山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）威民一终字第207号
上诉人（原审原告）裴芙蓉。
委托代理人刘乃文。
被上诉人（原审被告）威海市妇女儿童医院，住所地威海市光明路**号。
法定代表人林治军，院长。
委托代理人刘玳源，山东英良泰业律师事务所律师。
上诉人裴芙蓉因医疗损害责任纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2013）威环民初字第2227号民事判决，�本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，2004年3月7日，原告因咽部不适入住被告医院，其伤情被诊断为：茎突过长综合症。同年3月10日，被告对原告在全麻下行双侧茎突截短术，术后给予抗生素、止血治疗，原告于同年4月3日出院。2004年5月24日，原告第二次到被告处住院治疗，原告于同年7月5日出院。在上述两次住院后，原告出现头昏、四肢无力、恶心、发音不准等症状。此后，原告又陆续就诊于威海市立医院，北京复兴医院、中国人民解放军第四○四医院、北京医院、威海光华医院、威海卫人民医院、青岛大学医学院附属医院等医院，并进行了相关门诊和住院治疗，后第四○四医院在原告于2005年11月7日至同年11月14日住院期间诊断原告病情为：重症肌无力（全身型）。原、被告因此产生医疗纠纷，2005年8月，原告曾诉至原审法院，请求处理。在该案审理过程中，被告申请对其医疗行为与原告现在的“重症肌无力”的病情之间是否存在因果关系，是否存在医疗过错进行鉴定。在经鉴定被告诊疗行为不构成医疗事故的情况下，原告申请就被告的诊疗行为是否存在过错，该过错与原告现在的病情是否存在因果关系等进行重新鉴定，原审法院委托北京盛唐法医学司法鉴定所对此进行了鉴定，该鉴定所鉴定认为，被告对原告的手术选择及手术操作存在医疗缺陷，但与重症肌无力的发生、发展无因果关系；被告在术后用药上存在过错，不能排除与原告目前重症肌无力状况存在间接因果关系，即被告对原告的医疗行为中有过错，与其现在病情存在间接因果关系。结合该鉴定报告，原审法院以（2005）威环民一初字第1910号民事判决判令由被告对原告之损害后果承担40％的赔偿责任，原告不服，提出上诉。威海市中级人民法院以（2007）威民一终字第20号民事判决判令驳回上诉，维持原判。
此后，原告先后于2008年1月15日及2010年3月2日、2012年12月27日诉原审法院，请求被告按生效判决确定赔偿比例（40％）赔偿其医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费及住院伙食补助费等各项经济损失，经审理，原审法院先后作出（2008）威环民一初字第86号民事判决、（2010）威环民一初字第422号民事判决、（2012）威环民初字第2494号民事判决，判决被告赔偿其在此期间的各项合理经济损失。被告对原审法院的上述判决均不服并提起上诉，威海市中级人民法院以（2010）威民一终字第30号、（2013）威民一终字第104号民事判决，驳回其上诉，维持原判。2013年10月24日，原告再行诉至原审法院，请求判令被告赔偿其自2012年6月1日至2013年9月30日的各项经济损失的40％即医疗费20443．23元（�院费18645．14元、门诊费1798．09元）、误工费22400元、护理费5824元、住院伙食补助费1608元、交通费359．48元、复印费58．4元，共计50693．11元。被告对其请求均有异议并申请对其治疗用药合理性及此前多次有异议的被告治疗措施与原告疾病的因果关系重新鉴定，经审查，原审法院对其重新鉴定仍未准许。而对其申请的原告本案治疗用药的合理性依法委托烟台富运司法鉴定中心对其治疗内容与其疾病的关联性进行了鉴定，该中心结合原告病情及就诊治疗情况进行了分析和论证，出具烟富司鉴（2014）临鉴字第65号鉴定意见书称，被鉴定人裴芙蓉因肌无力综合症于2012年11月至2013年11月，先后八次到多家医院就诊，现对其治疗措施及用药情况分析如下：1、关于威海卫人民医院住院期间（2012．11．12-2012．11．17）治疗与用药分析：被鉴定人因渐进性周身无力8年，双手关节不适半月入院，初步诊断为肌无力综合征；类风湿性关节炎入院后给予营养神经、补钙等药物及相关常规检查，其抗0及类风湿检查无异常，可排除类风湿性关节炎，考虑被鉴定人症状为肌无力综合征引起。经复核其住院医嘱及用药明细清单，其治疗措施及用药符合肌无力综合症的治疗原则。2、关于威海市经济技术开发区医院住院（2013．1．17-2013．2．1）治疗与用药分析：被鉴定人因四肢无力8年余，加重伴双手指僵硬4个月入院，诊断为肌无力综合征，高甘油三脂血症，入院后给予改善肌肉细胞能量供给、抗胆碱酶治疗、营养神经等药物治疗及相关常规检查。检查示血脂示甘油三酯4．03mmo儿，心肌酶谱示乳酸脱氢酶、a．羟丁酸脱氢酶稍低，肝功示谷氨酰转肽酶稍高，但未给予特殊药物干预治疗。夜间出现胃内容物反流出口腔，因考虑其平滑肌同样存在肌无力，治疗上加用多潘立酮促进胃动力。经复核其住院医嘱及用药明细清单，其治疗措施及用药符合肌无力综合症的治疗原则。3、威海卫人民医院住院期间（2013．2．23-2013．2．26）治疗与用药分析：被鉴定人因渐进性周身无力9年，胸痛2小时余入院，入院诊断为肌无力综合征；心绞痛入院后给予活血、改善循环及相关辅助检查；入院后行心电图检查未见异常，心绞痛诊断暂排除；颈部血管彩超示左侧椎动脉内径纤细，流速减低。经复核其住院医嘱及用药明细清单，其中天麻素针（148．2元）、天麻片（12．61元）、红花注射液（42．9元）、灯盏花素注射液（135．6元）、妇科彩超（60元）、泌尿系彩超（90元）、头颈部血管彩超（180元）、甲状腺彩超（90元），共计759．31元与治疗肌无力综合症无关，余治疗措施及用药符合肌无力综合症的治疗原则。4、山东齐鲁医院住院期间（2013．4．1．2013．4．9）治疗与用药分析：被鉴定人因10余年前无明显诱因出现四肢无力，活动后易疲劳，饮水时有呛咳，双手震颤，伴头晕，恶心，食欲不振，视物欠清晰，症状时轻时重，考虑肌无力综合征，为进一步治疗入院，医院考虑其为躯体化障碍可能性大，治疗上加用文拉法新调解情绪，继续营养神经、给予共鸣火花治疗、改善肌无力及对症等治疗。经复核其住院医嘱及用药明细清单，其治疗措施及用药符合肌无力综合症的治疗原则。5、威海卫人民医院第三次住院期间（2013．4．11-2013．4．24）治疗与用药分析：被鉴定人因渐进性周身无力9年，咳嗽1周入院。诊断为肌无力综合征，急性支气管炎。入院后给予抗感染，营养肌肉，保肝等治疗。因肌无力综合症影响呼吸运动易并发肺部及支气管感染，对于支气管感染的治疗与肌无力综合症有关。经复核其住院医嘱及用药明细清单，其治疗措施及用药符合肌无力综合症的治疗原则。6、威海市经济技术开发区医院第二次住院期间（2013．7．5-2013．7．22）治疗与用药分析：被鉴定人因四肢无力8年余，加重伴双手指僵硬半年入院。诊断为：肌无力综合征，药物性肝损害，颈5／6椎间盘突出，颈6／7右侧椎间孔囊肿，SLAP损伤。入院后给予改善肌肉细胞能量供给治疗，抗胆碱酯酶治疗，营养神经治疗。因肌无力可通过颈部肌肉无力、颈椎劳损继发颈椎病；××患者出现肌无力多年，肌肉与骨骼的附着力不足，因此在轻负荷运动时同样可导致关节损伤，甚至出现关节积液，故对于颈椎病及肩关节的治疗与肌无力有关。经复核其住院医嘱及用药明细清单，其治疗措施及用药符合肌无力综合症的治疗原则。7、威海卫人民医院第四次住院（2013．8．13．2013．8．21）治疗与用药分析：被鉴定人因渐进性周身无力9年，咳嗽10天入院，诊断为肌无力综合征，肺部感染。入院后给予抗感染，营养肌肉，保肝等治疗。因肌无力综合症影响呼吸运动易并发肺部及支气管感染，对于肺部感染的治疗与肌无力综合症有关。经复核其住院医嘱及用药明细清单，其治疗措施及用药符合肌无力综合症的治疗原则。8、威海市经济技术开发区医院第三次住院期间（2013．10．28-2013．11．12）治疗与用药分析：被鉴定人四肢无力8年余，加重伴月，伴头痛3天入院。诊断为肌无力综合征，头皮神经痛，颈5／6椎间盘突出，颈6／7右侧椎间孔囊肿，SLAP损伤，卡他性中耳炎。入院后给予局部封闭治疗，营养神经治疗，改善肌无力等药物治疗。因其经颈椎推拿后，头痛明显好转，考虑头痛与颈椎病有关，故其相关用药与治疗与肌无力有关。经查询相关资料，没有确切证据证明卡他性中耳炎与肌无力有关，经复核其住院医嘱及用药明细清单，其中四季抗病毒口服液（病程记录中记载其为治疗卡他性中耳炎，82．4．元）、纯音听阈测定（34元）、硬性耳内镜检查（58元）、甲状腺及颈部淋巴结彩超（90元），共计264．4元与治疗肌无力综合症无关，余治疗措施及用药符合肌无力综合症的治疗原则。9、经复核其门诊收费单据，其中NO．218583692102（其他费15元）、NO．218580923001（治疗费90元）、NO．218583573968（治疗费100元）、NO．218745165920（彩超费108元）、济字：130304．134583（西药费4．40元），因无相关明细清单及门诊病历佐证，故对其是否与肌无力综合征治疗有关无法认定；余费用符合肌无力综合征的治疗原则。经质证，原、被告均对鉴定意见无异议。原告并表示因其本案主张的各项费用计算至2013年9月30日，故其2013年10月28日至11月13日在威海经区医院治疗和相关费用等可另行诉讼主�。被告支出鉴定费4800元。庭审中，原告自认其护理人员刘乃文护理期间单位并未扣发工资，双方并对原告的误工费计算标准各有异议，原告以其侄女刘婷婷工资收入2350元、2950元、3350元等为据，认为应按此标准计算误工费，被告则认为其无工作及收入，不应按此计算，被告并称原告提供的威海市劳动能力鉴定委员会的鉴定结论通知书明确表示原告为大部分丧失劳动能力，故被告不应按全部丧失劳动能力来赔偿误工费。
另查，原告于2012年11月12日在威海卫人民医院住院治疗，医疗费共计4188.26元，其中统筹支付3589.07元、个人支付599.19元；2013年1月17日在威海市经济技术开发区医院住院治疗，医疗费用共计5500.91元，其中统筹支付3950.33元、个人支付1550.58元，个人并另行支付材料费及季节费80.35元；2013年2月23日在威海卫人民医院住院治疗，医疗费用共计3883.5元，其中统筹支付2464.65元、个人支付1418．85元；2013年4月1日在山东大学齐鲁医院治疗期间，支出医疗费7660元；2013年4月11日在威海卫人民医院住院治疗，医疗费用12069．14元，其中统筹支付10184.98元、个人支付1884.16元；2013年7月5日在威海市经济技术开发区医院住院期间，医疗费用6577．45元，其中统筹支付5455.78元、个人支付1121.67元，个人并另行支付季节费85元；2013年8月13日在威海卫人民医院住院治疗期间，医疗费用5310.68元，其中统筹支付4665.58元、个人支付645.1元，以上个人共支出医疗费用15044.9元，庭审中，被告同意该原告个人支出部分为合理费用。原告支出门诊治疗费4495．22元，经鉴定其中317．4元为不合理支出。
原审法院认定上述事实，有原告提交的住院病历、医疗费单据、烟台富运司法鉴定中心烟富司鉴（2014）临鉴字第65号鉴定意见书、原审法院（2005）威环民一初字第1910号民事判决书、（2008）威环民一初字第86号民事判决书、（2010）威环民一初字第422号民事判决书、（2012）威环民初字第2494号民事判决书、威海市中级人民法院（2007）威民一终字第20号民事判决书、（201O）威民一终字第30号、（2013）威民一终字第104号民事判决书、当事人陈述等在案为证并经庭审质证。
原审法院认为，因本案诉争费用仍系原告为治疗肌无力综合症所产生的后续治疗费用，而非其他疾病所产生的费用，被告因不当诊疗行为给原告造成的损害后果即肌无力病症作为后遗病症已客观存在，被告又行申请对本案原因果关系及其比例进行重新鉴定，既无充足有效的反驳证据证实，且违反诊疗规律和病理学常识，亦不符合重新鉴定之法定条件，其申请仍不予照准，故参照此前的生效判决，对于原告本次诉讼基于治疗肌无力综合症的相关费用的合理诉求应当按照40�的比例予以支持。本案中，双方争论的焦点问题是原告的医疗费用及治疗是否合理。对此，原审法院认为，本案系侵权之诉，侵权之诉赔偿的基本原则为全部赔偿及损益相抵原则即“添平”原则，也就是说，原告所受损害应与其所得到赔偿一致原则。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，只有医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案原告所支出的住院治疗费用，除医保基金统筹支付外，其个人支付金额仅为15044.9元，但原告仍以其住院费用总额46612.85元为计算标准，要求被告赔偿该部分费用的40％即18645.14元，明显有违所受损害与赔偿一致原则，特别是本案原告自2005年至�，先后多次诉讼，均无证据证明其向医疗保险机构明确告知第三入侵权事实，而一直将住院费用经社会统筹负担后，将全部住院金额作为计算依据向被告主张，显失公平亦有违社会保险法的立法原旨，也就是说原告所支出的住院费用依法不应经社会保险统筹予以负担，而原告隐瞒本案存在第三人负担的情形而享有社会统筹之利益，故其直接损失应当以个人负担部分为限，否则，既有违社会保险法之本意，亦有违公平原则，原审法院基于该事实，对本案双方予以平衡，故原告的医疗费实际支出应当为19222.72元（其中住院费用15044.9元、门诊费用4177.82元），其医疗费用的经济损失以7689.1元为宜，超出部分，不予支持；对于原告要求被告赔偿其2012年6月1日至2013年9月30日的误工费22400元的诉讼请求，原告以案外人即其侄女刘婷婷工资收入作为证据以证明其本人应当按每月3500元的标准计算误工费，被告持有异议且该证据与本案不具有关联，不予采信，对其误工收入应结合本案实际情况，按全省上一年度城镇居民人均可支配收入为计算标准为宜，且结合劳动能力鉴定委员会的鉴定报告，其为大部分丧失劳动能力，故以被告赔偿其合理损失的80％为宜，结合其误工时间，其该项请求以12059元为宜，超出部分，不予支持；对于原告要求被告赔偿其护理费5824元的诉讼请求，庭审中原告称住院期间由其夫刘乃文护理，并自认刘乃文所在用工单位并未扣发其护理期间的劳动报酬，故其并未产生该项经济损失，在被告明确拒绝该请求的前提下，原告的该项请求，证据不足，不予支持；对于原告要求被告赔偿其住院伙食补助费1608元的诉讼请求，结合其在此期间的住院天数76天及每天30元的标准，其该项请求以912元为宜，超出部分，不予支持；对于原告要求被告赔偿其交通费359．48元的诉讼请求，结合其所提供的相应支出单据及发票，经审核，其该请求为合理，予以支持；对于原告要求被告赔偿其复印费58．4元的诉讼请求，结合原告的该项支出金额86元，其请求应以34．4元为宜，超出部分，不予支持。综上，原告诉讼请求中的合理部分，予以支持，超出部分，不予支持。被告关于原告的医疗费用存在不合理请求及不应支付护理费的辩称，予以支持，其要求对双方之间的侵权行为与损害后果的因果关系重新进行鉴定的请求及其他辩称，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告威海市妇女儿童医院赔偿原告裴芙蓉2012年6月1日至2013年9月30日的医疗费损失7689．1元；二、被告威海市妇女儿童医院赔偿原告裴芙蓉2012年6月1日至2013年9月30日的误工费损失12059元；三、被告威海市妇女儿童医院赔偿原告裴芙蓉住院伙食补助费912元；四、被告威海市妇女儿童医院赔偿原告裴芙蓉交通费损失359．48元；五、被告威海市妇女儿童医院赔偿原告裴芙蓉复印费损失34．4元；六、驳回原告裴芙蓉要求被告赔偿其护理费5824元及其他诉讼请求。上述第一至五项，被告威海市妇女儿童医院共应赔偿原告裴芙蓉各种经济损失共计21054元，于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费534元、原告裴芙蓉负担309元，被告威海市妇女儿童医院负担225元；鉴定费4800元，原告裴芙蓉负担100元，被告负担4700元。
宣判后，上诉人裴芙蓉不服原审法院判决，向本院提起上诉称，护理费是护理人员履行护理义务后应�的劳动报酬，上诉人之丈夫理应获得该报酬，上诉人之丈夫在护理期间所在单位没有扣发工资系另一法律关系，不影响上诉人主张护理费；被上诉人的行为系侵权，且赔偿的基本原则为全部赔偿和损益相抵原则，上诉人的医疗费是否报销不应减轻被上诉人的侵权责任，社保机构可在被上诉人赔偿后向上诉人追偿，且基于同一事实的威海市中级人民法院（2013）威民一终字第104号生效判决均未扣除医保报销的费用，故本案中上诉人主张的医疗费不应扣除医保报销的部分，原审认定的医疗费计算数额有误。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人威海市妇女儿童医院答辩称，原审判决正确，请求维持。
本院二审查明的事实与原审法院认定的事实一致的。
本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人�的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，上诉人的护理人员刘乃文所在单位并未扣发其护理期间的劳动报酬，上诉人并无证据证实其护理人员刘乃文在护理期间存在收入减少的事实，无法认定其护理人员刘乃文因涉案纠纷存在相应损失，上诉人主张的护理费与侵权责任法填补损害的原则不符，故原审对其主张的护理费不予支持并无不当，本院予以确认。关于社会医疗保险报销的医疗费应否扣除的问题，本院认为，社会医疗保险事关公共利益，侵权人和被侵权人都不能从中获取额外的利益。因人身损害赔偿是赔偿给受害人的损失，具有填补性质。当由侵权行为发生的一部分医疗费从医保中已得到报销时，实际上已经减轻了受害人的损失，已减轻部分如再要求侵权人承担，则受害人得到双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖。根据《中华人民共和国社会保险�》第三十条之规定，在第三人侵权的情形下，基本医疗保险基金在发挥其救助功能之后，即取得了向侵权人的追偿权，可由基本医疗保险基金管理机构（社保中心）向侵权人追偿其垫付的医疗费。本案中，基于上述理由，原审法院认为上诉人的实际医疗费损失，应扣除医保报销的部分并无不当。至于上诉人通过基本医疗保险基金支付的医疗费，可由社保中心就其垫付的医疗费另行向被上诉人追偿，本案中不予一并处理。关于上诉人主张威海市中级人民法院（2013）威民一终字第104号基于相同的事实均未扣除医保报销费用，本案中亦不应扣除上述费用应否支持的问题。本院认为，另案中是否应扣除医保报销费用，不属本案审查范围，且另案生效判决并非对本案诉争标的的认定，对本案并不能产生既判力，故对上诉人该主张本院不予支持。上诉人支出的住院医疗费用，�除医保报销部分后，其个人实际支出数额为15044.9元，其门诊治疗费用扣除经鉴定认定的不合理支出317.4元后，上诉人与涉案纠纷相关的门诊治疗费用为4177.82元（4495.22-317.4元），故上诉人实际医疗费损失为19222.72元（15044.9元＋4177.82）。因被上诉人对上诉人的损害应承担40%的责任，故被上诉人应赔偿上诉人医疗费7689.1元（19222.72元×40%），原审认定的医疗费计算数额正确。综上，上诉人之上诉请求，理由不当，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项，第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1068元，由上诉人裴芙蓉负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周明强
代理审判员 金永祥
代理审判员 潘 慧
二〇一五年五月二十二日
书 记 员 梁燕妮