广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院民 事 判 决 书（2017）桂0403民初59号原告：莫燕梅，女，1985年10月21日出生，汉族，住址广西梧州市长洲区。委托诉讼代理人：唐业光，广西益远律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈绿朝，男，1987年9月18日出生，汉族，住址广东省陆丰市，系莫燕梅丈夫。被告：梧州市红十字会医院，住所地梧州市新兴一路3-1号。法定代表人：黄云旗，院长。委托诉讼代理人：侯申德，广西通途律师事务所律师。委托诉讼代理人：许颖，该院投诉办主任、医务科副科长。原告莫燕梅与被告梧州市红十字会医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月4日立案后,依法适用简易程序进行审理。因案情复杂，本院于2017年3月28日裁定将本案转为普通程序进行审理。2017年5月11日，原告申请本院委托司法鉴定机构对被告梧州市红十字会医院因其医疗行为而造成原告的子宫、右输卵管被切除所达到的伤残等级进行鉴定。2017年7月13日，桂林市华源司法鉴定所出具桂市华源[2017]法医鉴字426号法医临床司法鉴定意见书。2017年9月4日，本院依法对本案公开开庭进行了审理。原告莫燕梅及其委托诉讼代理人唐业光、沈绿朝，被告梧州市红十字会医院的委托诉讼代理人侯申德、许颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告莫燕梅向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告因其医疗过错行为而给原告造成的医疗费用损失98931.74元（原告及原告小孩沈畹潼的残疾赔偿金、原告小孩沈畹潼的后续医疗费用等待原告申请司法鉴定后再进行补充主张）；2、确认本案的诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1、被告赔偿原告因其医疗过错行为而给原告造成的医疗费用损失637561.18元；2、确认本案的诉讼费用及司法鉴定费用由被告承担。事实与理由：原告因临产于2014年4月24日8点多持广西孕妇保健手册到被告产科门诊就诊，被告门诊医师给原告进行病情诊断后，建议原告到被告12楼产科住院部进行住院待产。随后，原告便到被告12楼要求入院待产。在被告的12楼产科住院部，被告的医师在对原告进行病情诊断后，即把原告安排到其产房待产，原告亦按被告的要求向被告付了住院押金1000元。在原告进入被告产房待产的过程中，被告没有向原告陈述原告的病情，也没有对原告讲解分娩小孩可以采取的方式以及不同方式可能带给原告以及原告胎儿的影响，只是根据原告已顺产了第一胎的情况，给原告作出“自然分娩、会阴切开助产”的医疗方案，原告无知便按被告医师的医疗方案在其产房待产。2014年4月24日10点30分，原告出现胎心音下降恢复缓慢情况，被告的医师便为原告施行新式剖宫产手术，娩出原告的小孩沈畹潼。后原告因手术后大出血而又被迫实施子宫全切除和右输卵管切除手术，原告的小孩沈畹潼也由于原告在自然分娩过程中出现脐带脱垂而导致重度窒息。现原告的小孩沈畹潼发育严重不良，较同龄婴儿发育相差很远。原告认为，原告到被告12楼产科待产，按被告要求向被告支付1000元的住院押金，原、被告双方之间已成立医疗服务合同关系，被告应按其职业规范把原告的病情如实告知原告，并根据原告的病情为原告作出恰当的医疗方案。现原告在被告提供的医疗服务过程中出现子宫全切除和右输卵管切除严重后果和原告的小孩沈畹潼在原告自然分娩过程中出现脐带脱落、重度窒息而造成严重发育受损现状，原告认为是与被告对原告实施的“自然分娩、会阴切开助产”医疗错误及被告对原告没有尽到现代医疗水平应有的监护义务是具有因果关系的，为此，原告与被告进行磋商，要求被告对原告的损失承担损害赔偿责任，但被告拒绝承担。原告无奈，只好将被告诉至法院。本案审理过程中，经法院委托桂林市华源司法鉴定所鉴定，原告全子宫切除后属七级伤残，右侧输卵管切除术后属九级伤残，原告为此变更诉讼请求。对于因被告医疗过错行为造成原告小孩沈畹潼的损失，原告同意不在本案处理，保留另案起诉的权利。原告莫燕梅向法庭提供的证据有：1.阴道分娩术知情同意书、门诊收据、住院收据，床位费收据、人血白蛋白发票，拟证实：（1）、原告于2014年4月24日到被告产科门诊部、产科住院部就诊，被告为原告作出“自然分娩、会阴切开助产”的医疗方案；（2）、原告已向被告支付了诊察费用、检查费用、材料费用以及住院医疗费用和购买人血白蛋白共计61546.78元；2.广西孕产妇保健手册，拟证实：（1）、原告在整个怀孕过程中，原告的身体以及胎儿的成长发育一直处于良好状态；（2）、原告的胎儿在2014年4月22日，存在脐带绕颈一周的危险状态；3.出（入）院记录、产时记录、手术记录、产程图、分娩记录、血凝报告单，拟证实：（1）、原告具有按被告的“自然分娩、会阴切开助产”诊疗方案进行自然分娩的客观事实；（2）、原告的胎儿存在宫内窘迫、脐带扭转、脐带脱垂和重度窒息需要抢救的客观事实；（3）、原告存在实施剖宫手术后宫缩好和原告的血凝指标属于正常的客观事实；4.临时医嘱，拟证实原告于2014年4月24日12时25分之后存在多次输血的客观事实；5.桂市华源[2017]法医鉴字426号法医临床司法鉴定意见书，拟证实原告因被告的医疗过错行为造成原告的伤残等级情况。被告梧州市红十字会医院辩称，因原告诉被告医疗损害责任纠纷一案，被告作答辩如下：一、被告对原告的诊疗活动符合诊疗规范、常规；诊断有依据，手术有明确的指征，不存在医疗过错。（一）对原告入院诊断明确、有依据，阴道分娩指征明确。原告因“孕足月，下腹胀痛6小时”于2014年4月24日上午来诊，初步诊断“孕4产1孕40+3周头位临产”于9时29分收入院，诊断明确、有依据。原告入院时己临产，经相关检查，胎音正常，规则宫缩，阴道条件好（宫口已开大4cm，临产），经产妇，完全具备阴道分娩指征、条件，无剖宫产指征。医务人员及时向原告及其家属说明病情，告知相关治疗方案、手术方式和医疗风险、并发症。原告及其家属要求阴道试产，并签署知情同意书。实行阴道分娩是符合原告病情和诊疗规范的。（二）原告因“胎儿窘迫”行剖宫产术，诊断和手术有依据，符合诊疗规范。原告于4月24日10:22在持续胎心监护中发现胎心音突然持续减56～58次／分，医生立即予阴检、吸氧、药物、改变体位等干预后，胎心音波动于75～100次／分，考虑“胎儿着迫”不排除隐性脐带脱垂、胎盘早剥。因宫口开大8cm，无法即刻阴道分娩，予抬高臀部、持续上推胎头防止脐带进一步受压，经一般干预无法纠正。原告有紧急剖宫产指征，无绝对手术禁忌症，医务人员马上向原告及其家属说明病情，在原告及其家属签字同意下，立即行剖宫产术结束分娩，挽救胎儿，同时成立了由新生儿科主任为组长的新生儿抢救小组协助新生儿抢救。剖宫产术程顺利，以头位取出一活女婴，外观发育未见异常，即转由新生儿抢救小组成员进行抢救，发现新生儿脐带细条状，扭转17圈，直径8毫米（十分细小），证实有脐带隐性脱垂。同时，对新生儿的抢救和治疗也完全符合诊疗规范、常规。全国高等学校教材《妇产科学》（第8版，谢幸等主编，人民卫生出版社）P119页说明：急性胎儿窘迫主要发生在分娩期，多因脐带异常、胎盘早剥、产程延长等引起。当胎心基线率二、被告医务人员己尽到告知义务，并取得原告及其家属知情同意。（一）原告入院时已临产，完全具备阴道分娩指征。医务人员及时向原告及其家属说明病情，告知阴道分娩及替代医疗方案和相关风险、并发症。原告及其家属表示理解，要求阴道试产，原告及其丈夫在《阴道分娩术知情同意书》签字，同意阴道分娩并愿意承担所有风险。原告在起诉状称其待产时被告没有告知其病情及分娩方式，明显不符合客观事实。（二）在对原告持续胎心监护中发现胎心音突然持续减慢时，考虑“胎儿窘迫”，有紧急剖宫产指征，挽救胎儿、保护产妇。医务人员马上向原告及其家属详细告知病情、手术方案、手术风险、术中术后并发症等，原告及其家属表示理解，签署《剖宫产术知情同意书》，同意剖宫产并愿意承担手术风险，并签署《输血治疗知情同书》同意输血治疗。（三）在原告出现产后大出血，及时进行积极紧急抢救及专科处理，保守治疗无效。马上向原告家属告知病情，下《病危病重通知书》家属签字，告知拟行手术治疗方案．开腹探查术、全子宫切除术和手术风险、并发症，家属在《特殊治疗知情同意书》签字表示同意。术中再次将原告危急病情向家属说明，在家属同意下，行子宫切除术。又再将术中见有输卵管内弥漫渗血形成血肿止血无效情况告知家属，家属签字“要求切除输卵管”。事实证明，被告医务人员己及时、如实、充分履行告知义务，手术等治疗均取得原告及其家属签字知情同意。完全符合相关法律、法规、规章规定和诊疗规范、常规。三、原告的病情完全是由于其自身病情危重、发展迅速所致。原告身体受损害及其小孩的病情与被告的诊疗行为不存在因果关系。原告在阴道分娩产程过程中出现胎儿窘迫（隐性脐带脱垂），完全是由于其自身身体原因所致，在分娩前无法预知。同时，也是由于其自身身体原因，出现产后大出血，病情凶险危急，经积极抢救、保守治疗无效，为挽救垂危生命而切除子宫和右输卵管，使原告得以保存生命。被告医务人员工作认真负责，抢救及时尽职，完全尽到合理诊疗义务，符合诊疗规范、常规和手术规程，诊疗行为与原告身体受损害及其小孩的病情不存在因果关系。四、桂林市正诚司法鉴定中心对被告对原告的诊疗行为进行的司法鉴定合法有效，依法应作为本案认定事实的根据。2015年4月，原告以本案医疗纠纷向贵院提起民事诉讼[案号（2015）万民初字第906号，以下简称906号案]，其起诉书诉讼请求和事实与理由及证据与本案完全相同。该案原告申请进行司法鉴定，经法院主持双方当事人抽签，选定桂林市正诚司法鉴定中心（以下简称正诚中心）作为鉴定机构，法院依法委托该鉴定机构对本案医疗纠纷进行司法鉴定。正诚中心于2016年8月24日作出桂林正诚司鉴中心〔2016〕临鉴字第745号《关于梧州市红十字会医院对莫燕梅诊疗行为的过错程度及过错与损害后果的因果关系司法鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》）。该鉴定意见书认为：医方对莫燕梅的诊断成立，对莫燕梅分娩方式的选择、中止妊娠行紧急剖宫产手术、以及切除子宫＋右侧输卵管治疗方案、措施、手术处理符合规范。认为因患者自身体质特殊，医方对患者产后出血采取的切除手术符合挽救患者生命所必要，系患者自身病情急重、发展迅速的结果，与医方诊疗行为无因果关系。并认为新生儿发生缺血缺氧性脑病系原告产程中突发宫内窘迫的后果，与医方诊疗行为无因果关系。同时认为医方存在病历书写不规范的轻微过错（该过错应属于非医疗过错。）鉴定意见：梧州市红十字会医院对莫燕梅的诊疗行为过程中存在轻微过错，过错与损害后果无因果关系。收到《鉴定意见书》后，原告没有提出任何异议。其自知理据不足，而以“因客观原因，想通过其他方式解决纠纷”为由，于2016年10月25日向贵院申请撤诉，贵院于同年同月26日作出裁定，准予其撤回起诉。正诚中心《鉴定书》是依法委托、出具，合法有效，依法应作为本案认定事实和判决的根据。现在，原告又以与上次诉讼完全相同的诉请、事实与理由及证据向贵院再次提起诉讼（起诉书标示的出具日期为2016年10月17日，是其906号案申请撤诉之前），并重复申请司法鉴定，明显的意图是规避法律、否认合法有效的《鉴定书》，实属有悖诚信原则，滥用诉讼权利，浪费司法资源，徒增被告讼累。五、桂林市华源司法鉴定所对本案进行的法医临床司法鉴定，违反法律规定和鉴定程序，其出具的《法医临床司法鉴定书》缺乏合法性、真实性、关联性和客观公正性，不能作为本案认定事实和判决的根据。（一）《鉴定书》缺乏合法性、真实性和客观公正性。桂林市华源司法鉴定所对原告进行临床检验，没有通知被告到场见证，被告对此毫不知情。该鉴定违反了法律法规规定和鉴定程序，剥夺了被告的知情权、参与权、质证权、申辩权、监督权等权利。《鉴定书》不具合法性、真实性和客观公正性。（二）原告申请伤残鉴定及《鉴定书》与本案诉请（待证事实）无关联性，《鉴定书》对本案不具有证据能力。法院依法委托桂林市正诚司法鉴定中心对本案医疗纠纷出具的司法鉴定意见书，明确认定被告的诊疗行为与原告的切除手术造成的身体损害后果无因果关系。该鉴定意见书合法有效，应作为本案认定事实和判决的根据。因此，依据本案事实和法律规定，无论原告伤残等级如何，依法与被告诊疗行为不存在因果关系，被告均不承担侵权、赔偿责任。原告申请伤残等级鉴定及作出《鉴定书》，与本案诉请、对案件需查明的待证事实无关联，无实际意义。因此，《鉴定书》依法不能作为原告向被告主张权利的有效根据。六、被告依法不应对原告承担任何赔偿责任。事实证明，被告医务人员对原告的整个诊疗服务过程中，符合诊疗规范、常规，不存在违反相关法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不存在医疗过错；诊疗行为与原告身体损害结果及其小孩的病情不存在因果关系。原告变更诉讼请求提出的赔偿要求，缺乏事实依据和法律依据，不符合客观事实和法律规定。被告依法不应对原告承担任何赔偿责任。综上所述，原告的诉请明显缺乏事实依据和法律依据。请人民法院查清事实，驳回原告对被告无理无据之诉请，以维护被告的合法权益。被告梧州市红十字会医院向法庭提供的证据有：1.原告住院病历（病案号293667）、沈畹潼（原告婴）住院病历（病案号293675）、医学教材文献（2册），拟证实被告对原告及其婴儿的诊疗行为符合法律法规、规章及诊疗规范、常规，不存在医疗过错；2.民事起诉状、证据目录、司法鉴定申请书，拟证实原告于2015年4月以与本案相同的事实与理由以及证据向广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院起诉被告，并申请进行与本案相同的司法鉴定；3.桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第745号司法鉴定意见书，拟证实：（1）、广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院依法委托的司法鉴定机构对本案被告对原告的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害后果之间因果关系进行了司法鉴定，鉴定意见为：被告对原告的治疗行为符合操作规范，与损害后果无因果关系；（2）、该鉴定意见书合法有效；4.(2015)万民初字第906号民事裁定书,拟证实原告于2016年10月25日以“因客观原因,想通过其他方式解决纠纷”为由,向法院申请撤诉,广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院于同年同月26日作出裁定,准予其撤回起诉；5.桂林市正诚司法鉴定中心现场确认函、2016年9月7日广西公众司法鉴定中心通知、正诚［2015］函字第252号现场确认函复印件各一份，拟证实临床法医鉴定要求通知双方当事人到场，桂林市华源司法鉴定所没有通知被告派员到场，故其作出的法医临床司法鉴定意见书严重违反法律规定及法定程序。经过开庭质证，被告对原告提供的证据1-5质证如下：证据1，其中的阴道分娩术知情同意书少了原告亲自签名同意的那一页，被告提交的证据阴道分娩术知情同意书有相关的时间、医师签字、原告与其代理人手术前签字同意进行阴道分娩，因此，对阴道分娩术知情同意书的真实性无异议，其只是不完整而已；对住院收据真实性无异议，但对关联性有异议，原告住院医疗费用共计57740.58元，其中医保支付26182.42元，个人实际支付为31558.20元；对床位费收据的关联性有异议，要求原告说明原因到底是何费用，否则被告不予认可；对门诊收据，应有病历证实，如无病历被告则不予认可；对人血白蛋白发票，该费用被告不予认可，因其不符合合理损失范围；证据2，真实性无异议，但无法证实原告认为其在整个怀孕过程中的身体以及胎儿的成长发育一直处于良好状态的观点，因为该状态是很多人普遍存在的，原告理解错误，其主张不成立；证据3，真实性、合法性无异议，但不存在关联性，无法证实原告主张，恰恰证实了被告的医疗行为符合相关规定；证据4，真实性、合法性无异议，但与本案无关联性；证据5，真实性、合法性、关联性有异议，一是该证据缺乏合法性、真实性、客观公正性，违反法律规定及法定程序，违反了民诉法、区高院对于委托评估鉴定相关规定及相关司法规章规定，被告作为当事人对此一无所知，剥夺了被告的知情权；二是该证据与本案诉请无关联性，依法不具有客观证据能力，因为桂林正诚司鉴中心鉴定意见书鉴定被告的医疗行为与原告的损害不具有因果关系。原告对被告提供的证据1-5质证如下：证据1，对住院病历的客观真实性、合法性以及拟证实内容有异议，其中原告住院病历恰恰证实原告住院时间2014年4月24日9时29分是事实，被告并没有依法在原告入院时对原告病情与医疗措施向原告进行明确说明的事实，由于被告并没有对原告病情及医疗措施对原告进行明确说明导致对原告伤情无法及时作出科学判断和治疗，对原告的伤情拖延导致原告受到损害的事实，对医学教材文献的合法性、真实性、关联性不予认可；证据2，无异议；证据3，合法性、客观真实性、关联性有异议，不认可被告拟证实的内容；证据4，真实性、合法性、关联性无异议，但对被告主张的理由有异议，被告撤诉是因为广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院审理案件时间为由撤诉，并非被告主张的理由而撤诉；证据5，真实性、合法性、关联性无异议，但对被告拟证实的内容有异议，该证据并不能证实被告主张，其与本案无关。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于双方当事人质证后均无异议的证据，本院确认其证据效力，作为定案依据。对于双方当事人存在争议的证据，本院结合全案情况予以综合认定和取舍。根据当事人的陈述与举证，本院确认以下事实：2014年4月24日，原告因临产到被告产科门诊并住院待产，入院初步诊断：孕4产1孕40+3周头位临产，入院时病历分型：A。修正诊断：孕4产2孕40+3周头位临产。补充诊断：胎儿窘迫；脐带扭转；产后出血；脐带脱垂；新生儿重度窒息；失血性休克；DIC；继发性宫缩乏力；羊水栓塞？全子宫切除术后；病历分型修正：C。补充诊断：继发性胰腺炎；急性左心衰；两××症。原告入院后，被告立即为其完善相关检查。原告要求阴道分娩，试产过程中经原告同意宫缩间歇予行人工破膜，羊水清，10：22宫口开8cm，胎心音56-58次/分，持续减慢，不排除胎儿窘迫可能，被告即予静推氨茶碱、左侧卧位处理。10：25胎心音56-120次/分。10:30胎心音75-100次/分，胎心音回复慢，被告建议尽快手术，原告家属同意。被告医生持续上推胎头，即做术前准备在产房局麻+基础麻下行新式剖宫产术。术中见羊水清，量约400ml，胎头与耻骨联合下方之间可触及脐带，头位顺利取出一女婴（沈畹潼），外观发育未见异常，脐带长约40cm，扭转17圈，细条状（直径约8cm），即由台下新生儿抢救小组协助抢救，术中失血约700ml,加强宫缩后，出血减少，术后尿量400ml，色清，宫锁好，生命体征平稳，术后安返病房。11:50出现阴道流血增多，多于经量，持续性，伴血块，出现血压下降。脉搏增快，共失血1000ml。失血性休克，DIC?下病危，保守治疗无效，告知病情后在产房为原告在局麻+基础麻下行全子宫切除术+右输卵管切除术。原告于2014年5月9日出院，出院诊断：孕4产2孕40+3周头位剖宫产，胎儿窘迫；脐带扭转；产后出血；脐带脱垂；新生儿重度窒息；继发性宫缩乏力；羊水栓塞？全子宫切术术后；急性左心衰竭；××（两××症）；继发性胰腺炎。出院医嘱：1.注意休息、加强营养，清淡少量多餐饮食，禁性生活、重体力劳动3个月；2.1周后回院复诊，定期复查淀粉酶；3.注意伤口护理，不适随诊。出院随访（复诊）：1周后回院复诊。期间，原告花费门诊费502.30元、住院费用57740.58元（其中统筹支付26182.42元、个人支付31558.20元）、支出床位费用2520元及购买人血白蛋白支出1215.20元。此外，为抢救沈畹潼，原告支付了医疗费用36853.74元。2015年4月份，原告以其在被告提供的医疗服务过程中出现子宫全切除和右输卵管切除严重后果和有关的小孩沈畹潼在原告自然分娩过程中出现脐带脱落、重度窒息而造成严重发育受损为由，向本院提起诉讼。之后，原告申请本院委托鉴定机构对被告为其进行诊疗行为是否存在过错及过错与损害后果之间的因果关系进行鉴定。根据本院委托，桂林市正诚司法鉴定中心作出桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第745号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明：根据现在经梧州市万秀区人民法院送检的委托事项及材料，结合本中心鉴定人意见，综合分析如下：1.根据病历记载，患者莫燕梅，女，29岁。主诉“孕足月，下腹胀痛6小时余”于2014年4月24日入住梧州市红十字会医院。根据孕史，临床症状，体格检查结果，入院初步诊断：孕4产1孕40+3周头位临产，其诊断成立。2．根据病史记载：孕4产1孕40+3周头位临产，2014年4月24日入院待产。孕期平顺，定期孕检。2014年4月22日行B超检查提示：宫内单胎头位，脐带绕颈1周，胎盘II度，羊水量未见异常，脐动脉血流参数在正常范围内。2009年足月顺产1胎，体健。孕妇本次入院时已临产（宫口开大4cm)。入院后根据孕史（多次妊娠，人流2次）、体格检查及专科检查结果，待产妇无自身高危因素。诊断明确，规则宫缩，程度中等，胎心音140次／分，规则有力。阴检情况良好，综合评估后，该产妇具备阴道分娩条件，无明显剖宫产指征[(1)产道异常;(2)产力异常;(3)胎儿异常:胎位异常、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎儿过大等；(4)妊娠合并症及并发症:产前出血、瘢痕子宫、妊娠合并症或并发症病情严重者、做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴III度撕裂修补术者、先兆子宫破裂、高龄产妇、胎儿珍贵、胎儿异常等]。医方持续胎心监护中建议首选阴道试产分娩符合诊疗规范。有关分娩方式的选择及分娩中可能出现的并发症、风险等不利因素已履行了告知义务（详见阴道分娩手术知情同意书）。3．患者入院后一直规律宫缩，9时30分检查宫口开大4cm，可触及前羊水囊，予持续胎心监护。行CST评分，见数个早减，考虑宫缩时胎头受压所致。经患者同意在宫缩间歇期予行人工破膜，尽快结束分娩。医方的助产操作行为符合操作规范。于2014年4月24日10时22分宫口开大8cm，发现胎心音56-58次／分，突然持续减慢，医方即给予氨茶碱、左侧卧位处理。10时25分胎心音56-120次／分，立即报告上级医师并告知患者家属病情。10时30分，胎心音75-100次／分，胎心音恢复慢，未触及脐带，考虑“胎儿窘迫”，不排除脐带脱垂或胎盘早脱可能。立即予抬高臀部，并持续上推抬头防止脐带进一步受压，同时建议即行剖宫产中止妊娠。阴道分娩胎心突然出现变化时，医方采取的处置措施恰当，符合操作规范。根据产妇病情变化，经一般干预处置无法纠正的情况，为避免胎儿及产妇随时可能出现的严重后果，患者有紧急剖宫产术的指征。因此，医方建议即行紧急剖宫产手术，其处置方案及时、正确。有关剖宫产手术的必要性、紧迫性以及风险并发症等都已告知患者及家属，患者知情并签字同意手术（详见剖宫产术知情同意），医方履行了告知义务。4.2014年4月24日10时45分，在产房在局麻＋静脉麻醉下行新式剖宫产术，术中诊断：(1）孕4产2孕40+3周头位剖宫产；(2）胎儿窘迫；(3)脐带扭转；(4）产后出血；(5)隐性脐带脱垂；(6）新生儿重度窒息。手术按常规操作进行，步骤规范（详见手术记录）。术中以头位顺利取出一活女婴，Wt3000g,外观发育未见异常，脐带细条状（长约40cm，直径约8mm)，扭转17圈，断脐后交新生儿抢救小组展开抢救，予吸氧、吸痰、胸外按压、气管插管、正压人工呼吸、肾上腺素、肌注纳洛酮等抢救治疗。1分钟Apgar,s评分1分（心跳1分）,5分钟Apgar,s评分1分（心跳1分）,10分钟Apgar,S评分3分（心跳、呼吸、肤色各1分）。以上胎儿娩出后表现提示：胎儿在宫内缺氧严重，医方中转进行剖宫产手术方案正确，术前准备充分，抢救及时、措施得当。产后护理、监护到位，产科护理记录表中记载“11:50术毕平车送回病房，按局麻＋椎管内麻醉下行新式剖宫产术后常规一级护理，禁食，腹部加压沙袋3小时按压宫底子宫颈软，阴道流血多，伴血块，面色苍白，四肢冰冷，报告谭艳丽医师……”患者出手术室后医方发现阴道出血异常，并及时报告医师，对症处理。自12:00开始至第二次手术，每5分钟左右分别记录心跳、呼吸、血压及血氧饱和度（详见产科护理记录表），不存在患方所述“未进行有效监护”的情况。5．根据谢幸、苟文丽主编的“十二五”普通高等教育本科国家规划教材《妇产科学》2013年3月第8版第118-119页中“胎儿窘迫”指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。其病因有母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。胎儿急性缺氧：前置胎盘、胎盘早剥；脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等；母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等；缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压；孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。胎儿慢性缺氧：母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反复发作及重度贫血等；子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不足，如妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等（相关临床表现及处理详见上述教材第118-120页）。本例孕妇在入院前2天已行B超检查，虽然B超提示脐带绕颈一周，但脐动脉血流参数仍在正常范围内，入院时已临产（宫口开大4cm，查B超已来不及）,查胎心音140次／分，规则有力。故此，医方未再行B超检查，予以产妇吸氧，胎监下自然分娩符合医疗常规。胎儿宫内突然出现“窘迫”主要是自身因素，脐带扭转，细条状，隐性脐带脱垂所致，即使产前急查B超亦无法预知和避免。6．剖宫产取出胎儿后，宫体肌注20U催产素，子宫收缩欠佳，出血较多，再注垂体后叶素6单位并持续按摩子宫，静滴20单位缩宫素，胎盘胎膜完整取出，清除宫腔残留物后，宫缩好，出血少，检查子宫及双附件外观无异常，术区无渗血，逐层关腹。手术处理过程规范（详见手术记录）。7．谢幸、苟文丽主编的“十二五”普通高等教育本科国家规划教材《内科学》2013年3月第8版第634页中“弥散性血管内凝血”记载：弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。病因如下：(1）严重感染，(2)恶性肿瘤；(3）病理产科：见于羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重度妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。(4）手术及创伤：富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等释放组织因子（TF)，诱发DIC。(5）严重中毒或免疫反应。(6）其他。本例患者术后出现DIC出血，系手术创伤的常见并发症，非医方操作不当所致。患者于出现失血性休克后，院方立即展开抢救（详见抢救记录），随后请重症2区、麻醉科、妇科、重症1区会诊，协助抢救。院方及时将病情及有关手术方案、风险、并发症（详见手术同意书）告知患者家属并经家属签字同意手术，院方履行了告知义务。医方采取的手术治疗方案正确、有效，挽救了患者生命。8.根据谢幸、苟文丽主编的“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《妇产科学》2013年3月第8版第211-214页“产后出血”的病因、临床表现及处理的相关论述，本例患者全子宫切除术＋右侧输卵管切除术符合病情危重、发展迅速的特点，是为挽救生命所必要，是医方无法预知和防范并发症的后果。9．梧州市红十字会医院存在病历书写不规范的过错：(1）首次病程记录(2014-04-2409:44）记载：患者莫燕梅于2014年4月24日9时29分入院，但产程图记载“2014-04-2408:00开始规律宫缩”，产时记录中记载“2014-04-2409:15宫颈管软，展平，宫口开4cm,S-2，可及前羊水囊”，入院时间前后矛盾。(2）手术记录（2014年4月24日10时45分中记载麻醉方法“局麻＋静脉麻”）与产科护理记录表（2014-04-2412:00中记载：“11:50术毕平车送回病房，按局麻＋椎管内麻醉下行新式剖宫产术）及长期医嘱（24/412:00按局麻+推管内麻醉下行新式剖宫产术后常规护理）不符，麻醉方法前后矛盾。(3)麻醉记录单系记录麻醉开始及结束、手术开始及结束、术中应用麻醉药物及抢救等全过程的客观依据，医方为患者所行两次手术均未见麻醉记录单。综上所述，本例患者入院时无剖宫产指征，产程中胎儿突发“宫内窘迫”，中转行剖宫产术，符合产妇病情；DIC的发生，系患者行必要剖宫产术（手术创伤）后患者自身体质特殊所致，与医方手术操作无关；产后出血医方采取子宫＋右侧输卯管切除符合挽救患者生命所必要，系患者自身病情危重、发展迅速的结果，与医方诊疗行为无因果关系。产程中医方操作符合操作规范，新生儿发生缺血缺氧性脑病系其产程中突发宫内窘迫的后果，与医方医疗行为无因果关系。但医方存在病历书写不规范的轻微过错。该鉴定意见书的鉴定意见为：梧州市红十字会医院对莫燕梅的诊疗行为过程中存在轻微过错，过错与损害后果无因果关系。2016年10月25日，原告以因客观原因、想通过其他方式解决纠纷为由，向本院申请撤诉，同日，本院裁定同意原告撤回起诉。原告对本案重新起诉后，其于2017年5月11日申请进行司法鉴定。2017年7月13日，桂林市华源司法鉴定所出具桂市华源[2017]法医鉴字426号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明：经审查病历资料，临床诊断被鉴定人莫燕梅主要是剖宫产术后失血性休克，产后出血，继发性宫缩乏力等，临床行子宫切除术+右输卵管切除术等对症治疗，其诊断和治疗措施客观属实。目前，法医临床检验被鉴定人莫燕梅见腹部脐下有一9.5×0.5cm+2.0×0.6cm呈“”状横行瘢痕，符合子宫、右输卵管切除术后瘢痕。根据委托事项，依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》5.7.5条4）“子宫大部分切除术后”、5.9.5条5）款“一侧输卵管缺失或丧失功能”的规定，被鉴定人莫燕梅全子宫切除术后构成七级伤残；右侧输卵管切除术后构成九级伤残。该鉴定意见书的鉴定意见为：被鉴定人莫燕梅全子宫切除术后属七级伤残；右输卵管切除术后属九级伤残。原告支付了鉴定费用790元。本案在法庭调查终结前，原告以其全子宫切除术后属七级伤残、右输卵管切除术后属九级伤残为由，变更诉讼请求为：判令被告赔偿医疗费61546.78元、住院伙食补助费1600元、营养费800元、误工费1241.60元、护理费4736元、残疾赔偿金367910.40元、被抚养人生活费169226.40元、精神损害抚慰金30000元、交通费500元共计637561.08元。同时，原告撤回关于沈畹潼因被告医疗行为造成损害部分的起诉，要求另案处理。本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷案件。根据我国法律的相关规定，医院及其医务人员在诊疗护理患者的医疗服务活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。本案中，关于被告的诊疗行为是否有过错，原告的损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系的问题。经本院委托桂林市正诚司法鉴定中心鉴定，其出具的桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第745号司法鉴定意见书综合分析认定：原告入院时无剖宫产指征，产程中胎儿突发“宫内窘迫”，中转行剖宫产术，符合产妇病情；DIC的发生，系原告行必要剖宫产术（手术创伤）后患者自身体质特殊所致，与被告手术操作无关；产后出血被告采取子宫＋右侧输卯管切除符合挽救原告生命所必要，系原告自身病情危重、发展迅速的结果，与被告诊疗行为无因果关系。产程中被告操作符合操作规范，新生儿发生缺血缺氧性脑病系其产程中突发宫内窘迫的后果，与原告医疗行为无因果关系。但被告存在病历书写不规范的轻微过错。桂林市正诚司法鉴定中心据此作出鉴定意见为：被告对原告的诊疗行为过程中存在轻微过错，过程与损害后果无因果关系。由以上可见，桂林市正诚司法鉴定中心出具的桂林正诚司鉴中心[2016]临鉴字第745号司法鉴定意见书中关于被告医疗行为是否存在过错及其因果关系的鉴定意见，真实客观，程序合法，本院予以确认采信。现被告认为桂林市正诚司法鉴定中心依据被告提供的证据认定原告入院时被告对原告病情及医疗措施向原告明确告知与客观事实不符，但其未提供充分证据予以反驳，故对原告该项辩解，本院不予采信。本案在审理过程中，虽然原告申请本院委托桂林市华源司法鉴定所对其因被告的医疗行为造成其伤残等级进行了鉴定，但因被告在为原告进行诊疗过程中存在的轻微过错与原告的损害后果之间不存在因果关系，故桂林市华源司法鉴定所出具的桂市华源[2017]法医鉴字426号法医临床司法鉴定意见书认定原告构成伤残等级与被告的诊疗行为无关，因此，对该司法鉴定意见书的关联性，本院不予确认。医疗机构对患者构成侵权责任的四个构成要件为医疗行为违法、医疗机构有过错、有损害事实发生、损害事实与过错行为存在因果关系。桂林市正诚司法鉴定中心出具的上述司法鉴定意见书对于医疗行为的过错、医疗行为与患者损害后果是否存在因果关系均进行了详细的专业说明，虽然被告存在病历书写不规范的轻微过错，但被告的医疗行为与原告的身体受损后果不存在因果关系的参与度，故被告的行为并不满足医疗损害赔偿责任的四个构成要件，对于原告的诉讼请求，本院依法不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告莫燕梅的诉讼请求。案件受理费9039元，司法鉴定费790元，合计9829元，由原告莫燕梅负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。审 判 长  范天全审 判 员  何青夏人民陪审员  周桂红二〇一七年九月十一日书 记 员  胡 丹附录所适用法律条文:《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。