贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）黔南民终字第940号
上诉人（原审原告）易振东，男，1974年7月7日生，汉族，湖南省长沙市人，住贵州省都匀市。
上诉人（原审原告）易振海，男，1978年6月11日生，汉族，湖南省长沙市人，住贵州省都匀市。
二上诉人委托代理人刘海，贵州良华律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）黔南布依族苗族自治州人民医院，住所地都匀市。
法定代表人王启春，该院院长。
上诉人易振东、易振海与被上诉人黔南布依族苗族自治州人民医院（以下简称黔南州人民医院）医疗损害责任纠纷一案，都匀市人民法院于2013年6月13日作出（2012）都民初字第380号民事判决后，黔南州人民医院不服，向本院提起上诉。本院于2013年10月8日以原审判决违反法定程序，裁定发回重审。都匀市人民法院重审后于2015年3月13日作出（2014）都民初字第26号民事判决，易振东、易振海不服，向本院提起上诉。本院于2015年10月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审审理查明：易祥生生前于1973年2月与刘苏月结婚，婚后生育二子，分别取名易振东、易振海。1992年7月，因感情不和，易祥生与刘苏月离婚。2003年10月，易祥生与张忠英结婚。张忠英与其前夫于1992年8月7日生育一子李世奇，张忠英与易祥生再婚后，李世奇跟随易祥生和张忠英共同生活。2012年2月9日11时许，易祥生因寻常型银屑病到被告黔南布依族苗族自治州人民医院住院诊疗，该院皮肤科对易祥生病情诊断为：1、××病；2、××病；3、××病；4、××病。当日，易祥生在被告提供的《首次医患沟通知情同意书》上签字，该沟通知情同意书中明确治疗方案：1、皮肤科常规II级护理。2、糖尿病饮食。行三大常规、肝肾功、血脂、传染病五项、X胸片、心电图检查。3、抗炎：复方甘草酸苷120mgivgttQd。……9、因血糖控制可，拒绝请内分泌科会诊。10.心电图、胸片异常，但患者述无咳嗽、心悸、胸闷、胸痛、气促，拒绝请他科会诊。随后，被告皮肤科对易祥生予抗炎、抗感染、局部用药等对症支持治疗。2012年2月10日，易祥生在该院提供的《住院病人离院责任书》签字，该责任书中载明：“我于2012年2月9日住入黔南州人民医院皮肤科中医4床，正处于治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4其它严重的不可预计的意外情况。上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。”2012年2月19日上午，易祥生从家中返回病房后，突发心跳、呼吸骤停，经抢救无效死亡。该院认为易祥生死亡原因为心源性猝死。2012年4月23日，易振东、易振海以被告在对其父易祥生实施的诊疗过程中存在诸多过错，导致易祥生治疗皮肤病却发生死亡的严重事故为由，向法院起诉，请求判决：一、被告赔偿死亡赔偿金240426.58元；二、被告赔偿丧葬费15729元；三、被告赔偿精神抚慰金20000元；四、被告承担本案诉讼费。诉讼中，易振东、易振海认为其父病历中的《首次医患沟通知情同意书》和《住院病人离院责任书》上的签名，不是其父易祥生所签，所以于2012年5月16日申请对易祥生在黔南布依族苗族自治州人民医院的病历上的签名的真伪性进行鉴定。经委托，贵州警官职业学院司法鉴定中心于2012年8月28日作出贵警院司鉴中心（文检）鉴字（2012）第85号司法鉴定意见书，鉴定意见为：《住院病人离院责任书》上“易祥生”签名字迹和《首次医患沟通知情同意书》第二页上“易祥生”签名字迹与都匀市人民法院提供的“易祥生”字迹是同一人所书写。2012年11月28日，贵州警官职业学院司法鉴定中心向一审法院作出书面情况说明，建议启动重新鉴定程序，对本案需鉴定的字迹重新鉴定。经报请，2012年12月25日，本院委托贵州大学文书司法鉴定所对易祥生病历《住院患者须知》上“易祥生”签名和《首次医患沟通知情同意书》第二页上“易祥生”签名的真伪性进行鉴定。同日，本院委托贵阳医学院法医司法鉴定中心对黔南布依族苗族自治州人民医院诊疗行为是否有过错及过错程度进行鉴定。2013年2月24日，贵州大学文书司法鉴定所作出贵大司鉴所（2013）文鉴字第005号司法鉴定检验报告书，检验结果为：一、易祥生于2012年2月9日签订的《首次医患沟通知情同意书》第二页中“易祥生”的签名倾向不是易祥生亲笔所签写；二、易祥生于2012年2月10日签订的《住院患者须知》“易祥生”的签名倾向不是易祥生亲笔所签写。此后，贵阳医学院法医司法鉴定中心以患者病历系伪造，本案已失去进行医疗过错鉴定的前提为由，对被告的诊疗行为是否存在医疗过错不予鉴定。2013年6月13日，一审法院作出（2012）都民初字第380号民事判决，判决被告黔南州布依族苗族自治州人民法院赔偿二原告因父亲易祥生死亡造成的损失共计270155.58元。被告黔南布依族苗族自治州人民医院不服判决，向本院提出上诉。本院经审理后以原审判决违反法定程序，裁定撤销一审判决，发回重审。重审过程中，2013年12月26日，被告黔南布依族苗族自治州人民医院依法向法院申请对易祥生在黔南布依族苗族自治州人民医院的病历上的签名的真伪性进行鉴定。经依法委托，华东政法大学司法鉴定中心于2014年5月30日作出了华政（2014）物证（文）鉴字第A-29号司法鉴定意见书，鉴定意见为：限于现有样本条件，倾向认为《首次医患沟通知情同意书》第二页上“患者／委托代理人签字（手印）”处的“易祥生”签名字迹和《住院患者须知》下方“患者签名”处的“易祥生”签名字迹与供比对的“易祥生”样本签名是同一人所书写。该鉴定意见仍不明确，为此，一审法院补充调取了1992年易祥生与刘苏月登记离婚的签字样本和1991年5月28日二人协议分割共有财产清单的签字样本，以及2003年10月15日易祥生与张宗英结婚登记签名样本，并依法组织双方当事人补充质证后送往华东政法大学司法鉴定中心进一步进行鉴定。2014年7月25日，该鉴定中心补充作出华政（2014）物证（文）鉴字第A-29-1号司法鉴定意见书。该份鉴定意见书为：《首次医患沟通知情同意书》第二页上“患者／委托代理人签字（手印）”处的“易祥生”签名字迹和《住院患者须知》下方“患者签名”处的“易祥生”签名字迹与供比对的“易祥生”样本签名是同一人所书写。一审另查明：一、易祥生生于1949年10月7日，生前系贵阳铁路分局都匀车务段职工。二、2012年3月24日，张忠英、李世奇作出书面承诺，表示自愿放弃起诉黔南布依族苗族自治州人民医院的权利和分割赔偿款的权利。三、本案第一、二次司法鉴定申请人为原告易振东、易振海，二原告主张鉴定费用为4000元；第三次司法鉴定鉴定费用为7000元，支付人为被告黔南布依族苗族自治州人民医院。四、贵州省2013年度城镇居民人均可支配收入为20667.07元，贵州省2013年度职工平均工资标准为37448元。
原审原告易振东、易振海一审诉称：二原告父亲易祥生因有××病于2012年2月9日到被告处求医，被告门诊医生经初步诊断后，将易祥生收入到被告皮肤科进行治疗。被告皮肤科对易祥生病情诊断为：1、寻常性银屑病；2、××病；3、××病；4、××病。同年2月19日上午8时许，易祥生突发呼吸、心脏骤停，被告医生遂对易祥生进行抢救，但抢救没有成功，易祥生于当天上午死亡，后被告作出了死亡诊断，认定易祥生死于心源性猝死。原告认为，被告医生对易祥生的病情未给予足够重视和相应治疗，存在重大过错，应对易祥生的死亡结果承担全部责任，理由如下：首先，被告对易祥生的××病、左前分支传导阻滞以及心肌供血不足心电阻表现等严重危急生命的症状未给予足够的重视，既不给予相应的会诊，也没有给予相应的治疗，反而使用了一些高血脂和心肾功能不全者禁用的药物。其次、原告要求被告提供病历时，被告故意推三阻四，拖延22天后才勉强提供病历，且病历中易祥生的签名与易祥生生前签名差异巨大，并非易祥生本人所写。综上所述，特依法起诉，请求被告赔偿原告如下损失：1、死亡赔偿金20667.07元×17年=351340.19元；2、丧葬费3210.67元×6个月=19264.02元；3、精神抚慰金20000元，共计390604.21元。
原审被告黔南布依族苗族自治州人民医院一审辩称：一、关于诊疗易祥生经过的问题。易祥生入院后，经体格检查，结合患者症状、体征及辅助检查，初步诊断为：1、××病；2、××病；3、××病；4、××病。对此，被告予抗炎、抗感染、局部用药等对症支持治疗，易祥生病情得到缓解。2012年2月19日上午8时22分，易祥生从家中返回病房后突发心跳、呼吸骤停，被告医务人员立即予以抢救，同时医务科组织心内科ICU到场协助抢救工作，当日上午9时50分，易祥生经抢救无效死亡。易祥生发病到死亡时间短暂，病情来势凶险，结合发病时的临床表现，考虑易祥生死亡原因为猝死。二、关于原告提出的被告对易祥生的××病没有给予相应会诊和治疗的问题。易祥生入院体查，心率78次／分，心血136／84mmHg，率齐，没有心悸、胸闷、胸痛、气促等症状。作心电图检查虽有异常，但无××病典型心电图表现，亦无致命性心律失常及急性心肌梗死等表现。但考虑可能存在心脏方面的潜在风险，建议请心内科会诊，但易祥生拒绝（见首次医患沟通记录已签字）。因此，原告提出被告对易祥生的××病没有给予相应会诊和治疗不符合实际情况。三、关于住院病历复印的问题。原告于2012年2月27日到我院医务科投诉时并未提出复印病历，原告于2012年4月6日要求封存病历，被告随即同意并封存。四、关于原告提出的被告在诊治过程中使用了一些高血脂和心肾功能不全者禁用的药物的问题。首先，易祥生入院后经检查，并未提示易祥生存在心肾不全问题，且易祥生血脂检查也基本属于正常范围。其次，被告使用的药物的说明书中均无“高血脂、心肾不全者禁用”的禁忌。所以，原告认为被告对易祥生使用了禁忌药没有依据。五、关于原告提出被告伪造易祥生签名的问题。华东政法大学司法鉴定中心作出的两份鉴定意见书相互承接、关联延续，已经明确地肯定了对易祥生病历《住院患者须知》上“易祥生”签名和《首次医患沟通知情同意书》第二页上“易祥生”签名。综上所述，被告在诊疗易祥生过程中，未违反诊疗规范、常规，且对易祥生疾病的诊疗和心跳、呼吸骤停的抢救工作尽到了诊疗义务；易祥生突发死亡系其自身疾病所致，与被告的诊疗行为无因果关系，因此，被告对易祥生的死亡结果不应承担责任。
一审审理认为：一、针对易祥生病历《住院患者须知》上“易祥生”签名和《首次医患沟通知情同意书》第二页上“易祥生”签名的真伪性问题。本案前后进行了三次笔迹鉴定，前两次因样本过少、样本年份久远等客观原因，造成鉴定意见依据不充分和不明确的瑕疵。虽然第三次鉴定的最初意见也存在不明确的瑕疵，但根据最高人民法院《关于民事诉讼诉讼证据的若干规定》第二十七条第二款的规定：“对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”一审法院根据鉴定单位要求，补充收集提供了充分的比对材料，华东政法大学司法鉴定中心在此基础上，作出了明确的鉴定意见，认为上述签名与供比对的“易祥生”样本签名是同一人所书写。华东政法大学司法鉴定中心所作出的两份鉴定意见程序合法，依据充分，符合法律规定，予以采信。原告虽对该鉴定意见表示不认可，但未能提供充分证据反驳鉴定意见，故对原告主张病历中的两份相关材料上的“易祥生”签名，不是易祥生所签的事实，不予确认。二、被告的诊疗行为是否存在过错以及该诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系的问题。易祥生因寻常型银屑病于2012年2月9日11时许到被告皮肤科进行诊疗，该院皮肤科对易祥生病情诊断为：1、××病；2、××病；3、××病；4、××病。在患者入院检查时发现其心电图有病理表现，管床医生向易祥生提出作心内科会诊建议，遭患者拒绝后进行记录并经患者本人签字，被告已履行向患者告知病情和提出诊疗方案的义务，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款关于患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，造成患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任的规定，被告不应承担易祥生死亡造成的损失。原告主张被告没有对易祥生进行会诊的行为违反诊疗规范，对患者进行综合治疗不充分、用药不全面，对患者易祥生的死亡存在明显过错，但并未申请相关司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，无证据证明被告的诊疗行为存在过错，所以，对原告主张被告医疗行为导致患者死亡的意见，不予采纳，对其请求不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十五条、第六十条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条第二款、第七十一条之规定，判决：驳回原告易振东、易振海的诉讼请求。一审案件受理费1881元、第一、二次鉴定费4000元，由原告易振东、易振海共同负担；第三次鉴定费7000元由被告黔南布依族苗族自治州人民医院负担。
一审判决宣判后，易振东、易振海不服，向本院提起上诉。请求：撤销原判，发回重审或改判支持上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要理由：1、患者享有对医方拟采取的治疗措施和医疗方案以及相应医疗风险的知情同意权。当被上诉人在入院检查中发现易祥生患有××病时，在没有将××病的成因、危险程度、不进行科间会诊可能导致的严重后果以让易祥生听得懂的方式详细告知他本人的情况下，就要求易祥生对是否作心内科会诊自行作出决定，被上诉人制定的免除自己责任和排除患者权利的格式合同条款，也没有以能让患者引起充分注意并完全明白的方式向易祥生提示和告知，就要求易祥生签名，被上诉人如此做法表面上似乎履行了说明告知义务，实则其告知的方式完全没有达到充分、合理的程度；2、根据现有证据和庭审查明的事实，完全可以证明被上诉人的主治医生在对易祥生的治疗过程中存在诸多明显的过错，如治疗不充分，用药单一，该使用的药没有使用；监测不力，明知易祥生患有××病，却没有定时做心电图检查，从易祥生入院至死亡的12天之内，只在入院的第二天做过一次入院常规心电图检查，这是造成被上诉人未能及时发现易祥生病情恶化并采取有针对性治疗措施的一个重要原因；尽管医疗损害责任纠纷案件的审理存在一定的专业性，但并非类似案件必须以相关司法鉴定机构的鉴定结论作为判断医疗机构应否承担责任的前提条件，本案可以根据普通人的日常认知经验作出认定，而不能把司法鉴定结论作为认定事实的唯一依据。
被上诉人黔南州人民医院二审未作答辩。
经本院二审审理，查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，上诉人上诉主张被上诉人在诊疗过程中侵害了患者易祥生的知情权，易祥生是在不清楚××病危险程度的情况下签字拒绝科间会诊的，又主张被上诉人在治疗过程中存在治疗不充分，用药单一，监测不力等过错，因此应当承担易祥生死亡的赔偿责任。而从本案查明的事实看，死者易祥生在被上诉人处治疗皮肤病，入院初步诊断有××病，对易祥生作心电图检查虽有异常，但无××病典型心电图表现，《首次医患沟通知情同意书》中显示“患者述无咳嗽、心悸、胸闷、胸痛、气促，拒绝请他科会诊”，同时“因血糖控制可，拒绝请内分泌科会诊”，并有易祥生本人签名确认。从病历来看，2012年2月10日14：49，“因患者无发热、头昏、头痛、咳嗽、咳痰、心悸、胸闷、胸痛、气促，平素常锻炼，体质较好，拒绝请相关科室会诊，因心血管有病变，明日起停用普鲁卡因素滴”，并叮嘱患者若有以上症状即请相关科室会诊，并在治疗皮肤病的同时注射了一些对××病有治疗作用的药物；同日15：50，“患者心电图及胸片异常，患者自述无胸闷、胸痛、心悸、气促、咳嗽、咳痰，仍拒绝请相关科室会诊”；2012年2月13日15：49，“今血糖升高，仍拒绝请内分泌科会诊”，直至易祥生死亡，病历显示被上诉人除了治疗易祥生的皮肤病外，均陈述“患者心、肺、腹无异常；无头昏、头痛，无咳嗽、咳痰、心悸、胸闷、气促及心前区疼痛不适”。上述诊疗行为足以证明被上诉人已尽告知义务，充分保障了患者的知情权，因患者明确表示拒绝他科会诊，转科诊疗未果，故对上诉人的此项上诉主张，本院不予采纳。被上诉人认为易祥生的死亡原因为心源性猝死，上诉人未提出异议，而猝死的原因是患者本身疾病所致，因此，在患者多次拒绝科间会诊，导致医疗机构未能对其皮肤病之外的其他疾病进行有效治疗的情况下，上诉人要求被上诉人对患者心源性猝死的死亡结果承担侵权责任无事实和法律依据，本院不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2453元，由上诉人易振东、易振海承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘国红
代理审判员 万 青
代理审判员 吴 奕
二〇一五年十二月十一日
书 记 员 裘文昕