河北省沧州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）冀09民终2058号
上诉人（原审被告）：东光县中医医院。住所地，河北省东光县府前街东首北侧。
。
法定代表人：杜维华，院长。
委托代理人：刘建二，河北海岳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：徐振杰。
被上诉人（原审原告）：王秀彬。
以上二被上诉人共同委托代理人：姬汉正，河北冀星律师事务所律师。
上诉人东光县中医医院与被上诉人徐振杰、王秀彬医疗损害责任纠纷一案，因东光县中医医院不服河北省东光县人民法院（2015）东民初字第1253号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：原、被告双方对下列事实没有争议：一、患者徐嘉兴与被告存××医患关系；二、患者徐嘉兴于2015年4月12日经沧州市中心医院诊断因脑疝、脑出血死亡；三、二原告系死者徐嘉兴的父母。
原审法院××当事人的诉辩意见，征得各方当事人的同意，确定本案的争议焦点为：一、被告医疗行为是否存××过错及与徐嘉兴的死亡是否存××因果关系；二、原告要求赔偿的数额。
就第一个焦点问题，原、被告均提交了下列证据材料：
东光县中医医院病历中的××病程记录”1份，病历中没有被告向原告说明病情的书面材料。经当庭质证，原告主张，侵权责任法第55条规定，医务人员应当说明病情、医疗措施，说明医疗风险、取得书面同意。被告××整个诊疗过程当中，未向患者本人及二原告客观如实的说明病情。被告主张，按照《侵权责任法》规定，医疗机构应当说明病情，特殊检查、特殊治疗或者手术应当征求意见并签字。按照规定，说明病情，明确规定不用签字，病程记录中连续三次记明了向患者家属交代病情的情况，患者的各项检查、××患者及家属的配合下完成的，病历本身证明已经交代了病情，被告方依照法律规定多次交代了病情。经审查，被告主张病程记录中记明了三次向患者家属交代了相关情况，但该病程记录是被告单方面的记录，未经患者或原告确认，且该病程记录也不能代替向患者家属履行说明义务的文书。原告提交的东光县中医医院的病历中没有××风险××书”、××知情同意书”等文书，能够反映被告未对原告履行说明义务的事实，具备证据的客观真实性，证据的来源和形式合法，与原告的××证事实密切关联，本院依法予以采信，对原告主张的该项事实本院依法予以确认。
东光县中医医院的简介1份、东光县中医医院的职业许可证复印件1份，用以证明被告具有诊疗脑出血的水平而未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。经当庭质证，原告主张，被告病历中记载，患者入院时出现病理征弱阳性，诊断时已经初步考虑到患者有××变，被告具备同等资质医疗设备、技术水平，有相关专业的科室，对相关××应当有认识，但被告未对患者进行CT检查并进行有效治疗，说明被告并未尽到相关的诊疗义务。被告对两份证据的真实性、合法性没有异议，但对关联性不予认可，主张，患者入院就医时症状是头疼伴恶心呕吐，血压低压偏低，患者是15岁的少年，××这些症状，根本没法想到脑出血的症状，可能是××及感冒的症状，不能做CT及核磁共振的检查，如果做了就违反了侵权责任法63条，实施不必要的检查。当时的情况根本没有考虑到××变，应当是出院记录上记录怀疑××等××变，写到入院记录上了。病程记录是过后补的。经审查，××东光县中医医院的病历中，明确记载了患者入院时出现病理征弱阳性，诊断时已经初步考虑到患者有××变，但未有作相关检查及治疗的记录，原告提供的证据具备证据的客观真实性，证据的来源和形式合法，与原告的××证事实密切关联，本院依法予以采信，对原告主张的该项事实本院依法予以确认。
3、东光县中心医院住院病历复印件1份，原告主张，病历第二页记载，24小时出院记录记载，患者转院前，已经出现双瞳孔不等大不等圆，对光反射迟钝，四肢抽动、双侧病理征强阳性，该段记载中反映出患者××治疗过程中病情急剧变化、已经出现高危状态，但被告××3小时50分的治疗时间内，未向原告××患者出现病危及可能出现的不良后果，最终导致患者经其他医院抢救无效死亡的结果。病历中没有任何被告向原告下病危通知书及患者出现高危症状及可能出现的后果的任何交代的记载。经当庭质证，被告主张，××病历记载情况，患者病情达不到高危状态，内科病的高危状态一共为五种，分别为循环衰竭、呼吸衰竭、休克、昏迷、急性肾功能衰竭，当时患者血压经调整已经正常、体温偏高、意识模糊，未达到昏迷的程度、循环系统、呼吸系统、肾功能都没有衰竭的情况，所以不适用侵权责任法第56条，该条针对高危病人，所以没下病危通知书。经审查，原告提交的证据能够客观反映被告未向原告履行××批准义务，具备证据的客观真实性，证据的来源和形式合法，与原告的××证事实密切关联，本院依法予以采信，对原告主张的该项事实本院依法予以确认。
4、东光县中医医院病历复印件1份、原告徐振杰与医生马宝同的谈话录音1份，谈话录音内容大致为原告请求被告派救护车协助转诊，被告未予派车。经当庭质证，原告主张，××卫生部十三项医疗核心制度的相关规定，首诊医师和首诊科室应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科等工作负责，诊疗过程当中，首诊医师对于检查、诊断、治疗和抢救均未尽到其相应的诊疗责任，××患者出现高危症状后，曾经多次要求被告派救护车协助转院，均遭到被告的拒绝，致使患者丧失了最佳的治疗和抢救时机，其违反了核心诊疗制度。被告主张，××该情况，确实院方对患者存××提供义务的情况，整个职业医师法没有明确转院及救护车的规定，国务院医疗机构管理条例第31条规定，对限于设备或技术条件不能诊治的病人应当及时转院，转院是双方协商的，具体转院方式，按照惯例，如果属××病人，患方本人无法解决车辆问题，院方有义务快速及时的予以转院。××病人的程度，且已经联系了沧州市中心医院，沧州中心医院同意派救护车接病人，所以被告没有派出救护车是不存××过错的。经审查，原告提供的证据能够客观反映被告未予派救护车安排转院的事实，具备证据的客观真实性，证据的来源和形式合法，与原告的××证事实密切关联，本院依法予以采信，对原告主张的该项事实本院依法予以确认。
5、东光县中医医院××临时医嘱单”1份，载明：4月10日23：14分羟乙基淀粉氯化钠注射液500ml、10%氯化钾注射液10ml，静滴；23：28分，盐酸甲氧氯普胺注射液10ml，肌注；23：37分，0.9%氯化钠注射液500ml、10%氯化钾注射液5ml、注射用磷霉素钠4g，静滴；4月11日02：27分地塞米松磷酸钠注射10mg，入壶；03：00分，0.9%氯化钠注射液500ml、地西泮注射液5mg。
6、羟乙基淀粉氯化钠注射液说明书1份，载明：药理作用为：本品静脉滴注后，较长时间停留于血液中，提高血浆渗透压，使组织液回流增多，迅速增加血容量，稀释血液，并增加细胞膜负电荷，使已聚集的细胞解聚，降低全身血粘度，改善微循环。注意事项为一次用量不能过大，以免发生自发性出血。有出血倾向和心衰者慎用。
7、《400种中西药注射液临床配伍应用检索表》摘要，载明，地西泮不宜配伍0.9%氯化钠注射液。
上述证据材料经当庭质证，原告主张，被告××未给患者明确诊断的情况下盲目用药，大剂量使用加快出血药物。病历记载，患者入院时恶心、呕吐、脉压差增大、病理征弱阳性、且出现意识模糊，作为专业医务人员，即使不做任何辅助检查，也应当考虑到患者可能是××变，但其只考虑到羟乙基淀粉增加血溶量的作用，却未对该药物的禁忌症和相关副作用明确认知，既然考虑到××变，也深知羟乙基淀粉的禁忌症和副作用，还盲目使用该药物，增加了患者的出血量，最终导致患者死亡。被告××用药过程中，存××配伍禁忌，××卫生部颁发的药物配伍禁忌表中，地西泮与0.9%的氯化钠是不宜配伍的，所谓不宜配伍就是不良反应尚未明确，有可能产生严××的毒副作用，被告××用药过程中违反该禁忌，所产生的不良反应不能排除与患者的死亡存××因果关系。被告对上述证据的真实性没有异议，但对其关联性不予认可，主张，患者属××患者，其症状××住院时是头疼、呕吐、低压低、意识模糊、精神欠佳，高烧、呕吐也可能造成意识模糊。胃复安、维生素B6副作用很小，706代血浆用药用量××要求范围内，该药诊断患者低压低来调整血压，用药后血压正常直至转院。××当时的情况，作为医生，××治疗过程中，××诊断不明确的情况下，一是××查，二是对症治疗。假如存××配伍禁忌的话，不宜配伍，说明配伍应慎××，不能证明用药过错。经审查，上述证据能够客观反映被告用药情况，具备证据的客观真实性，证据的来源和形式合法，与原告的××证事实密切关联，本院依法予以采信，对原告主张的该项事实本院依法予以确认。
东光县第二中学出具的书面证明1份，证明徐嘉兴2015年4月10日全天××校上课，下午5点半值日后离校。
常住人口登记卡复印件1份，载明，姓名徐嘉兴，出生日期为2000年12月12日。
上述证据材料经当庭质证，原告主张，被告为推卸责任，××病历中说患者患病1天××家，错过了最佳治疗时机，事实是，4月10日，患者全天××学校上课，最佳治疗时机并非是患者家属错过的。被告记载的患者年龄与实际不符，患者是儿童，儿童用药应当以年龄界定用药剂量，证明被告用药剂量过大。被告主张，上学不一定没病，病历上记载为主诉，即听患者家属说的一天前头痛呕吐，沧州中心医院主诉也是患者自己说的，主诉为15个小时呕吐，与被告医院记载的1天相对应。出生和上户口有不一样的可能性，医院无法知道患者的年龄，是通过家属说的予以记载，如果记错了，应当是患者说错了，医生不能知道患者的年龄。患者没有身份证，且有的身份证上的时间也不一定正确。经审查，上述证据材料客观反映了被告病历记录部分不真实的事实，具备证据的客观真实性，证据的来源和形式合法，与原告的××证事实密切关联，本院依法予以采信，对原告主张的该项事实本院依法予以确认。
10、2015年8月7日天津天意司法鉴定所听证及录音书面材料1份，其中第7页反映，马宝同陈述被告没有二班值班大夫。经当庭质证，原告主张，东光县中医医院没有二班大夫，违反了十三项医疗制度第九节规定的医生交接班制度，第一条：病区值班需有一、二线和三线值班人员；第四条：一线值班人员××诊疗活动中遇到困难或疑问时，应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理，二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。因为该院没有二班大夫，导致诊断错误。被告对其真实性、合法性、关联性均不予认可。经审查，上述证据材料与原告的××证事实缺乏关联性，本院依法不予采信。
就第一个焦点问题被告还要求对天津市天意物证司法鉴定所出具的情况说明进行质证，被告主张，天津市的回函上无法确认被告医疗机构有过错，仅通过本案双方××当庭的论证，不足以反映出被告医疗机构是否有过错。原告主张，天津鉴定机构的情况说明虽然没有说医疗机构有过错，但也不能证明医疗机构没有过错，该说明中鉴定机构意见是因客观原因难以确定过错程度，该说明不能否定被告诊疗行为不存××过错，不能作为被告主张不存××过错及不承担赔偿责任的依据。经审查，该情况说明仅是对不能进行鉴定的说明，不能作为被告是否存××过错的依据，本院依法不予采信。
就第二个焦点问题，原告××法定期限内向本院提交了下列证据材料：
沧州中心医院医疗票据4张、东光县中医医院医疗票据2张、东光县中医医院住院费用汇总单2张，合计金额4215.21元。
徐嘉兴户口页复印件1份，证明徐嘉兴为城镇户口。
运尸费票据1份，载明运尸费1800元。
上述证据经当庭质证，被告没有异议，本院依法予以采信
对原告主张的事实予以确认。
4、沧州海岳矿山机电设备有限公司工资表3份、工资停发证明1份、营业执照复印件1份、机构代码证复印件1份，载明王秀彬为该公司的职工，日均工资103.23元。经当庭质证，原告主张，自徐嘉兴入院至处理事故期间为2015年4月10日至2015年10月19日。工资都是由银行代发，不是××财务上领现金，不需要领款人签字。被告对上述证据的真实性没有异议，但主张误工期间应当不超过15天，按六个月计算不予认可。经审查，上述证据能够客观反映原告王秀彬的日均工资标准，具备证据的客观真实性，证据的来源和形式合法，与原告的××证事实密切关联，本院依法予以采信。
原审法院认为：死者徐嘉兴与被告形成医患关系后，被告应当依法履行相应的义务。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。第一、《侵权责任法》第五十五条规定：××患者说明病情的医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”××病历记载，被告收治患者后，××整个治疗过程中始终未向患者或者其近亲属即本案原告××病情、病危、医疗风险及医疗方案等情况，未履行说明义务。第二、《侵权责任法》第五十七条规定：××医务人员××诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”××病历记载，患者徐嘉兴入院后，被告已经初步怀疑患者脑出血、脑梗死等情况，同时被告具备相应的检查设施，但被告未能及时进行相应的检查，应认定被告未能尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。第三、××卫生部十三项医疗核心制度的相关规定，首诊医师和首诊科室应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科等工作负责。被告××治疗过程中，××患者徐嘉兴出现高危状态后，原告多次要求被告派救护车协助患者转院，而被告××救护车闲置的情况下拒不安排救护车协助转院，应认定未履行协助抢救、转院、转科的义务。第四、卫生部《病历书写基本规范》明确规定医务人员书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，本案中，对患者徐嘉兴病例的书写存××一人代替其他医务人员签字、患者年龄记录不准确、患者婚姻状况记录不准确等情况，且被告当庭自认病程记录为后补的，违反了《病历书写基本规范》的规定。综上，应推定被告存××过错。
被告收治徐嘉兴入院后，已经怀疑患者脑出血、脑梗阻，但被告××没有进行进一步检查确诊的情况下，使用加快出血药物羟乙基淀粉氯化钠注射液；同时，被告还使用不宜配伍药物地西泮和0.9%氯化钠注射液；××患者出现高危状态时被告不予及时派出救护车协助转院。上述行为不能排除与患者徐嘉兴的死亡存××因果关系的可能。被告既未举证证明其医疗行为与徐嘉兴的死亡不存××因果关系，也未举证证明被告存××不承担责任的法定事由，被告依法应当对患者徐嘉兴的死亡承担赔偿责任。死者徐某二原告之子，徐嘉兴死亡后，二原告有权向被告主张权利。对原告要求被告予以赔偿的诉讼主张本院依法应予支持。
中华人民共和国《侵权责任法》第十六条规定：××侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”
原告支付医药费4215.21元、运尸费1800元，双方没有争
议，对原告的该项诉讼主张本院依法予以支持。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称××解释”）第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所××地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。××河北省统计局公布的数字，上年度河北省职工年平均工资标准为46239元，丧葬费数额为23119.5元。对原告的该项诉讼主张本院依法应予支持。
××解释”第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所××地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均收入标准，按二十年计算。徐嘉兴为城镇居民，××河北省统计局公布的数字，上一年度城镇居民人均可支配收入为24141元，计482820元。对原告的该项诉讼主张本院依法应予支持。
××解释”第二十二条规定，交通费××受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。本案中原告虽然未提交相关票据，但鉴于原告的实际情况，原告主张交通费支付500元未有不妥，对原告的该项诉讼主张本院依法应予支持。
××解释”第二十一条规定，护理费××护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，××患者徐嘉兴的病情，由其父母二人护理未有不妥，但原告主张护理期限为6个月不尽合理，被告主张期限不超过15天比较妥当。原告王秀彬为沧州海岳矿山设备有限公司的职工，日工资为103.23元，按15天计为1548.45元。原告徐振杰为城镇居民，××河北省统计局公布的数字，上年度城镇居民人均可支配收入24141元，按15天计算合992元。对原告主张的误工损失数额本院依法不予支持。
××解释”第十八条规定，受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定，因侵权致人精神损害，造成严××后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以××受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。被告的侵权行为虽未致二原告残疾或者死亡，但徐嘉兴的死亡给二原告造成了巨大的精神损害，二原告要求被告赔偿每人3万元共计6万元未有不妥，对原告的该项诉讼主张本院依法应予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，遂判决：
本判决生效后十日内，被告赔偿给二原告医药费4215.21元、运尸费1800元、丧葬费23119.5元、死亡赔偿金482820元、交通费500元、二原告的护理费2540.45元、精神抚慰金60000元，合计574995.16元。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案本诉受理费3169元由被告承担2979元、二原告承担190元。
原审判决后，东光县中医医院不服向本院提出上诉，其主要上诉称：
一、原审法院推定上诉人存××过错无事实××和科学依据。1、上诉人对患者采取对症治疗，诊疗行为无过错。患者徐某一名15岁的少年，入院时以头痛、伴恶心及呕吐，无腹痛、腹泻等症状，无任何外伤特征，主治医生询问了患者现病史及既住史，经查体：体温37.2℃，脉搏70次／分，呼吸20次／分，血压100／30mmHg。××患者症状体征，考虑患者年龄较小，初步考虑有××，及时对其进行对症治疗，观察患者的病情变化。××患者血压升至正常后，其他症状仍不见好转，患者家属要求转诊至上一级医院，主治医生积极与上级医院接诊医师取得联系，交代病情，请求尽快接诊，整个诊疗过程认真负责，充分为患者病情考虑，诊疗行为并无不当。2、上诉人的病历记载符合《病历书写基本规范》，二被上诉人对病历断章取义，一审人民法院非经专业鉴定机构进行论证，武断推定上诉人有过错与法不符。患者徐嘉兴于2015年4月10日23：13分入院至2015年4月11日3：03分转院，××上诉人处仅3小时零50分。病情确认是需要医院结合临床进行逐步判断和分析的过程，患者的年龄、入院表现有××症状，主治医生按照初步的考虑进行对症治疗，因患者××上诉人医院就诊时间较短，主治医生考虑患者可能存××××变时，患者已转上级医院治疗，无法进行进一步的检查确诊。患者入院不足24小时，上诉人××《病历书写基本规范》第二十条的规定书写24小时内入出院记录。××《病历书写基本规范》第十七条之规定，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录应当××患者入院8小时内完成。因此，上诉人××规定的时限内完成了病历记载，客观地反映了主治医生××患者入院后的诊疗过程和病情考虑，如实进行了记载，并无不当，可是一审法院却武断地以此病历记载违反诊疗规范，显属对医疗诊疗规范未能充分理解。3、一审法院不顾医疗鉴定机构的专业性说明，推定上诉人存××医疗过错，与法不符。
二、二被上诉人一审期间提出进行司法鉴定，由专业鉴定机构鉴定上诉人是否存××医疗过错，医疗行为与徐嘉兴的死亡是否存××因果关系。经双方协商一致，一审人民法院委托天津市天意物证司法鉴定所进行鉴定，上诉人与二被上诉人共同到天津市天意物证司法鉴定所进行听证后，2015年9月8日，天津市天意物证司法鉴定所以送检材料中未见徐嘉兴的尸检报告，难以确定过错程度为由退回鉴定。由此可见，医疗专业鉴定机构通过听证尚未明确上诉人存××违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，一审法院法官作为非医疗专业人员又如何能够进行医疗过错的判断呢。二、患者徐某自身××导致死亡，二被上诉人无证据证实上诉人存××医疗过错，无证据证实医疗行为与徐嘉兴死亡存××因果关系，又拒不配合进行医疗过错和因果关系司法鉴定，其诉讼请求不应得到人民法院的支持。一审诉讼期间，人民法院××二被上诉人的申请委托有鉴定资质的司法鉴定机构天津市天意物证司法鉴定所对上诉人是否存××医疗过错及医疗行为与徐嘉兴的死亡是否存××因果关系进行鉴定，天津市天意物证司法鉴定所组织双方进行听证后，天津市天意物证司法鉴定所以送检材料中未见徐嘉兴的尸检报告，难以确定过错程度为由退回鉴定。人民法院再次组织进行司法鉴定，二被上诉人并没有对病历提出异议，直至人民法院组织材料送交北京华夏物证鉴定中心时，突然对上诉人的病历提出异议，阻挠司法鉴定的进行，一审人民法院应当先就二被上诉人对病历的异议是否成立组织质证，却对全案进行审理，武断地作出了判决显然与法不符。庭审期间，鉴于二被上诉人明确表态不申请司法鉴定，上诉人基于该新情况的出现，医疗纠纷专业性极强，出于还原事实、明确责任的目的，××《最高人民法院关于民事诉讼证据的苦干规定》第二十五条之规定，提出××新司法鉴定的申请，却未得到一审法院的支持，这明显是对上诉人的诉讼权利的侵害。患者徐嘉兴因自身××导致死亡，二被上诉人××患者死亡后未及时进行尸体检验，自行将尸体进行处理，显属规避客观事实的核查，一审人民法院再次委托司法鉴定机构进行鉴定，二被上诉人拒绝缴纳鉴定费用，以对病历有异议为由拒绝进行司法鉴定，拒不履行其应尽举证义务，而上诉人××一审申请××新鉴定，其又拒不配合，二被上诉人显然是××逃避法律责任，其依法应当承担举证不能的不利后果，因二被上诉人无法证实其主张，人民法院应当驳回其诉讼请求。
综上所述，一审法院对于患者系因自身××死亡这一后果未予考虑，对于二被上诉人违反诉讼程序拒不配合查清事实，分清责任的行为置若罔闻，显属认定事实不清，适用法律不当，特依法上诉，请求二审法院依法改判或发还××审。
二被上诉人答辩称：一、上诉人对患者徐嘉兴的诊疗行为和诊疗过程严××违反《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《十三项医疗核心制度》、《病历书写基本规范》等多项法律、法规和诊疗规范。（一）、违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，医生××未确诊患者××的情况下，××极短的23分钟内，给患者用了500mg羟乙基淀粉20注射液，医生没有向患者家属××患者当时的病情和此药的《注意事项》，病历中没有患者家属签字，医生没有履行××义务。（二）违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条。患者徐嘉兴的病情恶化，是由于医生严××不负责任造成的，医生想到是××变，不作检查就用药，从患者入院时病理弱阳性、意识模糊、无四肢抖动，通过医生3小时50分钟的反向用药，逐步发展成意识模糊加××、病理强阳性、四肢抖动、双瞳孔不等大不等圆，脑疝形成，四次查体的病程记录（略）中记载了医生不作检查就反向治疗，致患者病情恶化的过程。（三）违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条。东光县中医医院是二等甲级医院，有CT、DSA脑血管造影机、核磁共振等检查脑部××设备，具备同等医疗、设备、技术、水平，医生未对患者进行治疗和抢救。（四）、违反《中华人民共和国执业医师法》第三十七条：1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严××后果的；2、××患者的抢救和诊治，造成严××后果的。东光县中医医院医生初步诊断为××变，但不做颅内检查就用药。
二、××患者病情的严××性，但是上诉人有救护车不给派用，医生并没有给联系上级医院，而是××患者家属自己打的沧州96××0电话联系医院的救护车，患者家属几次向医生提出要求上诉人的救护车，医生也没答应，如果医生答应可以给患者争取一个多小时的救命时间，患者也不会死亡，但医生置患者生死于不顾，冷漠地回绝了患者家属的要求。
医生违反了卫生部十三项医疗核心制度，任孩子××病床上因不做检查而用错药痛苦挣扎，医生却去睡觉，××患者家属眼睁睁看着孩子走向死亡。
××患者的年龄写成16岁，而患者者提实际年龄只有14岁。上诉人为××患者写成发病一天××家，而实际上全天××校。（有学校的证明证实）
××患者家属时，已把××排除，是以剩下的三种严××××收入院的。当时医生没有对患者家属进行病情告之，却去睡觉，3个小时50分对于用错药的患者来说，就是生命的终结。××患者不应用药或是禁用药物。医方的临时医嘱全部是医生马宝同一人所签，没有相应的医务人员签名，院方已经书面承认并盖了公章，因此上诉人出具的病历存××恶意篡改、伪造病历逃避法律责任。
一审庭审时，法官询问院方律师，对患者所患××和死亡原因有没有异议，院方律师回答无异议，院方××诊疗患者过程中存××严××违反国家法律、行政法规的行为，并且因院方伪造病历造成无法进行鉴定，院方应承担败诉的责任。
综上，请二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
二审庭审时，被上诉人补充答辩称：《侵权责任法》第55-58条分别规定了医院违反法律规定应当承担责任和推定过错的情形，从上述法条可以看出司法鉴定并非是认定医疗机构存××过错的唯一依据，只要医院违反了55-58条的相关规定就完全可以认定医方存××过错，一审中被上诉人就上诉人违反上述法律规定做了充分的举证和阐述，上诉人没有提供任何的证据证明其不存××违反上述法条的规定，上诉人提到患者徐嘉兴存××脑血管畸形这是其推卸责任的一种推辞，并没有客观事实依据。
本院查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案争议的焦点是：上诉人××对徐嘉兴诊疗过程中是否存××医疗过错，其诊疗行为与徐嘉兴的死亡是否存××因果关系。
第一，原审法院推定上诉人东光县中医医院××诊治患者徐嘉兴过程中存××过错是否具有事实和法律依据问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。本案中，原审法院认定上诉人××诊治徐嘉兴过程中存××以下行为违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款并推定上诉人存××过错，具体分析如下：
（一）关于上诉人医务人员对患者家属是否履行××义务问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。卫生部《病历书写基本规范》第二十七条规定：××患者病情危、××时，由经治医师或值班医师向患者家属告之病情，并由患方签名的医疗文书。××患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及危××情况，患方签名、医师签名并填写日期，一式两份，一份交患者保存，另一份归病历中保存”。本案中，上诉人主张其医务人员××病程记录中表示已经向患者家属交××病情，对此，被上诉人徐振杰、王秀彬予以否认，上诉人也无证据证实向其进行或说明及书面同意。同时，被上诉人指出院方没有向患××危通知。对此，上诉人认为徐嘉兴不存××病危的情形，不具备出具病危通知书的条件。而××被上诉人徐振杰与医师马宝同的对话录音中，马宝同医师称未派车协助转院的理由是：××病人大夫说的不算”。说明：上诉人的医务人员当时已经意识到徐嘉兴为××病人。与其上诉主张中徐嘉兴不存××病危情形前后矛盾。所以，原审法院认定上诉人医务人员违反规定未向患者或其家属进行告之说明的义务，事实清楚、依据明确。
（二）关于上诉人是否尽到与其诊疗水平相当的诊疗义务问题。上诉人收治徐嘉兴后，据其病程记录记载：初步诊断：呕吐原因××查，××意识模糊原因××查，××？脑出血？脑梗死？…，6.脑出血：多有××史…，查头颅CT可见高密度出血影，可鉴别。可见，上诉人医务人员已经怀疑患者可能患有××、脑出血等××，其病程记录也有怎样鉴别脑出血的检查方法的描述。但事实上，上诉人没有对患者作头颅CT的检查，而上诉人的医疗机构执业许可证中诊疗科目包含有CT诊断专业一项。而徐嘉兴转至沧州市中心医院后所作的CT诊断报告单对徐嘉兴的病情印象：左颞额叶脑出血破入脑室及蛛网膜下腔。沧州中心医院对徐嘉兴所患××诊断为：脑疝、脑出血。以上事实充分体现上诉人××疑似患者可能患有脑出血的情况下并且具有相应的检查资质及设施，而未对徐嘉兴进行头颅CT的检查以进一步确诊徐嘉兴所患××系由颅内出血引起，以致未能制订对症下药的科学治疗方案。所以，原审法院认定上诉人未尽到与其诊疗水平相当的诊疗义务具有事实和法律依据。
（三）关于上诉人是××患者徐嘉兴转院问题。卫生部十三项核心制度第一项第（四）条中规定：…，危××患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。上诉人称上述规范根本不存××，更没有任何效力、拘束力。本院认为该规范虽不属于法律、法规，但该规范系由卫生部制订的行业行为规范应对医疗机构、医务人员具有约束力。本案中，上诉人××具有护送条件（该院有救护车）下没有派车协助患者转院，而是××患者家属自己联系医院接诊，有被上诉人徐振杰与首诊医师马宝同的对话录音证实（马：××病人大夫说的不算），而上诉人并未对医师马宝同的这一说法提供合法依据。所以，原审认定上诉人未安排救护车协助患者徐嘉兴转院系违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款中××其它诊疗规范”具有事实和法律依据。
（四）关于上诉人制作的《病程记录》是否符合病历书写规范问题。卫生部《病历书写基本规范》第三条规定：××病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。上诉人收治徐嘉兴后，医务人员制作的《病程记录》不仅存××记录患者年龄不实以及存××一人代替其他医务人员签字的情形。而且，上诉人方承认《病程记录》为事后补写，这与卫生部《病历书写基本规范》对病历书要求中的××及时性”相悖，由于该病历系由上诉人事后所补，更无法取得患方的签字。原审据此认定上诉人以上行为系违反××其他诊疗规范”亦具有事实和法律依据。
综合以上事实，原审判决推定上诉人东光县中医医院××对徐嘉兴的诊疗过程中存××过错具有事实和法律依据，本院予以维持。
第二，关于上诉人诊疗行为与徐嘉兴的死亡是否存××因果关系问题。上诉人对徐嘉兴没有作CT检查并确诊的情况下使用羟乙基淀粉氯化钠注射液以及不宜配伍药物地西泮和0.9氯化钠注射液，被上诉人原审提交了羟乙基淀粉使用说明显示：一次用量不能过大，以免发生自发性出血…3、有出血倾向和心衰者慎用。上诉人对患者徐嘉兴使用了该药物，而徐嘉兴所患××为脑疝、脑出血这一事实，××沧州中心医院的CT报告及诊断书中得以印证。对此，被上诉人徐振杰认为上诉人使用该药物是导致徐嘉兴病情迅速恶化并加速其死亡进程的××要因素，并向原审法院提供了羟乙基淀粉氯化钠注射液使用说明书等证据予以证实。虽然上诉人不认可使用羟乙基淀粉氯化钠注射液与徐嘉兴死亡之间存××因果关系，但未提交相反的证据科学论证并予以反驳，××民事诉讼法××谁主张，谁举证”的原则，上诉人应承担对其不利的法律后果；
第三，关于应否支持上诉人要求对其诊疗行为存××过错以及对患者徐嘉兴死亡是否存××因果关系进行鉴定问题。首先，原审判决推定上诉人存××过错，其事实和法律依据已××本判决第一部分予以论述，××此不再赘述；其次，本案原审程序中，双方均向原审法院申请过司法鉴定，但天津天意司法鉴定所以超出其鉴定能力为由予以退回。上诉人向原审法院申请鉴定后，被上诉人徐振杰向原审法院提出异议认为上诉人制作的长期、临时医嘱单上的签字均系医师马宝同一人所签，医嘱单上应由其他医务人员签字也系医师马宝同一人代签，存××伪造嫌疑。同时，《病程记录》上所称向患者家属交××病情，被上诉人对此予以否认，而该病程记录上没有患者或其家属的签字。上述事实，上诉人××其2015年7月20日作出的关于徐嘉兴病历医嘱签名的说明中承认该签字均系医师马宝同一人所为。而病历材料是医学司法鉴定所依据的××要依据之一，上诉人制作的患者徐嘉兴的病历材料（医嘱单、病程记录）确实存××上述不符合法律及诊疗规范之处。所以，一审法院综合上述原因未予准许上诉人的鉴定申请符合本案的具体情况，继而认定上诉人对患者徐嘉兴的诊疗行为与其死亡具有因果关系，有相应的事实和法律依据，本院予以维持。
另，上诉人东光县中医医院与患者徐嘉兴存××医患关系，双方均不持异议，本院予以认定。上诉人对原审判决中关于被上诉人的损害结果以及具体赔偿数额未提出上诉，本院对此不再进行审理。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费负担按照一审判决执行，二审受理费9550元由上诉人东光县中医医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 郭淑仙
审判员 纪俊阁
审判员 高宝光
二〇一六年七月十二日
书记员 王圆圆