上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第7011号
原告胡海燕。
委托代理人胡幼雄。
委托代理人郭小平，湖北立丰律师事务所上海分所律师。
被告上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路***号。
法定代表人贾伟平，院长。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告胡海燕诉被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年7月22日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年10月8日对本案公开开庭进行了审理，原告胡海燕及其委托代理人胡幼雄、郭小平，被告的委托代理人沈成良到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告胡海燕诉称，2013年4月27日21时许，原告因意外事故受伤，4月28日凌晨至芷江中路医院急诊拍片，诊断为锁骨远端骨折。5月3日，原告至被告处就诊，5月5日入住被告处，5月7日行手术治疗。术后第二天，原告一直感到手术部位非常疼痛，被告护士仅给予镇痛片处理。原告向主治医生反映肩膀疼痛的情况，但医生认为术后疼痛是正常现象。被告因床位紧张，于5月10日即安排原告出院，原告无奈只好转入八五医院继续治疗了三天。6月8日，原告至被告处复查，拍片显示锁骨内固定的钢板钉眼孔处断开了，成了八字形，医生建议行手术治疗。原告找到当时的主治医生，医生称该情况系并发症，并为原告在肩上打了8字形石膏外固定，要求原告六周后再复查。7月22日，原告复查，并拆除了石膏，拍片显示锁骨畸形，主治医生称无法复位。原告向其他骨科专家咨询，认为造成锁骨第二次断裂的原因有以下几点：采取内固定的方法不合理；内固定钢板长度不够；锁骨断处的钉眼孔，打眼时损伤锁骨太严重，致使术后没多长时间就断了；术后未采取保护措施；在患者伤情未稳定时就强行要求患者出院。原告起诉要求被告对以下项目承担40%的赔偿份额：医疗费17，526.18元、残疾赔偿金87，702元、误工费20，144元、营养费10，072元、护理费10，072元、交通费1，000元、精神损害抚慰金5，000元、住院伙食补助费720元、被扶养人生活费11，262元（原告儿子），另要求被告赔偿律师费5，000元、鉴定费7，800元，并要求保留主张后续治疗费的诉权。
被告上海市第六人民医院辩称，被告仅同意按照次要责任进行赔偿，对于赔偿比例，被告认为应在30%。对于具体诉请：原告第二次骨折与被告的医疗过错无关，故6月8日以后的医疗费不应由被告承担；根据原告提供的证据，原告工资为2，000元／月，且原告提供的证据不足以证明其误工损失，故被告不认可误工费；认可按照40元／天的标准计算营养费、护理费；营养费已涵盖了住院伙食补助费；交通费应与就诊时间吻合；至定残日，原告之子已年满12岁，被告不同意原告计算8年的扶养时限，也不同意按照原告伤残等级按照10%计算被扶养人生活费；被告不认可原告伤情构成十级伤残，故不认可残疾赔偿金；对精神损害抚慰金无异议。
经审理查明，2013年5月5日原告因“外伤后左肩部肿痛伴活动受限一周余”入住被告处，入院后诊断：左侧锁骨骨折。被告予制动、抬高患肢、消肿等治疗。5月7日在臂丛麻醉下行左侧锁骨切开复位内固定手术，术中C臂机多角度透视下骨折复位满意，内固定在位牢固。术后予以抗感染、消肿、止痛等对症处理。经治疗至5月10日建议原告转院继续治疗。
同日原告转入中国人民解放军第八五医院，入院后予以抗感染、消肿、伤口换药等处理。经治疗至5月14日出院。建议：适当患肢功能锻炼，定期复查。
2013年6月8日原告至被告处复诊。检查：左肩部锁骨处压痛（＋），左肩外展、前伸受限。当日摄片提示：左锁骨骨折后，内固定中，位线欠佳。附见左侧第2肋骨折后。遂建议手术治疗，锁骨带固定。
2013年7月22日原告再次至被告处复诊，摄片提示：左锁骨骨折术后，位线欠佳；左肩关节诸骨骨质疏松。
2013年12月31日原告在上海市中医医院门诊，被考虑左锁骨骨折后形成外伤性肩周炎，建议功能锻炼。
原告认为被告医疗行为存在过错，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。
本院委托上海市长宁区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、医方存在诊断不全面的医疗过错。医方根据患者入院时携带外院X摄片，诊断为左侧锁骨骨折，具备左侧锁骨骨折切开复位内固定术的手术适应症。但术后第一天（5月8日）复查X片，提示同时存在左侧第二肋骨及肩胛冈骨折（说明患者受伤时暴力冲击较大），但医方对患者损伤的严重程度认识不足，未作相应处理，造成漏诊，违反骨科诊疗规范。2、医方对患者术后功能康复的预期不足。患者术后1月摄片发现左锁骨内固定近端骨折，说明术后左锁骨内固定仍受到较大应力，这与同侧肩胛骨骨折等多处损伤及对患者术后保护、制动等方面的告知不详细有一定关系，造成了后期肩关节功能锻炼和康复的延迟，与目前患者肩关节功能不全有一定因果关系，同时也与患者自身肩部创伤严重有关。3、根据阅读2013年12月31日复查影像学资料，目前患者左锁骨内固定近端骨折已愈合。据现场检查：患者左肩主动外展60°，内、外旋活动受限，左上肢感觉、肌力基本正常，以上提示患者左肩关节功能部分受限，通过康复锻炼可以改善。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中存在诊断不全面、对患者损伤的严重程度认识不足的医疗过错，与患者目前肩关节功能不全的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为四级。4、本例医疗损害医方的责任程度为同等责任。原告支付鉴定费3，500元。
原告对上述鉴定意见提出异议，申请再次鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：患者系跌伤后致锁骨外侧端骨折伴明显移位，医方诊断正确，有切开复位内固定的指证，未发现手术操作违规，选择内固定钢板长度和螺钉正确。锁骨内固定术后钢板近端螺钉孔再骨折发生系多因素所致，与患者自身骨质量、解剖结构及手术后应力集中均有一定的关联，非医疗行为所直接造成。但存在以下问题：1、术后观察：患者术后次日主诉有左肩部出现疼痛不适，一月后随访发现锁骨中段再骨折，现虽无依据表明其在院期间即已断裂，但医方未予重视和记载。2、随访措施：医方对患者伤势病情的认识不足，表现在术后处理及保护措施中未嘱患者左上肢悬吊固定3-4周，2周定期复查等常规事项，存在一定的不当之处。3、内在关联：依据现场医学检查，患者目前存在的肩关节部分功能障碍，除骨折创伤较重、术后功能康复锻炼不足等有关外，与医方随访中的上述过失也有一定的相关性。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、原告在医疗活动中存在术后观察、随访告知上的医疗过错，与患者胡海燕目前状况存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者胡海燕的左肩关节功能部分障碍的人身医疗损害等级为三级戊等，对应十级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。上海市医学会另出具三期鉴定意见为：休息期120天、护理期60天、营养期60天。原告支付鉴定费4，300元。
对上述鉴定意见，原告认可上海市医学会认定的医疗损害等级，但认为认定的被告责任比例过低，原告目前骨头畸形，内固定还未拆除，后续仍需要治疗。被告认为原告在上海市长宁区医学会鉴定时左肩外展角度尚可，经过治疗后，在上海市医学会鉴定时外展角度反而变小了，该情况不符合康复规律，故被告不认可上海市医学会认定的医疗损害等级。此外，被告认为，原告从被告处转至分院继续治疗，并非鉴定意见所认定的出院。
另查明，原告系湖北省农业家庭户。上海市闸北区某路街道某里居民委员会于2014年8月12日出具证明，证明原告自2007年6月起租住在某路某号。原告与丈夫胡幼雄生育一子胡某某（某年某月某日出生），在本市居住、就读。
再查明，上海某建筑安装工程有限公司出具证明，证明原告2011年10月15日至2013年4月27日在公司从事保洁工作，月薪2，000元。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、交通费发票、居住证明、居住证历史信息查询单、上海市居住房屋租赁合同登记备案通知书、收入证明、档案机读材料、户口簿、出生医学证明、临时居住证、学籍卡、律师费发票、鉴定费发票，被告提供的病史，另有上海市长宁区医学会、上海市医学会的医疗损害鉴定意见书、上海市医学会三期鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。对于原告的损害情况，本院认为，本案医疗争议经过两级医学会鉴定，鉴定时均为原告进行了现场医学检查，根据医疗损害鉴定意见书记载，上海市医学会不仅对左肩主动外展角度进行了检查，另检查了被动外展角度、左肩前举主动、被动的角度等其他方面的情况，对原告的医学检查更为全面，故对上海市医学会认定的医疗损害等级本院予以认同。对于被告的责任比例，本院认为，被告对原告疾病的诊断正确，手术未违规，虽然原告出现再次骨折，但该情况与原告自身骨质量、解剖结构及手术后应力集中均有关，并非被告的医疗行为直接造成，此外，原告目前肩关节部分功能障碍，除原告骨折创伤较重、术后康复锻炼不足以外，与被告术后观察、随访措施上存在的过错有一定关系，上海市医学会在综合考虑原告创伤情况、恢复情况、被告的医疗过错后确认被告承担次要责任，依据客观、充分，对该意见本院予以认同。本院根据被告的责任程度，酌情判令被告承担40%的赔偿比例。
本案的具体赔偿项目如下：根据原告提供的医疗费发票，其中原告自中国人民解放军第八五医院出院前发生的医疗费，均系治疗原发疾病所发生，被告对此无医疗过错，故相关费用应由原告自行承担，被告在术后观察、随访措施上存在过错，故对原告自中国人民解放军第八五医院出院后发生的门急诊医疗费，被告应当承担相应的责任，本院凭据确认医疗费1，367.92元；原告住院治疗系其自身疾病需要，故原告要求被告承担住院伙食补助费的请求本院不予支持；本院根据鉴定所确定的护理、营养期限确认护理费2，400元、营养费2，400元；原告主张误工费仅提供了收入证明、档案机读材料，无其他证据印证，该证据不足以证明收入减少情况，故对原告主张的误工费本院不予确认，本院酌情按照上一年度本市职工最低工资标准及鉴定所确定的休息期，确认误工费7，280元；原告系农村户籍，事发前在本市工作，且在本市城镇居住满一年，故本院按照本市城镇标准计算残疾赔偿金，确认为87，702元；本院酌情确认精神损害抚慰金5，000元；原告伤情对应十级伤残，但并不足以认定原告即丧失相应的劳动能力，故对原告主张的被扶养人生活费本院不予确认；原告提供的部分交通费发票系上海公共交通卡股份有限公司的定额发票，无法印证与本案的关联性，部分出租车发票无法与就诊记录相对应，故对其主张的金额本院不予支持，本院根据原告就诊、处理纠纷需要，酌情确认交通费500元；本院凭据确认律师费5，000元，但原告要求被告对该费用全额承担并无依据，本院不予支持，对该赔偿项目，由被告按其责任程度承担。原告如因本案医疗纠纷导致后续治疗的，可在实际发生后再行主张。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市第六人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡海燕医疗费1，367.92元、残疾赔偿金87，702元、误工费7，280元、营养费2，400元、护理费2，400元、交通费500元、精神损害抚慰金5，000元、律师费5，000元，共计111，649.92元的40%计44，659.97元；
二、驳回原告胡海燕要求被告上海市第六人民医院赔偿住院伙食补助费、被扶养人生活费的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1，560元，减半收取计780元，鉴定费7，800元，共计8，580元（原告已缴纳8，677元），由原告胡海燕负担280元，被告上海市第六人民医院负担8，300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年十一月十七日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。