北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2017）京02民终6209号上诉人（原审原告）：黄贵莲，女，1936年7月1日出生，汉族，武汉工程学院退休教师，住湖北省武汉市青山区。上诉人（原审原告）:王萍，女，1977年12月15日出生，汉族，北京世纪坛医院医生，住北京市房山区。上诉人兼黄贵莲、王萍之委托诉讼代理人（原审原告）:王欣，女，1972年4月3日出生，汉族，无业，住湖北省武汉市青山区红钢城六街坊40门*号。上诉人（原审被告）北京急救中心，住所地北京市西城区前门西大街***号。法定代表人：项晓培，主任。委托诉讼代理人：王立，男，1966年12月19日出生，北京急救中心职员。委托诉讼代理人：王凯戎，北京市言采律师事务所律师。原审被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：周钧，男，1972年12月31日出生，北京大学人民医院医患办公室主任。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。上诉人黄贵莲、王欣、王萍因与上诉人北京急救中心以及原审被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第12341号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月19日立案后，审阅了一审卷宗，询问了双方当事人，在双方就本案争议事实没有提供新证据的情况下，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。黄贵莲、王欣、王萍的上诉请求为：请求二审法院撤销本案一审判决，依法改判或将本案发回一审法院重审，并判令急救中心承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：1.急救中心伪造、隐匿病历，提交法院的病历不真实、不完整，不能反映患者王远志（以下简称患者）真实情况，一审法院对该病历的真实性判断不符合客观事实。诸如呼叫时间、到达患者家中时间、到达医院时间均造假；销毁真实的心电图，提供了一份假心电图，还隐匿了1份应留存在该中心的心电图等。2.一审法院关于急救中心行医人员无行医资格、非法行医问题判断依据不足。3.一审判决适用法律失当，有避重就轻之嫌，应判决急救中心非法行医。急救中心的上诉请求为：请求二审法院撤销本案一审判决，依法改判或将本案发回一审法院重审，并判令黄贵莲、王欣、王萍承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：1.一审法院在已经对待证事实作出认定的情况下，仅以我方无法证实待证事实为由判令我方承担责任有误。一审法院认定黄贵莲、王欣、王萍提交的手机通话记录并以此作为参照，对我方提交的相关证据不予采信，并认定了救护车应该出发的时间在零点28分44秒之后，到患者家中时间应为零点52分48秒之后，结合一审法院采信的心电图显示时间零点53分33秒，一审法院应该确定的待证事实是自患者家属拨打急救电话并经院前抢救系统确认后到零点53分33秒做完心电图这段时间急救系统对于患者的病情是否构成延误，而不应单纯以我方无法证实《北京院前病案记录》中院前急救各个时间点的真实性为由判令我方承担责任。2.一审判决以我方无法证明家属拒绝救治为由判令我方承担责任有误。我方认可《知情同意书》是在救护车到达人民医院门口附近时签署的。抢救病人是第一位的，这种做法符合《病历书写规范》关于“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记”的要求，且补记的事项是急救车到达患者家中的事实。患者家属否认其签署了拒绝现场救治，那其签署的又是什么呢？3.我方提供的证据链完整，法院应予采信。4.本案应当考虑急救工作的特殊性和病历书写的权威性。黄贵莲、王欣、王萍针对急救中心的上诉答辩称：一审判决对于心电图的判定是错误的推论；急救中心提供的病历存在造假、隐匿，刻意混淆补记与造假、伪造的区别；救护车延误时间是肯定的，急救中心不能证实家属拒绝救治。急救中心针对黄贵莲、王欣、王萍上诉答辩称：黄贵莲、王欣、王萍先封存的病历，之后就起诉了，我方根本没时间造假；我方发现了时间点有误的问题，经查系统差了10余分钟，相关单位出具证明是调动系统表不准；至于救护车延误的问题，因事发时是凌晨，小区没人，从GPS轨迹看，救护车在小区转了一会儿才找到患者家；家属叫救护车第一句话是“请来一个车，我们家老人死了”，救护车到了，做了心电图，没有心跳了，患者已经死亡，家属不让就地抢救了，让拉到人民医院，到医院门口又说要抢救，第二份心电图家属已经拿走了。人民医院述称：我们同意一审判决，无其他意见。黄贵莲、王欣、王萍向一审法院起诉，请求法院依法判决急救中心和人民医院赔偿：医药费69元、丧葬费32058元（按照2014年北京市职工平均工资计算6个月）、死亡赔偿金219550元（按照2014年北京市居民人均可支配收入43910元计算5年）、因诉讼发生的交通费2000元、精神损害抚慰金150000元（考虑患者亲属目睹整个过程，急救中心和人民医院的过错直接导致患者死亡后果，急救中心伪造、隐匿病历给亲属造成二次伤害），并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：患者出生于1933年10月22日，与黄贵莲系夫妻，两人共育有2女，即王欣、王萍。2012年12月3日凌晨，王欣因患者发生病情，拨打“120”急救电话，急救中心派送救护车及医务人员至患者家中。医务人员在患者家中对其进行心电图检查，认为患者呼吸、心跳已停止，按照家属要求将患者送至人民医院。当日患者经人民医院宣告死亡。急救中心提供了《北京院前病案记录》、《北京院前知情同意书》、签有患者姓名、性别、年龄、记录时间的心电图资料1份、急救中心收费收据、急救费用明细清单以及《院前急救机构与医院患者交接单（试用）》。其中《北京院前病案记录》主要记载了以下内容：时间为2012年12月3日，来电时间为0:37，接令时间为0:38，出发时间为0:39，到现场时间为0:50，离现场时间为1:12，到目的地时间为1:18，完成任务时间为2：10，来电主诉/来电判断为呼吸困难。病情为1（车到已死亡），救治为3（拒绝救治），疗效为4（未治疗），辅助检查为1（心电图）。初步印象为：肺部感染？脑出血后遗症，冠心病，高血压病2级。简要病史为：患者近3天来出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘稠样痰，量多，每日约咳出50毫升，无发热，家属给予口服某药物（具体不详）未见好转。30分钟前出现呼吸困难，意识丧失，随之呼吸停止，家属呼叫120求助。既往病史中，心脏病、高血压病均勾选“有”，其他病史为：1年前患“脑出血”，在人民医院及展览路医院住院治疗（具体不详），遗留肢体活动受限，卧床。体格检查中，BPPRHR均为0，瞳孔左、右均为5.0mm，浅昏迷勾选“丧失”，对光反射勾选“消失”，肺：呼吸运动消失、呼吸音消失，心脏：心音消失。辅助检查中，心电图记载室性停搏，另一份心电图交1（医院）。随访记录/特殊说明记载，家属为阜外医院工作人员，拒绝抢救，不需开具死亡证明，要求送北大人民医院急诊。医生签名为“杨仁超”。《北京院前知情同意书》记载的告知时间为2012年12月3日1时12分，内容中分别勾选5（车到患者呼吸、心跳已停止，患者委托人不同意进行现场救治）、7（其他：要求送北医急诊），内容下端记载为：医生已告知患者病情，我知晓并坚持上述5、7（5、7为手写）项要求。患者签名处有王萍签字，医生签名处有杨仁超签字。急救中心称该份知情同意书系在救护车到达人民医院门口附近签署的。心电图记载患者心跳呈直线，记录时间为2012年12月3日0:53:33。急救中心收费收据、急救费用明细清单记载心电图收费24元，数额为“2”。《院前急救机构与医院患者交接单（试用）》记载送达患者时间为2012年12月3日1：18，送达医院为北大人民医院，初步印象为肺部感染，病情判断为死亡，体格检查中BP、P、R、HR均为0，神志勾选“意识丧失”，心电图勾选“有”、“交”，一般治疗内容书写“家属拒绝”，分别由杨仁超及人民医院接诊医务人员签字。黄贵莲、王欣、王萍不认可上述病历资料的真实性，认为《北京院前病案记录》记载的所有时间，包括心电图的时间均系造假，为此提供了经公证的王欣手机电话通话清单凭证等证据，用以证实上述时间与真实时间存在矛盾。此外黄贵莲、王欣、王萍对急救中心提供的病历资料中，医生、护士签字，家属拒绝治疗和救治，患者病史，体格检查，随访记录等内容均不认可真实性，认为急救中心对患者职业、年龄造假，并认为根据急救中心收费收据、急救费用明细清单记载共有2份心电图，尚有1份显示有心动的心电图被急救中心隐匿；杨仁超没有执业资格，签字无效；护士郭园园仅取得执业资格3个月，经验严重不足，并提供北京市执业医师与医疗机构查询表等证据。黄贵莲、王欣、王萍认为，《北京院前知情同意书》尽管是王萍本人所签，但系患者到达人民医院后，杨仁超医生让家属签署，且当时内容为空白；并认为《院前急救机构与医院患者交接单（试用）》中的送达时间、病情判断、体格检查、辅助检查等内容均系造假。急救中心对黄贵莲、王欣、王萍提供的上述证据的真实性不持异议，但认为：关于《北京院前病案记录》记载患者的年龄、职业、既往病史记录与本案无关，而且在当时急救的情况下，也不可能进行核实。血压在既往病史中有记录，是家属提供的。并非说家属放弃治疗，只是说家属不同意在现场进行救治，有家属签字。另外，人民医院开具的患者死亡医学证明上已经写明来院已经死亡。关于心电图的时间，可能与真实时间有误差，但不能否认其真实性。如果另有一份心电图，则按照《院前急救机构与医院患者交接单（试用）》的记载，应该交给了人民医院的医务人员。关于救治过程中的时间问题，急救中心提交了派往救治患者的救护车轨迹图、救治当日任务流水统计日报表、王欣拨打急救中心报警电话的录音光盘及整理的文字资料、珠海市安克电子技术有限公司出具的说明及该公司介绍、2012年12月2日22时至2012年12月3日2点电话流水表、救护车轨迹回放图、患者家所在位置截图等证据。急救中心称上述证据可证实以下内容：王欣当时拨打120电话的时间及内容；急救中心120指挥调度系统通过GPS授时设备自动获取GPS时间信息，救护车上安装的车载信息终端也采用GPS授时，而电话通信网内设备的时钟与120系统的时钟存在一定的时间间隔，导致《北京院前病案记录》记载的时间与黄贵莲、王欣、王萍提供的通话记录中的北京时间有误差；由于患者家楼号排列无序，导致救护车到达时耗费时间。关于医务人员资质问题，急救中心提供了杨仁超医师执业证复印件，记载其执业地点为丰台右安门医院，执业范围为内科，执业类别为临床。黄贵莲、王欣、王萍对急救中心提供的上述证据的真实性不予认可，且认为急救中心提供的用以证实时间点误差问题的证据，互相存在矛盾，且与病历记录的时间也存在矛盾；急救中心的录音来源不合法，而且被剪辑；通过急救中心提交的电话流水表，上面体现通话有2个，现在录音只有1个。电话流水表上也写呼吸困难，但是录音中根本没有体现。人民医院对黄贵莲、王欣、王萍及急救中心提供的上述证据的真实性均未提异议，并提供了应患者家属要求于2013年2月15日凌晨给家属抄写的电子病历抄录内容，抄写于《急诊病人记录表》中。该表载明主要内容为：按2012年12月3日医生工作站电子病历系统抄录。2012年12月3日01:43，主诉：来时已死，要求吸痰。现病史：由120送来，来时已死，要求吸痰。人民医院称当时接诊医生是高辉和杜昌，急救中心提供的《院前急救机构与医院患者交接单（试用）》中院内接诊医生系高辉签字。黄贵莲、王欣、王萍认为，该证据记载的01：43分是急救车送患者来院时间，不是书写病历时间，对主诉来时已死不认可，对要求吸痰认可，并认为可以佐证家属自始至终没有放弃抢救和治疗。另外黄贵莲、王欣、王萍对高辉的资质提出质疑。人民医院则认为01:43系医生书写病历时间，根据病历记载患者来院时已死亡。关于医生杨仁超、高辉执业资质问题，一审法院致函北京市卫生和计划生育委员会对此进行调查。该委复函，称杨仁超2007年3月13日注册到北京市红十字会急诊抢救中心，执业范围为内科专业，执业级别为执业医师，于2014年3月27日变更注册到北京丰台右安门医院。高辉于2011年11月21日注册到人民医院，执业范围为内科专业，执业级别为执业医师，于2014年1月29日变更注册到深圳市人民医院。黄贵莲、王欣、王萍对上述复函的真实性无异议，但认为对2008年至2013年杨仁超是否注册未予表述，且在事发时未在急救中心注册，其专业非急救专业，由此说明杨仁超是非法行医。急救中心对上述复函的真实性无异议。对于杨仁超的注册及专业问题，急救中心称：杨仁超的确未在急救中心进行注册，系2012年来急救中心工作，2014年3月前执业注册地点是北京市红十字会急诊抢救中心。2005年开始急救中心进行改制，取消病房，只留有院前急救工作。如果医生注册专业为急救专业，则无法再到其他医院工作，因此急救中心选择协作医院即北京丰台右安门医院解决部分医生的执业注册问题。人民医院对上述复函的真实性无异议。关于王欣拨打急救中心报警电话的录音，急救中心称可以提供该电话录音的原始数据，并申请进行语音资料鉴定。该录音共2段。第1段录音时常约9秒，根据录音内容可辨报警人为女性；该女性在录音中称“请来个车吧”，接电话者让其别挂电话，转调度。第2段录音时常约42秒，根据录音内容可辨报警人为女性，报患者姓名与本案患者姓名音同，报患者住址与本案患者住址相同，报联系电话与王欣电话相同；该女性在录音中称“请来一个车吧……老人要死了……快不行了……”。急救中心提供了救治当日任务流水统计日报表，以及救治前1日22时至救治当日22时的全部报警电话流水表，显示王欣电话拨打报警电话记录2条，第1条记录通话时间10秒，操作说明显示为“转移”；第2条通话时间43秒，操作说明为“我方挂断”。急救中心称王欣拨打报警电话，接线人员首先进行辨认，然后进行分流，因此产生两条记录。黄贵莲、王欣、王萍认为录音存在剪辑、不完整的可能，申请进行语音资料鉴定，但不认可急救中心的上述解释，认为上述录音之前应当还有家属拨打报警电话的录音，急救中心应当予以提供，才谈得上鉴定问题。关于黄贵莲、王欣、王萍对急救中心及人民医院提供的病历资料真实性、完整性的问题，一审法院进行了认定，基本情况如下：一、关于急救中心病历的争议（一）救护车出发以及到达患者家中的时间问题王欣的手机通话记录显示与救护车通话时间分别为“被叫”00:28:40，00:36:16，“主叫”00:51:03（持续时间1分45秒）。急救中心《北京院前病案记录》记载时间中，来电、接令、出发、到现场时间均与上述手机通话记录时间矛盾。急救中心解释为《北京院前病案记录》记载时间系“120”系统GPS的时间，与通话记录中的北京时间有误差。但是，《北京院前病案记录》从出发时间0:39与到现场时间0:50，中间时间间隔为11分钟，与手机通话记录记载的时间间隔存在明显矛盾，不足以采信。因此救护车应当出发的时间在00:28:40之后，到患者家中的时间，应当在00:52:48之后。（二）关于心电图真实性心电图显示时间是0:53:33，与00:52:48救护车到达患者家中可能的最早时间相比，中间间隔45秒。但是，由于记录时间的设备不同，且心电图检查设备没有要求与北京时间绝对一致，故尚不足以根据时间推翻心电图的真实性。另外，《北京院前病案记录》中体格检查对于心脏的描述为“心音消失”，亦与心电图检查结果相符。黄贵莲、王欣、王萍并未提供其他充分证据证实心电图不真实。故根据现有证据，应确认心电图的真实性。（三）关于拒绝抢救的问题《北京院前病案记录》中记载患者家属拒绝抢救。对于拒绝治疗的，医生应当告知患者家属风险，并应有患者家属签字。对于医生单方记录拒绝抢救，不能予以采信。另外《北京院前知情同意书》系由王萍签字，其并未在院前急救现场，而该文书记载的告知时间1时12分，系《北京院前病案记录》记载的离现场时间，显然与实际情况不符。且对于该文书中拒绝现场救治的内容仅划√及手写数字，不足以认定系患者家属的真实意思。故根据现有证据，无法认定患者家属拒绝院前抢救的事实。（四）关于到达人民医院的时间《院前急救机构与医院患者交接单（试行）》记载到达人民医院的时间为1时18分，该时间与《北京院前病案记录》中到目的地时间相同。但由于《北京院前病案记录》记载的出发时间与到现场时间的间隔，与手机通话记录记载的时间间隔存在明显矛盾，不足以采信，故上述到达人民医院的时间亦无法确认系准确时间。加之《院前急救机构与医院患者交接单（试行）》系急救医生书写，人民医院接诊医生仅签字，故亦无法证实时间的准确性。根据人民医院提供的《急诊病人记录表》记载的时间，主诉：“来时已死，要求吸痰”的时间是01:43。《病历书写基本规范》第十三条规定：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。……急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条规定：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。因此，01:43分应当认定系是患者就诊时间。人民医院解释为系医生书写病历时间，与《病历书写基本规范》中上述规定不符，不足以采信。因此，在无其他相反证据的情况下，应当认定患者到达人民医院的时间应在01:43左右。（五）关于《北京院前病案记录》其他内容真实性的问题《北京院前病案记录》关于“初步印象”、“简要病史”、“既往病史”、“体格检查”、“辅助检查”中医生手写内容，由于涉及到医生对患方口述病史的记录以及现场检查的情况，黄贵莲、王欣、王萍并未举证证实病史记录以及检查情况不真实，不足以推翻上述病历内容的真实性。另外，关于黄贵莲、王欣、王萍对《院前病案记录》记载的患者基本信息（如职业）与患者不符的主张，亦存在患者家属陈述不清、医生笔误等可能性，不足以推翻整个《北京院前病案记录》的真实性。（六）关于《院前急救机构与医院患者交接单（试行）》记载家属拒绝一般治疗的真实性问题该问题同本院关于拒绝抢救的认定，由于《院前急救机构与医院患者交接单（试行）》仅医方单方记载“家属拒绝”一般治疗，无法认定其真实性。根据以上分析，急救中心无法证实《北京院前病案记录》对于院前急救各个时间点的真实性，无法证实患者家属拒绝救治，应承担不利后果。《北京院前病案记录》中的心电图应认定其真实性。《北京院前病案记录》关于“初步印象”、“简要病史”、“既往病史”、“体格检查”、“辅助检查”中医生手写内容，应认定系医生当时真实的记录。二、关于第二份心电图以及人民医院病历真实性的问题根据《院前急救机构与医院患者交接单（试行）》记录，急救中心的医生将患者第二份心电图交给人民医院的医生。根据人民医院的陈述，第二份心电图应当交给了患者家属。根据《病历管理规定》（2002年版）第四条规定：在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。现黄贵莲、王欣、王萍未能举证证明患者属于在人民医院“建有门（急）诊病历档案”，故患者的门（急）诊病历档案应由患方负责保管。根据医疗常规，医方将门（急）诊病历交由患方保管，并不需要有交接手续，卫生行政管理部门也并没有要求医疗机构交给患方门（急）诊病历时需有交接手续的规定。因此人民医院对于第二份心电图并无保管义务。人民医院所记载的患者的病历，并无相反证据可推翻真实性，应确认其真实性。但病历记录中除吸痰以外，未记录人民医院给患者进行了任何检查、治疗，是否存在医疗过错，应首先由鉴定单位进行判断。三、关于医生资质问题关于医生资质的问题，法院委托北京市卫计委进行了核实，黄贵莲、王欣、王萍仍提出异议。如进行医疗过错鉴定，该问题应首先由鉴定单位进行判断。”一审法院向各方当事人告知上述认定内容并释明是否申请进行医疗损害鉴定。黄贵莲、王欣、王萍对上述认定内容提出异议，并认为在未确认杨仁超医生在救治患者时是否有执业资质的情况下，不能确定是否申请鉴定。急救中心亦对上述内容提出异议，但表示如果进行鉴定，同意将上述认定内容作为鉴定依据。人民医院不认可本院上述认定内容，不同意将其作为鉴定依据。黄贵莲、王欣、王萍提供了急救中心医疗急救费69元的票据，并提供总金额为2075元的出租车费、公交一卡通充值费以及高速通行费发票，证实系因诉讼而发生的交通费。一审法院认为，双方争议的涉案医师执业资格问题，按照我国《执业医师法》的相关规定，应当属于卫生行政部门负责审查、管理的范围，不属于人民法院认定医疗机构承担相应的民事侵权责任的范畴。故黄贵莲、王欣、王萍基于医师执业资格问题要求急救中心及人民医院承担医疗损害责任，法院不予支持。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。院前急救人员应当及时、有效地对急危患者实施急救。本案中，由于双方均不申请就医疗损害责任问题进行司法鉴定，因此就该问题由法院根据现有证据以及举证责任进行认定。黄贵莲、王欣、王萍提供的经公证的通话清单凭证，可证实王欣与救护车车上人员通话的时间、时长。尽管没有通话内容，但从通话清单中“主叫”、“被叫”的关系、呼叫顺序、时间间隔以及通话时长，可以合理的推断出救护车实际在途时间远久于《北京院前病案记录》记载的在途时间。虽然急救中心提供证据证实救护车的车载信息终端采用GPS授时，与电话通信网内设备的时钟存在一定的时间间隔，但也无法解释上述在途时间之间存在的矛盾。另外，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这也要求《北京院前病案记录》应当按照客观时间进行准确记录。根据以上分析，法院根据现有证据无法认定救护车出发以及到达患者家中的准确时间，而该时间关系到救护车是否及时到达患者家中，与本案有直接关系。该事实无法查清应当由急救中心承担不利后果。《北京院前病案记录》对患者的病史、体检情况进行了记录，并保留了心电图资料。尽管黄贵莲、王欣、王萍对病史、体检情况不予认可，且根据心电图资料的时间对其真实性提出异议，但均不足以推翻病史、体检记录和心电图的真实性。《北京院前病案记录》记载患者存在神志丧失、心音消失、呼吸停止等症状，患者家属拒绝抢救。对于拒绝治疗的，医生应当告知患者家属风险，并应有患者家属签字。本案中，急救中心的医生单方记录家属拒绝抢救，不足以让法院采信。《北京院前知情同意书》由王萍签字，但其签字时救护车已离开院前急救现场并即将或者已经到达人民医院，而该文书记载的告知时间系《北京院前病案记录》记载的离现场时间，显然与实际情况不符。且对于该文书中拒绝现场救治的内容仅划√及手写数字，不足以认定拒绝救治系患者家属的真实意思。故根据现有证据，无法认定患者家属拒绝院前抢救的事实。根据《北京院前病案记录》、《院前急救机构与医院患者交接单（试行）》、人民医院给患者家属抄写的电子病历抄录内容等证据，可证实患者至人民医院时已死亡。由于急救中心未能证实及时到达患者家中以及家属拒绝抢救，应认定其存在医疗过错，不能排除与患者的死亡存在因果关系。由于救护车将患者送至人民医院时其已死亡，故人民医院的医疗行为与患者死亡无因果关系，不应承担侵权责任。对黄贵莲、王欣、王萍要求人民医院赔偿因患者死亡造成损失的诉讼请求，法院不予支持。黄贵莲、王欣、王萍提出的理由不足以推翻急救中心所提供电话录音的真实性，亦不构成其不进行语音资料鉴定的合理理由。据此法院确认电话录音的真实性。根据电话录音中患者家属对病情的描述，以及《北京院前病案记录》中对患者病史的记录，可以证实在家属拨打急救电话前患者的病情已极为危重，该因素与患者最终死亡亦存在一定的因果关系。结合急救中心的医疗过错情况，应认定患者自身病情与医疗过错因素在患者死亡的后果中各占50%的比例。因患者死亡造成的各项合法的经济损失，应当由急救中心按照50%的比例向黄贵莲、王欣、王萍进行赔偿。黄贵莲、王欣、王萍交纳急救中心医疗急救费，应认定为合理的医疗费；其因诉讼发生的交通费，合理部分法院酌定为400元；其主张的丧葬费、死亡赔偿金均符合有关司法解释的规定，法院予以确认。以上经法院确认的各项经济损失，由急救中心按照50%的比例向黄贵莲、王欣、王萍进行赔偿。患者的死亡给黄贵莲、王欣、王萍造成了严重的精神痛苦，为此急救中心应当赔偿黄贵莲、王欣、王萍一定的精神损害抚慰金，具体数额酌定为30000元。据此，判决：一、判决生效之日起十日内，北京急救中心赔偿黄贵莲、王欣、王萍医疗费三十四元五角、交通费二百元、丧葬费一万六千零二十九元、死亡赔偿金十万九千七百七十五元、精神损害抚慰金三万元。以上共计十五万六千零三十八元五角；二、驳回黄贵莲、王欣、王萍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方对于一审判决认定的事实均无异议，也均未提供新的证据，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，一审判决认定人民医院与患者死亡后果无因果关系，各方当事人对此均予以认可，本院就关于人民医院的情况不再论述。黄贵莲、王欣、王萍提出的涉案医师执业资格问题，一审法院已经向相关管理部门予以核实，不涉及无医师资格人员从事本案所涉医疗行为的情况。至于医师是否按照注册地点执业问题，按照我国《执业医师法》的相关规定，应当属于卫生行政部门负责审查、管理的范围，不属于人民法院认定医疗机构承担相应民事侵权责任的范畴。故黄贵莲、王欣、王萍以此为由要求急救中心承担医疗损害责任，本院无法支持。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案急救中心和黄贵莲、王欣、王萍在一审法院已就双方争议的部分事实做出认定，并向双方释明的情况下，仍不申请进行司法鉴定，一审法院有权根据本案现有证据，并按照举证责任对本案作出实体判决。因双方对一审判决在分析现有证据的情况下作出的事实认定虽有异议，但均未提供相反证据。急救中心提供证据不能合理说明救护车在途时间之间存在的矛盾；病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，《北京院前病案记录》即便是补记也应当按照客观时间进行准确记录，何况按照急救中心的陈述，救护车到时第一次心电图显示患者已经死亡，就不应存在应对患者紧急施救而无法书写病历的情况，在此情况下，确实无法认定救护车出发以及到达患者家中的准确时间，而该时间关系到救护车是否及时到达患者家中，是否延误了患者的抢救时机。急救中心对此事实不能查清应当承担不利后果。《北京院前病案记录》对患者的病史、体检情况进行了记录，并保留了心电图资料。尽管黄贵莲、王欣、王萍对病史、体检情况不予认可，且根据心电图资料的时间对其真实性提出异议，但尚不足以推翻病史、体检记录和心电图的真实性。关于《北京院前病案记录》记载患者家属拒绝抢救一节，即便是家属的选择，也应考虑家属是否是在医生告知了拒绝施救的风险之后作出的理性选择，并应由患者家属签字确认。本案中，急救中心的医生单方记录家属拒绝抢救，且王萍签字时救护车已离开院前急救现场并即将或者已经到达人民医院，而该文书记载的告知时间系《北京院前病案记录》记载的离现场时间，显然与实际情况不符；加之该文书中拒绝现场救治的内容仅划√及手写数字，不足以认定拒绝救治系患者家属的真实意思。根据现有证据，本院也无法认定患者家属拒绝院前抢救的事实。对此，也应由急救中心承担相应责任。但应当指出，根据《北京院前病案记录》、《院前急救机构与医院患者交接单（试行）》、急救车GPS轨迹及人民医院给患者家属抄写的电子病历抄录内容等证据，可证实急救车确实在患者家所在小区徘徊，急救中心称此系患者家楼号排序混乱、凌晨小区无人可问路，家属无人接车导致，考虑事发时间、家属配合义务，应认定急救中心所述有一定道理。同时，综合考虑患者家属呼叫急救车时的通话内容、第一次心电图显示的结果及人民医院病历显示的患者至该医院时已死亡等情况，应该认定呼叫急救车时患者病情已经是十分危重。故一审判决认定急救中心的不当行为与患者自身病情危重在其死亡后果中各占50%的比例，并无不当。综上所述，急救中心及黄贵莲、王欣、王萍的上诉请求均不能成立，均应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7355元，由黄贵莲、王欣、王萍负担4512元（已交纳），由北京急救中心负担2843元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  白 松审 判 员  王 磊审 判 员  刘慧慧二〇一七年七月五日法官助理  袁 芳书 记 员  孙春玮