北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第09657号
原告林博，男，1980年7月15日出生。
委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
被告北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王彬，院长。
委托代理人周钧，男，联系地址同单位。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
原告林博诉被告北京大学人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告林博（2014年3月12日第一次开庭时到庭）及其委托代理人李圣（2014年3月12日第一次开庭时到庭）、马祯祯，被告北京大学人民医院之委托代理人周钧、崔振德到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告林博诉称，2013年1月4日，患者林贞隐因“反复胸、胸痛4月余，再发14小时”经急诊以“冠心病，急性ST段抬高型心梗”入住被告医院心血管内科。1月6日，患者出现体温升高，伴咽痛、咳痰，予抗感染治疗，当日又出现急性心肌梗死症状，持续约3小时，胸片提示心影明显增大。同月16日，行冠状动脉造影检查术，提示冠状动脉狭窄，术后患者活动后喘憋逐渐加重。18日查超声心动图示节段性室壁运动异常（左室下后壁）；心包积液（局限、大量）；双侧胸腔积液；左室舒张功能减退。右房右室内可见大小12×4.8cm无回声区，压迫右室、右方成条索状，内可见纤维索条状回声。EF34.3%。心外科会诊，考虑急性心肌梗死后心脏破裂，存在手术指征，决定于当日行冠状动脉旁路移植术、心包切开引流术。实际于1月19日行上述外科手术治疗，术后患者循环功能出现障碍，于当日16时11分死亡。原告认为被告在患者出现急性心肌梗死症状后未完善相关检查，了解冠状动脉病变程度，未能采取积极的诊疗措施，延误了患者宝贵的治疗时机。同时，手术过程中被告医院未按照手术常规进行操作，致手术效果差，术后治疗、心肺功能支持不当，致患者死亡。综上，被告严重不负责任，其具有过错的医疗行为是导致患者死亡的直接原因。为维护原告合法权益，故诉至法院请求判令被告赔偿：医疗费26159.21元、误工费2160.35元（月工资3000元除以20.83天，按住院15天计算）、护理费2250元（按每天150元标准计算15天）、交通费1178元、住院伙食补助费750元（按每天50元标准计算15天）、营养费632元、丧葬费31338.5元（2012年度北京市职工年平均工资62677元乘以0.5）、死亡补偿金328221元（2012年度北京城镇居民人均可支配性收入36469元乘以9年）、复印费332元。以上共计393071.06元，按照50%的参与度主张以上费用共计196535.53元；精神损害赔偿150000元。以上共计346535.53元。被告承担本案诉讼费及鉴定费用12000元。
被告北京大学人民医院辩称，患者诊疗过程与鉴定书描述基本一致，但我们对该鉴定书认定的参与度有异议。鉴定意见将患者肾损害归结为药物、认为医院使用洋地黄药物欠妥无依据，我方不存在告知不足的问题。患者术前需要准备，且1月19日是在周六的情况下加班进行的手术，故不认可手术存在拖延。原告主张被告承担50%责任比例没有依据，原告主张的交通费过高，患者生前病情比较危重，对其误工损失有异议，护理费按照每天150元标准计算无依据，原告主张的精神损害赔偿金过高。综上，不同意原告的诉讼请求。
经审理查明，患者林贞隐于1941年3月22日出生，其与田俊荣原系夫妻关系。该二人共育有子二人，即林博与林楠。
根据被告提交的林贞隐的住院病历记载：林贞隐于2013年1月4日因“反复胸闷、胸痛4月余，再发14小时”至被告处就诊，查体体温36.5℃，脉搏89次／分，血压122／70mmHg，既往多次出现胸骨下缘憋闷感、压榨性疼痛，休息或口服速效救心丸后症状可缓解，发作频率约为10次／周。行心电图示下壁、正后壁急性ST抬高型心梗，经急诊抢救治疗胸痛缓解后收入院，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST抬高型心肌梗死、心界不大、窦性心律、心功能I级（Ki11ip分级），阑尾切除术后。入院后完善相关检查，予抗血小板、抗凝、扩冠、调脂、降低心肌耗氧等治疗。1月6日10时37分一般情况可，当夜患者出现发热，体温最高38度，夜间11pm出现胸骨后压榨性疼痛伴憋闷感，心率90次／分，血压80／50mmHg，查心电图无明显改变，心梗三项均示较前回落，予硝酸甘油0.5mg舌下含服及爱倍2ml／h泵入后症状无明显好转，后予吗啡5mg皮下注射后症状缓解，共持续约3小时。1月8日血压持续偏低，80／50mmHg左右，予多巴胺持续泵入并根据血压情况逐渐上调泵入速度至5.5ug／kg.min，患者血压可维持于90／60mmHg左右。患者TnI回落后再次出现升高，且超声心动提示室壁运动异常范围扩大，考虑出现再次梗死，继续抗凝、抗血小板、扩冠等治疗。患者心梗后出现再梗，且有肾功能不全，行冠脉造影及PCI风险大，根据今日啰音消退及血压情况决定能否明日行冠脉造影。1月9日多巴胺5.5ug／kg.min泵入，查体血压100／61mmHg左右，床旁胸片较2012-01-05右下肺渗出性病变无著变，左侧胸腔积液增多，心影明显增大，考虑与心功能不全有关，目前暂缓行冠脉造影及介入治疗。1月10日多巴胺3ug／kg.min泵入，查体血压97／64mmHg左右，患者目前存在肾功能不全，需警惕造影后在心功能不全、缺氧情况下出现急性肾衰竭，对各脏器功能恢复不利，暂缓行冠脉造影术。1月11日血压有所回升，停用多巴胺。1月16日行冠脉造影见左主干开口40％狭窄，前降支开口至近中段50％-95％弥漫狭窄，间隔支开口70％×5mm狭窄，回旋支中段90％×15mm狭窄，右冠中段次全闭塞，未干预。术后患者活动后出现喘憋逐渐加重。1月18日复查超声心动示节段性室壁运动异常（左室下后壁），心包积液（局限、大量），双侧胸腔积液，左室收缩功能减低，舒张功能减退，右房右室内可见大小12×4.8cm的无回声区，压迫右室、右房呈条索状，内可见纤维索条状回声。EF34.3%。心外科会诊考虑心脏破裂可能，有急诊手术修补心脏裂口及冠脉搭桥指征。当日病程记录载15时59分与家属沟通后，家属同意行急诊手术。1月19日上午全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术、心包切开引流术，见心包内大量陈旧暗血性液体，量约500ml，术后患者心脏复跳困难。术后返重症监护室，患者病情危重，于当日16：11经抢救无效宣布临床死亡。林贞隐治疗期间共支付医疗费26149.21元（自负部分）。
本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京天平司法鉴定中心就被告对林贞隐的治疗过程是否存在过错，该过错与其死亡有无因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年10月15日，该中心出具鉴定意见书，其分析说明一节载有：……（一）被鉴定人林贞隐诊疗过程。被鉴定人林贞隐2013年1月4日因“反复胸闷、胸痛4月余，再发14小时”至北京大学人民医院治疗。门诊心电图检查示下壁、正后壁急性ST抬高型心梗，经急诊抢救治疗胸痛缓解收入院。入院后医方根据病史、症状、临床及辅助检查结果，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST抬高型心肌梗死、心功能I级（Ki11ip分级）。完善相关检查，予抗血小板、抗凝、扩冠、调脂、降低心肌耗氧等治疗。1月6日夜出现再次心梗表现，1月16日冠脉造影见右冠次全闭塞，前降支、回旋支重度狭窄。1月18日患者喘憋渐加重，超声复查示心包积液、右房右室内12×4.8cm的无回声区，压迫右室、右房呈条索状。1月19日急诊行冠状动脉旁路移植术、心包切开引流术，术后2小时死亡。（二）被鉴定人林贞隐自身病情。1.被鉴定人林贞隐2013年1月4日因“反复胸闷、胸痛4月余，再发14小时”至北京大学人民医院治疗，门诊心电图检查示下壁、正后壁急性ST抬高型心梗，经急诊抢救治疗胸痛缓解收入院。入院后三日再次心梗，无疑加重心肌损伤。1月16日冠状动脉造影见左主干开口40％狭窄，前降支开口至近中段50％-95％弥漫狭窄，间隔支开口70％×5mm狭窄，回旋支中段90％×15mm狭窄，右冠中段次全闭塞。1月18日超声复查示心包积液、右房右室内12×4.8cm的无回声区，压迫右室、右房呈条索状。故认为：被鉴定人林贞隐自身冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉狭窄范围大，狭窄程度严重，急性心肌梗死面积大，反复心肌梗死后造成心脏破裂不能排除。被鉴定人林贞隐自身病情危重，死亡率高。2.被鉴定人林贞隐既往多次出现胸骨下缘憋闷感、压榨性疼痛，休息或口服速效救心丸后症状可缓解，发作频率约为10次／周。1月4日因“反复胸闷、胸痛4月余，再发14小时”就诊，自身及家属对病情严重、危急程度认识不足，就医时间上有延误。（三）对医院诊疗行为的评价。1.依据被鉴定人林贞隐病史、临床表现、辅助检查结果等，医方冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST抬高型心肌梗死、心功能I级（Ki11ip分级）诊断明确。2.被鉴定人入院后完善相关检查，予抗血小板、抗凝、扩冠、调脂、降低心肌耗氧、升压等治疗符合诊疗常规。3.履行了部分必要的告知义务，如：授权委托书、自费项目协议书、病危重通知、心导管诊疗知情同意书、冠状动脉旁路移植术知情同意书、输血治疗知情同意书、麻醉知情同意书、尸体解剖检验谈话等。4.被鉴定人林贞隐1月4日因“反复胸闷、胸痛4月余，再发14小时”入院，急性心梗超过14小时虽非急诊PCI的绝对禁忌症，但医方在治疗后患者胸痛缓解，心电监护、心电图、心肌酶等无明显动态变化，未予急诊PCI并无过错。（四）医院诊疗行为存在过失。1.被鉴定人林贞隐1月6日夜在CCU住院期间再次心梗发作，血压渐下降，次日最低降至72／45mmHg，与使用ACEI、硝酸酯、B-受体阻滞剂等药物致血压下降出现低灌注有关。与冠脉低灌注，肾功能急性损伤也有一定的关联。医方在对患者的血压管理上注意不够。2.被鉴定人林贞隐自身冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉狭窄范围大且程度严重，急性心肌梗死面积大，反复心肌梗死后心肌缺血明显，医方使用洋地黄欠妥。3.被鉴定人林贞隐1月18日上午超声心动检查见心脏节段性室壁运动异常（左室下后壁），心包积液（局限、大量）、左室收缩功能减低，舒张功能减退。心外科会诊已考虑心脏破裂可能，有急诊手术修补心脏裂口及冠脉搭桥指征，当日知情同意书已告知家属，并获签字同意，但直至1月19日上午才组织术前讨论，进行手术，手术时间存在延误。3.被鉴定人林贞隐1月18日超声复查除反映心包积液外，右房右室内侧可见12×4.8cm的无回声区，压迫右室、右房呈条索状。1月l9日心脏手术记录中对此未予明确性质。4.告知存在过失，如：被鉴定人林贞隐1月6日夜再次心梗发作时，未告知患者家属，是否做PCI术，以尽早处理罪犯血管。1月16日冠脉造影术检查，不适合支架置入只适合冠状动脉旁路移植手术，应及时告知患者家属，让其尽早选择。5.病历书写存在瑕疵，如1月18日心外科会诊未见会诊记录。（五）医疗过失与被鉴定人林贞隐死亡的因果关系及参与度。被鉴定人林贞隐自身患有严重心血管疾病、北京大学人民医院的医疗过失与被鉴定人林贞隐死亡均有一定程度的因果关系。参照京司鉴协发《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（2009）5号第三（二）2.3及（四）2、3C级之规定，参与度理论系数值25％，参与度系数值为2O-40％。鉴定意见为：北京大学人民医院对被鉴定人林贞隐的诊疗行为存在医疗不足，与被鉴定人林贞隐死亡有一定程度的因果关系，参与度理论系数值25％，参与度系数值为20-40％。原告为此支付鉴定费12000元。
原告对上述鉴定意见无异议。被告对该意见提出质疑，认为该意见将患者肾损害归结于药物不合理；患者当时表现为心力衰竭，没有再次心绞痛发作，使用洋地黄未违背医学常规；被告已尽到告知及注意义务；鉴定意见认为被告安排手术存在延误无依据，并申请鉴定人出庭质询。鉴定人出庭质询时称：1．关于鉴定结论中认为，医方对患者的血压管理上注意不够……。鉴定书分析说明部分第一项，分析被鉴定人林贞隐1月6日在CCU住院期间再次心梗发作，血压渐下降，次日最低降至72／45mmHg，与使用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、硝酸酯、B-受体阻断剂等药物致血压下降出现低灌注有关。与冠脉低灌注，肾功能急性损伤也有一定关联性。鉴定人在分析说明中并没有否认大面积的心肌梗死可致心功能下降，泵出减少、血压下降，血压下降又可导致冠状动脉和肾动脉低灌注，引发相应并发症。但与医方使用ACEI、硝酸酯、B-受体阻断剂等可致血压下降的药物也有一定程度的关联，医方对此存在注意不够的医疗过失，并未将患者的肾损害完全归结于药物的不合理使用。2.鉴定结论认为，医方使用洋地黄欠妥……。由于被鉴定人林贞隐自身患有冠状动脉硬化性心脏病，冠状动脉狭窄堵塞面积大，反复心肌梗死，且梗死范围大，心肌缺血明显。心肌梗死后，局部心肌缺血，可出现凝固性坏死、溶解性坏死，继而纤维化，形成瘢痕。干支阻塞引起的梗死常累及心肌全层，有时可继发心室壁破裂或心室壁瘤等严重后果。新发的心梗又可造成新的缺血坏死区，进一步加重心肌负担。在被鉴定人反复心梗、肾功能不全的情况下使用强心甙类药物地高辛虽非绝对禁忌，但需十分谨慎。针对本例病人的具体情况，鉴定人认为使用地高辛欠妥。3.关于再次心肌梗死后急诊PCI的选择以及CAG术后择期冠状动脉搭桥术告如问题……。被鉴定人林贞隐入院后第2天1月6日夜再次出现心梗症状，1月8日经心电图检查考虑再次心梗，当日病程记录记载：患者心梗后出现再梗，且有肾功能不全，行冠脉造影及PCI风险大，根据今日啰音消退及血压情况决定能否明日行冠脉造影。1月9日记载：目前暂缓行冠脉造影即介入治疗。1月15日记载：目前病情尚稳定，可明日行冠脉造影术。1月16日冠脉造影术见：左主干开口40％狭窄，前降支开口至近中段50％-95％弥漫狭窄，间隔支开口70％×5mm狭窄，回旋支中段90％×15mm狭窄，右冠中段次全闭塞。检查结果均未和患者及家属知情告知，1月6日白天医方和患者家属签署了《心导管诊疗知情同意书》，但是在再次心梗之前。但1月6日后至1月17日期间，病程记录、再次心梗发作及冠脉造影检查，认为不适合支架植入，只适合冠状动脉旁路移植手术等均未见和患者家属沟通告知。4.关于手术时间是否拖延的问题……。被鉴定人1月16日在导管室行冠脉造影检查见：左主干开口4O％狭窄，前降支开口至近中段5O-95％弥漫狭窄，间隔支开口7O％×5mm狭窄，回旋支中段9O％×l5mm狭窄，右冠中段次全闭塞。1月l8日11：02病程记录记载复查超声心动结果：节段性室壁运动异常（左室下后壁）；心包积液（局限、大量）；双侧胸腔积液；左室收缩功能减低；左室舒张功能减退。右房右室内可见大小12×48cm无回声区，压迫右室、右房呈条索状，内可见纤维索条状回声。EF34．3％。急诊请心外科陈彧主任医师看病人后考虑患者冠心病、急性ST段抬高心肌梗死（下壁＋后壁）后出现大量心包积液，需考虑心脏破裂可能，目前有指征行急诊手术修补心脏破口及冠脉搭桥。陆丕能副主任医师指示：患者今日血常规示血色素下降，结合超声心动结果不除外心脏破裂可能，同意心外科陈彧主任医师意见，目前有急诊手术指征。下午15：59丁荣晶副主任医师查房：反复与患者家属沟通后患者家属同意行急诊手术，目前积极联系心外科，同时完善术前准备。1月19日08：00请示上级医师同意转入心外科急诊手术治疗。1月19日08：00进行了术前讨论，明确目前心包腔内大量局限性心包积液，考虑不除外心梗后心脏破裂可能，存在急诊手术探查指征，再次告知手术风险，并获得家属签字同意。被鉴定人林贞隐1月18日10时超声心动发现节段性室壁运动异常（左室下后壁）；心包积液（局限、大量）；双侧胸腔积液，11时心外科会诊考虑心脏破裂可能，有急诊修补心脏破口及冠脉搭桥手术指征，但直至次日9点才转至心外科（此点医嘱和病程记录相互矛盾），10时20分开始手术。患者在心内科留置22小时，查看此间医嘱并无特殊治疗和术前准备。医方听证会认为患者家属犹豫手术，耽搁时间，但l8日15：59病程记录记载：患者家属同意手术。既然术前已多次认为有急诊手术指征，家属也同意手术，为何还继续留置在心内科17小时才转到心外科？鉴定意见认为手术时间存在延误是客观存在的事实。被告为此支付出庭质询费2000元。
庭审中，原告提交一卡通发票及出租车发票若干（数额共计1178元），称该费用系家属为护理、探视林贞隐而支付的交通费；被告及北京天平永达科技发展有限公司发票若干（数额共计332元），称系复印病历等材料而支出；收据3张，证明营养费支出；北京新型材料建筑设计研究院有限公司出具的证明及银行存折打印清单，证明林贞隐生前2005年5月至2013年1月期间担任电气工程师，月工资3000元。
诉讼中，田俊荣与林楠表示放弃就林贞隐与被告北京大学人民医院之间医疗纠纷赔偿的实体权利，不参加到本案诉讼中。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料、鉴定意见书、医疗费票据、发票等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据双方当事人陈述、病历记载并结合北京天平司法鉴定中心出具的鉴定意见，被告依据患者林贞隐的病史、症状、临床及辅助检查结果，诊断其为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST抬高型心肌梗死、心功能I级（Ki11ip分级），诊断明确。入院后完善相关检查，予抗血小板、抗凝、扩冠、调脂、降低心肌耗氧、升压等治疗符合诊疗常规。患者在CCU住院期间再次心梗，血压下降与其自身特殊病情相关，但与被告使用ACEI、硝酸酯等降压药物亦有一定关联，被告应当及时调整降压药物，积极采取措施升高患者血压，故本院认为被告在对患者血压管理上，存在注意义务不足之欠缺。林贞隐于1月18日上午超声心动发现节段性室壁运动异常（左室下后壁）、心包积液（局限、大量）等，心外科会诊考虑心脏破裂可能，有急诊修补心脏破口及冠脉搭桥手术指征，当日知情同意书已告知家属并获签字同意，但直至第二日上午才组织术前讨论及进行手术，鉴定意见认为手术时间存在延误，具有事实依据，本院予以采信。综上，本院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，据此认定被告应当对原告承担40%的民事责任。被告应当根据此比例，赔偿原告所造成的相应合理损失。
原告主张的医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金，符合法律及相关司法解释的规定，具体数额由本院按照被告责任比例依法予以确定。根据原告病情，其住院期间确需有人护理，故本院对原告主张护理费的诉讼请求，参照护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，按照每天120元标准计算，被告应按照责任比例予以赔偿。原告主张的交通费及营养费，具有合理依据，本院酌情予以支持。原告主张的复印费系合理支持，被告应按照责任比例予以赔偿。原告主张的精神损害抚慰金，本院依据被告的过错程度、医疗行为造成的后果并结合本市居民平均生活水平，酌情确定数额。原告提交证据不足以证明其误工损失，故本院对其主张误工费的诉讼请求，不予支持。鉴于司法鉴定认定被告存在一定的医疗过错，而进行司法鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由被告负担。田俊荣与林楠已明确表示放弃相关实体权利，故本院不再追加其为本案主体。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学人民医院赔偿原告林博医疗费一万零四百五十九元六角八分、护理费七百二十元、交通费二百元、住院伙食补助费三百元、营养费二百元、丧葬费一万二千五百三十五元四角、死亡赔偿金十三万一千二百八十八元四角、复印费一百三十二元八角、精神损害抚慰金四万元；
二、驳回原告林博的其他诉讼请求。
如果被告北京大学人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费六千四百九十八元，由原告负担二千二百八十一元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告负担四千二百一十七元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费一万二千元及出庭质询费二千元，由被告北京大学人民医院负担（已交纳出庭质询费二千元，余款一万二千元于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内未交纳上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 丁洪震
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一四年五月二十二日
书 记 员 张叶婷