河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）郑民二终字第1966号
上诉人（原审原告）赵继先，男，1945年12月21日出生，汉族。
上诉人（原审被告）郑州大学第一附属医院。
法定代表人阚全程，院长。
委托代理人王霞，北京大成（郑州）律师事务所律师。
委托代理人马宗瑞，北京大成（郑州）律师事务所律师。
原审原告高素杰，男，1964年9月24日出生，汉族。
委托代理人赵继先，男，1945年12月21日出生，汉族。
原审原告高素勇，男，1968年11月28日出生，汉族。
委托代理人赵继先，男，1945年12月21日出生，汉族。
原审原告高素伟，男，1971年11月12日出生，汉族。
委托代理人赵继先，男，1945年12月21日出生，汉族。
原审原告高莲琴，女，1967年3月26日出生，汉族。
委托代理人赵继先，男，1945年12月21日出生，汉族。
上诉人赵继先、原审原告高素杰、高素勇、高素伟、高莲琴与上诉人郑州大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，赵继先、高素杰、高素勇、高素伟、高莲琴于2013年2月16日向郑州市二七区人民法院提起诉讼，请求依法判令：1、被告赔偿原告陪护费4351.8元、陪护人员伙食补助费1260元、误工费4537.8元、丧葬误工费2160元、住院伙食补助费1050元、丧葬费19692.5元、医疗费69451.65元、死亡赔偿金280824元、精神损失费650000元，共计1033501.75元；2、被告承担诉讼费用。郑州市二七区人民法院于2014年9月17日作出（2013）二七民一初字第547号民事判决，赵继先、郑州大学第一附属医院均不服原判，向本院提起上诉。本院于2014年11月26日受理后，依法组成合议庭于2015年1月14日公开开庭审理了本案。上诉人赵继先，原审原告高素杰、高素勇、高素伟、高莲琴的共同委托代理人赵继先及高莲琴、高素伟本人，上诉人郑州大学第一附属医院的委托代理人马宗瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年3月9日，患者高爱平因病到被告郑州大学第一附属医院住院治疗，入院诊断为贲门癌。2012年3月15日，被告对患者行“食管下段贲门癌根治术”。2012年3月26日，患者突发右下肢肿胀，床旁彩超显示：右下肢深静脉血栓形成，转入血管外科治疗。2012年3月29日晚，患者突发胸闷、呼吸困难等症状并去世，但原告高素伟在《病人终止治疗、出院、转院志愿书》签名并注明“对可能发生的危险明知，一切后果自负，与医院无关。要求自动出院，放弃治疗。”患者长期医嘱单显示留陪1人。患者在被告医院共住院21天，花费医疗费用69451.65元。其后，原、被告引发纠纷且协商无果，原告诉至该院。
另查明：一、1、2013年3月24日，原告提出司法鉴定申请，要求对被告的诊疗行为导致患者死亡之间是否存在过错及医疗过错参与度进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2013年5月13日作出《不予受理说明函》，该函载明，本案医患双方对病历存在异议，不符合受理条件，本案不予受理。2、2013年6月21日，被告提出司法鉴定申请，要求对原告就患者住院病历提出的异议是否属于形式瑕疵，对原告申请的医疗过错鉴定有无实质影响进行鉴定。2013年8月12日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出《退卷函》，该函载明，本案已超出本中心鉴定能力范围，故本案不予受理。2013年9月26日，华东政法大学司法鉴定中心作出《退卷函》，该函载明，经专家审核，病历异议不属于法医学鉴定范围，故予以退案。3、2013年11月28日，被告再次提出司法鉴定申请，要求对被告的医疗行为是否存在过错、被告的医疗行为与患者所发生损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。2014年5月19日，南方医科大学司法鉴定中心作出《不予受理函》，该函主要载明，1、对于本案，医患双方对于病历材料存在较大争议，且提交我中心的病历材料不完整，此种情况下我中心无法进行鉴定；2、对于涉及死亡的案件，我中心必须对死亡原因进行复核，而本案缺乏被鉴定人死亡的尸检资料，是否肺栓塞死亡无法确实，故难以就医疗行为与死亡后果之间的因果关系作出明确判断，我中心无法完成贵院的委托，我中心不予受理。2014年7月22日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出《退卷说明》，该函主要载明，通过与委托方沟通，并对送检材料仔细审阅后，认为就现有材料无法明确高爱平的死亡原因，故对委托方提出的委托要求无法进行鉴定，本中心决定退卷处理。二、患者高爱平，女，汉族，1947年12月15日出生，住址为河南省荥阳市高村乡后啳村后啳45，原告赵继先、高素杰、高素勇、高素伟、高莲琴系患者高爱平的丈夫、长子、次子、三子、女儿。
原审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案中，患者高爱平因病到被告医院就诊，被告对患者行“食管下段贲门癌根治术”，2012年3月29日晚，患者去世。一、关于被告的涉案诊疗行为是否存在过错及该诊疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系问题。诉讼中，原告向法庭提交了曾于2012年4月9日、13日分两次从被告处复制的病历资料2套，被告向法庭提交了1套病历资料，原告对被告所提供的3套病历资料有异议，称被告提供的3套病历资料不完整，相互不一致，病历资料有多处伪造、涂改，鉴定机构也将鉴定退回，说明被告举证不能、鉴定不能，被告辩驳称，其既有纸质病历资料又有电子病历，有的在纸质病历中，有的在电子病历中，有些病历只有患方要求才给复制，被告的病历没有大的实质性问题。法庭通过组织双方质证、比对核查该3套病历资料，并结合本案当事人3次申请司法鉴定的情况，该院认为，被告作为涉案病历的制作、保管方，对于原告所提出的病历异议的辩驳意见，没有充分的证据支持，不能令人信服，其在制作、保管病历方面存在有与卫生主管部门的有关规定不相符的情形，其诊疗行为存在有一定的不当之处。同时，在患者去世后，原告高素伟仍在《病人终止治疗、出院、转院志愿书》中签名并注明“对可能发生的危险明知，一切后果自负，与医院无关。要求自动出院，放弃治疗。”原告还将患者带离医院，原告的该行为在一定程度上造成了患者死亡尸检材料的缺乏，对于本案纠纷的形成负有一定的责任。综合全案，根据侵权责任法的有关规定，该院推定被告的涉案诊疗行为存在有一定的过错，该过错与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，被告对患者的损害承担50%的责任较为适宜。二、关于原告诉求的赔偿数额问题。原告诉求的医疗费用69451.65元，有患者住院每日清单、费用汇总明细清单在卷为凭，该院予以支持。原告诉求的陪护费4351.8元、陪护人伙食补助费1260元、住院伙食补助费1050元、丧葬费19692.5元、死亡赔偿金280824元、精神损失费650000元过高，对过高部分，该院不予支持。该院结合住院病历、上一年度居民服务和其它服务业平均工资、上一年度在岗职工平均工资、上一年度农村居民人均纯收入，该院分别计算或酌定为：护理费为居民服务和其它服务业年平均工资29041元÷365天×21天×陪护1人＝1760.85元、住院伙食补助费21天×30元×2人（患者和1名陪护人员）＝1260元，丧葬费为上一年度在岗职工年平均工资37958元÷12月×6月＝18979元，死亡赔偿金为上一年度农村居民人均纯收入8475.34元×（20年－4年）=135605.44元，结合全案，酌定精神抚慰金为30000元。原告诉求的误工费4537.8元、丧葬误工费2160元，因其未提交证据证实，故该院不予支持。综上，原告的各项损失共计257056.94元。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，并经该院审判委员会讨论决定，判决如下：一、被告郑州大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告赵继先、高素杰、高素勇、高素伟、高莲琴医疗费用69451.65元、住院伙食补助费1260元、死亡赔偿金135605.44元、护理费1760.85元、丧葬费18979元共计227056.94元的50%即113528.47元和精神抚慰金30000元，合计143528.47元；二、驳回原告赵继先、高素杰、高素勇、高素伟、高莲琴的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14101元，原告赵继先、高素勇、高素杰、高素伟、高莲琴负担12145元，被告郑州大学第一附属医院负担1956元。
赵继先上诉称，一审法院7次质证均没有遵守医疗诉讼质证程序，存在一方当事人缺席的情况。对关键性证据病历的真实性、完整性、合法性没有认定。对案件事实绝大部分没有查明，作出的判决不公正。二审法院应对病历的真实性、完整性进行认定，查明医院故意伪造病历的行为。查明医院的医疗行为是否符合诊疗规范，是否违反治疗原则，用药是否规范。患者在右下肢深静脉血栓形成后，医院未及时进行治疗。患者静脉血栓脱落发生肺栓塞后，医院延误治疗，40分钟无人抢救，致使患者被耽误治疗去世。依据卫生部30号令《医疗事故分级标准》划分认定医疗事故等级，重新认定郑州大学第一附属医院对患者的损害承担的责任。按照相关规定，对一审中受害人一方主张的赔偿项目应全部予以认定。医院一方虚开治疗费、虚构医疗费，令上诉人额外多付医疗费，请二审法院进行查证。综上，请求二审法院查明事实，依法判决。
郑州大学第一附属医院上诉称，其对患者高爱平的诊疗行为符合医疗原则，一审法院判决医院承担本案50%的民事赔偿责任没有事实和法律依据。医院的医疗行为符合医疗常规，患者死亡系不可避免的手术并发症造成，与医院的医疗行为无关。患者系恶性癌症患者，根据患者的病史、症状及相关检查，医院对患者的诊断正确。术前进行了详细的风险告知，患者手术顺利，术后采用气压泵治疗、按摩下肢等措施预防血栓形成，在血栓形成后按照医疗原则进行抗凝、溶栓、祛聚等治疗，并多次反复嘱患者绝对卧床制动，但患者未严格遵医嘱，有蜷缩患肢等动作，最终导致出现肺栓塞的严重后果。虽经积极抢救，但终因患者病情加重，效果不佳，家属要求终止治疗，遂办理出院手续。上述诊疗行为中，医院的医疗行为符合医疗常规，患者死亡系不可避免的手术并发症造成，与医院的医疗行为无关。本案系因患者一方的原因未能进行司法鉴定，其应当承担举证不能的法律后果，一审法院推定医院承担50%的赔偿责任没有事实和法律依据。本案涉及医疗专业技术，应当进行专业的鉴定以查明事实、分清责任。一审诉讼过程中，法院多次委托进行司法鉴定，鉴定机构以医患双方对病历的真实性未达成一致意见为由予以退卷处理。但医疗纠纷中患方对于病历材料的真实客观性不予认可是极为普遍的情况，对此要视病历材料的实际情况而定。本案中，对于患者一方的异议，医院已经做出了充分合理的解释说明，虽然病历在形式上确实存在不足和瑕疵，但与患者最终死亡之间没有因果关系。本案应当继续委托进行司法鉴定审查医院的医疗行为是否存在过错，以查明事实、分清责任。关于各项赔偿费用，受害人未提交医疗费的原始票据，不能证明实际支出了该项费用，要求赔偿没有依据，且费用中包括治疗患者原发疾病“贲门癌”的费用，即2012年3月16日之前的费用不属于赔偿的范围，且患者住院新农合的报销部分不属于赔偿的范围。关于精神损害抚慰金，本案中，患者最终死亡的原因是其自身疾病发展造成的后果，非医疗行为不当导致。因此，医院一方不应承担高额的精神损害抚慰金。综上，请求二审法院查明事实，分清责任，撤销原判，依法改判。
针对赵继先的上诉，郑州大学第一附属医院答辩称，对方当事人要求按照《医疗事故处理条例》处理本案，而该条例中没有死亡赔偿金的赔偿项目。其它答辩理由同其上诉理由。
针对郑州大学第一附属医院的上诉，赵继先答辩称，郑州大学第一附属医院上诉提出的“患者住院新农合的报销部分不属于赔偿范围”的意见没有法律依据。司法鉴定的病历由医院提供，鉴定的材料不完整，理当由医院承担举证不能的不利法律后果。一审法院计算的赔偿项目数额已经过低，不同意郑州大学第一附属医院的上诉理由。郑州大学第一附属医院的诊疗不符合诊疗原则，对患者的静脉血栓郑州大学第一附属医院没有治疗，静脉血栓脱落发生肺栓塞时医院没有人，造成没有医生抢救患者，致使患者死亡，故郑州大学第一附属医院应当承担全部责任。且郑州大学第一附属医院在为患者做手术时不符合规范，没有做血型检查就开始做手术了，还伪造篡改病历。综上，不同意郑州大学第一附属医院的上诉理由。
原审原告高素杰、高素勇、高素伟、高莲琴称，认可赵继先的上诉理由，不认可郑州大学第一附属医院的上诉理由。郑州大学第一附属医院的治疗不符合诊疗原则，应当承担本案全部赔偿责任。
二审中，各方当事人均未提供新证据。
本院二审经审理查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于医疗损害赔偿纠纷案件的举证责任，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，关于郑州大学第一附属医院在对患者高爱平的诊疗中是否存在医疗过错、诊疗行为与患者高爱平死亡之间有无因果关系以及过错参与度的问题，原审法院多次委托进行司法鉴定，终因医患双方对病历存在异议和病历材料不完整，且缺乏患者死亡的尸检材料而致鉴定不予受理，也致使本案相关事实无法通过鉴定予以查明；但考虑到医院一方承担着病历制作和保管的义务，提供病历不完整主要应系其责任，其在制作、保管病历方面存在有与卫生主管部门的有关规定不相符的情形，且对于患者一方提出的病历异议的辩驳意见没有充分的证据支持，故其诊疗行为存在有一定的不当之处；而患者直系亲属在患者去世后，仍在《病人终止治疗、出院、转院志愿书》中签名并注明“对可能发生的危险明知，一切后果自负，与医院无关。要求自动出院，放弃治疗”，且还将患者带离医院，该行为在一定程度上造成了患者死亡尸检材料的缺乏，故对于本案纠纷的形成也负有一定的责任。以上因素综合导致医疗过错司法鉴定无法进行，一审法院综合考虑本案情况并根据侵权责任法的相关规定推定郑州大学第一附属医院的诊疗行为存在一定过错，酌定郑州大学第一附属医院承担50%的责任并无不当。关于各项损失的数额，赵继先、高素杰、高素勇、高素伟、高莲琴起诉要求的人身损害赔偿项目和标准应当依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关法律规定予以确定，原审法院据此作出的判决并无不当。综上，上诉人郑州大学第一附属医院的上诉理由不能成立，应不予采信，对其上诉请求本院不予支持。另，上诉人赵继先二审期间申请缓交诉讼费，经本院批准同意其缓交上诉案件受理费至结案前。因其在本院指定的期限内未予交纳，依照相关法律规定，对上诉人赵继先的上诉按自动撤回上诉处理。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1956元，由上诉人郑州大学第一附属医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 周 金
审判员 宋江涛
审判员 谢宏勋
二〇一五年三月二十三日
书记员 崔顺龙