安徽省广德县人民法院民 事 判 决 书（2018）皖1822民初2154号原告：张东至，男，1970年12月20日生，汉族，农民，住安徽省广德县。委托代理人：付明友，安徽兴才律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司广德支公司。住所地安徽省广德县桃州镇桃州南路茗桂小区E区*号楼*****号。统一社会信用代码913418220756279325。负责人：朱青青，经理。委托代理人：ＸＸ，公司员工。原告张东至与被告华夏人寿保险股份有限公司广德支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年6月5日立案受理，依法适用简易程序于2018年7月5日公开开庭进行了审理。原告委托代理人付明友，被告委托代理人ＸＸ到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张东至向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即一次性支付原告人身附加意外伤害医疗保险金6775.21元，华夏附加意外住院津贴600元，合计7375.21元。2.判令被告承担本案诉讼费用。因计算错误，原告当庭变更第一项诉请：判令被告立即一次性支付原告人身附加意外伤害医疗保险金6531元。事实和理由：2017年9月1日，原告在被告处投有康平意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗责任保险，保险金额分别为20万元、2万元、100元每天，保险期限为2017年9月2日至2018年9月2日。2018年1月14日，原告因意外致使右拇指末节电锯伤，住院6天，话费医疗费8441.17元。2018年2月初，原告向被告提交相关病历、住院记录、发票、用药清单依法理赔，2018年2月23日，被告仅仅支付原告理赔保险金1665.96元。综上，原告认为，被告应当按照保险单上的保险金额全额支付原告医疗费及华夏附加意外住院津贴，请求依法支持原告诉请。华夏人寿保险股份有限公司广德支公司辩称，一、附加意外伤害医疗保险采取损失补偿原则。根据附加意外伤害医疗保险条款2.1保险责任意外伤害医疗保险第四条“若被保险人因意外伤害所致医疗费用按政府或者法律法规的有关规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险机构取得补偿，我们仅承担剩余部分医疗费用的保险责任”，因此，附加意外伤害医疗保险采取损失补偿原则。二、我公司已按照规定履行赔偿责任。2017年9月1日，原告在我公司投有康平意外伤害险及附加意外伤害医疗保险、华夏附加意外住院津贴医疗责任保险，保险起见2017年9月2日至2018年9月2日。2018年1月14日，原告因意外致使右拇指末节电锯伤，由于原告2018年2月已经向平安财产保险公司理赔意外伤害理疗费7134.27元。后我公司在2018年2月23日接到客户的理赔申请书，按照损失补偿原则我公司向原告赔偿剩下意外伤害医疗保险金90%，计1065.96元。加上住院医疗津贴600元，总计1665.96元。且我公司已经按照保险合同规定于2018年2月23日向客户尾号为5577的建行卡转入理赔款1665.96元。综上，请求法院驳回原告诉请。经审理查明，2017年9月10日原告以电子投保的方式在被告处投保了康平意外伤害保险（保险金额200000元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额20000元）及华夏附加意外住院津贴医疗保险（保险金额100元/天），缴纳了保费共计180元，被告于当日向原告出具了电子保险单，保单约定保险期限为2017年9月2日至2018年9月2日，特别约定：附加意外医疗免赔额为0元，给付比例90%。2018年1月14日，原告因意外致使右拇指末节电锯伤，住院6天，花费住院医疗费8441.17元，门诊费用119元，事故发生在保险期间内。2018年2月23日，被告以原告已经在平安财产保险公司理赔意外伤害医疗保险金7134.27元为由，按照损失补偿原则向原告赔付了剩下意外伤害医疗保险金1065.96元及住院津贴600元，共计1665.96元。原告认为被告应当按照保险合同约定全额补偿，故诉至法院。另查明，被告未在保险单上注明赔付原则为损失补偿原则。其提供的“附加意外伤害医疗保险条款”第2.1保险责任中第四点规定“若被保险人因意外伤害所致医疗费用按政府或法律规定的有关规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险机构处取得了补偿，我们仅承担剩余部分医疗费用的保险责任”。被告依据此款对原告的附加意外伤害医疗保险按照损失补偿原则赔付，但被告未就该份保险条款送达给原告以及就该免责条款向原告进行明确说明提供证据证明。本院认为，（一）原告在被告处投有有效保险，事故发生在保险期间，被告应当履行保险赔付义务。就本案而言，其焦点是是否应当按照损失补偿原则对原告的附加意外伤害医疗保险进行赔付。原告在平安财产保险股份有限公司处所得的保险赔偿暂且不论是否属于被告提交的附加意外伤害医疗保险条款第2.1保险责任中第四点规定中的补偿，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。又根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告提供的附加意外伤害医疗保险条款系格式条款，未就附加意外伤害医疗保险适用损失补偿原则对原告作出明确说明，故该损失补偿原则对原告不产生效力。被告应当按照保单的约定对原告的损失进行赔偿。（二）原告所得保险赔偿金额计算如下：原告住院费用合计8441.17元，扣除自付费用223.5元后为8217.67元；门诊费用合计119元，扣除自付费用18元后为101元。被告应当赔付原告附加意外伤害医疗保险金共计（8217.37+101）*90%=7486.533元，华夏附加意外住院津贴医疗保险金6天*100元/天=600元。扣除2018年2月23日赔付的意外伤害医疗保险金1065.96元及住院津贴600元，被告还应当赔付原告附加意外伤害医疗保险金7486.533-1065.96=6420.573元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司广德支公司于本判决生效之日起三日内赔付原告张东至意外伤害医疗保险金6420.573元；二、驳回原告张东至其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由华夏人寿保险股份有限公司广德支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。审判员  黄俊婷二〇一八年七月十九日书记员  王 彬附相关法律条文：1、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”