河北省沧州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）冀09民终3712号
上诉人（原审原告）：蒋某，女，1981年9月13日出生，汉族，高中文化，工人，现住四川省华蓥市。
上诉人（原审原告）：陈某1，男，2007年12月3日出生，汉族，小学文化，现住四川省华蓥市。
法定代理人：蒋某，系陈某1之母。
上诉人（原审原告）：陈某2，女，2014年1月23日出生，汉族，幼儿，现住四川省华蓥市。
法定代理人：蒋某，系陈某2之母。
上诉人（原审原告）：刘文碧，女，1953年1月4日出生，汉族，小学文化，农民，现住四川省华蓥市。
上诉人（原审原告）：陈德志，男，1952年1月24日出生，汉族，农民，小学文化，现住四川省华蓥市。
五上诉人委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：渤海新区人民医院，住所地河北省沧州市渤海路中段。
法定代表人：唐振起，该院院长。
委托诉讼代理人：姬双江，该院职工。
委托诉讼代理人：马荣霞，河北衡泰律师事务所律师。
上诉人陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1因与被上诉人渤海新区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2015年）黄民初字第05310号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1委托诉讼代理人王晓冬及其上诉人蒋某，被上诉人渤海新区人民医院委托诉讼代理人姬双江、马荣霞到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1上诉请求：一、依法改判渤海新区人民医院赔偿陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1医疗费1877.8元，死亡赔偿金523040元，丧葬费23119.5元，被扶养人生活费285903.5元，处理丧葬事宜亲属误工费8867元，住宿费9000元，精神抚慰金50000元，交通费15000元，共计938676.8元的百分之四十即375470.72元；二、诉讼费用由渤海新区人民医院承担。事实和理由：一、渤海新区人民医院在司法鉴定前，己经明确说明，没有其他证据需要提交作为鉴定依据，而在鉴定意见出具后，又提出有证据补充，违反了《证据规则》三十三条的规定，人民法院不应该组织质证，也不应作为定案依据；且《侵权责任法》明确规定医疗机构隐匿病历的，推定医疗机构存在过错。因此不应将渤海新区人民医院司法鉴定后提交的证据材料作为认定事实的依据。二、庭审过程中，鉴定人出庭质证，仅说明如果医方提供详细用药记录才可以进一步分析医方的责任情况，而不是说只要医方提供了病历材料，就可以减轻医方责任；且鉴定意见中己经明确了医方存在用药不合理的情况。因此不能以此减轻渤海新区人民医院的责任。三、根据有关人身损害赔偿相关问题司法解释的规定，计算被害人死亡赔偿金、被扶养人生活费等损失时，参考的是受诉法院所在地上一年度的相关标准，而一审法院直接根据己生效判决确定的数额进行判决，明显存在适用法律不当。四、根据一审法院的认定，渤海新区人民医院对陈某3的死亡承担次要责任，但是却又以生效判决己经判令案外人承担75％的赔偿责任为由，判决渤海新区人民医院承担12.5％的赔偿责任，法律逻辑混乱。本案中，导致患者死亡的原因是交通事故受伤与医疗行为过错，那么就应该首先区分交通事故受伤与医疗行为过错之间责任比例，现在一审法院认定医疗行为存在过错应承担次要责任，那么交通事故受伤应该是主要原因，然后再分析陈某3交通事故受伤的责任比例，为对等责任。因此，现在己生效的（2015）黄民初字第4210号民事判决书（以下简称第4210号民事判决书）裁判却有错误，案件事实己经由单独侵权变成共同侵权。因此该判决所确定的责任比例，不能作为本案的裁判依据。结合司法鉴定意见。医院应该承担次要到对等责任之间的责任，鉴定人出庭时明确该责任比例为40%。因此应判令渤海新区人民医院承担40％的赔偿责任，己生效的第4210号民事判决书应通过审判监督程序处理。
渤海新区人民医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律得当，判决正确，上诉人的上诉理由不能成立。1、关于上诉人称一审司法鉴定后提交证据的问题，该部分证据的提交符合法律规定，也是本案查明事实的需要。鉴定书就鉴定结论有关的事实提出质疑，明确需要由法庭进一步查清，一审中渤海新区人民医院提供的该部分证据是针对鉴定结论质疑的问题提出的新证据，一审依法就该部分证据在庭审过程中进行质证，符合民诉法及民事诉讼证据规则的相关规定。2、鉴定书明确了影响鉴定结论的因素之一是需由法庭进一步查明的事实，且鉴定人在庭审出庭接受质询时就需要查明的各事实对鉴定结论的影响也有明确阐述，一审根据查明的事实综合各因素确定责任并无不妥，确定的责任在比例上充分照顾了患方。3、损失数额已有生效的法律文书予以确认，一审依据生效法律文书确定的赔偿数额符合法律规定，并无不妥。4、人身损害赔偿的原则是损失填平原则，一审就损失的判决充分依据了这一法定原则，没有不妥，也符合法律规定。
陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1向一审法院起诉请求：陈德志与刘文碧系夫妻关系，陈某3系二人之子。蒋某系陈某3之妻，陈某1、陈某2系二人子女。2015年7月24日18时，陈某3因车祸多发外伤送至渤海新区人民医院处，初步诊断为多发外伤、血气胸、右肾挫裂伤。渤海新区人民医院未予治疗，并要求患者转上级医院救治，最终陈某3因失血休克于当日20时死亡。因渤海新区人民医院未尽到诊疗义务，延误了抢救时机，直接导致陈某3因得不到有效治疗而死亡，渤海新区人民医院应承担全部赔偿责任。蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧依据《民诉法》相关规定特提起诉讼，要求渤海新区人民医院赔偿蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧因陈某3死亡造成的各项损失458403.9元。
一审法院认定事实：2015年7月24日，陈某3骑行电动自行与吕建帅驾驶的冀Ｊ×××××号车相撞，发生交通事故。该事故致陈某3受伤，经抢救无效死亡。该事故经沧州市公安局渤海分局交通警察一大队处理认定，陈某3与吕建帅负事故的同等责任。由于陈某3死亡，蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧向一审法院起诉吕建帅交通事故赔偿。经一审法院判决，蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧因陈某3死亡造成损失共计853398.5元，由交强险赔偿110000元，超出交强险限额部分，由吕建帅依责75%承担赔偿责任，即赔偿501548.8元。陈某3因交通事故受伤后，于24日18时05分到渤海新区人民医院处进行抢救，渤海新区人民医院初步诊断为多发外伤、血气胸、右肾挫裂伤、弥漫轴索损伤，当日18时24分至29分陈某3在渤海新区人民医院处进行CT检查，但CT片检测上检查记录时间为19时24分至29分，渤海新区人民医院提供新的证据证实，由于CT机在更换主板并对系统修复后，未对时间进行调整，使CT机系统时间与正常时间存在大约一个小时的误差。该证据回答了鉴定中提出的关于患者死亡时间与检测时间不合理差距问题。入院后渤海新区人民医院对陈某3建立两条补液路、扩容、抗休克治疗，补充盐水和血浆，应用止血药、吸氧、胸带固定等措施。但鉴定机构认为在渤海新区人民医院病历中对于建立液路、扩容、止血等治疗措施的具体实施情况、实施时间、具体用药等缺乏明确记载，亦未给予应用血管活性药物以及生命体征监测的相关记录，不符合规范要求。就鉴定中提出的渤海新区人民医院该过错，庭审中渤海新区人民医院提供了给陈某3用药的处方笺和病案记录、收费收据、用药清单，证实在抢救过程中具体的用药和抢救的具体措施。在鉴定人员出庭质证时，鉴定人员认为如果在鉴定时渤海新区人民医院提交上述证据、结合执行时间，会对鉴定结论有一定影响（会减少渤海新区人民医院责任有影响）。渤海新区人民医院在庭审中提供的病案记录记载，陈某3入院处时，血压为114/68mmHg，由于陈某3伤情过重，经陈某3亲属同意，陈某3转院到黄骅市人民医院进行抢救，当日19时陈某3离开渤海新区人民医院处，离开时陈某3血压110/70mmHg，于19时50分到达黄骅市人民医院。上述记载对鉴定中关于转院问题作出了澄清和解释，表明患者陈某3转院是经过其家属同意的，转院时的血压并非处于危急状态。据渤海新区人民医院称，黄骅市人民医院距渤海新区人民医院处车程为30-40分钟，因当日大雨，至黄骅市人民医院耗时55分钟，当时渤海新区人民医院派一名外科主治医师和一名护士护送转院。陈某3到黄骅市人民医院后，病历显示：陈某3在到达医院门口时出现叹气样呼吸，神志不清、呼之不应。查体血压为0，神志、呼吸无，双瞳孔散大，无光反应，ECG呈直线，经抢救无效死亡。陈某3死亡后经河北盛唐司法鉴定中心法医病理学鉴定，陈某3右颞顶枕部帽状腱膜下大面积血肿，颅骨未见骨折。颅底未见骨折，颅内未见出血，硬脑膜外未见出血，蛛网膜下腔无出血。右胸腔积血约2000ml以上,右侧第2、3、4肋骨骨折，断端移位。右肺肺门挫裂出血。右肺下叶可见挫伤。左侧胸腔可见少量血性渗出物。心脏未见损伤。腹腔积血约2000ml以上，空肠肠系膜挫伤面积6.0×3.0CM，血管破裂。回肠肠系膜挫伤7.0×4.0CM，血管破裂。鉴定结论是陈某3为失血性休克死亡。但就出血问题，鉴定机构认为：患者在渤海新区人民医院处进行检查后病情呈加重发展趋势，该病情加重一方面与须进行必要临床检查的体位搬动有关，另一方面也与转院搬动、途中颠簸有关。鉴定机构认为患者在CT检查后病情呈明显进展趋势，而临床急诊给予胸腹部探查手术的准备需要一定时间，给临床抢救和治疗带来相当困难性。另查，渤海新区人民医院为二级综合性医院，根据患者情况是否可在渤海新区人民医院处进行手术，在鉴定人员出庭中鉴定人员的意见是具有相当大的风险性，加之医院本身的技术条件，手术的难度也随之增加。但在生命体征平平稳的情况下转院危险性依然存在。在两难情况下，鉴定人员出庭认为院方应和患者充分沟通说明，即使在医院做手术中发生死亡结果，医院在医学治疗的程序上无可指责。但渤海新区人民医院称该院从未做过开胸手术，所以在征得患者家属同意情况下选择转院。在转院问题上鉴定机构认为从渤海新区人民医院提供的CT检查结果及血压情况，尚具备转院条件，渤海新区人民医院给予转院符合病情治疗需要。但需说明在患者检查后医院应继续给予密切观察病情变化，注意血气胸的发展及休克进展，并给予相应处置，为转院和抢救争取更多时间和机会。但病历中对于患者抗休克等处置措施具体实施情况、实施时间、具体用药等记录不清，在患者CT检查后等待转院过程中对患者病情变化缺乏明确记载，亦缺乏患者离院时生命体征的完整记录，对本次鉴定评价医院在患者入院后特别是CT检查后至患者离院期间对患者病情的观察和处理的具体情况，以及患者是否具备足够的转院条件具有不利影响。对蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧与渤海新区人民医院之间医疗事故纠纷一案的因果关系及过错程度，经医院申请鉴定，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，鉴定中心经分析各项证据，综合分析了渤海新区人民医院渤海新区人民医院在对患者陈某3的诊疗过程，结合患者病史及相关检查结果，认为渤海新区人民医院对患者多发外伤、血气胸等初步诊断符合临床诊疗思维，入院后病历记载给予建立液路、扩容、抗休克、吸氧、止血等治疗符合低血容量休克的一般处理措施，上述治疗措施符合诊疗规范。但对于建立液路、扩容、止血等的具体实施情况、实施时间、具体用药等缺乏明确记载，亦未见给予应用血管活性药物以及生命体征监测的相关记录，不符合规范要求。对患者血气胸处置存在不足，对患者后续转院和抢救具有一定不利影响。医院病历中，在患者行CT检查后等待转院过程中对患者病情变化的观察缺乏明确记载，亦缺乏患者离院时生命体征的完善记录，对本次鉴定评价医院在患者入院后，特别是行CT检查后至患者离院期间对患者病情的观察和处理的具体情况，以及患者是否具备足够转院条件具有不利影响。上述情况表明医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患者最终失血性休克死亡具有一定因果关系。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者原始损伤系由交通事故所致；（2）患者原始损伤重，以胸、腹部损伤为主，且病情进展迅速，即使急诊给予手术治疗，术前准备亦需要一定时间，临床抢救和治疗具有一定困难性；（3）医院在诊疗过程中存在的过错；（4）需由法庭审理的关于患方争议的医院抗休克处理的具体措施、患者离院时间、转院级别等客观事实争议问题；（5）医院相关的医疗水准因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，发法医学力场分析介于次要-
同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。得出鉴定意见为，渤海新区人民医院对陈某3的诊疗过程存在医疗过错，与陈某3死亡结果具有一定的因果关系，医疗过错与损害后果之间因果关系程度从法医学立场分析介于次要至同等程度之间范围，即40%。上述事实有当事人陈述、鉴定报告、鉴定人员出庭质询意见、急诊患者就诊登记本、证明、用药清单、收费票据、病案记录、处方笺在案佐证。
一审法院认为，本案是因交通事故引起的医疗事故纠纷的混合过错的侵权案件，一审法院受理的蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧与吕建帅交通事故赔偿案件判决已生效并申请执行终结。在交通事故中确定渤海新区人民医院吕建帅承担75%的赔偿责任，陈某3承担25%的赔偿责任。经过对渤海新区人民医院提供证据进行质证，并委托司法鉴定机构对陈某3死亡与渤海新区人民医院诊疗行为因果关系及过错参与度进行鉴定，鉴定机构得出的结论为患者原始损伤系由交通事故所致，患者原始损伤重，以胸、腹部损伤为主，且病情进展迅速，即使急诊给予手术治疗，术前准备亦需要一定时间，临床抢救和治疗具有一定困难性。同时得出结论，渤海新区人民医院对陈某3的诊疗过程存在医疗过错，与陈某3的死亡结果有一定的因果关系，医疗过错与损害后果的因果关系程度介于次要与同等程度之间。但在庭审中就鉴定机构提出的渤海新区人民医院的过错问题包括建立液路、扩容、止血等的具体实施情况、实施时间、具体用药等缺乏明确记载；未见给予应用血管活性药物以及生命体征监测的相关记录，不符合规范要求的问题；对患者血气胸处置存在不足，对患者后续转院和抢救具有一定不利影响的问题；在患者行CT检查后等待转院过程中对患者病情变化的观察缺乏明确记载，亦缺乏患者离院时生命体征的完善记录的问题。就上述问题，在鉴定结论出具之后，渤海新区人民医院在庭审中补充提交了具体治疗措施处方笺，急诊病历、与患者家属协商同意的转院记录及CT机修理证明，就渤海新区人民医院提供上述证据，鉴定人员出庭时称对鉴定结论有一定影响，可在一定程度上减轻渤海新区人民医院责任。就转院问题一审法院认为在该院没有进行过开胸手术记录情况下，渤海新区人民医院如果强行对患者进行开胸手术风险也很大，这在鉴定报告中鉴定机构也有提到即使有手术经验的医院进行该手术也是有一定困难的。经患者家属同意渤海新区人民医院将患者转院符合一般认知常理。在上级医院和同级医院之间选择，从渤海新区人民医院处到黄骅市医院是最近，且黄骅市医院虽与渤海新区人民医院同级，各项诊疗水平、护理水平及医疗设备、技术等均高于渤海新区人民医院，所以转院到黄骅市人民医院应是可行的选择。总之，患者死亡根本原因是其因交通事故致血管破裂，在渤海新区人民医院根据自身情况不能进行手术治疗情况下，其采取的措施并未有效阻止患者失血而致其因失血性休克死亡。一审法院综合庭审质证意见、鉴定报告、渤海新区人民医院过错及患者受伤死亡主要原因、医疗风险等因素，一审法院确定渤海新区人民医院应承担次要责任。因该案是医疗过错与交通责任过错混合造成陈某3死亡的损害后果，而交通事故已确定陈某3与吕建帅过错比例为25%与75%，因此本案渤海新区人民医院承担次要责任，一审法院酌定渤海新区人民医院承担12.5%的赔偿责任，陈某3承担12.5%的责任。一审法院生效判决已确定蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧因陈某3死亡造成的总损失为853398.5元，渤海新区人民医院依责赔偿蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧106674.8元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条第一款之规定，判决：一、渤海新区人民医院赔偿蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧各项损失106674.8元；二、驳回蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧其他诉讼请求。以上给付内容限判决生效后五日内将款交至黄骅市人民法院，开户行：工商银行黄骅市支行,账号：04×××43。如未按本判决所确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。一审案件受理费8176元，由蒋某、陈某1、陈某2、陈德志、刘文碧承担5743元，渤海新区人民医院承担2433元。
本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果”，第一百零五条规定：“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力的大小进行判断，并公开判断的理由和结果”。一审法院按照法定程序，对当事人双方提供的证据全面、客观地进行了审核，并依照法律规定公开了判断的理由和结果，针对蒋某等上诉请求中争议的事实，一审法院已依照法律规定公开了判断的理由和结果，一审法院的判断符合法律规定，本院予以支持。一审期间渤海新区人民医院在庭审中补充的具体治疗措施处方笺、急诊病历、与患者家属协商同意的转院记录及CT机修理证明，系针对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见提供的证据，上述证据系与案件基本事实有关的证据，一审法院为查明案件事实对补充的证据予以质证并无不当；且北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定人员出庭接受了质询，一审法院依据鉴定意见书、渤海新区人民医院提供的证据，以及北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定人员出庭质询陈述的意见，认定渤海新区人民医院承担次要责任，有事实依据。蒋某等上诉主张不应对渤海新区人民医院提供的证据质证、不应减轻渤海新区人民医院的责任，缺乏事实依据，本院不予采信。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证证明；第4210号民事判决书认定陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1的损失总计853398.5元，吕建帅承担损失的75%，陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1承担损失的25%，蒋某等五上诉人未举证证明第4210号民事判决书确认的上述损失有不当之处，一审法院依据第4210号民事判决书认定死亡赔偿金、被抚养人生活费等损失有事实和法律依据。该案中吕建帅对陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1的损失承担75%的责任，陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1共同承担剩余25%的责任；本案的医疗事故是交通事故发生后渤海新区人民医院在救治过程中出现，蒋某等上诉人主张渤海人民异议应对所有损失承担40%的责任，与第4210号民事判决书判决内容相悖，其上诉主张无事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5,330元，由陈某2、刘文碧、蒋某、陈德志、陈某1负担。
本判决为终审判决。
审判长 范秉华
审判员 郭亚宁
审判员 高 娜
二〇一七年六月二十九日
书记员 徐菲菲