苏州市姑苏区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0508民初6236号
原告：朱美琴，女，1970年3月16日出生，汉族，住苏州市虎丘区。
委托诉讼代理人：高博，江苏谐达律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴秀燕，江苏谐达律师事务所实习律师。
被告：苏州市中医医院，住所地苏州市姑苏区杨素路**号。
法定代表人：葛惠男，该院院长。
委托诉讼代理人：梁恒，江苏颐华律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄思维，江苏颐华律师事务所律师。
被告：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市姑苏区十梓街***号。
法定代表人：侯建全，该院院长。
委托诉讼代理人：张拥军，国浩律师（苏州）事务所律师。
委托诉讼代理人：费丽萍，国浩律师（苏州）事务所律师。
原告朱美琴与被告苏州市中医医院（以下简称苏州中医院）、苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月14日受理后，依法由代理审判员张晓适用简易程序，于2018年1月26日、2月2日两次公开开庭进行了审理。原告朱美琴及其委托诉讼代理人高博、吴秀燕、被告苏州中医院的委托诉讼代理人梁恒、被告苏大附一院的委托诉讼代理人张拥军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告朱美琴向本院提出诉讼请求：1、判令两被告赔偿原告医疗费344423.54元、住院伙食补助费6500元、营养费4500元、护理费10800元、误工费34878元、残疾赔偿金240912元、精神损害抚慰金15000元、被扶养人生活费13216.5元、交通费1000元、鉴定费6960元，合计678190.04元；2、本案诉讼费由被告承担。后原告朱美琴在第二次庭审时将误工费金额变更为30261.54元，总额变更为673573.58元，并要求两被告按照35%的比例承担赔偿责任。事实和理由：2014年8月6日，原告朱美琴因身体不适至被告苏州中医院处就诊。据病历记载，患者自述一周前无明显诱因出现上腹部、脐周疼痛不适，伴腹胀，该院以“急性阑尾炎周围脓肿形成”收住入院。经药物治疗，于2014年8月13日出院，出院情况好转。2014年9月12日，朱美琴因“转移性右下腹痛8小时”伴发热再次至苏州中医院治疗，诊断结果为“急性阑尾炎”，入院当天行“阑尾切除+回肠肠壁修补+引流术”，2014年9月25日朱美琴出院，出院情况为治愈。2014年12月1日，朱美琴因右下腹痛一天再次至中医院就诊，诊断结果为“右下腹腔感染”，经抗感染治疗于2014年12月17日出院，出院情况为治愈。因苏州中医院多次治疗未果，朱美琴于2014年12月18日至被告苏大附一院处住院治疗，经诊断为“结肠癌”，行“结肠癌根治术”，2015年1月6日，朱美琴出院，出院情况好转，现定期进行化疗。原告朱美琴认为，苏州中医院前后三次住院未能对原告病情进行明确诊断，存在误诊漏诊，延误了治疗，对朱美琴造成较大损害。而苏大附一院存在诊疗不及时的过错，同样加重了原告朱美琴的病情，故为维护自身合法权益，原告诉至法院。
被告苏州中医院辩称，同意按照江苏省医学会作出的鉴定结论承担相应的赔偿责任。根据江苏省医学会鉴定结论，我院在原告第三次治疗过程中存在过错，延误了结肠癌的诊疗，对疾病预后有影响，原因力为次要因素。朱美琴在我院第三次住院期间为2014年12月1日-2014年12月17日，后朱美琴于2014年12月18日前往苏大附一院处就诊，后于2014年12月23日确诊为结肠癌，并于12月31日行结肠癌根治术。我方确有漏诊行为，但该行为对原告的影响显著轻微，仅有20余天。此后，法院委托鉴定机构就我院的延误治疗行为是否导致原告伤残等级加重及三期延长进行鉴定，鉴定机构均予以退卷，因此我院的延误诊疗行为对原告的病情的影响无法确定。后原告又委托苏州同济鉴定所进行了伤残等级鉴定，但是根据惯例，若参照医疗事故分级标准进行鉴定应当由医学会进行，且根据最新的苏州法院医疗损害鉴定机构备选名单，其中并不包括同济司法鉴定所，因此我院对同济司法鉴定所结论不予认可。
被告苏大附一院辩称，我院对患者诊断明确、治疗方案符合诊疗常规，护理得当，而且本案经苏州市医学会与省医学会进行鉴定，结论明确告知我院对朱美琴诊疗不存在过错，所以原告起诉我院无事实依据，更无法律依据，恳请驳回对我院的全部诉请。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2014年8月6日，朱美琴因“转移性右下腹痛一周”入住苏州中医院，西医诊断：急性阑尾炎，予以抗感染、补充水电解质等治疗。2014年8月13日，朱美琴病情好转出院，共住院7天。
2014年9月12日，朱美琴因“转移性右下腹痛8小时”再次入住苏州中医院，西医诊断：急性阑尾炎，当日行阑尾切除+回肠肠壁修补+引流术。2014年9月25日，朱美琴伤口愈合出院，共住院13天。
2014年12月1日，朱美琴因“右下腹痛一天”第三次入住苏州中医院，西医诊断：右下腹腔感染，阑尾切除术后，剖宫产术后。入院后予抗感染、补液支持治疗。2014年12月17日查体：腹软，全腹无压痛，予出院，共住院16天。
2014年12月18日，朱美琴因“急性化脓性阑尾炎术后3月余，反复腹痛半月余”入住苏大附一院。12月19日肠镜检查发现直肠息肉，行EMR术。12月23日肠镜病理回报：阑尾口粘膜低分化癌，（直肠粘膜）腺瘤性息肉，建议外科手术。12月31日在全麻下行结肠癌根治术。2015年1月6日，朱美琴好转出院，共住院19天。其后，朱美琴在门诊进行中药治疗。
2015年1月至2017年8月期间，朱美琴持续通过门诊、住院等形式继续治疗。
2016年4月27日，经朱美琴申请，本院依法委托苏州市医学会对下列事项进行鉴定：1、苏州中医院、苏大附一院在朱美琴的诊疗过程中是否存在过错；2、如存在医疗过错，判定过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系；3、如有过错且有因果关系，判定原因力大小。苏州市医学会受理后，分析认为：1、苏州中医院的首次及二次诊疗行为符合常规，第三次就诊时未及时行内镜检查以明确诊断，造成肠道肿瘤漏诊，存在过错。2、苏大附一院入院诊断正确，手术指征、手术方式正确，诊疗上不存在过错。对于因果关系分析认为：肿瘤发生系自身因素所致，患者肠切除是其肿瘤疾病治疗需要。临床上很大一部分恶性肿瘤的预后和转归是肿瘤转移和死亡，医疗过失行为对患者的不良预后起一定的负面影响作用。该患者系恶性肿瘤，目前尚无肿瘤转移、复发不良预后的医学迹象，苏州中医院的诊疗行为中存在漏诊，导致治疗延误、存在一定影响治疗效果的可能，原因力大小为次要因素。结论性意见为：苏州中医院的诊疗行为存在过错，存在影响治疗效果的可能，原因力大小为次要因素。苏大附一院诊疗行为不存在过错。朱美琴支付鉴定费1700元。
朱美琴对苏州市医学会的鉴定意见不服，申请重新鉴定，本院于2017年8月1日依法委托江苏省医学会重新进行鉴定，江苏省医学会受理后，分析认为：苏州中医院对患者在第一、二次住院期间的治疗措施得当；第三次住院期间，多次超声和CT增强提示右下腹肿块，伴CEA升高，血红蛋白下降，医方未引起足够重视，未及时行肠镜检查作进一步甄别诊断。导致肠道肿瘤漏诊，对疾病预后有一定影响。苏大附一院诊疗行为，入院诊断明确，有手术指征，手术方式正确，诊疗行为无过错。专家意见为：苏州中医院在患者第三次住院治疗过程中存在过错，延误了结肠癌的诊疗，对疾病的预后有一定影响，原因力大小为次要因素。苏大附一院诊疗行为无过错。朱美琴支付鉴定费2200元。
本案审理过程中，原告朱美琴于2017年11月2日向本院提出申请，请求对下列事项进行鉴定：1、伤残等级，误工期、营养期、护理期限及人数；2、苏州中医院的延误治疗行为是否导致朱美琴伤残等级加重及误工期、营养期、护理期延长；若存在加重与延长，对伤残加重程度及三期延长期限进行鉴定。本院依法委托苏州同济司法鉴定所进行鉴定。2017年11月27日，该所向本院发函称：“经审查，鉴于本案的复杂性，就目前材料无法明确苏州中医院的延误治疗行为对朱美琴伤残等级的加重程度和三期的延长期限，故本案作退卷处理。”后本院委托常熟市第一人民医院司法鉴定所进行鉴定，该所于2017年11月30日发函称：“该案部分鉴定委托事项已属于医疗损害鉴定范畴，超出本所鉴定能力，故本所决定不予受理。”
两次退卷后，原告朱美琴于2017年12月9日变更鉴定申请事项，仅就伤残等级、误工期、营养期、护理期申请鉴定，本院于2017年12月20日将鉴定事委托至苏州同济司法鉴定所，该所于2018年1月8日出具鉴定意见，认为：1、被鉴定人朱美琴右半结肠切除构成八级残疾。2、被鉴定人朱美琴的误工期为六个月；护理期为一人护理三个月；营养期为三个月。朱美琴支付鉴定费3060元。
本院于2018年3月2日向江苏省医学会发函，就下列问题进行询问：苏州中医院的漏诊行为与患者朱美琴的伤残损害后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，能否明确医方延误治疗的行为，造成患者朱美琴伤残等级加重的程度。江苏省医学会回函称：患者朱美琴在苏大附一院行“结肠癌根治术”是原发病治疗需要，苏州中医院的漏诊行为对疾病预后有影响，主要是指会增加手术难度，手术并发症发生风险及医疗费用等。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，江苏省医学会出具的《医疗损害鉴定书》认为：苏州中医院在患者第三次住院治疗过程中存在过错，延误了结肠癌的诊疗，对疾病的预后有一定影响，原因力大小为次要因素。苏大附一院诊疗行为不存在过错。医患双方对该鉴定意见均无异议，本院予以确认，并据此认定被告苏州中医院应当对原告朱美琴因其延误治疗造成的损害承担35%的赔偿责任，对于原告朱美琴要求被告苏大附一院承担损害赔偿责任的请求，本院不予支持。
关于原告朱美琴主张的各项损失，本院逐一认定如下：
1、医疗费。原告朱美琴向本院提供了其在2014年至2017年期间就诊的医疗费发票若干，主张医疗费344423.54元。经本院核对，原告朱美琴提供的医疗费票据金额共计344432.59元，原、被告对于本院核对的医疗费金额予以确认。
被告苏州中医院提出：根据省医学会的鉴定意见，我院的漏诊行为存在于患者第三次住院期间，故原告第一、二次住院费用，不应由我院承担；原告的医疗费票据包含在雷允上药店等购买的药物，该部分支出不予认可；原告的医疗费中包含有在消化内科、妇科门诊的费用，该部分费用关联性不予认可；原告的医疗费中有社保统筹支付的部分，非原告实际损失，应当扣除。
对此本院认为，（1)苏州中医院在朱美琴第一、二次住院期间的诊疗行为并无过错，其漏诊行为存在于朱美琴第三次住院期间，故朱美琴在苏州中医院第三次住院前发生的医疗费用，不属于医院的损害赔偿范围，不应由苏州中医院承担赔偿责任。经审查，朱美琴在苏州中医院第三次住院（2014年12月1日）前共发生以下医疗费用：2014年8月6日至8月13日，住院7天，花费4493.68元；9月12日门诊花费452.42元；9月12日至9月25日，住院13天，花费11524.48元；10月27日门诊花费263.2元，上述费用合计16733.78元，应当从朱美琴的医疗费中扣除；（2）朱美琴主张的部分医疗费中有部分购自苏州雷允上国药连锁总店有限公司，名称为华蟾素胶囊，经查，该药物主要用于中、晚期肿瘤，作用为解毒、消肿、止痛，故对该药物的关联性，本院予以认可，对苏州中医院的抗辩意见不予采纳；（3）关于医疗费中包含在消化内科、妇科门诊的费用，朱美琴辩称，系因复查有问题，肿瘤科门诊医生要求原告至相应科室进行检查而产生的。本院认为，朱美琴罹患结肠癌，其病情与消化内科、妇科具有关联性，原告应肿瘤科室要求检查的说法具有合理性，且经本院审查，朱美琴于2017年4月7日在妇科门诊、2017年8月22日在消化内科门诊的花费主要为彩超、电子肠镜检查，应当认定与结肠癌术后治疗相关，故对于苏州中医院要求扣除相关费用的主张，本院不予支持。（4）本案系医疗损害责任纠纷，被告苏州中医院作为直接侵权人，应当按照责任比例，对朱美琴的实际损失承担侵权赔偿责任。原告的部分医疗支出即使系社保统筹支付，亦不免除苏州中医院的侵权赔偿责任。
综上，本院对原告朱美琴的医疗费认定为327698.81元（344432.59元-16733.78元）。
2、住院伙食补助费。原告主张6500元（50元/天×130天），被告苏州中医院对于原告提供的出院记录、出院小结等真实性没有异议，但认为朱美琴在苏州中医院第一、二次住院期间的住院天数应当扣除，且原告方每次住院期间的天数计算有误。本院经过对原告朱美琴提供的住院费用清单的审查，认定，在2014年8月至2017年8月期间，朱美琴共计住院21次，住院天数为111天，扣除其在苏州中医院前两次住院合计20天，本院对朱美琴的住院天数认定为91天，对其住院伙食补助费认定为4550元（50元/天×91天）。
3、营养费。本院参照司法鉴定意见书营养期三个月的意见，以50元/天的标准，认定为4500元。
4、护理费。本院参照司法鉴定意见书一人护理三个月的意见，以100元/天的标准，认定为9000元。
5、误工费。原告主张按照2014年8月前一年的平均收入6601.05元为标准，参照司法鉴定意见书确定的6个月误工期，并扣除在误工期内实际平均收入1557.46元，计算误工费30261.54元[（6601.05元-1557.46元）×6个月]。本院认为，根据原告朱美琴自述，其在每个月月初发放上个月的工资；朱美琴自2014年8月起因病开始持续就医，工作处于非正常状态，其提供的银行收入流水亦显示2014年9月份的工资较之前有明显减少，故原告以2014年8月前一年的收入作为误工费标准的主张本院予以支持。经本院核算，2013年9月10日至2014年8月22日间，朱美琴共收入工资79212.6元，月均6601.05元；朱美琴于2014年12月31日行结肠癌根治术，切除右半横结肠，构成八级伤残，鉴定机构给予六个月误工期，2015年2月10日至7月10日，朱美琴共收入工资9344.76元，月均1557.46元，故对朱美琴的误工费，本院认定为30261.54元[（6601.05元-1557.46元）×6个月]。
6、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）。原告朱美琴认为，原告在苏州中医院处多次治疗，正因为其漏诊行为，才导致了病情的急剧恶化，因此病情迅速恶化及病灶恶化才导致结肠大部分切除；关于伤残等级，司法鉴定机构已经出具意见书，应当予以适用。故被告应当赔偿原告的伤残损害后果。被告苏州中医院认为：(1)朱美琴的肠切除手术是为了治疗其自身的肿瘤疾病的需要，该治疗行为系经患者及家属认可，其因切除器官导致的伤残并非中医院的漏诊行为导致的；（2）我院的漏诊行为发生在2014年12月，朱美琴于2014年12月23日确诊，即便提前确诊，手术仍然是最佳治疗方式，因此我院的漏诊行为与朱美琴的伤残后果不存在因果关系。故不认可朱美琴的伤残赔偿金主张。对此本院认为，(1)本案系医疗损害责任纠纷，适用过错责任原则，医方向患方承担赔偿责任的前提在于医方的诊疗行为存在过错，且该过错与患者的损害之间存在因果关系；(2)患者朱美琴在苏州中医院第三次住院期间为2014年12月1日至12月17日，医方在患方该次住院期间存在漏诊，后朱美琴于2014年12月18日入住苏大附一院，于12月23日确诊病情，并于12月31日行手术治疗，可以认定苏州中医院的漏诊行为所造成的病情延误治疗的期间较短，因漏诊对病情产生的负面影响较为有限。(3)患者要求医方对于伤残损害后果承担赔偿责任，应举证证明漏诊行为导致了伤残损害后果或加重了伤残程度，而省市两级医学会均认为，苏州中医院的诊疗过错在于存在影响治疗效果的可能，对于疾病的预后有一定影响。省医学会进一步解释称，所谓对疾病的预后影响，主要是指会增加手术难度，手术并发症发生风险及医疗费用等。即医方的过错主要体现在医疗成本的增加、预后恢复等方面；经原告两次申请鉴定，亦不能明确苏州中医院的漏诊行为加重了患者的伤残等级。(4)肿瘤的发生系患者自身身体因素所致，对于原发疾病的产生，医方并无过错。患者朱美琴选择采取手术措施，切除右半横结肠，系出于治疗自身肿瘤疾病需要而采取的一种医疗措施，该医疗措施已经得到原告及其家属同意。根据苏州同济司法鉴定所出具的意见，朱美琴右半结肠切除构成八级伤残，该八级伤残的损害后果，系通过手术治疗肿瘤疾病而必然发生的后果。漏诊过错的前提在于肿瘤疾病已经存在，而在漏诊过错并不改变临床治疗措施的情况下，因切除肿瘤病灶而产生的损害后果与漏诊过错之间，并无因果关系。综上，本院认为，苏州中医院存在漏诊的医疗过错，但该过错与患者朱美琴的伤残损害后果之间并无因果关系，故对于朱美琴要求苏州中医院赔偿残疾赔偿金（含被扶养人生活费）的主张，本院不予支持。
7、精神损害抚慰金。朱美琴右半结肠切除构成八级伤残，但因该损害后果并非苏州中医院漏诊行为所导致，故对于朱美琴的精神损害抚慰金主张，本院不予支持。
8、交通费。原告朱美琴主张1000元，但并未提供相关票据，考虑到朱美琴因疾病治疗周期较长，期间经过数十次门诊、住院治疗，本院对其主张的交通费金额予以支持。
9、鉴定费。原告朱美琴在苏州市医学会、江苏省医学会进行鉴定共支出鉴定费3900元，本院予以确认。
综上所述，原告的各项损失合计为380910.35元（不包含伤残及三期鉴定费3060元），由被告苏州中医院承担35%的赔偿责任，即赔偿133318.62元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：
一、被告苏州市中医医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告朱美琴医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、鉴定费等各项损失共计人民币133318.62元；
二、驳回原告朱美琴的其他诉讼请求。
（如采用转账方式支付，请汇入当事人指定账号；或汇入苏州市姑苏区人民法院，开户行：中国银行苏州大观名园支行，账号：49×××84，汇款时请注明案号。）
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1579元，减半收取790元，由原告朱美琴负担343元，被告苏州市中医医院负担447元；伤残及三期鉴定费3060元，由原告朱美琴负担1330元，被告苏州市中医医院负担1730元，被告苏州市中医医院应负担部分合计2177元，于本判决生效之日起10日内直接支付给原告朱美琴。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于苏州市中级人民法院，同时向该院(开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76)预交上诉案件受理费。
代理审判员 张晓
二〇一八年三月二十七日
书 记 员 李闯