浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙01民终8280号
上诉人（原审原告）胡永祥，男，1943年5月22日出生，汉族，住杭州市下城区。
上诉人（原审原告）汪友芬，女，1945年6月22日出生，汉族，住杭州市下城区。
委托代理人赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。
委托代理人胡晓峰，男，1974年6月14日出生，汉族，住杭州市下城区，系两上诉人儿子。
上诉人（原审被告）浙江省人民医院，住所地杭州市下城区上塘路***号。
法定代表人黄东胜，院长。
委托代理人常润根、王正华，北京康达（杭州）律师事务所律师。
上诉人胡永祥、汪友芬与上诉人浙江省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2015）杭下民初字第302号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月27日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院认定，患者胡某,1977年1月出生，系胡永祥、汪友芬之子。2014年5月13日因“突发意识不清伴抽搐半小时”入住浙江省人民医院，入院检查后，初步诊断：癫痫持续状态（原因待查）、风湿性心脏病（主动脉瓣置换术后）、吸入性××。入院后予重症监护，呼吸机辅助通气，抗凝，甘露醇脱水降颅压，控制抽搐，控制血压、体温，脑保护，祛痰、抗感染，维护内环境及各脏器功能支持等综合治疗。5月17日起患者反复出现发热。5月21日患者在局麻下行经皮气管切开术。5月29日因患者体温明显升高，浙江省人民医院建议完善食道超声检查以明确诊断，家属商议后拒绝行食道超声检查。5月28日脱机。6月23日行腰椎穿刺术排除颅内感染。7月17日，浙江省人民医院再次建议行经食道心脏B超排除感染性心内膜炎，并告知经食道B超过程中有可能并发恶性心律失常，甚至出现心跳呼吸骤停而危及患者生命，该家属谈话录由胡永祥签字。7月18日10时14分患者仍有高热，原因不明，后行床边行经食道心脏B超排除感染性心内膜炎，予床边麻醉协助检查，重新接呼吸机辅助通气。经食道心脏B超完成后由胡晓峰补签《多平面经食管超声心动图（TEE）检查术前谈话》。当日14时06分患者突发心率由155次/分迅速减慢至68次/分，伴血压下降至89/34mmhg，后迅速出现室颤，考虑突发心跳骤停，经抢救至15时34分患者心电循环趋于稳定，经治疗病情仍持续进展，多脏器衰竭状态无法逆转，8月6日患者自动出院，出院后患者死亡。另查，胡某入院时，因其病重，由其哥哥胡晓峰在医院签署患者授权书，作为胡某被授权人代理行使胡某在医院医疗期间的知情同意和选择权，并签署各项医疗活动同意书。另，《多平面经食管超声心动图（TEE）检查术前谈话》中记载：检查过程中可能出现下述并发症:1、粘膜麻醉过敏；2、严重心律失常（室性心动过速、心室纤颤、心室停搏等）；3、……。胡永祥、汪友芬认为浙江省人民医院存在严重的医疗过错，对患者胡某不应实施B超检查；且在患方不知情的情况下，对患者实施了该过错的检查措施，造成患者死亡的严重后果。浙江省人民医院过错的医疗行为与患者死亡结果之间存在因果关系，应该对患者的死亡负全部责任，故而诉至原审法院，请求：1、判令浙江省人民医院赔偿其各项费用共计100000元（丧葬费22256.5元；死亡赔偿金757020元；办理丧葬事宜的交通费、误工费共计5000元；精神抚慰金100000元以上共计884276.5元，先行主张100000元）；2、诉讼费用由浙江省人民医院承担。后胡永祥、汪友芬将第一项诉讼请求变更为：判令浙江省人民医院赔偿其丧葬费25859.5元、死亡赔偿金874280元、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合计5000元、精神损失费100000元，以上合计1005139.5元，按照85%计算为854368.57元，现将诉讼请求变更为300000元。
审理中，经浙江省人民医院申请，原审法院委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定，浙江大学司法鉴定中心经审查后认为此案无尸检资料，胡某确切的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答法院的委托要求，决定不受理此案，于2015年6月25日退卷。后原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心认为由于送鉴材料所限，且未见胡某的尸体解剖报告，决定不予受理，于2015年10月19日退卷。2015年11月10日，经双方协商一致确定后，原审法院委托浙江省医学会就本案进行司法鉴定。2016年7月12日，浙江省医学会出具浙江医鉴（2016）45号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定意见书分析意见中称：根据患者病史、症状、体征及检查结果，医方诊断“癫痫持续状态（原因待查）、风湿性心脏病（主动脉瓣置换术后）、吸入性××”正确，治疗措施符合诊疗常规，未见违规诊疗行为。患者住院期间反复发热，病因不明，医方予行经食道超声检查排除感染性心内膜炎有适应症，无禁忌症，操作未见违规。患者检查后出现严重心律失常、心脏骤停，医方抢救及时正确。因本例未行尸体解剖，患者死因无法明确，根据现有资料分析，考虑患者临床死因为恶性心律失常、心脏骤停后出现多脏器功能衰竭所致。鉴定组认为患者死亡系自身严重疾病转归及突发病情恶化所致。本例医方对患者行经食道超声检查知情同意书系补签，存在告知缺陷，属医疗过错。专家鉴定组认为该过错不影响患者经食道超声检查与否的变更，根据现有鉴定材料，无依据证实检查与患者出现心律失常之间存在相关性，故该过错与患者最终死亡的后果之间无因果关系。鉴定意见：浙江省人民医院在对患者胡某的诊治过程中存在医疗过错，该过错与患者死亡之间无因果关系。
原审法院认为，患者因患病、或身体健康受损而到医院进行治疗，其希望通过医院的医疗行为使自身的健康状况得到恢复或避免不利后果的发生。医务人员在诊疗活动中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中双方争议最大的焦点问题是浙江省人民医院是否侵犯了患者胡某的知情同意权，是否应当承担赔偿责任。对此，原审法院认为：1、根据查明的事实，胡某因“突发意识不清伴抽搐半小时”至浙江省人民医院处进行治疗，入院后浙江省人民医院初步诊断为“癫痫持续状态（原因待查）、风湿性心脏病（主动脉瓣置换术后）、吸入性××”，住院期间因胡某反复发热，病因不明，浙江省人民医院欲行多平面经食管超声心动图（TEE）检查术，因家属拒绝未行该项检查。7月18日浙江省人民医院在明知胡某家属曾拒绝行经食道超声检查的情况下，未经胡某被授权人胡晓峰签字同意，为胡某行多平面经食管超声心动图（TEE）检查术，故浙江省人民医院的该行为已违反了法律的相关规定以及诊疗操作的技术常规和规范，因浙江省人民医院未向患者履行说明义务，使患者不能在拥有足够的可使其作出深思熟虑选择的信息的情况下，有效行使其知情同意权，故浙江省人民医院的行为侵犯了患者胡某的知情同意权。2、损害事实，是指一定的行为致使权利主体的人身权、财产权受到侵害，并造成财产权益和非财产利益的减少或灭失的客观事实。损害包括财产损失、人身伤害和死亡、其他人格权遭受损害以及精神损害等。本案中，患者胡某已死亡，故损害事实客观存在。3、因果关系，是指违法行为与损害事实之间存在的必然的因果关系。也就是说医方没有充分履行自己的说明义务，侵害患者知情同意权的行为是造成患者人身、人格或精神损害的原因。本案的鉴定意见认为浙江省人民医院在对患者胡某的诊治过程中存在医疗过错，但该过错与患者死亡之间无因果关系。对此原审法院认为，鉴定意见属于证据范畴，是判决的事实依据，但法院审理中还应结合各方提供的其他证据及当事人在法庭上的陈述，通过对鉴定意见的分析作出法律上的判断。从本案查明的事实及鉴定书的分析意见均可以看到，多平面经食管超声心动图（TEE）检查术，检查过程中可能出现严重心律失常，包括室性心动过速、心室纤颤、心室停搏等并发症，而病历记载胡某也确在行经食道超声检查后即并发严重心律失常，经抢救后虽心电循环趋于稳定，但经治疗病情仍持续进展并最终死亡。鉴定意见分析患者的死亡原因亦认为系“患者临床死因为恶性心律失常、心脏骤停后出现多脏器功能衰竭所致”。综上，即使浙江省人民医院对胡某行经食道超声检查与其死亡无因果关系，但并不能排除行经食道超声检查与胡某当时并发严重心律失常无因果关系，故浙江省人民医院对其行经食道超声检查未充分履行告知义务，侵犯胡某知情同意权的医疗过错，应承担相应的赔偿责任。综合本案具体事实，原审法院确定由浙江省人民医院对胡永祥、汪友芬的合理损失承担15%的赔偿责任。关于胡永祥、汪友芬主张的各项诉请，原审法院经审核后对胡永祥、汪友芬主张的丧葬费25859.5元，死亡赔偿金874280元，予以确认；关于办理丧葬事宜的交通费、住宿费，胡永祥、汪友芬虽未提供相关证据，但根据本案的实际情况，胡永祥、汪友芬确实存在交通费、住宿费损失，故原审法院酌定为2000元；上述各项费用合计902139.5元，由浙江省人民医院按15%的比例赔偿胡永祥、汪友芬135321元。精神损害抚慰金，根据浙江省人民医院的过错程度，原审法院酌情确定由浙江省人民医院赔偿10000元。胡永祥、汪友芬诉请中的其余超出部分，因无事实和法律依据，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、浙江省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿胡永祥、汪友芬交通费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计145321元；二、驳回胡永祥、汪友芬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5800元，由胡永祥、汪友芬负担2594元，浙江省人民医院负担3206元（于判决生效之日起十日内履行完毕）。
宣判后、胡永祥、汪友芬和浙江省人民医院均不服，向本院提起上诉。
浙江省人民医院上诉称：一审法院认定事实错误，事实认定不清。1、一审法院认为“2014年7月18日被告在明知胡某家属曾拒绝行经食道超声检查的情况下，未经胡某被授权人胡晓峰签字同意为胡某行多平面经食道超声心动图检查术，故被告的该行为已经违反了法律的相关规定以及诊疗操作的技术常规和规范”，该认定是错误的。理由：浙江省人民医院分别于2014年5月29日、6月25日、7月17日详细告知患者家属相关操作风险，并分别于2014年6月25日、7月17日两次签署知情同意书。2、一审法院认为：“即使被告对胡某行经食道超声检查与其死亡无因果关系，但并不能排除被告与胡某当时并发严重心律失常无因果关系，故被告对其行经食道检查未充分履行告知义务，侵犯胡某知情同意权的医疗过错，应承担相应的赔偿责任。”该认定是错误的。理由是：浙江省人民医院已经充分告知该检查的风险并取得患者胡某家属签署的知情同意书，依据浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书，浙江省人民医院在对患者胡某的诊治过程中存在医疗过错，该过错与患者死亡无因果关系。患者死亡系其自身严重疾病转归及突发病情恶化所致。故浙江省人民医院不应承担赔偿责任。3、依据《侵权责任法》第五十四条规定，浙江省人民医院应承担赔偿责任必须具备：诊疗行为存在过错，患者存在损害结果，过错与损害后果存在因果关系，缺一不可。浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书中鉴定结论，浙江省人民医院的医疗过错与患者胡某的死亡后果不存在因果关系。故上诉人不应承担赔偿责任。4、胡永祥、汪友芬与浙江省人民医院之间医疗费用尚未结算，故一审法院遗漏了该部分计算费用。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院：1、依法撤销原审法院的判决，依法改判驳回胡永祥、汪友芬的诉讼请求。2、胡永祥、汪友芬承担诉讼费用。
胡永祥、汪友芬针对浙江省人民医院的上诉，答辩称：一、关于告知问题，患者入院时授权的对象是胡晓峰，其是唯一行使知情告知权的主体。二、在后续的医疗过程中，胡某丧失了意志，因此应由胡晓峰来行使知情告知的权利。在胡某意识清楚时其没有授权于其父母，所以其父母的签字同意是无效的。法律规定，必须要经过授权，授权主体才有权利行使知情告知权。胡某父母年老，其无法作出后续医疗行为如此重要的选择。三、关于死亡原因，经浙江省医学会的分析，是恶性心率失常、心率骤停，该情况在案涉诊疗检查前是不存在的，是在该检查行为进行后才出现的，而医院给患方的风险告知中就有该风险。四、本案中，是未经过浙江大学司法鉴定中心进行鉴定的，而浙江省人民医院的上诉状中依据的是浙江大学司法鉴定中心的鉴定，该依据是不存在的。五、关于医疗费，一审中没有主张过医疗费。医疗费是有诉讼时效的。2014年8月6日患者已经死亡，诉讼时效应至2016年8月5日，而现在，在本案的二审中医院才提出医疗费主张，已经超过了诉讼时效。浙江省人民医院的上诉主张是不成立的，是没有依据的。请求法院依法驳回医院的上诉。
胡永祥、汪友芬上诉称：一、一审事实清楚，但责任判定过轻。一审法院认定事实清楚，证据充分，但其确定浙江省人民医院承担的过错比例15%明显偏低。（一）一审已查明事实：1、患者胡某因“突发意识不清伴抽搐半小时”至浙江省人民医院进行治疗，入院后被初步诊断为“癫痫持续状态、风湿性心脏病、吸入性××”，住院期间因胡某反复发热，病因不明，浙江省人民医院欲行多平面经食管超声心动图（TEE）检查术，因家属拒绝未行该项检查。7月18日浙江省人民医院在明知胡某家属曾拒绝行经食道超声检查的情况下，未经胡某被授权人胡晓峰签字同意，为胡某行多平面经食道超声心动图检查术，故浙江省人民医院的该行为已经违反了法律的相关规定以及诊疗操作的技术常规和规范，因其未向患者履行说明义务，使患者不能再拥有足够的可使其作出深思熟虑的信息情况下，有效行使其知情同意权。故浙江省人民医院的行为侵犯了患者胡某的知情同意权。2、损害事实，本案中，患者胡某已经死亡。（二）医疗侵权与损害后果存在因果关系。从一审查明的事实及鉴定书的分析意见均可看出，多平面经食道超声心动图检查术，在检查过程中可能出现严重心律失常，包括室性心动过速、心室纤颤、心室停搏等严重并发症，而病历记载胡某也确在行经食道超声检查后即并发严重心律失常，经抢救后虽心电循环趋于稳定，但经治疗病情仍持续进展并最终死亡。鉴定意见分析患者的死亡原因亦认为系“患者临床死因为恶心心律失常、心脏骤停后出现多脏器功能衰竭所致”。显然，浙江省人民医院对胡某行经食道超声检查与其严重心律失常及其死亡存在直接因果关系。二、赔偿责任。浙江省人民医院对其行经食道超声检查未充分履行告知义务，存在严重侵犯胡某知情同意权的医疗过错，应承担相应的赔偿责任。患者胡某的死亡结果与浙江省人民医院的医疗行为存在直接的因果关系，浙江省人民医院在患者本人不知情，甚至患者家属强烈反对的情况下，对患者强行进行了高风险检查项目多平面经食道超声心动图（TEE）检查术，直接导致患者胡某出现严重的心律失常，后发生死亡的结果。若浙江省人民医院当时能听取患者家属的建议不施行该项检查，死亡后果就不会发生。因此，本次医疗损害中，浙江省人民医院应承担的赔偿责任应定为100%。胡永祥、汪友芬作为年逾古稀的老人，经济十分困难，基于诉讼成本的考虑，仅主张30%的赔偿责任已经是最低的承受底线。但一审法院在确定浙江省人民医院存在医疗损害责任的情况下，无端按15%定责与事实明显不符，明显偏低。三、浙江省人民医院存在医疗损害责任，鉴定费由浙江省人民医院承担。综上，一审判决认定过错责任比例明显偏低。请二审法院：1、撤销一审判决，依法改判支持胡永祥、汪友芬一审的诉讼请求。2、判决浙江省人民医院承担鉴定费。3、一审、二审诉讼费用由浙江省人民医院承担。
浙江省人民医院针对胡永祥、汪友芬的上诉，答辩称：一、一审法院认定事实不清。一审法院认定“7月18日被告在明知胡某家属曾拒绝行经食道超声检查的情况下，未经胡某被授权人胡晓峰签字同意，为胡某行多平面经食管超声心动图（TEE）检查术”，浙江省人民医院认为对该部分一审法院认定错误。浙江省人民医院在2014年5月29日、6月25日、7月17日告知了患者风险，而患者家属也于5月、6月签署了知情同意书，签字的系患者父母，其构成权限代理，浙江省人民医院已经尽到了告知义务。二、根据浙江医学会的结论，浙江省人民医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，胡永祥、汪友芬的理由不成立。关于赔偿责任，浙江省人民医院应承担责任需达到四要件，根据浙江省医学会的鉴定报告，浙江省人民医院医疗行为与死亡后果不存在因果关系，不应承担责任。三、关于鉴定费，因浙江省人民医院的医疗行为与患者的死亡不存在因果关系，所以应由胡永祥、汪友芬承担鉴定费，且其在诉讼请求中也未主张。
二审中，双方当事人均未向本院提供新的证据。
经审理，本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，本案二审中争议的焦点为：原审法院判处浙江省人民医院承担赔偿责任及赔偿责任的比例是否得当。本案原审法院委托浙江省医学会就浙江省人民医院对患者的诊断过程中是否存在医疗过错，若有过错，与患者死亡的后果之间是否存在因果关系及其责任程度进行鉴定，浙江省医学会出具的浙江医鉴（2016）45号《医疗损害鉴定意见书》认为：医方诊断“癫痫持续状态（原因待查）、风湿性心脏病（主动脉瓣置换术后）、吸入性××”正确，治疗措施符合诊疗常规，未见违规诊疗行为。医方予行经食道超声检查排除感染性心内膜炎有适应症，无禁忌症，操作未见违规。患者检查后出现严重心律失常、心脏骤停，医方抢救及时正确。根据现有资料分析，考虑患者临床死因为恶性心律失常、心脏骤停后出现多脏器功能衰竭所致。鉴定组认为患者死亡系自身严重疾病转归及突发病情恶化所致。但医方对患者行经食道超声检查知情同意书系补签，存在告知缺陷，属医疗过错。该过错不影响患者经食道超声检查与否的变更，根据现有鉴定材料，无依据证实检查与患者出现心律失常之间存在相关性，故该过错与患者最终死亡的后果之间无因果关系。鉴定意见：浙江省人民医院在对患者胡某的诊治过程中存在医疗过错，该过错与患者死亡之间无因果关系。根据上述结论，应认定患者胡某的死亡主要是因其本身所患的严重疾病转归及突发病情恶化所致，但浙江省人民医院在明知胡晓峰被授权代理行使胡某在医院医疗期间的知情权和选择权，且在2014年5月29日胡晓峰明确表示暂不考虑食道超声波检查的情况下，浙江省人民医院在仅获得胡某父亲同意下，对胡某行经食道超声检查，事后再由胡晓峰在检查术前谈话上签字，在程序上存在瑕疵。原审法院根据其过错，酌情确定其对胡永祥、汪友芬的损失承担15%的赔偿责任并无不当。关于胡永祥、汪友芬上诉称浙江省人民医院对胡某行经食道超声检查与其严重心律失常及其死亡存在直接因果关系一节，因缺乏依据，本院不予采纳。综上所述，原审法院对本案的事实认定清楚，适用法律得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元，由浙江省人民医院负担1740元，胡永祥、汪友芬负担4060元。双方于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。
本判决为终审判决。
审判长 俞建明
审判员 朱小萍
审判员 石清荣
二〇一七年六月二十日
书记员 王 琳