上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初25247号原告周德超，男，1979年6月12日生，汉族，住安徽省。委托代理人孙付坤，上海瑞盛律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司，住所地海南省海口市。负责人项勇，总经理。委托代理人邱扬成，上海佳通律师事务所律师。委托代理人原香微，上海佳通律师事务所律师。原告周德超与被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员张文忠独任审判，公开开庭进行了审理。原告周德超的委托代理人孙付坤、被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司的委托代理人邱扬成和原香微到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周德超诉称：2013年5月27日，被告承保了上海林运土石方工程有限公司(下称林运公司)的沪BEXX**车辆交强险及商业险，保险期间自2013年7月14日至2014年7月13日。2013年11月27日，原告驾驶保险车辆在上海市浦东新区宣黄公路、大川公路路口发生保险事故，造成徐春龙受伤，原告承担事故全部责任。2014年12月26日，经上海市浦东新区人民法院调解，原告应支付徐春龙医疗费人民币171,461.64元。2015年8月10日，原告陆续将赔款履行完毕。2015年2月12日，徐春龙就医疗费外的其他赔偿费用提起诉讼。2015年5月5日，经上海市浦东新区人民法院调解，由被告赔偿徐春龙900,000元，林运公司赔偿40,000元。2015年10月15日，原告向被告索赔，被告称其赔付的900,000元包括了医疗费171,461.64元，原告不予认可。据此，原告请求判令被告赔付医疗费171,461.64元并承担诉讼费。被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司辩称，1、原告主体不适格，原告非保险索赔权益受益人，并非投保人和被保险人，且在2015年3月4日，本案受害人徐春龙诉被告第一次庭审笔录第四页倒数第五行，载明被保险人明确陈述，受害人在医院里的相关费用均由被保险人支付。综上，原告主张的相关索赔主体不适格。2、本次事故已经在2015年5月6日经上海市浦东新区人民法院调解，在调解笔录中明确阐述被告方已在交强险和商业险范围内共计赔偿给受害人900,000元，包含后续治疗费，受害人在笔录中阐述产生的医疗费已经和被保险人自行解决，且在调解笔录中明确写明双方就本次事故处理完毕，双方再无纠葛。经审理查明，2013年5月27日，林运公司与被告签订神行车保系列产品保险单，被保险人为林运公司；保险车辆为沪BEXX**自卸货车；承保险种为机动车损失险(保险金额221,000元)、第三者责任险(保险金额1,000,000元)、不计免赔条款；保险期间自2013年7月14日0时起至2014年7月13日24时止。同时投保了交强险。2013年11月27日12时45分许，徐春龙驾驶电动自行车在上海市浦东新区宣黄公路北侧临时改建成的非机动车道内由东向西行驶至大川公路口，在路口东西方向信号灯为绿灯的情况下进入路口直行时，适逢原告驾驶投保车辆在宣黄公路机动车道内由东向西行驶至大川公路口向北右转弯，两车发生碰撞，徐春龙和电动自行车倒地后，投保车辆碾压电动自行车和徐春龙，造成徐春龙受伤、电动自行车损坏的道路交通事故。上海市公安局浦东分局交通警察支队出具道路交通事故认定书，认定原告承担事故全部责任，徐春龙不承担责任。事故发生后，徐春龙入上海市浦东新区南汇中心医院住院治疗。2014年12月26日，本院以(2015)浦民一(民)初字第2077号民事调解书，确认原告赔偿徐春龙医疗费171,461.64元。2015年8月10日，原告向徐春龙支付了赔偿款171,461.64元后获得徐春龙出具的收条，本院惠南法庭在该收条上盖章确认。2015年5月6日，本院以(2015)浦民一(民)初字第1995号民事调解书，确认被告在交强险及商业险范围内赔付徐春龙900,000元，林运公司赔付徐春龙40,000元。(2015)浦民一(民)初字第1995号案件中，徐春龙主张的医疗费为用血互助金，林运公司垫付的医疗费未在该案中主张，徐春龙明确该案诉讼之前产生的医疗费和林运公司已经另行解决，不要求在该案中处理。被告亦明确，本案的医疗费没有包含在(2015)浦民一(民)初字第1995号案件中。并表示，本案医药费是林运公司垫付给伤者的，原告和林运公司之间存在劳务费或者工资的争议，原告对被告的索赔没有任何依据，不应当向被告索赔医药费。而原告提供的收条的真实性无法核实，即使其提供的收条是真实的，该笔钱款也是由林运公司转交给原告，让原告再转给伤者的，也就是说，即使是真实的，这笔钱也是林运公司给伤者的。经本院审核徐春龙医疗费凭证，查明，自费部分用药金额为76,188.70元。且徐春龙行右胫骨平台骨折切开复位内固定手术，安装进口内固定，费用为47,250元。另查明，2016年6月2日，林运公司出具情况说明，明确林运公司截止2015年8月共垫付徐春龙医疗费共计171,461.64元，该笔垫付款是员工周德超从该公司陆续领取现金后交付给徐春龙，之后该司已从周德超的劳动收入中将该笔垫付款171,461.64元予以扣回，所以该笔垫付款171,461.64元是周德超承担的，应该由周德超向保险公司主张赔付，与该司无关。以上事实，有原告提供的原告身份证、机动车驾驶证、行驶证、从业资格证和企业信息、保单、责任认定书、门诊病历(本)、入院记录、出院小结、医疗费清单、手术记录和医嘱单等、医药费发票、住院费用清单、民事调解书和收条、保险索赔申请书、法庭审理笔录(2015.3.4)、浦东法院调解笔录(2015.5.6)、民事调解书(2015.5.6)、上海林运土石方工程有限公司出具的情况说明、上海市浦东医院出具的证明、收费发票、出院小结、病历、医嘱单及当事人陈述在案佐证。本院认为，林运公司与被告之间的保险合同关系受法律保护。原告是系争保险合同被保险人林运公司允许的合法驾驶人，就事故造成的徐春龙的医疗费，原告依法承担了赔偿责任，有本院出具的原告与徐春龙的民事调解书及本院惠南法庭盖章确认的徐春龙出具的收条为证；且被保险人林运公司亦明确争议的医疗费171,461.64元系原告承担，应该由原告向被告主张，与其无关，故原告具有向被告索赔医疗费保险金的请求权。被告主张原告不具有索赔主体资格，于法无据，本院不予采信。本案争议的徐春龙的医疗费，被告未曾审核赔付过，故被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔医疗费保险金。经本院审查事故造成徐春龙的医疗费凭证，查明，原告主张的金额171,461.64元未超过实际发生的金额，本院予以认定。另查明徐春龙的医疗费中自费用药金额为76,188.70元，包括徐春龙因事故行右胫骨平台骨折切开复位内固定手术安装进口内固定的费用为47,250元。根据住院费用清单载明，内固定费用47,250元中的10,000元属医保范围，列为自费的为37,250元，故上述自费用药金额中纯自费用药金额为38,938.70元，根据保险条款约定，该部分金额被告可以不予赔付。又因内固定系本次事故造成徐春龙受伤直接必然产生的费用，徐春龙使用的系进口内固定，超过医保10,000元部分的金额37,250元，被告应按50%的比例赔付18,625元，另50%的内固定费用18,625元，被告可以不予赔付。综上，被告可以免赔的医疗费保险金为57,563.70元，本院认定被告尚应赔付原告的医疗费保险金计113,897.94元，该金额在涉案保险合同被告的保险责任限额范围内，被告应予赔付。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告周德超保险金人民币113,897.94元；二、驳回原告周德超的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3,729元，减半收取计人民币1,864.50元由原告周德超负担人民币626.60元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司负担人民币1,238元。被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司负担的案件受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  张文忠二〇一六年八月四日书记员  徐 洁附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用%26lt;中华人民共和国民事诉讼法的解释%26gt;》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。