黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）黑02民终1751号上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人林森，黑龙江广朋律师事务所律师。被上诉人（一审原告）高万军。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司(以下简称人寿保险齐分公司)因与被上诉人高万军人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2016）黑0204民初177号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人人寿保险齐分公司委托代理人林森、被上诉人高万军委托代理人刘阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，高万军于2015年6月10日在人寿保险齐分公司投保了意外伤害保险即“安心卡”保险卡一张，该保险的保险合同为人寿保险齐分公司提供的格式条款，保险期间为一年，自2015年6月10日起-2016年6月9日止，保险费为每份100元，意外伤害残疾保险金额为15000元/份；意外伤害医疗保险金额为5000元/份；意外伤害住院日定额给付金额20元/日。投保人与被保险人均为高万军，其中《国泰安心意外伤害（B型2013）利益条款》保险责任中约定“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”及《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》所约定的保险责任为“扣除其他途径已经补偿或给付部分后按附加合同约定给付比例给付医疗保险金”，该保险合同中未对以上条款作出足以引起投保人注意的提示，被告人寿保险齐分公司对以上条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及医疗费给付比例载明并出示给高万军。2015年9月10日，高万军因从事雇佣过程中受伤，经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心鉴定，被评定为两处九级伤残。一审法院认为，高万军作为被保险人在人寿保险齐分公司处投保了人身意外伤害保险，高万军支付了保险费，人寿保险齐分公司交付了保险卡，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，一审法院予以确认。高万军所投保“安心卡”保险合同采用的是人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但人寿保险齐分公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的“残疾程度标准及给付比例”提供给高万军，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。关于高万军已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，一审法院认为“损失补偿原则”仅适用于财产保险，而高万军所投保保险系人身意外伤害保险，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，而且如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利，《保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，因此在发生此类保险事故的情况下，权利人依法既可以向侵权人主张损害赔偿，也可以根据保险合同的约定向保险公司主张权利，除非保险人与投保人在保险合同中明确约定在权利人获得赔偿的情况下保险人不再承担保险责任。高万军所投保险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，保险人不能以第三人已经给予赔偿为由拒绝保险理赔。因此保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金15000元的范围内对高万军进行理赔。高万军因意外伤害支出的医疗费为19724.43元,已超出意外医疗保险金额5000元/份额，原告共住院16天，故人寿保险齐分公司对高万军支出医疗费在5000元限额内进行赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，一审法院判决：人寿保险齐分公司自判决生效之日起十日内一次性给付高万军意外伤害保险金15000元、意外医疗保险金5000元、意外伤害住院日定额320元，共计20320元。案件受理费308元，由人寿保险齐分公司负担。人寿保险齐分公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一、一审法院判决我公司承担意外伤害费用补偿医疗保险金是错误的。高万军在此次事故中已经得到第三方足额赔付，人身保险系补偿性保险，根据损失补偿原则，人寿保险齐分公司不承担给付意外伤害费用补偿医疗保险金。二、一审法院判决我公司承担全部意外伤害保险金是错误的。1.人寿保险齐分公司已将《国泰安心意外伤害（B型2013）利益条款》《国泰附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》对高万军进行明确说明。人寿保险齐分公司交给高万军安心卡等书面保险凭证，在互联网激活界面上已经将保险合同中的免责条款向高万军做出足以引起高万军注意的提示（提示阅读条款），并向其做出了明确的说明，人寿保险齐分公司已经履行了明确说明义务。2.保险合同中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是行业标准而非格式条款，该行业标准当然适用于被上诉人之伤残评定。被上诉人伤残九级，按保险合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，即15000×20%=3000元。请求法院依法撤销（2016）黑0204民初第177号民事判决书，依法重新改判意外伤害住院定额保险金320元、意外伤害保险金3000元，共计3320元。高万军承担本案诉讼费用。高万军答辩称：一审人民法院认定事实清楚，证据确实充分，请求维持一审判决。一、高万军所投保“安心卡”综合意外保险为需要在保险公司网上激活险种,人寿保险齐分公司无证据证实其已提供了该份保险条款给高万军，也无证据证实其已向高万军履行了针对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等免责条款进行明确说明的义务，且投保人已理解了该份条款中有关免责部分的内容，故对于人寿保险齐分公司主张伤残赔偿金的保额应残疾给付比例表的约定给付残疾赔偿金的理由不应成立。二、对于人寿保险齐分公司主张高万军的伤残赔偿金应按残疾给付比例表的条款规定不予给付的主张不予认可。人寿保险齐分公司所主张的条款应为格式条款，该条款中对残疾金的赔付折算比例实际上是对保险公司的责任免除的条款,系对投保人明显不利的条款。且《人身保险伤残评定标准（行业标准）》与国家标准《职工工伤与职业病评残》相冲突，在此种格式条款与法律规定相冲突的情况下，应依法适用法律的规定，而不应以合同约定来抗衡国家标准之法律规定。三、“损失补偿原则”只适用于财产保险，不适用于人身保险。人寿保险齐分公司适用补偿性原则的抗辩主张不应予以支持。本院经二审审理查明，一审法院查明的事实无误，本院予以确认。二审审理中，双方均未提供新的证据。本院认为，高万军与人寿保险齐分公司双方签订了合法有效的保险合同，合同中《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》虽在名称中使用了“补偿医疗保险”字样，但人寿保险齐分公司并未提供证据证实高万军已经因为涉案保险事故的发生获得第三方的医疗费用补偿，故人寿保险齐分公司应依据保险合同约定向高万军赔付医疗费用。人寿保险齐分公司提出“高万军已在保险条款上签字就表明其已理解和接受保险条款”，人寿保险齐分公司已就保险合同中的免责条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对高万军履行了明确说明义务的主张，并未达到《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》对保险公司履行明确说明义务的要求，按照法律规定，涉案保险合同中的免责条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不产生效力，对人寿保险齐分公司的上诉主张，本院不予支持。综上，一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟铜城审判员  董 铭审判员  林美宇二〇一六年十月二十日书记员  何佳盈