泰安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泰商终字第78号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司肥城市支公司。
法定代表人：段崇申，经理。
委托代理人：戚宪利，男，汉族。
委托代理人：王兆华，男，汉族。
被上诉人（原审原告）：李业辉。
法定代理人：李波，男，汉族。系被上诉人李业辉之父。
委托代理人：卫伟、张雷，山东信望律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司肥城市支公司（以下简称人寿保险公司）因人寿保险合同纠纷一案，不服肥城市人民法院作出的（2013）肥商初字第445号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险公司的委托代理人戚宪利、王兆华，被上诉人李业辉的委托代理人张雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2012年9月28日，原告李业辉的父亲李波为原告李业辉在被告处投保了“个人保险单”，保险期限自2012年9月29日零时起至2013年9月28日二十四时止。保险险种为：国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额20000元。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额3000元等。2012年11月15日上午10时课间期间，原告李业辉与同学玩耍时，将牙齿摔伤，2012年11月16日经肥城矿业中心医院诊断，原告两颗牙齿外伤性冠折。2013年3月20日，原告之伤经泰安正和司法鉴定所鉴定，原告的伤评定为十级伤残，牙齿修复费用每枚3200元。依据相关法律规定，城镇居民伤残赔偿金为51510元（城镇居民可支配收入25755元×20年×10%），原告主张伤残赔偿金按保单约定20000元，医疗费按保单约定3000元（鉴定牙齿修复费用为6400元）。被告人寿保险公司对原告的上述主张认为，原告的伤残不符合保险条款中约定的伤残赔偿比例表的伤残等级。牙齿修复的费用不在赔偿范围内。被告当庭认可，由于原告加入的是团体险，保险条款已告知原告的学校，未告知原告的法定代理人。
原审法院认为，2012年9月28日，原告李业辉的父亲李波为原告李业辉在被告处投保了“个人保险单”，保险期限自2012年9月29日零时起至2013年9月28日二十四时止。保险险种为：国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额20000元。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额3000元等险种。原被告对此均无异议，保险合同关系成立，双方应按照合同约定履行各自的义务。2012年11月15日上午10时课间期间，原告李业辉与同学玩耍时，将牙齿摔伤，2012年11月16日经肥城矿业中心医院诊断，原告两颗牙齿外伤性冠折。2013年3月20日，原告之伤经泰安正和司法鉴定所鉴定，原告的伤评定为十级伤残，牙齿修复费用每枚3200元。原告主张伤残赔偿金按保单约定20000元（城镇居民可支配收入25755元×20年×10%=51510元），医疗费按保单约定3000元（鉴定修复费用为6400元），共计23000元的主张符合法律和保险合同的约定，本院予以支持。关于被告主张适用“国寿学生儿童定期寿险（A款）利益条款”不予理赔的观点，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告人寿保险公司在原告投保保险过程中没有向原告法定代理人履行和明确说明义务，对于被告不予理赔的观点本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条、第四十六条的规定，判决：人寿保险公司于判决生效后十日内支付原告李业辉理赔款23000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被告承担。
上诉人人寿保险公司不服原审判决上诉称，原审法院认定事实错误，请求二审法院依法改判驳回被上诉人一审的诉讼请求。理由如下：被上诉人投保的是团体险，出于险种的特殊性，投保时无法面向所有学生及家长，是由学校代发投保相关的书面材料，并由家长签字确认后交回学校，后学校再以名单形式向保险公司告知投保人信息。故被上诉人之父的签字投保可证实已经知悉保险合同的相关条款及免责事由，应认定上诉人已经履行了提示说明义务。另外，被上诉人的牙齿修复费用属于保险合同利益条款免责事由，不应赔付。
被上诉人李业辉辩称，本案所涉保险合同投保人是李波，被保险人是李业辉，是个人投保的保单。关于上诉人所称的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，并未告知被上诉人的法定代理人，上诉人在一审庭审中也予以认可。故上诉人未依照保险法相关法律规定履行提示和明确说明义务，上诉人应当承担赔偿责任。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，本案所涉的国寿学生儿童保险系由李业辉所在的肥城市老城街道办事处杨庄社区学校统一组织投保，在收取保费后以学校为单位向人寿保险公司汇交投保件，由人寿保险公司向每个被保险人发放个人保险单。《国寿附加儿童残疾和烧伤意外伤害保险条款》第四条保险责任第一款注明：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将残疾程度划分为七级。《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条注明：“在本附加合同保险期间内，本公司在扣除当地学生儿童医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”
李业辉受伤后于2013年4月12日起诉肥城市老城街道办事处杨庄社区学校及郭坤磊，要求赔偿医疗费、残疾赔偿金等费用。肥城市人民法院于2013年7月30日做出（2013）肥民初字第1451号民事调解书，由肥城市老城街道办事处杨庄社区学校、郭坤磊各支付李业辉8500元，共计17000元。本院经审理查明的其他事实与一审判决查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点有三个：一是投保人为学校还是个人；二是人寿保险公司是否应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付伤残赔偿金；三是人身意外伤害保险的医疗支出部分是否适用损失补偿原则。
关于第一个争议焦点，本案所涉国寿学生儿童保险虽然以学校为单位进行投保，但学校仅是起到介绍、组织被保险人投保和代收保险费的作用，保险合同的成立体现的是上诉人与被上诉人之间的合意，因被上诉人在保险合同形成时系无民事行为能力人，由其法定代理人代理民事活动，人寿保险公司在被上诉人的法定代理人缴纳保费后也向其发放了个人投保单，故本案保险合同的投保人应认定为被上诉人李业辉的法定代理人即李波。
关于第二个争议焦点，对于保险合同中所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的赔付限制，人寿保险公司应履行明确提示和说明义务，即其应通过学校转达至李业辉的法定代理人，并取得其确认。本案中，人寿保险公司称其通过学校向李业辉发放了《致家长的一封信》，对相应的免责条款进行了明确提示及说明，但其并未提交李业辉法定代理人签字的相应回执，故该比例表对被上诉人不发生效力，人寿保险公司应按照保险合同约定的保险金额20000元予以赔付。
关于第三个争议焦点，损失补偿原则是指保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人所遭受的实际损失进行补偿。该原则具有遏制赌博、防范道德风险、禁止不当得利等社会功效。由于人身意外伤害保险的医疗费用支出部分，目的在于填补被保险人为治疗伤病所产生的费用，恢复被保险人在保险事故发生前的经济水平，具有明显的补偿性质，且医疗费用是可以客观计算出来的，故可约定适用损失补偿原则。本案中李业辉投保的保险险种已明确表示为国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，且保险条款也进行了相应的约定，另李业辉的医疗费用已经在侵权人处得到相应的补偿，故本案的3000元保险金不应予以赔付。
综上，一审判决认定事实清楚，但适用法律有误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、撤销肥城市人民法院（2013）肥商初字第445号民事判决。
二、上诉人中国人寿保险股份有限公司肥城市支公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人李业辉理赔款20000元。
三、驳回被上诉人李业辉的其他诉讼请求。
一审案件受理费400元、二审案件受理费400元，共计800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司肥城市支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李兴文
审 判 员 朱 峰
代理审判员 刘 乐
二〇一四年四月二十四日
书 记 员 王 璞