广西壮族自治区百色市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）百中民一终字第1356号
（2015）百中民一终字第1356号
上诉人（原审原告）郑维华，男，1966年7月8日出生，汉族，农民，住广西隆林各族自治县。
上诉人（原审原告）郑兴义，男，1988年4月19日出生，汉族，农民，住广西隆林各族自治县。
上诉人（原审原告）郑兴亮，男，1989年4月3日出生，汉族，农民，住广西隆林各族自治县。
上诉人（原审原告）杨成志，女，1943年2月2日出生，汉族，农民，住广西隆林各族自治县。
上诉人（原审原告）李清友，男，1944年8月9日出生，汉族，农民，住广西隆林各族自治县。
委托代理人黄瀚乾，广西百澄律师事务所律师。
委托代理人吴盛刚，男，1964年7月15日出生，干部，住隆林各族自治县。
被上诉人（原审被告）隆林各族自治县人民医院，住所地广西隆林各族自治县新州镇民生街***号。
法定代表人陆海平，该院院长。
委托代理人尹明云，男，1957年6月18日出生，壮族，该院医务科科长，住广西隆林各族自治县。
委托代理人谢小龙，男，1961年3月29日出生，汉族，隆林各族自治县人民医院法律顾问，住广西南宁市清秀区。
被上诉人（原审被告）右江民族医学院附属医院，住所地广西百色市中山二路**号。
法定代表人唐毓金，该院院长。
委托代理人周庆华，广西右江律师事务所律师。
委托代理人卢冬，右江民族医学院附属医院医务部副部长。
上诉人郑维华、郑兴义、郑兴亮、杨成志、李清友因医疗损害责任纠纷一案，不服隆林各族自治县人民法院（2015）隆民一初字第354号民事判决，向本院提起上诉。2015年11月11日本院受理后，依法组成合议庭进行审理，于2016年1月14日公开开庭审理。上诉人郑维华、郑兴义、郑兴亮、杨成志、李清友的委托代理人黄瀚乾、吴盛刚及郑维华、被上诉人隆林各族自治县人民医院（以下简称隆林县医院）的委托代理人谢小龙、尹明云、被上诉人右江民族医学院附属医院（以下简称右江附属医院）的委托代理人周庆华、卢冬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，原告亲属李明秀因上腹疼痛于2013年12月15日到被告隆林县医院住院治疗。被告隆林县医院确诊李明秀患有××后，于2013年12月23日在全身麻醉下对李明秀行腹腔镜胆囊切除术，后李明秀于2014年1月1日从被告隆林县医院出院。2014年1月4日，李明秀因行腹腔镜胆囊切除术后腹胀、腹痛到被告隆林县医院复查，隆林县医院诊断为：腹腔镜胆囊切除术后腹水原因待查-
胆瘘行成？并建议转上级医院检查和治疗。后李明秀于2014年1月5日转院至右江附属医院住院治疗，被告右江附属医院门诊当日诊断为腹腔镜胆囊切除术后胆瘘形成？并收住该医院肝胆外科。被告右江附属医院确诊李明秀胆囊切除术后胆漏，于2014年1月8日对李明秀行实施腹腔穿刺引流术，每日间断引流胆汁。至2014年1月22日，被告右江附属医院对李明秀在全麻下行剖腹探查术，行胆道探查＋腹腔粘连松解＋肠排列＋腹腔脓肿及坏死组织清除引流术。2014年2月5日，李明秀病情恶化经抢救无效于被告右江附属医院宣告死亡。李明秀死亡后，因李明秀家属拒绝尸检，故未对李明秀进行尸检。
另查明，广西公众司法鉴定中心对该案作出司法鉴定，鉴定意见书分析：（一）隆林县人民医院对李明秀的诊疗行为不存在过错。1、××的诊断明确，有实施腹腔镜胆囊切除术的适应症，符合临床诊疗规范。2、隆林县医院对李明秀诊断为“腹腔镜胆囊切除术后腹水原因待查-
胆瘘形成？”时履行告知义务，并根据自身条件实施转院治疗，符合临床诊疗规范。（二）右江附属医院对李明秀的诊疗行为存在以下过错。1、右江附属医院对李明秀于2014年1月8日实施“腹腔穿刺引流术”存在没有“有创诊疗操作记录”及“特殊治疗同意书”的过错。2、××”明确的情况下存在“没有进行痰细菌培养＋药敏实验来指导使用抗生素”的过错。（三）不能认定右江附属医院诊疗行为的过错参与度。××理学检验报告，李明秀的确切死亡原因不能确定。李明秀有胆道探查术后腹腔出血、休克（感染性、失血性）、失血性贫血的临床表现，心跳呼吸骤停的原因不能查证，因此，不能认定右江附属医院的诊疗行为与李明秀的死亡存在因果关系，也就不能认定右江附属医院的诊疗行为的过错参与度。广西公众司法鉴定中心鉴定意见：（一）被告隆林县医院对李明秀的诊疗行为不存在过错。（二）被告右江附属医院对李明秀的诊疗行为存在过错：1、右江附属医院对李明秀于2015年1月8日实施“腹腔穿刺引流术”存在没有“有创诊疗操作记录”及“特殊治疗同意书”的过错；2、××”明确的情况下存在“没有进行痰细菌培养＋药敏实验来知道使用抗生素”的过错。（三）不能认定右江附属医院的诊疗行为的过错参与度。再查明，原告郑维华系受害人李明秀的丈夫，原告郑兴义、郑兴亮系原告郑维华与受害人李明秀生育的子女，原告李清友、杨成志系受害人李明秀的父母，原告李清友、杨成志共生育包括受害人李明秀在内的7个子女。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，任何侵害公民生命健康的行为应承担相应的法律责任。本案造成了原告亲属李明秀死亡的严重后果，义务人应承担相应的赔偿责任，但原告的主张必须符合法律规定。本案中，被告隆林县医院及被告右江附属医院对原告亲属李明秀的诊疗行为是否存在过错，及过错责任如何是本案当事人的争议焦点。广西公众司法鉴定中心对本案作出的法医临床鉴定意见书鉴定程序合法，结论意见与本案所查明的事实相符，应予以采信。原告亲属李明秀因腹痛到被告隆林县医院就诊，被告隆林县医院诊断李明秀为××的诊断明确，在有实施腹腔镜胆囊切除术适应症的情况下为李明秀行腹腔镜胆囊切除术，并履行麻醉、手术告知义务，符合临床诊疗规范。后李明秀又因腹腔镜切除术后腹胀、腹痛一周再次入被告隆林县医院住院治疗，被告隆林县医院对李明秀诊断为“腹腔镜胆囊切除术后腹水原因待查-
胆瘘形成？”的诊断，并根据医院自身的条件，履行转上级医院检查和治疗的告知义务，符合临床诊疗规范，被告隆林县医院的诊疗行为并无过错，与李明秀的死亡并无因果关系。故原告要求被告隆林县医院赔偿的请求无依据，不予支持。而被告右江附属医院，在对原告亲属李明秀实施“腹腔穿刺引流术”时存在没有“特殊治疗同意书”的过错。受害人李明秀于2013年12月23日行腹腔镜胆囊切除术后出现胆漏，后于2014年1月4日转院至被告右江附属医院住院治疗，被告右江附属医院在为受害人李明秀行“腹腔穿刺引流术”时，未尽到告知义务。被告右江附属××患者李明秀及其家属说明行“腹腔穿刺引流术”的理由、风险和影响，同时应向患者及其家属说明有无其他可代替的诊疗措施及其与拟诊疗措施之间的优缺点比较、选择拟定诊疗措施的理由等，侵犯了受害人李明秀及其家属的知情选择权。且被告右江附属医院于2014年1月8日始在受害人李明秀左侧腹壁放置一腹腔引流管，每日间断引流，在长达十余天的腹腔穿刺引流中，受害人李明秀的治疗效果并不理想，被告右江附属医院于2014年1月22日对李明秀行腹腔探查术，在探查术中查见李明秀腹腔重度粘连、胆管后壁局部坏死、管壁水肿等情况，后李明秀医治无效死亡的后果。被告右江附属医院的上述未尽到告知义务的行为，不能排除患者及其家属在知情的基础上选择其他种治疗方法，如及时行腹腔探查术等效果会更好的可能，故被告右江附属医院的上述行为存在过错，应当承担民事赔偿责任。同时，被告右江附属××”明确的情况下存在“没有进行痰细菌培养＋药敏实验来指导使用抗生素”的过错。但由于原告方拒绝尸检，××理学检查报告，导致李明秀的死亡原因不能确定，并导致不能认定被告右江附属医院的诊疗行为与李明秀的死亡存在因果关系，故原告应自行承担主要责任。综合全案案情，本院认定由被告右江附属医院对原告亲属李明秀的死亡承担40%的民事赔偿责任，由原告自行承担60%的民事责任。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和参照辩论终结前上一年度广西壮族自治区的统计数据，结合当事人的陈述及其提供的相应证据，确认原告合理损失如下：
1、死亡赔偿金，原告要求按照城镇标准计算死亡赔偿金，但原告亲属李明秀为农村户口，原告用于证实李明秀应按照城镇标准计算赔偿的证据为房屋租赁合同，而房屋租赁合同的承租方签名为李明秀的丈夫郑维华，原告并无其他证据佐证李明秀在城镇居住生活满一年，对原告要求按照城镇标准计算赔偿损失的请求不予支持。故李明秀的死亡赔偿金按农村居民标准计算为6791元×20年=135820元。
2、丧葬费，原告主张18810元，尚未超出法律规定，予以支持。
3、交通费，虽然原告未能提交交通费的票据，但根据本案案情，李明秀的居住地与医疗地点不在同一地方，必然产生交通费，故酌情支持3500元，超出部分，不予支持。
4、护理费，原告主张3000元，予以支持。
5、被扶养人生活费，原告杨成志（1943年2月2日出生），原告李清友（1944年8月9日出生），原告杨成志及李清友主张各自抚养年限为5年，尚未超出法律规定，而原告杨成志及李清友共同生育了包括李明秀在内的7个子女，故原告杨成志及李清友的扶养费为：5206元×10年÷7人=7437.14元，超出部分，不予支持。
6、精神损害抚慰金，李明秀的死亡，必然给原告造成了极大的精神损害，故酌情支持15000元。
综上所述，原告因其亲属李明秀的死亡共造成的经济损失如下：135820元＋18810元＋3500元＋3000元＋7437.14元＋15000元=183567.1元。根据上述各方当事人应承担的责任比例，被告右江附属医院应承担的赔偿数额为183567.1元×40%=73426.9元，原告应自行承担183567.1元×60%=110140.2元。被告隆林县医院不承担赔偿责任。至于被告隆林县医院提出由原告返还其垫支的费用及司法鉴定费，由于被告的该项请求属于另一法律关系，不宜一并审理，由被告隆林县医院另案主张，另案处理。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第（一）、（三）款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、由被告右江民族医学院附属医院赔偿原告郑维华、郑兴义、郑兴亮、杨成志、李清友经济损失73426.9元；二、驳回原告郑维华、郑兴义、郑兴亮、杨成志、李清友的其他诉讼请求。
案件受理费3002元，由原告郑维华、郑兴义、郑兴亮、杨成志、李清友承担2610元，由被告右江民族医学院附属医院承担392元。
郑维华、郑兴义、郑兴亮、杨成志、李清友提出上诉称，一、对一审判决采信广西公众司法鉴定中心作出的鉴定书，因该鉴定书的依据不足，要求二审对隆林县医院是否存在过错重新鉴定。具体理由是，该鉴定意见书没有载明判定医院过错的法律依据，也没有围绕这些法律依据去判定本案的医疗过错。同时，鉴定书没有指出造成患者胆管损伤、胆漏的原因，没有进一步分析隆林医院是否存在过错（造成胆漏的原因应该是胆管受到严重损伤，或者是术后没有认真缝合）；二、隆林县医院的诊疗行为与患者死亡有直接因果关系。右江附属医院有重大医疗过错，该过错是造成患者死亡的直接原因，应承担全部赔偿责任。鉴定书没有判定该院的责任程度，有失公正与中立，不应采信。根据侵权责任法第五十四条、第五十七条及第八条的规定，隆林县医院和附属医院的诊疗行为已符合承担医疗损害民事责任的四个构成要件，应连带赔偿被上诉人的全部损失；三、处理医疗损害责任纠纷已统一适用《侵权责任法》，《医疗事故处理条例》不能作为判定民事责任的依据。本案的患者死因已明确，没有必要进行尸检。一审判令上诉人自行承担60％的责任，属于适用法律错误，应予以撤销；四、本案应按城镇居民标准进行赔偿。被扶养人的扶养年限应分别为10年和11年。一审判决的精神抚慰金过低，应按5万元的标准给予赔偿。综上，一审认定事实错误。请求二审改判由两被上诉人承担经济损失454670元，一、二审诉讼费由两被上诉人负担。被上诉人隆林县医院答辩称，一、广西公众司法鉴定中心作出的鉴定书程序合法、结论确实，上诉人没有证据足以推翻，一审采信该鉴定意见符合法律规定。二、对患者李明秀第一次入院，隆林县医院采取的检查、治疗、手术等及时正确，符合医疗技术常规。隆林县医院进行手术前已尽到告知义务。患者李明秀术后一般情况好，腹腔症状基本消退，各术口基本愈合，进食及二便正常，表明患者已达到出院标准。对李明秀第二次入院，隆林县医院经诊断、治疗1天，病情无变化后将其转住上级医院进一步检查治疗，符合医疗原则。李明秀是转院后经治疗而死亡，与隆林县医院的医疗行为没有因果关系。上诉人拒绝尸检，导致患者死亡原因不明，责任应由上诉人自行承担。一审判决认定事实清楚，适用法律恰当。综上，上诉人的请求没有事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人右江附属医院答辩称，一、其医院对患者李明秀的诊断及时明确，治疗措施正确、合理，已履行知情同意手续，不存在过错，院方的诊疗行为与患者的死亡后果没有因果关系，患者术后死亡，与其自身病情严重有关。故院方不应承担任何责任。二、上诉人没有提供居住证明，因此对死亡赔偿金应按农村居民的标准计算。请求二审法院撤销一审判决，作出客观、公正的判决。
二审期间，上诉人提供三份证据、申请证人蒋某及广西公众司法鉴定中心的鉴定人员何洋出庭作证和接受庭询，拟证实如下主张：1、隆林各族自治县新州居委会的证明，证实郑维华、李明秀夫妇一家于2010年10月8日至2014年2月在县城居住；2、隆林各族自治县天生桥播存村委会的证明，证实李明秀从2004年至2014年2月在县城新州镇居住、打工；3、隆林各族自治县民族小学的证明，证实郑兴义、郑兴亮分别于2004年9月至2007年7月、2005年至2008年7月就读于该学校；4、证人蒋某证实，其从2008年起认识死者李明秀，其知道李明秀在隆林县城租房子住。5、广西公众司法鉴定中心的鉴定书没有明确，隆林县医院进行的手术导致李明秀胆管损伤的具体情形。
被上诉人隆林县医院的质证意见是：1、上诉人提交的三份证据均不是新证据，对证据的合法性、关联性、真实性均有异议，不能证明上诉人主张的内容。2、对证人蒋某证言，其内容不真实，且前后相互矛盾。3、对广西公众司法鉴定中心作出的鉴定书没有异议。
被上诉人右江附属医院的质证意见与隆林县医院的第1、第2点意见一致，同时认为该医院的诊疗行为不存在过错，鉴定书的认定不符合事实。
对上诉人提交的三份证明及证人蒋某证言，本院认证如下：
1、上诉人提交的三份证明材料不是二审新证据，两被上诉人均不予认可，且隆林县新州居委会的证明与上诉人在一审提交租房合同的内容不相符，无法确定具体的出租人；隆林县天生桥播存村委会的证明没有相关人员签字及联系方式，无法确定内容的真实性；隆林县民族中学的证明与本案没有关联性。2、证人蒋某的证言前后矛盾，不能反映受害人李明秀在本案前已在隆林县城连续工作、生活了一年以上。因此，上诉人提交的证据材料及证人蒋某的证言，应不予采信。
庭审期间，本院举出银行个人结算单、广西公众司法鉴定中心出具的发票，该两份证据均证实上诉人申请鉴定人出庭接受庭询支出的费用为3000元。
上诉人和被上诉人对以上两份证据的合法性、关联性和真实性均无异议，本院予以采信。
二审法院查明的事实与一审法院查明的一致。
本院认为，本案的争议焦点是：隆林县医院及右江附属医院是否存在过错？本案责任如何划分？受害人死亡赔偿金应按何种标准计算？一审对精神损害抚慰金等各项经济损失的计算是否正确？
关于隆林县医院是否存在过错、本案责任如何划分的问题。经查，广西公众司法鉴定中心作出的鉴定意见书，程序合法，结论意见客观真实，应予以采信。上诉人没有相反的证据予以推翻，其要求重新鉴定缺乏事实和法律依据。隆林县医院在对受害人李明秀进行诊疗过程中，符合相关医疗规程，且履行了告知义务，没有侵害患者的知情同情权，手术造成的胆管损害没有超出手术风险范围。在受害人第二次入院时，该院也根据自身条件及时履行了转院义务。因此，该院的诊疗行为没有存在过错，与李明秀的死亡无因果关系。
而右江附属医院在实施“腹腔穿刺引流术”时没有“有创诊疗操作记录”和“特殊治疗同意书”，侵犯了受害人李明秀及其家属的知情同意权；××的情况下，没有进行痰细菌培养＋药敏实验来指导使用抗生素。故右江附属医院存在过错，应当承担民事赔偿责任。但由于上诉人拒绝尸检，××理学检查报告，导致不能确定李明秀死亡的确切原因，从而不能确定右江附属医院的过错程度。
一审据于判断当事人存在过错的根据是《侵权责任法》，而不是《医疗事故处理条例》。参照《医疗事故处理条例》第十八条的规定，因上诉人拒绝尸检，影响了对患者死因的判定，故应由上诉人承担责任，一审据此确定上诉人承担主要责任，有法律依据，应予以确认。一审认定由右江附属医院承担40%的民事赔偿责任，由上诉人自行承担60%的民事责任，应予以确认。因此，上诉人的该项上诉理由不成立，不应支持。
关于受害人死亡赔偿金应按何种标准计算、一审对精神损害抚慰金等各项经济损失的计算是否正确的问题。经查，1、上诉人没有充分的证据证实李明秀在本案前已在隆林县城连续工作、生活了一年以上；2、上诉人在一审时主张杨成志、李清友的扶养年限为5年，而其在二审时主张分别为10年和11年，为新的诉讼请求，被上诉人不予认可，故该请求缺乏法律依据；3、由于上诉人也存在过错，精神抚慰金亦根据其过错比例来确定。综上，上诉人的该几项上诉请求没有事实和法律依据，不应支持。
综上所述，上诉人的上诉理由不成立，不应采纳。一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3002元、鉴定人出庭费3000元，由上诉人郑维华、郑兴义、郑兴亮、杨成志、李清友负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗翠航
审 判 员 卢荣旗
代理审判员 白凤艳
二〇一六年三月三日
书 记 员 陈 姿