北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终7746号
上诉人（原审原告）：左敬娜，女，1986年2月19日出生，汉族，安徽省渠道网络股份有限公司产品营销部副总监，住河北省保定市唐县长古城乡左北京村5区。
委托诉讼代理人：韩红星，北京红色尖兵律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：保定市传染病医院，住所地河北省保定市东风东路***号。
法定代表人：陈振怀，院长。
委托诉讼代理人：李福建，男，保定市传染病医院结核中心主任。
委托诉讼代理人：尹希华，河北亚华律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：左敬涛，男，1983年8月2日出生，汉族，鞍山钢铁集团鲅鱼圈分公司炼胶部职员，住辽宁省营口市鲅鱼圈区。
被上诉人（原审原告）：左少平，男，1960年10月29日出生，汉族，无业，住河北省保定市唐县长古城乡左北京村五区。
上列二被上诉人共同之委托诉讼代理人：韩红星，北京红色尖兵律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京佑安医院，住所地北京市丰台区右安门外西头条*号。
法定代表人：李宁，院长。
委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人左敬娜、上诉人保定市传染病医院（以下简称传染病医院）因与被上诉人左敬涛、左少平、被上诉人首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称佑安医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市丰台区人民法院（2015）丰民初字第14999号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月20日立案后，审阅了一审卷宗，询问了各方当事人，在各方均未提供新证据的情况下，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
左敬娜上诉请求：撤销一审判决，改判死亡赔偿金数额在一审判决基础上增加265005元，并由传染病医院承担全部鉴定费用。事实和理由：1.死亡赔偿金的赔偿标准应由河北省农村标准改为河北省城镇标准。患者李振坤（以下简称患者）生前一直在辽宁营口随其子左敬涛一起生活多年，且有相对稳定的收入，理应按照城镇标准作出赔偿。2.鉴定费应当全部由过错方传染病医院承担，而不应由双方分担。
传染病医院针对左敬娜的上诉请求及理由辩称，不同意左敬娜的上诉请求。1.患者入院后的自述和病史情况均证明其始终在农村生活，应当以此为依据认定其非城镇居民。2.左敬娜要求由我方承担全部鉴定费属增加诉讼请求，已超过法定上诉期间，且一审判决按照鉴定意见所确定的责任划分判令鉴定费的承担比例并无不当。3.我方在诊疗过程中不存在“治疗方案不合理、用法用量不合理、联合用药不合理、恢复用药时机错误、责任意识差”等问题，且患者在来我方就诊时就被诊断为继发性肺结核及药物性肝损害，其家属未遵从权威医院的医嘱“限制蛋白饮食、继续保肝、降酶、脱氨、通便、抗炎等治疗，加强支持治疗，建议当地医院继续住院治疗”，导致患者于2015年6月2日在家中死亡。
传染病医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回左敬娜、左敬涛、左少平针对我方的原审诉讼请求，并由左敬娜、左敬涛、左少平承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1.一审法院二次委托司法鉴定机构就双方争议的事实再次进行司法鉴定没有法律依据；2.本案司法鉴定意见书不具有科学性、权威性，既不合理，也不合情，且在事实认定上有明显的错误。一审法院完全不顾我方的合理合法抗辩，全部采纳司法鉴定意见书的结论，是推卸责任的表现。3.一审判决责任划分不当，我方的诊疗行为并不必然导致患者的死亡结果。患者入院之前已有继发性肺结核及药物性肝损害，非我方治疗所致。4.一审判决认定的赔偿项目和数额有误。患者住院费用包含了在3家医院的全部正常医治费用，不应以该全部费用作为基础计算比例；一审判决已判令赔偿左敬娜、左敬涛、左少平3人的误工费，又判令赔偿陪护费属重复计算；死亡赔偿金与精神损害抚慰金重复计算；且死亡赔偿金计算有误。
左敬娜针对传染病医院的上诉请求及理由辩称，不同意传染病医院的上诉请求。1.鉴定程序合法，本案的鉴定意见是唯一的，不存在与北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）意见不同的问题，因为华夏鉴定中心对本案没有出具任何鉴定意见。2.司法鉴定意见书认为传染病医院的过错与患者死亡后果之间因果关系介于同等至主要之间，也就是说传染病医院应负90%的责任，其在诊疗过程中存在用药不合理、停药不及时、监测不全面等诸多过错，应对患者死亡负主要责任。3.丧葬费标准、精神损失费的赔偿标准都应该按照河北省城镇标准计算。
左敬涛、左少平共同述称，不同意一审判决，不同意传染病医院的上诉请求，其余意见与左敬娜的上诉意见相同。
佑安医院辩称，同意一审判决，对左敬娜和保定医院的上诉请求及理由不发表意见。
左敬娜、左敬涛、左少平向一审法院起诉请求：请求法院判令传染病医院和佑安医院赔偿我方医疗费用94379.32元，误工费12000元、住院伙食补助费840元、陪护费22668.8元、丧葬费44352元、营养费1600元、住宿费2520元、交通费11672.16元、精神损害抚慰金240000元、死亡赔偿金998496元，上述费用均是按照80%的比例主张的，鉴定费18000元及诉讼费由传染病医院和佑安医院承担。
一审法院认定事实：患者系左少平之妻，左敬涛和左敬娜之母，户籍登记显示为农业户口。
2015年3月30日至2015年4月17日，患者在传染病医院住院18天，入院诊断：1.继发性肺结核双侧涂（一）初治；2.支气管内膜结核；3.药物性肝损害。出院诊断：1.急性肝衰竭；2.继发性肺结核双侧涂（一）初治；3.支气管内膜结核；4.肠道感染。
2015年4月17日至2015年4月25日，患者在河北医科大学第三医院河北省骨科医院（以下简称河北骨科医院）住院，入院诊断：1.急性肝衰竭肝性脑病；2.肺部感染不除外；3.肺结核。出院诊断：1.急性肝衰竭肝性脑病电解质紊乱低钾血症；2.肺部感染；3.肺结核。2015年5月1日至2015年5月11日，患者再次在河北骨科医院住院，出院诊断：1.急性肝衰竭肝性脑病电解质紊乱低钾血症；2.肺部感染；3.肺结核。
2015年5月11日至2015年5月14日，患者在佑安医院住院3天。2015年6月2日，患者在家中死亡。
在本案审理过程中，应左敬娜、左敬涛、左少平申请，一审法院依法委托北京明正司法鉴定中心（以下简称明正鉴定中心）对传染病医院和佑安医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定。2018年3月29日，该鉴定中心出具司法鉴定意见书：传染病医院对患者的诊疗行为存在医疗过错，医方过错系导致患者发生药物性肝衰竭的主要原因，结合后续诊疗过程连续性、院外死亡等情况，建议医方过错与患者死亡后果之间因果关系类型介于同等至主要之间。佑安医院对患者的诊疗行为未见明显医疗过错。左敬娜、左敬涛、左少平垫付鉴定费18000元。经质证，左敬娜、左敬涛、左少平认为上述鉴定意见确定的传染病医院的责任过低。传染病医院认为其无过错，佑安医院认可鉴定意见。
传染病医院申请鉴定人出庭，就鉴定人是否是结核专业专家，如何检测肝功能才算检测到位、风险预见足，如何治疗才算用药指征严格，如何认定医方未严格、规范履行告知义务，如何认定医方过错与患者死亡后果之间因果关系介于同等至主要之间进行询问。鉴定人答复：一、本案鉴定人均具有合法资质，鉴定过程中邀请了结核科、肝病科、药理学等相关领域专家进行了咨询，鉴定意见由鉴定人负责，程序合法。二、2015年4月9日恢复强化抗结核治疗方案后，患者用药期间肝损害症状逐渐明显、加重，医方给予对症、逐渐停药，提示医方对肝损害患者恢复抗结核药物治疗后可以引发药物性肝衰竭的认识不充分，相关临床治疗经验欠缺，风险预见性不足。三、抗结核药物治疗所致DILI患者恢复抗结核用药的严格用药规范为：1.肝功能恢复后继续抗结核用药；2.肝功能恢复中恢复抗结核用药指征：根据肝损伤程度和相关危险因素以及结核病严重程度，序列恢复用药（先用肝功能损害轻的药物，根据肝功能检测情况序列恢复肝损害较重的抗结核药物）。分析传染病医院在患者第二次住院期间的治疗过程，认为患者4月9日恢复抗结核治疗前肝功能并未恢复，4月9日查房记录提示根据医方胸CT所见考虑肺内病变较前变化不大，提示结核病情稳定，患者4月9日恢复抗结核治疗方案并未考虑药物肝脏损害毒性大小，未进行用药风险评估，有序恢复使用一线抗结核药物或调整肝损害毒性较大的药物，如改二线毒性较小的药物治疗方案，医方用法用量不合理，联合用药不合理。四、医、患双方对2015年4月14日医方是否“告病危”以及家属拒签等事实争议性问题需双方向法庭举证说明，但现有材料中，医方4月15日病重通知书缺失，4月14日谈话记录和病危通知单实际签署日期并非当日，而是4月17日，病重、病危通知顺序不当，均可提示医方“未严格、规范履行告知义务”。五、本例患者死后未行尸体解剖，未获得准确的死亡原因，客观上对患者死亡原因的准确判断存在一定影响。但根据现有鉴定材料，患者抗结核治疗后药物性肝损害诊断明确，第二次抗结核用药后病程迅速进展至药物性肝衰竭事实明晰，2015年5月14日出院时临床检验指标客观上提示患者病情危重，预后凶险，肝功能储备极度不良，综合分析认为，患者“急性肝衰竭肝性脑病三期腹水腹腔感染双侧胸腔积液继发型肺结核支气管结核肺部感染”可以导致死亡。综上所述，患者抗结核药物治疗2个月左右发现肝功能异常，传染病医院给予停抗结核药物并予以保肝治疗后10余天，予第二次抗结核药物治疗，其用药指征把握不严格，用药风险预见不足，防范监测不到位，治疗方案不规范，告知义务履行不严格。综合考虑患者原发疾患（结核）、医疗风险、个体差异、医方过错、医院级别等因素分析认为，本例患者具有发生抗结核药物性肝损伤的个体危险因素，医方过错系导致患者发生药物性肝衰竭的主要原因。根据患者急性肝衰竭的病情并结合其后续诊疗过程连续性、院外死亡等情况，建议医方过错与患者死亡后果之间因果关系类型介于同等至主要之间。由于患者治疗过程中存在诊疗欠连续的问题，理论上不能完全排除可能对患者治疗效果存在一定影响，但根据患者转院前临床症状和体征，转院后治疗情况，提示患者预后极差，死亡率极高，故最终建议因果关系类型介于同等至主要之间。
经一审法院核实左敬娜、左敬涛、左少平主张的各项损失，确认患者自付住院费的总额为163112.49元，大病保险报销48239.42元。左敬娜、左敬涛、左少平另主张门诊医疗费2480.86元，但未提交对应的病历。就交通费，左敬娜、左敬涛、左少平提交了传染病医院开具的救护车票据，金额为1200元；还提交了部分火车票及出租车票据及救护车收据5张，金额共计8150元。左敬娜、左敬涛、左少平欲证明应按城镇标准计算相关损失，提交了数份证明：1.营口市鲅鱼圈区红海办事处平安社区居民委员会出具的证明，载明：患者于2013年3月至2015年1月居住在鲅鱼圈区红海办事处平安社区鞍钢公寓311-1-502；2.唐县长古城镇左北京村村民委员会开具的证明，载明：患者于2013年3月至2015年1月期间跟随儿子左敬涛在辽宁营口鲅鱼圈居住；3.左国平出具的证明，载明:其于2013年3月至2015年1月给李振坤看家，每月150元，其租种李振坤家4亩地，每年年底结算800斤小麦；4.辽宁省营口市鲅鱼圈区熊岳华晟诺贝尔装饰材料商行出具证明，载明：患者在2013年9月至2014年12月期间在该店工作，从事理货及保洁工作，月薪1200元。3人还提交了左敬涛的房屋买卖合同及房款发票。就误工费，左敬娜、左敬涛、左少平主张系其3人的误工费，并提供多份证明：1.唐县长古城镇左北京村村民委员会开具的证明，载明：左少平为建筑施工员，月收入7500元。自2015年4月15日至2015年6月15日，由于患者生病住院，左少平不能外出务工；2.北京麦迪卫康广告有限公司开具的证明，载明：左敬娜自2012年8月22日入职以来，一直在该公司工作，月工资约13000元，2015年4月17日至2015年6月24日，因照顾母亲，未到公司上班，因此未发放工资；3.鞍山钢铁集团公司鲅鱼圈分公司炼焦部出具的证明，载明：左敬涛自2007年7月1日入职以来一直在该单位工作，担任倒班作业长职务，月薪平均为8630元，因母亲生病于4月16日至6月15日请假未能上班，单位仅支付基本岗薪每月2391元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定意见认定传染病医院对患者的诊疗行为存在医疗过错，医方过错系导致患者发生药物性肝衰竭的主要原因，建议医方过错与患者死亡后果之间因果关系类型介于同等至主要之间。左敬娜、左敬涛、左少平和传染病医院虽不认可该责任认定，但均未提供相反的证据予以反驳，鉴定人对传染病医院的质询作出了合理的解答，故法院对鉴定意见予以采纳。法院酌情确定由传染病医院承担75%的赔偿责任。左敬娜、左敬涛、左少平请求佑安医院承担赔偿责任，证据不足，法院不予支持。关于左敬娜、左敬涛、左少平的合理损失，医疗费由法院确定为114873.07元，左敬娜、左敬涛、左少平主张的门诊费，未提交对应的病历，法院不予支持。住院伙食补助费由法院计算为1050元。营养费由法院酌定为2000元。左敬娜、左敬涛、左少平主张护理人员住宿费，依据不足，法院不予支持。左敬娜、左敬涛、左少平主张的陪护费由法院根据其举证情况酌定为4600元。其主张的家属误工费与陪护费重合的部分，法院不再支持，误工费由法院根据其举证情况酌定为2100元。左敬娜、左敬涛、左少平提交的救护车收据，并非正式票据，交通费由法院根据其提交的正式票据及患者就医时间、地点、人数、次数酌定为4000元。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。故丧葬费和死亡赔偿金按照河北标准计算。死亡赔偿金按照农村标准还是城镇标准计算应该综合考虑被侵权人的住所地、经常居住地、主要收入来源地等，本案左敬娜、左敬涛、左少平主张按照城镇标准计算死亡赔偿金，证据不足，法院按照农村标准计算。上述经法院确定的费用，传染病医院按照75%的比例进行赔偿。左敬娜、左敬涛、左少平主张精神损害抚慰金，符合法律规定，法院予以支持，其主张的数额过高，法院予以调整。据此，一审法院判决：一、保定市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜医疗费86154.8元。二、保定市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜误工费1575元。三、保定市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜住院伙食补助费787.5元。四、保定市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜陪护费3450元。五、保定市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜丧葬费22410元。六、保定市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜营养费1500元。七、保定市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜交通费3000元。八、保定市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜死亡赔偿金193215元。九、保定市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜精神损害抚慰金75000元。十、驳回左少平、左敬涛、左敬娜其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，双方对于一审判决已经认定的其他事实均无异议，本院对一审判决认定的事实予以确认。
双方一致确认一审法院曾委托华夏鉴定中心对本案进行司法鉴定，后华夏鉴定中心终止鉴定。对于华夏鉴定中心终止鉴定的原因，双方各执一词，传染病医院称系因鉴定人表态鉴定结果对患方不利，左少平、左敬涛、左敬娜才申请终止鉴定；左少平、左敬涛、左敬娜则主张系因要申请该中心主任回避，该中心让其申请终止鉴定。但双方对各自的上述主张均未提供证据。经本院查阅一审卷宗，2016年4月6日华夏鉴定中心签章的终止鉴定函上载明：患方在参加听证会后，提出申请终止鉴定。
另，就本案一审确认的患者自付的医疗费用部分，双方一致确认系在传染病医院住院治疗及之后自付的医疗费用，但传染病医院未能就此区分出哪些系患者为治疗原发病产生的，哪些系因其不当医疗行为直接造成的；双方还确认一审判决计算死亡赔偿金是按照2017年河北省农村居民可支配收入为标准计算的。左少平、左敬涛、左敬娜认可其主张的误工费还包括处理患者丧事期间的误工损失。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故人民法院委托司法鉴定机构针对专业问题进行鉴定后出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。一审法院已经委托明正鉴定中心对传染病医院、佑安医院的诊疗行为是否存在过错，如有过错与患者死亡后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。明正鉴定中心已经作出鉴定意见书，鉴定人也到庭针对传染病医院提出的涉及鉴定人员资质、鉴定程序、鉴定依据等诸多异议给出了相对合理的答复和解释。现传染病医院虽不认可鉴定意见书，但并未就其主张提供详实的证据，本院对该鉴定意见书的证明效力予以确认。
上述鉴定意见书确认，传染病医院对患者的诊疗行为存在医疗过错，医方过错是导致患者发生药物性肝衰竭的主要原因，与患者死亡后果之间因果关系类型介于同等至主要之间。现一审法院参照鉴定结论，综合考虑本案实际情况，酌情确定传染病医院承担75%的赔偿责任，系一审法院正当行使裁量权，并无明显不当。
至于一审判决判令传染病医院赔偿的各项损失是否适当，因双方仅针对其中部分提出异议，现本院仅就争议部分予以论述。关于医疗费用，传染病医院虽然针对一审判决确认的医疗费提出异议，但其作为医疗单位，并未举证证明哪些是属于不合理的费用，对此其应自行承担不利的后果，故一审判决将左少平、左敬涛、左敬娜主张的医疗费中自付部分认定为合理医疗费损失，是适当的。对于死亡赔偿金，一审庭审笔录记载在2018年进行了最后一次法庭调查，一审判决采用2017年的统计数据作为裁判标准，是正确的，且经本院当庭与双方当事人核对，并不存在计算错误的问题。关于死亡赔偿金与精神抚慰金是否应该双重赔付的问题，根据目前法律、司法解释的规定，上述两项仍然属于并行的赔偿项目，传染病医院上诉提出一审判决不应重复计算，缺乏法律依据，本院不予采信。但应当指出，一审判决在陪护费之外又判令传染病医院赔偿误工费值得商榷。本院对此认为，误工费系赔偿给受害人本人的；护理费需根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，护理人员原则上为1人。一审判决根据本案情况，酌情确定的陪护费实际属于护理费，双方当事人对此项损失数额均无异议，本院不再赘述。而本案一审程序中，左少平、左敬涛、左敬娜并未提出患者误工费的请求，其主张的误工费包含办理丧事期间的误工损失，而丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资计算，属于包干赔偿，在赔偿丧葬费后，不宜再额外将家属办理丧事的误工损失计入赔偿范围内，故一审判决判令传染病医院赔偿陪护费、丧葬费后又判令其再行赔偿误工费欠妥，本院对此予以撤销。
针对左敬娜上诉提出的应当按照河北省城镇居民标准计算死亡赔偿金的问题，本院认为，一则其提供的证据即便被采信也只证明2015年1月以前患者曾在城镇生活；二则从病历记载可以看出，患者自述系农户；三则患者自2015年1月之后已回到农村生活，且因生病未再回城镇生活，故一审判决按照农村居民标准计算死亡赔偿金并无明显不当。关于鉴定费的负担问题，属于人民法院根据案情及鉴定结论并参照双方各自主张的情况酌情确定的。本案左少平、左敬涛、左敬娜认为传染病医院应承担90%的责任，传染病医院认为自己无责，鉴定结论确定的是同等至主要之间，与双方各自的意见均有差距，一审判决双方分担鉴定费并无不当。
综上所述，左敬娜的上诉请求不能成立，应予驳回；传染病医院的部分上诉请求成立。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用若干法律问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持北京市丰台区人民法院（2015）丰民初字第14999号民事判决第一项、第三至第九项；
二、撤销北京市丰台区人民法院（2015）丰民初字第14999号民事判决第二项、第十项；
三、驳回左少平、左敬涛、左敬娜的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费18000元，由左少平、左敬涛、左敬娜负担4500元（已交纳），由保定市传染病医院负担13500元（于本判决生效之日起7日内交纳）。一审案件受理费17400元，由左少平、左敬涛、左敬娜负担12699元（已交纳），由保定市传染病医院负担4701元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费12449元，由左敬娜负5366元（已交纳），由保定市传染病医院负担7083元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
审 判 员 王 磊
审 判 员 刘慧慧
二〇一八年八月七日
法官助理 胡珊珊
书 记 员 陈 雪