宁波市海曙区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）甬海民初字第1068号
原告：祝根旺。
原告：汪振宇。
原告：汪筱柔。
原告暨原告汪筱柔的法定代理人：汪春盛。
上述四原告的共同委托代理人：施周。
被告：宁波市妇女儿童医院。
法定代表人：姜智南。
委托代理人：谢银忠。
委托代理人：王雅敏。
原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛与被告宁波市妇女儿童医院医疗损害责任纠�一案，于2014年8月27日向本院起诉。本院于同日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员袁永达独任审理，于2014年9月5日公开开庭进行了审理。原告汪春盛及原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛的共同委托代理人施周，被告宁波市妇女儿童医院的委托代理人谢银忠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛诉称：原告祝根旺为患者祝春兰的父亲，原告汪春盛为患者祝春兰的丈夫，原告汪振宇为患者祝春兰的儿子，原告汪筱柔为患者祝春兰的女儿。2010年7月14日，患者祝春兰因左乳肿块10天，去被告处诊疗，经被告医生诊断，查体发现左乳有一约3CM大小肿块，与皮肤粘连，先做了两个B超，拍了一个片子。当日B超显示左乳9点钟位置探及不均质偏低回声区20×19×24，无明显边界，CDFI扫查可见星点状血流信号，余乳内部结构稍紊乱，回声分布不均匀，超声显示：双乳腺小叶增生伴左乳不均质回声区，请结合临床，建议复查。之后被告医生说要先住院手术。患者祝春兰为此办了住院手续，住院床位也安排好了，预交了5000元的住院费。大约过了半个小时之后，被告医生会诊之后，从患者祝春兰的乳房挤出了很多脓水，然后说是得了炎症，不用住院，并且将住院费退还给患者祝春兰，并且要求患者祝春兰回去照样挤脓水，并局部按摩，让患者祝春兰挂三天盐水，开了一个多月的药。片子是第二天出来的，片子上显示“右侧BI-
RADS2级，左侧BI-
RADS4级”。患者祝春兰把片子拿过来给医生看，医生说没事的，要求患者祝春兰回去每天按摩。2010年8月25日，患者祝春兰去被告处复查，这次仍然做了B超，B超显示：左乳头外侧局部腺体回声稍偏低15×12×14，无明显边界，余乳内部结构稍紊乱，回声分布不均匀，CDFI扫查未见明显异常血流信号。超声提示为“双乳小叶增生伴左乳局部腺体回声稍偏低，请结合临床”，建议复查，被告医生又用同样的方法挤出脓水来，并开了两个月的药，并且说“药用完就会会好的”。吃了两个月的药之后，患者祝春兰病情没有好转，并听说宁波市第二医院比较专业，于2010年12月25日去宁波市第二医院门诊，该院医生说是肿瘤，要动手术。患者祝春兰听说吓一跳，如果需要动手术，早在7月份就动了，也不用等到现在拖了好几个月啊。经过一番思考，患者祝春兰于当日，也就是2010年12月25日，返回被告诊治，被告医生仍旧做了B超，并且照样挤出了脓水，并说没事，还开了一个月的药，说药吃完就会好的。2011年2月16日，患者祝春兰在南昌第三医院住院治疗，经诊断为乳癌，2011年2月19日，动了手术，行左乳局部组织切除＋冰冻，切除了患者祝春兰的左�，2011年4月12日出院。此后患者祝春兰有两次入院化疗、放疗、治疗，2011年8月23日，经诊断为左乳癌术后骨转移。2011年9月8日，宁波市医学会鉴定认为，被告在医疗活动中存在医疗过失，与患者祝春兰乳癌切除术后预后较差的人身损害后果存在直接因果关系；患者祝春兰的人身损害等级为四级；被告承担主要责任。但是，此后患者祝春兰的病情严重恶化，2011年12月1日，患者祝春兰因右乳癌、左乳癌术后，入住复旦大学附属肿瘤医院，该院手术前诊断为：右浸润性微乳头状癌、脉管内癌栓。该院于当月的6日，行右乳癌根治术，切除了患者的右乳。此后，受害人祝春兰又三次入宁波市第二医院进行化疗，该院诊断为：双乳癌术后伴骨转移。浙江省医学会于2012年3月23日，经医疗损害鉴定认为：被告在医疗活动中存在医疗过错，与患者祝春兰损害后果存在直接因果关系；患者祝春兰的人身损害等级为五级；被告承担次要责任。2012年5月7日，患者祝春兰向宁波市海曙区人民法院提起诉讼，要求被告赔偿损失。2012年9月8日，宁波市海曙区人民法院作出判决，认定被告存在误诊、医疗过错，被告的过错与患者祝春兰的双乳切除的损害后果存在因果关系，被告的医疗过错系次要原因，应该承担40%的赔偿责任，该院以患者祝春兰的人身损害情况五级伤残为标准，判决被告赔偿患者祝春兰494074.50元，判决作出后，双方均未上诉，该判决已生效。此后患者祝春兰的双乳癌持续恶化，以“双乳癌术后胸壁复发、骨转移（Ⅳ期），恶性胸水、心包积液、皮肤软组织感染”，2012年9月2日至2012年9月29日、2012年9月30日至2012年10月9日两次在江西省肿瘤医院，2012年10月10日至2012年10月26日、2012年12月2日至2012年12月9日，两次在婺源县人民医院住院治疗。2012年12�9日，患者祝春兰因双侧乳腺癌伴转移死亡。原告方认为，由于被告的过错，患者祝春兰的乳房的良性病情才转换为癌症，并伴随骨转移，并最终导致了患者祝春兰死亡，尽管宁波市海曙区人民法院曾于2012年9月8日判决被告赔偿494074.50元，但该赔偿基于的是当时患者五级伤残的病情，因判决后，受害人祝春兰的病情恶化，最终不治死亡，故被告应以患者祝春兰死亡的赔偿标准进行赔偿。为此，原告方诉至法院，请求判令：1.被告赔偿原告方医疗费45355元、住院伙食补助费1830元、交通费1521元、误工费36636元（43309元／年÷365日×662日-已付41913.80元）、丧葬费21654.50元、死亡赔偿金349344元（37902元／年×20年-408696元）、营养费6000元，上述款项合计462340.50元，由被告赔偿40%计184936.20元，被告另应赔偿原告方精神抚慰金70000元，合计254936.20元；2.本案诉讼费由被告负担。
被告宁�市妇女儿童医院辩称：本案已经经过司法鉴定，认为被告承担次要责任。被告愿意就合理的损失进行赔偿。鉴定费用4000元为被告垫付，应当按照相应的比例进行分摊。由于案件曾经进行过处理，所以对于当时被告已赔偿的患者祝春兰死亡之日起的残疾赔偿金、护理费等费用，应当予以返还或抵扣，误工费、营养费不应再计算。原告方主张的精神损失费，要求过高。
原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛为证明其主张，向本院提供了以下证据，经被告宁波市妇女儿童医院当庭质证，本院作如下认定：
证1.本院（2012）甬海民初字第966号民事判决书一份，拟证明被告在对患者祝春兰的诊治过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者祝春兰的损害后果之间存在直接因果关系，患者祝春兰的人身损害后果为二级丁等（五级伤残），被告承担次要责任；法院依据患者祝春兰五级伤残的损害后果判决被告赔偿损失的事实。被告对真实性没有异议，但认为与本案没有关联性。本院对该份证据的真实性予以认定。
证2.江西省肿瘤医院出院记录二份、婺源县人民医院出院记录一份、婺源县人民医院死亡记录一份、死亡医学证明一份，拟证明法院作出判决后，患者祝春兰病情持续恶化，经多次住院治疗后，于2012年12月9日因双侧乳癌伴骨转移死亡的事实。被告对真实性没有异议，但认为与本案无关联性。本院对该组证据的真实性予以认定。据此证据，本院认定患者损失住院伙食补助费为1830元（61天×30元／天），死亡赔偿金为758040元（37902元×20年），丧葬费为21654.50元（43309元／年÷2）。
证3.火化证明一份，拟证明患者祝春兰死亡的事实。被告对该份证据的真实性没有异议。本院予以认定。
证4.婺源县公安局紫阳派出所证明一份，拟证明原告汪春�与患者祝春兰系夫妻关系，原告汪振宇、汪筱柔系患者祝春兰子女，原告祝根旺系患者祝春兰父亲的事实。被告没有异议。本院予以认定。
证5.医疗费、交通费票据若干，拟证明2012年9月后患者祝春兰就医损失医疗费45355元、交通费1521元的事实。被告对证据的真实性没有异议，但认为与本案无关联性。本院对该组证据的真实性予以认定，经本院核算并根据患者的就诊次数，本院认定患者祝春兰损失医疗费为45353.30元，交通费为1000元。
被告宁波市妇女儿童医院为证明其抗辩主张，向本院提供了以下证据，经原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛当庭质证，本院作如下认定：
证6.根据被告申请，本院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，该会作出浙江医鉴（2014）67号医疗损害鉴定意见书一份。经当庭出示，原、被告均无异议。本院认为，该鉴定结论系具有鉴定资质�合法鉴定机构作出，故本院对该份鉴定意见书予以认定。
综合分析上述证据的认证和当事人陈述，本院认定如下事实：患者祝春兰（出生于1972年6月12日）与原告汪春盛系夫妻关系，系原告汪振宇、汪筱柔的母亲，原告祝根旺系患者祝春兰父亲。2010年7月14日，患者祝春兰因左乳肿块10天去被告处就诊，经彩色超声检查所见：左乳9点钟位置探及不均质偏低回声区20×19×24，无明显边界；CDFI扫查可见星点状血流信号；余乳内部结构稍紊乱，回声分布不均匀。超声提示：双乳腺小叶增生伴左乳不均质回声区，请结合临床，建议复查。2010年7月15日被告影像科诊断报告显示患者祝春兰双侧乳腺：右侧：BI-
RADS：2级；左侧：BI-
RADS：4级。医生建议患者祝春兰每天按摩左乳。2010年8月25日，患者祝春兰去被告处复查，经彩色超声检查所见：左乳头外侧局部腺体回声稍偏低15×12×14，�明显边界，余乳内部结构稍紊乱，回声分布不均匀，CDFI扫查未见明显异常血流信号。超生提示：双乳小叶增生伴左乳局部腺体回声稍偏低，请结合临床，建议复查。2010年12月15日，患者祝春兰去宁波市第二医院就诊，被诊断为左乳肿瘤，需要手术治疗。同日，患者祝春兰再次返回被告处门诊，接诊医生仍旧只为原告做了彩色超声检查，并开具相应药物。
2011年2月16日，患者祝春兰在江西省南昌市第三医院住院治疗，被诊断为左乳癌。2011年2月19日，南昌市第三医院对患者祝春兰行左乳局部组织切除＋冰冻、左乳癌根治术，切除了患者祝春兰的左乳，直至2011年4月12日出院。后患者祝春兰于2011年4月28日至同年5月19日再次在南昌市第三医院住院进行化疗，于2011年7月5日至同年8月23日在江西省第二人民医院住院进行放疗，该院于2011年8月23日诊断患者祝春兰左乳癌术后骨转�。2011年9月8日，本病例经宁波市医学会鉴定，分析认为：患者祝春兰先后三次在被告处门诊就医，被告对患者祝春兰的病情发展变化认识不足，未给予规范的乳腺专科检查，如未作腋下淋巴结检查、局部穿刺活检、肿块切除活检等，并且未收住入院，存在误诊误治，导致乳癌诊断延误约半年之久，失去早期手术根治的机会；此外在门诊治疗中错误地医嘱患者祝春兰局部按摩，有可能促使肿瘤扩散，违反肿瘤治疗的原则。患者祝春兰行左侧乳癌根治术是疾病本身治疗的需要，但被告上述过失行为与患者祝春兰预后较差存在直接因果关系。鉴定结论为：被告在对患者祝春兰的医疗活动中存在医疗过失，与患者祝春兰乳癌切除术后预后较差的人身损害后果存在直接因果关系，患者的人身医疗损害等级为四级，被告对患者祝春兰人身损害结果的责任程度为主要责任。
2011年12月1日至同年12月20日，患者祝春兰因右乳癌、左乳癌术后在复旦大学附属肿瘤医院住院治疗，该院于2011年12月6日对患者祝春兰行右乳癌改良根治术，切除了患者祝春兰的右乳。后患者祝春兰分别于2011年12月24日至2012年1月2日、2012年1月13日至同年1月21日、2012年2月2日至同年2月11日、2012年5月8日至同年5月21日、2012年6月8日至同年6月16日、2012年7月6日至同年7月15日在宁波市第二医院、江西省第二人民医院进行化疗，被诊断为双乳癌术后伴骨转移。2012年3月23日，本病例经浙江省医学会医疗损害鉴定，分析认为：患者祝春兰乳腺微乳头状癌诊断明确，被告在对患者祝春兰的诊治过程中，对患者祝春兰的病情发展变化重视不够、认识不足，未能采取进一步的检查，存在误诊；嘱患者祝春兰局部按摩处理不当，存在医疗过错。乳头状癌恶性程度高，一般进展快，预后差；患者祝�兰双乳切除的损害后果主要为该疾病的性质及其发展变化的结果，且临床上较难与浆细胞性乳腺炎的诊断相鉴别，专家组综合考虑，被告应对患者祝春兰的损害后果承担次要责任。鉴定结论为：被告在对患者祝春兰的诊治过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者祝春兰的损害后果之间存在直接因果关系，患者祝春兰的人身损害后果为二级丁等（五级伤残），被告承担次要责任。2012年4月9日，宁波诚和司法鉴定所作出甬诚司鉴（2012）临鉴字第G371号司法鉴定意见书，对患者祝春兰的劳动能力、护理依赖程度及营养期限进行评估，鉴定结论为：患者祝春兰已经属于完全劳动能力丧失，存在三级护理依赖，并建议患者祝春兰的营养期限为5个月。2012年6月25日，宁波诚和司法鉴定所对患者祝春兰的护理依赖程度进行补充说明，认为患者祝春兰三级护理依赖属于长期护理。因�方对责任承担比例意见不一，患者祝春兰诉至本院，请求依法解决。本院于2012年9月8日作出（2012）甬海民初字第966号民事判决书，判决被告赔偿祝春兰损失的医疗费226976.36元、住院伙食补助费6960元、残疾赔偿金408696元、误工费41913.80元、护理费73146.10元（至2016年12月20日止）、被抚养人祝根旺生活费36693.40元、被抚养人祝利民生活费203641.10元、被抚养人汪筱柔生活费142615.50元、交通费9394元、住宿费2250元、鉴定费1900元、营养费6000元，合计1160186.26元的40%计464074.50元，被告另应赔偿精神损害抚慰金30000元，被告总计应赔偿给祝春兰494074.50元。该案判决后，患者祝春兰、被告均未上诉。被告按期履行了该判决书确定的义务。此后，患者祝春兰先后在江西省肿瘤医院、江西省婺源县人民医院住院治疗。2012年12月9日，患者祝春兰在江西省婺源县人民医院经抢救无效死亡，死�诊断：1.双乳腺癌术后伴转移（胸壁、骨、心包）Ⅳ期；2.双侧恶性胸腔积液；3.心包恶性积液；4.肺部感染；5.低蛋白血症；6.皮肤软组织感染。2013年7月11日，原告方诉至本院，要求被告赔偿患者死亡造成的损失。同日，本院适用诉前预立案登记程序处理。根据被告申请，本院委托浙江省医学会进行医疗过错鉴定。2014年7月29日，浙江省医学会作出浙江医鉴（2014）76号医疗损害鉴定意见书，鉴定结论为：1.被告在对患者祝春兰的诊治过程中存在医疗过错；2.医疗过错与患者祝春兰死亡之间存在因果关系，被方承担次要责任。被告方支付该次鉴定费4000元。据此，原告方因该病例损失医疗费45353.30元、住院伙食补助费1830元（30元／天×61天）、丧葬费21654.50元（43309元／年÷12个月×6个月）、交通费1000元、死亡赔偿金758040元（37902元×20年）。因原、被告对赔偿数额意见不一，�告方诉至本院，请求依法解决。庭审中，因双方各执己见，致调解不成。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经鉴定，被告对患者祝春兰的诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，被告承担次要责任。结合本案案情，本院认定被告对原告方的损失应承担40%的赔偿责任。对原告方主张的损失，本院认定医疗费45353.30元、住院伙食补助费1830元、丧葬费21654.50元、交通费1000元、死亡赔偿金758040元。因被告方已赔偿患者祝春兰护理费73146.10元（至2016年12月20日止）、伤残赔偿金408696元，故伤残赔偿金应抵扣部分死亡赔偿金，被告应支付的死亡赔偿金为349344元（758040元-408696元）；因患者祝春兰于2012年12月9日死亡，2012年12月10日至2016年12月20日止的护理费44130元（30元／天×1471天�原告方应返还给被告，因患者祝春兰自2012年9月2日至2012年12月9日期间曾住院61天，该期间护理费可按120元／天计算，本院原按30元／天计算，该部分差价5490元（90元／天×61天）可予抵扣，故原告方实际应返还给被告护理费为15456元［（44130元-5490元）×40%］。原告方要求赔偿误工费36636元，本院认为，患者祝春兰在向被告主张医疗损害赔偿时，已经经过伤残鉴定，故定残之后的误工费即体现为残疾赔偿金，鉴于原告在主张死亡赔偿金时全额扣除了残疾赔偿金，包含2012年3月23日至2012年12月9日期间的残疾赔偿金，而另行主张误工费；据此，本院酌情认定2012年3月23日至2012年12月9日期间的误工费为16323.82元（37902元／年×262天÷365天×60%）。原告方要求被告赔偿精神损害抚慰金70000元，被告认为过高，本院结合被告的过错程度及给原告方造成的实际损害后果，对精神损害抚慰金�度酌情确定为20000元。综上，本院认定原告方损失的医疗费45353.30元、住院伙食补助费1830元、丧葬费21654.50元、交通费1000元、死亡赔偿金349344元、误工费16323.82元，合计435505.62元，应由被告赔偿40%计174202.25元，被告另应赔偿精神损害抚慰金20000元，被告总计应赔偿给原告方194202.25元。原告方主张的营养费缺乏法律依据，本院不予支持。被告垫付的医疗损害鉴定费4000元，应由被告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：
一、被告宁波市�女儿童医院应赔偿原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛医疗费45353.30元、住院伙食补助费1830元、丧葬费21654.50元、交通费1000元、死亡赔偿金349344元误工费16323.82元，合计435505.62元的40%计174202.25元；
二、被告宁波市妇女儿童医院应赔偿原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛精神损害抚慰金20000元；
上述款项相加，被告宁波市妇女儿童医院应赔偿原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛194202.25元，扣除原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛应返还给被告的护理费15456元，被告宁波市妇女儿童医院尚应赔偿原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛178746.25元，该款被告宁波市妇女儿童医院应于本判决生效之日起七日内履行完毕；
三、驳回原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛的其他诉讼请求；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；
案件受理费5124元，减半收取计2562元，由原告祝根旺、汪振宇、汪筱柔、汪春盛负担766元；被告宁波市妇女儿童医院负担1796元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费。如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号为37×××92，开户银行：宁波市中国银行营业部。如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室，汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作放弃上诉处理。
审判员 袁永达
二〇一四年九月九日
此件与原本核对无异
书记员 金 晶