海南省海口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海中法民一终字第1931号
上诉人（原审原告）：麦美意。
上诉人（原审原告）：陈海明。
上诉人（原审原告）：陈惠敏。
以上三位上诉人共同的委托代理人：王明富，海南维特律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：海南省农垦总医院。
上诉人麦美意、陈海明、陈惠敏与被上诉人海南省农垦总医院（以下简称农垦总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服海口市美兰区人民法院（2013）美民医初字第55号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月9日立案受理后，依法由审判员陈璐担任审判长，与审判员黄玉臣、谭晓梅组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年3月1日，患者陈武光（男性，1951年5月10日出生，非农业家庭户口）到海南省农垦阳江医院（下称阳江医院）住院治疗，并自述：10天前无明显诱因出现发热，而后出现肝区不适，尿黄，不思饮食；无明显肝区疼痛、腹胀，无恶心呕吐、腹泻；病后未作任何检查及治疗；三天前因右眼外伤来该院就医。该医院门诊医生发现其巩膜黄染，查肝功能，结果示：SGXXX.5U／L，AKPXXXXU／L，r-GP56.1U／L，AST71.6U／L，胆红素131.5U；两对半示：HbsAg＋、HbeAg＋、HBCAb＋；尿11项：尿胆原＋-，胆红素2＋；查血常规未见异常。该院门诊以“慢性活动性肝炎”收陈武光住院，完善相关辅助检查；给予护肝、保护胃粘膜、能量等支持对症处理。同年3月6日，陈武光出院。
同日，陈武光到农垦总医院住院治疗。入院诊断：1、胆道结石并感染，2、左肾结石并肾萎缩，3、右眼外伤，4、副鼻窦炎。病历记载陈武光入院情况：患者因右腹部疼痛伴发热1周入院；腹部平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，右上腹部可见一陈旧手术疤痕，愈合良好，无肠型、无胃型、无局限性隆起；腹部柔软，右腹部有压痛、无反跳痛、无振水音；肝脏：未触及，肝浊音界正常，肝区有叩击痛，无移动性浊音；脾脏：未触及；胆囊：未触及，Murphy’s征阳性；双肾：未触及，双肾区无叩击痛；肠鸣音正常，无血管杂音；门诊CT检查示：1、头颅CT平扫未见明显异常改变，2、副鼻窦炎，以左侧蝶窦明显，3、右侧眼球后壁梭形高密度影，晶状体未显示，建议进一步检查，4、肝内多发低密度影，建议增强扫描，5、肝左叶肝内胆管及肝外胆管多发结石，6、胆囊炎，7、左肾结石、积水并实质萎缩，8、腹膜后多发小淋巴结。陈武光住院检查情况：血常规：白细胞20.90＊10⌒9／L，中性粒细胞百分数90.2%，中性粒细胞绝对数18.85＊10⌒9／L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶74U／L，天冬氨酸氨基转移102U／L，直接胆红素67.7μmol／L，间接胆红素98.2μmol／L，总胆汁酸140.0μmol／L；乙肝三对：乙肝病毒表面抗原阳性＋（17.089），乙肝病毒E抗体阳性＋（0.212），乙肝病毒核心抗体阳性＋（0.188），乙肝病毒前SI抗原阳性＋（19.599）；胸片检查示：右上肺继发性肺结核，血气分析、心电图等检查未见明显异常；患者术前检查无手术禁忌症，有手术指征。2013年3月11日，农垦总医院给陈武光行胆囊切除术、胆总管切开取石术、右肝管空肠内涵管引流术、肝左叶切除术。手术过程中，病变发现：进腹后见腹腔内粘连，手术分离创面渗血明显，大块网膜水肿与肝脏粘连并包裹胆囊，胆囊增大明显，内有白色胆汁，肝脏呈褐色，淤胆性肝硬化表现，左肝呈纤维化，并有多发结节样肿块，结节呈黄色，质地较硬，右肝未触及肿物，胆管内触及结石，横结肠系膜淋巴结肿大。术中切除陈武光左半肝、扩大右侧肝管，摘取肝左叶和胆囊后送病理组织检查。术后，陈武光的左半肝病理诊断：1、中-低分化胆管细胞癌，大片坏死，侵及神经纤维及厚壁血管壁，淋巴管内见癌栓，肿瘤最大径9cm，纤维组织增生轻-
中度，淋巴细胞浸润轻度；2、肝内胆管结石。其胆囊病理诊断：1、慢性胆囊炎；2、另见游离组织，胆管周围炎，小脓肿形成。同年3月19日陈武光的术后CT检查报告影像意见示：左肝外侧叶切除术后改变，左肝内侧叶及肝门区多发低密度影，建议增强检查；左右肝管汇合处见软组织密度影，右肝管及其分支扩张，胆总管结石；腹腔少量渗出；肝周及腹膜后多发小淋巴结影；左肾结石，少量积水并实质萎缩改变；右侧肺上叶继发型结核，纤维硬结为主；右肺下叶炎症；双侧胸腔少量积液。3月28日的CT检查报告影像意见示：肝管细胞癌术后，与前片（2013-03-19CT）对比：1、肝左外叶切除术后改变大致同前；2、肝内多发低密度影大致同前；3、胆总管下段结石同前；4、左肾结石及左肾萎缩同前；5、双侧胸膜肥厚，双侧胸腔少量积液较前吸收。4月11日的CT检查报告影像意见示：与前片（2013-03-19CT）对比：1、左肝外侧叶切除术后改变，肝内及肝门区多发低密度影较前有所增多、增大；2、左右肝管汇合处见软组织密度影较前有所增大，右肝管及其分支扩张，胆总管结石同前；3、腹腔少量渗出同前；4、肝周及腹膜后多发淋巴结较前有所增大；5、左肾结石，少量积水并实质萎缩改变同前；6、双侧胸腔积液较前有所增多。陈武光同年4月3日超声图文检查提示：双侧胸腔胸膜增厚图像，双侧胸腔积液图像（右侧少-
中量，左侧少量），下腹腔中量积液图像。4月12日超声图文检查提示：双侧胸腔中量积液图像（已定点）。农垦总医院对陈武光的手术后诊断为：1、胆道结石并感染，2、胆管细胞癌，3、右眼外伤，4、左肾结石，5、乙型肝炎病毒携带者，6、继发性肺结核，7、隐性梅毒。术后主要治疗：给予抗感染、止血、抑酸、保护肝脏、支持等治疗。同年4月13日，农垦总医院对陈武光在局部麻醉下行双胸腔穿刺术。后农垦总医院与麦美意、陈海明、陈惠敏沟通，告知麦美意、陈海明、陈惠敏：陈武光的病情无治愈可能，农垦总医院对陈武光的肿瘤已无法进一步治疗，继续住院也只能采取维持基本生命的手段，但这种维持治疗患者可以在当地医院办到，因此建议陈武光出院到当地医院住院。刚开始麦美意、陈海明、陈惠敏担心当地医院不接收陈武光而不同意出院，农垦总医院遂告知麦美意、陈海明、陈惠敏，如果当地医院不接收陈武光，其可以介绍患者到该院在当地的分院住院。麦美意遂于2013年4月15日签署《住院病人自动出院记录》，以个人原因为由坚持自动出院，并承诺出院后一切后果自负，与农垦总医院无关。次日，陈武光办理出院手续。出院诊断：胆石症并胆道感染、胆管恶性肿瘤、眼外伤、左肾结石、乙型肝炎病毒携带者、继发性肺结核、隐性梅毒。随访要求：1、增强免疫，继续在当地医院治疗；2、终身随访。
陈武光在农垦总医院处住院治疗期间，农垦总医院对其及其家属就相关情况进行告知、沟通，主要有：（1）2013年3月6日，首次床边医患沟通，农垦总医院就入院诊断及其依据、病情状况及病程阶段、进一步治疗及检查方案、拟行治疗时间、治疗风险、药物副作用及花费估算、需要患者及其家属配合的事宜、患者需要了解的其他情况进行沟通，并做详细解释，陈武光配偶麦美意签字表示理解、同意；（2）3月7日，输血谈话，农垦总医院告知目前该院所供的临床用血情况、患者在输血过程中可能会引发的医疗意外、输血类型的选择，麦美意对输血类型作选择，并对输血及血液成份治疗表示同意；（3）3月7日，农垦总医院就使用自费贵重药品治疗进行告知，麦美意签字同意使用；（4）3月11日，农垦总医院进行胆管探查、肝脏切除手术告知，告知手术内容（胆囊切除术、胆总管切开取石术、T形管引流术、左肝叶切除术）、手术可能发生的风险及对策、特殊风险或高危因素、患者知情选择，麦美意签字表示清楚、同意并授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；（5）3月11日，麻醉知情告知，农垦总医院就根据手术需要和病人体质情况拟选择的麻醉方式以及可能在麻醉和恢复期发生的副作用、意外及并发症进行告知，麦美意同意麻醉选择；（6）3月11日，术后医患沟通，农垦总医院就手术大体过程、术后诊断、术后主要治疗、术后注意事项、需要患方配合事宜进行沟通，并作详细解释，麦美意签字表示理解、同意；（7）3月19日，住院期间医患沟通，农垦总医院就明确诊断、主要治疗手段（抗感染、保护肝脏、支持治疗等）、重要检查及结果、可能出现的并发症、药物使用及不良反应进行沟通，并作详细解释，麦美意签字表示理解、同意；（8）3月28日，住院期间医患沟通，农垦总医院就明确诊断、主要治疗手段（抗感染、抗肿瘤、增强免疫等治疗）、重要检查及结果（病理结果：胆管细胞癌）、可能出现的并发症、药物使用及不良反应进行沟通，并作详细解释，麦美意签字表示理解、同意；（9）4月5日，住院期间医患沟通，农垦总医院就明确诊断、主要治疗手段（抗肿瘤、增强免疫等治疗）、重要检查及结果、可能出现的并发症、药物使用及不良反应进行沟通，并作详细解释，麦美意签字表示理解、同意；（10）4月13日，胸腔穿刺术知情告知，农垦总医院就疾病介绍和治疗建议、胸腔穿刺术的目的、手术潜在风险和对策、患者知情选择进行告知，并告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，且解答患者关于此次手术的相关问题。麦美意在《胸腔穿刺术知情同意书》上签字；（11）4月15日，出院前医患沟通，农垦总医院就简要治疗过程、出院前诊断、治疗效果、出院后注意事项、出院用药及用法、随访进行沟通并作详细解释，麦美意签字表示理解、同意。
陈武光从农垦总医院出院后，于2013年4月18日到阳江医院住院，入院诊断：胆管细胞癌、胆道结石并感染、左肾结石、继发性肺结核、肺部感染、乙型肝炎病毒携带者。病历记载陈武光的住院情况：1、完善相关辅助检查，2、给予消炎、营养支持及调节水电解质等处理，3、对症支持处理。同年5月8日，陈武光从该院出院，出院诊断：胆管细胞癌、胆道结石并感染、左肾结石、继发性肺结核、肺部感染、乙型肝炎病毒携带者、大量胸腔积液。《出院小结》记载治疗结果为：上述病症均临床未愈。期间，陈武光还于5月4日-5月5日在海南省农垦那大医院（下称那大医院）住院，入院诊断：1、肝左叶胆管细胞癌术后，2、胆瘘，3、梗阻性黄疸，4、低蛋白血症，5、右侧胸腔积液，6、右眼失明，7、胆囊切除、胆总管切开取石、右肝管空肠内涵管引流、肝左叶切除术后。病历记载住院情况：“入院后予完善相关检查，治疗上给予抗感染、护肝、营养支持、能量及对症治疗。2013年5月5日15：00左右出现胸闷、气促，呼吸困难加重，急查心电图示窦性心动过速；B超示：1、肝多发实性结节；2、左肾缩小、左肾结石；3、中量腹水；4、双侧胸腔少量积液；5、右肾、双输尿管、膀胱、前列腺未见回声。急请心内科会诊，考虑：1、患者心功能尚可，建议行心功评价三项、血气分析检查；2、行床旁胸片检查；3、纠正低蛋白症后予利尿及对症处理。呼吸内科副主任医师坐诊，考虑癌症晚期，大量腹水，右侧胸腔积液，肝癌肺转移？急性呼吸衰竭。”病历记载出院情况：“与家属沟通患者病情，建议完善相关检查后行胸腔穿刺抽液，并予对症治疗，但患者家属因患者癌症晚期放弃治疗，要求出院，给予办理自动出院。”出院医嘱：回当地医院继续对症治疗。陈武光于2013年5月8日从阳江医院出院后，又到海南省农垦大丰医院（下称大丰医院）住院治疗。同年5月9日，陈武光死亡。大丰医院出具《死亡医学证明书》，写明死亡原因为“肝细胞癌”。麦美意、陈海明、陈惠敏未要求对陈武光进行尸检。审理中，麦美意、陈海明、陈惠敏提出：其认可陈武光是因胆管细胞癌恶化而去世，农垦总医院亦告知陈武光是胆管细胞癌；大丰医院在《死亡医学证明书》中填写死因为“肝细胞癌”，麦美意、陈海明、陈惠敏认为“肝细胞癌”与“胆管细胞癌”属于广义和狭义的概念区别，“肝细胞癌”包括“胆管细胞癌”和“胆囊细胞癌”，而且大丰医院没有解剖确认患者死因的能力，麦美意、陈海明、陈惠敏缺乏医疗知识，故没有要求进行尸检。农垦总医院则提出“肝细胞癌”与“胆管细胞癌”属于两种不同的病症，不认同陈武光的死因系“肝细胞癌”。
纠纷发生后，双方申请海南省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称省医调委）进行调解。2013年9月3日，省医调委出具《关于陈武光与海南省农垦总医院医疗纠纷反馈意见》，载明：“院方对患者胆管细胞癌未能及时诊断，而在手术中发现，属于症状不典型，多数只能在手术中发现所致，院方无明显过错，出院后死亡属于疾病自身发展的结果。但院方对胆管细胞癌的预判不足，未能很好与患者沟通，造成误解，应承担轻微责任，给予相应赔偿。”
庭审中，麦美意、陈海明、陈惠敏提出农垦总医院的诊疗行为存在以下过错：1、手术前，农垦总医院对患者进行的各项检查已经提示患者“肝内多发密度影”，当时CT报告建议要增强扫描，在B超检查中也提示“肝右叶内低回声区图像，考虑炎症可能，建议进一步检查”，CT检查和B超检查都已经提示有病灶的可能，并建议进一步检查，但农垦总医院主治医师无视这些建议，没有对患者进一步检查就确诊患者是胆管结石。2、在手术中，农垦总医院对患者切除胆囊后，对胆管探查时就高度怀疑患者左半肝有恶性肿瘤的可能性，但在手术过程中仍然决定对左半肝外叶进行切除，这种情况在术前检查没有发现，在手术过程中发现就应该考虑原定的手术方案是否应该进行下去，而且应把这新情况及时告知家属，并通过专家会诊，将是否继续原手术方案的决定权交给家属，而不是由医生决定继续手术。3、农垦总医院不仅切除了患者的肝左叶，还切除了患者的胰十二指肠［农垦总医院的答辩状中写到“无根治性手术可能性（左半肝、尾状叶切除、胰十二指肠切除）”］，这在患者的手术同意书中没有记载相关内容。4、手术后，农垦总医院的手术行为造成患者的极度痛苦及病情恶化，农垦总医院应该对患者进行尽可能的治疗，对患者进行人道主义关怀，而农垦总医院没有向患者家属告知出院风险的情况下，误导患者家属同意出院转院治疗，这明显是农垦总医院在推卸其医疗过错所导致的后果。针对上述问题，农垦总医院进行如下说明：1、CT、B超等影像检查结果仅为临床医生提供参考，每一位医生的诊断是经过对病人的临床表现、实验室检查及影像结果综合判断分析形成的。陈武光的CT、B超均提示肝内胆管结石，临床表现有发热等炎症表现，胆道结石并感染诊断无误。2、手术中怀疑左半肝肝内胆管细胞癌，但仅为经验判断，需术后病理诊断证实，而且术中发现胆管堵塞，本手术是治疗病人的胆管炎症和狭窄，而不是针对肿瘤。如不切除肝左叶，而仅是局部切除取病检，术后胆瘘的可能性并不能避免。3、陈武光并未切除胰腺及十二指肠，根据手术时间即可以做出判断（胰十二指肠切除术需6-7小时）。我医院在民事答辩状中已阐明“……无根治性手术可能性（左半肝、尾状叶切除，胰十二指肠切除）”，括号内手术为完整切除肿瘤并治愈疾病的手术方案，但根据术中探查情况无法完成该手术，因此，根据患者病情，我医院仅对患者行左半肝切除术，未切除其胰十二指肠，因此无需告知患者或其家属。4、手术的风险比例是根据手术人群的统计学分析结果，不是针对某一个病人。要求病人出院是根据病人出院时能够进食，可以完成日常基本生活，当时胆瘘的瘘口经过处理，在基层医院可以完成换药等最基本的治疗后做出的决定，不是推卸责任。另外我院在琼中乌石农场建有分院，可以满足病人就近治疗的需要，但病人并未前往就诊，病情变化后也未返回医院治疗或咨询。因此，病人的家属及其后续就诊医院在治疗过程中也有重大责任。
本案审理中，麦美意、陈海明、陈惠敏提出“农垦总医院在为陈武光诊疗过程中是否存在过错、农垦总医院的过错行为与患者死亡结果是否存在因果关系及过错行为的参与程度”的司法鉴定申请。麦美意、陈海明、陈惠敏与农垦总医院共同选定南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。该鉴定所于2014年1月2日作出《终止鉴定函》，以“本案未行解剖，未明确死亡原因，我所无法完成委托要求”为由退回鉴定委托。后双方另行选定南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心在完成委托资料的审阅后，于2015年3月10日出具《退案告知函》，以“未做尸检，死因不明确，死因不明确则无法分析医方的诊疗行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系”为由决定不予受理鉴定委托。故本案未能对上述事项进行司法鉴定。
另查，（一）陈武光在农垦总医院处住院共产生住院医疗费用74697.95元，扣除医疗保险报销后患者自付16377.81元（包含患者自付的药品费用5086.98元），此外，农垦总医院医生根据陈武光的病情要求使用人血白蛋白，麦美意、陈海明、陈惠敏自行出资7800元院外购买。陈武光2013年3月1日至3月6日在阳江医院住院，个人自付医疗费636.15元；2013年4月18日至5月8日在阳江医院住院，医疗费用扣除统筹基金支付部分，个人实际支付1871.91元；陈武光2013年5月4日至5月5日在那大医院住院，医疗费用扣除统筹基金支付部分，个人实际支付604.33元。（二）麦美意、陈海明、陈惠敏诉称其诉请的交通费是指，陈武光住院期间家属探视及患者死亡后亲属处理丧葬事宜的交通费用，没有票据提供。住院期间陪护患者的误工费是指，麦美意护理陈武光的护理费，麦美意为大丰农场退休职工，参照海南省当年职工年平均工资36716元为标准，计算64天。
麦美意、陈海明、陈惠敏在原审中的诉讼请求为：1、判令农垦总医院赔偿麦美意、陈海明、陈惠敏医疗费10万元、丧葬费18358元、住院伙食补助费3200元、交通费3000元、住院期间陪护家属误工费9350元、死亡赔偿金349011元，共计482919元；2、判令农垦总医院赔偿麦美意、陈海明、陈惠敏精神损害抚慰金10万元；3、本案的诉讼费由农垦总医院承担。
原审法院认为：本案为医疗行为侵权引起的医疗损害责任纠纷，争议焦点为农垦总医院对患者陈武光的诊疗过程中是否存在医疗过错，如果存在医疗过错，其过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度问题。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗过错是专业过失，在医疗过错的认定方式上，主要是通过鉴定来确定。医疗过错与因果关系鉴定是医疗损害赔偿争议中最基本、最常用的鉴定内容。本案中，麦美意、陈海明、陈惠敏主张农垦总医院对患者陈武光的诊疗过程中存在严重误诊、手术不当等医疗过错，这些属于医学领域专业性问题。在此情况下，医疗过错与因果关系鉴定为争议处理中确定是否构成医疗损害、农垦总医院作为医疗机构有无责任及责任比例的确定等提供专业依据。麦美意、陈海明、陈惠敏已提起医疗过错与因果关系鉴定申请，但是鉴定机构均因未做尸检、死因不明确，而无法完成鉴定事项。尸检适用于对患者死亡原因有争议的情况，是查明患者死亡的最直接的方法，其特点是对死因的判断比较直接、客观，非主观推断。通过尸检对死因的判断可以探求医疗行为有无过错，有助于司法鉴定中对医疗过错和因果关系的认定。本案患者陈武光从农垦总医院处出院后，辗转于各医院治疗，最终在大丰医院死亡，其最后治疗地点及死亡地点不在农垦总医院处，农垦总医院不可能提示麦美意、陈海明、陈惠敏进行尸检。然而，农垦总医院在陈武光住院期间及出院时已明确告知患方其诊断为“胆管细胞癌”，大丰医院在《死亡医学证明书》中写明死因为“肝细胞癌”。医学上，肝脏主要有两大类细胞，就是肝细胞和肝内的胆管细胞。由肝细胞演变来的癌变叫肝细胞性肝癌，即肝细胞癌；由肝内胆管细胞演变来的癌变叫胆管细胞性肝癌，即胆管细胞癌。两者在起因和临床病症表现上均不同。麦美意、陈海明、陈惠敏称其认为两者属广义与狭义的概念区别因而未要求尸检，其理由不成立。即使麦美意、陈海明、陈惠敏作为非专业普通人士，不具备区分两种病症的医学知识，但作为社会理性人，从字面上理解，也不会将两种病症认为是包含概念或者是同一疾病。阳江医院和那大医院的病历记载的也是“胆管细胞癌”，非“肝细胞癌”。麦美意、陈海明、陈惠敏方没有理由认为“肝细胞癌”包含“胆管细胞癌”。而且，麦美意、陈海明、陈惠敏诉称，陈武光从农垦总医院处出院后，在那大医院住院时，该院专家检查后说：“立即叫这名患者出院，我们医院不能接收他”、“这名病人在哪里做的手术就去哪家医院，这是哪家医院的责任。”如果确有此事，则麦美意、陈海明、陈惠敏当时便有理由怀疑农垦总医院的诊疗行为存在过失，之后在陈武光死亡后，临终医院写明的死因与农垦总医院的诊断出现不同的情况下，基于其怀疑的心理状态，更应要求尸检以确定死因，作为向相关责任主体主张权利的依据。麦美意、陈海明、陈惠敏提出大丰医院没有解剖确认患者死因的能力，这是其单方的主观判断；即使该院确实不具备尸检能力，也并不妨碍麦美意、陈海明、陈惠敏提交其他有资质有能力的机构进行尸检，这不能成为麦美意、陈海明、陈惠敏不申请尸检的合理理由。同时，麦美意、陈海明、陈惠敏方也不能以其缺乏医疗知识作为未申请尸检的免责事由。因此，对于未能进行尸检确定死因，责任不在于农垦总医院。因未能明确死因而导致医疗过错及因果关系鉴定未能开展，农垦总医院没有过错，不应承担该责任。至于省医调委在《关于陈武光与海南省农垦总医院医疗纠纷反馈意见》中所作的医疗责任意见问题。省医调委属社会调解机构，其本身不具有司法鉴定资质和司法裁判权，其作出的医疗责任意见系为纠纷双方协商调解提供的参考意见，不具有司法鉴定意见的效力，不能作为定案的依据。
在无法鉴定的情况下，根据现有证据是否能认定农垦总医院存在医疗过失及具有因果关系。（一）医疗注意义务。医疗行为具有高度专业性、复杂性和裁量性，医疗过失的认定以违反医疗注意义务为判断标准。《侵权责任法》规定的“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”，是以临床实践的医疗水准来衡量医务人员的注意能力。本案中，陈武光在入住农垦总医院处治疗之前，因右眼外伤在阳江医院治疗，该院病历中并无确诊或者疑似胆管细胞癌或肝细胞癌的记载。入住农垦总医院处后，农垦总医院对其进行相关检查。CT、B超等影像检查结果仅为临床医生提供参考，医生对病情的诊断是经过对病人的临床表现，结合实验室检查及影像结果综合判断分析形成的，尤其是恶性肿瘤，相比其他病症更具有隐蔽性和复杂性。陈武光的相关检查结果并未明确显示有恶性肿瘤症状。尤其是患者年纪较大、本身病症较多，因自我感觉的不明显容易忽视隐匿、潜在的症状，给医生的确诊带来更大的困难。农垦总医院根据陈武光的临床表现、检查结果及病史，作出诊断并制定手术方案。术中因手术野暴露后发现有病变，农垦总医院循医疗常规对病变器官、组织进行病理学检查，从而确诊患者为胆管细胞癌。医疗行为是个复杂而动态的过程，术中医生怀疑胆管细胞癌变，仅为经验判断，并无病理学检查结果支持，医生未当即确诊为恶性肿瘤，是出于对医学科学的严谨和诊疗规范的考虑。原定的手术目的是治疗患者的胆管炎症和狭窄，而不是针对肿瘤。如不切除肝左叶，而仅是局部切除取病检，术后胆瘘的可能性并不能避免。另外，从患者的术前症状和相关检查结果来看，其具有手术指征，农垦总医院拟定的手术方案并无专业鉴定意见确定手术方式选择不当。在尚未确诊恶性肿瘤的情况下，农垦总医院进行原定手术并无不当。因此，农垦总医院继续原定手术，并无证据表明其不符合诊疗规范、存在过错。麦美意、陈海明、陈惠敏诉称农垦总医院在术中的胆管探查时高度怀疑患者左半肝有恶性肿瘤的可能性而仍继续手术切除肝左叶，属严重误诊且手术不当，没有证据证明，不应采信。另外，外科手术属于创伤性医疗手段，在治疗疾病的同时不可避免会造成对患者身体的损害。陈武光本身患有恶性肿瘤及其他疾病，术后不排除因后遗症、手术并发症或其自身疾病发展的原因造成病人自感身体痛苦甚至病情发展，并无司法鉴定意见认定或者其他证据证明农垦总医院手术失误造成陈武光身心极度痛苦及病情恶化。（二）医疗告知和患方的知情同意权。医方履行对诊断治疗等医疗行为的说明义务对应的是患者知情权的行使，是患者行使其同意权的前提条件。本案中，从陈武光入院开始，农垦总医院即将患者罹患疾病的病情、医疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者家属明确告知，使患方能够对医疗行为有所了解和认识，从而对将要采取的医疗行为作出是否同意的决定。麦美意、陈海明、陈惠敏诉称农垦总医院在手术中不仅切除患者陈武光部分肝脏，还切除了胆囊，剥夺麦美意、陈海明、陈惠敏及患者对医疗行为的知情权和选择权。在术前的2013年3月11日，农垦总医院向麦美意、陈海明、陈惠敏麦美意进行胆管探查、肝脏切除手术告知，告知手术内容、手术可能发生的风险及对策、特殊风险或高危因素、患者知情选择，其中，告知其手术的内容为“胆囊切除术、胆总管切开取石术、T形管引流术、左肝叶切除术”，明确告知将进行胆囊和左肝叶切除，麦美意签字表示清楚、同意。术中农垦总医院切除陈武光的左肝叶和胆囊，并未改变原手术方式或扩大手术范围。麦美意、陈海明、陈惠敏主张农垦总医院切除陈武光的左肝叶和胆囊，剥夺其医疗知情同意权，与事实不符。至于胰十二指肠的问题，农垦总医院在答辩状中指出“无根治性手术可能性（左半肝、尾状叶切除、胰十二指肠切除）”，是指“左半肝、尾状叶切除、胰十二指肠切除”为完整切除肿瘤病灶治愈疾病的手术方案，但根据术中探查情况无法完成该手术，故仅切除左半肝，未切除胰十二指肠。手术记录及其他相关病历资料中并无关于切除胰十二指肠的记载，亦没有尸体解剖报告或者其他证据材料证实农垦总医院切除陈武光的胰十二指肠。因此，麦美意、陈海明、陈惠敏主张农垦总医院切除胰十二指肠而未告知及未取得患方同意，存在医疗过错，其意见无事实依据，不应采纳。（三）关于完善相关检查的问题。麦美意、陈海明、陈惠敏诉称，术前，农垦总医院对患者进行的各项检查已经提示患者“肝内多发密度影”，CT报告建议要增强扫描，B超检查中也提示“肝右叶内低回声区图像，考虑炎症可能，建议进一步检查”，CT检查和B超检查都已经提示有病灶的可能，并建议进一步检查，但农垦总医院主治医师无视这些建议，没有对患者进一步检查就确诊患者是胆管结石。陈武光入院时进行CT检查，显示“肝内多发低密度影，建议增强扫描”，同时检查显示“肝左叶肝内胆管及肝外胆管多发结石，胆囊炎，左肾结石”；术中发现“胆管内触及结石”；3月19日的术后CT检查报告影像意见示“左肝内侧叶及肝门区多发低密度影，建议增强检查，胆总管结石，左肾结石”；3月28日的CT检查报告影像意见示“胆总管下段结石同前、左肾结石及左肾萎缩同前”；4月11日的CT检查报告影像意见示“肝内及肝门区多发低密度影较前有所增多、增大，胆总管结石同前，左肾结石”。上述情况说明农垦总医院对陈武光已增强相关检查、密切关注其病情变化。没有证据证明农垦总医院的检查措施不到位、违反诊疗规范。相反，过度运用超出疾病诊疗根本需求的检查手段即过度检查，不仅加重患方的医疗负担，还会使患者接触过多的射线，对患者的健康不利。同时，也证实农垦总医院诊断陈武光患有“胆石症并胆道感染、左肾结石”有临床诊断和检查结果支持，诊断明确。没有尸体解剖报告、司法鉴定意见或其他证据证明农垦总医院诊断失误。（四）关于姑息治疗问题。陈武光的病症属恶性肿瘤，目前该病仍是人类医学水平无法克服的医学难题。以追求治愈疾病为目的的积极介入性治疗已无意义，患者需要的是适当对症治疗、家庭护理、缓解症状、控制疼痛、减轻或消除病人的心理负担和消极情绪，以保障患者有好的生活质量。本案中农垦总医院已将患者的病情和治疗情况明确告知麦美意、陈海明、陈惠敏，建议其到当地医院继续治疗，是基于对减轻患者及其家属的经济负担和生活压力、避免医疗资源的无谓浪费的考虑。患者陈武光出院后，可以接受当地医院适当的医疗及良好的家庭护理。没有证据证明农垦总医院此举是违反医疗规范的怠于诊疗。麦美意、陈海明、陈惠敏认为农垦总医院催促其出院未尽到人道主义的关怀，重症患者的人道主义关怀属于道德范畴，不属医疗职责问题。
综上所述，患者陈武光不仅罹患恶性肿瘤，且身患多种疾病，多种病症之间相互影响，极易加速患者病情的发展，其损害结果是其病情发展的自然转归。没有证据证明农垦总医院在诊疗过程中存在过错、过错行为与损害结果之间有因果关系，故麦美意、陈海明、陈惠敏起诉请求农垦总医院承担医疗损害赔偿责任，无事实与法律依据。应予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回麦美意、陈海明、陈惠敏的诉讼请求。案件受理费人民币3415元，由麦美意、陈海明、陈惠敏自行负担（已预付）。
上诉人麦美意、陈海明、陈惠敏不服原审判决，向本院上诉称：（一）《死亡医学证明书》虽记载患者陈武光死亡原因系“肝细胞癌”，但原审查明的事实足以认定患者陈武光死于“胆管细胞癌”，基层医院（农垦大丰农场医院）出具的《死亡医学证明书》上虽载明患者陈武光死于“肝细胞癌”，并无明确的诊断依据，人民法院应在查明事实后予纠正，并确认患者的死亡原因。首先，陈武光自2013年3月11日手术后被农垦总医院明确诊断为：1、胆道结石并感染，2、胆管细胞癌，……等疾病，4月16日出院转到基层医院进行维持治疗，至5月8日在大丰医院死亡，未曾诊断和确诊陈武光患有“肝细胞癌”。其次，原审查明“农垦总医院对陈武光的手术后诊断为：1、胆道结石并感染，2、胆管细胞癌，……后农垦总医院与麦美意、陈海明、陈惠敏沟通，告知麦美意、陈海明、陈惠敏：陈武光的病情无治愈可能，农垦总医院对陈武光的肿瘤已无法进一步治疗，继续住院也只能采取维持基本生命的手段，但这种维持治疗患者可以在当地医院办到，因此建议陈武光出院到当地医院住院，刚开始麦美意、陈海明、陈惠敏方担心当地医院不接收陈武光而不同意出院，农垦总医院逐告知麦美意、陈海明、陈惠敏，如果当地医院不接收陈武光，其可以介绍患者到该院在当地的分院住院”，正是基于农垦总医院的这一建议，麦美意、陈海明、陈惠敏才同意从农垦总医院医院出院，并转到当地医院维持治疗。农垦总医院的这一诱导性建议却成了农垦总医院所谓的“从我院处出院后，患者多次转院到其他医院治疗，最后死亡地也非我院。也就是说，患者的死亡与我院的医疗行为已经被其他无数事项完全割裂开。在其死因不明的情况下，根本不能凭推断认为其死亡与我院的诊疗行为有关”，其以此推脱责任，在处理医患纠纷中缺乏基本的诚信。基层医院的维持性治疗，是根据上级医院的诊断及意见采取维持患者基本生命的医疗手段，并不对患者所患疾病重新诊断，在原审2014年4月9日庭审时农垦总医院已承认患者因胆管细胞癌死亡，大丰医院出具的肝细胞癌死亡证明是笔误或者医疗水平有限所致，这不是疾病诊断证明，只是死亡证明。因此陈武光被确诊后死于“胆管细胞癌”是本案不争的事实。（二）农垦总医院在诊疗过程中未尽到足够的勤勉和高度注意谨慎行事的义务。手术前，农垦总医院对患者进行的各项检查已经提示患者“肝内多发密度影”，当时CT报告建议增强扫描；B超检查也提示“肝右叶内低回声区图像，考虑炎症可能，建议进一步检查”，CT检查和B超检查都提示患者肝内有病灶，建议进一步检查，但农垦总医院主治医师无视这些建议，没有对患者进一步检查就确诊患者是胆结石，主观上存在疏忽大意或过于自信的过失。手术中，农垦总医院对患者切除胆囊后，对胆管探查时就高度怀疑患者左半肝有恶性肿瘤的可能性，但在手术过程中仍决定对左半肝叶进行切除。麦美意、陈海明、陈惠敏认为此种情况下，手术医师应即组织专家术中会诊，调整原手术方案，才符合对医学科学的严谨态度和诊疗规程；农垦总医院手术医师在术中高度怀疑患者左半肝有恶性肿瘤的可能，仍决定对患者左半肝外叶进行切除，侵害了患者及其亲属对医疗方案的知情权和选择权，因为患者及其亲属对原手术方案签署同意书，是基于原诊断意见做出的，术中发现及高度怀疑患者可能患有恶性肿瘤是患者及患者家属所不知情的情况，手术医师仍按原手术方案切除左半肝叶的行为超出了患者家属同意的范围；术后检查证明农垦总医院的手术未解决患者胆道梗阻，反而造成患者肝内病灶加重，印证了患者术后病情迅速恶化的事实。3月19日（术后第8天）的术后CT检查报告影像意见示“左肝内侧叶及肝门区多发密度影，建议增强检查，胆总管结石，左肾结石”；3月28日（术后第17天）的CT检查报告影像意见示“胆总管下段结石同前，左肾结石及左肾萎缩同前”；4月11日（术后一个月）的CT检查报告影像意见示“肝内及肝门区多发低密度影较前有所增多、增大，胆管结石同前、左肾结石”。综上，原审中虽然未就医方的医疗行为进行医疗技术鉴定，但麦美意、陈海明、陈惠敏已穷尽举证义务，医疗鉴定机构未受理麦美意、陈海明、陈惠敏的鉴定申请，非麦美意、陈海明、陈惠敏的主观原因。基于本案的事实及民事诉讼证据的高度盖然性原则，农垦总医院对患者陈武光实施诊疗过程中未尽足够的勤勉和高度注意谨慎行事的义务，同时亦漠视患者及患者亲属对手术方案的知情权和选择权，其诊疗行为存在过错，应承担相应的责任。原审判决认定事实错误，请求二审法院：撤销原审判决，改判支持麦美意、陈海明、陈惠敏的诉讼请求。
被上诉人农垦总医院答辩称：（一）陈武光入住农垦总医院医院诊疗的基本情况。患者陈武光，于2013年3月6日15时因右腹部疼痛伴发热1周由海南省农垦阳江医院转入农垦总医院医院肝胆胰外科。患者陈武光入院后，农垦总医院对其进行了常规的体格检查、专科检查及辅助检查，结合患者陈武光现病史、既往史、个人史、婚育史等综合情况，初步诊断为：1，胆道结石并感染；2、左肾结石并肾萎缩；3、右眼外伤；4、副鼻窦炎。尔后，农垦总医院给予其抗炎治疗，后虽然体温逐渐由38.6℃下降至36.6摄氏度，但黄疸及白细胞计数无明显下降，为避免病情进一步加重，经农垦总医院肝胆胰外科医生讨论后，议定对患者陈武光行胆囊切除手术＋胆总管切开取石术＋T形管引流术＋肝左叶切除术。农垦总医院于2013年3月11日安排患者陈武光进行上述议定手术，手术中探查发现肝内胆管细胞癌已侵犯左右肝管汇和部、右肝管及尾状叶，同时肝门部淋巴结肿大，肠系膜根部淋巴结肿大，无根治性手术可能性（左半肝、尾状叶切除，胰十二指肠切除）【注：括号内手术为完整切除肿瘤并治愈疾病的手术方案，但根据术中探查情况无法完成该手术】，手术方案选择无误。不仅如此，手术前是否确诊肝内胆管细胞癌对本次手术治疗方式的选择无任何影响，因为此次手术的目的就是解除梗阻、切除感染病灶（左半肝），建立胆汁通畅引流。手术后，农垦总医院对患者陈武光进行胆汁培养治疗，后经检验患者粪肠球菌阳性，证实了农垦总医院对患者陈武光胆道感染的诊断。2013年3月19日，农垦总医院对患者陈武光根据病情明确诊断为：1、胆道结石并感染；2、胆管细胞癌；3、右眼外伤；4、左肾结石；5、乙型肝炎病毒携带者；6、继发性肺结核；7、隐形梅毒。为此，农垦总医院对患者陈武光继续给予抗感染治疗、止血、抑酸、保护肝脏、支持等治疗。2013年4月16日11时，患者陈武光在麦美意、陈海明、陈惠敏麦美意要求及陪同下自愿出院。（二）由于麦美意、陈海明、陈惠敏未进行尸检导致鉴定无法进行，无法证明农垦总医院的诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系。据麦美意、陈海明、陈惠敏诉称，患者自2013年4月16日在农垦总医院处出院后，先到阳江医院治疗，再转至那大医院，后又转入阳江医院，最后于2013年5月9日在大丰医院过世。医疗损害责任纠纷的争议焦点为农垦总医院对患者陈武光的诊疗过程中是否存在医疗过错，由于医疗过错的认定方式是专业鉴定来确认，而不能主观推测农垦总医院存在过错。同时，作为专业鉴定的基础，尸检适用于对患者死亡有争议的情况，但在陈武光死亡后，麦美意、陈海明、陈惠敏明知大丰医院出具的死因与患者在农垦总医院处诊断结果明显不同的情况下却未进行尸检，导致患者死因不明。对此，农垦总医院不存在过错，不应承担责任。更重要的是，在本案中，患者并非持续性在农垦总医院处治疗至死亡，在从农垦总医院处出院后，患者多次转院到其他医院治疗，最后死亡的地点也非农垦总医院处，患者的死亡与农垦总医院的医疗行为已被其他无数事项割裂开。在其死因不明的情况下，不能由此认定其死亡与农垦总医院的诊疗行为有关并要求农垦总医院承担责任。（三）患者可能致死的原因。经诊断，陈武光不仅身患恶性肿瘤，且有多种危重疾病，各种病症之间相互影响，极易加速患者病情的发展，再加上已62岁的高龄等因素，其损害结果是其病情发展的自然归转，并非农垦总医院诊疗所致，农垦总医院与其死亡之间并不存在因果关系。（四）农垦总医院的诊疗行为不存在医疗过失，亦已尽到勤勉谨慎的义务。患者的诊断是由医生综合各项检查结果及病人自身情况做出的，医生已尽到谨慎义务。经过术中探查，从大体病理学来看已经诊断肝胆管细胞癌，因此未进行会诊，只是需要术后显微镜下的病理诊断来证实（术后的病理结果也证实了主刀医生的判断），因此无会诊的意义。另外，主刀医生已经根据术中诊断及时更改了手术方案。患者手术首先按预定方案完成了手术（胆囊切除，胆总管切开取石，肝左外叶切除术），但是通过触诊观察可发现残留左肝内叶质地坚硬，经胆总管探查，右肝管不通畅，以上手术根本无法解决病人术后胆管梗阻、肿瘤转移的问题，因此主刀医生根据手术知情同意书中患者知情同意项第二条对术式进行调整。患者术前（3月6日）黄疸指数：总胆红素165.9umol／L、直接胆红素67.74umol／L、间接胆红素98.4umol／L，术后复查（4月6日）结果为总胆红素43.6umol／L、直接胆红素21.8umol／L、间接胆红素21.8umol／L，有明显下降，胆道梗阻已解除。因此病人病情加重为原发疾病肝胆管细胞癌所致，非胆管梗阻所致。患者虽然术后CT报告胆总管仍有结石，但因为在其上段的右肝管已与肠管放置胶管联通引流，因此不会造成梗阻，产生症状。综上，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，依法应予以维持，请求二审法院驳回麦美意、陈海明、陈惠敏的上诉请求。
二审期间双方当事人均未提交新证据。
二审补充查明：农垦总医院确认根据术中诊断更改了对陈武光的手术方案，原手术方案为胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流、肝左外叶切除术，但术中发现陈武光肝左内叶受到肿瘤侵犯，遂决定切除肝左叶，比原定手术范围扩大。
另查明，陈武光的手术知情同意书“患者知情选择”一栏中列明“我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整”，陈武光在患者签名处捺印，麦美意也在患者授权亲属签名处签字。
二审查明的其他事实与原审查明的事实一致。
本院认为：本案二审的争议焦点为农垦总医院是否需对陈武光的死亡承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，医院的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，有赖于专业鉴定部门作出鉴定。本案中，因家属原因未能对陈武光进行尸检，专业鉴定部门无法就农垦总医院对陈武光的诊疗行为是否构成医疗过错及与陈武光的死亡是否存在因果关系做出鉴定。二审中，农垦总医院确认术中根据病情诊断对陈武光调整了手术方案，但没有证据证明农垦总医院包括调整手术方案在内的诊疗行为与陈武光的死亡存在因果关系。麦美意、陈海明、陈惠敏关于农垦总医院未尽到医疗注意义务、存在医疗过错，需承担赔偿责任的上诉主张没有事实根据，本院不予采纳。原审法院认定农垦总医院对陈武光的死亡不承担医疗损害赔偿责任并无不当，本院予以维持。陈武光、麦美意虽在术前签署手术知情同意书并同意在操作中医生可以根据病情对预定的操作方式作出调整，但从医患沟通相关记录可知，农垦总医院在术中诊断出胆管细胞癌晚期后，与陈武光及其家属就胆管细胞癌晚期对手术方案调整的情况说明和解释不够详细，造成误解，综合本案的实际情况，本院酌定农垦总医院向麦美意、陈海明、陈惠敏支付补偿款30000元。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
一、驳回上诉，维持原判；
二、海南省农垦总医院于本判决生效之日起十日内支付麦美意、陈海明、陈惠敏补偿款人民币30000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3415元，由麦美意、陈海明、陈惠敏负担3115元、农垦总医院负担300元；二审案件受理费3415元，由麦美意、陈海明、陈惠敏负担3115元、农垦总医院负担300元。
本判决为终审判决。
审判长 陈 璐
审判员 黄玉臣
审判员 谭晓梅
二〇一五年十一月三十日
书记员 汪婉璐
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