上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪二中民一（民）终字第2298号
上诉人（原审原告）李丽。
委托代理人陆裕珍。
被上诉人（原审被告）上海市黄浦区第二牙病防治所。
法定代表人许卫星。
委托代理人周建明。
委托代理人张元，上海市震旦律师事务所律师。
上诉人李丽因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院（2013）黄浦民一（民）初字第6049号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李丽及其委托代理人陆裕珍、被上诉人上海市黄浦区第二牙病防治所的委托代理人张元、周建明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2008年5月22日原告因“右上牙自发痛”至被告处就诊。据门诊病历记载：检查示右上7叩痛（），冷热痛，远中深龋近髓，未穿。诊断：右上7慢性牙髓炎。予右上7揭顶，扩根，抽髓，长腭根18.5（mm），扩至30号；近中颊根16（mm），扩至25号；远中颊根17.5（mm）扩至25号；FC棉捻置于根管中；ZOE封。2008年5月28日患者在被告处复诊。右上7封存，叩（－），松（－），右上8颊向阻生，叩（－），松（－），龈（－），诊断：右上7RCT治疗中，右上8颊向阻生，予右上7根充，磷酸锌作基，银汞充填，同时予右上8局麻下拔除。其后原告在被告处多次根管换药治疗。2008年7月8日原告在被告处复诊。检查示右上7叩（），松（－），予拆封，根管超声扩根，根管荡洗，氢氧化钙封根管等。2008年7月24日原告再次至被告处复诊。右上7封存，叩（－），松（－）。予右上7拆封，盐水冲洗，根充，锌基，银汞（填充），调和。2008年9月24日原告因右侧后牙咀嚼不适至上海市第九人民医院就诊。摄牙片提示：根充可，根尖周阴影不明显。2008年11月25日原告因“右上牙RCT术后疼痛”再至被告处就诊。检查示右上5RCT术后。X片示颊根根尖少许阴影。叩（＋），松（－），根充良好，诊断：右上5慢性根尖炎？给予右上5拆根充，冲洗，扩根，长颊根16.3（mm），扩至40号，腭根16.5（mm）扩至40号，Vitapex封根管内达根尖，ZOE封。2009年1月7日原告前往上海市第九人民医院就诊，诊断右上5隐裂牙，建议试行临时冠修复，酌情试保留患牙；拔除隐裂牙后行义齿修复。同日原告在被告处行右上5牙备，暂冠试戴一周。2009年2月4日原告前往被告处复诊，据门诊记录：主诉：求拔牙。检查示右上5暂冠封存，叩痛（＋），松I°，龈（—），诊断：右上5隐裂牙，处理：建议患者保留观察；患者坚持拔右上5，遂局麻下拔牙。2009年7月7日原告在复旦大学附属华山医院行鼻窦CT：右侧上颌窦透亮度减低，内见软组织密度影，窦壁骨质结构未见破坏，影像医学诊断：右侧上颌窦囊肿形成。2009年7月20日原告在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊。据病历记载：CT考虑牙源性囊肿。邀放射科会诊意见：上颌窦底囊肿，窦底骨质完好。2009年12月25日原告入住上海市第九人民医院。12月29日在全麻下行右上颌窦囊肿刮治术。术后病理提示：“右上后牙区”囊肿，伴继发性感染，内衬纤毛柱状上皮，考虑为上颌窦来源；“右上颌窦”黏膜慢性炎。经治疗至2010年月8日出院。2010年8月20日原告在上海市第九人民医院门诊。诊断：右上6根尖周炎，继发上颌窦炎可能。8月24日行右上6拔除＋右上颌窦探查术＋上颌窦瘘封闭术。术中右上6颊根见大量炎性肉芽组织，与上颌窦病壁相通，给予刮除后封闭右上颌窦。术后病理：“右上后牙区”炎性纤维囊壁样组织及碎骨，符合根尖囊肿表现。11月22日原告因右上后牙区仍有不适感，在院予右上7拔除。其后原告仍有右上后牙区疼痛不适，门诊随访至今。原告认为被告对其治疗过程中存在医疗过错，诉讼要求判令被告支付医疗费29，568.70元（人民币，下同）、误工费32，729.90元、交通费2，853元、护理费1，988元、营养费1，300元及精神损害抚慰金20，000元。
原审又查明：上海市徐汇区医学会于2013年5月9日作出了沪徐医损鉴（2013）015号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定书认为：1、根据病历及影像学资料，患者的右上颌窦囊肿与右上7的根管治疗术无因果关系（右上7根管治疗术后至拔除，X片均未显示根尖有阴影）。2、2008年8月14日口腔全景片显示右上颌窦有椭圆形阴影，提示右上颌窦囊肿，右上7根尖与右上颌窦不直接相通，阴影与2009年5月11日X片、7月7日CT片显示相仿。3、医方不能提供完整的影像学资料，存在不足。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海市卢湾区牙病防治所在医疗活动中存在不能提供完整影像学资料的医疗不足，但与患者李丽上颌窦囊肿等状况不存在因果关系。原告方不服，要求再次鉴定，上海市医学会于2013年6月24日接受了法院的医疗事故技术鉴定委托，听取了原、被告双方的争议要点，接受了原、被告双方的相关材料，对原告当场作了医学检查。上海市医学会于2013年9月17日作出了沪医损鉴（2013）198号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定书认为：1、患者因右上牙痛就诊，查右上7深龋近髓，有叩痛，冷热痛，医方牙体牙髓病的诊断正确，实施右上7根管治疗符合常规。2、依据现有送鉴病历资料，从患者右上7根管治疗前插针定位牙片提示：上颌窦内壁区域密度增高影，故不支持“右上颌窦内病变由右上7根管治疗引起”的推论。3、医方在患者诊疗过程中未对患者“反复治疗后不适”病因予以进一步的鉴别诊断和排查，对患者相邻部位的病变未予以关注，有遗漏诊断的医疗瑕疵。4、医方在本病历中暴露对影像资料的保管和病史书写方面的欠缺，虽与患者目前的结果之间存在因果关系，但应引起足够重视和改进。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、卢湾区牙病防治所在医疗活动中存在对患XXX疾病变关注不够、病历资料保管不全的医疗过错，但与患者李丽的目前状况不存在因果关系。原告为此花费上海市医学会医疗事故鉴定费3，500元。被告庭后向法院表示愿补偿原告3，500元。
原审法院经审理后认为，医疗机构的医疗行为与损害后果间存在因果关系及医疗机构存在医疗过错是医疗机构承担医疗损害赔偿责任的构成要件。而因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案原、被告双方就被告是否存在医疗过错及其医疗行为与原告的目前状况是否存在因果关系申请了两次医疗损害鉴定，现根据上海市徐汇区医学会及上海市医学会出具的医疗事故技术鉴定书所得出的鉴定结论：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、卢湾区牙病防治所在医疗活动中存在对患XXX疾病变关注不够、病历资料保管不全的医疗过错，但与患者李丽的目前状况不存在因果关系。原告方虽对上述医学会所作的鉴定结论有异议，但未能提供足以反驳的相反证据，也不能提供充分的依据证明其主张成立，故法院确认上述鉴定结论具有证明力。根据上海市徐汇区医学会及上海市医学会的分析意见及鉴定结论，被告已举证证明了其在对原告的治疗过程中不存在医疗过错且其医疗行为与原告的目前状况不存在因果关系，故对原告要求被告承担侵权赔偿责任的诉讼请求，法院难以支持。但考虑到原、被告双方之间系医疗服务合同关系，被告在履行合同义务时确有违约行为，给患者方造成了一定的损失，故被告理应予以适当赔偿，被告庭后向法院表示自愿补偿原告3，500元，法院予以认可。
原审法院据此作出判决：一、被告上海市黄浦区第二牙病防治所在本判决生效之日起十日内补偿原告李丽人民币3，500元；
二、驳回原告李丽的其余诉讼请求。
原审判决后，上诉人李丽不服，向本院提起上诉称：1、请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持上诉人一审诉讼请求，即要求被上诉人赔偿上诉人133，843元；2、本案一、二审诉讼费、医疗鉴定费由被上诉人承担。因为一审时上诉人将八张电脑摄片交给一审法院，但现在医学会鉴定时使用的摄片不是上诉人的片子，以至于鉴定结论不正确。一审法院用错误的鉴定结论作出的判决也是错误的。上海市医学会鉴定结论中也明确被上诉人在对上诉人诊疗过程中未对上诉人“反复治疗后不适”的病因予以进一步鉴别诊断和排除，对患者相邻部位的病变未予以关注，有遗漏诊断的医疗瑕疵。被上诉人实施的诊疗行为给上诉人造成了很大的伤害。由于被上诉人工作的失职造成上诉人的影像资料保管不善、灭失，这也反映了被上诉人单位管理混乱。由于被上诉人存在这些过错，应由被上诉人对上诉人承担赔偿责任。
被上诉人上海市黄浦区第二牙病防治所答辩称：不同意上诉人的上诉请求，同意原审判决。两次医学会鉴定，结论都不是医疗损害。交到医学会鉴定的片子是上诉人交给法院，法院交给医学会的，交接材料时双方当事人和法官均在场，不仅有摄片，还有病史。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。上诉人主张原审判决事实不清，适用法律不当，鉴定结论错误，判决错误，请求二审法院查明事实后依法改判如其诉请，但其在二审中没有新的事实与理由，提交的不是新证据，也不能佐证自己的主张。本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，上诉人的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2，098.50元，由上诉人李丽负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李伊红
代理审判员 王屹东
代理审判员 姚 敏
二〇一四年十二月二十九日
书 记 员 龚 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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