四川省宜宾市翠屏区人民法院民 事 判 决 书（2013）翠屏民初字第3131号原告：四川省宜宾市吴桥建材工业有限责任公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区岷江东路**号。法定代表人：里德高，经理。委托代理人：毕伍杰，四川翠屏律师事务所律师。被告：华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区南岸东区翡翠园*幢***层。法定代表人：肖平，经理。委托代理人：陈旭，该公司员工。原告四川省宜宾市吴桥建材工业有限责任公司（以下简称吴桥公司）与被告华安财产保险股份有限公司以便中心支公司（以下简称华安公司）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴桥公司的委托代理人毕伍杰、被告华安公司的委托代理人陈旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴桥公司诉称：2013年5月24日原告在被告处投保雇主责任险并与被告签订了保险合同，总累计责任限额人民币40010400元，总保险费10万元，险期限自2013年5月25日零时起至2014年5月24日二十四时止。签订该合同后原告按约支付了保费。在保险期内，原告雇员李小红于2013年6月9日发生工伤事故，2013年7月1日经宜宾市人力资源和社会保障局认定为工伤，2013年8月30日经鉴定为十级伤残，原告已向李小红支付了相应赔偿。原告雇员刘德云20**年6月13日发生工伤事故，2013年7月30日经宜宾市人力资源和社会保障局认定为工伤，2013年11月11日经鉴定为九级伤残，原告2014年1月已向刘德云支付了相应赔偿。根据原被告间的保险合同约定，被告应向原告支付赔偿款45787.5元，但被告违反保险合同约定拒绝赔付，原告与被告多次协商未果。故原告诉至法院，请求判令：1、被告按保险合同支付原告保险金45787.5元；2、本案诉讼费由被告承担。被告华安公司辩称：该案件是窑车上掉下的砖头砸伤两人，我司认为摇车驾驶员应当承担责任，我司无责。我司认为两个伤者的鉴定时间不符合司法鉴定的要求，必须治疗终结后再评残，对鉴定结论不认可。该案件未履行及时报案义务，对我司无法查清的损失不应赔付。经审理查明：2013年5月24日，原告向被告投保雇主责任保险，保险期限为2013年5月25日-2014年5月24日，雇员人数200人，每人死亡赔偿、伤残赔偿限额均为200000元。保险费为100000元，原告按约缴纳了保费。双方签订的《雇主责任保险条款》与本案有关的条款如下：第三条，在保险期间内，凡被保险人所雇用的员工，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇用合同依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。上述被保险人所雇用的员工包括短期工、临时工、季节工和徒工。第五条，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人及其代表、雇员的故意行为；……第二十八条，发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：……（二）伤残；……2、永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附《雇主责任险赔偿金额表》规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。3、暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，按被雇人员的工资给予赔偿。被雇人员的月工资是按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。附录，雇主责任险赔偿金额表，项目伤害程度按保单规定赔偿最高额度的百分比……（十一）九级伤残10%（十二）十级伤残5%......本表中所指伤残级别是参照国家标准CB／T16180-2006职工工伤与职业病伤残程度鉴定中之标准制定。第二十三条，被保险人收到被雇人员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。根据《劳动合同》与《工资发放表》所载，李小洪、刘德云系原告雇员，李小洪2013年4-6月工资分别为1941.91元、1946.67元、1899.21元，平均月工资1926.33，平均日工资64.31元；刘德云20**年4-6月工资分别为2058.18元、2278.60元、2345.46元，平均月工资2227.41元，平均日工资74.25元。2013年6月9日，原告雇员李小洪在原告车间处理烘窑的垮坯时，被窑车落下的生坯砸伤右手，并于次日入住宜宾川南体育骨科医院，诊断为右桡骨中段陈旧骨折并尺骨茎突撕脱骨折，并于2013年7月2日出院，住院22天。2013年6月16日，原告向被告出具了《出险通知书》，告知了上述事故经过。2013年7月1日，宜宾市人社局认定李小洪构成工伤。2013年8月30日，宜宾市劳动能力鉴定委员会出具《职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表》，认定李小洪符合《职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准十级。原告与李小洪达成《工伤事故赔付协议》，约定原告支付医疗费8139.62元、一次性补助金19640元，2014年3月14日，原告财务部门向李小洪付款19640元，李小洪向原告出具《收条》，载明收到原告解除劳动合同一次性就医补助金19640元。2013年6月25日，原告雇员刘德云准备到车间料仓夺料时，不慎摔倒在地受伤，并于入住宜宾川南体育骨科医院，诊断为右尺骨骨折、左上肢软组织挫擦伤，并于2013年7月26日出院，住院41天；2013年7月30日，宜宾市人社局认定刘德云构成工伤。2013年9月25日，宜宾市劳动能力鉴定委员会出具《职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表》，认定李小洪符合《职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准九级。原告与刘德云达成《安全事故调解协议》，约定原告支付医疗费30363.29元、一次性伤残补助金19485元等共计56219.09元，2014年1月10日，原告财务部门向刘德云付款25500元。上述事实，有原被告庭审陈述、保险单、保险条款、《收条》、《认定工伤决定书》、《职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表》、《出险通知书》、《责任保险索赔申请书》等证据在案为凭，本院予以确认。本院认为：本案雇主责任险保险单、保险条款系原被告双方的真实意思表示，双方均应按约履行各自义务。根据《认定工伤决定书》、《职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表》，原告雇员李小洪、刘德云发生工伤，且原告已经承担了经济赔偿责任，符合双方保险条款第三条规定，“在保险期间内，凡被保险人所雇用的员工，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇用合同依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”，故被告应按约赔付保险金给原告。被告辩称“应由窑车驾驶员承担责任，被告无责”，该辩称不符合双方合同约定，被告也未举证证明存在免责条款的情形，该辩称本院不予采信。被告辩称《职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表》不符合相关法律规定，未举证证明，也未申请重新鉴定，该辩称本院不予采信。关于被告辩称原告未尽到通知义务，根据保险法第二十一条，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”，关于李小洪的事故，原告向被告出具了《出险通知书》，已经尽到了及时通知义务。关于刘德云的事故，原告未向被告出具《出险通知书》，但劳动部门出具了《认定工伤决定书》、《职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表》，足以确定保险事故的性质、原因、损失程度等，不符合本条款规定的情况，不能免除被告的赔偿责任，故该辩称本院不予支持。关于保险金的计算方式：根据保险条款第五条、第二十八条“第二十八条，发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：……（二）伤残；……3、暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，按被雇人员的工资给予赔偿。被雇人员的月工资是按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均”及附录，李小洪伤残赔偿金为200000元×5%=1万元，误工费22天×64.31元／天=1414.82元，刘德云伤残赔偿金为200000元×10%=2万元，误工费41天×74.25元／天=3044.25元。原告支付李小洪、刘德云的赔偿金超出上述数字。综上，被告应支付原告保险金共计34459.07元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司支付原告四川省宜宾市吴桥建材工业有限责任公司保险金共计34459.07元，限本判决生效之日起5日内付清。案件受理费944元，减半收取472元，由原告四川省宜宾市吴桥建材工业有限责任公司负担117元，被告华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担355元。如果被告华安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员  周健宇二〇一五年四月十六日书记员  韦海艳