云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云01民终字第419号
上诉人（原审被告）云南省文山壮族苗族自治州人民医院。
组织机构代码证号：43227532-3。
住所：云南省文山壮族苗族自治州文山市开化中路***号。
法定代表人卢京，该院院长。
诉讼代理人赵安武，云南诚鸽律师事务所律师，特别授权代理。
诉讼代理人李剑，男，1972年9月9日出生，彝族，该院员工，住云南省文山壮族苗族自治州文山市，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）李维芳，女，1950年1月17日出生，汉族，住云南省文山壮族苗族自治州文山县。
诉讼代理人金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。
诉讼代理人刘荣广，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人（原审被告）昆明医科大学第一附属医院。
组织机构代码证号：43120189-1。
住所：云南省昆明市五华区西昌路***号。
法定代表人王昆华，该院院长。
诉讼代理人纳玲，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。
诉讼代理人曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人云南省文山壮族苗族自治州人民医院（以下简称：文山医院）因与被上诉人李维芳、被上诉人昆明医科大学第一附属医院（以下简称：昆医附一院）医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2015）五法西民初字第90号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月28日受理此案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审判决确认：2013年5月11日原告李维芳到文山医院就诊，根据文山医院住院病历记载，患者李维芳自诉六年前无明显诱因反复出现流涕、鼻阻、头痛等不适，五年前在文山县医院给予行鼻息肉摘除术，术后鼻腔阻塞好转，一年前再次出现鼻阻、脓涕，为求进一步诊治到文山医院就诊。门诊以鼻息肉收住治疗。2013年5月13日经CT检查显示：1、双侧上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦炎变；2、双下鼻甲肥大，左侧为甚，鼻中隔偏曲。影像学表现：双侧上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦窦壁黏膜增厚，鼻腔实变，窦壁骨质未见破坏，双下鼻甲肥大，左侧为甚，鼻腔阻塞，鼻中隔偏曲。2013年5月15日被告文山医院为原告实施手术，手术名称为功能性副鼻窦开窗术、鼻息肉摘除术、双下鼻甲成形术。2013年5月21日原告李维芳出院，出院诊断慢性鼻-
鼻窦炎、鼻息肉；鼻甲肥大。出院医嘱：定期换药，不适随诊。原告出院后因头痛症状仍未好转伴发热于2013年6月3日及2013年6月6日再次就诊于被告文山医院耳鼻喉科。2013年6月7日至2013年6月8日原告李维芳入住文山州妇幼保健院住院治疗。2013年6月8日原告从文山州妇幼保健院转至被告文山医院，经头颅MRI检查提示：右额叶占位，考虑脑脓肿。经过16天住院治疗后MRI复查见脑脓肿无好转，根据患者要求及病情转上级医院继续治疗。2013年6月24日原告从被告文山医院转入被告昆医附一院神经外一科住院治疗，入院诊断为右侧额叶脑脓肿。CT检查报告为：左侧颈内动脉虹吸部见少许钙斑；右侧筛窦上壁部分骨质缺损；颅内改变，多为右侧额脓肿。2013年7月3日昆医附一院为原告行右侧额叶深部脑脓肿切除术，2013年7月22日原告出院。根据原告申请，一审法院依法委托昆明法医院司法鉴定中心对昆医附一院、文山医院为李维芳提供的医疗服务行为是否存在医疗过错及两被告提供的诊疗行为与原告的损害结果之间是否具有法律上的因果关系、如存在因果关系，申请人所受损伤的伤残等级、后期治疗费进行司法鉴定。一审法院委托昆明法医院司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。昆明法医院司法鉴定中心[2014]LC法鉴字第4596号《法医临床鉴定意见书》认为昆医附一院为被鉴定人李维芳提供的医疗服务行为不存在过错。昆明法医院司法鉴定中心[2014]LC法鉴字第4597号《法医临床鉴定意见书》认为：1、文山医院为被鉴定人李维芳提供的医疗服务行为存在过错，过错与李维芳术后20余天发现的脑脓肿存在一定因果关系。2、被鉴定人李维芳的伤残级别为十级伤残。3、被鉴定人李维芳的后期医疗费为人民币8000元整。经质证原告及被告昆医附一院对昆明法医院司法鉴定中心鉴定机构、鉴定人员的合法性及鉴定程序均无异议。被告文山医院对该鉴定书合法性、关联性无异议，但采用的材料不公正、不客观，所以结论也不客观公正，且对鉴定人资质有异议。因昆明法医院司法鉴定中心为合法鉴定机构，鉴定人员具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，各方当事人也未提交相反证据反驳，对昆明法医院司法鉴定中心出具的[2014]LC法鉴字第4596号、第4597号《法医临床鉴定意见书》，一审法院予以采信。为此，原告李维芳向一审法院提起诉讼，请求法院判令：1、被告赔偿原告医疗费192270.34元、护理费16800元、住院伙食补助费5600元、住宿费4200元、营养费2800元、被扶养人生活费1263元、残疾赔偿金46472元、鉴定费16480元、交通费4000元、后期治疗费8000元，合计297885.34元的80%为238308.27元；2、赔偿精神损害抚慰金40000元；3、本案诉讼费由两被告承担。
根据上述确认事实，一审法院认为：原告李维芳到被告医院住院治疗，双方建立了医疗服务合同关系，被告作为医疗单位，有责任和义务为患者提供相应的医疗服务，通过其诊疗行为××患者康复。××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构承担赔偿责任。[2014]LC法鉴字第4596号《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见为：昆医附一院在为李维芳提供的医疗服务过程中无过错，故被告昆医附一院不应承担赔偿责任。[2014]LC法鉴字第4597号《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见为：文山医院在为李维芳提供的医疗服务过程中存在过错。过错与李维芳术后20余天发现的脑脓肿存在一定因果关系。被告文山医院的过错表现在：对李维芳术后病情发展及可能发生的并发症估计不足，术后相关检查及预防措施不到位；对可能发生的并发症与患方沟通不到位，故被告文山医院对李维芳提供的医疗服务过程中存在的过错与李维芳术后20余天发现的脑脓肿存在一定因果关系。因此，被告文山医院应当承担60%的赔偿责任。关于各项赔偿费用，一审法院认定如下：医疗费192270.34元、护理费5600元、交通费2000元、住院伙食补助费2800元、残疾赔偿金46472元、被扶养人生活费1263元、后期治疗费8000元，合计258405.34元。根据被告承担的责任比例，由被告文山医院赔偿原告李维芳155043元。根据本案案情，并结合原告伤残等级，酌情支持精神损害抚慰金5000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：“一、被告云南省文山州医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李维芳经济损失人民币155043元；二、被告云南省文山州医院于本判决生效之日起十日内支付原告李维芳精神损害赔偿金人民币5000元；三、驳回原告李维芳的其他诉讼请求。”
宣判后，上诉人文山医院不服上述判决，向本院提起上诉称：案件经过：2013年5月1日，李维芳因反复流涕、鼻阻、头昏六年余到文山医院就诊，收住文山医院耳鼻喉科，诊断为“××、鼻息肉”、“鼻甲肥大”，经给予行“功能性副鼻窦开窗术、鼻息肉摘除术、双下鼻甲成形术”、消炎、支持等治疗，于2013年5月21日出院，出院医嘱：“1、继续院外服药，定期换药；2、不适随诊”。出院后被上诉人也曾到我院换药处理。2013年6月8日，被上诉人李维芳因“头痛发热一周”再次入院治疗，诊断为“额叶脑脓肿”，经过治疗效果不佳于2013年6月24日转上级医院治疗。纠纷发生后，经过文山州医学会进行鉴定，鉴定为：“文山医院对李维芳并发症的告知和沟通不够，但与并发症无关”。诉讼过程中，一审法院委托昆明法医院司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，认为：“文山医院提供的诊疗服务存在过错，过错与李维芳术后20余天发现的脑脓肿存在一定因果关系。”根据上述事实，上诉人认为一审法院判决存在以下错误：一、一审判决在没有充分证据证明文山州医学会作出的【2014】18号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论不客观、不公正的情况下，对该结论不加以评判认证，有失偏颇。二、一审中，上诉人对昆明法医院司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》提出了以下诸多疑问：（1）上诉人的出院医嘱中“继续院外服药”在鉴定时被遗漏，作为预防措施，这也是关键措施之一；其二，术后医生给予了三天的抗炎治疗，根据临床路径要求，一般不超过48小时，上诉人在当时若再继续延长抗炎治疗，患者病情的症状、体征上没有任何依据支持；规范上就违反了临床路径要求的规定。（2）患者出院时并无高热等症状，头晕、头昏等症状也是该病情和该手术的常见症状，因此患者出院前和出院时没有做颅内检查的指征和必要，患者出院后至6月4日才因脑脓肿症状检查治疗，此时已经是出院15天后，进一步证明患者出院时无颅内感染症状及体征。（3）一审中，上诉人对鉴定人的资质提出疑问，但是一审法院未要求鉴定人员出具鉴定人资质证明，在评判鉴定结论时不审查鉴定人资质与法律的规定不符。因此，《司法鉴定意见书》没有科学性，也没有客观性和公正性，一审法院据此判决由上诉人承担60%的责任，显然是错误的。（4）患者出院后曾到医院换药，其未向医生反映病情，证明出院时及之后几天内无颅内感染症状。三、医疗纠纷案件中，若医疗行为存在过错且与患者的损害后果存在因果关系的情况下，往往都是医院的过错与患者的病情共同作用引起的后果，因此，在此类纠纷案件中，确定伤病比是一个很复杂的技术问题，一审在没有任何技术鉴定确定的情况下，判决上诉人承担60%的赔偿责任没有事实依据和法律依据。四、被上诉人李维芳的医疗费已经经过医疗保险报销了部分费用，其经济损失已经得到一定的弥补，一审法院未按其事实损失的部分进行认定，不符合法律的规定。综上，请求二审法院：1、依法撤销昆明市五华区人民法院作出的（2015）五法西民初字第90号《民事判决书》作出判决，改判驳回被上诉人李维芳对上诉人提出的诉讼请求；2、由被上诉人李维芳承担本案一、二审的一切诉讼费用。二审中，上诉人补充了其上诉主张为：一审判决将诉讼费及鉴定费全部判决由上诉人分担错误，上诉人不应全部承担。
被上诉人李维芳答辩称：文山州医学会鉴定不构成医疗事故，但我方选择的基础法律关系是医疗损害责任，支持我方的证据是医疗过错鉴定，因此本案是否构成医疗事故与本案的审理之间没有任何因果关系，也没有关联性，医疗事故鉴定并不能作为上诉人减轻或者免除医疗损害责任的证据，我方主张的赔偿是按照人损解释的标准提出来的，而不是参照医疗事故条列提出来的。一审中，上诉人对昆明法医院司法鉴定中心的鉴定人员提出是否从事过诊疗活动及是否具备医学会的相关鉴定资质等问题，但本案鉴定是司法鉴定，与作出鉴定的法医是否在医学会或者在医院有过相关医疗执业经验没有任何关系，并且鉴定书已经附有鉴定人员和鉴定机构的资质，而上诉人在质疑鉴定人员和鉴定机构资质是不存在问题的。上诉人在手术过程中，发现被上诉人李维芳出现骨质缺损，当时的位置是0.2厘米乘以0.3厘米，这也是一审中非常关注的要点，在患者术前检查的过程中，上诉人没有通过CT检查发现患者有骨质缺损，不排除上诉人在医疗过程中造成患者骨质缺损。不管是医院的行为还是被上诉人李维芳自身的原因导致的骨质缺损，上诉人均应在手术过程中进行告知等。而上诉人提出的抗炎等仅是针对鼻息肉进行的治疗，在此情况下，骨质不断缺损，不断感染，最终导致脑脓肿，最终到被上诉人昆医附一院治疗，骨质缺损发展为0.6平方厘米，说明骨质缺损面积发展为在上诉人处做手术时的十倍造成脑脓肿，后是经过被上诉人昆医附一院治疗才保住了性命，故昆明法医院司法鉴定中心作出的鉴定意见完全符合情理、法理和综合性判断。综上，请求二审法院：驳回上诉人的上诉请求。
被上诉人昆医附一院答辩称：一审判决对我方的处理公正、合理，应维持一审法院对我院所作处理。
二审中，上诉人文山医院补充提交了：1、异地医疗事故鉴定申请；2、文山州医学会作出的文医会鉴字[2014]18号《医疗事故技术鉴定书》；用以证实：不管做什么鉴定，医生的诊疗行为与患者的损害之间没有因果关系的，医院就不应承担赔偿责任。医学是很复杂的学科，××不实际参与临床手术治疗，司法鉴定机构的鉴定人员只是从理论上理解是不客观的，因此，医学会作出的医疗事故鉴定才是最真实、最客观的。被上诉人李维芳质证认为：上诉人称司法鉴定机构的鉴定人员的鉴定不客观的观点不能成立，因为在鉴定过程中，鉴定人员请了云南省较为有名的专家会诊后才做出的鉴定，无论是医疗事故鉴定还是医疗过错鉴定，都是一份证据，而证据的选择与患者启动诉讼的选择是息息相关的，我方并未以医疗事故提起诉讼。而且，上诉人文山医院的医生在当地医学会专家组中成员最多，故上诉人才一直坚持由医学会进行鉴定。被上诉人昆医附一院认为上述证据并不涉及我方，不发表意见。本院认为，上述证据真实且与本案关联，本院依法予以确认，至于能否支持上诉人文山医院提出的上诉观点，本院将在说理部分进行综合评述。
二审经审理确认的其余事实与一审判决确认的事实相一致，本院依法予以确认。
综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：上诉人文山医院对被上诉人李维芳的损害后果是否应当承担赔偿责任及相应赔偿费用应当如何计算。
本院认为：关于上诉人文山医院对被上诉人李维芳的损害后果是否应当承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，经审查，本案双方纠纷，由文山市卫生局委托文山州医学会提出医疗事故鉴定，经委托昆明市医学会医疗事故技术鉴定专家库抽取相应鉴定人员后，作出了《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见为：1、文山医院在为李维芳提供诊疗服务过程中，医疗行为未违反诊疗常规。李维芳具有手术治疗指征，医院对李维芳的病情诊断明确，诊疗方案合理。2、李维芳患有慢性鼻-
鼻窦炎，鼻息肉，病程较长，术前筛板有骨质缺损，二次鼻内镜手术解剖标志不清，组织结构粘连，治疗过程中有可能波及周围组织，手术难以避免相关并发症（如：颅内感染）的发生。3、文山医院在为李维芳提供诊疗服务过程中，存在以下不足：（1）医院对李维芳围手术期病情及可能发生的并发症告知与沟通不足；（2）医疗文书的书写不完善。4、文山医院的上述不足与李维芳的人身损害之间无因果关系。其结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，李维芳病例不属于医疗事故。本案一审诉讼过程中，经被上诉人李维芳申请，由昆明市法庭科学技术研究所的名义委托昆明法医院司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该中心作出了《司法鉴定意见书》。其分析说明内容为：（一）文山医院在为李维芳提供的医疗服务过程中存在过错，过错为：1、医方对患者李维芳术后病情发展及可能发生的并发症估计不足，术后相关检查及预防措施不到位；2、医方对可能发生的并发症与患方沟通不到位。医方在术中发现“筛顶部骨质部分缺损”，由于患者为××患者，病程较长，在筛顶部骨质缺损的情况下，发生脑脓肿并发症的可能性加大，但从病历记录未见医方对此并发症加以考虑，未告知家属可能出现的并发症，2013年5月15日手术到2013年5月21日出院期间也未进行CT或相关检查。脑脓肿是××患者可能出现的较严重的并发症，医方对此并发症的估计不足、检查及预防措施不到位，故鉴定人认为文山医院在为申请人李维芳提供的医疗服务过程中存在的过错与李维芳术后20余天发现的脑脓肿存在一定因果关系。（二）被鉴定人李维芳于2013年7月3日在昆医附一院行右侧额叶脑脓肿切除术，目前遗留颅骨缺损（面积约3平方厘米），根据云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》YFB-111-2002表2颅骨缺损十级2.之规定李维芳的伤残级别为十级伤残。（三）被鉴定人李维芳后期需对症、支持、颅神经营养治疗及定期复查需人民币8000元整。其鉴定意见为：（一）文山医院在为李维芳提供的医疗服务过程中存在过错。过错与李维芳术后20余天发现的脑脓肿存在一定因果关系。（二）被鉴定人李维芳的伤残级别为十级伤残。（三）被鉴定人李维芳的后期医疗费为人民币8000元整。本院认为，从两份鉴定内容看，均指出了上诉人文山医院的不足之处，医学会的鉴定更多的侧重于医院是否符合《医疗事故处理条例》所规定的内容等；而昆明法医院司法鉴定中心作出的过错鉴定更多侧重于除医院是否符合诊疗规范外，还对李维芳造成的损害产生的原因进行技术分析。因此上述鉴定意见均系经合法程序作出，应作为本案证据。上诉人文山医院认为本案应采用医学会的鉴定而不应采用昆明法医院司法鉴定中心的鉴定的观点，不能成立，本院不予支持。结合上述技术鉴定内容，一审法院确定由上诉人文山医院承担60%的赔偿责任正确，本院依法予以维持。上诉人文山医院对责任问题的上诉观点不能成立，本院依法予以驳回。
关于被上诉人李维芳相关赔偿费用计算问题。经审查，一审法院计算的各项赔偿费用正确，本院依法予以维持。而上诉人文山医院上诉认为被上诉人李维芳已通过医保报销的费用不应当支持的问题，本院认为，医保报销与否系被上诉人李维芳通过医保政策享有的正当利益，而本案所确认的是上诉人文山医院应当承担的侵权责任产生的法定赔偿费用，两项费用的处理分属不同的关系，故本院对上诉人文山医院的该项上诉主张不予支持。至于上诉人文山医院对诉讼费及鉴定费负担问题的上诉观点，符合《诉讼费用交纳办法》的规定，本院依法予以采信，并按照双方当事人的胜诉比例分担。
综上所述，上诉人文山医院提出其不应承担赔偿责任的上诉主张不能成立，本院依法予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条，《诉讼费用交纳办法》第六条、第二十九条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费人民币5475元、鉴定费人民币16480元，共计人民币21955元，由上诉人云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担人民币13173元，由被上诉人李维芳负担人民币8782元。二审案件受理费人民币5475元，由上诉人云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 杨章亮
审 判 员 奚 琳
代理审判员 王玉方
二〇一六年三月三十一日
书 记 员 吴自红