新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区人民法院
民 事 判 决 书
（2018）新0104民初53号
原告：杨凡，男，1982年11月12日出生，汉族，住上海市浦东新区。
委托诉讼代理人：杨未，女，1955年9月28日出生，汉族，住新疆吐鲁番市。
原告：杨禾，男，1954年6月18日出生，汉族，住上海市浦东新区。
委托诉讼代理人：杨凡，男，1982年11月12日出生，汉族，住上海市浦东新区。
委托诉讼代理人：杨未，女，1955年9月28日出生，汉族，住新疆吐鲁番市。
原告：昝仁轩，男，1932年1月13日出生，汉族，住乌鲁木齐市。
被告：新疆医科大学第一附属医院，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区鲤鱼山路1号。
法定代表人：温浩，系该医院院长。
委托诉讼代理人：季学闻，男，1972年8月2日出生，汉族，新疆医科大学第一附属医院肝脏腹腔镜外科副主任医师，乌鲁木齐市。
委托诉讼代理人：刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。
原告杨凡、杨禾、昝仁轩与被告新疆医科大学第一附属医院(以下简称新医大一附院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨凡，原告杨禾的委托代理人杨凡，被告新医大一附院的委托代理人刘瑛、季学闻到庭参加诉讼，原告昝仁轩经本院依法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理，本案现已审理终结。
原告杨凡、杨禾、昝仁轩向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿医疗费44621.91元、患者误工费22543.88元、家属杨禾误工费15750.00元、家属杨凡误工费38500.00元、患者住院伙食补助费5670.00元、陪护费45087.75元、丧葬费13526.33元、交通费11631.51元、被扶养人生活费10665.00元、精神损害抚慰金20000.00元、死亡赔偿金236471.94元；由被告承担本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：2014年8月21日患者昝某（原告杨凡的母亲）因间断性腹痛与黄疸就诊于新疆医科大学第一附属医院肝（移植）腔镜外科并于同日住院，住院病床31号。入院后经过体格检查、专科检查后，诊断为“肝占位××变、胆囊结石”。2014年8月23日行“胆囊切除术+T管引流+肠粘连松解术”，术中家属未见结石。2014年8月29日患者带T管出院，主治医生告知家属胆管已通，T管停止流出胆汁即可拔掉，出院诊断“急性胆囊炎、胆管炎并胆管泥沙样结石”。出院后患者反复右上腹疼痛、恶心呕吐，T管每日引流胆汁约500ml。主治医生告知家属“等待3个月，胆管才通，T管即可拔掉”。2014年12月患者腹痛持续、恶心呕吐不止，T管依旧每日引流胆汁约500ml。2014年12月19日患者就诊于上海交通大学附属瑞金医院S外五病区，住院病床511号。入院诊断为“胆管癌”，入院后为完善检查行上腹部CTA明确“胆总管下端癌”。但因患者身体状况差，调整补液后，并计划于2015年1月20日行根治术“胰十二指肠切除术”。2015年1月20日术中发现腹膜灰白结节并送冰冻病理，病理诊断“腹壁结节腺癌”。主刀医生告知家属病变已转移，根治术无意义，遂行姑息性手术“胃空肠转流术+胆道T管引流术”。术后诊断“胆总管恶性肿瘤（伴腹膜转移）”。2015年3月20日患者就诊于新疆医科大学附属肿瘤医院姑息治疗科，住院病床28号。患者每日调整补液，并使用止疼药物缓解病痛。2015年5月7日10时许患者离世。2015年11月10日乌鲁木齐市医学会的[2015]55号医疗事故鉴定书对此病例鉴定为一级甲等医疗事故。2016年12月5日新疆维吾尔自治区医学会2016-48号医疗事故鉴定书对此病例鉴定为一级甲等医疗事故。原告认可以上两份医疗事故鉴定书对医疗事故的认定。一附院是自治区三甲医院，硬软件强。一附院知道肿瘤提示的情况下没有任何检查便错误切除胆囊，存在并承认过失，一附院告知家属等待“三个月”，不但错误地切除了患者胆囊，更是延误治疗，极大地提升肿瘤扩散的可能，降低了其他医院施行根治术的可能，人为地提高了无法根治并死亡的可能。一附院误诊、放任病情发展的过错直接导致患者病情恶化并死亡，对医疗事故应负全部或主要责任。根据有关规定，现向法院提起诉讼，请求法院根据法律和事实对本案作出公正的判决。
被告新医大一附院辩称，我们不同意原告的诉讼请求，患者的这种疾病不容易诊断且恶性程度高，能够发现和治疗时都是晚期，所以预后差，即便是做手术也只能切除表面的肿瘤，切不掉下面千万条毛细血管也就是肿瘤的根基，所以胆管癌在出现临床症状后，平均的存活时间就是3-4个月，对这个患者并不是象起诉书中所说没有任何检查就切除胆囊，医学会的分析意见中明确的说明胆囊炎、胆管炎、胆结石诊断成立，而且被告也尽到了充分注意的义务，虽然患者到被告医院后没有重新做核磁，我们对二医院的核磁片进行了再次会诊，会诊的当时患者及其亲属在场，而且患者出院时在出院记录中、出院医嘱中明确告知1个月后复查，所以原告所说的误诊、错误的切除胆囊、故意的放任病情发展，提升肿瘤扩散的可能没有事实和科学依据，原告最终的死亡结果是其疾病的自然转归，因此对患者的死亡我们表示同情和惋惜，但这是医学科学发展的局限性所决定的，对患者的疾病充其量也是个漏诊，根本不存在误诊的问题，这个漏诊的因素是多方面的，不能因为漏诊就认为医方的医疗行为存在过错，胆管癌死亡的结果是必然的，所以请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据住院病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、出院小结、病程记录、死亡通知单、居民死亡医学证明书、长期医嘱单、门急诊病历、放射诊断报告、超声胃镜诊疗报告单、冰冻石蜡病理诊断报告、医疗票据、医疗事故技术鉴定书、证明、本院认定事实如下：原告杨凡系死者昝某的儿子、原告杨禾系死者昝某的丈夫，于2014年6月退休，原告昝仁轩系死者昝某的父亲，于1992年退休，死者昝某于2012年退休。昝某以“右下腹间断疼痛25天，加重10天”为主诉到新医大一附院住院治疗，医院入院诊断为“肝占位××变；胆囊结石”。住院期间行胆囊切除＋胆总管探查＋T管引流＋肠粘连松解术，2014年8月29日出院，出院诊断为急性胆囊炎；胆管炎并胆管泥沙样结石。共住院8天，自己花费住院医疗费6892.26元，出院医嘱：不适随访，全休壹月，一月后复查。该院长期医嘱单记载陪护一人。
2014年12月19日，昝某到上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗，入院诊断为胆管癌，住院期间行“胃空肠转流术＋胆道T管引流术”，出院诊断为“胆总管恶性肿瘤”。2015年2月2日出院，共住院45天，自己花费住院医疗费33891.08元，出院建议：注意休息和营养；定期普外科门诊随访，该院长期医嘱单记载二级护理。
2015年3月16日原告到新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗，入院诊断：胆管癌(腹膜转移、T型管引流、胃空肠吻合术后)、恶病质、泌尿道感染。2015年3月20日出院，共住院4天，自己花费住院医疗费2036.15元，出院医嘱：继续住院治疗，该院长期医嘱单记载1级护理、陪护。
2015年3月20日，昝某到新疆医科大学附属肿瘤医院进行治疗，医院诊断：胆管癌(外院术后，具体分期不详)，于2015年5月7日死亡。共住院48天，自己花费住院医疗费9740.49元。
另患者昝某于2015年3月16日花费乌鲁木齐红十字急救中心急救费用145元，于2014年11月12日在上海长海医院花费门诊医疗费用14元、1731.11元，于2014年11月13日在上海浦东新区公利医院花费门诊费用11.5元、398.1元、366.5元，于2014年11月19日在上海瑞金医院花费门诊费用108元。以上患者共花费门诊和住院医疗费用共计55334.19元。
被告于2015年5月26日向本院提出医疗事故技术鉴定申请，本院于2015年6月2日委托乌鲁木齐医学会进行医疗事故技术鉴定，乌鲁木齐医学会的分析意见为：（一）患者入院后医方根据病史、症状并依据外院CT检查结果诊断为胆囊炎、胆管炎、胆管结石，诊断成立，有手术指征，术前履行了风险告知义务。手术方式选择正确，术中胆道镜发现泥沙样结石并取出。医方在整个诊疗过程中无违法行为，但有以下违规事实：1、患者入院后向医方提供相关病史（胆道肿瘤可能），医方未予以重视，未进行肿瘤指标的相关检查，造成漏诊；2、在患者夹管后出现胀痛不适后，未进行及时的检查，致使治疗延误；3、患者手术后带管出院，医方未尽到告知义务。（二）专家组讨论认为，外院拟诊断胆管癌，诊断是成立的。胆管癌恶性程度高，预后差。患者的死亡与其原有疾病及其转归有直接因果关系。医方的违规事实与患者的死亡存在间接因果关系。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。被告不服乌鲁木齐医学会医疗事故技术鉴定结论，申请重新鉴定，本院于2015年12月28日委托新疆医学会进行医疗事故技术重新鉴定，新疆医学会的分析意见为：一、医方在对患者的诊疗过程中无违法行为。患者2014年8月21日以“左下腹间断疼痛25天，加重10天”为主诉入住新医大一附院，医方依据患者体征及相关检查结果，实施“胆囊切除+胆总管探查+T管引流+肠粘连松解术”手术方式选择符合常规。二、医方在对患者的诊疗过程中存在以下违规行为：患者入院前曾在外院检查时考虑胆道肿瘤的可能，医方接诊后，对患者重视程度不足，未进一步行相关检查排除肿瘤（如肿瘤标记物、胆道造影、肝胆胰脾B超等检查），导致患者胆管癌未能及时诊断。三、医方在“胆囊切除+胆总管探查”术中，“纵行切开胆总管，探查见内有少量泥沙样结石，将其完全清除，用胆道镜反复探查，十二指肠乳头括约肌开闭自然，未见明显肿块，探查左右肝管未见明显异常”（见2014年8月23日手术记录），根据描述，医方手术中按常规进行了胆管探查且未发现异常其手术操作符合规范，术后按常规进行了病检。患者胆管癌是导致其死亡的直接原因，医方术前评估不足延误了患者胆管癌的诊断。综上所述，医方手术评估不足与患者死亡之间存在间接因果关系。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。
本院认为，本案属于医疗侵权责任纠纷案件，被告承担赔偿责任的前提是其对患者昝某实施了诊疗行为、存在相应的损害后果、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系及诊疗行为存在过错，本案原、被告就被告已对患者昝某实施诊疗行为及患者昝某死亡的后果均没有异议，应当予以确认。针对被告的诊疗行为是否存在过错的问题，被告对患者昝某未进行肿瘤指标的相关检查，造成漏诊；在患者夹管后出现胀痛不适后，未进行及时的检查，致使治疗延误；患者手术后带管出院，医方未尽到告知义务，故被告的治疗行为存在过错，其过错增加了患者死亡的机率，其过错行为与患者的死亡有一定的因果关系。患者患胆管癌恶性程度高，预后差，以上情况是患者死亡的另一原因，两次医疗事故技术鉴定被告均承担轻微责任，故本院结合本案实际情况酌定被告对患者昝某的死亡承担20%的赔偿责任。
关于原告主张的医疗费，原告方自己共花费门诊和住院医疗费用共计55334.19元由于有住院病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、出院小结、病程记录、门急诊病历、放射诊断报告、超声胃镜诊疗报告单、冰冻石蜡病理诊断报告、医疗票据等证据予以佐证，故本院支持其医疗费11066.84元(55334.19元×20%)，原告主张的其他医疗费由于未提供相应证据予以佐证故本院不予支持。患者昝某在被告对其诊疗前就已经退休，故原告主张患者误工费22543.88元由于没有误工损失的事实依据本院不予支持。关于家属杨禾误工费，原告主张处理丧事期间7天的误工费理由正当，其主张的其他误工费属于陪护费的一部分不应再支持，由于原告杨禾退休后重新就职的单位已出具证明其每月工资为3500元且已扣减，故本院支持家属杨禾的误工费为163.33元(3500元÷30×7天×20%)。关于家属杨凡误工费，原告主张处理丧事期间7天的误工费理由正当，其主张的其他误工费属于陪护费的一部分不应再支持，由于原告杨凡就职的单位已出具证明其每月工资为3500元且已扣减，故本院支持家属杨凡的误工费为163.33元(3500元÷30×7天×20%)。关于住院伙食补助费，患者住院共计105天，本院按照国家机关一般工作人员出差伙食补助费每天120元标准支持其住院伙食补助费2520元（120元×105天×20%）。关于陪护费，本院根据病历、长期医嘱单及患者病情核定患者护理天数为四次住院的天数共计105天，原告主张该期间的陪护费理由正当，因患者的护理人员杨凡在护理期间的每月工资收入3500元被扣发，故本院支持原告陪护费2450元（3500元÷30天×105天×20%）。关于丧葬费，本院按照自治区2016年在岗职工年平均工资64630元的标准支持其丧葬费6463元（64630元÷12个月×6个月×20%）。关于交通费，本院结合原告提交的交通费发票及就医的时间、地点和办理丧事的实际情况，酌情支持其交通费4000元。关于被扶养人生活费，由于被扶养人昝仁轩于1992年退休，其有退休收入，故本院对原告主张的被扶养人生活费10665.00元不予支持。关于精神损害抚慰金，患者昝某的死亡给原告造成了一定的精神损害，应当给予一定数额的金钱予以抚慰，本院酌情支持其精神损害抚慰金6000元。关于死亡赔偿金，由于死者昝某属于城镇居民，故本院按照自治区2016年城镇居民家庭年人均可支配收入28463.43元的标准支持原告的死亡赔偿金为113853.72元（28463.43元×20年×20%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告新疆医科大学第一附属医院向原告杨凡、杨禾、昝仁轩赔偿医疗费11066.84元；
二、被告新疆医科大学第一附属医院向原告杨禾赔偿误工费163.33元；
三、被告新疆医科大学第一附属医院向原告杨凡赔偿误工费163.33元；
四、被告新疆医科大学第一附属医院向原告杨凡、杨禾、昝仁轩赔偿住院伙食补助费2520元；
五、被告新疆医科大学第一附属医院向原告杨凡、杨禾、昝仁轩赔偿陪护费2450元；
六、被告新疆医科大学第一附属医院向原告杨凡、杨禾、昝仁轩赔偿丧葬费6463元；
七、被告新疆医科大学第一附属医院向原告杨凡、杨禾、昝仁轩赔偿交通费4000元；
八、被告新疆医科大学第一附属医院向原告杨凡、杨禾、昝仁轩赔偿精神损害抚慰金6000元；
九、被告新疆医科大学第一附属医院向原告杨凡、杨禾、昝仁轩赔偿死亡赔偿金为113853.72元；
十、驳回原告杨凡、杨禾、昝仁轩的其他诉讼请求。
上述被告新疆医科大学第一附属医院应给付原告杨凡、杨禾、昝仁轩的款项共计146680.22元,须于本判决生效后十日内一次性付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案争议标的464468.32元，核定给付金额146680.22元，占争议标的的31.58%，案件受理费减半收取4133.51元（原告杨凡、杨禾、昝仁轩已预交），由原告杨凡、杨禾、昝仁轩负担68.42%即2828.15元，由被告负担31.58%即1305.36元。鉴定费3500元(原告杨凡、杨禾、昝仁轩已支付)由被告负担，被告负担的案件受理费、鉴定费可连同欠款一并给付原告杨凡、杨禾、昝仁轩。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院。
审判员 孙建新
二〇一八年三月二十六日
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书记员 薛智勇