重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝一中法民终字第04970号
上诉人（原审原告）刘淑惠。
委托代理人彭长林，重庆升正律师事务所律师。
上诉人（原审原告）喻梅。
委托代理人彭长林，重庆升正律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）重庆东华医院。
法定代表人詹正洁，重庆东华医院院长。
委托代理人杜亚明。
委托代理人李海波。
上诉人刘淑慧、喻梅因与被上诉人重庆东华医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市沙坪坝区人民法院于2015年5月19日作出（2014）沙法民初字第08006号民事判决，上诉人刘淑慧、喻梅对该判决不服，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理本案，于2015年10月21日进行了询问，上诉人刘淑慧、喻梅的委托代理人彭长林，被上诉人重庆东华医院的委托代理人杜亚明、李海波参加了询问。现已审理终结。
一审法院审理查明，原告刘淑惠之夫、原告喻梅之父喻某某因鼻腔反复出血2＋月，于2012年10月30日到被告重庆东华医院就诊，经查电子鼻咽喉镜影像检查报告单示：镜检所见：双侧鼻腔粘膜充血、糜烂，鼻甲肿大，鼻中隔右偏，未见出血点及新生物，诊断：鼻炎、鼻出血。2012年11月10日，喻某某因鼻炎、鼻出血复发又到被告重庆东华医院就诊，被告重庆东华医院为其开药，并建议随访。2012年11月22日，喻某某因双侧鼻腔出血、量不详1＋天又到被告重庆东华医院就诊，再查电子鼻咽喉镜影像检查报告单示：镜检所见：双侧鼻腔粘膜稍充血、糜烂，鼻甲萎缩，鼻中隔右偏，鼻道未见出血点及新生物，诊断：鼻炎、鼻出血。被告重庆东华医院为喻某某继续开药治疗。2012年12月3日，喻某某因鼻塞、鼻衄1月，加重伴头昏、纳差1周进入重庆市××区詹家溪社区卫生服务中心进行住院治疗。2012年12月6日，喻某某到重庆西南医院进行检查，鼻咽喉镜提示：鼻腔后端、鼻咽部新生物，表面局部欠光滑，标志尚清晰，建议鼻咽部活检。12月11日，重庆西南医院病理诊断报告：鼻腔鳞状细胞癌。2012年12月23日，喻某某从重庆市××区詹家溪社区卫生服务中心出院。随后，喻某某到重庆西南医院、重庆嘉陵医院等医院进行了治疗。2014年2月4日，喻某某去世。
2013年7月10日，原告刘淑惠与被告重庆东华医院签订《协议书》，双方约定：第一条甲方（重庆东华医院）从人道关爱的角度，同意于本协议生效后即日内向乙方（喻某某，乙方委托人刘淑惠）一次性支付2300元人民币现金。第二条在重庆东华医院依本协议约定支付全部款项后，甲、××患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不再以任何理由和任何方式向甲方主张权利。否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。原告刘淑惠在该协议上签名。被告重庆东华医院向原告刘淑惠支付了上述款项。
2014年6月19日，重庆市沙坪坝区医学会医疗事故技术鉴定办公室作出重庆沙医鉴（2014）001号医疗事故技术鉴定书，结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本病例不属于医疗事故。
现原告刘淑惠、喻梅向法院提起诉讼，认为被告重庆东华医院的医疗行为存在过错，要求法院判决被告赔偿原告因喻某某死亡产生的各项损失10000元，并申请对被告重庆东华医院的医疗行为是否存在过错以及与喻某某的死亡是否有因果关系进行司法鉴定。
2014年12月24日，重庆法正司法鉴定所作出渝法正（2014）医过鉴字第78号司法鉴定意见书，分析认为：一、根据资料，可以认定喻某某患有鼻咽癌事实，经过化疗，2014年2月4日死亡。1、喻某某因双侧鼻腔反复出血2＋月，于2012年10月30日、11月10日、11月22日在重庆东华医院门诊治疗，2012年10月30日、11月22日电子鼻咽喉镜检查双侧鼻腔粘膜充血、糜烂、鼻甲肿大、鼻中隔右偏，未见出血点及新生物，临床诊断为鼻炎、鼻出血，给予对症支持治疗后症状无好转。2、2012年12月3日到重庆市××区詹家溪社区卫生服务中心住院诊治，据2012年12月6日西南医院电子鼻咽喉镜、活检及CT检查证实所患为鼻腔鳞状细胞癌伴转移。3、明确诊断后转西南医院给予放化疗，历时1年余，期间曾因颈性眩晕、动脉粥样硬化性斑块形成、急性支气管炎等疾病分别在西南医院、重庆嘉陵医院多次住院治疗。4、重庆嘉陵医院死亡医学证明书示喻某某于2014年2月4日15时30分死亡，死亡诊断为鼻咽癌伴呼吸道梗阻。根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》规定，临床诊断不能作为死亡原因的诊断。本例未提供尸体解剖报告，无分析死亡原因及死亡机制的依据。二、重庆东华医院在对喻某某的治疗中存在未尽到告知义务的过错。1、鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，仅表现为黏膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，由于其局部病变较为隐蔽，症状不典型，容易造成误诊。有××的误诊率可达67.7%（216／319）。2、审阅喻某某10月30日、11月22日在东华医院的电子咽喉镜检查报告，均未见出血点及新生物，说明局部病变不明显，不能作出已患鼻咽癌的诊断。3、鼻咽癌的临床表现有回吸性涕血和鼻出血，本例因鼻出血三次门诊治疗，11月22日电子鼻咽喉镜复查双侧鼻腔粘膜充血，糜烂，说明治疗无效果，即应考虑到进一步检查，修正诊断必要。4、医院方未能按照本病的特点（鼻衄、耳后淋巴结肿大），考虑是否存在××变可能而进行CT等相关检查，鉴别诊断不足；未考虑自身硬件设备限制、诊断能力不足建议病人到上级医院就诊，最后一次（11月22日）门诊存在未能尽到告知义务的过错。三、不能确定以上过错对疾病进展及治疗的影响。1、鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。2.肿瘤易复发及早期转移，预后不佳。对放射线不敏感的鳞状细胞癌5年存活率0%-10%，局部复发与远处转移是主要死亡原因。本例鼻咽鳞状细胞癌合并颅内转移，无相关资料显示放化疗后其疾病转归情况，死后无尸体剖验报告，死因和死亡机制不明，无分析医疗过错与死亡因果关系的依据。3.东华医院11月22日前的诊治为正常的治疗性诊断过程，其结果成为后来明确诊断的依据。4.11月22日第二次电子咽喉镜复查到2012年12月6日西南医院活检作出明确诊断共计耗时不足半月，且本例为门诊诊疗，没有有害的用药和有创的侵入式诊疗，没有依据确定约15天的诊断延误对本例鼻咽癌疾病进展及治疗所能产生的作用及作用力的大小。鉴定意见：1、重庆东华医院在对喻某某的治疗中存在未尽到告知义务的过错。2、不能确定以上过错对疾病进展及治疗的影响。产生鉴定费6300元，已由原告刘淑惠、喻梅支付。
原告刘淑惠、喻梅遂变更诉讼请求，要求被告重庆东华医院赔偿原告因喻某某死亡产生的医疗费25177元、护理费5700元、交通费2000元、住院伙食补助1824元、死亡赔偿金302592元、精神抚慰金100000元、鉴定费6300元，共计443293元的25%即为110823.25元。审理中，被告重庆东华医院认为，双方签订的协议书上已经明确，在院方对喻某某的诊疗过程中，已口头告知到上级医院进一步诊治。虽然在病历中没有描述，但在诊疗中明确说明。医院已对患者进行了平等的交流。××病人自身产生的，不是因为医院的行为产生的，而延期告知的15天时间不会导致病人的肿瘤从早期变成了晚期。医院尽到了自己的义务，不应承担赔偿责任。因双方争议较大，调解未成。
一审法院判决认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。要确定医疗机构是否存在医疗过错以及该医疗过错与原告的损害后果之间有无因果关系，应当借助临床医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。专家的鉴定结论提示，被告重庆东华医院在对患者喻某某治疗过程中，未能按照其疾病的特点（鼻衄、耳后淋巴结肿大），考虑是否存在××变可能而进行CT等相关检查，鉴别诊断不足；未考虑自身硬件设备限制、诊断能力不足建议病人到上级医院就诊，最后一次（11月22日）门诊存在未能尽到告知义务的过错，上述过错侵害了患方的知情同意权，故原告要求被告赔偿其精神损害抚慰金的请求符合法律规定，本院予以支持。结合本案的实际情况，本院酌情主张精神损害抚慰金3000元。鉴定意见还认为，虽然被告未能尽到告知义务，但不能确定该过错对疾病的进展及治疗的影响，原告亦没有其他证据证明被告的诊疗行为与喻某某的死亡后果存在因果关系，故对原告要求被告赔偿死亡赔偿金等经济损失的请求于法无据，本院不予支持。对于被告重庆东华医院已先行支付给原告刘淑惠现金2300元应在赔偿金额中予以抵扣。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第二十二条、第五十五条之规定，判决：一、由被告重庆东华医院一次性赔偿原告刘淑惠、喻梅精神损害抚慰金3000元，扣除被告重庆东华医院已支付的2300元外，尚应赔偿700元，此款限于本判决发生法律效力后立即支付。二、驳回原告刘淑惠、喻梅的其他诉讼请求。案件受理费954元（原告已预交25元），由原告刘淑惠、喻梅负担929元，被告重庆东华医院负担25元。鉴定费6300元（原告已预交），由被告重庆东华医院负担。限被告重庆东华医院于本判决发生法律效力后立即给付原告刘淑惠、喻梅6325元。原告刘淑惠、喻梅于本判决发生法律效力后立即向本院交纳929元。
宣判后，刘淑慧、喻梅不服一审判决，向本院提出上诉，其上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人支付上诉人各项损失共计110823.25元，本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：根据重庆法正司法鉴定所的司法鉴定意见书，可以判定被上诉人在诊疗行为中存在明显过错。虽然该过错跟上诉人亲人的死亡之间的具体因果关系不确定，但被上诉人故意隐瞒重要病患信息，让病人及亲属无法作出选择而最终死亡，故上诉人在一审中请求被上诉人承担该诊疗事故的25%的赔偿责任，合情合理。
被上诉人重庆东华医院表示服从一审法院判决。
二审审理查明的事实与一审一致。
本院认为，依据鉴定机构的司法鉴定意见书的结论，被上诉人东华医院在对喻某某的治疗中存在未尽到告知义务的过错，对上诉人刘淑惠、喻梅造成精神上的损害，一审主张精神抚慰金3000元，符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，本院予以确认；但该司法鉴定意见书并未确定被上诉人东华医院对喻某某的诊疗行为与喻某某死亡后果之间存在因果关系，上诉人也未举示其他证据予以证明，因此，上诉人刘淑惠、喻梅要求被上诉人东华医院赔偿因喻某某死亡产生的医疗费25177元、护理费5700元、交通费2000元、住院伙食补助1824元、死亡赔偿金302592元、精神抚慰金100000元、鉴定费6300元，共计443293元的25%即为110823.25元的诉讼请求和上诉意见，缺乏事实依据，本院不予采纳。原判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人刘淑惠、喻梅负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孔繁树
代理审判员 李 娅
代理审判员 吴长渝
二〇一五年十一月十六日
书 记 员 韩 微