河南省郑州市二七区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫0103民初7861号
原告：陈永胜，男，1981年6月9日出生，汉族，住河南省新郑市。
原告：ＸＸ玲，女，1983年2月10日出生，汉族，住郑州市金水区。
委托诉讼代理人：王冷、袁琳，北京德恒（郑州）律师事务所律师。
被告：郑州大学第一附属医院。住所河南省郑州市二七区建设东路**号。
法定代表人：阚全程，该院院长。
委托诉讼代理人：张帆、ＸＸ晶，河南信行律师事务律师。
原告陈永胜、ＸＸ玲诉被告郑州大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈永胜、ＸＸ玲�其委托诉讼代理人王冷、袁琳，被告郑州大学第一附属医院委托诉讼代理人ＸＸ晶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出如下请求：1、被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、丧葬费、交通费、死亡赔偿金、精神抚慰金等共计723470元。2、本案诉讼费由被告承担。原告提出诉讼请求的事实和理由：2016年5月19日，患者陈蔚宣（系原告陈永胜、ＸＸ玲的婚生子）因头晕、呕吐、眼痛、四肢无力，不能行走等症状，××郑州大学第一附属医院小儿内科二入院治疗，××危通知书。5月22日××护士给患者下鼻饲管过程中，瞬间导致患者出现全身紫绀，呼吸困难，血氧饱和低至33，患者病情加重，当时就将患者转入了PICU，××危通知书，××该院治疗期间于5月26日，患者××医院死亡。××2016年5月19日入院以前，原告及家属一直本着对被告�大的信任，于2015年5月15日、5月17日、5月18日，××这五天内四次带患着到被告处看病，患着体温只有32℃-－34℃，这种不正常的体温并未引起医生的重视，被告医生未尽到最基本的注意义务和诊疗义务，××因的情况下没有进一步的检查，也未给出治疗或住院观察的建议，仅让患者回家观察，导致患者病情××几天内迅速恶化，××危。5月22日，被告处护士××未确定鼻饲管是否插入胃中的情况下，对患者进行鼻饲喂食，患者瞬间血氧饱和度下降至33，出现呼吸急促、全身发紫等症状。患者因此转入儿童重症监护室（PICU），院方就此始终没有给出合理的解释。××2016年5月19日入院以后，××因是脑炎，2016年5月21日，被告儿科医生将患者病因确诊为格林巴利综合症及肺部感染，××进行用药治疗，患者的病情每天都××加重，直至患者去世，医生都不能确诊病情，给出古兰－巴雷？急性播散性脑脊髓炎？的诊断。综上，因为被告××整个治疗过程的极度不负责，违反诊疗常规、延误治疗，造成年仅7岁的原告过早失去了生命。故诉至法院，请求判如所请。
原告代理人称：一、被告××诊疗过程中未尽到高度注意义务和诊疗义务，漏诊、误诊，造成患儿后期病情迅速恶化，存××过错，应当承担赔偿责任。（一）、被告××患者入院前诊疗过程中未尽到高度注意义务。2016年5月15日，患儿陈蔚宣来被告处就诊，经被告门诊诊断为急性上呼吸道感染。患儿来被告处就医之前已发热一周，热峰39.6℃，××郑州妇幼保健院治疗一周后，体温仍异常。就诊时，死者体温低至32.8℃，远远低于人体正常温度。此次就诊，被告除建议回家保暖，没有做任何进一步的检查，也未给患者做任何病历记录。2016年5月17日，因患儿体温始终不升、四肢乏力，家属�二次带患儿至被告处就诊，门诊病历记载“体温不升3天，最低34.8℃……”。××体温一直低于正常温度，且伴随有四肢乏力的情况。被告仍怀疑是脑炎，只让患儿做了脑电图，显示为儿童非特异性脑电图。没有给出进一步治疗或住院观察建议，仍只是建议回家观察。2016年5月18日晚，患者病情加重，出现精神差、嗜睡、头晕加重、双眼不自主上翻、饮水呛咳、走姿异常、双下肢无力、自行行走摔倒等症状，于第三次至被告急诊，××患儿病情一次比一次加重的情况下，被告处化验血、尿常规和电解质，拍了髋部正位片只检查了摔伤的腿部，仍旧未收治住院，××因制定医疗方案、××患者做病历记录。直至原告于2016年5月19日早，因患儿身体出现不自主双眼上翻较前明显、眼痛、上肢无力加剧，原告第四次带患者到被告医院就诊，被告当即收治入院，入院当时直接给被告下发了《病危通知单》，通知单显示“诊断为：发热、精神差查因：颅内感染？”。患者是名八岁儿童，体温极度不稳定，××一周，并且病情急剧恶化，且出现反复发烧。即使是急性上呼吸道感染如不及时治疗仍会引起很多并发症，而被告××已经预判可能是××（儿童脑炎）的情况下，仅是交待无医学知识的家属注意。××因。××患者陈蔚宣数次就诊期间，患者的病情变化未引起被告的足够重视，对病情的严重程度估计不足，甚至没有给患者书写病历记录，对患者下一次就诊直接造成了妨碍。这种不负责任的态度延误了治疗的最佳时间，××危通知书，入院一周内即死亡。被告××此期间未尽到高度注意义务和诊疗义务。
生命健康权是公民最大的利益。法律赋予医务人员比其他行业的工作人员更高的注意义务。医疗注意义务，是医师××实行医疗行为过程中，依据法律、规章和诊疗护理常规，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。因此，为了避免诊疗行为所带来的损害，医师××治疗之前必须对一切可能发生的损害后果有所认识，××诊疗过程中应密切关注患者病情的变化，并且采取措施防止损害的发生。违反了该注意义务就是过错，故此本案医疗机构应当承担赔偿责任。（二）医疗机构××患者入院后未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务。被告是三甲医院，河南省医疗水平最高的医院，应该具有与其相应的医疗水准和相应的高度注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的发生。虽然因医院原因没有尸检，也无法查清死因，无法证明鼻饲管下错位置和死亡之间有直接的因果关系。××人的病情，这××病程记录及护理记录中直接显示出来的，××人进入重症�护进行抢救。根据《中华人民共和国侵权责任法》第57条：医务人员××诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。纵观被告从第一次接诊患者到患者不幸离世的整个诊疗过程中，被告的诊疗行为存××明显过错，应当承担相应的赔偿责任。
二、无论是否认定医疗行为与损害结果之间有无因果关系，医疗机构有无过错，本案中医疗机构都应当承担不利的法律后果。（一）因被告原因导致三家司法鉴定机构将案卷退回，无法进行鉴定，被告应承担不利后果。大致原因如下：1、被告未给死者陈蔚宣书写门诊病历，后期补记的病历，鉴定机构是不能作为依据使用。2、被告封存的病历当中，没有病程记录、会诊记录、PICU的护理记录，鉴定机构认为由于送鉴材料有限，不予受理，故退卷。3、由于陈蔚宣未进�尸检，没有尸体解剖报告，故无法鉴定。（二）被告医院对尸检程序的启动负有明确的提示义务。但因被告没有履行该义务，造成尸检条件丧失，无法查明死因的后果，被告应当依法承担不利的法律后果。2016年5月26日，患儿陈蔚宣××被告处治疗期间死亡，××治疗期间始终未能确诊、死因不明的情况下，院方出具《出院证明书》，未提示尸检，让家属将尸体直接拉走。首先，根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当××患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。对于医院来说，虽然没有委托尸检鉴定的法定义务，但其作为医疗机构，对尸检鉴定的认识以及启动应比患者有更全面的了解，故××死者死因不明的情况下，医疗机构对尸检程序的启动负有明确的提示义务，医院应当××死者死亡的第一时间就告知家属可以进行尸检，便于进一步查清死亡原因，并且应当对如何启动尸检程序进行相应的说明，以便家属能够积极的进行尸检鉴定。其次，原卫生部医政司于2010年3月11日发布的《关于推荐使用<医疗知情同意书>的函》(医卫政疗便函[2010]42号)中，推荐各级各类医疗机构参考使用《北京大学人民医院医疗知情同意书汇编》，××该汇编第一篇公共告知部分第十项《尸体解剖告知书》中，详细记载了向患者家属询问是否进行尸检、尸检的注意事项、尸检机构等，以及家属拒绝或拖延尸检导致责任无法判断死因时自行承担责任等事项。卫生主管部门向医疗机构推荐使用该知情同意书，表明告知尸检对于尊重患者知情权、同意权、选择权，解决医疗纠纷有着重大意义，医疗机构�当及时向患者一方履行尸检告知义务。最后，××录音证据中第61：43（文字版第27页）处，院方有段录音：“…….我们可能确实没有给你讲到关于尸检的问题，……这可能是我的失误，我确实没有给你提到，我经验性的认为是这样的，所以我就没给你提示。”从这段录音中可以肯定医疗机构并未向死亡家属提示告知可以进行尸检，也没有告知家属尸检的启动程序。正是因为医院没有履行尸检的提示义务，才造成目前的状况。2017年2月27日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以及2017年上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所出具的退案函中都是因为没有尸检结果，没有明确的死亡原因，无法进行司法鉴定。参考《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》16条明确规定：患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者�死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存××因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果……”的规定，无论是否认定医疗行为与损害结果之间有无因果关系，医疗机构有无过错，本案中医疗机构都应当承担不利的法律后果。
三、被告医院未按规定为死者书写病历，具有过错，医院应当承担赔偿责任。我国卫生法律法规对于病历书写，有明确的规定，《病历书写基本规范》要求：“初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。”并且××《执业医师法》《医疗事故处理条例》《全国医院工作制度与人员岗位职责》等，均对书写病历有明确规定。但本案中，患者××2016年5月15日初诊、5月18日复诊时医院均未给患者书写病历，该种行为不仅违反相关规定，而且造成其他医生无法直观的通过病历了解患者的病情，只能通过不具备专业医学知识的家属口头传达信息来进行诊治，无法给予患者准确及时的治疗，使患者后来就诊医院都未给予足够重视，以及给司法鉴定造成了阻碍，贻误治疗，存××错误，且该过错与死亡结果有一定的关系。根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告医院应当承担相应的赔偿责任。
四、医院伪造、篡改电子病历，应当推定医疗机构有过错，医疗机构应当承担全部责任。医院××2016年5月26日、6月5日、6月20日和病历鉴定时4次提供的病历，××医疗付费方式、质控日期都不相同，虽然这些地方不涉及病情，但由此可以看出电子病历是存××修改的、是可以被修改的。根据《侵权责任法》第五十八条规定患者有损害因下列情形之一的推定医疗机构有过错：(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。(3)伪造、篡改或者销毀病历资料。本案中，涉及医疗行为及鉴定的关键数据事实与记录均不相符，如果不是后期篡改的数据，原告有证据有理由相信医疗机构伪造了电子病历。根据相关法律，应当推定医疗机构存××过错。
五、患着陈蔚宣××PICU内已经死亡。
××庭审过程中，被告否定患儿××医疗机构PICU内死亡的事实。医疗机构本案中未如实向法庭陈述事�，如果按照医院所说，孩子没有××医院死亡而是出院并签字，原告家属带平板车拉孩子时，孩子孤零零躺××走廊尽头的PICU门后面，身边没有一个医生、护士××场（录间材料第31、32页），××我们家属不知情的情况下，××床遗弃到病房外的走廊里。患儿陈蔚宣死亡后，医院说害怕时间长了尸体僵硬不好穿衣，让陈永胜进入PICU为死者穿衣，并询问家属是火葬还是土葬。没有向陈永胜提示死因不明时应当进行尸检，也使家属错过尸检的时机，原告选择了土葬并办理了签字手续准备将孩子拉走。××陈永胜签字时患着已经死亡，当时××场的原告的领导河南陆军预备役高炮师第一团政治处主任牛宏波以及战友陈海军，二人均出具了证人证言来证实，该二人是部队军人，证言的可信度较高。
六、医疗机构××患者死亡后，对孩子遗体处理不当，加重了家属的精神痛�，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十八条规定，被告医院应当承担精神损害的赔偿责任。综上所述，纵观被告的对患者的整个诊疗过程，从入院前未尽与其医疗水平相当的审慎注意义务，延误治疗，造成患者病情迅速恶化，××因无法对症下药、并因义务人员的操作失误造成患者病情恶化，最终导致患者死亡的损害结果，不可否认被告存××严重过错，应当承担相应的赔偿责任。并且××患者死亡后，被告未尽告知尸检的义务，造成无法进行司法鉴定确定因果关系与参与度。封存病历中会诊记录、病程记录、PICU护理记录缺失，后期提供资料中的重要数据有证据证明与事实不符，存××伪造、篡改病历的情况，被告应当承担全部责任。
被告郑州大学第一附属医院辩称：1、原告要求被告承担赔偿责任，应举证证明被告�诊疗行为存××过错，且该过错与患者的损害结果之间具有因果关系，并由鉴定机构对被告的过错参与度进行评定，否则，原告应承担举证不利的法律后果。2、患者自被告处出院时尚有生命体征，被告无法进行尸检告知，因未进行尸检导致无法鉴定的不利后果应由原告承担。3、原告起诉交通费、死亡赔偿金不应由被告承担。4、原告要求精神抚慰金过高。
××本案审理过程中，二原告向本院提出司法鉴定申请，请求对以下事项进行鉴定：被告××患者陈蔚宣住院前的诊疗行为及住院后的诊疗行为是否存××过错，以及被告的诊疗行为与患者陈蔚宣的死亡结果之间是否存××因果关系，如果存××因果关系，被告诊疗行为的参与度怎样。后本院及时委托西安交通大学法医学司法鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心及上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行司法鉴定。××患者陈蔚宣的尸体解剖报告的前提下，无法完成鉴定要求，决定不予受理。后被告以同样事项向本院提出司法鉴定申请，本院及时委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定机构仍以现有资料××没有患者陈蔚宣的尸体解剖报告的前提下，无法完成鉴定要求，决定不予受理。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。关于患者陈蔚宣××被告处诊疗的行为，本院认定的事实同原告主张所依据的事实。依据本案的事实及相关法律的规定，现确定原告损失项目的计算依据如下：1、死亡赔偿金544658元（计算依据：第一、原告出生于2009年3月11日；第二、按受诉法院所××地一审法庭辩论终结时的上一年度即2016年度，河南省城镇居民人均可支配收入标准27232.92元/年标准计算。）；2、丧葬费22960元（计�依据2016年度河南省××岗职工平均工资45920元/年标准计算）；3、医疗费51740.46元；4、伙食补助费210元（以30元/天的标准、住院7天计算）；5、营养费140天（以20元/天的标准、住院7天计算）；6、护理费649.31元（计算依据2016年度河南省居民服务业标准33857元/年计算）；7、交通费酌定500元；8、精神抚慰金酌定25000元；上述原告各项损失共计645857.77元。
本院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员××诊疗过程中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，被告对患者陈蔚宣的诊疗行为，存××过错，造成患者陈蔚宣的死亡，被告应承担相应的赔偿责任。被告的主张因理由不能成立，本院不予支持。故原告主张被告应赔偿原告645857.77元，因有事实与法律依据，本院予以支持。但其请求中过多的部分，因未提交有效证据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条及第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告郑州大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿原告陈永胜、ＸＸ玲医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、丧葬费、交通费、死亡赔偿金、精神抚慰金等共计645857.77元；
二、驳回原告陈永胜、ＸＸ玲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11034元，由被告郑州大学第附属医院负担9850元，原告陈永胜、ＸＸ玲负担1184元。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一式十二份，上诉于河南省郑州市中级人民法院。
审 判 长 王群岭
人民陪审员 王泽清
人民陪审员 张伟丽
二〇一七年十二月二十日
书 记 员 李 梅