山东省夏津县人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁1427民初225号原告：赵林红，女，汉族，1977年9月18日出生，住夏津县，系死者孟庆宝之妻。原告：孟某，女，汉族，1999年8月19日出生，住夏津县，系死者孟庆宝之女。原告：孟某某1，女，汉族，2001年8月7日出生，住夏津县，系死者孟庆宝之女。原告：孟某某2，女，汉族，2013年8月13日出生，住夏津县，系死者孟庆宝之女。原告：孟某某3，男，汉族，2015年5月5日出生，住夏津县，系死者孟庆宝之子。上述原告法定代理人赵林红，系四原告之母。原告：孟宪山，男，汉族，1932年5月30日出生，住夏津县，系死者孟庆宝之父。原告：刘玉侠，女，汉族，1933年1月19日出生，住夏津县，系死者孟庆宝之母。原告方委托诉讼代理人：谢洪志，男，夏津第三法律服务所法律工作者，代理权限特别代理。被告：夏津县人民医院。住所地：夏津县。法定代表人：许士涛，院长。委托诉讼代理人：许冰，山东勤正律师事务所律师，代理权限一般代理。委托诉讼代理人：景焕清，夏津县人民医院大夫，代理权限特别代理。被告：聊城市第四人民医院，住所地：聊城市。法定代表人：武建胤，院长。委托诉讼代理人：姚绪民，男，聊城市第四人民医院医患纠纷办公室主任，代理权限一般代理。委托诉讼代理人：赵长印，该医院病区主任，代理权限一般代理。原告赵林红、孟某、孟某某1、孟某某2、孟某某3、孟宪山、刘玉侠与被告夏津县人民医院、被告聊城市第四人民医院医疗损害纠纷一案，本院于2016年1月15日立案后，被告聊城市第四人民医院在答辩期间提出管辖权异议，本院经审查后裁定驳回其管辖权异议申请。被告聊城市第四人民医院不服，向德州市中级人民法院提起上诉，德州市中级人民法院于2016年5月9日做出终审裁定：驳回上诉，维持原裁定。2016年6月1日，原告申请司法鉴定，本院技术室先后委托山东海右司法鉴定所、山东大舜司法鉴定所对孟庆宝的死亡原因及被告的诊疗行为是否具有过错等进行司法鉴定，2016年10月20日、12月7日，山东大舜司法鉴定所出具司法鉴定意见书两份。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵林红及原告方委托代理人谢洪志、被告夏津县人民医院委托代理人许冰、景焕清、被告聊城市第四人民医院委托代理人姚绪民、赵长印均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求两被告赔偿原告各项损失726025元。2、诉讼费及相关费用由两被告承担。事实和理由：原告亲属孟庆宝，因言语多、易怒、夜间睡眠不好，于2013年5月28日至夏津县人民医院诊治。经问询、检查，孟庆宝遵医嘱服用富马酸喹硫平、碳酸锂药物治疗。至2014年期间孟庆宝几乎每月都去夏津县人民医院问诊拿药，主要遵医嘱服用富马酸喹硫平药物。虽然长期服药，但孟庆宝病情并未减轻，反而进一步加重。2015年10月31日孟庆宝因少语少动与兴奋多话、易激惹、急躁，入聊城市第四人民医院住院治疗。入院诊断为：1、双向情感障碍，目前为不伴有精神病性的躁狂发作；2、高血压；3、支气管炎；入院后没有进行相关检查，直接给予氯氮平、丙戊酸镁缓释片控制精神症状，以硝苯地平缓释片控制血压，以复方甘草片控制咳嗽、咳痰症状。次日凌晨00：53值班护士发现孟庆宝吐血，意识不清，待患者家属接到病危通知书时已是02:04，并且长时间的抢救过程只有值班护士一人，并无其他医生参与。经抢救无效，孟庆宝于04:15宣布死亡。经司法鉴定夏津县人民医院、聊城市第四人民医院与孟庆宝死亡后果的因果关系及参与度比例，聊城市第四人民医院与孟庆宝死亡参与度为50%,夏津县人民医院参与度为12、5%。原告方损失：医药费1387元，死亡赔偿金31545X20=630900元，丧葬费29689、5元，精神损害抚慰金10万元，处理丧事人员误工费10000元，被抚养人生活费19854X15+19854X2*2=317664元，鉴定费7000元，交通费5000元，损失共计1101641元，由两被告连带赔偿100000元精神损害，由聊城市第四人民医院承担（1101641-100000）X50%=500820元，夏津县人民医院承担（1101641-100000）X12、5%=125205元。被告夏津县人民医院辩称，对孟庆宝的死亡原因鉴定意见无异议，对大舜司鉴所【2016】临鉴字第590号司法鉴定意见书申请重新鉴定，不应作为认定本案事实的依据。1、孟庆宝在我院取药期间，我院曾在2014年3月11日、2014年5月7日、2014年6月26日、2014年10月4日为孟庆宝进行血清、全血等的检验，检验结果均在正常值范围，2014年9月2日孟庆宝最后一次在我院取药，至2015年11月1日，已经一年有余，孟庆宝在我院所取药物服用后早已全部代谢完毕，所以没有证据证明我院为其拿药有过错行为、孟庆宝的死亡与我院拿药之间有因果关系。2、孟庆宝不在县医院取药后的大约一年时间，2015年8月21日的心电图显示基本正常，证明2013年6月至2014年9月期间孟庆宝在县医院所取的药物对他的心脏没有造成不良影响。孟庆宝在聊城第四人民医院住院号15100591住院病案既往史记载：否认心脏病、糖尿病、肾病等病史。也证明2013年6月至2014年9月期间孟庆宝在县医院所取的药物对他的心脏等器官没有造成不良影响。3、2015年10月31日至11月1日住院号15100591孟庆宝住院病案现病史记载：“孟庆宝在山东省精神卫生中心住院治疗，诊断为“抑郁症”，具体用药不向，住院2月后好转出院。出院后患者规律服药，病情控制可，与常人无异。”该段记载是孟庆宝及其亲属在聊城第四人民医院的陈述，恰恰证明孟庆宝在我院取药期间病情稳定，既稳定了精神病情，也没有出现心脏等器质性器官的病变，同时还印证了原告在诉状中诉称的“至2014年期间孟庆宝几乎每月都去夏津县医院拿药，主要遵医嘱服用富马酸奎硫平药物。虽然长期服药，但孟庆宝病情并未减轻，反而进一步加重。”是虚假的。综上，我院尽到了注意义务和诊疗义务，在为孟庆宝诊疗取药过程中没有任何过错。590号鉴定意见认为“夏津县人民医院在对孟庆宝的诊疗中，刻板的依照山东省精神卫生中心的医嘱用药，不考虑病人主要脏器功能形态变化对药品代谢过程的影响，不进行相关脏器（肾、心）的检查，盲目持续给付碳酸锂、喹硫平达460多天，对孟庆宝心脏疾病的影响不能排除。”错误。鉴定意见“夏津县医院对孟庆宝的诊疗活动具有过错，该过错与孟庆宝死亡之间存在“诱因形式”因果关系，起轻微作用，参与度见附表。”也完全错误。对原告方医疗费单据、死亡赔偿金数额、丧葬费数额、鉴定费数额无异议，精神损害抚慰金数额有异议，孟庆宝是因自身疾病自然发展导致的损害后果，不应赔偿，处理丧事误工费有异议，法律规定没有该项赔偿项目，不应赔偿，被抚养人生活费有异议，应当根据原告的户口性质分别按照城镇或者农村标准计算，交通费没有证据予以支持，不予认可。被告聊城市第四人民医院辩称，对孟庆宝的死亡原因鉴定意见无异议，对损害过错参与度鉴定有异议。申请重新鉴定，理由：一、患者因“少语少动与兴奋话多、易激惹交替出现11年，再发话多、急躁10天”于2015年10月31日14:35入院，入院后询问完详细病史后于15:37下医嘱，建议患者完善入院检查：心电图、胸部正侧位DR、头颅CT、脑地形图，因患者家属担心患者检查时外跑，拒绝检查，如在患者合作或躁动情况下强制做心电图会影响肌电生理活动，结果会不准确。因部分检查如生化全项（内包括肝肾功能）需空腹抽血，非空腹血液检查（急诊情况下除外）结果无临床意义，所以于次日完善所有的辅助检查，并无不当之处。二、患者于2014年在山东省精神卫生中心住院治疗后出现神志模糊、走路不稳、言行紊乱，具体用药不详，于2014年10月22日入住我院，诊断为“1.双相情感障碍，躁狂发作2.药物不良反应3.褥疮4.高血压待排”，患者入院后血压一直偏高，最高达180/110mmHg，确诊“高血压病”，应用“卡托普利”，血压逐渐平稳。患者入院后给予对症、支持治疗，10月27日开始应用“奥氮平”、“丙戊酸镁缓释片”、“氯硝西泮”为主控制精神症状，患者精神症状一直控制欠佳，情绪不稳定，于2014年11月12日告知患者家属应用“氯氮平”的理由及将“氯氮平”的不良反应后，征得患者家属同意并签订“氯氮平应用协议”后应用“氯氮平”治疗，患者病情逐渐好转，于2014年12月5日好转出院。患者出院后一直坚持找吕华副主任医师门诊复查，定期给予常规检查（血常规、心电图等），坚持服用“氯氮平”、“丙戊酸镁缓释片”及降压药物治疗，病情稳定，未出现明显药物不良反应。患者于2015年8月份自行减药，未再复查。患者于2015年10月份病情出现反复，考虑患者以往应用其他抗精神病药效果欠佳，患者入院前在家一直服用“氯氮平”治疗，入院时患者家属否认患者曾有心脏病、糖尿病、肾病等病史，综上考虑，给予小剂量“氯氮平”（1片/天）、“丙戊酸镁缓释片”（0.25bid）控制精神症状；因患者有“高血压病”史1年，给予“硝苯地平缓释片”对症治疗，既控制血压又扩张冠脉，并无不当之处。三、患者入院后仅服用一片“氯氮平”（25mg）,根据人民卫生出版社出版的《精神药物的合理应用》中氯氮平的副作用：“大剂量可诱发癫痫发作”，江苏凤凰科学技术出版社出版的《精神科合理用药手册》中提到：“氯氮平300mg/d时癫痫发生率为1％-2％,600-900mg/d癫痫发生率为5％”，且患者既往应用“氯氮平”（日量4片）未出现明显不良反应，25mg氯氮平不足以引起“癫痫发作”，“癫痫大发作”也可见于心脏骤停的瞬间，考虑“癫痫发作”为心脏骤停的伴发表现，并非药物所致。四、患者于2015年11月1日00:53分发现患者异常后测血压160/60mmHg，经会诊后，由推车携患者至门诊做检查前测血压150/70mmHg，心率100次/分，无主观不适。而“山东大舜司法鉴定所”司法鉴定意见书“医疗机构诊疗行为损益评析”中提到“硝苯地平的降压作用，使本来并不明显升高的血压进一步降低”是不合理的，并且药物配伍并无明显禁忌症，鉴定书中提到的第四条亦不成立。五、我们对“不当用药诱发心力衰竭的可能性难以排除”有质疑。1.急性心力衰竭的临床表现为：发病急剧，病人突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率达30-40次/分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感。体征：心率增快、心尖部第一心音减弱、舒张期奔马律。P2亢进。开始肺部可无啰音，继之双肺满布湿罗音和哮鸣音。基础心脏病的相关体征。心源性休克时血压下降(收缩压30mmHg)、少尿、神志模糊。患者当时有吐血情况，但无胸闷、气短，血压160/60mmHg，心率110次/分，值班医师到达后查看患者，患者意识恢复，对问话切题回答，无心力衰竭的常见不适感。2.孟庆宝临床死亡后，委托聊城市人民医院病理科于2015年11月2日予以尸体解剖及病理检验（尸检编号A2015032），病理诊断：左冠状动脉主干及左前降支重度狭窄伴粥样硬化改变；左旋支轻度狭窄伴粥样硬化；右冠状动脉及其主要分支轻度狭窄伴粥样硬化。左心室心肌灶性陈旧性心肌梗死。脑水肿；脑淤血；肺水肿；局限性肺水肿，余略。常见死亡原因中，猝死占总死亡的10-25%，心脏性猝死示猝死的最常见原因，占70%以上。患者家属否认患者既往患有“冠心病病史”，患者曾多次在山东省精神卫生中心、聊城市第四人民医院住院期间未发现心脏损害，患者00:53患者出现吐血、意识不清，但00:10内科医师会诊是患者意识恢复，无主观不适。患者于01:42在我院CT室检查时突然出现心脏骤停，我们按照心脏骤停的急救流程进行抢救，并无不当之处。六、精神科患者有其特殊性，尤其是兴奋躁动的患者不合作，于综合科患者相比有不同之处。七、家属未提供山东省精神卫生中心最后1次住院病历资料及在我院第1次住院后门诊复查的相关资料，有故意隐瞒之嫌疑，影响鉴定结果，需进一步完善。综上述，我们对“山东大舜司法鉴定所关于对孟庆宝与夏津县人民医院、聊城市第四人民医院医疗责任纠纷事项的司法鉴定意见书”（大舜司鉴所[2016]临鉴字第590号）的鉴定意见有异议，要求重新异地鉴定，全国范围内的司法鉴定机构均可。如果不推翻大舜司法鉴定意见的话，应当按照医疗事故处理条例进行赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：原告方近亲属孟庆宝生前系夏津县水务局职工，因患精神疾病在山东省精神卫生中心诊断为躁狂症后，于2013年5月28日到夏津县人民医院进行特殊疾病门诊治疗，至2014年9月期间，夏津县人民医院对孟庆宝多次给予富马酸喹硫平、碳酸锂等药物治疗，并进行了7次全血及血清检验。2014年10月22日至12月5日，孟庆宝入住聊城市第四人民医院（聊城市精神卫生中心）住院治疗44天，诊断为：1.双相情感障碍，躁狂发作，2.药物不良反应，3.褥疮，4.高血压待排。好转后出院。医嘱：避免不良刺激；定期门诊复查；按时服药，带药“氯氮平”、“丙戊酸镁缓释片”及降压药物等。孟庆宝出院后一直坚持到聊城市第四人民医院门诊复查，定期服药治疗。2015年10月份孟庆宝病情出现反复，10月31日下午14:35入住聊城市第四人民医院住院治疗，入院诊断为：双相情感障碍，目前为不伴有精神病症状的躁狂发作；高血压；支气管炎。给予氯氮平、丙戊酸镁缓释片控制精神症状，以硝苯地平缓释片控制血压，以复方甘草片控制咳嗽、咳痰症状。次日凌晨00：53孟庆宝吐血，意识不清，经抢救无效，孟庆宝于11月1日04:15死亡。经聊城市卫生和计划生育委员会委托，11月2日聊城市人民医院对孟庆宝尸体进行检验，2015年12月15日出具病理尸检报告，病理诊断：1、左冠状动脉主干及左前降支重度狭窄伴粥样硬化改变；左旋支轻度狭窄伴粥样硬化；右冠状动脉及其主要分支轻度狭窄伴粥样硬化。左心室心肌灶性陈旧性心肌梗死。2、脑水肿；脑淤血。3、肺淤血；肺水肿；局限性肺气肿。4、左侧甲状腺：结节性甲状腺肿囊性变。5、送检各脏器：心肝肾脾等淤血，各脏器自溶明显呈死后改变。12月31日，聊城市医患调处中心组织医患听证会并出具专家意见书：一、诊断：正确。二、治疗：符合一般抢救规范。三、医方存在的过错与不足：1、院前欠缺必要检查；2、医患沟通不到位。四、医方过错与不足和损害有无因果关系：无。五、死亡原因：1、急性肺水肿；2、呼吸循环衰竭。六、责任认定：无责。2016年1月15日，原告诉至本院，诉讼过程中，原告申请司法鉴定，本院技术室委托山东大舜司法鉴定所对孟庆宝的死亡原因及被告的医疗行为是否具有过错等进行司法鉴定，该所于2016年8月24日、25日受理两份鉴定申请，并于10月21日组织听证会，原被告均派员到场进行听证。2016年10月20日山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所[2016]病鉴字第17号意见书：孟庆宝系在冠状动脉狭窄伴粥样硬化的基础上急性心力衰竭死亡。12月7日，山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所[2016]临鉴字第590号意见书：分析认为，在冠状动脉狭窄伴粥样硬化的基础上，聊城市第四人民医院在没有进行肝肾功能及心脏疾病检查的情况下，轻率给予氯氮平、硝苯地平等药物服用，该项药品的作用诱发孟庆宝癫痫发作、心率加快、平均动脉压下降，致使原慢性心肌缺血损害进一步加重，导致心力衰竭、心源性休克，加之抢救措施不规范、不对症，终致孟庆宝死亡。考虑到孟庆宝心脏损害的隐匿性、严重性和难治性以及四院作为精神专科医院的技术设备条件，综合分析认为其诊疗过错与孟庆宝死亡之间以“临界型”因果关系为宜，参与度见附表。夏津县人民医院在对孟庆宝的诊疗中，刻板地依照山东省精神卫生中心的医嘱用药，不考虑病人主要脏器功能形态变化对药物代谢过程的影响，不进行相关脏器（肾、心）的检查，盲目持续给服碳酸锂、喹硫平达460多天，对孟庆宝心脏疾病的影响不能排除。考虑到该最后一次给药距离孟庆宝死亡已逾年余，相关药品对孟庆宝心血管疾病不利影响难以确切证实，分析认为夏津县人民医院不当诊疗行为与孟庆宝死亡之间以“诱因形式”因果关系，起轻微作用，参与度见附表。鉴定意见：1、聊城市第四人民医院对孟庆宝的诊疗行为具有过错，该过错与孟庆宝死亡之间存在“临界型”因果关系，与孟庆宝自身疾病起同等作用，参与度见附表。2、夏津县人民医院对孟庆宝的诊疗活动具有过错，该过错与孟庆宝死亡之间存在“诱因形式”因果关系，起轻微作用，参与度见附表。医疗行为在损害后果中的原因力与参与度对应表（附表部分）：轻微作用，参与度5-15%，参考均值12.5%，描述与损害后果之间存在间接因果关系（诱因形式）。同等作用，参与度45-55%，参考均值50%，描述与损害后果之间存在“临界型”因果关系。原告方损失认定为：医药费1387.48元，死亡赔偿金（含被扶养人生活费317664元）948564元，丧葬费28635元，处理丧葬人员误工费2160元，鉴定费7000元，交通费1000元，精神损害抚慰金1万元，共计998746.48元。上述事实有山东大舜司法鉴定所鉴定意见书两份、聊城市第四人民医院住院病案及药费单据、夏津县人民医院进行特殊疾病门诊病历及检验报告单、聊城市人民医院病理尸检报告、聊城市医患调处中心专家意见书、原告方户籍证明、出生医学证明及身份证等、鉴定费单据、夏津县水务局证明、夏津县经济开发区中七里屯居委会证明、交通费票据、居民死亡医学证明等在案为证。本院认为，公民的生命权受法律保护，因侵权行为造成损害的，有权请求侵权人赔偿损失。本案被害人孟庆宝因病到夏津县人民医院、聊城市第四人民医院进行诊疗，应当受到及时正确的治疗。医疗行为的专业性较强，被告的医疗行为是否存有过错，以及参与度的多少，司法鉴定意见是处理医疗责任纠纷案件的重要证据，为查清案件事实，正确划分责任，在充分保障当事人诉讼权利的基础上，本院技术室委托山东大舜司法鉴定所对孟庆宝死亡的损害后果是否与被告的医疗行为具有因果关系及参与度多少进行司法鉴定，由鉴定机构按照鉴定程序进行鉴定，出具鉴定意见。山东大舜司法鉴定所鉴定程序合法，分析透彻论证有据，鉴定意见并无不当；两被告虽提出异议，但其提交的证据及辩称理由不足以推翻该鉴定意见，故申请重新鉴定的理由不能成立，对该鉴定意见本院予以采信。两医疗机构根据各自过错承担赔偿责任，由夏津县人民医院承担10%，由聊城市第四人民医院承担50%。原告方的医疗费1387.48元、鉴定费7000元有单据为证，予以认定。孟庆宝系在职职工，且原告方均在夏津县城区居住，赔偿标准应按城镇居民计算，死亡赔偿金为630900元，丧葬费为六个月山东省职工平均工资28635元，原告请求的被扶养人生活费317664元不超出原告的实际抚养年限，予以支持，按照法律规定一并计入死亡赔偿金。处理事故及丧葬人员按城镇居民日收入86.4元计算五人五日为2160元。交通费结合单据及住院地点等酌情认定1000元。孟庆宝死亡给原告方带来精神痛苦，请求精神损害抚慰金应予支持，结合当地生活消费水平等，考虑医疗侵权的特性等，酌情认定10000元。原告方损失认定为998746.48元。综上所述，原告方的近亲属孟庆宝因自身疾病及医疗行为的过错导致死亡，原告方有权选择按照《中华人民共和国侵权责任法》的规定要求被告赔偿，被告应当按照各自过错承担赔偿责任，由被告夏津县人民医院按10%责任赔偿99874.65元，由被告聊城市第四人民医院按50%责任赔偿499373.24元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款、第十七条、第十八条的规定，判决如下：被告夏津县人民医院赔偿原告方99874.65元。被告聊城市第四人民医院赔偿原告方499373.24元。驳回原告方其他诉讼请求。赔偿款限于本判决生效后20日内付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11060元，由原告方1460元，由被告夏津县人民医院负担1600元，由被告聊城市第四人民医院负担8000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于德州市中级人民法院。审 判 长  韩 霜人民陪审员  王庆义人民陪审员  都宝庆二〇一六年十二月二十六日书 记 员  岳风秀