宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）石民终字第268号
上诉人（原审被告）石嘴山市第一人民医院。
法定代表人李银山，石嘴山市第一人民医院院长。
委托代理人王阳，石嘴山市第一人民医院法律顾问。
被上诉人（原审原告）吴兰芳，1952年1月4日出生，女，汉族，无业。
委托代理人王志祥（系吴兰芳丈夫），男，1949年2月5日出生，汉族，农民。
委托代理人赵家国（系吴兰芳妹夫），男，1956年11月7日出生，汉族，系内蒙古自治区六五四系统退休职工。
上诉人石嘴山市第一人民医院因与被上诉人吴兰芳医疗损害责任纠纷一案不服宁夏回族自治区石嘴山市惠农区人民法院于2014年1月4日作出的（2012）石惠民初字第151号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，于2014年6月10日公开开庭审理了本案。上诉人石嘴山市第一人民医院的委托代理人王阳、被上诉人吴兰芳的委托代理人王志祥、赵家国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2007年2月27日，吴兰芳因“双侧甲状腺乳头状癌”入住石嘴山市第一人民医院进行治疗，于同年3月2日行“双甲结节摘除术”。2010年6月4日，吴兰芳复查发现肿物复发伴淋巴结转移，再次至石嘴山市第一人民医院住院治疗，经诊断为：“双侧甲状腺癌术后复发，右肺下叶占位性质待定，右肺肺炎，左肺上叶肺气囊肿”。6月9日经吴兰芳家属签字同意后，石嘴山市第一人民医院对吴兰芳实施“双侧甲状腺癌根治术”，术后伴有手足抽搐，呼吸困难及声音嘶哑的症状，并在6月9日16时50分，6月13日9时30分出现病危，6月17日，石嘴山市第一人民医院对吴兰芳拔出气管插管予以细罩吸氧，吴兰芳出现呼吸困难现象，6月18日15时30分，石嘴山市第一人民医院对吴兰芳又实施气管切开术，术后呼吸困难情况有所缓解，并能经口饮食，但仍伴有声音嘶哑，手足抽搐的状况，2010年7月29日吴兰芳在石嘴山市第一人民医院治疗结束，石嘴山市第一人民医院在出院医嘱中载明：“建议进一步治疗，加强气管套管护理，避免感染”。吴兰芳此次住院治疗55天，花费医疗费34176.20元。2010年8月2日吴兰芳因术后不适，至解放军北京军区总医院进行住院治疗，入院初步诊断为：“甲状腺癌外院2次术后，气管切开术后2月，颈前气管造瘘术后，两侧颈前肿胀触诊质硬，未触及明确肿物，双侧声带旁正中位固定，声带表面轻度充血光滑”。入院后解放军北京军区总医院于2010年8月9日对吴兰芳行“左颈清除、左侧甲状腺探查＋气管造瘘口成形术”，发现吴兰芳喉返神经入喉处被三处缝线结扎，遂剪断缝线解剖入喉处给予减压，全程解剖喉返神经减压，同时发现原气管造瘘口周围大量肉芽增生，遂切除肉芽，扩大造瘘口，术后吴兰芳情况好转，于2010年8月20日出院，出院诊断为：“1、甲状腺癌颈部转移外院2次术后；2、双侧喉返神经麻痹；3、气管切开术后；4、甲状旁腺技能减退；5、低血钙症”。出院医嘱：服用罗盖全、葡萄糖酸钙及优甲乐，密切注意血钙变化，回当地医院行碘131治疗。吴兰芳此次住院治疗18天，花费医疗费39761元。2013年5月11日至5月20日，5月24日至6月3日，9月24日至10月4日，吴兰芳至石嘴山市第一人民医院治疗甲状腺癌术后并发症，住院治疗花费医疗费17051.86元。自2010年8月20日至2011年12月份，吴兰芳辗转银川、北京两地，进行就医治疗、门诊复查及购买药物，共计花费医疗费34013.21元，同时在此期间吴兰芳曾于2010年10月11日至10月19日，2011年2月20日至2月27日，2011年8月22日至8月31日至解放军海军总医院进行检查、治疗。2013年以来吴兰芳至石嘴山市第一人民医院及解放军海军总医院、北京同仁医院进行门诊复查、治疗、购药花费医药费2354.32元，在各药店购买药物花费2754元。因吴兰芳自2010年6月份手术后，一直存在呼吸困难情况，遂购买ST20型号呼吸机一台辅助呼吸，花费15000元；吴兰芳为石嘴山市第一人民医院对其的治疗是否存在医疗过错及自身残疾程度，花费鉴定费9000元；调阅、复印资料花费730元。吴兰芳在至北京治疗及在本案诉讼中至上海、北京鉴定，花费交通费26091元，住宿费9782元。同时，吴兰芳在住院治疗期间确需有二人陪护。2012年2月8日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对该起医疗纠纷进行鉴定，鉴定意见为：“石嘴山市第一人民医院在对吴兰芳实施的诊疗过程中存在一定的医疗过错，该过错系其目前损害后果的次要原因（过错参与度拟为20%-30%）”；但该司法鉴定中心又于2013年1月23日作出对《鉴定意见书》的《情况说明》，其中载明：“1、依据临床医疗原则，在实施甲状腺手术时注意保护喉反神经。石嘴山市第一人民医院在对吴兰芳实施双侧甲状腺癌根治术时，不应将吴兰芳的左侧喉反神经进行缝扎，其缝扎操作显属不当；2、若在实施双侧甲状腺癌根治术中能够及时发现缝扎喉反神经，应立即予以拆除缝线。本例中，根据委托人送鉴的石嘴山市第一人民医院病历记载，未见经治医院在对吴兰芳进行的诊疗活动中关于喉反神经缝扎的相关证据；4、本案中吴兰芳的损害后果应属“多因一果”的情形，因此，需对产生该损害后果的多种原因加以综合分析，并最终确定医疗过错对损害后果的参与程度。本中心鉴定意见书中所阐述的医疗过错参与程度系从医学及法医学角度的分析意见，仅供法庭参考。经治医院应当承担的过错责任程度可由法庭综合各种证据后裁定”。2013年2月28日，固原正源司法鉴定所出具司法鉴定意见书一份，该鉴定认定吴兰芳的伤残等级为三级，劳动能力丧失80%，存在特殊医疗及大部分护理依赖。2013年3月7日，吴兰芳与石嘴山市第一人民医院经由原审法院委托北京法源司法科学鉴定中心对吴兰芳的伤残等级进行重新鉴定，鉴定意见：“被鉴定人吴兰芳术后，双侧声带活动不良、喉狭窄，现呼吸困难需气管切开安置套管的情况评定为三级伤残”。为维护自身合法权益，吴兰芳现诉至法院，请求判令：1、石嘴山第一医院赔偿医疗费118333.9元，营养费5000元，护理费47134元，伙食补助费5100元，一次性残疾补偿金317302.4元，定残后护理费313152元，今后依赖药物费90240元，鉴定费9000元，打字复印传真费1530元，住宿费13850元，交通费38564元，餐饮费605元，辅助器具费（吸氧机）15000元，精神损失费50000元，以上共计1024811.30元。
原审法院认为，公民的人身权利受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，应当向受害人承担赔偿责任。在本案中，石嘴山市第一人民医院于2010年6月9日在对吴兰芳实施“双侧甲状腺癌根治术”时，误将吴兰芳的喉反神经进行缝扎，存在医疗过错，应当向吴兰芳承担赔偿责任。石嘴山市第一人民医院虽辩称，此次手术为二次手术，手术本身存在困难，且吴兰芳自身患有甲状腺癌，因此石嘴山市第一人民医院的过错在对吴兰芳造成的损害方面属次要原因，仅应承担20%以下的责任。但根据2010年8月份，吴兰芳至解放军北京军区总医院的住院病历可知，在石嘴山市第一人民医院对吴兰芳实施“双侧甲状腺癌根治术”的过程中，对吴兰芳喉返神经处三处缝线结扎，对于该情况，吴兰芳在石嘴山市第一人民医院住院期间，石嘴山市第一人民医院一直未发现，亦未告知吴兰芳，吴兰芳在出院后一直强调呼吸困难，声音嘶哑，但石嘴山市第一人民医院并未进行详尽复查，而仅在医嘱中载明“建议进一步治疗，加强气管套管护理，避免感染”，直至吴兰芳无法忍受痛苦，至北京军区总医院进行治疗时才被发现，但已逾两月有余，使吴兰芳错过最佳诊疗时机，最终给吴兰芳丧失语言能力埋下隐患；于此同时，依据司法鉴定科学技术研究所出具的鉴定意见书中载明“经治医院在术中未做快速冰冻病理切片检查的情况下，仅实施“双侧甲状腺结节摘除术”的术式显属不当，违反临床医疗原则，存在过错”；在进行手术前吴兰芳并无甲状旁腺功能减退症，但术后出现该并发症，致使吴兰芳需长期服药补充钙质，综上，石嘴山市第一人民医院对吴兰芳实施诊疗过程中存在过错，且在手术过程中存在违反临床医疗原则的行为，故应对吴兰芳造成的损害结果承担主要责任，认定石嘴山市第一人民医院应承担70%的责任。因吴兰芳本身患有甲状腺癌，系二次手术，且年龄偏大，确实使手术增加相当难度及不确定性，故认定吴兰芳自身在该医疗事故中承担30%的责任。
对于吴兰芳主张的要求石嘴山市第一人民医院向其赔偿医疗费的诉讼请求，符合法律规定，予以支持，经核算吴兰芳在治疗期间花费医疗费共计130110.59元，吴兰芳主张的医疗费118333.90元在查明数额范围内，予以支持；对于吴兰芳主张的要求石嘴山市第一人民医院向其赔偿在诊疗期间花费的交通费、住宿费、复印费、鉴定费及辅助器具费的诉讼请求，符合法律规定，且本案中吴兰芳确需外出就医治疗、进行司法鉴定确会产生相应的费用，故对吴兰芳以上诉讼请求予以支持，对于吴兰芳主张的餐饮费605元的诉讼请求，因票据显示为鉴定期间的就餐费用，不符合法律规定，不予支持，据此具体数额应为交通费26091元，住宿费9782元，鉴定费9000元，复印费730元，购置辅助用具费15000元；对于吴兰芳主张的住院伙食补助费，根据吴兰芳实际住院天数102天，按每天50元计算住院伙食补助费为5100元，该主张符合法律规定，予以支持；对吴兰芳主张要求石嘴山市第一人民医院赔偿营养费的诉讼请求，因吴兰芳病情较为严重、年龄较大，且根据医嘱吴兰芳需长期补钙及维生素，现主张5000元营养费，并无不当，故予以支持；对于吴兰芳主张陪护费的诉讼请求，因吴兰芳在2010年6月在石嘴山市第一人民医院住院治疗55天，2010年8月份在北京军区总医院住院治疗18天，2010年10月11日至10月19日、2011年2月20日至2月27日、2011年8月22日至8月31日在解放军海军总医院进行检查及治疗共计27天，2013年5月份至10月份期间曾三次在石嘴山市第一人民医院住院治疗，共计29天，以上共计129天，依据法律规定，陪护费参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，故陪护费应为37162元÷365天×129天×2人=26267.93元；对于吴兰芳主张的伤残赔偿金，吴兰芳伤残等级为三级，吴兰芳已61岁，参照宁夏回族自治区2012年城镇居民人均可支配收入17579元／年计算，故伤残赔偿金应为17579元×19年×80%=267200.80元；对于吴兰芳主张的要求石嘴山市第一人民医院支付定残后护理费的诉讼请求，因吴兰芳经鉴定为三级伤残，且呼吸、咳痰受较大程度影响，而吴兰芳年龄偏大，定残后确需有人在身边护理，故对吴兰芳的该项主张予以支持，但具体数额应为37162元（2013年居民服务业年平均工资）×19年×50%=353039元，现吴兰芳主张数额为313152元，符合法律规定，予以支持；对于吴兰芳主张的今后依赖药物费的诉讼请求，因依据法律规定，后续治疗费应为已实际发生的必要的费用，吴兰芳并未提供相关证据证实药物依赖费用是购置必须的药物费用，且未实际产生，故对吴兰芳该项诉讼请求不予支持，但吴兰芳可待其实际发生后另行起诉；对于吴兰芳主张的精神抚慰金5万元，因吴兰芳已构成三级伤残，对吴兰芳身心均造成了较大伤害，故予以支持，但结合本地区的经济状况，吴兰芳的精神抚慰金应以4万元为宜。
综上，因该起医疗纠纷对吴兰芳造成的各项损失为：医疗费118333.9元，伙食补助费5100元，营养费5000元，住院期间护理费26267.93元，定残后护理费313152元，一次性残疾补偿金267200.80元，交通费26091元，住宿费9782元，鉴定费9000元，复印费730元，购置辅助用具费15000元，精神损失费40000元，以上共计835657.63元。按照石嘴山市第一人民医院在该起事故中承担70%赔偿责任计算，石嘴山第一医院应向吴兰芳赔偿各项损失共计584960.34元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决：石嘴山市第一人民医院于判决生效后五日内一次性向吴兰芳赔偿各项经济损失共计584960.34元。案件受理费7496元，由吴兰芳承担3496元，石嘴山市第一人民医院医院承担4000元。
石嘴山市第一人民医院上诉称，原审法院违反自由裁量权，判令石嘴山第一医院承担70%的责任有悖公平原则，认定责任明显错误。原审认定事实错误，吴兰芳2010年6月4日-7月29日石嘴山第一医院住院医疗费34176.2元及门诊医疗费2535.03元、外购药费963.2元，住院期间的护理费、误工费、营养费等属原发性疾病导致的，石嘴山市第一人民医院不应承担治疗原发性疾病所发生的费用，也不应按比例承担。吴兰芳的护理费请求因吴兰芳没有提供有效的护理依赖鉴定，原审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定计算吴兰芳的护理费缺乏法律依据。原审支持吴兰芳精神损害抚慰金4万元，没有考虑到吴兰芳原发性疾病所致的根本原因。综上，请求依法撤销宁夏回族自治区石嘴山市惠农区人民法院（2012）石惠民初字第151号民事判决，请求发回原审人民法院重审。
吴兰芳答辩称，石嘴山市第一人民医院将吴兰芳甲状腺全部切除，将吴兰芳喉返神经结扎，吴兰芳原审提交的证据能够证实。吴兰芳三级伤残不是原发性疾病所致。石嘴山市第一人民医院的上诉理由不能成立。原审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
石嘴山市第一人民医院与吴兰芳均未向本院提交新证据。
经审理查明，双方当事人对原审查明的事实均无异议，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，石嘴山市第一人民医院对吴兰芳在术中未做快速冰冻病理切片检查的情况下，仅实施“双侧甲状腺结节摘除术”的术式显属不当，违反临床医疗原则，存在过错。于2010年6月9日对吴兰芳行“双侧甲状腺癌根治术”时，应做到保留喉返神经，全程显露并保护，但石嘴山市第一人民医院手术中将吴兰芳喉返神经入喉处缝线结扎，损伤喉返神经，存在过错。同时，吴兰芳术后出现甲状旁腺功能减退症并发症，需长期服药补充钙质。石嘴山市第一人民医院的上述过错行为与吴兰芳三级伤残的损害后果之间存在直接因果关系。石嘴山市第一人民医院应对吴兰芳造成的损害结果承担主要责任，原审法院认定石嘴山市第一人民医院应承担70%的责任并无不当。石嘴山市第一人民医院认为吴兰芳到解放军北京军区总医院进行住院治疗之前的各项费用属原发性疾病所致应当由其本人承担。吴兰芳2010年6月4日-7月29日产生的费用，与吴兰芳因医疗损害产生的医疗费用不可分割，且吴兰芳未全额主张医疗费，对石嘴山市第一人民法院的该上诉理由不予采信。因吴兰芳经鉴定为三级伤残，且呼吸、咳痰需要借助气管套管，同时吴兰芳因存在手术并发症甲状旁腺功能减退症，存在手足抽搐症状确需有人在身边护理，原审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定计算吴兰芳的护理费并无不当。吴兰芳行“双侧甲状腺癌根治术”后出现双侧声带活动不良、喉狭窄，声音嘶哑、呼吸困难，切开气管安置套管，以后生活中需借助套管进行呼吸，吴兰芳三级伤残的损害后果，给其精神上造成相应损害，原审法院结合当地经济水平支持4万元并无不当。石嘴山第一医院的上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3225元，由上诉人石嘴山市第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王俊英
审 判 员 马玉兰
代理审判员 魏聪唤
二〇一四年七月七日
书 记 员 刘 娜
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。
第二百零五条当事人申请再审，应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出；有本法第二百条第一项、第三项、第十二项、第十三项规定情形的，自知道或者应当知道之日起六个月内提出。