河南省济源中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫96民终565号
上诉人（原审被告）：济源市人民医院，住所地：济源市健康路**号。
法定代表人：方晶，该院院长。
委托诉讼代理人：姚劲松，河南剑光律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：袁大军，男，1950年8月26日出生，回族，住济源市。
委托诉讼代理人：刘超，济源市法律援助中心指派河南凌峰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：袁某甲，女，住址同上。
法定代理人：袁艳丽，系袁某甲母亲。
委托诉讼代理人：袁大军，系袁某甲祖父。
被上诉人（原审原告）：袁某乙，男，住址同上。
法定代理人：程静利，系袁某乙母亲。
委托诉讼代理人：袁大军，系袁某乙祖父。
被上诉人（原审原告）：李某某，女，住济源市。
法定代理人：李秀梅，系李某某母亲。
委托诉讼代理人：袁大军，系李某某祖父。
上诉人济源市人民医院因与被上诉人袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某医疗损害责任纠纷一案，不服济源市人民法院（2016）豫9001民初6330号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年6月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人济源市人民医院的委托诉讼代理人姚劲松、被上诉人袁大军及其委托诉讼代理人刘超、被上诉人袁某甲、袁某乙、李某某的委托诉讼代理人袁大军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
济源市人民医院上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；判决被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：一审判决济源市人民医院承担全部责任，明显错误。××患者病情及其对本案事实认定的影响。首先，被上诉人对医院提供的病历没有异议，根据病历记载：患者的病情是真实存在的，入院后病情急剧加重，××危通知，均书面告知家属，有家属签字，说明家属对其病情严重程度及可能的不良后果也是了解并认可的。其次，医学本身就是一门实践科学，医院对患者进行了积极的治疗。患者死亡的根本原因是本身基础病较多。入院后脑梗死进一步加重，虽采取综合治疗，仍未挽救生命，医院在治疗上不存在误诊误治的情况。第三、双方虽未能提供相关影像学资料，但病历及影像学的报告是真实存在的，法院不能单纯因无影像学的资料而忽视病历、医嘱及全院会诊讨论的真实性。第四、死者的影像学片子是由被上诉人领取的，鉴定的时候，被上诉人应该提供片子。在有证据表明患方持有影像资料而拒不提供的情况下，法院应合理分配举证责任，不能将此举证责任完全归于济源市人民医院。综上，在未能鉴定的情况下，法院应根据主、客观病历、××状况等综合分析医院的过错，而不能不加区分的由济源市人民医院承担全部责任。
袁大军辩称：一、济源市人民医院的上诉请求缺乏事实依据。济源市人民医院的上诉理由第一条和第二条是基于其病历的真实性，要求法院按照其病历所记载的患者病情与被上诉人一方分摊责任。济源市人民医院的病历只是其单方对患者病情诊断及治疗的记录，在本案中，济源市人民医院的医疗过错需要对其医疗行为进行司法技术鉴定，由于济源市人民医院的责任导致鉴定不能，因此，济源市人民医院病历的真实性并不能代表其治疗行为的无过错行为。相反，在济源市人民医院提供的病历中明显有治疗的过错。其对患者袁波在病历中就记载为“老年男性”，作为其治疗措施的依据，实际上，袁波本人连35周岁也不到，虽然济源市人民医院对此辩解为笔误，但其诊疗行为还有无其他错误，不得而知。同样，不能因其病历的真实性而推断其对袁波的诊断及治疗是正确的。二、济源市人民医院的上诉请求缺乏法律依据。本案中缺失的医学影像资料属于非文字资料，根据卫生部电子病历基本规范的规定，患者在诊疗活动中产生的非文字资料，医方应当纳入电子病历系统管理，确保随时调阅、内容完整，而侵权责任法同样规定了医疗机构及医务人员按照规定填写并妥善保管病历的法定义务，济源市人民医院对鉴定不能缺失的医学影像资料负有法定的保管义务。本案中，济源市人民医院对依法查明争议事实负有相应的举证责任。由于济源市人民医院举证不能，其行为违反了医疗规章的规定，根据侵权责任法的规定，一审法院据此推定医疗机构有过错，适用法律正确。综上，济源市人民医院的上诉请求缺乏事实依据和法律依据，应当依法予以驳回。
袁某甲、袁某乙、李某某辩称：其答辩意见同袁大军的答辩意见。
袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某向一审法院起诉请求：济源市人民医院赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费和营养费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、丧葬费、精神抚慰金等共计802018.56元。
一审法院认定事实：2014年3月27日凌晨4时，袁波因突发头疼到济源市人民医院治疗，门诊诊断为：1、脑梗死。2、××。当日入住该院神经内一科。3月28日上午9时10分，该院给袁波行左侧脑室钻孔外引流术+枕下减压术+气管切开术，手术结束时间为当日14时30分，术前术后均诊断为：1、左小脑梗塞。2、××3级。3、2型糖尿病。4、急性脑积水。4月1日，袁波呼吸停止，后经抢救呼吸未恢复，4月2日凌晨1时出院，同日袁波死亡。出院诊断为：1、脑干梗塞并左侧小脑大面积脑梗死。2、××3级。3、2型糖尿病。4、急性脑积水。支出医疗费16828.9元。另袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某在袁波住院期间根据医嘱，在济源××凯旋同春堂大药房购买白蛋白支出3710元。袁波住院期间由袁波的姐姐袁利霞和其姐夫袁玉生护理，袁利霞、袁玉生二人均住在下街居委会。袁波于2014年3月27日在济源市人民医院作的MR36608影像学资料片被袁大军领走。
另查：袁大军系袁波父亲，袁大军妻子已去世，袁大军夫妇生育三个子女，长女袁利霞，次女袁利芳，儿子袁波。袁波生前共生育三个子女，其中女儿李某某，出生于2003年6月22日，现在济源东留村上学，李某某母亲李秀梅和袁波未办理结婚登记。2009年11月10日，袁波与程静利离婚，离婚前袁波与程静利婚生一子，取名袁某乙。2010年9月8日，袁波与袁艳丽办理结婚登记，2011年1月1日生育一女，取名袁某甲，现袁某乙、袁某甲均随袁大军生活。
本案在原一审理过程中，根据袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某申请，一审法院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对袁波死亡与济源市人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定。该所要求提供袁波在住院期间的所有影像学资料片（影像学资料片清单：2014年3月27日CT号744712014年3月27日MR号366082014年3月28日CT号A425852014年3月28日CT号A42602），一审法院通知双方后，袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某称袁波所有住院期间的影像学资料片均由医院保存，无法提供。济源市人民医院称已将袁波在住院期间所有影像学资料片交给了袁波家属。因双方均未提供鉴定机关所需的影像学资料片，2014年12月5日，该所以鉴定材料不足，不能对鉴定项目作出明确的鉴定结论退回。2015年1月5日，济源市人民医院申请继续鉴定，一审法院委托河南豫天法医临床司法鉴定所鉴定。同年1月20日，该所出具不予受理说明，以该所缺少相关专业鉴定人员，技术力量薄弱，难以完成此项鉴定为由，不予受理。庭审中济源市人民医院称其医院建立的患者病历资料档案中的影像学检查资料，只保存有文字资料，没有保存非文字资料的资料片，原因是该院不具有保存非文字影像片的条件。
针对缺乏相关影像学资料片，能否作出因果关系方面的鉴定，一审法院于2015年3月4日、3月13日分别调查了洛阳鑫正法医临床司法鉴定所主任徐今宇和河南唯实法医临床司法鉴定所工作人员安爱荣、河南豫天法医临床司法鉴定所主任孙宁。三人均表示，病历是医生根据影像学资料片作出的结论，病历和报告单带有一定的主观性，受看片子的医生主观影响。影像学资料片是客观的，鉴定就是根据片子来印证医生诊断时主观是否有错，没有片子不能反映客观情况，因此只有病历没有片子不能做鉴定。
另，经一审法院征求袁波妻子袁艳丽意见，袁艳丽表示放弃其在本案中的权利。
本次诉讼中，济源市人民医院申请对其医疗行为与袁波死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心、北京明正司法鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心、上海市公安局物证鉴定中心进行鉴定，后西南政法大学司法鉴定中心及北京明正司法鉴定中心均认为鉴定材料不完整、不充分即缺乏影像学片，南方医科大学司法鉴定中心认为被鉴定人死亡后未进行尸检（重要资料缺乏），上海市公安局物证鉴定中心认为超出其业务范围，该四家鉴定机构均将一审法院委托的鉴定予以退回。
一审法院认为，袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某的亲属袁波因突发头疼到济源市人民医院住院治疗，后呼吸停止，经抢救无效死亡的事实，双方均不持异议，法院予以确认。我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，本案的焦点在于袁波的死亡与济源市人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系？即济源市人民医院及其医务人员在对袁波的诊疗行为过程中是否存在过错及过错程度。对于上述焦点，在审理过程中，双方先后申请鉴定，但终因双方均未提供袁波在住院期间的所有影像学资料片，鉴定材料不足，无法作出准确的鉴定结论，从而导致无法确认袁波的死亡与济源市人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，即无法确认济源市人民医院对袁波的死亡是否存在过错。
关于患者影像学资料片的建立、保存问题，我国侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院日志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。卫生部《医疗机构病历管理规定》明确规定，病历资料包括医学影像检查资料，住院病历由医疗机构负责保管。卫生部《电子病历基本规范（试行）》也规定，患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。综上，医疗机构建立并妥善保管患者包括影像学资料片在内的病历资料，确保随时调阅、内容完整，是医疗机构的法定义务，不得以各种理由免除。本案济源市人民医院却以不具有保存非文字影像片的条件为由,没有保存袁波的非文字影像片，致司法鉴定无法进行。我国侵权责任法规定，患者有损害，因下列情形之一者，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，济源市人民医院对袁波的死亡存在过错，应当承担赔偿责任。济源市人民医院辩称其对袁波进行了适当的诊疗行为，并无过错的理由，一审法院不予采纳。根据河南省2014年城乡居民收入和支出情况，袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某的损失有：1、医疗费20538.9元；2、护理费801.91元（24391.45元÷365天×6天×2人）；3、住院伙食补助费和营养费各为180元（6天×30元）；4、死亡赔偿金487829元（24391.45元×20年）；5、被扶养人生活费：由于袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某前7年每年被扶养人生活费之和已超过2014年度城镇居民人均消费性支出额，所以袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某前7年的被扶养人生活费为110082.84元（15726.12元×7年），袁大军后8年的生活费为41936.32元（15726.12元×8年÷3），袁某甲后7年的生活费为55041.42元（15726.12元×7年÷2），合计207060.58元；6、交通费300元；7、丧葬费19402元（38804元÷2）；以上共计736292.39元，济源市人民医院应赔偿给袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某。另考虑到袁大军老年丧子、袁某乙、袁某甲、李某某幼年丧父之痛，结合当地经济发展水平和被告的过错，一审法院酌定济源市人民医院赔偿袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某精神抚慰金20000元，济源市人民医院应赔偿袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某756292.39元。综上，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第二项、第六十一条之规定，判决：济源市人民医院在判决生效后五日内赔偿袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某756292.39元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11820元，系缓交，由袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某负担457元，济源市人民医院负担11363元。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案中袁波在济源市人民医院治疗期间的影像学资料片未能提供，审理的关键在于未能提供的责任在哪一方，未能提供该影像学资料片是否应当推定济源市人民医院有过错，从而判决济源市人民医院承担赔偿责任。第一、袁波在济源市人民医院治疗期间共拍摄有4张影像学资料片，其中1张显示由袁波的父亲袁大军领取，但袁大军领取后将该片交与医生用于诊断，所以医院应当提供证据证明已将该片重新交给袁波家属，而济源市人民医院未能提供相关证据；其余3张均未有证据显示由袁波家属领取，所以在济源市人民医院举证不能的情况下，应当由济源市人民医院承担相应的不利后果。第二、本案中，袁波因病住院，后死亡，不可否认的是，济源市人民医院在对袁波的救治过程中付出了一定的努力，但是对于本案因袁波死亡引起的赔偿纠纷，应按照法律规定进行评判。袁波的死亡可能是由于医疗诊治行为所致，××所致，抑或是基于两种因素混合所致，对此应由法定的具有资质的鉴定机构进行专业鉴定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，济源市人民医院对于提供与纠纷有关的病历资料负有举证责任，在其未能提供的情况下，应按照侵权责任法第五十八条第二项的规定，推定医疗机构有过错。事实上，病历资料缺失并不必然导致医疗机构承担全部的赔偿责任，但本案缺失的影像学资料片系关键证据，因缺少该病历资料而无法进行医疗过错及因果关系鉴定，所以一审认定济源市人民医院医疗过错和因果关系要件成立，并判决济源市人民医院承担赔偿责任并无不当。综上所述，济源市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11820元，由上诉人济源市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 商 敏
代理审判员 邓 燕
代理审判员 吕海波
二〇一七年八月十四日
书 记 员 王 璐