江苏省大丰市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）大商初字第0255号
原告成亚冬，男，1981年12月27日生，汉族。
委托代理人朱春彦（特别授权），大丰市经济开发区法律服务所法律工作者。
被告生命人寿保险股份有限公司盐城中心支公司。
负责人李超，生命人寿保险股份有限公司盐城中心支公司总经理。
委托代理人潘军（特别授权），生命人寿保险股份有限公司盐城中心支公司职工。
原告成亚冬与被告生命人寿保险股份有限公司盐城中心支公司（以下至判决主文前简称生命人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年3月25日立案受理后，依法由代理审判员付陈友适用简易程序于2014年4月15日公开开庭进行了审理。原告成亚冬委托代理人朱春彦、被告生命人寿公司的委托代理人潘军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告成亚冬诉称，2012年2月，我在被告处投保了“生命幸福家庭保险”，缴纳了保险费150元，取得了卡号为B×××7362的保险卡，保险期间为1年。2012年11月25日，我在上海新型岩棉大丰有限公司工地工作时，不慎摔倒在地，造成严重伤害。我受伤后先后在大丰市人民医院、盐城市第一人民医院、复旦大学附属华山医院住院治疗，共花去医疗费23万余元。我的伤残经法医学鉴定构成八级至十级不等的伤残6处。我向被告理赔未果，现请求法院判令：1.被告立即给付以外伤残保险金40000元、意外伤害医疗费5000元、意外住院补贴6650元，合计51500元。2.本案的诉讼费用由被告负担。
被告生命人寿公司辩称，对原告成亚冬在我公司投保“生命幸福家庭”意外伤害险无异议，但对原告主张的保险金数额均有异议：第一、原告成亚冬主张的意外残疾保险金数额不合理。依据保险合同约定，若被保险人自意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害事故导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾程度之一者，则我公司将以保险金额为基数按该比例表所示比例给付意外残疾保险金。本案中，原告成亚冬的残疾经司法鉴定，均为8级、9级或10级，不属于比例表中载明的伤残，但是在尊重江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》的规定的情况下，我公司同意给付原告成亚冬意外伤残保险金5000元。第二、原告成亚冬主张的意外伤害医疗费用不合理。因被保险人成亚冬系主被保险人，根据保额分配规则及合同约定，我公司最多赔付原告意外医疗费用3000元。第三、原告成亚冬主�的意外住院补贴数额亦不合理。根据保险合同约定，若被保险人因遭受意外伤害事故自事故发生之日起180天内住院，经医院医生诊断在必要的情况下住院治疗的，我公司将按其实际住院天数乘以保险单上载明的意外住院每日补贴金额来计算意外住院补贴。合同同时约定，在一个保险年度内，我公司给付意外住院每日补贴保险金，住院天数最高为180天为限。本案中，原告成亚冬第7次住院时间为2014年3月，距原告受伤已经超过180天，故我公司只同意给付原告成亚冬前6次住院天数的住院补贴，计117天，每天补贴50元，合计5850元。
经审理查明，2012年2月，原告成亚冬购买了被告生命人寿公司“生命幸福家庭”保险卡一张，保险卡号为B×××7362，该卡正面载明了保险名称为“生命幸福家庭”，并黏贴写有成亚冬名字的小纸片。该卡背面载明了保险卡激活流程（登录www.sino-
life.com—输入卡号、密码—填写基本信息—激动成功、获取保险确认书）及注意事项等，其中注意事项中载明了该险种存在保额分配及受益人类型为法定等具体事项。之后，原告成亚冬依据保险卡激活流程，激活了前述保险卡，生成了保险确认书，保险确认书载明保险卡号码B×××7362，被保人（1）为原告成亚冬，受益人为法定继承以及原告成亚冬的性别、出生日期、居民身份证号码及其家庭住址，并特别注明被保人一是主被保险人，被保人二是主被保险人的配偶，被保人三是主被保人的子女。还载明了保险卡名称为生命幸福家庭保险卡，保险费为150元，保险期间自2012年2月17日零时起至2013年2月16日二十四时止。每个家庭最多可有3名被保险人，如无配偶或无子女投保，则该对应项目的保额全部归属于被保险人。意外医疗费费用补偿保险金的免赔额为100元，赔付比例为80%。并载明了如下列表：
保障项目保险
金额保额分配规则主被保险人配偶子女意外残疾保险金100000500003000020000意外医疗费用补偿保险金6000（100，80%）300020001000意外住院每日补贴保险金100元／日50元／日30元／日20元／日…………………………意外残疾保险金给付条款载明，若被保险人自意外事故发生之日起180天内因该意外伤害事故导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（《生命永安团体意外伤害保险》条款附表，以下简称附表）中所列的残疾程度之一者，则本公司将以被保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。若被保险人因同一意外伤害事故而导致一项以上身体残疾的，本公司给付附表内所对应各残疾项目保险之和。若不同残疾项目属于同一手或同一足，保险人仅给付其中较高一项的意外残疾保险金。当意外残疾保险金给付的金额累计达到保�金额时，本合同对该保险人的保险责任终止。残疾级别与给付比例对应关系为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%。
意外医疗费用补偿保险金给付条款载明，若被保险人因遭受意外伤害，自事故发生之日起180天内在医院住院治疗。保险人将根据被保险人自事故发生之日起180天内在医院治疗过程中实际发生的、必要且合理的费用、在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及本合同附加的合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。在本附加合同的有效期间内，意外医疗费用补偿保险金的给付金额以保险金额为限。本附加合同的免赔额和给付比例由保险人和投保人约定并载明于保险单上。
意外住院每日补贴保险金给付条款载明，若被保险人因遭受意外伤害事故，自事故发生事故发生之日起180天内前往医院，经医院医生诊断，在必要的情况下住院治疗。保险人将其实际住院天数乘以保险单上载明的意外住院每日补贴日额，给付意外住院每日补贴保险金。在一个保险年度内，保险人给付意外住院每日补贴保险金的住院天数最高为180天为限。
另查明，原告成亚冬从事焊接与热切割工作，并持有在使用期内的特种作业操作证。原告成亚东有配偶及未成年子女。2012年11月25日8时许，原告成亚冬在浙江鼎天钢结构有限公司承建上海新型岩棉大丰有限公司生产基地建设项目作业中，不慎从高空坠落致伤。随即被送往大丰市人民医院抢救，经该院会诊，建议转上级医院进一步治疗。此后，原告成亚冬先后依次在盐城市第一人民医院（2012年11月25日-2012年12月3日）、大丰市人民医院（2012年12月3日-2013年2月22日）�复旦大学附属华山医院（2013年2月22日-2013年2月26日）、大丰市人民医院（2013年2月26日-2013年3月15日）、复旦大学附属华山医院（2013年4月3日-2013年4月11日）、大丰市人民医院（2014年3月22日-2014年4月6日）。住院期间，原告成亚冬支出医疗费据不完全统计达20余万元。
还查明，2013年10月14日，经大丰市经济开发区法律服务所委托，大丰市人民医院司法鉴定所就原告陈亚东的伤情进行了法医学鉴定，并出具了丰医司法鉴定所（2013）临鉴字第293号鉴定意见书。该鉴定意见书载明的鉴定意见为：1.伤残程度。被鉴定人成亚冬在施工过程中受伤，损伤造成脾脏破裂、左侧髋臼粉碎性骨折等伤情，目前存在：①脾脏切除术后；②左踝关节活动度丧失50以上（不足75%）；③双足功能度丧失50%以上（不足100%）；④左髋关节活动度丧失25%以上（不足55%）；⑤左膝关节活动度丧失25%以上�不足50%）；⑥右踝关节活动度丧失25%以上（不足50%）；被鉴定人以上情况分别构成八级、九级、九级、十级、十级、十级残疾；最终评定为八级残疾。2.误工、护理、营养期限……。
上述事实，有原、被告代理人的当庭陈述，原告提交生命幸福家庭保险卡、保险确认书、大丰市人社局出具的大人社工伤案字（2013）第728号认定工伤决定书、大丰市人民医院司法鉴定所法医学鉴定意见书、大丰市人民医院出院记录及医疗费发票、盐城市第一人民医院出院记录及医疗费发票、复旦大学附属华山医院出院记录及医疗费发票等证据在卷予以证实。
本院认为，原告成亚冬与被告生命人寿公司之间的意外伤害保险合同依法成立，应受法律保护。本案的争议焦点有三：一、讼争保险合同中保额分配规则是否生效；二、被保险人因意外事故造成多数残疾且残疾等级均不足7级时，意外残疾保险金应如何计算；三、原告成亚冬主张的意外医疗费用补偿保险金和意外住院每日补贴保险金是否合理。
关于讼争保险合同保额分配规则是否生效的问题。讼争意外伤害保险系卡式电子保险，其运行流程为投保人向保险人或其代理人缴纳保险费，获取自助保险卡，并可转让或赠与他人等，行为人再刮开保险卡上被覆盖的密码，根据保险卡的指引，在保险卡载明的投保期限内登录特定网站，输入保险卡卡号和密码，按照保险人设定的条件填写被保险人的基本信息及其他相关信息，从而激活该保险并获取保险确认书。在激活过程中，投保人须先阅读保险条款等内容，并点击表示已经详细阅读并理解了保险责任和免责条款内容的特定页面或按钮，也就是说在卡式电子保险中，并无纸质的保单或保险确认单、投保人声明等存在，保险人将其履行明确说明义务延迟�了激活阶段。一般情况下，自助保险卡被激活的，即应认定保险人履行了明确说明义务。本案中，讼争保险卡已经被激活，且保险确认单上明确注明了“被保险人（1）成亚冬”、“被保人一是主被保险人，被保人二是主被保险人的配偶，被保人三是主被保人的子女”，列表中也较清晰的载明了“保额分配规则”，加之讼争保险名称即为“生命幸福家庭”，应当认定原告成亚冬知晓并理解讼争保险存在着主被保险人、配偶、子女保险金额各不相同的保险额度分配规则，且原告成亚冬实际也有配偶及未成年子女，故保额分配规则对原告成亚冬具有约束力，已然生效。由于我国实行婚姻信息及户口信息登记制度，被保险人的配偶和子女一般可以事后予以确认，即便保险人未登记主被保险人的配偶和子女的信息，并不影响主被保险人的配偶和子女成为特定的被保险人。因�，根据保险合同载明的保额分配规则，原告成亚冬的意外残疾保险金、意外医疗费用补偿保险金的保险金额和和意外住院每日补贴保险金日额分别为50000元、3000元和50元／日。
关于被保险人因意外事故造成多数残疾且残疾等级均不足7级时，意外残疾保险金应如何计算的问题。关于意外残疾保险金，原告成亚冬主张，依据保险合同约定，若被保险人因同一意外伤害事故而导致一项以上身体残疾的，保险人应给付附表内所对应各残疾项目保险之和。其本人现有6处身体残疾，排除属于同一手或同一足的，仍然应计算为4处残疾（脾脏切除算1处，左膝关节残疾和左踝关节残疾在一足上只算1处，左髋关节残疾算1处，右踝关节残疾算1处），依据江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》之相关规定，被告应该参照《人身保险残疾程度与保险金给�比例表》七级残疾的比例，累计赔偿其4处残疾的残疾保险金40000元（100000×10%×4）。被告生命人寿公司辩称只有原告的伤残达到7级以上的，该公司才会按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》累计赔偿残疾保险金，而现在原告成亚冬的残疾均达不到7级，不能累计赔偿，出于人道主义精神，同意按1处7级残疾给付保险金5000元（50000×10%×1）。本院认为，原告成亚冬就其残疾程度自行委托鉴定，并向本院提交了鉴定意见书，被告生命人寿公司对此不持异议，故本院对原告提交的鉴定意见书所载明的鉴定意见予以认定。保险合同系最大诚信合同，保险人系格式合同的提供方，当保险人与被保险人就同一合同条款有两种以上不同的理解时，应作出对保险人不利的解释。保险合同载明“若被保险人因同一意外伤害事故而导致一项以上身体残疾的，本公司给付附表内所对应各残疾项目保险之和”，结合江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条之规定，应当认定原告成亚冬有多处残疾且均达不到7级时，在排除在同一手或同一足有多处残疾的情况下，应参考《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》7级的比例累积计算意外残疾保险金。原告成亚冬的6处残疾，以3处（左下肢、右下肢、脾脏切除）累积计算保险金较为合理，故被告生命人寿公司应该给付原告意外残疾保险金15000元（50000元×10%×3）。
关于原告成亚冬主张的意外医疗费用补偿保险金和意外住院每日补贴保险金是否合理的问题。原告成亚冬因遭受意外伤害，支出的医疗费据不完全统计已超过20万元，扣减免赔额及计算免赔率后，其总的医疗费余额仍远高于保险金额。故被告生命人寿公司应依据保险合同约定给付原告成亚冬意外医疗费用补偿保险金3000元。原告成亚冬自受伤之日即2012年11月25日起至2013年3月15日止，连续住院治疗111天，2013年4月3日至2013年4月11日，原告成亚冬再次住院治疗9天，此两段期间内，原告成亚冬均系因同一意外事故受伤而住院治疗，且均在事故发生事故发生之日起180天内前往医院，经医院医生诊断，在必要的情况下住院治疗。故就前述期间，被告生命人寿公司依据保险合同约定应该给付原告成亚冬意外住院每日补贴保险金6000元（50元／天×120天）。原告成亚冬于2014年3月22日再次住院治疗，并于2014年4月6日出院。此时，距离事故发生之日已经远超180天，依据合同约定，被告生命人寿公司不应再行赔付意外住院每日补贴保险金。即被告生命人寿应给付原告成亚冬意外医疗费用补偿保险金和意外住院每日补贴保险金分别为3000元和6000元。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下
一、被告生命人寿保险股份有限公司盐城中心支公司给付原告成亚冬意外残疾保险金15000元、意外医疗费用补偿保险金3000元、意外住院每日补贴保险金6000元，合计24000元；于本判决生效之日起二十日履行完毕。
二、驳回原告成亚冬的其余诉讼请求。
被告如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1087元，减半收取543.5元，由原告成亚冬负担290元，由被告生命人寿保险股份有限公司盐城中心支公司负担253.5元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据�诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费1087元（户名：盐城市财政局非税收入汇缴专户；开户行：江苏省盐城市农行中汇支行；账户：400101040227821；汇款时须在附言中注明“交法院诉讼费”字样）。
代理审判员 付 陈 友
二〇一三年五月十二日
书 记 员 管益新（代）
附录法律条文
1．《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
2．《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。