上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浦民六（商）初字第6224号
原告上海黄海出租汽车有限公司，住所地上海市闵行区景联路901号1幢。
法定代表人王建明，董事长。
委托代理人陈锦根，男，上海黄海出租汽车有限公司工作。
被告信达财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区北京西路1399号18楼。
负责人强来娣，总经理。
委托代理人丁颖，上海市中天阳律师事务所律师。
委托代理人王罗杰，上海市中天阳律师事务所律师。
原告上海黄海出租汽车有限公司与被告信达财产保险股份有限公司上海市分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2013年6月26日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年8月7日、12月19日公开开庭进行了审理。原告上海黄海出租汽车有限公司的委托代理人陈锦根、被告信达财产保险股份有限公司上海公司的委托代理人丁颖到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告上海黄海出租汽车有限公司诉称：2010年11月，原告就自己所有的车辆沪FW67**向被告投保交强险及商业险。2010年12月16日下午15时多，原告驾驶员唐杰驾驶投保车辆驶至上海市浦东新区新金桥路58号处时撞倒骑助动车的曹华，致曹华受伤。经交警部门认定，原告方承担事故的主要责任，曹华承担事故的次要责任。受上海市公安局浦东分局交警支队委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2011年12月1日对曹华损伤后的伤残等级和“三期”进行了鉴定，结论为，曹华因交通事故致右膝部及右肩部损伤等，遗留右侧膝关节活动功能大部分受限，构成十级伤残，一期治疗休息期为150-180日、护理期为60-90日、营养期为60日；今后若行二期治疗，其休息期为30日、护理期为15日、营养期为15日。就赔偿事宜，上海市浦东新区人民法院于2012年5月23日，以（2012）浦民一（民）初字第10911号民事判决书，确认超过交强险部分，由本案原告承担80%。曹华的损失确认为，医疗费48，306.89元、拐杖费160元、鉴定费1，800元、误工费18，000元、营养费2，400元、护理费4，050元、交通费700元、残疾赔偿金72，460元、精神损害抚慰金4，000元、关于修车费（曹华的车辆确有损坏，但未经定损，损坏部位也不明，且曹华提供的发票无相应的维修清单印证）酌情确认300元。以上费用中，医疗费用责任限额项下的医疗费、营养费合计50，706.89元，由本案被告承担10，000元，余额40，706.89元由本案原告承担80%计32，565.50元；死亡伤残责任限额项下的误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、拐杖费合计99，370元，财产损失责任限额项下的修车费300元由本案被告承担；鉴定费1，800元，由本案原告承担80%计1，440元。以上本案被告合计承担109，670元，本案原告合计承担34，005.50元，本案原告已经垫付的医疗费、住院伙食费合计42，977.79元，曹华尚应返还本案原告8，972.21元。据此判决信达财产保险股份有限公司上海分公司赔偿曹华109，670元；曹华于收到判决第一项的款项后三日内返还本案原告8，972.21元。后原告向被告索赔，被告赔付商业险保险金13，278.94元，未足额赔付保险金31，898.06元。据此，原告请求判令被告赔付保险金31，898.06元并承担诉讼费。审理中，原告明确，起诉时未将已收到的曹华应付款扣除。
被告信达财产保险股份有限公司上海分公司辩称，保险关系、保险事故属实。对（2012）浦民一（民）初字第10911号民事判决书上载明的损害赔偿项目及金额发表意见如下：医疗费发票总金额48，306.89元确认，要求扣除非医保部分金额23，188.59元，其中住院费用中内固定27，840元、10，000元进入医保，超过部分17，840元不予赔付；住院费用中纯自费金额1，630.59元；门诊自费用药金额158元；外购药（骨肽）费用1，720元；用血互助金1，840元。拐杖费160元确认。误工费18，000元（3，000元／月×6个月）确认。护理费4，050元（45元／天×90天）确认。营养费2，400元（40元／天×60天）确认。交通费700元确认。残疾赔偿金72，460元确认。精神损害抚慰金4，000元确认。鉴定费1，800元金额确认，但是根据保险条款约定，不予赔付。修车费300元不予确认。
经审理查明，本院确认原告诉称事实属实。
审理中，原告表示，对被告陈述的非医保范围的分项金额没有异议，但是均不同意被告予以扣除。因生效的侵权案件对此已经做出了确定。
本院调取了受害人医疗费发票、住院费用清单、用血互助金发票、骨肽发票和处方，查明，受害人使用的用血互助金未向上海市浦东新区血液管理办公室报销；受害人使用的外购药骨肽处方未明确系医保范围；受害人住院费用清单上载明，受害人使用的内固定系国产。
另查明，系争保险合同第三者责任险保险条款第二十七条规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
以上事实，有原告提供的（2012）浦民一（民）初字第10911号民事判决书、中国农业银行小额支付入账通知书、道路交通事故认定书（简易程序）、机动车交通事故责任强制保险单、行驶证、驾驶证、接收《身体条件证明》回执，被告提供的保险条款及当事人陈述在案佐证。
本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。涉案保险车辆在保险期内发生了保险合同约定的保险事故，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。对本次事故造成第三者的损失，超过交强险部分的赔偿责任，生效判决已作出认定为80%，对此本院予以认定，确认超过交强险部分的赔偿责任，被告应按80%的比例赔付。审理中，被告对生效判决确定的损害项目中，拐杖费160元、误工费18，000元、护理费4，050元、营养费2，400元、交通费700元、残疾赔偿金72，460元、精神损害抚慰金4，000元均予以确认，对此本院予以认定，被告应予核赔。就争议的项目及金额，本院认为，（一）关于医疗费，被告对发票总金额48，306.89元予以确认，要求扣除非医保部分金额23，188.59元，其中住院费用中内固定27，840元、10，000元进入医保，超过部分17，840元不予赔付；住院费用中纯自费金额1，630.59元；门诊自费用药金额158元；外购药（骨肽）费用1，720元；用血互助金1，840元。原告表示，对被告陈述的非医保范围的分项金额没有异议，但是均不同意被告予以扣除，理由为生效的侵权案件对此已经做出了确定。本院认为，系争保险合同第三者责任险保险条款第二十七条规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。该约定清晰明确，对双方均有约束力。故受害人住院费用中纯自费金额1，630.59元及门诊自费用药金额158元，被告可以不予赔付。关于外购药（骨肽）费用1，720元，因处方未明确该项目属医保范围，且受害人自行向药房购买，原告未能举证证明该费用属医保范围，故本院认定，被告可以不予赔付。关于用血互助金1，840元，因受害人未通过向上海市浦东新区血液管理办公室报销获得赔偿，故本院认定，被告应予核赔。关于内固定超过医保10，000元的部分金额17，840元，被告主张不予赔付，因该内固定系国产，根据相关规定，被告应予核赔，故本院对被告的此主张，不予采信。据此，就医疗费被告合计可以免赔3，508.59元，本院认定，该项目被告应按44，798.30元核赔。（二）关于鉴定费争议，被告对1，800元金额予以确认，但认为根据保险条款约定，不予赔付。因保险合同条款明确约定仲裁或者诉讼费用或者其他相关费用，保险人不负责赔偿，故本院认定，被告可以不予赔付。对原告的该项请求，本院不予支持。（三）关于第三者修车费300元争议，因生效判决已查明，并判决本案被告在交强险内先行赔付，故本院不再做审查，认定被告应予赔付。综上，就本次事故，被告应在交强险医疗费用赔偿限额内赔付原告医疗费44，798.30元、营养费2，400元计47，198.30元中的10，000元，余款被告应在商业第三者责任险项下赔付原告80%的保险金计29，758.64元；在交强险死亡伤残赔偿限额内赔付原告误工费18，000元、护理费4，050元、交通费700元、残疾赔偿金72，460元、精神损害抚慰金4，000元、拐杖费160元计99，370元；在交强险财产损失限额内赔付原告修车费300元。上述被告应赔付的保险金合计139，428.64元，扣除被告已赔付的交强险保险金109，670元及商业第三者责任险保险金13，278.94元，被告尚应赔付原告商业第三者责任险保险金16，479.70元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告信达财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海黄海出租汽车有限公司保险金人民币16，479.70元；
二、驳回原告上海黄海出租汽车有限公司的其余诉讼请求。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币597元，由原告上海黄海出租汽车有限公司负担人民币289元，被告信达财产保险股份有限公司上海市分公司负担人民币308元。被告信达财产保险股份有限公司上海市分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 林晓君
代理审判员 张文忠
代理审判员 孔燕萍
二〇一三年十二月二十日
书 记 员 徐 洁
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
……
二、《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。