上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第2316号
上诉人（原审原告）陈松辉。
上诉人（原审原告）宋月红。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心。
上诉人陈松辉、宋月红因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2014）浦民一（民）初字第40374号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审查明，陈松辉、宋月红系患者陈A的父母。据上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（以下简称上海儿童医学中心）门急诊就医记录册，2014年5月8日胸外科门诊记录：生后发现青紫，生长发育落后，20月龄不会走路、不会说话。检查：面容异常，眼距宽，唇绀，心率90次／分，齐，杂音轻，双肺（-）。外院Echo（心超）：TOF（法洛氏四联症）。诊断：TOF？建议行心脏彩超声及CT检查。初步诊断：TOF。5月13日患者因“发现心脏病20个月”入住上海儿童医学中心心血管一病区。现病史：患儿在出生后因口唇逐渐发绀到当地医院就诊，诊断为先天性心脏病，病程中患儿有青紫，无蹲踞和缺氧发作，有生长发育迟缓，无喂养困难，无反复呼吸道感染病史，有活动能力下降。入院查体：肛温36.4℃，脉搏134次／分，呼吸34次／分，血压78／46mmHg，身长75cm。体重8kg，口唇发绀，杵状指，心前区无隆起，心尖部无震颤，左锁骨中线距正中线4.5cm，心界无扩大，心率134次／分，心律齐，心音有力，L3、4闻及ⅢSM（收缩期）喷射样杂音。辅助检查：2014年5月9日心脏彩超：法洛氏四联症，房间隔缺损（Ⅱ两处），主动脉瓣活动欠佳，左无名静脉低位。初步诊断：①法洛氏四联症；②房间隔缺损。5月9日心脏CT增强：TOF，无名静脉低位。5月13日胸片：心影大，肺血少。5月14日患者在静（脉）吸（入）复合全身麻醉＋气管内麻醉体外循环下行TOF根治术＋ASD（房间隔）（Ⅱ）直接修补术。麻醉记录体重8.5kg，15：30手术开始，18：05手术结束，机械辅助通气带气管插管回ICU。术中出血量30ml，用血球2U，血浆200ml，20%白蛋白50ml。术后给予多巴胺、肾上腺素、磷酸肌酸钠治疗。床边胸片：心影一般；两肺纹一般。19：49记录：术后患儿胸腔引流量较多，给予巴曲亭、鱼精蛋白、凝血酶原复合物止血治疗，输自体血、白蛋白补充血容量。19：00胸腔引流量累计160ml；20：00胸腔引流量累计200ml，尿量累计120ml；21：00胸腔引流量累计240ml；22：00胸腔引流量累计250ml，尿量累计195ml；23：00胸腔引流量累计260ml。5月15日1：00胸腔引流量累计270ml，尿量累计255ml。6：00胸腔引流量累计290ml，尿量累计520ml，血压104／68mmHg，心率122次／分，氧饱和度98%。夜间血乳酸最高2.2mmol／L（参考值0.36-1.25mmol／L）。5月15日7：00患儿血压77／37mmHg，心率94次／分，氧饱和度87%，入量累计767.3ml，出量累计835ml。患儿心率血压下降，予肾上腺素、异丙基肾上腺素等处理，心率未明显提升，血压有所上升，仍表现结性心律。B超排除心包积液、心包填塞，予床边剖胸探查术，见心脏胀，心搏乏力，血压进一步下降，给予肾上腺素等处理，置临时起搏器，但无有效搏出。入手术室开胸探查，建立体外循环，右上肺静脉置左心引流减压，自主心律逐渐恢复，逐渐减低体外循环流量，心脏胀，波动仍差，循环无法维持。多次给予肾上腺素，疗效不明显，胸内心脏按摩心肺复苏，11：10宣告患者死亡。死亡原因：心泵衰竭；先心术后，复杂先天性心脏病。
原审再查明，原审法院委托上海市长宁区医学会进行鉴定，该会于2014年12月17日出具沪长医损鉴（2014）021号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例不属于对患儿人身的医疗损害。2、上海儿童医学中心在医疗活动中存在与患儿家属沟通不足的医疗缺陷，但与患儿死亡的人身损害结果不存在因果关系。根据鉴定材料、现场阅片、调查，专家分析认为：患儿女，1岁8个月，因诊断法洛氏四联症，房间隔缺损，无名静脉低位行法洛氏四联症根治术、房间隔缺损直接修补术。手术顺利，术后出现引流量偏多以及心率、血压下降，经治疗抢救无效死亡。死亡原因：心泵衰竭；先心术后，复杂先天性心脏病。1、手术指征明确。根据患儿术前超声心动McGoon指数检查，符合一期根治手术条件。2、手术操作规范。根据送鉴资料及现场调查，医方手术操作无不当（主动脉阻断45分钟，心脏自动复跳，一次顺利停体外循环，血压稳定），术后行食道超声检查无残余分流，流出道无残余梗阻，提示畸形矫治满意，符合儿童心脏外科手术常规。3、手术存在风险。小儿法洛氏四联症系心外科大手术，因为侧枝循环丰富，术后容易出现渗血、低心排综合症等，有一定的死亡率。患儿术后1小时胸腔引流量偏多，经抗凝止血、补充血容量等治疗曾有所好转，但很快发生低心排综合症，最终因循环、呼吸衰竭死亡，系现有医学技术条件下，手术后出现难以完全避免的不良后果。在整个病程中，医方采取的治疗、抢救措施并无违反诊疗常规之处。4、医方存在沟通不足的医疗缺陷。整个医疗过程，主管医师、手术医师与患儿家属沟通不充分（术前虽然与家属签署了知情同意书，但对手术风险以及可能出现的严重并发症告知不够仔细；术后第一时间以及患儿病情变化时的沟通告知不足），但与患儿的死亡不存在因果关系。为此，陈松辉方垫付鉴定费3，500元（人民币，以下同）。
后陈松辉方对上海市长宁区医学会的鉴定意见不服，申请至上海市医学会进行再次鉴定，原审法院委托上海市医学会进行鉴定，该会于2015年3月9日出具沪医损鉴（2015）033号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海儿童医学中心在医疗活动中存在术后处理欠全面的医疗过错，不能排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害结果医方的责任程度为轻微责任。2014年5月13日患儿因“发现心脏病20个月”入住上海儿童医学中心。初步诊断：①法洛氏四联症；②房间隔缺损。5月14日患者在体外循环下行TOF根治术＋ASD（Ⅱ）直接修补术。5月15日患者死亡。根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1、手术指征：根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断“法洛氏四联症、房间隔缺损”正确。此疾病严重影响患者生存期。MacGoon比值是评价法洛氏四联症患者肺动脉发育情况的指标，主要用于患者手术方法选择（行根治术还是姑息手术）的参考。MacGoon比值≥1.2的法洛氏四联症病人推荐的治疗方案为行法洛氏四联症根治术，该患者测算MacGoon比值约1.26，行根治术有手术指征，医方采取的手术方案合理。2、告知：术前医方对患者术中、术后可能发生的风险情况有书面告知，患方签字同意手术。3、出血的观察、处理：术后早期患者胸腔引流量较多，医方一度考虑开胸探查，经止血、输液等非手术治疗后，胸腔引流量得到控制，5月15日患者开胸未见胸腔积血，表明出血已得到控制。故5月14日夜间医方未二次开胸不违反诊疗常规。4、高年资主治医师在上级医师指导下可行法洛氏四联症手术，医方手术记录显示有主任医师参与手术，不违反分级手术原则。5、死亡原因：综合术后患者病情演变过程，存在低心排的状况，医方对患者的处理（如术后出入量平衡）欠全面，不能完全排除与患者死亡有因果关系。患者复杂先天性心脏病、手术有一定难度、体外循环及手术本身均对机体造成打击，是造成术后低心排致死亡的主要原因。为此，陈松辉方垫付鉴定费3，500元。
原审另查明，患者为福建省X市某区城镇居民。患者在上海儿童医学中心处门诊治疗，花费医疗费692.10元。2014年5月13日患者入院，实际住院天数为3天，共计发生住院医疗费55，066.10元，后至厦门市社会保险管理中心进行理赔，医保统筹基金支付29，087.97元；住院期间陈松辉方购买外购药1，976元；住院期间患者产生用血互助金1，620元。陈松辉方为本次争议至北京长安（上海）律师事务所咨询，发生咨询费800元。
原审中陈松辉、宋月红共同诉称，患者陈A系两人之女，出生于2012年9月16日，患有先天性心脏病。后经人推荐得知上海儿童医学中心的鲁亚南医生系心胸外科专家，故于2014年5月1日通过互联网“114名医导航”挂了鲁医生的2014年5月8日门诊号。2014年5月8日，鲁医生门诊初步确诊患者为法洛四联症（TOF），认为病情严重需行手术，并填写了5月9日的入院申请单，5月13日患者住院，诊断为法洛四联症（TOF）和房间隔缺损（ASD）。5月14日下午15点进入手术室，18点出来。术后入二楼重症监护室，患者出血不止。期间，上海儿童医学中心均未将这些情况作出告知，也没有采取有效止血措施。直至5月15日早7点才通知患者父母，患者因出血不止，心脏骤停，才于7：15采取床边开胸，7：57采取剖胸探查术等紧急治疗措施，但为时已晚，患者于11：10宣告死亡。陈松辉、宋月红认为，上海儿童医学中心在整个医疗行为中存在以下过错，并且这些过错直接导致了患者的死亡：1、术前未充分告知手术风险。2、术前上海儿童医学中心未充分根据患者的具体情况进行手术评估。3、术前上海儿童医学中心未告知主刀医生的职称、学术专长、以往治疗效果以及手术的成功率等情况，更未告知主刀医生更换为其他医生。4、术中上海儿童医学中心的医疗行为有缺陷。5、术后上海儿童医学中心未及时采取有效的止血措施，贻误时机，延误病情，导致患者一直流血不止而死亡。6、上海儿童医学中心误导患者父母作出不尸检的决定。7、手术中，上海儿童医学中心在五分钟内指使陈松辉、宋月红向其他部门购买了两次手术用品，而这本应是上海儿童医学中心提前准备的物品，上海儿童医学中心手术准备不充分。因与上海儿童医学中心协商不成，故诉至法院，请求判令：上海儿童医学中心赔偿469，482.40元，包括：1、医疗费60，000元；2、护理费2，000元；3、交通费12，000元；4、住宿费5，000元；5、死亡赔偿金954，200元；6、丧葬费32，706元；7、鉴定费7，000元；8、精神损害抚慰金100，000元；9、律师咨询费800元，合计1，173，706元的40%。
上海儿童医学中心辩称，不同意陈松辉、宋月红的诉讼请求。对患者在上海儿童医学中心处的诊疗过程没有异议，但上海儿童医学中心的诊疗过程没有过错。
原审法院审理后认为，公民享有生命健康权。患者陈A至上海儿童医学中心就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否属于对患者人身的损害结论不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见：本案对患者的人身医疗损害等级为一级甲等，上海儿童医学中心的责任程度为轻微责任。综合考虑上海儿童医学中心的责任程度和本案的实际情况，确认上海儿童医学中心对陈松辉、宋月红的损失承担10%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据双方的诉辩意见，确认如下：1、医疗费。陈松辉方在上海儿童医学中心处的住院医疗费中部分由医保统筹基金支付，该部分应予扣除；上海儿童医学中心认为患者在上海儿童医学中心处门诊的医疗费没有原件不予认可的意见，原审法院认为上述费用确系实际发生，应予支持，经核算相关的票据，患者实际发生的医疗费为30，266.23元，确认医疗费为3，026.62元（30，266.23元×10%）。2、护理费。患者的实际住院天数为3天，陈松辉方主张的护理费过高，确认护理费为100元（1，000元×10%）。3、交通费。根据本案的实际情况，酌情确认交通费为1，000元（10，000元×10%）。4、住宿费。根据本案的实际情况，酌情确认住宿费为400元（4，000元×10%）。5、死亡赔偿金。陈松辉方的主张并无不当，上海儿童医学中心认为应当适用农村标准的意见，法院不予采纳，确认死亡赔偿金为95，420元（47，710元／年×20年×10%）。6、丧葬费。陈松辉方的主张并无不当，确认丧葬费为3，270.60元（32，706元×10%）。7、鉴定费。陈松辉方的主张符合规定，确认鉴定费为7，000元。8、精神损害抚慰金。法院根据本案的实际情况，酌情确认精神损害抚慰金为50，000元。9、律师咨询费。陈松辉方的主张并无不当，确认律师咨询费为800元。
综上，上海儿童医学中心应赔偿陈松辉、宋月红医疗费3，026.62元、护理费100元、交通费1，000元、住宿费400元、死亡赔偿金95，420元、丧葬费3，270.60元、鉴定费7，000元、精神损害抚慰金50，000元、律师咨询费800元，合计161，017.22元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第五十四条的规定，原审法院于2015年5月6日作出判决：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心应于判决生效之日起十日内赔偿陈松辉、宋月红161，017.22元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7，864元，减半收取计3，932元，由陈松辉、宋月红共同负担2，000元，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心负担1，932元。
一审判决后，陈松辉、宋月红不服，上诉至本院称：原审法院判决被上诉人上海儿童医学中心承担10%赔偿责任系机械参照医学会鉴定意见，根据本案被上诉人未尽充分告知义务等实际情况，被上诉人应承担20%赔偿责任；原审法院判决被上诉人仅承担精神损害抚慰金5万元，没有考虑到上诉人可能无法再次怀孕生育的情况。综上，上诉人请求改判被上诉人承担20%赔偿责任，并改判被上诉人承担精神损害抚慰金为10万元。
被上诉人上海儿童医学中心则不接受上诉人陈松辉、宋月红的上诉主张，认为原审法院充分考虑了上诉人遭受的精神痛苦，故而按照现行最高标准支持了精神损害抚慰金5万元。综上，被上诉人请求驳回上诉，维持原审判决。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案属医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托医学会对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以医学会出具的鉴定意见为依据。本案中，首先，上海市医学会已就上海儿童医学中心在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错以及该过错是否构成医疗损害进行了鉴定并出具了鉴定意见，认为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海儿童医学中心在医疗活动中存在术后处理欠全面的医疗过错，不能排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害结果医方的责任程度为轻微责任。经本院审核，上诉人提出的理由并不足以反驳该鉴定意见的客观性和权威性，因此，原审法院采纳市医学会鉴定意见并据此作出判决具有相应的事实和法律依据，本院予以认同。其次，针对陈松辉、宋月红在上诉中提出的医方在主刀医师及告知方面的问题，上海市医学会医疗损害鉴定意见书在“五、分析说明”部分也作出了评析，也即：术前医方对患者术中、术后可能发生的风险情况有书面告知，患方签字同意手术。高年资主治医师在上级医师指导下可行法洛氏四联症手术，医方手术记录显示有主任医师参与手术，不违反分级手术原则。故上诉人提出被上诉人在此方面存在过错不能成立，其请求改判被上诉人承担20%赔偿责任难以支持。第三，关于上诉人提出的增加精神损害抚慰金的诉请，鉴于原审法院已经考虑到了上诉人所受精神痛苦，且上诉人也没有提供其无法再次怀孕生育的充分证据，故本院仍然认同原审法院确定的精神损害抚慰金数额。综上所述，上诉人的上诉请求，事实和法律依据不足，本院难予支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币3，364元，由上诉人陈松辉、宋月红负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 胡起达
代理审判员 沈卫兵
二〇一五年十月八日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……