广东省德庆县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）肇德法民二初字第282号
原告梁培林，男，1977年3月25日出生，汉族，住德庆县。死者刘丽婵的丈夫。
原告刘棠荣，男，1943年11月3日出生，汉族，住德庆县。死者刘丽婵的父亲。
上列原告梁培林、刘棠荣的委托代理人古励妍、刘治铭，广东七星律师事务所律师。
原告陈秀英，女，1949年1月8日出生，汉族，住德庆县。死者刘丽婵的母亲。
委托代理人谢桂平，男，1968年5月19日出生，汉族，现住德庆县。原告陈秀英的女婿。
原告梁某甲，女，2004年X月X日出生，汉族，住德庆县。死者刘丽婵的女儿。
原告梁某乙，女，2008年X月X日出生，汉族，住德庆县。死者刘丽婵的女儿。
原告梁某丙，男，2013年X月X日出生，汉族，住德庆县。死者刘丽婵的儿子。
原告梁某甲、梁某乙、梁某丙的法定代理人梁培林。
被告德庆县人民医院，住所：德庆县。
法定代表人陈湛洲，院长。
委托代理人曾芳芳、周继华，广东邦达律师事务所律师。
原告梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某甲、梁某乙、梁某丙诉被告德庆县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年9月2日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告梁培林、刘棠荣及其委托代理人古励妍、刘治铭，原告陈秀英的委托代理人谢桂平，被告德庆县人民医院的委托代理人曾芳芳、周继华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某甲、梁某乙、梁某丙诉称：2013年X月X日晚，死者刘丽婵因需分娩，由原告梁培林陪同前往被告德庆县人民医院待产。当晚约22时40分，被告妇产科医生唐烨为刘丽婵行剖宫产手术，并进行双侧输卵管结扎术。刘丽婵产下原告梁某丙。根据有关病历记载，两手术过程顺利，无异常情况。但随后自5月8日上午开始，刘丽婵先后出现肚痛、呕吐、腹胀等不适症状。期间，原告及亲属再三向被告医护人员反映，但被告医护人员不予重视并及时采取任何适症诊断措施，仅回应：产妇是一胎比一胎痛，现在是第三胎，会更痛。而当天的病历、诊断、护理记录等文件并无对当天刘丽婵的状况进行记录。5月9日，刘丽婵的不适症状进一步恶化，出现腹胀、呕吐、四肢冰冷、气促、头晕等不适症状，当晚20时许，被告在未确诊病因也未得到原告及家属同意的情况下，擅自对刘丽婵行灌肠术。但灌肠术后刘丽婵病情急剧恶化，22时35分左右，护士查房时才发现刘丽婵病情危重。被告于5月10日凌晨0时15分将其转入重症监护室ICU治疗，当天下午原告及家属强烈要求送上级医院救治，被告以各种借口拖延。而直到2013年5月13日下午，刘丽婵病情危剧恶化，被告此时才将刘丽婵转至肇庆市第一人民医院治疗，但被告没有如实、全面告知肇庆市第一人民医院，隐瞒了病情，导致刘丽婵又错过救治的时机，病情继续恶化。肇庆市第一人民医院于2013年5月16日将刘丽婵转至南方医科大学南方医院抢救，经六天的抢救最终回天乏术，刘丽婵于2013年5月23日9时20分死亡。后在原告的要求下，南方医院对死者刘丽婵尸体进行解剖，现场发现刘丽婵腔肠距盲肠14公分处有被刮穿并缝三针的事实。但被告一直隐瞒不告知原告。又经原告查阅被告有关病历，也无此记载。同时，被告经微生物检验已有“大肠埃希茵”的结果，但被告并无如实将病情报告给上一级医院，导致上一级医院需重新培养，错失最佳诊疗时机。死者刘丽婵在被告医院的诊疗活动中，因被告医生的过错，不当治疗以及不履行告知义务、隐瞒病情而导致其不治死亡，给原告及其亲属的生活及精神造成重大打击。原告多次与被告沟通协商赔偿均未果，据此，提起民事诉讼，请求判令：1、被告赔偿原告的各项损失合计1454317.11元；2、本案诉讼费用由被告负担。
被告德庆县人民医院辩称：一、原告称我院不重视患者病情，延误病情，我院认为与事实不符。我院的诊疗符合诊疗常规、规范。1、患者病情从5月9日凌晨4：30开始变化，而非诉状中所诉5月8日。2、5月9日凌晨4：30患者自觉头晕，后呕吐胃内容物多次，我院及时给予开塞露塞肛，肌注胃腹安，1小时后患者症状改善，排大便一次。3、5月9日8：00，患者自诉腹胀，考虑术后肠麻痹，予肌注“新斯的明”后症状无好转，医嘱建议行腹平片检查了解腹部情况，患者及家属不同意检查，导致我院无法及时查明患者病因。考虑到患者需及时排便排气，征得患者及家属同意后行灌肠术，术后患者排便一次，自觉腹胀稍减轻，并予插胃管接负压器引出墨绿色胃液150毫升，5月9日医嘱、护理均有处理情况的详细记录，不存在诉状所诉未经同意行灌肠术的情况。4、灌肠术后至5月9日22：30，患者腹胀明显减轻，排便1次。5月9日22：35，查房发现患者呼吸促，四肢冰冻，查呼吸55次／分，心率112次／分，血压79／51mmHg，立即予吸氧及补液，同时请心血管内科医师会诊协助诊治。5、5月10日凌晨0时15分症状无改善，考虑“心悸、气促查因：低血容量性休克？”，立即转重症监护室ICU对症治疗。请外科会诊，考虑感染性休克，行血细菌培养加药物敏感试验。考虑患者病情复杂，请外院（肇庆市妇幼保健院妇产科危重症抢救小组）会诊，专家意见考虑腹腔感染、感染性休克，将抗菌药更改为美罗培南及万古霉素，予输注丙球、血蛋白，并输注血浆、冷沉淀等处理；会诊专家意见考虑患者感染灶不明，未发现腹腔盆腔包块，亦可排除活动性出血，但患者腹腔大量积液，经向患者家属解释病情，并征得其同意后，于当时下午17：00时行左下腹切开置管引流术，术见较多淡红色浑浊液体，予置管引流。6、我院对患者的转院处理符合诊疗常规。5月10日下午，原告要求将患者送上级医院治疗，我院考虑到患者感染性休克，血压低，需升压药静注维持，且应用呼吸机机械通气，结合会诊专家意见，病情未稳定，转院途中风险极大，故不建议转院，待病情稳定后再转院，已向患者家属解释告知；因此加强监护暂缓转院。经积极治疗，5月13日停用升压药，患者神清、生命体征相对平稳，考虑病情仍然转重，即予转上级医院。7、患者转肇庆市一医院，我院不存在隐瞒患者病情的情况。5月13日，患者转院时，我院向肇庆市一医院告知患者病情，并告知出院记录已随病人带去，病情记录中记载有5月13日之前的微生物检验报告。5月14日，患者的其他微生物检报告一出，我院ICU主任随即电话告知肇庆市一医院的ICU主任。上级医院根据患者的病情和诊疗规范，对患者重新进行细菌培养加药物敏感试验，也符合诊疗规范，不能因此而误认我院隐瞒病情。
二、患者刘丽婵的死亡与其自身疾病发展恶化的自然转归有关，与我院的诊疗行为没有直接因果关系。根据南方医科大尸检鉴定意见，患者因曲霉菌肠炎、肠穿孔导致急性腹膜炎并脓血症，最终导致感染中毒性休克死亡。曲霉菌是一种曲型不丝状菌，属于真菌的一种，其致病性强、恶化程度高，发展迅猛，是非常罕见的疾病。因当前医学水平的局限，曲霉菌性肠炎在医疗临床中难以诊断和有效治疗，加之患者产后腹腔压力改变，身体产生应激变化，自身免疫力降低，感染难以控制，最终造成小肠多处溃疡、穿孔导致急需腹膜炎并脓毒血症，导致感染性中毒休克而死亡。
三、患者回肠损伤并未发生肠溃疡和感染，回肠损伤对患者没有产生明显不利的损害后果。首先，根据南方医科大尸检鉴定意见“患者空肠有6处溃疡，回肠距回盲部140厘米处见一缝线，缝扎严密，未见松脱和肠内容物漏出”，人体小肠由上往下，分为十二指肠（20-25厘米）、空肠（约250厘米）和回肠（约300厘米）；说明患者回肠处的损伤并没有发生溃疡。
四、我院为患者行灌肠不会加重患者病情。灌肠是通过向大肠内灌入一定液体以协助患者排便排气的方法，一般用非常柔软的肛管从肛门插入直肠约7-10厘米左右，灌肠液仅为180ml，量少。灌肠术一般不会对患者造成损害，也没有其他不良影响，因其无创伤性，医学临床实践中无须签署书面知情同意书。另外，南方医科大尸检鉴定未见患者结肠（即大肠）有穿孔和感染。由此可见，灌肠不可能加重患者病情。综上所述，我院在对患者诊疗过程中严谨负责，积极治疗，没有违反法律法规及诊疗规范，本案中患者出现的损害后果属于难以避免的情形，限于医学水平而无法阻止该损害后果的出现，请驳回原告不合理的诉讼请求。
经审理查明：原告亲属刘丽婵因孕37＋3周，下腹阵痛3小时，于2013年X月X日21时40分入住德庆县人民医院妇产科，22时因“疤痕子官临产”行剖宫产术，术后安返病房，5月9日出现呕吐症状，并气促，心悸，5月10日症状无改善，转至ICU并行左下腹引流术等治疗，病情无明显好转，5月12日至13日先后在阴道分泌物及腹腔切口分泌物以及腹腔积液中培养出大肠埃希菌（大肠杆菌）。于5月13日转至肇庆市第一人民医院诊治。因病情危重于5月16日转入南方医科大学南方医院诊治，经抢救无效于5月23日死亡。
2013年5月28日，原告梁培林以及被告德庆县人民医院共同委托南方医科大学司法鉴定中心对刘丽婵的死因进行法医病理鉴定，该中心于2013年8月21日出具南方医大司法鉴定中心（2013）病鉴字第068号《法医病理鉴定意见书》，该意见书载明：法医病理学诊断：“（7）回肠距回盲部140cm处见一缝线，缝扎严密，未见松脱及肠内容物漏出；”。分析说明：“1，经对刘丽婵尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械性损伤导致的病理学改变，可排除机械暴力因素所造成的死亡。2、经对刘丽婵尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要发现曲霉菌性肠炎，小肠穿孔，弥漫性腹膜炎，腹腔积液，以及全身多器官播散性化脓性炎（化脓性脑膜炎，脑干出血；化脓性心肌炎、肺炎、子宫肌层炎、膀胱炎），感染中毒性脾，全身多器官中毒性休克表现。其感染严重，感染中毒性休克、多器官继发感染并多器官功能衰竭是导致其死亡的原因。根据病历资料，刘丽婵入院时白细胞有所增高（17.7×109／L），不排除入院时已患有感染性可能。”。鉴定意见：“刘丽婵因曲霉菌性肠炎，肠穿孔导致腹膜炎并脓毒血症，最终导致感染中毒性休克而死亡。”。
本案在诉讼期间，被告德庆县人民医院向本院提出申请，要求对刘丽婵的诊疗行为有无过错，医疗行为与损害后果之间有无因果关系，本案是否构成医疗事故进行鉴定。根据被告德庆县人民医院的申请，本院于2014年2月27日，依法委托了广东南天司法鉴定所进行司法鉴定，委托事项：对被告在刘丽婵的诊疗行为中是否存在医疗过错？如存在过错，其过错与患者的损害后果（死亡）之间是否存在因果关系及过错程度的参与度。同年6月10日，广东南天司法鉴定所作出粤南（2014）医鉴字第20122号《法医学司法鉴定意见书》，该鉴定意见书：分析认为：“医方在治疗过程中存在的过错及不足：该孕妇系第二次剖宫产手术，难免肠管、大网膜与子宫切口疤痕粘连，在分离粘连时未尽到充分注意义务，致肠管损伤，在发生肠管损伤时医方给予缝合处理，但在术后未及时告知患者及家属，医方隐瞒损伤病情行为违反了医疗规范和常规，侵犯了病人及家属对病情的知情权，存在过错。在南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书中有描述.“回肠距回盲部140em处见一缝线，缝扎严密，未见松脱及肠内容物漏出。”但在法院提供的病历资料中，剖宫产手术记录及左下腹切开引流手术操作记录中，均没有“肠管损伤”的相关记录。在提供的病历资料中，关于羊水的性状，医方的手术记录，术后病程记录，分娩记录，护理记录及出院记录等，一是羊水清亮，一是羊水II度粪染。医方的病历记载录违反了《病历书写基本规范》第3条“病历书写应当客观真实准确及时完整规范的规定”。尽管医方对患者的诊断处理正确及时，但在剖宫产术中未尽到谨慎注意义务损伤肠管，而病历记录中不如实记录，不履行告知义务，存在过错。根据尸解报告，分析认为其肠管损伤是致感染性休克，多器官功能衰竭的主要原因，故其过错与患者的死亡后果之间存在因果关系。但考虑到肠管损伤属于手术并发症，且患者入院时已存在潜在的感染，在其感染性休克及死亡中起到协同作用，故分析认为院方的过错参与度为％61－70％。”。审查意见：“德庆县人民医院在对刘丽婵的医护行为存在过错，其过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，为主要因素，过错参与度为61％－70％。”。
原告对广东南天司法鉴定所的司法鉴定意见虽提出异议，但没有申请重新鉴定。被告认为广东南天司法鉴定所的司法鉴定意见程序不合法，分析认定不够充分，过错程度认定不合理，申请重新鉴定。
另查明：刘丽婵于1979年5月7日出生，非农业家庭户口，原告梁某甲、梁某乙、梁某丙是农业家庭户口。原告刘棠荣是非农业家庭户口，原告陈秀英是自理口粮户口，原告刘棠荣与陈秀英婚生有4个子女。刘丽婵在被告住院期间共花去医疗费34734.47元，该费用原告尚未支付给被告；在肇庆市第一人民医院住院共花去医疗费30783.85元，转院服务费1000元；在南方医科大学南方医院住院共花去医疗费92023元，自购白蛋白7536元；合计166077.32元。被告已支付原告现金39000元，原告已支付南方医科大学司法鉴定中心鉴定费9000元，被告已支付广东南天司法鉴定所鉴定费10500元。
上述事实，有原告提供的身份证、户口簿、结婚证、刘丽婵在被告住院病历档案、被告出具的出院诊断证明书、肇庆市第一人民医院住院患者病诊断证明书及住院病历、住院收费收据、南方医科大学住院病历、住院收费收据、死亡记录、死亡证明书、南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书、CD及录音笔录、调查报告、服务费发票、外购药收据、鉴定费发票、刘丽婵生前收入证明，被告提供的医疗机构执业许可证、刘丽婵住院病历档案、转诊援助协议、南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书、参与救治刘丽婵医务人员执业资格证书、刘丽婵住院费用明细汇总清单、借款证明，本院收集的原、被告申请封存的刘丽婵住院病历档案、广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书以及当事人陈述材料在案予以证实。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。争议的焦点是：一、广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》是否应当采信。二、被告在诊疗刘丽婵的过程中是否存在过错以及医疗过错行为对刘丽婵损害后果（死亡）的之间是否存在因果关系及其过错的参与度。三、应如何确认原告损失数额。
首先，关于广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》是否应当采信的问题。广东南天司法鉴定所是有资质并依法成立的鉴定机构，而且本案是经本院委托的鉴定，鉴定所依据的证据材料是通过本院组织双方质证的材料，其鉴定程序合法。被告认为广东南天司法鉴定所的司法鉴定意见程序不合法，分析认定不够充分，过错程度认定不合理，要求申请重新鉴定，但被告没有提出足以反驳的理由和证据，故对被告要求申请重新鉴定的请求，本院不予采纳。故根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，应当认定广东南天司法鉴定所鉴定结论的证明力。
其次，被告在诊疗刘丽婵的过程中是否存在过错以及医疗过错行为对刘丽婵损害后果（死亡）的之间是否存在因果关系及其过错的参与度的问题。广东南天司法鉴定所鉴定意见书已经作出了鉴定结论，认定被告德庆县人民医院在对刘丽婵的医疗行为存在过错，其过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，为主要因素，过错参与度为61％-70％。因此，对广东南天司法鉴定所作出的鉴定意见书，本院予以采信。被告认为其对患者诊疗过程中严谨负责，积极治疗，没有违反法律法规及诊疗规范，本案中患者出现的损害后果属于难以避免的情形，限于医学水平而无法阻止该损害后果的出现，提出不认同《鉴定意见书》，理据不足，本院不予采纳。
第三，关于应如何确认原告损失数额的问题。原告请求被告赔偿因医疗行为过错造成的损失，对于合法合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，并参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》，对原告诉请的赔偿项目及产生的相应损失数额，作如下评析和认定：1、医疗费。根据庭审质证的相关证据和原告的诉求，可确认原告亲属刘丽婵住院治疗至死亡所产生的医疗费合共166077.32元。2、住院伙食补助费。根据原告提供的证据证明，原告亲属刘丽婵共住院16天，每天按50元计算，住院伙食补助费为800元（16天×50元／天）。3、营养费。原告没有提供医嘱证明，不予支持。4、误工费。原告提供有刘丽婵的收入证明每月3000元，其住院至死亡时间共16天，其误工损失为1600元（16天×100元／天）。5、护理费。陪护人员的误工费，原告虽没有提供证据证明刘丽婵住院期间需人护理，但根据其病情确需1人陪护，根据原告提供的证据陪护人员为原告梁培林，其职业为村医，没有提供收入证明，原告请求按50元／天计算，共16天，住院期间的护理费为800元（16天×50元／天）。6、死亡赔偿金。刘丽婵是城镇居民户口，依法应按城镇居民赔偿标准计算，其死亡赔偿金为604534.20元（30226.71元／年×20年）。7、丧葬费。按上年度在岗职工年平均工资56401元的6个月计算，其金额为28200.50元。8、被扶养人生活补助费。原告刘棠荣是非农业家庭户口，原告陈秀英是自理口粮户口，原告刘棠荣与陈秀英育有4个子女。原告刘棠荣在退休前虽有工作单位，但退休后没有生活来源，被告没有证据证明其有生活来源，故应依法计算扶养费。原告刘棠荣的扶养费为48153.09元（10年＋6个月）；原告陈秀英的扶养费为96055.33元（15年＋8个月）；原告梁某甲、梁某乙、梁某丙虽是农业家庭户口，但扶养人是城镇居民户口，故其扶养费可按城镇居民赔偿标准计算。原告梁某甲的扶养费为42553.04元（9年＋6个月）；梁某乙的扶养费为68059.93元（13年＋2个月）；梁某丙的扶养费为122184.37元（18年）；合共为377004.76元。9、交通费、住宿费。原告虽没有提供票据，但考虑到陪护人员转院、住院、出院往返需要交通费、住宿费，故本院酌定交通费、住宿费1500元。10、尸检鉴定费9000元。有原告提供的发票为据，本院予以确认。11、司法鉴定费10500元。有被告提供的发票为据，本院予以确认。12、精神损害抚慰金。本院考虑到原告亲属的死亡确实给原告造成一定的精神痛苦，鉴于被告存在主要过错，故酌情给予一次性40000元的精神损害抚慰金以安抚原告。原告主张50000元过高，过高部分不予支持。
综上所述，原告的损失共计1240016.78元。原告亲属刘丽婵的死亡，被告在诊疗过程中存在主要过错，依法应承担赔偿70％即868011.75元，扣除原告尚未支付在被告住院产生的医疗费34734.47元、原告已取被告现金39000元、被告已支司法鉴定费10500元，合计84234.47元，尚欠783777.28元。被告认为其对患者诊疗过程中严谨负责，积极治疗，没有违反法律法规及诊疗规范，本案中患者出现的损害后果属于难以避免的情形，限于医学水平而无法阻止该损害后果的出现的答辩意见，缺乏理据，本院不予采纳。原告认为其亲属的死亡，被告存在全部过错，应承担全部赔偿责任，理据不够充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，第七十一条的规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、原告梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某甲、梁某乙、梁某丙的损失共计783777.28元，由被告德庆县人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿给原告梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某甲、梁某乙、梁某丙。
二、驳回原告梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某甲、梁某乙、梁某丙其他的诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费17888元，由原告梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某甲、梁某乙、梁某丙负担7998元，被告负担9890元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于肇庆市中级人民法院。
审 判 长 黄梁汉
审 判 员 谢 茵
人民陪审员 徐伟奇
二〇一四年八月二十八日
书 记 员 何欣荣