安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）皖01民终2471号上诉人（一审被告）：中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市政务区怀宁路1639号平安大厦，组织机构代码84902363-1。法定代表人：陆惠明，总经理。委托代理人：齐峰，该公司员工。委托代理人：秦正坤，该公司员工。被上诉人（一审原告）：方增虎，男，1998年11月24日出生，汉族，住安徽省休宁县，委托代理人：付加梅，安徽杰创律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：殷宗文，男，1971年6月12日出生，汉族，住安徽省合肥市瑶海区，委托代理人：张辉，北京盈科（合肥）律师事务所律师。委托代理人：夏跃东，北京盈科（合肥）律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：王超，男，1999年3月1日出生，汉族，住安徽省合肥市肥东县，法定代理人：方某（系王超母亲），女，1979年4月20日出生，汉族，住安徽省合肥市肥东县，被上诉人（一审被告）：方某，身份住址情况同上。被上诉人（一审被告）：王先早（系王超父亲），男，1974年4月16日出生，汉族，住安徽省合肥市肥东县，上诉人中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司因与方增虎、殷宗文、王超、方某、王先早机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省合肥市瑶海区人民法院（2016）皖0102民初1595号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。平安财保上诉请求二审法院1、撤销安徽省合肥市瑶海区人民法院（2016）皖0102民初1595号民事判决，并依法判决非医保费用由被上诉人承担，不服金额32620.73元。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：1、一审法院审理时，上诉人申请了非医保鉴定，对非必要性合理性用药，及非医保费用的金额都有了明确的数字，已经完成了上诉人的举证责任，一审法院未扣除该部分费用系认定事实不清，适用法律错误。原审判决上诉人在交强险范围内优先承担非医保费用，有违公平合理原则，适用法律错误。2、一审法院将被上诉人方增虎产生医药费扣除上诉人垫付10000元后，又扣除被上诉人殷宗文垫付10000元后在进行责任比例分摊计算医药费，扩大了我司的保险责任，有违公平合理原则，适用法律错误。方增虎答辩称：1、非医保费用应当由保险公司承担，答辩人在受伤时用药是由医院决定，非被上诉人左右；2、免责保险条款保险公司未尽到明确告知义务，对答辩人没有约束力；二、对交强险的10000元医药费没有责任划分，也没有医保非医保的区分，一审中将保险公司垫付的10000元直接扣除符合法律规定，殷宗文垫付10000元是另案处理的，没有计算在赔偿数额中，一审法院先行扣除殷宗文10000元再进行责任划分没有扩大保险公司的责任，反而是缩小了保险公司的赔付责任。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。殷宗文：1、非医保用药部分应当由保险公司承担，保险公司对该格式条款没有尽到明确告知义务；2、该鉴定是其单方作出，且其未提供相应的用药替代本案中非医保用药，故一审对对非医保用药的判决符合法律规定；3、对于扣除垫付款后进行责任划分问题，保险公司已经要求我方另案处理，其他意见同上一个答辩人意见。一审原告方增虎向一审法院起诉请求：2015年12月11日17时20份左右，殷宗文驾驶皖Ａ×××××号小型轿车沿学林路由东向西行驶至梦溪路交叉口左转弯时，遇王超驾驶无号牌普通两轮摩托车后座载我沿学林路由西向东行驶至此通过路口，皖Ａ×××××号车辆右侧中后部与摩托车前部发生碰撞，致我受伤的交通事故。我被立即送往安徽省第二人民医院救治，经诊断：左侧锁骨骨折、重度颅脑损伤；右侧额颞硬膜下血肿、右侧额颞叶脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血，事故经合肥市公安局交通警察支队新站大队认定，殷宗文负事故的主要责任，王超负事故的次要责任，本人无责任。经查皖Ａ×××××号小型轿车在平保安徽分公司投保了交强险及商业第三者责任险，事故发生在保险期限内。王超系未成年人，王先早和方某是王超的父母。现因赔偿一事，协商无果，诉至法院，请求依法判令原审被告：一、赔偿方增虎医疗费101966.3元、住院伙食补助费1230元（30元/天×41天）、营养费1230元（30元/天×41天）、护理费4279元（38091元/年÷365天×41天）、交通费1500元，以上合计110205.3元；二、平保安徽分公司在保险赔偿范围和限额内对方增虎上述损失承担赔偿责任；三、本案诉讼费用由原审被告承担。一审法院认定的事实：2015年12月11日17时20份左右，殷宗文驾驶皖Ａ×××××号小型轿车沿学林路由东向西行驶至梦溪路交叉口左转弯时，遇王超驾驶无号牌普通两轮摩托车后座载方增虎、程威明沿学林路由西向东行驶至此通过路口，两车发生碰撞，致两车受损，王超、方增虎、程威明三人受伤。合肥市公安局交通警察支队新站大队出具道路交通事故认定书，认定殷宗文应负此次事故的主要责任，王超应负此次事故的次要责任，方增虎、程威明无责任。皖Ａ×××××号车辆在平保安徽分公司投保了交通事故责任强制保险和限额为50万元的第三者责任险且不计免赔。事故发生后，方增虎前往安徽省第二人民医院住院治疗，先后两次住院。案涉第一次住院时间计41天，用去住院治疗费101052.3元，门诊治疗费854元，合计101906.3元，其中殷宗文已垫付方增虎医疗费10000元，平保安徽分公司在交强险范围内支付了方增虎10000元医药费。2016年4月19日，平保安徽分公司向原审申请非医保用药鉴定，经安徽天正司法鉴定中心鉴定认为，2015年12月11日至2016年1月21日，方增虎住院期间，产生的总医疗费用为101052.3元，其中医保类费用为68431.57元，非医保类用药费用为32620.73元。平保安徽分公司支付鉴定费1500元。平保安徽分公司提供的保险投保单和保险条款中，关于平保安徽分公司仅就国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡赔偿金额的免责条款，未用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。双方就赔偿事宜协商不成，2016年3月11日，方增虎诉至法院，请求判如所请。一审法院认为：殷宗文驾驶的机动车与王超驾驶的无牌号摩托车发生交通事故，交警部门作出的事故责任认定，事实清楚，据此认定殷宗文应负事故的70%责任，王超应负事故的30%责任。根据安徽省统计的相关数据和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释的规定，可以确认方增虎因交通事故第一次住院期间的合理损失为：医疗费101906.3元，住院伙食补助费1230元（30元/天×41天），营养费1230元（30元/天×41天），护理费4279元（38091元÷365天×41天），交通费酌定500元，以上合计109145.3元。因皖Ａ×××××号车辆在平保安徽分公司投保有交强险，故对方增虎的医疗费101906.3元，住院伙食补助费1230元和营养费1230元，合计104366.3元，平保安徽分公司应在交强险的医疗费用赔偿限额内赔付10000元（平保安徽分公司已经支付），另殷宗文已垫付的10000元医疗费亦应从医疗费101906.3元中予以扣减，对剩余的84366.3元，由殷宗文承担70%的赔偿责任，即59056.41元，王超承担30%的赔偿责任，即25309.89元。对方增虎的护理费和交通费合计4779元，由平保安徽分公司在交强险的伤残赔偿限额内予以赔付。另皖Ａ×××××车辆在平保安徽分公司亦投保了限额为50万元的第三者责任保险且不计免赔。故对殷宗文承担的59056.41元，由平保安徽分公司在第三者责任保险的限额内承担责任。殷宗文垫付的10000元医药费可另案处理。对于王超赔偿的25309.89元，因王超在事故发生时系未成年人，依法由其监护人方某、王先早共同承担。关于平保安徽分公司申请鉴定方增虎医疗费用中的非医保费用是否应由该公司予以理赔的问题，因涉案保险合同条款中对国家基本医疗保险的标准并无明确涵义，且该保险条款属于格式条款中，根据合同法的相关规定，应作出不利于提供格式合同条款一方的解释，即使涉案保险合同的争议条款可以理解“医保外用药不予理赔”，保险公司也应当就该免责条款履行特别告知义务，平保安徽分公司未能举证证明其就保险合同中的该条款的含义及法律后果曾向投保人作出明确说明，该条款不生效，故对平保安徽分公司关于非医保费用的辩称意见，依法不予采信。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第三十二条、第四十八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条、《最高人民法院》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定,判决:一、中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司在交通事故责任强制保险的责任限额内向方增虎支付4779元；二、中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司在第三者责任保险的责任限额内向方增虎支付59056.41元；三、方某、王先早赔偿原告方增虎25309.89元；四、驳回方增虎的其他诉讼请求。以上一、二、三项均于本判决生效后十日内履行完毕。案件受理费2500元，由被告殷宗文负担1750元，方某、王先早共同负担750元。二审期间，当事人没有提交新的证据。二审查明的事实同一审。本院认为：中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司的上诉理由一审法院已作了说理分析，二审予以确认。一审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费616元，由中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈思审判员  赵玲审判员  李彧二〇一七年六月二十七日书记员  李昊附本案相关的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。