江苏省沭阳县人民法院民 事 判 决 书（2014）沭商初字第0121号原告袁春文，居民。委托代理人唐磊，沭阳县庙头法律服务所法律工作者。委托代理人张连，沭阳县庙头法律服务所法律工作者。被告中英人寿保险有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区庐山路188号新地中心8楼。负责人魏冠云，该分公司总经理。委托代理人ＸＸ，该分公司员工。委托代理人袁松瑜，该分公司员工。原告袁春文诉被告中英人寿保险有限公司江苏分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年2月17日立案受理后，被告在答辩期限内提出管辖权异议，本院作出（2014）沭商辖字第0005号裁定，裁定驳回其异议；被告对该裁定不服上诉至宿迁市中级人民法院，该院作出（2014）宿中商辖终字第0030号终审裁定，裁定驳回其上诉，维持原裁定。本院依法组成合议庭于2014年7月21日公开开庭审理了本案。原告袁春文及其委托代理人唐磊、被告委托代理人ＸＸ、袁松瑜到庭参加诉讼；原告委托代理人张连未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告为其妻子刘金莲于2008年8月6日在被告处投保了永安终身寿险、附加额外给付重大××保险等险种，原告按约缴纳了保险费。刘金莲于2013年9月3日病故，原告向被告理赔，被告仅给付原告保险金23000元并扣除了2013年的保险费。根据保险合同约定，被告应�付身故保险金20000元、重大××保险金20000元、住院费用医疗保险金937.21元，合计40937.21元；被告仅给付23000元，应再给付保险金17937.21元。请求判决被告给付原告保险金17937.21元并承担本案的诉讼费用。被告辩称：对于原告为刘金莲在我公司投保了相关保险并且在保险期间内刘金莲因病身故的事实没有异议，我公司也依据保险合同约定给付了原告因刘金莲身故产生的保险金；原告现主张重大××保险金及住院费用医疗保险金没有依据，我公司不同意给付保险金，理由是：1、刘金莲所患××”范畴，因此我公司不承担给付重大××保险金的责任；2、刘金莲所患××不是在合同复效后90天首次发生的，根据保险合同约定�我公司对合同复效之前发生××不承担保险责任。因此，请求驳回原告的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求，举证如下：一、2008年8月6日原、被告订立的保险合同一份，约定被保险人为刘金莲，投保险种包括永安康终身寿险、住院费用医疗保险（2份）、附加永安康意外伤害保险、附加额外给付重大××保险，其中住院费用医疗保险金额为每份1500元、附加额外给付重大××保险金额为20000元；合同中有××的附表中第16项为心脏瓣膜手术、第31项为××；证明双方对于住院费用以及重大××进行了约定，其中对于重大××的附表被告并没有向原告作出解释和说明，投保�购买该份保险的目的就是保障被保险人的生命××，保险人对重大××进行限定不符合投保人投保该份保险的目的，被告应给付相应的保险金。二、2013年9月3日刘金莲在沭阳协和医院住院的相关病历资料，入院诊断和出院诊断上均记载为××××、二尖瓣狭窄、房颤、心功能不全Ⅳ级”，证明刘金莲所患××、二尖瓣狭窄、房颤、心功能不全Ⅳ级，符合保险合同约定的第16项、第31项重大××。三、沭阳协和医院的医疗费结算单，证明刘金莲在沭阳协和医院住院治疗花医疗费937.21元。四、中国工商银行存折，证明原告从2008年开始每年都按约缴纳了保险费，不存在保险合�效力中止、恢复问题。对原告提供的证据，被告质证意见如下：对所有证据的真实性、合法性均无异议；但证据一中已经对住院费用医疗保险以及重大××保险的保险责任作出了明确约定，均要求住院治疗或重大××情形发生在合同生效日起90天或最后一次复效日起90天后，刘金莲××不是发生在该期间内；另外，刘金莲所患××也不符合约定的心脏瓣膜手术、××。证据四中2010年原告存入的数额为2900元，而当年其应缴纳的保险费为2944.60元，余额不足，故我公司没有扣划，导致合同效力中止。为支持自己的答辩意见，被告举证如下：一、2012年8月31日原告向我公司提交的保险计划变更申请书及××财务告知书（复印件），申请事项为申请复效，证明该份保险合同的效力中止后，原告又向我公司申请复效。二、人身投保提示书、保单回执、人身保险投保书（复印件），证明我公司已经就合同内容向原告履行了提示和说明义务。三、原告提供的证据二，其中住院病历记录的现病史和出院记录的简要病史部分均为：××患者于3年前始常出现胸闷、气喘、时有下肢浮肿，呈晨轻暮重。曾在外院就诊，明确诊断为××、二尖瓣狭窄、心功能不全，经住院治疗好转出院，平素开始口服药物巩固治疗（具体药物不详）”，据此证明刘金莲在三年前曾在外院就诊，且被确诊为××、二尖瓣狭窄、房颤、心功能不全Ⅳ级等，原告�提供刘金莲当时在外院就诊的病历以证实该病历资料记载的内容是否属实。原告对被告提供的证据，质证意见如下：对证据一、二中原告本人的签名没有异议，但证据一是保险代理人找我签的，也没有跟我说什么合同效力中止问题，就跟我说差700元钱，我就签字了也补交了钱；该份证据上也没有显示出应交保险费是多少，正是因为被告没有对我作出说明，才导致了我只存入2900元。证据二中没有对保险费每年递增作出说明，也没有对合同效力中止后被告应否履行通知义务作出约定；保险费率变化条款和合同效力中止条款严重侵害了原告的合法权益，应认定为无效条款。对证据三没有异议，2011年刘金莲曾在沭阳县中山医院进行过门诊，但并未住院治疗，只是在医院拿了治疗××的药回家吃，现已找不�当时的门诊病历。根据原被告举证、质证，本院认证意见如下：原被告对对方提供的证据的真实性均无异议，本院对双方提供的证据的真实性均予以确认；因上述证据涉及被保险人所患××、患病时间、合同效力、保险费率等问题，对原告的诉讼请求能否得到支持、被告的答辩意见能否被采纳均有影响，因此对上述证据与本案的关联性，本院亦依法予以采信；对于保险合同中涉及保险费率、合同效力中止与恢复的条款，原告对被告提供的证据二的真实性均无异议，证据二中已对被告就相关内容向原告作出说明、原告也已阅读并理解进行了明确载明，因此上述条款应认定为合法有效的条款，对原告提供的证据一、被告提供的证据二的合法性，本院均依法予以采信。针对被告提供的证据三，本院于庭后至沭阳县中山医院调查，该院并未查找到名为××刘金莲（连）”的任何住院记录，而被告亦未提供其他证据证明刘金莲三年前曾因××、二尖瓣狭窄、房颤、心功能不全Ⅳ级等在其他医院住院治疗的事实，虽然沭阳协和医院的住院病历、出院记录对此作出了记载，但并不能由此推断出刘金莲在2011年即被确诊患有××、二尖瓣狭窄、房颤、心功能不全Ⅳ级，故对其提供该证据的证明目的，本院不予采信。经审理查明：2008年8月6日原、被告订立的保险合同一份，约定被保险人为刘金莲（身份证号码为××，投保险种及相应的缴费期限、保险期间、保险金额／份数、保险费分别为：永安康终身寿险-缴费期限10年-保险期间终身-保险金额20000元-保险费2155.8元，住院费�医疗保险-缴费期限1年-保险期间1年-保险份数2份-保险费240元，附加永安康意外伤害保险-缴费期限10年-保险期间至65周岁-保险金额20000元-保险费8.4元，附加额外给付重大××保险-缴费期限至65周岁-保险期间至65周岁-保险金额20000元-保险费480.40元。缴费方式为年缴，保费缴付渠道为自动转账，账户持有人为投保人，开户银行为工商银行新沂支行，存折号为11×××6＊，同时注明如因该账户终止或余额不足以缴纳保险费的，由此所产生的保险合同中止或终止的任何责任将由本人承担。在一年期险种是否申请自动续保后的××是”、××否”方框内未进行勾画，但该条后括号内注明的内容为××如未选择，�视作选择‘是’”。其中住院费用医疗保险部分对于相关内容的约定如下：1.8××：指被保险人自本合同生效日起90天后或最后一次复效日起90天后（以较迟者为准），首次出现××或症状，不包括本合同生效前的任何××或症状。2.4保险期间：本合同的保险期间为一年，自本合同生效时起，至本合同约定终止时止。被保险人年满65周岁前，本合同每年保险期间届满时，经我们审核同意后可以续保。2.5保险金额：本合同的保险金额等于每份保险金限额（由下表给出）乘以购买份数。其中所附表中住院医疗费用保险金每份保险金限额为1500元，自负额为10%。3.1保险责任：在本合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故住院治疗，或者自本合同生效日起90天后或最后一次复效日起90天后（以较迟者为准）因××住院治疗，我们将按照以下约定承担保险责任：1.住院医疗费用保险金：在本合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故或因××住院治疗，我们按已支出的、必需且合理的实际住院医疗费用的90%给付住院医疗费用保险金。每次住院医疗费用补偿，最高不得超过本合同住院医疗费用保险金限额。4.1保险费的计算和缴付：本合同的保险费按照我们核定的费率计算，根据您与我们约定的分数确定并在保险合同上载明。本合同续保时的保险费应以续保时被保险人的年龄为基础，按当时我们核定的费率计算。我们保留每年对费率进行调整的权利。您应于保险费到期日或之前向我们缴付保险费。4.2宽限期：在缴付首期保险费后，如果您没有在保险费到期日或之前缴纳分期保险费，自每次保险费到期日当日二十四时起的60天为您享有的宽限期。在宽限期内本合同仍然有效，如果被保险人在宽限期内发生保险事故，我们仍承担保险责任，但在给付保险金时需要先行扣除任何您欠缴的保险费。除本合同其他条款另有约定，如果您超过宽限期仍然未缴付保险费，本合同自宽限期满当日二十四时起效力中止。第5章合同效力的中止和恢复（下称××复效”）：在本合同效力中止期间，如果被保险人发生保险事故，我们将不承担保险责任。自本合同效力中止后，且在本保单满期日前您可以书面形式向我们提出复效申请。如果我们审核并接受您的复效申请，我们将出具批单或在本合同上进行批注，本合同从我们出具批单或进行批注当日二十四时起恢复效力。6.3保险金受益人的指定：本合同保�金受益人为被保险人本人。在该险种后所附的费率表中每2份的保险费随年龄增长而增加，其中年龄为40-44岁的是240元，45-49岁的是300元。附加额外给付重大××保险的相关内容约定如下：1.7重大××：指被保险人因意外伤害事故或自本合同生效日起90天之后或最后一次复效日起90天之后（以较迟者为准）因××初次发生并被专科医生明确诊断的符合第8章附表二中所列的任何一种××定义所述条件××。3.1保险责任：如果本附加合同与主合同同时投保，本附加合同的生效日经我们同意承保，自您缴付首期保险费后当日的二十四时开始。主合同的生效日为本附加合同的生效日。1.重大××保险金：如果被保险人因意外伤害事故或在本附加合同生效日起90天之后或最后一次复效日起90天之后（以较迟者为准）因××初次发生并被专科医生明确诊断患××，我们将按保险金额给付重大××保险金，同时本附加合同终止。如果被保险人自本附加合同生效日起90天内或最后一次复效日起90天内（含90天，以较迟者为准）因××患××，我们将无息退回您已缴付的本附加合同的保险费，同时本附加合同终止。第5章附加合同效力的中止和恢复（下称××复效”）：主合同效力中止时，本附加合同同时中止。在本附加合同效力中止期间，如果被保险人发生在本附加合同所列任何一种保险事故，我们将不承担保险责任。自本附加合同效力中止后的二年内您可以书面形式向我们提出对本附加合同的复效申请。如果我们审核并接受您的复效申请，并且您已偿清保单借款、自动垫缴的保险费、欠缴的保险费三项的本金和利息，我们将出具批单或在主合同上进行批注，本附加合同从我们出具批单或进行批注当日二十四时起恢复效力。6.2保险金受益人的指定：本附加合同的重大××保险金、男性／女性重大××特别保险金的受益人是被保险人本人。第8章附表：本附加合同所指重大××包括以下××、××状态或手术。其中附表一中第1-25项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定××定义，附表一中第26-40项及附表二中男性／女性重大××为我们增加××种类并自行制定××定义。附表一16.心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。31.××：指被保人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。合同所附投保人与被保险人声明事项第4项内容为：贵公司及代理人已就本人投保的保险产品内容进行详细说明，本人已认真阅读并理解了头部须知、产品说明书、红利分配说明、保险合同退保金额、保险条款（包括保险责任、免责条款及合同撤销权）的各项内容。原�袁春文在投保人处进行了签名，刘金莲在被保险人处进行了签名。此内容与被告提供的保险计划变更书、××及财务告知书、人身保险投保书后所附的投保人与被保险人声明事项内容一致。合同签订后，原告在其持有的账号为××11×××6＊”的存折上分别于2008年8月10日、2009年8月31日、2010年8月20日、2011年8月7日、2012年9月2日、2012年9月15日存入人民币2886元、2912.51元、2900元、3100元、3200元、500元；截至2008年、2009年、2010年、2011年12月21日余额分别为：2886.12元、2912.56元、2931.61元、6051.62元；被告分别于2008年12月21日、2009年12月21日、2012年9月5日、2013年3月21日扣划2886.12元、2884.60元、7933.80元、720.45元。2012年8月31日，原告袁春文作为投保人向被告提�保险计划变更申请书，申请事项为复效。2013年9月3日，刘金莲因病入住沭阳协和医院，但经抢救无效于当日去世，共花医疗费937.21元。在该院的住院病历现病史、出院记录简要病史处的记录内容同被告提供的证据三。出院记录上入院诊断和出院诊断均为：××、二尖瓣狭窄、房颤、心功能不全Ⅳ级。刘金莲去世后，原告向被告理赔，被告依约给付其因刘金莲身故产生的保险金23000元（包括身故保险金金额20000元及相应的保险单现金价值3000元；身故保险金约定的受益人为原告）。后双方就被告应否给付刘金莲住院费用医疗保险金、重大××保险金产生争议，协商不成诉至本院。另查明：刘金莲的父母在其去世前已经去世；其有一子袁凤刚，袁凤刚明确表明该案保险金由其父亲袁春文一�来主张。本案争议焦点为：1、涉案保险合同的效力是否中止过；2、被告应否给付住院费用医疗保险金；3、被告应否给付重大××保险金。本院认为：1、涉案保险合同中止过。根据保险合同的约定，住院费用医疗保险为一年期保险，且其保险费依据被保险人的年龄而进行调整，相关费率表已经在合同中明确载明，投保人已经在投保人处进行了签名，上述费率表应对其产生效力。根据刘金莲的出生日期计算，其在2010年为46岁，按照保险合同所附费率表的约定，其住院费用医疗保险的保险费应为每年300元（2份）；而其他三个险种的保险费的金额每年是固定的，其选择的缴费方式为年缴，那么其在2010年合计应缴的保险费为2944.60元；当年其存折余额为2931.61元，不足2944.60元，故被告未进行扣划，视为其未缴纳当期�险费。根据保险合同的约定，其未缴纳当期保险费，且超过宽限期仍然未缴纳保险费，导致保险合同自宽限期满当日二十四起效力中止。而重大××保险作为附加保险，根据合同约定，其效力随主合同效力的中止而中止。因此，涉案合同的效力在2010年缴纳保险费的宽限期满当日二十四起即中止。原告辩称费率表及合同效力中止条款因被告未对其进行提示和说明、严重侵害了原告的合法权益而无效，无合同和法律依据，本院对其该主张，不予支持。但因2012年8月31日，原告向被告提出复效申请且被告也接受其申请，并扣划了相应的保险费，因此双方之间的合同效力已恢复，原被告均应按合同约定享有权利、履行义务。2、被告应当给付原告住院费用医疗保险金，保险金额为843.49元。根据保险合同约定，该险种的保险金受益人为被保�人本人，但刘金莲现已去世，该部分保险金应作为遗产予以继承。刘金莲的父母在其去世前已经去世，其法定继承人为其丈夫袁春文、其儿子袁凤刚，现袁凤刚已明确表示该案保险金由其父亲袁春文一人主张，故原告有权主张相应的保险金。双方对于刘金莲因病去世的事实均无异议，根据合同约定，被告应当给付原告刘金莲住院费用医疗保险金，给付比例为刘金莲所花医疗费的90%，也即937.21元×90%=843.49元。被告辩称刘金莲所患××并非发生在合同复效日起的90天后，因此不承担给付保险金的责任因未提供证据证实，故本院对其该辩解不予采纳。3、被告不应承担给付原告重大××保险金的责任。根据原告提供的刘金莲在沭阳协和医院的病历资料记载，其所患××、二尖瓣狭窄、房颤、心功能不全Ⅳ级，上述××并不符合原告主张的合同中对第16项心脏瓣膜手术、第31项××的约定。根据合同约定，心脏瓣膜手术需实际实施了开胸进行的心脏瓣膜的置换或修复手术，而刘金莲在治疗中并未实施该项手术，不符合此约定；另外，虽然刘金莲被诊断为心功能不全Ⅳ级，但与合同第31项约定的××并不相符，根据合同对××的定义，可以看出此处心功能不全Ⅳ级的后果须由××引起，而并非只要有心功能不全达到Ⅳ级的后果即可，因刘金莲并未患有××，故其所患××也不符合该项的约定。综上，被告不应承担给付重大××保�金的责任。调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十六条、第三十七条、第四十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中英人寿保险有限公司江苏分公司于本判决生效之日起给付原告袁春文因其亲属刘金莲患病住院产生的住院费用医疗保险金843.49元；二、驳回原告袁春文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费248元，由原告袁春文负担198元，被告中英人寿保险有限公司江苏分公司负担50元；管辖权异议诉讼费100元，由被告中英人寿保险有限公司江苏分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费248元（该院开户行：中国农业银行宿城支行，户名：宿迁市财政局国库处，帐号：46×××80）。审 判 长  刘路路人民陪审员  周长城人民陪审员  黄用文二〇一四年八月十一日书 记 员  赵 雪法条链接：《中华人民共和国保险法》第三十六条：合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款�定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。第四十二条：被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。