重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渝一中法民终字第00345号
上诉人（原审原告）谭培海。
上诉人（原审原告）谭元琛。
上诉人（原审原告）谭元辉。
三上诉人的共同委托代理人沈果文、杨艳，重庆善弘律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）重庆市大足区人民医院，住所地大足区龙岗街道龙岗西路***号。
法定代表人杨秀江，院长。
委托代理人李秀梅，女，汉族，1975年11月25日出生。
委托代理人唐建平，男，1967年12月16日出生，汉族。
上诉人谭培海、谭元琛、谭元辉与重庆市大足区人民医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市大足区人民法院于2012年11月1日作出（2012）足法民初字第00753号民事判决，谭培海、谭元琛、谭元辉对该判决不服，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理，于2013年2月26日、2013年9月27日、2013年12月10日对本案进行了询问。上诉人谭元琛及谭培海、谭元琛、谭元辉的共同委托代理人沈文果、杨艳与被上诉人重庆市大足区人民医院的委托代理人李秀梅、唐建平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2005年10月17日，唐大林因蛛网膜下腔出血在被告处住院治疗1月出院。2012年2月9日，唐大林因头痛到被告处治疗，门诊医生根据陈述的病情开出了太极通天口服液等药物。2012年2月9日20时13分唐大林被急送被告处住院治疗，诊断为“自发性蛛网膜下腔出血，大脑后交通动脉瘤”。被告为患者提出了几种治疗方案，患方同意选择介入治疗。2012年2月16日，被告给唐大林施行手术，在手术过程中，患者唐大林动脉瘤突然破裂，脑大量出血，被告当即对唐大林中止手术，积极抢救，并对唐大林进行保守治疗。2012年2月17日，唐大林家属通过医生充分了解病情后，决定放弃治疗出院。当晚，唐大林死亡。现原告方认为被告门诊医生没有经过必须的辅助检查、没有了解病人病史草率盲目确定为后循环缺血，开出了脑出血禁用药物通天口服液，并且伪造门诊病历，导致唐大林最终死亡，被告方存在医疗过错，现原告诉至一审法院，要求被告赔偿原告医疗费103000元、丧葬费20021元，死亡赔偿金384744元、精神抚慰金20000元，合计527765元；本案诉讼费用由被告承担。
另查明，原告谭培海系唐大林丈夫，谭元琛谭元辉系之女。
谭培海，谭元琛，谭元辉一审诉称，2005年10月17日，唐大林因蛛网膜下腔出血在被告处住院治疗1月出院。2012年2月9日，唐大林因头痛又到被告处治疗，医生在未检查、未了解既往病史情况下，开出了脑出血禁用药物太极通天口服液。当晚七时许，唐大林服用药物后反应不适，被急送被告神内科处住院治疗，院方在明知其脑动脉瘤破裂后，不积极安排手术，也不安排转院治疗，主管医生说要等重庆专家有空时再动手术。一直将患者及其亲属忽悠到病情恶化，15日患者瞳孔已经散光，院方所请重庆医学专家张晓东仍然未到，患者病入膏肓。2012年2月19日中午，医院才匆匆将病人推入手术室，更严重的是医院明知患者出现脑出血，却采用脑动脉介入术，未采取可行的开颅手术，导致病情加重。手术当晚，医院见患者已经没有自主呼吸，竭力动员患者亲属让病人出院，为尊重习俗，让亲人能回籍安然离世，原告将患者在第二天上午送回家，当晚，患者痛苦离世。综上，原告亲人到被告处就诊，由于被告极端不负责任，不检查处方，错误用药，导致患者病情恶化；而后迟迟不实施手术，在患者病情恶化七天后，匆匆将患者推入手术室，明治患者脑出血，使用介入术，最终导致患者死亡。被告作为三甲医院，本应承担相应法律责任，但事发后，被告不按规定复制病历档案，更未封存病历档案，刻意刁难原告，原告多次索赔无果，依法诉至法院，请求判令被告依法赔偿原告医疗费103000元、丧葬费20021元，死亡赔偿金384744元、精神抚慰金20000元，合计527765元；本案诉讼费用由被告承担。
重庆市大足区人民医院一审辩称，原告所述不属实。唐大林在我医院治疗有两个阶段，门诊是因为反复头昏才来门诊看病，因其2005年有脑病史，医生详细询问病史后作出诊断，开了治疗后循环缺血的药物，唐大林当天离院，当天晚上唐大林感觉乏力，来我院诊断为可能有动脉瘤，收入住院，因为蛛网膜下出血很严重，预后很差，当时医生下了治疗计划进行对症治疗，同时完善相关检查进一步明确诊断，医院严格按照计划实施治疗，2月12日确定唐大林患大脑后交通动脉瘤，医生提出几种治疗方案，和患者沟通后，患者同意选择介入治疗，同时告知患者，建议请重庆医科大学神经外科张教授协助手术，因为不是急诊，只有在各方面调整到最佳状态才适合做手术，16日下午全麻再次造影，进行了介入治疗，在刚植入支架，患者动脉瘤突然破裂，大量血入脑，当时决定中止手术，进行保守治疗，病人术后情况很不好，医院一直进行抢救，17日医生与患者家属沟通后，患者家属充分了解了病情，决定放弃治疗出院，17日下午病人家属签字出院。以上是治疗经过。原告认为医生在未了解情况的前提下开出了脑出血禁用药，但2005年至今已经7年，期间患者没有脑出血，通天口服液在当时情况下是可以用的，因为唐大林当时没有脑出血，只是有7年前脑出血的病史，不影响药物的使用，故我们开具通天口服液不违反医疗准则；原告说院方没有积极安排手术和转院，但是病历反映我们六七次和患者及其家属沟通，医生是充分告知了患者及其家属病情、风险、几种方案的选择。15日患者状态已经调整的比较好了，准备在16日介入治疗，我们是有充分准备和评估再进行手术的，而非匆匆进行手术。手术中动脉瘤顶部血管破裂是并发症，而非院方原因造成。综上，医院的治疗尽职尽责，符合医疗原则，充分履行了告知义务，我们已经尽了最大努力。原告诉称大部分与事实不符，包括医院不按规定复印病历档案，根据规定我们只能复印客观档案，原告没提出过封存病历档案，我们也没有故意刁难过，请法院公正裁判。
一审法院认为，唐大林系手术过程中脑动脉瘤突然破裂，脑大量出血，经抢救无效而死亡。手术前，被告已将唐大林病情的危险程度、手术方案告诉了原告，征得了原告的同意，在手术过程中，对唐大林也进行了积极的抢救，被告对唐大林住院治疗过程并无不当。唐大林虽曾患有蛛网膜下腔出血病史，但已治愈；2012年2月9日，唐大林因为头痛，到被告处诊治，被告门诊医生根据唐大林主诉开出通天口服液等药物，为其对症治疗，同时建议其做颅CT检查，符合一般的门诊医疗程序。原告认为被告伪造唐大林门诊病历，篡改医疗资料，没有提供相关依据。综上，原告认为被告门诊医生没有经过必须的辅助检查、没有了解病人病史草率盲目确定为后循环缺血，开出了脑出血禁用药物通天口服液，并且伪造门诊病历，导致唐大林最终死亡，被告方存在医疗过错，要求被告赔偿的证据不足。遂依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告谭培海、谭元琛、谭元辉的诉讼请求。案件受理费9078元，减半收取4539元，由原告谭培海、谭元琛、谭元辉负担。
谭培海、谭元琛、谭元辉不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求，本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：1.一审法院程序错误，没有鉴定径行判决；2.重庆市大足区人民医院存在医疗过错，如漏诊脑疝、未及时安排手术错过治疗时机、手术中发现动脉瘤破裂后不应造影、输液过量等。
重庆市大足区人民医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。1.上诉人无证据证明程序违法，没做鉴定不意味着不符合程序规定；2.根据侵权责任法的规定重庆市大足区人民医院不应承担举证责任；3.一审中没有提到漏诊这个问题，二审来提这个理由不成立，且医院无漏诊行为，死者术前意识清醒，如有脑疝意识会有改变，对光反射不灵敏。脑动脉瘤是并发症，是病情所致，不是医生的治疗行为导致的；4.对方申请鉴定不应该同意，除非有新证据，一审中上诉人不申请鉴定是自愿放弃举证。请求驳回上诉，维持原判。
本院二审审理期间，经上诉人申请，本院委托重庆市法庭科学司法鉴定所对重庆市大足区人民医院的医疗处置行为是否存在过错，若存在医疗过错则医疗过错与损害后果的因果关系及过错程度进行鉴定。重庆市法庭科学司法鉴定所出具渝法庭（2013）医鉴字第225号司法鉴定意见书分析认为：患者唐大林右侧后交通动脉瘤诊断明确，有行介入治疗或动脉夹闭术手术指征，介入治疗前意识清楚，右侧瞳孔较左侧大，此为动脉瘤压迫右侧动眼神经所致，而非脑疝（直接症状为意识不清）所致，更无开颅手术减压指征，术前医患进行了沟通，家属选择手术并签字，术后亦采取了对应的治疗措施，前述手术等治疗行为都是恰当的。但重庆市大足区人民医院对患者唐大林的诊疗过程存在过错，患者于2月9日以头痛就诊时既往史记载“7年前蛛血病史，已治愈”，门诊医生予“太极通天口服液”对症处理，但该药使用说明书中提示“出血性脑血管病”属禁用。患者动脉瘤破裂系介入治疗过程中并发症，与服该药无因果关系。鉴定意见为：重庆市大足区人民医院在唐大林的诊疗过程中存在过错，但与其损害后果之间无因果关系。
经上诉人申请，本院二审庭审中，鉴定人曾某与鉴定专家朱政鸣出庭接受质询。鉴定人和鉴定专家坚持鉴定意见，认为医院对患者唐大林术前术中术后医疗处置得当，门诊开出“太极通天口服液”未遵循药品使用说明存在过错，但该过错与唐大林的损害后果之间无因果关系。
本院二审查明其他事实与一审一致。
本院认为，医疗处置行为是否得当，属于医学领域专业问题认定，法院需要司法鉴定机构出具鉴定意见作为裁判参考。本案由重庆市法庭科学司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定人和鉴定专家亦出庭接受质询，对鉴定意见进行阐述和确认。结合鉴定意见的内容和鉴定人及鉴定专家的阐述，本院认为重庆市大足区人民医院对患者唐大林行大脑后交通动脉瘤介入术，术前术中术后处置得当，不存在上诉人所称漏诊、延误处置等情况。
同时，鉴定意见认为，在唐大林到重庆市大足区人民医院门诊治疗时，医生予“太极通天口服液”对症处理，存在过错，因为该药使用说明书中提示“出血性脑血管病”属禁用。本院认为医生为患者开具药物，对药物的禁用事项应当高度注意、足够审慎，尽管鉴定意见认为患者动脉瘤破裂系介入治疗过程中并发症，与服该药无因果关系，但重庆市大足区人民医院在门诊开具药物未足够审慎注意药物禁用事项，对患者唐大林的家属仍应当承担一定的赔偿责任，本院酌定为10%。
结合上诉人的一审诉讼请求，本院确定唐大林死亡的各项损失为：1.医疗费103000元，重庆市大足区人民医院虽在一审中抗辩称唐大林的医疗费可能有部分医保报销金额，但并未举示相关证据亦未申请法院调查证据，本院认定唐大林的医疗费为103000元；2.死亡赔偿金20249.7元／年×（20－1）年＝384744元；3.丧葬费20021元；合计507765元。重庆市大足区人民医院承担10%的赔偿责任，金额为50776.5元，精神损害抚慰金本院酌情主张2000元。本案鉴定费6000元，由重庆市大足区人民医院承担。
综上所述，因本案二审进行鉴定，出现新情况致原判认定事实错误，适用法律不当。谭培海、谭元琛、谭元辉的上诉理由部分成立，部分上诉请求本院予以支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销重庆市大足区人民法院作出的（2012）足法民初字第00753号民事判决；
二、重庆市大足区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿谭培海、谭元琛、谭元辉52776.5元，支付谭培海、谭元琛、谭元辉鉴定费6000元，共计58776.5元。
三、驳回谭培海、谭元琛、谭元辉的其他诉讼请求。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费9078元，减半收取4539元，由谭培海、谭元琛、谭元辉负担2539元，重庆市大足区人民医院负担2000元；二审案件受理费3039元，由谭培海、谭元琛、谭元辉负担1539元，重庆市大足区人民医院负担1500元。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 王 兵
代理审判员 刘 静
二〇一四年四月二十九日
书 记 员 曾 静