河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫民再385号抗诉机关：河南省人民检察院。申诉人（一审原告、二审上诉人、原再审申请人）：倪小云，女，1993年11月8日出生，汉族，住河南省固始县。委托诉讼代理人：倪玉杰，固始县锐剑法律服务所法律工作者。被申诉人（一审被告、二审被上诉人、原再审被申请人）：中华联合财产保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南省郑州市郑东新区商务外环路*号中华大厦。负责人：唐祯林，该分公司经理。委托诉讼代理人：何剑飞，该分公司员工。申诉人倪小云因与被申诉人中华联合财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称中华保险公司）保险纠纷一案，不服郑州市中级人民法院（2014）郑民一终字第1544号民事判决，向检察机关申诉。河南省人民检察院作出豫检民（行）监[2016]41000000312号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院作出（2016）豫民抗279号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。河南省人民检察院指派检察员黄玮林、张立方出庭履行职务，申诉人倪小云的委托诉讼代理人倪玉杰，中华保险公司的委托诉讼代理人何剑飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。河南省人民检察院抗诉认为，原审判决适用法律确有错误。原审判决已认定涉案《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二项及《给付表一》不产生法律效力，在确认赔偿金额时应当按照倪小云的伤残等级依法计算出相应的残疾赔偿金数额。如该数额未超出50000元的保险限额，则应据实判决。如该数额超出保险限额，则应判决赔付50000元。原审判决在已经认定该免责条款无效的情况下，却又适用该免责条款规定的标准确认赔偿比例，前后自相矛盾且违反法律规定，属于适用法律确有错误。倪小云除同意检察机关抗诉意见外，请求按照倪小云构成两个十级伤残标准的情况，提高赔偿金额。倪小云请求改判支持其诉讼请求。中华保险公司答辩称原审判决正确，请求予以维持。2014年2月16日，倪小云起诉至郑州高新技术产业开发区人民法院，请求判令中华保险公司赔偿团体人身意外伤害5万元、意外医疗5千元，共计55000元。郑州高新技术产业开发区人民法院一审查明，倪小云系郑州师范学院2011级政治与公共管理系在校生，2012年4月，郑州师范学院为倪小云在内的63名学生向中华保险公司投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险单号：012012410107046020111000005、012012410107046020111000006。保险期间2012年4月1日起至2012年4月30日止，主险每人保险金额5万元、附加险保险金额为5千元，合计为55000元。中华保险限公司《团体人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项残疾保险责任载明“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”。该条款所附《给付表一》第七级给付比例为10%。《团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一款载明“被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所指出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿”，第三款载明“本附加险合同的保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险、其他任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在保险金额内仅对剩余部分承担保险责任”。2012年4月11日21时50分许，马登飞驾驶豫Ｎ×××××号五菱牌小型普通客车沿英才街由东向西行至桂圆南街口时驶入道路南半幅后与沿英才街由西向东行驶至路口向北左转弯的倪小云驾驶的上海梦幻鸟牌自行车相撞，致使车辆损坏、倪小云受伤。该事故经郑州市公安局交通巡逻警察支队第五大队郑公交【2012】第50160号《交通事故认定书》认定：倪小云对该起交通事故负次要责任。倪小云受伤后先后在郑州市××医院和郑州市第七人民医院及家乡医院治疗，花费医疗费104080.65元。2013年2月20日，原告倪小云的伤情经郑州市陇海法医临床司法鉴定所鉴定为右肩部损伤达到伤残等级十级评定标准、右小腿损伤达到伤残等级十级评定标准。另查明，2013年8月8日河南省郑州市惠济区人民法院出具的（2013）惠民一初字第254号民事判决书判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司河南分公司商丘中心支公司赔付原告倪小云各项损失82786.6元。二、被告马登飞赔付原告倪小云各项经济损失34472.5元。郑州高新技术产业开发区人民法院一审认为，郑州师范学院作为投保人为其在校学生倪小云等63人在中华保险公司处投保团体人身意外伤害保险（责任限额5万元）、附加意外伤害医疗保险（责任限额5千元）的事实客观存在，双方保险合同关系依法成立，合法有效，双方应按约履行。倪小云作为被保险人骑自行车外出返回学校的途中，发生交通事故受伤的事实客观存在，并构成交通事故双十级伤残，事故亦发生在保险期间内，应当属于保险条款第五条规定的因意外事故而残疾的情形。该涉保条款第五条第（二）款载明“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，《给付表一》将意外伤害致残的程度仅约定为表中所列的几种情形，将倪小云意外伤害致残的程度排除在保险责任范围之外。本案涉及保险条款系中华保险公司单方提供的格式条款，亦应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。本案中，中华保险公司应将其提供的格式条款的内容、适用范围、含义及法律后果对投保人作出明确的提示和说明，而涉案保单上未对该条款有特别的提示，且保险条款上也未用显著字体等对该条款及《给付表一》的内容作出提示，投保人仅在保险单上加盖了公司印章，不能证明被告对投保人就该条款的概念、内容及其法律后果以口头或书面形式作出了让投保人能够理解的解释说明，故该条款的约定不产生效力。倪小云因意外交通事故致残，残疾程度构成交通事故双十级伤残，对于请求支付5万元意外保险金的诉讼请求，在《给付表一》中仅列明七级伤残的赔付比例，对于剩余情况没有列明赔偿标准，且此种情况中华保险公司未对投保人作出说明，故应按照《给付表一》最低给付比例10%予以赔偿，承担赔偿倪小云残疾保险金计5000元的责任。对于倪小云要求中华保险公司赔偿意外医疗保险费5000元的诉讼请求，庭审中中华保险公司对医疗费部分无异议，予以支持。2014年6月26日，该院作出(2014)开民初字第2694号民事判决：一、中华保险公司于判决生效后十日内向倪小云赔偿团体人身意外伤害保险金五千元和意外伤害医疗保险金五千元；二、驳回倪小云的其他诉讼请求。案件受理费1175元，减半收取587.5元，由倪小云负担106.5角，中华保险公司负担481元。倪小云不服一审判决，向郑州市中级人民法院提起上诉，请求改判支持其诉讼请求。郑州市中级人民法院二审查明的事实与一审查明事实一致。郑州市中级人民法院二审认为，郑州师范学院作为投保人为其在校学生倪小云等63人在中华保险公司处投保团体人身意外伤害保险。保险条款第五条规定，保险期间内因遭受残疾的，保险人依照约定给付保险金。其《给付表一》作为保险条款附件，罗列了七级三十四项残疾程序的赔偿项目，项目中并不包括倪小云所受十级伤残的情形，但倪小云因交通事故导致肢体两处构成十级伤残，中华保险公司对上述情况未明示，未予解释说明确属不当，一审法院参照《给付表一》最低比例计算理赔数额，合乎情理，应予维持。2014年12月18日，该院作出（2014）郑民一终字第1544号民事判决：驳回上诉，维持一审判决。倪小云不服二审判决，向本院申请再审。本院于2015年8月20日作出（2015）豫法立二民申字第01349号民事裁定，驳回倪小云的再审申请。本院再审查明的事实与二审查明的事实一致。本院再审认为，本案人身保险合同纠纷虽系郑州师范学院作为投保人，但根据该类保险合同相关法律法规规定，当事人倪小云与中华保险公司之间构成保险合同法律关系。根据双方保险合同约定，被保险人倪小云在保险合同期间发生保险事故，依法应当受到赔偿。因中华保险公司提交证据不足以证明其向投保人就保险合同免责条款作出了充分说明，故其提供的格式保险合同中关于被保险人伤残评定适用标准及伤残赔偿金的计算内容对倪小云没有约束力。依据双方保险合同约定的50000元意外伤害保险金额，以及倪小云被评定为十级伤残的等级认定，参照一般人身损害赔偿的比例系数计算，中华保险公司应当支付的人身意外伤害保险金以5000元（50000×10%）为宜。倪小云请求按照两个十级伤残的等级认定提高赔偿金额，缺乏合同依据，本院依法不予支持。原审判决对于倪小云所受伤害，直接按照最低给付比例10%予以赔偿，既不符合双方保险合同约定，亦与保险合同的比例赔付原则不符。由于按照该种方法计算的赔偿数额与按照人身损害赔偿的比例计算方法得出的赔偿数额相同，故本院对原判结果予以维持，对原判理由予以纠正。综上，原审判决虽在适用法律方面存在不当之处，但处理结果基本妥当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、《最高人民法院关于适用的解释》第四百零七条第一款之规定，判决如下：维持郑州市中级人民法院（2014）郑民一终字第1544号民事判决。本判决为终审判决。审 判 长  王永伟审 判 员  李向乔代理审判员  项 坤二〇一七年十一月二十四日书 记 员  李向华