济南市天桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）天民三初字第207号
原告刘万夫，男，1973年4月24日出生，汉族，无业，住山东省茌平县。
委托代理人李恒印，山东兴茌律师事务所律师。
原告任淑红，女，1973年12月24日出�，无业，汉族，住址同上。
委托代理人李恒印，山东兴茌律师事务所律师。
委托代理人刘万夫（系任淑红之夫），身份同上。
被告山东大学第二医院，住所地济南市。
法定代表人赵升田，院长。
委托代理人汪运现，山东齐鲁律师事务所律师。
原告刘万夫、任淑红与被告山东大学第二医院（简称山大二院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告刘万夫、原告任淑红的委托代理人刘万夫、被告山大二院的委托代理人汪运现均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘万夫、任淑红诉称，两原告之女刘可怡于2011年、2012年间，因急性早幼粒细胞白血病多次入住被告山大二院处治疗。由于被告山大二院用药错误致使刘可怡发生扩张性心脏病，之后虽经多家医院治疗，终因病情严重而死亡。两原告认为被告山大二院的医�行为存在过错，其过错与刘可怡的死亡具有直接因果关系，故原告刘万夫、任淑红诉至法院，请求依法判令：1、被告山大二院赔偿其医疗费176916.73元、护理费50788.2元、住院伙食补助费8460元、死亡赔偿金212400元、丧葬费24335元、交通费9700元、住宿费300元、鉴定费11150元，总计494049.93元，按照80%主张395239.9元，精神损害抚慰金5万元；2、诉讼费用由被告山大二院承担。
被告山大二院辩称，1、刘可怡死亡是由于其疾病本身的严重性导致，被告没有过错；2、鉴定中心出具的鉴定意见认为被告过错的参与度是D级，比例过高，请求法院在40%的范围内认定；3、两原告主张的各项费用中，治疗刘可怡自身疾病的花费应当予以扣除，死亡赔偿金等应按农村标准进行计算；4、两原告主张的精神损害抚慰金数额过高，应当考虑患者本身的疾病等因素综合认定。
经审理本院认定，原告刘万夫、任淑红之女刘可怡于2011年1月26日因发热伴牙龈出血10余天赴被告山大二院处住院治疗，经诊断为：急性早幼粒细胞性白血病，于2011年4月8日出院；后刘可怡先后多次入住被告山大二院治疗。刘可怡于2012年10月4日因心悸乏力2天入住茌平县人民医院治疗，经诊断为：扩张型心脏病、心功能Ⅲ级、急性粒细胞性白血病，在该院住院10天，花费医疗费2901.54元，于2012年10月14日出院。刘可怡于2012年10月15日以心悸、乏力10余天入住山大二院治疗，住院后医院给予强心、利尿、营养心肌治疗，出院诊断为：（1）扩张型心脏病、二尖瓣返流（中-重度）、主动脉瓣返流（轻度）、三尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（轻度）、左室充盈异常、窦性心动过速、心功能Ⅲ级；（2）急性早幼粒细胞白血病；（3）贫血（轻度），在该院住院8天，花费医疗费6209.91元。刘可怡又于2012年10月31日入住茌平县人民医院治疗，出院诊断为扩张性心肌病，在该院住院15天，花费医疗费4331.91元。刘可怡于2012年11月27日再次入住茌平县人民医院治疗，出院诊断为扩张性心肌病，住院6天，花费医疗费2267.68元。后刘可怡于2012年12月8日死于家中。
审理过程中，原告刘万夫、任淑红提出司法鉴定申请，请求鉴定山大二院诊断治疗是否有过错，其过错与后果之间的关系，过错与后果间的参与度，经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2013年9月28日出具（京）法源司法（2013）临鉴字第713号鉴定意见书（简称713号鉴定书），载明：“……四、分析说明1、患儿病情经过和死亡原因。……患儿死亡后，未进行法医病理学尸体剖验，致使本次鉴定不能从病理学层面分析患儿的心脏病情及其他重要器官的功能状态，也一定程度地影响了对医院诊疗行为的评价。由于患儿系在家中死亡，死亡前具体临床表现不详，根据临床医学分析，患儿自身患有白血病、疾病后期患有扩张型心肌病、心功能Ⅲ级，其心肌病变及白血病导致的机体抵抗力下降在导致患者死亡的过程中应有一定的作用，最终因心功能衰竭所致死亡的可能性大。2、关于医院的诊疗行为。……审查送检病历材料，患儿在2011-09-08收入被告医院接受化疗之前，已在该院及外院接受数次DA方案治疗，其柔红霉素累积剂量已超300mg／㎡以上，故在2011-09-08至2011-09-27住院期间，使用DA方案需更为慎重，应用柔红霉素药物之前，进行较全面的心脏形态及功能检查，如心电图、心脏彩超及心肌酶学检查等。但审查病历材料未见相关心脏辅助检查，说明医院未履行相应的医疗注意义务；2012-06-27至2012-07-17期间同样在应用柔红霉素药物之前，也未见进行相应的心脏辅助检查及采用其他的心脏毒性小的替代药物，故医院在药物治疗应用方面存在过错。由于患儿在后期的定期强化中继续使用柔红霉素，致使累积量继续增加，最终出现心脏不可逆的损伤即扩张型心肌病，故医院的过错与患儿扩张型心肌病发生具有一定的因果关系。综上所述，山大二院在对患儿刘可怡的诊疗过程中，对其临床诊断具有医学依据，对其采取DA方案和亚砷酸等治疗符合临床诊疗规范。在实施诊疗过程中，医院对患者的柔红霉素使用剂量超过患者所需的治疗剂量；在柔红霉素总累积剂量／㎡达到对心肌具有毒性作用时，用药前未对患者的心脏功能予以必要的关注、进行相关的辅助检查及采用其他心脏毒性较小的替代药物，致使患者在心脏功能状态不明确情形下接受柔红霉素治疗，说明医院在医疗注意义务方面、药物应用方面存在不足；致患儿在接受第五次DA方案治疗2-3个月后出现明显的扩张型心肌病。上述情形说明医院的诊疗工作存在过错，与患者死亡后果具有一定的因果关系。在参与度评定方面，……参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患儿系在家中死亡，无相关病历记载；（2）患儿刘可怡自身患有白血病，其机体抵抗力、免疫力低下；（3）依据《临床诊疗指南-
小儿内科分册》，M3的预后属于低危；依据《儿科学》教科书，急性非淋巴细胞性白血病的初治完全缓解率达80%，5年无病生存率约40%-60%；（4）医院在患者住院过程中柔红霉素用量超过患者所需剂量；（5）医院注意义务方面存在的不足；（6）柔红霉素总累积剂量／㎡达到对心肌具有毒性作用时，未采用其他心脏毒性小的替代药物，在药物治疗应用方面存在过错。因此参与度拟评为D级……五、鉴定意见山大二院在对被鉴定人刘可怡的诊疗过程�存在医疗过错，与被鉴定人刘可怡死亡结果具有一定的因果关系，参与度拟评定为D级（40-60%）。”
对原告刘万夫、任淑红主张的各项损失的举证质证情况如下：
1、医疗费176916.73元，原告刘万夫、任淑红提交住院收费票据复印件8张、住院费用结算单6张（显示总计支出120019.69元，共计报销42040.7元）、医疗费单据14张、医疗合作证2份，证明刘可怡共计住院12次，共计花费医疗费174720.27元；另两原告认为报销的数额不影响被告山大二院的赔偿，因两原告自己出资参加合作医疗，不应减轻被告山大二院的赔偿责任。经庭审质证，被告山大二院认为2012年11月21日（1350元）及2012年6月28日收款收据（300元）看不出与本案的关联性，且没有相关的病历加以记载，故对该部分费用不予认可；其他医疗费中有些是治疗刘可怡原发疾病的费用，难以区分是由于被告山大二院的过错�增长了多少费用；合作医疗报销的费用应当予以扣除。两原告解释称1350元是氧气费，是在家里吸氧的费用；300元是在住院期间血液化验的费用。
2、护理费50788.2元，两原告依据住院病历主张刘可怡住院期间（282天）需2人护理，护理人系两原告，两原告是农民，故主张按照2012年度山东省农林牧渔业的平均工资32869元计算。经庭审质证，被告山大二院认为两原告主张两人护理没有相关的护理证明，且刘可怡住院治疗的是本身原发疾病，如需要护理，护理费的损失并非因被告山大二院的过错所增加的损失；对于两原告主张的护理费标准也不予认可，应按农民的纯收入计算。
3、住院伙食补助费8460元，两原告主张刘可怡共住院282天，每天按30元计算。被告山大二院请求依法酌定。
4、死亡赔偿金212400元，两原告主张按照2013年度山东省农民人均纯收入10620元计算20年。被告�大二院对计算方式无异议，但对于责任比例请求依法处理。
5、丧葬费24335元，两原告主张按照2012年山东省国有经济单位在岗职工平均工资48670元计算6个月。被告山大二院认为应按山东省城镇在岗职工平均工资计算6个月。
6、交通费9700元，两原告提交发票1宗、明细1份证实其交通费花费情况。经庭审质证，被告山大二院认为单据记载的时间是刘可怡死亡之后的，对于赔偿数额请求依法酌定。
7、住宿费300元，两原告未提交证据证实。被告山大二院认为没有证据，不同意赔偿。
8、鉴定费11150元，两原告提交鉴定费发票1张（7650元），差旅费单据一宗（818元），证明去北京鉴定时共计花费鉴定费用8468元。经庭审质证，被告山大二院对证据的真实性无异议，赔偿数额请求依法酌定。
9、精神损害抚慰金5万元，原告任淑红称其和刘万夫再婚后只有一个孩子，由于被告山�二院的过错导致刘可怡死亡，对其精神打击巨大，故主张该项损失。被告山大二院认为数额过高，且患者的死亡是本身疾病导致的，请法院酌情认定。
上述事实，有原告刘万夫、任淑红陈述、被告山大二院答辩及两原告提交的证据一宗在案为凭，足以认定。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔�责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案中，刘可怡因患白血病多次到被告山大二院处治疗，后于2012年12月8日死于家中，两原告作为刘可怡的第一顺序法定继承人，要求被告山大二院承担侵权责任，于法有据。被告山大二院应否对刘可怡的死亡承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于被告山大二院的诊疗行为是否有过错、其过错与刘可怡的死亡结果之间的因果关系及参与度，本院依法委托具有鉴定资格的北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该中心依法定程序做出713号鉴定书，该鉴定结论客观真实，本院予以采信。
关于刘可怡的死亡原因，根据713号鉴定书，刘可怡因患有急性早幼粒细胞白血病多次被告山大二院住院治疗，后于2012年10月初开始出现心悸、气短，诊断为扩张型心肌病，经治疗后症状缓解，于2012年10月23日出院，并于2012年12月8日在家中死亡；刘可怡死亡后，未进行法医病理学尸体剖验，一定程度影响了对医院诊疗行为的评价；根据临床医学分析，刘可怡自身患有白血病、疾病后期患有扩张型心肌病、心功能Ⅲ级，其心肌病变及白血病导致的机体抵抗力下降在导致其死亡的过程中应有一定的作用，最终因心功能衰竭所致死亡的可能性大。
关于被告山大二院的诊疗行为的过错及与刘可怡的死亡是否有因果关系，根据713号鉴定书，被告山大二院对刘可怡的临床诊断具有医学依据，对其采取的治疗方案符合临床诊疗规范；但其在实施诊疗过程中，对刘可怡的柔红霉素使用剂量超过患者所需的治疗剂量；在柔红�素总累积剂量／㎡达到对心肌具有毒性作用时，用药前未对患者的心脏功能予以必要的关注、进行相关的辅助检查及采用其他心脏毒性较小的替代药物，致使患者在心脏功能状态不明确情形下接受柔红霉素治疗，说明山大二院在医疗注意义务方面、药物应用方面存在不足；致刘可怡在接受第五次DA方案治疗2-3个月后出现明显的扩张型心肌病。上述情形说明被告山大二院的诊疗工作存在过错，与刘可怡的死亡后果具有一定的因果关系。
关于被告山大二院诊疗行为在损害后果中的参与度，713号鉴定书在考虑刘可怡的死亡地点、其自身疾病及免疫力、医院注意义务的不足等相关因素，将参与度评定为D级（40%-60%），客观真实，本院予以采信。
综上，综合考虑刘可怡的自身疾病、死亡原因，被告山大二院诊疗行为的过错程度、其过错与死亡结果之间的因果关系、原因力比例及参与度，本院认为由被告山大二院承担60%的赔偿责任为宜。
关于原告刘万夫、任淑红主张的各项损失，本院结合其陈述及提交的证据、被告山大二院的质证意见以及相关法律规定，认定如下：1、医疗费176916.73元。根据法律规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，刘可怡于2012年10月初开始出现心悸、气短，之前的医疗费均系治疗自身疾病所花费，两原告要求由被告山大二院赔偿，于法无据，本院不予支持。依据两原告提交的证据，能够认定刘可怡2012年10月之后共计花费医疗费17168.04元，应由被告山大二院按60%比例赔偿，为10301元。2、护理费50788.2元。刘可怡于2012年10月之前住院所需的护理均系因自身疾病产生，两原告要求被告山大二院赔偿，于法无据，本院不予支持。刘可怡2012年10月之后共计�院39天，结合其病情，两原告主张由两人护理并无不妥，本院予以采信；两原告主张的护理费标准依据不足，本院不予采信；对此本院参照普通护工工资标准每人每天80元计算。综上，护理费共计6240元，由被告山大二院按60%比例赔偿，为3744元。3、住院伙食补助费8460元。刘可怡2012年10月之后共计住院39天，两原告主张的计算标准符合法律规定，本院予以采信；综上，住院伙食补助费共计1170元，由被告山大二院按60%比例赔偿，为702元。4、死亡赔偿金212400元。两原告主张的计算标准、计算方式均符合法律规定，计算数额准确，本院对其该损失予以认定，由被告山大二院按60%比例赔偿，为127440元。5、丧葬费24335元。两原告主张的计算标准依据不足，本院不予采信；对此，本院按照2013年山东省在岗职工年平均工资46386元计算六个月，为23193元，由被告山大二院按60%比例赔偿，为13915.8元。6、交通费9700元。交通费应当以正式票据为凭，有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，两原告主张的交通费大部分因治疗刘可怡的自身疾病所产生，数额过高，本院根据其实际情况酌情认定2000元，由被告山大二院按60%比例赔偿，为1200元。7、住宿费300元。两原告未提交证据证实，被告山大二院认为没有证据，不同意赔偿，两原告该主张证据不足，本院不予支持。8、鉴定费11150元。依据两原告提交的证据，能够认定其因鉴定共计花费8468元，由被告山大二院按60%比例赔偿，为5080.8元。9、精神损害抚慰金5万元。刘可怡的死亡给两原告的精神造成一定程度的损害，综合考虑损害后果，被告山大二院的过错情况及支付能力，本院酌情支持其精神损害抚慰金2万元。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、�二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘万夫、任淑红医疗费10301元。
二、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘万夫、任淑红护理费3744元。
三、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘万夫、任淑红住院伙食补助费702元。
四、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘万夫、任淑红死亡赔偿金127440元。
五、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘万夫、任淑红丧葬费13915.8元。
六、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘万夫、任淑红交通费1200元。
七、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘万夫、任淑红鉴定费5080.8元。
八、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘万夫、任淑红精神损害抚慰金2万元。
九、驳回原告刘万夫、任淑红其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7980元，原告刘万夫、任淑红负担3000元，被告山东大学第二医院负担4980元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 徐艳艳
人民陪审员 李良宝
人民陪审员 梁红翠
二〇一四年六月十八日
书 记 员 朱 瑶