湖南省邵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）湘05民终1018号
上诉人（原审原告）：李慎权。
上诉人（原审原告）：李美金。
共同委托诉讼代理人：谢伟，洞口县德成法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：洞口县黄桥镇中心卫生院。
法定代表人：夏黎明，该院院长。
委托诉讼代理人：肖尊军，该院医务科主任。
委托诉讼代理人：石世黎，湖南天润人合律师事务所律师。
上诉人李慎权、李美金因与被上诉人洞口县黄桥镇中心卫生院（以下简称黄桥镇卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省洞口县人民法院（2017）湘0525民初82号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
李慎权、李美金上诉请求：1.依法撤销一审判决，予以发回重审或改判黄桥镇卫生院承担全部赔偿责任；2.判决黄桥镇卫生院承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：1.一审法院枉顾事实，刻意偏袒黄桥镇卫生院。2016年11月26日，戴某某因病前往黄桥镇卫生院处就诊，该院安排一个没有医生资格的周某接诊并行处方权，明显违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；黄桥镇卫生院在戴某某被诊断为危重病人时，仍未采取有效的救治措施，没有尽到合理的诊疗义务和高度注意义务，严重违反医疗常规，直接导致戴某某死亡，因果关系明显。2.原判适用法律错误，分配举证责任不当。一审适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及过错责任原则，由李慎权、李美金承担举证责任明显不当，应依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，……”，适用过错推定原则，因黄桥镇卫生院安排无资质的周某单独接诊并行处方权，违反行政法规、规章，可推定黄桥镇卫生院有过错，应承担戴某某死亡的全部责任。黄桥镇卫生院不能证明戴某某自身疾病因素，是造成损害后果的根本原因或原因之一，应承担举证不能的法律后果，一审法院将举证责任分配给李慎权、李美金显然不当。
黄桥镇卫生院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
李慎权、李美金一审法院起诉请求：1.判令黄桥镇卫生院承担因给李慎权、李美金造成医疗损害的各项损失合计653760元（其中：医疗费1000元、丧葬费26000元、死亡赔偿金576760元、精神损害抚慰金50000元）；2.判令黄桥镇卫生院承担案件诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年11月26日11时30分，戴某某因反复胸闷心悸气促3余年，加重伴咳嗽咳痰5天入住黄桥镇卫生院。戴某某既往“冠心病”病史数年。入院时，戴某某经查体检查：心率136次/分，心律不齐；心电图检查：窦性心动过速，ST段改变；胸片检查：右下肺感染；B超检查：左肝内稍强回声团块，考虑血管瘤。戴某某在黄桥镇卫生院处治疗时的主治医师为张某某，而该院的在院病人清单中的治疗医师为周某某，周某某无执业资格证。在治疗过程中，黄桥镇卫生院使用10ml的10%氯化钾注射液、10ml丹参注射液、250mg血栓通注射液等药物对戴某某进行了治疗。2016年11月27日14时25分，戴某某突发心跳呼吸减弱，经黄桥镇卫生院抢救治疗四十分钟，戴某某心跳、呼吸停止，瞳孔散大、固定，15时5分死亡，医院诊断死亡原因为冠心病心跳骤停。另查明，戴某某，女，入院时58岁，系洞口县某某镇某某村某某组村民，李慎权系戴某某的丈夫、李美金系戴某某的女儿。戴某某死亡后，未及时进行尸检，后李慎权、李美金起诉要求黄桥镇卫生院赔偿损失，酿成本案纠纷。诉讼中，李慎权、李美金向法院申请对黄桥镇卫生院在戴某某的诊疗过程中是否存在医疗过错及过错参与度进行鉴定，法院依法委托湖南省人民医院法医鉴定中心进行了鉴定。2017年4月8日，该鉴定中心出具了《不予受理通知书》，认为被鉴定人戴某某在黄桥镇中心卫生院住院治疗期间发生死亡，因不能提供法医尸体解剖检验报告，戴某某死亡原因不能明确，我中心按相关规定决定不予受理，并退还鉴定材料。后李慎权、李美金再次申请，法院依次委托中山大学司法鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心、广东医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。2017年11月7日，中山大学法医鉴定中心出具了《暂停受理医疗损害责任纠纷鉴定函》，因本中心暂停受理新的医疗损害责任纠纷鉴定委托，故对本鉴定予退案处理。2017年11月14日，南方医科大学司法鉴定中心出具《不予受理函》，认为因被鉴定人戴某某死亡后未行尸检（重要资料缺乏），仅根据病历资料无法明确其死亡原因，故而无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系以及过错参与度进行鉴定。该鉴定中心根据相关规定不予受理此案，并将病历资料等材料一并退还。2017年12月14日，广东医科大学司法鉴定中心出具《不予受理函》，认为戴某某死亡以后未行系统尸体解剖，死亡原因难以明确，提供的鉴定材料不充分，难以满足鉴定需要。该鉴定中心根据相关规定对该案件不予受理。一审法院经庭审示明相关鉴定情况，李慎权、李美金明确表示撤回鉴定申请。本案经法院主持调解，双方未能达成一致意见。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗机构承担医疗损害赔偿责任应适用过错原则，同时证明医疗机构在诊疗活动中存在过错的举证责任应由患者承担。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。结合本案，李慎权、李美金主张黄桥镇卫生院的主治医生无医生资质及在治疗过程中存在用药不当等过错，而依照李慎权、李美金提交的证据，不足以证明黄桥镇卫生院在诊疗过程中存在过错，也没有提交证据证明黄桥镇卫生院的诊疗行为与戴某某的死亡结果存在因果关系。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，应由专门机构对医疗行为与患者所诉的损害后果之间是否存在因果关系进行评判，而经李慎权、李美金多次申请，依法委托相关鉴定机关，均因李慎权、李美金提交的材料中没有尸检报告不能作为认定黄桥镇卫生院有过错的依据。因此，对黄桥镇卫生院提出其对患者戴某某的诊疗行为符合诊疗规范，且该诊疗行为与患者戴某某的死亡亦没有因果关系，不应承担赔偿责任的辩解意见，予以采信。因李慎权、李美金提供的证据不足以证明黄桥镇卫生院的诊疗行为与患者戴某某的死亡之间存在必然因果关系，故对于李慎权、李美金提出要求黄桥镇卫生院赔偿医疗费等各项损失合计653760元的诉讼请求，不予支持。综上所述，李慎权、李美金的诉讼请求，没有事实与法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：驳回李慎权、李美金的诉讼请求。案件诉讼费3568元，由李慎权、李美金共同负担。
二审期间，双方当事人均未提供新证据。
本院经审理查明，李慎权、李美金在一审提交了戴某某的入院记录和死亡记录上的医生（师）签名均为张某某，长期医嘱单上记载11月26日至27日9:00时医师签名栏两次是张某某和周某某两人联合签名，27日14：05时至15：05时医师签名栏五次记录中是张某某一人签名。黄桥镇卫生院提交的住院病案首页及病程记录、抢救记录上主治医师签名均为张某某。李慎权在本案庭审中陈述戴某某的主治医生是张某某。本院审理查明的其他事实与一审查明的一致，对一审查明的其他事实本院予以确认。
本院认为，医疗损害责任的构成要件有：医疗机构及其医务人员存在过错、患者在诊疗活动中受到损害的事实、过错行为和损害结果之间具有因果关系等。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。上述法条是关于医疗机构推定过错情形的规定，推定过错是确定行为人过错的一种方法，指在某些情况下初步推定某人的行为具有过错；举证责任倒置是关于证明责任的分配方式，指提出法律主张的一方不负担证明自己主张成立的责任，对方当事人则需证明自己没有相应法律责任。推定过错并不意味着举证责任倒置，也就是说即使依据上述法条推定黄桥镇卫生院具有过错，李慎权、李美金仍然负有证明黄桥镇卫生院的诊疗行为与戴某某的死亡结果之间存在因果关系的举证责任。本案中，李慎权、李美金曾多次申请对黄桥镇卫生院在戴某某诊疗过程及用药中是否存在过错及过错程度进行鉴定，一审法院也先后委托湖南省人民医院司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心、广东医科大学司法鉴定中心等鉴定机构进行鉴定，但因缺少戴某某死亡时的尸体解剖检验报告这份重要鉴定材料，无法满足鉴定需求，上述机构分别作出不予受理通知书（2017年4月8日）、暂停受理医疗损害责任纠纷鉴定函（2017年11月7日）、不予受理函（2017年11月14日）、关于戴某某案件的情况说明函（2017年12月14日）的书面回复。戴某某有冠心病史，其死亡是自身疾病因素所致还是黄桥镇卫生院诊疗错误或抢救措施不当所致，只能依据专业的医学鉴定结论进行认定。因未对戴某某进行尸检，现有证据不能证实黄桥镇卫生院的诊疗行为与戴某某的死亡后果之间存在因果关系，李慎权、李美金应承担举证不能的不利后果。一审据此判令驳回李慎权、李美金的诉请并无不当。李慎权、李美金关于本案适用法律错误，举证责任分配不当的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3568元，由李慎权、李美金共同负担。
本判决为终审判决。
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审 判 长 颜锦霞
审 判 员 李文明
审 判 员 肖碧兰
二〇一八年六月二十一日
代理书记员 赵纯倩
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……