上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0101民初11313号
原告翁翠宝，女，1940年11月26日出生，汉族，住上海市黄浦区。委托代理人凌福顺，男，1940年7月8日出生，汉族，住上海市黄浦区。委托代理人吴希敏，男，1974年8月30日出生，汉族，住上海市浦东新区。被告上海交通大学医学院附属第九人民医院，住所地上海市黄浦区。法定代表人吴皓，院长。委托代理人史定伟，工作人员。原告翁翠宝诉被告上海交通大学医学院附属第九人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孙韵清独任审判，公开开庭进行了审理。原告翁翠宝的委托代理人凌福顺、吴希敏，被告上海交通大学医学院附属第九人民医院的委托代理人史定伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告翁翠宝诉称：原告是一名类风湿患者，患有长期的骨质疏松症。2005年4月、10月，原告在被告处做了双侧全髋关节人工置换。术后8年，左髋关节固定钛合金螺丝断裂，假体松动，于2013年9月18日在被告处做了修补手术。出院仅一周，原告全身瘫痪。故原告起诉要求被告赔偿人民币60万元。被告上海交通大学医学院附属第九人民医院辩称：治疗是符合医疗常规，被告没有过错，不同意原告诉请。经审理查明：根据送鉴病史记载：2005年4月8日患者即原告因“双髋关节反复疼痛，活动受限20余年”，至九院就诊并收治入院。现病史：20余年前曾于外院诊断为“类风湿关节炎”，当时服用激素治疗症状缓解。近一月来双髋关节疼痛加重，以左侧明显，需他人搀扶下勉强短距离行走。查体：神志清，体温37℃，脉搏80次/分，血压15/7KPa。专科检查：双侧腹股沟中点外压痛，左侧髋关节后伸受限，内外旋受限，屈曲受限，右侧髋关节伸屈旋转轻度受限。双侧4字征均(%2B)，双下肢基本等长。双侧肘关节肿胀压痛，双侧指间关节过伸畸形，不能屈曲，感觉存在，双侧掌指关节呈尺偏畸形。辅助检查：血常规白细胞9.0*109/L(参考值4-10*109/L)，中性65.7%(参考值50-80%)。血沉72mm/小时(参考值0-20mm/小时)。抗0试验(ASO)61IU／ml(参考值0-200IU／ml)，类风湿因子(RF)266.8IU／ml(参考值0-15IU／ml)；C反应蛋白36.81mg/L(参考值0-5mg/L)。胸部正位片示：两肺纹理稍多。骨盆X片：双侧髋关节间隙消失，密度增高。入院诊断：双髋类风湿关节炎。诊疗原则：服药减轻关节症状；择期手术。术前小结与讨论：诊断明确，现患者症状严重，疼痛明显，保守治疗效果不佳，行人工全髋置换术指征存在；患者病程长，髋臼破坏，骨质疏松，术中可能发生骨折，注意轻柔操作，选择合适假体，必要时可用骨水泥或植骨。4月15日家属签署手术知情同意书。2005年4月18日在全麻下行左髋置换术，术中见左侧股骨头明显破坏，左髋臼已明显磨损，取股骨头内松质骨颗粒植骨；予骨水泥固定假体柄，术中透视假体位置良好。术后予抗炎、换药治疗。4月22日X光片示左THA术后假体安装良好，无感染、松动迹象。5月5日出院，出院建议：避免屈髋内收，内旋体位；每月复查。同年10月10日患者因右髋活动受限，再入住九院，查体：左髋外侧刀口已愈合，右髋活动受限，以内旋、内收外展明显，“4”字试验(%2B)，托马斯征(%2B)。入院诊断：右侧髋关节类风湿性关节炎。予择期手术。10月17日予行右侧全髋关节置换术。术后复查X光片示假体位置良好，于11月1日出院。2013年9月15日因“左大腿疼痛，活动受限半年，加重2周”入住九院，查体：左髋叩痛不明显，活动障碍明显。“4”试验阳性，左下肢短缩1厘米，下肢肌力稍减退，双侧手足明显畸形萎缩，活动受限。X线提示：左侧髋关节假体松动，股骨大转子上移，髋臼杯明显翻转移位。可见螺钉断裂。入院诊断：左全髋关节置换术后假体松动；右全髋置换术后；类风湿关节炎。拟行左侧髋关节假体翻修术。9月16日家属签署手术知情同意书。9月18日行左侧髋关节假体翻修术，术中探及髋臼假体松动，更换髋臼侧假体及股骨头假体，C臂透视假体大小适合，植入位置好。术后予抗炎补液对症治疗，9月30日出院。2013年12月25日因“双侧小腿痉挛2月，四肢麻木及活动障碍2周”收治入院，现病史：人工髋关节翻修术后一月起出现双下肢小腿痉挛，伴有枕颈部疼痛，无明显运动障碍，对症治疗后好转，2周前右上肢出现麻木，乏力，逐渐发展至左上肢及双下肢，上肢重于下肢，伴胸腹部束带感，大小便困难，目前四肢无力，无法活动。专科检查：脊柱未见明显畸形。右上肢屈肘、伸腕、伸肘肌肌力1-2级，左上肢屈肘、伸腕、伸肘肌肌力2级，锁骨上窝(C3)平面以下感觉减退，以双上肢感觉障碍为严重，双下肢屈髋肌力2级，伸膝肌力3级，踝背伸肌力4级，踝跖屈肌力4级。四肢肌肉无明显萎缩。双下肢肌张力增高，呈折刀样改变。踝阵挛阳性。影像学颈椎CT示：颈椎序列不稳。寰枢关节间隙消失，枢椎向颅底移位，齿突进入枕大孔，相邻延髓受压。入院诊断：类风湿性关节炎(枕颈畸形)；人工髋关节(双侧，术后)；类风湿性脊髓炎(颈椎，伴不全瘫)。辅检：血常规白细胞12.1*109/L，中性74%。诊疗计划：颈托制动，予吸氧、化痰、通便等对症支持处理，床边备气管切开包。12月25日查房及告病重记录：患者四肢感觉及肌力均有明显障碍，同时有胸部束带感、胸闷及气促等症状，结合CT结果，考虑颈椎病变可能性大，患者存在呼吸骤停、截瘫等风险，予告病重通知，家属签字。12月26日床旁胸片示两肺野纹理增多、模糊，左上肺野见斑片状密度增高影。处理：1、予行颈椎MRI、颈椎CT%2B冠矢重建%2BCTA。2、沐舒坦化痰。3、颈托制动等治疗。当日神经内科会诊诊断：脊髓病变。颈部CT血管造影示：双侧颈动脉及椎动脉多发动脉硬化；颈椎退行性变；C6椎体滑脱可能。12月28日辅检：类风湿因子(RF)623IU/ml，C反应蛋白12.6mg/L，血沉37mm/小时。继续予优米乐抗炎消肿，甘露醇脱水等支持治疗，同时予弥可保营养神经，可乐必妥抗尿路感染，普米克、可比特雾化吸入，化痰。12月30日颈椎MRI示：1、寰枕畸形？结合CT检查，2、C4椎体滑脱，3、颈椎退行性改变，C2/3、C5/6椎间盘突出，C5/6终板炎。肾内科会诊后予甲氨蝶呤%2B强的松控制类风湿关节炎治疗。2014年1月3日呼吸内科会诊建议积极治疗类风关，随访RF、血沉。1月24日出院情况：患者双下肢及下肢麻木感较入院时改善，右上肢屈肘、伸腕、伸肘肌肌力2级，左上肢屈肘、伸腕、伸肘肌肌力3%2B级。双下肢屈髋肌力3级，伸膝肌力4级。踝背伸肌力4%2B级，踝跖屈肌力4%2B级。出院医嘱：1、头颈胸支具固定，2、继续予强的松、甲氨蝶呤抗类风湿性关节炎，3、继续予沐舒坦化痰，4、若有不适，及时就诊。7月11日颈椎MR平扫示：1、颈椎退行性改变，2、枕骨、C1-C4形态异常，3、C1-C4区域黄韧带局部增厚伴脊髓受压变性可能，随访。2015年4月17日摄片提示：左髋置换术后改变，左髋骨质疏松。诉前调解中，本院委托上海市长宁区医学会组织鉴定被告对原告的医疗过程是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，及医疗损害的等级和医疗过错的责任程度。2015年8月4日，上海市长宁区医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：2005年患者因“双髋类风湿关节炎”入住医方，予行左右侧全髋关节置换术。2013年行左侧髋关节假体翻修术，术后出现“双侧小腿痉挛，四肢麻木等症状”，诊断：类风湿性脊椎炎，伴不全瘫。予头颈胸支具固定、抗类风湿关节炎等治疗后症状改善，予出院。根据法院送鉴资料，现场调查、阅片及体检，专家组分析认为：1、医方对患者“双髋类风湿关节炎”诊断明确。据病史，患者经内科治疗效果不佳，且据病史中X光提示：双侧髋关节间隙消失，密度增高。予行双侧全髋关节置换术有手术指征，无明显手术禁忌症，手术方式合理。符合骨科诊疗常规。2、术前已履行告知义务。据手术知情同意书内容：告知术中、术后可能发生的风险；且在其他事项中特别说明：“术后假体松动、断裂，必要时需行人工关节翻修术等”。家属知情同意。3、医方尽到谨慎、注意义务，手术操作未见违规。据术前小结与讨论及手术记录，医方预见手术困难及防范措施：考虑到患者病程长，髋臼破坏，骨质疏松，术中可能发生骨折，注意操作轻柔，如骨质疏松较重，必要时可用骨水泥。术后复查X光提示假体安装良好。另据出院小结记录：左髋部活动良好。予出院建议(避免屈髋内收、内旋体位；每月复查)。诊疗行为符合常规。4、患者双侧全髋置换术后8年出现“左侧髋关节假体松动移位”与类风关的病情活动、激素使用及骨质疏松有关，医方予手术治疗无不当。予患者行左侧髋关节假体翻修术有手术指征，术中透视假体大小适合，植入位置好，且达到预期手术目的，顺利出院。5、根据送鉴资料，患者“左髋翻修术”术后3个月出现“四肢麻木”等神经损害症状，医方诊断明确(类风湿性脊椎炎，伴不全瘫)，处理及时、有效(症状改善、肌力有提高)，治疗符合诊疗常规。6、根据现场体检，患者目前的临床表现(四肢关节肿胀、畸形、疼痛)系类风湿性关节炎未得到有效控制，也是类风湿性关节炎病程渐进性发展的自然转归。与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。为此原告支付了鉴定费3,500元。原、被告均不申请再次鉴定。以上事实，有沪长医损鉴[2015]006号鉴定意见书等证据及当事人的陈述为证。本院认为：经本院委托，上海市长宁区医学会组织了有关专家对原、被告的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论更符合客观事实，本院予以采信。根据鉴定结论，未构成医疗损害，被告不存在医疗过错，故原告要求赔偿的诉请，于法无据，不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：原告翁翠宝的诉请不予支持。案件受理费人民币9,800元(原告未预交)，因本案适用简易程序，减半收取，计人民币4,900元，由原告翁翠宝负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 孙韵清
二〇一六年七月二十六日
书记员 朱继华
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。