广东省江门市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2014）江中法行终字第3号
上诉人（原审被告）：江门市江海区社会保险基金管理局。住所地：江门市江海区。
法定代表人：梁惠强，该局局长。
委托代理人：黎国强，该局副局长。
被上诉人（原审原告）：郑玉霞，女，1979年2月7日出生，汉族，住江门市蓬江区。
上诉人江门市江海区社会保险基金管理局（以下简称“江海区社保局”）因与被上诉人郑玉霞劳动和社会保障行政受理纠纷一案，江海区社保局不服广东省江门市新会区人民法院（2013）江新法行初字第72号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
当事人原审的意见
2013年8月13日，郑玉霞向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、撤销江海区社保局于2013年8月13日作出的不予受理郑玉霞医疗保险待遇申请的行政处理；2、本案诉讼费用由江海区社保局负担。主要事实和理由：郑玉霞于2013年7月13日至2013年7月18日到江门市中心医院做取出左锁骨固定物手术住院5日，出院结算医疗费用合计6893.50元。由于是骨折术后住院，驻医院社保调查员查核，郑玉霞的住院费用需要到江海区社保局报销。郑玉霞于2013年7月18日中午办理出院手续，当天晚上在家整理报销材料时发现医疗收费票据原件不见了，经多方查找亦未能找到。郑玉霞第二天打电话咨询社保调查员，其建议到医院补办发票。郑玉霞于2013年7月19日下午到医院办理补办发票，医院给郑玉霞复印了原发票存根联，并在复印件上盖上与原件相符的章和医院收费的专用章，医院工作人员说这样就可以报销。过了几天，郑玉霞到江海区社保局报销医疗费用，却被告知没有发票原件不能报销。郑玉霞咨询了律师，律师建议其通过行政诉讼解决应报销的住院医疗费用，遂以江海区社保局侵害了其合法权益为由，提起涉案行政诉讼。
被告江海区社保局答辩称：（一）经江海区社保局核查，郑玉霞�2011年10月28日至2011年11月1日因外伤致左锁骨骨折在江门市中心医院住院，其于2011年11月向江海区社保局提供了住院收费票据原件及其它报销所需相关资料，经江海区社保局审核后办理了报销。2013年7月13日至2013年7月18日，郑玉霞因需取出左锁骨固定物在江门市中心医院再次住院，其在医院办理医保登记时，经江门市社会保险基金管理局（以下简称“江门市社保局”）购买服务方社保协理员现场查核，认为其在出院前未能提供本人事故主要责任证明，该笔费用需由郑玉霞携带当次住院收费票据原件及其他报销所需相关资料到江海区社保局再次办理报销手续。2013年8月13日，郑玉霞到江海区社保局办理住院医疗费用报销手续时，其声称此次住院收费票据原件已遗失而无法提供。江海区社保局经办人员详细向其说明，若不提供住院收费票据原件及其他相关资料则无法办理该笔住院报销业务，并打印相关文件和书面明确告知了郑玉霞。（二）江门市已于2010年10月实施全市城镇职工基本医疗保险市级统筹，各市、区职工医保从2011年1月起按统一规定支付医疗保险待遇。根据《印发﹤江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案﹥的通知》（江府办（2010）107号）、《关于印发江门市基本医疗保险就医管理办法的通知》（江人社发（2010）730号）的相关规定，外伤人员需出院后到参保地社保经办机构核实受伤情况及因外伤产生的医疗费用是否属于医疗保险基金支付范围后再进行报销。办理住院治疗费用报销时需提交：本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告（以上资料鉴证原件无误后留复印件）、疾病诊断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。上述资料需提供原件，其他代件或复印件无效，资料提供不全的不予受理报销手续。（三）江海区社保局是社会保险经办机构，不是行政机关，只能执行国家、广东省、江门市和社会保险行政机关的法律、法规和文件规定。上述文件均为江门市人民政府办公室、江门市人力资源和社会保障局（以下简称“江门市人社局”）依法制定出来的规范性文件。江海区社保局严格按照相关文件规定执行。郑玉霞如能按规定提供资料，江海区社保局会及时予以办理住院费用报销手续。综上所述，江海区社保局既没有行政不作为，也没有侵害郑玉霞的合法权益，请法院依法裁决。
原审法院查明的事实
原审法院经审理查明：郑玉霞于2011年10月28日至2011年11月1日外伤致左锁骨骨折在江门市中心医院住院，其于2011年11月向江海区社保局提供住院收费票据原件及其它报销所需相关资料，已经江海区社保局审核后办理了报销。2013年7月13日至2013年7月18日，郑玉霞因取出左锁骨固定物手术在江门市中心医院再次住院。因郑玉霞称出院时不慎将医疗收费票据遗失，经郑玉霞申请，医院向郑玉霞出具了医疗收费票据存根联复印件，并在复印件上盖上与原件相符的章和医院收费的专用章。2013年8月13日，郑玉霞向江海区社保局申请办理住院医疗费用报销，江海区社保局认为郑玉霞未能提供医疗收费票据原件，对郑玉霞的医疗待遇申请不予受理，并在郑玉霞提交的医疗收费票据复印件空白处以文字说明：“该参保人员未能提供广东省医疗收费收据原件，故江海区社保局不能受理其待遇申请”。郑玉霞不服，向原审法院提起行政诉讼。
原审法院判决理由和结果
原审法院经审理认为，江海区社保局作为管理社会保险基金的行政部门，依法审核发放保险待遇是其法定职责。郑玉霞属江海区社保局辖区基本医疗保险的参保人，依法享受基本医疗保险待遇。郑玉霞在住院治疗后，持相关医疗费单据向江海区社保局申请医疗费报销，江海区社保局根据江府办（2010）107号文《印发﹤江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案﹥的通知》、江人社发（2010）730号文《关于印发江门市基本医疗保险就医管理办法的通知》中有关“外伤人员需出院后到参保地社保经办机构核实受伤情况及因外伤产生的医疗费用是否属于医疗保险基金支付范围后再进行报销。办理住院治疗费用报销时需提交：本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告（以上资料鉴证原件无误后留复印件）、疾病诊断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。上述资料需提供原件，其他代件或复印件无效，资料提供不全的不予受理�销手续”的规定，以郑玉霞提供的医疗费收据没有原件为由，不予受理郑玉霞的医疗待遇申请，并在郑玉霞提交的医疗收费票据复印件空白处以文字说明。江海区社保局的该行政处理行为是根据江门市的有关规范性文件作出的。江门市并不属有地方立法权的较大市，其作出的规范性文件可以参照，但并不是法律依据。郑玉霞因医疗收费票据原件遗失，仅能提供与原件无异的复印件，从证据效力来说该复印件具有证明效力，可以证明郑玉霞已支付相应医疗费的事实，在法律、法规并没强制性规定必须提交医疗费原件或其他代件无效的情况下，根据社会保险法的立法宗旨，江海区社保局应当予以受理。江海区社保局上述不予受理的行政处理违法，应予撤销。据此，原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项的规定，作出原审判决：一、撤销被告江海区社保局2013年8月13日作出的不予受理原告郑玉霞的医疗待遇申请的具体行政行为。二、被告江海区社保局应在本判决生效后十日内对原告郑玉霞的医疗待遇申请作出行政处理。一审案件受理费人民币50元由被告江海区社保局负担。
当事人二审的意见
上诉人江海区社保局不服原审判决，向本院提起上诉，请求判令：撤销原审法院作出的（2013）江新法行初字第72号《行政判决书》；郑玉霞要提供医疗机构收费收据（发票）原件等资料办理住院医疗费用报销。主要事实和理由：（一）国务院、广东省授权各地级市实行基本医疗保险市级统筹，因此，《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》合法有效，可以作为具体行政行为的依据。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（1998）44号）第二条明确规定：“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位……。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理”。《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函（2010）487号）第二条明确规定：“各地级以上市要在全市范围内执行统一的基本医疗保险和生育保险政策……”。（二）根据《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》，郑玉霞提供的材料不符合报销的规定。医疗零星报销需提供收费收据（发票）原件是《中华人民共和国会计法》及人力资源和社会保障部（原劳社部）和江门市的要求。《中华人民共和国会计法》第十四条规定：“会计凭证包括原始凭证和记账凭证……。会计机构、会计人员必须按照国家统一的会计制度的规定对原始凭证进行审核，对不真实、不合法的原始凭证有权不予接受……”。《关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知》（劳社部函（2000）4号）第六条第（二）项规定：“根据审核后的原始凭证及时编制基本医疗保险费收入和支出记账凭证……”。第（三）项规定：“根据原始凭证、汇总凭证或记账凭证，……无误后进行结账”。《社会保险基金先行支付暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号）第十条规定：“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构”。《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》（江府办（2010）107号）规定：“参保人办理住院治疗费用报销时需提交：本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告（以上资料鉴证原件无误后留复印件）、疾病诊断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料……。上述资料需提供原件，其他代件或复印件无效，资料提供不全的，不予受理报销手续……”。郑玉霞因外伤住院，不能在定点医院实时结算而需到江海区社保局办理报销手续，但因其不能提供医疗机构收费收据（发票）原件，故不予受理其医疗费用报销手续。（三）江门市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，执行统一政策，是国务院和广东省的要求，《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》是依法制定出来的规范性文件，并没有违法。上述《统筹工作方案》适用于全市城镇职工基本医疗保险的参保人，执行统一的政策，参保人个人是不能特殊的。江海区社保局是社会保险经办机构，不是行政机关，只能执行国家、人社部、广东省、江门市和社会保险行政机关的法律、法规和文件规定。该局严格按照相关文件规定执行，因此，在审核医疗保险待遇时都以相关的规定为依据，根本没有违法。（四）收费收据（发票）原件的作用很多。例如到各保险公司和单位、村居等进行报销费用，多地参保也会造成多次报销。平时工作中，经常有被保险人来报销医疗费用时称遗失收费收据（发票）原件，但不被受理后都能提供。保存相关票�是参保人应尽的义务，而且，遗失收费收据（发票）的真实性难以把握，医院在复印件上盖章也不能证明是原件已丢失。如果复印件也有效，会让某些人钻空子，甚至有造假的可能，将会给医疗保险待遇支付审核带来很大麻烦，对基金造成巨大压力，对我市的医疗保险制度造成冲击。（五）江海区社保局并没有侵害郑玉霞的合法权益。当其到该局办理医疗费用报销手续时，经办人员已详细解释相关政策，并复印相关文件，同时在其发票复印件上注明不予受理的原因，没有行政不作为。郑玉霞如能按规定提供资料，江海区社保局会及时予以办理其住院费用报销手续。因此，恳请法院依法公正判决。
被上诉人郑玉霞答辩称：江海区社保局作为管理社会保险基金的行政部门，依法审核发放保险待遇是其法定职责。该局在郑玉霞医疗收费票据原件遗失的情况下，却没有履行核实职责，直接认为郑玉霞提供的盖有与原件相符的章和医院收费专用章的医疗收费票据存根联复印件无效，不予受理郑玉霞的医疗待遇申请。江海区社保局的这种行政行为侵犯了郑玉霞的合法权益。其理由如下：（一）一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予以维持。江门市并不属有地方立法权的较大市，其作出的规范性文件可以参照，但并不是法律依据。郑玉霞因医疗收费票据原件遗失，仅能提供与原件无异的复印件，从证据效力来说该复印件具有证明效力，可以证明郑玉霞已支付相应医疗费的事实，在法律、法规并没强制性规定必须提交医疗费原件或其他代件无效的情况下，根据社会保险法的立法宗旨，江海区社保局应当予以受理。江海区社保局仅根据江门市的有关文件，以郑玉霞提供的医疗收费票据没有原件为由，不予受理郑玉霞的医疗�险待遇申请的行政处理违法，应予撤销。（二）郑玉霞因为医疗收费票据原件遗失，才到医院复印医疗收费票据存根联，医院亦已在该复印件盖上与原件相符的章和医院收费的专用章。郑玉霞并没有购买其他商业保险，也没有其他责任人负担过医疗费，亦没在村镇等其他部门享受有住院费用报销的福利。江海区社保局在郑玉霞的住院费用只能在该局报销的情况下，不予受理其医疗费用报销申请，造成郑玉霞交了社保费却得不到医疗保险待遇保障，该局如此处理非常不公平。（三）江海区社保局提供的江门市规范性文件在各区的做法不一。郑玉霞2013年7月5日递交住院申请，提供个人身份证和社保卡给住院部资料管理处申请定点医疗，当时经办的一名医务人员称郑玉霞上次受伤住院时不是在医院报销，所以必须提供交通事故责任认定书才可以办理定点报销。因为郑玉霞的交通事故责任认定书只有一张，在此前办理报销时已交给江海区社保局，因此无法提供该认定书给医院。郑玉霞填写医保申请单后，社保调查员一个星期后向郑玉霞告知，因其在江海区社保局参保，只能在出院后回江海区社保局办理医疗报销。据了解，郑玉霞的朋友贺女士在蓬江区社保局参保，其在2012年9月因意外事故在江门市第二人民医院住院，而她可以直接在定点医院医疗结算。另一朋友容女士在新会区社保局参保，在2013年8月因意外事故在新会中医院住院，而她亦可以直接在定点医院医疗结算。可见，蓬江区、新会区的社保局允许意外事故可以在医院办理定点医疗报销，但江海区社保局却阻止郑玉霞在医院建立定点医疗报销，增加了其回社保地报销的风险。另外，江海区社保局不予受理郑玉霞医疗保险待遇申请后，其曾到江门市社保局咨询，该局回复称涉案情况属江海区社保局负责审核，只建议回江海区社保局办理，并没有说医疗费收据原件遗失就不能报销。郑玉霞同村有一同样是医疗收费票据原件遗失而补办发票复印件的村民，其在江门市社保局13、14号窗口已成功办理了医疗报销费用。郑玉霞在多次到江海区社保局报销无果的情况下，才到新会区法院提起行政诉讼，现该院已判决支持了郑玉霞的诉讼请求。（四）郑玉霞在2013年7月份报销生育金，带齐所有资料去江海区社保局办理，该局的工作人员将住院的医疗收费票据原件复印一份，收取加盖有与原件相符印章的复印件后将原件退回给郑玉霞。生育金的审核人是江海区社保局的工作人员，而在涉案医疗收费票据复印件上加盖与原件相符印章的是医院财务人员，虽然审核的部门和人员不同，但经审核后在复印件上加盖与原件相符印章同样是具有证明效力的。江海�社保局认为医院加盖有与原件相符章和医院收费专用章的医疗收费票据存根联复印件无效是不当的。（五）江海区社保局提供的文件规定报销时限为两个月，而江海区社保局的负责人却称没有时间限制。同样的文件规定，时限可以改变，但发票原件丢失就不能报销，江海区社保局如此行政作为非常不合理。（六）2013年5月31日的人民法院报第03版现在开庭栏目报道的案例中，南通中院认为：“发票原件只是发生治疗费用的一个证明，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生就可以向保险公司提出理赔，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件”。该院据此判决了保险公司全额赔偿。郑玉霞的情况与上述案例类似，所提供盖有医院核对印章的发票存根复印件是有证明�力的，江海区社保局不能因郑玉霞不能提供医疗收费票据原件而不予受理其医疗保险待遇申请。因此，根据《中华人民共和国社会保险法》规定，郑玉霞按时交纳了保费，依法应享有医疗保险待遇，其所提供的资料合法齐全，江海区社保局应予以受理。希望法院以事实为根据、以法律为准绳，公平公正审理本案，以保障郑玉霞的合法权益。
本院查明的事实、判决理由和结果
本院经对各方当事人提供的证据的合法性、真实性、相关性进行认证后，所认定的基本事实与原审认定的基本事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案系劳动和社会保障行政受理纠纷。根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款的规定，江海区社保局作为县级以上人民政府社会保险基金行政管理部门，对其主管的行政区域内职工的社会保险待遇申请具有审查并作出是否受理的职责。江海区社保局对郑玉霞的申请依法进行了审查，在法定期限内作出涉案不予受理的行政行为，执法主体适格，本院予以确认。
根据双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：江海区社保局对郑玉霞以涉案医疗收费票据存根联复印件要求落实医疗保险待遇的申请未予受理是否合法。
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二条规定：“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位……。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理……”、《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》第二条规定：“各地级以上市要在全市范围内执行统一的基本医疗保险和生育保险政策……”。可见，国务院、广东省人民政府均授权各地级市实行基本医疗保险的市级统筹，江门市政府按上级要求制定的《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》，对我市城镇职工基本医疗保险业务管理具有规范作用，我市的社会保险管理部门应按该方案的规定审核受理及落实职工医疗保险待遇。
《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》第六条规定：“参保人办理住院治疗费用报销时需提交：本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告（以上资料鉴证原件无误后留复印件）、疾病诊断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料……。上述资料需提供原件，其他代件或复印件无效，资料提供不全的，不予受理报销手续……”、中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条也规定：“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇……”。可见，我市参保人办理住院医疗费用报销时，要提供医疗机构收费票据原件等原始票据，其他代件或复印件无效，未能提供上述资料，对报销申请将不予受理。本案现有证据显示，郑玉霞到江海区社保局办理医疗费用报销手续时，提供了江门市中心医院出具的盖有与原件相符章和医院收费专用章的医疗收费票据存根联复印件，但其未能提供医疗机构收费票据原件，不符合上述规定的办理报销手续材料要求，江海区社保局未予受理郑玉霞医疗保险报销申请并未�反上述规定，郑玉霞请求撤销江海区社保局于2013年8月13日作出的不予受理其医疗保险待遇申请的行政处理，事实和法律依据不充分，本院不予支持。
综上所述，原审判决撤销涉案行政行为，事实和法律依据不足，处理不当，应予改判。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（三）项和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项的规定，判决如下：
一、撤销广东省江门市新会区人民法院（2013）江新法行初字第72号行政判决。
二、驳回郑玉霞的诉讼请求。
一、二审案件受理费共100元，由被上诉人郑玉霞负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张海疆
代理审判员 苏锦健
代理审判员 陈敏婷
二〇一四年四月二十二日
书 记 员 周 奇
洪小玲