河北省玉田县人民法院民 事 判 决 书（2014）玉民初字第2997号原告：蒋帅，男，2002年7月15日生，汉族，学生，住河北省玉田县。法定代理人：郑某，女，1978年1月19日生，汉族，农民，住址同上，系原告之母。委托代理人：王淑红，玉田县亮甲店天成法律服务所法律工作者，特别授权。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险河北分公司），住所地：河北省石家庄市裕华西路15号万象天成A座18层。代表人：孙铁男，系公司经理。被告：中国人民人寿保险股份有限公司玉田支公司（以下简称人寿保险玉田支公司），住所地：河北省唐山市玉田县无终西街2405号。代表人：马东林，系公司经理。以上二被告委托代理人：马洪闯，河北世纪方舟律师事务所律师，特别授权。被告：中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称人寿保险公司），住所地：北京市海淀区首体南路38号创景大厦6、7层。法定代表人：吴焰，系公司董事长。原告蒋帅与被告人寿保险河北分公司、人寿保险玉田支公司、人寿保险公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告蒋帅法定代理人郑某、委托代理人王淑红，被告人寿保险河北分公司及人寿保险玉田支公司委托代理人马洪闯到庭参加诉讼，被告人寿保险公司法定代表人经本院传票传唤未到庭。本案现已审理终结。原告蒋帅诉称，2013年9月1日，原告所在学校（玉田县育英学校）以书面形式通知孩子家长要求交纳学费及学生保险100元。2013年9月16日，原告在学校组织下与被告签订一份学生保险。原告在2014年3月31日因疾病住进玉田县医院，住院3天，开支医疗费2224.32元。后县医院要求转院，原告转院到北京大学第一医院住院治疗，住院11天，支出医疗费9898.89元，共计12123.21元。原告认为其与被告已形成学生疾病住院保险合同，被告理应在保险范围内按保险条款赔付原告损失，因被告至今未赔，故起诉要求被告赔付医疗费12123.21元。诉讼中，原告变更诉讼请求，要求三被告承担连带赔偿责任。原告为支持其诉讼请求向本院提供以下证据：一、原告常住人口登记卡复印件一份，证明原告身份情况；二、原告法定代理人身份证复印件一份，证明原告法定代理人身份情况；三、玉田县林南仓镇二村村委会出具的证明二份，证明原告因病住院治疗情况；四、个人保险凭证一份，证明原告在三被告处投保了学生保险，其中住院医疗保险金额为2万元，原告患病在保险期间内；五、玉田县新型农村合作医疗参合农民转诊转院申请表一份，证明原告患病经玉田县医院诊断需要待查，同意转到上一级医院住院治疗；六、玉田县医院诊断证明书、出院证各一份，证明原告患病在玉田县医院治疗情况；七、玉田县医院住院收费收据复印件一份，北京大学第一医院住院收费收据一份、门诊收据四张，证明原告支出医疗费数额；八、北京大学第一医院住院病历一份、住院费用结算清单一份、住院病人每天明细七张，玉田县医院住院病历一份、患者检查汇总统计二张，证明原告患病每日支出的医疗费情况。被告人寿保险河北分公司辩称，原告在保险合同未生效的观察期内患病不属于保险合同的理赔范围，因为此时保险合同成立但未生效；退一步讲，即便保险合同生效后原告患病，但因其所患的是家族性血尿遗传病，也不属于保险合同约定的理赔事由；本案被告人寿保险公司的授权委托手续、营业执照复印件、组织机构代码证、法定代表人身份证明均在向贵院邮寄的路途中，委托代理人和另二被告代理人一致。虽然保险合同由人寿保险公司盖章但与本案有关的民事主体仅为另二被告保险公司；故请求法院依法驳回原告诉讼请求。被告人寿保险河北分公司为支持其主张向本院提供以下证据：玉田县医院原告的病历记录复印件一份，证明原告于2014年3月31日前六个月患血尿、蛋白尿，原告系家族性遗传病，此时合同尚未生效；二、人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）条款复印件一份，证明遗传性疾病属于保险公司责任免除范围；三、人保寿险学生平安系列保险回执复印件一份，证明该保险合同在成立后有三十天的等待期，也就是原告患病时合同尚未生效；四、玉田县新型农村合作医疗住院费用补偿单复印件一份，证明原告已经通过新农合报销费用795.31元，根据保险条款第2.3条规定，保险公司仅对剩余部分进行补偿。被告人寿保险玉田支公司辩称，其意见与被告人寿保险河北分公司一致。被告人寿保险公司未作书面答辩，亦未向本院提供证据。被告人寿保险河北分公司质证意见：原告提供的证据中，对证据四的合法性、真实性没有异议，对关联性有异议：该保险凭证险种名称为附加平安疾病住院医疗保险A款，保险金额为2万元，等待期为30天，该等待期为附生效条件期间，2013年9月16日合同成立，10月16日合同生效；该保险合同底部有特别提示条款，明确告知该保险合同除个人保险凭证外还包括相应保险条款；原告患病时间在等待期之内，合同尚未生效，因此不属于保险公司理赔范围。对证据五合法性、真实性无异议，对关联性有异议，通过该证据能够证明：原告血尿、蛋白尿于2014年3月31日之前六个月住院，六个月之前为2013年9月31日左右，当时保险合同尚未生效，属于观察期内；原告患血尿、蛋白尿的原因有良性家族性蛋白尿遗传，遗传性疾病同样属于保险合同约定的保险公司的免责事由。对证据六合法性、真实性没有异议，对关联性有异议，该份证据能够证明原告2014年3月31日开始住院，而原告患病是在2013年9月份。对证据八中北大医院住院病人费用明细只有第二页有章，对其他页的合法性、真实性、关联性均不予认可。对住院病历合法性、真实性没有异议，对关联性有异议，玉田县医院的病案缺少原告病历的记录，原告故意隐藏病历记录。对其他证据均没有异议。被告人寿保险玉田支公司质证意见：对原告提供的证据同被告人寿保险河北分公司的质证意见。原告质证意见：被告人寿保险河北分公司提供的证据中，对证据一真实性无异议，但是原告没有家族病史，当时玉田县医院还不能对原告确诊。证据二的效力低于保险凭证，原告投保时被告未声明和告知免责条款，要求被告承担举证责任。对证据三的真实性有异议，上面签名不是郑某所签，未明确告知原告等待期30天，原告生病在保险期间内。对证据四的真实性无异议，但是原告诉请的数额已经剔除该费用。经审理查明，2013年9月16日，原告之母郑某在被告人寿保险河北分公司处为原告投保了人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款），保险金额为20000元，保险期间为自2013年9月16日0时起至2014年9月15日24时止。2014年3月31日至2014年4月2日，原告在玉田县医院住院治疗，其病经诊断为血尿、蛋白尿原因待查、IgA肾病？、迁延性肾炎？、良性家族性血尿？、左肾静脉受压综合征？、维生素D缺乏性佝偻病（晚发型）、扁桃体炎，开支医疗费2224.32元。2014年4月2日，玉田县新型农村合作医疗补偿原告医疗费795.31元。被告人寿保险河北分公司主张依据保险条款仅对剩余部分进行补偿，原告对此予以认可，并主张其诉请数额已经剔除该费用。2014年5月8日至同年5月19日，原告在北京大学第一医院住院治疗，其病经诊断为肥胖相关性肾病、肥胖、胰岛素抵抗、鼻窦炎，开支医疗费9898.89元。综上，原告共开支医疗11327.9元。上述事实有原、被告陈述及相关证据予以证实。关于被告人寿保险河北分公司应否承担保险赔偿责任：被告人寿保险河北分公司主张原告是在2013年9月份患病，此时保险合同处于等待期内，保险合同成立但未生效，不属保险赔偿范围。原告承认曾于2013年9月份因鼻窦炎入院治疗，发现其他疾病但未确诊，保险公司也未说明观察期等内容。经审查原告提供的个人保险凭证，已注明合同生效日为2013年9月16日零时零分；虽写明等待期为30天，但未提供证据证明该等待期的内容及相关法律后果，因此被告人寿保险河北分公司的上述主张，理据不足，本院不予采信。被告人寿保险河北分公司主张原告所患疾病的原因有良性家族性蛋白尿遗传，依照保险合同条款，遗传性疾病属于保险合同约定的保险公司的免责事由。该免责条款属格式条款，被告人寿保险河北分公司未提供证据证明原告所患疾病为遗传性疾病，也未提供证据证明就该条款已向投保人进行明确提示或说明，该条款不发生法律效力，被告的上述主张，理据不足，本院不予采信。综上，被告人寿保险河北分公司应承担保险赔偿责任。本院认为，原告与被告签订的保险合同不违反法律规定，为有效合同。在保险期限内，原告因病住院治疗，属保险事故。原告作为被保险人，享有保险金请求权，被告应按保险合同约定赔付原告住院医疗费保险金11327.9元。故原告的诉讼请求，本院应予部分支持。被告人寿保险公司的法定代表人经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，视为放弃当庭享有的诉讼权利，亦应予批评。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一、二款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对于属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限没有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。”及《最高人民法院》第二条二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司给付原告蒋帅保险金11327.9元，于本判决生效之日起三日内付清；二、驳回原告蒋帅其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费103元，由原告蒋帅负担7元，被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司负担96元。此款原告已预交，被告在履行义务时一并给付原告96元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于河北省唐山市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  蒋召民审 判 员  梁 莉代理审判员  赵志全二〇一四年十月二十七日书 记 员  单振强