湖南省岳阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）岳中民三终字第286号
上诉人（原审原告）邓人瑜（曾用名邓瑜）。
法定代理人余红燕，系邓人瑜之母。
委托代理人廖石龙，湖南湘杰律师事务所律师。
委托代理人陈武，湖南湘杰律师事务所律师。
上诉人（原审被告）岳阳市岳阳楼区站前路街道社区卫生服务中心（原岳阳市岳阳楼区站前医院），住所地岳阳市站前东路519号，组织机构代码77225604-9。
法定代表人田云，该服务中心主任。
委托代理人廖瑾。
委托代理人杨宏伟，湖南卓夫律师事务所律师。
上诉人邓人瑜与上诉人岳阳市岳阳楼区站前路街道社区卫生服务中心（以下简称服务中心）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2010）楼民三初字第1760号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月25日受理后，依法组成由审判员柳春龙担任审判长，审判员吴圣岩、夏磊参加的合议庭于2014年10月10日公开开庭进行了审理。书记员吴超担任记录。上诉人邓人瑜的法定代理人余红燕及其委托代理人廖石龙、陈武，上诉人服务中心的委托代理人廖瑾、杨宏伟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2007年2月3日9时，余红燕怀孕九月，其因下腹阵胀痛一小时，遂独自进入服务中心（原岳阳市岳阳楼区站前医院）求诊。经产科检查：宫高34cm，腹围105cm，胎心音138次／分钟，宫缩30-40秒／5-6分钟，胎儿估重3800克，已入盆，入院诊断：1、G2P1宫内妊娠39周，ROA，单活胎，临产；2、脐带异常：胎儿脐带绕颈一周。12时30分，宫口开全，14时47分，胎头娩出，脐带绕颈一圈，胎肩娩出困难，14时50分，助娩一活男婴（即邓人瑜）。经清理呼吸道、复苏囊加压给氧后仍呻吟、发绀，于当日17时20分转入岳阳市妇幼保健院。该院入院诊断：1、新生儿窒息（复苏后）；2、左臂丛神经损伤；3、产瘤；4、巨大儿。此后，邓人瑜先后在该医院、湖南省儿童医院、复旦大学附属华山医院等医院治疗。诉讼中，经服务中心申请，原审法院委托岳阳市医学会进行鉴定，该医学会于2010年7月20日作出了“岳阳市医鉴（2010）42号”《医疗事故技术鉴定书》，现场对邓人瑜专科检查情况为：左上肢肌张力正常，肌力Ⅳ＋级，肌肉无萎缩。左手可以握拳，拇指可以对掌，左手指活动欠灵活，屈腕稍差，左手长度（肩峰至中指末端距离）36cm，右手长度37cm。针刺右臂有明显逃避反应，针刺左手逃避反应迟钝。鉴定结论为：本病例构成三级丙等医疗事故，医方应承担主要责任。余红燕不服上述鉴定，向湖南省医学会申请再次鉴定。湖南省医学会于2011年1月14日作出了“湘医鉴（2010）133号”《医疗事故技术鉴定书》，鉴定书中分析意见为：（一）根据病史、临床表现及相关检查资料，医方入院诊断“G2P1宫内妊娠39周，ROA，单活胎，临产；脐带绕颈1周”是成立的。（二）医方的过错：1、医方产前胎儿估重为3800克，而分娩记录新生儿出生体重为4600克，其产前对胎儿体重的估计偏差较大。2、本例为相对头盆不称，虽然不具备行剖宫产的绝对指征，但应当将经阴道分娩和行剖宫产术这两种分娩方式各自的利弊向患方书面交待清楚，并由其签字选择何种分娩方式。根据病历资料，医方未按前述要求施行。3、巨大儿肩难产发生臂丛神经损伤与医方助产操作方法不无关系。但即使规范操作也不能完全避免发生。鉴定结论为：三级丙等医疗事故，医方负主要责任。对患者的医疗护理的医学建议为：康复训练。另查明，邓人瑜在湖南省儿童医院治疗期间，服务中心为其在医院附近租赁了住房一套，并承担了房租、水电和部分生活费用。此外，余红燕还在服务中心三次借支现金共7000元。
原审法院经审理认为，本案系医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”就本案而言，岳阳市、湖南省两级医学会均组织专家进行了鉴定，认定服务中心存在对胎儿体重估计偏差较大、未向产妇及家属告知并选择分娩方式以及患者左臂丛神经损伤与助产方法存在因果关系等过错，因此，服务中心应当对邓人瑜承担赔偿责任。鉴于医疗机构应负主要责任，故酌情认定其承担赔偿责任的比例为80%。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，邓人瑜可获得赔偿的范围和标准为：1、医疗费用，余红燕自行支付了岳阳市妇幼保健院门诊费3490.90元，住院费2058.50元；支付湖南省儿童医院门诊费3524.20元，住院费57768.72元；支付复旦大学附属华山医院门诊费159.50元；支付岳阳市广济医院20330.64元；支付岳阳市金盾司法鉴定所司法鉴定费652元、支付湖南省医学会鉴定费3200元。经审查，其向湖南省儿童医院住院费中有17000元是由服务中心直接预交，故应扣减；其向岳阳市广济医院所支付的住院费，仅提供了两份《岳阳市岳阳楼区城镇居民医疗保险住院费用审核单》，但未提供相应的病历资料，故对该医疗费用不予认可；岳阳市金盾司法鉴定所的鉴定结论因未被采信，故因此支付的鉴定费用不予认可。综上，余红燕所自行支付的医疗费用为53201.82元。服务中心支付岳阳市妇幼保健院住院费22991.80元、购恩经复药品8800元、购支架款650元；支付湖南省儿童医院住院费87061.93元、购肩外展器具费2200元；支付复旦大学附属华山医院门诊、住院费11760.30元、购治疗仪1290元，共134754.03元。以上邓人瑜医疗费用共计187955.85元；2、护理费，参照上年度居民服务业和其他服务行业平均收入标准（31488元／年），邓人瑜在岳阳市妇幼保健院住院20天（其自2007年4月23日至2008年5月12日住院费发票中因无床位费，故该时间段的护理费应不予计算）、在湖南省儿童医院住院722天、在复旦大学附属儿科医院住院5天，共计住院时间747天，护理费应为64442.56元（31488元／年÷365天×747天=64442.56元）；3、住院伙食补助费22410元（30元／天×747天=22410元）；4、交通费，因服务中心支付了部分交通、餐饮和住宿费用，邓人瑜所提供的相应证据部分不真实或与本案无关联性，故酌情认定交通费10000元；5、残疾赔偿金，按照上年度城镇居民人均可支配收入标准（18844元／年），自定残之日起赔偿20年，本案病例构成三级丙等医疗事故，依据《医疗事故分级标准》的规定，邓人瑜构成八级伤残，其残疾赔偿金为113064元（18844元／年×20年×30%=113064元）；6、精神损害抚慰金，酌情认定15000元；7、鉴定费3200元。上述1-7项共计416072.41元，服务中心应按赔偿责任比例80%予以赔偿，即赔偿332857.93元。服务中心已实际支付的医疗费用134754.03元、余红燕借支的7000元应予扣减，则服务中心尚应赔偿邓人瑜191103.90元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决：一、由服务中心于判决生效后十日内赔偿邓人瑜医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计191103.90元；二、驳回邓人瑜的其他诉讼请求。案件受理费6700元，由邓人瑜负担3000元，服务中心负担3700元。
宣判后，邓人瑜、服务中心均不服上述民事判决，分别向本院提起上诉。
邓人瑜的上诉理由是：1、一审判决责任划分不当，应由服务中心承担全部责任；2、一审判决按20年计算残疾赔偿金不当，根据《医疗事故处理条例》第五十条的规定，应按30年计算残疾赔偿金。且作出一审判决的时间是2014年6月，残疾赔偿金的赔偿标准应按上一统计年度计算；3、一审判决没有支持上诉人的康复费用错误；4、上诉人自出生时到2010年2月25日，因无生活能力均是由母亲与外祖母两人护理，故护理费应按2人计算；5、一审判决认定上诉人的交通费、住宿费10000元明显不当；6、上诉人在省儿童医院住院期间支付的医疗费，经城镇居民医疗保险报销后剩余部分20330.64元，一审判决没有支持明显错误；7、根据《医疗事故处理条例》，按居民年平均生活费计算3年，上诉人的精神损害抚慰金应为70242元；8、一审判决按每天30元计算住院伙食补助费不当，应按省外每天60元、省内每天40元计算。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判，上诉费用由服务中心承担。
服务中心的上诉理由是：1、邓人瑜实际住院天数为352天，原审判决计算为747天，多计算了395天，按一审确定的责任比例应核减上诉人承担的护理费、住院伙食补助费37049.04元；2、余红燕在上诉人处打收条收到的现金18800元（二审开庭时服务中心当庭将该数字变更为20200元，），原审判决未予认定，应予核减；3、上诉人为邓人瑜支付的各项费用共计45234.61元，原审判决未予认定，应按责任比例予以核减上诉人承担的赔偿金9046.9元。
服务中心针对邓人瑜的上诉理由答辩称：1、原审判决的责任划分比例已经照顾了患者的利益，就本案来看，服务中心只应承担60%的责任；2、《中华人民共和国侵权责任法》已经统一了医疗损害赔偿的标准，故原审判决按照人身损害赔偿相关标准计算残疾赔偿金、精神损害抚慰金并无不当；3、邓人瑜为新生儿，本来就需专人护理，且康复训练并非康复治疗，故其提出赔偿康复费用没有法律依据；4、根据病历记载，邓人瑜的实际住院天数仅为352天，多计算了395天，其要求按2人计算护理费的理由不能成立，护理费应相应核减，住院伙食补助费亦应相应核减；5、原审判决酌定认定交通费、住所费10000元已经照顾了患者的利益；6、邓人瑜在2009年6月13日至2010年2月25日于湖南省儿童医院的医疗费已经作出认定和审理，现其提供虚假的广济医院报销审批单，医疗时间、费用明显重复，原审判决没有支持是正确的。
邓人瑜针对服务中心的上诉理由答辩称：1、关于护理期限问题，邓人瑜在湖南省儿童医院住院时间就有696天，整个治疗时间为1090天，并不是服务中心所说的352天；2、关于余红燕收到的18800元现金问题，系用于邓人瑜治疗期间的水电、煤气费用，且一审已扣除7000元费用，故一审判决认定合情、合理；3、关于服务中心支付的各项费用共计45234.61元，这些费用均为内部明细，没有正规发票，真假难辨，部分钱的去向不明，一审判决不予认定准确、合法。
邓人瑜为支持其上诉理由，向本院提交了以下证据：
1、邓人瑜的学生证复印件1份；
2、邓人瑜之父邓旭波的房产证明复印件1份；
3、邓人瑜、余红燕的社会保障卡复印件各1份；
4、邓旭波、余红燕的结婚证复印件1份；
5、邓旭波的身份证、工资证明复印件各1份；
上述证据拟证明邓人瑜全家的经常居住地在深圳，赔偿标准应按深圳标准计算。
6、城镇居民医疗保险住院费用审核单复印件3份，拟证明邓人瑜尚有20330.64元医疗费未能报销，应计入损失；
7、湖南省儿童医院住院病历复印件6份，拟证明邓人瑜在该院的实际住院时间。
服务中心为支持其上诉理由，向本院提交了以下证据：
1、收条原件16份，拟证明余红燕在服务中心领取现金20200元；
2、支付余红燕生活费、水电费、煤气费房租费等票据原件1份，拟证明服务中心为此开支22520元；
3、交通费、住宿费、餐饮费等票据原件共5组，拟证明服务中心因邓人瑜至上海治疗支付各种费用共计18217.8元；
4、其他票据原件共3组，拟证明因协调处理该医疗纠纷，服务中心支付余红燕家属的住所费、生活费及其他费用共计2383.5元。
在庭审质证中，服务中心对邓人瑜提交的证据发表如下质证意见：对1-5号证据的真实性、合法性无异议，但对其关联性有异议，认为损害发生地为岳阳市，不能因为受害人事发后居住在深圳即按照深圳标准进行赔偿，且其增加、变更诉讼请求应在一审法庭辩论终结前提出；对6号证据的真实性、合法性、关联性均有异议，认为其提供的岳阳广济医院的住院费用清单，与湖南省儿童医院的住院时间重复，其不可能同时在两家医院住院治疗；对7号证据的真实性有异议，认为其提供的病历不完整。邓人瑜对服务中心提供的证据发表如下意见：关于1号证据中的16份收条，其中2008年4月27日出具的收条不能确认真实性，对其他的15份收条的真实性均无异议，但认为该部分票据均与治疗无关，系医院支付的生活费、水电费、煤气费，2009年6月3日支付的1300元系殴打余红燕父亲支付的医药费，且一审法院对该部分费用中的一部分已经作出了认定和处理，另一部分因与案件无关则不予认定；对2、3、4号证据的真实性、合法性、关联性均有异议，认为上述票据均不是正式票据，其中大部分没有余红燕及其家属的签名，虽然去上海治疗是事实，但自身亦支出很大。
本案经开庭审理，举证、质证，本院对邓人瑜提交的证据认定如下：因服务中心对1-5号证据的真实性无异议，故本院对上述证据的真实性予以确认；6号证据系岳阳市广济医院的住院费用审核单，因其未提交广济医院的住院病历，无法确认其真实性及与本案的关联性，故本院对该证据不予采纳；7号证据系湖南省儿童医院的住院病历，具有连贯性、合理性，本院对其予以采信。本院对服务中心提交的证据认定如下：1号证据中的收条均有余红燕的签名，故本院对其真实性予以确认，至于是否与本案有关、应否核减赔偿数额，本院将在后进行分析说明；至于2、3、4号证据，项目繁杂，一部分为交通费、住宿费、餐饮费票据，一部分为服务中心的内部报账凭证，一部分为房租收条，还有一部分为燃气、水电、银行手续费等费用，该部分票据均没有余红燕及其家属的签名，在庭审中亦没有得到余红燕方的认可，无法证实上述费用的支出均与本案有关，故本院对上述证据不予采纳。
本院二审查明，原岳阳楼区站前医院于2009年7月9日依法更名为岳阳市岳阳楼区站前路街道社区卫生服务中心。其他查明的案件事实与一审查明的事实一致，现予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1、一审判决责任划分比例是否适当；2、一审判决对邓人瑜的残疾赔偿金、精神损害抚慰金按照《最高人民法院关于审理人生损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下称《解释》）确定的标准进行认定是否适当；3、一审判决对邓人瑜的护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费的计算和认定是否正确；4、一审判决未支持邓人瑜的康复费、城镇医疗保险报销剩余部分医药费是否正确；5、对于余红燕收到的现金20200元、服务中心主张其支出的各项费用45234.61元，在本案中能否核减服务中心应付的赔偿款。
1、关于责任划分问题。本案中，岳阳市医学会、湖南省医学会均已认定服务中心承担主要责任，该结论真实可信，原审判决据此认定服务中心承担80%的责任并无不当，现邓人瑜并无其他证据以证实其损失系由服务中心的过错完全造成，故邓人瑜要求服务中心承担全部责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。
2、关于残疾赔偿金、精神损害抚慰金的确定标准问题。关于医疗损害赔偿的计算标准，在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，既可参照适用《解释》确定的标准，亦可参照适用《医疗事故处理条例》确定的标准，两种标准并行不悖，但一旦确定了一种标准，则所有赔偿项目的计算都须参照适用该标准。本案中，原审法院参照适用的是《解释》确定的标准，适用此标准更有利于维护受害人的利益。现邓人瑜对其他赔偿项目适用《解释》确定的标准无异议，却认为残疾赔偿金、精神损害抚慰金应适用《医疗事故处理条例》确定的标准，该上诉理由不能成立，本院不予支持。另《解释》第三十五条第二款明确规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，故邓人瑜认为应按作出一审判决时上一年度的标准计算残疾赔偿金，该上诉理由不能成立，本院不予支持；
3、关于护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费问题。（1）护理费。邓人瑜在发生侵权行为时尚为婴儿，即使没有住院治疗，亦需要专人24小时看护，且其并未提交关于需2人以上进行特殊护理的医嘱，故一审判决按照1人护理747天计算护理费正确；（2）住院伙食补助费。湖南省2012年度的职工出差伙食补助为每天30元，故一审判决关于住院伙食补助费的计算正确；（3）住宿费、交通费。邓人瑜先后至岳阳、长沙、上海治疗，期间必然会产生交通、住宿等费用，但其在一审时提供的票据一部分不真实，一部分无法证实与本案有关，故原审法院经审查后酌情认定10000元并无不当，本院予以支持。
4、关于康复费、未报销医药费的认定问题。（1）康复费。邓人瑜提供的系跆拳道训练费用，无法证实与康复治疗有必然的联系，且省儿童医院的出院医嘱上仅表明需家庭康复训练，故原审法院对该费用不予认可正确，本院予以支持；（2）未报销医药费。邓人瑜认为其在省儿童医院住院期间支付的医疗费，经城镇居民医疗保险报销后剩余部分20330.64元，亦应由服务中心承担，但其提交的城镇居民医疗保险住院费用审核单，住院单位系岳阳市广济医院，无法证实与本案有关，故一审法院不予认定正确，本院予以支持。
5、关于现金20200元、其他费用45234.61元的认定问题。（1）关于余红燕收到的现金20200元。其中一笔1300元注明系支付余红燕父亲的医药费，对于其他的费用余红燕均认可支付了水电费、煤气费及生活费等。鉴于一审判决在确认邓人瑜交通费损失时，已经考虑到服务中心支付了部分交通、餐饮和住宿费用，仅酌情认定10000元，因此在本案中，不宜再将上述现金抵扣服务中心的赔偿款，否则，有违公平；（2）关于服务中心支付的其他费用45234.61元。服务中心无法证实上述费用的支出与本案有关，故一审法院不予认定正确，本院予以支持。
综上，上诉人邓人瑜、服务中心的上诉理由均不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果并无不当，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案一审案件受理费6700元，由邓人瑜负担3000元，岳阳市岳阳楼区站前路街道社区卫生服务中心负担3700元；二审案件受理费6188元，由邓人瑜负担4766元，岳阳市岳阳楼区站前路街道社区卫生服务中心负担1422元。
本判决为终审判决。
审判长 柳春龙
审判员 吴圣岩
审判员 夏 磊
二〇一四年十二月二日
书记员 吴 超
附相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。