江苏省无锡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）锡民终字第1730号
上诉人（原审原告）蔡正。
上诉人（原审原告）彭双丽。
委托代理人刘赟，江苏苏秦律师事务所律师。
委托代理人李平，江苏苏秦律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）无锡市人民医院，住所地无锡市清扬路***号。
法定代表人吉建伟，该院院长。
委托代理人于忠勤，该院儿外科医生。
委托代理人莫智慧，江苏云崖律师事务所律师。
上诉人蔡正、彭双丽因与被上诉人无锡市人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服无锡市南长区人民法院（2014）南民初字第1531号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
经审理查明：
患者蔡语涵因“产前B超发现左肾积水”于2012年4月28日至无锡市人民医院住院（住院号：2012023563）。初步诊断：1、左输尿管下段梗阻；2、左肾积水。予完善相关检查，择期手术。5月3日ECT检查示：左肾增大，肾功能受损，排泄障碍，GFR值正常范围，ERPF值低于正常。尿培养阳性，尿常规示白细胞增高，予头孢曲松抗炎治疗。5月7日下午行经外周中心静脉置管（PICC）治疗，置管失败。操作结束后患儿返回病房，后出现呼吸加快，体温37.9℃，予以双氯芬酸钾栓退热备用、补液支持治疗，监护吸氧，暂停5月8日手术，请儿呼吸内科急会诊，考虑急性心衰可能，转PICU进一步治疗。转入后患儿有发热，体温38.6℃，气急，时有烦躁，心电监护下：HR155次／分，RR：70次／分，SPO2：99%，BP：83／55mmHg，查体：神志清，精神萎，呼机促，可见轻度吸凹，面色苍灰，头罩吸氧下，口周无明显紫绀，两肺呼吸音粗，两侧肺底部可及细湿罗音，心前区可及Ⅲ-
Ⅳ级收缩期杂音，P2亢进，伴震颤，广泛传导。床边心脏彩超示：室间隔缺损，房间隔缺损（Ⅱ），动脉导管未闭，三尖瓣轻度返流。查血常规：WBC13.9﹡109／L，N55.5%，L37.8%，Hb88g／L，PLT315﹡109／L，CRP﹤1mg／L，结合呼吸科及心外科会诊意见，诊断：1、左输尿管下段梗阻，2、左肾积水，3、尿路感染，4、急性心力衰竭，5、先天性心脏病。予告病危，心电监护，吸氧、镇静、利尿、强心、改善心功能、保护心肌、减轻肺动脉高压、抗感染等治疗。5月9日上级医院会诊，建议继续加强抗心衰治疗：1、强心，2、氧气中加50%酒精，3、注意出入量及电解质平衡，加强利尿治疗。病情好转后继续地高辛、利尿剂治疗，等待尽早手术。5月11日复查肾功能正常，复查肝功能，白蛋白稍低。5月14日复查血常规：WBC7.2﹡109／L，N63.7%，L31.8%，Hb96g／L，PLT521﹡109／L，CRP﹤1mg／L，复查尿常规正常。5月17日晨起发热，体温39℃，稍有咳嗽，予退热处理。后患儿体温一直波动，伴咳嗽。5月24日血常规：WBC18.3﹡109／L，N47.7%，L44.5%，Hb104g／L，PLT496﹡109／L，CRP3mg／L，予加强抗感染，血浆支持治疗，动员家长转上级医院救治。5月28日予输注悬浮红细胞纠正贫血，余继前予抗感染、利尿、改善心功能治疗。再次动员家长至上一级医院及时行外科手术干预治疗，家长考虑中，6月1日21时患儿高热39℃，时有烦躁，面色发紫，氧饱和度下降至65%，心率160次／分，予抢救后，体温37.8℃左右，面色好转，氧饱和度95%以上。6月2日患××情恶化，呼吸困难进行性加重，有明显气促呻吟，口吐白沫，面色苍白，肺部闻及较多细湿罗音，心电监测：HR146次／分，RR：56次／分，SPO2：85%，BP：75／46mmHg，再次动员家长转上级医院就诊，仍拒绝。予无创辅助通气，CPAP模式，PEEP3-4cmH2O，FIO2：60%。6月4日患儿出现血尿，6月5日行股静脉置双腔管术。6月6日床边双肾B超提示左肾集合系统分离，左肾输尿管扩张。继续纠正贫血，防止栓塞治疗。6月7日17：03患儿突然出现心率急剧下降至92次／分，R41次／分，SPO2：59%，血压测不出。查体：神志模糊，反应差，光反应迟钝，面色苍灰，口唇及四肢末梢发绀，呼吸费力，可见明显吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，可及散在中细湿罗音，心律齐，心音遥远、低钝，腹稍膨隆，肝肋下5.0cm，质中，四肢肌张力偏低，立即予心肺复苏抢救，17：20心率降至0，无自主呼吸，对刺激无反应，双瞳孔散大、直径5mm，对光反射消失，无大动脉搏动，血压测不出，17：41宣告死亡。
2013年2月22日，蔡正、彭双丽诉至法院，认为无锡市人民医院在对蔡语涵的治疗过程中存在重大过错，与其死亡存在因果关系，要求判令其：1、赔偿医药费7000元；2、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、营养费、陪护费、误工费、被抚养人生活费，具体金额待鉴定后确定；3、承担本案诉讼费用及鉴定费。对此，无锡市人民医院辩称：医院对蔡语涵诊断明确，患儿手术具有指征，患××并发急性心衰肺部感染。无锡市人民医院术前行PICC置管时所存在的操作记录上的瑕疵也与患儿死亡之间没有必然的因果关系，请求法院依法裁判。另蔡语涵在无锡市人民医院就诊时还存在欠费的情况，望能一并抵扣。审理中，双方一致同意委托无锡市医学会进行医疗损害鉴定。双方争议要点为：××患者存在漏诊、治疗、检查不到位、疏于护理、最终导致患者死亡的后果，应当承担相应的法律责任。医方认为就患儿的诊断治疗无任何过错。
无锡市医学会于2015年1月出具医疗损害鉴定书，分析意见为：1、患儿因发现左侧输尿管下段狭窄伴肾积水入院，诊断明确，术前常规检查后拟行左侧输尿管膀胱再植术，有手术指征；术前经与患儿家属沟通后行PICC置管有适应症。PICC置管失败后出现心功能不全，行心脏彩超检查后发现患××，患儿出现心衰及肺部感染后，医方予强心、利尿、抗感染、支持等治疗，医方的医疗行为符合诊疗规范；2、患××（室间隔缺损，房间隔缺损（Ⅱ），动脉导管未闭）并发急性心衰，肺部感染；3、医方术前行PICC置管时，操作中多次置管失败，未与患儿家属及时沟通；操作记录简单，不能客观反映操作过程，存在过错，不能排除与患儿死亡之间的因果关系。因此医方的医疗过错行为在患儿死亡中的原因力为轻微因素。专家意见为：医方术前行PICC置管时，操作中多次置管失败，未与患儿家属及时沟通，操作记录简单，不能客观反映操作过程，存在过错，不能排除与患儿死亡之间的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者为死亡，原因力为轻微因素。
针对无锡市医学会出具的医疗损害鉴定书，蔡正、彭双丽表示：对该鉴定书无异议；无锡市人民医院对真实性无异议，但对分析意见第3点不予认可。
审理中蔡正、彭双丽对其主张的各项损失变更、明确为：1、医药费8890元；2、住院伙食补助费800元（20元／天×40天）；3、营养费800元（20元／天×40天）；4、护理费2400元（60元／天×40天）；5、死亡赔偿金686920元（34346元／年×20年）；6、精神损害抚慰金5万元；7、交通费800元；8、误工费840元（60元／天×7天×2人）。上述八项费用总计为751450元，根据鉴定报告，要求判令被告无锡市人民医院赔偿总金额的30%，即225435元。对此无锡市人民医院表示上述费用除交通费不予认可以外，其他费用予以认可，但所承担的责任不能超过总金额的5%。审理中，无锡市人民医院来院明确表示经医方核实，患者并不存在欠费情况，故无须抵扣。
上述事实，由蔡正、彭双丽提供的医疗费票据、无锡市人民医院提供的住院病历、无锡市医学会出具的医疗损害鉴定书、当事人陈述等证据在卷佐证。
原审法院认为：
本案的争议焦点为：无锡市人民医院的诊疗行为是否存在过错；如果存在诊疗过错，患者蔡语涵的死亡结果与诊疗过错是否存在因果关系？对此，无锡市医学会出具的《医疗损害鉴定书》予以明确：医方术前行PICC置管时，操作中多次置管失败，未与患儿家属及时沟通，操作记录简单，不能客观反映操作过程，存在过错，不能排除与患儿死亡之间的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者为死亡，原因力为轻微因素。综合考量上述《医疗损害鉴定书》中对医患双方过错的分析，法院酌定无锡市人民医院承担10%。
关于蔡正、彭双丽主张的各项损失。法院认定：1、医疗费：8890元；2、住院伙食补助费：800元；3、营养费：800元；4、护理费2400元；5、误工费840元；6、死亡赔偿金686920元；7、精神损害抚慰金5万元。对蔡正、彭双丽主张的处理丧葬事宜及来往医院产生的交通费，法院酌定600元。以上各项损失合计：751250元，无锡市人民医院按比例承担75125元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款之规定，判决：
无锡市人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿蔡正、彭双丽医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、交通费合计75125元。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费1627元减半收取后为813.5元、鉴定费2200元，两项合计3013.5元（已由蔡正、彭双丽预交），由蔡正、彭双丽负担2712元，无锡市人民医院负担301.5元。无锡市人民医院于判决发生法律效力后十日内将所负担的诉讼费直接支付给蔡正、彭双丽。
蔡正、彭双丽不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判令被上诉人无锡市人民医院赔偿比例过低，应按照30%的责任比例予以赔偿。请求二审法院依法改判，调整被上诉人赔偿比例，并承担本案诉讼费用。
被上诉人无锡市人民医院辩称：其诊疗过程的瑕疵仅是记录问题，并非诊疗行为本身。因此，医学会鉴定称其有轻微过错的结论存在不当，但其尊重原审判决。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，双方对原审法院已查明事实均无异议，本院依法予以确认。
本院认为：
本案上诉仅系围绕赔偿比例是否恰当这一争议焦点，而关于赔偿比例确定的问题，人民法院应当按照侵权人的侵权行为性质、侵权行为的情节、侵权行为与损害后果的关联程度以及其他案件的具体情况综合确定。本案中，医学会对无锡市人民医院在诊疗过程中的行为瑕疵进行了明确，仅是因为医方术前行PICC置管多次失败后未与患儿家属及时沟通，操作记录简单，不能客观反映操作过程，因此，确定其存在过错，且在过错与死亡这一损害后果的因果关系上也仅是不能排除。而涉案临床医治行为因患儿极为年幼的特殊体质，在诊疗过程中又发现阻碍既定手术计划的先天性心脏疾病的存在，无锡市人民医院也多次提出转由上级医院另行组织医疗方案。由此可知，医院方在救治患儿蔡语涵过程中并无明显过错，其医疗行为与患儿的死亡后果关联度并不紧密。原审法院综合上述情况，确认无锡市人民医院承担10%的赔偿责任属合理自由裁量范畴，并无不当，本院予以确认。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1627元，由上诉人蔡正、彭双丽负担。
本判决为终审判决。
审判长 潘华明
审判员 孙 宏
审判员 杜伟健
二〇一五年八月十八日
书记员 杨 志