安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）合民一终字第02304号
上诉人（原审被告）：肥东县妇幼保健所，住所地安徽省肥东县店埠镇青春路7号，组织机构代码48509915-9。
法定代理人：张世云。
委托代理人：梁健。
委托代理人：杨苏，安徽威名律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈丽，无业。
被上诉人（原审原告）：吴某某。
法定代理人：吴晓虎，男，无业，系吴某某父亲。
两被上诉人共同委托代理人：许憬，安徽金亚泰律师事务所律师。
两被上诉人共同委托代理人：夏煬，安徽金亚泰律师事务所律师。
原审被告：合肥市妇幼保健院，住所地安徽省合肥市益民街15号，组织机构代码48503516-3。
法定代表人：刘辉，该院院长。
委托代理人：傅成林，安徽原声律师事务所律师。
委托代理人：周琼。
上诉人肥东县妇幼保健所（以下简称县保健所）因医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2014）庐民一初字第02463号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年6月15日6时41分，陈丽因“孕足月，见红伴腹坠3＋时”至县保健所下属的肥东县妇幼保健院（不具有法人资格）分娩。陈丽入院后，肥东县妇幼保健院给予完善相关检查，后于2013年6月15日16时30分在会阴侧切下助娩一男婴，术后院方给予陈丽抗感染、促宫缩对症治疗，陈丽住院3天于2013年6月18日出院，出院医嘱：注意休息、营养、卫生；休平产假、母乳喂养、产后12天母婴复查、随诊等。因新生儿在生后无自主呼吸10分钟，遂于出生当日转入合肥市第五人民医院（合肥市妇幼保健院东区）住院治疗，入院诊断：新生儿重度窒息、吸入性肺炎、代谢性酸中毒、心肌损害、新生儿高胆红素血症，给予完善相关检查及气管插管、吸氧、胸外心脏按压等对症治疗，住院治疗13天于2013年6月28日出院，出院医嘱：母乳喂养、按时预防接种、避免受凉、生后14天口服维生素D。出院后，新生儿吴某某至该院等其他医疗机构门诊检查几次，其中2013年7月22日门诊记载：“眼屎多，呼吸粗”；2014年3月31日门诊记载：“7月独坐不能，患儿系G1P1，足月产，出生时新生儿窒息住院，诉有高胆红素血症及重度窒息，PE：神清、独坐不稳、平衡保护差，IMP：发育迟缓”；2014年4月1日门诊记载：“9个月不会坐，会无意识喊妈，无早产，出生时有重度窒息，生后有高胆红素血症。PE：独坐后仰，双手后背，双下肢肌张力增高，尖足。IMP：脑性瘫痪”。为了康复治疗，吴某某先后至安徽医科大学第一附属医院住院治疗五次（时间分别为：2014年4月28日至2014年5月7日、2014年6月9日至2014年6月18日、2014年7月23日至2014年8月1日、2014年9月15日至2014年9月23日、2014年10月6日至2014年10月15日）。期间，吴某某于2014年6月3日至首都儿科研究所附属儿童医院特需门诊检查一次，支付住宿费948元。截至2014年12月17日，吴某某治疗花费医疗费40839.6元（含外购矫形器2500元），陈丽因产后治疗花费医疗费556.2元。
陈丽、吴某某认为县保健所、合肥市妇幼保健院（以下简称市保健院）的诊疗行为存在过错，故诉至原审法院，请求判令：1、县保健所按55%的责任比例赔偿陈丽、吴某某35416.92元（各项损失为：医疗费48811.9元、住院伙食补助费1800元、营养费1800元、护理费6096元、鉴定费3000元、交通费1938.5元、住宿费948元，上述费用暂计算至2014年12月17日，之后费用另行主张）；2、本案的诉讼费由市保健院、县保健所承担。
案在原审审理过程中，根据双方当事人的申请，原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，但该鉴定中心以无法明确吴某某脑瘫原因为由不予受理。之后，原审法院征求双方当事人意见，重新委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，具体鉴定事项为：1、县保健所对陈丽的生产及吴某某的诊疗行为是否有过错；市保健院对吴某某的诊疗行为是否存在过错；市保健院对吴某某的诊疗行为是否存有过错；2、如有过错，两家医院的过错行为与吴某某的损害后果之间有无因果关系；如有因果关系，则鉴定参与度的比例。该鉴定所于2014年12月17日出具南医大司鉴所（2014）书鉴字第170号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据现有资料，县保健所在陈丽的诊疗过程中存在对异常检查结果未作出应有的反应、对后果的严重性估计不足、临床处理不够果断及时的诊疗过失；与患儿吴某某脑瘫后果有相当因果关系，考虑该院诊疗过失参与度为45%-55%；保健院对患儿吴某某的诊疗过程中存在出院告知不详尽的不足，但与患儿脑瘫的后果无明确因果关系，无需评价参与度。本次鉴定的鉴定费为8000元、专家会诊费2000元共计10000元，陈丽、吴某某为此支付3000元，市保健院和县保健所各支付鉴定费3500元。因县保健所对上述鉴定意见提出异议，认为上述鉴定意见的论证过程和依据与鉴定结论之间存在明显矛盾，故向原审法院申请鉴定人出庭作证。经原审法院通知，鉴定人李某庭作证，接受当事人询问，对作出的鉴定结论进行了客观而清晰的解释。
原审法院认为：陈丽因“孕足月，见红伴腹坠3＋时”于2013年6月15日6时41分入住县保健所，后于2013年6月15日16时30分分娩一男婴吴某某，吴某某因生后无自主呼吸10分钟转入市保健院住院治疗，故陈丽、吴某某与县保健所之间形成医患关系，吴某某与市保健院之间形成医患关系。县保健所抗辩称陈丽的诉求与吴某某的诉求属于两种不同的法律关系，不能在本案中一并审理。原审法院认为，陈丽在县保健所进行孕前检查后分娩出吴某某，整个生产过程是连贯的诊疗过程，陈丽和吴某某与县保健所的同一诊疗行为有利害关系，故可以同时作为原告起诉，本案的原告主体适格。
鉴于司法鉴定部门已经认定县保健所在陈丽的诊疗过程中存在对异常检查结果未作出应有的反应、对后果的严重性估计不足、临床处理不够果断及时的诊疗过失；与患儿吴某某脑瘫后果有相当因果关系，考虑该院诊疗过失参与度为45%-55%。因此，原审认定县保健所对陈丽、吴某某的诊疗行为存在过错，且与吴某某患脑瘫的后果之间存在因果关系，酌定对陈丽、吴某某的损害后果承担50%的赔偿责任。县保健所虽对鉴定结论有异议，但未能提供充分有效的证据推翻该鉴定结论，原审法院认为，该鉴定机构具有法医鉴定资质，鉴定人也具有司法鉴定执业资格，鉴定所依据的材料经双方当事人质证认可其真实性、合法性和关联性，鉴定程序亦不违反法律规定，故该鉴定意见的真实性、合法性和关联性，予以确认，可以作为认定案件事实和责任比例的依据。
对于陈丽、吴某某主张的各项损失，原审核定如下：
1、医疗费。根据医疗机构出具的医疗费票据，结合出院小结及门诊病历，确定截至2014年12月17日吴某某的医疗费为40839.6元（含外购矫形器2500元）、陈丽的医疗费为556.2元，医疗费合计41395.8元。陈丽、吴某某举证的2013年6月14日及同年6月17日两张医疗费票据（金额合计为135.2元），因患者姓名并非陈丽和吴某某，故不予采信。2014年6月11日1000元血尿筛查收费票据上写的交款单位是“安医一附院”，且无收款单位盖章，不予以采信。另外，吴某某的住院收费票据显示的医保统筹支付部分并不是由吴某某实际支付，故不应计算为医疗费损失；
2、护理费。陈丽及吴某某住院期间确需他人给予护理，陈丽、吴某某主张护理期限60天，护理费标准以101.6元／天计算，不违反法律规定，予以支持，确定护理费为6096元（101.6元／天×60天）；
3、住院伙食补助费。结合陈丽和吴某某住院治疗的天数，按照陈丽、吴某某主张的住院天数60天计算，参照合肥市国家机关工作人员出差伙食费补助标准每天30元，确定为1800元（30元／天×60天），有事实和法律依据，予以支持；
4、营养费。陈丽、吴某某住院期间确需补充营养，参照住院伙食补助费标准，确定为1800元；
5、交通费。根据吴某某的治疗情况，交通费酌定为1500元；
6、住宿费。从陈丽、吴某某提交的门诊病历及医疗费票据可以反映，吴某某于2014年6月3日至首都儿科研究所附属儿童医院特需门诊检查一次，此次检查发生的住宿费由陈丽、吴某某提供的住宿费发票予以佐证，予以确认，确定住宿费为948元。
综上，陈丽、吴某某的各项损失合计53539.8元，县保健所应当赔偿陈丽、吴某某26619.9元（53239.8元×50%）。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、肥东县妇幼保健所于判决生效之日起十日内赔偿陈丽、吴某某各项损失合计26619.9元；二、驳回陈丽、吴某某的其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取为343元，由陈丽、吴某某负担100元，由肥东县妇幼县保健所负担243元；医疗过错鉴定费10000元，由陈丽、吴某某负担3000元，由肥东县妇幼县保健所负担3500元，由合肥市妇幼保健院负担3500元。
县保健所上诉称：一、吴某某孕期曾感染过巨细胞病毒、风疹病毒、先天性弓形虫病毒，但原审的鉴定过程中对该事实并未涉及，鉴定人员一审出庭时，也承认以上疏忽，同时确认以上三种病毒感染均可能导致婴儿孕期出现慢性缺氧，出生后出现脑瘫。但鉴定意见未能排除是病毒感染的原因导致吴某某脑瘫这一关键因素，鉴定意见存在重大缺陷。二、鉴定人在出庭时对吴某某患有高胆红素血症的事实予以认可，也承认高胆红素血症在医学上是致新生儿脑瘫的重要原因，但鉴定意见同样未对以上因素进行排除。三、鉴定意见仅是认为不能排除吴某某的脑瘫病情加重与县保健所的诊疗行为过失有因果关系，但并无直接证据证明县保健所的诊疗行为加重了吴某某的脑瘫，鉴定意见系主观推测，没有临床诊疗事实依据。四、即便吴某某脑瘫加重与县保健所有因果关系，也仅是间接因果关系，而非鉴定意见认定的相当因果关系。五、鉴定意见遗漏了吴某某病毒感染可能引起其脑瘫这一重要原因，鉴定意见明显错误，原审法院未同意重新鉴定申请，违反法律规定。六、陈丽与吴某某诉请的分别为医疗损害责任纠纷和健康权纠纷，系两个法律关系，不能在本案中一并处理。陈丽住院的费用系其生产必须支付的费用，其诉请该费用，缺少事实和法律依据。综上，请求撤销原审判决，依法改判驳回陈丽、吴某某的诉讼请求或将本案发回重审；本案一、二审诉讼费由陈丽、吴某某负担。
针对县保健所的上诉，陈丽、吴某某共同答辩称：一、陈丽在产检过程中查出曾有过病毒感染，但之后的第二份检验报告单证明其病毒感染在分娩时已经得到控制，县保健所认为系病毒感染致吴某某脑瘫的主张不能成立。二、鉴定意见已经明确县保健所存在诊疗过失，并认定参与度为45%-55%，正因为导致脑瘫的原因有多种，才未认定县保健所承担全部责任。三、原审中县保健所申请己方的专家证人出庭，但除了专家证人的意见外，并无其他证据证明其重新鉴定的申请符合法律规定，且原审中鉴定人员也出庭接受了质询，故县保健所重新鉴定的申请缺乏事实和法律依据。综上，请求驳回上诉，维持原判。
针对县保健所的上诉，市妇幼保健院述称：请求维持原审判决中针对我方的判决内容。
二审中，县保健所提出重新鉴定申请，要求就其诊疗行为与吴某某脑瘫的损害后果之间是否存在因果关系及参与度的比例进行重新鉴定。
因原审庭审中，鉴定人员出庭接受质询时，明确表示从目前材料看，宫内慢性缺氧是吴某某脑瘫的唯一原因，巨细胞病毒、风疹病毒、先天性弓形虫病毒感染均有可能造成宫内慢性缺氧，而吴某某在宫内感染了巨细胞病毒和风疹病毒，但在鉴定时以上因素并没有引起鉴定机构的关注。基于以上理由，本院认为原审的鉴定意见存有缺陷之可能性，故委托原鉴定机构南京医科大学司法鉴定所进行补充鉴定，要求该鉴定机构明确：吴某某自身的病毒感染及高胆红素血症与其脑瘫的损害后果是否具有因果关系；如有因果关系参与度是多少。
南京医科大学司法鉴定所补充鉴定意见为：1、导致小儿脑瘫的原因和危险因素是多方面的，但以母孕期及围生期各种因素尤为重要。妊娠母体感染、胎儿宫内感染、新生儿期感染是脑瘫的危险因素。合肥市第五人民医院所提供的检验报告单显示吴某某在母体内曾有RV、CMV的感染。第一次鉴定时虽未关注到相关“TORCH”检查的结果，但已考虑到就诊时患儿在母体内已存在异常情况，这是患儿宫内缺氧的病理基础、是自身因素，即使当时及时终止妊娠、娩出，也不能保证不留任何后遗症。从现有材料看，尚不能排除吴某某宫内感染（RV、CMV感染）与其最终脑瘫有关。结合临床流行病学调查及相关文献报道，TORCH感染与脑瘫发生的关联性及医疗诊疗过失行为对其病情控制的不利影响，建议后者的参与度以35%-44%为宜。2、临床上，患儿因胆红素脑病（核黄疸）是造成脑性瘫痪的重要原因。血清胆红素﹥342umol／L（20mg／dl）就有发生核黄疸的危险。本例中患儿吴某某存在高胆红素血症，但结合患儿临床表现、实验室检查见总胆红素49.8umol／L、临床诊断及治疗均显示患儿未达到胆红素脑病的临床诊断标准，现有证据不支持吴某某高胆红素血症与其脑瘫有关。
对以上补充鉴定意见，县保健所发表如下质证意见：鉴定意见在因果关系的分析上，未说明是哪一级因果关系。县保健所应承担的是次要责任即16%-44%。
对以上补充鉴定意见，陈丽与吴某某共同发表如下质证意见：关于吴某某自身病毒感染和脑瘫之间的因果关系鉴定意见未予以明确，故对补充鉴定降低参与度有异议。
对原审查明而各方无异议的事实本院予以确认。
本院认为：陈丽至县保健所就医系因孕足月生产所需，故陈丽的生产、吴某某的出生具有紧密的牵连关系，若县保健所的诊疗行为对陈丽及吴某某均产生了损害后果，那么陈丽与吴某某作为共同原告提起诉讼并无不当。但根据南京医科大学司法鉴定所第一次鉴定意见，县保健所虽然对陈丽的诊疗行为存有过失，但该种过失的诊疗行为所产生的损害后果是吴某某脑瘫，而并未致陈丽损害。这一点从陈丽仅住院三天，休平产假亦可得以印证。故原审法院判决县保健所对陈丽的医疗费承担赔偿责任不当，县保健所的该节上诉请求，部分成立，本院予以支持。
关于吴某某脑瘫与县保健所诊疗行为之间的因果关系及参与度问题。南京医科大学司法鉴定所第一次鉴定及补充鉴定意见已经明确：县保健所对陈丽的诊疗过程中存在对异常检查结果未作出应有的反应、对后果的估计严重性不足、临床处置不够积极果断的诊疗过失，使胎儿在已有慢性胎儿宫内窘迫可能的情况下，对其母未能及时果断中止妊娠，存在诊疗过失，与吴某某脑瘫后果有相当因果关系。但吴某某在母体内曾有风疹病毒、巨细胞病毒感染，就诊时患儿在母体内已存在异常情况，这是宫内缺氧的病理基础、是自身因素，即使当时及时终止妊娠、娩出，也不能保证不留任何后遗症。从现有材料看，尚不能排除吴某某宫内感染与其最终脑瘫有关。综上，综合考虑县保健所诊疗行为的过失及吴某某自身病毒感染等因素，结合补充鉴定意见所认定的诊疗过失参与度（35%-44%），本院认定，县保健所对吴某某的各项损失承担40%的赔偿责任。根据原审所认定的赔偿项目及标准，吴某某的各项损失共计52983.6元，（53539.8-原审多支持的陈丽的医疗费556.2），县保健所应赔偿吴某某21193.4元（52983.6元×40%）。
综上，原判认定部分事实有误，本院依法予以纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销安徽省合肥市庐阳区人民法院（2014）庐民一初字第02463号民事判决；
二、上诉人肥东县妇幼保健所于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人吴某某各项损失共计21193.4元；
三、驳回被上诉人吴某某的其他诉讼请求；
四、驳回被上诉人陈丽的诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半收取为343元，由陈丽、吴某某负担143元，由肥东县妇幼县保健所负担200元；医疗过错鉴定费10000元，由陈丽、吴某某负担3000元，由肥东县妇幼县保健所负担3500元，由合肥市妇幼保健院负担3500元。二审案件受理费469元，由陈丽、吴某某负担200元，由肥东县妇幼县保健所负担269元.
本判决为终审判决。
审 判 长 张文超
审 判 员 王养俊
代理审判员 栾 蕾
二〇一五年十月八日
书 记 员 孙大鹏
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。