北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）西民初字第16127号
原告李承贵，男，1964年7月18日出生，务农。
委托代理人祁广辉，北京市浩盛律师事务所律师。
委托代理人钟敬辉，男，北京市浩盛律师事务所律师助理。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人刘波（后被撤销），男。
委托代理人陈山林（后被撤销），男。
委托代理人李默（后被撤销），男，北京积水潭医院医患办干部。
委托代理人刘诗卉，女，北京积水潭医院医患办干部。
原告李承贵诉被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告李承贵之委托代理人祁广辉、钟敬辉，积水潭医院之委托代理人刘波、陈山林、刘诗卉、李默到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李承贵诉称：2008年9月，原告在工作中感到右手腕部疼痛，之后到当地医院检查确诊为“腕关节滑膜炎”。原告于2009年7月到积水潭医院住院就诊，经确诊为“远尺桡韧带损伤”。原告于2009年7月27日在积水潭医院由关节镜专家、手外科主任医生田光磊亲自操作，做了“腕关节滑膜切除术”；副主任医生陈山林做了“远尺桡关节融合术和肌腱松解术（环指）”。2009年8月1日原告按照积水潭医院的规定办理了出院手续，遵医嘱在家休养。原告出院后在家休养三四个月期间，手腕部一直轻微疼痛肿胀。但在随后时间，手腕部肿胀一天天的加重，手功能丧失，致使失去劳动能力。原告于2010年10月26日在河南省焦作市第二人民医院就诊，被诊断为“右腕关节下尺桡关节融合术后改变，腕关节间隙消失，关节半脱位”。原告认为，积水潭医院作为全国知名的骨科医院，基于对积水潭医院的信任，原告才不惜代价借钱看病。积水潭医院有以下过错的行为：1、手术时未通知原告书面签字确认，侵犯原告知情权；2、手术记录上竟然将原告的性别改为女性，年龄写成18岁，极不谨慎；3、手术过程中未严格按照操作程序等等，致使原告手术失败，给原告沉重的打击，一度使原告产生轻生念头，经家人相劝，决定拿起法律武器维护自己的合法权益。
故现起诉要求积水潭医院赔偿原告以下损失：1、医疗费14035.90元；2、营养费2050元；3、住院伙食补助费550元；4、误工费3万元；5、护理费5000元；6、精神损害抚慰金4万元。7、被扶养人生活费91685元；8、交通费158元。诉讼费及鉴定费由积水潭医院承担。
积水潭医院辩称：原告主因“右腕关节肿胀、疼痛，活动受限10个月”到我院就诊。曾在外院就诊进行封闭治疗，效果欠佳，且症状逐渐加重，故于2009年7月21日到我院住院治疗。入院检查后诊断：远尺桡韧带损伤，远尺桡关节炎，腕关节滑膜炎，右环指屈肌腱粘连，高血压病。经各项术前检查以及治疗组查房讨论和术前准备完善后，我院于2009年7月27日在臂丛麻醉下为患者行右腕关节关节镜探查，滑膜清扫，远尺桡关节融合、尺骨段截，右环指屈肌腱松解术。术中发现腕关节内广泛滑膜增生，腕尺侧增生更为严重。三角纤维软骨盘桡侧部完全撕脱，三角纤维软骨盘不完整，腕尺侧韧带松弛，月三角骨间不稳定。尺骨远端和三角骨大面积软骨剥脱缺损。桡骨远端、月骨和头状骨关节面部分剥脱缺损。手术过程顺利，术后患者手术切口情况及全身情况好。2009年8月1日患者出院。嘱患者2周拆线，4周拆石膏；术后定期门诊检查，术后2周第一次复查，不适随诊，但患者出院后一直未来我院复查。
现我院认为：1、我院针对原告病情诊断正确，手术适应症选择合理，术前及术后进到了合理的告知义务。原告目前所述的症状与原告原发病复杂，病变随年龄增长而自然进展，功能锻炼不够等多种因素有关，与我院的手术操作无直接因果关系。2、我院医务人员已按照诊疗常规在术前将手术内容、手术风险及可能发生的意外情况等全部告知原告本人，原告表示理解并签署了手术同意书，详细内容在手术同意书中均有明确记载。我院主管医生详细为原告讲解手术内容，手术方式，原告在听完医生讲解后自己绘制了手术部位示意图并同意进行该手术，关于滑膜清扫、远尺桡融合等相关问题术前也与原告进行充分沟通。因术前同时存在肌腱粘连，所以也告知建议一次麻醉、一次手术时松解肌腱，可减轻痛苦，减少手术次数，减少花费。我院充分尊重原告的知情同意权，严格履行告知义务，不存在过错。3、针对原告提出的手术记录写错的问题，我院经过认真核对确实存在一定错误，原因为电脑操作中生成错误，医院需认真对待并予以改正。但手术记录中的核心内容，包括原告姓名、临床诊断、手术名称、手术医师、手术经过等均为原告的真实信息，亦能够与病理中的其他内容相互佐证，故不影响病历真实性及手术操作的规范性。4、针对原告提出的我院手术操作未按操作程序进行导致手术失败的问题。我院认为：针对原告的临床症状及表现，我院医务人员诊断明确，手术方案选择合理。针对原告右手及右腕关节的疾患进行了精心、恰当和专业的治疗，手术过程完全符合诊疗常规。术后原告手术切口情况及全身情况良好，符合出院指征。原告目前所述的症状与原告原发病情复杂，病变随年龄增长而自然进展，功能锻炼不够等多种因素有关，与我院的手术操作无直接因果关系。5、原告所患的疾病属于广泛性滑膜炎，且伴有大片软骨缺损的情况，以及滑膜组织增生、充血、水肿、纤维素性渗出，坏死，灶性及弥漫性淋巴细胞、浆细胞侵润，病情复杂且严重。手术的目的是缓解症状，延缓病程发展。以目前的医疗水平达不到彻底治愈。6、无论关节手术还是肌腱松解手术，术后都需要配合康复练习。但原告出院后未遵医嘱，一直未按时复查，医生无法监测原告术后的恢复情况。7、2011年5月20日此病例经北京市西城区医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见认为：1）本病例“远尺桡韧带损伤，腕关节滑膜炎（右）”诊断基本正确，行“滑膜切除、远尺桡融合术”有手术适应症。2）术前医方向患方行告知义务，患方签字同意手术，医方未违反相关医疗常规。3）目前原告右腕关节僵硬，手指功能部分缺失，主要与原发病情及术后功能锻炼不够有直接关系。也表明我院在治疗及告知方面不存在过错。
综上，我院针对原告的整个诊疗过程完全按照诊疗常规进行，不存在过错与不足。故不应该承担侵权责任，不同意原告的全部诉讼请求。
经审理查明：
一、原告治疗经过。
2009年7月21日，原告因“右腕关节肿胀、疼痛，活动受限10个月”入住积水潭医院。初步诊断：远尺桡韧带损伤，滑膜炎（右），高血压病。7月24日行右腕关节镜探查、滑膜清扫、Suve-
Kpndji手术治疗。2009年8月1日原告出院。2010年10月26日原告经河南省焦作市第二人民医院影像学检查，存在右腕关节下尺桡关节融合术后改变，腕关节间隙消失，关节半脱位。
二、本案鉴定经过
原告首次起诉时间为2010年11月23日，后撤诉。在该案审理过程中，经积水潭医院申请，本院委托北京市西城区医学会进行医疗事故鉴定。2011年5月20日，该单位出具鉴定报告。该报告分析意见指出：1、本病例“远尺桡韧带损伤腕关节滑膜炎（右）”诊断基本正确，行“滑膜切除、远尺桡关节融合术”有手术适应证。2、术前医方向患方行告知义务，患方签字同意手术，医方未违反医疗常规。3、目前患者右腕关节僵硬，手指功能部分缺失，主要与原发疾病及术后功能锻炼不够有直接关系。4、医方在诊疗过程中存在以下缺陷：1）医疗文书书写欠规范，且字迹潦草并有文字错误；2）对术中所见病变的严重程度及需要进一步诊治问题向患方交代不够；3）对患者术后功能康复问题告知不够明确。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，李承贵病例不构成医疗事故。
医疗事故技术鉴定后，经原告申请，本院委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）对积水潭医院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与原告的损害后果有无因果关系、参与度及伤残等级进行鉴定。
中衡鉴定所出具的《司法鉴定意见书》分析说明一节载明：
（一）被鉴定人李承贵诊疗经过简述：被鉴定人李承贵，因右腕关节肿胀、疼痛，活动受限10个月，在当地医院行局部封闭治疗效果欠佳，症状逐渐加重，2009年7月21日入住积水潭医院治疗。入院诊断：右远尺桡韧带损伤、远尺桡关节炎、腕关节滑膜炎；右环指屈肌腱粘连。2009年7月27日，在臂丛麻醉下行右腕关节关节镜探查，见“右腕关节内广泛滑膜增生，三角纤维软骨盘桡侧部完全撕脱，三角纤维软骨盘不完整，腕尺侧韧带松弛，月三角骨间不稳定。尺骨远端和三角骨大面积软骨剥脱缺损，桡骨远端、月骨和头状骨关节面部分剥脱缺损”。行滑膜清扫、Suve—Kpndji手术、右环指屈肌腱松解术，术后长臂石膏固定于中立位。2009年8月1日出院。出院医嘱：术后2周拆线、复查，石膏制动4周，不适随诊。
（二）关于积水潭医院对被鉴定人医疗行为的评价：
1、医方对被鉴定人的诊断“远尺桡韧带损伤、远尺桡关节炎、腕关节滑脱炎（右）”基本正确，行“关节镜探查、滑膜清扫、远尺桡关节融合、尺骨段截术”治疗，有手术适应证。
2、医方在被鉴定人的病历中，病史、专科检查及诊断等各项均无右环指屈肌腱粘连的描述，病历书写潦草并存在多处文字错误，医疗文书不规范，违反病历书写规范，存在不足。
3、医方术前向被鉴定人履行了告知义务，但对疾病的复杂性及手术细节交代欠细致；术后医方对术中所见病变的严重程度及术后功能康复等问题向被鉴定人告知不充分；存在告知不足。
（三）关于积水潭医院的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因右腕关节肿胀、疼痛，活动受限10个月，保守治疗效果欠佳，症状逐渐加重，于积水潭医院行右腕关节滑膜清扫、远尺桡关节融合、尺骨段截术、右环指屈肌腱松解术治疗。术后出现右腕关节僵硬，手指功能部分缺失。被鉴定人右远尺桡韧带损伤、远尺桡关节炎、腕关节滑膜炎、右环指屈肌腱粘连，原发病复杂，临床治疗难度大。根据手术后的病理诊断：“滑膜组织增生，充血，水肿，纤维素性渗出，坏死，灶性及弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润。间质纤维组织增生”，提示被鉴定人右腕关节滑膜有类风湿表现。目前其右腕关节完全强直，手指功能部分缺失，与自身类风湿病变的发展及术后缺乏康复功能锻炼有关。医方存在医疗文书不规范及与被鉴定人沟通不充分等医疗行为不足，但未影响被鉴定人的治疗，医方的诊疗与被鉴定人损害后果无因果关系。
三、鉴定人的补充说明
上述鉴定完成后，原告对中衡鉴定所的司法鉴定意见提出异议，本院就当事人的问题，委托中衡鉴定所进行补充说明。中衡鉴定所作出书面说明如下：
1、根据被鉴定人术后的病理诊断：“滑膜组织增生，充血，水肿，纤维素性渗出，坏死，灶性及弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润。间质纤维组织增生”，提示被鉴定人右腕关节滑膜有类风湿的病理特征。
2、术后缺乏康复功能锻炼是指正规的康复训练，以达到恢复功能的锻炼。
3、查阅手术记录未见违反诊疗常规之处。
4、关于病历篡改的问题不在我所评判范围。
5、关于病历书写问题，我所已在鉴定书中提及：“医方在被鉴定人的病历中，病史、专科检查及诊断等各项均无右环指屈肌腱粘连的描述，病历书写潦草并存在多处文字错误，医疗文书不规范，违反病历书写规范，存在不足”。
6、本所是依据法院转交过来的病历材料作为鉴定依据，病历是否存在修改，不在我所评判范围之内。
7、医疗鉴定书中的鉴定意见为“北京积水潭医院对被鉴定人的诊疗过程中，存在告知不足，但与被鉴定人目前右腕关节完全强直、手指功能部分缺失无因果关系”，故未对被鉴定人的伤残程度进行评定，增加被鉴定人的负担。
上述回复本院收到后，组织双方到庭质证。质证过程中就原告提出的新的质疑，本院再次委托中衡鉴定所进行补充说明。需补充说明的内容如下：
（一）本院在委托鉴定时，提供给贵单位关节镜手术光盘一张。在本院质证过程中，原告又对该光盘的真实性提出异议。原告认为该光盘记录的手术时间为7月26日，与实际手术时间7月27日不符；视频长度与手术时间不符；该光盘没有与其他病历一起封存，不认可其真实性。故请鉴定人明确：
1、原告是否在听证会过程中认可该光盘的真实性？
2、该光盘所记载的手术视频，是否与手术记录一致？请具体说明。
3、能否通过该光盘所记载手术视频的内容，判断是否系原告本人进行手术的内容？请具体说明。
4、该视频是否可显示原告的软骨被射频器烧灼损伤？请具体说明。
（二）鉴定意见第8页记载：“……提示被鉴定人右腕关节滑膜有类风湿表现”。原告认为，鉴定人该意见所依据的系术后病理诊断，但该病理报告仅“建议临床做相关检查以除外类风湿性滑膜炎”，因此不能据此认定原告有该症状。况且原告在住院时进行类风湿五项检查，结论亦为阴性。因此现有证据不支持原告存在类风湿滑膜炎。请鉴定人结合上述病理报告，以及住院病历，就上述认定进行具体说明。
（三）鉴定意见第8页记载：“医方在被鉴定人的病历中，病史、专科检查及诊断等各项均无右环指屈肌腱粘连的描述……”据此是否可认定原告不存在“右环指屈肌腱粘连”的情况？
（四）原告认为，积水潭医院在手术前，未明确原告存在右环指屈肌腱粘连，而手术中盲目将原告环指2滑车切断，导致环指失去功能。且由于手术切口向近端延伸过多，导致和小指屈肌腱粘连，两手指同时失去功能。请鉴定人对原告以上观点是否成立进行具体分析。
（五）关于康复锻炼问题。原告提出，积水潭医院并未告知原告进行怎样的康复锻炼。故请鉴定人明确：从住院病历中，是否对医方指导原告进行康复训练有所体现？医方对此是否存在过错？是否与原告的损害存在因果关系及参与度？
（六）关于履行告知义务的问题
原告认为积水潭医院在履行告知义务方面，存在以下问题，与其损害后果有关，请鉴定人进行具体分析：
1、术中使用高风险的射频器烧灼滑膜，没有记录，关节镜手术时间没有记录。
2、松解屈肌腱手术未告知切断2滑车的风险。
3、出院时未告知康复锻炼方法。
4、未告知出院后多少天拔除2枚固定钢针。
中衡鉴定所针对上述内容再次作出补充说明如下：
1、关于光盘真实性的鉴定不属于本所鉴定范围。
2、根据被鉴定人术后的病理诊断：“滑膜组织增生，充血，水肿，纤维素性渗出，坏死，灶性及弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润。间质纤维组织增生”，提示被鉴定人右腕关节滑膜属于类风湿的病理特征。病理科不能见到病人和了解病人的临床表现而提出的建议。类风湿关节炎临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病程呈持续、反复发作的过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。急性活动期患者类风湿因子检查有60-70％为阳性，其他疾病也可以阳性，阴性结果不等于无此病。
3、医方存在告知不足。手术记录：见滑膜增厚，呈黄色蛋花状，界限不清包绕ECU，清扫滑膜后，见Ecu仅尺侧少部分结构相连，鞘管基底结构也呈炎性变，一并清扫；说明右环指屈肌腱粘连。
4、根据手术记录，医方术中无环指2滑车切断，仅对环指屈肌腱粘连松解。导致手指功能障碍与术后康复和局部再粘连有关。
5、被鉴定人术后第五天出院，医方出院医嘱：2周拆线、复查。被鉴定人未来就诊。
6、医方存在告知不足。
四、原告就其诉讼请求提供的计算方法、相关证据
原告在积水潭医院住院11天，支付住院费14035.90元。
原告称其受伤之前自办养猪场，因医疗过错导致无法工作。为证明误工损失，原告提交由济源市五龙口镇任寨村民委员会出具的证明称：原告系该村村民，于2005年在该村修建养猪场1个，平均年出栏生猪150头，纯利润3万以上。自2009年7月份因右手腕有病，前去积水潭医院做手术治疗。回来后症状加重，至今无法继续从事原工作，只好交予他人经营。
原告称其被扶养人为母亲，父亲早年去世，父母仅生育原告和另一子女，被扶养人生活费按照2013年北京市农村居民人均纯收入18337元，计算5年。就被扶养人之情况，原告提供由济源市五龙口镇任寨村民委员会及济源市公安局五龙口派出所出具的证明1份，证明任秀芹为原告之母，其有二子，长子李承福，次子李承贵。
就交通费，原告提供自北京西到焦作的火车票1张，金额158元。该笔交通费原告其称系前往北京进行鉴定而发生。
原告主张其营养费为自行估算。
原告主张期护理费系自行估算，时间为6个月。
医疗事故鉴定费3000元，由积水潭医院垫付。医疗过错司法鉴定费11350元，由原告垫付。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，手术光盘，《医疗事故技术鉴定书》，《司法鉴定意见书》、中衡鉴定所函复、说明，医疗费收据、明细，交通费票据，村委会及派出所证明等证据材料在案佐证。
本院认为：医疗机构存在医疗过错，并造成患者身体损害的，应当承担民事责任。原、被告之间的医疗纠纷，经当事人申请，由本院先后委托医学会、司法鉴定单位就积水潭医院的医疗过错等问题进行了两次鉴定。司法鉴定单位针对原告的异议亦进行了相关补充说明。在异议方没有相反证据或者充分理由的情况下，本院将参考上述鉴定意见，对积水潭医院的医疗行为是否存在过错，是否与原告的损害后果存在因果关系等焦点问题进行认定。
根据本案的鉴定意见，积水潭医院根据原告入院情况进行的诊断正确，实施的手术亦具有手术适应证。术前积水潭医院向原告履行了告知义务。原告术后出现的右腕关节完全强直，手指功能部分缺失与其自身类风湿病变的发展及术后缺乏康复功能锻炼有关。积水潭医院在告知方面，缺乏将原告复杂的病情及手术细节问题向原告进行详细告知，术后对于术中所见病变的严重程度及术后功能锻炼方面亦存在告知不充分。另外，积水潭医院在书写病历过程中，在病史、专科检查及诊断等各项中对于原告患有的右环指屈肌腱粘连未进行描述，病历书写潦草并有多处文字错误，医疗文书不规范，违反了病历书写规范。但是，根据鉴定人意见，在病历中积水潭医院交代了出院后要求原告复查，但原告未来就诊，对其缺乏正确功能锻炼指导产生不利影响。就右环指屈肌腱粘连问题，鉴定人也认定为根据手术记录可以认定原告术前存在该病症。积水潭医院存在的病历书写不规范，亦未影响鉴定人对医疗行为真实性的判断。原告提出的手术光盘真实性的问题，由于该视频资料并不属于卫生部关于住院病历应包括的内容，且未被证实影响鉴定人对手术过程的认定，故不影响本院对鉴定意见的采信。原告提出的不存在类风湿、术中切断A2滑车等问题，鉴定单位均进行了回复，亦未影响鉴定人出具的鉴定意见。故原告所提异议不足以推翻鉴定意见。因此本院根据鉴定意见认定，积水潭医院的医疗过错，与原告存在的术后不良症状之间并无明确的因果关系。对原告的诉讼请求，本院不予支持。
由于医疗事故鉴定积水潭医院申请，而原告并未主张该院的医疗行为构成医疗事故，亦未申请该鉴定，因此相关鉴定费应当由积水潭医院承担。司法鉴定尽管未认定积水潭医院的民事责任，但认定其在告知义务、病历规范方面存在不足，故本院认定司法鉴定费亦由积水潭医院承担。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
驳回原告李承贵的诉讼请求。
案件受理费三千九百七十元，由原告李承贵负担（其中一千四百零三元已交纳，余款于本判决生效之日起七日内交纳）医疗事故鉴定费三千元，司法鉴定费一万一千三百五十元均由被告北京积水潭医院负担（其中三千元已交纳，余款于本判决书生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 张桂珍
人民陪审员 王卫东
二〇一四年十一月二十四日
书 记 员 王 锋