安徽省亳州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）皖16民终934号
上诉人（原审原告）：李永飞，男，1985年11月14日出生，汉族，住安徽省利辛县。
委托诉讼代理人：翟如飞，安徽恒言律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：利辛县人民医院，住所地安徽省利辛县淝河路与文州路交叉口。
法定代表人：吴鹏，院长。
委托诉讼代理人：王文光，安徽宝诚律师事务所律师。
上诉人李永飞因与上诉人利辛县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省利辛县人民法院(2016)皖1623民初5287号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李永飞及其委托诉讼代理人翟如飞、上诉人利辛县人民医院的委托诉讼代理人王文光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李永飞上诉请求：1.原判决认定事实不清，请求二审人民法院依法裁定撤销一审判决，发回重审或查清事实后依法改判；2.本案的诉讼费用由利辛县人民医院承担。事实和理由:1、一审法院以“李永飞系农业户口，2010年至手术前，李永飞在上海丽彩图文设计室打工”为由，按照安徽省城镇居民标准对李永飞进行赔偿是错误的，伤残赔偿金应该是230768元(57692元/年×20年×20%)。2、一审法院以“安徽省新型农村合作医疗补偿李永飞108659.07元”为由，从利辛县人民医院应赔偿款项中扣除是不妥当的。新农合(全称“新型农村合作医疗”)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。个人缴费才能享受政府的优惠政策。很明显新农合补偿款不应冲抵院方应赔偿的款项。3、一审法院将医院给李永飞父亲因李永飞继续治疗导致家庭经济困难，一次性给给予人民币补偿98700元以及此后赠与的15000元，从利辛县人民医院应赔偿给李永飞的款项中扣除是错误的。医院给予的补偿和赠与，依据规定不能从医院应赔偿李永飞的款项上扣除。4、一审法院将医方损害参与度作为过错赔偿的赔偿比例也错误。5、因李永飞多次外地治疗，住宿费应该酌情考虑，一审判决漏列住院伙食补助费，鉴定费不应列入赔偿款中，应在诉讼费中表述分担。李永飞的损失应为:1、医疗费:164491元；2,误工费:59178元(450天×48000元/年÷365天/年);3、护理费:44353元(365天×44353元/年÷365天/年);4、住院伙食补助费：4170元(139天×30元/天)；5、营养费:10950元(365天×30元/天)；6、伤残赔偿金(2017年按上海市城镇居民标准):230168元（57692元/年×20年×20%)；7、住宿费:8340元(139天×60元/天)；8、交通费:8000元(酌定)；9、后续治疗费：5000元；10、精神损害抚慰金:20000元；鉴定费l0000元，以上合计565250元，另外，一、二审诉讼费均应由利辛县人民医院承担。综上所述，利辛县人民医院的过错行为，极大地损害了李永飞的合法权益，而在这种情况下，一审法院判决应由利辛县人民医院承担的赔偿数额却不让利辛县人民医院承担，放纵违约方，漠视弱者的合法民事权益，明显违反了法律的公平原则以及诚实信用原则，损害了李永飞的合法权益。为了正确适用法律，依法维护法律的尊严，维护李永飞的合法权益，请二审法院对本案依法改判或发回重审。
利辛县人民医院辩称，1、李永飞的残疾赔偿金计算标准应以安徽省农村居民标准计算，上海市不是其经常居住地；2、李永飞要求在农村合作医疗补偿之外重复赔偿的请求没有法律依据；3、调解时医院已分别补偿李永飞98700元、15000元，应视为对李永飞的补偿而非赠与，如法院认为医院有赔偿责任，则这两笔款项应从总赔偿数额中予以扣除；4、李永飞的第四点上诉意见没有法律依据，我国不适用判例法；5、李永飞的第五点上诉意见没有事实和法律依据；综上，李永飞的上诉理由及计算项目、赔偿数额均没有法律依据。
利辛县人民医院上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，判决驳回李永飞的一审诉讼请求；2.李永飞承担本案的一切诉讼费用。事实和理由：一、2015年3月份，李永飞因病在利辛县人民医院处进行手术治疗时，与利辛县人民医院产生纠纷，2015年5月12日，李永飞的父亲李玉成向利辛县医患纠纷人民调解委员会申请调解，要求赔偿49.2万元，在利辛县医患纠纷人民调解委员会组织调解下，利辛县人民医院与李永飞自愿达成了编号为（2015）04号人民调解协议书，协议约定“1、李永飞行LC手术，伤及肝总管，转外院继续治疗，至家庭经济困难，一次性给予人民币补偿玖万捌仟柒佰元整（98700.00)，2、此次为最终调解，符合法定程序，协议经双方签字有效，此后永无纠缠，现金支付，及时兑现，当事人处有李玉成、李永飞签字并加捺手印”，协议生效之日，利辛县人民医院一次性支付了98700元补偿款，2015年6月2日，利辛县人民医院又补偿了李永飞15000元，双方之间的医疗纠纷已全部处理终结。李永飞在2016年10月5日以医疗损害责任纠纷为由向利辛县人民法院提出的诉讼请求显然是没有依据的，因为双方之间的医疗纠纷在利辛县医患纠纷人民调解委员会组织调解下已达成人民调解协议，该协议是双方当事人的真实意思表示，且已履行完毕，无论协议书中李永飞的名字及手印是否是其本人所签，基于李玉成与李永飞之间系父子关系，且李永飞也实际取得了该补偿款，根据法律的规定，这种情形属于表见代理，该协议合法有效，协议约定对双方具有法律约束力，李永飞无权再就同一事向法院提出诉讼，应予以驳回。同时在一审诉讼过程中，李永飞虽然否认人民调解协书中“李永飞”的名字及手印不是其本人所签，但是并没有向法院提出相关的证据来支持其观点，而一审法院在没有证据支持的情况下，仅依据李永飞的一面之词径行认定合同无效的作法显然错误。二、在一审的诉讼过程中，为了协助法庭查明案件事实，维护当事人的合法权益，利辛县人民医院申请法院依职权委托有资质的鉴定机构对人民调解书中“李永飞”的名字及手印进行签定，但一审法院并没有委托鉴定，程序显属违法。三、一审法院认定案件事实相互矛盾，一审法院既然认定人民调解书对李永飞没有约束力，那么就不应将人民调解协议中约定的补偿款从赔偿总额中予以扣除，两者显然是矛盾的。如果退一步讲，该人民调解协议对李永飞不具有法律约束力，那么签订调解协议及收取补偿款就是他人的诈骗行为，法院就应将本案移送公安机关进行立案处理。四、李永飞要求的赔偿项目没有依据，其提供的证据不足以支持其诉讼请求，在一审诉讼过程中，李永飞并没有向法院提交医疗费等费用票据的原件，均是复印件，这些复印件在没有其他证据支持的情况下，不能作为定案的依据，同时李永飞要求按照上海市城镇居民标准来计算赔偿项目的请求不能成立，李永飞提供的证据材料不符合证据的三性，且证据内容之间相互矛盾，不能证明上海市是其经常居住地，一审法院以城镇居民的标准来计算赔偿数额的作法是没有依据的。综上所述，利辛县人民医院认为一审法院认定案件事实错误，适用法律不当，程序违法，请求二审法院查明案件事实，支持利辛县人民医院的上诉请求。
李永飞辩称：1、对调解协议，李永飞是完全民事行为能力人，其没有委托任何人向院方要求赔偿，本案不符合表见代理的构成要件；2、本案是民事纠纷，如利辛县人民医院认为本案构成犯罪，请按法律程序进行控告，与本案民事审理没有关系；3、一审法院已对票据复印件问题进行审查，从新农合处调取相关票据并组织举证质证，一审法院依法采信了从新农合调取的相关证据；4、李永飞的赔偿标准问题同我方上诉意见一致。
李永飞向一审法院起诉请求：1.确认利辛县人民医院在为李永飞诊疗过程中存在医疗过错；2.判令利辛县人民医院赔偿李永飞医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、住宿费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金、鉴定费等合计544142.45元；3.本案诉讼费用由利辛县人民医院承担。
一审法院认定事实：2015年3月23日，李永飞因右上腹间断性疼痛，入住利辛县人民医院，诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，于2015年3月24日行腹腔镜胆囊切除手术，术中诊断：Mirrizzi综合征，难以行LC，遂转开腹，术后李永飞腹胀明显，输液后加重，于2015年3月30日转至合肥市第一人民医院治疗，主要诊断：胆漏、胆囊切除术后、胆肠吻合术后，治疗42天，花医疗费48655.82元，安徽省新型农村合作医疗补偿19085.98元。2015年5月11日出院回到利辛县人民医院继续治疗，花去医疗费14692.22元，安徽省新型农村合作医疗补偿9621.72元，2015年5月26日出院回家修养。当日，李永飞的父亲与利辛县人民医院达成协议，协议内容：1、李永飞行LC手术，转外院继续治疗至家庭经济困难，一次性给予人民币补偿玖万捌仟柒佰元整（98700.00）；2、此次为最终调解符合法定程序，协议经双方签字有效，此后永不纠缠。协议内容于当日履行完毕。2015年6月2日，利辛县人民医院又补偿李永飞15000元。此后李永飞仍腹疼，于2016年1月6日、1月16日、3月1日、9月25日、10月23日、2017年1月27日、3月21日七次以胆道感染、胆肠吻合术后入住利辛县人民医院治疗，花医疗费分别是3977.7元、2086.41元、2286.04元、3836.22元、4407.38元、5504.14元、830.1元。安徽省新型农村合作医疗分别补偿2770.58元、1167.8元、1316.97元、2877元、0元、5504.14元、830.1元。2016年12月12日和2017年1月8日两次因腹痛待查、胆道感染入住利辛县中医院住院治疗，花医疗费分别是3004.38元、7388.68元。新农合补偿3004.38元、7388.68元。2015年12月30日、2016年10月28日、2017年2月18日在上海长海医院检查治疗分别花医疗费14317.41元、5120元、3567.5元，新农合补偿6429.24元、2240.1元、1605.38元。2017年2月28日因胆肠吻合口狭窄、胆囊切除术后、肝内胆管结石、肝脓肿入住上海东方肝胆外科医院治疗，2017年3月20日出院，花医疗费44817元，新农合补偿44817元。总计花医疗费164491元，安徽省新型农村合作医疗补偿李永飞108659.07元。2017年7月6日，经安徽正宇司法鉴定所司法鉴定意见书评定：1、被鉴定人李永飞在医方住院治疗过程中，医方术前检查不完善，手术风险评估不足，术中违反诊疗规范，未充分履行告知义务，医方术中造成胆管损伤术后胆瘘，医方存在主要医疗过错。其医方医疗过错与患者存在主要因果关系，综合分析建议其损害参与度55%－65%。2、被鉴定人李永飞因腹部疼痛难忍入利辛县中医院治疗，查出胆囊结石，后入住利辛县人民医院行微创胆囊切除手术，由于手术复杂，后改为腹部探查，现被鉴定人胆、肠管部分切除，但未发现消化吸收功能有异常，属Ⅸ（九）级伤残。3、被鉴定人李永飞因医方的医疗过错进行多次治疗，期间所需的误工期评450日，护理期评定为365日，营养期评定为365日。4、被鉴定人李永飞本次外伤后，建议其后续治疗费为人民币5000元。或以实际就诊发票费用为准。李永飞为此支付鉴定费10000元。另查明：李永飞系农业户口。2010年至手术前，李永飞在上海丽彩图文设计室打工。
一审法院认为，2015年5月26日，利辛县人民医院与李永飞的父亲达成协议，未征得李永飞同意，事后李永飞也未确认，该协议对李永飞没有约束力。协议达成后，李永飞又先后多次就同一病因分别到利辛县人民医院、利辛县中医院、上海东方肝胆外科医院住院治疗，李永飞住院治疗的事实真实存在，现其要求赔偿医疗费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、后续治疗费、交通费、鉴定费的合理部分请求，该院予以支持。李永飞虽系农业户口，但其在城市工作、生活，应按城镇居民赔偿标准予以赔偿。误工费标准参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度制造业职工的平均工资计算。护理费标准参照居民服务和其他服务业上一年度平均工资计算。误工费、护理费、营养费时间依照鉴定意见确定。故李永飞的损失为：1、医药费55831.93元（164491元－108659.07元）；2、误工费35945.75元（29156元÷365天×450天）；3、护理费44353元（44353元÷365天×365天）；4、营养费李永飞主张10950元，符合法律规定，该院予以确认；5、伤残赔偿金116624元（29156×20年×20%）；6、后续治疗费5000元；7、对于精神抚慰金，根据李永飞的伤残程度，结合当地经济发展水平，酌情确定15000元；8、交通费酌定5000元；9、鉴定费10000元，合计298704.68元。根据鉴定意见，利辛县人民医院在为李永飞治疗过程中存在主要医疗过错，其医疗过错与患者李永飞存在主要因果关系，其损害参与度55%－65%，医院应承担65%的赔偿责任，扣除已付113700元，医院还应承担80458元（298704.68元×65%－113700元）。李永飞主张住宿费，因没有提供票据，该院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、利辛县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿李永飞医疗费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、后续治疗费、交通费、鉴定费80458元；二、驳回李永飞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费3021元，由利辛县人民医院承担605元，李永飞承担2416元。
本院二审期间，当事人均未提交新证据，本院对一审采信的证据及认定的事实予以确认。
本院认为，综合双方当事人的举证、质证及诉辩意见，本案二审争议的焦点是：1.一审对李永飞伤残赔偿金标准的认定是否有误；2.案涉调解协议是否有效，利辛县人民医院已支付款项是否应扣除，新农合报销费用是否应予扣除；3.一审对赔偿比例的认定是否合理；4.李永飞主张的住宿费、住院伙食补助费是否应支持，鉴定费的认定是否合理。
关于争议焦点1，李永飞在纠纷发生时虽为农村户口，但一审法院已查明2010年至手术前，李永飞在上海丽彩图文设计室打工。因李永飞未提供其在上海居住的合法暂住证明，故其要求按每年57692元计算其伤残赔偿金没有依据，本院不予支持。一审法院以安徽省城镇居民标准计算李永飞的残疾赔偿金并无不当。
关于争议焦点2，2015年5月26日，利辛县人民医院与李永飞之父李玉成签订调解协议，但双方均未向一审法院提出调解协议效力确认申请。且利辛县人民医院未提供证据证明该调解协议内容已经李永飞本人确认，故该协议对李永飞本人不产生约束力。因李永飞本人认可已收到利辛县人民医院补偿的98700元和15000元，故对该两笔费用应从李永飞的损失数额中予以扣除。对新农合报销费用部分，根据社会保险法的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。据此，李永飞要求利辛县人民医院再次赔偿已报销医疗费部分缺乏法律依据。
关于争议焦点3、患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员具有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，一审法院就利辛县人民医院在为李永飞治疗过程中是否存在医疗过错的问题，委托安徽正宇司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为医方医疗过错与患者存在主要因果关系，综合分析建议其损害参与度55%-65%。该鉴定意见作出的程序合法，且综合考虑了利辛县人民医院诊疗活动中手术风险评估不足，术中违反诊疗规范，未履行风险告知义务等过错以及李永飞自身的身体状况。因此一审法院在该鉴定意见的基础上认定由利辛县人民医院承担65%的赔偿责任并无不当。
关于争议焦点4、关于住院伙食补助费，该赔偿项目的认定主要涉及住院天数的认定。因李永飞提供的证据无法证明其实际住院天数，故对其要求住院伙食补助费的要求，本院不予支持。关于住宿费，因李永飞未提供住宿费的有效票据，故一审未支持其住宿费并无不当。关于鉴定费的承担，一审法院根据赔偿比例由双方分担，亦不违反法律规定。
综上所述，上诉人李永飞、上诉人利辛县人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1812元，由上诉人李永飞负担906元，上诉人利辛县人民医院负担906元。
本判决为终审判决。
审 判 长 任 静
代理审判员 郜志鹏
代理审判员 李英进
二〇一八年七月二日
书 记 员 李 迪