上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0104民初8995号
原告：张健，男，1972年11月6日出生，汉族，住江苏省邳州市。
委托诉讼代理人：时国键，上海慕恩律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。
被告：复旦大学附属华山医院，住所地上海市静安区。
法定代表人：丁强，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
被告：复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市徐汇区。
法定代表人：郭小毛，院长。
委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。
原告张健诉被告复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)、复旦大学附属肿瘤医院(以下简称肿瘤医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张健的委托诉讼代理人吕庆喜，被告华山医院的委托诉讼代理人黄承瑶，被告肿瘤医院的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张健向本院提出诉讼请求：1.判令两被告共同赔偿医疗费42,384.79元、交通费2,000元、护理费4,400元、误工费385,848元、营养费2,400元、住院伙食补助费2,850元、残疾用具费1,500元、伤残赔偿金461,536元、精神抚慰金20,000元、被抚养人生活费132,856.67元，合计1,055,775.46元的80%计844,620.37元及鉴定费14,800元、律师费10,000元，共计869,420.37元，其中由华山医院赔偿260,826.11元、肿瘤医院赔偿608,594.26元；2.案件受理费由两被告负担。事实和理由：原告在上海经营一家水果店，从事水果销售多年。原告家中父母均健在，由原告赡养。2014年8月14日，原告因右膝关节肿痛不适两年余而至华山医院诊治。入院后，华山医院检查诊断为右膝绒毛结节性滑膜炎(色素沉着)，病理报告为腱鞘巨细胞瘤、滑膜慢性炎症。同年8月19日，华山医院在麻醉下为原告行右膝关节滑膜切除术，同年9月1日原告出院，其主治医师要求原告至肿瘤医院进行放射治疗。2014年9月22日，华山医院委托肿瘤医院对原告的病理切片做会诊，肿瘤医院出具《外院病理切片病理学会诊咨询意见书》，认为系“(右膝关节滑膜)色素性绒毛结节滑膜炎”。2014年9月23日始原告至肿瘤医院进行了一个月左右的持续放疗治疗，但病患越发严重。两被告的上述相应治疗非但未让原告病情康复，反而直接导致原告右膝关节处持续肿胀疼痛、四周肌肉机能消失、肌肤出现纤维化、关节无法伸展的并发症。经原告向两被告相关医师征询，两被告均无确切答复，且告知原告无必要继续治疗、目前情况已无治愈可能。现经上海市医学会鉴定，两被告对原告的前述诊疗行为构成三级乙等医疗事故损害，两被告共同承担主要责任，其中华山医院承担30%责任、肿瘤医院承担70%责任。由于两被告的诊疗行为造成原告损害，为此要求两被告承担侵权赔偿责任。
华山医院辩称，本案经过市区两级鉴定，其中区医学会认为不构成损害责任，现市医学会认为两被告构成医疗损害主要责任，故综合而言，两被告承担70%的主要责任较为合理，本被告愿意按此责任比例对原告的合理损失进行赔偿。
肿瘤医院辩称，认可上海市医学会鉴定意见，两被告应共同承担70%的赔偿责任，其中本被告又为主要责任，故同意承担不超过49%的赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：2014年8月14日，原告因右膝关节肿痛不适2年余入住华山医院骨科。现病史记载：2年前出现右膝关节肿痛，后出现关节肿胀、行走不便等症，活动后加重。曾在原籍医院摄片示右膝滑膜炎。予对症治疗后症状未见明显缓解。华山医院门诊以“右膝关节滑膜炎”收入院。查体：体温37.2℃，右膝关节畸形，膝关节肿胀，膝前方及两侧可触及肿块，局部轻压痛，皮温正常，髌骨活动度下降，内外侧关节间隙及髌周无明显压痛，股四头肌轻度萎缩，下肢肌力尚可，右膝关节浮髌征(-)，髌骨摩擦征(+)，内、外侧应力试验0度(-)，前抽屉试验(-)，Lachman试验(-)，后抽屉试验(-)，麦氏征(-)。入院诊断：右膝绒毛结节性滑膜炎(色素沉着)。当日膝关节正侧位片示：右膝关节轻度退变。8月15日右膝关节MR平扫示：右侧膝关节内侧半月板后角损伤；右膝关节髌上囊积液；右膝关节腔、髌上囊及腘窝病灶，滑膜炎？血常规、血沉、C反应蛋白、凝血功能、肝肾功能检查均正常。8月19日华山医院在蛛网膜下腔麻醉下为原告行右侧膝关节镜检+关节镜下滑膜切除术+膝关节滑膜切除术，术中见：关节腔内血性积液，髌上囊滑膜明显增生，游离体形成，髌股关节软骨Ⅱ度退变，髌骨轨迹可；胫股关节软骨Ⅱ度损伤，内侧半月板完整，髁间窝滑膜明显增生，前交叉韧带完整；外侧半月板正常。滑车内外侧间隙滑膜明显增生，增生滑膜含铁血黄素沉着。关节镜下用射频和刨削刀做股骨滑车间隙、髁间窝增生滑膜切除。取髌上囊开放入路，偏内侧纵行打开关节囊，见髌上囊大量滑膜增生，血性，切除大部分增生滑膜组织，冲洗关节腔，逐层缝合，留置负压引流一根。手术出血约20ml。滑膜送病理示：(右膝关节滑膜)腱鞘巨细胞瘤背景上见滑膜慢性炎症伴绒毛状增生及色素沉着，结合MRI片可符合绒毛色素结节性滑膜炎。9月1日原告出院，切口愈合可，局部无明显红肿及渗出。出院诊断：右膝绒毛结节性滑膜炎(色素沉着)。建议：出院后门诊随访，定期复查，加强下肢功能锻炼，建议出院后行放疗；在能耐受范围适当活动；前往肿瘤医院放疗科会诊。同年9月22日原告至肿瘤医院放疗科门诊，病理切片会诊意见：(右膝关节滑膜)色素性绒毛结节滑膜炎。9月23日原告以右膝关节滑膜炎术后1月入住肿瘤医院放疗科病房，入院查体：KPS(体力状态评分标准)80分，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见明显异常，腹软，肝脾肋下未及，右膝关节皮肤可见长约15cm手术疤痕，较左膝关节稍肿胀，神经反射正常。入院诊断：右膝关节滑膜色素性绒毛结节滑膜炎术后。10月9日-11月4日计划予以术后放疗DT3000cGY/20f，治疗记录单显示实际放疗总剂量为6000cGY。期间10月13日血常规示：白细胞计数6.6×109/L(参考值4-10×109/L)，中性粒细胞53.1%(参考值52%-77%)，血红蛋白149g/L(参考值120-160g/L)，血小板238×109/L。10月20日血常规：白细胞计数5.7×109/L，中性粒细胞48.6%，淋巴细胞40.8%(参考值20%-40%)，血红蛋白157g/L，血小板196×109/L。10月21日记录：右膝关节区放疗中，稍感胀痛，行走活动正常，放疗继续。10月28日记录：放疗15次，右膝关节稍感不适，活动正常，放疗同前。11月3日血常规：白细胞计数6.6×109/L，中性粒细胞59.7%，血红蛋白159g/L，血小板231×109/L。11月4日原告从肿瘤医院出院，出院诊断：右膝关节滑膜色素性绒毛结节滑膜炎术后。2015年2月24日原告在上海中医医院行右膝关节MRI复查示：①右膝关节滑膜炎，关节及滑膜囊积液；髌骨及股骨下段、胫骨平台骨髓水肿，周围软组织明显水肿。②右膝内侧半月板后角损伤。2015年2月26日原告至华山医院就诊，现病史：放疗后曾皮损，右膝疼痛十余天。查体：右小腿、腘窝区肿胀，色素沉着。外院MRI：右膝关节滑膜炎，膝组成骨骨髓水肿。开具血管B超、血沉等检查。给予消脱止、扶他林对症处理。2015年3月2日原告至华山医院复诊，血沉、C反应蛋白均正常，下肢血管B超正常。处理：随访。2015年6月29日原告至肿瘤医院复查，开具MRI。7月6日MR示：右膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎伴髌上囊、关节腔积液可能。当日开具肝肾功能、血常规、肿瘤抗原CYFRA211检查。2015年8月3日原告至华山医院复诊，现病史：仍疼痛，屈伸受限，曾放疗，外院MRI较前无明显变化。查体：膝前、膝后皮肤色素沉着，变硬，屈伸90°，伸直-20°。处理：康复科理疗、功能锻炼。2016年10月10日原告在上海建工医院摄右膝关节正侧位片，放射学表现：右胫骨髁间嵴及髌骨边缘骨质稍变尖，余骨未见明显骨质增生、破坏，膝关节在位，间隙可，髌上囊稍肿胀。放射学诊断：右膝关节退行性变。
就涉案医疗纠纷，原告于2015年8月向本院提起诉讼。经本院委托，上海市虹口区医学会于2016年5月4日进行医疗损害鉴定，后出具鉴定意见认为：华山医院、肿瘤医院在医疗活动中存在与患者沟通告知不足的医疗过错，但与患者右膝关节功能障碍的损害不存在因果关系，故两家医院均不构成医疗损害责任。为该次鉴定，原告支出鉴定费7,000元。后原告提出重新鉴定申请，故本院委托上海市医学会再次进行了鉴定。上海市医学会于2016年12月16日进行鉴定并于同年12月22日出具医疗损害鉴定意见，鉴定认为：本例属于对患者人身的医疗损害。华山医院在医疗活动中存在手术方案欠完善的医疗过错，肿瘤医院在医疗活动中存在放疗照射剂量超量的医疗过错，与患者右膝关节功能不全的人身损害结果均存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者一膝关节功能不全的人身损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。本例华山医院和肿瘤医院医疗过错对患者人身损害结果共同承担主要责任，华山医院承担其中的30%、肿瘤医院承担其中的70%。为该次鉴定，原告支出鉴定费7,000元。
就华山医院涉案诊疗行为，上海市医学会鉴定分析认为：1.诊断：根据术前患者症状(右膝关节肿痛不适2年余)、体征(右膝关节畸形，膝关节肿胀，膝前方及两侧可触及肿块，局部轻压痛，皮温正常，髌骨活动度下降，股四头肌轻度萎缩，下肢肌力尚可，髌骨摩擦征阳性)及辅助检查(2014年8月14日膝关节正侧位片示：右膝关节轻度退变。8月15日右膝关节MR平扫示：右侧膝关节内侧半月板后角损伤；右膝关节髌上囊积液；右膝关节腔、髌上囊及腘窝病灶，滑膜炎？)，医方初步诊断“右膝绒毛结节性滑膜炎(色素沉着)”有其依据，对于此类疾病给予关节镜检查有指证。根据术前检查、术中发现及术后病理(腱鞘巨细胞瘤背景上见滑膜慢性炎症伴绒毛状增生及色素沉着，结合MRI片可符合绒毛色素结节性滑膜炎)，医方诊断正确。色素性绒毛结节滑膜炎为腱鞘巨细胞瘤的一个亚型，故医方的病理诊断不存在错误，其病理诊断与临床诊断“右膝绒毛结节性滑膜炎(色素沉着)”不矛盾。2.医方过错：根据患者的术前检查及术中发现(关节腔内血性积液，髌上囊滑膜明显增生，游离体形成，髌股关节软骨Ⅱ度退变，胫股关节软骨Ⅱ度损伤，髁间窝滑膜明显增生，滑车内外侧间隙滑膜明显增生，增生滑膜含铁血黄素沉着见髌上囊大量滑膜增生，血性)，提示本例患者呈弥漫性病变，医方采用关节镜下膝关节滑膜切除术的方式不利于彻底清除膝关节后内侧、后外侧的滑膜病变组织，只能达到大部分切除的效果。此与患者术后仍存在右膝关节功能不全存在一定的因果关系。3.后续处理：右膝绒毛结节性滑膜炎具有易复发的特点，医方根据术后病理建议随访、功能锻炼和放疗。放疗以后患者随访过程诉关节不适，医方建议相关检查、康复科理疗和功能锻炼，医方的处理符合医疗规范。4、责任程度：患者目前的右膝关节功能不全也与其自身疾病性质(呈弥漫性病变、易复发、累及膝关节、手术时已发现有胫股关节软骨Ⅱ度损伤等病变)有关。同时肿瘤医院放疗剂量不当(放疗剂量过大造成膝关节周围软组织纤维化)是造成患者目前状况的重要原因，故华山医院承担医疗损害主要责任中的30%。就肿瘤医院涉案诊疗行为，上海市医学会鉴定分析认为：1.放疗指证：根据患者症状(右膝关节肿痛不适2年余)、体征(右膝关节畸形，膝关节肿胀，膝前方及两侧可触及肿块，局部轻压痛，皮温正常，髌骨活动度下降，股四头肌轻度萎缩，下肢肌力尚可，髌骨摩擦征阳性)及影像学检查(2014年8月14日膝关节正侧位片示：右膝关节轻度退变。8月15日右膝关节MR平扫示：右侧膝关节内侧半月板后角损伤；右膝关节髌上囊积液；右膝关节腔、髌上囊及腘窝病灶，滑膜炎？)和手术病理“(右膝关节滑膜)色素性绒毛结节滑膜炎”，医方诊断“右膝关节滑膜色素性绒毛结节滑膜炎术后”正确，且本例患者病变呈弥漫型，为减少术后复发，给予放疗有适应症。放疗前医方对放疗的并发症等给予书面告知，患者签署知情同意书。放疗期间医方复查血常规并行体格检查，不违反医疗原则。2.医方过错：根据患者病情，计划照射总剂量3000cGy，但医方治疗记录单显示实际照射共300cGy×20次，总剂量约6000cGy,超过处方剂量。医方放疗照射剂量过大，以致于照射区域软组织纤维化，局部组织僵硬，与患者右膝关节功能障碍存在因果关系。3.后续处理：放疗以后患者随访过程诉关节不适，医方建议相关检查、华山医院建议康复科理疗、功能锻炼，处理符合医疗规范。4.责任程度：肿瘤医院的过错和华山医院关节手术方案欠完善是造成患者目前右膝关节功能不全的主要原因。患者目前状况与其自身疾病性质(呈弥漫性病变、易复发、累及膝关节、手术时已发现有胫股关节软骨Ⅱ度损伤等病变)也有关。故肿瘤医院承担医疗损害主要责任中的70%。
对上述上海市医学会鉴定意见，原、被告双方均无异议。
在案经本院委托，上海市医学会另就原告因涉案医疗损害所需休息、护理、营养期出具了医疗损害三期鉴定意见，认为排除原发病所需，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款，原告的休息期为24个月、护理期为2个月、营养期为2个月。其中医疗过失参与度为主要责任。为此鉴定，原告支出鉴定费800元。
另查明，为涉案的相应诊疗，原告支出医疗费42,046.39元(已扣除住院伙食费338.40元)。
原告于2007年12月在沪办理居住证，此后于2009年11月起基本连续在沪办理居住证延续手续，最近一次办理延续在2017年1月16日。2010年1月原告挂靠外单位从事水果销售经营，服务地址在本市东宝兴路XXX号。2016年6月，原告作为个体工商户登记经营上海市虹口区花健水果店，经营场所亦在东宝兴路XXX号。
原告父亲张某某出生于1939年1月28日、原告母亲孟某某出生于1942年3月2日，均为农业家庭户籍，至原告定残时(2016年12月16日)分别年满77周岁及74周岁，张某某、孟某某共生育包括原告在内三个子女。
为委托律师代理本案诉讼，原告支出律师费10,000元。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的人身损害后果之间存在因果关系的，应依法承担医疗损害侵权赔偿责任。就涉案诊疗行为业经上海市医学会最终进行了评判并出具医疗损害鉴定意见，现原、被告对该鉴定意见均无异议，本院可予以采纳。关于两被告的主要责任比例问题，经综合考量原告病情及被告过错情况，本院认为原告主张80%依据尚不足，故本案酌情确认两被告就原告的医疗人身伤害损失连带承担70%的赔偿责任，两被告内部各自的责任比例则按鉴定意见予以认定。
本案原告具体损失认定如下：1.医疗费，凭据确认为42,046.39元，住院伙食费不属于损失范围，依法予以剔除。2.交通费，原告未提供相应支出凭证，本院酌情认定1,500元。3.护理费、营养费，有在案鉴定意见为据，符合相关标准，分别认定为4,400元、2,400元。4.误工费，原告未提供证据证明其从事水果经营的实际收入情况及受损害后的实际损失情况，故其主张按照3倍工资标准计算误工费缺乏依据，本院酌情参照本市批发和零售业职工平均工资标准每年62,004元，并根据鉴定意见确认原告该损失为124,008元。5.住院伙食补助费，根据相应赔偿标准及原告实际住院天数，认定为1,190元。6.残疾用具费，原告未提供相应支出凭据，本院不予认定支持。7.精神抚慰金，按照原告伤残程度，依法认定为20,000元。8.伤残赔偿金，有在案鉴定意见为据，且原告提供的证据可以证明其应适用本市城镇居民标准获赔该损失，故本院依法认定为461,536元。被抚养人生活费，原告主张其父母作为被抚养人的相关损失符合法律规定，本院根据其父母的年龄、法定抚养人员情况、原告因伤残而造成的劳动能力丧失程度(酌定20%)及相关赔偿标准，认定为29,228.50元。上述被扶养人生活费依法纳入伤残赔偿金项下，故原告伤残赔偿金损失合计为490,764.50元。
上述所认定的原告损失合计686,308.89元，由两被告连带赔偿70%计480,416.22元。律师费，本院根据案件情况，酌情支持8,000元由两被告连带赔偿。故两被告合计应连带赔偿金额为488,416.22元。鉴定费，本院在诉讼费用项下依法酌情予以处理。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十一条、第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条规定，判决如下：
一、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属肿瘤医院应于本判决生效之日起十日内连带赔偿张健488,416.22元(其中复旦大学附属华山医院承担30%责任、复旦大学附属肿瘤医院承担70%责任);
二、驳回张健其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12,494元，减半收取计6,247元(张健已预缴),由张健负担1,417.60元，复旦大学附属华山医院负担1,615.20元、复旦大学附属肿瘤医院负担3,214.20元。司法鉴定费14,800元(张健已预缴)，由复旦大学附属华山医院负担7,240元、复旦大学附属肿瘤医院负担7,560元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈强
二〇一七年十月二十四日
书记员 谢颖
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十一条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，每个人的侵权行为都足以造成全部损害的，行为人承担连带责任。
第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。