上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）沪02民终2944号
上诉人(原审原告)：蔡祥兴，男，1951年8月13日出生，汉族，住上海市。
法定代理人：潘静霞(系蔡祥兴之妻)，女，1958年7月4日出生，汉族，住上海市。
委托诉讼代理人：曾庆辉，北京金诚同达(上海)律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周贵长，北京金诚同达(上海)律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：上海市静安区闸北中心医院，住所地上�市。
法定代表人：武树红，院长。
委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。
上诉人蔡祥兴因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2017)沪0106民初33585号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人蔡祥兴的上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或依法改判支持上诉人一审诉讼请求。2、被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：原审委托上海市医学会鉴定中称“医方预约了头颅MRI检查，不违反神经科诊治常规”，但是实际上预约的是七天后的头颅MRI检查，预约时间过长，头颅MRI检查可以3天左右后做，且简单的头颅CT检查也没有做，说明预约七天后的头颅MRI检查明显违反诊疗常规。被上诉人忽略了动脉瘤早期发生的头疼，如果及早检查治疗，上诉人目前的状态可以避免。因此，被上诉人的延误与上诉人目前的损害后果之间具有因果关系。
被上诉人上海市静安区闸北中心医院(以下简称闸北中心医院)答辩称：预约的核磁共振一般都是一周左右。在紧急情况下时间可能会缩短，但紧急状况是指患者意识昏迷等。本案中患者来院就诊时意识清晰，是患者自己挂的普通门诊。针对患者三次就诊的过程，原审法院已经委托上海市医学会进行鉴定，明确了患者颅内出血与被上诉人的诊疗行为没有因果关系。患者现无证据推翻上述鉴定意见。故请求维持原判。
蔡祥兴一审起诉请求：一、要求闸北中心医院赔偿医药费人民币(以下币种均同)284,093.77元、营养费34,000元、护理费151,025元、交通费5,000元、残疾赔偿金941,882元、后续护理费720,000元，上述�用共计2,136,077元，按30%计640,800.23元；二、要求闸北中心医院赔偿精神损害抚慰金50,000元、鉴定费10,000元、律师费20,000元。
一审法院认定事实：2015年5月14日，蔡祥兴因“发热半天”到闸北中心医院呼吸科就诊，医院经查体、验血等诊断为咽炎，予配服氨酚伪麻美芬、头孢克洛等药物。同月18日，蔡祥兴到闸北中心医院复诊，医院经查体、验血、胸部CT平扫等，诊断为支气管炎、贫血待查，配予酚麻美敏、头孢克洛、右美沙芬愈创甘糖浆口服。同月19日，蔡祥兴因反复后枕部痛1周至被告医院神经内科就诊。门诊病历记载：呈阵发性刺痛及胀痛，无发热、皮疹。查体：神清，血压140/80mmHg，心率70次/分，律齐，双肺(-)，四肢肌力5级。预约5月26日行头颅核磁共振检查。同月21日9：25时，蔡祥兴因“50分钟前突发意识丧失、右侧肢体偏瘫”被送往上海市第一人民�院急诊。急行头颅CT提示：左额颞部硬膜下出血，左额叶脑实质出血，大脑镰疝，小脑幕切迹疝。当日入院行开颅血肿清除术+去骨瓣减压加颅内探头植入术。术后患者双侧瞳孔较前明显回缩，生命体征平稳。6月19日CT血管成像提示：左侧颈内动脉床突上段动脉瘤，左侧椎动脉V5段局部轻度梭形扩张，双侧颈内动脉颅内段硬化。6月24日行左侧颈内动脉介入栓塞术，术中发现：动脉瘤起自左侧颈内动脉床突上段，大小约8mm×5mm×7mm，瘤颈较窄，瘤底指向前上方。7月13日行侧脑室腹腔分流术。经治疗至8月4日蔡祥兴出院。出院后，蔡祥兴在上海市第一人民医院随访和住院治疗。2016年3月18日蔡祥兴入住上海市第三康复医院。入院后诊断脑出血术后；气管切开术后；两肺肺炎。经治疗至同年5月26日出院。2016年5月26日蔡祥兴入住复旦大学附属华山医院宝山分院。头颅CT提示：�脑术后，脑积水，多发性腔隙性脑梗塞，脑萎缩，脑白质缺血性改变。经治疗至6月2日出院。蔡祥兴现仍神志不清，至今随访治疗。
一审诉前调解中，由蔡祥兴申请，上海市浦东新区医学会于2017年1月23日作出沪浦医损鉴[2016]019号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：“1.本例不属于对患者的医疗损害。2.市闸北中心医院在医疗活动中存在门诊病历未见详细神经系统检查(如颈抵抗、巴氏征、克氏征等)记录的医疗过错，但与患者蔡祥兴的目前状态不存在因果关系”。后蔡祥兴方申请重新鉴定，2017年5月31日，上海市医学会作出沪医损鉴[2017]093号医疗损害鉴定意见书，认为：“1.呼吸科诊治：患者2015年5月14日以发热、头痛不适为主诉就诊，当时测得体温37.7℃，血白细胞总数和中性细胞数偏高，体检咽部红肿，按照呼吸道感染给予对症治疗，符合医疗常规；5月18日复诊，实施胸部CT检查，不违反诊治规范。2.神经内科诊治：5月19日患者因后枕痛(阵发性刺痛和胀痛)在神经内科门诊，医方进行了神经系统体检和血压测定，未发现急重症征象，预约了头颅MRI检查，不违反神经科诊治常规。3.病情变化：患者5月21日因突发头痛加重伴意识障碍外院急诊，头颅CT提示左额颞部硬膜下出血、左额叶脑实质内出血，脑疝形成，则属于急性起病。实施开颅去除血肿支骨瓣减压，达到了挽救生命的目的。6月19日CT血管成像提示左侧颈内动脉床突上段动脉瘤，后行介入栓塞术。此类型的动脉瘤破裂出现的典型表现为广泛蛛网膜下腔出血，而该患者影像学表现为左额叶脑内和左额颞硬膜下血肿，目前遗留的植物状态系由自身病情所致。4.不足之处：医方在患者病史询问、体检记录不够全面，缺乏相关诊断，存在一定不足，但此无依据表明与患者的后�突发颅内出血具有相关性。”故作出了：“1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.闸北中心医院在医疗活动中存在体格检查、病史记录不完整，缺乏诊断的医疗过错，但与患者蔡祥兴的植物状态不存在因果关系”的鉴定意见。审理中，就上述二次鉴定意见，闸北中心医院无异议。蔡祥兴则认为闸北中心医院预约的核磁共振的检查时间延误了原告病情，鉴定意见将头痛与脑出血区分对待缺乏科学性。故不将医学会的鉴定意见作为证据提供，而另行提供了部分学术论文及医学病案作为支持诉讼的依据。
一审法院认为：本案的争议焦点是蔡祥兴的植物状态与闸北中心医院的医疗行为间是否存在因果关系。二次医疗损害鉴定意见系法院根据蔡祥兴的要求并在双方同意的情况下由医学会组织专家所作，合法有效。根据鉴定意见，闸北中心医院虽存在体格检查、病史记录不完整，缺乏诊断的医疗过错，但与蔡祥兴的植物状态不存在因果关系。而蔡祥兴提供的医学文件系作者的个人观点，不能直接论证本案所涉医疗行为的正确与否。
一审法院判决：驳回蔡祥兴的全部诉讼请求。
二审中，对当事人争议的事实，本院确认如下：原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人蔡祥兴对原审委托的上海市浦东新区医学会与上海市医学会所做的两次鉴定意见均不服，但经本院核实，上述鉴定程序合法，鉴材客观，其意见应当予以采信。原审法院根据上述鉴定意见认为闸北中心医院与蔡祥兴目前损害后果�间不具有因果关系并无不当，本院予以确认。需要强调的是，疾病的发展往往难以预见，故不能以疾病发展的结果来判断先前诊疗行为的合理性，而应当依据现有技术条件下的诊疗常规对上述合理性加以判断，上诉人蔡祥兴提出闸北中心医院神经内科为其预约7天后进行核磁共振检查超出合理的时间跨度，对病情有所延误，但2015年5月19日，蔡祥兴属于门诊治疗，而根据上海市医学会的鉴定意见，当天医方对患者进行了神经系统体检和血压测定，未发现急重症现象，因此不能认为闸北中心医院的核磁共振预约时间过长，对患者造成潜在危险。同时，蔡祥兴于2015年5月21日疾病突然加重，即使闸北中心医院安排在较短时间内进行核磁共振检查，其疾病突发危重的情况或也难以避免。故本院对蔡祥兴提出闸北中心医院延误治疗的上诉理由，本院实难支持。据此，一审判决�定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币11,008元，应由上诉人蔡祥兴负担，因其家庭生活困难，经其申请，本院准予免交。
本判决为终审判决。
审判长 王屹东
审判员 熊 燕
审判员 姚 敏
二〇一八年四月二十八日
书记员 王 蓉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
(二)原判决适用法律�误的，依法改判；
(三)原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
(四)原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。当事人对重审案件的判决、裁定，可以上诉。