高卫萍与石河子大学第一附属医院、中国人民解放军总 医 院 医 疗 损 害 责 任 纠 纷 案 二 审 民 事 判 决 书新疆生产建设兵团第八师中级人民法院民事判决书（2014）兵八民一终字第128号上诉人（原审原告）：高卫萍，女，1966年1月29日出生。被上诉人（原审被告）：石河子大学医学院第一附属医院。法定代表人：彭心宇。委托代理人：严飞，新疆君正律师事务所律师。委托代理人：陶林，该院病理科总住院医师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院。法定代表人：李书章。上诉人高卫萍为与被上诉人石河子大学医学院第一附属医院（以下简称石大一附院）、中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，石河子市人民法院于2011年11月19日作出（2010）石民初字第2680号民事判决后，解放军总医院不服，提出上诉。本院于2012年9月4日作出（2012）兵八民一终字第167号民事裁定：一、撤销石河子市人民法院（2010）石民初字第2680号民事判决；二、发回石河子市人民法院重审。石河子市人民法院于2012年11月1日受理后，于2013年12月9日作出石河子市人民法院（2012）石民初字第3582号民事判决。现上诉人高卫萍不服该判决，向本院提起上诉。本院于2014年2月14日受理后，依法组成由审判员李莉担任审判长并主审、审判员刘丽美、代理审判员管仁石参加的合议庭，于2014年4月1日不公开开庭进行了审理。上诉人高卫萍、被上诉人石大一附院的委托代理人严飞、陶林到庭参加诉讼。被上诉人解放军总医院经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已缺席审理终结。原审法院审理查明：自2004年以来，原告高卫萍即因宫颈糜烂、肥大、宫颈炎及月经频发多次到石大一附院门诊就诊。2009年9月8日，原告以慢性宫颈炎入住石大一附院，入院诊断：1、宫颈病变、宫颈赘生物待查；2、功血。同年9月21日，被告石大一附院对原告行宫颈锥切术＋非孕期子宫颈内口矫形术，术后病理诊断：“冰冻：（宫颈管组织）宫颈管腺体不规则增生，疑有肌层浸润，确诊待石蜡及免疫组化定；石蜡：（宫颈锥切组织）慢性宫颈炎；5、6、7点宫颈微小偏离性腺癌，切缘见癌残留。7点局灶CINⅡ级；（宫颈管组织）宫颈微小偏离性腺癌，切缘见癌残留。IHC：CEA（＋），ki-675%（＋）S-100（-）。”同年9月29日，经原告同意，被告石大一附院对原告行双侧子宫动脉化疗。同年10月5日，原告出院。出院诊断：1、宫颈微小偏离性腺癌介入化疗后（好转）；2、药物性肝损害（好转）；3、完全右束支传导阻滞（好转）。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、每周复查血球分析一次，有异常随诊；3、三周后来院继续治疗；4、有情况随诊。期间，原告花费住院医疗费15376.54元（其中，统筹金额：9678.86元；自负金额：5697.68元）。同年10月22日，原告依医嘱再次入住石大一附院待安排手术，因该院要聘请外地专家来该院手术，手术日期不确定，原告当日办理出院手续。同年10月31日，原告入住解放军总医院。该院病历记载，初步诊断：宫颈腺癌；最后诊断：宫颈微偏腺癌Ia期。同年11月4日，该院为原告进行盆腔磁共振平扫。同年11月5日，该院对原告进行腹腔镜广泛子宫双附件切除＋盆腔淋巴结清扫术，术后给予抗炎止血、补液、PT方案化疗及保肝、止吐等对症治疗，同时将切除标本经家属过目后送病理检查。同年11月9日，该院出具MR检查报告单，影像诊断及建议：1、子宫颈体部异常信号影，考虑：恶性，宫颈癌可能性较大。建议：盆腔MRI动态增强扫描进一步确认；2、左侧卵巢囊肿。同年11月18日，该院出具病理标本检查报告单，病理诊断：宫颈锥切术后，残余宫颈呈慢性炎性改变伴糜烂，增殖期子宫内膜，子宫肌层未见明显异常；左卵巢黄素囊肿，左输卵管系膜泡状附件，右卵巢及右输卵管未见明显异常；左右宫旁组织未异常；（左髂内闭孔、左髂总、左髂外、左股深、右髂内闭孔、右髂总、右髂外、右股深）送检淋巴结及软组织均未见癌转移，分别为（0／4、0／1、0／2、0／1、0／3、0／1、0／4、0／1）。期间，原告产生疑问遂持原切片（石大一附院切片）到中华医学会妇科肿瘤学分会妇科肿瘤病理及细胞学会诊中心会诊，病理诊断：慢性宫颈炎，腺性糜烂，腺体呈丛状不规则增生，腺腔大小不一致，少数腺体呈囊性扩张，免疫组化染色结果不支持微偏腺癌之诊断。免疫组化染色：Ki-67（＋）＜1%，CEA（-），CA125（-），P53（-），ER（-），PR（-），Muc-1（-），Muc-2（-）。同年11月19日，原告出院。出院诊断：宫颈微偏腺癌。出院医嘱：全休3个月，注意加强营养；禁性生活盆浴3个月；3个月后门诊复查，不适随诊；3天后查血常规。期间，原告花费门诊费200元、住院医疗费31131.31元（其中，自负金额：13554.74元）。2010年4月20日，原告又到北京协和医院诊断，该院出具了H67140号病理标本检查报告单（会诊报告）显示：被告石大一附院病理教研室2009－12483X5号HE片及白片21张。原单位免疫组化：CEA（＋），S-100（-），Ki-67Index1%。北京协和医院AE1／AE3（＋），Ki-67Index5%。会诊病理诊断结论为：慢性宫颈炎及宫颈内膜炎，粘膜下腺体增生。原告花费检验费100元。2010年4月27日，原告再次来到解放军总医院门诊就诊，花费门诊检查、治疗费用1335元。原告认为两被告的诊疗行为错误，导致原告为治病花去大笔医疗费用，蒙受较大的经济损失，造成原告身体痛苦、机能残缺和精神上的巨大伤害，故提起诉讼。原审另查明：1、2009年12月18日，原告给程辉汇款4500元，收款人地址为：陕西西安市明德门小区北区40号楼1-9新星医药研究所。2、2009年9月10日至2011年11月21日期间，原告到石大一附院进行门诊检查治疗，花费门诊检查治疗费用1407.76元。3、2011年11月11日，新疆天富热电股份有限公司供热分公司出具证明及发放明细表，该证明显示原告自2009年-2010年病假期间，该公司扣发原告各种工资及奖金14017.26元。4、兵团统计局公布2012年度城镇居民人均可支配收入为19641元；职工平均工资为37525元。审理过程中，被告石大一附院认为其诊断没有错误，于2010年10月申请对原告是否为宫颈腺癌进行鉴定，双方当事人提供了2009-12483号病理切片16张、石大一附院住院病历（603487）复印件一份、解放军总医院住院病历（707921）复印件一份等资料，该院委托新疆新医司法鉴定所对原告高卫萍的病理切片是否为宫颈腺癌进行鉴定。2011年5月16日，新疆新医司法鉴定所出具（2011）新医临鉴字第91号鉴定意见书，鉴定意见：根据委托方提供的现有资料，被告石大一附院2009-12483号病理HE切片诊断宫颈微小偏离性腺癌科学依据不足。被告石大一附院支付鉴定费2050元。2011年7月25日，原告又向该院申请伤残等级及医疗依赖鉴定，该院委托新疆新医司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定。同年10月13日，新疆新医司法鉴定所出具（2011）新医临鉴字第450号鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人高卫萍目前子宫及双侧附件（卵巢、输卵管）缺失，伤残等级分别为Ⅲ级（三级）、Ⅵ级（六级）、Ⅵ级（六级）；符合一般医疗依赖条件。原告支付鉴定费1180元。重审期间，被告解放军总医院认为其诊疗行为没有过错，于2012年12月18日申请对被告的医疗行为是否存在过错、原告的损害后果与被告的医疗行为是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年1月，原告申请对二被告的医疗行为是否存在过错、原告的损害后果与二被告的医疗行为是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年2月21日，该院依法委托新疆新医司法鉴定所进行鉴定。同年4月1日，新疆新医司法鉴定所出具（2013）新医法鉴字第0139号鉴定意见书，鉴定意见：1、石大一附院在对高卫萍的诊疗过程中，存在疏忽大意和过于自信，未能尽到应尽的注意义务，误诊误治（化疗），存在医疗过错，与损害后果之间存在一定间接因果关系，对损害后果起次要作用，过错参与度考虑为25%（参与度划分仅供参考）；2、解放军总医院在对高卫萍的诊疗过程中，存在疏忽大意和过于自信，未能尽到应尽的注意义务，术前未对原病理切片进行会诊，在疾病性质未明确的情况下行根治术不符合诊疗技术规范，存在医疗过错，是造成损害后果事实发生的根本原因，与损害后果之间存在主要因果关系，对损害后果起主要作用，过错参与度考虑为75%（参与度划分仅供参考）。原告支付鉴定费10000元。庭审中，被告解放军总医院提交陈乐真教授的两份证明“宫颈微偏腺癌病理组织学表现与正常宫颈腺体很相似，两者鉴别困难，在学术上也有争论，对宫颈微偏腺癌的诊断出现分歧是可以理解的；高卫萍病理标本显示腺体增生明显，有一定的异型性，且深度已超过5㎜的正常范围，切除子宫是有根据，也是必要的；在子宫切除标本中，由于已经行宫颈锥切并且做了子宫动脉栓塞化疗，因此剩余宫颈组织中未见异常腺体也是可以理解的。”、“术前高卫萍让我进行病理切片会诊，我看病理组织像宫颈腺体增生明显，我告诉了病人子宫切除手术是应该做的，因为腺体增生太明显，要作免疫组化染色需要几天时间，未能及时出切片，不存在术前未会诊的问题。鉴定意见称术前未能调取原病理切片进行会诊与事实不符。”北京肿瘤医院病理科病例会诊报告（切片来源石河子大学医学院第一附属医院病理科，切片H&E：2009-12483-1至2009-12483-16）：“病理诊断：宫颈（锥切，2009-09-21）微偏腺癌；癌延伸到底切缘（见说明）。说明：锥切标本可见大量不规则分布的腺体，虽然这些腺体的细胞形态上很温和，也未见核分裂像，但是这些腺体分布很不规则而且生长很深，符合宫颈微偏腺癌的诊断，腺癌延伸到切缘。”及《卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》证实被告对原告实施手术治疗有充分的医学科学依据，不存在过错，且被告充分尊重了原告的知情同意权；同时认为本案的鉴定意见书鉴定内容、程序违法，鉴定意见缺乏科学根据，鉴定超越鉴定职责范围、评价法律行为无效。被告石大一附院同意解放军总医院的意见，认为陈乐真教授的两份证明是对原告提供的中华医学会妇科肿瘤学分会妇科肿瘤病理及细胞学会诊中心会诊意见的补强，法庭应予以重视。原告对此不予认可，认为陈乐真教授的两份证明不符合证据规则的要求，同时这两份证明与中华医学会妇科肿瘤学分会妇科肿瘤病理及细胞学会诊中心病理诊断相互矛盾、不真实，故不予认可。对于原告主张的赔偿数额，经被告质证，该院确定如下：1、医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。经核实，原告共花去医疗费54074.61元，其中，原告在石大一附院花费住院费、门诊医疗费16784.30元（15376.54元（自负5697.68元）＋1407.76元］；原告在解放军总医院花费住院医疗费、门诊医疗费32666.31元（31131.31元（自负13554.74元）＋1535元］；原告在协和医院花费检验费100元；原告在陕西新星医药研究所花费医药费4500元；原告在自治区人民医院花费现金24元。被告对原告提交的石大一附院、解放军总医院及协和医院的医疗费票据的真实性没有异议，但认为不应承担责任。对原告提交的陕西新星医药研究所购药花费4500元及自治区人民医院花费现金24元，认为未提供发票，且没有处方及相关医疗证明，不予认可。该院认为：结合原告提交的病历、住院病案、医疗费发票和诊断证明，对原告主张的在石大一附院、解放军总医院和协和医院花费的医疗费总额49550.61元，该院予以认定。因原告主张的医疗费用包含社会保险统筹部分，而这部分费用并非患者的实际损失，故对原告主张的社会保险统筹部分的医疗费用应予扣减。对原告自行购买的4500元的药品和原告在自治区人民医院花费现金24元，因原告没有提供医院的相关证明及合法票据，对其主张该院不予确认。经核算，原告花费的医疗费用应为22295.18元（5697.68元＋1407.76元＋13554.74元＋1535元＋100元）2、误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，虽然被告对原告主张的误工费用不认可，但审理过程中，原告提交了其所在公司的相关证明及扣发各种工资、奖金情况明细，可以证实原告因病假致使工资收入实际减少的情况，故对原告主张的14017.26元误工费，该院予以认定。被告未提供原告不应产生误工费的相关证据，故对其抗辩，该院不予采信。3、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。结合本案原告的病情确需护理的实际情况，该院对原告的护理费酌情确定为4626.37元（37525元／年÷365天×45天）。4、交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭。本案中，原告乘坐飞机的费用仅提供了登机牌，未提供机票，因被告解放军总医院认可原告到北京两张飞机票费用，故该院结合本案实际情况，酌情确定原告的交通费用为3000元。5、住院伙食补助费、营养费。因被告对原告主张的住院伙食补助费1125元、营养费4125元没有异议，该院予以认定。6、残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，被告对原告的计算方法提出质疑，认为原告计算伤残系数有误，不应大于1%。结合本案实际，该院酌情确定原告的残疾赔偿金为349609.80元（19641元／年×20年×89%）。7、鉴定费。因被告对鉴定费用11180元没有异议，该院予以确认。8、精神损害抚慰金。本案中，原告的损失除物质方面外，还包括精神损失，即实际存在的无形的精神压力与痛苦，必须给予抚慰和补偿。但确定赔偿数额应考虑当前本地区的生活水准以及侵权人和原告的过错程度等因素。补偿精神损失终究是法律意义上的，只能是相对的，原告要求精神损害赔偿50000元，不予全额支持，该院酌情确定为15000元。9、病历复印费及其他费用。因原告在庭审中未提交证据证实，加之，被告也不同意承担，故对原告主张的病历复印费及其他费用406.14元，该院不予认定。原告于2010年9月8日向原审法院诉称：2003年，原告出现白带增多、水样色清、下腹疼痛等症状，间断在石大一附院就诊，以宫颈炎对症治疗，症状无明显改善。2009年8月18日，原告因月经频发1个月，到石大一附院就诊，嘱下次月经干净1天住院做锥切术（住院证诊断：慢性宫颈炎）。同年9月9日，原告到石大一附院住院，石大一附院对原告进行了相应的诊疗。同年9月21日，该院对原告实施宫颈锥切术，术后进行病理检验，检验为5、6、7点宫颈微小偏离腺癌，切缘见癌残留，7点局灶CINⅡ级。同年9月29日，原告行双侧子宫动脉介入化疗，10月5日出院。出院诊断：1、宫颈微小偏离腺癌介入化疗后；2、药物性肝损害；3、完全右束支传导阻滞。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、每周复查血球分析一次有异常随诊；3、三周后来院继续治疗；4、有情况随诊。原告依医嘱于同年10月22日再次入住石大一附院待安排手术，因该院要聘请外地专家来石河子手术，手术日期不确定，原告当日办理退院手续。同年10月31日，原告入住解放军总医院妇科二病区，该院完善相关术前检查，结合石大一附院住院病案、疾病临床表现及石大一附院9月25日病理诊断，解放军总医院盆腔核磁（MRI）会诊符合宫颈微偏腺癌Ia期。同年11月5日，解放军总医院为原告进行了腹腔镜广泛子宫附件切除＋盆腔淋巴结清扫术，术后给予抗炎止血补液等对症治疗，并将切除标本送病理检验。2009年11月18日，该院病理标本报告显示：残余宫颈、子宫、卵巢、淋巴及切除软组织未见癌转移。石大一附院病理检验结果：锥切宫颈后，宫颈切除残端有癌残留。原告为此疑惑，便向中华医学会妇科肿瘤学分会妇科肿瘤病理及细胞学会诊中心进行会诊，该中心于2009年11月18日出具报告单，诊断为免疫组化染色结果不支持微偏腺癌之诊断。原告认为两被告对原告的诊疗行为是错误的，原告为医治该病花去大笔医疗费用，蒙受较大的经济损失，除造成原告身体痛苦、生理机能残缺之外，因“癌症”精神打击巨大，现造成家庭矛盾加剧。为据理护权，现诉至法院，请求判决两被告赔偿原告残疾赔偿金353538元、医疗费用54204.97元、住院伙食补助费1125元、营养费4125元、法医鉴定费11180元、护理费4626.37元、误工费14017.26元、交通费5265.50元、病历复印及其他费用406.14元、精神损害抚慰金50000元，合计498488.24元，并承担本案的诉讼费及送达费。被告石大一附院辩称：一、被告于2009年9月21日对原告实施宫颈锥切术，于9月27日实施双侧子宫动脉介入化疗，原告的损害结果与被告没有关联性；二、关于鉴定结论，被告不能接受。因被告与原告的损害后果没有任何因果关系，被告石大一附院不应承担任何责任。被告解放军总医院辩称：被告对原告实施的子宫附件切除＋盆腔淋巴清扫术是完全符合医疗原则的，且有充分的医学科学依据，诊疗行为无过错，依法不应承担侵权责任。原审法院审理认为：本案的争议焦点是：两被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，原告的损害后果与两被告的诊疗行为之间是否存在因果关系，两被告应如何承担责任。判断被告石大一附院是否存在诊疗过错，首先必须确定原告是否患有宫颈微小偏离性腺癌。从本案查明的情况来看，因中华医学会妇科肿瘤学分会妇科肿瘤病理及细胞学会诊中心和北京协和医院的病理诊断及新疆新医司法鉴定所的鉴定意见均认为原告在进行“双侧子宫动脉化疗”、“腹腔镜广泛子宫双附件切除＋盆腔淋巴结清扫术”前没有宫颈微小偏离性腺癌，故可以认定原告不存在宫颈微小偏离性腺癌，被告石大一附院病理诊断错误。虽然“宫颈微小偏离性腺癌”是一种罕见的高分化恶性腺癌，诊断上非常困难，但依当前医疗水平并非不能诊断，被告石大一附院在诊断时未能谨慎对待，尽到应尽的注意义务，错误诊断了疾病性质，错误进行了化疗，被告石大一附院存在医疗过错。被告解放军总医院在对原告实施腹腔镜广泛子宫双附件切除＋盆腔淋巴结清扫术前，未能调取原病理切片进行会诊，在疾病性质未明确的情况下，行“广泛子宫双附件切除＋盆腔淋巴结清扫术”不符合诊疗规范，由于其疏忽大意和过于自信，未尽到与当前医疗水平相应的诊疗注意义务，亦存在医疗过错。由于被告石大一附院的错误诊断、错误化疗，被告解放军总医院术前未对原病理切片进行会诊、明确疾病性质，最终导致原告子宫及双侧附件缺失的损害后果发生，对此，两被告均有过错，但就造成不良后果的成因来看，被告石大一附院虽然存在误诊，但造成损害后果事实的发生并非被告石大一附院具体的医疗行为所致，其仅是导致被告解放军总医院为原告实施手术的一个诱因，并未对原告造成实质性损害，故被告石大一附院应承担次要赔偿责任；被告解放军总医院在为原告行“广泛子宫双附件切除＋盆腔淋巴结清扫术”时，未尽到与当前医疗水平相应的诊疗注意义务，未充分履行告知义务，过于自信，对损害后果起主要作用，应承担主要赔偿责任。因两被告分别实施侵权行为造成同一损害，且能够确定责任大小，故两被告应各自承担相应的责任。虽然两被告存在过错，但从证据盖然性的角度也不能排除原告存在宫颈微小偏离性腺癌的可能性，作为原告的主治医生，当原告的病情已达到手术指征的情况下，经原告同意对其实施手术，从救治患者、保全生命的角度，应有可取之处。综合本案的情况，考虑到原告的病情、年龄和宫颈微小偏离性腺癌诊治的复杂性，结合两被告之间各自的过错程度，参酌原因力比例，该院酌情确定被告石大一附院承担30%的赔偿责任，被告解放军总医院承担50%的赔偿责任，由原告分担20%的责任。针对两被告庭审中的抗辩，该院认为：1、关于鉴定程序。2013年2月21日，该院根据原告和被告解放军总医院的申请，依法委托新疆新医司法鉴定所进行鉴定，并非重新鉴定，而是该院依法委托的一个新的鉴定，且该鉴定得到了原被告的认可，没有违反司法鉴定程序通则的规定，故对被告所称该鉴定程序违法，理由不能成立；2、关于新疆新医司法鉴定所出具的（2013）新医法鉴字第0139号鉴定意见能否成为本案认定事实的依据的问题，该院认为：新疆新医司法鉴定所出具的鉴定意见是其运用专业知识对本案涉及的专门性问题进行的比较客观的专业性判断，并非法律评价，该鉴定意见说理充分、内容真实、程序合法，可以作为本案确定、划分责任的参考依据，被告抗辩其缺乏医学科学依据、超越鉴定职责范围的辩解理由，不能成立；3、关于被告是否履行知情同意权的问题，虽然原告在具体行子宫双附件切除＋盆腔淋巴结清扫术前，在知情同意书上履行了签字手续，但原告是在不知道其是否患有“宫颈微小偏离性腺癌”的情况下进行的签字确认，如果原告知道其不患有“宫颈微小偏离性腺癌”是否同意实施该手术，不得而知。被告没有充分履行告知义务，亦没有给予患者相应的知情权及对疾病诊治的选择权，故对被告称其充分尊重了原告的知情同意权的辩解，该院不予采信；4、关于对陈乐真教授的两份证明及卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知的理解、认定问题，该院认为：陈乐真教授的两份证明虽然陈述了切除子宫的必要性，但也陈述术前要做免疫组化染色才能最后报告，因该两份证明不能证实原告的疾病是否是依当前医疗水平不能诊断以及被告解放军总医院是否履行了“宫颈微小偏离性腺癌”术前告知义务，故对被告以此证实其对原告实施手术不存在过错，且充分尊重了原告的知情同意权的抗辩，该院不予采信。关于卫生部的“通知”，该通知的目的是为了合理、有效利用卫生资源，减少重复检查，切实减轻患者负担；前提是首先要保证医疗质量和医疗安全。本案中，“子宫双附件切除＋盆腔淋巴结清扫术”对原告来说是重大人身权益，被告应审慎对待；“宫颈微小偏离性腺癌”也非简单的判断，应是一个综合的医学判断，被告解放军总医院以卫生部的“通知”即免除其诊疗失误，且该“通知”也非被告理解的意思表示，故被告解放军总医院的抗辩，依据不足。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十三条之规定，判决：一、被告石大一附院赔偿原告高卫萍医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金122993.58元［（22295.18元＋1125元＋4125元＋14017.26元＋4626.37元＋3000元＋11180元＋349609.80元）×30%］；二、被告石大一附院赔偿原告高卫萍精神损害抚慰金5000元；上述一、二项合计127993.58元，被告石大一附院于判决生效后十日内给付原告高卫萍。三、被告解放军总医院赔偿原告高卫萍医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金204989.31元［（22295.18元＋1125元＋4125元＋14017.26元＋4626.37元＋3000元＋11180元＋349609.80元）×50%］；四、被告解放军总医院赔偿原告高卫萍精神损害抚慰金10000元；上述三、四项合计214989.31元，被告解放军总医院于本判决生效后十日内给付原告高卫萍。五、驳回原告高卫萍的其他诉讼请求。案件受理费8777元，送达费90元，合计8867元（原告已交），由被告石大一附院负担2859元与前款同期一并给付原告高卫萍；被告解放军总医院负担6008元与前款同期一并给付原告高卫萍。上诉人不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、原审法院认定事实错误，判决上诉人分担20％的责任，有悖于事实及法律。原审庭审中对上诉人病理诊断错误有下列证据予以支持：1、石大一附院住院病历，石大一附院2009-12483锥切宫颈病理诊断报告单；2、高卫萍石河子大学医学院第一附属医院门诊病历三本；3、解放军总医院住院期间病历及切除病理标本检查报告单（宫颈残余癌根治术）；4、中华医学会妇科肿瘤学分会妇科肿瘤病理及细胞学会诊中心病理会诊报告单（对石大一附院2009-12483原始病理的会诊）；5、北京协和医院病理标本检查报告单（对石大一附院2009-12483原始病理的会诊）：6、2011新医临鉴字第91号鉴定意见书（对石大一附院2009-12483原始病理切片的鉴定）；7、2011新医临鉴字第450号鉴定意见书（伤残等级、医疗依赖鉴定）；8、（2013）新医法鉴字第0139号鉴定意见书（是否存在过错，与损害后果之间是否存在因果关系及参与度分别是多少）。以上证据经法庭质证，作为本案定案依据。同时中华医学会、协和医院、新医司法鉴定所的鉴定意见均认定上诉人不存在宫颈微小偏离性腺癌。二被上诉人的错误诊断已得到司法鉴定的确认，证据对待证事实的证明已达到确实充分的程度。损害后果完全是由于二被上诉人误诊误治造成，应当承担全部过错责任。原审法院对证据确实的诊断错误所造成的手术认为达到了手术指征的情况，毫无事实依据。二、原审法院认为经上诉人同意实施手术应有可取之处，完全是主观臆断的判决，缺乏科学性。二被上诉人诊治中根本没有排除上诉人存在宫颈微小偏离性腺癌的可能性，由于患者不掌握医疗资源和知识，基本是听从医生的。而作为掌握专门知识的医生在当时治疗时有能力都不去排除宫颈微小偏离性腺癌的可能性，违反了法律法规关于特定情况下特定当事人负有特别注意义务的规定，这才是本案损害的唯一原因力。更何况中华医学会、协和医院、新医司法鉴定、解放军总医院术后病理标本从细胞形态上分析均认定炎症和炎症引起的反应，没有宫颈微小偏离性腺癌的可能性。三、解放军总医院的手术造成上诉人身体多个器官缺失，虽不构成伤残，但对身体伤害很大，原审酌定精神损害抚慰金15000元过于片面，应予纠正。原审伤残赔偿金计算错误，构成多处伤残的，伤残等级系数可以等于10%，原审确定为9%错误。综上，上诉人认为原判决认定事实不清，适应法律错误，判决有失公正。请求二审依法撤销原判，改判二被上诉人承担全部赔偿责任，在原判决基础上判决二被上诉人按比例赔偿上诉人各项经济损失155505.35元，二审上诉费用及送达费由二被上诉人承担。被上诉人石大一附院未向本院递交书面答辩意见，口头辩称：上诉人的损害后果与被上诉人石大一附院的诊疗行为没有直接因果关系，最终手术是由被上诉人解放军总医院完成，被上诉人石大一附院仅是轻微责任，上诉人要求被上诉人石大一附院在一审基础之上再承担20%责任与法无据。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。被上诉人解放军总医院既未做出答辩，也未参加本案二审庭审。本院二审查明：本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致，上诉人高卫萍与被上诉人石大一附院亦无异议，本院依法予以确认。二审中，各方当事人均未提供新的证据。本院认为：本案的争议焦点是：一、本案的赔偿责任比例应如何确定；二、赔偿数额如何确定。关于焦点一，本案系一起医疗损害责任纠纷，划分和确定医疗损害赔偿责任时，应根据医疗机构过错程度与诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定，综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素。上诉人上诉主张二被上诉人存在误诊、误治行为，应当承担全部赔偿责任。根据查明的事实，上诉人以“间断阴道分泌物多6年余，月经频发2月”为主诉入院治疗，二被上诉人先后均诊断为宫颈微小偏离性腺癌。上诉人提供了中华医学会妇科肿瘤学分会妇科肿瘤病理及细胞学会诊中心出具的病理会诊报告单和北京协和医院出具的病理标本检查报告单，以此证实二被上诉人的诊断错误。被上诉人解放军总医院则提交了病理会诊报告会诊医师陈乐真出具的证明和北京肿瘤医院病理科出具的病理会诊报告，以此证实其诊断没有错误。双方均提供了对自己有利的证据，也都不足以推翻对方的证据。从（2011）新医临鉴字91号鉴定意见书的鉴定意见看，其结论为：根据委托方提供的现有资料，上诉人2009-12483号病理HE切片诊断宫颈微小偏离性腺癌科学依据不足。该鉴定意见并未排除上诉人患有宫颈微偏腺癌。鉴定人员在出庭接受质询时也表示该结论并不能完全否定上诉人患有宫颈微小偏离性腺癌。由于医学科学自身的特点，医生的诊断只是根据患者的主诉、临床表现，辅以其他检验或医疗设备检查探求相关信息，以此作为判断基础。由于人体组织器官和生理机能的复杂性，许多疾病在临床表现上具有相似性，医生只能根据患者病情的仔细追踪观察来不断修正自己的判断，即医学诊断无法达到绝对的确定性。也就是说，医疗结果具有相当的不可预测性。宫颈微小偏离性腺癌是一种罕见的高分化腺癌，病理组织学表现与正常宫颈腺体很相似，病理诊断非常困难，学术上也有争论。上诉人的病例系疑难病理诊断，其在被上诉人石大一附院的宫颈锥切标本内宫颈腺体增生明显，腺体不规则，由此产生对“宫颈微偏腺癌”的诊断出现分歧。对医疗机构而言，这种分歧在临床实践中也是客观存在的。从证据的盖然性角度说，不能排除上诉人患在宫颈微小偏离性腺癌的可能性。由于该疾病诊断具有疑难复杂性，二被上诉人在诊断时应谨慎对待，充分履行谨慎预见和积极回避的注意义务，但二上诉人疏忽大意和过于自信，未尽到应尽的注意义务，具有过错，应承担相应的责任。但另一方面，上诉人的病理标本显示，其腺体增生明显，有一定的异型性，而且深度已超过5mm的正常范围，切除子宫是有根据的。原审根据上诉人的病情，酌情确定上诉人自担20%损失并无不当。上诉人要求二被上诉人承担全部赔偿责任的请求，本院不予支持。关于焦点二。上诉人主张原审判决的精神损害抚慰金数额过低，要求50000元，精神损害是一种无形损害，本质上不可计量，原审酌定15000元，系法官综合上诉人的受害程度、医院的过错程度、赔偿能力等因素，并参照当地社会平均生活水平自由裁量，并非过低，故对上诉人该上诉请求，本院不予支持。上诉人主张原判决伤残等级系数按89%计算残疾赔偿金错误，应按90%计算。上诉人属多等级伤残，中华人民共和国国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》中规定了多等级伤残的计算公式，但没有规定具体的计算方法、步骤或各伤残赔偿附加指数的对应数值，以及该如何浮动，也未对伤残赔偿附加指数进行举例说明如何适用。因此原审结合上诉人三处伤残的伤情及本辖区法院处理同类情况的做法，酌定上诉人伤残赔偿指数89%并无不当，上诉人该上诉理由亦不能成立。原判决认定的其余赔偿费用符合法律规定，并无不当，上诉人亦未提出具体的上诉理由，故本院对此予以维持。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百四十四之规定，缺席判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费8777元，由上诉人高卫萍负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  李 莉审 判 员  刘丽美代理审判员  管仁石二〇一四年五月四日书 记 员  张 煜