重庆市璧山区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0120民初70号原告李永喜，男，汉族，1964年1月8日出生，住重庆市璧山县。委托代理人陈永才，重庆市璧山区璧城法律服务所法律服务工作者。被告重庆市帅美鞋业有限公司，住所地重庆市璧山县河边镇白合村三社，组织机构代码78156502-X。法定代表人陈训。原告李永喜与被告重庆市帅美鞋业有限公司（以下简称帅美公司）劳动争议纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由代理审判员姜利独任审判，公开开庭进行了审理。原告李永喜及其委托代理人陈永才到庭参加了诉讼，被告帅美公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法对本案进行了缺席审理。本案现已审理终结。原告李永喜诉称，原告李永喜于2008年10月到被告重庆市帅美鞋业有限公司上班（先是流水线，后改为喷漆工），期间被告未为原告购买社会保险，原告于2015年2月28日下午突发疾病到重庆医科大学附属第一医院住院治疗，2015年4月2日出院又到璧山区中医院住院治疗，2015年4月30日出院，重庆医科大学附属第一医院出院诊断结论为：1、左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤；2、自发性蛛网膜下腔出血伴侧裂血肿；3、高血压3级极高危。重庆医科大学医生要求还需要后续治疗，费用大概8万元。由于被告未给原告购买医疗保险、养老保险、失业保险，故原告提出解除与被告的劳动关系，且原告在住院期间及出院后，多次要求被告支付以上费用，被告都以各种理由拒绝。为此，原告特根据《企业职工患病或者非因公负伤医疗期规定》、《重庆市企业职工病假待遇暂行规定》、《劳动争议调解仲裁法》等相关规定，于2015年9月11日向璧山区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，但该委员会在2015年10月27日未审结该案，且在当天为原告出具了超时未审结案件证明书，为此，特起诉来院，请求：1、判决依法解除原告李永喜与被告重庆帅美鞋业有限公司的劳动关系；2、判决被告支付原告的经济补偿金7×3000元=21000元、失业保险赔偿款875×15×120%=15750元；3、判决被告支付原告住院医疗费186497.74元（截止到起诉前，以后发生的医疗费用以实际产生的为准），病假期间工资6×3000元=18000元；以上四项费用共计241248元。4、本案诉讼费用由被告承担。后原告李永喜将其关于住院医疗费的请求明确为系因被告帅美公司没有为原告李永喜参加医疗保险而产生的损失，即未能报销部分的医疗费差额。被告帅美公司未到庭参加诉讼，也未向法庭提交书面答辩意见。庭审中，原告李永喜为主张自己的诉讼请求，向法庭举示了如下证据：1、劳动争议仲裁申请书、超时未审结案件书，拟证明原告就本案向仲裁委申请仲裁，仲裁委超时未审结，原告遂向法院起诉；2、中国建设银行卡个人交易明细，拟证明2008年11月-2012年3月被告向原告支付工资情况；3、重庆银行卡个人交易明细，拟证明2012年4月-2015年3月被告向原告支付工资情况；4、重庆医科大学附一院病历费用清单，医药费收据，拟证明原告因病在医院住院治疗33天，产生医药费169468.6元；5、璧山区中医院出院证、病历、费用清单、票据等，拟证明原告因同样的病因在璧山区中医院住院治疗28天，产生医药费17029.08元；6、医科大学附一医院出院证、病历、票据，拟证明原告生病住院22天，所产生的医药费用50854.1元；7、户口本复印件和身份证复印件，拟证明原告是农村户口；8、原告个人基本医疗保险就诊费用结算表三份，拟证明原告三次住院个人医保报销部分费用；9、职工医保政策情况、重庆市璧山区2016年度城乡居民合作医疗保险政策解读，拟证明原告从璧山医保中心提取的相关医保政策报销情况；10、原告计算医保损失费用清单，拟证明职工医保扣减原告医保报销部分的差额损失为56851.51元。被告帅美公司未到庭参加诉讼，也未向法庭提交证据。根据原告李永喜举示的证据及在庭审中的陈述，本院查明事实如下：原告李永喜系城镇居民户口，原告李永喜在被告帅美公司处工作，工种为喷漆工，2008年12月10日-2015年3月16日期间，被告帅美公司向原告李永喜打卡发放工资。2015年2月28日至2015年4月2日期间，原告李永喜因病在重庆医科大学第一附属医院住院治疗，共花费169468.66元，其中符合报销金额为115653.83元，医保报销合计69173.94元。2015年4月2日至2015年4月30日期间，原告李永喜在重庆市璧山区中医院住院治疗，共花费17029.08元，其中符合报销金额为15108.9元，医保报销合计11658.29元。2015年10月25日至2015年11月16日，原告李永喜在重庆医科大学第一附属医院住院治疗，共花费50854.1元，其中符合报销金额为20559.3元，医保报销合计12965.95元。原告李永喜因病住院治疗后，未再回被告帅美公司处上班。2015年9月1日，李永喜作为申请人以重庆市帅美鞋业有限公司为被申请人申述至重庆市璧山区劳动人事争议仲裁委员会，申请人以被申请人未依法为申请人参加社会保险为由，请求：1、依法解除申请人与被申请人的劳动关系；2、被申请人支付申请人职工医保费用186497.74元、病假工资6个月×3000元/月×70%=12600元、后续治疗费80000元、经济补偿金7个月×3000元/月=21000元、失业保险赔偿875元/月×15个月×120%=15750元。经本院向仲裁委查询，仲裁委于2015年9月17日向帅美公司邮寄了仲裁通知书、申请书副本的资料，2015年9月20日帅美公司签收了以上资料。2015年10月27日，重庆市璧山区劳动人事争议仲裁委员会作出璧劳人仲案字（2015）1432号超时未审结案件证明书，李永喜遂起诉来法院，请求如述诉讼请求。另查明，2014年4月11日至2015年3月16日期间，被告帅美公司向原告李永喜发放工资如下：2410.22元、3790.05元、1215.29元、3683.85元、4153.91元、3863.31元、2186.26元、2371.5元、2364元、2389.7元、2841.05元、2503.11元，共计33772.25元。本院认为，原告李永喜在被告帅美公司处工作，2008年12月10日-2015年3月16日期间，被告帅美公司向原告李永喜打卡发放工资，原告李永喜称其在2008年10月即到被告帅美公司处工作，与原告李永喜举示的工资表基本吻合，对原告李永喜参加工作时间为2008年10月，本院予以确定。关于原告与被告劳动关系解除时间的问题，原告李永喜在申请劳动仲裁时以被告未依法为其参加社会保险为由提出与被告帅美公司解除劳动关系，仲裁委于2015年9月17日向帅美公司邮寄了仲裁通知书、申请书副本的资料，2015年9月20日帅美公司签收了以上资料。被告帅美公司未举示证据证明其为原告李永喜参加了社会保险，也未举示证据证明与原告李永喜的劳动关系已经解除。原告李永喜以被告未依法为其参加社会保险为由要求与被告帅美公司解除劳动关系，符合《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条之规定。故原告李永喜与被告帅美公司的劳动关系于2015年9月20日解除，本院予以确认。关于原告李永喜要求被告帅美公司支付病假期间工资的问题，根据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条：“企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：（一）实际工作年限十年以下的，…五年以上为六个月。…”根据原告李永喜的工作年限其医疗期为6个月。根据《重庆市企业职工病假待遇暂行规定》第四条：“职工患病，医疗期内停工治疗在6个月以内的，其病假工资按一下办法计发：（一）连续工龄不满10年的，按本人工资的70%发给；……”《关于贯彻执行若干问题的意见》第二条：“职工本人工资，按国家统计局规定的工资总额的口径，以职工本人病休前12个月的月平均工资计算，不足12个月的按实际月份计算。”2014年4月11日至2015年3月16日期间被告帅美公司向原告李永喜支付33772.25元工资，其病休前12个月的平均工资为2814.35元/月。原告李永喜病假工资计算为：2814.35元/月×6个月×70%=11820.27元。被告帅美公司应当支付原告李永喜病假工资11820.27元，原告李永喜请求超出部分，本院不予支持。关于原告李永喜要求被告帅美公司支付经济补偿金的诉讼请求，被告帅美公司未举示证据证明其为原告李永喜参加了社会保险，且结合原告李永喜住院期间费用报销可以印证未为原告李永喜参加医疗保险。根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条：“有下列情形之一的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿：（一）劳动者依照本法第三十八条规定解除劳动合同的；……”第四十七条：“经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。”被告帅美公司应支付原告李永喜经济补偿金，原告李永喜与被告帅美公司于2008年10月建立劳动关系，于2015年9月20日解除劳动关系，原告李永喜的经济补偿金按7个月计算。原告李永喜于2015年2月28日住院治疗，其医疗期为6个月，2015年8月31日原告李永喜医疗期满，2015年9月1日至2016年9月20日期间，原告李永喜未回被告帅美公司上班，原告李永喜与被告帅美公司无用工事实和工资支付，且该期间不足一个月计薪周期。原告李永喜解除劳动关系前12个月平均工资计算为（2186.26+2371.5+2364+2389.7+2841.05+2503.11+11820.27）÷12个月=2206.32元。原告李永喜的经济补偿金计算为2206.32元/月×7个月=15444.24元。被告帅美公司应当支付原告李永喜经济补偿金15444.24元，原告李永喜请求超出部分，本院不予支持。关于原告李永喜请求被告帅美公司支付失业保险金的问题，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十五条：“失业人员符合下列条件的，从失业保险基金中领取失业保险金：（一）失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年的；（二）非因本人意愿中断就业的；（三）已经进行失业登记，并有求职要求的。”，《实施若干规定》第十三条：“失业人员符合社会保险法第四十五条规定条件的，可以申请领取失业保险金并享受其他失业保险待遇。其中，非因本人意愿中断就业包括下列情形：…（五）劳动者本人依照劳动合同法第三十八条规定解除劳动合同的；……”根据《重庆市失业保险条例》第二十四条：“失业人员领取失业保险金的期限，根据其失业前所在单位和本人累计缴纳失业保险费的时间确定。具体划分为：（一）累计缴费时间满一年不足两年的为三个月（六）累计缴费时间满七年的为十六个月。以后累计缴费时间每增加一年，领取期限增加一个月，最长不超过二十四个月。…”被告帅美公司的行为造成原告李永喜不能领取失业保险金，对原告李永喜造成的损失应当予以赔偿。原告李永喜于2008年10月到被告帅美公司处上班，于2016年9月20日与被告帅美公司解除劳动关系，根据其上班年限，原告李永喜应享受失业保险待遇的月份为10个月。《重庆市失业保险条例实施办法》第十三条失业保险待遇赔偿标准：“单位未按规定参加失业保险，或者单位因欠缴失业保险费在限期一年内仍未缴清欠费，造成失业人员不能享受失业保险待遇，单位应比照失业人员工作年限应享受失业保险金的120%予以赔偿。”由于原告李永喜系城镇居民，从解除劳动关系至2016年7月27日本案法庭辩论终结仅失业10个月，本院仅主张已经发生失业事实期间的失业保险待遇，即875元/月×10个月×120%=10500元。被告帅美公司应当赔偿原告李永喜失业保险待遇损失10500元，对原告李永喜请求超出部分，本院不予支持。关于原告李永喜请求被告帅美公司赔偿医疗保险待遇损失的诉讼请求，根据《最高人民法院》第一条规定：“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》第十一条、第十五条、第二十三条、第二十四条规定，个人账户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成；个人账户支付定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定的药品；用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定比例计入个人账户外，其余部分建立统筹基金；统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费。第二十二条第（二）项规定：“用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇……超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。”本案原告李永喜系被告帅美公司的员工，被告帅美公司应当为其缴纳医疗保险等社会保险费用，而本案中帅美公司未举示证据证明其为原告李永喜参加了医疗保险。根据原告李永喜的医保结算单，李永喜是按城乡居民保险进行的核算，医疗保险统筹基金未按职工医保赔付标准进行核算，给原告李永喜造成的医疗保险待遇损失，按照上述法律规定应由用人单位被告帅美公司承担。参加医疗保险人员的住院医疗费支付，采取基本医疗保险统筹基金支付和个人自行负担相结合的方式。参保人员产生的医疗费用必须是符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的，才能由基本医疗保险统筹基金按规定予以支付，对超出部分基本医疗保险统筹基金按规定将不予支付，由个人自行负担该部分医疗费。对原告李永喜因病住院产生的费用，对于自付额和超标额部分，应当由原告李永喜自行承担；对于医保费部分，本应由基本医疗保险统筹基金承担，但是被告帅美公司没有为原告李永喜办理医疗保险，导致原告李永喜的医保费不能向社保部门申请报销，而是由原告李永喜自行垫付，由此给原告李永喜造成了损失应当由被告帅美公司予以赔偿。由于原告李永喜自行办理了城乡居民合作医疗保险，其负担的医保费已经报销部分，其实际直接损失不得重复计算，原告李永喜最终所获得的赔偿不应超出其实际遭受的损害，故城乡居民合作医疗保险已经报销的医疗费部分应当予以扣除，不应再由被告帅美公司承担。根据《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》第二十四条第（二）款、第二十五条第（二）款，重庆市人民政府《关于调整城镇职工基本医疗保险市级统筹相关政策的通知（渝府发（2009）188号）第二条，重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局《关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付线和在职职工住院费用支付比例的通知》（渝人社（2012）175号）的规定，三级医院住院治疗的起付标准为880元／次，二级医院住院的起付标准为440元/次，一年内多次住院的，每增加1次其住院起付在上述标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次。参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工在三级定点医疗机构住院支付85%，二级定点医疗机构住院支付87%，其余费用自付；在支付限额以上的部分，由大额医疗费互助基金按规定支付。2015年2月28日至2015年4月2日期间，原告李永喜因病在重庆医科大学第一附属医院住院治疗，花费169468.66元，符合报销金额为115653.83元，医保报销69173.94元。2015年重庆市职工医保的封顶线为37000元，37000元÷85%=43529.41元，即在符合医保报销范围内的43529.41元中的85%即37000元由医保统筹基金报销，对超过封顶线部分，由大额医疗互助基金按100%支付，起付线以下部分和医保统筹基金不能报销部分，由原告李永喜自行负担。原告李永喜第一次在重庆医科大学第一附属医院住院治疗医疗保险待遇损失计算为{[37000元+（115653.83-880-43529.41）元×100%]-69173.94元}=39070.48元。2015年4月2日至2015年4月30日期间，原告李永喜在重庆市璧山区中医院住院治疗，花费17029.08元，符合报销金额为15108.9元，医保报销11658.29元。因原告李永喜第一次住院时，医保统筹基金报销部分已达37000元封顶线，故第二次住院符合医保报销的费用全部纳入大额医疗费互助基金，按100%报销。原告李永喜第二次在璧山区中医院住院治疗的损失计算为［（15108.9元-440元×90%）×100%-11658.29元］=3054.61元。2015年10月25日至2015年11月16日，原告李永喜在重庆医科大学第一附属医院住院治疗，花费50854.1元，符合报销金额为20559.3元，医保报销12965.95元。因原告李永喜第一次住院时，医保统筹基金报销部分已达37000元封顶线，故第二次住院符合医保报销的费用全部纳入大额医疗费互助基金，按100%报销。原告李永喜第三次在重庆医科大学第一附属医院住院治疗的损失计算为[（20559.3元-880元×80%）×100%-12965.95元]}=6889.35元。综上，原告李永喜因病在2015年住院治疗所产生的损失为39070.48元+3054.61元+6889.35元=49014.44元。被告帅美公司应当赔偿因未为原告李永喜参加职工医疗保险而给原告李永喜造成的医疗保险待遇损失49014.44元。对原告李永喜请求超出部分，本院不予支持。综上所述，根据最高人民法院《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条、第四十七条，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条，《重庆市企业职工病假待遇暂行规定》第四条，《关于贯彻执行若干问题的意见》第二条，《中华人民共和国社会保险法》第四十五条，《实施若干规定》第十三条，《重庆市失业保险条例》第二十四条，《重庆市失业保险条例实施办法》第十三条，《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条，《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》第十一条、第十五条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、原告李永喜与被告重庆市帅美鞋业有限公司劳动关系于2015年9月20日解除。二、被告重庆市帅美鞋业有限公司在本判决生效之日起10日内支付原告李永喜病假工资11820.27元、经济补偿金15444.24元、赔偿失业保险待遇损失10500元、赔偿医疗保险待遇损失49014.44元，以上款项共计86778.95元。三、驳回原告李永喜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半收取5元，由被告重庆市帅美鞋业有限公司负担（限被告重庆市帅美鞋业有限公司在本判决生效后10日内向本院缴纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。本案申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。代理审判员 姜 利二〇一六年九月九日书 记 员 李佳利