江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宁民终字第1320号
上诉人（原审原告）王健，男，汉族，个体经商户。
上诉人（原审原告）曹必喜，男，汉族，无业。
上诉人（原审原告）张文玲，女，汉族，无业。
上列三名上诉人共同的委托代理人王金宝、张洪，江苏建康律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京市六合区人民医院法定代表人马能友，南京市六合区人民医院院长。
委托代理人谭小欣，江苏法德永衡律师事务所律师。
委托代理人陶俊，男，汉族，南京市六合区人民医院医生。
上诉人王健、曹必喜、张文玲因与被上诉人南京市六合区人民医院（以下简称六合医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市六合区人民法院（2010）六民初字第991号民事判决，向本院提起上诉，本院于2013年3月26日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人王健、曹必喜、张文玲及其共同的委托代理人王金宝、张洪，被上诉人六合医院的委托代理人谭小欣、陶俊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，曹杏于2010年6月16日21时20分因车祸致伤头部后昏迷不醒1小时余，入住六合医院脑外科，入院时，深昏迷，脉搏54次／分，呼吸18次／分，血压169／86㎜Hg，双侧瞳孔等大等圆，直径4㎜，对光反射消失；后枕部有一约3㎝×3㎝头皮血肿；全身多处软组织挫伤。头颅CT示：原发性脑干损伤，脑肿胀。初步诊断：急性特重型颅脑损伤（原发性脑干损伤、左侧顶部硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、脑肿胀、脑室内积血、枕骨骨折）、双肺挫伤，全身多处软组织挫裂伤。入院后告病危，予止血、抗炎、营养神经等治疗。6月17日三次复查头部CT，当晚23时30分，患者双侧瞳孔散大，对光反射消失，突发呼吸停止，考虑枕骨大孔疝，予加强脱水及气管插管、机械通气等治疗。6月18日1时急诊，全麻下行“后颅凹血肿清除＋去骨板减压＋脑膜扩大修补术”，术后患者双侧瞳孔直径2㎜，光反射迟钝，有自主呼吸，较弱，入ICU继续抢救，给予机械通气及抗炎、止血、脱水等治疗。6月18日17时行气管切开术。患者一直处于昏迷状态。6月20日2时58分，患者突然呼吸增快，两侧瞳孔散大，并出现心率增快，予呼吸机辅助通气。急查CT示：枕部硬膜外血肿开颅清除术后，两侧小脑半球挫裂伤伴枕骨线形骨折，蛛网膜下腔出血，右额部少量硬膜下血肿，脑肿胀。患者家属要求转院，5时30分出院。当日6时28分转至南京军区总院，留观予呼吸机辅助呼吸、对症支持等治疗。7时19分，脑外科会诊，考虑患者病情极重，生存希望渺茫。家属放弃治疗，出院后死亡。
2010年9月15日，王健、曹必喜、张文玲向原审法院起诉，认为六合医院对曹杏的诊疗行为存在过错，要求六合医院赔偿因曹杏死亡造成的损失（医疗费30210.20元，护理费240元，住院伙食补助费80元，死亡赔偿金526820元，精神损害抚慰金50000元，丧葬费22993.50元，被抚养人生活费671280元，合计人民币1303623.70元）的30%，即40万元。
一审中，法院先后委托南京医学会和江苏省医学会对六合医院在诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与损害结果有无因果关系，以及是否构成医疗事故予以鉴定。两家医学会一致认为，患者因车祸致严重颅脑外伤，入院时病情危重，医方予脱水、止血等治疗，积极观察病情，在患者出现脑疝后亦进行了手术治疗，且关于病情的严重性及预后充分履行了告知义务。在整个诊疗过程中，医方无违反诊疗规范、常规的过失行为。患者死亡是其严重颅脑外伤所致，与原发性脑干损伤有关，与医方的诊疗行为无因果关系，并作出了本病例不属于医疗事故的鉴定结论。王健、曹必喜、张文玲对上述医疗事故鉴定结论提出异议后，江苏省医学会作出书面答复，内容为：颅脑外伤、颅内血肿是否需手术治疗，临床中常常要根据病情，血肿大小、部位及相关生命体征综合考虑。患者2010年6月17日复查的头颅CT示枕部硬膜外血肿，脑室内积血，脑肿胀，医方根据当时的病情，采取保守治疗，采用甘露醇脱水，给予止血、抗炎、营养神经等不违反诊疗原则。患者入院诊断，急性特重型闭合性颅脑损伤（原发性脑干损伤、左侧项部硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、脑肿胀、脑室内积血、枕骨骨折），双肺挫伤，全身多处软组织挫裂伤。小脑的挫裂伤可以致蛛网膜下腔出血，病人入院时病情极危重，原发性脑干损伤远比小脑半球挫裂伤严重得多，况且当时已给出蛛网膜下腔出血的诊断。2010年6月18日的急诊手术，根据鉴定材料专家鉴定组认为符合操作规范。
原审法院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。医疗机构应当提供证据证明其在医疗活动中，不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为。因此，本案的争议在于，医方根据曹杏当时的病情，采取保守治疗，采用甘露醇脱水，给予止血、抗炎、营养神经等治疗措施，并没有采取手术治疗，是否违反诊疗原则，延误了患者的最佳治疗时机。从南京医学会、江苏省医学会作出的医疗事故技术鉴定书及书面答复函来看，颅脑外伤、颅内血肿是否需手术治疗，临床中常常要根据病情，血肿大小、部位及相关生命体征综合考虑，医方所采取的上述治疗措施不违反诊疗规范、常规，患者死亡是其严重颅脑外伤所致，与原发性脑干损伤有关，与医方的诊疗行为无因果关系，因此，两家医学会作出的本病例不属于医疗事故的鉴定结论，符合医学规定，程序也符合法律规定，应予认定。王健、曹必喜、张文玲再次申请司法鉴定，缺乏依据，理由不能成立，不予准许，其要求六合医院赔偿相关损失的请求，于法无据，不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《医疗事故处理条例》第二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第一百四十二条之规定，作出判决：驳回王健、曹必喜、张文玲的诉讼请求。
宣判后，王健、曹必喜、张文玲不服，向本院提起上诉称：1、从曹杏的临床表现来看，其入院诊断应当为脑挫裂伤，六合医院诊断曹杏为原发性脑干损伤，依据不足；2、2010年6月17日上午8时，曹杏的第一次头颅CT复查示枕部硬膜外血肿，同日下午3时30分第二次头颅CT复查后，又作出了枕部硬膜外血肿和左项叶小血肿可能大的诊断，从两次复查结果来看，患者都具有了明确的手术指征，而六合医院在同日24时许才进行手术治疗，存在明显延迟；3、从曹杏四次头颅CT检查的结果来看，应当认定曹杏存在颅内活动性出血，应当进行手术治疗，而六合医院所采用的甘露醇脱水治疗存在明显的用药禁忌，故六合医院对曹杏死亡存有过错。综上，南京市医学会及江苏省医学会作出的鉴定结论依据不足，请求二审法院查明事实，依法改判。
被上诉人六合医院答辩称，患者入院时，脑干损伤为其最重的伤情，从多次CT检查结论不能诊断出患者存在颅内活动性出血，医方使用甘露醇脱水进行控制性治疗，符合患者病情。且医方密切观察，及时复查，在患者病情加重时，及时手术治疗，符合医疗规范。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
另查明，曹必喜、张文玲分别系死者曹杏的父、母亲，王健系死者曹杏的丈夫，王健与曹杏未生育子女。
二审中，就上诉人对南京市医学会及江苏省医学会鉴定结论提出的质疑，本院向江苏省医学会致函，江苏省医学会于2013年5月29日函复：1、患者2010年6月16日21：20因“车祸致伤头部后昏迷不醒1小时余”入住医方神经外科。患者伤后立即昏迷，双瞳散大，深浅反射消失，头颅CT提示少量硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑室内积血，脑肿胀，中线结构尚居中，环池及脑沟显示欠清，原发性脑干损伤诊断成立；2、根据患者2010年6月17日复查的头颅CT示“枕部硬膜外血肿，脑室内积血，脑肿胀”，医方根据当时的病情，采取保守治疗，采用甘露醇脱水，给予止血、抗炎、营养神经等治疗不违反诊疗原则；3、患者入院诊断：急性特重型闭合性颅脑损伤（原发性脑干损伤、左侧顶部硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、脑肿胀、脑室内积血、枕骨骨折）；双肺挫伤；全身多处组织挫裂伤。小脑的挫裂伤可以致蛛网膜下腔出血，病人入院时病情极危重，原发性脑干损伤远比小脑半球挫裂伤严重得多，况且当时已给出蛛网膜下腔出血的诊断；4.患者病情的加重与原发性脑干损伤有关，与医方的诊疗行为无因果关系。经质证，王健、曹必喜、张文玲对该复函不予认可，但未能提交有效证据予以否定，并申请对六合医院的治疗行为是否存在过错以及与曹杏死亡之间是否存在因果关系重新进行法医学司法鉴定。
以上事实，有曹杏诊断治疗的病案资料，南京医学会和江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书、复函及当事人陈述等证据予以证实。
本院认为，本案的争议焦点是：1、六合医院在前三次头颅CT检查后，未对患者曹杏进行手术而采用甘露醇脱水治疗是否存在过错，以及与曹杏的死亡后果是否存在因果关系；2、应否对六合医院的治疗行为是否存在过错以及与曹杏死亡之间是否存在因果关系重新进行法医学司法鉴定。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案一审中，就六合医院医疗行为是否存在过错以及与曹杏死亡之间是否存在因果关系问题，原审法院先后委托南京市医学会和江苏省医学会进行医疗技术鉴定，该两医学会鉴定结论一致认为六合医院的诊疗行为不违反诊疗规范，患者曹杏死亡与六合医院的诊疗行为无因果关系。王健、曹必喜、张文玲对该鉴定结论不服，经一审法院向江苏省医学会致函，江苏省医学会已作出相应函复。二审中，王健、曹必喜、张文玲再次对本案所涉鉴定结论提出异议，本院再次向江苏省医学会致函问询，江苏省医学会再次就上诉人所提出的问题作出书面答复。王健、曹必喜、张文玲对江苏省医学会的复函仍不予认可，但未能提供充分证据足以否定上述医学会作出的鉴定结论及答复意见。依前述司法解释的规定，本院对南京市医学会及江苏省医学会作出的鉴定结论予以采信，上诉人王健、曹必喜、张文玲因未能就其提出的上诉主张提供充分证据予以证实，应由其承担举证不能的不利后果。
关于应否对六合医院的治疗行为是否存在过错以及与曹杏死亡之间是否存在因果关系重新进行法医学司法鉴定问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案中，上诉人王健、曹必喜、张文玲虽对本案所涉医学会鉴定结论及复函不予认可，但未能提交证据证明本案所涉鉴定结论及复函作出时存在上述司法解释所规定程序违法或鉴定结论明显依据不足的情形，故本院对上诉人王健、曹必喜、张文玲重新鉴定的申请不予准许。
综上，王健、曹必喜、张文玲上诉请求证据不足，理由不充分，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2355元，由王健、曹必喜、张文玲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 崔 民
代理审判员 王志坚
代理审判员 叶 存
二〇一三年八月二十三日
见习书记员 苏 娟