北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初32747号
原告法晓林，男，1961年12月2日出生，汉族，长春一汽四环汽车泵有限公司会计，住长春市朝阳区自由胡同2号。
委托代理人乔楷，吉林泉商律师事务所律师。
被告武警北京总队第二医院，住所地北京市西城区月坛北街**号。
法定代表人蒋均运，院长。
委托代理人张胜富，北京鑫诺律师事务所律师。
原告法晓林与被告武警北京总队第二医院（以下简称武警二院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告法晓林之委托代理人乔楷、被告武警二院之委托代理人张胜富到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告法晓林诉称，2012年3月12日，原告入住被告处接受治疗，入院诊断为：腰椎段椎管内占位性病变术后复发、脑积水、颅内多发性病变；膀胱造瘘术后。被告进行检查后，决定对原告进行胸12-腰3髓内表皮样囊肿切除手术。术后原告出现双下肢瘫痪。2012年3月26日，经被告主治医生推荐原告转院至北京博爱医院，该院诊断原告为：胸12-腰3髓内表皮样囊肿切除术后；胸11脊髓损伤（AIS=A）；马尾神经综合征；颅内多发性病变；脑积水。原告家属询问被告为何术后出现脊髓损伤，是否会影响原告身体机能，得到的答复是进行康复治疗后就能恢复。经过博爱医院97天的康复治疗后没有任何效果。原告又分别转院至吉林大学白求恩第一医院住院治疗28天、长春中医药大学附属医院住院45天、吉林省中研医院住院64天。原告经多次治疗均无效果。2013年4月28日，原告之妻委托吉林正达司法鉴定所进行鉴定。2013年5月10日，该所出具鉴定意见：1、被告在对原告的医疗行为中存在医疗过错；2、原告目前双下肢瘫痪与被告的医疗过错行为存在因果关系；3、被告应承担主要责任；4、原告目前双下肢瘫痪被评为三级伤残；5、原告医疗依赖费用每月需一千元；6、原告终身需大部分护理依赖。因被告的医疗过错行为，给原告及其近亲属造成极大的精神痛苦和巨大的经济损失，严重侵害了原告的合法权益，被告应承担相应的赔偿责任，现请求法院判令被告赔偿原告：1、伤残赔偿金356393.60元；2、医疗费、后续治疗费（已发生）179972.34元，扣除已报销的65390.88元，要求支付114581.46元；3、护理费59887.04元（住院期间248天，按每天两人护理计算）；4、住院伙食补助费24800元；5、营养费5000元；6、误工费59904元（每月工资2304元，自2012年3月至2013年5月10日定残前一日，按26个月计算）；7、医疗护理依赖240000元（按鉴定意见计算20年）；8、终身护理依赖费用705121.60元（按鉴定意见计算20年）；9、交通费3000元（估算）；以上共计1568687.70元，原告要求按80%标准赔偿即1254950.16元；10、精神抚慰金20万元；诉讼费、鉴定费8100元、律师费5万元由被告承担。
被告武警二院辩称，被告不同意鉴定意见，其依据的是手术记录中医方记载的肿瘤完全切除，加上患者术后出现目前的神经损害症状结果，由结果反推医方存在辨别正常脊髓与肿瘤之间界限的错误，被告认为这种推定本身就没有事实依据。此外，该鉴定系原告单方委托，没有经过人民法院委托，程序上存在重大瑕疵，故被告对该鉴定意见不认可，不应成为法院作为参考的依据之一。原告所述在被告处治疗经过属实，被告认为没有过错，对原告主张的伤残不予认可；关于医疗费，被告于2012年3月16日对原告进行手术，故在16日之前发生的医疗费用是患者为治疗病情而应当承担的治疗费；住院期间是否需护理应依据医院当时出具的医嘱和检查意见，如在重症监护室是根本不需要护理的；原告主张的住院伙食补助费过高，应按每日50元计算，且住院天数也应减去手术前的天数；营养费应依据医嘱和诊断证明来确定；误工费，需提交相关证明，证明其在定残前有收入，包括工资单、完税证明等证据；对医疗护理依赖费用及终身护理依赖费，不予认可；交通费，应有相关票据；精神抚慰金明显过高；律师费，不同意；诉讼费、鉴定费，依法律规定处理。
经审理查明，原告因“双下肢麻木无力伴小便失禁23年，加重2年”于2012年3月12日至2012年3月26日在被告处住院治疗14天，该院最后诊断为：胸腰段椎管内占位性病变术后复发（T12-L3）、脑积水，颅内多发占位性病变，膀胱造瘘术后；病理诊断：皮样囊肿。2012年3月14日，原告之妻在手术同意书上签名。被告于2012年3月15日对原告行椎管内占位切除术。出院时被告建议原告回当地医院继续康复训练。原告在该院支付住院费47149.06元，原告称其中23574.53元已报销，被告认可原告所述已报销费用。
2012年3月26日至同年7月3日，原告以主因“双下肢麻木无力伴小便失禁23年，加重2年”入北京博爱医院住院治疗97天。出院诊断：胸12-腰3段髓内表皮样囊肿切除术后；胸11脊髓损伤(AIS=A)；马尾神经综合症；颅内多发占位性病变；脑积水；膀胱造瘘术后。原告支付2012年3月26日至同年4月12日住院费26754.50元。原告另行支付2012年4月12日至同年7月3日住院费发票复印件一张，金额为83632.70元，原告称该笔费用已报销50%，被告因原告未能提供发票原件，故对该证据的真实性不予认可。
2012年7月9日至同年8月6日，原告入吉林大学第一医院法晓林住院治疗28天。出院诊断：脊髓损伤，双下肢不全瘫；马尾神经综合症；TI2-L3髓内表片样囊肿切除术后；膀胱造瘘术后。原告在该院发生的住院费总额为21843.13元，其中统筹基金支付11544.29元，个人支付10298.84元。
2012年8月13日至同年8月29日，原告入长春中医药大学附属医院住院治疗16天，住院费总额5831.64元，其中统筹基金支付4086.05元，个人支付部分1745.59元。2012年8月30日至同年9月28日，原告再次在该院住院治疗29天，原告支付住院费1654.72元。
2012年10月8日至同年11月2日，原告入吉林省中研医院住院治疗25天。住院费总额5471.38元，其中统筹基金支付3854.52元，个人支付部分1616.86元。2012年12月10日至2013年1月18日，原告再次入该院住院治疗39天，原告支付住院费7533.71元。出院诊断：膀胱造瘘术后；泌尿系感染；胸12-腰3髓内表皮样囊肿切除术后；胸11脊髓损伤；马尾神经综合症；颅内多发占位性病变。
2013年5月10日，经原告之妻委托，吉林正达司法鉴定中心出具法医临床司法鉴定意见书，根据委托人提供的医疗书证及影像学资料，结合该中心对原告的检验，分析意见如下：1、被告对原告疾病的诊断是正确的，采取手术治疗的方案也是正确的。原告于1991年行腰椎MRI检查提示腰椎占位性病变，就诊于天坛医院行腰椎占位性病变切除术，行病理检查提示：“髓内表皮样囊肿”，术后行走正常，小便正常。2012年再次行腰椎MRI提示椎管内胆脂瘤复发，被告门诊以“胸12-腰4髓内表皮样囊肿切除术后复发”为诊断收入院治疗。于2012年3月15日行显微镜下椎管内占位病变切除术，术后病理诊断为胸12-腰3椎管内皮样囊肿。被告术前提检MRI及术后病历诊断一致，术前与术后诊断相符，被告诊断正确。根据原告的病情，被告采取手术切除椎管内肿瘤的治疗方法是正确的。2、被告在对原告的手术过程中存在失误，即损伤了脊髓，导致术后原告双下肢瘫痪。原告入被告处住院时，是步入病房的，手术后病情平稳，转入北京博爱医院时，双下肢肌力0级，双下肢腱发射未引出，双侧Babinski征阴性，鞍区感觉消失，直肠深感觉消失，括约肌自主收缩消失，球海绵体反射消失，并经吉林大学第一医院、长春中医学院附属医院、吉林省中研医院诊断为胸11脊髓损伤。复发性椎管内肿瘤的治疗原则是，在再次手术时，仍应力争将肿瘤全部切除，同时又不损伤脊髓，以获得最佳疗效。即术中保护脊髓免受损伤是前提，在此前提下，力争多切除肿瘤直至全部。本例中，据手术记录记载肿瘤已全部切除，手术是“成功”的，但整个治疗却是失败的，手术不但没有使脊髓受压症状消失或改善，反而更重了，造成了胸11脊髓的损伤，以至于双下肢瘫痪。故此，被告在对原告的手术过程中手术操作不当，致原告胸11脊髓损伤遗留双下肢瘫痪，被告存在医疗过错，与原告目前双下肢瘫痪的后果存在因果关系。3、原告目前双下肢瘫痪的后果，被告应承担主要责任。原告胸11脊髓损伤，分析其原因：原告由于椎管内肿瘤已经历过手术，手术部分存在粘连与瘢痕，造成正常解剖结构模糊不清，甚至因瘢痕牵拉引起脊髓与神经组织移位，增加了手术难度；另被告在手术方法和技巧存在不当之处，在辨别正常脊髓组织和肿瘤之间的界面时有误，切除肿瘤组织时损伤了脊髓；若肿瘤与脊髓之间确无清除界面，应绝对限于囊内切除肿瘤，不宜强求肿瘤完全切除，以防止损伤正常脊髓。综上，被告对原告的诊断和治疗方法虽然正确，但在手术过程中，存在失误，导致脊髓受到损伤，术后双下肢瘫痪，被告应承担主要责任……鉴定意见为：1、被告对原告的医疗行为中存在过错；2、原告目前双下肢瘫痪与被告的医疗过错行为存在因果关系；3、被告应承担主要责任；4、原告目前双下肢瘫痪评定为三级伤残；5、原告医疗依赖费用每月需人民币一千元；6、原告终身需大部分护理依赖。原告支付此次鉴定费8100元。
本案审理过程中，被告对上述鉴定意见不予认可，就其对原告的医疗行为是否存在过错行为，如存在，该过错行为与原告的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。经本院委托，北京中正司法鉴定所于2014年10月30日出具司法鉴定意见书，其中分析说明为：根据现有病历材料和相关资料，并请有关专家会诊，现就相关问题分析如下：(一)关于被告对原告的诊疗过程的简要情况：原告于2012年3月12日入被告处，初步诊断：胸腰段椎管内占位性病变术后复发(T12一L3)，脑积水，颅内多发占位性病变，膀胱造瘘术后。被告于2012年3月15日对原告行椎管内占位病变切除术。术后原告出现双下肢瘫痪，大小便功能障碍。(二)关于被告对原告诊疗行为的评价：1．审阅原告在被告处住院病历显示，被告在对入院查体中，对原告的鞍区情况未行检查，下肢肌力检查只对整体下肢肌力描述，过于笼统，没有具体到每块肌肉的肌力情况，故此被告存在术前检查不完善的过错行为。2．根据检查结果，被告诊断为：胸腰段椎管内占位性病变术后复发(T12一L3)，脑积水，颅内多发占位性病变，膀胱造瘘术后，该诊断成立，被告的诊疗行为符合规范。3．被告根据原告病情拟进行原切口入路胸腰椎管内占位性病变探查切除术，行术前讨论，患者具备手术指征，无禁忌症，被告术前给予患者风险告知，并经原告家属同意签字。此医疗行为符合规范。4．被告于2012年3月15日对原告行“原切口入路胸腰椎管内占位性病变探查切除术”，审阅患者手术记录，显示患者既往行手术治疗，目前表现为胸12-腰2棘突椎板缺如情况，根据被告手术记录情况，显微镜下术野暴露不充分，被告记载完全切除肿瘤，同时记载肿瘤巨大，不规则，与神经根、脊髓粘连紧密，无包膜，切开肿瘤，其内见豆腐渣样酯样物质，其内含少量毛发，肿瘤位于脊髓圆锥，并于马尾神经粘连紧密，血肿丰富。据此分析认为，该肿瘤与脊髓之间无清楚的界限，被告记载肿瘤完全切除，不排除被告存在辨别正常脊髓与肿瘤之间界限有误，结合原告术后表现的情况，提示被告在术中操作有误，对脊髓神经根造成损伤，故其医疗行为存在过错。5．根据病房管理制度，被告应在术后3天内由主治医师以上职称医护人员对原告查房，并书写查房记录，但被告病程记录显示仅2012年3月16日查房记录为巴特尔主治医师查房，并有其签字。被告术后对患者检查不符合规定要求。6．原告于术后表现为下肢肌力明显下降，医方未行相关检查，原告出现双下肢感觉运动情况加重，仅给予对症治疗(包括激素冲击治疗)，未行相关检查(如影像学检查)，查找病因，反映被告对原告术后检查不全面，医疗行为存在过错。7．审阅病历资料显示，术后被告于2012年3月20日之后对患者行间断查房，对原告病情加重的情况未给予重视，医疗行为存在过错。(三)关于被告对原告的诊疗行为与其损害结果之间因果关系及其责任程度的分析：1．被告在对原告的诊疗行为中存在以下医疗过错行为：①术前检查不完善；②术中操作有误，损伤脊髓神经根；③术后对原告检查不全面，检查记录不符合要求；④术后对原告病情加重的情况未给予充分的重视。2．被告以上医疗过错行为，与原告目前损害后果之间存在一定的因果关系，考虑患者既往手术史，本次就诊属病情复发，术中见肿瘤巨大，与神经根、脊髓粘连紧密；肿瘤位于脊髓圆锥，并与马尾神经粘连紧密，血肿丰富，显示手术难度较大。故此，被告负主要责任。鉴定意见为：(一)被告在对原告的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．术前检查不完善2．术中操作有误，损伤脊髓神经根；3．术后对原告检查不全面，检查记录不符合要求；4．术后对原告病情加重的情况未给予充分的重视。(二)被告的上述医疗过错行为与原告的后果之间存在一定的因果关系，被告负主要责任。被告支付了此次鉴定费用。
2013年5月27日，长春一汽四环汽车泵有限公司出具证明，证明原告系该公司职工，2011年退休前1-12月份工资总额为34117元，该职工退休后，该单位聘用其继续工作，聘用期间（2012年1-3月份）工资总额为6912元。同时原告提供了该期间的工资明细。此外，原告还提供了2015年7月9日支付律师费5万元的发票一张。
上述事实，有原、被告陈述、住院病案、医疗费票据、司法鉴定意见书、发票、证明、工资明细等证据在案佐证。
本院认为，评价医疗机构的医疗行为是否存在过错，应看其在医疗诊治活动中是否有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等行为。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，因被告对原告提供的鉴定意见不予认可，申请就被告对原告的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行重新鉴定。本院据此委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。鉴定人根据相关病历材料、双方当事人的陈述及专家会诊意见出具了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，故该鉴定意见可作为本案认定事实的重要证据。结合鉴定意见以及其他证据，本院认为被告虽对原告的病情诊断正确，且采取手术切除椎管内肿瘤的方法符合诊疗常规，但在手术中操作有误，损伤了原告脊髓神经根，导致原告双下肢瘫痪。同时，被告还存在术前检查不完善、术后检查不全面、检查记录不符合要求及术后对原告病情加重的情况未予充分重视的过错行为，故被告应对原告双下肢瘫痪的后果承担主要责任，现原告要求承担其合理损失80%的赔偿责任之主张，本院予以支持。此外，原告自行委托进行的鉴定，过错责任及因果关系的鉴定结论与本院委托的鉴定意见一致，原告根据该鉴定意见主张的伤残赔偿金等费用，被告虽不予认可，但未能提供其他证据，故本院对该鉴定意见予以采纳。关于伤残赔偿金，依据鉴定结论及相关规定计算应为356384.96元，被告应赔偿部分为285107.97元；关于原告主张的医疗费，因原告未能提供2012年4月12日至同年7月3日在北京博爱医院支付住院费发票原件或报销凭证，被告对此不予认可，本院对该部分费用不予支持，根据原告提供其他票据计算，原告支付的医疗费共计73178.75元，被告应赔偿58543元；原告主张住院期间二人护理的费用，原告未能提供此期间需二人护理的医嘱，故本院根据原告病情考虑一人护理，被告应赔偿29943.52元；原告主张的住院伙食补助费，计算符合相关规定，本院予以支持，被告应赔偿19840元；原告主张的营养费5000元，本院认为根据原告的病情较为合理，本院予以支持，被告应赔偿4000元；原告主张的误工费，原告提供证据证明原告系退休返聘人员，其因病情所致无法继续工作，故原告依据之前的劳务费主张至定残前一日的误工费符合相关规定，具体时间应为14个月，被告应赔偿25804.80元；原告主张20年的医疗依赖费用，有鉴定意见佐证，本院予以支持，被告应赔偿192000元；原告主张20年的护理费，有鉴定报告佐证，本院予以支持，被告应赔偿564097.28元；原告主张的交通费3000元，较为合理，本院予以支持，被告应赔偿2400元。鉴于被告在对原告的诊疗中过错，致原告伤残，给原告造成一定的精神痛苦，原告主张被告赔偿精神损害赔偿金之请求，本院予以支持，但原告主张数额过高，本院根据民事侵权责任程度、损害后果程度等因素酌情确定为5万元。因被告申请重新鉴定的结论与原告自行鉴定的鉴定结论一致，故原告支付的鉴定费8100元，应由被告承担。原告主张的律师费，无法律依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、自本判决生效后十五日内，被告武警北京总队第二医院赔偿原告法晓林伤残赔偿金二十八万五千一百零七元九角七分、医疗费五万八千五百四十三元、护理费二万九千九百四十三元五角二分、住院伙食补助费一万九千八百四十元、营养费四千元、误工费二万五千八百零四元八角、医疗依赖费十九万二千元、二十年护理费五十六万四千零九十七元二角八分、交通费二千四百元、鉴定费八千一百元、精神损害抚慰金五万元。
二、驳回原告法晓林其他之诉讼请求。
如果被告武警北京总队第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万八千四百一十七元，由原告法晓林负担二千四百五十八元（于本判决生效后七日内交纳），由被告武警北京总队第二医院负担一万五千九百五十九元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 李 霞
人民陪审员 何西如
人民陪审员 果振敏
二〇一七年一月十八日
书 记 员 闫 鹏