贵州省赤水市人民法院
行 政 判 决 书
（2014）赤行初字第13号
原告李学华，男，1950年11月10日生，汉族，退休职工，住赤水市。
委托代理人贾华龙，男，1976年9月10日生，汉族，个体经营，住赤水市。系原告女婿。
被告赤水市人力资源和社会保障局，住所地赤水市政府大院。
法定代表人唐红卫，局长。
委托代理人杨辉，赤水市社会保险事业局副局长。
委托代理人邹青，赤水市社会保险事业局医疗管理科科长。
原告李学华因要求被告赤水市人力资源和社会保障局履行医疗费用报销职责，于2014年7月4日向本院提起行政诉讼。本院于2014年7月4日立案受理后，同日向被告赤水市人力资源和社会保障局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2014年7月23日公开开庭审理了本案，原告李学华的委托代理人贾华龙，被告赤水市人力资源和社会保障局法定代表人的委托代理人杨辉、邹青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李学华于2014年5月10日（或9日）向被告赤水市人力资源和社会保障局口头申请，要求报销患癌症在解放军第三军医大学大坪医院（以下简称大坪医院）住院治疗中的放射治疗费用未被医院列入统筹基金支付的差额30，918.75元，被告口头答复报销要求不符合规定，不同意报销。
原告李学华诉称：我系原赤水市楠乡酒厂退休职工，投保了城镇职工医疗保险，因患肺癌和喉癌于2014年2月在大坪医院住院治疗并做了癌症切除手术。2014年3月7日至3月17日，我女儿李文霞先后三次替我到被告下属的赤水市社会保险事业局医保科咨询患癌到大坪医院放射治疗的报销比例及标准等政策规定，答复是大坪医院放射治疗报销85%，自付15%，与在遵义市辖区放射治疗报销比例相同。我于2014年3月19日到大坪医院住院放射治疗，至5月4日出院共放射治疗30次，其中普通放射治疗25次，每次1，210.00元，精确放射治疗5次，每次3，025.00元，放射治疗费用共计45，375.00元。出院结帐时，医院告知我治疗费用总计71，480.89元，扣除医保报销25，631.49元，需自付45，803.64元。由于我一直认为医保报销比例是85%，自付只有15%，但医院告知自付比例达65%，筹备的钱不足支付费用，故未结清费用和办理出院手续，医保卡（IC卡）被医院扣留，并被强制出院。出院后我女儿李文霞于2014年5月10日（或9日）持医院出具的每日费用清单再次找被告了解扣除医保报销比例为什么与规定报销比例85%不符？被告才告知重庆和贵州有地方物价差异，贵州放射治疗项目价最高300.00元／次，放射治疗是以本省的价格为基数报销，即在大坪医院实际放射治疗30次只能以9，000.00元为基数计算后按报销比例报销。按照《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定，退休人员在省级医院治疗应报销85%，放射治疗30次实际费用45，375.00元，应报销38，568.75元，如以300.00元／次计算只能报销7，650.00元，相差30，918.75元。我女儿李文霞要求被告报销或赔偿相差的30，918.75元，被告答复报销要求不符合规定，不同意报销。我在大坪医院放射治疗前曾先后三次咨询被告，被告均未告知有地方物价差异这一规定，即使有规定，被告不正确履行告知义务，也是被告的责任。为此，请求判决：一、确认被告未按规定报销比例报销原告放射治疗费用行为为不履行法定职责；二、判令被告报销原告放射治疗费用差额30，918.75元。
被告赤水市人力资源和社会保障局辩称：原告李学华因患癌症，其家属曾来我局咨询相关医疗保险政策属实，就相关费用报销问题，我局答复：大坪医院是遵义市定点医疗单位，退休人员在大坪医院住院治疗除去自付费用后，剩余费用按85%的比例进行报销。至于医院要进行何种放射治疗及放疗的次数和收费，是医院根据病人病情确定，我局并不清楚，李学华家属也没有说明要进行何种放疗。由于大坪医院是遵义市定点医疗单位，已同遵义市社保部门实行联网结算，原告李学华在大坪医院住院治疗后，只需支付自付部分费用即可直接结算，医保报销部分医院将直接扣减，不需要到社保经办机构进行报销，如果病人或家属认为医院结帐后扣减的医保报销费用有误，可向社保经办机构申请重新审核报销，但申请审核报销要提供住院发票原件、住院费用汇总明细清单原件、疾病证明书等材料，原告李学华在起诉中自述在大坪医院治疗后未结账，医院也未向其出具上述材料，故原告要求报销放疗费用30，918.75元的基本要件不具备。原告持大坪医院的每日费用清单来我局了解住院费用与医院扣减的医保报销比例为什么和规定报销比例不符时，我局针对他提出的疑问和要求报销放疗费用30，918.75元的请求进行了答复，不存在不履行工作职责。综上所述，原告李学华起诉的事实和理由不成立，请求依法判决驳回原告的诉讼请求。
原告李学华提供了以下证据证明其患癌症在大坪医院住院治疗，放射治疗费（甲类费用）应按85%报销，被告未按85%支付医院，要求被告报销差额款30，918.75元，被告应当报销而答复不能报销。
1、内存卡一张；2、李学华城镇职工医疗手册；3、李学华在大坪医院住院病历首页；4、相片十张；5、大坪医院费用结算信息（模拟结算）照片一张；6、赤水市人力资源和社会保障局制作的《遵义市城镇职工基本医疗保险政策宣传提纲》；7、李学华向大坪医院预缴款收据（共计费26，000.00元）；8、大坪医院住院费用每日清单。
被告赤水市人力资源和社会保障局未向本院提供证据。
本院依职权调取了以下证据：1、大坪医院出具的李学华诊断证明书；2、大坪医院医疗保险管理办公室出具的情况说明。
经庭审质证，本院对证据作如下确认：原告李学华提供的第1、2、3、4、6、7组证据，被告无异议；本院依职权调取的第1、2组证据，原、被告均无异议。上述证据与本案事实之间存在相应的证明关系，符合证据真实性、合法性、关联性“三性”原则，作为本案认定事实的依据。原告李学华提供的第5、8组证据，被告虽无异议，但第5组证据系医疗费用的模拟结算信息照片，不能直接作为医疗费用认定依据，第8组证据是医院向患者履行医疗告知的每日清单，该清单备注有“一日清单可能出现记帐滞后现象，最终费用以出院结帐为准”，且系白条清单，第5、8组证据不独立作为本案证据使用，综合其它证据借鉴使用。
经审理查明，原告李学华系原赤水市楠乡酒厂退休职工，在赤水市人力资源和社会保障局办理了城镇职工医疗保险。因患肺癌和喉癌，原告李学华于2014年2月在大坪医院手术并住院治疗，出院后由于需继续放射治疗，原告女儿李文霞曾到被告所属的社会保险事业局医疗管理科咨询在大坪医院放射治疗的报销比例等相关政策规定。后原告李学华于2014年3月19日到大坪医院住院治疗，5月4日出院，由于原告李学华认为医院要求个人支付的医疗费用比例和扣减的统筹基金支付比例有误，出院时未按医院要求结算医疗费用，医院也未向其出具住院费用汇总明细清单、住院费用发票等手续。出院后，原告李学华女儿李文霞于2014年5月10日（或5月9日）持每日费用清单找被告了解医院要求个人支付的费用比例和拟扣减的统筹基金支付比例为什么与规定报销比例不符（医院拟扣除的医保报销约35%），被告告知每日费用清单中“调强放射治疗”项目重庆和贵州有地方物价差异，收费标准不同，大坪医院“调强放射治疗”收费1，210.00元／次，贵州定价最高300.00元／次（省级），政策规定医疗保险报销以贵州定价为基数报销，不以大坪医院实际收费为基数报销。李文霞以父亲李学华在大坪医院治疗前曾咨询被告，但被告没有告知有物价差异的相关规定，系被告责任，口头要求被告报销“调强放射治疗”费用报销差额30，918.75元，被告口头答复报销要求不符合规定，不同意报销。
另查明，大坪医院是遵义市医疗保险定点医疗单位，双方已实行异地医保联网结算。
本院认为：遵义市城镇职工基本医疗保险虽系市（地）级统筹，但被告赤水市人力资源和社会保障局是赤水市城镇职工基本医疗保险主管部门，负责本辖区城镇职工基本医疗保险工作的组织实施、监督管理，其下属的社保经办机构在实践中一直具体经办本辖区内发生的基本医疗保险费用的审核、支付，故赤水市人力资源和社会保障局是本案的适格被告。
由于医疗费用报销是从基本医疗保险基金中支付，社保经办机构在支付报销前，从基金安全的角度负有审核的职责，应当审核是否有冒名就医、超量配药或以医疗保险目录类药品换取自费药、多收多记医疗费用等情形。因此，作为医疗保险参保对象，在社保经办机构办理医疗费用报销，除提出报销申请外，还应提供医疗机构的住院发票、住院费用汇总明细清单、入院记录、疾病证明书等用于审核。
原告李学华作为赤水市城镇职工医疗保险参保对象，办理了城镇职工医疗保险，患癌症在大坪医院住院治疗，由于大坪医院是遵义市医疗保险定点医疗单位，双方已实行异地医保联网结算，原告李学华医疗费用中属基金支付的费用医院将直接扣除，如果原告李学华认为医院扣除的基金支付费用有误，可以要求被告另行审核报销，但应当是与医院结帐后认为有误的前提下提出重新审核报销，并提供医院的住院发票、住院费用汇总明细清单等用于审核。
本案中，原告持大坪医院出具的每日费用清单找被告了解报销比例为什么不对时，口头提出要求被告报销“调强放射治疗”费用报销差额30，918.75元，被告口头答复报销要求不符合规定，不同意报销，即原告口头向被告申请医疗费用报销和被告针对原告的报销申请进行口头答复的事实双方不持异议，争议的是被告答复不报销是否属被告不履行法定职责（即不作为）和被告是否应当报销原告申请的“调强放射治疗”费用报销差额30，918.75元。
不履行法定职责（即不作为）是指对申请事项拒绝办理或不予答复。被告针对原告的报销请求答复不同意报销，即是作为（即履行法定职责）的一种形式，不属不履行法定职责，至于这种作为是否合法是另一法律关系。因此，原告要求判决确认被告未按规定报销比例报销原告放射治疗费用行为为不履行法定职责无事实依据和法律依据。
费用报销的基本要件是发票。由于原告李学华未与大坪医院结算医疗费用，医院也未向其出具住院发票、住院费用汇总明细清单等，故不能证明原告李学华实际产生了多少医疗费用及医疗费用的组成、医院扣除统筹基金支付的情况，也不能证明医院扣除的统筹基金支付是否有误。因此，原告要求被告报销医疗费用的基本要件不具备。原告所持医院费用结算信息（模拟结算）照片的属性是模拟结算，不是最终结算；所持住院每日费用清单仅是医患之间履行告知的一种形式，且清单备注有“最终费用以出院结帐为准”，均不能作为报销凭据。因此，原告诉请要求判令被告报销放射治疗费用报销差额30，918.75元，证据不充分。
综上所述，原告诉请要求确认被告未按规定报销比例报销原告放射治疗费用行为为不履行法定职责无事实依据和法律依据，要求判令被告报销原告放射治疗费用差额30，918.75元，证据不充分，其诉讼请求不予支持。依照最高人民法院《关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：
一、驳回原告要求确认被告未按规定报销比例报销原告放射治疗费用行为为不履行法定职责的诉讼请求。
二、驳回原告要求判令被告报销原告放射治疗费用差额30，918.75元的诉讼请求。
案件受理费50.00元由原告李学华承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。
审 判 长 李维兴
人民陪审员 龚德芳
人民陪审员 徐福清
二〇一四年七月二十三日
书 记 员 丛 双