山东省聊城市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁15民终1388号上诉人(原审被告)：中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地：聊城市昌润北路柳泉花园商业楼1-2楼。负责人：季树山，总经理。委托诉讼代理人：郭延宽，山东舜翔（聊城）聊城律师事务所律师。委托诉讼代理人：房涛，山东舜翔（聊城）聊城律师事务所实习律师。被上诉人(原审原告)：黄某。法定代理人：张连静，女，1971年1月14日出生，汉族，农民，住址同上，系黄某之母。委托诉讼代理人：赵艺平，聊城东昌法恒法律服务所法律工作者。上诉人中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司因与被上诉人黄某保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2015）聊东少民初字第62号，向本院提起上诉。本院于2016年7月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司上诉请求：请求依法撤销一审判决第一项，改判上诉人不赔偿被上诉人保险金及鉴定费23590.25元，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定上诉人赔偿被上诉人医疗费14990.25元错误，保险是以“填补损失”为基本原则，被保险人不能因保险理赔获益。被上诉人发生保险事故后，上诉人针对被上诉人住院产生的医疗费用22006.14元，已经按照保险合同条款全部为其理赔共计7015.89元，被上诉人无权要求上诉人为其继续理赔该部分费用。根据一审中被上诉人提交的医疗费单据，明确记载被上诉人实际住院个人花费为12969.17元，医保统筹报销的费用上诉人依法不应承担。二、被上诉人后续治疗费尚未实际产生，其医保统筹费无法具体确定，且不合理用药部分也无法明确，不具备上诉人承担该费用的合同约定条件，且根据保险合同条款约定，即使后续治疗费是被上诉人未来必然产生的费用，该费用也超出了保险期间，不属于上诉人赔偿范围。三、鉴定费600元不应由上诉人承担，鉴定费是被上诉人为明确自己后续费用自行申请鉴定产生的费用，依法应由其自担，且根据保险条款约定，鉴定费不属于上诉人承担的费用。黄某答辩称：一、答辩人在保险期间因保险事由造成身体伤害，因治疗必要的伤情产生医疗费22006.14元，有答辩人住院病历和医疗费单据支持，属于合理花费，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持，故上诉人该项上诉理由不能成立。二、一审判决支持答辩人后续治疗费合理合法，后续治疗费是答辩人取出受伤部位内固定物必然产生的费用，是上诉人认可的保险事故造成的，一审判决对后续治疗费的支持合法有据，答辩人因此产生的鉴定费属于合理花费，上诉人应予赔偿。黄某向一审法院起诉请求：要求判令中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司赔偿其医疗费15000元、后续治疗费8000元、鉴定费600元，以上共计23600元。一审法院认定事实：原告黄某系聊城市实验中学学生，2015年5月21日15时许，在学校校园内上体育课时不慎摔倒，经聊城市人民医院诊断为左尺骨鹰嘴骨折，头面部软组织损伤，住院治疗7天，花费医疗费22006.14元，被告中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司已赔付7015.89元。聊城市实验中学作为投保人在被告中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，被保险人为黄某，本次事故发生在保险期间内，该保险单显示：突发急性病身故，保额为20000元；住院医疗，保额为54000元；意外医疗，保额为3000元；意外身故，保额为15000元；意外残疾，保额为10000元；意外烧烫伤，保额为10000元。经黄某申请，济南三和司法鉴定所作出济三和司鉴所（2015）临鉴字第932号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人黄某内固定物需适时取除，届时约需二次手术费8000元人民币。黄某的合法经济损失有：1、医疗费14990.25元。2、后续治疗费8000元。3、鉴定费600元。以上共计23590.25元。上述事实，有中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单，聊城市人民医院住院病历、诊断证明、医疗费单据、济南三和司法鉴定所作出的济三和司鉴所（2015）临鉴字第932号鉴定意见书，原、被告陈述等证据在卷佐证。一审法院认为：聊城市实验中学作为投保人在被告中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，被保险人为原告黄某，原告在保险期间内发生了意外伤害事故，因此被告中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司应依据保险合同赔付原告保险金。鉴定费系原告因鉴定二次手术费所支出的合理费用，被告依法应予赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司称已经按照双方签订的保险合同条款赔偿了原告损失，但庭审中被告只提供了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款，未提交其他证据证明其在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上针对其上述主张，作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，故该条款不发生效力。综上，被告中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司应在住院医疗及意外医疗限额范围内赔付原告保险金22990.25元，并赔偿原告鉴定费600元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司于本判决书生效后十五日内赔付原告黄某保险金、鉴定费共计人民币23590.25元；二、驳回原告黄某其他诉讼请求；案件受理费390元，由被告中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司承担。本院二审期间，上诉人提交与被保险人签订的团体人身保险投保单复印件一份，证明上诉人在被保险人投保时就理赔标准和范围、保险责任期间、医疗费用补偿原则，做了明确约定并告知被保险人，特别约定第二项明确说明符合城镇基本医疗保险规定的范围和标准的医疗费用，意外伤害保险再按约定的80%免赔率赔偿。该约定第三项说明住院医疗保险的住院医疗费用分段计算保险金。经质证，被上诉人认为该证据不属于新证据，不应作为有效证据采信，特别约定违反了最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》的规定，属于无效条款。本院认定事实如下：上诉人提交的证据属于一审庭审结束前就已经存在的证据，系上诉人在一审中应提交且能够提交的证据，不属于新证据，本院不予认定。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点问题为：1、被上诉人的医保统筹报销费用是否应由保险公司负担；2、后续治疗费是否应由保险公司予以赔偿；3、本案所涉鉴定费是否应由保险公司承担。针对第一个焦点问题，保险人在订立保险合同时应向投保人就责任免责条款作明确说明，该义务不仅指保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款作出明确解释，上诉人既未举证证明其就涉案保险合同中关于按国家基本医疗保险标准核定医疗费用的保险条款已向投保人履行了明确说明义务，也没有提供证据证明黄某治疗的用药存在不必要和不合理，因此对上诉人不承担医疗统筹保险费用的上诉请求不予支持。针对第二个焦点问题，黄某的后续治疗费系取出内固定物的必要花费，是对因涉案事故受伤治疗行为的延续，根据鉴定确定后续治疗花费并无不当，上诉人应对该部分费用予以赔付。针对第三个焦点问题，鉴定费系黄某为确定二次手术费而支出的合理费用，上诉人没有证据证实保险合同就该费用有免责约定，故一审判决上诉人承担该费用的赔偿责任并无不当。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费390元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司聊城中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 丰 雷审判员 范晓静审判员 贾 琼二〇一六年十月十日书记员 吴 婷