北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）海民初字第20468号
原告毕可花，女，1939年1月2日出生，北京市丰台区北路×××室。
身份证号：×××
原告张海荣，女，1957年11月28日出生，汉族，海军总医院医生，住北京市朝阳区和平街×××号。
军官证号：海文字第136580号
原告张志军，男，1959年3月21日出生，汉族，京远东仪表有限公司退休工人，住北京市东城区和平里×××号。
身份证号：×××
原告张洋，女，1974年2月14日出生，汉族，无业，住北京市朝阳区和平街×××号。
身份证号：×××
上述原告委托代理人胡德斌，北京市信凯律师事务所律师。
被告中国人民解放军总医院。编号：C0224042
委托代理人张宝珠，男，中国人民解放军总医院法律处主任，住医院宿舍。
委托代理人孙刚，男，中国人民解放军总医院消化科医生，住医院宿舍。
原告毕可花、张海荣、张志军、张洋与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告毕可花、张志军及原告委托代理人胡德斌与被告解放军总医院的委托代理人张宝珠、孙刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
毕可花、张海荣、张志军、张洋诉称，我们系张留信（已故）的配偶和子女。2006年8月15日上午，张留信在解放军总医院消化科由杨云生医生做了更换胆总管支架的手术。中午12点进入手术室，下午2点做完手术，3点多回到海军总医院，晚上6点就昏迷了。与我们没能说上一句话就进入ICU病房，第二天中午就去世了。张留信去世的主要原因是杨云生医生在做完手术之后没有给病人开药，也没有输液，并且在我们提出留下来观察一天时也被拒绝了，杨云生医生说回到海军总医院之后三天就可以回家休息了，但没想到第二天张留信就去世了。我们找到解放军总医院和杨云生医生，希望他们对张留信的死亡给我们一个说法和解释，但始终没有得到满意的答复和解决问题的方案。
我们认为解放军总医院存在以下明显过错：1、没有尽到告知义务。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。张留信本来胆管已经化脓，病情很严重，但手术前杨云生医生即没有告知病人的病情，也没有让家属签字，也没有取得患者的书面同意，没有尽到法定的告知义务。2、没有尽到诊疗义务。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。解放军总医院在手术后既没有给张留信开药，也没有医嘱。对于张留信这样的危重病人应该手术后马上进入观察室用药，进行观察一天，在病人的病情稳定后再做其他的考虑。而解放军总医院没有这么做，就让病人自行离开医院，其行为严重失职，未尽到基本的诊疗义务。
我们认为，基于解放军总医院的过错行为，给我们造成了严重的经济损失和精神损害，现依据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律规定提起诉讼。诉讼请求：1、判令解放军总医院支付丧葬费3万元，交通费、住宿费、误工费酌情，精神损害抚慰金5万元、死亡赔偿金182345元，共计28万元。
解放军总医院辩称，不同意原告的诉讼请求。就诊疗行为是否存在过错、是否有因果关系，应根据鉴定结论。我方认为鉴定结论是科学和公正的，应当作为认定本案事实的依据。鉴定结论也提到了我方的不足，提到了诊疗行为的特殊性。病历书写不规范是因为患者女儿也是医生，都是熟人，就是带患者到我方这里做一个治疗，患者的女儿当时也在治疗室里面。我们尊重鉴定结论对我方不规范行为提出的问题，我方在以后的工作中加强管理、吸取教训，更加规范地书写病历。但上述工作的不规范与患者的损害后果并没有因果关系，故请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，张留信与毕可花系夫妻，张海荣、张志军、张洋系二人之子女。2006年7月11日，张留信至中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）住院治疗，初步诊断为：慢性血栓栓塞综合症；肺栓塞，右下肢深静脉栓塞；肺动脉高压；右心衰；右侧胸腔积液；肺部感染；冠心病；稳定型心绞痛；心律失常，房颤；永久性心脏起搏器植入术后；胆总管多发结石，胆总管支架术后。在海军总医院治疗过程中，2006年8月11日，海军总医院请解放军总医院消化内科杨云生医生对张留信进行会诊。经过会诊，认为2004年张留信身体状况较差，十二指肠乳头开口位置异常，当时仅行支架术。近两年以来保持不错，目前支架已阻塞，至于不全梗阻。考虑结石与支架之间有空隙，若患者左侧卧位1小时以上，可考虑再次手术。2006年8月12日，海军总医院病历记录“患者目前心肺功能可，左侧卧位1小时以上无明显不适。患者家属要求近期到301医院行手术治疗”。2006年8月15日，张留信在海军总医院办理出院手续，在病历中记载为：“患者及家属要求出院，到301医院进一步治疗”。当天中午，张留信在家属陪同下来到解放军总医院，解放军总医院在消化内镜中心为张留信行胆道支架更换术。手术历时26分钟，手术之后在恢复室留观了一段时间之后，张留信由家属于当天16时许送回到海军总医院继续住院治疗。当天19时30分，张留信出现呼吸困难，转入ICU病房治疗。次日即2006年8月16日12时23分，海军总医院宣布患者张留信临床死亡。死亡诊断为：1、化脓性胆管炎，胆道支架置入术后、胆囊切除术后感染性休克；2、肺部感染、双侧胸腔积液、急性呼吸功能衰竭；3、慢性血栓栓塞综合症、肺栓塞，右下肢深静脉栓塞；肺动脉高压；4、冠心病；稳定型心绞痛；5、心律失常，慢性房颤，永久性心脏起搏器植入术后；6、肝功能损害；7、急性肾功能不全；8、急性胰腺炎。
张留信去世后，毕可花等家属就解放军总医院对于张留信这样一名危重病人在术后没有留院治疗观察也没有开任何的药物以及医嘱等问题与解放军总医院的杨云生医生有过书信往来，杨云生医生亦回信说明了自己的意见。但毕可花等家属对此并不认同，双方产生医疗争议。
2012年7月12日，毕可花在儿子张志军的陪同下到解放军总医院解决上述争议。经过协商，解放军总医院（甲方）与张志军（乙方张留信的委托代理人）达成协议书，内容为：“一、医患双方均认可甲方对乙方的医疗行为无过错，不存在医疗差错。但本着人道主义精神，甲方一次性给予乙方精神抚慰金三万元人民币。二、在甲方将该款项给付乙方后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。三、自本协议生效之日起，乙方及其代理人及乙方的其他亲属不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容，否则乙方应向甲方返还甲方已支付的全部款项。四、经双方确认，本协议是双方充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危之情况。”上述协议签订后，张志军领取了解放军总医院给付的人民币三万元。
2013年5月9日，毕可花、张海荣、张志军、张洋向本院提起本案诉讼。本案审理中，毕可花、张海荣、张志军、张洋申请对解放军总医院对张留信的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及过错行为的参与度进行司法鉴定。经本院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定，北京中衡司法鉴定所于2014年7月7日出具鉴定意见：“中国人民解放军总医院在对被鉴定人诊疗过程中存在医疗文件书写不规范的不足，该不足与被鉴定人的损害后果无因果关系”。
上述鉴定结论作出后，毕可花、张海荣、张志军、张洋认为该鉴定结论存在以下明显错误，鉴定结论明显依据不足：1、该鉴定期限超过法律规定，程序严重违法；2、该鉴定意见避重就轻，依据不足。经毕可花、张海荣、张志军、张洋申请，本院通知鉴定人员出庭。北京中衡司法鉴定所主检法医师杜雁、主任医师周淑清到庭接受当事人质询。就鉴定期限超过法律规定的问题，鉴定人员提出该鉴定受理后补充材料的截止日期至2014年6月24日，之后鉴定机构在2014年7月7日出具鉴定意见，并未超过30日，故鉴定机构认为其鉴定期限符合法律规定。对于鉴定结论明显依据不足的问题，鉴定人员提出手术中肯定是有输液的，术后是否输液应根据病人的病情。病人是门诊病人，还要回到海军总医院，术后病人回到海军总医院时各项体征是正常的，不能认定病情变化与是否输液有关。同时鉴定人员提出此例纠纷中患者并不是解放军总医院的住院病人，而是门诊病人，门诊病人是建有门诊病历的，但应由病人持有，由病人提供，但患者并未提供。考虑到解放军总医院毕竟做了一个手术，应该有手术记录，且应当建立长期的门诊病历，但解放军总医院没有提供，所以鉴定人员认为解放军总医院存在不足，将上述责任认定为解放军总医院的责任。
上述事实，有双方当事人陈述、协议书、往来信件、海军总医院病历、死亡证明、解放军总医院诊疗材料、司法鉴定意见书等证据材料在案佐证。
本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。毕可花、张海荣、张志军、张洋主张医疗损害赔偿，应由毕可花、张海荣、张志军、张洋就解放军总医院存在医疗过错以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系承担相应的举证责任。本案中，经本院委托北京中衡司法鉴定所对解放军总医院对张留信的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及过错行为的参与度进行司法鉴定，鉴定机构出具的鉴定意见为解放军总医院在对被鉴定人诊疗过程中存在医疗文件书写不规范的不足，该不足与被鉴定人的损害后果无因果关系。虽毕可花、张海荣、张志军、张洋对上述鉴定结论持有异议，但经过鉴定人员出庭接受质询，本院认为该鉴定结论系经人民法院委托作出的，毕可花、张海荣、张志军、张洋提出的异议并无足以反驳的相反证据，故上述鉴定结论的证明力本院予以认定。根据鉴定结论，对于解放军总医院在医疗文件书写方面存在的不规范，本院将向解放军总医院发出司法建议。
根据上述鉴定结论，解放军总医院虽存在医疗文件书写不规范的不足，但与张留信去世这一损害后果之间并无直接因果关系。故毕可花、张海荣、张志军、张洋要求解放军总医院赔偿，缺乏事实及法律依据。同时，在张留信去世后，张留信的配偶毕可花以及儿子张志军在与解放军总医院沟通、协商之后，于2012年7月12日达成协议，在确认解放军总医院并无过错的前提下，由解放军总医院给付张留信家属精神抚慰金3万元。上述协议的达成，系双方真实意思表示，并不违反法律、行政法规的强制性规定。虽该协议并无张留信的全部第一顺序继承人签字确认，但张志军作为张留信的长子，在与张留信的配偶毕可花共同前往解放军总医院解决纠纷过程中与解放军总医院达成上述协议，作为相对方，解放军总医院有理由相信张志军具有代理权，故张志军的上述代理行为有效。
综上所述，基于解放军总医院诊疗行为与张留信去世之结果并无因果关系且解放军总医院已依双方协议给付了精神抚慰金3万元的事实，毕可花、张海荣、张志军、张洋的诉讼请求，没有事实和法律依据，对其诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决如下：
驳回毕可花、张海荣、张志军、张洋的诉讼请求。
鉴定费九千一百元，由毕可花、张海荣、张志军、张洋负担，已交纳。
案件受理费五千五百元（已交纳二千七百五十元），由毕可花、张海荣、张志军、张洋负担，于本判决生效后七日内交至本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费五千五百元，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 马克力
人民陪审员 肖开恩
人民陪审员 陈凤廷
二〇一五年二月二十六日
书 记 员 王 樾