江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏01民终9699号上诉人（原审原告）：黄家林，男，1948年8月2日生，汉族，户籍地江苏省高邮市，现住江苏省南京市。上诉人（原审原告）：黄辉，女，1981年12月12日生，汉族，教师，住广东省广州市白云区。委托诉讼代理人：黄家林（黄辉之父），现住江苏省南京市建宁路***号*幢*****室。被上诉人（原审被告）：东南大学附属中大医院，住所地江苏省南京市丁家桥**号。法定代表人：滕皋军，该医院院长。委托诉讼代理人：范新，男，该医院普外科副主任医师。委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。上诉人黄家林、黄辉因与被上诉人东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第2122号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月23日立案受理后，依法组成合议庭于2016年12月7日、12月28日两次公开开庭审理了本案，上诉人黄家林、上诉人黄辉及其委托诉讼代理人黄家林、被上诉人中大医院的委托诉讼代理人范新、改宏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄家林、黄辉上诉请求：请求二审法院依法改判被上诉人赔偿上诉人各项损失985308.41元、文书鉴定费3640元，并承担二审上诉费用。事实与理由：1.一审判决采信没有明确结论的鉴定意见，缺乏科学依据和法律依据。4月1日《特殊治疗同意书》中的××孙珑”签名是否为伪造，先后形成了两份司法鉴定意见书，法院不应当采信第二份鉴定意见书，因为该意见书没有明确的鉴定结论。2.一审判决淡化被伪造、篡改的《医患沟通记录》在本案中的证据作用和危害性，对有充分证据能证明长期遗嘱单、临时遗嘱单、费用清单存在造假的事实认定不清，对被上诉人拒不执行住院费用一日清单制而产生举证不能的后果未予追究，在举证责任已经转移的情况下，仍然责令上诉人承担更多的举证责任错误。××患者在没有任何医患沟通记录内容的空白处事先签名，患者作为成年人，如果没有受到威迫，不会在空白处事先签名。医方伪造《医患沟通记录》，是在患者死亡后，为了掩盖本次化疗中对患者不规范的诊疗行为真相，同时也涉及到本案其他病历的认定。本案长期医嘱单既没有医师签名更没有执行护士的签名，完全不符合法定要求，作为医学证据从形式上缺乏合法性，缺乏法律效力，不应被行政机关和人民法院采信。另外，长期医嘱单、临时医嘱单所记载的内容与事实不符，如长期医嘱单中停止执行静滴时间为4月6日23时43分，而根据警方提供的证据早在4月4日下午就停止静滴了，从监控视频上可以清晰的看到患者颈部用于固定输液导管的绷带，在4月4日下午15时54分之前被松解开了。患者术后没有得到常规输液，也是导致化疗后死亡的原因之一。临时医嘱单也同样存在伪造的事实。医方拒不执行每日清单制，致使住院费用清单的真实性得不到核对和印证，不具有真实性和合法性。凭医方在医患沟通记录存在伪造、篡改的事实，完全可以否认本案其他医疗资料的真实性。3.本案中，上诉人对医方所提供的相关病历存在严重造假的根本性过错的举证，已经达到充分地步。病历由医方单方面填写和保管，医方处于保管病历资料的绝对优势地位，医方对病历进行最微小的改动行为也是一种背信行为。而本案中医方存有伪造、篡改多份重要相关病历的过错，足以影响到鉴定机构对其治疗行为、医疗过错的认定，对医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系的举证责任应由医方承担。原审法院在医方不能提供真实病历的情况下，责令上诉人申请医疗损害鉴定，不合情理，更于法无据。申请医疗损害的责任应由医方承担，如果其不申请鉴定，人民法院为查清案件的真相应直接介入，依职权启动医疗鉴定程序，以对当事人鉴定申请权利的补充和补救。一审法院认为本案不符合依职权鉴定的情形，不符合本案的实际，并以此判定上诉人承担不利的后果，没有事实和法律依据。4.医生范新作为外科医生，而肿瘤化疗是内科的范围，范新作为××患者进行化疗的资格，范新不规范治疗，××人深静脉置管术后细菌感染而引发败血症死亡的严重后果。中大医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实、法律依据。请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实与理由：1.司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书程序合法，鉴定机构及鉴定人员具有相关的鉴定资质，一审法院依法采信该鉴定意见书并无不当。2.上诉人以医患沟通记录存在涂改情况，就否定整个病历资料的真实性，完全是个人臆想，没有事实依据。3.上诉人在一审法院多次释明的情况下，仍不提出医疗损害的鉴定申请，是对自己诉讼权利的放弃。按照相关法律规定，应当对案件争议事实承担举证不能的法律后果。上诉人按照自己的意愿而非法律规定，直到二审才提出医疗损害鉴定申请的行为，缺乏对法律的尊重和敬畏，其申请没有法律依据。关于知情同意书的问题，病历书写规范之所以要求患者签署知情同意书，是××患者的知情权和选择权。本案患者已经作了第三次化疗，其对医学治疗的行为所有的风险、可能的后果都有清晰认识。患者到被上诉人处第三次住院就是为了化疗，所以知情同意书的重要性并不是××患者那样，上诉人过于强调知情同意书是对客观事实一种机械性理解。黄家林、黄辉向一审法院起诉请求：1.判令中大医院双倍赔偿各项损失1970616.8元[（医疗费82841.41元+护理费3375元+营养费1350元+抢救费80元+交通费3899元+住宿费530元+丧葬费25000元+文书鉴定费1320元+打字图片复印费692.6元+死亡赔偿金766220.4元+精神损害抚慰金100000元）×2]；2.中大医院负担本案诉讼费用。一审法院审理查明：本案死者孙珑出生于1952年2月12日，系黄家林之妻、黄辉之母，孙珑父母均已去世。2013年11月15日，孙珑因××发现右乳肿块四月余”入住中大医院普外科，入院后，查乳腺摄片：右乳后下肿块影，及同侧腋部淋巴结密度增高，乳腺癌伴淋巴结转移不除外（BI-RADS5）。左乳内上结节影，双乳腺轻度增生症伴左腋部淋巴结可见等。于2013年11月19日在全麻下行DR定位下左乳包块切除术+活检术，右乳肿块切除活检术+右乳改良根治术。于2013年12月6日出院，诊断为：1.右乳腺浸润性癌，2.左乳纤维癌，3.胆囊多发结石，4.左侧大隐静脉剥离术后。住院期间共花费医疗费29181.93元，其中统筹支付22300.16元、个人账户支付6202.19元、现金支付679.58元。术后，孙珑分别于2013年12月13日、2014年1月3日入住中大医院均予以环磷酰胺900㎎、紫杉醇270㎎化疗，并分别于2013年12月21日、2014年1月13日出院。出院医嘱分别为：××1.注意休息，加强营养；2、注意保护切口，避免感染，如有红肿、硬结、渗液、疼痛加重等不适，及时处理；3.下周三门诊复查血常规，两周后我科复查，行第二次化疗；4.不适门诊随诊”；××1.注意休息，适当运动，避免受凉感冒；2.出院五天后复查血常规，三周后我科复查，拟行第三次化疗；3.内分泌门诊随诊，注意监测血糖，控制血糖；4.如有发热、恶心呕吐等不适，及时门诊随诊。”两次住院分别花费医疗费为：17872.44元，其中统筹支付13247.71元、现金支付4624.73元；18689.4元，其中统筹支付14165.28元、个人账户支付152.82元、现金支付4380.3元。2014年4月1日，孙珑入住中大医院行第三次化疗，入院诊断为：1.右乳癌术后化疗（第三次）；2.左乳纤维腺瘤术后；3.左侧大隐静脉剥离术后。于2014年4月7日出院，住院经过写明××患者入院后予完善化疗前相关检查，查生化全套……予环磷酰胺800㎎+紫杉醇脂质体240㎎化疗，辅以保肝、护胃、增强免疫治疗，患者无明显不适，复查糖化血红蛋白测定（色谱法）：糖化血红蛋白（HbA1c）7.4%↑；血常规，生化未见明显异常，嘱患者继续控制血糖，予以出院”。出院医嘱××1.注意饮食休息，加强营养；2.严格控制血糖，内分泌科就诊；3.23天后我院复诊行下一次化疗”。住院期间共花费医疗费17088.64元，其中统筹支付12863.15元、个人账户支付467.46元、个人支付3758.03元。2014年4月10日，孙珑在家中身体不适，经抢救无效死亡。后经南京市卫生局委托至南京市公安局物证鉴定所进行尸检，该鉴定所于2014年4月11日受理，并于2014年7月23日出具宁公物鉴（验）字[2014]115号法医学尸体检验报告。但本案当事人均未领取此尸检报告，后一审法院依法调取了尸检报告。该报告载明鉴定意见为：××（一）法医病理学诊断：1.颈部右侧见深静脉穿刺针眼，右侧颈内静脉见细菌性血栓附壁；右心耳处见附壁血栓。2.心、肺、肾等脏器多发性小脓肿，伴：心肌纤维广泛散在性嗜伊红染增强，肺水肿。3.脏器组织淤血，较多血管腔内血液之中可见微小血栓存在。4.急性脾炎。5.脑组织轻度水肿。6.肝广泛小叶中央性脂肪变性；胆囊多发性结石。7.甲状腺多发性结节状腺瘤。8.子宫多发性肌瘤。9.右侧乳房缺如。10.冷藏尸体，脏器组织部分自溶。（二）提取心血、胃内容物进行常规毒物化验，结果摘录宁公物鉴（化）字[2014]768号《南京市公安局物证鉴定所物证检验报告书》鉴定意见：送检的孙珑心血、胃内容中皆未检出甲胺磷、敌敌畏、乐果、1605、氧化乐果、呋喃丹、毒鼠强、巴比妥、苯巴比妥、氯丙嗪、安定、氯氮平、舒乐安定成分。”孙珑死亡后，黄家林向江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省卫生厅投诉，其中于2014年7月29日针对孙珑案件形成调查笔录，调查笔录中对范新、杨伟民、孙岩军进行谈话，并现场进行调查，载明调查结论和建议为××1.××患者签名非本人所签问题，经核对首次对患者签名与其他签名笔迹，除4月1日有一次签名较‘正规’外，其余签名笔迹基本一致，如患方所述签名并非患者本人所签，建议行文书鉴定；2.根据长期医嘱单、临时医嘱单，患者4月1日至4月6日输液完全相同，且均已执行。患方所述少挂两天水，因无患方提供的证据，××人费用清单等，故无法核对确定。3.经核对电子病历，从打开的孙珑电子住院病历上，从头至尾均未见修改痕迹（据电子病历管理人员介绍，修改后的地方会留下标注）”，后江苏省卫生厅于2014年8月21日作出《关于孙珑案件病案调查答复意见》，将上述调查结论及意见告知黄家林。另，孙珑四次住院期间主治医师均为范新，范新《医师资格证书》、《医师执业证》显示执业范围为外科专业，执业地点为中大医院。对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：1、2014年4月1日《特殊治疗同意书》中的××孙珑”签名是否为伪造。黄家林、黄辉称系伪造，对此提交了与中大医院病案室工作人员对话录音一份、南京金陵司法鉴定所鉴定意见书一份，其中鉴定意见书载明委托人为黄家林，受理日期为2014年9月1日，样本包含收件人姓名为××孙珑”的信封原件上××收信人姓名”落款处××孙珑”签名字迹、退养人为××孙珑”的《退养协议书》原件上××退养人”落款处××孙珑”签名字迹以及病案资料中其他××孙珑”字迹，分析说明写明××经检验，检材字迹与样本字迹之间的笔迹特征差异点数量偏多、质量较高，其特征总和基本反映出了不同人的书写习惯。检材字迹系复制件，无法观察笔痕等特征。笔迹鉴定中样本材料的全面性和充分性至关重要，鉴定意见是依据检验时所用的送检材料作出的，根据现有检验条件，宜作倾向性意见。”倾向认为日期为××2014年4月1日”的《东南大学附属中大医院特殊治疗同意书》复制件上××患者或者近亲属或法定代理人签字”落款处××孙珑”签名字迹与样本字迹不是出自同一人笔迹。借以证明范新在孙珑死亡后从病案室拿走病历，并且《特殊治疗同意书》中××孙珑”签名为伪造的事实。中大医院对录音证据的真实性、关联性均不予认可，对司法鉴定意见书不予认可，称系黄家林单方鉴定，且检材为复印件，其中鉴定意见中也表述为倾向性意见，不能据此认定伪造签名的事实，且中大医院申请对××孙珑”签名是否伪造进行鉴定。质证后，因金陵司法鉴定所作出的司法鉴定意见书中采用的检材为复印件，且部分样本为复印件，同时也有部分样本为单方提交，无法印证其真实性，故法院对中大医院的鉴定申请予以准许。经质证后并委托至司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2016年3月8日出具司鉴中心[2016]技鉴字第196号鉴定意见书，分析说明：将检材上需检的××孙珑”签名与孙珑书写的样本签名进行比较检验发现两者在签名外形上存在一定相似，在个别笔画的运笔特征上存在符合，如××孙”字的××子”部，××珑”字的××龙”部；但在相同单子××孙”字××小”部的写法、××珑”的结构、××珑”字××王”部的笔顺等笔迹特征上存在差异。经综合评断，检材上需检的××孙珑”签名与孙珑书写的样本签名，两者笔迹特征既有符合也存在差异，根据现有条件无法对特征价值高低作出判断。该鉴定中心鉴定意见书出具后，经质证，双方对该鉴定中心出具的鉴定意见书真实性没有异议，但黄家林、黄辉称在此情况下仍应认定《特殊治疗同意书》中的××孙珑”签名为伪造。两次司法鉴定，黄家林花费1320元，中大医院花费3000元。法院对此《特殊治疗同意书》是否存在伪造，认定如下：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，对于《特殊治疗同意书》中××孙珑”的签名是否为其本人书写的问题，先后形成两份司法鉴定意见书，但比较两份司法鉴定意见书，法院采信司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所出具的司法鉴定意见，理由为：其一，南京金陵司法鉴定所借以鉴定的检材及样本多为复印件，此作为检材或者比对样本必然会影响鉴定结果，且在司法鉴定意见书中也对此作出认定，故所作出的意见为倾向性意见；其二，比对样本中，有黄家林单独提供，且其中的信件、退养协议中××孙珑”签名的真实性也无法在本案中予以认定；其三，对比司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的分析说明，该鉴定中心所作出的单字各部特征对比，应为合理，且送检的检材及样本均为原件，据此作出的鉴定意见更为可信。另，虽然2014年4月1日的《特殊治疗同意书》比较之前的两次中存在的医疗风险有所不同，但也不能当然凭此认定《特殊治疗同意书》为伪造。故凭现有证据无法判定该《特殊治疗同意书》系伪造。2、案涉第三次化疗病案中的《医患沟通记录》是否存在篡改、伪造。黄家林、黄辉对此称《医患沟通记录》中明显存在××2014-4-1”改为××2014-4-6”的事实，且书写的轨迹也与常理不符，存在一个向上的弧度，该记录中手写部分的记录均为事后添加。中大医院对此称并未篡改，其中涂改部分系书写笔误的原因导致。法院对此《医患沟通记录》是否存在篡改，认定如下：对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。本案中，该《医患沟通记录》中应存日期涂改以及事后添写的事实，理由为：其一，《医患沟通记录》中明显存在××2014-4-1”改为××2014-4-6”的事实，而中大医院对此涂改的原因作出的解释也不合常理；其二，对比之前的两次化疗的事实，首先在出院记录中的出院医嘱处明显存在差别，而差别之处却可与医患沟通记录中所写内容吻合，其次在2014年1月13日的《医患沟通记录》中存在孙珑在空白××医患沟通记录”处签名的事实；其三，据此《医患沟通记录》书写习惯及各处字迹形成比较，××医患沟通记录”处所写内容应为后续添加形成。故据现有证据，可以判定第三次化疗中的《医患沟通记录》中存在伪造、篡改的事实。3、案涉第三次化疗病案中的长期医嘱单、临时医嘱单是否伪造，患者孙珑实际少挂四天水。对此黄家林、黄辉称中大医院没有实行每日清单制度，收取了心电图的检查费用，却未作出任何检查，而且从调取的小区录像中显示4月4日15时45分孙珑颈部右侧用于固定深静脉滴注导管的敷贴和绷带已完全被松解开，导管已被拔除，而且长期医嘱单、护理记录单以及血糖检测记录中的时间点均相互矛盾，应可印证长期医嘱单中停止执行静滴时间××04-0623：43”是故意编造出来的，完全与事实不符。对此提交了监控视频、视频截图等证据，中大医院对监控视频的真实性不予认可，并称长期医嘱单及临时医嘱单不存在伪造。法院对此认定如下：1、据黄家林、黄辉提交的费用明细清单可见中大医院收取黄家林、黄辉常规心电图检查费用30元，但从病案资料中未见心电图检查报告，无法认定其已进行心电图检查的事实；2、就案涉的长期医嘱单、临时医嘱单中所记录的时间确存在冲突，存在不规范之处，但并不能凭此直接认定该医嘱单为伪造，而应结合案涉的整体病案资料及其他事实予以认定，首先，对于黄家林、黄辉提交的监控视频，虽中大医院否认真实性，但并未提交证据予以证实，且该视频截图中也清晰可见孙珑及黄家林本人，但对比2014年4月4日、4月5日、4月6日的视频，可见孙珑颈部右侧的绷带完全拆除系在4月6日下午，而在之前的视频截图中绷带虽然松解，但是并未拆除；其次，虽从现有证据未见中大医院的每日清单，但是患者孙珑在出院时所进行结算时出具的医疗费发票及明细清单，均载明了用药的剂量及数量，再综合护理记录单，应可认定长期医嘱单及临时医嘱单不存在伪造。故凭黄家林、黄辉提交的现有证据无法判定孙珑在诊疗过程中少挂水的事实。4、黄家林、黄辉所主张的各项损失是否存在。黄家林、黄辉称护理费花费3375元、120急救费80元、交通费3899元、住宿费530元、文件复印费692.6元，对此提交了护理费发票一张、120急救中心票据一张、火车票飞机票、住宿费发票等，中大医院对护理费发票真实性认可，但只有75元，对120急救发票予以认可，对交通费票据真实性认可，但对部分票据与本案无关，对住宿费发票予以认可，对复印费不予认可，不是法定赔偿项目。一审法院认为，医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者生命健康权等合法权益并造成损害的,应依法承担赔偿责任。而分析医疗损害侵权的构成，应当从医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错等四个方面进行分析认定。本案中，双方争议于中大医院的诊疗行为有无过错，如有过错其与孙珑死亡之间有无因果关系，以及黄家林、黄辉所主张的各项损失是否应得以支持的问题，法院对此具体评判如下：一、对于中大医院是否存在过错的问题。其一，黄家林、黄辉称范新为外科医生，超出执业范围执业，但是孙珑因乳腺癌术后化疗，其入住外科进行化疗，未违反诊疗常规，范新作为主治医师具备相应的执业资格，亦不能据此认定违法执业；其二，根据黄家林、黄辉的诉讼主张结合其提交的证据，如法院对上述的证据认定，能够确定的事实仅为中大医院存在伪造、篡改《医患沟通记录》的事实，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”可以推定中大医院存在过错；二、对于中大医院的过错与孙珑死亡之间是否存在因果关系的问题。法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案为医疗损害责任纠纷，黄家林、黄辉主张要求中大医院承担侵权责任，其应当证明所受损害事实、中大医院过错以及两者之间存在因果关系。本案审理中，法院多次向黄家林、黄辉释明其有权申请医疗损害鉴定，但黄家林、黄辉均未申请，虽最后向法院提交一份医疗损害鉴定的说明，但仅同意在法院委托鉴定的前提下予以配合，可依据《最高人民法院关于适用的解释》第一百二十一条第三款规定：××符合依职权调查收集证据条件的，人民法院应当依职权委托鉴定，在询问当事人的意见后，××定具备相应资格的鉴定人。”本案不符合依职权鉴定的情形。而且基于案件事实，不能凭医患沟通记录存在篡改、伪造的事实而否认整个病案资料的真实性，故现本案举证责任并未发生转移，不存在由中大医院举证证明其无过错以及无因果关系的情形。故此在经释明后，黄家林、黄辉仍坚持对不予申请医疗损害鉴定，应视为黄家林、黄辉举证不能，其对此应承担不利后果，凭现有证据无法判定中大医院的过错与孙珑死亡之间存在因果关系。三、虽然凭现有证据无法认定中大医院伪造、篡改《医患沟通记录》的事实与孙珑死亡之间存在因果关系，但中大医院明显存在沟通不足，侵犯了患者的知情权，造成黄家林、黄辉精神利益的损害，中大医院应予以精神损害赔偿，结合案情，法院酌定中大医院赔偿黄家林、黄辉精神抚慰金15000元。而因无证据证明中大医院的过错与孙珑死亡之间存在因果关系，故对黄家林、黄辉主张中大医院赔偿护理费、抢救费、住宿费、交通费、死亡赔偿金、营养费等诉讼主张，不予支持。而且黄家林、黄辉主张的双倍退还医疗费用，与本案并非同一法律关系，在本案中不予理涉。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条、第一百二十一条规定，一审法院判决：一、东南大学附属中大医院于判决生效之日起十日内支付黄家林、黄辉精神损害抚慰金15000元；二、驳回黄家林、黄辉的其他诉讼请求。如未按本判决××定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10253元，由黄家林、黄辉负担9953元，东南大学附属中大医院负担300元；鉴定费3000元，由东南大学附属中大医院负担。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审期间，上诉人黄家林、黄辉提交南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书（宁金司[2016]文鉴字第431号），该鉴定意见为：1.退养人为××孙珑”的《退养协议书》上××退养人”落款处检材一××孙珑”签名笔迹与样本字迹是同一人所写。2.收信人姓名为××孙珑”的××信封”上××收信人姓名”落款处检材二××孙珑”签名字迹与样本字迹是同一人所写。上诉人提交该证据以补正第一次司法鉴定时存在的瑕疵。经质证，被上诉人中大医院认为，该鉴定过程存在问题，检材是孙珑的退养协议和孙珑的信封，对比样本是在医院住院期间相关医疗文件上的签字的复印件，该样本选择不符合鉴定要求，且该鉴定与本案没有关联性，对该鉴定意见不予认可。二审中，上诉人黄家林、黄辉放弃一审期间的双倍赔偿主张，仅要求被上诉人赔偿其各项损失985308.41元。上诉人黄家林、黄辉向本院提交要求进行医疗损害司法鉴定的申请，但又不认可本案患者治疗过程中所形成的病历资料。因缺少双方共同认可的病历资料，本院无法将本案委托相关机构进行鉴定。以上事实，有医疗费票据、南京市急救中心收费收据、门诊病历、入院记录、出院记录、深静脉置管术知情同意书、医患沟通记录、司法鉴定意见书、医嘱单、法医学尸体检验报告、当事人陈述等证据予以证实。本院认为，医疗损害责任是××患者在医疗机构就诊时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗、××患者受到损害的，医疗机构应承担侵权损害赔偿责任。医疗活动是运用已经掌握的科学理论、方法、经验，××的诊治，××患均是特别的个体，××患的发展、转归和预后。同时医疗活动又具有高度的技术性和专业性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理中是否具有过错以及过错与损害后果之间是否具有因果关系，具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构依法作出的鉴定报告能最大限度反映客观事实，而不能以一般的社会经验作为判断的依据。本案中，上诉人黄家林、黄辉要求被上诉人中大医院承担医疗损害的赔偿责任，应举证证明被上诉人诊疗行为存在过错，且该过错与本案患者孙珑死亡后果之间存在因果关系。上诉人以《医患沟通记录》中明显存在××2014-4-1”改为××2014-4-6”的事实，进而主张被上诉人伪造病历，本院审查后认为，虽然《医患沟通记录》中明显存在××2014-4-1”改为××2014-4-6”的事实，但至多仅能证明第三次化疗中的《医患沟通记录》存在日期涂改、事后增加的可能，但上诉人据此否认第三次化疗过程中形成病历资料的真实性，依据不足。关于上诉人主张被上诉人提前中断输液的问题，上诉人认为用于固定输液导管的绷带在4月4日下午3时54分前就被松解开，之后被上诉人没有为患者进行输液，因本案中被上诉人为患者采用的是深静脉置管，该置管无须绷带捆绑，只须胶膜贴住固定即可，故上诉人该主张依据不足。关于上诉人主张主治医生未在出院小结注明不适随诊的问题，虽然出院小结上未注明不适随诊，但本次是患者第三次住院化疗，前两次出院时医方均医嘱不适随诊，××人，不适随诊是患者应当知晓的问题，第三次化疗出院小结中存在的瑕疵与本案患者死亡后果无直接因果关系。关于上诉人主张医生范新超范围执业的问题，范新虽为外科医生，但患者因乳腺癌术后化疗，入住外科进行化疗，范新作为主治医师具备相应的执业资格，不能据此认定主治医生范新超范围执业。故上诉人未能提交证据证明本案被上诉人除《医患沟通记录》时间有改动之外，病历其他内容进行了伪造，其在一审法院明确释明若不进行司法鉴定其将承担举证不能的不利法律后果情况下，仍然拒绝鉴定。二审中，虽提出进行鉴定的申请，但又不认可本案中病历，致医疗损害鉴定无法进行，应由其承担不利法律后果。且根据本案案情，亦尚不足以转移上诉人的举证责任、推定被上诉人承担全部赔偿责任。上诉人认为根据现有证据即可确认被上诉人伪造、篡改了病历，以及被上诉人存在违反医疗常规操作治疗的过错行为，应对本案患者死亡的后果承担全部责任，无事实和法律依据，对其上诉请求，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5327元，由上诉人黄家林、黄辉负担。本判决为终审判决。审判长  王剑飞审判员  王长春审判员  左自才二〇一七年三月十六日书记员  苏 娟