山西省临汾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）晋10民终769号
上诉人（原审被告）：侯马市人民医院。住所地：侯马市浍滨路*号。
法定代表人：杨山河，院长。
委托代理人：孙海生，男，1947年7月9日生，汉族，住闻喜县。
委托代理人：冯俊义，男，1978年1月15日生，汉族，住侯马市。
被上诉人（原审原告）:郭某某，男，2011年2月28日生，汉族，住侯马市。
法定代理人：郭某，男，1983年8月4日生，汉族，住址同上。
法定代理人：狄某某，女，1986年11月15日生，汉族，住址同上。
上诉人侯马市人民医院与被上诉人郭某某医疗损害责任纠纷一案，不服山西省侯马市人民法院（2015）侯民初字第1317号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人侯马市人民医院的委托代理人孙海生、冯俊义，被上诉人郭某某的法定代理人郭某、狄某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2011年2月28日10时，郭某某母亲狄某某因宫内孕37+4周在侯马市人民医院妇产科住院分娩，当日16时55分，娩出新生儿即郭某某。2011年3月3日出院，出院诊断为：宫内孕37+4周，足月顺娩一男婴，妊娠期轻度贫血，新生儿轻度窒息。2012年11月14日，因郭某某母亲狄某某与侯马市人民医院医疗纠纷争议，侯马市卫生局委托临汾市医学会进行医疗事故鉴定，2012年11月30日，临汾市医学会出具临汾医鉴（2012）015号鉴定书：1.医方未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章等。2.医方在分娩过程中存在过错（1）羊水由清亮到粪污为胎儿宫内缺氧表现之一，未及时检测，及时处理；（2）宫口全开后行会阴侧切及胎吸时未能向家属说明可能出现的并发症；（3）新生儿窒息抢救后发现黄疸，未及时转入儿科进一步治疗。结论为，本例不构成医疗事故。2014年6月10日，侯马市卫生局委托山西省人身伤害司法鉴定中心对侯马市人民医院在为郭某某助娩过程中是否存在过错、参与度是多少及对郭某某的伤残等级及护理依赖程度进行鉴定。2014年10月20日，该中心做出晋人伤司鉴中心（2014）司鉴字第205号鉴定书：（一）关于被鉴定人郭某某所患疾病，综合病历资料，结合法医临床检查，被鉴定人存在“发育落后，反应迟钝，不会抬头，不会抓物、不会发声”“癫痫样症状每天发作（10次左右），不会说话，不能行走”等临床表现，被鉴定人“发育迟缓，脑性瘫痪，癫痫”诊断成立。（二）医方诊疗过程分析，分析病历记载，医方存在过失行为：1.对产妇胎儿体重评估误差较大，导致分娩方式选择不当。产前胎儿估重3300克，出生后实际体重3800克，相差500克。产妇身高1.56米，实际存在头盆不对称的情况，胎儿体重误差和头盆相称判断失误，导致对可能出现的难产估计不足，分娩方式选择不当。2.产程处理不当。产妇不存在第二产程延长情况下，过早使用胎头吸引器助产操之过急，失去胎儿继续旋转与下降机会，且胎儿实际体重较预估重大概近500克，存在相对头盆不对称。胎儿娩出后头部3×3c㎡的头皮挫伤，胎儿娩出后无活力，均提示为困难的胎头吸引术增加了对胎儿的负压损伤。3.新生儿窒息复苏措施不当。对于羊水二度粪染，初评6分的新生儿，应先行气管胎粪吸引、初步复苏后根据心率与呼吸决定正压通气，而不是未吸气道胎粪也未初步复苏就行人工正压给氧，给氧后又行弹足底刺激，有导致胎粪吸入，加重窒息的可能，其治疗措施不当。4.新生儿Apgar评分与病情不符。医方病历中数据前后不一致，且与病情不符，按医方记载，新生儿应不存在窒息，且肌张力等全身情况应为良好，但医方婴儿产时及产后记录中记载“全身青紫，呼吸不规律，肌张力松弛，”表明医方存在“评分过高”的过失。5.产后对新生儿病情观察不到位。对被鉴定人存在羊水粪染、新生儿无活力状况及新生儿黄疸出现较早等病情观察不仔细，诊疗不够积极，后期诊疗随访，病情告知不到位。（三）因果关系分析，导致被鉴定人脑性瘫痪的原因除医方的过失行为外，尚可能存在宫内发育不良、宫内缺氧等因素，根据医疗行为与损害后果参与度判定原则，医方对被鉴定人损害后果的原因力不应大于50%，其过失参与度拟为45%（40%-50%）。被鉴定人四肢肌力3-4级,综合评定为四级伤残。鉴于被鉴定人尚处于幼儿发育阶段，被鉴定人“发育落后，智力低下”等其他损害后果以及被鉴定人的护理依赖程度，因缺乏相关标准，尚不能予以判断。2015年8月19日，侯马市人民医院委托山西平阳司法鉴定中心对郭某某的伤残等级及生活自理障碍程度鉴定。2015年8月28日，该中心出具平阳司法鉴定中心（2015）伤鉴字第167号鉴定意见书：郭某某患脑性瘫痪，目前状况属一级伤残；属完全生活自理障碍。因郭某某病情较重，郭某某父母带其到临汾、太原、西安、北京等多地医院诊断、治疗。在郭某某治疗过程中，侯马市人民医院与郭某某父母协商调解已支付了郭某某医疗费用19万元。郭某某为农业户籍，户籍所在地为侯马市北郭马村，该村为侯马市城市区划范围内“城中村”，郭某某父亲郭某、母亲狄某某均以城市打工收入为生。在诉讼过程中，郭某某于2015年11月2日向法院提出鉴定申请，申请法院委托有资质的鉴定机构对侯马市人民医院在为郭某某助娩过程中的过错、过失与损害后果之间的参与度以及护理人数进行鉴定。2016年1月6日，法院委托有资质的鉴定机构予以鉴定。2016年8月4日，申请人郭某某撤销上述鉴定申请。
原审法院认为：公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担赔偿责任。郭某某母亲狄某某在侯马市人民医院妇产科分娩，郭某某在娩出过程中侯马市人民医院医务人员存在对产妇胎儿体重评估误差较大，导致分娩方式选择不当、产程处理不当、新生儿窒息复苏措施不当、新生儿Apgar评分与病情不符、产后对新生儿病情观察不到位等过失，其过失与郭某某发育迟缓，脑性瘫痪，癫痫的病情，即构成一级伤残的损害后果之间存在因果关系。郭某某、侯马市人民医院双方对山西省人身伤害司法鉴定中心的鉴定意见书均无异议，该鉴定结论认为医方对郭某某损害后果的原因力不应大于50%，其过失参与度拟为45%(40%-50%)，故侯马市人民医院对郭某某的各项损失应承担50%的赔偿责任。郭某某主张其损失为：医疗费109366.66元；伤残赔偿金：25858元×20年＝516560元；护理费：36933元÷365天×1700天＝172016.7元（定残前）、36933元×20年＝738660元（定残后护理依赖）；精神抚慰金：14637元×6＝87822元；住院伙食补助：100元×26天＝2600元；交通费6536元；住宿费983元；鉴定费7500元；后期维持用药628.26元÷7×365天＝32759.27元（中草药）、183元/每支×365天＝66795元（西药），共计1741598元。该院确认为：医疗费郭某某实际提供票据金额为107182.02元，扣除外购药品金额及保健品金额20879元，认定金额86303元；伤残赔偿金516560元（郭某某为一级伤残，按照城镇标准计算）；护理费的期限最长计算不应超过二十年，郭某某为一级伤残，生活完全不能自理，故按照居民服务业标准计算二十年为738660元；精神抚慰金请求过高，酌情支持40000元；住院伙食补助费按照50元/天计算为1300元；交通费扣除与治疗地点无关的火车票，侯马市区交通费1100元过高，酌情支持500元，确定金额为4800元；住宿费扣除与治疗地点无关地点票据556元，确认为427元；鉴定费7500元支持；后续维持用药为在北京国医中联医院出院时医生建议，建议用药时间为2015年1月18日至2016年1月18日，应为已实际发生的费用，但郭某某仅提供了6000余元的汇款单，并未提供相应的医疗票据，故该部分费用不予支持。上述款项共计1395550元，按照侯马市人民医院过错参与度比例50%计算为697775元，扣除侯马市人民医院两次调解已给付郭某某的19万元，即侯马市人民医院应赔偿郭某某507775元。据此原审法院作出（2015）侯民初字第1317号民事判决：一、被告侯马市人民医院在本判决生效后十五内赔付原告郭某某507775元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18700元，由被告侯马市人民医院承担。
侯马市人民医院不服（2015）侯民初字第1317号民事判决，向本院提起上诉称：1、郭某某及其父母均在侯马市新田乡北郭马村居住且是农村户口，郭某某尚不能工作，其父母在侯马市无固定工作、收入。一审法院以城镇居民标准计算伤残赔偿金，与事实不符。2、一审法院在本案不构成医疗事故、司法鉴定过失参与度为45%（40%-50%）的情况下判决侯马市人民医院承担50%的赔偿责任过高，侯马市人民医院认为应当承担低于45%的赔偿责任。请求二审依法裁决。
郭某某辩称：北郭马村属于城中村，狄某某有在城镇打工证明，郭某也有在厂子打工的证明，二人都是有固定收入的。鉴定意见提出侯马市人民医院过失参与度是40%到50%，判决结果正确。请求二审维持原判。
二审查明的事实与一审查明事实基本一致。
另，二审中，侯马市人民医院提供证据主张一审判决后向郭某某支付了3万元。郭某某对侯马市人民医院的主张予以认可。
本院认为：侯马市人民医院上诉称郭某某父母无固定工作、收入，且为农村户口，主张郭某某的伤残赔偿金不应按城镇标准计算。从本案当事人提供的证据及查明事实来看，郭某某户籍所在地侯马市北郭马村为侯马市城市区划范围内城中村，郭某某父母均有在城市打工的工作证明，因此，原审判决按照城镇标准计算郭某某的残疾赔偿金并无不当。侯马市人民医院又称原审判决其承担50%的赔偿责任过高，认为其应承担低于45%的赔偿责任，结合本案中山西省人身伤害司法鉴定中心晋人伤司鉴中心（2014）司鉴字第205号鉴定书意见，侯马市人民医院在郭某某助娩过程中的过失参与度拟为45%（40%-50%），综合考虑郭某某的伤残程度，原审判决认定侯马市人民医院承担50%的赔偿责任符合客观实际且具有事实依据。综上，鉴于原审判决之后，侯马市人民医院又向郭某某支付了3万元，该款应从侯马市人民医院赔付总额中予以扣减。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持山西省侯马市人民法院（2015）侯民初字第1317号民事判决第二项，即：“驳回原告其他诉讼请求”。
二、变更山西省侯马市人民法院（2015）侯民初字第1317号民事判决第一项为“上诉人侯马市人民医院于本判决生效后十五日内赔付被上诉人郭某某477775元”。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费18700元，二审案件受理费3574元，共计22274元，由上诉人侯马市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 遆海鹏
审判员 吉 磐
审判员 贾芝真
二〇一七年四月二十日
书记员 张文涛