广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终9279号
上诉人(原审原告):蔡玩莹。
委托代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。
委托代理人：孙克清。
被上诉人（原审被告）：广东省工伤康复中心。
法定代表人：唐丹，院长。
委托代理人：叶悦周，广东南方福瑞德律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广东省中医院珠海医院。
法定代表人：陈达灿，院长。
委托代理人：鲁尧，系该院职工。
委托代理人：杨建军，系北京德恒（珠海）律师事务所律师。
上诉人蔡玩莹因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法民一初字第206号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案，现已审理终结。
上诉请求：一、撤销一审判决。二、改判广东省中医院珠海医院（以下简称“珠海医院”）承担80%的医疗损害赔偿责任，向蔡玩莹支付医疗费、护理费、交通费、住院伙食费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、纸尿裤及纸尿片费、精神损害抚慰金等各项费用共计932577.22元。
上诉理由：一、本案医方的病历存在明显的伪造篡改，患者入院时没有跛行，也没有双下肢乏力等症状。本案鉴定是以不真实病历为前提，一审判决缺乏了公正裁判的基础。二、鉴定意见及鉴定机构回函中称，患者2010年5月11日的MRI检查提示Ll椎体压缩性骨折为新鲜骨折。然而，患者当时没有任何外伤，该认定明显缺乏依据。三、本案鉴定认定的过错参与度过低。医方在选择手术时未能充分考虑患者的年龄和骨密度测试报告，在治疗方式的选择上存在错误。医方本不应当对患者实施手术治疗，医方的行为属于过度医疗。四、涉案鉴定遗漏了医方首次手术时钛网尺寸选择错误的过错，正是钛网选择错误直接导致了患者后续一系列的损害后果。鉴定意见认为是术后钛网移位导致患者损害，缺乏依据。五、本案病历和影像学材料已明确患者存在“骨水泥外漏”，骨水泥被推注到胸腔，医方明显存在过错，鉴定意见对此未认定医疗过错，明显不当。六、医方在第一次手术后对患者病情观察明显不当，未及时发现患者肌力变化情况，未及时查找原因并处理。七、一审判决对于有关赔偿项目的计算错误。一是关于医疗费，虽然没有发票原件，但通过证据链足以认定实际的医疗费支出，法院将没有发票原件的费用全部剔除不当。二是关于护理费，一审判决不应当以70%的比例计算护理费。三是关于交通费、住宿费、营养费等项目，一审判决酌定过低，与事实不符，显失公平。四是关于残疾辅助器具费，一审判决剔除纸尿裤、尿片的费用，与事实不符。五是残疾赔偿金的计算一审法院适用2013的标准有误，应按照珠海市2017年的相关统计标准为依据进行计算。综上，蔡玩莹认为，医方未尽谨慎注意义务和告知义务，应承担80%的主要责任，一审判决对本案过错参与度的认定存在错误，且赔偿项目也认定有误，应予撤销改判。
珠海医院和广东省工伤康复中心答辩均称同意一审判决。
蔡玩莹在一审诉请判决：一、珠海医院和广东省工伤康复中心向蔡玩莹赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等各项费用共计112989.88元。二、珠海医院和广东省工伤康复中心向蔡玩莹赔偿增加的医疗费、护理费、残疾生活用品费等各项费用共计316133.1元。三、珠海医院和广东省工伤康复中心承担本案全部诉讼费用。
一审法院查明：2011年3月16日，蔡玩莹因“外伤腰痛10月，加重伴致双下肢乏力、麻痹3月”至珠海医院治疗，诊断L1椎体陈旧性骨折并椎管狭窄、脊髓不全损伤，3月22日行腰椎后路L1椎体切除、椎间钛网植骨融合，T11-L3椎弓根钉内固定术，术后蔡玩莹仍双下肢乏力、麻木，并于2011年4月23日出院。出院诊断：一、L1椎体陈旧性骨折并椎管狭窄。二、脊髓不全损伤。三、脊柱退行性变。四、尿路感染。出院后，蔡玩莹左下肢麻木、无力症状逐渐加重，于2011年5月18日因“腰1椎体截骨后左小腿反复肿胀1月”再次入广东省中医院珠海医院住院治疗。入院症见：担架入院，精神可，诉左下肢麻木，乏力并左足踝肿胀，右下肢麻木，会阴部麻木感。2011年6月3日医院对蔡玩莹在全麻下行腰椎后路切开探查，椎间钛网植骨置换，T10椎弓根钉内固定融合术，术中发现内置钛网稳固，下缘对左侧脊髓轻度压迫，取出钛网，调换较小直径、填满松质骨故钛网。后持续康复治疗至2012年7月12日出院。出院时患者神清，精神可，双下不全瘫，腹股沟以下感觉减退，大便干结，约3-5天需要服用碧生源肠润茶协助解大便，小便调，纳可，眠差。出院诊断：脊髓损伤并截瘫（大部分），左踝关节损伤，腰1椎体截骨术后，左下肢静脉血栓，泌尿系感染。2012年8月17日，蔡玩莹因“胸腰椎术后双下肢进行性肌萎缩1年余”再次入广东省中医院珠海医院住院治疗，予口服阿司匹林肠溶片、艾司唑仑片、口服麻仁软胶囊，局部行电动起立床训练、截瘫肢体综合训练，手法推拿治疗等，经治疗后症状稍好转，于11月16日出院。出院诊断：一、胸腰椎术后双下肢进行性肌萎缩。二、双下肢截瘫。三、双踝关节僵硬。四、左下肢静脉血栓滤网置入术。五、腰5椎体压缩性骨折。2012年12月11日再次入广东省中医院珠海医院住院治疗，并于2013年5月29日出院。并于当日因“腰椎术后，双下肢功能、二便障碍2年余”入广东省工伤康复中心住院治疗，入院后予PT、OT、理疗、针灸等综合康复治疗。2013年9月10日出院，出院诊断：一、脊髓损伤（L1AISC级）。二、L1椎体压缩性骨折内固定术后。三、左下肢静脉血栓滤网置入术后。
诉讼期间，根据珠海医院的申请，一审法院于2015年1月27日依法委托南方医科大学司法鉴定中心就珠海医院对患者蔡玩莹的涉讼诊疗过程中是否存在医疗过错以及有关诊疗行为与患者蔡玩莹截瘫的损害结果之间有无因果关系等专门性问题作医疗损害鉴定。2016年1月18日，南方医科大学司法鉴定中心出具编号为南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第44号《医疗损害鉴定意见书》。鉴定人分析认为：一、关于手术指征。根据病历资料的记载，患者曾2010年5月10日滑倒致腰部疼痛，5月11日至珠海市妇幼保健院行MRI检查，复阅该影像片示Ll椎体压缩性骨折（新鲜），相应椎管狭窄不明显。2011年3月16日患者因“外伤腰痛10月，加重伴致双下肢乏力、麻痹3月”入医方处就诊，查体见双下肢肌力减退，感觉减弱，马鞍区感觉减退，出现有脊髓损伤临床表现。复阅2011年3月11日门诊MRI片，提示：L1椎体压缩骨折，程度较2010年5月10日MRI片明显加重，且向后压迫硬膜囊，相应椎管狭窄明显，2011年3月16日CT及X光均有相同提示。根据患者的临床表现、影像学资料，提示患者Ll椎体陈旧性骨折合并椎管狭窄、脊髓受压，存在脊髓损伤的症状体征，只有通过手术才能解除对脊髓的压迫，达到缓解或减轻临床症状的目的。故患者入院时的疾病情况具备手术治疗指征，医方予患者行手术治疗符合疾病治疗需要，不存在过失行为。二、关于手术方式及手术操作。本例患者为74岁高龄老人，存在骨质疏松，入院时影像学资料提示该患者仅存在L1椎体压缩骨折（压迫硬膜囊，相应椎管狭窄），并没有明显腰椎失稳。针对该患者情况，医方应主要解决其脊髓压迫问题，手术选择应以行简单减压或椎体楔形切除内固定术为宜。而实际上医方却选择行腰椎后路Ll椎体切除、椎间钛网植骨融合、T11-L3椎弓根钉内固定术，其手术方式复杂，手术范围偏大，可见医方在手术方式的选择上欠妥当，与此同时带来的手术风险也必然增加。2011年5月18日患者再次入院，椎管造影检查发现钛网向后移位，相应椎管受压，并因此需要行第二次手术，第二次手术的实施与第一次手术方式的选择存在直接相关性。2011年3月22日患者行腰椎后路Ll椎体切除，椎间钛网植骨融合，Tll-L3椎弓根钉内固定术，术后患者双下肢乏力情况较术前无明显改善，肌力较术前减退，且乏力、麻木症状呈进行性加重，5月24日椎管造影检查发现植入的钛网向后移位，相应椎管受压，6月3日行腰椎后路切开探查，椎间钛网植骨置换，T10椎弓根内固定融合术，术后患者肌力进一步下降，发展至截瘫。即患者在第一次手术以后脊髓损伤进一步加重，存在医源性损伤的因素，与医方选择的手术方式复杂、术中出血较多、手术操作损伤脊髓等均相关；由于钛网的移位导致脊髓受压可加重脊髓受损症状，因钛网移位患者行二次手术，二次手术创伤应激，也可导致脊髓损伤加重。因此，分析认为医方手术方式的选择存在过失，患者术后出现双下肢功能障碍加重与医方手术方式的选择欠妥当及二次手术创伤应激均存在相关性。三、关于患方认为医方第一手术后对患者病情观察不当的问题。2011年3月22日患者行第一次手术治疗，术后骨科病程记录予以“严密观察双下肢感觉、血运、肌力”，但是术后仅见到3月24日、4月6日、4月16日及4月23日的病程记录中有患者肌力情况的记载，病历记录不完善，不能体现医方对患者肌力情况进行了严密关注。但是对于患者术后病情治疗上没有直接影响。根据术后病历记载，患者双下肢肌力较术前下降，在3月24日病程记录中即有记录，术后医方也有给予激素消肿，持续营养神经、康复等治疗，术后于3月23日、4月15日复查X光片并没有发现钛网位置异常情况，没有依据需要对患者进行手术处理，而经过治疗后患者出院时双下肢肌力减退情况与3月24日记录的比较有所改善。因此，医方虽然在第一次手术后对患者肌力情况关注不足，但是在术后处理上不存在过失行为。四、关于患方认为医方未告知手术风险的问题。根据病历，2011年3月21日医患双方签署了《脊柱科手术同意书》，手术同意书中有明确记载“脊柱手术有损伤脊髓、马尾神经、神经根、硬脊膜，导致截瘫、大小便失禁等的可能”，“内置钛网有移位挤压神经可能”等系列并发症，客观上可以认为医方对手术有关的风险进行了相关的告知，但是手术同意书签署有缺陷，对于本例高龄患者接受该较为复杂手术，应尽可能对患者及家属均进行手术风险的告知和签名，另外，在该同意书中虽获得了患者的签名确认，但对治疗方案的选择中没有注明签署意见（“同意”或“拒绝”）。故认为医方手术同意书的签署不规范，存在过失。五、医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系。患者蔡玩莹因L1椎体陈旧性骨折并椎管狭窄、脊髓受压行腰椎后路L1椎体切除、椎间钛网植骨融合、Tll-L3椎弓根钉内固定术治疗，后因钛网移位行腰椎后路切开探查、椎间钛网植骨置換、T10椎弓根内固定融合术，术后患者双下肢肌力减退、感觉障碍进行性加重，二便障碍，发展至双下肢截瘫。患者自身存在Ll椎体陈旧性骨折合并椎管狭窄，在术前已经有脊髓损伤的表现，即使在没有医疗行为干预下，疾病本身也有可以发展至截瘫的可能，因此其自身疾病系目前损害后果的基础因素。其次，患者具备手术治疗指征，一方面进行手术治疗可以解除脊髓压迫的症状和体征；另一方面因疾病治疗也必须承担一定的手术并发症的风险（即可能发生手术损伤脊髓、术后病情加重、直至截瘫等并发症），因此，患者由于自身原发疾病需要进行手术治疗所带来的手术并发症因素系导致患者双下肢截瘫损害后果的另一重要因素。医方在对患者诊疗过程中存在以下过失：①病历记录不完善，手术同意书的签署不规范的过失行为，但与患者损害后果之间不存在因果关系。②对手术方式选择欠妥当（手术方式复杂，范围偏大），未针对患者高龄、实际病情情况实施个性化的手术治疗方案，增加了手术风险，因第一次手术方式选择欠妥，钛网置入，使得患者后续面临钛网移位的风险，并因此而行二次手术。因手术方式选择欠妥，二次手术操作，加重患者脊髓损伤，与患者术后病情加重存在因果关系。因此，医方该过失行为与患者双下肢截瘫损害后果之间存在一定因果关系，系导致该损害后果的另一重要因素。综上所述，综合评定，认为患者自身疾病因素与医方过失②共同参与了患者病情发展、转归，与患者目前损害后果均存在因果关系，属于同等因素。并作出鉴定结论，认为珠海医院在对蔡玩莹的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者目前损害后果中的原因力大小属同等因素，拟参与度为41%-60%。珠海医院支付了鉴定费12100元。
经质证，广东省工伤康复中心表示对该鉴定意见书真实性、合法性均无异议，但认为根据意见书显示，其并无责任，蔡玩莹的损害结果与其无关。
珠海医院则对鉴定意见书中其承担同等责任的认定保留意见，认为其医疗行为与蔡玩莹的损害有因果关系的只有手术选择方式欠妥当一点，而与蔡玩莹本身的因素有关的有两点，蔡玩莹本身因素应是主要责任，医方应是轻微责任，鉴定意见书中认定的同等责任比例过高，并提出了重新鉴定的申请。
蔡玩莹对上述鉴定结论提出异议，一、针对医院存在的病历伪造篡改问题，鉴定专家是否在此次鉴定中进行认定，或在过错判定时予以甄别并充分考虑？二、我入院时并没有跛行，没有双下肢乏力，入院病历中关于此处的描述是不真实的，鉴定专家是否了解，并在判断入院时是否具备手术指征中充分考虑？三、鉴定书中称5月11日的MRI检查提示的Ll椎体压缩性骨折为新鲜骨折，我认为该认定是错误的，我并未在当时有任何外伤病史,何来新鲜骨折?四、鉴定专家在评价入院手术指征时，是否充分考虑我的年龄及骨密度测试报告等情况？五、第二次手术的手术记录中称：“术中所见，钛网稳固，轻度向后压迫脊髓……”，影像学检查提示“钛网固定”。由此，可见第一次手术所置入的钛网一直是稳固的。那么，鉴定书中所称“术后钛网移位导致患者损害后果”的依据何在？六、第二次手术是在直视下进行。如果如鉴定书中所称，是由于术后钛网移位导致患者损害，为何第二次手术需要重换钛网尺寸？七、第一次手术术后胸片提示右下肺见高密度影，可推定术中在推注骨水泥时存在操作失误，直接将骨水泥推注到胸腔内！鉴定书中为何没有相关认定？八、医院在第一次手术后对病情观察明显不当，未及时发现患者肌力变化情况，并寻找原因，反而是要求患者出院，医院未尽谨慎注意义务和告知义务，应当承担全部责任。鉴定书中对此为何没有相应认定？2016年6月2日，南方医科大学司法鉴定中心针对蔡玩莹提出的上述问题作出答复，一、关于病历资料真实性的问题：根据《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）第十二条委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。诉讼当事人对鉴定材料有异议的，应当向委托人提出。即关于医方病历资料是否篡改、伪造，病历记录是否真实等问题，已经超出本中心司法鉴定技术范畴及医疗损害技术鉴定范畴，本中心无能力和资质进行认定。本中心仅能根据法院提交的病历资料，从医疗技术角度，对医方的诊疗行为进行分析。根据病历资料入院记录，患者主诉“外伤腰痛10月，加重伴致双下肢乏力、麻痹3月”，现病史记载“3月前在家不慎扭伤，感腰痛再次加重，伴双下肢乏力、麻痹、发凉逐渐加重”，入院症见：“缓慢跛行入院，精神可，诉双下肢乏力、麻痹、发凉，会阴部麻木，以左下肢症状为甚，行走约10分钟后双下肢乏力感加重，不能继续行走”，在病史采集确认单中，明确见到患者“蔡玩莹”本人签名确认。入院查体：“双下肢肌力减退：双侧股四头肌肌力IV+，左侧踇背伸、胫前肌肌力、趾背伸肌力、臀中肌肌力IV，右侧踇背伸、胫前肌肌力、趾背伸肌力、臀中肌肌力IV+”。即根据病历资料的记录，患者入院时存在跛行和双下肢乏力，肌力减退等临床表现。且根据影像学资料明确提示Ll椎体陈旧性骨折合并椎管狭窄、脊髓受压，完全可以合理解释上述临床表现。二、关于手术指征的问题：根据患者病史、临床表现、影像学资料，患者具备手术治疗指征，医方予患者行手术治疗符合疾病治疗需要（在鉴定意见书分析说明已经详细阐述）。患者为74岁高龄老人，2010年5月12日患者在珠海市妇幼保健院超声骨密度测试报告：中度骨矿物质缺乏，但是高龄和骨质疏松并不是手术禁忌症。但对于本案也没有忽略患者高龄、骨质疏松的因素，在手术方式的选择上，鉴定意见书中已经明确分析针对该患者，应以行简单减压或椎体楔形切除内固定术为宜，而医方选择行腰椎后路Ll椎体切除、椎间钛网植骨融合、Tll-L3椎弓根钉内固定术，其手术方式复杂，手术范围偏大，本中心已经认定医方在手术方式的选择上欠妥当，存在过失，而且因该过失行为导致患者脊髓损伤加重。三、关于2010年5月11日的MRI片：根据入院记录现病史记载，患者在5月10日在家不慎滑倒，致腰部疼痛，即资料显示患者有外伤史。5月11日患者至珠海妇幼保健院行MRI检查，在鉴定过程中，本中心邀请专业影像学专家对该影像片进行复阅，明确提示：Ll椎体压缩性骨折，为新鲜骨折。四、关于钛网移位的问题：2011年5月18日患者再次入院，复阅椎管造影明确提示：胸12–腰2椎体间钛网位置居后，相应椎管左侧受压，6月3日手术探查明确见到钛网下缘对左侧脊髓轻度压迫，由此可见，患者术后钛网位置偏移是毋庸置疑的。本例患者在术后出现脊髓损害症状加重最重要的就是因为钛网移位压迫脊髓，因此才需要行二次手术，而二次手术又可增加对脊髓的刺激，进一步加重损伤，上述系列问题都与患者最终截瘫存在相关联，本中心也是据此判断医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系。若蔡玩莹否认因钛网移位导致患者损害后果，建议向法庭举证除此之外还存在何种医源性因素导致患者损害后果并需要医方承担过失责任。五、关于骨水泥推注到胸腔的问题：从影像学看，患者第一次术后椎管造影确实有提示Tll-12、L2-3椎体内见骨水泥影部分溢出，正常情况下应不出现该现象，但是也不能仅依据此而推定医方存在过错，目前没有确切依据推定医方在推注骨水泥的具体操作过程中有操作不当等问题。5月19日胸部正位片示右下肺野高密度影，目前没有依据显示该高密度影与患者损害后果有关。对于该点问题，与患者截瘫损害后果之间不存在因果关系。六、关于病情观察的问题：在鉴定意见书中已经十分详细说明，医方虽然在第一次手术后对患者肌力情况关注不足，但是在术后处理上不存在过失行为，详见意见书，不再赘述。至于医方当时是否要求出院，属于事实认定，超出了我中心技术鉴定范畴，可申请法院核实。综上，我中心已经对本案作出了客观、公正的鉴定意见。
2016年5月25日，上海枫林司法鉴定有限公司作出沪枫林[2016]残鉴字第1560号鉴定意见书，认为蔡玩莹之截瘫（双下肢肌力2级以下），构成二级伤残；蔡玩莹日常生活明显需要依赖他人，符合终身大部分护理依赖。为此，蔡玩莹支付了5000元的鉴定费用。
一审法院认为：蔡玩莹先后在珠珠海××、广东省伤康复中心接受治疗，与珠珠海××、广东省伤康复中心就伤患的治疗形成医疗服务合同关系。珠珠海××、广东省伤康复中心作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而蔡玩莹作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。
就本案中珠海医院的诊疗行为中是否存在过错以及该过错与蔡玩莹的损害后果之间是否存在因果关系等专业问题经南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，鉴定结论认为：珠海医院在对蔡玩莹的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者目前损害后果中的原因力大小属同等因素，拟参与度为41%-60%。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，在听取双方的陈述，通过对双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信。蔡玩莹和珠海医院虽对该鉴定意见提出部分异议，但举证期限内无提供证据证实其主张，一审法院对其抗辩意见不予采纳。上海枫林司法鉴定有限公司沪枫林[2016]残鉴字第1560号鉴定意见书，认为蔡玩莹之截瘫（双下肢肌力2级以下），构成二级伤残；蔡玩莹日常生活明显需要依赖他人，符合终身大部分护理依赖。珠海医院对该鉴定意见提出异议，但在举证期限内并未提供充分的证据证实该鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，一审法院对其要求重新鉴定的申请不予准予。
珠海医院在对蔡玩莹诊疗过程中存在的过错主要体现在：病历记录不完善，手术同意书的签署不规范的过失行为，但与患者损害后果之间不存在因果关系。对手术方式选择欠妥当（手术方式复杂，范围偏大），未针对患者高龄、实际病情情况实施个性化的手术治疗方案，增加了手术风险，因第一次手术方式选择欠妥，钛网置入，使得患者后续面临钛网移位的风险，并因此而行二次手术。因手术方式选择欠妥，二次手术操作，加重患者脊髓损伤，与患者术后病情加重存在因果关系。因此，医方该过失行为与患者双下肢截瘫损害后果存在一定因果关系，系导致该损害后果的一重要因素，同时蔡玩莹由于自身原发疾病需要进行手术治疗所带来的手术并发症因素系导致蔡玩莹双下肢截瘫损害后果的另一重要因素，一审法院酌定珠海医院对蔡玩莹的损害后果承担50%的赔偿责任。广东省工伤康复中心的诊疗行为与珠海医院的诊疗行为为相互独立的行为，现有证据并不能证明广东省工伤康复中心的诊疗行为及其医务人员有过错，故对蔡玩莹要求广东省工伤康复中心与珠海医院承担连带责任的主张，一审法院不予支持。
现蔡玩莹起诉要求珠海医院赔偿医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金合法，一审法院予以支持。一审法院对上述赔偿项目的损失认定如下：
一、医疗费。蔡玩莹在珠海医院2011年3月16日至2011年4月23日住院期间医疗费96179.09元，其中自费40423.21元，有医疗费发票予以证实；在珠海医院2011年5月18日至2012年7月12日住院期间医疗费154303.55元，其中自费76899.91元，有医疗费发票予以证实；在广东省工伤康复中心2013年5月29日至2013年9月10日期间住院医疗费25889.59元，广东省工伤康复中心予以确认并有医疗费发票的复印件予以佐证；在上海星堡老年服务有限公司卫生所门诊治疗的票据84.1元、143.4元、84.1元，有相应的票据，且显示的用药和治疗内容与蔡玩莹病情相关；上述医疗费自费部分为蔡玩莹的损失，共计143524.31元，一审法院予以支持。蔡玩莹主张2012年8月17日至2012年11月16日、2012年11月16日至2013年5月29日期间的医疗费，蔡玩莹陈述医疗费发票原件已经丢失，但按照常理即使原件丢失也可以在医院复印医疗费发票及费用清单，蔡玩莹怠于提交医疗费发票原件、复印件、费用清单等证明其损失，故对其诉讼主张一审法院不予支持。蔡玩莹主张在珠海医院门诊的医疗费18021.91元，但未能提供病历予以佐证，医疗费发票并不能显示门诊治疗的内容，如2011年6月3日的门诊费用只是蔡玩莹住院期间产生，高达14764.8元，仅显示为医药费，蔡玩莹也未能提供用药清单等佐证费用发生的情况，故无法证实与本案的关联性，一审法院不予支持。
二、护理费。根据蔡玩莹的病情及住院记录的记载确需护理，且上海枫林司法鉴定有限公司鉴定认为蔡玩莹符合终身大部分护理依赖。蔡玩莹主张护理费但其未能提供雇请护工的的护理费发票等，仅有蔡玩莹的说明及部分收款收据，故对蔡玩莹主张的数额，一审法院不予采信。护理费按照广州地区的护工收入标准80元/天，自2011年3月22日第一次手术时开始计，暂计至从广东省工伤康复中心出院后5年，即至2018年9月9日。根据沪枫林[2016]残鉴字第1560号鉴定意见书的记载“双下肢无力，不能行走及站立，小便能自理，但控制能力较差，有时会尿在身上，大便经常便秘……轮椅入室，神清，问答切题，查体合作，头面部、颈部、胸部、上肢及上背部、双上肢无殊”，一审法院酌定蔡玩莹大部分护理依赖的程度为70%。护理费共计152824元（80元/天×2729天×70%）。
三、交通费。考虑蔡玩莹就医治疗、恢复的需要，其主张交通费合理合法，一审法院予以支持2600元。
四、住宿费。蔡玩莹的该项主张没有法律依据，一审法院不予支持。
五、住院伙食补助费。蔡玩莹自2011年3月22日累计住院844天，蔡玩莹主张住院伙食补助费按照50元/天计算，一审法院予以支持，共计42200元（50元/天×844天）。
六、营养费。蔡玩莹被鉴定为二级伤残，确需补充营养，酌定支持3000元。
七、残疾赔偿金。蔡玩莹为居民户口被鉴定为二级伤残，残疾赔偿金按照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》中2012全省城镇居民人均可支配收入30226.71元/年计算5年，伤残系数为90%，共计136020.2元。
八、残疾辅助器具费。蔡玩莹因本次事故截瘫，故其主张购买轮椅的费用3600元，并提供了发票予以证实，一审法院予以支持。但蔡玩莹提出需要每2年更换一台轮椅，按常理轮椅的一般使用寿命不止2年，且每个病人使用的情况不同使用的寿命也应该不同，该主张没有事实及法律依据，一审法院不予支持。蔡玩莹主张购买护理床的费用1777元，蔡玩莹下身瘫痪为生活方便起见主张该费用合理，虽然仅提供了购买的单据没有提供发票，但根据实际情况该费用为蔡玩莹确实需要产生的花费，故一审法院予以支持。关于纸尿裤、尿片的费用。蔡玩莹2011年3月16日住院期间病历显示“小便近二月出现时有尿频及遗尿，大便调”，2011年5月18日住院持续康复治疗至2012年7月11日出院期间病历显示“大便干结，约3-5天需要服用碧生源肠润茶协助解大便，小便调”，2012年8月17日住院期间病历显示“大便干结，约3-5天需要服用碧生源肠润茶协助解大便，小便调，大小便控制可”，2012年12月11日住院期间病历显示“大便干结，约3-5天需要服用碧生源肠润茶协助解大便，小便调，大小便控制可”，2013年5月29日在广东省工伤康复中心住院期间病历显示“二便有便意。小便可自行排出，大便干结，需要药物辅助排出”，上海枫林司法鉴定有限公司出具的鉴定结论显示“整个检查过程中未见明显大、小便失禁症状出现”。根据蔡玩莹病历及鉴定结论的记载，蔡玩莹确有过大小便失禁，但主要是在2011年3月16日住院期间，其他时间大小便并未记载有遗尿、漏尿的情况，根据蔡玩莹提交的票据并结合蔡玩莹的陈述等酌定支持其购买纸尿裤、尿垫的费用2800元。但蔡玩莹主张后续5年购买纸尿裤、尿垫的费用没有医嘱建议，同时也没有相应的鉴定结论支持其主张，故该主张一审法院不予支持。蔡玩莹主张治疗仪的费用，但购买该治疗仪没有医嘱的建议等证明为必要发生的费用，故一审法院不予支持。
上述损失合计488345.51元，珠海医院按责任比例应赔偿244172.76元（488345.51元×50%）。精神损害抚慰金，本次医疗过错造成蔡玩莹二级伤残，对其身心产生较大损害，其主张精神损害抚慰金符合法律的规定，一审法院予以支持，考虑到珠海医院的过错程度，一审法院酌定支持精神损害抚慰金45000元。本案中，医疗过错鉴定花费12100元，由珠海医院垫付，伤残鉴定费5000元，由蔡玩莹垫付。上述费用，蔡玩莹与珠海医院各自承担8550元。综上，珠海医院共需支付蔡玩莹297722.76元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决如下：一、自判决生效之日起十日内，广东省中医院珠海医院支付蔡玩莹医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等损失297722.76元。二、驳回蔡玩莹的其他诉讼请求。案件受理费2646元，由广东省中医院珠海医院负担1836元，蔡玩莹负担810元（蔡玩莹已经预交受理费2646元，蔡玩莹同意广东省中医院珠海医院在履行判决时将其应承担部分直接支付给蔡玩莹）。
双方在二审均未提交新的证据，一审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
另查明：一审法院审理本案第三次开庭时间为2016年6月6日。法庭辩论终结前，患方明确残疾赔偿金应计算到法法庭××××并以广东省珠海市相关统计标准作为计算依据。
本院认为：根据医患双方的诉辩意见，本案争议焦点在于两个方面，一是医疗损害责任承担比例的问题；二是相关赔偿项目的认定计算问题。
一、关于医疗损害责任承担比例的问题。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据以及南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见对本案事实进行了认定，并在此基础上依法酌定由珠海医院承担50%的医疗损害赔偿责任，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。
关于涉案医疗损害鉴定意见应否采纳的问题。鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目的在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价，为法官对涉案专业问题作出法律判断提供依据。鉴定意见属于民事诉讼证据，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性。本案一审委托医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题已作了必要而又具体的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错、因果关系是否成立及医疗过错与患者损害后果原因力大小等法律定性问题提供依据。原审法院据此作出一审判决，符合利用证据的诉讼程序，并无不当，本院予以确认。患方主张医方伪造和篡改病历，缺乏合理证据予以证实，其以本案鉴定依据的病历不真实为由主张涉案鉴定意见应不予采纳，本院不予支持。
患方上诉提及的医方虚构患者病情、诊断患者2010年5月11日的MRI检查提示Ll椎体压缩性骨折为新鲜骨折属于误诊、患者缺乏手术指针不应手术、医方治疗方式选择错误、医方首次手术时钛网尺寸选择错误、患者骨水泥被推注到胸腔医方明显存在过错以及医方在第一次手术后对患者病情观察处理不及时等问题，南方医科大学司法鉴定中心在本案出具的鉴定意见和其一审对患方提出的问题的答复中，已作了充分且合理的解释，其相关分析意见和解释，说理清晰，依据明确，易于理解，本院予以采纳。患方提出上述主张，并未提供确凿的事实依据和医学专业依据推翻南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见和答复，故本院不予采纳。
二、关于赔偿项目认定的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”第三十五条规定，本解释“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案中，一审法庭辩论终结时间为2016年6月6日。据此，一审判决适用广东省2013年人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金有误，本院予以纠正，应适用《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》予以认定。另根据上述解释第三十条的规定，“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。”患方上诉主张适用患者住所地广广东省相关统计标准，于法有据，本院予以采纳。综上，本案残疾赔偿金应计为172449元（38322元/年×5年×90%）。
至于一审判决认定的其他赔偿项目，一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法予以认定，合法合理，经审查并无显失公正，珠海医院也未上诉提出异议，本院予以确认。
综上所述，蔡玩莹关于应改判加重珠海医院医疗损害赔偿责任比例的上诉理由不成立，其相关上诉请求本院不予支持；蔡玩莹关于人身损害赔偿项目计算认定的上诉理由，部分成立，其相关上诉请求本院予以支持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下：
一、维持广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法民一初字第206号民事判决第二项。
二、变更广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法民一初字第206号民事判决第一项为：自本判决生效之日起十日内，广东省中医院珠海医院支付蔡玩莹医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等损失共计315937.16元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费按一审判决执行，本案二审受理费3274.27元，由蔡玩莹负担。
本判决为终审判决。
审判长 魏 巍
审判员 乔 营
审判员 杨晓航
二〇一七年八月四日
本
书记员 谢汝华
陈欣