吉林省安图县人民法院民 事 判 决 书（2015）安民初字第683号原告：李亚洲，男，1967年10月26日出生，汉族，银行职员，现住安图县。委托代理人：李仁杰，男，1965年10月28日出生，汉族，个体工商户，现住安图县。被告：新华人寿保险股份有限公司延边中心支公司，住所延吉市。负责人：张亚斌，总经理。委托代理人：沈继宇，该公司职员。原告李亚洲诉被告新华人寿保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称“新华保险公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2015年11月17日受理，依法由审判员胡征光独任审判，公开开庭进行了审理。原告李亚洲及委托代理人李仁杰、新华保险公司的委托代理人沈继宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李亚洲诉称：2013年11月11日，李亚洲与新华保险公司于签订了健康福星增额终身重大疾病保险合同，当日及2014年12月23日李亚洲共交付了保险费6254元。2015年5月25日，李亚洲因身体不适在首都医科大学北京安贞医院就诊，检查出心脏瓣膜疾病并进行了开胸手术。2015年6月29日，李亚洲提出理赔申请，按照保险合同的约定，新华保险公司应支付重大疾病保险金30900元，但新华保险公司直至2015年8月15日才向李亚洲邮寄理赔决定书，拒绝理赔并解除保险合同，退还所交的6254元保险费。现李亚洲诉至法院，请求判令新华保险公司支付保险金24646元（30900元-6254元=24646元）。新华保险公司辩称：李亚洲作为投保人、被保险人，在投保时隐瞒了自己患有高血压疾病病史，高血压病是足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的重要情况。保险合同条款约定，投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。您因重大过失未履行如实告知义务，对合同解除前发生的保险事故，公司不承担保险责任，但将退还本保险实际缴纳的保险费。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生由严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。2015年8月7日，新华保险公司知道有解除事由后，于2015年8月15日向李亚洲做出解除合同、不给付保险金、返还保险费的决定，符合保险合同的约定和《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。经审理查明：2013年11月11日，李亚洲作为投保人，以其自己为被保险人，投保新华保险公司的“健康福星增额终身重大疾病保险”，李亚洲在个人投保业务书上签字，在该投保书投保告知信息健康状况“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？5、高血压、冠心病、心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜疾病、主动脉瘤。”栏，李亚洲勾为“否”。同日，李亚洲在人身保险投保提示书上签字，并抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容。2013年11月15日，新华保险公司制作保险单，确认合同成立日期为2013年11月13日，合同生效日期为2013年11月15日，首期保险费交费日期为2013年11月11日。健康福星增额终身重大疾病保险险种，基本保险金额3万元，保险期间2013年11月15日0时起至被保险人终身，保险费每年3126元，交费方式为年交，交费期间10年，续期保险费交费日期为每年11月15日。《新华人寿保险股份有限公司健康福星增额终身重大疾病保险条款》第2.3.1重大疾病保险金条款规定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1.基本保险金额的10%；2.本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，被告按本合同基本保险金额×（1＋3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。第5.1明确说明与如实告知条款规定，……本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第5.2本公司合同解除权的限制条款规定，前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第6.5本合同所指的重大疾病条款中的6.5.16规定，心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜手术疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。2015年5月25日，李亚洲因身体不适，至首都医科大学北京安贞医院就诊，诊断为心脏瓣膜疾病并进行了开胸手术。2015年7月13日，李亚洲向新华保险公司提出理赔申请。2015年8月15日，新华保险公司向李亚洲邮寄理赔决定通知书，以“不如实告知”为由拒绝理赔，并解除保险合同，退还李亚洲所交的6254元保险费。现李亚洲诉至法院，请求判令新华保险公司支付保险金24646元（30900元-6254元=24646元）。另查明，2015年5月15日，李亚洲在延边中医医院健康体检中心体检，健康体检报告的指导意见记载“高血压病病史”。2015年5月25日，李亚洲在首都医科大学北京安贞医院就诊时自述“高血压7年，血压最高可达170/110mmHg，口服药物，血压可控制在150/100mmHg”。2015年7月31日，李亚洲接受新华保险公司询问，针对“在北京住院病历中显示高血压7年是否你是您本人回答”的问题，李亚洲回答：“医生问我是否有高血压，因为高血压原因可能出现这个病，我就随便说了一下，其实我很健康”。认定上述事实的证据有：保险合同、首都医科大学北京安贞医院住院病历、理赔决定书、健康体检报告、个人业务投保书、人身保险投保提示书、索赔申请书、理赔访谈记录等。本院认为：李亚洲在新华保险公司处投保了“健康福星增额终身重大疾病保险”，并按约定交纳了保险费，双方形成了保险合同关系，均应当按照约定全面履行合同义务。李亚洲作为被保险人，在保险期间内检查患有符合保险合同约定的重大疾病后，有权依照保险合同的约定，向新华保险公司主张理赔。作为提供格式合同的新华保险公司，虽未将第5.1明确说明与如实告知条款列明于“责任免除条款”中，但该条款实质上是减轻或免除保险公司应当承担的责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，故该合同第5.1明确说明与如实告知条款应认定为免除保险人责任的条款。虽然李亚洲在人身保险投保提示书上抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容，但新华保险公司既无证据证明其将保险条款内容作为人身保险投保提示书的附件，亦未在保险合同中对第5.1明确说明与如实告知条款采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，作出足以引起投保人注意的提示，且根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力”，新华保险公司应负有向投保人明确说明保险责任免除条款的积极义务，即应向投保人明确解释、说明第5.1明确说明与如实告知条款的内容及法律后果，新华保险公司不能证明在订立保险合同时已尽到了明确说明义务，故保险合同中的第5.1明确说明与如实告知条款对李亚洲不发生效力，新华保险公司基于条款主张解除合同、拒绝理赔的辩解，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”本案中，新华保险公司无法证明其知道有解除事由的具体日期，而李亚洲于2015年7月13日即向新华保险公司递交索赔申请书，直至2015年8月15日，新华保险公司才向李亚洲邮寄理赔决定通知书解除保险合同，已超过三十日，因此新华保险公司拒绝理赔不符合法律规定，新华保险公司应支付李亚洲重大疾病保险金30900元，即3万元×（1＋3%×1）=30900元。因新华保险公司已以退还保险费形式给付6254元，现仅需向李亚洲给付24646元（30900元-6254元=24646元）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司延边中心支公司于本判决生效后立即给付原告李亚洲健康福星增额终身重大疾病保险赔偿金24646元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费416元，减半收取208元，由被告新华人寿保险股份有限公司延边中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。审判员  胡征光二〇一六年二月四日书记员  张 娜