山东省即墨市人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0282民初3744号原告青岛即墨市场建设发展有限公司，住所地即墨市鹤山路890号6号楼2305户。法定代表人王辉，总经理。委托代理人于道峰，山东一诺律师事务所律师。被告中华联合财产保险股份有限公司即墨支公司，住所地即墨市文化路472号。负责人何学升，总经理。委托代理人董晓晴，系该公司员工。原告青岛即墨市场建设发展有限公司（以下简称市场建设公司）与被告中华联合财产保险股份有限公司即墨支公司（以下简称中华联合保险公司）保险纠纷一案，于2016年3月3日向本院起诉。本院受理后，依法由审判员王丽芳独任审判，公开开庭进行了审理，原告委托代理人于道峰、被告委托代理人董晓晴到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2013年8月9日，原告下属部门与被告签订公众责任保险合同，合同约定：每次事故责任限额为200万元，保险期间为2013年8月10日至2014年8月9日。2014年6月14日14时25分许，案外人陈惠卿经过即墨市服装批发市场二楼BC区连廊处时，被楼体连接处的伸缩缝绊倒摔伤，致右股骨颈骨折。被告现行支付治疗费29651.49元。2015年即墨市人民法院作出（2015）即民初字第1040号民事判决书，判令原告赔付陈惠卿101092.1元（含诉讼费2100元），因已向陈惠卿赔付了29651.49元，仍需向陈惠卿赔偿71440.62元，并承担诉讼费2100元。原告已于判决生效后向陈惠卿支付了赔偿款，后原告向被告索赔，被告以种种理由不予赔付，为维护合法权益，原告诉至法院，请求判令：1、被告赔付原告保险金73540.62元；2、诉讼费由被告承担。被告辩称，根据保险条款约定，我公司有权对于损失的合理性进行确认，应扣除自费药，同时按照保险单约定对核定损失金额免赔5%。本案经开庭审理查明，2013年8月9日，原告下属分支机构即墨市市场建设服务中心服装批发市场所（以下简称服务中心市场所）向被告投保公众责任保险，并与被告签订《公众责任保险合同》，合同约定投保险种为：公众责任保险，每次事故责任限额为200万元，其中每人人身伤亡20万元，累计责任限额为1000万元；扩展广告及装饰装置责任，每次事故责任限额为200万元；扩展停车场责任A，每次事故责任限额为200万元；扩展电梯、升降机责任，每次事故责任限额200万元。保险期间共12个月，自2013年8月10日起至2014年8月9日止。投保单和保险单中特别约定，每次事故每人医疗费用绝对免赔额为200元或绝对免赔率为核定损失金额的5%，两者以高者为准。人身伤亡的医疗费用按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定予以理算赔付。2014年6月2日14时25分许，陈惠卿经过即墨市服装批发市场BC区连廊处时，被楼体连结处的伸缩缝（中间铁板与两侧有落差）绊倒摔伤。当日，陈惠卿被送往医院住院治疗。另查明，原告市场建设公司系即墨市市场建设服务中心（以下简称市场服务中心）投资设立的有限公司，服务中心市场所系市场服务中心下设的分支机构，没有独立法人资格，隶属于市场服务中心和原告市场建设公司；服务中心市场所以其名义向中华联合保险公司投保公众责任保险，由原告市场建设公司交纳保费，市场服务中心亦认可系原告实际投保。事故发生后，受害人陈惠卿以（2015）即民初字第1040号案向本院提其诉讼，要求市场建设公司赔偿损失。（2015）即民初字第1040号民事判决书认定，陈惠卿左股骨颈骨折，住院14天，支付医疗费59771.31元（个人支付44446.71元，医保支付15324.6元，其中自负部分为4882.60元）。陈惠卿之伤经本院委托，青岛青大司法鉴定所于2015年5月7日作出鉴定，鉴定意见为：左下肢损伤构成八级伤残一处、建议更换人工股骨头的后续治疗费4-5万元、误工期限330-365天、护理期限120-150天、陈惠卿支付鉴定费2000元。陈惠卿在即墨市服装市内受伤的事实清楚，市场建设公司作为管理人有义务对市场存在危险的设施清除或设立明显的警示标志等，市场建设公司没有确凿证据证明履行了此义务，故应承担民事赔偿责任；而陈惠卿作为完全民事行为能力人，没有尽到安全注意义务，也应承担一定的责任。综合考虑以上因素，由青岛即墨市场建设发展有限公司承担30%的责任。对于陈惠卿主张的护理费、鉴定费、残疾赔偿金、后续治疗费，符合法律规定，予以确认；确认医疗费为44446.71元（住院个人支付部分），住院伙食补助费为280元、交通费酌定为200元。据此判决青岛即墨市场建设发展有限公司赔偿陈惠卿各种经济损失101092.1元，因中华联合财产保险股份有限公司即墨支公司对陈惠卿之伤理赔了29651.49元，青岛即墨市场建设发展有限公司赔偿陈惠卿经济损失71440.62元。案件受理费6845元，由青岛即墨市场建设发展有限公司负担2100元。判决生效后，陈惠卿于2015年12月10日收到青岛即墨市场建设发展有限公司的赔偿款71440.62元及案件受理费2100元。2016年3月3日，原告向本院提起诉讼，要求被告赔付理赔款73540.62元。庭审过程中，被告提交投保单，证明投保单特别约定中第6条明确约定“本保单主险、附加广告及装饰装置责任条款及电梯、升降机责任条款责任险每次事故每人医疗费用绝对免赔额为200元或绝对免赔率为核定损失金额的5%，两者以高者为准……”，并附投保人声明：“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”，且投保人在投保单上加盖公章进行了确认。同时，受害人陈惠卿的医院住院用药明细上明确记载非医保用药总额为4882.60元。被告要求依约定扣除自费用药1464.78元（4882.6元30%）和免赔3572元（71440.62元5%）上述事实，有原告提交的保险单（附条款）、即财国[2011]171号即墨市财政局批复、即墨市市场服务中心出具的证明、陈惠卿出具的收条2份、（2015）即民初字第1040号民事判决书、缴纳保费凭证、中国农业银行转账支票复印件两份、被告提交的公众责任保险投保单，受害人陈惠卿的住院费明细单及双方当事人的当庭陈述在案佐证，并经开庭质证，本院予以采信。本院认为，原、被告双方签订的公众责任保险合同未违反法律及行政法规的禁止性规定，合同合法有效。陈惠卿在即墨市服装批发市场二楼BC区连廊处的楼体连结处的伸缩缝绊倒受伤，原告负有管理义务，陈惠卿的经济损失已经本院生效民事判决书确认，原告已履行了全部赔偿义务。被告应在原告投保的公众责任保险，每次事故责任限额200万元以内予以及时赔付，未及时赔付应承担法律责任。被告在庭审中辩称应当扣除自费药以及根据保险合同的约定扣除5%免赔率，原告未认可。但根据保险合同的约定，保险人应当按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿额；另外，投保单特别约定中已将免赔事项进行明确说明，且由投保人盖章确认，可以认定被告已经尽到了提示和明确说明义务，免赔条款发生法律效力，对于被告该项辩称，本院予以采纳。综上所述，原告诉称要求被告支付理赔款项，事实清楚，证据充分。但被告要求应扣除自费药1464.78元和免赔3572元，于法有据，本院予以支持。综上，被告应当赔付原告理赔款68503.84元（71440.62元+2100元-1464.78元-3572元），依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、六十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司即墨支公司向原告青岛即墨市场发展有限公司支付保险理赔款人民币68503.84元，于判决生效后十日内支付到原告青岛即墨市场发展有限公司银行账户（开户行：中国农业银行即墨支行营业部，卡号：38120101040070188）。逾期支付，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1639元，减半收取819.5元，由被告中华联合财产保险股份有限公司即墨支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  王丽芳二〇一六年五月二十六日书记员  史冰芳（法律条文见附页）附页：《中华人民共和国保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情况复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外”。《中华人民共和国保险法》第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”