江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终2083号
上诉人（原审原告）：李某1，男，2014年8月2日出生，汉族，学龄前儿童，住南京市鼓楼区。
法定代理人：李某2（系李某1父亲），1978年11月2日出生，汉族，南京夏普电子有限公司员工，住南京市鼓楼区。
法定代理人：李某3（系李某1母亲），1987年4月13日出生，汉族，金威测绘服务中心员工，住南京市鼓楼区。
被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人：韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托诉讼代理人：宋文英，女，1965年6月15日出生，汉族，南京鼓楼医院医生，住南京市。
委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。
上诉人李某1因与被上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李某1的法定代理人李某2、李某3，被上诉人南京鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫、宋文英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李某1上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持李某1一审的诉请即判决南京鼓楼医院给付李某1精神损害抚慰金50000元。2.南京鼓楼医院承担一、二审诉讼费。事实和理由：1.按照相关法律法规，医院在新生儿出生时要对新生儿进行全面体检和生长发育评估，及时发现异常，及时处理，做好出生缺陷的诊断和报告。南京鼓楼医院在李某1出生时的临时医嘱单上新生儿体检栏为空白，无医师签名；《孕妇保健手册》的新生儿体检栏全部为空白；《江苏省儿童保健手册》中是否有畸形一栏，记录为无，所有体检项目中只显示听力筛查未通过。南京鼓楼医院违反法律法规，存在过错。南京鼓楼医院出具的《新生儿记录》与上诉人保存的《江苏省儿童保健手册》记录不一致，南京鼓楼医院有篡改病历的嫌疑。李某1出生后面部发紫、腿抽搐，南京鼓楼医院答复说系脐带勒所致；关于耳朵异常，南京鼓楼医院答复是在肚子里压的。李某1出生后42天社区医院复查时，医生提示，李某1出现的面部紫、腿抽搐、骶尾部皮肤窦道是神经系统异常的体表特征，建议进一步到大医院检查，后立即进行了神经营养治疗。2.李某1认为南京鼓楼医院对李某1的诊疗过错体现在：（1）对李某1耳朵畸形和骶尾部皮肤窦道存在误诊。（2）伪造篡改病历即《江苏省儿童保健手册》和《新生儿记录》不一致。李某1认为因果关系表现为：新生儿出生时血脑屏障发育不完全，药物通透性好。如果出生时医院即告知耳朵畸形、骶尾部皮肤窦道，那李某1就可以尽早治疗。现耳朵畸形要6岁才可以治疗，××，早治疗会取得更好的效果，南京鼓楼医院延误了神经系统治疗的时间。如果当时南京鼓楼医院告知存在骶尾部皮肤窦道，李某1就会做进一步检查，就会尽早发现肝脏肿瘤，以便尽早治疗。李某1主张精神损害抚慰金50000元的依据就是南京鼓楼医院存在的上述过错以及因果关系。
南京鼓楼医院辩称，1.南京鼓楼医院对李某1的治疗不存在误诊和延误治疗。李某1现在所存在的缺陷属于其自身原因导致的先天性异常，与其自身基因缺失有关，与医方的诊疗行为无关。2.李某1主张南京鼓楼医院对其治疗存在过错，其中关于外耳畸形，医院已经在《新生儿记录》上做了明确记载，该畸形通过肉眼观察是可以发现的，且李某1父母表示在李某1出生后即发现了其外耳畸形。之所以未在《江苏省儿童保健手册》中记录是因为怕对李某1将来入学、疫苗接种有影响。对于骶尾部皮肤窦道，在李某1出生时南京鼓楼医院的体表检查中确实没有记载，骶尾部皮肤窦道是随着李某1的生长发育才逐渐显现出来的，故当时无法发现李某1存在骶尾部皮肤窦道。在《江苏省儿童保健手册》社区医院第一次体检记录中，也没有记载李某1存在骶尾部皮肤窦道。3.对于上诉人关于因果关系的论述，南京鼓楼医院不认可。在新生儿听力筛查中，医院也曾提示李某1听力没有通过，医院已经尽到告知义务。李某1的其他疾病在出生早期无法发现。综上，请求驳回上诉，维持原判。
李某1向一审法院起诉请求：1.南京鼓楼医院支付李某1精神损害抚慰金50000元；2.南京鼓楼医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2014年8月1日，孕妇李某3因“停经37+5周，阴道流液2小时”入住南京鼓楼医院产科，高危因素记录：胎膜早破、××，入院诊断：G1P0妊娠37+5周待产LOA，胎膜早破，××；入院后予以胎心监测、监测血糖血压、观察胎心胎动及产程发动情况、抗生素预防感染等。8月2日03:15，李某3自产娩出一男婴（即李某1），体重3015g，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分；产时记录：2014年8月2日03:30～04:00母婴早接触、早允吸，新生儿记录：左耳廓粘连畸形（根据江苏省儿童保健手册新生儿出生情况记录：新生儿无畸形；新生儿听力筛查未通过，建议南京市儿童医院筛查听力）；8月5日母婴出院。
2014年9月22日，李某1因“发现外耳畸形50天，臀背部窦道20天”入住东南大学附属中大医院儿科。入院诊断：外耳畸形、隐形脊柱裂？。入院后完善相关检查，发育较同龄儿落后，予康复、营养神经等治疗。李某1脑保护疗程结束，于10月3日出院。出院诊断：外耳畸形、先天性背部皮肤窦道、房间隔缺损、肝血管瘤？、髋关节发育不良？。后李某1因“发育迟缓”分别于2014年10月23日至10月30日、11月24日至11月29日入住东南大学附属中大医院行康复等治疗。
2014年11月29日，李某1因“B超发现肝右叶包块2月余”入住南京市儿童医院新生儿外科。入院诊断：肝右叶占位、血管瘤？，左侧外耳畸形，房间隔缺损，先天性背部皮肤窦道，发育迟缓。入院后完善相关检查，考虑合并畸形较多，手术风险极大，经医患沟通，李某1父母要求转院治疗，12月6日李某1出院。出院诊断：肝右叶占位，左侧外耳畸形，房间隔缺损，骶尾部皮肤窦道，第一二腮弓综合症，发育迟缓。
2014年12月9日，李某1入住复旦大学附属儿科医院肿瘤科，12月22日在全麻下行“肝脏肿瘤切除术”，术后出现肠梗阻症状，12月27日在全麻下行“肠粘连松解术”，2015年1月1日李某1出院。出院诊断：××变，先天性外耳畸形（左侧），皮肤窦道（骶尾部），生长发育迟缓，先天性卵圆孔未闭，肠梗阻伴粘连，1月19日病理报告（2014年12月22日送检）：（肝）肝细胞腺瘤，部分细胞形态与肝母细胞瘤细胞形态相互重叠。
2015年1月29日，东南大学附属中大医院诊断李某1：发育迟缓、外耳畸形、先天性背部皮肤窦道、房间隔缺损、肝脏结节增生、听力障碍，建议：长期康复治疗。李某1于2015年1月22日至2016年12月31日期间先后多次入住该院进行康复治疗。
另查明，李某1在复旦大学附属儿科医院分子诊断中心接受基因检测，报告载明（送检日期：2014-12-18，检测日期：2014-12-26，标本唯一编码：14F2447）:1.检测结果：检测到22qll.21致病性拷贝数据缺失，22qll微缺失综合征；22qll.21缺失，大小:2.5Mb；染色体位置:chr22:18,900,473-21,461,788；Xp22.ll-p21.3重复，大小:829kb；染色体位置:chrX:24,568,836-25,398,488。2.结果提示：本检测使用覆盖全基因组的寡核苷酸探针技术检测全基因组范围内的微小缺失和微小重复（拷贝数变异），探针覆盖整个基因组包含多种己知的微缺失/微重复综合征以及隐形遗传病位点。本例检测到22号染色体长臂（22qll.22）2.5Mb致病性微缺失，位于22qll微缺失综合征致病关键区，可导致DiGeorge综合征、Velocardiofacial综合征（腭心面综合征VCFS）等，××，腭咽部发育异常，免疫缺陷，低钙血症，认知和精神异常等。另检测到Xp22.ll-p21.3829Kb临床意义不明微重复，请结合临床。
经李某1申请，一审法院委托南京医学会对本病例进行医疗损害鉴定，李某1预交鉴定费2200元。分析意见认为：孕妇李某3末次月经2013年11月6日，单胎妊娠，2014年4月18日在外院行系统超声检查，4月21日起至南京鼓楼医院定期进行产前检查。根据所提供的系统超声检查报告，无明显异常提示；在医方产前检查过程中，无考虑进一步行产前诊断（系统超声、羊水穿刺染色体检查等）的依据。患儿出生后逐渐发现左侧外耳畸形、骶尾部皮肤窦道、肝右叶占位、房间隔缺损（卵圆孔未闭）等异常，第一二腮弓综合症、交叉肺动脉、髋关节发育不良有待进一步证实。患儿所存在的多发畸形及听力、运动、智能等功能性异常，均为与自身因素有关的先天性异常。患儿所涉先天性异常尚无法在产前检查过程中通过超声检查等现有的检查手段明确诊断。其中部分异常可通过出生后的体格检查发现，如左侧外耳畸形、骶尾部皮肤窦道，而其它异常难以在新生儿在院期间发现，需在随访观察或出现临床表现后通过相应检查而发现。本例患儿逐渐发现了相关异常并进行了相应诊治。医方已发现左侧外耳畸形并在《新生儿记录》中有明确记录，但在《江苏省儿童保健手册》中“是否有畸形”记录为“无”，关于畸形的告知记录不详，且在患儿住院期间未能发现骶尾部皮肤窦道，有一定缺陷，但未由此造成不良后果。鉴定意见为：医方有一定缺陷，但与患方所述损害后果无因果关系。李某1认为该鉴定书未能客观地指出南京鼓楼医院的过错，申请江苏省医学会重新鉴定。南京鼓楼医院对该鉴定书没有异议，认为不需要进行重新鉴定。
一审法院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定，李某1预交鉴定费3200元。鉴定意见认为：（一）诊疗行为分析。1.孕妇孕23+4周于2014年4月21日至南京鼓楼医院门诊建立大卡进行产前检查，医方根据孕妇既往产检情况，建议其至专家门诊就诊，而据医患双方陈述：当日孕妇实际就诊于医方遗传专科门诊，其综合454医院B超（2014-04-18）等结果提示，记录“高危超声”，鉴定会现场：医方诉其当时即建议患方行高危超声，但孕妇未做，而患方提出医方当时判断胎儿结构并无明显异常，是让其1个月后才复查此高危B超，医方也未能就此提供当时即开具检查申请单的证明。2.根据孕妇李某3保健手册推算，其孕28+5周于2014年5月27日行医方首次超声检查，提示：胎儿测量值与末次月经估算孕龄吻合，内容包括：胎儿颅后窝、双侧侧脑室前后角、双侧肾盂等，但有关胎儿脐带情况未见描述，医方同时结合454医院超声检查结果，判断患儿为高危生长，建议随访。3.据孕妇李某3保健手册记载：孕妇孕34+4周（2014-07-07），医方开始指导其预约38周B超（医方第二次超声检查），但直至8月2日03:15（孕37+6周）胎儿娩出，孕妇最终也未能行此超声检查。4.胎儿娩出后，新生儿记录“左耳廓粘连畸形”，但据江苏省儿童保健手册新生儿出生情况记录“新生儿无畸形，新生儿听力筛查未通过，建议南京市儿童医院筛查听力”。5.2014年8月7日新生儿于小市卫生服务中心访视时，其记录“左耳廓粘连”，9月22日患儿因“发现外耳畸形50天，臀背部窦道20天”入住东南大学附属中大医院儿科，住院期间陆续发现“外耳畸形、先天性背部皮肤窦道、房间隔缺损、肝血管瘤？、髋关节发育不良？”，并因“发育迟缓”多次在该院行康复等治疗，后因“B超发现肝右叶包块”又转至南京市儿童医院、上海复旦大学附属儿科医院诊治，期间行基因检测（复旦大学附属儿科医院，2014-12-26）：检测到22号染色体长臂（22qll.22）2.5Mb致病性微缺失，位于22qll微缺失综合征致病关键区，可导致DiGeorge综合征、Velocardiofacial综合征（腭心面综合征VCFS）等，××，腭咽部发育异常，免疫缺陷，低钙血症，认知和精神异常等。6.医方诊疗行为中存在以下过错：（1）医方于孕妇孕24周前未能对外院提出的胎儿脐带囊肿问题进行复查；（2）孕妇孕28+5周行医方首次超声检查，未见医方描述有关胎儿脐带情况；（3）根据产科孕前和孕期保健指南，医方于孕妇孕30～32周期间，未能对孕妇进行超声检查；（4）医方已发现左侧外耳畸形并在《新生儿记录》中明确记录，但在《江苏省儿童保健手册》中“是否有畸形”，记录为“无”。（二）因果关系分析。根据复旦大学附属儿科医院分子诊断中心基因检测结果提示，患儿李某1出生后逐渐发现的左侧外耳畸形、骶尾部皮肤窦道、房间隔缺损（卵圆孔未闭）、生长发育迟缓、肝右叶占位等多发畸形，以及其所存在的运动、智能等功能性异常，均属与自身因素有关的先天性异常，××因考虑与所证实的基因缺失有一定关联，并非医方诊疗行为所致，故与医方诊疗行为之间不存在因果关系。但由于医方在孕妇孕23+4周来院建卡产检时，已知晓其于外院检查中发现胎儿有脐带囊肿可能，且评估需行高危超声的情况下，未能于孕妇孕24周前（胎儿出生干预的界线）进行此高危超声，并同时对外院提出的胎儿脐带囊肿可能的问题进行复查，××，及使家属知情，存在一定过错。××发现，××本身也无法通过超声予以明确，但由于医方工作的不细致，致使患方失去了一次有可能发现胎儿异常的重要机会。后续孕妇于医方产检过程中，其在孕28+5周行医方首次超声检查时，仍未见医方针对外院所提及的胎儿脐带异常情况作相关描述，医方同时结合外院超声检查结果，判断患儿为高危生长，也未见采取积极有效的针对性措施。另根据产科孕前和孕期保健指南，医方应在孕妇孕30～32周期间对其进行超声检查，医方也未做。综合考虑，××本身之间无因果关系，但与孕妇孕期未能进一步去明确胎儿可能存在的异常畸形，决定是否需要终止妊娠之间存在一定因果关系。鉴于该患儿所涉及的先天性异常，并不能在产前通过胎儿超声检查明确诊断，虽然孕晚期超声有可能会发现胎儿肝脏存在的异常，但对于异常性质仍然无法作出明确认定，故不能据此判断是否需要终止妊娠，因此建议其原因力大小为轻微因素。患儿目前存在伤残，但系本身基因缺陷所引起，与医方过错行为无因果关系，故不宜评定。专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与产妇孕期未能进一步去明确胎儿可能存在的异常畸形，决定是否需要终止妊娠之间有一定因果关系，其原因力为轻微因素。李某1对该鉴定书予以认可，但认为鉴定书遗漏了南京鼓楼医院未及时告知李某1的两处体外畸形致李某1治疗延误的过错。南京鼓楼医院对该鉴定书不予认可，认为其不存在鉴定书记载的过错。
《江苏省儿童保健手册》的“出生情况记录”中接生者的记录被刮去。李某1提交该证据证明南京鼓楼医院存在篡改病历的情形。南京鼓楼医院辩称没有篡改病历。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，李某1主张因南京鼓楼医院未能及时告知其存在左侧外耳畸形和骶尾部皮肤窦道两处体外畸形导致其丧失了最佳的治疗时机，但未能提交证据予以证明。而根据南京医学会以及江苏省医学会的医疗损害鉴定书，李某1出生后逐渐发现的左侧外耳畸形、骶尾部皮肤窦道、房间隔缺损（卵圆孔未闭）、生长发育迟缓、肝右叶占位等多发畸形，以及其所存在的运动、智能等功能性异常，均属与自身因素有关的先天性异常，××因考虑与所证实的基因缺失有一定关联，并非南京鼓楼医院的诊疗行为所致。李某1主张南京鼓楼医院篡改病历，但《江苏省儿童保健手册》并非仅由南京鼓楼医院保存，故仅凭该手册上被刮去的记录不能证明医院篡改病历，一审法院对此主张不予支持。
综上，李某1现有的多发畸形和功能性异常与南京鼓楼医院的诊疗行为不存在因果关系，故一审法院对李某1主张的50000元精神损害抚慰金不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：驳回李某1的全部诉讼请求。一审案件受理费400元，由李某1承担。
本院二审期间，李某1围绕其上诉请求提交了照片三张（李某1面部、耳部、骶尾部照片各一张），用以证实李某1出生时的状况。南京鼓楼医院对于三张照片的真实性认可，但认为照片应当是在李某1出院后拍摄的。
关于鉴定费，李某1陈述向南京医学会交纳了2200元鉴定费；应向江苏省医学会交纳的鉴定费3200元，因其提交了家庭贫困证明，故已减免。南京鼓楼医院对李某1的上述陈述表示认可。
除上述事实外，对于一审法院查明的其余事实，双方当事人均不持异议，本院予以确认。
上述事实，有当事人陈述、医疗损害鉴定书、江苏省儿童保健手册、新生儿记录、病历材料等证据予以证实。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上诉人要求南京鼓楼医院赔偿精神损害抚慰金，需举证证实南京鼓楼医院对李某1存在诊疗过错且该过错与李某1的损害后果有因果关系。
李某1主张南京鼓楼医院篡改病历，本院认为，李某1的外耳畸形较为明显，李某1的父母亦认可自李某1出生即发现了其外耳畸形，《江苏省儿童保健手册》和《新生儿记录》不一致仅能证明医方在《江苏省儿童保健手册》记载上存在一定过错，但不能由此推断南京鼓楼医院存在篡改病历的行为。
关于医方对李某1的诊疗是否存在过错以及如存在过错是否与李某1的损害后果有关的问题，南京医学会的医疗损害鉴定明确：医方已发现左侧外耳畸形并在《新生儿记录》中有明确记录，但在《江苏省儿童保健手册》中“是否有畸形”记录为“无”，医方关于畸形的告知记录不详，且在患儿住院期间医方未能发现骶尾部皮肤窦道，有一定缺陷，但未由此造成不良后果；医方的缺陷与患方所述损害后果无因果关系。江苏省医学会医疗损害鉴定明确：医方已发现左侧外耳畸形并在《新生儿记录》中明确记录，但在《江苏省儿童保健手册》中“是否有畸形”，记录为“无”，存在过错；××本身之间无因果关系；患儿目前存在伤残，系本身基因缺陷所引起，与医方过错行为无关。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。现李某1无证据推翻上述鉴定意见，故对其提出的因南京鼓楼医院诊疗过错导致其损害后果，进而要求南京鼓楼医院赔偿其精神损害抚慰金的请求，本院不予支持。
综上，上诉人李某1的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人李某1负担，本院予以免收。
本判决为终审判决。
审判长 武 琼
审判员 徐松松
审判员 陈晓霞
二〇一七年三月二十九日
书记员 汤 燕