浙江省丽水市中级人民法院
民事�决书
（2017）浙11民终102号
上诉人（原审原告）：华世尉，男，1966年2月25日出生，汉族，住浙江省龙游县。
委托诉讼代理人（特别授权）：汪争誉，浙江游龙律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：丽水市中心医院。住所地：浙江省丽水市莲都区括苍路***号。组织机构代码：47226016-9。
法定代表人：韦铁民，院长。
委托诉讼代理人（特别授权）：胡平，男，1962年3月23日出生，汉族，住丽水市莲都区。系丽水市中心医院职工。
委托诉讼代理人（特别授权）：楼剑强，浙江晟耀律师事务所律师。
上诉人华世尉因与被上诉人丽水市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服丽水市莲都区人民法院（2016）浙1102民初5813号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人华世尉上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审适用法律错误。一审已采信并认定了上诉人本次起诉所举证的病历资料中的首页、出院记录、病历附页初步诊断、首次病程录、阶段小结、会诊意见、麻醉记录、危重病人通知单、术后知情同意书、出院讨论记录等均不支持2007年7月7日被上诉人曾诊断出上诉人十二指肠破裂并对此作修补手术治疗。被上诉人只在同年7月7日的手术记录单有十二指肠修补的手术记录和7月15日的病程录有提及，被上诉人的住院病历资料内容相互矛盾，对此上诉人认为手术记录是虚假的，7月15日的病程录是非法证据，一审法院在鉴定前应当对病历资料先组织举证、质证，并进行审查确认。根据《病历书写基本规范》第四条规定，作为手术记录的病历应当用蓝黑墨水、碳素墨水书写，而7月7日的手术记录是打印的，应属于侵权责任法规定的违反诊疗规范规定的情形，可推定被上诉人有过错。上诉人在一审庭审中一再坚持对作为鉴定依据的病历资料进行审查确认的观点，但是一审法院并没有对矛盾的病历资料作出审查确认，而是要求上诉人直接申请鉴定。上诉人认为一审法院没有对有异议的证据进行审查确认，而是错误引导上诉人申请鉴定，违反了《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规的规定。二、一审事实认定错误。上诉人按一审法院承办法官的引导对病历资料申请司法鉴定，而鉴定申请却被认定为“因原告申请鉴定的内容不属于民商事案件司法鉴定范畴，本院终止鉴定程序”，上诉人在被上诉人处手术治疗过程中，因为被上诉人的医师在缝合时将上诉�的十二指肠勾破了导致上诉人十二指肠破裂没有被及时发现处理形成十二指肠瘘，上诉人从2007年7月7日起就没有吃过一餐饭，一直靠营养液维持。三、一审收取诉讼费违法。上诉人由于十二指肠瘘靠营养液维持，成为一级伤残，为了治疗和延续生命已经负债累累。作为一级伤残的低保户还是选择理性起诉维护权益，在一审时依法申请缓交诉讼费，一审法院却以必须申请法律援助才可以申请缓交为由而拒绝，上诉人认为一审法院违反了《诉讼费交纳办法》第四十五条的规定，一审法院应该退回上诉人交纳的诉讼费。请求二审法院进行改判支持上诉人的上诉请求。
被上诉人丽水市中心医院辩称，上诉人的上诉请求依法不能成立，一审法院适用法律并无错误，事实认定客观真实，虽然上诉人在当初的病历书写过程中存在一定瑕疵，但是该瑕疵与上诉人目前的身体状况并无因果关系，上诉人在出院时已将病历资料复印，当时上诉人与被上诉人并无医疗救治方面的纠纷，说明病历资料是真实的。当时上诉人已处于生命垂危状态，被上诉人采取措施及时救治，挽救了上诉人的生命，整个救治过程并无过错。上诉人受伤送到我院时是胸外科医师接诊的，在救治过程中发现腹部损伤导致肝、脾、十二指肠、门静脉破裂还有血气胸、肺损伤、膈肌破裂。对于严重创伤病人第一是抢救生命，经过止血、输血、行肝破裂修补、脾切除、门静脉修补、十二指肠修补等手术，手术后病人送监护室进行救治还进行了大量输血，手术中上诉人大量出血处于休克，容易出现愈合不好，导致手术后十二指肠瘘腹腔感染。由于上诉人损伤严重，接诊是胸外科，手术及手后治疗也是多学科的医师参与治疗，在病历书写中难免存在一些问题，但整个治疗是�有问题的。请求驳回上诉，维持原判。
上诉人华世尉向一审法院起诉请求：一、被告赔偿原告医疗费、误工费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费及残疾赔偿金、护理费、营养费等损失暂计2578436.58元。二、诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2007年7月7日，原告华世尉因交通事故受伤被送至被告丽水市中心医院抢救，于2007年9月6日出院，据被告病历附页及出院记录显示，原告的入院初步诊断为：1、失血性休克；2、左侧创伤性膈疝；3、脾破裂；4、左侧多发肋骨骨折；5、左肾挫裂伤；6、软组织挫裂伤。出院诊断为：1、失血性休克；2、左侧创伤性膈疝；3、肝脾破裂；4、门静脉破裂；5、十二指肠破裂；6、左侧多发肋骨骨折；7、左肾挫裂伤；8、腹腔内组织广泛挫裂伤，全身多处软组织挫裂伤；9、肺部感染；10、�腔感染；11、胸腔感染；12、十二指肠瘘；13、尿路感染。原告从被告处出院后，以被告治疗不当留下严重后遗症及被告病历资料存在矛盾为由，诉请被告赔偿各项费用2578436.58元。
另：一、原告曾于2015年4月对被告提起诉讼；9月7日，原告方向一审法院及浙江省医学会出具书面陈述意见一份，载明：对被告丽水市中心医院病历的真实性不再提出异议；10月15日，依原告申请，浙江省医学会对被告在对原告诊治过程中，其医疗行为有无过错，如有过错，则该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系，如存在因果关系，则该过错在患者损害后果中的责任程度等内容进行鉴定；11月17日，浙江省医学会出具浙江医鉴[2015]79号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：丽水市中心医院在对患者华世尉的诊治过程中存在过错，该过错与患者损害后果不存在因果关系，医方无医疗损害责任；12月10日，原告撤回对被告的起诉。二、原告于2016年11月4日提出司法鉴定申请，要求对被告是否存在伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料内容的情况进行司法鉴定，因原告申请鉴定的内容不属于民商事案件司法鉴定范畴，终止鉴定程序。
一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原告以被告治疗不当留下严重后遗症为由要求被告赔偿损失，但原告未提供有效证据证明被告的诊疗行为与原告的损害后果（即原告诉称的后遗症）存在因果关系，原告的此项诉请，一审法院不予支持。原告认为被告存在违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的情形，以被告病历资料存在矛盾为由要求被告赔偿损失。因原告未提供有效证据证明被告存在伪造、篡改、销毁病历资料的行为及其他可推定被告存在过错的情形，原告的此项诉请，证据和理由不足，一审法院亦不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第六十条的规定，判决：驳回原告华世尉的诉讼请求。案件受理费27427元，减半收取13713.5元，由原告华世尉负担。
本院二审期间，上诉人华世尉提交了如下证据材料：1、2017年1月17日上诉人与被上诉人单位蓝树华医师的电话录音，证明上诉人十二指肠损伤是被上诉人方过错造成的。2、一张背面写有“蓝树华、手机号码、骨科”等字样的浙江省医疗机构住院预缴款收据，证明被上诉人方的责任人。被上诉人丽水市中心医院质证称，证据中提到的蓝树华是骨科医师，在上诉人的整个治疗过程中，其只代表骨科参加过一次会诊，治疗过程中没有他的意见，他不是上诉人的治疗医师，电话录音也只有上诉人自己在�某某把他肠子搞坏了，蓝树华医师也没有认可该观点，故证据不能证明上诉人的观点。发票的真实性没有异议，上面的名字不知道谁写上去。本院认为，上诉人提交的两份证据均未反映出上诉人的待证内容，故无法达到其证明目的。
被上诉人丽水市中心医院未提交新证据。
本院经审理另查明，丽水市中心医院关于上诉人十二指肠损伤的诊断及手术治疗，各住院病历资料记载的内容存在不一致情形。2007年9月7日上诉人到中国人民解放军南京军区南京总医院住院继续治疗，行十二指肠瘘修补手术，在该院治疗期间还诊断查明上诉人存在结肠肝曲瘘，于同年10月17日出院。之后，上诉人陆续到中国人民解放军南京军区南京总医院、河南中光学集体有限公司职工医院、浙江大学医学院附属第一医院、衢州市人民医院以及龙游县当地多家医院通过手术及保�治疗仍未能治愈十二指肠瘘。现上诉人依赖鼻肠管灌注营养液维持。二审查明的其他事实与一审判决认定一致。
本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，以医疗行为有无过错以及过错与损害之间是否存在因果关系为基本条件。关于如何认定医疗过错问题，可以通过鉴定或者根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定医疗机构存在过错。如果医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的事实十分清楚，具有一般医学科学知识的人都可以确信医疗机构存在过错的，则可以直接推定医疗机构存在过错。上诉人经长期治疗后仍然存在十二指肠瘘的损害后果，该后果与丽水市中心医院2007年的治疗有无因果关系是本案的关键。上诉人认为被上诉人书写的病历资料中关于十二指肠破裂的诊断治疗，由于手术记录、病程录、麻醉记录、出�录等记载内容存在不一致情形以及及书写病历用打印方式问题，符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，可以推定被上诉人存在过错，本院认为，由于上诉人2007年的损伤是一种非常严重复杂的复合性损伤，需要综合性医院的多学科联合救治才可能挽救生命，故对于该类损伤诊断治疗中是否存在过错并不能简单的依据被上诉人书写病历中存在的一些问题就能推定，需要由具备专业医学知识的人进行综合评价才能作出推定，上诉人也没有提供证据证明被上诉人存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形。上诉人提出诉讼费减免问题不属于案件争议的范畴，上诉人可以依据《诉讼费交纳办法》的规定通过其他途径解决。综上，上诉人的上诉请求，本院不予支持。一审判决结果并无不当，应予维持。经审查，上诉人华世尉申请减免诉讼费，符合《诉讼费用交纳办法》第四十五条、第五十一条之规定，予以准许。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费27427元予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 殷晓军
审 判 员 雷晓东
审 判 员 唐弋飞
二〇一七年五月二日
代书记员 何 锦