北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初20376号
原告王国建，男，1972年7月2日出生，汉族，住江苏省如皋市磨头镇严狄村***组**号。
委托代理人朱立新，北京市汉卓（西宁）律师事务所律师。
委托代理人王玉萍，北京市汉卓律师事务所律师。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人刘诗卉，该医院干部，住址同单位。
委托代理人郑健，北京市华为律师事务所律师。
被告如皋长江医院，住所地如皋市长江镇健康路*号。
法定代表人赵志明，院长。
委托代理人沈静，上海市光大律师事务所律师。
委托代理人殷勇，江苏金皋律师事务所律师。
原告王国建诉被告北京积水潭医院、如皋长江医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由本院审判员张达适用普通程序，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告王国建及其委托代理人朱立新、王玉萍，被告北京积水潭医院之委托代理人郑健、刘诗卉，被告如皋长江医院之委托代理人沈静、殷勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王国建诉称：2011年2月3日下午15时，原告与案外人发生交通事故受伤，被送至被告如皋长江医院就诊。2011年2月3日至4月2日，原告在被告如皋长江医院以“外伤致颈部、右上肢疼痛半小时余”住院57天，入院诊断为“颈5-6椎间盘膨出，右臂丛神经痛、多发性软组织挫伤”，原告在被告如皋长江医院未进行手术治疗。出院医嘱记载“转北京积水潭医院手术治疗”（颈椎间盘突出症手术），于2011年4月2日出院，并建议到被告北京积水潭医院就医。2011年4月14日，原告转至被告北京积水潭医院住院治疗，2011年4月21日上午，行“颈前路减压、间盘切除、椎间融合器植入、钛板内固定术”。2011年4月27日，原告出院，共住院13天。2012年1月，原告髋关节开始疼痛。2012年6月12日，原告到如皋市博爱医院就诊，拍了核磁，经诊断为“双侧股骨头无菌性坏死伴髋关节腔积液”。2012年7月3日，原告到南通大学附属医院门诊检查，经拍片显示原告“双侧股骨头密度欠均”，经口头询问原告在被告如皋长江医院住院治疗期间使用激素情况，回复结果为长期大剂量使用激素是导致原告双侧股骨头坏死的直接原因。2012年7月23日，原告去被告北京积水潭医院，因“双侧股骨头缺血性坏死（双）”收入该院住院治疗，并于2012年7月27日行“人工全髋关节置换术（双）”。2012年8月3日，原告出院，共住院11天。术后，原告在被告北京积水潭医院复查。原告至今双髋关节疼痛、下肢活动受限、下蹲、上下楼困难、步行距离小于30米。2016年5月6日，经北京天平司法鉴定中心鉴定，被告如皋长江医院对原告王国建存在医疗过失，被告如皋长江医院承担主要责任，被告北京积水潭医院无责任。现原告诉至法院，要求二被告赔偿原告医疗费175294.74元、住院伙食补助费550元、交通费27076元、住宿餐饮费17959元、残疾辅助器具费150元、病历调档费34元、误工费48820元、护理费25760元、营养费9000元、伤残赔偿金317154元、精神损害抚慰金20000元、被扶养人生活费18973.2元、鉴定费26700元、律师费52600元、二次手术费用172652.44元、每年复查费用90000元、复印费300元，上述诉讼请求要求被告如皋长江医院承担80%责任，诉讼费由二被告承担。
被告北京积水潭医院辩称：原告所述情况属实。原告在我院进行的两次手术很顺利，术后患者恢复良好，正常离院。我院的治疗过程符合常规，原告股骨头坏死与我院治疗行为无因果关系。原告股骨头坏死为常见并发症，司法鉴定认定我院无过错，且原告2012年8月3日出院，原告于2015年起诉已超过诉讼时效。不同意原告的诉讼请求。
被告如皋长江医院辩称：第一，原告所患的双侧股骨头坏死症与我院为其提供的医疗服务之间没有必然的因果关系，股骨头坏死的诱因众多，如烟酒刺激、环境变化及自身疾病，原告所述其在我院使用激素类药物造成其股骨头坏死无依据，我方不认可。第二，原告有长达18年的吸烟史，故原告所患股骨头坏死与其长期吸烟之间也不能排除存在因果联系。第三，原告在被告北京积水潭医院也使用了相关激素类药物，原告股骨头坏死与被告北京积水潭医院的后续治疗中使用激素行为之间是否有关联亦无法排除。我院为原告提供的地塞米松药物是对症合理的用药，用药过程为2月4日-2月5日，地塞米松15毫克每天；2月5日-2月18日10毫克每天；2月19日-3月5日5毫克每天，使用天数共计29天，递减使用。我院在使用激素类药物过程中，符合相关规定，不存在使用药物不当的行为。根据糖皮质激素类药物指导中，一个月内为短程治疗，我院为原告使用总计小于1个月，且逐渐递减，使用激素类药物造成股骨头坏死为长期使用激素类药物，我方未长期为原告使用。原告股骨头坏死与使用激素类药物有因果关系，也为人为造成。我方没有滥用或者违规使用激素类药物。原告已在江苏省进行过诉讼。2013年4月，原告髋关节置换后，以我院使用激素类药物为由将我院诉至法院，2013年7月21日，原告撤诉。次年3月8日，原告再次提起诉讼。2014年1月7日，鉴定机构受理鉴定委托，南通市医学会鉴定患者伤残等级为八级，原告不满，要求重新鉴定。同年2014年8月，江苏省医学会接受法院委托，鉴定患者伤残为八级，我院存在过错，与患者损害后果有一定因果关系，为轻微因素，不能确定股骨头坏死是使用激素类药物的唯一原因。2015年1月，原告以补充证据为由，申请撤诉。后原告到北京提起诉讼。我院为原告提供的医疗行为符合医疗规范，医疗行为与原告股骨头坏死间不存在因果关系，故我方不同意原告诉讼请求。
经审理查明，2012年6月6日，江苏省如皋市人民法院作出（2012）皋民初字第0073号民事判决书，该判决查明2011年2月3日15时许，陈惠刚与王国建发生交通事故，经交通巡逻警察大队认定陈惠刚负此次交通事故主要责任。王国建负次要责任，王国建被送至如皋长江医院住院治疗58天，于2011年4月14日转至北京积水潭医院继续住院治疗，于4月27日出院。南通市第三人民医院司法鉴定所于2011年9月7日对原告伤情作出鉴定意见，结论：1、王国建交通事故致颈5、6椎间盘膨出伴颈髓受压、多处软组织挫伤；其颈部活动障碍评定为交通事故十级伤残。2、王国建需休息6个月；住院期间需2人护理，出院后1人护理1个月；营养期限2个月。交通事故发生前，原告在江苏熔盛重工工地上工作，南通众悦劳务服务有限公司系江苏熔盛重工外包服务队，江苏熔盛重工外劳管理部有王国建有入职、考勤记录，能够证明原告在熔盛重工里面工作，且有朱勇军的证人证言，证明2009年上半年开始原告就在如皋市长江镇租房居住，也可以认定原告长期在城镇工作、生活，其主要收入来自于非农业，可按城镇居民标准计算伤残赔偿金。该判决认定原告被抚养人为其父母及女儿。
另查，2012年1月，原告出现髋关节疼痛症状。2012年6月12日，原告到如皋市博爱医院就诊，经核磁拍照，诊断为“双侧股骨头无菌性坏死伴髋关节腔积液”。2012年7月3日，原告到南通大学附属医院门诊检查，经拍片显示原告“双侧股骨头密度欠均”。2012年7月23日，原告因“股骨头缺血性坏死（双）”收入被告北京积水潭医院住院治疗，并于2012年7月27日行“人工全髋关节置换术（双）”。2012年8月3日出院，共计住院11天。术后，原告在被告北京积水潭医院进行复查。
2014年1月7日，南通市医学会作出南通医损鉴[2013]051号医疗损害鉴定书，该鉴定书记载，患者系外伤致急性颈5-6椎间盘突出症，伴多发性软组织挫伤在如皋长江医院诊治。治疗过程中，医方使用地塞米松及脱水剂消除水肿，避免脊髓神经功能进一步损害，符合医疗原则。但对于急性外伤性损伤，使用激素时间偏长，医方存在过错。引起股骨头坏死的原因很多，如局部创伤、过量烟酒、激素的应用等。本例激素使用是引起股骨头坏死的可能原因之一。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为八级伤残，医方的过错行为与患者的伤残存在因果关系，其原因力为轻微因素。2014年8月7日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2014]082号医疗损害鉴定书，该鉴定书记载，医方医疗行为中存在的过错：（1）主要诊断不严谨，椎间盘膨出是影像学诊断而非临床诊断，应诊断颈5-6椎间盘突出更确切。（2）未充分履行告知义务，在糖皮质激素口服剂型的药物说明书中未给出可能出现骨坏死的警告，而在其注射液的药物说明书中已明示可能出现骨坏死。根据病情常规量使用激素而非大剂量冲击使用时，不属于特殊治疗，可以不用记载到特殊治疗同意书上。根据医患沟通制度的要求，医方在诊疗过程中，对药物的不良反应应予告知，让患者知情，作出判定，以决定是否接受该治疗方案。（3）医方对患者采用激素治疗颈椎间盘突出有适应症，激素每日给药剂量符合规范。但激素用药疗程时间偏长，一般为两周左右，该患者使用了29天，不符合在颈椎间盘突出症急性期经验使用该药短程的要求，用药指征把握不严。因果关系分析为：综上所述，糖皮质激素在颈椎间盘突出症急性期是可选的治疗药物之一。股骨头无菌性坏死的原因众多，激素是其中原因之一，其导致股骨头坏死的机理尚不明确。故医方存在的上述过错与患者目前的状况之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。专家意见为参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为八级，医方医疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。根据临床治疗经验建议：休息期270天，营养期90天，护理期150天。2016年5月6日，北京天平司法鉴定中心作出北天司鉴[2016]临鉴字第0513号法医学鉴定意见书，该意见书记载，（一）被鉴定人王国建的诊疗经过概况及自身病情评估，1、被鉴定人王国建因交通事故受伤，致项颈部及双上肢疼痛，以右上肢及肩部为重，伴麻木不适感，头部不能转动，头晕，于2011年2月3日就诊如皋长江医院，经查体及辅助检查初步诊断：颈椎中央管综合症，多发性软组织挫伤。行保守治疗后于同年4月2日出院。出院诊断：颈5-6椎间盘膨出，右臂丛神经痛，多发性软组织挫伤。出院后转北京积水潭医院，行颈前路减压、间盘切除、椎间融合器置入、钛板内固定术等对症治疗。出院诊断：颈椎间盘突出症（C5-6）。2012年7月23日，被鉴定人王国建因半年前无明显诱因出现双髋关节疼痛，活动受限，症状逐渐进展，三周前疼痛加重，伴活动受限，下蹲、上下楼困难，步行小于30米再次就诊于北京积水潭医院，行人工全髋关节置换术（双）等对症治疗后出院。出院诊断：股骨头缺血性坏死（双），颈椎间盘突出术后。2、颈椎间盘突出症是指颈椎间盘髓核突破纤维甚至后纵韧带，向后方压迫脊髓或向后外侧压迫颈神经根，最终产生相应的局部症状及神经症状，好发于C5/6、C6/7、C4/5节段。股骨头缺血性坏死是骨坏死的一种，是由于多种原因导致的骨滋养血管受损，进一步导致骨质的缺血、变性、坏死。我中心审查现有鉴定资料，认定被鉴定人王国建上述临床诊断成立。（二）如皋长江医院、北京积水潭医院诊疗过程中是否存在医疗过失，与王国建损害后果有无因果关系，及各自的参与度的分析，1、颈椎间盘突出症的治疗可分为手术治疗及非手术治疗，大部分患者经非手术治疗可取得良好治疗效果，如经非手术治疗仍症状明显则可考虑手术治疗，如皋长江医院收治患者后，经查体及辅助检查明确诊断，对其进行颈部牵引等对症保守治疗，后经保守治疗效果不佳后建议患者转上级医院进一步诊治，符合诊疗规范。2、被鉴定人王国建颈椎间盘突出症表现为神经根受损症状，医方使用地塞米松治疗有临床指征。外伤性脊髓损伤地塞米松一般的使用原则为每日20mg，3天后逐渐减量，连续使用7-10天，但医方对其使用地塞米松治疗时间过长（医嘱显示为2月4日起至3月5日止，共29天），违反诊疗原则，存在过失。3、根据病程记录所载，医方于2011年3月13日、3月16日对被鉴定人王国建两次行确炎舒松A封闭治疗，但医嘱中未见任何记载（包括用法及用量），不符合诊疗规范，存在过失。4、北京积水潭医院收治被鉴定人王国建后，根据其病史及治疗史，选择手术治疗指征把握正确，手术期间激素使用符合诊疗原则，后被鉴定人王国建因双髋关节疼痛，活动受限，症状逐渐进展等问题再次就诊该院，医方诊疗符合医疗规范。5、股骨头缺血性坏死的病因诸多，发病机制目前尚不明确，激素的过量使用是其诱因之一（但即使少剂量使用激素仍有导致股骨头缺血性坏死的可能性），故对于激素的使用应严格遵循诊疗常规。依委托方提供的现有鉴定资料尚不能排除被鉴定人王国建双侧股骨头缺血性坏死与如皋长江医院不规范使用激素药物有关，故应对被鉴定人王国建双侧股骨头缺血性坏死的损害后果承担主要责任。鉴定意见为（一）如皋长江医院在对王国建进行治疗过程中存在医疗过失，该过失与其双股骨头缺血性坏死的损害后果存在一定程度的因果关系，建议承担主要责任。（二）北京积水潭医院在对王国建进行治疗过程中不存在医疗过失。
原告为治疗股骨头缺血性坏死发生医疗费177558.87元。原告向本院提交了其来京就医、鉴定、诉讼等发生的交通费、住宿费单据。原告支付拐杖费150元、病历调档费34元。原告主张的复印费未向本院提供证据加以证明。原告父亲姓名为王贵圣，于1938年4月18日出生，母亲姓名为曹贵芳，于1942年6月12日出生，双方共育有三个子女。原告支付北京天平司法鉴定中心鉴定费20000元。
上述事实，有当事人陈述、户口本、劳动合同、居住证明、交通事故认定书、（2012）皋民初字第0073号民事判决书、（2012）通中民终字第1298号民事判决书、手术病历、住院病历、医疗费单据、补充医疗费票据、北京积水潭医院全身平扫检查报告单、门诊检查报告单、诊断证明书、北京积水潭医院处方、挂号费单据、住院费收据、住院费用清单、髋关节置换术患者指南、住院陪护结算收据、餐费单据、拐杖费票据、拆钉器收据、交通费票据、住宿费票据、进京证、罚款单、律师代理协议、律师费发票、律师费收条、糖皮质激素类药物临床应用指导原则、282例患者住院治疗股骨头坏死相关因素的分析、不同制剂糖皮质激素类治疗椎间盘突出症的随机对照研究、骨坏死文献、鉴定意见书、鉴定费发票、鉴定人出庭质询陈述意见等证据在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据北京天平司法鉴定中心鉴定意见书记载，外伤性脊髓损伤地塞米松一般使用原则为每日20mg，3天后逐渐减量，连续使用7-10天，但被告如皋长江医院对其使用地塞米松时间过长，违反了诊疗原则，存在过失。被告如皋长江医院对原告两次行确炎舒松A封闭治疗，但医嘱中未见任何记载，不符合诊疗规范，存在过失。不能排除被告如皋长江医院不规范使用激素药物与原告王国建双侧股骨头缺血性坏死有关，鉴定结论认定被告如皋长江医院存在医疗过失，对原告双股骨头缺血性坏死的损害后果承担一定程度的因果关系，建议承担主要责任，本院对该份鉴定意见予以采信。本院根据鉴定意见、被告如皋长江医院诊疗行为的过错及原告自身身体因素，确认被告如皋长江医院对原告双股骨头缺血性坏死的损害后果承担60%的责任，鉴定意见书中明确被告北京积水潭医院在治疗过程中不存在医疗过错，故原告要求被告北京积水潭医院承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。
原告因双股骨头缺血性坏死产生的合理损失确定如下：1、原告主张的医疗费175294.74元，符合法律规定。2、原告主张的住院伙食补助费550元，符合法律规定。3、本院根据原告提交的交通费、住宿费及医疗费单据，确定原告来京就医次数，并通过就医次数及原告伤情情况，结合原告提交的相关票据，依法酌定原告住宿餐饮费、交通费数额为26000元。4、原告主张的残疾辅助器具费150元，符合法律规定。5、原告主张的病历调档费34元，符合法律规定，本院予以支持。6、原告主张的复印费，为向本院提交证据加以证明，本院不予采信。7、原告伤情误工期本院酌定为270日、护理期150日、营养期90日。本院根据原告发生交通事故前的工作情况及原告工作性质，酌定原告误工费标准为每日100元，误工费数额为27000元。原告在被告北京积水潭医院住院期间支付7天护工护理费700元，出院后原告家人护理费标准本院依法酌定为每日100元，计算143天，原告护理费数额为15000元，原告营养费标准本院确定为每日30元，营养费数额为2700元。8、原告户籍性质虽为农业户口，但（2012）皋民初字第0073号民事判决书已经认定原告生活、收入及居住均来源于城镇，故本院按城镇标准计算原告伤残赔偿金，原告伤残赔偿金数额为317154元。9、本院根据原告伤残等级酌定原告精神抚慰金数额为20000元。10、（2012）皋民初字第0073号民事判决书确定原告被抚养人为原告父母及女儿，现原告女儿已经成年，原告要求支付其父母被抚养人生活费的诉讼请求，符合法律规定，经本院计算被抚养人生活费数额为18973.2元。11、原告要求支付北京天平司法鉴定中心鉴定费20000元，符合法律规定。原告要求支付江苏省有关司法鉴定费用与本案无关，本院不予处理。12、律师费为为当事人提供法律服务的费用，原告要求支付律师费的诉讼请求理由不充分，本院不予支持。13、原告要求支付二次手术费、复查费本院不予处理，原告可待实际发生后另行主张权利。经核算，原告以上合理损失数额为622855.94元，被告如皋长江医院应按60%的责任比例赔偿原告王国建373713.56元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十五日内，被告如皋长江医院给付原告王国建医疗费、住院伙食补助费、交通费、病历调档费、住宿餐饮费、残疾辅助器具费、误工费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费，以上共计三十七万三千七百一十三元五角六分。
二、驳回原告王国建其他诉讼请求。
如果被告如皋长江医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万一千八百二十四元，由原告王国建负担六千三百一十七元（于本判决生效后七日内交纳），由被告如皋长江医院负担五千五百零七元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 张 达
审 判 员 刘 红
人民陪审员 吕玉民
二〇一六年十二月三十日
书 记 员 戴 琪