湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂28民再3号再审申请人（原审原告）：王伦友，男，生于1970年10月9日，汉族，湖北省恩施市人，农民，现住恩施市。户籍地：恩施市。被申请人（原审被告）:中华联合财产保险股份有限公司恩施中心支公司。住所地：恩施市学院路***号。组织机构代码：78447689-0。负责人陈蓉，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴发刚，系该公司员工。代理权限：特别授权。再审申请人王伦友因与被申请人中华联合财产保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称“联合财保恩施支公司”）保险合同纠纷一案，不服恩施市人民法院（2016）鄂2801民初1419号民事判决，向本院申请再审。本院于2017年3月27日作出（2017）鄂28民申8号民事裁定，提审本案，并于同年6月9日组成合议庭，公开开庭进行了审理。再审申请人王伦友和被申请人联合财保恩施支公司的委托诉讼代理人吴发刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王伦友申请再审称，王伦友与联合财保恩施支公司于2015年2月签订了《建设工程施工人员团体意外伤害保险合同》，并缴纳了保险费用。王伦友雇佣的工人李普清在施工中受伤，王伦友已实际向李普清一次性赔偿了139000元，根据《保险法》的相关规定，联合财保恩施支公司应当按照约定向王伦友理赔。保险理赔的相关证据均由李普清提交给了恩施市人民法院，王伦友无法自行调取，原审法院未调查取证即驳回王伦友的诉讼请求明显违反法律规定，请求依据《民事诉讼法》第二百条第六项的规定，对本案进行再审。联合财保恩施支公司辩称，（2015）鄂恩施民初字第02175号民事调解书中确定的赔偿数额是王伦友与伤者李普清协商达成的，不能作为本案保险事故赔偿的依据。依据保险条款的特别约定，被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费，保险人不承担给付保险金的责任，上述特别约定在投保时已明确告知投保人王伦友，并由王伦友在投保单上签字予以确认；同时，伤者李普清受伤的部位不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，其伤残程度达不到双方约定的残疾赔偿金的给付标准；此外，法医鉴定费在保险合同中亦无约定，不应予以赔偿。综上所述，王伦友诉请赔偿的项目不符合双方订立的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》中的约定，请求人民法院不予支持王伦友的所有诉求。王伦友向一审法院起诉请求：2015年2月，原告承包案外人朱伟华的私房修建工程，期间原告与被告签订《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同》，约定施工人员团体人身意外伤害保险每人保额为280000元，附加意外伤害医疗保险每人保额为20000元，原告为此支付了保险费4800元，保险期限自2015年1月20日至2016年1月19日。同年3月6日，原告的工人李普清在施工过程中受伤，原告当即通知被告方的保险人员到场。后受伤的工人李普清将原告诉至恩施市人民法院，请求法院判令原告赔偿其各项损失162974.15元。该案经恩施市人民法院调解，原告与房主朱伟华连带赔偿李普清各项损失139000元。事故发生后，原告多次要求被告支付保险金，被告以各种理由拒付。现请求法院判令被告支付原告保险金139000元。一审经审理查明，2015年2月，原告承包了案外人朱伟华的私房修建工程，此间原告向被告缴纳了4800元的保费，投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”和“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”，保额分别为280000元和20000元，当时被告的保险业务员收取4800元保费后没有给原告送达保险单和保险条款。2015年3月6日，原告的工人李普清在原告投保的工地上施工时不慎从顶楼摔至四楼，恩施市清源法医司法鉴定所鉴定李普清人身伤害的伤残等级为九级。2015年7月27日，受伤的工人李普清诉至恩施市人民法院，请求判令被告王伦友和房主朱伟华连带赔偿原告医疗费、护理费、住院期间的伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计162974.15元。恩施市人民法院于2015年9月17日作出（2015）鄂恩施民初字第02175号民事调解书，确定由王伦友与案外人朱伟华于2015年10月18日前一次性连带赔偿受伤工人李普清医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费共计139000元（含被告王伦友和案外人朱伟华已支付的医疗费12877元、住院伙食补助费2600元）。事故发生后，原告报告了被告，被告给原告送达了一份2016年3月7日打印的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险单，双方因理赔金额未能达成一致意见，原告遂提出诉请。审理中经一审释明，原告仍坚持自己的诉讼请求，按（2015）鄂恩施民初字第02175号民事调解书确定的139000元主张权利。一审认为：原告虽然没有亲自在保险合同上签名或者盖章，但其已缴纳了4800元的保险费，被告以原告作为投保人出具了保险单，应认定原、被告之间的保险合同关系成立。作为被保险人的工人在施工过程中遭受意外人身伤害，被告理应按保险合同约定支付保险赔偿金。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人、或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。原告提供的损失赔付的依据是恩施市人民法院（2015）鄂恩施民初字第02175号民事调解书，而该调解书载明被告王伦友与案外人朱伟华于2015年10月18日前一次性连带赔偿受伤工人李普清医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费共计139000元（含被告王伦友和案外人朱伟华已支付的医疗费12877元、住院伙食补助费2600元）。原告没有提供受伤工人的各项损失及其已履行的具体数目，而坚持按恩施市人民法院（2015）鄂恩施民初字第02175号民事调解书确定的赔偿金139000元主张权利。（2015）鄂恩施民初字第02175号民事调解书确定的赔偿数额是双方当事人协商达成的不违背法律规定的协议，但不能作为该案保险事故赔偿的依据，故原告据此提出请求被告支付保险金139000元的请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决：驳回原告王伦友的诉讼请求。再审中，王伦友申请本院调取了恩施市人民法院审理的李普清起诉王伦友、朱伟华提供劳务者受害责任纠纷一案的卷宗，并要求本院当庭出示了下列证据：1、恩施市清源法医司法鉴定所（2015）临鉴字第135号司法鉴定意见书，证实李普清的伤残程度为九级、出院后的误工损失日为60天（自2015年6月16日计算）。2、恩施州住院医疗收费发票1张（发票号码000××××0053），证实李普清在恩施市氏骨伤专科医院住院106天，共计支付医疗费12877元；恩施市中心医院门诊收费票据3张，证实李普清于2015年5月至6月先后三次接受检查支付医疗费740元。另，恩施市人民法院在审理该案时确定伤者李普清的其他各项损失分别为：护理费8107.90元（住院103天，赔偿标准参照2015年度城镇道路交通事故城镇居民服务业年标准28792元∕年计算）、住院伙食补助费5150元（住院103天，每天50元）、误工费12011.42元（误工时间住院至定残前一日共计105天，标准参照2015年度城镇道路交通事故建筑行业年收入标准41754元∕年计算）、残疾赔偿金99408元（九级伤残，参照2015年度城镇道路交通事故城镇居民人均可支配收入24852元∕年计算）、被扶养人生活费14590.82元（参照2015年度农村居民年均消费支出8681元/年计算，李普清之父李代佑2430.68元、母亲余付英3819.64元；李普清之子李龙位的抚养费参照2015年度城镇居民人均消费性支出16681元∕年计算为8340.5元）、交通费100元（未提交相应证据）、法医鉴定费1300元。以上共计154285.14元（恩施市人民法院计算为154284.33元有误），确定由王伦友、朱伟华连带赔偿139000元，其余部分由李普清自行承担。经庭审质证，联合财保恩施支公司对王伦友提交的证据1、2的真实性无异议，但认为伤者的伤残等级达不到应予理赔的标准；护理费、住院伙食补助费、误工费、被扶养人生活费、交通费、鉴定费均属免除责任范围，不应承担赔偿责任；残疾赔偿金的赔偿标准不应参照道路交通事故标准计算，而应按照投保的建设工程施工人员团体意外伤害保险金的保险金额280000元的20%予以赔付。再审对原审判决认定的事实予以确认。另查明，王伦友于2015年1月19日向联合财保恩施支公司投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》和《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》。其中人身意外伤害保险条款第五条第一款第二项第二目规定“如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”；附加意外伤害医疗保险条款第三条第一款第（一）项规定“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金，第五条第（五）项规定“被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费，保险人不承担给付保险金的责任”。本院认为，综合王伦友的再审理由、联合财保恩施支公司的答辩意见，结合案件情况，本案再审的争议焦点归纳为：一、保险合同中“比例赔付”条款是否有效；二、保险合同中免责条款是否有效；三、本案的赔偿范围及数额如何认定。对此，本院分析评判如下：第一、关于保险合同中“比例赔付”条款是否有效的问题。本案保险合同生效时间是2015年1月19日，保险人提交的格式条款约定的《给付比例表》，依据的仍为保监会保监发（1999）237号通知，但该通知已被保监会2013年6月4日发布的保监发（2013）46号通知宣布废止，且保险人亦无充分证据证明对该限制条款已向投保人尽到了明确说明义务，因此，该条款对本案投保人王伦友不发生法律效力，本案由伤者委托具有资质的鉴定机构作出的伤残等级鉴定应予认定，并以此伤残等级计算伤者的残疾保险金。第二、关于保险合同中免责条款是否有效的问题。本案中，建设工程施工人员团体人身意外伤害保险单是联合财保恩施支公司提供的格式条款，对保险合同中免除保险人责任的条款，作为保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，不仅要通过字体、符号等特别标识对免除保险人责任的条款作出标识，还应主动向投保人出示该条款。王伦友虽在联合财保恩施支公司处购买了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》，但购买的人身意外伤害保险和附加医疗保险格式合同《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》上的签名，并非王伦友本人所签，且有证据证明保险单是在保险事故发生后才送达给王伦友本人，因此，联合财保恩施支公司无法证实其已就保险合同中的免责条款向王伦友本人作出了提示，履行了告知义务，其主张保险合同中免责条款生效理由不充分，本院不予支持。联合财保恩施支公司应对被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费承担给付保险金的责任。第三、关于赔偿范围及数额的认定问题。本案中，在保险合同生效期内，王伦友雇请的工人李普清在施工过程中遭受意外伤害，联合财保恩施支公司应当给付保险金。根据王伦友的诉讼请求、本案事实并结合李普清起诉王伦友、朱伟华提供劳务者受害责任纠纷一案的赔偿情况，逐一认定如下：1、医疗费经审核认定为10813.6元（伤者李普清实际开支医疗费为12877﹢740﹦13617元，按照保险条款规定先扣除100元后按80%的比例赔付）。2、护理费，伤者李普清请求王伦友赔偿未能提供医疗机构出具的需要护理的证据，王伦友亦不能提交该证据，本院不予支持。3、误工费认定为41754元／年÷365天×105天=12011.42元，误工费标准参照2015年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准建筑业计算，期限根据鉴定机构的意见及住院时间应为110天，但李普清只主张赔偿了105天，王伦友亦按105天主张赔偿，本院予以认可。4、住院伙食补助费认定为5150元，标准参照恩施市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准50元∕天计算。5、交通费，交通费的使用应当遵循合理使用、乘坐公交车辆的原则，结合伤者的医疗地点及病情，对原案中酌情认定100元本院亦予以认可。6、保险赔付应以保险条款的约定为依据，双方在保险条款中未对鉴定费、被扶养人生活费的赔付进行约定，因此，鉴定费、被扶养人生活费不属于保险赔付范围，本院不予支持。7、残疾保险金以保险金额乘以九级伤残所对应的保险金给付比例20%，确定为280000元×20%﹦56000元。综上所述，王伦友以自己和伤者之间在人民法院主持下达成的调解书确定的数额向保险公司主张保险赔偿，其诉讼请求是否获支持，应以王伦友与保险公司在合同中约定的赔偿项目、赔付比例以及免责条款是否有效为依据。调解书所确定的赔偿项目及数额虽不能完全作为保险理赔的依据，但原判仅以保险理赔中分项的证据和数额不清，而完全驳回王伦友的诉讼请求属于适用法律错误，王伦友申请再审的理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民发言关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条之规定，判决如下：一、撤销恩施市人民法院（2016）鄂2801民初1419号民事判决；二、中华联合财产保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向王伦友支付保险金人民币84075.02（10813.6﹢12011.42﹢5150﹢100﹢56000）元。三、驳回王伦友的其他诉讼请求。一审案件受理费3080元、二审案件受理费3080元，共计6160元，由王伦友负担2360元、中华联合财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担3800元。本判决为终审判决。审判长  刘茂仕审判员  马红艳审判员  宋祖军二〇一七年七月四日书记员  张 宁