河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1602民初52号原告：张恒永，男，汉族，1970年11月12日生，住周口市川汇区。委托诉讼代理人：刘文杰，河南众望律师事务所律师。被告：河北建工集团有限责任公司。统一社会信用代码：91130000104366517F。法定代表人：李云霄，系该公司董事长。委托诉讼代理人：刘伟，河南阳夏律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司河南分公司。统一社会信用代码：91410100670066674R。负责人：惠建发，系该公司总经理。委托诉讼代理人：邓毅枫，河南旺庆律师事务所律师。原告张恒永诉被告河北建工集团有限责任公司(以下简称河北建工集团公司）、中国人民健康保险股份有限公司河南分公司（以下简称人民健康保险河南分公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本院于2018年1月2日作出（2017）豫1602民初3607号民事判决，被告人民健康保险河南分公司不服，上诉于河南省周口市中级人民法院，周口市中级人民法院于2017年11月23日作出（2017）豫16民终5005号民事裁定，认为被告人民健康保险河南分公司是否向河北建工集团公司履行了提示及明确说明义务，一审没有查明，基本事实不清，另外一审关于附加建筑工程意外医疗团体医疗保险的保额及免赔额、给付比例计算不清。撤销一审判决，发回本院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张恒永及其委托诉讼代理人刘文杰，被告河北建工集团公司的委托诉讼代理人刘伟，被告人民健康保险河南分公司的委托诉讼代理人邓毅枫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张恒永向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告人民健康保险河南分公司在保险责任范围内赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费、食宿费等各项损失212357.95元；被告河北建工集团公司对超出保险部分向原告承担连带赔偿责任。2、本案诉讼费、鉴定费以及产生的其他合理费用均由二被告承担。事实和理由：2016年12月份，原告在被告河北建工集团公司周口港口物流产业集聚区未来家园二期在建工地46#楼三楼西户进行工程施工，在砌墙施工中因加气砖断裂导致原告从脚手架上摔下来，造成原告右跟骨摔伤，后被送往周口市骨科医院进行治疗，花去医疗费数万元。后经协商赔偿事宜未果，原告至今未得到任何赔偿。据调查得知，被告河北建工集团公司周口港口物流产业集聚区未来家园二期工程项目部在被告人民健康保险河南分公司投有建筑工程团体意外伤害险和建筑工程团体意外医疗保险。为维护原告自身合法权益，特依法提起诉讼，请依法作出公正裁决。被告河北建工集团公司辩称，1、对事故的发生没有异议，我公司不推卸责任，同时对原告受伤表示同情。2、我公司就该工程投有团体险，应由保险公司先于赔偿，不足部分应当划分责任，由我公司按照责任比例承担。3、我公司已经垫付医疗费15000元，请求在本案中一并处理。被告人民健康保险河南分公司辩称，1、保险公司与河北建工集团存在有建筑工程团体意外伤害保险，在办理时，该公司有专人负责保险事宜，按照办理要求，提供相关的资质材料，且在办理时对保险条款进行了详细的阅读，且我公司对该保险条款进行了详细的解释和说明，在此情况下双方达成投保承保意向，且建工集团给我公司出具了书面的说明，认可我公司且了解和认可保险内容，特别是对于免责条款我公司进行了说明。2、根据建筑工程团体意外伤害保险2013版，该保险条款明确说明了赔付比例按伤残等级进行赔付，根据原告所举证自己造成九级伤残，那么根据赔付比例应当赔付40000元，医疗费建工投保的是20000元，免赔额是100元，给付比例是百分之九十，那么我公司最高应向其赔款17991元。3、原一审判决因我公司缺席，建工公司又没有向法庭说明投保和条款，造成原审判决错误，请求法庭按照双方签订的合同予以认定本案事实。原告张恒永原一审向法庭提交证据材料有：证据一、事故情况说明一份，证明原告张恒永受被告河北建工集团公司雇佣从事雇佣活动，原告张恒永是在从事雇佣活动过程中受到人身伤害，原告与被告河北建工集团公司双方形成了雇佣关系。被告河北建工集团公司作为雇主应当向原告承担赔偿责任；证据二、诊断证明书、病历、用药清单、出院证明、医疗费票据各一份，证明原告张恒永在从事雇佣活动过程中受到人身伤害后到医院救治及产生医疗费24772.15元的客观事实；证据三、周口三川法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及鉴定费票据各一份，证明原告张恒永医疗终结后经伤残鉴定评定为九级伤残，误工期限190日（2016年12月11日至定残日前一天即2017年6月21日）、护理期限60日、营养期限60日。为确定伤残等级支出了1700元的鉴定费；证据四、中国人民健康保险股份有限公司保险单一份，证明河北建工集团公司周口港口物流产业集聚区未来家园二期工程项目部在被告中国人民健康保险股份有限公司投有建筑工程团体意外伤害险和附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，原告受到人身伤害时在保险期限内。被告中国人民健康保险河南分公司应当在保险责任范围内向原告张恒永承担赔偿责任。不足部分由被告河北建工集团公司承担赔偿责任；证据五、原告张恒永父母的户口本一份，证明原告有被扶养人需供养，父亲张贵书73岁需支付被抚养人生活费7年，母亲李素英72岁需支付被抚养人生活费8年；证据六、周口市东新区搬口办事处曾楼村民委员会证明一份，证明原告张恒永及其父母在该村集体承包的可耕地已被征收征用。向原告及其父母支付赔偿款及被扶养人生活费的计算标准应当按照城镇标准计算。本次开庭被告河北建工集团公司对原告张恒永提供的证据质证意见为，同原一审质证意见（对证据一有异议，对于事故发生无异议，事故发生的原因根据原告的陈述，根据推断加气砖不能导致事故的发生，对证据二三四五本身无异议，但是证据五应当附有派出所证明来证明身份关系与兄弟姐妹数额。对证据六真实性合法性有异议，证明没有责任人签字，并且土地征收应有文件，并且是事实征收，就目前来看搬口乡大部分没有征收。）本次开庭被告人民健康保险河南分公司对原告张恒永提供的证据质证意见为，1、对事故情况说明书有异议，情况说明上载明的时间与住院时间不吻合。2、对医疗费99元有异议，显示时间2016年5月31日与本案没有关系。3、对鉴定书本身无异议。但对鉴定费有异议4、对证据四有异议，该证据仅提供了投保单，并非正式合同。5、对证据五户口本真实性无异议。6、对证据6,有异议，根据提交的证据显示父母是农村户口不应按照城镇计算。被告河北建工集团公司原一审向法庭提交证据材料有：证明条一份，证明事故发生后在我公司已经向原告支付赔偿金15000元。本次开庭原告张恒永对被告河北建工集团公司提供证据材料质证意见为，无异议。本次开庭被告人民健康保险河南分公司对被告河北建工集团公司提供证据材料质证意见为，无异议。本次开庭被告人民健康保险河南分公司向法庭提交证据材料有：证据一、河北建工在我公司投保团体建筑工程意外伤害保险的投保书以及投保时的相关手续。证明河北建工认可该保险；证据二、该保险合同条款，第8页关于伤残比例进行了明确说明；证据三、（2017）豫1402民初9364号判决书。本次开庭原告张恒永对被告人民健康保险河南分公司提供的证据材料质证意见为，对证据一形式有异议，保险书上是铅笔所写容易改动，也不排除当初在投保时徐兴德自己签的，尤其是申明部分。前后签字用笔不一致，存在后补签的可能。原告认为保险公司没有对建工公司的免责进行说明。所以此免责部分对原告以及建工公司无约束力。对证据二因没见过所以不质证，且对受害人无约束力。对证据三该判决书与本案无关不予质证。本次开庭被告河北建工集团公司对被告人民健康保险河南分公司提供的证据材料质证意见为，同原告质证意见外补充：徐兴德是我公司的施工工人，他到保险公司投保时，只签了字，其他任何都没有交给他，也没有交给我公司任何一个员工，除了他本人签字后，其他签字都是保险公司代签字。对证据二条款没有给我公司，且徐兴德没签字，且保险内容未告知他。对证据三判决书不能作为证据使用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，认定如下：原告张恒永受雇于被告河北建工集团公司在河北建工集团公司承包的周口港口物流产业集聚区未来家园二期建筑工程施工。2016年12月11日下午，原告张恒永在砌墙施工中因加气砖突然断裂，其受到惊吓，站立不稳，从脚手架上摔下受伤。原告受伤当日，即被送至周口协和骨科医院治疗，至2017年1月25日出院，共住院45天，发生医疗费用24772.15元。2017年6月22日，周口三川法医临床司法鉴定所对原告张恒永的伤残程度及“三期”作出司法鉴定意见书，其鉴定意见为：一、张恒永右侧跟骨粉碎性骨折切复内固定术，其伤残程度应评定为九级伤残；二、自受伤之日起建议给予张恒永误工期限180日、护理期限60日、营养期限60日。另查明，被告河北建工集团公司对上述工程在被告人民健康保险河南分公司处投保有建筑工程团体意外伤害保险和建筑工程团体意外医疗保险，其中建筑工程团体意外伤害保险保险金额为200000元，建筑工程团体意外医疗保险保险金额为20000元，免赔额100元，给付比例90%，上述保险约定内容均为铅笔书写且有改动痕迹。本案事故发生在保险期限内。又查明，原告张恒永家有父亲张贵书，生于1944年9月5日；母亲李素英，生于1945年8月20日。张贵书、李素英夫妇现有张恒永、张恒新、张红丽三个子女。原告张恒永及其父母住所地行政区划为城镇，且村中承包耕地已被征收征用。上述事实，为事故情况说明书、诊断证明书、病历、用药清单、出院证、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费票据、户口本、周口市东新区搬口办事处曾楼村委会证明、保险单、团体建筑工程投保书及当事人在庭审中的陈述所证实。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。原告张恒永受雇于被告河北建工集团公司进行工程施工，在施工过程中摔伤致残的事实清楚，证据充分，雇主河北建工集团公司依法应承担赔偿责任。被告河北建工集团公司对上述工程在被告人民健康保险河南分公司处投保有建筑工程团体意外伤害保险和建筑工程团体意外医疗保险，本案所涉事故属保险事故，且发生在保险期间内。被告河北建工集团公司与被告人民健康保险河南分公司之间签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该保险合同由保险单、保险条款、投保书等共同构成，是被告人民健康保险河南分公司事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解。作为提供格式条款的被告人民健康保险河南分公司，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、特别约定充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，保险合同中对免责条款的字体并没有加粗加黑，而在团体建筑工程投保书中各其填写内容均系铅笔所写，还显示有多处涂改现象，被告人民健康保险河南分公司举证，不能证明其对免责条款、特别约定尽到了提醒注意义务，依法应承担理赔责任。原告张恒永及其父母虽为农村户口，但其住所地行政区划已为城镇，且村中承包耕地已被征收征用，收入和消费支出基本来源于城镇，原告损失依法应按城镇标准赔付。原告所请的住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费较高，对其合法合理部分，本院予以支持。依据有效证据，经计算核实，原告应予支持的损失包括医疗费24772.15元、护理费5565.53元、误工费21715.99元、住院伙食补助费1350元、营养费900元、被抚养人生活费18087.79元、交通费900元、残疾赔偿金108931.68元、检查费440元、精神损害赔偿金10000元，以上共计192663.14元。被告人民健康保险河南分公司应在保险责任限额内赔偿原告损失187890.99元，超出保险范围的损失4772.15元依法由被告河北建工集团公司赔偿，因被告河北建工集团公司已赔偿原告15000元，多余的10227.85元原告应返还给被告河北建工集团公司。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院》第十一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司河南分公司应于本判决书生效后七日内赔偿原告张恒永损失187890.99元。二、原告张恒永应于本判决书生效后七日内返还被告河北建工集团有限责任公司垫付款10227.85元。三、驳回原告张恒永的其它诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费1562元，由原告张恒永承担80元，被告河北建工集团有限责任公司承担1482元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判长  邹守宏审判员  连东超陪审员  郭 磊二〇一八年二月二十八日书记员  王凤侠