云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）红中民一终字第335号
上诉人（原审原告）王美香，女，1968年4月1日出生，傣族，农民。
上诉人（原审原告）陈秋叶，女，1991年8月15日出生，傣族，农民。
上诉人（原审原告）陈秋云，男，1993年9月2日出生，傣族，务农。
上诉人（原审原告）阮梅英，女，1941年6月4日出生，傣族，务农。
委托代理人李林海，云南天方律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
委托代理人何德春，云南天方律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审被告）金平勐联医院。
法定代表人杨凯，金平勐联医院院长。
委托代理人雷彬，云南法码律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
上诉人王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英因与被上诉人金平勐联医院医疗损害责任纠纷一案，不服金平苗族瑶族傣族自治县人民法院（2013）金民一初字第346号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2015年9月29日公开开庭审理了本案。上诉人王美香、陈秋叶及其委托代理人李林海、何德春，被上诉人金平勐联医院法定代表人杨凯及其委托代理人雷彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年6月18日陈明金在地里劳作时被割伤右手小指，当时作了简单处理；2013年6月19日19时，因伤处不适，陈明金在家人及亲属的陪同下到勐联医院治疗，初步诊断为指关节软组织损伤并感染。2013年6月20日8：10查房，患者仍觉右手末指呈持续性疼痛，查体：患指创口感染处红肿，但未见脓性分泌物渗出，触之疼痛明显，指关节活动受限，指端感觉敏感。常规给予消毒换药，治疗继续给予抗感染、抗炎、对症治疗。2013年6月21日9：00查房，患者自诉仍感右手末指疼痛比之前有所加重，呈持续性疼痛；查体：患指感染创口处红肿，右前臂可见轻度红肿，但未见脓性分泌物渗出，触之疼痛明显，指关节活动可，指端感觉灵敏。根据20日血常规及生化报告显示的结果，并结合患者入院时有发热症状，考虑手外伤感染严重、免疫抑制，蔡嘉恩主治医师指示因医院条件有限，建议患者转上级医院进一步检查及治疗，已告知患者转院，但患者要求输液完后再到上级医院检查。金平勐联医院长期医嘱单记载：2013年6月19日19：00甲硝唑25ml；20：00吉他霉素40万u；2013年06月21日08：00香丹针20ml。患者陈明金于2013年6月21日出院。2013年6月22日下午4：08陈明金入红河州第一人民医院治疗，诊断为：1.感染性休克；2.多器官功能不全；3.右手外伤并感染；4.血细胞减少查因；5.冠心病，心功能IV级；6.高血压3级，极高危险组。诊疗经过：入院后完善相关检查，痰培养检出屎肠球菌，骨髓检出阴沟肠杆菌、血培养检出热带假丝酵母菌，所检出致病菌对所用药物敏感；患者持续发热，胆红素持续升高，全身皮肤粘膜黄染，感染控制不佳，血小板上升后又下降，于2013年7月6日出院。2013年7月16日17：53陈明金入住金平县人民医院，陈明金及家属诉：28天前劳动时不慎被锈刀划伤右小指根部，4天后出现右手肿胀，高热，在当地卫生院输液治疗，病情无好转，逐渐出现右前臂多处瘀斑，急转红河州第一人民医院就诊，在重症医学科治疗2周，病情有所好转，因经济原因，签字出院，回家后在当地，卫生院输液治疗，病情基本稳定，要求住院治疗；入院诊断：1.感染性休克；2.多器官功能不全；3.右手外伤并感染；4.冠心病，心功能4级；5.高血压3级，极高危组；6.感染性贫血；7.双臀部褥疮。2013年7月18日08：05分时，陈明金诉头痛，随后昏迷，呼之不应，深慢呼吸，一般情况极差，测血压205／110mmHg，呼吸24次／分，心率70次／分，体温37.4度，对光反射迟钝；入院后给抗炎、换药、心电监测，完善相关检查，患者病情危重，于当日08：15出现昏迷，患者家属放弃治疗并签字出院。陈明金于2013年7月19日死亡。另查明，2013年5月29日至2013年6月5日，患者陈明金入住红河州第一人民医院，出院诊断：1.高血压性脑病；2.高血压3级极高危组；3.冠心病可能左心室扩大心功能II级；4.双肾结石；5.脂肪肝.
原审法院经审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，由医疗机构承担赔偿责任。违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英没有证据证明被告金平勐联医院及其医务人员在对患者陈明金诊疗活动中有过错和违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者陈明金的死亡结果与被告金平勐联医院的诊疗行为不存在因果关系，因此，被告金平勐联医院不承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。故原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决“驳回原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英的诉讼请求。案件受理费542.00元，鉴定费用6000.00元，合计6542.00元，由原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英负担”。
宣判后，王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，支持上诉人的全部诉讼请求；鉴定费、一、二审诉讼费由被上诉人承担。其主要理由是：1、原判认定事实错误。原判认为2013年6月20日8：10查房，潘继祥主治医师指示今日给予化验血常规及生化等不是事实。受害人陈明金从2013年6月19日入院接诊、检查、询问病史、病历书写、下达医嘱都是何蕾，2013年6月20日8：10查房的医生仍然是何蕾。没有任何记录能证实潘继祥进行查房。原判认为：2013年6月27日早9：00查房，潘继祥主治医师指示因医院条件有限，要求患者转上级医院进一步检查治疗并已告知患者转院不是事实。是患者家属见患肢越来越肿并出现青紫，主动提出转院，就没有潘继祥主治医师来告知过，在病历中也没有任何记录。原判认为原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英没有证据证明金平勐联医院及其医务人员在对患者陈明金诊疗过程中有过错和违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定错误，患者陈明金的死亡结果与被告金平勐联医院的诊疗行为不存在因果关系。事实是金平勐联医院在为患者陈明金诊疗活动中违反国家法律、诊疗活动不符合诊疗规范，造成患者严重感染，引起败血症死亡。2、鉴定机构鉴定意见不客观真实，不合法，不能作为本案的定案依据。鉴定意见避重就轻，违背客观真实，对被上诉人不利的地方予以回避，明显偏袒被上诉人。请求查明案件事实，依法作出公正判决，支持上诉人的全部诉讼请求。
被上诉人金平勐联医院答辩认为，1、原判认定事实清楚，证据充分。2013年6月19日19时患者陈明金到被上诉人处治疗，接诊的为潘继祥主治医师；6月20日至21日对患者进行诊断和治疗的是蔡嘉恩主治医师，并非何蕾独立对陈明金进行诊断和治疗，被上诉人提供的病历中的病程记录可证明；本次诊疗何蕾均是在指导医师的指导下参与，并书写了病历，但病历都经指导医师审核签名，其行为完全符合《医学教育临床实践管理暂行规定》及《病历书写规范》的相关规定。2013年6月21日9时，是蔡嘉恩查房后要求患者转上级医院进一步检查治疗，病程记录和出院证均证明了该事实。2、原判适用法律正确，判决公正。一审中，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，明确认定被上诉人对患者陈明金的诊断和治疗过程符合外科感染性疾病的诊疗原则，没有过错，陈明金的死亡也无法认定与被上诉人的诊疗行为存在因果关系。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，双方均未向本院提交新的证据。
二审另查明：上诉人在一审中申请鉴定，鉴定事项为：一、金平勐联医院对陈明金的诊疗行为是否存在过错；二、陈明金从金平勐联医院出院后在红河州第一人民医院所治疗的右手外伤严重感染、感染性休克、多器官功能不全等疾病与金平勐联医院的诊疗行为是否存在因果关系。被上诉人同意鉴定，双方同意由法院委托鉴定机构进行鉴定；原审法院委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，作出了昆医大司法鉴定中心（2014）临床鉴字第AN317号《法医临床鉴定意见书》，在分析说明部分明确：1、金平勐联医院对被鉴定人的诊断是符合外科学诊断的；2、医方金平勐联医院对被鉴定人陈明金入院后的检查及药物的使用符合该疾病的治疗原则；3、医方金平勐联医院为被鉴定人陈明金提供的诊治行为符合外科感染性疾病的诊疗原则。鉴定结论为：医方金平勐联医院为被鉴定人陈明金提供的诊疗行为符合外科感染性疾病的诊疗原则；被鉴定人陈明金从金平勐联医院出院后在红河州第一人民医院所治疗的右手外伤严重感染、感染性休克、多器官功能不全等疾病与金平勐联医院的诊疗行为是否存在因果关系根据现有资料无法判断。其余事实与一审判决认定的一致。
综合双方的诉辩主张，本案的争议焦点是：金平勐联医院对患者陈明金的治疗行为是否存在过错、是否应该承担责任。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，构成医疗损害应当具备以下要件，一是存在医疗机构及其医务人员的诊疗行为，二是医疗机构及医护人员有过错，三是存在患者损害的事实，四是医疗机构及医务人员的行为与损害事实有因果关系。本案中，陈明金因2013年6月18日右手小指被割伤，第二天到被上诉人处治疗，后因其外伤感染严重，由于被上诉人条件有限，建议其转院；患者陈明金于2013年6月21日出院。2013年6月22日患者陈明金转至红河州第一人民医院住院治疗至同年7月6日出院；患者陈明金于同年7月16日至7月18日又到金平县人民医院住院治疗，7月19日在家中死亡。为此上诉人以被上诉人在为患者陈明金进行诊疗的过程中违反法律法规，让无执业医师资格的何蕾为陈明金的住院管理医师，被上诉人诊疗记录不完整、对患者的治疗不规范，违反诊疗规范等为由起诉要求赔偿。经本院审查，从金平勐联医院的入院记录、病程记录等病历上的记载，不仅有何蕾的名字，还有具有执业医师资格的潘继祥、蔡嘉恩、杨正明的名章或者签名，且在一审诉讼中，法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对金平勐联医院对患者陈明金的诊疗行为是否存在过错、陈明金从金平勐联医院出院后在红河州第一人民医院所治疗的右手外伤严重感染、感染性休克、多器官功能不全等疾病与金平勐联医院的诊疗行为是否存在因果关系进行鉴定，其结论为：医方金平勐联医院为被鉴定人陈明金提供的诊疗行为符合外科感染性疾病的诊疗原则；被鉴定人陈明金从金平勐联医院出院后在红河州第一人民医院所治疗的右手外伤严重感染、感染性休克、多器官功能不全等疾病与金平勐联医院的诊疗行为是否存在因果关系根据现有资料无法判断。因此，上诉人不能提供充分证据证明被上诉人在为患者陈明金诊疗过程中存在过失或者过错，也不能确认患者死亡与被上诉人的诊疗行为之间存在因果关系，故原判并无不当。
综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原判认定清楚，适用法律准确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4232元，由上诉人王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英负担。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决履行期限届满后，二年内向原审法院申请执行。
审判长 宗 伟
审判员 宋安娥
审判员 高 健
二〇一五年十月二十日
书记员 许航源