广东省肇庆市端州区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1202民初945号
原告：徐文雄，男，汉族，身份证登记住址广东省珠海市斗门区。
委托代理人：谢小玲。
被告：中华联合财产保险股份有限公司肇庆中心支公司，住所地肇庆市端州区。
负责人：叶建平。
委托代理人：梁敏仪。
第三人：德庆县荣业船舶有限公司，住所地广东省肇庆市德庆县。
法定代表人：林佐荣，该公司总经理。
委托代理人：谢小玲、莫伟钟，该公司员工。
原告徐文雄诉被告中华联合财产保险股份有限公司肇庆中心支公司、第三人德庆县荣业船舶有限公司保险合同纠纷一案，本院于2016年4月8日受理后，依法由审判员梁凯文独任审判，于2016年6月6日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人谢小玲，被告的委托代理人梁敏仪以及第三人的委托代理人谢小玲、莫伟钟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：一、事发经过。2012年9月14日，第三人向被告购买109人的《团体人身意外伤害保险》，缴交保险费39240元，保险期间为2012年9月15日零时起至2013年9月14日24时止，我是该团险的受益人之一。2013年3月5日，第三人安排原告赴××航道疏浚工程工地，为“粤港湾抓xx号”挖泥船进行维修，在维修斗顶钢索时原告不慎跌落甲板而受伤住院，后经司法鉴定为“符合人身保险5级伤残”。
二、第三人尚欠原告医药费32377.77元。原告在2013年3月5日受伤后入院治疗持续1年多，共花去医疗费196480.27元，至2015年底，第三人给了原告163000元医药费，目前尚欠医药费32377.77元。
三、原告因第三人欠医疗费及不赔偿工伤待遇，依法起诉追讨却未果。2014年10月8日起，原告就因第三人不赔偿医疗费及工伤待遇将其告上法院。打赢官司后，原告于2015年9月28日根据（2014）肇德法民三初字第394号和（2015）肇中法民三初终字第143号判决书，就第三人的欠款向德庆县人民法院申请强制执行，半年多过去了，法院至今仍未执行到一分钱的财产。
四、被告与第三人签订的《团体人身意外伤害保险》是保险买卖合同，原告是受益人之一。因为原告的意外伤害鉴定为“符合人身保险5级伤残”，根据《团体人身意外伤害保险》的约定，被告已经赔付了40000元残疾金。而《团体人身意外伤害保险》的《附加意外伤害医疗保险条款》第三条第三款又约定：本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险.工作单位、其他任何商业保险机构等）获得了医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。今因第三人经济不景气，已连续几个月发不出员工工资，该公司欠原告的32377.77元医药费以及一次性伤残就业补助金82800元、工伤医疗补助金16560元、伤残补助金33120元等费用法院均无法执行。现在，原告是因为没有从任何社会医疗保险机构、也没有从所在工作单位获得上述32377.77元的医疗费赔偿（医疗费发票还在原告手里），根据《附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一款、第三款规定，被告应依约赔付原告那30000元的医疗费。
五、被告认定原告的医疗费应由德庆县水运有限公司支付而拒赔原告的医疗费，这是对合同必须履行原则的背叛。德庆县人民法院（2014）肇德法民三初字第390号和肇庆市中级人民法院（2015）肇中法民三终字第143号判决书，是判决德庆县水运有限公司支付原告的医疗费，该判决是解决原告与第三人的工伤待遇问题。而原告发生的意外伤害事故，根据《团体人身意外伤害保险》向被告索赔，那是解决保险合同买卖中的后续服务问题，这两者是两种互不相干的法律关系，不能认为法院以判决原告“因本次事故产生的医疗费全额由德庆县水运有限公司负责支付，因此我司不再重复给付医疗费保险金”。更何况，即使原告打赢了官司，也申请了强制执行，第三人欠原告的32377.77元医药费也无力支付，因此，不存在重复给付医疗费问题！被告应就原告从所在工作单位得到医疗费163000元赔偿后余下32377.77元医药费，以意外伤害医疗保险30000元金额为限赔付给原告。
为维护原告的合法权益，请求人民法院判令：1、被告保险理赔医药费30000元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告辩称：一、本案为人身保险合同纠纷，应优先适用保险法及合同条款。1、依据《合同法》第一百七十四条规定法律对其他有偿合同有规定的，依照其规定；没有规定的，参照买卖合同的有关规定。本案中《团体人身意外伤害保险》为人身保险合同，因此应优先适用保险法以及保险合同。2、德庆县人民法院（2014）肇德法民三初字第394号及肇庆巿中级人民法院（2015）肇中法民三终字第143号判决解决原告的工伤待遇问题，而本案第三人为原告在保险人处投保《团体人身意外伤害保险》，因此两者不可避免发生竞合。二、我司无需承担医疗费用赔偿责任。1、根据《附加意外伤害医疗保险条款》【中华联合（备-健康）（2012）（附）7号】保险责任第三条（三）本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。德庆县人民法院（2010）肇德法民三初字第394号及肇庆市中级人民法院（2015）肇中法民三终字第143号判决书已判决原告因本次事故产生的医疗费全额由德庆县水运有限公司负责支付。2、德庆县人民法院（2015）肇德法执字第487-1号执行裁定书已裁定查封登记在被执行人德庆县水运有限公司名下的土地用于执行德庆县人民法院（2014）肇德法民三初字第394号民事判决书，其可以通过土地拍卖获得赔偿。三、我司不是事故的直接侵杈人，诉讼费不应由答辩人承担。
第三人述称：一、既然答辩人已为原告购买了“人身意外伤害保险”，当他确实发生人身意外伤害事故时，被告就应依约给其赔偿医药费。1、原告在保险期间内发生了人身意外伤害事故，被告理应依约向其赔偿医药费。2012年9月14日，答辩人向被告购买了109人《团体人身意外伤害保险》，缴交保险费39240元，保险期间为2012年9月15日零时起至2013年9月14日24时止，原告是该团险的受益人之一。2013年3月5日，原告被答辩人派往德庆县水运有限公司在××航道疏浚工程的工地，为在那里施工的“粤港湾抓xx号”挖泥船进行维修时不慎跌落至甲板而受伤，发生了人身意外伤害事故。当即答辩人和原告已向被告报案，并要求被告在第一时间向原告赔偿医药费。2、由于原告到了2015年中旬其身体才基本治愈，所以才于2015年8月31日向被告申请理赔，要求赔偿3万元的医药费。可当原告向被告申请赔偿3万元的医药费时，被告却在2015年11月17日向原告发出《人身保险拒赔通知书》，以原告已从德庆县水运有限公司获得医疗费赔偿为由拒绝了赔偿。此后，不管是答辩人，还是原告，无论怎么解释那3万元医疗费，被告就是拒绝履行合同义务，拒绝赔偿。3、要说到原告已全部“从德庆县水运有限公司获得医疗费赔偿”是不符合客观事实的。因为，（2014）肇德法民三初字第394号和（2015）肇中法民三初终字第143号判决书，是有认定德庆县水运有限公司应该赔偿医药费，但3年过去了，原告那3万多元的医药费一直未得到补偿，已经通过司法救济（申请法院强制执行德庆县水运有限公司的财产）也无法得到补偿！那么，被告就应依约赔偿原告那3万多元的医药费。因为德庆县水运有限公司和德庆县荣业船舶有限公司的法代表定人同属1人，这2家公司均有几个月发不出工人的工资，所以，原告余下的3万多元医药费，一直没有给付。
二、被告在理赔过程中，不应加强任何附带义务。根据该保险合同《附加意外伤害医疗保险条款》第三条第三款约定，若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得了医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。据此，被告应不附加任何条件，给予原告补偿那3万元的医疗费。如果坚持以原告“已从德庆县水运有限公司获得医疗费赔偿”为由拒绝赔偿的话，那就是额外附加了理赔条件，违反了合同履行的诚信、公平原则。
综上所述，既然答辩人向被告购买了团体险，已为原告购买了“人身意外伤害保险”，作为受益人的原告就由权要求被告依约赔偿余下那3万元医药费。
经审理查明：2012年9月14日，第三人为其员工共109人向被告购买了《团体人身意外伤害保险》、《附加意外伤害医疗保险》，其中“意外伤害”每人保额20万元，“意外医疗”每人保额3万元，保险期间为2012年9月15日0时起至2013年9月14日24时止。第三人为此缴交了保险费39240元。2012年12月，被告根据第三人的申请，同意对上述保险做批改。被告据此出具了《人身保险业务批单》，具体批改为减少被保险人林佐荣等3人，增加被保险人徐文雄（即原告）等3人，批改自2012年12月9日零时起生效，直至保险期满。
原告于2012年12月5日入职被告德庆县水运有限公司从事挖泥船抓机手、维修、杂工工作岗位，双方没有签订书面劳动合同，薪酬口头约定。2013年3月5日10时30分许，原告在“粤港湾抓xx号”挖泥船上维修斗顶钢索时不慎跌落夹板受伤，原告即被送往当地澳头医院作简单包扎后转送惠州市惠阳区人民医院治疗，2013年3月18日出院，为此支出了医疗费33604元。2013年3月18日，原告转送到佛山市中医院住院治疗，同年6月28日出院。同年9月26日，原告为此又到佛山市中医院住院治疗，同年9月30日出院。2014年5月12日，原告再次到佛山市中医院住院治疗，2014年5月22日出院。原告在佛山市中医院住院三次住院总费用为195377.77元。原告治疗期间，德庆县水运有限公司共代支了医疗费196604元。
2014年4月8日，德庆县人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定原告此次事故所受的伤害为工伤。2014年4月21日，肇庆市劳动能力鉴定委员会作出肇劳鉴字（2014）第598号劳动能力鉴定结论综合评定为“（一）劳动功能障碍等级六级，生活能自理（生活自理能力障碍等级不入级）；（二）终结医疗期日期为2013年3月5日至2013年11月5日；第二次医疗期为2014年5月16日至2014年8月16日；第三次医疗期为内固定取出术后三个月。”的结论。此后，原告因与德庆县水运有限公司协商赔偿未果，遂于2014年8月19日向德庆县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。德庆县劳动人事争议仲裁委员会于2014年10月8日作出仲裁裁决，裁决如下：一、解除申、被双方的事实劳动关系；二、被申请人在本裁决生效之日起5日内，一次性支付申请人工伤住院医疗费差额37741.37元；三、被申请人在本裁决生效之日起5日内，一次性支付申请人停工留薪期工资36988元；四、被申请人在本裁决生效之日起5日内，一次性支付申请人伤残补助金33120元；五、被申请人在本裁决生效之日起5日内，一次性支付申请人工伤医疗补助金16560元；六、被申请人在本裁决生效之日起5日内，一次性支付申请人伤残就业补助金82800元；七、驳回申请人的其他仲裁请求。原告不服德庆县劳动人事争议仲裁委员会的仲裁裁决，于2014年10月21日向德庆县人民法院提起诉讼，德庆县人民法院经审理后于2015年1月9日作出（2014）肇德法民三初字第394号民事判决，判决：一、德庆县水运有限公司在判决发生法律效力之日起15日内一次性支付原告徐文雄一次性伤残就业补助金82800元、工伤医疗补助金16560元、伤残补助金33120元、停工留薪期工资福利待遇45682元、医疗费32377.77元、住院伙食补助费2667元、交通和食宿费补偿1200元、辅助器具费3130元，合共217536.77元；二、驳回原告徐文雄其他诉讼请求。上述判决作出后，德庆县水运有限公司不服而上诉于肇庆市中级人民法院，肇庆市中级人民法院经审理后于2015年7月1日作出（2015）肇中法民三终字第143号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。
上述判决发生法律效力后，由于德庆县水运有限公司未履行（2014）肇德法民三初字第394号民事判决确定的义务，遂向德庆县人民法院申请执行，该院立案受理了该案［案号：（2015）肇德法执字第487号］。
此后，原告由于一直未获得赔偿，遂依据第三人购买的《团体人身意外伤害保险》﹑《附加意外伤害医疗保险》向被告提出理赔申请。2016年3月28日，被告对此以《人身保险理赔告知书》答复原告，认为根据《附加意外伤害医疗保险》第三条第三款规定，由于德庆县人民法院（2014）肇德法民三初字第394号及肇庆市中级人民法院（2015）肇中法民三终字第143号民事判决已判决因本次事故产生的医疗费全额由德庆县水运有限公司负责支付，因此保险公司不再重复给付医疗费保险金。原告在向被告提出理赔遭拒后遂诉至本院。诉讼中，被告对原告主张的事实和金额均没有异议，仅认为根据《附加意外伤害医疗保险》第三条第三款规定，不应由保险公司承担。
又查明：根据《附加意外伤害医疗保险条款》第三条第（三）项约定“在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：……，（三）本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”诉讼中，原、被告就该条款的理解存在分岐，被告认为本案的医疗费业经德庆县人民法院（2014）肇德法民三初字第394号及肇庆市中级人民法院（2015）肇中法民三终字第143号民事判决确定本次事故产生的医疗费全额由德庆县水运有限公司负责支付，因此保险公司不再重复给付医疗费保险金。原告对此则认为，本案的医疗费虽经人民法院处理，但至今尚未获得赔付，只有实际赔付后才应视为“获得”。
此外，本院就（2014）肇德法民三初字第394号案件［即（2015）肇德法执字第487号执行案］的执行情况发函德庆县人民法院，德庆县人民法院于2016年7月1日函复本院，认为该案暂不具备继续执行的条件，于2016年1月23日裁定（2015）肇德法执字第487号案终结本次执行。
本院认为：本案是保险合同纠纷。第三人为包括原告在内的109名员工向被告购买了《团体人身意外伤害保险》﹑《附加意外伤害医疗保险》，因此，原告作为上述保险的被保险人，依法享有保险金请求权。
本案争议的焦点为被告应否承担《附加意外伤害医疗保险》赔付责任的问题。被告在本案是以德庆县人民法院（2014）肇德法民三初字第394号及肇庆市中级人民法院（2015）肇中法民三终字第143号民事判决已判决因本次事故产生的医疗费全额由德庆县水运有限公司负责支付，故依据《附加意外伤害医疗保险》第三条的规定而拒赔的。根据该条款，若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，保险人仅以意外伤害医疗保险金额为限对获得补偿后的医疗费用的余额给付保险金，但该条款中所指的“获得医疗费用补偿”在诉讼中存在两种不同的解释，一为被告所指的经人民法院裁决后即视为“获得”，另一为原告所指的只有实际赔付后才应视为“获得”，由于保险条款为被告一方所提供的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，在本案对“获得医疗费用补偿”存在两种不同解释的情形下，本院采纳有利原告的解释，即“获得医疗费用补偿”所指的是实际已获得赔付的医疗费用补偿。据此，虽然在德庆县人民法院（2014）肇德法民三初字第394号案件中已判令德庆县水运有限公司支付医疗费，但由于（2015）肇德法执字第487号案已于2016年1月23日终结本次执行，原告并未实质获得医疗费用的补偿，故被告应依保险合同的约定给付保险金。原告要求被告赔付保险金人民币30000元的请求合理合法，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，判决如下：
被告中华联合财产保险股份有限公司肇庆中心支公司应在本判决发生法律效力之日起七日内赔付保险金人民币30000元给原告徐文雄。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币275元（已由原告预交），由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按照不服一审案件判决部份的上诉请求数额向广东肇庆市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审判员 梁凯文
二〇一六年七月十五日
书记员 郑凤鸣