江西省吉安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣08民终269号
上诉人（原审原告）：刘开绅，男，1958年12月18日生，汉族，住万安县。
委托诉讼代理人：肖良生，万安县法律援助中心法律工作者。
上诉人（原审被告）：万安县人民医院，住所地万安�城仁德路2号，组织机构代码49256111－0。
法定代表人：张海森，该院院长。
委托诉讼代理人：谢孝生，江西祥昀律师事务所律师。
上诉人刘开绅因与上诉人万安县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服万安县人民法院(2015)万民一初字第618号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
刘开绅上诉请求：依法改判万安县人民医院赔偿各项经济损失1428673.67元。事实和理由：1、刘开绅因外伤致股骨颈骨折在万安县人民医院就诊，该院在与刘开绅约定做牵引手术的情况下却做切开复位内固定手术，手术过程中又出现差错，后在取内固定装置时又割断了股骨头上的一支大血管，直接导致刘开绅股骨头缺血性坏死，现要求万安县人民医院承担全部赔偿责任；2、江西求实司法鉴定中心做鉴定时没有依据刘开绅在中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院住院时的病历资料，该鉴定意见不符合常规，没有科学性、公正性和全面性。
万安县人民医院辩称，刘开绅的上诉无事实依据，请求驳回其上诉。
万安县人民医院上诉请求：依法改判万安县人民医院赔偿刘开绅各项经济损失20212.96元。事实和理由：1、万安县人民医院术前对刘开绅的病情有充分认识和评估，也做好充分准备，并尽到充分告知义务，不存在医疗过错行为，但为及时解决纠纷，在双方都撤回重新鉴定申请情况下，万安县人民医院过错参与度至多酌定为10%；2、刘开绅现已57岁，根据当前平均寿命71岁，其髋关节置换手术只能计算首次6万元，10年后更换一次10万元，共计16万元，一审判决认定刘开绅髋关节置换手术的后续治疗费31万元过高；3、刘开绅的误�费、营养费、护理费只能计算住院期间的费用，原审判决计算该三项损失至2016年9月26日错误；4、刘开绅未提供固定收入证明，其误工费只能按照农业标准计算；5、刘开绅外购药品不应认定，且这些购药费也属于刘开绅未按照鉴定要求治疗而产生扩大的后续治疗费用。
刘开绅辩称，1、万安县人民医院执意要为刘开绅做切开内固定手术并造成严重后果，万安县人民医院应承担100%的赔偿责任；2、刘开绅的误工费、营养费、护理费、后续治疗费有鉴定依据，其损失认定正确。
刘开绅向一审法院起诉请求：判令万安县人民医院赔偿刘开绅各项经济损失1428673.67元。
一审法院认定事实：2012年7月7日，刘开绅因“外伤致左下肢疼痛不适，活动障碍”至万安县人民医院就诊，经X线检查骨盆平片示：左股骨颈骨质结构不连、断端密度增高，股骨�短缩，入院诊断：左股骨颈骨折。于2012年7月9日在联合麻醉下行切开复位内固定术，于2012年7月23日出院，医嘱：卧床休息，限制患肢负重2－4周，继续口服接骨七厘片等促骨质生长，随访。2013年11月7日，刘开绅因“左股骨颈骨折术后1年半要求取内固定”再次至万安县人民医院就诊，并于2013年11月8日在全麻下行左股骨颈骨折术后内固定取出术，于2013年11月14日出院，医嘱：注意休息，加强营养，定期切口拆线，近三个月患肢避免重体力劳动，如有不适及时来院就诊。后刘开绅感左髋部疼痛不适，于2014年12月26日在万安县人民医院就诊行髋关节X线检查提示“左侧股骨头坏死”，给予药物口服治疗效果欠佳，于2015年3月12日再次在万安县人民医院检查提示“左侧无菌性股骨头坏死”。2015年4月20日，刘开绅至中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院治疗，入院诊断为�侧股骨头缺血性坏死，于2015年4月22日、2015年4月25日行选择性股骨头供血动脉血管融通术，于2015年4月27日出院，医嘱：如有不适，骨科随诊，可行骨科其他相关治疗，必要时行髋关节置换，建议口服通络生骨胶囊，拄拐活动，减轻双下肢负重1年，坚持髋适度关节功能锻炼，建议3－6个月行髋关节影像复查，门诊随诊。花费住院治疗费39418.60元。江西求实司法鉴定中心对万安县人民医院的医疗行为是否存在过错及参与度进行鉴定，并作出赣求司[2015]医鉴字第11066号鉴定意见书，该鉴定意见书分析指出：股骨头坏死是股骨颈骨折后常见的并发症，股骨头坏死与骨折的类型、骨折原始移位程度、复位的方式及复位的效果、早期功能锻炼等诸多因素有关。患者刘开绅2012年7月7日因外伤致左股骨颈骨折，当时骨盆平片提示：股骨颈骨质结构不连，断端密度增高，为嵌顿性骨折�股骨颈短缩。结合影像学资料分析患者原始损伤严重，患者最终出现股骨头坏死主要与其外伤的严重性及骨折的类型存在因果关系，但医方在为患者提供诊疗行为中对患者的病情缺乏足够的认识及评估，医方在术前应进一步完善CT检查，在术前充分了解股骨颈骨折的详细情况，医方术前准备欠充分。且医方在术前未尽到充分的告知义务，在术前应充分告知患者本人可能存在的风险及需采取的治疗方案选择，并取得患者本人书面同意。在患者第一次出院后的注意事项提醒欠详尽，未告知患者强调避免过早负重，过早的负重会增加股骨头坏死的机会，医方未尽到充分告知义务及特殊注意义务，存在过错。该鉴定意见为：万安县人民医院在为刘开绅提供的诊疗行为中存在过错，其过错与患者的损害后果存在因果关系，拟定医方过错参与度为25－35%。江西求实司法鉴定�心同时就刘开绅左股骨头缺血性坏死的后续治疗进行鉴定，并作出赣求司[2015]医鉴字第11066－1号鉴定意见书，该鉴定意见分析指出：股骨头缺血性坏死可考虑行选择性股骨头供血动脉血管融通术或髋关节人工关节置换术。选择股骨头供血动脉血管融通术需视治疗的效果来评估后续治疗方案，其费用无法估计。选择髋关节人工关节置换术，参考南昌大学第一附属医院人身伤害司法医学鉴定报告书。该鉴定意见为：刘开绅左股骨头缺血性坏死的后续治疗费（人工髋关节置换术）首次费用约6万元，10年左右需翻修一次，费用在10万元左右，第三次费用在15万元左右。鉴定费9545元。江西天剑司法鉴定中心就刘开绅左股骨头缺血性坏死后的营养期、误工期、护理期进行鉴定，并作出[2016]临鉴字第16197号鉴定意见书，该鉴定意见为：刘开绅的误工期、营养期、护理期自2015年4月20�始至2016年9月26日评残前一天。鉴定费用1900元。另查明，2013年3月22日，刘开绅与惠州市惠阳区秋长如兴藤厂签订劳动合同（合同期从2013年3月22日至2016年3月21日），任拼板组岗位员工。取内固定术后返回公司上班，2014年间5个月工资分别为4922.92元、5316.31元、6265.83元、4819.46元、5120.20元。刘开绅为治疗股骨头坏死，陆续在万安县人民医院花费门诊药品费计1391.31元，在万安药店购买中西药计4940元，门诊中西药计2399.28元，另七次通过网络（云开药）购买药品通络生骨囊、硫酸氨基葡萄片保节力计16150元。刘开绅的各项损失核定如下：1、医疗费，依据相关票据及医嘱，北京住院治疗医疗费39418.06元，其他医药费25930.59元；2、后续治疗费，鉴定意见书已评定髋关节人工关节置换术总费用为31万元，刘开绅虽不接受该手术治疗，但其他治疗费用无法预估，且医嘱行髋关节置换�有必要，为必然产生的后续治疗费，故应予认定；3、误工费，刘开绅在广东惠州务工，有相对固定收入，其主张每天按176元计算符合事实，误工时间以司法鉴定意见书确认的股骨头坏死后的误工期为准，计91696元（176元×521天）；4、住院伙食补助费，刘开绅主张北京住院按100元/天计算过高，应按50元/天核算，计350元；万安两次住院系治疗自身外伤产生的左股骨颈骨折，而非治疗股骨头坏死，不应再计算；5、营养费，刘开绅股骨头缺血性坏死，江西天剑司法鉴定意见书评定营养期，自2015年4月20日起至评残前一日止，结合当地实际按30元/天计算为15630元；6、护理费，刘开绅主张北京住院按160元/天计算，符合客观实际，其余参照江西省2015年度城镇非私营单位分行业就业人员日平均工资（其他服务业）123元/天计算，计64342元（160元×7天+123元×514天）；7、交通费，刘开绅主张北京住院治疗600元、万安就医200元，虽无票据，但合情合理，予以支持；8、精神损害抚慰金，刘开绅左股骨头坏死虽为客观事实，但尚未评残，致精神损害抚慰金和伤残赔偿金无法确定，暂不予支持。上述损失合计548166.65元。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，刘开绅因外伤至万安县人民医院手术治疗，后出现股骨头缺血性坏死，经江西求实司法鉴定中心对万安县人民医院的医疗行为是否存在过错及参与度进行鉴定，确定万安县人民医院的诊疗行为存在一定过错，并与刘开绅股骨头坏死的损害后果存在因果关系，故医方应当对刘开绅的损失承担相应的赔偿责任。关于责任比例，根据鉴定分析意见并综合本案具体案情，刘开绅损害后果与其外伤的严重性及骨折的类型存在因果关系，且系主要原因，故酌定万安县人民医院对刘开绅股骨头坏死的损害后果承担30%的赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决：一、万安县人民医院于判决生效后十日内赔偿刘开绅各项经济损失548166.65元中的30%计164450元；二、驳回刘开绅的其他诉讼请求。案件受理费4300元，全额免交；鉴定费11445元，由刘开绅负担8000元，万安县人民医院负担3445元。
二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，关于责任承担的问题。江西求实司法鉴定中心系具有鉴定资质的鉴定机构，其召集有关临床医学（骨科及影像科）专家、法医学鉴定人员组成鉴定组，召开听证会，在审阅有关医院病历资料并听取医患双方有关陈述、参考临床医学专家意见的情况下作出鉴定意见，其鉴定程序合法，该鉴定意见分析认为，医方在行切开复位内固定术前未尽到充分的告知义务，骨盆平片显示刘开绅原始损伤较重，2012年7月9日手术中打入的导针出现位置不佳而重新导入，医方对该病情缺乏足够的认识及评估有一定影响，医嘱限制患肢负重2－4周欠详尽，其分析较为合理；该鉴定意见还分析指出医方行切开复位内固定术符合诊疗规范，股骨头坏死系股骨颈骨折后常见的并发症，患者最终出现股骨头坏死主要与其外伤的严重性及骨折的类型存在因果关系，该分析符合事实及科学依据。�开绅、万安县人民医院上诉认为该鉴定意见不科学不公正的意见不予采纳，对刘开绅主张万安县人民医院应承担全部赔偿责任、万安县人民医院主张只承担10%的赔偿责任的上诉请求均不予支持。关于损失认定的问题。刘开绅左侧股骨头缺血性坏死后恢复期较长，且一直在用药治疗，江西天剑司法鉴定中心依据《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定规范GA/T1193-2014》附录A.5“对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的误工期、护理期、营养期评定上限可以至伤残评定前一日”的规定，作出[2016]临鉴字第16197号鉴定意见书，评定刘开绅的误工期、护理期、营养期自2015年4月20日始至2016年9月26日，该鉴定意见合法有据，万安县人民医院上诉认为误工费、护理费、营养费只能计算住院期间的费用，依据不足，不予采信。刘开绅在广东惠州务工�并提供了劳动合同及工资单，有相对固定收入，原审判决按176元/天计算刘开绅的误工费并无不妥，对万安县人民医院上诉主张刘开绅的误工费只能按农业平均工资标准计算的请求不予支持。刘开绅外购药品系其在药店购买各类促骨质生长中西药或网络购买通络生骨胶囊等，该些药品为治疗损伤所需，且有相关医院医嘱，万安县人民医院上诉主张外购药品不应认定的意见不予采纳。江西求实司法鉴定中心就刘开绅左股骨头缺血性坏死的后续治疗进行鉴定，其鉴定意见认为：刘开绅左股骨头缺血性坏死的后续治疗费（人工髋关节置换术）首次费用约6万元，10年左右需翻修一次，费用在10万元左右，第三次费用在15万元左右。根据刘开绅当前年龄及全国平均寿命情况，刘开绅人工髋关节置换术的后续治疗费用计算两次计16万元为宜，如刘开绅实际需要第三次做人工髋关节�换手术，其费用可另行主张。
综上所述，刘开绅的上诉请求不成立，万安县人民医院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销万安县人民法院(2015)万民一初字第618号民事判决第二项；
二、变更万安县人民法院(2015)万民一初字第618号民事判决第一项为：万安县人民医院于本判决生效后十日内赔偿刘开绅各项经济损失398166.65元中的30%计119450元；
三、驳回刘开绅的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4300元，全额免交，鉴定费11445元，由刘开绅负担8000元，万安县人民医院负担3445元；�审案件受理费19363元，由刘开绅负担16178元，万安县人民医院负担3185元。
本判决为终审判决。
审 判 长 彭 箭
代理审判员 罗良华
代理审判员 陈利国
二〇一七年四月十八日
书 记 员 刘 娟