安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）合民一终字第00750号
上诉人（原审被告）：安徽医科大学第一附属医院。
法定代表人：余永强，院长。
委托代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈某某，女，1969年10月12日出生，汉族。
委托代理人：周正兵（系陈某某之夫），男，1968年12月25日出生，汉族。
委托代理人：陈定好，安徽睿正律师事务所律师。
上诉人安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医大一附院）因与被上诉人陈某某医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2013）蜀民一初字第00384号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
陈某某原审诉称：陈某某因反复左下腹痛1周余，于2012年3月26日入住安医附院检查治疗。安医附院严重违反医疗常规，在未确诊的情况下，仅凭影像检查就武断地诊断为左侧卵巢癌晚期，并拒绝施行手术治疗，而是进行放化疗。陈某某经三次放化疗后导致放射性肠炎，且头发脱落全身乏力。2012年7月16日，陈某某去安徽省立医院求治，经安徽省立医院诊断后给予手术治疗，术后病理诊断为左侧卵巢良性肿瘤。安医大一附院不顾医疗诊疗常规，错误诊断并错误治疗，给陈某某带来巨大的经济损失和难以言说的精神痛苦。请求判令：安医大一附院赔偿各项损失共计124932.9元（医疗费66788元、护理费9374元、住院伙食补助费1470元、交通费3000元、精神损害抚慰金50000元、误工费16900元、营养费3270元、鉴定费5364元，共计156166.13元×80%），并承担诉讼费。
安医大一附院原审辩称：安医大一附院对陈某某的诊疗行为符合诊疗常规；陈某某由于自身疾病导致当时情况下无法进行手术治疗。关于放射性肠炎的问题，一方面是放疗的正常并发症，同时由于陈某某在放化疗之前就已存在肠炎疾病，因此其肠炎的发生与其自身疾病之间存在直接的因果关系。安医大一附院已通过PET-
CT来诊断陈某某为恶性肿瘤，而陈某某是否为卵巢恶性肿瘤晚期，到目前为止没有一个确切的证据来推翻诊断。陈某某所患肠炎与其自身疾病有关，即使与放化疗有一定关系，但没有给其造成额外的负担，因此安医大一附院对陈某某的诉讼请求不予认可。
原审查明：2012年3月26日，陈某某因左下腹疼痛就诊于安医大一附院，经住院诊断为左侧卵巢癌。因妇产科不能行手术治疗，经放疗科会诊后拟行姑息性放射治疗。自2012年4月18日起安医大一附院开始对陈某某进行放化疗，同年4月26日陈某某出院。2012年5月28日至6月12日，陈某某第二次入住安医大一附院进行放疗，因存在放射性肠炎的症状，停止放疗。出院诊断为：恶性肿瘤的放射治疗，卵巢恶性肿瘤（放化疗后），放射性肠炎。2012年6月29日至7月2日，陈某某第三次入住安医大一附院进行化疗。出院诊断为：恶性肿瘤的化学治疗（放化疗后），卵巢恶性肿瘤。2012年7月10日至7月23日，陈某某入住安徽省立医院进行治疗。2012年7月16日行经腹全子宫切除术＋双侧附件切除术＋阴道残端悬吊术。2012年7月18日病理诊断报告：左侧卵巢巧克力囊肿，大小5cm×5cm×4cm；右侧卵巢浆液性囊腺瘤，大小9cm×5cm×5cm，右侧输卵管慢性炎，增生期样宫内膜，宫颈粘膜鳞状上皮角化不全，部分腺体鳞状上皮化生。出院诊断：左侧卵巢巧克力囊肿，右侧卵巢浆液性囊腺瘤，子宫脱垂Ⅱ度，胆囊结石，脾大，结肠肿瘤术后，卵巢肿瘤放化疗。
陈某某在安医附院住院三次的医疗费分别为：45749.8元（其中个人自付为21104.57元）、16663.11元（其中个人自付为8331.68元）、4375.22元（其中个人自付为1777.2元）。陈某某系合肥鸿翔置业有限公司职工，月工资为3000元，自2012年3月20日起因生病请假，工资停发。
原审期间，双方当事人申请鉴定，鉴定事项为：1、安医大一附院对陈某某的诊疗行为是否存在过错？如存在过错，该过错与陈某某主张的损害结果有无因果关系？责任参与度如何？原审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2013年11月8日出具鉴定意见书1份，鉴定意见为：安医附院在对陈某某的诊疗行为存在过错，与其“放射性肠炎”等存在因果关系（主要因素），参与度拟为60%-80%。该鉴定意见书还指出：“安医附院对陈某某‘卵巢囊肿’的诊疗过程中，对高度怀疑恶性肿瘤的前提下，未积极行手术治疗，直接采取姑息性治疗方法，存在过错，上述过错使陈某某丧失了早期手术治疗、早期明确诊断肿瘤性质的机会。此外，在没有明确肿瘤确系晚期恶性肿瘤的情况下而进行放疗的过错，与因此产生的‘放射性肠炎’之间存在因果关系。当然，本例陈某某病情较为复杂，其在9年前曾因结肠肿瘤行手术治疗，盆腔粘连明显，且其术前的体检（肿块固定等）及多次影像学检查表现（囊实性等）均有恶性倾向，给明确诊断确带来一定的困难。而其盆腔有粘连，双侧附件区肿物体积亦较大，使得术前部分检查不能进行，如腹腔镜、穿刺等，因此在术前要明确其是否为恶性肿瘤确存在一定的难度。此外，本例最终送检的术后病理切片系在其接受放射、化学治疗之后，且病理学检验在一定程度上易受取材范围、大小、染色方法等较多因素的影响，仅就现有材料，从送检的6张切片中未见明显恶性肿瘤的表现，但不能完全排除其患恶性肿瘤的可能。若其确系恶性肿瘤，则其上述放疗、化疗亦在一定程度上缓解其发展，亦不排除对肿瘤的治疗有一定的意义。”陈某某与安医大一附院各缴纳鉴定费4300元。
经陈某某申请，原审法院委托安徽惠民司法鉴定所对其伤残等级及“三期”进行鉴定，该鉴定所于2013年12月5日出具司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：1、陈某某的休息期（误工期）为120日、营养期为60日、护理期为60日；2、陈某某的伤残等级因无具体的（化疗）伤残等级评定标准，伤残等级无法评定。陈某某缴纳鉴定费1064元。
原审认为：陈某某经安医大一附院B超、CT、PET-
CT以及肿瘤标记物等检查，已高度怀疑为恶性肿瘤，具有手术探查指征，首选的治疗方式应该是手术治疗，而安医附院以“不能手术治疗”放弃了外科手术治疗，直接进行化疗和放疗，存在过错。该过错与陈某某患有的“放射性肠炎”存在因果关系。鉴定机构在现有材料的基础上不能完全排除陈某某患恶性肿瘤的可能，若陈某某确系恶性肿瘤，则安医附院采取的化疗、放疗在一定程度上缓解其发展，不排除对肿瘤的治疗有一定意义。故此，根据鉴定结论认定安医附院对陈某某的诊疗行为存在过错，对陈某某“放射性肠炎”的损害后果承担70%的赔偿责任。陈某某在安医附院治疗实际支出的医疗费为31213.45元（21104.57元+8331.68元+1777.2元）。陈某某的误工期限、护理期限、营养期限，根据其住院天数（在安医附院住院49天）及鉴定意见，分别认定为169天、109天、109天。陈某某主张误工费16900元（169天×100元/天）、护理费9374元（86元/天×109天）、营养费3270元（30元/天×109天）、住院伙食补助费1470元（49天×30元/天），符合法律规定，予以认定。陈某某主张交通费为3000元，但未能提供有效证据证明，酌定为1500元。综上，陈某某的实际损失为：医疗费31213.45元、误工费16900元、护理费9374元、营养费3270元、住院伙食补助费1470元、交通费1500元，共计63727.45元，由安医大一附院赔偿44609元（63727.45元×70%）。另，因安医大一附院对陈某某的诊疗行为存在过错，给陈某某造成了一定的精神损害，根据陈某某的损害后果、安医大一附院的过错程度及本地的生活水平，酌定其精神损害抚慰金为10000元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款，第十九条，第二十条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，原审判决：一、安徽医科大学第一附属医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿陈某某医疗费31213.45元、误工费16900元、护理费9374元、营养费3270元、住院伙食补助费1470元、交通费1500元，共计63727.45元的70%，计44609元；二、安徽医科大学第一附属医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿陈某某精神损害抚慰金10000元；三、驳回陈某某的其他诉讼请求。案件受理费2799元，由安徽医科大学第一附属医院负担1300元，陈某某负担1499元；鉴定费9664元，由安徽医科大学第一附属医院负担7000元（安徽医科大学第一附属医院已负担4300元），陈某某负担2664元。
安医大一附院上诉称：1、陈某某入院后，安医大一附院对其进行一系列的身体检查，根据检查结果，安医大一附院认为其存在卵巢恶性肿瘤的可能，且其当时的身体状况，不能实施手术治疗，故对其采取先行姑息性治疗方案，安医大一附院不认可此治疗方案错误；2、在安医大一附院对陈某某进行放化疗之前，其本身有结肠炎，且安医大一附院采取的放射性药物剂量不足以引起放射性肠炎，放射性肠炎与其自身疾病有直接因果关系；3、案涉鉴定结论并未排除安医大一附院采取放化疗的必要性，故陈某某可以主张的损失应仅限于治疗放射性肠炎的损失，应从原审认定的费用中剔除不属于治疗放射性肠炎的部分；4、陈某某不构成伤残，不应支持精神抚慰金。请求二审撤销原判，将本案发回重审或者改判。
陈某某二审辩称：1、安医大一附院仅通过简单的检查就错误的诊断陈某某患有卵巢癌，且对陈某某采取了放化疗，导致陈某某放射性肠炎及其他并发症，而最终证实陈某某没有卵巢癌；2、安医大一附院给陈某某造成的伤害及损失，不仅限于放射性肠炎，还有错误地对陈某某进行放化疗，导致陈某某一系列的并发症。3、鉴定机构未认定陈某某构成伤残，是因为现行的鉴定标准无法评判放化疗对人身的损害，并不代表治疗行为没有给陈某某造成伤害。请求二审维持原判。
对一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为：卵巢肿瘤的诊断常常需要借助辅助检查才能明确诊断，包括细胞学检查（后穹窿穿刺）、超声检查、放射学检查以及肿瘤标记物检查等，在不明确的情况下还可以进行腹腔镜检查、活检等。一旦高度怀疑为卵巢恶性肿瘤，手术是最积极有效的治疗手段，而且首次手术最为重要，因此一经怀疑为恶性肿瘤，应尽早行剖腹探查。若术后病理明确为恶性肿瘤则辅以化疗，如果需要杀灭残存肿瘤或晚期姑息治疗才考虑放疗。就本案而言，陈某某在安医大一附院分别进行B超、CT、PET-
CT以及肿瘤标记物等检查后，安医大一附院已经高度怀疑为恶性肿瘤，具有手术探查的指征。因而，首选的治疗方式亦应是手术治疗。如果安医大一附院认为陈某某的身体条件（存在肿瘤较大，与周围粘连等情况），导致手术难度大，则应如实告知陈某某手术的难度及手术的必要性和风险，在取得陈某某知情同意的情况下决定下一步治疗方案，由陈某某选择是否进行手术，或者选择到有条件的医院进行手术。若是因为考虑其为恶性晚期肿瘤，则也应该在有足够的证据证明其确系“晚期恶性肿瘤”、手术没有意义、只能姑息治疗的前提下与患方进行沟通，但就现有材料，包括比较敏感的PET-
CT检查亦未提示其诊断的“恶性肿瘤”有局部或全身转移的倾向，因此该院以“晚期恶性肿瘤”为诊断而进行姑息治疗的依据不足，该院上诉所称的针对患者所实施治疗方案没有错误的理由，不能成立。
至于安医大一附院未积极行手术治疗，直接采取姑息性治疗，与因此产生的“放射性肠炎”之间的因果关系，已经鉴定为主要因素。因而，安医大一附院不能提供相应证据的情况下，其上诉所称的“放射性肠炎”与患者自身疾病有因果关系的理由，不能成立。故安医大一附院上诉称其诊疗行为与陈某某的“放射性肠炎”之间无因果关系，不能成立，本院不予采信。
鉴于安医大一附院未能提供证据证实存在对陈某某采取放疗和化疗的必要性，故其对陈某某的诊疗过错不仅局限于导致了“放射性肠炎”，还应包括采取放疗和化疗给陈某某的身体造成的其他损害。故安医大一附院上诉称陈某某的损失仅限于治疗“放射性肠炎”的部分，不能成立，本院不予支持。最后，虽然尚无证据显示陈某某构成伤残，但安医大一附院的诊疗过错确给陈某某的身体及精神造成了很大的伤害，故原判认定其承担精神抚慰金10000元，并无不当，安医大一附院上诉称不应支持精神抚慰金的理由，亦不成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费2799元，由上诉人安徽医科大学第一附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈烜
审 判 员 张虹
代理审判员 程镜
二〇一四年二月二十日
书 记 员 崔阳
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。