沈阳市和平区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽0102民初697号
原告李美娜，女，1981年11月16日出生，汉族，系铁路丹东工务段工作人员，�辽宁省本溪市平山区。
委托代理人田丽，系辽宁新伟律师事务所律师。
原告李志金，男，1954年2月15日出生，汉族，无职业，住辽宁省本溪市平山区。
委托代理人田丽，系辽宁新伟律师事务所律师。
被告中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区南京北街155号，组织机构代码41058161-0。
法定代表人尚红，系该院院长。
委托代理人姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。
原告李美娜、李志金诉被告中国医科大学附属第一医院（以下简称“医大一院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，由审判员王俭担任审判长、审判员刘凤主审，与人民陪审员董秀坤组成合议庭，于2015年12月30日公开开庭进行了审理。原告李美娜及其委托代理人田丽（同时作为原告李志金的委托代理人），被告医大一院委托代理人姜曼均到庭参加诉讼。本案经合议庭评议后，现已审理终结。
原告李美娜、李志金诉称：2013年8月6日10时，患者王殿凤因发现胰腺肿物1个半月到被告医院就诊。经过8月16日胰体尾脾切除术后，患者出现术后胰腺瘘、腹腔包裹积液、盆腔包裹积液、泌尿系统感染、脓毒症。于2013年10月16日23时患者死亡。被告在对患者进行诊疗过程中，手术前明知患者有8年××史，脑梗塞13年，××27年，被告没有给予重视，没有对患者进行术前控制血糖及血压。在入院后10天左右就给予患者手术治疗，造成患者术后出现诸多并发症。治疗和用药上存在明显的过错，直接导致患者死亡。被告的过错与患者的死亡后果具有直接的因果关系。原告根据法律规定，提起诉讼，请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费97,729.72元、住院伙食补助费3,550元、营养费11,070元、护理费12,703.68元、交通费4,266元、死亡赔偿金581,640元、精神损害抚慰金174,492元、住宿费878元、丧葬费24,555元，上述共计910,884.40元，原告主张其中的70%，即637,619.08元，鉴定费10,000元；判令被告承担诉讼费。
被告医大一院辩称：本案在诉讼过程中经过北京法源司法鉴定中心鉴定，最终鉴定意见为医方的医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为轻微到次要，具体赔偿责任需待法庭明确术前风险告知问题及未行尸检的责任后予以确定。对此我院认为，关于手术治疗的风险告知，在鉴定分析意见中已经明确认定，我院对拟行手术方式、术后发生胰瘘需长气带引流管、胰瘘不愈合再次手术、××患者家属进行了详尽的告知，而鉴定意见认为我院在告知中缺乏保守治疗的告知内容是不能成立的，因为在医患双方签订“手术预定书”之前，我院就已经对于不同治�方案的利弊及风险向家属进行了明确说明，患者家属在充分了解之后选择手术治疗，因而才签订了“手术预定书”，表示愿意接受手术治疗并对手术治疗的风险予以认可。基于上述事实，我院已经尽到了充分的告知义务，并不存在违反《侵权责任法》之处。关于未进行尸检的原因，在患者临床死亡后，我院就明确建议患者进行尸检，并在病志中予以记录，但由于患者家属不同意，最终未进行尸检，因此未进行尸检的责任不应由我院来承担。综上所述，根据鉴定结论，结合患者住院病志，患者最终死亡原因主要是自身基础疾病所致，因此即使我院应该对患者死亡承担责任，也应是轻微责任，责任比例应在10%以内。请人民法院在查清事实的基础上，作出公正判决。
经审理查明：2013年8月6日，患者王殿凤以“发现胰腺肿物1.5个月”为主诉入住被告医大一院�既往××8年，脑梗塞13年，高血压27年，××，××病史。初步诊断：胰腺肿物。8月15日医患双方签署手术预定书：手术前估计中包括，手术拟行胰体尾脾切除术，根据具体情况亦可能行肿物姑息切除术，甚至行探查。术后胰瘘，需长期带引流管，胰瘘不愈合还需要再次手术。病人肝硬化、脾大术后易发生出血，甚至肝功能衰竭，危及生命等。8月16日在全麻下行胰体尾脾切除术。术中探查见肝脏、盆腔无转移结节。肝脏呈小结节肝硬化表现。……术后剖开肿瘤见直径约3cm，囊实相见，××理回报为微囊囊肿瘤。××、补液、对症治疗。8月26日查房记录：患者目前心率快，血糖高，持续发热，胰腺断端引流性状提示胰瘘。9月7日一般细菌培养及鉴定为鲍曼不动杆菌。9月10日行腹腔脓肿穿刺引流术。10月15日诊断胰腺囊腺瘤，脾胰体尾切除术后，胰瘘，腹腔积液，盆腔积液，泌�系感染，脓毒症，××后肝硬化，××。10月16日患者心率血压迅速下降，联合应用极量血管活性药，血压仍持续不住，于23时15分心电监护示心率为0，末梢血氧及血压测不出，双侧瞳孔散大至边缘，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电图示直线，宣布临床死亡。患者共住院71天，特级护理35天，一级护理8天，二级护理28天。8月20日至8月28日医嘱：要素饮食，雅培益力佳。患者发生住院医疗费159,729.72元，统筹支付62,000元，自付97,729.72元。
另查明，患者王殿凤系非农业家庭户口。本案受理后，经申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2015年6月24日作出（京）法源司鉴[2014]临鉴字第1284号《司法鉴定意见书》，认为：“（一）关于患者死亡原因及尸体解剖的意义。患者死亡后未经尸体解剖检验，××理学角度对患者确切死亡原因，以及医院手术操作、胰瘘情况、××理改变等问题予以明确，对评价医院诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和因果关系程度具有一定不利影响。本次鉴定就现有临床病历资料分析，患者符合胰腺体尾部肿物行胰腺体尾部脾切除术后出现胰瘘，继发感染，进而出现脓毒血症、肝功能衰竭，致呼吸、循环衰竭死亡的病历特点。（二）关于医院的诊疗行为。1、送检病历资料显示，医院给予胰腺肿物的初步诊断并收住入院。2、胰腺囊性肿瘤通常分为浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌。根据患者病史和症状的特点，截住B超、CT检查和MRI可以初步作出囊性肿瘤的诊断，但是要进一步明确囊性肿瘤的类型则较为困难。××变性质，××理学和免疫组织化学检查予以明确。但由于胰腺组织的特点，××理学检查具有难度，易出现胰腺损伤，胰液渗漏引起的组织消化作用�因此，就患者胰尾部肿物病情具有进行手术治疗的适应症。3、××患者自身条件差、手术治疗的高风险性和预后难以确定的情况，以及相应的替代医疗方案等问题向患方充分沟通和告知，由患方权衡利弊后选择治疗方式并承担相应医疗风险。医患双方签署的手术预定书，其中对拟行手术方式、术后发生胰瘘需要长期带引流管，胰瘘不愈合再次手术，××人肝硬化、脾大术后易发生出血甚至肝功能衰竭危及生命等问题给予相应告知，但缺乏患者替代治疗方案（保守方式）的告知内容，不符合规范要求。4、××、补液等对症治疗。给予冲洗腹腔引流管、抗感染、控制血糖、腹腔脓肿穿刺、××患者的治疗要求。医院多次请内分泌科会诊指导治疗，并给予多种方案胰岛素、口服降糖药等应用措施符合诊疗规范。5、××菌，极易造成危重患者的感染。患者继发鲍曼不动杆菌感染属于可以预见但难以完全避免的并发症。医院给予保肝、补充凝血因子、抗感染及支持对症治疗符合诊疗规范。鉴定意见：中国医科大学附属第一医院在对被鉴定人王殿凤的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果存在一定的因果关系；医疗过错因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微～次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。本案未行尸体解剖的具体原因及责任归属请法庭审理明确，并在此基础上综合确定本案的民事损害赔偿程度。”原告支付鉴定费10,000元。
上述事实，有原、被告的当庭陈述笔录、司法鉴定书、住院病案、住院医疗费收据、医疗保险医疗费报销单、收费清单、户口本、鉴定费收据等证据在卷佐证，经庭审质证及审查，本院予以确认。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护，其他公民、法人因过错侵害他人身体健康权的，应依法承担民事责任。本案中，患者因病前往被告医大一院就诊，双方形成了医患关系。被告医大一院应本着恪守职责、谨慎行医的原则为原告诊治病情，但被告在为原告诊疗过程中却存在着未告知替代治疗方案的过错，本案例经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，被告医大一院在对患者王殿凤的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定的因果关系，医疗过错因果关系承担，从法医学立场分析介于轻微～次要因果关系程度之间范围，因此，被告应对原告的损失承担相应的赔偿责任。关于被告医大一院在本案中的责任比例问题，一方面患者本身具有手术治疗的适应症，但因术前存在多种病情，手术治疗术后发生不良并发症的风险大，且临床治疗难度大，预后难以确定；另一方面，在术前风险告知方面，被告医大一院虽在术前与患方签订手术预定书用于告知手术风险，但并未告知替代治疗方案，审查本案中被告所存在的上述过错行为，本院认为以确定被告医大一院承担20%的责任为宜。
关于原告的具体损失情况，如下：
1、医疗费。根据原告提供的医疗费收据，结合患者的就诊病历等，同时扣除已经医保报销部分，患者所花费的医疗费为97,729.72元。被告应承担其中的20%，即19,545.94元。
2、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，患者住院期间，特级护理（按2人护理计算）35天，一级护理（按2人护理计算）8天，二级护理（按1人护理计算）28天。关于护理人员的收入情况，原告未提供护理人员的收入状况证明，本院根据2015年度辽宁省居民服务业年均收入标准予以核算，故护理费应为10,971.48元（35,128元/年÷365天/年×43天×2人+35,128元/年÷365天/年×28天×1人）。由此，被告应承担其中的20%部分，即2,194.30元。
3、交通费。根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告虽未提供相应票据予以佐证，但考虑到该项费用的实际发生，同时考虑到患者家在本溪，存在去沈阳治疗及去北京鉴定的情况，本院根据患者住院治疗的实际情况，酌定其交通费为2,000元。被告应承担其中的20%，即400元。
4、住院伙食补助费。法律规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关工作人员的出差伙食补助标准予以确定，应为3,550元（50元/天×71天）。被告应承担其中的20%，即710元。
5、营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。患者住院期间行手术并且术后发生不良并发症，可以视为其具有加强营养的必要性及合理性，同时医嘱“要素饮食，雅培益力佳”8日，结合上述情况，本院酌定营养费为5,000元。被告应承担上述数额其中的20%，即1,000元。
6、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。故死亡赔偿金应为581,640元（29,082元×20年）。由此，被告应承担其中的20%部分，即116,328元。
7、鉴定费。鉴定费10,000元系原告因本案鉴定所发生的必需费用，应由被告承担。
8、住宿费。关于原告所主张的鉴定期间及患者住院治疗期间的住宿费，根据原告所提供的相关票据及本案实际情况，本院确定该项费用为878元�被告应承担其中的20%部分，即175.60元。
9、精神损害抚慰金。经鉴定被告在对患者的诊疗行为中存在过失行为，故根据我国侵权责任法的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本院结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，认为原告主张的精神损害抚慰金赔偿数额过高，酌定10,000元为宜。
10、丧葬费。根据法律规定，丧葬费采取统一标准，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算，应为24,555元。被告应承担其中的20%部分，即4,911元。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十�条、第二十一条、第二十二条、第二十三条一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金医疗费19,545.94元；
二、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金护理费2,194.30元；
三、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金交通费400元；
四、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金住院伙食补助费710元；
五、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金营养费1,000元；
六、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金死亡赔偿金116,328元；
七、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金鉴定费10,000元；
八、被告中国医科大学附�第一医院赔偿原告李美娜、李志金住宿费175.60元；
九、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金精神损害抚慰金10,000元；
十、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金丧葬费4,911元；
上述第一项至第十项，共计165,264.84元，由被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李美娜、李志金。
十一、驳回原告李美娜、李志金的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3,712元，由被告中国医科大学附属第一医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事�的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 王 俭
审 判 员 刘 凤
人民陪审员 董秀坤
二〇一六年一月二十六日
书 记 员 王湘婷
本判决所依据的相关法律规定
《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死�赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发�的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时�、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。