山东省枣庄市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）枣民四商终字第43号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司枣庄中心支公司。住所地：枣庄市市中区光明路和振兴路交叉口。
负责人：赵新祥，该公司总经理。
委托代理人：朱成军，山东信雅律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：党启航。
委托代理人：高德国，山东诚硕律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司枣庄中心支公司（以下简称太平洋财险枣庄支公司）因与被上诉人党启航保险合同纠纷一案，不服山东省滕州市人民法院（2014）滕商初字第1251号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年5月30日，党启航所在的滕州东方窗帘线有限公司向被告太平洋财险枣庄支公司投保团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保单号：AJIN250C91138000132V，保险期限为2013年6月5日零时起至2014年6月5日零时止，免赔：每人每次事故扣0.00，免赔额后按100%比例给付。其中，原告党启航意外伤害保险金额20000元，意外伤害医疗保险金额10000元，保费63元。保单所附《团体人身意外�害保险条款》第二项“保险责任”第五条第（二）款载明，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。如被保险人的××程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付××保险金责任。第六项“保险人义务”第十条载明，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保单所附《附加意外伤害医疗保险条款》第二项“保险责任”第四条载明，在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害保险金…。另查明：2013年6月4日发布的《中国保险监督管理委员会关�人身保险××程度与保险金给付比例有关事项的通知（保监发（2013）46号）》规定，本通知自下发之日起执衍，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险××程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止；需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。还查明：原告党启航系城镇居民。2013年11月8日，原告持证驾驶鲁D×××××轿车在滕州平行路为躲避行人，采取措施不当，致使车辆撞到路边桥墩处，造成原告受伤。该事故经交警部门认定，原告党启航承担事故全部责任。原告受伤后在滕州市人民医院门诊治疗，医疗诊断：头外伤，头皮裂伤，原告门诊医疗费损失为1709.17元。2014年5月6日，山东金剑司法鉴定中心根据原告的委托作出鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第673号法医临床司法鉴定意见书，认定党启航外伤致面部疤痕的伤残程度，参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第十级第二条之规定，属十级伤残范畴，构成十级伤残；党启航后续治疗（面部疤痕修复）费用需人民币6000-8000元。上述事实，有原、被告陈述、人身保险保险单、投保人员名单、团体人身意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、出险人员信息表、滕州交警大队道路交通事故认定书（第1205387号）、医疗费发票11张、门诊费用清单4张、门诊病历、诊断证明书、山东金剑司法鉴定中心（2014）临鉴字第673号法医临床司法鉴定意见书、鉴定费发票、原告身份证、户口簿、驾驶证、行使证复印件、滕州东方钢帘线有限公司出具的证明等证据在卷为凭。
原审法院认为�原告党启航所在的滕州东方窗帘线有限公司于2013年5月30日向被告太平洋财险枣庄支公司投保团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，被告收取了相应保费并向滕州东方窗帘线有限公司出具了保险单、投保人员名单等，故该保险合同成立，因该保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。保险期间，被保险人党启航发生意外伤害事故受伤，作为保险人的被告应按约定承担保险责任。原告此次事故的损失为：1、医疗费1709.17元；2、后续治疗费7000元（依据司法鉴定原告后续面部疤痕修复费用需人民币6000-8000元，该院酌情认定为7000元）；3、××赔偿金56528元（原告党启航人身损伤已构成十级伤残，按2013年度山东省城镇居民人均年纯收入28264元计算二十年，28264＊20年＊10%=56528）。对于原告的××赔偿金，已超出被告承保团体人身意外伤害保险的责任限额，被告应当以该险种的责任限额20000元为限向原告支付保险赔偿金。综上，原告请求被告支付附加意外伤害医疗保险金8709.17元、团体人身意外伤害保险金20000元的诉讼请求，证据充分、理由正当，该院予以支持，对其他诉讼请求，该院不予支持。被告辩称，对原告提交的司法鉴定意见书不予认可，原告应按照保险单所附《人身保险××程度及保险金给付比例表》进行伤残鉴定，且原告伤残等级不在保险单所附《人身保险××程度及保险金给付比例表》之列，故被告不承担给付原告××赔偿金责任，该院认为，保险单所附《人身保险××程度及保险金给付比例表》已被废止，被告亦没有向法院提供有效证据证明对于2014年1月1日前签订的保险合同应继续按照保险单所附《人身保险××程度及保险金给付比例表》进行鉴定，此外，由于被告对保险合同中约定原告应按照《人身保险××程度及保险金给付比例表》进行伤残鉴定的条款未以足以引起原告注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，且被告未能向该院提供合法有效的证据证明其在订立合同时已就该条款向原告进行了提示并就条款内容作出明确说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定该条款不产生效力，该院对被告的上述辩称意见不予采信。被告辩称原告提供的门诊病历及门诊费用发票不能证明门诊费用与本次事故有关联性，对原告门诊费用不予承担，该院认为，根据门诊病历就诊时间及检验诊断结果，可以确定门诊费用系原告因该保险事故受伤后治疗所产生的费用，故被告该项辩称没有合法法律依据，该院不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条笫一款之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司枣庄中心支公司支付原告党启航团体人身意外伤害保险金20000元、附加意外伤害医疗保险金8709.17元，于判决生效后五日内履行完毕；二、驳回原告党启航的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元、鉴定费1500元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司枣庄中心支公司负担。
上诉人太平洋财险枣庄支公司不服原判上诉称：一、被上诉人所致的××程度与上诉人提供的××程度不一致，不能依据工伤标准计算赔偿标准，应当驳回对上诉人的起诉，判决上诉人不承担赔偿责任。一审认定上诉人提交�格式条款没有给被上诉人尽到说明义务是错误的，在上诉人提供的保险条款和投保单中均有投标人滕州东方钢帘线有限公司加盖公章，上诉人已经履行了明确告知义务，故上诉人认为一审认定的事实错误，应当改判；二、对于医疗费，应当在实际发生后另行主张。被上诉人提供的鉴定报告中面部修复费为7000元，按照意外险保险合同约定，一次事故中医疗费产生的间隔不能超过180天。如果被上诉人的面部修复费用产生在事故发生后的180天内，则上诉人可以另行主张，若此费用产生时已经超过180天，则上诉人不承担赔偿责任。同时，保险合同纠纷不同于侵权纠纷，只有损失实际发生才能进行赔偿，不应当进行预支，故应当在损失发生时另行起诉。综上，一审认定事实和适用法律上均有错误，请求二审依法改判上诉人不承担赔偿责任。
被上诉人党启航答辩称：被上诉人的损失合理合法，有相关鉴定报告证明，上诉人应当根据保险合同进行赔偿。上诉人未尽到明确说明义务，相关免除责任的条款不产生效力，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人提交了证据为中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款一份，用以证明在保险事故发生时，保监会已经将伤残改为十个等级，按照级别相对应的比例进行赔付。如果按照投保时的七个等级，上诉人不承担赔偿责任。被上诉人对该证据的质证意见为对其证明目的不予认可，上诉人提交的保险条款没有出台日期，也无保监会的相关规定，是上诉人的单方条款。
本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，对于人身意外伤害保险部分，上诉人主张被上诉人所致的××程度与《给付�一》所列的××程度不一致，故不应当予以赔付。被上诉人主张上诉人就免责条款未尽到明确说明义务，故免责条款不生效。对此，本院认为，上诉人二审中提交的保险条款中约定的按照比例给付保险金的部分作为免责条款，上诉人应当就此向投保人尽到提示和明确说明义务，而上诉人并未举证证明其已履行了该义务，故该条款约定不发生法律效力，对该证据本院不予采信。在一审中上诉人提交的团体人身意外伤害条款尾部载明：“投保人已阅读本条款，保险人已对条款内容，尤其是加黑突出标注、免除保险人责任的条款内容进行了明确的解释说明，投保人已完全理解”，投保人滕州东方钢帘线有限公司在此处签章确认。因此，上诉人对于免责条款尽到了明确说明义务。但“××保险责任”条款中的免责部分并未进行加粗加黑，故上诉人对此并未尽到提示义务，故该�责条款并不产生效力。因此，上诉人据此条款主张不应当向被上诉人承担赔偿责任的理由不能成立，本院不予支持。
对于后续治疗费，上诉人主张根据保险条款的约定，如果超过180天则不应当赔付，如180天内则应另行主张。本院认为，《附加意外伤害医疗保险条款》中的该部分约定属于免除条款，但上诉人并未举证证明其对《附加意外伤害医疗保险条款》中该免责部分向投保人尽到了提示和明确说明义务，故该免责条款并不产生效力。同时，后续治疗项目属于被上诉人必然支出的部分，属于损失的一部分。因此，原审判令上诉人向被上诉人支付后续治疗费7000元并无不当，上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉请求和理由均不能成立，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司枣庄中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 莹
审 判 员 杨丽娜
代理审判员 单 伟
二〇一五年六月二十八日
书 记 员 高文娜