辽宁省凤城市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）凤民初字第00088号
原告：于某某（曾用名于某甲），男。
法定代理人：倪某某，女。
委托代理人：赫英，凤城市宝山镇法律服务所法律工作者。
被告：中华联合财产保险股份有限公司丹东市凤城支公司。
负责人：于卫东，该公司经理。
委托代理人：ＸＸ平，男。
原告于某某诉被告中华联合财产保险股份有限公司丹东市凤城支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告于某某的法定代理人倪某某、委托代理人赫英到庭参加了诉讼，被告中华联合财产保险股份有限公司丹东市凤城支公司的委托代理人ＸＸ平到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2012年9月10日，原告所在的凤城市第二中学在被告处为原告等在校生投保了人身意外伤害保险附加住院医疗保险，保险期间为2012年9月11日至2013年9月10日，意外伤害保险额为8000元，意外医疗保险额为7000元，住院医疗保险额为40000元。原告投保的保险条款规定：在本附加险合同的保险期内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故或者自本附加合同生效之日起60日后，罹患疾病，在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构住院治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按照下列约定承担保险给付责任：（一）、保险人在每次事故扣除100元的免赔额后，在保险金额范围内按照下表分级累计比例给付住院医疗保险金，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付住院医疗保险金。住院医疗费人民币1000元以下部分，给付比例为百分之五十，人民币1000元（含）以上至5000元部分，给付比例为百分之六十，人民币5000元（含）以上至10000元部分，给付比例为百分之七十，10000元（含）以上至人民币30000元部分，给付比例为百分之八十，30000元（含）以上，给付比例为百分之九十。
2012年12月13日，原告在学校组织体检时发现右桥小脑位病变。2012年12月19日，原告至中国医科大学附属盛京医院住院治疗，经诊断为“右侧桥小脑角神经瘤”。住院期间支付医疗费65321.67元，由医保核销34000元，余额为31321.67元，原告请求被告按照保险条款规定对原告的医疗费予以理赔26296.34元。
被告辩称：一、原告投保前就已经有症状出现，原告未尽到如实告知义务，对于其损失，我公司不承担赔偿责任。
根据保险法第十六条规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，但应当退还保险费。2012年9月10日，原告于某某在我公司投保学生、幼儿平安人身意外伤害保险；学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加伤害医疗保险；学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险。2012年12月19日，经中国医科大学附属盛京医院诊断为“右侧桥小脑角神经瘤”，根据该院的病历描述，于某某一年前就有头疼，头晕发作，耳鸣八个月，因此我公司申请对原告所患疾病时间向专业人士提出咨询，以确定原告双方属于带病投保。
二、原告请求赔偿的计算有误，根据合同的约定，原告的投保赔款计算方式如下：原告支出医疗费65321.67元，经审核剔除其他机构赔付34909元和不合理医疗费15123.85元，合计剔除50033.35元后，免赔100元后，核定金额为15188.32元，赔款应按分段式计算，原告请求赔偿26296.34元无事实依据。
经审理查明：于某某原名于某甲，于2012年9月4日更名于某某。2012年9月10日，原告所在的凤城市第二中学在被告处为原告（以原名于某甲名字）等其他在校生投保了学生、幼儿平安人身意外伤害保险；学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加伤害医疗保险；学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险，保险期间为2012年9月11日至2013年9月10日，原告投保的保险条款规定：在本附加险合同的保险期内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故或者自本附加合同生效之日起60日后，罹患疾病，在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构住院治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按照下列约定承担保险给付责任：（一）、保险人在每次事故扣除100元的免赔额后，在保险金额范围内按照下表分级累计比例给付住院医疗保险金，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付住院医疗保险金。住院医疗费人民币1000元以下部分，给付比例为百分之五十，人民币1000元（含）以上至5000元部分，给付比例为百分之六十，人民币5000元（含）以上至10000元部分，给付比例为百分之七十，人民币30000元（含）以上，给付比例为90%。
2012年12月13日，原告在学校组织体检时发现右桥小脑位病变。2012年12月19日，原告至中国医科大学附属盛京医院住院治疗，经诊断为“右侧桥小脑角神经瘤”。住院期间支付医疗费65321.67元，由医保核销34909.50元，余额为30412.17元，原告请求被告按照保险条款规定对原告的医疗费按照百分之九十的比例予以赔偿26296.34元。
本院所确认的上述事实，有当事人陈述的笔录及原告提供的派出所出具的证明、医疗保险住院收据、住院病志、中华联合财产保险股份有限公司学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款等证据在卷为凭，上列证据已经开庭质证和本院审查，可以采信。
本院认为：原告所在的学校为原告等其他在校生在被告处投保的学生、幼儿平安人身意外伤害保险；学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加伤害医疗保险；学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险，系双方当事人真实意思表示，合法有效，保险合同依法成立。本案的焦点问题是被告作为保险人对于原告的保险事故应否承担相应的给付责任。被告认为原告投保前就已经有症状出现，原告未尽到如实告知义务，对于其损失，被告不应承担给付责任的抗辩观点，本院认为，依据相关法律规定，若投保人和被保险人对原告于某某患病事项在投保前明知而故意隐瞒或因重大过失未如实告知，保险人有权决定是否解除合同，保险人未行使合同的解释权，直接以未履行如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。在双方签订的保险合同免责条款里已经约定了“被保险人投保前已经存在疾病及其并发症”保险责任免除，免责条款对于保险人应当依照合同法的规定，必须以明示的方式作出，任何以默示的方式作出的免责条款都是无效的，被告对此无证据证明被告已经向原告就关于免责条款的内容作出明示，且原告能充分理解，也无证据证明原告在投保前明知自己患有疾病而故意未履行告知义务，故本院对于被告的该抗辩观点不予采信。原告在住院期间已经支付了65321.67元医疗费，经医保核销34909.50元，剩余30412.17元向被告主张权利，因符合法律规定，应予支持。由于被告的给付保险金的方式是分级累计，故被告关于给付保险金的支付方式应予认定。对被告抗辩原告所支付的医疗费中有不符合医保政策规定的不合理的部分，经本院释明，如果认为原告所支付的医疗费含有不合理的部分，可以申请进行司法鉴定，但被告放弃了该权利，本院应推定原告支付的医疗费符合医保政策规定。原告请求的支付保险金应先扣除100元免赔额，剩余30312.17元，按照分级累进方式支付。0-1000元部分按照百分之五十赔偿，计500元，1000-5000部分按照4000元的百分之六十赔偿，计2400元，5000-10000元部分按照5000元百分之七十赔偿，计3500元，10000-30000部分按照20000元的百分之八十赔偿，计16000元，30000元以上的按照312.17元的百分之九十计294.45元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（二）第八条、第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决如下：
一、被告中华联合财产保险股份有限公司丹东市凤城支公司于本判决生效后十五日内支付原告于某某保险金22694.45元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费460元，由原告于某某、被告中华联合财产保险股份有限公司丹东市凤城支公司各承担230元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。
审 判 长 关善军
人民陪审员 杨忠喜
人民陪审员 李 萍
二〇一四年三月十八日
书 记 员 王 珺