上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终7928号
上诉人（一审原告）：刘克俊，女，1972年2月20日出生，汉族，住安徽省寿县。委托诉讼代理人：周遵宏，系上诉人之夫。委托诉讼代理人：高震，上海明伦律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：上海市闵行区中心医院，住所地上海市闵行区莘松路170号。法定代表人：夏景林，院长。委托诉讼代理人：陈忠德，该院员工。委托诉讼代理人：ＸＸ芳，上海申浩律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市瑞金二路197号。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：董希会，该院员工。委托诉讼代理人：陈安清，该院员工。上诉人刘克俊因与被上诉人上海市闵行区中心医院（以下简称闵中心）、被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2016）沪0112民初7857号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月19日立案受理后，依法组成合议庭，于同年7月28日公开开庭进行了审理。上诉人刘克俊的委托代理人周遵宏、高震，被上诉人闵中心的委托代理人陈忠德、ＸＸ芳，被上诉人瑞金医院的委托代理人董希会、陈安清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘克俊上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审的全部诉讼请求。事实和理由：同一审发表意见，另上诉人在此前的检查中并未提示心脏疾病，闵中心将上诉人诊断为先天性心脏病有误，瑞金医院并未成功取出封堵器。被上诉人闵中心则不接受上诉人刘克俊的上诉主张。被上诉人瑞金医院亦不接受上诉人刘克俊的上诉主张。刘克俊向一审法院起诉请求：闵中心、瑞金医院共同赔偿刘克俊医疗费51,086元人民币（币种下同）、后续治疗费240,000元、误工费525,600元、护理费525,600元、营养费65,680元、交通费2,000元、伙食补助费65,680元、鉴定费7,800元、精神损害抚慰金50,000元，上述共计1,532,646元，考虑诉讼成本，本案中仅实际主张1,000,000元。一审查明，2011年12月6日刘克俊因“反复发作性胸闷心悸1年，加重1月”入住闵行区中心医院心内科，入院诊断：①先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型）；②心律失常，频发室早。12月9日局麻下行先心病介入治疗，即房间隔缺损封堵术，术中出现封堵器脱落、移位。当日转至瑞金医院心外科，在全麻下行体外循环房缺封堵器取出，并房间隔缺损修补术，于12月17日出院，出院诊断为①心脏异物；②先天性房间隔缺损。刘克俊在闵中心、瑞金医院处共计发生医疗费用38,696元。之后刘克俊以术后留有反复头晕、手足麻木、出汗、手凉发作等症状，多次在中山医院复诊。一审另查明，2014年3月，经刘克俊申请，一审法院委托上海市松江区医学会对本起医疗纠纷中医院在诊疗过程中是否存在过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。该医学会于2014年7月8日出具沪松医损鉴[2014]009号《医疗损害鉴定意见书》，分析说明为：刘克俊系先天性房间隔缺损，医方行房间隔封堵术，发现封堵伞移位，即转入上级医院行封堵器取出术+房间隔缺损修补术。目前患者主诉头晕。认为:1、诊�明确。根据患者症状“反复发作性胸闷心悸1年，加重1月”，体征“胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音”及心超检查结果“房间隔于中部见回声缺失，约23mm，CDFI示心房水平左向右分流”，故先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型）医方诊断明确。经上级医院手术记录“见房缺2x3cm大小”可予以证实。2、手术有适应症。医方完善术前各项检查结合心超提示“房间隔于中部见回声缺失，约23mm，CDFI示心房水平左向右分流”，符合2004年中华医学会组织制定的《先天性心脏病经导管介入治疗指南》中ASD(房间隔缺损）经导管封堵术的适应症，故选择房间隔封堵术有适应症。3、治疗规范。根据送鉴的资料，医方封堵手术操作规范，出现封堵器移位后，处置及时，并护送至上级医院进一步诊治。4、医方履行了告知。根据送鉴的病历资料，医方在术前谈话记录中写明“术中及�后可能存在的风险及并发症：如下并发症发生率低，但若发生，则后果严重，甚至危及生命。封堵装置脱落及异位栓塞”，患方知情签字。5、封堵器脱落属难以完全避免的不良情形。由于现代医学科学技术及患者个体差异的原因，封堵器脱落在房间隔封堵术治疗中有一定的发生率。综上所述，医方诊疗行为符合规范，不应承担患者人身损害后果的责任。为此，刘克俊支付鉴定费用3,500元。刘克俊认为该鉴定意见明显依据不足，申请重新鉴定。经一审法院委托，上海市医学会于2014年11月7日出具沪医损鉴[2014]260号医疗损害鉴定意见书，对于闵中心的分析说明认为：1、先心病诊断：根据患者症状（反复发作性胸闷心悸1年，加重1月）、体征（胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音）及辅助检查（12月8曰心脏超声：①先心病房间隔缺损（继发孔型）；②肺动脉瓣口血流速度�快，考虑肺动脉瓣轻度狭窄可能；③肺动脉高压（中度)；④少量心包积液），“先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型）”诊断成立，瑞金医院术中见房缺2x3cm，证实医方诊断正确，有介入手术指征。2、但医方存在以下不足：2011年12月8日术前心脏超声提示房间隔缺损约23mm,医方在介入术中选择26mm封堵器尺寸，封堵未成功，更换28mm封堵器一度成功，手术当日发生移位。封堵器的大小应在超声所见的房间隔缺损直径基础上至少加3-6mm,医方选择封堵器偏小，在一度程度上增加了封堵器移位发生的机率。故医方的不足与患者封堵器移位、需开胸手术存在一定的因果关系。3、房间隔介入封堵术存在封堵器脱落、移位的风险，术前有书面告知。4、发生封堵器移位后，医方当日联系转上级医院手术治疗取出封堵器并修补房缺，病情得到有效治疗。综上所述，医方承担患者人身�害后果的对等责任。对于瑞金医院的分析说明认为：1、患者在闵中心行房间隔缺损封堵术治疗，术中出现封堵器脱落，急诊转入瑞金医院。根据手术记录，术中见房缺2x3cm大小，见封堵装置嵌顿于左肺动脉开口，将其完整取出，医方施行体外循环房缺封堵器取出+房间隔缺损修补术。2012年4月26日中山医院心脏超声显示：先心，房缺修补术后未见明显残余分流，证实疾病得到有效治疗。2、根据目前送鉴资料，无依据表明患者存在封堵器残留体内。患者头晕等不适经外院神经内科黛力新治疗后好转，头晕不适及右侧上颌窦嚢肿与先心介入、手术治疗无因果关系。综上所述，医方不承担患者人身损害后果的责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、闵行区中心医院在医疗活动中存在封堵器规格选择偏小的医疗过错，与患者封堵器移位、开胸手术的人身�害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行)》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残。4、本例医疗损害中闵行区中心医院的责任程度为对等责任。5、瑞金医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者的人身损害结果不存在因果关系。为此，刘克俊支付鉴定费用3,500元。2015年5月27日，上海市医学会出具沪医三期鉴[2015]024号医疗损害三期鉴定意见书，结论，排除原发病，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照沪质技监标[2015]41号《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》相关条款，被鉴定人的1、休息期为2个月，2、护理期为1个月，3、营养期为1个月，其中医方过失承担对等责任。为此，刘克俊支付鉴定费用800元。一审法院审理后认为，本案系医疗损害责任纠纷，当患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其�务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。又因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷先后经区、市级医学会鉴定，而市医学会的效力等级明显高于区医学会，故一审法院对市级医学会的鉴定意见予以采信。刘克俊虽不认可市医学会鉴定意见，但其未提出证据证明存在应当予以重新鉴定的情形，故法院难以采信。根据上海市医学会出具的鉴定意见，闵中心的责任程度为对等责任，瑞金医院无责任，故闵中心应当对刘克俊的各项损失承担相应的赔偿责任，法院综合案情确定为60%。对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。医疗费，根据医疗机构出具的�据，确认为38,696元。后续治疗费，因刘克俊的治疗已经终结，且鉴定部门明确刘克俊目前的症状与医院的治疗无因果关系，故之后刘克俊产生的医疗费用系其治疗自身疾病的费用，该项诉请不予支持。营养费、误工费及护理费，依据三期鉴定，结合各自的意见，参照道路交通事故案件中的标准分别确定为1,200元、4,380元、1,200元。精神损害抚慰金，虽然刘克俊的伤情未构成伤残，但根据刘克俊伤情酌情支持4,000元。交通费，依据就医次数，结合生活常理支持800元。鉴定费用7,800元，系在本案中必要支出，予以支持。住院伙食补助费，根据刘克俊住院天数支持220元。综上，上述费用共计58,296元中的60%即34,977.60元应由闵中心赔偿刘克俊。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，于二〇一六年五月二十六日作出判决：一、上海市闵行区中心医院于判决生效之日起十日内赔偿刘克俊各项费用共计34,977.60元；二、驳回刘克俊其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计6,900元，由刘克俊负担4,400元，上海市闵行区中心医院负担2,500元（于判决生效之后直接支付刘克俊）。本院经审理查明，一审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的�院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，涉案医疗争议先后经上海市松江区医学会、上海市医学会鉴定，虽然两级医学会出具的鉴定意见存在不同之处，对是否构成对患者人身的医疗损害也作了不同的分析，但一审法院已经就为何采纳上海市医学会出具的鉴定意见专门进行了阐述，其所述理由合理、正当，本院予以认同。鉴于上海市医学会鉴定意见分别就闵中心、瑞金医院的诊疗行为进行了分析评判，具体为闵中心的责任程度为对等责任，瑞金医院在医疗活动中不存在过错，一审法院据此确定闵中心对刘克俊合理损失承担60%赔偿责任尚属合理。上诉人虽主张瑞金医院并未将封堵器取出，但其未能提供封堵器尚在体内的初步证据，本院对其该项主张难以采纳。上诉人还以其入住闵中心之前的身体检查并未提示心脏疾病为由，提出闵中心诊断先天性心脏病为误诊，然不论是松江区医学会还是上海市医学会，均认为先心病诊断为正确，且不能仅凭先前检查情况来否定病情发展的后续诊断，故本院对上诉人该项主张亦难以采纳。综上所述，对上诉人的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟事实和法律依据不足，本院碍难支持。一审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8,800元，由上诉人刘克俊负担。本判决为终审判决。
审判长 金绍奇
审判员 洪可喜
代理审�员胡起达
二〇一六年十月十一日
书记员 曹 沁
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……