浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙温民终字第1771号
上诉人（原审原告）：段均伟。
上诉人（原审原告）：段立祥。
法定代理人：段均伟，
上诉人（原审原告）：段漫妮。
法定代理人：段均伟，
上诉人（原审原告）：刘保敏。
上诉人（原审原告）：汪振付。
上述五上诉人共同委托代理人：丁鹏翔。
上诉人（原审被告）：瑞安市妇幼保健院。
法定代表人：张力成。
主要负责人：杜文君。
委托代理人：林浩毅。
上诉人段均伟、段立祥、段漫妮、刘保敏、汪振付与瑞安市妇幼保健院因医疗损害责任纠纷一案，均不服浙江省瑞安市人民法院（2014）温瑞民初字第4270号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月26日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，合议庭认为没有新的事实、证据或者理由，决定不开庭审理。经评议，现已审理终结。
原判认定，2014年6月9日21时26分，汪平因“孕8+月，下腹痛伴阴道流血3+小时”到被告处就诊，被告初步诊断：“G3P1孕36+5周LOA先兆早产，疤痕子宫，产前出血，：胎盘早剥？前置胎盘？”。认为目前诊断为“G3P1孕36+5周LOA先兆早产，疤痕子宫，中央性前置胎盘，凶险型前置胎盘？”，立即送手术室行“子宫下段剖宫产术”，于23时18分取出胎儿。产后子宫仍出血不止，予压脉带捆绑子宫下段、输悬浮红细胞、人工剥离胎盘、卡前列素氨丁三醇针宫体注射促宫缩、子宫补丁缝合术等措施后子宫仍出血不止。0时35分通知科主任到场协助抢救后行“子宫切除术”，1时58分子宫切除，1时59分准备缝合宫颈残端时，突然出现心脏骤停，经抢救无效于4时20分，宣布汪平死亡。
原告段均伟系汪平丈夫，原告段立祥、段漫妮系段均伟、汪平子、女，原告刘保敏、汪振付系汪平母、父。汪平系农村居民，生前居住瑞安市玉海街道松桥西路，2005年间在浙江道森机车部件有限公司上班，自2012年11月以后在瑞安市金霸王服装厂工作，逐月收到该工厂支付的工资。
2014年7月14日，温州市医学会受理医患双方共同委托的医疗损害鉴定。2014年8月22日，温州市医学会作出温州医鉴[2014]023号医疗损害鉴定书，其分析说明为鉴定意见为：一、被告在对汪平的诊治过程中存在医疗过错；二、医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医方承担主要责任。
2014年10月28日，汪平尸体被火化，原告支付火化费330元、冷藏费11040元。
诉讼过程中，被告申请重新鉴定。2015年3月5日，绍兴文理学院司法鉴定中心作出绍文司鉴中心[2015]临鉴字第0198号司法鉴定意见书，该意见书认为：一、关于医方的医疗行为：1、医方无论是对失血性休克的监护，还是抗休克治疗措施方面均存在不足；2、医方对被鉴定人汪平的风险评估、病情判断不足，止血措施不力，子宫切除术不够及时、果断；3、病历书写欠规范；二、关于医方医疗行为与后果（死亡）的因果关系，其死亡原因符合产后子宫大出血致失血性休克。鉴定意见为：医方在对被鉴定人汪平的治疗过程中存在医疗过错，该过错行为与汪平存在直接因果关系（参与度拟为60%～70%）。
原判认为，汪平在被告处接受治疗时，�被告的医疗过失，致使汪平死亡，被告应当承担赔偿责任。依据鉴定机构鉴定意见，被告的过错行为与汪平的死亡有直接因果关系，其参与度为60%～70%。因汪平死亡，其权利继承者为本案五原告，五原告获得的赔偿项目为死亡赔偿金、精神损害抚慰金、尸体冷藏费、家属误工费、交通费、住宿费、丧葬费。由于汪平虽系农村居民，但其生前居住在城镇，主要生活收入也来源于城镇，故按城镇居民标准进行赔偿，由于汪平、段均伟生育两个子女，其子女生活费为23257元/年×12年÷2+23257元/年×6年÷2=209313元，故死亡赔偿金为37851元/年×20年+209313元=966333元，由于需要进行鉴定，原告支付冷藏费11040元，该费用应由被告赔偿，家属误工费、交通费、住宿费三项费用酌情计为5000元，双方对丧葬费22256.5元均无异议，故上述费用共计为1004629.5元，按65%的参与度计算，被告应赔偿653009元，被告另应支付精神损害抚慰金，其数额根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第十条的规定确定为30000元，被告应赔偿683009元。原告要求退回医疗费5000元，该费用应由原告与被告另行结算，与本案不属同一法律关系，本案不予处理，原告要求按90%的比例予以赔偿，没有事实与法律依据，原判不予支持。被告辩称应在60%以下比例进行赔偿、应按农村居民标准予以赔偿，由于鉴定书确定被告过错行为与汪平存在因果关系，其参与度为60%～70%，并且汪平生活在城镇、主要收入来源于城镇，故被告的辩称理由，原判不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第二款、第二十二条、五十四条的规定，判决如下：一、被告瑞安市妇幼保健院赔偿原告段均伟、段立祥、段漫妮、刘保敏、汪振付683009�，款于本判决生效后十日内交该院转付。二、驳回原告段均伟、段立祥、段漫妮、刘保敏、汪振付的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费14728元，减半收取7364元，由原告段均伟、段立祥、段漫妮、刘保敏、汪振付负担2804元，被告瑞安市妇幼保健院负担4560元，鉴定费5000由被告瑞安市妇幼保健院负担（原告、被告均于本判决生效后十日内到该院缴纳受理费）。
一审宣判后，段均伟、段立祥、段漫妮、刘保敏、汪振付与瑞安市妇幼保健院均不服，向本院提起上诉。
段均伟、段立祥、段漫妮、刘保敏、汪振付上诉称：1、原审判决按照参与度65%确定责任比例显失公正。两次鉴定结论都显示瑞安市妇幼保健院应承担主要责任，瑞安市�幼保健院应承担90%的责任。受害人汪平死亡的直接原因就是失血过多，而病历反映瑞安市妇幼保健院在2014年6月9日21：30分就已经知道汪平前置胎盘的情况，前置胎盘的临床表现为大量阴道流血，这是最基本的医学常识。只要输血足够，孕妇本身没有生命危险，前置胎盘的危险主要在胎儿身上。根据病历记载，汪平的出血量为4500ML，而瑞安市妇幼保健院为汪平输入的血量仅为450ML，正是瑞安市妇幼保健院备血不足又不采取适当措施才导致汪平的死亡。绍兴文理学院司法鉴定中心的报告明确指出：汪平胎儿娩出时生命体征平稳，但子宫仍出血不止，此时医方如能积极抗休克治疗，补足血容量，采取切实有效的止血措施，并在止血效果不佳时及时行子宫切除术，最终挽救患者生命的可能性极大。相关资料也表明前置性胎盘孕妇死亡率为十万分之六，死亡几率非常小，汪�死亡是瑞安市妇幼保健院不负责任、草菅人命的行为导致。2、原审法院计算子女抚养费年限错误。汪平共生育两个子女，儿子段立祥于2007年出生，女儿段漫妮于2014年出生，原判认定子女抚养费为6年和12年，明显不符合事实，应依法予以纠正。3、原审判决精神损害抚慰金过低。汪平的死亡给家庭带来极大的痛苦，原审判决3万元的精神损害抚慰金明显过低，请求依法予以纠正。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，并依法改判，本案诉讼费由瑞安市妇幼保健院负担。
瑞安市妇幼保健院辩称：1、原审法院根据司法鉴定结论确定责任比例为65%正确，段均伟等人要求瑞安市妇幼保健院承担90%责任缺乏法律依据。瑞安市妇幼保健院仅是二级医院，鉴定机构以三级甲等医院标准确定责任比例已经过高。2、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。原审法院认定12年、6年符合法律规定。
瑞安市妇幼保健院上诉称：原判认定受害人汪平生前主要生活收入来源于城镇缺乏事实依据。原判采信的受害人生前工作单位“瑞安市金霸王服装厂”（已注销）是个体工商户，并非企业，农村居民受雇于个体工商户不应当认定为收入来源于城镇。根据原审证据，在涉案事故发生前，受害人在个体工商户连续工作时间没有达到一年以上，只能认定受害人于2013年6月1日至2014年1月25日在该个体工商户工作，也没有证据证明2012年连续工作到2013年6月，涉案事故发生在2014年6月，故不具备连续一年主要收入来源于城镇的时间条件。原判按城镇居民标准确定本案损害赔偿数额缺乏依据，请求二审法院依法�判按农村居民标准计算。
段均伟、段立祥、段漫妮、刘保敏、汪振付辩称：瑞安市金霸王服装厂确实是个体工商户，但法律并没有规定收入来源于企业。一审期间已经向法院提交了受害人汪平生前的居住情况，汪平已经在瑞安市区连续居住十年以上。汪平受害前几个月确实没有工作，但这是因为怀孕原因无法参加工作。法律并未规定事故前12个月的收入来源于城镇，而是规定事故前一年的主要收入来源于城镇，受害人汪平死亡前一年的主要收入来源于金霸王服装厂，原审对此认定正确。
在二审审理期间，双方均没有提供证据。本院经审查当事人一审提供的证据，依法对原审判决认定的事实予以确认。
本院认为，医疗损害赔偿责任中的因果关系是指存在于医疗过失行为与医疗损害后果之间的引起与被引起的关系，该因果关系是医方承担医疗损害赔偿责任的重要条件。在患方自身身体因素与医疗过失行为竞合的形态下，患方的损害后果系由患方的原发性疾病与医方医疗过失行为共同导致，因此，应根据医疗过失行为与原发性疾病在导致患方最后的损害后果中的原因力来确定医方应承担的责任比例。绍兴文理学院司法鉴定中心对涉案医疗损害责任分析认为，汪平死亡的主要原因系医方的医疗过错行为，亦与汪平自身的凶险性前置胎盘存在一定因果关系，故该鉴定中心作出鉴定意见，认为瑞安市妇幼保健院在对汪平的诊疗过程中存在医疗过错，该过错行为与汪平死亡存在直接因果关系，参与度为60%～70%。原审判决根据鉴定机构确定的医方过失的参与度，认定瑞安市妇幼保健院对汪平的死亡后果承担65%的责任并无不当，二审予以维持。段均伟等人上诉请求由医方承担90%的赔偿责任，缺乏请求权基础，本院不予支持。关于死亡赔偿�问题，流动人口登记表可证明汪平生前居住在城镇，2005年间汪平在浙江道森机车部件有限公司上班，自2012年11月以后在瑞安市金霸王服装厂工作，故应认定汪平生前主要生活收入来源于城镇，原审判决对死亡赔偿金适用城镇居民标准正确。瑞安市妇幼保健院以事故发生前汪平未在城镇连续工作一年为由主张死亡赔偿金适用农村居民标准，理由不能成立，本院不予支持。关于被抚养人生活费问题，汪平与段均伟共生育两个子女，儿子段立祥于2007年10月11日出生，女儿段漫妮于2014年6月9日出生，两名未成年被抚养人的抚养年限均应计算至十八周岁，扣除段均伟应负担抚养的部分，瑞安市妇幼保健院对汪平承担的年赔偿总额累计并未超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故原审法院确定被抚养人抚养年限错误，本院予以纠正，被抚养人生活费应为23257元/年×12年÷2+23257元/年×18年÷2=348855元。关于精神损害抚慰金金额问题，涉案医疗损害事故造成汪平死亡的后果，给汪平家属带来严重的精神伤害，综合考虑医方的过错程度、侵害手段及所造成的后果、本地平均生活水平等因素，原审判决确定精神损害抚慰金30000元过低，本院予以调整，酌情确定精神损害抚慰金为50000元。双方当事人对原审判决确定的其他赔偿项目均无异议，本院一并予以确认。综上，瑞安市妇幼保健院应赔偿金额为793711元[（冷藏费11040元+家属误工费、交通费、住宿费三项费用5000元+丧葬费22256.5元+死亡赔偿金（含被抚养人生活费）1105875元）×65%+精神损害抚慰金50000元]。
据此，本院依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、《中华人民共和�民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持浙江省瑞安市人民法院（2014）温瑞民初字第4270号民事判决主文第二项。
二、撤销浙江省瑞安市人民法院（2014）温瑞民初字第4270号民事判决主文第一项及诉讼费用负担部分。
三、上诉人瑞安市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人段均伟、段立祥、段漫妮、刘保敏、汪振付793711元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费14728元，减半收取7364元，由上诉人段均伟、段立祥、段漫妮、刘保敏、汪振付负担2066元，上诉人瑞安市妇幼保健院负担5298元。二审案件受理费13713元，由上诉人段均伟、段立祥、段漫妮、刘保敏、汪振付负担3760元，由上诉人瑞�市妇幼保健院负担9953元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 佩
审 判 员 郑明岳
代理审判员 黄百隆
二〇一五年八月十七日
代书 记员 赵 斌