山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁1003民初3553号原告：王佳静，女，1999年3月14日出生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司威海市文登区支公司，住所地威海市文登区米山东路西25号。负责人：李国滋，经理。委托诉讼代理人：丛日涛，山东鸿源律师事务所律师。委托诉讼代理人：王超，山东鸿源律师事务所律师。原告王佳静与被告中国人寿保险股份有限公司威海市文登区支公司（以下简称人寿保险文登支公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年7月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王佳静委托诉讼代理人鞠传胜，被告人寿保险文登支公司委托诉讼代理人王超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王佳静向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险文登支公司赔偿残疾保险金18000元、医疗保险金13305.38元；2.判令本案的案件受理费等诉讼费用由人寿保险文登支公司负担。事实和理由：王佳静在人寿保险文登支公司投保国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险、国寿附加�生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）。2017年6月19日，王佳静因交通事故受伤后入院治疗，花费医疗费13305.38元，并构成十级伤残，后多次与保险公司协商理赔事宜未果。据此，王佳静为了维护自身合法权益，依法起诉，请求法院判如所请。人寿保险文登支公司辩称，首先，被保险人因为意外伤害导致身体伤残的，应当按照《人身保险伤残评定标准》的规定进行评残，并按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级对应的保险金给付比例进行理赔，王佳静因本次事故构成十级伤残，赔付比例为10%，根据上述计算方法，保险公司已向其支付伤残赔偿金2000元；其次，根据国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）条款的约定，被保险人在�险期内遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗，实际发生的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及免赔额后，余额按给付比例支付保险金，王佳静的医疗费已由肇事方全额赔偿，不应再由保险公司重复赔偿。综上，不同意王佳静的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年9月6日，王佳静在人寿保险文登支公司投保国寿学生儿童定期寿险（A款）（保险金额20000元）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）（保险金额20000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额3000元）及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保险金额80000元），保险期间一年。2017年6月19日8时，案外人刘新卫驾驶鲁Ｋ×××�×号轿车沿海泰酒店西侧东西路由西向东行驶至路口时，轿车前端与沿南北路由南向北行驶的郭威骑的电动自行车相撞，致使乘坐电动自行车的王佳静受伤，两车损坏的交通事故。王佳静受伤后当日至威海市中心医院住院治疗15天，支出医疗费12156.91元，另支出门诊费用1148.47元，以上合计13305.38元。2018年5月25日，王佳静向本院提起诉讼，要求交通事故肇事方刘新卫及其车辆投保的阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用。因双方均同意调解，本院作出（2018）鲁1003民初2524号民事调解书，阳光财产保险股份有限公司威海中心支公司全额赔偿了王佳静实际支出的医疗费，并赔偿了其他费用。人寿保险文登支公司称，根据国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）条款的约定，被保险人在保险期内遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗，实际发生的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及免赔额后，余额按给付比例支付保险金。王佳静因本次事故支出医疗费13305.38元，该款项已由肇事方全额赔偿，因涉案保险合同属于补偿性保险，故王佳静不应再要求人寿保险文登支公司重复赔偿。王佳静受伤后，自行至威海恒源司法鉴定所就其伤残等级、陪护人数及陪护时间等情况进行了司法鉴定。该所出具的恒源司鉴所[2018]临鉴字第547号鉴定报告的鉴定意见为：1、被鉴定人王佳静右踝关节损伤符合十级伤残；2、被鉴定人王佳静伤后需1人护理30日。�佳静称，其户口性质为城镇居民，根据山东省2017年城镇居民家庭人均可支配收入标准计算的伤残赔偿金应为73578元（36789元×20年×10%），该数额远远高于国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险的赔偿限额，因此保险公司应当全额支付残疾赔偿金20000元，扣除已支付的2000元，仍应赔付18000元。人寿保险文登支公司对鉴定结论的真实性无异议，但辩称根据《人身保险伤残评定标准》伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，十级伤残对应的给付比例为10%，王佳静投保的国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）的保险金额为20000元，保险公司已按照上述比例实际赔付了2000元，理赔义务已履行完毕。王佳静在购买该保险时，保险公司已向王佳静及其法定代理人发送了“致家长的一封信”，明确载明了上述内容，王佳静及其法定代理人�岩在投保确认单上签字确认，投保确认单中投保人声明栏记载“本人对上述保险的保险责任和责任免除内容已经详细阅读、理解”。王佳静称其购买保险时保险公司并未对上述责任免除条款进行提示说明且亦未收到过任何载明保险条款具体内容的文件。保险公司也未提供其他证据证实其已就上述条款对王佳静进行了说明，且投保确认单的投保人声明栏内容但未做任何提示性的标注。另查，山东省2017年城镇居民家庭人均可支配收入为36789元。本院认为，当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立并生效。保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，王佳静与人寿保险文登支公司之间形成保险合同关系，王佳静在保险期间内发生保�事故，人寿保险文登支公司应当对王佳静的合理损失承担支付保险赔偿金的责任。本案中，王佳静因交通事故受伤，花销医疗费13305.38元，该费用已由肇事方保险公司全额赔偿，王佳静是否有权要求人寿保险文登支公司重复赔偿是本案的第一个争议焦点。根据保险人给付保险金的目的不同，保险合同分为损失填补保险合同和定额给付保险合同，财产保险合同属于填补型保险，人身保险合同通常属于定额给付型保险，但存在例外，人身保险中有些健康保险和意外伤害保险在一定程度上具有填补损害的性质。《健康保险管理办法》第四条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。”故医疗保险是否适用损失填补原则，应根据保险合同条款的具体约定，区分医疗费用保险的不同性质从而确定是否适用损�填补原则。本案中，涉案有关意外伤害、住院费用等保险合同名称中都冠以“补偿”二字，且保险责任项下载明出现事故后，扣除免赔额及被保险人从其他途径获得的赔偿后，按照赔付比例进行赔偿，确定了被保险人已从其他途径获得赔偿的情况下，人寿保险文登支公司应给付医疗费用保险金的范围，应认定涉案医疗保险适用损失填补原则。现王佳静已全额获得医疗费用的赔偿，不存在医疗费用的损失，故王佳静主张要求人寿保险文登支公司支付医疗保险金13305.38元，于法无据，本院不予支持。王佳静主张要求保险公司满额支付伤残赔偿金，而人寿保险文登支公司仅同意按照合同约定的赔付比例支付，故涉案保险合同约定的“按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的条款是否有效即为本案的第二�争议焦点。法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，人寿保险文登支公司将“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给�伤残保险金”等内容作为“保险责任”写在“致家长的一封信”中，但该内容明显属于上述法律规定的减轻或免除保险人责任的条款。根据庭审查明的事实，人寿保险文登支公司既未在保单中以明显区别于其他内容的字体、符号等对上述内容进行提示，也未提供证据证实其以书面或者口头形式履行了说明义务，故上述条款依法不产生效力，人寿保险文登支公司不得依据上述约定主张按比例赔付。根据威海恒源司法鉴定所出具的鉴定报告，王佳静因本次事故构成十级伤残，根据城镇居民家庭人均可支配收入的标准计算，其应获得的伤残赔偿金的数额（36789元×20年×10%）远远高于其投保的国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险的保险金额，故王佳静主张要求人寿保险文登支公司全额赔付该部分保险金，本院应予支持，扣除保险公司已支付的2000元，剩余18000�应继续支付。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司威海市文登区支公司于本判决生效之日起十日内支付王佳静保险赔偿金18000元；二、驳回王佳静的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费291元，王佳静负担124元，中国人寿保险股份有限公司威海市文登区支公司负担167元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于威海市中级人民法院。审判员  李婉婉二〇一八年八月三十日书记员  刘燕菲