江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）通中民终字第01748号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区五一路399号。负责人马勇，该支公司总经理。委托代理人李亚鹏，江苏瑞慈律师事务所律师。委托代理人徐丽丽，江苏瑞慈律师事务所律师。被上诉人（原审原告）刘秀梅。委托代理人姜建华，如东县栟茶镇法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）陈朱强。上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安保险南通中支公司）因与被上诉人刘秀梅、陈朱强机动车交通事故责任纠纷一案，不服如东县人民法院（2015）东栟民初字第00049号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月14日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明，2014年8月28日12时10分左右，陈朱强驾驶苏F×××××号小型轿车沿如东县河口镇立新桥居委会东西水泥路由西向东行驶至立新桥居委会二十八组路段时，遇有案外人崔伯明驾驶苏F×××××号普通二轮摩托车（车上乘坐刘秀梅）由东向西行驶，苏F×××××号普通二轮摩托车左后侧猪蓝子与苏F×××××号小型轿车左前侧相接触，发生碰撞交通事故，致两车局部受损，崔伯明、刘秀梅受伤。后如东县公安局交通巡逻警察大队作出道路交通事故认定书，认定陈朱强承担本起事故主要责任，案外人崔伯明承担本起事故次要责任，刘秀梅无责任。刘秀梅受伤后于2014年8月30日被送往如东县景安医院治疗，诊断为胸部外伤，左第6、7、11肋骨骨折伴少量胸腔积液。后刘秀梅于2014年9月12日治愈出院。后如东县公安局交通巡逻警察大队河口中队对刘秀梅的伤残等级、误工期限、护理期限及人数、营养期限委托南通市如东县人民医院司法鉴定所鉴定，鉴定意见为被鉴定人刘秀梅因交通事故致左侧多发性肋骨骨折，经确认左侧第2-10共九根肋骨骨折，构成道路交通事故九级伤残。误工期限以120天为宜。住院期间护理人员二人。出院后护理人员一人、护理期限30天为宜。营养支持30天为宜。刘秀梅为此支付鉴定费2256元（含胸部平扫+肋骨三维重建费用）。后平安保险南通中支公司对刘秀梅的伤残等级申请重新鉴定，原审委托南通大学附属医院司法鉴定所对刘秀梅的伤残程度重新进行法医学鉴定，鉴定意见为被鉴定人刘秀梅左侧第2-10肋骨骨折的诊断成立，系本起交通事故所致可能性较大，评定为九级伤残。平安保险南通中支公司为此支付鉴定费840元。另查明，陈朱强驾驶的苏F×××××号小型轿车向平安保险南通中支公司投保机动车交强险和商业险，其中第三者责任保险（含不计免赔率），保险金额50万元，该事故发生在保险期间内。2014年12月31日，刘秀梅向原审法院起诉称，请求判令陈朱强赔偿刘秀梅因交通事故造成各项经济损失89244元，平安保险南通中支公司在交强险内承担赔偿责任。原审认为，公民的生命健康权受法律保护，公民因生命、健康、身体遭受伤害时，赔偿权利人有权请求赔偿义务人赔偿损失。（一）关于刘秀梅因本起交通事故造成损失的问题。经审核刘秀梅支付的医疗费为4573.18元，刘秀梅主张医疗费4573.15元予以确认。刘秀梅主张住院伙食补助费234元、营养费300元，对方对此没有争议，予以确认。刘秀梅主张的护理费，住院13天，二人护理，出院后30天，一人护理，共计56天，按70元/天，计算为3920元。刘秀梅的误工费应为69.48元/天×120天=8337.6元，刘秀梅主张误工费8329.2元，以其主张为准。刘秀梅主张的残疾赔偿金应为14958元/年×4年=59832元，予以确认。刘秀梅主张的精神抚慰金，综合侵权人的过错程度、侵权人承担责任的经济能力等因素，酌情支持精神抚慰金为6000元。刘秀梅主张的交通费，酌定400元。故刘秀梅因本起交通事故受伤造成的经济损失：其中医疗费4573.15元、营养费300元、住院伙食补助费234元、残疾赔偿金59832元、误工费8329.2元、护理费3920元、精神抚慰金6000元、交通费400元、鉴定费2256元，合计85844.35元。（二）关于民事责任承担的问题。（1）如东县公安局交通巡逻警察大队作出道路交通事故认定书，认定陈朱强承担本起事故主要责任，案外人崔伯明承担本起事故次要责任，刘秀梅无责任。各方对此无异议，予以确认。（2）根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承担责任；但是，证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任。本案中，陈朱强驾驶的机动车参加了机动车交通事故责任强制保险，因本起交通事故造成刘秀梅和案外人崔伯明受伤〔（2015）东栟民初字第00055号案〕，刘秀梅的医疗费用为5107.15元（其中医疗费4573.15元、营养费300元、住院伙食补助费234元），（2015）东栟民初字第00049号案中崔伯明医疗费用4940.66元（其中医疗费4406.66元、营养费300元、住院伙食补助费234元），刘秀梅占总损失的50.8285%，案外人崔伯明占总损失的49.1715%，故应由平安保险南通中支公司在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿刘秀梅医疗费用5082.85元、伤残费用80737.2元（其中残疾赔偿金59832元、误工费8329.2元、护理费3920元、精神抚慰金6000元、交通费400元、鉴定费2256元），合计85820.05元。（3）超过交强险的部分为24.3元，由事故当事人按过错程度承担赔偿责任，故陈朱强承担事故的70%赔偿责任即17.01元，其余损失由刘秀梅自理。因陈朱强驾驶的车辆向平安保险南通中支公司投保了商业第三者责任险，其订立的机动车辆保险合同，系双方当事人真实意思表示，该合同合法有效，应先由平安保险南通中支公司根据商业保险合同的约定在第三者责任险范围内对刘秀梅予以赔偿，故该支公司应在第三者责任保险赔偿限额内赔偿刘秀梅17.01元。平安保险南通中支公司认为，保险人按照保险条款的约定在国家基本医疗范围内予以赔偿，要扣除10%作为非医保用药。原审认为，按医保核定医疗费用的保险条款系免责条款，平安保险南通中支公司应当提供证据证实对该条款履行明确说明义务，但该支公司未能提供证据予以证实，应承担举证不能的法律后果。即使平安保险南通中支公司已经履行了明确说明义务，则该条款有效，该支公司主张刘秀梅的医疗费用中存在非基本医疗保险范围内的医疗项目支出，应当承担举证责任，该支公司应提供非医保医疗项目清单、对应的医保范围内费用标准以及医保相关规范性文件，因该支公司未能提供证据予以证实，不予剔除。故对该支公司的抗辩主张，不予采信。综上所述，平安保险南通中支公司支付刘秀梅85837.06元。据此，原审依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、刘秀梅因本起交通事故受伤造成经济损失：医疗费4573.15元、营养费300元、住院伙食补助费234元、残疾赔偿金59832元、误工费8329.2元、护理费3920元、精神抚慰金6000元、交通费400元、鉴定费2256元，合计85844.35元。由平安保险南通中支公司在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内赔偿刘秀梅85820.05元。二、超出机动车交通事故责任强制保险赔偿限额外的24.3元，由平安保险南通中支公司在机动车第三者责任保险赔偿限额内赔偿刘秀梅17.01元，其余损失由刘秀梅自理。上述一、二项合计，由平安保险南通中支公司支付刘秀梅85837.06元。于判决生效后十日内履行（开户名：如东县人民法院，开户行：中国农业银行如东县支行人民路分理处，账号：71×××16）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费792元，鉴定费840元（由平安保险南通中支公司缴纳），合计1632元，由刘秀梅负担31元，平安保险南通中支公司负担1601元。宣判后，平安保险南通中支公司不服，向本院提起上诉称：1、根据商业险条款的约定，其公司赔偿刘秀梅的医疗费必须是在国家基本医疗保险范围内，一审中其公司提出对非医保范围内的医疗费用予以扣除，但一审法院未予采纳不当。2、一审判决其公司全部赔偿刘秀梅的残疾赔偿金无事实和法律依据。对于刘秀梅的伤残，其公司申请重新鉴定，一审法院启动了重新鉴定程序，鉴定报告中写明刘秀梅的伤残系交通事故所致可能性较大，并没有明确写明就是交通事故所致，现一审法院并没有查清楚事实，完全按照交通事故由其公司承担赔偿责任，不符合事实，也无任何依据。请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。刘秀梅辩称：一审判决正确合理。请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。陈朱强辩称同意一审判决意见。本院二审对原审查明的基本事实予以确认。经当事人确认，二审中本案的争议焦点是：1.原审未扣除非医保医疗费用是否正确？2.平安保险南通中支公司以第二次鉴定意见写明刘秀梅的伤残系交通事故所致可能性较大为由认为原审判决该支公司全部赔偿刘秀梅残疾赔偿金没有依据是否成立？本院认为：关于争议焦点1，即非医保医疗费用问题。平安保险南通中支公司一、二审中均未提供应当剔除非医保医疗费的合同依据，故该公司请求依照合同约定扣除非医保用药费用，没有依据，不应支持。即使存在上述条款，因该条款系免责条款，平安保险南通中支公司也应当提供证据证明依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定履行了提示和明确说明义务，但是该公司没有提供该证据，因此该条款也不产生效力。再者，即使相关保险条款产生效力，但是对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。平安保险南通中支公司主张扣除非医保医疗费，但是该公司既未能证明有基本医疗保险范围之外的医疗费，也未能证明该费用在基本医疗保险范围中有无同类药品，故平安保险南通中支公司对此亦应当承担举证不能的法律后果。综上，原审未剔除非医保医疗费并无不当。关于争议焦点2，即平安保险南通中支公司以第二次鉴定意见写明刘秀梅的伤残系交通事故所致可能性较大为由认为原审判决该支公司全部赔偿刘秀梅残疾赔偿金没有依据是否成立的问题。《最高人民法院法院关于适用的解释》第一百零八条规定，对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。本案中，对于刘秀梅的伤残等级，南通市如东县人民医院司法鉴定所的鉴定意见为刘秀梅因交通事故致左侧多发性肋骨骨折，经确认左侧第2-10共九根肋骨骨折，构成道路交通事故九级伤残。后平安保险南通中支公司以刘秀梅的出院记录中显示三根肋骨骨折，但上述鉴定意见认为是2-10根肋骨骨折为由，对刘秀梅的伤残等级的鉴定意见提出异议，并对刘秀梅的伤残等级申请重新鉴定。原审法院遂委托南通大学附属医院司法鉴定所对刘秀梅的伤残程度重新进行鉴定，该所鉴定意见为刘秀梅左侧第2-10肋骨骨折的诊断成立，系本起交通事故所致可能性较大，评定为九级伤残。即使按照后一鉴定意见，即刘秀梅左侧第2-10肋骨骨折系本起交通事故所致可能性较大，依照上述司法解释第一百零八条第一款关于高度盖然性证明标准的规定，也应当认定刘秀梅9根肋骨骨折系本起交通事故所致的事实成立。据此，两个鉴定意见应予采信，原审判决平安保险南通中支公司赔偿刘秀梅残疾赔偿金并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。平安保险南通中支公司的上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费792元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  顾晓威审 判 员  王建勋代理审判员  李少飞二〇一五年九月十六日书 记 员  任蕴涵