辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽07民终265号
上诉人（原审原告）孙福成，男，1967年10月4日出生，满族，农民，住北镇市。
委托代理人贾继有，辽宁金钟律师事务所律师。
上诉人（原审被告）锦州市第二医院，住所地锦州市凌河区南京路六段*号。
法定代表人王德福，该医院院长。
委托代理人王凌，该医院医务处处长。
委托代理人付秋涛，辽宁秋铭律师事务所律师。
上诉人孙福成因与上诉人锦州市第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市凌河区人民法院（2015）凌河民一初字第00702号民事判决，提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人孙福成及其委托代理人贾继有，上诉人锦州市第二医院的委托代理人王凌、付秋涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人孙福成原审诉称，2008年6月20日13时许我在工作过程中不慎将大腿碰伤，遂到被告处急诊科就诊，经X光检查诊断为：左股骨干中段骨折，左下肢大面积脱套伤，严重软组织挫伤，被告当日为我做钢板内固定手术，手术前被告没有对我进行血糖检查，并且在治疗过程中对我注射葡萄糖。在治疗8天后被告才发现我有糖尿病，并于2008年6月28日补充诊断为糖尿病，这一行为造成我伤口不愈合，软组织感染，骨不连，骨坏死。在此期间因软组织感染多次进行病灶清理术，每一次手术让我痛不欲生，对我身体和精神造成极大伤害，外科手术进行前对病人进行血糖检查是医疗过程中必经程序，而被告在对我手术前却没有履行这一职责，并且在治疗过程中对我输葡萄糖，被告这一行为存在严重过错。2014年6月23日经锦州市医学会锦医（2014）10号鉴定书鉴定：医疗机构在对患者治疗过程中存在术后治疗糖尿病不规范的过错，血糖控制不理想，医疗行为与人身损害后果之间存在一定因果关系。鉴定结论为三级丙等医疗事故。2009年3月1日被告聘请北京积水潭医院黄雷专家为我做手术，在此次手术过程中发现：钢板松脱，螺钉拔出，骨折端吸收，骨质疏松，这一术中所见证实被告在对我实行钢板内固定手术时没有尽到职责，致使钢板松脱，螺钉拔出，在这种情况下我的伤口、骨折端根本无法愈合，此次手术中我的左腿被截骨15厘米，此后被告聘请北京积水潭医院黄雷专家为我作骨延长手术，经过5年多的住院治疗，于2014年3月3日我左腿拆除了外固定架，靠拄双拐才能站立行走。因被告的医疗过错致使我身体，财产和精神上遭受了极大的损失，根据《侵权责任法》的相关规定，请求人民法院判令被告赔偿我的各项损失1015796.6元。并承担本案诉讼费用保留后续治疗费的权利。医药费43100.1元，误工费277920元，护理费266340元，住院伙食补助费100375元，残疾生活费230202元，精神损害抚慰金50000元，抚养费31569元，赡养费5261.5元钱，交通费5829元，鉴定费2200元。残疾人辅助器具费3000元（按照三级丙等计算）。
上诉人锦州市第二医院原审辩称，1、根据原告的诉求及双方委托锦州市医学会做的医疗事故鉴定，鉴定书认定二医院存在一定的过错，本案构成医疗事故，关于这一点在法律允许的范围内，二医院同意承担一定的赔偿责任；2、原告的诉求计算的天数比较长，不符合法律规定，有些项目如医药费是不属于赔偿项目的，相关的误工费护理费计算标准，也不符合法律规定。孙可心和郑书琴扶养费没有依据，按照事故结论院方承担主要责任，原告要求被告承担全部责任没有依据；3、按照目前法律规定关于医疗纠纷有法律依据一个是医疗事故处理条例，条例中对应该构成医疗事故等级包括对应的等级有规定，对赔偿标准也有规定，对医疗事故的标准与后来的侵权责任法和民事法律赔偿的比例数额是不一致的，按照原告的要求处理双方的纠纷被告的角度按照医疗事故处理标准二医院是认可的，如果按照原告要求按照人身损害赔偿或者侵权责任法规定要求赔偿，本案在证据上和程序上存在证据不足和缺少程序的问题，按照全国人大的相关规定，如果按照侵权责任法的标准赔偿，要有司法过错鉴定，按照全国人大规定必须由有资质的机构鉴定后才能确定院方有多大过错，本案就过错部分只有医疗事故鉴定，与司法鉴定性质不一致，如果按照人身损害赔偿本医疗鉴定作为过错的约定是不对的。原告是2008年6月20日到我院是急诊，在一小时前被树砸伤腰部，做了急诊手术，术后患者愈合不理想，一直感染，通过锦州市医学会也做了鉴定，由于我们院方对原告的血糖控制不理想，从原告入院到手术治疗期间是没有问题的，而且在鉴定时已经说诊断是对的，手术也是对的，该患者后期在我院治疗过程中于2008年6月20日手术，8月18日、2009年3月1日，2009年6月9日，2010年1月11日在我院做了手术，都是院方承担医疗费用，原告没有承担费用，原告住院时间是从6月20日住院一直没有出院，由于一系列的手术等到2010年2月份离开医院，实际在医院总体天数是31个月左右，有病志记载，依据相关法律规定，我们针对医学会鉴定，我们同意承担相应的责任，原告的诉求是全部的责任，没有区分责任比例，原告要求赔偿项目计算标准与事实不符，没有法律依据。且对原告住院天数和住院费，包括在外购买药品、乘坐出租车产生的交通费存在异议，请依法判决。
原审法院经审理查明，2008年6月20日13时许，原告因在工作过程中左大腿受伤到被告锦州市第二医院就诊，经X光片检查诊断：左股股干中断骨折，左下肢大面积脱套伤，严重软组织挫伤。当日被告为原告实施了钢板内固定手术，手术前未检查出原告患有糖尿病。手术后第八天即2008年6月28日补充诊断为：糖尿病。2009年3月1日被告聘请北京积水潭医院专家黄雷为原告实施手术。在病历中记载钢板松脱，螺钉拔出，骨折端吸收，骨质疏松。原告左腿被截骨15厘米，后被告再次聘请北京积水潭医院专家黄雷为原告做延长手术。原告住院期间原告向被告交纳住院押金26940元，另在外购买输液药品费用10972元，并在药店自购药支付药费5188.10元。至2010年2月8日，原告共住院598天。被告垫付给原告医疗费114041.40元。被告锦州市第二医院记载原告出院时间为2010年2月8日。此后没有病案记录；原告自2010年2月8日后至2014年3月3日在被告处拍X光片15次。2014年3月3日原告在被告骨三科拆除外固定架，由该院陈崇文大夫主治，被告未收取原告医疗费。又查明，原告孙福成户籍所在地为辽宁省北镇市富屯乡曾家村57号，住院治疗前（2006年4月开始）在位于锦州市古塔区良安里271号的锦州市再生资源公司鑫源购销站工作并居住生活，月工资为2600元。护理人员均无职业。被抚养人有其女儿孙可心和母亲郑书琴，郑书琴共有十名子女。再查明，2014年6月23日锦州市医学会医疗事故鉴定委员会对该起纠纷是否构成医疗事故，做出了锦医鉴（2014）10号医疗事故鉴定书，鉴定分析意见：医疗机构在对患者治疗过程中存在术后治疗糖尿病不规范的过错，血糖控制不理想，医疗行为与人身损害后果之间存在一定因果关系。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，院方承担主要责任。医疗护理意见：1、加强患侧髋关节及膝关节功能练习；2、定期复查；3、必要时手术改善关节功能。双方均未在收到鉴定书之日起15日内向原告委托单位提出再次鉴定的申请，或有双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。原告孙福成支付鉴定费2200元。
原审法院认为，被告作为医疗机构，有在其诊疗范围内及当时的医疗水平范围内，完成对患者的诊疗义务。原告病情经锦州市医学会于2014年6月23日作出的锦医鉴字（2014）10号医疗事故技术鉴定书鉴定为三级丙等医疗事故，院方承担主要责任。因此，原告的损失标准应依据医疗事故的赔偿项目确定，被告应该赔偿全部费用的80%。关于原告医药费的支出，应按照医疗事故对患者造成损害进行治疗所发生的医疗费用计算；关于原告的住院天数计算问题，被告提供的病案材料记载为2010年2月8日出院，后无医疗档案记录，而此后原告又多次检查治疗，并于2014年3月3日手术拆除外固定架，亦无相关的病历记载，故应酌情考虑增加1个月的住院时间。关于原告误工时间的计算，因原告于2010年2月8日之后至评残前一直在持续治疗，误工时间应计算至原告定残日前一天即2014年6月22日，误工费数额应依照原告提供的收入证明的月工资标准计算；关于伙食补助费的给付数额，应按医疗事故发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准计算；关于陪护费的给付数额，应按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算；关于残疾生活补助费的给付数额，因原告提供证据证明其已经连续两年在城市工作生活，依据相关法律规定，应按医疗事故发生地平均生活费标准计算。因原告被鉴定为三级丙等医疗事故，其对应的伤残等级为八级，因此原告的残疾生活补助费应按八级伤残标准计算30年；关于精神抚慰金的给付数额，因医疗事故给原告的精神造成一定的伤害，故应给付必要的精神抚慰金。关于交通费的给付，应按原告提供的票据酌情考虑。综上所述，案经本院审判委员会讨论决定，依照《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，判决如下：一、被告锦州市第二医院于本判决生效后10日内赔偿原告孙福成医疗费、误工费、陪护费、残疾生活补助费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、交通费等各项费用621576.32元的80%即497261.06元。（清单附后）二、被告锦州市第二医院于本判决生效后10日内赔偿原告孙福成精神抚慰金20000元。三、被告锦州市第二医院于本判决生效后10日内给付原告孙福成鉴定费2200元。以上三项合计519461.06元。四、驳回原告其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11217元，由原告负担2222元，被告锦州市第二医院负担8995元。
宣判后，上诉人孙福成、锦州市第二医院均不服一审判决，向本院提起上诉。孙福成上诉请求：一、请求二审法院依法改判上诉人住院时间为2008年6月20日至2014年3月30日并依此计算陪护费应增加141594.38元、伙食补助费应增加51400元，合计增加192994.38元；二、由被上诉人承担上诉费。事实与理由：一审法院以被上诉人提供的病案材料记载截止日认定上诉人于2010年2月8日出院，证据明显不足。理由如下：一、医院诊疗规范规定：任何医院在给患者办理出院过程中都应在住院病志注明入院日期、出院日期、医嘱等并由患者或家属签字。被上诉人提供的住院病案没有注明出院时间，更没有患者或家属签字。该住院病志不能证明上诉人出院的时间。二、上诉人在2010年2月8日至2014年3月期间仍然在被上诉人处住院治疗，住院期间上诉人在被上诉人处拍X光片30余次，但上诉人手里仅有15张光片，被上诉人承认15张光片是自己所拍，但被上诉人却拒绝提供“报告单”，该报告单能够证明上诉人住院的事实，报告单上应该有病案号，被上诉人不出具就无法查明在哪个时间拍摄的，被上诉人不提供报告单的行为违反了《侵权法》相关规定，法院应当推定被上诉人有过错并承担相应责任。三、一审时上诉人申请证人出庭作证，证人在2012年2月8日至2012年年底在被上诉人处护理其丈夫，因其丈夫病房与上诉人病房在一个楼层，出入经常见面，证人证明上诉人在2012年2月份至2012年年底一直在被上诉人处住院的证实是真实的。综上所述，请求二审法院依法改判上诉人住院时间为2008年6月20日至2014年3月30日并依此计算增加陪护费141594.38元、增加住院伙食补助费51400元、合计192994.38元。孙福成上诉增加赔偿明细：1、住院时间2008年6月20日至2014年3月31日共计2070天；2、陪护费：2070天×126.87元／天×80%-68513.42元=121594.38元；3、住院伙食补助费：2070天×50元／天×80%-31400=51400元。合计：192994.38元。
上诉人锦州市第二医院针对上诉人孙福成的上诉请求、事实和理由答辩称，首先我们认为上诉人孙福成要求按照6年时间确认护理时间没有法律依据。上诉人提出患者在办理出院过程中，应该注明出院日期等，上诉人孙福成拖欠医疗费用，所以上诉人始终没有办理出院手续。X光片证明上诉人住院是不成立的，相关的报告单并不能证明住院的事实。上诉人的妻子护理上诉人事实存在，但是根据这个事实，原审将护理费用按照工资计算的事实是不合理的，被上诉人妻子是农村户口，原审认定的标准是过高的，无论是护理标准还是护理期限，上诉人的上诉理由都是不成立的。
上诉人锦州市第二医院上诉请求：撤销原判，依法改判。事实与理由：一、原审适用最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释是错误的。本案依据的是医疗事故鉴定结论，按照最高院司法解释以及最高院民一庭答记者问的规定，本案只能适用医疗事故处理条例。二、原审判决上诉人承担80%赔偿责任，人为加大了上诉人的赔偿责任，没有法律依据。三、误工费计算六年，没有法律依据。医疗事故鉴定日期不等同于评残日，而这一计算方法是最高院人身损害赔偿司法解释的规定，本案是依据医疗事故处理条例作为法律依据，如此计算是错误的。四、陪护费的计算标准46310元是错误的。陪护人员是农村户口，陪护标准远远高于其本人的实际收入，如此计算，显失公平。五、残疾生活补助费计算标准25578元是错误的。按照医疗事故处理条例的规定，残疾生活补助费计算的标准是事故发生地居民年平均生活费，辽宁的居民年平均生活费表述为城镇居民人均消费性支出，此数据为18030元。25578元是人均可支配收入，这是两个数据，原审没有搞清楚。六、被上诉人的医疗事故等级比照八级残，没有丧失劳动能力，不符合给付被扶养人生活费的条件。原审的计算标准10523元也是错误的，这是农民人均纯收入，按照医疗事故处理条例的规定，应按照其户籍所在地或居住地的最低生活保障标准计算。七、精神抚慰金的计算也不符合医疗事故处理条例的规定。因此，提出上诉，请二审法院查清事实，依法改判。
上诉人孙福成针对上诉人锦州市第二医院的上诉请求、事实和理由答辩称，我们认为一审法院适用法律正确，医疗事故处理条例在先，后来出台了侵权责任法。承担比例问题是根据具体案情，原审认定被上诉人承担80%责任我们认为合理，根据案情和鉴定结论，应该由锦州市第二医院承担主要责任，应该在50%以上，100%以下，由法官自由裁量，我们认为80%是符合本案案情的。关于误工费6年的计算是有法律依据的，人身损害赔偿标准上明确记录评残日前一日。我们认为日期确定符合实际情况。陪护费标准，符合医疗事故处理条例，明确规定陪护人员陪护费是陪护地区的工资标准。
经审理查明，原审认定事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于出院时间的认定问题，虽然锦州市第二医院在住院病案首页未体现出院时间，但从锦州市第二医院提交的出院总结中所记载的出院时间为2010年2月8日，且从2010年2月8日后，没有任何关于孙福成的病历记载，且孙福成也自述在此之后其并未有固定床位，也并未连续住院，此后孙福成虽多次到医院检查治疗，多数为拍摄X光片，并于2014年3月3日在锦州市第二医院拆除外固定架，综合以上原因及本案情况，原审法院酌情增加一个月的住院时间并无不当，对孙福成主张的出院时间应计算到2014年3月30日本院不予支持。关于锦州市第二医院提出由其承担80%的责任比例过高的问题，孙福成的诊疗结果经锦州市医学会于2014年6月23日作出的锦医鉴（2014）10号医疗事故技术鉴定书鉴定为三级丙等医疗事故，院方承担主要责任。依据该鉴定结论并结合本案情况，原审法院认定锦州市第二医院承担80%责任并无不当，锦州市第二医院的该项上诉请求本院不予支持。关于锦州市第二医院提出的误工费计算至定残日前一天2014年6月22日无法律依据的问题。误工费应为患者因误工减少的固定收入，孙福成在2010年2月8日后，至鉴定结论作出前一直在持续治疗，考虑患者所造成的伤害程度其确无法正常工作，原审法院将误工时间计算至医疗事故技术鉴定书作出的前一日并无不当，对于锦州市第二医院的该项请求本院不予支持。关于锦州市第二医院提出的陪护费应按照农村户口的标准予以计算的问题。陪护费应按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算，原审法院按照此标准计算正确，锦州市第二医院的该项请求本院不予支持。关于残疾生活补助费的计算标准问题。残疾生活补助费应按照医疗事故发生地居民平均生活费计算，锦州市第二医院认为居民年平均生活费应为城镇居民人均消费性支出，但其主张并没有相关法律依据，且残疾生活补偿费的性质是受害人遭受人身损害以后同时减少或者丧失自己的收入，对于减少的收入造成生活能力的下降，而对残疾者进行生活费用的赔偿，故原审法院依据城镇居民人均可支配收入计算残疾生活补助费并无不当，锦州市第二医院的该项诉求本院不予支持。关于精神损害抚慰金的问题，根据孙福成的伤害后果，原审法院酌情支持20000元并无不当。关于被扶养人生活费的问题，被扶养人生活费应按照其户籍地或者居住地居民最低生活保障标准计算，被扶养人郑书琴、孙可心均为农业户口，2014年北镇市农村最低生活保障标准为每人每年2630元，原审法院以农村居民人均纯收入计算被抚养人生活费不当，本院予以调整。综上，原审法院判决对于除被抚养人生活费以外的其他认定正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持辽宁省锦州市凌河区人民法院（2015）凌河民一初字第00702号民事判决的第二、三项；
二、撤销辽宁省锦州市凌河区人民法院（2015）凌河民一初字第00702号民事判决的第一、四项；
三、上诉人锦州市第二医院于本判决生效后10日内赔偿上诉人孙福成医疗费、误工费、陪护费、残疾生活补助费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、交通费共计593950.82元的80%即475161元（赔偿明细附后）；
四、驳回上诉人孙福成的其他诉讼请求；
五、驳回上诉人锦州市第二医院的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付上述金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费11217元，由孙福成负担3702元，由锦州市第二医院负担7515；二审案件受理费人民币11217元，由孙福成负担3702元，由锦州市第二医院负担7515元。
本判决为终审判决。
审判长 周天颖
审判员 庄 晓
审判员 王 晶
二〇一六年四月十五日
书记员 董佳什
赔偿明细
1.医疗费43100.10元
2.误工费187200元
3.陪护费90843.72元
4.残疾生活补助费230202元
5.伙食补助31400元
6.被扶养人生活费9205元
女儿孙可心：2630元／年×6年÷2人=7890元
母亲郑书琴：2630元／年×5年÷10人=1315元
7.交通费2000元
合计593950.82元×80%=475161元
8.精神抚慰金20000元
9.鉴定费2200元
总计497361元