湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂01民终5021号
上诉人（原审原告）：戴晓华
委托诉讼代理人：王铂，湖北法辉律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：湖北省人民医院。住所地湖北省武汉市武昌区解放路238号。
法定代表人：唐其柱，院长。
委托诉讼代理人：付选海，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
上诉人戴晓华、湖北省人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初2723号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
戴晓华上诉请求：撤销武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初2723号民事判决，并依法发回重审或改判。事实与理由：1、一审法院认定不清，对戴晓华客观发生的合理医疗费用未予认定。2、一审法院对于后期医疗费赔付的判决，缺乏公平性，没有考虑到上诉人的实际困难。3、法院判决的误工费金额过低，没有结合上诉人实际情况认定。
湖北省人民医院上诉请求：武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初2723号民事判决第一、二项，依法核定损害赔偿责任比例并改判。
戴晓华辩称，医院上诉无事实法律依据，过错已由鉴定机构做出，且无新鉴定意见推翻，请求驳回湖北省人民医院上诉。
湖北省人民医院辩称，一审对湖北省人民医院三项上诉诉求认定事实清楚，依法驳回戴晓华的上诉。
戴晓华向一审法院起诉请求：诉请判令湖北省人民医院赔偿误工费等500000元。戴晓华于2016年8月26日变更诉请为判令湖北省人民医院赔偿203550.50元，于2016年10月27日明确诉请判令湖北省人民医院赔偿经济损失508858.56元（医疗费94049元、后期医疗费705370.97元、误工费27702元、护理费20970元、交通费5000元、住院伙食补助费3750元、营养费5000元、残疾赔偿金324612元、被扶养人生活费18192元、精神损害抚慰金50000元、法医鉴定费17500元），并承担本案鉴定、诉讼费用。
一审法院查明，2013年11月20日，戴晓华因口渴、多尿、多尿伴有排尿困难前往湖北省人民医院就诊。2013年12月4日，戴晓华经湖北省人民医院门诊诊断：盆腔肿物。收入院治疗21天，于2013年12月9日在全麻下行腹腔镜探查+盆腔肿瘤切除术+腹腔引流术，于2013年12月25日出院。戴晓华用去住院医疗费47882.63元，其中，戴晓华自行负担16936.98元。
2013年12月27日，戴晓华因“盆腔畸胎瘤术后尿潴留10余日”经武汉市第三医院门诊诊断：尿潴留，盆腔畸胎瘤腔镜摘除术后，Ⅱ型糖尿病。收入院治疗26天，经泌尿外科会诊后行膀胱造瘘术治疗，于2014年1月22日出院。出院诊断：神经源性膀胱，泌尿系感染，上呼吸道感染，盆腔畸胎瘤腔镜摘除术后，Ⅱ型糖尿病。出院医嘱：注意休息，适当活动；定期更换引流管，注意预防感染；加强提肛训练等功能锻炼；一周内复诊，不适随诊。戴晓华用去住院医疗费12601.92，其中，戴晓华自行负担3348.03元。
2014年2月11日，戴晓华因“排尿困难2月”经湖北省人民医院门诊诊断：神经源性膀胱，膀胱造瘘术后，盆腔畸胎瘤术后尿潴留。收入院治疗6天，经行相关检查及药物对症治疗，于2014年2月17日出院。出院诊断：神经源性膀胱，膀胱造瘘术后，盆腔畸胎瘤术后尿潴留，慢性前列腺炎。出院医嘱：带药回家继续治疗，间断自膀胱造瘘管排尿；多饮水多休息适量运动；定期复查，不适随诊。戴晓华用去住院医疗费2639.83元，其中，戴晓华自行负担1466.89元。
2014年4月21日，戴晓华因“盆腔肿瘤术后4月余，排尿困难4月”经武汉市第三医院门诊诊断：神经源性膀胱，尿路感染，膀胱造瘘术后，盆腔畸胎瘤腔镜术后。收入院治疗9天，经相关检查及给予针灸对症支持治疗，于2014年4月30日出院。出院诊断同入院诊断。出院医嘱：注意休息饮食，注意控制血糖，建议继续药物康复治疗，定期更换膀胱造瘘管，不适随诊。戴晓华用去住院医疗费6779.44元，其中，戴晓华自行负担1470.14元。
2016年7月4日，戴晓华因“排尿排便困难2年”经华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）门诊诊断：神经源性膀胱。收入院治疗10天，于2016年7月7日行骶神经调节（一期）术，于2016年7月14日出院。出院诊断同入院诊断。出院医嘱：定期复查；注意休息，加强营养；不适随诊。戴晓华用去住院医疗费11787.64元，其中，戴晓华个人负担3164.07元。
2016年7月26日，戴晓华仍因“排尿排便困难2年”经同济医院门诊诊断：神经源性膀胱。收入院治疗3天。经完善相关检查，戴晓华骶神经调解术治疗效果不佳，于2016年7月28日出院。出院诊断同入院诊断。出院医嘱：定期复查；注意休息，加强营养；不适随诊。戴晓华用去住院医疗费954.88元，戴晓华个人负担604.25元。戴晓华出院后遵医嘱门诊治疗，支付门诊医疗费752.42元。前述治疗，戴晓华共住院治疗75天，自行负担门诊、住院医疗费用28123.07元。因原、被告就本案所涉医疗诊疗行为责任产生分歧，为此，戴晓华依其诉请诉至一审法院。
本案诉讼中，戴晓华申请医疗诊疗行为过错、伤残等级等司法鉴定，经一审法院依法委托，湖北同济法医学司法鉴定中心于2016年3月28日作出《法医学鉴定意见书》，载明：2013年12月4日首次病程记录：主诉：消瘦伴下腹不适两月余。现病史：戴晓华于两月前无明显诱因起出现消瘦，乏力，伴小便增多，当时到武汉市三医院就诊，诊断为“糖尿病”在当地医院住院治疗，住院期间作检查发现盆腔肿块后来湖北省人民医院就诊，门诊经查后以“盆腔肿块”收住院。起病以来，戴晓华精神正常，食欲正常，大便正常，小便增多，体力体重较前未见明显减轻。既往史：糖尿病史两月余。查体：未见明显异常。辅助检查：外院CT检查示：盆腔肿块。初步诊断：盆腔肿块。诊疗计划：完善血、尿、便常规及肝肾功能、血糖、血脂等检查，择期手术治疗。2013年12月6日病程记录：戴晓华未诉不适，查体生命体征平稳，心肺检查未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音可。化验回报：CA19919.62U/ml，CEA＜0.5ng/ml，血常规、生化、凝血功能、术前病原学检查无异常，心电图、胸片回报无明显异常。行肠道准备，择期行手术治疗。2013年12月8日治疗方案知情同意书：术前诊断：盆腔囊肿，医师推荐治疗方案为手术，家属签字。2013年12月8日手术同意书：术前诊断：盆腔囊肿，拟行手术名称：腹腔镜辅助下盆腔囊肿切除，家属签字同意手术。手术谈话内容中可能出现的并发症及不良后果列举如下：3.因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；12.术中损伤周围脏器，如结直肠、双肾、输尿管、膀胱、胰腺、脾脏、骶前血管、大血管、精囊腺、前列腺等。2013年12月8日术前讨论载：手术仔细操作，严密止血；术中术后合理给予治疗，注意脏器保护等。2013年12月9日手术记录：术中诊断：盆腔畸胎瘤，手术名称：腹腔镜探查+盆腔肿瘤切除术+腹腔引流术，术中所见：……结合盆腔MRI结果，囊肿位于腹膜折返以下。置入超声刀沿左侧乙状结肠旁沟剪开侧腹膜，上至降结肠，下至直肠乙状结肠交界处，向内逐分离乙状结肠系膜与腹膜后组织，并注意保护左侧输尿管及髂血管，向左侧牵拉乙状结肠，在其右侧剪开后腹膜，注意保护右侧输尿管及血管，继续沿骶前向下游离直肠系膜至盆底肛提肌。打开直肠系膜，见囊肿位于盆底直肠系膜左右侧，沿囊肿周围游离直肠系膜，直肠后间隙及盆底肌群，将囊肿完整从盆底游离出来，打开囊肿，吸出囊液，见囊液为坏死黄色液体，并见有脂肪块及头发，书中诊断为畸胎瘤，用取物袋将囊肿完整取出，用大量生理盐水冲洗腹腔，术后标本示家属阅后，常规送病检。2013年12月16日病理检查报告：（盆腔）囊性畸胎瘤。2013年12月17日病程录载：戴晓华未诉特殊不适，一般情况可。查体：生命体征稳定，腹平软，引流口周围敷料干燥，伤口处无压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，伤口甲级愈合，今日可拆除皮肤缝线处理，密观。2013年12月20日因会阴部疼痛、麻木、小便困难请神经内科会诊治疗。2013年12月23日病程记录：戴晓华诉盆腔坠涨感、烧灼感不适。查体：伤口敷料干燥，伤口愈合甲级。患者留置导尿，仍无尿意，今预约尿道动力学检测，继续给予抗炎、抑酸、补液等对症支持治疗。2013年12月25日查房记录：戴晓华诉盆腔坠涨感、烧灼感减轻，伤口敷料干燥，伤口愈合甲级。戴晓华留置导尿，行尿道动力学检测回报未见膀胱逼尿肌反射。建议继续留置导尿，今日出院，院外膀胱冲洗，营养神经药物肌注治疗，定期复查，不适随诊。
2015年12月11日法医学检查时，戴晓华神清语晰，步入诊室，查体合作，一般情况可，可见耻骨上膀胱造瘘管留置。自述排便困难，阴囊烧灼感，疼痛感，余无特殊。2015年12月14日同济医院泌尿外科尿控检查室报告单：诊断：戴晓华未能自主排尿；残余尿＞200ml；膀胱压力测定：由膀胱造瘘管中速充盈灌注，膀胱顺应性、稳定性正常，膀胱灌注551ml仍无初感尿意，膀胱感觉缺失、容量偏大；排尿期压力－流率测定：腹压协助排尿，逼尿肌无反射，患者未能排出尿液；肛门外括约肌松弛。意见：神经源性膀胱。2015年12月14日同济医院肛门直肠测压法报告：戴晓华肛门直肠静息压和缩榨压正常：模拟排便时可见矛盾收缩，直肠肛门抑制反射存在；肛门直肠感觉功能存在异常。结论：肛门直肠动力和感觉功能存在异常。根据送检临床病历资料审核，结合临床专家会诊意见及医患双方陈述意见，分析认为：1、2013年12月4日，戴晓华“消瘦伴下腹不适两月余”为主诉入住湖北省人民医院，外院CT检查示盆腔肿块，考虑需与腹腔恶性肿瘤相鉴别，拟完善术前检查，择期手术治疗。行糖链抗原199（CA199）检查19.62U/ml（正常），癌胚抗原（CEA）＜0.50ng/ml（正常）等相关检查后（未再行影像学等检查），于2013年12月9日在全麻下行腹腔镜探查+盆腔肿瘤切除术+腹腔引流术，具有手术适应证，手术方式可行，术前大体上履行了手术风险及治疗方案告知义务。2、戴晓华术后出现排尿、排便困难，会阴部烧灼感等表现，分析为骶丛损伤可能性大，属于该类手术难以完全避免的并发症，一般多数为暂时性麻痹，多可恢复，戴晓华至今仍存在上述损害后果，临床上较为少见。医方在诊疗过程中，虽然诊断及手术治疗上未违反医疗原则，但仍存在以下不足及过失：①术前沟通知上存在欠缺：未明确告知可能损伤神经，出现排便、排尿障碍的风险；②术后病程记录上未记载上述异常症状、体征（直至12月25日方记载，且12月20日有会诊记录，病程录未记载），与疾病的发生、发展、转归不相符，不排除存在观察病情欠仔细的过失，也导致了治疗上的延误，如早期未行激素、脱水、营养神经等针对性治疗；尤其是2013年12月25日行尿流动力学检查后已确认异常，治疗告知上仍欠明确，治疗上欠积极，存在过失。因此，湖北省人民医院对戴晓华的诊疗行为存在不足及过失，不能排除与损害后果间存在一定因果关系。但医疗自身存在风险，手术指征明确，手术方式可行，男性盆腔手术难度较大，以及损害后果总体上属于难以完全避免的并发症等，为医方的减责因素。建议医方的不足及果实与损害后果间参与度为40%（仅供参考）。鉴定意见：湖北省人民医院对戴晓华的诊疗行为存在不足及过失，不能排除与损害后果间存在一定因果关系，参与度为40%（仅供参考）。
2016年7月25日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出《法医学鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人戴晓华目前神经源性膀胱，伤残评定为五级伤残；存在阴茎勃起功能轻度障碍；后期医疗费用建议根据临床意见协调赔付；自受伤之日起给予误工时间180日，护理时间120日，营养期100日。戴晓华支付法医鉴定费3500元。本案审理中戴晓华明确已收到湖北省人民医院支付的医疗诊疗行为过错鉴定的法医鉴定费用，仅主张支付的伤残等级法医鉴定费3500元，同时，诉请湖北省人民医院按戴晓华后期门诊治疗费用一次性支付后期医疗费。但湖北省人民医院抗辩未支付医疗诊疗行为过错鉴定的法医鉴定费用，并主张戴晓华的后期医疗费按法医鉴定结论或据实赔付。
另查明，戴晓华与向红系夫妻关系，戴晓华原系湖北公路客运（集团）有限公司驾驶人员，自2013年8月起病休，该公司于2015年7月29日与戴晓华解除劳动合同；向红系武汉市第三医院职工。戴晓华父亲戴书根已去世，戴晓华母亲彭巧芝系退休人员。
上述事实由戴晓华提交的居民身份证、居民户口簿、湖北省医疗机构门（急）诊通用病历、武汉市第三医院出院记录、武汉市第三医院出院诊断证明、湖北省人民医院住院病案首页、湖北省人民医院出院记录、湖北省人民医院出院证明、同济医院出院记录、同济医院病情证明单、湖北省医疗单位住院收费票据、武汉市第三医院住院记账单、湖北省医疗单位门诊收费票据、湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件、湖北同济法医学司法鉴定中心法医学鉴定意见书、湖北同济法医学司法鉴定中心补充鉴定函、上海增值税普通发票、湖北公路客运（集团）有限公司文件复印件、在职证明、武汉市第三医院缴费通知单（治疗）、武汉市第三医院门诊导诊单及双方陈述在卷佐证。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，认为湖北省人民医院对戴晓华的诊疗行为存在不足及过失，不能排除与损害后果间存在一定因果关系。但医疗自身存在风险，手术指征明确，手术方式可行，男性盆腔手术难度较大，以及损害后果总体上属于难以完全避免的并发症等，为医方的减责因素。建议医方的不足及果实与损害后果间参与度为40%（仅供参考）。一审法院结合本案查明事实认定湖北省人民医院对戴晓华损失承担次要责任（40%），其余损失由戴晓华自行承担。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条的规定，一审法院对戴晓华的损失认定如下：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定28123.07元；后续医疗费用根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。现戴晓华经法医司法鉴定其后期医疗费用未予明确，建议根据临床意见协调赔付，而湖北省人民医院与戴晓华就该部分费用亦未达成一致意见，故本案不予处理，由戴晓华另行据实主张其后期医疗费用；
误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案戴晓华虽未向本院举证证明其收入状况，考虑其住院治疗误工损失存在，参照本院所在地交通运输、仓储和邮政业上一年度在岗职工人均年平均工资收入计算其误工费27322.52元（55404元/365天×180天）；
护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，护理人员原则上为一人。本案戴晓华家属虽主张由其护理，但其提交的仅为在职证明，并不能证明其护理戴晓华并产生误工损失的事实，结合法医司法鉴定结论，戴晓华确有护理之需，故一审法院对其护理费用部分支持，参照一审法院所在地居民服务、修理和其他服务业上一年度在岗职工人均年平均工资收入计算其护理费用10237.15元（31138元/365天×120天）；
交通费根据受害人及必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭。本案戴晓华并未举证证明其支出的交通费用，但考虑戴晓华治疗支出交通费之需，一审法院酌定其交通费为1000元；
住院伙食补助费应参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算为1125元（15元/天×75天）；
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见予以确定1500元；
残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。故参照湖北省上一年度城镇居民人均可支配收入标准确定戴晓华的残疾赔偿金为324612元（27051元/年×20年×60%）；而被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案戴晓华并未举证证明其母亲彭巧芝无其他生活来源，而其母亲彭巧芝系退休人员，故一审法院对其该项请求不予支持；
精神损害抚慰金根据《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》的规定，本院依据侵权人的过错程度，侵害的手段、场合、行为方式等具体情节，侵权行为所造成的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地平均生活水平等因素予以认定。结合本案，一审法院确定精神损害抚慰金为20000元。
法医司法鉴定费3500元，一审法院予以认定。
上述损失：医疗费用28123.07元、误工费27322.52元、护理费10237.15元、交通费1000元、住院伙食补助费1125元、营养费1500元、残疾赔偿金324612元、法医鉴定费用3500元，计397419.74元，应由湖北省人民医院赔偿158967.9元（397419.74元×40%），并赔偿精神损害抚慰金20000元；其余损失由戴晓华自行承担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、湖北省人民医院赔偿戴晓华各项损失158967.9元；二、湖北省人民医院赔偿戴晓华精神损害抚慰金20000元；上述一、二项均于判决生效之日起十五日内履行完毕。三、驳回戴晓华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2800元，根据《诉讼费用交纳办法》（国务院令第481号）的规定，由湖北省人民医院负担（此款戴晓华已垫付，湖北省人民医院将此款连同上述款项一并支付戴晓华）。
二审期间，各方当事人均未提交新的证据。
本院经审理查明一审判决查明的事实属实。
本案二审争议的焦点是：1、戴晓华关于其更换引流管和尿袋的医疗费、后期医疗费、误工费的主张是否应得到支持。2、一审法院判定湖北省人民医院对戴晓华损失承担40%的责任是否妥当。本院分别评析如下：
本院认为，一、戴晓华关于其更换引流管和尿袋的医疗费、后期医疗费、误工费的主张是否应得到支持的问题。根据一、二审查明的事实，戴晓华因治疗自行承担医疗费用共28123.07元，有相关治疗票据予以佐证。但，由于武汉市第三医院诊断书明确叙述“定期更换引流管”，戴晓华一、二审均主张更换引流管、尿袋产生的费用。本案二审调查时，戴晓华向本院明确其主张的更换引流管和尿袋费用没有正规证据，都是其自行更换，并未在医院更换，该费用是根据每天更换所需费用按照从出事之日起至鉴定报告之日共3年时间计算推算而来，包括后期治疗费的主张也是更换引流管和尿袋一次性赔付。因戴晓华并无证据证明其主张，更换引流管和尿袋医疗费的主张缺乏法律依据，故一审对其主张不予支持的观点本院依法予以确认。关于后期医疗费，因法医司法鉴定对该费用未予明确，戴晓华也未对此提出重新鉴定申请，依照相关法律规定，戴晓华可以据实结算后另行主张。故，本院对戴晓华关于后期医疗费的主张依法不予支持。关于误工费的主张，戴晓华一、二审均无证据证明其主张，一审法院依据相关法律规定，考虑其住院治疗确实存在误工损失，参照所在地交通运输、仓储和邮政业上一年度在岗职工人均年平均工资收入计算其误工损失并无不当，本院依法予以支持。二、关于一审法院判定湖北省人民医院对戴晓华损失承担40%的责任是否妥当的问题。本院认为，一审法院根据湖北同济法医学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，结合本案事实认定湖北省人民医院对戴晓华损失承担40%的责任于法有据，湖北省人民医院对该司法鉴定并未提出重新鉴定申请。因此，本院对一审法院判定湖北省人民医院承担40%责任的观点，依法予以确认。
综上所述，戴晓华、湖北省人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2800元，由戴晓华负担1400元，湖北省人民医院负担1400元。
本判决为终审判决。
审判长 李文
审判员 刘阳
审判员 叶钧
二〇一七年九月二十八日
书记员 肖遥