河北省唐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）唐民二终字第1081号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司。住所地黑龙江省哈尔滨市道里区田地街***号。
法定代表人：秦永明，职务公司经理。
委托代理人：赵蕊，黑龙江文龙律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：纪建平。
委托代理人：张宝良，河北唯实律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司因意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省迁西县人民法院（2013）迁民初字第2113号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院查明，原告纪建平系远大公司职工，与远大公司签订有《劳动合同》，合同期限为自2012年4月3日起至2013年4月3日止。2012年10月24日，远大公司通过河北新天元保险经纪有限公司遵化分公司，在被告太平洋保险哈尔滨市中心支公司为包括原告纪建平在内的50名职工投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》，保单号为：AHAE904C9312B000005W，保险期间自2012年10月25日起至2013年10月25日止。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》的保额为400000元每人，《附加意外伤害医疗保险》的保额为60000元每人，同时约定每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付。2012年12月1日，原告纪建平在工地施工时，不慎踩空摔伤，于当日被送至唐山市第二医院住院治疗。经诊断，原告伤情为左股骨精隆间骨折，住院17天，支出医疗费40944.90元。2013年6月18日，经河北新天元保险经纪有限公司遵化分公司委托鉴定，唐山华北法医鉴定所出具唐华（2013）临鉴字第0551号鉴定书，原告伤情被评定为玖级伤残。中国保监会保监发（1999）237号《人身保险××程度与保险金给付比例表》中，将伤残等级划分为七级，并附有相应给付比例。2013年6月4日中国保监会下发保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，要求保险条款中约定的伤残程度评定标准为国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或者由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准，将保监发（1999）237号《关于继续使用﹤人身保险××程度与保险金给付比例表﹥的通知》同时废止。中国太平洋财产保险股份有限公司现使用《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》，将××程度划分为十级，九级伤残的给付比例为5%。
一审法院认为，远大公司为包括原告纪建平在内的50人在被告太平洋保险哈尔滨市中心支公司投保了人身保险，纪建平作为被险人与被告形成合法有效的保险合同关系。原告在保险期间发生保险事故，被告太平洋保险哈尔滨市中心支公司应承担保险责任。中国保监会保监发（1999）237号《人身保险××程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日废止，中国太平洋财产保险股份有限公司现使用《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》，九级伤残的给付比例为5%，按照保单号为AHAE90C49312B000005W的保险单约定，《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》的保额为400000元每人，应赔付原告××保险金20000元。被告太平洋保险哈尔滨市中心支公司以原告的伤情不符合中国保临会保监发（1999）237号《人身保险××程度与保险金给付比例表》规定不予赔付的抗辩理由，因该文件已废止，其抗辩理由不予采纳。该保单同时约定《附加意外伤害医疗保险》的保额，即保险公司承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额为60000元每人，并非“每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付”的计算基数。原告的医疗费为40944.90元，未超出60000元保额，应以此实际发生的数额扣除100元按80%比例计算，被告应赔付原告医疗保险金32675.92元。以上两项保险金合计52675.95元。遂判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告纪建平保险金人民币52675.95元。若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1498元，简易程序审理减半收取749元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司承担。
判后，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨
市中心支公司不服，上诉称：1、被上诉人提供的“劳动合同”及“工资表”都是投保人远大公司与被上诉人纪建平单方制作的，没有加盖劳动管理部门的公章，被上诉人的工资已达到个人所得税纳税标准，远大公司与被上诉人没有提供完税证明，不能证明双方存在真实的劳动合同关系，及被上诉人具有保险受益人的资格。2、本案中的事故证明也是投保人单方出具的，不能证明事故的实际发生，依据保险合同约定受益人索赔时应提供事故发生地政府相关部门出具的意外伤害事故证明。3、根据本案中的保险合同第五条约定，在保险期限内被保险人遭受伤害事故，保险公司应按照保险合同所附“人身保险××程度与保险金给付比例表”所列××项目进行保险赔偿。按照保险合同所附的“保监发（1999）237号”人身保险××程度与保险金给付比例表，被上诉人所受伤害程度及构成××标准均不符合前述保险合同所附比例表中的保险赔偿项目及程度，上诉人不应向被上诉人支付××赔偿金。一审法院依据2013年6月4日中国保监会下发的（2013）46号《关于人身保险伤残的伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》判令上诉人向被上诉人支付××赔偿金是错误的，根据该通知第五条规定：“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日完成更新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作确保产品调整工作平稳进行。”该通知第六条规定：“本通知自下发之日起执行。”从前述通知规定可以看出，通知明确提到已经生效的保险合同，但通知对其下发之前的已经生效的保险合同并没有赋予溯及效力，而且还明确规定通知自其下发之日2013年6月4日起执行。更要强调指出的是被上诉人的出险时间是在2012年10月25日，明显是在前述通知下发执行之前，故一审法院依据该通知判决上诉人向被上诉人支付六级标准××赔偿金是明显的严重错误，一审判决有失公正，侵害了上诉人的合法权益。综上，一审法院判决认定事实不清、证据不足，适用法律错误，请二审法院驳回被上诉人的全部诉讼请求，支持上诉人的上诉请求。
被上诉人纪建平答辩称：一、被上诉人纪建平与唐山远大建筑安装工程有限公司存在劳动关系。双方签订的劳动合同及事故发生前三个月工资表，远大公司开具的证明足以证明纪建平是远大公司的职工。劳动合同是用人单位和劳动者双方签订的明确权利和义务的协议，劳动法并没有规定，劳动合同必须加盖劳动部门公章，未提供完税证明不能否认是否存在劳动关系，因此，上诉人纪建平是远大公司的职工事实清楚明确。远大公司为包括纪建平在内的50人在被告处投保了建筑施工人员团体人身意外伤害保险及意外伤害医疗保险，纪建平作为被保险人具有受益人资格。2、本案保险事故发生证据充分，有远大公司的事故证明，纪建平的住院病历、诊断证明、出院证、医疗费票据可以证实。事故发生后远大公司即向保险公司报案，上诉人的电脑网络系统内存有远大公司的报案记录，并记载为未结案。同时纪建平的伤残也是上诉人的代理公司河北新天元保险经纪有限公司委托唐山华北法医鉴定所评定的。上诉人明知发生保险事故却无理苛求纪建平提供政府部门出具的伤害事故证明，属于加大被保险人的责任，有悖于事实和法律、严重违背诚实信用原则。3、上诉人依据保险条款所附七级《人身保险××程度与保险金给付表》保监发（1999）237号拒赔，有悖于法律规定。一审以2013年6月4日中国保监会颁布的（2013）46号《关于人身保险伤残的伤残程度与保险金给付比例有关问题的通知》判决保险公司给付纪建平保险金适用法律正确。纪建平经上诉人的代理公司河北省新天元保险经纪公司委托华北法医鉴定所评定的伤残，其伤残结论系有资质的鉴定机构依据国家标准作出的，合法有效。我国目前存在两个××鉴定标准，即《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）和《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002），这两个标准都是国家标准，伤残程度都划分十个等级，被告保险条款所附七个等级的××程度与保险金给付比例表，不仅从等级划上分不符合法定十级的规定，且其伤残程度鉴定标准明显高于或严于国家标准，这显然排除了被保险人依法享有的权利，加重了被保险人责任，依据《保险法》第19条规定，属于无效条款。3、依据中国保监会2013年6月4日保监发（2013）46号《关于人身保险伤残的伤残程度与保险金给付比例有关问题的通知》，原保监发（1999）237号《人身保险××程度与保险金给付表》已经废止，本通知自下发之日其执行。本案一审立案系在2013年10月，一审诉讼期间一审法院适用已经生效的2013年6月4日保监发（2013）46号文件并无不妥。综上所述，一审认定事实清楚、证据充分、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院二审查明事实与一审查明的事实相同。
本院认为，远大公司与上诉人签订的保险合同合法有效，保险合同约定理赔时需提供受伤人员身份证明、劳动合同和事故发生原因，但上诉人未提供证据证明上述证据需符合加盖劳动部门公章、事故发生证明需事故发生地政府相关部门出具等具体要求，被上诉人提交的劳动合同、工资表、身份证明可以证实其与远大公司存在劳动关系，远大公司出具的事故证明以及被上诉人受伤住院治疗的相关事实可以证实事故的真实发生情况，故上诉人应当按照保险合同约定承担理赔责任。远大公司与上诉人签订的保险合同有效期限自2012年10月25日00：00：00起至2013年10月25日00：00：00止，2013年6月4日中国保监会下发的（2013）46号《关于人身保险伤残的伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第五条规定：“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日完成更新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作确保产品调整工作平稳进行”该通知第六条规定：“本通知自下发之日起执行”，根据上述通知的规定，上诉人作为保险公司应当及时完成该条款的更新备案和条款更换工作，对于上诉人与远大公司签订的已生效的保险合同，做好产品调整工作的义务在保险公司一方，因此原审法院依据该通知规定按照新的《人身保险××程度与保险金给付比例表》确定上诉人的赔偿责任并无不妥。综上，上诉人上诉理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1498元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 常荣印
代理审判员 赵君优
代理审判员 杨 柳
二〇一四年七月十七日
书 记 员 李 杰