甘肃省高级人民法院行 政 判 决 书（2016）甘行终354号上诉人（原审被告）兰州市医疗保险局。住所地：兰州市城关区庆阳路***号。法定代表人郭兵红，该局局长。委托代理人陈晓萍，该局工伤保险待遇科科长。被上诉人（原审原告）李武生，男，生于1965年6月11日，汉族，甘肃省静宁县人，住兰州市红古区窑街一矿单身楼8号223室，系窑街煤电集团有限公司金河煤矿离岗职工。上诉人兰州市医疗保险局（以下简称医保局）因原审原告李武生诉原审被告兰州市医疗保险局社会保障行政给付一案，不服兰州铁路运输中级法院（2015）兰铁中行初字第33号行政判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人医保局的委托代理人陈晓萍、被上诉人李武生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，原告李武生系窑街煤电集团有限公司金河煤矿井下掘进工，2004年11月参加工作。2008年6月6日，窑街煤电有限责任公司医院依据《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2006）诊断，李武生患职业病，煤工尘肺Ⅰ期。2008年10月20日，兰州市人力资源和社会保障局作出兰劳工伤字[2008]0848号《甘肃省职工工伤认定决定书》，依据《工伤保险条例》第十四条第四款之规定，认定李武生为工伤。经劳动能力鉴定，李武生的伤残等级定为七级。2010年8月1日，窑街煤电有限责任公司医院依据《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）诊断，李武生为煤工尘肺壹期，肺功能中度损害。2012年8月14日，李武生被诊断为煤工尘肺壹期，肺功能重度损害。2014年3月12日，兰州市劳动能力鉴定委员会办公室(以下称市劳鉴办)向窑街煤电集团有限公司发出兰劳工伤鉴字[2014]110号《关于窑街煤电集团有限公司柴金铎等59名老工伤人员劳动能力鉴定结论的通知》载明，根据兰劳社发[2009]285号文件规定，市劳鉴办组织医疗卫生专家对59名老工伤人员进行了劳动能力鉴定，并根据专家组的鉴定意见已作出鉴定结论，李武生的伤残等级定为四级。2014年3月李武生保留劳动关系，退出工作岗位。另查明，2010年12月，被告市医保局向原告李武生支付工伤一次性伤残补助金22452元。2014年4月至2015年11月，被告市医保局向李武生按月支付工伤伤残津贴共计52140元。现原告李武生不服，提起行政诉讼，请求：1、被告按照四级工伤伤残支付原告一次性伤残补助金；2、被告按照鉴定为四级伤残前12个月平均工资核算伤残津贴，并补发离岗之日起至今的伤残津贴。原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”《工伤保险条例》第五条第三款规定：“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”第四十六条规定：“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（五）按照规定核定工伤保险待遇；”本案被告市医保局具有对兰州市辖区内职工工伤保险待遇核定和支付的法定职责。《工伤保险条例》第五十五条规定：“有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。”本案中，李武生对市医保局就其四级伤残工伤保险待遇核定有异议，向本院提起行政诉讼，李武生作为本案原告主体适格，其起诉事项属于行政诉讼受案范围。关于原告李武生2014年3月12日被鉴定为四级伤残的情形，属于劳动能力复查鉴定还是再次发生工伤的问题。根据《工伤保险条例》第十四条第（四）项、第十九条第一款、第二十八条、第四十五条的规定，工伤职工再次发生工伤是指工伤职工遭受两次或者两次以上的工伤事故或患职业病，在前次工伤事故造成的病情经治疗并经劳动能力鉴定确定伤残等级后，再次遭受工伤事故或患职业病，可以依法申请工伤认定。结合本案案件事实，原告李武生于2008年6月6日被诊断为“煤工尘肺Ⅰ期，患职业病”，伤残等级为七级。此后虽分别于2010年8月1日、2012年8月14日两次诊断为“煤工尘肺壹期，肺功能中度损害”、“煤工尘肺壹期，肺功能重度损害”，但均系针对同一身体部位、同一病因所作的诊断，并非再次发生工伤。其于2014年3月劳动能力鉴定为四级伤残，应属于《工伤保险条例》第二十八条规定的劳动能力复查鉴定。故原告李武生认为其因工作原因二次受伤，根据《工伤保险条例》第四十五条按照再次发生工伤的规定核算工伤保险待遇的诉讼理由依法不成立。关于是否应当支付原告李武生一次性伤残补助金的问题。根据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条、第四十条的规定，一次性伤残补助金是对工伤职工因工负伤或者患职业病对身体造成的伤残而给予的一次性的补助。伤残津贴是工伤职工存在劳动能力障碍、丧失劳动就业机会、自身的行为能力被削弱的情况下，社会保险经办机构或者用人单位对其支付的经济补偿金，是对永久性丧失劳动能力的一种经济补偿；一级至四级伤残的工伤职工，从工伤保险基金中以其本人工资一定比例按月支付伤残津贴，五级、六级伤残的工伤职工难以安排工作的，由用人单位以其本人工资一定比例按月发给伤残津贴，是依法享受的工伤保险待遇的项目之一。根据人力资源和社会保障部2014年11月21日作出的人社部发〔2014〕81号《关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》第四条规定，按本通知第三条规定提出劳动能力复查鉴定及对复查鉴定结论不服提出再次鉴定申请、且鉴定级别发生变化的，工伤职工的伤残津贴和生活护理费自作出鉴定结论的次月起作相应调整，一次性伤残补助金不作调整。一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金的计发标准，按与用人单位解除终止劳动关系前最后一次的鉴定结论确定。本案中，原告李武生已于2010年12月从被告市医保局领取一次性伤残补助金，现请求被告按照工伤四级伤残再次支付一次性伤残补助金的法律依据不足，故该项诉讼请求本院不予支持。关于原告李武生经劳动能力复查鉴定后伤残等级变为四级，如何核定其伤残津贴的问题。根据《工伤保险条例》第二十八条规定：“自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。”本案中，原告李武生在同一单位、同一岗位工作期间，先后三次分别被诊断为煤工尘肺Ⅰ期、煤工尘肺壹期肺功能中度损害和煤工尘肺壹期肺功能重度损害，均有诊断机构出具的职业病诊断证明书。原告李武生后两次职业病诊断虽未经工伤行政确认，但在首次被诊断为职业病后继续在原岗位工作，劳动能力经复查鉴定，伤残等级由七级变为四级，伤残程度加重，其依法有享受相应工伤保险待遇的权利。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款、《工伤保险条例》第三十条第一款的规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。由此可见，复查鉴定的目的是在工伤职工伤残等级确定以后伤残程度发生变化，为了更好地保护伤残职工的合法权益，同时考虑社会经济发展水平、职工平均工资和生活费用变化等情况，使工伤保险基金高效利用,应适当调整伤残职工享受相应的工伤保险待遇。参照人力资源和社会保障部2013年4月25日作出的人社部发〔2013〕34号《关于执行若干问题的意见》第八条的规定，曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理：（一）办理退休手续后，未再从事接触职业病危害作业的退休人员；（二）劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，未再从事接触职业病危害作业的人员。经工伤认定和劳动能力鉴定，前款第（一）项人员符合领取一次性伤残补助金条件的，按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发。前款第（二）项人员被鉴定为一级至十级伤残、按《工伤保险条例》规定应以本人工资作为基数享受相关待遇的，按本人终止或者解除劳动、聘用合同前12个月平均月缴费工资计发。被告市医保局应当依照《工伤保险条例》第三十五条第一款第（二）项的规定，按照就高原则依法向原告李武生核定并支付伤残津贴。综上，被告市医保局虽已向原告李武生核发了四级伤残津贴，但以原告李武生2008年6月患职业病前12个月缴费工资为基数核定四级伤残津贴的主要证据不足。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项，《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决：一、撤销被告兰州市医疗保险局对原告李武生四级伤残津贴核定的行政行为；二、责令被告兰州市医疗保险局于本判决生效之日起30日内重新核定原告李武生的四级伤残津贴；三、驳回原告李武生的其他诉讼请求。上诉人医保局上诉称，一，被上诉人身份与判决书中所使用的二个规范性文件中的人员类型不同。本案判决书所参照的人社部《关于执行工伤保险条例若干问题的意见》和《关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》不适用李武生的情形。二、工伤人员伤残待遇的计发基数《工伤保险条例》有明确规定，应依照相关法律文件执行，不应参照其他规定。三、作为工伤保险业务经办机构，我局对所有享受工伤保险待遇的人员都是依法依规、公平公正的审核支付工伤保险待遇，没有超越国家和省上的法律法规权限。一审判决适用法律错误。请求撤销一审判决的第一、二项,上诉费用由被上诉人承担。被上诉人李武生答辩称，上诉人所说的原判决中采用人社部（2013）34号和（2014）81号法律文件不当没有充分理由；上诉人称按照条例64条核发本人工伤待遇不合情不合理，医保局是工伤保险待遇的具有法人代表资格主体单位，为何却要请示人社局，法庭应予驳回；因医保局不按规定办理工伤待遇，其主张权利产生的诉讼费、车船费、住宿费等1万元，由上诉人承担。本院经审理查明的基本事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，《工伤保险条例》第二十八条规定：“自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。”本案中，被上诉人李武生在同一单位、同一岗位工作期间，先后三次分别被诊断为煤工尘肺Ⅰ期、煤工尘肺壹期肺功能中度损害和煤工尘肺壹期肺功能重度损害，均有诊断机构出具的职业病诊断证明书。被上诉人李武生在首次被诊断为职业病后继续在原岗位工作，劳动能力经复查鉴定，伤残等级由七级变为四级，伤残程度加重，其依法有享受相应工伤保险待遇的权利。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款、《工伤保险条例》第三十条第一款的规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。根据上述规定，复查鉴定的伤残等级变化后,应适当调整伤残职工享受相应的工伤保险待遇。《人力资源社会保障部关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》（人社部发〔2014〕81号）第四条规定，鉴定级别发生变化的，工伤职工的伤残津贴和生活护理费自作出鉴定结论的次月起作相应调整，一次性伤残补助金不作调整。故上诉人市医保局虽已向被上诉人李武生核发了四级伤残津贴，但以2008年6月患职业病前12个月缴费工资为基数核定四级伤残津贴认定事实不清，主要证据不足。综上，一审判决认定事实清楚，判决结果正确。上诉人市医保局的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人兰州市医疗保险局负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈金瑞代理审判员  姚振勇代理审判员  张云霞二〇一六年十月三十一日书 记 员  马 源