江苏省无锡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏02民终1805号
上诉人（原审原告）：卿五珍，女，1953年9月8日生，汉族，住湖南省新化县。
上诉人（原审原告）：安福英，女，1974年8月20日生，汉族，住湖南省新化县。
上诉人（原审原告）：安福秀，女，1978年9月4日生，汉族，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：安寿辉、安寿志（受卿五珍、安福英、安福秀的共同特别授权委托），系本案另两上诉人。
上诉人（原审原告）：安寿志，男，1976年8月18日生，住福建省厦门市湖里区。
上诉人（原审原告）：安寿辉，男，1980年10月11日生，住广东省深圳市福田区。
委托诉讼代理人：安寿志，系本案上诉人之一。
被上诉人（原审被告）：无锡市人民医院，住所江苏省无锡市南长区清扬路***号。
法定代表人：陈卫平，该院院长。
委托诉讼代理人：钱共匋，该院职工。
委托诉讼代理人：莫智慧，江苏云崖律师事务所律师。
上诉人卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉因与被上诉人无锡市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2014）南民初字第1945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月16日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其一审诉请。事实和理由：1、人民医院违反了移植技术管理规范中的肺移植器官冷缺血时间原则上不超过6小时。因为三个患者共用两副肺，同时手术，相应的手术医生严重不足。由于对前两个患者的评估不足和手术时间长，导致安继生的手术时间超过6小时。2、人民医院没有履行告知义务，侵害了上诉人的知情权和请求权，一方面没有告知是三人共用两副肺、三人的手术顺序以及前两个患者的情况，另一方面也没有告知患者第一次ECMO拔除手术后和第二次ECMO手术中间的情况，也没有告知供体捐献人的资料以及提供移植合法和合格的肺源。3、人民医院在第一次ECMO拔除后及第二次ECMO手术中存在严重的医疗过错，根据护理记录，反映在2013年7月12日18:30撤除ECMO，但是撤除时间过早，21:40进行第二次ECMO置入手术，但该期间手术医生并没有在医院，是等待医生再回来后才置入的。4、人民医院的病历存在篡改或修改的情况，应直接推断存在过错。其在2017年7月13日安继生出院后就在病历档案处复印了所有病历材料，但人民医院向法院提供的住院病历不仅与其复印的不符，还存在篡改、缺少文件、事后补充和违反医疗病历管理规定的情况。有多处存在事后添加病历的情况，比如在病程记录和ICU护理记录中对ECMO拔出时间的记载相差两小时。5、一审中其申请对病历、电子病历保全进行司法鉴定，但一审法院未予允许，所举证据没有进行庭审质证，只是在准备委托鉴定之前对鉴定资料进行了质证。6、一审分配举证责任错误，从上述情况看可以直接推定人民医院有过错，而无需要其通过申请鉴定的方式来确定责任。综上，人民医院违反了《侵权责任法》第五十八条的规定，应直接推定存在过错。
人民医院二审辩称：1、关于冷缺血时间的问题，患者手术时是在2013年7月，上诉人引用的规范是2006年的规范，随着医疗技术的发展，冷缺血时间也逐渐增长，而且该规范也仅是表述原则上不超过6小时，因此其不存在违反相应规范的问题。2、所谓三台手术同时进行的问题，其在一审时已经表示并非是三台手术同步进行，而是根据手术情况分步进行，手术经过并非同步。3、关于ECMO拔除问题，ECMO拔除符合相应规范，该拔除是根据患者的氧饱和度和身体状况来确定的，而不是根据手术的前后来决定的。4、关于供体信息提供的问题，上诉人所引用的是活体移植的相关规定，不适用本案，本案用的是死亡后捐献器官。5、所谓的病历问题，一审中已予以了答复，18:30的护理记录是相应的操作时间，而20:00多的病程记录是对患者当天整个病程的记录，两者肯定是不同步的。综上，请求驳回上诉，维持原判、
卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉一审诉请：1、人民医院赔偿医疗费、住院伙食补贴、交通费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计909299.09元及自2013年7月13日起至实际赔偿之日止按中国人民银行同期贷款利率计算的利息；2、本案诉讼费、律师费及其他费用由人民医院负担。事实和理由：2013年5月31日，卿五珍的丈夫、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉的父亲安继生因病到人民医院就诊，医院安排在移植中心住院，共住院44天。期间，安继生及其家属积极配合医生检查和治疗。同年7月11日，安继生积极配合医生做ECMO辅助下序贯式双侧肺移植术，手术开始时间下午17点，结束时间7月12日早晨5点，全程时间12个小时，右肺冷缺血时间为6小时30分钟，左肺冷缺血时间为12小时30分钟。出院记录显示诊疗经过：患者安继生于2013年7月11日在全麻下行ECMO辅助下双肺移植术。第一次撤离ECMO后患者出现氧合恶化，于2013年7月12日再次置入ECMO，但患者心率、血压不能维持，氧饱和度进行性下降。出院情况：患者瞳孔散大，对光反射基本消失。根据手术记录、临时医嘱单等，2013年7月12日16：47时，医生对安继生进行ECMO拔除术，安继生出现体温急剧下降，出现氧合恶化，医生进行第二次ECMO置入术，第二次ECMO置管即将结束前，出现心率下降，并在2013年7月12日22：13时使用心脏电除颤术。根据2006年6月27日卫生部《关于印发肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范有通知》(卫医发[2006]243号)中肺脏移植技术管理规范“三、技术管理要求……(二)摘取肺脏符合无菌要求；器官冷缺血时间原则上不超过6小时，必须使用专用的器官保存液”，而且，在2013年7月12日16：47时，医生对安继生进行ECMO拔除术，导致患者安继生出现体温急剧下降，出现氧合恶化后，医生才进行第二次ECMO置入术，第二次ECMO置管即将结束前，已出现心率下降和心脏停止跳动，并使用心脏电除颤术，导致患者安继生最终死亡。人民医院违反了上述规定及其他相关规定，存在严重手术过错和管理过错，严重侵犯了安继生的生命健康权。
人民医院一审辩称：1、患者是一位特发性肺间质纤维化病人，且该病人已经进入恶化期，因此符合手术指征。2、我国卫生部只是原则上规定冷缺血时间原则上不超过6小时，而非绝对禁止使用冷缺血超过6小时的器官。而且随着医疗技术的发展以及我院临床的实践，有大量的冷缺血时间大于6小时的供体被合理利用并有良好的临床效果。3、患者死亡是由于本身病情的变化导致的，我院已对其进行合理治疗和救治，患者手术不是常规的手术，患者适合的供体1.5米左右，当时获得的供体是1.75米左右，所以需要对供体进行裁剪，增加了手术难度和缝合时间，且存活率较低。我院医疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，法院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，法院予以确认并在卷佐证。法院经审理认定事实如下：
2013年7月13日，人民医院《出院记录》载明：姓名安继生，住院号2013027916，年龄60岁，入院诊断：肺间质纤维化，呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病，腹泻，肠易激综合征，焦虑抑郁状态，入院日期2013年5月31日；手术名称ECMO辅助下双肺移植术，手术日期2013年7月13日；出院诊断：肺间质纤维化，呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病，腹泻，肠易激综合征，焦虑抑郁状态，出院日期2013年7月13日是；入院时情况：患者因“进行性呼吸困难五年，伴咳嗽、气喘，加重一月”入院。查体：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP150/80mmHG，神志清，精神较焦虑，呼吸稍促，口唇微绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中。两肺听诊呼吸音低，两下肺可及Velcro啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢不肿。实验室及器械检查：胸部CT：两肺间质纤维化；诊疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2013-07-11在全麻下行ECMO辅助下双肺移植术。撤离ECMO后患者出现氧合恶化，立即于2013-07-12再次置入ECMO，但患者心率、血压不能维持，氧饱和度进行性下降。与患者家属沟通后决定自动出院；出院情况：(自动出院)，伤口愈合：II/甲，患者瞳孔散大，对光反射基本消失，BP64/43mmHG，Sp0291%。2013年8月21日，卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉就本案诉至湖南省新化县人民法院。人民医院对管辖权提出异议。2013年9月29日，新化县人民法院作出(2013)新法立初字第12号民事裁定，驳回人民医院对本案管辖权提出的异议。人民医院不服，上诉至娄底市中级人民法院。2013年12月18日，娄底市中级人民法院作出终审裁定，撤销新化县人民法院(2013)新法立初字第12号民事裁定，本案移送江苏省无锡市南长区人民法院审理。审理中，因无锡市行政区划调整，无锡市南长区人民法院被撤销，本案由一审法院继续审理。
一审中，法院委托无锡市医学会对以下事项进行司法鉴定：1、医方在对患者安继生进行诊疗时是否存在医疗过错；2、如存在过错，与患者死亡有无因果关系及原因力大小。2016年9月8日，无锡市医学会医疗损害鉴定工作办公室出具《函》，载明：经初审，其中涉及的相关专业技术在我市由无锡市人民医院开展，而该院专家存在回避情况，因此我办鉴定专家库不能满足本例鉴定工作的需要。
后法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，2016年10月19日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具《退卷函》，表示：经认真审阅送鉴书证材料认为，本案由于安继生死后未行尸体解剖，故无法明确其确切的死亡原因，就现有送鉴书证材料难以满足委托方的鉴定要求。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第2款之规定，决定不予受理。
后法院委托江苏省医学会进行鉴定，2017年4月18日，江苏省医学会医学鉴定中心出具《工作联系单》，表示：因我中心医疗损害鉴定专家库中尚未设置肺移植专业，故无法组织开展本案鉴定工作。
一审中，经法院调解，人民医院表示自愿给予卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉经济补偿5万元。
一审法院认为，本案的争议焦点为：人民医院在对患者安继生的诊疗中是否存在过错；如果存在诊疗过错，诊疗过错与安继生的死亡是否存在因果关系。对此，法院先后委托无锡市医学会、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、江苏省医学会进行司法鉴定，但均无实质性结论。因无证据证明人民医院在对患者安继生的诊疗中存在过错，人民医院不应承担赔偿责任。据此，对卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉的诉讼请求，法院依法不予支持。人民医院自愿支付卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉经济补偿5万元，依法予以准许。
综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，作出判决：一、驳回卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉的诉讼请求。二、人民医院于判决生效后十日内给付卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉经济补偿5万元。本案受理费5080元（已由卿五珍预交），由卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉负担。
本院二审对一审查明的事实予以确认。
二审补充查明：1、手术前，安继生家属签署了手术同意书，载明：由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损害临近器官或某些难以防范和处理的意外情况……手术仍有可能出现如下医疗风险：移植肺缺血再灌注损伤，肺失功可能；ECMO或体外循环应用导致凝血功能障碍，引发DIC或血栓形成等等。患者知情同意：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了此次手术的相关问题；我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整；我理解我的手术需要多位医生共同进行；我并未得到手术百分之百成功的许诺等等。手术后，人民医院向安继生家属发了病危通知书，告知患者病情危重，随时可能有生命危险，医院正在全力组织抢救，请家属积极配合，在思想上要有所准备。
2、人民医院的肺脏移植专业是国家级医疗质量管理与控制中心。由中国医师协会器官移植医师分会、中华医学会外科学分会移植学组、中国肝移植注册中心科学委员会发布的《中国移植器官保护专家共识（2016版）》中提到，供肺目前认为相对安全的冷缺血时间不超过10小时，个别情况可以延长至12小时，甚至更久。
以上事实，有手术同意书、病危通知书、《国家卫生计生委医政医管局关于继续做好各专业医疗质量管理与控制工作的函》、《中国移植器官保护专家共识（2016版）》等证据在卷佐证。
本案二审的争议焦点为：人民医院在本次肺移植手术过程中是否具有过错。
本院认为：《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，上诉人认为人民医院存在上述规定的情形，应直接推定有过错，并承担相应的赔偿责任。对此，本院审查后认为：
一、涉案手术系肺脏移植，专业性强、难度大、风险高，目前在全国仅有少数几家医疗机构能够实施，人民医院在该领域的专业医疗水平处于全国领先，所以一审委托的几家机构也难以进行司法鉴定。但即便如此，由于患者本身的体质情况、病情严重程度不同以及其他无法预见的原因，此类手术仍存在较大风险和不确定因素导致的失败可能。
二、上诉人认为根据2006年卫生部颁布的相关规定，器官冷缺血时间原则上不超过6小时，而人民医院就本次手术违反了上述规定。但2006年至今已有十余年，包括器官移植在内的医疗技术水平也在不断地改进和提高，《中国移植器官保护专家共识（2016版）》中已经提到，供肺相对安全的冷缺血时间不超过10小时，个别情况可以延长至12小时，甚至更久。因此，上诉人以供肺冷缺血时间超过6小时为由主张人民医院存在过错，本院不予采信。
三、涉案手术之前，安继生的家属已签署了手术同意书，对医生所要采取的手术方式、可能发生的医疗风险、ECMO或体外循环可能引发的问题以及不可能百分之百成功已经知晓，同意医生在手术中根据病情对预定的手术方式作出调整。对于ECMO的置入和拔出，医疗规范中并无特别规定，应当允许医生在手术中根据患者的病情和治疗的状况作出决定。对于共用一个肺体其他患者的相关信息，因涉及他人的隐私，人民医院不予告知并无不当。因此，上诉人以人民医院没有履行告知义务为由主张存在过错，本院不予采信。
四、安继生出院时，其家属复印了当时形成的相关病历资料，本案一审中，人民医院也提供了其保存的病历资料，故上诉人以人民医院隐匿或拒绝提供病历资料为由主张存在过错，本院不予采信。虽然人民医院提供的病历资料与上诉人在安继生出院时复印的病历资料存在部分增加页、内容部分改动的情形，但结合人民医院的解释，其中部分差异是在不同流程中所作的前后记载，部分增加内容是在患者出院后医院对病历资料进行的整理、完善和归档。即便人民医院在此过程中存在病历制作上的瑕疵，也不构成上诉人所称的伪造、篡改或者销毁病历资料的情形。故上诉人以此为由主张人民医院存在过错，本院亦不予采信。
综上，上诉人的上诉意见缺乏依据，本院不予支持。原审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5080元，由上诉人卿五珍、安福英、安福秀、安寿志、安寿辉负担。
本判决为终审判决。
审判长 吕杰明
审判员 王静静
审判员 景 鑫
二〇一八年七月十日
书记员 程夫栎