徐州市铜山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）铜少民初字第00051号
原告杨宇，学生。
法定代理人杨云川（系原告杨宇之父），男，1976年7月13日生，汉族。
法定代理人褚福连（系原告杨宇之母），女，1979年10月9日生，汉族。
委托代理人余庆民，江苏同瑞律师事务所律师。
被告徐州市铜山区马坡镇卫生院，住所地徐州市铜山区马坡镇。
法定代表人朱良科，该院院长。
委托代理人陈学磊。
委托代理人王洪军。
原告杨宇诉被告徐州市铜山区马坡镇卫生院（以下简称马坡卫生院）医疗损害赔偿纠纷一案。本院于2014年3月20日立案受理，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告杨宇的法定代理人褚福连及其委托代理人余庆民，被告马坡卫生院的委托代理人陈学磊到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原某杨宇诉称，2002年5月5日，原某在被告处出生。出生回家后不久，家人发现原某右臂活动有障碍，即找到接生医生苑钰侠，医生答复该损伤可以恢复。后原某又多次至徐州医学院、儿童医院治疗，医院也答复可以恢复。2009年7月5日，原某至上海华山医院治疗，该院诊断为“右臂丛神经损伤”，且不能恢复。原某遂诉至法院，法院委托省市医学会鉴定，虽两级医学会均鉴定不构成医疗事故，但两级医学会也指出被告的诊疗行为存在严重过错，不构成医疗事故的原因是原某没有保留好前期的“诊疗文件”，而原某提供的证人证言可以证实原某出院后不久右臂就有功能障碍，原某的百日照也显示其右臂残疾，因此在不能排除被告的诊疗行为和原某的人身损害之间不存在因果关系的情况下，鉴定不构成医疗事故没有法律依据。现原某的损伤经连云港正达司法鉴定所鉴定已构成了九级伤残。为此诉至法院，要求判令被告赔偿原某医疗费600元，护理费3000元，交通费1000元，残疾赔偿金130152元，精神损害抚慰金10000元，鉴定费6240元，合计150992元。
被告马坡卫生院辩称，本案系因医疗行为而引起的医疗纠纷，医疗行为发生在2002年，应适用《医疗事故处理条例》的规定。为此我院申请医疗事故技术鉴定，徐州市医学会的鉴定结论认为原某的损害后果与我院的医疗行为无因果关系。原某不服，申请省医学会再次鉴定，江苏省医学会维持了徐州市医学会的鉴定结论。根据《医疗事故技术鉴定暂行规定》的规定，医学会是唯一有资格进行医疗纠纷鉴定的机构，对连云港正达司法鉴定所的鉴定我院不予认可。由于原某的损害后果与我院的医疗行为无因果关系，因此法院应驳回原某的诉讼请求。
经审理查明，2002年5月4日，原某之母褚福连因停经41-3周入住被告处。经产科检查，宫高35cm，腹围107cm，胎心144次／分，估计胎儿大小4000g。当日行左侧会阴切开术，分娩出一重4600g男婴即杨宇，5月8日出院。
2005年2月18日，原某至徐州医学院附属医院门诊就诊，主诉为“生后右上肢活动无力、病情渐好转，曾查EMG（具体不详）”，查EMG，右上肢肌力Ⅳ级，轻度肌萎缩，初步诊断为臂丛神经损伤？。
2008年2月11日，原某再次至徐州医学院附属医院门诊就诊，主诉为“右上肢活动无力5年余，患者生后出现右上肢活动无力、后症状渐好转，现患者仍存在右上肢活动受限、无力，自诉曾行EMG术臂丛神经损伤，后复查正常”，查EMG，右臂丛神经陈旧性上干型损伤，目前右臂丛神经已基本恢复正常，诊断臂丛神经损伤，建议功能锻炼。
2009年7月15日，原某至上海复旦大学附属华山医院门诊就诊，诊断右臂丛损伤后，建议康复训练。
2009年7月20日，原某至被告处，找到当时的助产师苑钰侠索要住院病案，苑钰侠书写证明一张，证实孩子确实是在该院出生，但称目前找不到病历材料。
2009年8月11日，原某诉至本院，后又撤回起诉。
依被告申请，2011年1月7日，徐州市医学会作出徐州医鉴（2009）171号医疗事故技术鉴定书，分析认为“1、铜山法院移交的病历资料记载：G1P0孕41-3周临产LOA，巨大儿诊断明确，产程进展顺利，新生儿出生时Apgar评分：1分钟9分，5分钟10分，新生儿四肢活动自如；2、医方未按病例书写规范要求书写病历及修改病历；产前诊断巨大儿未履行告知义务，分娩过程中医方嘱家人按压宫底违反医疗原则；3、根据查体及神经肌电图检查确定患者右臂丛神经病变是存在的，患方诉出院后第二天发现右上肢不能活动，但不能提供出院后至2005年2月期间的诊疗资料，故不能判定患者右臂丛神经损伤与分娩过程的因果关系”。结论为“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条：本案例不构成医疗事故”。
原某对此鉴定不服，经本院委托江苏省医学会于2013年3月20日作出江苏医鉴（2013）172号医疗事故技术鉴定书。分析意见为“1、根据铜山县人民法院移交的病历资料记载：孕妇褚福连2012年5月4日因‘停经41-3周，阵发性下腹疼5小时’入住马坡医院，诊断G1P0孕41-3周临产LOA。5月5日娩出一重4600g男婴即杨宇，Apgar评分：1分钟9分，5分钟10分。根据病历记载新生儿体检四肢活动自如，5月8日出院。2005年、2009年先后至徐州医学院附属医院、上海复旦大学华山医院门诊治疗就诊，诊断为右臂丛损伤。2、医方在诊疗中存在的过错行为：（1）医方违反了《病历书写基本规范》要求，住院病历存在多处涂改。如入院日期、产程进展图、产后观察；（2）根据《妇产科学》第七版记载：“胎儿体重达到或超过4000g称为巨大儿”。“经阴道分娩主要危险是肩难产，其发生率与胎儿体重成正比”，如肩难产处理不当，胎儿可发生“颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤，严重时甚至死亡”。针对巨大儿分娩期的处理为“正常女性骨盆，为防止母儿产时损伤应行剖宫产结束分娩。”根据胎儿（医方产前估计体重4000g，分娩实际体重4600g）及产妇（身高156cm左右）情况，医方就分娩方式的选择、阴道分娩可能出现的不良后果等情况在产前未告知产妇及家属。“肩难产一旦发生，一般的助产手法难奏效。”可采取“压前肩法，助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎头，两者互相配合持续加压与牵引，注意不能用暴力”。医方在接产过程中，只有一名接产医师且当发生肩难产后违规要求家属按压宫底违反了诊疗规范；（3）根据提供的检查资料及现场体检，患儿目前状况符合右臂丛神经不全性损伤，且以上干损伤为主。此类型的损伤可以发生在分娩中及胎儿娩出后：若发生于产程中，多与阴道分娩中暴力牵拉有关，其临床表现不明显以至于无法引起医务人员及家属的关注；若发生于分娩后，可能与患儿成长过程中意外损伤因素有关。患方诉新生儿出生后即发现右手不能动弹，但无法提供出院后至2005年2月期间的诊疗文件（2005年2月18日患方主诉无法佐证患儿客观情况），故不能判定医方在诊疗过程中存在的过错行为与患儿的损害结果之间存在因果关系”。结论为“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条：本案例不属于医疗事故”，为此原某支付鉴定费3200元。
依原某的申请，连云港正达司法鉴定所于2014年5月30日作出司法鉴定，认定原某右臂丛神经损伤，目前右肩关节活动障碍，构成人体损伤九级残疾，为此原某支付鉴定费840元。
另查明，原某的户籍地为徐州市铜山区马坡镇秦水口村2组107号，户籍性质为农业户口。自2007年起随父母居住在浙江省湖州市南浔区南浔镇渔业2村2号-2，先后在南浔镇浔溪幼儿园、湖州师范学院南浔附属小学就读，其父母在浙江省奥菱达伟肯电梯有限公司工作。
以上事实，有证明、病历、住院病案、医疗费票据、鉴定书、租房协议、临时居住证、学前教育登记卡、学籍登记卡及当事人陈述等予以证实，本院予以确认。
经双方当事人确认，本案争议的焦点为：一、被告的诊疗行为是否具有过错；二、若被告的诊疗行为具有过错，其过错与原某的损害后果之间是否具有因果关系；三、原某主张的赔偿数额是否有事实和法律依据。
关于争议焦点一，即被告的诊疗行为是否具有过错。本院认为，被告具有过错，其理由如下：
第一、被告违反了《病历书写基本规范》要求，未按要求书写病历及修改病历，住院病历存在多处涂改。如入院日期、产程进展图、产后观察等；
第二、被告产前已诊断为巨大儿，但就分娩方式的选择、阴道分娩可能出现的不良后果等情况未向原某履行告知义务；
第三、被告在只有一名接产医师情况下，又未采取正确的助产方式，且当发生肩难产时违规要求家属按压宫底。
关于争议焦点二，即若被告的诊疗行为具有过错，其过错与原某的损害后果之间是否具有因果关系。本院认为，被告的过错与原某的损害后果之间具有因果关系，其理由如下：
第一、徐州市铜山区马坡镇大新庄村民委员会证实原某自出生后右上肢即不能上抬，无法灵活运用；
第二、证人原某之祖母陈光荣、原某之外祖母刘凤云及原某邻居李月兰、曹传荣、李红梅等均证实原某出院回家后不久，即发现孩子的右胳膊活动不自如；
第三、原某百日照及两周岁照片，证实原某百日及两周岁时右臂有下垂现象；
第四、维生素B1注射液盒子一个，盒子上表明其生产日期为2002年4月1日，有效期至2004年4月，证实原某在该期限内曾经使用该药物；
第五、原某所提供2005年2月18日后的所有病历，原某主诉均为生后右上肢活动无力，当时原某相信医生可以恢复的诊断，并未有向被告主张权利的意愿，因此其陈述较为客观；
第六、原某庭审陈述，出院后不久发现孩子右臂有问题，即多次找助产师苑钰侠协商，苑钰侠均答复会自动恢复，为此要求苑钰侠出庭，并申请对苑钰侠进行测谎鉴定。但被告否定原某的主张，虽经本院多次释明，仍拒绝苑钰侠出庭，故依照法律规定认定被告持有不利的证据而拒绝提供，由此推定原某的主张成立。
综合以上几点，虽然省市两级作出了不构成医疗事故的鉴定，但医疗事故技术鉴定书是医学会组织有关临床医学专家和法医学专家，运用医学、法医学等科学知识和技术，对涉及医疗事故专门性问题进行鉴定、鉴别和判断后所提供的鉴定结论，该鉴定结论属于民事诉讼证据的一种，是否采信应遵循证据规则。而最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认”的规定，可以看出我国民事诉讼采用的是“高度盖然性”的证明标准，按此规定要求，在证据对某一事实的证明无法达到事实清楚，证据确凿的情况下，对盖然性（可能性）较高的事实予以确定。本案中，虽然原某无直接证据证实其损伤系在产程中造成的，但由于医院的治疗活动具有未知性、特异性和专业性等特点，许多损害发生的原因及后果，难以为普通患者所了解，有些所造成的损害，要经过数年时间才能清楚，因此，应当考虑除专业人员以外，其他人不易了解损害发生的原因和后果。原某系右臂丛神经不全性损伤，且以上干损伤为主，此类型的损伤临床表现不明显以至于无法引起医务人员及家属的关注。原某之母身高仅156cm，原某出生时体重已达4600g，在出现肩难产时，被告只有一名接产医师的情况下，未采取正确的助产方式，且采取要求家属按压宫底等行为，该行为与原某的损害后果之间存在相当的因果关系。
关于争议焦点三，即原某主张的赔偿数额是否有事实和法律依据。关于医疗费600元，原某仅提供了180元和250元两张票据，而其中180元的票据无病历等相佐证，故本院仅对250元的医疗费予以支持；关于护理费3000元，根据《医疗事故处理条例》，因原某未住院治疗，其费用不应支持；关于交通费1000元，根据原某就医地点、时间、人数、次数等，本院酌情支持600元；关于残疾赔偿金130152元，原某虽系农村户籍，但原某自幼随父母长期居住在浙江省湖州市南浔区南浔镇，该镇系南浔区政府所在地，原某就读的幼儿园、学校也均位于南浔镇，且依靠父母的工资收入生活，其生活消费和一般城镇居民基本相同，因此应按照城镇居民标准计算；关于精神损害抚慰金10000元，根据原某的损害后果、被告的过错程度、承担责任的经济能力及受诉法院所在地平均生活水平等因素，酌情支持8000元。
综上本院认为，由于被告在诊疗过程的过错，造成原某受到了损害，被告应当承担民事赔偿责任。但考虑到医疗本身的风险及原某为巨大儿，其母亲亦存在孕期保健干预不利等因素，原某应该自负30%的民事责任。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条、参照《医疗事故处理条例》第五十条的规定，判决如下：
一、被告徐州市铜山区马坡镇卫生院赔偿原告杨宇医疗费175元、交通费420元、残疾赔偿金91106.40元，精神损害抚慰金8000元，合计99701.40元，于本判决生效后十日内给付。
二、驳回原告杨宇的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1650元，鉴定费4040元，合计5690元，由原告杨宇负担690元，被告徐州市铜山区马坡镇卫生院负担5000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本二份，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 王宇红
人民陪审员 时淑敏
人民陪审员 刘 锦
二〇一四年十一月十四日
书 记 员 赵慧卿