河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫01民终1556号
上诉人（原审原告）王海宽，男，汉族，1978年2月15日出生。
委托代理人王宇，河南辰中律师事务所律师。
委托代理人钟鸣，河南辰中律师事务所律师。
上诉人（原审被告）郑州大学第一附属医院。
法定代表人阚全程，院长。
委托代理人马宗瑞，北京大成（郑州）律师事务所律师。
委托代理人王霞，北京大成（郑州）律师事务所律师。
上诉人王海宽与上诉人郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）因医疗损害责任纠纷一案，不服郑州市二七区人民法院（2014）二七民一初字第833号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人王海宽的委托代理人王宇、钟鸣，上诉人郑大一附院的委托代理人马宗瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年2月21日，王海宽因无明显诱因出现左手、左前臂麻木，患肢无肿痛五天到郑大一附院住院治疗，初步诊断显示：颅颈交界区复合畸形，1.寰枢关节脱位，2.小脑扁桃体下疝，3.颅底凹陷，4.寰枢融合。2012年3月6日，郑大一附院对王海宽局麻下行“哈罗氏架外固定术”，于2012年3月9日对王海宽在全麻下行“小脑扁桃体下疝切除术＋枕颈融合内固定术＋取髂骨术”，王海宽于2012年4月6日出院。实际住院天数45天。出院医嘱显示：1.注意休息，加强营养，避免劳累及感冒；2.院外继续颈托固定，继续用药；3.3月后复查，不适随诊。王海宽在郑大一附院治疗支付医疗费69646.78元，其中自费48019.76元，医保报销21626.61元。2012年12月10日，王海宽到河南省人民医院住院治疗，入院诊断显示：1.中枢神经系统病毒感染；2.脊髓空洞症术后。2012年12月31日出院，实际住院天数21天。出院诊断显示：1.中枢神经系统感染-
病毒感染；2.脊髓空洞症术后。出院医嘱显示：1.院外继续用药；2.定期复查；3.不适时随诊。王海宽在河南省人民医院支付医疗费19957.16元，其中自费11589.13元，医保报销8368.03元。2013年12月16日，王海宽入住首都医科大学宣武医院治疗，住院诊断显示：1.小脑扁桃体下疝术后；2.脊髓空洞症。2013年12月20日出院，实际住院天数4天。出院医嘱显示：1.继续当前治疗，可行神经营养、高压氧、康复理疗等治疗；2.不适随诊，定期复查颈椎及胸椎核磁。王海宽在首都医科大学宣武医院支付医疗费2888.97元。2013年12月18日，王海宽在北京天坛普华医院有限公司支付医疗费1928元。以上两笔医疗费中王海宽自费3436.29元，医保报销1380.68元。2013年11月6日至2014年10月31日期间，王海宽在郑州市金水区人民医院花费医疗费1588.7元、河南中医学院第三附属医院花费医疗费884.4元、郑州二院花费医疗费20元、河南省省直第一医院花费医疗费290元、晖达社区卫生服务站花费医疗费2030元、河南省康丰医药零售有限公司花费医疗费3798元，计16570.7元。在本案审理过程中，王海宽就郑大一附院对其医疗行为有无过错、医院的过错行为与其损害后果有无因果关系、如有因果关系参与度是多少申请司法鉴定。2014年9月10日，华东政法大学司法鉴定中心出具华政（2014）法医医鉴字第64号司法鉴定意见书，该鉴定意见显示：郑大一附院对被鉴定人王海宽的诊疗过程中未发现医院存在明显违反诊疗常规和法律法规规范的行为；医院对被鉴定人告知义务欠充分存在一定的缺陷，医院责任参与度酌情为5-10%。王海宽因此次鉴定花费鉴定费10000元。王海宽收到鉴定意见书后，于2014年10月30日，对华东政法大学司法鉴定中心出具的华政（2014）法医医鉴字第64号司法鉴定意见提出异议，华东政法大学司法鉴定中心针对王海宽提出的质询异议，于2015年4月24日回复释义：1.被鉴定人王海宽于2012年3月9日在郑大一附院行“小脑扁桃体下疝切除术＋枕颈融合内固定术＋取髂骨术”，手术记录明确记载：见小脑扁桃体疝入枕骨大孔以下，切除小脑扁桃体下缘，使其回缩至根骨大孔水平以上，脑脊液流出畅通，达到减压目的。未发现手术记录中有灼烧字样，不知被鉴定人提到术中“烧”从何而来。关于张鹏医生资质，不属于鉴定范畴，由法院向当地医疗行政主管部门询问。2.“小脑扁桃体下疝”手术风险较大的，本病例是颅颈交界区复合畸形，既有神经畸形又有骨畸形，且伴有脊髓空洞症，属于疗效差的一类，术后有可能症状改善，也有可能不改善，也有症状加重的可能，另外病人之间也存在个体差异，经审查医院的诊断手术中未发现存在明显过失或者过错。3.关于哪位医生给被鉴定人动手术，不属于本中心鉴定范围……2014年11月6日，王海宽申请对其是否构成伤残、伤残等级、护理期限及护理等级进行鉴定。郑州华美法医临床司法鉴定所于2015年8月31日出具对王海宽伤残程度郑华美法医司鉴所（2015）临鉴字第655号鉴定意见书，该鉴定意见显示：1.被鉴定人王海宽小脑扁桃体下疝切除术＋枕颈融合内固定术＋取髂骨术后，现左上肢近端肌力4级、远端3级，右上肢近端肌力3级、远端肌力3级，左下肢肌力4级、右下肢肌力3级评定为三级伤残；2.被鉴定人王海宽的护理依赖程度为大部分护理依赖，护理期限暂定五年，视康复治疗效果，五年后如仍需护理，另行鉴定。王海宽因此次鉴定花费鉴定费及检查费2552元。鉴定意见书送达王海宽、郑大一附院后，王海宽对其诉讼请求进行变更，变更后的诉讼请求为：1.郑大一附院赔偿王海宽损失为：医疗费73037.37元、误工费135813.72元、护理费（自2012年3月9日至2017年3月8日止期间）142360元、交通、住宿费32028元、住院伙食补助费2100元、营养费7300元、残疾赔偿金605156.84元、鉴定费12552元、精神抚慰金50000元，以上共计1061154.93元；2.本案诉讼费用由郑大一附院承担。
另查明，王浩轩，男，汉族，2012年6月12日出生，户籍地郑州市金水区红旗路102号院2号楼20号，系王海宽之子；张曼丽，女，汉族，1949年6月1日出生，住郑州市金水区红旗路102号院4号楼30号，系王海宽之母，其共生育三个子女，分别是王海军、王新宇、王海宽。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规、诊疗护理规范等。根据华东政法大学司法鉴定中心出具的华政（2014）法医医鉴字第64号司法鉴定意见书的意见，郑大一附院对被鉴定人王海宽的诊疗过程中未发现医院存在明显违反诊疗常规和法律法规规范的行为；医院对被鉴定人告知义务欠充分存在一定的缺陷，医院责任参与度酌情为5-10%。结合本案具体案情，原审法院酌定郑大一附院承担10%的赔偿责任。另外，根据郑州华美法医临床司法鉴定所出具的对王海宽伤残程度郑华美法医司鉴所（2015）临鉴字第655号鉴定意见书的意见，对王海宽的各项损失计算如下：医疗费71656.28元、误工费86004.9元（24391.45元／年÷365天×1287天=86004.9元）、护理费113880元（78元／天×5年×365天×80%=113880元）、交通及住宿费根据王海宽的就诊情况及郑大一附院的过错参与度酌定为15000元、住院伙食补助费2100元［30元／天×（45天＋21天＋4天）=2100元］、营养费2520元{10元／天×［45天＋21天＋4天＋182天（出院后的营养期限根据出院医嘱酌定为182天）］=2520元}、残疾赔偿金543330.77元（含被扶养人生活费153067.57元）{（15726.12元／年×（14年÷3＋15年÷2）×80%］＋（24391.45元／年×20年×80%］=543330.77元}、鉴定费及检查费12552元（10000元＋2552元=12552元）、精神抚慰金40000元。以上各项费用共计887043.95元。郑大一附院根据其过错比例赔偿王海宽各项损失87449.2元［（887043.95元-12552元）×10%=87449.2元］。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十五条、第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及第三款之规定，判决如下：一、郑大一附院于本判决生效之日十日内向王海宽赔偿各项损失87449.2元；二、驳回王海宽的其他诉讼请求。上述第一项于判决生效之日起十日内履行完毕，逾期履行，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14350.39元、鉴定费及检查费12552元，共计26902.39元，由郑大一附院承担。
王海宽上诉称：一、原审法院依据华东政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，依据不全面、错误。该《司法鉴定意见书》确定郑大一附院仅仅是未履行告知义务，至于王海宽在实施手术过程中，是哪位医师做的手术，医师是否具有资格实施手术，因不属于该鉴定中心的鉴定范围而没有审查鉴定，未在本鉴定书中显示。王海宽对郑大一附院还具有的其他过错一审法院已经查明却未予认定。依据《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》第27条规定：对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决。本案，郑大一附院除了存在未履行告知义务以外，还存在以下过错。l、实施手术的医师张鹏为低年资副主任医师资格，不具有主持四级手术的权限，违反法律法规的规定，应当推定郑大一附院承担全部过错。王海宽是在2012年3月9日实施的“小脑扁桃体下疝切除术＋枕颈融合内固定术＋取额骨术”手术，本病例是颅颈交界区复合畸形，既有神经畸形又有骨畸形，要求是由骨科和神经外科联合实施手术，两个科室之间既有分工又有配合，专业性、技术性要求非常严格。但在实施手术时，骨科主刀大夫由王利民主治医师实施，而神经外科的主刀大夫保健基（也是王海宽的首诊医师）未参加手术，只派了一名助手张鹏进行了主刀；经王海宽查实，郑大一附院当庭出示，张鹏是2011年12月评审为副主任医师，距王海宽实施手术的时间2012年3月9日才短短执业三个月时间，而根据卫生部公布的分级分类目录（神经外科）和手术权限的规定，王海宽实施的小脑扁桃体切除术的级别为“四级”，卫生部规定只有高年资副主任医师才可以主持四级手术，而高年资副主任医师必须从事副主任医师岗位工作达到三年以上者，张鹏只短短从事副主任医师三个月的时间，根本不具有单独从事四级手术的资格，庭审郑大一附院承认保健基未参加手术，其助理张鹏未在保健基主治医师的指导下实施了手术。王海宽本来就是骨科和神经外科联合实施的复杂手术，而神经外科却派了一名根本无资格无能力的副主任医师参加手术，根本无法保证王海宽的治疗效果。根据《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。《执业医师法》第14条规定：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。郑大一附院指派的张鹏不具有神经外科四级手术的资格，不得单独实施手术，应推定郑大一附院承担全部责任。2、郑大一附院伪造病历，应推定郑大一附院承担全部责任。《医疗事故处理条例》第9条规××严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”；《执业医师法》第23条规××医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”《侵权责任法》第58条规
××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：伪造、篡改或者销毁病历资料的。”本案中，王海宽是慕名郑大一附院神经外科保健基的医术，并经保健基首诊、确诊后说明该手术是由本人神经外科和骨科王利民联合完成，王海宽才决定在郑大一附院处实施手术。但真正在手术中，神经外科保健基却未进手术室，只有其骨科的王利民和神经外科的张鹏（保健基的助手）实施了手术，这些均与郑大一附院提供的病历严重不符，郑大一附院提供的病历显示“2012年3月9日13：15至2012年3月9日18：00，施术者：王利民、保健基，助手1：刘屹林、张鹏”，郑大一附院对王海宽的病历有伪造的行为，同时该伪造行为违反法律法规存在严重过错。一审法院开庭审理时郑大一附院认可神经外科主治医师保健基未实施手术，但判决书中对此事实只字未提，更没有加以认定。华东政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》依据的仅仅是病例，没有审查实施手术医师的执业资格；一审法院未考虑到郑大一附院医疗人员没有从事四级手术的资格，单独进行治疗的无证行医过错和伪造病历严重与事实不符的过错，遗漏过错事项，应当认定郑大一附院对王海宽造成三级伤残承担全部过错责任。
二、郑大一附院应承担王海宽各项损失共计981485.02元。郑大一附院在对王海宽实施失败的手术后，王海宽又继续在河南省人民医院、首都医科大学宣武医院、北京天坛普华医院有限公司、郑州市金水区人民医院、河南中医学院第三附属医院、郑州二院、河南省省直第一医院、晖达社区卫生服务站、河南省康丰医药零售有限公司接受治疗和购买药物，花费了大量的治疗费、医药费、交通费、住宿费等，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，郑大一附院应承担各项赔偿损失共计981485.02元。
请求撤销原审判决第一项，并依法改判。
郑大一附院上诉称：一、郑大一附院对王海宽的术前检查完善、诊断正确、告知义务履行充分，采取的医疗措施符合医疗原则。王海宽目前的损害后果系其术后病情发展的延续，与郑大一附院的医疗行为无关。2012年2月21日，王海宽以“左手、左前臂麻木不适5天”为主诉入郑大一附院住院治疗。完善相关检查后，诊断为：1．寰枢关节脱位，2．小脑扁桃体下疝，3．颅底凹陷，4．寰枢融合。查无手术禁忌症，于2012年3月6日行“哈罗氏架外固定术”，术后抗感染等对症治疗，术后王海宽恢复良好。继续完善相关检查后，于2012年3月9日行“小脑扁桃体下疝切除术＋枕颈融合内固定术＋取髂骨术”，术后王海宽恢复良好，于2012年4月6日出院。上述诊疗过程中，郑大一附院的诊疗行为符合医疗原则，医务人员已经依法履行了告知义务，尽到了谨慎的注意义务，王海宽目前状况系其自身个体差异以及术后病情发展的延续，与郑大一附院的医疗行为无关。
二、一审诉讼中，经法院委托，华东政法大学司法鉴定中心对本案进行了司法鉴定，鉴定认为郑大一附院对王海宽的诊疗过程中未发现医院存在明显违反诊疗常规和法律法规规范的行为，因此，一审法院判决郑大一附院承担赔偿责任没有事实和法律依据。华东政法大学司法鉴定中心的司法鉴定书分析说明中明确记载，王海宽手术后出现一系列症状，属手术后病情发展的延续，上述症状难以避免；郑大一附院对王海宽的诊疗过程中未发现违反医疗常规和法律法规规范的行为。从以上内容可以看出，王海宽目前的残疾状况及后续护理依赖均是其自身病情发展延续的结果，与郑大一附院的医疗行为无关。王海宽虽然对上述鉴定结论提出异议，但鉴定中心已经予以详细合理的书面回复，且此次鉴定由人民法院委托，医患双方参加，程序合法，结论客观，因此，一审法院判决郑大一附院承担赔偿责任没有事实和法律依据。
三、一审判决中的部分赔偿项目计算不当，缺乏事实和法律依据。1、医疗费。王海宽在郑大一附院花费的医疗费用为治疗自身原发性疾病而产生的费用，其提交的门诊医疗费用也无相关病例予以佐证，且鉴定机构出具的鉴定意见书明确记载郑大一附院对王海宽的诊疗过程中未发现医院存在明显违反诊疗常规和法律法规规范的行为，因此对于患者的医疗费不应由郑大一附院承担。
2、交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条之规定，交通费是就医或转院治疗实际发生的费用，应以正式票据为凭，且与就医时间、地点、次数相符。王海宽提交的交通费票据不符合该规定，一审法院酌定王海宽的交通费为15000元显然过高，无法律依据。3、鉴定费。
依据《诉讼费交纳办法》第十二条之规定，诉讼过程中因鉴定、公告、勘验、翻译、评估、拍卖、变卖、仓储、保管、运输、船舶监管等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机构或者单位。本案中，鉴定费应当由负有举证义务的一方即王海宽承担而不是应当由郑大一附院承担。4、诉讼费。依据《诉讼费交纳办法》第二十九条之规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。本案中，一审法院在判决郑大一附院承担10%的赔偿责任的情况下，判决郑大一附院承担全部诉讼费，明显不符合法律规定，郑大一附院不应当承担全部诉讼费用。
综上所述，请求撤销原审判决第一项，依法公判。
王海宽对郑大一附院的上诉答辩称：王海宽的原始疾病医院应该按照医疗规定进行，本案王海宽的疾病是与医院的医疗行为相联系的。王海宽的病情需要做脑外科手术，在手术中只有三名医生而不是四名医生。且二名医生还是骨科的，只有一名医生是脑外科的，本案应该是脑外科医生参与，而参与的脑外科医生不具有独立参与手术的资质，所以王海宽认为郑大一附院应该承担全部责任。
郑大一附院对王海宽的上诉答辩称：双方有争议的手术是由一名主任医生牵头，二名副主任医生配合共同完成的，是符合技术操作规定的。本案应该关注医院的医疗行为是否正确，而这一点司法鉴定已经进行了明确的认定，关于赔偿数额同上诉意见。
本院经审理查明的事实与原审一致。
本院认为：我国《侵权责任法》规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，华东政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见为：郑大一附院对王海宽的诊疗过程中未发现医院存在明显违反诊疗常规和法律法规规范的行为；医院对被鉴定人告知义务欠充分存在一定的缺陷，医院责任参与度酌情为5-10%。据此，原审判决郑大一附院对王海宽承担10%的赔偿责任并无不当。郑大一附院称其对王海宽的诊疗行为符合医疗原则、在诊疗过程中依法履行了告知义务、尽到了谨慎注意义务，郑大一附院的主张与司法鉴定结论不符，其要求在本案中不承担任何责任的理由不成立，本院不予支持。
郑大一附院对王海宽进行的“小脑扁桃体下疝切除术＋枕颈融合内固定术＋取髂骨术”手术由两个科室协作，由骨科主任医师和骨科、神经外科各一名副主任医师共同实施，即由一名主任医师和二名副主任医师共同完成。王海宽没有依据说明该手术中医生的组成违反法律法规的规定，王海宽以神经外科的副主任医师年资不高不符合其手术的等级标准为由要求推定郑大一附院承担全部责任的主张依据不足，本院不予支持。
郑大一附院认为一审判决对医疗费、交通费、鉴定费、诉讼费的计算不当，本院认为，王海宽在本案中的医疗费用均为实际发生的费用，郑大一附院以王海宽的医疗费是为治疗其自身原发性疾病而产生的费用为由，主张不应承担王海宽相应的医疗费用，郑大一附院的该项主张没有事实和法律依据。关于交通费和住宿费及鉴定费、诉讼费，原审根据王海宽的就诊情况及郑大一附院在本案中的责任程度，酌定郑大一附院对王海宽的交通费和住宿费承担15000元并承担本案鉴定费和诉讼费并无不当。
综上，王海宽和郑大一附院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
郑州大学第一附属医院缴纳上诉费1986.23元，由郑州大学第一附属医院负担。王海宽应缴纳上诉费14350.39元，予以免除。
本判决为终审判决。
审判长 宁 宇
审判员 张永军
审判员 杨成国
二〇一六年五月二十七日
书记员 翟贝贝