湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂28民终1045号
上诉人（原审原告）：刘远兴，男，生于1950年1月26日，汉族，湖北省利川市人，农民，住利川市，
上诉人（原审原告）：马继祥，女，生于1952年3月16日，汉族，湖北省利川市人，农民，住利川市，
上诉人（原审原告）：刘雨彤，女，生于2011年9月25日。
上诉人（原审原告）：刘雨洁，女，生于2013年11月12日。
刘雨彤、刘雨洁共同法定代理人：李玉华，女，生于1983年4月8日，汉族，广西壮族自治区贺州市人，户籍地：贺州市八步区，现住利川市，系刘雨彤、刘雨洁之母。
上诉人（原审被告）：利川市谋道镇中心卫生院（以下简称谋道卫生院），住所地：利川市谋道镇更新居委会1组，组织机构代码：42203448-9。
法定代表人：潘恒，系该卫生院院长，
委托诉讼代理人（特别授权）：韦利伟，男，生于1977年6月15日，壮族，湖北省利川市人，住利川市，系该卫生院副院长。
上诉人（原审被告）：利川市谋道镇光明村卫生室（以下简称光明卫生室），住所地：利川市谋道镇光明村一组，组织机构代码：66765691-3。
负责人：张在福，系卫生室负责人兼执业医师，公民身份号码：4228021973********。
上诉人（原审被告）：张在福，男，生于1973年1月10日，汉族，湖北省利川市人，住利川市，
光明卫生室、张在福共同委托诉讼代理人（特别授权）：牟华荣，湖北序达律师事务所律师。
上诉人刘远兴等四人因与上诉人谋道卫生院、光明卫生室、张在福医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省利川市人民法院（2016）鄂2802民初3889号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年4月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁上诉请求：1、改判被上诉人利川市××镇中心卫生院对受害人刘某的死亡承担主要赔偿责任。2、改判按广东省2016年城镇标准计算受害人的死亡赔偿金及被扶养人的生活费。事实和理由：1、被上诉人利川市××镇中心卫生院在对患者刘某的抢救过程中存重大过错，应承担主要赔偿责任。一审法院认定被上诉人谋道卫生院派出尚未取得执业资格的工作人员跟随救护车进行院前医疗急救行为，但一审法院认为被上诉人谋道卫生院承担的过错责任比例为15%明显过低。被上诉人谋道卫生院无视法纪，不顾医务人员的执业道德规范，擅自安排未取得医师执业资格的试用期医学毕业生单独出勤跟车急救，这不仅是对国家法律法规的公然违反，更是对患者生命利益的漠视。其过错是非常明显的，过错程度因违反了法律法规，过错程度较大。应对受害人刘某的死亡承担主要的赔偿责任。2、应该按照广东省城镇标准计算受害人残疾赔偿金和被扶养人生活费。最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函（[2005]民他字第25号）中答复：“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准”。受害人刘某于2010年3月12日与江西省景程实业有限公司签订了期限为2010年3月12日至2012年3月12日的劳动合同，并于2012年3月14日与江西省景程实业有限公司续签了2012年3月14日至2015年3月14日的劳动合同，工作内容是船舶电焊；受害人刘某被江西景程实业有限公司劳务派遣到广东黄船造船厂从事船舶电焊工作；受害人刘某自2010年3月1日起就一直居住在广州市南沙区南沙街，并在广东黄船造船厂从事船舶电焊工作；受害人刘某持有专业的电焊工资格证书。受害人虽然在出事前回到家中，但其并未与用人单位解除劳动合同，劳动合同也还未到期，回到家中的目的是因为老婆生小孩子，所以回家探亲，因受害人长期从事造船工作，回家时间少，所以本次探亲时间有点长也是在情理之中。因此，受害人刘某的经常居住地和主要收入来源地均为广东省广州市，应按广东省城镇标准计算相关赔偿费用。3、在赔偿中不应扣除被上诉人谋道卫生院借资部分的款项。被告谋道卫生院给受害人家属借资50000元属于另一法律关系，被告谋道卫生院如果主张返还应该另行提起诉讼，不应在本案中直接抵扣赔偿款。综上所述，一审法院认定事实部分错误，适用法律错误，请二审法院查清事实后依法改判支持上诉人的上诉请求。
谋道卫生院上诉请求：请求撤销原判，依据鉴定意见改判上诉人不承担民事赔偿责任。上诉理由：1、原审法院判决上诉人对死者刘某的损害后果承担过错责任比例15%，没有科学依据。原审判决，被告光明卫生室承担过错责任比例10%，其依据是2015年9月12日恩施施南法医司法鉴定所作出“光明村卫生室医疗过失参与度系数值为10%”的鉴定意见。但是，原审判决确定上诉人对死者刘某的损害后果承担过错责任比例15%，其依据是，不采信2014年10月8日西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，结合本案实际而予以确定的。换句话说，原审判决认为，结合本案实际，就可以认定上诉人对死者刘某损害后果的医疗过失参与度系数值为l5%，上诉人应当承担15%的医疗过错责任。上诉人认为，原审判决作出如此认定，是缺乏科学依据的。在医疗损害责任纠纷中，确定医疗机构是否存在医疗过错，这需要有相应的专业知识、具有法定资质的专业人士通过法定的专业机构才能予以确定，这才是科学的精神。即使原审法院对2014年10月8日西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》中的鉴定意见不予采信，也应有相应的科学依据来确定上诉人是否存在医疗过错，而不能仅仅是“结合本案实际”而自行确定医疗机构的医疗过错及医疗过错参与度。如果仅仅能“结合本案实际”就可自行确定医疗机构的医疗过错及医疗过错参与度，是否也可自由裁量上诉人承担20%、30%的赔偿责任呢？因为这些都属于次要责任范围。2、审理医疗损害责任纠纷案件，需要科学地确定“责任”。医疗损害责任纠纷，首要的就是要确定医疗损害责任，从立法到司法，其精神实质就是要科学地确定“责任”。抛开法定机构作出的鉴定意见而自行确定医疗机构的医疗过错责任，与审理此类案件所需要的尊重科学的精神是相悖的。西南政法大学司法鉴定中心是具有法定资质的专业鉴定机构，其鉴定意见具有权威性、科学性，应予采信。即使对该鉴定意见不予采信，也应当有新的鉴定意见才能确定上诉人是否存在医疗过错。综上，上诉人认为，原审法院判决上诉人对死者刘某的损害后果承担过错责任比例15%，没有科学依据。因此，上诉人请求撤销原判，依据鉴定意见改判上诉人不承担民事赔偿责任。
光明卫生室、张在福上诉请求：1、判决撤销利川市人民法院作出的(2016)鄂2802民初3889号民事判决，并依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。2、判决本案一审、二审的诉讼费由四被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院在查清事实的基础上，正确适用法律，依法改判。1、光明村卫生室系非营利机构，谋道卫生院与光明村卫生室系上下级隶属关系，谋道卫生院应对光明村卫生室的行为承担连带责任，负责人张在福不对光明村卫生室承担连带责任。（一）光明村卫生室的营业执照上记载有：所有制形式为“集体”，经营性质为“非营利性（政府办）”，服务对象为“社会”，以上记载说明：光明村卫生室系政府为公益目的而设立的属集体性质的社会服务机构，其性质为非营利法人，不向设立人（政府）分配利润，更不存在“自收自支，自负盈亏”的事实。负责人张在福不对光明村卫生室的行为承担连带责任。（二）、光明村卫生室不仅在业务上受谋道卫生院的指导和监督，在经营中的人、财、物等方面都受谋道卫生院的管理和支配，是谋道卫生院的分支机构，其赔偿责任由谋道卫生院承担连带责任。（1）、在光明村卫生室的人事安排方面，即由谁任负责人、由谁到卫生室执业、卫生室安排多少名执业医师、某执业医师到哪个卫生室执业等都是由谋道卫生院决定并负责调配；（2）、在公共卫生方面，光明村卫生室需要做哪些工作由谋道卫生院安排，相关经费由谋道卫生院拨付，相关工作由谋道卫生院负责考核；（3）、光明村卫生室在日常经营中所需的药品和器材，采购多少、向谁采购等由谋道卫生院负责审核和决定，并负责采购和结算相关费用，采购发票上的购货单位是“利川市××镇中心卫生院”，光明村卫生室只是个收货地址，不参与任何财物的采购与结算活动，也没有资格对外以自己的名义自主行使上述与生产经营密切相关的核心业务和活动，以上事实谋道卫生院在一审的庭审中也当庭认可；（4）、在此次医疗纠纷的调解过程中，谋道卫生院的院长ＸＸ华也曾以“如你卫生室不垫付尸检费，我就把你卫生室给取缔了……”的语言“威胁”光明村卫生室的负责人张在福，强行要求其垫付尸检费，由此说明谋道卫生院也认可光明村卫生室是其下属单位，光明村卫生室受其控制，其有权要求光明村卫生室做什么、不做什么，有权决定光明村卫生室的存在与取缔。因此，谋道卫生院与光明村卫生室之间属于法律上的上下级隶属关系，谋道卫生院应对光明村卫生室的行为承担连带责任。2、死者刘某在光明村卫生室就诊，光明村卫生室按照医疗技术操作规范，对刘某进行诊断，光明村卫生室诊断明确，处理符合规范，不存在医疗过错，不对刘某的死亡承担责任。恩施施南法医司法鉴定所“恩施南法司鉴[2015]临鉴字第355号”鉴定意见不真实、不客观，适用法律法规错误，鉴定意见错误，依法应不予采信。（1）、光明村卫生室的诊疗行为没有过错，不存在“疾病诊断不明确”的过错。一审原告在起诉状中陈述刘某是因咽痒、咳嗽在光明卫生室就诊，也就是说，刘某给光明村卫生室医生陈述的病情反映是：咽痒、咳嗽，光明村卫生室医生给予咽喉炎的诊断是明确的、正确的，处方用药符合医疗规范和常规，治疗活动于7：20结束，时隔10个小时后，于次日凌晨5:20刘某感觉肢体麻木、皮肤瘙痒、全身乏力而呼叫谋道卫生院实施治疗行为，后因病毒性脑炎伴弥漫性脑水肿致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。脑水肿致中枢性呼吸循环衰竭的临床表现为：头痛、喷射性呕吐、头部体征前囟(xin)膨隆、意识障碍、血压升高、肌张力改变及惊厥、呼吸障碍、循环障碍、体温调节障碍、眼部改变多提示中脑受压等，以上导致刘某死亡的临床表现在光明村卫生室就诊时没有发生，也就是刘某在光明卫生室就诊时没有“病毒性脑炎伴弥漫性脑水肿致中枢性呼吸循环衰竭”疾病症状发生，光明村卫生室不存在“疾病诊断不明确”。（2）、西政司法鉴定中心[2014]司鉴字第2585号鉴定意见书认定“……1、刘某因“‘咽痒、咳嗽几天’到该卫生室就诊，医方诊断为‘咽喉炎’并予抗炎治疗，病理检验结果证实刘某患有急性喉炎等，应认为其诊断明确，处理符合规范；（第3页第7-10行）”。一审判决采纳此鉴定意见，就已经认可光明村卫生室的诊断明确，处理符合规范，而不能为了给光明村卫生室强加lO%的过错而再作出“光明村卫生室在对刘某的诊疗过程中存在医疗过失，应对刘某死亡的损害后果承担10%的赔偿责任……”（一审判决第6页倒数第5-6行）的矛盾陈述和判决。（3）、光明村卫生室不存在记录不规范，且与刘某的死亡无因果关系，不应对刘某死亡承担责任。第一，乡村卫生室的职责是协助有关部门做好初级卫生保健服务，按照有关规定及时报告××疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，保管有关资料。根据村卫生室的职责和条件，谋道卫生院及管理部门没有给光明村卫生室配备全省统一的病历本，因此没有书写全省统一的病历本的条件，光明村卫生室没有过错；第二，按相关法律规定，乡村医生是指尚未取得医师或者执业助理医师、经注册在村医疗卫生机构从事预防保健和一般医疗服务的乡村医生，其没有书写全省统一病历本的条件，即使书写也是无效病历，张在福系乡村医生，没有书写有效病历的条件；第三，光明村卫生室在门诊日志和用药处方上都已按要求书写并记录了刘某的相关信息，符合书写要求；第四，没有书写全省统一的病历本没有导致刘某损害，即与刘某的死亡无因果关系，故光明村卫生室不承担损害赔偿责任。（4）、刘某在光明卫生室就诊过程中，医生对其实施了观察治疗。根据医疗行业的执业规则，在对患者进行检查、治疗时，如患者没有相应病情反映，将不在病历资料中记载，如有异常反应，需如实记载并给予相应的治疗措施予以治疗。刘某在输液治疗过程中，光明村卫生室给予了充分及时的观察治疗，在7：20输液结束后刘某反映情况好转，且体温由就诊前的38.2降到了36.8，因此光明村卫生室不存在“未实施病情观察”，刘某于8：30左右离开，离开前无任何异常反映，根据上述规则，治疗记录中就不记载。到此时为止，刘某在光明卫生室的就诊治疗活动已经结束，刘某与光明村卫生室的医疗服务合同已经履行完毕，双方不再有任何的权利义务关系。综上所述，恩施南法医司法鉴定所因光明村卫生室存在“病历记录不规范、未履行相应的告知义务、疾病诊断不明确及未实施必要的病情观察”而认定光明村卫生室在对刘某诊疗的过程中存在医疗过失的鉴定意见是完全错误的，与客观事实不符，不应作为证据采信。3、在湖北恩施自治州鸿翔司法鉴定中心申请死因鉴定的申请人不是上诉人光明村卫生室，更不是上诉人张在福。光明村卫生室、张在福不对此鉴定费承担责任。此鉴定费是光明村卫生室垫付的，不是张在福垫付的，光明村卫生室为此鉴定垫付费用原因在于刘某死亡后，其近亲属组织人员到谋道卫生院进行医闹，当地政府为了平息医闹、维护稳定、预防死者近亲属非法上访，组织相关部门进行调解，因死者近亲属无钱交纳鉴定费，然后强行要求光明村卫生室为其先行垫付鉴定费，谋道卫生院先行借支五万元让其办理丧葬事宜。在此医疗纠纷中举证责任在被上诉人刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁等人，不是上诉人光明村卫生室和张在福，刘某死亡也不是光明村卫生室和张在福造成的，死者近亲属也没有找光明村卫生室和张在福医闹，光明村卫生室和张在福是不可能主动去申请尸检并交尸检费，而且鉴定意见书上载明的委托单位不是光明村卫生室和张在福，而是利川市卫生局，光明村卫生室和张在福没有给利川市卫生局提交过任何要求尸检的申请书，据谋道卫生院院长说，是死者近亲属要求谋道卫生院尸检，12000元的鉴定费用应由一审原告或谋道卫生院承担。一审判决认定是张在福申请在鸿翔做尸检与事实不相符，属事实认定错误，光明村卫生室先行垫付的此次鉴定费用12000元，应在光明村卫生院的赔偿总额中予以扣除。4、一审判决中的精神抚慰金属赔偿项目之一，应拿入赔偿金总额，按责任比例分担，不应只在谋道卫生院和光明村卫生室之间来分担，一审判决“酌定精神抚慰金为10000元，由谋道卫生院按过错比例赔偿6000元，光明村卫生室赔偿4000元”（第7页6-8页）的认定是错误的。综上所述，上诉人光明村卫生室和上诉人张在福认为一审法院作出的一审判决认定事实错误，法律适用错误，根据《民事诉讼法》等相关法律规定，特向贵院提起上诉，望依法改判。
刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁向一审法院起诉请求：四原告以被告谋道卫生院、光明卫生室、张在福在治疗四原告近亲属刘某过程中存在重大过错并导致刘某死亡为由，要求三被告赔偿丧葬费23660元、死亡赔偿金695140元、被扶养人生活费699062.4元（其中父亲刘远兴136598.4元、母亲马继祥152668.8元、长女刘雨彤192844.8元、次女刘雨洁216950.4元）、精神抚慰金50000元、受害人亲属办理丧葬事宜支出费用5000元、鉴定费18000元，上述各项共计人民币1490862.4元。
一审法院认定事实：2013年11月12日17:40时许，刘某因“咽痒，咳嗽”到被告光明卫生室就诊，由被告张在福诊断为咽喉炎，静脉输液治疗完毕后回家，回家后不久感觉到肢体麻木、皮肤瘙痒、全身乏力等，未经特殊治疗。次日凌晨5:20左右呼叫被告谋道卫生院急救电话，该院遂派出并不具备行医资质的申安辉随救护车出诊并于6:05分到达刘某家中，在进行了抢救性抗过敏抗休克治疗并向该院回报病情后，于7:05分转入该院救治，因抢救无效于7:47分死亡。刘某死亡后，为化解医患矛盾，在利川市××镇人民调解委员会的主持下，原告刘远兴、马继祥与被告谋道卫生院达成调解协议，约定被告谋道卫生院给刘某家属借资50000元，用于死者运送、安葬等，并注明“若谋道卫生院无责任，谋道卫生院自愿在借资中拿出三万元作为死者家属的经济帮助费用，借资中余下贰万元其家属应当及时归还谋道卫生院；若谋道卫生院有责任，从应赔偿款额中结账减除”。
2014年6月28日，经西南政法大学司法鉴定中心鉴定：“刘某患有多脏器感染，其死亡用病毒性脑炎伴弥漫性脑水肿致中枢性呼吸循环衰竭解释较为合理”，为此原告方支出鉴定费6000元；2015年9月12日，经恩施施南法医司法鉴定所鉴定：“利川市××镇光明村卫生室在对刘某诊疗的过程中存在病历记录不规范、未履行相应的告知义务、疾病诊断不明确及未实施必要的病情观察之医疗过失；该医疗过失与刘某的死亡后果之间有间接因果关系；该医疗过失在刘某死亡后果中的参与度为B级，参与度系数值为10%”，为此被告张在福支出鉴定费8240元。另外，被告张在福于2013年12月19日因申请湖北恩施自治州鸿翔司法鉴定中心进行死因鉴定支出鉴定费12000元；原告方于2014年10月9日因申请西南政法大学司法鉴定中心进行过错鉴定支出鉴定费6000元。
死者刘某，男，生于1978年1月18日，汉族，湖北省利川市人，农民，住利川市××星光村××号，公民身份号码：。其生前与江西省景程实业有限公司签定了一份2012年3月至2015年3月的劳动合同，但自2013年4月起便回到户籍地居住生活，在江西省景程实业有限公司的工资领取也截止于2013年3月。原告刘远兴、马继祥系死者刘某父母，均是农村居民，二人育有三个子女，分别是长子刘林、次子刘某、长女刘书琼；刘某与李玉华未登记结婚，二人育有长女刘雨彤和次女刘雨洁，也未登记子女户籍。
根据死者刘某及四原告的户籍性质并参照《2016年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，刘某的损失为：丧葬费23660元；死亡赔偿金236880元；被扶养人生活费175146.94元（其中刘远兴33330.2元、马继祥39865.54元、刘雨彤47054.4元、刘雨洁54896.8元）；鉴定费14240元；以上各项费用合计449926.94元。
被告谋道卫生院与被告光明卫生室具有业务上的指导和监督关系，并就公共卫生方面对卫生室进行工作安排及经费拨付，卫生室经营所需药品由卫生院进行审核和代购，卫生室在日常医疗行为方面是自收自支、自负盈亏，该卫生室仅有被告张在福1名执业医生。
上述事实有双方提交的当事人身份证明、接诊记录及病历资料、西南政法大学司法鉴定中心法医病理学检验报告书、恩施施南法医司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费票据、劳动合同及工资表、人民调解协议书、星光村委会证明、证人蒲某、向某的证人证言及当庭陈述在卷佐证。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，被告光明卫生室在对刘某的诊疗过程中存在医疗过失，应对刘某死亡的损害后果承担10%的赔偿责任有相应鉴定意见佐证，予以认定，被告张在福既是该卫生室负责人，又是唯一的执业医师，故应当对该卫生室的赔偿份额承担连带责任；根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”以及《院前医疗急救管理办法》第十九条规定：“从事院前医疗急救的专业人员包括医师、护士和医疗救护员。医师和护士应当按照有关法律法规规定取得相应执业资格证书。”，被告谋道卫生院派出尚未取得执业资格的工作人员跟随救护车进行院前医疗急救行为，违反了上述法律法规的规定，依法可推定被告谋道卫生院存在一定过错，应当对死者刘某的损害后果承担一定的赔偿责任，而西南政法大学司法鉴定中心于2014年10月8日作出的《司法鉴定意见书》有悖于法律法规的规定，不予采信，结合本案实际，被告谋道卫生院应承担的过错责任比例为15%。被告谋道卫生院与被告光明卫生室因不属于上下级关系，光明卫生室的经营管理和财务收支并不隶属于谋道卫生院，故二被告之间并不承担连带责任。
原告主张办理丧葬事宜的费用5000元，因无证据予以证实，不予支持；关于原告提出死者刘某的各项损失应当按照广东省相应标准计算的主张，与查明的案件事实不符，缺乏法律依据，不予支持；关于原告主张的精神抚慰金，根据死者刘某的家庭情况及本地平均生活水平，酌定为10000元，由被告谋道卫生院按过错比例赔偿6000元、被告光明卫生室赔偿4000元。
由此结合查明部分，被告谋道卫生院根据其责任比例应承担的赔偿份额为73489.04元，扣除已支付的50000元，还应赔偿23489.04元；被告光明卫生室及张在福应承担的赔偿份额为48992.69元，扣除已支付的8240元，还应赔偿40752.69元。被告张在福申请湖北恩施自治州鸿翔司法鉴定中心进行死因鉴定所支出的鉴定费12000元及原告方申请西南政法大学司法鉴定中心进行过错鉴定所支出的鉴定费6000元，因该两份鉴定意见不予采信，故该两笔费用由各自负责承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十三条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款，《院前医疗急救管理办法》第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、原告刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁四人因刘某死亡而产生的丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、鉴定费、精神抚慰金等费用共计人民币459926.94元，由被告利川市××镇中心卫生院赔偿73489.04元，扣除已支付的50000元，还应赔偿23489.04元；由被告利川市××镇光明村卫生室赔偿48992.69元，扣除已支付的8240元，还应赔偿40752.69元，被告张在福对被告光明卫生室承担连带责任，上述给付款项限于判决生效之日起10日内一次性付清。二、驳回四原告的其他诉讼请求。案件受理费2600元，由四原告承担1950元，被告利川市××镇中心卫生院承担390元，被告利川市××镇光明村卫生室承担260元。
二审诉讼中，上诉人光明卫生室、张在福提交了利川市卫生和计划生育局2017基层卫生工作要点、利川市××镇中心卫生院关于市卫生计生局对谋道镇2016年第四季度及年终疾病控制和卫生监督协管工作考核情况的通报、2016年度基本公共卫生服务疾控项目第二次预拨村卫生室经费表各一份、2017年1月各村卫生室基药采购汇总表一份、华润恩施医药有限公司销售清单三份，华润利川医药有限公司销售清单五份、国药控股恩施有限公司利川分公司销售清单五份、湖北省春邦药业销售清单一份、张在福乡村医生执业证书一份、谋道镇村卫生室基本药物2016年年终考核及2017年一季度督导表一份、湖北省恩施土家族苗族自治州鸿翔司法鉴定中心尸体解剖座谈笔录一份、司法死因鉴定委托书一份、司法鉴定协议书一份。经审查，上诉人光明卫生室、张在福提交的以上证据不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》关于二审中新证据的规定，故本院不予采信。上诉人谋道卫生院、刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁未提交证据。另本院为查明事实在二审诉讼期间对光明卫生室的性质告知本案当事人需进行调查，对调查情况是否需再进行质证，双方当事人表示不需要质证。本院在利川市卫生和计划生育局调取了利川市人民政府利政发（2013）14号文件《市人民政府关于加强村卫生室和乡村医生队伍建设的意见》、恩施土家族苗族自治州人民政府恩施州政发（2013）10号文件《州人民政府关于加强村卫生室和乡村医生队伍建设的意见》，该两份文件载明实行乡镇卫生院和村卫生室“六统一两独立”的一体化管理，两独立是财务独立核算，责任独立承担。对两份文件由于双方当事人不需要质证，本院予以采信。
一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于上诉人谋道卫生院的上诉理由。根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”以及《院前医疗急救管理办法》第十九条规定：“从事院前医疗急救的专业人员包括医师、护士和医疗救护员。医师和护士应当按照有关法律法规规定取得相应执业资格证书。”上诉人谋道卫生院派出尚未取得执业资格的工作人员跟随救护车进行院前医疗急救行为，违反了上述法律法规的规定，依法可推定谋道卫生院存在一定过错，应当对死者刘某的损害后果承担一定的赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条第一款规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。第二款规定，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案中，上诉人谋道卫生院在一、二审诉讼期间并未提交确实充分的证据证实其不承担民事赔偿责任的事实依据及法律依据。因此，上诉人谋道卫生院理应承担举证不能的法律后果。一审法院结合本案实际确定上诉人谋道卫生院应承担的过错责任比例并无不当。
关于上诉人光明卫生室、张在福的上诉理由。利川市人民政府利政发（2013）14号文件《市人民政府关于加强村卫生室和乡村医生队伍建设的意见》、恩施土家族苗族自治州人民政府恩施州政发（2013）10号文件《州人民政府关于加强村卫生室和乡村医生队伍建设的意见》，该两份文件载明实行乡镇卫生院和村卫生室“六统一两独立”的一体化管理，两独立是财务独立核算，责任独立承担。卫生室在日常医疗行为方面是自收自支、自负盈亏，该卫生室仅有上诉人张在福1名执业医生。上诉人谋道卫生院与上诉人光明卫生室因不属于上下级关系，上诉人光明卫生室的经营管理和财务收支并不隶属于上诉人谋道卫生院，因此，一审判决上诉人谋道卫生院与上诉人光明卫生室不承担连带责任并无不当。上诉人张在福既是该卫生室负责人，又是唯一的执业医师，一审判决上诉人张在福对该卫生室的赔偿份额承担连带责任亦并无不当。恩施施南法医司法鉴定所作出鉴定意见：“利川市××镇光明村卫生室在对刘某诊疗的过程中存在病历记录不规范、未履行相应的告知义务、疾病诊断不明确及未实施必要的病情观察之医疗过失；该医疗过失与刘某的死亡后果之间有间接因果关系；该医疗过失在刘某死亡后果中的参与度为B级，参与度系数值为10%”。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条第一款、第二款规定，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案中，恩施施南法医司法鉴定所作出了鉴定意见，上诉人光明卫生室、张在福在一、二审诉讼期间并未提交确实充分的证据否定恩施施南法医司法鉴定所作出的鉴定意见，因此，上诉人光明卫生室、张在福理应承担举证不能的法律后果。一审法院根据恩施施南法医司法鉴定所作出的鉴定意见而确定上诉人光明卫生室、张在福应承担的责任比例是正确的。由于湖北恩施自治州鸿翔司法鉴定中心及西南政法大学司法鉴定中心的两份鉴定意见一审法院均不予采信，故一审法院认为支出的两笔费用由各自负责承担并无不当。关于本案精神抚慰金赔偿项目是否应纳入赔偿金总额，按责任比例分担。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》并未规定受害人应对精神抚慰金承担责任，因此，上诉人光明卫生室、张在福上诉称一审判决中的精神抚慰金属赔偿项目之一，应纳入赔偿金总额，按责任比例分担，不应只在谋道卫生院和光明村卫生室之间来分担的上诉理由没有法律依据，一审判决酌定精神抚慰金为10000元，由上诉人谋道卫生院按过错比例赔偿6000元，上诉人光明村卫生室赔偿4000元是正确的。
关于刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁的上诉理由。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条第一款规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。第二款规定，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案中，上诉人谋道卫生院违反《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款以及《院前医疗急救管理办法》第十九条之规定，一审法院亦判决上诉人谋道卫生院存在一定过错，应当对死者刘某的损害后果承担一定的赔偿责任。上诉人谋道卫生院上诉认为其不应承担本案民事责任的上诉理由不能成立，且上诉人刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁在一、二审诉讼期间并未提交确实充分的证据证实上诉人谋道卫生院在抢救过程中存在重大过错。因此，上诉人刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁理应承担举证不能的法律后果。一审法院结合本案实际确定上诉人谋道卫生院应承担的过错责任比例并无不当。虽然死者刘某生前与江西省景程实业有限公司签定了二份劳动合同，第二份劳动合同时间为2012年3月14日至2015年3月14日，但自2013年4月起便回到户籍地居住生活，在江西省景程实业有限公司的工资领取也截止于2013年3月。同时，上诉人刘远兴、马继祥均是农村居民。上诉人刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁在一、二审诉讼期间亦未提交确实充分的证据证实其赔偿标准应按照城镇居民的标准赔偿。因此，一审法院根据死者刘某及四原告的户籍性质并参照《2016年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准》作出的判决是正确的。刘某死亡后，为化解医患矛盾，在利川市××镇人民调解委员会的主持下，上诉人刘远兴、马继祥与上诉人谋道卫生院达成调解协议，约定上诉人谋道卫生院给刘某家属借资50000元，用于死者运送、安葬等，并注明“若谋道卫生院无责任，谋道卫生院自愿在借资中拿出三万元作为死者家属的经济帮助费用，借资中余下贰万元其家属应当及时归还谋道卫生院；若谋道卫生院有责任，从应赔偿款额中结账减除”。因上诉人谋道卫生院在本案中承担了相应的民事责任，一审法院将上诉人谋道卫生院给受害人家属借资的50000元在赔偿总额中予以扣除并无不当。
综上所述，上诉人刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁、利川市××镇中心卫生院、利川市××镇光明村卫生室、张在福的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9207元，由上诉人刘远兴、马继祥、刘雨彤、刘雨洁承担7017元，由上诉人利川市谋道镇中心卫生院承担390元，由上诉人利川市谋道镇光明村卫生室承担1800元。
本判决为终审判决。
审判长 刘开平
审判员 段 斌
审判员 覃恩洲
二〇一七年六月二十九日
书记员 谭学胜