重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝一中法民终字第04496号
上诉人（原审被告）重庆新桥医院，住所地重庆市沙坪坝区新桥正街***号。
法定代表人任家顺，重庆新桥医院院长。
委托代理人余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
委托代理人闵家新。
被上诉人（原审原告）胡维平。
委托代理人彭长林，重庆升正律师事务所律师。
委托代理人赵龙龙，重庆升正律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）袁代芝。
委托代理人彭长林，重庆升正律师事务所律师。
委托代理人赵龙龙，重庆升正律师事务所律师。
原审被告重庆大坪医院，住所地重庆市渝中区大坪长江支路10号，组织机构代码75006041-6。
法定代表人周林，重庆大坪医院院长。
委托代理人张明强，重庆静昇律师事务所律师。
上诉人重庆新桥医院与被上诉人胡维平、袁代芝及原审被告重庆大坪医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市沙坪坝区人民法院于2014年2月24日作出（2013）沙法民初字第03215号民事判决，重庆新桥医院对该判决不服，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理，于2014年7月17日对本案进行了询问。上诉人重庆新桥医院的委托代理人余静波与被上诉人胡维平、袁代芝的共同委托代理人赵龙龙，以及原审被告重庆大坪医院的委托代理人张明强到庭参加诉讼，胡维平、袁代芝未到庭。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2012年5月19日19时30分，原告胡维平、袁代芝之子胡袁驾驶二轮摩托车从北碚区代家沟方向往北碚区东阳镇方向行驶至北碚区东阳大坝沟路段时，与张年华停驶在路边的重型自卸货车尾部相撞，导致胡袁受伤。胡袁立即被送往重庆市第九人民医院治疗，因病情严重，该院建议转上级医院进一步治疗。5月20日，胡袁转入被告重庆新桥医院继续治疗。入院后，被告重庆新桥医院立即对胡袁行双侧胸腔闭式引流术。5月23日，纤支镜检查提示：气管右前壁距隆突上约10cm处，见一大小约0.7cm瘘口。5月28日，胃镜检查提示：食管距门齿约19-22cm处可见一大小4×1.5cm瘘口。6月26日，复查胃镜提示：食管距门齿约19cm处可见约1.0×0.8cm瘘口形成，无脓性分泌物。2012年6月30日胡袁出院。出院诊断：1、气管破裂；2、食管气管瘘；3、双侧液气胸；4、双肺挫裂伤；5、右眶部多发骨折；6、气颅；7、头面部皮肤软组织损伤；8、上颌窦骨折；9、右蝶骨大翼骨折；10、颞骨骨折。出院医嘱：1、院外继续营养支持、对症治疗。2、半月至1月回院复查胃镜，不适随诊。产生医疗费用90500.69元，已由胡袁支付。2012年7月16日，胡袁因“食管气管瘘”入住被告重庆大坪医院治疗。2012年7月26日，被告重庆大坪医院为胡袁行食管支架置入术。2012年8月11日胡袁出院。出院诊断：食管气管瘘。出院医嘱：加强营养。产生医疗费用24145.69元，已由胡袁支付。2012年8月14日，胡袁因大出血、窒息突然昏迷，经送重庆市合川区清平中心卫生院抢救无效于同日死亡。
经胡袁的家人与被告重庆大坪医院共同委托，重庆法医验伤所于2013年1月7日作出重法（2012）尸体解剖检验意见书，认为：胡袁系食管支架植入术后，食管壁多发性溃疡形成、食管主动脉局部坏死穿孔引起大出血致失血性休克死亡。产生尸检等费用7100元，已由原告胡维平支付。
另查明，胡袁在交通事故前长期居住在重庆市合川区清平镇工农村4号1幢1单元2-1号。
原告胡维平、袁代芝向重庆市北碚区人民法院提起诉讼，要求被告张年华、杨联华、重庆方固汽车运输有限公司、中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司对胡袁因交通事故死亡产生的经济损失进行赔偿。2013年5月9日，重庆市北碚区人民法院以该案的审理必须以另一案的审理结果为依据为由中止该案诉讼。
原告胡维平、袁代芝遂向一审法院提起诉讼，要求被告重庆新桥医院、重庆大坪医院赔偿原告因其子的死亡产生的经济损失228833元，并申请对原告之子胡袁在被告重庆新桥医院和重庆大坪医院诊疗过程中，两被告的诊疗行为与胡袁之死是否存在过错，其过错与胡袁之死有无因果关系进行司法鉴定。2013年5月16日，重庆市明正司法鉴定所作出明正司法鉴定所（2013）伤鉴字第0132号鉴定意见书认为，胡袁自身病情严重恶化是导致死亡后果的主要原因，重庆新桥医院在胡袁的诊疗过程中，对其食管损伤及气管食管瘘未能及时发现，诊断延误存在过错，其过错对胡袁病情加重起到了促进和诱发作用，与其死亡后果为间接因素。胡袁入住大坪医院时身体极度消瘦，严重营养不良，全身情况较差，“气管食管瘘”已形成，手术风险极高，选择支架置入是唯一手术方式。因此，重庆大坪医院在医疗处置过程中，诊断明确，选择手术方式恰当，符合医疗处置规范。鉴定意见为：1.重庆新桥医院在对胡袁的诊治过程中有过错，其过错与胡袁的死亡后果为间接因果关系；2.重庆大坪医院在胡袁的医疗处置过程中无过错。产生的鉴定费用10000元，已由原告胡维平支付。
原告胡维平、袁代芝遂变更诉讼请求，要求被告赔偿原告医疗费120781.88元、护理费6700元、住院伙食补助费2144元、误工费14241元、交通费1000元、参加事故处理人员误工费2670元、死亡赔偿金459360元、丧葬费22248元、营养费5000元、精神损害抚慰金100000元、尸检费7100元、鉴定费10000元，合计751244.88元。原告认为，被告重庆新桥医院没有发现原告之子胡袁存在食管瘘就劝其出院，是极端不负责任的表现，胡袁到大坪医院医治时为时已晚，被告新桥医院应承担主要责任。被告重庆新桥医院认为，胡袁入院时病情危重，烦躁不安，血氧饱和度持续下降，不能承受急诊床旁纤支镜检查及相关进一步检查，但已按照气管破裂和食管破裂的方法进行了处理。入院第三天，患者病情趋于稳定，行床旁纤支镜检查后，对患者采取了相应的治疗措施，胡袁病情好转才出院。对于鉴定书认为，被告在“胡袁的诊治过程中，对其食管损伤及气管食管瘘未能及时发现，诊断延误存在过错”的描述，却未有足以佐证其“未能及时发现，诊断延误”系基于被告何种疏忽大意或过于自信之详细阐述内容，相反，“未能及时发现，诊断延误”的情形在临床实践中并非少数，其发生大多是因患者病情危重、早期检查风险极大所导致的“客观不能为”而非“主观不作为”，属符合“安全第一”医疗原则的正确医疗行为而非医疗过错行为。该鉴定结论明显依据不足，要求重新鉴定。被告重庆大坪医院认为，该鉴定结论已明确大坪医院在对胡袁的医疗处置过程中无过错，本被告不应承担赔偿责任。鉴定机构由双方共同委托，鉴定程序合法，鉴定人员具备鉴定资质，鉴定结论充分，不同意重新鉴定。因双方争议较大，调解未成。
胡维平、袁代芝一审诉称，2012年5月19日，原告之子胡袁因交通事故受伤后到第九人民医院治疗，同月21日到被告重庆新桥医院处住院治疗41天后出院，到被告重庆大坪医院处做食道支架置入手术，出院2天发作抢救无效死亡。在上述诊疗过程中，被告重庆新桥医院对胡袁食管瘘未作治疗，延误了最佳治疗时机，被告大坪医院在上述情形下因不具备手术指针的情况下行食道支架置入术，是导致原告之子死亡的直接原因。请求法院判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、参加事故处理人员的误工费、死亡赔偿金、精神抚慰金等共计228833元，并承担本案诉讼费用。
重庆新桥医院一审辩称，患者胡袁入院之初病情危重、检查受限、难以短期确诊“食管气管瘘”并确定手术方案，入院2天后虽然确诊存在“食管气管瘘”，但患者“纵膈感染”明确、全身状况差、存在手术禁忌，而采取加强引流、控制感染、保持呼吸、改善全身情况的措施符合目前国内外食管气管瘘的救治原则，故选择保守性救治处理应属恰当。同时，鉴于住院后期患者病情平稳，无反复的、严重的肺部并发症，且复查胃镜瘘口无脓性分泌物、瘘口较前明显较小，存在继续观察、争取瘘口自行愈合等身体条件和客观可能性，故继续使用保守性治疗方案具有临床合理性，而经41天保守治疗后患者病情好转、无重大并发症发生、患者及家属要求出院休养等事实无疑是最好的佐证。因此，本例自动出院前选用保守性治疗方案符合医疗常规和“安全第一”的医疗原则，无明确医疗不当或过错。本例患者自动出院时，无任何征象提示可能出现患者突发死亡；同时患者出院后又经外院实施了食道支架置入术，该事实不仅证明被告的保守性治疗方案并未延误患者的进一步治疗时机，而且客观上排除了患者食管气管瘘直接导致突发死亡的病理基础。因此，本例患者于外院出院2天后突发死亡应有特定原因，而迄今没有任何证据证明答辩人的医疗行为与患者的突发性死亡后果之间存在因果关系，患者突发性死亡与被告的医疗行为无关。原告推定医疗过错、要求损害赔偿缺乏事实和法律依据，其诉求应当驳回。
重庆大坪医院一审辩称，患者胡袁因车祸伤后食管气管瘘于2012年7月16日来我院治疗，结合患者的全身情况和当前病情决定行食管带膜支架置入封堵瘘口控制肺部感染，经与患者家属充分沟通相关治疗方案的得失和可能的医疗风险后，家属知晓支架置入有风险，但仍决定选择食管支架置入手术并签字确认，于2012年7月26日在我院进行了食管支架置入术。患者出院前两次食管碘水造影和一次胸片检查均提示食管支架位置良好，出院前已经恢复经口进食，无咳嗽、发热等肺部感染表现，表明食管支架置入术获得预期的治疗效果。出院时患者一般情况尚可，体温、脉搏、呼吸、血压都在正常水平，能正常经口进食和自行活动。因此在诊疗过程中，被告完全遵循了诊疗规范，对患者进行带膜食管支架置入术治疗食管气管瘘是针对患者特定病情下的优选治疗方案，并不存在任何违法或违约的情况存在。出院后第三天患者突发大呕血在当地医院抢救无效死亡，尸检结果表明为食管主动脉瘘致大出血死亡，此为食管支架置入术的罕见严重并发症，是被告事先无法预计的，并不是由于被告诊疗行为存在过错所致，被告不应对患者的死亡承担赔偿责任，请求法院依法驳回原告诉求，维护被告的合法权益。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。要确定医疗机构是否存在医疗过错以及该医疗过错与原告的损害后果之间有无因果关系，应当借助临床医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。专家的鉴定结论提示，被告重庆新桥医院在对胡袁的诊疗过程中，对其食管损伤及气管食管瘘未能及时发现，诊断延误存在过错，其过错对胡袁病情加重起到了促进和诱发作用，与其死亡后果为间接因素，故被告重庆新桥医院应对原告因胡袁死亡产生的经济损失承担一定的赔偿责任。被告重庆大坪医院在对胡袁的医疗处置过程中，诊断明确，选择手术方式恰当，符合医疗处置规范，其医疗行为没有过错，不应当承担胡袁死亡的赔偿责任。专家意见也指出，胡袁自身病情严重恶化是导致死亡后果的主要原因，故在确定损害赔偿比例时应当考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力的比例和过错的大小。一审法院确定被告重庆新桥医院对原告损害后果应当承担次要赔偿责任（20%）。审理中，被告对过错鉴定结论不服，申请重新鉴定，但被告未提供充分依据证明该鉴定结论符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定的情形，故一审法院不予准许。
关于损害赔偿的范围、标准和计算方法问题，因本案属于以治疗疾病为目的医疗过错引起的纠纷，应适用侵权法律规定的赔偿范围、标准，并以此为解决本案赔偿问题的根据。对于胡袁在被告重庆新桥医院产生的医疗费用以及误工费、住院伙食补助费，系胡袁因自身疾病需要治疗而产生的，与被告重庆新桥医院的医疗行为无关，故对胡袁在被告重庆新桥医院治疗产生的各项费用不予主张。被告重庆新桥医院的医疗行为对胡袁的病情加重仅起到了促进和诱发作用，故对胡袁到被告重庆大坪医院治疗而产生的费用以及因其死亡产生的损失应予以主张。对于胡袁在被告重庆大坪医院产生的医疗费用凭票主张为24145.69元。对于胡袁在被告重庆大坪医院住院期间产生的护理费按每天80元计算26天应为2080元。对于住院伙食补助费按每天32元计算26天应为832元。对于误工费，按照重庆市2013年度制造业职工年平均工资40448元计算26天为2881.23元。对于交通费1000元的请求，符合法律规定，一审法院予以主张。对于参加事故处理人员误工费，按照2人计算3天应为731.47元。对于死亡赔偿金459360元的请求，虽然胡袁户籍登记地在农村，但在事故发生前，胡袁已在城镇居住多年，故其赔偿标准可以按照城镇居民人均可支配收入计算，故对该请求予以主张。对于营养费，医院医嘱加强营养，故酌情主张2000元。对于丧葬费22248元的请求，符合法律规定，一审法院予以主张。对于尸检费7100元以及鉴定费，因系原告为明确胡袁的死因以及被告是否存在过错产生，应予主张。对于精神损害抚慰金，因被告的医疗行为对于原告之子的死亡仅是促进和诱发作用，并非被告行为造成，对于该项请求不予主张。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第十八条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决如下：一、原告胡维平、袁代芝因胡袁死亡产生的医疗费24145.69元、护理费2080元、误工费2881.23元、住院伙食补助费832元、死亡赔偿金459360元、交通费1000元、营养费2000元、丧葬费22248元、参加事故处理人员误工费731.47元、尸检费7100元，合计522378.39元，由被告重庆新桥医院医院赔偿104475.68元，此款限于本判决发生法律效力后立即支付。其余费用417902.71元由原告胡维平、袁代芝自行负担。二、驳回原告胡维平、袁代芝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4156元（原告已预交），由原告胡维平、袁代芝负担3576元，被告重庆新桥医院负担580元。鉴定费10000元（原告已预交），由原告胡维平、袁代芝负担8000元，被告重庆新桥医院负担2000元。限被告重庆新桥医院于本判决发生法律效力后立即给付原告2580元。
重庆新桥医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，发回重审或依法改判；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：1.（2013）伤鉴字第0132号司法鉴定意见书所作出的“新桥医院在对胡袁的诊治过程中有过错，其过错与胡袁的死亡后果为间接因果关系”的鉴定结论，属于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的“鉴定结论论据明显依据不足”人民法院应予重新鉴定的情形。为此，上诉人曾在一审期间提出重新鉴定申请，被一审法院不当驳回，由此致本案事实不清、程序不当、可能错判；2.鉴定意见书中仅见到“在胡袁的诊治过程中，对其食管损伤及气管食管瘘未能及时发现，诊断延误存在过错”等寥寥数字描述，未见对该描述的详细内容阐述，鉴定人出庭接受质询时亦未能说清楚；3.“未能及时发现，诊断延误”的情形在临床实践中并非少数，其发生大多是因患者病情危重、早期检查风险极大所导致的“客观不能为”而非“主观不作为”，属符合“安全第一”医疗原则的正确医疗行为而非医疗过错行为；4.本案尸检证实，“食管气管瘘（距舌尖20.5cm处）”与“食道溃疡（距舌尖19.5cm、21.5cm、22.6cm）”且“主动脉弓局部坏死、穿孔（与舌尖22.6cm处食道相通）、出血”。该尸检证实的情形进一步直接排除了涉及本案争议的“食管气管瘘”与本例死亡的必然联系，并证明患者之死亡系“食道溃疡”这一合并症侵害致“主动脉弓局部坏死、穿孔、出血”的结果。
胡维平、袁代芝答辩称，一审事实清楚，程序合法，适用法律正确，判决应予维持。
重庆大坪医院答辩称，同意胡维平、袁代芝的答辩意见。
本案二审审理期间，重庆新桥医院向本院申请重新鉴定，理由与上诉理由相同。
另，鉴定人彭某一审出庭接受质询时陈述：胡袁的整个病情中，意识上并不严重，该病人在重庆新桥医院经1－3天才做检查，存在欠缺，针对食管当时未作检查，在第5天才发现问题，存在延误诊断。
本院二审查明其他事实与一审一致。
本院认为，医疗问题属专业问题，法院审理医疗损害责任纠纷案件，鉴定机构出具的鉴定意见具有重要的参考作用。本案中，鉴定机构的鉴定意见非常明确，认为重庆新桥医院未能及时发现胡袁的食管损伤及气管食管瘘，存在延误诊断的过错，对胡袁病情加重起到了促进和诱发作用，与其死亡后果为间接因果关系。虽然重庆新桥医院辩称胡袁病情较重、早期检查风险极大所导致的“客观不能为”而非“主观不作为”，属符合“安全第一”医疗原则的正确医疗行为而非医疗过错行为。但本院认为，从本案情况及鉴定意见看，食管的损伤能否及时治疗影响较大，重庆新桥医院所称“安全第一”原则并未举证证明，致使本院无法确信胡袁的病情严重到需要忽略或延缓食管检查。因此本院对鉴定意见认定重庆新桥医院未能及检查发现胡袁食管损伤及气管食管瘘的情况予以采信。关于重庆新桥医院申请要求重新鉴定的问题，因其未能证明一审鉴定存在程序错误，或者举证证明一审鉴定结论完全错误、不足采信，本院对其重新鉴定申请不予准许。因此，本院认为重庆新桥医院存在延误诊断的过错，对胡袁病情加重起到了促进和诱发作用，与其死亡后果为间接因果关系，应承担相应民事责任。
综上所述，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。重庆新桥医院的上诉理由不能成立，上诉请求本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费922.38元，由重庆新桥医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 王 兵
代理审判员 刘 静
二〇一四年八月二十五日
书 记 员 曾 静