浙江省武义县人民法院民 事 判 决 书（2013）金武柳民初字第81号原告：王伟友。委托代理人：潘伟宏。被告：中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司。负责人：何益民。委托代理人：郑盆波。原告王伟友与被告中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员卢永胜独任审判，于2013年8月1日公开开庭进行了审理。原告王伟友的委托代理人潘伟宏，被告中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司的委托代理人郑盆波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王伟友起诉称：2010年5月31日，原告在被告公司投保激活了名为“年年无忧白金卡”的保险产品，被告保险责任为“意外伤害身故、伤残、烧伤一保险金5万元，意外医疗2万元（0免赔，80%报销），意外住院津贴-50元／天（免赔3天，最多30天）”。2010年11月11日中午，原告驾驶浙G×××××号普通二轮摩托车行驶至苦云线01KM＋620M地段时，与郑建春驾驶的浙07.610**号小型方向盘式拖拉机发生碰撞，造成车损、原告及车上乘坐人员王淑娇受伤的交通事故。该事故经交警部门作出武公交认字（2010）第372号事故认定书，认定郑建春负事故主要责任，原告负事故次要责任。2012年12月，原告就交通事故起诉至武义县人民法院，经开庭审理达成赔偿协议，制作了（2013）金武柳民初字第8号民事调解书。之后，原告向被告公司要求保险理赔，并提交了相关材料，被告公司在受理保险理赔后，未按保险约定足额支付保险理赔款21500元，仅向原告支付了15119.37元。经原告多次与被告交涉，被告以理赔款无任何错误为由，拒绝继续支付。请求依法判令被告支付保险理赔款6380.63元，并承担本案诉讼费。原告王伟友为证明其上述主张，在庭审中出示了其在举证期限内提交的下列证据：证据1、身份证复印件和企业基本信息各一份，证明原、被告的诉讼主体资格的事实。证据2、保险卡一份，证明原告向被告投保的事实。证据3、武义县公安局交通警察大队道路事故认定书和武义县人民法院（2013）金武柳民初字第8号民事调解书各一份，证明2010年11月11日，原告驾驶的浙G×××××号普通二轮摩托车与被告郑春驾驶的浙07·61080号小型方向盘式拖拉机发生碰撞，造成原告受伤的交通事故，经交警部门认定原告负次要责任，并经法院主持调解达成协议。证据4、病历、医疗费票据等，证明原告受伤后就医过程及花费医疗费用的事实。证据5、驾驶证、行驶证复印件各一份，证明原告系浙G×××××号普通二轮摩托车车主，并具备驾驶资格。被告中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司对证据1-5质证后无异议，本院予以认定。被告中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司答辩称：其公司根据保险合同约定，对180天内的医疗费72746.60元，需扣除非医保用药9961.20元和在交强险范围受偿6038.02元后，按原告在事故中承担30﹪责任的医疗费，依保险合同约定的80﹪赔付。住院津贴1500元同意赔付。被告中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司当庭提交了证据6、医疗保险责任条款一份，证明原、被告双方约定对每次意外事故发生日起180天内产生的合理费用的事实。原告质证后认为被告没有给过原告保险条款，原告对该条款不清楚，故对原告不发生效力。本院认为，证据2保险卡说明第二条记载：本卡具体保险责任见卡单说明，适用条款为中国人民健康保险股份有限公司的医疗保险责任条款，原告对此也应清楚，故本院对该医疗保险责任条款予以认定，对原告的质证意见不予采纳。综上，本院认定本案事实如下：2010年5月31日，原告王伟友在被告中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司投保激活了名为“年年无忧白金卡”的保险产品，被告保险责任为“意外伤害身故、伤残、烧伤一保险金5万元，意外医疗2万元（0免赔，80%报销），意外住院津贴-50元／天（免赔3天，最多30天）”。在该卡说明第二条：具体保险责任适用条款为《中国人民健康保险股份有限公司福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》、《守护专家住院定额团体医疗保险责任条款》，详细内容请登陆公司网站或拨打额户服务热线查询。《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》第1.2条保险责任的意外伤害医疗保险金中规定：被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在约定的费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。在第2.3条第5项规定若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。之后，原告进行激活，保险期限自2010年5月31日零时至2011年5月30日二十四时止。2010年11月11日中午，原告驾驶浙G×××××号普通二轮摩托车行驶至苦云线01KM＋620M地段时，与郑建春驾驶的浙07.610**号小型方向盘式拖拉机发生碰撞，造成车损、原告及车上乘坐人员王淑娇受伤的交通事故。该事故经交警部门作出武公交认字（2010）第372号事故认定书，认定郑建春负事故主要责任，原告负事故次要责任。2012年12月，原告向本院起诉，要求被告郑建春赔偿伤残赔偿金、医药费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、后续治疗费共计199877.45元；被告中国人民财产保险股份有限公司武义支公司在交强险范围承担先行赔付责任。2013年1月23日，经本院主持调解，双方自愿达成赔偿协议，即：一、被告中国人民财产保险股份有限公司武义支公司于2013年2月25日前就交强险部分赔偿原告王伟友各项损失共107075.80元；二、被告郑建春于2013年前一次性支付原告王伟友各项损失88000元（已付43000元），如逾期支付，被告郑建春加付原告王伟友5000元；三、原告王伟友自愿放弃其他诉讼请求。之后，原告向被告提出要求理赔21500元，并提交了相关材料，被告公司在受理保险理赔后，向原告支付了理赔款15119.37元，其他款项经原告多次与被告交涉未果，遂成讼。另查明，原告在180天内花医疗费72746.60元，原告在此次事故中共花医疗费120280.96元。本院认为，原告王伟友在被告中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司投保激活了名为“年年无忧白金卡”的保险产品系双方自愿订立的，约定保险权利义务关系的协议，双方应当按照约定全面履行自已的义务。2010年11月11日中午，原告驾驶浙G×××××号普通二轮摩托车与郑建春驾驶的浙07.610**号小型方向盘式拖拉机发生碰撞，造成车损、原告及车上乘坐人员王淑娇受伤的交通事故，经交警部门认定原告承担事故次要责任，郑建春承担事故主要责任。根据相关法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车交通事故责任强制保险限额范围内先行赔偿，超出交强险部分可按双方在事故中所负的责任进行分摊，原告在本次事故中承担次要责任，因原告王伟友与郑建春及中国人民财产保险股份有限公司武义支公司自愿达成了赔偿协议，双方对原告超出交强险部分的合理损失承担责任比例未明确，本案原告王伟友向被告提出理赔请求，未超过被告的最高理赔限额，本院认为原告的诉讼请求，尚属合理，予以支持。对于被告已付理赔款，予以扣除。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司于本判决生效后十日内支付原告王伟友理赔款6380.63元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民健康保险股份有限公司金华中心支公司负担，于本判决生效后七日内履行。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院（预交上诉案件受理费50元。款汇至金华市财政局，开户银行：中国农业银行金华市分行营业中心，汇入帐号：19699901040008737，或直接交金华市中级人民法院立案大厅收费室）。审 判 员 卢永胜二〇一三年八月十五日代书记员 李敏英