白山市江源区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江民二初字第196号
原告：孙大千，男，2000年8月19日生，汉族，白山市＊＊学生，住白山市江源区。
法定代理人：孙俭国，系孙大千之父。
委托代理人：周立仁，系白山市江源区法律服务中心律师。
被告：中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司。住所：白山市浑江区。
代表人：侯东升，系该支公司总经理。
委托代理人：高艺文，系该支公司职员。
第三人：白山市第五中学。住所：白山市江源区。
法定代表人：王德新，系该学校校长。
委托代理人：李森林，系白山市江源区松树镇法律服务所法律工作者。
委托代理人：韩守祥，系该学校教师。
原告孙大千诉被告中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司、第三人白山市第五中学保险合同纠纷一案，本院于2015年6月8日立案受理。依法由代理审判员田泽众适用简易程序公开开庭进行了审理。原告孙大千法定代理人孙俭国、委托代理人周立仁、被告中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司委托代理人高艺文以及第三人白山市第五中学委托代理人李森林、韩守祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
孙大千诉称：孙大千和孙浩、刘峻同、陈畅均系白山市第五中学的学生。中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司通过白山市第五中学为他们承保了《状元乐学生综合保险》。2013年5月29日上午课间，孙大千和孙浩、刘峻同、陈畅在课间游戏，致孙大千受伤。当日送往白山市中心医院进行治疗。诊断为“左侧股骨骨折”。住院20天。花费医疗费26525.72元。中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司给付了医疗费6000.00元。因该处骨折术后再次骨折，孙大千于2013年8月11日至8月31日在重庆璧山县人民医院住院20天。花费医疗费17100.60元。医保核销了8921.30元。孙浩赔偿1723.33元。刘俊同赔偿3446.66元。陈畅赔偿861.60元。孙大千自己承担2147.71元。孙大千于2014年7月22日至8月12日在白山市中心医院手术将左侧股骨内的固定物取出。花费医疗费10228.40元。医保核销了4550.07元。孙浩赔偿1022.80元。刘俊同赔偿2045.60元。陈畅赔偿511.40元。孙大千自己承担2098.53元。孙大千经吉林中正司法鉴定所鉴定为10级伤残。请求人民法院判令中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司给付住院医疗保险金4264.24元、住院补贴保险金1380.00元、伤残保险金3000.00元，合计8644.24元。
中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司辩称：对孙大千第一次住院的费用，我公司已经全部赔偿完毕。基于第二次及第三次住院费用不予赔偿的原因是孙大千方在第一次索赔时隐瞒事故发生的经过，没有告知我公司此案涉及第三人。根据我公司了解，孙大千在此次意外事故中占30%的责任，其他70%已获得其他致害方赔付。我公司第一次赔付就将三次损失金额赔付完毕，并超出孙大千方的损失金额。孙大千的第三次治疗不在保险期限内，原因是孙大千保险期限为2012年9月1日至2013年8月31日。
白山市第五中学辩称：白山市第五中学学生孙大千是大地状元被保险人。最后一次住院做内固定钢管取出术是2014年7月22日，至2014年8月12日出院。该治疗期间系在保险期内。孙大千又投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，保险期间是2013年9月1日00时至2014年8月31日24时。
经审理查明：2012年9月1日，中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司（以下简称“保险公司”）为孙大千承保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险。投保单内容为，被保险人为孙大千。保险期间自2012年9月1日零时开始至2013年8月31日二十四时终止。保险费20元。大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款。意外伤害（含烧烫伤）保险金20000元。大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款。住院医疗保险金15000元。大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款。意外医疗保险金1000元。附加状元乐学生、幼儿住院补贴特约保险条款。住院补贴免责日数为5日，每日20元，每次住院最多补贴60日，全年累计180日。本保险为在校学生城镇居民基本医疗保险的补充保险。城镇居民基本医疗报销的部分为其门诊和住院医疗保险责任的免赔额。《状元乐学生综合保险简介》“第一条保险责任一、意外伤害……（二）意外伤残保险责任：在保险期间内，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）中所列残疾之一的，保险人按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金的乘积给付意外残疾保险金。……。三、住院医疗保险在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本合同生效之日起第三十日后（续保可不受此限）患疾病而在保险人指定或认可的医疗机构每次接受住院治疗，对由此发生的、符合当地城镇居民基本医疗保险规定的支付范围和标准的、必要的、合理的医疗费用，保险人根据被保险人参保医疗保险情况按照《附表1》比例给付住院医疗保险金。保险期间内，保险人对每一被保险人一次或多次累计给付住院医疗保险金，以其住院医疗保险金额150000元为上限，达到住院医疗保险金额时，保险人对该被保险人保险责任终止。《附表1》意外伤害／疾病住院补充医疗（含交通事故）理算方式100元-1000元50%1000元-5000元65%5000元-10000元75%10000元-15000元85%15000元以上90%。……。第二条主要责任免除……。对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：……。（四）医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。……。”投保人处有冯胜云的签字。2013年9月1日，保险公司又为孙大千承保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险。投保单内容为，被保险人为孙大千。保险期间自2013年9月1日零时开始至2014年8月31日二十四时终止。保险费为30元。大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款。意外伤害（含烧烫伤）保险金20000元。附加疾病身故与全残保险条款。疾病身故保险金20000元。大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款。住院医疗保险金18000元。大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款。意外医疗保险金1000元。附加状元乐学生、幼儿住院补贴特约保险条款。住院补贴免责日数为5日，每日20元，每次住院最多补贴60日，全年累计180日。本保险为在校学生城镇居民基本医疗保险的补充保险。发生保险事故后，必须提供医保或新农合核算单方可赔付。《状元乐学生综合保险简介》“第一条保险责任一、意外伤害……。（二）意外伤残保险责任：在保险期间内，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）中所列残疾之一的，保险人按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金的乘积给付意外残疾保险金。……。四、住院医疗保险在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本合同生效之日起第三十日后（即等待期为30日，本附加合同另有约定或在身体健康情况下连续续保的不在此限）患疾病而在社会基本医疗保险定点医疗机构每次接受住院治疗，若由此发生的符合居民基本医疗／新农合保险中医保范围之内的个人比例自付部分超过人民币100元，保险人按下列约定的费用部分与对应比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分：55%；人民币1000元以上至5000元部分：65%；人民币5000元以上至10000元部分：75%；人民币10000元以上至18000元部分：85%；18000元以上部分：90%。若保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担住院医疗保险责任至其当次住院出院之时或者保险期间届满后第九十日二十四时止。保险人根据本附加合同针对每一被保险人给付的住院医疗保险金累计以其住院医疗保险金额为上限，当达到该限额时，本附加合同约定的对该被保险人的住院医疗保险责任终止。……。第二条主要责任免除1.因下列任何原因造成被保险人身故、残疾或者烧伤的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）投保前已有的伤害，……。第六条医疗费用补偿原则被保险人因遭受意外或者患疾病而每次接受住院治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次住院合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。……。”投保人处有孙俭国的签字。孙大千称，两份投保单上投保人的签字不是本人所签。保险公司对此不申请司法鉴定。保险公司承认保险单由白山市第五中学发放给学生，免责条款并未对投保人说明。本院作出的（2014）江民一初字第153号判决书认定的事实。2013年5月29日上午课间，孙大千因与孙浩、刘峻同、陈畅三人打闹，致其受伤。第一次住院27天。医疗费用为26525.72元。医保核销15080.45元。中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司保险理赔6000元。第二次住院20天。医疗费17233.30元。孙大千承担30%的责任。本院作出的（2014）江民一初字第955号判决书认定的事实。2014年7月22日，孙大千进行左侧股骨骨折术后手术。住院22天。医疗费用为10228.4元。吉林中正司法鉴定所鉴定依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，孙大千此次左下肢伤情评定为十级伤残。
另查明，2013年11月12日，第二次住院医保报销8921.30元。2014年11月7日，第三次住院医保报销4550.07元。以上有白山市江源区医疗保险经办中心医疗报销单、白山市城镇居民基本医疗保险费用结算单为证。
本院认为：孙大千要求保险公司给付伤残保险金。因其司法鉴定的十级伤残标准与保险合同约定的评残标准不一致，且孙大千不申请依照保险合同约定的评残标准进行重新鉴定。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定。本院对其主张不予支持。保险公司主张孙大千在意外事故中占30%的责任，其他70%已获得其他致害方赔付。保险公司第一次赔付就将三次损失金额赔付完毕，并超出孙大千方的损失金额。同时，孙大千的第三次治疗不在保险期限内。根据保险公司的自认，以及对投保单上投保人的签字不申请司法鉴定的行为。可以认定其未尽到告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的司法解释（二）第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”的规定，两份保险单中有关责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款不产生效力。孙大千有权以住院医疗保险金最高额15000元为限，要求保险公司进行赔付。但孙大千仅主张给付医保核销以及第三者赔付后所承担的医疗费用。因此，保险公司应以住院医疗保险金最高额15000元为限，对孙大千主张的住院费用及住院补贴进行赔付。对于孙大千第三次住院的时间为2014年7月22日。第二份保险的保险期间为2013年9月1日零时开始至2014年8月31日二十四时终止。因保险免责条款不产生效力，所以第三次住院属于该保险期间。保险公司应以住院医疗保险金最高额18000元为限，对孙大千主张的住院费用以及住院补贴进行赔付。故，本院对保险公司的主张不予支持。
综上，保险公司应赔付孙大千两次住院费合计4264.24元，以及按每天20元补贴，给付69天（第一次住院27天＋第二次住院20天＋第三次住院22天=69天）的住院补贴合计1380元。根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”、第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。……。”、第十七条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的司法解释（二）第九条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告孙大千住院医疗保险金4264.24元、住院补贴1380元，合计5644.24元；
二、驳回原告孙大千的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元，减半收取25元（原告已交纳），由被告中国大地财产保险股份有限公司白山中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。
代理审判员 田泽众
二〇一五年八月二十五日
书 记 员 吴 迪