山东省济宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济民终字第730号
上诉人（原审原告）赵玉香，农民。
上诉人（原审原告）薛秋霞，农民。
二上诉人共同委托代理人张鲁南。
被上诉人（原审被告）金乡县人民医院，住所地金乡县金峰东路***号。
法定代表人宋昌稳，院长。
委托代理人孙某，医师。
委托代理人陈效峰。
赵玉香、薛秋霞与金乡县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，金乡县人民法院于2012年7月5日作出（2011）金民初字第983号民事判决，赵玉香、薛秋霞与金乡县人民医院均不服该判决，向本院提起上诉。本院于2012年12月20日作出（2012）济民终字第1747号民事裁定，撤销金乡县人民法院（2011）金民初字第983号民事判决，发回金乡县人民法院重审。金乡县人民法院于2013年12月23日作出金乡县人民法院（2013）金民重字第17号民事判决，赵玉香、薛秋霞不服该重审判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，薛某荣于2011年5月11日以声音嘶哑7天、门诊诊断：脑梗死、高血压病、缺血性心脏病，入住被告金某乙医院进行治疗。入院诊断：脑梗死、高血压病、缺血性心脏病、垂体瘤。出院主要诊断：垂体瘤；其它诊断：脑梗死、高血压病、缺血性心脏病。同年5月13日薛某荣由神经外科门诊转入神经外病房，5月18日被告金某乙医院与薛某荣的家属沟通并签订手术协议，于当日11时行“经鼻孔垂体瘤切除术”，术后“典仿纱布条填塞”，给予抗感染及对症治疗。5月27日薛某荣在被告处的上腹部CT检查报告单意见：1、肝右叶低密度灶、转移瘤代排、建议进一步检查；2、胰腺增粗。5月28日住院病历查某记录显示，主治医师会诊建议进一步查肿瘤指标AFP、CEA，医嘱强的松减量，其余同前、再观；5月30日院病历查某记录显示，主治医师查某、病人要求出院、准予出院，建议2周后复查颅脑MRI、1月后行放射治疗、不适来诊、该病人病理结果暂未回报、普外科门诊复查。当日薛某荣的亲属在被告的自动出院申请书中签名薛某荣出院。2011年6月1日，薛某荣以入院诊断为肺占位性质待诊。在济宁附院住院进行治疗期间，肿瘤科会诊意见：××病人属于晚期肺癌，预后差；2．排除禁忌后行全身化疗。鼻腔填塞物可拔除，因鼻腔填塞物较深，建议请耳鼻喉科会诊拔除鼻腔填塞物。经积极治疗后，患××情较前好转，拒绝进一步检查和治疗，并在同年6月13日要求当日出院。出院诊断：（1）左肺小细胞肺癌纵隔淋巴结、双肺、肝脏、肾上腺、骨转移；（2）阻塞性肺炎；（3）慢性阻塞性肺疾病；（4）高血压病。（5）脑垂体瘤术后；（6）腰椎间盘突出症；（7）鼻腔填塞后；（8）低钠低氯血症；（9）肝功损害。治疗效果：好转。出院后同年7月17日薛某荣因病死亡，在金乡县公安局羊山派出所注销户口。案件原审第一次庭审中，被告提交了“济宁市医患维权协会医疗责任评定工作委员会评定意见”，以证明虽未能按时给患者取出鼻腔内填塞的纱条，但未给患者造成其它损害；患者中心性肺癌与鼻腔内纱条遗留无因果关系；调解建议赔偿一万元，双方未同意。该意见对薛某荣病案进行了分析，分析意见为，根据医患双方提交的材料、陈述、答辩及提问，专家评定组综合分析认定：1、经治医师责任心不强，工作粗心大意，未能按时给患者取出鼻腔内填塞的纱条，但未给患者造成其它损害。2、患者中心性肺癌与鼻腔内纱条遗留无因果关系。结论：综上分析，根据协会专家组意见，建议医疗机构一次性赔偿患方一万元。原审第二次庭审中，原告提交了“济宁市医患纠纷人民调解委员会的证明”一份，以证明被告提交的“济宁市医患维权协会医疗责任评定工作委员会评定意见”已被撤销。内容为：“薛某荣与金某乙医院的医患纠纷，经济宁市医患纠纷人民调解委员会调解，因双方未达成协议，撤销调委会向金某乙医院出具的评定意见。”一审法院在重审期间分别于2013年7月23日、2013年8月1日（开庭前）和2013年8月29日（开庭时）对原告薛秋霞、赵玉香进行告知和释明：要证明金某乙医院的治疗行为与薛某荣死亡之间是否存在因果关系，根据我国《侵权责任法》的规定，应由原告提出鉴定申请，否则应承担不利法律后果。原告态度明确，表示不申请鉴定。另查明，原告赵玉香系薛某荣之妻，原告薛秋霞系薛某荣、赵玉香之女。原告提供患××案、医疗费单据、金某乙县新农合住院补偿结算单、赔偿清单，以证明薛某荣在被告处共住院19天，支出医疗费14717.7元，新农合报销5890元，个人支付8827.7元；在济宁附属医院住院12天，支出医疗费9223.9元，新农合报销2808元，个人支付6415.9元。原告方还提供了656元的医疗费单据和316元交通费单据，以此证明薛某荣在治疗疾病期间支出。经查明，原告提供的656元的医疗费单据中，除了2011年5月31日5元挂号费单据和2011年6月21日16元的其他费用的单据外，其它大部分均是2010年至2011年4月薛某荣到被告处就诊前的单据；关于原告提供的316元的交通费单据中，有104元的车票，打印时间均是在2011年8月至9月期间薛某荣死亡后发生的交通费用。原告还提供了金某乙县金兴经济园满意水果批发部和金某乙县金某乙镇爱民水暖部的证明，欲证实薛某荣住院期间有两名陪人因陪护误工费为7560元。
原审法院认为，被告在为患者薛某荣行“经鼻孔垂体瘤切除术”后未能及时取出鼻腔内填塞的纱条事实清楚，被告对患者薛某荣两次治疗而产生的损失应予以赔偿，对原告请求的治疗费、交通费、陪人费、伙食补助费等合理部分应予支持。因原告在诉讼请求清单中列明，除请求被告承担8827.7元治疗费外，还请求被告承担其余费用的85%，其诉讼请求范围内的合理部分应予支持。被告应赔偿原告治疗费14281.2元（8827.7＋6415.9×85%）、交通费180.2元（212元×85%）、挂号费5元、其他治疗费16元。关于护理费问题，因二原告仅提供了护理人员40天的两份误工费证明，不足以证明其劳动关系及收入状况，原告主张护理费按7560元计算，无事实依据，不予支持；根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”根据以上规定，原告没有出具医疗机构或者鉴定机构出具的护理人员人数，只能按一名护理人员计算；对于护理费标准，应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，薛某荣两次住院共33天，每天按30元计算，故护理费为841.5元（30元／天×33天×85%）。对原告以每天20元的标准赔偿薛某荣住院期间伙食补助费840元（42天×20元）的诉讼请求，因无法律依据和事实根据，不予支持；薛某荣住院33天应按照33天×10元计算，为280.5元（330元×85%）。被告应赔偿原告医疗费、交通费、护理费、伙食补助费、挂号费、其他治疗费合计15604.4元。对原告所请求赔偿费用的不合理部分依法应予驳回。关于被告金乡县人民医院的治疗行为与薛某荣死亡之间是否存在因果关系，一审法院认为，对此应通过司法鉴定予以明确，并且根据我国《侵权责任法》的规定，应由原告提出鉴定申请，但在案件审理中，原告拒绝申请鉴定，故对于被告金乡县人民医院的治疗行为与薛某荣死亡之间是否存在因果关系的问题，原告属于举证不能，应承担相应的法律后果。因此，对原告主张的丧葬费和死亡补偿金、精神抚慰金，由于原告没有举交证据证明被告的医疗行为与薛某荣的死亡有因果关系，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告金乡县人民医院赔偿原告赵玉香、薛秋霞医疗费、交通费、护理费、伙食补助费、挂号费、其他治疗费15604.4元。于判决生效后十日内付清。二、驳回原告赵玉香、薛秋霞的其它诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费2904元，由原告赵玉香、薛秋霞共同负担2592元，由被告金乡县人民医院负担312元。
宣判后，赵玉香、薛秋霞不服，向本院提起上诉称，薛某荣的死亡与被上诉人的医疗过错之间存在因果关系，该因果关系通过审理而无需通过司法鉴定就可以认定。薛某荣到被上诉人处治疗时即患有××变，被上诉人在一审答辩时称对薛某荣进行胸透检查时未发生肺部占位病变。以被上诉人当时的医疗条件，是完全可以检查出来的，因被上诉人医疗人员的疏忽和过错，致使薛某荣住院20余天都未诊断出肺部癌变。薛某荣在当时同时患有××，和脑垂体瘤相比，肺癌显然更为严重，更应该紧急治疗。由于被上诉人的医疗过错行为，严重延误了薛某荣的治疗时机，并且导致被上诉人治疗方案错误。被上诉人将手术纱布条遗留在患者鼻孔内更加重了薛某荣的呼吸困难而使其身体抵抗力严重下降，该过错行为××患者的死亡。上述两点足以证实被上诉人的医疗过错与薛某荣的死亡之间存在因果关系。上诉人的损失应当包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费等，赔偿数额应当远远高于一审认定的数额。综上，请求二审法院改判被上诉人赔偿上诉人35000元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人金乡县人民医院答辩称，薛某荣的死亡后果与被上诉人的诊疗行为之间不存在因果关系，薛某荣是因肺癌晚期并转移到肝、肾不治死亡，与被上诉人的诊疗行为无关系。被上诉人虽未将薛某荣鼻腔中填塞的纱布条及时取出，但该行为与薛某荣死亡之间亦不存在因果关系。一审法院判决薛某荣在被上诉人处住院的全部医疗费用由被上诉人承担不当。上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院予以驳回。
二审经审理查明的事实与一审所认定的事实相一致。
本院认为，2011年5月11日，薛某荣以声音嘶哑7天，并经门诊诊断：脑梗死、高血压病、缺血性心脏病，入住被上诉人金乡县人民医院。薛金荣在金乡县人民医院住院治疗过程中其CT检查报告单显示肝右叶低密度灶、转移瘤待排并建议进一步检查，主治医师会诊后亦建议进一步查肿瘤指标，后薛某荣自动出院。上述事实能够证明被上诉人金乡县人民医院针对薛某荣主诉的病情并经诊断给予了相应治疗，且在针对薛某荣主诉病症进行治疗的过程中通过检查显示薛某荣肝右叶低密度灶、转移瘤待排并建议进一步检查肿瘤指标。薛某荣入住济宁医学院附属医院并经肿瘤科会诊认为薛某荣属于晚期肺癌，薛某荣自济宁医学院附属医院出院时亦显示声音嘶哑。关于被上诉人金乡县人民医院在对薛某荣诊治过程中是否存在延误确诊、漏诊、治疗方案错误等情形，是否存在医疗过错，以及如果存在医疗过错，该过错与薛某荣死亡后果之间是否存在因果关系等，应由专业机构对此作出分析并出具鉴定意见，一审法院审理期间三次告知并向上诉人释明应由其提出鉴定申请，否则应承担不利法律后果，且在被上诉人同意支付鉴定费的情况下上诉人均明确表示不申请鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。故一审法院对上诉人要求金乡县人民医院赔偿薛某荣丧葬费、死亡赔偿金的诉讼请求不予支持，符合法律规定。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费285元，由上诉人赵玉香、薛秋霞负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吕 东
审 判 员 张 杰
代理审判员 马 斌
二〇一四年六月九日
书 记 员 楚亭亭