云南省昭通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）云06民终454号
上诉人（原审原告）陈伦英，女，1971年3月30日出生汉族，云南省永善县人，农民，住永善县。
委托代理人周顺富，云南滇东北（永善）律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
上诉人（原审被告）廖通翠，女，1964年7月10日出生汉族，云南省永善县人，驾驶员，住永善县。
上诉人（原审被告）杨云东（系廖通翠之夫），男，1968年11月3日出生汉族，云南省永善县人，农民，住永善县。
廖通翠和杨云东的委托代理人孙德勇，云南众选律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审被告）永善县人民医院，住所地永善县溪洛渡镇。
法定代表人姜斌，该院院长。
被上诉人（原审第三人）永善县医疗保险管理局，住所地永善县溪洛渡镇新华街45号。
法定代表人唐天伟，该局局长。
原审被告杨崴，男，1976年8月24日出生汉族，云南省永善县人，城镇居民，住永善县。
原审被告永安财产保险股份有限公司云南分公司昭通营销服务部，住所地昭通市昭阳区昭阳大道26号。
代表人凌洪，该服务部经理。
上诉人陈伦英因与上诉人廖通翠、杨云东；被上诉人永善县人民医院、永善县医疗保险管理局；原审被告杨崴、永安财产保险股份有限公司云南分公司昭通营销服务部（以下简称永安保险昭通营销服务部）机动车交通事故责任纠纷一案，不服云南省永善县人民法院（2017）云0625民初451号民事判决�向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院确认本案如下法律事实：廖通翠与杨云东系夫妻。2012年12月27日，廖通翠驾驶车辆所有人为杨云东的云Ｃ×××××号小型轿车（该车于2012年11月23日在永安保险昭通营销服务部投保了交强险，保险期限至2013年11月22日止）沿溪洛渡镇玉泉路行驶。8时20分许，当车行至的岔路口转左弯处时，将陈伦英撞倒，造成陈伦英受伤，云Ｃ×××××号小型轿车受损的交通事故。经永善县公安局交通警察大队认定，廖通翠负此事故的全部责任，陈伦英不负事故责任。事故发生后，陈伦英被送到永善县人民医院治疗，经入院诊断为右胫骨开放性粉碎性骨折，治疗至2013年4月1日出院，出院诊断为右胫骨开放性粉碎性骨折并感染，住院95天，用去医疗费59705.91元（2012年12月27日至2012年12月31日�费13159.52元，2013年1月1日至2013年4月1日药费46546.39元）；2013年4月2日至同年8月28日，陈伦英在永善县人民医院住院治疗148天，用去医疗费55687.03元；2013年8月29日至2013年12月31日，住院治疗124天，用去医疗费13678.28元；2014年1月22日至同年5月11日期间在永善县人民医院换药、观察治疗，住院109天。2014年5月12日至2014年8月13日，陈伦英在永善县人民医院住院治疗93天，用去医疗费88432.51元。2014年8月14日，陈伦英转成都军区昆明总医院住院治疗5次，经诊断为右胫骨腓骨中段骨髓炎并窦道形成，右胫骨骨髓炎并骨缺损。5次住院治疗时间分别为：⑴2014年8月14日至2014年9月4日，住院治疗21天，医疗费68057.78元；⑵2014年9月29日至2014年11月3日，住院治疗35天，医疗费29410.79元；⑶2014年11月3日至2014年11月24日，住院治疗21天，医疗费9097.78元；⑷2014年11月24日至2014年12月4日，住院治疗10天，�疗费5359.77元；⑸2015年1月30日至同年2月15日，住院治疗16天，医疗费10327.74元。5次共住院治疗103天，共用去医疗费122298.86元，住宿费1100元，交通费2560元。陈伦英于2014年9月6日至2017年1月7日4次在永善县人民医院住院治疗，分别为：⑴2014年9月6日至同月29日住院治疗23天，用去医疗费17573.39元；⑵2014年12月8日至2015年1月29日住院治疗52天，用去医疗费9079.52元；⑶2015年2月27日至2015年6月4日住院治疗97天，用去医疗费16331.57元；⑷2015年6月17日至2017年1月7日住院治疗570天，用去医疗费115480.38元。4次共计医疗费158464.86元。2013年7月28日至2017年2月24日期间，陈伦英在永善县人民医院治疗，用去门诊医疗费2393.79元。2014年11月24日至2015年6月15日期间，陈伦英在成都军区昆明总医院用去门诊医疗费272.54元。2014年11月5日至2015年6月5日，陈伦英在云南鸿翔一心堂购药治疗，用去药费1025.7元。�间，陈伦英到四川省宜宾市第一人民医院检查，用去门诊医疗费571.2元，交通费276元。陈伦英在住院期间均为1人护理。陈伦英在治疗期间，因购置轮椅器具，用去费用828元。永善县人民医院以陈伦英打借条的方式为陈伦英垫付医疗费280718.72元，支付给陈伦英生活费4745.24元，合计285463.96元。廖通翠为陈伦英垫付医疗费129071.22元，给付陈伦英生活费和药费4000元，共计133071.22元。杨云东向永善县人民医院为陈伦英交纳保证金10000元。其间，陈伦英用自己的新农合向永善县医管局报销医疗费55157.8元，廖通翠分别用自己和陈伦英的名字用陈伦英的新农合向永善县医管局三次报销医疗费74013.22元。2013年1月2日，杨崴向陈伦英出具担保书，担保内容为：⑴保证未经办案部门批准，廖通翠不得离开本县；⑵保证廖通翠随传随到；⑶保证不拖欠事故中伤者的医疗费；⑷保证在交通事�未处理完毕前肇事车辆不得买卖。2017年11月，陈伦英的伤经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：⑴永善县人民医院在为被鉴定人陈伦英提交的诊疗过程中存在过错，该过错与陈伦英的损害后果间存在因果关系。永善县人民医院承担次要责任，建议参与度为40%；⑵被鉴定人陈伦英目前遗留情况达八（捌）级伤残（壹处），达九（玖）级伤残（壹处）。最高伤残等级为八（捌）级伤残；⑶被鉴定人陈伦英的医疗费用和医疗期均在合理范围内。陈伦英到昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，2人来回用去交通费860元，住宿费128元。廖通翠支付鉴定费14400元。陈伦英于2010年2月21日至2012年7月1日在浙江盈昌眼镜实业有限公司配件车间工作，其后与丈夫缪文忠在永善县城租房居住生活。缪才鑫出生于2004年4月3日，现就读于永善县第三中学七年级156班。另查明，陈伦英�院治疗期间，廖通翠曾照管陈伦英的生活及护理184天。
原审法院认为，侵害他人身体造成他人损害的，应当承担民事赔偿责任。本案中，廖通翠在驾车行进过程中，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，致陈伦英受伤和云Ｃ×××××号车受损后果，廖通翠对陈伦英因本次交通事故造成的医疗费等损失应当承担民事赔偿责任。但陈伦英在治疗过程中，永善县人民医院存在过错，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款的规定，在其侵权范围内根据其原因力的比例对陈伦英的损失承担民事赔偿责任，对陈伦英的损失应由廖通翠和永善县人民医院按各自的责任比率承担赔偿责任。故陈伦英主张永善县人民医院与廖通翠、杨云东承担连带责任的请求不予支持。云Ｃ×××××号车辆在永安保险昭通营销�务部投保了交强险，廖通翠承担的损失应由永安保险昭通营销服务部在其承保的交强险限额内对陈伦英的医疗费等损失优先赔付后，不足部分由廖通翠承担。杨云东与廖通翠系夫妻，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国婚姻法若干问题的解释二》第二十四条的规定，在廖通翠承担赔偿的限额内，杨云东与廖通翠共同承担赔偿责任。杨崴在廖通翠承担的医疗费中系连带担保人，对廖通翠承担的医疗费承担连带赔偿责任。永安保险昭通营销服务部辩称事故发生后，廖通翠未向该公司报案，且陈伦英受伤至今已逾5年，陈伦英的诉讼请求已过诉讼时效的理由不能成立，不予采纳。陈伦英受伤后，除廖通翠、永善县人民医院垫付医疗费外，陈伦英本人也垫付了部分医疗费，故杨崴辩解其已尽到担保责任的理由不能成立，不予采纳。陈伦英在治疗期间，杨云东为陈伦英向永善县人民医院交纳的保证金10000元，永善县人民医院应退还给杨云东。陈伦英和廖通翠违规在永善县医管局报销的药费，应退还给永善县医管局。陈伦英于2010年2月21日至2012年7月1日在浙江盈昌眼镜实业有限公司配件车间工作，其后与丈夫缪文忠在永善县城租房居住，但无依据证明其在县城的生活主要来源于城市，故对其主张按城镇居民计算残疾赔偿金和被扶养人生活费的请求不予支持。根据2017年云南省道路交通事故赔补偿标准，结合本案事实，陈伦英的损失为：1.医疗费59705.91元＋55687.03元＋13678.28元＋88432.51元＋68057.78元＋29410.79元＋9097.78＋5359.77元＋10327.74元＋17573.39元＋9079.52元＋16331.57元＋115480.38元＋2393.79元＋272.54元＋1025.7元＋571.2元=502485.68元；2.陈伦英2012年12月27日受伤治疗至2017年1月7日出院，治疗1473天，根据《法医临床检验规范》的规定，确定陈伦英的�工费以其治疗出院后延长3个月计算较为恰当。故陈伦英主张的误工费120.6元／天×（1473天＋90天）=188497.80元符合法律规定，予以支持；3.陈伦英提交的同期住院证明2份的护理人员的人数分别为1人和2人相矛盾，根据陈伦英的病情，确认陈伦英在住院期间为1人护理。2013年8月27日至2014年1月22日，陈伦英在永善县人民医院换药、观察治疗，虽无永善县人民医院住院证及护理证明，但根据陈伦英病情的实际，确认该期间为住院期间，故护理费为120.6元／天×[95天＋148天＋124天＋109天＋93天＋21天＋35天＋21天＋10天＋16天＋23天＋52天＋97天＋570天＋3天（到昆明鉴定）]=170890.2元；4.住院伙食补助费为100元／天×（95天＋148天＋124天＋109天＋93天＋21天＋35天＋21天＋10天＋16天＋23天＋52天＋97天＋570天）=141400元；5.陈伦英主张的营养费50元／天过高，根据本案及本地实际，确定营养费�20元／天，即陈伦英的营养费为20元／天×（95天＋148天＋124天＋109天＋93天＋21天＋35天＋21天＋10天＋16天＋23天＋52天＋97天＋570天）=28280元；6.残疾赔偿金为9020元／年×32％×20年=57728元；7.被扶养人缪才鑫生活费7331元／年×5年÷2×32％=5864.8元；8.交通费2560元＋860元＋276元=3696元；9.住宿费1100元＋128元=1228元；10.残疾辅助器具费828元；11.陈伦英受伤治疗长达5年之久、精神受到严重损害，对陈伦英主张的精神损害抚慰金酌情支持5000元；12.鉴定费14400元（廖通翠垫付）。共计损失502485.68元＋188497.80元＋170890.2元＋141400元＋28280元＋57728元＋5864.8元＋3696元＋1228元＋828元＋5000＋14400元=1120298.48元。根据昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见，永善县人民医院承担次要责任，参与度为40％，故永善县人民医院应承担除残疾赔偿金、被扶养人生活费及残疾器具费以外费用的40％的赔偿�任，永善县人民医院承担的损失为502485.68元×40％＋（188497.80元＋170890.2元＋141400元＋28280元＋3696元＋1228元＋5000元）×40％=200994.27＋215596.8=416591.07元，扣除其已垫付的药费和支付给陈伦英的生活费共计285463.96元，尚应赔偿416591.07元-285463.96元=131127.11元；廖通翠承担的损失为502485.68元×60％＋（188497.80元＋170890.2元＋141400元＋28280元＋3696元＋1228元＋5000元）×60％＋57728元＋5864.8元＋828元=301491.41元＋323395.2＋57728元＋5864.8元＋828元=689307.41元，该损失远远超出了云Ｃ×××××号车承保的交强险限额，故永安保险昭通营销服务部在廖通翠承担的赔偿责任中，在其交强险中的医疗费保险限额内赔偿陈伦英医疗费10000元，在交强险中的伤残赔偿限额项下赔偿陈伦英残疾赔偿金110000元。廖通翠应承担的赔偿额扣除永安保险昭通营销服务部承担的120000元和其垫付133071.22元以及护理陈伦英184天的护理费及生活费，尚应赔偿陈伦英689307.41元－120000元－133071.22元－120.6元／天×184天－100元／天×184天=395645.79元，该费用由廖通翠和杨云东共同赔偿。杨崴在廖通翠承担费用中的医疗费301491.41元－10000元=291491.41元内承担连带赔偿责任。综上所述，依照《中华人国共和国侵权责任法》第十二条、第十五条（六）项、第十六条、第二十二条、第四十八条、第五十四条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款（二）项，《中华人民共和国担保法》第十八条第二款、第十九条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款（二）项、第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款、第十七条第一、二款、第十九条、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条、第二十八条，最高人民法院关于适用中华人民共和国婚姻法若干问题的解释二》第二十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、由被告永善县人民医院承担赔偿原告陈伦英医疗费等损失416591.07元，扣除其已垫付的药费和生活费共计285463.96元，尚应赔偿131127.11元；二、由被告永善县人民医院退还给杨云东保证金10000元；三、被告永安财产保险股份有限公司云南分公司昭通营销服务部在交强险的限额内赔偿原告陈伦英医疗费10000元，残疾赔偿金110000元，共计120000元：四、由被告廖通翠、杨云东共同赔偿原告陈伦英医疗费、残疾赔偿金等损失689307.41元，扣除被告永安财产保险股份有限公司云南分公司昭通营销服务部赔偿的120000元和垫付的133071.22元以及护理原告陈伦英184天的护理费22190.4元和生活费18400元后，尚应赔偿原告陈伦英损失395645.79元；五、被告杨崴对被告廖通翠、杨云东承担赔偿的395645.79元中的医疗费291491.41元承担连带赔偿责任；六、由原告陈伦英退还给第三人永善县医疗保险管理局55157.8元，被告廖通翠退还给第三人永善县医疗保险管理局74013.22元；（上述一、二、三、四、五、六项给付金额限判决生效之日付清）。七、驳回原告陈伦英的其他诉讼请求。案件受理费减半收取2560元，由被告永善县人民医院承担952元，被告廖通翠、杨云东承担1608元。鉴定费14400元，由被告廖通翠、杨云东承担8640元，永善县人民医院承担5760元（此款由永善县人民医院支付给廖通翠）。
陈伦英上诉称，一、一审判决认定事实错误。2012年12月27日至2013年8月28日期间，一审判决认定系一人护理错误，应当认定二人护理，该期间的护理天数应为245天，一审认定为243天也错误。一审�决认定陈伦英收入不来源于城市，认定事实错误。陈伦英已经举证证明了其经常居住地在城市，收入来源于城市。一审判决认定陈伦英精神损害损失为5000元，认定事实错误。陈伦英因廖通翠、杨云东、永善县人民医院共同侵权，导致长达4年多的卧床住院，辗转多处医疗，经历五次大手术，小手术难以数清，非人一般的折磨，已经构成非常严重的精神损害，根据司法实践，应当认定精神损害损失为30000元。一审判决认定20元/天的营养费标准，与本地司法实际和陈伦英的营养客观需要不相符合。陈伦因永善县人民医院的医疗过错，导致长时间骨不连，迁延愈合，需要加强营养，应当按照50元/天认定营养费损失标准。一审判决认定廖通翠提供了184天、18400元的住院伙食给陈伦英，认定事实错误。廖通翠没有提供证据证明在184天中所有的餐数都是提供了住院伙食的，事实上廖通翠没有完全提供，其中约一半是陈伦英的文夫缪文忠提供，只能认定廖通翠提供约9200元的伙食。二、一审判决适用法律错误。一审判决以农村居民标准计算残疾赔偿金适用法律错误。根据2006年4月3日，最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用对云南省高级人民法院作出的复函，经常居住地在城镇，收入来源于城市，应当按照城镇居民标准计算残疾赔偿金。一审法院没有判决永善县人民医院承担残疾赔偿金、残疾辅助器具费的40%，适用法律错误。陈伦英的八级伤残和九级伤残，均是由于交通事故开放性骨折和医疗过错致使根据侵权责任法的规定，永善县人民医院应当按照40%的过错赔偿陈伦英的残疾赔偿金和残疾辅助器具费。综上所述，陈伦英的各项损失为1342904.54元，永善县人民医院对于该损害结果应当承担40%的赔偿责任，1342904.54元×40%=537161.82元，减除垫付的医疗费、生活费285463.96元，还应支付陈伦英251697.86元。杨云东、廖通翠应当承担的赔偿为1342904.54元×60%=805742.72元，减除交强险赔偿的120000元、垫付的医疗费133071.22元、提供护理费22190.40元、提供的伙食费9400元，还应当赔偿521081.10元。请求撤销一审判决第一项、第四项、第七项，改判由永善县人民医院赔偿陈伦英医疗费等各项损失251697.86元，由廖通翠、杨云东共同赔偿陈伦英医疗费等各项损失521081.10元；一、二审诉讼费用由廖通翠、杨云东、永善县人民医院承担。
廖通翠、杨云东上诉称，一、原判决永善县人民医院对陈伦英的损害按40%的比例承担责任认定事实错误。陈伦英的损害系交通事故和医疗过程共同侵权所导致，昆医大司法鉴定中心法医临床鉴定意见书第五条分析说明中明确阐述“�方的诊疗过程中存在的上述过错与被鉴定人陈伦英自身因外伤导致的严重开放性损伤共同导致了被鉴定人的慢性骨髓炎迁延不愈的后果。”，同时谈到“医疗过错行为与其他原因共同导致，可以判定医疗过错行为对造成患者的人身损害具有50%的原因力”。原审法院忽略该鉴定意见的分析说明，而采信该鉴定意见第一项结论，属于事实认定错误。二、原判决永善县医院承担除残疾赔偿金、被抚养人生活费及残疾器具费以外费用的40%的赔偿责任，认定事实和适用法律错误。陈伦英因交通事故受伤后，在永善县医院治疗过程中又发生医疗事故，为正确查明本案案件事实，人民法院应当将医疗事故和交通事故分开审理。既然原审法院将交通事故和医疗事故混合审理，其应当根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定确定赔偿项目，并且根据该法第十二条及�最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款之规定确定责任比例，原审法院在认定永善县医院对陈伦英损害参与度为40%的情况下，判决永善县医院对陈伦英承担除残疾赔偿金、被抚养人生活费及残疾器具费以外费用的40%的赔偿责任适用法律错误。根据鉴定意见所作的评定，永善县医院的医疗过错行为与陈伦英自身外伤导致的严重开放性损伤共同导致了陈伦英慢性骨髓炎迁延不愈合的后果。原审法院却认为永善县医院的医疗过错没有加重陈伦英的损害，明显属于事实认定错误。对陈伦英的误工费、护理费及营养费，廖通翠、杨云东只应按鉴定意见所作的评定进行赔偿。原判决廖通翠、杨云东按60%的比例承担该三笔费用，认定事实和适用法律错误。昆医大司法鉴定中心法医临床鉴定意见书明确评定陈伦英因交通事故导致的损伤“右胫腓骨开放性粉碎性骨折”误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日。其“三期”评定是计算误工费、护理费及营养费的依据。原审法院在没有否定该鉴定意见及没有给出任何理由不采信该鉴定结论的情况下，判决廖通翠、杨云东按60%的比例承担该三笔费用，认定事实和适用法律错误。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条之规定，陈伦英的损害属于多因一果的情形，并且鉴定机构已经明确对其“三期”作出了评定，原审法院依法应按鉴定意见所作的评定作出相应的判决。原审法院未说明不采信该项鉴定意见的理由，认定事实和适用法律错误。廖通翠、杨云东只应对陈伦英第一次住院的医疗费用承担责任，原审法院笼统地判决上诉人按60%的比例对陈伦英的所有医疗费用承担责任认定事实错误。本案有交通事故和医疗事故两个法律关系，�法律强行将两个不同的法律关系混在一起审埋，就应当对两个侵权行为的合理医疗费用和医疗期进行划分。原审法院判决由廖通翠、杨云东对该笔费用按60%的比例承担责任，认定事实和适用法律错误。原审法院追加永善县医疗保险管理局为本案第三人，并判决廖通翠返还其74013.22元无事实和法律依据。没有法律规定因交通事故遭受损害所产生的医药费不属于新农合的报销范围，原审判决书也没有引用或载明返还该报销款的法律依据。请求二审法院依法撤销原判，发回重审。
被上诉人永善县人民医院、永善县医疗保险管理局未作答辩。
本院确认的本案法律事实与原审法院认定的一致。
归纳双方当事人的上诉主张，本案争议的焦点是：1.陈伦英的残疾赔偿金和被扶养人生活费应当按照农村居民标准，还是城镇居民标准计算？2.2012年12月27日至2013年8月28日期间陈伦英应当是1人护理，还是2人护理？3.原判决确认陈伦英的精神抚慰金以及计算陈伦英的护理费、误工费、营养费、廖通翠护理陈伦英期间的伙食补助费是否恰当？4.原判决由永善县人民医院向陈伦英承担扣除残疾赔偿金、被扶养人生活费及残疾器具费后40%的损失是否合法恰当？5.廖通翠是否应当向永善县医疗保险管理局退还74013.22元？
针对以上争议焦点，本院作如下评述：
1.关于陈伦英的残疾赔偿金和被扶养人生活费应当按照农村居民标准，还是城镇居民标准计算的问题。
本院认为，本案中，陈伦英系农村户口。陈伦英虽于2010年2月21日进入浙江盈昌眼镜实业有限公司配件车间工作，但其已于2012年7月1日离职。由于陈伦英不能向法院提交合法有效的证据来证明至本案交通事故发生时其的收入主要来源于城市。�此，对陈伦英的残疾赔偿金和被扶养人生活费应当按照农村居民标准计算，原判决计算陈伦英的残疾赔偿金为57728元、被扶养人缪才鑫的生活费为5864.8元并无不当，本院应予维持。陈伦英认为应当按照城镇居民标准计算残疾赔偿金和被扶养人生活费的上诉理由不成立，本院不予支持。
2.关于2012年12月27日至2013年8月28日期间陈伦英应当是1人护理，还是2人护理的问题。
本院认为，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，陈伦英多次在永善县人民医院和成都军区昆明总医院住院治疗，但该两个医院均没有出具需要2人护理的医嘱，陈伦英主张2012年12月27日至2013年8月28日期间是2人护理的上诉请求，没有事实依据和法律依据，本院不予支持。根据永善县人民医院关于住院期间1人护理的意见，原判决按照1人护理计算陈伦英的护理费正确，本院应予维持。
3.关于原判决确认陈伦英的精神抚慰金以及计算陈伦英的护理费、误工费、营养费、廖通翠护理陈伦英期间的伙食补助费是否恰当的问题。
本院认为，关于精神抚慰金，陈伦英因交通事故及永善县人民医院在诊疗过程中存在的医疗过错，致陈伦英目前遗留情况为八级伤残一处，九级伤残一处。身体的残疾在一定程度上给陈伦英造成了精神损害，陈伦英请求精神损害赔偿，本院应予支持。根据本案各方当事人的过错程度和陈伦英的伤情，对于陈伦英主张的精神抚慰金本院酌情支持10000元，原判决支持陈伦英精神抚慰金5000元过低，本院依法予以改判。关于护理费、误工费、营养费，依照最高人民�院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。根据永善县人民医院的意见，陈伦英住院期间需要1人护理，原判决按照陈伦英住院治疗1414天及到昆明鉴定3天，并参照每天120.60元的标准计算陈伦英的护理费为170890.20元并无不当，本院应予维持。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。本案中，陈伦英最后一次住院治疗的出院时间是2017年1月7日，昆明医科大学司法鉴定中心对陈伦英伤残等级作出鉴定的时间是2017年11月2日，因出院时间与定残日间隔时间较长，陈伦英的误工费不应计算至定残日前一天，原判决按照2012年12月27日陈伦英受伤之日起至2017年1月7日治疗出院之日止，并延长90天，共计1563天，参照每天120.6元的标准计算陈伦英的误工费为188497.80元恰当，本院应予维持。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。永善县人民医院和成都军区昆明总医院都出具了陈伦英应加强营养的建议，根据本案实际情况，陈伦英住院期间的伙食补助费已按照每天100元的标准支持，原判决酌情按照每天20元的标准，计算陈伦英住院1414天的营养费为28280元并无不当。陈伦英认为应当按照每天50元的标准计算营养费的上诉理由不成立，本院不予支持。关于廖通翠、杨云东认为应当按照鉴定机构的“三期”评定来认定陈伦英的护理期、误工期和营养期的上诉理由，因陈伦英住院治疗的时间远远超过�明医科大学司法鉴定中心对陈伦英误工期、护理期和营养期作出的评定，鉴定机构对陈伦英的“三期”评定不符合本案实际情况，对“三期”鉴定意见本院不予采纳。廖通翠、杨云东的该上诉理由不成立，本院不予支持。陈伦英认为廖通翠护理其184天的住院伙食廖通翠并未完全提供，仅能认定廖通翠提供了一半的住院伙食，应扣除伙食费9200元的上诉理由没有证据证明，本院不予支持。原判决在廖通翠、杨云东应当承担的赔偿费用中扣除廖通翠护理陈伦英184天的护理费和住院伙食补助费并无不当，本院应予维持。
4.关于原判决由永善县人民医院向陈伦英承担扣除残疾赔偿金、被扶养人生活费及残疾器具费后40%的损失是否合法恰当的问题。
本院认为，根据昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见，永善县人民医院在为陈伦英提供的诊疗过程中存�过错，该过错与陈伦英的损害后果间存在因果关系。永善县人民医院承担次要责任，建议参与度为40%。因陈伦英目前遗留情况达八级伤残一处、达九级伤残一处，永善县人民医院应当对陈伦英的各项损失承担40%的民事赔偿责任。原判决在扣除残疾赔偿金、被扶养人生活费及残疾器具费之后，由永善县人民医院对陈伦英的其余损失承担40%的赔偿责任，没有事实依据和法律依据，本院依法予以纠正。关于廖通翠、杨云东认为应当按照鉴定意见书中的分析说明，由永善县人民医院对陈伦英的损失承担50%的赔偿责任的上诉理由，因鉴定意见书中的分析说明部分并非最终的鉴定意见，鉴定意见是永善县人民医院承担次要责任，建议参与度为40%。廖通翠、杨云东的该上诉理由不成立，本院不予支持。
5.关于廖通翠是否应当向永善县医疗保险管理局退�74013.22元的问题。
本院认为，云南省新型农村合作医疗管理办公室云卫合管办发[2010]9号文件和永善县人民政府办公室永政办发[2014]111号文件中均明确了有其他赔付责任主体的医疗费用,医疗事故或纠纷中应由医方承担的费用,新农合基金不予补助。本案中，因陈伦英的损失应由廖通翠、杨云东和永善县人民医院承担民事赔偿责任，陈伦英的医疗费不属于新农合应当补助的范围，在一审庭审中，廖通翠对其通过新农合报销陈伦英的医疗费74013.22元的事实并无异议，陈伦英和廖通翠向新农合报销医疗费违反了相关政策规定，原判决由陈伦英和廖通翠将已向新农合报销的费用退还永善县医疗保险管理局并无不当，本院应予维持。廖通翠、杨云东认为原判决由廖通翠向永善县医疗保险管理局退还74013.22元无事实依据和法律依据的上诉理由不成立，本院不予支持。
本院确认陈伦英的各项损失为：医疗费502485.68元、误工费188497.80元、护理费170890.20元、住院伙食补助费141400元、营养费28280元、残疾赔偿金57728元、被扶养人缪才鑫生活费5864.8元、交通费3696元、住宿费1228元、残疾辅助器具费828元、精神抚慰金10000元、鉴定费14400元，共计1125298.48元。由永善县人民医院承担40%，即450119.39元，扣除永善县人民医院垫付的费用285463.96元后，永善县人民医院还应赔偿陈伦英164655.43元。由廖通翠、杨云东承担陈伦英各项损失的60%，即675179.09元，先由永安保险昭通营销服务部在交强险责任限额内承担120000元，再扣除廖通翠垫付的133071.22元、鉴定费14400元、廖通翠护理陈伦英184天的护理费22190.4元（120.60元×184天）和伙食补助费18400元（100元×184天）后，廖通翠和杨云东还应赔偿陈伦英367117.47元。另，本案虽为交通事故责任纠纷，但因永�县人民医院在诊疗过程中的过错行为与陈伦英的损伤之间存在因果关系，对陈伦英主张的各项损失，在同一个案件中划分各方当事人的民事责任，可避免当事人的诉累，有利于彻底解决纠纷。
综上所述，原判决认定事实清楚，但适用法律和判决结果均有不当之处，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：
一、维持云南省永善县人民法院（2017）云0625民初451号民事判决第二项、第三项、第六项，即由被告永善县人民医院退还给杨云东保证金10000元；被告永安财产保险股份有限公司云南分公司昭通营销服务部在交强险的限额内赔偿原告陈伦英医疗费10000元，残疾赔偿金110000元，共计120000元：由原告陈伦英退还给第三人永善县医疗保险管理局55157.8元，被告廖通翠退还给第三人永善县医疗保险管理局74013.22元；
二、撤销云南省永善县人民法院（2017）云0625民初451号民事判决第一项、第四项、第五项、第七项，即由被告永善县人民医院承担赔偿原告陈伦英医疗费等损失416591.07元，扣除其已垫付的药费和生活费共计285463.96元，尚应赔偿131127.11元；由被告廖通翠、杨云东共同赔偿原告陈伦英医疗费、残疾赔偿金等损失689307.41元，扣除被告永安财产保险股份有限公司云南分公司昭通营销服务部赔偿的120000元和垫付的133071.22元以及护理原告陈伦英184天的护理费22190.4元和生活费18400元后，尚应赔偿原告陈伦英损失395645.79元；被告杨崴对被告廖通翠、杨云东承担赔偿的395645.79元中的医疗费291491.41元承担连带赔偿责任；驳回原告陈伦英的其他诉讼请求；
三、由永善县人民医院赔偿陈伦英各项损失共计164655.43元；
四、由廖通翠、杨云东共同赔偿陈伦英各项损失共计367117.47元；
五、由杨崴对廖通翠、杨云东应当赔偿陈伦英医疗费中的291491.41元承担连带赔偿责任；
六、驳回陈伦英的其他诉讼请求。
以上一、三、四、五项限本判决生效之日起十五日内履行完毕。
一审案件受理费2560元，由永善县人民医院负担1025元，廖通翠、杨云东负担1535元；二审案件受理费5683元，由陈伦英负担1000元，永善县人民医院负担1500元，由廖通翠、杨云东负担3183元。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力，如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
若义务人不主动履行本判决，权利人可在本判决规定的履行期限届满后的二年内向原�法院申请强制执行。
审判长 王 碧
审判员 刘太永
审判员 王宇波
二〇一八年四月二十五日
书记员 马 曌