江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第1543号
上诉人（原审原告）刘桂云，女，1931年4月4日生，汉族，退休职员。
委托代理人牟香蕊（系刘桂云女儿），1963年2月20日生，汉族。
委托代理人叶登阁，江苏圣典律师事务所律师。
上诉人（原审被告）南京市鼓楼区南山园老年人服务中心，住所地在南京市芦蓆营**号*楼。
法定代表人曹亚男，南京市鼓楼区南山园老年人服务中心院长。
委托代理人李志群、杜鹏，江苏天之权律师事务所律师。
上诉人刘桂云因与上诉人南京市鼓楼区南山园老年人服务中心（以下简称南山园老年中心）健康权纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第4026号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年4月2日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人刘桂云的委托代理人牟香蕊、叶登阁、上诉人南山园老年中心的委托代理人杜鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年6月20日，经刘桂云申请，刘桂云（乙方）、南山园老年中心（甲方）及刘桂云之子牟松岭（丙方）三方共同签订了南山园老年中心入住协议书，该协议书约定：甲方按行业规范要求向乙方提供服务并收取费用；乙方被确定为介护级护理，乙方的床位费为每天20元，护理费为每天40元，伙食费为每天20元。协议书第四项“甲方的权利和义务”第三条约定：在乙方入住期间患病需去医院治疗时，应及时通知丙方带乙方去医院，特殊情况下甲方有权紧急处置；上述产生的一切费用由乙方或丙方自理；同时第五条约定：甲方收住高龄、多病、危重、生活不能自理及需要临终关怀的老年人，考虑其多脏器损伤、功能衰竭、行动困难等特点，极易发生意外事故，甲方不承担任何责任。协议书第九条违约责任约定：1、乙方和丙方如违反本协议约定，未按时付清服务费用，则应按银行贷款利息支付违约金；2、任何一方因违反本协议规定的义务，应承担赔偿责任。当天，南山园老年中心与牟松岭还签订了“入住老人潜在意外风险告知书”，该告知书明确列举了多项风险意外并告知刘桂云家属，南山园老年中心对这些风险意外的发生不承担赔偿责任。其中的第（6）条意外写明：由于老年人生理特点，老人存在不同程度的骨质疏松，因此在寄养过程中老人可能因行走不稳而跌倒……。牟松岭作为监护人代表又与南山园老年中心签署了“监护人知情承诺”，承诺：在非服务不当的情况下，寄养人出现上述意外，会接受现实且不追究养老机构的责任。另查，刘桂云在入住养老院之前，已患有“腔隙性脑梗死、帕金森病、高血压3级（极高危）等病”。6月20日，刘桂云向南山园老年中心支付了床位费、护理费、伙食费、一次性安置费，共计人民币5460元，并正式入住养老中心。此后在7月26日、8月26日，刘桂云均按照协议约定缴纳了相关费用。2012年9月18日上午，刘桂云在中心三楼大厅的座椅旁跌倒，南山园老年中心即于当天11：11分、11：17分、15：04分、15：08分先后多次电话联系刘桂云家人，当晚，刘桂云入住南京市鼓楼医院，经诊断，刘桂云患左股骨粗隆间骨折，2013年1月16日刘桂云出院，医嘱：加强营养、继续康复治疗等。刘桂云在鼓楼医院住院期间，南山园老年中心为其垫付医疗费35000元，刘桂云出院时未与鼓楼医院结算费用。
另查明，南山园老年中心成立于2011年11月，是由南京市鼓楼区民政局批准设置的社会福利机构，其主要业务是为老年人、残疾人提供生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健服务。南京市民政局于2012年6月27日发布宁民福（2012）120号文，对南京市老年人社会福利机构的管理服务进行了规范。针对介护护理（一级护理），该规范有六项要求，规定：对老年人身体健康要进行严密观察和病情监测；了解老年人心理需要；准确执行医嘱、及时完成治疗；做好基础护理、专科护理、防止护理并发症；做好健康教育并协助指导功能锻炼；不定时对老年人的生活起居、饮食、健康活动、娱乐等进行检查记录，并向组办护士汇报。对于介护服务的护理标准，该规范参照国家规定共有17项具体内容，其中第十三项规定：“为行走不便的老人配备临时使用的拐杖、轮椅车和其它辅助器具”；第十七项规定：“服务人员24小时值班，实行程序化个案护理，视情况调整护理方案”。
2013年1月17日，刘桂云入住江苏省中西医结合医院，入院西医诊断为：1、脑血管供血不足；2、高血压病；3、股骨颈骨折；4、褥疮。针对刘桂云股骨颈骨折，住院期间医院经骨科会诊，给予刘桂云保守治疗，暂不予特殊处理。治疗以活血化瘀、改善脑循环、营养神经、抗血小板聚集、控制血压等治疗为主。经治疗，刘桂云于2013年1月30日出院，出院医嘱：门诊随访。刘桂云在江苏省中西医结合医院治疗期间，其医保个人账户及现金支付共计6469.79元。2013年6月20日，刘桂云入住江苏省武警总队南京医院，其入院诊断为：1、右肺肺炎；2、褥疮伴感染；3、脑梗塞；4、高血压病（1级极高危）；5、帕金森病；6、右（左）侧股骨骨折。在该院的诊治过程，针对刘桂云左股骨骨折没有具体方案，针对刘桂云在左侧髋骨及身体其它部位的褥疮，主要进行药物治疗。2013年7月4日，刘桂云经治疗好转出院。刘桂云在江苏省武警总队南京医院治疗期间，其医保个人账户及现金支付共计960.79元。另刘桂云在摔倒当天到南京市长江社区卫生服务中心进行X光摄片，花费57元；2013年1月17日，刘桂云请南京市急救中心将其送往江苏省中西医结合医院，花费120元；以上费用共计人民币7607.36元。刘桂云因两次住院，故主张住院伙食补助费计3540元。对以上费用，刘桂云要求南山园老年中心给予赔偿。南山园老年中心质证认为，对于南京市长江社区卫生服务中心花费的57元予以认可，其余费用并不是针对左股骨骨折治疗花费的费用，与本案无关联性，不予认可。
2013年6月19日，刘桂云诉至法院，请求依法判决南山园老年中心承担违约责任，赔偿医疗费7607.36元、护理费25345元（自2013年1月6日至2013年7月31日止）、残疾辅助器具费6150元（轮椅1790元、成人尿不湿1308＋3052元）、住院伙食补助费3540元（177天：2012年9月18日至2013年2月26日，2013年6月20日至2013年7月4日止，每天按照20元计算）、营养费3600元（时间自2012年9月18日至2013年7月31日止）、残疾赔偿金44515.5元，精神损害赔偿金15000元，并承担本案诉讼费、鉴定费。
庭审中，双方就有关费用质证意见如下：1、自2013年1月6日起至2013年7月31日止的护理费25345元。为此，刘桂云提交了其在鼓楼医院住院期间支付护理费1045元的收据、在江苏省中西医结合医院住院期间支付护理费1560元的收据；2013年2月刘桂云支付护理费3240元收据；由签收人为郑玉兰出具的“收到刘桂云春节护理加班费300元”的收条；并提供证人苏某到庭作证，苏某陈述：2013年2月23日开始，其经熟人介绍到刘桂云家护理刘桂云，刘桂云双腿不能行动，日常生活均需依赖他人抱上抱下，刘桂云家每月给付其工资3000元并包吃住。对此，南山园老年中心质证认为，对于刘桂云在本市鼓楼医院花费的护理费予以认可，其余护理费与本案无关联性，不予认可。2、残疾辅助器具费6150元。为此，刘桂云向法院提交了金陵大药房石门坎药店出具的证明，证明刘桂云家人购置了轮椅一辆，价格为1790元；刘桂云家人为刘桂云购置的成人护垫的收据两张，金额共计4360元。南山园老年中心质证认为，该费用与本案无关联性，不予认可。
本案庭审期间经双方当事人申请，法院依法委托南京金陵司法鉴定所对以下事项进行鉴定：1、刘桂云伤残等级；2、刘桂云跌倒与伤残后果之间的因果关系；3、刘桂云需要的护理人数、期限、营养期限、后续治疗费；4、刘桂云跌倒与其后来感染褥疮、肺炎之间的因果关系；6、刘桂云跌倒与其此后屡次治疗花费的医疗费之间的因果关系参与度，其长期慢性病与花费的医疗费之间的关联程度。鉴定机构向法院出具的鉴定报告认为：1、被鉴定人刘桂云左髋关节功能丧失，构成八级伤残；2、刘桂云跌倒与目前伤残后果之间存在直接因果关系，参与度100%；3、刘桂云需要三级护理，护理期限为长期；4、刘桂云住院期间的护理人数以两人为宜，出院后以一人为宜；5、刘桂云营养期限共计180天为宜；6、刘桂云跌倒与其感染褥疮、肺炎之间存在一定因果关系。同时，鉴定机构向法院另行出具说明函答复：本案刘桂云的后续治疗费用无法评估，建议以实际发生为准；由于刘桂云住院期间花费的医疗费、治疗费、输氧费、床位费、化验费等无法明确区分，因此对法院委托的关于刘桂云的后续治疗费用及刘桂云跌倒与其此后屡次治疗花费的医疗费之间的因果关系参与度，其长期慢性病与花费的医疗费之间的关联程度事项的鉴定请求无法受理。对于鉴定报告，刘桂云经质证后表示，对鉴定结论予以认可，并依据鉴定结论，要求南山园老年中心赔偿刘桂云营养费3600元（时间自2012年9月18日至2013年7月31日止）、残疾赔偿金44515.5元，精神损害赔偿金15000元、鉴定费5540元。南山园老年中心经质证后表示，对鉴定结论不予认可。南山园老年中心认为：1、鉴定遗漏委托鉴定事项，对医疗费用的合理性未予鉴定；2、鉴定报告用以鉴定的检材与庭审确定的检材不一致；3、鉴定报告所适用参照的标准有误；4、刘桂云长期患有骨质疏松，故鉴定确定其跌倒与伤残之间存在100%因果参与度的结论不当。另因刘桂云要求南山园老年中心承担违约责任，故其主张南山园老年中心赔偿其精神损失费不当。
审理期间经法院释明，刘桂云仍未去鼓楼医院结算费用，也未在本案中对该部分费用提出主张。南山园老年中心在审理期间请求对其垫付的费用予以处理。
在审理过程中，法院多次主持本案双方当事人进行协商，终因双方分歧意见较大，调解无效。
原审法院认为，双方当事人系养老服务合同关系，根据当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：1、南山园老年中心在履行服务合同过程中，是否存在违约行为；2、刘桂云因跌倒而导致的损失如何认定；3、针对刘桂云因跌倒而导致的损失，南山园老年中心的责任认定。
一、对于南山园老年中心是否存在违约。法院认为：1、根据庭审查明的事实，刘桂云在入住养老院时，已是多种高危病症的老年患者，为此，双方一致同意对刘桂云采取介护级护理。依据双方签订的入住协议及南京市行业规范要求，南山园老年中心应当为刘桂云这样的老人配备帮助其行走的拐杖、轮椅或其它辅助器具；南山园老年中心的服务人员应为刘桂云提供24小时的值班服务等。审理期间，南山园老年中心未提交任何证据证明其为刘桂云提供了以上服务，故在此环节，南山园老年中心的服务没有完全达到合同约定的介护级护理的国家标准，存在违约。2、刘桂云跌倒后，南山园老年中心及时通知其家人，并垫付了刘桂云在鼓楼医院治疗的费用，在这一过程中，南山园老年中心履行了自己的合同义务，并无违约或不当。
二、对于刘桂云因跌倒而导致的损失认定。法院认为：1、关于医疗费，在刘桂云、南山园老年中心共同提交的江苏省中西医结合医院及省武警南京医院的病历中，均没有针对刘桂云左股骨骨折治疗的记载，但有部分治疗是针对刘桂云所患褥疮、肺炎进行的；鉴定机构也未能就刘桂云主张的医疗费用与刘桂云跌倒之间的关联度作出鉴定结论，但鉴定报告认为刘桂云所患褥疮和肺炎与刘桂云跌倒之间有一定因果关系。综合以上因素，本院对于刘桂云主张的医疗费酌情认定为2000元（含南山园老年中心自认的57元在内）。2、住院伙食补助费，因刘桂云在上述两家医院的治疗与其跌伤之间无直接的因果关联，但存在一些间接因素，故本院对刘桂云主张的住院伙食补助费酌情认定为1000元；3、护理费，刘桂云因跌倒而导致卧床不起，且根据鉴定结论，无论住院与否，刘桂云客观上均需要人员护理。刘桂云向法院主张的护理费，有票据和证人证言为证，主张的数额与市场价格基本相符，故本院对刘桂云主张的护理费25345元予以认定；4、刘桂云主张的购置轮椅的费用1790元、营养费3600元，均符合相关法律规定，本院予以认定；但刘桂云主张的购置“尿不湿”的费用，与本案无必然关联，本院不予认定；5、刘桂云目前八级伤残的后果，系因跌倒而导致，该后果应作为损失认定，故法院对于刘桂云主张的残疾赔偿金44515.5元予以认定。因刘桂云主张南山园老年中心承担违约责任，故对于其主张的精神损失费本院不予支持。综上，截止本案审理期间，刘桂云主张的损失共计人民币78250.50元。
三、南山园老年中心对刘桂云跌倒而导致的损失应承担的责任认定。法院认为，南山园老年中心所应承担的责任，应从刘桂云跌倒本身的性质、南山园老年中心存在的违约情节与刘桂云跌倒之间因果关联的程度、南山园老年中心收住刘桂云后所获利益与其应承担的责任的对等性等几个方面予以综合考量后确定。首先，根据法院查明的事实，刘桂云在养老院跌倒应属于意外，而对于这种意外的发生，南山园老年中心及刘桂云等人均有预见，故在办理刘桂云入住时对此予以了明确约定，并对南山园老年中心的责任免除进行了确认；同时，从南山园老年中心的收费情况来看，南山园老年中心的收费数额与接受刘桂云所面临的高风险并不对等。据此，法院认为，南山园老年中心虽然接受刘桂云入住养老院，但刘桂云在日常生活起居中所面临的高风险意外责任并没有当然转嫁给南山园老年中心，而仍应由刘桂云及其家人自行承担。其次，依据我国相关法律规定，违约损害赔偿之债是由违约行为而导致的。本案南山园老年中心在对刘桂云的日常护理中，有些方面未能完全达到介护级护理的国家标准，但南山园老年中心在此环节的疏漏，并不必然导致刘桂云跌倒或只是导致刘桂云跌倒的原因之一，南山园老年中心所应承担的责任应与其违约程度相适应。综上，法院经综合考虑认为，对于刘桂云主张的损失后果，南山园老年中心承担60%的责任为宜，赔偿刘桂云各项损失共计人民币46950元；另有40%由刘桂云自行承担。南山园老年中心已为刘桂云垫付的35000元应从上述46950元中予以扣除。对于刘桂云在鼓楼医院发生的医疗费，由于刘桂云未与医院结算，也未在本案中予以主张，故刘桂云可在结算后另行主张。据此，原审法院依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百二十二条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、自判决生效之日起十日内，南山园老年中心一次性赔偿刘桂云人民币11950元；二、驳回刘桂云其他诉讼请求。
一审宣判后，刘桂云及南山园老年中心均不服，向本院提起上诉。
上诉人刘桂云请求撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审。刘桂云的主要上诉理由为：1、原审中，南山园老年中心并未就35000元的垫付款提起反诉，原审法院将该35000元在赔偿款项中直接予以扣除违背“不告不理”基本原则，属于适用法律错误；就南山园老年中心垫付的35000元而言，其中5000元的收据由刘桂云持有，30000元的收据由南山园老年中心持有，需双方共同前往鼓楼医院才能结算，原审法院认定“刘桂云未与鼓楼医院结算费用”属于认定事实不清。2、原审判决认定“刘桂云跌倒后，南山园老年中心及时通知其家人，并垫付了刘桂云在鼓楼医院治疗的费用，在这一过程中，南山园老年中心履行了自己的合同义务，并无违约或不当”的表述属于认定事实不清。根据三方协议，刘桂云受伤后，南山园老年中心应紧急处置，送医治疗，但南山园老年中心未履行该项义务，消极处理，电话通知刘桂云的家人时并未明确告知刘桂云跌倒的事实，未能履行诚实告知义务，垫付医疗费用也是在与刘桂云家人僵持不下时迫不得已才予以垫付。3、原审判决认定刘桂云跌倒的事实属于意外是认定事实错误。南山园老年中心作为专业机构，应积极采取措施防范意外的发生，国家也有规范性文件要求配备辅助器具，而南山园老年中心未予配备，因此，本案发生系因南山园老年中心未尽护理义务的违约行为所致。4、案涉《入住协议书》是南山园老年中心提供的格式合同，其中免除南山园老年中心一方责任的格式条款应认定为无效，原审法院认为双方已约定对南山园老年中心的责任予以免除，刘桂云在日常起居中的高风险意外责任没有转嫁给南山园老年中心，属于适用法律错误。
针对刘桂云的上诉意见，南山园老年中心答辩称：1、南山园老年中心为刘桂云在南京市鼓楼医院垫付的35000元属于医疗费用，在本案中一并处理有法律依据；2、刘桂云摔伤后，南山园老年中心及时通知了刘桂云家人，有通话单为证，一审中已得到刘桂云一方的认可；3、刘桂云因自身原因导致摔伤，无第三方侵权情形，系属意外。4、入住协议中的免责条款并非《合同法》第53条第一款中类型，且是经南京市民政局起草，向江苏省民政局备案的统一行业规范文本，且已通过独立告诉的形式，明确双方真实意思表示，符合形式要件；另一方面，免除的责任也在合理范围内，不属于加重对方责任、排除对方权利的条款。
上诉人南山园老年中心请求撤销一审判决，驳回刘桂云一审诉讼请求。南山园老年中心的主要上诉理由为：1、一审法院在本案审理中存在程序性错误，南山园老年中心向一审法院提交了重新鉴定申请书及鉴定人出庭申请书，但鉴定人未出庭接受质询，而原审判决将该份鉴定报告作为判决依据；2、一审判决遗漏证据，事实查明错误。案涉刘桂云20**年10月17日“鼓楼医院病程记录”中记载：患者可以出院，联系不到家属，无法进行沟通。因此，自2012年10月17日之后产生的费用属于因刘桂云个人原因产生的扩大损失，不应由南山园老年中心承担。
针对南山园老年中心的上诉，刘桂云答辩称：1、金陵司法鉴定所系双方共同协商确定，南山园老年中心不能证明鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条中的情形，不符合申请重新鉴定的条件；2、南山园老年中心申请鉴定人出庭，但因其未预付鉴定人出庭的费用，致鉴定人未能出庭作证，故原审中不存在程序性错误；3、南山园老年中心认为不应负担刘桂云20**年10月17日以后产生的医疗费用的上诉意见无事实和法律依据。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
另查明，南京市鼓楼医院于2013年8月29日出具情况说明一份，主要内容为：刘桂云于2012年9月18日至2013年1月17日在南京市鼓楼医院住院，共计产生住院费36831.63元，其中医保统筹基金支付16439.78元，医保个人帐户支付1105.48元，现金需自付19286.37元（含伙食费），余款15713.63元暂未退还。因病人特殊情况一直未来结账，医院结账处于2013年5月30日做待处理操作。现今病人的费用发票及余款均在医院。
本案二审中，刘桂云提交以下证据：1、南京市鼓楼医院于2012年9月18日开具的临时收据（5000元押金）一份，证明当时有5000元预交款作为押金在鼓楼医院至今没有结清；2、刘桂云住院医疗费明细清单。证明除了医保统筹基金支付的部分，刘桂云的医保个人帐户又扣了1105.48元，另外需缴纳现金17383.87元，该1105.48元和17383.87元不能报销，实际上是应当由刘桂云个人承担的。
南山园老年中心提交以下证据：1、2012年9月28日鼓楼医院出具的发票（各为1.5万元）二份；2、牟松岭出具的收条二份，其中2012年9月18日收条载明：“代刘桂云家属垫付住院押金计5000元。”2012年9月28日收条载明：“16床刘桂云住院开刀押金3万元系养老院缴纳。”证明该35000元系南山园老年中心缴纳。
对于以上证据，刘桂云质证认为，认可该35000元系南山园老年中心缴纳，二份收条也是牟松岭出具的。但认为刘桂云在原审中未主张鼓楼医院的医疗费，故该35000元不应在本案中一并处理。南山园老年中心质证认为，该35000元应在本案中处理，且应全额返还南山园老年中心。
关于本案涉及的南山园老年中心为刘桂云在南京市鼓楼医院垫付的35000元结算事宜，经本院释明，南山园老年中心虽然同意与刘桂云一方共同去医院进行结算，但认为该款不在刘桂云原审诉讼请求范围内，如贸然在本案中增加或变更原审诉讼请求，实际上剥夺了原审被告南山园老年中心的上诉权，且结算的基础是刘桂云将该35000元全部返还。因双方各执己见，故一直未能共同去医院结算该项费用。
上述事实，有委托鉴定表、司法鉴定意见书、入院记录、出院记录、相关费用票据、收据、情况说明、证人证言、质证笔录、庭审记录等证据予以证实。
本院认为，本案双方当事人二审中的争议焦点为：一、原审法院认定的双方责任分担比例是否适当；二、原审判决将案涉35000元在赔偿款项中直接予以扣除是否正确；
一、关于原审法院认定的双方责任分担比例是否适当的问题。本院认为，《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。刘桂云与南山园老年中心签订的入住协议明确约定，对刘桂云采取介护级护理，而南山园老年中心提供的服务没有完全达到协议约定的介护级护理的国家标准，故其履行合同义务不符合约定，依法应承担违约责任。《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。双方签订的入住协议第五条约定：甲方收住高龄、多病、危重、生活不能自理及需要临终关怀的老年人，考虑其多脏器损伤、功能衰竭、行动困难等特点，极易发生意外事故，甲方不承担任何责任。该约定表明，双方已预见到刘桂云入住南山园老年中心后可能发生的风险，并明确了责任。据此，一审法院在认定双方责任时，综合考虑刘桂云跌倒自身的因素、南山园老年中心存在的违约情节与刘桂云跌倒之间因果关联的程度、南山园老年中心收住刘桂云后所获利益与其应承担的责任，确定南山园老年中心承担60%的责任，并无不当。至于南山园老年服务中心主张“自2012年10月17日之后产生的费用属于因刘桂云个人原因产生的扩大损失”，因刘桂云对在南京市鼓楼医院治疗的该部分费用并未在本案中主张，故本院对此上诉理由不予理涉。
二、关于原审判决将案涉35000元在赔偿款项中直接予以扣除是否正确的问题。
《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条规定，当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。经查，刘桂云在本案的一审诉讼请求中并不包含其在南京市鼓楼医院的医疗费用。经一审法院释明，刘桂云在本案中仍未对该部分费用提出主张。因本案系刘桂云提起的诉讼，虽南山园老年中心在审理期间抗辩请求法院对其为刘桂云在鼓楼医院垫付的35000元费用予以一并处理，但其并未在原审中提起反诉，且刘桂云所主张的医疗费中并未包含其在鼓楼医院医治的医疗费，原审法院将南山园老年中心为刘桂云在鼓楼医院治疗垫付的医疗费35000元在本案南山园老年中心应当赔偿刘桂云款项中直接予以抵扣，超出了刘桂云诉讼请求，亦损害了刘桂云的诉讼权利和处分权利，应予纠正，故南山园老年中心应当赔偿刘桂云469**元，35000元垫付款不应在本案中抵扣。关于刘桂云在鼓楼医院的医疗费用，经本院释明，双方仍各执己见，一直未能共同去医院结算该项费用，故双方关于此项费用的争议本案不作处理，双方可另行解决。
另，关于案涉鉴定意见，本案所涉刘桂云的损害后果及与跌倒、自身因素等之间的因果关系、刘桂云跌倒与之后的褥疮、肺炎之间是否有关联性等事实，属于法律规定可以申请鉴定的专门性问题范围。诉讼中，双方经原审法院主持，共同委托具有相应资质的南京金陵司法鉴定所进行鉴定，符合法律规定。鉴定机构具有法定资格，鉴定人亦均有鉴定人资质，鉴定程序并无不当，其鉴定意见应予采信。南山园老年中心虽对部分鉴定意见不认可，但未能提交相应的事实与法律依据证明该鉴定意见存在违法程序的情形，故原审法院采信该鉴定意见，并无不当，本院予以支持。
综上，原审法院认定刘桂云的各项损失共计人民币78250.50元，有事实和法律依据，南山园老年中心对此承担60%的责任，故南山园老年中心应当赔偿刘桂云469**元。原审法院认定事实基本正确，但关于案涉35000元在本案南山园老年中心应当赔偿刘桂云款项中直接予以抵扣处理不当，依法应予纠正。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百一十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第七十六条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第4026号民事判决第二项；
二、变更南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第4026号民事判决第一项为：南京市鼓楼区南山园老年人服务中心于本判决生效之日起十日赔偿刘桂云469**元。
如果南京市鼓楼区南山园老年人服务中心未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2365元，由刘桂云负担1391元，南山园老年中心负担974元及鉴定费5540元；二审案件受理费675元，由南山园老年中心负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 於小璞
审 判 员 赵 鸣
代理审判员 张 燕
二〇一四年九月十二日
书 记 员 沈 廉