浙江省义乌市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙0782民初17573号
原告：楼滨设，男，1957年3月3日出生，汉族，住义乌市。
委托诉讼代理人：叶晓明，浙江浙中律师事务所律师。
被告：义乌市中心医院，住所地：义乌市南门街***号。
法定代表人：丁国强，院长。
委托诉讼代理人：杨熙恩、鲍江，浙江红太阳律师事务所律师。
原告楼滨设为与被告义乌市中心医院医疗损害责任纠纷一案，于2016年10月19日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2016年12月6日、2018年2月12日两次公开开庭进行了审理。原告楼滨设的委托诉讼代理人叶晓明；被告义乌市中心医院的委托诉讼代理人鲍江、杨熙恩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告楼滨设向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费86983.06元、残疾赔偿金611996元、精神抚慰金35000元、误工费27305.28元、营养费5400元、鉴定费6000元、护理费13500元、住院伙食补助费550元、交通费220元，合计786954.34元×40%=314781.7元。事实与理由：2016年1月30日18时40分，原告因“畏寒发热3小时”，前往被告义乌市中心医院急诊。主诉：呕吐，为胃内容物，伴心痛，既往有高血压病史。查体：体温35.3度，血压141/104，脉搏60次/分，临床诊断为发热待查。行血常规示白细胞升高，中性粒细胞比例升高，快速C反应蛋白正常。行心肌酶谱示：肌酸激酶248U/L，肌酸激酶同工酶29.3U/L，肌钙蛋白正常。行心电图检查示：室上性期前收缩，前纵膈部梗塞可能，轻微ST-
T段异常，在心电轴偏转，低电位差。给予头孢西丁、泮托拉唑，维生素B6等药物输液治疗。2月1日5时30分，原告因“左胸痛2天”再次前往被告处急诊，主诉：2天前出现左胸痛来院就诊，给予输液治疗，昨仍持胸痛，今晚加重，来院，无出汗。查体：体温36.7度，脉搏76次/分，呼吸20次，血压99/74mmHg，神清，呼吸平，心律齐，未及心脏杂音，行心电图示：窦性心率，广泛前壁心肌梗死，行血生化：乳酸脱氢酶2250U/L，肌酸激酶4190U/L，肌酸同工酶210U/L，丙氨酸氨基转移酶82U/L。初步诊断：胸痛待查，急性心肌梗死，高血压病。行心电监护、阿司匹林等药物治疗。经心内科会后，有手术指征，急诊行急症PCI术。给予阿司匹林、氯吡格雷负荷量口服，行急诊造影；见右冠近段约60%狭窄，左冠主干无明显狭窄，前降支近段闭塞，回旋支中远段约30%狭窄，行支架手术，6FEB3.5导引导管至左冠口，先后送入导管反复尝试未能开通。决定转上级医院进一步治疗。在12时左右转让杭州医院，在当天16时30分转入邵逸夫医院，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心肌病、急性ST段抬高型心肌梗死，完善相关检查后，行经皮冠状动脉血管成型术，术中见左冠状动脉：左主干未见明显狭窄，前降支近段起全闭；回旋支近段40%狭窄，远端50%狭窄。右冠状动脉：右冠近中段60-70%狭窄，左室后支近段30%狭窄，后降支段40%狭窄，远端提供侧枝循环供应前降支中远段。决定行前降支开通及支架植入。术后，原告出现右臂疼痛，术后复查心超示：左室壁节段性运动异常伴左室收缩舒张功能减低，左室云雾影。在2月11日出院。出院后，患者按医嘱门诊，在2016年5月30日复查心超示：左室壁节段性运动异常伴左室收缩舒张功能减低，心尖部室壁瘤趋势，左室陈旧性血栓考虑，升主动脉增宽。现患者心功能受损（心功能III级），长期服用多种药物，右臂疼痛，身体受到严重损害。2016年7月7日，原、被告双方共同委托金华市医学会进行医疗损害鉴定，认定：被告在初次接诊时，病情询问欠详细，对心电图、心肌酶谱异常结果未引起重视，遗漏了急性心肌梗死诊断，医疗存在过错。漏诊延误疾病早期诊断及治疗时间，与原告损害后果存在一定因果关系，应承担次要责任。原告向义乌市医疗纠纷调解委员会申请调解，未果。为此，原告为维护自身的合法权益，特诉至贵院。庭审中原告明确要求按照2017年的城镇标准计算其损失，为此变更诉讼请求：被告赔偿原告医疗费86983.06元、残疾赔偿金661318元（47237*20*70%）、精神抚慰金35000元、误工费29507.76元（129.42*228）、营养费5400元（60*90）、鉴定费6000元（4000+2000）、护理费13500元（90*150）、住院伙食补助费550元（11*50）、交通费220元（11*20），合计838478.82元中的314781.7元。
被告义乌市中心医院辩称，原告在就诊的时候，没有及时向医生客观的提供相应的病情，导致误诊。造成原告伤残后果，大部分原因是原告自身的原因，原告本身应承担相应的原因力责任。原告的诉请没有明确计算，希望法院以实际认证为准。针对原告要求按照2017年的标准计算赔偿标准，被告不同意其计算标准及方法。原告于2016年1月30日到我院就诊，2016年2月1日再次入院，同日转至邵逸夫医院，2016年2月11日出院。根据《金华市中级人民法院2017年人身损害赔偿细化参考标准》注明：2017年5月1日以后一审法庭辩论终结的案件可按本细则计算。根据“新法优于旧法的原则”，不存在特定法定情形的情况下，新法的规定更符合本地经济发展现状，计算方式更能体现公平原则。此外，原告实际误工的时间是2016年，在2016年统计数据已公布的情况下，应当按照浙江省统计局公布的2016年统计数据进行费用计算。因此，被告认为应当依据2017年标准对原告的赔偿费用进行计算，也即应按38529元一年的标准计算伤残赔偿金。
原告为证明自己的主张，向本院提供证据如下：
一、义乌市中心医院病历两份、义乌市中心医院住院病历一份，中心医院的检查报告单七份、心电图检查报告单两份，邵逸夫医院出院记录一份，邵逸夫医院检查报告一份、浙四医院病历一份、金华广福医院病历一份、邵逸夫医院证明书一份证明原告诊疗的经过以及原告目前的损害后果为心功能三级，构成残疾等级的事实。被告质证意见：真实性没有异议，但是证明目的有异议，被告的医疗行为参与度于原告实际造成的后果之间的关联程度需要。邵逸夫，广福医院相关的病历报告以及出院记录被告不知情。本院对该组证据的真实性、合法性、关联性予以认定。
二、医疗损害技术鉴定一份，证明认定义乌市中心医院存在初次接诊时病情询问欠详细，对心电图心肌酶谱异常结果，未引起重视，遗漏急性心肌梗死诊断。医疗存在过错，于患者的损害后果存在因果关系，应承担次要责任。被告质证意见：三性没有异议。本院对该组证据的真实性、合法性、关联性予以认定。
三、鉴定书一份，证明原告构成四级残疾，误工期截止到本次定残前一天，护理期限为90天，营养日期为60天的事实。被告质证意见：真实性没有异议，但是证明目的有异议，对这份鉴定系原告单方委托，对邵逸夫、广福医院、浙四医院的病历报告被告未质证。应该相关的损害后果，应该有法院指定，或者原被告共同委托的鉴定结果为准。本院对该组证据的真实性予以认定。
四、医疗费票据十五张，住院费用结算单一张，证明原告所花费的医疗费86983.06元的事实。被告质证意见：真实性没有异议，具体数额法院认证为准。本院对该组证据的真实性、合法性、关联性予以认定。
五、营业执照一份，税务登记证一份，税收完税证明一份，纳税登记一份，房产证一份，证明原告属于个体工商户，且居住在城区。赔偿标准应该按照城镇标准。被告质证意见：没有异议。本院对该组证据的真实性、合法性、关联性予以认定。
六、鉴定费发票两份，证明原告所花费的鉴定费。被告质证意见：对医学会的发票没有异议，但是广福医院的发票有异议。本院对该组证据的真实性、合法性、关联性予以认定。
在本案的审理过程中，经被告义乌市中心医院申请，本院委托金华正路司法鉴定所东阳分所对原告的伤残等级以及被告单位医疗行为对原告伤残等级参与度进行鉴定。金华正路司法鉴定所东阳分所出具鉴定结论：楼滨设目前存在心功能不全、心功能III级符合《医疗事故分级标准（试行）》中规定的四级伤残程度；义乌市中心医院的医疗过错行为在导致其伤残中的参与度为25%左右。原告质证意见：原告对鉴定书的真实性没有异议，其中对伤残等级4级也是没有异议，但是对参与度25%左右是有异议的，因为本案医疗过错已经有金华市医学会作出了过错的责任认定。司法鉴定部门并没有过错认定以及参与度认定的这个资质，因此原告认为在确定赔偿责任时仍然应当以医学会的责任认定为准。被告质证意见：鉴定结论真实性没有异议，对于这个鉴定结论应该说确认了原告目前的4级伤残主要是原告自身原因或者原发疾病所致。对于4级伤残、被告参与度25%，我们认为是过高的。因为原告在2016年1月30日到我院以畏寒发热就诊，随后事隔一天以左胸痛2天再次就诊，原告在第一次就诊时，未告知医生其不适的症状，或者错误告知。被告认为应当有原告方承担绝大部分的责任。对于原告提及的司法鉴定机构是否有过错认定以及参与度认定资质的问题。我方认为这份鉴定是经法院委托，根据委托事项在入选的符合条件的鉴定机构中选取产生，如果原告方对其鉴定资质有疑问，应当申请重新鉴定，否则就应当尊重鉴定机关的资质。本院认为，该鉴定机构具有鉴定资质，鉴定程序合法，故本院对该鉴定报告予以采信。另，原、被告双方对鉴定发票均无异议，故本院对鉴定发票亦予以采信。
经审理查明，2016年1月30日18点40分，原告因“畏寒发热3小时”前往被告处急诊。现病史：呕吐，为胃内容物，伴心痛，既往有“高血压”病史。查体：精神软，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心率尚齐，腹部无痛。血常规示：WBC13.7×109L，N87%。心肌酶CTn-
I示：肌酸激酶248OU/L，肌酸激酶同工酶MB29.3U/L。心电图示：室上性期前收缩，可能是前纵膈部梗塞，轻微ST-
T段异常，左心电轴偏转，低电位差。初步诊断：上感。处理：0.9%NS100ml+头孢西丁针2.0ivgttbid，0.9%NS100ml+泮托拉唑40mgivgttqd，0.9%NS100ml+B6针0.2ivgtt!。2月1日5时30分，原告因“左胸痛2天”再次前往被告处急诊，现病史：2天前（前天下午）出现上胸痛，曾来本院就诊，疑诊“上感”予输液治疗，昨仍持胸痛，今晚加剧，来院，无出汗。原有“高血压”史，痛风史，无药敏史。体检：神清，呼吸平，心律齐，未及心脏杂音，双肺无啰音，余无殊。初步诊断：胸痛待查：急性心肌梗死，高血压病。处理：完善各项检查，吸氧、心电监护、告病危及对症支持治疗。经心内科会诊后，有手术指征，予积极术前准备，告知术中风险及预后等，行急诊PCI手术。处理：替罗非班针5mg，术中用：氯吡格雷片3片口服立刻；住院。
2016年2月1日6时11分原告因“胸痛2天”收住入院。入院查体：体温36.9℃，P74次/分，R18次/分，BP124/76mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力正常级，巴氏征阴性。急诊心电图示：窦性心率、V1-V6ST抬高0.1-0.3mv。入院诊断：急性心肌梗死、高血压。入院后予阿司匹林、氯吡格雷负荷量口服后，阿托伐他汀稳定斑块。行急诊冠状动脉造影/PTCA/支架术，术中造影见右冠近段约60%狭窄，左冠主干无明显狭窄，前降支近段全闭，回旋支中远段约30%狭窄。与家属商量，同意支架手术。置6FEB3.5导引导管至左冠口，先后送入0.014〞Sion、Rinato、Fielder、FielderXT均不能通过狭窄处，撤出导管，追加肝素20mg。术后替罗非班静脉维持，经商议家属决定转上一级医院进一步治疗。
2016年2月1日16时30分，原告转入邵逸夫医院。入院后行经皮冠状动脉血管成形术，术中见左冠状动脉：左主干未见明显狭窄，前降支近段起全闭；回旋支近段40%狭窄，远端50%狭窄。右冠状动脉：右冠近中段60-70%狭窄，左室后支近段30%狭窄，后降支段40%狭窄，远端提供侧枝循环供应前降支中远段。与家属沟通后，决定行前降支开通及支架植入，串联植入PROMUSElement2.75×38mm及EVERLINK3.0×15mm药物涂层支架，查造影显示前降支元血流偏慢，经微导管注射维拉帕米+硝酸甘油后血流好转，造影显示支架膨胀良好，余病变暂不处理，继续药物治疗。术后予降压、降脂、改善心功能、抗血小板等对症治疗。5日复查心超：1、左室壁节段性运动异常伴左室收缩舒张功能减低，左室云雾影；2、房间隔中部左向右分流信号，房间隔缺损首先考虑，卵圆孔未闭待排，建议RT-3D-TEE检查；3、升主动脉增宽；4、轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流。2月11日，原告出院，出院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性前壁ST段抬高型心肌梗死，PCI术后，KillipII级；2、先天性心脏病；房间隔缺损；3、高血压3段，很高危组；4、痛风；5、胆囊切除术后。
2016年5月27日，原、被告双方共同委托金华市医学会对被告为原告的医疗行为是否存在医疗过错？如有过错，医疗过错与患者损害后果是否存在因果关系及责任程度进行医疗损害技术鉴定。2016年7月7日，金华市医学会作出鉴定结论：义乌市中心医院的医疗行为存在医疗过错，与患者的损害后果存在因果关系，应承担次要责任。原告为前述鉴定花费鉴定费2000元。
2016年9月18日，金华广福司法鉴定所经原告委托对其伤残等级，误工期、护理期、营养期进行鉴定，出具鉴定意见：被鉴定人楼滨设的冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死，PCI术后，KillipII级，先天性心脏病，房间隔缺损等经对症治疗后，目前遗留持续性心功能不全，心功能三级，构成四级伤残；楼滨设的误工期截止至本次定残前一日止；护理期为90日；营养期60日。原告为前述鉴定花费鉴定费2040元。
2017年11月30日，经被告申请，本院委托金华正路司法鉴定所东阳分所对原告的伤残等级以及被告单位医疗行为对原告伤残等级参与度进行鉴定，金华正路司法鉴定所东阳分所出具鉴定结论：楼滨设目前存在心功能不全、心功能III级符合《医疗事故分级标准（试行）》中规定的四级伤残程度；义乌市中心医院的医疗过错行为在导致其伤残中的参与度为25%左右。被告为此花费鉴定费3010元。
另查明，2016年1月30日至2月1日期间，原告在义乌市中心医院处共计花费医疗费17941.28元。2016年2月1日至2月11日期间，原告在邵逸夫医院共计花费医疗费69041.78元。原告自2015年1月1日起以个体工商户名义缴纳各项税费。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据金华医学会的鉴定意见，被告义乌市中心医院对原告楼滨设的医疗行为存在医疗过错，与楼滨设的损害后果存在因果关系，应承担次要责任。关于被告义乌市中心医院的责任比例，结合金华正路司法鉴定所东阳分所认定的义乌市中心医院的医疗过错行为在导致其伤残中的参与度为25%左右的鉴定结论，故本院确认被告义乌市中心医院应承担原告楼滨设损失的25%。另，原告户籍虽为农村居民，但其系个体工商户从业时间满一年以上，故本院认为原告的赔偿标准应按照城镇居民表示进行计算。关于适用赔偿标准的年度问题，本院认为被告的侵权行为发生于2016年1月30日，且原告在本案庭审辩论终结前要求按照2017年的统计数据进行计算，符合法律规定，故本院予以支持。
关于本案中原告各项损失的认定，本院确定如下：1、医疗费，原告主张86983.06元并提供了相应的医疗费发票，故本院本院不予认定。2、残疾赔偿金，原告主张按照47237元/年×20年×70%=661318元，符合法律规定，本院予以支持。3、误工费，原告主张按照129.42元/天×228天=29507.76元，本院认为金华广福司法鉴定所于2016年9月18日鉴定原告的伤残为四级时原告并未年满60周岁，且本院依法委托的鉴定结论与该鉴定结论一致，故本院认为原告主张按照2017年的赔偿标准计算误工费符合法律规定，本院予以支持。4、营养费，原告主张按照90元/天×60天=5400元并提供了相关的鉴定依据，故本院予以支持。5、护理费，原告主张按照150元/天×90天=13500元并提供了相关的鉴定依据，故本院予以支持。6、住院伙食补助费，原告主张550元，符合法律规定，本院予以支持。7、交通费，原告主张220元，符合法律规定，本院予以支持。8、鉴定费，原告主张6000元，但原告提供的鉴定费发票总额仅为4040元，故本院认定该项费用为4040元。上述1-8项损失合计801518.82元，被告应当赔偿其中的25%即200379.71元。关于精神抚慰金请求，本院根据本案中被告的过错程度以及患者的损害后果，酌情确定由被告支付精神损害抚慰金35000元，合计235379.71元。综上所述，原告合理部分的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告义乌市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告楼滨设各项损失合计人民币235379.71元。
二、驳回原告楼滨设的其他诉讼请求。
案件受理费6022元，由原告楼滨设负担1190元，被告义乌市中心医院负担4832元。鉴定费3010元，由被告义乌市中心医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。
审 判 长 俞霞珍
人民陪审员 郑欢欢
人民陪审员 方义伟
二〇一八年五月三日
书 记 员 张艳琳