广东省珠海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）珠中法民二终字第125号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司珠海分公司，住所地：广东省珠海市。
负责人谢广青，总经理。
委托代理人冯自豪，该公司员工。
委托代理人张艳梅，该公司员工。
被上诉人（原审原告）司占华，女，汉族，1970年3月12日出生，住广东省珠海市，身份证号码。
委托代理人赵庆生，男，汉族，1957年5月4日出生，住广东省珠海市，身份证号码，系司占华的丈夫。
上诉人中国人寿保险股份有限公司珠海分公司（以下简称人寿保险公司）为与被上诉人司占华人身保险合同纠纷一案，不服珠海市香洲区人民法院（2014）珠香法湾民二初字第1141号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，司占华与赵庆生系夫妻。2008年，赵庆生在人寿保险公司投保康宁定期保险，司占华为被保险人，主险保单号为2008-440300-s43-01530548-5，该合同于2008年8月23日生效，保险期间32年，交费方式为年交，保险金额为10万元，标准保费为2700元。保险单上附有“特别约定”，其内容为：当发生重大疾病保险金理赔时，保险公司基于“有利于客户”的原则，将保险合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔依据。合同签订后，投保人赵庆生按照合同约定定期交纳保险费。
2012年8月，赵庆生在人寿保险公司投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），司占华为被保险人，主险保单号为2012-440300-478-01525009-1，交费方式为年交，保险金额为人民币20万元，保险期间为终身，标准保费为12940元。该合同于2012年8月15日生效。合同签订后，投保人赵庆生按照合同约定定期交纳保险费。
《康宁定期保险条款》第四条规定，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。第二十三条规定，“基本保额”是指保险单所载明的保险金；“重大疾病”所指的癌症，是组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部《国际疾病伤害及死因分类标准》归属于恶性肿瘤的疾病，但第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌、恶性黑色素瘤以外的皮肤癌除外。
《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第四条规定，本合同的基本保险金额是指保险单上载明的保险金额。第五条规定，重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（icd-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1.原位癌；……。第七条规定，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，保险公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。
2013年5月16日至2013年5月31日，司占华在珠海市人民医院住院治疗，诊断为：1.（右侧）卵巢粘液性囊腺瘤伴局灶性交界性病变；2.（左侧）卵巢囊性滤泡；3.（右侧）输卵慢性炎；4.双肺多发结节性质待查。2013年5月23日，司占华在珠海市人民医院接受右侧附件切除术＋左侧卵巢囊肿剥除术＋盆腔粘连松解术。手术过程中取出右侧附件、左侧卵巢囊肿标本，送快速冰冻切片提示右侧卵巢浆液性囊腺瘤，良性。2013年5月24日，珠海市人民医院病理诊断中心出具《病理检查报告单》，病理诊断为：1.（右侧）卵巢粘液性囊肿瘤伴局灶性交界性病变；2.术后送（右侧）输卵管慢性炎，未见卵巢组织；3.术后送（左侧）卵巢囊性滤泡。
报告日期为2013年8月6日的《中山大学附属第五医院病理科病理会诊报告单》会诊意见为：1.卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤，以囊腺瘤为主，仅见几小灶上皮细胞增生活跃呈交界性；2.卵巢滤泡囊肿；3.另见输卵管组织。
2013年6月5日，人寿保险公司出具《不予受理通知书》称：司占华提交的2012440300478015250091／2008440300s43015305485康宁保险合同项下的保险金给付申请，经审核此次出险未达重疾，故对索赔申请不予受理。
2014年9月4日，人寿保险公司出具《拒绝给付保险金通知书》称：司占华提交的2012440300478015250091号国寿康宁终身重大疾病保险合同项下的保险金给付申请，经核实，被保险人于珠海市人民医院诊断为1.（右侧）卵巢粘液性囊腺瘤伴局灶性交界性病变（调查疾病编码为n83.204，属于良性肿瘤）；2.（左侧）卵巢囊性滤泡；3.（右侧）输卵慢性炎；4.双肺多发结节性质待查。不在重大疾病给付范围。根据国寿康宁终身重大疾病保险条款的约定，本次事故不属于条款约定的责任范围，故人寿保险公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效。
司占华提交的《珠海市医疗保险门诊病种审核核定单》记载：根据珠海市医疗保险相关政策规定，经核准，司占华（身份证号：150429197003122927）的门诊病种核定为恶性肿瘤（含恶性血液病）-2，病种审核通过日期2013年6月24日，结束日期2014年6月30日。
《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准（2012年12月修订）的通知》第二条第一款第（一）项规定，门诊病种认定涉及的市内检查检验资料以申报机构的检查检验结果为准，申报机构间的检查检验结果可互认。《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准（2012年12月修订）》在职工医疗保险部分第二十九条中规定，恶性肿瘤（含脑胶质瘤2级及以下）凭以下2项之一认定：1.病理诊断报告；2.没有病理诊断的应附相关病历资料及临床诊断报告，包括影像学和／或肿瘤标记物报告（须两位病种专家确认诊断）。该条对于“退出”的规定是：各种原位癌、ⅰ期皮肤基底细胞癌自确诊之日起第2个社保年度结束后退出；其余恶性肿瘤自确诊之日起第3个社保年度结束后退出。
原审法院认为，首先，赵庆生作为投保人在人寿保险公司投保国寿康宁终身重大疾病保险和康宁定期保险，人寿保险公司同意承保，双方之间成立的保险单和保险条款系双方的真实意思表示，保险合同的内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方保险合同关系成立且合法有效，对赵庆生和人寿保险公司均具约束力，双方均应按照合同的约定完全履行自己的义务。赵庆生与人寿保险公司所签订的保险合同及附保险条款是人寿保险公司为重复使用而事先拟制的格式合同条款，提供格式条款的人寿保险公司应当遵循公平原则确定双方之间的权利和义务，恪守诚信原则，采取合理方式，如实向投保人告知合同内容。特别是保险公司的责任免除条款，在签订合同时应提请投保人特别注意，并作明确的说明提示，使投保人在对主要条款特别是免责、限制条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作说明的，该条款对投保人不产生效力。
其次，人寿保险公司印制的《康宁定期保险条款》第二十三条和《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条，均对重大疾病的种类进行了限制，同时对重大疾病项下的每一种疾病进行限缩性解释，其中将部分癌症及与之相关的恶性癌变疾病排除在外，是常人所能理解的癌症疾病范围的缩小。其实质是限责条款。作为提供格式条款的人寿保险公司，应当将该限责的具体内容向投保人作明确说明或特别提醒，而人寿保险公司提供的《康宁定期保险条款》和《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》都没有对有关恶性肿瘤之定义的文字作特别处理，难以引起投保人的注意。司占华主张订立保险合同之时人寿保险公司之业务人员未就“重大疾病”的内容进行说明，人寿保险公司亦未举证证明已经履行了明确说明义务，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上述条款对司占华不产生效力。司占华所患（右侧）卵巢粘液性囊腺瘤伴局灶性交界性病变，按常人及临床医学上的理解，应为重大疾病。同时，珠海市社会保险基金管理中心将司占华的门诊病种核定为恶性肿瘤（含恶性血液病）-2，根据《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准（2012年12月修订）》的规定，认定为恶性肿瘤（含脑胶质瘤2级及以下）需有病理诊断报告，没有病理诊断的应附相关病历资料及临床诊断报告，包括影像学和／或肿瘤标记物报告（须两位病种专家确认诊断），可见，珠海市社会保险基金管理中心是依据医学诊断核定门诊病种，由于人寿保险公司没有证据证明珠海市社会保险基金管理中心在核定司占华之门诊病种时放宽了标准，因此，珠海市社会保险基金管理中心关于司占华的门诊病种为恶性肿瘤（含恶性血液病）的核定具有相当的权威性，原审法院予以采信。人寿保险公司主张核定单上“恶性肿瘤（含恶性血液病）-2”中“-2”即第2个社保年度的意思，对应的疾病为原位癌、ⅰ期皮肤基底细胞癌，对此，《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准》（2012年12月修订）中并没有关于“-2”的对应疾病为原位癌、ⅰ期皮肤基底细胞癌的规定，且没有证据显示司占华所患疾病为原位癌，人寿保险公司的上述主张系单方陈述，缺乏证据支持，原审法院不予采信。综上，司占华所患疾病应为重大疾病，且经珠海市社会保险基金管理中心核定为恶性肿瘤（含恶性血液病），属于保险合同的保障范围，人寿保险公司应按保险合同约定给付保险金。司占华要求人寿保险公司按照《康宁定期保险条款》支付10万元保险金、按照《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》支付20万元保险金，具有事实和法律依据，原审法院予以支持。在人寿保险公司给付保险金后，主保险单号分别为2008-440300-s43-01530548-5和2012-440300-478-01525009-1的两份保险合同终止。
第三，在保险合同终止前，支付保险费是投保人的义务。本案司占华系保险合同的被保险人，而非投保人，其并非保险费的交纳者，故司占华要求人寿保险公司退还2013年的保险费、利息以及2014年度的保险费，缺乏法律依据，原审法院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第二十三条的规定，判决：一、人寿保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向司占华给付保险金30万元；二、驳回司占华的其他诉讼请求。案件受理费减半收取3143元，由司占华负担307元，人寿保险公司负担2836元。
原审被告人寿保险公司不服原判，上诉称：一、原审法院故意避开争议焦点，直接对双方未提出的异议认定，错误明显。双方争议焦点是司占华所患疾病是否属于保险合同约定重大疾病。但原审判决对此焦点故意避开。司占华对人寿保险公司是否履行说明义务未提出异议，而人寿保险公司也因此未答辩，但原审判决直接认定人寿保险公司未尽说明义务，明显错误。二、原审对事实未查明，认定事实错误。珠海市社会保险基金管理中心对司占华所患疾病的认定“恶性肿瘤（含恶性血液病）-2”中“-2”显示的就是第2个社保年度之意，对应《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准（2012年12月修订）；二十九、恶性肿瘤（含恶性血液病）中“退出：各种原位癌、i期皮肤基底细胞癌自确诊之日起第2个社保年度结束后退出；其余恶性肿瘤自确认之日起第3个社保年度结束后退出。”原审不仅未对此查明，反而以人寿保险公司缺乏证据为由，不予认可。（一）珠海市社会保险基金管理中心内部认定标识未查明，“恶性肿瘤（含恶性血液病）-2”是珠海市社会保险基金管理中心内部标识，人寿保险公司已陈述其真实标识意思，客观上根本无法提供此证据，理应由法院查证。（二）所涉疾病种类未查明，珠海市社会保险基金管理中心非疾病认定主体，根据《疾病和健康问题的国际统计分类（icd-10）》，（世界卫生组织国际通用的分类标准）n83.2明确为其他和未特指的卵巢囊肿，不包括：卵巢囊肿，发育性（q50.1）肿瘤性（d27）。《疾病和健康问题的国际统计分类icd-10》第二章肿瘤（c00-d48），表明只有龙马精神c00-d48范围内为肿瘤，其他均不属于肿瘤范围，原审对此疾病各类未查明认定。（三）社保与商业保险区别未查明，珠海市社会保险基金管理中心属于社保相关单位，所涉业务是社保方面，而人寿保险公司均是商业保险业务，原审混为一团，错误明显。三、原审无限扩大人寿保险公司的说明义务。（一）对审法院对“重大疾病”及“限制性”理解主观臆断。“重大疾病”只是一个常用泛指词汇，人寿保险公司只是对承保疾病的一种明确，与限制没有关系。（二）人寿保险公司对部分癌症的扣除已尽说明义务。经扣除的部分癌症全部有“字体加粗”形式标明。综上，请求二审法院：一、撤销原判；二、改判驳回司占华的诉讼请求。
二审中，上诉人人寿保险公司未提供新的证据。
被上诉人司占华二审答辩称，第一，关于争议焦点（司占华所患疾病是否为合同约定的重大疾病）司占华原审中已提供了充分证据，无可争议。第二，人寿保险公司未尽说明义务。对于人寿保险公司未尽说明义务，已有大量证据证明，排除性条款内容也未包含司占华所患疾病。原审中，围绕保险公司是否尽到了说明义务，已作详细法庭调查，公平公正。人寿保险公司提供“珠海市社会保险基金管理中心内部认定标识“恶性肿瘤（含恶性血液病）-2”却不能提供足够证据证明其标识的含义，根据“谁主张，谁举证”原则，原审法院认定正确。人寿保险公司把司占华所患疾病归为《疾病和健康问题国际统计分类icd-10》中的n83.2类，本身就是明显的错误（不管错误是谁造成的），《疾病和健康问题国际统计分类icd-10》中的n83.2属第十四章“泌尿生死系统疾病”中卵巢囊肿，是非炎性疾病，而司占华所患疾病为“右侧卵巢粘液性囊腺瘤伴局灶性交界性病变”按“icd-10编码”，其国际编码（肿瘤的形态学）为m8472／3（c56），疾病名称为“粘液性囊腺瘤，交界恶性”，编码“c56”，正是人寿保险公司所说的“第二章，肿瘤（c00-d48）范围，是原发性卵巢恶性肿瘤。第三，原审法院采信珠海市社保局关于司占华属于“恶性肿瘤”的认定结果，这是基于社保局门诊特种病认定，依据的是珠海市人民独院提供的患者病理检查检验报告、病案记录等权威资料而进行的认定，神保局的特种疾病认定只是在医院诊断特种病认定无一例外都这样做的，社保局的特种疾病认定只是在医院诊特种病认定无一例外都是这样做的。社保局特保疾病认定只是在医院诊断结果的基础上，对“患者病理检查检验报告、病案记录、疾病证明等权威资料的重复确认，并非自立标准”，是基于工作需要，有行政法规依据。诚然，社保系统与商业保险的业务内容不尽相同，但两者对于患者疾病认定的标准毫无二致。第四，人寿保险公司上诉说“重大疾病只是一个常用泛指词汇，其各类有多少种，既不是确定的，又不是明确”，然后又讲“人寿保险公司只是对承保疾病的一种明确，与限制没有任何关系”，自相矛盾。司占华所患疾病为“（右侧）卵巢粘液性囊腺瘤伴局灶交界性病变”，依据《icd-10编码》定性为“粘液性囊腺瘤，交界恶性”，人们通常理解此病无疑是“重大疾病”。人寿保险公司称“对部分癌症的排除字体加粗，已尽法定说明义务”这样做本来就是法律规定保险人必须尽的说明告知义务，不能推脱，无需赘述。原审判决认定清楚。第五，人寿保险公司利用专业性较强的疾病编码，避重就轻，故意把术后确诊为“卵巢恶性肿瘤”当做入院初诊的“泌尿生殖系统非炎性疾患”。人寿保险公司还无理否认社保局的权威认定。第六，司占华所患疾病是“恶性肿瘤”，中山大学附属五医院《病理会诊报告单》显示司占华所患主要疾病是“（右侧）卵巢粘液性囊腺瘤伴局灶性交界性病变”，正确的国际编码m84720／3（c56），正确名称为“卵巢粘液性囊腺瘤，交界恶性”，简称卵巢交界性肿瘤，主治医师“与患者家属交待病情，因患者为交界性肿瘤，需手术补治疗。第七，（右侧）卵巢粘液性囊腺瘤性伴局灶性交界性病变”，是“卵巢原发性恶性肿瘤”，属于“重大疾病”，无可争议的属于双方合同约定的承保疾病。请求二审法院驳回人寿保险公司的诉讼请求；撤销原审判决第二条，改判人寿保险公司退还2013年和2014年所缴共四单保费并赔偿利息损失，以及赔偿因迟付保险金产生的利息。
被上诉人司占华在二审中提供如下证据：
一、《疾病种类性质及编码》［世界卫生组织编订的《疾病及有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）》（人民卫生出版社2014年6月第2版）］；
二、司占华《珠海市人民医院的住院病案》（首页）；
三、司占华主治医师遇桂芳的录音资料。
本院经审查查明，原审判决查明事实无误，本院予以确认。
本院认为，司占华二审答辩中提出撤销原判第二项并作改判的请求。依照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，因司占华未提起上诉，本院对此不予审理。
本案二审争议的焦点是司占华所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病。人寿保险公司主张司占华所患的不是保险合同约定的“重大疾病”，认为珠海市社会保险基金管理中心对司占华所患疾病认定“恶性肿瘤（含恶性血液病）-2”的表述包括“原位癌”，根据保险条款的约定，“原位癌”属于重大疾病的排除情形。本院认为，根据司占华二审提供的证据《珠海市人民医院住院病案》（首页）“出院诊断”载明的“主要诊断：（右侧）卵巢粘液性囊腺瘤伴局灶性交界性病变”，医院给该诊断的“疾病编码”是“c56m8472／3”，依据《疾病种类性质及编码》［世界卫生组织编订的《疾病及有关健康问题的国际统计分类》（人民卫生出版社2014年6月第2版）］第922页的说明，动态编码“／3”即表示“恶性肿瘤，被陈述或被假定为原发性”，而原位肿瘤的动态编码为“／2”。结合珠海市社会保险基金管理中心对司占华所患疾病的表述“恶性肿瘤-2”，可以认定司占华所患为恶性肿瘤，并非“原位肿瘤”。因此，原审判决认定司占华所患疾病属于保险条款约定的“重大疾病”范畴，判决人寿保险公司向司占华支付保险金，认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币5800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司珠海分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐烽娟
审判员 朱 玮
审判员 陪审员
二〇一五年五月十一日
书记员 林粤锴