河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）洛民终字第3507号
上诉人（原审原告）：李长水，男，汉族。
上诉人（原审原告）：李黎明，男，汉族。
上诉人（原审原告）：李爱民，男，汉族。
上诉人（原审原告）：李瑞虎，男，汉族。
上诉人（原审原告）：李浩，男，汉族。
上诉人（原审原告）：李红，女，汉族。
上诉人李长水、李爱民、李瑞虎、李红的共同委托代理人李黎明（也系李浩委托代理人）、李浩，基本情况同上。
上诉人（原审被告）：洛阳市中心医院。住所地：洛阳市。
法定代表人：李亚伟，院长。
委托代理人：李婷，河南广文律师事务所律师。
委托代理人：付景露，该医院员工。
上诉人李长水、李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红与上诉人洛阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第392号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李长水、李黎明（兼委托代理人）、李爱民、李瑞虎、李浩（兼委托代理人）、李红，上诉人洛阳市中心医院的委托代理人李婷、付景露到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：蒋曼林，女，1937年8月30日生，户籍所在地为洛阳市唐宫东路10号院，为非农业户口。原告李长文系蒋曼林丈夫，原告李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红系蒋曼林子女。2011年11月12日，蒋曼林以间断胸闷4月，再发加重1周到被告处就诊，被告以“急性冠脉综合征”收入住院治疗。2012年11月21日，被告为蒋曼林行冠脉造影术；2012年11月23日，蒋曼林出现意识丧失、呼之不应等病情，虽经被告抢救，蒋曼林于当日4：47分呼吸停止，宣布临床死亡。被告对蒋曼林的死亡诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、呼吸循环衰竭；2.高血压病3级、极高危组；3.2型糖尿病；4.急腹症？。受洛阳市卫生局委托，洛阳市医学会于2013年3月21日对蒋曼林在被告住院诊治期间，被告医疗行为是否有过失、是否构成医疗事故进行技术鉴定，分析认为：1.患者为冠心病、高血压病3级极高危、2型糖尿病，冠脉造影选择符合适应症，病情变化及时履行了告知义务，治疗未违反医疗规范；2.存在不足：针对患者腹部症状变化未及时行影像学检查；3.原因分析：患者存在严重的冠脉病变、高血压及2型糖尿病为主要病因，腹痛原因是否为腹膜后血肿或急性阑尾炎所致，根据目前提供的资料不能确定；4.因果关系：因未行尸检，根据目前资料不能确定患者死亡的直接原因，不能明确划分因果关系，结论为：尚不能做出明确鉴定结果。原告不服，故洛阳市卫生局委托河南省医学会再次鉴定，河南省医学会于2013年6月18日进行鉴定，分析意见：1.被告入院诊断正确，对症治疗，措施正确；2.被告选择检查治疗措施正确，术前将病情及风险进行了书面告知；3.死亡原因分析：因无尸检报告，确切的死亡原因无法确定，结合资料支持出血性并发症致血液动力学异常，诱发患者原有冠心病加重，终至死亡；4.过失行为：被告对造影术出血性并发症认识不足，处理不当，止痛药使用不得当，对危重患者观察记录不详细；5.因果关系：患者自身病情严重，随时有发生心肌梗死、恶性心律失常等风险，加上患者体质消瘦，又长期应用抗血小板等抗凝药物是引起患者病情加重，终至死亡的主要原因，被告的过失行为也有一定的因果关系；7.责任程度：被告承担次要责任，结论为：本次事故构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。根据原告申请，该院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告在对蒋曼林的治疗过程中是否存在过错，如存在过错，与死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，该所于2014年5月20日至2014年6月19日进行鉴定，于2014年6月19日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第996号鉴定意见书，结论为：被告对蒋曼林的诊疗过程中存在医疗过错，与其死亡结果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微与次要因果关系程度之间范围，具体如何评价鉴定人亦难以把握，是否妥当供法庭审理裁定参考。蒋曼林在被告处共住院12天，期间陪护1人，共支出医疗费2097.25元。原告申请医疗事故鉴定，在洛阳市医学会支出鉴定费2000元，期间花费交通费300元；在河南省医学会支出鉴定费3000元，期间花费过路费180元。原告申请司法鉴定支出鉴定费10000元，期间花费交通费1116元、住宿费398元。现原告认为被告在对蒋曼林治疗中严重不负责任，存在医疗过错，对原告造成物质损失及精神痛苦，应予以赔偿，故诉至该院。
本案审理过程中，原告向法庭提交的证据有：1.洛阳市中心医院住院病历2份，证明第一次复印与第二次复印的病历不一样。被告质证称因医院实行三级质控，病历书写不合格会要求科室改正，但不会改动实质性内容，变动的地方与蒋曼林的死亡没有任何关系。2.医疗事故技术鉴定书2份，证明本次事故构成一级甲等医疗事故，被告承担次要责任。被告质证称医学会并非独立的中介机构，具有行政色彩，北京法源司鉴所的鉴定书效力大。3.北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书1份，证明被告有过错，与蒋曼林的死亡之间具有因果关系。被告质证称鉴定意见书对被告的责任比例认定过高。4.护理人员李红的工资收入证明，证明护理费的计算依据。被告有异议，认为原告仅提供李红的工资证明，而没有李红的工资损失，应以李红实发的工资来计算。5.洛阳市中心医院的住院费票据1张计2905.75元。被告没有异议。6.洛阳市医学会的证明条2张计2000元、河南医学会鉴定费发票1张计3000元、北京法源司鉴所鉴定费发票1张计10000元，证明原告的鉴定费支出。被告质证称洛阳市医学会的是欠条不是发票，鉴定费是原告为了举证的支出应由自己承担。7.交通费及住宿费票据（洛阳医学会鉴定出租车发票300元、河南医学会鉴定过路费及燃油费828元、北京法源司鉴所鉴定火车票及住宿费1514元）。被告质证称出租车发票没有显示时间，对使用情况无法确认；燃油费发票上付款单位是工商银行，不能证明是原告使用的；北京法源司鉴所的支出是为了举证应由自己承担。8.洛阳市殡仪馆票据、洛阳思铭殡仪服务站发票、洛阳盘龙陵园收费票据，证明原告方办蒋曼林后事的支出。被告有异议，不予认可。
被告洛阳市中心医院提供的证据有病历1份，证明被告治疗过程不存在过错。原告质证称第一次复印与第二次复印的不一样，首页有明显改动。
原审法院认为：蒋曼林因身体不适前往被告处住院治疗，被告应按诊疗规范对原告进行检查，并采取适当的方案治疗，在蒋曼林的病情发生变化时应及时采取措施，现经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，被告的医疗行为存在过错，且其过错与蒋曼林的死亡之间存在因果关系，故被告应对原告承担赔偿责任。原告称其第一次复印的病历与第二次复印的不一样，但并无证据证明两次不一样的地方超过了鉴定机构对被告过失行为认定的范围，且对鉴定有不利影响，故根据鉴定结论对过错参与度的认定，该院认为被告应承担30%的赔偿责任。
原告的各项损失为：医疗费根据其提供的相关票据认定为2902.75元。伙食补助费、营养费按其住院天数以每天30元、10元的标准计算，即为360元、120元。护理费按受诉法院所在地上一年度从事服务行业职工标准进行计算，天数为住院治疗天数，即为29041元／254天×12天＝1372.02元。死亡赔偿金按城镇居民人均可支配收入标准计算五年，即为22398.03元／年×5年＝111990.15元。丧葬费按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准以六个月计算，即为：18979元。鉴定费系因本次事故原告的支出，属于其损失范围，故应予支持，对被告称此为原告举证支出应由自己承担的辩解理由该院不予采信。原告在洛阳市医学会支出的鉴定费虽无正规发票，但经该院询问被告并无支出该费用，故原告支出2000元符合常理，该院予以认定；原告在河南省医学会及北京法源司法科学证据鉴定所的鉴定费有正规票据为证，该院予以认定，故鉴定费为2000元＋3000元＋10000元＝15000元。原告在进行医疗事故及司法鉴定期间所支出的交通费、住宿费根据其提供的票据认定为1994元，其提供的燃油费发票因票据上显示的付款人为工商银行，原告并无其他证据该票据与本次鉴定有关联性，被告也提出异议，该院不予认定。原告主张的办理蒋曼林后事的支出，因本次起诉已支持丧葬费，故不再予以支持。
综上，原告各项损失共计152717.92元，被告按30%的比例承担45815.37元。原告的精神损害抚慰金该院依法酌定为40000元。原告起诉的其他部分，因无相关证据予以证明，该院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告洛阳市中心医院于判决生效之日起5日内赔偿原告李长水、李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、鉴定费共计45815.37元。二、被告洛阳市中心医院于判决生效之日起5日内赔偿原告李长水、李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红精神损害抚慰金40000元。三、驳回原告李长水、李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红的其它诉讼请求。如果被告洛阳市中心医院未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1560元，由原告李长水、李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红承担835元，由被告洛阳市中心医院承担725元（被告承担诉讼费已由原告预付，待执行时由被告一并向原告清结）。
宣判后，李长水、李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红与洛阳市中心医院均不服原审判决，向本院提起上诉。
李长水、李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红上诉称：根据北京法源司鉴（2013）临鉴字第996号鉴定意见书，被上诉人的医疗行为具有过错。过错程度难以把握。根据病历显示：⑴自2012年11月12日入院至2012年11月21日下午，冠脉造影术前的这十天时间，患者的病情稳定，心绞痛得到改善，饮食正常，无恶心呕吐，无腹痛现象，无任何急腹症的症状。⑵2012年11月21日患者冠关动脉造影术后，出现腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。右下腹压痛明显，有反跳痛，而且症状越来越严重。而医生在没有查明患者腹痛原因，没有明确诊断的情况下，30多个小时打了6次止痛针。在没查明腹部疼痛原因的情况下是严禁滥用止痛针的。⑶患者冠脉造影术后，血液化验显示异常，血压明显下降，如此明显的不适症状都没有引起医生的重视，没有采取治疗措施，更何况患者术前还患有高血压。⑷2012年11月22日21时20分至23日4时47分患者去时，7个多小时医方没有给患者测量血压，没有检测病人生命体征。⑸从患者住院至去世，共12天时间，医方并未向家属下达任何关于患者病重、病危的书面告知通知。一审法院将鉴定费、住宿、交通费共计：16994元判决被上诉人承担30%过低。请求判令：1、纠正一审判决，原告的各项损失应按50%比例承担。2、鉴定的各项费用按30%比例赔偿不公，应由过错方全部承担。3、由被上诉人承担全部诉讼费用。4、精神损失抚慰金赔偿过低，要求5万元。
洛阳市中心医院答辩称：答辩意见同上诉意见。补充一点：侵权责任法生效后确立了医疗损害赔偿制度，也就确立了该医疗事故的相关条例。上诉人要求我们全额赔偿鉴定费，没有法律依据。另外，原审原告主张的其他项目我们认为是错误的等。
洛阳市中心医院上诉称：一、一审判决上诉人承担的责任比例过高。首先，患者有明确性冠状动脉造影术的适应征，并在术前告知病情及手术风险，该治疗措施正确得当。其次，患者自身疾病严重，随时有猝死风险。患者自身冠状动脉病变严重、广泛，加之患者体质消瘦（入院体重44kg），随时有发生心肌梗死、恶性心律失常的风险。患者死亡符合原有冠心病病情急性加重，出现心源性猝死的临床特点。另外，患者在诉剑突下疼痛时，上诉人积极进行了相关的对症治疗。患者死亡主要是因其自身严重疾病，上诉人的诊疗过程基本符合诊疗常规、规范，只是在告知、病历书写上存在一些不足，因果关系参与度介于轻微与次要因果关系程度之间，所以责任比例应在20%以下。二、一审法院判决精神损害抚慰金过高。上诉人医院作为非营利性单位，以救死扶伤为己任，对患者没有侵害的故意，一审判决4万元的精神损害抚慰金明显过高。三、鉴定费、交通费、住宿费不应由上诉人承担。⑴洛阳市医学会的鉴定费没有正规发票。⑵被上诉人为完成自己的举证责任而申请鉴定，由此产生的所有费用应由其自行承担。四、医疗费系治疗患者原发疾病的费用，不应由上诉人承担。五、其他费用均过高。请求判令：1、撤销一审判决第一项、第二项，并依法改判；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
李长水、李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红共同答辩称：1、鉴定费应由医疗机构支付。2、答辩人要求洛阳市中心医院按50%比例承担相关费用。3、精神损失抚慰金要求赔偿5万元等。
本院经审理查明事实与原审查明相同。
本院认为：根据北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见，洛阳市中心医院的医疗行为存在过错，且其过错行为与蒋曼林的死亡之间存在因果关系，故洛阳市中心医院应当承担赔偿责任。同时根据上述鉴定意见，洛阳市中心医院的医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微与次要因果关系程度之间范围，原审据此确定洛阳市中心医院承担30%的责任并无不当。上诉人洛阳市中心医院上诉另称的关于洛阳市医学会的鉴定费问题，原审原告虽未提供正规发票，但根据洛阳市医学会于2013年3月21日出具的鉴定书可间接证实该费用已实际支出，洛阳市中心医院亦认可其未支出该费用，故原审对此认定正确。综上，原审认定事实清楚，对原审原告各项损失的确认合理适当，处理正确，本院予以维持。上诉人李长水、李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红及上诉人洛阳市中心医院的上诉理由均依据不足，本院不予采信，对双方的上诉请求本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费808元由李长水、李黎明、李爱民、李瑞虎、李浩、李红负担315元，由洛阳市中心医院负担493元。
本判决为终审判决。
审判长 苏 娜
审判员 董 艳
审判员 沈可可
二〇一五年二月二日
书记员 韩雅洁