湖南省桑植县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）桑民二初字第9号
原告桑植县湘利建材有限公司（以下简称湘利建材），住所地桑植县利福塔镇柳树坡村。
法定代表人郭启云，总经理
委托代理人李美玉，湖南昌隆律师事务所律师。
被告中国平安财产保险有限公司张家界中心支公司（以下简称平安财险），住所地张家界市永定区大庸东路鼎泰逸景园高层公寓1、3楼。
负责人谢志刚，总经理
委托代理人陈灵生，湖南风云律师事务所律师。
原告桑植县湘利建材有限公司诉被告中国平安财产保险股份有限公司张家界中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年1月19日受理后，依法由审判员钟凤娟、人民陪审员谷月红、谷晓君组成合议庭，由钟凤娟担任审判长，于2015年5月16日公开开庭进行审理，书记员陈力元担任本案记录。原告的委托代理人李美玉、被告的委托代理人陈灵生均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2013年4月1日，原告为公司全体职工在被告平安财险投保了平安附加意外伤害团体医疗险、平安团体意外伤害险，交纳保费4400元，从2013年4月2日零时起生效，保险期限12个月。2013年11月11日下午5时，原告公司职工彭勇军在公司机房维修粉碎机时，被飞溅的铁销弄伤左眼。彭勇军受伤后先后到桑植县人民医院、中南大学湘雅三医院治疗。诊断结果：左眼外伤1、左眼玻璃体异物2、左眼角膜穿通伤3、左眼虹膜穿通伤4、左眼外伤性白内障5、左眼视网膜出血6、左眼黄斑裂孔。共花医疗费57099.72元，张家界工伤保险管理局报销25693.59元，31406.13未予报销。彭勇军所受的伤经张家界市劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残。因彭勇军是原告向被告提交的被保险人之人，原告与彭勇军参照平安附加意外伤害团体医疗险、平安团体意外伤害险条款达成补偿协议，并给彭勇军支付了赔偿款。2014年11月25日，原告向被告送达了给付保险金的请求赔偿函，但被告至今未予赔偿。现原告起诉至法院，请求判令被告赔偿医疗费31406.13元和残疾赔偿金66976元，共计101057.13元，并当庭追加律师费20000元。
被告辩称：1、原告诉请的医疗费用不属于社会医疗主管部门可报销的医疗部分，被告只能按照可报销费用的80%来报销；2、原告给彭勇军按照工伤鉴定标准是七级伤残，并计算残疾赔偿金是错误的；3、原告当庭追加律师费的诉讼请求是不符合法律规定的，且该律师费不属于保险合同约定的内容。
原告为证明自己的主张，向本院提交下列证据：
第一组证据：《被告的登记注册资料》。拟证明被告是适格主体；
第二组证据：《保险单及保险费票据》、《彭勇军的身份证复印件》。拟证明被告应按照保险合同支付保险赔偿金；
第三组证据：①《工伤认定决定书》、②《桑植县安全生产监督管理局的事故认定意见书》、③《住院病历资料1》
④《住院病历资料2》、⑤《病历门诊一份》、⑥《工伤住院费用支付结算单》、⑦《医疗票据费用3182.2元》、⑧《张劳鉴2014年156号劳动能力鉴定结论书》、⑨《桑劳人仲案字（2014）第84号仲裁调解书》。拟证明彭勇军在工作时受伤的事实，并多次到长沙治疗的情况。彭勇军所受的伤系原、被告所签订的平安附加意外伤害团体医疗保险赔偿范畴，根据保险合同约定，被告应该支付医疗费31406.13元，伤残赔偿金66976元。
第四组证据：①《2014年11月20日的补偿协议》、②《收条》、③《请求赔偿函》。拟证明原告代被告给彭勇军履行了保险合同中约定的支付保险金义务，取得了代为求偿权，主体适格，被告应按照保险合同给原告支付保险金。
被告为证明自己的主张，向本院提交证据：中国平安财产保险股份有限公司《平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款》和《平安团体意外伤害保险条款》。拟证明给付医疗保险金的标准是按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销部分的80%。
在庭审中，被告对原告提交的第一、二组证据的三性没有异议；对第三组证据中的①②真实性无异议，但关联性有异议，对③④⑤⑥三性无异议，对⑦真实性无异议，但关联性和合法性有异议，彭勇军同一天做2次核磁共振，且没有治疗的内容，治疗的必要性有异议；对⑧真实性无异议，关联性有异议，不能作保险合同约定的赔偿依据，⑨与本案没有关联性。对第四组证据中的①三性不提出异议，所赔偿的残疾赔偿金依据的是工伤，与本案的保险合同计算标准不一样；对②三性没有异议，对③的三性有异议，原告没有收到请求赔偿函。原告对被告的两份证据三性均有异议，不能达到被告的证明目的，根据被告提交的证据，明确了彭勇军的伤残等级是符合意外伤害保险赔偿标准的。
上述证据经庭审举证、质证，原、被告双方提交的证据均客观真实，符合法律规定，本院均认定有效。
根据以上采信的证据及双方当事人的陈述，确认以下案件事实：2013年4月1日，原告湘利建材为职工到被告平安财险购买《平安附加意外伤害团体医疗保险》和《平安团体意外伤害保险》，被告给原告送达了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》。该保险单约定《平安附加意外伤害团体医疗保险》交纳保费1709.88元，保险责任为意外住院和门急诊，投保人数20人，保险期限12个月，从2013年4月2日零时起，保险金额24万元。《平安团体意外伤害保险》交纳保费2690。12元，保险责任为意外伤害身故和残疾，投保人数20人，保险期限12个月，从2013年4月2日零时起，保险金额100万元，两个投保险种共趸缴保费4400元，并在保险单上注明各被保险人具体情况详见清单，清单中原告职工彭勇军是被保险人之一。2013年11月11日下午5时，彭勇军在原告湘利建材柳树坡页岩砖厂机房维修粉碎机，在修理过程中用铁锤打销子时，销头飞出铁屑溅入彭勇军的左眼，导致左眼受伤。彭勇军受伤后先到桑植县人民医院治疗，因伤势严重，转住中南大学湘雅三医院治疗。中南大学湘雅三医院诊断结论：左眼外伤1、左眼玻璃体异物2、左眼角膜穿通伤3、左眼虹膜穿通伤4、左眼外伤性白内障5、左眼视网膜出血6、左眼黄斑裂孔。彭勇军在中南大学湘雅三医院住院两次共花医疗费53917.52元，张家界工伤保险管理局报销25693.59元，28223.93元未予报销。彭勇军在中南大学湘雅三医院两次门诊共花医疗费3182.2元。2014年3月21日，桑植县人力资源和社会保障局认定彭勇军受到的事故伤害属于工伤范围。2014年9月29日，张家界市劳动能力鉴定委员会鉴定彭勇军所受的伤为七级伤残。因彭勇军是原告向被告提交的被保险人之一，原告与彭勇军自行参照平安附加意外伤害团体医疗险、平安团体意外伤害险条款达成《补偿协议》，该协议约定，原告给彭勇军支付了全部医疗费55501.92元和残疾赔偿金66976元，原告取得向被告平安财险代为履行赔偿请求权。2014年11月25日，原告向被告送达了给付保险金的请求赔偿函，但被告至今未予赔偿。现原告起诉至法院，请求判令被告赔偿医疗费31406.13元和残疾赔偿金66976元，共计101057.13元。
另查明，《平安附加意外伤害团体医疗保险（Ａ款）条款》第三条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实施支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，按80%的比例给付医疗保险金。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。《平安团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项约定残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。
本院认为，被告在给原告作出的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中约定《平安附加意外伤害团体医疗保险》的保险责任为意外住院和门急诊，保险金额24万元，且《平安附加意外伤害团体医疗保险（A）条款》第三条约定按当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用的80%比例给付医疗保险金。原告现要求给付未报销的住院医疗费28223.93元，门诊费3182.2元，共计31406.13元，且被告无证据证实以上医疗费用包括不合理费用，按保险条款约定本院只支持按80%的比例给付医疗保险金，即25124.90元。《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中约定《平安团体意外伤害保险》的保险责任为意外伤害身故和残疾，保险金额100万元，且《平安团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项约定保险人按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。该表规定一目永久失明的，是四级残疾，保险金给付比例为30%，原告要求赔偿彭勇军残疾保险金66976元应在保险合同约定赔偿范围之内，本院予以支持。原告当庭追加律师费20000元因无证据证实，本院不予支持。
依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条之规定，判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司张家界中心支公司赔付原告桑植县湘利建材有限公司医疗费用25124.90元、残疾保险金66976，共计92100.90元，于判决生效后五日内一次性付清；
二、驳回原告桑植县湘利建材有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行还款义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2321元，由被告中国平安财产保险股份有限公司张家界中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于湖南省张家界市中级人民法院。
审 判 长 钟凤娟
人民陪审员 谷晓君
人民陪审员 谷月红
二〇一五年六月二十三日
书 记 员 陈力元
附法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
《中华人民共和国合同法》
第五条当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。
第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。