河南省商丘市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）商民再终字第10号
抗诉机关：河南省人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：王玉兰。
委托代理人：司湛琪。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：商丘市第五人民医院。
法定代表人王斌。
委托代理人：孟利民。
申诉人王玉兰因与被申诉人商丘市第五人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服本院（2013）商民三终字第678号民事判决，向检察机关申诉。河南省人民检察院于2014年3月4日作出豫检民抗（2014）12号民事抗诉书，向河南省高级人民法院提出抗诉。河南省高级人民法院于2014年10月16日作出（2014）豫法立二民抗字第00058号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法由刘晓静、时见业、肖玉学另行组成合议庭，于2015年4月30日公开开庭审理了本案。河南省人民检察院指派商丘市人民检察院检察员陶鑫出庭履行职务。�诉人王玉兰及其委托代理人司湛琪，被申诉人商丘市第五人民医院委托代理人孟利民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2008年12月22日，一审原告王玉兰起诉至商丘市梁园区人民法院称，1999年3月9日原告王玉兰到原商丘市铁路职工医院（即现被告商丘市第五人民医院）就诊，接诊的庞大夫建议原告把上下12颗牙拔掉，重新种植，以使牙齿更加美观。在原告交纳4400元费用后，庞大夫拔掉原告上下12颗牙后，给原告上下共种植了11颗牙，但这11颗牙一个也没有种植成活。在近10年的时间里原告饱受牙病的折磨，精神受到极大伤害。原告多次找被告协商赔偿问题未果，特提起诉讼要求被告赔偿原告各项损失共计人民币177255.75元。
被告商丘市第五人民医院辩称：被告单位并无原告诉称中的庞大夫此人，被告没有为原告做过牙部手术，原、被告之间不存在医患关系，应驳回原�的诉讼请求。
梁园区人民法院一审查明，十余年前，原告王玉兰因牙疼对牙部做了再植手术，拔掉牙后重新种了11颗牙，结果所种牙齿未成活。原告于2003年12月1日在商丘师范学院医院口腔科行烤瓷牙、钢半冠义齿修复。2009年2月11日，原告又在商丘市第三人民医院口腔科就诊，经诊断原告因拔牙后行牙体种植术失败，现修复为烤瓷牙。原告多年来备受牙疼折磨，四处求医，精神受到极大伤害，后经法医鉴定原告的牙伤伤情构成七级伤残，后期安装义齿需花费4500元。原告认为这一切后果都是由被告造成的，特向本院提起本案诉讼。
梁园区人民法院一审认为，在因医疗行为引起的民事诉讼中，侵权责任的构成一般包括以下四个要件：1、医疗行为具有违法性；2、医疗行为造成了损害；3、医疗行为与损害结果之间存在因果关系；4、医疗机构存在过错。虽然最高人民法�《关于民事诉讼证据的若干规定》规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，但患者首先需对医疗机构的医疗行为具有违法性并给其造成有损害结果承担举证责任。原告王玉兰在没有证据证明原告的伤是由被告的医疗行为造成的，要求适用举证责任倒置的规定，其要求显然与法律规定相悖，本院不予支持。本案中，原告王玉兰不能提供相关证据证明原告曾在被告处治疗过，也不能证明原告构成的伤害是由被告的医疗行为造成，即不能证明原、被告之间存在医患关系，故原告要求被告承担损害赔偿责任的诉讼请求不予支持。依照《民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告王玉兰的诉讼请求。
王玉兰不服一审判决，向本院提起上诉，本院于2009年11月10日做出（2009）商民终字第468号民事裁定，撤销原判，发回重审。
发回重审后，梁园区人民法院重审认为，在因医疗行为引起的民事诉讼中，原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。虽然最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，但患者首先需对双方存在医患关系承担举证责任。本案中，原告王玉兰不能提供相关证据证明原告曾在被告处治疗过（即双方存在医患关系），也不能证明原告的伤害是由被告的医疗行为造成，故原告要求被告承担损害赔偿责任的诉讼请求不予支持。
原审依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下：驳回原告王玉兰的诉讼请求。一审案件受理费4710元，由原告王玉兰负担。
王玉兰不服重审判决，向本院提起上诉称，上诉人在被上诉人处看牙时，主治大夫庞志利要求上诉人一次性拔掉12颗牙齿，并承诺所种植牙齿第一次成活率95%，第二次成活率100%，三年内完成。但种植后全部失败，后上诉人先后在商丘师范学院医院口腔科及商丘市第三人民医院口腔科治疗，经被上诉人时任院长之手该院退回所收上诉人的医疗费用并报销了上诉人在其他医院支出的医疗费用，后上诉人向其主张赔偿，因庞志利停薪留职外出不归等其他原因至今未果。被上诉人时任院长的证言，现任院长、副院长的录音证言及庞志利的助手魏X的录音证言，均可证明双方存在医患关系、被上诉人给上诉人造成损害、上诉人一直主张权利的事实。原审认定事实错误，判决结果不当，请求二审撤销原判，改判支持上诉人的诉讼请求。
商丘市第五人民医院辩称：一审认定事实、适用法律正确，判决结果适当，请求二审驳回上诉，维持原判。
本院二审中双方当事人均未提供新的证据。
本院二审查明本案事实如下：1999年3月5日，上诉人王玉兰因上下前牙咬颌不良，到被上诉人第五医院处就诊，主治医师庞志利为上诉人拔除上下各六只牙齿后为其行牙体种植手术（后上诉人于2003年12月1日在商丘师范学院医院口腔科行烤瓷牙、钢半冠义齿修复）。2009年2月11日，上诉人在商丘市第三人民医院口腔科就诊，经诊断上诉人因拔牙后行牙体种植术失败，现修复为烤瓷牙。同日经商丘商都法医临床司法鉴定所司法鉴定：王玉兰---∣---缺失12颗，牙槽骨损伤8.1cm大于8cm，构成伤残七级；王玉兰后期安装义齿约需人民�4500元。上诉人多年来备受牙疼折磨，四处求医，精神受到伤害，多次向该院主张赔偿，因种种原因未果，遂提起诉讼。
本院二审认为：上诉人王玉兰在原审、重审及二审提供的“被上诉人时任院长李XX的出庭证言，现任院长王X、副院长邵XX的录音证言及庞志利为上诉人手术时的助手魏X的录音证言，以及王玉兰在商丘师范学院医院口腔科、商丘市第三人民医院口腔科的治疗病历、诊断证明，商丘商都法医临床司法鉴定所对王玉兰的伤残鉴定书，郑州铁路局与商丘市卫生局《关于商丘铁路医院移交商丘市卫生局人员名单》，以及双方多次庭审陈述等证据，证实了“被上诉人医师于1999年3月5日为上诉人王玉兰行牙体种植手术失败，王玉兰因牙槽骨损伤构成七级伤残，王玉兰为赔偿问题一直向被上诉人主张权利”的事实。
牙体种植是一种“用人工材料制成人工牙根，以手术方法埋入缺牙部位的牙槽骨内，经过一段时间人工牙根就会与周围的骨组织发生骨结合，然后利用该人工牙根作为支持，在它的上面制作义齿”牙齿修复方法。据相关文献记载，牙体种植的失败原因主要有以下三种原因：一是种植体基桩松动（种植义齿修复体未与种植体分离，修复体出现旋转松动；X线光片观察，基桩与种植体连接处可见间隙存在，这是由于口腔牙体种植医生操作不当造成种植失败）；二是种植体周围炎（种植义齿未发生松动，种植体周围牙龈水肿、充血，有分泌物；X光片观察，种植体周围骨质吸收大于2mm）；三是种植体的基桩折断（种植基桩连同修复体与种植体分离，可以见到基桩折断端口；X光片观察，基桩一部分断于种植体内，这主要是因为种植体质量不过关造成种植失败）。被上诉人为上诉人牙体种植后手术失败并致上诉人七级伤残的�害后果，在本院向被上诉人释明后，被上诉人对其医疗行为与上诉人的损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，不同意进行因果关系鉴定，故上诉人的损害原因不能排除“种植体质量不合格”或“医生操作不当”而致，故而推定被上诉人存在医疗过错。牙体种植虽然是一种比较理想的牙齿修复方式，但并不一定适合所有人，鉴于此种手术的成功与否与患者个体体质亦有关联，故根据本案实际，上诉人的损害后果由被上诉人承担40%的责任为宜。因牙体种植手术失败，给上诉人的生活带来诸多不便，身体遭受很大痛苦，精神受到损害，根据本案的具体情况，被上诉人支付上诉人精神损害慰抚金以5000元为宜。上诉人的医疗费用因被上诉人已经返还或报销，鉴定费用因未提交相关票据，均不予支持。上诉人诉请的修复六颗下前牙的费用4500元，确为必须的修复费用，且有鉴定机构出具的鉴定意见，本院依法予以支持。被上诉人应承担的赔偿项目及数额为：残疾赔偿金42339.2元（13231元×40%×20年×40%），牙齿修复费用1800元（4500元×40%），精神损害抚慰金5000元；以上费用合计49139.2元。
综上，原审认定事实不清，判决驳回上诉人的诉请不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十八条、第十九条、第二十五条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、撤销商丘市梁园区人民法院（2011）商梁民初字第1550号民事判决；
二、本判决生效后十五日内商丘市第五人民医院支付王玉兰残疾赔偿金42339.2元、后期义齿安装费1800元、精�损害抚慰金5000元，合计49139.2元；
三、驳回上诉人王玉兰的其他诉讼请求。
本院再审过程中，河南省人民检察院抗诉认为：原审认定案件的基本事实缺乏证据证明，判决不当。原审法院已经认定王玉兰与商丘市第五人民医院之间存在事实上的医疗服务合同关系，应当由商丘市第五人民医院就其医疗行为与王玉兰的损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。且商丘市第五人民医院既没有提交任何相关证据，亦未申请医疗鉴定的，故应推定其医疗行为与王玉兰的损害后果之间存在因果关系及医疗过错，王玉兰的损害后果应由商丘市第五人民医院承担。
原审法院在商丘市第五人民医院未提供任何证据证实经术前检查王玉兰不适合牙体种植手术，手术失败后也没有申请医疗专业鉴定确认与患者个体体质有关联，更没有提供证据证明已告知该患者手术存在的风险的情况下，就推定“此种手术的失败与患者个体体质有关联”，进而判决商丘市第五人民医院承担40%的责任缺乏证据证明，判决结果不当。
被申诉人商丘市第五人民医院答辩称：（一）申诉人王玉兰与被申诉人之间不存在医患关系。李安民不是王玉兰主张事故发生时的时任院长，其证言属传来证据，不能作为定案依据。（二）根据《侵权责任法》，医疗损害赔偿适用一般过错责任原则，原二审适用举证责任倒置推定商丘市第五人民医院有过错不当。（三）本案至今未做因果关系的鉴定，因果关系不明。商都司鉴所（2009）临鉴字第0027号伤残鉴定意见书系王玉兰单方委托，没有经过质证，不能作为定案依据。要求驳回申诉人王玉兰的诉讼请求。
根据检察院的抗诉理由及被申诉人的答辩观点，本院归纳本案争议焦点为：1、王玉兰与商丘市第五人民医院之间是否存在医患关系；2、如存在医患关系，王玉兰的损害后果与商丘市第五人民医院的医疗行为之间是否存在因果关系；3、如存在因果关系，商丘市第五人民医院应如何承担赔偿责任。
再审审理过程中，双方当事人均未提供新证据。
经再审查明的事实与原二审查明的事实相同。
本院再审认为，申诉人王玉兰在原审中提供的被申诉人商丘市第五人民医院时任院长李XX的证言，现任院长王X、副院长邵XX、种牙手术医师助手魏X的录音证言及商都司鉴所（2009）临鉴字第0027号伤残鉴定意见书相互印证，能够证明1999年3月申诉人王玉兰因牙疼至被申诉人商丘市第五人民医院修复，被申诉人以申诉人上下前牙咬颌不良为由，拔掉申诉人上下12颗牙，为申诉人行牙体种植，王玉兰与商丘市第五人民医院之间存在医疗服务合同关系。
依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项之规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案中，被申诉人拒不提供申诉人的病历资料，亦不同意对其医疗行为与申诉人的损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行因果关系鉴定，故推定被申诉人存在医疗过错，申诉人的损害结果与被申诉人的医疗行为之间存在因果关系。
申诉人因牙疼到被申诉人处就医，被申诉人以申诉人上下前牙咬颌不良为由，拔掉申诉人上下12颗牙，为申诉人行牙体种植。从治疗角度，申诉人没有进行12颗牙体种植的适应症；若美观要求较高进行12颗牙体种植的，应以书面形式充分告知可能发生的风险，征得同意并签字后方可进行。因本案未见相关文字记录，不能确定有适应症，属不符合诊疗常规。被申诉人违反诊疗常规�擅自为申诉人实施上下12颗牙体种植，事后，申诉人因牙齿出现疼痛、脓肿等症状，先后赴多家医院做抗菌及拆除固定物等治疗，经鉴定致申诉人构成七级伤残，被申诉人应承担全部过错责任。原二审在没有证据证明的情况下，以推定的方式认定牙体种植手术的失败与患者个体体质有关联，从而让申诉人承担60%的责任不当，应予纠正。申诉人因上下12颗牙体的缺失，给其身体及精神造成痛苦，原审根据本案实际情况，判令被申诉人支付给申诉人精神损害抚慰金5000元并无不当。申诉人主张的鉴定费用因未提交相关票据，不予支持。被申诉人应承担的赔偿项目及数额应为：残疾赔偿金105848元（13231元×40%×20年），牙齿修复费用4500元，精神损害抚慰金5000元；以上费用合计115348元。
综上认为，原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，判处不当。河南省人民检察院的部分抗诉理由应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条，第一百七十条第一款第（二）项，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百零七条第二款之规定，判决如下：
一、撤销本院（2012）商民三终字第678号民事判决；
二、商丘市第五人民医院于判决生效后十五日内向王玉兰支付残疾赔偿金105848元、后期义齿安装费4500元、精神损害抚慰金5000元，合计115348元。
三、驳回申诉人王玉兰的其他诉讼请求。
一、二审案件受理费共计9420元，由申诉人王玉兰负担4000元，被申诉人商丘市第五人民医院负担5420元。
本判决为终审判决。
审判长 刘晓静
审判员 时见业
审判员 肖玉学
二〇一五年五月二十二日
书记员 张良涛