上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第3091号
原告伍某某。
法定代理人佘甲。
委托代理人佘乙。
委托代理人佘丙。
被告上海市第六人民医院。
法定代表人贾伟平。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告伍某某诉被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员陈强独任审判，于2014年5月12日公开开庭进行了审理。原告伍某某的委托代理人佘乙、佘丙，被告上海市第六人民医院的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告伍某某诉称，其因发现双侧颈内动脉肿瘤19天而于2012年8月6日入住被告介入科病房，入院时神智清晰，无任何肢体、功能障碍。同年8月9日，被告为原告行支架辅助下动脉栓塞术治疗，但因操作失误导致右侧外侧裂、造影剂外渗及蛛网膜下腔出血，右侧颞叶血肿、脑疝。经脑外科会诊后，原告转入脑外科行全麻下右额颞顶大骨瓣减压脑内血肿清除术，术后原告出现发热、癫痫、肺部感染及意识恢复不佳、头皮愈合不良，先后两次行头皮和颅脑清除术，加重了原告的病情。虽经20多个月的治疗，原告仍意识全无，癫痫经常发作，插胃管、尿管，气管切开、言语不能、肢体未见明显自主活动，已成植物人，需长期住院治疗。现经医疗损害司法鉴定，认定被告过错责任为70%，原告并被评定为XXX伤残。原告认为，由于被告的医疗过错造成其本人和家庭极大的经济损失和巨大的精神损害。现诉至法院要求被告退还原告已支付医疗费271，123元，其余由被告承担并按70%的责任比例赔偿原告下列损失包括自购药品费31，169.02元、住院陪护费68，040元、住院伙食补助费12，600元、残疾赔偿金613，914元、交通费31，500元、家属来沪住宿费75，600元、护理用具费（专用病床、充气气垫、吸痰器、氧气机、肠内营养泵）30，000元、后期护理费504，000元、后期营养费153，300元、精神损害赔偿金50，000元、后期治疗费1，680，000元，本案诉讼费由被告负担。
被告上海市第六人民医院辩称，本案医疗争议先后经上海市徐汇区医学会和华东政法大学司法鉴定中心进行了两次鉴定，鉴定意见截然相反，结合上述两次鉴定，被告认为其仅应承担30%的赔偿责任，但认可退还原告在被告处已支出的相应医疗费用，其余医疗费则不属于本案处理范围。关于原告主张的具体损失费用，自购药费凭据予以认可。住院陪护费按照每天40元计算。住院伙食补助费认可按照每天20元计算21个月。残疾赔偿金认可。交通费、住宿费，应提供相应支出单据。护理用具费目前尚没有实际发生，故不予认可。后期护理费及营养费，仅认可暂计算5年，其中护理费同意每天40元，营养费因鉴定意见为部分营养，故仅认可每天20元。精神损害抚慰金由法院酌情判定。后期治疗费，原告回其居住地后，相关费用肯定比在被告处低，故被告仅认可每天为40元，具体由法院酌定。
经审理查明，原告因“发现双侧颈内动脉瘤19天”而于2012年8月6日入住被告放射介入科治疗。8月7日，被告在局麻下为原告实施脑血管造影术检查，发现右侧颈内动脉C6段动脉瘤，呈梭形改变；左侧颈内动脉C6段囊性动脉瘤，清晰可见动脉瘤腔和瘤颈。同年8月9日8时30分，被告为原告施行全脑血管造影＋动脉瘤介入栓塞术。术中先于局麻后右侧腹股沟股动脉改良Selding技术穿刺置鞘，将6F导引导管置于右侧颈内动脉C2水平，全身肝素化后行右侧颈内动脉正侧位及3D造影，显示右侧C6段动脉瘤，大小约12×11毫米。随后采用微导管技术将微导管置于右侧大脑中动脉M2段，采用导管导丝交换技术将长交换导丝置于右侧大脑中动脉M2段，沿导管丝将Neuroform支架置于右侧颈内动脉动脉瘤段，再采用微导管技术将微导管置于动脉瘤腔内，在支架辅助下使用弹簧圈阻塞动脉瘤；术中发现弹簧圈经支架网眼突入载瘤动脉，正在填塞弹簧圈解旋，考虑残留于载瘤动脉弹簧圈袢及解旋弹簧圈可能影响载瘤动脉血流，遂沿交换导丝引入一枚支架并释放于游离弹簧圈袢及载瘤动脉段，复查造影显示动脉瘤闭塞、造影剂外渗，立即予以鱼精蛋白30毫克静推中和肝素，行DynaLCT显示右侧外侧裂及大脑凸面蛛网膜下腔出血，查原告双侧瞳孔对称，大小约2毫米，对光反射迟钝，遂引入球囊间歇性阻塞右侧颈内动脉，复查造影显示载瘤动脉通畅，未见明显造影剂外渗，颅内血管分支显影良好。然后，经交换导丝引入一枚支架将解旋弹簧圈近端固定于颈内动脉C1段。行DynaLCT复查显示右侧外侧裂血肿，出血较前增多，再次给予鱼精蛋白20毫克，予以甘露醇、甘油果糖脱水。再次间歇性阻断右侧颈内动脉，复查造影显示载瘤动脉通畅，未见明显造影剂外渗，颅内血管分支显影良好，行DynaLCT显示血肿及出血较前无明显增多，遂退出导引导管复苏。12时38分原告血压升高，瞳孔不等大，即行DynaLCT显示右侧颞叶血肿，中线结构移位，立即静推速尿、静滴甘露醇，并请脑外科急会诊，会诊建议行血肿清除术，右侧腹股沟拔鞘缝合止血。13时25分原告全麻状态下，血压105／75毫米汞柱，心率74次／分，呼吸机维持呼吸，双侧瞳孔不等大，转脑外科手术治疗，诊断：双侧颈内动脉C6段动脉瘤，蛛网膜下腔出血，右侧颞叶血肿，脑疝。14时30分，被告在全麻下为原告行右额颞顶大骨瓣减压脑内血肿清除术，术中取右额颞大骨瓣切口入路，分离皮瓣并形成骨窗约12×12厘米，打开硬膜，见脑组织蛛血明显、压力较高，探查见右颞顶叶脑内血肿约70毫升，大部清除血肿、彻底止血，脑组织略塌陷，血肿腔内置入引流管一根，骨窗四周硬膜悬吊等，术中出血600毫升、输少浆血2u。
原告术后，被告予NCU监护、抗炎、止血、神经营养、脑保护、制酸、抗癫痫、对症、营养支持治疗。同年8月15日查体：GCS9，当日请五官科会诊予气管切开。9月17日查体：神志模糊，GCS7。2012年11月1日原告因头皮愈合不良而行颅脑清创术，术后自主呼吸恢复送NCU。2013年2月17日，原告转回放射介入科行康复治疗，被告予止咳化痰、气道湿化雾化、抗感染、营养脑神经等对症支持处理。同年7月5日阶段小结记载：目前情况神欠清，GCS6，气管切开，言语不能，自主睁眼，右眼结膜充血，双瞳等大等圆3毫米，对光（＋），鼻唇沟对称，颈软，头部伤口无渗出，皮瓣创面已结痂，四肢肌张力增高，肌力II级，肢体未见明显自主活动，病理征（-）。诊疗计划：继续给予口腔、会阴、气管切开、深静脉穿刺护理，定期更换导尿管及胃管，膀胱冲洗，给予抗感染、气道湿化、雾化、止咳化痰、预防癫痫、降血压、营养脑神经、补充维生素等对症支持治疗，定期复查血气分析，复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质，继观。目前原告仍在被告处住院对症治疗。
2013年8月30日，经本院委托，上海市徐汇区医学会就本案医疗争议出具了医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见认为：本例不属于对患者人身的医疗损害；被告在医疗活动中存在术中发现颅内出血时没有与家属及时沟通病情及治疗措施、开颅手术前没有检查患者凝血功能状态的医疗过错，但与患者目前的状况不存在因果关系。其分析意见认为：患者颈内动脉动脉瘤诊断明确，有介入治疗适应证。治疗方式的选择及手术风险与家属有充分沟通。根据目前提供的鉴定资料，医疗护理工作中未发现违反诊疗常规。医方在医疗活动中存在下列过错：术中发现颅内出血时没有与家属及时沟通病情及治疗措施；开颅手术前没有检查患者凝血功能状态。医方提供的鉴定影像资料不全，无法确定手术操作和颅内出血部位关系及血肿进展情况。
因原告对上述鉴定意见提出异议，认为并非在鉴定资料完整的情况下所作出，为此在被告补充提交鉴定所需资料后，本院委托华东政法大学司法鉴定中心再次进行了医疗损害鉴定。该鉴定中心于2014年1月8日出具司法鉴定意见书，其根据在案相应病历、摄片、DSA影像学资料及听证情况，结合专家阅片结果，综合分析认为：1、被鉴定人伍某某因“发现双侧颈内动脉瘤19天”，于2012年8月6日入住上海市第六人民医院，8月7日行脑血管造影诊断：双侧颈内动脉C6段动脉瘤。8月9日行颅内动脉瘤介入栓塞术，术后出现右颞叶血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝，当日转入神经外科行“右额颞顶大骨瓣减压脑内血肿清除术”，2012年11月1（2）日行“颅脑清创术”，目前被鉴定人仍呈植物状态。由被鉴定人入院时症状、体征、辅助检查结果，介入治疗过程及病情演变可以发现，上海市第六人民医院对被鉴定人诊断“双侧颈内动脉C6段动脉瘤”明确，针对该疾病，实施介入治疗的适应症明确、手术方式符合医疗常规。2、被鉴定人伍某某提供的摄片，经专家对DSA造影过程分析发现，被鉴定人在介入治疗基本结束时尚未出现造影剂外渗的情况，在导丝退出过程中，右颞部出现造影剂外渗，且外渗造影剂逐渐变淡，由此说明，此时出现了相应部位的血管损伤。而动脉瘤介入治疗作为目前较为成熟的诊疗方式，临床上应用广泛，其安全性也较高。通常情况下，只要严格按照操作规范、严格在放射监控下实施操作，一般不会出现意外情况。由于实施介入治疗的过程中基本不会出现其它原因导致的血管破裂出血。同时，被鉴定人发生脑内出血的意外状况后，医院应该有完善的诊治预案，并对被鉴定人进行必要的书面告知，以取得家属理解并进行风险规避，但在委托单位提供的鉴定材料中，并未发现相应有关资料。据此，医院对被鉴定人诊疗行为存在过错。3、被鉴定人伍某某介入治疗后出现大量脑内出血和（或）蛛网膜下腔出血，医院虽积极给予行开颅大骨瓣减压脑内血肿清除术，但大量脑内出血和（或）蛛网膜下腔出血的转归往往不良，轻者出现偏侧躯体瘫痪、重者则可出现植物状态甚至死亡。鉴于被鉴定人脑内出血及蛛网膜下腔出血原因相对明确，系医务人员操作不当所致。因此，医院诊疗行为过错与被鉴定人伍某某目前的植物状态之间存在因果关系。医院诊疗行为是被鉴定人出现目前状况的主要原因，医院的过错参与度酌情为60%-70%。最终鉴定意见为：上海市第六人民医院对被鉴定人伍某某的诊疗行为存在过错；该过错与被鉴定人目前植物状态之间存在因果关系（系主要原因）；医院过错参与度酌情为60%-70%。2014年3月5日，华东政法大学司法鉴定中心就其上述鉴定出具补充说明认为：根据上海市第六人民医院病史记载的被鉴定人伍某某目前神志欠清，GCS6分，气管切开，言语不能，四肢肌张力高，肌力2级，故评定为XXX伤残，酌情给予伤后休息、护理至鉴定之日止，营养12个月。今后部分营养依赖，护理依赖至康复。
另查明，原告在被告处住院治疗期间，除已预付住院医疗费258，900元外，另在被告处支出医疗费12，223元、护工陪护费5，240元。为外购医药品及日常护理用品，原告分别支出24，598.80元及1，430.22元。
原告属外省市非农业家庭户籍，其近亲属包括丈夫及三个子女。住院治疗期间，原告家属为护理、陪同就医等事宜在沪租房居住，房租每月为3，800元。
原告目前在被告处住院，用以维持基本生命体征所支出费用为377.73元，其中包括三级医院诊查费和病房费50元。
上述事实，由原、被告陈述，原告家庭户籍资料，原告在被告处的门急诊就医记录册、住院病史及影像诊断报告，沪徐医损鉴（2013）032号医疗损害鉴定意见书，华政（2013）法医医鉴字第84号司法鉴定意见书及其补充说明，原告在被告处的住院费用大类信息，原告家属在沪租房合同，原告住院医疗费暂付款收据，医疗费、护工陪护费、外购药费、护理用品费单据等证据材料为证，本院予以确认。
本院认为，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。涉案医疗争议，业经上海市徐汇区医学会及华东政法大学司法鉴定中心先后进行了两次医疗损害司法鉴定，虽然上海市徐汇区医学会鉴定意见认为被告诊疗行为不构成对原告的人身损害，但上述鉴定意见是在鉴定所需关键资料不全的情况下作出，未能全面反映被告的诊疗过程及原告损害的发生原因等事实，故其结论性意见不能作为认定本案医疗损害责任的依据。现根据华东政法大学司法鉴定中心的医疗损害鉴定意见，结合上海市徐汇区医学会医疗损害鉴定的分析说明意见及在案相应病史资料，本院认为，本案原告所接受的动脉瘤介入手术治疗，临床应用广泛、成熟，其技术手段完善度及手术安全性均较高，但被告却在实施该手术过程中，因操作失误而致手术器械损伤了原告动脉血管，直接造成了其血管破裂、颅内大出血的损害发生，且被告对于该手术出现上述情况缺乏完善地救治预案，一定程度上也影响了后续的进一步处理，为此可以认定被告的诊疗行为存在明显过错，最终导致了原告目前重度昏迷、呈植物人状态的严重损害后果，故被告应依法承担侵权赔偿责任。现本院综合本案事实，酌定被告应就原告除住院医疗费用外的人身伤害损失依法承担65%的赔偿责任比例。原告至被告处诊疗其动脉瘤病症，合同目的明确，但却因被告的医疗过失伤害行为导致诊疗目的不达，反而发生了不应发生的严重损害后果并长期在被告处住院治疗，为此本案原告主张全额退还已在被告处支出的住院医疗费用合法、合理，本院予以支持并凭据确认为271，123元。关于原告所主张的其余损失的认定如下：自购药品费，包括为治疗其伤害所支出的外购药费及部分护理用品费用，本院凭据确认为26，029.02元。住院陪护费，原告损伤后由其两位成年子女陪护，符合其伤情所需，其参照本市职工最低工资标准（每月1，620元）并根据实际住院情况计算21个月亦合理，故本院予以支持，确认为68，040元，住院期间支出的护工费用则不再予以支持。住院伙食补助费，原告主张数额符合其实际住院情况及相关赔偿标准，本院确认为12，600元。伤残赔偿金，有在案XXX伤残评定结论为证，符合原告定残时的年龄情况及相关赔偿标准，本院确认为613，914元。交通费，原告主张发生原因主要是近亲属在原籍和上海往返及市内交通，现根据其近亲属情况及往返路途因素，原告主张按两人每月共1，500元计算21个月，本院认为属合理，故确认为31，500元。住宿费，有相应房屋租赁合同为证，且根据原告近亲属情况，其两位相对固定陪护人员在沪租房租住亦合理，故本院参照住宿费赔偿标准（每人每天60元）计算21个月，认定原告该损失为75，600元。原告回原籍后的护理用具费，根据其伤情所需，其一次性主张30，000元合理，本院予以认定。后期护理费，有在案鉴定意见为证，虽然原告主张按照每月3，000元标准并根据伤残赔偿年限予以计算亦属合理，但考虑被告系一次性给付，故仍应予以适当调整，现本院参照本市居民服务及其他服务业职工平均工资标准酌情计算10年，确认原告该损失为264，000元。同理，原告主张的后期营养费标准及年限本院亦予以调整，根据每天20元标准计算10年，确认为73，000元。原告主张的后期医疗费，根据其目前植物人状态的临床症状，确需基本的营养替代及病情控制治疗，故本院予以支持，但考虑原告回原籍治疗以及被告一次性赔付等情况，本院认为原告主张赔付标准及年限亦均过高，故酌情按照每天280元标准计算10年，确认为1，022，000元。精神损害赔偿金，原告主张数额符合法律规定，本院确认为50，000元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十五条、第五十四条、第五十七条的规定，判决如下：
一、被告上海市第六人民医院应于本判决生效之日起五日内退还原告伍某某医疗费271，123元；
二、被告上海市第六人民医院应于本判决生效之日起五日内赔偿原告伍某某自购药品费26，029.02元、住院陪护费68，040元、住院伙食补助费12，600元、残疾赔偿金613，914元、交通费31，500元、家属来沪住宿费75，600元、护理用具费30，000元、后期护理费264，000元、后期营养费73，000元、后期治疗费1，022，000元、精神损害赔偿金50，000元，合计2，266，683.02元的65%计1，473，344元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费27，170元，减半收取计13，585元（原告已预缴），由原告伍某某负担3，335元，被告上海市第六人民医院负担10，250元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 强
二〇一四年八月七日
书记员 诸海云
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第二十五条损害发生后，当事人可以协商赔偿费用的支付方式。协商不一致的，赔偿费用应当一次性支付；一次性支付确有困难的，可以分期支付，但应当提供相应的担保。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。