湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂13民终692号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司，住所地：陕西省西安市高新区科技路48号创业广场三层。负责人：秋观奇，总经理。委托诉讼代理人：黄世龙，男，该公司员工。委托诉讼代理人：万媛，陕西嘉捷律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王洪，男，1970年2月15日出生，汉族，司机，住湖北省随州市曾都区。委托诉讼代理人：胡国民，湖北省随县唐县法律服务所法律工作者。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司因与被上诉人王洪人身保险合同纠纷一案，不服湖北省随州市曾都区人民法院（2017）鄂1303民初3466号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司的委托诉讼代理人万媛、被上诉人王洪的委托诉讼代理人胡国民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司上诉请求：撤销一审判决第一、四项，并按照保险条款载明的计算方式判决伤残保险金2万元；一、二审诉讼费，鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审认定“相伴安心D卡”投保人信息为王洪本人，属认定事实错误；2、一审适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定和《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十四条、第六十六条属适用法律错误；3、本案为人身保险合同法律关系，应按照合同约定的保险条款确定保证金，一审法院按照人身损害赔偿法律关系确定保险理赔款属混淆法律关系。王洪辩称，1、原审认定事实清楚，被告未履行告知义务理应担责。上诉人销售给答辩人的磁卡没有保险条款，没有答辩人的签名，该磁卡是业务员在网上激活后交给答辩人的，答辩人无法看到任何信息，对激活后的卡只能被动接受，上诉人未履行如实告知义务；2、保险公司暗箱操作，导致投保人无法知晓投保细节。购买“相伴安心D卡”是答辩人出资，答辩人是投保人，一审中上诉人提供的资料却显示西安嘉天眼镜有限公司是投保人，此系保险公司在办理保险过程中的瑕疵，导致真正投保人无法知晓投保细节和条款内容；3、答辩人损失客观存在，上诉人应据实赔偿。综上所述，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。王洪向一审法院起诉请求：1、判令中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司赔偿保险金105783.60元；2、本案诉讼费用由中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司承担。一审法院认定事实：2017年5月5日12时38分，刘京城驾驶鄂Ｆ×××××/鄂Ｓ×××××重型半挂牵引车（王洪乘坐在该车副驾驶室），沿253省道广东省英德市往清远方向行驶，当行驶至253省道131公里80米处时，与左转弯由邓奇国驾驶的无号牌普通二轮摩托车发生碰撞，造成邓奇国、王洪受伤以及二车受损的交通事故。经英德市公安局交通警察大队认定：刘京城、邓奇国负此事故的同等责任，王洪无责任。事故发生后，王洪被送往广东省英德市人民医院住院治疗至2017年5月11日出院，住院天数为6天，花医疗费4597元。2017年9月21日，广东华生司法鉴定中心按照《人身保险伤残评定标准》对王洪的伤残程度进行评定，鉴定意见为：被鉴定人王洪腰椎损伤评定为9级伤残。为此，花法医临床鉴定费1956元。湖北省2016年度城镇居民人均可支配收入为29386元。2016年11月4日，王洪在邓某手里办理车辆保险时，邓某在随州市老火车站二楼的武汉易通天下保险代理有限公司随州分公司为王洪办理了一张“相伴安心D卡”，当时由该代理公司工作人员金钊经办且激活，邓某没有看到保险条款，只将一张“相伴安心D卡”和车辆保险单一起快递给王洪；发生事故后，金钊在网上查不到保险条款，只能打印出王洪的投保信息，查出承保公司是中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司。人民寿险西安分公司提供的“中国人民人寿保险股份有限公司团体保险单”（保险合同号：610001273157088）载明投保人系西安嘉天眼镜有限公司，险种名称：人保寿险团体意外伤害保险Ⅰ类伤残保险金，保险金额33310万元，人数2844人；人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款），保险金额3922万元，人数2844人；人保寿险附加住院团体医疗保险1781万元，人数1644人；人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险金额166550元，人数2844人。王洪在被保险人名单范围内。一审法院认为，王洪提供的保险卡（相伴安心D卡）、证人邓某的证言和被告提供的投保单、团体保险单、保险条款等证据，足以认定王洪（被保险人）与中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司（保险人）之间的保险合同关系成立。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。该解释第二十五条第一款规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。原告出险后在医院住院治疗6天，按照约定免赔3天，被告应向原告支付意外伤害住院津贴保险金（3天×50元/天）150元。王洪受伤后被评定为9级伤残，其残疾赔偿金为（湖北省2016年度城镇居民人均可支配收入29386元×20年×20%）117544元，已超过10万元意外伤残保险金额，现王洪要求中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司向其支付伤残保险金10万元的诉讼请求，法院予以支持。王洪受伤后住院治疗，花医疗费4597元，这其中虽包括治疗原已存在的疾病，但该疾病的复发与其受伤有直接因果关系，中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司应予赔付。医疗费4597元扣除100元绝对免赔额后为4497元，再乘以80%，金额为3597.60元。鉴定费用1956元系被保险人为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由保险人承担。王洪与中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司签订的人身保险合同系当事人真实意思表示，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。王洪的诉讼请求于法有据，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第三十条、第六十四条、第六十六条规定，判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司于判决生效之日起十日内向王洪赔付意外伤残保险金人民币10万元；二、中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司于判决生效之日起十日内向王洪赔付意外伤害医疗保险金人民币3597.60元；三、中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司于判决生效之日起十日内向王洪赔付意外伤害住院津贴保险金人民币150元；四、中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司于判决生效之日起十日内向王洪支付鉴定费人民币1956元；五、驳回王洪其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2414元，由中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。另查明，王洪与西安嘉天眼镜有限公司无劳动合同关系，王洪购买的“相伴安心D卡”显示每卡150元，激活日期为2016年11月4日，“自被保险人注册激活后第四日零时生效（国家法定节假日、周六、周日顺延）”，西安嘉天眼镜有限公司在中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司为包含王洪在内的2844人投保保费约为每人48元，合同生效日为2016年11月01日零时零分。本院认为，王洪与中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司保险合同关系成立。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，投保人只对本人、配偶、子女、父母、与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属和有劳动关系的劳动者具有保险利益，王洪与西安嘉天眼镜有限公司不属上列关系，亦未同意其订立保险合同，因此，西安嘉天眼镜有限公司对王洪不具有保险利益，不是适格的投保人。王洪购买“相伴安心D卡”是作为个人保险而非团体保险购买，其按卡面约定支付保险费，系该保险合同关系中的投保人和被保险人。上诉人所称西安嘉天眼镜有限公司系保险合同的投保人之上诉理由不能成立。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，王洪投保后，仅收到一张磁卡，载明“本保险保障以承保保险公司条款为准”，其无法确切知道保险条款及具体内容，保险公司及其代理人亦未进行提示和明确说明，因此，中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司“人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）条款”中赔付比例的规定对王洪不产生效力，王洪受到损失的赔付标准认定为以保险金额为限的实际损失。综上，一审判决认定事实正确，但在分析说理时未说明不适用格式条款及免责事项的理由，且判决依照《中华人民共和国保险法》第六十四条、六十六条不当，应予纠正。但裁判结果正确，故对中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2364元由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司西安市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕丹丹审判员  袁 涛审判员  李小辉二〇一八年八月十五日书记员  宁丹源