河南省禹州市人民法院行 政 判 决 书（2015）禹行初字第00042号原告吴平，男，汉族，1949年11月15日，住许昌市魏都区。委托代理人吴艳蕊，女，汉族，生于1978年1月2日，住河南省许昌市魏都区。委托代理人尹卫宾，河南金泰律师事务所律师。被告许昌市魏都区医疗保险处。法定代表人齐向华，系该处主任。委托代理人王书兴，河南天时达律师事务所律师。委托代理人石英杰，该医疗保险处工作人员。原告吴平诉被告许昌市魏都区医疗保险处（以下简称魏都区医保处）行政不作为纠纷一案，于2015年10月19日向本院提起行政诉讼。本院于受理后，依法组成合议庭，于2015年12月8日公开开庭审理了本案。原告吴平、委托代理人吴艳蕊、尹卫宾、被告许昌市魏都区医疗保险处委托代理人王书兴、石英杰到庭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴平诉称：原告系居民医疗参保员，并持有魏都区城镇居民医疗保险卡，2015年6月2日，我因全身发黄、食欲不振，腹痛，遂到许昌市中心医院检查，检查报告疑似为肝癌。经许昌中心医院医生建议，于2015年6月5日到河南省肿瘤医院进行进一步检查，并确诊为胆管癌（后又转为肝癌），××人需马上手术，否则有生命危险，情急之下就进行了全麻胆囊切除等手术，术后告知我的家属需进一步治疗，××人情绪，医生同意出院半月后继续回院治疗（无法做第二个手术，因我刚做完手术），与此同时，我为了报销就按被告的要求办理了急诊证明，并在被告处备案。在遵照医嘱的情况下，我与2015年9月1日又做了第二个手术出院。现我已花费8万多元，为解决高额的医疗费，就拿着河南省肿瘤医院出具的医疗手续向被告申请报销，谁知，被告却告知需当地医院的转诊证明否则不予报销（因已经几个月本地医疗机构不出具转院证明），致使原告至今未有报销，承受巨额的医疗费用，加××了我病情。总之，我交纳医保费时没有一个人告知医保政策，而且当时我住院治疗时，已经按照医保处要求出具急诊证明而且已经备案，还注明急诊可报销，可现在被告却不履行法定职责。为此，根据《社会保险法》第26条、28条、30条之规定，被告的拒绝报销行为已构成行政不作为，其严××侵犯了我的合法权益，违背了设立城镇医保的目的。因此，请求法院依法判令被告履行医保核算报销职责，积极为原告办理报销医疗费用；并承担诉讼费。原告为支持其主张，向法庭提供的证据、依据有：第一组1、医疗费发票及明细，证明第一次住院发生的医疗费。2、出院证及诊断证明书，证明第一次住院治疗后原告的病性遵医嘱继续治疗。3、急诊证明，并加盖省医保处需报销材料的印章，并有省工作人员的签字。证明原告病情经省级医院诊断属于急诊且医保处已备案可报销。被告已经同意报销事实，原告已经按照医保中心的要求履行了备案手续，而且医保中心也作出承诺急诊可以报销。说明原告在郑州住院手续已经完善符合报销条件，与前期的是否需要转院已经无关联。第二组1、第二次医疗费发票及明细，证明第二次住院发生的费用。2、出院证及诊断证明书及病历，××人情况需1月后返院继续治疗。第三组1、第三次医疗费发票及证明，证明第三次住院产生费用。2、出院证及诊断证明书、病历，证明原告第二次手术后正需2个月后复查。第四组，视频资料，证明不是如被告所说的他们建议原告转诊，是原告要求转诊的，但是被告不同意，病人无奈去上一级中心医院进行治疗。被告魏都区医保处辩称：一、依据《许昌市人民政府办公室关于印发许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（许政办（2010）141号）第六章第二十二条和许昌市劳动和社会保障局关于印发《许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的通知（许劳社（2008）64号）第十九条、第二十条之规定；××在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需转往外地住院治疗的，由本地二级以上定点医疗机构相应科室主任提出理由和建议，填写《许昌市城镇居民医疗保险转院审批表》，定点医疗机构医保办公室审核盖章，经本院统筹地区医保经办机构批准后可以外诊，转外就诊的应转往高一级的当地定点医疗机构，未经批准转外就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。参保居民外出期间（包括探亲、误工或学生假日）在所属××急需住院治疗的，应在住院后3个工作日内，向本地统筹地区医保经办机构登记备案。急诊是指危、急、××人的紧急治疗。本案原告由于未按上述规定办理转诊手续，故我单位不应当向原告支付外地住院期间发生费用。原告于2015年6月2日—2015年6月4日在许昌市中心医院住院治疗诊断为肝管癌并梗阻性黄疸、肝硬化失代偿、肠梗阻术后，许昌中心医院已安排限期行手术治疗，原告家属拒绝手术治疗强烈要求出院，私自外出治疗。原告未办理转诊手续，又不符合急诊的相关规定。因此不符合享受许昌市城镇居民基本医疗保险待遇的条件。综上所述，我单位作出不向原告支付城镇居民基本医疗保险待遇的决定是完全正确的。请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告为支持其主张向法庭提供的证据、依据有：一、1、许昌市中心医院出具的关于患者吴平的情况说明及住院病历和医患沟通记录。证明吴平并非急诊住院，未达到急诊标准，2.在医院告知不符合转诊条件的情况下，吴平家属签字同意不办理转诊，强烈要求出院，私自到上一级医院进行救治。二.1、医疗费用结算单据，证明吴平在许昌市中心医院就医时，魏都区定点医疗机构已按照基本医疗保险政策给吴平报销了住院费用。三.相关文件两份，证明吴平在外地住院既不符合转诊条件，许昌市魏都区医疗保险处不予支付相关基本医疗保险待遇符合政策规定。四、人力资源和社会保障部、财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作意见（人社部发（2009）190号），证明只有急诊的情况下才可以按照参保地的规定进行报销。原告的情况不属于急诊，不应当享受医保。经庭审质证，被告对原告提供证据的真实性无异议，但认为通过诊断证明书并不能说明原告符合急诊条件，因为该诊断证明书上明确注明以病历为准，出具时间是2015年6月5日，实际上在这以前原告已经在许昌市中心医院进行治疗。而且医院有相关证明，证明原告不符合转诊条件。对第四组“原告家属与医院发生矛盾的视频”，我认为与本案不具有关联性，该证据仅显示出可能存在医患纠纷，但这属于民事案件管辖范围，故与本案无关。原告对被告提供的证据异议认为：第一组证据的证明不属实，首先被告提供的病历上显示原告是在消化科进行治疗，而诊断的属于胆管癌和肝硬化超出了治疗范围，作为原告方要求转到肝胆外科治疗，但是中心医院消化科为了科室利益，拒绝为原告办理转科手续，原告无奈转至上级医院进行进一步检查，我有视频证据进行证明。被告的证明也没有负责人的签字，不符合证据的法定形式。病历上的签字不属实，不是我们签的，证明医院有弄虚作假的成分。医患沟通记录，他们告知的谁，我们不知道，也没有告知我们不办理转诊就不报销的事实，他们没有告知我们，而且谈话内容虚假，当时根本就没有说是胆管癌，而且在我们出院后，医院不让我们拍病历，可见医院存在自己造假的事实，因为诊断证明的签字是普三科医生签的，我们没有在普三科入住过。对第二组证据有异议，医疗费单据与本案无关，（是专医院的，医疗费上显示我们住院的是两天，但是我们住院了四天，第一天当时没有检查，在没有确诊的情况下就已经输水了，当时我缴纳了一千多的医疗费，第二天就没有了，医疗费票据上只显示了三百多的医疗费）。对第三组的文件异议认为，它是地方性文件，不具有普遍性，其次政府虽然有文件，应当通过某种渠道或方式告知患者，就本案原告就诊，医院没有履行告知义务，使原告无法知道通过何种方式、程序进行报销。上述依据和证据经庭审质证，对依据和证据的效力作出如下认定：被告提供的证据证明内容客观真实，来源合法，与本案有关联，应作为本案的定案依据。原告提供的证据证明了在许昌市中心医院出院后，先后三次去河南省肿瘤医院住院治疗的事实，也应作为本案定案依据。依据上述有效证据和当事人的合理陈述，可以确认以下案件事实：原告吴平系许昌市魏都区居民医疗参保成员，2015年6月2日，吴平因病到许昌市中心医院检查治疗，被诊断为：1、胆管癌并梗阻性黄疸，2、肝硬化失代偿期。3、肠梗阻术后，双方发生矛盾，许昌市中心医院拒绝为吴平出具相关手续。吴平家属要求将吴平转往上级医院治疗。医院认为：吴平疾病不符合转诊条件，不办理转诊。经过医院与吴平家属沟通，吴平家属同意不办理转诊手续，但要求出院。同年6月4日，吴平出院。同年6月5日，河南省肿瘤医院作出诊断证明书，诊断吴平病情为梗阻性黄疸、胆管炎，并建议必要时急诊手术。吴平在该院住院进行手术治疗。因吴平与许昌市中心医院发生矛盾，许昌市中心医院拒绝为吴平出具相关手续。现吴平起诉，要求被告履行职责，为其核报医疗费用。本院认为：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条第三款规定：人民法院审理行政案件参照规章。许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法及实施细则对参保居民因病情确需转往外地就诊做出了明确规定。吴平病情经定点医疗机构许昌市中心医院诊断后，许昌市中心医院做出了不符合转诊条件，不办理转诊的答复，吴平家属虽然签字表示不办理转诊手续，但吴平的病情被河南省肿瘤医院建议必要时做急诊手术。故吴平在河南省肿瘤医院的治疗费用应予报销。原告吴平的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：许昌市魏都区医疗保险处在本判决生效后一个月内味原告吴平履行医保核算报销职责。本案受理费50元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审 判 长  姚根志人民陪审员  张红英人民陪审员  沈彦云二〇一六年一月四日书 记 员  赵颖颖