上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第4276号
原告乔金娟。
委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路***号。
法定代表人贾伟平，院长。
委托代理人徐勇，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告乔金娟诉被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年5月4日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年6月25日公开开庭进行了审理。原告乔金娟及其委托代理人孙乐民，被告的委托代理人徐勇到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告乔金娟诉称，2011年1月14日，原告因不慎遭遇外伤，至被告处就诊，X摄片示左膝前交叉韧带止点骨折。原告家属认为需做核磁共振以便清晰病情，被告医生同意原告家属意见，但1月17日又认为不需要做核磁共振检查。1月18日，被告为原告在全麻下行左膝前交叉韧带止点骨折复位术。原告于1月21日出院。原告出院后按照医嘱进行康复锻炼，但在康复过程中左膝出现肿胀，疼痛加剧。原告多次就诊，未得到有效治疗。3月9日在原告坚持下，被告为原告行核磁共振检查，检查示：①左膝胫骨平台骨折，左髌骨骨挫伤；②左膝髌韧带断裂，后交叉韧带部分撕裂；③左膝退变，关节腔积液，滑膜增生；④左膝周围软组织明显肿胀。3月22日行第二次手术治疗。原告于3月26日出院，病情并未好转。4月12日核磁共振检查示：①左膝胫骨平台骨折后改变，左髌骨、股骨远端骨髓水肿；②左膝髌韧带损伤后改变，请随访，后交叉韧带部分撕裂；③左膝退变，关节腔积液，滑膜增生；④左膝周围软组织明显肿胀。目前原告左膝仍不能弯曲，疼痛明显。原告认为，被告缺乏责任心，违反诊疗常规，造成原告终生残疾。原告起诉要求被告对以下项目承担50%的赔偿份额：医疗费184元、残疾赔偿金87，702元、误工费42，228元、护理费14，076元、医院护工费220元、营养费2，400元、住院伙食补助费540元、交通费3，669元，另赔偿鉴定费7，800元、律师费20，000元、精神损害抚慰金20，000元，此外，原告要求保留主张后续治疗费用的诉权。
被告上海市第六人民医院辩称，被告同意按照上海市医学会的鉴定意见承担次要责任，赔偿比例为30%。对原告具体诉请：认可原告主张的住院伙食补助费；营养费、精神损害抚慰金过高；对于原告提供的个体工商户营业执照、照片、居委会证明，被告认为，照片拍摄时间为2011年11月，该日期在原告护理期结束后，且该照片不能证明店铺处于关闭状态，居委会并非管理机构，其无权出具停业证明，故被告对误工费、护理费不认可；此外，被告认为，原告在2013年1月因摔伤至上海交通大学医学院附属第九人民医院住院治疗，该次治疗系原告自行摔伤所致，与被告无关，相关费用不应由被告承担；原告因交通事故受伤，构成九级伤残，已经（2011）闵民一（民）初字第14759号民事案件处理，该案所确定的损害后果已涵盖了被告医疗过错所致的损害，且确定案外人承担全部赔偿责任，故被告根据法律规定的填平原则，要求在本案中扣除原告在交通事故案件中已获支持的赔偿项目。
经审理查明，2011年1月14日原告因“外伤致左膝疼痛、肿胀，活动受限4天”入住被告处。X片检查示：左膝前交叉韧带止点骨折伴移位。入院诊断：左膝前交叉韧带止点骨折。1月18日被告为原告在全麻下应用关节镜行左膝前交叉韧带止点骨折复位固定术。术后予以抗炎、消肿、止痛等处理。1月20日左膝关节正侧位X片示：左膝前交叉韧带止点损伤术后，石膏固定中，位线可，关节在位。原告于1月21日出院。
2011年3月9日原告在被告处行左膝关节MRI平扫检查提示：①左膝胫骨平台骨折，左髌骨骨挫伤；②左膝髌韧带断裂，后交叉韧带部分撕裂；③左膝退变，关节腔积液，滑膜增生；④左膝周围软组织明显肿胀。
2011年3月17日原告因“左膝前交叉韧带止点骨折术后2月”再次入住被告处。入院诊断：左膝粘连，髌韧带损伤。3月22日被告为原告在腰麻下行左膝关节清理术、粘连松解术和髌韧带探查术。术后予以抗感染治疗。原告于3月26日出院，出院时情况：左膝关节切口敷料外观无渗出，切口对合良好，屈膝60°。
2011年4月12日原告在被告处行左膝关节MRI平扫检查提示：①左膝胫骨平台骨折后改变，左髌骨、股骨远端骨髓水肿；②左膝髌韧带损伤后改变，后交叉韧带部分撕裂；③左膝退变，关节腔积液，滑膜增生；④左膝周围软组织明显肿胀。
之后原告进行随访。
2013年1月15日原告“因摔伤致左膝部疼痛3小时”入住上海交通大学医学院附属第九人民医院，诊断：左髌骨骨折，于1月18日行左髌骨骨折切开复位内固定术，手术记录“……显露髌骨下极撕脱骨折，髌韧带较常挛缩明显，ACL（前交叉韧带）撕脱骨折已愈合，遂拆除固定缝合线……”。原告于1月26日出院。
原告认为被告医疗行为存在过错，造成原告身体损害，故提起本案诉讼。
本院委托上海市黄浦区医学会对本案医疗争议进行鉴定，该会分析认为：1、患者因外伤至上海市第六人民医院就诊，诊断为左膝前交叉韧带止点骨折，有明确手术指证。2011年1月18日行左膝前交叉韧带止点骨折复位固定术，2011年3月22日行左膝关节清理术、粘连松解术、髌韧带探查术。2、患者目前左膝屈膝功能不全，与严重外伤及前交叉韧带止点骨折密切相关。3、后交叉韧带部分损伤无须特殊处理。髌韧带损伤的情况根据X光片显示髌骨没有上移以及鉴定会现场询问患者，其在伤后、术后膝关节尚能主动伸直，可以判断为不完全损伤，髌韧带不完全损伤无手术指证。4、医方在诊治过程中未早期行MRI检查，对患者的左膝损伤未作出全面诊断，存在漏诊，造成医方与患者的沟通欠佳，对患者的康复指导针对性不强，对患者的功能恢复有一定影响。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中存在医疗过错，与患者乔金娟的人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者乔金娟的目前的人身损害等级为三级戊等。4、本例医疗过错的责任程度为轻微责任。原告支付鉴定费3，500元。
因原告对鉴定意见提出异议，本院委托上海市医学会再次鉴定，该会分析认为：1、诊断遗漏：患者左膝外伤首次入院时，医方仅诊断左膝前交叉韧带止点骨折，即予以关节镜手术治疗，术前及术中遗漏左膝髌韧带断裂，术后2个月磁共振检查时才发现，存在漏诊的问题。2、损伤程度：依据现有送鉴病历资料，判断患者首次外伤至第一次术后，左膝关节髌韧带损伤为非完全性的，韧带属于部分撕裂。3、预后影响：正因为医方未及早诊断髌韧带损伤，在一定程度上影响了正确指导患者术后进行的左膝关节康复训练，与患者目前左膝关节的伸屈功能轻度障碍存在一定因果关系。但患者两次外伤及多发韧带损伤，创伤严重是目前左膝功能障碍的主要原因。4、手术方面：患者左膝前交叉韧带止点骨折伴移位，第一次关节镜下行撕脱骨折缝合固定术，二月后行左膝关节清理，关节粘连松解术，均有明确的手术指证，医方的操作未发现违反医疗常规，手术本身没有加重患者既有伤情。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中对患者首次入院时左膝髌韧带损伤存在漏诊的医疗过错，与患者乔金娟的目前左膝关节的伸屈功能轻度障碍存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者乔金娟的目前的人身损害等级为三级戊等，对应十级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3，500元。
本院委托上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所对原告休息、营养、护理期限进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人乔金娟之损伤酌情给予休息期270天、营养期60天、护理期90天。原告支付鉴定费800元。
对上述鉴定意见，原告对两级医学会认定的被告责任程度有异议，原告认为被告漏诊，未及时处理，造成原告目前左膝关节功能障碍，被告应当承担对等责任。被告认可按照上海市医学会的鉴定意见承担责任。原、被告对上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所的鉴定意见无异议。
另查明，原告诉案外人王某某机动车交通事故责任纠纷一案，经上海市闵行区人民法院（2011）闵民一（民）初字第14759号民事判决书认定：2011年1月9日13时许，原告（行人）与王某某（驾驶轻便摩托车）发生交通事故，原告因此受伤。交警部门认定王某某负事故全部责任。经鉴定，原告因车祸致左膝关节前交叉韧带止点处骨折伴移位，左膝髌韧带断裂，左膝后交叉韧带部分撕裂合并骨挫伤，关节腔积液，手术治疗后，遗留左下肢功能部分受限，构成九级伤残，给予休息期270日、营养期60日、护理期90日。判决支持了原告医疗费12，895.42元、残疾赔偿金127，352元、精神损害抚慰金10，000元、营养费2，400元、护理费3，600元、住院伙食补助费370元、交通费1，200元、衣物损失费200元、鉴定费1，800元、律师费5，000元。此外，在该份民事判决书中认定原告已征地养老退休，每月享有养老金。
再查明，原告丈夫龙某某系上海市闵行区某摩托车修理部（系个体工商户）的经营者，经营范围为助动车修理。原告提供的经营地点照片（2011年11月拍摄）显示“龙某某修理部”处于营业状态。2014年7月2日，上海市闵行区浦江镇某居民委员会出具证明，证明龙某某与乔金娟系夫妻关系，两人在某港某路经营电动车门市部，2011年1月14日起乔金娟因车祸住院治疗，无人护理，故电动车门市部无法经营导致关门。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、交通费发票、护工费发票、鉴定费发票、律师费发票、户口簿、个体工商户营业执照、税务登记证、照片（营业地点）、居委会证明，被告提供的病史，另有上海市黄浦区医学会、上海市医学会医疗损害鉴定意见书、上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所鉴定意见书，本院调取的（2011）闵民一（民）初字第14759号民事判决书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会鉴定，原、被告均表示认可上海市医学会的鉴定意见，对此本院予以认同，另原告对上海市医学会认定的责任比例提出异议，认为被告应当承担全部责任，本院认为，原告现有左膝关节伸屈功能存在轻度障碍的主要原因系创伤严重，被告虽有过错，其过错并非导致原告人身损害的全部原因，故原告主张被告承担全部责任并无依据，本院不予支持。本院根据鉴定所确定责任程度，酌情判令被告对原告损失承担30%的赔偿比例。
经鉴定，原告因交通事故所致左膝关节前交叉韧带止点处骨折伴移位，左膝髌韧带断裂，左膝后交叉韧带部分撕裂合并骨挫伤，关节腔积液，构成九级伤残，另原告左膝关节的伸屈功能轻度障碍（对应十级伤残），与被告的医疗过错存在一定关系。根据上述鉴定意见，可以明确，原告左膝关节伸屈功能轻度障碍的损害后果系交通事故、医疗事故共同作用所致，交通事故纠纷中鉴定所认定的损害后果已涵盖了被告的医疗过错所导致的损害后果。原告与案外人交通事故纠纷中，上海市闵行区人民法院在认定原告合理损失后，判令案外人承担全部责任。由于侵权责任法采用填平原则，原告在本案中所提出的诉请，其中与交通事故纠纷中重复主张的部分，应当予以扣除。根据原告提供的病史，原告2013年1月15日因摔伤导致左髌骨骨折，入住上海交通大学医学院附属第九人民医院，对该次损伤，本院认为，因原告左膝关节伸屈功能轻度障碍与被告的医疗过错有关，医学会的鉴定意见据此确定了原告伤残等级，原告的损害后果已经明确，虽然原告该损害后果确会对其日常生活造成不便，但并不会直接导致原告摔倒的后果，此外，原告该次摔倒距离被告的医疗过错已两年许，手术记录中明确“髌韧带较常挛缩明显，ACL（前交叉韧带）撕脱骨折已愈合”，可见原损害结果未发生变化，故无证据证明原告该次损伤与被告的医疗过错存在因果关系，原告要求被告承担由此产生的相关费用，并无依据，本院不予支持。
本案的具体赔偿项目如下：原告提供的医疗费发票、护工费发票系2013年1月15日摔伤后发生，本院不予支持；原告主张的住院伙食补助费，除去交通事故纠纷中已处理的费用之外，2013年1月15日摔伤后的住院伙食补助费在交通事故纠纷中未处理，但该次住院治疗与被告的医疗行为无关，故原告主张的住院伙食补助费本院不予支持；交通事故纠纷中认定的伤残等级、休息期、护理期、营养期均涵盖了医疗过错所造成的伤残等级及所需要的相关期限，另原告虽然提供了其丈夫的营业执照，但居委会出具的证明与原告提供的经营地点照片（2011年11月）存在矛盾，不足以证明原告丈夫为护理原告产生误工损失，原告系退休人员，享有养老保险，无证据证明其从事其他工作，故对原告主张的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费、营养费本院不予支持；原告提供的交通费发票系公共交通卡定额发票，无法证明与本案的关联性，救护车发票、出租车发票系2013年1月15日摔伤后发生，故对其主张的交通费金额本院不予支持，对于交通费，本院根据原告处理本案纠纷需要，酌情确认200元；本院酌情确认律师费5，000元。原告如因被告的医疗过错导致后续治疗的，可待相关费用实际发生后再行主张。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市第六人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告乔金娟交通费200元、律师费5，000元，共计5，200元的30%计1，560元；
二、驳回原告乔金娟要求被告上海市第六人民医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、医院护工费、营养费的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2，610元，减半收取计1，305元（原告已缴纳），由原告乔金娟负担1，280元，被告上海市第六人民医院负担25元；鉴定费7，800元（原告已支付），由被告上海市第六人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年八月十一日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。