广东省阳江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）阳中法民二终字第80号
上诉人（原审原告）：韦月芬，女，1954年7月2日出生，汉族，住广东省阳春市。
委托代理人：王韬，广东国政律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司，住所地：广东省阳江市江城区漠江路180号。
负责人：齐舰，该公司总经理。
被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阳春支公司，住所地：广东省阳春市春城街道迎宾大道二桥头北。
负责人：李耀希，该公司经理。
被上诉人（原审被告）：阳江市社会保险基金管理局阳春市分局，住所地：广东省阳春市春城街道南新大道128号。
法定代表人：王遥，该局局长。
被上诉人（原审被告）：阳江市社会基金保险管理局，住所地：广东省阳江市创业路88号。
法定代表人：颜仰健，该局局长。
委托代理人：朱延环，广东拓进律师事务所律师。
委托代理人：黎瑞安，广东拓进律师事务所律师。
上诉人韦月芬与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司（以下简称中保阳江公司）、中国人民财产保险股份有限公司阳春支公司（以下简称中保阳春公司）、阳江市社会保险基金管理局阳春市分局（以下简称阳春社保局）、阳江市社会基金保险管理局（以下简称阳江市社保局）保险纠纷一案，原审法院于2013年6月5日作出（2013）阳春法民一初字第413号民事判决，韦月芬不服，向本院提起上诉，本院于2013年10月21日作出（2013）阳中法民二终字第93号民事裁定，将本案发回阳春市人民法院重审。重审后，原审法院于2014年11月25日作出（2013）阳春法民二重字第3号民事判决，韦月芬不服，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
韦月芬向原审法院提起诉讼，请求判令：1、中保阳江公司支付韦月芬保险赔偿金67201.27元。2、阳春社保局对上述款项承担连带责任。3、本案诉讼费用由中保阳江公司和阳春社保局承担。主要事实和理由是：2010年11月19日，韦月芬向阳春社保局投保了2011年度“阳江市城乡居民基本医疗保险”。根据阳江市社保局公布的资料，参保人在参保年度内，可享有累计不超过13万元的医疗保险赔偿，其中：统筹基金支付3万元，补充医疗保险支付10万元。补充医疗保险由中保阳江公司签订保险合同，被保险人为城乡居民基本医疗保险的参保人，保险赔付方式为：保险年度内，被保险人（即参保人）发生的符合阳江市基本医疗保险规定的医疗费用减除统筹基金支付的限额（封顶3万元）后，余额部分按70%的比例赔付。2011年4月18日，韦月芬因患“蛛网下腔出血、梗阻性脑积水、高血压病极高危组、左侧基底节区脑腔隙脑梗塞”等症状入住阳春市人民医院治疗，后转往广东三九脑科医院治疗，至2011年5月15日出院，共用去医疗费用127831.55元。出院后，阳春社保局支付了保险金30000元，余额97831.55元，韦月芬申请中保阳江公司按比例支付保险金时，中保阳江公司只支付了保险金6758.06元，未按保险合同足额支付。2011年12月9日，韦月芬因病情未愈，再到三九脑科医院诊治，住院至2011年12月13日出院，用去医疗费7824.64元。该笔医疗费未得到任何赔付。上述两次就医，韦月芬共用去医疗费135656.19元，除阳春社保局支付保险金30000元外，余额105656.19元应由中保阳江公司按70%的比例支付保险金73959.33元，但中保阳江公司只支付了保险金6758.06元，尚有67201.27元保险金不作支付，阳春社保局作为补充保险的投保人，亦怠于履行保险合同义务，致使韦月芬的正当权益受到损害。后经原审法院向韦月芬释明，根据《中华人民共和国保险法》第二十九条“再保险接受人不得向原保险的投保人要求支付保险费。原保险的被保险人或者受益人不得向再保险接受人提出赔偿或者给付保险金的请求。再保险分出人不得以再保险接受人未履行再保险责任为由，拒绝履行或者迟延履行其原保险责任。”的规定，如果本案定性为再保险合同纠纷，那么韦月芬不能向保险公司请求给付保险金，韦月芬表示将诉讼请求变更为判令：1、阳江市社局、阳春社保局、中保阳江公司、中保阳春公司支付韦月芬保险赔偿金67201.27元。2、本案诉讼费用由阳江市社局、阳春社保局、中保阳江公司、中保阳春公司承担。
中保阳江公司一审答辩称：（一）中保阳江公司于2010年11月中标并承保阳江市社保局通过阳江市政府采购招标中心招标的《阳江市职工医疗保险补充最高额险》和《阳江市公务员医疗补助保险》以及《阳江市城乡居民补充医疗保险》业务。阳江市社保局及属下各县社保分局（甲方）作为投保人，本案的投保人即为阳江市社保局，中保阳江公司作为保险人，参加《城乡居民保险》的参保人为被保险人；该保险的保险费用为10元／年／人，保险责任为在保险有效期间每一保险年度（12个月）内被保险人发生的符合阳江市基本医疗保险规定的费用，基本医疗保险统筹支付最高限额（封顶30000元）后的部分费用按照70%的比例赔付，并按照有关社保医疗政策规定以及保险合同的约定对韦月芬产生的医疗费用进行赔偿。（二）根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定：“基本医疗保险金由统筹基金和个人账户构成”、“统筹基金和个人账户要规定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。”同时，阳江市人民政府的阳府（2011）43号文件《印发﹤阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法﹥的通知》也作了相应规定，其中第二十条第二款规定：住院按个人和统筹基金共同负担原则。1、住院统筹基金按比例承担支付起付线以上、最高支付限额以下的住院费用；2、住院统筹基金年度累计最高报销金额30000元；3、住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费，由补充医疗保险支付，支付比例部分医疗类别为70%，年度累计最高报销限额为100000元；4、按照阳江市人民政府的阳府（2011）43号文件《印发﹤阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法﹥的通知》规定“补充医疗保险”的起赔线按照以下计算公式计算：
（一）市内二级医院住院计算公式：统筹支付金额=（住院总费用-自费费用-
住院起付线）×50%（封顶每年每人30000元）；城乡居民补充高额保险起赔线=30000元／50%=60000元。
（二）三级医院住院计算公式：
（1）市内三级医院住院计算公式：统筹支付金额=（住院总费用-自费费用-
住院起付线）×40%（封顶每年每人30000元）城乡居民补充高额保险起赔线=30000元／40%=75000元；
（2）市外三级医院并有转诊手续住院计算公式：统筹支付金额=（住院总费用-自费费用-
住院起付线）×35%（封顶每年每人30000元），城乡居民补充高额保险起赔线=30000元／35%=85714.29元；
（3）市外三级医院住院但无转诊手续住院计算公式：统筹支付金额=（住院总费用-自费费用-
住院起付线）×30%（封顶每年每人30000元），城乡居民补充高额保险起赔线=30000元／30%=100000元。
（三）1、韦月芬自2011年4月18日至2011年4月20日在阳春市人民医院（属二级医院）就医，产生医疗费11465.58元，其中自费用药为500.88元，起付线标准为400元，统筹基金支付比例为50%，即统筹基金赔付为5282.35元。2、韦月芬自2011年4月20日至2011年5月5日在广东三九脑科医院（市外三级医院）就医，产生医疗费116365.97元，其中自费用药为35190.37元，起付线标准为900元，韦月芬已办理审批手续的按市内同等级医院降低5个百分点，统筹基金支付比例为35%，即统筹基金赔付为24717.65元。3、根据阳江市城乡居民补充医疗保险合同的第三条规定，在保险有限期间，每一年度（12个月）内，被保险人发生的符合阳江市基本医疗保险规定的医疗费用基本医疗保险统筹支付最高限额（封顶30000元）后的部分按70%的比例赔付。本案中，韦月芬在2011年4月18日至2011年5月15日两次住院中，产生的医疗费金额为127831.55元，有35691.25元是“基本医疗保险”支付范围外的药品费用及治疗费用，由个人自行承担。4、根据阳江市人民政府的阳府（2011）43号文件《印发﹤阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法﹥的通知》的规定，按照以下公式计算起赔线：（5282.35元÷50%）＋（24717.65元÷35%）=81186.56元，本案中韦月芬的补充医疗保险的起赔线为81186.56元，按照在保险有效期间，每一个保险年度（12个月）内，被保险人发生的符合阳江市基本医疗保险规定的医疗费用基本医疗保险统筹支付最高额（封顶30000元）后的部分按70%的比例赔付的规定，中保阳江公司在补充医疗保险中按照以下方法赔付：（92140.30元（社保范围内药费）-1300元（起付线以下费用）-81186.56元（起赔线）］×70%，即赔偿6757.62元，而中保阳江公司已赔偿韦月芬6758.06元。综上所述，应驳回韦月芬的诉讼请求。
中保阳春公司一审答辩称：与中保阳江公司的意见一致。
阳春社保局一审答辩称：（一）我市于2008年6月正式启动实施城镇居民基本医疗保险制度。2010年6月根据市委、市政府的部署，接管了由卫生部门管理经办的新型农村合作医疗。2011年把原城镇居民医保和原新型农村合作医疗并轨为“城乡居民基本医疗保险”，设定城乡医疗保险报销130000元这个额度，其中，基本医疗保险统筹报销30000元，在统筹基金按每人每年10元投保高额补充险，并于2010年11月通过阳江市政府采购招标中心招标，中保阳江公司中标承保。根据保险合同约定，阳春社保局及属下各县（市、区）社保分局（甲方）作为投保人，中保阳江公司作为保险人（乙方），参加《城乡居民保险》的参保人为被保险人，由投保人代表被保险人向保险人投保，按照标的，该保险的保险费用为10元／年／人，保险责任为在保险有效期间每一保险年度（12个月）内，被保险人发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定的费用，基本医疗保险统筹在支付最高限额（封顶30000元）后的费用按照70%的比例赔付，补充保险责任有效期为三年，从2011年1月1日至2013年12月31日止。按照《城乡医保办法》相关规定，住院按个人和统筹基金共同负担原则。（二）我国城乡基本医疗保险制度，目前无论是国力、地方财力和个人缴费能力，都仅是低筹资、低水平、保基本，仍无法满足广大参保人的各种需求。就补充医疗保险而言，每人每年保费才10元，筹资是比较低的。（三）韦月芬主ＸＸ春社保局怠于履行保险合同义务，只是其正当权益受到损害与事实不符，于法无据。阳春社保局对韦月芬于2011年度发生的住院医疗费用已予报销，且是严格按照年度累计最高报销金额30000元的标准支付给韦月芬的，因此阳春社保局已积极履行了法定义务。对于阳春社保局住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费，根据上述试行办法第二十条第三款的规定，应由补充医疗保险支付，依照阳江市社保局与中保阳江公司签订的《阳江市城乡居民补充医疗保险合同书》的约定，被保险人发生的符合阳江市基本医疗规定的基本医疗保险统筹支付超过最高限额（封顶30000元）部分，是由中保阳江公司承担相应保险责任。中保阳江公司亦已按相应的标准赔付了6758.06元保险金，不存在怠于履行义务的情形。据此，韦月芬主ＸＸ春社保局对本案承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，应驳回其诉讼请求。
阳江市社保局一审答辩称：不同意韦月芬的诉讼请求，理由如下：（一）阳江市社保局属下阳春市社保局已依法从住院统筹基金中为韦月芬报销了3万元住院医疗费用，已依法履行了相关义务。（二）韦月芬提出的请求支付67201.27元保险赔偿金，不属于阳江市社保局及阳春社保局的义务，韦月芬对阳江市社保局及阳春社保局提出的诉讼请求，没有依据。（三）中保阳江公司根据其与阳江市社保局签订的《阳江市城乡居民补充医疗保险合同书》约定和阳江市人民政府的阳府（2011）43号］文件规定，对韦月芬所作出的相关赔偿金额，合法合规，并无不当。（四）在上述《阳江市城乡居民补充医疗保险合同书》中，市社保局是投保人，中保阳江公司是保险人，韦月芬是被保险人。基于上述法律关系，韦月芬把阳江市社保局及其属下阳春社保局列为被告并请求支付其补充医疗保险赔偿金，亦没有法律依据。
原审法院审理查明：中保阳江公司于2010年11月中标阳江市政府采购招标中心招标的《阳江市职工医疗保险补充最高额险》和《阳江市公务员医疗补助保险》以及《阳江市城乡居民补充医疗保险》业务。随后于2010年12月30日与阳江市社保局签订《阳江市城乡居民补充医疗保险合同书》（以下简称《补充医疗保险合同》），阳江市社保局及属下各县（市）社保分局（甲方）作为投保人，中保阳江公司作为保险人，参加城乡居民保险的参保人为被保险人，保险费用为10元／年／人。双方在《补充医疗保险合同》中约定：保险责任为在保险有效期间每一保险年度（12个月）内被保险人发生的符合阳江市基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险统筹支付最高限额（封顶30000元）后的部分费用按照70%的比例赔付；纳入本保险责任范围内的医疗费用发生额、基本医疗保险个人自付、个人自费额、基本医疗保险统筹基金最高支付限额由甲方按医保政策核定；发生补充医疗保险责任范围内的医疗费用的保险人结算医疗费用时，应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用由甲方（患者）与医疗机构结算；属补充医疗保险责任的医疗费用，由个人直接与医疗机构结算后到乙方（保险公司）索赔；保险原则为双方必须遵守《阳江市城镇居民基本医疗保险暂行规定》（阳府（2008）27号）及相关的基本医疗保险政策和规定。
2011年7月13日，阳江市人民政府为进一步完善基本医疗保险制度发布了《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），该办法对于医疗保险待遇规定：城乡居民医疗保险实行基本医疗和补充保障制度。普通门诊和住院统筹相结合的统筹方式；住院按个人和统筹基金共同负担的原则。参保人在医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用，由个人、住院统筹基金和补充医疗保险按规定承担。承担方法具体如下：1、住院统筹基金按比例承担支付起付线以上、最高支付限额以下的住院费用。住院统筹基金在镇级卫生院和社区卫生中心及县（市、区）以上的一、二、三级医院的起付线标准分别为200元、300元、400元和700元，支付比例2011年度为70%、60%、50%、40%。市外就医起付线标准不分医院级别，统一为900元，支付比例为：办理审批转院手续的按市内同等级医院降低5个百分点，没有办理转院审批手续的降低10个百分点。2、住院统筹基金年度累计最高报销金额3万元。3、住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费，由补充医疗保险支付，支付比例不分医院类别为70%，年度累计最高报销限额为10万元。该办法自发布之日起施行，《阳江市城镇居民基本医疗保险暂行规定》（阳府（2008）27号）及相关规定同时废止。
另查明，韦月芬于2010年11月19日向阳春社保局投保了2011年度“阳江市城乡居民基本医疗保险”。2011年4月18日，韦月芬因患“蛛网下腔出血、梗阻性脑积水、高血压病极高危组、左侧基底节区脑腔隙脑梗塞”等症状入住阳春市人民医院治疗，至2011年4月20日出院，产生医疗费11465.58元，其中自费用药为500.88元。后经阳春市人民医院建议转往广东三九脑科医院治疗，至2011年5月15日出院，共用去医疗费用127831.55元，阳春社保局核准的该次住院自费用药为25756.97元，中保阳江公司核准的该次住院自费用药为35190.37元。中保阳江公司在理赔补充医疗保险的过程中核准的自费用药与社保部门核准的不一致，主要原因在于双方对体内置放材料个人自付范围计算的不一致，社保部门是按照个人自付30%计算的，而保险公司则是按照50%计算。《广东省劳动和社会保障厅文件》粤劳社（2000）304号文件中规定，安装各种人造器官和体内置放材料，个人自付50%。庭审中，阳江市社保局和阳春社保局都认为中保阳江公司核准韦月芬的自费用药是符合上述文件规定的。
韦月芬出院后，阳春社保局在基本医疗保险统筹基金内支付了30000元给韦月芬，韦月芬再向中保阳江公司申请按比例支付补充医疗保险金时，中保阳江公司按照有关社保医疗政策规定以及保险合同的约定只支付了补充医疗保险金6758.06元给韦月芬。2011年12月9日，韦月芬因病情未愈，再到三九脑科医院诊治，住院至2011年12月13日出院，用去医疗费7824.64元，该笔医疗费未有赔付。韦月芬认为前述三次就医共用去医疗费135656.19元，除阳春社保局支付保险金30000元外，余额105656.19元，应由中保阳春公司按70%的比例支付韦月芬的补充医疗保险金实为73959.33元，但中保阳春支公司支付了保险金6758.06元，尚有67201.27元保险金不作支付。为此，韦月芬起诉请求依法判决如诉称。
原审法院认为：本案争议的焦点问题：一是本案的定性问题，即本案是再保险合同纠纷还是其他保险合同纠纷；二是韦月芬请求的赔偿计算方法是否可以支持的问题。
（一）关于第一个焦点，根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”、第二十八条第一款“保险人将其承保的保险业务，以分保形式部分转移给其他保险人的，为再保险。”的规定，我国保险法中规定的再保险合同属于商业保险范畴，再保险合同是由原保险和再保险构成，原保险的保险人和再保险的保险人均为保险公司，再保险是原保险人将其所承保的风险和责任向其他保险人进行保险的行为。本案中，投保人阳江市社保局为城乡居民向中保阳江公司投保了“团体城镇居民补充医疗保险”，在合同中明确约定被保险人为购买城乡居民医保的城乡居民，保险人为被告中保阳江公司，合同约定“属补充医疗保险责任的医疗费用，由个人直接与医疗机构结算后向乙方即中保阳江公司赔偿”，由此可见，本案阳江市社保局为城乡居民向中保阳江公司投保补充医疗保险，是为了解决城乡居民高额医疗费用负担，不是为分散自身的风险和责任而向其他保险人进行投保，社保机构是城乡居民医保的经办机构，不是再保险合同中的原保险人，韦月芬作为“城乡居民补充医疗保险”的受益人，当保险事故发生后有权依照合同约定向保险人主张保险金，因此本案应为保险纠纷。
（二）关于第二个焦点，即韦月芬请求的赔偿计算方法是否可以支持的问题。各方当事人对中保阳江公司应当承担直接支付补充医疗保险给韦月芬的责任没有争议，但是对应当赔付多少，也就是补充医疗保险赔付的数额有争议。韦月芬认为根据阳江市社保局与中保阳江公司签订的补充医疗保险合同第三条的约定，韦月芬三次住院共用去医疗费135656.19元，除阳春社保局支付保险金30000元外，余额105656.19元应由中保阳江公司按70%的比例支付保险金73959.33元，中保阳江公司、中保阳春公司、阳春社保局、阳江市社保局则认为补充医疗保险中应按照以下方法赔付：（实际发生医疗费用127831.55元-自费用药费用35691.25元-起付线1300元-起赔线81186.56元）×70%=6757.62元，即赔偿6757.62元给韦月芬。由此可见，双方对补充医疗保险赔付计算方法的争议主要集中自费用药费用以及补充医疗保险的起赔线是否有依据两点。根据《中华人民共和国合同法》的规定，依法成立的合同对双方当事人具有约束力，双方应当依照合同的约定全面履行自己的义务。由于韦月芬自愿向社保部门投保“城乡居民基本医疗保险”，中保阳江公司中标后自愿接受社保部门代为投保的《补充医疗保险合同》因而该合同合法有效，应当按照合同约定赔付原告的补充医疗保险金。第一，关于自费用药问题，根据《补充医疗保险合同》第九条约定，个人自费额、基本医疗保险统筹基金最高支付限额由阳江市社保局按医保政策核定，因此韦月芬的自付费用及统筹基金的支付额应参照阳江市社保局按医保政策核定的结果。而保险公司核准的自费用药与社保部门核准的不一致，原因在于双方对韦月芬体内置放材料个人自付范围计算方法的不一致，社保部门是按照个人自付30%计算的，保险公司是按照50%计算的，从《广东省劳动和社会保障厅文件》粤劳社（2000）304号文件关于：“安装各种人造器官和体内置放材料，个人自付50%”的规定来看，保险公司按照50%计算核准原告的自费用药费用并无不当，而且阳江市社保局和阳春社保局在庭审中也认可保险公司核准的原告自费用药费用数额，故原审法院认可中保阳江公司核准的自费用药费用；第二，关于补充医疗保险的起赔线问题，依照《补充医疗保险合同》第十条约定“发生补充医疗保险责任范围内的医疗费用的保险人结算医疗费用时，应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用由甲方与医疗机构结算；属补充医疗保险责任的医疗费用，由个人直接与医疗机构结算后到乙方索赔”和《试行办法》二十条第3项“住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费，由补充医疗保险支付，支付比例不分医院类别为70%，年度累计最高报销限额为10万元”的规定，中保阳江公司承担赔付的补充医疗保险金范围是患者“住院统筹基金最高报销限额以上的部分的住院医疗费”，因此中保阳江公司、中保阳春公司、阳春社保局、阳江市社保局所说的起赔线其实是指可以纳入补充医疗保险责任的数额起点。阳春社保局第一次在基本医疗保险统筹基金支付了5282.35元给韦月芬，韦月芬第一次住院是在阳春市人民医院，该医院是属于二级医院，按照前述《试行办法》的规定，二级医院的统筹基金支付比例是50%，那么韦月芬第一次住院进入补充医疗保险责任的数额起点为5282.35元÷50%=10564.70元，阳春社保局第二次在基本医疗保险统筹基金支付了24717.56元给韦月芬，韦月芬第二次住院是在广东三九脑科医院，该医院是属于三级医院，按照前述《试行办法》的规定，三级医院的统筹基金支付比例是40%，办理审批转院手续的按市内同等级医院降低5个百分点，韦月芬办理了转院手续，因此其统筹基金支付比例为35%，韦月芬第二次住院进入补充医疗保险责任的数额起点为24717.56元÷35%=70621.60元，因此，中保阳江公司应当承担的补充医疗保险责任的数额为（两次住院医疗127831.55元-两次住院自付费用35691.25元-起付线1300元-补充医疗保险数额起点81186.30元）×70%=6757.62元，中保阳江公司已经赔付了6758.06元给韦月芬，故韦月芬请求中保阳江公司、中保阳春公司、阳春社保局、阳江市社保局再支付67201.27元没有依据，原审法院依法不予支持。
另外，对于韦月芬第三次住院产生的费用7824.64元，因为理赔涉及到自费药品的核算问题，应当由韦月芬自行提交材料到保险公司，由保险公司按合同相关规定进行理赔。
综上所述，经原审法院审判委员会讨论决定，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，于2014年11月25日作出（2013）阳春法民二重字第3号民事判决：驳回韦月芬的诉讼请求。案件受理费1480元由韦月芬负担。
韦月芬不服原审判决，向本院提起上诉，请求：撤销一审判决，裁定发回重审或依法改判中保阳江公司、中保阳春公司、阳春社保局、阳江市社保局支付保险赔偿金67201.27元给韦月芬。主要事实和理由是：（一）一审判决改变上级法院对案件的定性，程序违法。本案在此前的诉讼中经阳江市中级人民法院生效裁判确定为再保险合同纠纷，一审法院审理后认为应当定性为保险纠纷。一审法院依其司法地位无权改变上级法院的认定。即使上级法院的认定确实有误，也应依照法定程序由上级法院自行改正，而不能越权更正。（二）一审判决认为社保机构不是再保险合同中的原保险人，不能作为再保险合同的保险人，是对本案的理解错误。本案所涉的补充医疗保险是建立在“城乡居民基本医疗保险”基础上的，“城乡居民基本医疗保险”属于新形式的险种。在该保险合同中，社保机构虽然是城乡居民医保机构，但它同时也是“城乡居民基本医疗保险”的保险人，因此，保险人的范畴并不限于商业保险机构。据此，社保机构既然可以作为“城乡居民基本医疗保险”的保险人，也就有资格作为“城乡居民基本医疗补充保险”的再保险人。（三）一审判决支持保险公司划定“保险起赔线”的做法，缺乏理据。
“保险起赔线”是保险公司自创的项目，是保险公司欺骗被保险人、逃避保险责任的幌子。“保险起赔线”的设定无论从法律规定还是合同约定都是缺乏理据的，更是违背设立补充医疗保险的目的和初衷的。如此低微的赔付额度，对被保险人有没有实际意义。一审判决对“保险起赔线”的解释是附和保险公司的说法，没有从设立补充医疗保险的目的和意义去理解。（四）一审判决认可保险公司划分自费药费用的权利是认定事实不清。对于自费药费用的划定只有一个标准，那就是社保机构设立的统一标准，保险公司无权享有独立的处分权。一审法院应当纠正保险公司擅自划分自费药费用的做法，确认按照社保机构的统一标准划分自费药费用和报销范围用药费用。综上所述，一审判决认定事实不清，违反程序，实体处理不当，请求二审法院撤销一审判决，裁定发回重审或查明事实后依法改判。
阳江市社保局二审答辩称：（一）阳江市社保局属下阳春社保局已依法从住院统筹基金中为韦月芬报销了3万元的住院医疗费用，已完全依法履行了相关义务。（二）韦月芬提出支付其67201.27元保险赔偿金的请求不属于阳江市社保局及阳春社保局的义务，韦月芬对阳江市社保局及阳春社保局提出的诉讼请求，没有法律依据。（三）中保阳江公司根据其与阳江市社保局签订的《阳江市城乡居民补充医疗保险合同书》的约定和阳江市人民政府【阳府（2011）43号《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的规定，对韦月芬所作出的相关赔偿数额，合法合规，合情合理，并无不当。（四）韦月芬提出本案诉讼请求的依据是《阳江市城乡居民补充医疗保险合同书》，在该合同中，阳江市社保局是投保人，中保阳江公司是保险人，韦月芬是被保险人。基于上述保险法律关系，韦月芬把阳江市社保局和阳春社保局列为被告并请求连带支付保险赔偿金是滥用诉权，没有事实和法律依据。综上所述，韦月芬对阳江市社保局和阳春社保局提出的诉讼请求，理据不足，应依法驳回。
中保阳江公司、中保阳春公司二审答辩称：韦月芬以每年50元的保费在社保局投保了阳江市城乡居民基本医疗保险，本案在社保局获得3万元赔偿。以每年10元的保费在中保阳江公司投保阳江市城乡居民补充医疗保险，依据社保相关政策和保险条款的约定，本案应当赔偿6758.06元，中保阳江公司已履行完毕赔付义务。韦月芬的上诉系对阳江市城乡居民补充医疗保险设立目的的误读以及对医保政策的了解不足。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案《阳江市城乡居民补充医疗保险合同书》中，阳江市社保局作为投保人以参加阳江市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保人为被保险人向保险人中保阳江公司投保了补充医疗保险，本案是双方履行阳江市城乡居民补充医疗保险合同过程中引起的纠纷，本案应为保险纠纷。原审法院对本案案由定性正确，本院予以支持。本案争议焦点为：（一）如何确定韦月芬的自费用药费用。（二）中保阳江公司主张的补充医疗保险起赔线是否符合法律和相关政策的规定以及如何确定赔偿数额。
关于如何确定韦月芬的自费用药费用问题。《阳江市城乡居民补充医疗保险合同书》第九条约定，纳入本保险责任范围内的医疗费用发生额、基本医疗保险个人自付、个人自费额、基本医疗保险统筹基本最高支付限额由阳江市社保局及其属下各社保分局按医保政策核定。经阳春社保局核定，韦月芬在阳春市人民医院治疗期间产生的自费用药为500.88元，韦月芬对此没有异议，本院予以确认。对于韦月芬在广东三九脑科医院治疗期间产生的自费用药，阳春社保局最初核准为25756.97元，中保阳江公司核准为35190.37元，两者差别的原因在于双方对韦月芬体内置放材料个人自付范围计算比例不同，阳春社保局按照个人自付30%的比例计算，而中保阳江公司按照个人自付50%的比例计算。根据《广东省劳动和社会保障厅文件》粤劳社（2000）304号文件中关于“安装各种人造器官和体内置放材料，个人自付50%”的规定，阳春社保局和阳江市社保局在本案一、二审表示应按照个人自付50%的计算标准核定韦月芬的自费用药，即韦月芬在广东三九脑科医院治疗期间产生的自费用药为35190.37元，并表示认可中保阳江公司核准的35190.37元。阳春社保局依据《广东省劳动和社会保障厅文件》规定的标准最终核定韦月芬在广东三九脑科医院治疗期间产生的自费用药为35190.37元，该数额与中保阳江公司核准的数额一致，故原审判决认定韦月芬在广东三九脑科医院治疗期间产生的自费用药为35190.37元，并无不当，本院予以支持。综上，韦月芬的自费用药费用合共为35691.25元（500.88元＋35190.37元=35691.25元）。韦月芬主张一审对本案自费用药费用认定错误的上诉理据不足，本院不予采纳。
关于中保阳江公司主张的补充医疗保险起赔线是否符合法律和相关政策的规定以及如何确定赔偿数额问题。根据《阳江市城乡居民补充医疗保险合同书》第三条“在保险有效期间，每一个保险年度（12个月）内，被保险人发生的符合阳江市基本医疗保险规定的医疗费用基本医疗保险统筹支付最高限额（封顶3万元）后的部分按70%的比例赔付（统称补充医疗保险责任范围内医疗费用）”的约定和《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》第二十条第3项“住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费，由补充医疗保险支付，支付比例不分医院类别为70%，年度累计最高报销限额为10万元“的规定，中保阳江公司承担补充医疗保险赔付范围是住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费，中保阳江公司所说的补充医疗保险起赔线实际是可以纳入补充医疗保险责任的数额起点。故中保阳江公司主张的补充医疗保险起赔线符合合同约定和政策规定，应予以支持。原审法院按照《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的规定，认定韦月芬第一次住院进入补充医疗保险责任的数额起点为10564.70元和第二次住院进入补充医疗保险责任的数额起点为70621.60元，并据此核定中保阳江公司应当承担的补充医疗保险责任的数额为6757.62元［（两次住院医疗127831.55元-两次住院自付费用35691.25元-起付线1300元-补充医疗保险数额起点81186.30元）×70%=6757.62元］，并无不当，本院予以支持。中保阳江公司已经赔付了6758.06元给韦月芬，故韦月芬上诉请求中保阳江公司、中保阳春公司、阳春社保局、阳江市社保局再支付67201.27元，理据不足，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果正确，应予维持。上诉人韦月芬的上诉理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1480元，由上诉人韦月芬负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张国雄
审 判 员 周佐林
代理审判员 蔡旻霏
二〇一五年六月十五日
书 记 员 叶宝宁