上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪02民终10286号
上诉人(原审原告)：陈玲枝，女，1961年4月10日出生，汉族，住福建省。
委托诉讼代理人：马绍青。
被上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。
负责人：陈雪松，总经理。
委托诉讼代理人：侯莉洁，上海中村律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。
法定代表人：孙建平，董事长。
原审第三人：上海锦丽楼宇清洁有限公司，住所地上海市青浦区。
法定代表人：张琏，执行董事。
委托诉讼代理人：田晓玲，上海效通律师事务所律师。
上诉人陈玲枝因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称“平安上海分公司”)、中国平安财产保险股份有限公司及原审第三人上海锦丽楼宇清洁有限公司人身保险合同纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2017)沪0106民初16214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月2日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人陈玲枝及其委托诉讼代理人马绍青、被上诉人平安上海分公司的诉讼代理人侯莉洁、原审第三人的诉讼代理人田晓玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人陈玲枝上诉请求：请求撤销原审判决，依法改判如下：1、被上诉人支付陈玲枝意外住院和门急诊保险金人民币63,768.07元(以下币种均为人民币)；2、被上诉人支付陈玲枝意外伤害残疾保险金60,000元；3、被上诉人支付陈玲枝误工津贴保险金6,600元；4、被上诉人支付陈玲枝住院护理津贴保险金6,600元、5、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审判决依据的保险条款等合同文本类书面证据未经法庭举证、质证程序，程序违法；2.陈玲枝的工伤医疗费63,768.07元应依据保单特别约定第10条的内容，针对意外住院和门诊由保险公司按100%的比例支付保险金；3.一审判决依据中国保监会1999年发的《关于继续使用的通知》确定的XXX伤残5%的给付保险金比例不符合法律规定，且该通知已经废止，应适用2013年6月4日中国保险监督管理委员会颁布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，依据该规定，应当给付伤残保险金300,000*20%=60,000元；4.陈玲枝依据保险条款第三条第(一)、第(二)项约定请求误工津贴及护理津贴保险金，均为月工资2,200元*90天=6,600元。一审法院不予支持上诉人的请求，无法律依据。综上，请求二审法院依法改判，并支持上述诉请。
被上诉人平安上海分公司辩称，陈玲枝诉请金额已大部分从别处得到赔偿，依据损失填平原则，其不应再获赔偿。陈玲枝与保险公司之间不具备保险利益，陈玲枝是案外人的员工，与原审第三人没有劳动关系，平安上海分公司不应承担保险责任。一审法院判决事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉人的申请，维持原判。
原审第三人述称，在审理过程中，对于保险合同，各方进行了质证，对此陈玲枝在庭审中是默认同意的，否则其无法主张自己的权利。陈玲枝亦无法提供其他保险合同条款。陈玲枝受到伤害涉及到三个法律关系，侵权、工伤及人身保险法律关系，陈玲枝认为应适用侵权法律关系对其进行赔偿，但人身保险合同是有自主约定的，原审第三人只能根据自己的支付能力投保，故对赔付标准做了特殊的约定。一审法院判决事实清楚，程序合法，适用法律正确，请求二审驳回上诉人的申请，维持原判。
一审法院认定事实：(一)2013年8月25日，第三人向平安上海分公司投保平安团体意外伤害保险，并附加意外伤害团体医疗保险及收入保障保险，基本保险金额分别为152,400,000元、15,240,000元、2,743,200元，投保人数均为包括陈玲枝在内的508人，保险期间为2013年8月26日至2014年8月25日。保险单《特别约定》第1条规定：“本保单仅承担工作及上下班途中的保险责任。”；第9条规定：“Y502险种意外伤害残疾的评残标准参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》执行，伤残等级为一至十级，对应的给付比例依次为100%,75%,50%,30%,20%,15%,10%,8%,5%,3%”；第10条规定：“……本公司就本次事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%比例给付意外伤害医疗保险金。”《平安团体意外伤害保险条款》(以下简称《意外伤害保险条款》)第5条第(二)项规定：“伤残保险责任：……被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。同时，平安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司就上述条款已向第三人尽到提示和明确说明义务。
(二)2014年7月4日，陈玲枝在上班途中发生交通事故受伤。同日入院治疗，后被确诊为腰椎骨折(L3)，陈玲枝住院期间为2014年7月4日至同年7月24日。2015年6月15日，上海市青浦区人力资源和社会保障局认定该事故为工伤。2016年1月15日，上海市青浦区劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残程度九级。经仲裁、诉讼及执行后，案外人丽琏服务部已向陈玲枝支付医疗费63,768.07元、伤残补助金31,168元、停工留薪期工资差额2,280元、护理费1,260元及劳动能力鉴定费、伙食费、交通费等。
(三)第三人为有限责任公司，股东为张琏和傅粤海，法定代表人张琏；案外人丽琏服务部为个人独资企业，投资人张琏。陈玲枝与丽琏服务部订立劳务(劳动)合同，期限为2014年4月1日至2015年3月31日。
(四)陈玲枝曾向平安上海分公司书面申请理赔，平安上海分公司于2017年2月14日作出《理赔通知书》，以被保险人与投保人之间不存在劳动关系为由，拒绝给付保险金。
对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：
(一)如何确定两份系争附加意外伤害保险的权利义务内容。
平安上海分公司为证明其主张，向一审法院提供：1.《平安附加意外伤害团体医疗保险(B款)条款》；2.《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》，证明两份附加意外伤害保险的权利义务内容。陈玲枝质证意见：真实性有异议；第三人质证意见：真实性认可，且平安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司已就相关责任免除条款向其尽到提示和明确说明义务。陈玲枝对此未提供证据。
平安上海分公司提供的两份条款名称与保险单一一对应，且第三人作为系争保险合同的投保人，认可该条款的真实性。在没有反证存在的情况下，一审法院采信平安上海分公司证据，认定附加意外伤害保险涉案相关权利义务内容为：《平安附加意外伤害团体医疗保险(B款)条款》(以下简称《医疗保险条款》)第3条第1款规定：“……保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。”；该条第3款规定：“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》(以下简称《收入保障保险条款》)第3条：“……被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内……医院进行住院治疗保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付‘意外伤害住院津贴保险金’”。同时，平安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司就上述条款已向第三人尽到提示和明确说明义务。
(二)如何确定意外伤害住院津贴保险金日额。平安上海分公司为证明其主张，向一审法院提供：1.保险单；2.《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》，证明该保险金日额为30元，计算公式为基本保额/投保人数/180，即2,743,200/508/180。陈玲枝质证意见：真实性没有异议，不认可日额和计算公式；第三人质证意见：真实性没有异议，认可日额和计算公式。陈玲枝、第三人对此未提供证据。
根据《收入保障保险条款》第3条第1款之规定，保险人基于合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付保险金。该案中，系争保险单对此并未明确载明。陈玲枝以月工资为基数计算保险金额的主张没有法律和合同依据，且未提供证据加以证明。平安上海分公司主张日额=基本保额/投保人数/180的计算公式较为合理，且第三人认可该公式和金额。第三人与平安上海分公司作为投保人与保险人，系涉案保险合同的订立者，双方对住院津贴日额的解释完全一致，一审法院对此予以确认。
(三)投保时第三人与陈玲枝之间是否具有劳动关系。第三人为证明其主张，向一审法院提供：2013年8月投保的员工(部分)名单，证明陈玲枝为被保险人，投保时与第三人之间具有劳动关系。平安上海分公司质证意见：真实性没有异议；陈玲枝质证意见：真实性没有异议。陈玲枝、平安上海分公司对此均未提供证据。
投保员工(部分)名单显示，陈玲枝为第三人投保的在册员工，该名单由平安上海分公司加盖公章确认，且于保险事故发生时，名单未予调整，陈玲枝仍然在册。第三人主张投保时陈玲枝与其之间具有劳动关系，陈玲枝对此没有异议。现平安上海分公司主张陈玲枝与第三人之间不具有劳动关系，但未提供证据加以证明。因此，在没有反证存在的情况下，一审法院采信第三人证据，对平安上海分公司主张不予采纳，认定在投保时陈玲枝与第三人之间具有劳动关系。
至于保险事故发生时第三人与陈玲枝之间是否具有劳动关系的问题，陈玲枝提供：1.劳务(劳动)合同；2.工伤认定决定书及初次(复查)鉴定决定书，证明保险事故发生时陈玲枝与丽琏服务部之间具有劳动关系。平安上海分公司质证意见：真实性没有异议；第三人质证意见：真实性没有异议。为了便于处理工伤案件纠纷，第三人将丽琏服务部作为责任主体。一审法院经审查认为，即使保险事故发生时陈玲枝与第三人之间不存在劳动关系，而与丽琏服务部之间具有劳动关系，也并不影响涉案保险合同的效力。案件争议焦点包括：1.平安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司是否应当承担保险责任；2.平安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司应当承担何种以及是何程度的保险责任，应当支付多少保险金。
一审法院认为，针对争议焦点一，根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第十二条第一款之规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；另根据第三十一条之规定，投保人对与之有劳动关系的劳动者具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。该案中，在订立保险合同时，陈玲枝与第三人之间具有劳动关系。因此，按照上述法律之规定，第三人在订立保险合同时对陈玲枝具有保险利益，系争保险合同合法有效，且保险事故发生于保险期间内，陈玲枝上下班途中发生交通事故致XXX伤残属于保险责任范围，平安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司应当按照约定予以赔付。
针对争议焦点二，对陈玲枝的各项诉讼请求评述如下：
第一，根据《医疗保险条款》第3条第3款之规定，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。该案中，陈玲枝就医疗费63,768.07元已从其他途径获得全额补偿，且上述责任免除条款平安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司已向第三人尽到提示和明确说明义务，故平安上海分公司主张(医疗费)部分免责具有合同依据，陈玲枝主ＸＸ安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司支付医疗费保险金不符合保险合同约定，不予支持。
需要说明的是，《保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者收益人给付保险金后，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。上述条文虽明确在保险人给付保险金后，被保险人仍有权向第三者求偿，但《保险法》并未明文禁止投保人与保险人约定将已获赔偿的损失部分排除在保险责任之外。因此，《医疗保险条款》第3条第3款之规定不违背上述条文的立法本意，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。此外，保险单特别约定第10条系修正《医疗保险条款》第3条第1款，旨在取消保险人100元以内的免责金额，并非意在排除上述系争条款的适用。第二，保险单特别约定第9条规定，Y502险种意外伤害残疾的评残标准参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》执行，伤残等级为一至十级，对应的给付比例依次为100%,75%,50%,30%,20%,15%,10%,8%,5%,3%。上述约定旨在排除《意外伤害保险条款》第5条第(二)项载明的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《伤残标准》)的适用，另确立与之不同的保险金给付比例。该《伤残标准》由保险行业协会、法医学会联合发布，并非法律、行政法规强制保险业必须执行的标准，当事人约定排除其适用不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。因此，平安上海分公司认可的伤残保险金额15,000元具有合同依据，予以确认。需要指出的是，2013年6月4日，中国保监会颁布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，废止《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，一改以往执行统一标准的监管模式，交由保险业协会制定行业标准(上述《伤残标准》)供保险人参照使用，并明确“保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”之规定，将保险金给付比例设定权赋予保险人，同时予以事后监管。第三，平安上海分公司认可陈玲枝住院天数为23天，且陈玲枝、第三人对此均无异议，予以确认。结合上述事实认定的住院津贴保险金日额30元，一审法院确认住院津贴保险金为690元。第四，陈玲枝主张的误工津贴保险金不属于系争保险合同保险责任范围，不予支持。
综上所述，涉案保险合同合法有效，保险事故发生于保险期间内，且属于保险责任范围，平安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司应当予以赔付。陈玲枝主ＸＸ安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司支付伤残保险金和住院津贴保险金符合事实和法律，予以支持。中国平安财产保险股份有限公司经法院传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十七条第二款、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：平安上海分公司、中国平安财产保险股份有限公司应于判决生效后十日内支付陈玲枝保险金15,690元；案件受理费3,039.40元，由陈玲枝负担2,847.15元，由平安上海分公司及中国平安财产保险股份有限公司负担192.25元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据，结合双方的诉辩意见，本院查明一审法院查明的事实属实。
经查，一审法院在该案的审理过程中，按照法定程序进行证据交换及质证等环节，程序合法。上诉人既然依据保险合同提出诉请，自己无法提供合同，对保险公司提供的合同亦无法提出明确的反对证据或者意见，其认为一审程序违法，并无相关证据支持，也与本院查明的事实不符。
本院认为，本案的争议焦点在于：一、团体意外医疗保险应否适用损失补偿原则；二、赔偿金的适用标准。
关于第一个争议焦点：上诉人陈玲枝认为，意外伤害保险是因意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险，意外伤害医疗保险作为其附加责任险，属于人身保险范畴，不应适用损失补偿原则，即便其从他人处全额得到了赔偿，亦不影响其向保险司请求支付保险金。本院认为，我国《保险法》根据保险标的的不同，分别规定了“人身保险”和“财产保险”两种类型。通常而言，财产保险适用损害填补原则，人身保险则允许重复投保及重复获赔。但在保险实践中，人身保险包含多种类型，其中的健康保险、意外伤害保险，设立目的在于当被保险人发生人身意外伤害或疾病等保险事故后，保险公司通过给付一定金额的保险金，对当事人由此遭受的医疗、护理、丧葬等费用损失予以补偿。可见，尽管意外伤害保险属人身保险，但其附加的医疗给付仍具有填补损害的性质。因此，允许各方通过合同约定为费用补偿型或者定额给付型，以明确保险合同双方的权利义务范围。当然，不同类型的保险，也会引起保险费率的变化。在本案中，根据《平安附加意外伤害团体医疗保险(B款)条款》第3款规定：“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，明确了本案所涉及的保险为费用补偿型。陈玲枝亦提出，该约定自己不清楚，保险公司未尽到相应的告知说明义务，故该约定不应予以适用。但本案中，所涉及的保险系团体保险，在本案的团体保险中，保险公司仅需要对投保人履行告知与说明义务，无需一一向被保险人进行告知与说明。原审第三人亦明确认可保险公司对其尽到了说明告知义务，故该约定有效。在条款约定有效的情况下，本案中陈玲枝医疗费63,768.07元已从其他途径获得全额补偿，故陈玲枝再主张保险公司支付医疗费保险金的请求不具有法律依据，本院不予支持。
关于第二个争议焦点：陈玲枝主张依据新的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》确立的保险金比例赔付伤残保险金，本案保险条款中关于伤残评定的行业标准和保险金给付比例的条款属于减轻保险人赔偿责任的条款，而且该条款已经被宣布废除使用，保险公司仍在合同中使用旧的标准进行赔付违反法律规定应属无效。本院认为，该焦点的核心在于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的性质及效力，该《人身保险伤残评定标准(行业标准)》系由保险行业协会、法医学会联合发布，供保险人参照使用，并非法律、行政法规强制保险业必须执行的标准。2013年6月4日，中国保监会颁布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》时，其用语“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作”亦可印证这一点，即尊重当事人的合同约定。在市场经济的条件下，当事人的商业保险赔付范围，会影响到保险公司调整费率以及当事人的购买意愿。通俗地讲，羊毛出在羊身上，高标准高赔付。原审第三人在投保时，专门对此做了特别约定。可见，对于标准与投保费用，投保人做了选择。因此，当事人约定适用旧标准，并不违反法律、行政法规的强制性规定。因此，尽管对于陈玲枝的遭遇本院深表同情，但无法改变投保人与保险公司这一合同约定。本案系意外伤害保险合同纠纷，合同双方理应按保险合同的约定明确双方权利义务关系。原审法院按照合同双方确定的《职工工伤与职业病致残程序鉴定标准》对应的5%的比例赔偿15,000元，有合同依据，亦不违反法律、法规的强制性规定，应属有效。
至于上诉人主张的误工津贴、住院护理津贴保险金，并没有合同依据，对相关计算标准一审法院已清楚阐明，本院不予支持，不再赘述。
综上所述，上述人陈玲枝的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币3,039.4元，由上诉人陈玲枝负担。
本判决为终审判决。
法官助理关敬杨
审判长 符 望
审判员 时 军
审判员 朱颖琦
二〇一八年一月四日
书记员 李瑶菲
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。