广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）青民一初字第126号
原告罗XX，男，住广西××镇××号。
委托代理人韦珍莲，广西作一律师事务所律师。
委托代理人农XX，男，住广西××镇。
被告XX人民医院，住所地：南宁市××路××号。
法定代表人林XX，院长。
委托代理人梁XX，XX人民医院事务科科长。
委托代理人潘X，XX人民医院主治医师。
原告罗XX诉被告XX人民医院（以下简称XX人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告罗XX的委托代理人韦珍莲、农XX，被告XX人民医院的委托代理人梁XX、潘X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告因便血到被告XX人民医院诊治，被告初步诊断疑为直肠癌。原告遂于2012年8月6日在被告处住院治疗，并于2012年8月13日行直肠癌根治术（腹、会阴联合切除），手术前原告大小便正常，手术过后原告就不能自行排尿，至今仍靠尿管导尿。原告经询问被告的医生，医生告知在原告的手术中不小心伤到原告的膀胱神经，所以导致原告不能自行排尿。被告于2012年8月24日对原告修正诊断为直肠溃疡型中分化腺癌，9月13日补充诊断为尿潴留。事发后，原告多次与被告协商解决，被告以原告患有前列腺炎为由拒绝，但原告的B超检查报告前列腺与膀胱均为正常，后被告又以手术并发症为由拒绝原告的赔偿请求。原告认为被告在手术中存在失误，导致原告至今不能自主控制排尿，必须依靠尿管导尿才能排出尿液，无法正常生活，精神倍受痛苦，严重失眠。为维护合法权益，特诉至法院，请求依法判令：一、被告赔偿医疗费78324.77元，护理费6864.4元，住院伙食补助费2096元，营养费2096元，交通费500元；二、被告承担本案的诉讼费用和鉴定费。
被告辩称：一、我院针对原告病情所采取的手术治疗措施符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过失行为；二、原告出现术后并发症后，我院的各种处理措施及时、正确，原告术后并发症的发生属于在现有医学科学技术条件下难以防范和无法完全避免的不良后果；三、原告的各项指控纯属主观臆断，没有事实根据和医学科学依据；四、原告主张的各赔偿项目没有事实和法律依据。综上所述，请法院驳回原告的诉请并承担本案的诉讼费用。
经审理查明：2012年8月6日，原告因“大便性状改变3月，解粘液血便3周”入住被告医院。入院时，原告自诉其入院前3个月在无明显诱因下解粘液便，排便时肛门口出现疼痛，便后疼痛缓解；入院前3周开始解粘液血便、鲜红色、量少、约2-3ml。上述症状持续存在，无里急后重，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及腹泻，病后精神、饮食及睡眠可，体重未见明显改变。既往10年前发现有“腰椎骨质增生”病史；入院前1个月发现有“高血压”，自行服用“尼群地平＋阿司匹林”。入院查体为：生命体征平稳，BP176／90mmHg，心肺及腹部检查未见异常。肛门指检为：胸膝位距肛门口约4cm处直肠壁10-2点钟方向可触及向直肠腔内突出、表面凹凸不平、质硬、固定的肿块，指套粘有粘液血。超声检查提示为：1、盆腔内低回声肿块，直肠癌？；2、轻度脂肪肝；3、升主动脉增宽。电子肠镜检查见：距肛门约20cm处可见一直径约0.6cm息肉，表面光滑，无蒂；距肛门约5-8cm处可见肿块生长，表面形成宽大溃疡，披黄厚苔，周围呈堤样隆起，质硬。提示：直肠癌？，乙状结肠息肉。盆腔CT提示：直肠壁增厚，左侧盆腔淋巴结肿大，不排除肿瘤向肠外浸润性生长。病理检查为：直肠腺癌。CK（＋）、CEA（＋）。被告医生讨论决定对原告进行手术治疗，考虑直肠癌位置低，手术中较难保留肛门，手术方式采取腹会阴联合直肠癌根治术，需要做永久性人工肛门。原告术前诊断为：1、直肠癌；2、高血压病。2012年8月13日，原告在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（全直肠系膜切除、TME术），术中清扫盆腔侧方淋巴结，切除肛门，左侧腹结肠造瘘，术程顺利。术后予胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗，手术切口愈合可，造瘘口能排出正常大便。术后病理检查结果为：（直肠）溃疡型中分化腺癌；肿瘤最大径4cm，浸润肠壁全层及周围脂肪组织。2012年8月23日，原告拔除导尿管后不能自解小便，查体无特殊，考虑为导尿管留置时间长、膀胱锻炼不够或术后膀胱向后位移、前列腺增生所致，不排除晚期肿瘤侵犯直肠外脂肪组织，肿瘤与支配膀胱的神经粘连，手术中损伤神经所引起的可能，遂给予定时夹导尿管锻炼膀胱，并予坦索罗辛、非那雄胺片等治疗。但原告拔除导尿管后仍不能自行小便，反复插尿管予留置。经被告医生会诊拟诊为：前列腺增生？神经原性膀胱？，并在原治疗方案的基础上使用营养神经的药物及针灸辅助治疗。尿动力学检查结果为：膀胱逼尿肌无力、低顺应性膀胱。2012年9月25日，原告在局麻下行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。2012年11月5日，原告拔除尿管后可自行解小便。2013年1月9日，原告出院，出院时已经能够经尿道自行排尿，无明显尿痛及尿胀，人工肛门有大便排出。此外，原告在上述住院期间分别于2012年8月24日、12月2日行化疗及辅助治疗，过程顺利。原告出院诊断为：1、直肠癌；2、高血压病3级，极高危组；3、尿潴留；4、尿路感染；5、前列腺增生症？
因原告认为被告在诊疗过程存在过错，遂向本院提起诉讼，并在本案审理过程中申请对此进行医疗过错鉴定；被告应诉后，向本院提出医疗事故鉴定申请。经组织双方对鉴定事项及送检材料进行质证，本院决定委托南宁市医学会就原告术后排尿困难与哪些因素有关，与被告的医疗行为有无因果关系，以及被告对原告的诊疗抢救措施有无过错，如有过错，责任程度是多少进行鉴定。该医学会于2013年6月18日作出南宁医鉴（2013）XX号《医疗事故技术鉴定书》，其中“分析意见”认为：1、患者诊断为直肠癌明确，医方予行腹会阴联合直肠癌根治术的方式及时机恰当。2、手术中清扫盆腔侧方淋巴结，切除肛门，左侧腹壁结肠造瘘等手术操作符合规程。术后治疗措施符合诊疗规范。3、患者术后出现排尿功能异常考虑与术后局部组织反应、疤痕粘连、压迫以及前列腺增生等因素有关。4、术中化疗药物的使用未能按规范签署化疗同意书是医方诊疗行为的不足，但现有的资料不足以证实其与患者术后的排尿功能异常存在着直接的因果关系。目前，未发现医方手术操作不当直接造成损伤膀胱神经的相关证据。“现场体检”记载：原告神清，一般情况可，自诉在坚持服药情况下能自行点滴状排尿，夜尿4-5次。由此得出“本病例不属于医疗事故”的结论。
本院认为：由于医疗行为的过失及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因医疗事故鉴定与医疗过错鉴定并无本质的区别，均属于司法鉴定的范畴，且根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款所规定的医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容，医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定时，也是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害后果有无因果关系的角度分析的，这与司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的鉴定内容是一致的。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，也可以认定医疗行为过错的有无。
本案中，南宁市医学会的鉴定专家组是在公平、对等的原则下，由原、被告双方及医学会在专家库中随机抽取组成。在鉴定过程中，双方当事人均进行了陈述、答辩并回答了专家的提问后，再由专家组对当事人提供的材料、陈述及答辩进行讨论合议，最终形成鉴定结论。据此，本院确认该鉴定专家组的组成、鉴定程序均合法有效。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，原告方虽对鉴定结论持有异议，但其未能提供足以反驳的相反证据和理由证明存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形，故本院对南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》的证明力予以确认。
综合鉴定结论及本案其他证据，原告因身体不适到被告处住院治疗，被告对原告入院时的病情诊断明确，并在查明原告有明确手术指征的情况下，履行知情告知义务，将手术的方案、风险、并发症、意外以及可能导致的不良后果均向原告及其家属进行了充分的告知，原告及其家属表示同意并在手术同意书上签字确认，且手术方式选择正确，手术操作符合规范，并不存在过错。原告虽认为被告在为其手术时误伤了膀胱神经以致影响到其排尿功能，但依鉴定书中的分析意见，原告在术后出现排尿功能异常的原因包括但不限于术后局部组织反应、疤痕粘连、压迫以及前列腺增生等，即并非仅有膀胱神经受损可以导致排尿功能异常，患者的自身体质、原发疾病、恢复状况等因素亦可导致，故在原告未能提交相关证据证实确因被告的过错行为损伤其膀胱神经以致影响排尿功能的情况下，原告此项主张，本院不予支持。至于鉴定书指出的“术中化疗药物的使用未能按规范签署化疗同意书”，确系被告的不当之处，但从双方的陈述及提交的证据来看，并不能证明该行为与原告术后出现的排尿功能异常存在直接因果关系。事实上，在原告出现排尿功能异常后，被告及时进行了告知并积极采取了正确的医治处理措施，经治疗，原告至出院时已能自行排尿，在南宁市医学会组织的现场体检时亦自诉能自行排尿。故被告术后的医疗行为亦不存在过错。
因被告已举证证明其在对患者的治疗、手术及术后过程没有过错，在原告未能提交其损害后果与被告的诊疗行为存在因果关系、被告的诊疗行为存在过错的证据的情况下，其关于被告承担医疗损害赔偿责任的诉请，本院不予支持。至于鉴定费，被告申请进行医疗事故技术鉴定，属履行自身举证义务，由此产生的费用应自行负担。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定，判决如下：
驳回原告罗XX的诉讼请求。
本案受理费1024元，由原告罗XX负担。本案鉴定费2200元，由被告广西壮族自治XX人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或南宁市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数递交上诉状副本，上诉于南宁市中级人民法院。同时在上诉期届满之日起七日内到南宁市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交纳又不提出缓交、减交、免交申请的，则按自动撤回上诉处理。
审 判 长 廖 玮
人民陪审员 赖观凤
人民陪审员 江高鹏
二〇一三年十一月二十八日
书 记 员 杨 静