上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪02民终6414号
上诉人(原审原告)：邵桂芳，女，1941年2月6日出生，汉族，住上海市闵行区。
上诉人(原审原告)：邵菊芳，女，1950年10月22日出生，汉族，住上海市闵行区。
上列两上诉人共同委托诉讼代理人：邵培强。
上诉人(原审原告)：邵培强，男，1960年11月18日出生，汉族，住上海市普陀区。
上诉人(原审原告)：邵美芳，女，1948年1月10日出生，汉族，现住澳大利亚联邦。
上诉人(原审原告)：邵培新，男，1954年6月26日出生，汉族，住上海市普陀区。
上诉人(原审原告)：邵培良，男，1963年8月3日出生，汉族，住上海市徐汇区。
被上诉人(原审被告)：华东医院，住所地上海市。
法定代表人：俞卓伟，院长。
委托诉讼代理人：谭超毅。
委托诉讼代理人：从建华。
上诉人邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强因与被上诉人华东医院医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2016)沪0106民初7687号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强共同上诉请求：撤销原审判决，依法改判支持上诉人的原审诉讼请求。事实和理由：2015年4月6日的早上和晚上，被上诉人伪造了病历材料，早上的会诊是没有的，医方伪造了会诊材料；而晚上的会诊是存在的，但是病程记录中的会诊是真实的，死亡小结中关于这一段的记录是虚假的；将两份材料放在一起看就知道，内容完全是矛盾的。此外，4月6日早上病程告知单第8页上的“同意行头颅CT”、“邵培新”等内容是经过PS处理的，是虚假的，故申请笔迹鉴定。
被上诉人华东医院辩称，原审裁判正确，要求驳回上诉，维持原判。
邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强共同向一审法院起诉请求：判令华东医院赔偿医疗费人民币(以下币种均同)6,402.99元、丧葬费8,999元、精神损害抚慰金50,000元。
一审法院认定事实：胡六鸣系邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强之母，胡六鸣之父母均已过世，其丈夫邵连科已于1974年5月25日报死亡。2015年3月25日，胡六鸣因健康原因在华东医院入院治疗。院方死亡小结中记载如下：胡六鸣因“咳嗽咳痰伴气促一周余”入院。入院诊断为：慢性支气管炎急性发作、心房颤动、高血压入院、腔隙性脑梗死史、胃恶性肿瘤个人史。2015年4月7日11点29分，胡六鸣临床死亡，死因为肺部感染导致呼吸衰竭。在死亡诊断中，除死因外，还注明心率失常{阵发性房颤心功能不全心功能Ⅳ级(NYHA)}、高血压病{3级极高危}、腔隙性脑梗死史、胃恶性肿瘤个人史。在诊疗经过中记载：患者入院后完善相关检查，予以米力农强心，泽通利尿，欣康扩管改善心功能，立健诺+来立信抗感染，兰苏化痰，益索平喘，克之止咳，兰苏+普米可令舒+博利康尼雾化化痰平喘治疗。患者4月1日出现活动后气促，稍活动即可诱发，予以喘定平喘，甲强龙抗炎平喘改善不明显，请心内科会诊考虑肺部感染并发心功能不全，抗生素升级至克倍宁抗感染，加强化痰，鼻饲流质饮食避免误吸，同时Bipap呼吸支持，改善心功能。随访肌酐出现进行性升高，加用双益健护肾治疗。告知家属病情严重，目前已出现多脏器功损害。患者胃纳差，鼻饲流质后反复出现呕吐，故暂停流质，注意加强静脉营养支持治疗。患者4月5日出现四肢不自主抖动，请神经科会诊后建议控制原发病。患者4月6日凌晨出现高热，予以退热对症处理后体温恢复正常，6：50有一过性意识障碍，两眼上翻，肌体僵直，持续数分钟后缓解。神经内科会诊后建议加用丙戊酸钠，进一步完善头颅CT。和患者家属充分沟通外出检查风险和必要性后，家属表示理解并接受外出检查完善头颅及肺CT，CT口头报告未见新鲜脑血管病变，无明显急症。再次告知家属病重，随时可能危及生命。患者4月7日仍有阵发性四肢抽动，持续1分钟可自行缓解。再次请神经科会诊，停用可能产生神经症状药物，改用舒普深抗感染。患者胃管注药后出现呕吐不适，家属拒绝从胃管注药，故停用所有口服药，加强护胃治疗。患者4月8日凌晨出现高热，退热等对症处理后正常，4：00出现上肢抽搐，持续约数分钟后可缓解，伴意识昏迷、喘息、气促。心电监护提示心率增快，心率最高可达200次/分，血压200/100mmHg，氧饱和度下降，最低可达60%(患者家属拒接抽血常规、快生+电解质、血气分析、心肌酶了解患者情况)，予以调高氧浓度，西地兰对症，喘定平喘，速尿静推后氧饱和度升至100%，心率逐渐恢复正常，5：10患者出现血压下降，最低可达45/30mmHg，予多巴胺静滴后10min后复测血压160/90mmHg。5：20时心电监护示：血压160/98mmHg，血氧饱和100%，心率120次/分。患者4月8日11：00氧饱和度下降至30%，心率、血压测不出，立即予以床旁心外按压、面罩吸氧，肾上腺素3支静推，多巴胺1支静推，碳酸氢钠250ml静滴，至11：29患者呼吸心跳停止，大动脉搏动消失，心电图呈一直线，宣布临床死亡。
另原审中，经法院释明，邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强坚持不同意对案涉之医疗责任进行鉴定，并认为华东医院伪造、篡改病历，要求按照相关法律推定华东医院承担全部责任。
一审法院认为，法律上所指的“伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为，是指医疗机构通过伪造、篡改等手段，企图掩盖其医疗过程中过错的行为，客观上会造成医疗过错的责任无法鉴定或鉴定错误。法律因此规定，医疗机构存在这种情况的，则推定其有过错，因为其行为造成了责任难以认定，就此应承担不利后果。就患方所提出的“伪造、篡改病历资料”问题逐项分析：1、患方主张的入院情况中的“咳嗽咳痰伴气促一周余”内容系病人主诉，病人主诉是医生对病人或病人家属陈述内容的记录，并非医生的判断或采取的治疗措施，因此除非另有证据证明病人陈述与医生记录不符，否则难以认定第1项内容系伪造；2、患者主张的入院诊断中的“慢支急性发作”系医方在胡六鸣入院时的初步诊断意见，医方对此并未否认，患方如认为存在误诊，可就此主张医方承担责任，但不能以此为由认定医方伪造病历；3、患方主张的诊疗经过中的“患者4月5日出现四肢不自主抖动”、“6：50有一过性意识障碍”内容，已有邵培新亲笔签名的病程记录予以印证，系真实病历，并非医方事后伪造，故不予支持；4、患方主张的4月6日神经内科会诊内容，医方已经做出解释，该解释尚属合理。在紧急情况下，诊疗记录应当符合及时性和真实性的首要要求，不应苛求是否打印，况且该会诊记录能与邵培新亲笔签名的病程记录以及长期医嘱单相印证，故可以认定4月5日会诊单下方空白处手写的内容为4月6日凌晨的会诊记录，医方在4月6日凌晨为胡六鸣进行了会诊；5、患方主张的诊疗经过中“患者4月7日仍有阵发性四肢抽动，持续1分钟可自行缓解。再次请神经科会诊……”内容，医方已经做出解释，结合上下文内容分析，此处的4月7日以及后面的4月8日显然错误。病程记录中的4月6日20点的会诊记录与此处的会诊内容相符，此处的日期错误应当系制作病历时发生的笔误。医方捏造胡六鸣死后一天仍在抢救的事实在法律上毫无意义，其不会因此而得到任何责任的减轻或豁免。医方在此处发生之笔误，虽不构成伪造病历，但以后亦应当注意；6、患方主张的“……，停用可能产生神经症状药物，改用舒普深抗感染”内容，医方已经做出解释，该解释尚属合理，而且有长期医嘱单上的用药记录为证，在患方未提供其他有力证据证明该内容系伪造的情况下，难以支持其该项主张；7、患方主张的“患者家属拒接抽血常规、快生+电解质、血气分析、心肌酶了解患者情况”内容，在病程记录第9页上已有反映。在胡六鸣已经处于病危抢救的情况下，是否进行检查均在瞬息之间需要做出决定，不能苛求医生在家属签字后再行救治，故对患方的该项主张难以支持；8、患方主张的“患者胃管注药后出现呕吐不适，家属拒绝从胃管注药”内容，医方已做出解释，医生判断药物反流，应当停止胃管注药。但是医方明确当时未让家属签字确认，当时的情况也并非类似抢救等紧急情况，具备签字的条件。医方未提供证据证明该事实客观存在，因此应认定此处“家属拒绝从胃管注药”不符合事实。但是医方已经确认停止胃管注药系医生的独立判断，无需家属承担责任，该错误对责任的认定以及归属并无影响，不会导致本次事件无法进行鉴定或无法确定责任归属的后果。因此可以认定该内容不是事实，但不属于法律规定中的“伪造”情形；9、患者主张的遗漏了4月6日6点30分出现四肢抖动内容，医方已经做出解释，从文字上理解，“再次”是在“四肢抖动”之前，因此再次出现的情况是“四肢抖动”而不是“胃管注药后四肢抖动”，这一点与病程记录中的四肢抖动情况可相互印证，因此认可医方的解释，此项内容并非伪造；10、患方主张的入院记录体格检查中心率记录为120次每分，并记录“神志模糊”内容，考虑到胡六鸣系年近百岁的老人，其身体状况可能随活动情况、周遭环境等因素发生变化，因此认可医方的解释，此项内容并非伪造；11、患方主张的无创呼吸机明明只用了十几分钟，在病史记录中却篡改为96小时内容，因患方除声称未见到呼吸机使用外未提供证据佐证，故不予采纳。
综上所述，患者或患者近亲属主张医疗机构应就其诊疗活动承担赔偿责任的，应当举证证明医疗机构就损害存在过错或符合法律的其他的规定。患方主张的医方违反规定安排病房，致使胡六鸣发生院内感染最终死亡的意见，因其未提供充分证据佐证，且病房安排应以入院诊断为基础，故不予采纳。患方也未能提供充分证据证明医院伪造、篡改病历，亦未能提供证据证明医院在对胡六鸣进行治疗的过程中存在医疗过错导致胡六鸣死亡。在缺乏上述证据的情况下，医疗机构的诊断及治疗手段是否妥当、用药正确与否，并非法院仅根据法律规定即可得出结论，应当经第三方专业机构进行鉴定。法院向患方释明后，患方仍明确拒绝进行鉴定，因此对其全部诉请难以支持。但需要指出的是，医务人员在书写病史资料的过程中存在不准确、不规范的情况是毋庸置疑的，这违反了卫生部门关于病历书写应当准确、规范的要求，应当引起重视，加强管理，以免患者或患者家属误解，再度引发类似诉讼。判决：对邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强的全部诉讼请求不予支持。
本院二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定的事实无误，本院予以确认。
本院另查明，原审法院曾于一审中询问关于病程告知单第8页上的书写内容问题。邵培新于诉讼中陈述是由其本人书写的“同意行头颅CT”并签名，但对“母子”两字不知谁签署。二审中，邵培强表示，一审审判长是在肯定该事实的情况下问其哥哥的，这么复杂的问题不应该在法庭上用的，哥哥一看笔迹是他的，他也搞不懂，也不懂法律，就认可了。邵培新则表示，时间太长了，记不清了。
本院认为，根据我国侵权责任法及相关法律或司法解释，患者在诊疗活动中受到损害，该损害与医疗机构及其医务人员之过错存在因果关系的，医疗机构应承担相应的民事赔偿责任。同时，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及第二十五条之规定，当事人对其提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。
医疗科学属于生命科学领域，医疗活动具有高度专业性，亦兼具复杂性与风险性特点。对于医务人员在诊疗过程中的行为是否存在医疗过错、是否符合医学常规、具体治疗活动是否构成医疗损害等等问题，均尚有赖于具有专业知识、经验与技能的医学或法医专家作出鉴定评估。在案涉证据检材可送交专业鉴定的情况下，当事人仅凭缺乏科学证据支持的主观质疑、假设或揣测难以被法院采纳并作为事实判断与定案之依据。本案中，上诉方虽对医方的医疗诊断活动表示异议并提出诸项质疑，但其于一、二审期间均未就此提供充分有力的证据以证明其观点。同时，在原审法院已释明需通过鉴定程序予以事实认定的情况下，作为负有相应举证责任的上诉方仍表示拒绝，由此所导致的举证不能之诉讼后果理应由上诉方承担。且原审法院对于案涉之病史资料的真伪问题已在质证程序中作出了非常详尽而理性的分析与认定，本院对此亦予认可。由此，系争之诊疗活动的合理性与合规性问题应可通过医学鉴定予以进一步的明确。现有病史资料即使存在部分记录瑕疵，但据此尚不足以直接认定该些瑕疵会对鉴定过程的展开造成显而易见的决定性妨碍影响，并直接推定医院在本次诊疗过程中存在致害过错。因此，上诉人一方于原审中拒绝医疗责任鉴定的主张，缺乏充分的理据，本院对此亦难以支持。原审法院据此所作出的裁判并无不当，于法有据，应予维持。
关于上诉人提出的“病程告知单第8页上内容是经过PS处理并申请笔迹鉴定”的问题。本院认为，原审诉讼中已就该节事实进行了调查，邵培新亦于庭审中对此书写内容予以了自认，并产生了法律约束效力。于此，在上诉人无法提供更强有力的相反证据对于该节事实予以反驳证明的情况下，其所提出的病历真伪质疑与鉴定申请显无依据，本院不予支持。
综上所述，邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币1,435元，由上诉人邵桂芳、邵美芳、邵菊芳、邵培新、邵培良、邵培强共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 朱红卫
审 判 员 武之歌
代理审判员 李 乾
二〇一七年九月二十一日
书 记 员 冯则煜
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……