山西省太原市迎泽区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）迎民初字第842号
原告贾秉祥。
原告贾亮亮。
原告贾晶晶。
原告李粉粉。
原告李云。
以上五原告共同委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。
被告中国人民解放军264医院。
法定代表人房树志，职务，院长。
委托代理人闫强，该医院投诉办主任。
委托代理人陈文斌，该医院普外科主任。
原告贾秉祥、贾亮亮、贾晶晶、李粉粉、李云××被告中国人民解放军264医院（以下简称264医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告贾秉祥、贾亮亮及五原告共同委托代理人李海、被告264医院委托代理闫强、陈文斌均到庭参加了诉讼，现已审理终结。
原告贾秉祥等诉称，李竹梅系我们的亲属，2013年12月13日20时因呕血就诊被告医院传染科，经半个月的保守治疗后症状明显缓解；考虑血小板未完全恢复将来可能会导致再出血及做手术虽对原发疾病无改善，但对预防再出血有帮助等情况时，经传染科大夫联系，12月28日转入普外科，2014年1月3日做了脾切除手术，术后出现异常，后进行二次手术，因抢救无效死亡。我们认为，被告存在术前准备严重不充分、手术失误及术后观察和用药不当等过错，给我们带来巨大的精神打击和经济损失，现诉至法院，请求判决：被告赔偿死亡赔偿金449120元、精神损害抚慰金50000元、医药费67709.9元、住院伙食补助费1050元、营养费1050元、护理费10050元、丧葬费22118元、交通费5000元、被抚养人生活费18051元，以上合计624148.9元，本案诉讼费由被告承担。
被告264医院辩称，患者因为上消化道血、乙型慢性肝炎、肝硬化失代偿、脾机能亢进于2013年12月13日入住我院感染科，经内科保守治疗，上消化道出血得到控制，但因为脾亢使其全血细胞明显减少，患者随时可能大出血而失去生命，经相关科室会诊，并××患者及家属通过多次充分沟通征得他们同意后，转入普外科调整治疗使患者身体情况符合手术要求后，于2014年1月3日行脾切除手术，术后患者引流管引出大量血液，又征得患者家属同意进行二次剖腹探查，术中未发现明显出血点，但创面大面积渗血，采取相应的急救措施后，出血基本得到控制，后转入ICU病房进行救治，因患××情危重，家属坚决要求放弃治疗，并签署了拒绝和放弃治疗的意见书，患者自行离院。我们认为，医院在对该患者的诊断治疗过程中不存在违反诊疗常规的情况，该病人有手术适应症，没有手术禁忌症，医院的治疗是××患××情并××家属的要求进行了合理恰当的治疗，同时，至今仍拖欠医院医药费2-3万元，我们保留要求患者家属支付医药费的权利，同时请求驳回原告的诉讼请求并承担鉴定以及诉讼中所产生的其他�用。
经审理查明，2013年12月13日患者李竹梅因“呕血5天、发热2天”入住中国人民解放军264医院传染科住院治疗，入院诊断为：上消化道出血、肝硬化失代偿期、肝炎后肝硬化、乙肝慢性活动型、贫血、脾机能亢进；同年12月28日转入该院普外科，2014年1月3日8：50行脾切除术，因术野粘连严重，显露困难，广泛渗血多，术中决定行脾切除术，放弃胃底食管周围离断术；因脾切除术后出血于同日13：40行剖腹探查填塞止血术，术中出现血压进行性下降，无自主呼吸，瞳孔散大，生命体征不平稳，转入ICU，当日患者家属放弃继续治疗出院，出院后患者死亡。
另查明，患者李竹梅生前系原告贾秉祥配偶、原告贾晶晶、贾亮亮之母、原告李粉粉、李云之女。
以上事实有当事人陈述、李竹梅在264医院住院病案、山西省山阴县马营乡陆家窑村民委员会出具的证明在案佐证。
本案的争议焦点为：1、被告的诊疗行为是否存在过错，其过错××患者的损害后果之间是否有因果关系，如有因果关系，被告的过错参××度是多少；2、原告因被告的诊疗行为遭受的损失状况。
针对第1个争议焦点，原告提交如下证据：证1，重庆市法医学会司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，证明被告存在手术时机选择不当、手术未彻底止血结束手术、生命体征不平稳送出手术室的过错，该过错行为××患者的死亡存在因果关系，是主要因素。证2，贾兵凡、赵志文的书面证言各一份，证明患者李竹梅手术前一天还和丈夫散步，面色较好，生命体征相当平稳，非急诊手术。
被告的质证意见如下：对证1的真实性无异议，但不认可鉴定内容，检验过程、分析说明等明显存在错误，所得出的结论没有任何依据，我们已经申�重新鉴定，我们申请主鉴定人出庭，如果不能充分说明该鉴定意见书的正确性，我们将再次重新申请鉴定。对证2不予认可，因为证人未到庭，无法核实其身份。
被告提交如下证据：证1，中国人民解放军264医院住院病历（病案号258573），证明我院在该病人的治疗过程中未违反诊疗常规，该患××情危重之后，家属自愿放弃治疗。××患者或家属都签字确认。证2，中华医学会编著的《临床技术操作规范》普通外科分册，证明本案脾切除术和贲门周围血管离断术都有手术适应症，没有禁忌症，说明医方针对患××选择手术慎重且符合常规，不存在过错。证3，《肝脏病和感染病诊疗指南》2011（中华医学电子音像出版社）、传染病学第三版（上海科学技术出版社），证明对患××情分型是活动型，××肝炎的活动性不是同一概念，鉴定书却把二者混淆，认定医院有过�。证4，《普通外科手术学》（人民军医出版社），证明对患者的手术适应症和禁忌症都是符合诊疗常规的。
原告的质证意见如下：对证1真实性不认可，患××情严重的记载不真实，据证人证言和患者爱人所称，在手术前一天还在洗衣服，被告代理人也承认非急诊手术。患者在医院已经死亡，并非被告所称携带导管出院。对证2真实性认可，但只是证明了脾切除术的手术指征，并不能适用于患有合并慢性活动性肝炎的本案患者。关于贲门离断术，被告混淆活动型和活动期的概念，经过鉴定人出庭已经说清楚了患者在手术时属于活动性肝炎。对证3的真实性无异议，但肝脏病和感染病诊疗指南中的观点是专家个人观点，且肝功能异常，原告绝非被告所述正常；传染病学第三版为1989年教材，过于陈旧，没有证明价值。对证4真实性无异议，但所记载的禁忌症和中华医学会出版的临床诊疗手册有差别，应当以专家的综合意见评判为主。
××原、被告的举证、质证情况，本院认为，被告虽不认可重庆市法医学会司法鉴定所作出的鉴定结论，且在庭审前及庭审后分别提交了重新鉴定申请，但被告提交的证2、证3、证4均为医学教材中记载的观点，该组证据不足以证明鉴定结论符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定情形，故对被告要求重新鉴定的申请，本院不予准许，对该鉴定意见书本院予以采信，据此认定被告在对患者李竹梅的医疗行为中存在以下过错：手术时机选择不当、手术未彻底止血结束手术、生命体征不平稳送出手术室；该过错行为是患者死亡的主要因素。××患××及原告在患者生命垂危时放弃治疗等因素，本院酌定被告承担70%的责任。
针对第2个争议焦点，原告认为，患者自2013年12月13日到2014年1月3日住院共计22天，营养费以每日50元标准计算共1100元；就诊期间产生的交通费5000元，请法庭酌定；精神损害抚慰金5万元；鉴定人出庭费10000元；丧葬费23203.5元。主张被告赔偿原告各项费用之和的90%。为证明其主张，提交如下证据：证3，患者李竹梅的居住证明，证明李竹梅于2009年5月至2013年12月底居住在山阴县文卫西街文赢小区一排13号，经常居住地为城镇，应当按城镇标准计算死亡赔偿金，即22456×20年=449120元。证4，患者李竹梅在264医院的住院病历、医药费押金单10张、门诊费票据4张，证明交纳住院押金51000元、门诊费用2903.6元。证5，太原市圣特隆百货商行出具的贾亮亮的误工证明及太原兴尚德科贸有限公司出具的贾晶晶的误工证明，证明二人因护理而产生的误工期间为2013年12月8日-2014年1月20日，贾亮亮月薪3300元、贾晶晶月薪3400元，护理损失共计10050元。证6，山西省马营乡陆家窑村村委会出具的证明一份，证明李粉粉和李云系夫妻关系，为李竹梅的两个被扶养人，被扶养人共有六个子女扶养，李粉粉被扶养年限13年，李云被扶养年限5年，被扶养人生活费为6017元×18年÷6=18051元。证7，重庆法医学会司法鉴定所鉴定费票据一张，证明产生鉴定费10000元。证8，参加鉴定会的交通费票据51张计5614.5元。参加鉴定会的住宿费票据两张计710元；参加鉴定会伙食费票据6张计376元。
被告对原告提交的上述证据的质证意见如下：对证3的真实性有异议，由山阴县西城管委会于2014年4月9日出具的证明，记载了“于2009年5月至今在郭增军家暂住……”，事实是，原告已经于2014年1月3日死亡，有相互矛盾之处，且无住房合同等佐证。对证4中住院病历真实性无异议，但押金条不是发票，我院认可原告交了押金�但由于未办理出院手续，没进行结算，押金条所载定的金额并非其全部医疗费用，原告尚欠我院2-3万元。我院认为，手术之前的医疗费用应由原告自行承担。证4中的门诊费票据发生在转入普外科之前，不予认可。对证5的真实性有异议，患者在我院的住院期间是2013年12月13日-2014年1月3日，证明内容超出了住院期间，因病住院造成的损失应由原告自己承担。对证6的真实性无异议，但进一步证明了被抚养人为农村户口，被抚养人生活费已经计入死亡赔偿金之内，单独提出不符合相关法律规定。证7的真实性无异议，但不在原告诉请之内，不予质证。对证8中参加鉴定会的交通费票据，××鉴定时间不符的均不认可，认可其中两张太原到重庆的飞机票，按照公务出差规定，我们考虑按照两人卧铺出差火车票费用计算；住宿费票据中有发票的真实性无异议，但其中一张收据不�可，8月2日的住宿费超出了常规标准；伙食费发生在云南丽江的5张不认可，其余一张伙食费不在报销范围之内。就诊期间产生的交通费用5000元，住院期间患××重在医院就诊，不存在外出就医，故不予认可。精神损害抚慰金5万元，由于是家属主动放弃治疗，和医院有无因果关系请法院裁定，我们认可一万元以内。本案鉴定人出庭费用主张10000元，庭前已说明，由一个人过来就能说明问题，因此，应由原告承担。对23203.5元的丧葬费计算标准无异议，请法庭按照责任划分酌定。
本院认为，根据重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见书，被告的过错行为发生在2014年1月3日手术时，在2013年12月13日-2014年1月2日期间对原告的诊疗并无过错。因此，对于本案各项损失应自2014年1月3日计算。关于医疗费，原告提交的门诊费票据均发生在2014年1月3日前，本院不予采信�原告提交的10张押金条（即预交款收据）不能证明2014年1月3日产生的费用，本院不予采信；关于死亡赔偿金，原告为农业家庭户口，虽提交了证3意欲证明其经常居住地为城镇，但无证据证明其主要收入来源地为城镇，因此，其主张按城镇标准计算死亡赔偿金证据不足，本院认定按照2014年农村居民人均纯收入7154元计算20年为143080元；关于护理费，鉴于患者2014年1月3日手术时病情危重，本院酌情支持原告主张的贾亮亮、贾晶晶的二人护理，贾亮亮月薪3300元、贾晶晶月薪3400元，护理费为（3400÷30＋3300÷30）×1=223.3元；原告主张每日50元的营养费，本院酌情支持2014年1月3日一天的营养费；被告对原告主张23203.5元的丧葬费予以认可，本院予以确认；关于精神损害抚慰金，综合考虑侵权行为的具体情节和本市的平均生活水平，本院确定为50000元；关于住院伙食补助费，原告主�以每日50元的标准计算，本院确认参照山西省国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准以每日50元确定为50元；关于被扶养人生活费，被告认可原告提交的证6的真实性，本院予以确认，被告认为被扶养人生活费包括在死亡赔偿金中的主张无法律依据，本院对其辩称意见不予采信，因此，根据2014年城镇居民人均消费性支出6017元的标准计算本案的被扶养人生活费为：6017×（李粉粉被扶养年限13＋李云被扶养年限5）÷6=18051元；关于交通费，原告主张就诊期间的交通费5000元，但未提交相应证据，本院酌情支持1000元；原告庭审中提供证8主张因鉴定产生的交通费、住宿费及伙食费，本院认为原告主张鉴定时产生的交通费、住宿费及伙食费无法律依据，但被告同意对其中的交通费以太原-
重庆火车卧铺票计算2人，实质是对原告该诉讼请求的认诺，不违反法律规定，本院予以�认，根据太原-
重庆的火车票卧铺价格，本院酌定每张308元，往返共计4人次，即308×4=1232元；被告认可2014年8月2日住宿费票据的真实性，本院据此支持住宿费650元；对原告主张的鉴定时产生的伙食费，由于无法律依据，本院不予支持；关于鉴定费，由于该项费用不在原告的诉讼请求范围内，本院不予处理；鉴定人出庭费用属于诉讼费用，将在诉讼费用的负担部分表述。综上，本案损失共计237539.8元，由被告264医院承担70%的责任为166277.86元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《最高人民法院（2005）民他字第25号复函》的规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军264医院于本判决生效后十日内赔偿原告贾秉祥、贾亮亮、贾晶晶、李粉粉、李云各项损失共计十六万六千二百七十七元八角六分；
二、驳回原告贾秉祥、贾亮亮、贾晶晶、李粉粉、李云的其他诉讼请求。
案件受理费三千六百二十元，由被告中国人民解放军264医院负担二千六百五十八元三分，原告负担九百六十一元七角；鉴定人出庭费用共计一万五千元（包括原告支付鉴定人的一万元、被告支付鉴定人的五千元），由被告中国人民解放军264医院负担九千元，原告负担六千元。
如果未按本判决指定的期间�行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审 判 长 赵丽霞
人民陪审员 徐素梅
人民陪审员 高瑞英
二〇一五年三月二十六日
书 记 员 安治宇
附：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条：被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
第二十二条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十六条：被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款：受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔�。
第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医�点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少�年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十一条：人民法院应当按照民法通则第一百三十一条以及本解释第二条的规定，确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额。
前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《最高人民法院（2005）民他字第25号复函》：云南省高级人民法院：你院《关于罗金会等五人与云南昭通交通运输集团公司旅客运输合同纠纷一案所涉法律理解及适用问题的请示》收悉。经研究，答复如下：人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。本案中，受害人唐顺亮虽然农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。
《中华人民共和国�事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。