江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏07民终3369号
上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司连云港中心支公司，住所地连云港市海州区海昌南路28号1楼。
负责人：孙惠军，该公司总经理。
委托诉讼代理人：于冬，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：陆继平。
委托诉讼代理人：胡进，上海恒量律师事务所律师。
上诉人太平人寿保险有限公司连云港中心支公司因与被上诉人陆继平诉健康保险合同纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2016）苏0706民初第3128号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月13日受理后，依法组成合议庭于2016年10月11日公开开庭进行审理。上诉人太平人寿保险有限公司连云港中心支公司的委托诉讼代理人于冬，被上诉人陆继平的委托诉讼代理人胡进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人太平人寿保险有限公司连云港中心支公司上诉请求：请求二审法院撤销一审判决、依法改判；本案一审和二审诉讼费用全部由被上诉人承担。上诉理由：一审法院对陆继平系保险合同等待期外发病的事实认定存在错误。1、混淆了发病日和确诊日的概念。××患者所患××的表象或征兆（如反复咳嗽、发热、疼痛等）开始计算的时间，确诊日是××患者所患××被专业医生明确定性的时间。发病日和确诊日之间通常会存在一定的间隔，尤其是针对慢性××而言。一审法院将2016年3月5日认定为陆继平发病日，明显犯了将医生确诊之日等同与患者发病日的错误。2、对于癌症的医理缺乏基本的认知。众所周知，癌症是慢性病，从早期发病到晚期一般都要经过少则一两年多则数年的时间，不可能出现突发或一蹴而就的现象。陆继平2016年3月5日被确诊为肺腺癌IV期，从医学角度而言已经处于晚期阶段。也就是说，在3月5日之前陆继平的身体状态会不可避免的经历肺腺癌前三个阶段。而涉案双方签订的保险合同中关于等待期的约定为2015年9月1日到2016年2月27日。依常理，陆继平从罹患癌症发展到严重的IV期不可能在短短的2天内过渡完成。反而言之，在双方约定的等待期内，陆继平的身体状态肯定会处于癌症前三个阶段中的某一个阶段，也就是说，被保险人在等待期内肯定已经身患××。3、一审法院对涉案保险合同关于“发病”的定义理解明显错误。涉案保险合同《太平银发无忧防癌××保险》中关于“发病”的定义是：（1）被保险人出现本合同所界定××的前兆或异常的身体状况，或（2）被保险人已显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。综合理解，无论（1）或（2），该定义对发病的认定都是建立在对病症本身的描述基础上，而不是××患者具备一定的医学专业知识而必须采取的行为。整体而言，保险合同对于发病的认定必须满足两个条件。××患者身体状况出现异常，（不管是明显异常，还是依照一般人的判断标准都会去寻求医学诊断的普通异常），二是这种异常与所确诊××之间存在关联，就应当认定为发病。本案中陆继平反复咳嗽、气喘7年有余，且呈日益加重之势，最终被确诊为肺腺癌。毫无疑问，多年咳嗽与肺腺癌之间符合表里关系。一审法院认为“保险合同中对“发病”的定义不清晰，被保险人不具备医学专业知识，在未作出专业检查的前提下无法判断身体不适即为合同约定××的症状。且身体不适并不必然联系相关××的发生，故仅以症状显示认定为发病明显不合理”。这一认定明显属于对合同原所有××”定义的随意扩大解释，缺乏科学性、严谨性和合理性。
陆继平辩称，首先，保险人对“发病”定义为“被保险人出现本合同所界定××的前兆或异常的身体情况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，该定义以“或”作为关联词，前后连接的情形为选择关系，在使用时仅需选择其中之一即构成该定义的发病，但该定义规定的情形并不清晰，且有前后矛盾之处，前款规定为症状的显现，后款加入了寻求诊断、治疗的条件。且保险合同的被保险人均为不特定人，大多不具备医学专业知识，在未作专业检查的前提下无法判断身体不适即为合同约定××的症状，且身体不适并不必然导致相关××的发生，故仅以病状显现认定为发病明显不合理。其次保险合同第七条，保险责任条款约定，保险人是在被保险人“首次发病并经医院确诊”后，保险人才给付保险金。“发病”与“医院确诊”是并列的条件，所表达的意思就是需经医院确诊被保险人患本保险合同定义的恶性肿瘤和特定癌症时，保险人给付相应被保险人，保险人也是以医院确诊作为理赔的条件，故应当以医院初次确诊时间为被保险人首次发病的时间。再次，保险合同第三十三条对恶性肿瘤进行定义时，也明确说明恶性肿瘤需“经病理学检查结果明确诊断”，才能认定为是恶性肿瘤，也就是保险人也认为是否患恶性肿瘤，需经医院做相应病理学检查后才能确定，不能仅凭“前兆”判断是否患恶性肿瘤，故应当以医院采取相应科学技术手段进行初次确诊的时间为首次发病的时间更为合理。最后，保险合同第十五条约定，申请保险金应当提供保险合同、受益人的有效身份证件、医院出具的附有××理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件等材料。作为保险人的被告也是以医院的诊断作为发生保险事故的依据，医院的诊断时间为发生保险事故的时间，被保险人不能依据“前兆”申请保险人给付保险金。因此，以“前兆”判断首次发病时间不科学、不合理、不公平。以医院初次确诊的时间为首次发病的时间更为合理、更为科学。而且，根据保险法规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。因此，在双方对“发病”的理解存在两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。综上，陆继平在等待期内并未因肺腺癌前往医院就诊，陆继平是在等待期后，经专科医院初次确诊患肺腺癌，陆继平的首次发病的时间是在等待期后，而肺腺癌是本保险合同所承保的恶性肿瘤和特定癌症，因此，太平人寿保险公司连云港中心支公司应依保险合同约定，按照基本保险金额的150%支付恶性肿瘤保险金和特定癌症保险金。
陆继平一审诉称:2015年8月31日，太平人寿保险公司连云港中心支公司承保了以陆继平为被保险人的《太平银发无忧防癌××保险》的人身保险。双方在保险合同中约定，基本保险金额为10万元，若在保险期间内被保险人患恶性肿瘤，按合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，若是保险合同约定的特定癌症，按保险合同基本保险金的50%额外给付特定癌症保险金。2016年3月5日，经连云港市第二人民医院确诊陆继平患肺腺癌后，陆继平依保险合同约定向太平人寿保险公司连云港中心支公司申请理赔，要求太平人寿保险公司连云港中心支公司依保险合同约定给付保险金15万元，但太平人寿保险公司连云港中心支公司只同意退还保险费1605元。因此向法院提起诉讼，请求判令太平人寿保险公司连云港中心支公司依保险合同约定给付保险金15万元并承担本案诉讼费用。
太平人寿保险公司连云港中心支公司一审辩称：一、太平人寿保险公司连云港中心支公司系依保险合同的约定内容，做出赔付1605元的决定，并不存在“只同意退还保险费1605元”的情况；二、陆继平所患××；三、太平人寿保险公司连云港中心支公司已尽到提示说明义务。因此太平人寿保险公司连云港中心支公司根据保险合同的约定，做出赔付1605元的决定合情合法合理，请求法院驳回陆继平诉讼请求。
原审法院经审理查明，2015年8月31日，太平人寿保险公司连云港中心支公司承保了以陆继平为被保险人的《太平银发无忧防癌××保险》的人身保险。该保险合同生效日期为2015年9月1日，合同约定等待期的期间为2015年9月1日至2016年2月27日。合同第六条约定：本合同生效日零时起180日为等待期，续保无等待期。合同第七条第一项约定：1.如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按照本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。2.如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，我们按本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。合同第七条第二项约定：1.如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十四条所定义的特定肿瘤，我们按照本合同基本保险金额的50%额外给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止。2.如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，我们不承担本项责任，同时本合同终止。合同第三十三条对恶性肿瘤进行了定义:本合同所保障的恶性肿瘤，是××被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列恶性肿瘤或初次达到下列恶性肿瘤状态。恶性肿瘤为2007年4月3日正式启用的《重大××保险的××定义使用规范》中列明的重大××，该规范由中国保险行业协会制定。恶性肿瘤××恶性细胞不收控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的××，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。合同第三十四条约定：本合同所保障的特定癌症，是××被保险人经专科医生明确诊断初次发生下属××：××属于本合同三十三条“恶性肿瘤”范围内，但仅限于原发于肝、肺、胃的恶性肿瘤。原发于其他器官组织而侵润、转移至肝、肺、胃的恶性肿瘤不在保障范围。涉案保险合同对“发病”进行了定义，发病××被保险人出现本合同所界定××的前兆或者异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或者护理的病症。
2016年2月29日，陆继平因“咳嗽两月”在连云港市第二人民医院诊疗，并被该院诊断为“肺腺癌期伴肝、腰椎转移”。2016年3月16日，陆继平向太平人寿保险公司连云港中心支公司申请理赔，太平人寿保险公司连云港中心支公司于2016年3月30日做出赔付1605元的决定。
另查明，2016年2月13日，陆继平因“反复咳嗽、气喘7年有余，加重3天”在灌云县人民医院诊疗，2016年2月25日出院。该院出院记录显示陆继平的出院诊断为：1.慢性支气管炎急性发作；2.慢性阻塞性肺气肿；3.慢性肺源性心脏病;4.陈旧性脑梗塞。
原审法院认为：虽然陆继平称电子投保确认书并非投保人所写，但未能提出相关证据予以证明，该意见原审法院不予采信。因此，陆继平与太平人寿保险公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，太平人寿保险公司连云港中心支公司已就保险合同中的风险向陆继平进行提示说明，且涉案保险合同内容不违背保险法及其他法律法规的强制性或禁止性规定，应认定涉案保险合同合法有效。
关于陆继平所患××时间在等待期内还是等待期之外的问题，本案保险合同的生效日为2015年9月1日，等待期的期间为2016年9月1日至2016年2月27日，双方对此均无异议。本案中，陆继平认为，陆继平系于2016年2月29日因身体不适到连云港市第二人民医院就诊，并于2016年3月4日被确诊为肺腺癌，故陆继平发病及确诊时间均是在等待期后。太平人寿保险公司连云港中心支公司认为根据陆继平在连云港市第二人民医院的住院记录显示，陆继平在到该院诊疗前已有两个月的肺腺癌前兆，明显是在等待期内。原审法院认为，陆继平在2016年2月13日到灌云县人民医院的诊疗的结果为：1.慢性支气管炎急性发作；2.慢性阻塞性肺气肿；3.慢性肺源性心脏病;4.陈旧性脑梗塞。因此，灌云县人民医院的诊断结果并不能证明陆继平此时系肺腺癌发病。后陆继平在2016年2月29日到连云港第二人民医院诊疗的主诉为“咳嗽二月”，虽最终诊断的结果为患有肺腺癌，但该院的医学报告中并未明确说明陆继平所患××时间。另，涉案保险合同中对于“发病”的定义为被保险人出现本合同所界定××的前兆或者异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或者护理的病症。但该定义规定的情形并不清晰，本案保险合同的被保险人均为不特定人，大多不具有医学专业知识，在未做专业检查的前提下无法判断身体不适即为合同约定的××的症状。且身体不适并不必然联系相关××的发生，也有××。故仅以症状显示认定为发病明显不合理。因此，依据本案情形，原审法院认为，陆继平出现症状并经连云港市第二人民医院确诊患有肺腺癌之日，即2016年3月5日为陆继平所患××之日，系等待期之后发病。故太平人寿保险公司连云港中心支公司应按合同约定向陆继平赔付恶性肿瘤保险金10万元。
本案保险合同第三十四条约定：本合同所保障的特定癌症，是××被保险人经专科医生明确诊断初次发生下属××：××属于本合同三十三条“恶性肿瘤”范围内，但仅限于原发于肝、肺、胃的恶性肿瘤。原发于其他器官组织而侵润、转移至肝、肺、胃的恶性肿瘤不在保障范围。连云港市第二人民医院对陆继平的诊断结果为“肺腺癌期伴肝、腰椎转移”，表明陆继平所患肺腺癌系原发于肺部的恶性肿瘤，并非原发于其他组织侵润或转移，因此，太平人寿保险公司连云港中心支公司应当依照保险合同第七条第二项第1点的约定，按基本保险金额的50%即5万元给付特定癌症保险金。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：太平人寿保险公司连云港中心支公司于判决生效十日内向陆继平赔付恶性肿瘤保险金和特定癌症保险金15万元。案件受理费3300元，由太平人寿保险公司连云港中心支公司负担。
双方当事人在二审期间未提交新证据。
本院经审查认为，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本案二审期间的争议焦点为陆继平所患××时间是否在保险等待期内。
本院认为：陆继平与太平人寿保险公司连云港中心支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且并不违背法律、法规的强制性规定，合法有效。
关于陆继平所患××时间在等待期内还是等待期之外的问题。上诉人太平人寿保险公司连云港中心支公司主张××患者所患××的表象或征兆（如反复咳嗽、发热、疼痛等）开始计算的时间，故应以2016年2月13日陆继平就诊时为发病日。被上诉人陆继平则认为在未作专业检查的前提下无法判断身体不适即为合同约定××的症状，且身体不适并不必然导致相关××的发生，故仅以病状显现认定为发病明显不合理。本院认为，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。涉案保险合同对“发病”定义为“被保险人出现本合同所界定××的前兆或者异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或者护理的病症”。该定义并不明确，通常投保人在未做专业检查的前提下无法判断身体不适即为合同界定××的前兆，且身体不适并不必然与相关××具有表里关系，故不特定人对该定义会有不同解释，因该条款系格式条款，故对该条款应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，本案中一审法院将陆继平于2016年3月5出现症状并经连云港市第二人民医院确诊患有××日并无不当。上诉人太平人寿保险公司连云港中心支公司就此提出的上诉理由不能成立，本院不予采信。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，裁判结果并无不当，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
上诉案件受理费3300元，由上诉人太平人寿保险有限公司连云港中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 场
审 判 员 王抒彦
代理审判员 王小姣
二〇一六年十二月七日
书 记 员 仕玉发
法律条文附录
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。