广西壮族自治区崇左市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）崇民终字第584号
上诉人（一审原告）林萍。
上诉人（一审原告）陈静。
上诉人（一审原告）陈容。
上诉人林萍、陈静、陈容的共同委托代理人吴明志，广西进安律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）龙州县人民医院。
法定代表人陆洲，该院院长。
委托代理人覃鸿生，该院医务科主任。
委托代理人许嵩，广西广为律师事务所律师。
上诉人林萍、陈静、陈容因医疗服务合同纠纷一案，不服广西壮族自治区龙州县人民法院（2015）龙民初字第266号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年12月21日受理后，依法组成由审判员冯新担任审判长，审判员梁飞和代理审判员郑贤文参加的合议庭，于2016年1月27日公开开庭审理了本案。书记员罗永秀担任记录。上诉人林萍、陈静、陈容及其委托代理人吴明志，被上诉人龙州县人民医院的委托代理人覃鸿生、许嵩到庭参加诉讼。被上诉人龙州县人民医院的法定代表人陆洲经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2014年7月9日7时44分，林萍、陈静、陈容的亲人陈少华因突然昏迷不醒呼叫龙州县人民医院120救护车出诊，龙州县人民医院医务人员及时出诊，并与患者家属将病人陈少华抬上120救护车接回该院，从出诊到接回该院仅用12分钟时间，龙州县人民医院立即对陈少华给予输液、吸氧、心电监护等抢救工作，随后转入内科继续抢救，入院检查陈少华病情为：T36.7℃、P测不到、R26次／分、BP测不出，两侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射迟钝，两肺呼吸音清，未闻湿性罗音，心电监测提示室颤。腹软，生理反射消失，病理反射未引出。立即给予非同步直流电除颤，氯化钠100毫升＋多巴胺针100毫克静滴升压，氯化钠250毫升＋生脉针50毫升静滴扩容升压，心肺复苏，心脏胸外按压，肾上腺素针1毫克及阿托品针1毫克静注强心，提高窦性心率，利多卡因针100毫克静注控制室颤。经处理，复查心电图提示室性心动过速，室性扑动，心电监测提示室性心率，心室率120次／分，予氯化钠250毫升＋利多卡因针300毫克静滴预防室性心律失常，血压仍测不出。9时33分患者呼吸停止，又请麻醉科予气管插管，呼吸机辅助呼吸，10时35分患者心率0次／分，予心脏胸外按压及肾上腺素2毫克静注强心，持续升压及呼吸机治疗。由于陈少华病情恶化于当日10时50分抢救无效死亡，林萍等支出医疗费3975.28元。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：1、心源性休克？2、急性心肌梗塞？3、心率失常室颤。当日，陈静在陈少华死亡通知书签字放弃尸检。同月25日，陈静向龙州县卫生局反映陈少华死亡事件情况。同月28日，龙州县卫生局作出《关于陈少华死亡事件调查情况的反馈》，认为患者已经昏迷的情况下，120急救人员到达现场后没有采取相关的急救措施，违反急救诊疗常规，存在一定的医疗过失，但过失是否与患者死亡有直接因果关系无法作出判定，需由有关专家或者法定机构作出鉴定方能得出结论。2014年11月13日，林萍、陈静、陈容向一审法院起诉，主张陈少华与龙州县人民医院存在医疗服务合同，龙州县人民医院有及时抢救义务，龙州县人民医院未按医疗规则对陈少华进行有效抢救，造成陈少华死亡，龙州县人民医院应该承担40%赔偿责任，要求龙州县人民医院赔偿其经济损失218157元（其中：丧葬费8527元、死亡赔偿金186440元、医疗费1590元、交通费800元、误工费800元、精神损害抚慰金20000元）。龙州县人民医院辩称，陈少华因突然昏迷呼叫该院救护车出诊，该院120医务人员及时出诊，当时考虑陈少华距离医院仅800米左右，即与家属一起尽快将病人陈少华抬上车接回龙州县人民医院再处理，从出诊到接回仅用10余分钟时间，陈少华到达该院后立即给予吸氧、输液、心电监护等抢救工作，随后转入内科病房继续抢救，由于陈少华病情恶化抢救无效死亡；患者陈少华经过两个多小时抢救才死亡，确实是陈少华自身疾病发展所致，与该院出诊现场的处置没有因果关系；由于林萍等人不同意对陈少华尸检，患者陈少华死因未能查明，根据法律的有关规定，林萍等人应承担相应的责任；林萍等人主张交通费、精神损害抚慰金、误工费没有法律依据；请求法院依法驳回林萍等人的全部诉讼请求。
一审法院审理认为，因医疗行为引起的损害赔偿纠纷，赔偿权利人应对赔偿损害后果承担举证责任，医疗机构应就其行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。医疗机构对患者病症的临床治疗是否存在医疗过错和违约，必须经过具备鉴定资质机构进行鉴定，并非是由个人或医疗机构的主观判断决定。龙州县人民医院120医护人员将病人陈少华抬上120救护车接回路途中，其诊疗行为是否存在违约，应当以具备相应鉴定机构作出鉴定意见作为依据，而龙州县卫生局系不具备鉴定资质的机构，其作出证明龙州县人民医院120医护人员存在医疗过失没有法律效力，不予采纳。根据举证责任分配，遵循“谁主张、谁举证”的原则，林萍等人应承担初步的举证责任，即双方存在医疗服务合同关系，接受过医疗机构的诊断、治疗，并因此医疗服务受到损害。林萍等人主张，龙州县人民医院120医护人员接患者陈少华回医院途中并没有给陈少华输液医疗行为存在违约，应承担40%赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。龙州县人民医院对120出诊诊疗均有制度规定，而林萍等人主张龙州县人民医院出诊违约行为，林萍等人负有对龙州县人民医院出诊诊疗过程进行必要的陈述，并提供充分证据加以证明龙州县人民医院出诊接患者陈少华途中并没有给陈少华输液行为导致患者死亡事实承担举证责任。在一审法院释明后，林萍等人仍不愿意进行医疗过错鉴定，又未能提供其他充分证据证实其主张。鉴于林萍等人不愿意进行医疗过错鉴定，导致医疗过错鉴定结论无法做出，林萍等人未能提交证据证实龙州县人民医院在诊疗过程中存在医疗过错或者违约，仅凭本案其他证据无法查明案件事实即龙州县人民医院出诊接患者陈少华途中并没有给陈少华输液医疗行为是否存在违约以及该行为与损害结果之间是否存在因果关系。故，林萍等人主张龙州县人民医院出诊接患者陈少华途中并没有给陈少华输液医疗行为存在违约的理由不能成立，不予采纳。根据2014年7月9日龙州县人民医院24小时入院死亡记录记载，证实陈少华死亡原因为呼吸循环衰竭，鉴于林萍等人对于陈少华死亡原因及诊断结果没有异议，足以认定陈少华自身呼吸循环衰竭导致其死亡，显然与龙州县人民医院医护人员出诊接回医院途中是否给陈少华输液无关联性。同理，林萍等人主张龙州县人民医院赔偿其经济损失无事实依据，不予支持。
综上理由，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回林萍、陈静、陈容的全部诉讼请求。受理费4572元，由林萍、陈静、陈容共同负担。
上诉人林萍、陈静、陈容不服一审判决，上诉称，被上诉人龙州县人民医院的出诊医生在确认上诉人的亲属陈少华已经处于休克昏迷的状态下没有现场抢救，违反诊疗规范；被上诉人接收陈少华入院后没有立即用药抢救，延误抢救时机。因此，被上诉人存在医疗过错行为，应对上诉人因陈少华死亡造成的经济损失承担赔偿责任。一审判决认定事实错误，适用法律不当，上诉人请求撤销一审判决，支持上诉人在一审诉讼中提出的诉讼请求。
被上诉人龙州县人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
综合诉辩双方的意见，双方当事人对一审查明的事实有如下争议：患者陈少华病发后，被上诉人龙州县人民医院从出诊到接回该院治疗用时为多少分钟；一审是否查明被上诉人在抢救患者陈少华的过程中用药的具体情况。
上诉人林萍、陈静、陈容对争议事实的意见：患者陈少华病发后，被上诉人龙州县人民医院从出诊到接回该院治疗用时至少13分钟；一审未查明被上诉人在抢救患者陈少华的过程中用药的具体情况，该事实可证明被上诉人在救治陈少华过程中违反国家诊疗规范。
二审诉讼中，上诉人提供医学著作《内科学》中第四章“心脏骤停与心脏性猝死”内容复印材料，拟证明被上诉人龙州县人民医院在救治陈少华过程中违反国家诊疗规范。
被上诉人龙州县人民医院对争议事实的意见：被上诉人从出诊到接回陈少华治疗用时为12分钟；被上诉人在病历中对抢救患者陈少华的过程中用药情况有明确记载，被上诉人不存在过错。
二审诉讼中，被上诉人龙州县人民医院未提供新证据。被上诉人对上诉人提供的材料提出异议，认为与本案事实无关联性。
本院对当事人争议事实的分析与认定：本案证据《龙州县人民医院120电话记录及出诊登记表》和《24小时入院死亡记录》证实：患者陈少华病发后，其亲戚于2014年7月9日7时44分拨打120急救电话呼救，120急救中心于7时45分通知出诊医生，救护车开出时间为7时46分，返回时间为7时58分，入院时间为8时05分。综上事实推定，被上诉人龙州县人民医院从出诊到接回陈少华入院治疗用时应为12分钟，从陈少华病发地返回到入院用时7分钟。被上诉人在病历中对抢救患者陈少华的过程中用药情况有明确记载。因陈少华死亡后未进行尸检，即使查清被上诉人的用药情况后，亦无法对被上诉人的诊疗行为与陈少华的死亡是否存在因果关系作出判定。上诉人在二审诉讼中提供的医学著作《内科学》中第四章“心脏骤停与心脏性猝死”内容复印材料不属于证据，不予分析认定。
综上分析，一审查明的事实属实，本院予以确认。
综合各方当事人的意见，本案的争议焦点是：被上诉人龙州县人民医院在诊疗患者陈少华中是否存在违反医疗服务合同义务的行为，对陈少华的死亡是否存在过错，应否承担赔偿责任。
本院认为，民事责任是指民事主体违反了民事义务所应承担的法律后果，民事责任主要由三个部分的内容构成，包括缔约过失责任、违约责任、侵权责任。违约责任是指合同当事人一方不履行合同义务或履行合同义务不符合合同约定所应承担的民事责任。违约责任的构成要件有：1、有违约行为；2、有损害事实；3、违约行为与损害事实之间存在因果关系。本案中，上诉人林萍、陈静、陈容是以其亲属陈少华与被上诉人龙州县人民医院存在医疗服务合同关系，被上诉人违反医疗服务合同义务，存在违约行为并造成陈少华受害为由，要求被上诉人承担违约责任，赔偿其因陈少华死亡所造成的经济损失。一审判决驳回上诉人的诉讼请求，上诉人在二审诉讼中再以被上诉人存在医疗过错为由，主张被上诉人承担侵权责任，本院对此不予审理。上诉人一审提起的诉讼属于合同违约之诉，根据《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定，上诉人作为原告应对被上诉人存在违约行为及被上诉人的违约行为与陈少华的死亡存在因果关系等事实承担举证责任。上诉人的亲属陈少华在家昏倒后，上诉人呼叫被上诉人出诊救治，被上诉人派出救护车及医务人员接诊并收入该院救治，陈少华与被上诉人存在医疗服务合同关系客观事实，予以认定。上诉人主张：被上诉人的出诊医生在确认上诉人的亲属陈少华已经处于休克昏迷的状态下没有现场抢救，陈少华入院后没有立即用药抢救，被上诉人存在违约行为。经审理查明，2014年7月9日上午，上诉人的亲属陈少华在家突然昏迷不醒，陈少华的亲戚梁少平于当日7时44分电话呼叫被上诉人龙州县人民医院120救护车出诊，被上诉人当即派出救护车和医务人员出诊，因考虑病发地离该院相距不足1公里，被上诉人的医务人员未当场进行施救，而是立即将病人陈少华抬上120救护车接回该院，病人入院后，被上诉人立即对其给予输液、吸氧、心电监护等抢救工作，随后转入内科继续抢救，给予非同步直流电除颤，氯化钠100毫升＋多巴胺针100毫克静滴升压，氯化钠250毫升＋生脉针50毫升静滴扩容升压，心肺复苏，心脏胸外按压，肾上腺素针1毫克及阿托品针1毫克静注强心，提高窦性心率，利多卡因针100毫克静注控制室颤等救治。经处理，复查心电图提示室性心动过速，室性扑动，心电监测提示室性心率，心室率120次／分，予氯化钠250毫升＋利多卡因针300毫克静滴预防室性心律失常，血压仍测不出。9时33分患者呼吸停止，又请麻醉科予气管插管，呼吸机辅助呼吸，10时35分患者心率0次／分，予心脏胸外按压及肾上腺素2毫克静注强心，持续升压及呼吸机治疗，后因病情恶化，陈少华于当日10时50分经抢救无效死亡。综上事实分析，被上诉人的医务人员未当场对陈少华进行施救这一事实存在，但陈少华入院后，被上诉人及时采取了相应的救治措施。对于结合陈少华病情、出诊条件、病发地与医院的距离等因素，被上诉人应否进行现场施救，以及陈少华入院后，被上诉人应何时用药、用何药、应采取何种急救措施、采取的救治措施是否符合医疗规范，及其与陈少华的死亡是否存在因果关系等问题，必须经具有相应资质的专业机构和专业人员进行鉴定方能作出权威、科学的结论。一审诉讼中，经一审法院释明，上诉人仍不愿意进行医疗过错鉴定；一审判决后，上诉人又以医疗损害为由主张权利，要求法院进行医疗损害过错的司法鉴定，对于上诉人此项申请不予受理。即使被上诉人存在违反医疗服务合同义务的行为，但因上诉人放弃对陈少华进行尸检，致使被上诉人是否存在违反医疗规范的行为及其与陈少华的死亡是否存在因果关系无法进行司法鉴定。因无法查清被上诉人是否存在违约行为及其与陈少华的死亡是否存在因果关系等事实，上诉人的诉讼请求无事实依据，对上诉人要求被上诉人承担违约责任的诉请不予支持。
综上所述，上诉人林萍、陈静、陈容的上诉请求无事实和法律依据，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4572元，由上诉人林萍、陈静、陈容负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 冯 新
审 判 员 梁 飞
代理审判员 郑贤文
二〇一六年二月三日
书 记 员 罗永秀
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。