江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第7445号
上诉人（原审原告）曹先兰，女，汉族，1937年4月5日生，无业。
上诉人（原审原告）黄凤鸣，男，汉族，1981年6月18日生。
以上两上诉人共同委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人潘希，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人曹先兰、黄凤鸣因与被上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第3902号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月8日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院查明，患者黄剑因“左侧腰腹痛2日”于2014年6月20日8时30分至铜陵市立医院就诊，腹部彩超示：腹主动脉瘤，盆腔、上腹部CT平扫示：腹主动脉瘤，腹膜后多发出血，提示动脉瘤有破裂；建议转上级医院治疗。当日14时30分患者转至鼓楼医院急诊中心，查体：血压125／60mmHg，心率85次／分，血氧饱和度99%，神清，面色苍白，腹软；予心电监护，告病危；14时40分血管外科会诊，嘱抗休克治疗，查血常规、凝血功能、肾功能＋电解质、胸腹主动脉CTA。当日CTA检查示：腹主动脉瘤，腹膜后斑片软组织影伴渗出，考虑动脉瘤破裂所致。17时14分收住血管外科，诊断：腹主动脉瘤破裂、失血性休克。21时急诊在全麻下行“破裂腹主动脉瘤腔内修复术”，术中患者循环不稳定，需间断推注血管活性药物维持，6月21日0时20分手术结束，患者转入ICU监护治疗，生命体征基本平稳。0时40分患者突然出现血压进行性下降，伴心率增快，心电监护提示为室性心率，经血管外科医师会诊，考虑可能再次出现出血，予晶体、胶体扩容补充容量、去甲肾上腺素维持循环等治疗。患者循环始终无法维持，l时血压无法测出，心率减慢，予心肺复苏等抢救半小时，循环仍无法改善，自主心率大约20次／分，家属要求自动出院，后患者死亡。
2014年7月曹先兰、黄凤鸣将鼓楼医院诉至原审法院，请求判令鼓楼医院赔偿其医疗费153213.28元、死亡赔偿金686920元、丧葬费28992.5元、被抚养人生活费40712.5元、精神损害抚慰金50000元，共计959838.28元的70%即671886.8元。原审诉讼中，经曹先兰、黄凤鸣提出申请、法院委托，南京医学会于2014年11月作出医疗损害鉴定书（曹先兰、黄凤鸣预交鉴定费2200元），其“分析说明”为：“患者于2014年6月20日14时30分至医方急诊就诊，之前外院已进行腹部CT平扫检查，明确诊断为“腹主动脉瘤破裂”，具备急诊手术指征；该类疾病有两种手术方式，为开腹手术和微创腔内修复手术，结合患者的病情及医方的救治条件，选择腔内修复术为合理的手术方式；手术前进行CTA检查为必要的措施，有助于为手术或腔内修复术提供必要参数，且患者检查前生命体征基本平稳，具备进行CTA检查的条件；医方手术指征明确，手术方式选择符合常规，术前履行了书面告知义务，手术者具备手术资质，手术操作符合规范；根据支架置入后造影片，提示支架位置良好，无明显造影剂外溢，术后即时血压在正常范围，手术技术成功。本例患者急诊就诊时血压125／60mmHg，心率85次／分，血氧饱和度99%，生命体征基本平稳，医方进行了必要的检查、治疗及术前准备，并顺利实施了腔内修复术，术后转入ICU监护治疗，血压102／63mmHg，心率86次／分，血氧饱和度100%；不存在延误手术导致不良后果的依据。患者突然出现血压进行性下降，循环无法维持，考虑为腹主动脉瘤再破裂，属于难以防范的并发症，与其自身疾病的性质有关。腹主动脉瘤病情凶险，围手术期死亡率高，患者最终死亡是自身凶险疾病的转归，与医方的诊疗行为无因果关系”；“鉴定意见”为：“医方不存在医疗过错行为。”
对南京医学会的鉴定意见，曹先兰、黄凤鸣提出如下异议：1、关于患者死亡原因为腹主动脉瘤再次破裂依据不足，如按鉴定所述支架植入手术成功，则术后很快发生破裂无法解释；2、根据外科学教科书，如果腹主动脉瘤患者的瘤体破裂破入腹膜后腔间隙，可形成限制性血肿，血肿一旦破入腹腔也将导致死亡。根据患者术前检查，患者存在腹膜后巨大血肿，死亡过程符合腹膜后血肿破裂导致死亡的情况，死亡原因应该更多考虑是腹膜后血肿破裂，但鉴定分析说明未予以讨论，鉴定结论片面；3、患者在急诊室6个半小时，鼓楼医院未予急诊手术，延误抢救时间，事实非常明确，但鉴定书未做出认定；4、鼓楼医院选择腔内修复术，与外科学教科书相关内容明显不符，但鉴定书认为术式符合规范，有失公正。综上，曹先兰、黄凤鸣申请再次鉴定。鼓楼医院对南京医学会的鉴定意见不持异议。
后原审法院委托江苏省医学会作医疗损害鉴定（曹先兰、黄凤鸣预交鉴定费3200元），该会作出医疗损害鉴定书，其中内容有：根据患者入院时临床表现及实验室检查，医方入院诊断“腹主动脉瘤破裂”明确，有手术指征，医方行“破裂腹主动脉瘤腔内修复术”符合诊疗操作规范，手术方式选择正确，手术操作符合规范。术前进行CTA检查为必要的措施，有助于明确手术方式的选择，同时为手术或腔内修复术提供必要参数，符合常规。患者行CTA检查前生命体征基本平稳，具备进行CTA检查的条件。根据支架置入后造影片，提示支架位置良好，无明显造影剂外溢，术后即时血压在正常范围。患者术后突然出现血压进行性下降，循环无法维持，考虑为腹主动脉瘤再破裂，属于难以防范的并发症，与其自身疾病的性质有关。据病历材料记载，患者急诊就诊时血压125／60mmHg，心率85次／分，血氧饱和度99%，生命体征基本平稳，医方进行了必要的检查、治疗及术前准备，并顺利实施了腔内修复术，术后转入ICU监护治疗，血压102／63mmHg，心率86次／分，血氧饱和度100%，医方在诊疗过程中不存在延误治疗的行为。鼓楼医院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错：腹主动脉瘤病情极其凶险，围手术期死亡率高，患者最终死亡系自身疾病发展的转归，与鼓楼医院的诊疗行为无因果关系。鼓楼医院的诊疗行为与患者黄剑的死亡之间无因果关系。
针对江苏省医学会的鉴定意见，鼓楼医院无异议，曹先兰、黄凤鸣存在异议，并提出如下疑问：1、“破裂腹主动脉瘤腔内修复术”为什么会发生“腹主动脉瘤再破裂”？2、手术方式有无其他选择？各有什么利弊？3、如果选择开腹手术，是否会发生鉴定书所认为的“腹主动脉瘤再破裂”的情况？4、死亡原因是如何判定的？有无其他可能性？5、患者转到鼓楼医院到手术前这六个半小时内病情有无变化？对患者产生了什么样的影响？6、“术后即时血压在正常范围”是否表明手术行为没有问题？7、腹膜后血肿对于患者有无影响？医院做了哪些处理？
针对曹先兰、黄凤鸣的疑问，江苏省医学会派鉴定专家出庭作证（曹先兰、黄凤鸣预交鉴定专家出庭费2000元），答复如下：1、腹主动脉瘤破裂一般有两种情况，一是完全破裂进入游离腹腔，病人会在十多秒到几分钟之内死亡，没有任何抢救机会；第二种是腹主动脉瘤外膜下破裂，或者向后腹膜破裂，因为有外膜支撑和后腹膜组织支持，出血会逐渐增大到一定时候会完全破裂。该病人从发现破裂到手术结束，时间上看应该是第二种，术后进ICU时发生瘤体进一步破裂，导致内支架不稳定甚至支架脱开可能。2、手术方式一般有两种，一是做腔内支架手术，优点是创伤小，病人可耐受程度高，术后恢复好；二是开放手术，优点是术中可做不同状况处理，缺点是对病人一般情况要求高，因为术中要阻断腹主动脉，缝好后再开放，往往容易造成病人血压明显波动，甚至出现心脏骤停等极度危险情况。3、选择开腹手术，不会出现“再破裂”情况，但可能出现与开放手术相关的并发症。4、死亡原因是根据疾病发展及转归判断的，因为没做病理解剖，无法认定其它可能。5、这段时间病情应该有所进展，对患者究竟产生多大影响难以精确评估，但病人还能进行手术。这样一个高危手术，必要检查是必须的。6、“术后即时血压在正常范围”不是指手术成功与否，而是说明病人术后状态；手术成功标准是动脉造影支架通畅无渗漏。7、腹膜后血肿短时间内对病人影响不大，主要影响有三方面，一是造成了血液丢失，可通过输血纠正；二是血红蛋白吸收，影响肾功能，一般发生在术1-2天以后；三是血肿发生感染，继而发生全身感染，一般发生在术3天以后。
另查明，患者产生住院医疗费153213.28元；患者黄剑父亲黄谋海已于1992年去世，其母即原审原告曹先兰，其子即原审原告黄凤鸣。
以上事实，有原审法院庭审笔录所载证据为证。
原审法院认为，当事人之间的争议归属医疗侵权法律关系，责任证成需要医疗过错、损害后果和因果关系同时具备。相关司法解释规定，主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担证明责任。据此，本案原审原告曹先兰、黄凤鸣主张当事人之间存在侵权法律关系，应当就患方存在损害、医方存在过错、过错和损害之间存在因果关系等事实承担举证责任，如果未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，应承担不利的法律后果。本案原审原告曹先兰、黄凤鸣为证明原审被告鼓楼医院的过错及因果关系申请进行了两次医疗损害鉴定，但南京医学会和江苏省医学会的两份医疗损害鉴定书均认为鼓楼医院的医疗行为不存在过错，患者最终死亡系自身凶险疾病的转归，与鼓楼医院的诊疗行为无因果关系，因曹先兰、黄凤鸣未能举证证明鼓楼医院具备侵权责任成立要件，故法院对曹先兰、黄凤鸣的诉讼请求不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条、第九十一条之规定，原审法院判决：驳回曹先兰、黄凤鸣的全部诉讼请求。案件受理费3465元、两次鉴定费5400元及鉴定专家出庭费2000元，均由曹先兰、黄凤鸣负担。
宣判后，曹先兰、黄凤鸣不服一审判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由为：原审法院片面采信两份医疗损害鉴定书内容，对于上诉人的意见未作讨论，有失全面公正，因鼓楼医院手术延迟，导致腹膜后血肿不断增大，此系手术后腹膜后血肿破裂的重要原因，也是导致患者腹主动脉瘤手术后再破裂的主要原因；患者存在巨大腹膜后血肿，医院没有考虑腹膜后血肿破裂的危险性，选择血管支架手术，未尽注意义务，选择开放手术可以避免血管瘤再破裂的危险，患者的死亡是可以避免的。故请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人鼓楼医院辩称，手术需要等待患者生命体征平稳后进行，且鼓楼医院进行手术也需要准备时间，不存在手术延误的情况；对于腹主动脉瘤破裂的手术方式有两种：开腹手术和微创腔内修复手术，根据患者的情况选择进行微创腔内修复手术是合理的，案涉手术完成后，患者的生命体征显示手术是成功的，患者出现死亡的后果属于难以防范的并发症，与自身疾病性质有关，并非手术过错导致。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，故请求二审法院驳回上诉，维持原判。
对于一审查明事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。
二审中，曹先兰、黄凤鸣陈述其认为鼓楼医院的诊疗过错为延误手术及对于患者的手术方式选择有误。
以上事实，由当事人陈述等证据材料证实。
本院认为，本案的争议焦点为：原审法院采信案涉两份鉴定报告意见认定鼓楼医院对于患者的诊疗行为不存在过错有无不当？
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。曹先兰、黄凤鸣认为鼓楼医院对患者的诊疗行为构成侵权，应当承担侵权责任，其应当对于鼓楼医院的诊疗行为存在过错、该过错与损害后果之间存在因果关系等侵权责任构成要件承担举证责任。本案中，曹先兰、黄凤鸣认为鼓楼医院存在延误手术及对于患者的手术方式选择有误的过错，其应当对此承担相应举证责任，但南京医学会的鉴定意见认为“不存在延误手术导致不良后果的依据”、“医方手术指征明确，手术方式选择符合常规”，江苏省医学会的鉴定意见认为“医方在诊疗过程中不存在延误治疗的行为”、“医方行‘破裂腹主动脉瘤腔内修复术’符合诊疗操作规范，手术方式选择正确，手术操作符合规范”。案涉两次鉴定意见均不能支持曹先兰、黄凤鸣的相关主张，曹先兰、黄凤鸣亦不能提交相反证据推翻案涉两次鉴定的意见，故应承担举证不能的不利法律后果，原审法院根据本案具体情况，采信案涉两份鉴定报告意见并无不当。
综上，上诉人曹先兰、黄凤鸣的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3279元，由曹先兰、黄凤鸣负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
审 判 员 葛亚健
代理审判员 安媛媛
二〇一六年一月十三日
书 记 员 查菲菲