.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}甘肃省张掖市中级人民法院民事判决书（2014）张中民终字第695号上诉人（一审被告）中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称平安人寿张掖支公司），公司地址：张掖市甘州区南大街怡锦源小区物业综合楼4-7层及一楼东侧门面。组织机构代码：79487XXXX。负责人蔡毅，该支公司经理。委托代理人华忠娟，中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司职工。被上诉人（一审原告）王彩萍，女，1965年12月23日出生，汉族，甘肃省临泽县人，农民，住临泽县沙河镇沙河村一社。身份证号：×××。委托代理人程国明，甘肃雪山律师事务所律师。委托代理人曹天磊，男，1991年10月20日出生，汉族，甘肃省临泽县人，农民，住临泽县沙河镇沙河村一社，系被上诉人王彩萍之子。身份证号：×××。上诉人平安人寿张掖支公司因与被上诉人王彩萍保险合同纠纷一案，不服甘肃省张掖市甘州区人民法院（2014）甘民初字第3888号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿张掖支公司的委托代理人华忠娟、被上诉人王彩萍及其委托代理人程国明、曹天磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审判决认定，原告王彩萍系被保险人曹克彬之妻。2013年6月29日，曹克彬作为投保人和被保险人，与被告签订鑫利人生保险合同，附加长险:豁免重疾C12，附加一年期短险:住院费用A，住院日额07，附加意外08，意外医疗A，合同约定身故保险金受益人为王彩萍，年交保险费2799.63元，其中意外身故保险金为10万元，当日保险合同成立及生效，对意外身故保险金合同约定:”被保险人因遭受意外伤害(见7.2)，并自事故发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付'意外身故保险金'，本附加险合同终止。”2014年3月29日，曹克彬在他人家中从事装修时，从高处摔下，急送往临泽县人民医院抢救，该院诊断为：1、高血压病三级，极高危组；2、脑出血。因患者家属要求赴上级医院进行治疗，曹克彬被送往张掖市人民医院，后张掖市人民医院认为救治无望，曹克彬又被家人拉回家中后于当日死亡，2014年4月1日，实行土葬。2014年6月9日，原告向中国人寿保险股份有限公司张掖分公司提出理赔申请，该公司赔付国寿小额贷款借款人意外伤害保险金5万元。原告王彩萍向被告提出理赔申请，被告按《鑫利条款》计算给付身故保险金2万元，给付累计红利及利息27.71元，按照《住院费用A条款》计算给付医疗费477.79元，给付床位费16元，给付门诊费100元，合计20621.50元，加上给付利息16元，总赔付20637.50元。对原告提出的被保险人意外身故保险金及意外医疗保险金，被告认为根据《平安附加意外伤害保险》、《平安附加意外伤害医疗保险》条款关于”意外伤害”的释义，不属于保险责任范围，不予理赔，遂引起原告诉讼。一审法院认为，曹克彬作为投保人和被保险人，与被告签订的鑫利人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律及行政法规的强制性或禁止性规定，双方签订的保险合同合法有效，应受法律保护。被告应当按照合同约定支付意外身故保险金。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款规定：”当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案争议的焦点问题是：被保险人曹克彬的死亡究竟是因为疾病死亡还是因为意外伤害死亡？被保险人或受益人等保险金请求权人要向保险人主张给付保险金，必须就权利产生的要件事实，包括意外事故的存在、死亡等损害后果及意外事故与损害后果之间的因果关系承担举证责任。保险人则要就诸如事故属除外责任等存在妨碍该权利的法律事实负举证责任。本案中，被保险人曹克彬参保的是平安附加意外短期保险。该保险合同条款7.2中对”意外伤害”的释义为”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”外来性是指意外事故的原因必须是存在被保险人之外，而非内在于身体过程。突发性是指事故是快速发生且出乎被保险人所预期及所能预见的。本案中，被保险人曹克彬在替他人从事装修时不慎从高处跌落，被家人急送往临泽县人民医院，该院经诊断为”脑干出血、高血压、呼吸衰竭”，紧急治疗后，家属要求赴上一级医院进一步治疗，后经抢救无效于家中死亡。被保险人的死亡原因符合意外伤害死亡的定义，系外来的、突发的、非本意的因素引起的。被保险人死于脑出血，系其从高处摔落所致，被保险人摔伤出现脑出血是偶然发生的事故，此种事故的发生出乎被保险人意料，是事态急剧变化所致，不是被保险人自身身体罹患疾病的结果。被保险人的死亡近因应该是意外伤害所致，不是因为疾病所致，保险人应该理赔。即使被保险人在意外事故发生之前，已经罹患慢性、潜伏性或没有明显症状的疾病，疾病因为意外事故才得以恶化，导致被保险人死亡，保险人不能拒绝赔偿。故原告的诉讼请求成立，法庭予以支持。依保险合同约定，被告应当按合同条款约定支付保险金。被告辩称被保险人是因疾病死亡，仅以医院病历不能证明，又无其他证据佐证，被告应承担举证不能的法律后果，其辩解理由不能成立，法庭不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告王彩萍保险金100000元，限被告于本判决生效后十日内一次性付清。案件受理费1150元（已减半收取），由被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。一审宣判后，被告平安人寿张掖支公司不服上述判决，向本院提起上诉。其上诉理由及请求是：一审判决认定事实不清、适用法律错误。根据《民事诉讼法》举证规则谁主张谁举证，被上诉人应当对被保险人属于意外负举证责任。被上诉人避重就轻，对被保险人发生意外申请证人出庭进行证实，但是并未对事故与高血压、脑出血的直接因果关系进行证明，证人出于专业的限制对被保险人当时情况的判断并不准确，上诉人在一审中提交的病历和死亡证明，能够证明被保险人系疾病身故，即便”保险人对不属于保险责任负有举证责任”，上诉人也提供了充分的证据加以证实，且医院属于专业医疗机构，对被保险人病情的判断更专业、更科学。住院病历和死亡证明作为书面证据，证明力应当大于证人证言。请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。案经本院二审审理查明，被保险人曹克彬于2014年3月29日被家人送往临泽县人民医院抢救，该院住院病历记载：患者曹克彬，因”突发意识不清30分钟”于2014年3月29日以”脑出血”收住入院。现病史：患者家属代述于今日16:30在劳作时不慎从高处摔下，感头痛、头晕......由家人送入我院急诊科，门诊行头颅CT示：脑干出血破入脑室。一审审理过程中，一审法庭依职权向上诉人下属临泽支公司职员葸爱霞进行了调查，葸爱霞证实，被上诉人王彩霞系其保险业务客户，曹克彬身前在该公司的保险由其经办，曹克彬出事后，其家人及时以电话方式向保险公司报案，后向保险公司申请理赔。葸爱霞的证言经一审法庭组织本案双方当事人质证，双方当事人均无异议，予以认可。二审查明的其他事实，与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，曹克彬身前作为投保人、被保险人与上诉人平安人寿张掖支公司签订的”鑫利”人身保险合同，系双方真实意思表示，合同内容不违反法律法规的强制性规定，属有效合同。合同生效后，双方均应按合同约定履行各自的义务。在合同约定的保险期限内，曹克彬在从事装修作业时不慎从高凳上踩空掉落意外受伤，被家人送医抢救无效拉回家中后死亡。事故发生后，被保险人曹克彬的家人及时以电话方式向上诉人报案，履行了保险合同约定的通知义务，上诉人在得知本案保险事故发生后，未对被保险人曹克彬的死亡原因是否属于保险合同所约定的”意外伤害”所致进行调查核实，也未对曹克彬家人包括本案被上诉人王彩萍提出免责事由等抗辩意见。上诉人在被上诉人提出保险理赔申请后，按合同约定赔付了20637.50元的保险金，对合同约定的意外身故保险金100000元经审核不予理赔，理由是曹克彬的死亡不符合合同条款关于”意外伤害”的释义，不属于保险责任范围。经审查，依据双方保险合同的约定，”意外伤害”指”遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，根据曹克彬在临泽县人民医院的病历记载内容、诊断证明、证人汪某、何某的证言，可以确认曹克彬身前患有高血压病是事实，曹克彬于2014年3月29日在从事装修作业时从高凳上意外掉落受伤亦是事实，该事故属于保险合同约定的”意外伤害”范畴。曹克彬的死亡原因经医院诊断为”脑干出血、高血压、呼吸衰竭”，与自身患有的高血压疾病有关，但引起”脑干出血”不能排除外伤所致，而曹克彬身前因意外遭受伤害的事实客观存在，现上诉人平安人寿张掖支公司提交的证据，不足以证明曹克彬的死亡原因系其自身疾病所致，且导致该不利后果的原因，系上诉人在接到曹克彬家人的保险事故报案后，未及时对保险事故的成因等相关问题进行调查核实、怠于行使权力所致，依法由上诉人平安人寿张掖支公司承担相应的责任及法律后果。被上诉人王彩萍作为保险合同约定的受益人，在保险事故发生后，有权要求上诉人支付保险金，上诉人平安人寿张掖支公司不予赔偿曹克彬意外身故保险金100000元的理由不能成立，依法应承担保险理赔责任，向被上诉人王彩萍支付保险金100000元。关于上诉人平安人寿张掖支公司主张一审判决认定事实不清、适用法律错误的上诉理由，经审查，被上诉人提交的证据能够证实被保险人曹克彬意外遭受伤害的事实客观存在，其死亡与脑出血、高血压有直接的因果关系，上诉人提交的曹克彬的病历、死亡证明，确不足以证明曹克彬的死亡原因系其自身疾病所致。一审法庭根据查明的案件事实，对被上诉人提交的证据综合认证后，采信被上诉人申请出庭作证的证人的证言，不存在采信证据不当、认定事实不清的问题，适用法律并无错误。上诉人的上诉理由不能成立，不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处并无不当，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。案经合议庭评议，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长杨海全审判员齐焕审判员郭永旺二○一四年十二月十五日书记员张丽君