广东省中山市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2011）中一法沙民一初字第226号
原告：陈学树，男，1956年2月22日出生，汉族，住重庆市潼南县。
委托代理人：何双龙，广东洋三律师事务所律师。
被告：中山市西区医院，住所地广东省中山市西区。
代表人：刘学强，职务院长。
委托代理人：包捷报，该院副院长。
委托代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。
原告陈学树诉被告中山市西区医院（以下简称西区医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2011年3月2日受理后，由审判员何频独任审判，于2011年4月6日公开开庭进行了审理。后本院依法组成合议庭，并于2011年12月2日、2013年8月19日、2014年1月15日公开开庭进行了审理。原告陈学树及其委托代理人何双龙，被告西区医院的委托代理人乔森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈学树诉称：2010年3月4日，原告在中山市人民医院拍CT显示，原告“双侧额顶部亚急性硬膜下血肿”。原告于3月5日至被告处住院治疗。3月6日上午11时，被告指派医生为原告行“双顶部颅骨钻孔硬膜下血肿引流术”，至13：20完成手术。但术后1小时，原告即出现不省人事等症状，被告紧急处理无果，遂急转往中山市人民医院。人民医院作入院检查显示，原告中度昏迷，两瞳孔不等大，对光反射迟钝，脊柱叩击及四肢活动均无反应，肌力体查不合作，且右侧额顶部新发出血灶。虽经人民医院紧急抢救挽回了原告生命，但原告从此左侧肢体瘫痪。其后，经原告家属交涉，被告愿意免费为原告治疗其左侧肢体瘫痪，但治疗数月并无效果。故原告诉请判令：1.被告支付原告医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、精神损害抚慰金等共30万元；2.被告承担本案的诉讼费、鉴定费等费用。后在诉讼中，原告诉讼请求最终变更为：1.被告支付原告赔偿金共计340946元（其中包括：医疗费5600元、护理费240元、护工费21元、生活护理费116800元、残疾辅助器具费900元、鉴定费2820元、残疾赔偿金114861.50元、误工费20786.4元、住院伙食补助费150元、被扶养人生活费28367.1元、交通费400元、精神损害抚慰金50000元）；2.诉讼费用由被告承担。
原告陈学树为支持其主张的事实及诉讼请求，在举证期限内提交主要证据如下：1.西区医院入院记录、手术记录、出院记录；2.中山市人民医院入院记录、手术记录、出院记录；3.陈学树及其家庭户口本；4.中山市港口镇正辉塑料厂及中山市东区拓景电子材料制品厂出具的证明；5.中山市港口镇西街社区居委会出具的证明；6.陈建文身份证复印件；7.西区医院住院押金收据2张、中山市人民医院留医病人按金收入凭证4张及医疗收费收据4张；8、王远秀银行卡及银行流水记录；9、潼南县公安局古溪派出所出具的证明（传真件）。
被告西区医院辩称：一、原告诉被告医疗过错赔偿没有事实及法律依据。根据原告的起诉状可以看出，本案应按医疗事故损害赔偿纠纷来处理，原告的诉因与其诉状中阐述的事实互相矛盾，应当予以纠正。二、原告在诉状中的诉求不明确，其诉求所依据的法律依据也不明确，并且原告对其诉讼请求没有证据予以支持，应当予以驳回。三、本案应先进行医疗事故鉴定。四、被告是经中山市卫生局审核并注册的合法的医疗机构，对原告行医的医生凌云志也经由广东省卫生厅进行考核并在卫生部注册，具有合法的医师资质。凌云志医生在被告处工作，由中山市卫生局注册并颁发执业证书。因此，被告及对原告行医的医生均具有相应的资质。
被告西区医院为证明其辩解事实，在举证期限内提交证据如下：1.医疗机构执业许可证、组织机构代码证、法定代表人身份证明书；2.凌云志的执业证、医师资格证、进修证书、平远县人民医院证明；3.陈学树住院病历；4.陈学树2010年3月4日、3月6日、3月7日的CT检查报告单。
经审理查明：陈学树被摩托车碰撞头部受伤，2月后感不适，于2010年3月4日到中山市人民医院进行CT检查显示：双侧额顶部亚急性硬膜下血肿。陈学树于当月5日到西区医院进行治疗，当月6日西区医院指派医生为陈学树行双顶部颅骨钻孔硬膜下血肿引流术。术后陈学树出现不醒人事、呕吐等症状，西区医院紧急处理效果欠佳，考虑到陈学树可能出现颅内出血、脑水肿，遂于手术当日转往中山市人民医院进行治疗。经中山市人民医院诊断为“右额顶脑内血肿、双侧额顶部亚急性硬膜下血肿引流术后、小脑幕切迹疝”，中山市人民医院对陈学树行“右额顶脑内血肿清除+去骨瓣减压”术。术后陈学树逐渐清醒，左侧肢体活动障碍，于2010年3月21日出院，在中山市人民医院住院天数为15天。后陈学树经治疗，左侧肢体活动障碍未有好转，遂具状诉至本院，主张前述实体权利。
在诉讼中，西区医院申请对西区医院的本次诊疗进行医疗事故鉴定。本院依法委托中山市医学会进行医疗事故鉴定，中山市医学会于2011年10月14日出具中山医鉴[2011-025]号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、该医疗行为诊断明确，采取的治疗措施合理，无明显违反诊疗护理常规。2、术后患者出现颅内血肿与手术无直接因果关系，属于术后合理的并发症，现出现偏瘫的情况，是由于脑内血肿引起的。3、医方在术前已经向患者家属及患者详细告知手术的必要性、手术方法，风险及预后，患方理解签字，医方尽到风险告知的义务。4、此医疗过程，不属于医疗事故。鉴定结论为：不构成医疗事故。西区医院支付鉴定费3500元。陈学树对该鉴定结论不予确认，认为西区医院在诊疗过程中存在过错；西区医院对该鉴定结论无异议。
根据陈学树的申请，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对西区医院的本次医疗行为是否存在过错；若存在医疗过错，该过错与陈学树“右额顶脑内血肿、左侧肢体活动障碍”是否存在因果关系；若存在因果关系则其医疗过错行为在陈学树损害后果产生过程中的责任程度（参与度）是多少进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于2013年1月23日作出中大法鉴中心[2012]医鉴字第Y0288号司法鉴定意见书。分析意见为：医方在术前已明确向患者及其家属详细告知手术的必要性、手术方法、手术风险及预后，患方表示理解并签字同意手术，说明医方术前已尽到风险告知义务。患者在被告医院行“双顶部颅骨钻孔硬膜下血肿引流术”后出现右额顶脑内血肿并遗留左侧肢体活动障碍属术后的并发症，无证据表明其颅内血肿形成及现存左侧肢体活动障碍与院方的医疗行为有直接的因果关系；其损害后果的发生与其颅脑原发性损伤有关，无证据表明术后出血与院方的诊断、操作治疗等有直接因果关系。根据病历治疗所示，院方对颅脑外科手术风险评估及预见措施尚不足，医院的病历资料未能显示有对并发症的预防、预测和必要处理的相关措施及检查设备，故对患者的手术操作形成一定风险。因此，医方在手术操作的安全性和发生出血并发症的及时发现和处理等方面显示存在一定的不足，医方不足与被鉴定人的手术并发症和损伤有一定的间接关系。依据因果关系判定原则及《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》之规定综合分析认为：依据现有提供材料，无证据表明中山市西区医院的医疗行为与陈学树的右额顶脑内血肿及左侧肢体活动障碍等损害后果有直接的因果关系；但存在一定的间接关系，属轻微责任，其参与度的理论值为1～20%范围内，建议其参与度为10%左右（供法院参考）。综上所作鉴定意见为：1.广东省中山市西区医院对陈学树的诊疗过程未发现有违反临床诊疗、护理常规及技术操作规范的行为。2.表明中山市西区医院对陈学树的诊疗行为与陈学树双侧亚急性硬膜下血肿术后并发的右额顶脑内血肿及血肿导致的左侧肢体活动障碍等后果无直接的因果关系；但存在一定的间接关系。属轻微责任。3.其损伤后果的参与度综合评定约为10%左右（供法院参考）。
诉讼期间，本院还根据陈学树申请依法委托广东宏力司法鉴定所对陈学树的伤残等级进行鉴定。广东宏力司法鉴定所于2013年7月5日作出广东宏力司鉴[2013]临鉴字第248号司法鉴定意见书。鉴定结论为：被鉴定人陈学树的损伤（分别指左侧肢体偏瘫及遗留颅骨缺损）分别构成Ⅱ级（二级）、Ⅹ级（十级）伤残。另，本院还根据陈学树申请依法委托广东南天司法鉴定所对陈学树的残疾辅助器具及护理依赖程度进行司法鉴定。广东南天司法鉴定所于2013年12月18日出具粤南[2013]临鉴字第28159号法医学司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人陈学树配备普通标准型轮椅需人民币650-1500元，每九年更换一次；2.被鉴定人陈学树需要大部分护理依赖。陈学树及西区医院对上述三份鉴定意见均无异议。陈学树预交上述三次鉴定的鉴定费，具体金额分别为8500元、1600元、4000元，合计14100元。西区医院在诉讼期间曾向本院申请对陈学树的民事行为能力进行鉴定，后西区医院撤回该申请。
另查：陈学树及其妻子王远秀的户籍所在地为重庆市潼南县，户别为农村居民家庭户口，陈学树于1956年2月22日出生、王远秀于1955年5月5日出生。陈学树与王远秀生育两名子女，女儿陈国华于1976年2月26日出生，儿子陈早云于1981年5月5日出生。陈学树称其事发时已来中山多年，居住在中山市港口镇。中山市港口镇西街社区居民委员会于2011年3月24日出具证明陈学树于2006年在西街社区居住至现在。陈学树称事发前其职业为与妻子王远秀共同为工厂供应蔬菜。中山市港口镇正辉塑料厂出具证明称“陈学树从2007年4月至2010年2月底，每月按时送菜到我厂食堂，供员工食用，每月菜金为叁仟贰佰捌拾元正”；中山市东区拓景电子材料制品厂出具证明称“陈学树自2007年6月1日起至2010年2月底为我厂食堂配送蔬菜每月菜金为6800元”。西区医院对上述三份证明不予确认。陈学树还向本院提交王远秀的牡丹灵通卡（卡号为622203201100476****，开户行为中国工商银行股份有限公司中山港口支行）及历史明细清单（起始日期为2010年2月20日，截止日期为2014年1月14日）一份，拟证明陈学树及王远秀一直在中山市居住，西区医院对此不予确认。诉讼中，陈学树明确其主张的“被扶养人生活费”中的“被扶养人”为王远秀。
再查：西区医院由中山市卫生局颁发医疗机构执业许可证，有效期限自2008年1月29日至2013年1月29日；西区医院指派凌云志医生为陈学树进行诊疗，凌云志于2004年12月13日获中山市卫生局颁发执业医师执业证书，执业类别为临床，执业范围为外科。陈学树向西区医院缴纳押金3050元，西区医院称陈学树在西区医院所治疗的费用为3019元，但未提交证据证明，也未向陈学树退任何医疗费用。另，根据陈学树所提交的中山市人民医院门诊收费收据及留医病人按金收入凭证显示：陈学树于2010年3月4日及3月5日向中山市人民医院缴纳门诊医疗费用598.2元、3月6日向中山市人民医院缴纳门诊医疗费用956.8元，3月7日至3月11日向中山市人民医院缴纳留医按金7500元。陈学树称其在中山市人民医院实际产生医疗费25000元，但未提交其他证据予以证明。
本院认为：根据陈学树的诉讼意见，陈学树系认为西区医院在对其诊疗过程中存在过错导致陈学树受到损害，并且陈学树起诉的时间为2011年3月2日，因此本案应为医疗损害赔偿纠纷。陈学树于2010年3月在西区医院就医，本案所涉的侵权行为及损害后果发生在《侵权责任法》实施之前，因此应适用当时的法律规定。综合陈学树及西区医院的诉辩意见，双方争议的焦点在于：一、西区医院对陈学树的诊疗活动是否存在过错，如存在过错对陈学树的损害结果发生是否存在因果关系；二、陈学树主张的赔偿范围如何确定以及西区医院应否承担赔偿责任。
关于焦点一。《医疗事故处理条例》第二十一条规定“设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管理的（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作”，本案中，中山市医学会有权对该医案进行医疗事故技术的鉴定工作。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条规定：“医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：……（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（七）医疗事故等级；（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。经鉴定为医疗事故的，鉴定结论应当包括上款（四）至（八）项内容；经鉴定不属于医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由”。本案中，本院依法委托中山市医学会对本案作医疗事故技术鉴定，中山市医学会经鉴定认为该医案不属于医疗事故，上述认定是中山市医学会基于其医学知识作出的专业判断，虽然陈学树对该鉴定结论有异议，但未提出有效的反驳证据，且中山市医学会作为法定的医疗事故技术鉴定机构，其所作出的中山医鉴[2011-025]号医疗事故技术鉴定书不存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定结论明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形，亦没有证据证明有关鉴定结果确有错误，故中山市医学会有关西区医院诊疗行为不构成医疗事故的鉴定结论应予采信。
如前所述，本院认定西区医院诊疗行为不构成医疗事故，但是否存在过错？本院依法委托中山大学法医鉴定中心对西区医院的本次医疗行为是否存在过错；若存在医疗过错，该过错与陈学树“右额顶脑内血肿、左侧肢体活动障碍”是否存在因果关系；若存在因果关系则其医疗过错行为在陈学树损害后果产生过程中的责任程度（参与度）是多少进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于2013年1月23日作出中大法鉴中心[2012]医鉴字第Y0288号司法鉴定意见书。分析意见为：医方在术前已明确向患者及其家属详细告知手术的必要性、手术方法、手术风险及预后，患方表示理解并签字同意手术，说明医方术前已尽到风险告知义务。患者在被告医院行“双顶部颅骨钻孔硬膜下血肿引流术”后出现右额顶脑内血肿并遗留左侧肢体活动障碍属术后的并发症，无证据表明其颅内血肿形成及现存左侧肢体活动障碍与院方的医疗行为有直接的因果关系；其损害后果的发生与其颅脑原发性损伤有关，无证据表明术后出血与院方的诊断、操作治疗等有直接因果关系。根据病历治疗所示，院方对颅脑外科手术风险评估及预见措施尚不足，医院的病历资料未能显示有对并发症的预防、预测和必要处理的相关措施及检查设备，故对患者的手术操作形成一定风险。因此，医方在手术操作的安全性和发生出血并发症的及时发现和处理等方面显示存在一定的不足，医方不足与被鉴定人的手术并发症和损伤有一定的间接关系。依据因果关系判定原则及《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》之规定综合分析认为：依据现有提供材料，无证据表明中山市西区医院的医疗行为与陈学树的右额顶脑内血肿及左侧肢体活动障碍等损害后果有直接的因果关系；但存在一定的间接关系，属轻微责任，其参与度的理论值为1～20%范围内，建议其参与度为10%左右（供法院参考）。根据中山大学法医鉴定中心的分析意见及结论，综合本案证据，本院认为西区医院对陈学树的诊疗过程未发现有违反临床诊疗、护理常规及技术操作规范的行为，西区医院对陈学树的诊疗行为与陈学树双侧亚急性硬膜下血肿术后并发的右额顶脑内血肿及血肿导致的左侧肢体活动障碍等后果无直接的因果关系；但存在一定的间接关系。属轻微责任。考虑西区医院的过失行为在导致陈学树损害后果的原因力大小，由西区医院按陈学树损失的12%比例进行赔偿，陈学树损失的88%由其自行负担为宜。
关于焦点二。因本案侵权行为发生在《侵权责任法》施行前，故应按《侵权责任法》施行前的法律法规进行法律适用。根据《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，本案医疗损害赔偿具体项目金额如下：1、医疗费。西区医院医疗费3050元，虽然陈学树提供的是押金，但实际上已发生，西区医院未退回给陈学树，应予支持。陈学树于3月6日向中山市人民医院缴纳门诊医疗费用956.8元及3月7日至3月11日向中山市人民医院缴纳留医按金7500元，共计8456.8元同理也应予支持。陈学树于2010年3月5日前在中山市人民医院所发生的医疗费用发生在西区医院诊疗活动之前，系陈学树在中山市人民医院正常的检查治疗费用，与西区医院的诊疗活动没有关联，不应支持。陈学树所主张的超出上述范围的其他医疗费用未提交单据，本院亦不予支持。两个医院医疗费共计11506.8元；2、（住院期间）护理费。陈学树在西区医院及中山市人民医院住院共计15天，每天80元，共计1200元，符合法律规定，应予支持；3、护工费。陈学树未向本院提交其支付护工费的证据，且其已另行主张护理费，因此对陈学树的该项请求本院不予支持；4、住院伙食补助费，按住院15天计算，每日50元，共计750元；5、交通费。陈学树虽未提供单据，但考虑到陈学树左侧肢体活动障碍，其治疗情况必然产生交通费用，结合本案实际情况，本院酌情支持2000元；6、误工费。陈学树主张其误工时间为27个月，陈学树于2010年3月受伤，于2013年7月5日定残，其主张27个月的误工费本院予以许可。陈学树主张其受伤前的职业为向工厂送菜，并且提供了中山市港口镇正辉塑料厂、中山市东区拓景电子材料制品厂的证明予以证实，西区医院虽不予确认，但未提交反驳证据，故本院予以采信。本院参照广东省国有零售业在岗职工2012年平均工资35423元/年，按误工27个月算，陈学树应获得的误工费为79701.75元（35423元/年÷12个月×27个月）；7、残疾赔偿金。陈学树虽为农村户口，但根据中山市港口镇西街社区居民委员会及中山市港口镇正辉塑料厂、中山市东区拓景电子材料制品厂的证明，陈学树于事发前已在中山市连续居住一年以上，因此应按城镇居民标准计算其残疾赔偿金。陈学树尚未年满六十周岁，应按二十年计算。经广东宏力司法鉴定所鉴定陈学树的损伤（分别指左侧肢体偏瘫及遗留颅骨缺损）分别构成Ⅱ级（二级）、Ⅹ级（十级）伤残。综合陈学树的伤残等级，按广东省2012年全省城镇居民人均可支配收入30226.71元/年计算20年，陈学树应获得伤残赔偿金550126.12元（30226.71元/年×20年×91%）；8、护理费。陈学树损伤分别构成Ⅱ级（二级）、Ⅹ级（十级）伤残，经广东南天司法鉴定所鉴定，陈学树需要大部分护理依赖，考虑到陈学树从离院起一直处于偏瘫状态，仍需护理的状况，结合陈学树的年龄，本院认为该护理费以每天100元的标准，按80%从其实际离院第二日即2010年3月22日起计算至陈学树70周岁（共15年又11个月）较为适宜，70周岁后的护理费陈学树可另行主张。陈学树应获得的护理费464400元（100元/天×365天×15年×80%+100元/天×30天×11个月×80%）；9、残疾辅助器具费。广东南天司法鉴定所出具粤南[2013]临鉴字第28159号法医学司法鉴定意见书，鉴定陈学树配备普通标准型轮椅需人民币650-1500元，每九年更换一次。本院认为，按1000元的标准，更换至陈学树70周岁较为适宜，同理，70周岁后的残疾辅助器具费陈学树可另行主张。陈学树现不足58周岁，距离70周岁不足13年，按每九年更换一次的标准，更换两副，陈学树可获得残疾辅助器具费2000元（1000元/副×2副）；10、被扶养人生活费。陈学树明确其所主张的被扶养人生活费中的被扶养人为其妻子王远秀。虽然王远秀已年满58周岁，但王远秀为农村户籍，不存在退休的情形，即使达到退休年龄并不必然表示失去劳动能力。陈学树未提交证据证明王远秀丧失劳动能力又无其他生活来源，不符合支付被扶养人生活费的情形，本院不予支持。如前所述，前述10项赔偿费用合共为1111684.67元（11506.8元+1200元+750元+2000元+79701.75元+550126.12元+464400元+2000元）。综合考虑本案中西区医院的医疗过失行为、陈学树损害后果与西区医院过失行为之间的关系，结合本案的实际情况，本院确定西区医院应承担前述费用1111684.67元的12%的赔偿责任，即西区医院应支付给陈学树赔偿款133402.16元（1111684.67元×12%）。另，考虑到陈学树残疾给其造成的精神痛苦程度，本院确定精神损害抚慰金20000元为适当，西区医院应向陈学树支付该款项。因此，西区医院应支付赔偿款合共为153402.16元（133402.16元+20000元）。对陈学树超出西区医院应承担赔偿费用131168.47元以外部分的请求，本院不予支持。
综上，陈学树诉求合理部分，本院予以支持。西区医院抗辩合理之处，亦予采纳。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告中山市西区医院于本判决生效之日起七日内向原告陈学树支付赔偿款153402.16元；
二、驳回原告陈学树的其他诉讼请求。
若未按判决指定的期间履行金钱支付义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费6414元（原告陈学树申请缓交），原告陈学树负担3530元，被告中山市西区医院负担2884元（原告陈学树、被告中山市西区医院于判决生效之日起七日内向本院缴纳）。医疗事故鉴定费3500元由被告中山市西区医院负担（被告已缴纳）；医疗过错鉴定费8500元、伤残鉴定费1600元、残疾辅助器具及护理依赖程度4000元，合计14100元，原告陈学树负担12400元，被告中山市西区医院负担1700元（该14100元由原告预交，被告在支付上述赔偿款项时一并给付原告代付鉴定费1700元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。
审 判 长 何 频
审 判 员 廖鑑财
人民陪审员 梁蓓莉
二〇一四年一月二十日
书 记 员 李志健