四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）成民终字第4044号
上诉人（原审原告）田晓卫。
上诉人（原审原告）田小春。
上诉人（原审原告）田小犟。
上述三上诉人共同委托代理人陈启明，重庆明合律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）四川大学华西医院。住所地：四川省成都市武侯区国学巷**号。
法定代表人石应康，院长。
委托代理人江敏，泰和泰律师事务所律师。
上诉人田晓卫、田小春、田小犟因与被上诉人四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省成都市武侯区人民法院（2007）武侯民初字第3649号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，华西医院是领取有《医疗机构执业许可证》的事业单位法人。
田晓卫、田小春、田小犟分别系田正华(男，回族，1935年2月10日出生)之子、女、子。
2006年10月23日，田正华身体不适而前往华西医院住院治疗，入院诊断“急性胆囊炎，胆囊结石”。入院后，华西医院根据田正华本人的身体状况及医疗常规对田正华进行了治疗并取得一定效果，同时拟安排田正华于2006年11月7日接受手术治疗。
2006年11月6日凌晨4时许，田正华因摔倒而致头部受伤，并导致颅内出血，被送往华西医院ICU病房抢救。经抢救无效而于2006年11月9日死亡。其死亡证明书中所载明的死亡诊断为：1、急性胆囊炎，胆囊结石，肝总管结石；2、双额部左颞枕部多发性脑挫裂伤，左额部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血；3、应激性溃疡，消化道大出血，失血性休克；4、急性肾功能衰竭；5、DIC；6、多器官功能衰竭”，但因田正华家属不同意，未对田正华进行尸体解剖，故未能最终确定田正华的死亡原因。
田正华死亡后，田晓卫等认为华西医院对田正华的死亡负有责任，遂向华西医院提出疑问并要求华西医院进行赔偿，未果，遂诉至原审法院。
在原审诉讼过程中，经田晓卫、田小春、田小犟申请，原审法院委托相关机构对华西医院为田正华治疗期间的病历书写情况进行鉴定，鉴定结论为部分字迹是在原书写完成之后进行的涂改。田晓卫、田小春、田小犟为此支付鉴定费5000元。
在原审诉讼过程中，原审法院拟委托相关机构就华西医院对田正华的治疗行为是否存在违反法律、法规的行为以及是否具有过错等专门问题进行鉴定，但因双方争议过大，鉴定未能进行。
原审法院认定上述事实，采信的证据有：田正华、田晓卫、田小春、田小犟的户籍资料、华西医院的行医资格资料、田正华在华西医院住院治疗的病历、田正华死亡后其子女与华西医院的往来函件、鉴定书、及双方当事人陈述等。
原审法院认为，田晓卫、田小春、田小犟要求华西医院进行赔偿，其前提条件是华西医院在对田正华的治疗过程中存在过错，且田正华的死亡与华西医院的过错之间存在因果关系。
田晓卫、田小春、田小犟为了证明自己的主张，向原审法院提交了田正华的住院病历、鉴定报告、华西医院进修生规定等内容，并认为根据上述证据，可以证明华西医院在对田正华的治疗过程中存在延误治疗，在田正华受伤之后存在抢救措施不得力、延误抢救时机的问题，且华西医院还存在违反相关规程、不负责任、忽视病房安全的问题，最终导致田正华受伤并不治身亡。华西医院则认为，虽然病历中存在修改现象，但病历的修改本身并不违反法律的规定，且所修改的内容均未掩盖病历修改前的内容，不属于违法行为，故而不应承担赔偿责任。
对此，由于田正华死亡之后并未进行尸体解剖，其死亡原因未能进行最终的确认，故而不能认定华西医院在对田正华的治疗过程中存在过错。对华西医院何时安排田正华接受手术治疗的问题，属于医学专门问题，不能因为华西医院在收治田正华后未在第一时间内安排手术即认为华西医院系延误治疗。故而，田晓卫、田小春、田小犟以此认为华西医院存在延误治疗的依据不足。
对病历的修改，一则鉴定结果表明病历中存在部分内容改动的现象，不能由此认为所有病历均为事后伪造；二则现行的《病历书写基本规范》并未禁止对书写的病历进行修改。故而，田晓卫、田小春、田小犟以病历中存在改动为由而认为华西医院对田正华的治疗存在过错依据不足。
对田晓卫、田小春、田小犟所陈述的进修医生不具备行医资格，属非法行医行为的事实，不属于人民法院民事诉讼审理范畴。
综上，田晓卫、田小春、田小犟要求华西医院进行赔偿的依据不足，原审法院不予支持。
综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：驳回田晓卫、田小春、田小犟的诉讼请求。案件受理费11560元，鉴定费5000元，合计16560元，由田晓卫、田小春、田小犟负担。
宣判后，原审原告田晓卫、田小春、田小犟不服原判，向本院提出上诉，请求撤销原判，判令被上诉人赔偿上诉人因医疗过错行为导致的各项损失792574.74元。其主张的事实及理由为：一、原审判决认定事实错误：1、原审将为了逃避责任而大肆“修改病历、事后添加病历”的违法行为，认定为“对病历的修改”，属于事实认定错误。2、本案未依法对外委托医疗过错、因果关系鉴定，致使本案中被上诉人的医疗行为是否存在过错、以及医疗行为与患者死亡后果之间是否具有因果关系等依法应查明的事实未查明。原审采取毫无根据的推理方式，认定被上诉人的医疗行为不存在过错，属于典型的认定事实错误。二、本案程序违法：1、本案涉及医学专门问题，原审法院在审理本案过程中，没有对被上诉人的诊疗行为是否存在过错及因果关系等事项进行鉴定，存在审判程序违法。2、本案自2007年立案，审理期限长达5年，本案审理期限超期。三、本案一审判决极为不公正，公然偏袒被上诉人。综上，请求二审法院依法改判，维护上诉人的合法权益。
被上诉人华西医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。
根据上诉人田晓卫、田小春、田小犟的申请，本院委托成都清源司法鉴定中心对华西医院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，鉴定意见为：四川大学华西医院在对田正华患急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、颅脑损伤诊疗行为中不存在过错，田正华的死因与医院的诊疗行为无因果关系。
田晓卫、田小春、田小犟对于该鉴定结论不予认可，认为鉴定材料仅移交了华西医院的病历资料，但是未移交与鉴定相关的如华西医院的两次回复、文书鉴定意见、公证书等材料，导致鉴定机关的鉴定结论错误。鉴定结论仅摘抄了首次病历记录，关键的部分都没与进行摘抄，清源司法鉴定中心具有明显的倾向性、鉴定机关在鉴定时未邀请临床医学专家对诊疗行为提出参考意见，故不应采信此鉴定结论，请求二审法院同意上诉人进行重新鉴定。
华西医院经质证认为，不同意上诉人再次进行鉴定的申请，本次鉴定程序合法、鉴定内容客观。关于鉴定材料的问题，医疗过错鉴定所依据的材料是患者在住院期间形成的病历资料，上诉人主张的资料与本案无关，请求法院采信此鉴定结论。
二审诉讼中，根据田晓卫、田小春、田小犟的申请，本院通知鉴定人出庭接受质询，鉴定人兰继才出庭接受了当事人的质询，鉴定人认为，司法鉴定机关根据法院的委托进行鉴定，收取了病历资料等送检材料并经双方当事人确认，田正华于2006年10月23日入院后有黄疸急性期，原则上是进行消炎、解痉、镇痛、抗感染的治疗，此期间不适宜进行手术，需要查清黄疸升高的原因，经相关科室于2006年11月2日进行了核磁共振检查后才确诊为胆总管结石，华西医院在田正华入院后采取的抗感染措施是合理的，在找到病因后安排11月7日进行手术，华西医院并未延误治疗，在治疗过程中，根据病情的变化，华西医院尽到了风险告知义务。
本院认为，根据鉴定人的出庭质询意见，成都清源司法鉴定中心的司法鉴定意见书能够客观的反映医院的医疗行为不存在过错，本院对该鉴定意见作为本案定案证据予以采信。
本院二审经审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院对原审查明的事实予以确认。
本院二审另查明，田正华死亡后，田晓卫、田小春、田小犟向华西医院进行了投诉，华西医院医务部于2006年11月28日书面进行了回复，认为医务人员采取的治疗措施符合医疗原则和诊疗规范。2007年1月26日，华西医院医务部向田晓卫、田小春、田小犟作出了书面补充回复，载明：1、我院在对患者田正华的医疗活动中采取的治疗措施符合医疗原则和诊疗规范，患者因摔伤导致的不幸后果与医院采取的医疗行为不存在直接因果关系。2、对于患者在我院摔伤致死亡的不幸后果，医院应承担道义上的责任，医院在此向家属表示歉意。3、在医疗活动中，主管医生与患者及家属沟通不足，没有及时的将检查结果及临床意义告知所有家属，以至于家属对所做的检查手段（如B超）的必要性及局限性认识不够，对医生的诊治措施有些误解。在此，医院再次对患者的不幸向家属表示深深的歉意，并责成科室做好总结，要求医务人员加强与患者及家属的沟通，提高医疗服务质量。希望我们与患者家属在今后的沟通中，就相关内容达成一致，以妥善解决本医患纠纷。
本院认为，本案的争议焦点为田正华的死亡是否是因华西医院的医疗行为存在过错所致。就此争议焦点，本院委托成都清源司法鉴定中心就华西医院的医疗行为是否存在过错进行司法鉴定，鉴定意见为：四川大学华西医院在对田正华患急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、颅脑损伤诊疗行为中不存在过错，田正华的死因与医院的诊疗行为无因果关系。故根据田晓卫、田小春、田小犟的上诉主张，本院着重审查，此鉴定结论是否能够作为本案的定案证据予以采信，本院从以下几个方面进行评述：
一、鉴定机关采用的病历资料是否可以作为鉴定的依据。田晓卫、田小春、田小犟认为华西医院为了逃避责任而实施了大肆“修改病历、事后添加病历”的违法行为，且在鉴定时没有提交四川求实司法鉴定所的文书鉴定意见，经本院审查认为，该文书鉴定意见中载明的8处有涂改、添加的痕迹，因该病例形成于2006年，应当适用《病历书写基本规范(试行)（目前已失效），该规范中第六条规定“病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”及第八条“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨”，此案中经鉴定有涂改、添加内容的病历，主要是医务人员书写不规范所致，华西医院病历书写存在瑕疵，但以上有涂改、添加的病历与病历中的长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、住院病历记录、检查报告单等病历资料的内容可以相互印证，能够真实、客观的反映诊疗的全过程，不存在通过涂改、添加病历内容而故意隐瞒诊疗行为的情形，以上病历均可以作为鉴定的依据。
二、华西医院是否存在延误治疗的情形，鉴定结论认定华西医院不存在过错，鉴定人出庭着重就华西医院诊疗行为是否存在过错、是否延误治疗的认定进行了着重说明，因田正华的病情在入院后需要进一步诊断以确诊病因，在此期间华西医院也进行了对症治疗，在确定病因后安排手术尽管相距5天时间，经鉴定人出庭证实，因该病并非急危症手术，华西医院安排手术符合诊疗常规，不存在延误治疗的情形。
三、华西医院是否存在违反告知义务的情形。本案中，田晓卫、田小春、田小犟与华西医院在前期协商过程中，华西医院的书面补充回复，载明：3、在医疗活动中，主管医生与患者及家属沟通不足，没有及时的将检查结果及临床意义告知所有家属，以至于家属对所做的检查手段（如B超）的必要性及局限性认识不够，对医生的诊治措施有些误解。以上华西医院的自述内容只是明确了必要的检查结果及临床意义没有全部的告知患者所有家属，实质上，鉴定意见及鉴定人的出庭陈述均表明华西医院为确诊病因所采取的检查措施是必要的，且检查结果也查明了田正华的病因，因在进行上述检查时华西医院已经进行了风险告知，仅是“没有及时的将检查结果及临床意义告知所有家属”，以上没有及时告知的内容已经超出了医院所应承担的法律意义上的告知义务的范畴，客观上没有也不可能造成损害后果，故华西医院不存在违反告知义务的情形。
四、关于田正华的死因认定及未进行尸检的法律后果。本案中，田晓卫、田小春、田小犟认为死亡证明书上载明的死亡诊断为：1、急性胆囊炎，胆囊结石，肝总管结石；2、双额部左颞枕部多发性脑挫裂伤，左额部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血；3、应激性溃疡，消化道大出血，失血性休克；4、急性肾功能衰竭；5、DIC；6、多器官功能衰竭”，田晓卫、田小春、田小犟陈述认为以上死因均予以认可，故不同意进行尸检，本院认为，死亡证明书上载明的死亡诊断事项属于临床诊断，即对田正华死亡前所患病的载明而非死亡原因的认定；因田正华在死亡前患有胆囊疾病，在手术前不慎跌倒致脑部挫裂伤，田正华是因胆囊疾病还是因脑部挫裂伤死亡，或者是在两种疾病的共同作用下导致的死亡需要通过尸检来认定，尸检是运用病理解剖的相关知识，通过检查尸体的病变，以诊断疾病的方法，对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医疗手段。本案中，在医患发生纠纷时，尸检对于解决死因不明或者死因有异议而发生的医疗纠纷争议具有无法替代的作用，而田晓卫、田小春、田小犟拒绝尸检，应当承担无法查清死因的法律责任。
综上，鉴定结论内容完备、结论明确、程序合法，可以作为定案证据予以采信。
关于田晓卫、田小春、田小犟提出的超审限问题，经查，原审期间进行文字鉴定及医疗事故鉴定均属于法定扣除审限期间，原审不存在超审限情形。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费按原判决方式执行。二审案件受理费11560元、鉴定费4000元，由田晓卫、田小春、田小犟负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 臧永
代理审判员 梁楷
代理审判员 何昕
二〇一三年十二月九日
书 记 员 高袁