江苏省宿迁市宿城区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1302民初4616号原告：宿迁市恒联实业有限公司，统一社会信用代码91321391761018950H，住所地宿迁市经济开发区姑苏路89号。法定代表人：王春芳，该公司董事长。委托诉讼代理人：田径、杨顺，江苏西楚律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，统一社会信用代码913213026638102822，住所地宿迁市宿城区青海湖路73-76号1-2层。法定代表人：胡耀，该公司总经理。委托诉讼代理人：皇甫斌，江苏固邦律师事务所律师。原告宿迁市恒联实业有限公司（以下简称恒联实业）诉被告中国大地财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称大地财保宿迁中心支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2017年6月19日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杨顺、被告委托诉讼代理人皇甫斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告恒联实业向本院提出诉讼请求：1、判令被告在保险范围内向原告支付保险金140000元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2013年12月，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了雇主责任险，保险期限为2013年12月6日至2014年12月5日。保险合同明确约定，本保单下意外事故、残疾保险限额500000元，每人医疗费用限额30000元。2014年10月13日，原告的员工李中成在上班途中发生交通事故，经交警部门认定其不承担事故责任。2015年5月31日，李中成被认定为工伤。2016年6月25日，李中成被鉴定为九级伤残。2016年8月16日，李中成向宿迁市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求原告赔偿其各项损失合计192613.91元。2016年9月20日，经仲裁委调解，由原告一次性支付给李中成各项损失合计140000元。原告在支付款项后，多次向被告理赔，被告均以各种理由拖延。为维护原�合法权益，特提起诉讼。被告大地财保宿迁中心支公司辩称:对原告员工李中成发生交通事故及责任比例的认定没有异议。原告向被告理赔的依据主要系宿迁市仲裁委出具的仲裁调解书，根据保险合同约定，被告赔偿责任的依据为仲裁机构裁决，并非调解书。关于赔偿数额，就医疗费部分，应扣除10%非医保用药部分，并且应扣除伤者在医保处报销的部分；就伤残部分，原告员工李中成构成九级伤残，根据保险合同约定的伤残赔偿比例，九级伤残对应的赔偿比例为10%，故被告应在赔偿比例10%的限额内进行赔偿。因原告赔付李中成的各项费用系经过宿迁仲裁委调解得出，该调解书中仅载明原告一次性向李中成支付140000元，并未明确各项损失的具体数额，故被告仅同意按照李中成申请书中载明的一次性伤残补助金38700元进行赔偿。本院经审�认定的事实如下：2014年9月24日22时55分左右，原告的员工李中成在上班途中发生交通事故，经常州市武进区公安局交巡警大队认定，李中成不承担该起事故责任。2015年5月31日，宿迁市人力资源和社会保障局作出工伤认定书，认定李中成为工伤。2016年6月25日，宿迁市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论通知书，李中成被鉴定为九级伤残。2013年12月，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了雇主责任险，保险期限自2013年12月6日0时起至2014年12月5日24时止。保险单12.1条特别约定，本保单下意外事故、残疾保险限额500000元，每人医疗费用限额30000元。投保单上投保人声明：“1、本人（单位）已经仔细阅读《雇主责任保险条款》尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保；2、本投保单、投保明细表（�有）、风险问卷（如要求）已如实填写，提供的其他相关材料内容属实，同意以上述材料制作为订立保险合同的依据……”，原告在该处盖章予以确认。《雇主责任保险条款》第二十八条约定：“……医疗费用包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）、非自费药费部分，但不包括陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具等费用”、第二十七条第（二）款第2项约定：“被保险人的聘用员工因本保险合同列明的原因致永久丧失部分工作能力的，保险人依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在附录二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿”、附录二：“伤残等级赔偿比例表，九级对应的赔偿比例为10%”。2016年8月16日，李中成向宿迁市劳动人事争议仲裁委员会申请仲�，要求原告赔偿：1、医疗费40063.91元；2、护理费3300元；3、伙食补助费500元；4、营养费450元；5、停工留薪期工资34400元；6、交通费1000元、鉴定费200元；7、一次性伤残补助金38700元；8、一次性工伤医疗补助金50000元；9、一次性伤残就业补助金25000元，合计192613.91元。2016年9月20日，经仲裁委调解，申请人李中成与被申请人恒联实业达成如下调解协议：1、申请人与被申请人劳动关系于2016年8月22日解除；2、被告申请人于2016年10月10日前一次性支付给申请人140000元；3、申请人共花费医疗费40063.91元，已从交通事故中获赔11000元，剩余29063.91元；被申请人如核实申请人已从交通事故中获赔，在支付费用时从140000元中扣除；4、被申请人支付上述费用后，双方再无其他争议。2016年10月11日，原告恒联实业通过银行转账方式向李中成支付140000元。另查明，李中成未参加工伤保险。以上事实，有保险明细表、保险合同、交通事故认定书、工伤认定书、鉴定结论通知书、仲裁申请书、仲裁调解书、转账凭证以及当事人的陈述等予以证实，本院予以确认。本院认为，原被告签订的雇主责任保险合同依法成立，且合法有效。保险期间内，原告的工作人员因工致残，原告依照法律规定承担了应由雇主承担的经济赔偿责任后，被告理应按照保险合同约定承担给付保险金的义务。关于被告辩称，仲裁调解书不能作为被告赔偿的依据。本院认为，仲裁调解书系仲裁庭对当事人自愿达成的调解协议依法制作的文书，其法律效力与仲裁裁决书相同，故对被告该项辩解意见，本院不予支持。关于医疗费部分，被告辩称原告未提供相应发票予以佐证，在理赔数额上，应扣除10%非医保部分以及原告在医保处报销的部分。本院认为，当事人对自己提出的观点负有举证证明的义务，被告并未提供证据证明扣除10%非医保的依据，且不存在从医保处报销的情况。仲裁调解书中明确载明李中成所产生的医疗费用为29063.91元（已扣除获赔的11000元），根据保险合同约定，被告应支付该项费用。关于伤残部分，被告辩称李中成构成九级伤残，应按照10%的赔偿比例予以赔偿。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，原告在投保人声明处盖章，确认其已仔细阅读雇主责任保险条款及其�内容。且原告未举证证明被告未向其交付保险条款或未履行明确说明义务，故应认定该赔偿比例的约定对原告具有约束力。关于保险范围，本院认为，涉案保险合同中，没有明确约定伤残赔偿的具体项目，按照通常理解，原告因李中成工伤致残而依法支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资均属“伤残赔偿”范围，故原告所支付的上述费用均应由被告承担。至于保险金数额，因上述费用已超出赔偿比例10%，即50000元的限额，故被告就伤残部分应给付原告保险金50000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款和《�华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司宿迁中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告宿迁市恒联实业有限公司保险金79063.91元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1550元，由原告承担675元，被告承担875元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费（该院开户行为中国农业银行宿城支行，户名为宿迁市财政局国库处，账号为46×××80）。代理审�员蔡天宇二〇一八年四月二日书记员  袁楠楠