江苏省靖江市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1282民初7195号原告：靖江市东华船舶工程有限公司，统一社会信用代码91321282085061338H，住所地靖江市百富绅国际家居港广场二期16幢5号。法定代表人：赵丽华，经理。委托诉讼代理人：陈灿红，原告工作人员。委托诉讼代理人：卢丽英，江苏苏泰律师事务所律师。被告：泰山财产保险股份有限公司江阴支公司，统一社会信用代码，住所地江阴市。负责人：龚学新，总经理。委托诉讼代理人：ＸＸ，江苏优博律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐志刚，江苏优博律师事务所律师。原告靖江市东华船舶工程有限公司与被告泰山财产保险股份有限公司江阴支公司（以下简称泰山保险公司）为保险合同纠纷一案，本院于2017年10月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人陈灿红、卢丽英，被告委托诉讼代理人ＸＸ到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告泰山保险公司立即赔付我司保险金13万元，本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年3月3日，我司为嵇峰在内的56名员工向被告投保了雇主责任险，每人赔偿限额为61万元。合同约定了死亡、伤残赔偿限额为60万元，八级伤残按保单规定的赔偿限额的20%进行赔付，保险期间自2016年3月4日零时起至2017年3月3日二十四时止。2016年7月2日18时左右，我司员工嵇峰在工作时滑倒受伤，后经靖江市人力资源和社会保障局认定其受到的事故伤害为工伤，2017年1月24日，经泰州市劳动能力鉴定委员会鉴定，嵇峰劳动能力障碍程度为八级。同年3月1日，我司通过汇款形式赔偿嵇峰12万元，嵇峰于次日向我司出具收条，并与我司签订赔偿协议1份，约定事故医疗费由我司承担（已支付），我司一次性赔偿嵇峰21万元（包括所有费用）等。后我司依据雇主责任险至被告处理赔，被告拒不赔付，故诉至法院。我司主张的13万元中1万元为医疗费，其余12万元包含一次性就业补助金、停工留薪期工资、护理费、交通费、营养费。原告提供雇主责任险保险单、批单、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书、靖江市人民医院的医疗费发票、诊断证明、门诊病历、入出院记录以及原告与嵇峰的赔偿协议、工伤医疗（康复）待遇审核表、伤残待遇核定表、一次性医疗补助金核定表、银行账户交易明细回单、12万元收条以支持其诉讼请求。被告泰山保险公司辩称，对原告提供证据的真实性以及原告所述的投保、发生事故以及认定工伤的事实均无异议。保险条款第3条规定，在保险期间内，应由被保险人承担的经济赔偿责任，我司按照保险合同约定负责赔偿。本案中，雇主责任险保险单中明确记载误工费用每人赔偿限额为0，且特别约定中也明确约定本保单不承担误工费责任，因此，针对原告主张的停工留薪期工资，我司不予赔偿。关于医疗费、护理费的问题，《工伤保险条例》规定，企业为员工缴纳工伤保险费用的，员工如发生工伤事故，医疗费、护理费、交通费均由工伤保险基金支付，而并非由原告承担，且原告也未提供护理费、交通费的相关证据。即便我司需要承担医疗费用，也应当按照投保单、保险单的规定，在扣除100元免赔额后按照80%的比例进行赔付。营养费并非工伤保险待遇的项目，也不属于原告应当承担的法定赔偿范围，因此我司不予承担。原告针对嵇峰的工伤事故所需要承担的经济赔偿责任只有一次性伤残就业补助金，而根据《泰州市工伤保险管理办法》的规定，嵇峰八级伤残的一次性伤残就业补助金为3万元，我司已向原告履行赔付义务。综上，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院驳回原告诉讼请求。被告提供保险条款、投保单各1份，以证明原告的投保情况、被告的保险责任范围、赔偿处理办法以及原告在投保时明知，医疗费用的赔付规则为先扣除100元免赔额，再按80%比例赔付。原告质证并补充陈述：对投保单中手写部分没有异议，投保单上载明的免赔金额和按比例赔付并非手写，而是后期打印形成，文字内容超出了特别约定一栏，我司对此不知情，也不予认可。我司确实收到了被告给付的3万元，但被告对该款项性质并未说明，我司对于该款性质并不了解。关于投保的问题，我司与被告之间的投保单都是经办人顾翠兰操作的，为了方便办理员工保险，我司都是把印章交给顾翠兰去办理的，因此保险条款的具体情况我司无从得知。《工伤保险条例》第33条明确规定停工留薪期内的工资由用人单位支付，因此被告理应赔付我司。关于特别约定的问题，被告主张医疗费用按照80%的比例赔付没有问题，一般都是这样规定的，但是我司并没有注意扣除100元免赔额的问题。关于护理费、交通费、营养费的依据问题，因为时间太长了，我司只能提供与嵇峰签订的协议作为依据，主张的金额是依据协议确定的。本院认证意见：被告对原告提供的证据的真实性均没有异议，本院对上述证据的真实性首先予以确认。原告提供的证据能够证明原告投保雇主责任险、嵇峰发生工伤事故、双方签订协议以及原告赔偿嵇峰损失的事实。原告对被告提供的投保单中载明的特别约定一栏内容提出异议，认为该栏内容系后期打印形成，原告并不知情，因该栏内容与原告自行提供的保险单中特别约定内容一致，且原告未能就该主张提供佐证，故原告的主张缺乏事实依据，本院不予采信。被告提供的证据能够证明原告的投保情况以及被告的责任范围、赔偿处理情况。经审理查明：2016年3月3日，原告为嵇峰在内的56位职工投保了雇主责任险，并声明已仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，无异议，申请投保。雇主责任保险保险单载明，鉴于投保人已向本保险人投保雇主责任险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照《泰山财产保险股份有限公司雇主责任险条款（2011版）》及其附加险条款（若投保附加险）的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。死亡/伤残每人赔偿限额60万元、医疗费用每人赔偿限额1万元、误工费用每人赔偿限额0元，保险期间自2016年3月4日零时起至2017年3月3日二十四时止。特别约定：1、本保单不承担误工费责任；2、本保单医疗费用每次事故每人绝对免赔100元后按80%比例赔付……保险条款第三条规定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……第二十七条规定：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（一）死亡赔偿金：最高赔偿限额按保单约定办理。（二）伤残赔偿金：A永久丧失全部工作能力，最高赔偿额度按保单规定办理；B永久丧失部分工作能力，最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。（三）误工费用，最高赔偿额按保单约定办理，暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，按被雇人员的工资给予赔偿。被雇人员的月工资是按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。（四）医疗费用：最高赔偿额度按保单约定办理……2016年7月2日18时左右，嵇峰在工作时滑倒导致受伤，经靖江市人民医院治疗，被诊断为弥漫性轴索损伤，左枕叶脑挫裂伤，右颞叶脑挫裂伤，右颞部少量硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，左枕骨凹陷性骨折，枕部头皮血肿伴头皮裂伤。靖江市人力资源和社会保障局于2016年8月1日认定嵇峰受到的事故伤害为工伤。2017年1月16日，经靖江市医疗保险管理中心审核，嵇峰医疗费用总计51464.89元，实际报销金额35898.23元、伙食补助费1140元，个人自付医疗费15566.66元。2017年1月24日，泰州市劳动能力鉴定委员会根据GB/T16180-2014标准，评定嵇峰劳动能力障碍程度为捌级。2017年3月2日，原告与嵇峰签订协议1份，约定案涉事故医疗费用由原告承担，原告一次性赔偿嵇峰21万元整（包括所有费用）；嵇峰在事故前所借现金2万元作为其他补偿补助，同时借条作废；嵇峰必须配合原告做好与保险公司相关的理赔工作，所有保险理赔受益者均为原告；原告在嵇峰保险理赔手续办理好后一次性付清；嵇峰不得就事故主张任何权益，此事就此终结。同年3月1日，原告通过网上银行向嵇峰转账12万元，嵇峰于次日出具收条1份，载明收到原告工伤理赔款12万元整。2017年3月8日，原告与嵇峰解除劳动合同，同月22日，靖江市医疗保险管理中心核定嵇峰的一次性伤残补助金28050元、一次性医疗补助金70000元，发放途径均为个人领取。另查明，被告泰山保险公司在原告提起诉讼前已赔付原告一次性伤残就业补助金3万元。本院认为：原告向被告泰山保险公司投保、缴纳保险费，被告向原告签发保险单后，原、被告间保险合同关系依法成立，保险事故发生后，被告泰山保险公司应按约承担赔偿责任。责任保险是以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。雇主责任保险条款规定，被保险人的工作人员因工伤导致伤残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿，因此，被告泰山保险公司承担的赔偿责任范围应以原告的法定赔偿责任为基础，结合原告的投保的项目以及特别约定的相关内容来加以确定。本案中，原告工作人员嵇峰因工伤事故致使伤残，依据《工伤保险条例》的相关规定，其治疗工伤所需费用、住院治疗工伤的伙食补助、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金由工伤保险基金给付；原告仅需支付停工留薪期内的工资福利待遇、护理费、一次性伤残就业补助金。据此，被告应当在保险责任范围内结合约定计算并给付保险金。原告认可收到被告支付款项30000元，但认为该款项用途不明，故无法确定系保险赔款，在被告说明该款项系其赔付的一次性伤残就业补助金后，原告仍向被告予以主张，没有事实和法律依据，本院不予支持。关于超出工伤保险核定范围的医疗费用问题。因工伤医疗待遇审核表载明的医疗费用由个人自付的金额为15566.66元，该部分损失嵇峰未能从工伤保险基金中得以赔付，原告作为雇主支付上述医疗费用后，有权要求被告在医疗费用赔偿限额内予以赔付，案涉保险单约定医疗费用的计算方法为扣除100元免赔额后按80%予以赔付，即（15566.66-100）×80%=12373.328元，现原告要求被告在医疗费用赔偿限额10000元范围内予以赔偿，本院依法予以支持。关于护理费用问题。原告提供的协议无法确定护理费用明细，本院结合嵇峰住院日期酌情确定护理费用5600元，即100元/天*56天。交通费、营养费并不属于原告的法定赔偿责任，且原告也未能提供证据对上述费用予以证实，故原告的主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于停工留薪期内工资问题。原告投保的雇主责任险中误工费用为每人赔偿限额0元，原告主张停工留薪期工资并非误工费，被告应予赔偿，因保险条款明确规定了误工费用的计算和处理方法，就实质含义而言，误工费用与停工留薪期工资两者并无不同，原告在投保单中也确认对保险条款内容的说明和提示完全理解，并一致约定保单不含误工费损失，故原告的主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，被告应给付原告护理费5600元、医疗费用10000元，合计15600元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第六十五条第四款、《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下:一、被告泰山财产保险股份有限公司江阴支公司于判决生效后十日内赔偿原告靖江市东华船舶工程有限公司保险金15600元。二、驳回原告靖江市东华船舶工程有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2800元，由原告负担2610元，被告负担190元（被告负担部分原告已垫付，被告付款时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费2800元（户名：江苏省泰州市中级人民法院；开户行：中国银行泰州分行营业部；账47×××5353）。审 判 长  丁 峰人民陪审员  钱建朝人民陪审员  侯保荣二〇一八年四月二十六日书 记 员  姚 莉附本案所涉相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……第六十五条……责任保险是以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。第三十三条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。