山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁01民终4104号
上诉人（原审原告）：杨乐勇，男，1974年1月30日出生，汉族，住莱芜市。
委托诉讼代理人：刘爱慧（系上诉人之妻），女，1976年10月16日出生，汉族，莱芜市公路局收费员，住莱芜市。
委托诉讼代理人：杜强，山东锦鼎律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：济南骨矫形医院，住所地济南市。
法定代表人：张红霞，院长。
委托诉讼代理人：许仕文，山东招法律师事务所律师。
委托诉讼代理人：高伟，山东联亨律师事务所律师。
上诉人杨乐勇因与上诉人济南骨矫形医院医疗损害责任纠纷一案,双方均不服济南市天桥区人民法院（2014）天民三初字第369号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人杨乐勇上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：1、一审法院认定事实部分不清。我在济南骨矫形医院住院期间，不存在欠济南骨矫形医院医疗费的事实。住院期间，医疗费用是先付款再治疗，如果不预交治疗费用，就不会给打针、吃药和一切治疗。我住院期间支付了90750元，其中包括50000元，是济南骨矫形医院说的显微镜仪器费，手术期间，济南骨矫形医院也未使用此仪器，并且一审中对方也未拿出此设备的发票，所以50000元济南骨矫形医院应当退还患者。并且不存在欠66753医疗费的事实。2、一审法院对医院方的责任比例划分不符合事实。一审中，经济南市卫计委提供的济南骨矫形医院档案记录，证明给杨乐勇动手术的张红霞是无证行医，是造成我脑脊液漏和神经创伤疼痛的根本原因，患者在齐鲁医院、山东省立医院、莱芜医院后续的住院及医药费都是因为济南骨矫形医院的原因治疗脑脊液漏和神经疼痛的，所以给我造成的所有损害及后续治疗费用，医院方应当承担全部责任，而不是60％责任。3、一审法院对山东银丰司法鉴定所关于患者杨乐勇性功能障碍，不予评残的鉴定报告，不应认可，应当委托其他鉴定机构重新鉴定。在济南骨矫形医院就诊之前，没有病历记载性功能障碍问题，申请人的性功能是正常的。而且银丰司法鉴定所，在鉴定时让申请人到山东大学第二医院查体就是检查性功能问题。所以银丰司法鉴定所所说的性功能障碍在骨矫形医院就诊之前已经存在，不宜据此评定伤残等项目，无事实依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(三)鉴定结论明显依据不足的。4、二审中，如果张红霞不能提供本人的行医资格证书和执业证书，二审法院应当按非法行医认定济南骨矫形医院承担全部责任，北京法源司法科学证据鉴定中心和山东银丰司法鉴定所作出的鉴定报告，不应采纳使用，按一审中的诉讼请求予以裁判，建议二审法院对张红霞的非法行医事实转入刑事案件程序。综上所述，济南骨矫形医院存在明显的过错行为，极大地损害了我的合法权益，请二审法院对本案依法改判。
上诉人济南骨矫形医院针对上诉人杨乐勇的上诉答辩称：1、杨乐勇的上诉请求与事实理由均不成立，一审对医药费的问题都进行了查明，医药费的单据也查清楚了，有些超出了的医药费由医院进行了垫付。2、关于责任划分，我方认为应严格按照鉴定报告的结论进行法律适用，一审认定60%，我方也上诉了，应不超过50%。3、关于司法鉴定问题，鉴定机构是有鉴定资质的。4、我方已经存在了20多年，张红霞的职业资格和医院的职业许可在卫生局均有备案，不是法院审查的范围。
上诉人济南骨矫形医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：一审法院认定我方承担赔偿责任无事实依据，与医疗过错鉴定结论相悖，导致判决失误。一、北京法源司法科学证据鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，对杨乐勇术后并发脑脊液漏并行手术治疗具有因果关系，医疗过错和损害后果关系程度，介于共同作用因果关系程度范围。因此对杨乐勇发生术后并发脑脊液漏并行修补术，我方应当承担的责任不超过50％；一审判决认定我方承担60％的责任，没有事实依据。二、鉴定意见书对被上诉人术后疼痛的结论是无法确定与我方医疗行为的因果关系，所以一审法院认定我方承担杨乐勇疼痛治疗的费用60％责任，没有事实依据。对于杨乐勇存在的自述疼痛症状，鉴定报告作了详尽的论述，既有杨乐勇原发性疾病的问题，也有其他复杂因素，比如杨乐勇在服用安慰剂的情况下，亦能达到抗疼痛的疗效，因此不得不考虑杨乐勇的疼痛症状是否存在心因性的因素；而且杨乐勇在外院治疗中，长时间大剂量服用含有成瘾药物成分的止痛药，因此其自述的疼痛症状到底是疼痛发作还是药物成瘾的心理生理需求已经无法判断。鉴定报告在充分考虑其自述疼痛症状的各种因素后，认定我方的医疗行为与杨乐勇的疼痛后果之间无法确定有因果关系，是一个中肯的否定性的判断。一审判决应当将鉴定意见作为认定案件事实的基本依据。综上所述，一审判决认定责任比例和对疼痛的因果关系认定都没有证据支持，证据不足，故请求二审法院依法改判。
上诉人杨乐勇针对济南骨矫形医院的上诉答辩称：一审法院认定事实不清，我在住院期间不存在欠医院医疗费的事实，住院期间医疗费用是先付款再治疗，如不预交费用医院就不给治疗，我在住院期间支付的医疗费包括济南骨矫形医院的显微镜仪器费。济南市卫生和计划生育委员会在2016年8月9日在济南市卫生机关委员会官方网站作出了2016年第29批行政处罚公示信息，处罚张红霞非医师行医，张红霞未取得医师资质证书，对其进行了处罚。其余答辩意见同我方上诉意见。
上诉人杨乐勇向一审法院起诉请求：判令济南骨矫形医院赔偿医疗费288332.06元、误工费44763.35元、护理费36080元、交通费8835元、住院伙食补助费17200元、营养费2250元、残疾辅助器具费6600元、住宿费852元、复印费581元、误餐费733元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费15700元。
一审法院认定事实：杨乐勇于2013年8月6日因“腰部疼痛半月、加重双下肢放射痛3天”就诊泰山医学院附属莱芜医院，8月9日急症给予L4/5椎间盘切除、椎管减压、椎间融合术，术后双下肢放射痛消失，左下肢、肛周麻木感明显缓解，但会阴区、肛周疼痛仍持续存在，于2013年10月23日出院，诊断为：腰椎间盘突出症、不完全截瘫、马尾神经综合征。2013年10月13日，杨乐勇因“腰痛并下肢放射性疼痛反复发作术后3年，大小便困难2月余”就诊于济南骨矫形医院，2013年10月18日行马尾神经探查术，术后出现脑脊液漏，杨乐勇尿道疼痛症状加重，2013年10月31日行脊膜修补术，杨乐勇仍感尿道痛逐渐加重，出院诊断为：腰椎间盘突出髓核摘除病L4，5内固定术后、不完全截瘫、马尾神经综合征。为进一步治疗，于2013年11月29日因“会阴部剧烈疼痛及右下肢麻木3月”转至山东省立医院治疗，入院后完善相关辅助检查，请相关科室会诊协助诊治，给予阿片类药物、抗抑郁药等积极控制疼痛，并对症处理大便干燥等病情，于2013年12月18日出院，诊断为：腰椎术后疼痛综合征、脑脊液漏。2013年12月18日因“手术后皮下积液并会阴剧痛2个月”转至山东大学齐鲁医院治疗，于2014年1月3日行腰椎后路囊肿清理缝合术，术中见皮下两侧肌肉韧带间形成囊肿，内有清亮液体，清除囊肿底部为硬膜囊，硬膜囊有大小约2mm的裂口，内有脑脊液流出。明胶海绵覆盖连续缝合瘘口，于2014年1月27日出院，经诊断为：腰3－腰5脑脊液漏、腰部皮下积液、会阴剧痛。后杨乐勇因“会阴疼痛、下肢麻木”多次就诊莱芜人民医院、莱芜市中医医院及中国人民解放军总医院第一附属医院。
本案审理过程中，杨乐勇申请对济南骨矫形医院的医疗行为是否有过错、该过错与损害后果是否有因果关系、参与度进行鉴定，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心于2015年3月6日出具鉴定报告，分析认为：医院根据被鉴定人病史、症状体征、辅助检查结果作出的诊断具有依据，制定相关诊疗计划符合临床诊疗常规、实施手术治疗符合被鉴定人病情需要。送检病历材料2013－10－25病程记载，今8：45给予换药见刀口清洁干燥，稍隆起，针管抽出淡粉黄色65ml；但未见医院对被鉴定人针管抽出液体给予相关化验明确。2013-10-26—至2013-10-30期间，被鉴定人刀口持续引流淡黄色液体，仍未见医院对其进行相关化验明确。直至2013－10－31考虑被鉴定人可能存在脑脊液漏并告知家属需手术修补。故本次鉴定认为，医院在被鉴定人脑脊液漏早期发现及治疗方面存在不足。需要说明的是，本案被鉴定人系马尾神经综合征行手术治疗，术中见疤痕与硬脊膜粘连严重，在切除瘢痕缝合硬脊膜后出现脑脊液漏，属于手术并发症之一。依据2013－10－31手术记录载，冲洗并探查见硬膜缝合处有一长约1cm硬膜漏口，有脑脊液从此处流出。故本次鉴定认为医院在对被鉴定人手术操作存在一定不足。送检病历材料2013－11－14病程记载，刀口处微隆起。2013－11－15――2013－11－25期间刀口处仍存在微隆起情形，且2013－11－25抽出淡黄色液体100ml，但医院仍未进行相关检查明确此时抽出淡黄色液体的性质；结合后续被鉴定人就诊病历材料见硬膜囊有一2mm漏口情形，提示济南骨矫形医院虽于2013－10－31对被鉴定人行脑脊液修补术但仍未修补完全。故本次鉴定认为济南骨矫形医院在对被鉴定人行脑脊液漏修补术手术操作及术后早期明确脑脊液漏存在一定不足。对于被鉴定人会阴区疼痛原因分析根据病历材料表明被鉴定人的尿道疼痛经过治疗具有改善，但目前仍遗有疼痛。在医学上对于疼痛的原因仍不能完全解析，其原因复杂受多种因素影响，且某些疼痛的原因无法确定。就本案患者疼痛原因而言，本次鉴定也认为相当复杂，可能与以下有关：1、原发疾病的影响；2、手术后病情加重影响因素；3、神经明显受压因素；4、反复性手术影响因素；5、济南骨矫形医院手术缺陷因素；6、疼痛性综合因素；7、难以明确的因素。因此，本次鉴定认为患者术后持续性疼痛系多原因综合影响结果，对于济南骨矫形医院手术缺陷与患者术后疼痛的因果关系程序，如前所述原因而无法具体确定。鉴定结论为：1、济南骨矫形医院在对被鉴定人杨乐勇的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人术后并发脑脊液漏并行手术治疗具有因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于共同作用因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。2、济南骨矫形医院对被鉴定人杨乐勇的医疗过错与被鉴定人经多次治疗仍存在会阴区疼痛的因果关系程度，本次鉴定无法明确。
杨乐勇申请对其伤残等级、误工时间、护理人数及期限、后续治疗费、营养时间、残疾辅助器具进行鉴定，一审法院依法委托山东银丰司法鉴定所进行鉴定，该所于2015年8月20日出具鲁银司鉴（2015）临鉴字第192号司法鉴定书，鉴定结论为：1、杨乐勇脑脊液漏不构成伤残等级；2、杨乐勇误工时间为180天；3、杨乐勇护理时间为100天，于骨矫形医院、省立医院及齐鲁医院就诊期间需2人护理，其余时间1人护理；4、杨乐勇脑脊液漏已经医疗终结无需后续治疗；5、杨乐勇可配置双拐辅助行走，参考费用为100—200元/副，正常使用寿命为1—2年。
双方当事人争议的焦点问题是：一、责任的承担。杨乐勇认为，北京法源司法鉴定意见第一项认可因果关系，但认定的因果程度偏低。造成脑脊液漏完全是由于济南骨矫形医院的主治医生无执业行医资质，严重超出了医学的治疗范围，所以给杨乐勇造成人身伤害，应当承担全部赔偿责任。对鉴定报告第二项会阴区疼痛无法明确不予认可，根据济南骨矫形医院提供的杨乐勇在济南骨矫形医院的医疗病历中明确写明在济南骨矫形医院做手术前是间歇性疼痛，术后变成持续性疼痛，而且造成了杨乐勇后续治疗全部是在各个医院的疼痛科治疗，一开始进入济南骨矫形医院是为了治疗椎间盘突出，是神经科，后来转入其他医院是疼痛科，均系济南骨矫形医院原因造成，故该部分医疗费用应由济南骨矫形医院完全承担。济南骨矫形医院则认为，其已提交了济南骨矫形医院的执业许可证，执业范围有临床外科，包括骨外，在临床外科中没有神经外科的分项，并且造成脑脊液漏属于典型的骨科手术，因此杨乐勇的陈述不能成立。另外，杨乐勇陈述的疼痛与手术的关系在北京法源鉴定书中已经陈述，其疼痛与济南骨矫形医院的行为不能确定因果关系，在鉴定报告中有详细的陈述。根据病历记载，安慰剂可减轻缓解疼痛，考虑病人精神因素有关，并且在山东银丰鉴定报告中也有陈述，杨乐勇陈述的症状属于脊髓病变所致，属于基础疾病，也就是说在济南骨矫形医院采取手术治疗前就存在的症状。因此对其疼痛所做的医疗行为与济南骨矫形医院的手术损害没有因果关系，不同意赔偿。
二、杨乐勇所诉各项诉讼请求的数额及依据。1、医疗费288332.06元，杨乐勇提交莱芜市人民医院病历10份、单据10份；济南骨矫形医院的病历1份、收据3张；山东省立医院住院病历1份、单据1张；莱芜市中医医院病历1份、单据1张；中国人民解放军总医院第一附属医院的住院病历1份、单据2张；山东大学第二医院住院病历1份、单据1份；北京天坛医院的门诊病历，上述医疗费用共计288332.06元。经质证，济南骨矫形医院对杨乐勇提交的证据原件真实性无异议，但是对证明内容有异议。上述费用中疼痛治疗认为与治疗脑脊液漏无关，济南骨矫形医院均不予认可。2013年12月18日—2014年1月27日在齐鲁医院做脑脊液漏修补术，该次费用济南骨矫形医院认可。另外2013年11月29日—12月28日在山东省立医院的住院病历及治疗费用均由济南骨矫形医院承担的；2013年12月28日—2014年1月27日齐鲁医院的治疗费用也是由济南骨矫形医院承担；2014年5月28日莱芜医院的发票我方已将钱支付给杨乐勇，费用是10153.61元。2、误工费44763.35元，杨乐勇主张其从事建筑业，按照2014年度建筑行业的年平均工资47496元，按照杨乐勇共住院344天计算。提交杨乐勇从事挖掘机工程的明细单1份及发票以证实。经质证，济南骨矫形医院对证据有异议，且认为银丰的鉴定报告已经确定杨乐勇脑脊液漏的误工时间为180天，杨乐勇提供的证据无法证明其从事何种职业。3、护理费36080元，杨乐勇参照鉴定报告，主张在济南骨矫形医院、山东省立医院及齐鲁医院就诊期间107天需2人护理，按照每人每天80元计算。杨乐勇实际住院344天，其余时间1人护理，也是按照每人每天80元计算。对此，济南骨矫形医院对护理时间有异议，认为鉴定报告天数为100天。4、交通费8835元，济南骨矫形医院给杨乐勇造成损害后在各个医院治疗及鉴定时产生的交通费用。提交交通费单据1宗以证实。经质证，济南骨矫形医院对票据本身无异议，但认为有一些姓名不是杨乐勇本人，其主张交通费用数额偏高，不符合常理，仅对于其用于治疗脑脊液漏在齐鲁医院发生的交通费予以认可。5、住院伙食补助费17200元，杨乐勇共住院344天，按照每天50元计算。对此济南骨矫形医院对其住院天数及标准均有异议，杨乐勇住院天数应按齐鲁医院住院天数为准，标准应按每天30元计算。6、营养费2250元，参照银丰鉴定报告营养期限为90天，每天按照25元计算。对此济南骨矫形医院认为杨乐勇没有相关单据证明，对此不予认可。对于营养期限90天也不予认可。7、残疾辅助器具费6600元，参照鉴定意见，一年的双拐费用是200元，按照72岁，杨乐勇出事是39岁，按照33年计算。对此，济南骨矫形医院认为鉴定意见是杨乐勇脑脊液漏已经治疗终结，造成杨乐勇用双拐是其本身疾病，与其手术没有关系，对此不予承担。8、住宿费852元，杨乐勇提交单据2张，以证实2015年1月份做鉴定时产生的住宿费，8月份是看病所产生的住宿费。经质证，济南骨矫形医院对单据无异议，但是认为8月份看病的住宿费与本案无关，不同意承担。9、复印费581元，杨乐勇提交单据2张，证实由于济南骨矫形医院的过错给杨乐勇造成的损失。经质证，济南骨矫形医院认为除了三张正式的发票，其他都是收款收据，不能作为证据使用，且杨乐勇主张的费用过高，请法院酌情处理。10、误餐费733元，杨乐勇多次到其他医院治疗，产生的吃饭费用733元，提交收据1宗以证实。经质证，济南骨矫形医院认为不是正式的结算单据，且认为与本案无关，对此不予认可。11、精神损害抚慰金50000元，根据相关法律规定主张。对此，济南骨矫形医院有异议，认为杨乐勇主张的标准没有法律依据，因为脑脊液漏已经治愈，并未构成伤残，所主张的疼痛症状不能确定与损害后果之间的因果关系。12、鉴定费15700元，杨乐勇提交发票2份，证明法源司法鉴定费用12000元，银丰鉴定费用3700元。经质证，济南骨矫形医院对证据的真实性无异议。认为银丰鉴定所的鉴定结论因没有构成伤残，对此费用应由杨乐勇自付。
另，济南骨矫形医院主张杨乐勇在其处共计支出医疗费157503元，杨乐勇仅支付了90750元，仍欠付医疗费66753元，提交杨乐勇医疗费汇总清单28张以证实。经质证，杨乐勇主张其在济南骨矫形医院花费的费用确认没有结算，但认为只有经过杨乐勇家属签字确认的予以认可。济南骨矫形医院主张其为杨乐勇在其他医院治疗垫付医疗费用95193.29元，提交票据一宗以证实，其中有收条2张，证明2014年3月31日、4月7日由杨乐勇妻子刘爱惠收到济南骨矫形医院支付的4000元购药费后出具的收据。另外，于2013年11月1日、11月2日济南骨矫形医院为杨乐勇支付的专家会诊费用共计2000元，该项费用没有证据提交。经质证，杨乐勇认为，济南骨矫形医院确实支付了一些费用，但其中没有单据，济南骨矫形医院自己书写的不予认可。收条上的4000元杨乐勇收到后都交了医疗费，把单据又给了济南骨矫形医院，其属于重复费用。对于专家费用不知道，不予认可。
一审法院认为：本案系医疗侵权赔偿纠纷案件。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，杨乐勇因“腰痛并下肢放射性疼痛反复发作术后3年，大小便困难2月余”到济南骨矫形医院治疗，济南骨矫形医院为其行马尾神经探查术，术后出现脑脊液漏，济南骨矫形医院应否对杨乐勇的损害后果承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于济南骨矫形医院的诊疗行为是否有过错、其过错与损害结果之间的因果关系及参与度，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定，该中心依法定程序做出鉴定意见书，其鉴定结论客观真实，一审法院予以采信。根据鉴定意见能够认定，济南骨矫形医院在对杨乐勇的诊疗过程中，在脑脊液漏早期发现及治疗方面存在不足、后对杨乐勇行脑脊液修补术但仍未修补完全，存在医疗过错。关于参与度，鉴定机构从法医学立场分析介于共同作用因果关系程度范围，符合客观事实。鉴定报告虽然认为济南骨矫形医院医疗过错与杨乐勇经多次治疗仍存在会阴区疼痛的因果关系程度，无法明确，但其也明确了杨乐勇疼痛的原因是多原因综合影响结果，其中有济南骨矫形医院给杨乐勇手术的病情加重的影响因素，也有济南骨矫形医院在手术中杨乐勇的神经明显受压因素、济南骨矫形医院医疗手术缺陷因素及反复性手术影响因素，一审法院综合考虑诸多因素，认为济南骨矫形医院对杨乐勇的医疗过错与杨乐勇经多次治疗仍存在会阴区疼痛的因果关系程度认定为共同作用因果关系较为公平。另外，杨乐勇主张济南骨矫形医院为杨乐勇做手术治疗的主治医生无执业资格，审理过程中济南骨矫形医院未向法庭提交相关证据，这也系影响医疗效果的因素之一。综上，一审法院认为济南骨矫形医院应对杨乐勇的各项经济损失承担60%的赔偿责任为宜。
关于杨乐勇的所诉各项请求，一审法院结合举证、质证情况认定如下：关于医疗费288332.06元，杨乐勇提交了医疗费单据及病历加以证实，事实清楚，一审法院予以确认。济南骨矫形医院应赔偿60%计172999.56元。关于杨乐勇主张误工费44763.35元，其提交的病历能够证实其住院治疗344天，故杨乐勇主张的误工时间符合客观事实，一审法院予以支持。杨乐勇主张其从事建筑业，按照2014年度建筑行业的年平均工资47496元标准，计算方式及标准符合法律规定，一审法院予以确认，济南骨矫形医院应赔偿60%计26858.01元。关于杨乐勇主张护理费36080元，住院治疗344天，其主张在济南骨矫形医院、省立医院及齐鲁医院就诊期间107天需2人护理，其余时间1人护理，符合客观事实，一审法院予以确认，济南骨矫形医院应赔偿60%计21648元。关于杨乐勇主张交通费8835元，一审法院综合考虑其就诊情况酌情支持5000元，济南骨矫形医院应赔偿60%计3000元。关于杨乐勇主张的住院伙食补助费17200元，计算方式及标准均符合法律规定，一审法院予以确认，济南骨矫形医院应赔偿60%计10320元。关于杨乐勇主张的营养费2250元，有鉴定报告予以证实，一审法院予以支持，济南骨矫形医院应赔偿60%计1350元。关于杨乐勇主张的残疾辅助器具费6600元，根据鉴定报告，按每副拐150元计算，每1.5年更换一次，结合杨乐勇年龄，则残疾辅助器具费应为3300元，济南骨矫形医院应赔偿60%计1980元。关于杨乐勇主张的住宿费852元、复印费581元，均系合理必要支出，济南骨矫形医院应予赔偿;济南骨矫形医院应赔偿60%计511.2元、348.6元。关于杨乐勇主张的误餐费733元，没有法律依据，一审法院不予支持。关于杨乐勇主张的精神损害抚慰金5万元，综合考虑济南骨矫形医院的过错及造成的损害后果，一审法院酌情支持1万元。关于杨乐勇主张的鉴定费15700元，其中未构成伤残，该部分费用700元应由杨乐勇自行承担，综上鉴定费用15000元一审法院予以支持，济南骨矫形医院应赔偿60%计9000元。
关于济南骨矫形医院为杨乐勇垫付的医疗费用95193.29元，其中专家会诊费4500元没有单据，杨乐勇不予认可，另其中4000元杨乐勇借支后将单据给了济南骨矫形医院，应予扣除，综上垫付费用为86693.29元，其中杨乐勇应负担40%计34677.32元。另外杨乐勇欠付济南骨矫形医院医疗费66753元，其应支付的40%计26701.2元。上述共计61378.52元，为减少当事人诉累本案一并处理，上述款项应在济南骨矫形医院赔偿款中予以扣除。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定判决：一、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇医疗费172999.56元。二、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇误工费26858.01元。三、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇护理费21648元。四、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇交通费3000元。五、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇住院伙食补助费10320元。六、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇营养费1350元。七、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇残疾辅助器具费1980元。八、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇住宿费511.2元。九、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇复印费348.6元。十、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇精神损害抚慰金1万元。十一、济南骨矫形医院于判决生效之日起10日内赔偿杨乐勇鉴定费9000元。十二、上述第一至第十一项共计258015.37元，扣除61378.52元，余款196636.85元济南骨矫形医院应于判决生效之日起10日内给付杨乐勇。十三、驳回杨乐勇其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，杨乐勇负担2070元，济南骨矫形医院负担5230元。
本院二审期间，杨乐勇提交了济南市卫生和计划生育委员会网站登载的《济南市卫生和计划生育委员会行政处罚公示信息（2016年第29批）》，载明济南市卫生和计划生育委员会于2016年8月8日因张红霞非法行医对张红霞罚款5万元。济南骨矫形医院对该事实无异议，并提交了相应的行政处罚决定书复印件。该行政处罚决定书载明：依法查明张红霞未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，擅自在济南骨矫形医院独立从事诊疗活动（2016年6月1日检查发现），违反了《中华人民共和国职业医师法》第十四条第二款的规定，对张红霞罚款5万元。但济南骨矫形医院认为：1、行政处罚的主体是张红霞，不影响济南骨矫形医院的资质，与本案没有利害关系。至于张红霞在本案中的作用，医院如何对其考核，是医院内部问题，与他人无关。杨乐勇追究张红霞个人责任应另行处理，不应在本案中处理。民事诉讼解决的是诉讼请求，张红霞资格问题没在诉讼请求里面，法院没有义务审查与追究，特别是二审，更没有必要。2、张红霞的医师资格证与执业证书，由于家庭变故原因无法出示，由于持证人的不配合，补正出现困难，但这个问题迟早会解决。如果因为这个问题裁判出现偏差，将来证件补齐，难道需要再审吗？如果法院追究此问题，将使问题复杂化，不利于化解纠纷，稳定民事关系。
本院认定如下事实：一审法院认定的事实属实，本院予以确认。另查明，2016年8月8日，张红霞因未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，擅自在济南骨矫形医院独立从事诊疗活动，被济南市卫生和计划生育委员会罚款5万元。
本院认为，《中华人民共和国执业医师法》第八、十二、十三、十四规定，我国实行医师资格考试制度，考试合格的，由有关部门颁发《医师资格证书》；同时我国实行医师执业注册制度，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。本案中，张红霞未取得《医师资格证书》，说明张红霞并不具备相应医师资格，即不具备从事医疗活动的有关能力。北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定报告程序合法，结论并无明显不当之处，一审法院予以采信并无不当。根据该鉴定结论，在脑脊液漏方面，济南骨矫形医院在对杨乐勇的医疗行为中存在过错，在疼痛方面，该鉴定结论认为杨乐勇疼痛的原因是多原因综合影响结果，其中有济南骨矫形医院给杨乐勇手术后病情加重的影响因素，也有济南骨矫形医院在手术中杨乐勇的神经明显受压因素、济南骨矫形医院医疗手术缺陷因素及反复性手术影响因素，因此，济南骨矫形医院的医疗行为与杨乐勇疼痛之间存在因果关系。由于张红霞未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，不具备进行医疗活动的能力和资格，张红霞在济南骨矫形医院从事医疗活动，系从事济南骨矫形医院职务行为，相应责任应当由济南骨矫形医院承担，且济南骨矫形医院放任张红霞在未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》的情况下在该院从事医疗活动，严重不负责任，过错明显，应当对杨乐勇因济南骨矫形医院的医疗行为而产生的损失承担赔偿责任，鉴于杨乐勇在进入济南骨矫形医院治疗前已经存在疼痛的情形，本院酌情认定济南骨矫形医院对杨乐勇因济南骨矫形医院的医疗行为而产生的损失承担90%的赔偿责任。
本案现系二审阶段，杨乐勇不能增加诉讼请求，本院只能按照杨乐勇的一审诉讼请求予以审理。杨乐勇一审中明确提出残疾赔偿金、后续治疗费等诉讼请求待鉴定后予以追加，但杨乐勇在一审中并未申请追加残疾赔偿金、后续治疗费等诉讼请求，因此，本院在二审程序中对此不予审理，杨乐勇关于对其性功能障碍的伤残等级进行鉴定的申请，与本院对本案的审理范围无关，本院不予准许。
关于医疗费的问题，由于济南骨矫形医院违反法律规定，指派无医师资格和医师执业资格的张红霞为杨乐勇治疗，因此，该治疗属于无效治疗，且给杨乐勇造成了较大的损害后果，因此，杨乐勇不应向济南骨矫形医院支付医疗费。一审法院认定的杨乐勇自行支付的医疗费288332.06元（其中包含其在济南骨矫形医院支出的90750元），一审法院认定济南骨矫形医院为杨乐勇垫付在其他医院治疗的有关费用86693.29元，双方当事人均未提出上诉，本院予以确认。济南骨矫形医院应当返还杨乐勇已经支付的医疗费90750元。对于其他医院的医疗费284275.35元，济南骨矫形医院应当承担90%，即255847.82元，扣除济南骨矫形医院已经垫付的86693.29元，济南骨矫形医院还应赔偿169154.53元。加上济南骨矫形医院应当返还的90750元医疗费，济南骨矫形医院共计应当支付杨乐勇医疗费259904.53元。
关于杨乐勇的其他各项损失，一审法院认定误工费44763.35元、护理费36080元、交通费5000元、住院伙食补助费17200元、营养费2250元、残疾辅助器具费3300元、住宿费852元、复印费581元、鉴定费15000元（扣除杨乐勇自行负担的700元）。双方当事人均未提出上诉，本院予以确认。济南骨矫形医院应当按照90%的比例赔偿杨乐勇误工费40287.02元、护理费32472元、交通费4500元、住院伙食补助费15480元、营养费2025元、残疾辅助器具费2970元、住宿费766.8元、复印费522.9元、鉴定费13500元。一审法院判决济南骨矫形医院赔偿杨乐勇精神损害抚慰金10000元，系一审法院自由裁量权的行使，并无不妥之处，本院亦予以确认。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：
一、撤销济南市天桥区人民法院（2014）天民三初字第369号民事判决。
二、上诉人济南骨矫形医院于本判决生效之日起十日内支付上诉人杨乐勇医疗费259904.53元、误工费40287.02元、护理费32472元、交通费4500元、住院伙食补助费15480元、营养费2025元、残疾辅助器具费2970元、住宿费766.8元、复印费522.9元、鉴定费13500元、精神损害抚慰金10000元。
三、驳回上诉人杨乐勇的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费7300元，上诉人杨乐勇负担730元，上诉人济南骨矫形医院负担6570元。二审案件受理费7300元，上诉人杨乐勇负担730元，上诉人济南骨矫形医院负担6570元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邵举强
代理审判员 马立营
代理审判员 曹 强
二〇一六年十月十一日
书 记 员 邢春艳