广东省佛山市南海区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）佛南法民一初字第3812号
原告：叶秀兰，女，汉族。
委托代理人：刘世新，广东中信顺成律师事务所律师。
委托代理人：刘名连，女，汉族。
被告：佛山市南海区人民医院，住所地广东省佛山市佛平路。
法定代表人：梁志忠，院长。
委托代理人：王欣，广东中信致诚律师事务所律师（代理期限截止至2016年5月24日）。
委托代理人：聂美林，广东中信致诚律师事务所律师（代理期限截止至2016年5月24日）。
委托代理人：陈丽容，广东中信致诚律师事务所律师（代理期限从2016年5月25日开始）。
委托代理人：邓俊南，广东中信致诚律师事务所实习律师（代理期限从2016年5月25日开始）。
原告叶秀兰与被告佛山市南海区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年7月5日受理后，依法适用普通程序于2016年2月3日、5月25日公开开庭进行了审理。第一次开庭，原告的委托代理人刘世新及被告佛山市南海区人民医院（以下简称南海医院）的委托代理人聂美林均到庭参加了诉讼。第二次开庭，原告的委托代理人刘世新及被告的委托代理人陈丽容、邓俊南均到庭参加了诉讼。本案的鉴定期限自2012年8月6日起至2016年4月26日止。本案现已审理终结。
原告诉称：2011年10月9日，原告因身体不适到被告南海医院就诊，被告南海医院的医生接诊后于同年10月13日上午安排原告做了肠镜检查，期间因操作肠镜反复进退等原因，造成原告肠道穿孔损伤，而被告南海医院的医生未严格遵照医疗操作规程，又马上安排原告做钡灌肠检查，导致原告在钡灌肠时出现连续呕吐，但医生没有采取任何措施。因腹部疼痛，原告立即留院吊针，并向医生反映病情，结果医生态度恶劣。因医生不同意留院治疗，原告无奈在吊针结束后，由家属陪伴下回家。原告回家后腹痛加剧，到当日晚上七八点钟，因剧烈腹痛导致大汗淋漓、面色发青，家属将原告送到被告南海医院，但医生仍未对原告采取任何有效的措施，直至第二天上午，因原告已经几次痛晕过去，医生才同意原告转院至佛山市第一人民医院（以下简称佛山市一院）抢救。原告转院到佛山市一院后，医生按消化道肠穿孔、急性腹膜炎进行手术治疗，打开腹腔后，发现胸腹腔积液、双下肺感染、乙状结肠产穿孔2×1厘米、大量钡灌肠时注入的白色钡液流出穿孔，粘附在肠壁。因肠穿孔过大，根本无法修补，只好切除部分结肠，并在腹部做人造肛门（横结肠造瘘术），经佛山市一院医生6个多小时的艰难手术，才挽救了原告的生命。
原告出院后，在佛山市南海区桂城街道、卫生局、公安分局等部门的共同协调下，原、被告经多次协商于2011年12月21日达成初步调解协议，由被告先行向原告支付原告在上述两家医院就诊和治疗的医疗费用32631.85元，再由被告联络中山大学法医鉴定中心进行鉴定，然后按鉴定结论由被告承担相应的责任。但协议签订后，被告一直未与原告共同委托鉴定，且对原告提出的请求置之不理，拒绝履行协议约定的义务及承担相应的责任。原告因身体受伤严重，不得不于2012年5月8日和5月30日先后两次住院进行二次手术及康复治疗，经佛山市一院检查，原告的腹腔内仍残留了大量的钡液，致原告原本强壮的身体受到极大伤害，至今无法恢复，需定期复诊，且因身体虚弱，需安排专人护理。为了维护合法权益，原告起诉请求法院判令被告支付：1.医疗费23011元；2.住院伙食补助费4300元（100天×43天）；3.护理费3010元（70元/天×43天）；4.营养费2000元；5.残疾赔偿金120771.6元（2015年度广东省交通事故人身损害赔偿标准30192.9元/年×20年×20%）；6.交通费500元；7.精神损害抚慰金30000元；8.鉴定费2500；9.本案的诉讼费由被告负担。
被告南海医院辩称：一、被告的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范，被告的诊疗行为与原告的结肠穿孔之间不具有直接的因果关系。原告于2011年10月13日上午到被告处行结肠镜检查，因术中未能进到结肠及盲肠，为安全起见，被告建议原告行钡剂灌肠检查并取得其同意，原告于当天上午11点行钡剂灌肠检查。原告在钡剂灌肠过程中不断摄片，均未发现钡剂外逸，说明当时原告结肠未有穿孔发生。原告当天中午完成钡剂灌肠检查后曾在被告的门诊就诊，当时行体格检查腹部平软，未有明显腹膜炎体征，亦即当时原告未发生穿孔，原告复诊亦即用药时并无感到不适。当天晚上原告出现腹痛再次就诊，最后诊断为乙状结肠穿孔，为迟发性穿孔或自发性穿孔，不能排除自发性穿孔。二、中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书鉴定结论不客观，不应作为认定被告存在过错的依据。三、对原告的损失总额有异议。原告结肠穿孔导致的疾病经佛山市一院治疗均已治愈，原告主张的损失数额与实际不符。第一，关于医疗费的问题。原告只提供了医疗费的单据，并没有提供医疗费清单，这一部分费用是否由被告承担没有充足的依据。原告因存在原发病，而其不能证明其主张的医疗费数额为治疗肠穿孔的支出，被告认为扣减原发病治疗费用后的医疗费支出才是原告在本案中的损失。第二，原告主张的后续治疗费、护理费均无证据支持，原告应承担举证不能的法律后果，且应依据原告住院时即2012年的标准计算。残疾赔偿金应按2012年的标准，且原告无相关依据证实其受伤前在佛山居住满一年以上，不能按照佛山城镇居民的标准计算。第三，原告主张的交通费数额过高，请法院酌情处理。第四，原告转院后经佛山市一院治疗康复，被告的诊疗行为未对原告造成严重后果，故原告请求的精神损害赔偿金不应得到支持。四、被告已垫付的费用32631.85元，被告同意在本案中予以抵扣，若抵扣后仍有费用剩余的，原告应将剩余的费用返还给被告。
庭审中，原告举证如下：
1.原告身份证、被告组织机构代码证（各1份，复印件），证明原、被告的诉讼主体资格。
2.佛山市南海区人民医院出院小结、内镜图文报告单、放射影像报告单、彩色多普勒超声影像报告单、病理诊断报告、放射检查报告单（各1份，原件）、佛山市第一人民医院病历（1份，原件）、疾病证明书、出院证明书、出院记录（3份，原件），证明原告在被告处治疗及受伤害的事实。
3.调解协议书（1份，原件），证明原、被告双方协商处理方案及被告未按协议履行的事实。
4.医疗费发票（14份，原件），证明原告因治疗产生的医疗费扣除被告支付的32631.85元后为23011元。
5.交通费单据（14份，原件），证明原告因就诊发生的交通费。
6.社区居委会证明（1份，原件），证明原告事发前长期居住在佛山，应按城镇居民标准计算残疾赔偿金。
经质证、辨证，被告对原告出示的证据1没有异议。对证据2中的南海医院的病历的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，该组病历没有反映出原告的伤害结果与被告的诊疗行为之间存在因果关系，也没有反映出原告的损害后果；对证据2中佛山市一院的病历的真实性没有异议，病历反映原告除了结肠穿孔外还有其他疾病，且仅有出院记录，没有详细的用药清单，无法核实原告在该医院住院期间的治疗项目，且该病历上没有注明需要护理、后续治疗及加强营养。对证据3的真实性合法性没有异议，关联性有异议，医院不存在违约行为，按照协议约定，医院垫付费用，原告在中山大学法医鉴定中心作出鉴定结论前，不得以任何理由向被告追偿任何费用，因此按照协议的约定，违约方是原告，且该组证明与本案没有关联性。对证据4中由被告出具的4张住院费发票的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，该4份发票反映的费用为治疗原告原发病产生的费用，这些费用不是原告因侵权所导致的损失，因此该费用应由原告自行承担；对证据4中佛山市一院出具的8张门诊费收费收据不予确认，该部分收据中有部分是门诊的费用，原告没有提供相关门诊病历、用药清单来印证原告是因结肠穿孔而到该院就诊的以及治疗的项目是结肠穿孔，从证据中无法看出是因本案而支出的相关费用；对证据4中佛山市一院出具的2张住院收费收据的真实性没有异议，但原告没有提供详细的费用清单，不清楚费用支出的具体情况，不清楚是否包含其他疾病的治疗费用，市一医院的病历显示原告还有其他疾病，因其他疾病产生的费用应由原告承担，且被告已有垫付了32631.85元，根据协议书，垫付费用的发票由原告保管，被告不确认该部分发票是否有属于垫付费用的范围。对证据5中的加油费的发票不予确认，该证据无法反映与本案的关联性；对证据5中的停车费的发票，对于发生在原告住院期间的予以确认，其他不予确认；对证据5中的公交车的发票，由法庭依法核实。对证据6不予确认，不清楚盖章居委会的主体身份，根据民诉法的相关规定，出具证明的单位应有经办人的签名，但该证明上没有经办人的签名，该证明中载明原告的居住情况没有其他证据予以印证，且办理居住证等事项由公安局管理，原告的居住地情况应由其居住地所在辖区的派出所核实，因此该证据不能证明原告从2003年起在佛山居住的事实。
被告南海医院举证如下：
1.原告2011年10月13日至10月14日的病人入院证、住院病案、出院小结、普外二科入院记录、病历记录、检查治疗用药知情同意书、CT影像报告、CT检查报告单、长期口服治疗医嘱单、长期注射医嘱单、临时医嘱单、入院病人评估表、护理记录单、提问记录单（各1份，原件）、检验报告（8份，原件）、放射影像报告（2份，原件），证明原告在被告医院的诊疗情况。
2.收据（1份，原件），证明被告为原告垫付了医疗费32631.85元。
3.南海农商银行结算业务委托书（1份，原件），证明被告预付了鉴定费11100元。
经质证、辨证，被告对原告出示的证据1的真实性没有异议，关于原告在被告处就诊并出现肠穿孔的责任已经由中山大学法医鉴定中心的鉴定意见进行认定。对证据2的真实性没有异议，该部分费用是被告为原告垫付在被告处的医疗费，根据双方调解协议书的约定，需按责任程度分担。对证据3的真实性没有异议，根据调解协议书第4条的约定，该费用应由被告承担。
本院依法出示如下证据：
1.中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书；
2.函；
3.广东通济司法鉴定中心的司法鉴定文书、鉴定费发票；
4.中山大学法医鉴定中心答复函。
经质证、辨证，原告对本院出示的证据1没有异议，该鉴定结论反映是因被告的过错导致原告出现肠穿孔等情况，应由被告赔偿原告的全部损失，该鉴定意见书最终建议被告的过错参与度为80%仅仅是考虑到医学科学的局限性和高风险性，不能作为免除或减轻被告责任的依据。对证据2没有异议，鉴定机构已经对被告的质疑作出了明确的答复，指出被告纠结于是肠镜检查还是钡灌肠导致穿孔没有实际意义，对手写病历的问题也明确答复因为有内镜检查报告单，不影响作出鉴定结论。对证据34均没有异议，被告应按照九级伤残的标准向原告支付残疾赔偿金，鉴定费2500元是由原告垫付的，被告应予赔偿。答复函再次明确原告的受伤是医源性损伤，应由被告承担赔偿责任。
经质证、辨证，被告对证据1的真实性、合法性没有异议，对其关联性有异议，第一，该意见书第7页第4条分析说明内容原告的结肠穿孔是医原性损伤没有异议，但根据现有的医学条件，在诊疗过程中即使按照操作规范也可能发生该类损伤，发生损伤不等于被告有过错，根据侵权责任法的规定，应当由原告举证证明被告在诊疗过程中有过错，没有尽到高度注意义务，但该鉴定意见书却认为被告没有举证证明在操作过程中尽到高度注意义务，因此举证责任分配有误。第二，原告的结肠损伤是由于肠镜检查导致还是灌肠检查导致，鉴定意见书认为局限于鉴定材料无法得出结论，原因是门诊病历的遗失，法院有要求原告补充门诊病历，该门诊病历有记载相关的诊疗过程，原告在庭审中也承认是由其保管，但不慎遗失，因此无法明确是由于肠镜检查导致还是灌肠检查导致原告损害后果的责任，应当由原告承担。第三，被告认为鉴定意见书中认为灌肠的时机过早并不客观，原告是在4天前便血就诊，当时的肠镜检查报告也显示了原告的相关情况，而根据诊疗规范，便血后1天就能进行灌肠，被告在4天后进行，不存在时机过早的情况。第四，女性属于高龄患者容易在诊疗过程中产生肠穿孔，被告在2011年进行肠镜检查4000多例，其中出现肠穿孔仅有3例，原告是其中一例，对原告进行肠镜检查的是被告消化科的副主任，原告是找熟人而找到该主任进行操作的，因此不可能出现粗暴操作或是态度恶劣的情况，从常理上也会尽到高度注意义务。被告不认可鉴定意见书中认定被告具有过错及过错参与度为80%的结论，80%的过错参与度是指医院的诊疗行为对原告乙状结肠穿孔及急性弥漫性腹膜炎的损害后果，而根据市一医院的病历，原告的上述损害后果已经治愈。第五，原告因为4天前便血就诊，肠镜报告明确横结肠以下是没有活动性出血的，因此鉴定人员认为“在活动性出血时不宜过早进行本检查，以免加重出血和引起再出血”是不符合客观事实的。对证据2，被告不认可该鉴定机构所称的是肠镜检查还是钡灌肠导致穿孔没有实际意义，其判断的逻辑是两者均是医源性损伤，钡灌肠和肠镜检查导致肠穿孔的概率很低，医院没有办法证明在该两项检查中已经尽到高度注意义务，因此推定医院存在过错，但被告认为该推定的逻辑违反了侵权责任法的规定，有必要明确究竟是肠镜检查还是钡灌肠导致穿孔而引发了原告的损害后果，再判断损伤原因的前提下进一步明确导致损害的操作过程中医院违反了哪些操作规范、造成的哪些损害后果，再进行认定医院是否存在过错和过错参与度。对广东通济司法鉴定中心的司法鉴定文书及鉴定费发票没有异议，对中山大学法医鉴定中心答复函的真实性无异议，但对答复内容有意见，该答复没有证明回答被告的申请答疑的事项，且不能对其鉴定结论作出合理论证，说明不清晰。
本院经审查后认为，原告出示的证据1，被告没有异议，故本院予以采信；证据23，被告对其真实性均没有异议，故本院对其真实性均予以确认；证据4，因被告未能举证证明原告的医疗费用中哪些费用是用于治疗其他疾病，结合原告的治疗情况，本院均予以采信；证据5，对原告确认的单据部分予以采信，对于有异议的票据，原告未能举证证明与本案的关联性，故本院不予采信；证据6是社区居民委员会出具的证明原件，而被告未能举证推翻，故本院确认原告在佛山地区居住一年以上的事实。
被告出示的证据13，原告对其真实性均没有异议，故本院对其真实性均予以确认。
本院出示的证据14，内容客观真实，与本案相关联，被告虽然提出异议但不能举证推翻，故本院均予以采信。
综合采信的证据及当事人的陈述，本院确认如下事实：
原告因腹部不适、反复排鲜血样便于2011年10月8日就诊于被告南海医院，初步诊断为胃炎、消化道出血，同年10月13日在全麻下行结肠镜检查，术中内镜无法进至横结肠，故被告南海法院在征得原告家属同意的情况下于当天11时30分改行钡灌肠术。术后原告因腹痛3小时，于当天22时入住被告南海医院消化内科，被诊断为：急性弥漫性腹膜炎；肠穿孔？便血。2011年10月13日至10月14日，原告在南海医院治疗产生医疗费用共计672.5元。2011年10月14日，原告转到佛山市一院继续治疗至2011年11月3日，行乙状结肠部分切除+横结肠造瘘术，出院诊断为：乙状结肠穿孔；急性弥漫性腹膜炎；内痔；乙肝携带。原告此次住院产生医疗费32631.85元（30129.30元+2502.55元）。2011年11月18日、2012年1月9日、1月13日、2月13日、3月2日、3月16日、3月25日、3月30日，原告分别前往佛山市一院进行门诊治疗共产生医疗费用1949.7元。2012年5月8日至5月24日，原告再次进入佛山市一院住院治疗，出院诊断为：1.横结肠造瘘术后；2.内痔；3.乙肝携带者。原告此次住院产生医疗费18634元。2012年5月30日至6月4日，原告第三次进入佛山市一院住院治疗，出院诊断为：人工肛关闭术后。此次住院产生医疗费1751.80元。原告多次住院共计住院45天。
原、被告因原告出现肠穿孔问题发生争议，双方于2011年12月21日在佛山市公安局南海分局的调解下达成如下协议：1.由被告南海医院垫付原告在南海医院住院治疗肠穿孔和佛山市一院第一次住院治疗肠穿孔的全部医疗费，被告根据原告提供的住院发票和清单数额垫付，被告暂时保管已垫付住院发票和清单，待双方依据中山大学法医鉴定中心鉴定结论解决医疗争议后，被告向原告返还上述清单和发票。2.被告按本协议第一款垫付医疗费后，原告同意在第三方鉴定机构（即中山大学法医鉴定中心）出具的鉴定报告出来之前，不得以任何方式和理由向被告追偿任何费用，否则返回被告已垫付的医疗费和支付的鉴定费。3.为了使医疗争议事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当，原告同意授权被告去其他医疗机构复印原告的病历，并可作为处理医疗争议的材料，被告每收集一份原告的病历后，3日内通知原告签收该病历的副本。4.双方约定共同委托中山大学法医鉴定中心进行医疗过错及因果关系鉴定，鉴定费由被告承担，原告收到协议第一项的垫付款项10日内，必须与被告一起到中山大学法医鉴定中心申请鉴定，否则返回被告已垫付的医疗费。双方必须认可该鉴定中心的鉴定结论，并根据该鉴定结论确定的责任，分别承担相应责任。双方均不得以任何方式影响该鉴定中心的公正性，否则另一方有权追究对方的责任。5.被告在该协议生效之日向原告一次性垫付该协议第一项的款项，被告向原告提交上述款项发票和清单，被告将根据鉴定结论中的责任程度，保留向原告追偿责任程度以外金额的权利。2011年12月21日，原告收到被告的垫付款32631.85元，并在收据上签名及捺印予以确认。
在本案审理过程中，本院根据原告的申请依法委托中山大学法医鉴定中心对本案所涉医疗行为进行医疗过错鉴定，该司法鉴定中心作出了穗司鉴15010010203165号鉴定意见书，其中分析说明内容为：1.胃肠道穿孔典型临床症状为突发性剧烈腹痛。腹部平片是诊断胃肠道穿孔首选检查方法，膈下游离气体为主要X线征象，表现为膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的双侧膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。大量气腹使双膈位置升高，内脏下移，有时衬托出肝、脾、胃等脏器的外形轮廓。CT、MRI均可清楚地显示游离气腹，仰卧位扫描时，在前腹壁与脏器之间有一带状极低密度或低信号气体影，当气体与液体并存时，可见气液平面。
根据鉴定资料，被鉴定人于2011年10月13日行结肠镜检查后出现腹痛，伴恶心呕吐，同月14日在佛山市第一人民医院住院行腹部CT检查提示“腹腔少量积液积气，拟胃肠道穿孔可能性大”，同月15日行剖腹检查术见“乙状结肠中段处一3×2cm大小穿孔，肠腔内见较多量钡剂及粪便，全段结肠内见较多成形钡剂存在”，结合被鉴定人的体征、辅助检查及手术记录，明确被鉴定人在结肠镜检查+结肠气钡双对比造影检查后出现乙状结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎。
2.结肠损伤的病因包括：(1)开放性损伤；(2)闭合性损伤；(3)医源性损伤：①肠镜检查损伤，包括直肠乙状结肠镜和纤维结肠镜，穿孔发生率之高低与操作的熟练程度有明显关系；②钡剂灌肠损伤，多发生在肠套叠钡剂灌肠复位中，钡剂灌肠引起的结肠损伤虽罕见，但后果严重；③手术损伤；④化学性损伤；(4)继发于血管损伤的结肠延期穿孔。肠壁完全破裂者，小的破裂口可见粘膜外翻呈唇状，也可由于肠壁的肌肉收缩或粘膜由破口外翻、破口暂时被阻塞而无明显症状。结肠镜检查损伤是一种直接伤，造成肠穿孔。因行结肠镜检查的患者多已进行肠道准备，肠腔内较干净，穿孔后腹腔污染较轻。钡灌肠引起的结肠穿孔后果极其严重，这是因为带有大量细菌的钡剂进入腹腔，且与腹内脏器的浆膜面紧粘在一起，术中不易清除干净，可引起腹腔感染及肠粘连。
根据鉴定资料，被鉴定人乙状结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎诊断明确，就现有病历材料，可排除被鉴定人因锐器、钝性暴力所致的开放性及闭合性损伤。根据2011年10月15日佛山市第一人民医院手术记录可排除继发于血管损伤的结肠延期穿孔，结合2011年10月13日结肠镜检查报告及钡灌肠检查报告，明确被鉴定人不存在结肠器质性病变，故，明确被鉴定人乙状结肠穿孔系医源性损伤所致，至于是结肠镜检查抑或钡灌肠造成的乙状结肠穿孔，局限于现有鉴定材料，无法得出明确结论；考虑到乙状结肠穿孔的大小远大于灌肠管的直径，认为结肠镜导致乙状结肠穿孔的可能性大。结肠镜检查并发症包括：①穿孔；②出血；③浆膜撕裂；④肠绞痛；⑤心血管意外；⑥呼吸抑制。肠镜检查损伤中穿孔发生率约为0.1%0.8%，
钡剂灌肠损伤发生率约为0.02%0.04%。虽然医学存在高风险性，但无论是结肠镜还是钡剂灌肠并发肠穿孔的概率均极低，根据现有医学理论认知，多数为操作粗暴或不熟练导致，且现有鉴定材料也无法证明医方在上述操作中尽到高度注意义务，因此，被鉴定人乙状结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎的后果应视为医方在操作过程中存在过错所致。
3.结肠镜检查适应证：(1)原因不明的下消化道出血；(2)原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；(3)钡剂灌肠发现有异常；(4)不能排除大肠或末端回肠的肿物；(5)原因不明的低位肠梗阻；(6)某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；(7)大肠某些良性病变为除外恶性变；(8)大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；(9)行结肠镜下治疗；(10)大肠某些疾病药物治疗的随访；(11)大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；(12)大肠肿瘤的普查。
应用小肠插管气钡造影和结肠气钡造影，分别检查小肠和大肠。对肿瘤、憩室诊断率高，而对小病灶、血管畸形，阳性率受技术水平和X线设备影响，一般仅在10%20%。在活动性出血时不宜过早进行本检查，以免加重出血和引起再出血。慎用钡剂灌肠检查的情况：①结肠梗阻；②习惯性便秘；③巨结肠；重症溃疡性结肠炎；⑤老年患者(如必须检查，建议检查后，将肠道钡剂灌洗清除)。慎用钡剂的情况：①孕妇及哺乳期妇女(用药安全性尚缺乏资料)；②新生儿及儿童，应减少用量(根据产品说明书标出的安全剂量)。使用钡剂的注意事项：钡剂检查前3天禁用铋剂及钙剂。
根据鉴定资料，被鉴定人以便血为主诉到医方门诊就诊，有结肠镜检查的指征，医方拟于2011年10月13日行结肠镜检查符合诊疗常规。根据2011年10月13日内镜检查报告单示“循腔进境至横结肠，内镜无法继续进镜”，为进一步了解升结肠及回盲部结肠是否存在病变，在确定被鉴定人无钡剂使用的禁忌症及钡剂灌肠检查的禁忌症后，医方拟行钡灌肠造影检查无违反诊疗常规，但存在过错和不足之处：被鉴定人就诊时63岁，为老年患者，在行钡灌肠造影后，医方应尽可能将被鉴定人肠道钡剂灌洗清除。被鉴定人仍处于下消化道出血(或刚刚止血)阶段，医方选择结肠气钡双对比造影检查时机不恰当。由于结肠气钡双对比造影过早，导致被鉴定人由结肠穿孔迅速并发急性弥漫性腹膜炎，故，医方的过错和被鉴定人的损伤后果之间存在直接因果关系。
综上所述，南海医院对被鉴定人叶秀兰的诊疗过程中，未尽高度注意及危险结果避免义务，在对被鉴定人行结肠镜检查及钡灌肠造影检查中存在操作不当及结肠气钡双对比造影时机过早的过错，其过错导致被鉴定人出现乙状结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎的后果，综合考虑到医学科学本身存在局限性、高风险性等客观因素，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(二)，原因力为主要因素(61%90%)，建议过错参与度为80%左右。鉴定意见为：1.医方南海医院对被鉴定人叶秀兰的诊疗行为中存在过错与不足之处。2.医方南海医院诊疗行为与被鉴定人叶秀兰乙状结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎的损害后果之间存在因果关系，过错参与度为80%左右。被告为进行上述鉴定支付了鉴定费11100元。
另外，本院根据原告的申请依法委托广东通济司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定及对后续治疗费进行评估，该司法鉴定中心作出了粤通司鉴中心[2016]临鉴字第0554号鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人叶秀兰的肠穿孔部分切除评九级伤残；2.被鉴定人叶秀兰的后续治疗费详见分析说明“2”。分析说明2的内容为：后续治疗费评估分析：被鉴定人叶秀兰的主要损伤为乙状结肠穿孔并弥漫性腹膜炎。被鉴定人已行乙状结肠部分切除+横结肠造瘘术，人工肛关闭术手术治疗。目前病情已稳定，切口恢复良好，身体及营养状态尚可，但仍有腹壁或肠粘连的可能性，是否需要再次手术治疗，目前尚不明确，应视具体情况而定。
另查明，原告在本案事故前在佛山地区居住生活一年以上。
本院认为，本案的案由为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失行为，且导致原告受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据。中山大学司法鉴定中心针对本案所涉的医疗行为是否存在医疗过错作出了穗司鉴15010010203165号鉴定意见书，虽然被告对该鉴定意见提出了异议，但不能提供充分的证据推翻，故本院对该份鉴定意见书予以采信。结合上述鉴定意见书中的分析意见及鉴定意见，由于被告南海医院对原告的诊疗行为存在过错与不足之处，故根据本案的实际情况，本院酌定被告南海医院对原告的损失承担80%的赔偿责任。
关于原告的损失问题。因本案于2016年5月25日法庭辩论终结，故应按照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》计算各项损失。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，本院核定原告在本案中的损失如下：
1.医疗费55642.85元（原告多次住院及门诊治疗共产生医疗费用：672.5元+32631.85元+1949.7元+18634元+1754.80元=55639.85元）；
2.住院伙食补助费2250元（原告共计住院45天，故住院伙食补助费计算为50元/天×45天=2250元）；
3.护理费2250元（原告共计住院45天，故住院期间护理费计算为50元/天×45天=2250元）；
4.营养费2000元（根据原告的治疗情况，客观上需要加强营养，故原告请求营养费2000元，符合情理，本院予以支持）；
5.残疾赔偿金120771.6元（因原告在佛山市地区居住一年以上，故残疾赔偿金应按城镇居民标准计算为30192.9元/年×20年×九级伤残系数20%=120771.6元）；
6.交通费300元（因原告多次到医院进行治疗，客观上需要支出交通费，故本院酌定交通费为300元）；
7.鉴定费2500元。
上述17项合计185714.45元，被告应按80%的比例赔偿148571.56元予原告。由于被告已向原告支付了32631.85元，故被告尚应向原告赔偿115939.71元（148571.56元32631.85元）。因被告的诊疗行为确实给原告的身心带来了较大的伤害，应给予适当的精神抚慰，结合本案中被告的过错程度等实际情况，本院酌定被告应向原告赔偿精神损害抚慰金15000元。原告请求的赔偿数额超出本院上述核定数额的部分，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款的规定，本案判决如下：
一、被告佛山市南海区人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿115939.71元予原告叶秀兰。
二、被告佛山市南海区人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付精神损害抚慰金15000元予原告叶秀兰。
三、驳回原告叶秀兰的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费650元（原告已预交），由被告负担，被告应于本判决发生法律效力之日起十日内迳付原告。本案医疗过错鉴定费11100元（被告已垫付），由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审 判 长 刘俊霞
人民陪审员 钟晓明
人民陪审员 卢丽韵
二〇一六年六月十五日
书 记 员 董 睿
何玉嫦