北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中少民终字第01590号
上诉人（原审被告）保定市儿童医院，住所地河北省保定市新市区百花东路***号。
法定代表人刘跃军，院长。
委托代理人于加兵，河北佳蓬律师事务所律师。
委托代理人魏山坡，男，1977年6月24日。
被上诉人（原审原告）周×1，男，2008年5月10日出生。
法定代理人苏××（周×1之母），1981年4月24日出生。
法定代理人周×2（周×1之父），1980年7月7日出生。
委托代理人刘振方，北京金诚同达律师事务所律师。
原审被告首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路**号。
法定代表人倪鑫，院长。
委托代理人孟哲，女，1978年6月14日出生。
委托代理人刘贵凤，北京市中实律师事务所律师。
上诉人保定市儿童医院因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2010）西民初字第5710号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2010年3月，周×1及其法定代理人诉至原审法院称：2009年3月16日，周×1因阑尾炎切除术后腹部感染，由保定市儿童医院转至首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称北京儿童医院）就诊。3月26日北京儿童医院为周×1行肠造瘘手术，后周×1于4月24日出院。术后周×1每天肛门处多次排出液体。2009年7月9日周×1再次住院，北京儿童医院于7月16日行关瘘术，但术后腹引量突然增大。周×1肛门处每天排出大量液体，北京儿童医院对此并未细查，周×1于7月31日出院。2009年10月5日，周×1第3次入院治疗，北京儿童医院进行切开引流，周×1于10月23日出院，但一直没有彻底好转。2009年10月31日，周×1到首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称儿研所）就诊，因怀疑右侧输尿管中断，于11月11日进行开腹探查，手术中发现右侧输尿管已断裂，经手术治疗后好转。因周×1最初在保定市儿童医院做阑尾炎切除术后出现腹部感染，后转至北京儿童医院治疗，故认为保定市儿童医院、北京儿童医院在医疗过程中均存在重大过错，造成周×1腹部感染、输尿管中断等医疗损害，给周×1造成极大的伤害和痛苦。周×1之父虽与保定市儿童医院签订了赔偿协议，但该协议显失公平。故请求判令保定市儿童医院、北京儿童医院赔偿周×1以下损失：1、医疗费136765.34元；2、护理费151900元；3、交通费3000元；4、住院伙食补助费22500元；5、营养费60000元；6、残疾赔偿金148350元；7、精神损害抚慰金50000元。同时周×1及其法定代理人要求撤销与保定市儿童医院签订的协议。本案鉴定费10000元及诉讼费由保定市儿童医院、北京儿童医院承担。
北京儿童医院辩称：周×1因“阑尾炎腹膜炎、重症感染”在保定市儿童医院进行阑尾切除术后，继发肠瘘，腹膜炎腹腔引流术后，在保定市儿童医院治疗无效后，家长自动出院于2009年3月16日转入我院。入院诊断：阑尾切除手术后，腹膜炎。由于入院后周×1病情转为危重。既转入ICU病房抢救脓毒症，感染性休克。当时每天从腹引管中引流出100余毫升粪汁样物。由于引流不畅，感染无法控制，考虑有肠瘘故转入外一病房手术治疗。于3月26日行手术探查。手术时发现腹腔大量粪汁样物，回盲部与其他肠管粘连严重，难以找到近端和远端肠管。故从肛门插管注水试图找到远端肠管，但是多处肠管漏水。在无法判断远端肠管的情况下，将近端出大便的肠管提出腹腔造直接瘘。远端放入蘑菇头管引流。手术后周×1感染逐渐控制，造瘘肠管通畅，引流管无明显引流液流出，大小便均正常，遂于4月24日出院。出院后家长自述发现直肠有尿样液体流出。出院后2个多月，周×1一般情况稳定，为关瘘再次入我院治疗。入院第2天行关瘘术，术中将原直肠和乙状结肠破损处进行松解修补，再行关瘘术，术中并未发现有尿液样物质。术后第3天发现腹腔引流日益增多，我院意识到有损伤膀胱的可能，造影后未见膀胱破损，但是B超显示右肾轻度积水，未见输尿管充盈。当时考虑可能损伤到淋巴管造成淋巴瘘。术后7天开始引流液逐渐减少，入院后2周拔管出院，出院时患儿一般情况良好。3个月后，由于伤口皮肤瘘、感染，周×1再次入我院治疗。入院后给予切开引流，换药逐渐愈合出院。本次入院时和住院期间家长自述周×1肛门时常流水，我院也发现周×1总排稀便，但尿量始终正常。因此我院认为：1、第1次手术处置正确，我院采取的手术方式不应损伤输尿管。周×1严重腹腔感染且在外院先期手术，感染造成多处肠穿孔，我院手术是为了控制感染，挽救生命而单纯将间接瘘变为直接瘘不可能损伤输尿管。第1次手术的目的是控制感染、修补肠管、挽救生命、时间紧急，术中不存在必须要探查输尿管的情况。当时腹腔内情况看，也无征象提示输尿管损伤。考虑损伤的原因可能是前期感染和外院手术损伤。2、在出现肛门流液，2次手术发现腹引量大等情况后，尽到注意义务，也给予相应处理。第1次手术后，周×1家长发现从肛门流尿液样液体，但同样在远端肠管和腹腔正常情况下均可分泌一定量液体，也会出现类似症状。这就难以让医生意识到有输尿管的损伤。第2次关瘘手术后腹腔出现大量尿液样液体时，我院意识到有可能是泌尿系统的问题，于是进行了相关检查，进行了膀胱造影泌尿系统超声等，并采取包括检测引流等措施。但随着治疗的进展，引流逐渐减少、消失，同时周×1尿液正常，符合出院标准，故决定先出院观察，并出院医嘱不适随诊。周×1第3次由于伤口皮肤瘘入院时，家长仍描述肛门有流水现象，但小便正常。在住院治疗时发现周×1经常排稀便，当时考虑患儿为单纯腹泻，消化不良，经过止泻好转出院，并再次告知随诊。综上所述，我院在对周×1的治疗过程中，首先成功的挽救了其生命，同时尽到了注意义务，采取了正确的处置措施，也尽到了相应的告知义务，没有违反诊疗操作规程的行为。周×1目前的损伤后果与其疾病本身的严重性和复杂性有关，和其他医院的不当处置也有关。我院不存在过错或过失，故不应承担相应的民事责任。
保定市儿童医院辩称：周×1主因发热、咳嗽10天，腹胀3天，呕吐1天，于2009年3月12日入院。入院诊断：1、腹胀呕吐待查，不全性肠梗阻；2、肺炎；3、化脓性扁桃体炎。向家长交代病情危重，家长同意行手术治疗并签字。约17：05分急诊全身麻醉下行剖腹探查术，术中所见：有淡黄脓性液流出约200ml，于回盲部找到阑尾并提出切口外，长约5cm，直径5mm，表面黑，无光泽，无弹性，中断可见一穿孔，予以4号丝线妥善结扎阑尾系膜并切断，双根4号丝线结扎阑尾根部，紧贴结扎线远端切除阑尾并取出，电灼残端，腹腔内有多量脓胎尽量取出，探查空肠、回肠未见畸形及明显梗阻。温盐水反复冲洗腹腔，右下腹另戳孔置橡胶引流管一根于陶氏腔。术后诊断：1、急性坏疽阑尾炎、穿孔，弥漫性腹膜炎；2、感染性休克；3、败血症；4、肺炎；5、疱疹性峡炎。术后予以禁食水，吸氧，胃肠减压，保留导尿，腹腔引流，静点头孢米诺、美罗培南、甲硝锉、氨曲南等抗感染并补液以及输入白蛋白、丙种球蛋白、浓缩红细胞、血小板等支持治疗。周×1术后经我科全力救治并4次请内科、耳鼻喉科共同会诊讨论治疗方案，应用我院现有较好药物，但全身感染仍较重。住院4天后，家长要求转上级医院。3月16日上午，我院医护人员护送下，周×1安全到达北京儿童医院治疗。我院是二级甲等医院，对11个月的孩子的阑尾炎进行切除，术后虽然不太好，但是根据我院的等级，尽到了相关的职责。手术中的输尿管损伤与粘连有关系，但是哪次手术造成的粘连我院有异议。我院认为第1次手术不会造成孩子的输尿管损伤。因此，我院的诊疗没有过错。不同意周×1的诉讼请求。
原审法院经审理确认：医务人员在诊疗活动中未尽注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。法院根据当事人申请，委托具有资质的司法鉴定机构进行了医疗过错鉴定。根据鉴定意见：保定市儿童医院在对周×1进行门诊治疗时，未能请外科会诊，造成阑尾炎诊断延迟。收住院后，该院在对周×1进行手术过程中存在技术过失，在对周×1家属病情告知方面存在不足，以致病情进一步恶化。上述过错系引起周×1肠漏及多次手术治疗的根本原因。北京儿童医院在周×1病情延误且危重的情况下接诊，有效的控制了病情的发展，及时发现并处理的肠漏。但因在关瘘术中由于操作不当，发生了右输尿管损伤，且延误诊治，造成周×1此后进行输尿管断裂吻合术等医疗损害后果。以上医疗过错，共同结合造成了周×1目前的医疗损害。但由于保定市儿童医院技术条件有限，周×1病情发病迅速且罕见，北京儿童医院实施治疗的难度更大，故参考鉴定单位的意见，认定保定市儿童医院、北京儿童医院对周×1的医疗损害后果承担60%的民事责任。周×1尽管仍坚持由保定市儿童医院、北京儿童医院承担全部责任，但并未提出充分理由以及证据推翻上述意见；保定市儿童医院申请重新鉴定的理由亦缺乏充分依据，故鉴定单位的因果关系分析予以采信。考虑到保定市儿童医院的医疗行为系造成此后一切医疗损害的肇因，过错程度亦远高于北京儿童医院，故认定该院的民事责任比例为50%，北京儿童医院的责任比例为10%。保定市儿童医院、北京儿童医院应当根据上述比例，赔偿周×1因医疗损害造成的各项合理损失。周×1之父与保定市儿童医院签订的协议，属民事赔偿协议性质。尽管协议中约定了一次性赔偿内容，但根据此后的鉴定意见，保定市儿童医院的医疗过错程度以及后果较为严重，协议中的赔偿数额远低于其民事责任，故该协议对于周×1而言缺乏公平性，不能免除保定市儿童医院的赔偿责任。就免除的住院费，保定市儿童医院可另行向周×1主张权利。周×1在保定市儿童医院进行治疗期间的输血费，以及在北京儿童医院、儿研所住院、进行彩超检查的医疗费，属医疗过错直接导致，应在赔偿范围之内。周×1提供的证据以及北京儿童医院证实的情况，可证实上述医疗费的实际支出数额，依法予以确认。因复印病历而在儿研所发生的费用，由于儿研所将其算为医疗费，亦可归入上述赔偿款中。周×1在儿研所开具的药物，未证实与其医疗损害的关联，法院不予支持。周×1院外购药中有术后需要的纱布、护肤粉等物品，但多数均未能明确药品情况。法院结合相关票据，就院外购药的合理数额酌定为2000元。考虑周×1患病时尚不满1周岁，治疗告一段落时也刚满1周岁，应认定其父母在上述治疗期间共同陪护的合理性。但周×1提供的工资卡账户明细以及工资明细与其父母的误工证明中的误工情况均有差异。周×1未能进一步提供证据证实其主张误工损失的真实性，故法院根据工资卡账户明细以及工资明细反映出的工资水平，结合病历以及误工证明计算合理误工期为：周×1之父每月误工损失为5500元，计算6个月为3.3万元；周×1之母每月误工损失为2000元，计算12个月为2.4万元。以上共计5.7万元。因周×1转院至北京，并长期在北京治疗，其本人及陪护人员因此发生的合理交通费应纳入赔偿范围。周×1提供的证据，尚不足以证实真实交通数额，但其对交通费数额的解释尚属合理，故对周×1主张的交通费予以考虑。异地治疗过程中，本人及陪护人员产生必要的伙食费，应属合理损失。按照周×1在北京儿童医院、儿研所实际住院天数，根据国家机关工作人员出差伙食补助费标准，以每人每日50元标准，计算周×1及其父母的伙食补助费。周×1在保定市儿童医院住院治疗期间，由于并非异地治疗，只能考虑其本人的伙食补助费。周×1主张的住院天数没有充分证据，不予支持。周×1提供的医嘱，可证实其确需补充营养以恢复身体。但周×1并未提供营养费合理支出方面的证据。法院根据其病情、年龄，对合理营养费进行酌定，数额为2万元。周×1主张的残疾赔偿金的计算方法以及标准，不违反有关司法解释的规定，应予支持。以上各项合理赔偿款，应当根据责任比例予以赔偿。根据鉴定意见，周×1的医疗损害后果严重，已构成残疾。因此保定市儿童医院、北京儿童医院应当赔偿周×1一定的精神损害抚慰金，具体数额由法院酌定。本案进行的司法鉴定认定保定市儿童医院、北京儿童医院存在医疗过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决鉴定费由保定市儿童医院、北京儿童医院根据过错情况负担。据此，原审法院于2014年11月判决：一、判决生效之日起十日内，首都医科大学附属北京儿童医院赔偿周×1医疗费一万三千五百五十二元二角一分、护理人员的误工费五千九百元、交通费三百元、伙食补助费二千零四十五元、营养费二千元、残疾赔偿金一万四千八百三十五元、精神损害抚慰金三千元。以上共计四万一千六百三十二元二角一分；二、判决生效之日起十日内，保定市儿童医院赔偿周×1医疗费六万七千七百六十一元零五分、护理人员的误工费二万九千五百元、交通费一千五百元、伙食补助费一万零二百二十五元、营养费一万元、残疾赔偿金七万四千一百七十五元、精神损害抚慰金一万元。以上共计二十万三千一百六十一元零五分；三、驳回周×1的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，保定市儿童医院不服，上诉至本院称：原判程序违法，认定事实错误，判决结果错误且违法，我方不应承担赔偿责任。一、在原审法院审理期间，我方对司法鉴定意见提出异议后，原审法院并未通知鉴定人出庭接受质询，剥夺了我方对鉴定人询问的权利，属程序违法。二、鉴定意见书的内容自相矛盾，鉴定意见明显错误，偏袒北京儿童医院。故该鉴定意见书不能作为认定事实的依据。三、原审法院无视我方的书面异议，仅认定我方申请重新鉴定，从而想掩饰其未通知鉴定人出庭的错误。原审法院为了让我方承担责任，在原判中将北京儿童医院的医疗过失行为完全归责于我方，错误地认定我方医疗行为是造成此后一切医疗损害的肇因。四、我方的行为没有违反诊疗常规，诊疗过程正确，没有过失行为，原审法院应当判决我方不承担责任，即使按照鉴定结果，原判确定我方的责任比例亦过高。故请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。周×1及其法定代理人、北京儿童医院均同意原判。
经审理查明：
一、周×1的治疗过程
2009年3月3日至10日周×1因低热、咳嗽至保定市儿童医院门诊就诊，诊断化脓性扁桃体炎、中耳炎等。3月12日，周×1因“发热咳嗽10天，腹胀3天，呕吐1天”至保定市儿童医院住院治疗，初步诊断“腹胀呕吐待查，不全性肠梗阻”，急诊行剖腹探查术，诊断急性坏疽性阑尾炎、穿孔，弥漫性腹膜炎，感染性休克，败血症，肺炎等，术后抗感染、支持治疗。
2009年3月16日，周×1因病情危重，有DIC可能，转入北京儿童医院。初步诊断阑尾切除术后腹腔残余感染，入ICU治疗，腹部B超示中上腹囊肿。3月26日行开腹探查、腹腔囊肿切开引流术，术中见回盲部肠管破裂、并考虑直肠或乙状结肠瘘，行肠破裂近端造瘘、远端外引流＋腹腔引流术处理，4月24日出院。
2009年7月16日，周×1在北京儿童医院行剖腹探查＋肠粘连松解＋肠切除吻合＋关瘘术，术中将回盲部肠管切除，行回肠末端、升结肠断端吻合术，术中证实乙状结肠与直肠交界处肠管破裂，予以端端吻合处理。7月19日腹引量增大（为淡黄色透明液），行膀胱造影后排除膀胱损伤可能，后腹引量消失、稀便次数增加，7月31日出院。
2009年10月5日，周×1因“关瘘术后3月，腹壁局部肿胀3天，破溃1天”入北京儿童医院，行左下腹部瘘口切口引流术，诊断“关瘘术后，切口疝伴皮肤瘘”，10月23日出院。
2009年10月31日，周×1因“发热伴左下腹壁痛性包块2天”入住北京儿童医院，11月11日剖腹探查术，术中见腹壁窦道、乙状结肠和右输尿管开口于右下腹脓腔，行右输尿管膀胱再吻合＋乙状结肠瘘修补术。
2009年12月4日，周×1因“尿痛伴高热1天余”再次住北京儿童医院，诊断右输尿管膀胱吻合口梗阻、泌尿系统感染等，12月8日行膀胱镜右输尿管双“J”管放置术，术后恢复良好，尿常规基本正常，12月26日出院。
2010年3月1日，周×1在北京儿童医院住院，行膀胱镜下双J管取出术，术后抗炎，无明显不适，尿色清，精神好，饮食正常，心、肺、腹未见明显异常，后于3月5日出院。
二、司法鉴定过程
本案在原审法院审理过程中，经周×1申请，原审法院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）就保定市儿童医院、北京儿童医院对周×1的治疗有无过错，如果存在过错，该过错与周×1的损害后果有无因果关系及过错参与度、残疾程度进行鉴定。2014年9月4日，法大鉴定所出具《司法鉴定意见书》。该鉴定文书中，对保定市儿童医院的诊疗行为评价如下：
2009午3月3日至10日，被鉴定人周×1因发热、咳嗽在保定市儿童医院门诊治疗，诊断化脓性扁桃体炎、中耳炎、上感。2009年3月12日，以发热咳嗽10天，腹胀3天，呕吐1天入院，精神反应差，体温最高39.5℃，心率170次／分，双肺闻及少许湿罗音，不排便伴呕吐，呕吐物为绿色液，7-8次／日。血常规白细胞6．1×109／L。腹轻压痛、肌紧张、反跳痛，腹部平片示不全肠梗阻，超声示肠管蠕动差、右下腹肠系膜增厚、腹腔积液，临床诊断不全性肠梗阻，诊断明确，具有剖腹探查的手术指证。术中见黄色脓性液200ml，阑尾充血水肿，表面黑，无光泽，中段见一穿孔，腹腔内有多量脓苔，术中诊断急性坏疽性阑尾炎、穿孔，弥漫性腹膜炎，诊断明确，具有行阑尾切除术的手术指证。在剖腹探查及阑尾切除术中，发现广泛腹腔感染、回盲部肠壁及阑尾周围组织明显水肿，在极可能存在盲肠炎的情况下，阑尾切除后阑尾残端予以单纯结扎欠妥。阑尾根部局部单纯结扎不可靠，容易发生残端漏。应间断缝合、八字缝合等方法，切实关闭残端，外加周围系膜覆盖。本例未能积极防范阑尾残端瘘的发生，术中小肠浆膜有无破裂亦未见记录，存在医疗过失。在门诊诊治期间，未能请外科会诊，造成腹部症状延迟发现，阑尾炎诊断延误，促使了患儿病情的进展及疾病风险的增加，为医疗过失。患儿高热、心率170次／分，双肺闻及少许湿罗音，胸片示肺炎，结合手术术中所见，术后急性坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔，弥漫性腹膜炎，感染性休克、败血症、肺炎诊断成立，术后抗感染、支持治疗，处理原则正确。此外，针对患儿的严重病情特点、术中所见及可能的疾病风险，缺乏病情告知。综上述，保定市儿童医院存在阑尾炎诊断延误，致使病情进展，阑尾切除手术中阑尾残端结扎处理存在失当，病情告知不足等医疗过失。
对北京儿童医院的诊疗行为评价为：2009年3月16日患儿因阑尾切除术后4天，全身感染重，病情危重转入北京儿童医院，后入PICU病房治疗，诊断阑尾炎术后腹腔残余感染、支气管肺炎、右上肺不张、脓毒症及肛周脓肿，经抗感染、支持治疗，其危重病情逐渐得到控制。2009年3月23日患儿出现腹胀、肠鸣音减弱，考虑肠瘘、腹膜炎、肠梗阻，3月26日腹部B超发现中上腹囊肿形成，急诊行剖腹探查，发现回盲部肠管破裂，予以近端造瘘、远端蘑菇头引流管外引流，同时考虑直肠或乙状结肠肠瘘，予以腹腔外引流。术后经抗感染支持对症治疗，病情好转稳定，腹部症状基本消失出院。上述医疗行为有效控制了患儿病情的恶化，诊断肠瘘、腹膜炎、腹部囊肿后，急诊行剖腹探查手术，处理得当，术中发现了腹腔感染的病因——肠瘘，予以手术治疗，术后抗感染、支持治疗，病情好转，医疗行为疗效显著。术中考虑直肠乙状结肠交界处肠瘘，但未予进一步探查明确，仅以腹腔外引流处理，致使未能及时发现直肠乙状结肠肠瘘，医疗行为存在过失。在2009年7月16日，患儿因行关瘘术入院治疗中，术中对直肠乙状结肠瘘，予以吻合，处理正确。直肠乙状结肠瘘，应属医源性损伤，主要与腹腔感染及粘连的分离操作有关，不排除医疗行为存在不当。在此次术后4天，患儿腹引量增大，后稀便次数增多，院方此时已考虑到泌尿系损伤，在排除膀胱损伤后，未能进一步检查，致使未能及时发现输尿管损伤，医疗行为失当。此外，关于其输尿管损伤问题，从腹引量突然增加上看，考虑应与关瘘手术操作密切相关，而用腹腔感染难以解释，提示存在医疗过失。北京儿童医院对患儿的治疗，有效的控制了患儿全身感染的危重病情，并解决了腹腔感染的原因——回盲部肠瘘问题。但治疗中造成患儿右侧输尿管损伤，未能及时发现输尿管损伤，延误处理，存在医疗过失。同时，直肠乙状结肠瘘，考虑属医源性损伤，提示与术中粘连分离操作有关。
关于因果关系分析为：被鉴定人周×1最主要且突出的损害后果是肠瘘及右输尿管损伤，以及由此带来的不可避免的多次手术等治疗。在保定市儿童医院及北京儿童医院的诊疗中，都存在相应的医疗过失行为。其中最初的肇因是保定市儿童医院对患儿阑尾炎延误诊断，以致病情进展恶化为急性坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等危重病情，增加了治疗的难度及疾病风险。在阑尾切除术中，临床对患儿病情估计不足，对阑尾残端单纯结扎处理失当，未能认识到在严重感染肠壁明显水肿、极可能合并盲肠炎的情况下，难以避免很容易造成肠瘘。患儿所患阑尾炎疾病及上述医疗过失是引起本例肠瘘以及需多次手术治疗的根本原因。其中，年龄10月的小儿，阑尾炎发病率较罕见，临床诊断困难，是造成阑尾炎诊断延误的不可忽视的重要客观原因。因此，在患儿损害后果的发生上，既有医疗过失的原因，又应考虑到疾病发病罕见、诊断困难的客观因素，加之，保定市儿童医院的诊治经验、水平的影响，我们考虑，医疗过失与本例肠瘘及其后续多次手术治疗的损害后果的发生具有一定程度的因果关联作用。北京儿童医院在患儿阑尾切除术后4天、全身感染严重的危重情况下接诊，有效的控制了病情的进展，并发现和处理了肠瘘，医疗成效显著。但是，在肠瘘造瘘术后的关瘘术中，发生了右输尿管损伤，且延误诊治的医疗行为，也是较为明显的医疗过失。此外，直肠乙状结肠瘘的出现，高度提示与术中粘连松解的操作有关。上述医疗过失造成的损害，致使患儿不得不继续行后续的手术等治疗。考虑到北京儿童医院对患儿的上述损害，虽属较明确的医疗过失，但分析其原因，亦与患儿病情危重，全身感染及腹腔感染严重，粘连严重，操作处理困难有关，这些客观因素势必增加了右输尿管损伤及直肠乙状结肠瘘等医源性损伤的风险。综合考虑，我们分析认为，本例医疗过失在患儿损害后果的发生上存在较明确的因果关系，起到一定程度的参与作用（大部分，参与程度可考虑到60％）。我们考虑，其中保定市儿童医院的过失程度相对较大，北京儿童医院的医疗过失程度相对稍小。
经审查病历材料，目前被鉴定人周×1“剖腹探查”、“阑尾切除”、“回盲部肠管切除＋回肠末端、升结肠断端吻合”、“乙状结肠与直肠端端吻合术”、“右输尿管断裂吻合”等术后，出院时一般状况良好，目前患儿家属诉患儿现恢复良好，体质差、易生病。比照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011修订稿）》（京司鉴协发（2011）5号）第2.9.32条之规定，被鉴定人周×1的回盲部肠管切除术后的伤残等级为九级；比照本标准第2.10.38条，其直肠瘘修补的伤残等级为十级；比照本标准第2.9.4l条之规定，其输尿管断裂吻合术的伤残等级为九级。根据标准总则1.6条之规定，综合评定，被鉴定人周×1的伤残等级为八级。
周×1及其法定代理人垫付了鉴定费10000元。
三、双方对鉴定报告的质证意见
周×1及其法定代理人对鉴定报告中所查明的诊疗过程和因果关系分析均认可，但对于参与度认定不认可。保定市儿童医院对阑尾炎的诊断延误不应当存在客观的无法判断的责任。北京儿童医院对于输尿管损伤并非因疾病本身导致，而完全是治疗过程中医疗行为不当造成。周×1多次手术是保定市儿童医院、北京儿童医院共同过错造成，应由保定市儿童医院、北京儿童医院承担连带赔偿责任，对周×1的损害后果承担全部责任。
保定市儿童医院申请重新鉴定，其理由为：1、周×1在北京儿童医院治疗15天后出现肠漏，不是保定市儿童医院阑尾切除术造成肠漏。2、根据周×1病情，行阑尾残端牢固结扎是当时最佳处理方法，腹腔镜行阑尾切除并不包埋阑尾残端，均为阑尾残端结扎，此种处理已是广泛应用。第2次手术也证实没有阑尾残端漏。故认定保定市儿童医院阑尾残端结扎处理存在失当是错误的。3、术中探查空、回肠肠管，有破裂则记录，无破裂则不记录，因此鉴定单位认为术中小肠浆膜有无破裂未见记录是错误的。4、周×1入院后因病情危重，医生多次向家属交待病情，病危通知单及病情通知单均有周×1之父签字，院内会诊并与家长沟通后转院，故保定市儿童医院已履行了告知义务。5、小儿阑尾炎发病罕见，临床诊断困难。阑尾炎发病的原因之一是病原菌的感染。周×1发病以化脓性扁桃体炎、中耳炎等开始，治疗10天后感染加重，最终导致阑尾炎发病。此表明周×1可能存在细胞免疫功能缺陷，导致感染扩散。临床表现复杂，病情危重，大大增加了诊断难度。因此不存在延误诊断的问题。
北京儿童医院认为：对未及时发现输尿管损伤、延误治疗予以认可，但这是多种原因造成，粘连、感染等都可能引发，并非北京儿童医院医疗行为不当造成。鉴定报告中，对于因果关系分析比较客观，建议北京儿童医院责任程度稍小亦认可，但须明确从哪个阶段开始承担责任。北京儿童医院应该自第2次手术后，未及时发现右输尿管损伤承担责任，其他责任不应承担。
四、对周×1各项诉讼请求的查明情况
周×1因在保定市儿童医院进行手术，在保定市中心血站于2009年3月13日、2009年3月15日购买悬浮红细胞及血小板，金额共计480元。2009年8月5日，周×1之父周×2与保定市儿童医院签订协议，约定：由院方一次性减免患方医疗费14347.84元（即周×1在该院的住院费用），作为本事件的最终处理；今后医患双方均不再以任何理由就此事发生任何纠葛。协议签订后保定市儿童医院免除了周×1的上述医疗费。就该协议效力，周×1及其法定代理人认为：因家庭困难，为了减少负担才与保定市儿童医院签订该协议；该协议损害了周×1应享有的权利，且在签订协议时治疗并未终结，故周×1仍有权主张保定市儿童医院继续赔偿。保定市儿童医院坚持认为协议有效，应免除其责任。但诉讼中保定市儿童医院亦称，如法院认定该院仍应承担部分赔偿责任，同意就其免除周×1的医疗费另行主张权利。
诉讼中周×1及其法定代理人称周×1在北京儿童医院以及在儿研所住院期间的医疗费票据丢失，仅能提供在北京儿童医院住院费票据复印件，以及在儿研所住院期间费用清单。该费用清单显示：1、2009年10月31日至11月30日，住院30天，总费用28474.31元；2、2009年12月4日至12月26日，住院22天，总费用11215.23元；3、2010年3月1日至3月5日，住院4天，总费用2848.73元。诉讼中北京儿童医院证实，周×1在该院共计3次住院：1、2009年3月16日至4月26日，住院39天，总费用63460.17元；2、2009年7月9日至7月31日，住院22天，总费用16233.99元；3、2009年10月5日至10月23日，住院18天，总费用10377.66元。保定市医疗保险基金管理中心在诉讼中证实：周×1系保定市参保居民，自2010年参保至2014年10月14日，在保定市医疗保险基金管理中心无任何住院报销记录。周×1主张的医疗费还包括：1、2010年3月26日在儿研所进行彩色超声检查支付的挂号费、医疗费共计316元；2、2011年10月17日、10月21日在儿研所开具孟鲁斯特咀嚼片、肤乐霜、小儿伪麻美芬滴剂，医疗费共计134.85元；3、2010年3月26日、6月28日，2011年11月9日复印儿研所病历，支付116元。此外，周×1及其法定代理人还提供院外购买医用纱布、护肤粉、药品、医疗器械等开具的票据，其中部分药品无名称，金额共计3268.6元。保定市儿童医院、北京儿童医院对医疗费中未提供明细的药品、医疗器械，以及未提供原件的儿研所住院费均不予认可。
周×1及其法定代理人主张的护理人员误工费，系按照周×1父母陪护周×1治疗期间造成的误工损失计算。根据周×1父母单位证明：周×1之父任项目总监，月工资9400元。自2009年3月12日至5月15日、7月8日至8月15日，10月8日至12月30日期间，因请假陪护周×1住院诊疗，停发全部工资及项目奖金共计106400元。周×1之母陪护周×1住院治疗共计150天，出院后在家护理周×1，至2010年3月5日出院才开始上班，停发全部工资3500×13=45500元。周×1还提供其父工资卡账户明细（时间为2009年12月至2010年10月），其母工作单位开具的工资明细。根据其父的账户明细计算2010年平均月工资5500余元。其母陈述停发工资3500元中不包括每月发放的800元基本工资。根据其母工资明细计算其2008年全年在考虑年终奖金的情况下每月平均实发工资约2000元。北京儿童医院认为，周×1主张的护理依赖程度没有医嘱，故不存在两人护理的必要性；周×1提供的父母误工证明与工资卡账号明细、工资明细均有出入，应提供完税证明。保定市儿童医院对工资卡账号明细、工资明细的真实性无异议，其他意见同北京儿童医院。周×1及其法定代理人就误工费问题，在原审法院示明下，未再提供其他证据。
为证实就医交通费，周×1及其法定代理人提供了河北省长途汽车定额票据30张，金额共计3000元。周×1及其法定代理人称，由于周×1年龄小，病情重，无法乘坐长途车，故只能包车去北京就医，每次500-600元。保定市儿童医院、北京儿童医院就上述票据与实际交通费的关联均不予认可。
周×1共计在保定市儿童医院、北京儿童医院以及儿研所住院139天，其中在保定市儿童医院住院4天。周×1及其法定代理人主张住院150天，按照其与父母共3人，每人每日50元计算伙食补助费。
为证实营养费，周×1及其法定代理人提供其在北京儿童医院住院病历，其中有服用纽康特营养粉的医嘱。周×1及其法定代理人还提供该营养品在互联网上的报价，为每桶368元（400g）。保定市儿童医院、北京儿童医院对上述证据均无异议，但认为周×1及其法定代理人并未提供证据证实需长期服用上述营养品。
周×1及其法定代理人主张其残疾赔偿金系根据八级伤残30%的赔偿指数，根据北京市2008年城镇居民人均可支配收入24725元计算20年。
周×1及其法定代理人垫付司法鉴定费10000元。
在本院审理中，保定市儿童医院申请鉴定人出庭。后经本院通知，鉴定人张凤芹出庭作证，接受当事人质询。保定市儿童医院垫付鉴定人出庭费1000元。
上述事实，有双方当事人当庭陈述，病历材料，司法鉴定意见书，医疗费、交通费、鉴定费票据，医保证明，误工证明，工资卡账户明细及工资明细等相关证据在案佐证。
本院认为：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。根据查明的事实，就本案诉争医疗纠纷，原审法院已依法委托法大鉴定所对保定市儿童医院、北京儿童医院医疗行为是否存在过错、因果关系、参与度等相关事项作出司法鉴定。保定市儿童医院虽不认可该鉴定意见，并要求重新鉴定，但其申请不符合重新鉴定之法定情形，原审法院对此予以驳回，并无不当。在本院审理中，鉴定人出庭接受当事人质询，对相关问题进行答复。综合一二审庭审情况、本案具体证据及相关法律规定，对本案司法鉴定意见证明力应予确认。保定市儿童医院上诉坚持对鉴定意见的异议，主张自己对周×1的诊疗行为不存在过错，事实依据不足，本院不予采信。关于责任比例，小儿周×1所患疾病发病率罕见，临床诊断困难。保定市儿童医院的诊疗行为存在过失且致使病情进展，增加后续治疗难度。北京儿童医院的诊疗行为对周×1造成的损害虽与周×1病情危重、保定市儿童医院过失行为的影响有关，但自身亦存在一定过失。原审法院综合考虑司法鉴定意见及本案具体情况，确定当事人之间的责任比例符合本案实际及相关法律规定。保定市儿童医院上诉坚持认为原审法院对其责任比例认定过高，事实依据不足，本院不予采信。另，根据当事人举证质证情况、当事人陈述及相关法律规定，原审法院对周×1合理损失范围及数额所作确定，均无不当。综上，原判处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
司法鉴定费10000元，由首都医科大学附属北京儿童医院负担2000元，保定市儿童医院负担8000元（均于本判决生效后十日内交至原审法院）。
鉴定人出庭费1000元，由保定市儿童医院负担（已交纳）。
一审案件受理费9525元，由周×1之监护人苏××、周×2负担5452元（其中2237元已交纳，余款于本判决生效后十日内交至原审法院），首都医科大学附属北京儿童医院负担693元，保定市儿童医院负担3380元（均于本判决生效后十日内交至原审法院）；二审案件受理费4347元，由保定市儿童医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张春燕
代理审判员 王 磊
代理审判员 管元梓
二〇一五年四月十日
书 记 员 玉 妍