江西省黎川县人民法院民 事 判 决 书（2016）赣1022民初340号原告：李细清，女，1947年8月19日出生，汉族，职工，住黎川县。原告：向群，女，1973年9月7日出生，汉族，职工，住南昌市经济技术开发区。原告：向军，男，1970年8月12日出生，汉族，职工，住厦门市海沧区。以上三原告共同委托代理人：王鹏，江西博太律师事务所律师。以上三原告共同委托代理人：李小毛，北京市盈科（南昌）律师事务所律师。被告：德胜镇中心卫生院，地址在黎川县德胜镇东山村新城区。法定代表人：钟平，院长。委托代理人：胡长明，黎川县明川法律服务所法律工作者。原告李细清、向群、向军与德胜镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月18日立案后，依法适用普通程序公开开庭审理了本案。原告李细清、向群、向军及委托代理人王鹏、李小毛、被告德胜镇中心卫生院委托代理人胡长明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李细清、向群、向军诉称：2015年11月9日凌晨2时许，原告李细清因患者向某某突发胸闷不适症状，致电被告德胜镇中心卫生院医师钟某求医，并嘱其出诊时携带担架、氧气等抢救运输设备。接电后被告医师钟某与值班护士赵某某赶至原告家中，但并未携带担架、氧气等抢救运输设备。无奈只好由被告医师钟某将患者从三楼抱下至救护车中送至东山新卫生院进行抢救。凌晨3时05分，被告医师告知原告李细清，患者已停止心跳，准备放弃抢救。原告李细清观察患者发现其仍有生命体征，故急忙与原告向群商议，之后家属强烈要求被告医师继续抢救。被告迫于原告要求又继续在东山新卫生院抢救措施约30分钟，其后不顾原告的强烈反对将患者送至德胜关上老医院。凌晨6时许，被告医师告知原告患者已停止呼吸，遂拔掉氧气管，宣告死亡。患者死亡后，原告因对患者死亡原因及被告医疗行为是否得当存有疑问，遂至被告处要求复制患者当晚期间的病历记录，但被告始终拒不提供患者在院期间的抢救病历记录。原告向黎川县卫生计生委投诉后，被告于2016年1月23日向原告书面回复称其未书写患者向某某在院抢救期的病历记录。依照《侵权责任法》及卫生部《病历书写规范》等相关法律法规规定，原告认为患者因病在被告处抢救无效死亡。患者家属对医疗行为正当性存有疑问且死因不明的情况下，被告依法应负有向患者家属告知采取尸检措施查明患者死因、明确医方医疗行为有医疗过错责任的法定义务。但被告未履行以上法定义务，且以各种理由拒不提供患者在院抢救期间的病历记录，被告应对患者向某某死亡承担推定过错责任的全部法律责任。原告的损失有：死亡赔偿金265000元（26500元/年×10年）、丧葬费23109元，精神损害抚慰金50000元，办理丧葬人员的交通费5000元，合计343109元。因与被告多次调解未果，故诉至法院要求被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金及处理丧事费用共计343109元并承担本案诉讼费用。被告德胜镇中心卫生院辩称，一、答辩人对向某某实施的急救诊疗措施规范，诊疗行为恰当，用药正确。2015年11月9日凌晨02时30分许，向某某亲属打电话至答辩人钟某，并称向某某生命危险，要求钟某赶到向某某家里救治。答辩人钟某及时到向某某家后，见向某某病危，将向某某带到答辩人处救治。答辩人根据急诊中发现的向某某端坐呼吸、神志不清、口唇青紫、大汗淋漓、心律极为紊乱、心动过速的情形及患者家属介绍向某某自行服用了药未见效果、向某某有心脏病和安装过支架等情况，答辩人给予了对患者进行心电仪监护、输氧、去乙酰毛花苷静推及生脉注射液静脉滴注等措施的诊疗。在诊疗中，答辩人发现患者病情危急曾二次打电话给上级医院——黎川县人民医院，要求人民医院接诊。但答辩人打9****电话时，向某某家属反对将向某某送县城医院。二、在向某某死亡后的30天后即2015年12月下旬，原告向答辩人提出质疑有医疗不当行为的可能，答辩人向原告作了解释。应县卫计委的指令，答辩人于2016年1月23日书面回复了原告的诉求，原告向答辩人提出诉求时，向某某遗体早已火化。原告没有在向某某死亡后遗体火化前的进行法医病理鉴定的有效鉴定期限内向答辩人提出存在医疗纠纷和申请医疗事故认定。答辩人已向法庭提交了用于证明答辩人诊疗行为规范、精准和合法的病历资料等证据。由于答辩人抢救患者向某某时是紧急救治，依照《医疗事故处理条例》第8条的规定，答辩人可以在抢救向某某诊疗措施完毕后的6小时内补写相关抢救措施的病历资料。答辩人在实施抢救措施的过程中，没有同时书写病历资料的行为没有过错。现答辩人已向法庭申请，要求对患者向某某死亡原因进行司法鉴定，因为只有在查明死亡原因的基础上才能够确认患者的死亡与答辩人的诊疗行为是否存在关联。答辩人已经提供了用于司法鉴定的向某某接受诊疗的病历资料作为鉴材，原告方应该提供用于鉴定的标本（即向某某遗体）。如果原告不能提供用于对向某某进行病理鉴定的鉴材，原告方应承担举证不能的法律后果。三、从向某某已往发生的病历资料来看，向某某生前患有心脏病且属于冠心病类型，生前体内安装了心脏启脖器支架，且向某某在接受被告抢救诊疗前因心脏病发作到黎川县人民医院住院治疗，也曾被江西省人民医院下发过病危通知书。所以，导致向某某死亡的具体原因只有通过司法鉴定才能确定。原告认为答辩人在对向某某诊疗的病历资料上有瑕疵，进而推断答辩人存有医疗责任行为，显然不当。另外，原告各项损失的计算明显过高且偏离了法律规定。综上，答辩人的诊疗行为对患者的死亡没有过错，请依法驳回其诉讼请求。原告为支持其主张，提供了以下证据：1、原告身份证，户口本，亲属关系证明，证明三原告的诉讼主体资格，三原告是本案适格主体及赔偿数额计算适用的依据。被告德胜镇中心卫生院经质证认为，对该组证据真实性、合法性、关联性没有异议，但是对证明对象有异议，不能达到证明原告主张赔偿的计算依据。对该组证据的三性，本院予以认定，对其证明三原告的诉讼主体资格的证明对象予以采信，但对其证明赔偿数额的计算依据待结合其他证据再行认定。2、关于对向某某同志死亡诉求的回复，证明患者向某某在被告处就诊及死亡的事实以及被告存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗的规定，存在隐匿、拒绝提供或者销毁与纠纷有关的病历资料的行为。德胜镇中心卫生院经质证认为，对该组证据真实性、合法性、关联性没有异议，但是对证明对象有异议，这份回复只能说明原告在患者向某某死亡30多天后，向被告的上级主管部门反映质疑被告的诊疗行为与患者向某某的死亡有关系，不能证明被告存在隐匿、拒绝提供或者销毁与纠纷有关的病历资料的行为，但恰能证明被告及时出诊、救治的过程，证明诊疗行为规范。对该组证据的三性，本院予以认定，对患者向某某在被告处诊疗急救过程、死亡的事实以及未及时书写规范病历的事实予以认定，但对据此证明被告存在隐匿、拒绝提供或者销毁与纠纷有关的病历资料的证明对象不予采信。被告德胜镇中心卫生院为支持其主张提供了以下证据：1、原告的病历资料，《内科学》著作、药品说明书、死亡医学证明；证明被告诊疗行为符合规范，对患者实施了救治措施，以及被告对患者向某某的用药是普通通用药品，适用向某某的病症，被告于2015年11月10日开出了患者病故的死亡医学证明。原告质证认为，对该组证据三性均有问题，原告提交的所谓病历资料即“危重病人抢救本及死亡病人登记本”，不具有真实性，只是医院内部存留的救治流程，不符合《病历书写基本规范》对病历规定的基本要求；《内科学》著作是教科书，不具关联性；药品说明书没有病历记载且没有医嘱，故均不予认可。原告的病历资料、药品说明书真实记载了被告德胜镇中心卫生院对原告治疗及用药情况，虽然没书写规范病历，但是并不影响其真实性。故本院对病历资料、药品说明书、死亡医学证明的真实性、关联性、合法性予以认定。对于《内科学》著作的真实性、合法性予以认定。2、医务人员的资质证书，证明为患者进行诊疗的医务人员具有执业资质。经质证，原告对该组证据无异议，本院予以认定。3、被告事业单位证书、医疗机构执业许可证、法定代表人身份证明，证明被告的身份关系及被告具有医疗救治的资质。经质证，原告对该组证据无异议，本院予以认定。4、江西省人民医院病历资料、医保局档案及病历资料，证明患者向某某生前患有心脏病（冠心病），曾因心脏病的治疗出现病危情况，并安装了支架，也证明向某某爱接受被告诊疗前曾多次心脏病发作。经质证，原告对该证据的真实性无异议，但对关联性、合法性有异议，认为这组证据系患者生前到其他医疗机构治疗情况，与本次诊疗行为无关联性，另外被告复制病历的途径不合法。该组证据均系原件，符合证据三性，在并安装了支架，需长期服药，故本院对该组证据及证明对象予以认定。5、黎川县公安局及德胜镇企业集团批复1份，证明患者向某某死亡时已满72周岁。经质证，原告认为该组证据合法性有异议，应该以身份证、户口簿登记信息为依据。该组证据，系原件，符合证据三性，且根据规定当职工身份证出生时间与档案记载时间不一致时，以其档案最先记载的出生时间为准，所以患者向某某的出生时间为1942年2月，故对被告的该组证据予以采信。6、证人证言1份，证明被告在对患者向某某的抢救诊疗中使用了心电图监测仪监控治疗，对其实施了积极的抢救治疗以及原告在患者向某某死亡1个月后对医院的治疗行为提出质疑。经质证，原告认为证人无法说明医院有无书写病历，以及何时书写的，不能达到被告的证明目的。对于证人证言中陈述的在治疗中使用了心电图监测仪监控及患者家属对被告提出向某某死亡原因的疑问的时间，本院予以采信。7、鉴定申请书1份，要求原告对患者向某某的死亡原因进行鉴定，以便确认患者死亡原因与被告的诊疗行为是否存在关联度。经质证，原告认为患者向某某的遗体已经火化处理，被告未及时对原告进行相关尸检的风险告知，这没有死亡原因的情况下，由于医院未书写病历，故该过错由被告承担。由于患者向某某的遗体已经火化，没有鉴材导致无法鉴定，故本院对该申请不予准予。根据原、被告举证、质证及本院认证，可以认定以下事实：2015年11月9日凌晨2时30分左右，患者向某某（已死亡）突发胸闷不适症状，致电被告德胜镇中心卫生院医师钟某求医。接电后，被告医师钟某与值班护士赵某某赶至原告家中，见向某某端坐呼吸，神志不清，口唇青紫、大汗淋漓，依照患者向某某家属的意愿，被告医师钟某便将患者从其三楼抱到救护车中送至东山新卫生院进行抢救。在抢救过程中，被告对患者实施了心电监护仪及吸氧，并实施了乙酰毛花苷静推及生脉注射液静脉滴注措施。被告医生于3时48分拨打了96120，建议至黎川县人民医院抢救，凌晨3时50分被告医师告知原告李细清患者向某某已停止心跳，然而家属要求被告医师继续抢救，被告应原告要求又继续在德胜镇中心卫生院抢救，最终还是抢救无效而死亡，之后被告将患者遗体送回至德胜镇老医院。2015年11月10日，被告德胜镇中心卫生院开出死亡医学证明，证明书上记载死亡的根本原因为“病故”，患者向某某的遗体在三天后被其家属火化安葬。死亡后约一个月，原告因对患者死亡原因及被告医疗行为是否得当有疑问，到被告处要求复制患者当晚期间的病历记录未果后，原告向黎川县卫生计生委反映情况，2016年1月23日被告这《关于向某某同志死亡诉求的回复》中称“因我院现为规范化电子管理，考虑到向某某同志为我院退休职工，抢救费、出诊费全免，因此电脑上至今没有向某某的抢救处方及病历，只有在死亡登记本上有该病人的记录。”但其未书写患者向某某在院抢救期的电子病历记录，只在德胜镇中心卫生院危重病人抢救本上和死亡病人登记本有患者登记信息。本案在审理过程中，被告提出司法鉴定要求原告对患者向某某的死亡原因进行鉴定，但原告当庭表示不能提供鉴材，无法鉴定。另查明，患者向某某实际年龄为1942年2月出生，并于2002年3月退休，生前为黎川县某某卫生院退休职工。患者向某某生前患有冠心病，曾于2012年8月17日在江西省人民医院因为冠心病进行了支架植入手术。患者于2015年10月25日至30日因在至黎川县人民医院住院治疗。本院认为，患者向某某因病至被告德胜镇中心卫生院急救，而被告德胜镇中心卫生院对患者向某某提供了诊疗服务，患者经抢救无效死亡，从而引发患者家属与被告之间的纠纷，故本案为医疗损害责任纠纷。本案的主要争议焦点为，诊疗行为中是否存在病历及病历是否及时规范书写？原告主张被告没有书写病历，根据《中华人民共和国侵权责任法》，故应推定被告存在过错，对患者向某某的死亡承担过错责任。而被告辩称，当时事发在半夜，又是急救，考虑到患者是被告某某卫生院职工，基于减少费用的考虑，未上电脑，没有电子病历，且事后也及时补写了病历资料，不存在隐匿、篡改病历资料的行为，不能据此推断被告的过错责任。本院认为，病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。而病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料、并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。本案中，第一、患者向某某深夜突发疾病，其家属致电被告钟某医生个人电话要求出诊而不打“120”救助，而被告出于从业性质及同事关系在接到电话及时出诊将患者接至德胜镇中心卫生院抢救，而被告德胜镇中心卫生院为患者提供了快捷而及时的抢救，已经尽到当时当地的合理诊疗的义务，第二、患者生前就患有严重冠心病并安装了支架，在事发前刚从黎川县人民医院出院，并长期服药。患者经抢救无效死亡后，其死亡医学证明书上载明其死亡原因为“病故”，其家属对死亡原因未提出异议且这三天后将遗体火化安葬，足以看出医患双方对患者死亡初期并不存在纠纷。事发近一个月后，死者家属对死亡原因再提出异议要求被告赔偿，根据侵权责任法规定，医疗损害责任纠纷案件适用的是过错责任原则，本案的赔偿权利人负有提供医患关系、损害事实、损失多少等举证责任。故本案中未行尸检导致无法确定死亡原因，进而导致医疗行为与患者死亡的关联度无法查明的责任在于原告，应由原告承担举证不能后果。第三、虽然被告提交的部分医疗病历系在对患者抢救事后补记的且不规范，但是该记录内容是客观真实的，属于病历的范畴。被告并不存在隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，故不能推定被告医疗机构有过错。综上所述，本案中，患者向某某虽然在被告处死亡，但被告医务人员在抢救生命垂危的患者限于当时当地的医疗水平已经尽到了合理诊疗的义务，无需承担赔偿责任。故对原告提出的要求被告德胜镇中心卫生院赔偿其相关损失343109元的诉讼请求，因证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第七条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十条、第六十一条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条的规定，判决如下:驳回原告李细清、向群、向军的诉讼请求。本案受理费6446.6元，由原告李细清、向群、向军负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省抚州市中级人民法院。审 判 长  万增光代理审判员  付润琴人民陪审员  简 嘉二〇一六年十一月八日书 记 员  周若平