沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2017）辽0102民初607号原告：裴振菊，女，1973年9月25日出生，汉族，系中国联合网络通信有限公司抚顺市分公司职员，住辽宁省抚顺市顺城区。委托诉讼代理人：王海民，系辽宁民威律师事务所律师。委托诉讼代理人：张文婷，系辽宁民威律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区悦宾街1号（1505、1506室），统一社会信用代码912101036753003518。负责人：邢玉军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王晓宇，女，1974年1月29日出生，汉族，系该公司职员，住沈阳市皇姑区。委托诉讼代理人：马子妺，女，1971年8月22日出生，汉族，系该公司职员，现住沈阳市沈河区。原告裴振菊诉被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案本院受理后，依法由审判员蔡婷独任审判，于2017年2月10日公开开庭进行了审理。原告裴振菊及委托诉讼代理人王海民、张文婷，被告委托诉讼代理人王晓宇、马子妹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告裴振菊向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告重大疾病保险金100,000元；2、判令被告支付原告剩余5次住院津贴2700元；3、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年9月，原告单位上级公司中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司与被告签订《保险合作协议》，约定中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司为包括原告在内的下辖所有单位员工向被告投保，建立人身保险法律关系，××的种类范围。2015年11月，双方又签订了《保险合作协议的补充协议》，具体确定保险种类为：太平盛世团体意外伤害保险（201308），保险金额为100,000元；××保险（B款），保险金额为100,000元；太平盛世住院津贴团体医疗保险，保险金额为每天60元，原告单位按约缴纳了保费，双方建立了合法的保险法律关系。2016年5月1日，原告在浴池洗澡时，被搓澡人员发现腋下有一大包，同年5月3日去抚顺市第四医院住院检查，病理结果确诊为右乳腺癌，5月17日上午进行右乳保乳手术。术后治疗方案确定为当次住院化疗一次，出院后陆续进行5次化疗和25次放疗，原告在第一次住院出院后即依据保险合同约定的太平盛世津贴团体医疗保险条款向被告申报第一次住院的津贴赔付，并提交了相关材料，被告在审核后确认原告符合条件，支付了第一次住院津贴1020元。随后原告依据保险合同约定的××保险（B款）向被告申报赔付保险金100,000元，但被告却于2016年7月27日以不存在的理由向原告下发了拒赔通知，究其原因就是发现应赔数额巨大，进而逃避责任，推诿支付。原告在投诉无果后，不得已，提起诉讼，请求人民法院依法判决，支持原告诉讼请求，切实维护原告合法权益。被告辩称，原告投保前既往症情况投保人在投保时未尽如实告知义务，属重大过失不如实告知1、依据《保险法》第十三条第二、三款规定保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。2、投保单位在合同【责任免除】条款及协议中约定：乙方不承担被保险人在本次投保前已患既往症导致的保险责任。既往症是指被保险人在本次投保前罹患的、××或症状，××、××、××、已有外伤手术史、药物过敏史等症状。3、根据投保单位填写的《团体人身保险投保单》H项投保单位告知及《团体投保人告知》第6条第6项下，明确要求告知‘任何恶性肿瘤、××，投保单位勾选结果“否”，均为健康体投保，投保人未对被保险人裴振菊病史做出告知。4、《团体人身保险投保单》声明事项第4条“凡本投保单填写的各项内容均属事实（填✔，作为本单位确认的答复），并成为本保险合同的一个组成部分；以上信息如有不实或疏忽，保险公司有权解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”。5、依据《保险法》第十六条规定订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。由此可知，投保人自认对于上述事实尽到如实告知义务。但是，作为投保单位员工的原告，投保前【2014年4月14日因诊断“乳房良性肿瘤”入院行左乳切除术，病史记载“发现双侧乳腺肿物半年”】及【2014年9月16日体检乳腺超声检查结果明确“双乳结节、双乳增生”】病史，均表明存在投保告知中涉及的应告知内容，但是投保人并未向被告如实告知该情况，××事宜确属重大过失未如实告知行为。综上，根据《团体人身保险投保单》【投保声明】约定及《保险法》第十六条第4款“投保人因过失或故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任之规定，被告不承担本案的保险金赔付责任；同时因合同条款及协议中约定的“既往症”【责任免除】事宜，不承担保险金给付责任。补充说明，原告起诉事实理由中有信息不实之处，我方第一次支付津贴保险金是因为由于原告提交的理赔申请资料病历描述未如实陈述病情病史，所以导致了被告支付住院津贴保险金，我公司有权追回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对双方所提证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据双方陈述及所提供证据，本院认定如下事实：2015年9月，中国联合网络通信有限公司辽宁省分公司（以下简称联通公司，甲方）与被告（乙方）签订保险合作协议，××团体保险、意外伤害团体保险及住院津贴保险方面进行合作。双方之间就保险合作项目达成的保险合同由本协议内容、保险理赔操作流程及理赔服务方案、保险单、保险凭证、批单、保险条款、谈判备忘录以及保险项目投标和报价文件五部分内容组成。协议有效期为一年。2015年11月，双方又签订保险合作协议的补充协议，明确业务合作基本方案：太平盛世团体意外伤害保险（201308）保额金额：100,000元，保险费20元；××保险（B款），保额金额100,000元，保险费130元；太平盛世住院津贴医疗保险，保额金额60元/天，保险费50元；甲方承诺投保人员身体××能正常工作劳动或生活，且年龄在16-60周岁的在职员工。保险合同生效日期为2015年9月5日零时起至2016年9月4日二十四时止。2015年11月13日，联通公司与被告保险公司签订团体人身保险投保单，联通公司为16103名职工投保了意外伤害险、××险、住院津贴险，总计支付3,220,600元保险费。保单生效日起为2015年9月5日。保单声明事项中，写明本单位已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜。本单位了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定。该条款系涂黑条款。该保单由联通公司授权代表签字。××保险（B款）条款第二十一条：恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2015年11月11日，被告向联通公司出具团体投保人告知书，其中第6项中写明本次投保的被保险人中，××的人员？如有请在“详细描述”中注明：任何恶性肿瘤，任何性质不明的恶性肿瘤/阴影/结节；投保单位填写为无，由投保单位经办人签字。2015年11月27日，被告保险公司向联通公司经办人出具团体保险合同签收回执，该回执为打印固定模式，写明太平养老保险股份有限公司：本公司已收到贵公司送来的保险合同（合同号：00031761049188）合同包括如下内容：人身保险单、团体投保单（影印件）、被保险人名册（影印件或打印件）、所有投保险种的条款、保险合同签收回执和客户满意度问卷，以上合同内容均无误。本公司已仔细阅读以上合同内容，充分了解了保险期限、保险责任、除外责任、犹豫期撤保和退保等事宜。特此告知。由联通公司经办人签字。2016年5月3日，原告因乳房恶性肿瘤（未特指）入抚顺市第四医院住院手术治疗，行右乳肿物切除术，术后诊断为右乳癌TINOMOⅠ期。原告住院19天。2016年6月12日，原告如抚顺市第四医院行TC方案化疗，住院3天。2016年7月6日，原告入抚顺市第四医院第二次化疗，住院3天。2016年7月28日，原告入抚顺市第四医院第三次化疗，住院3天。2016年8月18日，原告入抚顺市第四医院第四次化疗及IMRT放疗，住院9天。2016年9月12日，原告入抚顺市第四医院行IMRT放疗至DT50GY,TC方案化疗，住院27天。另查，2014年4月14日，原告曾因乳房良性肿瘤入抚顺市中心医院治疗切除肿物。2014年9月23日，原告在单位体检时超声显示双侧乳腺增生，双侧乳腺结节。原告出院后至被告处进行理赔，被告向原告赔付了1，020元第一次住院津贴后，认为原告在投保前未如实向保险公司告知其病情而拒绝赔偿重大疾病保险及剩余住院津贴，双方发生纠纷，原告诉至本院。本院认为，根据被告与联通公司签订的保险合作协议的补充协议显示，案涉保险合同生效日期为2015年9月5日零时起，而保险公司向联通公司送达的团体投保人告知书为2015年11月11日，此告知时间在保险合同生效时间之后，在此之前被告已认可联通公司对所有投保人包括原告在内的保险行为，且被告保险公司并未将该“事实免责”向投保人明确说明，因此，被告主张的免责条款系采用保险人提供的格式条款，被告所提供证据不能证明其已尽到明确说明“除外责任”义务，故该条款不发生效力。××，既非肿瘤，××症，原告在投保前所切除的乳腺肿物也为良性肿瘤，原告患有乳腺增生及结节也不必然导致而患恶性肿瘤，因此，联通公司及原告在投保前不存有恶意，现事故发生在保险期内，被告应对此予以理赔。综上，依照《中华人民共和国保险法法》第十七条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起起十日内给付原告裴振菊××保险赔偿费100,000元；二、被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起起十日内给付原告裴振菊住院津贴2,700元；如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1,177元，由被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司承担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  蔡婷二〇一七年三月二十一日书记员  胡畔本判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。