河南省安阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫05民终3084号
上诉人（原审原告）：樊某某，女，1987年1月2日生，汉族，住安阳县。
委托诉讼代理人贾建功，安阳市法律援助中心指派律师。
上诉人（原审被告）：安阳县妇幼保健院，住所地；安阳市北关区。
法定代表人蔺海龙，院长。
委托诉讼代理人赵笑春，河南勇为律师事务所律师。
上诉人樊某某与上诉人安阳县妇幼保健院（以下简称县保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省安阳市北关区人民法院（2015）北民初字第191号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月9日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人樊某某上诉请求：依法增加县保健院承担鉴定费5000元。事实和理由：一审判决对一审我方主张的鉴定费5000元未作出处理，存在漏判。
上诉人县保健院上诉请求：改判不承担赔偿责任，诉讼费用由樊某某承担。事实和理由：1、医院无过错，原告损害与医疗行为无因果关系。2、鉴定意见没有依据，不应采信。3、上诉人对安阳市人民医院住院期间的医疗费、外购药费用、住院天数、营养费及精神损害抚慰金有异议。樊某某在安阳市人民医院实际花费13003.68元，其在市医院医疗费合计31679。23元。但樊某某通过新农合报销了18675.55元，属重复赔偿，原审认定31679.23元包含被上诉人已报销的18675.55元，而非被上诉人的直接损失13003.68元，樊某某外购药白蛋白产生的费用仅提供二联单票据，无正规发票，无法证明该费用支出，且在安阳市人民医院临时医嘱中未标明对该外购药的使用。3、在原审中双方经质证的市人民医院病历首页明确显示樊实际住院为13天，而原审法院认定住院期间为17天无任何依据。原审中樊主张的营养费按15元一天计算，而原审法院判决营养费按20元一天计算，超诉讼请求范围。4、原审法院未将精神损害抚慰金计入到赔偿总额范围中剩以责任系数。
县保健院针对樊某某的上诉辩称：5000元的鉴定费，因该鉴定意见原审法院未采信，且该鉴定申请由樊某某申请，樊某某主张我医院承担该费用无法律依据，应由樊某某承担。
樊某某针对县保健院的上诉辩称：1、一审判决事实清楚，虽未完全支持我方诉讼请求，属于法院自由裁量权的范围，我方尊重。2、县妇幼保健院提出的医疗费、住院时间、营养费等一律超出了上诉状内容，超过了上诉期限，不属于本案二审审理的范围。对其上诉请求依法应当驳回。
原告樊某某向一审法院诉讼请求：请求被告县保健院赔偿原告樊某某医疗费41850.05元、误工费12661.83元、护理费3292.06元、住院伙食补助费810元、营养费405元、残疾赔偿金108530元、被抚养人生活费70983元、交通费2424元，共计240955.94元的90%计算为216860.35元；精神抚慰金40000元、鉴定费12650元；诉讼费由被告县保健院承担。
一审法院认定事实：2014年8月31日，原告樊某某以停经9＋月，下腹阵发性坠疼3小时为由入住县保健院，共住院12天，入院诊断：1、宫内孕39＋3WG2P0?；2、临产；3、羊水过少；4、中度贫血；5、疤痕子宫；6、××人。2014年9月1日行剖宫产，剖一女婴。住院治疗经过：在连续硬膜外麻醉成功下行剖宫产术，术后因尿少，给予对症治疗好转，并给予子宫输血纠正贫血症状。术后给予抗炎治疗。原告樊某某于2014年9月12日出院，出院医嘱：1、加强营养休息；2、禁房事3月避孕2年；3、定期来院复查；4、观察生命体征。新型农村合作医疗费用补助4050元。2014年9月13日，原告樊某某因剖宫产术后13天，阴道出血3小时入住安阳市人民医院，2014年9月15日行子宫次全切除术，2014年9月26日出院住院14天，出院诊断：1、晚期产后大出血（剖宫产术后12天）；2、重度贫血；3、子宫次全切除术后。出院医嘱：1、保持腹部切口清洁；2、禁房事3个月；3、注意营养、休息；4、一月后复诊。原告樊某某该次住院花费医疗费31679.23元，购买白蛋白花费4400元。原告樊某某请求对其伤残等级、被告县保健院与其损害后果的因果关系及介入程度进行鉴定，经本院委托，河南科技大学司法鉴定中心于2015年11月8日作出河科大司鉴中心（2015）临鉴字第312号鉴定意见：1、院方在对樊某某诊断为宫内孕39＋4W，G2P0?、宫颈管已消，宫口5cm后给予子宫下段剖宫产术符合临床原则。在术前手术同意书中对可能的产后出血虽有预见，但无拟采取的具体防范措施，转入病房治疗阶段观察不堪细致应为不足。2、被鉴定人樊某某产后出血、子宫切除的损害后果应主要系其自身病变发生发展所致，院方不足可作为该损害后果发生的辅助因素考虑（建议参与度10%-20%，供参考）。3、参照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》GB／T16180-2014之5.6.264）规定，被鉴定人樊某某子宫切除术后属于六级伤残。4、被鉴定人家属称右肾功能丧失问题，根据目前材料无法明确。花费鉴定费5000元。鉴定作出后，原告樊某某对该鉴定有异议，申请鉴定人出庭，本院于2016年1月5日向该院下达鉴定人出庭通知，该鉴定中心称其处于考试周，截止2016年1月17日前无法派人出庭。本院于2016年1月7日再次下达鉴定人出庭通知，通知其于2016年1月18日15时出庭，当日鉴定人未按时出庭。经双方当事人表示，均同意对上述鉴定中第一、二项进行重新鉴定。经本院委托，中国科协司法鉴定中心于2016年4月22日作出中国科协司法鉴中心（2016）鉴字第4号鉴定意见，意见分析医方诊疗行为过失表现为：“……术中发现有血肿并予以缝合，术后对血肿的变化虽进行了观察，但缺乏分析和果断处理；术后观察分析不到位，处理不及时，患者一直有症状、有主诉，一直持续至9月7日才行B超检查，发现血肿仍予观察……”意见对因果关系分析为，患者子宫次全切与其产后晚期大出血相关，但初始原因为血肿激发感染；医方未及时发现和处理患者腹腔内出血，且未全面评估和观察病情变化即准予出院，其过失导致患者血肿激发感染。鉴定意见为安阳县妇幼保健院的诊疗行为存在过失，该过失与被鉴定人樊某某的损害后果之间存在因果关系，其过失参与度以“主要”为宜。“主要”过失参与度理论系数为75%，参考系统值为60%-90%。原告樊某某花费鉴定费7650元。2015年5月17日被告县保健院申请中国科协司法鉴定中心鉴定人出庭，2016年6月3日被告县保健院撤销申请鉴定人出庭。原告樊某某1987年1月2日出生，系农业家庭户口。原告樊某某的被扶养人为其女儿杨雨佳，2014年9月1日出生，系农业家庭户口。
一审法院认为，原告樊某某在被告县保健院进行治疗，双方形成医疗服务合同关系，被告县保健院应当提供完善的医疗服务。因被告县保健院在为原告樊某某提供诊疗过程中存在过错，与原告樊某某子宫次全切存在一定因果关系。被告县保健院因其过错对原告樊某某造成的损害后果应当承担相应的民事赔偿责任。参照鉴定意见的分析和结论，本院确定被告县保健院承担75%的赔偿责任。原告樊某某的合理损失本院予以支持。原告樊某某的合理损失有：医疗费31679.23元，因原告樊某某未提供在被告县保健院住院的医疗费票据，且是用于治疗其原发病，故对该费用本院不予支持，加上外购白蛋白4400元，共计36079.23元；住院伙食补助费按30元／天计算，17天为510元；营养费按每天20元计算，17天为340元；误工费参照河南省上年度农村居民人均纯收入10853元／年，计算90天为2676.08元；护理费参照河南省上年度居民服务业和其他服务业平均工资30482元／年，按1人计算，17天为1419.71元；鉴定时所产生的交通费用，不属于就医或者转院治疗实际发生的费用，故对此本院不予支持，交通费本院酌定500元；因原告樊某某在被告县保健院是治疗其原发病，并不是医疗过错产生，故对此期间的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费，本院不予支持。关于残疾赔偿金，原告樊某某为农业家庭户口，其损害后果为子宫次切除术，非同于子宫全切和子宫部分切除，本院结合其损害程度及道路交通事故伤残等级鉴定标准，参照河南省上一年度农村人均纯收入10853元／年及伤残等级系数40%，计算20年为86824元；××致残等级》只能用于因工伤构成的伤残，故河南科技大学司法鉴定中心参照该标准作出的伤残等级，本院不予采纳；原告樊某某的被扶养人为其女儿杨雨佳，共两个扶养人，被扶养人生活费参照河南省上年度农村人均年生活消费支出7887元／年乘以40%，计算17年为26815.8元，计入残疾赔偿金共计113639.8元；鉴定费7650元；以上合理损失共计162814.82元，由被告县保健院承担75%，为122111.12元。本院酌定精神损害抚慰金15000元。被告县保健院共计赔偿原告樊某某137111.12元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、被告安阳县妇幼保健院于本判决生效后十日内赔偿原告樊某某医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、交通费、鉴定费等各项费用137111.12元；二、驳回原告樊某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5343元，由原告樊某某负担2301元，被告安阳县妇幼保健院负担3042元。
二审中，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审认定事实一致。另查明，樊某某在安阳市人民医院住院的票据显示医疗费总额为31679.23元，经新农合直补医保记账金额为18675.55元，实收金额为13003.68元。
本院认为，第一、关于县保健院在诊疗过程中是否具有过错、是否应承担的赔偿责任。虽然我国医药卫生事业发展取得显著成就，但医疗服务能力、医疗保障水平与人民群众不断增长的医疗服务需求之间仍存在一定差距。医疗机构及其医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，加强医德医风建设，改善服务态度，注重人文关怀，尊重患者的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，采取适当方式进行沟通，做好解释说理工作。同时患者也要理解、支持、尊重医生的专业治疗，依法、理性解决医疗纠纷。依照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时医疗损害赔偿的责任认定也具有一定的特殊性，医疗行为具有高技术性、高风险性、复杂性及不可控因素，人们目前还在实践中不断探索并寻找解决疾病的办法，目前还不可能达到百分之百的治愈率，由于病人个体的差异性，就是治疗常见病或者治疗同一种疾病，即便医生采取相同的治疗措施，所达到的治疗效果也不尽一样。对医务人员过错程度的判定，应结合实际的医疗水平，综合分析医院的诊疗行为、医院过错程度、患者的损害及治疗行为与损害后果之间的因果关系，综合考虑双方的地位、注意义务、证据规则、公平正义等方面，予以综合确定双方过错程度及原因力比例，最终确定赔偿责任比例。
具体到本案，从医疗损害侵权赔偿的构成要件看，一是县保健院对樊某某有诊疗行为，二是县保健院有过错，三是樊某某有损害后果，四是诊疗行为与樊某某的损害后果之间存在因果关系，故县保健院对樊某某应承担相应的赔偿责任。中国科协司法鉴定中心于2016年4月22日作出中国科协司法鉴中心（2016）鉴字第4号鉴定意见，意见分析医方诊疗行为过失表现为：“……缺乏分析和果断处理；术后观察分析不到位，处理不及时，患者一直有症状、有主诉，一直持续至9月7日才行B超检查，发现血肿仍予观察……”意见对因果关系分析为，患者子宫次全切与其产后晚期大出血相关，但初始原因为血肿激发感染；医方未及时发现和处理患者腹腔内出血，且未全面评估和观察病情变化即准予出院，其过失导致患者血肿激发感染。鉴定意见为安阳县妇幼保健院的诊疗行为存在过失，该过失与被鉴定人樊某某的损害后果之间存在因果关系，其过失参与度以“主要”为宜。“主要”过失参与度理论系数为75%，参考系统值为60%-90%。原审参照鉴定意见的分析和结论，确定县保健院承担75%的赔偿责任于法有据，县保健院上诉称不应承担赔偿责任的理由不能成立，本院不予采信。
第二、赔偿数额的审核。1、医疗费已部分报销的问题。樊某某在安阳市人民医院住院的医疗费总额为31679.23元，经新农合直补医保记账金额为18675.55元，实收金额为13003.68元，《中华人民共和国社会保险法》第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。新农合属于国家基本医疗保险制度，应适用上述法律规定，且侵权赔偿应以实际损害为限，故本案樊某某在安阳市人民医院住院的医疗费应以其实际支出的13003.68元进行认定。关于新农合支付的18675.55元，应由新农合管理部门向县保健院进行追偿。
2、住院天数问题。樊某某在安阳市人民医院住院天数为14天，住院伙食补助费、营养费、护理费均应按照14天计算，即住院伙食补助费按30元／天计算，14天为420元；营养费按每天20元计算，14天为280元；护理费参照河南省上年度居民服务业和其他服务业平均工资30482元／年，按1人计算，14天为1169.17元。
3、关于樊某某上诉主张的第一次鉴定费5000元的问题，经原审法院通知，鉴定人拒不出庭作证，原审并未采信该鉴定意见，故该鉴定费当事人应依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定进行处理。关于樊某某辩称县保健院二审补充的部分上诉理由不应审理的问题，因县保健院是对一审判决数额全部上诉，上诉请求是不应承担赔偿责任，对部分赔偿项目仅是补充了理由，并非独立的上诉请求，故属于二审审理范围。
原审认定的其他损失项目的数额符合法律规定，本院予以确认，即樊某某本案的合理损为医疗费17403.68（安阳市人民医院13003.68元加上外购白蛋白4400元）；住院伙食补助费420元；营养费280元；护理费1169.17元；误工费2676.08元；交通费500元；残疾赔偿金86824元、被扶养人生活费26815.8元，计入残疾赔偿金共计113639.8元；鉴定费7650元；以上合理损失共计143738.73元，由县保健院承担75%，为107804.05元，加上精神损害抚慰金15000元，县保健院共计赔偿樊某某122804.05元。
综上所述，上诉人樊某某的上诉请求不能成立，本院不予支持；上诉人县保健院的部分上诉理由成立，本院予以采信；原审关于医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费的审核认定不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二款、第三款之规定，判决如下：
一、维持河南省安阳市北关区人民法院（2015）北民初字第191号民事判决第二项，即“二、驳回原告樊某某的其他诉讼请求”；
二、变更河南省安阳市北关区人民法院（2015）北民初字第191号民事判决第一项为“一、被告安阳县妇幼保健院于本判决生效后十日内赔偿原告樊某某医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、交通费、鉴定费等各项费用122804.05元”；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5343元，由原告樊某某负担2587元，被告安阳县妇幼保健院负担2756元，二审案件受理费2806元，由上诉人樊某某50元，上诉人安阳县妇幼保健院负担2756元。
本判决为终审判决。
审判长 徐红伟
审判员 苗 飞
审判员 杨 晓
二〇一六年十月十二日
书记员 段红霞