北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第6260号
上诉人（原审原告）燕黎，男，1967年10月15日出生。
上诉人（原审被告）中国人民解放军广州军区武汉总医院，住所地武汉市武昌区武珞路***号。
法定代表人浦金辉，院长。
委托代理人黄继峰，男，1962年4月10日出生。
委托代理人金路，湖北英达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人张潇，男，1987年5月29日出生。
被上诉人（原审被告）北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人黄剑，北京黄剑律师事务所律师。
上诉人燕黎、上诉人中国人民解放军广州军区武汉总医院（以下简称武汉总医院）因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服北京市西城区人民法院（2011）西民初字第04514号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人燕黎，上诉人武汉总医院之委托代理人金路、黄继峰，被上诉人首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）之委托代理人张潇，被上诉人北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）之委托代理人黄剑到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2011年2月，燕黎起诉至原审法院称：2007年9月29日12时30分，我因右髋部外伤疼痛、畸形4小时，到武汉总医院就诊，该院以右股骨颈骨折收治。2007年10月6日该院对我实施了右股骨颈骨折切开复位DHS系统内固定术，11月8日出院。出院后我遵医嘱定期到该院复查及治疗。2010年7月12日至7月27日，我因右髋关节活动受限、疼痛多次到积水潭医院门诊就诊。7月13日，我到复兴医院门诊就诊，该院建议取内固定。7月27日，我被诊断为右髋关节股骨头坏死，同年10月11日被评定为3级肢体残疾。积水潭医院在诊疗过程中，对我的病情不重视，未完全履行告知义务，错误诊断为骨性关节炎，发生漏诊，延误了疾病的诊断和处理，导致我髋部、膝和踝部关节疼痛加重。复兴医院没有发现我股骨头坏死，导致我未能得到及时治疗。武汉总医院作为首诊医院，违反诊疗和手术操作常规，非但没有治愈骨折，还造成了新的损害，导致我关节畸形、股骨头坏死、右腿肌肉血管损伤。现请求法院判令武汉总医院、复兴医院、积水潭医院赔偿我医疗费38742.07元、营养费2000元、住院伙食补助费2000元、护理费11833.30元、误工费122077.50元、交通费3310.10元、住宿费2410元、餐饮费2920元、残疾赔偿金197418元、被扶养人生活费79142.40元、残疾辅助器具费2650元、复印费1101.10元。以上费用要求武汉总医院、复兴医院、积水潭医院按90%的责任比例进行赔偿，另要求赔偿精神损害抚慰金80000元、鉴定费17600元。
武汉总医院辩称：我院对燕黎的手术符合诊疗常规。术前进行了专科检查、履行了告知义务。燕黎的股骨头坏死是原发伤情的并发症所致，并非我院手术所致，故不同意燕黎的诉讼请求。
复兴医院辩称：燕黎是否存在股骨头坏死，需要取内固定后，再进行核磁检查。但燕黎当时体质不宜进行核磁检查，我院建议取内固定。我院诊疗行为符合医疗规范，不同意承担赔偿责任。
积水潭医院辩称：我院不存在告知不足，也不存在漏诊的问题。对燕黎所谓的康复建议并未加重其自身病情，与股骨头坏死无关，故不同意燕黎诉讼请求。
原审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见分析，燕黎因交通事故导致股骨颈骨折，根据审判经验可知，股骨颈骨折术后即可导致十级伤残，即燕黎即便在治疗之后，仍有可能因为医源性损害之外的原发伤情构成相应的伤残后果。法医鉴定意见综合分析了导致股骨头缺血性坏死的可能，并指出医疗过失导致缺血性坏死的原因。特别是在复位不当的情况下，出现髋臼关节过度磨损，并发骨关节炎，进一步损伤髋关节功能。法源鉴定中心根据燕黎股骨头坏死以及髋关节活动障碍，综合评定8级伤残的结论意见，法院予以采纳。武汉总医院作为湖北省知名的三级甲等医院，对于创伤治疗具有丰富经验。在选择内固定方式中，没有选择通常采用的空心钉固定，而选择DHS钢板固定方式（通常DHS内固定适用于粗隆间骨折的伤情），未提出充分理由。考虑到车祸导致股骨头缺血性坏死的可能性，也注意到手术中切开复位对于血运破坏的几率，综合以上分析，法院认为武汉总医院对于燕黎现在损害后果应当承担50%的责任。积水潭医院以及复兴医院对燕黎进行检查、确诊，期间并未导致燕黎出现新的损害后果，依法不承担赔偿责任。武汉总医院应当赔偿燕黎合理损失。燕黎要求赔偿医疗费的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。燕黎要求赔偿营养费的诉讼请求，符合燕黎伤情康复需要，法院予以支持。燕黎要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。燕黎要求赔偿护理费的诉讼请求，考虑到燕黎股骨颈骨折愈后不良，需要他人护理符合常规，该项请求，法院予以支持。燕黎要求赔偿误工费的诉讼请求，出具了校方的误工证明，由于燕黎出现股骨颈骨折后股骨头坏死，根据有关标准，误工期可计算至伤残评定之日，故燕黎主张的误工费，法院予以支持。燕黎要求赔偿交通费的诉讼请求，就医、鉴定有关的费用，法院予以支持，具体金额酌定为900元，其他费用不予支持。燕黎要求赔偿住宿费的诉讼请求，法院予以支持，具体金额酌定为600元。燕黎要求赔偿餐饮费的诉讼请求，缺乏法律依据，法院不予支持。燕黎要求赔偿残疾赔偿金的诉讼请求，燕黎系湖北省居民，事故以及主要就医地点均发生在武汉市，经过鉴定，北京的医疗机构并无医疗过错。法院考虑各地法院执法应具有统一标准，如对于从未在北京实际居住、生活的受害人，按本市标准确定赔偿责任，势必导致赔偿金额远远超出侵权行为地标准，有违公平公正原则。故残疾赔偿金计算参考以湖北省当地标准。燕黎的父母均已超过60周岁，且已有证明无生活来源，由儿子赡养，故燕黎主张被扶养人生活费，符合法律规定，法院予以支持。燕黎要求赔偿残疾辅助器具费的诉讼请求，出示了相应证据，法院予以支持。燕黎要求赔偿复印费的诉讼请求，无法律依据，法院不予支持。燕黎要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持，赔偿金额酌定为20000元。燕黎要求赔偿鉴定费的诉讼请求，符合法律规定，具体金额根据双方责任比例以及鉴定项目酌定。燕黎未在规定期限内进行护理依赖鉴定，故该项请求本案不予处理。据此，原审法院于2013年12月判决：一、判决生效后三十日内，中国人民解放军广州军区武汉总医院赔偿燕黎医疗费一万八千九百一十一元九角九分、住院伙食补助费一千元、营养费一千元、误工费六万一千零三十八元七角五分、护理费五千九百一十六元六角五分、交通费九百元、残疾赔偿金八万三千一百七十六元八角（其中含被扶养人生活费二万零六百五十六元八角）、精神损害抚慰金二万元、残疾辅助器具费一千三百二十五元、住宿费六百元、鉴定费七千元；二、驳回燕黎其他诉讼请求。如中国人民解放军广州军区武汉总医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，燕黎、武汉总医院均不服，分别上诉至本院。
燕黎的上诉意见为：武汉总医院违反诊疗规范，未核查复位和进行复位，致使我股骨头坏死并完全失去补救机会，存在重大过失。原审法院认定武汉总医院应承的责任比例过低，显失公平；鉴定意见对我的伤残鉴定考虑不全面，与实际伤残情况相比偏轻；原审法院认定的赔偿项目和费用明显偏低，而按照湖北省标准计算残疾赔偿金和被扶养人生活费违反了法律规定。综上，请求撤销原判，依法改判支持我的原诉请求。
武汉总医院的上诉意见为：我院在燕黎入院后给予了完善的检查和治疗，医疗行为并无过错，与燕黎的3级肢体残疾后果之间无因果关系。原审法院认为“没有选择通常采用的空心钉固定，而选择DHS固定方式”，并据此认定我院的医疗行为存在缺陷，与事实不符。原审法院在划分责任方面显失公平。综上，请求撤销原判，依法改判驳回燕黎的全部诉讼请求。
积水潭医院、复兴医院同意原审判决。
经审理查明：2007年9月29日，燕黎因被摩托车直接撞伤右髋部，当时即感伤处疼痛，右髋关节活动受限至武汉总医院就诊，诊断为右股骨颈骨折。10月6日行右股骨颈骨折切开复位DHS内固定术。2007年11月8日出院。出院医嘱：继续卧床休息，禁止下地活动，适当在床上行右下肢功能锻炼；定期门诊骨科复查，1周、4周、2月、4月、半年、1年等，视复查情况决定何时下地及取内固定；不适随诊。出院后，燕黎定期复查，术后2年，燕黎因感患肢疼痛，活动受限。自2010年7月12日至2010年7月26日期间多次就诊于积水潭医院、复兴医院门诊，积水潭医院及复兴医院对燕黎进一步完善了检查，告知病情并提出了相应的对症处理建议。燕黎在上述医院支付的住院费、检查费共计37823.98元。燕黎出示的在武汉以及北京的交通费共计3340.90元。2012年9月20日，武汉市×××中学出具证明，内容为：燕黎系我校在职高中教师，因右股骨颈骨折后一直治疗，休假期间每月扣除各项奖金、课时津贴、餐金等福利1918元。2009年11月上调教师工资，实行绩效工资制度，平均每月减少1875元。2007年该教师已参加高级教师职称考核准备工作，因病无法参与考核晋升，工资档次差额每月300元。燕黎出示支付给护理人员陈明翠的护理费7980元，支付给护理人员彭美玉的护理费3900元。燕黎购买残疾器具、康复器具，支付2650元。燕黎出示的通讯费票据，金额为129元。2012年9月20日，武汉市洪山区×××小区居委会出具证明，内容为：兹有我辖区居民燕黎，其父燕×1（1940年11月22日出生），其母王××（1945年1月7日出生）均健在，二人婚后生育子女二人，即燕黎以及燕×2。父母年迈，无其他生活来源，由兄弟俩共同赡养。
原审法院审理中，燕黎申请进行司法鉴定，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行鉴定。2012年7月19日，法源鉴定中心作出（京）法源司鉴（2011）临鉴字第389号法医学鉴定意见书，对武汉总医院对燕黎的诊治过程是否存在过错、该过错与燕黎伤情发展及损害后果是否具有因果关系以及燕黎的伤残等级程度的分析说明意见如下：1、医疗行为：（1）审查送检材料，2007-09-29患者燕黎因右髋部外伤疼痛、畸形10小时收入武汉总医院住院诊疗，结合患者病史、入院查体所见及影像学检查结果，医院给予患者右股骨颈骨折的临床诊断明确，具有诊断依据。因股骨头、颈的解剖学特点，股骨颈骨折后易发生股骨头缺血性坏死，且股骨颈骨折的非手术治疗效果较差，故股骨颈骨折多采用手术治疗以降低股骨头坏死率和减少全身并发症。（2）依据送检病历资料记载，患者入院后医院即给予完善相关检查和右胫骨结节牵引治疗，2007-10-05医院向患者告知保守治疗和手术治疗优缺点、手术名称、手术可能出现的意外和并发症、内固定器材等医学信息，患者签字同意，该程序符合临床诊疗要求。股骨颈骨折复位方法包括手法复位、牵引复位及切开复位，因股骨颈骨折可危及股骨头血供，故需根据骨折类型特点决定手术治疗方式，复阅患者术前影像学片，其股骨颈骨折略见移位，基本对位良好。故医院在行牵引术前向患者进行告知并行牵引术，此后行DHS内固定术并不违反治疗原则。（3）关于手术方案的选择：股骨颈骨折可选用螺钉内固定、Richard钉／DHS治疗等多种内固定方法，本案患者的手术时间为2007年，尚无要求医院在治疗时给予患者替代医疗方案的规定，医疗机构可根据患者病情、该病情常规治疗方案及医院的诊疗技术对患者提出治疗方案，但需将该手术相关风险向患方进行告知。审查送检病历资料，医院术前与患者签署治疗知情同意书和手术同意书，故医院给予患者行右股骨颈骨折切开复位DHS内固定术符合临床诊疗要求。（4）审查送检病历资料，2007-10-06医院给予患者行右股骨颈骨折切开复位DHS内固定术。本次鉴定复阅送检影像片，患者术前右股骨颈骨折断端稍有移位，术后骨折断端间隙较术前增宽，存在一定的旋转畸形。骨折复位质量通常以Garden复位指数表示，Garden指数的测量要求标准正、侧位片进行，即对拍片体位具有一定要求。依据手术记录记载，未见术中关于骨折复位情况的相关描述，送检影像片中亦未见术中X线片对于复位情况的印证。结合本次鉴定对送检X线片复阅结果，本次鉴定认为医院对患者的手术未达到良好的复位效果，不排除手术技术性缺陷。（5）关于患者的损害结果：依据患方陈述材料记载，患方认为目前存在骨折畸形愈合、退行性髋关节炎、髋关节功能障碍、股骨头缺血坏死、肌肉拉伤、下肢血栓等。本次鉴定结合法医学查体所见要求患者复查双髋关节CT，复阅2012-03-28CT示右股骨头塌陷、骨纹理稍紊乱，可见囊性改变，结合患者后期就诊病历资料，患者右股骨头缺血坏死的诊断明确，患者髋关节功能障碍与股骨颈骨折、股骨头缺血坏死、手术后制动、功能锻炼、疼痛等多因素有关。2007-10-18医院超声报告提示患者右大腿手术切口周围软组织肿胀、增厚，2009-08-17超声报告右大腿软组织内未见明显肿块，故患者右大腿软组织肿胀与外伤、手术切口有关，但该损伤为可逆性损伤。就现有送检病历资料而言，尚无关于患者肌肉拉伤的相关医学记载，故本次鉴定对于患者提出的肌肉拉伤情况尚无法明确。2009-08-17超声报告提示患者右侧股浅静脉附壁血栓形成，附壁血栓形成与下肢骨折、血液高凝状态、患者术后活动受限等因素有关，但目前尚未对患者造成损害。综上所述，武汉总医院对患者燕黎右股骨颈骨折的临床诊断明确、具有手术适应症，但手术效果未达到良好的复位效果，不排除手术技术性缺陷，故医院对患者的医疗行为存在过错，与患者右股骨头坏死、右髋关节功能障碍的损害结果之间存在一定的因果关系。在参与度评定方面，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者右股骨颈骨折系外伤所致；（2）股骨头、颈因其解剖学特点，手术治疗不能完全避免股骨头缺血坏死可能性；（3）患者具有手术适应症以及手术客观存在的一定风险性；（4）医院存在的过错，该过错具有增加股骨头缺血坏死机率。因此，本次鉴定认为医院的过错行为与患者右股骨头坏死、右髋关节功能障碍的参与度为C-
D级（20%-60%）。2、伤残等级：被鉴定人目前存在右侧股骨头缺血坏死、右髋关节功能障碍等。被鉴定人燕黎右侧股骨头缺血坏死评定为8级残疾。2012年7月19日，法源鉴定中心作出（京）法源司鉴（2011）临鉴字第417号法医学鉴定意见书，对于积水潭医院对燕黎的诊治过程是否存在过错，该过错与燕黎伤情发展及损害后果是否具有因果关系，及燕黎的伤残等级程度的分析说明意见如下：1、医疗行为：依据送检病历资料记载，患者燕黎于2010年7月12日-2010年7月26日期间多次就诊于积水潭医院门诊，就诊期间医院对右髋关节骨性关节炎的临床诊断明确，有2位医师怀疑右股骨头坏死的可能性，1位医师提出脱拐功能锻炼，余医师提出对症治疗并对患者进行病情告知。本案患者在门诊就诊期间医院在诊断方面存在一定差异，但因门诊病人多、就诊时间短等因素影响，对于医院医疗行为的评价需结合7次就诊情形进行整体性评价。依据送检病历中患者主诉、查体情况及辅助检查结果记载，结合本次鉴定复阅送检影像学片，医院给予患者右髋关节骨性关节炎、股骨头坏死（右）可能的临床诊断符合临床诊疗思维，给予患者进一步完善检查、告知病情等医学处理措施符合临床诊疗常规。故积水潭医院对患者燕黎的诊治过程无医疗过错，与患者的病情发展及损害结果无因果关系。2、伤残等级：结合法院委托鉴定函的要求，患者的损害结果与本次医疗行为无因果关系，故不适宜进行伤残等级的评定。2012年7月19日，法源鉴定中心作出（京）法源司鉴（2011）临鉴字第418号法医学鉴定意见书，对于复兴医院对燕黎的诊治过程是否存在过错、该过错与燕黎伤情发展及损害后果是否具有因果关系，及燕黎的伤残等级程度的分析说明意见如下：1、医疗行为：2010年7月13日患者燕黎在复兴医院门诊就诊一次。依据送检病历资料记载，患者就诊时未见不适主诉和异常体征记载，复阅X线片提示骨折已愈合，积水潭医院病历资料对此也有共同观点，故接诊医师建议患者取出内固定物符合临床医生的经验性判断，但患者未采纳临床医师建议或实施该手术，故该医疗行为未对患者产生实质性损害结果，患者右侧股骨头坏死等损害结果与本次医疗行为无因果关系。需要指出的是，股骨头缺血性坏死系股骨头的血液供应遭到破坏所造成的最终结果，属于不可逆性发展过程，即便医院及时发现亦无法逆转。2、伤残等级：结合法院委托鉴定函的要求，患者的损害结果与本次医疗行为无因果关系，故不适宜进行伤残等级的评定。燕黎共支付鉴定费17300元。
鉴定意见作出后，燕黎以及武汉总医院申请法医出庭接受质询，鉴定人何颂跃到庭接受质询。燕黎主要就手术前是否进行复位、复位效果、手术方式的选择及武汉总医院是否履行全面告知义务、患者目前损害结果的产生原因、医院诊疗行为的参与度问题对鉴定人提出质询。鉴定人答复的主要内容为：关于复位，武汉总医院的手术记录中欠缺关于复位情况的记载，但从术后拍摄的片子上看，武汉总医院进行了复位的步骤。关于告知义务的履行，鉴定人认为当时没有相应的法律法规或技术规范规定医院一定要告知替代方案，武汉总医院可根据燕黎的病情制定治疗方案，并将该方案的风险告知患者。关于燕黎损害后果的产生原因及医院诊疗行为的参与度问题，鉴定人认为产生缺血性坏死的损害后果，原始损伤是放在第一位考量的。本案燕黎因交通事故产生股骨颈骨折，且损伤类型较严重，正常来讲就存在缺血性坏死的可能，因此外伤是患者目前损害后果产生的原因之一。从手术效果来看，武汉总医院进行的手术未达到良好的复位效果，不排除手术技术性缺陷，因此考虑医院医疗行为存在过错，该过错具有增加股骨头缺血坏死几率，与燕黎目前的损害后果存在一定的因果关系。武汉总医院就是否达到良好的复位效果对鉴定人提出质询。鉴定人认为，武汉总医院的手术未达到解剖复位的效果，此种情况对于发生缺血性坏死的几率有所增加。燕黎、武汉总医院各支付出庭质询费1000元。
另，燕黎于2012年10月8日申请进行护理依赖等级鉴定，但因未按期支付鉴定费，该鉴定事项被法源鉴定中心作退案处理。
本院审理中，本院就燕黎与武汉总医院在诉讼中提出的问题致函法源鉴定中心，要求该鉴定中心作出进一步鉴定或补充说明。函件主要内容为：一、鉴定意见书在伤残评定部分认为燕黎目前存在右侧股骨头缺血坏死、右髋关节功能障碍等，燕黎右侧股骨头缺血坏死被评定为8级伤残，而燕黎陈述其还存在骨折畸形愈合、退行性髋关节炎等损害后果。根据你中心的鉴定，燕黎是否存在其所述骨折畸形愈合、退行性髋关节炎的损害后果，如存在，你中心在伤残等级评定中是否已考虑了上述损害后果？二、根据你中心复查CT片的情况，燕黎手术后的颈干角度数是多少？是否在正常范围内？三、你中心在鉴定意见书中阐明“依据手术记录记载，未见术中关于骨折复位情况的相关描述，送检影响片中亦未见术中X线片对于复位情况的印证。结合本次鉴定对送检X线片复阅结果，本次鉴定认为医院对患者的手术效果未达到良好的复位效果，不排除手术技术性缺陷。”而根据武汉总医院的手术记载，术中C臂机透视复位效果良好。C臂机透视是怎样一种观察方式？可否替代X线片观察手术的复位效果？法源鉴定中心于2014年7月23日向本院作出法源医函（2014）第82号《关于燕黎案件相关问题的说明函》，主要内容为：关于贵院所提问题，在我中心出具的（京）法源司鉴（2011）临鉴字第389、417、418号鉴定意见书中均有所说明，鉴定工作仅从宏观上对医院诊疗行为进行综合性评价。关于患者骨折畸形愈合的问题。鉴定书已作出相关分析说明：“本次鉴定复阅送检影像片，患者术前右股骨颈骨折断端稍有移位，术后骨折断端间隙较术前增宽，存在一定的旋转畸形。”因此，在伤残程度评定时，结合术后复位效果的评价以及本案患者骨折术后客观上存在右髋关节部分功能障碍予以评定。术后颈干角度数系临床骨科常用观察数据，不属于法医学评残范围。关于术中C臂机透视观察与X线片观察手术复位的问题。术中应用C臂机透视为骨科手术过程中常规方式，即术中动态为术者提供医学影像信息，便于术中操作，不能替代术后X线片对手术复位效果的观察。
上述事实，有双方当事人陈述及病历、医疗费单据、护理费单据、交通费单据、住宿费单据、误工证明、法医鉴定意见书、说明函等证据材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，须以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系及过错参与度为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。
本病例经法源鉴定中心鉴定，鉴定意见为武汉总医院对燕黎的诊疗过程中存在过错，该过错与患者目前的损害结果之间存在一定的因果关系，参与度为C-
D级，被评定为8级伤残。燕黎、武汉总医院均对该鉴定结论不予认可，并申请鉴定专家出庭接受质询，鉴定专家针对燕黎及武汉总医院提出的问题做出了相应的回复，并坚持原鉴定意见。本院对该鉴定意见书的效力予以认定。
关于武汉总医院上诉主张其对燕黎的治疗未违反诊疗常规，不应承担损害赔偿责任一节。根据鉴定意见书的分析说明部分，在武汉总医院的手术记录中未见术中关于骨折复位情况的相关描述，送检影像片中亦未见术中X线片对于复位情况的验证。武汉总医院上诉提出其在术中采取了C臂机透视的方式动态观察对燕黎的复位情况，结论是复位良好。本院就此向法源鉴定中心发函要求该中心进行说明，该中心回复为C臂机透视不能替代术后X线片对手术复位效果的观察。考虑到武汉总医院对燕黎的手术效果未达到良好的复位效果，不排除手术存在技术性缺陷，因此武汉总医院对燕黎的医疗行为存在过错，与燕黎的损害后果存在一定的因果关系。武汉总医院的上诉请求和理由，缺乏依据，本院不予支持。
关于燕黎上诉主张由于武汉总医院未对其进行及核查复位，应对其损害后果承担全部责任一节。本院认为，鉴定专家在原审出庭接受质询时已就是否进行复位做出了相应的说明，认为虽然武汉总医院的手术记录中欠缺关于复位情况的记载，但从术后拍摄的片子上看，武汉总医院进行了复位的步骤。故对燕黎上诉称武汉总医院未对其进行复位，本院不予采信。关于武汉总医院对于燕黎损害后果的责任比例问题，燕黎主张武汉总医院应对其损害后果承担全部责任。对此，本院认为，根据鉴定意见，由于燕黎的右股骨颈骨折系外伤所致，且损伤类型较严重，正常来讲就存在缺血性坏死的可能，而股骨头、颈因其解剖学特点，手术治疗亦不能完全避免缺血性坏死的可能，因此燕黎目前的损害后果也应考虑到其自身原始伤情和受伤部位特点等因素的共同作用。燕黎主张武汉总医院应承担全部责任，缺乏事实依据，本院不予支持。至于伤残等级的问题，本院亦向法源鉴定中心发函要求其对定残的考量因素作出说明，该鉴定中心回复表明在伤残程度评定时系结合术后复位效果及燕黎骨折术后存在右髋关节部分功能障碍予以综合评定。故燕黎上诉主张伤残等级评定偏低，缺乏依据，本院不予支持。燕黎上诉主张复兴医院、积水潭医院的诊疗行为存在过错，与其损害后果之间具有因果关系的请求，燕黎未提供相应的证据佐证，本院对其该项上诉请求，不予支持。
关于燕黎上诉主张应以受诉法院所在地的标准计算残疾赔偿金和被扶养人生活费的问题。本院认为，燕黎在积水潭医院及复兴医院仅进一步完善了检查，积水潭医院及复兴医院在进行了告知病情、完善检查、提出建议后，并未对燕黎采取实质性的治疗措施；且根据鉴定结论，积水潭医院、复兴医院的诊疗行为与燕黎的损害后果之间不存在因果关系。燕黎系湖北省居民，医疗行为及医疗过错均发生在武汉市，如对于从未在北京实际居住生活的患者，按照北京市的标准确定赔偿责任，有违公平原则。原审法院参考湖北省当地标准计算残疾赔偿金和被扶养人生活费，并无不当，本院予以维持。
原审法院参考鉴定意见书的过错参与度，确定了武汉总医院的赔偿比例，进而确定了相应的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费及鉴定费，并无不当。至于精神损害抚慰金，应属于人民法院按照受害人的损伤状况、侵权人的过错程度、侵害的手段及场合等诸多因素行使裁量权的范畴，原审法院根据本案具体情况酌情确定武汉总医院应当承担20000元的精神抚慰金，无明显不妥。
综上，燕黎、武汉总医院的上诉请求及理由，依据不足，本院不予支持。原审判决并无不当，应予维持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费8966元，由燕黎负担4483元（于本判决生效之日起7日内交纳），由中国人民解放军广州军区武汉总医院负担4483元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费8966元，由燕黎负担4483元（已交纳），由中国人民解放军广州军区武汉总医院负担4483元（已交纳）
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一四年九月十九日
书 记 员 史其申