广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终8324号
上诉人（原审原告）：王某乙，身份证住址河南省新野县。
委托代理人：李贺亭，广东宏诚律师事务所律师。
委托代理人：刘蕙榛，广东宏诚律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：广州市番禺区石碁人民医院，住所地广州市番禺区。
法定代表人：邓忭明，职务：院长。
委托代理人：罗文昌，广东孚道律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广东省妇幼保健院，住所地广州市番禺区。
法定代表人：黄汉林，职务：院长。
委托代理人：曾可，身份证住址广州市荔湾区，系该医院工作人员。
委托代理人：陈小花，广东南日律师事务所律师。
上诉人王某乙因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2014）穗番法民一初字第245号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年4月9日16时32分，王某甲因“咳嗽3天”到广州市番禺区石碁人民医院（以下简称石碁医院）就诊。体检：咽红（++），扁桃体Ⅰ0肿大，未见脓点，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及肿大，触诊无不适，肠鸣音正常。诊断：急性上呼吸道感染。辅助检查结果：血常规：白细胞12×109/L,血红蛋白115g/L,中性粒细胞百分比17.3%,淋巴细胞百分比78.1%。石碁医院给予王某甲2天用药，并医嘱其不适随时回院复诊。同年5月14日12时，王某甲因“发热3天”再次到石碁医院就诊。体检：体温：37.50,神清,精神可，咽红（+），扁桃体Ⅰ0肿大，未见脓点，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及肿大，触诊无不适，肠鸣音正常。双下肢可见皮疹，手、足底未见皮疹。诊断：1、急性上呼吸道感染，2、病毒疹？石碁医院给予王某甲2天用药的处置。同月19日，王某甲因“腹胀15天”到广东省妇幼保健院（以下简称省妇幼保健院）就诊。体检：精神、反应可，双肺未闻及干湿啰音。心（-），腹部膨隆，无明显压痛，未扪及包块，肠鸣音3次/分。全身散在红色皮疹。诊断：腹胀查因；湿疹。建议：1、药物治疗，2、多饮水，适当补充电解质。3、患××情易出现变化，如反应差，尿少，反复高热，抽搐等异常情况，立即就诊。超声检查报告单提示：肝胆脾未见明显异常。X线检查报告单提示：腹部平片未见明确肠梗阻及膈下气体。同月26日16时51分，王某甲因“腹泻4天，发热半天”再次到石碁医院就诊。体检：体温：37.60C,神清,精神可,咽红（+），扁桃体Ⅰ0肿大，未见脓点，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及肿大，触诊无不适，肠鸣音正常。诊断:1、急性上呼吸道感染，2、腹泻病。石碁医院给予回家用药处置。同月29日，王某甲因“反复腹胀1月余，发热3天，全身出血点1天”到省妇幼保健院就诊，经门诊后给予入院处置。入院查体：体温：38.40C,P155次/分,R31次/分,BP120/65mmhg,全身皮肤稍苍白，面部、四肢、躯干可见针尖样出血点，颌下、耳后、颈部可扪及数个淋巴结，最大约蚕豆大小，活动性可，咽充血，双侧扁桃体无肿大。入院诊断：1、血小板减少性紫癜，2、腹胀查因，3、上呼吸道感染，4、白血病？入院后，2013年5月29日18时16分行骨髓穿刺，5月30日血常规五分类：白细胞122.5×109/L,红细胞2.89×1012/L,血红蛋白69g/L,血小板23×109/L,中性粒细胞百分比14.6%,变异淋巴细胞+++,有核红细胞+,血小板凝集+。5月31日细胞形态学分析白细胞：分布极丰富，以淋巴细胞为主，偶见异形淋巴细胞，易见大量异常细胞。红细胞：中央浅染，大小不等，异形（+++），可见环形，不规则形。血小板：分布稀疏，偶见大型。有核红细胞：10个/100WBC。细胞形态学检查提示淋巴细胞为主，见大量异常细胞。骨髓细胞学检查报告：符合急性白血病骨髓象。5月31日，省妇幼保健院通知家属，该院无血液科，嘱其联系外院行专科治疗，家属拒绝联系到外院治疗。6月3日，省妇幼保健院打电话给王某甲家属解释病情，其家属未接电话。2013年6月4日3时30分，王某甲出现心率下降等症状，经抢救无效于当日5时11分宣布临床死亡。直至王某甲死亡，仍无法联系到其家属。王某甲死亡后，未做尸体解剖确定死因，但王某乙、石碁医院、省妇幼保健院庭审时对王某甲的死因均确定为因白血病引起的全身多器官功能衰竭综合征。
一审庭审中，经王某乙申请，原审法院委托广东通济司法鉴定中心对石碁医院、省妇幼保健院在王某甲的诊疗过程中是否存在过错以及该过错与王某甲的死亡是否具有因果关系进行医疗损害鉴定。该中心于2015年7月8日出具司法鉴定意见书，认为“白血病在儿科恶性肿瘤的发病率中居第一位。主要依靠临床症状、体征、实验室检查等进行诊断。本例患××特点，临床症状体征和辅助检查，没有典型的白血病的临床表现，而是在病情后期出现了贫血、出血、感染及各器官浸润症状，石碁医院在患××的早期接诊时，其发病特点是以类似急性上呼吸道感染的症状和体征，石碁医院在整个诊疗过程中，无论是病历记载，体格检查、辅助检查基本符合临床操作规范和临床诊疗规范，石碁医院未能对急性白血病作出明确诊断存在轻微过错，主要原因是在血常规检查中，白细胞增高，淋巴细胞的百分比明显增高，而淋巴计数也明显超出正常值，稍有经验的临床医生和检验人员是会提出异议并采取进一步的检查，因为这些变化用一般的病毒感染是难以解释的，血常规检查虽然没有达到典型白血病的血象特点，但也具备白血病的可疑征象，医方忽略了应有的注意义务。石碁医院的检验人员和临床医生忽略了对血常规检查的重视程度，医方存在过错。省妇幼保健院在患××情后期接诊时（2013年5月19日），未进行血常规检查就做出了腹胀查因和湿疹的诊断，也没有对病史进行认真的了解与分析，如果认真了解病史，复查血常规，就有极大可能发现血象的异常，进一步对血液检查也就会发现白血病的可能，为白血病的治疗提供一线希望；然而，省妇幼保健院的草率诊断，使患儿丧失了应有的治疗机会，医方忽略了应有的注意义务，医方存在轻微医疗过错。综上所述，被鉴定人王某甲整个发病过程及死亡符合急性淋巴性白血病特点。由于发病时症状体征不典型，缺乏白血病的典型特点，未能做出早期诊断与治疗，并且患××情发展急速，诊断××后，家属未能积极配合转院化疗，是导致患儿死亡的主要因素。石碁医院对检验结果审查不仔细，缺乏应尽的注意义务，未能及时做出诊断，延误治疗，是导致患儿死亡的次要因素，省妇幼保健院在诊疗过程中，对病史了解不仔细，应该检查的未做检查，未能及时做出诊断，延误治疗，是导致患儿死亡的次要因素。石碁医院、省妇幼保健院在对王某甲的诊疗过程中存在过错，与王某甲的死亡存在因果关系，石碁医院、省妇幼保健院对患儿死亡参与度不少于20%（双方各占10%）。王某乙预付上述鉴定费13600元。王某乙对上述鉴定意见无异议。石碁医院、省妇幼保健院均不同意上述鉴定意见，申请重新鉴定。原审法院合议庭经合议，考虑鉴定时间过长，鉴定机关选择困难，暂不同意重新鉴定，但要求鉴定人员出庭接受质询。
2015年10月24日，广东通济司法鉴定中心2位鉴定人员出庭，鉴定人员接受庭审质询后仍坚持原鉴定意见。但是鉴定人员在庭审质询中对石碁医院存在轻微过错的表述有所变更，鉴定人员认为石碁医院存在轻微过错主要是对于血常规检查的疏忽，患××的特点，且石碁医院作为镇级医院条件有限，让其作出白血病的诊断确实困难，但该院忽略了必要的检查和化验，因此存在轻微过错。石碁医院、省妇幼保健院在鉴定人员出庭后，仍对鉴定意见有意见，认为鉴定意见不客观、不科学，不能作为本案定案的依据。理由是：1、鉴定专家的思维方式不符合临床诊疗思维，其结论的得出是根据患儿的死因进行的逻辑倒推，不符合临床实践。2、石碁医院认为鉴定专家在出庭接受法庭质询时的陈述与鉴定书中所述自相矛盾。3、省妇幼保健院认为鉴定人员认为该院没有做病史的全面采集工作不符合实际，也脱离临床实践。而且在患儿主诉腹胀，进行腹胀查因的过程中，也没有诊疗规范要求进行血常规检查，因此不存在该院注意义务的缺失。石碁医院、省妇幼保健院支付鉴定人员出庭费用共3000元（各1500元）。
原审法院另查明，王某甲，父亲王某乙，母亲罗某。2014年3月31日，罗某经过公证作出《放弃权利声明书》，内容是“我是王某甲的母亲。王某甲于2013年6月4日病故。鉴于王某甲的病故与医院的治疗存在过错有关，其父亲王某乙需通过诉讼解决并要求赔偿。现我自愿声明放弃对王某甲的诉讼权利和要求分割赔偿金的权利而决不反悔，并悉知放弃权利的法律意见和法律后果。”王某甲患病期间，一直跟随爷爷居住生活。此外，王某乙就其医疗费10000元的主张，未向法庭提供任何证据。
原审法院认为：本案的争议焦点一是如何看待以及是否采信广东通济司法鉴定中心对石碁医院、省妇幼保健院在王某甲的诊疗过程中是否存在过错以及该过错与王某甲的死亡是否具有因果关系进行医疗损害鉴定。一、关于石碁医院诊疗行为的评价。原审法院采信广东通济司法鉴定中心鉴定人员在一审庭审中对石碁医院诊疗行为的评价，即石碁医院对王某甲的诊疗存在轻微过错，主要是该院没有尽到谨慎注意义务，忽略了对王某甲血常规的检查。王某甲从2013年4月9日第一次到该院看病至2013年5月14日第二次看病期间确实没有典型白血病的特点，其发病特点是以类似急性上呼吸道的症状和体征出现，在2013年4月9日王某甲就诊时所做的血常规检查中，白细胞12×109/L,血红蛋白115g/L,中性粒细胞百分比17.3%,淋巴细胞百分比78.1%，其中白细胞、淋巴细胞百分比都偏离了正常值。2013年5月14日就诊时，无论本次就诊与2013年4月9日是连续的医疗过程，还是作为独立的医疗行为出现，当时王某甲的主诉已是“发热3天”，家长喂食过“感冒药”效果欠佳，且有上次就诊时血常规异常的情况，但石碁医院没有引起足够的注重，继续按急性上呼吸道感染治疗。至2013年5月26日，王某甲就医主诉“腹泻4天，发热半天”，在王某甲上次就医至今仅10多天，又出现发热且伴腹泻的情况下，石碁医院仍然未进行血常规检查，以急性上呼吸道感染和腹泻病进行了处置，忽略了应有的注意义务。广东通济司法鉴定中心在鉴定意见中虽然表述“石碁医院未能对急性白血病作出明确诊断存在轻微过错”，但其表述的内容主要是指出石碁医院的轻微过错在于没有进一步进行血常规检查，忽略了对血常规检查的重视程度和应有的注意义务，同其在庭审质询中的意见是相一致的。二、关于省妇幼保健院诊疗行为的评价。原审法院不同意广东通济司法鉴定中心对省妇幼保健院诊疗行为的评价。广东通济司法鉴定中心认为省妇幼保健院的医疗过错主要是：1、未进行血常规检查就做出了腹胀查因和湿疹的诊断；2、没有对病史进行认真的了解与分析。就第一个过错。王某甲在2013年5月19日在省妇幼保健院就诊时的主诉是“腹胀15天”，为此省妇幼保健院除进行相应的体格检查外，还进行了超声检查肝胆脾，以及X线腹部检查，虽然均无异常，王某甲腹胀的原因仍未清楚，但这需要慢慢观察病情的发展变化，并无诊疗规范的要求需要进行血常规检查。而第二个过错，对病史的了解和分析，除医务人员自身的努力外，还需要家属的配合，家属不仅要能详细陈述患××程情况，还需带齐相应的病历资料。一审庭审中，经查明王某甲是跟随其爷爷居住生活，且由爷爷带其就医，爷爷年老体迈，在主诉与病史的记录中，仅说明腹胀15天，偶有发热的情况，未记录王某甲在外院的任何治疗，因此要求省妇幼保健院认真了解王某甲病史过于苛责。因此原审法院认为省妇幼保健院在对王某甲的诊疗行为中不存在医疗过错。
本案的争议焦点二是如何确定石碁医院医疗过错程度以及与王某甲死亡之间的因果关系。王某甲整个发病过程及死亡符合急性淋巴性白血病特点，其病情发展急速，诊断××后，家属未能积极配合转院化疗，是王某甲死亡的主要因素。石碁医院没有尽到谨慎注意义务，忽略了对王某甲血常规的检查，延误了王某甲病情的诊断和治疗，是导致王某甲死亡的次要因素。虽然石碁医院即使在2013年5月14日或5月26日给王某甲做了血常规检查，也未必能诊断得××，或者诊断××也未必能挽救王某甲的生命，但在诊疗活动中应尽与当时当地医疗水平相应的诊疗义务是医疗机构的法定责任，未履行该诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因此原审法院酌定石碁医院对王某甲的诊疗过错为10%。
关于王某乙请求的赔偿项目和数额的问题。原审法院确认王某乙的损失如下：(一)交通费：200元。王某乙虽然未能提供相应票据，但确实存在交通费的实际需要，原审法院酌定支持其交通费200元。（二）丧葬费：32395元。（64790元/年÷12个月×6个月）。王某乙要求按照广东省2015年度人身损害赔偿计算该标准合理，原审法院予以支持。（三）死亡赔偿金：603858元(30192.9元×20年)。理由同上。（四）鉴定费和鉴定人员出庭费：16600元。以上四项合计653053元。按上述责任比例，石碁医院应当赔偿王某乙65305.3元，扣减该院已支付的鉴定人员出庭费1500元，该院尚应赔偿王某乙63805.3元。省妇幼保健院已支付的鉴定人员出庭费1500元，应由王某乙迳行支付给该院。
原审法院不支持王某乙的请求包括：1、医疗费10000元。王某乙未提供王某甲任何医疗费单据，对此原审法院不予支持。2、住院伙食补助费350元。王某甲在省妇幼保健院产生住院伙食补助费，但由于王某甲在该院住院期间是治疗其原发疾病，且该院并无过错，因此对该请求，原审法院不予支持。3、精神损害抚慰金80000元。王某甲的死亡无疑给王某乙带来巨大的精神痛苦，但石碁医院的医疗过错不是王某甲死亡的主要因素，因此对王某乙关于精神损害抚慰金的请求，原审法院不予支持。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，作出如下判决：一、石碁医院应在本判决生效之日起五日内赔偿王某乙63805.3元。二、驳回王某乙其余诉讼请求。本案受理费11029元，由王某乙负担9634元,由石碁医院负担1395元（王某乙负担的诉讼费原审法院予以免交，石碁医院负担的诉讼费迳行向原审法院缴交）。
判后，上诉人王某乙不服，向本院提出上诉，请求：l、撤销原判，改判石碁医院、省妇幼保健院对王某甲因医疗过错致死损失承担全部赔偿责任。2、案件各项处理费由石碁医院、省妇幼保健院承担。事实理由如下：一、石碁医院、省妇幼保健院均存在医疗过错行为，没有查出病因。在王某甲整个“治疗”过程中实际对王某甲病情没有任何治疗行为，导致王某甲在石碁医院、省妇幼保健院没有任何治疗的“治疗过程”中，由病自生，让人自灭。1、鉴定书及石碁医院、省妇幼保健院都认为“白血病在儿科恶性肿瘤的发病率中居第一位。主要依靠临床症状、体征、实验室检查等进行诊断”，更有义务和可能在临床治疗中查知和得到治疗。对此明显的、必要的义务石碁医院、省妇幼保健院没有尽到，应该做出的诊治行为没有做出。2、石碁医院、省妇幼保健院反复称鉴定人员非临床工作人员，自己是临床义务主体，自己更懂得临床。既然自己是临床工作单位和医务人员，就更没有理由不尽到临床工作人员的责任，更没有理由不具有临床工作人员的能力。3、石碁医院、省妇幼保健院另称，该病为非典型性白血病。既然典型性和非典型性是白血病中最常规的两类，白血病又是儿童恶性肿瘤病类中第一位的，这就要求石碁医院、省妇幼保健院对诊治该病有惯常的注意。二、石碁医院、省妇幼保健院的诊疗过程，准确说明其医疗过错存在，并应承担赔偿责任。石碁人民医院诊断多次都没有发现病情，误诊误治，以及不负责任，使孩子病情加重，是造成孩子无法挽救重要原因。作为省三甲医院的省妇幼保健院工作应付，不负责任，直接造成孩子的死亡。三、一审法院认定省妇幼保健院没有责任，石碁医院承担司法认定责任之一半，为事实认定错误。1、王某甲死亡虽然是混合原因，但作为结论成立的条件，石碁医院、省妇幼保健院过错是致死的充分条件。2、省妇幼保健院存在过错责任。鉴定人员的庭审陈述说明，是在法庭问答的情况下对不同单一问题的表述，其在个别材料和细节的说明上和鉴定意见有细微不同表述，但是一方面鉴定人员的陈述没有对鉴定意见否定，另一方面某一细节和理论问题的表述，更不能认为是对系统、综合的鉴定书结论否定。法庭据此认定，鉴定人员庭审说明否定了鉴定结论，认为省妇幼保健院没有医疗过错，没有事实根据。3、虽然鉴定认为医疗过错是次要原因，鉴定书写明石碁医院、省妇幼保健院各10％责任。但这种疏于检查，马虎治疗导致特定死亡的过错，无论发生在哪一环节，哪个地方，哪一个主体作出，都是过错的整体，都造成死亡后果，都要承担整体责任。
被上诉人石碁医院答辩称医院对患者的诊断以及治疗过程没有任何过错，不认可原审判决，基于目前紧张的医患关系和对上诉人家庭失去亲人的关怀，放弃上诉权利。
被上诉人省妇幼保健院答辩称原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
一审查明的事实与二审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为：本案中当事人各方对于王某甲的死因均无异议，本院予以确认。本案争议的焦点是石碁医院、省妇幼保健院是否应对王某甲的死亡承担责任及其责任比例问题。一审中，原审法院按照法定程序根据王某乙的申请，已委托有资质的司法鉴定机构对石碁医院、省妇幼保健院在王某甲的诊疗过程中是否存在过错以及该过错与王某甲的死亡是否具有因果关系进行了医疗损害鉴定，鉴定意见认为，石碁医院、省妇幼保健院在对王某甲的诊疗过程中存在过错，与王某甲的死亡存在因果关系，石碁医院、省妇幼保健院对患儿死亡参与度不少于20%（双方各占10%），由于石碁医院与省妇幼保健院均对鉴定意见有异议，故鉴定人出庭接受质询。原审法院结合鉴定人员的质证意见，对该鉴定意见进行了详细地评述，采纳了鉴定意见中关于石碁医院承担10%的过错赔偿责任的意见；而对鉴定意见书中认定省妇幼保健院承担10%过错责任的意见，原审法院则不予采纳，原审法院充分阐述了不予采纳的理由，说理明晰，有理有据，本院对原审法院的论述予以认同，不再赘述。上诉人王某乙一审中对鉴定结论没有异议，二审中又主张石碁医院和省妇幼保健院承担全部责任，王某乙二审没有提供任何证据证实其主张，对其该项上诉请求，本院予以驳回。审查原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审受理费9634元由上诉人王某乙负担，本院准予免交。
本判决为终审判决。
审判长 李 琳
审判员 赵剑奕
审判员 钟淑敏
二〇一六年八月三十日
书记员 郭学敬
邱穗珠