湖南省常德市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2015）常行终字第122号
上诉人（原审被告）临澧县医疗保险处，住所地湖南省临澧县安福镇朝阳西街。
法定代表人王如进，该单位主任。
委托代理人ＸＸ泉，湖南朝阳律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审原告）汪霞，居民。
委托代理人朱拥军，临澧县安福法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权代理。
上诉人临澧县医疗保险处与被上诉人汪霞不履行基本医疗保险基金审核支付法定职责一案，不服湖南省临澧县人民法院（2015）临行初字第20号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。
原审判决认定：2007年12月26日，汪霞及其丈夫罗国林、女儿罗庆参加了常德市城镇居民基本医疗保险，临澧县医疗保险处为汪霞发放了常德市城镇居民基本医疗保险证，该证载明首诊医院为临澧县第三人民医院，已连续缴费至2015年度。2014年10月14日4时10分，汪霞的丈夫罗国林驾驶湘J×××××大货车到河洑收费站下高速准备过磅时，随车的汪霞随即下车为其货车轮胎下面放置垫块以稳定货车，因罗国林观察不力，货车右驱动轮与汪霞相刮擦，致汪霞受伤。该事故经常德市公安局交通警察支队直属一大队认定，罗国林负事故的全部责任。汪霞受伤后，当即被120急救中心送至常德市第一中医院治疗，住院53天，共花去医疗费用89396.2元。2015年3月，汪霞向其首诊医院临澧县第三人民医院申请报销医疗费用，该院经请示临澧县医疗保险处后，以汪霞系机动车交通事故受伤，其医疗费用应由事故责任人承担，不属报销范围及汪霞未在首诊医院就医治疗，又未在规定期限内办理转诊手续为由不予报销。
原审判决认为：本案系不履行法定职责纠纷。本案的争议焦点为：一、汪霞系交通事故受到伤害，其医疗费用是否属城镇居民基本医疗保险报销范围；二、参保人未办理转诊手续，其发生的住院医疗费用是否不予报销。关于焦点一：《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的：（二）应当由第三人负担的：（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”上述第（二）项中的第三人应理解为除投保人、保险人之外的负有侵权损害责任的人。本案中，导致汪霞受伤的交通事故的责任人系其丈夫罗国林，但城镇居民基本医疗保险系以家庭为单位参保，汪霞及其丈夫罗国林均为家庭成员，责任人与投保人归于一体，故本案并无除投保人、保险人之外的负有侵权责任的第三人。临澧县医疗保险处关于汪霞系交通事故受伤，医疗费用应由他方责任人负担，不属基本医疗保险基金支付范围的诉讼主张，不予采纳。关于焦点二：《常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第十九条第四款规定“参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构办理转诊登记手续；未在首诊医疗机构首诊和办理转诊登记手续的，其发生的住院医疗费用不予报销”，同时，该办法第二十一条规定“急诊、××病人可不按第十九条的首诊和转诊规定，直接到就近医疗机构就诊住院，但应由家属凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到首诊医疗机构补办转诊登记手续”。汪霞受伤后因急诊按照《常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第二十一条规定就近就诊住院，虽未按该条规定补办转诊登记手续，但该条并未明确未补办转诊登记手续产生住院医疗费用不予报销的法律后果，临澧县医疗保险处印发的《城镇居民基本医疗保险政策解答》中第五条虽明确了“未补办转诊手续，其费用首诊医院不予报销”，但该解答系临澧县医疗保险处对《常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的理解，《常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的解释权在常德市劳动和社会保障局，临澧县医疗保险处依据该条规定不予报销医疗费用的主张，不予采纳。
综上，临澧县医疗保险处对汪霞住院医疗费用不予报销的理由不符合法律及相关行政规章的规定，其行为构成不履行法定职责。汪霞的住院医疗费用的报销比例、具体金额尚需城镇居民基本医疗保险经办机构依照法律和相关行政规章进行审查，人民法院不能代替其行使，故汪霞请求法院判令临澧县医疗保险处为其报销医疗费用71986.77元的诉讼请求，不予支持。原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决：一、临澧县医疗保险处于判决生效后15日内履行为汪霞报销医疗费用的义务；二、驳回汪霞的其他诉讼请求。案件受理费50元，由临澧县医疗保险处承担。
临澧县医疗保险处上诉称：汪霞报销医疗费的诉请不符合医疗保险法律、法规及政策的规定，汪霞未按规定的程序办理报销医疗费用的手续。临澧县医疗保险处已经履行了法定职责，请求撤销原审判决，驳回汪霞的诉讼请求，并由汪霞承担本案一、二审诉讼费用。其理由如下：一、原审法院对《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定的“第三人”理解错误。本案中导致汪霞受伤的交通事故责任人系其丈夫罗国林，汪霞的损失应由第三人罗国林承担。原审法院认为罗国林系汪霞丈夫，责任人与投保人归于一体，本案无除投保人、保险人之外的负有侵权责任的第三人的观点错误。二、原审判决未遵循《常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第十九条第三、四款、第二十一条及《城镇居民基本医疗保险政策解答》第五条的申报医疗费的程序性规定。
被上诉人汪霞答辩称：一、原审法院对《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定的“第三人”理解正确。二、原审法院严格依据临澧县医疗保险处提供的居民医疗费报销的程序规定予以判决。故原审判决认定事实清楚，程序合法，请求驳回临澧县医疗保险处的上诉请求，维持原判。
当事人原审提交并质证的证据已随案移送至本院，经审查，原审判决采信的证据可以作为认定本案事实的依据。
另查明，汪霞向其首诊医院临澧县第三人民医院申请报销医疗费用被拒后，又向临澧县医疗保险处提出了报销医疗费用的申请。临澧县医疗保险处口头拒绝为汪霞报销医疗费用，拒绝理由为：汪霞的伤害系因第三人罗国林造成的，应由第三人罗国林承担事故的全部责任，汪霞发生的医疗费用不应纳入基本医疗保险基金的支付范围；汪霞因急诊，就近在常德市第一中医院住院治疗后，未按规定到首诊医疗机构补办转诊手续，其发生的医疗费用亦不予报销。
本院审理查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，临澧县医疗保险处系临澧县城镇居民基本医疗保险的经办机构，具有对临澧县城镇居民基本医疗保险待遇支付进行管理和监督的法定职责。本案的争议焦点为：1、汪霞在交通事故中受到伤害产生的医疗费用是否应纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围；2、汪霞未在3日内办理转诊手续，其产生的医疗费用是否应予报销。
关于焦点一，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的：（二）应当由第三人负担的：（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”《常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）第十一条第一款规定：“城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。”《暂行办法》第十四条还规定：“城镇居民以家庭为单位参保，参保手续由所在社区或乡镇劳动保障站办理。同一家庭，除已参加城镇职工或者灵活就业人员医疗保险的成员外，应同时办理参保手续。”根据上述规定，城镇居民参加基本医疗保险，以家庭为单位参保，以家庭缴费为主，政府给予适当补助。作为一个参保整体的家庭成员，具有共同的利害关系，家庭成员间不属于《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定的“第三人”的范畴。本案中，汪霞夫妇及其女罗庆以家庭为单位参加了常德市城镇居民基本医疗保险，罗国林因驾驶机动车时注意观察不力，导致汪霞受伤。因罗国林与汪霞系夫妻关系，共同生产生活，其家庭财产为共同所有，两人利害关系一致，负事故全部责任的罗国林，不属于保险法意义上的第三人，故临澧县医疗保险处关于汪霞住院产生的医疗费用应由第三人罗国林负担，不应纳入基本医疗保险基金支付范围的上诉主张，不予支持。
关于焦点二：《暂行办法》第十九条第三款规定：“参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应坚持逐级转诊原则。”《暂行办法》第二十一条进一步规定：“急诊、××病人可不按第十九条的首诊和转诊规定，直接到就近医疗机构就诊住院，但应由家属凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到首诊医疗机构补办转诊登记手续”。汪霞受伤后因急诊直接到就近医疗机构常德市第一中医院就诊住院，其家属未按该条规定凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到首诊医疗机构补办转诊登记手续，但该条并未明确规定未补办转诊登记手续产生的住院医疗费用不予报销的法律后果。因此，临澧县医疗保险处关于汪霞未在3日内办理转诊手续，其产生的医疗费用不应报销的上诉主张，因没有法律依据，不予支持。
综上所述，临澧县医疗保险处拒绝履行对汪霞申请享受城镇居民基本医疗保险待遇作出处理的法定职责违法，应当承担继续履行法定职责的法律责任。原审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。上诉人临澧县医疗保险处提出的各项上诉理由均不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费50元，由上诉人临澧县医疗保险处负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 晋
审 判 员 曾丰琪
代理审判员 赵阳娟
二〇一六年二月二日
书 记 员 杜 玲
附：本判决适用的相关法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》
第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清，证据不足的，发回原审人民法院重审或查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。