上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终10984号
上诉人（原审原告）：张某1，男，2011年10月9日出生，汉族，住江西省上饶市广丰县。
法定代理人：张某2（系张某1父亲），住江西省上饶市广丰县。
委托诉讼代理人：郑海萍，上海申渝律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：上海市闵行区中心医院，住所地上海市闵行区莘庄镇莘松路***号。
法定代表人：夏景林，院长。
委托诉讼代理人：陈忠德，男，系该院员工。
委托诉讼代理人：ＸＸ芳，上海申浩律师事务所律师。
上诉人张某1因与被上诉人上海市闵行区中心医院（以下简称“闵中心医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2016）沪0112民初14894号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月11日立案后，依法组成合议庭，于同年10月25日公开开庭进行了审理。上诉人张某1的法定代理人张某2及其委托诉讼代理人郑海萍，被上诉人闵中心医院的委托诉讼代理人陈忠德、ＸＸ芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张某1上诉请求：将其残疾赔偿金按照二级伤残的标准改判为人民币762,652.80元。事实和理由：根据张某1目前的四肢活动状况，其人身损害应构成二级甲等医疗事故，对应二级伤残，故残疾赔偿金应按二级伤残的标准赔偿。原审法院采纳上海市医学会的意见确定本案为二级丁等医疗事故，对应五级伤残，上诉人认为此鉴定等级仅仅是针对张某1精神残疾的评定，不能客观反映张某1的全部损害，张某1不仅仅存在智能障碍，同时也存在肢体功能的丧失，根据上海市医学会的三期鉴定书，张某1需一人长期护理，故上海市医学会确定本案为二级丁等医疗事故，对应五级伤残是不当不公平的，故请求法院依法委托司法鉴定机构就张某1残疾等级予以重新鉴定。
被上诉人闵中心医院不同意上诉人的上诉请求，认为上海市医学会在鉴定时，已充分听取了上诉人的陈述，对患儿进行了详细的检查，没有必要再行鉴定，请求维持原判。
张某1向一审法院起诉请求：医疗费137,852.20元、残疾辅助器具费1,600元、护理费1,308,340元（65,417×20年）、营养费7,200元（40元/天×180天）、交通费7,194元、住院伙食补助费120元（20元/天×6天）、残疾赔偿金953,316元（52,962元/年×20年×0.9），合计2,415,622.20元，由闵中心医院承担80%的赔偿责任，计1,932,497.76元；精神损害抚慰金45,000元、律师费5,300元、鉴定费8,600元，合计58,900元，由闵中心医院承担全部赔偿责任。上述两项合计1,991,397.76元，扣除闵中心医院已付10万元，闵中心医院还应赔偿1,891,397.76元。
一审法院认定，2011年10月8日10时40分，张某1母亲因“停经41周＋2天，下腹阵痛伴见红半天”入住闵中心医院。11时00分，查体：宫高36厘米，腹围95厘米，胎儿估计体重3,400克左右，胎位LOA（左枕前），胎心140bpm（次/分）上下；宫缩偶有，宫口未开，见红少量，未及阴道流液，头先露-3位。12时30分，病史记录：胎监见轻微减速，考虑胎儿窘迫可能，予以人工破膜。10月9日3时00分，宫口全开，15分钟后见宫缩时胎心减速至90次/分左右，持续10秒左右自行恢复，查胎头ROP（右枕后）位，先露＋2，吸氧，观察10分钟后胎心恢复可，宫缩间隔3-4分钟，质地中弱，给予催产素促宫缩。3时55分，胎心减速至80-90次/分，持续时间长，考虑晚期减速，查胎先露＋2，ROP位，停用催产素，行人工转胎头术，屈大腿体位助产。4时15分，阴道分娩一活男婴，重3,550克，Apgar1分钟2分、5分钟4分，给予正压通气，胸外按压后心率仍小于60次/分，行气管插管持续正压通气，气管内1:10000肾上腺素0.6毫升，脐静脉5%SB（碳酸氢钠）10毫升后心率恢复至130次/分，10分钟复评7分，拔除气管插管，持续常压给予，新生儿保暖转至儿科医院。6时08分，张某1入住复旦大学附属儿科医院（以下简称儿科医院），诊断：新生儿窒息，缺血缺氧性脑病，吸入性肺炎，气胸，头颅血肿。10月10日头颅MRI示右侧脑室旁可疑高信号。10月11日脑电图为异常。经治疗，张某1于10月15日出院。
2011年11月24日至2013年1月24日期间，张某1至儿科医院随访诊治，被诊断为CP（脑瘫）。期间，2012年12月27日头颅MRI平扫，提示：脑发育不良，双侧基底节软化灶。
2014年4月18日，儿科医院对张某1出具智能测试报告：粗动作能DQ：20，细动作能DQ：23，应物能DQ：20，言语能DQ：20，应人能DQ：26。4月29日，儿科医院精细运动发育测试评分：49，粗大运动发育测试评分：41。
2014年6月3日，上海市医学会出具沪医损鉴[2014]122号《医疗损害鉴定意见书》，记载：“……五、分析说明……1、产程处理不当。产妇3:00进入第二产程，根据分娩记录，3:05即已出现胎心减慢至80次/分，之后胎心反复减慢，提示此时胎儿可能已存在宫内缺氧，医方未予以及时终止妊娠，在此情况下错误予以催产素加强宫缩，有可能加重了胎儿的宫内窘迫，与患儿目前脑瘫状况存在一定的因果关系。2、医方新生儿窒息复苏符合诊治规范。新生儿出生后Apgar2分，医方立即予以气管插管正压通气等诊疗措施，5分钟Apgar4分，10分钟Apgar7分。并及时送往儿科医院救治。患儿转入儿科医院后，患方放弃治疗自动出院，对患儿的康复也有不利的影响，与患儿目前的状况也存在一定的因果关系。且脑瘫原因多样，有许多原因尚未被目前医学所认知。综上，医方承担主要责任。六、鉴定意见1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、闵中心在医疗活动中存在未及时终止妊娠、错误使用催产素的医疗过错，与患者脑瘫的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为二级丁等，对应五级伤残。4、本例医疗过错对患者张某1人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。……”。对于该鉴定意见，张某1对伤残等级不予认可，认为该意见不能客观反映张某1因闵中心医院的医疗过错行为导致的全部损害后果，张某1应构成二级伤残；闵中心医院表示无异议。
2014年11月10日，上海市医学会出具沪医三期鉴[2014]020号《医疗损害三期鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人张某1五级伤残的护理期为长期，营养期为180日。2015年11月12日，该医学会再次出具沪医三期鉴[2015]049号《医疗损害三期鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人张某1需1人长期护理。
一审法院另查明，张某1的父母张某2、张某3自2007年8月起居住于本市闵行区XX镇XX号，并在该处开店经营消防设备等。上海市闵行区人民政府于2002年4月批准对该地块进行征用，并撤销生产队建制。
为处理诉讼事宜，张某1支付律师费5,300元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷经上海市医学会鉴定，该医学会具备鉴定资质，鉴定人也具有鉴定资格，该医学会依据鉴定程序根据张某1治疗过程中形成的资料以及鉴定中的检查作出的鉴定意见具有权威性。张某1虽对于鉴定意见确定的伤残等级有异议，但未提供充分证据予以反驳，一审法院实难采信。因此，一审法院以上海市医学会作出的鉴定意见作为本案定责的依据。本起医疗损害纠纷中，闵中心医院在医疗活动中存在产程处理不当的过错，当胎儿可能已存在宫内缺氧时，未及时予以终止妊娠，还错误予以催产素加强宫缩，可能加重了胎儿的宫内窘迫，与张某1目前脑瘫状况存在一定的因果关系，故闵中心医院应当承担赔偿责任。而张某1在转入儿科医院后，其家属放弃治疗自动出院，对其康复亦有不利影响，与张某1目前状况也存在一定的因果关系，故可以减轻闵中心医院的责任。因此，综合案情，一审法院酌情确定闵中心医院对于张某1的损害后果承担80%的赔偿责任。
对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。一审中，双方对于残疾辅助器具费、营养费、交通费、住院伙食补助费、鉴定费达成一致意见，与法不悖，予以确认。关于医疗费，经核算相关票据，一审法院确认为134,241.80元。关于护理费，根据张某1的健康状况、鉴定意见确定的护理期限及护理依赖程度等因素，结合本市护理市场行情，酌情确定护理期限（自2011年10月9日起算）6年，按3,500元/月计，如期限届满，张某1还需护理，就护理费仍可主张权利。关于残疾赔偿金，张某1出生后居住于本市城镇，其父母的收入来源亦与城镇居民无异，故应适用本市城镇居民标准。一审法院根据鉴定意见，结合相关标准，确定残疾赔偿金为635,544元。关于精神损害抚慰金，张某1因闵中心医院的诊疗过错行为遭受损害，精神上必有损害，应给予相应赔偿，结合案情，酌情支持40,000元。律师费系张某1为寻求诉讼途径解决本起纠纷所支出的必要费用，应计入赔偿范围，现张某1主张之金额，有依据且合理，予以支持。
综上，本起医疗损害造成张某1的损失包括医疗费134,241.80元、残疾辅助器具费1,600元、护理费252,000元、营养费7,200元、交通费7,194元、住院伙食补助费120元、残疾赔偿金635,544元，合计1,037,899.80元，由闵中心医院按80%赔偿张某1计830,319.84元；闵中心医院另应赔偿张某1精神损害抚慰金40,000元、律师费5,300元、鉴定费8,600元，合计53,900元。扣除闵中心医院已支付张某1的10万元，闵中心医院还应赔偿张某1784,219.84元。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条之规定，于二○一六年八月一日作出判决：上海市闵行区中心医院于判决生效之日起十日内赔偿张某1784,219.84元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计10,848.24元，由张某1负担848.24元，上海市闵行区中心医院负担10,000元。
二审中，上诉人申请对张某1的伤残等级进行重新鉴定。被上诉人则认为上海市医学会在鉴定时，已充分听取了上诉人的陈述，对患儿进行了详细的检查。现没有必要再进行鉴定。针对张某1对鉴定意见的疑问，本院致函上海市医学会。上海市医学会书面函复称，《医疗事故分级标准（试行）》中每一损害等级均有总则和细则，评定等级时优先考虑与细则相符的等级，如无相符合的细则，则参考总则定级。在医疗损害造成患者多处损伤的等级判定中，如果多处损害的等级不同，最终以损害后果较重的确定等级。本例中张某1的智能障碍及躯体功能障碍均为脑瘫的表现，鉴定时患者的智能障碍对应的伤残等级较躯体功能障碍高，因而确定人身医疗损害等级时以其较重的损害——中度智能障碍为准，符合二级丁等（对应五级伤残）中的细则。而三期鉴定意见书认定的需一人长期护理，即是考虑到患者同时存在躯体功能障碍。故三期鉴定意见书和医疗损害鉴定意见书不存在冲突，均为考虑患者实际情况的意见。张某1对医学会的上述解释不予认可，闵中心医院则予以接受。
经审理查明，一审认定事实正确，本院予以确认。
本院认为，医疗损害责任的确定，涉及医疗技术问题，往往需要通过鉴定的方式认定患者具体的人身损害后果等基本事实。本案双方的争议，业经上海市医学会鉴定。鉴定意见明确患者张某1的人身损害等级为二级丁等，对应五级伤残。针对张某1对鉴定意见的具体异议，上海市医学会于二审中已作出明确解释。张某1虽仍持有异议，但无充分依据说明鉴定意见存在明显不合理的情况。其关于重新鉴定的申请，依据不足，本院难予准许。一审依据医学会鉴定意见，认定张某1的具体损害后果，无明显不当。
张某1的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5,113.26元，由张某1负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
代理审判员 胡起达
审 判 员 洪可喜
二〇一七年一月十九日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……