北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初18504号
原告葛兰香，女，1958年8月22日出生。
原告刘志，男，1984年12月14日出生。
委托代理人任微，北京思诺律师事务所律师。
被告北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人姜保国，院长。
委托代理人马丽，女。
委托代理人周钧，男。
原告葛兰香、刘志与被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告葛兰香、刘志及其委托代理人任微，被告人民医院的委托代理人马丽、周钧到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告葛兰香、刘志诉称：2014年7月11日中午，刘炳祥在单位大量吐血、昏迷，被送至人民医院急诊重症监护病房抢救，直到14：30大夫才为他打了一针止血酶。在这段时间，病人多次吐血，总量超过1500毫升。此后，刘炳祥病情恶化，又陆续吐血、便血3000ml，但大夫救治缓慢，直到18点多出现昏迷后，才给他输血，但一直没有脱离危险，持续高烧，精神很差。7月20日晚9点多，他突然又吐血了，呼吸困难。我向医生报告，但过了十多分钟，值班护士才过来，仅给病人打了一点药，大夫没有出现。这时病人呼吸急促，大汗淋漓，非常痛苦，生命垂危。过了1个小时之后，我又去找大夫，大夫还不来。直到病人呼吸困难，血氧浓度降至70多，大夫才到病床边查看情况，组织抢救。最后，患者因抢救不及时，不幸去世。此外，医院大夫篡改病历，将记录他吐血发病的时间向后写。医院种种过错是导致患者死亡的原因，故请求法院判令被告赔偿医疗费69463.6元，误工费3742元，护理费3508元，交通费200元，住院伙食补助费1100元，营养费550元，死亡赔偿金1057180元，丧葬费42516元,以上费用按50%的责任比例计算，另主张精神损害抚慰金50000元。诉讼费及鉴定费由被告负担。
被告人民医院辩称：患者在入院时诊断明确，我院治疗积极正确。经过对应处置后，患者生命体征仍很危重，不适合进行干预治疗，后因自身病情恶化死亡。我院诊疗不存在过错，不同意承担赔偿责任。
经审理查明：刘炳祥（1956年6月5日出生以下称患者）系葛兰香之夫，刘志之父。人民医院住院病历（XXXXXX2012-9-4至2012-9-13）记载：病历及诊治摘要：患者刘炳祥，男性，56岁，主因“发现转氨酶升高1年余”于2012-9-4经门诊以“转氨酶升高”收入我科。入院后完善相关检查，考虑患者1、肝硬化代偿期门脉高压脾大胃底静脉曲张2、原发性胆汁性肝硬化3、2型糖尿病4、干眼症5、肝囊肿诊断明确，予患者优思弗250mgbidpo治疗PBC、水飞蓟宾葡甲胺150mgtidpo保肝、普纳洛尔10mgqdpo降低门脉压力治疗，并调整优思弗剂量为500mgbidpo。目前患者病情平稳，经请示上级医师后准予今日出院，出院后继续目前治疗。出院诊断：1、肝硬化（代偿期）门脉高压脾大胃底静脉曲张、2、原发性胆汁性肝硬化、3、肝内胆汁淤积、4、2型糖尿病、5、干眼症、6、肝囊肿（多发）。
人民医院急诊病历（6615281）摘抄：日期：2014年7月11日13时15分主诉：黑便2天，呕血1小时现病史：患者2天来出现黑便，每天3次，共6次，稀便，每次量约200ml，l小时来出现呕血，2次，为暗红色，每次量约200-300ml，感恶心、乏力，以“上消化道出血”收入院。既往史：原发性胆汁性肝硬化，糖尿病，使用胰岛素控制血糖。体检：神志尚清，精神弱，全身皮肤无黄疸出血点，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃存在，双下肢无可凹性水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。诊断：上消化道出血、食道胃底静脉曲张破裂出血、原发性胆汁性肝硬化。
2014-7-1113：15首次病程记录诊疗计划：予以心电监测、吸氧、交病重；完善血常规、生化21、DIC全项、快速c反应蛋白、pct等检查；予以抗感染、补液等治疗。
2014-7-117pm抢救记录抢救时间：2014年7月11日6pm抢救地点：急诊科大抢救室接班后患者病情危重，已留置三腔两囊管止血，心电监测示HR129bpm，BP71/41mmHg，指氧饱和度100％，神志欠清，重度贫血貌，余查体基本同前，黄副教授看过病人后立即继续给予快速补液、补充血浆及红细胞，同时加用垂体后叶素止血，并反复向患者家属交代病危，随时可能发生猝死，患者家属表示理解，要求积极抢救。消化道会诊考虑患者血压低，血流动力学不稳定，不能耐受胃镜检查，建议积极纠正休克状态。普外科会诊后指示：患者生命体征不稳，既往肝硬化病史，手术风险极高，向家属交代病情，继续积极内科治疗，建议消化科会诊是否可行胃镜检查，明确出血原因，尝试镜下止血。给予快速补液、多巴胺升压、补充红细胞及血浆，患者血压升至99/57mmHg，严观病情变化。
2014-7-111O：53pm接班后患者共输注红细胞800ml，血浆400ml，胃体内血性分泌物350ml，共呕血量约1500ml，便血1800ml，目前心电监护示：HR114次/分，Bp103/64mmHg，SPO2100％。神志尚清，贫血貌，消化科二线医师会诊考虑肝硬化，目前血流动力仍不稳定，胃镜检查风险大，暂对症保守治疗，并反复向患者家属交代病危，患者家属表示理解。
2014-7-1211am患者仍间断有暗红色血便，未有呕血，持续三腔两囊管压迫止血，心电监测示：HR96bpm，SPO210O％，R10次/分，BP131/60mmHg，贫血貌，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，考虑患者便血有可能为肠内积血，但不能除外患者有活动性出血或再次大出血可能。
2014-7-124pm患者开始出现墨绿色便，考虑与垂体后叶素有关，目前大便潜血，患者生命体征BP131/78mmHg，HR93bpm，SPO210O％，R16次/分，逐渐将垂体后叶素减量，继观。
2014-7-128：30pm患者再次排暗红色血便2次，量约150ml，考虑再次出现上消化道出血，予三腔两囊管，心电监护示：HR84次/分，SPO298％，血压110/62mmHg，治疗同前，目前凝血差，必要时增加补液量及速度。
2014-7-1310：20am副主任医师查房记录患者神志欠清，烦躁，排墨绿色大便，潜血阴性，三腔两囊管压迫止血，可简单交流，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。副主任医师查房指示：患者大便潜血阴性，昨日复查血常规：血红蛋白95g/L，未见下降，监测血红蛋白变化，治疗同前。
2014-7-169：00am患者仍有黄褐色稀便，便潜血阴性，患者未再呕血、黑便，今日拔除三腔两囊管，心电监护示：BP130/60mmHg，HR55次/分，SPO298％，查体：神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。副主任医师查房指示：患者今日未再呕血、黑便，今日拔除三腔两囊管，完善腹部CT。
2014-7-178：30am患者神清，精神可，查体：BPll5/73mmHg，SPOz99％，HR52次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，心律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。副主任医师查房指示：患者拔除三腔两囊管后第一天，未有呕血、黑便，复查便常规阳性，今日将其垂体后叶素减半，继续观察患者消化道症状。
2O14-7-19患者仍间断发热，未再有呕血及黑便，心电监测示：BPll0/52mmHg，HR53次/分，查体：神清，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，双下肢未见明显水肿。主任医师查房指示：患者目前病情平稳，今日停垂体后叶素，余治疗同前。
2014-7-2100：35患者于22：00呕鲜血2次，量约200ml，继而出现呼吸急促，烦躁，大汗，心电监护示：HR143次/分，SPO295％，BP88/49mmHg。予持续泵入，血凝酶2u口服Q3h及快速补液。完善血常规、DIC、生化、血气，Hb67g/L，红细胞200ml输入止血，患者血压维持，神志不清，呼吸心跳减慢，于23：1O予气管插管，呼吸机辅助通气，继续补液、输血、胸外按压，期间间断恢复自主心律，暂不能呼吸，于23：30后未再恢复自主心律，心电监护示逸搏心律，至0O：35自主心律呼吸未恢复，心电图直线，临床死亡。
刘炳祥住院期间，支付医疗费中医保实时结算之外，自付的部分为5975.5元。聘请护工支付1440元。另，原告出示金额为200元的出租车费票据。
诉讼中，原告申请法医临床鉴定，本院委托北京中衡司法鉴定所鉴定,2016年10月31日，该鉴定单位作出鉴定意见，分析说明如下：(一)关于北京大学人民医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1．被鉴定人于2012年因“肝硬化，门脉高压，脾大，原发性胆汁性肝硬化住院治疗。2014年7月11日被鉴定人主因“黑便2天，呕血1小时”入住医方急诊监护病房救治。根据病历记载估计被鉴定人在院外消化道出血总量在l700ml左右。入院当时查体：P7O次/分，R23次/分，BPll3/67mmHg。神志清楚，精神弱。入住后即开通静脉通路、补充生理盐水，并行血常规+血型、生化常规、凝血功能、DIC全项、感染相关检查、粪便常规及隐血、床旁腹部B超等检查，并请多个专科会诊，向患方交代病情。患方入院后血压波动在82-86/39mmHg-55mmHg之间，并反复多次消化道出血，医方给予凝血酶、耐信、善宁、垂体后叶素等药物及输血治疗。被鉴定人继续呕血、黑便，量达260O余毫升，医方予留置三腔二囊管压迫止血，两天后出血停止，病情稳定，医方上述诊疗行为符合诊疗常规。
2．患者来急诊专科会诊意见：待生命体征稳定可以考虑内镜检查和治疗。2014年7月l6日，医方为患者拔除三腔二囊管，拔管后其生命体征基本稳定。气囊压迫止血只可暂时止血，不能改善预后，一般用于为争取时间准备进一步内镜或手术的过度性治疗手段。医方没有进行预防再出血的相关治疗措施，也没有与患方进行沟通告知，使患者错失了十分有限的救治机会。患者于7月20日21时5O分左右，再次消化道大出血，抢救无效死亡，医方存在过错。
(二)关于北京大学人民医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人于2012年诊断“肝硬化、门脉高压、脾大、原发性胆汁性肝硬化”。2014年7月11日因“黑便2天、呕血1小时”入住医方急诊救治，经补液、输血及药物治疗，并给留置三腔二囊管压迫止血，病情稳定后拔除三腔二囊管，四天后再次消化道大出血，经抢救无效死亡。肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病。食管胃底静脉曲张及其破裂出血是门脉高压症主要临床表现之一，是肝硬化患者最常见的并发症和致死原因。患者于2012年诊断“肝硬化，门脉高压，脾大，原发性胆汁性肝硬化”。2014年7月11日因“黑便2天，呕血1小时”消化道出血总量约1700ml，入住医方急诊监护病房救治，经积极救治，被鉴定人出血停止，拔除三腔二囊管病情平稳。因医方未积极采取预防再出血治疗措施，四天后被鉴定人再次消化道大出血，抢救无效死亡，医方负有一定责任。
本案被鉴定人诊断肝硬化、门脉高压，食管胃底静脉曲张，多次破裂，消化道大出血，救治困难；其疾病的性质及进展程度是导致被鉴定人损害结果的主要原因。综合考虑，医方的过失与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。该鉴定作出后，鉴定单位依据当事人申请出具了书面质询意见，并到庭接受质询。原告支付鉴定费12000元。
对于原告主张被告改动病历，掩盖拖延抢救时间的主张，出示了抢救当晚（2014-7-20）的手机短信记录以及话费详单，短信截图显示，刘志于21:46给其姑姑发短信，内容为“我爸今天还是发烧，昏昏沉沉睡了一天。钾低、钙低，情绪也不是太稳定，不是很高兴，别的还行。谢谢小姑关心。”21:54发送另一条短信“又吐血了”。22:01又发送一条短信“我正在医院的路上”。以此说明刘志是在21:54之前得到在医院护理患者的母亲葛兰香发来的情况转危的消息，该事实本院予以采信。
上述事实，有原、被告出示的病历、医疗费单据、护理费单据、短信记录、本院委托法医鉴定单位作出的鉴定意见书以及当事人当庭陈述、鉴定人员出庭陈述等证据在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案经过司法鉴定程序，对双方争议的事实进行分析评价。鉴定机构认为刘炳祥自身病情危重，反复出血是导致死亡的主要原因，从前次住院记录记载，刘炳祥肝硬化（代偿期）伴有原发胆汁性肝硬化的病情，并有乙肝病毒的抗体，自身病情的发展是导致消化道出血的根本原因。人民医院抢救室收治患者时，及时安排内科会诊符合诊疗规范。7月12日，专科看患者后，已建议出血控制后采取胃镜检查，而抢救室在7月16日拔除三腔二囊管后，未采取更积极的措施，错过了有限的窗口期。被告在质询时提出“我方认为患者死亡原因为消化道出血导致原发病进一步恶化，虽经有力的全身支持治疗未能稳定控制病情，在此情况下，有创治疗的风险远超收益。因此没有机会接受有创的治疗”的意见。合议庭认为，如果在拔管后消化内科评估患者当前状况不能进行胃镜检查，则继续采取保守治疗不违反常规，但仅由抢救室医师作出继续药物治疗的指示，显然不够全面。即使通过会诊，亦不必然挽救患者生命，但可全面评价后续诊疗方案，特别是该窗口期足有4日之久。故鉴定机构认为医方存在治疗不积极的过错，并应承担次要责任的分析意见，本院予以采纳，人民医院应按30%的责任比例承担赔偿责任。
原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，符合法律规定，但已经医保支付的部分不能重复主张。原告要求赔偿误工费的诉讼请求，未出示家属办理丧葬事宜被扣发工资的证明，本院不予支持。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，考虑患者急诊送医当日的情况以及家属办理丧葬事宜的合理需求，本院予以支持，具体金额酌定为100元。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，出示护理费票据，同时，因患者在留观期间身体虚弱，聘请一名护工无法满足护理需要，家属因护理的付出，应考虑相应支出，综上具体金额酌定为900元。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，原告在急诊抢救期间，依常规药物治疗，补液、输血，并无营养支持必须，故该项请求本院不予支持。原告要求赔偿死亡赔偿金及丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。结合被告的责任程度，本院酌定为3万元。至于原告认为被告篡改病历，掩盖未及时抢救事实的主张，本院认为，当时患者已经呕吐鲜血，说明当时门静脉高压引发再次出血情况危重，任何抢救难以挽救生命体征，故评价该抢救是否积极，已不具有意义。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条、第五十四条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十五日内，被告北京大学人民医院赔偿原告葛兰香、刘志医疗费一千七百九十二元七角、护理费九百元、交通费一百元、住院伙食补助费三百三十元、死亡赔偿金三十一万七千一百五十四元、丧葬费一万二千七百五十四元八角、精神损害抚慰金三万元。
二、驳回原告葛兰香、刘志其他诉讼请求。
如果被告北京大学人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万零一百九十一元，由原告葛兰香、刘志负担三千四百四十六元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担六千七百四十五元（本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万二千元，由原告葛兰香、刘志负担八千四百元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担三千六百元（本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。
审 判 长 林 涛
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 王 博
二〇一七年三月七日
书 记 员 卢 震