天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）津8601民初893号原告刘玉龙，男，1988年6月16日出生，汉族，住天津市蓟县。委托代理人李秀云，天津陈宝堂律师事务所律师。被告华安财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区友谊路5号北方金融大厦13层1301-1308。统一社会信用代码9112010377363411XP。负责人刘小沛，总经理。委托代理人史全花，该公司职员。被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市和平区贵州路18号君悦大厦9层、11层A1106室、B1107室。统一社会信用代码911200006661169317。负责人齐石，总经理。原告刘玉龙与被告华安财产保险股份有限公司天津分公司、被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月4日立案受理。依法由代理审判员徐福君适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘玉龙委托代理人李秀云，被告华安财产保险股份有限公司天津分公司委托代理人史全花到庭参加诉讼，被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司经本院传票依法传唤，无正当理由未到庭，本案依法缺席审理，现已审理终结。原告刘玉龙诉称：2015年3月12日，原告所在单位天津市菲佳自行车工贸有限公司为原告在被告处投保了华安团体人身意外伤害保险、华安附加团体人身意外伤害医疗保险，由二被告共同承保，保险期间自2015年3月13日起至2016年3月12日止，其中华安附加团体人身意外伤害医疗保险的保险限额为10000元，华安团体人身意外伤害保险的保险限额为600000元。2015年12月3日下午16时30分，原告在天津市菲佳自行车工贸有限公司厂内上班工作中，用冲床冲压自行车零件过程中，在换模具时，左手不慎被冲床压伤。事故发生后，经蓟县人民医院治疗，诊断为左食指末节开放性骨折。后蓟县人社局认定工伤，蓟县劳动能力鉴定委员会鉴定伤残级别为十级。原告向被告申请理赔，被告怠于进行理赔，故原告起诉至法院，请求法院判令：1、被告支付原告医疗费5879.45元、伤残赔偿金60000元，共计65879.45元；2、本案诉讼费由被告承担。被告华安财产保险股份有限公司天津分公司辩称：被保险人在被告处投保，事故发生在保险期间内，同意在保险限额内承担合理合法的损失，扣除10%非医保用药，工伤定残标准应依照合同使用2006年版，不认可使用2014年版。被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司书面答辩称：此保险合同是由我司与华安财产保险股份有限公司天津分公司共同承保的，我司占比份额30%，同意华安财产保险股份有限公司天津分公司就此案件的一切理赔决定。经审理查明：2015年3月12日，案外人天津市菲佳自行车工贸有限公司作为投保人在被告处投保团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，保险公司签发的保险单载明：投保人为天津市菲佳自行车工贸有限公司；被保险人为132名员工；其中主险团体人身意外伤害保险保险金额79200000元，每人保险金额600000元；附加险团体意外伤害医疗保险保险金额1320000元，每人保险金额10000元；保险期间自2015年3月13日起至2016年3月12日止。团体人身意外伤害保险条款是由保险公司提供的格式条款，该保险条款约定的保险公司的“保险责任”是：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。……（二）残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成的本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中所列残疾情形之一的，保险人按照该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”。《人身保险伤残评定标准》所列给付比例中十级伤残的残疾保险金给付比例为10%，一次性给付。附加团体意外伤害医疗保险条款是由保险公司提供的格式条款，该保险条款约定的保险公司的“保险责任”是：“在保险期间内，且在主险合同有效的前提下，被保险人因发生主险合同责任范围的意外伤害事故，经治疗地社会医疗保险经办机构指定医院治疗而支出的医疗、医药费用，保险人负下列保险金给付责任……”。保险单所载明的特别约定中，其中第3条约定：“本保险为共同保险，共保体各保险公司及份额如下：华安财产保险股份有限公司天津分公司70%，永诚财产保险股份有限公司天津分公司30%”；第4条约定：“本保险单仅承担被保险人工作期间的保险事故，对于非工作时间不负责赔偿”；第5条约定：“本保险单附加团体人身意外伤害医疗保险，附加的团体意外伤害医疗保险中被保险人因发生主险合同责任范围内的意外伤害事故，经治疗地社会保险经办机构指定医院治疗而支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按100%的比例在保险金额中予以补偿”。合同约定按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）确定伤残等级。2015年4月9日，被告出具批单，从2015年4月10日开始，被保险人发生增减变动，包括原告刘玉龙在内的8人作为新增被保险人，其他条件不变。2015年12月3日16时30分，原告在天津市菲佳自行车工贸有限公司厂内上班工作中致伤，经诊断为左食指末节开放性骨折等。2016年1月22日，蓟县人力资源和社会保障局认定原告系工伤。同日，蓟县劳动能力鉴定委员会确认原告停工留薪期为4个月。2016年6月7日，蓟县劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014出具劳动能力鉴定结论书，认定原告为伤残十级。事故发生后，原告在天津市蓟县人民医院和天津市天津医院接受诊断和治疗，实际支付医疗费5879.45元，有医疗费发票和医疗费清单为证。以上事实，有原告提交的保险单及批单、保险条款、天津市菲佳自行车工贸有限公司营业执照复印件、劳动关系证明、工伤事故说明、认定工伤决定书、停工留薪期确认书、劳动能力鉴定结论书、医院诊断证明、门诊病历、影像诊断报告、医疗费票据及清单等证据及双方当事人庭审陈述意见在案佐证。本院认为：案外人天津市菲佳自行车工贸有限公司在被告处投保了团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案中，原告是天津市菲佳自行车工贸有限公司雇佣的员工，其作为被保险人在保险期间内发生保险事故，且事故发生在工作期间，被告应当按照保险合同约定承担赔偿责任。对被告提出的被保险人伤残等级鉴定标准应依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）的抗辩意见，本院认为合同签订时《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014已施行，且规定代替《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006），被告在格式合同中依然使用已经不再适用的鉴定标准明显不当。原告于2015年受伤，劳动部门依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014鉴定，符合法律规定，被告抗辩意见无法律依据不予支持。原告伤残等级经鉴定为伤残十级，保险金给付比例为10%，本案合同约定每人保险金额600000元，故原告残疾保险金应为600000元×10%=60000元，对于原告主张的60000元残疾保险金，本院予以支持。根据合同特别约定，本保险为共同保险，被告华安财产保险股份有限公司天津分公司承担70%的份额，被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司承担30%的份额，故原告的60000元残疾保险金，由被告华安财产保险股份有限公司天津分公司赔付60000元×70%=42000元，由被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司赔付60000元×30%=18000元。原告在事故发生后进行诊断和治疗，实际支付了医疗费5879.45元，有医疗费票据和清单为证，本院予以支持，被告主张医疗费需扣减10%非医保药物，没有证据佐证，故本院不予采信，被告应当在附加团体意外伤害医疗保险合同的责任范围内承担赔偿责任。根据二被告承担的份额，原告的5879.45元医疗费在扣除100元后，由被告华安财产保险股份有限公司天津分公司赔付5779.45元×70%=4045.62元，由被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司赔付5779.45元×30%=1733.83元。综上，对于原告提出的要求二被告赔付的残疾保险金60000元，医疗费5879.45元的诉讼主张，本院在团体人身意外伤害保险限额内对残疾保险金60000元予以支持，在附加团体意外伤害医疗保险限额内对医疗费5779.45元予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告华安财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘玉龙残疾保险金42000元、医疗费4045.62元，以上共计46045.62元；二、被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘玉龙残疾保险金18000元、医疗费1733.83元，以上共计19733.83元；三、驳回原告其它诉讼请求。如果被告华安财产保险股份有限公司天津分公司、被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费724元，由原告刘玉龙负担1元，由被告华安财产保险股份有限公司天津分公司负担506元，由被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司负担217元（经原告同意，其预交的费用本院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。代理审判员  徐福君二〇一六年九月七日书 记 员  邵 准附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。