贵州省六盘水市六枝特区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）黔六特民初字第957号
原告张建海，男，1974年1月21日生，汉族，无职业。
原告张燕，女，1968年11月12日生，汉族，无职业。
被告六盘水市第二人民医院，地址六枝特区平寨镇云桥路76号，组织机构代码91472034-6。
原告张建海、张燕诉被告六盘水市第二人民医院（下称市二医）医疗损害责任纠纷一案，二原告于2013年8月22日向本院提起诉讼，并申请进行医疗损害鉴定，本院受理后，委托贵州省医学会进行鉴定。2013年12月4日，贵州省医学会作出医疗事故技术鉴定，被告市二医不服鉴定意见，申请重新鉴定，本院审查后，认为重新鉴定的理由不成立，不准予重新鉴定。于2014年3月27日依法由审判员肖鸿适用简易程序公开开庭进行了审理，原、被告到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
二原告诉称，2013年7月3日二原告之子张誉耀因摔伤伴头部疼痛到被告处就诊，头颅CT示：右额部硬膜外血肿；蛛网膜下腔出血；枕骨骨折；枕部头皮血肿，门诊拟“头部外伤”收治入院。次日复查CT示：右额部硬膜外血肿较前片比明显增大，密度增高；蛛网膜下腔出血；枕骨骨折。当日12时55分，张誉耀出现心跳、呼吸骤停，经心肺复苏后恢复自主心律，但无自主呼吸。7月7日16时50分宣布临床死亡。死亡诊断为：心搏骤停后综合症、多器官功能衰竭、重度颅脑损伤、小脑幕切迹疝、右额部硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、枕骨骨折、枕部头皮血肿。综上，二原告认为，张誉耀在病初期到被告处急救，当时神志清楚，对答切题。由于被告未能及时采取正确、有效的抢救措施，延误了抢救时机，致使张誉耀病情发展到脑疝，导致死亡。被告对张誉耀的死亡存在不可推卸的责任，为维护二原告合法权益，特诉至人民法院，请求判令被告赔偿二原告医药费7255.57元，住院伙食补助费100元，交通费3000元，丧葬费1.8724万元，死亡赔偿金41.33414万元，1-5项共计44.242098万元，被告承担50%即22.121049万元。精神损害抚慰金8.221722万元，律师费3万元，鉴定费6000元。以上费用共计33.942771万元由被告承担。
被告辩称，一、患者张誉耀放学回家时不慎摔倒，于2013年7月3日15时50分到本院治疗。入院查：神志清楚，头颅五官无畸形，无脑脊液鼻、耳漏，枕后可触及4＊1cm头皮血肿；双侧瞳孔等圆等大，光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，未引出病理反射。头颅CT示：1、右额部硬膜外血肿（约5g），脑室对称，中线结构居中；2、枕骨骨折。入院诊断：1、右额部硬膜外血肿，2、枕骨线状骨折；3、蛛网膜下腔出血；4、枕部头皮血肿。鉴于张誉耀病情，医院采取积极保守治疗措施：1、禁食，平卧床、补液，脱水降颅内压，营养脑细胞等治疗；2、严密观察病情变化；3、做好术前准备；4、反复向张誉耀家属交待病情，禁止下床活动，尤不能起床大小便。夜间观察张誉耀病情稳定。次日晨查房，张誉耀神清，主诉头痛，双侧瞳孔等圆等大，光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，未引出病理反射。2013年7月4日9时常规复查头颅CT示：硬膜外血肿增大，考虑到张誉耀虽无明显颅内压迫体征，但病程短，颅内血肿增加快，为预防进一步颅内出血并发脑疝危及生命。医院拟行开颅、血肿清除术，考虑到术中出血多，瞩家属尽快到血站配血，严禁张誉耀下床活动，向张誉耀家属反复交待病情（张誉耀家属在医疗事故鉴定陈述书上反复承认本院已尽告知义务，张誉耀家属完全知情），但张誉耀家属对是否手术犹豫不定，其伯父表示：张誉耀父母离异，其父正从兴仁赶来，已快到医院了，要等张誉耀父亲来做主、签字。2013年7月4日12时40分左右（张誉耀父亲仍未到医院），张誉耀强烈要求起床上厕所，家属未遵医嘱带其站立小便（视频），完后即出现呼吸、心跳骤停（脑疝形成），本院立即予床旁CPR，心跳复苏后，鉴于张誉耀病情，转ICU治疗。2013年7月7日16时35分张誉耀家属经商量后决定放弃医学治疗（家属放弃治疗申请书），自行按停呼吸机，要求停用药物治疗。本院告知家属停止治疗后张誉耀可能死亡，家属表示理解，并签字为凭（放弃尸检申请书）。医院在为张誉耀诊疗过程中，未违反诊疗常规，并充分告知张誉耀病情的危险性。1、张誉耀出现病情变化与其伤情重、进展快有关；2、张誉耀家属未严格遵守医嘱，不听劝阻，带张誉耀站立小便诱发脑疝；3、张誉耀家属对是否手术犹豫不定、未及时签手术同意书，以致错过最佳手术时机。脑疝是脑外伤一种严重的并发症，死亡率非常高，医院在对张誉耀的治疗上已尽医疗责任。该病例已由张誉耀家属向卫生行政主管部门申请，委托六盘水市医学会进行医疗事故鉴定，六盘水市医学会于2013年8月6日作出鉴定结论：“本病例不属于医疗事故。”因此，本院不应承担任何责任。二、人民法院受理该案后，原告向人民法院申请进行司法鉴定，经贵州省医学会受理并组织鉴定，出具了《医疗事故技术鉴定书》（贵州医鉴（2013）111号）。被告收到该鉴定结论后，认为该鉴定书存在如下严重错误，足以影响其合法性、权威性和客观性，不能成为认定本案事实的依据：贵州省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》（贵州医鉴（2013）111号）无法律效力。根据《医疗事故处理条例》第三章第22条规定：“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请”。据此可见，原告在2013年8月12日收到首次医疗事故鉴定书后，至今未再次申请医疗事故技术鉴定，首次鉴定结论已生效。而原告向人民法院起诉后，申请司法鉴定，贵州省医学会在受理了六枝特区人民法院司法鉴定的委托后，组织了医疗事故技术鉴定并出具相应的《医疗事故技术鉴定书》，而非《司法鉴定意见书》。根据《司法鉴定程序通则》第34条、第35条规定，贵州省医学会出具的是《医疗事故技术鉴定书》，且无司法鉴定人签名或者盖章，明显不符合法律规定，因此该鉴定结论无效，被告不予认可该鉴定书的法律效力。三、张誉耀因摔伤入院后，医院已采取积极治疗措施，并告知家属张誉耀病情的多变性及危险性。张誉耀入院次日病情变化，医院要求张誉耀家属签字同意手术，但家属告知张誉耀父母离异，其父亲（监护人）在外地打工，要求等待张誉耀父亲来决定是否手术，一定程度上导致治疗时机的延误，加之张誉耀未遵医嘱改变体位站立小便，导致枕骨大孔疝发生，继发性延髓损伤，延髓功能衰竭，呼吸循环障碍而死亡，张誉耀及家属有不可推卸的责任。张誉耀在诊疗期间，本院严格按照诊疗操作常规进行，其病情改变是未遵医嘱所致，与本院诊疗行为无关。综上所述，原告主张事实不清，依据不足，恳请法院依法驳回原告诉讼请求。
原告在举证期限内向本院提交了以下证据：
1、公民户口薄、出生证各一份，拟证明二原告系张誉耀的父母。
被告对该组证据无异议，本院予以确认。
2、医疗费收据一组、城镇居民医疗保险费用结算表一份、中国人寿保险股份有限公司理赔核定通知书一份，拟证明张誉耀在住院治疗过程中产生的医疗费用经城镇医疗保险报销后，二原告实际支付了医疗费7255.57元。
被告认为二原告未提供医疗费正式票据，根据《医疗事故处理条例》的规定，不予认可。
本院认为，二原告提供的医疗费收据与城镇居民医疗保险费用结算表虽是复印件，但该两份证据上载明的患者为张誉耀，且有被告的印章，能证明张誉耀因伤到被告处住院治疗，二原告支付医疗费用1.923316万元，医疗保险报销1.197759万元，二原告实际支付7255.57元。
3、交通费票据一组，拟证明二原告因张誉耀受伤住院治疗及进行司法鉴定花去交通费3000元。
被告认为二原告出示的交通费票据载明的行驶路线很多，停车费与本案无关，因鉴定产生的交通费用超出了规定，对与本案治疗和鉴定无关的费用不予认可。
本院认为，二原告提供的交通费票据有不合理之处，本院结合张誉耀受伤住院治疗及进行司法鉴定的时间、次数、人数，确定二原告产生的交通费为500元。
4、鉴定费收据二份，拟证明二原告因张誉耀的死亡花去鉴定费为6000元。
被告认为只认可二原告在六盘水市医学会的鉴定费2500元，对在贵州省医学会的鉴定费3500元不予认可。
本院认为，鉴定费收据系具有鉴定资质的机构所出具，能证明二原告因张誉耀死亡后进行鉴定产生的鉴定费为6000元。
5、法律代理费收据一份，拟证明二原告委托代理人的代理费用为3万元。
被告认为二原告委托代理人的费用，与其无关。
本院认为，二原告因本案诉讼而与委托人签订委托合同产生的费用与本案无关联，故本院不予认定。
6、医疗事故技术鉴定书一份，拟证明被告在本案中存在过错，负次要责任。
被告认为二原告对第一次鉴定意见有异议，但未在15天之内申请重新鉴定，二原告申请进行第二次鉴定的鉴定意见没有法律效力，不予认可。
本院认为，该鉴定书系具有鉴定资质的机构所出具，能证明被告在此次医疗过程中，存在医疗过失，其医疗行为与张誉耀的死亡有一定因果关系，承担次要责任。
被告在举证期限内向本院提交了以下证据：
1、住院病历资料一组，拟证明张誉耀入院后，医院的入院须知、长期医嘱单、护理记录等都明确要求张誉耀要绝对卧床休息。
二原告对该组证据的真实性无异议，认为张誉耀住院病历系被告在诊疗过程中单方面记录，被告未告知过张誉耀及其家属。
2、拒绝或放弃医学治疗告知书一份，拟证明张誉耀的死亡是张誉耀父母放弃治疗造成的。
二原告对该证据的真实性无异议，认为不能证明被告的证明目的，拒绝或放弃医学治疗不是导致张誉耀死亡的原因，因当时的情况已没有医治的必要才放弃治疗。
3、放弃尸检同意书一份，拟证明被告通知张誉耀父母进行尸检，张誉耀父母放弃尸检的事实。
二原告对该证据的真实性无异议，但认为不进行尸检不影响本案案件事实。
4、监控录像资料一份，拟证明张誉耀未按照医院医嘱而站立小便，才造成病情恶化。
二原告对该证据的真实性无异议，认为不能证明被告的证明目的，张誉耀的体位看不清楚，且病床是对着护理台的，但一直没有护士进行护理，被告未尽到护理义务。
本院认为，上述证据能证明被告按诊疗规范对张誉耀进行了治疗，向家属告知了张誉耀病情及采取的医疗措施、实施手术等情况。
5、医疗事故鉴定申请书、六枝特区卫生和食品药品监督管理局委托书、医疗事故受理通知书、鉴定专家和组建专家鉴定组的通知、医患双方参加医疗事故技术鉴定会的通知、医疗事故鉴定工作协议书、医疗事故技术鉴定书各一份，拟证明张誉耀之死亡经鉴定不属于医疗事故。
二原告对该组证据的真实性无异议，认为因对鉴定意见不服，才在收到鉴定书后15天之内向人民法院提起诉讼，并申请进行第二次鉴定，符合法律规定。
本院认为，该组证据能证明六盘水市医学会对张誉耀的死亡原因于2013年8月6日作出鉴定，结论为张誉耀之死亡不属于医疗事故。
经审理查明，二原告之子张誉耀因不慎摔倒，于2013年7月3日15时50分到被告处治疗，头颅CT检查示：右额部内板下见大小约30.4mm×9.4mm的梭形密度增高影，脑室对称，中线结构居中，枕骨见线形状透亮影，相邻软组织肿胀。经诊断，张誉耀之伤为：1、右额部硬膜外血肿；2、枕骨线状骨折；3、蛛网膜下腔出血；4、枕部头皮血肿。被告给予平卧位、严密观察瞳孔变化情况、营养脑细胞、降低颅内压、补液等处理。当天夜间张誉耀诉头痛，并呕吐数次，无抽搐，观察瞳孔正圆等大。2013年7月4日9时常规复查头颅CT示：右额部硬膜外血肿与前片相比明显增大，密度增高，脑中线捎向左侧移位。被告拟行开颅去骨瓣血肿清除术，并向张誉耀家属反复交待病情，禁止下床活动，特别不能起床大小便。但张誉耀家属对是否手术犹豫不决，张誉耀伯父表示：张誉耀父母离异，张誉耀父亲正从兴仁赶来，要等张誉耀父亲签字。2013年7月4日12时40分左右，张誉耀家属未遵医嘱带其起床上厕所回房后即出现意识障碍，12时45分出现心跳、呼吸骤停，经抢救后张誉耀恢复自主心跳，鉴于张誉耀病情，即转ICU治疗。在ICU治疗期间张誉耀始终无处主呼吸，并处于持续深昏迷状态。7月7日张誉耀出现肝肾功能异常，考虑张誉耀已出现多器官功能衰竭，被告与家属沟通后，家属决定放弃医学治疗，自行按停呼吸机，16时50分张誉耀死亡。2013年7月12日，经原告申请，六枝特区卫生和食品药品监督管理局委托六盘水市医学会对该病例进行医疗事故鉴定，8月6日，六盘水市医学会作出鉴定结论：本病例不属于医疗事故。原告于8月12日收到鉴定书后，8月22日向本院提起诉讼，并申请对张誉耀死亡与被告医疗行为是否有因果关系进行医疗损害鉴定。经本院委托，12月4日，贵州省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：1、张誉耀死亡原因：在颅内血肿、高颅压基础上因张誉耀体位突然改变，导致枕骨大孔疝发生，继发性延髓损伤，延髓功能衰竭，呼吸循环障碍而死亡。2、医方诊断明确，给予按脑外科常规一级护理；禁食、平卧床，观察生命体征等处理符合医疗规范。3、但医方在张誉耀入院次日复查头颅CT提示颅内血肿增大时，对张誉耀的观察、治疗未作及时、恰当调整，也未能及时给予手术处理是其医疗过失，与张誉耀的死亡有一定因果关系。4、张誉耀病情突然加重，是因颅内血肿逐渐增大，加之张誉耀未遵医嘱站立小便诱发脑疝所致，脑疝一旦形成，病情十分凶险，死亡率极高。本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。另查明，二原告系张誉耀之父母，张誉耀属城镇居民，死亡时12周岁。
本院认为，本案涉及以下问题：一、法律适用。《中华人民共和国侵权责任法》自2010年7月1日起施行，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第一条规定，侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。本案医疗行为发生于《中华人民共和国侵权责任法》施行后，应适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定。二、责任承担问题。张誉耀因伤到被告处诊疗，其护理家属未遵医嘱让张誉耀站立小便诱发脑疝，系导致张誉耀死亡的主要原因，张誉耀及其家属应承担主要民事责任，因张誉耀系限制民事行为能力人，该责任应由张誉耀监护人即二原告承担。被告在为张誉耀治疗过程中，虽未违反医疗规范，但在张誉耀病情加重时，未及时给予手术处理，被告亦存在过错，应对张誉耀之死亡承担相应的民事责任。根据本案案情，结合原、被告过错程度及被告诊疗行为在此次损害后果中发生的原因力大小，参照贵州省医学会《医疗事故技术鉴定书》的分析意见及结论，由二原告承担80%的责任，被告承担20%的责任为宜。三、赔偿标准。本案法庭辩论终结时间为2014年3月27日，赔偿标准参照上一年度贵州省2013年度人身损害赔偿标准进行计算。二原告依法获得的赔偿确定如下：1、医疗费。根据二原告提供的医疗费凭证，确定医疗费为7255.57元。2、丧葬费。按照贵州省2013年度职工月平均工资标准计算6个月为1.8724万元。3、住院伙食补助费。参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准计算，二原告主张100元，本院予以支持。4、交通费。根据二原告提供的交通费票据，结合张誉耀受伤住院治疗及进行鉴定的时间、次数、人数，支持500元。5、死亡赔偿金。按城镇居民人均可支配收入计算20年，为1.870051万元×20=37.40102万元。6、精神损害抚慰金。张誉耀死亡给二原告精神上造成了一定损害，二原告要求精神损害抚慰金之诉请，本院予以支持。根据本案情况，酌情支持2万元。7、鉴定费。二原告主张鉴定费6000元属于因对张誉耀之死亡进行鉴定产生的合理费用，本院予以支持。8、律师费。二原告主张律师费3万元于法无据，本院不予支持。上述本院确定的费用共计42.658977万元，由二原告自行承担80%的责任，被告承担20%的责任即8.531795万元。对被告称二原告未在法定期限内申请重新鉴定，第二次鉴定意见没有法律效力之主张。本院认为，二原告于8月12日收到六盘水市医学会的《医疗事故技术鉴定书》后，8月22日向本院起诉讼，并向本院申请对张誉耀之死亡与被告医疗行为是否有因果关系进行医疗损害鉴定，二原告申请重新鉴定符合法律规定，故对被告此辩解，本院不予采信。对被告称张誉耀之死亡与其诊疗行为无关，不应承担责任之主张。本院认为，从本案案情来看，被告在张誉耀入院后复查头颅CT提示颅内血肿增大时，对其观察、治疗未作及时、恰当调整，也未能及时给予手术处理，贵州省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》明确载明，被告之医疗行为与张誉耀之死亡有一定因果关系，承担次要责任，故对被告此辩解，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告六盘水市第二人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告张建海、张燕医疗费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费8.531795万元。
二、驳回原告张建海、张燕的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3196元（原告已预交），由原告负担2556元，被告负担640元（于本判决生效之日起十五日内给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，并按相关规定交纳案件上诉受理费，上诉于贵州省六盘水市中级人民法院。如果未交纳案件上诉受理费，按自动撤回上诉处理。
逾期不上诉，则本判决发生法律效力，原告可在本判决生效后履行期限届满之日起二年内，向本院申请强制执行。
审判员 肖鸿二○一四年五月六日
书记员 杨 权