上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第2485号
上诉人（原审原告）徐A。
法定代理人徐B（系徐A的父亲）
被上诉人（原审被告）中国福利会国际和平妇幼保健院。
上诉人徐A因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2015）徐民一（民）初字第1571号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月4日立案受理后，依法组成合议庭于同年8月18日公开开庭进行了审理。上诉人徐A的法定代理人徐B及委托代理人徐C、沈D，被上诉人中国福利会国际和平妇幼保健院（以下简称国际和平妇幼保健院）的委托代理人王E到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，＊＊＊徐A的母亲因孕35周“双胎、一胎胎窘、IVF-
ET术后”在国际和平妇幼保健院处行剖宫产术。双胎之大女徐A，体重2080克，Apgar评分10分-10分，羊水清，脐带正常，胎盘正常。徐A出生后拟“早产儿，低出生体重儿，双胎之大女”收入国际和平妇幼保健院新生儿科。据新生儿出生记录，生殖器：外观男性。另有一胎小子，体重2060克，Apgar评分10分-10分。小子出生后亦收入该院新生儿科。徐A入院后，给予保暖、监护、早产儿常规护理、早产儿奶喂养。生后4小时血糖5.6mmol／L。8月29日起解便。8月29日、8月30日、8月31日上午病程录均记载：奶量完成好，未吐。据婴儿护理记录显示，8月31日9：00起鼻饲管“√”。8月31日下午开始有多次余奶伴胃液，停喂2次，解胎粪。查体：神清，反应可，皮肤红，躯干有花纹，呼吸平，双肺未及罗音，心率140次／分，律齐，有力，腹稍隆触（诊）软，肠鸣音活跃，四肢活动可。血气分析：PH7.492，二氧化碳分压32.9mmHg，钠145mmol／L，钾5.4mmol／L。22时起禁食，给予补液支持。血常规：白细胞8.6×109／L（参考值4-10×109／L），血红蛋白176g／L（参考值110-160g／L），中性粒细胞比率52.6%（参考值40-75%）。9月1日解胎粪。9月2日腹部卧位片：轻度肠道动力学改变。查体：腹软，肠鸣音正常，觅食反射强烈，予少量开奶，当日总奶量16ml。9月3日奶量增加顺利，当日总奶量60ml。9月4日粪常规：正常。9月4日、9月5日胃管内无特殊液体抽出，每日总奶量分别为110ml、154ml。9月6日（总奶量198ml）、9月7日（总奶量242ml）、9月8日（总奶量286ml）、9月9日上午病程录均记载：口饲畅，无储留，腹平软，肠鸣音正常，继续增加奶量。婴儿护理记录显示，9月6日-9月9日均有解便。9月9日7：00-16：00分4次，共喂奶量120ml。18：00奶前见徐A腹隆，予停喂。查体：体温37.3℃，呼吸49次／分，心率154次／分，血压65／35mmHg，皮肤红，略暗。腹隆，欠软，见肠型，肠鸣音2次／分，腹部触诊有痛苦面容。血气分析：PH7.318，二氧化碳分压42.7mmHg，碳酸氢根21.9mmol／L，钠138mmol／L，钾5.4mmol／L。血糖9.2mmol／L。考虑感染不能排除，NEC可能，予禁食、留置胃管、抽出20ml余奶，行胃肠减压。给予头孢西丁及甲硝唑抗感染及较低糖补液。19时31分病程录：（患儿）解少量粘液血便。查体：腹隆较前好转，见肠型，腹部触诊有痛苦面容，欠软，无肌卫，肠鸣音2次／分。血常规：白细胞13.4×109／L，中性粒细胞84.4%，血红蛋白153g／L。CRP﹤1mg／L。腹片口头报告提示NEC，门静脉积气，肠穿孔可能。考虑此次病情来势凶猛，进展快，有外科手术可能，联系家属，转儿科医院进一步诊治；家属来院途中；已联系儿科医院转运。21时13分多次联系，正等待120转运车。21时58分随访血气分析：PH7.352，钠138mmol／L，钾4.8mmol／L，血糖8.7mmol／L。22时25分转运车到达，国际和平妇幼保健院派人陪同徐A转院。23时38分病程录：粪常规1：白细胞2-3／HP，隐血＋＋。粪常规2：红细胞1-3／HP，白细胞未见，隐血＋＋。
9月9日23时37分徐A因“腹胀5小时伴血便1次”入住儿科医院新生儿室。查体：早产儿貌，神志清，反应欠，呼吸平稳，偶有呻吟，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音较有力，律齐，腹软，肠鸣音正常。入院后告病危，给予心电监护、入暖箱，禁食、胃肠减压及补液、抗感染（先后给予美平、优立新、甲硝唑、凯福隆）等治疗。9月10日血培养：无细菌生长。胸腹正侧位片：两肺纹理显著；NEC。当日外科会诊：考虑NEC，建议内科保守治疗，随访腹部X片。9月23日腹部正位片：肠道动力性改变。9月27日再次出现体温偏高，9月30日血培养示菌膜假丝酵母菌生长，考虑真菌败血症，予大扶康抗真菌治疗。9月20日以早产儿奶开奶，逐步增加奶量，至10月5日加奶至全量。10月7日血常规：白细胞17.8×109／L，中性粒细胞百分比34.4%，血红蛋白84g／L。10月24日完成3周抗真菌疗程，予出院。出院诊断：①新生儿坏死性小肠结肠炎；②早产儿；③低出生体重儿；④双胎之大；⑤试管婴儿，双胎活产；⑥真菌败血症；⑦贫血。
2013年12月3日徐A在儿童医院查血常规：白细胞8.7×109／L（参考值8-12×109／L），中性粒细胞百分比30%（参考值30%-40%），中性粒细胞绝对值2.6×109／L（参考值2.4-4.8×109／L）。2014年徐A多次查血常规提示中性粒细胞百分比及绝对值低。4月10日血常规白细胞7.7×109／L，血红蛋白121g／L，中性粒细胞25%，中性粒细胞绝对值1.9×109／L。
原审法院委托上海市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、诊断正确，处置符合常规：根据患儿的出生情况，医方给予保暖、监护、早产儿常规护理、早产儿奶喂养，符合早产儿诊疗常规。非母婴同室的早产儿行母乳喂养涉及到母乳的清洁、保存，需要达到一定条件方可施行。故医方给予早产儿奶喂养，不违规。8月31日下午开始患儿有多次余奶伴胃液，医方给予禁食、补液治疗后，症状缓解。9月2日起开奶，奶量逐渐增加，根据护理记录，医方的喂奶量未超量。2、感染病菌依据不足：患儿9月9日转儿科医院，9月10日查血培养无细菌生长，无依据表明医方消毒不严造成患儿感染。3、化验检查：9月9日患儿20：00有排便，22：49及22：51出具粪常规＋隐血报告，医方根据临床综合情况（包括影像片等）已考虑NEC诊断并给予禁食、胃肠减压等处理，并联系转院，故未影响诊疗。4、但医方在诊疗过程中存在以下不足：①告知沟通不足：对NEC的含义解释欠充分，患方对何为NEC不理解；②病历书写欠严谨：如在患儿（女性）的新生儿出生记录上显示生殖器外观男性，与实际不符。部分病程录上医师记录口饲，护理记录“鼻饲管√”，描述不完全一致。胃管可经鼻或经口置入消化道，口饲、鼻饲为不同的经胃管喂养方式，早产儿可采取其中任何一种方式进行经胃管喂养。5、NEC：目前认为NEC与肠道发育不成熟、免疫功能不全、肠道缺血、缺氧等因素有关。早产儿、低体重儿是NEC的高危人群，该患儿发生NEC考虑与早产儿发育不成熟有关。根据目前送鉴资料，无依据表明医方的医疗行为造成患儿发生NEC。6、中性粒细胞减少：2013年10月7日儿科医院血常规：白细胞17.8×109／L，中性粒细胞34.4%。2013年12月3日儿童医院血常规：中性粒细胞百分比30%（参考值30-40%），中性粒细胞绝对值2.6×109／L。中性粒细胞计数在正常范围内。2014年查血常规之中性粒细胞百分比、计数降低。无依据表明中性粒细胞减少与曾患NEC存在相关性。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在告知沟通不足、病历书写欠严谨的医疗过错，但与患者徐A发生新生儿坏死性小肠结肠炎、中性粒细胞减少的人身损害结果不存在因果关系。徐A支付鉴定费3，500元（人民币，以下同）。
对于上述鉴定意见，徐A主张：鉴定过程记录的“经过医患双方陈述、答辩”，鉴定时双方各自陈述意见后离场，20分钟后被通知不用再答辩，故徐A认为没有经过答辩；国际和平妇幼保健院安排徐A母亲在住院部楼上进行胎心监测，家属要求换环境好一点的地方，遂到3楼，途中遇到产科医生，医生看过报告后表示没问题，但此后徐A母亲进去后手机被收走，无法和家属联系，此后国际和平妇幼保健院说要剖腹产，才早产；徐A与徐A弟弟同一天进入新生儿病区，徐A5ml递增，徐A弟弟1ml-2ml递增，此后徐A出现NEC，采用母乳是唯一避免NEC的手段，但国际和平妇幼保健院不让徐A母亲母乳喂养，家属提出问题后，国际和平妇幼保健院减少了喂养，而且用鼻饲的方式；对于分析说明第2点，儿科医生告知家属血培养指标是不准的，疑似真菌败血症就应按照真菌败血症治疗；对分析说明第6点，徐A检查发现中性粒细胞偏低，不能打疫苗，专家告知家属，由于徐A当初住院用了很多抗菌药导致的，以后打疫苗前都要做检查，且只能打自费的灭活疫苗；原先委托了黄浦区医学会进行鉴定，但其回复称无新生儿的专家，建议去上级医学会，此后，上海市医学会告知家属也没有相关专家，最终进行鉴定的专家都是儿科专家，也没有血液科专家，故徐A对该鉴定结论是不认可的；正常来说，新生儿、幼儿的转院在1、2个小时内就可完成，但徐A发生问题后，转院期间过长。
对于上述鉴定意见，国际和平妇幼保健院无异议。国际和平妇幼保健院认为，国际和平妇幼保健院给予徐A的喂养方式不违规；对于败血症，儿科医院给予了大剂量的抗菌素，相关的血培养报告，都提交给鉴定专家；没有专门的新生儿科，但都是护理专家进行鉴定，有鉴定资质的；转院期间的急救费是国际和平妇幼保健院垫付的。
一审中徐A诉称，徐A出生时各项指标正常，国际和平妇幼保健院喂养不当，对徐A病情未及时监测，导致徐A发生NEC，国际和平妇幼保健院应当承担责任。故其起诉要求国际和平妇幼保健院赔偿鉴定费3，500元、国际和平妇幼保健院处医药费3，122.66元、儿科医院医疗费16，264.5元、徐A康复费用20，000元（以后接种疫苗的费用及接种前检查费，预估20，000元）、徐A营养费9，000元（410元／月×22个月，从出院开始到目前为止）、徐A母亲精神损失费20，000元、葛尔舒奶粉350元（按国际和平妇幼保健院要求在国际和平妇幼保健院小卖部购买）、家属误工费6，000元（徐A父亲工资3，000元／月×2个月）、交通费5，060元［30元／日×11日（在国际和平妇幼保健院处住院期间）＋100元（转院当日打车费用）＋95元／日×49日（儿童医院往返）］、杂费360元、护理费1，350元。
国际和平妇幼保健院辩称，经鉴定，本例不属于医疗损害，故不同意徐A的全部诉请。
原审法院审理后认为，公民的生命健康权受法律保护，国际和平妇幼保健院接受患者治疗，双方形成医患关系，国际和平妇幼保健院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定国际和平妇幼保健院承担医疗损害责任的前提是国际和平妇幼保健院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于国际和平妇幼保健院的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过上海市医学会组织鉴定，鉴定意见从国际和平妇幼保健院对徐A的诊断及处置、检验情况、NEC的发生原因、中性粒细胞减少与NEC是否存在相关性等方面进行了综合分析，确认了国际和平妇幼保健院对徐A的诊断正确，处置符合常规，徐A发生NEC并非国际和平妇幼保健院的医疗行为导致，2014年徐A血常规中性粒细胞百分比、计数降低，与徐A曾患NEC不存在相关性，此外，鉴定意见对于国际和平妇幼保健院的不足之处予以了明确：告知沟通不足，病历书写欠严谨，但国际和平妇幼保健院的上述过错与徐A人身损害结果之间并不存在因果关系，综上所述，鉴定意见已全面考虑了徐A疾病状况，国际和平妇幼保健院的诊疗行为，出具的鉴定意见客观、充分，徐A虽有异议，但未能提供充分依据反驳鉴定意见，故对徐A的异议不予采信，对鉴定意见予以认同。由于国际和平妇幼保健院的医疗行为未造成徐A人身损害，故徐A要求国际和平妇幼保健院承担侵权责任，并无事实根据和法律依据，法院不予支持，对徐A提供的损失方面的证据，不再予以认定。原审法院考虑到国际和平妇幼保健院存在的医疗过错，酌情判令国际和平妇幼保健院赔偿徐A5，000元，并由国际和平妇幼保健院承担本案部分诉讼费及鉴定费用，以平息医患矛盾。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，于2015年6月18日作出判决：一、驳回徐A的全部诉讼请求；二、中国福利会国际和平妇幼保健院于判决生效之日起十日内赔偿徐A5，000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1，838元，减半收取计919元，鉴定费3，500元，共计4，419元，由徐A负担1，419元，中国福利会国际和平妇幼保健院负担3，000元。
一审判决后，徐A不服，上诉至本院称，被上诉人国际和平妇幼保健院在诊疗过程中存在喂养不当、护理不当、延误治疗、告知不足、转院不及时等过错，故请求撤销原审判决，改判支持上诉人原审的诉讼请求。
被上诉人国际和平妇幼保健院则不接受上诉人徐A的上诉主张，请求驳回上诉，维持原审判决。
本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托医学会对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以医学会出具的鉴定意见为重要参考。
本案中，上海市医学会已就涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，针对国际和平妇幼保健院的医疗行为，其鉴定意见认为不属于对患者人身的医疗损害，但同时明确指出，国际和平妇幼保健院在医疗活动中存在告知沟通不足、病史书写欠严谨的医疗过错。经本院审核，上诉人提出的上诉理由并不足以反驳该鉴定意见的客观性和权威性，原审法院据此驳回徐A的诉讼请求，并基于医方存在的不足酌定其支付相应的补偿金具有相应的事实和法律依据，本院予以认同。需要指出的是，医方告知沟通不足、病历书写欠严谨是影响患者知情权、医患间信任度的重要因素，本院对患者的心情给予充分理解，希望国际和平妇幼保健院今后在此方面应更加严格规范自身的医疗行为，尽可能消除患者的误解和疑惑，积极营造和谐的医患关系。综上，原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币1，352.60元，由上诉人徐A负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 胡起达
代理审判员 沈卫兵
二〇一五年十月十九日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……