四川省江油市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江油民初字第2959号
原告：胡永耀，女，汉族，生于1982年7月2日。
委托代理人：何开强，四川太白律师事务所律师律师。
委托代理人：郭丽，四川太白律师事务所律师律师。
被告：江油市妇幼保健院。
住所地：江油市中坝镇文昌路。
法定代表人：任强，院长。
委托代理人：陈泽剑，医教科主任。
委托代理人：禹波，四川鼎天律师事务所律师。
原告胡永耀诉被告江油市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后由审判员曹蓉适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人，被告委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年11月25日17：38，原告因停经38＋5周，阵性腹痛2小时入住被告医院。该院医生韩永华诊断为：1、G3P1＋138＋5W宫内单活胎临产；2、瘢痕子宫。19：12行剖宫产手术，产下一男婴。术后第三天开始原告一直腰痛，告知医生，医生解释说睡久了。2013年12月1日，在没有对原告行任何检查的情况下通知原告出院。出院诊断：1、胎盘粘连；2、瘢痕子宫；3、盆腔粘连；4、足月成熟儿。原告出院才十几分钟发现阴道大量出血，导致失血性休克。后被120急救车送入被告医院治疗，入院诊断：1、晚期产后出血：（1）子宫收缩乏力？（2）子宫切口感染出血？（3）胎盘残留？2、失血性贫血。被告医院给予输血等治疗，2013年12月2日转入江油市人民医院治疗，经江油市人民医院子宫次全切手术后，于2013年12月10日出院，出院诊断：1、晚期产后出血；2、子宫切口遇合不良；3、失血性休克；4、重度失血性贫血。
综上，原告认为，被告医院医务人员医疗技术低劣，造成原告子宫被切除，应当承担赔偿责任，为此，起诉来院，请求判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、被抚养人生活费、奶粉费等共计194852.71元。
被告辩称：2015年2月原告以同样事实和理由起诉，诉讼中，经法院委托重庆市法医学司法鉴定所对原告伤残等级和被告过错程度进行重新鉴定，经鉴定，原告伤残等级为九级，过错程度为原、被告共同过错导致。故原告伤残等级应以九级计算，被告只应该承担50%的责任，原告残疾赔偿金和被抚养人生活费只能按照农村标准计算，鉴定费、奶粉费和原告第一次在被告医院住院费用不应当由被告承担。
案经审理查明如下事实：
一、被告江油市妇幼保健院是由绵阳市卫生局核准的具备医疗资质的医疗单位，其诊疗范围为：预防保健科、外科、妇产科、妇女保健科、儿科、小儿外科、儿童保健、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中西医结合科。
二、原告诊疗情况：
（一）2013年11月25日17时35分，原告因“停经38＋5周，阵性腹痛2小时”入院。门诊以“瘢痕子宫临产”收入院，入院诊断：1、G3P1＋138＋5W宫内孕单活胎临产；2、瘢痕子宫。当日19时08分行急诊剖腹产手术产下一男活婴，胎盘胎膜不完整娩出，子宫前壁下段可见一大小约2×3cm大小的胎盘附着面，清除困难，胎盘粘连，不排除胎盘植入可能。术后给予预防感染促宫缩治疗及促进胎盘组织排出处理，新生儿按常规给予疫苗接种。2013年12月1日14时出院，出院诊断：1、G3P1＋138＋5W宫内孕单活胎LOA位剖一男活婴（3000g）；2、胎盘粘连；3、瘢痕子宫；4、盆腔粘连；5、足月成熟儿。出院情况：目前，产妇一般情况好，无发烧、腹痛，大小便正常。查体：T36.70C，P78次／分，R20次／分，BP113／75mmhg。双乳充盈，泌乳畅。心肺未见异常，腹平软，腹部切口愈合好，子宫收缩好，宫底脐下四指，质硬，阴道血性恶露量少，色暗红，无异味。出院医嘱：1、禁性生活及盆浴42天。2、如出现腹痛、阴道流血量多立即就诊。严格避孕2＋年。4、按规定休假。5、纯母乳喂养4—6个月。6、三天后返院复查B超。7、门诊随访。
（二）2013年12月1日18时23分，原告因“剖宫产术后6天，阴道大量出血30分钟”再次到被告医院就诊。查体：T36.60C，P100次／分，R20次／分，BP111／70mmhg。宫底脐下2横指，质中，阴道口见大量鲜红血液流出，伴血凝块，腹切口无红肿硬结。彩超提示：1、宫腔积液。2、宫腔下段及宫颈管内稍强不均质回声团，考虑血凝块。3、子宫前壁下段回声不均质。血常规HGB81g／L。入院诊断：1、晚期产后出血：（1）子宫收缩乏力？（2）子宫切口感染出血？（3）胎盘残留？2、失血性贫血。入院后立即予以心电监护、建立静脉通道补充血容量，按摩子宫，同时给予卡前列素氨丁三醇肌注，缩宫素注射液静脉滴注，氨甲环酸注射液静脉滴注，促宫缩止血补充血容量等治疗，经积极抢救后，原告子宫收缩好，生命体征平稳，2013年12月2日5时35分再次出现子宫收缩乏力，阴道多量出血，色鲜红，伴血凝块，清出阴道血凝块约700g，查体：意识淡漠，生命体征：P110次／分，BP74／47mmhg。考虑失血性休克，立即促宫缩治疗、补充血容量治疗，原告P108次／分，BP7110／74mmhg，宫缩仍差，建议转上级医院做介入治疗，与原告家属沟通后，于2013年12月2日6时30分转江油市人民医院治疗。
（三）2013年12月2日6时58分原告以“剖宫产术后7天，反复阴道多量出血1天”转入江油市人民医院治疗，查体：BP95／53mmhg，神志淡漠，重度失血貌，腹部纵切口15cm，皮肤切口愈合可，无渗血渗液，宫底平脐，压按子宫可见多量血凝块流出。急诊床旁彩超提示：宫颈膨出、回声不均；宫腔积液伴血凝块。考虑诊断：子宫切口愈合不良、失血性休克。在气管插管全麻下行子宫次全切，手术顺利，术后予输血、预防感染、止血、补液、纠正贫血等治疗。于2013年12月10日10时出院，出院医嘱：1、休假三个月；2、避免重体力活。3、一月后复查，如有不适，及时来院。4、出院带药：多糖铁复合物胶囊直至贫血纠正。5、半年后查卵巢激素水平。
三、2014年11月20日，四川民生司法鉴定所受原告委托就本次医疗纠纷的过错以及原告的伤残等级进行了鉴定。该鉴定书认为：1、原告自身子宫确有潜在术后易大出血的病因存在。2、被告在与原告及其家属术前沟通记录中履行了风险告知义务。3、被告的医疗行为中存在过错：（1）剖宫产术后对切口缝合不良，裂口达2cm，致其长时间出血。（2）对切口顶端膀胱侧窝撕裂处渗血未作处理，致长时间慢性渗血出血。（3）剖宫产术中发现子宫前壁下段可见一大小约2×3cm大小的胎盘附着面，因清除困难，而放弃处理，是术后出血的又一可能原因。（4）明知原告系瘢痕子宫，宫内有胎盘附着或胎盘植入，易发生晚期产后出血，要求原告在剖宫产术后不足六天时间出院。故被告应承担原告产后失血性休克和子宫被次全切的大部分责任，参与度为75%。同时依照GB／T16180—2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》，原告子宫次全切构成七级伤残。2015年2月3日，原告以医疗损害责任纠纷为由起诉来院，审理中，因被告对四川民生司法鉴定所法医学鉴定不服申请重新鉴定，本院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所进行重新鉴定。重庆市法医学会司法鉴定所鉴定后认为：被告医院在对原告诊疗中存在过错：1、被告医院术后复查WBC异常增高，而使用抗生素为头孢一袋，且只用一次。瘢痕子宫抗感染力较弱，易发生感染，且原告术后血象增高，已有感染迹象，被告应当加强抗感染力度，控制感染，然而，被告在血象明显增高时，只用一次抗生素，属未尽术后防止感染的注意义务，存在过错。2、病史资料示：原告诉术后第四天阴道排出2×3cm大小的胎盘组织。鉴定人认为：术中的残留胎盘组织因未出血，可以结束手术以待观察，但必须向患者说明病情，每天观察阴道排出情况，如排出了组织，应保留并交医方病检，以明确是否残留胎盘组织。然而，病史资料中未见被告的告知说明，更未有向原告交待需保留排出组织的重要性，因此，被告未尽充分告知义务，存在过错。综上，鉴定人认为：妊娠生育属患者自然分娩过程，剖宫产手术有晚期产后出血的并发症，故自然分娩和手术风险有一定的参与度，被告医院的过错行为是未尽到术后防止感染的注意义务，使原告术后感染未能得到有效控制，同时未尽完全的告知义务，从而不能证明原告术后排出的组织为残留胎盘。故此，鉴定人认为：原告晚期产出血应为产后子宫感染，导致子宫切口右侧撕裂2cm，出血坏死，被告医院的过错行为与原告的损害后果有因果关系存在，是被告医院的过错行为与原告自身原因共同因素致原告目前的损害后果。同时，根据GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，原告子宫次全切，伤残等级为九级。2015年6月26日，原告以证据不足为由申请撤诉，本院书面裁定准许。2015年8月24日原告再次起诉来院，提出如上诉讼请求。
四、原告2013年11月25日至2013年12月1日在被告医院住院产生医疗费5193.50元。第二次入住被告医院原告预付了住院费1000元。2013年12月1日至2013年12月10日在江油市人民医院产生住院费用14967.61元，门诊费1602.75元。原告从2011年11月至2013年4月在成都市武侯区“武侯区正豪服装店”工作，租住在成都市武侯区铁佛段96号5栋1单元。2013年4月后回江油待产，租住在江油市涪江北路经贸局家属楼。原告母亲乔淑碧，生于1959年10月4日，系新津县新平镇迎先村3组村民。原告支付了鉴定费5000元，被告支付了鉴定费11000元。
本院认为，晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml，产后1—2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病的，又称产褥期出血。其发病原因有：1、剖宫产手术问题，主要是剖宫产手术处理不当，致子宫切口裂开是引起晚期产后出血重要原因之一。2、子宫收缩乏力。3、子宫过度膨胀。4、胎盘因素：前置胎盘、胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘和（或）胎膜残留均可影响子宫收缩，导致产后出血。5、软产道裂伤。6、凝血功能障碍。本案原告晚期产后出血应为产后子宫感染，导致子宫切口右侧撕裂2cm，出血坏死所致。被告在其治疗行为中存在过错：1、原告系瘢痕子宫，术后复查WBC异常增高，被告明知瘢痕子宫抗感染力较弱，易发生感染，被告医院未加强抗感染力度，控制感染，故被告诊疗行为存在一定过错。2、被告医院在对其行剖宫产手术中已诊断“胎盘胎膜不完整娩出，子宫前壁下段可见一大小约2×3cm大小的胎盘附着面，清除困难，胎盘粘连，不排除胎盘植入可能。”术中的残留胎盘组织因未出血，可以结束手术以待观察，但必须向患者说明病情，每天观察阴道排出情况，如排出了组织，应保留并交医方病检，以明确是否残留胎盘组织。然而，被告未履行告知说明，更未向原告交待需保留排出组织的重要性，因此，被告未尽充分告知义务，存在过错。3、虽然出院前B超检查不是常规检查，但任何医疗行为都是针对每一位个体，原告系瘢痕子宫，又是剖宫产，术中已诊断到有胎盘残留，在原告出院前应当作B超检查，了解子宫情况，以决定原告是否符合出院条件，故被告就此存在失误。原告自身瘢痕子宫，又不属于自然生产，其自身因素也是导致晚期产后出血的原因之一，并且，晚期产后出血是剖宫产手术较易发生的并发症。
原告第一次在被告医院因生产而产生的费用应系其自身应当承担的费用，不应纳入本案赔偿范围。原告所主张的奶粉费用不是直接损失，该项诉请不予支持。原告虽系农业人口，但其长期在城镇务工，居住、消费均在城镇，其残疾赔偿金应当按照城镇标准计算。原告母亲乔淑碧有配偶，而夫妻之间负有相互扶养的义务，故其供养人数应当计算二人。另，本案先后作了二次鉴定，所产生的鉴定费应当全部纳入赔偿范围予以赔偿。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条；《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、胡永耀因本次医疗损害总损失为193243元。被告江油市妇幼保健院承担60%责任计115946元，已付11000元，还应支付104946元。此款限被告江油市妇幼保健院在判决生效后五日内向原告胡永耀支付。
如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告胡永耀其他诉讼请求。
本案减半收诉讼费2100元，原告承担840元，被告承担1260元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。
审判员 曹蓉
二〇一五年九月二十一日
书记员 罗练
附赔偿清单：
1、医疗费：14967.61元＋1000元＋1602.75元=17570.36元
2、住院期间伙食补助费：20元／天×9天=180元
3、营养费：20元／天×9天=180元
4、护理费：80元／天×9天=720元
5、误工费：100元／天×（9天＋90天）=9900元
6、残疾赔偿金144193元：A、残疾赔偿金24381元／年×20年×20%=97524元B、母亲乔淑碧生活费7110元／年×20年×20%÷2=14220元C、儿子生活费：18027元／年×18年×20%÷2=32448.60元
6、鉴定费：5000元＋11000元=16000元
7、交通费：500元
8、精神损害抚慰金：4000元
合计193243元
附本院标的款账号：
户名：江油市人民法院
账号：14011300000103
开户行：绵阳市商业银行恒丰支行
（转款时请注明案号、当事人姓名，交通事故请注明车牌号）