山东省东营市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁05民终78号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司，住所地东营市东营区淄博路南、太行山路西大学生综合服务楼。负责人：温玉明，总经理。委托诉讼代理人：秦靖靖，中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司职工。被上诉人（原审原告）：张倒海，男，1962年8月4日出生，汉族，住所地山东省垦利区。委托诉讼代理人：佟剑锋，山东曦宁律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司（以下简称平安人寿东营支公司）因与被上诉人张倒海人身保险合同纠纷一案，不服东营区人民法院（2017）鲁0502民初4105号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对案件进行了公开开庭审理。上诉人平安人寿东营支公司的委托诉讼代理人秦靖靖、被上诉人张倒海的委托诉讼代理人佟剑锋到庭参加诉讼。现已审理终结。上诉人平安人寿东营支公司上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判或驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：1、2009年6月1日张倒海为自己投保，保单号为Ｐ110000004106561。此保单号包含以下险种，智盈人生保额12万；智盈重疾，保额10万；无忧意外，保额6万；无忧意外医疗，保额1万。被上诉人请求给付××保险金所依据的合同条款为××保险合同”，此保险合同条款明确约定请求给付保险金的诉讼时期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。又根据保险法第二十六条的规定，“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”被上诉人张倒海2014年9月4日入院治疗，2014年11月25日申请理赔，我司于2014年12月16日作出拒付的理赔决定，至被上诉人2017年10月13日向法院起诉之日已超过法律所规定的两年诉讼时效期间。而一审法院却以原告诉讼请求未过诉讼时效不予采纳上诉人的主张，显然适用法律有错误。故上诉人请求贵院撤销原判，依法改判，驳回上诉人的诉讼请求。2、《××保险合同》条款的约定，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾，××保险金”，本附加险合同终止。而被上诉人2014年9月12日住院被诊断为“胃肠道间质瘤”并非是初次发生，××保险金的给付条件。××保险合同》条款的给付条件，才做出拒付的决定。被上诉人张倒海二审答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人在接到张倒海“申请重疾理赔”后于2014年12月份对张倒海的病情进行调查，但一直未对张倒海申请理赔请求作出核定，也没有向张倒海发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，张倒海在与上诉人协商、沟通过程中一直得不到明确答复，张倒海不知道自己权利受到侵害，不应开始计算诉讼时效，上诉人主张超过诉讼时效没有事实和法律依据，因此张倒海向上诉人主张给付保险金未超过诉讼时效。针对上诉人增加的第二项被上诉人认为在2014年9月4日张倒海被诊断为××，与上诉人所述在2009年所得××是不一样的，上诉人应当按照保险合同约定向张倒海赔偿或给付保险金。张倒海向一审法院提起诉讼请求：请求依法判令被告平安人寿东营支公司赔偿原告张倒海××保险金100000元。被告平安人寿东营支公司一审辩称，原告此次保险事故索赔依据的是××保险合同条款，根据保险法第26条之规定，原告请求给付保险金的权利已经超过法律所规定的诉讼时效期间，故其请求不能成立。即使没有诉讼时效的问题，而原告在投保之前未履行如实告知的义务，我公司根据保险合同条款及法律约定，也不应承担给付保险金的责任，故请求法院驳回原告的诉讼请求。一审法院认定的事实：2009年6月1日，原告张倒海与被告平安人寿保险东营支公司签订《人身保险合同》，合同约定，保险合同号码：Ｐ110000004106561，投保人张倒海，被保险人张倒海；保险合同生效日为2009年6月2日；生存保险金受益人为张倒海；投保主险：平安智盈人生终身寿险（万能型），保险金额120000元；附加寿险：××险，保险金额100000元；受益比例为100%；附加一年期无忧意外险及意外医疗险。××保险条款》2.2条款约定：“被保险人经医院（见8.8条款）诊断初次发‘××’，××保险金’”。8.1条款约定：××，或初次接受符合下列定义的手术。××或手术应当由专科医生（见8.2条款）明确诊断：恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长或扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤。”《人身保险投保单》载明：在投保单健康告知询问第05、07、08勾选项中关于身体××××，无因严重疾病住院，无既往病史等，投保人张倒海进行了勾选、确认，并在投保人确认栏中签字确认。《人身保险合同》订立后，原告张倒海每年交纳保费6000元。2014年9月4日，原告张倒海被诊断为肝恶性肿瘤在中国人民解放军总医院住院治疗14天。诊断证明书载明：临床诊断：肝恶性肿瘤。处理过程：患者入院后完善各项检查，并于2014年3月11日在开腹探查、肝第8段肿瘤切除、肝左外虽活检、粘连松解术；术后恢复好，（左叶、右叶）胃肠道间质瘤（ＧＩＴＳ），肿瘤大者5.5×5.5×4ｃｍ，小者0.5×0.5×0.5ｃｍ，高风险级别，核分裂象＞10个／50ＨＰＦＳ，未累及肝被膜；建议结合临床查找原发灶。出院后原告到被告处提出理赔申请，但被告以种种理由拒不支付保险金。另查明，2009年6月1日，原告张倒海被诊断为胃肠道间质瘤在胜利石油管理局胜利医院住院进行手术治疗。病理诊断报告载明：胃肠道间质瘤，肿瘤大小5×3×3ｃｍ，免疫组化：肿瘤细胞。但未确诊为恶性肿瘤。一审法院认为，原告张倒海与被告平安人寿保险东营支公司订立的《人身保险合同》成立并有效，原告具有保险利益。原告所投保主险为平安智盈人生终身寿险（万能型）附加寿险为××险，保险金额100000元，受益比例为100%。案涉保险事故发生在保险责任期间，原告有权依保险合同向被告主张保险金。关于被告主张原告未履行如实告知义务的问题。本案中，原告张倒海自2009年6月1日于胜利石油管理局胜利医院住院治疗，案涉《人身保险合同》投保时间亦为2009年6月1日，《人身保险合同》生效时间为6月2日，与原告住院时间重合。可以认定，至少被告对原告住院治疗的事实系明知的，完全可以针对原告本人进行病情询问；即使原告未如实告知，可以向医院对原告病情进行询问；即使仍未探知原告病情的情形下，可以按照保险公司内部投保规程，对原告进行体检检查。被告保险工作人员上述违反保险常识的做法，只能证明被告对原告患肿瘤住院治疗的病情系明知的。只是原告该次住院治疗并未确诊为恶性肿瘤，因此，原告亦未向被告主张保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”这是保险法禁反言原则的体现。本案中，被告在原告住院期间为原告办理保险，应当认定被告明知原告的病情，因此被告不享有合同解除权。退一步讲，即使原告未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”根据查明的事实，原、被告之间签订的《人身保险合同》自2009年6月2日生效，至2014年9月4日，原告张倒海被诊断为肝恶性肿瘤在中国人民解放军总医院住院治疗，早已超过两年，被告不享有合同解除权。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”因此，被告应承担保险理赔义务。关于被告主张的诉讼时效问题。被告主张依据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定，原告请求已过诉讼时效。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案中，原告于2014年9月4日被诊断为肝恶性肿瘤在中国人民解放军总医院住院治疗，根据被告提供的“张倒海专案调查报告”内容，被告于2014年12月5日、12月8日电话问询原告张倒海相关病例史，并核查、排查了相关医院，足以证明原告出院后向被告申请理赔，未获得保险赔偿。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”本案中，自始至终，被告未向原告出具核定结果，亦未出具拒赔理由书向原告说明拒赔的原因与理由。即使自2014年12月被告核查原告的理赔申请开始计算诉讼时效，原告请求亦未过诉讼时效。因此，被告关于原告请求已过诉讼时效的主张，一审法院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第二款，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第六款、第二十三条第一款，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告张倒海保险金100000元；案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审查明的一致。本案的焦点问题是：原审上诉人平安人寿东营支公司支付被上诉人张倒海保险金100000元有无事实与法律依据？本院认为，被上诉人所投保主险为平安智盈人生终身寿险（万能型）附加寿险为××险，保险金额100000元，受益比例为100%。案涉保险事故发生在保险责任期间，一审法院对被上诉人有权依保险合同向上诉人主张保险金的认定正确。本案被上诉人依据双方签订的《人身保险合同》向上诉人提出理赔请求符合合同约定及法律规定。对上诉人提出的“被上诉人张倒海2014年9月4日入院治疗，2014年11月25日申请理赔，我司于2014年12月16日作出拒付的理赔决定，至被上诉人2017年10月13日向法院起诉之日已超过法律所规定的两年诉讼时效期间”的上诉理由，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有规定的除外……”，第二十四条：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”本案中，上诉人于2014年12月16日作出拒付的理赔核定，却并未提供拒绝给付保险金通知书，被上诉人以在与上诉人协商、沟通过程中未得到明确答复，不知道自己权利受到侵害，不应开始计算诉讼时效的理由抗辩，一审法院予以支持并无不当。上诉人主张超过诉讼时效没有事实和法律依据，其上诉请求不能成立，本院不予采纳。对上诉人提出的“被上诉人2014年9月12日住院被诊断为“胃肠道间质瘤”并非是初次发生，××保险金的给付条件”的上诉理由，本院认为被上诉人曾在2009年6月1日，被诊断为胃肠道间质瘤，××理诊断报告未确诊为恶性肿瘤。而被上诉人在2014年9月4日被诊断为肝恶性肿瘤却是初次发生，无论2014年9月12日确诊的“胃肠道间质瘤”是否是恶性肿瘤、是否是初次发生，××，因此上诉人的上诉理由不能成立，上诉人应当按照保险合同约定向被上诉人给付保险金。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决结果适当，应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨秀梅审判员  魏金吉审判员  晋 军二〇一八年二月二日书记员  马亚杰