北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初19246号
原告殷红磊，男，1980年6月5日出生，汉族，住北京市朝阳区。
原告吴蓓，女，1980年3月13日出生，汉族，无业。
上述二原告共同委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
上述二原告共同委托代理人张金荣，北京至普律师事务所实习律师。
被告北京新世纪儿童医院有限公司，住所地北京市西城区南礼士路56号。
法定代表人周俊，董事长。
委托代理人王雷，女，北京新世纪儿童医院有限公司医疗副总监，联系地址同单位。
委托代理人康健，北京市方元律师事务所律师。
原告殷红磊、吴蓓诉被告北京新世纪儿童医院有限公司（以下简称新世纪儿童医院）医疗损害责任纠纷一案。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告殷红磊及二原告共同委托代理人马祯祯、张金荣，被告新世纪儿童医院之委托代理人王雷、康健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告殷红磊、吴蓓诉称，2015年1月14日，二原告之女殷某2岁1个月，因”咳嗽伴声嘶半天”入住被告医院，住院八天，期间患儿反复高烧不退，被告未予重视。至1月22日患儿出现抽搐，被告才予急查头颅CT，发现患者左侧枕部类囊状病变并周围大片脑水肿-
感染，当日患儿转至首都医科大学附属北京儿童医院，诊断为脑脓肿、脑疝形成、脓毒症、脑衰、心衰、呼吸衰竭等。1月29日，患儿因抢救无效死亡。经北京盛唐司法鉴定所鉴定，被告在对患儿的诊疗过程中存在一定的医疗过失，该过失与患儿的损害后果之间存在一定的因果关系。原告认为，被告严重不负责任，忽视主要症状与体征，遗漏诊断，延误并措施了最佳的治疗时机，是导致患儿死亡的根本原因。现原告诉至法院，请求法院：1、判令被告赔偿医疗费88199.46元、护理费4500元（2人护理，护理期15天，每天150元标准）、交通费2000元、住宿费10000元、住院伙食补助费1500元（住院15天每天100元标准）、营养费982.80元、死亡赔偿金1057180元（52859元×20年）、丧葬费42516元（7086元×6个月），上述按40%赔偿比例计算。2、判令被告赔偿精神损害抚慰金100000元。3、诉讼费、鉴定费由被告承担。
被告新世纪儿童医院辩称，2015年1月14日患儿殷某主因”咳嗽伴声嘶半日”入我院，入院后根据患儿急性起病，以咳嗽声嘶为主要表现，结合查体，考虑急性喉气管炎、腹泻病。患儿宫内诊断法洛四联病，于2013年11月行Ⅰ期手术治疗，故诊断先心病术后。给予抗感染、雾化、止泻等治疗。患儿在住院过程中，主要变现为呼吸道感染，在常规抗生素疗效不佳的情况下及时升级了抗生素，患儿的症状有改善。在治疗中医生始终关注患儿的病情变化，没有忽视患儿出现的症状、体征，也特别关注复杂先心病所可能带来的心脏及神经系统的并发症，一直监测患儿的心率以及神经系统的症状、体征。患儿入院后主管医生每日查房，病房主任多次查房，与家长多次进行沟通交流，并应家长要求，请北京儿童医院专家会诊一次，均没有提示神经系统的症状及阳性体征，专家同意我们的治疗方案。在体温再次上升后极力做家长思想工作，积极行相关检查寻找感染灶。在还未来及进行头颅CT筛查神经系统病变的情况下，患儿出现抽搐，我院立即行头颅CT检查发现脑脓肿，也给予正确的诊断和及时的处理。该患儿有基础疾病存在，脑脓肿发展隐匿，之前没有相应的症状和体征（仅第二次抽搐后才出现颈抵抗阳性和瞳孔的改变）。我们在出现神经系统症状、体征后及时做检查，明确了诊断，并积极救治，第一时间将患儿转到北京儿童医院PICU继续治疗。给予的抗生素也在住院第4天换成了能够透过血脑屏障的三代头孢菌素-
头孢曲松，也是治疗脑脓肿的首选抗生素，故不存在延误病情、错失最佳治疗时机的情况。患儿感染重，抗感染效果不佳出现了脑疝这样严重的并发症，是导致患儿死亡的根本原因。因此，我们不认为存在”严重不负责”，不具有过错医疗行为，未延误患儿疾病的诊断和治疗。原告让被告承担40%的赔偿比例不合理，被告只认可10%的赔偿比例。
经审理查明，原告殷红磊、吴蓓系夫妻关系，二人于2012年11月16日生育一女名殷某。2015年1月14日，殷某因”咳嗽伴声嘶半天”到新世纪儿童医院就诊，入院后初步诊断为急性喉炎、先天性心脏病术后（法洛氏四联症）。院方给予抗感染、雾化吸入、静点激素等对症治疗，并积极完善血常规、血生化、尿便常规等辅助检查。1月22日，殷某分别于15时56分、16时25分出现抽搐症状，表现为双眼内上凝视、呼之反应欠灵活等，急查头颅CT结果提示”左侧枕部类囊状病变并周围大片脑水肿-
感染：脓肿形成？注意脑软化，中线结构轻度右偏-
考虑轻度脑疝形成”，院方立即予静点甘露醇降颅压，并请北京儿童医院重症监护室会诊，会诊后转入北京儿童医院ICU继续治疗。转院时患儿病情已危重，经北京儿童医院积极的对症抢救治疗无效，于2015年1月29日死亡。
本案诉讼中，原告殷红磊、吴蓓申请进行医疗损害司法鉴定，经北京市高级人民法院摇号确定，由北京盛唐司法鉴定所对被告在为患者殷某诊疗期间是否存在过错，该过错与患者殷某的死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。北京盛唐司法鉴定所在接受委托后，于2015年12月2日召开由医患双方代表参加的司法鉴定听证会。会上，医患双方代表到会并陈述意见，专家就有关问题进行了询问。2016年1月27日，北京盛唐司法鉴定所作出司法鉴定意见书，其中分析说明如下：
被鉴定人殷某于2015年1月14日入院后，院方结合临床查体、现病史及既往病史初步诊断为”急性喉炎、先天性心脏病（法洛氏四联病）术后”，上述初步诊断合理。1月15日院方经行血常规检查提示血象偏高、中性为主，考虑存在细菌感染，遂给予应用抗生素抗感染、雾化吸入等治疗，由于被鉴定人雾化治疗时不配合、哭闹明显，院方改行静点甲强龙治疗。经抗感染治疗后被鉴定人仍持续高热，1月17日化验结果回报白细胞及CRP较前升高，提示感染进一步加重，院方给予调整抗生素及对症观察治疗。
院方的上述治疗行为仅从对症治疗角度并无原则错误，但在鉴别诊断、明确病因方面则存在一定的过失：被鉴定人殷某因呼吸道感染症状于2015年1月14日住院治疗，1月15日经血常规检查提示血象偏高，考虑存在细菌感染，院方虽给予积极的抗感染治疗，但效果欠佳，被鉴定人仍持续高热，且后期化验结果提示感染呈逐渐加重趋势，说明被鉴定人的感染病情始终未得到有效控制。被鉴定人为先天性心脏病（法洛氏四联病）术后患儿，而脑血栓、脑脓肿等系法洛氏四联症术后常见的并发症；虽然被鉴定人自1月14日至1月22日（下午15时以前）住院期间未出现明确的神经系统阳性体征，但在感染未能得到有效控制的情况下院方应及早行相关辅助检查以明确是否存在其他感染灶（特别是颅脑感染灶）。然而院方对被鉴定人的复杂病情未尽到相应的注意义务，未能及早行辅助检查发现脑部感染灶并采取针对性治疗。直到1月22日下午被鉴定人出现两次抽搐后方才安排行头颅CT检查，检查结果证实存在左枕部脑脓肿、轻度脑疝形成，院方的诊疗存在延误。
综上所述，北京新世纪儿童医院在对被鉴定人殷某的诊疗过程中存在上述医疗过失，该过失与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系。院方的过失主要是在对被鉴定人颅内感染的诊疗存在延误，但鉴于被鉴定人住院前期（1月14日至1月22日）一直未出现神经系统的阳性体征，给医生的早期诊断造成一定的困难，而被鉴定人入院后院方一直给予抗感染治疗，与脑内感染的早期治疗并不冲突，且其病情复杂，自身身体素质欠佳，即使及早发现脑内感染并积极治疗亦不能完全避免死亡的后果。
鉴定意见：北京新世纪儿童医院在对被鉴定人殷某的诊疗过程中存在一定的医疗过失，该过失与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议院方的医疗过失承担次要责任。
原告殷红磊、吴蓓及被告新世纪儿童医院对于北京盛唐司法鉴定所作出的司法鉴定意见书提出异议，并提出书面质询。北京盛唐司法鉴定所分别就原、被告提出的质询进行了书面答复。
北京盛唐司法鉴定所就原告提出的有关问题答复如下：
第一、患者是先天性心脏病（法洛氏四联病）一期手术后1年，入院7天前曾有呕吐、发热表现，是”咳嗽伴声嘶”入院，医方是否应当考虑此类患儿常见的并发症脑脓肿？
被鉴定人殷某系”咳嗽伴声嘶半天”到北京新世纪儿童医院就诊，入院初步诊断为急性喉炎，诊断合理，入院后给予抗感染、雾化吸入、静点激素等对症治疗，院方的治疗行为不违背医疗原则。被鉴定人的病情变化是一个动态的发展过程，并不是有发热、呕吐的症状就存在脑脓肿，且院方在入院后给予的抗感染治疗与脑内感染的早期治疗并不冲突。
第二、医方按照喉炎诊断治疗，请明确是否为误诊误治？
被鉴定人殷某就诊后，院方结合现病史、临床查体及既往病史初步诊断为”急性喉炎，先天性心脏病（法洛氏四联症）术后”，上述初步诊断合理。入院后给予抗感染、雾化吸入、静点激素等对症治疗，治疗行为从对症治疗角度无原则性错误。
第三、如果是脑脓肿病，医方应当安排患者在哪个科室就诊？医方对患者的就诊安排是否合适？
被鉴定人殷某系因”咳嗽伴声嘶半天”到北京新世纪儿童医院就诊，初步诊断为急性喉炎，安排在小儿内科全科住院治疗，不违背医疗常规。发现脑脓肿后急请北京儿童医院重症监护室会诊，随后转入北京儿童医院重症监护室治疗。
第四、从医方提供的病历中，我们没有看到对中枢热的考量，对于一个连续多日高烧、血象不正常的患儿，医方的诊疗是否有缺陷？
第五、在患儿病情反复不愈治疗无效的情况下，医方是否应当请多科会诊？是否应当及早请脑内科、神经内科、神经外科会诊？
本所鉴定意见书的分析说明段落已对上述问题进行了详细的阐述，上述问题系院方在鉴别诊断、明确病因方面存在的医疗过失。
第六、患儿发烧、呕吐、血象高是否是神经系统的阳性体征？医方在诊疗中对患儿的神经系统的检查是否合理、充分注意？
被鉴定人发烧、呕吐、血象高可由多种因素引起，植物神经系统功能紊乱只是因素之一，且植物神经在生理情况下就具有不稳定特性（特别是年龄小的人群），因此不能仅根据被鉴定人具有上述情况就判定其具有明确的神经系统阳性特征。据院方的病历资料记载，被鉴定人入院后，院方对其进行神经系统的检查，但未发现明确的神经系统阳性特征。
第七、患儿的血小板异常，电解质异常，医方是否尽到合理注意义务和诊疗义务？
被鉴定人殷某系先天性心脏病一期手术后患儿，此次因咳嗽伴声嘶半天发病就诊，就诊后血象检查提示存在细菌感染。电解质异常与被鉴定人存在感染有关；造成血小板异常的因素有很多，本案中，不排除与被鉴定人存在感染有关：院方已给予抗感染治疗。
第八、认为患儿做雾化治疗不配合有何依据？是否有家长拒绝治疗的签字？
院方的病历资料中记载：2015年1月16日08:49王维副主任医师查房意见：患儿急性喉炎诊断明确，现犬吠样咳嗽仍明显，患儿雾化不配合，哭闹明显，家长多次表示雾化困难...现有病历资料中未见到家长拒绝治疗的签字。
第九、激素使用是否是患儿疾病治疗的必须用药？是否有替代疗法？患儿脑脓肿使用激素是否合理？请评价医方使用激素的行为。
依据病历资料记载：患儿急性喉炎诊断明确，现犬吠样咳嗽仍明显，患儿雾化不配合，哭闹明显，为减轻喉部水肿，抑制炎症反应，给予强的松1mg/kg口服，属合理用药，院方的医疗行为不违背医疗原则。脑脓肿的病人在应用抗生素的同时，也可应用激素，以改善和调整血-
脑脊液屏障的功能，降低毛细血管的通透性，减轻脑脓肿周围的脑水肿。
第十、患儿在住院期间已出现发烧、呕吐、抽搐等神经系统阳性体征，医方未予重视，仅按喉炎诊断治疗，是否加重病情？
被鉴定人殷某因咳嗽伴声嘶半天来院就诊，入院时神经系统检查未见明确阳性体征，临床初步诊断为急性喉炎，诊断合理。入院后给予抗感染、雾化吸入、静点激素等对症治疗，治疗行为不违背医疗原则。经抗感染治疗后白细胞及CRP仍较前升高，提示感染进一步加重，院方给予调整抗生素及对症观察治疗，院方的治疗行为仅从对症治疗角度无原则错误，但在鉴别诊断、明确病因方面存在一定的医疗过失。
第十一、患儿电解质水平有没有合理监测和调整？
依据现有病历资料记载，院方给予多次复查血生化检查，并给予糖盐钾静点补钾治疗。
第十二、如医方及早发现患者脑内感染给予积极治疗，患儿的存活率是否很大？
依据现有病历资料，本所无法对患儿的存活率进行评估。
北京盛唐司法鉴定所就被告提出的有关问题答复如下：
一、虽然被鉴定人自1月14日至1月22日（下午15时以前）住院期间未出现明确的神经系统阳性体征，但在感染始终未能得到有效控制的情况下，院方应考虑到被鉴定人为先天性心脏病（法洛氏四联症）术后患儿，并发脑血栓、脑脓肿等可能性大、风险高，应及早完善头部影像学检查明确被鉴定人病情。
二、由于被鉴定人家属并非医务人员，不具备专业素养，不可能完全正确判断被鉴定人的病情。而根据被鉴定人病情特点、病程进展情况，进行相应的辅助检查以明确导致被鉴定人感染始终未能得到有效控制的病因及鉴别可能出现的并发症是医生应尽的义务。院方虽考虑到需要进行相关检查，但最终并未施行，如果家属拒绝配合进行关键检查，应以书面形式对相关检查的重要性、拒绝检查的风险性及可能造成的严重后果向病人家属进行告知，签字为证。
患者殷某在新世纪儿童医院2015年1月14日至2015年1月22日治疗期间，住院8天，发生医疗费40678.35元、会员费8000元（卡号×××）；2015年1月22日至2015年1月29日在首都医科大学附属北京儿童医院治疗期间，住院7天，发生医疗费39521.11元（其中个人支付金额16415.36元），原告共计支付医疗费用65093.71元。原告支付奶费（奶瓶）共计982.80元。本案诉讼中，原告支付鉴定费10000元。
另查，原告殷红磊、吴蓓户口性质均为非农业家庭户。
上述事实，有住院病历、医疗费票据、法医临床司法鉴定意见书、出生证明、户口本、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为：我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案审理过程中，原告殷红磊、吴蓓就被告新世纪儿童医院在对殷某诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。本院依法委托北京盛唐司法鉴定所作为鉴定单位，对被告新世纪儿童医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。北京盛唐司法鉴定所出具鉴定意见书后，又针对原告殷红磊、吴蓓，被告新世纪儿童医院提出的异议作出了书面回复。整个鉴定程序符合相关规定。针对司法鉴定意见书，当事人未能提供足以反驳的相反证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力，应当作为认定事实的依据。司法鉴定意见书认为：被鉴定人殷某因呼吸道感染症状于2015年1月14日住院治疗，1月15日经血常规检查提示血象偏高，考虑存在细菌感染，院方虽给予积极的抗感染治疗，但效果欠佳，被鉴定人仍持续高热，且后期化验结果提示感染呈逐渐加重趋势，说明被鉴定人的感染病情始终未得到有效控制。被鉴定人为先天性心脏病（法洛氏四联病）术后患儿，而脑血栓、脑脓肿等系法洛氏四联症术后常见的并发症；虽然被鉴定人自1月14日至1月22日（下午15时以前）住院期间未出现明确的神经系统阳性体征，但在感染未能得到有效控制的情况下院方应及早行相关辅助检查以明确是否存在其他感染灶（特别是颅脑感染灶）。然而院方对被鉴定人的复杂病情未尽到相应的注意义务，未能及早行辅助检查发现脑部感染灶并采取针对性治疗。直到1月22日下午被鉴定人出现两次抽搐后方才安排行头颅CT检查，检查结果证实存在左枕部脑脓肿、轻度脑疝形成，院方的诊疗存在延误。同时，鉴定意见也指出，被鉴定人殷某住院前期（1月14日至1月22日）一直未出现神经系统的阳性体征，给医生的早期诊断造成一定的困难，而被鉴定人入院后院方一直给予抗感染治疗，与脑内感染的早期治疗并不冲突，且其病情复杂，自身身体素质欠佳，即使及早发现脑内感染并积极治疗亦不能完全避免死亡的后果。依据司法鉴定意见书的相关分析，本院认定，被告北京新世纪儿童医院在对被鉴定人殷某的诊疗过程中存在医疗过失，该过失与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，过错责任比例确定为30%。被告北京新世纪儿童医院应当根据该责任比例赔偿原告的各项合理损失。
原告主张赔偿医疗费，其提供了病历、医疗费票据等相关证据，在扣除医保报销部分后，原告在新世纪儿童医院和北京儿童医院就医实际支付医疗费数额为65093.71元（含会员费8000元），本院对该事实予以确认。殷某住院15天，被告应当按每日100元支付住院伙食补助费。住院期间，二原告对殷某进行了护理，被告应当赔偿护理费用。原告主张二人护理，标准过高，应按一人护理，护理费标准为150元。殷某之死亡与被告医疗过错行为存在一定因果关系，被告北京新世纪儿童医院依法应赔偿原告相应的死亡赔偿金和丧葬费，具体数额由本院核算。以上医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费等均应当由被告北京新世纪儿童医院按照本院确定的责任比例进行赔偿。鉴于本院已支持了原告住院伙食补助费之请求，故原告要求赔偿住院期间的奶费的诉讼请求，本院不予支持。原告要求赔偿营养费，依据不充分，本院不予支持。原告在本市居住，其主张赔偿住宿费和交通费，未提供相应的证据，本院对该请求，亦不予支持。本案依据当事人申请所进行的司法鉴定认定新世纪儿童医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费应由被告新世纪儿童医院负担。
考虑到被告新世纪儿童医院存在过错与殷某死亡存在一定的因果关系，原告因此遭受精神痛苦，被告新世纪儿童医院应赔偿原告相应的精神损害抚慰金。本院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为3万元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告北京新世纪儿童医院有限公司赔偿原告殷红磊、吴蓓医疗费一万九千五百二十八元一角一分、死亡赔偿金三十一万七千一百五十四元、住院伙食补助费四百五十元、护理费六百七十五元、丧葬费一万二千七百五十五元七角、精神损害抚慰金三万元。
二、驳回原告殷红磊、吴蓓其他诉讼请求。
如果被告北京新世纪儿童医院有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千六百二十八元，由原告殷红磊、吴蓓负担二千六百二十八元（已交纳），由被告北京新世纪儿童医院有限公司负担七千元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万元，由被告北京新世纪儿童医院有限公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 姜涛
人民陪审员 郑凯
人民陪审员 张婧
二〇一七年一月六日
书 记 员 陈楠