四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）川11行终59号上诉人（原审被告）：五通桥区医疗保险基金管理中心。住所地：四川省乐山市五通桥区竹根镇茶花路***号。法定代表人：吴志君，该中心主任。委托代理人：刘正权，四川齐力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韦桂枝，女，1937年9月5日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。委托代理人：庞思杰，四川金顶律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨志英，女，1959年9月9日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。委托代理人：庞思杰，四川金顶律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：何洪霞，女，1981年9月8日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。委托代理人：庞思杰，四川金顶律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：乐山市五通桥畅通公路养护工程有限公司。住所地：四川省乐山市五通桥区竹根镇文化街***号。法定代表人：杨帆，该公司董事长。委托代理人：杨野平，四川追求律师事务所律师。委托代理人：曹莉，四川追求律师事务所律师。上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心（简称五通桥区医保中心）与被上诉人韦桂枝、杨志英、何洪霞、原审第三人乐山市五通桥畅通公路养护工程有限公司（简称畅通公司）社会保障行政给付一案，不服乐山市市中区人民法院（2016）川1102行初153号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人五通桥区医保中心的负责人张军副主任及其委托代理人刘正权，被上诉人韦桂枝、杨志英、何洪霞的委托代理人庞思杰，原审第三人畅通公司的委托代理人曹莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明,韦桂枝、杨志英、何洪霞分别系何腾刚的母亲、妻子和女儿。何腾刚生前系畅通公司的职工，畅通公司为何腾刚参加了工伤保险。2015年6月16日，乐山市人力资源和社会保障局就何腾刚于同年5月17日在工作过程中与吕燕驾驶小型轿车发生的交通事故死亡认定为工伤。同年9月2日，四川省乐山市五通桥区人民法院作出（2015）五通民初字第724号民事判决，认定交通事故给韦桂枝、杨志英、何洪霞造成的损失为丧葬费22848.50元、死亡赔偿金487620元、精神损害抚慰金40000元、被抚养人生活费7110元，合计557578.50元。判决由中国人寿财产保险股份有限公司成都市中心支公司支付三原告因何腾刚死亡造成的人身损害赔偿费用557578.50元。该判决经（2015）乐民终字第1022号民事判决，予以维持。同年3月22日，韦桂枝、杨志英、何洪霞向五通桥区医保中心申请工伤保险待遇。五通桥区医保中心于2016年4月1日向韦桂枝、杨志英、何洪霞送达《关于何腾刚申请事项的答复》以及《何腾刚一次性工亡、丧葬费补助金核定表》（简称《核定表》），核定一次性工亡补助金576880元、丧葬费20590.50元，因韦桂枝、杨志英、何洪霞已经从第三方获得两项赔偿分别为487620元、22848.50元为由，故五通桥区医保中心应支付韦桂枝、杨志英、何洪霞的一次性工亡、丧葬费补助金金额为89260元。韦桂枝、杨志英、何洪霞对核定项目和核定支付金额不服，起诉至人民法院，要求判决：1.撤销五通桥区医保中心作出的《核定表》；2.判令五通桥区医保中心重新为韦桂枝、杨志英、何洪霞核定工伤保险待遇。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，五通桥区医保中心享有核定工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案贺加明的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，在何腾刚的死亡被认定为工伤后，韦桂枝、杨志英、何洪霞依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中，何腾刚因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，韦桂枝、杨志英、何洪霞同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于五通桥区医保中心提出根据川人社函〔2014〕1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》以及川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》的规定，本案应当适用“补差”的主张，原审法院认为，该两份文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故五通桥区医保中心应当为韦桂枝、杨志英、何洪霞核定并支付相应的工伤保险待遇。综上事实和理由，五通桥区医保中心作出的《核定表》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当重新为韦桂枝、杨志英、何洪霞作出工伤保险待遇核定的行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，判决：一、撤销五通桥区医疗保险基金管理中心于2016年3月31日对韦桂枝、杨志英、何洪霞作出的《关于何腾刚申请事项的答复》及其《何腾刚一次性工亡、丧葬费补助金核定表》；二、责令五通桥区医疗保险基金管理中心于本判决生效后30日内重新依法为韦桂枝、杨志英、何洪霞核定因何腾刚工伤死亡的工伤保险待遇。案件受理费50元，由五通桥区医疗保险基金管理中心负担。上诉人五通桥区医保中心上诉称：根据《四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见》有相关规定，即“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”，上诉人应按照规定扣减第三方责任赔偿部分补足工伤保险待遇，故原审判决认定理由错误。综上，请求二审人民法院撤销乐山市市中区人民法院（2016）川1102行初153号行政判决，依法改判。被上诉人辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人沙湾医保局的上诉理由与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定不符，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人畅通公司陈述称同意被上诉人韦桂枝、杨志英、何洪霞的答辩意见。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人五通桥区医保中心负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，在何腾刚的死亡被认定为工伤后，韦桂枝、杨志英、何洪霞依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。关于上诉人五通桥区医保中心主张应根据川人社函〔2014〕1215号文件和川府发〔2003〕42号文件第十条的规定采取“补差”方式支付工伤保险待遇问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，何腾刚因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响被上诉人依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人五通桥区医保中心的该项主张，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。因此，上诉人五通桥区医保中心针对韦桂枝、杨志英、何洪霞作出的《核定表》依法应予撤销。上诉人五通桥区医保中心应在扣除民事赔偿中已获赔偿的医疗费用后，向被上诉人韦桂枝、杨志英、何洪霞核定并支付相应的工伤保险待遇。鉴于被上诉人韦桂枝、杨志英、何洪霞对上诉人五通桥区医保中心核定的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等工伤保险待遇项目和数额有异议，且五通桥区医保中心对此尚有进一步核实裁量的余地，故尚不能判决五通桥区医保中心直接支付韦桂枝、杨志英、何洪霞享有相应的工伤保险待遇，只能判决五通桥区医保中心依法重新为韦桂枝、杨志英、何洪霞核定工伤保险待遇。综上所述，上诉人五通桥区医保中心的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心负担。本判决为终审判决。审 判 长 易晓芸审 判 员 钟小红审 判 员 罗喆予二〇一七年三月二十八日法官助理 曾 毅书 记 员 朱蕾汀附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。