江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2015）澄商初字第01466号原告张明，男，1986年5月23日出生，汉族，住江苏省泗阳县。委托代理人戚来兴，江阴市西石桥法律服务所法律工作者。被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司，组织机构代码67200871-8，住所地江苏省江阴市。负责人俞强，该公司经理。委托代理人薛白，该公司职员。原告张明诉被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司（下称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年12月1日立案受理后，依法由审判员孙妍独任审判，公开开庭进行了审理。原告张明委托代理人戚来兴、被告保险公司委托代理人薛白到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张明诉称：张明是江阴市佳得利人力资源服务有限公司的员工，被派遣到无锡航工机械制造有限公司（下称航工公司）工作，在派遣期间，航工公司为张明向保险公司购买了一份人身意外伤害保险，保额为30万元，保险期间自2014年6月8日起至2015年6月7日止。2014年12月3日上午10时20分许，张明在工作时受伤，受伤后经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。张明要求保险公司支付保险金但后者拒不支付，故张明请求法院判令保险公司立即支付人身意外伤害险保险金3万元，并承担本案诉讼费用。被告保险公司辩称：1、认可张明与其公司的保险合同关系，但因事发时张明未向保险公司及时报案，保险公司对事故真实性存有异议。2、根据保险条款的约定，伤残保险责任应该根据人身保险伤残评定标准，故不认可张明的十级伤残，不同意赔付。经审理查明：张明被江阴市佳得利人力资源服务有限公司派遣至航工公司工作。2014年6月3日，航工公司作为投保人为其公司包括张明在内的182名员工向保险公司投保了团体人身意外伤害保险及附加险，保险期间自2014年6月8日起至2015年6月7日止，其中人身意外伤害险保额为30万元/人。2014年12月3日，张明在单位车间搬运立柱时，不慎被滑落的立柱砸伤右环指，被送至江阴市临港街道西石桥社区卫生服务中心治疗，诊断为右手环指末节骨折，后经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年6月11日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论通知书，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，认定张明伤残等级为十级。张明在庭审中陈述：因航工公司与江阴市振江钢结构有限公司（下称振江公司）的老板是同一人，两个公司工作地点也在一起，故张明受伤后是以派遣到振江公司的名义作的工伤认定。张明受伤后没有及时向保险公司报案，后来补报案，保险公司也曾派人去张明公司查看过。此后，张明向保险公司理赔无果，起诉来院。另查明：团体人身意外伤害保险条款第五条约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额；（二）伤残保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。《伤残评定标准》载明：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准；本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。审理中，保险公司提出张明的伤情应依据《伤残评定标准》而非工伤标准评定伤残等级，同时提出保险公司在投保时已对《伤残评定标准》进行过明确的说明。为查明案件事实，经张明申请，本院要求保险公司业务员凤琴珍到庭进行调查并接受双方询问。凤琴珍陈述：她是保险公司的业务员，航工公司是她的老客户，在她手里已经投保好几年了之前2013年投保时是按国家标准也就是社保标准，只要工伤认定出来的我们就赔，后来2014年（航工公司）续保时，保险公司没有培训过我们国家标准改为行业标准，我们对这个不清楚，也没有和航工公司说；张明出事后航工公司申请理赔时，保险公司才提出行业标准的问题，保险公司业务经理也说这是保险公司业务衔接问题；2014年续保时，除了保险金额比2013年提高外，其他内容以为都是和2013年一样的，她只让航工公司在投保单上盖章，并未将保险条款提供给航工公司。保险公司提出投保人未收到保险条款与事实不符，对凤琴珍陈述的其他内容无异议，又提出凤琴珍并非保险公司业务员，而是中国人寿保险股份有限公司的业务员，航工公司及振江公司的保险业务均由凤琴珍代理向保险公司投保的，因而凤琴珍应代表航工公司而非保险公司，保险公司已就新条款告知凤琴珍。上述事实，由张明提供的保险单、被保险人清单、保险条款、病历卡、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、证明、录音资料、保险公司提供的投保单、《伤残评定标准》、调查笔录及当事人的陈述等在卷予以佐证。本院认为：航工公司为张明等人与保险公司的签订的保险合同合法有效，保险公司应按合同约定对保险范围的损失作出相应的赔偿。关于张明伤残等级及赔付问题，本院认为，《伤情评定标准》限制了保险公司赔偿责任范围，应视为免责条款，保险公司未对其作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”，现凤琴珍作为中国人寿保险股份有限公司的业务员，明确在其为航工公司续保时未对伤情鉴定标准进行明确说明，也未提供保险条款，仅在投保单上盖好公章，凤琴珍作为保险业务的实际经办人员，其证人证言具有更高的证明力，故依现有证据不能证明保险公司已履行了明确说明义务，相关免责条款不产生效力。同时根据有关规定，对于依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与保险公司依据的《伤残评定标准》相一致的，保险人应当按照《伤残评定标准》对应的赔付比例赔付，对于依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《伤残评定标准》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《伤残评定标准》中相应等级的赔付比例赔付。故保险公司提出张明残疾程度不符合评定标准、不予赔付的抗辩意见，无事实依据和法律依据，本院不予采纳。张明的伤残等级评定为十级，保险公司即应按10%比例进行赔偿。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司应于本判决发生法律效力之日起10日给付张明伤残保险金3万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元减半收取275元（张明已预交），由中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司负担，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付张明。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（户名：江苏省无锡市中级人民法院，开户银行：中国工商银行无锡城中支行，账号：11×××05）审判员  孙妍二〇一六年二月二十三日书记员  薛皎本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》：第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。