四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）成民终字第4364号
上诉人（原审原告），四川省成兴运业有限公司，住所地：成都市成华区。
法定代表人王远莉，总经理。
委托代理人黄伟，男，汉族，1957年3月10日出生，住成都市锦江区，公司员工。
委托代理人王毅，男，汉族，1973年9月6日出生，住成都市锦江区，公司员工。
被上诉人（原审被告）永安财产保险股份有限公司四川分公司，住所地：成都市锦江区。
法定代表人武东山，系永安财产保险股份有限公司四川分公司总经理。
委托代理人曾平，男，汉族，1983年5月13日出生，住成都市新都区，公司员工。
上诉人四川省成兴运业有限公司（以下简称成兴运业公司）因与被上诉人永安财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称永安财保四川分公司）保险纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院（2013）锦江民初字第3014号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月28日受理后，依法组成合议庭，于2015年7月23日公开开庭进行了审理。上诉人成兴运业公司的委托代理人黄伟、王毅，被上诉人永安财保四川分公司的委托代理人曾平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2010年10月10日，成兴运业公司在永安财保四川分公司处投保了道路客运承运人责任保险，保险车辆号牌为川A＊＊＊**，投保险别：每座责任限额为300000元，附加司乘人员责任每座责任限额300000元，附加精神损害赔偿责任40000元。特别约定：本保单每次事故责任限额为累计责任限额的50%：每座赔偿限额为300000元（含意外伤害医疗费用50000元），其中财产损失赔偿限额2000元。本保险合同执行条款以《永安财产保险股份有限公司道路客运承运人责任保险条款（四川地区）》为准。投保人声明：上述所填内容属实。本合同执行条款以《永安财产保险股份有限公司道路客运承运人责任保险条款（四川地区）》为准，保险人已将《永安财产保险股份有限公司道路客运承运人责任保险条款（四川地区）》内容，特别是对保险责任、责任免除、被保险人义务向投保人作了明确告知，投保人对此已经明白并且理解无误，且同意以此为依据与贵公司签署保险合同。成兴运业公司在投保人一栏加盖其印章。2010年10月10日，永安财保四川分公司向成兴运业公司签发了《道路客运承运人责任保险单》，载明：被保险人为成兴运业公司，投保车辆总数为1辆，号牌号码为川A＊＊＊**，核定载客人数39人，每人责任限额300000元，累计责任限额11700000元，保险费11530.51元，保险期间为2010年10月11日零时起至2011年10月10日二十四时止。《道路客运承运人责任保险单》特别约定载明：每次事故责任限额为累计责任限额的50%；每座赔偿额为300000元（含意外伤害医疗费用50000元），其中财产损失赔偿限额2000元。2010年10月10日成兴运业公司向永安财保四川分公司支付了保险费11530.51元。
2011年8月23日19时10分许，驾驶人罗俊云驾驶川A＊＊＊**号大型普通客车由汶川至都江堰方向行驶，行驶至国道317线（都汶路）45M＋698M处，越过道路中心线行驶和未保持安全通行，与相反方向由驾驶人王玉琪驾驶的甘A＊＊＊**发生碰撞，造成川A＊＊＊**驾驶人罗俊云以及乘车人王娟、索郎曼等人受伤，甘A＊＊＊**驾驶人王玉琪受伤，两车受损的交通事故。驾驶人罗俊云承担全部责任，驾驶人王玉琪、乘车人无责任。
事故发生后，29名伤者在医院进行了治疗，由于乘客杨容、索郎曼、王多林三人赔偿金未确定，成兴运业公司主张待金额确定之后再向永安财保四川分公司理赔，其余26名乘客及驾驶员所花费医疗费用情况如下：潘治君医疗费用为76.9元；袁雪医疗费用为35元；孙晓林医疗费用为40元；孙宇宣医疗费用为45元；张红阳医疗费用为2477.37元，张红阳为河南省济源市金信实业有限公司员工，在成都市第二人民医院入院日期为2011年8月24日，出院日期为2011年8月27日；张聚平医疗费用为2416.59元，住址为河南省济源市商办家居院，在都江堰市人民医院入院日期为2011年8月23日，出院时间为2011年8月24日，在成都市第二人民医院入院日期为2011年8月24日，出院日期为2011年8月27日；肖小毛医疗费用为2111.47元；王端宇医疗费用为2407.27元；黄晋医疗费用为2416.27元；熊晓平医疗费用为1395.57元；李颜医疗费用为998元；颜雨欧医疗费用为1258.1元，成都市第二人民医院病情证明书载明：工作单位为南京农大翰苑宾馆有限公司，病情及建议：车祸致口唇裂伤2天，建议休息两周；张胜医疗费用为127元；曹宇峰医疗费用为1873.27元；曹阳医疗费用为1863.37元；黄素芬医疗费用为12945.23元；吕硕医疗费用为1274.16元；贾巧峰医疗费用为1290.64元；马建会医疗费用为3044.22元；李建医疗费用为1918.79元；王世敏医疗费用为2299.09元；党玉梅医疗费用为3570.46元；王金枝医疗费用为1412.16元，成都市第二人民医院住院病人出院病情证明书载明：王金枝住址为河南省济源市，入院日期为2011年8月24日，出院日期为2011年9月1日，建议休息120天，当地骨科医院门诊随诊；王娟医疗费用为22353.23元，成都市第二人民医院载明：王娟单位为河南济源市济水办事处，入院日期为2011年8月24日，出院日期为2011年9月6日，四川大学华西医院出院病情证明书载明：入院日期为2011年9月6日，出院日期为2011年9月13日，济源市人民医院出院证载明：王娟籍贯为河南济源，入院日期为2011年9月19日，2011年10月12日，注意休息六个月；李同非医疗费用为11424.15元；罗俊云医疗费用为122914.34元，四川省人民医院病情诊断证明载明，罗俊云住址为四川省双流县，入院日期为2011年8月24日，出院日期为2011年9月7日，出院诊断为1、左股骨下段及踝上开放性骨折，2、全身多处皮肤挫裂伤，后又于2011年12月26日入院，2012年1月1日出院，出院诊断为左股骨骨折切开复位内固定术后延迟愈合，右侧尺神经粘连，由于左股骨下段、髁间髁上骨折术后骨不愈合，罗俊云于2012年6月30日再次入院，并于2012年7月11日出院。
事故发生后，车上部分乘客与成兴运业公司达成协议，由成兴运业公司向其赔付误工费、交通费、伙食补助费等费用，具体情况下：张红阳协议处理费为7502元，其中误工费6862元，交通费600元，住院生活伙食补助费4天＊10元／天=40元；张聚平协议处理费为1000元，其中交通费600元，住院生活伙食补助费4天＊10元／天=40元，口腔牙齿修补再医费360元；颜雨欧协议处理费为2852元，包括误工费147元／天＊16天=2352元，物品损失500元；曹阳协议处理费为2125元；黄素芬协议处理费为8314元；马建会协议处理费为1364元；李建协议处理费为786元；王世敏协议处理费为1416元；党玉梅协议处理费为9437元；王金枝协议处理费为10377元，包括误工费129＊73元／天=9417元，护理费9天＊40元／天=360元，交通费600元；王娟协议处理费为25418元，包括误工费226天＊97元／天=21922元、住院生活伙食补助费23天＊10元／天=230元、护理费46天＊40元／天=1840元、住宿费600元、交通费826元；李同非协议处理费为1152元；罗俊云协议处理费为140000元，包括残疾赔偿金71960元、误工费3500元／月＊12月=42000元、护理费45天＊100元=4500元、轮椅570元、住院伙食补助费20元＊45天=900元、法医鉴定费1600元、交通费2000元、精神抚慰金10000元、物品损失费5000元、营养费1470元。以上乘客在签署协议书后均出具了收条。另外，成兴运业公司向黄素芬支付了250元护理费，向王世敏支付了150元护理费。
成兴运业公司向原审法院起诉后，双方申请庭外和解，永安财保四川分公司又向成兴运业公司支付了83714.98元，潘治君、袁雪等23名乘客的保险金额永安财保四川分公司已经支付清结，成兴运业公司认为其余5名乘客、驾驶员（张红阳、张聚平、颜雨欧、王金枝、王娟、罗俊云）以及救护车费用共计还有333816.57元保险金额未予赔付。
原审法院认为，成兴运业公司将其所有的川A＊＊＊**大客车向永安财保四川分公司投保承运人责任险，双方签订了保险合同。保险合同签订后，成兴运业公司按约向永安财保四川分公司缴纳了保险费。故成兴运业公司与永安财保四川分公司建立了合法有效的保险合同关系。在保险期间，川A＊＊＊**大客车在营运过程中于2011年8月23日发生交通事故，造成该车驾驶员罗俊云和28名乘客受伤。该事故发生后，汶川县公安局交通管理大队于2011年8月23日作出了（2011）第64号《交通事故认定书》，认定驾驶员罗俊云承担事故全部责任。事故发生后，成兴运业公司向受害人垫付了医疗费，除杨容、索郎曼、王多林以外的其它伤者共计203988.55元，支付了护理费400元，将伤者送往医院的救护车费1400元，与伤者达成协议并向其赔偿了除杨容、索郎曼、王多林以外的其它驾驶员和乘客211743元，以上共计417531.55元。成兴运业公司承担责任后向永安财保四川分公司索赔，截止2014年8月12日，永安财保四川分公司又向成兴运业公司支付了83714.98元，成兴运业公司与永安财保四川分公司就其余5名乘客、驾驶员（张红阳、张聚平、颜雨欧、王金枝、王娟、罗俊云）理赔金额以及救护车费用不能达成一致。
原审法院认为双方争议的焦点为：1、本次事故医疗费用赔偿是否以50000元为限；2、受伤乘客的医疗费用是否应当扣除15%再进行理赔；3、救护车费用1400元永安财保四川分公司是否应当理赔；4、永安财保四川分公司对六个伤者应当赔付金额为多少。
原审法院认定如下：1、关于本次事故医疗费用赔偿是否以50000元为限。在成兴运业公司的投保单和保单上都载明了特别约定的事项：本保单每次事故责任限额为累计责任限额的50%；每座赔偿限额为300000元（含意外伤害医疗费用50000元），其中财产损失赔偿限额2000元。投保单中特别约定以区别于其它文字的字体作出了提示，投保人声明一栏也载明了保险人已将《永安财产保险股份有限公司道路客运承运人责任保险条款》内容，特别是对保险责任、责任免除、被保险人义务向投保人作了明确告知，投保人对此已经明白并且理解无误，且同意以此为依据与永安财保四川分公司签署保险合同。成兴运业公司在投保人声明一栏加盖了公章。根据《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》第十一条第一款之规定，应当认定为永安财保四川分公司已经向成兴运业公司履行了告知义务。所谓意外伤害，是指因意外导致身体受到伤害的事件，按照保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。再者，不管本案交通事故是由于驾驶员责任还是自然灾害等不可抗力，对于受伤的乘客而言，都应当属于意外伤害，因此，保险理赔应当适用每座赔偿限额为300000元（含意外伤害医疗费用50000元），其中财产损失赔偿限额2000元的规定。因此，对成兴运业公司要求永安财保四川分公司承担住院医疗费用超过50000元部分，原审法院不予支持。
2、关于受伤乘客的医疗费用是否应当扣除15%再进行理赔。由于非社保用药应从保险公司理赔范围内扣除，由侵权人予以赔偿，其扣除比例成兴运业公司、永安财保四川分公司双方当事人不能达成一致，原审法院酌定医疗费用扣除15%再进行理赔。成兴运业公司主张的住院医疗费低于50000元的，扣除15%的非社保用药部分，该差额应予扣除。
3、关于救护车费用1400元永安财保四川分公司是否应当理赔。根据《道路客运承运人责任保险条款（四川专用）》第五条约定，发生保险责任事故后，被保险人为缩小或减少对旅客人身伤亡或财产损失的赔偿责任所支付必要的、合理的费用，保险人负责赔偿，并在赔偿金额外另行支付，但此项费用每次事故赔偿金额不超过本保险单明细表中列明的每车每次事故赔偿限额，累计赔偿限额不得超过每车累计赔偿限额。救护车费用为事故发生后，将伤者运送到医院进行救治所支付的必要的、合理费用，并且未超过每车每次事故赔偿限额，对于该项费用，原审法院予以支持。
4、第一，关于张红阳的理赔金额。住院伙食补助费40元永安财保四川分公司予以认可。关于交通费，根据张红阳的伤情和住院治疗情况，原审法院酌情认定为300元。关于误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。张红阳住院期间为4天，医生建议三个月，误工期间应当认定为94天，成兴运业公司未提供张红阳的收入证明和行业证明，原审法院酌定误工费标准按照原审法院所在地上一年度各行业人员最低工资标准27633元计算，高于成兴运业公司主张的6862元，原审法院对成兴运业公司的主张予以支持。共计7202元。
第二，关于张聚平的理赔金额。永安财保四川分公司认可了张聚平的住院伙食补助费40元。关于口腔牙齿修补费360元，该费用属于医疗费，按上述论证，应当扣除15%的非社保用药，原审法院认定口腔牙齿修补费为306元。关于交通费600元，根据张聚平的伤情、在都江堰市人民医院和成都市第二人民医院住院治疗的情况，原审法院酌定为600元。共计946元。
第三，关于颜雨欧的理赔金额。由于成兴运业公司主张的颜雨欧财产损失500元无相关证据证明，原审法院不予认可。关于误工费，由于成都市第二人民医院病情证明书无住院记录，仅有医嘱建议休息两周，误工期间应当计算为14天，但成兴运业公司未向原审法院提交颜雨欧的工资纳税证明和行业证明，原审法院酌定误工费标准按照原审法院所在地上一年度各行业人员最低工资标准27633元计算，颜雨欧的误工费为1060元。共计1060元。
第四，关于王金枝的理赔金额。永安财保四川分公司在庭审中认可了王金枝的护理费360元。关于交通费，根据王金枝的伤情和住院治疗情况，原审法院酌情认定为300元。关于误工费，王金枝住院期间为14天，成都市第二人民医院住院病人出院病情证明书出院医嘱及建议载明：建议休息120天，误工期间应当认定为134天，由于成兴运业公司未向原审法院提交王金枝的工资纳税证明和行业证明，原审法院酌定误工费标准按照按照原审法院所在地上一年度各行业人员最低工资标准27633元计算，高于成兴运业公司主张的9417元，原审法院对成兴运业公司的主张予以认可。共计10077元。
第五，关于王娟的理赔金额。永安财保四川分公司对王娟的医疗费用22353.23元无异议，按上述论证，应当扣除15%的非社保用药，原审法院认定王娟的医疗费用为19000元。永安财保四川分公司对王娟的住院伙食补助费230元无异议。关于误工费，王娟有三次住院记录，住院天数为45天，济源市人民医院出院证载明：注意休息6个月，误工期间应当认定为225天。根据成兴运业公司提交的工资证明，原审法院认为误工费应当为225天＊97元／天=21825元。关于住宿费，根据王娟的住所地以及住院情况记录，原审法院酌情认定为600元。关于交通费，由于王娟有三次住院记录以及伤情治疗情况，原审法院酌定交通费为826元。关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定以及司法实践的认定，护理费应当为45天＊80元／天=3600元，但成兴运业公司只主张1840元，不违反法律规定，原审法院予以支持。以上共计44321元。
第六，关于罗俊云的理赔金额。永安财保四川分公司认可罗俊云的医疗费用为122914.34元，按上述论证，应当扣除15%的非社保用药，原审法院认定罗俊云的医疗费用为104477元，超过了保险合同约定的50000元医疗费用限额，因此，永安财保四川分公司应当赔偿的医疗费用为50000元。关于误工费，罗俊云在四川省医院有三次出入住院的记录，住院天数经原、永安财保四川分公司双方认可为41天。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款的规定，误工时间可以计算至定残日前一天，根据四川华西法医学鉴定中心出具的法医学鉴定书，四川华西法医学鉴定中心于2012年8月24日为罗俊云定残，原审法院认定罗俊云误工时间为12个月。罗俊云系成兴运业公司公司员工，为运输行业，但成兴运业公司未向原审法院提交罗俊云的工资证明，原审法院酌定误工费标准按照原审法院所在地上一年度运输行业人员平均工资52331元计算，高于成兴运业公司主张的标准，故原审法院对成兴运业公司所主张的42000元，予以支持。关于护理费，根据相关法律规定和司法实践，原审法院酌定为41天＊80元／天=3280元。关于住院伙食补助费，按41天＊30元=1230元，成兴运业公司只主张900元，原审法院予以支持。关于交通费，根据罗俊云的三次住院记录以及伤情，原审法院酌定交通费为300元。关于轮椅费570元，永安财保四川分公司方予以认可。关于鉴定费，罗俊云因受伤致残，伤残鉴定支付的鉴定费1600元，属本次交通事故给受害人造成的损失，且在成兴运业公司与永安财保四川分公司签订的保险合同中并未约定伤残鉴定费不属于保险人赔偿范围，该费用由保险人赔偿，也并未超过保险人的赔偿限额。故原审法院予以认可。关于精神抚慰金10000元，系成兴运业公司的自愿行为，原审法院不予认可。关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定以及实践，按照20元／天＊41天=820元。关于残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定以及参照公安部《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定，由于罗俊云系城镇人员，应当按照2013年四川城镇居民人均可支配收入22368元＊0.02＊20年进行计算，为8947.2元，故原审法院对成兴运业公司主张的多余部分不予支持。共计108417.2元。
综上，永安财保四川分公司还应向成兴运业公司支付6名伤者的理赔金额及其救护车费用共计173423.2元，其余费用永安财保四川分公司已向成兴运业公司支付清结。
据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》第十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、永安财产保险股份有限公司四川分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付成兴运业公司四川省成兴运业有限公司保险金额173423.2元；二、驳回四川省成兴运业有限公司的其他诉讼请求。如果永安财产保险股份有限公司四川分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3781元，由永安财产保险股份有限公司四川分公司负担2000元，四川省成兴运业有限公司负担1781元。
宣判后，原审原告成兴运业公司不服，向本院提起上诉称，请求撤销原判第一、二项，判令被上诉人向上诉人支付保险赔偿金333816.57元；由被上诉人承担一、二审诉讼费用。主要事实和理由为：1、本次事故医疗费赔偿不应以50000元为限，被上诉人提供的保险合同为格式合同，且未经保监会审批。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的相关规定，条款中“保险理赔应当适用每座赔偿限额为300000元（含意外伤害医疗费用5万元）”应理解为“每座赔偿限额为人民币30万元（含意外伤害医疗费用5万元）”；2、医疗费扣除15%再进行理赔没有法律依据。上诉人和被上诉人之间的保险合同是无免赔额投保，双方无扣除15%再理赔的合同依据，且被上诉人无任何证据证明乘客用药有非社保用药的情况。
被上诉人答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院经审理查明的事实与采信的证据与原审法院一致。
本院认为，本案争议焦点为：1、涉案交通事故导致的医疗费用赔偿是否以每座5万元为限；2、医疗费用是否应当扣除15%再进行赔偿。
关于涉案交通事故导致的医疗费用赔偿是否以每座5万元为限的问题。上诉人投保单和保单上载明了特别约定的事项，即本保单每次事故责任限额为累计责任限额的50%；每座赔偿限额为人民币30万元（含意外伤害医疗费用5万元），其中财产损失赔偿限额2000元，现双方对该约定发生争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释”的相关规定，本院认为，本案系成兴运业大型普通客车在行驶过程中与案外人驾驶的车辆发生碰撞导致司机及乘客受伤而引发的保险纠纷，保单中约定的“（含意外伤害医疗费用5万元）”是对保险合同约定的“每座赔偿限额为人民币30万元”保险责任的补充和说明，但案涉保险合同中并未对“含意外伤害医疗费用5万元”作出明确说明，也未对“意外伤害”的范畴做出明确的约定，而且如果“交通事故”属于“意外伤害”的范畴，则根据“每座赔偿限额为人民币30万元（“含意外伤害医疗费用5万元”）的约定可以得出所有交通事故即只限额赔偿5万元医疗费用的结论，显然与投保人投保的承运责任险的目的不符。现投保人成兴运业与保险人永安财保四川分公司对该条款产生争议，受伤司乘人员因受伤所花费的医疗费用应理解为因交通事故造成，而非所谓的“意外伤害”导致。
故本次医疗费用赔偿不应以50000元为限，对上诉人要求被上诉人承担住院医疗费用超过50000元的部分，本院予以支持。
关于医疗费用是否应当扣除15%后再进行赔偿的问题。因非社保用药应当从保险公司理赔范围中予以扣除，由侵权人予以赔付，在上诉人和被上诉人双方不能达成一致的情况下，原审法院酌定扣除15%再进行理赔并无不妥，本院对此予以维持，即被上诉人应以住院医疗费用扣除15%的非社保用药部分承担保险责任。
因本案中乘客张红阳、张聚平、颜雨欧、王金枝、王娟五人每人的医疗费用均未超过50000元，本院对原审法院认定的上述五人的理赔金额及救护车费用共计65006元予以确认。关于罗俊云的医疗费用，原审法院认定的医疗费用为122914.34元，扣除15%的非社保用药后为104477元，误工费42000元，护理费3280元，住院伙食补助费900元，交通费300元，轮椅费570元，鉴定费1600元，营养费820元，残疾赔偿金8947.2元，共计162894.2元，由被上诉人承担。故被上诉人还应向上诉人支付6名伤者的理赔金额及其救护车费用共计227900.2元。原审法院判决被上诉人赔偿罗俊云医疗费用5万元不当，本院予以纠正。
综上，上诉人成兴运业的上诉理由部分成立，本院对其上诉请求部分予以支持，原审审判程序合法，认定事实清楚，但适用法律有误，应予改判。据此，依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销成都市锦江区人民法院（2013）锦江民初字第3014号民事判决；
二、被上诉人永安财产保险股份有限公司四川分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付上诉人四川省成兴运业有限公司保险金额227900.2元；
三、驳回上诉人四川省成兴运业有限公司的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费3781元，由永安财产保险股份有限公司四川分公司负担2581元，四川省成兴运业有限公司负担1200元。二审案件受理费7562元，由永安财产保险股份有限公司四川分公司5162元，四川省成兴运业有限公司负担2400元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王卫红
代理审判员 莫 雪
代理审判员 王 婷
二〇一五年八月二十四日
书 记 员 廖颖异