上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初66975号原告陈颖，女，1969年8月13日生，汉族，住上海市徐汇区。委托代理人闵长征，上海市金石律师事务所律师。被告永安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区峨山路XXX弄XXX号XXX幢XXX层XXX室。负责人刘雄。委托代理人王洪，男。委托代理人曹致龙，男。原告陈颖与被告永安财产保险股份有限公司上海分公司(以下至判决主文前简称永安保险)人身保险合同纠纷一案，本院于2016年9月13日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员陆剑平独任审判，于2016年11月2日公开开庭进行了审理。原告陈颖的委托诉讼代理人闵长征、被告永安保险的委托诉讼代理人王洪、曹致龙到庭参加了诉讼。后本案依法转入普通程序进行审理，由审判员陆剑平担任审判长，与人民陪审员华文东、乐新祥组成合议庭，于2017年2月8日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人闵长征，被告永安保险的委托诉讼代理人曹致龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陈颖诉称：2015年7月24日，原告丈夫BAIXIAOSHU(加拿大籍，中文名：白晓舒)所在公司晶科能源有限公司向被告投保团体高端医疗保险。被告于2015年8月26日向投保人出具永安复新高端医疗保险单。双方约定保险责任起始日期为2015年8月1日，终止日期为2016年7月31日。总保费为人民币192,449元，保险金额为80,000,000元。2016年2月25日，原告作为被保险人白晓舒的家属，经被告核准作为附属被保险人加入该保险。2016年3月31日，原告意外受伤，导致颈椎受损。经送华东医院、长征医院等医疗机构治疗，截至2016年4月25日，共产生医疗费用173,110.71元，其中原告医疗统筹保险支付48,531.12元。2016年5月，原告向被告申请理赔，被告核保后，仅支付了2,584.60元。原告为维护自身的合法权益，提起本案诉讼，请求判令被告向原告支付保险理赔款121,994.99元。被告永安保险辩称，该保单为团体医疗保险，晶科能源有限公司作为投保人在被告处为其员工投保《永安复新高端医疗团体保险》，原告作为该公司员工之配偶，以附属被保险人投保。投保人在投保单上签章确认该保单相关条款及须知。原告提交的病历明确记载其在保险事故发生前有大量饮酒史，且有大便失禁发生。根据《永安复新高端医疗团体保险》条款，责任免除第二十条第二十七项之规定“对由酒精、溶剂或毒品滥用引起的伤害或疾病的治疗及其他相关费用，保险人不承担给付保险金的责任”，故被告不承担给付原告此次事故保险金的责任。因原告所在团体系被告优质客户，考虑到双方的合作关系，被告已通融赔偿部分医疗费用，合计金额2,584.60元。综合上述理由，被告已按保险合同、保险条款等相关约定进行理赔，且充分考虑原告情况进行通融赔偿。鉴于原告此次事故是由于其在保险事故发生前有大量饮酒史，导致其事故发生，属于保险责任免赔事项，恳请法院驳回原告诉请，并且不承担此次诉讼费用。针对被告的答辩，原告认为从事实来看，原告只是少量饮酒，其饮酒行为既不构成所谓的酒精滥用，也非原告伤害的原因，原告本次事故治疗是跌倒导致的外伤引起，被告按照既往病史作为理由，而适用5,000元的理赔上限没有事实依据。另，本案通过第三方保险经纪公司进行的操作，被告在签订保险合同时并未根据保险法第17条的规定对免责条款向原告进行提示并作出明确说明，因此根据该法律规定，本案保险合同涉及的免责条款不应当发生效力。经审理查明，晶科能源有限公司向被告申请投保永安复新高端医疗保险，投保须知处载明“为使贵单位充分了解投保内容并维护贵单位的权益，投保前请贵单位仔细阅读本保险相关内容和条款，确认已充分理解保险责任、责任免除、如实告知、合同解除等重要事项后做出投保决定。若贵单位已填写投保资料并签章，将视为投保人已充分理解保险条款并遵守。”晶科能源有限公司在投保单上签章。2015年8月26日，被告向晶科能源有限公司签发永安复新高端医疗保险单，载明投保人为晶科能源有限公司，被保险人详见被保险人清单，保险责任起始日期为2015年8月1日起，保险责任终止日期为2016年7月31日止，总保费192,449元，保险金额80,000,000元。后附高端医疗团体保险被保险人清单上载明原告系被保险人，此时保险合同成立并生效。2016年2月24日，被告向被保险人BAIXIAOSHU发出核保决定，同意对被保险人BAIXIAOSHU及附属被保险人原告陈颖与既往症有关的诊疗、检查和医药等所有费用，在第一个保险年度内部分理赔，具体为对陈颖月经不规则、子宫肌瘤、颈椎病、腰椎病以及所有相关并发症在2015年8月1日至2016年7月31日期间内给予第一个保险年度福利5,000元。被保险人BAIXIAOSHU于次日对核保决定签字予以确认。2016年4月1日凌晨3时05分，原告因身体不适至华东医院内科急诊，当值医生刘千军在门急诊就医记录册上记载“发作前有大量红酒史，伴有大便失禁1次”，后于当日入院治疗，放射诊断报告诊断，“颈4-6椎水平新出现脊髓肿胀及斑片状异常信号，结合病史，考虑脊髓外伤所致可能性较大”。后原告经治疗于2016年4月5日出院，出院诊断为脊髓压迫症(颈髓)，入院情况处记载“患者因‘突发腹胀、呕吐1天，伴四肢麻木无力、两便障碍’入院，患者2016.3.31有跌倒病史”。本次治疗共计发生医疗费用173,110.71元，其中原告医疗统筹保险支付48,531.12元，剩余金额124,579.59元原告于2016年5月22日向被告申请理赔。经被告核定，仅从“与既往病症有关的诊疗、检查和医药等所有费用项目”限额5，000元中赔付原告2,584.60元，尚余121,994.99元未予理赔，原告起诉来院。另查明，保险条款责任免除中第二十条第二十七项约定“对由酒精、溶剂或毒品滥用引起的伤害或疾病的治疗及其他相关费用，对醉酒引起的伤害的治疗及其他相关费用，保险人不承担给付保险金的责任”。审理中，经本院对原告急诊接诊医师刘千军及住院医师俞海泓进行调查，确认门急诊就医记录册上“发作前有饮大量红酒史”系原告家属所述，且从医学角度来讲，原告所患脊髓压迫症与饮酒之间无直接因果关系，原、被告对谈话笔录的真实性无异议。被告确认原告申请理赔金额124,579.59元未超过保险理赔限额。以上事实，有原告提供的保险单、高端医疗团体保险被保险人清单、理赔说明书、放射诊疗报告、被告提供高端医疗保险团体投保单、高端医疗保险个人调查表，原告就诊病历、永安复新高端团体条款，证人董彦辉证人证言、与刘千军、俞海泓谈话笔录及双方当事人陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间签订的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并有效，双方理应恪守。本案的争议焦点在于：一、免责条款是否具有法律效力？；二、对免责条款应当如何理解？三、原告本次保险事故是否属于免责事项？关于争议焦点一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款约定：“对于保险合同中免除保险人责任的保险条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。”可见，免责条款的告知对象应为投保人，而非被保险人。故本院对于原告所述因被告未对作为被保险人的原告履行明确说明义务从而免责条款无效不予认可。本案中，投保单投保须知处载明“为使贵单位充分了解投保内容并维护贵单位的权益，投保前请贵单位仔细阅读本保险相关内容和条款，确认已充分理解保险责任、责任免除、如实告知、合同解除等重要事项后做出投保决定。若贵单位已填写投保资料并签章，将视为投保人已充分理解保险条款并遵守”。晶源能源有限公司予以盖章确认，本院认定被告履行了明确说明义务，该免责条款具有法律效力。关于争议焦点二，双方对“对由酒精、溶剂或毒品滥用引起的伤害或疾病的治疗及其他相关费用，保险人不承担给付保险金的责任”理解产生分歧，原告认为“酒精、溶剂或毒品滥用”指的是酒精滥用、溶剂滥用或毒品滥用，被告认为就是字面含义酒精、溶剂或毒品滥用，对此本院认为，当事人购买保险的目的在于利用保险这种比较科学的补偿机制，防灾补损、安定生活，若将该条款解释为“酒精引起的治疗费用”过于宽泛，不利于保护被保险人利益，同时结合条款后半部分“醉酒引起的伤害治疗费用”之规定，存在语意重复部分。加之，当原、被告就格式条款的理解发生争议时，被告作为格式条款提供一方，应当作出对其不利的解释，综上，本院认为应当将“对由酒精、溶剂或毒品滥用”理解为“酒精滥用、溶剂滥用或毒品滥用”更为妥当。关于争议焦点三，本次保险事故是否属于免责事项的关键在于，本案原告是否构成酒精滥用或醉酒，及原告的酒精滥用及醉酒是否与遭受意外伤害事故之间存在因果关系。本案中被告并未提出原告存在酒精滥用的情况，至于原告在保险事故发生前是否醉酒，被告认为，根据门急诊就医记录册上记载，原告有大量饮酒史，加之其大小便失禁，可以判断其已达到醉酒状态。对此本院认为，接诊医师已确认“发作前有饮大量红酒”系原告陪同家属所述，而非原告自述，且醉酒是指一次饮大量酒精后发生的机体机能异常状态，需要借助仪器检测血液中酒精含量才能判定，不能仅凭大小便失禁这一表征来予以推断。除病史记载外，被告并未提供其他证据证明原告在伤害事故前属于醉酒状态，故本院对被告的该项辩称不予认可。退一步讲，即使原告在保险事故饮酒达到一定数量，其与损害结果之间也没有直接的因果关系。根据出院小结及放射诊疗报告记载，原告在事发前有跌倒病史，其脊髓压迫症系外伤所致，同时根据住院医师俞海泓的陈述，原告所患疾病与饮酒之间并无直接因果关系，被告称因原告饮酒导致摔倒从而引发本次保险事故，但并未提供相应的证据予以证明，本院不予认可。综上，本次保险事故不属于免责事项，被告理应承担相应的保险赔偿责任。鉴于被告确认申请理赔金额124,579.59元未超过保险理赔限额，扣除被告已赔付的2,584.60元，被告尚需赔付原告保险金121,994.99元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告永安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告陈颖保险金121,994.99元。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,739元，由被告永安财产保险股份有限公司上海分公司负担,被告永安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  陆剑平人民陪审员  华文东人民陪审员  乐新祥二〇一七年三月十三日书 记 员  杨雯娟附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。