湖南省株洲市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）株中法民一终字第372号
上诉人（原审原告）彭检来，曾用名彭应来，男，1982年3月3日生，汉族，双峰县人，户籍所在地双峰县。
上诉人（原审原告）贺志华，女，1984年2月4日生，汉族，双峰县人，户籍所在地双峰县，系彭检来之妻。
委托代理人彭检来。
二上诉人委托代理人聂凯群，湖南定胜律师事务所律师。
上诉人（原审被告）茶陵县人民医院，住所地茶陵县云阳街道办事处交通街。
法定代表人周德春，该院院长。
委托代理人孙小平，男，1973年7月2日生，汉族，茶陵县人，茶陵县人民医院副院长，住茶陵县城关镇。
委托代理人陈正奇，湖南挚友律师事务所律师。
原审原告彭检来、贺志华与原审被告茶陵县人民医院医疗损害责任纠纷一案，茶陵县人民法院于2015年4月29日作出（2014）茶法民一初字第658号民事判决。原、被告均不服，分别向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2015年8月4日公开开庭进行了审理，上诉人彭检来及委托代理人聂凯群，上诉人茶陵县人民医院委托代理人孙小平、陈正奇均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
茶陵县人民法院原审查明，二原告之子彭新宇（2007年8月12日出生）于2013年7月22日上午在娄底涟源市被犬咬伤，急送长沙市传染病医院门诊就诊，诊断为：“1.全身多处犬咬伤；2.左前臂腕屈肌损伤”。因该医院骨科无床位，遂建议患者转院尽快清创探查。患儿于当日转往湖南省军区机关医院住院治疗，在该医院行“头面部及左腕部清创探查，血管、神经、肌腱吻合修复术”，术后予以抗炎、消肿、补液等对症支持治疗。2013年8月1日，患儿病情好转，家属要求出院，于是办理出院手续。医生在出院医嘱中注明：“1.注意休息，避免着凉，禁患肢持重；2.院外继予眼部护理；3.定期复查，不适随诊”。2013年8月8日21时50分，彭新宇因发热伴呕吐一天到茶陵县人民医院急诊科就诊，家属向医生告知患儿有狗咬伤史，医生查患儿咽红，扁桃体Ⅱ。肿大，诊断为扁桃体炎，并开具了处方，安排患儿到门诊20床予以静滴克林霉素、阿糖腺苷等处理。彭新宇于8月9日1时许输液完毕由原告方带回家。8月10日8时25分，原告带彭新宇坐客车回双峰县时，发现彭新宇身体出现不适，遂请客车司机开车急送茶陵县人民医院急诊科抢救，茶陵县人民医院对彭新宇抢救35分钟后，于8月10日9时宣布彭新宇临床死亡，在病历记录中记载“死亡原因考虑为1.心源性猝死；2.狂犬病。”彭新宇死亡当晚，茶陵县医患纠纷专业人民调解委员会即召集医患双方进行调解。死者家属的调解方案为要求医方赔偿18万元。在问及死者家属是否愿意走医疗鉴定程序与尸检程序时，死者家属明确表示不愿意尸检，也不愿申请医疗事故鉴定。而医方表示要分清责任，希望进行医疗事故鉴定，如果鉴定认为医方有责任，医方会按照赔偿标准顶格赔偿。因双方分歧较大，未能达成一致调解协议，死者家属强行将死者尸体停留在茶陵县人民医院急诊科病房，后在茶陵县政法委、茶陵县公安局的干预下，死者尸体于8月11日被送往攸县殡仪馆冻存。死者尸体冻存后，茶陵县人民医院以邮寄书面材料的形式将该情况告知了死者家属，但死者家属一直不愿意自行对尸体进行妥善处理。后茶陵县人民医院根据《医疗事故处理条例》的规定，经茶陵县卫生局批准并报茶陵县公安局备案，于2013年9月26日对死者尸体进行了火化。在死者尸体火化后，死者家属于2013年10月14日申请进行医疗事故鉴定。根据死者家属的申请，茶陵县卫生局委托株洲市医学会就彭新宇死亡一事进行医疗事故技术鉴定。2013年11月22日，株洲市医学会作出株医鉴（2013）38号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：无法判定是否构成医疗事故。原告不服该鉴定，又向湖南省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室申请鉴定。2014年4月15日，湖南省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室以医患各方对死因有异议，而当事各方所提交的鉴定材料中没有尸检报告为由，作出湘医鉴办函（2014）17号《关于中止彭新宇医疗事件再次医疗事故技术鉴定的函》，中止该医疗事故技术鉴定。原告于2014年8月4日诉至法院，请求判令被告赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金、误工费、交通费、鉴定费、律师费及精神抚慰金等共计615226.5元，并由被告承担本案诉讼费用。
茶陵县人民法院原审认为，本案双方争议的焦点是：1.被告在对彭新宇诊疗的过程中是否存在过错；2.彭新宇的死亡与被告的诊疗行为是否存在因果关系；3.如果被告在诊疗彭新宇的过程中存在过错，那么其过错参与度是多少。
对于被告在对彭新宇诊疗的过程中是否存在过错的问题，彭新宇2013年7月22日被狗咬伤后，当日即送往长沙市传染病医院和湖南省军区机关医院住院治疗，从狂犬病疫苗接种卡中的内容可知第五针狂犬病疫苗尚未注射，针对患儿狗咬伤的治疗过程尚未完结。在只对患儿注射了四针狂犬病疫苗，第五针狂犬病疫苗尚未注射的情况下，彭新宇体内是否产生了抗体不得而知。同时株洲市医学会出具的医疗事故技术鉴定书分析意见第5点已经明确“狂犬病对人的危害很大，人一旦被狂犬病病犬咬伤，应尽快注射狂犬病疫苗，如严重还应加注射血清或免疫球蛋白，只要没有发病，这是抗体和病毒赛跑的过程，约30%-70%发病，咬伤头、颈、手者发病率较高，潜伏期较短；一旦发病，无特殊救治方法，病死率是100%”。根据上述分析可知，在注射了狂犬病疫苗、血清及免疫球蛋白的情况下，仍不能排除可能出现狂犬病的情形。因此不能排除彭新宇死于狂犬病的可能性。但是彭新宇于2013年8月8日被送往被告处就诊时，家属明确向医生告知彭新宇曾经被犬咬伤，在此情况下，被告对原告的病情未引起足够的重视，未进行全面检查，仅仅是对彭新宇采取了治疗扁桃体炎的相应措施，仅安排彭新宇在门诊20床观察，未将彭新宇收入住院治疗，且未采取相应的狂犬病治疗预防措施。故应当认定被告2013年8月8日对彭新宇的诊疗过程中存在过错。对于病历，原告仅仅是以2013年8月10日的门（急）诊病历存在时间上的矛盾以及急诊（留观）病历记录与长期医嘱的内容有明显矛盾为由认为被告存在编造病历、弄虚作假的行为，但原告并未提供相关证据证实被告存在编造病历、弄虚作假的行为，且熊平作为专家证人，在其出具的法医咨询意见书以及当庭接受质询时均未提出被告存在编造病历、弄虚作假的行为。通过仔细查看2013年8月10日的急诊（留观）病历可知，患儿于当日8时25分送至医院时已经处于病危状态，被告立即将其安置于抢救室抢救，当时患儿呈昏迷状态，无呼吸，无心跳，被告采取了胸外心脏按压、清理呼吸道、吸氧、呼吸夹辅助呼吸、肾上腺0.05mg肌注、迅速建立静脉通路、上心电监护等一系列抢救措施，尽力挽救患儿的生命。但是在抢救过程中患儿一直未出现好转，经抢救35分钟后，仍无呼吸无心跳，心电监护仪上呈一直线，于是医师于9：00宣布患儿死亡。从整个抢救过程记录可以看出，医务人员在抢救生命垂危的患儿的紧急情况下，已经尽到了合理诊疗义务。被告认为2013年8月10日急诊（留观）病历记录是在医生抢救完毕后才书写，符合一般常理，且不违反《病历书写基本规范》的规定，因此2013年8月10日急诊（留观）病历记录与长期医嘱的内容从逻辑上讲并不矛盾。从原告提交的证据以及庭审查明的事实可知，被告在2013年8月8日对彭新宇的诊疗过程中存在过错，因此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，被告茶陵县人民医院应当根据其过错程度承担相应的赔偿责任。
对于彭新宇的死亡与被告的诊疗行为是否有因果关系的问题，株洲市医学会株医鉴（2013）第38号医疗事故技术鉴定书在分析意见中已经明确“根据目前的鉴定依据，无法确认彭新宇的死亡与茶陵县人民医院医疗行为之间的因果关系”。虽然原告对该鉴定书提出异议，并向湖南省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室申请重新鉴定，但湖南省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室以未进行尸检为由中止了医疗事故鉴定。故法院无法确认彭新宇的死亡与茶陵县人民医院医疗行为之间存在因果关系。
对于被告的过错参与度问题，熊平教授在出庭接受质询时认为其无法确认过错参与度，故法院只能对被告的过错参与度进行合理划分。虽然从现有证据来看，无法确认彭新宇的死亡与茶陵县人民医院医疗行为之间存在因果关系。但是茶陵县人民医院在对彭新宇的治疗过程中未对彭新宇进行全面检查，未对彭新宇的病情引起足够的重视，因此存在一定的过错。综合全案，法院认为对于被告的过错责任应当认定为20%为宜。彭新宇在被疯犬咬伤后，由家属急送长沙市传染病医院及湖南省军区机关医院就诊。2013年8月1日，彭新宇病情好转，家属要求出院。而此时针对狂犬病的治疗并未终结。医生在出院医嘱中要求患儿注意休息，避免着凉。而患儿家属未遵医嘱，带患儿坐车奔波。在患儿出现发热伴呕吐一天的情形下，家属于2013年8月8日21时50分带患儿到茶陵县人民医院急诊科就诊，医生开具了处方，并安排患儿到门诊20床予以输液并留院观察。但在输液完毕后，家属于8月9日1时许自行将患儿带回家，脱离了医院的治疗、观察，足以说明患儿家属对患儿的病情未引起足够的重视，对患儿病情的恶化持放任态度。在患儿死亡后，患儿家属又拒绝尸检。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款及第三款之规定，拒绝尸检，影响对死因判定的，由拒绝一方承担责任。原告方存在明显过错，法院认定原告的过错责任比例为80%。
关于原告主张的赔偿项目，法院分析如下：原告主张被告赔偿丧葬费21946.5元，根据法律规定，丧葬费应为20016元；原告主张按照城镇居民标准计算死亡赔偿金468280元，虽然原告及彭新宇均系农业家庭户口，但原告提交证据证实原告一家人从2008年开始即租住在双峰县永丰镇（即双峰县城），彭新宇于2010年9月至2013年7月在双峰县永丰镇阳光幼儿园就读，尽管原告提交的证据存在一定的瑕疵，但是并不妨碍本院认定彭新宇的经常居住地及生活来源地为城镇，故应当按照城镇居民标准计算死亡赔偿金；原告主张计算误工费30000元，但原告未提交证据证实该损失的存在，故对于误工费，法院不予支持；原告主张计算交通费5000元，但原告提交的交通费票据大部分为连号，故本院对该费用的真实性不予认可，但是原告在处理医疗纠纷过程中确实产生了一定的交通费，故对于交通费本院酌情认定为1000元；原告主张被告赔偿鉴定费10000元，根据《医疗事故处理条例》第三十四条的规定，不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付，本案医疗事故技术鉴定申请系原告方提出，且经鉴定无法判定是否构成医疗事故，故依法应由原告承担鉴定费。原告主张被告赔偿律师费30000元，缺乏法律依据，本院不予支持；原告主张计算精神抚慰金50000元，符合法律规定，本院予以支持。故对于原告主张的损失，本院认定如下赔偿项目：丧葬费20016元，死亡赔偿金468280元，精神抚慰金50000元，交通费1000元，合计539296元。本案经调解未果。经原审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第十六条、第十八条、第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《医疗事故处理条例》第十八条、第三十四条之规定，判决如下：一、原告彭检来、贺志华因儿子彭新宇死亡遭受的损失共计539296元，由被告茶陵县人民医院承担20%的赔偿责任，计107859元。该款项限在本判决生效后十日内一次性付清；二、驳回原告彭检来、贺志华过高部分及其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9952元，由原告彭检来、贺志华负担8207元，由被告茶陵县人民医院负担1745元。
上诉人彭检来、贺志华上诉请求：1、请求二审法院撤销茶陵县人民法院（2014）茶法民一初字第658号民事判决，依法改判由被上诉人赔偿上诉人的全部经济损失；2、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。理由：1、是被上诉人事后编造病历，属伪造，其行为违反了《病历书写基本规范（试行）》第三条和第十四条的规定，因此法院可以直接推定医疗机构有过错。可是一审出于地方保护主义，为袒护被上诉人，对被上诉人的此一过错行为未予认定。2、被上诉人在诊疗彭新宇过程中，没有认真检查和诊断，这有被上诉人的病历可以佐证，同时有专家熊平出具的法医咨询意见书佐证，正是因为被上诉人的不负责任，造成了让彭新宇失去治疗的机会。故彭新宇的死亡与被上诉人的诊疗行为存在因果关系。3、一审认定上诉人的过错责任比例为80%是错误的。4、一审对上诉人主张的赔偿项目没有全额认定也极为不合理。综上，一审在处理本案中为袒护被上诉人，对部分事实认定不清，适用法律不当，划分责任不妥。
上诉人茶陵县人民医院答辩意见：病历原件在患方手中，茶陵县人民医院不存在在病历上作假，患方认为死亡与医院存在直接关系，无任何证据证实，患方认为医院应赔偿所有经济损失，无任何证据证实，患者的死亡与医院的行为无关，医院对患者的死亡不存在任何过错，因此不存在赔偿义务。
上诉人茶陵县人民医院上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉求。理由：1、原审判决程序违法。一审判决对应当鉴定的专门性问题不予鉴定，而采信咨询意见是不当的。采信《法医咨询意见》不符合《民事诉讼法》第79条关于“当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或专业问题提出意见”的规定。原审判决在患者死亡因果关系不明的情况下自行认定上诉人20%的过错参与度是不符合法律规定的。2、原审判决自相矛盾，与相关法律相悖。（1）本案是医疗损害责任纠纷，依据《侵权责任法》第54条及《民事诉讼法》第64条的规定，被上诉人对上诉人的诊疗行为存在过错，过错与患者的死亡存在因果关系及过错的参与度负有举证责任，否则应承担举证不能而败诉的后果。原审判决虽认定“举证责任由患方承担”，却判决由上诉人承担败诉的后果，实为不公。（2）医疗损害责任纠纷，医方承担赔偿责任必要条件之一是医方的诊疗行为与损害后果存在因果关系。原审判决一方面认定“无法确认彭新宇的死亡与茶陵县人民医院医疗行为之间存在因果关系”，另一方面却要医院承担赔偿责任，有损法律的严谨性。（3）原审判决在已查明被上诉人“明确拒绝尸检”，上诉人已将尸体冻存以便尸检的情况下，采信法医咨询意见中关于上诉人未尽尸检告之义务是不当的。（4）原审判决一方面依据《医疗事故处理条例》认定“拒绝尸检、影响对死因判定的，由拒绝一方承担责任”，另一方面仍判定上诉方承担20%的责任，与法不合。（5）原审判决已查明是上诉人将患者尸体冻存一个半月后依照规定火化处理的，相关费用是上诉人支付的，却又支持被上诉人20016元的丧葬费诉求是没有事实依据的。
上诉人彭检来、贺志华答辩意见：我们认为茶陵县人民医院的上诉理由与事实不成立，请求驳回茶陵县人民医院的上诉请求：1、一审不存在程序违法，《法医咨询意见》符合客观事实；2、原审对事实的认定不存在与法律相悖的地方，对医疗损害的后果不是我们所造成的，不能尸检也不是我们造成的，茶陵县人民医院应当承担我们所有的损失。
本院二审中，上诉人彭检来、贺志华提供了一份“双峰县永丰镇阳光幼儿园的办学许可证”，拟进一步证明对彭新宇应按照城镇居民标准计算死亡赔偿金。上诉人茶陵县人民医院认为这不是新证据，不予质证。本院认为对这份证据的证明目的原审已经采纳，二审不再认定。
上诉人茶陵县人民医院提供了一份财务支出凭单及发票和收款收据复印件，证明茶陵县人民医院为处理火化彭新宇尸体支出费用10666元。上诉彭检来、贺志华的质证意见：1、对票据的真实性有异议。首先，茶陵县人民医院提交的票据不符合发票的要求，都不是报销凭证，尤其是1000元的这张收款收据，上面注明“内部使用，不作发票”。其次，茶陵县人民医院的支出凭单上借方金额与贷方金额不一致。2、茶陵县人民医院提交的证据不属于《民事诉讼法》及其相关司法解释规定的新证据范围。该证据在一审时，茶陵县人民医院应当提交的而不提交，就应承担不利的后果。因此，茶陵县人民医院所提交的这组证据不能被采纳。本院认为，茶陵县人民医院的支出凭单上贷方金额系复印于其他凭单上的，与本案无关，不存在借方金额与贷方金额不一致的情况。该证据虽不属于新证据范围，但能证明本案案件事实，予以认定。
本院二审对原审查明的事实予以认定。另查明，彭新宇死亡后茶陵县人民医院为处理火化彭新宇尸体支出费用10666元。
本院认为，上诉人彭检来、贺志华之子彭新宇2013年7月22日被狗咬伤后，当日即被送往长沙市传染病医院就诊和湖南省军区机关医院住院治疗。2013年8月1日，彭新宇病情好转，家属要求出院。2013年8月8，彭新宇因发热伴呕吐到茶陵县人民医院急诊科就诊，家属向医生告知患者有狗咬伤史，而茶陵县人民医院没有尽责任进行检查，没有认真的进行治疗观察，没有相应的心率和血压的检查和记录，没有心电图和生化检查报告，也没有相应治疗和诊断的记录。在输液治疗后，没有注意病人的生病体征是不是有所改善，能不能让病人出院。在出院时更没有告知患者家属应该做什么和不应该做什么。因此，茶陵县人民医院没有采取积极有效的诊断措施，造成让病人失去了治疗机会，对彭新宇的死亡存在过错。彭检来、贺志华在输液完毕后，自行将患者带回家，脱离了医院的治疗、观察，对患者病情的恶化持放任态度。在患者死亡后，又拒绝尸检。因此，彭检来、贺志华对彭新宇的死亡存在明显过错。原审认定茶陵县人民医院的过错责任比例为20%，彭检来、贺志华的过错责任比例为80%是正确的。原审认定彭新宇死亡的丧葬费20016元，案发后，茶陵县人民医院为处理火化彭新宇尸体支出费用10666元没有超出，应当在原审判决茶陵县人民医院承担赔偿107859元中予以扣除。彭检来、贺志华上诉提出“请求改判由被上诉人赔偿上诉人的全部经济损失”以及茶陵县人民医院提出“彭新宇的死亡与茶陵县人民医院医疗行为之间不存在因果关系，医院不应承担赔偿责任”的理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持茶陵县人民法院（2014）茶法民一初字第658号民事判决第二项，撤销茶陵县人民法院（2014）茶法民一初字第658号民事判决第一项；
二、上诉人彭检来、贺志华因儿子彭新宇死亡遭受的损失共计539296元，由上诉人茶陵县人民医院承担107859元，扣除10666元后，还应承担97193元。该款项限在本判决生效后十日内一次性付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费9952元，由彭检来、贺志华负担8207元，由茶陵县人民医院负担1745元；二审受理费9952元，由彭检来、贺志华负担8207元，由茶陵县人民医院负担1745元。彭检来、贺志华预交二审受理费9952元，超出部分，予以退回。
本判决为终审判决。
审判长 彭 健
审判员 周继祥
审判员 刘卫国
二〇一五年八月二十五日
书记员 郭敏慧