重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）渝04民终19号
上诉人（原审原告）：冉爱荣，女，1963年5月10日出生，土家族，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。
委托诉讼代理人：陆静，男，1964年1月3日出生，汉族，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。
委托诉讼代理人：姚兴齐，重庆金讼律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：酉阳土家族苗族自治县人民医院，住所地：重庆市酉阳土家族苗族自治县。
法定代表人：陈若飞，该医院院长。
委托诉讼代理人：莫代余，男，该医院职工。
委托诉讼代理人：陈双，重庆汇润律师事务所律师。
上诉人冉爱荣因与上诉人酉阳土家族苗族自治县人民医院（以下简称酉阳县人民医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服重庆市酉阳土家族苗族自治县人民法院(2015)酉法民初字第01302号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月10日受理本案后，依法由本院审判员何庆华担任审判长，与审判员黄飞、审判员郑斌组成合议庭进行了审理，并由书记员郑仪担任法庭记录。诉讼中，本院于2017年1月18日对上诉人冉爱荣的委托诉讼代理人陆静、姚兴齐，上诉人酉阳县人民医院的委托诉讼代理人莫代余、陈双进行了询问调查。本案现已审理终结。
冉爱荣向本院上诉请求：一、撤销酉阳土家族苗族自治县(2015)酉法民初字第01302号民事判决；二、判令酉阳县人民医院赔偿冉爱荣各项费用1107199.17元；三、判令由酉阳县人民医院负担本案的一、二审诉讼费。事实和理由：一、原判认定冉爱荣肩关节损害直接原因是交通事故，不是酉阳县人民医院的医疗过错的事实错误，本案不应采信渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见，应当采信渝涪司鉴（2016）第181号司法鉴定意见。二、一审法院根据重庆市医学会渝医鉴字第72号司法鉴定意见书酌情认定酉阳县人民医院承担80%的责任错误，应由其承担全部责任。三、一审对于冉爱荣换药的事实未予以确认，不支持冉爱荣该笔费用不当，对于冉爱荣主张的误工费另行主张权利错误，对于冉爱荣主张的精神抚慰金支持过低，混淆了冉爱荣主张的护理费和定残后护理依赖费。
酉阳县人民医院答辩称，酉阳县人民医院在治疗过程中对冉爱荣造成的最终影响是“右前臂手术后感染，前臂旋转后功能受限的后果”，该后果已经消除，冉爱荣受到的伤残等级是因车祸导致的，并不是酉阳县人民医院治疗行为造成，冉爱荣上诉的事实和理由均不成立。
酉阳县人民医院向本院上诉请求：撤销酉阳土家族苗族自治县(2015)酉法民初字第01302号民事判决，改判酉阳县人民医院支付冉爱荣5826.34元，冉爱荣负担本案一、二审诉讼费。事实和理由：原判认定事实错误，导致判决结果不当。一、冉爱荣因车祸造成包括右尺、桡骨骨折等多处受伤。酉阳县人民医院在治疗过程中造成冉爱荣右手内固定术后窦道，最终影响是“右前臂手术后感染，前臂旋转后功能受限的后果”。但在重庆医科大学附属第二医院住院治疗取出内固定钢板手术后，其损害后果已经消除，渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见不应作为本案的赔偿范围的依据，是他人的车祸造成，并不是酉阳县人民医院治疗行为造成的。二、冉爱荣在重庆医科大学附属第二医院住院12天，酉阳县人民医院在本案中应赔偿的费用为28062.92元再乘以80%的比例责任，酉阳县人民医院已经垫付了医疗费18000元，应在本案费用中予以扣减，剩余5826.34元应由酉阳县人民医院支付。
冉爱荣答辩称，酉阳县人民医院在治疗过程中造成冉爱荣七级伤残，依法应承担赔偿责任，酉阳县人民医院的上诉事实和理由不成立。
冉爱荣向一审法院起诉请求，判令：一、酉阳县人民医院赔偿冉爱荣医疗费39736.07元、交通费21530.5元、住宿费1976元、住院伙食补助费3650元、鉴定费700元、病历资料复印费1071元、误工费170446.6元、护理费130700元、残疾赔偿金217912元、精神抚慰金50000元、被扶养人生活费14477元、定残后护理费365000元、营养费10000元、后续治疗费80000元，共计1107199.17元；二、酉阳县人民医院承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：2013年7月1日，冉爱荣因车祸进入酉阳县人民医院住院治疗，治疗39天后于2013年8月9日出院。经该院诊断为：“1.胸部闭合性损伤：双侧多支多处肋骨骨折，双侧胸腔积液，右肺挫伤，纵膈积气；2.腹部闭合性损伤：右肾挫伤；3.右尺桡骨骨折；4.全身多处皮肤挫裂伤，多处软组织伤。”出院医嘱载明：“1.院外加强功能锻炼，加强营养；2.术后1、2、3、6、12月按时复查X片，了解骨折愈合情况；3.术后1年根据骨折愈合情况取出内固定物；4.病情变化及时就诊，专科门诊随访。”出院后，冉爱荣因软组织感染及上呼吸道感染于2013年8月29日至9月13日、2014年2月1日至2014年2月3日在酉阳土家族苗族自治县黑水中心卫生院大泉分院住院治疗。2014年10月19日至2014年11月5日，冉爱荣因“右尺、桡骨骨折内固定术后1年”进入重庆医科大学附属第二医院住院治疗，经该院诊断为：“1.右尺、桡骨骨折内固定术后伴窦道形成；2.右4-7肋陈旧性骨折；3.骨质疏松（重度）4.左桡骨茎突狭窄性腱鞘炎？”出院医嘱载明：“1.注意休息，加强营养；2.院外继续予以钙尔奇、骨化三醇抗骨质疏松治疗，并多晒太阳，注意患肢功能锻炼；3.术后继续予以抗感染治疗6周；4.术后1月来院复查，骨科门诊随访，如有不适，及时就诊。”该次手术后，冉爱荣因感染、右侧尺桡骨骨折取钢板术后皮疹于2014年11月6日至2014年11月30日在酉阳土家族苗族自治县黑水卫生院大泉分院住院治疗。2014年8月19日，冉爱荣、酉阳县人民医院共同委托重庆市医学会司法鉴定所就医疗过错进行鉴定，该所于2014年10月26日作出渝医会司[2014]医鉴字第72号司法鉴定意见书结论为：“酉阳县人民医院在患者冉爱荣的诊疗过程中存在过错，其过错是导致患者目前损害后果的主要原因，但患者自身因素也存在一定的参与作用，医方应承担主要责任。”2015年3月19日，冉爱荣委托重庆渝法律师事务所向重庆市黔江中心医院申请伤残等级鉴定，该院于2015年4月10日作出黔江中心医院（2015）临鉴字第28号鉴定意见书结论为：“被鉴定人冉爱荣右手功能丧失属Ⅶ（七）级伤残；被鉴定人冉爱荣肋骨骨折属Ⅸ（九）级伤残。”诉讼过程中，酉阳县人民医院对该鉴定有异议，申请重新鉴定，法院委托重庆市涪陵司法鉴定所对冉爱荣的伤残程度、评残后护理依赖程度进行重新鉴定，该所于2015年11月11日作出渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书结论为：“冉爱荣胸部损伤致8肋以上骨折评定Ⅸ级伤残（玖级）；右侧肘关节、腕关节大部分功能障碍致右上肢丧失功能25%以上评定Ⅸ级伤残（玖级）。本次定残后壹佰捌拾天左右需部分护理依赖。”该鉴定作出后，冉爱荣对该鉴定结论提出书面异议，遂将上述异议一并函告涪陵司法鉴定所，该所于2016年4月29日重新作出渝涪司鉴[2016]涪司鉴字第181号司法鉴定意见书结论为：“冉爱荣右上肢损伤评定Ⅶ级伤残；胸部损伤致8肋以上骨折评定Ⅸ级伤残。需部分护理依赖。”审理过程中，酉阳县人民医院认为在伤残等级鉴定中漏列了其已经申请的医疗过错与冉爱荣损害后果之间的关联度鉴定，申请重新鉴定。法院根据双方当事人的共同选择，依法委托重庆市医学会司法鉴定所进行上述鉴定，该所于2016年6月15日对该委托予以退回，其退卷函载明：“经审核贵院提供的资料，该医疗损害责任纠纷一案，我所已于2014年10月10日组织了鉴定，并出具了渝医会司[2014]医鉴字第72号司法鉴定意见书。鉴定时体格检查患者冉爱荣的损害后果为：右前臂桡侧切口痕中份见一不规则窦道口，前臂肌肉收缩活动时有白色粘稠浓液流出（即术后感染）、前臂旋后功能受限。鉴定意见中已说明了医方的过错是导致患者鉴定时损害后果（右前臂术后感染、前臂旋后功能受限）的主要原因，医方承担主要责任，即说明了酉阳县人民医院的过错与患者鉴定时的损害后果（右前臂术后感染、前臂旋后功能受限）之间存在因果关系（即存在关联性），参与度为医方承担主要责任。因此，我所不宜再受理该案的司法鉴定，予以退回。”冉爱荣治疗期间向酉阳县人民医院借支18000元。冉爱荣的被扶养人有其母石素仙，共生育六个子女。
一审法院认为，本案的争议焦点是：一、应否追加交通事故侵权人参加诉讼；二、酉阳县人民医院应当承担责任的范围及比例；三、冉爱荣的损失范围。
关于焦点一。酉阳县人民医院主张本案是多因一果，应当追加本次交通事故的侵权人参加本案诉讼。冉爱荣陈述其已与交通事故侵权人达成赔偿协议，本案仅要求酉阳县人民医院在医疗过错范围内承担责任。本案是医疗损害责任纠纷，酉阳县人民医院承担责任的前提是医疗过错，其承担责任的范围是医疗过错造成的损害，故本案审理的范围是酉阳县人民医院的医疗过错造成冉爱荣的损害后果及其应当承担的责任。本案的审理及裁判并不影响交通事故侵权人的责任承担，故无需追加交通事故侵权人参加诉讼。
关于焦点二。对冉爱荣的伤残等级，前后共有三个伤残等级鉴定结论，即黔江中心医院（2015）临鉴字第28号鉴定意见书、
渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书、渝涪司鉴[2016]涪司鉴字第181号司法鉴定意见书。对黔江中心医院（2015）临鉴字第28号鉴定意见书因是冉爱荣单方申请鉴定，故对其鉴定结论不予采信。本案的难点是对涪陵司法鉴定所的鉴定意见如何采信。针对本案，冉爱荣是因交通事故后进入酉阳县人民医院治疗，酉阳县人民医院在治疗过程中，因为诊疗过错，导致冉爱荣右前臂术后感染、前臂旋后功能受限的损害后果。酉阳县人民医院主张，其诊疗过错仅限于在治疗右前臂损伤的过程之中，其损害后果只是针对右前臂，涪陵司法鉴定所渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书是对冉爱荣右前臂损害后果的鉴定，而涪陵司法鉴定所渝涪司鉴[2016]涪司鉴字第181号司法鉴定意见书不仅包括右前臂损伤，还包括肩关节活动受限，故应采信涪陵司法鉴定所渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书的鉴定结论。冉爱荣认为应当以涪陵司法鉴定所渝涪司鉴[2016]涪司鉴字第181号司法鉴定意见书认定其伤残等级。一审法院认为，行为与结果之间存在因果关系，是承担责任的前提。结合本案，根据重庆市医学会的医疗过错鉴定，酉阳县人民医院的诊疗过错其导致的后果是冉爱荣右前臂术后感染、前臂旋后功能受限，即其医疗过错的范围是导致冉爱荣的右前臂损伤，故酉阳县人民医院应对冉爱荣右前臂损伤的后果承担责任。对冉爱荣肩关节活动受限这一损害后果，其直接原因是因交通事故受伤，与酉阳县人民医院的诊疗过错之间并无因果关系，酉阳县人民医院不应对此损害后果承担责任。对涪陵司法鉴定所作出的两份鉴定意见，渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书是对冉爱荣右前臂损伤的伤残等级进行的鉴定，应当按照该份鉴定结论认定伤残等级。对酉阳县人民医院应当承担的责任比例，重庆市医学会的鉴定意见明确载明酉阳县人民医院的过错是导致损害后果的主要原因，故应由其承担主要责任，结合其过错承担，酌定由酉阳县人民医院承担80%的赔偿责任。
关于焦点三。对冉爱荣请求赔偿的费用，医疗费由冉爱荣另行主张；对其请求的酉阳县人民医院换药的交通费，因对换药的事实医院未予认可，对该笔费用不予支持，对其前往医院检查、鉴定、治疗的交通费予以认可，根据其提供的票据及治疗情况，认定为4430.5元；对其请求的住宿费，结合住院及检查情况，酌情认定为1000元；对其请求的住院伙食补助符合法律规定，予以认可；对其请求的黔江中心医院鉴定费，因该鉴定结论被改变，由其自担；对其请求的住院期间护理费，以住院检查天数计算73天，以本地标准计算，对定残后的护理依赖，根据鉴定结论支持180天；对其请求的残疾赔偿金，以鉴定结论按定残之日的上年度城镇居民人均可支配收入计算；对其请求的误工费，因冉爱荣未向提交证据证明因医疗过错产生的误工时限，对其请求的误工费不予支持，其可另行主张权利；精神抚慰金，结合其伤残等级，酌定为6000元；营养费按其住院天数以本地标准计算；病历资料复印费不属赔偿范围，不予支持。据此，对冉爱荣的各项损失，计算如下：1.交通费：4430.5元；2.住宿费：1000元；3.住院伙食补助费：50元/天×73天=3650元；4.护理费：100元/天×180天×50%=9000元；5.残疾赔偿金：25216元/年×20年×20%=100864元；6.精神抚慰金：6000元；7.被扶养人生活费：18279元/年×12年×20%÷6=7311.6元；8.营养费：50元/天×73天=3650元；9.医疗费：12000元。上述费用共计147906.1元，由酉阳县人民医院承担80%，即118324.88元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，经一审法院审判委员会讨论决定，判决：一、限被告酉阳土家族苗族自治县人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告冉爱荣医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、住宿费、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费、营养费等各项费用共计118324.88元；二、驳回原告冉爱荣的其他诉讼请求。案件受理费3688元，由被告酉阳土家族苗族自治县人民医院负担。
二审中，冉爱荣为了证明其上诉主张向本提供了以下证据：1.32张停车费发票，证明冉爱荣因换药产生的停车费；2.医疗物品照片3张，证明冉爱荣在酉阳县人民医院换药171次的事实。酉阳县人民医院质证认为，冉爱荣提供的前述证据不属于新证据，对于第1组证据发票上没有具体时间，发票尾号相同，不能证明系因换药而产生；对于第2组证据真实性无异议，但与本案不具有关联性，不能证明上诉人在酉阳县人民医院换药的事实。本院审查认为，冉爱荣二审中提供的停车费发票、医疗物品照片与本案不具有关联性，本院不予采信。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：一、酉阳县人民医院应否承担因医疗过错造成冉爱荣的损害赔偿责任；二、原判认定冉爱荣因医疗过错造成的损害赔偿范围是否恰当。
关于焦点一。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条的规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应承担侵权责任。本案中，酉阳县人民医院因医疗过错侵害冉爱荣的身体健康权，应承担民事赔偿责任。根据重庆市医学会渝医会司[2014]医鉴字第72号司法鉴定意见书，酉阳县人民医院在治疗过程中造成冉爱荣的损害系主要原因，原判责令酉阳县人民医院承担主要民事责任并无不当。
关于焦点二。原判认定冉爱荣的医疗费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、营养费符合法律规定，本院予以确认。根据重庆市医学会渝医会司[2014]医鉴字第72号司法鉴定意见书，明确说明了酉阳县人民医院因医疗过错导致冉爱荣的损害后果为右前臂术后感染、前臂旋后功能受限。本案中对于冉爱荣的伤残等级虽有三个鉴定意见，但只有渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书针对冉爱荣的损害后果为右前臂术后感染、前臂旋后功能受限评定了九级伤残的结论，其他均是针对冉爱荣整个损害（包括交通事故损害及其医疗损害的后果）进行的残疾等级评定，故原判采信渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书作为本案的医疗损害计算依据并无不当。因冉爱荣提供的证据不足证明冉爱荣到酉阳县人民医院换药的事实，对其主张换药的交通费这一诉讼请求，本院不予支持；由于冉爱荣未提供因医疗过错导致冉爱荣误工的具体期间，一审未予支持该误工费请求并无不当。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，原判根据酉阳县人民医院的过错程度以及冉爱荣因医疗过错受伤的伤残后果等因素酌情支持冉爱荣主张的部分精神抚慰金并无不当。
综上，冉爱荣、酉阳县人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3688元，由上诉人冉爱荣负担2688元，上诉人酉阳土家族苗族自治县人民医院负担1000元。
本判决为终审判决。
审 判 长 何庆华
审 判 员 黄 飞
审 判 员 郑 斌
二〇一七年三月二十七日
法官助理 谭昕怡
书 记 员 郑 仪