四川省华蓥市人民法院民 事 判 决 书（2015）华蓥民初字第979号原告四川贤安建筑工程有限公司。住所地：四川省华蓥市。法定代表人王静，该公司董事长。委托代理人黄丽华，华蓥山律师事务所律师。委托代理人何云峰，华蓥山律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司。住所地：四川省广安市。负责人尹寒，该公司总经理。委托代理人糜明熙，男，广安市广安区大众法律服务所法律工作者。委托代理人罗钧元，住四川省岳池县，被告中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司员工。原告四川贤安建筑工程有限公司（下称贤安公司）诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司（下称财保广安公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员吴仁杰独任审判，三次公开开庭审理。被告财保广安公司在第二次庭审后，于2015年9月16日申请对李顺菊的受伤进行重新鉴定，后于2015年10月26日申请放弃重新鉴定。原告贤安公司在2015年9月16日第二次庭审时撤回对张其英的赔偿请求，本院审查后在第三次庭审时口头准予撤回。原告贤安公司诉讼代理人何云峰三次、诉讼代理人黄丽华一次到庭参加诉讼，被告财保广安公司诉讼代理人糜明熙二次到庭参加诉讼，诉讼代理人罗钧元一次到庭参加诉讼，原告贤安公司法定代表人王静、被告财保广安公司负责人尹寒经本院传票，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贤安公司诉称，2013年9月27日，原告与被告协商一致，向被告投保了建筑工程施工人员团体人身意外险和附加伤害医疗保险。保险期限为2013年9月28日起至2015年9月21日止，并按照保险合同的约定向被告足额缴纳了保费。双方还于2014年1月25日签订了另一份保险合同，投保了建筑工程施工人员团体人身意外险和附加伤害医疗保险，亦足额缴纳了保险费。2014年1月，原告雇请工人李顺菊在原告承建的华府国际工地上做工，2014年9月29日，李顺菊在工地上上班，大约下午1点30分，李顺菊在推斗车运砖时撞到刚砌好的楼梯，李顺菊摔倒在地，致腰1椎体压缩性骨折，经华蓥市人民医院住院治疗，于2014年12月29日出院，用去医药费43810.87元。2015年2月6日经广安市世纪司法鉴定中心按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定为九级。李顺菊是原告的职工，原告在被告处投保了建筑施工人员团体人身意外险和附加意外伤害医疗保险，李顺菊在华府国际工地工作时受伤，按照保险合同的规定应当承担相应的保险责任。原告已对李顺菊进行赔偿，2015年7月28日李顺菊与原告签订《保险金转让协议》，李顺菊已将保险合同的权益转让给原告。诉请，一、判决被告按照保险合同支付医药费43810.87元，残疾补助金120000元，合计163810.87元；二、诉讼费由被告承担。原告贤安公司就其诉称向本院提交如下证据：（1）劳动合同的复印件2页；（2）李成菊病历及费用清单、票据复印件18页；（3）2015年7月30日华蓥市人民医院的《证明》1份；（4）李顺菊的《广安世纪司法鉴定中心法医临床学鉴定意见书》复印件1份;（5）2013年9月27日与2014年1月14日的《人身保险保险单》及附保险条款复印件各2份；（6）《人身损害赔偿协议》复印件及《保险金转让协议》各1份；（7）《营业执照》及《中华人民共和国组织机构代码证》复印件各1份；（8）申请了证人尹和平、张存明出庭作证。被告财保广安公司辩称：（1）保险合同上的受益人为李顺菊，该权益不能转让，原告为不适格的主体，其无权向被告主张保险合同上的权益；（2）李顺菊意外受伤的事实应按合同约定只能由安监部门出具书面证明；（3）李顺菊的残疾赔偿金是相应残疾等级下的残疾赔偿金乘以20%，不是600000元乘以20%；对医药费无异议认可原告的（43810.87-100）*80%。被告财保广安公司向本院提交了《营业执照》复印件1份。本案争议焦点：1、原告贤安公司的诉讼主体是否适格；2、李顺菊意外受伤的事实是否必须由安监部门出具书面证明才能认定；3、李顺菊意外受伤的残疾保险金应如何计算。经审理查明，2013年9月27日，被告财保广安公司向原告贤安公司签发《人身保险保险单》，约定：投保人为四川贤安建筑有限公司，被保险人数共100人，工程名称为华府国际一期1-2#、11-12#、14-15#及地下室，险种名称为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”和“附加意外伤害医疗保险”，保险金额分别为基本保障600000元/人和意外医疗60000元/人。免赔意外医疗每人每次事故扣100元，免赔额后按80%给付，保费合计239600元，保险期间自2013年9月28日至2015年9月21日止。被告中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款为格式条款，该条款第五条第一项：“基本保障中2残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害的，并自该事故发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险残疾程度与保险给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该残疾所对应的比例给付残疾保险金……如被保险人的残疾程度不在所附《给附表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”第二十二条：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实申请的真实性，保险人对无法核实不承担给付保险金的责任。……（二）残疾保险金申请：（6）建筑安全主管部门出具的证明材料；（7）保险申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。”2014年1月3日，原告贤安公司与李顺菊签订《劳动合同》，工种为杂工，合同为无固定期限，自2014年1月5日起至法定终止条件生效时止，工作地点为华蓥市华府国际，工资为3000元/月。2014年9月30日下午1点左右，李顺菊在华府国际11#楼推斗车运砖时撞到刚砌好的楼梯，李顺菊摔倒在地受伤，在工友帮助下送到华蓥市人民医院住院治疗。入院诊断为腰椎骨折，手术前诊为：腰1椎压缩性骨折，多处软组织挫裂伤。于2014年12月29日出院，出院情况：患者一般情况良好，生命体征平稳，复查DR片显示内固定位置良好。出院医嘱：避免重体力劳动，定期复查DR片（术后第1、3、6、12月），用去医药费43810.87元。后李顺菊委托广安世纪司法鉴定中心对其伤残进行鉴定，2015年2月6日，广安世纪司法鉴定中心作出“广世司鉴[2015]临鉴字183号”《广安世纪司法鉴定中心法医临床学鉴定意见书》，鉴定意见为“被鉴定人李顺菊腰1椎体压缩性骨折并内固术评定为九级伤残”。被告财保广安公司对赔付李顺菊意外伤害医疗保险费（43810.87-100）*80%=34968.7元无异议。2015年7月28日，李顺菊（甲方，让与人）与四川贤安建筑工程有限公司（乙方、受让人）签订《保险金转让协议》，约定：1、甲方受伤后，乙方于2015年6月27日已经按照保险合同的约定赔偿甲方应享受的各种费用；2、甲方自愿将上述保险合同项下建筑工程施工人员团体人身意外保险和附加意外伤害医疗保险的保险金权益转让给乙方。本院认为，财保广安公司与贤安公司于2013年9月27日签订的《人身保险保险单》是双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。（一）关于贤安公司诉讼主体是否适格。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”2015年7月28日，李顺菊与贤安公司签订《保险金转让协议》，被保险人李顺菊自愿将保险金请求权转让给贤安公司，且书面通知了财保广安公司，该转让协议有效，贤安公司因此取得向财保广安公司请求支付保险金的权利，故贤安公司是本案适格的诉讼主体。因此，被告财保广安公司的辩称理由本院不予支持。（二）关于被保险人李顺菊意外受伤的事实，是否必须由安监部门出具书面证明。虽然在所附格式保险条款中有“建筑安全主管部门出具的证明材料”，但也同时有“保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料”，按民事诉讼法的规定，能证明案件事实的合法证据，均是证明案件事实的依据，而不是由当事人对用什么证据来证明案件事实进行约定。原告贤安公司提供的被保险人李顺菊的住院资料、证人出庭作证、鉴定结论，能证明被保险人李顺菊于2014年9月30日下午1点左右在华府国际11#楼做工中意外受伤的事实。对此本院予以认定。（三）关于所附格式保险条款“如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条第（一）项2中约定“如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾赔偿金责任”，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同之中的责任免除条款、免赔款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该格式条款约定不在所附《给付表一》时，保险人不承担支付保险金责任属免除保险人责任条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。该格式条款中免除残疾保险责任的内容文字是用普通印刷字体，不足以引起投保人注意，也未作其他明显标志，同时也未另外作明确说明，故该免责条款对被保险人不产生法律效力。（四）关于被保险人李顺菊意外受伤的残疾保险金应如何确定。在保险人提供的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条第（一）项2中约定“保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付残疾保险金”。《人身保险保险单》中约定“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，基本保险600000元/人”，而被保险人李顺菊的意外受伤经广安世纪司法鉴定中心“广世司鉴[2015]临鉴字183号”被鉴定为九级伤残，因此被保险人李顺菊的残疾保险金应为600000元*20%=120000元。综上，被保险人李顺菊于2014年9月30日下午所受伤害属于保险合同约定的建筑工程施工人员团体人身意外伤害，在约定的保险期内，也在保险合同载明的工程名称中，被保人李顺菊依保险合同应享有残疾保险金120000元和意外伤害医疗保险费34968.70元。后被保人李顺菊已将《人身保险保险单》的保险金请求权转让给贤安公司，故原告贤安公司有向被告财保广安公司请求支付残疾保险金120000元和意外伤害医疗保险费34968.70元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十七条第二款和最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司在判决生效后十日内赔付原告四川贤安建筑工程有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金120000元及意外伤害医疗保险费34968.70元。案件受理费3599元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司承担。债务人未按本判决指定的期间给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。审判员  吴仁杰二〇一五年十二月三十日书记员  冉佳麟