北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京01民终2939号
上诉人（原审原告）岳敏，女，1983年8月21日出生。
委托诉讼代理人：李冬，北京宗帜律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：北京宝岛妇产医院有限公司，住所地北京市海淀区新街口外大街1号。
法定代表人：杨文芳，总经理。
委托诉讼代理人：臧燕妮，女，北京宝岛妇产医院有限公司职员。
委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人岳敏因与被上诉人北京宝岛妇产医院有限公司（以下简称宝岛妇产医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第11294号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月21日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
岳敏上诉请求：撤销一审判决予以改判。上诉理由：一审法院在没有其他确定证据予以反证的情况下，并未采信鉴定意见书的过错参与度，而判令宝岛医院承担次要责任，属于认定事实不清。岳敏所主张的赔偿中，包括2014年4月22日因抢救向宝岛医院交纳的5000元，但一审法院在宝岛医院未提供相应证据的情况下认定岳敏的主张没有证据支持,亦属认定事实不清。
宝岛医院辩称，宝岛医院对一审判决结果有看法，但是没有上诉。一审判决把抢救费用和所有的治疗费包括护理费、误工费、营养费等等鉴定意见未提及的赔偿项目混在一起按照30%的比例判决的；岳敏所患的爆发性糖尿病是罕见的且极为严重的病症，宝岛医院诊断并及时将岳敏转至北医三院治疗，没有过错；岳敏所称5000元费用，宝岛医院没有单独向其收费，是从岳敏所预交的费用中预支的，后来都退还了。
岳敏向一审法院起诉请求：宝岛妇产医院赔偿医疗费47306.48元、住院伙食补助费1680元、营养费1680元、护理费2520元、误工费3968.16元、鉴定费15000元、精神损害抚慰金15万元。
一审法院认定事实：岳敏于2014年3月20日在宝岛妇产医院建档并产检，于2014年4月22日就诊该医院门诊，并住院治疗，入院诊断为先兆晚期流产，当天转至北京大学第三医院抢救，并于2014年5月13日出院，共住院21天，诊断为糖尿病酮症酸中毒、暴发性Ⅰ型糖尿病、胎死宫内等。岳敏向北京市红十字会紧急救援中心支付急救费用662元，向北京大学第三医院支付医疗费44227.49元。
诉讼中，经岳敏申请，法院委托北京明正司法鉴定中心（以下简称明正鉴定中心）就宝岛妇产医院对岳敏的诊疗行为是否存在过错、与岳敏胰岛功能丧失、胎儿死亡的损害后果之间是否存在因果关系及相应过错责任程度、胰岛功能丧失的伤残等级、后续治疗费用进行鉴定。后明正司法鉴定中心于2015年11月5日出具[2015]临医鉴字第130号《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分摘录如下：1、关于宝岛妇产医院对岳敏的诊疗行为是否存在过错的分析：（1）患者于2014年4月19日做检查，尿常规检查结果提示：酮体+1、葡萄糖+4，检查结果异常，但医方对此未引起足够重视，未进一步完善相关检查进行必要的鉴别诊断，其诊疗行为存在过错；（2）患者于2014年4月22日以“孕27+2周，下腹痛4小时”住院，入院后初步诊断为孕2产0、孕27+2周、先兆晚期流产，但医方在随后的处置过程中未考虑到患者4月19日尿常规检查结果异常的情况，给予硫酸镁注射液+葡萄糖注射液静滴不妥当，存在过错；（3）患者在入院后于13:35诉心慌、胸闷、呼吸困难，行心电图检查提示：室性期前收缩二连发、心动过速、右心房增大，请相关科室医生会诊并完善相关检查，急测随机血糖未测出，考虑血糖大于30mmol/L,考虑“糖尿病酮症酸中毒”，给予胰岛素注射和静滴，行B超检查未见胎心搏动，提示胎死宫内，医方考虑患者病情变化快，病情危重，急转北医三院急救，上述处置符合诊疗规范。2、关于医方的医疗过错与岳敏胰岛功能丧失、胎儿死亡的损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度的分析：患者于2014年4月22日16:30由宝岛妇产医院转入北京大学第三医院，入院后经治疗患者病情好转，于2014年5月13日出院时明确诊断为：1.糖尿病酮症酸中毒、暴发性Ⅰ型糖尿病；2.胎死宫内等，目前仍需胰岛素控制血糖、监测血糖水平。暴发性Ⅰ型糖尿病是最新发现的Ⅰ型糖尿病的一种亚型，目前尚处于研究阶段，疾病的病因、预后尚未完全明确，该病以急骤起病、胰酶升高并缺乏胰岛相关抗体为特征，起病凶险，多数存在严重高血糖、酸中毒及电解质紊乱，且难以纠正，血糖症状出现一周内即发展为酮症或酮症酸中毒，缺乏胰岛素分泌能力，需终身接受胰岛素治疗，且剂量大，发生糖尿病相关并发症的风险更高，是代谢内分泌疾病中的急危重症。本例中，该患者在2014年4月19日做检查时尿常规检查结果已经提示：酮体+1、葡萄糖+4，三天后即4月22日再次就诊时，下午已出现糖尿病酮症酸中毒，该院若能在4月19日及时完善相关鉴别诊断且给予相关观察、治疗，可以及时发现疾病、稳定血糖，4月22日该患者再次就诊时医方若能谨慎用药，可在一定程度上避免该患者病情急骤变化发展至危重、胎儿胎死宫内的不良后果的发生，故此认为，该患者胎儿胎死宫内与宝岛妇产医院的上述医疗过错之间存在部分因果关系，由于目前该疾病尚处于研究阶段，疾病的病因、预后尚未完全明确，胰岛功能的破坏程度与早期干预治疗之间的因果关系目前尚无定论，故该院的上述医疗过错与患者胰岛功能丧失的后果之间的因果关系目前难以明确。3、关于患者胰岛功能丧失伤残评定及后续治疗费用鉴定的问题，如上所述，因患者胰岛功能丧失及终身需要接受胰岛素治疗的后果与宝岛妇产医院的上述医疗过错之间的因果关系目前难以明确，暂不宜对其胰岛功能丧失的伤残等级及后续治疗措施及费用进行评定；其中鉴定意见为：宝岛妇产医院在对被鉴定人岳敏的诊治过程中存在2014年4月19日诊治时未进一步完善相关检查进行必要的鉴别诊断、4月22日诊治时考虑不全面、用药不谨慎的医疗过错，该过错与被鉴定人岳敏胎儿胎死宫内的不良后果之间存在部分因果关系（建议过错参与度为40%-60%），与被鉴定人岳敏胰岛功能丧失的后果之间的因果关系目前难以明确，暂不宜对被鉴定人岳敏的胰岛功能丧失的伤残等级及后续治疗措施及费用进行评定。岳敏向明正鉴定中心支付鉴定费15000元。
诉讼中，岳敏对该鉴定意见提出异议，要求明正鉴定中心予以书面回复，其异议为：1、关于患者患暴发性Ⅰ型糖尿病的诊断依据，因该病的定义、病理、病因等在学术上以及临床上均尚存争议，且临床资料均未明确岳敏所患就是暴发性Ⅰ型糖尿病，故此案不应以未定论的该病确定前提讨论免责或减责，而患者属于妊娠期糖尿病，应以该疾病确定责任。2、明确宝岛妇产医院是否存在延误治疗的情形，在患者出现妊娠糖尿病阶段征兆时，院方给予及时的、更早的、正确的胰岛素的治疗，可以避免患者血糖情况的持续恶化以及由此产生的对胎儿的致命性伤害，院方应为不作为的过错及错误诊断、错误治疗的过错导致的危害后果承担全部责任。3、明确宝岛妇产医院延误治疗、用药不当等医疗过错是否导致患者在北医三院发生不必要的抢救费用支出，或者说如果宝岛妇产医院治疗措施得当，该部分抢救费用不至于发生。后明正鉴定中心就此出具《回函》，主要答复如下：1、关于诊断为暴发性Ⅰ型糖尿病的问题。如原鉴定意见书所述，暴发性Ⅰ型糖尿病是最新发现的Ⅰ型糖尿病的一种亚型，由于尚未发现其明确的病因及自身免疫的证据，根据1997年美国糖尿病学会及1999年世界卫生组织对糖尿病的分型诊断方案，暂被归入特发性Ⅰ型糖尿病的范畴，具备以下3点即可诊断：1.血糖症状出现1周内即发展为酮症或酮症酸中毒；2.首诊时血糖等于或超过16.0mmol/L，糖化血红蛋白小于8.5%；……。北医三院在患者4月22日病程记录中做了明确分析和诊断，出院明确诊断为暴发性Ⅰ型糖尿病，本次鉴定过程中医患双方对北医三院的诊断未提出异议，患方提出的诊断为妊娠期糖尿病是不确切的，不符合本例疾病的病情发展情况和辅助检查结果。2、关于是否迟延治疗的问题。原鉴定意见书已经做了表述，院方存在延误治疗的问题，但同时应该明确，由于目前该疾病尚处于研究阶段，疾病的病因、预后尚未完全明确，该疾病的早期诊断具有一定的困难，故此认为，医方医疗过错对于胎儿死亡的过错参与度应为部分因果关系，不能定为完全因果关系，另外由于胰岛功能的破坏程度与早期干预治疗之间的因果关系目前尚无定论，故该院的上述医疗过错与该患者胰岛功能丧失的后果之间的因果关系目前难以明确。3、关于医疗过错与患者在北医三院发生的抢救费用支出问题。如原鉴定意见书所述，医方在4月19日和4月22日的诊疗行为中存在的医疗过错与该患者病情急骤变化发展至危重存在一定的因果关系，而抢救费用的支出正是因病情急骤变化发展至危重而产生，故医方的上述医疗过错与在北医三院发生的抢救费用支出之间存在因果关系，该过错参与度应为主要因果关系。
宝岛妇产医院对上述鉴定意见及《回函》的质证意见为：对真实性、合法性均认可，但不认可鉴定机构认定的医方存在医疗过错、与损害后果之间存在因果关系的结论，主要理由是暴发性Ⅰ型糖尿病是非常罕见且凶险的疾病，医方在岳敏就诊时已经考虑到该情形，并及时进行了转院，医方的医疗行为没有过错，且鉴于该病尚处于研究阶段，现代医学是无法阻止岳敏的胎儿死亡、胰岛功能丧失的损害后果的发生。
庭审中，双方还对于各项赔偿项目存有争议：
关于医疗费用，岳敏主张相关医疗费用为岳敏在宝岛妇产医院的医疗支出、急救费用、北医三院医疗费用。宝岛妇产医院认可急救费用，但主张有关岳敏在宝岛妇产医院的医疗费尚未结算，且结算后的医疗费用也属于岳敏必然要发生的费用，不属于本案所涉的赔偿范围，而北医三院的医疗费用中仅认可因抢救而支出的费用属于本案赔偿范围。经法庭释明，宝岛妇产医院就岳敏在该院的医疗费用结算如下：岳敏共预交费用为63000元，实际医疗费用为10311.05元，分别为2014年3月20日至2014年4月2日因建档、产检产生费用4269.75元、2014年4月22日因治疗产生费用6041.3元，宝岛妇产医院已于2014年5月9日向岳敏退费52688.95元。岳敏对宝岛妇产医院的结算没有异议，但坚持主张岳敏在2014年4月22日以现金方式还向宝岛妇产医院交纳了5000元。宝岛妇产医院对此不予认可，表示该5000元系从岳敏所办的会员卡中直接划转，即已包含在其预交的63000元中，理由是根据该笔预交金收据显示，付款方式为一卡通，此一卡通即为岳敏办理的尊荣翡翠会员卡，岳敏未就其主张向本院进一步举证。本院对上述医疗费用认证如下：关于岳敏在宝岛妇产医院发生的医疗费用，岳敏虽主张在宝岛妇产医院结算的费用之外，还以现金方式交纳了5000元，但没有相应证据支持，本院不予支持，本院确认宝岛妇产医院的医疗费用为10311.05元，其中2014年3月20日至2014年4月2日因建档、产检发生的医疗费用4269.75元，该费用与本案所涉侵权行为无关，不属于本案赔偿范围，而2014年4月22日因治疗发生的医疗费用6041.3元，与本案所涉侵权行为存有因果关系，属于本案赔偿范围；关于急救费用662元，属于本案赔偿范围；关于北京大学第三医院的医疗费用44227.49元，鉴于该费用系岳敏因抢救而持续发生的一次性费用，且结合鉴定意见中有关该费用的评价，该费用与本案所涉侵权存在因果关系，属于本案赔偿范围。有关医疗费用的具体赔偿数额，由法院另行判定。
关于住院伙食补助费、营养费、护理费，岳敏主张分别按照每天100元、每天100元、每天150元的标准计算，相关期限均为在北京大学第三医院住院的21天，宝岛妇产医院对住院伙食补助费和营养费的计算标准及期限没有异议，但主张该两笔费用重合，对护理费则主张应按实际发生的费用为准。
关于误工费，岳敏主张按照北京市2015年度月平均工资7086元计算，误工期为在北京大学第三医院住院的21天。宝岛妇产医院则主张应按实际发生的误工损失为准，且因岳敏自身疾病因素，必然要发生相应误工费用，与本案所涉侵权行为无关。经询问，岳敏表示其虽有固定工作，但怀孕后便没有实际工作，无法提供最近三年的平均收入。
另关于精神损害抚慰金，宝岛妇产医院主张岳敏主张的数额过高。
一审法院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据明正鉴定中心出具的鉴定意见，足以说明宝岛妇产医院在对岳敏的诊疗行为中存在考虑不全面、用药不谨慎的医疗过错，并与岳敏胎儿死亡的损害后果之间存在一定因果关系。现宝岛妇产医院虽抗辩其对岳敏的医疗行为不存在医疗过错，岳敏的胎儿死亡等损害后果完全系岳敏自身疾病所致，但其抗辩意见缺乏充分证据支持，法院对其该项抗辩意见不予采信，故宝岛妇产医院应当承担相应侵权责任。关于过错责任程度，法院认为，应当充分考虑过错大小和原因力比例两个因素，本案中，结合鉴定意见所涉及的暴发性Ⅰ型糖尿病的病情特点，宝岛妇产医院虽有医疗过错，但其过错程度较小，同时结合鉴定意见所评述的有关医疗过错与岳敏的损害后果之间的因果关系的参与度，法院判定宝岛妇产医院的过错责任程度为30%。在此前提下，宝岛妇产医院应在上述过错责任程度范围内承担民事赔偿责任。关于具体赔偿项目：关于医疗费用，由法院前述认定的赔偿范围为准，即宝岛妇产医院的医疗费用6041.3元、北京市红十字会紧急救援中心的医疗费用662元、北京大学第三医院的医疗费用44227.49元；关于住院伙食补助费、营养费，因宝岛妇产医院对岳敏主张的每天100元的标准及相应期限没有异议，本院予以确认，但宝岛妇产医院有关该两项赔偿项目重合的抗辩意见，缺乏法律依据，法院不予采信；关于护理费，鉴于岳敏的病情，在客观上确需护理，故本院对岳敏的该项主张，予以支持；关于误工费，鉴于岳敏的病情，客观上确存在误工期限，且岳敏无法举证证明其最近三年的平均收入，故其主张按受诉法院2015年度的月平均工资计算，符合法律规定，法院予以支持；关于精神损害抚慰金，鉴于胎死腹中的损害后果，确给岳敏造成了一定的精神痛苦，但其主张的数额过高，具体数额由法院根据本案案情、宝岛妇产医院的过错程度等因素酌情判定为6万元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决如下：一、北京宝岛妇产医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿岳敏医疗费15279.24元、住院伙食补助费630元、营养费630元、护理费945元、误工费1488元、鉴定费4500元、精神损害抚慰金60000元，以上共计83472.24元；二、驳回岳敏的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：1、医方的诊疗行为；2、患者的损害、3、诊疗行为与损害结果之间的因果关系；4、医务人员的过错。
一审中，法院委托明正鉴定中心就宝岛医院对岳敏的诊疗行为是否存在过错、过错与岳敏胰岛功能丧失、胎儿死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错责任程度、胰岛功能丧失的伤残等级、后续治疗费用进行鉴定。明正鉴定中心出具的鉴定意见认为，宝岛医院未进一步完善相关检查进行必要的鉴别诊断、对岳敏的诊疗行为中存在考虑不全面、用药不谨慎的医疗过错，该过错与岳敏胎儿死亡的损害后果之间存在一定因果关系；与岳敏胰岛功能丧失的后果之间的因果关系目前难以明确，暂不宜对岳敏胰岛功能丧失的伤残等级及后续治疗措施及费用进行评定。现宝岛妇产医院虽然认为该院对岳敏的诊疗行为不存在过错，岳敏胎死腹中的损害后果与该院的医疗行为无关，但未提交证据支持，一审判决认定宝岛医院应承担赔偿责任正确。本案的争议焦点在于责任比例的认定。本案中，岳敏损害后果的发生基于宝岛妇产医院的医疗行为及岳敏自身病情的原因共同导致，因此在确定责任比例时，应考虑原因力的比例和过错的大小。鉴于岳敏所患有的爆发型I型糖尿病系最新发现的I型糖尿病亚型，目前尚处于研究阶段，疾病起因、预后尚未明确，该病急骤起病，起病凶险且难以纠正，是代谢内分泌疾病中的急危重症的疾病特点，宝岛妇产医院作为一家专科医院，对岳敏的诊疗过程中虽存在过错，但过错程度较小。一审法院在确定责任比例时，充分考虑过错程度及鉴定意见中所评述的有关医疗过错与岳敏的损害后果之间的因果关系参与度，判定宝岛妇产医院的过错程度为30%，并无不当。一审法院按照上述确定的过错责任程度比例具体核算除精神损害抚慰金外的各项赔偿项目，亦无不当。考虑到胎死腹中的损害结果给岳敏造成的精神痛苦，一审法院将精神损害抚慰金酌定为6万元，亦属合理。
另外，依据本案证据所查明事实，岳敏于2014年3月20日向宝岛医院预交了60000元费用，2014年4月22日充值3000元，其在宝岛医院实际花费医疗费用10311.05元，剩余费用宝岛医院已退还给岳敏。岳敏主张在宝岛医院的费用，除已经结算完毕并由宝岛医院退回的52688.95元外，尚有以现金形式交纳的5000元，并要求宝岛妇产医院予以退还，但其未就另行交纳5000元现金的上诉主张提供证据予以支持，故本院对其该项上诉主张不予采信。
综上，岳敏的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1887元，由岳敏负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 伟
审 判 员 白 云
审 判 员 王国庆
二〇一七年六月十九日
法官助理 刘雅璠
书 记 员 赵倬希