辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）锦民二终字第00493号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司锦州分公司，住所地锦州市凌河区解放路五段33—2号。
负责人王献党，该公司总经理。
委托代理人李秀翠，该公司职员。
委托代理人何丹，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）陈立珍，女，1956年4月25日出生，满族，无职业，住锦州市。
委托代理人孙凤臣（被上诉人陈立珍的丈夫），1955年3月19日出生，汉族，下岗工人，住址同陈立珍。
委托代理人李晶华（被上诉人陈立珍的儿媳妇），1981年12月22日出生，汉族，大商集团锦州百货大楼有限公司千盛购物广场职员，住锦州市。
上诉人中国人寿保险股份有限公司锦州分公司因与被上诉人陈立珍人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省锦州市凌河区人民法院（2014）凌河民二初字第00025号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司锦州分公司的委托代理人李秀翠、何丹，被上诉人陈立珍的委托代理人孙凤臣、李晶华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2003年9月23日，原告陈立珍与被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司签定保险合同，保险合同号为2003-210716-S42-00001873-1，投保人为孙凤臣，被保险人为陈立珍，险种包括康宁终身保险及附加住院医疗保险（99版），其中康宁终身保险保险金额10000元，保险期为终身，交费期满日为2023年9月23日，保险费为1070元；附加住院医疗保险（99版）保险金额5000元，保险期间为一年，按年龄段计收保险费，41岁至50岁每年56元；51岁至55岁每年65元；56岁至60岁每年72元。康宁终身保险条款第四条“保险责任在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效；第二十三条释义“重大疾病：是指下列疾病或手术之一：……十、主动脉手术（注释：主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外”。附加住院医疗保险条款第七条内容为“本附加合同保险期间为一年。若在保险期间届满日的10日前，投保人未以书面作不续保的通知，则本附加合同视为续保。续保开始日期为原附加合同届满日后主合同的年生效对应日”。之后原告开始向双方之间设定的保费预存账户即中国工商银行账号为＊＊＊＊＊＊＊存折上存入保险费。2003年至2011年，原告每年交纳康宁终身保险及附加住院医疗保险的保险费，2012年9月20日，原告存入该账户1471元，用于交纳该两项保险费，被告于2012年9月25日提取康宁终身保险的保险费1070元，未收取附加住院医疗保险的保费。2012年11月22日，原告到辽宁医学院附属第一医院门诊治疗，经诊断为主动脉瓣病变。后于2013年11月26日至2013年12月5日，原告因“主动脉瓣狭窄”入中国医学科学院阜外心血管病医院住院治疗，主要诊断为心脏瓣膜病、主动脉瓣中度狭窄，其他诊断为心功能Ⅱ级、高血压Ⅰ级、慢性浅表性胃炎，并于2013年11月26日行主动脉瓣置换术。原告到被告处申请理赔，被告拒绝赔付。
一审法院认为：原告陈立珍与被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司之间签定的康宁终身保险及附加住院医疗保险合同，符合有关法律规定，依法应予以保护。在被保险人发生保险事故后，保险公司应按照合同的约定予以赔偿。本案康宁终身保险条款注释中，将主动脉手术解释为接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉或腹主动脉的分支血管。注释所涉及到有关医学专有名词，只有具有专业医学知识的人才能理解主动脉瓣替换术与主动脉手术的不同，作为一般不具有非常专业医学知识的普通人，是不可能理解的，如不进一步解释，容易使人按字面、习惯等方式去理解，从而产生和医学角度解释不一致甚至相去甚远的解释，双方在签订合同时，被告亦未明确告知，而作为本案的原告陈立珍，属于一个普通人，并不具有专业的医学知识，不可能要求其按医学专业知识去理解主动脉瓣替换术不属于主动脉手术，故因被告未明确告知，造成双方对合同理解上的不同，存在明显争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，原告的手术应认定为在保险合同约定的重大疾病范围之内，被告所辩“主动脉瓣置换术不属于主动脉手术”的理由不予支持。被告应依保险合同约定，按照基本保额1万元的双倍给付原告重大疾病保险金2万元。关于被告所辩因原告未交纳附加住院医疗保险的保险费，保险公司不再续保此保险一节，因投保人未以书面作不续保通知，且原告在2012年9月20日已将保费预存入保险费账户，附加住院医疗保险合同应视为续保，对被告此辩解理由不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司于本判决生效后立即给付原告陈立珍保险金20000元；二、原告陈立珍与被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司继续履行双方于2003年9月23日签定的康宁终身保险及附加住院医疗保险合同。案件受理费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司负担。
一审判决宣判后，中国人寿保险股份有限公司锦州分公司不服，向本院提起上诉称：一、原审判决认定事实不清，证据不足。（一）关于康宁终身保险。陈立珍被诊断为心脏瓣膜病，并行主动脉瓣置换术，该手术不属于双方所签订的健康终身保险合同约定的主动脉手术的范畴。原审法院在没有专业医疗机构认定被上诉人的疾病是否属于保险合同约定的重大疾病情况下就合同条款作扩大解释并就此判决，明显事实不清，证据不足。（二）关于附加险。自2009年新版保险法实施后，被上诉人投保的附加住院医疗保险险种已改名为“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，并与被上诉人就该新险种重新订立合同条款，这一事实被上诉人明确认可并且该新合同也一直实际履行。新险种条款第三条明确约定：该险种属于短期险，保险期间为一年，我公司同意的情况下可每年续保，否则到期终止合同。在2013年3月10日双方该合同到期后，经我公司评定认为被上诉人不符合承保条件已拒绝承保，合同自动终止。原审法院使用已废止的2009年之前的老险种条款做出我公司需继续承保该附加险的判决，是错误判决。二、原审判决适用法律错误。原审适用保险法第30条是错误的，本案中的合同条款并不存在两种以上的解释，主动脉瓣置换手术和主动脉手术无论从我公司条款的注释中看还是从医学的专业角度讲都不是指同一个手术。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人陈立珍答辩称：合同中对主动脉手术有明确的约定，陈立珍的手术也是属于主动脉手术的一种，是重大疾病，保险公司应该赔偿。我从2003年开始和保险公司订立合同，长达10年，在有病期间，保险公司停了我们的附加保险。后改的合同我们并不知道，也没有给我们通知材料。应维持原判。
本院经审理查明：原审法院认定的事实属实，本院予以确认。
另查明，中国人寿保险股份有限公司于2009年停办了“附加住院医疗保险”产品，新开发可替代的升级产品为“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”。
本院认为：由于保险合同的缔约特点、保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面客观存在着差距，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案中，双方当事人对康宁终身保险合同第二十三条约定的“主动脉手术”的范围理解发生争议。被保险人陈立珍在合同有效期内患心脏瓣膜病、其主动脉瓣中度狭窄、心功能Ⅱ级，医疗机构根据患者病情行主动脉瓣机械瓣膜置换术。从陈立珍患病后的症状、手术治疗情况来看，一般人的通常理解应符合保险条款第二十三条“释义”中的“重大疾病”第十项‘主动脉手术’的约定。至于合同中第二十三条的注释内容，上诉人提供的格式合同第二十三条以注释的形式缩小了主动脉手术范围，减轻上诉人责任，上诉人无证据证明就该条款提请上诉人注意并予以明确解释说明。根据《中华人民共和国保险法》及《中华人民共和国合同法》的规定，上诉人作为提供格式条款的一方未向作为被保险人的被上诉人尽到明确说明义务，现双方就条款发生争议，依法应作出不利于上诉人的解释。故原审判决上诉人应依保险合同约定给付被上诉人重大疾病保险金2万元并无不当。关于继续履行康宁终身保险及附加住院医疗保险合同问题，双方签订的康宁终身保险合同第四条对于给付重大疾病保险金后合同履行方法作出了具体约定，双方理应按合同约定继续履行。附加险“附加住院医疗保险”已停办，替代为“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”。并且两种保险产品的保险期间均为一年，“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”合同中有“本公司保留终止本附加合同续保的权利，”的约定。根据保险合同的约定，在上诉人不同意续保附加险的情况下，原审判决双方继续履行“附加住院医疗保险”合同缺乏事实根据和法律依据，对此应予以调整。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持辽宁省锦州市凌河区人民法院（2014）凌河民二初字第00025号民事判决第一项；
二、变更辽宁省锦州市凌河区人民法院（2014）凌河民二初字第00025号民事判决第二项为：上诉人中国人寿保险股份有限公司锦州分公司与被上诉人陈立珍继续履行双方于2003年9月23日签定的康宁终身保险合同。
三、驳回上诉人中国人寿保险股份有限公司锦州分公司其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间，履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费人民币300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司锦州分公司负担。二审案件受理费人民币300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司锦州分公司负担200元，被上诉人陈立珍负担100元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张凤武
审 判 员 刘志辉
代理审判员 尚国之
二〇一四年八月二十一日
书 记 员 李 响