上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪二中民一（民）终字第1788号
上诉人（原审原告）高素荣。
上诉人（原审原告）高展。
上诉人（原审原告）高素华。
上诉人（原审原告）高亚平。
上诉人（原审原告）高雅琴。
上诉人（原审原告）高志芳。
上述六上诉人共同委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
上述六上诉人共同委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）华东医院。
法定代表人俞卓伟。
委托代理人朱云生。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属瑞金医院。
法定代表人朱正纲。
委托代理人董希会。
委托代理人史冬梅。
上诉人高素荣、高展、高素华、高亚平、高雅琴、高志芳因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院（2014）静民三（民）初字第36号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人高亚平、高雅琴及其与上诉人高素荣、高展、高素华、高志芳的共同委托代理人栾晓丽、被上诉人华东医院的委托代理人朱云生、被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）的委托代理人董希会、史冬梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，高素荣、高展、高素华、高亚平、高雅琴、高志芳系患者高振声之子女。2012年6月14日患者因“下肢动脉硬化史，近期下肢麻木，足底前半麻木加重”至华东医院血管外科就诊。医方予下肢动脉造影＋腰椎MR检查。6月20日完成检查，造影剂：钆喷酸葡胺，下肢动脉上段0.1mmol／kg；下肢动脉下段0.1mmol／kg。放射诊断：腹主动脉下端-
股动脉中段硬化，双侧股动脉多发节段性中度狭窄；股动脉下段-
小腿远端动脉硬化，多发节段性中重度狭窄，以左侧胫前动脉、腓动脉、右侧胫后动脉尤甚，伴闭塞；与2011年6月28日检查所见大致相仿。7月14日18：35患者因“近2周出现中上腹不适，伴恶心、纳差”至华东医院急诊。既往乙肝病史三十余年。查体：神清，精神稍萎，皮肤巩膜黄染。查谷丙转氨酶1746.0IU／L（参考值11-66）、总胆红素177.0umol／L（参考值3-22）。请市公共卫生中心会诊，诊断：CHE（慢性乙型肝炎）、肝硬化、糖尿病。同意转院治疗。7月15日患者因“精神不振20天、乏力、纳差、尿色加深1天”入住瑞金医院。既往史：20年前曾患“药物性肝损”，检查发现乙肝、丙肝血清学指标阳性，此后多年复查肝功能时有异常。有高血压、糖尿病史。入院查体：神清，神萎，皮肤巩膜中度黄染；双下肢凹陷性浮肿。初步诊断：肝损害、糖尿病、高血压、牛皮癣、下肢静脉血栓形成。给予保肝退黄、促肝细胞生长、支持、降压、控糖等治疗，其中HGF（促肝细胞生长因子）180mg每日一次静滴。7月16日B超：肝硬化、腹水、右侧胸腔积液、胆囊炎、胆结石。7月17日特苏尼20mg静推。7月18日患者神萎，病毒载量（PCR）1.36×105IU／ml，总胆红素253.0umol／L、血氨42umol／L。考虑重症，告病重。加用可乐必妥抗感染，迈普新提高免疫力，凯时改善微循环（1支每日一次静滴）。患者病情进一步加重。7月19日上腹部CT示：腹腔少量积液，肝脏缩小，提示肝硬化。7月21日患者神志不清，胡言乱语。7月23日3：00患者神志不清，血压下降，呼之不应，经抢救无效于3：35宣告死亡。死亡诊断：肝肾综合征、肝昏迷（肝性脑病）、慢性重症肝炎、慢性乙型肝炎。
因高素荣等赔偿权利人认为华东医院、瑞金医院在诊疗活动中存在过错并导致患者的死亡，遂向原审法院起诉，要求华东医院、瑞金医院共同赔偿住院伙食补贴费人民币（以下币种同）160元、营养费320元、护理费800元、交通费1，000元、丧葬费25，986元、死亡赔偿金200，940元、精神损害抚慰金50，000元、律师费20，000元。
2013年8月，根据高素荣等赔偿权利人的申请，原审法院委托上海市医学会就华东医院、瑞金医院的诊疗行为是否存在过错进行医疗损害鉴定，上海市医学会后于2013年11月25日分别出具沪医损鉴（2013）250-1号、沪医损鉴（2013）250-2号医疗损害鉴定意见书。沪医损鉴（2013）250-1号医疗损害鉴定意见书分析认为：患者2012年6月14日因“下肢动脉硬化史，近期下肢麻木，足底前半麻木加重”至华东医院就诊，医方行磁共振下肢动脉造影检查。7月14日因诊断“慢性乙型肝炎”转他院继续治疗。1、诊断正确。根据患者病史、体征及实验室检测指标，诊断“慢性乙型肝炎”正确。2、影像学检查有适应证。患者因“下肢动脉硬化史，近期下肢麻木，足底前半麻木加重”至华东医院就诊。为明确其下肢动脉硬化病情进展，行磁共振下肢动脉造影检查有适应证（距前一次检查已有近1年时间）。3、处置得当。根据《上海市放射诊断质控手册》规定，行CT造影检查前需告知并签字，但磁共振造影检查前不需取得患方签字，且患者之前已进行过该项目检查，认为侵犯患者知情权无依据。4、药物性肝损依据不足。患者2012年7月14日因“近2周出现中上腹不适，伴恶心、纳差”至华东医院急诊，后经检查明确诊断为“慢性重型乙型肝炎”，且已达到肝硬化程度（慢性疾病所致）。钆喷酸葡胺通过肾脏排泄，认为由造影剂引起药物性肝损依据不足。5、转院符合规定。根据上海市传染科质控规定，乙型肝炎患者需转入定点医院治疗，华东医院在明确诊断后即刻将其转入瑞金医院，不存在贻误救治时机的问题。综上所述，医方医疗行为符合诊疗规范，不应承担患者人身损害后果的责任。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。沪医损鉴（2013）250-2号医疗损害鉴定意见书分析认为：患者因“慢性乙型肝炎”转入瑞金医院继续治疗，医方给予保肝退黄、促肝细胞生长、支持、降压、控糖等治疗，后因病情加重死亡。1、抗病毒治疗非必须且时机不存在。对于慢性重型乙型肝炎患者使用抗病毒治疗并非指南规定必须实施。患者转入瑞金医院后，经病原学检查证实为重症乙型肝炎2天后，医方曾考虑抗病毒治疗，但患者病情较重，发展迅速，使用抗病毒治疗时机不存在。2、治疗合理。根据送鉴的材料，医方所用HGF、托拉塞米、凯时等药物均为治疗疾病所需，未违反药品使用说明书规定。3、抢救得当。患者病情加重恶化后，医方给予的抢救措施及时、规范，未发现违反诊疗规范之处。4、死因明确。患者最终死于慢性重型乙型肝炎所致肝肾综合征、肝性脑病，与医方诊疗行为无关。5、医方所用HGF是否涉嫌使用假药，请向相关主管部门查实。综上所述，医方医疗行为符合诊疗规范，不应承担患者人身损害后果的责任。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。
原审审理中，高素荣等赔偿权利人对上海市医学会的鉴定意见书持有异议，针对其提出的异议，原审法院向上海市医学会发出书面征询函，该会书面答复：1、《上海市放射诊断质控手册》是本地区该行业行为规范准则；2、钆剂不会引起肝损的依据见沪医损鉴（2013）250-1号鉴定书分析说明4；3、肝功能损害是慢性重型乙型肝炎表现之一，无需再作单项诊断；4、沪医损鉴（2013）250-2号鉴定书分析说明4已说明：患者最终死于慢性乙型肝炎所致肝肾综合征、肝性脑病。非药物导致患者的死亡。
原审法院经审理认为，高素荣等赔偿权利人要求华东医院、瑞金医院承担赔偿责任的前提在于，患者高振声的死亡与医方的医疗行为之间具有因果关系，且医方在医疗行为中存在过错。基于医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性、一定风险性的活动过程，确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者死亡后果间是否存在因果关系是一个相当专业的问题，故必须依赖具有专业知识、经验、技能的医疗鉴定部门专家的权威意见和评判结论。上海市医学会汇集了相关医疗领域的权威专家，是本市目前医疗损害鉴定的专业机构，该会就医患间的医疗争议所进行的医疗损害鉴定，程序合法、论证清楚、依据的材料全面客观、实体内容没有违反科学之处，对医患双方的争议焦点均作出了明确分析，其出具的鉴定意见，应当为法院所采纳，并作为定案的依据。现高素荣等赔偿权利人虽对该鉴定结论持有异议，并申请中华医学会进行鉴定，但所依据的事实和主张的观点在上海市医学会鉴定过程中均已被作为争议要点。因高素荣等赔偿权利人主张的观点不足以推翻鉴定报告所得出的结论，亦无其他证据证明鉴定结论存在违反科学之处，同时本医疗纠纷不存在医学论证上的重大、疑难问题，故对高素荣等赔偿权利人的异议不予采纳，对其提出的由中华医学会重新鉴定的申请不予准许。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十八条第一款第（一）项之规定，原审法院作出判决：高素荣、高展、高素华、高亚平、高雅琴、高志芳要求华东医院、瑞金医院赔偿各项损失费共计299，206元的诉讼请求不予支持。
原审判决后，高素荣、高展、高素华、高亚平、高雅琴、高志芳不服，向本院提起上诉称：患者在华东医院定点就诊近十年，从未被诊断为慢性乙型肝炎，华东医院在行磁共振造影检查前未告知注意事项及禁忌并取得患方签字同意，超剂量使用钆喷酸葡铵，致患者在短期内发生急性药物性肝损。在患者被确诊为乙型肝炎转入瑞金医院治疗后，瑞金医院未针对乙型肝炎进行抗病毒治疗；违反药品说明书的规定使用托拉塞米、凯时等禁忌药物，超剂量使用肝细胞生长因子；在患者病情加重恶化后，瑞金医院亦未及时进行抢救。华东医院与瑞金医院的上述医疗过失行为，共同导致了患者死亡的损害后果，故两家医疗机构均应承担赔偿责任。上海市医学会的两份鉴定分析意见不具有客观性和公正性，患方不予认可。要求撤销原判，改判支持其在原审的全部诉请。
被上诉人华东医院辩称：医方行磁共振下肢动脉造影检查，系为明确患者下肢动脉硬化的病情进展情况，该项目检查无需取得患者同意；患方主张钆喷酸葡铵造影剂的使用是造成患者短期内发生药物性肝损的原因，依据不足，这在上海市医学会的鉴定分析意见中已有明确说明。要求维持原判。
被上诉人瑞金医院辩称：医方在诊疗活动中治疗合理、抢救得当，根据患者的病情及发展情况，没有进行抗病毒治疗的时机和需要。要求维持原判。
二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。
本院审理中，高素荣等赔偿权利人对上海市医学会出具的沪医损鉴（2013）250-1号、沪医损鉴（2013）250-2号医疗损害鉴定意见书持有异议，认为本医疗事件属疑难复杂案件且涉及药物不良反应等问题，故申请本院委托中华医学会组织专家重新鉴定。
本院认为，对于医患双方所争议的造影剂使用与告知、托拉塞米等药物的使用以及抗病毒治疗等问题，上海市医学会在其两份鉴定分析意见中均予以了明确说明，并据此得出结论：患者最终死于慢性乙型肝炎所致肝肾综合征、肝性脑病，非药物导致患者的死亡。高素荣等赔偿权利人虽对上海市医学会的两份鉴定分析意见不予认可，并坚持认为华东医院与瑞金医院的医疗过失行为共同导致患者最终死亡的结果，但并无充分证据足以反驳上海市医学会的鉴定结论，故本院不予采纳。二审中，高素荣等赔偿权利人提出申请，要求中华医学会就涉案医疗事件重新组织医疗损害鉴定，因本病例不属于在全国范围内有重大影响的疑难、复杂案件，故本院不予准许。综上所述，原审法院根据查明的事实结合上海市医学会的鉴定分析意见所作出的判决并无不当，本院予以维持。上诉人高素荣等赔偿权利人要求华东医院、瑞金医院共同承担赔偿责任的上诉请求，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币5，788元，由高素荣、高展、高素华、高亚平、高雅琴、高志芳共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 褚 虹
代理审判员 周 喆
二〇一四年十一月四日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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