北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第9288号
原告张X，女，2011年10月13日出生。
法定代理人何丽娜（原告张X之母）。
法定代理人张宇（原告张X之父）。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
被告首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人纪晓娜。
被告北京东方美华医院投资管理有限公司东方美华医院，住所地北京市朝阳区安外小关北里218号1号楼。
负责人杜宁，院长。
委托代理人刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
委托代理人孙君。
原告张X诉被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）、北京东方美华医院投资管理有限公司东方美华医院（以下简称东方美华医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告张X之法定代理人何丽娜、张宇及其委托代理人崔振德，复兴医院之委托代理人纪晓娜，东方美华医院之委托代理人刘巍、孙君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张X诉称，原告之母因妊娠待分娩于2011年10月12日7时30分入住东方美华医院。10月13日10时进入产房，大约10时05分原告之父进入产房陪同分娩。因胎儿窘迫，11时许医生向原告之母建议剖腹分娩，原告父亲同意后，签署了剖腹分娩协议书。剖腹分娩时家属均在产房外等候，大约11时40分左右，发现护士急忙跑出，与其他医生低声细语，家属发现医生向手术室方向跑去，察觉情况不好，匆忙询问从手术台出来的医生，但其拒绝告知手术室里产妇的情况。大约12时20分左右，医生从手术室出来，告知家属婴儿曾呼吸中断，需肺部插管辅助呼吸，并让家属陪同到华信医院对原告进行抢救。10月13日13时50分原告入住北京华信医院，入院诊断：新生儿肺炎（感染性），新生儿窒息（重度），窒息后多脏器管损害，新生儿缺氧缺血性脑病（中度），帽状腱膜下血肿。10月29日原告出院，出院医嘱：加强护理，注意喂养，如不适随时就诊。2011年11月22日北京大学东方美华医院儿科诊断：陈旧性脑病。2011年12月1日原告至复兴医院治疗，但该院只是简单写了病历，诊断为：新生儿肺炎，新生儿缺氧缺血性脑病，未给予积极治疗。
孕妇分娩过程本应是美好、幸福并值得纪念的。自原告之母怀孕起，父母均每日小心翼翼。选择在私立医院生产，也是希望有更好的医疗条件和服务让原告顺利降生，但是结果却让原告父母无法接受。每一次的产检都正常，原告父母都遵医嘱行事，以为这样就不会出现什么问题。但是从生产开始原告父母却感受到东方美华医院的不专业，生产中医生和助产师抱怨麻醉师给产妇打无痛针造成宫缩减少，胎心几次下降后，还在同家属商量先考虑使用胎吸助产，最后叫来另一个医生决定是否实施剖腹产手术。当原告来到这个世界的时候，等待原告的是重度窒息、脑病、脑瘫、癫痫、后遗症等严重可怕的后果，这些均对原告的成长带来了非常不利的影响。原告可以做的就是长期的康复治疗。原告希望二被告能为这样的结果作出合理的解释和负担相应的责任，故现起诉至法院要求二被告赔偿原告如下损失：产检及分娩费用34800；住院费12812.10元；住院伙食补助费800元；治疗费3109.18元；游泳卡费用5760元；营养费4359.80元；婴儿早教光盘200元；护理人员的误工费270000元；交通费2340元；租房费47500元；复印费14元；精神损害抚慰金6万元；鉴定费15300元，以上共计456995.08元。
复兴医院辩称，我院诊疗行为无过错，不同意承担赔偿责任。
东方美华医院辩称，2011年10月12日8时，原告之母因”孕1产0、妊娠40＋3周、头位、脐带绕颈1周”入我院产科要求引产。未见红、未破水，胎动如常，依据临床表现、孕产史、查体以及相关检查，我院认为产妇符合阴道分娩条件，可试产，先予以普贝生促宫颈成熟，严密观察胎心及宫缩情况。10月13日4时到4时27分，胎心率一过性缓慢，给予吸氧，左侧卧位后恢复正常。5点30分产妇要求无痛分娩，血压105／70mmHg，脉搏72次／分，予1%利多卡因5ml，芬太尼0.2mg、罗哌15mg、生理盐水100ml。9时20分，宫口全开，先露S＋1.5，胎心146次／分。我院在为产妇引产过程中积极监测产妇和胎儿情况，在胎儿出现一过性胎心缓慢时，及时对症处理，胎心快速恢复正常，医疗行为符合规范，不存在过错。产妇行无痛分娩术无禁忌症，符合规范。在第二产程过程中，11时20分胎心监测示胎心58次／分，持续1＋分钟，予产妇持续吸氧，胎心恢复到150-160次／分。我院向家属交代胎心缓慢，胎头位置较低，阴道助产为宜，家属坚持反对，要求行剖宫产术。我院为产妇行剖宫产术符合医疗规范，在胎儿娩出后及时予婴儿心肺复苏术。因我院无新生儿ICU病房，婴儿病情稳定后转往华信医院进一步治疗。
产妇要求无痛分娩，我院告知了可能出现的并发症，家属表示理解并签署了知情同意书。产妇在第二产程中，胎心一过性下降至55-60次／分，持续约1＋分钟，我院向家属交待病情，应当阴道助产，家属坚决反对。我院告知充分，不存在过错。手术室中医生未告知家属产妇情况，是因为我院为主诊医生制，一般由主诊医生与家属沟通。综上所述，我院医疗行为符合规范，不存在医疗过失。鉴定机构认定我院应承担主要责任比例过高，同意按照次要责任比例赔偿原告合理损失。
经审理查明：2011年10月12日，原告之母因停经40＋3周，要求引产入住东方美华医院。因持续性枕横位，胎儿窘迫，于10月13日急诊在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术并娩出一女婴，即原告。出生后原告出现缺氧缺血性脑病，经治疗后于10月13日13时转华信医院进一步治疗，于10月29日出院。出院诊断为：新生儿肺炎、新生儿窒息（重度）、窒息后多器官损伤、新生儿缺血缺氧性脑病（中度）、帽状腱膜下血肿。2011年12月1日原告至复兴医院儿科就诊，病历记载：新生儿肺炎，新生儿缺氧缺血性脑病，头皮血肿，出院1个月，现食欲可，睡眠可......PE：一般可，呼吸平，头皮血肿，咽不红，双肺音粗，未闻罗音，心音有力，心律齐，未及杂音，建议去儿童医院看神经科。
原告在立案之前，经原、被告同意，本院组织原、被告进行医疗纠纷立案前鉴定。经双方协商确定由本院委托北京中衡司法鉴定所针对东方美华医院对原告及其母的诊疗行为，复兴医院对原告的诊疗行为有无过错及参与度进行鉴定。2014年5月14日，上述鉴定单位出具鉴定报告，载明：
”（一）关于东方美华妇儿医院对被鉴定人诊疗行为的评价
1、医方于被鉴定人孕40＋3周实施引产，没有风险告知书，存在不足。
引产是产科领域经常进行的一项操作，即人工发动宫缩。与自然临产相比，人工发动宫缩可以增加胎儿宫内窘迫和剖腹产的风险，建议正常孕妇引产的时间为孕41周至41＋3周。根据门诊产检记录，本例引产的原因为被鉴定人要求引产，但是没有看到医方关于提前引产的相关风险的告知。如果被鉴定人了解了相关引产并发症，可能会终止引产的请求，后续不良结局有可能被避免，医方存在告知不足。
2、医方在对胎儿宫内窘迫处理上存在延误，与新生儿出生后的重度窒息有直接关系。
被鉴定人于40＋3周入院引产，根据临产观察记录：在宫口开大过程中，曾先后数次出现胎心率下降，宫口开大3cm以前就有4次，胎心最低为60次／分，医方针对胎儿出现的该状况仅给予吸氧、左侧卧位的处理，没有任何针对胎心监护图形进行分析的文字记载，如胎心减速的类型（早期减速、晚期减速、可变减速）、胎心率基线变异情况，而这些信息与胎儿在宫内的状态密切相关。从医方提供的胎心监护图可以看到：在胎心率出现异常情况的一段时间内，胎心率基线变异并不十分理想，说明胎儿在子宫内已经处于不利的环境。10点40分再次出现胎心率下降，胎心率分别为：55-120-78次／分，此时宫口已经开全1小时20分钟，这时应快速评估何种生产方式可以帮助胎儿脱离危险环境，但是遗憾的是直到1l点20分才决定手术分娩。11点55分新生儿出生表现为低Apgar评分，1分钟2分，5分钟2分，10分钟6分，如此低的新生儿评分与临产，医方没有尽快想办法帮助胎儿脱离危险环境，及时终止妊娠，存在医疗过失。
3、被鉴定人自身也存在导致胎心率异常的不利因素，产前B超及剖腹产术中均证实有脐带缠绕问题，脐带缠绕现象常与临产后胎儿心率异常有关。
本例剖腹产手术为临产后急诊手术，新生儿出生时宫口已经开全2小时35分，胎头深定于阴道，取头困难属于临床常见问题，多次取头后才能分娩新生儿的情况有时不可避免，取头3次后分娩新生儿的诊疗行为不存在过错。手术前，考虑到胎儿存在宫内窘迫的状况，请儿科医师作好新生儿复苏抢救工作，并邀请院外医疗资源参与新生儿复苏抢救工作。医方针对新生儿出生后发生的重度窒息问题处理正确，不存在医疗过错。
4、临产过程中无痛分娩操作无过错，但存在告知不充分、记录不全的问题。
无痛分娩在临床上应用20余年，大量临床数据表明，该技术对母胎没有严重的不良反应，这也是这项技术能够延续使用至今的原因。良好的镇痛可以帮助产妇减少生产疼痛的困扰、顺利完成生产全过程。但是由于人的个体差异，每个人使用药物后反应也不尽相同，个别产妇用药后出现下肢失去知觉、无法屏气用力、或由于置入导管移位渗血需要重新穿刺等问题，在实际工作中无法预知和避免。根据鉴定资料，被鉴定人曾经先后2次接受硬膜外麻醉操作，第一次操作，麻醉前有知情同意书及被鉴定人签字。实施第二次麻醉的原因为麻醉效果不佳，同时前次穿刺部位有渗出，但是在病历资料中未见到相应的麻醉记录及实施的原因。依据被鉴定人的要求实施无痛分娩，有明确指征，麻醉后出现的相关不适属于麻醉后反应，再次麻醉穿刺也有明确原因。医方存在相关记录不完整，针对麻醉相关风险告知不充分的问题，故，造成被鉴定人对麻醉后出现的相关症状疑惑、不理解等。
（二）关于复兴医院对被鉴定人诊疗行为的评价
复兴医院对被鉴定人之女的门诊处理流程无过错。
2011年12月1日被鉴定人之女因缺氧缺血性脑病，到首都医科大学附属复兴医院儿科门诊就诊，当时患儿查体生命体征平稳，鉴于该院没有小儿神经内科专业，接诊医生建议其前往儿童医院就诊，该诊疗行为不存在过错。
（三）关于东方美华妇儿医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析
被鉴定人于40＋3周入院引产，曾先后数次出现胎心率下降，胎儿宫内窘迫，直至宫口开全2小时多，才行手术分娩，剖出新生儿窒息无规律性呼吸，经积极抢救，Apgar评分1分钟2分，5分钟2分，l0分钟6分，后经三甲医院儿科诊治，诊断缺氧缺血性脑病。
北京东方美华医院在对被鉴定人何丽娜的诊疗活动中，存在引产风险告知不明确；引产过程中多次胎心率异常，胎儿宫内窘迫，至宫口开全2小时才行手术分娩，医方处理存在延误，与新生儿出生后的重度窒息发生负有主要责任。
综合考虑，本案新生儿的缺氧缺血性脑病，与医方的诊疗过失存在主要因果关系。”
原告对上述鉴定意见认为：认可鉴定人的分析说明，但鉴定人遗漏一项事实，原告之母要求剖宫产，但医生未及时进行。胎儿脐带绕颈系宫内窘迫所致。没有证据证实胎儿心率异常与绕颈有关。病历记载剖宫产前脐带绕颈已1周，因此不是影响胎心异常的因素。既然原告已进行B超检查，则东方美华医院更应尽到谨慎注意义务。但是分析说明中，未对胎心的基本情况进行分析。原告坚持认为东方美华医院对原告的损害应承担全部责任。
复兴医院对上述鉴定意见无异议。
东方美华医院对上述鉴定意见认为：责任比例过重，我院应承担次要责任。根据鉴定人认定，我院处理存在延迟，但即便产妇要求剖腹产，也要有相应指征，否则无法进行。医生当时也建议产妇进行吸引器助产，但家属拒绝。当时胎儿位置非常靠下，在进行剖宫产已不合适。因此对于处理延迟，与家属也是有关联的。鉴定人对家属拒绝使用吸引器没有考虑，因此认定主要责任过高。
就原告主张的医疗费、购买光盘的费用查明以下事实：2010年5月25日原告之母向东方美华医院交纳”产检套餐＋自然分娩套餐”34800元，并签署《东方美华医院套餐购买确认函》，该函证实原告选择”产前检查套餐”（9800元）及”自然分娩套餐”（25000元），共计34800元。该函件还记载”计划剖宫产套餐”金额为37000元。原告在东方美华医院分娩未在给该院交纳其他医疗费用。原告认为，原告未自然分娩，应当返还其2.5万元；在发现胎儿窘迫情况下，东方美华医院未及时采取措施，造成原告出现缺氧缺血性脑病，导致产检费用无故损失，故该院应全额赔偿该费用。东方美华医院认为，原告最终采取剖宫产，按照与自然分娩的差价，还欠付该院1.2万元。为此东方美华医院出具一份住院账单，记载原告之母升级剖宫产总价为12000元，但账单未列收费明细，该院称收费是按套餐计算。原告在北京华信医院住院支付住院费12812.10元；出院后在该院门诊治疗，支付医疗费1262.40元。2012年7月17日、11月13日、11月15日，原告在北京大学第三医院（以下简称北医三院）针对缺氧缺血性脑病进行治疗，支付医疗费352.78元。此外，原告提供北京首儿健高门诊（以下简称首儿健高门诊）收费明细单，日期分别为2011年11月29日、2012年5月3日，项目包括专家咨询、早期综合训练、手法指导、购买早教光盘、血常规及微量元素等检查、购买”智灵通”、专家复诊等，金额共计1733元。原告还提供未加盖印章的”运动训练部项目确认单”，称系首儿健高门诊进行康复训练的确认单。原告称购买”智灵通”计算在营养费中。就首儿健高门诊情况，原告未再提供其他证据。东方美华医院对原告在其他医疗机构医疗费的意见为：对原告在北京华信医院住院情况不持异议，但认为原告在该院以及北医三院进行门诊与其缺氧缺血性脑病无关；首儿健高门诊的费用不认可，因原告未再提供其他证据佐证其合理性以及支出的真实性，且是否遵其他医疗机构医嘱至该门诊就诊无法证实。
原告主张其住院伙食补助费按照在北京华信医院住院16天，每天50元计算。
为证实游泳卡费，原告提供购买游泳卡收据，金额为4980元。原告称医生建议为进一步康复需进行婴儿游泳训练。东方美华医院对该证据的真实性、关联性均不认可。
为证实营养费，原告提供上述首儿健高门诊购买”智灵通”的收费明细单，金额为439元。原告还提供其父母在亚马逊网站购买智灵通软胶囊的网络截图，金额共计1360.80元，以及其他维生素和DHA营养品，金额为260元。原告还提供智灵通胶囊说明书1份，记载该胶囊的功效是妊娠期、哺乳期妇女及婴幼儿补充DHA，保健功能为改善记忆。东方美华医院对收费明细单、说明书的真实性认可，不认可网络截图的真实性。该院认为，”智灵通”属保健品而非药物，没有医嘱，与治疗原告疾病无关，且原告目前无法证实其存在损害后果，不具备购买上述产品的合理性。
为证实护理人员的误工费，原告出示以下证据：1、原告之母工作单位-
北京安网通达科技有限公司出具的证明（加盖该公司财务专用章），称原告之母2011年4月入职工作，2011年10月1日至2012年1月13日休产假，1月13日原告之母通知单位，因原告确诊为新生儿缺氧缺血性脑病，需在家照顾，申请休假，至2015年1月13日未上班，扣发工资27万元整，依据是工作期间每月实发工资7500元。2、加盖上述单位财务专用章的2011年9月工资表，记载原告之母实发工资为7511.90元。东方美华医院对上述证据的真实性、关联性均不认可，认为上述证据无公章及负责人签字，从内容上看仅说明原告之母休产假，且按规定应该是有收入的；是否需专门请假护理，需有医嘱而不是单位证明，且原告不存在损害后果；根据原告收入情况应出具完税证明。原告称，由于缺氧缺血性脑病导致其走路等基本技能无法达到同龄儿童水平，但在医院长期进行康复太痛苦，因此原告的爷爷、奶奶、母亲在家对其进行照顾。
原告提供北京华信医院开具的复印费收据1张，金额为14元。
原告称因就医、鉴定等造成交通费损失，因原告之爷爷、奶奶、外婆从外地来北京护理原告而租房，产生租房费，但均未提供相应证据。原告主张交通费按照上述三人往返外地和北京的实际交通费计算，租房费按照每月2500元，从2011年10月计算至2013年5月。东方美华医院对该笔费用不予认可。
复兴医院对上述证据表示均不发表质证意见。
本案鉴定费15300元由原告垫付。
上述事实，有当事人陈述，病历资料，鉴定报告，”产检套餐＋自然分娩套餐”票据，《东方美华医院套餐购买确认函》，医疗费票据、处方，收费明细单，网络截图，北京安网通达科技有限公司出具的证明及工资表，复印费收据，鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未充分尽到告知义务、注意义务造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的侵权赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中经本院委托进行医疗过错鉴定，鉴定人出具了鉴定意见，尽管原、被告仍坚持所提异议，但尚不足以推翻鉴定意见，故本院认定鉴定意见的证明力。
根据鉴定意见，东方美华医院在原告之母临产时已知其数次出现胎心率下降，但仅给予吸氧、左侧卧位的处理，没有任何针对胎心监护图形进行分析的文字记载，而这些信息与胎儿在宫内的状态密切相关。根据胎心监护图，胎儿在子宫内已经处于不利的环境，此时宫口已经开全1小时20分钟，这时应快速评估何种生产方式可以帮助胎儿脱离危险环境，但东方美华医院直到1l点20分才决定手术分娩。新生儿出生表现评分过低，但东方美华医院未帮助胎儿脱离危险环境，及时终止妊娠，存在医疗过失。尽管原告之母坚持要求引产，但是东方美华医院未告知相关风险，存在告知不足。另外，临产过程中无痛分娩操作虽然无过错，但存在告知不充分、记录不全的问题。但根据产前B超及剖腹产术中记录，均证实原告之母有脐带缠绕问题，与临产后胎儿心率异常有关。因此，根据鉴定人上述分析，本院认定东方美华医院对原告产后出现的缺氧缺血性脑病承担主要责任，责任比例确定为90%。经鉴定复兴医院不存在医疗过错，依法不承担民事侵权责任。
东方美华医院在对原告之母产前检查过程中不存在过错，故”产前检查套餐”的费用应由原告方自负。由于在生产环节存在严重过错，故原告主张的”自然分娩套餐”费用应属与医疗过错有关的合理损失。东方美华医院主张的”升级剖宫产”费用，由于其存在严重过错，且该项收费项目不明确，本院不予采信。原告支付北京华信医院住院费、门诊医疗费，北医三院的医疗费与治疗其缺氧缺血性脑病有关，本院确认其合理性。原告在首儿健高门诊进行的治疗，未提供相关病历佐证其合理性，本院不予支持。原告在北京华信医院的住院伙食补助费，应属合理损失，原告主张的计算方法及标准符合有关司法解释的规定，本院确认其合理性。原告主张的游泳卡费以及购买教学光盘的费用，无法证实系治疗医疗损害的合理支出，因此本院不予支持。原告的脑部疾病的确需要补充营养，根据其所述补充营养情况以及提供的证据情况，本院对营养费酌定为4000元。考虑原告患严重疾病时刚刚出生，对其陪护关注度应当远高于其他婴儿。故原告主张在其母正常产假之后一段时间的误工费，应予考虑，但时间不宜过长。本院根据儿童满足进入幼儿园的适当年龄，扣除正常产假，确定合理的护理期限为33个月。原告针对其母的误工费所提供的误工证明、工资表，无法证实其护理期间真实的误工损失，本院参考同期平均工资水平，确定其母误工费按照每月6000元计算，共计19.8万元。原告所主张的交通费，未提供证据，本院根据其就医情况以及诉讼、鉴定乘坐交通工具的情况，对该项损失酌定为500元。原告主张的租房费，未提供证据，且非直接、合理的损失，本院不予支持。为诉讼需要，原告需要复印证据材料，其提供的票据可证实该项合理支出，本院予以确认。以上经本院确认的合理损失，由东方美华医院按照90%的比例向原告予以赔偿。
考虑原告尚年幼，身体尚在发育过程中，因医疗损害造成不可逆的身体损害情况目前尚无法明确认定，但医疗过错亦给原告以及父母造成了严重的精神痛苦。为此，东方美华医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额本院酌定为3万元。
本案进行的医疗过错司法鉴定认定东方美华医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由东方美华医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京东方美华医院投资管理有限公司东方美华医院赔偿原告张X医疗费三万五千四百八十四元五角五分、住院伙食补助费七百二十元、营养费三千六百元、护理人员的误工费十七万八千二百元、交通费四百五十元、复印费十二元六角、精神损害抚慰金三万元。以上共计二十四万八千四百六十七元一角五分。
二、驳回原告张X的其他诉讼请求。
如果被告北京东方美华医院投资管理有限公司东方美华医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费七千九百二十五元，由原告张X负担三千四百六十七元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告北京东方美华医院投资管理有限公司东方美华医院负担四千四百五十八元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费一万五千三百元，由被告北京东方美华医院投资管理有限公司东方美华医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一五年十二月二十三日
书 记 员 王 锋