河南省南阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南民三终字第00180号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市独山大道与张衡路交叉口西南角茹楼村委办公楼***层。组织机构代码：74405509-8。
负责人：孙常安，该公司经理。
委托代理人：包书全，该公司员工。
委托代理人：王巍，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：刘振勇。
委托代理人张玉平，河南海涛律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称太平洋财险南阳支公司）与被上诉人刘振勇为保险纠纷一案，刘振勇于2014年10月10日向南阳市卧龙区人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令太平洋财险南阳支公司在保险限额内赔偿损失346958.93元。原审法院于2014年12月15日作出（2014）宛龙民三初字第00134号民事判决。太平洋财险南阳支公司不服，向本院提起上诉，本院于2015年2月3日受理后，依法组成合议庭，于2015年3月10日公开开庭进行了审理。太平洋财险南阳支公司的委托代理人包书全，刘振勇的委托代理人张玉平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：刘振勇系南阳市唐河县祁仪乡兴唐村人，2012年6月1日被郑州中铁大桥炬烽工程有限公司聘用，双方签订劳动合同书一份，约定刘振勇在郑州中铁大桥炬烽工程有限公司承建的松花江特大桥施工中，从事分项工程装吊钢筋混凝土等指挥工作，月工资12000元。2013年10月9日，刘振勇在现场指挥工作时被卷扬机拉断的钢丝绳头重物砸伤，当日刘振勇入住吉林省吉林市中心医院治疗，经诊断为右肱骨开放性粉碎性骨折、右股骨大粗隆撕脱突骨折，10月9日医院为刘振勇行内固定手术，治疗后刘振勇于同年10月31日出院，出院医嘱：1、休息；2、佩戴肘关节支具，行患肢功能练习，每月复查拍片，病情变化随诊。住院期间，刘振勇共支出费医疗费47062.93元。2014年9月3日，吉林江城司法鉴定所（司法鉴定许可证号：223205008）参照职工工伤与职业病伤残等级评定标准，对刘振勇的伤情进行鉴定，意见为：1、被鉴定人刘振勇的损伤构成7级伤残。2、务工损失为180日（自受伤之日起）。3、护理时间为60日。4、二次治疗费用约需壹万元。2012年9月17日，郑州中铁大桥炬烽工程有限公司作为投保人在太平洋财险南阳支公司处为其承建的松花江特大桥施工办理了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，约定建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的基本保额460000元，附加意外伤害医疗保险每人40000元，保险期间为2012年9月18日至2013年12月11日，免赔约定：附加意外伤害医疗保险意外医疗：每人每次事故扣除100元，免赔额后按80％比例给付。特别约定：被保险人包括施工管理人员及施工人员。刘振勇系南阳市唐河县祁仪乡兴唐村人，生于1962年9月18日，兄妹四人，子女已成人，母亲孟兆华，生于1924年11月6日。2013年度城镇居民人均可支配收入22398.03元／年；农村居民人均年生活消费支出5627.73元／年，居民服务业和其他服务业为29041元／年。庭审过程中，太平洋财险南阳支公司提供《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》（该条款未向刘振勇或投保人送达），该条款规定的残疾保险责任为：在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故为直接原因致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该保险人意外伤害保险金额及该残疾所对应的给付比例给付残疾保险金（《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将被保险人残疾程度共分为七级，按不同的级别赔偿的比例不同）。太平洋财险南阳支公司据此认为刘振勇的鉴定所参考的职工工伤与职业病伤残等级评定标准不符合约定。现该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2014年1月1日被新的标准所替代，新的伤残评定标准参照了职工工伤与职业病伤残等级评定的保准，将人身伤残的程度分为十级，保险金的给付比例分为100％和10％，每级相差10％。
原审法院认为：郑州中铁大桥炬烽工程有限公司于2012年9月17日作为投保人在太平洋财险南阳支公司处为其承建的松花江特大桥施工办理“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，刘振勇作为该保险合同项下的被保险人及受益人，在未指定受益人的情况下，刘振勇与太平洋财险南阳支公司之间存在明确的保险合同关系。在保险期内，在投保的松花江特大桥施工发生意外事故，刘振勇有权依据该保险合同向保险公司主张权利。根据“保险合同中存在免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在保单或其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款以书面或口头的形式向投保人做出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力”的规定，本案太平洋财险南阳支公司在格式保险单上所载明的“附加意外伤害医疗保险意外医疗：每人每次事故扣除100，免赔额后按80％比例给付”的免责条款，字体未予加粗，未引起投保人足够的注意，且太平洋财险南阳支公司也未举证证明就免责对投保人进行了充分的说明，因此，该免责条款对刘振勇不产生效力。对太平洋财险南阳支公司辩称刘振勇的伤残评定标准不符合保险条款约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，因太平洋财险南阳支公司未将该条款向投保人进行送达，条款所附的人身保险残疾程度已被新的标准所替代，吉林江城司法鉴定所参照职工工伤与职业病伤残等级评定标准，对刘振勇的伤情进行鉴定，结论客观、真实、合法，因此，该鉴定结论可做定案依据使用。对刘振勇在投保的工地出现的意外事故，参照人身损害赔偿的标准，刘振勇产生以下合理的损失：一、医疗费47062.93元，该费用有医院的病历、诊断证明及发票予以证实，故应予支持。二、参照吉林江城司法鉴定所的鉴定，被鉴定人刘振勇的损伤构成7级伤残；误工时间为180日（自受伤之日起）；护理时间为60日；二次治疗费用约需壹万元的结论，刘振勇的其他损失为：1、残疾赔偿金。参照2013年度城镇居民人均可支配收入22398.03元／年和刘振勇的伤残程度及年龄，残疾赔偿金应为22398.03元×20年×40%=179184.24元；2、抚养费。参照2013年度农村居民人均年生活消费支出5627.73元／年和被扶养人的年龄及抚养人数，刘振勇之母的抚养费为5627.73元×5÷4×40%=2813.8元。3、误工费。参照刘振勇月工资收入和误工180日的鉴定结论，误工费应为：12000元÷30天×180天=72000元。4、参照鉴定结论，二次手术费用为10000元；三、伙食补助费和营养费，刘振勇住院23天，每天伙食补助费和营养费按50元／天计算，应为1150元。四、护理费。以一人护理，护理时间为60日，2013年度居民服务业和其他服务业为29041元／年的标准计算，护理费为29041元÷365天×60天=4774.86元。五、交通费1000元。考虑刘振勇受伤住院的次数和时间等，刘振勇请求交通费1000元，应予支持。上述各项费用合计为317985.83元。该数额未超出保险合同约定的施工人员人身意外伤害保险的基本保额460000元的责任限额，因此，太平洋财险南阳支公司应当承担理赔责任。对刘振勇请求的精神抚慰金20000元，因精神抚慰金的支付情形是基于民事侵权案件中侵权人的侵权行为而产生的一种赔偿。本案系保险合同纠纷案件，不存在侵权行为人，因此，刘振勇该请求不符合法律规定，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，被告中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司赔偿原告刘振勇保险金317985.83元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6505元，减半收取为3253元，原告负担227元，被告负担3026元。
太平洋财险南阳支公司上诉称：原审判决适用法律错误，使太平洋财险南阳支公司承担的赔偿费用超出了法定的标准270922.9元。双方是保险合同纠纷，合同具有相对性与拘束力，不是侵权纠纷，不适用人身损害赔偿的相关标准。根据保险合同约定，太平洋财险南阳支公司仅承担刘振勇的医疗费，其他费用不予承担，刘振勇的伤残达不到赔偿标准，投保期间应以老标准为准，故伤残项目不应当予以支持。故请求撤销原审判决，予以改判，不服金额270922.9元，诉讼费用合理分担。
刘振勇辩称：刘振勇在施工中受伤，损伤达7级伤残，刘振勇是工程施工人员的被保险人，该事故构成太平洋财险南阳支公司承保的保险事故，除医疗费外，残疾赔偿金等损失仍应理赔。太平洋财险南阳支公司认为只赔偿医疗费是违反保险法的，太平洋财险南阳支公司所称的保险条款投保和被保险人均不知情，所谓的比例表没见过，保险单上没有比例表，也没有说只赔偿1-7级，8-10级不赔偿，该免责条款不生效，且不对抗第三人，太平洋财险南阳支公司不仅应赔付医疗费，其他费用均属意外伤害赔偿范围还应赔偿。刘振勇的请求数额不超过承保保险限额46万元，承保人应当在保险限额内支付赔偿金。
根据双方当事人的上诉、答辩情况，并经征询当事人意见，本院归纳本案二审争议焦点如下：原审判决赔偿数额是否正确。
本院经审理，除对原审判决查明的事实予以确认外，另查明：根据本案《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》的约定，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；《附加意外伤害医疗保险条款》约定，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。
本院认为：郑州中铁大桥炬烽工程有限公司作为投保人在太平洋财险南阳支公司处为其承建的松花江特大桥施工办理“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，刘振勇作为该保险合同项下的被保险人在保险期内，遭受合同约定的意外伤害，刘振勇要求太平洋财险南阳支公司进行赔偿，应当依照合同约定和法律规定予以支持。太平洋财险南阳支公司主张意外伤害保险金应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行计算，但保监会于2013年已下发通知，废止了《关于继续适用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》，要求保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，故对太平洋财险南阳支公司该主张本院不予支持。根据《人身保险伤残评定标准》［中保协发（2013）88号］规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%，对本案刘振勇意外伤害保险金的给付比例可按上述标准进行计算，刘振勇经鉴定构成七级伤残，其意外伤害保险金应按40%的比例进行认定。根据人身保险合同的约定，意外伤害保险金是依照意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例进行计算，本案当事人约定的意外伤害保险金额为460000元，太平洋财险南阳支公司应支付的保险金应计算为460000元×40%=184000元。关于意外伤害医疗保险金的支付，合同条款约定的支付方式为，每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金；当事人在保险单中也约定，每人每次事故扣除100元免赔额后按80%的比例给付。刘振勇因本次伤害医疗费用57062.93元，依照保险合同的约定，其意外伤害医疗保险金应计算为（57062.93元-100元）×80%=45570.34元。综上，太平洋财险南阳支公司本案应赔偿的保险金数额为184000元＋45570.34元=229570.34元。原审判决对太平洋财险南阳支公司应赔偿的保险金计算错误，本院予以纠正。
综上，太平洋财险南阳支公司认为原审判决适用法律错误的理由成立，本院予以支持，原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，计算数额错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销南阳市卧龙区人民法院（2014）宛龙民三初字第00134号民事判决。
二、自本判决生效之日起二十日内中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司赔偿给刘振勇保险金229570.34元。
本案一审案件受理费3253元，二审案件受理费5364元，合计8617元，刘振勇负担2917元，中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担5700元。
本判决为终审判决。
审判长 龚跃伟
审判员 魏春光
审判员 孙小刚
二〇一五年四月三十日
书记员 张俊博