四川省珙县人民法院行 政 判 决 书（2016）川1526行初2号原告刘晓红，男，苗族，生于1987年10月16日，住高县。委托代理人陈有木，四川戎星律师事务所律师。被告珙县社会保险事业管理局，住所地：珙县巡场镇。法定代表人毛成平，职务，局长。委托代理人李燕艳，珙县社会保险事业管理局工作人员。委托代理人郑伦武，四川少城律师事务所律师。原告刘晓红因要求被告珙县社会保险事业管理局(以下简称珙县社保局)，于2015年1月22日向本院提起行政诉讼。本院依法受理后作出一审判决，被告不服提起上诉，宜宾市中级人民法院发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告刘晓红及其委托代理人陈有木，被告珙县社保局法定代表人毛成平及委托代理人李燕艳、郑伦武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年12月31日，原告驾驶二轮摩托车搭乘刘晓波一起到珙县泰源矿业有限责任公司上班时与赵厅贵驾驶的小型轿车发生碰撞，造成原告受伤、刘晓波送医抢救无效死亡及两车受损的交通事故。高县公安局交管大队作出认定赵厅贵在此事故中负主要责任，原告在此事故中负次要责任，刘晓波不负责任。2014年4月23日，宜宾市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。后又鉴定原告为工伤九级。因珙县泰源矿业有限责任公司在被告处为其缴纳了工伤保险费，原告与珙县泰源矿业有限责任公司的劳动合同期限已经届满，原告未继续在该公司上班，故根据《工伤保险条例》的规定，被告应该支付原告护理费5120元、住院生活补助费960元、一次性伤残补助金31500元、一次性医疗补助金20898元、医疗费19432.7元、交通费500元，共计78410.7元。原告要求被告支付工伤保险待遇，被告拒绝，故请求人民法院：1、判令被告依法支付原告工伤待遇78410.7元；2、诉讼费用由被告承担。原告刘晓红向本院提交了以下证据材料：（一）宜人社工认字（2014）0950号认定工伤决定书及四川省职工工伤伤残程度鉴定表，珙县巡场镇鞍子煤矿2013年9月工资表，解除劳动关系证明。证明目的：原告应享有工伤待遇，且原告已与公司解除劳动关系。（二）高县人民法院（2015）宜高民再字第2号民事判决书，（2015）宜高执字第352号、353号执行笔录及执行裁定书。证明目的：原告因交通事故责任纠纷一案侵权人无履行能力，未得到侵权人赔偿款。（三）高县人民医院住院病人结算清单及医疗票据说明，原告住院费用结算票据，案外人王利军支付的费用收条。证明目的：医疗费用是事实，原告没有报销联原件。被告辩称，原告刘晓红提出的诉讼请求不符合工伤赔付差额补偿的支付条件。原告因交通事故根据“四川省高县人民法院（2015）宜高民再字第2号”民事判决书已从第三方责任人处获得住院医疗费、伙食补助费、一次性医疗补助金及一次性伤残补助金赔偿后要求社保基金再次支付问题，应在原告与单位解除劳动关系后，由原告配合单位提供相关资料经社保局审核后，如第三方责任人赔偿低于工伤保险待遇，我局将按照政策规定予以补足差额部分。本案中：1、原告未提供终止劳动关系合同，不符合申请领取一次性医疗补助金的法定条件；2、原告请求的医疗期护理费、交通费不符合《工伤保险条例》规定的性质范围，不应由工伤基金支付；3、被告作为本案社会保险经办机构，只应对原告工伤待遇差额部分予以补足，原告请求的支付项目经高县法院判决均高于工伤赔付标准，不应再获得工伤保险待遇的双重支付。综上，请求驳回原告的诉讼请求，诉讼费由原告承担。被告珙县社保局向本院提交了以下证据、依据：（一）四川省高县人民法院（2015）宜高民再字第2号民事判决书，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，法院对原告刘晓红因受伤造成的各项损失数额确定如下：1、残疾赔偿金35517.8元（含刘婷的被扶养人生活费共7512.8）；2、续医费10000元；3、精神损害抚慰金6000元；4、误工费5500；5、护理费3150元；住院伙食补助630元；6、鉴定费1300元；7、交通费100元；医疗费19432.7元，共计81630.50元。证明目的：受害人在此次交通事故中从第三方责任方获得各项赔偿的金额，作为此次原告提出是否应由工伤保险基金支付差额的依据。（二）四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见（川府法【2003】42号），第十款、职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。证明目的：职工意外伤害，受害方在第三方责任人赔偿后，社保按工伤政策补足差额部分，而不是从工伤保险基金中获得再次全额赔偿的依据。（三）中华人民共和国国务院令（586号）：《工伤保险条例》1、根据《工伤保险条例》第三十四条规定：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金中按月支付生活护理费。证明目的：原告无劳动能力鉴定委员会确认的需要生活护理的依据，故不应支付原告护理费的依据。2、根据《工伤保险条例》第三十条规定：职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。证明目的：告知原告不能从工伤基金中获得交通费赔偿的法律依据及其到统筹地区外就医的申办程序。3、根据《工伤保险条例》第三十七条第一款规定九级伤残为9个月的本人工资。第二款劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。证明目的：职工工伤一次性伤残计算标准及一次性伤残补助的办理程序。（四）参保花名册，泰源煤矿2013年10月参加工伤保险人员增减名册；11月工伤保险在职职工花名册。证明目的：计算一次性伤残补助的本人工资标准。（五）宜宾市人民政府贯彻实施国务院关于修改《工伤保险条例》决定的通知（宜府发【2012】4号），第八条：我市职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报社会保险经办机构同意到统筹地区以外就医所需的交通费、食宿补助费标准按以下规定执行，并从工伤保险基金中支付。1、工伤职工住院治疗工伤期间的伙食补助费，在市内就医的，按每人每天12元的标准补助；经批准转市外就医的，按每人每天20元的标准补助。2、工伤职工因伤情严重批准转市外治疗的必经路线途中，乘坐火车、轮船、长途汽车、城市公交车、动车按实际发生费用支付。乘坐飞机的，按同区间火车硬卧标准予以报销。证明目的：宜宾市工伤职工住院治疗伙食费及交通费补助计算标准。（六）四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改《工伤保险条例》决定的通知(川府法【2011】28号)，第七条：从2011年1月1日起，《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府法【203】42号）等相关规定与新《条例》和本通知不一致的不再执行。证明目的：省人民政府对《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府法【203】42号）的部分条款进行修改，而不是对全文否定。对未进行修改的条款依旧有效。原告对两个文件的理解歧义。（七）高县法院（2015）宜高执字第352号、353号执行笔录及执行裁定书。证明目的：原告是主动同意第三方责任人提出的今后履行意见，且原告明知判决书确认的车辆属于第三方责任人，而不申请强制执行，不积极争取交通事故赔付。（八）2016年5月4日的录音及说明。证明目的：原告因交通事故收到赔付款超过了社保基金支付标准。本院依法调取了以下证据：高县人民法院（2015）宜高执字第352号、353号执行笔录及执行裁定书。高县人民法院关于刘晓红申请执行古小兵、赵厅贵机动车交通事故责任赔偿案件的执行情况说明：肇事车辆下落不明、登记名为艾中庆；古小兵是低保人员；高县法院对古小兵、赵厅贵的车辆、房产、银行进行了查询，均无可供执行财产；关于执行终本裁定中表述的达成和解协议，系高县法院协调案件中，二被执行人称没有履行能力，待以后有履行能力后再赔偿，刘晓红表示认可并同意案件终结本次执行程序。经审理查明：原告刘晓红系珙县泰源矿业有限责任公司职工，2013年12月3日原告驾驶二轮摩托车去公司上班，途经省道309线（古蔺-高县）264公里＋500米处时与赵厅贵驾驶的小型汽车相撞受伤，2013年12月31日高县公安局交通管理大队作出宜公交认字（2013）第03955号《道路交通事故认定书》，认定赵厅贵在本次交通事故中负主要责任，刘晓红负次要责任。2014年4月23日宜宾市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》：“刘晓红同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第十四条第一款第六项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤”。同年7月14日宜宾市劳动能力鉴定委员会作出鉴定意见：“经我委鉴定，符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定标准玖级”；同年原告刘晓红以机动车交通事故责任纠纷向高县人民法院提起民事诉讼。2015年10月10日高县人民法院作出“（2015）宜高民再字第2号”生效民事判决书，该判决书确认原告因交通事故受伤，案外人王利军垫付了医疗费等27432.70元，原告应享有的交通事故赔付项目为：残疾赔偿金35517.80元；续医费10000元；精神损害抚慰金6000元；误工费5500元；护理费3150元、住院伙食补助费630元；鉴定费1300元；交通费100元；医疗费19432.7元，共计81630.50元，扣除原告自身应承担的30%（21489.15元）责任后，确认原告刘晓红应从平安保险公司（10000元）、赵厅贵（40113.08元）、古小兵（10028.27元）处共获得60141.35元赔偿。原告据此向高县人民法院申请执行，高县法院在执行过程中因被执行人赵厅贵、古小兵暂无履行能力，双方达成和解协议而裁定终结本次执行。原告已得到保险公司在交强险医疗费限额内的赔付款10000元。原告刘晓红向被告珙县社保局申请工伤保险待遇未果，向本院提起诉讼。又查，四川省人民政府“关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见”（川府法【2003】42号）第十条规定：“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤待遇，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费除外。”上述事实，有经庭审质证的原、被告双方提供的证据材料、本院对原告刘晓红的询问笔录以及本院依职权调取的高县人民法院2015年9月10日开庭笔录，（2015）宜高执字第352号、第353号执行笔录、执行裁定书及执行情况的说明予以佐证。本院认为，原告刘晓红因交通事故被认定为工伤，被告不持异议。依照《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款、第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第（四）、（五）项的规定，被告珙县社保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”川府发（2003）42号《四川省人民政府关于贯彻﹤工伤保险条例﹥的实施意见》第十条规定“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。”本案原告因交通事故在高县人民法院提起民事诉讼，生效判决确定了相关赔偿费用属实，但因被执行人暂无履行能力而终结本次执行，原告实际上并未获得赔偿。被告珙县社保局以高县人民法院判决的赔偿项目均高于工伤保险待遇给付项目为由，对原告的工伤保险待遇不予支付，而目前原告只得到保险公司的10000万元赔付，高县法院判决的赔偿执行未果，依据前述法律政策规定，如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。故本案原告要求被告支付工伤保险待遇，应予支持。原告请求的医疗期护理费、交通费不符合《工伤保险条例》规定的性质范围，不应由工伤基金支付，本院不予支持；关于原告请求判令珙县社保局支付其住院生活补助费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、住院医疗费共计的具体金额问题，由于工伤保险具体金额需珙县社保局进行核定后才能支付，故本案不宜直接判决珙县社保局支付原告工伤保险待遇的具体金额。综上所述，被告珙县社保局应予核算原告的工伤保险待遇并补足原告未获得赔偿部分。据此，依照《工伤保险条例》第三十条、第三十四条、第三十七条以及四川省人民政府“关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见”（川府法【2003】42号）第十条的规定，判决如下：被告珙县社会保险事业管理局在本判决生效之日起六十日内向原告刘晓红支付工伤保险待遇款项，具体金额由被告根据法律政策规定进行核算（原告应进金额=核算金额-10000元）。案件受理费50元，由被告珙县社会保险事业管理局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宜宾市中级人民法院。审判长  周志刚审判员  宋富斌审判员  李加琼二〇一六年八月二十六日书记员  陈 稳