辽宁省大连市沙河口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽0204民初279号
原告：施金凤，女。
委托诉讼代理人：田雄英，辽宁社和律师事务所律师。
被告：大连市中心医院，住所地大连市沙河口区学工街**号。
法定代表人：王凡，院长。
委托诉讼代理人：王丽，辽宁正良律师事务所律师。
原告施金凤与被告大连市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院2016年1月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告施金凤及委托代理人田雄英、被告大连市中心医院委托代理人王丽到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告施金凤向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿医疗费19799.46元、误工费43066.8元、护理费64800元、营养费2160元、住院伙食补助费2160元、残疾赔偿金及被扶养人生活费324112.32元、精神抚慰金60000元、医疗事故鉴定费3200元、医疗事故鉴定交通费1000元、医疗过错鉴定费15750元、医疗过错交通费1617.5元，合计537666.08元。事实和理由：原告因“先心病动脉导管未闭”于2014年7月7日就诊于被告大连市中心医院血管内科，诊断“先天性心脏病，动脉导管未闭，心律失常，室性早搏”，拟行介入治疗“动脉导管封堵术”，7月9日转外科，改拟行“动脉导管结扎术”。经住院14天检查后，7月21日下午13:30-16:40于全麻下行“动脉导管补片修补术”，术前原定术式为“动脉导管未闭结扎术”，术前一小时匆忙改为“动脉导管修补术”。术前检查：一般情况，脊柱四肢和神经系统等各项检查均正常。手术过程中，由于停循环时间过长等原因，造成患者大脑长时间缺氧，出现大脑神经系统严重损伤，表现出狂躁、嗜睡、神智昏蒙、肢体震颤、记忆力丧失、精神异常及左上肢瘫痪。2014年7月28日出院，出院诊断：先天性心脏病、动脉导管未闭等，住院治疗21天。同日原告到大连医科大学附属第一医院住院治疗到7月29日，出院诊断为：先天性心脏病，动脉导管未闭，缺血缺氧性脑病。同日原告再次入被告处住院治疗14天。
原告认为，被告诊疗行为存在以下过错：1.手术方法选择错误，术前临时将之前拟定的“动脉导管结扎术”改为风险较大的“动脉导管补片修补术”；2.手术过程中存在严重技术过失，造成患者大脑神经系统损伤；3.随意改变手术方案，未给患者思考和选择的时间，说明在治疗方案上动摇不定及技术上不成熟，也会影响手术质量；4.术后对神经系统损伤漏诊，8月4日才出现第二次头CT“出血性脑梗、脑水肿”的报告，经验不足技术缺失是造成漏诊的原因；5.因为漏诊术后对并发症的治疗是错误的，其中硝酸甘油、华法林错误使用，多巴胺、胺碘酮不规范使用；6.医德医风表现恶劣，术后神经系统损伤如果不是技术原因，就是故意不诊断，企图掩盖手术过失，以做高压氧为借口办理出院，7月29日原告从大医附属一院出院到再次入被告处仅隔一小时，两家医院对患者精神异常和肢体瘫痪的描述大相径庭，不排除被告篡改伪造病历的嫌疑。
对鉴定结论无异议。原告属于弱势群体，且目前鉴定机构尚未能就原告的精神损伤进行评价，故被告应按照60%的责任比例赔偿原告的上述合理损失。
被告辩称，被告在对原告的诊疗过程中手术方式选择正确，不存在原告所称术前1小时突然改变术式的情况。被告手术过程中无任何技术过失，原告在术式选择上使用推测性的语言推断手术造成了神经系统损伤，无非是主张停循环时间过长，或体外循环操作不当，气泡或血栓进入大脑血管中，致大脑长时间缺氧造成神经系统损伤的结果，但该推断没有事实根据。原告术前已住院14天，有足够时间经术前讨论确定手术方案，根据住院病志记载，被告已充分履行了术前告知义务，原告方也在相应法律文件上签字予以确认，不存在术后对神经系统损伤漏诊的情况。原告于2015年7月21日手术，被告于7月22日即对其行CT检查，虽然病历中未有该报告，但该诊断报告已由CT科及时通过电子系统向住院医师进行了回报，且该报告结论也是正常。被告虽然在7月27日至28日未行CT检查，但原告此期间出现的临床症状已表现出脑部病变，故被告在原告术后第7天认为其具备高压氧适应症，建议到大化医院行高压氧治疗，而原告未按医嘱行高压氧治疗导致目前损害后果属于其自身原因造成，与被告无关。
对司法鉴定结论没有异议。原告因自身疾病原因在被告处住院前不能从事工作，没有劳动能力，其误工费的主张不合理；被扶养人生活费计算有误；护理费、营养费、住院伙食补助费和精神抚慰金的标准过高；原告不予采纳其自行申请并由被告配合所做的医学会鉴定结论，由此发生的鉴定费、交通费不应由被告承担。综上，同意在40%责任比例范围内赔偿原告的合理损失。
原告围绕诉讼请求依法提交了户籍证明、出生医学证明、大连普兰店经济开发区李店社区居民委员会证明、医疗费收据、交通费收据、鉴定费收据；被告提供的住院病历；原告申请双方选定由北京法源司法科学证据鉴定中心出具的［2016］医鉴字第175号司法鉴定意见书等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
本院经审查认定事实如下：2014年7月7日原告施金凤主因反复心悸12年，加重一周入被告大连市中心医院住院治疗。经查体及辅助检查，初步诊断为：先天性心脏病，动脉导管未闭，心律失常，窦性早搏。制定诊治计划：1.完善血常规、肝肾功、凝血、尿常规、便常规、胸片、心脏超声、动态心电图等检验检查；2.择期行动脉导管未闭封堵术。7月9日主任医师查房，预后评估：患者年轻女性，心脏结构变化显著，动脉导管未闭较大，考虑介入封堵风险较大，建议外科手术治疗，预后相对不良。当日转心脏外科。7月19日主任查房意见：诊断明确，术前检查已完善，未见手术禁忌症，近日可行手术治疗。7月20日进行术前讨论和术前小结，确定手术方案：全麻深低温停循环下行PDA修补术。7月21日签署心外科手术同意书、麻醉知情同意书。2014年7月21日在全麻下行深低温停循环下PDA修补术。体外循环运转记录：心脏复跳情况20J一次，心肌阻断时间56分钟，低流量灌注时间26分钟。术后患者安返ICU。7月22日7:30拔出气管插管，过程顺利。8:27主任查房，患者现可睁眼，问话无反应，查体不配合。心率83次/分，血压115/70mmHg,脉氧98%，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律不齐，未及杂音。查房意见：患者神志改变考虑原因为术中深低温停循环所致神经系统损伤、代谢性脑病可能性大，治疗上可给予甘露醇脱脑水肿降颅压，依达拉奉清除氧自由基、改善循环，注意维持循环稳定，保证组织灌注。可完善头部CT检查，除外器质性病变。15：58颅脑CT示脑内MSCT平扫未见确切异常。遵神经内科会诊意见，给予醒脑静静点促醒治疗。7月23日转入心脏外科。17:02患者神志清楚，问话可正确回答，躁动，查体不配合，左上肢活动障碍。7月27日8:15患者临时起搏器应用中（90次/分），神志清楚，问话可正确回答，躁动，查体不配合，左上肢活动障碍。主任医师查房意见：患者存在轻度神经系统并发症且左上肢活动障碍，复查胸片及心脏彩超符合术后改变。神志清楚，问答合理，我院无高压氧治疗，建议到大化医院行高压氧进一步治疗。7月28日原告出院，出院诊断:先天性心脏病，动脉导管未闭，心脏瓣膜病:二尖瓣返流（中-重度），主动脉瓣相对狭窄（轻度）返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（中度），降主动脉轻度狭窄，心功能不全Ⅱ级，心律失常，窦性早搏。
当日原告主因左侧肢体活动不利1周入大连医科大学附属第一医院住院治疗。初步诊断：先天性心脏病，动脉导管未闭术后；缺血缺氧性脑病。入院后完善血、尿常规检查，明确诊断，予营养神经、改善脑血液循环治疗，因其行心脏手术1周，心脏功能不稳定，存在心律不齐，频繁室早，躁动不安，不能配合，不能耐受高压氧治疗，患者及家属要求出院。7月29日原告出院，出院诊断:先天性心脏病，缺血缺氧性脑病。
当日原告主因心悸、躁动2小时再次入被告医院住院治疗至8月12日出院，出院诊断：心律失常：偶发性室早搏；心脏瓣膜病：二尖瓣返流（中-重度），主动脉瓣相对狭窄（轻度）返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），脑栓塞伴出血；肺动脉高压（中度），降主动脉轻度狭窄，心功能Ⅱ级，动脉导管修补术。
原告在被告处第一次住院21天，发生医疗费55830.06元；在大连医科大学附属第一医院住院1天，发生医疗费1541.64元；在被告处第二次住院14天，发生医疗费8262.50元。原告享有新农合医疗保险，上述费用中自行负担32817.1元。
原告出生于1981年1月5日，其户籍所在地辽宁省普兰店市南山街道办事处李店村挂符桥屯3-28号，为农业家庭人口，本人婚后与丈夫及女儿居住在大连市甘井子区营城子镇西小磨子村124号。原告被扶养人有父母和女儿三人，父亲施振宏出生于1956年6月13日现年满60周岁，母亲姜富贞出生于1958年3月2日现年满58周岁，夫妻二人均为辽宁省普兰店市南山街道办事处李店村挂符桥屯农民，共生育包括原告在内两名子女。原告与丈夫于2006年6月6日生育一女丁家平，现年满10周岁。
2016年大连市城镇居民年人均可支配收入为35889元，城镇居民年人均消费支出为25824元。
庭审中双方均确认：原告对被告的诊疗行为存有异议，在本案立案前曾申请医疗事故鉴定，经哈尔滨医学会出具医疗事故鉴定结论确认被告构成医疗事故。原告支付了鉴定费3200元及患方往返哈尔滨的交通费用。
本案在审理过程中，原告提请司法鉴定以确认被告的诊疗行为是否存在过错以及确认该过错与患者肢体损伤和精神障碍的损害后果间的因果关系（参与度）、伤残等级、护理依赖、休治时间、营养时限和后续治疗。经双方当事人选定北京法源司法科学证据鉴定中心就除精神损伤外的其他鉴定项目予以鉴定。该中心于2016年9月27日出具［2016］医鉴字第175号司法鉴定意见：大连市中心医院对被鉴定人施金凤的医疗行为存在过错，与被鉴定人施金凤遗留神经系统损害结果具有一定因果关系，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系范围之间。2.被鉴定人施金凤评定为Ⅶ（七）级伤残。3.被鉴定人施金凤护理期上限为24个月，护理人数为一人；其今后不存在护理依赖。4.被鉴定人施金凤营养期为住院期间，合理的休治时间上限为24个月。5.被鉴定人施金凤未能得到及时高压氧治疗，对其病情预后具有一定不利影响，已作为医疗过错因果关系程度的考量因素之一。原告已支付鉴定费15750元，被告已支付鉴定费6450元。原告另行支付鉴定期间交通费1819.5元。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。因此被告大连市中心医院对原告施金凤所实施的医疗行为是否存在过错是确定其是否承担民事责任的依据。被告业经北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见确认在对原告的诊疗过程中，入院诊断正确，手术方案符合病情治疗原则；术中动脉压下降对脑保护不利，术后未能针对患者神经系统病情变化全面分析，及时复查以确定诊断等，确认被告存在医疗过错，且该过错与原告遗留神经系统损害结果具有次要～同等责任程度范围的因果关系，综合考虑被告诊疗行为中存在的过错以及该过错所造成的损害后果，本院酌定被告按照45%的过错比例赔偿原告的合理损失。
原告主张的三次住院医疗费根据所提供的票据证实除医疗保险外个人实际支付部分为32817.1元。原告三次住院合计36天，其主张住院伙食补助费和营养费均为100元/天×36天=3600元为合理。原告主张的伤残赔偿金计算标准35889元×20年×伤残系数0.4=287112元正确。原告为鉴定往返北京发生的交通费1819.5元属于合理支出。
关于护理费，原告以150元/日标准主张过高，综合考量原告实际所需陪护项目及大连市场相关行情标准，以120元/日为宜，即120元×30天×24个月=86400元。
关于误工费用，原告虽患有先天性心脏病、动脉导管未闭等病症，但被告仅凭病史中记载“原告1周前心悸加重，持续约1分钟，发作频繁，双下肢无力”主张认定原告在被告处就医前即已丧失劳动能力，因未能提供其他相应证据加以佐证，本院不予采信。原告日常没有固定收入，按照法律规定，其误工损失应依照2016年度城镇居民人均可支配收入计算即35889元×2年=71778元。
关于被扶养人生活费，原告女儿尚年幼属于原告应当承担抚养义务的未成年人，原告父母系农民比照法律规定的职工退休年龄属于原告应当承担赡养义务的丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。因原告经常居住地在大连，被抚养人女儿和父母生活费标准均应依据2016年度大连市城镇居民年人均消费支出分别计算8年和20年。前8年每年38736元[女儿（25824元÷2名抚养人）+父母（25824元×2名被抚养人÷2名抚养人）]，因年赔偿总额累计超过2016年度城镇居民人均消费性支出，故应以每年25824元计算；第9-20年每年25824元（父母25824元×2名被抚养人÷2名抚养人）。故合理的被扶养人生活费为206592元（25824元×20年×0.4伤残系数）。
关于原告为医疗事故鉴定所支出的鉴定费和交通费，双方诉讼前自行协商选择鉴定机构并支出的该笔费用应由双方协商或按照鉴定结论确认承担方式，原告在本案中另行选择司法鉴定致医疗事故鉴定不予采信，由此造成的相应损失应由原告自行承担，故要求被告赔偿医疗事故鉴定费和交通费的主张，本院不予支持。被告的过错业经医疗事故鉴定予以确认，原告径行另外选择医疗过错鉴定并藉此主张权益，为此发生的医疗过错鉴定费用，被告应按照鉴定确认的过错责任程度按照比例予以承担。
原告主张的精神抚慰金过高，依据被告过错责任程度以及该过错给原告及家人造成的精神损害，以被告赔偿1.8万元为宜。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条的规定，判决如下：
一、被告大连市中心医院赔偿原告施金凤医疗费14767.7元（32817.1元×45%）；
二、被告赔偿原告误工费32300.1元（71778元×45%）；
三、被告赔偿原告护理费38880元（86400元×45%）；
四、被告赔偿原告住院伙食补助费1620元（3600元×45%）；
五、被告赔偿原告营养费1620元（3600元×45%）；
六、被告赔偿原告残疾赔偿金129200.4元（287112元×45%）；
七、被告赔偿原告被扶养人生活费92966.4元（206592元×45%）；
八、被告赔偿原告精神抚慰金18000元；
九、被告赔偿原告交通费818.78元（1819.5×45%）；
十、驳回原告的其他诉讼请求。
上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起10日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费9176元、鉴定费22200元（原告已预交24926元、被告已预交6450元），由原告负担17256元、被告负担14120元，被告于本判决生效之日起10日内给付原告7670元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。
审 判 长 苏 艾
人民陪审员 周新香
人民陪审员 张桂兰
二〇一六年十二月六日
书 记 员 蒋子淇
附：《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。
本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。
本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费按照受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第九条精神损害抚慰金包括以下方式：
（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；
（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；
（三）其他损害情形的精神抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。