江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏04民终353号
上诉人（原审原告）汪济生。
上诉人（原审原告）汪斌乾。
上诉人（原审原告）汪红梅。
三上诉人的委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）常州市第一人民医院，住所地常州市局前街***号。
法定代表人何小舟，系该院院长。
委托代理人王亮，江苏尊法律师事务所律师。
委托代理人余爱霞，江苏尊法律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）常州市中医医院，住所地常州市和平北路**号。
法定代表人张琪，系该院院长。
上诉人汪济生、汪斌乾、汪红梅因与被上诉人常州市第一人民医院（以下简称常州一院）、常州市中医医院（以下简称常州中医院）医疗损害责任纠纷一案,不服常州市天宁区人民法院（2015）天民初字第339号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审情况：
汪济生、汪斌乾、汪红梅诉称，患者徐玉英系汪济生之妻，汪斌乾、汪红梅之母。2013年2月23日，患者徐玉英因“肤黄、眼黄、尿黄十余天”入住常州一院肝胆外科，入院诊断为“胆囊占位、糖尿病”。2013年2月26日，经CT检查报告为肝门部胆管、胆总管、胆囊恶性肿瘤，伴胆道高危梗阻，侵及胆囊窝邻近肝脏，十二指肠降段。2013年2月27日，常州一院手术前小结及手术同意书均拟行胆囊癌根治术，但在次日给患者实际手术时没有按规范施行根治术，未向患者家属说明理由，直接实施“胆总管记忆合金支架置入术”。此手术未按规范操作，仅在右肝管内置入记忆合金支架，在支架下方置入T管，而左肝管未置管。术后也未将标本送病理检查，且未对患者行T管造影检查以查证支架置入是否到位。2013年3月14日，常州一院未给患者做影像学检查即让患者出院。2013年3月29日，患者到常州一院复查，T管造影清楚表明肝管梗阻没有解除，常州一院仍未告知患者及其家属。2013年4月8日，患者因“肤黄加深一周”入住常州中医院肝胆外科。次日，T管造影结果显示：经T管注入造影剂后，肝内胆管未见明显显影。常州中医院未按规范在术前三天连续肌注维生素K1，仅在手术当天给患者静滴30mg维生素K1，就于4月11日15:30-17:00给患者实施“经皮肝穿刺胆道引流术”，4月12日6:00即手术后15个小时，患者发生晕倒，血压最低至70/47mmHg，出现低血容量性休克。医院仅给予快速补液，而未作进一步检查，以了解出血原因及出血部位，进而进行有针对性的抢救治疗，致使患者出血未能得到及时查明及制止。当日中午11时，患者突然呕吐鲜血及血凝块，血压进行性下降。在家属要求下转至ICU，在长达7个多小时内未找出血点，也未止血抢救，致使患者在痛苦中死去。常州一院未尽检查、治疗义务，并存在欺骗患者及其家属的行为，常州中医院在术前未尽注意义务，且在患者出现失血性休克以后未尽抢救义务，导致患者因上消化道出血死亡。常州一院、常州中医院的医疗行为存在过错，与患者的死亡之间存在因果关系，故诉至法院，要求判令常州一院、常州中医院赔偿我方医疗费60978元、住院伙食补助费882元、护理费11760元、交通费1000元、死亡赔偿金422994元、丧葬费28992.5元、精神损害抚慰金1000000元。
常州一院辩称，1、我院在为患者手术过程中发现癌发生广泛性转移，在医学上改为支架置入术符合医学常规。2、在放置支架过程中，引流出胆汁且在后续治疗过程中，每天引流出200-300ml的胆汁证明了放置的支架是通畅的。3、我院在对患者整个治疗过程中，在确定T管引流通畅，巩膜无黄染的情况下给予出院是符合医学常规的。4、至于手术过程中是否进行T管造影不是判断T管引流通畅的绝对性标准，其只是对其后引流时间的长短做出判断。本案的医疗损害鉴定报告在确定因果关系及原因力大小时已经将该因素考虑在内，因此医疗损害鉴定报告结论客观真实。
常州中医院辩称，1、患者是晚期癌症引起的消化道应激性出血，患者表现的是消化道呕吐出血，与我院实施的引流术没有直接关联。2、关于对患者的抢救，我医院已经尽规范治疗。
一审查明，汪济生与徐玉英原系夫妻，汪斌乾与汪红梅系汪济生与徐玉英的子女。
2013年2月23日，患者徐玉英因“肤黄、眼黄、尿黄十余天”入住常州一院肝胆外科，入院诊断“肝胆占位、糖尿病”。2月26日，患者经上腹部CT平扫+增强检查报告：肝门部胆管、胆总管、胆囊恶性肿瘤，伴胆道高危梗阻，侵及胆囊窝邻近肝脏，十二指肠降段。2月27日，签手术同意书，拟行“胆囊癌根治术”。2月28日，患者在全麻下行“胆总管记忆合金支架置入术”，在患者右肝管内置入记忆合金支架，无标本送检。术后诊断为“胆囊癌伴肝、肠转移，糖尿病”，予心电监护、吸氧，并予胃肠减压、止血、抗炎、保肝等治疗。3月1日，硅球引流管引出70ml淡红色液体，T管引流出20ml左右黄红色液体。3月2日，硅球引流管引出20ml淡红色液体，T管引流出260ml黄褐色液体。3月3日，硅球引流管引出少量淡红色液体，T管引流出180ml黄褐色液体。3月12日，患者T管引流出300ml黄褐色液体。3月14日，患者一般情况可，T管引流胆汁通畅，巩膜无黄染，切口敷料干燥、无渗液，并于当日出院。3月29日，患者到常州一院处复查，行T管造影及血生化检查。2013年4月8日，患者因“胆囊癌行内支架术后一月，肤黄加深一周”入住常州中医院肝胆外科，入院诊断为“胆囊癌伴肝、肠转移，胆囊癌行内支架术后，Ⅱ糖尿病，精神分裂症”。4月9日，患者行T管造影、上消化道造影示：肝内胆管未见明显显影，T管至十二指肠内造影剂通过顺利，十二指肠显影。4月11日，患者T管引出黄色胆汁、量少、色深。当日，患者于8点22分许予维生素K1注射液30ml静滴，15:30在局部麻醉下行“经皮穿刺胆道引流术”，术后予心电监护、吸氧，并予蛇毒血凝酶、奥克等治疗。4月12日，患者解便时突然晕倒，因消化道出血转ICU治疗，予ICU特级护理常规，行肠胃减压，并予止血、抑酸、输血、升压等治疗。当日，患者出院后即死亡。
2014年11月12日，常州市医学会出具常州医损鉴（2014）054号医疗损害鉴定，分析意见认为：
1、根据患者病史、症状、体征及辅助检查，常州一院对其诊断成立，有手术指征。但纵观医方的诊断经过，常州一院存在以下过错：①未尽到告知义务：在对患者进行手术的过程中，发现原定手术方案不宜施行、改用其他方案时，在并非危急的情况下，应当向患者家属说明病情以及拟采取的新的医疗救治措施，以便让患者或患者家属做出选择。2月27日医方与患者家属签手术同意书拟行“胆囊癌根治术”，2月28日对患者施行“胆总管记忆合金支架置入术”，术中更换手术方案未向患者家属告知取得患者家属知情同意，术后亦未行书面沟通。②未尽到诊疗义务：根据病历记载，患者术后病情有所好转，但根据患者3月29日在常州一院的T管造影和化验检查结果及后续在中医院处的检查结果，提示胆道梗阻、引流不畅，医方术后未对患者行T管造影检查，不能证实其对患者施行“胆总管记忆合金支架置入术”时支架置入位置到位，未尽到诊疗义务。
2、根据鉴定资料，患者所患疾病系恶性肿瘤，恶性程度高，且已肝、肠转移，预后差，是导致患者死亡的直接原因。常州一院对患者诊疗过程中的过错行为，一定程度上缩短了患者的生存期，亦与患者死亡后果之间存在一定的因果关系。常州中医院对患者诊断成立，诊疗行为符合规范、常规，无过错行为。
3、鉴定结论：常州一院在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，该过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。常州中医院在对患者的诊疗过程中无过错行为。
2015年1月22日，汪济生、汪斌乾、汪红梅诉至法院，提出前列诉讼请求。
一审中，汪济生、汪斌乾、汪红梅申请常州医损鉴（2014）054号医疗损害鉴定的鉴定人出庭接受质询。
鉴定人张某在接受质询时陈述：1、根据患者手术记录中描述，患者胆囊癌向肝、十二指肠、横结肠侵入，属于晚期，手术风险大且达不到根治效果，因此变更手术方案可行。2、根据资料推测存在两种情况，一是支架置入到位，但后来发生移动，二是支架未放置到位，但有引流。根据当时的记录常州一院没有对患者进行术中造影检查，故无法判断支架置入位置到位。3、右肝引流胆汁占70%，因此支架置入右肝，左右肝管相通，只需一侧引流即达到引流目的。4、手术当天使用止血药即可，止血药的目的是防止穿刺点出血，实际上患者穿刺的管子内并没有血，即使有部分出血，出血量要达到500ml以上才会引起患者休克。患者是术后引起并发症导致消化道出血，中医院未违反规范。5、患者已是癌症晚期，开刀等抢救措施已无效，故采取输血、补液等抢救措施。6、患者在“胆总管记忆合金支架置入术”后，只要引流通畅即可出院，并无其他具体标准。
汪斌乾、汪红梅对鉴定人的质询意见质证称，鉴定书认定医院在手术过程中发现原定手术方案不予实施，改用其他方案缺乏依据；手术记录也未记录置入支架后有胆汁流出，亦没有做T管造影检查，鉴定专家仅是推测支架位置可能放置到位，缺乏严谨性；根据使用外科学，胆囊癌手术可切开肝外胆管，于左右肝管内置入支架，专家所称只需在右肝管置入支架即可，该说法和诊疗规范不相符；消化外科学明确应当在手术前三天连续三天注入维生素K1，鉴定人称只要手术当天使用即可，该说法与规范不符；术后医院没有护理记录，因此无法排除患者出血是由于穿刺引起，医院也没有对患者进行剖腹探查，完全否认穿刺对出血的影响缺乏依据；患者就医是为延续生命，医院有救死扶伤的义务，鉴定人认为患者是癌症晚期，不需要其他抢救措施是完全错误的；常州市医学会的鉴定意见有失公平、公正，汪济生等人不予认可。据此，汪济生、汪斌乾、汪红梅要求对医方的医疗行为与患者死亡结果之间的因果关系进行司法鉴定，常州一院不同意进行司法鉴定，法院依法不予准许。
一审法院认为，公民、法人的合法的民事权益受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当予以赔偿。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，医疗机构应当按照其责任比例向患者承担相应的赔偿责任。本案中，根据常州市医学委员会的鉴定意见，常州一院在对患者徐玉英的诊疗过程中存在过失，与徐玉英的死亡之间存在因果关系，其参与度系数为轻微责任。双方虽然对鉴定意见持有异议，但未能提出有效证据反驳，故法院对上述鉴定意见予以采信，根据本案案情，确定由常州一院对患者的损害后果承担20%的赔偿责任。汪济生等人主张的各项损失，医疗费60978元有票据予以佐证，法院予以确定；汪济生等人主张的住院伙食补助费，根据汪济生等人提交的医疗费票据，确定住院天数为22.5天，以18元/天的标准计算其住院伙食补助费共计405元；护理费以70元/天的标准自2013年2月23日起计算至患者死亡之日即2013年4月12日止计49天，共计3430元；汪济生等人主张的死亡赔偿金412152元、丧葬费28992.5元、交通费1000元符合法律规定，法院予以确认；汪济生等人主张的精神损害抚慰金根据相关法律规定确定为50000元。综上，汪济生等人的各项损失为医疗费60978元、住院伙食补助费405元、护理费3430元、死亡赔偿金412152元、丧葬费28992.5元、交通费1000元、精神损害抚慰金50000元，共计556957.5元，由常州一院赔偿20%即111391.5元，其余损失由汪济生等人自理。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，作出如下判决：一、常州一院于判决发生法律效力之日起十日内向汪济生、汪斌乾、汪红梅赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计111391.5元；二、驳回汪济生、汪斌乾、汪红梅的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8017元，鉴定费1700元，共计9717元，由一院负担2497元，汪济生、汪斌乾、汪红梅负担7220元。
上诉人汪济生、汪斌乾、汪红梅不服一审判决，向本院提起上诉称，一审判决依据的鉴定书存在错误；一审法院未尽法定审判义务；一审法院剥夺我方的辩论权利。请求：一、中止民事损害赔偿；二、将本案移送检察院追究相关医务人员的刑事责任。
经本院释明，三上诉人坚持其上诉请求。
被上诉人常州一院称，上诉人的诉请并不是针对一审的判决来提起的，对其上诉意见，我院不作答辩。
被上诉人常州中医院未作答辩。
二审查明的其他事实与一审基本一致，本院予以确认。
本院认为，当事人对于一审法院作出的判决表示不服的，可以提起上诉，上诉时，应当明确一审判决在认定事实及法律适用方面存在的问题，并提出其观点和主张。本案中，从上诉人汪济生、汪斌乾、汪红梅提出的上诉请求中，并无其对于一审判决认定的事实和法律适用方面的上诉意见。对于其提出要求中止民事损害赔偿的上诉意见，一审判决已经出具，一审程序业已结束，该诉请依法不属上诉范围；同时其要求将本案移送检察院追究相关医务人员的刑事责任的上诉请求，超过了民事案件二审审理的范围，本院不予审理。综上，上诉人的上诉请求无法律依据，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8017元，由上诉人汪济生、汪斌乾、汪红梅负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢文忠
代理审判员 是飞烨
代理审判员 袁海燕
二〇一六年三月二十五日
书 记 员 朱 赤