浙江省温岭市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙1081民初6475号
原告：梁维仁，男，1981年2月1日出生，汉族，住温岭市。
委托诉讼代理人：陈明，浙江龙剑律师事务所律师。
被告：温岭滨海中山医院（民营），住所地：温岭市滨海镇火叉港。
负责人：ＸＸ府。
委托诉讼代理人：柳正晞，浙江台温律师事务所律师。
被告：台州市温岭中医医疗中心（集团）温岭市中医院，住所地：温岭市太平街道鸣远路21#。
法定代表人：陈富春。
委托诉讼代理人：徐俊，医院职员。
委托诉讼代理人：刘志勤，浙江新台州律师事务所律师。
原告梁维仁与被告温岭滨海中山医院（民营）（以下简称滨海中山医院）、台州市温岭中医医疗中心（集团）温岭市中医院（以下简称温岭中医院）医疗�害责任纠纷一案，本院于2016年6月24日立案后，依法适用简易程序进行审理。审理中，因双方当事人申请庭外和解，本院予以准许，但双方未达成和解协议，本案于2017年12月4日恢复审理。本案于2017年12月5日公开开庭进行了审理，原告梁维仁的特别授权诉讼代理人陈明、被告滨海中山医院的特别授权诉讼代理人柳正晞、被告温岭中医院的特别授权诉讼代理人徐俊、刘志勤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告梁维仁向本院提出诉讼请求：被告滨海中山医院、温岭中医院支付原告医疗费71396.33元、手术费28265元、鉴定费2500元、住院伙食补助费1830元、误工费161254元、护理费8643元、交通费1242元、住宿费660元、残疾赔偿金253500元、被扶养人生活费386592元、营养费5000元、精神损害抚慰金50000元、后续治疗费300000元，合计1270882元，并赔偿自起诉之日起按中国人民银�同期同档贷款利率计算至判决确定给付之日止的利息损失。事实和理由：原告梁维仁因阴茎不适，于2013年3月27日到被告滨海中山医院就诊，经检查确诊为包茎症，随即做包皮环切术，第二天即感伤口不适，随即原告寻找主刀医生准备再行治疗，可主刀医生已不知去向，不得已又到贯庄医院进行抗菌治疗5天，效果仍不佳。5月3日，原告到被告温岭中医院治疗，经相关检查后，初步诊断为龟头肿块，包皮环切术后，阴茎背侧血肿伴感染。确诊后，对原告进行了龟头肿块切除、基底电灼，并于2013年5月10日出院。出院后，原告包皮切口出现各种炎症，并分别于同年6月6日、8月14日、8月26日、10月14日、11月25日先后到被告温岭中医院处复查、治疗，先后住院三次，长达40余天，对其进行抗感染及补液等治疗，但效果仍不佳。原告于2013年9月23日、9月27日、12月16日和2014年4月21日、5月12日到上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称上海交大第九医院）进行治疗，期间，住院17天，经该医院检查确诊为阴茎鳞状细胞癌，高分化，伴大量急慢性炎细胞浸润，癌肿侵犯阴茎海绵体，标本皮肤及阴茎、尿道海绵体切端均（一），双侧腹股沟淋巴结（一），随后于5月15日在全麻下行“阴茎癌切除术+尿道外口重建术+双侧腹股沟淋巴结活检术”，并于5月24日出院。经台州学院司法鉴定所鉴定，并于2016年1月15日作出台州学院司鉴所（2016）临鉴字第0028号鉴定书（以下简称台州学院报告），鉴定结论为：在整个医疗过程中，手术方在手术前后有明显的诊疗、检查、记录不到位，对阴茎恶心肿瘤警觉性严重缺失，手术实施中盲目破坏不明包块组织，术后关注和追访不足等疏忽大意之过失，是造成患者阴茎恶心肿瘤术后快速增殖的诱发因素，二被告在医疗过程中存在明显医疗过错，且二被告存在隐瞒、撕毁、拒不提供病历等恶劣行为。依据浙高法（2004）264号《人体损伤残疾程度标准（试行）》2.5.28之规定，原告梁维仁已构成人体损伤五级伤残。在治疗过程中，原告共住院61天。原告的被抚养人为女儿、父亲、母亲。二被告对原告医疗过程中存在明显过错已构成侵权，并给原告身体和经济上造成了严重的损失，应承担赔偿责任。
被告滨海中山医院辩称，请求驳回原告的诉讼请求，理由如下：1.原告就诊时主诉包皮过长，故被告滨海中山医院对原告实施包皮环切术，手术符合诊疗规范，无过错；2.环切术不可能导致癌变，原告的疾病为自身因素造成；3.原告未在手术后再寻找主治医生，被告滨海中山医院也不存在拒不提供病历的情形，门诊病历由患者自己保管；4.原告主张的各项赔偿费用存在不合理情形。
被告温岭中医院辩称，请求驳回原告的诉讼请求，理由如下：1.原告确在被告温岭中医院处诊疗，先后住院三次。在出院时被告曾建议原告到上级医院继续治疗，期间原告有门诊随诊及赴上海交通大学医学院附属瑞金医院北院、第六医院、第九医院诊疗；2.被告温岭中医院对原告的诊疗、用药行为适当，无违法、过失行为，依法不承担赔偿责任。诊疗、用药符合手术操作规范和治疗原则；活检结果与上级医院诊疗结果相互印证；活检病理报告未提示阴茎癌，不存在误诊误治；积极建议原告转上级医院诊治，并在出院记录中记载；3.原告自身的病情疑难复杂，且上级医院在诊疗一年多的时间后，才最终会诊确认为癌症，病理确诊已发生在手术后，被告温岭中医院已充分履行了高度注意义务；4.原告主张的各项赔偿费用中存在不合理情形。
本院�审理认定事实如下：对于当事人各方没有争议的事实，即原告在二被告及上海交大第九医院等处的诊疗过程、用药及相应费用支出、住院时间以及原告目前阴茎完全缺失已构成人体损伤五级伤残等事实，本院予以确认。当事人各方存在争议的事实为：1.二被告在诊疗过程中是否存在过失，如存在过失，该过失行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系，即台州学院报告及经绍兴文理学院司法鉴定中心所作的绍文司鉴中心（2017）临鉴字第60号、第60-2号临床司法鉴定意见书（以下简称绍兴学院报告、绍兴学院报告-2）中的鉴定结论是否合理、是否应予采信等问题；2.误工费、医疗费、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）及后续治疗费等赔偿项目的合理性、真实性问题。
一、对于二被告在诊疗过程中是否具有过失，以及如存在过失，该过失行为与原告的损害结�之间是否具有因果关系的问题。原告认为，鉴定结论或检验意见具备证据资格和证明力，应当能够证明二被告存在过错。被告滨海中山医院则认为，原告仅在滨海中山医院行包皮环切术，术后没有感染现象，手术成功。对于台州学院报告所作的鉴定意见，应不予采纳，理由为：非脓性、非炎症肿块属于自发性肿块，系自身机体原发，不能认为包皮环切术与阴茎鳞状细胞癌的发生有直接因果关系；包皮环切术系门诊手术，门诊病历保存在原告自己手中，鉴定机构未取得该病历资料，不能推定被告滨海中山医院在包皮环切手术前后有明显的诊疗、检查、记录不到位；包皮环切术后一周内没有出血、感染、水肿等并发症发生，现病情并非包皮环切手术并发症引起，手术实施并未盲目破坏不明包块组织，包皮环切手术诱发阴茎恶性肿瘤快速增殖的结论无医学理论依据。对于绍兴学院报告及绍兴学院报告-2，被告滨海中山医院质证认为，报告认定原告在2013年3月27日在被告滨海中山医院处就诊，医院未予记录任何病历，违反《病历书写基本规范》而存在过错的结论不当，包皮环切术系门诊手术，故医院将诊疗过程记载于门诊病历并交由原告自行保管；对于原告2013年11月25日的就诊情况，报告认为作出的诊断“疑阴茎癌”欠妥，应为“阴茎癌伴感染？”并应当在抗炎治疗外予相应检查明确或排除，或告知上级医院检查明确诊断，该结论亦不能成立。上级医院如上海交大第九医院均予多次诊疗而最终由上海市泌尿外科会诊后才明确诊断，根据滨海中山医院的医疗条件，报告所作的结论过于牵强。此外，滨海中山医院亦已告知要求原告去上级医院进行病理检查。被告温岭中医院质证认为，温岭中医院对原告的病史询问过程不存在任何疏忽，理�为：绍兴学院报告将滨海中山医院2013年11月25日病历记载内容作为同年3月27日的病历记载内容，而认为医院对患者的病史采集不仔细、完整，结论不妥；2013年5月7日术中切除的多个肿块，因送病理检查时未予标识，无法与病理切片上的组织对应，对于诊断并无影响，不应认定被告温岭中医院的过错；对于2013年8月26日的医疗行为，报告认为体检见“右侧冠状沟可见黄色液体流出”，但未描述冠状沟流脓的病变（是否存在溃疡、窦道等等）及正确位置，初步诊断为“冠状沟感染；包皮环切术后”，病程记录中均提到应与阴茎癌鉴别，但未采取具体措施排除阴茎癌，该结论亦不应予采信，原告被发现存在窦道的时间系同年10月14日；对于2013年10月14日的诊疗行为，报告认为医院应高度怀疑阴茎癌可能，但医院未予重视，未采取具体的医疗措施明确或排除阴茎癌，被告温岭中医院已行病理切片，且结论与上海第九医院多次病理活检报告内容一致，故被告温岭中医院诊疗行为无过错。
综合上述证据及当事人各方的质证意见，本院审查认为，1.对于被告滨海中山医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系问题。首先，对于包皮环切手术是否属于造成患者阴茎恶性肿瘤术后快速增殖的诱发因素。台州学院司法鉴定所提出的医学共识，承认包皮环切手术不可能直接造成阴茎恶性肿瘤的发生，因为手术不会产生癌细胞；且非脓性、非炎症肿块属于自发性肿块，系自身机体原发。虽然阴茎恶性肿瘤细胞组织应已在手术前存在，但认定手术范围必然直接波及并破坏了阴茎恶性肿瘤细胞组织，鉴定人并未提出有力的医学及诊疗依据，该结论也未被绍兴学院报告及报告-2所支持或承继。其次，被告滨海中山医�是否存在诊疗、检查、记录不到位。根据国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。本案中，被告滨海中山医院行包在环切手术系门诊手术，故相应诊疗、检查、记录均应体现在门诊病历中，台州学院报告和绍兴学院报告-2均以2013年3月27日病历缺失而认定被告滨海中山医院在行包皮环切术前后有明显的诊疗、检查、记录不到位，并不妥适。但在手术治疗前，被告滨海中山医院应告知手术风险及替代治疗方案，做到知情同意，但被告滨海中山医院未能就原告已签署相应的手术同意书或术前谈话记录等进行举证，应承担相应的举证不力后果。再次，被告滨海中山医院诊断“疑阴茎癌”是否欠妥，“疑阴茎癌”后是否应予相应检查明确或排除，或告知上级医院检查明确诊断。将“阴茎癌伴感染？”作“疑阴茎癌”诊断结论不规范，但该错漏难以认定对原告的具体损害结果造成影响。被告滨海中山医院既已怀疑“阴茎癌”，门诊除抗炎治疗外，确有义务作活组织检查或建议患者向上级医院检查明确诊断。在2013年11月25日门诊病历中，载明同年3月在该院行包皮环切术时，“主刀医师疑肿物有恶变，术中将肿物切除留样，嘱去上级医院做病理检查”，既已切除留样，医院应当留有标本。如本院无条件作相应检查，一般应由该医院将切片送上级医院作检查诊断。不考虑上级医院是否会接受患者个人委托检查，由患者将切片送检也绝非常例。被告未予已就标本留样和送切片到上级医院检查诊断进行举证，本院认定被告滨海中山医院存在过错。再次，被告滨海中山医院的过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系。根据诊疗规范，被告滨海中山医院既已怀疑“阴茎癌”�却未保留肿物标本，未将该标本切片提交上级医院进行病理检查，亦未进行术后关注和追访，导致影响早期诊断，故，虽然原告的自身病情复杂，但仍应认定被告滨海中山医院的医疗过错行为与原告阴茎切除术后阴茎缺如的损害结果之间存在一定的因果关系。2.对于被告温岭中医院的诊疗行为是否存在过错，该过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系问题。首先，2013年5月3日住院诊疗行为中是否存在过错或不足。绍兴学院报告将滨海中山医院2013年11月25日病历记载内容往前回溯，认为温岭中医院在同年5月的病历中将“嘱去上级医院做病理检查”等内容未予记载，该结论无法成立。但是，为了保证诊断的准确性，取材和记录应当完整和规范，按照各病变部位、性质的不同进行规范化取材。温岭中医院5月7日术中切除多个肿块，送病理检查时未标识而无法与切片上�组织对应，2013-3783号病理切片见切除的肿物中未见真皮组织，提示肿块切除过于浅表（切除不完整），故报告认定手术存在不足的结论成立。其次，对于2013年8月26日住院诊疗行为中是否存在过错与不足。对于体检见“右侧冠状沟可见黄色液体流出”，是否应描述冠状沟流脓的病变（是否存在溃疡、窦道等等）及正确位置，是否应采取具体措施排除阴茎癌，而认定温岭中医院存在过错问题，绍兴学院报告分析的过错行为与鉴定人对本院函件的答复中所作的分析结论不一致，故应认定“未采取具体的医疗措施排除阴茎癌”存在过错的结论已为鉴定人所修正。但报告认为医方未查找流出“黄色液体”的病变，说明其查体不仔细，存在过错的结论成立。存在“黄色液体流出”的表象，与患者发生医疗服务合同关系的医院，应当采用合理、必要的方法进行诊疗，不能仅以触�看等外科手段。再次，对于2013年10月14日住院诊疗行为是否存在过错或不足。绍兴学院报告认为患者龟头肿物切除术后反复感染不愈，医方应高度怀疑阴茎癌可能，但医方未予重视，未采取具体要求的医疗措施（如活检）明确或排除阴茎癌，认定温岭中医院的诊疗行为存在过错，但根据本案原告自身疾病的复杂性，综合上海交大第九医院等多家上级医院的多次诊疗行为，应认定该结论赋予温岭中医院过高的注意义务，本院不予采纳。但对于2013年10月23日病理诊断报告，温岭中医院未标识其组织何时何部位所取，应认定取材和记录不完整、不规范。最次，被告温岭中医院的过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系。查体、取材、记录的完整和规范，是保证诊断准确性的重要因素。在本案中，可以在一定程度上保障原告的病情得到早期明确诊断，继而避免阴茎全切�后阴茎缺如。故应认定被告温岭中医院的医疗过错行为与原告的损害结果之间存在一定的因果关系。
二、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、误工费、医疗费及后续治疗费等赔偿项目的合理性、真实性。1.残疾赔偿金。对于定额赔偿金部分，原告提出要求适用城镇居民人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金，被告温岭中医院认为，原告虽构成伤残，但并未丧失劳动能力，故不应予以赔偿。本院审查认为，我国侵权责任法规定，侵害他人造成人身损害，构成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。故受害人在案涉事故发生前、后是否具备劳动能力，有无实际收入，并不影响侵权人该承担的侵权赔偿责任，原告有权主张相应的残疾赔偿金。至于被抚养人生活费的给付，在司法实践中，伤残等级虽为重要考量因素，但主要根据受害人的职业特点、是否�伤残导致实际收入减少等因素综合判定劳动能力是否丧失。故原告虽然提交户口本等证据，但并未举证证明其是否因伤残导致实际收入减少等事实，故原告亦应对此承担举证不力的后果。2.后续治疗费。原告诉请要求二被告赔偿后续治疗费，但二被告均提出异议，而原告又未能提供医疗机构出具的证明书或鉴定结论，用以证明其所受的损害是否必然存在后续治疗需求，以及后续治疗的具体数额或计算方法，故在本案中原告应承担举证不力的后果，但赔偿权利人可待实际发生后另行起诉。3.误工费。原告因本案讼争事故长期治疗，故应认定已发生相应的误工损失。受害人因伤致残，误工时间一般可计算至定残日前一天，除非赔偿义务人提供证据证明实际定残日存在不合理迟延。但二被告均未对此进行举证，故可根据定残情况进行确定。4.医疗费。原告提出要求赔偿医�费71396.33元、手术费28265元，但其中的手术费发票为案外人上海百达丽医疗美容门诊部有限公司开具，虽然发生在医疗期间即2014年3月31日，但原告未能提交医嘱、病历等，以证明该项支出与本案存在关联，故对于该节事实，本院不予认定。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。台州学院报告和绍兴学院报告、绍兴学院报告-2虽提出鉴定意见，分别认定滨海中山医院、温岭中医院在对原告梁维仁的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错行为与梁维仁阴茎切除术后阴茎缺如的损害后果之间存在一定的因果关系，并对参与度分别建议为10-20%。但经庭审举证、质证，上述数份报告的结论并不完全令人信服。造成原告损害结果的最直接原因系其自身疾病，且病情复杂，最后经上海市泌尿外科会诊才明�诊断而行阴茎全切术，术后病理报告最终确认为阴茎鳞状细胞癌。但是，被告滨海中山医院在诊疗过程中已怀疑“阴茎癌”，却未保留肿物标本，未将该标本切片提交上级医院进行病理检查，影响早期诊断，存在过错，且与损害结果之间存在一定的因果关系，本院酌定其承担8%的赔偿责任。被告温岭中医院在查体、取材、记录上存在不完整和不规范行为，影响诊断准确性，存在过错，且与损害结果之间存在一定因果关系，本院酌定其承担8%的赔偿。原告要求二被告承担连带赔偿责任的诉讼请求，但未能举证证明存在相应的法定事由。本院认为，滨海中山医院和温岭中医院分别实施相应医疗行为，且能够区分责任大小，故应承担相应的责任，原告要求承担连带责任的诉讼请求，本院不予支持。原告梁维仁的具体损失为：1.医疗费71396.33元；2.残疾赔偿金274392元；3.误工费157388元；4.护理费9394元；5.交通费1242元；6.住宿费660元；7.营养费1800元；8.住院伙食补助费1830元；9.鉴定费2500元。上述损失共计520602.33元，分别由被告滨海中山医院、温岭中医院各赔偿41648.20元。对于精神损害抚慰金，本院酌定被告滨海中山医院、温岭中医院分别承担3000元。至于原告要求支付赔偿款利息损失的诉请，与法无据，本院不予支持。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：
一、被告温岭滨海中山医院（民营）在本判决生效之日起十日内赔偿原告梁维仁44648.20元；
二、被告台州市温岭中医医疗中心（集团）温岭市中医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告梁维仁44648.20元；
三、驳回原告梁维仁的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费16238元，减半收取8119元，鉴定费10200元，共计18319元，由原告梁维仁负担6820元，由被告温岭滨海中山医院（民营）负担5849.5元（已支付鉴定费5200元），由被告台州市温岭中医医疗中心（集团）温岭市中医院负担5649.5元（已支付鉴定费5000元）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于台州市中级人民法院。
审 判 员 陈 骏
二○一七年十二月十三无
代书记员 张念平