浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙杭民终字第1501号
上诉人(原审原告)蔡建兵。
上诉人(原审原告)蔡承峰。
法定代理人蔡建兵。
上诉人(原审原告)李仙春。
上诉人(原审原告)叶香莲。
四上诉人共同委托代理人应朝再。
被上诉人(原审被告)浙江省人民医院。
法定代表人黄东胜。
委托代理人王正华、叶余，北京康达（杭州）律师事务所律师。
上诉人蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲因与被上诉人浙江省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2015）杭下民初字第258号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年5月11日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：患者李素云，蔡建兵系李素云之夫，蔡承峰系李素云之子，李仙春、叶香莲系李素云父母。患者因“反复头晕乏力1月余”于2012年8月30目在浙江省人民医院诊疗，CT检查意见建议脾脏穿刺活检明确诊断。同年9月21日，经蔡建兵及患者妹妹李某签字同意，医院对患者进行脾脏切除手术，当月24日将脾切除标本送检诊断，同年10月23日医院出具的由患者李素云签字的《家属谈话录》中载明：“患者仍有发热，昨体温最高38.7摄氏度，今晨起体温37摄氏度，患者目前诊断脾肿大，脾亢，淋巴瘤可能性大，但不完全排除骨髓增生异常综合症等可能，诊断尚不明确，为疑难病例，可考虑转血液科继续诊治，可请省内病理学及血液学方面专家会诊，明确诊断，患者及家属今日要求出院，告知其存在继续发热，血液系统疾病进一步进展，延误治疗等可能，患者家属坚决要求出院，签字为证。”《出院记录》诊断意见：“1、发热：淋巴瘤可能，2、脾肿大，3、脾亢，4、中度贫血。”实际出具时间为当月30日但落款时间为2012年lO月10日、有医生赵某手写签名的病理诊断报告单的诊断内容为：“脾T淋巴细胞增生及不典型增生，结合TCR基因重排检测到单克隆性FCR基因重排(FCRGA+)，可符合外周T细胞淋巴瘤（非特殊性）伴嗜血细胞综合症。”之后患者经浙江大学医学院附属第一医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院先后诊断，于2013年4月l3日入住台州市中心医院进行化疗治疗，后因病情恶化于同年6月9日出院后死亡。
20l3年11月26日，经医患双方共同协商，杭州市下城区卫生局委托杭州市医学会出具的杭州医鉴(2013)0053号医疗事故技术鉴定书载明的医患双方争议要点为：患方认为因医方在保管及送检标本过程中存在问题，导致切片组织固定欠佳，致使临床无法明确诊断，延误了治疗，致使病人病情得不到及时有效的控制，提早死亡。医方认为整个诊疗过程规范合理，因该病人为疑难病例，无法明确诊断应属情理之中。虽病理标本保管、固定存在一定问题，但与患者死亡并无直接因果关系。鉴定分析意见认为：患者发热原因待查，肝脾肿大，脾脏下达盆腔，有行巨脾切除手术适应症。术前有知情同意告知及患者家属签名(被授权人)。术后医方在对患者脾脏标本的保管、固定中存在不当，导致病理切片固定欠佳，存在过失。外周T细胞淋巴瘤在病理形态学诊断上存在一定难度，常需结合流式细胞学检查、T细胞受体基因重排等手段综合考虑。医方根据患者的临床表现、相关检查结果，最后出院诊断为“淋巴瘤”，与上海瑞金医院会诊专家意见一致。脾脏病理切片固定欠佳，并未导致患者诊断的延误。外周T细胞淋巴瘤侵袭性高、治疗反应差、预后较差，患者2013年4月入住台州中心医院行化疗治疗，患者死亡时间的早晚与医方的过失无明确因果关系。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。2014年10月9曰，浙江省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室发函给杭州市下城区卫生局，通知：“由贵局委托的关于李素云与浙江省人民医院医疗事故技术鉴定案件，我办已于2014年6月4日受理。2014年9月29日，患者家属来我办，明确对部分鉴定材料(病理报告及出院记录)的真实性提出异议，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第二项，本办决定中止该案鉴定程序。请贵局核实并确认该鉴定材料的真实性，书面答复本办。”同年10月16日，浙江省人民医院医务部向杭州市下城区卫生局作出《关于李素云病理报告时间问题的说明》，主要内容为：2012年9月24日，我院病理科医师对李素云的送检脾脏标本进行巨检和充分取材，在李素云的送检脾脏的病理形态学改变基础上，结合免疫组化标记结果，于2012年10月10日做出初步病理报告。由于病理变化不典型，且缺乏基因检测的证据支持，经与临床医生及患者家属的充分沟通后，于2012年l0月18日将李素云的脾脏病理组织样本送到艾迪康医学检验中心进行基因检测。同月29日艾迪康医学检验中心反馈李素云标本的基因检测结果：TCR基因重排检测到单克隆FCR基因重排(TCRGA阳性)。在2012年10月1O日的病理报告结果基础上，结合基因检测结果，病理科与20l2年10月30日对李素云的疾病性质给出最终的病理诊断：“脾”T细胞增生及不典型增生，结合TCR基因重排检测到单克隆性TCR基因重排，可符合外周T细胞淋巴瘤(非特殊性)伴噬血细胞综合症。因为医院的病理报告系统时间默认的是第一次的报告时间，所以2012年10月30日的最终病理诊断时间显示的仍然是2012年10月10日。蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲于2015年1月27日诉至原审法院，请求：判令浙江省人民医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、鉴定费等各项损失合计754392.99元。
原审法院认为：本案争议焦点即脾脏病理切片标本固定欠佳与李素云死亡时间的早晚有无因果关系。医院承担医疗损害赔偿责任的构成要件有四：医务人员的过错、诊疗行为、患者的损害后果、诊疗行为与损害后果之间的因果关系。本案双方当事人在纠纷产生后，共同委托杭州市医学会进行医疗损害责任技术鉴定，该鉴定结论具有法律效力，蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲虽对部分鉴定材料的真实性提出异议，但在没有其他医疗专家提供更充分的专家意见来推翻杭州市医学会组织的专家评定意见的情况下，该鉴定材料可以作为定案依据，故该院对杭州市医学会关于患者死亡时间的早晚与医方过失无明确因果关系的评定意见予以采纳。2012年10月23日患者家属要求出院当天，医院出具的由李素云本人签字的《家属谈话录》中已明确告知“淋巴瘤可能性大”，且在对患者进行脾脏切除手术当日亦经蔡建兵及患者妹妹李某在《重大疑难手术审批报告》及《手术知情告知及选择书》上签字同意进行手术，故蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲关于浙江省人民医院违反法定告知义务、侵犯患者的知情权、剥夺患者是否进行脾脏切除手术的自主决定权的意见不能成立。至于医院出具的最终病理诊断报告的实际时间与落款时间不一致，属医疗文书管理问题，浙江省人民医院对此亦已作出合理解释，根据艾迪康医学检验中心的检测报告单可见，浙江省人民医院已于患者出院前的2012年10月18日将标本送检，而该检验中心出具检测报告单的时间为当月29日，从18日至29日的必要检测时间非浙江省人民医院所能主观掌控，故浙江省人民医院于次日即2012年1O月30日结合艾迪康医学检验中心的检测报告单作出最终病理诊断报告并无不妥。蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲因此而主张浙江省人民医院对患者的死亡承担全部赔偿责任，于法无据，亦不合情理。患者虽然到医院治疗目的是为了恢复身体健康，达到最佳的身体状态，但由于疾病的自然发展与转化、病人体质差异、疾病所造成不可逆转的损害、医疗技术水平等原因，人类目前的科学水平尚不足以使每一患者都实现上述愿望。应当说明的是患者因自身疾病原因而存在生命健康方面的风险，其在选择医院治疗后并不意味着生命健康的风险转移给该医院，而自己不承担后果，患者李素云因病先后经数家医院诊疗的事实亦反映了其病情的疑难、危重程度。综上，浙江省人民医院的诊疗行为与患者李素云的早期死亡之间无因果关系，蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲要求浙江省人民医院赔偿损失等诉请，证据不足，该院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲的诉讼请求。一审案件受理费ll344元，因适用简易程序，减半收取5672元，由蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲负担。
宣判后，蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲不服，向本院提出上诉称：一、一审法院认定事实不清。1、一审中，上诉人提交证据1（即浙江省医学会出具的《关于中止医疗事故技术鉴定的通知》），用以证明被上诉人提交的鉴定材料不真实，被上诉人代理人质证时对该证据的三性及对鉴定材料不真实也无异议，在此情况下法庭本应要求被上诉人提供真实的病历材料，并再次委托省医学会重新鉴定或对医疗过错进行司法鉴定，但一审法院并没有这样做，反而以上诉人未提交充分有效的反驳证据为由采信了被上诉人提交的证据，举证责任分配显然错误。2.被上诉人在标本保管、固定的问题上存在过错，应当承担相应的责任。一审法院认定被上诉人“虽病理标本保管、固定存在一定问题，但与患者死亡并无直接因果关系”，该认定不符合严谨的逻辑推理，难以令人信服。即使没有直接的因果关系，也存在间接因果关系，被上诉人应承担不可推卸的责任。患者与被上诉人之间建立了医疗服务关系，被上诉人制作病理标本的过程中管理不善，导致标本腐烂、固体欠佳。该行为表明被上诉人的医务人员存在疏忽大意的过失。该医疗过错行为造成无法做出正确的病理报告单，侵害了患者的生命、健康权利和对自己病情的知情权，依法应当承担相应的赔偿责任。二、一审判决适用法律错误。本案属医疗损害责任纠纷，依法应由被上诉人对其医疗行为不存在过错承担举证责任。但一审法院以证据不足为由驳回上诉人的一审全部诉请，显然适用法律错误。关于医疗鉴定问题，杭州市医学会依据被上诉人提交的4月4日的病历报告单进行鉴定，而4月4日患者的病历报告单一共有3份，内容也不一致，而且出院记录和护理记录中也没有4月4日的材料，只有4月10日的记录，所以上诉人认为该4月4日的报告单是伪造或者是篡改的，杭州市医学会作出的鉴定意见无效。为此上诉人要求重新鉴定，后浙江省医学会受理了委托，上诉人缴纳了鉴定费，但该鉴定因为鉴定材料真实性不能确认而中止。三、一审审理程序违法。本案一审原定于2015年3月10日上午9时20分开庭，但被上诉人无故未如期到庭。一审法院未依法缺席判决，而是延期到下午15时40分开庭，且开庭一个小时不到就匆匆结束，导致上诉人陈述和辩论的权利没有得到充分的保障。综上，请求：1、撤销原审判决，依法改判支持上诉人的一审全部诉讼请求；2、判令被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用和鉴定费用。
被上诉人浙江省人民医院答辩称：根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被上诉人为此提供了杭州市医学会出具的杭州医鉴【2013】0053号《医疗事故技术鉴定书》，根据该鉴定意见，被上诉人虽然存在脾脏病理切片固定欠佳的过错，但该过错行为并未导致患者诊断的延误，患者死亡时间的早晚与医方的过失无明确因果关系。因此，被上诉人不应承担赔偿责任。该鉴定书具有法律效力，一审法院将该鉴定意见作为定案依据符合法律的规定。此外，上诉人主张被上诉人存在伪造或者篡改病历的情形，该主张没有任何证据支持。综上，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲向本院提交被上诉人病理科承诺服务制度一份，拟证明被上诉人承诺一般小标本三天，大标本五天，疑难病例七天发出报告，而本案患者直至出院之后也没有拿到病理报告，被上诉人违背了自己的承诺。
经质证，被上诉人浙江省人民医院发表质证意见如下：因为案涉病例属特别疑难病例，需要各科室会诊，还需要送艾迪康医学检验中心进行了基因检查，被上诉人于10月10日、10月17日分别作出了一份初步报告，后于10月29日作出了最终报告，因为系统原因，该报告默认时间为10月10日，所以被上诉人不存在违背承诺的行为。本院认为，被上诉人的质证意见符合案涉病理报告制作过程的实际情况，且该承诺制度第4条明确载明特殊病例除外，故上诉人主张的待证事实不能成立，本院对该证据不予采信。
被上诉人浙江省人民医院未向本院提交证据材料。
根据有效证据及双方当事人的陈述，二审经审理认定的事实与原审判决查明的事实一致。
本院认为，根据我国侵权责任法第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该规定，只有同时符合以下条件，即医务人员实施了医疗过错行为，且该过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，才能认定医疗损害赔偿责任成立。本案中，患者李素云因“反复头晕乏力1月余”于2012年8月30日到浙江省人民医院就诊，医方为患者行脾脏切除手术，并于同年9月24日将切除标本送检诊断。关于病理诊断报告的出具过程，浙江省人民医院作如下陈述:该院于10月10日作出初步病理报告，后考虑到病例疑难复杂，医方将病理切片送艾迪康医学检验中心进行基因检测，并在初步病理报告和基因检测结果的基础上，于10月30日作出最终的病理诊断报告，因为系统原因，最终报告出具时间默认为10月10日。上诉人对该解释有异议，并主张医方存在伪造、篡改病历的嫌疑。对此本院认为，根据上诉人一审提交的出院记录可以认定，医方在患者李素云出院（10月23日）之前曾作出了一份病理报告，报告单显示时间为10月10日，出院记录显示时间为10月11日，鉴于该两份材料记载的报告内容完全一致，医方关于时间上的出入属系统原因造成的辩解成立，本院予以采信。此外，上诉人在一审中提交了两份报告时间均为10月10日的病理报告单，二审中，上诉人认可其于患者出院后的11月5日左右收到了最终病理报告，以上情形与医方关于病理报告出具过程的陈述能够相互印证。据此，上诉人关于医方存在伪造、篡改病理报告的意见不能成立，本院不予采纳。杭州市医学会依据该鉴定材料进行鉴定，并无不当，上诉人关于鉴定材料不真实的意见，不能成立。
关于病理标本固定欠佳的问题，本院认为，一方面，患者李素云自发病入住浙江省人民医院到其因治疗无效死亡，间隔时间仅十个月左右，据此可见其所患外周T细胞淋巴瘤确实存在侵袭性高、治疗反应差、预后较差的特点；另一方面，浙江省人民医院于9月24日制作病理标本送检，10月10日作出初检报告，10月30日作出最后检查报告，上诉人也自认11月5日收到最终报告；根据外院浙江大学医学院附属第一医院10月23日的阅片诊断意见也认为该疾病的确诊需进一步基因重排检测，而复旦大学附属肿瘤医院的阅片会诊（11月16日）和患者赴上海交通大学附属瑞金医院就医更发生于患者家属收到浙江省人民医院作出的最终病理报告之后，且上海瑞金医院的专家会诊意见与该最终病理报告的诊断意见一致。根据以上情形可以认定，浙江省人民医院并不存在延误检查诊断的行为，而病理切片固定欠佳也未对患者李素云的病情诊断及后续治疗造成实质性影响，患者李素云死亡的根本原因在于其自身疾病的发展所致。杭州市医学会出具鉴定意见认为病理切片固定欠佳与患者死亡时间的早晚无明确因果关系，该意见符合科学性的要求，应予采信。浙江省医学会作出中止鉴定的决定，原因在于患者方对浙江省人民医院提交的病理报告和出院记录的真实性有异议，而非认为杭州市医学会作出的鉴定意见错误。据此，上诉人要求重新鉴定依据不足，本院不予准许。浙江省人民医院为证明其不应承担侵权责任，向一审法院提交了病历资料和杭州市医学会作出的鉴定意见，尽到了相应的举证责任。原审法院根据在案有效证据认定医方无需承担医疗损害赔偿责任，举证责任分配并无不当。关于审理程序的问题，经查，一审审理程序规范，诉讼当事人举证、质证、陈述、辩论等诉讼权利均得到保障。据此，上诉人的上诉主张依据不足，本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11344元，由上诉人蔡建兵、蔡承峰、李仙春、叶香莲共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 辉
审 判 员 朱小萍
代理审判员 石清荣
二〇一五年七月二十一日
书 记 员 朱 江