吉林省四平市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）四民三终字第174号
上诉人（原审被告）：朱羽婷，女，汉族，现住吉林省长春市二道区。
委托代理人：徐生杰，吉林杰远律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：公主岭市妇幼保健院，住所：吉林省公主岭市。
法定代表人：原萍，院长。
委托代理人：孙亚丽，系该院职工。
委托代理人：曲友，系该院职工。
上诉人朱羽婷因医疗服务合同纠纷一案，不服吉林省公主岭市人民法院于2015年8月13日作出的（2015）公民二初字第80号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月14日受理，2015年11月5日组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人朱羽婷及其委托代理人徐生杰，被上诉人公主岭市妇幼保健院（以下简称保健院）的委托代理人孙亚丽、曲友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
朱羽婷在原审法院诉称：原告于2014年3月14日在被告处做早孕检查，B超报告显示早孕，胚胎正常发育。为检测胎儿发育健康状况及排除胎儿畸形，于2014年7月16日在被告处再次做彩色多普勒超声检查，检查结果没有发现胎儿形体畸形，于2014年10月27日妊娠足月在被告医院经剖宫产出一名男婴（王某某），当时，医护人员没让原告看到新生儿，几个小时后把新生儿送到原告病房，原告及家人才发现新生儿xxxx，xxxx，这是新生儿xxxxxxx。原告在被告医院进行超声检查的目的就是要及早发现胎儿异常发育，而发现形体异常是超生检查的基本功能，被告在原告孕25周时接受四维超生检查遗漏肢体末端检查是被告未履行医疗服务合同应尽的检查责任，也没有履行向原告方告知未检项目建议继续检查的责任。由于被告没有依法依规履行医疗服务合同，遗漏B超检查项目，也未履行告知义务，造成没有及时发现胎儿xxxx，侵犯了原告对胎儿健康发育的知情权，从而侵害了原告对畸形胎儿是否继续妊娠的选择权，最终使检查流于形式，这是被告履行医疗服务合同的违约行为，根据合同法的相关规定，请求被告赔偿原告医疗服务合同违约损失15044.69元，后增加诉讼请求要求被告给付实际损失费202925.52元（包含医疗费3296元，护理费542.95元，伙食补助费500元，误工损失费11889.77元，原告残疾赔偿金44549.20元，王某某xx赔偿金133647.60元，交通损失费500元，鉴定损失费3000元，律师费5000元）。
保健院辩称：第一，公主岭市妇幼保健院是三级乙等妇幼保健专科医院，具有母婴保健技术服务执业许可证，超声设备具有产品合格证，超声医师具有职业资格证，因此提供的超声服务的职业主体资格符合规定。第二，原告起诉要求我院承担医疗服务合同违约责任，应适用“谁主张、谁举证”的举证责任分配原则，如朱羽婷不能举证证明我院超声检查需对肢体末端进行检查的规定，应承担不利后果。第三，朱羽婷主张要求给付伤残赔偿金应属于侵权责任法调整的范畴，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担赔偿责任”的规定，超声检查对患者不造成医学侵害，不构成医疗损害责任，新生儿xx非超声检查行为造成而是来自于父母的遗传基因或本身的xx所致，故院方不应承担伤残赔偿金。第四，我院在对朱羽婷进行超声检查前已进行告知彩超筛查胎儿xx不能够达到100%，其中不能检查的内容如：手足、耳、腭裂、小舌、隐形脊柱裂、外生殖器、半椎体等异常结构宫内难以判断。朱羽婷已知情并在知情告知书上签字同意接受检查。同时在报告单中已经写明报告单中未描述内容不属于检查范围。我院已经履行了告知义务，因此不存在过错。第五，我国超声检查医学发展就达到目前的水平，尚不能完全反应胎儿全方位情况，我单位根据中国医师协会超声分会《超声检查指南2012》开展工作，指南中明确规定对胎儿四肢的检查内容即：显示一侧股骨并测量股骨长度。我院彩超报告中已经对胎儿的一侧股骨进行了测量并观察，故并未遗漏对四肢的检查，但对肢体末端的检查并不在四肢检查的范围之内，因为超声医学尚未发展到这一阶段。综上，我院严格按照操作规范开展工作，严格履行了告知义务，不存在任何过错和责任，不应承担经济赔偿责任。
原审法院查明：朱羽婷分别于2014年3月14日、7月14-16日、10月27日在公主岭妇幼保健院接受超声检查，缴纳检查费用，双方之间形成了医疗服务合同关系。朱羽婷于2014年10月27日在被告处行剖宫产术分娩一男婴，取名王某某，xxxx。经吉林大学司法鉴定中心对王某某和朱羽婷的伤残等级进行了鉴定，鉴定意见是王某某xxxx已构成xxxx，朱羽婷行刨宫产致子宫破裂修补已构成十级伤残。2015年5月21日朱羽婷撤销了对保健院医疗行为是否存在过错以及过错与原告子宫损害后果是否存在因果关系及参与度的鉴定。
原审法院认为：朱羽婷提交了超声检查报告单，证明双方之间存在医疗服务合同关系，对此保健院无异议，本院予以确认。朱羽婷主张因保健院未能全面履行合同义务，对胎儿的肢体末端没有进行检查，也没有明确给予提示亦没有建议进行有针对性的检查，导致分娩了xxxx的孩子，被告方应承担违约责任。被告方针对该主张向本庭提供了超声检查知情同意书、超声检查报告单、中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南2012》、《产前诊断技术管理办法》，用以证明院方的超声检查严格依据规定操作，不存在违反规定或约定的行为。综合以上证据，本院认为，《产前超声检查指南2012》中规定，按卫生部《产前诊断技术管理办法》要求，中晚期超声检查的常规超声检查需初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。在系统产前超声检查内容中也并不包含对肢体末端的检查，对胎儿四肢的检查包括：观察双侧肱骨、双侧尺骨、桡骨、双侧股骨、双侧胫骨、腓骨。因此被告提供的医疗服务不违反卫生部门的强制性规定。另外，在超声检查报告单下方已注明报告单中未描述内容不属于本次检查范围。同时，在知情告知书第二项已经明确写明：“不可能每次检查都能将胎儿所有器官显示清楚，如手足、耳.....”。朱羽婷在孕妇签字处签字，保健院已经履行了告知义务，而朱羽婷的超声报告单显示的情况，并不属于《产前诊断技术管理办法》第十七条规定的医生应当建议进行产前诊断的情形，对此，保健院未建议其进行下一步诊断不够成违约行为。故本院认为，被告提供的医疗服务不违反卫生部门的强制性规定，同时也履行了告知义务，不存在违约行为。因朱羽婷撤消了对保健院过错责任以及因果关系的鉴定，无法证明王某某的xxxx系保健院的超声检查造成的，亦未提供其他足以证明保健院违约事实存在的证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款：“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，对于朱羽婷诉讼请求本院不应支持。
原审法院判决：根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，故判决下：
驳回原告朱羽婷的诉讼请求。
案件受理费4340元、鉴定费3000元由原告承担。
朱羽婷上诉称：一、一审认定事实错误。1、遗漏并混淆了主要事实。一审判决书遗漏了2014年7月16日《彩色多普勒超声检查报告单》证明的基本事实，即对胎儿xx没有检查，没有建议复查，在检查医师和复合医师签名处，都是梁某某一人署名的事实；遗漏了2014年7月14日《超声检查知情同意书》证明的事实，即选择的超声检查类型是“四维彩超，时间要求在孕18-26周”，被上诉人在第4条中承诺能做的超声检查包括“系统超声检查和针对性超声检查”，上诉人对第2条中“……不可能每次检查都能将胎儿所有器官显示清楚，如手足……”提出质疑：手足不是器官，而是肢体，是医方规避对手脚检查责任的违反医疗规范的行为，也是违约行为，被上诉人不能提供其告知内容符合医疗规范的证据。把原告申请和撤销过错责任鉴定的诉讼行为写在已查明的主要事实里面，混淆了主要事实和诉讼行为的区别。2、没有客观公正采信证据。对本案主要证据《彩色多普勒超声检查报告单》和《超声检查知情同意书》直接证明的问题不予采信，却把被上诉人提交的证据没有针对性地推定符合被上诉人观点。二、适用法律错误。1、没有适用《合同法》原则审理本案。原、被告是医疗服务合同关系，本案案由是医疗服务合同纠纷，可是一审判决在采信证据、认定事实和审判过程中没有依据合同法基本原则。2、《产前超声检查指南》和《产前检查技术管理办法》是原、被告履行合同的依据，而一审判决并没有依据以上规范认定被上诉人是否存在违约行为。三、被上诉人存在违约行为，应承担造成上诉人实际损失的违约责任。被上诉人没有依据《指南》和《办法》履行超声检查责任，不检查，不建议，违规出具超声检查报告，书写违反规范的知情同意书，对患者进行误导，推卸不检查胎儿xx的责任，以上违约行为侵害了上诉人对胎儿肢体是否xx的知情权和对是否决定终止妊娠的选择权，因此，被上诉人应承担给上诉人造成实际损失的违约赔偿责任。综上，请求撤销一审判决，依法改判被上诉人承担违约责任及实际损失；本案诉讼费又被上诉人承担。
保健院辩称：一、关于认定事实的答辩。1、关于胎儿xx没有检查的答辩。朱羽婷于2014年3月14日在我院做早孕检查，B超报告早孕，胚胎发育正常，双方无异议。2014年7月14日原告来我院孕检，作超声检查前，因胎儿胎位关系颜面显示不清，于2014年7月16日再次来我院作超声（免费），检查数次还是颜面显示不清，本人放弃检查。我院严格按照《产前超声检查指南2012》内容工作，并无遗漏检查项目。2、关于没有建议复查的答辩。在朱羽婷的彩色多普勒超声检查报告单未发现卫生部规定的产前诊断的六大畸形，无需转诊、复查。3、关于检查医师和复核医师签名都是一人的问题。按照《三级医院超声质量控制指南》中报告签发制度的规定，朱羽婷的报告签发符合规定。4、关于超声检查类型的答辩。超声检查知情同意书国家无明确规范。无论是常规产前超声检查Ⅱ级还是系统产前超声检查Ⅲ级，按照《产前超声检查指南2012》的要求，胎儿四肢内容，手脚均不在检查范围内。二、关于适用法律。1、如按医疗服务合同纠纷立案，应当适用“谁主张、谁举证的责任分配原则”，原告是否能够举证出超声检查四肢遗漏内容的相关法律、法规，如不能举证，则不具备民事诉讼的立案要件（有具体的诉讼请求和事实、理由）。如按医疗服务合同论，请原告举证，四肢超声检查遗漏的相关法律法规。如按医疗服务合同纠纷立案，应依据《产前超声检查指南2012》，我医院检查无过错。2、如按侵权立案。超声检查对患者不造成医学损害，不构成诊疗损害，新生儿xx非超声所造成。在民事起诉书中，原告承认这是新生儿xxxx。新生儿xx是来自于父母的遗传基因或本身的xx所致，xxxx并非诊疗行为所产生。我院在对原告超声检查前已进行告知，彩超筛查胎儿xx不能达到100%。综上，我医院已经认真履行了告知义务，二次告知，此次超声检查并未造成诊疗损害，故不承担责任。综上，我院在此次医疗活动中，严格按照操作规范开展工作，严格履行知情告知义务，不存在任何过错和责任，因此不承担任何经济赔偿。
本院审理查明：朱羽婷分别于2014年3月14日、2014年7月16日、2014年10月27日在公主岭妇幼保健院接受超声检查，双方之间形成了医疗服务合同关系。2014年7月14日朱羽婷在《超声检查知情同意书》上签字，该同意书写明：“申请类型：2、四维彩超：……1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，能对多数胎儿xxxx做出诊断，但xx的诊断率不能达到100%。2、超声检查受胎儿体位、姿势、羊水、胎儿运动以及孕妇腹壁厚度等因素影响，不可能每次超声检查都能将胎儿所有器官显示清楚，如手足，耳、腭裂、小舌、隐形脊柱裂、外生殖器、半椎体等异常结构宫内难以判断。……”2014年7月16日《彩色多普勒超声检查报告单》写明：“……6、四肢：肱骨、尺骨、桡骨可见；股骨、胫骨、腓骨可见。……”该彩超报告单上检查医师和复核医师均为梁秋影。朱羽婷于2014年10月27日在被告处行剖宫产术分娩一男婴，取名王某某，xxxx经吉林大学司法鉴定中心对王某某和朱羽婷的伤残等级进行了鉴定，鉴定意见是王某某xxxxxx，朱羽婷行剖宫产致子宫破裂修补已构成十级伤残。
本院认为：依据《产前超声检查指南（2012）》中关于中、晚孕期超声检查的规定写明，常规产前超声检查和系统产前超声检查中的检查内容均不包括胎儿手足。针对性产前超声检查是一般产前超声检查、常规产前超声检查、系统产前超声检查发现或疑诊胎儿异常、有胎儿异常的高危因素、母体血生化检查异常等均可进行针对性产前超声检查。上诉人未能举证证明保健院应建议或继续进行针对性产前超声检查的依据。且在《超声检查知情同意书》上已经写明xx的诊断率不能达到100%，不可能每次超声检查都能将胎儿所有器官显示清楚，如手足，……上诉人已经在该知情同意书上签字，虽然知情同意书将手足列在器官之后表述不当，但该表述能够表明手足不能在每次超声检查都显示清楚的意思。检查医师和复核医师由一人签字违反了《产前诊断技术管理办法》的规定，但原审时上诉人撤消了对保健院的医疗行为是否存在过错及过错与其子宫损害后果是否存在因果关系及参与度的鉴定，因此不能认定检查医师和复核医师由一人签字与未能检查出胎儿xx及造成损失具有因果关系。二审时上诉人申请对2014年7月14日《超声检查知情同意书》和2014年7月16日《彩色多普勒超声报告》进行法医临床书证审查，因该两份证据并非新证据，因此对上诉人的申请法院不予准许。综上，上诉人的上诉请求法院不予支持。原审法院认定事实清楚、适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4340元，由上诉人朱羽婷负担。
本判决为终审判决。
审判长 谭贵林
审判员 崔巍巍
审判员 王国峰
二〇一五年一月四日
书记员 孙永明