广东省韶关市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）韶中法民二终字第75号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司韶关分公司。
负责人：喻荣清，该分公司总经理。
委托代理人：张启华，广东众同信律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：吴苑芝（曾用名吴水凤），女，汉族，1979年11月3日出生。
委托代理人：王盛昌，广东勤劲律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司韶关分公司（以下简称人寿保险韶关分公司）因与被上诉人吴苑芝人身保险合同纠纷一案，不服广东省南雄市人民法院（2014）韶雄法民二初字第7号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
经审理查明：2012年9月29日，吴苑芝（吴水凤）为投保人与人寿保险韶关分公司签订保险合同，投保单号：7205440102524889，被保险人为吴敦光，系吴苑芝（吴水凤）的父亲，险种组合：健康吉祥卡09版D款，险种名称：1、国寿综合意外伤害保险
---意外伤害（代码：715-1），保险金额200000元；2、国寿综合意外伤害保险---
意外医疗（代码：715-2），保险金额20000元；3、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（代码：645），保险金额5400元。合同生效日为2012年9月30日，合同期满日为2013年9月29日。受益份额100％。合同附有国寿综合意外伤害保险利益条款，其中意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
据吴苑芝及其丈夫王耿生陈述，2013年9月18日下午3时许，被保险人吴敦光在自己家门口摔了一跤，来不及抢救便身故，当时既未报120也未报110。当日，吴苑芝的丈夫王耿生就其岳父身故的事情拨打了人寿保险公司服务热线95519，公司接线员121号在询问了被保险人吴敦光的保单号及相关身份信息后，为其解答了保险理赔的相关事宜，并于次日再次通过手机短信方式将相关理赔所需要证明材料告知王耿生。之后，人寿保险韶关分公司理赔人员向吴苑芝了解吴敦光死亡的相关情况后，制作了“猝死”查勘记录单。2013年11月，吴苑芝向人寿保险韶关分公司提出理赔申请，人寿保险韶关分公司经审核认为，吴敦光于2013年9月18日无外伤史身故，不属于保险责任，并于2013年11月15日作出不予受理通知书，对吴苑芝提交的索赔申请不予受理。人寿保险韶关分公司拒赔后，吴苑芝于2014年1月6日向原审法院提起诉讼，要求：人寿保险韶关分公司赔偿吴苑芝200000元，并承担案件诉讼费用。
原审认为：本案是人身保险合同纠纷。争议的焦点，被保险人吴敦光的死是否属于意外伤害身故，人寿保险韶关分公司应否支付保险金。意外伤害释义：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”本案被保险人吴敦光的死，其死因不明。根据保险业惯例，在人身保险被保险人或受益人请求赔付保险金时，应提交被保险人伤亡事实及伤亡原因的证明文件。即在理赔过程中，如被保险人或受益人不能证明相关的事实，应承担不利后果。就保险专业知识相比较而言，保险人的保险专业知识显然是大于被保险人的受益人（或提起保险赔偿请求人），人身意外险事故发生后，保险人或保险人委托的公估公司应当对被保险人的受益人明确告知被保险人只有尸体解剖排除其死亡原因是由其自身疾病因素所导致后，保险人才承担相应的保险责任，保险人应保留充足的证据证明自己已尽到告知义务。在保险人告知的前提下，被保险人的受益人（请求人）坚持不做尸体解剖，从而导致死因无法查明的不利后果即应当由其自己承担而非保险人承担。在人身意外身故险中，为确定被保险人的死亡原因，保险人应当在事故发生后及时对被保险人的受益人（请求人）明确告知被保险人尸体解剖确认死因的义务。否则，将被认为保险公司在确定保险事故发生的原因和性质过程中存在过错从而承担相应的保险赔偿。就本案而言，人寿保险韶关分公司至始至终对被保险人吴敦光的死因未告知吴苑芝及其家人只有经过尸体解剖排除其死亡原因是由其自身疾病因素所导致，人寿保险韶关分公司才承担相应保险责任。因此，人寿保险韶关分公司未尽到告知义务，在确定保险事故发生的原因和性质过程中存在过错应当承担相应的保险赔偿。
综上所述，吴苑芝的诉讼请求，应予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十一条之规定，判决：人寿保险韶关分公司应于判决生效之日起十日内一次性给付吴苑芝保险金200000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费2150元，由人寿保险韶关分公司负担。
上诉人人寿保险韶关分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：原审认定事实不清，证据不足，判决错误。一、原审认为，人寿保险韶关分公司未尽到需确认被保险人死因的告知义务，并以此作为判决的唯一理由，属于事实认定错误。1、保险合同对于保险金申请所需证明和资料，在保险条款第9条有明确约定，其中第3项为：公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书。2、人寿保险韶关分公司95519通话录音显示，该公司接线员已告知报险人具体的理赔资料需交给保险公司，以保险合同约定为准。3、由95519发送给报险人的短信息显示，申请保险金所需资料中需提供意外证明。上述事实，均可证明在签订合同时，提交证明被保险人死亡证明以证明被保险人属于意外死亡是被保险人一方的合同义务，这一义务作为合同条款而为被保险人一方所明知，人寿保险韶关分公司接到报案后，提供请求赔付所需的相关证明材料的要求也己告知请求人，该公司已经履行告知义务。
二、原审裁判与保险合同约定不符，也与相关法律规定相悖。1、根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，提供相应证据以确定保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，是保险金请求人的法定义务。而原审判决免除了吴苑芝这一举证责任，这与法律规定相悖。2、根据保险合同约定，保险金请求权成立，必要条件之一是公安机关或医疗机构出具的确定死亡原因的证明，法律和合同均无要求必需进行尸体解剖，尸体解剖只是可能更准确判断死亡原因的手段之一，并非赔付请求成立的必要条件。保险人的义务只是通知保险金请求人需提供合法的死亡原因证明，至于是否尸体解剖获得该结论的选择权则在于死者家属，保险公司无权要求死者家属必须进行尸体解剖。原审判决没有法律和事实依据。
综上，吴苑芝未按合同约定要求提供证明被保险人死亡原因的证明，其称被保险人因意外死亡只是其单方陈述，没有证据证明，其诉讼请求不符合法律规定及保险合同约定。而且死者长期生病，在没有外伤的情况下，难以让人相信是摔跤死亡的。希望二审法院查明事实，依法改判驳回吴苑芝的诉讼请求。
吴苑芝口头答辩称：原审法院判决正确，希望予以维持。
本院认为：本案系人身保险合同纠纷，吴苑芝与人寿保险韶关分公司订立的保险合同合法有效，双方应按合同约定履行各自的权利义务。本案争议的焦点在于人寿保险韶关分公司对于被保险人的死亡是否承担赔偿责任。
关于焦点问题。本案中，被保险人吴敦光死亡后，其家属已于当日就通过拨打人寿保险公司服务热线95519的方式，将被保险人身份信息、保单号及保险事故的相关情况告诉给了保险人，作为投保人或受益人，吴苑芝已经尽到了及时告知的义务。人寿保险韶关分公司在获知保险事故发生后，未及时核查事故原因，致使保险事故的性质、原因等情况难以确定，人寿保险韶关分公司对此应承担责任。依据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”吴苑芝要求人寿保险韶关分公司依保险合同对吴敦光的死亡予以赔偿200000元，符合法律规定，本院予以支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人人寿保险韶关分公司的上诉理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由中国人寿保险股份有限公司韶关分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 勇
审判员 危 晖
审判员 叶金华
二〇一四年七月二十三日
书记员 张倍旗