北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第01297号
原告龚林林，女，1976年3月20日出生。
原告邹风花，女，1951年12月3日出生。
原告龚林枫，男，1978年12月29日出生。
共同委托代理人邓亚峰，北京市荣德律师事务所律师。
被告卫生部中日友好医院，住所地北京市朝阳区和平里樱花东路。
法定代表人许树强，院长。
委托代理人肖菊，北京盈科律师事务所律师。
委托代理人周益锋，男，1975年3月2日出生。
原告龚林林、原告邹风花、原告龚林枫（以下简称三原告，分别表述时各简称姓名）与被告卫生部中日友好医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。龚林林，三原告委托代理人邓亚峰，被告委托代理人肖菊、周益锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
三原告诉称：患者龚涛系邹风花之夫、龚林林和龚林枫之父。龚涛于2013年10月30日在被告急诊科就诊，在就诊过程中，被告医疗人员无视患者龚涛的X线检查诊断报告“左侧肺门可见疑肿物，远端肺炎症，建议进一步CT检查”的诊断和建议，也未告知患者及家属已经发现患者左肺存在病症。且在已经对患者心率给予相关治疗，病情已经相对稳定的情况下，被告医疗人员在不到4天的时间里对患者龚涛连续进行了“临时心脏起搏器植入术”和“双腔永久性心脏起搏器植入术”，侵犯了患者及家属对患者左胸占位的病情和治疗措施的知情权以及在知情基础上的治疗方案的选择权。患者在花费了巨额医疗费后，又被被告的医疗人员告知自己已经患有肺癌这一不治之症后，心理遭受严重打击，使其失去了继续治疗的信心，以致于龚涛出院后不到五个月就去世了，去世前患者口里还念着医生骗了他的钱。
三原告认为，被告的医疗人员在对患者龚涛的整个诊治过程中存在以下医疗过错：一、被告在对患者龚涛的诊治中延误了对龚涛左上肺癌的诊治。龚涛2013年10月30日转入被告急诊科，就医时主诉：发现心率缓慢1年，加重伴胸痛1周。医生此时应当明知患者龚涛胸部存在病症，且已经在X线检查诊断报告：“左侧肺门可见疑肿物，远端肺炎症，建议、进一步CT检查。”的情况下，未对龚涛胸痛病症进一步确诊．同时，在医生对龚涛给予异舒吉降压、异丙肾上腺素增加心率，静息心率维持在40-42次／分，次日又对其植入了临时心脏起搏器。此时，患者的心律失常病症已经得到了缓解，危险性、紧迫性已经消除。但是，被告医疗人员不是立即按照X线检查诊断报告：“左侧肺门可见疑肿物，远端肺炎症，建议进一步CT检查。”的建议，对龚涛胸痛病症进行确诊。而是在患者植入了临时心脏起搏器后，并且在不到四天的时间里又仓促地进行了“永久性心脏起搏器植入术”。直到2012年11月6日，才按照2012年10月30日X线检查诊断报告诊断的建议，对龚涛进行胸部CT检查，11月15日行气管镜下活检术，术中诊断为左上肺癌。11月20日病理诊断为（左肺上叶）小细胞肺癌。从以上过程中可以看出，被告医疗人员的行为明显地存在医疗程序过错，且延误了对龚涛左上肺癌的诊治；二、被告侵犯了患者及家属的知情权和选择权。从2012年10月30日X线检查诊断报告诊断：“左侧肺门可见疑肿物，远端肺炎症，建议进一步CT检查。”和住院记录显示，2012年10月31日胸片检查：“左肺门影增大，左上肺内带可见高密度影”的情况来看。可以推定，被告医疗人员彭文华和王生浩是知晓龚涛当时病情的。但是，被告却在对龚涛“冠脉造影检查”、“临时起搏器置入术”和“永久心脏起搏器植入术”手术知情同意书的谈话中未告知肺部病症情况，也未让患者及家属选择先进行肺部病症确诊，还是先进行以上手术，剥夺了龚涛和家属的知情权和选择权。当然，医生如出于避免对患者产生不利后果，可以不告诉患者本人，但必须告诉患者的家属，让患者家属在对患者的治疗上有知情权和选择权。但是，被告医疗人员没有履行告知义务，侵犯了龚涛及家属的知情权和选择权。以致于龚涛在接受了临时心脏起搏器治疗后，又在医生的仓促要求下植入了费用昂贵的永久性心脏起搏器。龚涛得知花了昂贵的价钱植入永久性心脏起搏器，自己却又患了“肺癌”这一不治之症后，患者龚涛对此事耿耿于怀，心中纠结、郁闷。出院后，龚涛的病情迅速恶化，在不到四个月的时间就去世了，其临终前还喊着要医生还钱。诚实信用是维系医患主体之间平等、和谐关系的基本准则，要求患者积极配合医方的救治，医方亦应当尊重患者及其家属的知情权和选择权。我国《侵权责任法》、《执业医师法》和国务院《医疗事故处理条例》对尊重患者及其家属的知情权也作出了明确规定。同时，对未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的，明确规定了所应当承担的法律责任。可见，未履行对患者及其家属的如实告知义务是确认医方存在过错并承担责任的法定情形之一；三、被告医疗人员存在过度医疗和违反医师职业道德的行为，且该行为造成了患者龚涛的心理负担，直接影响到患者龚涛对肺癌的治疗，与龚涛的死亡存在因果关系。1、被告医疗人员存在过度医疗行为。被告医疗人员片面追求经济利益，不顾患者龚涛的实际病情，在未对患者龚涛肺部病症进行确诊，也未告知患者肺部病症高度存疑的情况下，接连对患者龚涛实施“临时起搏器置入术”和“永久心脏起搏器植入术”。哪怕是被告医疗人员在术前稍做提示，患者龚涛及家属也会和医生商量治疗方案，而不会选择费用昂贵的永久性心脏起搏器。被告于2012年11月20日就已经对龚涛的病理诊断为：（左肺上叶）小细胞肺癌，但是被告医疗人员马千里却坚持介绍患者龚涛到外院去做基因靶标检测。作为胸外科肺癌治疗的专科医生，应当知道基因靶标检测对非小细胞肺癌有效果，而对小细胞肺癌是没有效果的。2、被告医疗人员擅自告知患者龚涛病情，给患者龚涛造成巨大的思想负担，使其失去了继续治疗的信心。鉴于患者已经被确诊为肺癌，为了防止患者知晓自己的病情，从而对患者产生不利的影响。2012年11月15日，龚林林在主治医生的见证下由患者亲笔签署了《授权委托书》，授权龚林林在患者住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，由龚林林代为行使知情同意权利，并履行相应的签字手续。但是，被告医生邹健拿到病理报告后，在家属都不知情的情况下就把检查结果冷冷的拍在了患者的面前，对患者的打击尤为严重，让其产生了极度的恐惧，使其失去了继续治疗的信心。综上所述，三原告认为被告在对龚涛的诊治过程中，违反了相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗服务职业道德。故我们提起诉讼，请求法院判决被告赔偿：1、返还医疗费97818.69元；2、精神抚慰金10000元；3、死亡赔偿金29175.2元；4、丧葬费1569.9元。
被告辩称：被告对原告的诊疗行为不存在过错，不同意三原告诉讼请求。
经审理查明：患者龚涛系邹风花之夫，龚林林、龚林枫之父。
龚涛于2012年10月31日到被告处住院治疗，主诉，发现
心率缓慢1年，加重伴胸痛1周。现病史：患者1年前晨起自测心率在42次／分，活动后心率最高升至55次／分，未诉心悸、气短、乏力、头晕、黑朦、晕厥症状，曾在当地诊断为心动过缓，未予以特殊治疗，平时活动如常，记忆力无明显减退，无头晕、耳鸣，无夜间阵发性呼吸困难。1周前因受凉后出现上呼吸道感染症状，偶有咳嗽咳痰，伴低热，但未测体温，伴心前区疼痛，向左肩脾区放射，呈持续性疼痛，含服硝酸甘油无明显缓解，活动耐量下降，上一层楼即感胸闷憋气，未就诊，1天前疼痛消失，胸闷、气短、心悸症状加重，无头晕、恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，就诊于301医院，发现完全性房室传导阻滞，最慢心率32次／分，后转入我院急诊，测血压172／81mmHg，心电图示ID“房室传导阻滞，给予异舒吉降压、异丙肾上腺素增加心率，目前静息心率维持在40-42次／分。龚涛5年前因急性心肌梗死并发心室纤颤，在当地医院行心肺复苏，并置入支架两枚（具体不详），术后口服阿司匹林1年余、氛吡格雷半年，倍他乐克25mgQd4年，辛伐他汀1年，自行停药，平时活动耐量可上4层楼，病情平稳，无心绞痛发作。1年前无明显诱因的出现间断胸痛，频率约1次／月，部位在胸骨左缘第4-5肋间，无放射性疼痛，持续时问约3-4钟，口服硝酸甘油后症状可缓解．查体：P41次／分，R20次／分，BP150／50mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率41次／分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。2012年10月31日心电图：心率41次／分，完全性房室传导阻滞。2012年10月31日胸片：左肺门影增大，左上肺内带可见高密度影。诊断：完全性房室传导阻滞，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，支架置入状态。2012年10月31日行临时心脏起搏术，2012年11月1日行冠状动脉造影术，2012年
11月4日行永久性心脏起搏器术。出院小结：因住院期间胸部CT检查发现左上肺占位、纵隔淋巴结肿大、右肺结节于2012年11月13日转入胸外科，并于2012年11月15日在手术室局麻强化下行支气管镜活检术。术后病理回报：小细胞癌。因患者心功能较差，不能耐受化疗同时进行的大输液量的水化，且患者拒绝继续住院治疗，嘱患者口服VP-16治疗。龚涛于2012年11月20日出院，出院诊断，完全性房室阻滞，冠状动脉粥样硬化性心脏病，左肺上叶恶性肿瘤，纵隔淋巴结继发恶性肿瘤，陈旧性心肌梗死，支架植入术后状态。龚涛于2013年3月29日死亡。
龚涛支付医疗费94018.69元（含SPECT费用元），因被告建议进行基因标靶检测，发生检测费3800元。
本案审理中，经三原告申请，本院委托中天司法鉴定中心对被告诊疗行为进行司法鉴定。鉴定机构于2014年6月24日出具中天司鉴中心（2013）临鉴字76号鉴定意见书，认为：1．据目前现有病史资料，被鉴定人龚涛三度（完全性）房室阻滞诊断明确，现病史提示患者1周前因受凉后出现上呼吸道感染症状，伴心前区疼痛，向左肩脾区放射，呈持续性疼痛，含服硝酸甘油无明显缓解，活动耐量下降，上一层楼即感胸闷憋气，1天前疼痛消失，胸闷、气短、心悸症状加重，既往病史提示有陈旧心肌梗死、室颤、心肺复苏，此次就诊泵药之后心率维持在40-42次／分，提示被鉴定人龚涛病情重，情况紧急，具备临时心脏起搏器适应证，医方给予临时心脏起搏保护不违反诊疗常规；2．三度房室传导阻滞在已排除了急性心肌缺血所导致的原因后，与家属沟通病情同意后，植入永久起搏器符合治疗常规。同时也为进一步检查及诊断肺部占位病变创造了条件；3.胸片提示左侧肺门可疑肿物，建议进一步CT检查的情况下，医方未能及早请呼吸内科或胸外科会诊，对患者病情信息的披露不够充分、完整，告知不充分，视为过错；4．被鉴定人肺癌诊断明确，给予的化疗方案是正确的，不违反诊疗常规．基因检测为后续化疗药物选择提供指导帮助。两种中成药为辅助治疗药物；5．本例未行尸检，病理死因不明。据送审材料，被鉴定人为肺癌死亡，属自身疾病的自然转归。鉴定意见：被鉴定人龚涛肺癌死亡，属自身疾病的自然转归。卫被告在对其诊疗行为中存在一定过错，但该错过与被鉴定人最终死亡无因果关系。上述鉴定意见送达后，三原告提出异议并申请鉴定人出庭，根据三原告询问提纲，鉴定人出庭质证称：1．病情是指疾病病理生理的运动，其通常可以被临床表现及辅助检查结果所反映。心律就是指心脏搏动的节律。健康的心律应该是十分均匀的心跳的节奏。正常人窦房结产生的冲动频率为60-100次／分，称为窦性心律；心脏的自动节律性使其能以一定频率、有节律地搏动。正常的规则的心搏冲动发自窦房结，传导到心房和心室引起心脏搏动。窦房结的自律活动在体内受神经和体液的调节。除窦房结外，心脏其他自律组织因其自律性低，兴奋发放慢，在其本身尚未自动发生兴奋前，即受到窦房结传来的冲动的驱动而被动地引起了兴奋，因此这些组织一般不表现出自律性，成为潜在起搏点。心率是指心脏跳动的频率，心脏每分钟跳动的次数。正常人平静时每分钟60到100次。龚涛为完全性房室传导阻滞，是心律失常，其心室率一般小于45次／分，症状包括疲倦、乏力、头晕、心绞痛、心力衰竭等。综上，心率不能完全代表病情。龚涛心律失常，药物作用下疾病本身未发生转变，其次，指南规定，房室阻滞的起搏器置入原则是症状性房室阻滞，提示是否置入心脏起搏器最重要的是其临床症状。所以指南规定，心室率在40次／分钟以上，无症状者，可不必治疗。本例患者完全性房室传导阻滞，伴有如心绞痛及心衰表现，其次有心脏其他疾病。据指南规定，三度房室传导阻滞的患者在紧急情况下，需要安装临时心脏起搏器进行抢救，稳定后再安装永久心脏起搏器。当某些病情去除后心律可以恢复正常时，例如急性心肌更死后或停用地高辛后，可以只安装临时心脏起搏器。因此，患者在药物治疗下，心率在40-42次，仍需安装临时起搏器，医方对此无过错；2．临床技术操作规范指出，临时起搏器放置一般不超过7天；3．肿瘤的发生与发展是一个多基因参与的、多步骤的、复杂的生物学过程，通过生物信息学的研究方法利用肿瘤基凶进行分子分型来指导临床靶向药物治疗，为癌症治疗开辟了新的道路。目前单纯的组织己不能满足肺癌个体化治疗的需求，随着分子生物技术的发展，对不同组织亚型的肺癌再进行分子分型，根据肺癌驱动基因突变谱指导分子靶点个体化治疗己经成为了现实。渐成为NSCLCII临床标准治疗的一部分，但对小细胞肺癌意义不明确。就目前而言，肺癌的靶向治疗还面临着许多尚未解决的问题。如靶向药物怎样才能特异性的作用于肿瘤细胞的靶点，而不作用于正常细胞的相同靶点：临床上通过什么样的检测指标能够筛选靶向药物的最佳受益人群；靶向药物治疗的疗效怎样正确评价：如何确定靶向药物的最佳生物剂量；靶向治疗对不同期别不同获益人群的最佳治疗策略是什么。等等问题都还需要临床工作者大量的研究来加以解决。靶向治疗为肺癌的治疗增添了一个新的领域，也为肺癌的治疗带来了新的希望，但是靶向药物也不能被误解为”神丹妙药”，只是代表人类在肺癌治疗上迈出了重要的一步。不是诊疗常规，可以不做，关键在于沟通；4．对小细胞肺癌治疗方案没有问题，没有发生，不过多评价；5．检查的目的是诊断。会诊，分轻重缓急进行处理；6．鉴定书已经说明；7．肿瘤是各种致瘤因素作用下，细胞在基因水平失去调控，克隆性异常增生的生长物。局部浸润和远处转移是恶性肿瘤的重要特征。扩散指直接蔓延、转移。前者为肿瘤生长直接侵及周边正常组织、器官，并继续生长。后者血管、淋巴管、体腔脱落迁移到其他组织、器官，并继续生长。肺小细胞癌在15天内是否发生扩散不能证实；8．该问题不予回答，也无法回答，与鉴定目的无关。但是肿瘤不是心脏起搏器的禁忌症；9．指南指出，80％的肺癌在诊断后1年内死亡，5年生存率14%。文献：LS-
SCLC和ES-SCLC患者中位生存期分别为15-20个月和8-13个月。LS-SCLC患者两年生存率为20%-40%，而ES-
SCLC不到5%。过错与死亡无关，是否为过早死亡不能明确；10.《侵权责任法》六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。过度有一定正当性：患者主管愿望，循证医学的推广，诊疗规范的推动，医学科学发展。问题：过度医疗与医疗过错价值追求之间的矛盾。缺乏适度的有效标准；11．我们可以将过度医疗定义为：由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程。这个定义有两个要点：一是这种诊断和治疗对于该疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的：二是过度医疗是一种行为或过程，不是指还未成为实践的诊疗计划或设想。对某种疾病的诊断超过了该疾病的实际需要的诊断手段，即可以用简便的、一次性能够得到的诊断，却用了复杂昂贵和多次重复的诊断，亦即超越了学术界公认的可行的适宜的诊断方法和手段。对某种疾病的治疗采用了多余的、无效的、甚至有害的治疗方法和手段。即对某种疾病的治疗未能从疾病的实际出发，采用了超常规的，也即学术界主流观点认为的多余的过度的治疗，这种治疗不仅于疾病无益，且可能对身体有害。如扩大手术指征和手术范围、放宽放疗和化疗的标准、盲目地采用生物治疗等。对疾病的诊断和治疗的费用，超过了一般标准。对病人的诊断和治疗超越了该病人体力和财力的可支持度，虽然这种诊断和治疗符合学术界的公认要求，也应视为过度医疗。对属于正常生理范围的现象，或者虽有异常但这种异常可以通过自身调节很快得以恢复正常的现象进行的医疗干预，也应视为过度医疗。对某些死亡征兆己经很明显或死亡不可逆转的病人仍进行挽救生命的无效治疗；12．下述医疗行为不应视为过度医疗：对于某些复杂和难以诊治的疾病要求进行必要的重复检查才能确诊的医疗行为；为抢救危重病人的生命而采取的某些可能不一定收到实效和十分有把握的治疗；在别无选择的情况下为了探索其他有效的治疗方法而选用的某些实验性治疗；为了防范某些疾病传播或病情的扩大，避免更大的风险，对病人采取的某些适度的过度诊断或治疗。但这种举措不能无限扩大，否则也应视为过度医疗；眼前虽没有疾病兆征，但为预防病症发生而采取的某些治疗；疾病己治愈，但为了防止复发或预防某些并发症的产生而给予的治疗。
以上事实，有当事人当庭陈述、住院病历、中天司鉴中心（2013）临鉴字76号鉴定意见书等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，且过错与损害结果存在因果关系的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，被告行为与龚涛死亡无明确因果关系，本院认为三原告主张被告对患者诊疗治疗中过错导致龚涛损害证据不足，其要求被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金均缺乏事实依据，本院不予支持。但如鉴定意见所述，被告在胸片提示左侧肺门可疑肿物，建议进一步CT检查的情况下，未能及早会诊，对龚涛病情信息的披露不够充分、完整，告知不充分，存在过错该过错虽与损害结果无明确因果关系，却对龚涛家属对后续诊疗措施的判断构成间接影响，并造成三原告一定程度上的心理痛苦和经济上的负担，故本院判决被告支付三原告一定限度经济补偿金，具体数额由本院判决。
对于三原告主张被告存在过错诊疗的问题，本院认为：对于基因靶标检测费，被告认可系其建议，但因其未就检查必要性书面告知龚涛及家属，在保证患者知情权、选择权上存在不足，导致龚涛支出的费用，应由被告负担；对于SPECT费用是否返还，经鉴定人出庭质证，鉴定人认为表示属于不必要发生的费用，故三原告要求返还该笔费用，本院予以支持；对于起搏器，三原告称被告在未告知病情情况下使其选择了价格高昂器材，但未就此举证，故其以被告未告知选择的情况下使其支付不必要费用，要求返还无事实依据，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条；最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款之规定，判决如下：
一、被告卫生部中日友好医院于本判决生效后七日内退还原告龚林林、原告邹风花、原告龚林枫医疗费3800＋spect元。
二、被告卫生部中日友好医院于本判决生效后七日内支付原告龚林林、原告邹风花、原告龚林枫补偿金二万元。
三、驳回原告龚林林、原告邹风花、原告龚林枫的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3071元，由原告龚林林、原告邹风花、原告龚林枫负担2071元（于本判决生效后七日内交至本院），被告卫生部中日友好医院负担1000元（于本判决生效后七日内交至本院）；鉴定费和鉴定人出庭费11200元，由被告卫生部中日友好医院负担（原告龚林林、原告邹风花、原告龚林枫已交纳，被告卫生部中日友好医院于本判决生效后七日内支付原告龚林林、原告邹风花、原告龚林枫）。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉书及其副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 矫 辰
人民陪审员 孙冀鹏
人民陪审员 郑大为
二〇一四年十二月××日
书 记 员 李 洁