重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0103民初4849号
原告：曾达琼，女，1944年7月23日出生，汉族，住重庆市南岸区。
原告：陈箭，男，1971年2月5日出生，汉族，住重庆市南岸区。
原告：陈弩，男，1969年5月30日出生，汉族，住重庆市南岸区。
委托诉讼代理人：梁先成，国浩律师（重庆）事务所律师。
委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师（重庆）事务所律师。
被告：重庆市人民医院（重庆中俄友好医院），住所地重庆市渝中区中山一路312号，统一社会信用代码12500000MB0R57351J。
法定代表人：杨庆军，职务院长。
委托诉讼代理人：文露，该单位员工。
委托诉讼代理人：宋中平，该单位员工。
原告曾达琼、陈箭、陈弩诉被告重庆市人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后，本院于2016年4月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曾达琼、陈箭、陈弩及其委托代理人张洪兵、梁先成，被告重庆市人民医院的委托代理人宋中平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告曾达琼、陈箭、陈弩向本院提出诉讼请求:请求法院依法判令被告共同赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰、亲属交通费、住宿费、原告误工损失、尸检费、鉴定费等等共计人民币593984元；本案诉讼费由被告承担。事实和理由:陈廷训是重庆船厂退休干部，2015年10月份期间，陈廷训感觉大便不畅，一天上厕所数次（3-5次大便)，于2015年10月26日到被告医院检查，医院告知病人患早期直肠癌，并反复强调必须住院立即进行手术治疗，避免以后病情恶化的严重后果。病人家属曾多次询问医生，74岁老人有高血压、糖尿病做不做得手术？或有不有其它保守治疗方法？医生回答，手术必须做，我院每年做上百列的直肠手术，74岁老人没啥，到我医院80、90岁老人做了都恢复得很好，至于高血压、糖尿病我们都可以控制，没什么大不了的问题。病人按医生要求住了院，为了配合做好手术，术前住院期间每天饭后坚持走路1公里多锻炼身体，为手术做心理和身体准备。9天后，于2015年11月4日医院为病人做微创手术（行腹腔镜辅助下直肠癌Dixon根治术+预防性回肠造瘘术），术后回肠造瘘处不通，2015年11月8-9日病人喊腹肿胀难受、伤口疼、肠子疼痛等不舒服，尤其到了11月9日下午显得非常严重，急切之下，被告医院于2015年11月9日下午7点后紧急召回下班医生对患者进行了二次手术（行剖腹探查+肠粘连松解+回肠造瘘还纳术），手术在凌晨完成。情急之下，医院存在准备不充分，消毒不严格的情况。而且两次手术时间间隔只有5天，医院违背了医疗常规，对病人身体进行严重的摧残和伤害（从身上10多处伤口就可以看出），致使病人身体虚弱，抵抗力变低，手术切口形成化脓性感染。在11月15日为病人输营养液期间，护士上午8点在准备输液药品过程中不小心将营养输液袋划破，造成外包装袋渗漏，护士由于害怕赔偿和医院处罚，用没经过消毒的透明不干胶布封贴划破处，悄悄拿去给病人输液，当天病人就出现连续高温不退，呕吐等症状，家属向值班医生（主治医生不在）反映情况，医生说是正常的手术反应，没引起医院重视，随后只做了简单的打退烧针等处理。输液10多小时后，由于输液袋还有间歇式滴漏出现(护士用透明不干胶布没有封闭好），才被家属在下午8点多钟不经意间发现,并看到输液袋上有文字写明“如外袋破损，不得使用！”字样，要求护士停止了输营养液，但医院没有采取其它的有效处理措施，主治医生也一直不到现场，值班医生说这种情况他也不懂，没办法。当天凌晨病人病情恶化，被迫转移到重症监护室，在重症监护室插管呼吸，病情却一直在加重。后经检查，病人血液里出现细菌，11月17日家属被医院告知病人得了败血症，后来又被告知引起病人器官衰竭，2015年11月24日患者陈廷训心脏骤停，在重症监护室经医院抢救无效死亡。2015年11月25日，原告与被告共同委托西南政法大学司法鉴定中心进行尸检《西政司法鉴定中心【2015】鉴字第4403号》。患者陈廷训与原告曾达琼系夫妻关�，与原告陈箭、陈弩系父子关系。原告认为：被告在患者陈廷训住院治疗期间，诊疗护理过程中违背医疗常规，一是第一次术前评估不足，术前估计微创手术切口4-6cm，而实际为18cm多（手术时间8个多小时，均提示术前评估不足，对遇到的困难准备不充分，微创手术变成剖腹手术），术后其情况也没主动告知家属；二是时隔5日不按规定程序就对74岁老人实施第二次大手术，对老人身体进行严重的摧残和伤害；三是护士悄悄用没经过消毒的透明不干胶布封贴破损滴漏的输液袋为病人输营养液10多个小时，存在侥幸、过失输入细菌进入病人静脉血液；四是未尽到合理的注意义务和告知义务，没有认真履行好医务人员“救死扶伤，治病救人”的神圣职责和法定责任。存在术前准备不充分、术中操作不当、术后抗感染不当不力，手术切口形成化脓性感染，护士存侥幸过失输�细菌进入病人静脉血液等严重的医疗过错，造成原告痛失至亲，并给原告家庭带来承重打击和精神创伤。
被告重庆市人民医院辩称，双方医疗合同属实，请法院依法处理。
本院经审理认定事实如下：2015年10月26日，陈廷训因身体不适入被告重庆市人民医院检查。住院病案首页载明入院时间为2015年10月26日,实际住院29天。2016年3月4日，西南政法大学司法鉴定中心出具《法医病理学解剖检验报告书》，载明委托单位为重庆市中山医院、陈弩；委托要求为对陈廷训死亡原因进行鉴定；分析说明为据送检资料，陈廷训因大便习惯改变7+月到重庆市中山医院就诊，考虑直肠癌？于2015-11-4行腹腔镜辅助下直肠癌Dixon根治术+腹腔粘连松解+预防性回肠造瘘术、于2015-11-10行剖腹探查+肠粘连松解+回肠造瘘还纳（肠切除、肠吻合）术，于2015-11-24陈廷训因抢救无效死亡。法医病理学尸体解剖检验示陈廷训有粘膜性肠梗阻，慢性肠炎；双侧胸腔积液，双肺化脓性肺炎（大叶性肺炎），双肺弥散性肺水肿，慢性（支）气管炎，左上肺、右下肺局部粘膜粘连；冠状动脉粥样硬化型心胀病伴高血压心胀病；肝淤血，干细胞空泡变；慢性间质性肾炎；腹部手术疤痕，局部手术切口未愈合伴化脓性改变等病理改变。根据病历资料和法医病理学尸体解剖检验结果分析，陈廷训符合直肠癌术后继发粘连性肠梗阻、肠炎、双肺化脓性肺炎、手术切口化脓性感染等引起全身多器官功能衰竭死亡；法医病理学解剖意见为陈廷训符合直肠癌术后继发粘连性肠梗阻、肠炎、双肺化脓性肺炎、手术切口化脓性感染等引起全身多器官功能衰竭死亡。
庭审中，经原告曾达琼、陈箭、陈弩申请，本院依法委托重庆法正司法鉴定所进行�法鉴定。2016年9月3日，重庆法正司法鉴定所出具渝法正[2016]医过鉴字第48号司法鉴定意见书，载明委托事项：1.陈廷训损害后果；2.被告对陈廷训的诊疗行为是否存在医疗过错3.诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，因果关系大小程度？4.诊疗行为的过错程度及参与度。鉴定对象：陈廷训，男，出生日期：1941年4月27日，住址：重庆市南岸区南兴路58号1幢4-1。案情摘要：2015年10月份期间，陈廷训感大便不畅，一天上厕所数次，于2015年10月26日到被告医院检查，告知患者早期直肠癌，需手术治疗，2015年11月4日医院为原告行腹腔镜下直肠癌Dixon根治术+预防性回肠造瘘术，术后回肠造瘘不通，肚子不舒服，疼痛，2015年11月9日进行了剖腹探查+肠粘连松解+回肠造瘘还纳术，术后病人身体虚弱，抵抗力变低，手术切口形成化脓性感染，在11月15日为病人输营养液期间，护士上午8点在准备输液药品过程中不小心将营养输液袋划破，造成外包装渗漏，护士用透明不干胶封贴划破处，悄悄拿去给病人输液，当天病人就出现连续高温不退，呕吐等症状，当天凌晨病人病情恶化，被迫转移到重症监护室，11月17日家属被医院告知病人得了败血症，2015年11月24日陈廷训心脏骤停，抢救无效死亡。原告认为系被告的医疗过错致陈廷训死亡而提起民事诉讼。送检资料：1.重庆市渝中区人民法院委托书；2.民事起诉状，答辩状；3.居民死亡医学证明（推断）书复印件，西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见书复印件；4.重庆市中山医院住院病历原件1套（住院号：184522)；重庆市中山医院住院病历复印件1份（住院号：184522);重庆市中山医院住院一日清单复印件，住院费用清单原件；5.X/CT/CR/MRI等影像资料片12张。鉴定过程处载明：2016年7月7日，重庆市渝�区人民法院将曾达琼等人诉重庆市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案的鉴定材料送交我所，委托我所进行司法鉴定。经审阅法庭所提供资料和双方陈述，于2016年7月18日对双方当事人进行了询问，约定提交陈述的时限为2016年8月1日，2016年8月18日组织、邀请重庆市临床医疗专家及法医学专家会诊讨论，现提出如下司法鉴定意见。资料摘抄及基本医疗事实处载明：一、基本医疗事实。陈廷训，男，74岁，患低位直肠癌于2015年10月26日入住重庆市人民医院（重庆市中山医院）求治，医院方经积极术前准备，于2015年11月04日在全麻下为其行了“腹腔镜辅助下直肠癌Dixon根治术+腹腔粘连松解+预防性回肠造瘘术”，手术顺利，术后给予抗炎、维持水电解质、营养支持等治疗。术后4天出现腹胀腹痛，腹部膨隆，造瘘口无明显气体及粪便排出，被诊断为机械性肠梗阻，于2015年11�9日为其急诊行了“剖腹探查+腹腔粘连松解+回肠造瘘还纳术”，术后入ICU,2015年11月11日转入普外科进一步治疗。2015年11月15日开始出现咳嗽加重、反复发热、血氧饱合度下降、尿量下降等症状体征，予以处理至18日起氧合逐渐上升，生命体征较前稳定，病情有好转趋势。2015年11月19日夜间开始再次出现高热，20日血培养回报确定有肠球菌及念球菌生长，予加强抗感染、急诊透析加滤过治疗等措施，循环衰竭不能阻止，于24日17时15分死亡。死后经法医病理学解剖证实，其死亡原因为“直肠癌术后继发粘连性肠梗阻、肠炎、双肺化脓性肺炎、手术切口化脓性感染等引起全身多器官功能衰竭”。住院期间，即2015年11月15日，在使用的肠外营养输液袋上有用不干胶封阻过的破口。二、资料摘抄：(一）关于曾达琼、陈箭、陈弩诉重庆市人民医院医疗损害责任纠纷案医疗�错司法鉴定的患方陈述；2015年11月15日为病人输营养液期间，护士上午8点在准备输液药品过程中不小心将脂肪乳氨基酸葡萄糖营养输液袋划破，造成包装袋渗漏，护士由于害怕赔偿和医院处罚，用没经过消毒的透明不干胶布封贴划破处，悄悄拿去给病人输液，当天病人就出现连续高温不退、呕吐等症状，家属问值班医生（主治医生一直不在），医生说是正常的手术反应，没引起医院重视，随后只做了简单的打退烧针等处理。输液10多小时后，由于输液袋还有间歇式滴漏出现（护士用透明不干胶布没有封闭好），才被家属在下午7点多钟不经意间发现，并看到输液袋上有文字写明“输液袋有破损严禁使用”字样，要求护士停止了输营养液，但医院没有采取其它的有效处理措施。(二）重庆市中山医院病历摘抄：1.入院记录：陈廷训，男，74岁，2015年10月26日入院，住院号�184522。主诉：大便习惯改变7+月。现病史：7+月前患者无明显诱因下出现大便习惯改变，表现为大便不成形，呈稀糊状，大便次数增多，偶伴血便，无黑便等。未予重视。近3月来患者上述症状一直出现，偶伴有肛门坠胀感，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无胸闷气短等不适。行直肠指检：距肛门5cm直肠壁可触及一约3.0*3.0cm肿块，菜花样，质硬,触痛，环绕肠腔2/3周，指套染血（+)。自发病以来，患者精神睡眠良好，食欲良好，大便如上述，小便踌躇，尿线变细，伴有夜尿，体重无明显增减。既往史：有“高血压、冠心病、糖尿病”病史，有“前列腺增生”病史…专科检查：全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及明显肿大，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，震水音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及高调金属音。直肠指检：距肛门5cm直肠�可触及一约3.0*3.Ocm肿块，菜花样，质硬，触痛，环绕肠腔2/3周，指套染血⑴。2.病程记录：2015-10-26首次病程记录：诊疗计划：1.普外科护理常规；2.完善相关检查，进一步明确诊断。排除手术禁忌症，拟行手术。2015-10-26电子肠镜检查报告单示：镜检描述：直肠：进镜8厘米可见一菜花样肿块，内充血、水肿、糜烂，触之出血，质地较硬，取活检数枚。镜下针对：1.直肠肿块，恶性待排；2.黑肠病。2015-10-27上级医师查房记录：给予患者监测血糖、血压等治疗。2015-10-29,继续给予患者控制血糖、血压等对症支持治疗，择期安排手术。2015-11-02上级医师查房记录：患者血糖胰岛素治疗后控制较差，拟请内分泌科会诊。术前小结：手术指征：低位直肠癌。拟施手术名称和方式：腹腔镜辅助下直肠癌Dixon根治术+预防性回肠造瘘术。注意事项:4.术后感染、粘连性肠梗阻、肠漏，伤口愈合不佳等。2015-11-04手术记录：手术名称：腹腔镜辅助下直肠癌Dixon根治术+腹腔粘连松解+预防性回肠造瘘术。手术经过、术中出现的情况及处理等：术中探查见：腹腔内无腹水，骨盆狭小，乙状结肠与盆壁粘连，肿瘤位于腹膜返折线以下，肝脏大小形态正常，表面光滑，无明显结节，肠系膜根部未见明显肿大淋巴结，腹腔、盆腔脏器未见明显转移。2015-11-04科室转出记录：诊疗经过：患者入院后完善相关检查明确诊断，无明显手术禁忌症于今日在全麻下行腹腔镜辅助下直肠癌Dixon根治术+腹腔粘连松解+预防性回肠造痿术，术后转入ICU继续治疗。2015-11-07上级医师查房记录：今为患者术后第3天。患者精神可,回肠造瘘口见气体排出，未诉明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。2015-11-09上级医师查房记录：诉腹胀加重，无阵发性绞痛，发热，恶心呕吐等。查体：腹部膨隆，未见胃肠型、蠕动波，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍活跃。腹部立卧位X线：考虑低位肠梗阻。直肠吻合口造影未见造影剂外溢。考虑患者腹胀加重，系机械性梗阻，梗阻程度较重，有手术适应症，建议与家属沟通后急诊手术治疗，积极相关术前准备。2015-11-1000:14术前讨论记录：主任医师：患者目前症状、体征及辅助检查符合肠梗阻诊断，考虑系机械性梗阻，术前直肠吻合口造影，未见造影剂外漏，患者肠梗阻，梗阻平面较低，较完全，有手术指征，需剖腹探查解决梗阻原因，因患者术前影像学未见直肠吻合口瘘，可同期还纳回肠。2015-11-09手术记录：手术名称：剖腹探查+肠粘连松解+回肠造瘘还纳（肠切除吻合）术。手术经过、术中出现的情况及处理等：术中探查见原造瘘口下方回肠粘连成角，其上肠管扩张、水肿，腹腔内约200ml腹水，盆腔乙状结肠系膜水肿、粘连封闭。遂决定行肠粘连松解+回肠造瘘还纳（肠切除肠吻合）术。2015-11-10上级医师查房记录：同时患者回肠手术治疗，需警惕肠道感染，故抗生素调整为美罗培南抗感染治疗，奥硝唑抗厌氧菌治疗。完善床旁胸片及腹腔B超检查，可小剂量去甲肾上腺素维持血压及肾动脉灌注。2015年11月11日诉腹胀，咳嗽，痰液不易咳出，双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。2015-11-1600:01,患者今日反复发热，最高38.9°C,近两日咳嗽较前加重，咳痰较前增多，咳中量白色泡沫痰，能自行咳出，患者喘累、气促。目前心率105次/分，氧饱和度88-90%(不吸氧）。目前患者病情重，肺部感染重，随时可出现感染加重，全身性感染，ARDS等，届时有入ICU、插管等可能。2015-11-1603:40抢救记录：患者今日出现喘累、气促、发热，最高39.8°C,血氧饱和度低转入ICU……抢�措施：给予重症监护，立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸、动脉置管监测血压等，予以降温、平喘、祛痰等对症支持治疗，密切观察患者生命体征变化。2015-11-16疑难病例讨论记录：主持人小结意见：结合病史及检查诊断全身炎症反应综合征明确，感染源尚不确切，考虑到患者病情进展快，病情危重，治疗上可选择广谱抗感染方案：亚胺培南+万古霉素+氟康唑，加用低分子肝素抗凝治疗，及时与患者家属沟通，取得同意后，可完善胸腔穿刺引流术改善肺部情况，同时送检胸水常规、生化、培养,最终根据药敏调整抗感染方案，密切观察患者体温、出入量、内环境及生命体征变化。2015-11-20疑难病例讨论记录：主持人小结意见：目前患者诊断明确，存在肠球菌及假丝酵母菌双重感染，既往有糖尿病、高血压等病史,病情重，需根据药敏积极抗感染、补液，加强支持�疗，注意保证组织灌注，保护脏器功能，注意补液速度不宜过快，避免发生心衰，监测生命体征及出入量，维持水、电解质平衡，与家属充分沟通病情。2015-11-20查房记录：患者日间行肠内营养。2015-11-23抢救记录：患者今日08时开始每小时尿量逐步减少，约10ml/h……抢救措施：患者尿量仍未恢复，考虑急性肾功能衰竭，积极联系肾内科行床旁血液滤过治疗，密切观察患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征变化，抢救成功。2015-11-24抢救记录：患者16点45分突然出现心跳骤停，大动脉波动不能扪及，无自主呼吸，血压氧饱和度测不出。抢救措施：立即予以持续心外按压，16时46分起反复静推肾上腺素、阿托品，静脉滴注500ml生理盐水加快补液，碳酸氢钠250ml纠酸，经全力抢救半小时后患者无自主心跳，无自主呼吸，大动脉搏动不能扪及，血压、氧饱和度测不出，床旁心电图示一等电位线，宣布患者临床死亡。3.重庆市中山医院手术治疗知情同意书告知：拟施手术：腹腔镜辅助下直肠癌Dixon根治术+预防性回肠造瘘术。替代方案1:Mile’s,替代方案2:Hartmanno。具体有可能出现的手术危险和术后并发症如下（包括但不限于以下列举各项）：3.根据术中探查情况决定或变更手术方式：患者低位直肠癌，有黑肠病改变，同时有2型糖尿病，血糖波动较大，拟行Dixon手术+预防性回肠造瘘术；5.术中术后出血，术后肠瘘、肠梗阻、腹腔感染、肺部感染、切口感染、静脉血栓形成、造瘘口回缩、狭窄、造瘘旁疝、造瘘口皮肤周围炎等情况可能。4.死亡记录：入院时间2015年10月26日，死亡时间2015年11月24日。抢救过程：患者入院后积极术前准备，于2015-11-04在全麻下行腹腔镜辅助下直肠癌Dixon根治术+腹腔粘连松解+预防性回肠造瘘术，手术顺利，�后给予抗炎、维持水电解质、营养支持等治疗。术后4天患者出现腹胀腹痛，腹部膨隆，造瘘口无明显气体及粪便排出，听诊肠鸣音亢进。行腹部立卧位平片提示肠梗阻，行消化道造影提示吻合口通畅，无明显渗漏，造瘘口狭窄明显。诊断为机械性肠梗阻。遂于2015年11月9日急诊在全麻下行剖腹探查+腹腔粘连松解+回肠造瘘还纳术。术后于2015-11-100:05转入ICU治疗。于2015-11-1110：00转入普外科进一步治疗。患者于2015-11-15反复发热，最高39.8°C,近两日咳嗽较前加重，咳痰较前增多，咳中量白色泡沫痰，能自行咳出……患者17日凌晨起体温逐渐降至正常，尿量恢复，18日起氧合逐渐上升，生命体征较前稳定，病情有好转趋势。但19日夜间开始再次出现高热，20日血培养回报确定血培养有肠球菌及念球菌生长。继续予抗感染治疗，考虑患者存在肝肾功能不全，遂更换为替考拉宁联何伏立康唑及头孢哌酮舒巴坦联合抗感染治疗。但患者病情危重，循环不稳定，22日夜间尿量明显减少，予急诊透析加滤过治疗，23日予床旁滤过治疗。23日夜间患者病情一度稳定，但24日循环衰竭加重，去甲肾上腺素用量逐渐加大至极量，仍不能维持，抢救无效，于24日17时15分死亡。死亡原因：直肠中分化腺癌。死亡诊断：1.直肠中分化腺癌；2.脓毒血症感染性休克；3.多器官功能衰竭（3.1急性呼吸窘迫综合征、3.2急性肾损伤、3.3凝血功能障碍、3.4胃肠功能障碍）；4.2型糖尿病；5.冠心病;6.高血压；7.前列腺增生。5.病理报告：2015-10-26病理诊断报告示：病理诊断：（距肛门7cm处）腺癌。2015-11-04病理诊断报告示：大体检查：“吻合口远端”：灰黄花生米大组织一个。“直肠”：肠管一段，长19cm,—切直径5cm,二切直径lcm,距离一切端lcm处见一溃疡型肿物，大小4X3cm，深lcm,切面灰白，侵及全层。肠周淋巴结12枚，米粒大到花生米大，全送。病理诊断：(直肠）中分化腺癌，侵及肠壁全层。未见明确神经及血管侵犯。上下切端未见肿瘤。（吻合口远端）未见肿瘤。（淋巴结）肠周淋巴结（1/12)查见癌转移。2015-11-09病理诊断报告示：大体检查：肠管一段，长11cm,距一切端3.5cm处可见一破口，直径2.5cm,破口处见一灰褐色结节，大小3X1X0.8cm。病理诊断：（回肠）黏膜慢性炎症，淋巴管扩张，黏膜下可见出血及血肿形成。(三）法医病理学解剖检查报告书（西政司法鉴定中心[2015]鉴字第4403号）：腹部：腹腔见淡红色液体，偶见黄色絮状物；大网膜下垂，右侧与腹壁有粘连，徒手可分离。肠管（剑下19cm处大约平脐）右侧切口旁2.0cm可以见到小肠与腹壁粘连，横结肠局部与小肠粘连（距脾区28cm),屈氏韧带起始处肠系膜上见一白色异物，屈氏韧带下12cm处见一白色异物。肠管一段：光镜观察：粘膜上皮自溶、脱落，粘膜固有层散在灶性炎细胞浸润；肌层疏松，血管扩张淤血。肠道手术区域：小肠肠管广泛粘连，粘连区域上段肠管扩张，下段肠管狭窄，吻合口区域无肠道瘘形成，腹壁缝线累及肠系膜。光镜观察：肠壁间大量纤维组织增生伴炎细胞浸润；可见缝线断面,周围可见肉芽组织。其内肠壁组织坏死。(三）法医病理学解剖诊断：1.腹腔镜辅助下直肠癌Dixon根治术+腹腔粘连松解+预防性回肠造瘘术、剖腹探查+肠粘连松解+回肠造瘘还纳（肠切除肠吻合）术后。2.粘膜性肠梗阻，慢性肠炎。3.双侧胸腔积液，双肺化脓性肺炎,双肺弥漫性肺水肿,慢性(支)气管炎，左上肺、右下肺局部胸膜粘连。7.腹部手术疤痕，局部手术切口未愈合伴化脓性改变。六、法医病理学解剖意见：陈廷训符合直肠癌术后继发粘�性肠梗阻、肠炎、双肺化脓性肺炎、手术切口化脓性感染等引起全身多器官功能衰竭死亡。(四）护理记录：11-159：00：患者持续吸氧3L/min,持续心电监测+血氧饱合度监测，静脉补液进行中，中心静脉压12cmH20。13:30：患者呕吐出黄色呕吐物，...遵医嘱胃复安10mg肌肉注射。14:00患者症状缓解。分析说明：一、陈廷训因直肠癌术后继发粘连性肠梗阻、肠炎、双肺化脓性肺炎、手术切口化脓性感染等引起全身多器官功能衰竭死亡。系术后并发症的不良后果。1.患者老龄，基础疾病多（特别是糖尿病、心脏病、肺部疾病等），机体抵抗力下降，存在易感染和感染不易控制的自身体质。2.11月9日出现机械性肠梗阻并发症，不得不急诊手术。3.两次手术，尤其第二次急诊手术对身体机能的干扰，使陈廷训在11月11日即出现了肺部感染征象，其为术后并发症。4.从11月16日开始，病情�剧恶化，临床诊断脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭等。5.死后尸检结论“符合直肠癌术后继发粘连性肠梗阻、肠炎、双肺化脓性肺炎、手术切口化脓性感染等引起全身多器官功能衰竭死亡”为死因诊断的金标准，排除了医源性损伤的可能。二、重庆市人民医院（中山医院）对陈廷训的治疗符合医疗原则。1.根据陈廷训症状、体征、临床表现、病理检查等情况，重庆市人民医院对其所患“低位直肠癌”的诊断成立。2.目前的医学认为，限期手术是对直肠癌的主要治疗手段，手术虽然不能解决产生癌症的原因，但可望提高生存机率。3.Dxion术是各种直肠癌切除后控便能力最好的术式，故医院方为其选择腹腔镜辅助下直肠癌Dixon根治术+腹腔粘连松解+预防性回肠造瘘术，手术指针明确，符合医疗原则。4.正如手术同意书告知一样“术后出现肠瘘、肠梗阻、腹腔感染、肺部感染、切口感染等”风险，术后第5天出现肠梗阻，系本类手术的并发症。5.医院方给予在联合麻醉下急诊行剖腹探查，术中证实回肠粘连，给予肠粘连松解+回肠造瘘还纳（肠切除吻合）术，符合一般医疗程序。6.术前医院方告知了患者老龄，基础疾病多（特别是糖尿病、心脏病、肺部疾病等）容易发生术后感染和感染不易控制等风险。7.在出现感染并发症后，医院方积极救治，尽到了医疗义务。三、2015年11日15日重庆市人民医院使用包装有破口的肠道外营养液对陈廷训进行静脉输入违反医疗规定，建议以该违规行为对陈廷训的死亡发生存在加重促进作用认定为宜。1.双方认同2015年11日15日使用“营养液”出现外包装破损，在使用前医护人员用“胶布”对该破损进行过修补。2.护理记录显示该袋“营养液”于当天上午9时开始使用，釆用静脉输入，家属于下午7时发现。3.该营养液外包装上有“输液袋有破损严禁使用”提示，因此，医院方使用有破损的输液袋这一行为违反相关规定。4.未能查找到以上违规行为是造成术后感染和其后脓毒血症感染源的依据。5.但从次日病情恶化明显加剧的时间关联上，不能排除该违规行为对病情发展起到了某种负面作用。6.医患双方认同尸检结果，没有资料显示上述作用机制，建议以该违规行为对陈廷训的死亡发生起到加重促进作用（介入度参考均值30%)来表达法律上的因果关系和作用力的强度为宜。
该司法鉴定意见书鉴定意见为：1.重庆市人民医院（中山医院）使用包装有破口的肠道外营养液对陈廷训进行静脉输入违反医疗规定。2.建议以该违规行为对陈廷训的死亡发生存在加重促进作用认定为宜。
另，前述鉴定意见作出后，原告曾达琼、陈箭、陈弩申请鉴定人�庭，本院依法通知鉴定人出庭接受询问，鉴定人叶元熙当庭对原被告双方提出的问题进行了答复，本院依法制作了笔录摘录如下：原代询问：“虽然Dxion手术方式是控便能力最好的手术，但是医方没有结合患者有严重的糖尿病，冠心病等严重基础性疾病，且没有将该风险明确书面告知患者家属，是否符合医疗规范？”叶元熙答复：“一般告诉了身体情况，没有手术禁忌症，后面又签署了手术同意书，有影响没有禁忌，就可以做手术，影响是作为身体状况任何时候都存在的，为了尽可能减少这种影响，在术前控制血糖，做了其他身体的检查，尽可能消除这种影响，但是这种影响的存在是一种固有的状态，这种固有的状态为了要治疗癌症要做手术，这种固有状态造成的影响比较而言是可以作出选择，但是既然选择了这种风险就应该承担，这几乎是常识。一般情况下没有�别的告知，不需要医疗规范上特别的告知。”原代询问：“术前医方没有控制好血糖，对患者预后不利，医方行为符合糖尿病指南吗？”叶元熙答复：“根据糖尿病术前诊断明确，在危手术期间，控制血糖，避免因手术打击出现血糖并发症的出现是医者的重要义务，通过本例事实看，由于控制了血糖，没有出现由于血糖过高出现的酮症酸中毒等血糖过高的情况，也没有出现低血糖休克，平安的度过了手术，从这一点看对血糖的控制事实上是成功的，就刚才说的有低血糖的固有状态，这种状态肯定对术后伤口的恢复有不利的影响，这种不利的影响就是手术风险。手术分为三种，一种是限期手术，一种是急诊手术，一种是择期手术。对于急诊手术，不管身体状况如何都应立刻进行手术。”原代询问：“鉴定意见认为“11月9日出现机械性肠梗阻并发症，不得不急诊手术”，那么在发生肠坏死以前医方没有及时发现坏死，是否符合规范？”叶元熙答复：突然出现机械性肠梗阻，出现后有机械性肠梗阻症状，通过照片发现是机械性肠梗阻，如果发现早可以及早治疗，机械性肠梗阻是一种表现，发现了之后就进行治疗。”原代询问：“医方11月15日20时41分下了病危通知，但是到16日03时20份才转告ICU抢救，转入ICU延长，是否符合规范？”叶元熙答复：“符合规范，不是下病危就是转入ICU。转入ICU是看是否符合转入ICU的条件。一是看医院医疗器械是否够用，二是看家属是否能承担其费用，转入ICU只对生命指针进行维护。不能因为是下了病危通知书没有转入ICU就是没有采取急救。”原代询问：“鉴定报告分析说明第三项下第4、5、6条：“未能查找到以上违规行为是造成术后感染和其后浓毒血症感染源的依据，不排除对病情的发展起到某种负�作用，为何建议对患者的死亡发生起到加重促进作用？”叶元熙答复：“我们想到一点，患者10日、11日就有呼吸道的表现，通过治疗后有好转，这是发生在液体泄漏以前，也就是说其肺部的感染在之前就存在；使用违规的营养袋是直接输入到静脉，是不是由袋子的细菌带入到体内，不是我们的责任，不是我们鉴定的范畴。我们只收结果，整个案件中没有提供这个破损的营养液袋是造成其严重感染的感染源。基于患方优先原则，在判定因果关系的时候，我就作出了一个加重促进作用，加重促进作用是一种相当的因果关系，就是不实际介入死因，感染不知道是怎么发生的，为什么要作出30%的判断，是因为术后需要营养来增强抵抗能力的时候，结果就使患者没有补充足够的营养物质，降低了抵抗能力，这一点没有具体的衡量标准，30%是最高标准，这是我的一种建�。”本院进一步询问，叶元熙答复：“对于参与度，依照相关规定，不列入相关意见，只在分析说明中予以回答并载明对相关委托事项的回答，本案中介入度参考均值30%。这是我能够在间接因果关系中表述的最高限值。按照间接因果关系的表述的区间是5%-30%。”
再查明，陈廷训，男，汉族，1941年4月27日，城镇户口。
还查明，庭审中，原告曾达琼、陈箭、陈弩主张医疗费共计70100元，其中有票据的金额为62000元，无票据的金额为8100元；被告重庆市人民医院当庭表示，对有票据的62000元无异议，对无票据的8100元医疗费不予认可且不同意主张。
上述事实，有病历资料、《法医病理学解剖检验报告书》、医疗发票、鉴定意见书、鉴定费发票等及当事人陈述等证据载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第二条第一款规定，“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任”。民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定,本案经重庆法正司法鉴定所进行司法鉴定。至于原告申请重新鉴定的问题，原告并未举示相应证据证明本案鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格亦或鉴定程序严重违法；至于原告认为鉴定结论明显依据不足的问题，本案审理中，应原告当事人的申请，本院依法通知鉴定人出庭接受询问并对当事人提出的问题进行当庭答复。对原告提出的相关争议问题，本院结合本案具体情况及鉴定人的专业意见，作如下表述：对于原告提出直肠癌手术是否可以保守治疗的问题，首先直肠癌手术是否可以保守治疗不属本次司法鉴定委托的范围，但一般认为，直肠癌治疗需要手术，在鉴定书的表示是本例至直肠癌有手术指针，符合医疗治疗原则。对于原告提出的术中进行开腹手术没有告知患者家属的问题，鉴定人提出是腹壁造瘘，本案手术不是一般意义的中转开腹，在手术病程记录上认定是一个手术过程，没有超过术前告知的内容，符合规范。对于原告提出的陈廷训有严重的糖尿病等基础性疾病的问题，结合鉴定人的专业意见，身体情况没有手术禁忌症，签署了手术同意书的情况下，如无禁忌，便可做手术，然影响是作为身体状况任何时候都存在的，为了尽可能减少这种影响，在术前控制血糖，做了其他身体的检查，尽可能消除这种影响，但是这种影响的存在是一种固有的状�，风险也属客观存在，有相关事实依据，符合实际情况，符合规范。对于原告提出的术前医方没有控制好血糖，对患者预后不利的问题，根据本案情况，被告控制了血糖，没有出现血糖过高导致酮症酸中毒等情况，也没有出现低血糖休克等状态，从这一点看对血糖的控制事实上是有效的，对于急诊手术应及时进行。对于原告提出的被告没有及时发现肠坏死的问题，本案中，突然出现机械性肠梗阻，出现后有机械性肠梗阻症状，通过照片发现是机械性肠梗阻，如果发现早可以及早治疗，机械性肠梗阻是一种表现，发现后及时进行治疗符合规范。对于原告提出的，11月6日，医方将患者从一级护理改为二级护理的问题，依据专业意见，一级护理亦或二级护理均应结合患者具体情况而定，本案从一级护理改为二级护理不违反规范。另，对于参与度的问题，鉴定人当庭答复�本案中介入度参考均值30%；这是鉴定人能够在间接因果关系中表述的最高限值。按照间接因果关系的表述的区间是5%-30%；同时，得出该结论也是基于患方优先原则，在判定因果关系的时候，鉴定人得出结论为加重促进作用，加重促进作用是一种相当因果关系。综上，基于以上本案的实际情况，加之原告也没有举示有效证据证明本案鉴定报告存在鉴定结论依据明显不足或不能作为证据的其他情形，故本院对原告申请的重新鉴定依法不予准许。同时，该鉴定报告有相应的事实依据，鉴定人叶元熙也当庭答复了原告提出的相关问题，鉴定报告说理充分，鉴定程序合法，对该份鉴定报告本院应予采信并作为认定本案事实的依据。
关于被告是否有责任及责任比例问题。本案中，经鉴定，重庆法正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书分析说明后鉴定意见为：1.重庆市人民医院（中山医院）使用包装有破口的肠道外营养液对陈廷训进行静脉输入违反医疗规定。2.建议以该违规行为对陈廷训的死亡发生存在加重促进作用认定为宜。据此，本院认为，被告在对陈廷训的诊疗治存在过错，同时，鉴定意见指出“医患双方认同尸检结果，没有资料显示上述作用机制，建议以该违规行为对陈廷训的死亡发生起到加重促进作用（介入度参考均值30%)来表达法律上的因果关系和作用力的强度为宜”的意见。同时结合一、陈廷训因直肠癌术后继发粘连性肠梗阻、肠炎、双肺化脓性肺炎、手术切口化脓性感染等引起全身多器官功能衰竭死亡。系术后并发症的不良后果。二、重庆市人民医院（中山医院）对陈廷训的治疗符合医疗原则。三、2015年11日15日重庆市人民医院使用包装有破口的肠道外营养液对陈廷训进行静脉输入违反医疗规定，建议以该违规行为对陈廷训的死亡发生存在加重促进作用认定为宜等意见，再结合本案陈廷训病历资料及《法医病理学解剖检验报告书》等证据，本院确认被告承担30%的责任比例，患者自身应承担70%的责任比例。
具体费用计算：
关于医疗费，结合医疗费票据、病历资料及当事人庭审意见，本院对原告能够提供医疗费票据且被告认可的62000元予以确认，对原告未能提供票据且被告不予认可的8100元本院无法支持；
关于死亡赔偿金，结合原告庭审中举示的证据及死者谢俊生的所进入医院医治的事实以及双方当事人的意见，本院对原告主张的死亡赔偿金163434元予以确认；
关于丧葬费，本院结合本案具体情况及双方当事人的意见，依法确定为31050元；
关于护理费，本院结合本案具体情况，依法确定为2900元（100×29）；
关于住院伙食补助费，本院结合本案具体情况，依法确定为1450元（50×29）；
关于交通费（含办理丧葬支出的交通费），该笔费用产生有相应的事实依据，本院结合本案具体情况酌情主张3000元；
关于办理丧葬支出的误工损失，该笔费用产生有相应的事实依据，受害人亲属误工费按照80元/天的标准计算，原则上不超过3人3天。本院结合本案具体情况酌情主张720元；
关于办理丧葬支出的住宿费，受害人亲属每人每天100元，原则上不超过3人3天。本院结合本案具体情况酌情主张900元；
关于尸检费7400元，该笔费用产生有相应的事实依据，双方对该笔费用均无异议，本院依法予以照准；
关于鉴定费，双方对金额8000元均无异议，本院据实主张8000元。
由此，根据双方当事人各自应承担的责任比例，前述费用款项应由被告赔偿原告84256.2元。另外，被告对死者陈廷训的治疗行为存在一定的过错，陈廷训的死亡后果也使原告遭受精神痛苦，结合本案具体情况，原告有权请求精神损害抚慰金，本院确认精神损害抚慰金为40000元。综上，被告应赔偿原告124256.2元。
综上所述，本院认为原告的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条第一款、第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告重庆市人民医院（重庆中俄友好医院）在本判决生效后十日内赔偿原告曾达琼、陈箭、陈弩124256.2元；
二、驳回原告曾达琼、陈箭、陈弩的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条�规定，加倍支付延迟履行期间的利息。
本案案件受理费9469元，由原告曾达琼、陈箭、陈弩负担6628元，被告重庆市人民医院负担2841元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
审 判 长 纪远征
人民陪审员 宋春蓉
人民陪审员 王玉碧
二〇一七年四月二十五日
书 记 员 况欢欢