福建省泉州市丰泽区人民法院民 事 判 决 书（2014）丰民初字第398号原告陈喜珍，女，1970年2月1日出生，汉族，住福建省南安市。委托代理人吴俊猛、陈志华，福建麒顺律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区。法定代表人陈帆，该公司总经理。委托代理人郑燕燕，福建臻泉律师事务所律师。委托代理人吴建泉，男，1982年12月10日出生，汉族，住福建省泉州市鲤城区。系该公司员工。原告陈喜珍与被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称新华寿险公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年12月27日立案受理后，依法由代理审判员陈奕辉适用简易程序于2014年2月11日公开开庭进行审理。2014年3月24日，本案依法转入普通程序，并组成合议庭于2014年4月16日公开开庭进行审理。原告陈喜珍及其委托代理人吴俊猛、陈志华，被告新华寿险公司的委托代理人郑燕燕、吴建泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈喜珍诉称，2009年8月22日，原告之夫陈红旗作为投保人，以原告作为被保险人向被告购买一份吉星高照A款两全保险（分红型），保险金额60000元，保险期限2009年8月2日至2035年8月21日。同时附加08定期重大疾病保险，保险金额60000元。福建住院费用A款医疗保险，保险金额10000元。被告签发了保险合同号为882856632868号“吉星高照A款两全保险（分红型）”保险单。原告缴交保费至2014年8月21日。2013年7月9日至7月26日，原告因病入住福建省泉州市第一医院住院治疗，经医院诊断为：系统性红斑狼疮性肾炎。花费医疗费用11161.08元。出院后，原告向被告索赔给付定期重大疾病保险金60000元和住院费用A款医疗保险金10000元，但被告却于2013年9月6日无理作出拒赔。原告认为，保险合同系双方自愿签订，已经依法成立，具有法律效力，原告的疾病已经构成保险事故，被告本应及时按照保险合同约定支付定期重大疾病保险金60000元和住院费用A款医疗保险金10000元，但被告却没有履行相应的赔偿责任，其行为已经构成严重违约。请求判令被告给付原告保险金70000元并按银行同期贷款利率支付利息自2013年9月6日起至实际付清款项之日。被告新华寿险公司辩称，一、原告病情不符合双方在保险合同约定的给付保险金之条件，故被告不须承担赔付保险金的责任。根据《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》第5条“释义”之第5.2款及该款第31项之规定，属于双方保险合同约定的重大疾病的“系统性红斑狼疮性肾炎”是指需达到“影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ml／分”的程度，并同时符合该款释义规定中要求的“临床表现至少具备下列条件的四个”以及“检测结果至少具备下列条件的两个”的情况下，被告方须承担保险责任。原告所提供的证据，不足以证明其病情符合上述约定，故被告不须赔付保险金。二、原告未依照保险合同之约定，提供完整的理赔申请材料，故被告有权行使先履行抗辩权，拒绝承担保险责任。三、假设被告需承担赔付保险金之责任，其应支付的“附加住院费用A款医疗保险金”亦仅为5934元。从原告提供的证据“医疗费发票”看，原告共支出医疗费11161.08元，其中，个人医疗账户支付5227元，统筹基金支付5934元。结合《新华人寿保险股份有限公司附加住院费用A款医疗保险条款》第2条“我们提供的保障”之第2.5条“补偿原则”规定，并依据保险合同“附表：附加住院费用A款医疗保险金给付比例表”的赔付比例，原告得以主张保险金不应超过5227元。经审理查明，2009年8月22日，原告丈夫陈红旗作为投保人、原告作为被保险人向被告投保“吉星高照A款两全保险（分红型）”，保险金额60000元；同时投保附加08定期重大疾病保险，保险金额60000元，投保附加住院费用A款医疗保险，保险金额10000元。双方约定保险期间自2009年8月22日至2035年8月21日，保险费交费方式为年交。被告签发了保险合同编号为882856632868的保险单，原告依约缴交了自2009年8月22日至2014年8月21日的保险费。2013年7月9日至7月26日，原告因病入住泉州市第一医院治疗。经诊断，原告患有系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎等。住院期间，原告共计花费医疗费11161.08元，其中自付费用5227.08元，其余5934元由统筹基金支付。之后，原告向被告提出理赔申请，被告作出不予给付合同项下对应保险金的理赔决定，认为“重疾”险作出上述决定的依据是“不在保险责任范围内”，“医疗”险作出上述决定的依据是“故意不如实告知”。另查明，附加08定期重大疾病保险条款第5.2约定，“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术”；该保险条款项下第5.2.31为“系统性红斑狼疮性肾炎”，释义部分具体约定为“指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ml／分。系统性红斑狼疮性肾炎的诊断必须经本公司认可医院确诊，并满足下列条件：（1）临床表现至少具备下列条件的四个：①蝶形红斑或盘型红斑；②光敏感；③口鼻腔黏膜溃疡；④非畸形性关节炎或多关节炎；⑤胸膜炎或心包炎；⑥神经系统损伤（癫痫或精神症状）；⑦血象异常（白细胞小于4×10／L或血小板小于100×10／L或溶血性贫血。（2）检测结果至少具备下列条件的两个：①抗dsDNA抗体阳性；②抗Sm抗体阳性；③抗核抗体阳性；④皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性；⑤C3降低。”被告确认泉州市第一医院为其认可的医院。以上事实，原、被告均无异议，且有投保单、保险单、保险费缴费凭据、保险条款两份、泉州市第一医院疾病诊断证明书、住院病历档案、住院收费票据、理赔决定通知书两份等为证，本院予以确认。本院认为，原告丈夫陈红旗作为投保人，以原告作为被保险人向被告投保，并依约交纳了保险费，被告同意承保，保险合同成立并已生效，对双方均有约束力。保险合同期间，原告因病入住泉州市第一医院，并实际支付了合理的医疗费，被告依约应支付原告医疗保险金。但由于根据保险合同条款约定，医疗保险金采用的是补偿原则，故扣除统筹基金支付的5934元，原告实际自付的医疗费为5227.08元，该自付费部分在保险金额范围内，被告应予理赔。关于重疾保险部分，原告经泉州市第一医院确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎等，该病属于保险合同条款中约定的重大疾病类型，且被告确认泉州市第一医院属于被告认可的医院，故原告请求被告支付重疾保险金60000元，本院予以支持。综上，被告应赔付的保险金共计65227.08元。被告辩称根据附加08定期重大疾病保险条款“释义”，属于保险责任范围系统性红斑狼疮性肾炎必须达到“影响和损害肾脏功能，且肌酐清除率持续低于30ml／分”的程度，并同时符合该款释义规定中要求的“临床表现至少具备下列条件的四个”以及“检测结果至少具备下列条件的两个”的情况。本院认为，附加08定期重大疾病保险“释义”5.2约定，“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术”，即疾病、疾病状态或手术三者属于并列的关系，系统性红斑狼疮性肾炎属于该释义条款项下列明的疾病名称，故应属于合同约定的重大疾病的范畴。同时，原、被告订立的保险合同，系采用被告提供的格式条款订立的，被告关于系统性红斑狼疮性肾炎的释义条款，系对被告承担保险责任的范围的限制性解释，被告未能提供证据证明其对该释义条款作出了提示或明确说明，故被告关于释义部分对于系统性红斑狼疮性肾炎约定的限制性条件条款，对原告不产生效力。因此，对于被告关于重大疾病不在保险责任范围内的辩解，本院不予采纳。被告另辩称原告未提供理赔所需材料，其可行使先履行抗辩权，本院认为，被告的《理赔决定通知书》中关于作出不予给付保险金决定依据的备选项中，有“索赔单证不齐备或无效”一项，但被告作出拒赔的依据，并未涉及该选项，故被告主张原告未提供理赔所需材料的辩解，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司应于判决生效之日起十日内支付原告陈喜珍保险金65227.08元；二、驳回原告陈喜珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1550元，由原告陈喜珍负担106元，被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担1444元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。审 判 长  张慧颖代理审判员  陈奕辉人民陪审员  秦贵美二〇一四年四月三十日书 记 员  郑锦芬相关法条：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十五条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。