北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第03963号
上诉人（原审被告）北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人李奎，男，1975年6月10日出生。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨柳，女，1976年3月3日出生。
被上诉人（原审原告）黄金荣，男，1974年1月27日出生。
上诉人北京大学第一医院（以下简称北大医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第6224号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2012年1月，杨柳、黄金荣起诉至原审法院称：2010年4月杨柳怀孕，在北大医院按规定所做的各次孕期常规检查结果均表明胎儿发育非常正常，孕妇无任何不良妊娠反应。2011年1月14日，杨柳怀孕满40周加2天，常规孕检显示胎儿一切正常，但例行检查时因孕妇羊水偏少，北大医院要求其立即住院催产。翌日上午9：30左右，医生开始给杨柳注射催产素，15分钟后杨柳开始出现剧烈持续的宫缩，疼痛难忍，11：00左右，杨柳感觉异常疼痛，担心胎儿安全，要求实行剖腹产，但被医生以不符合“年满35周岁”这一剖腹产指标为由拒绝，之后医生决定暂停使用催产素。下午13：30左右，医生告知杨柳要继续使用催产素，杨柳认为停药期间，自发宫缩已经非常强烈，请求医生是否可以暂时不用催产素，让其宫口自然开全或者直接进行剖腹产手术，但遭拒绝并被告知如果拒绝使用催产素，一切后果自负。杨柳听从了医生的决定，继续使用催产素。期间，杨柳剧痛难忍，胎儿的各项监护指标尚显示正常。17：30左右，医生探及杨柳宫口已开3指，宫颈条件改善明显。20：30左右，医生决定人工破水，此时杨柳宫口仍只开了3指，杨柳提出羊水偏少人为过早破水可能对胎儿不利，请求医生能否等宫口开至5指时再人工破水，被拒绝。医生对其进行人工破水，之后又进行了灌肠，并让杨柳回待产室继续胎心监护，但此时胎儿心率升至160次／分，监护仪不断报警，医生检查后提示膀胱充盈，决定导尿。导尿后结束监护。之后，医生表示宫口开得过慢，建议实行破腹产，于是对杨柳再次导尿，送入手术室，途中杨柳剧烈疼痛并伴有强烈便意。晚上23点左右杨柳进入手术室，值班医生来后询问其情况，杨柳告知疼痛剧烈，具有强烈便意，医生探及胎头过低，宫口已开大，宫颈条件适合顺产，于是要求麻醉师暂缓使用麻醉剂，但麻醉师表示已推入麻药。此后杨柳在医生的帮助下，经侧切和产钳助产于23：58生下1名男婴（以下简称患儿），Apgar评分均为满分，随后患儿被匆匆送离手术室。1月16日0：10左右，患儿被护士从手术室里抱出，直接放入病房婴儿车后，未有任何交待便匆匆离去。与其他患儿大声啼哭不同，患儿有时会轻微哭一、两声，同病房的产妇提醒黄金荣，听孩子的哭声似乎嗓里有痰。于是黄金荣立即叫来医生反映情况，但医生说一切正常。期间，有护士给患儿量过体温，印过脚印。约0：40左右，杨柳被推回到病房，黄金荣把患儿抱到杨柳身边，杨柳发现患儿过于安静，甚为担心地询问站在床边的医务人员其是否有呼吸，该名医务人员探查后解释说患儿呼吸都比较弱，没有问题。紧接着护士通知黄金荣去签疫苗告知单并将患儿推入护士站医疗室内抽血。此后医疗室的门一直关闭，大约10分钟后，1名医生抱着患儿慌张地从治疗室跑了出来，冲进顺产室进行抢救。之后黄金荣听到一直在治疗室的某护士说，患儿手脚已凉。医生抢救了20多分钟后，患儿被转入儿科重症监护室，医生告知不一定能救过来。此后两周时间内，患儿一直处于昏迷状态，偶有惊厥，基本上靠呼吸机维持呼吸，医生表示病因不详，情况极为罕见。在经历了各种检查和有创治疗之后，医生怀疑的首要病因是颅内出血，但对于准确病因一直未能确诊。儿科的医生多次明确告知我们夫妇，患儿如果连续昏迷3天以上，即使醒过来预后也肯定不好，脑瘫的可能性极大。我们被迫于2011年1月29日同意放弃积极治疗。2011年1月30日上午，孩子离开人世。翌日，尸体被送到北京大学医学部病理系接受解剖，以查明呼吸骤停原因。2011年3月11日，尸体解剖报告书显示，呼吸骤停的原因是：足月患儿因羊水吸入及吸入性肺炎、患儿呼吸窘迫综合症，致呼吸衰竭死亡。我们认为，北大医院在对杨柳产程处理过程中的重大过错主要包括：第一，医生无视杨柳属高龄初产妇，存在羊水偏少、入院时宫颈条件极不成熟和对催产素反应强烈等实际情况，不顾其自身再三恳求剖腹产，坚持让其经阴道顺产，从而导致如此严重的损害后果。第二，对杨柳的催产过程，存在违反医疗常规的行为。1、在催产素使用过程中，未有专人监护，还出现了杨柳多次呼叫医护人员而无人应答的情况。2、在对杨柳进行长时间催产之后，医生违反医疗规程对杨柳强行实行人工破水，之后灌肠，颠倒了操作顺序，从而增加了胎儿缺氧和吸入胎粪的危险。3、在杨柳羊水偏少、人工破水后又出现胎心过速的情况下，医生还建议杨柳下床行走以加快宫口开全，加速了胎儿缺氧。4、准备剖腹产后，又决定进行顺产，当主任医生要求麻醉师暂缓用药时，麻醉师却说已经将药推入，导致杨柳生产时收缩无力陷入难产，最后不得不借用产钳和侧切助产，这种情况加剧了患儿吸入羊水的危险，并导致产妇阴道严重撕裂。5、产钳助产和缝合侧切伤口过程中，医生未进行有效处理，导致杨柳产后因排尿严重困难、刀口疼痛难忍而第二次入院治疗，除了忍受精神的莫大痛苦外，还经历了多次导尿和刀口二次拆剪的巨大创伤。北大医院在患儿出生后存在的重大过错包括：第一，医生对产前出现宫内窘迫现象的患儿未进行认真仔细的检查，匆忙间给予患儿的Apagar满分评分存在严重失误，对患儿存在严重吸入羊水这一最常见的患儿问题未能及时发现，导致患儿出生后不久就出现呼吸骤停的严重后果。第二，在明知患儿属于强行催产、整个产程较长，曾出现过宫内窘迫、胎心过速，并且辅以产钳助产的情况下，没有根据医疗常规将患儿送入儿科监护室监护一段时间，在决定将患儿直接送入病房的情况下也未告知值班医务人员和患儿家属予以密切监护，以确保安全，最终导致伤害的发生。第三，在患儿出生约1个小时的时间里，我们夫妇曾先后两次在病房请求医生检查患儿的状况是否正常，但两名医生在发现患儿不哭不闹的情况下居然都未能发现问题，这种失职使得患儿错失了最佳的抢救时机。第四，护士将患儿推入护士站医疗室抽血后，居然直到近10分钟后才发现患儿呼吸已经停止，从而丧失了抢救弱小生命的最后一次宝贵机会。杨柳从产前的全套检查到孕后的每次常规产检，直到最后入院生产都是严格遵照北大医院医务人员的指引和决定，但该院医务人员在杨柳生产过程中以及患儿产后的护理方面均存在严重违反医疗操作常规的行为，没有尽到医务人员应履行的职责，使我们满心期待新生命到来的所有艰难的付出、全心的努力和大量的牺牲都成为泡影，失去一个原本足月而健康的孩子对于我们来说，造成的不仅仅是时间上和经济上的巨大损失，更重要的是带来的是除了带给我们一生难以弥补的精神创伤和心痛外，还有对杨柳生理上留下的难以言状的痛楚和遗憾。故我们请求法院判令北大医院赔偿以下损失：1、医疗费37836.73元；2、住院伙食补助费850元；3、死亡赔偿金806420元；4、丧葬费34758元；5、交通费920元；6、护理费2040元；7、因孩子死亡给我们造成的精神损害抚慰金150000元；8、因身体损害给杨柳造成的精神损害抚慰金30000元；9、误工费23172元；10、营养费2000元，并承担本案诉讼费、鉴定费。
北大医院辩称：根据患儿尸检报告显示：胎儿存在宫内窒息，与母体、子宫、胎盘、脐带及胎儿等多种因素有关。杨柳孕期就有羊水偏少、胎盘功能不良等症状，容易导致胎儿出现宫内窘迫、预后不佳。我院对杨柳母子的诊治行为符合医学诊疗常规，并无主观过错和客观违法行为。患儿出生后出现呼吸窘迫等症状是产妇自身羊水偏少、产科的并发症以及目前医学技术水平局限等综合因素所致，是难以避免的，并非医院诊疗行为存在过错所致。家属自愿放弃治疗系导致患儿最终死亡的直接原因，我院对此不承担责任。因此，我院认为杨柳、黄金荣提出的诉讼请求没有事实依据和法律依据，我院不应承担民事赔偿责任，恳请法院驳回其诉讼请求。
原审法院经审理认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案经当事人申请，已经委托有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。根据鉴定意见：可以确认杨柳待产时已构成剖宫产指征，且其与家属已同意剖宫产手术并在知情同意书上签字，北大医院已对其进行了麻醉，但未能及时进行剖宫产手术，增加了患儿在生产过程中发生吸入性肺炎的可能。在引产过程中，北大医院在临床指征提示宫内窒息的情况下未及时终止妊娠，以至延长产程在一定程度上加剧了胎儿宫内窒息。另外，患儿出生后尽管评分正常，但随即出现不良反应，北大医院由于观察不细未能及时予以相应处理，从而失去了最佳抢救时机。以上过失与患儿的死亡后果存在因果关系。另一方面，杨柳为大龄初产妇，生产前发现羊水偏少，说明其自身身体状况较差，亦与患儿死亡存有因果关系。尽管双方对上述鉴定意见均提出异议，但鉴定单位亦进行了客观、充分的回复。北大医院提出的杨柳在待产时医生建议其剖腹产，其未及时表示同意，但由于北大医院并未提供充分证据证实当时已将不及时采取措施的严重风险告知杨柳，故不足以减轻北大医院的责任。双方对鉴定意见提出的其他异议，均不足以推翻鉴定意见以及鉴定单位的补充回复，故法院对鉴定意见予以采信。参考鉴定意见，认定北大医院对患儿死亡承担60％的侵权责任。因医疗过错与患儿死亡有关，因此杨柳因生产发生的医疗费，应属合理损失。其产前在北大医院建立产前检查档案并进行相关检查系以生产为目的，由于医疗过错导致该目的无法实现，因此在北大医院进行产前检查的相关医疗费，亦应属合理损失。杨柳提供的上述医疗费票据，结合相关病历可证实系实际支出，法院予以支持。杨柳在北京协和医院进行畸胎瘤的检查、手术，鉴定人认定为与避免产程出现危险有关。但是，根据鉴定人的意见，上述疾病毕竟属于杨柳的自身疾病，即便不考虑生产因素，也存在严重的风险，可考虑手术治疗。而治疗自身疾病的损失，亦非医疗过错所导致的直接损失。故法院对杨柳在北京协和医院进行畸胎瘤的检查、手术所支出的医疗费，不予支持。杨柳在北京协和医院支出的其他医疗费，产后在北大医院以及其他医疗机构支出的医疗费，无法充分证实与医疗过错的关系，法院亦不予支持。患儿的住院费由于尚未结算，北大医院亦另行起诉，本案不作处理。杨柳主张的住院伙食补助费，与其产前、生产住院以及患儿住院天数相符，标准亦符合有关司法解释的规定，法院确认合理性。根据法律及有关司法解释的规定，受害人死亡的，侵权人应赔偿受害人近亲属死亡赔偿金、丧葬费。杨柳、黄金荣主张的上述诉讼请求，计算方法、标准均符合有关司法解释的规定以及相关标准，法院予以确认。考虑杨柳生产、患儿病情危重，应当允许陪护。故因陪护造成的交通费、护理费应予考虑。杨柳、黄金荣提供的交通费票据，可证实系在住院期间发生，法院确认合理性。至于其他交通费，因未提供证据，法院不予支持。杨柳、黄金荣主张的护理费计算标准，符合当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，法院根据住院天数计算合理的护理费。关于误工费，杨柳、黄金荣并未提供因生产造成收入减少的证据，法院不予支持。考虑杨柳因生产势必造成身体虚弱需要补充营养，故其主张的营养费，法院确认合理性。以上各项合理损失，北大医院应当按照责任比例进行赔偿。因患儿死亡，势必给杨柳、黄金荣造成严重的精神痛苦，为此北大医院应当赔偿其一定的精神损害抚慰金，具体数额由法院酌定。杨柳主张因身体损害引发的精神痛苦，缺乏因医疗过错造成其身体损害的充分依据，法院不予支持。本案进行的司法鉴定认定北大医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决相关鉴定费应由北大医院负担。据此，原审法院于2015年1月判决：一、判决生效之日起十日内，北京大学第一医院赔偿杨柳、黄金荣医疗费八千六百六十六元五角四分、住院伙食补助费五百一十元、死亡赔偿金四十八万三千八百五十二元、丧葬费二万零八百五十六元三角、交通费五百五十元二角、护理费一千二百二十四元、营养费一千二百元、精神损害抚慰金三万元。以上共计五十四万六千八百五十九元零四分；二、驳回杨柳、黄金荣的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，北大医院不服，上诉至本院称：杨柳并不具备剖宫产手术指征；我院采取的分娩方式符合诊疗常规，并无过错；我院对于患儿的观察符合诊疗常规，不存在过错；患儿死亡与我院的诊疗行为不存在因果关系，患儿死亡是杨柳、黄金荣放弃治疗所致，我院对此不承担责任。故我院不同意承担赔偿责任，请求二审法院撤销原判，依法改判。杨柳、黄金荣均同意原判。
经审理查明：杨柳、黄金荣系夫妻关系。杨柳于2010年3月在北大医院做孕前检查；同年5月3日，经北大医院检查确定怀孕。2011年1月14日，杨柳经急诊因“停经40＋2周，发现羊水偏少l天”被收入北大医院住院待产。该院对杨柳所作宫颈评分为2分，提示其宫颈条件差。北大医院给杨柳使用了缩宫素，但产程并不顺利。2011年1月15日22时，北大医院建议行剖宫产终止妊娠，与杨柳交待病情后，杨柳表示希望再观察半小时，尽量阴道分娩，后于22时30分同意手术。北大医院当日23时开始使用麻醉药物，拟在硬膜外麻醉下为杨柳行子宫下段剖宫产术，后杨柳又出现可以自然分娩情况，遂转入阴道分娩。2011年1月15日23时58分，杨柳自然娩出1男婴（即患儿）。患儿1分钟、5分Apgar评分均为10分。出生后即被抱回病房，不久就因“呼吸停止、心动过缓、心肺复苏后22分钟”入院治疗，行气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗，于2011年1月30日l0时11分，被宣布临床死亡。后经尸体解剖检验提示：足月患儿因羊水吸入及吸入性肺炎、患儿呼吸窘迫综合征，致呼吸衰竭死亡。
另查：2010年3月15日至2011年1月12日，杨柳因进行孕前及产前检查在北大医院门诊、住院，共支付医疗费5115.19元（其中住院时间为2010年12月8日至12月10日，共2天）。2011年1月14日至1月20日，以及2011年1月23日至2月1日，杨柳因生产以及产后尿潴留在北大医院住院15天，支付住院费共计8187.25元。杨柳在北大医院住院期间还支付门诊医疗费共计1141.80元。出院以后，杨柳于2011年3月7日至4月6日期间，在北大医院门诊就诊，共计支付医疗费383.15元。患儿从2011年1月16日出生至1月30日死亡共在北大医院住院14天，杨柳交纳住院押金18000元，尚未结算。
又查：2010年7月12日至7月13日及2010年7月25日至7月28日，杨柳因盆腔包块性质待查，后被确诊为左卵巢成熟性囊性畸胎瘤并进行手术在北京协和医院住院，共支付住院费15898.34元。此外，杨柳产前以及产后在北京协和医院门诊就诊共计支付医疗费5398.38元；产后在北京妇产医院、航空工业中心医院就诊花费1376.92元。杨柳就此均提供了相应票据。
本案由原审法院组织双方当事人进行立案前鉴定。期间，杨柳、黄金荣申请就北大医院对患儿死亡是否存在医疗过错以及参与度进行医疗过错司法鉴定。双方当事人协商后确定由北京盛唐司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）进行上述鉴定。盛唐鉴定所出具的《司法鉴定意见书》认定北大医院存在以下过错：1、产妇系35岁初产，孕期有腹部卵巢畸胎瘤剥除史，孕足月，B超示羊水偏少，故上述因素均已构成剖宫产指征，且产妇及其家属已同意剖宫产手术并在知情同意书上签字，院方已对产妇进行了麻醉，但未能及时进行剖宫产手术，增加了患儿在生产过程中发生吸入性肺炎的可能。2、院方在引产过程中，在产程并不顺利及胎心变异提示宫内窒息的情况下，未及时终止妊娠，以至延长产程在一定程度上加剧了胎儿宫内窒息。3、患儿生后1分钟、5分钟Apgar评分虽均为10分，但母乳喂养个案表提示患儿0：17时面色稍白，0：45时家属诉呼吸音粗，1：18时面色白、口唇紫、弹脚心无反应，而院方在此过程中观察不仔细，未能及时予以相应处理，从而失去了最佳抢救时机。综上所述，北大医院在杨柳母子的诊疗过程中存在一定的医疗过失，该过失与患儿死亡的后果存在因果关系。但是，被鉴定人杨柳为大龄初产妇，生产前发现羊水偏少，说明其自身身体状况较差。因此，在患儿的死亡后果中，院方的医疗过失只起到共同作用；参照北京市司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》的有关规定，其医疗过失参与度系数值可评定为60％。
后，杨柳、黄金荣申请盛唐鉴定所对北大医院的医疗行为是否对杨柳本人造成损害进行补充鉴定。盛唐鉴定所书面回复，主要内容为：1、现有鉴定材料中没有关于被鉴定人杨柳在手术室头部撞击手推车或头部存有外伤的记载，故无法确定被鉴定人杨柳产后经常出现头部左侧疼痛的症状与在手术室时头部受撞击存有因果关系。2、被鉴定人杨柳于2011年1月l5日拟在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，23时开始使用麻醉药物后，出现可以自然分娩情况，既停止麻醉，转入阴道分娩。硬膜外麻醉术后并发症一般较少，少数病人可出现腰背痛，多不严重。引起腰背疼痛的原因较多且复杂，故不能确定被鉴定人杨柳左侧腰部长期疼痛与使用麻醉药物有关。3、被鉴定人杨柳产后盆腔炎症经常发作是否与产钳助产有关。导致产妇盆腔炎症的病因较多，使用未消毒的产钳助产可增加感染的几率，但医院所使用的手术器械都是按无菌要求进行管理的，一般不会使用带菌的器械为病人手术。4、手术伤口愈合后出现局部组织改变是机体组织损伤修复过程中的正常现象，被鉴定人所出现的大面积塌陷，需依据损伤前后的具体情况进行比对，方可确定是否超出正常机体组织损伤修复的范围，然后分析超出正常范围的原因。一般手术切口对正常组织结构损害较小，不会造成大范围改变。5、被鉴定人杨柳因生产问题对生理、心理均造成创伤，需继续治疗的费用是否应由院方承担被鉴定人杨柳因生产问题对生理、心理均造成一定的损害，特别是心理方面的创伤不易恢复。6、被鉴定人杨柳所患畸胎瘤与北大医院的医疗过错的因果关系。被鉴定人杨柳于2010年7月25目至2010年7月28日在北京协和医院住院诊断为左卵巢成熟性囊性畸胎瘤；2011年1月l4日14时因停经40＋2周，发现羊水偏少l天入北大医院分娩。成熟性囊性畸胎瘤临床症状无特异性，主要表现是盆腔包块，并发症包括扭转、破裂和感染，发生囊肿扭转可引起坏死穿孔和腹腔内出血，囊肿破裂可引起化学性腹膜炎，且良性畸胎瘤存在恶化的可能。可选择手术治疗以避免因剧烈运动等原因导致出现畸胎瘤发生扭转、破裂继发感染引起严重并发症，如瘤体过大则在产程中也有发生扭转、破裂、出血、产道梗阻的风险。本所认为被鉴定人行手术治疗畸胎瘤可避免产程中出现畸胎瘤扭转、破裂、出血等相关风险。同时，为避免因其他原因导致畸胎瘤扭转、破裂继发相关并发症以及良性畸胎瘤恶变等情况也可考虑进行手术治疗。7、2011年1月14日22时医院建议行剖宫终止妊娠，22时30分产妇同意下才进行剖宫术，此情况是否影响原鉴定意见。据北大医院产程记录（第6页）2011年1月15日22时院方考虑活跃期停滞，胎心偏快羊水偏少羊水I°，可放宽剖宫产指征，建议行剖宫产终止妊娠，与患者交待病情后，患者希望再观察产程半小时，希望尽量阴道分娩。22时30分患者同意手术。根据本鉴定意见书认定北大医院在对杨柳及患儿的诊疗过程中存在的过失，认为2011年1月15日22时院方建议行剖宫产终止妊娠，与杨柳交待病情后，其希望再观察产程半小时，尽量阴道分娩，22时30分杨柳同意手术。期间30分钟对胎儿宫内窒息应有一定的影响，但此影响只能是未及时终止妊娠，延长产程在一定程度上加剧了胎儿宫内窒息的原因之一。故院方的医疗过失在患儿死亡的后果中应仍为共同作用，共同作用的医疗过失参与度系数值为40％-60％。我们鉴定时认为院方的作用介于共同作用与主要作用之间，因此认定院方的医疗过失为共同作用，其参与度系数值评定为60%。
上述回复作出后，双方又提出新的异议。杨柳、黄金荣因需准备书面异议而申请撤诉，后又起诉。
在诉讼过程中，双方提供要求盛唐鉴定所再次说明的书面材料，法院函告该所，要求其结合双方书面异议继续予以回复。盛唐鉴定所第二次回复的主要内容如下：
1、北大医院未在被鉴定人孕前检查时进行妇科B超检查，从而未能及时查出被鉴定人患有卵巢囊肿，最终导致其不得不进行孕中手术是否存在一定过错。
杨柳、黄金荣提出2010年3月5日被鉴定人杨柳到北大医院进行全面检查，该院未做妇科B超检查，致使其怀孕后才发现患有卵巢畸胎瘤，并在孕中被迫进行手术。现有鉴定材料中没有2010年3月5日被鉴定人到北大医院就诊检查的相关资料，也没有首次发现患有卵巢畸胎瘤的具体时间及孕中被迫进行手术的相关记载，因此无法据上述内容对北大医院是否存在过错进行评估。另外，根据法院2012年11月委托鉴定函要求鉴定的事项及所提供的鉴定材料，我们认为此次鉴定的范围是有关被鉴定人此次生产及患儿死亡的问题，被鉴定人孕前是否患有疾病不属此次鉴定的范围。
2、北大医院对被鉴定人采取引产措施的决定以及在引产过程中违规使用催产素是否存在过错，这些过错对产妇身体损害及患儿死亡的后果之间是否存在一定的因果关系。
本鉴定意见认定北大医院在对杨柳及患儿的诊疗过程中存在的过失有：院方在引产过程中，在产程并不顺利及胎心变异提示宫内窒息的情况下，未及时终止妊娠，以至延长产程在一定程度上加剧了胎儿宫内窒息。已对引产过程中存在的过错进行了评估，其中包括用药部分。
3、《尸体解剖报告书》明确提示杨柳之子存在胸腺发育不良。胸腺发育不良对患儿的死亡是否有影响，在鉴定报告中并未予以明确。故请鉴定人对上述问题予以明确。如胸腺发育不良对患儿的死亡存在影响，是否影响原鉴定意见中对于过错参与度的认定，请予以说明。
根据2011年3月11日北京市尸检中心、北京大学病理系《尸体解剖报告书》记载，病理诊断为：1、羊水吸入及吸入性肺炎伴患儿呼吸窘迫综合征，2、局灶肺气肿，3、脑水肿，4、全身多脏器淤血（肝、肾、肾上腺、脾等），5、胸腺轻度发育不良。结论为：足月患儿羊水吸入及吸入性肺炎、患儿呼吸窘迫综合征，致呼吸衰竭死亡；讨论为：患儿因羊水吸入，诱发羊水吸入性肺炎并继发患儿呼吸窘迫综合征（肺广泛透明膜形成），导致进行性呼吸功能不全。脑水肿、心肌细胞空泡变形以及甲床紫绀均提示患儿存在缺氧。肺羊水吸入提示存在宫内窒息。胎儿宫内窒息的原因很多，如母体、子宫、胎盘、脐带及胎儿等多方面因素。关于胸腺发育不良对患儿死亡及其他疾病有无影响的问题，在《尸体解剖报告书》无明确描述及提示。但认为与患儿死亡无明确的相关性。
杨柳、黄金荣垫付了司法鉴定费10000元。
另，杨柳、黄金荣就其各项主张逐一进行了说明。其中：医疗费，包括杨柳进行产前检查，在北大医院住院及出院后因医疗过错造成其治疗妇科疾病发生的医疗费，以及患儿的住院费用；住院伙食补助费，按照住院17天，每日50元标准计算；死亡赔偿金，系按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入40321元计算20年；丧葬费，系按照2013年北京市城镇居民年平均工资69521元计算6个月；交通费，系根据住院期间家属探视发生的交通费用计算，为此提供了在北大医院住院期间出租车费发票，金额共计917元，但就其主张的其他交通费未提供证据；护理费，系根据住院17天，每日120元标准计算；误工费，系根据2013年北京市城镇居民年平均工资69521元，月工资5793元，以120天产假（国家规定90天，加晚育奖励30天）计算；营养费、精神损害抚慰金均为估算。北大医院称患儿住院费共计37869.29元，扣除押金后尚欠19869.29元，已另案起诉杨柳、黄金荣偿还欠款；杨柳因左卵巢成熟性囊性畸胎瘤在北京协和医院住院治疗产生的费用以及产前、产后发生的医疗费，应由杨柳、黄金荣自负。
上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，尸体解剖报告，鉴定意见书及鉴定单位回复，医疗费、交通费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错及与患者所诉的损害后果是否存在因果关系进行评判。司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。对于司法鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
经双方同意，原审法院已经委托有相应资质的盛唐鉴定所对本病例进行了医疗过错司法鉴定，该所不仅出具了鉴定意见书，还按照法院要求，针对双方提出的质疑，逐一予以解答，并说明了相关依据。现北大医院对司法鉴定意见书虽仍持有异议，但并未就其所述提供详实的证据佐证，本院对其所持异议不予采信，对于盛唐鉴定所出具的鉴定意见书的证明效力予以确认。根据鉴定意见可以确认：杨柳待产时已具有剖宫产指征，且已签署剖宫产手术知情同意书，北大医院对杨柳施行麻醉后未能及时进行剖宫产手术，客观上增加了患儿在生产过程中发生吸入性肺炎的可能。北大医院在引产过程中，在临床指征提示宫内窒息的情况下未及时终止妊娠，以至延长产程，在一定程度上加剧了胎儿宫内窒息。患儿出生后尽管评分正常，但随即出现不良反应，北大医院由于观察不细未能及时予以相应处理，从而失去了最佳抢救时机。以上过失与患儿的死亡后果存在因果关系。但应当指出，杨柳为大龄初产妇，生产前出现羊水偏少，说明其自身身体与患儿死亡亦存在一定因果关系；且杨柳在医生建议其实施剖宫产手术时，未及时同意，客观上也造成一定延误。故根据本案实际情况并参考鉴定意见，本院认为原审法院认定北大医院对患儿死亡承担60％的赔偿责任，无明显不当。
原审法院经审核，确定了杨柳、黄金荣各项请求中的合理部分，包括医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、护理费、营养费，双方当事人对于原审法院确定的合理损失范围及数额并未提出异议。本院不再对此进行赘述。原审法院对于杨柳、黄金荣的合理损失判令北大医院按照应当承担的责任比例予以赔偿，是适当的。杨柳虽主张因身体损害引发其精神痛苦，但没有提供证据证明因医疗过错造成其身体损害，其此项请求不应得到支持。同时，因患儿死亡，势必给杨柳、黄金荣造成严重的精神痛苦，北大医院应就此赔偿一定的精神损害抚慰金，原审法院综合考虑本案实际情况并参照北大医院应当承担的责任比例酌情确定了具体数额，并无不当。
综上，北大医院的上诉请求依据不足，本院不予支持。原审判决并无明显不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
司法鉴定费10000元，由北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起7日内交至原审法院）。
一审案件受理费14492元，由杨柳、黄金荣负担7258元（已交纳），由北京大学第一医院负担7334元（于本判决生效之日起7日内交至原审法院）；二审案件受理费9269元，由北京大学第一医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年四月二十七日
书 记 员 王若净