呼和浩特铁路运输中级法院民 事 判 决 书（2017）内71民终2号上诉人（原审被告）：英大泰和财产保险股份有限公司内蒙古分公司,住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区。主要负责人：王松林，该公司总经理。委托诉讼代理人：张浩,该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：内蒙古思远建筑劳务有限责任公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区。法定代表人：陈刚，该公司董事长。委托诉讼代理人：汪虎，内蒙古若辉律师事务所律师。上诉人英大泰和财产保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称保险公司）与被上诉人内蒙古思远建筑劳务有限责任公司（以下简称思远建筑公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院作出的（2016）内7102民初146号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月11日受理后，依法组成合议庭，于2017年2月15日公开开庭审理了本案。上诉人保险公司的委托诉讼代理人张浩，被上诉人思远建筑公司的委托诉讼代理人汪虎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：一、依法撤销呼和浩特铁路运输法院（2016）内7102民初146号民事判决，依法改判上诉人不承担残疾赔偿金120000元的赔偿责任；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：2015年6月,上诉人与被上诉人在签订呼和浩特市新城区“塞外安居新城”公租房建筑施工人员团体意外伤害保险时，上诉人已对投保人履行了提示及明确说明义务，保险条款属于保险合同的一部分，其适用标准属于双方当事人协商的内容，因此，该保险条款的适用系当事人真实意思表示，真实合法。根据该保险条款的约定，未列明在保险条款所附《人身保险伤残程度与保险金给付表》中的伤残等级上诉人不应承担赔偿责任。故此，上诉人对一审法院的判决不服，请求二审法院依法撤销呼和浩特铁路运输法院（2016）内7102民初146号民事判决，依法改判。思远建筑公司辩称，保险公司主张不承担保险残疾赔偿金没有事实和法律依据。事实上，在2013年6月18日中国保险行业协会和中国法医学会就联合颁布了人身保险伤残新标准，并规定于2014年1月1日开始实施。该新标准将原有的赔偿标准从七级伤残扩张到了十级伤残。但本案中的保险合同是在2015年6月16日签订的，上诉人在签订保险合同时却违反诚实信用原则，将旧的伤残评定标准附在保险里，明显减少上诉人的赔偿范围、损害投保人的利益。而对于这一重大的保险免责事项，上诉人并未向投保人进行明确说明，因此，一审法院判令上诉人在意外伤害保险金额范围内赔偿被上诉人120000元，事实认定清楚，适用法律正确，依法驳回上诉人的上诉请求。思远建筑公司向一审法院起诉请求：1、判令保险公司在保险范围内赔偿250000元；2、保险公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：思远建筑公司与派力公司于2015年5月13日签订了《工程劳务承包合同书》。合同约定，由思远建筑公司承包派力公司发包的呼和浩特市新城区“塞外安居新城”公租房工程二期建设项目施工二标段S1#、S3#、S4#商业楼所有土建工程中的部分劳务。2015年7月16日思远建筑公司聘用的木工杨明祥在施工过程中从脚手架上跌落。后被送至内蒙古医科大学第二附属医院接受治疗。经诊断，杨明祥为胸椎骨折、桡骨远端骨折等多处受伤。住院20天。产生医疗费共计96,147.98元。思远建筑公司已垫付了杨明祥住院期间所有费用。出院后，经呼和浩特市第一医院司法鉴定所鉴定，杨明祥T12椎体压缩性骨折，压缩前缘高度减少1/2以上，评定为八级伤残；左桡骨远端骨折内固定术后，评定为九级伤残；右足姆趾末节骨折，评定为十级伤残。2015年9月10日思远建筑公司与杨明祥达成了赔偿协议书，除支付了杨明祥住院期间的所有医疗费用外，思远建筑公司再赔偿杨明祥二十万元。另查明，派力公司在保险公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险（以下简称团体意外险）。附加险为团体意外伤害医疗保险（以下简称意外医疗险）。团体意外险的保险限额为每人40万元，意外医疗险的保险限额为每人5万元。保险期间自2015年6月17日至2016年12月20日。保险条款第五条第（二）项残疾保险责任约定：……（1）被保险人因同一意外伤害事故导致《比例表》一项以上残疾时，保险人给付残疾保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。……。又查明，2016年7月20日派力公司将向保险公司申请保险理赔的权益转让给思远建筑公司。一审法院认为，投保人派力公司在保险公司投保了团体意外险及附加险并缴纳保费，保险公司同意承保并签发保单，系双方当事人的真实意思表示，保险合同合法有效。该保险的目的就是当被保险人身体遭受意外伤害身故、残疾时能够获得相应的保险赔偿。在保险期间，杨明祥在从事建筑施工相关的工作时遭受意外伤害导致残疾属于保险事故，保险公司应当依照保险合同的约定在保险责任限额内承担赔偿责任。同时，派力公司已将向保险公司申请保险理赔的权益转让给思远建筑公司。且思远建筑公司已向杨明祥支付了赔偿金。因此，思远建筑公司主张保险合同利益符合法律规定，依法应予支持。针对团体意外险的赔偿数额，该院认为，杨明祥经鉴定分别构成八、九、十级伤残，其所遭受的意外伤害在保险条款中的《比例表》中没有明确写明，但该比例表是对伤残程度的表述，并未涵盖所有伤残情况，故应根据鉴定情况分别推定伤残程度按表中最低第七级给付比例10%予以赔付。同时，依据保险条款第五条第（二）项第（1）款的约定，被保险人因同一意外伤害事故导致《比例表》一项以上残疾时，保险人给付残疾保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。据此，原告思远建筑公司请求保险公司支付残疾保险金120000元的诉讼请求，该院予以支持。超出部分的诉讼请求，该院不予支持。同时，保险公司提出的，杨明祥伤残情况未达到保险条款应予赔付的伤残等级七级，其不应赔偿残疾保险金的答辩意见，该院不予支持。针对意外医疗险的赔偿数额，该院认为，因该赔偿数额属于保险合同约定的赔付范围且双方当事人对该金额均予以认可。故思远建筑公司请求保险公司支付医疗保险金50000元，该院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告英大泰和财产保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决书生效后十日内向原告内蒙古思远建筑劳务有限责任公司支付残疾保险金120000元、医疗保险金50000元，共计170000元。二、驳回原告内蒙古思远建筑劳务有限责任公司的其他诉讼请求。案件受理费5050元，由原告内蒙古思远建筑劳务有限责任公司承担1350元、被告英大泰和财产保险股份有限公司内蒙古分公司承担3700元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，本院应予确认。本院认为，因双方当事人对一审判决认定的医疗保险金50000元均无异议，本院予以确认。本案二审争议焦点为：被上诉人主张的残疾赔偿金是否有事实和法律依据。本院认为，上诉人提交的格式条款约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,该条款不适当的排除了保险人的保险责任，伤残级别没有涵盖人身伤残的全部等级。依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，故该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应属于免责条款。而上诉人未能就保险条款约定的伤残给付比例及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的概念、内容及其法律后果向投保人履行了明确说明义务提供充足的证据予以证明，故应承担举证不能的不利法律后果，由此，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在涉案保险合同中不发生效力。一审判决在计算杨明祥的残疾赔偿金时，均按照残疾赔偿比例中最低赔付标准10%的比例予以确定，符合公平原则。故保险公司以杨明祥的伤残等级不属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的赔付标准，不应赔偿的上诉主张，本院不予支持。综上所述，上诉人保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050元，由上诉人英大泰和财产保险股份有限公司内蒙古分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张亚军审判员  魏桂花审判员  李 辉二〇一七年二月二十三日书记员  赵丽丽法律链接：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。