广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）桂市民一终字第642号
上诉人（一审被告）桂林医学院附属医院，住所地：桂林市秀峰区乐群路**号。
法定代表人王昌明，院长。
委托代理人孙勤舟，该院法律顾问。
委托代理人钟漓，该院胃肠外科副主任医师。
被上诉人（一审原告）黄兰英，灵川县水电局干部。
被上诉人（一审原告）秦彬，中国建设银行股份有限公司北海分行职员。
被上诉人（一审原告）秦高才，农民。
被上诉人（一审原告）秦来嫂，农民。
被上诉人黄兰英、秦彬、秦高才、秦来嫂的共同委托代理人袁海强，广西成一律师事务所律师。
上诉人桂林医学院附属医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院（2010）秀民初字第719号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年11月12日受理后，依法组成由审判员吴胜担任审判长，审判员关玉霞参加合议，审判员庄良平主审本案的合议庭，于2013年12月11日公开开庭对本案进行了审理。书记员黄艳华担任法庭记录。上诉人桂林医学院附属医院的委托代理人孙勤舟、钟漓，被上诉人黄兰英、秦彬及秦某甲、秦某乙的共同委托代理人袁海强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：因发现转氨酶增高及出现黄疸，患者秦祖德于2009年4月22日到被告桂林医学院附属医院住院接受治疗，入院诊断为：十二指肠占位，梗阻性黄疸，××。2009年4月27日，被告对患者秦祖德在全麻下行“剖腹探查术”，取十二指肠肿物、胰腺部分组织、胆囊送术中快速送冰冻病理，诊断为十二指肠腺癌（胰腺无侵犯）、胆囊慢性炎症。之后被告继续对患者行“胰、十二指肠切除术”。术后秦祖德出现胰瘘、腹腔出血等手术并发症，经抢救无效于2009年6月4日死亡。
在本案审理过程中，经一审法院委托，中山大学法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，该《意见书》载明：“分析说明：1.根据桂林医学院附属医院住院病历记载：被鉴定人秦祖德于2009年4月22日因××发现转氨酶增高1月，黄疸2天’到被告桂林医学院附属医院住院治疗，被告医院通过相关入院检查，作出①十二指肠占位；②梗阻性黄疸；③××的诊断成立。入院后予完善相关术前检查，护肝、控制血糖等对症治疗，4月27日在全麻下行××剖腹探查术’，取十二指肠肿物、胰腺部分组织、胆囊送术中快速送冰冻病理，诊断为十二指肠腺癌（胰腺无侵犯）、胆囊慢性炎症。即向家属交待病情、手术风险及并发症后，继续行××胰、十二指肠切除术’。上述医疗行为基本符合常规。2.被鉴定人秦祖德入院时主要表现为肝功能异常，阻塞性黄疸，十二指肠乳头占位。有××史。入院第三天（4月24日）被告医院术前讨论意见：××患者诊断十二指肠乳头占位，梗阻性黄疸明确，十二指肠乳头占位为恶性病变可能性大，肝功能异常与胆道梗阻有关，待梗阻解除后应能恢复正常，现应予做好术前准备，择期手术，如术中快速冰冻确诊为良性病变，则行十二指肠乳头肿物切除术。如为恶性，则行胰十二指肠切除术。术后予抗炎、抑酸、抑制胰液分泌、止血胃肠减压，肠内外营养治疗，并注意控制血糖、维持水电解质平衡，纠正酸碱平衡紊乱，警惕胰瘘、胆漏、胃肠吻合口瘘，腹腔出血等并发症’。被告医院根据被鉴定人病情，行剖腹探查术，指征明确；术中快速病理检查证实为十二指肠乳头状腺癌，向家属讲明病情，行十二指肠切除术，指征明确。根据手术记录记载，术中切除部分胰腺及十二指肠，放置胰引流管从空肠壁穿出；行胆总管与空肠断端吻合，空肠前壁放置T管引流；在胆肠、胰肠吻合口处下方放置引流管引流；皮下放置引流管引流。手术过程顺利。术后第6天腹腔引流管见黄色浑浊液，考虑胰瘘可能，至12日合并腹腔出血、腹腔感染再次手术，术后又再次出现胰瘘。最后因腹腔感染严重，严重营养不良、电解质紊乱，腹腔出血、低血容量性休克，多脏器功能衰竭等死亡。3.胰十二指肠切除术为普通外科重大手术之一，胰瘘、腹腔感染、出血等系该手术较多见、后果较严重的术后并发症。胰瘘的发生原因复杂，其发生与多种因素有关，如患者的年龄、性别，术前高胆红素血症，××患者，胰腺的质地，肿瘤的病理类型，术中失血量，胰管的支撑和引流，消化道的重建方式及吻合方式，手术时间，尤其是手术医生的经验和手术熟练程度等多种因素密切相关。被告医院对被鉴定人的重大复杂手术存在重视不够，准备不充分。胰十二指肠切除术，属于普通外科重大手术之一，手术操作复杂、吻合口多，创伤大，组织剥离面广泛，引流量多；手术具有高风险性，有较高的并发症发生率和手术死亡率。术前需引起足够重视，做好充分准备，对术中及术后可能出现的各种意外及并发症要充分估计到。被鉴定人为××患者，根据人民卫生出版社出版的《实用外科学》第九章关于手术前后××××病人的处理’的规定：××患者围手术期血糖难以控制，易合并感染，出现感染难以控制，由于应激反应易出现各种并发症；由于代谢紊乱伤口愈合慢，而且长期××患者对术后疼痛等反应不够敏感；××病人的进食、用药情况，近期血糖、尿糖水平等。整个围手术期血糖应维持在低于13.9mmol／L。而被告医院术前没有对被鉴定人的××情况进行详细检查和评估，仅作过一次血糖检查，未进一步检查如餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等，也未请内分泌科会诊等，对被鉴定人××病史及治疗等情况了解不够，对术后可能出现的风险重视不够。根据术后一周内血糖监测结果，提示术后血糖控制不理想，增加了并发症发生的风险。4.胰十二指肠切除术作为普通外科最重大、最复杂的手术，虽然国内尚无统一的手术分类准入标准，但业内有明确的共识，即术者需具备该类手术经验的高年资外科医生担当。因为手术医生的经验和手术熟练程度与手术并发症的发生有很大关系。被告医院在术前讨论时有三位副教授及科主任参加，虽然被告医院内部规定该术者可以实施该重大手术，但仅由主治医师作为术者实施，没有更高年资和有经验的医生配合，显然重视程度明显不够。虽然被告医院对被鉴定人术后可能出现的各种并发症进行了常规和必要的告知，并经家属签字同意。但从手术过程看，手术实施历时近10个小时，手术记录中记载手术顺利，术中没有大出血等意外发生，虽然需要取材进行冰冻病理检查，时间也不会超过2个小时，显然该手术操作时间过长，提示术者对如此重大手术经验不足，操作不够熟练，增加了术后并发症发生的风险。5.被告医院对被鉴定人胰瘘后并发严重弥漫性腹膜炎的处理不及时。被鉴定人术后即出现发热，但从2009年5月2日起体温每日均超过38℃，同时血常规白细胞逐渐增高，4月28日WBC13.4×109／L，30日WBC10.59×109／L，5月2日WBC29.64×109／L，5月4日WBC24.11×109／L，提示已存在感染。5月3日被鉴定人腹腔引流管见黄色浑浊液，引流液淀粉酶增高，被告医院已考虑胰瘘可能。被鉴定人术后出现的胰瘘，为胰肠吻合口瘘，同时已合并严重腹腔感染-
弥漫性腹膜炎。但被告医院对被鉴定人术后出现的胰瘘合并腹腔感染的诊断处理不够及时规范。在5月3日被告医院已考虑被鉴定人胰瘘，但被告医院对胰瘘可能导致的严重后果未予足够重视，未能及早行T管造影等检查明确诊断和胰瘘位置，对被鉴定人已存在的胰瘘合并严重腹腔感染-
弥漫性腹膜炎未能及早开腹探查、腹腔清洗以及充分引流，一直保守治疗，也未行腹腔穿刺引流，以至于被鉴定人腹腔感染持续加重，大量的胰液等破坏了腹腔组织及血管等，直至被鉴定人12日出现腹腔出血，才紧急剖腹探查。探查发现××腹腔大量出血、血块约1500mL，清除血块后见胰空肠吻合口前壁约2cm裂口，有胰液血块渗出，重新行胰肠吻合术＋腹腔引流术’。此时被鉴定人已存在较长时间的弥漫性腹膜炎，胰液等已造成腹腔组织及血管破坏，腹腔污染严重，对腹腔内严重感染难以清除干净，此时应充分冲洗腹腔，积极引流为主。被告医院采取拆除胰肠原缝合线再次行胰肠吻合不妥，因被鉴定人原胰空肠缝合处及周围组织已存在感染，感染伤口即使重新清创缝合，也难以清除干净，术后伤口愈合困难，再次出现胰瘘难免。后被鉴定人很快再次出现胰瘘、严重的腹腔感染、低蛋白血症，电解质紊乱，肝功能恶化，营养不良，腹腔出血，抢救无效死亡。被告医院在急性继发性腹膜炎的诊疗方面存在过错。6.2009年5月3日被告医院考虑被鉴定人胰瘘可能，仍予流食，未禁食，存在过错。该类手术术后需常规使用抑制胰液分泌药物，也是防止胰瘘的措施，一般应该应用1-2周，且逐渐减量停药。而被告医院对被鉴定人术后即使用生长抑素，3天后即停用，使用时间过短。被鉴定人术后胰管引流不畅，医方考虑被鉴定人胰管堵塞，在没有除外被鉴定人是否合并胰瘘及在没有逐渐减量的情况下，突然停用生长抑素明显不妥，至5月6日确诊被鉴定人存在胰瘘的情况下才又使用生长抑素。综上所述，被鉴定人所患十二指肠乳头腺癌，病变严重，手术风险高，其主要死因系自身疾病所致。但被告××被鉴定人的诊治过程中，存在对重大手术重视不够，准备不充分，术者手术经验不足，对术后出现的胰瘘处理不及时、欠规范等过错。参照广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发（2011）56号文件，评估其医疗过错行为与被鉴定人死亡后果存在间接因果关系，参与度拟为21～40%较妥（仅供法院参考）。鉴定意见：1.被鉴定人秦祖德主要死因系自身疾病（十二指肠乳头腺癌）所致；2.被告桂林医学院附属××被鉴定人秦祖德的诊疗过程中存在对病情的重视不够，术前准备不充分，术前手术经验不足及对术后出现的胰瘘处理不及时等医疗过错，与被鉴定人秦祖德死亡存在间接因果关系，建议过错参与度为21～40%”。被告桂林医学院附属医院支付了此次司法鉴定的鉴定费8500元。
同时查明，对患者秦祖德实施手术的医生钟漓于1999年5月获得医师资格，于2000年12月获得中级专业技术资格（专业：普通外科），于2001年4月1月获得医师执业证书，执业类别：临床，执业范围：外科专业。在被告于2005年12月制定的《桂林医学院附属医院手术及有创操作分级与分类管理规范》中载明：高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者；各级医师手术权限：高年资主治医师可主持三级手术；普通外接（包括肝胆胰外科、胃肠外科、乳腺外科、血管外科）三级手术有胰头十二指肠切除、全胰切除术等。在被告桂林医学院附属医院2006年、2009年《手术分级表》中均载明胃肠外科的主治医师钟漓可主持三级手术。此外，被告在对患者秦祖德实施手术过程中，由该院退休临床医师卢崇亮对手术进行业务指导。
针对原、被告对上述《司法鉴定意见书》提出的异议，该院发函要求中山大学法医鉴定中心就其过错参与度数值的认定以及患××（十二支肠乳头腺癌）所致亦或术后并发症所致进行书面具体说明。2013年8月14日，该鉴定中心作出《答复函》：“一、因本案中被鉴定人秦祖德未进行死因鉴定（尸体解剖），本中心根据现有病历材料推断其死亡的直接原因（消化道出血、低血容量性休克）系十二指肠乳头腺癌所致。解释如下：被鉴定人消化道出血、低血容量性休克（死亡的直接原因）可能主要是胰瘘（手术的并发症）直接导致。被鉴定人剖腹探查术中快速病理检查证实为十二指肠乳头状腺癌，行胰十二指肠切除术，指征明确。胰十二指肠切除术为普通外科重大手术之一，胰瘘、腹腔感染、出血等系该手术较多见、后果较严重的术后并发症。胰瘘的发生与多种因素相关，如患者的年龄、性别、自身疾病（××等）、胰腺的质地、肿瘤的病理类型、术中失血量、胰管的支撑和引流等。此医案中被鉴定人根据病理检查需行胰十二指肠切除术患有××，此项手术操作复杂，吻合口多，创伤大，组织剥离面广泛，引流量多，具有较高的并发症发生率和手术死亡率；加之被鉴定人自身患有××，更增加了术后并发症发生的概率。故即使被告医院的医疗行为不存在对病情的重视不够，术前准备不充分，术者手术经验不足等医疗过错，被鉴定人术后发生胰瘘的可能也是存在的，上述医疗过错只是增加了胰瘘等并发症发生的风险。综上所述，本中心认为被鉴定人秦祖德死亡的直接原因系自身疾病（十二指肠乳头腺癌）所致，建议过错参与度为21%-40%，其参与度仅供办案单位参考。二、患方质疑医方工作人员的资质问题，本中心早在受理答复函中声明该项不属于医疗过错技术鉴定范畴，请贵院及医疗行政部门裁决”。
另查明，患者秦祖德于1956年9月10日出生，原告黄兰英、秦彬分别为秦祖德的妻、儿，原告秦某甲、秦某乙为秦祖德的父母。原告黄兰英、秦彬、秦祖德均系城镇户口，原告秦某甲、秦某乙为农村户口，原告秦某甲、秦某乙共生育有包括患者秦祖德在内的子女3人。患者秦祖德住院期间已支付医疗费14.9万元。秦祖德住院期间系由原告秦彬全程陪护，2010年6月1日，原告秦彬所在单位建设银行北海分行出具《收入证明》：“秦彬同志（男；身份证号：××；2004年10月至今在我行工作）。其2009年度的月工资收入为人民币5800元。特此证明”。
本案审理过程中，在一审法院组织原、被告对司法鉴定所需患者病历进行质证时，原告黄兰英认为被告已私自将封存病历的档案袋拆开，为此其申请对封存病历的档案袋上封条中所载“黄兰英”的签名进行笔迹鉴定，经一审法院委托，广西公明司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心先后出具了《司法鉴定意见书》，均确认封存病历的档案袋中“黄兰英”的签名系其本人亲笔书写，为此原告黄兰英支付了鉴定费2000元。
一审法院审理后认为：本案双方争议焦点主要有两个：一、被告是××患者秦祖德的死亡承担侵权赔偿责任及责任大小；二、具体赔偿项目及金额的确定。
一、关于被告是××患者秦祖德的死亡承担赔偿责任及责任大小问题。
中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中载明，被告桂林医学院附属××被鉴定人秦祖德的诊疗过程中存在对病情重视不够，术前准备不充分，术前手术经验不足及对术后出现的胰瘘处理不及时等医疗过错，原告对该部分鉴定意见予以认可，虽然被告对此部分鉴定意见不予认可，但却未提交相反证据予以反驳，故在没有明显证据表明此部分鉴定意见不合理的情况下，对《司法鉴定意见书》中所认定的被告存在医疗过错行为的该部分鉴定意见予以采信。
关于被告应承担的过错程度问题，患××，而对××患者实施手术首先应保证将患者的血糖控制在安全范围，否则势必将加重××的病情和术后并发症的发生，根据患者病历以及《司法鉴定意见书》关于“分析说明”部分的陈述可知，被告在术前并未对秦祖德的××情况进行详细检查和评估，仅作过一次血糖检查，未进一步检查如餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等，亦未请内分泌科会诊等，在术后被告亦存在对患者血糖控制不力的情形，加之手术主持医生进行此类手术的经验不足，操作不够熟练，致使手术时间历时近10个小时，增加了患者并发症的发生风险；此外，在患者秦祖德术后出现胰瘘后，被告未予患者禁食，之后在对患者已存在的胰瘘合并严重腹腔感染-
弥漫性腹膜炎未能及早开腹探查、腹腔清洗以及充分引流，以至于患者秦祖德腹腔感染持续加重，大量的胰液等破坏了腹腔组织及血管等，在出现腹腔出血后，被告方才紧急剖腹探查并重新行胰肠吻合术＋腹腔引流术，而此时患者已存在较长时间的弥漫性腹膜炎，胰液等已造成腹腔组织及血管破坏，腹腔污染严重，对腹腔内严重感染难以清除干净，此时应充分冲洗腹腔，积极引流为主，但被告医院却采取了并不恰当的拆除胰肠原缝合线再次行胰肠吻合措施，致使之后患者很快再次出现胰瘘、严重的腹腔感染、低蛋白血症，电解质紊乱，肝功能恶化，营养不良，腹腔出血，抢救无效死亡。上述事实足以认定被告在对患者秦祖德的诊疗过程中存在严重过错，虽然在《司法鉴定意见书》及《答复函》中鉴定机构认为患者消化道出血、低血容量性休克（死亡的直接原因）可能主要是胰瘘（手术的并发症）直接导致，且涉案手术操作复杂，即使被告不存在医疗过错，患者术后发生胰瘘的可能也是存在的，但因上述两份鉴定文书均认可被告的上述过错行为增加了并发症发生的风险，而患××并延续生命，如因医方的诊疗行为××患者的死亡，则医方应对患者的死亡后果承担较大的过错责任。综上分析，《司法鉴定意见书》及《答复函》中所建议的过错参与度（21%-40%）与被告因其医疗过错行为所应承担的过错赔偿责任之间并不匹配，对鉴定机构提供的过错参与度数值不予采信，被告应承担70%的过错赔偿责任较为适宜。
庭审中原告提出对患者秦祖德实施手术的医生钟漓并不具有从事涉案手术的资质，根据钟漓医师的中级专业技术资格证书、医师执业证书、医师资格证书以及被告医院制定的《手术及有创操作分级与分类管理规范》、《手术分级表》可知，钟漓从事涉案手术系经过被告医院审批通过，其具有主持包括胰头十二指肠切除、全胰切除术在内的被告医院胃肠外科三级手术的资质，故对原告提出钟漓不具有从事涉案手术资质的主张，不予支持。此外，在被告对患者进行手术期间邀请已退休的医师卢崇亮进行业务指导并无不当，故对原告对此提出的异议，亦不予支持。
二、关于具体赔偿项目及金额的确定问题。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”，对原告要求被告赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、住院伙食补助费、护理费等诉请予以支持。具体金额如下：
1、医疗费用：根据原、被告均予以认可的患者秦祖德的住院收费收据确定为149000元。
2、丧葬费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定确定为17076元（2846元／月×6个月）。
3、死亡赔偿金：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”，因患者秦祖德系城镇居民，且其死亡时未满60周岁，故该项赔偿金为377080元（18854元／年×20年）。
4、住院伙食补助费：结合秦祖德共计住院44天的事实，该费用为1760元（40元／天×44天）。
5、护理费：在本案审理过程中原告并未出具相关陪护证明，对此被告主张根据秦祖德的病情确需人护理，其亦认可在患者住院期间有人对其进行全程陪护，但被告称已记不清具体的陪护人员，考虑到患者秦祖德与原告秦彬系父子关系，由秦彬对父亲进行陪护符合常理，故在被告未提交相反证据予以反驳的情况下，本院对秦彬提出系由其陪护秦祖德的主张予以采信，对原告要求被告支付护理费的诉请亦予以支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数……”，原告系依据秦彬所在单位出具的《收入证明》计算陪护期间的误工损失，并为此提交了秦彬在2009年4月1日至2009年7月1日的工资账户查询单以证实其在陪护期间被单位扣发工资的事实，但经释明，原告并未提交与此相对应的工资收入单据以证实其在2009年度5800元／月的收入金额客观存在，故对原告要求据此《收入证明》计付其护理费的主张不予支持，在原告未提交充分证据证明其在护理期间实际误工损失的情况下，护理费应参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬即80元／天的标准计算，结合秦祖德共计住院44天，该护理费为3520元（80元／天×44天）。
6、患者亲属办理丧葬事宜的误工费：因庭审中原告黄兰英、秦彬并未提交证据证实其办理丧葬事宜的误工天数，亦未提交证据证明为此已被单位扣发误工工资及其金额，故对原告该项诉请，不予支持。
7、交通费：庭审中原告主张该费用系××患者秦祖德进行护理以及办理秦祖德丧葬事宜所产生的交通费开支，虽然原告对此未提交相应的交通费单据证实其主张，但因四原告均不在桂林市内居住，秦祖德住院期间亲属到医院对其进行看望、护理符合常理，在患者死亡后，为办理其丧葬事宜所支出的交通费亦系必然产生的费用开支，故对原告要求被告承担该笔交通费损失的诉请，予以支持，具体数额按照合理且必须的原则确定为1000元。
8、住宿费：患者秦祖德住院期间系由原告秦彬负责陪护，加之患者及原告均不在桂林市内居住，由此产生的住宿费用实属必然，故对原告的该项诉请，予以支持，因原告并未提交相应的住宿票据证实其诉请金额，故结合桂林市内住宿标准，该笔费用以4840元（110元／天×44天）为宜；
9、被扶养人秦某甲、秦某乙的生活费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”，患者秦祖德的父母均系农村户口且共生育子女3人，在扣除其他子女应负担的部分后，该笔被扶养人生活费的年赔偿总额为2807.33元［上一年度农村居民人均年生活消费支出额4211元／年.人×2人÷3］，结合秦祖德父亲秦某甲、母亲秦某乙在患者死亡时分别年满77周岁及74周岁的事实，该笔费用应为15440.32元（2807.33元×（5年＋6年）÷2］。
以上赔偿项目金额总计为569716.32元，被告承担70%的责任，其应赔偿四原告398801.42元。
另，因被告在对患者秦祖德的诊疗过程中存在过错，且该过错与患者的死亡结果之间存在因果关系，故对于原告要求被告给付精神损害抚慰金的诉请，予以支持，结合被告的过错程度，该抚慰金以30000元为宜。
综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告黄兰英、秦彬、秦某甲、秦某乙医疗损害赔偿款人民币398801.42元；二、被告桂林医学院附属医院赔偿原告黄兰英、秦彬、秦某甲、秦某乙精神损害抚慰金人民币30000元；三、驳回原告黄兰英、秦彬、秦某甲、秦某乙其他诉讼请求。
本案案件受理费9768元，鉴定费10500元，合计20268元，由原告黄兰英、秦彬、秦某甲、秦某乙负担2000元，被告桂林医学院附属医院承担18268元。
上诉人桂林医学院附属医院不服一审判决，向本院提起上诉称：一审判决认定案件事实错误，主要证据不足。一审法院没有充分查明本案事实。认定上诉人存在医疗过错的分析，缺乏医疗规范支持；××患××所致，而上诉人的过错属于间接原因的意见，主观认定上诉人需承担70%的主要过错责任，缺乏事实和法律依据。为此，上诉人请求二审法院依法改判。
被上诉人黄兰英、秦彬、秦某甲、秦某乙答辩称：一审认定事实清楚，实体处理正确，请求维持原判。
案经本院二审，一审查明的事实属实，本院予以确认。
根据双方的诉辨，本案争议的焦点为：一、上诉人桂林医学院附属医院在本案中应承担的相应责任是多少；二、精神抚慰金是否应当支持。
本院认为：最高人民法院2001年制定的法释（2001）33号《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项中提出“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。该规定实行的是过错推定原则，医疗机构须对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行举证，否则，将推定医疗机构的医疗行为有过错。《中华人民共和国侵权责任法》自2010年7月1日施行后，在该法第七章规定了医疗损害责任，其中第五十四规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款明确了医疗损害责任是过错责任，如果医疗行为没有过错，医疗机构不需承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。该条款实行的是特定情形下的过错推定原则，属于上述三种情形的，法院直接推定医疗机构有过错。《中华人民共和国侵权责任法》是全国人大常委会通过的法律，是上位法、新法，依据法律适用原则，本案应当适用侵权责任法的规定来确定责任承担和当事人举证责任。由于诊疗行为具有高度的专业性、临床科学性，诊疗行为是否有过错，与损害后果是否具有因果关系，必须由具备丰富的专业知识和临床经验的专家鉴定后才能作出正确判断。本案中，上诉人桂林医学院附属医院在术前并未对秦祖德的糖尿病情况进行详细检查和评估，仅作过一次血糖检查，未进一步检查如餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等，亦未请内分泌科会诊等，在术后上诉人桂林医学院附属医院亦存在对患者血糖控制不力的情形，加之手术主持医生进行此类手术的经验不足，操作不够熟练，致使手术时间历时近10个小时，增加了患者并发症的发生风险；此外，在患者秦祖德术后出现胰瘘后，上诉人桂林医学院附属医院未予患者禁食，之后在对患者已存在的胰瘘合并严重腹腔感染-
弥漫性腹膜炎未能及早开腹探查、腹腔清洗以及充分引流，以至于患者秦祖德腹腔感染持续加重，大量的胰液等破坏了腹腔组织及血管等，在出现腹腔出血后，上诉人桂林医学院附属医院方才紧急剖腹探查并重新行胰肠吻合术＋腹腔引流术，而此时患者已存在较长时间的弥漫性腹膜炎，胰液等已造成腹腔组织及血管破坏，腹腔污染严重，对腹腔内严重感染难以清除干净，此时应充分冲洗腹腔，积极引流为主，但上诉人桂林医学院附属医院却采取了并不恰当的拆除胰肠原缝合线再次行胰肠吻合措施，致使之后患者很快再次出现胰瘘、严重的腹腔感染、低蛋白血症，电解质紊乱，肝功能恶化，营养不良，腹腔出血，抢救无效死亡。上述事实足以认定上诉人桂林医学院附属医院在对患者秦祖德的诊疗过程中存在严重过错，虽然在《司法鉴定意见书》及《答复函》中鉴定机构认为患者消化道出血、低血容量性休克（死亡的直接原因）可能主要是胰瘘（手术的并发症）直接导致，且涉案手术操作复杂，即使上诉人桂林医学院附属医院不存在医疗过错，患者术后发生胰瘘的可能也是存在的，但因上述两份鉴定文书均认可上诉人桂林医学院附属医院的上述过错行为增加了并发症发生的风险，而患者入院接受治疗系为了治愈疾病并延续生命，如因医方的诊疗行为加速了患者的死亡，则医方应对患者的死亡后果承担较大的过错责任。综上分析，《司法鉴定意见书》及《答复函》中所建议的过错参与度（21%-40%）与上诉人桂林医学院附属医院因其医疗过错行为所应承担的过错赔偿责任之间并不匹配，鉴定机构提供的过错参与度数值仅作为一个参考值。关于该《司法鉴定意见书》、《答复函》仅为人民法院确认上诉人桂林医学院附属医院应当承担民事责任的参考依据，并非民事责任的划分，人民法院应当根据上诉人桂林医学院附属医院诊疗行为中存在的过错以及对当事人造成的损害程度具体确认上诉人桂林医学院附属医院应承担的民事赔偿责任。一审法院认定上诉人桂林医学院附属医院在本案中应承担70%的过错赔偿责任是比较恰当的。关于医疗保险部分，虽然被上诉人黄兰英、秦彬、秦某甲、秦某乙报销了其中一部分，但这部分通过有代价而享受的权利不能成为上诉人桂林医学院附属医院减轻其赔偿责任的一个理由。结合本案给被上诉人黄兰英、秦彬、秦某甲、秦某乙精神上造成一定的痛苦，其请求精神抚慰金的合理部分应予支持，一审法院酌情支持30000元较为合理。上诉人桂林医学院附属医院之上诉理由不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律及实体处分正确，应予维持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费7732元，由上诉人桂林医学院附属医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴 胜
审判员 庄良平
审判员 关玉霞
二〇一四年一月七日
书记员 黄艳华