江西省上饶市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣11民终46号
上诉人（原审被告）天安财产保险股份有限公司上饶中心支公司，住所地江西省上饶市信州区带湖路72号，组织机构代码78411671-3。
负责人陈清，该公司经理。
委托代理人况寰，该公司员工，特别代理。
被上诉人胡大汉（原审原告），男，1999年3月23日出生，汉族，江西省鄱阳县人，住江西省鄱阳县。
法定代理人胡红俊，男，住江西省鄱阳县，系被上诉人胡大汉的父亲。
委托代理人程业权，男，住江西省鄱阳县，一般代理。
上诉人天安财产保险股份有限公司上饶中心支公司（以下简称天安保险公司）因与被上诉人胡大汉人身保险合同纠纷一案，不服江西省鄱阳县人民法院（2015）鄱民二初字第442号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
原审法院经审理查明，2014年原告胡大汉在育才学校就读八年级。2014年9月1日，原告向被告天安保险公司购买了《学生儿童保险》。该保险约定：“保险期限壹年；保费30元；学生平安意外伤害医疗保险、意外伤害医疗门诊医疗保额6,000元；学生住院医疗补助保险、疾病住院医疗保额15,000元；特别约定：4、被保险人按照已享有的医疗保障费率投保的，应先向其他医疗保障机构申请理赔后，保险人对剩余的医疗费用，按保险合同约定的比例给付。否则保险人按投保费率比例赔付；5、本保单项下意外伤害医疗免赔额100元，给付比例80%。”原告胡大汉依约交付30元保费。2014年11月12日，原告在育才学校上课时摔伤，先后两次在鄱阳东湖医院住院治疗，共花医疗费用11,120.92元。育才学校为原告垫付药费3,000余元。2014年12月10日，被告支付给育才学校1,751.14元。原、被告因赔偿事宜协商未果，原告诉至法院。
原审法院认为，本案争议焦点有三：一、被告赔付原告最高额为多少？原告主张，意外伤害也是疾病，原告是住院不是门诊，应适用住院保额。依据保险凭证疾病住院医疗保额为15,000元。被告主张，原告是意外伤害不是疾病，应根据意外伤害医疗门诊医疗保额为6,000元。原审法院认为，该保单内容不明确，导致原、被告对协议条款的理解有争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即被告赔付原告最高额为15,000元。二、被告应赔付原告多少？原告主张，原告住院治疗费用为11,016.92元，在保额15,000元以内，所以被告应赔付原告11,016.92元。被告主张，根据保单规定，被告应赔付原告：（8,479.06元医疗费-2,394.3元不可补偿-3,816元新农合报销-100元免赔）×80%+(2,641.86元医疗费-339.9不可补偿-1,651元新农合报销-100元免赔）×80%=2,175.78元。原审法院认为，该保单有关免责部分，被告在订立合同时，应向原告就免责部分内容作出明确说明，被告没有证据证明其对原告已作提示或明确说明，该免责部分内容不产生效力，所以被告应赔付原告11,120.92×80%-100元（免赔）=8,796.736元。三、是否应认定被告已赔付原告1,751.14元？原告主张，被告将1,751.14元给育才学校，学校是不当得利，学校付3,000余元给原告是出于人道主义。因此，不应定被告已支付原告1,751.14元。被告主张，原、被告是通过学校订立合同，被告通过学校付款给原告，且学校已为原告垫付医疗款。所以，应认定被告已赔付原告1,751.14元。原审法院认为，被告通过学校将赔付款给原告，并无不妥，应认定被告已赔付原告1751.14元。综上，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出如下判决：一、被告天安财产保险股份有限公司上饶中心支公司于本判决生效之日起十五日内向原告胡大汉支付赔偿款人民币7,046元（即应赔偿总额8,797元减去已付1,751元）。二、驳回原告胡大汉的其他诉讼请求。
上诉人天安保险公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、改判上诉人少承担胡大汉的医药费6,621.36元；2、改判上诉人少承担一审诉讼费75元；3、由被上诉承担本案二审诉讼费。主要理由：1、原审判决认定事实错误，被上诉人胡大汉是意外受伤，不是疾病，不应按照疾病住院医疗限额15,000元认定；根据双方的保险单，被保险人向其他医疗保障机构申请理赔的，保险人只对剩余的医疗费用按合同约定给付，因此本案上诉人理算赔付计算方式应为：(8,479.06-2,394.3-3,816-100)×80%+(2,641.86-339.9-1,651-100)×80%=2175.78元，由于上诉人之前已通过学校支付给被上诉人1,751.14元，因此上诉人仅需再赔付424.64元;胡大汉两次申请保险赔偿金，违反保险补偿原则；本案事故处理上诉人并未不理，起诉是胡大汉原因，因此诉讼费应由被上诉人承担。
被上诉人胡大汉辩称：如果二审要改判，则应全额支持胡大汉在原审中的诉讼请求，因为人身保险合同不适用损失补偿原则理赔，且本案免责条款并不生效，这是法律强制性规定；本案被保险人是胡大汉，并非学校，因此上诉人将保险费支付给学校的行为是另外一个法律关系，与本案无关；上诉人主张扣减保险金并无依据。
二审期间，双方均未提供新的证据。
本院查明的事实与原审认定的事实相一致。
本院认为，对于上诉人主张的被保险人因向其他医疗保障机构申请了理赔，保险人只对剩余的医疗费用按合同约定给付，否则被上诉人存在两次申请保险赔偿金，违反保险补偿原则的上诉理由，一方面，保险人采用格式条款订立保险合同的，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时对该免责条款的内容应当以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，本案“学生儿童保险凭证”虽然记载了保险人免责的“特别约定”，但是对于该免责约定，上诉人并未提供证据证明上诉人已经以书面或者口头形式对该免责约定向投保人作出了明确说明；另一方面，上诉人主张胡大汉两次向新农合意外伤害保险报销5,467元，又未提供相应证据证实，即使按照被上诉人在原审中提交的一张载明补偿金额为1,651元的新农合报销结算审核单，也不足以证明被上诉人已经通过新农合实际报销了5,467元，因此对于上诉人的该项上诉理由，缺乏法律和事实依据，不予采纳。对于上诉人主张的胡大汉是意外受伤不是疾病因而不应按照疾病住院医疗限额15,000元认定的上诉理由，本院认为，本案“学生儿童保险凭证”载明的“学生平安意外伤害医疗保险”和“学生住院医疗补助保险”在学生意外伤害住院医疗时属于保险内容约定不明确情形，因此原审判决以有利于被保险人的原则将本案意外伤害住院医疗解释为保险凭证中的“疾病住院医疗”并按照疾病住院医疗限额15,000元进行认定并无不当。对于上诉人主张的本案上诉人无过错因此诉讼费用应由被上诉人承担的上诉理由，缺乏法律依据，不予采纳。对于被上诉人在二审期间提出应全额支持胡大汉在原审中的诉讼请求的主张，因被上诉人在原审法定上诉期内未上诉，本院视为其对原审判决的认可，因此对于被上诉人在二审期间的要求改判全额赔偿的主张，缺乏法律依据，不予支持。
综上，上诉人的上诉主张均没有事实与法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人天安财产保险股份有限公司上饶中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐迎风
代理审判员 郑国辉
代理审判员 程云娟
二〇一六年一月二十日
书 记 员 林也力