山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民再14号
二审上诉人（一审原告）：李甲，女，1975年1月26日出生，汉族，自由职业，住济南市。
二审被上诉人（一审被告）：山东大学齐鲁医院，住所地济南市。
法定代表人：李新钢，院长。
委托诉讼代理人：李乙，男，该单位工作人员。
委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。
二审上诉人李甲与二审被上诉人山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年10月27日作出（2016）鲁01民终3570号民事判决，已经发生法律效力。本院经审判委员会讨论决定，于2017年1月20日作出(2017)鲁01民监1号民事裁定，再审本案。本院依法另行组成合议庭，于2017年3月24日、2017年3月27日公开开庭审理了本案。二审上诉人李甲，二审被上诉人齐鲁医院的委托诉讼代理人李乙、曹珂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李甲称，请求撤销本案一、二审判决，改判支持李甲全部诉讼请求，本案诉讼费用由齐鲁医院承担。事实和理由：1.患者刘某某三次住院期间的病历记载，充分证明齐鲁医院对患者心脏疾病漏诊、漏治，未尽到诊疗义务。2.齐鲁医院伪造病历。3.因刘某某死亡后未进行尸检（尸解）造成无法司法鉴定的责任应由齐鲁医院承担。故本案现有证据已经充分证明对于患者死亡，齐鲁医院存在未尽诊疗义务、漏诊漏治心脏疾病、伪造病历的过错，该过错与刘某某死亡结果存在因果关系，齐鲁医院不能就法律规定的免责事由进行举证证明，齐鲁医院依法应当承担全部赔偿责任。
齐鲁医院辩称，原一、二审判决认定事实清楚，适用法律和判决正确。李甲没有新的证据证明自己的主张，应当予以驳回。
李甲向一审法院起诉请求：齐鲁医院向李甲赔偿医疗费71900.71元、护理费7344元、住院伙食补助费5100元、丧葬费26252元、死亡赔偿金504720元、精神损害抚慰金109938元。
一审法院认定事实：2011年7月6日，刘某某因肝硬化（失代偿期）入住齐鲁医院消化科，经治疗于2011年7月30日出院。因该次住院，刘某某支出医疗费21749.35元，其中通过公费医疗报销15240.6元。
2011年10月12日，刘某某因肝硬化（失代偿期）、胆囊炎并结石、肺部感染入住齐鲁医院消化科，经治疗后于2011年10月27日出院。因该次住院，刘某某支出医疗费22563.96元，其中通过公费医疗报销15120.28元。
2011年12月3日，刘某某因肺炎入住齐鲁医院呼吸科，被诊断为心房纤维性颤动、心力衰竭、高血压、肥厚性非梗阻性心肌病、肝硬化（失代偿期）、肺炎。于2011年12月12日死亡。因该次住院，支出医疗费27587.4元，其中通过公费医疗报销15236.92元。
该次住院病历的“死亡记录”中记载死亡原因为呼吸循环衰竭，死亡诊断为心律失常、心房纤颤、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水肿、高血压病、高血压性肥厚性心肌病、肝硬化失代偿期、低蛋白血症、腹腔积液、胃食管静脉曲张、脾功能亢进、肺炎、胸腔积液。
双方对病历中的《尸体解剖告知书》存在争议。齐鲁医院主张其在患者刘某某去世后，已向患者家属告知了如果对死因有异议，应提出尸解的申请，但患者家属拒绝在《尸体解剖告知书》上签字。为证实其主张，齐鲁医院提交《尸体解剖告知书》一份，该《尸体解剖告知书》的“死者授权亲属签名”一栏记载“拒签字”。李甲主张齐鲁医院从未向其告知过尸解事宜，更不存在家属拒绝在《尸体解剖告知书》上签字的事实。
刘某某去世后，齐鲁医院向其家属出具《死亡医学证明书》一份，其中“死亡原因”一栏记载：“肝硬化失代偿期、心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水肿”。
本案一审审理过程中，一审法院根据李甲的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（以下简称司法鉴定中心）对齐鲁医院在刘某某的诊疗过程中是否存在过错、其过错与刘某某的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2015年6月5日，该鉴定中心出具退鉴函一份，称：经认真审阅送鉴书证材料认为本案由于刘某某死后未进行尸体解剖，故无法明确其确切的死亡原因，仅就现有送鉴书证材料难以满足鉴定要求，故决定对该鉴定不予受理。
司法鉴定中心退鉴后，经征询双方当事人的意见，均同意以“心律失常（房颤）、心力衰竭，继发多脏器功能衰竭死亡”作为刘某某的死亡原因进行司法鉴定。一审法院遂再次委托司法鉴定中心进行鉴定。2015年12月18日该鉴定中心出具退卷函一份，称医患双方均同意以“心律失常（房颤）、心力衰竭、继发多脏器功能衰竭死亡”作为刘某某的死亡原因进行司法鉴定，但根据该中心相关专业鉴定人员审查现有病史资料认为，上述死亡原因为患者死亡的直接原因，其根本死亡原因因未进行尸体解剖仍不能明确，就现有送鉴材料难以满足鉴定要求，故决定不予受理，予以退鉴。
此后，齐鲁医院向一审法院提交鉴定申请书一份，要求对患者刘某某的死因进行医学判断，并要求在此基础上对齐鲁医院对刘某某的诊疗行为是否存在过错，如果有过错，过错行为与刘某某的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。对于齐鲁医院提出的上述鉴定申请，李甲提出异议：一、患者死因已经法庭确认、双方达成一致意见的问题，故无需再对死因进行医学判断；二、司法鉴定中心已对本案鉴定作出结论性意见，即认为由于未行尸解，无法明确确切的死亡原因，仅就现有送鉴书证材料难以满足鉴定要求。齐鲁医院在没有提供新证据的情况下要求进行鉴定，同样不具备鉴定条件。三、齐鲁医院在患者死亡后未告知患者家属进行尸解，导致无法查明患者死亡原因，以至于鉴定机构无法对齐鲁医院的诊疗行为与患者的死亡结果之间的因果关系作出认定，相关不利后果应由齐鲁医院承担。
另，李甲主张患者刘某某的住院病历存在伪造：一、危重患者护理记录单中的记录时间存在重复的现象；二、病程记录中未对患者进行胸部和腹部彩超检查的医疗活动进行记录，且超声检查报告单的时间晚于实际检查时间一天；三、12月7日的病程记录中称患者是当日下午4:30大便时出现“心慌胸闷”等病情恶化表现的，但该日的危重患者护理记录中并无相关内容的记载，直至12月8日7:00的记录中才有“大便后出现喘憋明显，……”；四、12月13日死亡病例讨论记录中主治医师李乙称患者是“12月7日活动后出现快速房颤，后患者喘憋明显，心功能衰竭”，说明不是患者大便后出现的病情变化，而是外出行胸部与腹部超声检查而导致的，病程记录是将12月8日晨出现的情况提前至12月7日；五、12月11日23:00、12月12日01:00的病程记录中均称患者家属拒绝气管插管并拒绝签字，与事实不符。患方已在2011年12月10日的病危告知书上签字确认，同意病危期间如果患者出现紧急情况，医院可以采取必须的治疗手段和抢救手段，据此医院无需患者家属再在气管插管同意书上签字，实际上医疗机构也从未要求患者家属签署该同意书；六、2011年12月12日01:00的病程记录中有患方拒绝复查血气分析的记载，而复查血气分析根本不需要征得患方的同意，该记录明显系伪造；七、2011年12月6日14:30的病程记录中称“既往心脏超声检查显示有高血压性肥厚性心肌病”，在死亡诊断中亦有“高血压性肥厚性心肌病”，而在住院病案的出院诊断中又改为“肥厚性非梗阻性心肌病”，患者从未在任何一家医院诊断过心肌病，齐鲁医院对患者所做的超声检查均未提示患者有心脏增大、心肌肥厚，患方也从未向医疗机构提供过既往心脏超声检查结果，故齐鲁医院的上述诊断完全是编造的。李甲认为根据上述病历中存在的“伪造”情形，应当推定齐鲁医院有过错，应对患者的死亡后果承担全部责任。
另查明，刘某某系城镇居民，其出生日期为1947年11月3日，其第一顺序继承人为其丈夫李某某、女儿李甲。2012年11月20日，李某某明确表示将对齐鲁医院的赔偿请求权转让给李甲。李甲主张在患者刘某某住院期间,均由其进行护理,齐鲁医院应按照2015年山东省职工平均工资52504元的标准赔偿护理费。此外，李甲主张依据《医疗事故处理条例》第五十条第十一项的规定，按照2015年山东省城镇居民人均消费性支出18323元计算6年，齐鲁医院应向其赔偿精神损害抚慰金109938元。
一审法院判决：驳回李甲诉讼请求。案件受理费11050元，由李甲负担。
李甲不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决，支持李甲的全部诉讼请求，诉讼费用由齐鲁医院承担。本院二审认定的事实与一审查明的事实一致。本院二审认为，根据患者刘某某住院病历记载，患者分别于2011年7月6日、2011年10月12日因肝硬化（失代偿期）入住齐鲁医院消化科，经治疗好转后出院。2011年12月3日，因肺炎入住齐鲁医院呼吸科，被诊断为心房纤维性颤动、心力衰竭、高血压、肥厚性非梗阻性心肌病、肝硬化（失代偿期）、肺炎。住院诊疗期间，2011年12月6日，医院分析“患者的喘憋和肺部感染、腹水以及心脏功能相关”，后进行胸腹部超声检查、心电监护，多次心脏科会诊，虽最终死亡，但对于李甲所主张的齐鲁医院存在对患者心脏疾病的漏诊、漏治、未及时就患者心衰竭病症使用适当药物予以对症治疗、未及时转科治疗的过错，应以齐鲁医院在诊疗活动中是否违反诊疗规范，是否存在未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务为判断依据，在无相关证据证明且未能完成司法鉴定的情况下，李甲的该主张，证据不足，不予支持。关于李甲所主张的“齐鲁医院伪造尸体解剖告知书”的问题。根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，尸检是在医患双方不能确定死因或对死因有异议的情况才需启动的程序，且尸检应经死者近亲属同意并签字。我国现行法律法规并未规定医疗机构在所有患者死亡后均应向家属履行尸检告知义务，因此，在不能证明存在患者死因不明以及患者家属对院方确定的死因有异议的情形下，对李甲的主张，不予支持。关于李甲所主张的患者行胸部和腹部彩超检查的时间问题。对于“超声检查报告单”的日期为12月7日，双方均无异议。对于李甲所主张的“根据临时医嘱单，行胸部和腹部彩超检查的医嘱时间与执行时间均是12月6日”，齐鲁医院解释为“执行时间是护士确认医嘱的时间，超声需要预约”。齐鲁医院要求进行“患者腹部彩超检查”的行为是否存在过错，是否导致患者病情恶化，不能仅依据对病历记载时间的疑问而予以推定，亦不能据此认定齐鲁医院“伪造病历”，并推定齐鲁医院存在过错。关于李甲所主张的“齐鲁医院伪造病程记录和拒绝或放弃医学治疗告知书，称家属拒绝气管插管并拒绝签字”的问题，在病历中有多处关于“无创通气不能很好的改善通气，建议气管插管机械通气，家属拒绝并不在拒绝治疗书上签字”记录，虽然李甲在诉讼中对此予以否认，但现有证据不能证明齐鲁医院此记录系“伪造病历”。同样，对于李甲所主张的齐鲁医院“在患者死亡后伪造心脏病名”、“病程记录中出现‘拒绝复查血气分析’”问题，亦无证据证明系伪造。患者要求医疗机构承担责任，应就医疗机构的诊疗行为存在过错、该过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。现有证据不能证明齐鲁医院的诊疗行为，及李甲所主张的“伪造病历”与患者死亡后果之间存在因果关系的情况，李甲要求齐鲁医院承担赔偿责任，证据不足。本院二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11050元，由李甲负担。
本院再审查明，2011年，刘某某共分三次入住齐鲁医院治疗。第一次住院治疗情况：2011年7月6日，刘某某因肝硬化（失代偿期）、胆囊炎并结石入住齐鲁医院消化科，经治疗于2011年7月30日出院。刘某某入院时主诉既往病史为心肌肥厚史12年，高血压史8年，早晨高，在140/90mmhg左右，活动后可降至正常，血压波动大，未规律服药。2011年7月8日心电图分析结果为：左心室肥大，QT间期延长，轻微ST-
T段异常，轻度左心电轴偏转。2011年7月11日胸腹部MR检查报告意见，肝硬化，脾大，腹水，建议随访观察；胆囊结石；双肾多发囊肿；双侧胸腔少量积液。2011年7月22日X线检查报告意见，两侧胸廓对称，气管居中，双肺纹理增多模糊，肋膈角正常，右侧膈肌位于第8肋间，心脏纵隔未见明显异常。右下肺野可见纤维性病灶。2011年7月30日出院记录最后诊断，肝硬化(失代偿期)好转，胆囊结石并胆囊炎好转。
第二次住院治疗情况：2011年10月12日，刘某某因肝硬化（失代偿期）、胆囊炎并结石、肺部感染入住齐鲁医院消化科，经治疗后于2011年10月27日出院。刘某某入院主诉既往病史心肌肥厚史12年，高血压史8年，自述早晨高，在140/90mmHg左右，血压波动较大，未规律服药。2011年10月24日X片检查报告单意见，胸部正侧位，双侧骨性胸廓对称，纵膈气管居中，双肺纹理增多、模糊、两下肺见多发淡片阴影，心未见异常，右膈抬高，膈面欠清。2011年10月26日，韩炜副教授查房记录，胸部平片示：双侧胸廓对称，纵膈气管居中，双肺纹理增多模糊，两下肺见多发淡片阴影，右膈抬高，膈面欠清。腹部超声示：1.肝硬化、门脉高压、脾大声像图。2.双肾囊肿。3.胆囊结石。4.腹水。5.脾脏多发钙化灶。
第三次住院治疗情况：
2011年12月3日，刘某某因肺炎、肝硬化（失代偿期）、高血压病入住齐鲁医院呼吸科，于2011年12月12日死亡。
12月3日，长期医嘱单记载，绝对卧床休息，氧气吸入。
12月3、4、5日病程记录均记载，胸闷喘憋等症状。
12月6日14:30刘某甲副教授查房记录，今日患者咳嗽咳痰较前有减轻，仍有胸闷，活动后喘憋，查体肺内啰音不明显。复习患者病史,有高血压病史,既往心脏超声显示有高血压性肥厚性心肌病。刘某甲副教授查房，分析患者的喘憋和肺部感染、腹水以及心脏功能相关。现在肝硬化失代偿期，胆红素高，凝血机制异常，低蛋白血症。患者身体消瘦，饮食差，活动耐力差，预后差。现在主要给予保肝，补充蛋白，抗感染等治疗。请消化科会诊，做腹部超声明确肝脏情况，及胸腹水目前的量。
12月6日临时医嘱单记载，胸部和腹部彩超检查。
12月7日上午，刘某某遵医嘱，在没有医护人员的陪同下，停止吸氧，由李甲推轮椅去超声室行胸部、腹部超声检查。超声意见：右侧胸腔积液。该检查日常病程记录未记载。
12月7日10：38，临时医嘱单记录胸腔穿刺加胸腔抽液。12月8日董某教授查房指出，不予胸穿治疗。
12月7日17：31，刘某某病情恶化，临床表现为心律绝对不齐，做心电图检查示快速房颤，给予西地兰0.1mg静推。
自12月7日至12日，邀请心内科会诊五次：
第一次，12月7日18：35，会诊意见第3条为：BNP（注：检查判断心衰的N端脑钠肽）、条件允许行心脏彩超。
第二次，12月8日17：25，会诊意见第3条为：BNP、如果条件允许做心脏彩超。
第三次，12月9日17：55，会诊意见第3条为：条件允许行心脏彩超。第4条为：可行西地兰、速尿、异舒吉扩血管，强心利尿注意生化。如无禁忌加莱博通1克、加左西孟旦5毫升。
第四次，12月10日5：50，会诊意见，1.同意贵科诊治，血气分析。2.速尿，加西地兰0.1mg。3.如无禁忌，可予无创呼吸机辅助通气。4.随诊。
第五次，12月12日12：05，处理意见：1.同意贵科处理。2.纠正病因，纠正感染、低蛋白低氧，维持水电解质酸碱平衡。3.病情危重，向家属再次交代。4.随诊。
五次会诊的落实情况，前三次会诊均要求患者按医嘱进行心脏彩超检查，心脏彩超检查是查实何种心脏病引起心衰的必备检查，但三次均未作。齐鲁医院称，条件不允许，一是患者不能移动；二是心内科的可移动心脏彩超机，限于技术和机器条件，主要用于科研，仅限于心内科应用，检查结论不作为最终诊断依据，且无此诊疗项目。关于未转心内科治疗的问题，齐鲁医院称，疾病是变化的，病人是一个整体，比如说无创呼吸机心内科就没有；12月11日请ICU会诊，ICU会诊意见没有提及转科问题。关于BNP检查会诊时间12月7日18：35，实际医嘱检查时间12月8日10：16，送检时间12月9日早上，检查结果脑钠肽结果为12573PG/ML，提示严重心力衰竭。关于根据刘某某此时病情，此项检查时间间隔是否符合要求的问题，齐鲁医院没有回答。
12月10日，齐鲁医院出具病危通知书，并告知李甲。
12月12日15：20宣布刘某某临床死亡。
12月13日10：30，呼吸科进行死亡病例讨论。死亡诊断为：心律失常、心房纤颤、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水肿、高血压病、高血压性肥厚性心肌病、肝硬化失代偿期、低蛋白血症、腹腔积液、胃食管静脉曲张、脾功能亢进、肺炎、胸腔积液。
《死亡医学证明书》记载，死亡原因：肝硬化失代偿期、心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水肿，医疗单位盖章2011年12月13日。
双方对以下事实存在争议：
一、关于是否告知尸解问题。齐鲁医院称，已经告知李甲对患者死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。12月12日16：26，抢救记录记载：抢救时患者丈夫和女儿在场，对抢救过程无异议。已告知患者家属如对死因有异议，需要在48小时内提出尸检申请。患者女儿表示需要考虑，未在尸检告知书上签字。再审庭审时，李乙医生陈述告知经过：12月12日病人去世后，病人的丈夫推着尸体离开病房，病人的女儿李甲在病房收拾东西。李乙将《死亡医学证明书》和《尸体解剖告知书》交给了李甲，并指着《尸体解剖告知书》相应的部分询问李甲的意见。李甲说再想一想。李乙就离开处理其他病人了。后来，李乙再去看的时候，李甲已经不在那儿了。李乙在再审开庭时，表示后悔没再打电话追问李甲。齐鲁医院认为，对尸解的决定权在患者亲属，关于尸解的必要性及法律意义，作为患者亲属的李甲为执业律师，自当十分了解。
李甲对此不认可。第一，李乙医生从来没有告知其尸解的相关事项。在刘某某病危时，是董某和李乙两名大夫告知的，但是李乙在12月13日中午给其出具《死亡医学证明书》时，只有一人。而且卷宗中《尸体解剖告知书》只有李乙一个人的签名，也没有其他医生、护士的签名。第二，李甲母亲死亡后，其出来反复追问李乙，母亲到底怎么死的。李乙说呼吸循环衰竭。此时，护工说要去停尸间了，李甲就去推其母亲尸体了。当时没有涉及到尸解事项和《死亡医学证明书》。第三，李甲母亲是德州的，德州当地有三日之内火化入土为安的风俗习惯。
通过对上述事实分析可知，齐鲁医院提供的证据不能证明其履行告知李甲关于尸解的事项。第一，刘某某病历记载告知情况，仅由李乙主治医师个人书写，且齐鲁医院未提供相关有效证据印证。第二，齐鲁医院主治医师李乙自述其在告知李甲关于尸解事项时，并未明确告知李甲“如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请”，而仅是指着相应部分问有无意见，李甲表示再想一想，李乙就离开处理其他病人了，事后也没有追问，且李甲对于齐鲁医院告知尸体解剖事项不予认可。第三，李乙医生在庭审时陈述告知的情况与查明的事实矛盾。李乙在庭审时陈述，12月12日病人去世后，李乙将《死亡医学证明书》和《尸体解剖告知书》，交给了李甲。而，庭审查明齐鲁医院讨论刘某某死亡病例的时间是12月13日上午10：30，《死亡医学证明书》中死亡原因系对病例讨论后的摘抄，且《死亡医学证明书》中医疗单位中加盖印章时间为12月13日，因此，李乙出具《死亡医学证明书》形成的时间应当是12月13日。故对齐鲁医院李乙医生关于在12月12日其将《死亡医学证明书》与《尸体解剖告知书》交给李甲的陈述，不予采信。
二、关于有专门知识的人的意见。再审庭审时，李甲申请中华医学会医疗鉴定专家库成员、山东省医学会医疗事故鉴定专家库成员苏某某主任法医出庭，本院予以准许。再审第一次庭审中，齐鲁医院当庭提出申请有专门知识的人出庭提出意见，本庭亦予准许，但在后续的第二次庭审中，齐鲁医院无相关有专门知识的人出庭。
苏某某主任法医对案件事实所涉专业问题提出意见如下：1.根据患者三次住院直到死亡的全部病历资料记录的临床表现(症状、体征)、辅助检查结果及其反映出的病程变化特点，符合慢性心衰逐渐加重的情况，第三次住院期间突然加重为急性心衰并房颤等致死亡。可以排除肝硬化失代偿、肺炎(肺部感染)致死亡。2.医疗机构在患者三次住院期间均对慢性心衰漏诊、漏治：⑴患者在2011年7月住院期间，7月8日心电图示左心室增大并心电异常，7月11日MR示双侧胸腔积液，7月22日胸部X线片示双肺纹理增多模糊(可见于心衰导致的肺淤血水肿)，结合既往的心肌肥厚与高血压病史，提示其存在早期慢性心衰，没有证据支持存在肺炎；⑵10月住院期间，肺部的影像学改变较第一次住院时加重，并出现了胸闷，腹胀、恶心、呕吐、食欲差等心衰常见症状，呼吸增快、双下肢水肿等心衰的体征，说明心衰较前加重，无支持肺炎的依据，7月4日的CT片显示患者心脏增大(齐鲁医院见到了该片)也支持心衰；⑶12月3日第三次到齐鲁医院入院住院时，肺部的影像学改变较第二次住院时进一步加重，与心衰相关的临床表现增多、加重(有双下肢水肿，出现了胸闷、憋喘进行性加重及呼吸困难等)，心电图检查异常，支持慢性心衰进一步加重，无支持肺炎的明确证据。但患者前两次住院及第三次住院12月7日前齐鲁医院均未考虑患者有慢性心衰，既未进一步作与心脏疾病、心脏功能相关的检查(如心脏彩超、BNP等)，未进行必要的鉴别诊断，也没有请心内科会诊，致对心脏疾病、心衰漏诊，因而没有采取与抗心衰有关的治疗措施，对心脏疾病、心衰漏治。3.医疗机构在12月7日使患者心衰加重，其后延误心衰诊断、治疗心衰不利。⑴12月7日，齐鲁医院违反自己作出的患者须绝对卧床、吸氧等医嘱，不顾患者病情，让其停止吸氧自行外出行不必要的超声检查，严重加重了患者的心脏负荷与缺氧，导致其回来后病情迅速恶化出现急性心衰并房颤等。⑵在12月7日患者已经表现为严重急性心衰，当日心内科会诊也建议行心脏彩超与BNP检查，但呼吸科迟至12月9日才行BNP检查(结果证实为严重心衰)，对急性心衰诊断明显延误；医疗机构始终未对其心衰病情进行评估；抗心衰治疗明显不到位(例如没有按药物说明书使用西地兰)；在患者需要严格控制出入量的情况下，入液量仍明显大于出液量，会加重心衰；心内科12月7日、8日、9日三次会诊均建议行非常必要的心脏彩超检查，但呼吸科始终未安排行该项检查；呼吸科在前期治疗心衰效果不佳的情况下，没有及时调整西地兰的用量与用法，也没有及时根据心内科会诊意见将抗心衰药物更换为左西孟旦；未将患者转入心脏重症监护病房(CCU)或重症监护病房(ICU)。4.齐鲁医院第三次的住院病历记录涉嫌造假。⑴对于12月7日上午外出行超声检查这一重要诊疗活动，病程记录及危重症患者护理记录单一字未提。⑵护理记录单对患者12月7日上午的情况无记录。⑶12月7日17:31的日常病程记录称患者当日下午4:30大便时病情恶化，但该时间段的护理记录单未记录患者病情有变化。⑷患者三次住院期间，齐鲁医院均未进行过与心脏疾病相关的检查，也未作出过诊断，但患者死亡后，医疗机构在死亡记录、死亡病例讨论及住院病案首页中却出现了两种不同的关于心脏疾病的诊断。5.医疗机构在患者三次住院期间对慢性心衰漏诊、漏治，一再丧失使其心衰得到控制、纠正的机会，是患者从早期无明显临床表现的慢性心衰，在不到半年的时间内迅速的不断加重，最终死亡的重要原因，特别是第三次住院期间医疗机构违反诊疗常规，不顾患者病情让其自行外出行不必要的超声检查，导致其慢性心衰迅速恶化为严重的急性心衰，其后在抢救治疗上又存在一系列过错。这些均与患者最终死亡有着密切的关系。
李甲同意苏某某主任法医的意见。
齐鲁医院不认可苏某某主任法医的意见，认为如果按照该意见，第三次关于心衰的诊断也不叫漏诊，应为延误诊断。但齐鲁医院认为不存在延误诊断的情况。
另查明，西地兰为快速强心药，药物使用说明中载明：第一次0.4-0.8毫克，以后每2-4小时再给0.2-0.4毫克，总量1-1.6毫克。
审理中，齐鲁医院于2017年3月28日向本院提出《鉴定申请书》，申请鉴定事项为，对患者刘某某的死因进行医学推定判断；齐鲁医院对刘某某的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系及参与度大小。本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大研究所）进行鉴定，由于双方当事人在一审时对死亡原因达成一致意见，故本次鉴定的要求为：“刘某某死亡原因为心律失常（房颤）、心力衰竭、继发多脏器功能衰竭死亡，齐鲁医院对刘某某三次住院治疗行为是否存在过错，若有过错，与刘某某死亡之间是否存在因果关系及过错参与度”。该所审查送检材料后，于2017年5月10日作出不予受理此案的《不予受理函》。该函载明：“贵院委托我所对李甲与齐鲁医院医疗损害责任纠纷一案进行医疗过错鉴定。经审查，刘某某死亡后未行尸检，我所无法明确其死亡原因，故对贵院的委托鉴定要求难以进行准确评价。依据《司法鉴定通则》第十五条第（二）、（五）款之规定经我所研究决定，不予受理此案。由此带来的不便，敬请谅解。相关材料一并退回。”
其他事实与原审查明的一致，本院再审予以确认。
本院再审认为，李甲作为刘某某的第一顺序继承人，有权向齐鲁医院主张损害赔偿请求权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据本条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员进行诊疗行为，二是诊疗行为存在过错，三是患者受有损害，四是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。本案中，双方认可存在诊疗行为，刘某某因心律失常（房颤）、心力衰竭、继发多脏器功能衰竭死亡的事实。双方当事人之间争议的问题是齐鲁医院及其医务人员在为刘某某诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，那么诊疗行为与刘某某死亡之间是否存在因果关系。
关于齐鲁医院对刘某某的诊疗是否存在过错的问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，李甲对于齐鲁医院存在过错负有证明责任。因现有证据可以证明下列事实，故本院认为李甲完成了举证责任。一、刘某某在第一、二次住院及第三次住院12月7日前均存在心脏疾病的表征，但齐鲁医院未进一步作与心脏疾病、心脏功能相关的鉴别诊断，而双方均同意患者刘某某死亡原因为心律失常（房颤）、心力衰竭，继发多脏器功能衰竭死亡。二、12月7日，齐鲁医院违反自己作出的患者须绝对卧床、氧气吸入的医嘱，由刘某某停止吸氧自行外出检查，后于当日下午刘某某出现心衰并房颤，病情恶化。三、未按会诊意见及时检查。一是BNP检查不及时，在已有心衰表征情况下，12月7日18：35，会诊要求进行BNP检查，而实际医嘱检查时间是12月8日10：16，送检时间是12月9日早上，检查结果脑钠肽结果为12573PG/ML，提示严重心力衰竭。二是心脏彩超检查没有按会诊意见执行。12月7日、8日、9日三次心内科会诊意见均建议行心脏彩超检查，但齐鲁医院始终未安排进行该项检查。
关于齐鲁医院诊疗行为与刘某某的死亡是否存在因果关系的问题。李甲认为患者早期无明显临床表现的慢性心脏疾病，在不到半年的时间内三次住院病情却不断加重，特别是第三次住院期间医疗机构违反诊疗常规，不顾患者病情让其自行外出行检查，其后在抢救治疗上又存在过错，这些均与患者因心律失常（房颤）、心力衰竭、继发多脏器功能衰竭等原因死亡有着密切的关系。由于李甲已经完成了证明双方存在医患关系、患者存在损害的事实、齐鲁医院存在过错，并申请有专门知识的人出庭陈述刘某某的损害与齐鲁医院的医疗行为存在因果关系，故李甲主张齐鲁医院在刘某某的诊疗行为中存在过错与刘某某的死亡存在因果关系已经达到了高度盖然性的证明标准，可以认定李甲已经完成了举证责任。
因李甲就齐鲁医院存在过错、过错与损害后果之间存在因果关系完成了举证责任，举证责任相应转移到齐鲁医院，因此，齐鲁医院应就其对刘某某的诊疗不存在医疗过错、其医疗行为与刘某某死亡后果之间没有因果关系承担举证责任。齐鲁医院提交了刘某某的住院病历证明刘某某的诊疗过程无过错，并在本院再审期间申请了司法鉴定，但司法鉴定因无法尸解而被退回。因此，未能完成鉴定即未能进行尸检的原因是判断齐鲁医院举证责任是否完成的关键。
《尸体解剖告知书》是齐鲁医院根据国家关于病历书写规范的要求由医院完成填写内容并以此征求患方亲属意见的一种文书，齐鲁医院应当按照规范向李甲告知《尸体解剖告知书》。齐鲁医院主张其已向李甲送交并告知《尸体解剖告知书》，但李甲拒签。李甲对此不予认可。因《尸体解剖告知书》上仅有李乙一人签名，齐鲁医院提交的病历中也未记载告知医生与李甲谈话内容、时间、地点及参加人员的情况，齐鲁医院主治医师李乙在庭审中的相关陈述亦不能证明已经履行告知义务，且其陈述与《死亡医学证明书》形成时间相矛盾，故本院认定齐鲁医院未完成履行告知《尸体解剖告知书》的义务。因此李甲未能在法定时间提出尸解申请或同意尸解，患者尸体火化而无法完成鉴定，系齐鲁医院未按规范送交并告知《尸体解剖告知书》所致，其不利后果应由齐鲁医院承担。综上，齐鲁医院应当承担司法鉴定未完成而无法完成举证责任的不利后果，即齐鲁医院关于其诊疗行为不存在过错，诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系的主张不能成立。
综上所述，李甲的母亲刘某某在齐鲁医院就诊死亡，李甲举证证明齐鲁医院诊疗行为存在过错并与损害后果之间存在因果关系已经达到高度盖然性的程度，其已经完成举证责任。齐鲁医院应当承担其不存在医疗过错、其医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。虽然齐鲁医院在本院再审庭审期间申请司法鉴定，但因齐鲁医院没有履行尸解的告知义务，导致司法鉴定因不能尸解而未完成。再审庭审中齐鲁医院虽在第一次庭审中当庭申请有专门知识的人出庭，本院予以准许，但齐鲁医院并未在其后的庭审中提交有专门知识的人员名录，亦无具有专门知识的人为其出庭说明其诊疗行为无过错。综上，齐鲁医院应当承担举证不能的法律后果，并应当承担赔偿患者刘某某死亡造成的损害责任。李甲请求齐鲁医院向李甲赔偿医疗费71900.71元、护理费7344元、住院伙食补助费5100元、丧葬费26252元、死亡赔偿金504720元、精神损害抚慰金109938元符合法律规定，应予支持。
本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销本院（2016）鲁01民终3570号民事判决和济南市历下区人民法院(2012)历民初字第1849号民事判决；
二、二审被上诉人山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内，赔偿二审上诉人李甲医疗费71900.71元、护理费7344元、住院伙食补助费5100元、丧葬费26252元、死亡赔偿金504720元、精神损害抚慰金109938元。
一审、二审案件受理费各11050元，均由二审被上诉人山东大学齐鲁医院负担。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审判长 钟淑健
审判员 孙宝林
审判员 吴隆新
二〇一七年六月二十八日
书记员 顾笑笑