湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长中民一终字第05021号
上诉人（原审被告）长沙市中心医院，住所地湖南省长沙市雨花区韶山南路***号。
法定代表人杨励，该院院长。
委托代理人李翔，湖南如金律师事务所律师。
委托代理人谢明。
被上诉人（原审原告）李某。
委托代理人聂海平，北京盈科（长沙）律师事务所律师。
委托代理人赵金华。
上诉人长沙市中心医院因与被上诉人李某医疗产品责任纠纷一案，不服湖南省长沙市雨花区人民法院（2012）雨民初字第3417号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人长沙市中心医院的委托代理人李翔、谢明，被上诉人李某的委托代理人聂海平、赵金华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，李某是长沙市芙蓉区xx招待所业主，经营住宿业。2011年12月20日，李某因交通事故受伤，随即被送往长沙市中心医院门诊留观治疗2天3晚，门诊病历已遗失。2011年12月22日，李某转院到湘雅附二医院住院治疗28天。2012年1月20日，李某转院到中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称南京总医院）住院治疗123天。李某在长沙市中心医院医院治疗期间开支门诊医疗费3891.12元；在湘雅附二医院治疗期间开支门诊医疗费4627.7元、住院医疗费105067.22元、合计109694.92元；在南京总医院治疗期间开支门诊医疗费5417.1元、住院医疗费426706.96元、合计432124.06元。另外，李某还在湖南省人民医院门诊治疗开支门诊医疗费148元、在长沙市雨花区侯家塘街道水电社区卫生服务站、长沙市雨花区砂子塘街道茶园坡社区卫生服务站、长沙市雨花区新城新世界小区社区卫生服务站等处门诊治疗开支门诊医疗费1677.86元。在江苏省医药公司、南京杏一医疗用品有限公司、南京市江宁区全盛药店、南京医药百信药房有限责任公司、国药控股湖南有限公司维安大药房、老百姓大药房、湖南好护士医疗器械有限公司、长沙市雨花区窑岭三甲医疗护理器械专卖店等处购买药品、医疗器械（纱布、棉签等）开支18443.4元。李某妻子赵xx租用救护车将李某从长沙送往南京开支租车费11000元；李某在南京治疗期间，李某及赵xx还有其他亲属往返长沙、南京开支交通费8688.5元，合计19688.5元。李某及赵xx在南京治病期间开支住宿费16684元。李某还开支了复印费250元。经湖南醒龙律师事务所委托，湖南省人民医院司法鉴定中心于2012年9月29日作出的（2012）临鉴字第9xx号《司法鉴定意见书》鉴定李某的因交通事故致乙状结肠破裂、迟发性肠破裂经行乙状结肠、小肠部分切除后，综合评定为道路交通事故八级伤残；后期治疗费40000元；伤后休息270日；伤后需1人陪护360日。鉴定费1512元。经原审法院委托，湖南省湘雅司法鉴定中心于2013年5月20日作出的湘雅司鉴中心（2013）临鉴字第509号《司法鉴定意见书》分析说明：李某于2011年12月20日因交通事故致胸腹部受伤，在长沙市中心医院医院急诊留观治疗，立即行胸腹部CT检查，发现左侧胸5、6、7、9肋骨骨折，腹部未见实质性脏器损伤及空腔脏器破裂穿孔的影像学改变，2011年12月22日行胸腹部加强CT检查发现腹腔大量游离气体及腹腔积液，提示腹腔空腔脏器损伤可能性大。当日转湘雅附二医院住院，专科体查：腹胀，未见胃肠型，左胸部及左下腹均见有挫伤痕，局部轻压痛，全腹肌紧张，有压痛及反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音消失，当日行腹部立位平片考虑消化道穿孔，入院诊断：外伤性消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎，左侧第5、6、7、9肋骨骨折，左侧胸腔少量积液，2011年12月22日急诊在全麻下行剖腹探查，乙状结肠部分切除＋降结肠造瘘术，术中见腹腔内小肠广泛性充血水肿，腹腔内大量浑浊腹水，可见粪便残渣，有恶臭，胃、小肠未见明显穿孔，乙状结肠可见一长约5㎝裂口，呈撕裂样改变，病理诊断符合乙状结肠外伤性横断破裂性出血坏死。综合目前资料分析，李某乙状结肠破裂应为外伤后即时损伤穿孔。术后因伤口感染，于2012年1月5日行腹腔引流术，发现小肠有一约1.5㎝破口，诊断为迟发性肠破裂（小肠），符合外伤所致。根据李某受伤机制，入院体查发现左胸部及左下腹部均见挫伤痕，说明李某有胸腹部闭合性损伤，对闭合性损伤诊断需要判断是否有内脏损伤，且绝大部分内脏损伤者需早期手术治疗，按外科基本原则应有腹部立位平片、诊断性腹腔穿刺及B超等相应检查，并进行严密观察，确定有无实质及空腔脏器等损伤。就本例而言，医方是否对李某进行了严密观察病情，因遗失病历记录而无法判断。医方虽行腹部CT检查确定是否有腹腔脏器损伤，但空腔脏器损伤穿孔早期，CT检查的敏感性较立位腹部平片差。一般来说，空腔脏器破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现得较迟，所以早期空腔脏器破裂穿孔临床表现（症状、体征）及物理检查（CT、B超等），在表现不充分时，不一定有阳性发现。故长沙市中心医院医院对李某胸腹部闭合性损伤检查中，未进行腹部立位平片及诊断性腹腔穿刺，可影响空腔脏器损伤的早期诊断及治疗，存在医疗过失，与李某目前损害后果（病情加重）有因果关系，无证据支持迟发性肠破裂（小肠）与医方的诊治有因果关系。建议医疗过失参与度为20-30%。鉴定费4300元。2013年6月19日，长沙市中心医院向原审法院递交了一份《补充鉴定申请书》，申请对下列事项进行补充鉴定：1、长沙市中心医院的医疗过失造成李某病情加重的范围（是否包括迟发性肠破裂）；2、若长沙市中心医院的医疗过失未造成迟发性肠破裂病情加重，则请区分乙状结肠破裂和迟发性肠破裂的治疗费用；3、长沙市中心医院的医疗过失是否加重了李某的伤残等级；4、医院的医疗过失是否延长了李某的治疗时间。2013年7月3日，原审法院通知鉴定人（喻xx）到庭说明如下：迟发性肠破裂的诱因是李某小肠在交通事故中受伤，而后因病情发展变化导致迟发性肠破裂。因双方提供的病历资料不完整、详细，无法鉴定长沙市中心医院的医疗过失是否与迟发性肠破裂有因果关系。现有证据无法证明长沙市中心医院的医疗过失与迟发性肠破裂有因果关系。如果李某提交医疗费用清单，可以大致区分乙状结肠破裂和迟发性肠破裂的治疗费用，但不能作出准确、具体的区分。2013年7月24日，李某向原审法院递交了一份《医疗过错重新鉴定申请书》，认为湘雅司鉴中心（2013）临鉴字第5xx号《司法鉴定意见书》在鉴定意见中表述的医方过失行为与鉴定结论不相吻合；其过错与损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑；鉴定内容存在遗漏，如未涉及李某受伤时腹部被夹，大小便失禁，休克10多分钟等病情。申请对长沙市中心医院的过失参与度进行重新鉴定。2013年8月22日，原审法院给湖南省湘雅司法鉴定中心送达了一份《咨询函》，要求该中心对李某提出的上述问题进行说明。2013年9月9日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出的《复函》说明如下：1、医方在李某伤后第一时间进行胸、腹腔CT扫描，而未进行腹部立位平片及诊断性腹腔穿刺，可影响空腔脏器损伤的早期诊断及治疗。但尚不能确定一定会有明确的诊断。腹部CT在肠破裂、积气量较大时仍可有阳性发现。同时李某伤后早期病历未记载在明显腹膜刺激征，可影响对疾病的诊断。故考虑医方的医疗过错参与度为20-30%。2、李某小肠迟发性破裂与医方的医疗行为无明显关联，何况转院至湘雅二医院第一次手术治疗也未发现有小肠破裂，故迟发性肠破裂应考虑与外伤有关。经原审法院委托，西南政法大学司法鉴定中心于2014年6月9日作出了西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第05xx号《司法鉴定意见书》，该鉴定书分析说明：因果关系及参与度：1、患者因腹部挤压入院后，无证据显示医方对患者的病情予以连续、密切的检查，应认为医方诊疗存在过错，其过错同患者迟发性腹部脏器破裂的病情加重和愈合延迟存在一定因果关系。2、医方如及时发现患者腹部症状和生命体征的病情变化，同时予影像学检查证实，可予即时剖腹探查，易于及时发现结肠破裂及肠管挫伤，并予以有效处置，应认为可最大程度的减少患者愈合时间。3、腹部挤压伤系交通事故导致，与医方诊疗行为无关；迟发性腹部脏器破裂系腹部挤压伤的并发症之一，诊断有赖于临床医生的密切观察和检验，临床诊断存在一定难度，应认为患者自身疾病因素。综上所述，长沙市中心医院在李某的诊疗过程中存在过错，其过错与迟发性腹部脏器破裂的病情加重和康复时间延迟存在因果关系，同时存在患者自身因素。综合医、患双方因素，认定长沙市中心医院的诊疗过错因素是导致患者迟发性腹部脏器破裂的病情加重和延迟康复的次要因素，患方自身因素是导致其损害后果的主要因素较为适宜合理（次要因素的参与度计算为10-40%）。2012年12月4日，李某向原审法院提起诉讼，要求长沙市中心医院赔偿各项损失共计1019127.93元。
原审法院认为，（一）李某受伤后胸腹部有明显的挫伤痕，说明李某有胸腹部闭合性损伤，对闭合性损伤诊断需要判断是否有内脏损伤，按外科基本原则应有腹部立位平片、诊断性腹腔穿刺及B超等相应检查。湘雅附二医院诊断的乙状结肠破裂应在李某发生交通事故的当时就已形成，但长沙市中心医院在李某入院的当天进行的CT检查中未见实质性脏器损伤及空腔脏器破裂穿孔的影像学改变，在2011年12月22日进行的胸腹部加强CT检查发现腹腔大量游离气体及腹腔积液，提示腹腔空腔脏器损伤可能性大，此时长沙市中心医院仍未进行腹部立位平片、诊断性腹腔穿刺及B超等相应检查。影响了乙状结肠破裂的早期诊断及治疗，导致李某病情加重，先后转院至湘雅附二医院、南京总医院抢救治疗，长沙市中心医院的医疗行为存在过失，应当承担赔偿责任。迟发性肠破裂的诱因是李某小肠在交通事故中受伤，但李某在长沙市中心医院急诊留观治疗时长沙市中心医院未发现李某小肠也在交通事故中受伤的病情，以致后来腹腔积液、内脏感染、发炎、水肿等病情加重，导致小肠迟发性破裂。因此，长沙市中心医院的医疗过失与迟发性肠破裂具有因果关系，应当承担赔偿责任。参照西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第05xx号《司法鉴定意见书》，结合本案具体情况，原审法院确认长沙市中心医院应对李某增加的损失承担40%的赔偿责任。（二）原审法院对李某的损失确认如下：1、医疗费（不含在长沙市中心医院开支的医疗费）：李某受伤后去长沙市中心医院门诊治疗，病情未见好转，转院到湘雅附二医院、南京总医院继续治疗开支医疗费并外购药品、医疗器械等开支561088.24元，有发票在卷证实，原审法院予以确认。2、后期医疗费：湖南省人民医院司法鉴定中心（2012）临鉴字第9xx号《司法鉴定意见书》鉴定李某的后期治疗费为40000元，原审法院予以认定。3、护理费：湖南省人民医院司法鉴定中心（2012）临鉴字第9xx号《司法鉴定意见书》鉴定李某伤后需1人陪护360日，参照当地护工收入标准计算李某的护理费为35572.93元（36067÷365×360）。4、交通费：2012年1月19日，赵xx租用救护车将李某从长沙送往南京开支租车费11000元。李某在南京治疗期间，李某及赵xx还有其他亲属往返长沙、南京开支交通费8688.5元。重新鉴定过程中，赵xx往返长沙与重庆开支交通费1370元，合计21058.5元，有交通费发票在卷证实，原审法院予以确认。5、住宿费：李某及赵xx在南京治病期间开支住宿费16684元，有住宿费发票在卷证实，原审法院予以确认。6、复印费：李某复印病历资料等开支复印费250元，有复印费收据、发票在卷证实，原审法院予以确认。7、住院伙食补助费：李某在湘雅附二医院、南京总医院的住院时间为151天，住院伙食补助费为4530元（151×30）。8、营养费：因长沙市中心医院的医疗过失，对李某病情加重有次要因素，现李某要求长沙市中心医院赔偿营养费1500元，原审法院予以支持。9、误工费：湖南省人民医院司法鉴定中心（2012）临鉴字第940号《司法鉴定意见书》鉴定李某伤后休息270日。参照李某从事的住宿服务业平均收入标准计算李某的误工费为35290.11元（47707÷365×270）。10、精神损害抚慰金：长沙市中心医院的医疗过失行为加重了李某的病情，给李某造成了较大的心理、精神伤害，原审法院酌情认定本案精神损害抚慰金为20000元。11、鉴定费：李某申请鉴定、重新鉴定开支鉴定费13812元，有湖南省人民医院司法鉴定中心、湖南省湘雅司法鉴定中心和西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定费发票在卷证实，原审法院予以确认。12、残疾赔偿金：李某因交通事故受伤导致构成残疾后果，其残疾结果与长沙市中心医院的医疗行为无直接因果关系，不应由长沙市中心医院承担其残疾赔偿金。13、被扶养人生活费：同上述残疾因果关系认定理由，长沙市中心医院不应赔偿原告的被扶养人生活费。以上合计749785.78元，长沙市中心医院承担40%的赔偿责任，应赔偿李某损失299914.31元（749785.78×40%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第一款、第十五条第一款（六）项、第十六条、第二十二条、第二十五条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十一条、第三十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、长沙市中心医院应于本判决生效后10日内赔偿李某各项损失合计299914.31元（749785.78×40%）；二、驳回李某的其他诉讼请求。本案受理费4755元，由李某负担3120元，长沙市中心医院负担1635元。
长沙市中心医院不服原审判决，向本院提起上诉称：请求撤销湖南省长沙市雨花区人民法院（2012）雨民初字第3417号民事判决，改判上诉人对被上诉人承担10%的赔偿责任。事实与理由：一、一审法院认定“长沙市中心医院在2011年12月22日只做了CT检查，没有进行腹部立位平片、腹腔穿刺及B超等相应检查，影响了乙状结肠破裂的早期诊断及治疗，导致李某病情加重”的观点错误。二、西南政法大学司法鉴定中心以患者未提供急诊病历导致无法证明医院的医疗行为为由认定医方存在过错，该认定不符合法律规定。三、虽然患者未提供在医院的急诊病历，但在湘雅二医院的入院记录能够反映患者病情变化的时间为12月22日上午9点左右，且直接证明患者入院时没有出现结肠穿孔。四、患者的行为延误了对结肠穿孔的手术治疗时机。五、上诉人承担被上诉人40%的赔偿责任明显偏重。六、被上诉人的后期治疗费40000元与事实不符，不应认定为被上诉人的损失。
李某针对长沙市中心医院的上诉答辩称：一、长沙市中心医院对李某未及时进行腹部立位平片、诊断性腹腔穿刺及B超等相应检查，导致李某病情加重，事实清楚，证据充分。二、西南政法大学司法鉴定中心（2014）司鉴字第05xx号《司法鉴定意见书》认定长沙市中心医院未对李某的病情予以连续、密切的检查，事实清楚，证据充分。三、李某胸腹部均见挫伤痕，有胸腹部闭合性损伤，其乙状结肠破裂为外伤后即时损伤穿孔，但长沙市中心医院未及时检查发现，反而使用镇痛药掩盖其伤痛。四、长沙市中心医院的医疗过失与迟发性肠破裂具有因果关系，其承担40%的责任没有违背司法鉴定意见，一审法院判决适用法律正确。五、原审法院对李某损失的确认事实清楚、证据充分、于法有据。
本院二审期间各方当事人均未向本院提交新的证据。本院二审经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点主要有以下三个方面：一、长沙市中心医院对李某的诊疗行为是否存在过失。李某于2011年12月20日因交通事故致胸腹部受伤入院，入院检查发现左胸部及左下腹部均见挫伤痕，说明李某有胸腹部闭合性损伤，对闭合性损伤诊断需要判断是否有内脏损伤，且绝大部分内脏损伤者需早期手术治疗，按外科基本原则应有腹部立位平片、诊断性腹腔穿刺及B超等相应检查，并进行严密观察，确定有无实质及空腔脏器等损伤。就本案而言，长沙市中心医院虽对李某进行腹部CT检查确定是否有腹腔脏器损伤，但空腔脏器损伤穿孔早期，CT检查的敏感性较立位腹部平片差。根据湖南省湘雅司法鉴定中心（2013）临鉴字第5xx号司法鉴定意见书的分析说明：空腔脏器破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现得较迟，所以早期空腔脏器破裂穿孔临床表现（症状、体征）及物理检查（CT、B超等），在表现不充分时，不一定有阳性发现。故长沙市中心医院医院对李某胸腹部闭合性损伤检查中，未进行腹部立位平片及诊断性腹腔穿刺，可影响空腔脏器损伤的早期诊断及治疗。长沙市中心医院如及时发现李某腹部症状和生命体征的病情变化，同时予以影像学检查证实，可予即时剖腹探查，易于及时发现结肠破裂及肠管挫伤，并予以有效处置，可最大程度的减少李某愈合时间。长沙市中心医院是否对李某进行了严密观察病情，因遗失病历记录而无法判断。现有证据亦无法证实长沙市中心医院对李某的病情予以连续、密切的检查。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。故长沙市中心医院在李某的诊疗过程中存在过失，其过失导致李某迟发性腹部脏器破裂病情加重和愈合延迟，应对李某的损失承担相应赔偿责任。
二、李某的各项损失认定是否正确。上诉人长沙市中心医院上诉称李某的后续治疗费40000元与事实不符，不应认定为李某的损失。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，对于后续治疗费，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。易言之，要求赔偿后续治疗费，应当以医疗证明或者鉴定结论为据。湖南省人民医院司法鉴定中心（2012）临鉴字第9xx号《司法鉴定意见书》鉴定李某的后期治疗费为40000元，原审法院据此认定李某的后期治疗费为40000元并无不当，且上诉人认为后续治疗费40000元与事实不符，其并没有提供证据予以证明，其应承担不利后果。对于原审法院认定的其他损失，上诉人并没有提出异议，本院均予以认可。因此，原审法院认定李某的各项损失合计749785.78元，本院予以维持。
三、本案责任比例划分是否恰当。西南政法大学司法鉴定中心（2014）司鉴字第0576号司法鉴定意见书认为综合医患双方因素，可以认定长沙市中心医院的诊疗过失因素是导致李某迟发性腹部脏器破裂的病情加重和延迟康复的次要因素，李某自身因素是导致其损害后果的主要因素较为适宜合理，该司法鉴定意见书认定次要因素参与度计算为10-40%。故原审法院参照西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第05xx号《司法鉴定意见书》，结合本案具体情况，确认长沙市中心医院应对李某增加的损失749785.78元承担40%的赔偿责任即299914.31元，属于行使自由裁量权之合理范畴，并不违法，本院予以维持。
综上所述，上诉人长沙市中心医院的上诉请求，没有事实与法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4755元，由长沙市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁念红
审 判 员 唐亚飞
代理审判员 刘忠二
二〇一四年十月十六日
书 记 员 曾李桃
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。