广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终18991号
上诉人（原审原告）：刘小毛，住湖南省常宁市。
委托代理人：刘新龙，住湖南省常宁市。
上诉人（原审被告）：云浮市人民医院，住所地广东省云浮市。
法定代表人：邓永高，该医院院长。
委托代理人；陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。
委托代理人；曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。
上诉人刘小毛、云浮市人民医院（以下简称云浮医院）医疗服务合同纠纷一案，上诉人刘小毛、云浮医院均不服广东省广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初6861号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
刘小毛上诉请求：请求判令云浮医院赔偿123476元。一、二审诉讼费用由云浮医院负担。事实和理由：1.云浮医院的医疗过错导致刘小毛的医疗费增加近一倍。刘小毛在云浮医院住院第3天开始出现胆漏，胆漏增加了治疗费用。住院第14天开始连续发烧3天，在家属找到院长强烈要求下，更换主任医生才查出是发炎引起的。在云浮医院住院的17天时间里共花费34011元，这里面有一半是多花的费用。在广州医科大学附属第一医院（以下简称广医一附院）腹外科花费18330元完全是多花的费用，骨外科花费的50259元中有10844多元是前期做腹外科保守治疗的费用。后面做骨科手术的时候，因为骨折时间太长，还增加了一个从身体其它部位取新鲜骨头的手术花费5000元。医疗费损失共计50000元。2.云浮医院的医疗过错导致刘小毛的住院时间增加一倍刘小毛住院的第13天，还没出现高烧的时候云浮医院就说可以准备做腿的骨折手术了。后面就出现了发炎，病情恶化加重。正常情况下，脾切和骨折手术一个月内就能出院。刚开始住院的时候，医生也说过住院1个月左右就能出院。因为医方的过错导致住院68天。3.云浮医院的过错导致刘小毛骨折恢复期延长。普通人都知道伤筋动骨100天，这还是新鲜骨折的情况下的恢复时间，但是阵旧性骨折的恢复期则非常长，普遍至少需要1年以上，出院时医生也口头嘱托要休假一年以上。但是因为与医院有纠纷，医生不同意写在诊断证明书上。云浮医院的过错导致刘小毛的腿部恢复期从4个月延长到1年。刘小毛曾要求法院做误工恢复期的鉴定，但是法官以不需要鉴定和没有这种鉴定为由拒绝，法医鉴定中心要求必须要由法院委托才能鉴定，所以一直没有鉴定。4.误工费明显过低。刘小毛持有A牌驾照已经有多年，一直从事拖车司机的工作，提交的刘小毛与挂靠公司的一审判决书，虽然未生效，但是案件中其所在的挂靠公司也认可刘小毛是挂靠员工且签订有挂靠协议。因刘小毛与挂靠公司有诉讼纠纷，所以挂靠的公司不同意开收入证明。挂靠协议中明确刘小毛每月要支付给挂靠公司1万元的贷款费用，这些钱也都是来自车辆的营业收入。在深圳招聘一个新手拖头车司机工资也不低于8000元，何况刘小毛是多年的老司机还是车主。银行流水2011年7月到2013年10月是上一家公司的收入，小公司没有用银行代发工资，但是每月支付的总金额都在1-1.5万之间，每月支付的账号也是公司常用的几个，2013年10月之后的是买车跑业务各地货主付的货款。住院误工2个月+12个月休假期，按50%计算，误工损失为12500×14/2=87500元。5.护理费明显过低。刘小毛直到出院前1周某开始做骨折手术，在这之前完全不能下床活动，24小时离不开人，需要2个护理人员。因为阵旧性骨折恢复期比较长，所以出院后医生也写明了需要护理2个月时间。护理期间护理人员因为当时请的是调休假较多，平时加班的工时都积累为调休假，请假都是先扣调休假，调休月间正常发工资，但是未休完的调休假，年底会折算为同等工资发放，调休假减少等同工资减少。刘小毛出院后，因为调休假不够，扣的都是事假，刘新龙2014年7、8月份的工资发得很少，完税证明上也有体现。谭某艳单位是一个小店铺，老板发的都是××金，没交社保，没有银行流水，有提供她在店铺工作时的照片。护理费按50%计算，(14500+3500)/2/30×68=20400元,出院后14500×2/2=14500元，共计34900元。6.住院伙食补助费过低。刘小毛住院增加一倍的时间，按总住院天数68天的一半计算，应赔付3400元。7.医疗过错鉴定费不应该减半。因为刘小毛在两家医院就诊，刘小毛当时有要求只做一家鉴定，但是法官当时也要求必须要两家医院一起做过错鉴定，否则无法确定责任，损失计算应该为全部鉴定费。综上所述，云浮医院承担的责任至少不应该低于50%。本案中鉴定结果认为云浮医院过错参与度为21%-30%不合理，但是因鉴定费用过高，刘小毛是贷款买的车，后又出交通事故，经济困难，无力承担重新鉴定的费用，云浮医院在治疗中一错再错，给刘小毛造成巨大的人身伤害和经济损失。总损失合计123476元：（医疗费50000元+误工费87500元+护理费34900元+交通费1000元+营养费2000元+伙食费3400元+医疗过错鉴定费18660元）×0.6+精神损害抚慰金5000元）。
云浮医院上诉并答辩称：一、一审认定云浮医院需要承担25%的赔偿责任不当。1.广东恒鑫司法鉴定所作出的《粤恒[2016]临鉴字第90号司法鉴定意见书》认定“对术中见胆囊壁淤血，表面挫伤的严重程度估计不足，并未做相应处理，判断存在过失，导致术后形成胆漏，延长了患者的治疗和康复时间，医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在一定过错”没有事实及医学依据。对于此类表面挫伤，其实完全有可能自愈，临床上密切观察其病情变化即可，云浮医院当时的处理是完全符合诊疗常规、规范的，如果按鉴定人的意见，显然需要基于此表面挫伤而提前把胆囊切除，反而属于过度医疗，根本不符合医疗原则。2.由于鉴定分析意见对于“过错”的分析存在严重错误，其认定云浮医院对刘小毛的损害后果承担“21%-30%”责任没有充分依据，而一审法院对于云浮医院的质证意见未予考虑，对鉴定意见盲目采信，以致作出错误判决。二、一审判决对于列入赔偿范围的医疗费认定错误。刘小毛在上诉人处所发生的医疗费30076.5元属于治疗原发损伤所必然发生的费用，只有转诊到广医一附院腹外科支出的医疗费17196.56元与本案有关联性，原审法院认定刘小毛与本案相关的费用高达40000元，显然没有充分依据。三、一审判决支持精神损害抚慰金5000元没有依据。1.刘小毛虽然发生了胆漏的损害后果，但即使根据鉴定意见，该损伤主要也是原发损伤所导致的，对于此后果的发生，云浮医院并不存在严重的过错，而且该损伤经过治疗，已完全康复，依照相关法律及司法解释，并未造成其精神严重损害，而且刘小毛也未证明其存在严重精神损害。2.依司法实践，都是存在伤残后果的情况下，才判决支持精神损害赔偿。本案中，已可以清晰认定，刘小毛的伤残与云浮医院的过错行为无关，因此判决云浮医院承担精神损害赔偿责任，违背了过失相抵之原则，与司法实践完全不符。据此，云浮医院上诉请求：一、请求撤销原审判决；二、驳回刘小毛的全部诉讼请求。一、二审诉讼费及鉴定费用由刘小毛负担。
刘小毛答辩称：我方坚持上诉意见，不同意云浮医院的上诉请求。
刘小毛向一审法院起诉请求：云浮医院对刘小毛的损失承担60%的赔偿责任，包括医疗费104944.53元、住院伙食费6800元、误工费15万元、残疾辅助器具费500元、住宿费1500元、交通费2500元、营养费3500元、护理费69800元、抚养费36426.63元、残疾赔偿金81896元、后续治疗费16000元、精神损失费1万元、医疗过错鉴定费18660元；2、云浮医院承担本案的全部诉讼费用。
一审法院经审理查明：刘小毛于2014年4月26日因驾驶卡车发生车祸受伤而到云浮医院住院治疗，入院被诊断为：“严重多发性创伤：1）腹部闭合性损伤：脾破裂？；2）胸部闭合性损伤：左侧第5、6、7肋骨骨折；3）、右股骨中段骨折；4）、右髌骨骨折；5）颅脑外伤：颅底骨折？；6）右眼睑皮肤软组织挫裂伤；7）全身多处皮肤软组织挫裂伤；8）鼻部挫裂伤”。当天刘小毛接受“剖腹探查，脾切除术，腹腔冲洗引流术，鼻外伤清创缝合术”，术中可见胆囊壁挫伤。其后4月28日至5月10日刘小毛盆腔、脾窝引流管均引出黄色积液，并于10日晚无明显诱因出现畏寒、过后发热等症状。5月13日刘小毛复查腹部CT发现肝周多发积液、盆腔少许积液，刘小毛及其家属不同意开腹手术及穿刺治疗，遂办理出院手续后转至广医一附院腹外科继续治疗。广医一附院诊断刘小毛为：“胆漏、继发性腹膜炎、脾切除术后、右股骨中段骨折、右髌骨骨折、左侧第5、6、7肋骨骨折”，并于5月13日入院当日为刘小毛行“腹腔穿刺引流术”，引流出黄色液体约800ml。刘小毛于5月22日病情好转后转至该院骨外科继续治疗右侧骨股及髌股部位，于6月16日接受钢板内固定及植骨术，后于同年7月3日出院。
在一审审理过程中，根据刘小毛的申请，一审法院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定，委托事项包括云浮医院及广医一附院对刘小毛的诊疗行为是否存在过错或过失。上述鉴定意见书其中内容包括：四、分析说明经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合案情和《临床操作技术规范》《临床诊疗指南》等相关高等学校教材及专家意见综合分析认为：1、1.1云浮市人民医院：（1）对患者刘小毛2014-04-26发生交通事故导致胸、腹部闭合伤、右股骨中段骨折、右髌骨骨折、肋骨骨折等多处损伤，病情危重，该院在急诊情况下进行剖腹探查及右股骨骨折外固定，其处理符合医疗常规。（2）该院对患者刘小毛住院期间的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。1.2广州市医科大学附属第一医院：（1）对患者住院后先治胆漏，在胆漏基本治好后积极手术治疗肢体骨折，符合治疗原则。（2）该院按多发伤不同部位对生命危及程度的治疗原则对患者右股骨、髌骨骨折治疗不存在延误最佳治疗期的情况。2、2.1云浮市人民医院证据摘要：（1)2014-04-26-09:11入院记录:“专科检查腹部稍膨隆，腹肌紧张，全腹部压痛，以上腹部明显，肝脾触诊不满意。移动性浊音（+),左下腹反麦氏点腹腔穿刺抽出不凝血3ml”。（2）2014-04-26-11:47手术记录：“行剖腹探查，脾切除术。探查：腹腔内见第一肝门部软组织挫伤，表面见淤血。胆囊壁见淤血，表面挫伤，未见裂开及胆瘘表现，肝脏、肠管、胰腺头部、胰腺体部等脏器未见异常”。（3）2014-04-28-09:12病程记录：“术后第2天，盆腔、脾窝引流管通畅，分别引出淡黄色液体为40ml,80ml”。2014-04-29-10:29病程记录：“术后第3天，盆腔、脾窝引流管通畅，分别引出淡黄色液体为25ml，150ml。现患者引流管引出淡黄色液体，是否存在车祸致胆道损伤引起或胰腺损伤后致胰液分泌，可予以检查腹水淀粉酶，了解引流液性质”。（4）2014-05-04-09:18病程记录：“盆腔、脾窝引流管通畅，分别引出淡黄色液体为50ml,20ml。2014-05-01腹部B超示:腹腔少量积液”。管道护理单记录:“2014-05-04-07:00脾窝、盆腔分别引出混浊淡黄色液体为110ml,50ml”。（5)2014-05-12复查腹部CT:“肝周多发积液，盆腔少量积液。部分包裹性，腹水。胆囊窝积液，请结合其他检查”。2014-05-12超声报告提示：“肝前弧形液性暗区底部少量等回声团，考虑血肿（伴感染？）。胆囊壁连续性中断伴周围液性暗区，考虑胆囊外伤穿孔，胆囊周围积液（胆漏？感染？）”。（6)医方：①临床生化报告：术前（2014-04-26)总胆红素（TBIL)、直接胆红素（DBIL)值正常，术后（2014-04-27、29/4、1/5、5/5、）总胆红素（TBIL)、直接胆红素（DBIL)值升高（见报告单）；②临床血常规：（2014-04-26至05-11共检验8次）白细胞数均升高（见报告单）；③体温表记录：“患者住院期间有反复不同程度的发热，5月10日晚发热最高39.5°C(见体温表记录单）”。以上几点证据反映医方对患者行剖腹探查，脾切除术时，见胆囊壁淤血，表面挫伤，未见裂开及胆瘘表××，术后第2天，盆腔、脾窝引流管分别引出淡黄色液体，直到“2014-05-04-07:00脾窝、盆腔分别引出混浊淡黄色液体为110ml,50ml”。术后血清生化直接胆红素“又称结合胆红素”（DBIL)值升高，临床血常规：白细胞数均升高，住院期间反复间歇发热等临床症状及体征。医方仅有一次腹水淀粉酶检查，没有进行腹水常规和生化检验等辅助诊断，在2014-05-12CT示：“肝周多发积液，盆腔少量积液。部分包裹性，腹水。胆囊窝积液，请结合其他检查”。2014-05-12超声提示：“胆囊壁连续性中断伴周围液性暗区，考虑胆囊外伤穿孔，胆囊周围积液（胆漏？感染？）”等客观因素存在的情况下，仍然没有明确胆漏及继发腹膜炎的诊断及对症治疗，医方存在未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。3、临床专家会诊意见认为：云浮市人民医院对患者刘小毛进行脾切除，术后发生胆汁漏，对术中见胆囊壁淤血，表面挫伤，未见裂开及胆漏表现的严重程度估计不足，并未做相应处理，判断存在过失，导致术后形成胆漏，延长了患者的治疗和康复时间，存在一定过错。4、4.1文献：胆漏是多种原因引起的胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径从胆管系统直接漏入腹腔的一种疾病，分为胆外漏和胆内漏。它是外伤或手术导致患者直接死亡的原因之一。胆漏原因众多，任何胆道或者胆道邻近脏器的外科手术，均可发生胆漏。胆漏的常见临床表现是：肝胆手术后或右上腹手术后，患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、虚弱、嗜睡等症状，腹腔引流管或手术切口流出黄色液体。当漏入腹腔的胆汁被吸收后，可出现血清结合胆红素，血清碱性磷酸酶增高；当胆汁积聚于腹腔内会引起局限性或弥漫性腹膜炎；少数漏出少而慢者可出现轻度黄疸以及逐渐出现的腹胀和胆汁性腹水；长期的胆漏可能出现电解质失衡、脓毒血症、肝衰竭、肾衰竭等。临床上要警惕因血凝块、大网膜及其它组织堵塞引流管孔，而造成的无引流液假象。腹腔穿刺有很高的诊断价值。术后B超或CT检查可以方便、及时的了解肝断面及膈下是否积液，定位后经皮穿刺抽出胆汁样液体即可确诊胆漏。另外，胆管造影不仅能明确诊断，而且有助于了解胆漏部位及胆道情况.[出处]梁某，何某，胆漏的诊断和治疗〔C〕辽宁：(2011)05-0397-034.2文献：胆红素包括总胆红素，直接胆红素（又称结合胆红素）和间接胆红素。前者是后二者之和。正常范围总胆红素为4-20цmol/L,直接胆红为0-7цmol/L。二者之差即为间接胆红素正常值。胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者占绝大多数。[出处]陈某汪某外科学〔M〕北京：人民卫生出版社，3013:466-467综上所述：1、根据患者刘小毛因车祸致腹部、胸部闭合性损伤：（脾破裂、胆囊挫伤）；左侧第5、6、7肋骨骨折；右股骨中段骨折；右髌骨骨折等。其道路交通事故致全身多发伤是其根本原因，为主要因素。2、云浮市人民医院对患者刘小毛住院治疗过程中存在没有明确胆漏及继发腹膜炎的诊断及对症治疗。对术中见胆囊壁淤血，表面挫伤的严重程度估计不足，并未做相应处理，判断存在过失，导致术后形成胆漏，延长了患者的治疗和康复时间，医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在一定过错。医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错仅与延长了患者治疗和康复时间的损害后果之间有一定的因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行)》粤高法发〔2011〕56号十七条四款次要因素，参与度为21%-30%(仅供合议庭参考)。3、广医一附院对患者刘小毛住院治疗的医疗行为中存在医疗过错的依据不足。4、广州医科大学第一附属医院2014-6-17对患者刘小毛行“右股骨切开复位钢板内固定+右髌骨切开复位张力内固定”后，尚需取出内固定物后续医疗费，依据《法医临床鉴定行业指导》粤鉴协[2014]12号）的通知第4.2;4.2.1款按照最高人民法院规定的“差额化”赔偿原则，综合评定患者刘小毛取出“右股骨切开复位钢板内固定+右髌骨切开复位张力内固定”物医疗费（含住院、手术、材料、医药费等）共计壹万贰仟元至壹万陆仟元整（12000.00
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16000.00)。五、审查意见1、云浮市人民医院对患者刘小毛医疗中的过错仅与延长了患者治疗和康复时间的损害后果之间存在一定的因果关系，为次要因素，参与度为21%-30%(仅供合议庭参考)。2、广医一附院对患者刘小毛住院治疗的医疗行为中存在医疗过错的依据不足。3、综合评定患者取出内固定物医疗费（含住院、手术、材料、医药费等）共计壹万贰仟元至壹万陆仟元整（12000.00-16000.00)。
鉴于双方对上述鉴定意见书部分内容提出异议，一审法院就相关问题要求鉴定机构进行补充鉴定。鉴定中心对此复函如下：一、关于双方提出的异议答复：1、关于胆漏及继发腹膜炎的判断问题：云浮市人民医院对患者刘小毛住院治疗过程中存在没有明确的胆漏及继发腹膜炎的诊断及对症治疗。对术中见胆囊壁淤血，表面挫伤的严重程度估计不足，并未做相应处理，判断存在过失，导致术后形成胆漏，延长了患者的治疗和康复时间，存在一定过错，该过错与刘小毛陈旧性骨折存在一定因果关系，主要是延长了患者骨折的治疗和康复时间，过错参与度为21%-30%(仅供合议庭参考）。2、云浮医院的上述过错与刘小毛的伤残结果及后续治疗费是否存在因果关系问题：其云浮医院的上述过错与刘小毛的伤残结果及后续治疗费不存在因果关系。3、云浮医院对刘小毛的延误治疗过错与刘小毛腿部伤残有无因果关系？如有，过错参与度如何？延误治疗与本案患者腿部伤残没有直接的因果关系，没有参与度。4、关于鉴定费用的具体金额：医疗损害鉴定含医疗过错、因果关系、参与度、听证会、会诊费等计13500元，后续医疗费720元，两家医院加收5160元，实收18660元。实际上少收了后续医疗鉴定费720元。
刘小毛对上述鉴定意见质证表示，对于过错参与度不予认可，云浮医院的延误治疗导致其陈旧性骨折的损害后果、康复时间过长，现刘小毛受伤肢体只能弯曲90度，故云浮医院应承担60%的过错责任。云浮医院质证认为，患者入院时仅为胆囊挫伤而未发展至胆漏，有些挫伤是可以自愈的，但不能因为挫伤就将胆囊切除，只能观察患者的情况进行判断，不能因此认为云浮医院没有采取任何措施，云浮医院的行为与刘小毛的损害结果无因果关系；《回复函》已明确认定“云浮医院的上述过错与刘小毛的伤残结果及后续治疗费不存在因果关系，没有参与度”，对于刘小毛因伤残导致的损失及后续治疗费，不应当列入本案的赔偿范围。刘小毛已预付上述医疗损害鉴定费18660元。云浮医院提出上述费用是对本案两个医疗机构鉴定收取的费用，因为刘小毛已经撤回对广医一附院的起诉，故只应处理鉴定费的一半，其余部分由刘小毛自行负担。
另查，刘小毛于2015年以中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司（肇事车辆保险公司）为云浮医院、深圳市东方希嘉物流有限公司（肇事车辆投保公司）为第三人向广东省深圳市福田区人民法院提起诉讼[案号：（2015）深福法民二初字第14090号]，要求云浮医院赔偿刘小毛医疗费等损失合计332000元、车辆损失253000元、路产损失11020元及利息。福田法院于2016年2月29日作出民事判决书，判决：一、云浮医院赔偿刘小毛路产损失11020元及利息损失；二、驳回刘小毛的其他诉讼请求。刘小毛称其已就上述判决提起上诉，至今仍在审理中。
针对刘小毛主张的各项损失，一审法院查明事实如下：一、医疗费104944.53元.双方确认刘小毛在云浮医院处产生住院总费用为30076.5元、刘小毛已支付17000元；于广医一附院腹外科支出医疗费17196.56元、骨科50259.16元。刘小毛另提出在云浮医院处转院当日支出662.8元及91.7元，出院后至深圳市盐田医院、深圳市第二人民医院复查产生费用各415.3元、214.9元，自行购买白蛋白合计4314元（在云浮医院处购买3180元、在广医一附院处购买1134元）、药品1440.8元，故累计医疗费为104944.53元。刘小毛为此提交医疗费发票若干、购买白蛋白收据、病假证明、广医一附院医疗费一日清单。云浮医院对此认为，在云浮医院处住院期间产生的费用属于治疗刘小毛的原发病，不应计算入赔偿范围；广医一附院腹外科发生的费用应按责任比例处理；在骨科发生的费用及转院当日发生的费用与云浮医院的过错行为无关；对于在深圳两家医院产生的费用的真实性、合法性无异议，但只有2014年11月28日的病假证明可予以印证相关的费用，且该证明显示因骨折建议休假，与云浮医院的治疗行为无因果关系；购买白蛋白的费用收据不是正式的发票，在云浮医院处发生的白蛋白费用是治疗原发病所付、与本案无关，发生在腹外科的1134元由法庭依法审核。二、误工费15万元。刘小毛提出其事发前从事挂靠车工作、月薪1.25万元，虽然居住在深圳但经常在外。刘小毛经保险公司委托评残，其伤残属于陈旧性骨折，故在家中休养一年，因此要求从住院起开始计算一年的误工费。刘小毛为此出示证据如下：1、（2015）深福法民二初字第14090号民事判决书。其中显示刘小毛主张与第三人存在挂靠关系；同时查明事实包括刘小毛向第三人支付购车款购买肇事车辆，刘小毛因驾驶该车辆发生交通事故，但并未对刘小毛的工资收入情况进行认定。2、刘小毛名下银行账户流水。3、深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所于2014年10月11日出具的深二医临法司鉴字[2014]第0600号《人身意外伤残鉴定报告》（以下简称：《伤残报告》），显示刘小毛于2014年4月26日因车祸受伤，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，脾切除术评定为捌级伤残、右股骨骨折评定为拾级伤残、右髌骨骨折评定为拾级伤残。云浮医院对上述证据质证表示，证据1的判决书还未生效，无法确认刘小毛的工作性质；证据2有异议，无法证明与本案有关，刘小毛主张按照银行流水来计算收入没有依据；证据3的真实性、合法性无异议，关联性有异议，其中涉及两种伤残，一种是脾切除是由交通事故导致的，与本案无关；两处骨折是由于交通事故治疗后必然存在的，鉴定意见中也明确认定了与云浮医院的治疗无关，因此仅同意处理由于腹膜炎导致的误工损失、即刘小毛在广医一附院第一次住院期间的误工费。另查，参照公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（以下简称：《误工损失准则》）10.2.14、10.2.15的规定，髌骨骨折、股骨骨折受伤人员误工损失日均各为120天。三、护理费69800元。刘小毛表示其在住院68天、出院后2个月需两人护理，包括刘小毛代理人及刘小毛妻子共同照顾。其中刘小毛妻子谭某艳月薪3500元计算68天，代理人月薪为14500元计算30天，两人合计69800元。刘小毛出示证据如下：1、中软国际科技服务有限公司深圳分公司出具的刘新龙的《个人收入证明》、《证明》各一份，显示刘新龙月工资标准为14500元（税前收入），于2014年4月28日至7月16日因其弟刘小毛发生交通事故，请事假及调休照顾而未正常工作，但未显示其因此被扣发工资的情况。2、谭某艳的收入证明。3、刘小毛代理人的劳动合同、缴纳社保的流水纳税证明、薪资证明。4、谭某艳工作单位的照片，由于该单位已经倒闭，无法取得营业执照。云浮医院质证表示，证据1只能证明刘新龙没有上班的时间，但是否去护理刘小毛无法证实，且其工作单位在深圳与刘小毛所住医院相距较远，不认可刘新龙作为刘小毛的护理人员。证据2的真实性无法确认，应该提供劳动合同、社保证明、银行流水等证明，只有该证明无法证明其确实在该单位工作。证据3的真实性无异议，关联性有异议，三份证据无法得知刘小毛代理人实际损失，对其工资水平不确认。证据4意见同前。至于护理费的计算时间，同意按刘小毛于广医一附院腹外科的时间计算一人（每天100元）。四、住院伙食补助费6800元。刘小毛要求按住院68天、每天100元计算。云浮医院只同意承担刘小毛在广医一附院腹外科住院9天、每天100元的损失。五、交通费2500元。刘小毛表示其老家在湖南、居住在深圳，两地有家属来探望产生了相关的交通费，但没有证据提交。云浮医院提出刘小毛一直在医院治疗，不会产生交通费，在转院的时候也有专车，无需产生交通费。六、住宿费1500元。刘小毛主张其亲属前来探望时产生住宿费1500元。云浮医院对此不予认可。七、营养费3500元。刘小毛提出其在治疗期间病情多次出现反复，恢复期较长，故要求营养费3500元。云浮医院认为刘小毛确因交通事故导致病情较为严重，但是刘小毛提出的营养只是买了白蛋白，属于重复主张。八、残疾辅助器具费500元。刘小毛表示其购买残疾器具需支出费用，为此提交购买拐杖的收据（金额235元）一张。云浮医院对证据的真实性无异议，但认为拐杖因刘小毛骨折所购，属于交通事故所致，与云浮医院无关。九、残疾赔偿金81896元。刘小毛认为因本案纠纷导致其伤残，要求按照2015年深圳市城镇居民人均收入40948元的标准计算20年、一个十级伤残的损失。刘小毛为此提交煤气费用发票3张、垃圾费收据7张，拟证实刘小毛事发前已经在深圳居住一年以上。云浮医院则认为刘小毛主张的伤残因交通事故所致，与云浮医院无关。十、被抚养人生活费36426.63元。刘小毛表示其有两个未成年子女，其中女儿刘某甲（2011年9月11日出生）的被抚养人生活费计算为22240.68元[28852.77÷12×（18×12-31）×0.1÷2]于，儿子刘某乙（2006年2月28日出生）计算为14185.95元[28852.77÷12×（18×12-98）×0.1÷2]。刘小毛提交户口薄、出生证及居委会证明为证。云浮医院的意见与残疾赔偿金一致，并认为目前的证据无法确认刘小毛在城镇居住生活及有稳定的工作收入情况。十一、精神损害抚慰金10000元。刘小毛认为其因故造成伤残，故要求按10000元确定其精神损害抚慰金。云浮医院提出其没有严重过错，该损害后果与云浮医院的诊疗结果没有任何关系，不应该承担该费用。十二、后续治疗康复费16000元。刘小毛要求根据鉴定意见书的结论确定其后续治疗费用为16000元。云浮医院则认为该损失因交通事故造成，与云浮医院无关。法庭辩论结束后，刘小毛要求增加伤残鉴定费523元作为其损失。
一审法院认为，本案的争议焦点之一为云浮医院对刘小毛的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应如何确定。一审法院就上述问题已委托恒鑫司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该所就此出具了相应的《医损鉴定书》及《补充意见》作为依据。审查上述鉴定机构具有相应的鉴定资质、鉴定程序合法，且鉴定机构根据双方认可的病历资料为依据而作出结论，故上述鉴定意见应可作为本案的定案依据。进一步而言，上述鉴定意见已对刘小毛提出的相关问题进行了详细论证，即使双方仍坚持原有异议，但并无提交相应的证据以否定鉴定意见的认定，故对上述鉴定结论，一审法院予以确认。云浮医院在收治刘小毛时已进行多项检查确认其当时存在胆囊壁挫伤，在施行脾脏切除术后亦观察到刘小毛有数天存在“脾窝、盆腔分别引出淡黄色液体”等症状，但云浮医院并未对此进行相应治疗处理。结合刘小毛转至广医一附院时被诊断为“肝周积液、继发性腹膜炎”的情况，可见云浮医院确对刘小毛的上述病情未能及时干预治疗而导致刘小毛病情恶化。因此，一审法院认为云浮医院对患者病情发展预见不足，未能及时采取有效措施缓解患者病症，该行为与刘小毛需转广医一附院进行肝周积液、继发性腹膜炎的治疗确存在一定的因果关系。而上述病症与患者因车祸全身多处受伤，致使身体机能有所下降而产生后续并发症亦存在一定的关联。综合云浮医院在本案中的过错行为与刘小毛的损害后果之间的原因力大小，云浮医院的过错参与度相对较弱，一审法院据此酌定云浮医院需对刘小毛的损失承担25%的赔偿责任。
本案的争议焦点之二为刘小毛的各项损失应如何确定。对于刘小毛主张的各项损失，一审法院查明认定事实如下：一、医疗费40000元。根据前述一审法院分析意见及鉴定意见结论，因云浮医院的治疗行为导致刘小毛受损的范围应限于处理肝周积液、继发性腹膜炎病症并延长刘小毛骨折部位的治疗及康复期限，而刘小毛在云浮医院处基于车祸受伤或治疗身体其他部位所产生的费用与云浮医院的过错行为无关。鉴于本案中刘小毛治疗上述病情的费用无法准确甄别，故一审法院酌定为40000元。二、误工费10000元。刘小毛驾驶其购买的肇事牵引车发生交通事故受伤，而该类型车辆不存在因日常生活所需驾驶的情况，故可据此认定刘小毛于事发前驾驶肇事车辆谋生的事实。基于刘小毛提交的证据不足以证实其事发前的工作收入情况，一审法院参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》中国有同行业在岗职工年平均工资道路运输业为62652元确定刘小毛的收入。如前述，参照《误工损失准则》所确定刘小毛因骨折所产生的误工天数为自事发起计算120天，但刘小毛住院及出院复诊的时间累计亦未达到该标准，且应扣减刘小毛因治疗原发病而住院治疗的时间，在此情况下，一审法院酌定刘小毛在本案的误工损失为10000元。三、护理费1500元。刘小毛因伤住院治疗，期间需他人照顾合情合理。但从现有证据分析，无法明确划分因云浮医院的过错导致刘小毛产生该损失的金额，故一审法院酌定为1500元。四、住院伙食补助费1500元。同前述，一审法院酌定该项损失为1500元。五、交通费500元。刘小毛受伤后，其本人或家属因处理相关事宜产生交通费用亦属于正常开支，一审法院酌定为500元。六、住宿费。刘小毛未能就此提交相应的证据，且于法无据，一审法院不予支持。七、营养费1500元。刘小毛因云浮医院的过错行为导致延长治疗期限，为此加强营养以便病情恢复，符合情理，一审法院酌定为1500元。八、残疾辅助器具费。刘小毛所示证据显示其购买残疾器具实为因骨折所致，也与云浮医院的行为不存在因果关系，故对该费用一审法院不予认定。九、残疾赔偿金。根据刘小毛提交的《伤残报告》显示，刘小毛的伤残部分均因交通事故所致，结合鉴定意见结论分析亦无法证实与云浮医院的行为存在关联，故对刘小毛主张的该项损失，一审法院不予认定。十、被扶养人生活费。该项损失如残疾赔偿金一致，一审法院不予支持。十一、精神损害抚慰金5000元。虽然刘小毛的伤残与云浮医院的过错行为无关，但刘小毛确因云浮医院的过错致使身体受到一定的损害，一审法院综合本案情况，酌定该项损失为5000元。十二、后续治疗康复费。该项损失如残疾赔偿金一致，一审法院不予支持。至于刘小毛于法庭辩论结束后要求增加伤残鉴定费523元作为其损失，已超出法律规定可增加诉讼请求的期间，故对该诉求一审法院不予接纳。因本案医疗损害鉴定涉及两个医院的诊疗行为，而刘小毛因广医一附院被确定无过错行为而撤回对其起诉，相应的鉴定费用应由刘小毛自行负担。故一审法院采纳云浮医院的意见，认定与云浮医院相关的鉴定费为9330元（18660元×50%），该部分应由云浮医院按25%的比例即2332.5元承担。
综上，刘小毛的损失合计为60000元（医疗费40000元+误工费10000元+护理费1500元+住院伙食补助费1500元+交通费500元+营养费1500元+精神损害抚慰金5000元）。云浮医院应按25%的比例赔偿21082.5元［（60000元-精神损害抚慰金5000元）×25%+精神损害抚慰金5000元+鉴定费2332.5元］。
据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，于2016年10月31日作出如下判决：一、云浮医院在一审判决发生法律效力之日起5日内一次性赔偿刘小毛21082.5元。二、驳回刘小毛其余的诉讼请求。案件受理费2010元，由刘小毛负担1924元，云浮医院负担86元。
本院另查明，2014年5月10日早上9:00查房记录记载：患者无明显腹痛、腹胀。无发热、畏寒。无恶心、呕吐。……皮肤、巩膜无黄染。盆腔、脾窝引流管引出液体少。2014年5月13日的病程记录记载，患者于2014年5月10日晚开始出现畏寒，过后有发热，最高39.5度。……复查腹部CT：肝周多发积液，盆腔少量积液。主任医师查房意见表示：如行肝周积液穿刺，可能存在积液存留可能，如开腹清除积液，放置引流管则效果较好。征询患者本人、患者哥哥、患者妻子意见，不同意开腹手术及穿刺治疗。要求到外院治疗，经劝阻无效。
2014年5月1日腹部B超提示：“腹腔少量积液”。2014年5月12日CT检查结果显示：“肝周缘多发积液，部分包裹性，腹水。胆囊窝积液，请结合其他检查。”2014年5月12日超声报告提示：“肝前弧形液性暗区底部少量等回声团，考虑血肿（伴感染？）。胆囊壁连续性中断伴周围液性暗区，考虑胆囊外伤穿孔，胆囊周围积液（胆漏？感染？）”。
本院查明的其他事实与一审查明的事实一致。
本院认为：关于云浮医院的诊疗行为是否存在过错。刘小毛因交通事故入云浮医院治疗。当天术中见胆囊壁淤血，表面挫伤，未见裂开及胆瘘表现。在转院到广医一附院治疗时在B超定位引导下行腹腔穿刺术引流出黄色液体流约800ml，术后送腹水常规及生化等确诊为胆漏，继发性腹膜炎。由此可见，刘小毛的胆漏发生于云浮医院手术后。
参考本案鉴定意见所引用的文献：“胆漏原因众多，任何胆道或者胆道邻近脏器的外科手术，均可发生胆漏。胆漏的常见临床表现是，肝胆手术后或右上腹手术后，患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、虚弱、嗜睡等症状，腹腔引流管或手术切口流出黄色液体。当漏入腹腔的胆汁被吸收后，可出现血清结合胆红素，血清碱性磷酸酶增高；当胆汁积聚于腹腔内会引起局限性或弥漫性腹膜炎；少数漏出少而慢者可出现轻度黄疸以及逐渐出现的腹胀和胆汁性腹水。……腹腔穿刺有很高的诊断价值。术后B超或CT检查可以方便、及时的了解肝断面及膈下是否积液，定位后经皮穿刺抽出胆汁样液体即可确诊胆漏。另外，胆管造影不仅能明确诊断，而且有助于了解胆漏部位及胆道情况。”
刘小毛因交通事故在云浮医院行剖腹探查、脾切除术，术中见胆囊壁淤血。术后，云浮医院应密切关注及追踪刘小毛是否存在胆漏的症状。从病程记录中看，云浮医院虽有观测刘小毛是否存在腹胀、发热、恶心、呕吐等胆漏表现症状，但未密切关注其术后血清生化直接胆红素值升高，血常规白细胞数升高等指标，未进行腹水常规和生化检验等检查以明确诊断。术后仅在2014年5月1日进行腹部B超，直到患者于5月10日晚出××发热等明显的胆漏症状时，于5月12日才进行第二次腹部B超。故云浮医院对刘小毛胆漏的诊断存在一定的延误。广东恒鑫司法鉴定所对本案作出的鉴定意见认定云浮医院存在没有明确胆漏及继发腹膜炎诊断及对症治疗的过错的结论理据充分，本院予以采纳。
关于云浮医院过错比例的认定。首先，刘小毛脾破裂、胆囊挫伤及多处骨折均因交通事故所致，本案鉴定意见认为刘小毛交通事故导致全身多发伤为其损害后果的根本原因，为主要因素；云浮医院的过错仅与延长患者治疗和康复时间有一定的因果关系，为次要因素的结论符合本案实际，本院予以采纳。其次，从病程记录中可见，刘小毛术后直到2014年5月10日才出现畏寒、发热等症状。2014年5月1日腹部B超提示腹腔仅少量积液。刘小毛术后发生胆漏，但临床表现并不明显，且病程发展较缓，也是导致胆漏诊治延误的原因之一，不能完全归责于医方。最后，云浮医院在2014年5月13日已向患者建议进行开腹手术或穿刺治疗，患方不同意，要求转院。当日转院至广医一附院，即行腹腔穿刺引流术，之后病情好转，治愈出院。由此可见，云浮医院拟定的治疗措施与广医一附院对患者施行的术式基本一致，并能取得较好的治疗效果。故云浮医院虽存在诊疗延误的过错，但为次要因素，且参与度较低，一审认定云浮医院的过错比例为25%处理得当，本院予以确认。
关于患方损失的问题。首先，关于医疗费。本案医疗过错鉴定机构复函表示，云浮医院的过错延长了患者治疗和康复时间，与刘小毛陈旧性骨折存在一定因果关系，过错参与度为21%-30%。延误治疗与患者腿部伤残没有直接的因果关系，没有参与度。故云浮医院延误治疗的过错仅局限于导致刘小毛处理胆漏及继发性腹膜炎治疗及骨折部位的治疗及康复期限的延长。一审综合考虑上述因素，对总医疗费用进行区分，根据刘小毛在云浮医院及广医一附院腹外科及骨科的费用支出情况，酌定为40000元处理得当，本院予以维持。其次，关于误工费。刘小毛提交的证据不足以证实其所主张的误工损失,且其误工主要因治疗交通事故导致全身性多发伤。一审参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》国有同行业在岗职工年平均工资酌定刘小毛的误工损失为10000元符合法律规定，本院予以维持。再次，关于护理费及住院伙食补助费。云浮医院的医疗过错在于对胆漏的延误诊治。而刘小毛主要因交通事故全身性多发伤需要住院治疗及护理。一审综合考虑均酌定为1500元处理得当，本院予以维持。最后，关于医疗过错鉴定费，精神损害抚慰金一审均论述充分，处理得当，本院予以维持。
综上所述，本院审理期间，双方既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，对双方的上诉请求，均不予支持。原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）款之规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
案件受理费2010元，由刘小毛与云浮市人民医院各负担1005元。
本判决为终审判决。
审判长 年 亚
审判员 康玉衡
审判员 张蕾蕾
二〇一七年三月二十日
书记员 朱鹏程