吉林省吉林市昌邑区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）吉0202民初768号
原告：安静华，女，1970年4月5日生，汉族，住吉林市昌邑区通潭西区*座*****号。
委托代理人：赫长宝，吉林市昌邑区法律援助中心律师。
委托代理人：尹洪男，吉林市昌邑区法律援助中心法律志愿者。
被告：吉林市第二人民医院，住所地吉林市昌邑区通江路***号。
法定代表人：王壮，该院院长。
委托代理人：王胜春，吉林市昌邑区汇丰法律服务所法律工作者。
原告安静华诉被告吉林市第二人民医院（以下简称市二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月29日作出(2014)昌民二初字第1174号民事判决。被告市二医院不服提出上诉。吉林市中级人民法院作出（2015）吉中民一终字第1410号民事判决书，判决：“撤销吉林市昌邑区人民法院(2014)昌民二初字第1174号民事判决；本案发回吉林市昌邑区人民法院重审。”本院受理后依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告安静华的委托代理人尹洪男、赫长宝、第二医院的委托代理人王胜春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告安静华诉称：原告于2012年12月24日因胳膊疼痛到被告处就诊，当时被告认定原告患有的是肩周炎，并建议原告做抗炎治疗。之后，原告一直遵照医嘱行事。此后不到一年，原告疼痛加巨，又到吉林市人民医院检查，结果为恶性甲状腺癌，骨癌已扩散。原告随即在吉林市人民医院、吉林大学中日联谊医院住院治疗。原告认为其病情恶化与被告的误诊有直接关系，遂到吉林市医学会申请医疗事故鉴定，经医学会鉴定，结论为被告存在漏诊的医疗过错，与延误患者治疗有一定的因果关系，医方承担主要责任。故此，原告起诉至法院，要求被告赔偿原告因此产生的损失，请求：1、被告承担80%赔偿责任，即168504.34元：医疗费85916.1元、护理费12379.26元（其中二级护理46天，一级护理34天，护理费为12379.26元）、误工费18786.07元（共住院80天、门诊5天、医嘱休息及隔离期88天，合计173天×108.59元/天）、伙食费8000元（100元/天×80天）、交通费1000元、鉴定检查费7639.2元、精神赔偿金60000元，合计：126081.43元×80%+7639.2元+60000元=168504.34元。2、案件受理费由被告承担。
被告市二医院辩称:本案已经有医疗事故鉴定报告，结论是四级医疗事故，医方负主要责任。原告在我院检查时，已检查出甲状腺有肿物，但原告当时并没有治疗，而是过了几个月后才进行的治疗，是原告延误了治疗，而非我院误诊、漏诊。故原告应承担相应的责任。我方仅就肱骨治疗费用承担责任，且仅承担70％的责任。对原告所主张的医疗费、护理费、伙食补助费、误工费只认可中日联谊医院治疗甲状腺癌所产生的合理费用。交通费只承担往返费用。对鉴定费没有异议。对精神赔偿金不同意支付，医疗事故等级过低。医药费应该以原告的医药费票据为准，原告无票据的请法院对出具证明的单位进行核实确定原告花费的药费。对误工费应当提供原告的劳动合同及劳动合同备案证明和用人单位出具的工资证明。交通费应按照法律允许范围内的规定一次性报销。对精神抚慰金，我们认为本起是四级医疗事故，不构成伤残，不应支持精神抚慰金。对总费用应先开责任，后乘以参与度的50%。请法院依法判决。
本案双方争议的焦点问题是：1、被告的治疗行为与原告损害后果之间的因果关系；2、原告诉讼请求各项是否合法有据，应否支持。
经审理查明：原告安静华于2012年12月24日因右肩部疼痛就诊于被告第二医院，行右肩部X光片检查提示：“肩周炎。甲状腺肿”，建议抗炎治疗、随诊。2013年9月22日，原告入吉林市人民医院住院治疗，经诊断为甲状腺癌，行左侧甲状腺次全切除、喉返神经探查术（左侧），共计住院15天，其中一级护理7天，二级护理8天，医疗费用总额为13037.76元，其中医保报销6844.37元，原告花费6193.39元。2013年10月28日，原告在被告第二医院门行甲状腺及颈部彩色多普勒超声检查提示“甲状腺右叶实性结节，胸骨上窝皮下实性肿物、建议进一步检查，左颈部多发淋发结”。2013年11月13日，原告入吉林大学中日联谊医院住院治疗，经诊断为右肱骨肿瘤，行瘤段截除骨水泥植入内固定术，术后病理回报“送检骨组织内见大是腺泡样结构，符合转移性甲状腺癌”，共计住院36天，均为一级护理36天，出院注意事项中注明“休息一个月”，医疗费用总额为65345.9元，其中医保报销26620.02元，原告花费38725.88元。2013年12月22日，原告入吉林大学中日联谊医院住院治疗，行右叶甲状腺残余腺体切除术、左侧颈部淋巴清扫术、右侧喉返神经探查术，共计住院8天，其中特级护理1天、一级护理1天、二级护理6天，出院注意事项中注明“建议全休一个月”，医疗费用总额为26430.72元，由原告支出。2014年2月13日，原告入吉林大学中日联谊医院住院治疗，行131I治疗，共计住院4天，均为二级护理，医疗费用总额为28435.08元，其中医保报销13771.82元，低保救助6620.7元，原告花费8042.56元。2014年6月11日，原告入吉林市人民医院住院治疗，行131I治疗，共计住院6天，均为二级护理，出院医嘱及注意事项中注明“相对隔离2周”，医疗费用总额为29331.2元，其中医保报销16127.07元，低保救助8822.07元，原告花费4382.06元。2014年10月20日，原告入吉林市人民医院住院治疗，行131I治疗，共计住院10天，均为二级护理，出院医嘱及注意事项中注明“相对隔离2周”，医疗费用总额为30257.71元，其中医保报销26110.28元，低保救助3006.34元，原告花费1141.09元。另外，原告在吉林市人民医院和吉林大学中日联谊医院支出的门诊挂号费和检查费共计为774.6元。
吉林市昌邑区卫生局委托吉林市医学会对原告安静华与被告市二医院的医疗事故争议纠纷者医疗事故技术鉴定，2014年6月19日吉林市医学会出具吉市医鉴字【2014】29号《医疗事故技术鉴定书》。鉴定书载明“详阅2012年12月24日X光片：可见右肱骨下段骨质病变，考虑患者首次就诊时骨质改变来源于甲状腺病变所致可能性大。医方存在漏诊、在一定程度上延误了患者甲状腺癌骨转移治疗的医疗过错”；“患者自身原发病系中等恶性程度，首次就诊后未遵医嘱随诊长达九个月，与其甲状腺癌的进一步恶化也有一定的因果关系”；“在该患者的诊治过程中，医方存在漏诊的医疗过错，与延误患者治疗有一定因果关系。患者自身恶性原发病，与其甲状腺癌的发展也有一定的因果关系。本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任”。原告支出鉴定费用2200元。
2016年5月16日,吉林博信司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。分析说明:1.安静华于2012年12月24日在市二医院诊断:肩周炎,甲状腺肿.当日右肩关节正位X光片1125228号显示:右肱骨远端见低密度影,骨皮质变薄,骨质破坏,符合甲状腺转移灶.吉林市第医院漏诊，延误治疗。故此市二医院存在过错。2.参照司法部司法鉴定管理局《法医临床司法鉴定实务》医疗行为与损害后果相关度（或参与度）判定标准：①“医疗行为直接导致不良后果”，为完全责任，其医疗行为与损害后果的相关度可判定为100%。②“主要由医疗行为导致的不良后果”，为主要责任，其医疗行为与损害后果的相关度可判定为75%。③“医疗行为与其他原因共同导致”，为对等责任，其医疗行为与损害后果的相关度作出相应调整（〈75%，〉25%）。④“不良后果与医疗过失没有关系”，其医疗行为与损害后果的相关度可判定为0%。由于市二医院漏诊，延误了被鉴定人安静华的最佳治疗期，故市二医院的过错程度和诊疗行为在安静华的损害结果发生中原因力大小及参与度为对等责任。鉴定意见：市二医院存在过错，其过错程度和诊疗行为在安静华损害结果发生中原因力大小及参与度为对等责任。安静华此次支出司法鉴定检查费共计5439.2元。
认定上述事实的证据有：安静华提交的2012年12月24日市二医院放射医学影像报告单、2013年10月28日市二医院彩超检查报告单、吉林市人民医院住院病历和出院诊断书二份及住院费清单、门诊费票据、中日联谊医院住院病历及中日联谊医院住院费清单、医疗事故技术鉴定书、鉴定费票据、医疗费票据及报销凭证及清单、护理证明两份、司法鉴定意见书及鉴定费票据和检查费票据、吉林市城乡医疗救助报销凭证、市二医院提交的医学影像报告单及医疗事故技术鉴定书及庭审中双方当事人的陈述。
本院认为，一、被告的治疗行为与原告损害后果之间存在因果关系。吉林市医学会医疗事故技术鉴定书认定：“在该患者的诊治过程中，医方存在漏诊的医疗过错，与延误患者治疗有一定因果关系。患者自身恶性原发病，与其甲状腺癌的发展也有一定的因果关系。本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。”
吉林市博信司法鉴定中心司法鉴定意见书认定：市二医院存在过错，其过错程度和诊疗行为在安静华损害结果发生中原因力大小及参与度为对等责任。对等责任为“医疗行为与其他原因共同导致”，其医疗行为与损害后果的相关度作出相应调整（〈75%，>25%）。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错应由医疗机构承担赔偿责任。原告安静华在被告市二医院处就诊时已经罹患甲状腺癌，其损害后果是其自身恶性疾病导致的，安静华未遵医嘱随诊长达九个月对其自身病情发展有一定的因果关系。市二医院存在漏诊的过错，也延误了安静华的治疗。如果市二医院能及时发现安静华的病情，使安静华能够及时治疗，可以防止安静华病情的进一步恶化和损失的扩大。本院参照医疗事故技术鉴定书及司法鉴定意见书的鉴定意见，综合考虑医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。确定市二医院在本案医疗损害中应承担的责任比例为35％。
二、原告诉讼请求各项合法有据部分,应予支持。安静华的医疗费用，结合医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证、病历和诊断证明等可确定其总计支出医疗费用为193612.97元，其中医保统筹报销889473.56元,低保救助18449.11元,原告安静华自行支付部分为85690.3元。住院伙食补助费结合住院天数及按照吉林地区标准计算住院80天的为8000元（100元/天×80天）。护理费参照医疗机构的意见，依据2013年度居民服务维修和其他服务业平均工资计算为12379.26元[（34×2+46）×108.59元/天（二级护理46天，一级护理34天，）]。安静华的误工损失亦参照2013年度居民服务维修和其他服务业平均工资标准按误工天数计算为18786.07元（共住院80天、门诊5天、医嘱休息及隔离期88天，合计173天×108.59元/天）。关于交通费，结合安静华提交相关票据,考虑到她及其必要的陪护人员因就医诊治而实际发生的费用，本院酌定支持交通费800元。原告安静华因治疗本案疾病所产生的损失，由市二医院按其在本案医疗损害中的责任比例予以承担。
两次鉴定支出费用为7639.2元（2200+5439.2），为查明案件事实所必需，由被告承担。
原告安静华请求精神赔偿金，因本病例属于四级医疗事故，不构成伤残，原告的该项诉讼请求，本院不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告吉林市第二人民医院赔偿原告安静华经济损失125655.63元[医疗费85690.3元+住院伙食补助费8000元+护理费12379.26元+误工费18786.07元+交通费800元]的35%为43979.47元，加上鉴定费7639.2元合计51618.67元。于本判决生效之日起三日内一次性付清。
二、驳回原告安静华的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3783元，由原告安静华负担2683元，由被告吉林市第二人民医院负担1100元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。
审 判 长 许嘉胜
人民陪审员 孟庆淼
人民陪审员 孙春珍
二〇一六年十一月七日
代理书记员 庄碧瑶