宁夏回族自治区固原市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）宁04民终539号上诉人（原审原告）：孙玉林，女，1961年12月31日出生，汉族，小学文化，农民，住宁夏回族自治区中卫市海原县。上诉人（原审原告）：栾志亮，男，1984年5月16日出生，汉族，初中文化，农民，住宁夏回族自治区中卫市海原县。上诉人（原审原告）：栾志飞，男，1989年11月29日出生，汉族，初中文化，农民，住宁夏回族自治区中卫市海原县。上诉人（原审原告）：栾会会，女，1986年8月14日出生，汉族，小学文化，农民，住宁夏回族自治区中卫市海原县。四上诉人的共同委托诉讼代理人：蔺满元，宁夏古雁律师事务所律师，代理权限为特别授权。四上诉人的共同委托诉讼代理人：路彩琴，宁夏古雁律师事务所律师，代理权限为特别授权。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司固原中心支公司，住所地：宁夏固原市经济开发区。负责人张向驰，该支公司总经理。委托诉讼代理人：毛亚金，宁夏朔北律师事务所律师，代理权限为特别授权。原审第三人：固原三泰建设有限公司，住所地：固原扶贫发展试验区。法定代表人魏昕，该公司经理。委托诉讼代理人：赵玉科，男，系该公司职工，代理权限为特别授权。上诉人孙玉林、栾志亮、栾志飞、栾会会因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司固原中心支公司（以下简称”平安保险公司”）、原审第三人固原三泰建设有限公司（以下简称”固原三泰公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，原审原告孙玉林、栾志亮、栾志飞、栾会会不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2017）宁0402民初1265号民事判决，向本院提起上诉。本院2017年7月25日立案受理后，依法组成合议庭于2017年8月11日公开开庭审理了本案。上诉人孙玉林、栾志亮、栾志飞、栾会会的共同委托诉讼代理人蔺满元、路彩琴，被上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人毛亚金，原审第三人固原三泰公司的委托诉讼代理人赵玉科到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙玉林、栾志亮、栾志飞、栾会会的上诉请求：1.请求判决撤销固原市原州区人民法院（2017）宁0402民初1265号民事判决，依法改判支持四上诉人的一审诉讼请求或者发回重审；2.本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实及理由:一、一审判决认定事实不清。1.一审法院对本案的关键证据”平安建筑工程团体意外伤害保险条款”没有作为证据收集在卷，没有围绕条款约定内容查明相关事实，导致被上诉人抗辩的”起诉主体不适格”的程序问题未能解决。2.对”事故地点”未能查明，被保险人栾维纲发生意外事故的地点，是本案理赔的关键，一审法院最终认定”事发地点，栾维纲在晕倒后由其家人扶至床上休息，在持续八个小时后才被送到医院，也就排除了栾维纲在工地巡查的事实。”具体地点在哪？3.死亡原因未能查清。栾维纲跌伤后入院，医院CT示：”右侧右脑出血并破入侧脑室”，就是说栾维纲跌伤后脑出血，最终因各种叠加疾病并发导致不治死亡。颅内出血，与栾维纲”跌伤头部腰部”之间，一审法院最终认定”栾维纲虽有跌倒的事实，但不足以引起脑部出血死亡””属于自身疾病导致的自然死亡”，那么，排除跌伤头部与颅内出血无关的证据在哪？4.一审法院没有审查合同条款，认为”上厕所突发头晕跌倒””在病情加重的情况下才入住固原市人民医院”从而排除”栾维纲在工地巡查的事实”，而”平安建筑工程团体意外伤害保险条款”约定的保险责任为”在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”。即使被保险人栾维纲”没有巡查工地、上厕所”也在合同约定的地点范围内。从医学常识上讲，人体是由复杂的多功能多系统构成，客观上，栾维纲最终死亡有多重原因，多因一果。比如跌伤、疾病、导致脑出血、送医不及时、出血导致颅压升高、多种疾病恶化、多器官衰竭等等因素叠加最终死亡。跌伤表象出现后，180日内死亡属于保险责任范围。一审法院怎么对一个医学专业问题做出判定？到底是跌伤导致脑出血，还是脑出血导致跌伤？一审判决没有令人信服的说理论证。二、一审判决法律适用错误，具体表现为对证据分析认定中错误。对上诉人提供的建筑管理站事故证明书的效力不予认定，该证据属于国家机关公文证据，归于直接证据、原始证据。而固原市人民医院病历记载”患者上厕所时突发头晕，随即跌倒”等记载，既然栾维纲”舌根僵硬，言语不清”，那么该证据属于他人陈述，归于间接证据、传来证据，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条最佳证据规则，建筑管理站事故证明书的证据效力均高于病历中的传来记载。综上所述，原审法院对本案认定事实错误，适用法律错误，导致判决错误。平安保险公司辩称，四上诉人的上诉请求不能成立，应当驳回其诉讼请求。1.被上诉人一审向法庭提交了投保单，该投保单载明意外伤害保险的理赔范围及保险责任，一审法院以该保险单约定的保险责任对本案的事实进行了认定分析，作出驳回上诉人的一审判决结果是正确的；2.关于事故发生的地点及栾维纲的死亡原因，一审中，上诉人没有向法庭提交证据证明事故发生在工地，且死亡原因是摔伤致死，而有相反的证据证实栾维纲是死在其家中，且死亡原因为脑溢血死亡，上诉人应当承担举证不能的不利后果，按照谁主张谁举证的原则，一审法院认定的事实是正确的；3.关于证据效力的问题，死者栾维纲是在固原市人民医院就诊，作为医疗机构记载的病例具有说服力，属于直接证据，相反，上诉人提供的建筑管理站的事故证明，属于传来证据，间接证据，并且建筑管理站出具该事故证明的调查笔录及事故记录，上诉人也未向一审法院提交，所以不能证明上诉人的证明目的。望二审驳回上诉，维持原判。固原三泰公司述称，栾维纲属于其公司承建华城国际北大门工程的门卫人员，在夜间巡查期间跌倒摔伤的事实是真实的，也是工地投保范围内的工作人员。应当支持四上诉人的上诉请求。孙玉林、栾志亮、栾志飞、栾会会向一审法院的起诉请求：1.依法判令平安保险公司给四原告理赔”平安建筑工程团体意外伤害保险”医疗保险金12446元、意外伤害身故保险金20万元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实如下：2016年6月21日，第三人固原三泰公司为承建华城国际西区北大门工程的20位民工在被告平安财险公司投保了”平安建筑工程团体意外伤害保险”，合同约定，意外伤害医疗保险保额每人2万元，意外伤害身故保额每人20万元。保险期从2016年6月21日零时起，保险期限120天。特别约定的第14条第4项”本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准。”所承保的20人当中包括在工地看大门的栾维纲。2016年10月2日晚，栾维纲突发疾病，被家人送往固原市人民医院治疗，入院记录：”现病史：8小时前（昨晚1时许），患者上厕所时突发头晕，随即跌倒，头部及腰部着地，家人发现左侧肢体活动不灵，诉左侧肢体麻木，舌根僵硬，言语不清晰，伴头痛、恶心、呕吐胃内容物，头痛以后枕部为主，呈阵发性胀痛，家人扶至床上休息，未就诊。今晨上述症状无缓解，遂来我院急诊科，行脑CT示：右侧右脑出血并破入侧脑室，中线结构部偏移，左侧侧脑室旁小低密度影，考虑脑梗。”2016年10月3日出院，出院诊断：右侧脑出血破入脑室；脑积水；高血压病（3级，极高危）。出院医嘱：继续住院治疗。2016年10月5日，栾维纲再次入住该院重症监护ICU,于次日出院，诊断为：1.右侧基底节区出血破入脑室；2.高血压病（3级，很高危）；3.吸入性肺炎；4.左心房肥大；5.左室高电压。栾维纲出院后的当晚不治身亡。在治疗期间花去医疗费12446元。庭审中，原告方和第三人固原三泰公司项目经理赵玉科均承认就该案双方达成赔偿协议，但赵玉科向法庭提供的赔偿协议并没有固原三泰公司的盖章和法定代表人的签字，对该事实本院不予认定。另查明，原告孙玉林为死者栾维纲的妻子，原告栾志亮、栾志飞、栾会会均为栾维纲子女。一审法院认为，第三人固原三泰公司与被告平安财险公司签订的《平安建筑工程团体意外伤害保险合同》是在自愿协商的基础上达成的，为有效合同。栾维纲为工地看门人员，应属于保险合同当中的被保险人员。本案中原、被告争执的焦点是栾维纲是否受到意外伤害及是否在合同约定的工作区域内履职。原告虽提供了相关证据，但所提供证据不足以证明栾维纲是在巡查工地时意外伤害死亡这一基本事实。相反，根据原告提供的固原市人民医院病历记载的内容，能够证明以下两个方面的问题：一是发病原因，栾维纲是在上厕所时突发头晕，随即跌倒，后来在病情加重的情况下才入住固原市人民医院的。医院最后的诊断结果为：右侧基底节区出血破入脑室；高血压病（3级，很高危）；吸入性肺炎；左心房肥大；左室高电压。二是事发地点，栾维纲晕倒后由其家人扶至床上休息，在持续八个小时后才被送到医院，也就是排除了栾维纲在工地巡查的事实。从以上两点来分析判断，栾维纲并非在巡查工地时意外绊倒致脑出血死亡。综上所述，栾维纲虽有跌倒的事实，但不足以引起脑部出血死亡，也就是不属于保险合同约定的意外伤害引起的死亡，而是属于自身疾病导致的自然死亡。所以保险公司拒赔有理。四原告所提供的证据不足以证明其事实主张，其诉讼请求不予支持。被告的部分辩称理由成立，予以采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决驳回原告孙玉林、栾志亮、栾志飞、栾会会对中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司固原中心支公司、第三人固原三泰建设有限公司的诉讼请求。二审中，四上诉人申请证人杨某某、王某某出庭作证。证人杨某某向法庭陈述，其和死者栾维纲生前系同一工地工友。2016年10月2日晚上12点以后，其在华城国际北大门工地二楼工房内，听到栾维纲在楼下喊叫，其和栾维纲儿子栾志飞下楼见栾维纲睡在工地的材料旁起不来，栾维纲说他出去巡逻时跌倒了，右腿不能动。其见栾维纲额头上有一点划伤，便与栾志飞把栾维纲抬到工房的床上了。第二天早上上工后，栾维纲吐字不清晰，工地上的人就把他送到医院去了。证人王某某向法庭陈述，2016年10月3日早上7点左右上班后，其到栾维纲住的工房里取工具时，看到栾维纲在呕吐，并称昨晚在工地上摔倒了，两条腿不能动，一个胳膊活动也不方便了。其看见栾维纲上额头部及脸面部有擦伤，随后与工友虎秀琴、栾维纲的儿子（名字记不清楚了）及赵玉科将栾维纲送到固原市人民医院进行治疗。平安保险公司质证认为，两位证人证言不足以证实事故发生的地点是在投保的工地范围内，也没有涉及死者栾维纲的死亡原因属于意外跌倒所致。原审第三人质证认为两位证人证言属实。庭审后，法庭询问了未出庭参加诉讼的上诉人栾志飞，其陈述，2016年10月2日晚上12时许，其在××区听见其父亲栾维纲在喊，其便与工友杨某某将绊倒在工地的栾维纲扶到床上，次日早上其和工友将栾维纲送到医院治疗。对于栾志飞的陈述，被上诉人平安保险公司认为与病历记载不一致，且属于其个人陈述，其证明效力不及作为书证的病历的证明效力，因此，不能作为认定案件事实的依据。原审第三人认为陈述属实。本院认为，两位证人证言和原审第三人及上诉人栾志飞的陈述相互印证，形成完整的证据链条，客观真实，能够证实死者栾维纲系在夜间巡查工地时摔倒的事实，对其证明效力予以确认。对于四上诉人一审提供的固原市建筑管理站事故证明书,结合二审中证人杨某某、王某某的证言及上诉人栾志飞的陈述，能够证实栾维纲于2016年10月2日晚在华城国际西区北大门工程工地巡查时摔倒的事实，一审法院对该证据证明效力不予认定，应属不当，本院对该证据的证明效力予以确认。对于四上诉人及被上诉人一审提供的其他证据的证明效力，一审法院认定恰当，本院予以确认。二审中，被上诉人平安保险公司及原审第三人固原三泰公司均未向法庭提供证据。二审经审理认定事实如下：栾维纲作为固原三泰公司承建华城国际西区北大门工程工地门卫，2016年10月2日晚12时许，在巡查工地时摔倒头部着地，次日早晨被工友及家人送往固原市人民医院救治。其余事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，意外伤害保险合同是指以被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的，保险人按合同约定给付保险金的人身保险合同。意外伤害保险合同纠纷是指当事人之间因意外伤害保险合同的订立、履行、终止等发生的各种纠纷。原审第三人固原三泰公司与被上诉人平安保险公司签订的团体意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效合同。本案的争议焦点是：1.四位上诉人的诉讼主体是否适格；2.死者栾维纲摔倒的地点是否在保险合同约定的”施工区域或生活区域内”；3.造成栾维纲死亡的原因及责任如何承担。关于四上诉人诉讼主体是否适格的问题。本案中，原审第三人固原三泰公司作为投保人与平安保险公司签订的团体意外伤害保险合同虽然没有约定具体的被保险人和受益人，但四上诉人提供的证据及原审第三人的陈述能够证明死者栾维纲属于团体意外伤害保险合同中约定的二十位被保险人之一；本案四位上诉人系死者栾维纲的配偶及子女，属于法定的第一顺序继承人。原中国人民保险公司发布的《团体人身意外伤害保险条款》第十条规定”被保险人在投保时，可以指定受益人。如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。”因此，四位上诉人的诉讼主体适格。关于死者栾维纲摔倒的地点问题。虽然一审中上诉人提供的入院记录载明：”现病史：8小时前（昨晚1时许），患者上厕所时突发头晕，随即跌倒，头部及腰部着地，家人发现左侧肢体活动不灵，诉左侧肢体麻木，舌根僵硬，言语不清晰，伴头痛、恶心、呕吐胃内容物，头痛以后枕部为主，呈阵发性胀痛，家人扶至床上休息，未就诊。今晨上述症状无缓解，遂来我院急诊科......”但在二审中栾志飞陈述其和工友将栾维纲送到医院接受医生询问时，没有提到在工地摔倒的事，且送栾维纲就诊的工友都在叙述病因及病状，医生考虑是晚上12点的事情，就记录了是上厕所时头晕摔倒。栾志飞的陈述符合通常去医院就诊的实际，结合二审中证人杨某某、王某某的当庭证言，能够认定栾维纲是在2016年10月2日晚12时许摔倒在华城国际西区北大门工程工地。原审第三人固原三泰公司和被上诉人平安保险公司签订的保险合同特别条款第4条约定，”本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故。”死者栾维纲系华城国际西区北大门工程门卫，其职责是下午18时到次日6时对工地安全巡视和看护材料。证人杨某某证实其在2016年10月2日晚12时许看到栾维纲睡在工地的材料旁，这一时期正好是在栾维纲工作期间，这一地点也是在合同约定的”施工区域和生活区域内”。关于栾维纲死亡原因及责任承担问题。栾维纲在2016年10月3日就诊时行脑CT显示：右侧右脑出血并破入侧脑室，中线结构部偏移，左侧侧脑室旁小低密度影，考虑脑梗。2016年10月5日出院诊断为：右侧脑出血破入脑室；脑积水；高血压病（3级，极高危）。2016年10月5日栾维纲再次入院诊断为：右侧基底节区出血破入脑室；高血压病（3级，很高危）；吸入性肺炎；左心房肥大；左室高电压。入院、出院记录及诊断证明仅记载就诊时的病症状况，并未对栾维纲死亡原因作出明确结论，究竟是意外摔倒头部着地导致脑出血，还是因自身疾病突发摔倒？即导致损失发生的事故究竟是承保事故还是非承保事故，对这一事实无法判定。二审审理查明栾维纲是在上班履行工作职责期间摔倒在工地，结合栾维纲的病历记载、原审第三人固原三泰公司陈述栾维纲近两年的身体状况及工作状况、投保单记载情况，推定栾维纲死亡的近因是意外摔倒头部着地导致脑出血，属于保险合同约定的意外伤害引起的死亡。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定”被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事故造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案中，栾维纲在工作期间摔倒后，经抢救无效死亡是客观事实，但究竟是意外摔倒头部着地导致脑出血死亡，还是自身疾病高血压发作引发脑出血后倒地致其死亡？法院对其死亡原因无法确认，也无法准确判断。因此，根据前述法律规定和本案的实际，本案可以适用近因原则和比例原则确定被上诉人平安保险公司和四上诉人按照比例分别承担责任。综合全案因素，本院认为被上诉人平安保险公司承担本起事故意外伤害医疗保险金12446元和意外伤害身故保险金20万元的60%的责任较为妥当。综上所述，原审判决认定部分事实错误，适用法律错误，处理不当。上诉人的上诉理由部分成立，其上诉请求部分应予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第五款、第六款、第十八条第三款、第四款，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：一、撤销宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2017）宁0402民初1265号民事判决;二、由被上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司固原中心支公司于本判决生效后十日内支付上诉人孙玉林、栾志亮、栾志飞、栾会会意外伤害医疗保险金7467.6元，意外伤害身故保险金12万元；三、驳回上诉人孙玉林、栾志亮、栾志飞、栾会会的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4487元，减半收取2244元，由上诉人孙玉林、栾志亮、栾志飞、栾会会负担；二审案件受理费4487元，由被上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司固原中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张世平审 判 员  李凤玲代理审判员  傅美源二〇一七年九月五日书 记 员  张 静