南通市崇川区人民法院 民 事 判 决 书 （2013）崇商初字第0506号 原告王金英。 委托代理人何忠庆。 被告中华联合财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区虹桥路**。 负责人杜炳冲。 委托代理人孙小飞。 原告王金英诉被告中华联合财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称中华联财保公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年12月13日受理后，依法由代理审判员何佳伟适用简易程序，于2014年1月22日、2014年3月3日公开开庭进行了审理，后依法组成合议庭，于2014年4月14日公开开庭进行了审理。原告王金英特别授权的委托代理人何忠庆、被告中华联财保公司特别授权的委托代理人孙小飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王金英诉称，原告于2013年1月9日与南通市苏华钢绳有限公司（以下简称苏华公司）签订劳动合同书，成为该公司员工。当日，苏华公司以变更被保险人的方式（将原被保险人离职员工张龚兵变更为原告）为原告在被告处投保人身意外伤害保险。1月10日下午13：30左右，原告在苏华公司上班过程中，车台上的钢丝突然断裂击中原告小腹部，致原告受伤。事故发生后，原告先后至南通市通州区第三人民医院、南通大学附属医院治疗。医生诊断为：右下腹壁金属异物，住院行金属异物取出术，住院5日后出院回家修养。此后原告通过苏华公司多次向被告主张意外伤害保险金，但遭被告拒绝。其理由是：苏华公司1月10日才提出变更被保险人申请，1月10日夜24点变更才能生效，原告认为被告拒绝支付保险金的理由不能成立，现要求被告向原告支付人身意外伤害保险金60000元，意外伤害住院补贴医疗保险金1000元，意外伤害医疗保险金4217.4元。 被告中华联财保公司辩称：一、原告单位与医院篡改病历、出院小结，提供虚假材料骗取保险金，原告实际出险时间为2013年1月10日，但其提供的病历出院小结为2013年1月11日，且原告单位于2013年1月10日向被告提出增加原告被保险人，被告于1月10日审核批单，于2013年1月11日0时生效，原告出险不在保险期间内，被告不应承担赔偿责任；二、南通三院司法鉴定所不具备工伤认定资质，对鉴定结论有异议；三、被告在2013年5月16日收到原告的理赔申请，原告在出险后没有及时报案，按照保险单附加条款特别约定，应当在理赔总金额的基础上增加20%的免赔率；四、被告对原告提供的病历、出院记录的真实性均有异议，不能证明医疗费用和实际住院天数；五、原告诉请中的第二项计算有误，根据合同约定，应当以保险总金额21600元除以1800元／份，得出原告的投保份数为12份，每份每日住院补贴10元，再乘以原告的住院天数4天，金额为人民币480元。请求法院依法驳回原告的诉请。 经审理查明，2012年4月28日，苏华公司以南通市苏通钢绳有限公司（以下简称苏通公司）的名义向被告中华联财保公司投保团体人身意外伤害保险，具体险种、保险责任和每人保额分别为：团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害，保险金额为每人人民币60万元；附加意外伤害住院补贴医疗保险，保险责任为意外住院补贴，保险金额为每人人民币21600元；附加意外伤害医疗保险，保险责任为意外医疗，保险金额为每人人民币30000元。保险期间自2012年5月5日0时起至2013年5月4日24时止。保险单第十二横栏中、以普通字体载明：“若发生保险事故，请在48小时内向我司95585专线报案，否则将增加免赔率20%。”保险单附后的《团体人身意外伤害保险条款》保险责任第五条第（二）款残疾保险责任约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害保险事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称给付表）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。附后的给付表中载明，人身保险伤残第七级的最高给付比例为10%。该条款第十九条约定，在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请；保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注；被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期保费。《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》保险责任第三条第（一）项约定，保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金；保险金额和保险费第六条第二款约定，本附加险合同保险金额按份计算，每份保险金额为1800元整，投保人可以投保一份或者多份，最多可投保20份，第三款约定，保险金额=1800元／份×投保份数。 2012年4月28日，苏华公司向被告中华联财保公司缴纳保费人民币18700元。 2013年1月9日，原告王金英与案涉保险的实际投保人苏华公司签订劳动合同书。 2013年1月10日14时31分左右，被告中华联财保公司根据苏通公司申请，将案涉保险的原被保险人之一张龚兵变更为王金英，并出具人身保险业务批单，批单上载明修改内容自2013年1月11日零时生效，直至保险期满。 2013年1月10日下午13时30分左右，原告王金英在苏华公司车台上操作过程中，加工中的钢丝绳突然断裂，钢丝绳头击中原告的腹部，随后原告被送到通州区第三人民医院（以下简称通州三院）就诊。1月11日原告在通州三院住院治疗，经诊断为右下腹金属异物，于1月12日进行金属异物取出术，1月15日出院。王金英就诊、住院、治疗期间共发生医疗费用合计人民币4217.4元。 2013年4月15日，南通三院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定王金英工伤致右下腹壁金属异物；其金属异物取出评定为工伤十级伤残。 以上事实，有投保单、保险单、保险条款、发票、劳动合同书、门诊病历、住院病历、出院记录、医药费收据及明细、保险业务批单、司法鉴定意见书及当事人庭审陈述等证据在卷佐证，本院予以确认。 本案审理过程中，原被告双方就以下事实产生分歧： 第一、案涉保险的具体投保公司。原告认为案涉保险由苏华公司投保，被告则认为案涉保险由苏通公司投保。从双方提交的证据看，被告所提交的投保单、批改申请书落款均为苏通公司，而原告提交的发票和保险单上，抬头和落款处的苏华公司系更改形成，而更改的印章仅有中文“校正”字样及英文，而无任何证据表明该更改系被告所为，故本院认定，本案案涉保险的投保单位为苏通公司。而根据审理查明的事实，本案原告王金英确系苏华公司职工。结合苏华公司持有发票及保险单的事实，本案案涉保险系苏华公司以苏通公司名义向被告投保，实际投保人为苏华公司。 第二、投保人向被告中华联财保公司提交批改申请的时间。原告认为投保人苏华公司于2013年1月9日向被告中华联财保公司通州区的业务经理樊铭提交申请，并提供变更保险人员名单一份，变更通知传真件底稿一份，但被告对传真件底稿的真实性不予认可；被告中华联财保公司认为投保人苏华公司于2013年1月10日下午2点左右向被告中华联公司提交被保险人的批改申请，而案涉事故发生于2013年1月10日下午1点47分之前，并提交苏通钢绳公司的批改申请书及人身保险业务批单各一份，原告对该批改申请书的真实性不予认可，因该份申请书上没有投保人苏华公司的任何签章；对人身保险业务批单原告认为这是被告内部审批流程，不能证明投保人提交批改申请的时间。 根据双方诉辩意见，本院归纳本案争议焦点为原告王金英向被告中华联财保公司主张保险理赔款有无依据。对此，原告主张，苏华公司提出批改申请的时间为2013年1月9日，合同也未就变更被保险人的生效时间作出约定，被告内部的审批流程不应当影响原告的保险期间的开始；根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《〈保险法〉解释（二）》）第四条之规定，保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持。本案中，原告所在单位在事故发生前提出了变更被保险人申请，在被告最终核批录入系统前，发生了原告受伤的事故，被告并不因为变更被保险人而需要另行缴费或增加缴纳保险费，所以，根据上述司法解释，被告有义务向原告支付保险金。被告辩称，苏华公司提出批改申请的时间为2013年1月10日，被告于当日作出批单，同意了批改申请，根据合同约定，该批改于2013年1月11日零时生效，故原告王金英的事故发生不在保险期间内，被告不应承担保险责任。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第二十条之规定，投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。本案中，原告所在单位申请变更被保险人为本案原告王金英，显然系对保险合同的变更，该变更应当由投保人和保险人协商一致方可生效，被告出具的保险业务批单并非其内部审批流程，而是其同意变更被保险人的意思表示，即被告以批单方式表明变更后的被保险人王金英的保险期间应自2013年1月11日零时起。原告主张所依据的《〈保险法〉解释（二）》第四条之规定针对的合同阶段是保险合同成立前，且未涉及保险合同的变更，本案所涉系在保险合同成立后，保险合同履行期间进行保险合同的变更，对于合同变更的效力应适用《中华人民共和国合同法》和《保险法》的相关规定。综上所述，原告王金英向被告中华联财保公司主张保险理赔款并无合同和法律依据，故对原告要求被告支付保险金的诉讼请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第七十七条、《中华人民共和国保险法》第二十条之规定，判决如下： 驳回原告王金英的诉讼请求。 案件受理费1430元，由原告王金英负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费1430元（江苏省南通市中级人民法院开户行：中国银行南通市西被闸支行，户名：南通市财政局，账号：47×××82）。 审 判 长  蔡抒晨 代理审判员  何佳伟 人民陪审员  周 英 二〇一四年六月十三日 书 记 员  姚 雷