广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗越法民一初字第2870号
原告：佛山市双收家具有限公司，地址：。
法定代表人：马迪球，总经理。
诉讼代理人：张页辉，广东品明律师事务所律师。
被告：国泰财产保险有限责任公司广东分公司，地址：。
负责人：李明贤。
诉讼代理人：罗志军，男，＊年＊月＊日出生，汉族，联系地址。
原告佛山市双收家具有限公司诉被告国泰财产保险有限责任公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年7月3日受理后，依法由组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告诉讼代理人张页辉，被告诉讼代理人罗志军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年8月30日，原告与被告签订一份雇主责任保险的保险合同（保险单号码：G112NF001194），保险期间为2012年8月21日0时至2013年8月20日24时，约定生产工人的每人伤残补偿赔偿限额为200000元等内容。原告已依约向被告支付了保险费总计12750元，原告与被告的保险合同依法在保险期间内具有法律效力。2013年3月9日，原告雇佣的生产工人韦云武在原告厂内因工受伤，导致左手大拇指近节指骨及末节指骨粉碎性骨折，被送往佛山市顺德区乐从医院住院治疗。原告为受伤工人韦云武支付了医疗费用共计4089元，住院伙食补助200元，停工留薪工资1750元。事故发生后，原告向被告报告了该事故发生的情况，被告亦派员查勘了事故及损失情况。其后，在被告工作人员的指引下，原告申请广东经纬司法鉴定所对韦云武的工伤伤残程度进行鉴定。2013年7月8日，该鉴定所出具鉴定意见为韦云武的损伤达工伤七级伤残，被告为此支付司法鉴定费用1500元。根据被告工作人员的指引，原告与韦云武达成协议，向韦云武支付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等费用共计80000元。原告为此次工伤事故因承担雇主责任共遭受经济损失87539元。其后，原告就其已承担的雇主责任向被告申请保险理赔，但被告至今未依约定承担保险责任，且对原告的索赔申请长时间未给予任何书面回复。因此，要求判决：被告立即向原告支付保险赔偿金87539元（包括：医疗保险金4089元、停工留薪补偿1750元、伤残赔偿金80000元、鉴定费1500元、住院补贴200元）。
被告辩称：对医疗保险金4089元、停工留薪补偿1750元的计算方式和数额没有异议。伤残赔偿金应是60000元，不是80000元，因条款约定是有赔偿限额，不是免赔率。对住院补贴200元的计算方式和数额没有异议。对鉴定费，条款约定的法律费用只是包括诉讼费用，不包括伤残鉴定费。由于原告没有提供帐户，故没有理赔医疗保险金4089元。由于原告没有提供工伤认定书，故无法理赔停工留薪补偿1750元。虽然伤残赔偿金这项没有缺材料，但由于三部分是一个整体，故也没有理赔给原告。而且对韦云武是否原告的员工，韦云武是否有受伤，我方无法确认，如可以确定的，我方是同意支付保险金的。而且原告应提供关于工伤确认的依据。
经审理查明：2012年8月20日，原告作为投保人及被保险人就其文员和生产工人（包括韦云武共35人）向被告投保“雇主责任保险（2011版）保险”，保险期间自2012年8月21日00时至2013年8月20日24时，保险项目：生产工人每人伤残补偿赔偿限额200000元、每人停工留薪补偿赔偿限额50元／天、每人医疗费用补偿赔偿限额30000元等；其中备注：停工留薪补偿条款，保险人负责赔偿被保险人雇员因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗；本保险单附加因意外伤害住院期间的住院补贴，每人每天住院补贴为50元，每人每次事故赔偿限额90天，累计赔偿限额180天，绝对免赔3天；本保险单附《伤残等级赔偿限额比例表》，作为本保险合同的组成部分，一级100%、二级80%、三级70、四级60%、五级50%、六级40%、七级30%、八级20%、九级10%、十级5%。雇主责任保险（2011版）保险条款第五条约定：“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本保险合同约定也负责承担”；第十三条约定：“保险人按照第二十三条的约定，认为被保险人提供的有关索赔证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供”；第十四条约定：“保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定”。
原告为证明其生产工人韦云武于2013年3月9日在工厂内因工受伤，且被告已派员到场查勘，提供以下证据：1、被告出具的《出险通知书》，内容：“2013030916：13标的在广东省佛山市禅城区南庄镇河窑麻陈工业区上班时，大拇指被打断（韦云武，男，汉，生产工）已送往乐从医院／因白班系统坏，晚班虞婷代录”；2、被告出具的《查勘报告》，内容：“2013030916：13标的在广东省佛山市禅城区南庄镇河窑麻陈工业区上班时，大拇指被打断（韦云武，男，汉，生产工）已送往乐从医院／因白班系统坏，晚班虞婷代录，产生治疗费用约人民币2000元。经办黄婉”；3、原告与韦云武签订的《劳动合同》，期限自2012年7月1日起至2013年6月30日止，工作部门为五金部，岗位是生产操作；4、韦云武身份证；5、乐从医疗病历、出院小结、出院证明书、医疗费单据、住院病人费用明细清单；6、广东经纬司法鉴定所于2013年7月8日出具的粤纬司鉴所（2013）司鉴（活）字第0994号《司法鉴定意见书》，其中鉴定意见：“被鉴定人韦云武的损伤达工伤七级伤残”；7、广东经纬司法鉴定所出具的发票，金额为1500元；8、原告与韦云武于2014年1月6日签订的《协议书》，约定原告一次性赔偿伤残补助金、医疗补助金等共80000元；9、韦云武于2014年1月6日出具的《赔偿款收据》，确认已收到赔偿款共80000元。
庭审中，被告表示保险条款虽没有具体约定，但工伤是由劳动部门认定的，必须提供工伤认定书，并已口头告知原告的索赔申请缺乏材料，需补充提供工伤定书。原告对此不予确认。
本院认为：《中华人民共和国保险法》的相关规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系协议；人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。2012年8月20日，原告作为投保人及被保险人就其文员和生产工人（包括韦云武共35人）向被告投保“雇主责任保险（2011版）保险”，双方的保险合同关系依法成立并发生法律效力。根据《工伤保险条例》第十四条规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”；第十七条规定：“用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请”。2013年3月9日，原告的生产工人韦云武在工厂内因工受伤，原告据此向被告提出索赔申请，被告也派员到场进行了查勘，确认韦云武受伤的事实，但认为原告缺乏工伤认定书而不予理赔。被告作为保险人，负有保险责任的核定的义务，如原告提供的有关索赔证明和资料不完整的，应当及时通知原告补充提供。根据现有的证据，无法反映被告已将不予理赔的原因告知原告，而韦云武自受伤至今已超过一年的工伤申请认定期间，不能再申请工伤认定，因此，原告未能提供工伤认定书的原因是被告未有履行告知义务而造成的，被告以此拒绝履行理赔义务依据不足，本院不予支持。由于韦云武是在工作时间内在原告工作厂内因工作原因受伤，符合《工伤保险条例》中关于工伤认定的条件，故被告应按保险合同约定支付相关保险金给原告。
关于原告各项赔偿请求：医药费4089元、停工补偿1750元、住院补贴200元问题，由于被告没有异议，本院予以照准。伤残赔偿金问题，韦云武经鉴定为七级伤残，根据保险条款约定生产工人每人伤残补偿赔偿限额200000元、七级伤残赔偿比例为30%，故伤残赔偿金为60000元（200000元×30%）。鉴定费问题，此项费用不属诉讼费范围，属其他必要的、合理的费用，但没有事先经被告书面同意，现原告要求被告支付该费用依据不足，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决如下：
一、被告国泰财产保险有限责任公司广东分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性支付医疗保险金4089元、停工留薪补偿1750元、住院补贴200元、伤残赔偿金60000元给原告佛山市双收家具有限公司。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告佛山市双收家具有限公司的其他诉讼请求。
本案诉讼费1988元（原告已预付）由原告负担488元、被告负担1500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 叶 菁
人民陪审员 黄为民
人民陪审员 陈仲杰
二〇一四年九月九日
书 记 员 张胜辉