浙江省绍兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2005）绍中民一终字第623号
上诉人（原审原告）陈龙才。
上诉人（原审原告）宣小花。
上诉人（原审原告）邵锦荣。
上诉人（原审原告）陈彬。
四上诉人委托代理人（特别授权代理）周永华。
被上诉人（原审被告）诸暨市第三人民医院。
法定代表人寿建军。
委托代理人何苗。
委托代理人何建达。
被上诉人（原审被告）诸暨市同山镇卫生院。
法定代表人张璇。
委托代理人孙旦。
委托代理人丁飞军。
上诉人陈龙才、宣小花、邵锡荣、陈彬因医疗损害赔偿纠纷一案，不服诸暨市人民法院（2005）诸民一初字第1963号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，于2005年10与9日公开开庭审理了本案。上诉人陈龙才、邵锡荣及其委托代理人周永华、被上诉人诸暨市第三人民医院及其委托代理人何苗、何建达、诸暨市同山镇卫生院及其委托代理人孙旦、丁飞军到庭参加诉讼，现在已审理终结。
原审判决认定，患者邵杜娟系原告陈龙才之妻，陈彬之母，邵锡荣、宣小花之女。2004年2月2日在被告诸暨市同山镇卫生院建立孕产妇保健卡，分别于2004年3月13日、4月13日、5月19日、6月22日、7月22日进行了产前检查，无明显异常。8月14日19时40分患者因停经36周＋4，下肢浮肿20余天，头痛到诸暨市同山镇卫生院就诊。检查：血压180／100毫米汞柱，下肢浮肿＋＋＋＋，在问病史中，患者自觉视力模糊不清，出现意识丧失，二眼上翻，全身抽搐，诊断为高度妊高症、子痫，予吸氧，镇静降压等处理。于当晚20时30分转入诸暨市第三人民医院，入院检查：神志不清，全身水肿明显，宫高35厘米，腹围126厘米，胎位LOA，胎心180次／分，宫缩不规则，宫口开一指，头先露、棘上3厘米，羊膜表鼓。诊断：1、待产。2、产前子痫。3、胎儿宫内窘迫。予I级护理。吸氧解痉降压等处理。21时30分予以子宫下段剖宫产术。产一足月男婴。8月17日凌晨1时零8分，患者出现烦燥不安，血压60／40毫米汞柱，心率125次／分，呼吸24次／分不规则，予会诊，加大面罩吸氧流量等。1时15分呼吸心跳停止，予胸外心脏按压，气管插管皮囊辅助同期等抢救措施，1时40分恢复窦性心律，心率为105次／分，血压100／60毫米汞柱，但无自主呼吸，后患者渐出现急性肝、肾功能衰竭，DIC（弥漫性血管内凝血），8月19日转入市人民医院重症监护室，入院诊断：1、多脏器功能衰竭。2、妊高症。3、产前子痫。4、胎儿宫内窘迫。5、剖宫产术后。6、心肺复苏术后。8月20日自动出院死亡。2005年1月24日原告提出医疗事故鉴定，2005年3月4日绍兴市医学会作出绍市医会鉴字（2005）005号医疗事故技术鉴定书，鉴定分析认为：根据患者的病史，临床表现和辅助检查等综合分析，患者孕1产0孕36＋4，重度妊高征，产前子痫，胎儿宫内窘迫明确，其死亡可能与不典型羊水栓塞致多脏器功能衰竭有关（因未做尸检，确切死因难以认定），系剖宫产术后难以防范手术并发症，诸暨市同山镇卫生院产妇检查不够全面（如未予长常规的辅助检查），存在不足，但与患者死亡无因果关系，诸暨市第三人民医院予剖宫手术有手术指征，但对患者疾病的严重性和预后认识不足，术前准备不够充分，对术后可能发生的并发症认识和处理上存在缺陷，根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》有关规定，本病例不属于医疗事故。原、被告均未申请再次鉴定，原告以两被告存在医疗不当为由，诉至本院，提出前述之请求。
上述事实由以下证据予以证实：
1、原告提供的同山镇卫生院门诊病历，第三人民医院病历，被告无依异议，可证实患者与二被告间的医患关系。
2、原告提供的医疗发票、欠条，被告第三人民医院无异议，可证实为医疗所花的费用和原告方实际指出的数额。
3、原、被告提供了绍市医会鉴字（2005）005号医疗事故技术鉴定书。原告提供该鉴定书证明的目的是被告方存在过错，被告方提供该鉴定书为证明患者损害后果与被告医疗行为无因果关系。从而涉及到本案的争议焦点：即患者邵杜娟是否具有手术指征及死因。关于邵杜娟是否具有手术指征，原告方认为高症重症患者，经积极治疗48-72小时不见明显好转，病情反而继续恶化，虽胎儿尚未成熟，但为了母体安全，仍需中止妊娠，或者子痫患者经药物医疗控制后6小时左右，或已恢复意识，应考虑终止妊娠，患者邵杜娟子痫抽搐不到1小时，神志不情，病情严重，不符合手术条件，为此提供了卫生部规划教材第四版相关的内容支持自己的主张，被告则认为被告给予患者剖宫产是在子痫控制后胎儿宫内窘迫不能缓解，且考虑到产妇不能在短时间内经阴道分娩才予实施的，是符合医疗规范的，也提供了卫生部规划教材第六版相关的内容说明自己的医疗正确，同时提供了“术前谈话记录，病程记录单”证明术前已将风险告知家属，对该两份记录原告未提出实质性异议。法庭认为：原告提供的教材为1999年改编出版，已于2004年6月被第五版教材所取代；被告提供的第六版教材于2005年1月实施，而患者医疗时间是2004年8与，均不适合。根据与患者向对应的第五版教材载明，单纯的经积极治疗24-48小时仍无明显不好转，孕周已超过34周，子痫控制后2小时可考虑终止妊娠，终止妊娠可引产或剖宫产，如有胎儿窘迫症的发生，不能在短时间内经阴道分娩，经处理无效时，立即行剖宫产术。结合本案患者孕36＋4周、产前子痫、胎儿宫内窘迫诊断明确，因此有手术指征，医学会也在分析意见中予以肯定。关于邵杜娟死亡的原因问题，直接关系到纠纷的性质，即是否构成医疗事故，如是院方原因造成死亡则构成，是患者自身体制原因则不构成。在原、被告双方对死因有分歧时，一般应当进行尸检，尸检不仅可以为正确诊断提供科学依据，还为正确解决患者病因不明死亡而引起的医疗争议找到最具科学性和说服力的事实根据，那么尸检应由谁提出，《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日，尸检应当经死者经亲属同意并签字，然而未明确规定经应有谁先提出尸检的要求，在浙江省也没有这方面的规定，那么双方就均有提出尸检的义务，但从该条文的文意可知，尸检的提出应在患者死亡后其家属和医方在48小时内存在医院是否有过失分歧为前提，从本案来看，没有证据证明在患者死后，家属在该时间段内提出系院方的原因导致患者死亡，几个月后，原告才提起医疗事故鉴定，也丧失了尸检的可能性和必要性，在没有尸检的情况下，绍兴市医学会根据患者有妊高症、胎儿有窘迫现象，存在DIC（弥漫性血管内凝血）、烦燥不安、多脏器功能衰竭等临床表现，推断出死因为不典型羊水栓塞所致，而羊水栓塞系剖宫术难以防范的术并发症进而确认本病例不属于医疗事故的结论，同时也指出了院方治疗中存在的缺陷，应说该结论合理的。对此，虽然原告对死因未予认可，但对不构成医疗事故的结论表示接受，那么实际上认可了患者死亡的主要原因为无法控制的病情发展所造成，至于原告提出的同山卫生院病历记载中“头痛2天”应当是“头一天有头痛、头晕”二者并无实质区别，对鉴定结论的得出也没有影响，综上对绍兴医学会作出的绍市医会鉴字（2005）005号鉴定书予以确认。4、原告及被告同山镇卫生员均提供了妇产保健卡，原告提供了该卡证明被告未尽保健责任，被告则相反，从该卡记载的内容及庭审中原告的陈述，可以确认2004年3月13日至7月22日患者产前检查无明显异常，之后患者脚浮肿20天左右，同山卫生院与患者丈夫电话联系过，也建议患者去医院检查，但患者未能去医院，直至8月16日去该院就诊。5、被告同镇卫生院提供的寿利秀等人的书面证词由于证人未到庭的不予采纳。原审判决认为，根据绍兴市医学会的鉴定结论，虽然被告诸暨市第三人民医院接受病人后，根据其病史，临床表现和辅助检查等综合分析，诊断患者重度产前妊高症、产前子痫，胎儿宫内窘迫明确，予剖宫产也符合手术要求。患者邵杜娟的死亡系术后难以防范的并发症即羊水栓塞致多脏器功能衰竭引起的，而羊水栓塞在产科学上属非常严重的并发症，产妇死亡率非常高，甚至有些医师认为，只要发生羊水栓，产妇都难逃一死。即使诸暨市第三人民医院尽到全部责任，也无法避免死亡的产生，故第三人民医院的治疗行为不构成医疗事故，但在医疗过程总存在对患者疾病的严重性和预后认识不足，术前准备不够，对术后可能发生的并发症认识和处理上存在缺陷，由于被告的缺陷，在一定程度上减少了患者抢救存活的概率，因此被告诸暨市第三人民医院应为自己的过错行为承担相应的赔偿责任，被告诸暨市同卫生院在与患者建立保健关系后，在2004年7月22日进行产前检查，无明显异常，此后在得知患者脚有浮肿现象，即与患者家属电话联系要求患者去院检查，但患者及家属未能前往，直至患病，在8月14日诊断过程中，患者出现意识丧失、全身抽搐而转入诸暨第三人民医院，因此对检查不够全面的责任不在同山卫生院，况且即使责任在卫生院，其过错也与患者死亡无因果关系，故诸暨市同山镇卫生院不承担赔偿责任，诸暨市第三人民医院承担患者死亡的范围为：丧葬费11550.5元，死亡赔偿金121920元，被抚养人生活费41931元，误工费456.2元，交通费130元，合计175987.7元。根据被告诸暨市第三人民医院的过错程度，确认按20%予赔偿计35197.54元，被告主张被告赔偿医疗费23617.80元，由于该费用为医疗患者自身疾病所必须，而非他伤所引起的，因此不应作为损失予以计算，原告主张精神抚慰金考虑被告方的主观无故意及其过错在患者死亡过程中的作用，结合本地生活水平状况，酌情确定5000元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决被告诸暨市第三人民医院应赔偿原告陈龙才、宣小花、邵锡荣、陈彬经济损失及精神抚慰金共计40197.54元，款定判决生效之日起十日内付清；驳回原告要求诸暨市同山卫生院承担赔偿责任的诉讼请求和其他诉讼请求。
宣判后，上诉人陈龙才、宣小花、邵锡荣、陈彬上诉称，原判认定事实不清，对举证责任分配有误，导致原判错误；过错责任的分担不合理；医疗费，精神抚慰金的处理显失公平等，请求二审依法改判。被上诉人诸暨市第三人民医院答辩称：诸暨市第三人民医院的医疗行为没有过失，上诉人混淆了医疗事故损害赔偿的举证责任和尸检的责任，这两个不同的概念，对未经尸检，造成死因不明，上诉人方应负全部责任；绍兴市医学会所作出的医疗事故技术鉴定是科学客观的，且双方当事人均未提出再次鉴定，应视为双方当事人对该鉴定结论的认可，但根据《医疗事故处理条例》第49条的规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”原审判令被上诉人承担部分责任不当，邵杜娟在被上诉人处及其他医院所花去的医疗费是其自身疾病所必须，显然不属赔偿范围，请求二审驳回上诉人的请求，判令被上述人不承担赔偿责任。被上诉人诸暨市同山镇卫生院未提出书面答辩，但在庭审中答辩称，其对邵杜娟的孕期管理过程是积极主动的，不存在过错，不承担任何责任，请求维持原判。
经审理，二审查明的事实与一审所认定本案的事实一致，本院予以确认。二审中双方当事人均未提交新证据。
本院认为，本案的争议焦点是两被上诉人医疗行为与本案患者（邵杜娟）死亡结果之间是否存在因果关系？上诉人方的经济损失如何界定，由于本案系因医疗行为不当引起的侵权之诉应适用过错推定原则，即两被上诉人应就其医疗行为是否存在不当以及该医疗行为与上诉人陈龙才之妻（患者）的损害事实之间是否存在因果关系负举证责任，在本案中，由于未做尸检，确切死因难以认定，但作为负有举证责任的两被上诉人在纠纷发生后及时提交了能证明两被上诉人在诊、治疗过程中的相关证据，原审法院根据双方所提交的证据，结合本案事实，确认被上诉人诸暨市第三人民医院在医疗过程中存在对患者疾病的严重性和预后认识不足，术前准备不够，对术后可能发生的并发症认识和处理上存在缺陷；诸暨市同山卫生院的行为与患者的死亡无因果关系，不承担责任，判决诸暨市第三人民医院承担上诉人方经济损失20%并无不当，鉴于被上诉人诸暨市第三人民医院未提起上诉，故对其二审提出其不存在过错，不同意承担赔偿责任的答辩意见，根据《最高人民法院民事经济审判方式改革问题的若干规定》第三十六条之规定，本院不予审查。上诉人陈龙才、宣小花、邵锡荣、陈彬等上诉理由不足，不予支持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6045元，由上诉人陈龙才、宣小花、邵锡荣、陈彬负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高伯军
审 判 员 吕景山
代理审判员 金湘华
二〇〇五年十一月五日
代理书记员 杜 瑾