江苏省盱眙县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）盱民初字第0743号
原告杨春霞，无业。
委托代理人田竹，江苏天哲（淮安）律师事务所律师。
被告盱眙县人民医院。住所地：盱眙县盱城镇淮河东路*号。
法定代表人张卫东，院长。
委托代理人韦刚，江苏衡胜律师事务所律师。
委托代理人朱宇华，该医院职员。
原告杨春霞与被告盱眙县人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，本院依法适用简易程序，由代理审判员陈娇娇独任审判。于2013年6月5日、2013年7月2日两次公开开庭审理了本案。原告杨春霞及其委托代理人田竹、被告盱眙县人民医院的委托代理人韦刚、朱宇华到庭参加诉讼。后因案情复杂转为普通程序，依法组成合议庭于2013年10月16日公开开庭进行了审理，原告杨春霞及其委托代理人田竹、被告盱眙县人民医院的委托代理人韦刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨春霞诉称，2008年2月11日，原告因流产去盱眙县人民医院就诊，2月15日，原告身体基本恢复正常。但同日被告血液科以原告血小板减少存在生命危险为诱导，让原告留在肿瘤科接受血小板减少治疗。随后诊断原告为特发性血小板减少性紫癜，并让原告服用强的松治疗，经过近一星期的治疗，原告感觉身体不仅没有好转，反而有加重之势，为保证自己的身体××，遂出院。后原告感觉腿部有疼痛感到被告处就医复诊，被告对原告身体异常状况根本没有予以重视，导致原告双腿疼痛一直没有好转，后在多家医院诊疗，确诊为双侧股骨头坏死。原告就伤情与被告处诊疗行为存在因果关系与被告交涉。在此过程中，原告了解到被告明知强的松存在可能导致股骨头坏死后果，但却没有告知原告后果，原告遂向法院起诉，经委托鉴定被告存在修改病历的事实，该事实证明被告剥夺原告的用药知情权。另经对原告伤情和被告用药因果关系以及××程度等事项进行鉴定，但该鉴定报告对用药因果关系、被告责任程度以及××明显存在错误认定之处。原告认为：被告对原告双侧股骨头坏死应当承担全部责任，原告两腿功能正常使用功能已经完全丧失并且存在缩短情形，原告伤残等级应为5级。原告原本有一个幸福的家庭，一个收入比较高的个体职业，然而，这一切都由于被告的错误诊断和治疗全部被毁，原告为此而离婚，并且面临着难以怀孕生育的后果。基于以上事实，为维护原告合法的人身权益，维护法律尊严，特依法提出诉讼，请求法院判令被告赔偿原告医疗费106414.51元；误工费229935元；住院伙食补助费2180元（109天×20元／天）；营养费36500元（365天／年×5年×20元／天）；交通费10000元；××赔偿金356124元（29677元／年×20年×60%）；被抚养人生活费173100元（8655元／年×20年÷2×2人）；精神抚慰金20万元；股骨头置换费用64万元（16万／次×4次）；鉴定费13860元（5800元＋8060元）；出庭人员的费用1000元。合计1769113.51元。并承担本案的诉讼费用。
被告盱眙县人民医院辩称，1、原告双侧股骨头坏死与被告的诊疗是否存在因果关系，并无足够的证据予以证实。原告在2008年2月11日因流产在被告处就诊，已经5年多时间，在此期间，原告分别在盱眙县中医院、北京前海医院进行了救治，其目前所谓的损害结果，双侧股骨头坏死与被告的诊疗行为的关联性，被告有异议。2、原告双侧股骨头坏死与原告诉讼主张陈述的服用“强的松”是否存在必然关系。被告对南京金陵司法鉴定所出具的鉴定报告中被告过失行为的参与度为50%，被告认为无事实和法律依据，仅仅是鉴定人员的主观认识。该鉴定结论仅仅作为参考依据，不能作为唯一证据。医药说明“强的松”的服用每天不超过60毫克，被告对原告的医嘱不违反该规定，鉴定报告认为被告没有详告原告该药的酌情减量、副作用等，没有科学和法律依据，请求法庭对被告的这点抗辩予以重视。3、原告主张134万元的损失，没有事实和法律依据，其诉求不应该得到法庭的支持，双侧股骨头坏死的伤残是7、8级，原告按5级伤残主张，无依据。另外原告主张20万元的精神抚慰金没有法律依据，对赔偿标准的确定，原告系农业户口，应该按照农村居民的标准进行计算。原告诉求要求被告承担被抚养人生活费没有法律依据，原告的诉讼主张缺乏事实和法律依据，请求法庭依据查明的事实公正判决。
经审理查明，2008年2月11日，原告杨春霞因流产去盱眙县人民医院就诊，被告根据其病史、症状体征及辅助检查，入院诊断为：过期流产，血小板较少，予以补液、抗炎治疗……；2008年2月12日输“O”型血小板2个疗程后次日行清宫术，后于2008年2月12日、2月15日两次经院方会诊，诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。同年2月15日原告转血液科治疗；2月16日，院方认为：患者血常规检查，血小板水平仍较低，予以强的松口服，予以保肾支持治疗。2月20日，院方根据原告杨春霞血常规检查分析，原告PLT值较前有所上升，但仍未达正常值，仍有出血风险，建议继续治疗。同日，原告杨春霞要求出院，院方动员其做骨髓穿刺以进一步明确病情，原告拒绝，自动要求出院。被告盱眙县人民医院的出院诊断是：特发性血小板减少性紫癜。被告出院医嘱载明：强的松20mgTID…门诊随诊，在有经验的医师指导下强的松减量。后原告于2008年2月27日、4月7日到被告医院处复诊，其中2008年2月27日医嘱载明：强的松20mgTID…。原告于4月7日复诊后停止服用强的松。2009年2月9日，原告到盱眙县中医院检查，诊断意见为：1、右侧股骨头无菌坏死可能？2、强直性脊柱炎可能。原告分别于2009年2月11日、3月11日、4月16日三次入住南京军区总院治疗，入、出院诊断：双侧股骨头缺血性坏死。后原告又于2011年4月3日、9月20日两次入北京前海股骨头医院治疗，入、出院诊断：双侧股骨头缺血性坏死（IV期）、双侧股骨颈病理性不全骨折、右髋关节半脱位。
南京师范大学司法鉴定中心就被告盱眙县人民医院提供病案资料中患者沟通记录中2008年2月20日9时谈话要点第二行“告患者及亲属服用强的松”至第四行结束与该页其他蓝黑墨水笔迹是否是同一时间形成进行鉴定，于2012年8月25日形成鉴定意见为上述字迹的形成时间要晚于该《医患沟通记录》中其他蓝黑字迹的形成时间。
南京医科大学司法鉴定所对被告盱眙县人民医院的医疗行为有无过错；杨春霞双侧股骨头缺血性坏死与盱眙县人民医院诊疗行为有无因果关系、原因力大小；伤残等级评定；误工、营养、护理期限评定；二次手术费用评定进行鉴定，于2013年3月25日形成鉴定意见：1、根据现有资料，盱眙县人民医院产科对杨春霞的诊断无违规之处；血液科对杨春霞“特发性减少性紫癜”的诊断依据不够充分，采用强的松持续口服治疗不妥，且未详告该药副作用及需复诊酌情减量的必要性，存在医疗过失；杨春霞出现股骨头坏死与其服用强的松之间的关联性不能排除，院方过失行为的参与度为50%（仅供法庭参考）。2、杨春霞目前双侧股骨头坏死属七级××；如行双侧髋关节置换则属八级伤残。3、杨春霞误工期限自明确诊断股骨头无菌性坏死之日起至本次定残日前一天止。4、杨春霞确诊股骨头坏死后三个月及2011年住院期间需他人陪护并适当补充营养。5、杨春霞双侧股骨头坏死，可行双侧全髋置换术，一侧全髋关节置换的相关费用需人民币5-8万元。两次鉴定花去鉴定费13860元。
另查明，原告杨春霞户籍所在地在盱眙县维桥乡桥东村江西组50号。其在事故发生前于2007年6月起在维桥乡街道从事个体经营业务。事故发生后，原告与其父母与2011年7月1日起在维桥乡当地享受低保至今。
以上事实，有原、被告及其代理人的当庭陈述，原告提供的盱眙县人民医院门诊病历（复印件）、住院病历（复印件）、检验报告单（复印件）、体检单（复印件）、医嘱单（复印件）、护理记录（复印件）、医患沟通记录（复印件）、出院记录（复印件），盱眙县人民医院2008年2月11日门诊病历（复印件）、2008年4月7日检验报告单（复印件），盱眙县中医院2009年2月9日（复印件）、盱眙县人民医院2010年12月14日、2011年8月20日诊断报告书（复印件），南京军区南京总医院住院病历（复印件），北京前海股骨头医院出院小结及病历（复印件），南京师范大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（复印件），南京医科大学司法鉴定所鉴定意见书、函，个体工商户的营业执照（复印件），盱眙县新型农村合作医疗住院补偿结算单2份，盱眙县新型农村合作医疗住院参合补偿结算单2份，北京前海股骨头医院收费专用发票2份、门诊收费收据，淮安市众大药房有限公司发票3张，户口登记薄（复印件），低保证（复印件）等证据证实，本院予以认定。
对原告杨春霞因本次纠纷所受的各项的损失，本院根据原告方提供的证据及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的赔偿范围及标准，作出如下认定：
1、医疗费：84883.48元；原告主张医疗费并提供的票据中关于安徽省阜阳众诚药业的送货单中的收货人为盱眙县第二人民医院，与本案无关联性，故对该1450元，本院不予支持；另原告于2010年10月1日至10月15日在淮安市一院产科进行的相关治疗及花去的医疗费与本案所涉的股骨头坏死无关联性，故对该14413.15元，本院不予支持；对于原告2008年2月11日至2月20日在被告县医院的就诊情况，考虑原告在被告盱眙县医院先做了流产治疗，故应扣除常规流产手术所需费用，本院拟酌定扣除1000元，对于扣除后的费用，本院予以支持。
2、营养费：1320元（132天×10元／天）。根据南京医科大学司法鉴定所的司法鉴定意见书，原告营养费期间为明确诊断股骨头坏死后三个月及2011年住院期间共132天，以10元／天标准计算，合计1320元；
3、住院伙食补助费：1460元（73天×20元／天）。原告自2008年2月20日起因治疗股骨头坏死共住院68天，其在2008年2月15日起至2月20日在被告盱眙县医院肿瘤科住院5天，合计73天，以20元／天标准计算，合计1460元；
4、××赔偿金：178062元（29677元／年×20年×30%）。根据南京医科大学司法鉴定所的司法鉴定意见书，原告双侧股骨头坏死属七级××，如行双侧髋关节置换则属八级伤残，本案原告要求髋关节置换费用，那么原告的伤残应按照八级计算，考虑原告在伤前在盱眙县维桥乡街道从事个体经营业务，故原告赔偿标准以城镇标准计算为宜；
5、护理费：6600元（132天×50元／天）。根据南京医科大学司法鉴定所的司法鉴定意见书，原告护理期间为明确诊断股骨头坏死后三个月及2011年住院期间共132天，按照50元／天标准计算，合计6600元；
6、误工费：122122.89元（29677元／年÷365天×1502天）。根据南京医科大学司法鉴定所的司法鉴定意见书，原告的误工期限为明确诊断股骨头无菌性坏死之日起至定残前一日，故原告误工期限为1502天，考虑原告伤前在盱眙县维桥街道从事个体经营业务，故原告的误工标准以城镇居民人均可支配性收入为宜；
7、交通费：8000元。原告自2008年2月20日后往返盱眙、淮安、南京、北京等地进行多次治疗，原告提供了部分票据，交通费是实际发生的，故对交通费本院酌定为8000元；
8、后续治疗费：14万元。原告主张股骨头置换费用按照16万／次，主张4次，合计64万元。后续治疗费暂未实际发生，根据鉴定意见，每次每条腿5-8万元，考虑费用发生的必然性，故本院拟支持一次更换费用14万元，其他费用待实际发生后原告另行主张；
9、精神抚慰金：30000元。原告因本次事故造成的精神伤害较大，故本院酌定原告的精神抚慰金为30000元；
10、鉴定费：13860元（一次5800元、二次8060元）；
11、鉴定人员出庭费用：1000元。
上述1-11项合计587308.37元。
本院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中应当严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、恪守常规医疗服务职业道德。本案中原告2008年2月11日因流产到被告盱眙县医院处治疗，于同年2月15日转入肿瘤科进行血液治疗，本案历经两次鉴定，其中经南京师范大学司法鉴定中心司法鉴定，被告盱眙县医院提供的《医患沟通》中第二行“告患者及亲属服用强的松”至第四行结束手写字迹的形成时间要晚于其他手写字迹的形成时间，据此，被告盱眙县医院存在伪造、篡改病历资料情形，根据侵权责任法的相关规定，患病在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
另根据南京医科大学司法鉴定所鉴定意见确定：被告盱眙县医院对原告“特发性血小板减少性紫癜”诊断的依据不够充分，采用强的松持续治疗不妥，且未详告该药的副作用及需复诊酌情减量的必要性，存在医疗过失，杨春霞出现股骨头坏死与其服用强的松的关联性不能排除……。××患者做骨髓穿刺以及其他常规检查以明确诊断，本院认为2008年2月15日原告转科进入血液科治疗时，被告医院自2008年2月16日起以服用强的松这一治疗特发性血小板减少性紫癜的手段对原告实施诊疗，同年2月20日，原告本人要求出院并明确表示拒绝进行骨髓穿刺时，原告患有“特发性血小板减少性紫癜”并未得到明确诊断，那么被告医院就应当要求原告停止服用强的松，相反被告医院在原告的出院医嘱中仍要求原告继续服用强的松，故被告医院的此行为明显存在过错。被告盱眙县医院辩称上述行为系对原告的“诊断性治疗”，但本院认为截止至2008年2月20日原告明确表示拒绝进行骨髓穿刺时，被告医院所谓“诊断性治疗”就已失去基础原因力，故其后续要求原告继续服用强的松的行为不当，有违诊疗规范。南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书中认为原告杨春霞的过错为：1、未配合进行骨髓穿刺以明确诊断；2、未按照医嘱随诊。但原告所提供的病历资料表明原告曾于2008年2月27日、4月7日两次到被告医院复诊。故该鉴定意见书中对该部分事实认定错误。而被告盱眙县医院的过错是造成本起事故的主要原因，考虑到服用强的松并不必然导致股骨头坏死或并不是唯一因素，故对被告盱眙县医院的过错程度，在南京医科大学司法鉴定所鉴定意见的基础上，本院酌情认定为80%，其数额为469846.7元。
原告要求其父母的被抚养人生活费，考虑其父母均未达法定退休年龄，并且具备劳动能力，故本院暂不宜支持其该项诉讼请求。原告要求其误工、护理、营养期限均按照自2008年2月20日起至2013年3月24日止计算，并且要求其双侧股骨头坏死的伤残等级按照五级计算，但就其主张未提供任何实质性的证据将南京医科大学司法鉴定所的司法鉴定意见书的对该部分鉴定意见推翻，故对原告超出鉴定结论所认定的期限及等级请求，本院不予支持。对于原告主张的精神抚慰金20万元，考虑到原告在确诊双侧股骨头缺血性坏死时才26岁；其离婚虽不能完全归责于原告所患××，但不能排除××对其婚姻的影响；受限于现医疗水平，股骨头坏死目前仍无根治方法等因素的影响，原告因本起事故所受的精神伤害是比较大的，故本院酌情认定其精神抚慰金数额为30000元。经本院审判委员会讨论，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决如下：
一、被告盱眙县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨春霞各项损失469846.7元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费8946元，由原告杨春霞负担6570元，被告盱眙县人民医院负担2376元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费（收款单位名称：淮安市财政局综合处；开户行：江苏省淮安市农行城中支行；帐号：34×××54）。
审 判 长 陈正龙
代理审判员 陈娇娇
人民陪审员 武振波
二〇一三年十一月十一日
书 记 员 刘 美
账户名称：盱眙县人民法院
账号：77×××93
银行：江苏盱眙珠江村镇银行股份有限公司
附相关法条：
《中华人民共和国侵权责任法》第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成××的，还应当赔偿××生活辅助具费和××赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议，应当承担相应的举证责任。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数向符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十四条营养费根据受害人伤情参照医疗机构的意见确定。
第二十五条××赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对××赔偿金作相应调整。
第二十六条××辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。