成都市青羊区人民法院民 事 判 决 书（2013）青羊民初字第2462号原告陈家会。委托代理人黄正。原告彭菁。委托代理人黄正。被告华夏人寿保险股份有限公司四川分公司。住所地：成都市青羊区鼓楼南街***号世贸中心*座*楼。负责人陈永，总经理。委托代理人胡序言，四川路石律师事务所律师。特别授权。委托代理人余艳艳。原告陈家会、彭菁与被告华夏人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称华夏人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年4月27日受理后，依法由审判员刘卿独任审判，于2013年5月23日公开开庭进行了审理。原告陈家会，原告陈家会、彭菁的委托代理人黄正，被告华夏人寿保险公司的委托代理人胡序言、余艳艳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告陈家会、彭菁诉称，陈家会的丈夫、彭菁的父亲彭玉明生前于2012年3月5日向被告购买了意外伤害险，保额为7万元。彭玉明于2012年11月8日16时许在成都市龙泉驿区龙泉驿都东路960号楼下自己摔倒，头部受伤，后回家休息，于2012年11月9日17时许在家中出现昏迷状态，经120到家抢救无效死亡，其家属对意外死亡死因无异议。彭玉明死亡当天，陈家会、彭菁作为彭玉明的直系亲属向被告申请保险索赔，被告后于2013年2月7日作出了理赔拒付决定，陈家会、彭菁对此提出异议，但被告仍拒赔。陈家会、彭菁认为彭玉明的死亡是意外死亡，被告应予以赔偿，故诉至人民法院，请求判令：1.被告付二原告保险赔偿金7万元；2.本案诉讼费用由被告承担。被告华夏人寿保险公司辩称，根据双方保险合同的约定，被保险人遭受意外伤害时保险人才承担保险责任，而意外伤害是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到伤害。根据“谁主张、谁举证”的原则，原告应举证证明被保险人系意外死亡。但原告向被告报险后，被告工作人员查看被保险人死亡原因不明，要求进行法医鉴定，而原告明确拒绝。医院的死亡证明书证实被保险人死亡原因不明，派出所的证明实际也没有说明死亡原因，因此原告不能证明彭玉明系意外死亡，故被告拒赔符合合同约定。经审理查明，彭玉明在被告处购买《至尊保（2013版）自助保险卡》（以下简称《保险卡》），在被告网站激活后形成《至尊保（2012年版）电子保单》（以下简称《电子保单》）作为保险凭证。《电子保单》上载明：投保人（被保险人）为彭玉明；保险年限1年，自2012年3月5日至2013年3月4日；意外伤害保额为70000元，意外伤害医疗保额为4000元，航空意外伤害保额为400000元，保费100元；本卡适用条款为《交通综合意外伤害保险条款》、《康平意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》等。《康平意外伤害保险条款》载明：若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致身故，被告将按本合同载明的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同终止；意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；被告责任免除相关事由等。彭玉明于2012年11月9日死亡，成都市龙泉驿区第一人民医院（以下简称龙泉驿区医院）出具《成都市公民死亡医学证明书》（以下简称《死亡医学证明书》），载明彭玉明死亡原因待查。2012年11月10日，成都市公安局龙泉驿区分局北干道派出所（以下简称北干道派出所）出具《死亡证明》，载明：“兹有彭玉明于2012年11月8日16时许在成都市龙泉驿区龙泉驿都东路960号楼下自己摔倒，头部受伤，后回家休息，于2012年11月9日17时许在家中出现昏迷状态，经120到家抢救无效死亡，其家属对死因无异议，要求火化。”2012年11月9日，彭菁向被告报险，被告于2012年11月10日向彭菁发送《客户告知书》，载明：因被保险人彭玉明死亡原因不明，为明确保险责任，维护相关受益人的合法权益，请相关受益人邀请法医或有资质的鉴定机构对其死亡原因进行法医病理学鉴定。同日，被告理赔人员向彭菁询问彭玉明身故情况，并制作华夏人寿保险公司理赔勘察询问笔录，在询问过程中彭菁明确表示不同意尸检。2012年11月11日，彭玉明在成都市东郊殡仪馆火化，彭菁领取《遗体火化证明》。2013年2月7日，被告向陈家会发出《理赔拒付通知书》，载明：被告对理赔申请决定不给付保险金，保险合同效力终止；作出该决定的理由为被保险人彭玉明于2012年11月9日身故，死因不明，事故原因不属于保险合同约定的意外伤害范畴。另查明，彭玉明的父亲彭彦方去世，母亲叶宗清去世；彭玉明与陈家会系夫妻关系；彭玉明生前只生育一女彭菁，未抱养、领养过其他子女，未与他人生养过其他子女；彭玉明生前无遗嘱。成都市龙泉驿区人民政府龙泉街道办事处于2013年4月11日出具《证明》对上述情况予以证实。上述事实有原告陈家会、彭菁身份证件、被告华夏人寿保险公司营业执照、《保险卡》、《电子保单》、《康平意外伤害保险条款》、《死亡医学证明书》、《死亡证明》、《客户告知书》、华夏人寿保险公司理赔勘察询问笔录、《遗体火化证明》、《理赔拒付通知书》、《证明》及当事人陈述等证据在案佐证，具有真实性、合法性、关联性，本院予以采信。原告陈家会、彭菁于2013年5月30日向本院提交当日其与龙泉驿区医院达成的（2013）龙医人调字第06号《成都市龙泉驿区医疗纠纷人民调解协议书》，双方达成如下协议：“一、对于龙泉驿区第一人民医院于2012年11月9日20：30出具的彭玉明‘死因待查’的医学证明和龙泉驿区公安分局北干道派出所2012年11月10日出具的彭玉明‘摔伤死亡’证明，因龙泉驿区公安分局北干道派出所作出的‘摔伤死亡’证明是继龙泉驿区第一人民医院作出彭玉明‘死因待查’的医学证明的次日，现双方按照法律规定，认可龙泉驿区公安分局北干道派出所作出的彭玉明‘摔伤死亡’证明，是进一步明确了彭玉明死亡原因，即彭玉明死亡为摔伤死亡；二、本案案结事了。陈家会、彭菁不得再以本次纠纷向龙泉驿区第一人民医院提出任何要求，或者追究龙泉驿区第一人民医院的任何责任。”被告对该份证据不予认可，理由为：1.该调解协议书系二原告于举证期届满后提交；2.调解协议书的内容是二原告与案外人达成的，对本案被告不具有约束力；3.调解协议书不是民事诉讼法规定的法定证据形式之一，不能作为定案的依据，该调解协议书中认定的有关事实不是民事证据当中无需证明的事实；4.龙泉驿区医院在协议书中认可彭玉明摔伤死亡，但北干道派出所出具的证明中并未载明其为摔伤死亡，北干道派出所的证明并没有对彭玉明的死亡原因做出认定；5.北干道派出所并未出警进行现场勘验，其出具的证明不具有证明力，则龙泉驿区医院对北干道派出所证明的认可也不具有客观依据；6.龙泉驿区医院虽然认可派出所的证明，但并未否定其出具的关于死因待查的结论；7.龙泉驿区医院认可派出所的证明无相关法律依据。本院认为，彭玉明在被告处购买《至尊保（2013版）自助保险卡》系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，双方成立的保险合同关系合法有效。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”之规定，彭玉明与被告双方均应按照《电子保单》及保险条款的约定享有权利并履行义务。被告主张被保险人彭玉明死亡原因不明，且其亲属彭菁明确表示不进行尸检，故无法确定彭玉明系意外死亡，被告不应承担保险责任。但是，北干道派出所于2012年11月10日出具的《死亡证明》载明彭玉明系摔伤后于第二日出现昏迷状态，经抢救无效死亡。北干道派出所在其出具的《死亡证明》上加盖公章，该份证明具有合法性和有效性，被告辩称北干道派出所未出警即出具《死亡证明》，对该证明不予认可，但未提供证据证明，故对被告的该项辩称意见，本院不予采纳。龙泉驿区医院出具的《死亡医学证明书》载明彭玉明“死亡原因待查”，语义明确，系未对彭玉明死因作出医学确认。而在诉讼中，二原告与龙泉驿区医院达成调解协议系双方之间的合意，其合意内容不具有证明彭玉明死亡原因的证据效力，故对二原告提交的（2013）龙医人调字第06号《成都市龙泉驿区医疗纠纷人民调解协议书》，本院不予采信。基于上述分析认定，本院认为，能够证明彭玉明死因的唯一有效证据为北干道派出所出具的《死亡证明》，根据该证明内容，彭玉明系因摔伤死亡，而因摔伤事件发生于死亡前日，就致摔伤的原因即使进行尸检，也无法对摔伤成因形成鉴定结论或意见，即彭玉明的家属是否同意进行尸检并不影响对被保险人彭玉明死因之认定，故对被告关于彭菁不同意尸检因而被告不应承担保险责任的辩称意见，本院不予采纳。《康平意外伤害保险条款》中对“意外伤害”定义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，北干道派出所在《死亡证明》中明确彭玉明系“自己摔倒，头部受伤”，该描述符合保险条款对“意外伤害”的定义；根据《康平意外伤害保险条款》第2.1条“……若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害导致身故，被告将按本合同载明的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同终止……”之规定，彭玉明因意外导致身故，被告应按合同约定向其亲属陈家会、彭菁给付意外身故保险金70000元，故对陈家会、彭菁关于被告支付保险金70000元的主张，本院予以支持。综上，二原告的诉讼请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告陈家会、彭菁支付保险金70000元。如果被告华夏人寿保险股份有限公司四川分公司未按照本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍向原告陈家会、彭菁支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，减半收取775元，由被告华夏人寿保险股份有限公司四川分公司负担（此款已由原告陈家会、彭菁预交，被告华夏人寿保险股份有限公司四川分公司在履行上述给付义务时一并支付给原告陈家会、彭菁）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员 刘 卿二〇一三年七月二十二日书记员 叶文澜