上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0115民初52121号
原告：张阿宁，女，1955年1月23日出生，汉族，住上海市浦东新区。
原告：张瑞，女，1981年6月25日出生，汉族，户籍地上海市浦东新区，现住上海市浦东新区。
原告：张福珍，女，1926年2月15日出生，汉族，住上海市浦东新区。
上列三原告共同委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
上列三原告共同委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被告：上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市浦东新区。
法定代表人：李卫平，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
原告张阿宁、张瑞、张福珍与被告上海交通大学医学院附属仁济医院(以下简称仁济医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月18日立案受理后，依法适用简易程序。三原告申请进行医疗损害鉴定，后于2017年3月23日公开开庭进行了审理。原告张阿宁、张瑞及三名原告的委托诉讼代理人栾晓丽，被告仁济医院的委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张阿宁、张瑞、张福珍向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿三原告267,716.47元，包括：1、医疗费3,396.33元；2、伙食补贴费80元(20元/天×4天)；3、营养费160元(40元/天×4天)；4、护理费240元(60元/天×4天)；5、交通费1,000元；6、丧葬费35,634元(5,939元/月×6个月)；7、死亡赔偿金923,072元(57,692元/年×16年)；8、精神损害抚慰金50,000元；9、律师费25,000元，其中1-7向合计963,582.33元，按照20%主张192,716.47元，加上8-9项为267,716.47元；鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告张阿宁之夫、原告张瑞之父、原告张福珍之子—患者张林生，1951年3月13日出生，平素体健。2016年1月13日，患者因剧烈胸痛至上海市浦东新区金桥社区卫生服务中心急诊，14：30心电图报告医生诊断为急性下壁心肌梗死，让患者至三级医院即被告处就诊。患者在原告张阿宁的陪同下至被告处急诊，就诊时间为15：56。接诊医生没有重视患者的病情，也没有做任何体格检查，而是让患者自行排队付费做心电图检查等，等检查做完，首诊医生已经下班，接班医生诊断患者为ACS。2016年1月13日18：30心内科会诊。18：44患者被收入病房，入院后被告告知家属要进行CAG备PCI术，并让患者的女婿在冠心介入诊断治疗术前家属谈话记录单、使用医用植入物知情同意书及创伤性检查、治疗同意书上签名，并让家属购买冠脉造影的导管。患者家属在外等了一晚上，也没有等到医生给予患者行冠脉介入术。2016年1月14日，患者在探望时间见到医生询问为什么没有手术。医生回答已经过�12小时，要过3-5天才能手术，安排在2016年1月18日为患者手术。2016年1月15日上午8时许，患者打电话告诉原告张阿宁，昨晚胸痛，值班医生治不了找主治医生打了吗啡后才稍微好一点。2016年1月16日患者发热。2016年1月17日19：35，宣告患者死亡。原告认为被告存在以下过错：1、被告在明知患者系基层医院高度怀疑急性心肌梗死急诊就医的情况下，未按照心肌梗死诊疗常规执行诊治方案，没有让患者马上卧床并进行心电监护，而是让患者自行交费进行血液检查及心电图检查而非床边检查，心内科医生在患者急诊二小时后才予会诊，上述延误使患者未能得到及时有效的诊治。2、被告在已经进行CAG+备PCI手术术前谈话，且家属已经预交了手术费用的情况下，且患者在发病12小时内，未及时为患者进行PCI手术，使患者失去了最佳治疗时机。3、被告在患者入院后未密切进行心�图和心肌酶的随访，在患者入院后36小时内再次出现严重胸痛的情况下，未重视病情进展。4、被告在患者发生心跳骤停怀疑心脏破裂时，未进行心包穿刺或心包引流，也无上级医师到场组织积极抢救，使抢救流于形式，最终导致患者不幸死亡。5、被告的《绿色通道时间表》有明显的涂改痕迹，目的为掩盖其未及时诊治的过错。6、被告启用无独立执业资质的医护人员为患者进行诊治和抢救，说明被告对患者不重视，也是造成患者死亡的原因之一。
被告仁济医院辩称，不同意原告的诉讼请求。被告的诊疗行为不存在过错，符合诊疗规范。本案经两次鉴定，特别是上海市医学会的鉴定证明被告不存在过错，故三原告要求被告赔偿缺乏法律依据。
根据当事人双方没有争议的证据，本院确认如下事实：原告张阿宁系患者张林生的妻子，原告张瑞系患者张林生与原告张阿宁的女儿，原告张福珍系患者张林生的母亲。2016年1月13日患者张林生因“胸痛半天”至上海市浦东新区金桥社区卫生服务中心就诊。据门诊病历记载：查体：心率100次/分，血压180/80mmHg。14：30心电图诊断：窦性心律、左室高电压、ST段改变-
ST段Ⅱ-
ⅢaVF上斜型抬高0.05-0.1Mv，ST段ⅠaVLV1-V5下斜型压低0.05-0.1Mv。摄胸片提示：两肺纹理增多。建议转上级医院。2016年1月13日15：56患者前往仁济医院急诊。据急诊病案记载：16：16心电图检查提示：正常心电图。16：55查白细胞12.48×109/L，中性粒细胞85.9%(升高)。17：02肌酸激酶1169IU/L(参考值30-170IU/L)，肌钙蛋白2.94ng/ml(参考值＜0.04ng/ml)。诊断急性冠状动脉综合征。予以①拜阿司匹林×1盒3#口服st！②泰嘉×1盒12#口服st！③立普妥×1盒1#每晚口服；④静滴丹参酮等药物；⑤吸氧+心电监护；⑥抢救室留观。18：30心内科会诊：反复胸痛10小时，目前胸痛缓解。有高血压史。查体：神清，气平，心率76次/分，律齐，血压146/97mmHg。告病危，建议入心内CCU。拟行冠脉造影明确诊断。当日18：44患者入住仁济医院心内重症监护室。据住院病案记载：18：57心电图诊断：窦性心律，后壁心梗(急性期)。入院诊断：①急性冠脉综合征；②高血压病。予抗血小板、调脂、护胃、通便等治疗。1月14日7：55肌酸激酶4923IU/L，肌钙蛋白52.7ng/ml。8：40心电图诊断：窦性心律，不排除是扩展到后壁的下壁心肌梗塞(时期未定)，T波异常(可能是侧壁心肌缺血)。10：08患者诉胸闷胸痛较前减轻。11：13肌酸激酶同工酶491.8U/L(参考值0-25U/L)。16：18心超检查报告示：左室射血分数55(参考值≥55%)，提示左室后壁收缩活动减弱至消失，左房内径增大，轻中度二尖瓣返流。1月15日2：06心电图检查诊断：窦性心律，近期侧壁心肌梗塞，T波异常(可能是前壁心肌缺血)，右室肥大的可能性。2：15患者主诉胃痛，予洛赛克静推。2：51患者主诉胃痛未缓解，予硝酸甘油舌下含服。3：32患者主诉胃痛未缓解，予吗啡肌注。8：25心电图诊断：窦性心律，扩展至后壁的近期下壁心肌梗塞，T波异常(可能是侧壁心肌缺血)。1月16日8：20心电图复查：窦性心律，不排除是频发异位早搏，扩展到后壁的近期下壁心肌梗塞，T波异常(可能是侧壁心肌缺血)。11：34患者未诉胸闷、胸痛等不适。查体：体温37.4℃，神清，气平，精神可，颈静脉无充盈，心率93次/分，律齐，未及明显杂音，双肺呼吸音清，血压93/54mmHg。考虑血压较低，予增加补液量(丹参酮、参麦)，倍他乐克减量。1月17日8：33心电图诊断：窦性心律，扩展到后壁的近期下壁心肌梗塞，T波异常(可能是前侧壁心肌缺血)。14：05患者即刻体温38.5℃。急查血常规�CRP、PCT等，予正柴胡冲剂退热，头孢美唑钠抗感染。18：36患者突发气促伴意识不清，呼之不应。心电监护未见室速、室颤。听诊未及心音。立即行床边心彩超见大量心包积液。遂即球囊辅助通气，心外按压，肾上腺素、多巴胺应用，可拉明、碳酸氢钠纠酸，麻醉科气管插管，经抢救仍无效于19：35宣布临床死亡。
本案由本院委托上海市松江区医学会进行鉴定，该会于2016年9月23日出具沪松医损鉴[2016]011号《医疗损害鉴定意见书》，确认：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在病情重视不够、检查不到位和冠脉造影及PCI术不及时的医疗过错，与患者张林生死亡的人身损害存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。并分析认为：根据患者症状、动态变化的心电图，医方入院时考虑急性冠脉综合症诊断思路正确。结合患者胸痛缓解，16：16心电图提示正常，医方未予急诊PCI手术有其合理性，予药物抗血栓治疗符合规范。但医方在诊疗过程中存在以下过失行为：1、病情重视不够、检查不到位。对于基层医院已提示急性心肌梗死的患者，医方急诊未予足够的重视，让患者自行进行化验及辅助检查，且未予18导联心电图检查。2、冠脉造影及PCI术不及时。根据人民卫生出版社编著的《内科学》(全国高等学校教材第8版)第四章第四节＜急性冠状动脉综合征＞第252页中述“直接PCI适应证为：②即使症状发作时间在12小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和EKG变化”，1月15日护理记录单记载“2：15患者主诉胃痛，予洛赛克静推；2：51患者主诉胃痛未缓解，予硝酸甘油舌下含服；3：32患者主诉胃痛未缓解，予吗啡肌注”，且2：06心电图显示部分ST-
T改变，已提示患者病情加重，但医方未予急诊冠脉造影及PCI手术，存在不足。上述不足不排除与患者死亡存在一定因果关系。根据送鉴的病史资料，医方存在病史书写不规范，如病情变化记录不全、部分医师未签名等，但该不足与患者死亡无因果关系。该患者年龄64岁，存在高血压基础疾病史，在病情相对稳定的情况下，突然并发呼吸心跳骤停(床边心超提示心脏破裂可能)，其自身疾病凶险，进展迅速是导致患者最终死亡的主要原因，故医方承担轻微责任。为此，三原告垫付鉴定费3,500元。
三原告对上述鉴定不服，申请至上海市医学会进行再次鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于2017年1月8日出具沪医损鉴[2016]269号《医疗损害鉴定意见书》，明确：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院�医疗活动中存在急诊流程不规范、沟通不充分等医疗过错，但与患者张林生的死亡不存在因果关系。并分析认为：1、诊断方面：患者系胸痛半天就诊，确切起病时间不明，初诊心电图提示急性下壁心梗，转往医方后复查心电图正常，医方考虑急性冠脉综合征的诊断正确。2、PCI指证：患者入院后胸痛有缓解，心电图ST段回落，考虑择期PCI有适应症；1月15日患者虽出现病情变化，但复查心电图无明显ST段抬高，故无新发心肌缺血证据，没有紧急PCI的强指证。3、相关治疗：根据现有送鉴病历资料，医方实施的波立维、拜阿司匹林等抗栓药物治疗使用剂量和方法符合临床规范，而患者出现病情变化后，医方的救治措施未发现违反医疗常规。4、死亡原因：患者于1月17日突然发生呼吸、心跳骤停，心超提示心包积液(实际发生心脏破裂)，是导致患者死亡的根本原因。其病情变�急骤，发展迅速，其心脏破裂结果在现有医学条件下尚无法避免，PCI施行与否非决定性因素，死亡后果非医疗过失行为所致。5、不足之处：医方对患者急诊时检查流程不甚规范；就病情的危重性与家属沟通不充分；1月15日患者“胃痛”病情变化时的记录不严谨，但无证据表明与患者的死亡存在相关性。为此，三原告垫付鉴定费3,500元。
另查明三原告为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师代理费25,000元。
本院认为，公民享有生命健康权。患者张林生至被告仁济医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患�人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否属于对患者人身的损害结论不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。故三原告要求被告承担各项损失费的诉请缺乏事实和法律依据，本院不予支持。应当指出的是，仁济医院在医疗活动中存在急诊流程不规范、沟通不充分等医疗过错，虽与患者的死亡不存在因果关系，但会导致患者家属产生合理的怀疑，进而引发医患纠纷，故由此产生的鉴定费由被告承担，并由被告对三原告进行适当的补偿较为合理，具体的金额由本院考虑本案的实际情况予以酌情确定。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属仁济医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张阿宁、张瑞、张福珍鉴定费7,000元；
二、被告上海交通大学医学院附属仁济医院于本判决生效之日起十日内补偿原告张阿宁、张瑞、张福珍20,000元；
三、驳回原告张阿宁、张瑞、张福珍其余诉讼请求。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5,314元，减半收取计2,657元，由原告张阿宁、张瑞、张福珍共同负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 钱燕
二〇一七年四月十八日
书记员 钱婧
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。