湖北省黄石市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂黄石中民三终字第00021号
上诉人暨被上诉人（一审原告）左东光。
上诉人暨被上诉人（一审原告）陈俊霞（左东光之妻）。
上诉人暨被上诉人（一审被告）黄石市中心医院，住所地黄石市黄石港区天津路***号。
法定代表人张杰，院长。
委托代理人李轩，湖北太圣律师事务所律师。
委托代理人李开为，黄石市中心医院儿科主任。
上诉人暨被上诉人左东光、陈俊霞因××黄石市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服黄石市黄石港区人民法院（2012）鄂黄石港胜民初字第00136号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。左东光、陈俊霞以及黄石市中心医院委托代理人李轩、李开为到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审判决认定：2012年3月20日零时19分许，左东光、陈俊霞之子左鹏宇因腹泻被送往黄石市中心医院儿科急救。经医生检查，体检结果为“神志不清，双眼凝视，面肌抽动，前囟紧张，不凹陷，呼吸急促55次／分，心率快，HR160次／分，心前区可听见Ⅲ／r2级杂音（收缩期），双肺有痰鸣音少许，腹部软，无包块”等。初步诊断为“1、腹泻原因待查；①急性肠炎；②中毒性细菌性痢疾待排；2、××；3、先天性心脏病待排。2012年3月21日零时20分至40分之间，医生开具处方，并对患儿进行输液。因患儿出现高烧抽搐现象，医生还开具精神药品专用处方，医嘱为：地西泮5mg静滴st，而急诊记录中显示护士对患儿静滴3mg地西泮，此后患儿一直昏睡。3月21日1时，护士办理交班手续，由护士周娜值班，4时40分许，护士在验单过程中发现医生出具处方中氯化钠××氯化钾用量错误，及时提示医生进行改正。4时50分，护士遵医嘱注射GS、阿奇霉素等药物。5时30分许，患儿开始出现抽搐，四肢强直，呼吸急促症状，医嘱注射鲁米那50mg。5时40分，患儿出现呼吸急促，全身抽搐，并出现口唇紫绀症状，护士注射肾上腺素并进行托背式呼吸、胸外心脏按压。5时50分，患儿呼吸微弱，遵医嘱注射盐酸洛贝林。6时16分，患儿无自主呼吸，心电图呈一条直线，抢救无效死亡，殁年7个月。患儿死亡后，左东光、陈俊霞当时并未提出异议，而是自行处理患儿尸体，黄石市中心医院也未告知左东光、陈俊霞如对患儿死亡原因有异议可以要求尸检。当日7时许，因急诊箱中的地西泮在之前对左鹏宇及其他患儿的抢救中已用完，为保证急诊科用药及时，医生以患儿左鹏宇的名义出具0005969号精神药品专用处方，开出三支地西泮注射液，并由护工交费领药，补充至儿科急诊箱中。3月21日8时，护士长利莉上班后，因医生在急救过程中并未开具甘露醇，护士也未对患儿注射甘露醇，遂自行在急诊病人抢救记录2时03分一栏中添加“甘露醇40”字样。3月21日，左东光、陈俊霞因对患儿左鹏宇的死亡原因产生质疑，要求黄石市中心医院答复患儿左鹏宇的死亡原因，3月22日11时许，双方因此发生争执并报警，发生争执后，黄石市中心医院仍未告知左东光、陈俊霞如对患儿死因有争议，有申请尸检的权利。同日，黄石市中心医院对患儿左鹏宇的医疗过程进行答复，左东光、陈俊霞认为答复不实，诉至法院。在审理过程中，左东光、陈俊霞提出医疗损害鉴定，但因双方对于病历真伪及患儿死因存在争议，故鉴定机构退回鉴定申请。左东光、陈俊霞为抢救患儿支付门诊医疗费399.09元。
一审判决认为：医疗损害侵权有四个构成要件，即医患关系的建立、损害结果的发生、医疗机构的诊疗行为存在过错、诊疗过错××损害结果之间有因果关系。在本案中，当事人双方就患儿左鹏宇于2012年3月20日因腹泻被送至黄石市中心医院儿科抢救无效死亡的事实均无异议，故认定双方医患关系已经建立，并已发生损害后果。黄石市中心医院在抢救患儿左鹏宇的过程中，并未使用对于救治小儿发烧所引起的脑水肿有一定疗效的药物甘露醇，却在事后由并未参××抢救过程的护士长补充填写于《急救病人抢救记录》，其行为已经构成擅自添加病历记载，故推定黄石市中心医院在诊疗行为中存在过错。根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定：患者死亡，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。在双方已经对患儿死因发生争议情况下，黄石市中心医院未在48小时内及时告知左东光、陈俊霞有申请尸检的权利。现已无法对患儿进行尸检，且无法确定死因，虽然依据相关规定患者应对诊疗活动××损害后果之间存在因果关系承担举证责任，但因黄石市中心医院擅自添加病历记载的行为导致左东光、陈俊霞对于病历资料的真实性提出异议而无法进行医疗损害鉴定，故左东光、陈俊霞已经尽到举证责任，此时对于因果关系的举证责任应由黄石市中心医院承担，而黄石市中心医院并无证据证明其诊疗行为××患儿死亡之间不存在因果关系，故黄石市中心医院应当承担相应的不利后果。对于黄石市中心医院的侵权行为对患儿左鹏宇死亡应当承担的责任比例问题，患××被送至黄石市中心医院儿科急救，其就诊前患有21-三体综合症。该病为基因性疾病，主要表现为有××，其次就是消化道畸形，智力低下、特殊面容，特别是免疫功能低下，易患××。结合患××外在表现为腹泻、发烧，故认定患××××其死亡结果之间存在相应的因果关系。结合庭审中查明的事实及双方所举证据，认定黄石市中心医院对于患儿死亡的结果应承担50%的民事赔偿责任。患儿左鹏宇为城镇居民，参照《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，其死亡赔偿金为22906元×20年＝458120元；其丧葬费为38720÷12×6＝19360元；其医疗费为399.09元，但原告仅主张398.84元，故本院予以支持，以上费用合计477878.84元。黄石市中心医院承担50%的民事赔偿责任，计238939.42元。因患儿左鹏宇的死亡，给左东光、陈俊霞的内心造成难以弥合的痛苦，故酌情对左东光、陈俊霞要求赔偿精神损害抚慰金20000元的诉讼请求予以支持。综上所述，黄石市中心医院应赔偿左东光、陈俊霞经济损失合计258939.42元。依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条第（三）项、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条、《医疗事故处理条例》第十八条之规定，判决：一、黄石市中心医院于判决生效后十日内赔偿左东光、陈俊霞各项经济损失合计258939.42元；二、驳回左东光、陈俊霞的其他诉讼请求。
一审判决宣判后，左东光、陈俊霞不服，向本院提起上诉称：一、一审判决认定部分事实错误：1、一审判决在无证据证实的情况下，认定抢救记录中护士发现医生处方错误并提示医生改正的系氯化钠和氯化钾用量错误；2、抢救记录中鲁米那用药既没有门诊记载，也未开具处方，而一审判决却认定医院在抢救时对左鹏宇注射50mg鲁米那；3、患儿死亡后开具的两个处方中，其中一个处方用药是肾上腺素、盐酸洛贝林，另一个处方是3支地西泮。一审判决认定肾上腺素、盐酸洛贝林用于患儿抢救，而地西泮用于补充急救药箱；4、一审判决认定抢救记录中记载的“甘露醇、40”的内容系利莉所添写。二、门诊病历记载了患××，但处方中却没有左鹏宇患××的诊断，也没有相应的用药，门诊病历××处方记载不一致，且门诊病历、处方单、抢救记录用药有多处不符，黄石市中心医院亦未提供用于证实实际用药记录的注射单，无法证实用药情况，因此病历系黄石市中心医院伪造。因此黄石市中心医院应当承担举证不能的不利后果。三、左鹏宇出生后健康状况××，一审判决采信陈俊霞分娩病历中记载患××的事实错误，且侵犯了患者的隐私权。四、黄石市中心医院在本次医疗责任纠纷中应当承担全部过错，并赔偿其二人全部损失。五、一审判决确定其二人应获赔精神损害抚慰金2万元过低，依法应予赔偿60万元。
黄石市中心医院上诉称：一、一审判决仅凭证人证言认定医院未对左鹏宇注射甘露醇，推断医院在病历中添加甘露醇用药系认定错误。二、民警刘健出具的情况说明，证实医院已经告知患儿家属可以申请尸检。而一审判决认定医院未告知左东光、陈俊霞有申请尸检的权利错误。三、一审判决认为医院擅自添加病历，推定医院存在过错，应当由医院承担其诊疗行为××患儿死亡结果之间不存在因果关系的举证责任，却未向医院释明；而且添加病历行为不是直接导致患儿死亡的原因，左东光、陈俊霞不能据此不承担举证责任。四、患儿自身患有21-三体综合症、先天性心脏病等以及本次发病的腹泻、抽搐等症状，表明患××的原因，××上诉人的医疗行为无因果关系，应当由其自己承担死亡的结果。请求本院撤销一审判决，驳回左东光、陈俊霞的诉讼请求并依法改判。
本院经审理查明：2012年3月20日零时19分许，左东光、陈俊霞之子左鹏宇因腹泻伴有抽搐被送往黄石市中心医院儿科急救。入院证和门诊病历记载：“左鹏宇病情较重，初步诊断：1、腹泻原因待查；①急性肠炎；②中毒性细菌性痢疾待排；2、××；3、先天性心脏病待排。”2012年3月20日零时20分开始中心医院儿科对患儿进行抢救治疗，抢救记录上记载：“0时20分患儿面色苍白，双眼上翻，口唇紫绀，呼吸急促，四肢强直，大小便失禁，立即平卧给氧，吸痰，建立静脉通道，肌肉注射安痛定（复方氨林巴比妥），注射生理盐水、地西泮、鲁米那（苯巴比妥）等措施后，患儿停止抽搐；0时55分做头孢皮试，并注射葡萄糖、碳酸氢钠、氯化钾注射液等；01时00分患儿昏睡，口唇淡红，持续给氧，静脉输液通畅；01时20分通知检验科人员做血常规检查；02时03分注射40ml甘露醇；02时20分至05时10分注射葡萄糖、维生素、氯化钠、氯化钾、头孢哌酮、阿奇霉素等药物，患儿昏睡，未见抽搐、持续给氧；5时30分患儿抽搐，四肢强直，呼吸急促症状，注射鲁米那50mg；5时40分，患儿出现呼吸急促，全身抽搐，并出现口唇紫绀症状，注射肾上腺素0.3ml并进行托背式呼吸、胸外心脏按压；5时50分，患儿呼吸微弱，注射盐酸洛贝林0.3ml；6时16分，患儿无自主呼吸，心电图呈一条直线，抢救无效死亡。”患儿死亡后，左东光、陈俊霞当时并未提出异议，而是自行处理患儿尸体。
另查明：患儿左鹏宇的主治医生开具的处方单、治疗费用清单以及医院事后补充打印的注射单上的药品名称、用量一致，但是抢救记录上0时20分使用地西泮3mg××费用清单、处方单、注射单上的地西泮注射液5mg用量不一致，抢救记录中注射甘露醇40ml在费用清单、处方单、注射单上并无记载，抢救记录中05时50分、06时分别注射盐酸贝洛林0.3ml用量××费用清单、处方单、注射单上注射0.3mg的用量不一致。当日7时许，因急诊箱中的地西泮在之前对左鹏宇及其他患儿的抢救中已用完，为保证急诊科用药及时，医生以患儿左鹏宇的名义开具0005969号精神药品专用处方，开出三支地西泮注射液，并由护工交费领药，补充至儿科急诊箱中。后经湖北三真司法鉴定所鉴定，抢救记录中“甘露醇”、“40”的字样系黄石市中心医院护士长利莉所写，而甘露醇用药系××的适应用药，用于治疗脑水肿，降低颅内压力。黄石市中心医院出具死亡医学证明（推断）书，记载患儿死亡原因：呼吸循环衰竭，中毒性细菌性痢疾？肠炎？多脑器功能衰竭、先心病？××？
本院认为：黄石市中心医院作为专业的诊疗机构，对收治的患者进行抢救治疗，应当有完备的治疗记录，并能相互对应。本案中能反映治疗过程的记录资料有门诊病历、抢救记录、处方单、补打的注射单以及治疗的费用清单等，记载内容可以相互对应，反映诊疗过程。抢救记录中在注射氯化钠和氯化钾之后记载“医嘱错误报告医生并改正”，记载的该两项用药用量××处方单和费用清单的记载正好相反，且主治医生李开为也证实在开具处方时氯化钠和氯化钾的用量出现错误。抢救记录中0时20分、05时30分各使用鲁米那（苯巴比妥）50mg，共100mg的用量××费用清单收取注射用苯巴比妥1瓶，规格为0.1g的记载可以印证，处方中亦有使用50mg鲁米那用药的记载，05时30分的鲁米那注射系在患儿抢救过程中使用，因情况紧急未有书面处方记载，不影响鲁米那用药事实的认定。地西泮用药系医院在患儿死亡之后开具处方，并由护工交费领药，且注射单、抢救记录中均未记载对患儿使用3支地西泮，黄石市中心医院关于该药品系补充急救药箱的陈述成立，本院予以采信，故一审判决认定抢救记录中医嘱错误系氯化钠和氯化钾用量错误、医嘱注射鲁米那、开具3支地西泮系补充急救药箱的等事实并无不当。左东光、陈俊霞提出一审判决认定上述事实错误的上诉主张不成立，本院不予支持。本案患××急，抢救时间比较短，处方××抢救记录有部分不一致之处，是抢救的特殊情况造成，在抢救的过程中要按照实际的病情及时调整用量，不能据此认定医院的门诊病历、抢救记录、处方单等系伪造。左东光、陈俊霞以门诊病历、处方单、抢救记录用药有不一致的地方为由，病历系黄石市中心医院伪造的上诉理由不成立，本院不予支持。由于主治医生李开为陈述其未开具甘露醇，当班护士周娜也证实当晚在对左鹏宇抢救过程中，并未对左鹏宇注射甘露醇，而在抢救记录中添加已注射甘露醇的护士长利莉当晚并未值班。因此，一审判决以黄石市中心医院在病历中添加甘露醇的事实，推定该院存在过错并无不当。但此过错属于违反病历书写规范的过错，该过错行为应否对患方的损害后果承担赔偿责任，应当看该过错行为××患者的损害后果是否存在因果关系。《医疗事故处理条例》仅规定患方死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并未规定医方有必须告知患方应尸检的义务。一审判决以黄石市中心医院未告知须对患儿尸体进行尸检为由，确定该院对患儿死因不明承担举证不能责任不当。由于《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任，根据谁主张谁举证的诉讼原则，患方应当就医疗机构的过错行为××其损害后果之间是否存在过错承担举证责任。但在本案中，左东光、陈俊霞在左鹏宇死亡次日即××黄石市中心医院发生医患纠纷的情况下，没有及时申请对左鹏宇死亡的原因进行鉴定，导致左鹏宇死亡的原因不明，应承担举证不能的后果。其次，左东光、陈俊霞等人主张黄石市中心医院关于左鹏宇病历系伪造的理由经本院查明不属实，药品用量因抢救的特殊原因有不一致之处，可以通过鉴定认定是否符合诊疗规范，至于其二人主张黄石市中心医院在病历中添加“已注射甘露醇”虽然属实，但该添加内容完全可以在鉴定时予以剔除。所以左东光、陈俊霞以病历被篡改为由，不同意该病历作鉴定材料的理由不能成立。一审判决举证责任分配不当，本院予以纠正。因此，左东光、陈俊霞应对黄石市中心医院的诊疗行为造成左鹏宇死亡承担举证不能的责任。但经法院查明，黄石市中心医院在对左鹏宇的抢救过程中，在已诊断出患××的情况下，没有为左鹏宇注射治疗××适应用药的“甘露醇”或其他同类替代药品，显然在左鹏宇的抢救过程中存在一定的过错，应对左鹏宇的死亡承担相应的责任。一审判决确定黄石市中心医院对左鹏宇的死亡后果承担50%的赔偿责任是适当的。左东光、陈俊霞提出黄石市中心医院应当承担全部过错，应赔偿其二人全部损失，以及黄石市中心医院提出患××的原因，××医院的医疗行为无因果关系的上诉主张均不成立，本院不予支持。患儿左鹏宇死亡时年龄仅为7个月，黄石市中心医院仅对左鹏宇死亡承担部分责任，一审判决确定左东光、陈俊霞因左鹏宇死亡应获赔精神损害抚慰金2万元并无不当，故本院对左东光、陈俊霞认为一审判决确定精神损害抚慰金过低，应当赔偿60万的上诉请求不予支持。综上，双方当事人的其他上诉理由均不能成立，一审判决结果正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4910元，由黄石市中心医院负担2455元，由左东光、陈俊霞负担2455元。
本判决为终审判决。
审 判 长 程莉娜
审 判 员 聂 潇
代理审判员 段 佳
二〇一五年六月一日
书 记 员 李 俊