江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）连民终字第01572号
上诉人（原审原告）刘恒华。
委托代理人陈守国（系刘恒华丈夫）。
被上诉人（原审被告）连云港市新浦区浦东社区卫生服务中心。
法定代表人王经建。
委托代理人胡佃军、朱孟杰。
上诉人刘恒华因与被上诉人连云港市新浦区浦东社区卫生服务中心（以下简称浦东卫生服务中心）医疗损害赔偿纠纷一案，不服原连云港市新浦区人民法院（2013）新民初字第4795号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年8月25日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，2012年12月23日，刘恒华因“跌倒后右腿疼痛三天”到浦东卫生服务中心处入院就诊。2013年1月6日，由该中心在硬膜外麻醉下行“右侧股骨头置换术”。2013年1月18日，刘恒华术口处有黄色清亮液体流出，约200毫升，后每日给予引流换药。2013年5月2日，刘恒华出院。出院情况：一般生命体征平稳，在拐杖帮助下可活动，伤口有长约1厘米未愈合。出院医嘱：1、门诊复查；2、加强患肢功能锻炼；3、变化随诊。刘恒华在浦东卫生服务中心处住院期间共产生医药费29897.31元，其还于2013年2月28日花费100元在连云港市第一人民医院进行一般细菌培养加鉴定；于2013年10月8日在连云港市中医院自费627.8元检查、购买药品。综上，刘恒华在2012年12月23日至2013年5月2日共支出医药费30625.11元，其中在浦东卫生服务中心治疗时自费、自理医药费共计7161.05元（2012年12月23日至2013年1月5日期间自理、自费医药费208.14元），后浦东卫生服务中心又于2013年5月31日退还刘恒华“院际会诊-
外埠”费1500元。刘恒华在其他医院产生的727.8元医药费，浦东卫生服务中心予以认可，并同意支付给刘恒华。浦东卫生服务中心于2013年3月18日向刘恒华出具医保病人费用清单3张，在原审庭审中浦东卫生服务中心对刘恒华提供的3张医保病人费用清单予以认可。
2013年2月，连云港市新浦区卫生局委托连云港市医学会对浦东卫生服务中心在对刘恒华的治疗过程中是否存在违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规构成的医疗过失行为；以及浦东卫生服务中心如存在医疗过失行为，则其过失行为与患者人身伤害后果之间是否存在因果关系，是否构成医疗事故进行鉴定，连云港市医学会于2013年3月27日作出连云港医鉴（2013）6号医疗事故技术鉴定书，分析意见如下：一、患者以“跌倒后右腿疼痛三天”入住浦东卫生服务中心，结合相关检查，医方的入院诊断“右股骨颈骨折、高血压、糖尿病”成立，入院后在连续硬膜外麻醉下行“右侧股骨头置换术”有手术指征，术式选择正确，术后对症治疗符合常规。二、医方在治疗过程中，存在以下行为：1、根据《江苏省手术分级管理规范（2010版）》的规定，医方对患者刘恒华施行的“右侧股骨头置换术”属于骨科三级手术，而浦东卫生服务中心为二级医疗机构转型的社区卫生服务中心，按江苏省《关于规范社区卫生服务中心基本医疗服务的通知》【苏卫社妇（2012）33号】中规定，其可施行一、二级手术，故医方为患者所作的“右侧股骨头置换术”手术超出其执业范围。2、医方邀请外院医生前来会诊手术，无相关手续，违反了卫生部《医生外出会诊管理暂行规定》的相关规定。3、医方术前准备不足（术前、中抗生素使用等），不符合骨科常规；以上违规行为与患者手术后出现感染、导致右髋关节功能障碍有因果关系。患者为外伤所致右股骨颈骨折，其自身脑血栓、糖尿病、高血压等基础疾病，增加了手术感染的风险，与目前的损害后果有一定关系，故医方负主要责任。三、病历书写存在不足（左、右侧不分等）。结论为：本病例构成三级戊等医疗事故，医方负主要责任。对刘恒华医学护理建议：转上级医院进一步治疗。刘恒华为此预付鉴定费2200元。
后刘恒华对连云港市医学会出具的连云港医鉴（2013）6号医疗事故技术鉴定书存有异议，连云港市新浦区卫生局委托江苏省医学会对刘恒华医疗事故进行再次技术鉴定，江苏省医学会于2013年8月7日作出江苏医鉴（2013）038号医疗事故技术鉴定书，分析意见如下：1、患者女，68岁。2012年12月23日因外伤致右股骨颈骨折入院治疗，患者原有高血压、糖尿病及脑梗后遗症等基础疾病。入院两周后（2013年1月6日），医方采取右侧人工股骨头置换手术治疗。术后切口渗液，窦道形成，至今未愈。根据现有资料分析，医方入院后诊断明确，选择人工股骨头置换手术不违反治疗原则。2、在治疗过程中，医方存在以下过错：（1）根据住院病历，医方对患者体征的临床检查有误，患肢内收内旋不符合股骨颈骨折的临床表现，病历中未记载该患者骨折的分型，说明医方对股骨颈骨折缺乏认识。且相关医生在记录检查结果时，左右侧颠倒，专科检查过于简略，仅23字，不能清晰全面反映病情。（2）医方抗生素使用不符合规范，医方没有按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》的规定，在术前或术中使用抗菌素。当切口出现渗液时，未对渗出物及时做细菌培养以指导用药。（3）髋关节是人体较大的关节且位于身体的深部，人工股骨头置换术创伤较大，术中难以彻底止血，且体内留置金属内植物及骨水泥等异物，术后切口会有较多的渗血渗液，因此手术结束时通常都要安放负压引流，以便将切口内的渗血渗液排出，防其淤积而致感染，这是防止切口感染的重要措施。医方手术时没有放置引流管。（4）患者术后切口出现较多渗液，医方未采取积极有效的治疗措施，未进行扩创、清除坏死组织、冲洗以及充分引流等；这是创口经久不愈，以致继发感染的重要原因。（5）医方没有进行关节置换的手术资质，也不具备开展髋关节置换手术的物质条件和技术力量，以及观察和处理术后异常情况的经验，这些问题并不能通过邀请外院医生会诊手术而得以解决。这也是患者术后切口问题没有得到正确处理的原因。3、综上所述，本例患者人工股骨头置换术后切口不愈合，窦道形成，继发感染。医方在手术处置、抗菌药物使用及切口不愈合的处理等方面存在过失。医方的过失与患者切口不愈合及患髋功能障碍有因果关系。患者年近七旬，原有高血压、糖尿病及脑梗后遗症等基础病，进行关节置换手术的感染风险相对较大，与目前的损害后果也有一定的关系。结论为：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。刘恒华为此预付鉴定费3200元。
在本案审理期间，刘恒华申请对其可能产生的后续治疗费用、护理期限进行司法鉴定。连云港正达司法鉴定所于2014年1月15日作出连正达司鉴所（2013）临鉴字2114号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1、刘恒华不慎摔伤致右股骨颈骨折，行右股骨头置换术，据现有材料，其右髋关节人工髋关节无需再次更换；但目前检查见右髋关节活动明显受限等不适，需对症康复治疗，需补给后续康复治疗费用三千元。2、刘恒华因手术切口渗液、窦道形成延长临床愈合的护理期限为120日。刘恒华为此预付鉴定费1440元。此外，刘恒华还申请伤残等级鉴定，苏州同济司法鉴定所认为，刘恒华已于连云港市医学会和江苏省医学会进行医疗事故鉴定，结论均为三级戊等医疗事故。根据《医疗事故分级标准》之规定“医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”、其构成十级伤残，无需另行委托伤残等级鉴定。
另查明，刘恒华在生病期间由其丈夫、儿子、妹妹护理，三人均为城镇户口。浦东卫生服务中心认可刘恒华住院期间均由陈守国护理，并对城镇户口性质无异议。刘恒华要求按照2012年度人身损害赔偿标准及职工平均工资标准计算其损失。2012年度连云港市职工平均工资标准为38817元，城镇居民人均消费性支出为15615元。
上述事实，有双方的当庭陈述及苏州同济司法鉴定向原审法院出具的情况说明，刘恒华提供的连云港医鉴（2013）6号医疗事故技术鉴定书、江苏医鉴（2013）038号医疗事故技术鉴定书、连正达司鉴所（2013）临鉴字2114号法医临床鉴定意见书、医疗费发票、鉴定费发票、医保病人费用清单、伤情照片、医学影像片，浦东卫生服务中心举证的病历资料、医保病人费用清单、出院病人费用明细表、收条等证据在案予以证实。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经连云港市医学会、江苏省医学会认定刘恒华医疗事故属于三级戊等医疗事故，浦东卫生服务中心承担主要责任。上述鉴定结论能够反映客观事实，且已得到刘恒华、浦东卫生服务中心的认可，原审法院予以确认。因此，刘恒华所主张的赔偿，按照责任比例，由浦东卫生服务中心承担70%的赔偿责任。
刘恒华主张采用2012年度相关统计数据计算赔偿标准，是其自我权利的处分，且不违反法律规定，原审法院予以准许。刘恒华向浦东卫生服务中心主张的各项费用，根据刘恒华、浦东卫生服务中心的诉辩意见结合相关法律法规，原审法院综合认定如下：1、陪护费。根据司法鉴定意见书确定的护理期限为因手术切口渗液、窦道形成延长临床愈合的护理期限120日，且刘恒华自2012年12月23日至2013年5月2日一直在浦东卫生服务中心处住院诊疗，故陪护期限总计251天。刘恒华的陪护人员的户口性质为城镇户口。根据相关法律规定，护理人员原则上为一人。故原审法院确定护理费为26693.3元（38817元／365天×251天）。刘恒华主张赔偿13年的护理费，无法律依据，故超出部分，原审法院不予支持。浦东卫生服务中心认为医疗事故发生后刘恒华未住院，故不应产生陪护费，其辩解无法律依据，原审法院不予支持。2、残疾生活补助费。刘恒华的伤残等级为10级伤残，刘恒华要求按照每年38817元计算残疾生活补助金，不符合法律规定，本院依法调整为按照2012年江苏省城镇居民人均消费性支出18825元计算，残疾生活补助费为37650元（18825元×2年）。3、医疗费。根据刘恒华、浦东卫生服务中心提供的相关票据、清单，扣减刘恒华在发生医疗事故前支付的医疗费以及浦东卫生服务中心已退还的医疗费，原审法院确定刘恒华因本次医疗事故实际发生的医疗费为6180.71元（7161.05元-208.14元-1500元＋727.8元）。浦东卫生服务中心辩称刘恒华在浦东卫生服务中心处就诊、治疗均为治疗原发病产生的费用，故不应赔偿。经查，刘恒华2013年1月6日前产生的医疗费用系医疗事故产生前发生的费用，应由自己承担。但本起医疗事故手术时间为2013年1月6日，自2013年1月6日起产生的医疗费用均应认定为医疗事故对刘恒华造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费。故对浦东卫生服务中心就此提出的辩解，原审法院不予支持。4、后期治疗费。根据刘恒华的伤情，结合司法鉴定意见书确定的后期治疗费用，原审法院确定后期治疗费为3000元。刘恒华主张后期治疗费为8000元，无事实依据，原审法院不予支持。5、鉴定费。因连云港市医学会作出的医疗事故技术鉴定书与江苏省医学会作出的医疗事故技术鉴定书虽然分析意见有所区别，但结论一致，故刘恒华应自行负担江苏省医学会鉴定时产生的鉴定费3200元。因本起医疗事故产生的需刘恒华、浦东卫生服务中心按比例分担的鉴定费为3640元（2200元＋1440元）。刘恒华还主张浦东卫生服务中心应赔偿其残疾辅助器具费1100元，因未提供相应的证据，故原审法院不予支持。上述应分担的费用共计77164.01元。因浦东卫生服务中心自愿负担刘恒华在其他医院产生的727.8元，是其对自我权利的处分，不违反法律规定，原审法院予以准许，故浦东卫生服务中心应承担的赔偿金额为54233.15元{【（26693.3元＋37650元＋7161.05元-208.14元-1500元＋3000元＋3640元）×70%】＋727.8元}。
浦东卫生服务中心还辩称其已退还刘恒华“院际会诊-
外埠”1600元，但其举证的收条仅显示退还了1500元，原审法院不予支持，故应按1500元计算。浦东卫生服务中心还辩称在向刘恒华出具了医保病人费用清单后，在刘恒华出院时又对有关费用的名称、金额做了调整，并提供了医保病人费用清单、出院病人费用明细表予以佐证，但上述证据刘恒华不予认可，且上述2份证据与其向刘恒华提供的医保病人费用清单内容有所区别，同一单位出具了不同内容的费用清单，又无相关证据证明其真实性，故原审法院不予采信。对浦东卫生服务中心就此提出的辩解，原审法院不予支持。
原审法院遂判决如下：一、浦东卫生服务中心于判决生效后十日内赔偿刘恒华各项费用共计54233.15元。二、驳回刘恒华的其他诉讼请求。
案件受理费8660元（刘恒华已预交），由刘恒华负担7860元，浦东卫生服务中心负担800元，浦东卫生服务中心负担部分于给付上述款项时一并给付刘恒华。
上诉人刘恒华不服原审判决向本院提起上诉称：1、原审法院认定的护理费标准应按照江苏省在岗职工平均工资51279元的标准计算，营养费及精神损失费漏判。2、后续治疗费用应在8-10万元。3、原审法院认定上诉人应承担30%责任显失公平。4、诉讼费分担不合理。5、原审法院委托的鉴定程序不合法，对上诉人的伤情评定级别错误，上诉人要求重新鉴定。据此，请求二审法院撤销原判，依法改判，并由被上诉人承担上诉费用。
被上诉人浦东卫生服务中心答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，所做判决公正合法，请求依法维持。
本院经审理查明，原审法院查明的事实基本属实，本院予以确认。
本院认为，关于第一个争议焦点，原审庭审中上诉人明确表示护理费按照每年38817元的标准计算。二审庭审时，上诉人提出要求按照江苏省在岗职工平均工资标准计算护理费，与上诉人在起诉时的诉求不相符合，原审法院依据上诉人的请求认定并无不当。关于营养费，上诉人在原审庭审时多次变更诉讼请求均表示营养费可以不计，现又在二审期间要求判决营养费不应得到支持。关于精神抚慰金，上诉人在原审起诉时没有主张，二审中本院对此不予审查。关于第二个争议焦点，上诉人主张8-10万元后续治疗费，仅是其口头称咨询相关专家得出的数额，没有相应的依据，不能得到支持。关于第三个争议焦点，鉴定机构作出的鉴定报告显示被上诉人承担主要责任，上诉人承担次要责任，原审法院据此酌定上诉人承担30%的责任并无不当。关于第四个争议焦点，上诉人原审主张赔偿数额为60余万元，原审法院仅支持了5万余元。按照支持数额占诉求数额的比例，原审法院判决由上诉人承担大部分诉讼费，并无不当。关于上诉人庭审中提出重新鉴定的问题，从原审查明的案件事实来看，本案经过连云港市医学会、江苏省医学会以及连云港正达司法鉴定所的鉴定，之后又委托苏州同济鉴定所鉴定，苏州同济鉴定所经审查后认为本案无需另行委托鉴定后将鉴定委托予以退回，本院经审查后认为，本案再次启动鉴定程序无法律依据。据此，原审法院判决并无不当，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3300元，由上诉人刘恒华负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 乙 斌
代理审判员 严伟晏
代理审判员 金 琳
二〇一四年十月八日
书 记 员 陈 静
法律条文附录
一、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或变更；
（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；