山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）烟民四终字第795号
上诉人（原审被告）：栖霞市计划生育服务站。住所地：栖霞市文化路***号。
法定代表人：刘玉琦，该站站长。
委托代理人：刁树青，山东君腾律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李平，系牟家平之母。
被上诉人（原审原告）：牟学亮，系牟家平之父。
被上诉人（原审原告）：牟家平，系李平、牟学亮之子。
法定代理人：李平、牟学亮。
三被上诉人的共同委托代理人：王智光，山东同济律师事务所律师。
上诉人栖霞市计划生育服务站因医疗损害赔偿纠纷一案，不服山东省栖霞市人民法院（2010）栖民一初字第133号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人刁树青、�被上诉人的委托代理人王智光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告李平、牟学亮、牟家平诉称，2003年6月9日，原告牟学亮与李平在栖霞市婚姻登记处依法登记结婚。同日，向栖霞市计划生育服务中心交纳现金203元，2008年6月30日，查三代内家庭史，2008年9月3日和2008年10月6日，被告两次对原告李平进行B超监护，均未告知不正常情况，2008年12月13日生下原告牟家平，出生后，发现牟家平右胳膊中部以下先天性缺失。原告认为：被告作为计划生育孕期透查专业单位，应当操守超声医学的要求，尽职尽责，予以监护；然而，被告两次B超检查对胎儿双上肢均未描述，未告知双上肢情况，也未建议到上级医院进一步检查，却告知李平完全正常，使原告李平丧失了中止妊娠的良机，在完全不知情的情况下产下原告牟家平，属于严重过错，被告的过错行为对三原告合法权益造成严重的精神损害和经济损失。请求依法判令：1、被告按照40%的责任比例赔偿原告××辅助器具费92192元；精神损害抚慰金50000元；司法鉴定费4500元，合计146692元。2、诉讼费由被告承担。
原审被告栖霞市计划生育服务站辩称，一、原告李平、牟学亮之子牟家平右胳膊中部以下缺失是其孕育生长过程中因某种原因产生的缺失，为先天性缺失，而不是产前超声检查行为所造成的。因此，牟家平的右胳膊中部以下先天性缺失与被上诉人之间不存在因果关系。二、被告按照合同约定，超声检查的医生严格按照山东省产前超声检查技术规范，在李平怀孕期间，为其做了产前超声检查。牟家平右胳膊中部以下先天性缺失不在目前超声一级检查的范围之内，因此，栖霞市计划生育服务站无过错。（一）根据山东省产前超声检查技术规范（试行）产前检查分级要求，栖霞市计划生育服务站是一级产前检查单位，主要进行中晚孕妊娠一般超声检查。检查内容为：确定单胎或多胎、胎位、胎儿生长参数评估、羊水、胎盘。检查项目为胎儿的双顶径、股骨长、胎位、胎心率及节律、胎盘、羊水、脐带。栖霞市计划生育服务站按相关要求进行了B超检查，履行了约定，牟家平右胳膊中部以下缺失不在检查范围之内。（二）目前经产前系统超声二、三级检查：18-24周可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重的胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。也就是说，目前即便是经系统的二、三级产前超声检查，只有在规定的孕周内，才能发现某些严重的胎儿畸形，而不是所有的胎儿畸形都能够检查出来。（三）计划生育服务站合同约定原告母亲李平孕4.5个月（19周）做产前超声检查，而李平没有按约定时�做超声检查，而是孕26周才做第一次产前超声检查，此时因胎儿长大，体位遮挡，孕妇腹壁增厚等影响，已经失去了观察胎儿肢体的最佳时间18-22周。如果李平能够按约定时间孕4.5个月（19周）做产前超声检查，尽管不能保证牟家平的右胳膊中部以下缺失能够检查出来，但是肯定可以提高被发现的机率。也就是说，李平违反合同约定的产前超声检查时间，也是造成牟家平右胳膊中部以下缺失不能被发现的一个主要原因。另外，李平分娩前在上一级医院也进行了B超检查，结果仍然没有发现右胳膊中部以下缺失的情况。综上所述，原告牟家平的右胳膊中部以下缺失系先天性发育异常所致，与计划生育服务站所做的孕前超声检查不存在因果关系。计划生育服务站按合同约定，按照《山东省产前超声检查技术规范》，为原告进行了一级产前超声检查，不存在违犯医疗服务合�的约定，牟家平右胳膊先天性缺失，不在目前超声一级检查的范围内，而原告没有按照约定时间进行产前检查，失去发现牟家平右胳膊中部以下缺失被检出的最佳时间，责任应自负。因此，计划生育服务站无过错，也不适用无过错民事归责原则，应依法驳回原告的诉讼请求。
原审法院审理查明，2003年6月9日，原告牟学亮与李平在栖霞市婚姻登记处依法登记结婚，同日，二原告向栖霞市计划生育服务中心交纳现金203元，办理了优生监护卡一份，其中对监护内容、方法及注意事项作了明确说明：”……三、持卡人于妊娠四个半月、六个半月各到市计划生育服务中心做一次B超检查……五、此卡只供一次性孕期监护使用，分娩或终止妊娠后即失效……。”2008年6月30日，被告在优生监护卡”双方三代内家族史”一栏内记录为：双顶径约4.0cm；3.5-5个月请来化验室唐氏综合症筛�。
2008年9月3日，被告在B超监护中的第一次检查栏内记录为：宫内探及一胎儿，双顶径约6.6cm，胎心搏动规律，脊柱尚连续，股骨长约4.8cm，前臂胎盘，羊水4.2cm。提示：中单胎，周一至五。
2008年10月6日，被告在B超监护中的第二次检查栏内记录为：宫内探及一胎儿，头径、双顶径约8.2cm，胎心搏动尚规律，脊柱尚连续，股骨长约6.3cm，前臂胎盘、羊水4.2cm。提示：单胎、头位、活胎。
2008年12月12日原告李平在栖霞市人民医院入院，12月13日在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫手术，术中以头位助娩一男婴，1分钟阿氏评分10分，体重4500g，新生儿右前臂长约3-4cm，××端可见五指痕迹，手术顺利，术后抗炎、对症治疗，目前一般情况良好，切口甲级愈合，治愈出院。12月20日出院诊断：……新生儿先天畸形。
另查明，被告只具备一级产前超声检查资质。按照《山东省产前超声�查技术规范》，一级产前超声检查主要对胎儿的生长发育进行大致评估，不以检测胎儿畸形为目的。二级产前超声检查，指在中、晚期妊娠时对胎儿进行系统的超声检查，主要观察胎儿重要器官的形态结构，以便发现胎儿是否有致死或严重致残性畸形，有条件的孕妇均应进行一次以上的系统超声产前筛查。三级产前超声检查，指在中、晚期妊娠时对胎儿系统的超声检查和针对性（特定目的）的超声检查。主要对一、二级产前超声检查发现的问题进一步检查和分析，对胎儿是否存在严重发育缺陷做出最终结论或合理解释。该规范同时规定，1、接诊医师应明确胎儿三级检查的内容和胎儿畸形筛查的最佳时间，并及时告知孕妇。2、应明确告诉孕妇及家属，由于受技术条件的限制、胎儿、孕妇等因素的影响，超声筛查仅能发现部分严重的较明显的胎儿畸形和病变。二级、三级检查前建议孕妇签定”胎儿畸形超声筛查知情同意书”
2010年8月13日烟台市烟泰假肢有限责任公司出具假肢证明：牟家平，男性，2008年12月13日出生，经我公司技师及专家鉴定：患儿右前臂肘关节以下4cm以远缺失（属前臂离断）。根据患儿目前状况，我公司技师及专家建议：患儿8-10岁时开始配置小儿前臂肌电假肢，前臂肌电国产普及型假肢价格为12800元左右，需每年更换一次接受腔（价格约为1000元左右），假肢需三年更换一次。待其满18周岁时，可配置成人前臂肌电假肢，前臂肌电国产普及型假肢价格约为8400元左右，每3-5年更换一次，每两年需维修保养一次，每次维修保养的费用约为假肢总价的5%。
2010年8月16日，经原审法院委托，烟台富运司法鉴定中心作出（2010）临鉴字第516号法医临床司法鉴定：1、栖霞市计划生育服务中心对李平的产前检查中未尽到应尽的�知义务，存在医疗过失，应负次要责任。2、牟家平右前臂的××辅助器具费用建议参照烟台市烟泰假肢有限责任公司的相关证明。原告花鉴定费4500元。
上述事实，有原、被告陈述，原告提供的户籍证明及牟家平照片一张、优生监护卡一份、司法鉴定书及鉴定费收据，被告提供的本单位在墙上做的相关提示照片三张、山东省产前超声波检查技术规范（试行）的规定等证据在案为证。
原审法院认为，原告李平与被告于2003年6月9日签订了优生监护卡，双方实质形成了孕期定期检查的医疗服务合同关系。根据《山东省产前超声检查技术规范（试行）》的相关规定，产前超声检查分为三级：Ⅰ级产前超声检查、Ⅱ级产前超声检查即超声产前筛查、Ⅲ级产前超声检查即超声产前诊断。有条件的孕妇均应进行一次以上的系统超声产前筛查。超声产前筛查的检查项目中的四肢包�：观察肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨，测量股骨长。接诊医师应明确胎儿三级检查的内容和胎儿畸形筛查的最佳时间，并及时告知孕妇。本案被告在履行服务合同过程中，未对服务对象李平履行告知义务，即未告知其不具有Ⅱ级或Ⅲ级超声检查资质，使李平丧失了继续到有资质的医疗机构进行进一步筛查的机会，从而导致李平丧失了选择是否让患有先天性畸形胎儿出生的机会。经烟台富运司法鉴定中心分析鉴定，被告在对李平的产前检查中未尽到应尽的告知义务，存在医疗过失，应负次要责任。故被告对原告因该起医疗服务合同所导致的合理损失应负一定的赔偿责任，对被告的赔偿责任比例酌情认定为40%。原告请求的××辅助器具费，结合烟台富运司法鉴定中心的鉴定意见，烟台市烟泰假肢有限责任公司出具的小儿及成人国产普及型假肢价格、更换年限、维修保养年限及费用参考标准予以采纳，费用计算为：小儿前臂肌电假肢（9岁-18岁）更换三次，费用为12800元／次×3次=38400元，更换接受腔9次，费用为1000元／次×9次=9000元；成人前臂肌电假肢（18岁-75岁）更换15次，费用为8400元／次×15次=126000元，维修保养费用为，29次×（8400×5%）元／次=12180元，原告以上损失共计185580元，由被告承担40%的赔偿责任计款74232元。对原告请求的精神损害抚慰金，酌情认定为20000元。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、十八条的规定，原审法院于2014年11月20日判决：一、被告栖霞市计划生育服务站于判决生效之日起十日内赔偿原告李平、牟学亮、牟家平××辅助器具费、精神损害抚慰金共计94232元；二、驳回三原告其它�讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3233元，三原告负担1156元，被告负担2077元；司法鉴定费4500元，由被告负担。
宣判后，上诉人栖霞市计划生育服务站不服原审判决，向本院上诉，请求二审法院依法撤销原审判决，并依法驳回被上诉人的诉讼请求，或对本案依法发回重审。事实和理由：上诉人在履行与被上诉人李平形成的孕期定期检查的医疗服务合同过程中，无过错。2003年6月9曰，上诉人与被上诉人李平签订了优生监护卡，双方实质形成了孕期定期检查的医疗服务合同关系。在医疗服务合同的履过程中，上诉人严格依照合同的约定，并按照《山东省产前超声检查技术规范》的要求进行操作，为被上诉人进行了一级产前超声检查，上诉人的工作人员在操作过程中不存在任何违规操作的问题，也不存在违反医疗服务合同的约定，更不存在在超声检查过程中造成被上诉人李平腹中胎儿的损伤，被上诉人牟家平右胳膊中部以下的缺失是其在母体孕育过程中因某种原因产生的先天性缺失，而非上诉人所作的产前超声检查行为所造成的。因此，上诉人在履行与被上诉人李平形成的孕期定期检查的医疗服务合同过程中，无过错。被上诉人李平在履行医疗服务合同过程中存在过错。依照上诉人与被上诉人签订的医疗服务合同的约定，上诉人李平应在孕育胎儿4．5个月（19周）做产前超声检查，而被上诉人李平并未按照约定的时间到上诉人处作超声检查，而是在孕育胎儿26周后到上诉人处做第一次产前超声检查。此时因胎儿长大，体位遮挡，孕妇腹壁增厚等影响，已经失去了观察胎儿肢体的最佳时间。被上诉人李�没有按照台同约定的时间做产前超声检查，是造成被上诉人李平腹中胎儿右胳膊中部以下缺失不能被及时发现的主要原因，被上诉人李平分娩前在上一级医院进行的超声检查仍然没有发现其胎儿右胳膊中部以下缺失也是佐证。由此可见，被上诉人李平的行为明显地违反了医疗服务合同的约定，其在履行医疗服务合同过程中存在过错。上诉人在履行与被上诉人李平形成的孕期定期检查的医疗服务合同过程中无过错，被上诉人李平违反医疗服务合同的约定存在过错，被上诉人牟家平右胳膊中部以下缺失系其在母体的孕育过程中先天发育异常所致，与上诉人所做的孕前超声检查不存在民法上的因果关系，上诉人也就不存在承担被上诉人牟家平先天性右胳膊中部以下缺失的法律责任。因上诉人对被上诉人李平所做的孕前超声检查与被上诉人牟家平先天性右胳膊中部以下缺�不存在民法上的因果关系，其对被上诉人牟家平装配及更换假肢所产生的费用就不应承担赔偿责任。另外，本案在原审诉讼时的原告的诉讼主体错误。本案是上诉人与被上诉人李平因医疗服务合同纠纷而产生，依据合同的相对性原则，合同的权利义务只在合同的相对人之间产生，作为合同的双方主体是上诉人与被上诉人李平，而非被上诉人牟学亮和牟家平，非合同相对人的牟学亮、牟家平也就失去了作为本案原告的主体资格，特别被上诉人牟家平作为胎儿时仅仅是上诉人与被上诉人形成的医疗服务合同的客体，而非医疗服务合同的主体。因此，本案在原审诉讼时的原告的诉讼主体错误。综上所述，原审法院对本案认定事实错误，适用法律不当，程序违法，请求二审法院依法撤销原审判决，并依法驳回被上诉人的诉讼请求，或对本案依法发回重审，以维护上诉人的合法权益和法律的公正。
被上诉人李平、牟学亮、牟家平辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。理由如下：一、上诉人在履行孕期检查过程中，未对被上诉人李平履行法定告知义务，存在医疗过失，由此造成的损失，依法应当由上诉人承担赔偿责任。1、《山东省产前超声检查技术规范（试行）》五（一）规定：“接诊医师应明确胎儿三级检查的内容和胎儿畸形筛查的最佳时间，并及时告知孕妇。2003年6月9日被上诉人李平向上诉人交纳检查费用203元，2008年6月30日、9月3日、l0月6日被上诉人先后三次到上诉人处接受检查，上诉人单位的接诊人员从未对被上诉人李平履行该项法定告知义务。2、上诉人怠于履行法定的告知义务，致使被上诉人李平丧失了进一步筛查和诊断的机会，进而丧失了如果发现胎儿畸形是否决定生育的选择权。被上诉人怀孕后先后三次到上诉人处接受检查，时间分别在2008年6月30日、9月3日、l0月6日。如果上诉人及时履行告知义务，就不会使被上诉人丧失到有资质的诊疗机构进行二、三级筛查和诊断的机会：（1）、《山东省产前超声检查技术规范（试行）》二（二）二级产前超声检查超声产前筛查3．注意事项：二级产前超声检查提倡在妊娠18-24周进行，某些部位如果显示欠佳，可在其后2-4周再复查一次。由此可见18-28周均可查。（2）、关于胎儿肢体（上肢）畸形的检查诊断时间、效果的相关规定，《山东省产前超声检查技术规范（试行）》附件3《唇裂及肢体畸形超声检查诊断技术要点》四肢畸形部分第二条“声像图表现”规定：“观察胎儿肢体的最佳时间为18-22周（高分辨率超声仪）。对胎儿的四肢超声观察主要是针对四肢长骨有无缺失、有无严重短缺的诊断。胎儿长骨包括股骨、肱骨、尺骨、桡骨、胫骨、腓骨。”（3）、国内第一本妇产科超声专著《实用妇产科超声诊断学》（临床医学）P58页图4-51胎儿手臂：孕30周，羊水量较多，衬托出胎儿整个手臂。以上三点足以说明：孕l8-30周均可筛查诊断出胎儿上肢畸形。被上诉人怀孕后先后三次到上诉人处接受检查，时间分别在2008年6月30日、9月3日、l0月6日，即在孕期的约第18周、26周、30周，完全在这个时间段内。况且《山东省产前超声检查技术规范（试行）》第四条对从事二、三级产前检查的人员和设备都有具体的要求，相对于上诉人的一级检查来说，从事二、三级检查的执业人员水平更高，仪器更先进，完全可以检查出胎儿的明显畸形。正是由于上诉人没有及时履行告知义务，致使被上诉人丧失了到有资质的诊疗机构进行二、三级筛查和诊断的机会，进而丧失了是否让先天畸形胎儿出生的选择权。二、在被上诉人与上诉人医疗损害赔偿纠纷一案中，不仅仅是被上诉人李平本人，受害的还包括被上诉人牟学亮和牟家平，概言之，一家三口都是这起医疗过失的受害者，因此，作为本案原审的原告，完全符合诉讼主体资格。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，上诉人与被上诉人李平于2003年6月9日签订了优生监护卡，双方已形成了孕期定期检查的医疗服务合同关系。根据《山东省产前超声检查技术规范（试行）》的相关规定，产前超声检查分为三级：Ⅰ级产前超声检查、Ⅱ级产前超声检查即超声产前筛查、Ⅲ级产前超声检查即超声产前诊断。有条件的孕妇均应进行一次以上的系统超声产前筛查。超声产前筛查的检查项目中的四肢包括：观察肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨，测量股骨长。因上诉人只具备Ⅰ级产前超声检查资质，上诉人在履行服务合同过程中，应明确将其不具有Ⅱ级或Ⅲ级超声检查资质及胎儿三级检查的内容和胎儿畸形筛查的最佳时间及时告知孕妇。本案中，上诉人未告知被上诉人李平其不具有Ⅱ级或Ⅲ级超声检查资质，使被上诉人李平丧失了继续到有资质的医疗机构进行进一步筛查的机会，从而导致被上诉人李平丧失了选择是否让患有先天性畸形胎儿出生的机会，对此上诉人存在过错，有烟台富运司法鉴定中心分析鉴定为证。现上诉人没有证据证实对被上诉人李平已履行了产前超声检查的告知义务，原审法院根据本案的实际情况判决上诉人承担次要责任并无不妥，上诉人主张其在履行与被上诉人李平形成的孕期定期检查的医疗服务合同过程中没有过错理由不当，本院不予支持。原审中，上诉人未对原告主体提出异议，二审中以原告主体错误�由要求改判或发回重审理由不当，本院不予支持。综上，原审法院所作判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3233元，由上诉人栖霞市计划生育服务站承担。
本判决为终审判决。
审判长 杨忠霞
审判员 于 青
审判员 徐怀育
二〇一五年六月十二日
书记员 李燕平