广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）穗中法审监民抗再字第29号抗诉机关：广东省人民检察院。申诉人（二审上诉人、一审原告）：周伦，女，1971年3月22日出生，汉族，身份证住址湖北省恩施市。被申诉人（二审上诉人、一审被告）：广州市第十二人民医院，住所地。法定代表人：刘移民，副院长。委托代理人：李峰，该院工作人员。委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。申诉人周伦因与被申诉人广州市第十二人民医院（以下简称十二医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服本院于2013年4月12日作出的（2013）穗中法民一终字第353号民事判决，向检察机关申诉。广东省人民检察院于2014年3月18日作出粤检民抗字（2014）51号民事抗诉书，向广东省高级人民法院提出抗诉。广东省高级人民法院于2014年4月29日作出（2014）粤高法审监民抗字第101号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，于2014年8月21日公开开庭审理了本案。广东省人民检察院指派广州市人民检察院检察员曹军、书记员卢瑞出庭支持抗诉。周伦及十二医院的委托代理人李峰、周辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2012年2月13日，周伦向广州市天河区人民法院起诉称：周伦术后产生后遗症，右腿臀部到腰部位置疼痛、腰胀，至今未痊愈。期间曾回院多次检查，均未查出原因。周伦由于疼痛导致不能工作，也不能长时间行走活动超过1小时，若活动时间长达2小时，就感到右臀疼痛，右腿无力，并伴有呕吐感觉，耳鸣很难受，右腰发胀，右腿常发出声响，大便出血。周伦怀疑主治医生不负责任，人为造成周伦上述后果，现对手术过程进行详细描述：1、进手术室前周伦问蔡医生有几个医生为周伦做手术，蔡医生称就她一个主治医生，并安慰周伦不用害怕，没事的，很安全。2、进手术室后未开刀前，一个不知名的医生打电话问要不要她上台，蔡医生说不用了，就她一个医生就行了。3、在做手术过程中，周伦很清醒，还问蔡医生诊断是什么肌瘤，后来确定是腺肌瘤，决定切子宫。4、子宫切除后，有个不知名的医生自己上手术台（蔡医生没有叫她），一到手术台旁就用命令的口吻说：“让她（患者）睡觉”，周伦说：“我不睡觉”，她转到手术台右侧开始大声说话，接着周边的护士也跟着讲话，周伦当时觉得周围乱哄哄的，没有做手术那种安静、认真的感觉，吵得周伦心口堵得慌，就让她们小声一点，嘈杂声暂停了一下，没过几分钟又开始吵起来，周伦再次要求她们声音小点，说话声才停下。5、那名不知名的医生生气了，周伦感觉到她用手术钳在周伦肚子里面拉扯，当时周伦就感觉到疼，让她轻点，这时蔡医生说再给周伦加点麻药，周伦就同意了，过后周伦很担心被扯伤，就问有没有损伤，子宫切好没有，护士说早就切好了，周伦提出要看子宫，护士就拿给周伦看，又端出门口给家属看，这时蔡医生就说：“一点多钟了，饭还没吃”，就这样走了。6、不知名的医生在手术台上过了很久好像都没有工作，好像在磨时间，周伦让她快点，她才说行了，接着就向周伦推销缝线150元／条，考虑经济情况周伦选择了普通缝线，护士吸完液，周伦缝完线就被推出手术室。周伦现在右臀与左臀比较有肌肉萎缩的迹象，还有其他不适症状。根据相关医学资料，周伦的子宫肌瘤较小，年龄也未到45周岁，十二医院切除周伦子宫是违反规定，不合法的。综上所述，为维护周伦的合法权益，现提起诉讼，请求判令十二医院支付周伦：1、损害费7000元、误工费79200元、治疗费16904.23元（包括在十二医院处的做手术的住院费7000多元及出院后的治疗费）、营养费3000元、赡养费5000元、住宿费6000元、生活费21600元、交通费500元、护理费3000元、康复费5000元、精神伤害费3000元，合计154704.23元；2、“子宫”赔偿费150000元，复原也行。十二医院辩称：一、周伦在我院的诊疗情况：1、患者周伦，女，39岁，因“月经增多2年余”于2010年11月1日入我院妇产科治疗，入院查血常规示HGB79g／L；B超子宫大小6.1×5.5×5.4cm3，后壁强回声大小约2.8×3.5cm，边界欠清，宫内膜前移。入院诊断：子宫肌瘤、中度贫血。2、与患者及家属谈话，尽管B超考虑“子宫肌瘤”，但未排除子宫腺肌症及子宫内膜病变，建议行诊刮术排除子宫内膜病变，患者拒绝，并因经济等原因坚决要求行全子宫切除术，考虑患者无生育要求，经量过多致贫血，且个人意愿坚决，在详告手术风险及并发症并签署手术同意书后，于2010年11月2日在腰硬联合麻下行“全子宫切除术”，麻醉效果好，手术过程顺利。术后病理报告：子宫腺肌瘤、慢性宫颈炎。术后第二天患者出现腰骶部及右大腿内侧疼痛，经休息、理疗，术后第四天疼痛缓解，活动自如。术后患者恢复良好，11月8日出院，11月10日返院拆线，伤口愈合佳。二、我院医务人员认真履行诊察职责，诊疗行为符合诊疗规范。1、患者“子宫肌瘤、中度贫血”诊断明确，因患者无生育要求，经量过多致贫血，且个人意愿坚决，有明确的手术指征，无手术禁忌症，施行手术符合诊疗规范。2、我院医务人员详细告知了患者手术方案、可能存在的手术风险、并发症及处理措施，在患者知情同意下才实施了手术。3、子宫全切术是妇科的大型手术，仅仅一人是无法完成手术的，必须在主刀医师、多个助手、麻醉医师、器械护士、巡回护士等人的通力配合下放能完成。为周伦进行手术的是蔡中琼（副主任医师）、缪士霞（科主任、主任医师）、吴哲（主治医师）、彭军（主治医师）、曹潇君（住院医师）。按医院管理制度规定，科主任或主任医师有责任及义务指导下级医师的临床工作，蔡中琼副主任医师作为患者周伦的主治医师，亦需在科主任或主任医师的指导下进行临床工作（包括手术等）。4、全宫切除术的并发症包含：阴道断端出血，感染，伤口愈合不良，邻近器官损伤（直肠、膀胱、输尿管）。纵观患者手术及出院后情况，患者术后恢复非常顺利，没有出现任何与手术有关的并发症，表明我院手术是成功的。5、子宫位于盆腔内，我院为患者施行全宫切除术的整个操作都在盆腔内进行，手术部位与腰、下肢无任何关系。而腰及下肢的神经、肌肉又与腹腔脏器无联系。因此，在腹腔内进行的手术操作不会造成腰及下肢的神经、肌肉损伤。6、目前国内绝大多数医院手术室均没有记录现场手术情况的录音录像设备，此类设施现行法律法规亦无强制要求配置。另外，此类录音资料涉及到患者的绝对隐私，亦不宜进行现场记录。我院手术室无此类设施，因此不能亦无需提供相关音像资料。7、缝合手术切口的方法及缝合线有多种，主要取决于患者的实际需求。不同的缝线，价格也不一样，我院严格执行市场物价局的定价收费标准。因此，医生向患者推销缝线的说法是不正确的。8、手术室要求有一个相对安静的环境，但手术医师在手术台上对手术过程的探讨、指导是允许的，也是十分必要的，这样才能保证手术的顺利进行。9、患者描述的腰腿部疼痛症状，从医学角度分析，与我院为患者施行的全宫切除术无任何关系，建议患者进一步检查、治疗。综上，我院医务人员为该患者实施的诊疗措施符合诊疗常规，不存在违反医疗制度、法律法规的行为，周伦各项诉请缺乏充分证据证明，请求法院查明事实，依法驳回周伦的全部诉讼请求。广州市天河区人民法院一审查明：2010年11月1日，周伦因“月经增多2＋年”入住广州市第十二人民医院（下称十二医院）妇产科治疗。周伦入院前2＋年无诱因出现月经量增多，为既往月经量2倍多，伴有血块，无经期延长，无月经周期异常，伴腰痛，无痛经；曾在当地医院行B超检查示：子宫肌瘤，大小约4×3.5cm2。2010年8月9日外院B超检查示：子宫后壁可见一高回声光团，大小40×38mm2，子宫内实质性占位病变，性质待查。周伦入院体查：T36.5℃，P84次／分，R18次／分，Bp1l5／70mmHg；一般情况良好。专科情况：外阴已产式，发育正常，阴道通畅，宫颈I度糜烂，子宫前位，子宫增大如孕50＋天，活动可，质地中等，无压痛，双附件无压痛，未及包块。入院诊断：子宫肌瘤；中度贫血。生育史：孕5产2，足月产2次，人流3次。入院后完善相关检查，血常规示：血红蛋白79g／L。B超示：子宫前位，切面大小6.1×5.5×5.4cm3，形态饱满，肌层回声不均匀，后壁见一个稍强回声，边界欠清，内回声不均，大小约2.8×3.5cm2，宫内膜前移，厚0.4cm。十二医院于2010年11月2日对周伦在腰硬联合麻醉下行全子宫切除术，术中见子宫均匀增大，后壁见一大小约5×6×5cm3质硬结节，边界不清，整个子宫后壁与盆腔后壁、肠管（直肠）、大网膜广泛粘连致密，整个子宫表面充血，与膀胱粘连，双侧附件外观无异常。术中诊断：子宫腺肌瘤，子宫腺肌症？术程顺利。术后予甲硝唑、头孢唑肟钠、左氧氟沙星等抗感染治疗。术后第2天周伦诉腰骶部及右大腿内侧疼痛，十二医院予观察处理；患者中度贫血，十二医院予输同型浓缩红细胞2U治疗。2010年11月4日子宫病理检查示：子宫腺肌瘤；慢性宫颈炎。术后第3天周伦诉腰骶部及右大腿后方疼痛无明显缓解，下床时加重，十二医院请麻醉科会诊，考虑麻醉引起腰腿部不适，予继续观察。术后第6天周伦未诉特殊不适，腰部及右下肢疼痛缓解。2010年11月8日周伦出院。出院诊断：子宫腺肌瘤；中度贫血；慢性宫颈炎。2010年11月10日（术后第8天）周伦返回十二医院处拆线，伤口愈合好，Ⅱ／甲级。本案在审理过程中，十二医院申请进行医疗事故技术鉴定，该院委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定，广州市医学会于2012年10月18日出具广州医鉴（2012）156号《医疗事故技术鉴定书》，写明现场检查情况显示周伦右臀部皮肤局部疤痕（为原拔火罐处），局部臀肌稍萎缩，双腹壁反射消失等；分析意见为：（一）患者周伦，女，39岁，因“月经增多2＋年”于2010年11月1日入住医方妇产科诊治。医方根据患者的病史、临床症状、辅助检查及妇科检查等情况，作出“子宫肌瘤：中度贫血”的初步诊断。入院后患者拒绝行诊刮术，要求行全子宫切除术；经履行风险告知义务及书面签字后，医方于11月2日在腰硬联合麻醉下予患者行全子宫切除术，术程顺利。术后予抗感染等治疗，患者伤口愈合良好，于11月8日出院。鉴定专家组认为，医方对患者的诊断正确（术后病理检查明确了初步诊断），整个临床处置过程和实施的诊治措施符合妇科诊疗规范。（二）关于患方质疑“医方对患者行手术治疗及术中操作欠妥”的问题。患者子宫肌瘤合并月经过多，出现继发性中度贫血，无生育要求，随访条件欠佳，且患者及其家属要求行子宫全切除术。鉴定专家组认为，患者因子宫肌瘤，致月经量增多继发中度贫血，符合《妇产科学（第七版）》（人民卫生出版社）中对子宫全切除术手术指征的相关规定，术前检查未发现手术禁忌症；医方术前己履行风险告知义务；术中按照常规操作进行：未发现医方存在手术治疗及术中操作失误之情形。（三）关于患方认为“医方手术导致患者术后2周开始至今，常感右腰部及臀部疼痛”的问题。医方对患者的术式选择合理，手术操作规范，麻醉效果好；术后第2天患者出现腰骶部及右大腿内侧疼痛，经观察处理并请麻醉科会诊协助治疗，术后第6天患者腰部及右下肢疼痛缓解，伤口愈合良好出院。鉴定专家组认为，患者术后2周出现右腰部及臀部疼痛等不适，不排除其潜在臀肌筋膜炎等疾病所致，患者上述不适症状与医方的医疗行为之间不存在因果关系。（四）鉴定专家组同时认为，医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗不足：1、医疗文书书写欠规范。2、与患方沟通不够充分，尤其在患方坚决要求行子宫全切除术时，医方未能向患方详细解释子宫肌瘤治疗的多种方案，以便让患方有更多的治疗方法选择。3、手术室应营造一个肃静的氛围，医务人员应注意手术过程中谈话内容及语调，以免影响患者情绪。4、术中上级医师上台指导手术，术后应向患方解释其必要性，以免产生不必要的误会。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者有子宫全切术的指征，其术后出现的右腰部及臀部疼痛等不适，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。最后鉴定结论为本医案不构成医疗事故。该院将上述鉴定书交双方质证。十二医院对该鉴定书无异议。周伦认为：1、周伦去十二医院处做子宫肌瘤剔除术（2010年11月2日在麻醉同意书上签名），手术前主治医生一直没有告诉周伦要行“子宫全切术”，是在手术台上临时决定的。子宫切开后，主治医生告诉周伦子宫要全切，不切手术是白做的，里面长满了。周伦要求：“尽量保住子宫，万一不行，就不要切完”，蔡医生说：“全切好，怕子宫癌变。”主治医生存在诱导患者的行为，骗取周伦的“子宫”。2012年11月1日，应护士要求周伦在手术同意书上签上：“坚决要求全子宫切除术，后果自负”的内容，护士说：“签字只是形式而己，没什么大碍”。从医患关系来说，病人应该顺从医生、护士的指令，配合治疗，医学会专家有意隐瞒医务人员在诊疗过程中存在欺骗行为。手术中见后壁一大小约6×5×5cm质硬结节、子宫质地中等均与病历不符。手术同意书中明确指示：若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织，专家为何未校对、审核，失职、有意隐瞒事实真相。2、在《妇产科学（第七版）》第224页所见：经腹全子宫切除术适应症中：子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫：子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女；第332页中，对年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者，可试行病灶挖除术。专家组成员有意隐瞒，遮掩主治医生的弊端，过度治疗给患者造成了手术后遗症。3、手术中，医生人为扯伤周伦，造成周伦打两次麻醉药，吸液时，医生大声制止吸液护士停止吸液，没有吸干净，里面有积液，在中山一院的X光片上可以看出盆腔内有积液的痕迹，故造成患者右腰发胀，及臀部行走时疼痛，患者在手术前除经血过多外，身体状况良好，没有潜在的臀肌筋膜炎，右腿没有疼痛，活动自如。4、医学会成员包庇十二医院，轻描淡写，避重就轻，没有正视问题的严重性，主动为医方开脱罪责。鉴定中写到尤其在患方坚决要求行子宫全切除术时，医方未能向患方详细解释子宫肌瘤治疗的多种方案，以便让患者有更多的治疗方法选择。实际上是医生诱导患者，骗取患者“子宫”，同时让护士口念，要求患者照着写出来签名。5、鉴定书中写到手术室应营造一个肃静的氛围……以免影响患者情绪……上级医师上台指导，术后应向患者解释其必要性，以免产生不必要的误会。手术室本是无菌操作，手术中，突然进去一个医生，几次带头大声说话，周伦深受影响，吵得周伦心里堵得慌，就说：“我好难受，小声点”，制止医生吵闹，惹怒医生，被医生故意扯伤，造成第二次加麻药，蔡医生没有做完手术，以吃饭为由，离开手术台，手术没有处理好，留下后来的医生缝合右边及肚皮。十二医院医生存在故意伤害病人的行为。6、手术是无菌操作的，病人没有遇到生命危险时，任何人不得随便出入，但在周伦不知情的情况下，手术中突然进去一个医生给周伦手术，造成周伦右腰发胀，右臀及下肢行走疼痛。手术没有做完，主治医生以吃饭为由离开手术台，那个不知名的医生大声吆喝麻醉师下去吃饭，手术中向周伦推销外来缝线，都不知道合不合格。还有在病床上，周伦呕吐不止，腰部刺痛，未见医生问诊，也找不到医生。以上种种行为表明，十二医院的医疗行为已违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理常规。7、鉴定书中写明现场检查发现周伦局部臀肌稍萎缩，周伦出院后就发现右臀凹下去一块，经过两年的康复才好一些。十二医院主张周伦入院检查后建议周伦做诊刮术排除子宫内膜病变，但周伦表示拒绝并坚决要求做全子宫切除术，后果自负。周伦及其丈夫均在手术知情同意书上签字，并提供2010年11月1日《妇科探查性手术知情同意书》予以证明。周伦对该证据上的周伦及周伦丈夫的签名予以确认，但主张其中“坚决要求全子宫切除，后果自负”的内容是护士要求周伦写的，手术前医生与周伦沟通一直都没有明确要切除子宫，2010年11月2日手术过程中医生才告知周伦只进行肌瘤剔除术无法达到根治目的，建议周伦进行全子宫切除术。十二医院提供的2010年11月2日《麻醉同意书》上也写明进行“子宫肌瘤剔除术”。十二医院则认为是否进行全子宫切除术是由周伦决定的，不是医生决定的，手术前医生已经与周伦沟通清楚，并让周伦及其丈夫在手术同意书上签名确认；2010年11月2日进行的是全子宫切除术，由于当天的麻醉医生不清楚情况，故在《麻醉同意书》上写进行子宫肌瘤剔除术。周伦在十二医院处住院共7天，支出医疗费7663.17元；出院医嘱：1月后门诊复诊、避免过早提重物等。周伦主张除在十二医院住院产生的7663.17元医疗费外，其出院后因手术后遗症多次就诊治疗，又产生了9241.06元医疗费，并提供病历、医疗费票据及检查报告单等证据予以证明。十二医院只确认周伦在十二医院处做手术产生的医疗费7663.17元，对其他治疗费用认为与本案无关，不予认可。周伦主张其与丈夫在广州经营桶装水生意，每月收入2000-3000元左右，做手术后无法正常工作，故要求按2200元／月计算3年的误工费为79200元，同时称除医疗费外，其他费用均无书面证据提供，但都是实际会产生的费用。广州市天河区人民法院一审认为，周伦于2010年11月1日入住十二医院妇产科治疗，双方已形成医疗服务关系。虽然广州市医学会就本病案作出的广州医鉴（2012）156号《医疗事故技术鉴定书》认定十二医院的医疗行为不构成医疗事故，但只要十二医院的医疗行为存在不足、过失或缺陷，且该不足、过失或缺陷与医疗损害结果之间存在因果关系，符合民事侵权的构成要件，十二医院就应当承担相应的损害赔偿责任。而且2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》实施后，是否构成医疗事故已经不是医疗机构承担赔偿责任的主要依据，医疗机构承责问题更多的是考虑医疗机构是否存在过错及过错程度。十二医院作为具备医学专业知识和救治能力的医疗结构，除了对患者进行救治外，也应充分尊重患者及其家属的知情权，将病情、诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实告知，以便患者及其家属能对疾病诊治行使应有的权利。上述鉴定书认为十二医院对周伦住院的诊治过程符合诊疗规范，但同时指出十二医院医疗文书书写欠规范，与周伦沟通不够充分，尤其在周伦坚决要求行子宫全切除术时，未能向周伦详细解释子宫肌瘤治疗的多种方案，以便让周伦有更多的治疗方法选择，还有手术过程中未能营造肃静氛围等不足。虽然在本案中双方对当时由谁决定对周伦进行全子宫切除手术产生争议，但上述鉴定书已指出即使在患方坚决要求行全子宫切除术时，医方也应向患方详细解释子宫肌瘤治疗的多种方案，以便让患方有更多的治疗方案选择。正因为十二医院存在以上不足，才导致周伦至今对十二医院的诊治行为仍持有异议。因此，十二医院上述医疗不足与周伦的损害存在法律上的因果关系，且属于主要原因，结合本案实际情况，故酌情认定十二医院对周伦的损失承担60％的赔偿责任。因本次事件给周伦造成的损失有：一、医疗费，双方对周伦在十二医院住院产生的医疗费7663.17元均无异议，予以确认；周伦主张出院后因手术后遗症多次治疗另外产生了9241.06元医疗费，结合周伦病情，周伦主张该部分医疗费合理，且有周伦提供了病历、医疗费票据等一系列证据予以证明，十二医院虽有异议，并无充分证据可以推翻，故对十二医院的异议不予采纳，并依法对周伦主张的上述医疗予以支持；因此，周伦的医疗费共计16933.23元。二、误工费，周伦因本次事件确会产生误工费，根据其陈述的工作情况，其主张按2200元／月的标准计算误工费合理，予以采纳；但周伦主张的误工时间过长，结合周伦病情并参考公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》，酌情认定周伦的误工时间为1年，则周伦的误工费应为26400元（2200×12）。三、护理费，结合周伦住院天数及出院医嘱，酌情认定周伦需护理时间为37天，按80元／天计算为2960元（80×37）。四、营养费，周伦系中年妇女，行全子宫切除术后恢复期间确需产生营养费，酌情支持2000元。五、交通费，虽然周伦没有提供证据证明该项费用，但周伦住院期间及出院后复诊确会产生交通费，周伦主张500元合理，予以支持。六、康复费，结合周伦目前康复情况及之前产生的医疗费情况，周伦主张5000元康复费合理，予以支持。七、住宿费，周伦陈述其与丈夫在广州经营生意，可见其在广州有住处，周伦主张住宿费缺乏依据，不予支持。八、赡养费，本医案经鉴定不构成医疗事故，目前也无证据证明周伦因本次事件造成伤残，周伦主张赡养费无法律依据，不予支持。九、生活费、损害费及“子宫”复原或赔偿费，周伦这几项诉请无事实和法律依据，均不予支持。周伦上述经济损失共计53764.23元，十二医院应承担60%的赔偿责任，即32258.54元。精神损害抚慰金，周伦因本次事件确实给其身心造成一定影响，周伦主张3000元精神损害抚慰金合理，予以支持。综上，十二医院应赔偿周伦35258.54元。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、广州市第十二人民医院自本判决发生法律效力之日起3日内赔偿周伦35258.54元；二、驳回周伦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1050元，由周伦负担370元，广州市第十二人民医院负担680元；鉴定费3500元由广州市第十二人民医院负担。判后，周伦、十二医院均不服，向本院上诉。周伦上诉请求撤销原判，改判：1、要求法院立刑事案件，十二人民医院犯故意伤害罪；2、要求医院交出我的子宫并做复原手术；3、如果无法复原医院应该赔偿我20年误工费和后续治疗费，数额由法院认定；4、医院赔偿医疗费、损害费、误工费、护理费、精神损失费、子宫赔偿费共30万元。上诉理由是：一、切子宫是错误的治疗方案，主治医院诱导当事人进行全子宫切除术。切子宫给患者造成的危害，造成肌肉、血管、筋膜发炎的综合种，以上的并发症危害医生片字不提，医学会专家也不提及切除子宫的危害。二、病人没有生命危险时，任何人不能随便进出手术室，医生违规。三、医生在手术台上大声嚷嚷，是违规。四、缝线时不知名的医生向患者推荐缝线，明显后来的医生不了解我的手术方案，这也是违规。五、麻醉师问我哪里人，一声大声制止，支走麻醉师，也是违规。六、医生两次带头大声说话，被患者制止，也是违规。七、手术没有做完，医生借吃饭为由离开手术台，是违规。八、吸液时，医生不让护士吸干净，是违规。九、在病床上，患者吐得厉害，打了两次止吐针。十、后来过了两天，腰部刺疼，到出院时腰部都不能直起来。现在本人失去工作能力，活动久了就右腰发胀，不能负重，右腿不适，经常出现头疼、耳鸣、右眼进沙子的感觉，很疲倦。十二医院上诉请求撤销原判，改判驳回周伦的全部诉求，由周伦支付全部的诉讼费。上诉理由是：一审法院认定事实不清，证据不足及相互矛盾，适用法律错误。周伦存在手术指征，手术方式契合患者及家属的愿望。并且院方慎重选择诊疗方式，还建议行诊刮术以明确性质，遭到患者的拒绝。因此，在医院告知了患者存在其他治疗方案，患者没有选择。根据患者的求医经历，以及其和家属要求切除子宫，以一劳永逸解决疾病困扰。从患者提交的起诉状看，患者对手术方式的选择无异议，对子宫切除并无不满意，只是随着诉讼的推进，为了给医院施加压力，改变了自己当初最符合真相的陈述。二、术后不适与手术无任何因果关系。整个手术不会造成腰及下肢的神经、肌肉损伤，患者称手术牵拉损伤致臀及右大腿疼痛的说法不成立，麻醉损伤神经的说法也不成立。患者的麻醉方式是腰硬联合，穿刺点在L2-3间隙，L2神经损伤症状出现在大腿内侧，而患者的主要症状表现在L5以下的神经支配区域。患者的不适是其自身疾病所致，建议其做进一步检查。三、一审证据采纳违背事实和法律。（一）医疗费：我院的住院费是治疗原发疾病的，患者也未提供住院费用报销情况；外院费用很多没有病历支持，许多药物是自行购买的，无法证明与病情的关联性。（二）误工费，应当根据误工时间和收入状况确定，一审按照每月2200元计算一年无依据。（三）康复费，没有医疗机构出现的需要康复治疗的医学证明。四、一审法院适用法律错误，应予纠正。本案中，医疗机构不存在过错，即使存在某些瑕疵，也未对患者造成医疗行为外的损害。一审法院把目的性医疗行为结果认定为损害结果，居然还认为给患者造成了残疾，显然是错误的。五、责任比例畸高，无任何依据。一审法院在无证据证明医学会鉴定结果不能采信，也未征询有关医学专家的情况下，推翻医学会鉴定结论，违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定。综上所述，患者所述与医院的医疗行为无关。本院二审查明，2010年11月1日，周伦及其丈夫在《妇科探查性手术知情同意书》上签名。该《妇科探查性手术知情同意书》显示，周伦“目前的诊断为1.子宫肌瘤，2.子宫腺肌瘤，因病情需要，建议你采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术：□全子宫切除术（□内划√），□其他患者因个人原因，坚决要求全子宫切除术（□内划√）。现将您的病情、预后、治疗方案以及相应的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效、减轻副作用、减少并发症和后遗症。手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或并发症：……。□其他因患者月经量增2年，建议诊刮后再决定是否手术，患者坚决要求全子宫切除，反复劝说无效，要求切除子宫。”周伦以及丈夫分别在该同意书“患者和／或被委托人知情同意与选择”一栏手写“坚决要求全子宫切除，后果自负”、“要求全子宫切除”，并签名确认。2010年11月3日，周伦在十二医院出具的《麻醉同意书》上签字确认。该《麻醉同意书》显示，诊断“子宫肌瘤”，需行“子宫肌瘤剔除术”，拟行“椎管内”麻醉，已于病人及家属详细谈及有关麻醉的各种问题，如麻醉的并发症、危险性及可能发生的意外等问题，谈话医师的签名时间是2010年11月2日。本院二审查明的其他事实，与一审法院查明的事实基本相同，本院予以确认。本院二审认为，周伦与十二医院形成医疗服务关系，双方的合法权益受法律保护。本案二审的焦点在于：一、十二医院在诊疗过程中是否存在过错，应否对周伦承担损害赔偿责任？二、如果十二医院应当承担损害赔偿责任，该赔偿责任的范围如何。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，虽然广州市医学会作出的广州医鉴（2012）156号《医疗事故技术鉴定书》认定十二医院的医疗行为不构成医疗事故，但如果十二医院在诊疗过程中存在过错，且该过错导致了患者的损害，依法仍应当承担相应的损害赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中，十二医院作为具备医学专业知识和救治能力的医疗结构，除了对患者进行救治外，也应充分尊重患者及其家属的知情权。由于医学的专业性及患者认知的局限性，决定了患者无法独立对病情及手术方案的选择﹤http：／／146.4.1.105／claw3／ApiSearch.dllShowRecordTextDb=fnl&Id=8&Gid=118270560&ShowLink=false&PreSelectId=127240424&Page=0&PageSize=20&orderby=0&SubSelectID=undefined﹥作出判断，必须依赖于医方对患者的告知，即患方的同意应当建立在对病情、手术方案、效果、风险充分知情的基础上。2010年11月1日，周伦以“子宫肌瘤”入十二医院。医方应当向周伦明确告知可选择﹤http：／／146.4.1.105／claw3／ApiSearch.dllShowRecordTextDb=fnl&Id=8&Gid=118270560&ShowLink=false&PreSelectId=127240424&Page=0&PageSize=20&orderby=0&SubSelectID=undefined﹥的医疗方案，如子宫肌瘤剔除术、次全子宫切除术、全子宫切除术等，并应告知各手术方案的利弊以供周伦选择﹤http：／／146.4.1.105／claw3／ApiSearch.dllShowRecordTextDb=fnl&Id=8&Gid=118270560&ShowLink=false&PreSelectId=127240424&Page=0&PageSize=20&orderby=0&SubSelectID=undefined﹥；尤其在周伦坚决要求行子宫全切除术时，由于器官切除是一种不可逆转的对人体造成永久性伤害的行为，医院在行器官切除术时应本着尽量减轻机体损伤、对患者负责的态度，尽谨慎的注意义务，向周伦详细解释全子宫切除术后对其身体的影响及相关并发症的情况，帮助周伦进行慎重选择。十二医院未向患者充分履行告知义务，确已侵害了周伦的手术知情权，对此手术行为导致的损害后果应承担相应的赔偿责任。周伦作为患者，在院方建议行诊刮术后再决定是否手术的情况下，仍然坚持要求全子宫切除术，对自身的损害也应当承担一部分的责任。因此，一审法院根据十二医院的医疗过失、周伦的损害后果等酌情认定十二医院对周伦的损失承担60％的赔偿责任处理并无不当，本院予以维持。周伦上诉要求十二医院承担全部的赔偿责任，十二医院上诉请求无需承担赔偿责任，均依据不足，本院不予支持。周伦据此请求法院立刑事案件，以及要求医院交出其的子宫并做复原手术等，因不属于民事案件的受案范围，本院亦不予支持。关于具体的赔偿问题。周伦上诉请求十二医院赔偿20年的误工费和后续治疗费，因属二审新增加的诉讼请求，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第184条的规定，本案不作调处。周伦还请求十二医院赔偿医疗费、损害费、误工费、护理费、精神损失费、子宫赔偿费，十二医院上诉对医疗费、误工费和康复费等提出异议，上述赔偿项目一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院二审予以确认，不再赘述。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；周伦、十二医院的上诉理由均不成立，对其上诉请求均予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由周伦负担370元，广州市第十二人民医院负担680元。上述判决生效后，周伦向检察机关申诉。检察机关抗诉认为，终审判决认定十二医院对周伦的损失承担60%的赔偿责任，属于认定的基本事实缺乏证据证明，适用法律确有错误。第一，十二医院未充分履行告知和说明义务，侵害了患者的知情权与选择权，对此手术行为导致的损害后果应承担相应的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的、医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应该向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，周伦于2010年11月1日以“子宫肌瘤”入十二医院，医方应当向周伦明确告知可供选择的医疗方案以及各种手术的利弊，以便让周伦选择，尤其在医方主张周伦于《妇科探查性手术知情同意书》上签名“坚决要求行全子宫切除术”时，因器官切除是对人体造成永久性伤害的不可逆转的行为，医方更应持谨慎、注意的义务，向周伦详细解释全子宫切除术后对身体的影响及相关并发症的情况，帮助周伦进行慎重的选择。本案现有证据不能证明十二医院对手术方案的手术风险、对身体的影响、相关并发症等向周伦尽了充分的说明和告知的义务。第二，切除子宫将对人体造成永久性伤害且不可逆转，医方应慎重对待，而现有证据显示十二医院在尚未对病理作出检查、确定子宫肌瘤性质前即决定行全子宫切除术，且术后对切除子宫的病理报告未反映出恶性病变，不能反映患者的病症已经达到确实需要切除子宫的程度，医方对周伦行全子宫切除术存在一定的不当。根据当事人在一审中提交《妇科肿瘤手术学》第六章“子宫体肿瘤”记载，对于子宫肌瘤患者的手术治疗，因子宫具有内分泌作用，也是卵巢的靶器官，不应随便切除，通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下尤其40岁以下者，宜行肌瘤切除术。在期待疗法、药物疗法尚不能改善患者症状，年龄为45岁以上不考虑保留生育功能的，或者需手术又不适合肌瘤切除术者，宜进行子宫切除术。由此可知，子宫肌瘤的治疗方案并非只有全子宫切除术一种，尚有药物治疗、子宫肌瘤切除术、次子宫切除术等其他替代方案，即使行子宫切除术也需要满足年龄要求，以及不宜采取其他替代方案为妥。本案中，周伦在行手术时39岁，不符合全子宫切除术的年龄要求，结合其子宫增大如孕50﹢天、无痛经、中度贫血等症状，可以先采取药物治疗、子宫肌瘤切除术、次子宫切除术等较保守的疗法，不一定要行全子宫切除术，而十二医院在未采取其他替代方案的情况下直接实施全子宫切除术。《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发（2011）56号）第十七条规定，医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无因果关系六种情形，其中全部因素是指损害后果完全由医疗过错行为造成，参与度为91%-100%；主要因素是指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%。参照上述规定，本案十二医院未充分履行告知和说明义务，侵害了患者的知情权与选择权，在未采取其他替代方案的情况下直接对患者实施了全子宫切除术，医疗行为是损害后果的主要因素。原审判决认定十二医院仅承担60%的赔偿责任，属于认定的基本事实缺乏证据证明，适用法律确有错误。鉴于全子宫切除术对患者的伤害是不可逆转的，周伦请求十二医院为其做子宫复原手术在技术上不可行，十二医院医疗行为的不当对患者周伦身体造成一定的伤害，影响到其劳动能力和正常生活，周伦提出按2200元／月计算3年的误工费79200元有一定的合理性。终审判决按1年时间计算周伦的误工费，存在一定的不当。申诉人周伦同意抗诉机关意见，补充提出：我有证据证明手术造成我六级伤残，要求按照六级伤残赔偿各项损失。误工费应按人均可支配收入计算，我是从事水行业的，有转让合同可以证明，应按照2013年度广东省人身损害赔偿标准中与我的相近行业标准进行赔偿，一年46450元，三年计算是139350元。残疾赔偿金，按2013年广东省的标准是42066元×20×50%=420660元。被抚养人生活费，我的大女儿2000年出生，按照2013年标准：38715元×（18－10）／2×50%=77430元，小女儿2008年出生，38175元×（18-2）／2×50%=154860元。我的父母两人均健在，均年过75岁，按照农村生活标准1887元一年标准计算／4（4兄妹抚养）×50%×2=236008元。精神损害抚慰金，我在一审时提出3000元的要求，现在我要求按照发生医疗事故时当地居民平均年生活费计算，三年一共是38715元×3=116145元。子宫赔偿费150000元。损害费7000元，治疗费从一审到现在实际发生费用是21041元，我现在暂停了治疗，但会复发。营养费5000元，赡养费3000元，住宿费20139元，后续治疗费21600元，交通费3421.5元，护理费3000元，康复费5000元，鉴定费4000元。上述费用总计1178254.80元。被申诉人十二医院答辩称，不同意抗诉意见。1、本案已经经过一审、二审，二审时十二医院也提出上诉，二审维持一审判决后，十二医院鉴于当前的医疗环境没有就本案申请再审。周伦曾向广东省高级人民法院提出再审被驳回。此后，周伦向检察机关提出抗诉。本案再审的原因不是本案的事实，而是因为案外的因素。2、关于抗诉理由中的告知问题。从患者的整个病理资料可知，患者有子宫肌瘤和子宫腺肌症，在整个手术安排上，原本的手术方式包括两个，子宫肌瘤剔除术备子宫切除术，针对患者的手术是有备选方案的。从患者签字的内容看，患者亲自签名还自行签字内容表示坚决要求全子宫切除手术，后果自负，患者的家属即其丈夫也签名，可知是有不同的手术方案供患者选择后患者选择了全子宫切除的治疗法。一审时广州市医学会进行了医疗事故鉴定，对周伦的整个医疗过程及治疗后的身体状况有一个全面的检察和判断，广州医学会做出不构成医疗事故的结论是客观的，但一、二审中审判机关在判决上完全没有采纳鉴定报告。3、抗诉意见认为患者是子宫肌瘤，对手术的选择达不到切除子宫的程度，但从患者的最后诊断看，患者是腺肌瘤，不是子宫肌瘤，我们提供了第八版的教科书，从教科书可知，治疗应视患者的实际情况进行分析治疗，对症状严重无生育要求或药物治疗无效的，就可以采取全子宫切除手术的方案，没有年龄要求限制，而且做手术之前也会征求患者的意见，故不是抗诉意见所认为的患者的病症没有达到需要切除子宫的程度，手术方案是正确的。4、周伦再审提出很多赔偿的项目和要求不属于抗诉再审的审理范围，根据法律规定，周伦可以另案起诉，不能在再审中处理。综上，请求驳回抗诉申请。再审查明，原审查明事实属实，再审予以确认。再审中，周伦向本院提交申请，请求进行医疗过错鉴定。另，周伦再审中向本院提交移送刑事案件申请，请求将其举报材料和相关证据移送公安机关立案调查，同时提交广州市公安局信访办公室于2013年5月8日向周伦出具的信访复函，复函中称“2013年4月16日，广州市中级人民法院转来你的举报材料。经查，我局天河区分局对你的举报事项已经作出不予立案的决定”。本院再审认为，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥审判监督程序若干问题的解释》第三十三条第一款规定，“人民法院应当在具体的再审请求范围内或在抗诉支持当事人请求的范围内审理再审案件。当事人超出原审范围增加、变更诉讼请求的，不属于再审审理范围。”本案是抗诉案件，故本案应在抗诉支持当事人请求的范围内审理，且当事人不得超出原审范围增加、变更诉讼请求。因此，周伦再审中提出的超出原审诉讼请求及抗诉意见范围的相关请求，依法不属于本案的审理范围，本案对此不予处理。根据抗诉意见内容，本案的争议焦点在于：原审判决认定十二医院承担赔偿责任的比例应否提高以及周伦原审中提出的按2200元／月计算3年误工费的请求能否成立。抗诉机关认为原审判决认定十二医院承担赔偿责任的比例应该提高的理由包括：第一，周伦不符合子宫全切除手术的指征；第二，十二医院存在未充分履行告知和说明义务的过错。关于周伦是否符合子宫全切除手术的指征的问题，该问题属于医学专业领域的问题，而且每个个体的身体状况存在差异，故应当由具备医学专业知识的人结合周伦的具体病症进行判断。本案中，广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》中载明，鉴定专家组认为，周伦因子宫肌瘤，致月经量增多继发中度贫血，符合《妇产科学（第七版）》（人民卫生出版社）中对子宫全切除术手术指征的相关规定，并指出，未发现十二医院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规。在没有证据推翻广州市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》的前提下，应当采信《医疗事故技术鉴定书》中对周伦是否符合子宫全切除手术指征问题的判断结果。抗诉机关仅凭借医学书籍《妇科肿瘤手术学》中记载的关于子宫肌瘤治疗方式的内容认定周伦不具备子宫全切除手术的指征，缺乏充分的事实依据和法律依据，再审不予采纳。关于十二医院的过错问题。广州市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》中载明，鉴定专家组认为，十二医院与周伦沟通不够充分，尤其在周伦坚决要求行子宫全切除术时，十二医院未能向周伦详细解释子宫肌瘤治疗的多种方案，以便让周伦有更多的治疗方法选择，此外十二医院在手术过程中也未能营造肃静氛围。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。因此，本案中十二医院在诊疗过程中未向周伦充分履行告知义务，侵害了周伦的知情权和选择权，确实存在一定的过错。但是，根据广州市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，周伦符合子宫全切除手术的指征，十二医院的诊治措施也符合妇科诊疗规范，且周伦作为患者，在十二医院建议行诊刮术后再决定是否手术的情况下，仍然坚持要求全子宫切除。因此，原审法院在综合考虑上述相关情况后酌情认定由十二医院对周伦的损失承担60%的赔偿责任，并未损害周伦的合法权益。抗诉机关认为十二医院承担赔偿责任的比例应该提高的意见缺乏依据，不予支持。关于周伦原审中提出的按2200元／月计算3年误工费的请求能否成立的问题，原审中周伦并未向法院提交其因十二医院诊疗行为导致其误工损失及误工时间的相关证据，原审结合周伦的病情并参照公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》酌情确定周伦的误工时间为1年，并无不当。抗诉机关的这一抗诉意见缺乏法律依据和事实依据，不予采纳。关于再审中周伦提交的医疗过错鉴定申请，首先，原审中周伦明确表示不申请对本案进行医疗过错鉴定；其次，广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》中明确指出了十二医院在对周伦的诊疗过程中存在的医疗不足，原审判决也对十二医院存在的过错作出了认定并据此要求十二医院承担相应责任。因此，对周伦的医疗过错鉴定申请再审不予准许。至于周伦再审中提交的移送刑事案件申请，因周伦在原审中已提交移送刑事案件申请，原审亦已将周伦的举报材料移交广州市公安局依法处理，且根据周伦再审提交的广州市公安局信访办公室的复函，公安机关已对周伦的举报材料进行审查并作出不予立案的决定，因此再审对周伦的移送刑事案件申请不予准许。综上，经审查，原审判决查明事实清楚，适用法律正确，本院再审予以维持。抗诉机关的抗诉理由不成立，再审不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第二百零七条的规定，判决如下：维持本院（2013）穗中法民一终字第353号民事判决。本判决为终审判决。审 判 长  廖俊莲审 判 员  覃信群代理审判员  林锐君二〇一四年十月十一日书 记 员  李洁茹熊志遥