湖南省邵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）邵中民二终字第179号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司，住所地湖南省邵阳市宝庆东路1505号。
法定代表人许杰，该公司经理。
委托代理人钟新，男，1973年9月26日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）王丽萍，女，1965年1月12日出生，汉族。
原审第三人米兰，女，1992年9月18日出生，汉族。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司因与被上诉人王丽萍、原审第三人米兰保险合同纠纷一案，不服湖南省邵阳市大祥区人民法院作出的（2014）大民初字第691号民事判决，向本院提起上诉。本院2014年11月6日立案后，依法组成合议庭于2014年11月24日公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司的委托代理人钟新、被上诉人王丽萍、原审第三人米兰到庭参加诉讼。现已审理终结。
原审法院查明：2012年11月7日21时，米兰驾驶王丽萍所有的湘EE51**小型普通客车，沿邵阳市大祥区南互通由南向北行驶至“湘南农庄”路段时，与同向案外人张文锦驾驶的无牌号的轻便摩托车相碰撞，造成案外人张文锦、廖梓亦2人受伤、两车受伤的交通事故。同年11月9日，邵阳市公安局交通警察支队大祥大队做出第4305034201201041号《道路交通事故认定书》，认定米兰负责该事故的全部责任，张文锦、廖梓亦无责任。同年12月30日，在交警部门的主持下，米兰与张文锦达成《交通事故损害赔偿调解书》，由第三人赔偿张文锦医疗费、误工费、陪护费、住院生活补助费、交通费、后续治疗费、衣服及摩托车损失共计人民币18903元，赔偿款于当日支付完毕。廖梓亦受伤后，先后被送往邵阳市中心医院、邵阳市中西医结合医院住院治疗，花去住院、门诊医药费人民币49304.5元，此款由王丽萍支付。2014年4月3日，廖梓亦向中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司提出《索赔申请》，要求中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司将交强险限额内的赔偿款40630元（即住院生活补助费1920元、护理费7920元、残疾赔偿金30150元、交通费640元）直接支付给自己。4月11日，中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司对廖梓亦的损失进行了审核，核定在交强险限额内的赔偿金额为40730元，此款已由中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司支付给廖梓亦。另查明，王丽萍的湘EE51**小型普通客车受损后，被送至邵阳大众汽车销售服务有限公司（4S店）维修，共花去修理费人民币3900元。再查明，2012年7月6日，王丽萍为湘EE51**小型普通客车向中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司分别购买了机动车交通事故责任强制保险、第三者责任保险、盗抢险、车上人员责任险（乘客及驾驶员）、机动车损失保险、指定专修厂特约条款、不计免赔率，保险费合计7808.1元，保险期间自2012年7月7日至2013年7月6日。其中《机动车交通事故责任强制保险条款》第二十一条规定：“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核定。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付”。《中华人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。此外，王丽萍与中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司在“特别约定”栏注明：投保指定专修厂特别约定条款的车辆发生保险事故后，必须在4S店维修并提出4S店维修发票；保险合同争议解决方式：诉讼。在购买上述保险时，王丽萍出具了《投保确认书》。
原审法院认为：王丽萍与中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司签订的保险合同是双方真实意思的表示，属于有效合同，受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。本案的交通事故发生在2012年，适用2009年修订的《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）。本案争议的焦点是“医保外用药是否应予理赔”，争议的条款是《机动车交通事故责任强制保险条款》第二十一条及《中华人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条。从中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司出具的格式合同《机动车交通事故责任强制保险条款》及《中华人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》来看，对于抢救受害人的抢救费用及保险事故赔偿金额，保险公司有权按照国家基本医疗保险标准进行核定。对此原审法院认为，该条款的效力应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，该义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司已经向王丽萍陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，涉案保险合同中的争议条款不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保险金额远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了投保人的权利。保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信，显失公平。本案中，王丽萍因交通事故而造成的经济损失如下：1、向案外人张文锦支付的赔偿款18903元；2、为案外人廖梓亦支付的医药费49304.5元；3、修理被保险机动车湘EE51**的开支3900元。以上三项合计人民币72107.5元。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司主张根据涉案保险合同的约定“医保外用药不予理赔”的观点不予支持。王丽萍提出中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司在保险限额内赔偿其因交通事故而造成的经济损失的诉讼请求符合法律规定，予以支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条，参照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司在本判决书生效后十日内一次性偿还原告王丽萍赔偿款人民币72107.5元。本案受理费802元，由被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司负担（此款王丽萍已垫付，中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清区支公司在支付上述款项时一并付给王丽萍）。
中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司不服上述判决，上诉称，1、根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第二十一条及《中华人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条，医保外用药应不予理赔；2、原审第三人米兰与案外人张文锦达成的损害赔偿调解书中赔偿项目中多计算了4331元（包括后续治疗费1000元、衣服799元、摩托车损失1200元、误工费960元，护理费300元，住院生活费72元）；3、被上诉人王丽萍的车辆损失没有经过相关物价定损或保险公司定损，其修理费3900元缺乏事实依据。综上，上诉人认为一审判决认定事实不清，适用法律不当，请求依法改判。
被上诉人王丽萍辩称，原判认定的事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为，本案系保险合同纠纷。双方当事人争议的焦点问题是：1、医保外用药是否应该理赔？2、原审第三人米兰与案外人张文锦达成的损害赔偿调解书中赔偿项目是否多计算了4331元？3、被上诉人的修车费3900元是否有事实依据？关于第1个焦点问题，由于医疗费用的产生系以维护生命健康权为目的，并根据医疗需要而确定。本案中王丽萍无法控制伤者用药的范围，并且中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司也没有提供证据证明其就医疗费用的核定标准向王丽萍尽到提示说明义务，保险合同中关于医保外用药不属于保险理赔范围的条款对投保人即被上诉人王丽萍不发生法律效力，因此，中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司提出“医保外用药不属于保险理赔范围”的上诉理由，本院不予采纳。关于第2个焦点问题，原审第三人米兰在本次交通事故中共实际支付了18903元（其中包括后续治疗费1000元、衣服799元、摩托车损失1200元、误工费960元、护理费300元、住院生活费720元），该款项未超出中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司的保险理赔金额范围，故上诉人提出的“原审第三人米兰与案外人张文锦达成的损害赔偿调解书中赔偿项目中多计算了4331元”的上诉理由不成立。关于第3个焦点问题，上诉人与被上诉人王丽萍在保险合同的“特别约定”栏注明：“投保指定专修厂特别约定条款的车辆发生保险事故后，必须在4S店维修并提供4S店维修发票”。被上诉人王丽萍在一审中已提供在邵阳上海大众汽车销售服务有限公司4S店的维修发票和证明，已经尽到举证义务，故上诉人提出的“被上诉人王丽萍主张的修车费3900元缺乏事实依据”的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，原判认定的事实清楚，适用法律和判决结果正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费244元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司邵阳市双清支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 曾海利
代理审判员 陈莉娟
代理审判员 肖蓓蕾
二〇一四年十二月三日
书 记 员 徐 扬
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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