呼和浩特铁路运输法院
民 事 判 决 书
（2017）内7102民初226号
原告：冯林，男，汉族。
委托诉讼代理人：徐清龙，内蒙古振昊律师事务所律师。
被告：中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区海东路与二环东路交汇处曙光培训大厦3层。
主要负责人：李劭刚，该公司总经理。
委托诉讼代理人：杨帆，该公司工作人员。
被告：中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区新华东街79号。
主要负责人：秦海旺，该公司总经理。
委托诉讼代理人：杨莉，该公司工作人员。
第三人：呼和浩特市新城区环境卫生管理局，住所地呼和浩特市东风路108号。
法定代表人：王国华，该局局长。
委托诉讼代理人：廉树广，该局工作人员。
委托诉讼代理人：张占峰，内蒙古盛乐律师事务所律师。
原告冯林与被告中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司（以下简称人寿财保呼支公司）、被告中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司（以下简称中国人寿呼分公司）、第三人呼和浩特市新城区环境卫生管理局（以下简称环卫局）保险合同纠纷一案，本院于2017年11月1日立案后，依法适用简易程序，于同年12月13日、2018年1月4日公开开庭进行了审理。原告冯林委托诉讼代理人徐清龙、被告人寿财保呼支公司委托诉讼代理人杨帆、被告中国人寿呼分公司委托诉讼代理人杨莉、第三人环卫局委托诉讼代理人张占峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冯林向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付意外住院及门诊保险金14,000元；2、请求依法判令被告支付意外住院定额医疗保险金3600元；3、请求依法判令被告给付伤残保险金共计150,000元；4、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告冯林系第三人环卫局的环卫工人。2017年2月28日17时25分，原告在工作过程中被王伟虎驾驶的机动车撞伤。由于第三人环卫局在被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司处已为冯林投保了雇主责任险（伤残保险限额45万元）、雇主意外医疗险（保险金额6万元）、诉讼费险（保险金额1万元）、国寿绿洲团体意外伤害险（意外伤残保险金额5万元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（意外门诊、意外住院保险金额2万元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（意外住院保险金额100元／天）。现原告将二被告诉至贵院，请求支付保险金。为证实诉讼主张，原告提举了道路交通事故认定书、保险合作协议、雇主责任保险特别约定、被保险人清单、医院收据、费用清单、病情处理意见书、病案、伤残等级鉴定书，予以佐证。
被告人寿财保呼支公司承认原告冯林所主张的事实，但认为：1、我公司已向被保险人尽到告知义务，被保险人已充分理解保险条款。2、根据保险条款第三十二条之规定，原告冯林在中国人寿呼分公司获得的赔偿款应在我公司的赔偿款中予以扣除。3、针对伤残赔偿金，多处伤残应以最高伤残等级予以确定。根据保险条款的约定，原告系十级伤残，我公司同意按死亡赔偿金45万元乘以伤残系数1%确定伤残赔偿金。4、关于医疗费，根据投保单的特别约定，该项费用应扣除100元后按90%赔偿。5、针对诉讼费，我公司不是实际侵权人，诉讼费也不在保险理赔范围之内，故不予承担。为证实抗辩主张，被告人寿财保呼支公司提举了雇主责任险保险单、被保险人员名单、投保单、保险条款，予以佐证。
被告中国人寿呼分公司承认原告冯林所主张的事实，但认为：1、根据《中华人民共和国保险法》第二十二条之规定，保险事故发生后，被保险人或者受益人应当向我公司申请理赔。截止开庭之日，原告冯林一直未向我公司申请理赔，其行为构成违约。2、针对医疗费，根据保险单特别约定，医疗费应减去100元的免赔额后按90%赔付。3、针对残疾赔偿金，根据保险条款的约定，如果各处伤残等级完全相等，伤残等级将在原有基础上晋升一级。故伤残等级应按九级进行赔偿。
第三人环卫局承认原告冯林所主张的事实，但辩称被告并未向其送达保险条款，其未尽到明确说明义务。
经审理查明，第三人环卫局与被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司共同签订了《保险合作协议》，其以环卫局为被保险人向被告人寿财保呼支公司投保了雇主责任险，包括每人死亡伤残责任限额450,000元、意外住院医疗费用责任限额60,000元、诉讼费责任限额10,000元，并以环卫工人为被保险人向被告中国人寿呼分公司投保了国寿绿洲组合团体意外保险，包括意外死亡伤残责任限额50,000元、意外门诊住院医疗费用责任限额20,000元、意外住院定额给付医疗保险100元／天。在保险期间，第三人环卫局的环卫工人冯林于工作期间因发生交通事故而受伤，属于保险事故。原告冯林于2017年2月28日住院于内蒙古医科大学附属医院接受治疗。其住院36天,支付住院医疗费用58,061.36元（其中呼和浩特市城环环境卫生服务有限公司替第三人环卫局向原告冯林垫付了44,061.36元住院医疗费）。第三人环卫局未向原告冯林履行其他赔偿义务。
另查明，原告冯林于2017年8月10日委托呼和浩特市第一医院司法鉴定所对冯林的伤残等级及三期进行鉴定。该鉴定所于8月19日出具了《司法鉴定意见书》。其鉴定意见为，冯林肝破裂修补术后，评定为十级伤残；右3-8肋骨骨折，评定为十级伤残；双额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左额部硬膜下血肿，脑外伤后综合症，评定为十级伤残。
本院认为，第三人环卫局与被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司共同签订的《保险合作协议》，系三方真实意思表示，合法有效。
本案争议焦点一，原告主张的14,000元医疗费用，二被告应当如何承担的问题。本院认为，首先，《保险合作协议》及二被告提举的书证虽然均未对二被告承担医疗费用的额度、比例进行约定，但该协议第八条约定：当环卫工人发生非死亡保险事故时，医疗超过2万元的部分且未超出雇主责任险保额部分，由保险人人寿财保呼支公司进行垫付，担负比例为超出部分金额的80%。该条款虽然是对雇主责任险预付赔款的说明，但本院认为，在无其他明确约定的情况下，该条款亦是对二被告医疗费用承担顺序的约定。且在庭审过程中，被告中国人寿呼分公司亦同意针对原告支出的医疗费，其先行赔付。因此原告冯林支出的医疗费用应由被告中国人寿呼分公司先行承担。其次，本案中，第三人环卫局作为投保人，在被告中国人寿呼分公司向其出具的绿洲系列险种特别约定“投保人盖章”处的盖章行为，是其对该特别约定所记载内容的确认，即第三人环卫局表明其已明确知悉了意外医疗门诊住院医疗费用保险责任免赔额100元、给付比例90%的特别约定内容。据此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第十三条之规定，在投保人环卫局未提举证据证明保险人未履行明确说明义务的情况下，保险人中国人寿呼分公司就意外医疗门诊住院医疗费用保险责任免赔额100元、给付比例90%的特别约定，履行了符合《保险法解释二》第十一条第二款要求的明确说明义务。基于此，鉴于原告冯林在庭审中明确表明呼和浩特市城环环境卫生服务有限公司替第三人环卫局向原告冯林垫付了部分医疗费，原告冯林实际支出的医疗费为14,000元且二被告予以认可,故扣减100元免赔额按90%给付比例计算，被告中国人寿呼分公司应当承担保险金12,510元给付义务。原告冯林请求被告中国人寿呼分公司在国寿绿洲组合团体意外险意外门诊住院医疗费用的保险责任限额内支付保险金12,510元的诉讼请求，本院予以支持；超出部分的保险金给付请求，本院不予支持。
针对本案争议焦点二，原告冯林主张的残疾赔偿金，是否由被告人寿财保呼支公司承担赔偿责任。在本案中，冯林的伤情经鉴定，三处伤残程度均被评定为十级。原告主张分别计算伤残保险金。而被告人寿财保呼支公司认为多处伤残应以最高伤残等级予以确定。根据保险条款的约定，原告系十级伤残，同意按照伤残指数1%予以赔偿。本院认为，根据被告人寿财保呼支公司提举的投保单中“投保人声明”处的表述可知，投保人环卫局理解并知悉的是《雇主责任保险条款》，而并非被告人寿财保呼支公司向本院出示的《雇主责任保险（A）条款》，且被告人寿财保呼支公司也未举证证明《雇主责任保险（A）条款》即是《雇主责任保险条款》。同时，被告人寿财保呼支公司亦没有证据证明其向环卫局送达了《雇主责任保险（A）条款》并尽到了明确说明义务，且环卫局亦否认被告人寿财保呼支公司向其送达了该条款。因此，被告人寿财保呼支公司提出按《雇主责任保险（A）条款》中约定的赔偿比例支付保险金的主张，本院不予支持。环卫局提出的答辩观点，本院予以支持。鉴于最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布并实施的《人体损伤致残程度分级》，该分级将人体所受损伤按照功能和残疾程度划分为一至十级，级差10%。中国保险监督管理委员会于2014年1月17日发布并实施的《人身保险伤残评定标准及代码》，也按照功能和残疾程度将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例亦分为十级，级差为10%。故十级伤残保险金赔偿系数为10%。由于原告是在同一起事故中造成三处不同程度的伤残。根据公平原则，本院综合考虑酌情伤残保险金赔偿系数按20%计算。对于原告提出，分别计算伤残保险金的诉请，本院不予支持。综上所述，以每人死亡伤残责任限额450,000元为基数，按照伤残保险金赔偿系数20%计算，伤残保险金90,000元，应由被告人寿财保呼支公司承担。对于原告提出的超出部分诉讼请求，本院不予支持。
关于原告冯林主张的残疾赔偿金，被告中国人寿呼分公司是否应当在意外死亡伤残责任限额内承担保险金给付责任。本院认为，首先，呼和浩特市第一医院司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》系具有合法鉴定资质的鉴定机构与鉴定人作出，其采用的鉴定技术标准《人体损伤致残程度分级》由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2017年1月1日联合发布，系国家标准和技术规范，符合中华人民共和国司法部令107号《鉴定程序通则》第二十二条之规定，且鉴定书内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十九条之规定，本院依法予以确认。其次，根据保险条款第五条第二款的规定，如果各处的伤残等级完全相同或者最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，保险公司将该伤残等级在原基础上晋升一级，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。因此，针对本案，保险公司应按照九级伤残所对应的保险金给付比例20%予以计算伤残保险金。对于原告提出，分别计算伤残保险金的诉请，本院不予支持。综上所述，以意外死亡伤残责任限额50,000元为基数，按保险金给付比例系数20%来计算，意外伤残保险金10,000元，应由被告中国人寿呼分公司承担。对于原告提出的超出部分诉讼请求，本院不予支持。
本案争议焦点三，针对原告冯林主张，被告中国人寿呼分公司向其支付意外住院定额给付医疗保险金3600元的诉请，因双方未持异议，按照100元/天的标准计算，意外住院定额给付医疗保险金3600元，应由被告中国人寿呼分公司承担。对于原告主张的该项诉请，本院予以支持。
本案争议焦点四，本案案件受理费经本院判决应当由原告冯林承担的部分，原告认为应由被告人寿财保呼支公司在诉讼费险责任限额内予以承担。本院认为，根据雇主责任险条款第五条之约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用，保险人按照保险合同约定的限额负责赔偿。而本案中，涉案雇主责任险的被保险人系第三人环卫局，而非原告冯林，故其应当承担的诉讼费，被告人寿财保呼支公司不应承担。综上所述，原告冯林请求被告人寿财保呼支公司在雇主责任险的诉讼费责任限额内支付应由其承担的本案案件受理费的诉讼请求，本院不予支持。
针对被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司提出的其他答辩意见，因与本案不具有关联性，本院不予采纳。
综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十五条之规定，判决如下：
一、判令被告中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司于本判决生效之日起十日内在雇主责任险的保险责任范围内支付原告冯林伤残保险金90,000元；
二、判令被告中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司于判决生效之日起十日内在国寿绿洲组合团体意外保险的保险责任范围内支付原告冯林意外伤残保险金10,000元、意外门诊住院医疗费用保险金12,510元、意外住院定额给付医疗保险金3600元，合计26,110元；
三、驳回原告冯林的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1826元，由原告冯林承担575元，被告中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司承担1025元，被告中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司承担226元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于呼和浩特铁路运输中级法院。
审判员 陈智宏
二〇一八年一月四日
书记员 白 海
附本判决适用的法律条款：
《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被告险人赔偿保险金。
责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。