北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第24433号
原告崔景恩，男，1929年1月17日出生。
委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
委托代理人贾志恒，北京至普律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市宣武区永安路**号。
法定代表人刘建，院长。
委托代理人张宝丰，男，该医院副主任医师，联系地址同单位。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
原告崔景恩诉被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告崔景恩之委托代理人李圣、贾志恒，被告友谊医院之委托代理人李玉龙、张宝丰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告崔景恩诉称，原告于2012年9月13日因头晕就诊于被告医院，门诊行头颅CTA检查，示双侧颈内动脉低密度斑块形成，血管管腔狭窄。为求进一步治疗，入住被告医院神经外科病房。入院后体格检查示原告意识清醒，言语流利，颅神经、感觉系统、运动系统均正常。被告医院认为患者应进行右侧颈动脉支架植入术，并于2012年9月18日全麻下对原告行该手术。术中，原告出现循环系统障碍，但医院仅采取对症治疗后，强行继续完成手术，麻醉复苏后，患者出现意识障碍、言语不清，左侧肢体肌力0级（无肌力）。后CT影响提示“侧大脑颞顶叶大片状低密度灶，考虑脑梗塞；多发腔隙性脑梗死伴部分软化灶形成”，经治疗后，现患者状况未有好转，左侧肢体瘫痪，右侧肢体严重功能障碍，语言功能丧失，智力低下，无法进食，二便失禁，生活完全不能自理。原告认为，被告医院严重不负责任，没有进行完善的术前评估，治疗方法选择不当；同时，被告医院在实施手术时，应当预见而没有预见手术对患者造成的继发性损害，操作过程存在重大过失，导致至大脑各重要动脉血栓栓塞，脑实质严重缺血，产生严重后遗症，给患者及家属带来巨大损失。故诉至法院请求判决被告支付原告：1、医疗费51647.23元；2、营养费20902.86元；3、住院伙食补助费7250元；4、护理费295500元；5、交通费10612元；6、住宿费12705元；7、残疾赔偿金127641.50元；8、残疾辅助器具费7303.82元；9、后续治疗费25000元；10、精神损害抚慰金150000元。合计708562.11元。11、鉴定费16750元和诉讼费由被告承担。
被告友谊医院辩称，原告诉称不是事实。原告自来我院就诊半年前出现头晕。2012年8月29日就诊于我院门诊行头颅CTA、CTP检查诊断：腔隙性脑梗塞、脑白质变性、老年性脑改变、双侧颈内动脉近段低密度斑块形成，右侧管腔重度狭窄，左侧管腔轻度狭窄，颅内段钙化斑块形成，右侧椎动脉起始中度狭窄，左侧锁骨下动脉低密度斑块形成，管腔轻度狭窄，脑内大动脉所见，符合动脉硬化表现。为进一步诊治于2012年9月13日入院接受手术治疗。术前完善检查及告知义务，不存在医疗过错。术后因患者自身血管硬化斑块、高龄等体质因素出现手术并发症是不可完全避免的，并非医疗过错导致，故请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告崔景恩于2012年9月13日因“间断头晕半年余”入住被告友谊医院神经外科。根据原告在该院病历记载：原告入院诊断为缺血性脑血管病，合并症右侧颈内动脉狭窄（重度），左侧颈内动脉狭窄（轻度），右侧椎动脉起始部狭窄（中度）。左侧锁骨下动脉狭窄（轻度），动脉硬化；伴随症为心律失常、腹股沟疝（双侧）。入院后，积极完善相关检查，原告于2012年9月18日全麻下行右侧颈动脉支架植入术。术中出现围手术期脑梗塞。术后手术记录载原告神志朦胧，语欠清，右侧肢体可遵嘱运动，左侧肢体肌力0级。2013年2月5日，原告出院，共计住院145天。出院诊断为：主要诊断右侧颈内动脉狭窄（重度），其他诊断：左侧颈内动脉狭窄（轻度）、右侧椎动脉起始部狭窄（中度）、左侧锁骨下动脉狭窄（轻度）、脑梗塞、脑动脉硬化、心律失常、应激性溃疡伴出血、腹股沟疝（双侧）、肺部感染、泌尿道感染。原告称此后其继续到被告及中国医学科学院广安门医院等医疗机构治疗其左侧肢体偏瘫，并支出相应费用。
本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心就被告对原告治疗期间是否存在过错，该过错与原告的损害后果有无因果关系及过错参与度、原告是否构成伤残及伤残等级，残疾辅助器具费、营养期限、后续治疗费用、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定。2013年7月28日该中心出具鉴定意见书，其分析说明一节载有：……（一）医方的医疗行为是否存在过错。1、主要诊疗行为及损害后果：2012年9月13日患者以“间断头晕半年余”之主诉入住首都医科大学附属北京友谊医院，2012年9月18日全麻下行右侧颈动脉支架植入术。术中出现围手术期脑梗塞。目前遗有左侧肢体偏瘫（左侧肌力：左上肢Ⅱ级；左下肢Ⅲ＋级）。2、医方医疗行为存在的医疗过错：①关于术前告知问题：根据法院送检材料记载，患者因间断头晕入院，应用改善循环药物后症状虽有缓解，但未完全消失。入院后完善相关检查后发现（CTA＋CTP2012-08-31）颈部血管多发斑块及狭窄，尤以右侧颈内动脉狭窄为重（﹥95％）。医方诊断明确，有手术指征。造影提示：主动脉弓及头臂血管明显迂曲（有无安全的血管径路），鉴于患者高龄（预期寿命﹤5年）及右侧颈内动脉起始部狭窄（﹥95％，4.0cm，线样征）的客观病情，手术治疗存在上述相对禁忌证，无论选择开放的内膜剥脱术还是介入支架植入术均存在很大风险。医方应将手术治疗存在上述相对禁忌证的客观情况进行告知。审查送检病历材料，医方在“2012-09-18放射科介入诊疗知情同意书”、“2012-09-18手术记录”中均没有相对禁忌证的告知内容。术中出现围手术期脑梗，随后出现一系列并发症，经治疗后好转。因此，医方存在对相对禁忌证告知不足的医疗过错。②关于2012-09-18介入诊疗手术是否存在缺陷的问题：审查送检病历材料，术中造影显示：患者右侧颈内动脉起始部狭窄（﹥95％，4.0cm），医方植入支架的长度为4.0cm（2012-09-18手术记录），存在支架选择长度不足问题。但复阅CTA片，尽管CTA片缺乏标尺，不能精确判断病变长度。但从术后的CTA看，显示支架已全部覆盖病变，两端锚定良好，支架选择应属正确。因此，医方在行植入支架的手术中不存在手术缺陷。（二）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。综上所述，在对患者行右侧颈内动脉起始部支架植入的手术治疗中，医方存在告知不足的医疗过错。患者目前的损害后果，与医方的医疗过错之间存在一定的因果关系，参照《北京司法鉴定行业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，医疗过错参与度为C级，理论系数值为25％，参与度系数值为20-40％。（三）残疾等级，残疾辅助器具费，营养期限，后续治疗费用，护理依赖程度，护理人数，护理期限。①残疾等级：被鉴定人目前遗有左侧肢体偏瘫（左侧肌力：左上肢Ⅱ级；左下肢Ⅲ＋级）。根据北京市《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》第2.4.2款之规定，评定为四级残疾。②残疾辅助器具费：被鉴定人目前遗有左侧肢体偏瘫，需轮椅一辆辅助日常行动，标准为国产通用型，目前价格为4000元／辆／5年。③营养期限：被鉴定人为手术中栓子脱落导致的脑梗死，属医源性损伤（不可避免的）。参照北京市《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》第4.7.2款之规定，评定营养期限为住院期间至出院后一个月。④后续治疗费用：被鉴定人系高龄患者，后续治疗原则上应根据偏瘫病情情况及并发症发生与否及时调整，因此后续治疗费原则上应以实际发生额赔付。若因案件审理需要提前结案，建议给予偏瘫后续治疗费5000元／年。⑤护理依赖程度，护理人数，护理期限：被鉴定人目前遗有左侧肢体偏瘫，根据GA／T800-2008《人身损害护理依赖程度评定》第4.2.2.l款之规定为部分护理依赖。根据GA／T800-2008《人身损害护理依赖程度评定》第2.6款之规定为日常生活活动能力部分永久性丧失，护理期限为终身存在护理依赖，护理人数为1人。综上，鉴定意见：l、首都医科大学附属北京友谊医院对崔景恩的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为C级，理论系数值为25％，参与度系数值为20-40％。2、残疾等级，残疾辅助器具费，营养期限，后续治疗费用，护理依赖程度，护理人数，护理期限：①残疾等级：被鉴定人目前遗有左侧肢体偏瘫（左上肢Ⅱ级；左下肢Ⅲ＋级）评定为四级残疾。②残疾辅助器具费：需轮椅一辆，价格为4000元／辆／5年。③营养期限：营养期限为住院期间至出院后一个月。④后续治疗费用：偏瘫后续治疗费5000元／年。⑤护理依赖程度，护理人数，护理期限：被鉴定人存在部分护理依赖，护理期限为终身，护理人数为1人。原告为此支付鉴定费16750元。原告认为该鉴定意见确定的参与度等级过低；将被告的过错行为仅认定为术前告知存在问题不符合事实；未对手术麻醉的过错进行评价，未能在术中进行完善的神经系统评估与复苏；未能评价医院栓子保护装置（EPD）选择与使用不当的事实，该事实是导致患者手术过程中栓子脱落，栓塞脑部血管，发生脑梗死直接原因；未对被告在患者术后治疗与护理不当进行评价，患者术后出现应激性溃疡伴出血，肺部感染，泌尿道感染，肠道菌群失调应当单独进行评价。被告认为该鉴定意见不具有合法性、客观性，鉴定人不具备相应资质条件；鉴定书中明确医方手术无过错，无违反操作技术规范，此类手术栓子并发症的脱落不可完全避免，既然不存在医疗技术上的过错，与患者的损害后果之间就不存在因果关系或因果关系轻微。双方均向法院申请重新鉴定。
被告另申请鉴定人员出庭接受质询，其提出的质询问题包括：1、鉴定人提出的“相对禁忌证”是否医学术语，其概念和意义是什么？2、知情同意书及手术记录中均有患者高龄、路径血管迂曲严重、狭窄段长、狭窄段位置高、病情复杂，脑血管痉挛、脑出血及脑梗塞的风险大。家属表示：知情同意进行颈动脉支架植入术。医患双方对病历真实性都认可并经法庭质证，鉴定人认为告知不足是指什么？3、鉴定人也认为患者无论选择开放的内膜剥脱术还是支架植入术均存在很大风险，那么即便是鉴定人主观判断存在告知不足，其与患者最终后果之间存在C级过错参与度的客观依据是什么？
针对上述问题，鉴定人当庭发表意见如下：1、相对禁忌证是医学术语，其另一面是相对手术适应证。共识主要体现在：衡量收益和风险的比例。如果收益大于风险，称其为相对适应证，反之为相对禁忌证。对相对禁忌证是否可以手术治疗，主要取决于患者的知情同意。2、本案患者具有多种基础性疾病，且患者高龄，客观存在相对手术禁忌证。虽然在手术记录和手术志中有相关的记载，但是没有患者的签字，且该医疗文件的形成是在手术完成之后，而非术前。因此医方在术前术中应该进行有关相对禁忌证的风险告知，告知内容为是否应当进行手术即手术适应证问题。3、医方存在告知不足的问题，该告知不足影响了患者的知情选择，后又发生了严重的并发症。如果医方进行了详细的告知，患者有可能选择不手术治疗，那么就不会有术后严重并发症的发生。因此，医方告知不足的医疗过错与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，根据相关过错参与度的评定要求，评定为C级是客观、规范的。被告为此支付出庭质询费2000元。
诉讼中，原告就其诉讼请求提供的计算方法、相关证据以及本院查明的事实如下：
（一）医疗费
1、北京市红十字会急诊抢救中心收据2张，时间为2013年6月，数额共计180元；
2、中国医学科学院广安门医院、北京市宣武中医医院等医院的挂号单32张，自费金额共计256.5元；
3、首都医科大学附属复兴医院门诊收据2张，时间为2013年6月及8月，自费金额共计26.18元；
4、北京市海淀区羊坊店街道社区医院的门诊收据1张，数额为62.27元；
5、北京协和医院门诊收据2张，时间为2013年8月，自费金额共计117.73元；
6、中国中医科学院广安门医院门诊收据4张，时间为2013年7月至9月，自费金额共计225.29元；
7、北京顺天德中医院院门诊收据及发票4张，时间为2013年7月至8月，自费金额共计56.73元；
8、首都医科大学附属北京世纪坛医院门诊收据11张，时间为2013年6月至10月，自费金额共计594.93元；
9、卫生部北京医院门诊收据1张，时间为2013年4月，自费金额为21.29元。
10、首都医科大学附属北京友谊医院门诊收据9张，时间为2013年2月至8月，自费金额为1623.45元；该医院住院收费专用收据1张，住院时间为2012年9月13日至2013年2月5日，数额为38474.58元；
11、北京友谊仁博大药房有限责任公司发票1张，时间为2013年1月，数额为9014.6元。
（二）营养费
原告主张按照每天100元标准计算，时间为其住院期间及出院后一个月，共计175天。此外另有已实际发生的购买营养品费用3402.86元，原告为此提交发票7张予以证明，时间为2013年2月至6月期间。
（三）住院伙食补助费
原告主张按每天50元标准计算145天，共计7250元。
（四）护理费
原告主张其护理为一人护理，护理期间为住院期间（145天）及此后五年，按每天150元标准计算。
（五）交通费
原告主张交通费数额共计10612元，并提交交通费票据若干，其中包含火车票16张（数额共计8319元），飞机票2张（数额共计2400元）。原告称其主张的火车票及飞机票系原告家属从外地至京来看望原告的费用。
（六）住宿费
北京天龙富华饭店管理有限公司出具的发票1张，时间为2013年7月3日，金额为12705元。原告该费用系原告亲属为做本案鉴定来京时所支出。
（七）残疾赔偿金
原告主张按照被告70%的责任比例，以2012年北京市城镇居民人均可支配性收入36469元标准计算五年，数额为127641.50元。
（八）残疾辅助器具费
原告根据依据鉴定意见主张7303.82元，其中包括轮椅一辆，价格为4000元／辆／5年，以及购买清洁用品、纸尿裤、尿垫等物品费用，并提交了发票若干加以证明。
（九）后续治疗费
原告依据鉴定意见按照每年5000元计算五年，共计25000元。
（十）精神损害抚慰金
原告主张精神损害抚慰金150000元。
（十一）鉴定费
发票1张，数额为16750元。
被告对原告上述诉讼请求及证据的意见如下：
对被告及北京友谊仁博大药房有限责任公司的相应票据真实性及关联性认可，其他医院票据真实性认可，关联性不认可，原告诉称医疗费中部分系治疗其自身慢性疾病的费用，且应按照自费部分计算；营养费部分为重复计算，且每天按照100元计算无依据，应为每天20元左右；住院伙食补助费每天50元；护理费每天150元没有依据，根据北京市社保局的统计，护理人员工资为每天80元至120元；交通费和住宿费无事实和法律依据；残疾赔偿金与后续治疗费用相互矛盾，原告定残后治疗终结，二者无合法依据，不认可其计算方式；残疾辅助器具费应有专门司法鉴定意见作出，不认可其提交票据的关联性；不同意承担精神损害抚慰金；不认可鉴定费的合法性。
另查：原告为北京市城镇户籍。北京市2012年度城镇居民人均可支配收入为36469元。国家机关工作人员出差伙食补助费标准为每日50元。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，鉴定意见书，发票等相关证据在案佐证。
本院认为，根据查明的事实，北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见系经原告申请，法院委托后作出，鉴定人在质询过程中当庭向本院提交了相应执业证书，且本次司法鉴定程序并未发现存在违法、违规之处，故本院对原、被告主张重新鉴定之申请，不予准许。上述鉴定意见明确，因此本院将其作为重要依据，以认定被告是否存在医疗过错、过错与原告损害后果的因果关系及过错程度。根据上述鉴定意见并结合原、被告陈述，原告入院时属高龄，且具有多种基础性疾病，造影提示双侧颈内动脉近段低密度斑块形成，右侧管腔重度狭窄。在原告高龄及右侧颈内动脉起始部狭窄的客观病情下，对其进行手术治疗存在相对禁忌证，有很大风险，虽然手术记录及病历记录中记载了相应告知情况，但未有原告签字，以上证据不足以证明被告就该事项向原告进行了充分告知。术后原告出现严重并发症，故被告告知不足与原告的损害后果之间存在一定的因果关系。本院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，据此认定被告应当对原告承担40%的民事责任。被告应当根据此比例，赔偿原告所造成的相应合理损失。
原告主张医疗费、住院伙食补助费及残疾赔偿金的诉讼请求，符合法律及相关司法解释的规定，具体数额由本院按照被告责任比例依法予以确定。依据鉴定意见，原告营养期限为住院期间至出院后一个月，本院据此按照每天30元标准予以确定。因鉴定意见认定原告遗有左侧肢体偏瘫，日常生活活动能力部分永久性丧失为部分护理依赖，护理期限为终身护理依赖，护理人数为1人，故本院对原告主张护理费的诉讼请求予以支持，护理期限暂定为住院期间及出院后二年，超出该期限后，原告可根据实际情况再行主张。但原告主张的护理费计算标准过高，本院参照护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，按照每天120元标准计算。原告主张交通费中的火车票及飞机票等费用，并非原告就医发生，对该部分证据，本院不予采信；原告提交的其他交通费票据无法与其就医次数相吻合，但考虑到原告身体及就医情况，本院对原告主张的交通费依其主张情况及现有证据予以酌定。原告主张的住宿费法律依据不足，对该项请求，本院不予支持。原告主张的残疾辅助器具费，具有合理依据，本院对其该项请求根据其提交证据及鉴定意见予以认定。原告主张的后续治疗费，本院参考鉴定意见确定的标准，暂按一年计算，超出一年后原告可另行主张。因被告诊疗行为与原告目前状态有一定程度的因果关系，故被告应向原告支付一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据过错程度等因素酌定。鉴于司法鉴定认定被告存在一定的医疗过错，故本案的司法鉴定费及出庭质证费用由被告负担。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告崔景恩医疗费二万零二百六十一元四角二分、营养费二千一百元、住院伙食补助费二千九百元、护理费四万二千元、交通费三百元、残疾赔偿金五万一千零五十六元六角、残疾辅助器具费二千九百二十一元、后续治疗费二千元、精神损害抚慰金四万元；
二、驳回原告崔景恩的其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属北京友谊医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万零八百八十六元，由原告崔景恩负担七千三百一十五元（于本判决生效之日起七日内交纳），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担三千五百七十一元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费一万八千七百五十元（含出庭质询费二千元），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担（已支付二千元，余款一万六千七百五十元于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 丁洪震
人民陪审员 刘 晖
人民陪审员 李云龙
二〇一三年十二月十二日
书 记 员 张叶婷