辽宁省营口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）营民一终字第1061号
上诉人（原审被告）大石桥市中心医院，住大石桥市石桥管理区。
法定代表人刘天忠，院长。
委托代理人高媛，辽宁开宇律师事务所律师。
委托代理人李光力，大石桥市中心医院职工。
被上诉人（原审原告）齐艳华，女。
委托代理人肖军，辽宁圆明律师事务所律师。
上诉人大石桥市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省大石桥市人民法院（2015）大民一初字第00061号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人大石桥市中心医院的委托代理人高媛、李光力，被上诉人齐艳华及其委托代理人肖军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，原告齐艳华因身体不适于2014年5月10日入住大石桥市中心医院肿瘤外科病房住院治疗，住院16天后于2014年5月26日出院。据原告病案中出院诊断记载，原告的主要诊断为：阴道，直肠瘘；其他诊断为：宫颈癌放疗术后，阑尾切除术后；病案记载，原告入院情况为：以“突发下腹部剧烈疼痛1天，阴道有粪便流出”入院。“查体：·······”。“阴道内有粪便流出”；入院诊断：“阴道直肠瘘。宫颈癌放疗术后”；出院情况：“患者无腹痛，腹胀，无恶心及呕吐。换药······。患者仍有瓜果粒至阴道内流出，并有淡黄色液流出，不排除还有内漏可能性。”；出院医嘱：“建议去上级医院诊治。”；入院记录记载：“主诉：突发下腹部剧烈疼痛一天，阴道有粪便流出。”；肛门、直肠、外生殖器：“肛门外生殖器未查”；辅助检查为：“腹部彩超：未见异常。腹部平片：未见异常”；手术记录记载：被告于2014年5月17日12时起，为原告实施了“乙状结肠双腔造瘘术”，于当日14时30分手术结束。术前诊断为：“直肠阴道瘘”。术后诊断为：“直肠阴道瘘”。手术经过、术中经过及处理记载为：“手术记录取截石位······，腹腔内见淡黄色腹水，量约100ml；术中诊断：直肠，阴道瘘。······”。原告于2014年5月26日入中国医科大学附属第一医院肝胆外科住院治疗，住院36天，于同年7月1日出院。据该院病案记载，原告的入院诊断为：“小肠阴道瘘，宫颈癌放疗术后”；出院诊断为：“小肠阴道瘘、宫颈癌放疗术后”。出院医嘱为：“2、转院行进一步治疗”。原告于2014年7月2日入中国人民解放军南京军区总医院普通外科住院治疗，据其病案记载，原告的出院诊断为：放射性肠损伤、小肠阴道瘘、降结肠双腔造口术后，宫颈癌放化疗后，二型糖尿病。于2014年7月17日实施了：肠粘连松解、末端回肠＋回盲部切除、子宫前壁修补术。于2014年7月29日出院。住院27天。出院医嘱为：3、可入住当地医院继续行切口换药。原告为大石桥中心医院退休职工，于2012年3月被大石桥市军民医院聘用为执业医师，每月工资3980元。原告在大石桥市中心医院住院期间花销医疗费20701.02元；在中国医科大学附属第一医院花销医疗费43460.91元；在中国人民解放军南京军区总医院花销医疗费106734.00元。花销造口费用11270元。
原告在上述医院住院期间，由儿媳韩可心、亲家母周丽娟轮流护理。
本案诉讼中，原告申请对被告的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，具体为：一、要求鉴定被告的医疗行为是否有过错；二、被告的医疗行为如有过错，请求鉴定参与度是多少；三、如有过错，请求鉴定原告构成几级伤残；四、申请鉴定原告第三次手术的费用问题。本院依法委托后，营口经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所于2015年1月20日作出营开中心法鉴（2015）临鉴字第23号司法鉴定意见书，该鉴定书的鉴定意见为：1、被鉴定人齐艳华诊疗过程中大石桥市中心医院承担完全过错，参与度100%；2、被鉴定人医疗事故属于三级甲等，伤残等级对应六级伤残；3、第三次手术费用大约在1.8万元至2万元左右。花销鉴定费4300元。
经被告申请，庭审过程中辽宁营口开发区中心医院法医司法鉴定所委托鉴定人张屹阳、于海中到庭接受质询，对于被告在答辩中提出的异议，鉴定人当庭回答了被告的质询。鉴定人认为：该鉴定机构系法定鉴定部门，对医疗过错鉴定具有鉴定资质，对于鉴定意见即被鉴定人医疗事故属于三级甲等，伤残等级对应六级伤残系参考医疗事故的评定标准作出的结论，并非是对被告是否构成医疗事故作出的鉴定。对于被告的多项质询，鉴定人认为：1、被告以诊疗水平低为理由认为不应承担100%责任是错误的。原告因病入该院治疗，入院后被诊断为直肠阴道瘘，给予实行乙状结肠造瘘手术，事实证明对原告的术前诊断错误，术中术式错误，给原告造成了第二次、第三次伤害。根据《医疗事故处理条例》2002年4月4日中华人民共和国国务院令第351号第31条医疗事故中医疗过失行为责任程度划分以及《法医临床司法鉴定实务》第十一章四节（三）医疗行为与损害后果相关度（或参与度）判定，即：“医疗行为直接导致不良后果”该种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有100%原因力，相关程度可判定100%；2、被告以诊疗水平低而不承担事故责任是错误的。该起事故对原告造成了不良后果，且经中国医大及南京军区总院诊疗结论证实该院诊疗错误，故不应以诊疗水平低而不承担责任；3、鉴定人对此事故鉴定有科学依据的。（1）、该院病程记录明确记载原告的阴道侧端有大量黄色稀薄粪便样物流出，虽然该院术前进行多次讨论，但无人对阴道内流出物的颜色、性质、量进行认真分析。众所周知，小肠内容物属于黄色稀薄量大，而大肠内容物大部分水分已经吸收，特别是食物残渣，运行到大肠壶腹部90％以上的水分已被吸收，只剩下有形成分——大便。直肠阴道瘘漏出的内容物只能是大便，量小且有明显臭味。但该院对漏出物未进行认真分析判断；（2）、患者入院后一直诊断为直肠阴道瘘，为何未做肛门指诊。因直肠瘘口周围组织肯定有炎性侵润。指诊时瘘口部位必然有触痛。另外，该院未做直肠镜检，直肠镜检可否直接发现直肠瘘点，通过间接排除法也不能主观诊断；（3）、患者入院到手术一直诊断为直肠阴道瘘，但该院病志记载：肛门直肠外生殖器未做检查，既然诊断直肠阴道瘘，为何不做直肠阴道检查。
同时查明，原告在诉讼过程中，虽然申请本院对后续治疗费进行司法鉴定，但对鉴定结果有异议，庭审中，主张暂时放弃该项诉请要求后续治疗费待实际发生后另行诉讼。
原审法院认为，依据法律规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，上述过程，即为司法鉴定机构过错鉴定的过程。鉴定机构作出的鉴定结论中对诊疗机构在诊疗过程中是否存在过错及诊疗行为与诊疗后果之间是否存在因果关系的鉴定意见，作为证据的形式之一，在医疗损害责任纠纷案件中，具有极为重要的证明价值。本案中，专门鉴定机构的鉴定意见认为：原告的诊疗过程中被告大石桥市中心医院承担完全过错，参与度为100％。该鉴定机构将被告的诊疗行为存在过错及其过错的程度作出了明确意见，本院结合中国医科大学附属第一医院、南京军区总院对原告的诊断和治疗结果及其鉴定人接受质询出具的意见，可见：原告因突发下腹部剧烈疼痛、阴道有粪便流出等症状入被告处治疗，被告得出结论，原告为直肠阴道瘘，后实施了直肠阴道瘘手术，在手术过程中见到原告腹腔内有淡黄色腹水。据被告的病案显示，原告在术前、术中、术后均被确诊为：直肠阴道瘘，但术后，仍见原告的阴道内有瓜果粒流出，并有淡黄色液体流出。后经原告及家属申请，原告转至中国药科大学附属第一医院及南京军区总医院治疗好转后出院。根据上述二医院提供的病案显示，原告为小肠阴道瘘；另外，被告虽为三级乙等医院，但在诊疗过程中，未履行与其相适应的医疗行为，明知原告阴道内有粪便流出，却在入院检查中未检查原告的肛门及外生殖器；对原告的阴道流出物的性质不予分析、判断，术后长达9天的时间里仍未对原告的病情得出正确的结论，被告的诊疗行为显系不当，应为医疗过错行为，该行为给原告的身体及精神上造成了不必要的伤害和痛苦，可见该医疗过错行为与原告受到的损害存在直接的因果关系，原告的合理损失其应承担相应的赔偿责任，其不能以已向患者家属履行了告知义务作为免除责任的抗辩理由，原告的诉请于法有据，应予支持。具体为，原告诉请的医疗费，因其提交了住院费用收据及用药清单，经查，原告患病于被告处就诊时花销的费用为20701.02元，该部分花销属于正常诊疗所需要的支出，对于该部分医疗费用应予扣除，且原告在诉请中同意扣减，本院予以照准，应扣除20701.02元，为150194.91元（43460.91元＋106734.00元）；对于原告诉请的住院伙食补助费，应计算为在被告处过错诊疗的住院时间及其在中国医科大学附属第一医院治疗的时间住院时间并根据法定标准予以计算，为：2250元（45天×50元）；对于原告诉请的误工费，因原告为持续误工，可按照原告减少的收入从手术日起算至定残日前一天，为：32902.16元（3980元／30天＊248天）；对于原告诉请的护理费，因原告为二人轮流护理，根据原告的实际状况，可给付一人护理费，按其他服务业的标准及住院时间确定，为：4314.60元（34995元／365天×45天）；对于原告诉请的残疾赔偿金，因营口经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所的鉴定意见：原告为三级甲等，伤残等级对应为六级伤残，故残疾赔偿金应按照原告的伤残等级及原告的户籍情况确定，为：255780元（25578元／年×20年×50%）；原告诉请的精神抚慰金，因被告的诊疗行为致原告受到了不必要的身体损害，并购成六级伤残，给原告造成了精神上的严重伤害，故原告诉请赔偿精神抚慰金50000元主张，本院予以支持；对于原告的交通费，根据原告的病情及就医诊疗机构及原告身体受到损害的实际情况，所选择的交通方式并无不当，应予支持2210元；对于原告诉请造口护理用品费用11000元，低于实际花销，应予准许；对于诉请的鉴定费，被告并无异议，本院予以照准；至于原告诉请的营养费，因其无证据证明需加强营养，本院不予支持；对于被告辩称对本案的司法鉴定机构鉴定资质及鉴定业务范围存有异议，并对鉴定意见原告为三级甲等医疗事故，进而认定原告为六级伤残不予认可，本院认为，鉴定部门在庭审中对此进行了说明，经本院审查，与实际情况相符，对于鉴定原告为六级伤残，系该机构在认定被告存在医疗过错的情况下，参照医疗事故的标准作出的伤残等级的认定，被告的该项辩请，本院不予支持；对于被告的垫付款问题，可在赔偿款项中予以抵顶，对于原告要求暂时放弃后续治疗费用，待实际发生后另诉的主张，系对其合法权利的自行处分，应予准许。原审法院判决：被告大石桥市中心医院赔偿原告齐艳华经济损失508651.67元，已经支付30000元，尚应给付478651.67元。上述给付义务，限被告大石桥市中心医院于本判决发生法律效力之日起五日内履行完毕。如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。案件受理费8650元，鉴定费4300元，由被告大石桥市中心医院负担。
上诉人大石桥市中心医院上诉称，1、原审人民法院采信辽宁营口开发区中心医院法医司法鉴定所鉴定结论，认定被上诉人构成六级伤残，明显认定事实不清。2、原审人民法院未考虑上诉人的诊疗水平，直接采信辽宁营口开发区中心医院法医司法鉴定所鉴定意见，认定上诉人承担全部责任，显属适用法律错误。3、事实上，在被上诉人入院完善相关检查后，针对被上诉人的病情，上诉人立即组织了全院医疗会诊讨论，讨论意见为：被上诉人病情复杂，建议去上级医院诊治。但被上诉人及家属拒不同意到上级医院诊治。无奈之下，在征得被上诉人及家属同意并履行了全面告知义务的情况下，上诉人请上级医院会诊并邀请上级医院专家为原告进行了手术。在被上诉人术后出现相关症状后，上诉人及时为被上诉人转诊到上级医院。上诉人认为，上诉人仅是县级市的一家三级乙等医院，已经尽到了的诊疗水平相对应的诊疗义务，不应当承担赔偿责任。4、最后，退一步讲，上诉人认为，即使原审人民法院认定上诉人应当承担赔偿责任，但在被上诉人没有提供完整的误工证明的情况下，原审人民法院判令上诉人承担误工费，也没有事实依据。同时，原审人民法院判令上诉人承担5万元精神抚慰金，明显过高，违反《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定。请求二审法院：1、请求人民法院在查清事实的基础上依法改判或发回原审人民法院重新审理；2、判令被上诉人承担本案诉讼费用。
被上诉人齐艳华答辩称，1、上诉人是在偷换概念，把误诊误治换成医疗水平有限。2、鉴定人员在一审时已经出庭接受了上诉人的询问，虽然代理人对医学不懂，但感觉鉴定人员已就鉴定方面的问题作出了全面细致的解答，对鉴定意见无不妥之处。3、精神损失赔偿不高。综上所述请求二审法院：驳回上诉，维持原判。
二审经审理查明的事实与原审认定的事实相一致。
本院认为，上诉人在对被上诉人的诊疗过错中是否存在过错，营口开发区中心医院法医司法鉴定所已经作出鉴定意见，上诉人承担完全过错，参与度100%，伤残等级对应六级伤残。所以，上诉人要求重新鉴定不予支持。原审法院依据鉴定结论确定由上诉人承担全部赔偿责任正确。原审法院依据相关证据确定被上诉人的误工费并无不当。由于上诉人的误诊、误治给被上诉人身心造成较大痛苦，原审确定精神抚慰金适当。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8470元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 盖世非
审 判 员 张 育
代理审判员 栾 娜
二〇一五年七月二十日
书 记 员 吴晓月