北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民终字第6335号
上诉人（原审原告）唐兵，男，1969年6月11日出生。
上诉人（原审原告）韩顺辉，女，1932年7月28日出生。
上诉人（原审原告）韩涵，男，1958年4月20日出生。
上述三上述人之共同委托代理人张振峰，北京市盈科律师事务所。
被上诉人（原审被告）北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**号。
法定代表人乔杰，院长。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人王子榃，女，1984年10月2日出生。
上诉人唐兵、韩顺辉、韩涵因与被上诉人北京大学第三医院（以下简称北医三院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2008）海民初字第21228号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人唐兵，上诉人唐兵、韩顺辉、韩涵之委托代理人张振峰，被上诉人北医三院之委托代理人纪磊、王子榃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
韩顺辉、韩涵、唐兵在原审法院诉称：2007年10月14日，唐克光因言语不清、右肢活动障碍到北医三院处急诊，就诊时唐克光曾有脑梗塞病史。当时神志清楚无胸痛、胸闷等症状。当天CT检查结果阳性“右侧额叶低密度影，考虑为脑梗塞脑白质脱髓鞘变性”，当时医生明确建议明日行MRI检查，但并未执行。2007年10月16日，唐克光昏迷，次日做MRI检查，报告显示“左侧大脑半球大面积新鲜梗塞，多发脑梗塞，部分软化灶形成，脑白质脱髓鞘变性，脑萎缩”，且患者出现脑水肿。此时，只有采取大力脑脱水治疗才是有效的治疗方案。可北医三院以大力脱水可能促使心脏状况恶化为由，只采取轻微脑脱水。患者家属多次要求采取大力脑脱水，北医三院对此仍置之不理。无奈之下，2007年10月22日，患者只好转至西苑医院。经过有效脑脱水措施，一周后患者脱离危险。但已丧失了极佳的治疗时机，由脑梗塞后遗症造成的残酷后果已造成事实。患者智商严重衰退，无认识能力，无语言能力，丧失肢体活动能力，并最终导致唐克光死亡。根据CT显示，北医三院明知唐克光由脑梗塞的情况下，未及时及早确诊进行针对性治疗，最终延误治疗导致损害结果发生，故诉请法院判令北医三院赔偿医疗费44709.13元、护理费71870元、住院伙食补助费13950元、交通费21745.9元、护理用品费7025.9元营养费5000元、病历复印费25元、丧葬费34442元、死亡赔偿金201605元、精神损害抚慰金10万元。
北医三院在原审法院辩称：我院对患者的诊治过程无过错，患者的情况是自身疾病导致的，我院不应承担责任。
原审法院经审理查明：唐克光（生于1925年3月30日）与韩顺辉系夫妻关系，韩涵、唐兵为二人之子。2007年10月14日，唐克光主因发作性不语半天就诊北医三院急诊。CT检查结果右侧额叶低密度影，考虑为脑梗塞，脑白质脱髓鞘变性。当晚10时左右，心电监测显示患者心律不齐，有室性早搏，且有RONT现象，化验回报TNT阳性0.2ng／ml，心肌酶升高CKMB54U／L，结合患者心电图ST段抬高，心肌酶学异常，临床上即可诊断急性心肌梗死，予抗血小板和抗凝治疗。北医三院向患者家属交代病重及冠造介入治疗的必要性和风险性，患者家属拒绝冠造检查。晚11时左右，急诊超声心动图口头回报“左室前壁室壁节段运动异常”，北医三院进一步认定唐克光系急性心肌梗塞。次日，北医三院将唐克光转入CCU病房继续治疗。5小时后患者出现间断意识不清、言语迟缓或不清等症状。入CCU第三日，唐克光嗜睡、不完全失语，双眼向左凝视，右下肢无自主运动。直系亲属返回国内同意行MRI检查。MRI显示左侧大脑中动脉供血区新鲜脑梗塞。经神经科会诊，考虑急性心梗，为避免诱发心功能不全，暂不建议使用甘露醇脱水。心内科情况允许，可予甘油果糖250ml，2次／日，速尿20mg，2次／日治疗。同意内科继续抗血小板治疗。另外加用醒脑静、脑康复等治疗。入CCU第五日，患者心脏情况平缓，脑水肿无恶化表现，转入普通病房。入院第八日，患者家属要求转院。此后唐克光陆续到西苑医院、北京市老年病医院治疗。2010年11月11日，唐克光因心源性猝死病逝于北京市老年病医院。
诉讼中，经北医三院申请，法院委托北京市海淀区医学会对唐克光病例进行医疗事故鉴定。2009年11月3日，该会出具医疗事故技术鉴定书，认为，北医三院对患者急性心肌梗死诊断成立，治疗及时得当。患者入院时诊断一过性缺血性脑血管病，后病情进展，发展为脑卒中。院方诊治急性心肌梗死的同时及时请神经内科进行了三次会诊指导治疗，诊断治疗符合医疗常规。由于急性心肌梗死的病情不稳定，核磁共振检查延迟进行，不违反医疗常规。虽然核磁共振检查延迟进行，但使用了抗血小板、抗凝等药物治疗，符合对缺血性脑血管病的治疗原则。患者以脑血管病的主诉进入急诊科求治，而CCU的病历主诉没有相应记载，病历记录不够严谨；医患双方沟通不足。但上述行为不足对治疗行为没有产生不利影响。故认为唐克光病例不构成医疗事故。
此后，经双方当事人共同选定，法院委托北京中衡司法鉴定所进行过错鉴定。2014年10月8日，该所作出司法鉴定意见书，认为北医三院初诊根据临床表现及头颅CT检查结果，考虑一过性缺血性脑缺血发作的可能性大，入抢救室观察符合急诊诊疗规范。入科后经心电图检查显示心前导联广泛ST段抬高、T波倒置，结合血清心肌酶异常结果，医方诊断急性心肌梗死下病重通知，行重症监护、吸氧、抗血小板、抗凝、扩冠、抗心律失常等治疗，符合临床诊疗常规。唐克光10月15日入住CCU病房，入科后经吸氧、抗血小板治疗、抗凝、扩冠、利尿等治疗，心肌梗死客观指标有所改善，但仍有间断意识障碍，语言不利，应答欠清楚等临床表现，虽然医方每日均经神经内科会诊，并建议行MRI检查明确诊断，在CK明显升高神经症状在加重的情况下，直至17日才行头颅MRI检查，显示左侧大脑中动脉供血区新鲜脑梗塞。医方对唐克光原就诊主要症状、临床表现重视不够，对脑梗塞诊断欠及时，对诊治方案与被鉴定方沟通及告知存在不足。医方病史采集不够完整，急诊病历与住院病历中主要症状相关内容描述缺乏延续性，现病史中缺乏伴随性症状及有鉴别意义的内容。根据被鉴定人病史、体征及辅助检查，诊断一过性缺血性脑缺血发作（TIA），在检查过程中发现心电图及心肌酶异常，诊断急性心肌梗死，医方行重症监护、吸氧、抗血小板、抗凝、扩冠、抗心律失常等治疗，对急性心肌梗死的诊断和治疗有效，同时未除外脑梗的诊断，住院三天，每日请神经内科会诊指导诊断及治疗，基本符合心肌梗塞及TAI临床诊疗原则。被鉴定人入住CCU病房，在心肌梗死各项指标有所改善，但仍有间断意识障碍，语言不利，应答欠清楚等临床表现时，尤其在CK明显升高神经症状在加重的情况下，直至17日才行头颅MRI检查，诊断左侧大脑中动脉供血区新鲜脑梗塞。医方对被鉴定人的再发梗塞诊断存在重视不够，对诊治方案患方沟通及告知存在不足，使被鉴定人当时症状控制不利。但脑梗塞的发生是自身因素所致，即使医方及时诊断，被鉴定人亦没有溶栓和介入治疗指征，脑梗后遗症是该病的必然结果。与医方的不足无因果关系。因此，鉴定意见为北医三院对唐克光的诊疗过程中，存在医疗不足，与患者的脑梗塞的诊治存在轻微责任；唐克光的脑梗后遗症与医方无因果关系。
韩顺辉、韩涵、唐兵认为鉴定结论确定北医三院存在轻微责任不当，应是主要责任，无因果关系的结论是错误的，鉴定结论与事实不符，申请重新鉴定。北医三院认为其与患方进行了充分沟通，10月15日下了两份病重通知，10月17又发了病危通知，不存在沟通困难的问题，10月14日时，病情记录中已经交代有心梗和心率失常，已经告知风险，已经电话向唐克光在美国的儿子充分沟通，且即使及时交代病情，治疗方案也是一致的，因此对其轻微责任的认定不认可。
原审法院认定上述事实的证据有：户口簿、身份证、病历资料、票据、死亡证明、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书等。
原审法院认为：医疗损害责任是过错责任，其构成要件包括过错行为、损害事实以及它们之间的因果关系。依据鉴定结论，北医三院在对唐克光的诊疗过程中虽有过错，但其过错行为与唐克光的脑梗后遗症无因果关系，故韩顺辉、韩涵、唐兵要求北医三院承担医疗损害赔偿的请求，缺乏充足的事实及法律依据，法院不予支持。韩顺辉、韩涵、唐兵虽对鉴定结论有异议，并提出重新鉴定申请，但并未提供证据证明存在需要重新鉴定的情形，法院不予采纳。综上所述，法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回韩顺辉、韩涵、唐兵的诉讼请求。
唐兵、韩顺辉、韩涵不服原审判决，向本院提起上诉。上诉请求是：撤销原审法院判决，改判支持我们的全部诉讼请求。上诉理由是：1、原审判决认定事实不清，证据不足，患者当时因言语不清、右肢活动障碍到北医三院急诊，当时神智清楚，无胸痛、胸闷状，但被北医三院错误诊断为急性心梗，并转入心血管重症监护室治疗，在整个治疗过程中治疗方案均以心梗为主，对脑梗栓塞未作系统治疗；2、《司法鉴定意见书》鉴定程序严重违法，结论明显依据不足；3、北医三院存在系列过错，导致患者未得到及时正确的诊断治疗，使患者脑梗后遗症的发生由可能变为必然，应当承担责任；4、病历记载失实，原审法院对此并未充分进行审查。
北医三院答辩称：不同意唐兵、韩顺辉、韩涵的上诉请求与理由，希望法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明：原审判决认定的事实无误，本院予以确认。二审期间唐兵、韩顺辉、韩涵向本院提交2006年12月31日西苑医院的病历复印件，以及2007年8月20日在同仁医院的病历复印件，证明患者在住北医三院CCU之前没有胸闷的症状。北医三院对证据的真实性和证明目的均不予认可。
二审期间，唐兵、韩顺辉、韩涵主张北医三院的急诊病历与CCU病历的主诉、现病症等记载完全相反，申请对病历的真实性、合理性进行鉴定，并申请对北医三院的医疗过错重新进行司法鉴定。
以上事实还有双方当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：本案争议的焦点问题是北医三院对唐克光的诊疗是否存在过错，以及该过错与唐克光死亡后果之间是否存在因果关系。医疗过错属于人民法院查明事实中的专门性问题，理应通过司法鉴定查明相应的事实。本案中，因鉴定机构已经出具了明确的鉴定意见，说明本案中北医三院的诊疗行为虽存在某些过错，但该过错与唐克光的死亡后果之间并无因果关系，故依据该鉴定结论，北医三院不应对唐克光的死亡承担责任。经审查，原审法院委托的鉴定程序合法，鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定意见经双方当事人的质证，可以作为认定事实的依据。唐兵、韩顺辉、韩涵若认为鉴定意见有误，应提交相应的证据予以证明。现唐兵、韩顺辉、韩涵主张北医三院在病历制作、病情诊断等方面存在诸多问题，但该意见并不能否定鉴定意见的法律效力，唐兵、韩顺辉、韩涵的现有证据及主张，不足以认定北医三院的医疗过错与唐克光的死亡后果之间存在因果关系。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提交证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。故唐兵、韩顺辉、韩涵应就其主张承担举证不利的法律后果。
二审期间，唐兵、韩顺辉、韩涵申请对病历真实性进行鉴定，但病历中记载的主诉状况，系患者个人或者陪同患者就医人员的表述，是否属实，需对比患者或者陪同患者就医人员的陈述，现已经无法还原患者或者陪同患者就医人员的陈述的具体状况，而鉴定意见已经就北医三院的诊疗行为是否得当进行了充分评价，故本院不再委托鉴定。唐兵、韩顺辉、韩涵申请对北医三院的诊疗行为是否存在过错以及过错与唐克光死亡后果之间是否存在因果关系进行重新鉴定，但现有证据不足以认定原审法院委托的鉴定有需要进行重新鉴定的情形，故对唐兵、韩顺辉、韩涵要求重新鉴定的申请，本院不予准许。
需要指出的是，患者家属经历了患者从健康状态到发病至最终死亡的整个过程，对患者在各个时期状况的认知程度，超过医院、超过鉴定机构也超过人民法院。故患者家属，对患者病痛的体会是更为深刻的，但判断医疗机构是否存在过错以及该过错与患者死亡之间是否存在因果关系，应以医疗机构的诊疗行为是否符合诊疗常规为依据，患者家属在医疗过程中的体验，不能作为认定医疗过错以及医疗过错与损害后果之间因果关系的依据。
综上所述，唐兵、韩顺辉、韩涵的上诉请求与理由，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
医疗事故鉴定费三千元，由韩顺辉、韩涵、唐兵负担（于本判决生效后七日内交纳）。
鉴定费九千一百元，由韩顺辉、韩涵、唐兵负担（已交纳）。
一审案件受理费八千八百零三元，由韩顺辉、韩涵、唐兵负担（已交纳）。
二审案件受理费八千八百零三元，由韩顺辉、韩涵、唐兵负担（已交纳）。本判决为终审判决。
审 判 长 丁宇翔
审 判 员 汤 平
代理审判员 王国庆
二〇一五年八月十八日
书 记 员 张薷芯