广西壮族自治区玉林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）玉中民三终字第130号
上诉人（一审原告）黄某林，男，19＊＊年＊＊月＊＊日出生，汉族，农民，住陆川县平乐镇某村。
上诉人（一审原告）严某清，女，19＊＊年＊＊月＊＊日出生，汉族，农民，住陆川县平乐镇某村。
上诉人（一审原告）傅某兰，女，19＊＊年＊＊月＊＊日出生，汉族，农民，住陆川县米场镇某村某队。
上诉人（一审原告）黄某丽，女，20＊＊年＊＊月＊＊日出生，汉族，学生，住陆川县平乐镇某村。
上诉人（一审原告）黄某杰，男，20＊＊年＊＊月＊＊日出生，汉族，学生，住陆川县平乐镇某村。
五上诉人的共同委托代理人黄某军，男，19＊＊年＊＊月＊＊日出生，汉族，教师，住陆川县马坡镇某路。
被上诉人（一审被告）玉林市某医院，住所地玉林市某路。
法定代表人官某勇，该院院长。
委托代理人莫某权，男，19＊＊年＊＊月＊＊日出生，汉族，玉林市某医院医务部副部长，住该医院宿舍。
委托代理人谢某龙，男，19＊＊年＊＊月＊＊日出生，汉族，玉林市某医院法律顾问，住南宁市某路。
上诉人黄某林、严某清、傅某兰、黄某丽、黄某杰因与被上诉人玉林市某医院（以下简称玉林某医院）医疗损害责任纠纷一案，不服玉林市玉州区人民法院（2011）玉区法民初字第1001号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年5月16日受理后，依法组成合议庭，于2013年7月8日公开开庭审理了本案。五上诉人的共同委托代理人黄某军，被上诉人玉林某医院的委托代理人莫某权、谢某龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2009年6月4日11时许，患者黄某勇因车祸受伤入玉林某医院神经外科住院治疗，入院时查体：生命征平稳，神志模糊，精神差，急性痛苦面容，烦躁不安，不配合检查，GCS评分12分；头颅无明显畸形，两侧瞳孔等圆等大，瞳孔直径为3.0mm，对光反射灵敏，两侧外耳道无流血，两侧鼻孔无流血；口腔内无呕吐物，颈无抵抗；心、肺、腹未见异常，脊柱及四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力Ⅲ级；生理反射存在，病理反射未引出。门诊头部CT平扫：两侧颞叶、额叶均见大片状、斑片状高密度灶，密度不均匀，CT值约52HU，边界较清楚、不规则，周围见水肿，同侧侧脑室及脑沟、裂、池受压变窄、结构模糊，中线结构略右移；左侧颞骨可见骨折。放射学意见：两侧颞、额叶脑挫裂伤、出血；左侧颞骨骨折。初步诊断：重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，颅内血肿。入院后医方予以完善相关检查并予以脱水、消肿、利尿、止血及营养神经治疗，当晚8时20分许，患者突然出现病情变化，复查CT示蛛网膜下腔出血，提示脑疝，医方将病情告知患者家属并由家属签署手术同意书后于2009年6月4日22时许在手术室插管全麻下进行开颅血肿清除，去大骨瓣减压术，术中见脑压高，脑搏动差，左颞叶及左额叶脑挫裂伤严重，左颞脑内有血肿约20ml，蛛网膜下腔有大量血性液，清除血肿后脑压下降。术后予催醒，抗感染，止血等处理。患者逐渐血压下降，呼吸停止，予多巴胺维持血压，气囊辅助呼吸等治疗，病情无明显好转，经会诊后转入ICU继续治疗。2009年6月10日15时15分，患者心电监护显示直线，血压、脉搏测不到，查体：双侧瞳孔散大、等圆，直径约6mm，对光反射消失，医护人员立即给予胸外心脏按压，分次静脉注射肾上腺素共28mg，加大多巴胺入量，经以上处理，15时45分患者呼吸、心跳无恢复，血压为零，心电监护示心电图呈一直线，双瞳孔散大至边缘，一切反射消失，抢救无效，临床死亡。死亡诊断：重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤、左额叶脑挫裂伤并脑内血肿、左颞叶脑挫裂伤并脑内血肿、脑疝，呼吸循环衰竭。黄某勇死亡后，玉林某医院于当日16时征求患者家属是否同意尸检，黄某勇的亲属黄坚勇于同日16时45分在尸检知情同意书上写明“不同意尸检”，黄坚勇在直系亲属签名栏签名，在签字者与患者的关系栏写明为兄弟。经法院到公安机关调查，黄坚勇出生于1986年8月28日，系黄某林的儿子，与患者黄某勇是同胞兄弟。2011年4月25日，黄某勇的第一顺序继承人黄某林等5人以玉林某医院的医疗行为违法违规，与黄某勇的死亡损害后果之间存在因果关系为由提起诉讼，要求玉林某医院承担民事赔偿责任。2011年5月18日，玉林某医院申请进行医疗事故技术鉴定。2011年6月24日，一审法院委托玉林市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定，同年7月1日，玉林市医学会致函以无法抽取法医专家，医学会不宜对该案进行医疗事故技术鉴定为由，将案件退回。后经双方同意由玉林市医学会从外地法医专家库中抽取法医参与医疗事故技术鉴定，2011年9月28日，一审法院再次委托玉林市医学会进行鉴定，玉林市医学会于同年11月17日作出玉医鉴字（2011）37号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：本例不属医疗事故。黄某林等5人不服玉林市医学会作出的鉴定结论，于2011年11月19日申请再次鉴定，2012年5月4日，广西医学会进行了再次鉴定，同年5月28日，广西医学会出具关于终止黄某勇与玉林某医院医疗事故争议再次鉴定的函，以患方书面表示“对医方作出的重型颅脑损伤致死的死因不予认可”，患方不认可医方作出的临床死亡诊断，又无尸检证据，在死因不能明确情况下，患者的死亡与医方的医疗行为之间是否存在因果关系无法认定，而未做尸检的死因鉴定，超出了医疗事故技术鉴定范畴，决定终止本鉴定。黄某林等5人同时于2011年11月19日申请进行医疗过错鉴定，一审法院于2011年11月22日委托广西公众司法鉴定中心对玉林某医院在对黄某勇进行治疗过程中是否存在过错及与损害后果有无因果关系进行鉴定。2012年2月23日，广西公众司法鉴定中心复函认为用现有的送检材料进行鉴定依据不充分，决定对法院的鉴定委托予以终止。另查明，本案在黄某林等5人第一次起诉的诉讼期间，一审法院曾根据黄某林等5人的申请，委托广西金桂司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，2010年12月8日，广西金桂司法鉴定中心复函：经对送检材料审查后，发现送检材料中没有黄某勇受伤后11时30分入院后到18时之间的护理记录，因此无法受理该案委托鉴定事项。由于黄某林等5人在第一次起诉诉讼期间，增加诉讼请求的数额，但又不在规定的期限内交纳诉讼费，一审法院裁定按撤诉处理后，黄某林等5人又提起第二次诉讼。
一审法院审理认为：本案的争议焦点是玉林某医院对黄某勇的诊治行为是否存在过错。黄某勇因外伤住院，玉林某医院根据患者症状、体征诊断患者为重型颅脑损伤有临床诊断依据，根据诊断对患者采取手术及药物治疗操作规范，所用药物剂量、用法在正常范围内。在举证期限内，玉林某医院提出了医疗事故技术鉴定申请，经玉林市医学会进行医疗事故技术鉴定，玉林市医学会在没有尸检证据及颅脑CT片未经双方质证的情况下作出了医疗事故技术鉴定书，其鉴定意见不具有客观性、科学性，因此，该鉴定书不能作为定案的依据。广西医学会终止医疗事故技术鉴定的原因是由于黄某林等5人对玉林某医院作出的临床死亡诊断不认可，又无尸检证据。而没有尸检证据的原因是黄某林等5人不同意进行尸检，导致患者的死亡原因无法从病理学上查明，因此导致不能启动再次鉴定的责任在于黄某林等5人。而对于不能启动司法过错鉴定的原因分为主要和次要原因，主要原因是没有尸检证据，患者死亡时，玉林某医院已履行有关告知义务，黄某勇的亲属黄坚勇在尸检知情同意书上写明“不同意尸检”，应视为黄某勇的亲属对死亡诊断无异议，事后又反悔，提出质疑，主要责任在于黄某林等5人；次要原因是现有送检材料不齐全，有关护理记录的缺失也是一定的原因，因此应由玉林某医院承担次要责任。对于医患纠纷，医方对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任，玉林某医院应以积极的行为履行举证责任，但由于黄某林等5人不同意尸检，造成没有尸检证据，致使未能启动医疗事故技术的再次鉴定及司法过错鉴定，故黄某林等5人应当为由此产生的后果承担责任。对黄某林等5人诉称本案未能启动医疗事故技术的再次鉴定及司法过错鉴定是由于玉林某医院未履行告知义务，不告知黄某林等5人进行尸检，而是由与黄某林等5人不相关的未成年人签字“不同意尸检”，该签字没有法律效力，其诉称与法院查明的事实不符，对其主张不予采信。本案中，玉林某医院对患者的诊疗行为是基本符合常规及规范的，但玉林某医院的工作人员工作责任心不强，存在一定的疏忽，导致缺失了部分护理记录及在病历书写中出现时间书写矛盾，玉林某医院在对黄某勇的诊疗行为中存在不足之处，因此确定玉林某医院承担20%的民事赔偿责任。黄某林等5人均为农村居民，其损失应以农村居民的标准计算，依照2012年7月1日起实施的《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算，黄某林等5人在本案中的损失为：1、医疗费23784元；2、误工费，黄某林等5人请求误工费4888元过高，其误工费为：（1）患者误工费19313元／年÷365天×7天=366.9元；（2）参加医疗纠纷处理的亲属误工费，按二人三天计算为19131元／年÷365天×2人×3天=314.5元；（3）处理丧事误工费，按三人三天计算为19131元／年÷365天×3人×3天=471.7元，误工费合计为1153.1元；3、住院伙食补助费为40元／天×7天=280元；4、护理费，黄某林等5人请求护理费过高，以一人护理计算，护理费为19131元／年÷365天×7天=366.9元；5、交通费，黄某林等5人提供的交通费发票存在连号现象，且没有时间，不予认定。根据实际情况，酌情认定交通费为400元；6、住宿费1180元；7、丧葬费，为2846元／月×6个月=17076元；8、死亡赔偿金，死者为农村居民，死亡赔偿金为5231元／年×20年=104620元；9、被扶养人生活费，黄某丽是死者的女儿，出生于2007年5月5日，需扶养时间为192个月，黄某杰是死者的儿子，出生于2009年5月8日，需扶养时间为215个月，扶养费为：4211元／年÷12月×192月÷2人＋4211元／年÷12月×215月÷2人=71408.15元；对严某清的扶养费，因其不属丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，对其扶养费不予支持。黄某林等5人的上述经济损失合计为220268.15元，由玉林某医院承担20%的赔偿责任，即应赔偿220268.15元×20%=44053.63元给黄某林等5人。患者的死亡给黄某林等5人造成了精神损害，玉林某医院还应赔偿精神损害抚慰金给黄某林等5人，但黄某林等5人请求30000元过高，根据本案双方的责任，精神损害抚慰金以6000元为宜。综上，黄某林等5人的经济损失和精神损害抚慰金总额为50053.63元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九的规定，判决：玉林某医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共50053.63元给黄某林、严某清、傅某兰、黄某丽、黄某杰。本案受理费4684元，由玉林某医院负担1030元，黄某林、严某清、傅某兰、黄某丽、黄某杰负担3654元。
上诉人黄某林、严某清、傅某兰、黄某丽、黄某杰不服一审判决，上诉称：1、一审认定的证据内容的真实性并不是上诉人所需证明的问题，造成对本案责任划分错误。2、虽然上诉人在一审提供的交通费票据出现连号，但有几个死者家属同时上车，车票出现连号符合实际，一审法院仅支持400元交通费与事实不符。3、上诉人提供了因本案产生的复印费，一审法院对该复印费予以确认，但一审判决不予支持该项损失存在错误。4、上诉人严某清的年龄已达55岁属于老年人，一审法院不支持严某清的扶养费错误。5、被上诉人让与死者没有亲属关系的黄坚勇在尸检知情同意书和尸体接运书上签名，导致无法进行尸检的责任在于被上诉人，应由被上诉人承担本案全部责任。综上所述，请求二审法院撤销一审判决，依法改判支持上诉人在一审中的诉讼请求。
被上诉人玉林某医院答辩称：1、一审判决不采信玉医鉴字（2011）37号《医疗事故技术鉴定书》错误。2、一审判决被上诉人承担本案赔偿责任所认定的事实错误。3、死者黄某勇的医疗费已由新农合和人寿保险公司陆川支公司报销，依法不属于上诉人的损失，且上诉人的损失应按农村居民标准计算，一审判决对部分赔偿项目计算明显错误。因此上诉人的各项上诉请求无事实根据和法律依据，请求二审法院依法改判驳回上诉人的诉讼请求。
综合双方的诉辩意见，本院归纳本案二审的争议焦点是：1、本案的民事责任应如何划分？2、上诉人损失中的复印费、严某清的被扶养人生活费应否支持？交通费的合理损失是多少？
二审期间，五上诉人向本院提供了以下的证据：玉林市殡仪馆《证明》1份，欲证明本案被上诉人没有履行告知上诉人的义务，而让没有亲属关系的黄坚勇代签运尸体，签署不同意尸检的意见，由此证实导致无法进行尸检的责任在于被上诉人。
被上诉人玉林某医院在二审中没有新的证据提供。
经庭审质证，被上诉人玉林某医院认为上诉人提供的《证明》落款时间为2012年8月20日，在一审判决之前已经存在，因此，该《证明》不属于新的证据，且《证明》没有证明的对象，不具有真实性，与本案无关联性。
对二审期间上诉人提供的上述《证明》，本院认为，该《证明》不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条关于“二审程序中的新的证据”的规定，且该《证明》的内容与待证事实无关联性，因此本院对该证据不予确认。
经本院审理查明：一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：医疗损害赔偿责任的承担，是以医方的医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。本案中，五上诉人的近亲属黄某勇因外伤到玉林某医院住院治疗过程中死亡，经玉林某医院提出医疗事故技术鉴定申请，一审法院委托玉林市医学会进行医疗事故技术鉴定，玉林市医学会在没有尸检证据及颅脑CT片未经双方质证的情况下作出玉医鉴字（2011）37号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定意见不具有客观性、科学性，一审对该鉴定书不作为定案依据并无不当，本院予以确认。一审法院根据上诉人的申请，委托广西医学会进行再次鉴定，广西医学会认为五上诉人对医方作出的临床死亡诊断不认可，又无尸检证据，在死因不明确情况下，患者的死亡与医方的医疗行为之间是否存在因果关系无法认定，而未做尸检的死因鉴定，超出了医疗事故技术鉴定范畴，决定终止医疗事故技术鉴定。患者黄某勇死亡时，玉林某医院已履行有关告知义务，五上诉人的近亲属黄坚勇在尸检知情同意书的书面意见中签署“不同意尸检”，而上诉人在对黄某勇的尸体火化后又反悔，对临床死亡诊断不认可、提出质疑，是导致不能启动再次医疗事故技术鉴定的主要原因，应由上诉人承担本案的主要责任。为了查明玉林某医院在对黄某勇的诊疗行为是否存在过错及与损害结果有无因果关系，一审法院曾于2010年12月8日和2011年11月19日分别委托广西金桂司法鉴定中心和广西公众司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，均因送检的材料不充分，缺失部分护理记录无法进行鉴定，而部分护理记录的缺失是玉林某医院工作人员的工作责任心不强，疏忽大意造成，为此玉林某医院在对黄某勇诊疗中存在不足之处，也应承担相应的民事责任。一审法院综合本案的实际，确定由玉林某医院承担20%的民事责任，五上诉人自负80%的民事责任并无不当。五上诉人上诉提出玉林某医院让与死者没有亲属关系的黄坚勇在尸检知情同意书和尸体接运书上签名，导致无法进行尸检，应由玉林某医院承担本案全部责任的主张与事实不符，本院依法不予采信。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条第一款“当事人对自已提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据予以证明”的规定，五上诉人因本案复印相关的证据材料，造成的复印费损失属于举证成本，应由五上诉人负担，一审法院不支持复印费损失正确。黄某勇的母亲严某清出生于1955年5月24日，发生本案意外事件时，其仅年满54周岁，五上诉人未能提供充分证据证实严某清已丧失劳动能力和无其他生活来源，因此，一审法院对严某清的扶养费不予支持正确，本院依法予以确认。五上诉人提供的交通费发票存在连号，且发票未载明乘车时间，一审法院根据实际情况酌情确定交通费为400元合理，本院予以认可。
综上所述，一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律及实体判决正确，依法应予维持。五上诉人的上诉理由均不成立，对其上诉请求本院依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4684元（上诉人申请缓交），由上诉人黄某林、严某清、傅英兰、黄某丽、黄某杰负担。
本判决为终审判决。
审判长 梁开路
审判员 梁小宁
审判员 钟 雄
二〇一三年八月八日
书记员 王冬梅