江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第6309号
上诉人（原审原告）王玉珍，女，汉族，1951年9月14日生。
委托代理人周克俊，男，汉族，1948年7月31日生。
上诉人（原审原告）王桂珍，女，汉族，1938年8月10日生。
委托代理人游香宁，男，汉族，1967年11月23日生。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市中山路321号
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人王玉珍、王桂珍因与被上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第3906号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月28日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年11月13日公开开庭进行了审理。上诉人王玉珍及其委托代理人周克俊、上诉人王桂珍的委托代理人游香宁、被上诉人南京鼓楼医院的委托代理人吴佳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院审理查明，患者王允帮，1915年5月15日出生，其妻已去世，王玉珍、王桂珍系王允帮之女。
患者因“发现左侧腹股沟区可复性肿块10余年”，于2013年7月1日入住南京鼓楼医院普通外科，入院诊断：左侧腹股沟疝、陈旧性脑梗塞。7月5日在全麻下行“左侧腹股沟疝无张力修补术”，术后予镇痛、抑酸、补液等治疗，患者恢复良好。7月7日15：00时护士巡视时患者主诉左腿疼痛，家属诉半小时前患者在椅子上自行起立后歪倒；查髋关节正位片示：左侧股骨头、股骨颈、股骨转子骨折，请骨科会诊，建议保守治疗，予足穿防旋鞋固定左下肢。7月8日患者出院，嘱：卧床静养，固定左腿至少一月；注意护理，经常按摩下肢，避免深静脉血栓形成；保持二便通畅，避免呼吸道感染等。
7月9日13：40时患者因“神志不清一天”至南京鼓楼医院急诊就诊，伴发热，最高38.5℃，有咳嗽、咳痰，予抗感染、化痰等治疗；查血常规示：白细胞6.9×109／L，中性粒细胞80.7%、红细胞2.73×1012／L、血红蛋白81g／L；头颅MR示：两侧额顶叶及侧脑室旁慢性缺血缺氧性改变，左额叶急性期腔隙性梗死，两侧基底节、放射冠陈旧性腔隙性梗死，脑萎缩，副鼻窦炎症。7月10日患者神志轻度嗜睡，言语清，两肺呼吸音粗，可及痰鸣音，继予抗感染、化痰等治疗；查胸部CT示：气管及两侧支气管粘液栓，两肺炎症，两侧胸腔少量积液，心包少量积液，心影增大；请呼吸科会诊，予加强抗感染治疗。7月11日患者呼吸可，痰液难咳出，血气分析示：PH7.345、PC0236.9mmHg，PC02118.4mmHg，SPC0299%；请ICU会诊，考虑暂无须收治ICU，当日收住中医科。
入院查体：体温37.8℃，脉搏87次／分，呼吸23次／分，血压158／86mmHg；嗜睡貌，查体欠配合，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐；左下腹疝气手术处可见纱布外敷固定，敷料干燥清洁，无渗出；左下肢外旋，膝盖处稍有胀痛，左下肢肌力、肌张力检查不配合，右侧肢体肌力、肌张力无明显异常；西医初步诊断：肺部感染、脑梗塞、左股骨颈骨折、疝气术后。入院后下病重，予抗感染、化痰、纠正电解质紊乱等综合治疗。7月13日复查血常规示：白细胞10.9×109／L、中性粒细胞79.8%、血红蛋白83g／L；14：15时心电监护提示快速房颤，平均心室率约130-150次／分之间，SO280%-90%，急查血气分析示：PH7.26、PC0264mmHg、P0260mmHg，考虑II型呼吸衰竭，予吸痰、通畅气道、吸氧、西地兰静推等抢救，患者平均心室率约110-120次／分之间，SO294%-100%（鼻导管吸氧3L／min）。7月15日改用泰能加强抗感染治疗。
7月16日痰培养示：金黄色葡萄糖球菌（＋＋），根据药敏结果调整抗菌药物；经呼吸科会诊，7月17日加用大扶康抗真菌治疗。患者病情趋于稳定，7月18日停病重。7月19日血气分析提示II型呼吸衰竭，予无创呼吸机辅助呼吸。7月20日晚间患者血压下降至70／40mmHg，予多巴胺泵入后血压逐渐上升。患者病情危重，7月22日转入呼吸科监护室，继予抗感染、抗真菌、化痰、补液、补充电解质等治疗。患者病情反复，经两月余治疗，生命体征平稳，自主咳痰能力有所恢复，于10月9日出院，嘱至二级医院继续治疗。当日患者转入南京金康老年康复医院，予抗感染、化痰等治疗。11月3日患者死亡。
王玉珍、王桂珍认为南京鼓楼医院在上述诊疗过程中存在多处过错，诉至法院。经法院委托，南京医学会对本案病例进行医疗损害鉴定，并出具医损鉴（2014）116号医疗损害鉴定书。鉴定书分析说明部分认为，患者因“左侧腹股沟疝”入院进行手术，手术及术后恢复顺利，拟出院；医方在患者入院及手术后两次进行了预防跌倒护理措施评估，存在跌倒高风险，交待家属陪护，已尽到合理的注意义务；出院前患者在病房跌倒属于意外事件，与医方护理行为无关。
患者跌倒后诉左腿疼痛，医方行X线检查提示左侧股骨头、股骨颈、股骨转子骨折，请骨科会诊，予穿防旋鞋保守治疗。根据所摄X线片，患者左股骨转子间骨折伴移位，鉴于高龄，不宜手术治疗，医方予防旋鞋固定左下肢后嘱出院卧床静养，出院医嘱亦进行了相关交待，处理未违反诊疗常规。
患者出院后第二天（7月9日）因“神志不清一天”急诊就诊，医方嘱行血常规、电解质、血气分析、头颅MRI等检查，予抗感染、化痰等对症治疗；次日行胸部CT检查提示两肺感染，请呼吸科会诊并加强抗感染治疗；7月11日头颅MRI提示有缺血缺氧性改变及腔梗，呼吸可，痰液难咳出，继续予抗感染等对症治疗并请ICU会诊，当日收住中医科进一步诊治；在急诊期间未予禁食，在输液对症治疗的情况下，无营养支持治疗的明确依据；医方处理未违反诊疗常规。
患者收住中医科后，主要诊断为肺部感染，医方予抗感染等治疗，并根据药敏结果调整抗菌药物，符合诊疗规范。患者左足部压疮是其自身基础条件差及骨折后需穿防旋鞋难以完全避免的并发症，经对症处理后好转。在使用口咽通气管的过程中，医方呼吸道管理符合护理常规。
患者病情进展，继发呼吸衰竭，转入呼吸科进一步诊治，医方治疗方案符合诊疗规范。患者病情反复，难以控制，符合高龄肺部感染患者的疾病特点。在患者生命体征平稳、自主排痰能力有所恢复的情况下，医方予以出院并嘱至二级医院继续治疗，不违反诊疗常规。患者高龄，自身机体功能基础状况较差，在疝气术后恢复期发生骨折，创伤后继发肺部感染、呼吸衰竭，难以控制，出院后20余日在外院最终死亡，是自身伤病的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定意见为医方在医疗过程中不存在过错。
质证后，南京鼓楼医院对鉴定意见无异议；王玉珍、王桂珍对鉴定意见有异议，其认为：1、分析说明中认定“院方在患者入院后两次进行了预防跌倒护理措施评估，存在跌倒高风险，交待家属陪护，已尽到合理注意义务，跌倒属意外事件，与护理无关。患者跌倒后请骨科会诊”有违事实，事发当天从上午9：30至下午15：00期间，没有一名医护人员进房巡视，且当时地面湿滑，医方未尽到相应的护理义务。医方实际亦未交待家属存在跌倒高风险，骨科亦没有进行会诊；2、分析说明中认定“……鉴于高龄，不宜手术治疗，医方予防旋鞋固定左下肢后嘱出院卧床静养，出院医嘱亦进行了相关交待，处理未违反诊疗常规”，医方在患者高龄，自身机体功能基础较差的情况下，强行让患者出院，在家属一再恳求留院观察的情况下却予以拒绝造成后期感染，医方违反了诊疗常规；3、诊治概要中认定“请ICU会诊，暂无须收ICU”不妥，医方无依据证明患者无须转ICU；4、报告中回避了能否送中医科的问题。当时患者肺部中度感染，随时有生命危险。在此情况下不进行更好的治疗，相反不顾家属的强烈反对，将患者转入医疗水平、救治条件都差且非专业的北院中医科，不符合诊疗常规；5、分析说明中认定“左足压疮是其自身基础差及骨折需穿防旋鞋难以完全避免的并发症，在使用口咽通气管的过程中，医方呼吸道管理符合护理常规。患者病情反复，难以控制，符合高龄肺部感染患者的疾病特点。在患者生命体征平稳、自主排痰能力有所恢复的情况下医方予以出院并嘱至二级医院继续治疗不违反诊疗常规”，与事实不符。王玉珍、王桂珍认为系医方疏于护理才会造成左足压疮及口咽通气管痰液堵塞。医方最后两天护理记录中有明确记载：“患者双鼻吸氧、昏睡、留置胃管、尿管、呛咳，鼻腔内吸痰……患者两肺感染，继续予提卡西林克拉维酸钾抗感染治疗”，此记载说明患者并不符合出院指征。6、关于呼吸科停药逼患者出院问题，鉴定意见未予说明。
针对王玉珍、王桂珍提出的异议，南京医学会书面答复如下：1、医方分别于7月1日和7月5日填写《预防跌倒护理措施评估表》并由患者家属签字，说明其关于预防跌倒尽到了注意义务。鉴定会时对陪护家属询问跌倒时的具体情况，并无地面湿滑的表述，地面湿滑应由患者举证，且不属于医疗损害侵权范畴。2、医方《会诊单》证实骨科会诊，会诊医师为“骨科孙旭”，时间落款为：“2013年07月07日17时00分”。3、患者系左股骨转子间骨折，鉴于手术风险高，予穿防旋鞋固定患肢，系常规保守治疗方法。4、诊治概要内容来源于原始病历，无须收治ICU是会诊医师对当时病情的评估。5、患者急诊期间主要疾病为“肺部感染”，在呼吸科无床的情况下，为便于患者系统治疗而收住中医科，该科在治疗此类患者方面有临床经验，入院后的治疗方案亦符合肺部感染的诊疗规范。6、患者左足部压疮是其自身基础条件差及骨折后需穿防旋鞋难以完全避免的并发症。关于呼吸道管理，医方护理有记录。7、分析意见原文为“在患者生命体征平稳、自主排痰能力有所恢复的情况下，医方予以出院并嘱至二级医院继续治疗，不违反诊疗常规”，“生命体征平稳、自主排痰能力有所恢复”有病历记载为证。8、关于“呼吸科停药逼患者出院”，无证据证实，且不属于鉴定范畴。
另查明，患者在南京鼓楼医院治疗期间，发生门诊费用6649.58元、住院费用180488.15元，在南京金康老年康复医院发生住院费用8708.56元，其中统筹支付共计159713.62元。王玉珍、王桂珍主张交通费5460元并提供票据116张，南京鼓楼医院对此不予认可，认为与本案无关。
以上事实，有双方当事人陈述、常住人口登记表、死亡登记簿、死亡记录、死亡医学证明书、居民死亡殡葬证明、病历资料、医疗损害鉴定书、答复函、医疗费发票、医疗费用结算单、交通费票据及法院庭审笔录等证据证实。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。王玉珍、王桂珍提起医疗损害赔偿案件，系向南京鼓楼医院主张侵权责任，其应举证证明南京鼓楼医院的诊疗行为存在过错，且该诊疗过错行为与患者的损害结果之间存在因果关系。经鉴定，患者系因“左侧腹股沟疝”入院，行“左侧腹股沟疝无张力修补术”后，患者恢复良好。患者术后出院前在病房跌倒，继而在出院第二天因“神志不清一天”急诊就诊，医方予对症治疗，次日行胸部CT提示两肺感染，请呼吸科会诊并加强抗感染治疗，7月11日收住中医科进一步诊治，治疗期间针对肺部感染抗感染治疗，并根据药敏结果调整抗菌药物，符合诊疗规范。该过程中，患者病情进展，继发呼吸衰竭，转入呼吸科进一步诊治，医方治疗方案符合诊疗规范。在患者生命体征平稳、自主排痰能力有所恢复的情况下，医方予以出院并嘱至二级医院继续治疗，不违反诊疗常规。王玉珍、王桂珍主张南京鼓楼医院未尽护理义务致患者跌倒发生骨折，骨折后未对患者采取积极的救治，而令患者出院，最终导致患者死亡，医方存在过错，与患者死亡存在因果关系，但就此王玉珍、王桂珍未能举证证明，故对其上述意见，法院不予采信。王玉珍、王桂珍主张因地面湿滑致患者摔倒，无证据证明，法院对该意见亦不予采信。
医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，及时解答咨询。本案中，患者高龄且同时存有骨折、肺部感染等病症，医方对其沟通释明义务应高于一般患者，然而医方在患者发生骨折，家属一再请求留院观察的情况下，仍令患者出院，医方就患者是否符合出院指征与患者家属沟通不够充分，导致患者家属对患者出院的预后不足。患者出院后次日即发生肺部感染，家属要求在南京鼓楼医院呼吸科ICU治疗，医方亦未就ICU、呼吸科、中医科的诊疗范围、诊疗水平向患者家属作充分释明，妨碍了患者家属选择同等水平医疗机构的权利。鉴于上述情况，法院酌定南京鼓楼医院支付王玉珍、王桂珍精神损害抚慰金10000元。对于王玉珍、王桂珍的其他诉讼请求，因缺乏相应依据，法院不予支持。
据此，为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审法院判决：一、南京鼓楼医院自判决生效之日起十日内一次性赔偿王玉珍、王桂珍10000元；二、驳回王玉珍、王桂珍的其他诉讼请求。
宣判后，王玉珍、王桂珍不服该判决，向本院提起上诉称：1、2013年7月7日上午9时到下午3小时被上诉人没有一个人到过病房巡视，违反了国家卫生部关于二级护理需每2小时巡视患者的规定。患者在这期间滑倒，被上诉人具有不可推卸的责任。被上诉人向患者家属提出的照看病人的嘱咐并不能排除被上诉人应尽的护理义务，依据相关证据规则，被上诉人有义务向法庭提交其尽到护理义务的相关证据，包括患者跌倒时地面不湿滑和即时发现患者跌倒的证据；2、患者跌倒后，被上诉人没有进行积极的检查和救治。首先，患者下午2点左右跌倒在病房，无人过问。其次南京鼓楼医院自始至终也没有进行所谓的“会诊”，下午4：50拍片确诊患者骨折，到5：00会诊报告出来，只有十分钟的时间，且当天是星期天科室无人，这是如何会诊的。再次患者在医院跌倒骨折，按常规应该留院观察，医院强制其住院不当；3、鉴定人在一审中未出庭接受质询，原审法院依据无证据效力的《鉴定报告》所作的判决应予撤销。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判支付上诉人的诉讼请求。
被上诉人南京鼓楼医院答辩称：1、患者跌倒系意外事故，医院对此没有责任；2、在患者跌倒后，医院及时安排患者拍片，并请骨科医生会诊，已经尽到了合理的诊疗义务；3、鉴定报告系法院依法委托南京医学会作出的，合法有效。综上，医院在对患者进行治疗时没有过错，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经审查，原审法院查明事实属实，本院予以确认。
二审中，上诉人王玉珍、王桂珍提交一份《卫生部十四项医疗核心制度》，以证明医院需每1－2小时巡视病人一次。患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后填写会诊记录。
对此，南京鼓楼医院认为，首先上述规定是2014年出台的，而本案发生的时间是2013年，不能倒推适用。双方当事人在二审中均未提交新证据。其次当时患者跌倒后，邀请骨科会诊是真实发生的，由于南京鼓楼医院现在采用的是网络会诊，医生的签名也都是电子签名。在某些情况下，可以把片子通过网络传过去看一下，不需要医生亲自到现场。再次患者跌倒当日医院肯定是正常巡视病房的。
关于患者2013年7月7日摔倒以及之后治疗情况，上诉人王桂珍的委托代理人游香宁在二审中陈述，患者摔倒的时候其在病房看护。当时其一个人在病房，大概下午2点钟的时候，其和患者都没有吃饭，整个病房只有其和患者两个人，其在走廊里来回走没有发现护士，只好自己弄八宝粥吃。当时患者坐在床尾的凳子上，突然听到患者喊了一声，等其回头的时候看见患者就滑倒了。患者摔倒以后，其将患者抱到了床上。当时其未喊医生，之后患者一直喊疼，大概在下午三点多钟的时候，去找了一个医生。在其要求下，进行了拍片。
经查阅原审卷宗，2013年7月7日患者王允帮的会诊单载明：“病历摘要：…7月5日行左侧腹股沟疝无张力修补术，今日从椅子上站起扭伤，髋关节正位片提示左侧股骨头、股骨颈、股骨转子骨折，特请贵科会诊。请求会诊目的和要求：协助诊断和治疗，请本院骨科11D病区会诊。会诊医师意见：病史敬悉，X片示左股骨粗隆间骨折，印象左股骨粗隆间骨折。建议：1、患者高龄，手术风险极高，建议保守治疗，左下肢皮肤牵引（病床条件不允许）；2、足穿防旋鞋，注意下肢肌肉静力锻炼和观察末梢血运；3、保持联系。本院骨科孙旭会诊医师。”
以上事实以上诉人提交的《卫生部十四项医疗核心制度》、双方当事人在庭审中陈述以及《会诊单》等证据予以证实。
经双方当事人确认，本案二审的争议焦点为：一、南京鼓楼医院的诊疗行为有无过错？如果存在过错与患者的损害后果之间有无因果关系？二、原审法院依据南京医学会的鉴定意见作出判决是否妥当？
关于争议焦点一，本院认为，根据上诉人在二审中的陈述，患者摔倒当日，其亲属一直在旁边陪护，南京鼓楼医院有无定期巡视病房与患者会不会摔倒并不存在必然的联系。患者摔倒后，其陪护的亲属亦未及时通知医生到场。在知晓患者摔倒后，南京鼓楼医院及时组织患者拍片、联系骨科医生会诊，符合诊疗规范，医院在整个诊疗过程中未见明显的拖延救治情形。从当日的《会诊单》来看，会诊程序规范，在该会诊单上亦有相应骨科医生的电子签名。上诉人称当时病房地面湿滑致患者摔倒，但其对此未能提供证据证明。故对于上诉人认为南京鼓楼医院未尽护理义务致患者跌倒发生骨折，骨折后未对患者采取积极救治的上诉意见，本院不予采纳。
关于争议焦点二，本院认为南京医学会系法院依法委托的鉴定机构，具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，其作出的鉴定意见合法有效。上诉人虽对于该鉴定意见有异议，但其未能提供证据予以证明。另，针对上诉人对该鉴定意见提出的异议，南京医学会亦在一审中书面予以答复。据此，原审法院依据该鉴定意见作出判决并无不当，对上诉人的该项上诉意见，本院亦不予采纳。
综上，上诉人王玉珍、王桂珍的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审法院鉴于医方在患者发生骨折后以及从呼吸科转入中医科时，未就患者是否符合出院指征以及未就ICU、呼吸科、中医科的诊疗范围与诊疗水平等与患者进行充分沟通和释明，酌定南京鼓楼医院赔偿上诉人精神损害抚慰金10000元并无不当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2086元，由上诉人王玉珍、王桂珍负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
代理审判员 安媛媛
代理审判员 周 彬
二〇一五年十二月十八日
书 记 员 张可欣