黑龙江省佳木斯市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）黑08民终271号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司，住所地黑龙江省佳木斯市向阳区安民社区金厦佳苑7号门市。负责人：王晓冬，总经理。委托诉讼代理人：刘宝良，该公司职员。委托诉讼代理人：尚晓东，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：佳木斯大学附属第一医院，住所地黑龙江省佳木斯市德祥街***号。法定代表人：杨军，院长。委托诉讼代理人：黄德志，黑龙江君德律师事务所律师。上诉人华安财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司（以下简称华安保险公司）因与被上诉人佳木斯大学附属第一医院（以下简称佳大一附院）保险纠纷一案，不服黑龙江省佳木斯市向阳区人民法院（2017）黑0803民初2132号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人的委托诉讼代理人刘宝良、尚晓东，被上诉人的委托诉讼代理人黄德志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。华安保险公司上诉请求：一、撤销（2017）黑0803民初2132号民事判决，改判上诉人给付被上诉人保险赔偿金322998.10元。二、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、医疗机构执业责任险的保险责任就是对医疗机构因医疗事故造成患者人身损害承担保险责任。不是医疗事故不承担保险责任。上诉人与被上诉人签订的医疗机构责任险保险合同是当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《医疗机构执业责任保险条款》第四条约定“在保险期间内，被保险人在医疗活动中因鉴定确认的医疗事故造成患者人身损害，依照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任、保险人根据国务院《医疗事故处理条例》第五十条所列明的项目和标准按照本保险合同约定负责赔偿。”二、医疗事故与医疗过错有着明显的区别，一审判决将二者混为一谈，导致判决结果错误。（1）医疗事故与医疗过错的概念区别。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗过错是指医疗事故以外，由于医院的过错，造成患者人身伤害的过错。（2）医疗事故与医疗过错在适用法律上存在差异。医疗事故主要依据国务院颁布的《医疗事故处理条例》其鉴定机构是医学会。医疗过错主要适用《侵权责任法》、最高人民法院关于审理人身损害赔偿司法解释，其鉴定机构是司法鉴定机构。本案中被上诉人举证的证据中仅有两起事故被鉴定为医疗事故，其他经司法鉴定机构鉴定属于医疗过错，不属于医疗事故。三、原审认定事实依据相互矛盾。原审认定了《医疗责任保险单》和《医疗机构执业责任保险条款》是合同的组成部分，是处理本案的依据。但在认定死亡赔偿金和精神抚慰金时，却没有按上述两个文件规定驳回被上诉人关于死亡赔偿金和精神抚慰金的诉求。四、原审认定《医疗机构执业责任保险条款》第二十五条为格式条款是错误的。该条款没有加重被上诉人责任，也没有免除上诉人的责任，上诉人依规重新审核是上诉人作为保险人的权利，而被上诉人擅自赔偿如不经保险人的确认，那么保险人的合法权益将会被侵害，且有可能无限在扩大。该条款没有违背《合同法》第五十二条和第五十三条规定的情形，亦没有加重或免除一方责任，不属于格式条款。原审认定无效是没有法律依据的。五、原审适用法律错误。本案案由已确定保险合同纠纷一案且认定《医疗责任保险单》和《医疗机构执业责任保险条款》是合同的组成部分，是处理本案的依据。那么这两个依据均是依据《医疗事故处理条例》而制定，明确了鉴定机构为县级医学会。但原审第10页却又结合《最高人民法院关于若干问题的通知》和《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》进行认定，而本案不是侵权关系，且不适用司法鉴定，故原审适用法律错误。六、被上诉人主张已超过诉讼时效，且没证据证实诉讼时效中断，原审认定未超过诉讼时效，没有事实及证据。在原判决第8页中，原审法院认定“被告对于原告与栾谨宸的第22起案例自认己赔付完，说明原告曾就医疗纠纷向被告主张过保险赔偿，结合原告提供其工作人员与被告工作人员的录音资料，可以证实原告曾就所涉医疗纠纷向被告主张过理赔”这一认定是错误的，上诉人对其他人的赔付，与本案其他人没任何关系，被上诉人没有提供证据证明其向上诉人主张对栾谨宸理赔同时向上诉人提出对其他人的理赔。原审认定的录音资料，当庭播放了，其内容并没有指明是对涉案的争议纠纷的理赔，且录音时间也不是在诉讼时效内。故上诉人认为原审认定没有超过诉讼时效证据不足。由于案中涉及的20多起纠纷，原审并没有逐一审查每一个诉讼时效，只是笼统的认定没有超过诉讼时效。综上所述，一审判决认定基本事实不清、判决结果不当，上诉人无需承担合同约定外的23起医疗过错的保险赔偿责任。请求二审法院依法改判。佳大一附院答辩称，一、被答辩人主张理赔时已确认医疗事故鉴定的，才承担保险责任的上诉请求，违反了法律相关规定，不应支持。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第三条规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门规定组织鉴定”。各级医学会没有司法鉴定的资格，即医学会没有《司法鉴定许可证书》，其鉴定不属于“司法鉴定”，只能是“技术鉴定”。侵权责任法施行后，人民法院不能再委托医学会进行医疗事故及医疗过错鉴定。因此双方合同中约定的由医疗事故鉴定内容，明显与法律规定相冲突，应按照法律规定内容执行。况且医疗过错与医疗事故属于包含关系，只是二者请求赔偿时，适用救济程序不同而已。医疗事故救济适用的是行政程序，而医疗过错救济适用的是司法程序，二者是包含关系，并不是相互独立存在的，并非是被答辩人所称医疗过错的定义，此为断章取义，割裂了医疗事故与医疗过错间的关系。因此，被答辩人主张理赔时已确认医疗事故鉴定的，才承担保险责任的上诉请求，违反了法律相关规定，不应支持。二、被答辩人的保险合同格式条款违反法律规定，依法无效。被答辩人《医疗机构执业责任保险条款》第二十五条格式条款约定：“未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”该条款明显加重担保人的责任，排除被答辩人主要权利的情形，使答辩人的权利无法得到保障。依据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。因此，被答辩人的保险合同格式条款违反法律规定，依法无效。三、担保人诉讼请求未超过法定时效，被答辩人主张诉讼时效期间已经过毫无根据。按照被答辩人指定的《华安财产保险股份有限公司医疗机构执业责任保险条款》第14条规定，保险人收到被保险人赔偿保险金的请求后应当及时作出是否属于保险责任的核定，情形复杂的，保险人在30日内作出核定，并将核定结果通知被保险人。但答辩人多次提出保险理赔申请，被答辩人拖延不予核定。一审中通过录音资料可知，原答辩人提供了理赔的全部资料，而且是证据原件，被答辩人收到后，拖延不予处理。《保险法》第26条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。该条修改了原《保险法》第27条的规定，明确索赔时效为诉讼时效，排除了权利消灭时效及除斥期间的观点，诉讼时效适用有关中止、中断和延长的规定。答辩人向被答辩人提出了索赔要求，被答辩人没有明确答复，答辩人诉讼请求未超过法定时效。因此，被答辩人主张诉讼时效已过毫无根据。请求驳回上诉、维持原判。佳大一附院向一审法院起诉请求：1、被告给付原告各项保险赔偿3338331.05元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2011年6月1日、2012年6月1日、2013年6月4日、2014年6月27日、2015年6月2日，原告与被告签订《医疗责任保险单》，保险单号分别为：0301438954、0301439179、0301439308、8800091758、8800091971，保险期间自2011年6月4日起至2014年6月4日、2014年6月28日至2015年6月28日。合同约定：每次事故赔偿限额200000元，累计赔偿限额1800000元；保单每次事故绝对免赔额为人民币1000元或每次事故赔偿额的5%，以高者为准；如在保险期内发生保险事故，需经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，保险公司只承担医疗事故的赔偿责任。在保险期间，原告共发生24起符合原、被告双方保险合同约定的医疗事故纠纷，该24起医疗纠纷原告均已向受害者赔偿完毕，其中通过法院判决给付9起，通过法院调解给付7起，通过原告与受害者自行和解给付8起。上述医疗纠纷中被告仅对原告与栾谨宸医疗纠纷案赔付完毕，其余23起医疗纠纷被告未予赔付。另查明，庭审中原告撤回要求被告对王淑霞、栾谨宸医疗事故赔偿的诉讼请求。一审法院认为，原、被告签订的医疗责任保险合同是当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原、被告双方签订的《医疗责任保险单》依法成立，具有法律约束力，《医疗责任保险单》和《医疗机构执业责任保险条款》是合同的组成部分，是处理本案的依据。《医疗机构执业责任保险条款》第四条约定“在保险期间内，被保险人在医疗活动中因鉴定确认的医疗事故造成患者人身损害，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人根据国务院《医疗事故处理条例》第五十条所列明的项目和标准按照本保险合同约定负责赔偿。”原告所诉要求赔偿的23起医疗纠纷均在保险期内，且符合双方医疗保险合同的要求，上述医疗纠纷均有医疗责任鉴定意见书，又有患者及家属身份证明资料、患者病历、收款条等证明材料，且经法院判决或调解或经医患双方协议赔偿，并已实际履行。原告向被告索赔，均系按原、被告约定对赔偿额未超过200000元的按每起最高限额200000元，对赔偿额未超过200000元的按每起免赔额5%计算的赔付数额。对于被告称，原告于2017年3月28日向法院主张权利前，其诉请的医疗事故中有23起已超过法定的诉讼时效，且原告没有向法院出示曾向被告报案的有力证据的抗辩理由，法院认为，庭审中被告对于原告与栾谨宸的第22起案例自认已赔付完毕，说明原告曾就医疗纠纷向被告主张过保险赔偿，结合原告提供其工作人员与被告工作人员的录音资料，可以证实原告曾就所涉医疗纠纷向被告主张过理赔，故法院对被告的抗辩理由不予支持。对于被告提出，依据《医疗责任保险单》第八条规定死亡赔偿金及精神损害赔偿不在保险人赔偿范围的抗辩理由，法院认为，根据法院认定的《医疗责任保险单》，其规定不在理赔范围项中没有精神损害赔偿，且根据《医疗事故处理条例》第五十条的规定，医疗事故赔偿项目中包括精神损害抚慰金，故被告的抗辩理由不成立，法院对此不予支持。对于被告称，其中有7起医疗纠纷系原告与患方私自达成和解，根据《医疗机构执业责任保险条款》第二十五条约定：“未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任”的抗辩理由。法院认为，该保险条款属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”本案中，被告在《医疗机构执业责任保险条款》第二十五条格式条款中的约定，明显存在加重原告方责任、排除其主要权利的情形，应认定该条款属无效条款，且被告未能举示原告与患者协商的赔偿数额超过原、被告双方合同约定应承担赔偿数额的有效证据证明其主张，因此，法院对被告的抗辩主张不予支持。对于被告辩称，原告所诉事故中仅有两例提供了医学会的医疗事故鉴定，其他均不符合《医疗责任保险单》特别规定“本保单在保险期内若发生保险事故，需经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，保险公司只承担医疗事故的赔偿责任”的情形，法院认为，原告虽未提供县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，但原告均提供了县级以上并经国家批准或认可的具有鉴定资质的鉴定机构所出具的《医学鉴定意见书》或《司法鉴定意见书》，在鉴定结论中均对医方在医疗过程中存在的过错责任进行了比例划分，且明确了医方应承担的赔偿责任。因为争议赔偿案中大部分医患纠纷已经人民法院审理，结合《最高人民法院关于适用若干问题的通知》和《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》的规定，法院对此不予支持。另根据法律规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定。对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。本案中，被告未尽到核定、通知及说明理由的法定义务，存在过错。综上所述，法院对原告要求被告在理赔限额范围内进行理赔的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十四条的规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：被告华安财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司于本判决生效后10日内给付原告佳木斯大学附属第一医院保险赔偿金2977331.05元。案件受理费33507元，原告承担2889元，被告承担30618元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，被上诉人向上诉人投保的医疗机构执业责任保险，是其真实意思表示，经上诉人同意承保，并由上诉人签发了《医疗机构执业责任保险单》，保险合同已经发生法律效力。《医疗机构执业责任保险单》与《华安财产保险股份有限公司医疗机构执业责任保险条款》均是保险合同的组成部分，双方应按合同约定履行各自的义务。《华安财产保险股份有限公司医疗机构执业责任保险条款》第四条约定：在保险期间内，被保险人在医疗活动中因经鉴定确认的医疗事故造成患者人身损害，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险根据国务院《医疗事故处理条例》第五十条所列明的项目和标准按照本保险合同约定负责赔偿。2011年、2012年、2013年《医疗机构执业责任保险单》中特别约定：本保单在保险期内若发生保险事故，需经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定或由有相应在资质的司法鉴定机构（具有医疗事故鉴定资质的）出具的司法鉴定书，我司只承担医疗事故的赔偿责任。根据上述约定，保险公司承担保险责任的前提是医疗机构在医疗活动中经鉴定确认为医疗事故造成患者人身损害。本案中案涉的23起医疗纠纷中，有5起经医学会鉴定为医疗事故，其余18起虽提供了县级以上并经国家批准或认可的具有鉴定资质的鉴定机构所出具的《医学鉴定意见书》或《司法鉴定意见书》，但鉴定结论均是医疗机构在医疗过程中存在过错，并非鉴定为医疗事故。因此，被上诉人要求上诉人对该5起医疗事故承担保险责任符合保险合同的约定，要求上诉人对另外18起经鉴定为医疗机构在医疗行为中存在过错的医疗纠纷承担保险赔偿责任，不符合保险合同的约定。原审判决对案涉23起医疗纠纷均在保险期内，且符合双方医疗保险合同的要求的认定有误，应予纠正。综上所述，上诉人对未经鉴定为医疗事故的医疗纠纷不予赔偿的上诉请求，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销佳木斯市向阳区人民法院（2017)黑0803民初2132号民事判决；二、上诉人华安财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司于本判决生效之日起十日内给付被上诉人佳木斯大学附属第一医院保险赔偿金840748.10元；三、驳回被上诉人佳木斯大学附属第一医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费33507元，由上诉人负担12207元、被上诉人负担21300元；二审案件受理费33507元，由上诉人负担12207元、被上诉人负担21300元。本判决为终审判决。审判长  刘艳军审判员  梁劲松审判员  王首佳二〇一八年六月二十九日书记员  程 铭