长春经济技术开发区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长经开民重字第00031号
原告：赵国富，男，1957年1月6日生，汉族，无职业，现住辽源市龙山区。
委托代理人：吴旭立，辽源市法律援助中心律师。
委托代理人：范玉国，辽源市法律援助中心法律工作者。
被告：吉林大学中日联谊医院，住所地长春经济技术开发区。
法定代表人：赵国庆，该院院长。
委托代理人：赵超，吉林衡丰律师事务所律师。
委托代理人：于波，该院医生。
原告赵国富与被告吉林大学中日联谊医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，于2014年4月26日作出（2012）长经开民初字第1040号民事判决书，原告赵国富、被告吉林大学中日联谊医院均不服上诉至长春市中级人民法院，经长春市中级人民法院审理，于2014年9月25日作出（2014）长民二终字第487号民事裁定书，撤销本院作出的（2012）长经开民初字第1040号民事判决，发回本院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵国富及其委托代理人吴旭立、范玉国，被告吉林大学中日联谊医院的委托代理人赵超、于波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵国富诉称：2010年5月25日原告在饭店喝酒后感觉身体不适，就到被告处就诊，诊后住院治疗，在七天内原告不同意的情况下，被告先后两次给原告做支架手术，在同一部位上支了三个架，术后原告回家休治，在此期间原告感觉身体非常不适，后到吉林大学第二医院复查时，医生说第二个支架不应支，原告得知后到司法鉴定所做司法鉴定，结果是被告有过错，是下了不该支的支架，原告长春经济技术开发区人民法院于2014年4月26日作出一审判决被告有过错，但由于被告和与本案有关的机构和个人将用于司法鉴定的病历灭失导致无法进行伤残等级、后续治疗费等鉴定，原告没有得到合理的赔偿。根据《中华人民共和国侵权责任法》和相关法律规定，应认定被告有过错，并承担全部赔偿责任。综上，请求法院判令：一、被告赔偿医疗费117836.94元、护理费9012.97元、住院伙食补助费8300元、误工费147280元、交通费9428.50元、邮递费59.50元、打字复印费595元、鉴定费3500元、伤残赔偿金445492元、药物依赖费360000元、检查化验费200000元、后续治疗费、200000元、护理依赖费100000元、精神损害抚慰金100000元；二、被告承担案件受理费。
吉林大学中日联谊医院辩称：1、我院对原告的支架植入手术符合医疗规范，无过错。2、二次手术为病情变化所必须。3、植入的支架为合格产品。4、原告所述对病历的异议没有证据支持。5、原告的各项主张没有证据支持。
经审理查明：2010年5月25日，原告因阵发性心前区疼痛入住被告处住院治疗，被诊断为“主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、其他诊断：不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级、高血压病Ⅰ级”。2010年5月31日，原告在《心脏病介入检查及治疗知情同意书》上签字，该同意书上记载“一、拟行检查或治疗目的：1、电生理检查及射頻消融术；2、冠状动脉造影及冠状动脉内支架置入术；3、二尖瓣球囊扩张术；4、安装永久起搏器；5、动脉导管未闭，房间隔缺损，室间缺损封堵术。二、检查治疗中可能发生的情况和准备采取的对策：1、出血、血肿……。如果出现以上情况，除对症处理外，可能需要直流电转复，心包穿刺及引流，安装临时或永久性起搏器，紧急溶栓治疗或冠状动脉内球囊成形术、冠脉内血栓抽吸术、主动脉气囊反搏术及紧急外科手术治疗等。以上情况虽然有一定预防措施及救治方法，但病情极严重者可因抢救治疗措施不奏效而致病残或死亡。上述诊治中可能出现的危险、意外及并发症等情况，主管医师已向患方家属及患者本人告知和交代，患者方面已充分知情及理解上述各种可能遇到的风险、意外及并发症等情况，经权衡利弊，完全同意选择并接受该项诊疗服务，接受诊疗过程中，如遇不能独立行使知情同意权的情况，同意代理人（家属）代行知情同意权”。同日，原告在《植入性医用器材使用知情同意书》上签字，该同意书上的临床诊断、手术名称及时间、产品情况、生产厂家、使用产品名称及编号、植入性医用产品的作用、可能出现的问题、术后注意事项处均为空白，患者签名及意见中记载“使用中可能出现的危险、并发症及质量问题等情况，医师已向本人（患者家属）告知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险及问题，经权衡利弊，同意选择该器材，并接受安装服务。接受诊疗及服务过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权”。同日，被告在局麻下对原告行冠脉造影＋支架术，造影结果：前降支开口后完全闭塞，回旋支开口30-40%狭窄，右冠中段40-50%狭窄，共植入2枚支架。在当日的手术记录中粘贴有植入产品的标签。该手术的麻醉者、术者均为于波。2010年6月6日，原告的女儿在《心脏病介入检查及治疗知情同意书》上签字，具体告知内容同2010年5月31日的《心脏病介入检查及治疗知情同意书》。同日，原告的女儿在《植入性医用器材使用知情同意书》上签字，该表上的临床诊断、产品情况、生产厂家、使用产品名称及编号处均为空白，手术名称记载为“冠状动脉内支架置入术”，植入性医用产品的作用记载为“支架”，可能出现的问题、术后注意事项记载为“1、术后再狭窄；2、支架内血栓形成物3、支架脱载”。同日，被告在局麻下对原告行冠脉造影＋支架术，造影结果：右主干开口50-60%狭窄，共植入1枚支架。该手术的麻醉者为于波，手术者为于波、荆全民，手术记录中没有记录者签字确认。2010年6月13日原告出院。为此次治疗，原告支付医疗费85722.95元。经原告委托，吉林正达司法鉴定所于2012年7月30日作出吉正司鉴所〔2012〕法临鉴字第C0801号《法医临床司法鉴定意见书》，认为“医方对赵国富疾病的诊断‘冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级、高血压病Ⅰ级’是正确的，和病情是符合的。冠心病（缺血性心脏病）的治疗方法有三种：药物治疗、经皮介入治疗（谷称支架治疗即PCI治疗）、外科手术治疗（冠状动脉旁路移植术即搭桥手术），PCI（下支架）和搭桥手术都是有严格适应症的。医方术前检查不够全面、单凭冠脉造影就放支架了，在适应症的选择上也是不够慎重。心肌缺血不仅和冠脉病变狭窄程度有关，还有病变长度、病变血管支配心肌的范围、支配区心肌的质量、侧支循环的建立等因素有关。术前医方还应进行冠心病放射性核素检查、心电图平板运动试验等无创性方法综合评价心肌缺血，医方应开展FFR（心肌流量储备分数）测量，冠脉造影现在已不是冠脉病变严重程度的金标准，而FFR是评价病变功能学的金标准，PCI在FFR指导下进行，才能既获得好的临床疗效。另医方在七天内两次造冠脉造影、两次做PCI是有悖医疗常规的。长期以来，医疗常规是把冠脉直径狭窄﹥50%时被定义诊断冠心病的标准，把直径﹥70%的病变认为应给予PCI治疗。第二次做PCI时不存在﹥70%冠脉狭窄，所以不需要再下支架，即使第二次下支架处狭窄程度达到70%以上，在第一次做PCI时就应下支架，也不应留着再做一次PCI”，鉴定意见为“吉林大学中日联谊医院在对赵国富的医疗行为中存在过错”。被告对该鉴定意见书有异议，认为该鉴定意见系原告单方委托，鉴定材料不全，且鉴定材料未经双方质证，申请法院对其是否存在过错、与原告的伤残结果之间是否存在因果关系、参与度进行鉴定。原告申请法院对其伤残等级、后续治疗费、护理依赖进行鉴定。经原、被告抽签选定，本院委托常春司法鉴定所进行鉴定。本院到被告单位调取原始病历封存后作为鉴定材料交付给常春司法鉴定所。2012年10月8日吉林常春司法鉴定所召开医患双方听证会，在医患双方在场的情况下鉴定人员李耀东当场将法院送鉴资料，即原始病历拆封，对原始病历复印两份后，原件交还被告，病历复印件交给原告一份，吉林常春司法鉴定所留一份，后又将病历复印件交还本院。在鉴定过程中，原告提出鉴定材料系伪造、虚假、不真实，吉林常春司法鉴定所终止鉴定，退回委托。2013年3月28日原告再次申请鉴定，本院以原告出具的经原、被告双方代理人签字确认的病历复印件作为鉴定检材，向长春市中级人民法院司法技术辅助工作办公室委托鉴定。2013年11月本院收到（2013）长中法司鉴字第563号长春市中级人民法院司法技术辅助工作办公室司法鉴定通知书，告知我院因原告对提供的病历提出质疑，待合议庭评议后再提交重新启动鉴定。经本院向原告释明后，原告认为鉴定材料虚假、不真实，应直接认定被告有过错。2013年11月4日，本院收到吉林常春司法鉴定所作出的《关于中止鉴定说明的补充说明》，记载“关于贵院委托我所对赵国富与吉林大学中日联谊医院医疗纠纷案进行司法鉴定事宜，我所已于2012年12月3日作出中止鉴定意见，并报贵院。今赵国富及律师等到我所要求进一步完善中止鉴定说明。鉴定过程中赵国富表示：送鉴材料存在不完整、不真实等情况，我们经审查认定，符合司法鉴定程序通则第十六条及第七十二条（二十七条）之规定，可为中止鉴定的条件”。
在本次诉讼中，原告申请法院对其伤残等级、药物依赖费用、后续治疗费用进行鉴定，被告申请法院对医疗行为是否存在过错、损害后果、因果关系、参与度进行鉴定。原告未向法庭提供鉴定材料。被告向法庭提供原始病历及两张手术光盘作为鉴定材料。原告对被告提供的原始病历真实性有异议，不同意作为本次鉴定的鉴材。经合议庭评议，本院以（2012）长经开民初字第1040号案卷证据卷三中的由原、被告委托代理人签字确认的病历复印件及两张手术光盘作为本次鉴定的鉴定材料。原告申请法院对（2012）长经开民初字第1040号案卷证据卷三中的由原、被告委托代理人签字确认的病历复印件的真实性、完整性进行司法鉴定，本院委托长春市中级人民法院司法技术辅助办公室抽取鉴定机构时，原告以复印件不能作真实性、完整性鉴定的鉴材为由拒绝抽取鉴定机构，该鉴定无法进行。在本院重新启动伤残等级、药物依赖费用、后续治疗费用、医疗行为是否存在过错、损害后果、因果关系、参与度鉴定，通知原、被告双方抽取鉴定机构时，原告以病历复印件系非法证据为由不同意继续鉴定。
另查明，吉林常春司法鉴定所鉴定人李耀东出庭证明在鉴定过程中是赵国富表示送鉴材料存在不完整、不真实等情况，符合司法鉴定程序通则第十六条及第二十七条之规定，可为中止鉴定的条件，并非是鉴定机构认定送鉴材料不完整、不真实。
认定上述事实的证据有：原告提供的吉林大学中日联谊部分病历、吉林大学中日联谊医院医疗费收据、吉林正达司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书、常春司法鉴定所中止鉴定说明、特殊治疗知情同意书、植入性医用器材使用知情同意书、心脏病介入检查及治疗知情同意书、吉林常春司法鉴定所鉴定人李耀东的证人证言、原、被告委托代理人签字确认的病历复印件、手术光盘、被告提供的病历等。
原告提供了辽源市中心医院病历及收据、辽源市中医院病历及收据，但未提供证据证明与本案之间的因果关系，本院未予采信；原告还提供了住宿费票据、外购药票据、交通费票据、打字复印费票据，但因原告未提供证据证明其存在损害后果及被告有过错，故本院未予采信。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。一、关于被告在诊疗中是否存在过错问题。在本案中，经原告诉前单方委托，吉林正达司法鉴定所于2012年7月30日作出吉正司鉴所〔2012〕法临鉴字第C0801号《法医临床司法鉴定意见书》，认为“吉林大学中日联谊医院在对赵国富的医疗行为中存在过错”，但该鉴定系原告单方委托，被告对此有异议，且该鉴定材料未经原、被告双方质证，故被告申请法院重新鉴定的请求符合法律规定，本院予以支持。在鉴定过程中，原告对被告提供的原始病历认为不完整、不真实，对原、被告签字确认的病历复印件认为不能以复印件作为鉴定材料为由不予质证，但未向法庭提供充分证据证明被告在诊疗过程中存在过错，故原告应承担其举证不能的不利后果。二、关于损害后果问题。原告未向法庭提供证据证明被告的医疗行为对其造成损害后果，故缺少损害后果的成立要件。三、关于诊疗行为与损害后果之间的因果关系问题。原告未向法庭提供证据证明被告的诊疗行为对其造成损害后果，故无法证明诊疗行为与损害后果之间的因果关系，故缺少因果关系要件。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，并经本院2015年第二十九次审判委员会讨论决定，判决如下：
驳回原告赵国富的诉讼请求。
案件受理费2590元由原告赵国富负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。
审 判 长 黄正男
人民陪审员 王晓娜
人民陪审员 张 帅
二〇一五年十月九日
书 记 员 陶祥曦