广东省梅州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）梅中法民一终字第236号
上诉人（原审原告）张其雀，男，汉族，1942年3月12日出生，现住深圳市宝安区。
上诉人（原审原告）张先团，男，汉族，1967年7月16日出生，现住深圳市宝安区。
上诉人（原审原告）张结妹，女，汉族，1969年5月2日出生，现住大埔县西河镇。
上诉人（原审原告）张先启，男，汉族，1971年5月27日出生，现住大埔县西河镇。
上诉人（原审原告）张先好，女，汉族，1973年6月13日出生，现住大埔县西河镇。
上述五上诉人的委托代理人胡建华，广东鹏港律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）大埔县人民医院，住所地：大埔县西河镇开健路**号。
法定代表人黄裕坚，该医院院长。
委托代理人曾令先，该医院医务科主任。
委托代理人吴建华，广东法豪律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）大埔县西河镇卫生院，住所地：大埔县西河镇开健路**号。
法定代表人黄育广，该卫生院院长。
委托代理人吴建华，广东法豪律师事务所律师。
上诉人张其雀、张先团、张结妹、张先启、张先好因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省大埔县人民法院（2013）梅埔法民一初字第244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年3月7日受理后，依法组成合议庭，于2014年4月3日公开开庭审理了本案。上诉人张先团、张先启及五上诉人的委托代理人胡建华，被上诉人大埔县人民医院的委托代理人曾令先、吴建华，被上诉人大埔县西河镇卫生院的委托代理人吴建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。对于本案，首先得证明两被告的诊疗行为是否存在过错，其次证明两被告的诊疗过错与死者汪粉英的死亡是否有因果关系，再次证明两被告的诊疗过错造成死者汪粉英的死亡的原因力大小程度。但从广东南天司法鉴定所的复函可以看出，因为未对汪粉英的尸体进行尸检且汪粉英的尸体已火化，所以对于上述三个需要证明的事实已无法通过司法鉴定来加以证明。虽然《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定，因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，但《医疗事故处理条例》第十八条同时也规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延至7日；尸检应当经死者近亲属同意并签字。由此可见，医疗机构是不能单方进行尸检的。再结合广东南天司法鉴定所的《函》，可以看出，对于本案，是谁导致汪粉英的尸体未进行尸检成为本案定责的关键。从原、被告的举证及当庭陈述来看，原告未能举证证明其已向被告提出死因异议并要求尸检。从原告在汪粉英死亡后就将尸体运回西河镇治丧并于2013年9月13日将汪粉英的尸体运往大埔县殡仪馆进行火化的行为可以看出，原告当时是没有要求尸检的。因为尸检应当经死者近亲属同意并签字，被告大埔县人民医院不能自行尸检；如果原告坚决要求尸检而被告大埔县人民医院不同意尸检的话，原告亦可以向卫生行政部门提出尸检要求乃至报警，但从原告举证及陈述看，原告并没有向卫生行政部门提出尸检要求乃至报警的行为。综上，因为原告未要求对汪粉英的尸体进行尸检，导致无法确定两位被告的诊疗行为是否存在过错，所以本案依法应由原告承担举证不能的不利后果。故原审对原告的上述诉讼请求依法不予支持。
据此，原审依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条和《医疗事故处理条例》第十八条的规定，作出判决：驳回原告的诉讼请求。
宣判后，张其雀、张先团、张结妹、张先启、张先好不服上诉，请求二审撤销原判，依法改判两被上诉人连带赔偿上诉人的经济损失214898.92元。事实与理由如下：1、原判认定事实和适用法律错误。本案汪粉英的死亡诊断在《居民死亡医学证明书》、《门诊病历》、《抢救记录》和《死亡案例讨论》中各不相同，汪粉英的死因不能确定。根据《医疗机构管理条例实施细则》第60条的规定，医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》只能作是否死亡的诊断，不能作死亡原因的诊断，同时《医疗事故处理条例》第18条规定，对死因不能确定或者对死因有异议的，应当在48小时内尸检并征得家属签字同意，拒绝或者拖延尸检影响死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。由此可见，医方在家属提出异议（包括口头异议）的情况下应当尸检，在家属没有提出异议但对死因不能确定的情况下也应当尸检，且必须征得家属签字同意，这是医方依法应当履行的告知义务。但被上诉人大埔县人民医院的举证并没有患方签字拒绝的《尸检知情同意书》，并且连《死亡医学证明书》中的家属签字“张先好”都是医生冒签，足以证明医方未履行告知义务，侵害了患方的知情同意权。因此，本案未进行尸检的责任和不利后果应当由被上诉人县人民医院承担。2、原判遗漏了被上诉人大埔县医院伪造病历资料，未尽告知义务，过早宣布死亡停止抢救等事实及被上诉人卫生院连续诊疗6天只有处方笺没有病历记录的事实。医疗过错包括技术性过错和非技术性（医疗伦理性）过错。本案下列事实均属于非技术性的医疗过错：（1）被上诉人县医院伪造病历资料。伪造心监图，将一男性患者的心监图在节尾写上汪粉英的名字；其次，《居民死亡医学证明书》上假冒家属“张先好”签字，医方提出不需要家属签字的辩解是不成立的，因为死亡医学证明书上清楚显示需要家属签字。（2）被上诉人县医院未尽告知义务。气管插管前没有签署经家属签字同意的《特殊治疗知情同意书》，未尽告知义务是独立于诊疗行为是否正确之外的医疗伦理损害责任，只要有事实证明，即使在诊疗技术上没有瑕疵，也不能推卸和免除医疗机构未尽告知说明义务造成患者损害的赔偿责任。其次，是否需尸检没有签署《尸检知情同意书》，医院并没有履行尸检告知的义务，存在举证不能。（3）被上诉人县医院过早宣布死亡停止抢救。（4）被上诉人县医院承认死因不确定，临床诊断缺乏客观依据。（5）被上诉人镇卫生院连续诊疗6天，只有处方笺没有病历记录，违反书写病历记录的临床诊疗规范。原审判决遗漏上述非技术性医疗过错，请二审依法改判。
被上诉人大埔县西河镇卫生院、大埔县人民医院答辩称，一审判决程序合法，认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉请求与理不符，于法无据，不应支持。理由：1、患者汪粉英患慢性粒白血病，II型糖尿病等多种疾病多年，其于2013年9月3日上午起床后发生皮肤搔痒，在张其雀陪同下到西河镇卫生院门诊就诊6天。接诊医生为汪粉英量了体温、血压、次日检查了血糖后，根据其病情开具处方用药治疗。9月9日上午11时许，汪粉英打完点滴后自行回家，西河镇卫生院在为汪粉英门诊诊疗中，按规定要求对其进行治疗，没有过错，上诉人也没有依据证明汪粉英死亡与西河卫生院的诊疗存在因果关系。2、9月9日下午15时50分许，汪粉英自觉心慌，呼吸急促等症状，在张其雀等人护送下到县人民医院急诊科抢救，县人民医院立即组织医务人员对汪粉英实施吸氧，心电监护，尽快开通静脉通道、输液、按压，气管插管等各种抢救措施进行救治，在抢救汪粉英过程中约不到5分钟呼吸停止立即气管插管，采用气管插管是人工通气最有效的方法，插管前未征得其家属签字同意，目的是争分夺秒进行抢救，且气管插管不是特殊手术，无法律法规要求在紧急抢救下采用气管插管需要签字并担责。当日下午16时30分许，汪粉英呼吸心跳停止经抢救40分种后心跳停止才停止抢救，符合医疗规范要求并已超出10分钟，何来过早宣布死亡停止抢救。汪粉英死亡后，县人民医院开具《居民死亡医学证明书》交给家属，黄伟胜副院长还告知上诉人张先好、张先团如对汪粉英死因有异议，需做尸检鉴定才能确定，上诉人没有提出异议。上诉人办妥相关手续后自行将汪粉英尸体运送回家办丧事后，于9月13日将尸体火化，何来县人民医院未尽告知义务。县医院在汪粉英抢救诊疗中已按规范要求实施救治，没有过错，上诉人也没有依据证明汪粉英死亡与县人民医院抢救诊疗中存在因果关系，汪粉英的胸闷，呼吸困难深昏迷经抢救无效死亡，并非县人民医院抢救诊疗中存在过错所致。
经审理查明，2013年9月3日上午，汪粉英因身体不适由其夫张其雀陪同前往大埔县西河镇卫生院就诊，由大埔县西河镇卫生院治疗了6天，处方笺疾病诊断为“瘙痒”。2013年9月9日下午，汪粉英自觉心慌、呼吸急促，张其雀等人遂将汪粉英送往大埔县人民医院诊疗及抢救。《梅州市大埔县人民医院急（门）诊病历》显示汪粉英的病情诊断为：“1、冠心病急性左心衰、心源性休克；2、肺栓塞？；3、慢性粒细胞性白血病；4、II型糖尿病”。当天下午16点31分，医护人员告知张其雀等人汪粉英经抢救无效已于16时30分临床死亡，同时出具《居民死亡医学证明书》，在“死亡原因”一栏中写明“慢性粒细胞性白血病”，死亡日期为2013年9月9日，家属姓名及联系处写为张先好。当天下午，汪粉英尸体由其家属运回西河镇治丧。2013年9月13日，汪粉英的尸体被其家属运往大埔县殡仪馆火化。汪粉英生前与张其雀共生育四个子女张先团、张结妹、张先启、张先好。2013年10月31日，张其雀及其四个子女以大埔县西河镇卫生院和大埔县人民医院在治疗汪粉英的过程中存在医疗过错为由，向原审法院提起诉讼，请求：一、大埔县西河镇卫生院和大埔县人民医院连带赔偿五位原审原告各项损失214898.92元；二、大埔县西河镇卫生院和大埔县人民医院承担本案的鉴定与诉讼费用。
2013年12月12日，因张其雀、张先团、张结妹、张先启及张先好申请对大埔县西河镇卫生院及大埔县人民医院的治疗行为是否有医疗过错和两院的医疗过错与汪粉英的死亡后果是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定，双方在原审合议庭的主持下以抓阄的方式确定鉴定机构为广东南天司法鉴定所。广东南天司法鉴定所于2013年12月23日出具粤南（2013）法医函第258号《函》称“患者汪粉英因皮肤瘙痒就诊于大埔县西河镇卫生院，经先后六天门诊对症治疗无好转，于2013年9月9日转入大埔县人民医院就诊，并于当日死亡。由于患者汪粉英死亡后未行死因鉴定，缺乏医疗损害案件司法鉴定的条件，故不予受理”。该《函》经质证后，三方当事人均表示对该《函》无异议。五上诉人与被上诉人大埔县人民医院就谁导致未对汪粉英死亡进行死因鉴定即未对汪粉英的尸体进行尸检各持己见，均认为是对方过错导致未对汪粉英的尸体进行尸检。
本院认为，本案定责的关键问题是因谁导致对汪粉英未行死因鉴定即未进行尸检。上诉人上诉认为汪粉英的死因不确定，是大埔县人民医院未履行尸检知情告知义务而导致未对汪粉英尸体进行尸检，责任和不利后果应由大埔县人民医院承担。经查，大埔县人民医院于2013年9月9日对汪粉英的病情诊断为：“1、冠心病急性左心衰、心源性休克；2、肺栓塞？；3、慢性粒细胞性白血病；4、II型糖尿病”，其出具的《居民死亡医学证明书》注明死亡原因为“慢性粒细胞性白血病”属对汪粉英的病情诊断之一，依《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检……尸检应当经死者近亲属同意并签字”之规定，上诉人如对汪粉英的死因有异议应当向医院提出死因异议或要求尸检，但上诉人未提交证据证明其已向被上诉人提出死因异议或要求尸检，且是在汪粉英死亡当天下午自行将尸体运回原籍治丧后火化。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗侵权责任应以加害人的过错为要件，赔偿权利人即患者一方应对医疗机构及医务人员存在过错承担举证责任。原审认定因上诉人自身原因造成汪粉英的尸体未进行尸检，导致无法经司法鉴定确定两被上诉人的诊疗行为是否存在过错，由上诉人承担举证不能的责任并无不当。
上诉人还提出大埔县人民医院存在伪造心监图病历资料，对气管插管术未尽告知义务等问题，两被上诉人存在医疗非技术性（伦理性）过错，应承担赔偿责任。经查，关于汪粉英的心监图记录性别错误不能否定其病历的真实性，不属《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的伪造病历资料情形。其次，气管插管术是为及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中最常用的重要措施，大埔县人民医院对呼吸暂停的汪粉英实行紧急抢救过程中使用了气管插管术，虽未尽告知义务，但上诉人未举证证明医院未尽告知义务与汪粉英死亡结果有直接的因果关系，是否存在医院侵犯患者知情同意权造成损害需承担责任的情形无法确定。上诉人主张两被上诉人存在医疗非技术性（伦理性）过错应承担赔偿责任的依据不足，不予支持。
综上，原审认定事实清楚，处理适当，予以维持。上诉人张其雀、张先团、张结妹、张先启、张先好的上诉理由不成立，对其诉讼请求予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1574元，由上诉人张其雀、张先团、张结妹、张先启、张先好负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄洪远
审 判 员 陈立民
代理审判员 李美香
二〇一四年五月二十日
书 记 员 朱红珍