广西壮族自治区钟山县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）钟民初字第547号
原告韩新梅。
原告郭某甲。
原告郭某乙。
法定代理人韩新梅，系原告郭某甲、郭某乙母亲。
委托代理人黄炳常，广西裕华律师事务所律师。（为以上三原告共同委托）
原告郭袍大。
委托代理人李海军。
被告钟山县人民医院，住所地钟山县钟山镇西路*号。
法定代表人黄善辉，该院院长。
委托代理人李巧丽，钟山县钟山镇法律服务所法律工作者。
原告韩新梅、郭某甲、郭某乙、郭袍大与被告钟山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月5日立案受理后，四原告申请本院委托司法鉴定机构对被告钟山县人民医院对郭某丙的诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行司法鉴定，鉴定完毕后，本院依法组成由审判员欧湛伟担任审判长、代理审判员欧捷、人民陪审员钟敬礼参加的合议庭，于2015年11月4日公开开庭进行了审理。书记员叶夏担任法庭记录。原告韩新梅及原告韩新梅、郭某甲、郭某乙的委托代理人黄炳常，原告郭袍大的委托代理人李海军，被告钟山县人民医院的委托代理人李巧丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告韩新梅、郭某甲、郭某乙、郭袍大诉称，2014年11月2日凌晨3时30分，原告亲属郭某丙因腹部隐痛、恶心、呕吐到钟山县人民医院门诊就诊，用药后不见好转，于6时50分转为住院治疗，下午14时35分郭某丙死亡。对造成郭某丙死亡的后果，医方存在以下过错行为：1.患者到达医院后，病情严重，但医院没有组织医生安排抢救，也没有下达病重告知书，怠于治疗且剥夺了患者的知情权；2.在门诊治疗，患者腹痛得不到缓解且医方CT出现故障无法实行CT检查的情况下，家属要求转院，医院并没有帮忙联系转院而是让住院治疗，延误了最佳的时机；3.患者老想上厕所但解不出来，医生不帮处理，也不解释；4.患者入院治疗，医院帮其做检查时患者心率失常、呼吸急促没有及时处理，而是患者本人要求才给吸氧；5.患者做了心电图检查后，心率达159次／分，对于该结果院方既不告知患者也没有告知家属，而家属问其结果，医生也不告知；6.诊断错误：胆囊炎、肺炎；7.漏诊：尸检发现身体有8.5CM大的瘤，但没有检查出来，一般小于1CM才很难检查出来，但超过1CM的通过CT、B超90%以上都能检查出来；8.抽血检查：肿瘤Ⅰ组也检查不出来；9.××患者一直没有尿，而院方却实行静脉补钾，违反了见尿补钾的原则，实行静脉补钾后必然刺激肿瘤，这是患者死亡的起因；10.医生说考虑结石，但B超未发现结石，院方就使用了K3针予以治疗，属于诊疗错误；11.患者当时问医生可不可以打想睡觉的针，但医生开的是止痛的杜冷丁，打了不够半小时就抢救了；12.护士测血压时，量了两次才测到90，家属要求医生过来看，但没有医生来，直到抢救的时候医生才出现。在抢救前有一个护士过来看说脸色怎么这么差，叫快点吸氧，可是也没有一个医生过来看；13.××患者，需正常用餐否则只能加剧患者的疼痛程度，而院方的医嘱为禁食，违反了该病处理的常规；14.在不能确诊的情况下大量使用止痛药和杜冷丁也违背了医学常规；15.××患者左侧5、6、7肋骨骨折，不排除血气胸形成而致患者死亡的后果；16.护理处置不当，危重病人应安排在抢救室施救，而医方却将患者安排到离医护办公室最远的留观室处理，该处理显属不当，属于怠于治疗消极护理。原告认为钟山县人民医院在诊疗、护理和抢救过程中都存在过错。因此，诉至法院，要求：钟山县人民医院赔偿原告死亡赔偿金493380元（24669元／年×20年）、丧葬费23424元（3904元／月×6个月）、误工费1171元（3904元／月÷30天×3人×3天）、交通费3000元、住宿费2970元（330元×3人×3天）、被抚养人生活费341020元（郭袍大：15045元／年×20年÷3人、郭某甲：15045元／年×17年÷2人、郭某乙：15045元／年×15年÷2人），上述各项费用共计864965元。按照被告承担40%的责任为345986元，精神抚慰金30000元，共计375986元，扣减被告方已支付的丧葬费25000元，应赔偿原告350986元。
原告韩新梅、郭某甲、郭某乙、郭袍大对其主张在举证期限内提供的证据有：
1.身份证（韩新梅）1份、户口本（郭袍大、韩新梅、郭某乙、郭某甲）2份、出生医学证明（郭某乙、郭某甲）2份、结婚证（韩新梅、郭某丙）1份、吉安市青原区富滩镇富滩村民委员会证明2份（2015年5月4日出具），拟证实四原告的主体资格适格；
2.税务登记证、吉安市青原区富滩镇富滩村民委员会证明、两安卫生院证明、五金批发销售中心进货单、发货清单、郭某丙的工作记录本各1份，拟证实郭某丙从2010年开始一直在广西做不锈钢的焊接工作；
3.强制保险单1张、保险发票3张、修理厂结算单3张，拟证实桂J×××××号货车一直由郭某丙使用，并由其交保险、保养及维修；
4.钟山县两安瑶族乡卫生院证明1份、钟山县妇幼保健院证明1份、个人房屋租赁合同1份、收据5单，拟证实韩新梅从2009年3月1日至2014年7月10日在两安卫生院工作，2014年7月12日起在钟山妇幼保健院工作。郭某丙与韩新梅一起在城镇连续居住一年以上；
5.钟山县人民医院入院记录、病程记录、死亡记录、医患沟通记录表、知情同意书、检验报告单（7页）、DR检验报告单、CT检查报告单、超声检查报告、体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、钟山县人民医院护理记录单、住院通知单、门诊病历各一份，拟证实钟山县人民医院诊疗、护理、抢救郭某丙的过程中存在过错；
6.广西盛邦司法鉴定中心鉴定意见书，拟证实郭某丙的死因。
7.广西金桂司法鉴定中心司法鉴定意见书，拟证实被告医院在对郭某丙的诊疗过程中存在过错，建议过错参与度为25%左右；
8.发票1张，拟证实广西金桂司法鉴定中心的鉴定费5165元，是由韩新梅支付。
被告钟山县人民医院辩称，被告钟山县人民医院在对患者郭某丙的整个治疗过程中，严格按照诊疗规范进行救治，并没有超出诊疗规范及违反相关规定。对患者，医院尽了最大的努力进行抢救。鉴定意见中叙述“但对引起头痛、高血压等临床表现的原因未予重视……也未见定时监测血压、记24h出入液量的医嘱及相关记录。”的情况与实际不相符。医院对郭某丙一直都有血压监测，有记录的情况就有四次。郭某丙病情进展急骤，从来诊至猝死仅7小时左右，按照广西医疗机构病历书写规范与管理的规定，抢救记录可在6小时内完成，但由于郭某丙死亡后，其家属要求立即封存病历，交班记录本和危重患者转运记录表没能放入送鉴定的封存病历中。因此，医方在诊疗护理过程中尽到应尽的注意义务，不存在过错。鉴定意见认为“未发现腹部肿块造成漏诊”不影响之后治疗措施的实施，即使没有漏诊，CT报告中发现该肿块，所采取的治疗方案和措施也与现在已采取的治疗方案和措施是一样的。根据《法医临床司法鉴定实务》第一章第四节关于医疗过失行为与损害后果关系的判定原则，可知医疗行为不属于郭某丙死亡的诱发因素，郭某丙死亡完全是其疾病所致。因此，依据诊疗过程中诊疗行为过错程度及其与郭某丙的死亡不存在因果关系的事实，过错参与度为25%的比例过高且依据不足，有失公平公正。对郭某丙赔偿的计算标准应以农村居民标准计算为宜，原告没有提供任何证据证实郭某丙在城镇工作、生活一年以上的事实。被抚养人是农村户籍且在农村生活居住，也应按农村居民标准计算抚养费。被抚养人的抚养费计算方法错误，原告主张的精神抚慰金过高，与当地的生活水平、经济收入不相符。因此，原告提出的赔偿数额不合理，与法律规定不相符，不应支持。
被告钟山县人民医院为其辩解在举证期限内提供的证据有：
1.医疗机构执业许可证1份、事业单位法人证书1份、组织机构代码证1份、医师执业证书4份、护士执业证书6份，拟证实被告主体资格适格，医务人员具有资质。
2.钟山县人民医院护理交班记录本、危重患者转运记录表各1份，拟证实医院对郭某丙进行了四次血压监测，尽到了注意义务，不存在过错。
3.收据1份、发票3份、电汇凭证1份、广西农村信用社客户回单1份，拟证实尸体解剖差旅费800元、尸体解剖司法鉴定费10000元（两张票据）、鉴定费1000元，合计11800元，该几项费用都是由被告钟山县人民医院支付。
4.借条1张，拟证实韩新梅向被告医院借款25000元处理郭某丙的后事。
5.韩新梅与钟山县人民医院签定的协议书1份，拟证实借款25000元，经诉讼后，被告医院无过错的，则由其返还，如有过错，则进行抵扣。双方约定该案的鉴定费双方各承担一半。
经开庭质证，被告对原告提交的证据1、8没有异议，原告对被告提交的证据1、4、5无异议，对上述双方当事人均没有异议的证据，本院予以认定。
对原告提供的证据2，被告有异议，认为吉安市青原区富滩镇富滩村民委员会没有证实村民从事何种职业的职能，该证明没有证明力；两安卫生院的证明与原告拟证明的内容没有关联性；进货单、发货单上未注明客户名称、制表人，对其真实性、关联性有异议；税务登记证上登记的法定代表人是韩新梅，与郭某丙的工作情况没有关联性；工作记录本只是记载了一些数据和人名，与本案没有关联性。本院认为，原告提供的两份证明均为有关单位对其所掌握的情况所作出的证明，该证明与税务登记证、进货单以及工作记录本相互印证，形成了完整的证据链，对该证据拟证明的事实，本院予以采信。被告对原告提供的证据3有异议，认为与原告拟证明的事实无关联性，该组证据只能证实车辆的被保险人是郭某丙，不能证实具体交费人是郭某丙，也不能证实郭某丙的工作和生活情况。该证据是保险公司出具的单据，对该证据的真实性本院予以认定。被告对原告提供的证据4有异议，认为二医院出具的证明的证明主体都是韩新梅，两安卫生院也只是证明了2009年3月1日至2014年7月10日韩新梅的工作情况，个人租赁合同是房主与韩新梅签定，该组证据与郭某丙的居住情况没有关联性。本院认为，韩新梅受害人郭某丙系夫妻关系，两安卫生院出具的证明与本案具有关联性，证实了原告拟证明的事实，本院予以认定；钟山妇幼保健院出具的证明、个人房屋租赁合同以及收据，涉及韩新梅的生活、工作，对该证据本院予以认定，上述原告提供的证据2、3、4，由于韩新梅与郭某丙系夫妻关系，三个证据相互关联，印证了韩新梅、郭某丙是在城镇工作、生活、谋生，对韩新梅、郭某丙及其未成年子女为城镇居民的事实，本院予以认定。被告对原告提供的证据5的真实性没有异议，对证据5拟证实的内容有异议，认为不能证明被告在对郭某丙的诊疗过程中存在过错，本院认为，该证据与本案具有关联性，本院予以认定。被告对原告提供的证据6、7的真实性没有异议，认为医院在诊疗过程中先后进行了四次血压监测，在这方面不存在过错，对鉴定意见中的过错参与度25%，认为过高。本院认为，证据6、7均为具有鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定结论，与本案具有关联性，本院予以认定。原告对被告提供的证据2有异议，认为该证据未封存进病例，所记录的量血压的内容不准确，不能作为证据使用，且该材料未送交鉴定机构。本院认为，护理交班记录本、危重患者转运记录表属于被告医院的管理性材料，不属于病历资料，其记录的情况与封存的病历资料不一致，应以病历资料的记载为准，对该证据本院不予认定。原告对被告提供的证据3中的收据及发票无异议，对电汇凭证、广西农村信用社客户回单上的日期有异议，认为未注明是用于本案的鉴定，且当时约定尸检的费用为10000元。本院认为，该组证据是证明被告用去相应鉴定费用的票据，真实、合法、与本案相关联，对该证据本院予以认定。
综合全案证据，本院确认如下法律事实：
2014年11月2日凌晨3时30分，患者郭某丙因“腹部隐痛不适1天，加重11小时”到被告钟山县人民医院门诊就诊，医院诊断后使用罗通定、左氧氟沙星、兰索拉唑、654-2等治疗后无好转，测血压215／130mmhg，后使用呋塞米、硝苯地平片、心得安、丹参滴治疗，并请医院外科会诊后，建议拍腹部平片或CT检查，因CT机故障，遂拟“腹痛查因、高血压”进行住院治疗。入院后查体：T37.8℃，P134次／分，R32次／分，BP100／80mmhg.神清，精神差，急性痛苦面容，全身浅表淋巴结未触及肿大，两瞳孔等大圆约3.0mm，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，心脏查体未见明显异常，腹部平坦，无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹压痛，无反跳痛，肝肋下未及肿大，墨菲氏征（＋），未触及腹内异常包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。NS（-）。急查血常规示：白细胞示20.4×109／L↑，N79.3%↑，RBC180.2g／L↑.超敏C反应蛋白﹥5.0mg／L↑，C反应蛋白30.6mg／L↑，心肌酶示：肌酸激酶1578.3U／L，肌酸酶同功酶64.8U／L。肌红蛋白1917.3ng／ml，肌钙蛋白正常。凝血四项示：纤维蛋白原4.44g／L↑。血淀粉酶、电解质、G6PD正常。肝功能示：总胆红素35.4umol／L↑，间接胆红素29.5umol／L↑，直接胆红素正常，谷丙转氨酶61.6U／L，谷草转氨酶85.5U／L；上腹彩超示：1、胆囊息肉样改变，2、胆囊声像改变：考虑胆囊炎，3、肝、脾、胰腺、双肾未见明显异常；上腹部CT未见明显异常；胸片示：左下肺炎症？腹立位平片示：未见明显异常。心电图示：窦性心动过速，偶发室性早搏。诊断：1、左下肺炎，2、腹痛查因。给予抗感染、抑酸护胃、补液、解痉止痛等治疗。2014年11月2日13时20分，患者出现呼吸、心跳骤停，测血压为0，大动脉搏动未扪及，心音消失，两侧瞳孔等大圆形，直径约3.0mm，对光反射消失。经持续胸外心脏按压，上呼吸机辅助呼吸，电除颤7次，反复使用肾上腺素、阿托品、洛贝林、可拉明治疗至2014年11月2日14时35分，患者呼吸心跳无恢复，瞳孔散大到边缘，心电图呈一直线，于14时35分宣布死亡。
2014年11月3日郭某丙家属郭红兰、郭美兰、韩新梅与被告钟山县人民医院共同委托广西盛邦司法鉴定中心对郭某丙的死因进行司法鉴定，由被告钟山县人民医院支付鉴定费用11800元。经广西盛邦司法鉴定中心鉴定并作出了广西盛邦司鉴中心（2014）病鉴字第30号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人郭某丙符合肾上腺嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，引起心肺功能紊乱致呼吸循环衰竭而猝死。因郭某丙的死亡，原告韩新梅与被告钟山县人民医院发生争议。2015年4月7日双方通过协商，达成协议：1、甲方韩新梅因经济困难向乙方钟山县人民医院借款25000元处理患者郭某丙丧葬事宜（该款已包括处理丧葬的全部费用即火化尸体、运送尸体等费用）。该款在今后的诉讼程序中如乙方有过错的，进行抵扣；如乙方没有过错的甲方予以返还。2、对于乙方钟山县人民医院是否有过错及赔偿事宜，甲方韩新梅通过法律程序进行解决（包括做医疗过错鉴定或起诉到法院后再行进行医疗过错鉴定），对于进行医疗过错的鉴定费用由双方各承担一半，甲方在收到借款后马上进入法律程序。3、甲方韩新梅在收到乙方钟山县人民医院借款后，当天内甲方签字并对患者郭某丙的尸体进行火化处理等，对于火化及运送尸体的费用由甲方承担。4、在未通过法律程序的情况下，甲方韩新梅不得以不正当的方式向乙方钟山县人民医院提出任何赔偿。5、该协议不作为乙方钟山县人民医院是否存在医疗过错的依据。于当日，韩新梅出具25000元的借条交钟山县人民医院收执。2015年6月5日，原告以被告钟山县人民医院在对郭某丙诊疗、护理、抢救的过程中均存在过错为由向本院提起民事赔偿诉讼。
在诉讼过程中，本院根据原告韩新梅、郭某甲、郭某乙、郭袍大的申请，依法委托广西金桂司法鉴定中心对被告钟山县人民医院在对郭某丙的诊疗过程中是否存在过错以及过错参与度进行司法鉴定。原告支付了司法鉴定费5165元。2015年9月28日广西金桂司法鉴定中心作出了（2015）法鉴字第488号司法鉴定意见书，鉴定意见为：钟山县人民医院在对郭某丙的诊疗过程中存在未尽到注意义务的过错及漏诊肾上腺嗜铬细胞瘤的行为，对患者死亡的后果起次要作用，其自身疾病恶化是导致死亡的主要原因。建议过错参与度为25%左右。
另查明，郭袍大（1955年10月11日出生）系郭某丙父亲，郭袍大生育了二女一子（郭红兰、郭美兰、郭某丙），韩新梅系郭某丙妻子，与郭某丙生育儿子郭某甲（2011年2月3日出生）、郭某乙（2013年11月4日出生）。郭某丙系农村户口，从2010年至死亡时，郭某丙在钟山地域从事不锈钢焊接生意。2009年3月1日至2014年7月10日，郭某丙与其妻子、儿子均居住在城镇、为城镇居民。
本案的争议焦点是：1.钟山县人民医院对郭某丙的诊疗行为是否存在过错及医疗过错与死者的死亡后果是否存在因果关系，过错参与度比例为何？2.郭某丙的赔偿标准应按城镇居民标准还是农村居民标准计算？
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。根据侵权责任法的患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构承担的是过错责任，经原告申请，本院依法委托广西金桂司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心经鉴定认为郭某丙因急性腹痛、高血压入院，钟山县人民医院对其腹痛查因有足够的注意，给予的治疗措施未违反医疗行为规范，但对引起头痛、高血压等临床表现的原因未予高度重视，在诊疗过程中存在未尽到应尽的注意义务及漏诊肾上腺嗜铬细胞瘤的过错。对患者死亡的后果起次要作用，患者自身疾病恶化是导致死亡的主要原因。建议医院的过错参与度为25%左右。该司法鉴定意见书是法院依法定程序委托有鉴定资质的鉴定部门做出的，具有较高的证明力，对该鉴定结果本院予以采信。被告提出其已对郭某丙进行了血压监测，并提供钟山县人民医院护理交班记录本和危重转运记录表，以证实其在诊疗护理过程中已尽到应尽义务。因该护理交班记录表和危重病人转运记录表为医院管理材料，与原封存病历资料的记载不相符，本院不予采信。××患者郭某丙自身的疾病情况、治疗情况、被告诊疗行为的过错程度及鉴定意见进行综合分析，对因患者郭某丙死亡造成原告的合理损失，本院确定由被告钟山县人民医院承担25%的民事赔偿责任。
对于郭某丙的赔偿标准应适用城镇居民标准还是农村居民标准的问题。本院认为，郭某丙虽为农村户口，但其2009年3月至2014年7月居住于城镇，并长期在城镇生活、谋生，其生前的收入来源于城镇经商，因此，应以城镇居民标准计算。
关于赔偿项目及数额，原告主张赔偿项目计算标准死亡赔偿金493380元（24669元／年×20年）、丧葬费23424元（3904元／月×6个月）、误工费1171元（3904元／月÷30天×3人×3天），符合法律规定，本院予以支持。关于住宿费，考虑郭某丙家属从江西吉安到钟山处理郭某丙后事，确实会产生一定的住宿费用，本院酌情支持1000元。原告主张处理郭某丙后事往来江西吉安至钟山的交通费3000元，因其没有提供具体票据，但该项交通费也确实会发生，本院酌情支持2000元。被扶养人郭袍大为60岁，尚需赡养20年，应由其三个子女共同赡养，受害人郭某丙承担三分之一责任；被扶养人郭某甲年满4岁，尚需抚养14年，被扶养人郭某乙年满2岁，尚需抚养16年，郭某甲、郭某乙应由韩新梅、郭某丙共同抚养，郭某丙应承担二分之一抚养责任，根据被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额的规定，被抚养人生活费应为255765元（15045元／年×14年＋（15045元／年÷2人＋15045元／年÷3人）×2年＋（15045元／年÷3人）×4年】，原告对被扶养人生活费主张超出上述部分的款项，本院不予支持。以上各项合计776740元。根据责任分担，被告应赔偿原告各项损失194185元（776740元×25%）。原告诉请的精神抚慰金30000元过高，××本案的损害后果，本院酌情支持10000元。对被告钟山县人民医院已支付的广西盛邦司法鉴定中心司法鉴定费11800元，为双方明确责任所发生，按双方原先约定，应由原、被告各承担一半。综上，扣减原告韩新梅向钟山县人民医院借款25000元及广西盛邦司法鉴定中心司法鉴定费的一半5900元，被告钟山县人民医院尚应赔偿原告各项损失173285元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
被告钟山县人民医院应赔偿原告韩新梅、郭某甲、郭某乙、郭袍大各项经济损失173285元。
本案受理费6565元（原告已预交150）、鉴定费5165元，合计11730元，由原告韩新梅、郭某甲、郭某乙共同负担5865元，被告钟山县人民医院负担5865元。
上述应付款项，债务人应于本案判决生效之日起十日内清偿完毕，逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延期间的债务利息，债权人可在本案生效判决规定履行期间的最后一日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贺州市中级人民法院。
审 判 长 欧湛伟
代理审判员 欧 捷
人民陪审员 钟敬礼
二〇一六年二月三日
书 记 员 叶 夏