北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第30419号
原告张世芹，女，1964年4月13日出生。身份证号：×××
委托代理人吕笑微，北京市才达律师事务所律师。
委托代理人李宇帅，男，无业，住辽宁省葫芦岛市连山区兴工路x段****号楼*单元。
被告北京伊美尔健翔医院有限公司，住所地北京市海淀区志新路7号。法定代表人陈科，院长。
委托代理人苏志忠，北京市中永律师事务所律师。
委托代理人于鲲，北京市中永律师事务所实习律师。
原告张世芹诉被告北京伊美尔健翔医院有限公司（以下简称伊美尔医院）侵权责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张世芹委托代理人吕笑微、李宇帅与被告伊美尔医院委托代理人苏志忠、于鲲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
张世芹诉称，2014年4月11日，我因面部皮肤松弛于伊美尔医院处接受面部埋线、玻尿酸注射、肉毒素美速等医疗美容服务，为此共计支出71260元。但术后开始晕厥、心悸、胸闷、呕吐，脸部僵硬，大面积红肿、流涎，呼气困难，脱发等各种不适症状，且对语言表达造成影响。我曾因此住院治疗，经伊美尔医院联系，称面部注射及埋线物质于一年后自动降解。但至今相关注射物质及埋线亦未被降解或吸收，有关症状不仅并未有明显好转，反而有加重的情形。期间，我向北京市海淀区卫生局反应情况并经该局调查核实，伊美尔存在违反《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细由》、《中华人民共和国执业医师法》等法律规定，任用不具备资格、资质人员为我进行医疗美容手术、仿造我就诊处方、使用未经批准的医疗器械等违法情形。故分别于2014年5月4日、7月1日、8月8日作出《行政处罚决定书》。故伊美尔医院存在上述行为，给我造成损失应予赔偿。故我诉至法院，诉讼请求：1、由伊美尔医院赔偿我已发生的医疗费用26822.37元；其他损失所涉医疗费用，康复费用，整容费用以实际发生为准；2、伊美尔医院赔偿我残疾赔偿金87820元；3、依法判令伊美尔医院给付自2014年5月14日至2016年1月18日定残之日的误工费262390.8元。诉讼费由被告负担。
伊美尔医院辩称，关于第一项诉讼请求，退还医疗费用，我院已经退还张世芹三万多元，因此我认为不应该把我院已经退还的包括其中；对于第二项，对方提供的医疗票据，很多费用与修复面部受损没有关系，我院持有异议；对于第三项诉讼请求，我院对鉴定结论有异议，但是鉴定单位的回复并不能解决我方的疑问，因为十级伤残主要是颈部活动受限；另外对于张世芹提供的误工费用，对方只提供过一份劳务合同，也无法证明张世芹在发生损害之前有过正常收入，因此对于该项费用我院不予认可。
经审理查明，2014年4月11日，张世芹于伊美尔医院行美速丽肤治疗，5月14日于伊美尔医院行面部AAS嫩美雕治疗，给予了面部埋线及肉毒素、玻尿酸注射。术后张世芹出现面部僵硬、牙疼、头痛、恶心等症状。2014年6月6日、6月24日、6月25日，伊美尔医院对张世芹进行三次会诊。其中6月6日专家意见是：1、目前患者出现的牙痛、太阳穴及耳后疼痛可能与治疗过程中出现局部血肿压迫神经有关。此情况会随着血肿的吸收自行恢复。2、吞咽困难和颈部不适的症状，此症状多数原因是局部血肿所造成，也可能与肉毒素弥散组织间隙有关（浅表注射）；3、全身组织症状，如心悸、胸闷等与此次局部治疗及芗关联不大。下一步治疗意见：1、局部封闭疗法。2、局部红外线理疗。3、对症治疗，待其芗慢慢吸收自然恢复。6月24日会诊时专家诊断：1、面颊部红肿、瘙痒、渗出均系肉毒素过敏引起；2、面部麻木，牙齿疼痛等症状均系面部埋线压迫及组织水肿所引起；3、恶心，呕吐，左眼流泪，张口困难等级系埋线刺激或肉毒素副反应所引起；4、颈部条索系肉毒素作用不均，肌肉代偿性收缩。专家建议进一步治疗意见：1、面部过敏症状建议皮肤科按过敏治疗；2、面部疼痛、麻木等症状建议局部封闭治疗；3、线系可吸收线，无法取出，只能待自行吸收。6月25日皮肤科、神经内科、口腔科专家对于张世芹病情提出建议。后张世芹出现的症状均未解决，双方对赔偿事宜协商未果。
本案审理中，经张世芹申请，本院委托北京天平司法鉴定中心（以下简称天平鉴定中心）对伊美尔医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在医疗过错，与患者的损害后果是否有因素关系，如存在因果关系，明确过错责任程度。鉴定明确因医疗行为造成张世芹损失所涉医疗费用、康复费、整容费数额。申请人是否构成伤残，如果构成伤残，明确伤残等级进行鉴定。天平鉴定中心认为：1、被鉴定人张世芹于伊美尔医院先后行美速丽肤、伊美尔AAS3D嫩肤美雕治疗，根据现有的病历，医方在术前对手术可能存在的风险并没有告知被鉴定人，医方未尽到必要的注意义务。2、2014年5月14日被鉴定人在行AAS嫩肤美雕后出现面部僵硬、牙痛、头痛、恶心等症状。目前被鉴定人面部存在感觉神经损伤，痛觉减退及痛觉过敏，左右转头受限，上述症状与被鉴定人面部过多埋线、肉毒素注射及局部注射玻尿酸相关。3、据法院提供的鉴定材料载：“使用未经批准使用的医疗器械医用可吸收缝合线（带针）”，医方的医疗行为违反了医疗行业规范。综上，伊美尔医院对被鉴定人张世芹诊疗中使用了未经批准使用的医疗器械，违反了医疗行业规范；术前未告知手术可能存在的风险，未尽必要的注意义务。认定：伊美尔医院对被鉴定人张世芹的诊疗过程中存在医疗过失，其过失与被鉴定人损害后果有因果关系，其责任程度为全部。被鉴定人医疗费、康复费、整容费以实际发生为准。被鉴定人现颈部活动部分受限，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修订稿）（京司鉴协发2011第5号）第2.10.43、3.2.28款之规定，其构成十级伤残。张世芹支付鉴定费用
对于鉴定结果，伊美尔医院提出书面异议。北京天平司法鉴定中心回函答复如下：1，关于转头受限与埋线疑问。医方在对被鉴定人诊疗过程中使用过多的埋线，被鉴定人肌肉受到牵拉，致使颈部活动受限。2，关于被鉴定人医疗费用数额疑问，被鉴定人所涉费用包括后续治疗没有发生费用，故其费用具体数额无法预估。诉讼期间，伊美尔医院申请鉴定人出庭接受质询，即面部埋线如何造成颈部活动受限？如何确定面部埋线与颈部活动受限存在100%的因果关系？北京天平司法鉴定中心指派金姬善，张桂莲出庭。鉴定人接受质询意见是，面部软组织损伤及存在异物，刺激肉牙组织生长，常形成瘢痕，瘢痕深及皮下脂肪层，局部供血差，表皮层，其底层有大量胶原纤维增生，并与深部组织粘连严密。就本案而言，面部过多埋线，注射肉毒素及玻璃酸，出现面部僵硬，造成伴有皮下组织严重创伤，瘢痕其底部常与周围的肌肉，神经骨膜粘连，可牵拉邻近颈部正常组织而造成功能障碍，使活动受限。伊美尔医院支付鉴定人出庭费2000元。
另查，张世芹在伊美尔医院治疗费用39750元已由医院退还本人。现张世芹主张的赔偿费用，分别为以下部分：一、医疗费：1、张世芹于2014年6月17日至6月24日在中国人民解放军总医院住院治疗，该院临床诊断：甲状腺多发结节；高甘油三酯血症；过敏性皮炎（与面部应用美容药品引起可能性大）。张世芹支付住院费16626.07元，其中含有妇科会诊费200元以及相关的妇科检查费11.54元。2014年7月8日至7月9日，张世芹在该院再次就诊支付检查费、护理费、治疗费、化验费，诊察费、床位费共计1755.63元。2、张世芹于2015年4月2日到中日友好医院做头颈CT检查，支付费用208.49元；2015年4月21日张世芹到中日友好医院就诊，支付核磁检查费963.96元；3、2015年4月23日张世芹在协和医院挂号支付5元，2015年4月29日张世芹在北京协和医院做两项超声检查，共计支付240元；2015年5月3日在该院挂号14元。4、2014年5月31日，张世芹在葫芦岛市连山区医学会新兴医院内科就诊，支付挂号费6元；同日至2014年6月14日住院15天，出院诊断为心绞痛，支付住院费用1020.5元；5、张世芹于2014年5月23日在葫芦岛市中心医院内科挂号3元、心电图检查费22元、药费8.73元；神经内科就诊，挂号费3元。2014年5月27日张世芹在葫芦中心医院急诊内科就诊，挂号费6元、治疗费22元；2014年5月28日张世芹在急诊内科就诊，挂号费6元、支付治疗费5.64元、急诊儿科药费240.6元、治疗费46.15元、检查费119元、检验费375元，救护车费80元；于2014年6月3日在耳鼻咽喉科门诊挂号费3元、于6月11日耳鼻咽喉科就诊支付检查费132元。6、2014年6月13日张世芹在辽宁医学院附属第一医院挂号耳科，挂号费6元，支付检查费132元；同日在咽喉头颈一科挂号7元，支付超声费294.8元。对于上述医疗费用，伊美尔医院持有异议。认为，张世芹看甲状腺多发结节，心电图等，与面部神经受损没有关系；其他的挂号单据有儿科，内科，治疗心绞痛，和诊疗行为也没有因果关系。张世芹对此解释，因为伊美尔医院的医疗行为，导致其出现昏厥的症状，以及其他部位的疼痛，故挂了相应的科室就诊。妇科会诊费200元系由于心悸并非更年期导致，故为查明病因进行的会诊。二、误工费用，张世芹提供了其与兴城市温泉正太煤炭有限公司公司签订的劳动合同，以及公司证明，证明张世芹于2011年4月10日起在该单位工作，月收入总额13000元，以现金形式发放，自2014年5月14日起因在伊美尔医院做美容手术后造成面部出现不良反应，导致无法正常工作，至今不能上班，现已停止公司一切职务，工资已停发。伊美尔医院对于合同真实性不认可，认为张世芹仅提供了劳动合同，没有提供收入证明，不能证明收入，且未提供纳税证明。张世芹解释其为退休人员，均签订的是劳务合同。单位直接向本人发放现金中，没有交纳相应税款。三、赔偿赔偿金。按照北京市2014年城镇居民人均可支配收入标准计算。伊美尔医院对于伤残的认定持有异议，故不同意支付赔偿金。上述事实，有双方当事人的陈述、鉴定书及回复、鉴定费发票、医疗票据等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案关键即在于伊美尔医院的医疗行为是否有过错，是否与张世芹遭受的损害后果存在因果关系的确定。本案中，根据张世芹的申请，本院委托天平鉴定中心进行鉴定。伊美尔医院对鉴定意见提出异议，鉴定中心予以书面回复并出庭对于伊美尔医院质询意见进行了明确的说明。伊美尔医院虽对鉴定结论及回复提出异议，但并未向法院提交充分证据证明该鉴定意见明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。对此本院认为，天平鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且伊美尔医院未能举证证明鉴定程序违法或鉴定意见有缺陷，故该鉴定行为程序合法，鉴定意见依据充分，符合《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>》有关鉴定意见审核认定的规定，本院对天平鉴定中心的鉴定意见及相应的分析说明予以采信。
根据鉴定结论，伊美尔医院对被鉴定人张世芹诊疗中使用了未经批准使用的医疗器械，违反了医疗行业规范；术前未告知手术可能存在的风险，未尽必要的注意义务。认定伊美尔医院对被鉴定人张世芹的诊疗过程中存在医疗过失，其过失与被鉴定人损害后果有因果关系，其责任程度为全部。故伊美尔医院应当对于张世芹的损失予以赔偿。具体至张世芹各项诉请，本院分别论述如下：一、医疗费部分，鉴于被张世芹在行AAS嫩肤美雕后出现面部僵硬、牙痛、头痛、恶心等症状，且伊美尔医院在会诊中亦认可张世芹出现的上述症状，并建议其进一步治疗，故张世芹到其他医院针对其病情就诊产生的费用应予支持。但张世芹于2014年5月28日儿科就诊费用确与本案并无关联，本院对此费用不予考虑。张世芹到中国人民解放军总医院住院治疗，亦与伊美尔医院的诊疗后果相关，但张世芹在住院期间进行的妇科检查费用应扣除。2、误工费应根据张世芹的误工时间和收入状况确定。误工时间应根据张世芹接受治疗的医疗机构出具的证明确定。因张世芹未提供医疗机构的相关证明，其仅对误工提供了劳务合同及公司证明，伊美尔医院对此持有异议，故张世芹提出的误工损失证据并不充分，本院酌情确定张世芹的误工时间为180日，误工费的计算标准按照本市相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。3、伤残赔偿金按照张世芹伤残程度、结合本市上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。今后张世芹的医疗费、康复费、整容费以实际发生为准。另，鉴于双方因伊美尔医院的诊疗不足存有争议进而引发本次诉讼，则应以伊美尔医院承担本案鉴定费为宜。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、本判决生效后七日内，北京伊美尔健翔医院有限公司赔偿张世芹医疗费二万一千零一十四元零七元、误工费三万八千七百七十八元、伤残赔偿金八万七千八百二十元，合计十四万七千六百一十二元零七分。
二、驳回张世芹其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费六千九百五十五元，由张世芹负担三千七百零三元，已交纳；北京伊美尔健翔医院有限公司负担三千二百五十二元，于本判决生效后七日内交纳。
鉴定费一万八千元，由北京伊美尔健翔医院有限公司负担，于本判决生效后七日内交纳。
出庭费二千元，由北京伊美尔健翔医院有限公司负担，已交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 郝 蓬
人民陪审员
王小微
人民陪审员
翟彦
二〇一六年六月二十九日
书 记 员 宁晓栩