沈阳市和平区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沈和民一初字第00918号
原告刘牧哥，男，汉族，系沈阳理工大学学生。
委托代理人李敬先，系辽宁金阳律师事务所律师。
委托代理人李晓忱，系辽宁金阳律师事务所律师。
被告中国人民解放军第二〇二医院。
法定代表人白晓忠，系该院院长。
委托代理人姜曼，女，汉族，系该医院工作人员。
原告刘牧哥诉被告中国人民解放军第二〇二医院（以下简称“二〇二医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，由审判员刘凤独任审判，于2015年3月6日公开开庭进行了审理。原告刘牧哥委托代理人李敬先、李晓忱，被告二〇二医院委托代理人姜曼均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘牧哥诉称：原告刘牧哥系一名大学生，在2012年的入学军训中不慎摔倒，颏部撞于地面，致颏部一处伤口，右耳前区肿痛，张口困难。2012年9月11日下午，原告到被告医院就诊。经被告医院诊断为右侧髁状骨折，于2012年9月12日手术，术后住院期间右面部肿胀不适，伤口不愈合，渗出液较多，鉴于被告只是采取引流、换药、包扎，没有什么其他办法，原告要求出院回大连治疗。休养治疗数日，仍不见好，于2012年10月12日进入北京大学口腔医院治疗。2012年10月17日，北京大学口腔医院给原告做了右髁突骨折术后感染死骨刮除术和钛板钛钉取出术，术后伤口愈合良好，于2012年10月23日出院。北京大学口腔医院建议原告在一个月后进行复查，择期进行髁突破损重建，进行再次手术。原告认为，被告做的右侧髁状骨折切开复位内固定术存在造作不当，是造成申请人术后感染的直接原因。1、手术时间过长。从原告被送入手术室到术后回到病房，历时7小时45分钟，而在国内相同同类型手术常规用时已经不超过2小时。2、手术入路有问题，术前准备不充分。原告系侧髁状骨折，应行耳前切口，以便在直视情况下复位固定。下颌下入路手术复杂，损伤较大，被告切先行做下颌下切开，当难以复位后又做耳前切口。3、在手术中，被告将附着在骨折块上的肌肉剥离，造成骨折块游离，血运中断，等同于游离植骨。手术时间又过长，致复位后骨块感染坏死。4、骨折的固定不稳。只用一个钛板固定，耳前固定位置不佳，不在髁突颈部后缘（骨折应力区）。其中的一个螺钉歪斜，不是垂直拧入。如此不稳定的固定是术后感染的又一原因。被告的种种不当行为致使原告进行了二次手术，还将进行第三次、第四次手术，给原告造成了极大的伤害。原告因此不能短时间返回学习进行学习、精神不振。现原告就其所受损害，向法院起诉，请法院依法判决，保护原告的合法权益。诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费30，016.47元、住院伙食补助费2，400元、营养费8，600元、护理费7，714元、交通费10，846元、残疾赔偿金108，180元、精神抚慰金54，090元、鉴定费8，500元、住宿费4，514元；2、判令被告承担诉讼费。
被告二〇二医院辩称：1、本案在诉讼过程中已经经过三级医学会鉴定终结，最终中华医学会的鉴定结论为三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。但同时在分析意见中也明确认定，患者外伤严重，骨折断端反方向移位明显，并且未能遵医嘱坚持持续固定，均对骨折的愈合有一定影响。因此，我院认为，结合上述鉴定意见，在患者自身伤情严重，且存在一定过错的情况下，我院应承担的责任比例应在60%左右较为适宜。2、关于原告主张的其他各项费用，请人民法院依据原告提供的证据，在合理划分责任比例的情况下，作出公正判决。综上，请人民法院作出公正判决。
经审理查明：2012年9月11日，原告刘牧哥以“下颌部外伤后一天”为主诉入被告二〇二医院治疗。来院后急诊行颌骨三维重建，结果示：右侧髁状突骨折。入院查体：体温37.1℃，脉搏87次／分，血压141／76mmHg，呼吸15次／分。神志清楚，精神欠佳，正常面容，回答切题，心肺腹未见异常，脊柱四肢未见异常。专科检查：双侧面形不对称，右耳前软组织弥散性肿胀，皮肤颜色正常，皮温不高，压痛（＋）。双侧颞颌关节动度不一致，右侧关节窝空虚，压痛（＋）。下颌骨下缘未触及明显台阶，无下唇麻木。颌部见一长3cm伤口，已缝合，缝线在位，对位尚可，少量结痂，较干燥。开闭口受限，开口度1.5cm，咬合关系错乱，下颌中线左偏，左侧后牙早接触，右侧后牙开颌。口腔内牙齿及粘膜未见异常。至2012年9月24日出院，原告共计住院13天。期间，流食12天，半流食1天，一级护理1天，二级护理1天，三级护理11天。原告在被告二〇二医院处发生医疗费16，048.98元。
2012年9月25日，原告至大连医科大学附属第一医院门诊治疗，并于9月27日、9月28日两次复诊，根据门诊病历记载：原告右下颌角后下敷料湿，去敷料内见手术切口引流条存在，敷料中央见脓性分泌物，冲洗伤口探查瘘道，深达有髁状突颈后内侧。诊断：右髁状突骨折术后感染，予冲洗瘘道，换药，抗感染等治疗。2012年9月30日，原告至大连市友谊医院门诊治疗，并于10月2日、10月4日、10月6日、10月8日复查，门诊病历记载建议尽早手术治疗。
2012年10月12日，原告至北京大学口腔医院住院治疗，入院诊断：右髁状突骨折术后继发感染，17日行右髁状突骨折术后感染死股刮除术及钛板钛钉取出术。术后1周开始张口训练，22日CT检查：右侧髁突缺如，周围可见密度增高的小团块影。至10月23日出院，原告共计住院11天。期间，半流食5天，流食6天，一级护理1天，二级护理4天，三级护理6天。2012年11月27日、11月28日、11月29日、2013年1月15日，原告至北京大学口腔医院门诊复查。原告在北京大学口腔医院处发生医疗费13，815.49元。
原告另于2012年10月25日、12月25日，两次至中国医科大学附属口腔医院门诊治疗，发生医疗费34元。
另查明，本案受理后，经申请，本院委托沈阳医学会进行医疗事故鉴定，沈阳医学会于2013年11月21日作出沈阳医鉴（2013）083号《医疗事故技术鉴定书》，认为：“本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。”被告二〇二医院对上述鉴定结论不服，本院委托辽宁省医学会再次进行医疗事故鉴定，辽宁省医学会于2014年3月12日作出辽医会医鉴字（2014）050号《医疗事故技术鉴定书》，认为“本例不构成医疗事故。”原告刘牧哥对上述鉴定结论不服，经中华医学会再次进行医疗事故鉴定，并于2014年10月21日作出中华医鉴（2014）11号《医疗事故技术鉴定书》，认为“一、患者因右侧下颌骨髁状突外伤骨折、移位，医方行右侧下颌骨髁状突切开内复位固定术，术后合并伤口感染及骨折不愈合、右侧髁状突骨坏死等，后在外院行感染死骨刮除术及钛板钛钉取出术。目前患者遗留右侧下颌骨髁状突缺失、咬合功能障碍。二、根据患者外伤史（在一过性意识丧失情况下摔伤）、影像学改变（右侧髁状突骨折向外侧移位明显），提示伤情较严重，有行右侧髁状突切开内复位固定术的手术指征，医方术前临床诊断正确，手术方式的选择无不妥，但在术中及术后的医疗过程中存在以下过失：1、术前准备不足。患者创伤较严重，提示手术可能较复杂，但医方术前对手术的复杂程度、术中可能存在的困难估计不够充分，准备不足，向家属交代不够，对术中增加手术切口等也未向家属再次履行书面告知义务。2、切开复位内固定术欠规范，术后牵引固定不利。根据患者术前颌骨三维重建影像资料片：骨折线位于髁状突颈部，髁状突上端向前内侧移位，下端向后外侧移位，下颌升支长度改变。医方拟行右颌后切口，暴露骨折断端，复位后给予坚强内固定。但根据术后影像学资料片显示，医方采用单个小钛板内固定术，钛板放置的位置和方向又缺陷，导致内固定稳定性不够，未达到坚强内固定的作用。且术后颌间牵引固定持续时间不足，术后第二日查体患者开口度2.0cm，多次病历记录查体患者咬合关系良好，提示术后未能保持持续的颌间固定。固定不牢、牵引不利均与骨折未能愈合有一定关系。3、对术后伤口感染发现延误，处理不及时。患者术后一周余至出院前右颌后伤口一直未完全愈合，在加压包扎的情况下局部仍有渗出液，并持续引流。不除外伤口感染可能，术后感染考虑与创伤严重、手术时间长、骨断端术后稳定性不够等多种因素相关，但医方一直未考虑到伤口感染的可能，也未积极查找原因明确诊断：未复查血常规，未行分泌物培养等。仅凭经验草率除外感染，并停用抗感染治疗欠妥。患者出院时尚有低热（出院当日体温37.4℃），出院后第二日去外院就诊即发现伤口敷料有脓性分泌物及伤口瘘管深达右髁状突颈后内侧，提示出院前已存在伤口感染。医方对伤口感染的发现延误及处理不及时，也与髁状突骨折的不愈合以及髁状突骨坏死有因果关系。医方上述医疗过失行为，与患者的术后骨折不愈合、右侧髁状突骨坏死，以及目前遗留右侧下颌骨髁状突缺失、咬合功能异常存在因果关系，构成医疗事故。但考虑患者外伤较严重，骨折断端反方向移位明显，对创伤部位特别是髁突骨段血运影响较大；且出院后，很快在外院拆除颌间牵引固定，未能遵医嘱坚持颌间持续固定治疗2周，均对骨折的愈合有一定影响。因此医方应承担主要责任。三、关于围手术期抗菌药物使用的问题：根据9月11日临时医嘱，术前医生已开具果糖注射液250ml＋注射用头孢硫脒2g静滴，并已予9月12日7时执行，证明医方术前已预防性给予抗菌药物。”结论：“本例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。”医疗护理医学建议“针对咬合关系紊乱给予重建治疗，必要时行右下颌关节重建术。”原告支付鉴定费8，500元。
再查明，原告刘牧哥系非农业家庭户口。原告住院期间由其父亲刘天卿予以护理，刘天卿系大连市友谊医院医生，其2012年3月份至8月份的工资情况如下：8，065.33元、9，706.69元、7，572.27元、8，242.77元、7，447.37元、8，349.69元。
上述事实，有原、被告的当庭陈述笔录、医疗事故技术鉴定书、住院病案、住院医疗费收据、门诊医疗费收据、门诊病历、收入明细、户口本、鉴定费收据等证据在卷佐证，经庭审质证及审查，本院予以确认。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护，其他公民、法人因过错侵害他人身体健康权的，应依法承担民事责任。本案中，原告刘牧哥因病前往被告二〇二医院就诊，双方形成了医患关系。被告二〇二医院应本着恪守职责、谨慎行医的原则为原告诊治病情，但被告在为原告诊疗过程中却存在着术前准备不足、切开复位内固定术欠规范，术后牵引固定不利、对术后伤口感染发现延误，处理不及时的情形，本案例经中华医学会鉴定，属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任，因此，被告应对原告的损失承担相应的赔偿责任。关于被告二〇二医院在本案中的责任比例问题，审查本案中被告所存在的上述过失行为，以及原告自身外伤较严重，且出院后很快在外院拆除颌间牵引固定的客观事实，本院认为以确定被告二〇二医院承担70%的责任为宜。
关于原告刘牧哥的具体损失情况，如下：
1、医疗费。根据原告提供的医疗费收据，结合原告的就诊病历等，截至原告本次诉讼主张权利2014年10月21日止，本院确认原告花费的医疗费为29，898.47元。被告应承担其中的70%，即20，928.93元。关于被告辩称原告已经报销的部分不予赔偿，本院认为，原告住院医疗费中已经医保报销的部分并不能免除被告的承担责任，故本院被告的此项答辩意见不予采信。
2、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，原告两次住院，一级护理（按2人护理计算）共2天，二级护理（按1人护理计算）共5天。关于护理人员的收入情况，本院对原告所举的收入证明予以确认，对于一级护理中另一人的护理标准，本院根据2013年度辽宁省居民服务业年均收入标准予以核算，故原告的护理费应为2，101.43元［（8，065.33元＋9，706.69元＋7，572.27元＋8，242.77元＋7，447.37元＋8，349.69元）÷6个月÷30天×7天＋33，021元／年÷365天／年×2天］。由此，被告应承担其中的70%部分，即1，471元。
3、交通费。根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。由于原告提供的交通费票据不完全符合相关法律规定，考虑到原告存在去北京治疗及鉴定的情况，本院根据原告住院治疗及门诊检查的实际情况，酌定其交通费为6，000元。被告应承担其中的70%，即4，200元。
4、住院伙食补助费。法律规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关工作人员的出差伙食补助标准予以确定，应为1，200元（50元／天×24天）。被告应承担其中的50%，即840元。
5、营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告住院期间流食18天，半流食6天，可以视为其具有加强营养的必要性及合理性，故原告在住院期间营养费应为1，200元（50元／天×24天）。关于原告在出院后的营养费问题，考虑到原告第一次出院时医嘱“继续颌间固定2周”，且在原告第二次住院期间饮食仍均系流食或半流食，本院确认原告在两次住院期间的17天仍具有加强营养的必要性，故原告出院后营养费为850元（50元／天×17天）。被告应承担上述数额其中的70%，即1，435元。
6、残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算，六十岁以上的，每增加一岁减少一年。原告本例属于三级丁等医疗事故，其所对应的伤残程度应为九级伤残，故其伤残赔偿金应为102，312元（25，578元／年×20年×20%）。由此，被告应承担其中的70%部分，即71，618.40元。
7、鉴定费。鉴定费8，500元系原告所发生的必需费用，应由被告承担。
8、住宿费。关于原告所主张的在北京就医期间及鉴定期间的住宿费，根据原告所提供的相关票据及本案实际情况，原告所主张过高，本院酌定该项费用为3，000元。被告应承担其中的70%部分，即2，100元。
9、精神损害抚慰金。经鉴定被告在原告的诊疗行为中存在过失行为，故根据我国侵权责任法的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本院结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，认为原告主张的精神损害抚慰金赔偿数额过高，酌定6，000元为宜。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条一款、第二十四条、第二十五条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告刘牧哥医疗费20，928.93元；
二、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告刘牧哥护理费1，471元；
三、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告刘牧哥交通费4，200元；
四、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告刘牧哥住院伙食补助费840元；
五、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告刘牧哥营养费1，435元；
六、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告刘牧哥残疾赔偿金71，618.40元；
七、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告刘牧哥鉴定费8，500元；
八、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告刘牧哥住宿费2，100元；
九、被告中国人民解放军第二〇二医院赔偿原告刘牧哥精神损害抚慰金6，000元；
上述第一项至第九项，共计117，093.33元，由被告中国人民解放军第二〇二医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告刘牧哥。
十、驳回原告刘牧哥的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1，674元，减半收取837元，由被告中国人民解放军第二〇二医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审判员 刘 凤
二〇一五年五月三十日
书记员 王湘婷
本判决所依据的相关法律规定
《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。