北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第21859号
原告彭保安，男，1953年10月4日出生。
法定代理人王凤英（原告之妻）。
委托代理人王军，北京市博友律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**号。
法定代表人刘建，院长。
委托代理人王蒂楠，该医院工作人员，联系地址同单位。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
原告彭保安诉被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告彭保安之法定代理人王凤英、委托代理人王军，被告友谊医院之委托代理人李玉龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告彭保安诉称，原告因病于2012年3月23日入住被告医院。住院后经检查，心肌梗塞。由于原告心脏血管属弥漫性病变，按常理应首先考虑搭桥手术，然而被告选用了安放支架手术，给原告安放了5个支架。术后病人在医院住了6天后，于2012年3月29日出院回家休养，出院后病人一直感觉身体不适。2012年4月14日，原告在家中突然出现心肌梗猝死，后经家人和医护人员紧急采取复苏抢救并送往北京宣武医院抢救，虽然保住了性命，但是原告已经成为植物人，无知觉和意识。2012年8月6日至2012年8月11日，为了治病原告又在被告处住院5天，病情仍不见好转。原告认为被告应将两种手术方案告知原告，由原告选择，被告的行为侵犯了原告的权益，故诉至法院请求判令被告赔偿原告：1、护理费1866368.08元（自2012年3月23日开始计算，计算至定残日后20年）；2、伤残赔偿金328221元（按30年计算）；3、医疗费457632.18元；4、误工费53200元（2012年3月计算至原告满60岁，计19个月）；5、住院伙食补贴11500元；6、精神损害抚慰金109407元；7、交通费1000元；8、辅助器具：尿不湿68150元，护理床12600元，进食器8439.2元、制氧机11550元，多功能搅拌机3070元、净化器3493元、消毒手套、卫生纸21900元；9、司法鉴定费12000元；10、律师费5000元；11、丧葬费20000元。以上各项损失共计2993530.46元。12、本案诉讼费用由被告负担。
被告友谊医院辩称，患者彭保安，男，58岁，汉族，已婚，已退休。主因“间断胸憋3年，加重10余天”于2012年3月23日10：10收入我院心内科。既往高血压病史5年，血压最高达180／110mmHg，近期口服非洛地平缓释片5mg，自诉平日血压控制在130／80mmHg左右。1年余前发现脑梗塞。1年前发现血脂代谢异常。2011年5月因意识不清在外院考虑诊断：癫痫。50余年前有脑膜炎病史。吸烟30余年，每日20余支。偶少量饮酒。父母均患高血压，母亲死于脑血管病，父亲及祖父母均死于猝死，1哥哥及1妹患有高血压。入院后完善检查，左房、左室内径增大，左室射血分数减低（Simpson法测EF31％），左室心尖部变薄、增宽，运动减弱。左室心尖部可见假腱索回声。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，陈旧性前间壁心肌梗死，心功能I级（NYHA分级）；血脂代谢异常；高血压病3级（极高危组）；陈旧性脑梗塞。给予药物对症治疗，经讨论认为有行冠脉造影及血运重建的适应症，无禁忌症。向患者及家属充分交代病情，阐述行冠脉造影及介入治疗的必要性和并发症、风险可能（包括猝死、脑血管意外、再发心肌梗死、支架内血栓形成、再狭窄等，详见知情同意书），患者家属表示理解和同意，并签署了知情同意书。于2012年3月26日行冠脉造影检查。结果示患者为三支病变，左主干无明显病变，病变解剖上PCI可行；syntax积分为26～28分左右；既往无糖尿病；有脑血管病及癫痫病史，因此可选择PCI术或CABG术治疗。向家属口头交代冠脉造影结果及两种血运重建治疗的优缺点后，家属表示拒绝CABG，要求PCI术。遂为患者行RCA及LCX血管的PCI术。术中顺利，患者术中无不适，住院期间患者病情稳定，无再梗、心绞痛发作。于2012年3月29日出院。我院对患者实施的诊疗行为符合医学诊疗常规，诊断明确，具备明确的手术适应症，并履行了应尽的告知、注意义务，患者经住院治疗达到预期治疗目的顺利出院，不存在医疗过错。其后患者在家中发生猝死经院前及院内抢救复苏后导致目前状态，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。请求法院驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明，根据原告彭保安在被告友谊医院病历记载：2012年3月23日，原告主诉“间断胸憋3年，加重10余天”入住被告友谊医院心内科。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性前间壁心肌梗死、心功能I级（NYHA分级）、血脂代谢异常、高血压病3级（极高危组）、陈旧性脑梗塞。患者入院检查回报，超声心动图提示：左房、左室内径增大，余房室内径正常，左室射血分数减低（Simpson法测EF31％）。主动脉瓣回声增强，余瓣膜无异常，室间隔基底段增厚1.43cm，前室间隔、左室前壁运动减弱，左室心尖部变薄增宽，运动减弱。左室心尖部可见假腱索回声。彩色多普勒提示：二、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流流束。2012年3月26日冠脉造影示：三支血管病变（累及LAD、LCX及RCA）并于回旋支置入支架3枚，右冠置入支架2枚，同时完善药物治疗。入院后给予抗血小板聚集、扩冠、调血脂及改善微循环等药物治疗。同年3月29日，原告出院。实际住院6天。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前间壁心肌梗死、三支血管病变（累及LAD、LCX及RCA）、LCX、RCA-
PCI术、心功能I级（NYHA分级）、血脂代谢异常、高血压病3级（极高危组）、陈旧性脑梗塞、脂肪肝、右肾囊肿。
根据原告彭保安在北京急救中心病历记载：2012年4月14日，原告突发意识丧失。0：l3BP：未测；HR：0次／分；R：0次／分；病情：意识不清约20分钟，口周呕吐物，呼吸停止，双瞳孔6mm，光反射消失，心音消失，脉搏未扪及。0：16BP：未测；HR：36次／分；R：6次／分，病情：意识不清，偶有呼吸运动，可闻及心音，未扪及脉搏……。0：45BP：105／70mmHg；HR108次／分；R：呼吸机15次／分；病情：意识不清，自主呼吸，双瞳孔3mm，光反射存在，心率绝对不齐。
根据原告彭保安在首都医科大学宣武医院病历记载：2012年4月16日，原告急诊入住首都医科大学宣武医院。入院时情况：患者彭保安，男，58岁，主因“突发意识丧失1小时”急诊以“室颤心肺复苏术后”收入。查体：T36.5℃，P140次／分，R38次／分，Bp170／102mmHg。昏迷状态，经口气管插管连接呼吸机辅助通气，轻度喘息貌，双肺呼吸音粗，双下肺可及痰鸣音及散在干、湿罗音，心率140次／分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：①心电图：窦性心律伴频发、连续室性早搏，V1-V3导联ST段抬高0.3-0.5mv，V4-V6导联T波倒置，心率104次／分。②胸片：左肺野大片状模糊影，心影大。③心梗三项：CK-
MB38.7ng／mL，Myo276ng／mL，cTnl2.78ng／mL。④NTproBNP300pg／mL……。入院后诊治经过：入院后给予抗感染、化痰、抗凝、抗血小板、扩冠、利尿及冠心病二级预防治疗，并继续予气管插管呼吸机辅助通气，患者反复发作心衰，予积极强心、降压及利尿减轻心脏负荷等抢救治疗，患者病情逐渐缓解，呼吸功能可，肺炎控制好，予拔管撤机，拔管后生命体征平稳，病情较平稳，转二级医院进一步巩固治疗。同年6月14日出院。实际住院59天。出院时情况：患者间断有低热，最高体温37.5℃左右，仍呈嗜睡状态，呼之可睁眼，痴呆状，鼻导管吸氧。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、陈旧性前间壁心肌梗死、心律失常、室颤、冠脉造影、三支病变、冠脉支架置入术后心功能IV级、心肺复苏术后缺血缺氧性脑病、症状性癫痫、肝功能损伤、代谢性酸中毒、高血压3级极高危、陈旧性脑梗死、心尖部室壁瘤、钙化性心脏瓣膜病、双侧肺炎（多重耐药菌感染）、双侧胸腔积液、右侧支气管扩张、贫血（轻度）、低蛋白质血症。
在本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京通达首诚司法鉴定所就被告对原告治疗行为是否存在医疗过错，该过错与原告损伤后果有无因果关系及过错参与度，原告伤残等级及赔偿指数，原告护理等级、护理期限及护理人数进行鉴定。2013年7月31日，该所出具鉴定意见书，分析说明一节载有：（一）被告在为彭保安治疗期间是否存在过错，该过错与彭保安的损伤后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。1．被鉴定人彭保安入院时检查已提示既往有心肌梗塞，心功能衰竭。冠脉造影显示三支病变，其LCX狭窄达70-95％，RCA狭窄达50-70％，由于患者存在陈旧性心肌梗死，是否具有动脉搭桥的适应症，医方应请心外科会诊，根据其病史、患者状况以及心外科意见充分评估，为患者选择实施获益最佳的治疗方案，并应向患方做明确的关于疾病状态、最佳治疗方案、备选方案以及获益、风险评估和应对措施等告知，供患方选择。该患者为多支病变，已有心衰，选择支架植入应慎重。2．冠脉造影和支架植入术前虽有患方签字同意书，但资料中未见医方根据检查评估所见，给予患方提供医疗方案选择的告知记录。3．患者入院时检查有多支血管狭窄，且有心功能不全，并提示患者既往有心肌梗塞，说明患者基础疾病严重。在此基础上，如行多枚支架植入，可能会增加患者近期血栓形成的高危风险。患者于出院后两周内发生急性心梗，根据宣武医院病历分析，考虑可能为亚急性血栓形成导致冠脉堵塞所致的可能性大。因此，不能排除与医方治疗行为欠妥有一定的相关性。4．患者于2012年4月13日在家中被发现意识丧失，经抢救后恢复自主呼吸和循环，但未实现完全脑复苏，与较长时间脑血流中断直接相关。综上，患者心脏基础疾病严重，随时可能再次发生急性心梗、恶性心律失常，心衰加重等心血管事件。导致再次发生急性心梗主要与自身疾病的发展相关，但医方未予充分告知治疗方案，选择获益的最佳方案，增加了支架术后近期血栓形成的高危风险。医方的医疗缺陷与患者不良结局有一定因果关系，建议医方承担次要责任，参与度为30％以下。（二）原告彭保安的伤残等级及赔偿指数鉴定。根据被鉴定人彭保安的病历、影像学资料显示脑损害程度以及本所对被鉴定人的体格检查，其目前状况呈植物性生存状态，依照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》中第2．1．5）条款规定，被鉴定人彭保安符合一级残疾；赔偿指数为100％。（三）原告彭保安的护理等级、护理期限及护理人数鉴定。被鉴定人彭保安目前需要通过鼻饲进食；无自主大、小便，并完全由他人帮助处理；在修饰、更衣、整理个人卫生、理发、洗澡、剪指甲等方面没有主动要求，均依靠他人强制完成；需要在他人的帮助下完成翻身、移动等活动。根据《人身损害护理依赖程度评定（GA／T800—2008）》相关条款，综合上述评定，被鉴定人彭保安在日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖；建议护理人数为1人。鉴定意见为友谊医院为被鉴定人彭保安选择治疗方案欠佳，未充分告知治疗方案，医方的医疗行为与2012年4月13日发生急性心梗有一定关系，建议医方承担次要责任，参与度为30%以下。被鉴定人彭保安目前呈植物性生存状态，符合一级残疾；赔偿指数为100％。被鉴定人彭保安目前日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖（100%）；建议护理人数为1人。原告对上述鉴定意见无异议。被告认为上述意见认定被告责任过高，被告为轻微责任，承担责任比例不应超出20%。原告为此支付鉴定费12000元。
原告就其诉讼请求提供的计算方法、相关证据以及本院查明的事实如下：
（一）护理费
原告主张按北京市2012年度全市职工月平均工资5223元除以21.75天，即日工资240.14元，定残前计算472天，定残后计算20年，共计1866368.08元。
（二）伤残赔偿金
原告主张按北京市2012年度城镇居民人均可支配收入36469元，乘30年按30%计算，共计328221元。
（三）医疗费
原告在友谊医院2012年4月至2013年8月期间门诊收据27张，数额共计2007.39元；北京市医疗保险手工报销费用审批表1张，数额6180.60元；友谊医院北京市医疗保险住院费用清单（住院时间2012年3月23日至2012年3月29日），数额为27004.19元。
原告在北京丰台右安门医院的2012年8月至2013年7月期间门诊收据25张，数额共计4853.65元；该医院北京市医疗保险住院费用清单（住院时间2012年6月14日至2012年7月27日），数额为4518.94元。
原告在北京市健宫医院有限公司的2012年8月至2013年9月期间发票55张，数额共计5891.73元。
原告在北京市红十字会急诊抢救中心的2012年8月至2013年9月期间收据13张，数额共计849元。
原告在首都医科大学宣武医院的2012年4月期间发票33张，数额共计1653.77元。该医院北京市医疗保险住院费用清单（住院时间2012年4月16日至2012年6月14日），数额为40551.65元。
原告在北京市西城区天桥街道东经路社区卫生服务站、北京市宣武区陶然亭社区卫生服务中心的2012年3月至2013年8月期间发票34张，数额共计630.89元。
（四）误工费
原告主张按每月2800元标准计算19个月。
（五）住院伙食补助费
原告主张按每天100元标准计算115天。
（六）精神损害抚慰金
原告主张按北京市城镇居民可支配收入标准计算3年。
（七）交通费
发票2张，数额共计150元。
（八）辅助器具费
发票若干，原告主张为购买血糖仪、搅拌机、制氧机、护理床以及清洁卫生等用品支出，数额共计9291.6元。庭审中，原告表示不对辅助器具费用申请鉴定，变更诉讼请求，现主张以实际发生的费用为准。
（九）其他
原告另主张律师及丧葬费等。
被告对原告上述诉讼请求及证据的意见如下：
原告护理费计算标准无法律依据，且计算20年不合理，具体到本案定残后的护理期应考虑1-3年为宜。原告主张过错参与度计算30％不合理，原告目前状态与我院诊疗行为无明确因果关系，即便承担责任亦不应超过20%。残疾赔偿金按30年计算无法律依据，原告为退休人员，收入稳定，应当减轻医院的赔付责任。原告医疗费数额有误，护理费重复主张，原告主张的搅拌机、制氧机等物品不属于残疾器具范畴，关联性不认可。原告入院时登记信息为退休，不存在误工损失。住院伙食补助费计算错误，无事实及法律依据。不同意赔偿精神损害抚慰金。交通费无依据，且原告为植物生存状态，医院接送有急救车费用。律师及丧葬费无依据。
另查明：原告为北京市城镇户籍。北京市2012年度城镇居民人均可支配收入为36469元。北京市2012年度全市职工年平均工资为62677元。国家机关工作人员出差伙食补助费标准为每日50元。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，鉴定意见书，门诊收据，发票等相关证据在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据原、被告陈述并结合北京通达首诚司法鉴定所出具的鉴定意见，原告心脏基础疾病严重，随时可能再次发生急性心梗、恶性心律失常，心衰加重等心血管事件。根据其病史，被告应向原告明确关于疾病状态、最佳治疗方案、备选方案等风险告知，但被告未予充分告知治疗方案，选择获益的最佳方案等，增加了支架术后近期血栓形成的高危风险。本院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，被告的医疗缺陷与原告不良结局有一定因果关系，认定被告应当对原告承担30%的民事责任。被告应当根据此比例，赔偿原告所造成的相应合理损失。
原告主张的伤残赔偿金、医疗费、住院伙食补助费，符合法律及相关司法解释的规定，具体数额由本院按照被告责任比例依法予以确定。因原告就诊时已经退休，且其未提供有效证据证明其退休之后的收入情况，故本院对原告主张误工费的诉讼请求，不予支持。考虑到原告的年龄、病情及手术后的身体情况等因素，应当允许一名护理人员进行护理。根据鉴定意见，原告目前呈植物性生存状态，日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖，建议护理人数为1人。故本院对原告主张护理费的诉讼请求予以支持，定残后的护理费暂定5年为限，超过该期限后，原告可再行主张。但原告主张的护理费计算标准过高，本院参照护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，按每天120元标准计算护理费。因被告诊疗行为与原告目前状态有一定程度的因果关系，故被告应向原告支付一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据过错程度等因素酌定。原告提供的一卡通充值发票无法证实与就医次数相吻合，但考虑到原告身体及就医情况，本院对原告要求被告赔偿交通费的诉讼请求，酌情予以支持。因原告目前为植物性生存状态，考虑到其病情程度，确系需要一定的辅助器具，故本院对原告主张辅助器具费的诉讼请求，根据原告提交票据，酌情予以支持。原告主张的律师费及丧葬费，依据不足，本院对该项诉讼请求，不予支持。鉴于司法鉴定认定被告存在一定的医疗过错，故本案的司法鉴定费应当由被告负担。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第三十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告彭保安护理费八万二千六百九十二元，伤残赔偿金二十一万八千八百一十四元，医疗费二万八千二百四十二元五角四分，住院伙食补助费一千六百二十元，精神损害抚慰金四万元，交通费六百元，辅助器具费二千七百八十七元。
二、驳回原告彭保安的其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属北京友谊医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费三万零七百四十八元，由原告彭保安负担二万三千八百二十七元（于本判决生效之日起七日内交纳），被告首都医科大学附属北京友谊医院负担六千九百二十一元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费一万二千元，由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 丁洪震
人民陪审员 刘志远
人民陪审员 杨 敬
二〇一三年十月十七日
书 记 员 张叶婷