天津市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）津02民终2317号
上诉人（原审被告）：天津市职业病防治院（天津市工人医院），住所地天津市河东区新开路**号。
法定代表人：沈中阳，院长。
委托诉讼代理人：王瑛，女，该院职工。
委托诉讼代理人：王光言，天津秋水律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：江廼山，男，1964年4月25日出生，汉族，无职业，住天津市河北区。
上诉人天津市职业病防治院（以下简称职业病防治院）因与被上诉人江廼山医疗损害赔偿纠纷一案，不服天津市河东区人民法院（2014）东民初字第4481号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月10日立案后，依法组成合议庭。经过阅卷、询问当事人，依据法律规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
职业病防治院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回江廼山的一审全部诉讼请求，一、二审案件受理费均由江廼山负担。事实和理由：江廼山未出示就医票据，在其现有就医票据不足百元的情况下判令职业病防治院支付医疗费8000元，违反法律规定；鉴定结论认定江廼山的损害与职业病防治院的医疗行为无直接因果关系，故鉴定费应当由江廼山承担。一审认定事实不清，请求二审依法改判。
江廼山辩称，不同意职业病防治院的上诉请求及理由，请求予以驳回。
江廼山向一审法院起诉请求：判令职业病防治院赔偿其1、医药费，包含2013年12月-2014年2月期间共计6000元、2014年2月至今共计8574.2元；2、误工费。（自2013年12月3日至2016年12月15日，每月按照天津市在岗职工平均工资标准，每月不少于8000元计算）；3、营养费（90天，每天按照100元计算）、护理费（每天按照200元计算）、交通补助3000元；4、诉讼费由职业病防治院负担。
一审法院认定事实：2013年12月3日，江廼山因牙痛到职业病防治院处就诊。江廼山在进行牙片全景拍摄时被机器挤伤，随即江廼山在职业病防治院处对其左肩关节进行X线拍摄，职业病防治院出具医学影像诊断报告书，该报告记载：“影像表现：左肩关节骨质连续、结构完整，关节间隙正常，所见左侧肋骨未见明显异常，余未见明显异常。印象：左肩关节及所见左侧肋骨未见异常，请必要时复查。”当日职业病防治院外科医生诊断江廼山为左肩背部软组织挤压伤。2013年12月4日，江廼山至天津医院及中国人民解放军第四六四医院就诊。中国人民解放军第四六四医院出具磁共振成像检查报告单，该报告记载：“颈椎MR平扫，临床诊断颈部外伤，印象：颈椎间盘有突出，继发椎管狭窄，颈椎轻度退行性变。”同日，天津医院出具诊断证明书建议江廼山休息两周。2014年5月16日中国人民解放军第二五四医院出具诊断证明书，该诊断书记载：“诊断：颈椎病，军医意见：建休十天。”
2014年10月，江廼山申请对职业病防治院医疗行为是否存在过错进行鉴定。经一审法院委托天津市河东区医学会就江廼山在职业病防治院诊疗过程中，医方的医疗行为是否存在过错；如存在过错与患者目前后果是否有因果关系及过错参与度进行医疗损害鉴定。天津市河东区医学会于2016年11月2日作出河东医鉴〔2016〕01号《医疗损害鉴定书》，在该鉴定书中，载明患方的争议要点为：“患方认为：我于2013年12月3日在天津工人医院看牙病，在拍片时把我头固定在机器上后，又将我的上身也固定在机器上，然后开动机器把我挤压扭转，身体被严重损伤，事故发生后不能站立且身体好多疼痛，事故发生后放射科的几个医生和主任跑来把我送到工人医院外科诊治，脖子转动疼痛不能动，左臂不能伸开，外科医生怀疑骨折，拍X光片后，诊断非骨折，为挤压伤，回家后睡觉不能翻身（近一个月都不能），第二天家人把我带到天津医院诊治，由于头晕，需人扶着才能行走，经核磁诊断，为颈椎外伤在医院输了五天液吃止痛药，后又多次医治，至今头晕头疼及椎骨疼的问题也没治好。医方认为：患者在我院诊疗规范，无过错，故不应承担赔偿责任。”；一审法院移送的材料为：“天津市职业病防治院就诊记录1份、门诊病历1本，涉及此次鉴定的病历两页、天津医院假条1张、二五四医院假条1张、天津市职业病防治院影像报告1张、四六四医院磁共振检查报告单1张、影像片子2张”。
该鉴定书中载明的专家分析说明如下：“1、医方在诊疗操作过程中存在失误，导致患者受伤；2、患者颈肩部软组织损伤与医方在医疗过程中的操作失误有直接联系；3、患者的颈椎MRI检查表现出的异常与其所受的急性损伤无直接关系；4、医方对患者所受的急性损伤负全部责任；5、患者目前的主诉不适与其急性损伤之间无因果关系”。该鉴定书中载明的专家意见如下：“参照《医疗事故分级标准（试行）》，医方的过错行为与患者当时颈肩部软组织损伤存在因果关系，其原因力为全部责任。患者目前的主诉不适与其急性损伤之间无因果关系。颈肩部软组织急性损伤可治愈，目前患者情况不构成伤残。”为此，江廼山向天津市河东区医学会支付鉴定费3000元。
江廼山与职业病防治院在收到天津市河东区医学会作出的上述意见书后，均向一审法院提交了书面异议。后医学会做出了书面回复。其中医学会对于医方答疑的内容为：“通过在鉴定会上查阅病历材料可见，天津市天津医院出具的诊断证明书（13年12月4日）。该诊断证明是伤后次日所写，印象颈外伤。该材料系河东区法院移交给河东区医学会供专家鉴定会作为鉴定依据，肯定是双方质证后的证据。在鉴定会上医方并未对此证据提出异议。故我们专家组认为患者颈部肩部均有软组织损伤。”医学会对于患者答疑（一）的内容为：“一、根据高等医学院校教材《病理学》（第二版）（人民卫生出版社），第二章第二节创伤愈合，第35页‘至三个月左右抗拉力强度达到顶点不再增加’。第83页‘某些炎症的经过短（从几天到一个月）成为急性炎症’。二、根据高等医学院校教材《病理学》（第二版）（人民卫生出版社），第十二章损伤第171页‘一期愈合……愈合时间一般为一周左右——（关于创口的愈合）’。三、根据高等医学院校教材《法医病理学》（人民卫生出版社），《法医病理学研究前沿》（科学出版社出版）等法医资料与前文所述相同。四、损伤的治愈时间没有统一的固定的时间，不同的损伤严重程度，不同的损伤部位，不同的体质以及愈合过程中可能出现的不同情况因素，均可能对愈合时间构成影响。最后根据《人体损害误工期，营养期，护理期评定规范》中第17.1.1条规定，胸部软组织损伤，误工期15-30月，营养期1-7天，无需护理。综上所述，患者病情颈肩软组织损伤至今二年余当属治愈。”医学会对于患者答疑（二）的内容为：“一、既然已属治愈，目前患者所述不适与当时所受损伤无因果关系。二、患者在受伤时曾行MRI检查（次日），颈椎病表现已存在，其病变非短时间可以形成。目前其主诉不适符合颈椎病表现，同时，不除外其他慢××变的可能，但与两年前的损伤无关。”
一审法院认为，本案是一起医疗损害责任纠纷。由于医疗行为具有较强的专业性，对于职业病防治院的诊疗行为是否存在过错的判断，一般需由鉴定机构出具鉴定意见。因此，医疗损害意见书作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。虽然江廼山主张参与鉴定的个别专家与职业病防治院人员认识，但江廼山在鉴定会上并未提出此异议，且江廼山对此亦未提供证据予以佐证，故江廼山该主张，一审法院不予采信。因此一审法院依据鉴定意见作为定案依据。本案经委托天津市河东区医学会组织专家分析后出具医疗损害意见书，最终鉴定结论为：“医方的过错行为与患者当时颈肩部软组织损伤存在因果关系，其原因力为全部责任。患者目前的主诉不适与其急性损伤之间无因果关系。颈肩部软组织急性损伤可治愈，目前患者情况不构成伤残”。因此职业病防治院应当赔偿江廼山因治疗颈肩部软组织损伤产生的合理损失。关于医药费，虽然江廼山表示事发近期内的就医票据均丢失，但从江廼山提交的磁共振成像检查报告单及诊断证明书等证据可以证实江廼山确实存在医药费的支出；关于后期治疗的费用，天津市河东区医学会作出的补充意见中指出：“损伤的治愈时间没有统一的固定的时间，不同的损伤严重程度，不同的损伤部位，不同的体质以及愈合过程中可能出现的不同情况因素，均可能对愈合时间构成影响。患者病情颈肩软组织损伤至今二年余当属治愈。”由此可以看出江廼山的颈肩部软组织损伤现应已经治愈，但具体治愈的时间因诸多因素影响无法确定，而职业病防治院亦未提交江廼山颈肩部软组织何时治愈的证据，因此一审法院确定江廼山提交后续治疗票据中关于治疗颈肩部软组织的费用属于江廼山的合理损失。综上根据本市医院的收费标准、结合本案的实际情况以及江廼山提交的票据，一审法院酌情确定职业病防治院赔偿江廼山医药费共计8000元。
关于误工费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。……受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。”江廼山提交了天津医院于2013年12月4日出具的诊断证明书，其中记载了“建议休两周”的意见。该诊断书作出的时间在本案事发第二天，应与江廼山损伤相关，该期间的误工损失，一审法院予以支持。至于数额，江廼山虽在庭审中表示自己年均收入十几万，但表示其未与任何单位存在劳动关系，江廼山亦未向一审法院提交其收入的相关证明。因此一审法院根据本市2013年城镇居民人均可支配收入32658元为依据，经计算为1252.6元。江廼山还提交了2014年5月16日中国人民解放军第二五四医院出具诊断证明书，该诊断书记载：“诊断：颈椎病，军医意见：建休十天。”但该诊断书明确了建休原因是基于颈椎病，而医学会在补充意见中亦指出江廼山颈椎病症状与江廼山两年前的损伤无关，因此该期间的误工损失，一审法院不予支持。至于江廼山主张的其他期间的误工费，根据上述法律规定，江廼山未向一审法院提交医疗机构出具的证明，一审法院不予支持。
关于营养费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”。在本案中，江廼山未向一审法院提交医疗机构要求增加营养的意见，江廼山该请求，一审法院不予支持。
关于护理费。因江廼山未向一审法院提供医疗机构出具的，证明其需要人员护理的相关证据予以佐证，江廼山该诉请，一审法院不予支持。
关于交通费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”。江廼山虽未向一审法院提交交通费的票据，但江廼山到医院就医的交通费应为其实际发生的合理费用，一审法院参照江廼山就医情况酌情确定为500元。
关于鉴定费3000元，因江廼山损伤确系由职业病防治院造成，该费用应由职业病防治院承担。
判决：“一、本判决生效之日起十日内，被告天津市职业病防治院（天津市工人医院）赔偿原告江廼山医药费8000元、误工费1252.6元、交通费500元；二、本判决生效之日起十日内，被告天津市职业病防治院（天津市工人医院）给付原告江廼山鉴定费3000元；三、驳回原告江廼山的其他诉讼请求。”
结合诉辩双方意见，本院归纳本案争议焦点是：1、职业病防治院的医疗行为是否存在过错，过错行为与江廼山的损伤是否存在因果关系；2、一审法院酌定8000元医疗费是否适当；3、鉴定费3000元是否应由职业病防治院负担。
本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在本案中，天津市河东区医学会作出《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为职业病防治院在为江廼山诊疗操作过程中存在失误，该过错行为与江廼山当时颈肩部软组织损伤存在因果关系，其原因力为全部责任。据此，职业病防治院应当对江廼山因颈肩部软组织损伤造成的相应损失承担全部赔偿责任。对于江廼山已支付的医疗费，其提交的医疗票据均发生于2014月5月份之后，对其江廼山解释为前期治疗票据丢失。本院对此分析认为，依照MRI检查报告单及鉴定书意见，江廼山本身患有颈椎间盘突出、继发椎管狭窄、颈椎轻度退行性变等病症，而职业病防治院因操作失误为江廼山造成的颈肩部软组织损伤，势必产生一定伤痛感，且很可能使其本身颈椎病症凸显或加剧，在现有证据能够证明江廼山于2014月5月至2016年12月连续多次前往医疗机构进行治疗的情况下，依据常理推断，在事发后的前期一段时间内，江廼山亦进行医治并为此支付了一定的医疗费用，较为可信。现江廼山因其自身原因未能提供前期医疗费票据，如仅就后期费用判令职业病防治院赔偿，将不能涵盖江廼山因此造成的全部损失，且有悖于公平原则。据此，一审法院经审查现有票据中对于治疗颈肩部软组织损伤所发生的费用，结合天津市河东区医学会对于损伤治愈时间的意见，依据本市医院的一般收费标准，酌定职业病防治院赔偿江廼山医药费8000元，较为合理，本院对此予以维持。对于鉴定费3000元，因鉴定意见明确了职业病防治院的诊疗操作行为存在过错，且认定过错行为对江廼山的颈肩部软组织损伤原因力为全部责任，故一审法院判令职业病防治院承担全部鉴定费，并无不当，本院对此亦予以维持。
综上所述，上诉人职业病防治院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人天津市职业病防治院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 崔 军
审 判 员 杨宝华
代理审判员 孙 静
二〇一七年五月四日
书 记 员 马 丽