辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沈中民一终字第408号
上诉人（原审被告）：中国人民解放军第四六三医院。
法定代表人：康万军，该院院长。
委托代理人：尚金凯，男，该医院法律顾问。
被上诉人（原审原告）：杜某。
委托代理人：温景英，女。
委托代理人：李永志，辽宁维康律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军第四六三医院（以下简称四六三医院）与被上诉人杜某医疗损害责任纠纷一案，沈阳市大东区人民法院于2013年11月5日作出（2012）大东民一初字第1181号民事判决，中国人民解放军第四六三医院不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
杜某一审诉称：2005年12月杜某因主动脉瓣关闭不全在陆军总院行主动脉瓣置换术，术后必须长期服用抗凝药华法林来预防血栓。2006年9月23日杜某以“间断上腹部疼痛7年，加重3天，黑便10小时”为主诉，就诊于四六三医院处，入院查体患者神志清晰，语言流利，步态正常，诊断为十二指肠球部溃疡合并出血，给予常规的补液、抑酸和口服止血药，但没有做凝血指标检查。入院后医生让患者停服抗凝药华法林。9月24日仍没有做凝血指标检查，并应用促凝药维生素K注射液和安络血注射液，各10mg，每日2次肌注。9月25日首次做了凝血指标检查，结果提示INR比值为1.03（对于主动脉瓣置换术的患者该值应控制在2-3之间才能有效的防治血栓形成），此时医生仍没有重视，没有对患者应用抗凝药华法林，并还用促凝药维生素K和安络血。至9月26日上午停药，27日、28日都没有监测凝血指标，29日监测凝血指标，结果显示INR比值变更小为0.91，患者血管内形成血栓的风险更大，但仍没有引起医生的重视，仍没有采取抗凝治疗，包括没有对应用华法林下医嘱。此后，10月2日及5日两次检测凝血指标没有达标，且没有采取任何措施，导致10月5日晚上突发言语不能、间断意识不清、右侧肢体瘫痪，经神经内科诊断为脑栓塞。10月7日转入神经内科治疗，在当日的转科记录记载“诊断：脑栓塞，诊断依据：患者症状；…，体征：…，既往有心脏主动脉瓣膜闭合不全及手术病史，近期未服用抗凝药物”。从10月5日发生脑栓塞症到10月9日期间，没有进行溶栓，降纤药治疗。杜某于2007年6月11日到北京阜外医院治疗脑栓塞后遗症，阜外医院专家认为杜某至主动脉瓣人工置换后需终身服用抗凝药华法林，杜某的脑栓塞与停用抗凝药华法林有直接的因果关系，现在的后果与四六三医院治疗有直接因果关系。四六三医院存在以下医疗过失：一、住院期间长时间停用抗凝药华法林，错误使用促凝药维生素K和安络血。二、四六三医院没有停用抗凝药华法林请其他专科医生会诊；三、发生脑栓塞后医院没有及时进行溶栓治疗，错失溶栓的黄金时间，造成患者严重的损害后果。由于医生的严重错误治疗，严重的麻痹大意，导致完全可以不发生的医疗损害发生，给杜某造成终生残疾，四六三医院应当承担全部的损害赔偿责任。
杜某因生活困难，在药店购药便宜，有外购药。原发病在本地治疗可以报销，外地不给报销，杜某在北京治疗无法回到沈阳对原发病进行复查，只能在北京对原发病治疗。在北京发生不能报销的药费是四六三医院的过错造成的。门诊票据是在杜某到北京去治疗脑栓塞后遗症即四六三医院造成的疾病，交通费是杜某在北京住院发生的及中华医学会鉴定发生的，住宿费是在北京鉴定发生的。杜某到北京进行康复和后续治疗，因医院没有床位，只能进行门诊治疗，租用民房居住，博爱医院的门诊及诊断书与租房时间是相吻合的，并且由妻子及雇人护理。杜某虽三级丙等医疗事故，残疾程度是八级，但是中华医学会鉴定报告承认杜某患有严重的心理疾病，存在自杀倾向，抑郁程度非常严重。杜某病后一直没有工作，语言存在障碍，已丧失劳动能力，又要面临转业，转业后不能工作，所以四六三医院应承担扶养费。北京住院雇人护理10个月，症状减轻以后由其妻子一人护理，总护理期限17个月。杜某是现役军人，部队保密，不能出具误工证明，至今不能正常上班，现工资每月6000元，如正常上班要高1000多元，要求的误工费是按照差额计算，少岗位的津贴、职务津贴、加班补贴费用等，由于不上班，从中级降到初级，要求给付差额。残疾赔偿金、精神损失费按照医疗事故处理条例51条计算。杜某心理疾病是与四六三医院过错有关联，四六三医院过错导致杜某脑栓塞，多少都存在精神上症状，是大脑引起的抑郁和自杀倾向，后续治疗有心理治疗，要求四六三医院赔偿。中华医学会医疗事故技术鉴定书明确提到后续的心理疾病治疗。杜某父母需要扶养，要求给付扶养费。该案已经过市、省医学会和中华医学会三级鉴定。
四六三医院应承担50%责任，医疗事故审判意见中次要责任30%-50%，责任程度是完全责任和主要、次要、轻微责任，每个责任25%，按照关联次要责任也应是50%，四六三医院应承担上限50%责任。要求赔偿残疾赔偿金20002元×30年×30%=180018元、精神损失费20002×3年=60006元、医疗费外购药费17536.4元及门诊药费56628.31元、护理费1500元×10个月=15000元（06.11.1-07.9.1）、杜某妻子护理误工费3500元×17个月=59500元（06.10-08.3）、杜某误工费1875元／月×80个月（06.10.2-13.6.5）=150000元、住院伙食补助费102×50元=5100元、营养费102天×50元=5100元、交通费2470元、住宿费397元＋15000元=15397元、子女抚养费20002元／年×（18-2）年×1／2人=160016元、杜某父母扶养费{（20002元／年×12年＋（20002／年）×17年}×1／3人=193352元、后续心理疾病治疗5000元／年×20年=100000元，合计：1020123.7×50%=510061.8元。诉讼费、鉴定费由四六三医院承担。
四六三医院辩称：四六三医院的医疗行为没有过错，杜某的目前状态是自身疾病导致，四六三医院尊重中华医学会作出鉴定的结论，同意按照医疗事故处理条例对杜某诉请的合法部分予以赔偿，其余部分应予驳回。
治疗原发病的费用与本案治疗的后果无关。外购药有异议，是在沈阳发生的无相应医嘱，药品发票是连号，时间相隔四个多月，不可能还开同样的药，不能证明是由于四六三医院过错原因而购买的情形。在我医院就诊之前票据与本案无关，2006年9月23日在我医院治疗之后没有让其外购药，发票上只能体现药品和药，且都没有提供医生相应的遗嘱，真实性有异议。阜外医院票据是治疗的原发病，博爱医院的票据与病历不符。2007年沈阳到北京票据有异议，无法证明谁发生的。2013年火车票不是医疗活动发生的费用，不符合法律规定。住宿费是杜某代理人发生的，不符合与治疗有关的范围。租房合同在博爱医院病例之间形成不了关联性，没有相应的证据证明半年时间在该医院治疗，治疗过程也无记载，真实性有异议，什么原因形成，是否有事实也不清楚，租房合同与本案无关。住院期间护理费应是一人，杜某妻子的误工证明无完税证明，应比照居民和其他服务业每天80元来计算。杜某是现役军人，每个月按照军费开资正常划拨，不存在误工费，实际上没有丧失工资来源和收入，现在的工作远高于社会平均工资，足可以尽到扶养义务。伤残等级是轻度，程度相当于8级，致残等级7级以下不构成劳动能力丧失，不存在支付扶养费。扶养费无事实依据，不存在被扶养人生活费。
按照医疗事故处理条例第51条，伤残赔偿金的标准为2012年人均消费性14000元，计算30年，根据伤残等级三级丙等×30%，本案为次要责任，责任比例应在30%，应该是4万多。精神损害抚慰金最高不超过三年×消费性支出×三级丙×30%。心理疾病是个人因素造成，同样打击有的很乐观，不是四六三医院行为不当导致的精神障碍和抑郁症，没有证据证明是四六三医院行为所致，不存在后续治疗问题。
一审法院审理查明，2005年12月杜某因主动脉瓣关闭不全在中国人民解放军陆军总院行换瓣手术，术后一直口服华法林抗凝3.75㎎／日来预防血栓。杜某因“间断上腹部疼痛7年，加重3天，黑便10小时”于2006年9月23日以上呼吸道出血入被告医院治疗，医院考虑为十二指肠球部溃疡合并出血，予停用华法林，常规补液、抑酸、维生素KI等止血级对症治疗，出血治愈。9月29日杜某自行到沈阳军区总医院会诊，建议华法林从小剂量开始服用，9月30日起恢复华法林服用，10月2日华法林改为2.5㎎。10月5日晚19时杜某突然出现烦躁、言语不能等神经表现，后CT证实为脑梗塞，经对症治疗，于2007年1月5日出院。期间，杜某于2006年12月至2007年2月5日间到中国药科大学附属盛京医院就诊，支付医药费1523元。因遗留言语障碍及肢体偏瘫等后果，杜某于2007年3月13日至2007年8月2日到北京博爱医院及北京阜外心血管病医院门诊治疗脑栓塞后遗症，支付医药费共计52735.11元。2007年9月-11月及2012年5月-9月杜某在沈阳市第一医院及沈阳军区总医院进行门诊治疗，花费医药费2370.2元，以上合计医药费56628.31元。另外，杜某提供外购药票据共计17536.4元，交通费票据计2470元，住宿费票据计397元。鉴定费共计11700元。
在审理期间，于2010年8月18日根据四六三医院提出的鉴定申请，沈阳医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出鉴定结论为：医方不足与患者后果无直接因果关系，本例纠纷不属于医疗事故。杜某不服，向辽宁省医学会提出再次鉴定申请，2012年5月22日辽宁省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出专家组合议意见，以书面方式函复。杜某仍不服，并申请至中华医学会要求重新进行鉴定，2013年6月5日中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出鉴定，结论为：本例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。
上述事实，有双方当事人在庭审上的陈述、杜某提供的住院病历、门诊病志、诊断证明书、医药费票据、交通费票据、住宿费收据、房证及房屋登记表、房屋租赁合同、户口本、出生证明、工资证明、证明、医院首诊记录、沈阳医学会鉴定书、辽宁专家组书面合议意见及函、中华医学会鉴定书等证据，已经双方当事人质证，予以确认，并在卷佐证。
一审法院认为，关于此次医疗事故的责任问题，根据中华医学会的医疗事故鉴定结论，本例属于三级丙等医疗事故，根据《医疗事故处理条例》等法律规定，四六三医院应承担次要责任，故认为四六三医院应承担本案事故的40%的责任，四六三医院应依此责任比例赔偿杜某的合理损失。杜某的损失包括医药费、杜某本人误工费、住院伙食补助费、伤残补助费、护理人员误工费、必要的交通费、外购药、住宿费及精神抚慰金，数额以依法核准的金额为准，对杜某的过高要求不予支持。
经一审法院审核，杜某的赔偿时间应从2006年10月2日起计算，根据杜某提供的医疗费有效票据，截至2012年9月20日杜某共计支出医药费56628.31元（不含外购药费用）。杜某的鉴定费11700元，符合法律规定予以确认。
关于杜某主张的误工费，依据杜某的住院病志，以及结合杜某的病情，杜某的误工时间应从2006年10月2日计算至定残前一日（2013年6月4日），共计6年另8个月2天，根据杜某提供的工资条及相关的工资证据，杜某每月的实际工资减少为1785元，对杜某提出正常工作期间每月有值班费200元，因其未举证证明，对此不予支持，故杜某的误工费应为142919元。对此058.50照继承法的是在杜某的住院伙食补助费按照医疗事故发生地国家机关工作人员的出差伙食补助费标准，杜某住院治疗103天（2006年10月2日至2007年1月15日），共计5150元（50元／天×103天）。
关于护理人员的误工费，根据医院的住院病志记载，杜某为二级护理，依法护理人员为一人。杜某住院护理应赔偿的天数为2006年10月2日至2007年1月15日出院计103天。另外，杜某出院因此治疗造成的脑栓塞后遗症，于2007年3月13日至2007年9月1日到北京北京博爱医院及北京阜外心血管病医院进行门诊治疗，根据其提供的门诊病志、诊断证明及医院的门诊收据，对期间的护理费应予支持，故护理天数为271天（103天＋168天），根据杜某提供的护理人员的误工证明，杜某的护理费应为31616.66元。
关于营养费的赔偿，因没有医疗机构的明确医嘱，对该主张不予支持。关于交通费的赔偿，杜某提供的交通费票据均为治疗及诉讼期间内发生，为必要支出，故对杜某主张的交通费2470元予以支持。关于伤残补助金的赔偿。因杜某为三级丙等医疗事故，故应按照2013年辽宁省城镇居民人均可支配收入23223元计算，自定残之月起最长赔偿30年，伤残补助金为209007元（23223元×30年×30%）。此次医疗行为构成了医疗事故，且给杜某身心造成了较大的痛苦，根据中华医学会鉴定报告中的医疗护理医学建议提出“加强精神心理治疗和护理”，一审法院对杜某要求赔偿精神抚慰金的主张予以支持。故按照辽宁省2013年城镇居民人均消费性支出16594元计算，造成患者残疾的，精神损害抚慰金赔偿年限最长不超过3年，应为49782元（16594元×3年）。关于原告主张的后续心理疾病治疗的费用，因未实际发生，待发生后另行主张权利。关于杜某的住宿费，根据杜某提供的票据397元，及其提供的北京博爱医院的诊断证明及房屋租赁合同，对杜某主张的住宿予以支持，故杜某的住宿费为15397元。
关于杜某要求给付子女生活费一节，杜某之女杜温梦，现年11周岁（2002年11月18日出生），系未成年人，根据法律规定被抚养人生活费应给付至18周岁，按照受诉法院所在地2013年度城镇居民人均消费性支出16594元计算，根据原告三级丙等医疗事故等级及被抚养人的生活情况，对该主张应予支持，故被抚养人生活费为6969.48元（16594元×7年÷2人×30%）×40%。关于杜某主张其父母的赡养费问题，根据杜某提供的相关证据，杜某父亲杜东俊，现年66周岁（1947年3月14日出生），其母亲张凤连，现年58周岁（1955年8月28日出生）。二人一直与杜某在一起生活，无住房、无养老保险及医疗保险，无生活来源，故对该主张予以支持。应按照2013年辽宁省城镇居民人均消费性支出16594元标准计算，超过60周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，75周岁以上的，按5年计算。因其父母二人有婚生子女三名，均已成年，且杜某为三级丙等医疗事故，故被扶养人杜东俊生活费应为9292.64元（16594元×14年÷3人×30%）×40%，被扶养人张凤连生活费应为13275.20元（16594元×20年÷3人×30%）×40%。关于杜某主张的外购药17536.4元，无法律依据，不予支持。
综上所述，一审法院依照《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某医药费56628.31元的40%即22651.32元；二、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某住院伙食补助费5150元的40%即2060元；三、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某护理费31616.66元的40%即12646.66元；四、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某误工费142919元的40%即57167.60元；五、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某交通费2470元的40%即988元；六、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某伤残补助金209007元的40%即83602.8元；七、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某鉴定费11700元的40%即4680元；八、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某宿费15397的40%即6158.80元；九、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某子女抚养费17423.70元的40%即6969.48元；十、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某被扶养人杜东俊生活费23231.59元的40%即9292.64元；赔偿被扶养人张凤连生活费33187.99元的40%即13275.20元；十一、被告中国人民解放军第四六三医院赔偿原告杜某精神损害抚慰金49782元；十二、驳回原告杜某其他诉讼请求。上述一至十一项合计269274.50元，被告于本判决生效后10日内付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，由被告中国人民解放军第四六三医院负担。
宣判后，四六三医院不服原审法院判决，以“1、本案一审判决中，有关因果关系的事实认定错误，致使上诉人被判承担过多比例的民事责任。2、本案部分赔款项目的数额认定上存在过错，包括医药费的数额、误工工资损失、精神抚慰金等，导致上诉人承担不应有的民事责任。”为由，向本院提起上诉。杜某则服从原审判决。
本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，被上诉人杜某在四六三医院就医后，因医院过失导致其遭受严重的损害后果。经中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出鉴定，结论为属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。故原审法院据此判决上诉人四六三医院对杜某遭受的损失承担相应的赔偿责任正确，本院予以支持。关于上诉人四六三医院提出本案因果关系的事实认定错误，致使上诉人被判承担过多比例的民事责任的主张，因上诉人的过失行为导致杜某患有严重疾病，语言障碍及肢体瘫痪，并经中华医学会医疗技术鉴定工作作出鉴定为三级丙等医疗事故，故对其主张本院不予支持。关于上诉人提出本案部分赔款数额错误，导致上诉人承担不应有的民事责任的主张，因被上诉人在一审提供了医药费、误工工资损失费等费用的相关证明，故对其主张本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费100元，由上诉人中国人民解放军第四六三医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 朱晓英
审判员 冯立波
审判员 郭 净
二〇一四年四月二十二日
书记员 施 跃
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款第一项规定：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；