江西省南丰县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣1023民初74号
原告：方炳国，男，汉族，浙江省淳安县人，农民，住南丰县。
委托诉讼代理人：方振中（系方炳国儿子），男，汉族，浙江省淳安县人，军人，住南丰县，特别授权。
委托诉讼代理人：方玉婷（系方炳国女儿），女，汉族，浙江省淳安县人，护士，住南丰县，经常居住地，特别授权。（委托诉讼代理人由方振中变更为方玉婷）
委托诉讼代理人：胡伟强，南丰县法律援助中心指派律师，一般代理。
被告：江西省南丰县人民医院，住所地南丰县交通路**号。
法定代表人：王小平，系该医院院长。
委托诉讼代理人：毛群凡，江西民鉴律师事务所律师，特别授权。
原告方炳国诉被告江西省南丰县人民医院（以下简称：“南丰医院”）医疗损害责任纠纷，本院于2016年2月2日立案后，依法适用普通程序二次公开进行了审理。2016年3月31日和2016年11月15方炳国先后两次提出不同类别的司法鉴定，本院依法予以准许。方炳国及其委托诉讼代理人胡伟强和南丰医院委托诉讼代理人毛群凡均到庭参加两次诉讼，方炳国的委托诉讼代理人方振中参加了第一次庭审，后委托诉讼代理人发生变更，变更后方炳国的委托诉讼代理人方玉婷参加了第二次庭审。本案现已审理终结。
方炳国向本院提出以下诉讼请求：1、判令南丰医院赔偿方炳国医疗费等经济损失115287.73元，后变更为赔偿各项经济损失318853.12元（其中医疗费89985.8元、护理费46384元、误工费99491元、住院伙食补助费14400元、营养费22800元、交通费5000元、鉴定费9700元、残疾赔偿金412480元、被扶养人生活费15792元、残疾用具费1000元、精神损害抚慰金50000元、住宿费4800元、后续治疗费25300元）；2、本案诉讼费由南丰医院负担。事实和理由：2015年10月6日下午，方炳国因不慎摔跤，被送至南丰医院治疗，入院检查时，方炳国伤情为胸十二腰椎滑脱，肋骨骨折、右肾小结石。南丰医院于2015年10月9日为方炳国实施腰椎内固定手术及减压植骨术。术后，南丰医院多次向病人家属表示手术很成功。但是，从2015年10月11日起，方炳国持续低烧，至16日，转为高烧。在此期间，方炳国的家属多次询问医生是否手术切口感染发炎，但医生均坚持认为手术成功，是尿道感染，并使用尿道感染的药物进行治疗。2015年11月2日，方炳国仍高烧不退，在病人家属的哀求之下，南丰医院组织了远程会诊，得出方炳国两肾囊肿，左肾梗塞。无奈，方炳国转至南昌大学第二附属于医院（以下简称“南大二附医院”）和江西省人民医院治疗，两家医院均诊断方炳国除有胸椎外伤外，还有肾梗死和感染等诸多严重疾病。方炳国及其家属多次与南丰医院商议赔偿事宜，均未果，为维护自身合法权益，故提起本次诉讼。
南丰医院辩称：1、医院对方炳国的伤势诊断明确，手术顺利，术后方炳国双下肢肌和已明显恢复，手术是成功的。2、方炳国住院期间，医院严格按照医疗程序进行治疗，在方炳国出现发热后，结合有尿路感染史，查体见腰部切口及双侧胸腔闭式引流管处无渗出，无化脓，尿液混浊，尿液细菌培养提示大肠杆菌感染，证明医院考虑尿路感染正确。限期手术不可能待方炳国在南大二附医院检查时仍未检查出切口感染，说明方炳国切口感染为迟发性，隐匿性，切口感染主要来源于术后患者抵抗力差，切口区有内固定物，由于尿路感染经血扩散到切口区所致，与手术无关。限期手术不可能待感染控制后手术，否则截瘫症状可能加重，这属手术后难以避免的并发症。3、方炳国住院期间，出现肾梗塞主要为创伤所致，患者胸12椎体滑脱，胸12及腰1右侧关节突及腰1椎体横突及腰2椎体右侧横突有腰1、2椎体棘突骨折，右侧9、10、11、12及左侧第12肋骨骨折。说明肾区脾区创伤严重，致脾肾血管内膜损伤，逐渐缓慢形成肾梗塞，早期难以发现与预防。《泌尿科高级教程》有此肾梗塞发病机理的明确描述。4、手术不在肾区脾区进行，不可能损伤脾肾血管，故与手术无关。综上所述，医院本次医疗行为未违反诊疗程序，恳请法院综合考虑进行医疗事故鉴定。
经审理查明：方炳国因不慎坠落致腰痛、活动受限3小时余，于2015年10月6日被送至南丰医院住院治疗。入院后，经完善相关检查后诊断为创伤性胸12椎体滑脱（I度、向后、向右）伴不全瘫、胸12及腰1右侧关节突及腰1椎体横突及腰2椎体右侧横突及腰1、2椎体棘突骨折、右前臂及左小腿及腰背皮肤擦伤、右侧第9到12及左侧第12肋骨骨折伴左侧胸腔积液、右肾结石。2015年10月8日，南丰医院医生为方炳国行双侧胸腔闭式引流术。次日，医生再次在全麻下为方炳国行切开复位内固定及减压植骨术。术后诊断创伤性胸12椎体滑脱（I度、向后、向右）伴不全瘫，术后给予防感染治疗。同年10月22日，方炳国出现发热，医生考虑为尿路感染，给予尿液细菌培养加药敏未见细菌生长，但发热仍不能控制，故再次行腹部CT+增强检查提示左肾病变，充血欠佳，经多次远程会诊考虑为左肾梗塞，故转上级医院进一步治疗。同年11月3日，方炳国转至南大二附医院住院治疗，次日出院，花去医疗费4758.13元（住院医疗费3477.83元+门诊药费1280.3）。入院诊断为肾梗死、胸椎脱位、肺部感染，肋骨骨折。出院诊断为肾梗死、胸椎脱位、脾梗塞、肺部感染，腹膜后假性动脉瘤、肋骨骨折。同年11月14日，方炳国转至江西省人民医院住院治疗47天。入院诊断为：肾梗死、腰椎骨折、泌尿道感染。入院后次日，江西省人民医院医生为方炳国行介入手术提示左肾动脉完全闭塞。同年11月9日医生在方炳国腰部切口下缘发现一突起包块，考虑切口脓肿，切开脓肿擦药见大量坏死脓液。经江西省人民医院组织医生会诊后，转入骨一科治疗。骨一科医生给予方炳国头孢哌酮舒马巴坦纳继续抗感染，切口脓肿换药治疗，疗效不佳。同年11月13日，医生在全麻状态下为方炳国行腰椎骨骨折术后切口感染清创+VSD引流术，见切口内大量脓性坏死组织，窦道深至椎弓根螺钉水平。术后，医生继续给予方炳国抗感染治疗。同年11月20日、27日和12月4日，三次行清创+VSD引流术。同年12月21日，方炳国出院，出院诊断为腰椎骨折术后切口感染、左肾梗死、尿道感染。此次治疗共花去医疗费79621.12元。出院医嘱为休息半年，加强营养，术后定期复查（术后1、2、3、6、9、12月及以后每半年复查一次）。出院后，方炳国先后在南丰县中医院、江西省人民医院进行门诊检查，原、被告双方对门诊支出的医疗费用存在争议。
2016年3月31日，方炳国向本院提出司法鉴定申请。同年4月7日，方炳国对司法鉴定申请的事项最后明确为对南丰医院在对方炳国诊疗过程中是否存在过错；若存在过错，过错行为与损害结果（术后切口感染、左肾梗死、脾梗塞、肺部感染、腹膜后假性动脉瘤、泌尿道感染）是否有因果关系及过错在损害后果中的参与度。本院在征得方炳国和南丰医院同意的情况下委托江西神州司法鉴定中心对申请事项进行司法鉴定，鉴定机关认为假性动脉瘤为血管损伤并发症多为创伤所致；患者出现尿路感染考虑多为留置导尿管引入致病菌而诱发或扩散感染；据相关病历记载式，患者到南大二附医院治疗时入院查体见切口良好，至于患者后期出现术后切口感染考虑为其自身免疫抵抗能力下降，尿路感染后细菌血源性扩散所致；患者后期肺部感染考虑与其双肺挫伤并双侧胸腔积液及长期卧床有关；患者为坠落高能量创伤，损伤严重，术后出现左肾梗死、脾梗塞考虑可能与外伤后致血管内膜损伤、长时间卧床及止血药物使用时间较长有关，医方在为患者方炳国进行的诊疗过程中存在告知不充分，用于止血的白眉蛇毒血凝酶使用不规范，未尽到特殊的注意义务。据此，鉴定意见为：南丰医院在对方炳国的诊疗过程中存在过错，该过错行为与方炳国的损害后果存在一定的因果关系，建议其过错参与度为20-30%。鉴定结论作出后，南丰医院不持异议，方炳国则于2016年8月8日向本院提交了一份《鉴定疑义说明申请书》。本院于将该份《鉴定疑义说明申请书》函告江西神州司法鉴定中心于同年9月26日发出一份《回复函》就方炳国提出的疑义予以答复，但仍建议医方过错参与度为20-30%的次要责任。2017年5月9日，方炳国向本院提交一份《补充鉴定申请书》，本院再次向江西神州司法鉴定中心发出《公函》并附方炳国提交的《补充鉴定申请书》一份。《公函》中本院请司法鉴定部门自行考量有无补充鉴定的必要；如有补充鉴定的必要，请考量《补充鉴定申请书》提出的事实和理由，并出具补充鉴定意见；如无必要，则就方炳国在《补充鉴定申请书》中提出异议作出必要的回应。2017年9月4日，江西神州司法鉴定中心出具一份《补充鉴定意见书》，该《补充鉴定意见书》认为南丰医院给予患者连续15天长时间使用甘露醇+地寒舍塞米松治疗不慎、欠妥当，存在过错；南丰医院在诊疗过程中因疏忽并未及时发现手术切口深部组织感染为感染源，对此未尽到注意义务，存在漏诊的过错。基于以上两点，江西神州司法鉴定中心认为其出具的江西SZ司法鉴定中心【2016】临鉴字第F236号《司法鉴定意见书》尚未对上述诊疗过错作出分析说明，也未将其列入过错参与度范围，致使该鉴定意见过错参与度偏低，现补充其过错参与度为40%。方炳国对补充鉴定的结论不持异议，南丰医院对此持有异议。此次鉴定共花去鉴定费9000元，由方炳国交纳。
2016年11月15日，方炳国就左肾梗死构成的伤残等级等向本院提出司法鉴定申请，经与南丰医院协商一致，最终确定的鉴定范围为方炳国左肾坏死构成的伤残等级、营养期和护理期进行鉴定，此外方炳国坚持要求对后续定期检查费用和内固定拆除费用进行司法鉴定。2017年6月28日，江西神州司法鉴定中心出具了江西SZ司法鉴定中心【2016】临鉴字第F352号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为方炳国的左肾梗死的伤残等级为七级，营养期为90日，护理期为60日，后续内固定取出费用为一万元，后期复查费用为每年256元。此次鉴定共花去鉴定费3700元，其中残疾评定和营养期、护理期的鉴定费用为3000元，由南丰医院支付，后续治疗费的鉴定费用700元，由方炳国支付。
另查明：1、南丰医院在术前前三天即开始为方炳国使用白眉蛇毒血凝酶止血，直至术后第九天停药（共十二天）；2、南丰医院给予方炳国连续15天长时间使用甘露醇+地塞米松治疗；3、方炳国为农村户籍，与其有扶养关系的有母亲姚仙花，1936年7月8日出生，共生育有四名子女，且均已经独立生活。
以上事实，被告除对江西神州司法鉴定中心作出的《补充鉴定意见书》的鉴定结论和后续治疗费有异议外，对其他事实均无异议，结合原、被告举证的病历资料、户口簿、二份司法鉴定意见书、当事人人的当庭陈述，足以认定。
本案的争议焦点有二个：一、南丰医院存在的医疗过错对方炳国左肾梗死的过错参与错；二、左肾梗死造成方炳国的合理经济损失是多少。结合庭审查明的事实和相关举证，本院分析认定如下：
南丰医院存在的医疗过错对方炳国左肾梗死的过错参与度。
南丰医院认对其存在医疗过错不持异议，但对导致方炳国左肾梗死的过错参与度持异议，认为其过错不应当超过30%，方炳国则认为南丰医院的过错参与度为40%。本院采信鉴定机关的补充鉴定意见，理由如下：首先根据《司法鉴定程序通则》第三十条的规定：“有下列情形之一的，司法鉴定机构可以根据委托人的要求进行补充鉴定：（一）原委托鉴定事项有遗漏的；（二）委托人就原委托鉴定事项提供新的鉴定材料的；（三）其他需要补充鉴定的情形。补充鉴定是原委托鉴定的组成部分，应当由原司法鉴定人进行。”本案属于该条第一款规定的第三项即其他需要补充鉴定的情形。南丰医院在知悉该补充鉴定结论后，虽表示异议，但仍未向本院申请鉴定机关派员出庭接受质询。其次根据查明的事实南丰医院存在以下几个过错是不可争辩的事实：1、医方在为方炳国进行的诊疗过程中对药物伤害及外伤骨折病人应加强床上活动、预防深静脉血栓的形成，且应多饮水等术后护理事项未尽到充分告知义务。2、药物使用不规范，未尽到特殊的注意义务，这表现在两方面，一是白眉蛇毒血凝酶使用不规范，常规用法是在外科手术前肌注1单位，术前1小时肌注1单位，术后3天，每天肌注一单位。而根据病历资料显示，南丰医院在术前前三天即开始使用白眉蛇毒血凝酶止血，直至术后第九天停药（共十二天），使用时间较长；二是南丰医院给予患者连续15天长时间使用甘露醇+地塞米松治疗，长时间使用地塞米松可致患者有免疫力下降、血糖升高等不良反映，而江西省人民医院的病历和治疗情况证实方炳国术后切口感染，南丰医院认可是患者免疫力下降所致，不当的用药是患者免疫力下降的原因力之一。3、南丰医院明知方炳国有尿路感染病史，但是在医院对此缺乏足够重视，未督促患者完善该项检查患者出现尿路感染考虑多为留置导尿管引入致病菌而诱发或扩散感染，是方炳国术后伤口感染的原因力之一。4、南丰医院在诊疗过程中因疏忽并未及时发现方炳国手术切口深部组织感染为感染源，且方炳国从2015年10月22日至11月2日持续发烧，未能对症的前提下，仍未对病情做其他老师，对此未尽到注意义务，存在漏诊的过错。第三、方炳国在医院治疗期间左肾梗死，虽然鉴定机关认为患者坠落高能量创伤，损伤严重，致血管内膜损伤为主要原因，但是南丰医院在手术知情同意书中并未告知患者手术和用药会导致肾梗死的严重后果。基于以上三点理由，本院采信鉴定机的补充鉴定结论即南丰医院对方炳国左肾梗死的过错参与度为40%。
左肾梗死造成方炳国的合理经济损失的认定。
医疗费认定。因南丰医院存在前文所述医疗过错，致方炳国发烧不退，先后转至南昌二附院和江西省人民医院住院治疗，故因此产生的住院医疗费和门诊医疗费属于合理经济损失范围，共计84379.25元（南昌二附院4758.13元+79621.12元）根据江西省人民医院的医嘱，方炳国在术后要定期复查，故对从江西省人民医院出院后在江西省人民医院和南丰县中医院的门诊复查费用本院将扣除检查骨折外伤费用后酌情认定为1804.5元，共计医疗费为86183.75元。对方炳国在中国人民解放军七三一七六部队医院和上海交通大学医学院附属瑞金医院的门诊医疗费发票无门诊病历相印证，本院不予采信。
住院伙食补助费：住院48天×50元/天=2400元。
营养费：采信司法鉴定确定的90日营养期，计算为：90天×30元/天=2700元。
护理费：采信司法鉴定确定的护理期60日，1人护理的鉴定结论，并参照2016年度城镇私营单位居民服务行业工资31010元/年的标准，计算护理费为：60日×（31010÷365天）=5097.5元。
误工费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”但是，本案方炳国在2016年3月31日便向本院申请伤残等级鉴定，且在此之后方炳国并未再住院治疗，说明方炳国在2016年3月31日便具备评残条件，但是因为方炳国与南丰医院迟迟未能就司法鉴定范围，特别是对方炳国摘除左肾及换肾费用是否进行司法鉴定长时间无法达成一致意见，致使鉴定结论至2017年6月28日才作出，如果计算至定残日前一天，误工期长达591天，这明显过长，本院认为结合江西省人民医院的医嘱，认定其合理的误工期为231（住院48天+全休半年）应以具备定残条件之日作为定残日，参照2016年度城镇私营单位农、林、牧、渔业工资26620元/年的标准，计算误工费为16847.18元（231天×26620÷365天）。
住宿费：因为方炳国未提供住宿费发票，本院不予支持。
残疾赔偿金：参照2016年度农村居民人均年纯收入12138元/年的标准，残疾赔偿金为97104元；被扶养人生活费，参照2016年度农村居民人均消费性支出9128元/年的标准，计算被扶养人生活费为9128元/年×5年×40%÷4人=4564元，两项小计101668元。
精神损害抚慰金：20000元（5000元/级）。
残疾用具费因方炳国未提供发票，南丰医院不予认可，且方炳国当庭陈述残疾用具指拐杖和护腰等，与左肾梗死的损害后果不具关联性，故对方炳国的残疾用具不予支持。
交通费：结合方炳国提交的交通费发票，综合考虑住院治疗和门诊复查的次数，按每次俩人往返，酌情确定为2500元。
鉴定费：9700元
后续治疗费：原告主张拆除内固定费用和相应营养费、护理费、误工费为20000元，理由是南丰医院收取了融合手术费用，但并未发现对方炳国使用了融合器，如果使用了融合器便不必拆除内固定，因此拆除方炳国内固定费用应由南丰医院负担。南丰医院认为进行了何种手术以病历记载为准。本院认为方炳国认为体内未见融合器是江西省人民医院医生会诊时知悉的，但方炳国未就此事向本院举证证明，对方炳国这一主张，本院不予采信；经审查方炳国在南丰医院住院期间的用药清单和病历发现，除记载和腰椎滑脱椎弓螺钉内固定植骨融合术外，还放置了脊柱可调内固定架、万向螺钉，这些均是治疗方炳国摔伤骨折治疗所需内固定，与医疗过错导致的后果无关，故对方炳国主张的后续治疗费及后续治疗所需营养费不予采信。
以上方炳国的合理经济损失共计：237396.43元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的医疗机构应当承担赔偿责任。方炳国因摔伤至南丰医院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系，司法鉴定部门对涉案医疗纠纷给出了鉴定结论，认定南丰医院存在告知不充分、止血药白眉蛇毒血凝酶和地塞米松使用不当、对尿路感染病史未给予以充分关注且未及时发现术后感染部位的过错，并评定上述过错对方炳国左肾梗死的过错参与度为40%，故本院酌定由南丰医院对方炳国的合理损失237396.43元承担40％的民事赔偿责任，即赔偿94958.57元。因南丰医院在本院协调下为方炳国先行垫付了3000元鉴定费，方炳国未在诉讼请求中列入损失范围，根据本院确定的民事责任赔偿比例，方炳国应当负担1800元，该款已经由南丰医院垫付，为避免当事人，该款可与南丰医院应支付的赔偿款相冲抵，故南丰医院还需赔偿方炳国93158.57元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、被告江西省南丰县人民医院赔偿原告方炳国93158.57元元，限判决生效后十日内付清。
二、驳回原告方炳国其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费6082元，由原告方炳国负担4318元，被告江西省南丰县人民医院负担1764元。
如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省抚州市中级人民法院。
审 判 长 赵 霞
审 判 员 彭 微
人民陪审员 孙小兰
二〇一七年九月二十日
书 记 员 封令玺