安徽省铜陵市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）铜中民一终字第00348号
上诉人（原审原告、反诉被告）郑正高。
委托代理人郑小兵。
上诉人（原审被告、反诉原告）孙帆，中国人寿保险股份有限公司铜陵市分公司职工。
委托代理人：王贤强，安徽宪达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司，住所地安徽省铜市翠湖一路959号。
负责人：卢晓冰，该公司总经理。
委托代理人：熊婵倩，该公司员工。
上诉人郑正高、孙帆因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省铜陵市铜官山区人民法院于2015年9月29日作出的（2015）铜官民一初字第00210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月18日受理后，依法组成合议庭，于2015年12月月14日公开开庭进行了审理。上诉人郑正高的委托代理人郑小兵，上诉人孙帆及其委托代理人王贤强，被上诉中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司的委托代理人熊婵倩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：2014年6月18日9时40分，孙帆驾驶皖G×××××号小型客车沿铜陵市黄山大道由南向北行驶至黄山大道凤凰城幼儿园路段时将由东向西横过道路的郑正高撞倒，造成郑正高受伤，车辆损坏的交通事故。郑正高受伤后被送往铜陵市人民医院治疗，经医院检查诊断为：严重多发伤；创伤失血性休克；创伤性凝血病；急性呼吸衰竭；失血性贫血等。郑正高因伤自2014年6月18日至2014年10月24日在医院住院治疗128天，共发生医疗费用601809.90元，其中，2014年10月24日，铜陵市第二人民医院发生的医药费156.40元，无相应的病历记载。中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司在郑正高住院期间支付15万元，孙帆支付4.5万元。铜陵市人民医院出具的诊断证明书载明，郑正高住院期间自2014年6月18日至2014年9月2日为Ⅰ级护理，2014年9月2日至2014年10月24日为Ⅱ级护理。
2015年1月26日，郑正高自行委托安徽蓝天司法鉴定所对其伤残等级、护理依赖程度、后续医疗康复费用进行鉴定，2015年2月10日，安徽蓝天司法鉴定所作出皖蓝天司鉴字（法医临）（2015）071号鉴定意见书，郑正高右下肢损伤程度评定为六级伤残、颅脑损伤程度评定为十级伤残、右肩关节损伤程度评定为十级伤残；护理依赖程度评定为大部分护理依赖；后续康复医疗费用为31088元。郑正高因申请鉴定支付鉴定费3000元。本案审理过程中，中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司对郑正高的伤残等级及护理依赖程度有异议，向本院申请重新鉴定，本院委托安徽博爱司法鉴定所进行了鉴定。2015年7月4日，安徽博爱司法鉴定所作出安博司鉴所（2015）临鉴字第191号鉴定意见书，郑正高右下肢损伤为七级伤残；右上肢损伤为九级伤残；护理依赖为大部分护理依赖。郑正高因重新鉴定发生检查费用573元。
2015年4月9日，中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司委托安徽蓝天司法鉴定所对郑正高发生交通事故后的医疗费根据国家基本医疗保险标准及相关规定进行核查。2015年4月10日，安徽蓝天司法鉴定所作出皖蓝天司鉴字（法医临）（2015）149号鉴定意见书，鉴定意见为：郑正高发生交通事故后的住院费用合计601709.90元，其中，自费项目总计173782.61元，剩余医疗费427927.29元属于保险赔偿范围。
本起交通事故经铜陵市公安局交通警察支队三大队铜公交认字（2014）第00062号道路交通事故认定书认定，孙帆承担本起交通事故的主要责任，郑正高承担本起事故的次要责任。孙帆驾驶的皖G×××××号小型客车在中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司投保了交强险和限额50万元的商业第三者责任险并投保不计免赔险，保险期限自2013年6月29日0时至2014年6月28日24时。
另查明，孙帆驾驶的皖G×××××号小型客车在本起交通事故中受损，发生维修费用2930元。
一审法院认为：公民的健康权受法律保护。在本案中，孙帆驾驶车辆撞倒郑正高并致其受伤，铜陵市公安局交通警察支队三大队出具的道路交通事故认定书认定孙帆承担事故的主要责任，郑正高承担次要责任，孙帆作为侵权人对于郑正高的损失应承担相应的赔偿责任。因孙帆驾驶的皖G×××××号小型客车在中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司投保了交强险等保险，本起事故发生在保险责任期限内，故中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司应在交强险范围内对郑正高的损失承担直接赔付责任，超出交强险部分应在商业第三者责任险限额内赔付。依据保险合同的约定，孙帆承担事故主要责任，商业第三者责任险限额内中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司承担70％的赔偿责任。而本案系机动车与行人之间发生的交通事故，根据《安徽省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第五十三条的规定，孙帆对于郑正高的损失应承担80％的赔偿责任。故对于商业第三者责任险中保险公司不予赔付的10％差额部分应由孙帆承担。超出保险赔偿限额部分，孙帆应承担80％的赔偿责任。
关于郑正高因伤造成的损失：医疗费，孙帆主张郑正高的门诊医疗费用无相应的门诊病历，不应得到支持，但从郑正高提交的票据来看，均发生在住院治疗期间，且郑正高伤情严重，人血白蛋白等也属于医院通常的抢救治疗用药，医院出具的诊断证明书也载明了用药情况，故本院对于该部分费用均予以认可；孙帆主张郑正高医药费用中包含了治疗肺结核等病症的费用，郑正高因交通事故导致两下肺挫伤，不能排除肺结核与交通事故之间的因果关系，且孙帆并未就此举证，故对其抗辩理由，本院不予采信；郑正高主张的医疗费600205.50元，少于实际发生的金额，本院予以认定。中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司对郑正高发生的非医保用药进行了鉴定，本院对属于自费项目的费用总计173782.61元予以认定。伤残赔偿金，郑正高的伤情经重新鉴定构成一处七级伤残、一处九级伤残，郑正高对重新鉴定的结果有异议，但并未提出充分的抗辩理由，故本院对重新鉴定的结果予以认定；郑正高提交的社会事务管理服务站证明可以证明郑正高在城镇居住满一年的事实，故郑正高的伤残赔偿金应按城镇标准计算，伤残赔偿金本院认定为73026.66元（24839元×7年×42％）。住院期间的护理费，郑正高因交通事故严重受伤，主张2014年6月18日至2014年9月2日期间按二人护理，2014年9月2日至2014年10月24日期间按一人护理，护理费标准按101元／天计算，郑正高的主张较为客观，本院予以支持，护理费认定为20705元。住院伙食补助费，郑正高根据住院天数主张按50元／天计算，符合相关规定，本院予以支持，住院伙食补助费为6400元。营养费，本院根据郑正高住院天数，按20元／天计算，营养费为2560元。交通费，郑正高按照住院天数，主张按20元／天计算，该标准较为客观，本院予以支持，交通费认定为2560元。郑正高因伤致残，经鉴定需要大部分护理依赖，故郑正高主张评残后的护理费符合法律规定，本院予以支持；鉴于郑正高的年龄因素，护理期限暂按5年计算（5年之后尚需护理的，郑正高可另行主张），定残后的护理费本院认定为147460元（101元／天×365天×5年×80％）。后续医疗康复费用31088元，虽经鉴定，但因尚未实际发生，且孙帆、中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司不同意在本案中一并处理，故本院对该费用不予处理，郑正高可在实际发生后另行主张。精神抚慰金，郑正高因伤构成一处七级伤残、一处九级伤残，郑正高自身承担交通事故的次要责任，故精神抚慰金本院酌情认定为18000元。
以上本院认定的损失合计870917.16元，扣除非医保用药部分的费用，属于保险赔偿范围内的费用共计697134.55元。其中，交强险范围内，医疗费用赔偿限额下的费用合计435382.89元（600205.50元-173782.61元＋6400元＋2560元），因医疗费用赔偿限额为1万元，故剩余费用425382.89元在商业第三者责任险中予以赔付。交强险伤残赔偿限额下的费用合计261751.66元（73026.66元＋20705元＋147460元＋2560元＋18000元），因伤残赔偿限额为110000元，故剩余费用151751.66元在商业第三者责任险中赔付。中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司合计应在交强险范围内赔付原告12万元。商业第三者责任险范围内的费用合计577134.55元，已超出保险赔付限额，中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司应按50万元的保险限额承担70%的赔付责任即35万元，合计应在保险责任限额内赔付郑正高47万元。因中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司已先行支付15万元，实际还应赔付郑正高各项损失合计320000元。
由于孙帆对于超出交强险部分承担80%的赔偿责任，而中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司按照商业第三者责任险保险合同，仅承担70%的赔偿责任，故对于保险不予赔偿的部分应由孙帆承担，即孙帆应承担5万元（50万元×10%）。对于不属于保险赔偿范围内的费用250917.16元（577134.55元-50万元＋173782.61元），孙帆应承担其中的80%即200733.73元。鉴定费3000元，有相应的票据为证，本院予以认定，郑正高的伤情经重新鉴定，鉴定结果虽有变更，但郑正高仍构成等级伤残，鉴定费仍属必然发生的费用，故对孙帆的抗辩理由，本院不予采信。该费用属于郑正高为确定其损失情况发生的必要费用，应由孙帆承担。孙帆合计应赔偿郑正高253733.73元。又因孙帆已支付给原告45000元，故孙帆实际还应赔付郑正高208733.73元。
孙帆驾驶的车辆因维修产生维修费用2930元，有相应的票据为证，本院予以认定，因郑正高在本案交通事故中承担次要责任，故孙帆要求郑正高承担相应的车辆维修费用，符合法律规定，本院予以支持。郑正高应承担其中20%即586元。
综上所述，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条的规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告郑正高各项损失合计320000元。二、被告孙帆于本判决生效后十日内赔付原告郑正高各项损失合计208733.73元。三、反诉被告郑正高于本判决生效后十日内赔付反诉原告孙帆车辆维修费用586元。四、上述第二、三项判决相抵后，孙帆于本判决生效后赔付郑正高各项损失208147.73元。五、驳回原告郑正高的其他诉讼请求。六、驳回反诉原告孙帆的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费10047元，减半收取5023.50元，原告郑正高承担480元，被告孙帆承担4543.50元；反诉案件受理费25元，由郑正高承担。以上诉讼费用各承担人应于本判决生效后三日内直接交付本院。
郑正高上诉称：后续康复费31088元应予赔偿有明确的司法意见，且各方当事人没有异议，根据法律规定，应一并赔偿，一审未能支持欠妥。请求二审依法支持上诉请求，一、二审诉讼费用由孙帆、中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司承担。
孙帆未提交书面答辩，庭审中口头答辩称：郑正高上诉的事实理由没有法律依据，后续治疗康复费实际发生后再进行补偿，一审认定事实清楚，请求二审法院驳回其上诉请求。
中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司未提交书面答辩，庭审中口头答辩称：同意孙帆的答辩意见，后续治疗费待实际发生后凭票据进行补偿。
孙帆上诉称：一审认定郑正高的医疗费中部分无病历记载，且一部分是包括治疗肺结核病症的费用，应予以扣除。驾驶的肇事车辆投保了不计免赔的500000元保险限额的商业第三者责任险，保险公司应在保险限额内全部赔偿，一审认定承担350000元属错误认定。中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司就非医保用药未能履行解释提示和明确说明义务，非医保用药属于国家机关处理新农村医疗合作保险的调整范围，本案的非医保用药是用于治疗交通事故的病情，属于医疗费的合理范畴。
郑正高未提交书面答辩，庭审中口头答辩称：肺结核在鉴定报告中有记载，不排除与交通事故有因果关系，郑正高没有肺结核病史。医疗费用有票据，都是有事实依据的。
中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司未提交书面答辩，庭审中口头答辩称：对孙帆上诉的第一点和第二点没有异议。本公司在基于住院期间的医疗费601709.9元的基础上进行鉴定的。保险人投保时，本公司明确了告知义务，并在投保单及责任免除告知书上均有投保人签字。本公司在商业保险内承担70%，是根据合同的约定。
本院对一审法院查明的事实予以确认。
各方当事人所举证据、质证意见与一审相同，本院认证意见与一审一致。
综合各方当事人所举证据、质证及诉辩意见，本院归纳如下争议焦点：1、郑正高要求赔偿后期康复费用31088元是否应得到支持？2、一审认定医疗费是否正确？3、保险公司是否尽到告知义务，非医保用药费用由谁承担？4、郑正高的肺结核病与本起交通事故有无因果关系，该部分用药由谁承担？
本院认为：公民的健康权受法律保护。孙帆驾车行驶过程中，违反《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，将郑正高撞倒受伤，对郑正高产生的经济损失依法应承担赔偿责任。孙帆驾驶的车辆在中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司投保了交强险和第三者责任险，中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司应在保险限额内向郑正高承担直接赔付责任，超出部分由孙帆与郑正高按责承担。中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司虽对郑正高发生的非医保用药进行了鉴定，但本案在诉讼过程中，该公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及投保人吴爱枝的签名，但该声明内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”免除保险人责任的涵义。故该条款不能发生相应的法律效力。孙帆上诉主张中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司没有履行解释提示和明确说明义务的理由成立，本院予以支持；其主张郑正高医疗费中部分费用是治疗肺结核产生的费用，无相关证据证明，本院不予支持。一审法院判决认定郑正高后期医疗康复费用31008元可另行主张并不违反法律规定，郑正高上诉主张该费用，本院不予支持。孙帆所驾驶的肇事车辆购买了不计免赔险，一审认定孙帆在商业第三者责任险中承担10%显属错误，并认定孙帆承担非医保用药173782.61元无事实和法律依据。原判在商业第三者责任险赔付的计算方式上存在错误，本院依法一并予以纠正。郑正高的损失为871490.16元，扣除交强险限额内赔付120000元，余款751490.16元，中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司应在商业第三者责任险限额内赔偿500000元（751490.16元×70%）。中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司应在交强险限额内赔付120000元，合计赔付620000元，扣除先行支付150000元，还应赔付郑正高470000元。超出部分为251490.16元，由孙帆与郑正高按责承担，即孙帆应承担204192.13元（251490.16元×80%＋3000元），扣除已支付45000元，还应赔偿郑正高159192.13元，郑正高自行承担50298.03元（251490.16元×20%）。据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条，《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
维持安徽省铜陵市铜官山区人民法院（2015）铜官民一初
字第00210号民事判决第三项、第五项、第六项，即“反诉被告郑正高于本判决生效后十日内赔付反诉原告孙帆车辆维修费用586元”、“驳回原告郑正高的其他诉讼请求”、“驳回反诉原告孙帆的其他诉讼请求”；
撤销安徽省铜陵市铜官山区人民法院（2015）铜官民一初
字第00210号民事判决第四项，即“上述第二、三项相抵后，孙帆于本判决生效后赔付郑正高各项损失208606.13元”；
变更安徽省铜陵市铜官山区人民法院（2015）铜官民一初
字第00210号民事判决第一项，即“被告中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告郑正高各项损失合计320000元”为“被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司于本判决生效后五日内赔付上诉人郑正高470000元”；
变更安徽省铜陵市铜官山区人民法院（2015）铜官民一初
字第00210号民事判决第二项，即“被告孙帆于本判决生效后十日内赔付原告郑正高各项损失合计209192.13元”为“上诉人孙帆于本判决生效后五日内赔付上诉人郑正高159192.13元”；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费，按一审判决执行；二审案件受理费，郑正高预交777元，孙帆预交4438元，合计5215元，由郑正高承担777元，中国人寿财产保险股份有限公司铜陵市中心支公司承担4438元。
本判决为终审判决。
审判长 陈 正 功
审判员 范 道 云
审判员 珠 容
二〇一六年三月三十日
书记员 查瑛（代）
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成他人人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额内予以赔偿。超过责任限额的部分，按下列方式承担赔偿责任：
机动车之间发生交通事故的，由过错的一方承
担责任；双方都有国外的，按照各自过错的比例分担责任；
机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事
故的，由机动车一方承担责任；但是，有证据证明费机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，机动车一方不承担责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工费减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第二十六条被侵权人对侵害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
《中华人民共和国合同法》第三十九条采取格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。
格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
《中华人民共和国保险法》第十八条保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
……
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
……