山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁03民终294号上诉人（原审原告）：代玉玲，女，1975年12月7日生，汉族，淄博新方佳房地产有限公司区域经理，住山东省桓台县。委托诉讼代理人：孟芳，山东中齐律师事务所律师。委托诉讼代理人：高旭辰，山东中齐律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司淄博中心支公司桓台营销服务部。住所地：山东省桓台县东岳路655号金太洋小区东门。注册号：370300119522785。负责人：刘冠宁，经理。被上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司淄博中心支公司。住所地：山东省淄博市张店区柳泉路21号颐景园沿街商铺。信用代码：370300119520420。负责人：赵娟，总经理。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：张经诗，男，1984年10月2日出生，汉族，系合众人寿保险股份有限公司淄博中心支公司职工，住山东省淄博市张店区。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：李婷，女，1980年10月31日出生，汉族，系合众人寿保险股份有限公司山东分公司职工，住济南市历下区。被上诉人（原审被告）：沈桂玲，女，1970年1月2日生，汉族，系合众人寿保险股份有限公司淄博中心支公司桓台营销服务部保险代理人，现住山东省桓台县。上诉人代玉玲与被上诉人合众人寿保险股份有限公司淄博中心支公司桓台营销服务部（以下简称合众公司桓台营销部）、合众人寿保险股份有限公司淄博中心支公司（以下简称合众公司淄博支公司）、沈桂玲保险合同纠纷一案，不服山东省桓台县人民法院（2016）鲁0321民初1803号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月3日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人代玉玲的委托诉讼代理人孟芳、高旭辰，被上诉人合众公司桓台营销部、合众公司淄博支公司的共同委托诉讼代理人张经诗、李婷，被上诉人沈桂玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人代玉玲上诉请求：一、撤销一审判决，改判被上诉人支付原告保险金200000.00元；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审法院判决书认定“本案中原告主张被保险人梁栋的身故属保险责任事故，但是其所提供的证据均未能证实被保险人梁栋的身故是受到任何外来的、突发的伤害，其身故原因，不符合保险条款的约定，不属于保险责任事故。故原告诉求三被告承担涉案保险责任，证据不足，本院不予支持。”适用法律错误，其原因是：一、被保险人梁栋的身亡属于意外事故。被保险人系从椅子上摔下，不是由被保险人的故意行为造成，被保险人事先不能预见，客观上不能采取避免措施，并且从椅子上摔下是由于被保险人身体外部原因造成的，是瞬间造成的事故，且通过被保险人梁栋2010年6月份的各项检查结果可知其身体××××，所以被保险人身故属于意外伤害事故。上诉人提交的证据均能证明被保险人梁栋的事故属于意外事故。二、2010年6月份被保险人的住院、出院、××。从2010年至投保期间，××住院治疗现象，被上诉人提交的证据也未曾见到此类病情的发生。同时，投保人（××）和被保险人在投保时，投保人和被保险人向保险人如实告知其现状，但保险公司并未就被保险人的身体健康状况提出询问和要求其提供指定医院的体检证明。被上诉人合众公司桓台营销部、合众公司淄博支公司辩称：1、上诉人称被保险人梁栋是意外去世无事实根据，上诉人称被保险人是从椅子上摔落导致死亡，却没有任何证据可证实被保险人是由于受到任何外来突发的伤害导致死亡；2、被保险人曾在2010年6月3日至13日因晕厥、上呼吸道感染在桓台县人民医院住院治疗，××急性发作，相应的病案材料足以证实被保险人患有慢性心脏病史。且上诉人在一审中也认可其在保险事故发生后亲笔签名确认的居民死亡医学证明（推断）书的出具情况及急诊病历中记载的被保险人从椅子上摔落下来的说明是真实的，上诉人对上述既已存在并承认的事实现又矢口否认实属无理；3、一审法院已经充分查明案件事实并作出不能证实被保险人是因意外死亡的判定是正确的，请求二审法院依法驳回其上诉维持原判。被上诉人沈桂玲辩称，当时买保险时已向对方清楚讲明保险责任，不应承担赔偿责任。上诉人代玉玲向一审法院起诉请求：一、被告支付原告保险金200000.00元；二、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2014年1月10日，原告代玉玲通过被告沈桂玲在被告合众公司桓台营销部处投保合众至尊保驾两全保险一份。该保险单载明：投保人为代玉玲；被保险人为梁栋；身故××为代玉玲。交费年期10年，保险金额为200000.00元；保险费2030.00元，首期保费方式为一般转账。该保险合同条款第1.3内容为：合同成立与生效，自本合同成立，我们收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本主合同生效，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效的日期为本公司开始承保保险责任的日期，保险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日。保单年度、保险费约定支付日均以该日期计算。第2.3内容为：意外身故保险金是指被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独原因身故的，我们将在给付上述事故保险金的基础之上，额外按本主合同的基本保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。第5.1内容为：本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告之。如果投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。第5.2规定，前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主合同成立起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第6.5规定：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件，猝死不属于本合同约定的意外伤害。合同签订后，被告合众公司桓台营销部分别于2014年1月10日、2015年1月20日、2016年1月7日自原告提供的银行卡上自动扣除了当年的保险费。2016年1月13日，被保险人梁栋身故，原告向合众人寿保险股份有限公司申请理赔。2016年4月1日，合众人寿保险股份有限公司(以下简称合众公司)以“健康事项不如实告之为由”不予给付保险金。另查明，被告合众公司桓台营销部系被告合众公司淄博支公司下属营业部，不具备法人资格。被告沈桂玲系被告合众公司桓台营销部的业务员。一审法院认为，原告代玉玲与被告合众公司桓台营销部签订的合众至尊保驾两全保险均系各方当事人之间的真实意思表示，合法有效。在认证过程中，关于原告是否存在未尽告知义务的情形。一审法院认为，本案中涉案保险合同的签订日期为2014年1月10日，被保险人梁栋身故日期为2016年1月13日，已超过2年。故对原告是否存在未尽告知义务情形，并不构成保险人不予给付保险金的理由，因此对于原、被告双方因此事由提交的证据，不再予以涉及。关于被保险人梁栋的身故是否属于保险责任事故。一审法院认为，原告提供的门诊诊疗手册中病人亲属说“梁栋昏倒前站在椅子上，后从椅子上摔落”，系事后原告让主治医生补写，不能证实被保险人梁栋身故时的情况。××患者于15分钟前突然晕倒在地，呼之不应，家人发现后立即拨打120求救电话，对患者身故时的情况及身故原因，并未记载。故该证据不能证实被保险人梁栋的身故原因。原告提供的居民死亡医学证明（推断）书是由其代述，出具人书写，且该证明书的出具人并未在现场，故该证明书不能证实被保险人梁栋的身故原因；桓台县公安局果里派出所出具的死亡注销证明，载明梁栋注销户口的原因为非正常死亡，不能证实被保险人梁栋的身故原因。本案的争议焦点为被保险人梁栋的身故是否属于保险责任事故。涉案保险合同约定的意外身故保险责任是指被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独原因身故的。而对意外伤害的释义是指外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。本案中原告主张被保险人梁栋的身故属保险事故责任，但是其所提供的证据均未能证实被保险人梁栋的身故是受到任何外来的、突发的伤害，其身故原因，不符合保险条款的约定，不属于保险责任事故。故原告诉求三被告承担涉案保险责任，证据不足，不予支持。遂判决：驳回原告代玉玲的诉讼请求。案件受理费4300.00元，由原告代玉玲负担。二审中，当事人没有提交新证据。经合议庭调查，被上诉人合众公司桓台营销部、合众公司淄博支公司提供上诉人代玉玲向合众人寿保险股份有限公司申请理赔的所有材料，包括理赔申请书、理赔材料签收单、梁栋和代玉玲的居民身份证、结婚证复印件、身故××身份确认表、梁栋身故时的门诊病历复印件、梁栋的死亡证明复印件、丧葬/火化证明复印件、户口注销证明复印件、领款银行存折/卡复印件、人身保险单/保险凭证复印件等，上诉人对上述证据的真实性均无异议。人身保险单记载合同成立日期是2014年1月10日，合同生效日期是2014年1月21日零时。合众公司淄博支公司系合众公司的分公司。二审查明的其他事实与一审查明事实一致。本院认为，本案争议焦点是：一、合众公司以投保人代玉玲、被保险人梁栋将健康事项不如实告知为由拒绝支付保险金是否成立。一审法院已查明，涉案保险合同第5.1款约定了投保人和被保险人未尽如实告知义务时，保险人有权解除合同；但第5.2款约定，“前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主合同成立起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”本案中涉案保险合同的成立日期为2014年1月10日，被保险人梁栋身故日期是2016年1月13日，已超过2年。一审判决已据此认定，对代玉玲是否存在未尽告知义务情形，并不构成保险人不予给付保险金的理由，对此认定，一审法院正确；上诉人代玉玲仍对此提起上诉，实属不必。二、被保险人梁栋身故事件是否构成双方保险合同约定的意外身故保险事故。涉案保险合同对意外伤害的释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件，猝死不属于本合同约定的意外伤害。根据桓台县人民医院（齐鲁医院桓台分院）的门诊治疗手册记载，被保险人梁栋突然晕倒在地，呼之不应，经抢救无效死亡，据此可以确定被保险人梁栋的死亡是突发的、非本意的。关于是否是外来的、××的原因造成被保险人梁栋死亡。因其被发现时已经晕倒呼之不应，医生认定临床死亡后，但没有认定死亡原因；××人亲属（代玉玲）诉其晕倒前站在椅子上后从椅子上摔落，但代玉玲在一审中陈述是其要求医生书写，并非医生主动书写；本院认为，该部分记载系上诉人代玉玲要求医生事后补记，不能有效证明被保险人梁栋身故前所遇事件或情形，所以该部分记载对被保险人梁栋是否属于外来的原因致死不具备证明效力。而门诊诊疗手册等证据均不能认定被保险人梁栋系因疾病死亡。且因无他人在梁栋身亡现场，对于被保险人梁栋在摔倒前后是否患病，如果患病，是在摔倒之前患××之后摔倒，即使通过医学解剖认定其死亡原因，但也不能认定事故原因。综上所述，被保险人梁栋死亡原因不明，事故原因不明，所以被保险人梁栋的身故事件是否是承保事故难以认定。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条关于“被保险人的损失系承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，本院酌情确定被上诉人合众公司桓台营销部、合众公司淄博支公司给付××代玉玲意外身故保险金80%即160000.00元。根据《中华人民共和国保险法》第一百二十七条第一款关于“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任”的规定，沈桂玲作为合众公司桓台营销部的保险代理人，为代玉玲、梁栋办理保险业务的过程中不存在过错，其个人不应当承担保险责任。综上所述，上诉人代玉玲的上诉理由部分成立，原审判决适用法律不当，应依法纠正。依照《中华人民共和国保险法》第一百二十七条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条规定，判决如下：一、撤销桓台县人民法院（2016）鲁0321民初1803号民事判决，即“驳回原告代玉玲的诉讼请求”；二、被上诉人合众人寿保险股份有限公司淄博中心支公司桓台营销服务部、合众人寿保险股份有限公司淄博中心支公司向上诉人代玉玲支付意外身故保险金160000.00元。三、驳回上诉人代玉玲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费各4300.00元，分别由上诉人代玉玲负担860.00元，被上诉人合众人寿保险股份有限公司淄博中心支公司桓台营销服务部、合众人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担3440.00元。本判决为终审判决。审 判 长 孙广学审 判 员 宋欣欣审 判 员 郑 炬二〇一七年三月二十三日法官助理 王 艳书 记 员 李泽晨