新疆生产建设兵团额敏垦区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）额垦民初字第00604号
原告李春丽，女，汉族，1983年2月24日出生，额敏县上户乡吾巴勒四村农民，住托里县。
原告付红江（与原告李春丽系夫妻关系），男，汉族，1975年6月23日出生，托里县乌雪特乡库木托别村农民，住托里县。
委托代理人滕光明，新疆新额律师事务所律师。
被告兵团第九师医院（以下简称九师医院）。
单位地址：新疆额敏县朝阳区阿格勒克西路52号。
（事业法人）。
法定代表人吴卫东，任该院院长。
委托代理人张忠，新疆西陲律师事务所律师。
委托代理人史晶怀，第九师医院纪委书记。
被告新疆医科大学第一附属医院（以下简称医科大第一附属院）。
法定代表人温浩，任该院院长。
单位地址：新疆乌鲁木齐市鲤鱼山路1号。
组织机构代码：（事业法人）。
委托代理人刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。
委托代理人马柱，新疆医科大学附属医院小儿外科主治�师。
原告李春丽、付红江诉被告兵团第九师医院医疗服务合同纠纷案，本院于2015年10月15日受理后，依法由审判员刘英适用简易程序于2015年11月4日公开开庭进行了审理。庭审中，原告向本院提出申请，要求对被告九师医院在医疗服务过程中是否存在过错进行鉴定并申请追加新疆医科大学第一附属医院为本案共同被告。因鉴定结论涉及被告新疆医科大学第一附属医院的过错责任，本院准许原告的申请。于2016年4月19日进行第二次开庭审理，在审理过程中原告又申请撤回对新疆医科大学第一附属医院的起诉，因是原告诉权自我放弃的真实意思表示，不违反法律规定，本院予以准许。原告李春丽及付红江委托代理人滕光明，被告第九师医院委托代理人张忠、史晶怀，被告医科大第一附属院委托代理人刘瑛、马柱到庭参加诉讼。经本院主持调�，双方未达成调解协议。本案现已审理终结。
原告李春丽、付红江诉称，2015年9月1日，原告女儿付可欣因生病被送往九师医院住院治疗，但由于被告九师医院医务人员在极不负责、没有查明病因的情况下未对症治疗，造成患儿病情加重。9月2日患儿被送往新医大第一附属医院，经抢救治疗无效死亡，造成患儿死亡的原因是由于被告方医务人员的严重失职和过错导致。事故发生后，双方就赔偿问题无法达成共识，因此原告根据法律有关规定，依法向人民法院提起诉讼。要求被告赔偿如下损失：1、死亡赔偿金464280元（2321420）；2、丧葬费27203.50元（54407元减半）；3、医疗费20888.47元；4、交通费1800元；5、护理费453元（1513天）；6、精神损害抚慰金30000元，以上合计544624.97元；并由被告承担本案诉讼费用。
原告�二次庭审中增加死亡赔偿金至525493.2元（26274.6620），各项费用合计605838.17元。
被告九师医院辩称，医院不存在极不负责任的情况，医务人员没有违反医务规定。原告所说没有查明病因，是因为患儿是在留院观察期间，可以给予一定的时间进行初步诊断和确诊，通常是以72小时为限。九师医院在30小时之内已经诊断为肠套叠，当时给予了补液、禁食水等对症治疗。原告说9月2日患儿送往新医大经抢救无效死亡，患儿在转往上级医院以后，从上级医院病历显示并不是一送去就开始抢救进而死亡的，病历上反映上级医院对患儿的体检并没有达到如果不立即抢救就死亡的程度，而是给了一个不确定便血待查肠套叠？的诊断，并且给予了手术治疗，证明患儿可以经得起一次性手术切除坏死肠管的手术的耐受程度。此证明转院的时机是恰当的，没�延误病情。原告的诉讼请求没有事实依据，请法院不予支持。
根据原告的起诉和被告的答辩，本案的争议焦点1、受害人付可欣的死亡结果与第九师医院是否存在直接的因果关系，即第九师医院是否存在过错；2、原告要求被告赔偿数额有无法律依据，能否得到法律支持；3、对于死亡赔偿金、丧葬费、护理费等计算依据是什么。
本案在庭审过程中，原告向法庭出示以下证据对其主张予以证实，在本院主持下，被告对证据进行质证：
1、原告的结婚证原件一份，证明原告李春丽和付红江的婚姻关系。
2、兵团第九师医院住院费用结算清单，票号为2556466，证实患儿于2015年9月1日-9月2日的用药费用。
3、兵团第九师医院出院证一份，证实患儿于2015年9月1日入院。
4、病人住院费用清单一份，证实患儿在九师医院住院、用药情况。
5、新疆医科大学附属医院出具的出院证一份，证明患儿9月2日入院，该院进行积极抢救、对症治疗，但是由于患儿病情严重无法抢救过来；
6、患儿死亡记录一份，证实新医大对患儿积极进行抢救用药治疗，患儿病情严重，因严重脓毒症抢救无效死亡。
7、新疆医科大学第一附属医院住院费用结算票据，票号为1870578，证实患儿在新疆医科大学第一附属医院住院结算费用为20166.48元。
8、2012年10月25日托里县金都绿城安居富民小区购房协议一份（复印件）。
9、托里县公安局城镇派出所出具的原告的住址证明一份。
10、托里镇复兴路社区出具的证明原告的住址一份。
11、2012年10月25日托里县金都绿城安居富民小区购房协议书一份（原件）。
证据8、9、10、11证实原告的居住地在托里县县城及原告诉讼请求数额赔偿的按自治区标准计算。
被告第九师医院对证据1、2、3、4、5、6、11真实性没有异议，对证据7、9、10真实性没有异议，对其关联性提出异议，认为证据7费用是在医科大第一附属院的住院产生的，是否应该由医疗机构承担，待确定医疗机构有过错再确定。证据9、10只能证明原告在该小区居住，不能证明农村居民在城镇居住满一年以上，因此原告不能按照城镇居民的标准计算死亡赔偿金、丧葬费等相关费用。对证据8�出异议，认为是复印件，没有与原件核对。
经庭审质证，本院对以上证据做如下确认：
被告第九师医院对证据1、2、3、4、5、6、11没有提出异议，本院对以上证据的真实性、合法性、关联性予以确认。对证据7、9、10真实性没有异议，本院对以上三份证据的真实性、合法性予以确认，对关联性提出异议，本院待查明案件事后对原告损失进行综合认定。对证据8复印件提出异议，原告庭审中又提供证据11原件相应证，被告没有提出异议，故对证据8予以确认。
被告九师医院在庭审中没有提供书面证据。
本院出示新疆衡诚司法鉴定中心司法鉴定意见书，证实患儿死亡与九师医院诊疗过错存在因果关系，损伤参与程度评定为60%，医科大学第一附属医院存在部分过错，损伤参与度评定为15%。
原告对鉴定意见没有异议。
被告九师医院对最后的鉴定分析说明和鉴定意见的结果有异议，并申请鉴定人员出庭质证。
鉴定人赵某，针对被告提出“可以回家吃点东西”是哪个医生说的？或者在我们病历上哪里看到的？鉴定人回答：病历里面确实没有记载“可以回家吃点东西”，是患儿家长自述的。患儿上医院的时候上呼吸道感染、呕吐，医生没有仔细观察，要求抱回家观察，患儿是六点三十五分到医院的，医生临时处理完后患者家长带回家，患儿回家后仍然呕吐，又返回医院换了医生诊治。后又没有对患儿进行细致的检查，与上一次的检查结果仍然一致，两次门诊诊治都没有对其进行全面细致的检查，没有做B超等。直到患儿到了精神萎靡的情况下，发现腹部有问题才做了B超，检查发现是肠套叠，但这是在患儿入院十多个小时后才发现的。患儿到九师医院已经呕吐是肠套叠了，如及早诊断出来，当时完全可以就地手术的。实际上发现患儿肠套叠时的情况已比较严重，患儿出现精神萎靡的症状，更没必要花六七个小时转到新疆医科大学附属医院去做手术。这些诊断都是看完病以后补写的病历，没有当时诊断完就写的。
针对被告提出“临界型”什么意思。鉴定人回答：临界是于直接与间接的意思。患儿从入九师院到医科大学附属医院，腹部症状都不明显，到了医科大学附属医院以后症状开始明显，该患儿的体质可能比较特殊，入院以后呕吐比较明显，体温也不高，没有发现腹部的包�，其他症状不明显，但是有一点是肯定的，患儿最后在九师医院诊断是肠套叠，到了医科大学确诊为肠套叠，检查症状和九师医院检查的症状是一致的。如果九师医院CT、B超、肛超检查了，就会早点发现是肠套叠。对转院的问题原告叙述，九师医院诊断出肠套叠后建议马上转院，九师医院难道没有技术手段给患儿做肠套叠手术吗？到了医科大学通过手术打开腹腔，腹腔已经坏死，时间已经持续了十几个小时，这个小孩的腹部症状不明显，体温也提不高，实际上小孩已经到了休克待偿期。九师医院转院之前说患儿腹腔是正常的，为什么转院后就发现患儿肠管已经坏死，没有十几个小时肠不会坏死的，而且患儿的母亲没有给患儿吃食物，小孩喝了水都吐了出来。按道理说患儿如不转院就地手术，患儿的肠管可能就不会坏死，进而造成死亡。
鉴定人还证实，患儿的手术虽然成功，但是医科大第一附属院对手术后的抗休克（抗感染）考虑欠妥。诊疗规范是正确的，可能用药剂量等因素存在问题，毕竟最后是因为休克死亡。患儿的死亡原因是肠套叠，肠套叠的症状是腹痛，恶心、呕吐，便血，体温上升发烧，也不是绝对的，该患儿体质比较特殊，在九师医院就已经出现便血状态。小儿发生肠套叠不是必须手术，本案患儿感染肠套叠从九师医院转到新疆医科大学的时候已经不能用药物治疗必须要做手术，新疆医科大学做手术的诊疗手段是正确的，但手术做的晚，做手术之前小孩已经出现病危迹象。
本院对鉴定意见及鉴定人证言质证如下：
该鉴定机构和鉴定人具有法定资质且鉴定意见的形式和鉴定程序合法，鉴定的过程和方法符合相关专业的规范要求，鉴定意见与案件待证事实有关联性且鉴定意见明确，故对真实性、合法性、关联性予以确认。
经审理查明，2015年9月1日，原告女儿付可欣因生病被送往九师医院住院治疗，2015年9月1日至9月2日付可欣留观病历（病历号：158158）记载：主诉：发热、间歇性呕吐1天。现病史：患儿2天前不慎受凉后出现发热，呈不规则热，具体体温不详，无抽搐，院外给予口服药物（药名剂量不详）效果欠佳，昨日患儿出现间歇性呕吐，呈喷射性，呕吐物为咖啡色胃内容物，小便量减少，门诊以“上呼吸道感染，急性胃炎”收入，病程中患儿精神饮食欠佳，无气促及喘息，无腹泻，大便如常。既往史：母妊娠第一胎，足月顺产，母乳喂养，加辅食物，预防接种计划免疫。检查：全身皮肤粘膜正常，皮肤湿度，弹性正常，淋巴结未触及，头颅正常，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，未闻及干湿罗音，心前区无凹陷，心率102次/分，心律整齐，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，脊柱四肢活动自如，病理征阴性。诊断：1、上呼吸道感染，2、急性胃炎。处理：抗病毒，补液，对症治疗。①2015年9月1日6:35甲农５％葡萄糖100ml，喜炎平100㎎静滴。②2015年9月1日7:35甲农５％葡萄糖100ml，小儿氨基酸针100ml静滴。③2015年9月1日8:40甲农５％葡萄糖100ml，西咪替丁针0.15g静滴。2015年9月1日9:30甲农５％葡萄糖50ml，酚磺乙胺液0.2g静滴。④2015年9月1日6:35氯化钾7ml、碳酸氢钠针17ml、0.9氯化钠120ml、５％葡萄糖223ml、维生素b60.1g静滴。⑤2015年9月1日20:20穴位贴敷治疗/每个穴位。⑥2015年9月2日10:40螺旋CT腹部平扫示：肠套叠。即行粪便常规、隐血试验，外科会诊，11:50转诊。
原告转诊至新疆医科大学第一附属医院，2015年9月2日付可欣的住院病历（住院号：1559210）摘要：主诉：呕吐2天，便血10小时。现病史：代诉2天前患儿进食后1小时左右出现呕吐，为喷射性呕吐，就诊于当地医院，考虑“急性胃炎”给予补液治疗1日，病情未见好转。10小时前病情加重，仍呕吐并便血一次，量约100ml，转诊本院，以“便血待查”收入我科。专科检查：腹部平坦，未见胃型，未见蠕动波，无腹肌紧张，下腹部有压痛，无反跳痛，未及腹部包块，肝脏触诊不满意，脾脏未及，输尿管压痛（一），肠鸣音减弱。病程中患儿精神欠佳，大便为血便，体温36.8℃，诊断明确，行“肠套叠复位术+肠管切除肠吻合术+肠粘连松解术+开腹腹腔脓肿引流术”，患儿处于感染性�克，术后送重症监护。出院诊断：肠套叠；回肠坏死；腹腔脓肿；感染性休克导致患儿死亡。
事故发生后，双方就赔偿问题无法达成共识，因此原告根据法律有关规定，依法向人民法院提起诉讼。
经新疆衡诚司法鉴定中心做出[2015]法医临字第1172号司法鉴定意见书认为：1、李春丽女儿付可欣肠套叠；回肠坏死；腹腔脓肿；感染性休克导致患儿死因明确。肠套叠是指一段肠管套入其相连的肠管腔内，引起股指内容物通过障碍所致有肠梗阻，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）、病理因素有关（如肠息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。有两种基本类型，一是小儿型，一种为成人型。是婴幼时期最常见的急腹之一，以4-10个月婴儿最为多见，2岁以后逐减。临床症状多为腹痛、呕吐、血便�腹部包块等，检查：肛门指诊、B超、CT、空气灌肠均能发现若超过24小时以上，肠管可能会发生缺血，坏死，则需要手术治疗，若时间更久，肠壁组织穿孔会引起腹膜炎等并发症，甚至有生命危险，可并发脱水，电解质失衡和中毒性休克等。故患儿的死亡与其病变的程度有直接的因果关系，为死亡的主要原因。2、患儿生前曾呕吐2天，前去医院就诊后，诊断为“急性上呼吸道感染、急性胃炎”，诊治过程中仅以患儿呕吐症状等对症给予输液、抗感染等，观察近1天余时间，患儿仍连续呕吐不止，未予以重视，未及时进一步相关检查检验，直至患儿出现精神萎靡，便血才考虑行腹部CT检查，未见接诊医师有征记录。患儿行CT检查后明确“肠套叠”诊断，医方虽请专家会诊，但未及时给予调整相关治疗方案，如抗感染、补�、灌肠等，病情凶猛，延误治疗可危用生命等情况下，仍建议患儿转上级医院治疗（乌鲁木齐新疆医科大学第一附属医院，车程大约6小时），且转院途中未采取相关医疗措施（医务人员陪同、补液等），最终造成患儿病情持续恶化，转诊至新疆医科大学第一附属医院后，虽及时手术，积极抢救，但患儿最终因病情危重死亡。故新疆生产建设兵团第九师医院在对患儿的诊治行为中存在治疗观察不细致，处置欠恰当等，存在未尽到高度注意义务、详细告知义务、高度防范义务等医疗过错，患儿的死亡与该医院的诊疗过错存在“临界型”因果关系，其损伤参与程度评定为60%。新疆医科大学第一附属医院对患儿付可欣诊断明确，但对患儿“行肠套叠复位术肠管切除吻合术后患儿即出现休克，考虑欠妥，导致患儿术后死亡，存在部�过错，损伤参与程度评定为15%”。
本院认为，庭审中原告明确起诉为医疗服务合同纠纷。对合同违约之诉，应该先确定双方之间是否存在合同关系及合同是否生效。患者向医院提出进行诊查、治疗的请求，并经医方做出承诺时成立。原告女儿付可欣因生病后被送至被告九师医院救治，被告接收患儿住院治疗，被告已经收取了原告交纳的医疗费，并对患儿进行治疗，被告即负有采取正确的治疗和护理措施的义务，应当认定双方之间的医疗服务合同已经成立并生效。然而因九师医院的诊疗过错存在“临界型”因果关系导致患儿死亡，被告未全面履行合同义务，其违约事实应予认定。对违约责任的赔偿标准依照鉴定机构评定损伤与程度及原告实际遭受的损失进行赔偿。
原告赔偿数额具体为：
1、对医疗费20888.47元，因有医院票据证实，认定为（20888.4760%）=12532.8元；
２、对死亡赔偿金的认定，根据受诉人民法院所在地上一年度城镇居民均可支配收入标准计算为：（27558元20年60%）=330696元；
3、对丧葬费的认定，按照受诉人民法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算为：（49668元÷12月6月60%）=14900元；
4、对护理费的认定，按照受诉人民法院所在地上一年度职工平均工资标准计算为（49668元÷365天3天60%）=244.9元；
5、交通费1800元，因原告没有提供相关票据证实，酌情认定800元。
6、精神损害抚慰金30000元，因本案为医疗服务合同之诉，依据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款的规定，合同当事人未适当履行合同义务的，应当承担赔偿损失等违约责任。损失赔偿的数额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失，亦不包括精神损害赔偿，故本院对原告要求被告承担精神损害赔偿的请求，不予支持。
综上，对原告的诉讼请求部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第十条第一款、第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条、第一百一十三条第一款、第一百二十条、第一百二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，判决如下：
被告兵团第九师医院赔偿原告李春丽、付红江医疗费12532.8元、死亡赔偿金330696元、丧葬费14900元、护理费244.9元、交通费800元，以上合计359173.7元，于判决生交后十日内付清。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4929元，由被告第九师医院负担（原告已垫付，待被告给付原告欠款时一并给付）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本及预交二审诉讼费用，上诉于新疆生产建设兵团第九师中级人民法院。
审判员 刘 英
二〇一六年五月二十八日
书记员 李文娟
民事判决附页
本案判决的法律依据：
1、《中华人民共和国合同法》第十条第一款、当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式。
2、《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款依法成立的合同，自成立时生效。
3、第六十条、当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
4、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施�者赔偿损失等违约责任。
5、《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款、当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同
可能造成的损失。
6、《中华人民共和国合同法》第一百二十条、当事人双方都违反合同的，应当各自承担相应的责任。
7、《中华人民共和国合同法》第一百二十二条当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害
方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。
8、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条、
（一）案由、诉讼请求、争议的事实和理由；
（二）判决认定的事实和理由、适用的法律和理由；
（三）判决结果和诉讼费用的负担；
（四）上诉期间和上诉的法院。
判决书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。