辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽01民终2475号
上诉人（原审原告，反诉被告）：兰占亭，男，1963年1月25日出生，汉族，住址：沈阳市。
上诉人（原审原告，反诉被告）：兰占武，男，1950年4月21日出生，汉族，住址：沈阳市。
上诉人（原审原告，反诉被告）：兰占全，男，1952年10月18日出生，汉族，住址：沈阳市。
上诉人（原审原告，反诉被告）：兰秀冬，女，1954年11月16日出生，汉族，住址：沈阳市于洪区。
上诉人（原审原告，反诉被告）：兰占伟，男，1959年11月18日出生，汉族，住址：沈阳市。
上诉人（原审原告，反诉被告）：兰秀荣，女，1957年5月26日出生，汉族，住址：沈阳市。
六上诉人共同委托代理人：兰占亭，系亲属关系。
被上诉人（原审被告，反诉原告）：沈阳市于洪区吉祥敬老院，住所地：沈阳市。
负责人：周静，系院长。
委托代理人：张琦，系辽宁东尧律师事务所律师。
上诉人兰占亭、兰占武、兰占全、兰秀冬、兰占伟、兰秀荣与被上诉人沈阳市于洪区吉祥敬老院（以下简称吉祥敬老院）服务合同纠纷一案，，不服沈阳市于洪区人民法院（2015）于民一初字第00539号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由本院审判员徐扬担任审判长，与审判员关长春（主审）、代理审判员王骞共同组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。
兰占亭、兰占武、兰占全、兰秀冬、兰占伟、兰秀荣原审诉称：2014年10月9日，孙素贤的儿子兰占亭与吉祥敬老院签订《沈阳市入住养老机构合同书》。兰占亭当天交付了生活费并入主敬老院。2014年10月18日，吉祥敬老院工作人员在没有征得孙素贤家属同意的情况下，恶意为孙素贤服用处方镇静药（安眠药的一种）阿普唑仑。服药之后致孙素贤头晕昏迷倒地摔伤，由于吉祥敬老院不及时护理治疗，至孙素贤并发多种病症，从因果关系上看，喂药、摔伤、入院治疗的花费是有直接因果关系的。2014年10月25日，吉祥敬老院通知兰占亭后将孙素贤送至沈阳七三九医院治疗。经沈阳七三九医院、沈阳二四二医院治疗，孙素贤产生巨大经济损失。孙素贤于2015年2月17日去世，孙素贤除六原告外没有其他继承人。为维护合法权益，申请法院判令：1、被告赔偿原告医疗费7，456.52元，住院伙食补助费3，200元，护理费3，200元，交通费678元，敬老生活费900元，医疗用具费980元（气垫）、冲洗照片费16元、营养费及外购物品费971.5元，死亡赔偿金127，890元、丧葬费28，290元。
吉祥敬老院原审辩称：孙素贤入住敬老院后，敬老院按照双方签订的合同书履行了合同义务，但孙素贤家属恶意隐瞒孙素贤有病及吵闹的事实。孙素贤住院后一直在半夜骚扰其他老人入睡，吉祥敬老院给孙素贤家属打电话要求其将老人接走。在得到孙素贤家属同意并许可的情况下，为孙素贤服用了阿普唑仑。在孙素贤摔伤时孙素贤家属也在当天到达敬老院，吉祥敬老院征求孙素贤家属的意见，为老人后续打点滴，进行消炎处理。孙素贤所述由于吉祥敬老院不及时护理治疗引发多种病症不属实，依据双方签订的合同约定孙素贤到敬老院，吉祥敬老院为孙素贤提供护理服务，并没有治疗或者其他护理治疗的义务，同时孙素贤入住敬老院时在体检表上孙素贤有脑血栓病史，同时在孙素贤提交的证据中显示孙素贤有陈旧性肺炎，因此原告所述与事实不符。原告主张的死亡赔偿金、丧葬费与本案无关，孙素贤的摔伤与吉祥敬老院无关，并且孙素贤第一次住院期间治疗的并不是摔伤，而是治疗的其他老年病，孙素贤第二次住院是治疗营养不良。孙素贤的死亡结果也与吉祥敬老院无关。请求法院驳回原告所有诉讼请求。
吉祥敬老院原审反诉诉称：孙素贤起诉所述与事实不符。首先，孙素贤入住敬老院后，吉祥敬老院按照养老机构合同书的约定履行服务义务。但因孙素贤一直吵闹扰民，要求孙素贤家属将孙素贤接走。孙素贤家属请求反诉原告给孙素贤喂药，帮助孙素贤入睡。第二天，孙素贤家属给吉祥敬老院打电话，询问孙素贤的情况，同时要求给孙素贤增加药量。因此，吉祥敬老院是在得到孙素贤家属许可的情况下给孙素贤喂药，并非兰占亭等所说的恶意为孙素贤喂处方药。其次，吉祥敬老院在10月24日通知孙素贤家属，孙素贤病重，将老人送入医院。在家属没到的情况下，先期为老人垫付医疗费1，686.15元。吉祥敬老院向家属追索医疗费，其家属拒不支付。无奈之下，吉祥敬老院先后为孙素贤垫付医疗费达23，686.15元。故请求法院依法判决：1、反诉被告返还反诉原告垫付医疗费23，686.15元；2、反诉被告承担全部诉讼费。
兰占亭、兰占武、兰占全、兰秀冬、兰占伟、兰秀荣反诉辩称：吉祥敬老院主张是家属同意喂相关药品不属实，没有其所述的过程及事实。假如家属同意喂药，吉祥敬老院作为养老机构，也应询问相应的机构是否可以服用该药品。没有专业的指导是不允许喂该药品的。故请求法院驳回其诉讼请求。
原审法院经审理查明：2014年10月9日孙素贤的儿子兰占亭与吉祥敬老院签署《沈阳市入住养老机构合同书》，孙素贤于当日入住吉祥敬老院，护理类型为自理，因入住时孙素贤可自行活动，护理费用900元／月，无专人护理，孙素贤交纳了900元的费用。
2014年10月18日晚，因孙素贤在晚间睡不着，吵闹，影响其他老人休息，吉祥敬老院经征求孙素贤的儿媳妇的意见，孙素贤的家属表示同意给孙素贤服用安眠类药物，吉祥敬老院给孙素贤服用阿普唑仑一片，19日晚上吉祥敬老院给孙素贤服用阿普唑仑两片。2014年10月20日早上4点多，孙素贤在吉祥敬老院摔倒，左额头处摔伤。2014年10月20日上午10点左右，兰占亭前往敬老院探望孙素贤，2014年10月21日，兰占亭再次前往吉祥敬老院探望。
2014年10月25日，因孙素贤病情加重，吉祥敬老院将孙素贤送往沈阳七三九医院治疗，入院诊断左肺炎、左肺占位、胸腔积液、型呼吸衰竭、缺血性心脏病、缺血性脑血管病、肝囊肿，花费急救车费用273元、急诊费1，051.15元、住院费1，027.71元，后医嘱转往上级医院治疗。后吉祥敬老院与兰占亭将孙素贤转往沈阳二四二医院进行治疗，诊断为呼吸衰竭、肺炎、阻塞性肺气肿、胸腔积液、脑梗塞、肺不张、心功能不全，花费急救车费用365元、住院治疗费16，999.41元，孙素贤于2014年11月17日早晨出院，回家休养。2014年12月3日，因孙素贤休克，其子兰占亭用急救车将其送往沈阳七三九医院住院治疗，诊断为休克、低血糖症、营养不良、缺血性脑血管病、多发腔梗、肺气肿、心肌缺血、心律失常—心房纤颤、肾功能不全，花费急救车费241元、医药费共计7，425.70元，2014年12月10日出院回家。另外，孙素贤于2014年10月31日，购买气垫，花费980元，2014年12月17日，花费病历复印费7.50元，2015年1月12日花费洗相费16元。
又查明，吉祥敬老院为孙素贤垫付了以下费用：在吉祥敬老院内消炎治疗花费270元；2014年10月25日，从敬老院到沈阳七三九医院的急救车费用273元；2014年10月25日在沈阳七三九医院治疗的医药费1，051.15元；2014年10月25日从沈阳七三九医院转院到沈阳二四二医院的急救车费用365元；2014年11月11日，在沈阳二四二医院治疗期间住院押金2，000元。另外，2014年10月29日，吉祥敬老院支付给兰占亭医疗费10，000元，2014年11月3日，吉祥敬老院再次支付给兰占亭医疗费10，000元。
再查明，阿普唑仑（Alprazolam）属第二类精神药品。我国《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十二条规定：“第二类精神药品零售企业应当凭执业医师出具的处方，按规定计量销售第二类精神药品，……。”阿普唑仑为处方药，主要用于焦虑、紧张、激动，也可用于催眠或焦虑的辅助用药，也可作为抗恐惧药，并能缓解急性酒精戒断症状。
另查明，孙素贤，女，1929年3月23日出生，于2015年2月17日在诉讼过程中死亡，其法定继承人包括其六个子女，即兰占亭、兰占武、兰占全、兰秀冬、兰占伟、兰秀荣。
上述事实，有当事人的陈述、沈阳市入住养老机构合同书、收费票据、住院病案3份、医疗费票据、兰占亭签署的收条、录像资料、死亡医学证明书、公证书等证据在卷佐证，经庭审质证，该院予以确认。
原审法院认为：养老机构应为入住的老人提供必要的养老设施和相关的养老服务。本案中，孙素贤与吉祥敬老院签订《沈阳市入住养老机构合同书》，约定孙素贤入住敬老院，在孙素贤与吉祥敬老院之间形成服务合同关系，双方应依约履行合同义务，吉祥敬老院应为孙素贤提供日常生活照顾及安全保障。在履行服务合同过程中，吉祥敬老院为孙素贤服用非孙素贤自带的二类精神药品阿普唑仑，虽然征求了孙素贤家属的意见，家属也同意服用安眠类药品，但并没有执业医师的医嘱，故吉祥敬老院对此存在明显的过错。在庭审中，兰占亭等向该院申请鉴定孙素贤服用阿普唑仑与其摔倒是否具有因果关系，经该院随机抽取3家鉴定机构进行鉴定，3家鉴定机构均表示委托鉴定的事项超出其技术条件和鉴定能力，未予受理。经该院释明由双方在指定期限内各自寻找鉴定机构，双方均表示找不到。
孙素贤在服用阿普唑仑2天（每天1次，第1天1片，第2天2片）后，在凌晨4点左右摔倒，因未经专门鉴定机构做出专业的鉴定意见，从日常生活经验判断，孙素贤摔倒的原因不排除因其年迈（摔伤时85周岁），行动不方便，且凌晨4点天色尚暗，不慎摔伤；不排除是因某些疾病引发摔伤；但也不能绝对排除是因为其服用药物后，产生药效或部分副作用导致其摔伤。而在孙素贤摔伤后，吉祥敬老院对其进行了积极的抗炎治疗，且孙素贤的家属兰占亭在孙素贤摔伤当天10时左右以及摔伤的第二天均前往吉祥敬老院探望孙素贤，其家属并未将孙素贤送往医院医治，在孙素贤病重后，吉祥敬老院积极将孙素贤送往医院治疗，而孙素贤是在家休养一段时间后去世，该院综合本案的具体情况，酌定吉祥敬老院对孙素贤摔伤治疗以及死亡的后果承担20%的责任。
孙素贤因住院治疗花费医疗费、辅助器具费，该院按照庭审结束前实际发生的费用确定为28，377.82元（2，366.71元＋17，364.41元＋8，646.70元）。
关于住院伙食补助费及护理费的数额，孙素贤共住院治疗30天，故该院将该费用确定为1，500元（50元／天×30天）；住院期间一级护理17天，二级护理13天，故该院按照居民服务业的标准确定护理费为4，523.28元［（17天×2人＋13天）×（35，128元／年÷365天）］。
关于交通费的数额，该院结合孙素贤就医的距离及其身体状况，酌定交通费为300元。
关于花费复印、洗相费的数额，该院按照实际发生的数额确定为23.50元。
关于营养费及外购物品费971.50元的诉请，因孙素贤在沈阳二四二医院共住院治疗23天，住院期间医嘱半流普食，故该院对于营养费971.50元予以支持。
关于死亡赔偿金、丧葬费的数额，因孙素贤去世时已85周岁，其户籍地在沈阳市于洪区北陵街道大韩村，故该院按照城镇居民的标准确定死亡赔偿金为145，410元（29，082元／年×5年），丧葬费24，555元。
孙素贤的损失总额为205，661.10元［28，377.82元＋1，500元＋4，523.28元＋300元＋23.50元＋971.50元＋145，410元＋24，555元］，故吉祥敬老院应赔偿兰占亭等41，132.22元（205，661.10元×20%）。截至庭审结束之日，吉祥敬老院已支付兰占亭等治疗费用23，959.15元，故吉祥敬老院需再赔偿兰占亭等17，173.07元（41，132.22元-23，959.15元）。
关于兰占亭等要求吉祥敬老院返还敬老生活费900元的诉请，因孙素贤于2014年10月9日入住敬老院，于2014年10月25日入住医院治疗，孙素贤共享受服务17天，故吉祥敬老院应返还生活费390元（900元／月÷30天×13天）。
关于吉祥敬老院的反诉请求，因吉祥敬老院为孙素贤垫付的医疗费用不足以赔偿兰占亭等的损失，故兰占亭等无需向其返还，该院对于吉祥敬老院的反诉请求不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告沈阳市于洪区吉祥敬老院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告兰占亭、兰占武、兰占全、兰秀冬、兰占伟、兰秀荣各项费用共计17，173.07元；二、被告沈阳市于洪区吉祥敬老院于本判决生效之日起十日内一次性返还原告兰占亭、兰占武、兰占全、兰秀冬、兰占伟、兰秀荣养老生活费390元；如果当事人未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回六原告其他诉讼请求；四、驳回反诉原告的诉讼请求。原告预交的案件受理费1，168元，由被告承担300元，由原告自行承担868元，被告承担的部分由被告直接支付给原告；反诉原告预交的反诉费减半收取150元，由反诉原告自行承担。
宣判后，兰占亭、兰占武、兰占全、兰秀冬、兰占伟、兰秀荣等不服原审判决，向本院上诉称：一审法院认定事实不清，证据不足，申请二审法院改判或发回重审由被上诉人承担全部责任。被上诉人工作人员为减少照顾孙素贤的劳力，为其服用阿普唑仑药品，因阿普唑仑系二类精神药品的处方药，在镇静药剂中其效果比较强，该药品服用后会出现血压降低、呼吸功能受到抑制，除非在医师医嘱情况下，不允许私自为他人服用。服药之后导致孙素贤头脑昏迷倒地摔伤，在其医疗诊断中确诊的肺炎就是服用阿普唑仑后抑制呼吸而导致呛咳功能减弱而引起肺炎及呼吸衰竭。现一审法院主观认定孙素贤摔倒原因不排除年迈体弱、行动不便、天色较暗、某些疾病引发摔倒只是一种错误推断，孙素贤以前从未出现自行摔倒的情况，其摔倒明显是服用阿普唑仑后的结果。被上诉人工作人员为孙素贤服用阿普唑仑精神药品的行为存在明显过错。首先，被上诉人为孙素贤服用的阿普唑仑严重过量，药品说明介绍老年人开始用小量一次0.2㎎，在说明书中介绍此药只有片剂，0.4㎎／片，而被上诉人为孙素贤服用阿普唑仑第一天1片，第二天2片，服用药量严重超标，过错明显。综上，一审法院认定上诉人承担80%的责任明显不公平。请求二审法院撤销原判，发回重审或依法改判由被上诉人承担全部责任。
被上诉人吉祥敬老院辩称：2014年10月9日，兰占亭与被上诉人签订了《沈阳市入住养老机构合同书》，当日孙素贤入住敬老院，因家属隐瞒病情，入住后发现孙素贤晚间睡不着，吵闹影响其他老人休息。敬老院要求孙素贤退院，被上诉人征求家属同意后为孙素贤服用阿普唑仑，并非是敬老院恶意为其服用。其二，在2014年10月20日凌晨4点多，敬老院工作人员发现孙素贤从床上摔倒地上后，为其进行检查，并在家属没有任何措施的情况下，为其进行了积极的抗炎治疗，并在孙素贤呼吸衰竭时及时送入医院治疗，吉祥敬老院的行为超出了服务合同约定的义务范围，其三，孙素贤服用阿普唑仑与摔倒之间没有因果关系，因为服药和摔倒存在时间差，并非服药之后在合理时间摔倒，没有专业鉴定机构鉴定二者存在因果关系，孙素贤死亡是在老人出院后一定时间后在家中死亡，与吉祥敬老院的服务行为没有任何因果关系，老人的两次入院治疗均系其年龄引发的老年常见疾病，与摔倒不存在因果关系。综上，孙素贤的死亡与被上诉人的服务行为不存在因果关系，敬老院没有违反合同的违约行为，故原审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明与一审法院已经查明的事实相一致。
本院认为：本案系服务合同纠纷，二审诉争焦点为：孙素贤的摔伤以及后续的入院治疗直至病故死亡的结果与被上诉人吉祥敬老院曾经为其服用阿普唑仑药品有无必然的关联性，此关联的举证证明责任应当由谁承担，上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任的上诉主张应否支持。
本案中，上诉人兰占亭等根据阿普唑仑是精神类国家二类药品，没有医嘱不能私自服用为凭，上诉主张孙素贤老人的摔伤直至最终的呼吸衰竭、肺炎等皆与被上诉人为其服用阿普唑仑存在直接的因果关联，应由被上诉人承担全部赔偿责任。对此情节，被上诉人吉祥敬老院抗辩认为关于为孙素贤服用阿普唑仑是因孙素贤骚扰其他老人，经征得孙素贤家人同意后为其服用的。服药和摔倒并无直接因果关系，孙素贤第一次住院期间治疗的并不是摔伤，而是治疗的其他老年病，孙素贤第二次住院是治疗营养不良，不能证明是摔倒所致，且没有专业鉴定机构鉴定二者存在因果关系，故吉祥敬老院的服务行为没有过错，不同意上诉人的主张。
本院认为，孙素贤摔伤时已经85岁高龄，现兰占亭自认孙素贤摔伤前具有脑血栓病史，经审查孙素贤两次入院的医疗诊断病历，在沈阳二四二医院进行治疗期间，孙素贤诊断为呼吸衰竭、肺炎、阻塞性肺气肿、胸腔积液、脑梗塞、肺不张、心功能不全，转院在沈阳七三九医院治疗期间，诊断为休克、低血糖症、营养不良、缺血性脑血管病、多发腔梗、肺气肿、心肌缺血、心律失常—心房纤颤、肾功能不全等症状，仅从常识判断不能得出吉祥敬老院为孙素贤服用阿普唑仑会导致摔伤进而引发上述病症之间具有高度逻辑关联的结论。经一审法院委托和释明，鉴定机构均表示上述委托鉴定的事项超出其技术条件和鉴定能力，未予受理和鉴定。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，故本案孙素贤摔倒、病发及最终死亡的结果与服用阿普唑仑具有高度关联性的举证责任应由兰占亭等上诉人承担，现兰占亭仅以阿普唑仑的药品说明书举证证明上述事实具有关联性，在事实和逻辑上的证明力不够，因上诉人兰占亭等未能提供孙素贤服用阿普唑仑会导致其摔伤并引发上述病症的直接证据，对其上诉主张，本院不予支持
原审法院综合本案的具体情况，考虑到吉祥敬老院具有的公益属性，鉴于阿普唑仑系第二类精神药品应当凭执业医师出具的处方谨慎服用，而吉祥敬老院未按医嘱为孙素贤服用阿普唑仑具有一定的主观过错，酌定吉祥敬老院对孙素贤摔伤治疗以及死亡的后果承担20%的责任，兼顾了兰占亭等六上诉人作为家属的心理感受，基本公平，本院予以维持。
综上，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1，168元，由上诉人兰占亭、兰占武、兰占全、兰秀冬、兰占伟、兰秀荣承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐 扬
审 判 员 关长春
代理审判员 王 骞
二〇一六年三月二十八日
书 记 员 刘伟娜
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。