山东省临沂市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）临商终字第568号
上诉人（原审原告）：赵修芬，居民。
上诉人（原审原告）：赵桂花，居民。
上诉人（原审原告）：赵子超，居民。
上列三上诉人共同委托代理人：杜立明，山东正之源律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司临沂中心支公司。住所地：临沂市兰山区开阳路*号润地大厦**室。
负责人：秦杨，经理。
委托代理人：刘有伟，山东康桥律师事务所律师。
上诉人赵修芬、赵桂花、赵子超因与被上诉人民生人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称：民生人寿临沂支公司）保险合同纠纷一案，不服临沂市兰山区人民法院（2014）临兰商初字第3008号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：2013年6月29日，临沂市开阳物业有限公司（以下简称开阳物业公司）作为投保人向民生人寿临沂支公司投保团体人身保险一份，其中包含民生附加重大疾病团体疾病保险，险种代码221503，保险期间自2013年6月30日零时起至2014年6月29日24时止，投保人数为32人。被保险人清单中包含赵修友，投保险种包含221503，保险金额50000元，身故保险金受益人均为法定。开阳物业公司向民生人寿临沂支公司交纳了保险费，民生人寿临沂支公司为其出具了保险合同。保险合同投保单中投保人声明处由开阳物业公司签章确认。保险合同中附加重大疾病团体疾病保险条款关于重大疾病保险金约定为：若被保险人于本附加合同生效之日起九十天后首次发病并经本公司××定或认可的医疗机构确诊初次患××，本公司按保险单所载明的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。该保险条款释义中对“××定或认可的医疗机构”解释为：××中华人民共和国境内（港澳台地区除外），投保地所在省、市、自治区范围内的卫生行政部门认可的二级甲等以上非营利性医疗机构。保险合同附表一重大疾病说明中包含急性心肌梗塞，××因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足以下至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。另查明，赵修友与赵修芬系夫妻关系，赵子超、赵桂花系其儿女。2013年12月25日14时，赵修友因身体不适到南坊办事处赵岔河村卫生室就诊，就诊过程中，赵修友死亡。现尸体已火化，未进行检验。本案在审理过程中，赵修芬、赵桂花、赵子超主张赵修友死亡的原因是心肌梗死，并提供了赵岔河村卫生室于2013年12月26日出具的居民死亡推断书予以证实，该居民死亡推断书加盖了赵岔河村卫生室财务专用章。民生人寿临沂支公司对此不予认可，主张赵修友死亡的原因系心源性猝死，并提供了赵岔河村卫生室于2013年12月26日出具的另一份居民死亡推断书，该推断书亦加盖了赵岔河村卫生室财务专用章。赵修芬等人主张心肌梗死与心源性猝死二者并无本质区别，并提供了赵岔河村卫生室出具的一份情况说明予以证实。民生人寿临沂支公司对该证据质证认为：情况说明属于证人证言，证人应出庭接受质询，否则不能作为认定案件事实的依据；该说明加盖的印章系卫生室财务专用章，不能用来说明医学问题，并且该说明违反了医学法规，不符合医学常识，没有法律效力；该说明不符合保险合同约定，没有证据效力；本案涉案险种为重大疾病保险，保险的目的是保险金赔付给被保险人用于治疗疾病，而本案被保险人猝死，赵修芬等人身为被保险人的继承人想获得保险金，该种情况被保险人应当购买以死亡为给付目的的险种。还查明，本案在审理过程中，赵修芬等人主张其在赵修友尸体火化前已向民生人寿临沂支公司报案，其没有及时派人到现场查勘，但赵修芬等人没有提供相应的证据予以证实，民生人寿临沂支公司对此不予认可，主张赵修芬等人向其报案时尸体已经火化。
原审法院认为：开阳物业公司与民生人寿临沂支公司签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，对其真实性、合法性，予以确认。根据保险条款的约定，符合理赔条件的重大疾病需经民生人寿临沂支公司××定或认可的医疗机构确诊。该保险条款释义中对“××定或认可的医疗机构”解释为：××中华人民共和国境内（港澳台地区除外），投保地所在省、市、自治区范围内的卫生行政部门认可的二级甲等以上非营利性医疗机构。保险合同附表一重大疾病说明中包含急性心肌梗塞，并约定认定该疾病须满足以下至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。本案被保险人赵修友死亡前，没有经过二级甲等以上非营利性医疗机构诊治，死亡后没有进行尸体检验。赵岔河村卫生室出具的死亡推断书仅仅是对死亡原因的推测，该推测结论并未建立在相应的医学检查结果之上，不足以确诊赵修友患有急性心肌梗塞。因此，赵修芬等人主张赵修友已构成保险合同约定的重大疾病保险理赔条件，证据不足，不予支持。本案在审理过程中，赵修芬等人没有提供证据证实其在赵修友尸体火化前向民生人寿临沂支公司报案，因此不能证明民生人寿临沂支公司怠于履行了查勘义务。综上，赵修芬、赵桂花、赵子超要求民生人寿临沂支公司支付保险金50000元的诉讼请求，证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：驳回赵修芬、赵桂花、赵子超要求民生人寿保险股份有限公司临沂中心支公司支付保险金50000元的诉讼请求。案件受理费1050元，由赵修芬、赵桂花、赵子超负担。
上诉人赵修芬、赵桂花、赵子超不服原审判决上诉称：一、一审判决认定事实不清，判决依据错误。一审判决认定保险合同有效，双方均无异议，但被上诉人在办理保险时，其业务人员并未向被保险人告知或解释保险条款内容，被保险人名单也并非本人签字，全部由他人代签，被保险人只知道公司为其投保了保险，但具体是何险种及要求均不清楚，投保后，被保险人也未得到相应的手续或卡、证等能够证实保险内容的凭证。根据保监会《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》第五条规定：保险公司应向团体保险合同的被保险人签发保险凭证，注明团体保险合同的保障范围、以及被保险人在团体保险合同中享有的各项权利。二、因被上诉人在本案中未履行告知义务，责任应由其自负。事故发生后，上诉人将赵修友死亡的事实通知了保险公司，并通过临沂市开阳物业有限公司提供的联系方式通知了保险公司的业务人员，由其业务人员负责具体办理后续理赔事宜，上诉人一并将120出车单据及抢救费用收费单据交给保险公司的业务人员，但被上诉人并无人告知上诉人应当进行尸检或检查，因此，上诉人方将尸体按照习俗火化，被上诉人在事隔一、二个月后才派人去村卫生室调查。通常情况下，保险公司在接到保险客户的电话报案后，均进行录音保存作为证据，但在本案中直至一审结束，被上诉人也未提交该方面的证据，上诉人怀疑被上诉人恶意隐匿对其不利的证据，并意图将举证责任转嫁到上诉人方，进而达到其拒赔的目的。三、被上诉人不存在责任免除的情形。本案所涉《保险合同》为诉讼时上诉人向临沂市开阳物业有限公司借出，此前上诉人并不持有该合同文本，该合同条款责任免除情形以列举方式划分，不存在兜底或概括条款。赵修友去世前所接触的医生只有其所在村卫生室的医师赵振江，在赵修友死亡后，其家属因火化需要相关证明，由赵振江医师出具《居民死亡推断书》符合法律规定，事发后被上诉人在事隔一、二个月才派人去村卫生室调查，医师赵振江另行为其出具《居民死亡推断书》，并要求按其意见注明死亡原因为“心源性猝死”，上诉人认为，由于赵修友的死亡根据《居民死亡推断书》系心肌梗死，并不属于责任免除的情形，因此，被上诉人应负赔偿责任。同时，保险条款中重大疾病说明部分对“急性心肌梗塞”的要求系××患者在医院确诊并经过检查、治疗环节，并不包括突发死亡的情况，被上诉人的辩解无法律依据支持。综上，请求二审法院依法撤销一审判决并判决被上诉人按照保险合同的约定向上诉人支付保险理赔金50000元，一、二审诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人民生人寿临沂支公司答辩称：一、根据2009年保险法第13条的规定，保险人仅需向投保人签发保险凭证，没有要求向被保险人签发保险凭证，上诉人提到的保监法第2005第62号文规定是部门规章，与法律相冲突，应以法律规定为准，保险法于2009年修订，我们认为应该适用保险法。二、被保险人于2013年12月25日去世，2013年12月26日火化，显然没有留给被上诉人调查核实的时间，也没有事前通知被上诉人。三、根据保险合同的约定，被保险人的情况显然不属于保险合同约定的保险责任范围，被保险人不应承担保险责任，居民死亡推断书不是医院诊断证明，不能证明被保险人的真实死因。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
本院查明的事实与一审相同，予以确认。
本院认为，双方当事人争议的焦点问题是：被保险人赵修友因病去世是否符合《民生人寿保险股份有××保险条款》约定的赔付保险金的条件。根据该保险条款2.2的约定，符合理赔条件的重大疾病需经民生人寿临沂支公司××定或认可的医疗机构确诊，而该保险条款释义中对“××定或认可的医疗机构”解释为：××中华人民共和国境内（港澳台地区除外），投保地所在省、市、自治区范围内的卫生行政部门认可的二级甲等以上非营利性医疗机构。本案被保险人赵修友死亡前，没有经过二级甲等以上非营利性医疗机构诊治，死亡后也没有进行尸体检验，无法确定其死亡原因，而开阳物业公司投保的是重大疾病团体疾病保险，在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，对疾病进行了列举，现有××症范畴。赵岔河村卫生室出具的死亡推断书仅仅是对死亡原因的推测，该推测结论并未建立在相应的医学检查结果之上，不足以确诊赵修友患有急性心肌梗塞，因此，上诉人主张赵修友已构成保险合同约定的重大疾病保险理赔条件，证据不足，本院不予支持。上诉人称其在赵修友尸体火化前向民生人寿临沂支公司报案，但民生人寿临沂支公司对此予以否认，上诉人未能提供证据证明其主张，因此不能证明民生人寿临沂支公司怠于履行了查勘义务。上诉人又称，被上诉人未向被保险人赵修友签发保险单和保险凭证，未向被保险人赵修友履行说明和明确告知义务，该免除责任条款对其不产生效力，但《中华人民共和国保险法》第十三条第（一）款规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”因此，被上诉人向投保人签发保险单和保险凭证即完成了法律规定的义务；投保人临沂市开阳物业有限公司已在投保单上签字、盖章确认，在上诉人不能提供相反证据的情况下，应认定保险人已对投保人履行了提示和明确说明义务，根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》（试行）第10条的规定：“保险人的提示和明确说明义务的对象是投保人，投保人与被保险人或受益人不一致的，被保险人或受益人主张保险人未向其履行提示和明确说明义务的，人民法院不予支持。”因此，上诉人关于被上诉人未对被保险人履行提示和明确说明义务的主张，免责条款对被保险人不发生效力的主张，本院不予支持。综上，赵修芬、赵桂花、赵子超要求民生人寿临沂支公司支付保险金50000元的诉讼请求，证据不足，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由上诉人赵修芬、赵桂花、赵子超负担。
本判决为终审判决。
审判长 翟建光
审判员 王希锐
审判员 赵修娜
二〇一五年六月二十九日
书记员 张 毓