襄阳市樊城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鄂樊城民二初字第00265号
原告高文学
委托代理人胡东升、陈建友，湖北春园律师事务所律师。
被告襄阳市襄州区人民医院。
法定代表人李庆安，襄阳市襄州区人民医院院长。
委托代理人张健，襄阳市襄州区人民医院法律顾问。
委托代理人左一平，襄阳市襄州区人民医院医生。
原告高文学与被告襄阳市襄州区人民医院（以下简称襄州医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年8月1日立案受理后，先适用简易程序审理，后因案情复杂转为普通程序审理，依法组成由审判员邓民担任审判长，审判员张小明、李安文参加的合议庭，于2013年9月6日、2014年7月11日、2014年8月6日公开开庭进行了审理。原告高文学及其委托代理人胡东升、陈建友，被告襄州医院的委托代理人张健、左一平到庭参加诉讼。2013年9月9日，襄州医院申请进行医疗事故技术鉴定，本院依法委托襄阳市医学会鉴定。2014年3月11日，襄阳市医学会作出襄阳医鉴（2014）1号医疗事故技术鉴定书。高文学对该鉴定不服，申请重新鉴定。2014年6月11日，湖北省医学会作出鄂医鉴（2014）015号医疗事故技术鉴定书。本案现已审理终结。
原告高文学诉称，2007年8月1日，因原告发现左颈部有一包块便前往被告医院接受治疗，经穿刺检查为“颈部甲状腺瘤伴囊性变趋势”，后被告将原告病情误诊为：（左）甲状腺滤泡性腺瘤，部分呈非典型性腺瘤（4＊4＊2CM）。同年8月2日，原告接受被告左侧甲状腺次全切手术，术后出院时病理显示“左侧甲状腺瘤，治愈”。2012年6月25日，原告因臀部及右下肢疼痛，左下肢疼痛及右下肢麻木到华中科技大学同济医学院附属同济医院（下称同济医院）治疗。同济医院对被告医院送检的原2007年病理切片进行病理会诊，经会诊为：（左）甲状腺乳头状癌（滤泡亚型）。后同济医院将原告病情诊断为：（骶骨）转移性癌。原告曾先后在同济医院、协和医院、襄阳市中心医院等多家医院接受治疗。由于被告的误诊，导致原告错过了早发现早治疗的最佳时机，从而发展为转移性癌。请求判令：1、被告赔偿原告医疗费52764.05元、误工费76850元、护理费7102元、住院伙食补助费2010元、营养费14500元、交通费1000元、精神损害抚慰金50000元，共计204226.05元的50%即102113.03元；2、诉讼费由被告承担。
被告襄州医院辩称，本院对原告的诊疗行为并无不当，原告诉请过高，应依法核减。
经审理查明，2007年7月25日，高文学发现左颈部有一包块到襄州医院门诊穿刺检查，检查结果为：甲状腺瘤伴囊性变趋势。同年8月1日入住该院，次日在颈丛麻下行左甲状腺次全切术，病理诊断为：（左）甲状腺滤泡性腺瘤，部分呈非典型性腺瘤（4×4×2cm）。同年8月7日出院，出院诊断：左侧甲状腺瘤。出院医嘱：注意休息；行抗炎、对症治疗。
2012年6月18日，高文学因双下肢乏力伴麻木半年到襄州医院住院治疗3天，支付医疗费1903元。出院诊断为：骶骨脊索瘤；腰椎多发性椎间盘突出。出院医嘱：转上级医院正规治疗。
2012年6月25日，高文学因臀部及右下肢疼痛，左下肢疼痛及右下肢麻木到华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）住院治疗，完善相关检查后，同年7月9日在全麻下行骶骨肿瘤取活检术。病检结果为：（骶骨）转移性癌，考虑来源于甲状腺。甲状腺彩超提示：甲状腺左侧叶高回声结节，甲状腺双侧叶实质性病灶，甲状腺双侧叶囊性病灶（右侧叶多发）。病理科对2007年高文学在襄州医院所做的甲状腺手术切片进行会诊，会诊意见为：（左）甲状腺乳头状癌（滤泡亚型）。同年7月20日在气管插管全麻下行双侧甲状腺叶切除＋双侧喉返神经探查＋中央组淋巴结清除术。病检回报：双侧残余甲状腺部分区域呈结节性甲状腺肿改变，一侧伴腺瘤样结节形成，未见明显癌组织；“峡部”可见淋巴结一枚，均未见癌。同年7月26日出院，住院31天，支付医疗费45031元。出院诊断：（左）甲状腺乳头状癌（滤泡型）伴全身多处骨转移。出院医嘱：一个月后复查甲状腺功能及血钙；联系全身碘131治疗；建议肿瘤科就诊，咨询是否需行承重骨局部放疗；建议终生内分泌治疗，口服优甲乐；注意休息，加强营养；定期复查，不适随诊。
2012年8月8日，高文学因“甲状腺癌全身多发骨转移术后10余天”到华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）住院治疗24天，支付医疗费36976元。出院诊断：甲状腺癌Ⅳ期（骨）术后。出院医嘱：出院后转回当地医院续行专科治疗，立即联系核医学科进行治疗；注意营养和休息，每周复查肝肾功能电解质和血常规，及时纠正异常；防止骨折。
2012年10月10日，高文学因左甲状腺乳头状癌术后伴骨转移131I治疗到襄阳市中心医院（以下简称市中心医院）住院5天，支付医疗费14559元。出院医嘱：注意休息，低碘饮食，多饮水，多含话梅或维生素C，及时排便，一月内与人接触保持一米距离；按时服药；一月后复查甲状腺功能；三月后再次治疗。
2013年3月4日，高文学遵医嘱再次因左甲状腺乳头状癌术后伴骨转移131I治疗到市中心医院住院7天，支付医疗费16180.6元（新农合报销9626.42元）。出院医嘱：注意休息，低碘饮食，多饮水，多含话梅或维生素C，及时排便，一月内与人接触保持一米距离；按时服药；一月后复查甲状腺功能；不适随诊。
2013年9月9日，被告襄州医院申请进行医疗事故技术鉴定，本院依法委托襄阳市医学会进行鉴定。2014年3月11日，襄阳市医学会出具襄阳医鉴（2014）1号医疗事故技术鉴定书，鉴定分析认为，襄州医院在诊疗过程中，存在医疗过失：在病理诊断时发现患者属于非典型腺瘤，未在病理报告中建议上级医院会诊和临床追踪随访。医方行左侧甲状腺次全切除术式正确。非典型腺瘤介于良恶性之间，属于潜在恶性，需要查找是否包膜侵犯、转移及免疫组化才能确定良恶性，并需要临床随访，而且，在病理形态学上与滤泡型乳头状癌不易鉴别。甲状腺癌术后放化疗不敏感，即使早期发现，也可能出现复发、转移。医方的医疗过失行为影响了患者高文学对其病情的追踪观察，应负轻微责任。根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条及《医疗事故分级标准（试行）》，属于四级医疗事故，医方应承担轻微责任。对高文学的医疗护理医学建议：定期复查、治疗。高文学对该鉴定不服，要求重新鉴定，本院依法委托湖北省医学会进行重新鉴定。2014年6月20日，湖北省医学会出具鄂医鉴（2014）015号医疗事故技术鉴定书，该鉴定意见分析认为：医方的医疗过失行为：1、从病理诊断来看，存在诊断错误：鉴定专家阅071706HE病理切片6张，该切片在当时情况下，肯定性诊断“甲状腺癌”的依据尚有不足，需要鉴别是否为甲状腺滤泡癌或甲状腺乳头状癌（滤泡亚型），应引起重视，即在不能肯定良、恶性的情况下，应进行再取材、深切片、会诊等，进一步免疫组化分析以明确诊断；2、对疾病认识不足，未履行相关告知义务：患者出院诊断为左甲瘤，治愈。说明医方认为患者的左甲瘤经手术治疗已经治愈。在一定程度上误导了患者在出现不适症状时的判断；患者术后诊断“（左）甲状腺滤泡性腺瘤，部分呈非典型性腺瘤”，由于医方对疾病的认识不足（鉴定会上医方认可非典型性腺瘤是一种潜在恶性肿瘤），以至于在出院时未向患者充分交代病情，也未告知复诊或随诊。甲状腺癌的不良预后主要来源于远处转移及局部复发（根据同济医院的术后病理检查证实患者局部并未复发，说明医方当时选择的手术治疗方式并没有加重患者的病情），而患者在手术后早期就出现腰腿部疼痛（鉴定会上患者陈述，术后当年的秋天、2008年开始疼痛，同济医院病历记载“臀部及右下肢疼痛三年，左下肢疼痛及右下肢麻木三十天”），有可能患者在就诊襄州医院时就存在甲状腺癌远处转移，只是当时的临床表现不典型。甲状腺癌的转移主要与肿瘤的生物学行为相关，如乳头状癌滤泡亚型、高柱状亚型、滤泡状癌等容易发生血行转移，产生不利预后。综上所述，患者高文学（左）甲状腺乳头状癌（滤泡亚型）伴全身多处骨转移，主要是甲状腺癌的远处转移所致，并非局部复发所致。肿瘤的转移主要是由自身生物学行为决定的，而医方上述医疗过失行为只是在一定程度上延迟了诊断，延误了患者的治疗，对控制疾病的进展有一定的影响。因此，患者目前甲状腺癌的不良预后主要与其自身疾病转移有关，与医方的过失行为仅有一定的因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条及《医疗事故分级标准（试行）》，属于四级医疗事故，医方应承担轻微责任。对高文学的医疗护理医学建议：定期复查，对症处理。继续核医学或碘131治疗，必要时放疗，预防和治疗病理性骨折。
上述事实，有原告高文学提交的出院小结、医疗费票据、病历、交通费票据；被告襄州医院提交的医疗事故技术鉴定等证据在卷佐证。
本院认为，公民享有生命健康权。原告高文学2007年因左颈部发现包块到被告医院检查及治疗，双方的医患关系成立。襄州医院对高文学诊断为左侧甲状腺瘤。2012年6月，同济医院对2007年高文学在襄州医院所做的甲状腺手术切片进行会诊，会诊意见为：（左）甲状腺乳头状癌（滤泡亚型）。出院诊断为（左）甲状腺乳头状癌（滤泡型）伴全身多处骨转移。经湖北省医学会鉴定认为：襄州医院对高文学的诊疗存在诊断错误和对疾病认识不足，未履行相关告知义务的医疗过失行为；高文学（左）甲状腺乳头状癌（滤泡亚型）伴全身多处骨转移，主要是甲状腺癌的远处转移所致，并非局部复发所致。肿瘤的转移主要是由自身生物学行为决定的，而襄州医院上述医疗过失行为只是在一定程度上延迟了诊断，延误了患者的治疗，对控制疾病的进展有一定的影响。因此，患者目前甲状腺癌的不良预后主要与其自身疾病转移有关，与襄州医院的过失行为仅有一定的因果关系。属于四级医疗事故，医方应承担轻微责任。故襄州医院对高文学因甲状腺乳头状癌（滤泡亚型）伴全身多处骨转移而产生的损失应承担一定赔偿责任（按25%为宜）。高文学自2012年6月起在襄州医院、同济医院、协和医院及市中心医院接受治疗共支出医疗费为114686.8元，其诉请赔偿医疗费52764.05元，本院予以支持。原告所举2012年5月28日在襄州医院、2012年12月17日在市中心医院、2013年4月22日在市中医药、2013年4月22日在襄阳市博爱医院及2013年5月10日在张集卫生院的门诊医疗费发票，因未提供相应的病历、处方或检查报告单佐证，对该证据本院不予采信。原告的误工时间、营养时间应依据医疗机构出具的证据为准，对其诉请误工费、营养费过高的部分依法应予核减。原告的损失为医疗费52764.05元、误工费4543.86元（23693÷365×70天，参照2014年度湖北省农业在岗职工人均年收入23693元计算，误工时间为住院天数即3＋31＋24＋5＋7）、护理费4987.84元（26008÷365×70天，参照2014年度湖北省居民服务业人均年收入26008元计算，护理时间为住院天数即3＋31＋24＋5＋7）、营养费825元（（31＋24）×15元／天，营养时间以医嘱为准）、住院伙食补助费1400元（（3＋31＋24＋5＋7）天×20元／天）、交通费酌情支持1000元，共计65520.75元，符合法律规定，本院予以确认。原告诉请超出部分，本院不予支持。被告襄州医院应承担原告损失的25%即16380.19元。剩余75%即49140.56元，由高文学自行负担。根据襄州医院的过错程度、所造成的后果及本地的平均生活水平，本院酌情支持原告精神损害抚慰金10000元，由襄州医院承担。依照《中华人民共和国民法通则》第第一百零六条第二款、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：
一、被告襄阳市襄州区人民医院赔偿原告高文学各项损失16380.19元；
二、被告襄阳市襄州区人民医院赔偿原告高文学精神损害抚慰金10000元；
三、驳回原告高文学的其他诉讼请求。
上列应付款项，于本判决生效之日起十日内支付，逾期支付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定办理。
案件受理费800元，由原告高文学承担600元，被告襄阳市襄州区人民医院承担200元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院（上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费。上诉人也可以将上诉案件受理费直接交襄阳市中级人民法院。上诉人在上述期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理）。
审判长 邓 民
审判员 张小明
审判员 李安文
二〇一四年九月十二日
书记员 刘 丽