重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渝一中法民终字第01168号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司，住所地重庆市长寿区凤城街道体育村10号。
负责人李林，该支公司总经理。
委托代理人晏勇，重庆龙创律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）重庆市汽车运输（集团）有限责任公司六分公司，住所地重庆市长寿区凤城街道桃花大道18号。
负责人陈光，该分公司经理。
委托代理人杨昌建。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司与被上诉人重庆市汽车运输（集团）有限责任公司六分公司责任保险合同纠纷一案，重庆市长寿区人民法院于2013年1月8日作出（2012）长法民初字第03521号民事判决。上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司的委托代理人晏勇、被上诉人重庆市汽车运输（集团）有限责任公司六分公司的委托代理人杨昌建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2010年1月12日，原告渝运六分公司将其所有的车牌号为渝B×××××、发动机号为N8120C0317、车架号为LGK17PDD18U060582的客车在被告人保长寿支公司处投保交强险和商业险，原告填写完善投保单各项内容后在投保人声明栏内加盖印章，该声明栏载明“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。”同日，被告向原告签发PDAA201050012100000399机动车交通事故责任强制保险单和PDAA201050012100000400保险单并附相应的保险条款。保险单载明被保险人为原告渝运六分公司，交强险责任限额为122000元，其中死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元；机动车损失保险（A）保险金为97700元、第三者责任保险（B）保险金为30万元，保险期间为2010年1月21日至2011年1月20日。2011年1月8日07时50分，林建全驾驶原告渝运六分公司所有的渝B×××××车行驶至长大路渡舟农场桥路段不按规定会车，与彭志明驾驶的渝B×××××摩托车相撞，致彭志明和摩托车上的乘坐人张群英受伤，两车部分受损。同日，重庆市长寿区公安局交通警察巡逻支队作出第5034132201100070号《道路交通事故认定书》，认定林建全承担事故全部责任。2011年6月23日，受害人彭志明、张群英分别提起民事诉讼，本院于同年8月22日作出（2011）长法民初字第02399、02340号民事判决书：彭志明因交通事故造成的损失为医疗费10482.27元、住院伙食补助费1984元、残疾赔偿金21108元、拐杖费120元、护理费3100元、康复费1800元、交通费235元、误工费4331.50元、精神损害抚慰金3000元、鉴定及检查费1495元、座便器50元，共计47705.77元，由被告人保长寿支公司在交强险医疗费用项下赔偿医疗费5000元，在死亡伤残项下赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金等33694.50元，共计38694.50元（其中23723.50元支付彭志明，其余14971元迳付杨昌建）；渝运六分公司与杨昌建连带赔偿医疗费、住院伙食补助费、鉴定及检查费、座便器费等共计9011.27元。张群英的损失为医疗费51944.27元、住院伙食补助费1984元、续医费10900元、残疾赔偿金21108元、拐杖费120元、护理费3100元、交通费235元、误工费4331.50元、精神损害抚慰金3000元、鉴定及检查费1495元，共计98217.77元，由被告人保长寿支公司在交强险医疗费用项下赔偿医疗费5000元，在死亡伤残项下赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金等31894.50元，共计36894.50元；渝运六分公司与杨昌建连带赔偿医疗费、住院伙食补助费、鉴定费、鉴定检查费、续医费等共计61323.27元。上述判决发生法律效力后，被告人保长寿支公司支付交强险医疗费用项下10000元及死亡伤残项下65589元，渝运六分公司和杨昌建亦履行全部赔偿义务。同时，原告还支付了渝B×××××车的修复费1400元及渝B×××××摩托车修复费1901元。被告已将渝B×××××摩托车的损失支付原告渝运六分公司。之后，原告向被告申请理赔，被告经审核渝B×××××车修复费1020元，扣除对方应在交强险无责范围内赔付的100元后，按15%的免赔率赔付782元；彭志明案核定为医疗费7101.12元、住院伙食补助费1984元，减去交强险赔付的5000元后，按照20%的免赔率赔付3268.10元；张群英案核定为医疗费28021.23元、续医费10900元、住院伙食补助费1984元，减去交强险赔付的5000元后，按照20%的免赔率赔付28724.18元，决定应支付保险金32774.28元，因被告另预付了彭志明、张群英住院期间的医疗费10000元，故被告于2012年6月16日向原告支付保险金22774.28元。同时查明，原告渝运六分公司对被告人保长寿支公司已支付渝B×××××摩托车的保险金，及其核定医疗费中A（甲）类药品全报，C（乙）类药品报销80%无异议，认为B类药品应予报销，不同意按照重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录核定医疗费。另查明，2011年1月18日，被告人保长寿支公司根据原告的申请预付医疗费10000元。
一审法院认为，原告渝运六分公司向被告人保长寿支公司投保机动车损失保险、第三者责任保险和机动车交通事故责任强制保险，被告同意承保并收取保险费、签发保险单，双方之间形成的相应保险合同成立并生效。被保险机动车渝B×××××客车在保险期间发生交通事故致本车以外的彭志明、张群英受伤，以及两车受损，其中，彭志明、张群英的损失已经人民法院生效判决确认为145923.54元，被告在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿75589元，对超出部分损失70334.54元以及渝B×××××客车、渝B×××××摩托车的损失，被告应当按照保险合同的约定履行承担相应保险金的义务。被保险的渝B×××××客车核定损失为1020元。因渝B×××××客车与彭志明所有的渝B×××××摩托车相撞，彭志明在事故中无责，渝B×××××客车的损失应由承保渝B×××××摩托车强制保险的保险公司在无责范围内赔偿100元后，再由被告根据保险合同的约定予以赔付。《中国人民财产保险股份有限公司营业用汽车损失保险条款》第八条约定负全部事故责任的免赔率为15%，故被告应支付的保险金为782元［（1020元-100元）×（1-15%）］。被告已将渝B×××××摩托车的损失在交强险范围内赔付原告，本院对原告的该项请求不予支持。本案的争议焦点在于被告应否承担超出基本医疗保险部分的医疗费用。本院认为，首先，被告按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，属于限制投保人权利的免责条款。众所周知，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。该制度旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后由医疗保险经办机构予以一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病治疗等带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的适用范围。而本案保险合同系商业性保险合同，投保人对于加入保险的利益期待远远高于国家基本医疗保险。保险人按照“国家基本医疗保险的核定标准核定医疗费用的赔偿金额”的方式来限定伤者用药范围，对超出医保用药部分予以剔除，明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。同时，交通事故中最终治疗疾病需要用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及投保人、被保险人或保险人所能控制的。如果保险人依此条款对投保人理赔进行审核，也是对投保人义务的苛加，明显属于限制投保人的权利。故该条款属于限制投保人权利的免责条款。关于该条款效力的问题。本院认为，根据保险法的相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人除了应当对免责条款采取字体加大、加粗、加黑、斜体或者采用不同颜色印制等方式，以达到足以引起投保人注意的提示外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义及法律后果。本案被告在保险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，保险人即应对该条款的内涵以及外延进行明确的解释和界定，明确告知投保人于何种情况下、何种范围内其得以免除自身责任。虽然被告提供的投保单“投保人声明”中有关于保险人对免除保险人责任的条款做了明确说明的表述，但根据不得将“免责条款之合意”视为“自甘冒险”的解释原则，即不得将限制责任条款和免除责任条款的格式化条款，视为对方当事人“自甘冒险”予以认定，并且该约定也非为保险公司合理化经营所必需的免责条款。同时，虽然国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，劳动和社会保障部门据此制定了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》。但这一目录的标准也并不明确划一，也得不出医保用药的固定标准。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该条款对作为投保人的原告不产生效力。被告对超过医疗保险范围的医疗费不予理赔的理由不成立。关于鉴定费，《机动车第三者责任保险条款》第七条约定“保险人不负责赔偿仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。”故被告主张不负责鉴定费赔偿的理由成立。原告对被告核定乙（C）类药报销80%无异议，本院予以确认。据此，应纳入保险理赔范围的医疗费为59200.52元（62426.54元-（4817.60元＋11312.48元）×（1-80%）］。《机动车第三者责任保险条款》第九条规定，负全部责任的免赔率为20%。故被告应支付的保险金为51294.82元［（医疗费59200.52元-10000元）＋住院伙食补助费3968元＋续医费10900元＋座便器50元］×（1-20%）。综上，被告应在第三者责任险范围内支付保险金51294.82元、在机动车损失保险范围内支付保险金782元，共计52076.82元，已支付32774.28元，还应支付19302.54元。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司于本判决发生法律效力后十日内支付原告重庆市汽车运输（集团）有限责任公司六分公司保险金19302.54元；二、驳回原告重庆市汽车运输（集团）有限责任公司六分公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取236元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司负担。被告负担的金额限于本判决发生法律效力后迳付原告。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司不服一审判决，向本院提起上诉称，一审法院认为双方在保险条款中约定按照“国家基本医疗保险的核定标准核定医疗费用的赔偿金额”系无效的条款，对投保人不发生效力，该理解是错误的。国家基本医疗保险是关系到千家万户的保险，是国家的一项大政方针，是惠及普通民众的社会保险，不以营利为目的。基本医疗保险规定基本医疗保险目录是让普通的大众适时适度的享受到社会发展所带来的成果，而不是成为某些人享受的温床，因此国家制定目录是充分考虑到此种情况，具有极其重要的意义；另外在交强险的条款中也对医疗费作了同样的规定，同样也是居于该理由；因此保险公司对医疗费作出此规定是符合我国的实际情况，与国家的基本医疗保险的精神也是一致的；其次被上诉人经营汽车客运多年，参加保险也是多年，到保险公司理赔也是无数次，其对该条款的约定是一直清楚的，并且在以往的保险理赔中也是按照该约定进行理赔的，故其是清楚该约定的。综上，该约定符合国家的规定，双方也清楚该约定的实质内容，也知道该约定所带来的法律后果。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人重庆市汽车运输（集团）有限责任公司六分公司答辩称，我公司投保的是商业保险，而保险公司却要求按照国家基本医疗保险予以赔付是不合理的。国家基本医疗保险是基于劳动者的个人疾病而设立的，我国的车险是针对交通事故，交通事故造成的都是外伤，保险公司的要求是对投保人的苛加，是不合法的。上诉人说的这个条款，没有拉黑没有放大，我们公司也没有进行签字盖章确认，我们的保险大大高于了国家基本医疗保险的保费。
本院二审审理查明的事实与一审相同。
本院认为，关于本案中上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司是否承担超出国家基本医疗保险标准部分的医疗费用的问题，一审判决本院认为部分对此已作了详细的阐述，本院予以采信，故中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司对该部分费用应予以理赔。综上，上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司的上诉理由不成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费283元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市长寿支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 张欲晓
审判员 肖怀京
审判员 郑 泽
二〇一三年五月七日
书记员 梁多华