北京市朝阳�人民法院
民 事 判 决 书
（2013）朝民初字第32467号
原告王文芝，男，1952年8月15日出生，公民身份号码×××。
委托代理人王凤强（王文芝之女婿），男，1981年10月28日出生，河南省台前县侯庙镇王泵村卫生所医生。
委托代理人邸桂云，上海杰博律师事务所律师。
被告民航总医院，住所地北京市朝阳区高井**号。
法定代表人李松林，院长。
委托代理人崔亮，男，1978年2月14日出生。
委托代理人孟祥海，北京市法大律师事务所律师。
原告王文芝（以下简称原告）与被告民航总医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人王凤强、邸桂云、被告的委托代理人崔亮、孟祥海到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年6月19日，原告感到左侧腰部剧烈疼痛，当天下午到被告急诊科�诊经B超检查被诊断为：左肾中上集合系统增宽，结石？经急诊科医生开出排石药物回家口服观察治疗，并告知3日后复诊。原告于2012年6月21日在身体无任何不适的情况下去被告泌尿外科复诊，经CT检查被诊断为：左输尿管结石（中上段点状结石），被告建议原告住院立即手术。2012年6月21日，原告开始住院接受手术治疗，住院当天，被告承诺6月21日手术，6月22日就可以出院，手术1个小时就可以做完，手术名称是：经尿道输尿管肾盂镜取石术。原告出于对被告的信任，同意了被告做手术治疗结石的建议。事实上，原告4点左右进的手术室，晚上9：40左右才出手术室，并且在晚上7：40的时候，医生再一次让原告的儿子王化超在知情同意书上签字。术后经过多次询问，原告才知道6月21日第一次手术失败，后又做了输尿管支架管置入术（左）和开放输尿管膀胱吻合术，手术后原告不但没有解除疼痛，反而受到病痛的煎熬，在医院住了漫长的62天，而且在2012年8月22日，原告出院时病痛并没有消除治愈。原告谨遵被告医嘱在术后月后3个月于2012年10月底去被告泌尿外科拔除左输尿管D-
J管后一直发烧达38.5℃左石持续数日之久。原告及家属多次去被告处要求查明病情并予以治疗，都被被告拒绝说：此乃正常反应。原告无奈于2012年11月11日去朝阳区人民医院，被诊断为：输尿管结石，左侧输尿管损伤，左输尿管支架管取出后感染。因无床位，医生开处方在医院购药后回社区医院门诊输液，但治疗效果不佳。原告术后的疼痛不但没有缓解，而且身体健康状况日益恶化，2013年1月8日因左输尿管严重感染引起肺部感染及心脏瓣膜病，为了保命不得已先后在阜外医院治疗好转后，在协和医院接受手术治疗心脏瓣膜病，2013年3月5日去协和医院检查发现原告的左肾积水，左输尿管梗阻，左肾功能基本丧失。总之，原告在被告处只是临床诊断为：左输尿管中上段结石（点状），但被告对原告实施治疗的过程中，原告的医生严重违反了医疗技术规范和原告的知情选择权，致使原告的病痛不但没有治好，反而加重了原告的病痛，导致一系列的并发症，并且在治疗失败后被告未给予原告积极治疗最后感染导致心脏瓣膜病和左肾功能丧失。因为被告的过错，给原告造成了身体上的巨大伤痛。现原告要求被告赔偿：1、医疗费8万元；2、住院伙食补助费4000元；3、误工费2万元；4、护理费1万元；5、营养费1万元；6、交通费1万元；7、残疾赔偿金437628元；8、被抚养人生活费109407元；9、精神损害抚慰金3万元；10、住宿费1000元；11、后续治疗费10万元。
被告辩称：2012年6月21日，原告因左输尿管中上段结石再次发作剧痛，CT检查后发现结石并伴有轻度肾积水后，在告知输尿管镜手术的优势和风险后，行输尿管镜检查和治疗。术中输尿管因结石推动造成输尿管损伤，告知家属后改为开放手术吻合输尿管。输尿管镜的治疗选择符合2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南183页，一步到位的原则，术中产生的损伤属于手术的并发症。2012年10月拔除输尿管支架管后原告自行到多家医院检查治疗，被告并不知情。到一个月后肾积水有加重后，被告帮助原告联系北京协和医院泌尿科住院治疗。其后原告因心脏病变到北京协和医院心脏科住院手术治疗，并且心脏手术需要长期服用抗凝药物，是其自己错过治疗肾积水的手术时机。原告左肾只是肾积水，并无明显感染，与其心脏疾病无关联性。综上，被告认为诊治符合相关规范，无任何过错，原告主张的损害后果与被告诊治无因果关系，恳请查明案件事实，驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2012年6月21日至2012年8月22日，原告因病在被告处治疗，诊断为左输尿管结石、左肾积水、前列腺增生，2012年6月21日行经尿道输尿管肾盂镜取石术、左侧输尿管D-
J置入术、开放输尿管膀胱吻合术。住院62天。
2012年12月3日至2012年12月20日，原告在中国医学科学院阜外心血管病医院住院17天，门急诊诊断心脏瓣膜病，出院诊断为：心脏瓣膜病、主动脉瓣重度关闭不全、二尖瓣轻度关闭不全、心脏扩大、心律失常、完全性左束支阻滞、心功能IV级、肺部感染、肾结石术后。
2013年12月24日至2013年1月28日，原告在北京协和医院住院治疗35天，门急诊诊断为主动脉根部动脉瘤，出院诊断为：心脏瓣膜病（主动脉二叶瓣畸形）、升主动脉及主动脉根部扩张、冠状动脉粥样硬化性心脏病（单支病变累及LAD）、左肾盂扩张。
2013年3月5日至2013年3月13日，原告在北京�和医院治疗8天，门急诊诊断左肾积水，出院诊断为：左肾积水、左输尿管梗阻、左输尿管膀胱再植术后、主动脉根部置换术后、升主动脉及近端半主动脉弓置换术后、冠状动脉旁路移植术后。
后双方发生纠纷，原告认为被告在诊疗过程中存在过错，要求被告承担赔偿责任，被告否认其诊疗行为存在过错。原告申请进行医疗过错司法鉴定并申请进行残疾鉴定。经北京市高级人民法院随机选定，本院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定。
2014年4月3日，北京明正司法鉴定中心作出京正（2013）临医鉴字第227号司法鉴定意见书，其中分析说明为：依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定听证会所了解情况，综合分析如下：1、关于医方的诊疗行为及过错：（1）2012年6月19日，被鉴定人因“左腰痛30分钟”至民航总医院就诊，B超检查提示“左肾局部集合系统增宽，右肾强回声，钙化灶？结石？”，医方开排石药物嘱其回家自服，不适随诊，上述诊疗行为符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需要。（2）2012年6月21日，被鉴定人因“左侧腰部剧烈疼痛2天”再次至该院，诊断“左输尿管结石，左肾积水，前列腺增生”成立，结合其病史发展（左侧腰痛为阵发性，每次持续数分钟到2小时，疼痛剧烈，活动加剧，CT提示左侧输尿管中段结石），存在手术适应征，无绝对禁忌证，医方予以“经尿道输尿管镜取石术（左）十输尿管支架管置入术（左）”，术式选择符合医疗护理技术操作常规。（3）输尿管穿孔、损伤等是输尿管镜取石术的并发症，术前知情同意书中已有明确记载，并经被鉴定人家属签字确认。术中发生输尿管破损后，医方予以“开放输尿管膀胱吻合术”等补救措施，术式选择符合医疗护理技术操作常规，且征得家属知情同意并签字，履行了告知义务。（4）输尿管结石患者，结石的移动或输尿管梗阻及平滑肌痉挛，可出现阵发性肾绞痛，而由于输尿管肌肉痉挛后水肿，在输尿管镜取石术中有发生输尿管穿孔等并发症。本例中，被鉴定人因肾绞痛再次至民航总医院就诊，医方采用急诊手术，术中发生输尿管破损的手术并发症，其手术时机选择欠妥，医方存在医疗过错。（5）根据现有材料，被鉴定人术后经相关检查，诊断为“心脏瓣膜病”，结合该病的发生、发展规律，认为其术前已存在，但医方术前未进行相关检查，术前准备不充分，存在医疗过错。（6）输尿管镜取石术一般需留置D-
J管，根据医方泌尿外科术前患者知情同意书记载，病人需要术后回院拔除，并需患者或家属确认、签字，但未见相关签字，属告知不足，医方存在过错。
2、医疗过失与损害后果之间的因果关系及其�与度（1）损害后果：根据现有材料及听证会了解情况，被鉴定人目前左肾积水、左输尿管梗阻，左肾功能受损，心脏瓣膜病术后。（2）因果关系问题：由于医方在诊疗过程中存在一定的过错，导致被鉴定人输尿管破损行开放输尿管膀胱吻合术，致使左输尿管梗阻，在一定程度上诱发并加重泌尿系感染，且加重了左肾积水的病情，上述各因素最终引起左肾功能损害，因此，医方的过错与被鉴定人左肾的损害（左肾积水、左输尿管梗阻及左肾功能受损）存在一定的因果关系；另外，被鉴定人入院时已存在左肾积水、前列腺增生等疾病，与其最终左肾功能损害亦存在一定的因果关系。心脏瓣膜病是一种因二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜受风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死感染或创伤等影响而出现的病变，其影响血液的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。被鉴定人后续发生泌尿系感染，并伴随发热等症状，进而（1月余）发现心脏瓣膜病，根据疾病的发生、发展规律，其心脏瓣膜病与医方的诊疗行为无直接因果关系，但医方的医疗过错可在一定程度上诱发、促进其疾病的发作。综上所述，民航总医院在对患者王文芝的诊疗过程中存在一定的医疗过错，考虑到医方的过错、医疗本身存在的风险、患者自身因素，分析认为：医方的医疗过错与被鉴定人王文芝左肾功能损害之间存在部分因果关系；医方的诊疗行为与被鉴定人王文芝心脏瓣膜病之间无直接因果关系，但医方的医疗过错可在一定程度上诱发、促进其疾病的发作。
3、关于残疾等级：被鉴定人行开放输尿管膀胱吻合术后左输尿管梗阻，左肾积水，近期相关检查结果显示属肾功能不全代偿期，依据《人体损伤致残程度鉴定标准》【京司鉴协发（2011）5号】第2.5.26条之规定，构成五级残疾。4、关于后续治疗费用：被鉴定人目前情况属肾功能不全代偿期，病情基本稳定，后续无相关特殊治疗。
鉴定意见：（一）民航总医院在对患者王文芝的诊疗过程中存在一定的医疗过错，医方的医疗过错与被鉴定人王文芝左肾功能损害之间存在部分因果关系；医方的诊疗行为与被鉴定人王文芝心脏瓣膜病之间无直接因果关系，但医方的医疗过错可在一定程度上诱发、促进其疾病的发作。（二）被鉴定人王文芝目前情况构成五级残疾。（三）被鉴定人王文芝目前病情基本稳定，后续无相关特殊治疗。
王文芝对上述鉴定结论不服，申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定人员出庭回答了医、患双方的提问。原告问：患者肾功能受损后是否需要后续治疗？鉴定人答：鉴定书第四项对后续治疗已经有所说明，患者病情稳定，后续无特殊性治疗。因：1、本案已经进行残疾等级评定，评定原则为治疗达到稳定状态或治疗终结，故残疾评级后对后续治疗不再考虑；2、本案患者相关的检查提示肾功能属于相对稳定状态，基于其自身病情，也可以暂不考虑后续治疗；原告问：患者心脏瓣膜病的发生与被告医疗行为有一定关系，但为何残疾鉴定时没有考虑心脏瓣膜病？鉴定人答：鉴定书已经明确说明心脏瓣膜病与医方诊疗无直接因果关系，医院过错一定程度上可以诱发、促进其疾病发作，即该病与医院没有明确关系，仅仅是该病的发作、症状的出现，进而使患者出现症状，并需要就诊，并产生相应治疗，故存在诱发、促进关系。因此该病的治疗后的结果也就与本次诊疗行为无明确关系，故不需要进行伤残等级评定；原告问：心脏瓣膜病是否是由于医方过错给原�造成了损害？鉴定人答：心脏瓣膜病是一种由于炎症、粘液样变性、退行性改变先天畸形等引起的心脏瓣膜结构异常，从而导致瓣口狭窄或关闭不全的一种疾病，产生原因如其定义，常见原因为风湿、先天畸形、退行性病变，风湿病引起心脏瓣膜病的比例属于最高的，不完全统计可达到70%左右。本案患者经相关检查诊断心脏瓣膜病并实施手术，结合本案的相关鉴定材料，考虑到患者心脏瓣膜病的出现与医方诊疗行为之间间隔时间相对较短，而患者该病的发现已达到一定的相对严重程度，上述情况无法以单纯以泌尿系统感染而引发作为解释，故认为该病与医方诊疗行为无直接因果关系，即该病在患者与医方就诊前应已存在，而患者在医方就诊后后续发生泌尿系感染伴随发热等症状，上述症状是可以诱发该病，造成患者一定的不适；要求解释一下退行性改变？鉴定人答：是人类随着衰老、衰退的过程，全身各个器官的衰退性变化，如心脏瓣膜上可出现一种慢性的钙化；原告问：心脏瓣膜病系由某个因素引起的病变，其他因素都不存在，唯一存在的是手术感染和创伤，鉴定结论是否站不住脚？鉴定人答：心脏瓣膜病引起原因最常见的是三种，风湿热、退行性改变和先天畸形，本案中相对可以排除先天畸形，就风湿热、退行性改变，这两个因素无法进行明确排除，另外对于风湿热引起心脏瓣膜病，据相关医学统计，从急性发作到形成心脏瓣膜病时间一般不少于2年，而退行性病变属于自身退变，亦与医院诊疗行为没有关系。从该病种种成因分析，我们认为患者的心脏瓣膜病与诊疗行为无直接因果关系；原告问：泌尿系统感染到心脏瓣膜病发病历时约四个月左右，鉴定结论中提到的间隔时间为一个月？鉴定人答：根据法院提供的相关送检材料，我们可以看到鉴定书第三页病案摘抄：北京朝阳医院病历2012年11月11日，取管后发热，取管时间为10月底11月初，患者入住阜外医院时为2012年12月3日，从该时间分析为1个月左右，患者提出的三、四个月的说法，没有相关病历材料予以证实，故我们的鉴定不存在任何的错误；原告问：2012年6月21日左侧腰部疼痛两天，鉴定人说医方治疗符合医疗常规，鉴定人后面又说选择手术时机欠妥，该结论是否矛盾？鉴定人答：存在适应症原因是患者当时的病情需要，可以进行经输尿管取石术，虽然当时医方术前未发现患者心脏瓣膜病，但从指征上讲并无绝对禁忌，从最终结果看，患方也没有因手术发生心脏方面的重大的损害或危情。对于手术时机欠妥，指医方选择急诊手术失当，但作为进行输尿管取石术，确实符合患者客观病情需要，也符合相关医疗规范，两者不矛盾；�告问：无绝对禁忌症的含义？鉴定人答：有一些病情绝对禁止手术，无绝对禁忌症是指根据卫生部要求，没有绝对不能进行手术的情况；原告问：当时患者剧烈疼痛2天，医方为何不采取任何止痛措施而直接进行手术，是否合理？鉴定人答：患者是保守治疗两天，保守治疗无效可以手术解除梗阻，所以存在手术适应症。就止痛措施，肾绞痛是梗阻引起的，医方前期保守治疗中给予相应药物等解除梗阻，从治疗原则上看是症状缓解方法，患方所说的止痛措施，如果是单只服用止痛药，那么该情况并不符合诊疗护理常规的要求。鉴定人还回答了双方当事人的其他询问。
原告在被告处治疗，花费医疗费17832.19元（不含已经报销部分），原告在朝阳医院、阜外医院、协和医院等处治疗，花费医疗费138285.09元（不含已经报销部分），在各医院支出挂号费744元。原告还提交了部分医疗费票据，但无医院印章。
原告系农村居民，原告称其自2007年开始一直在北京务工，原告提交了暂住证，原告称王化超对其护理，提交了北京市皮村顺达五金建材商店的证明，内称王化超在该单位上班，货车司机，月工资5000元，作为索要4个月护理费的证据。原告还称其跟着王化超拉货，每月工资2000元，索要10个月的误工费2万元。经询，原告还表示与北京市皮村顺达五金建材商店签订有劳动合同，发工资，但没有纳税记录。
母亲王学芳和王广贤是夫妻关系，二人育有3个子女，即王文柱、王文峰、王文芝，王广贤已去世多年，王学芳系农村居民，现在老家生活，王学芳现已84周岁。
原告还提交了大量一卡通发票、出租车票、加油费发票等票据作为索要交通费的证据。
上述事实，有当事人提交的诊断证明、医疗费票据、北京明正司法鉴定中心作出京正（2013）临医鉴字第227号司法鉴定意见书、当事人陈述意见及庭审笔录在案佐证。
本院认为：原告因病入被告处治疗，被告在对患者诊疗过程中应尽到谨慎的义务。被告虽否认其在诊疗过程中存在过错，但根据司法鉴定意见书，可以认定被告在诊疗过程中存在一定的医疗过错，被告的医疗过错与原告左肾功能损害之间存在部分因果关系。原告虽对鉴定结论有异议，但该鉴定系通过合法途径委托，鉴定程序合法，鉴定结论明确，且鉴定人出庭回答了双方的质询，无有力证据推翻上述鉴定结论，故本院对上述司法鉴定意见书的结论予以采信，被告应根据其责任比例承担相应的赔偿责任。
原告在被告及朝阳医院等处治疗所花费的医疗费，既包括对肾功能损害疾病的治疗，也包括对心脏瓣膜病的治疗，根据司法鉴定意见书，被告的诊疗行为与原告心脏瓣膜病之间无直接因果关系，但被告的医疗过错可在一定程度上诱发、促进其疾病的发作。考虑到上述因素，被告亦应适当负担原告已经花费的关于心脏瓣膜病部分的医疗费用，根据本案实际情况及被告的责任比例，本院酌定由被告支付原告医疗费5万元。原告提交的部分医疗费票据无医院印章，无权要求被告负担。
原告住院122天，被告应负担住院伙食补助费3050元。
原告称索要误工费、护理费，虽提交了北京市X五金建材商店的证明，但缺乏其他相应证据佐证，根据本案实际情况及被告的责任比例，本院酌定被告赔偿原告误工费5000元、护理费6000元。
原告索要营养费、交通费、精神损害抚慰金的数额过高，考虑被告的责任比例等因素，本院酌定被告赔偿营养费2000元、交通费1000元、精神损害抚慰金2万元。
原告因伤致残，被告应赔偿残疾赔偿金，原告虽系农村居民，但长期在京务工，应参照城镇居民标准确定残疾赔偿金数额，考虑到残疾等级、被告责任比例，被抚养人因素，被告应赔偿残疾赔偿金236606.2元。因本院在确定残疾赔偿金数额时已考虑被抚养人因素，本院对原告有关被抚养人生活费的请求不再重复处理。
原告索要住宿费，于法无据，本院不予支持。根据鉴定结论，被告的诊疗行为与原告心脏瓣膜病之间无直接因果关系，原告目前情况属于肾功能不全代偿期，病情基本稳定，后续无相关特殊治疗，故本院对原告索要后续治疗费的诉讼请求不予支持。原告的部分诉讼请求数额过高，对过高部分，本院不予支持。
综上，综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如�：
一、被告民航总医院于本判决生效后十日内支付原告王文芝医疗费五万元；
二、被告民航总医院于本判决生效后十日内支付原告王文芝住院伙食补助费三千零五十元；
三、被告民航总医院于本判决生效后十日内支付原告王文芝误工费五千元；
四、被告民航总医院于本判决生效后十日内支付原告王文芝护理费六千元；
五、被告民航总医院于本判决生效后十日内支付原告王文芝营养费二千元；
六、被告民航总医院于本判决生效后十日内支付原告王文芝交通费一千元；
七、被告民航总医院于本判决生效后十日内支付原告王文芝精神损害抚慰金二万元；
八、被告民航总医院于本判决生效后十日内支付原告王文芝残疾赔偿金二十三万六千六百零六元二角；
九、驳回原告王文芝的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费17000元，由原告王文芝负担8500元（已交纳），由被告民航总医院负担8500元（王文芝已交纳，民航总医院于本判决生效后七日内支付给王文芝）。
鉴定人员出庭费1500元，由原告王文芝负担（已交纳）。
案件受理费11920元，由原告王文芝负担5765元（于本判决生效后七日内交至本院），由被告民航总医院负担6155元（于本判决生效后七日内交至本院）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 雷恩强
人民陪审员 张宝荣
人民陪审员 樊艳华
二〇一四年八月二十一日
书 记 员 郝 卓