重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渝一中法民终字第02691号
上诉人（原审原告）贺民华（曾用名贺明华），女，1964年1月17日出生，汉族，住重庆市。
委托代理人张秉刚，重庆详鉴律师事务所律师。
委托代理人孙念，重庆详鉴律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）重庆市中医院（重庆市中西医结合医院，重庆市中医研究院，重庆市第一人民医院），住所地重庆市江北区盘溪七支路6号，组织机构代码：45038458-2。
法定代表人左国庆，院长。
委托代理人蒋世英，重庆昆德律师事务所律师。
上诉人贺明华与被上诉人重庆市中医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市江北区人民法院于2013年6月24日作出（2012）江法民初字第04340号民事判决，上诉人贺明华对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理，于2013年10月14日进行了询问。上诉人贺明华及委托代理人张秉刚、孙念、被上诉人重庆市中医院的的委托代理人蒋世英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：贺民华系死者刘玉凤的女儿，刘玉凤的配偶、父母均先于其死亡，刘玉凤的其他三个子女贺锦华、贺建华、贺跃华在本案审理过程中，均书面声明不愿参加本案诉讼和放弃实体权利。
2012年4月6日16时，患者刘玉凤因“上腹疼痛不适6小时”入住市中医院外二科（肝胆、胸外），入院诊断：急性结石性胆囊炎、胰腺炎、原发性高血压、慢阻肺。入院后，经完善检查、给予抗炎解痉抑酸等治疗，腹痛减轻，拟行开腹胆囊切除术。4月12日，通过医患沟通程序告知手术、麻醉风险后，患者家属签字同意施行该手术。4月13日，市中医院为刘玉凤在全麻下行开腹胆囊切除术，切除的胆囊经病理检验有炎症。术后，刘玉凤一般情况可，未诉特殊不适。4月19日，刘玉凤诉上腹部疼痛，临时给予止痛药后疼痛缓解。4月22日，刘玉凤夜间再次出现上腹部疼痛，临时给予止痛药处理。4月23日，刘玉凤又诉剑突下疼痛伴恶心欲吐，复查彩超及血淀粉酶、血常规、肝功等，诊断为急性重症胰腺炎并对症处理，但治疗效果不理想。此后，刘玉凤病情迅速恶化，相继出现少尿、无尿等急性肾功衰以及其他系统器官功能受损的表现。4月24日14时15分，刘玉凤病情突然加重，经抢救无效死亡。死亡诊断为：暴发性胰腺炎、多系统器官功能衰竭。
刘玉凤死亡后，其亲属没有提出质疑，直接将刘玉凤的遗体运送至殡仪馆，后办理了丧事、火化了遗体。4月27日上午，刘玉凤的亲属到医院要求封存病历，医生在病历上书写修正诊断结果时，刘玉凤的亲属以医生当场篡改病历为由，将病历强行夺走。市中医院当即向公安机关报案，民警多次与病历上记载的贺建华联系，贺建华均不接电话。2012年5月9日，贺民华与市中医院的工作人员共同到重庆市卫生局中医处对被刘玉凤的亲属强行夺走后的病历资料进行了封存。
审理过程中，贺民华向一审法院提出申请，要求对市中医院在诊疗刘玉凤的过程中是否存在医疗过错以及该过错与刘玉凤的死亡结果之间是否存在因果关系进行鉴定。一审法院委托双方当事人共同选定的重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定，送检的病历资料系于2012年5月9日在重庆市卫生局中医处封存的病历资料。2012年12月10日，该所出具司法鉴定意见书，结论为：“1、市中医院在对刘玉凤的医疗行为中存在过错；2、其过错行为与患者死亡无因果关系存在。”鉴定书分析说明部分载明：胰腺炎的发病原因有胆道梗阻、手术和原因不明等多种因素致病，因未做尸检，故死亡原因及胰腺炎的原因不明。医方的过错行为是：术前检查不完善，病史资料中无依据证明患者的胰腺炎是胆源性所致。因患方抢夺病历，使其病因存在更多的不确定因素，故医方的过错行为与患者死亡无因果关系。市中医院认可该鉴定结论，贺民华不认可鉴定结论并要求重新鉴定，但没有举示证据证明该鉴定结论存在法律规定的重新鉴定的情形，一审法院对其重新鉴定的申请未予采纳。后本院根据贺民华的申请，通知了鉴定人出庭，接受了当事人及专家辅助人的质询。
原告贺民华诉称，我系死者刘玉凤的女儿。2012年4月6日，刘玉凤因“上腹疼痛6小时”入住被告外二科病区，入院诊断为“急性结石性胆囊炎、胰腺炎、原发性高血压、慢阻肺”，经过抗炎治疗一周后刘玉凤上腹疼痛明显好转，准备出院。由于刘玉凤的胆囊炎曾多次发作，主管医生遂建议刘玉凤行胆囊切除手术。我们向主管医生提出，刘玉凤年事已高，且身患多种疾病，恐怕不能承受手术的打击，但主管医生称胆囊切除术只是一个小手术，刘玉凤的身体状况是能够承受手术的。出于对被告和主管医生的信任，我们最终签字同意手术。同年4月13日，被告为刘玉凤施行了开腹胆囊切除术，手术几天后，我们遵医嘱让刘玉凤吃了些清淡饮食，未进食油腻食物。但从4月17日晚开始，刘玉凤频繁出现腹痛，而主管医生一直都没有来探视病人，每次都是通知值班医生打止痛针处理。4月23日下午，刘玉凤再次出现剧烈腹痛、发烧、低血压，小便解不出来，主管医生也没有拿出任何有效的治疗方案。4月24日上午，主管医生给我们家属下达了病危通知，当日下午，刘玉凤在极度疼痛中死亡。4月27日上午，刘玉凤的子女到被告处要求封存病历资料，可主管医生当场在病历第8页上进行补充修改，我们不得不当场拿走病历。5月9日将病历送至重庆市卫生局中医处，与被告工作人员当面进行了封存。
原告认为，刘玉凤术后病情从好转到迅速恶化演变为急性重症胰腺炎致死，被告在对刘玉凤的诊疗过程中存在一系列严重过错，具体表现为：一、手术指征掌握不准。刘玉凤高龄且体弱多病，难以承受手术切除器官的重大打击，被告为了追求医疗收入，诱导刘玉凤接受完全没有必要施行的手术，最终导致刘玉凤生命丧失；二、违反医疗常规。首先，术前检查已提示刘玉凤并非单纯胆囊结石，可能合并有肝内胆管结石或胆总管结石，按照医疗常规，医生应采用胆总管切开取石引流术，以解决胆总管梗阻问题，由于医生既不作相关检查，又不切开引流，致使胆总管内梗阻未消除而导致爆发性胰腺炎，致刘玉凤多器官功能衰竭死亡；其次，主管医生违反医院核心制度，胆囊切除术没有进行手术审批。在刘玉凤多次出现腹痛的情况下始终未来探视病人，也不作进一步检查，明确腹疼原因，而是一味让值班医生打止痛针，客观上掩盖了病情，错失了第二次急诊手术，挽救病人的最佳时机，且在病人病情加重时，未及时会诊及转院。病程记录未如实反映刘玉凤病情的演变过程，有篡改病历推卸责任的嫌疑；三、诊断有明显错误。刘玉凤入院时化验血淀粉酶、尿淀粉酶均在正常值范围内，术前就有胰腺炎的诊断不能成立，显然是手术导致了胆源性胰腺炎的发生，而真正的病变如疑诊肝内胆管或胆总管结石未下诊断，也未处理；四、我们虽然签字同意承担手术风险，但医生未告知手术后病人可能死亡这一风险，侵犯了病人及家属的知情同意权，从而让我们放弃保守治疗而错误地选择了手术治疗方案；五、刘玉凤死亡后，医院没有告知原告需要进行尸检以明确死亡原因以及进一步查明胰腺炎的发病原因。
综上所述，被告在对刘玉凤的诊疗过程中存在严重过错，该过错行为与刘玉凤的死亡之间具有直接因果关系，被告应对刘玉凤的死亡承担赔偿责任。故请求法院判令被告赔偿医疗费5000元、护理费2000元、误工费3500元、交通费900元、住院伙食补助费800元、营养费1300元、丧葬费34000元、死亡赔偿金102500元、精神抚慰金50000元，共计20万元。
被告重庆市中医院（以下简称市中医院）辩称，患者刘玉凤在我院行胆囊切除术，后因发生急性重症胰腺炎经抢救无效死亡属实。但我院在对刘玉凤的整个治疗过程中，严格按照诊疗规范操作，不存在任何医疗过错行为。具体表现为：胆囊切除手术指征把握得当，患者入院彩超提示胰腺回声增强，术前胰腺炎诊断成立，并非是因手术导致的胰腺炎。患者术后发生腹痛时主管医生积极地进行了处理，病程记录、护理记录、临时医嘱、会诊单上均有记录可证明。关于原告所述医生修改病历问题，因为疾病处于不断发展变化之中，医生对病情有初步诊断、修正诊断、最后诊断，允许医生对病情做出修正诊断，不存在篡改病历问题。4月27日原告以医生修改病历为由强行抢走了病历资料，我院当即向公安机关报了案，直至5月9日即病历脱离我院监管十几天后才在市卫生局中医处由医患双方封存，现原告举示的病历资料已不完整，对我院有利的部分已经无法显示，且该病历系抢夺而得，证据来源不合法，故我院对原告所举示的病历的真实性、完整性均不予认可，不能作为证据使用。关于尸检问题，由于刘玉凤死亡后其亲属并没有与我院产生争议，而是径直回家办理丧事，根据《医疗事故处理条例》的规定，由于双方无争议，我院没有义务告知患方需要做尸检，何况患者是一名84岁高龄的老人，如果患者一死，就提议患方做尸检，不符合我国的风俗习惯。
综上，我院不存在任何医疗过错行为，刘玉凤死亡是因自身所患重症胰腺炎发展所致，我院已尽全力进行了抢救，刘玉凤死亡后果与我院的诊疗行为不具有因果关系。现原告也没有举示证据证明我院诊疗行为具有过错以及与患者死亡后果之间具有因果关系，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。贺民华之母刘玉凤在市中医院行胆囊切除手术，在术后住院过程中发生急性重症胰腺炎经抢救无效死亡，现贺民华要求市中医院承担赔偿责任。市中医院是否应当承担赔偿责任，一审法院评判如下：医疗侵权赔偿责任实行过错责任归责原则，贺民华应当举示市中医院在对刘玉凤的诊疗过程中存在过错以及该过错行为与刘玉凤的死亡结果之间存在因果关系的证据。根据双方共同选定的重庆市法医学会司法鉴定所出具的司法鉴定意见书表明，市中医院在对刘玉凤的医疗行为中虽然存在过错，但其过错行为与刘玉凤的死亡后果之间不存在因果关系。对该鉴定意见是否采信，一审法院认为，刘玉凤死于急性暴发性胰腺炎而导致的多器官功能衰竭。贺民华认为刘玉凤的胰腺炎是由于市中医院错误地施行胆囊切除术而导致的胆源性胰腺炎，市中医院认为刘玉凤入院之初就被诊断有胰腺炎，系原发性胰腺炎而非手术所致。而根据医学教科书，胰腺炎发病有很多原因，准确病因只有通过尸检才能予以明确。根据《医疗事故处理条例》的规定，医院向患者告知尸检并非医院的强制性义务，只有医患双方对患者死亡原因有争议时，医院才有义务提示患方可通过尸检予以明确。由于双方当事人在刘玉凤死亡后至火化前都没有对其死因发生争议，故市中医院未向贺民华及其亲属告知行尸检并未违反相关法律的规定，未做尸检的后果不能归责于市中医院。现刘玉凤死亡后没有尸检，造成其死亡原因不明，对此后果，应由负有举证责任的贺民华承担。在未行尸检的情况下，完整的原始病历资料是还原病情及病因的唯一证据，但由于贺民华等人抢走病历资料，导致病历信息失真，该“问题病历”对鉴定产生了实质性的影响，客观上增添了鉴定的难度，贺民华应对此行为承担不利后果。庭审中，鉴定人出庭接受了当事人及专家辅助人的质询以及法庭的询问，一审法院认为该鉴定意见书鉴定机构具备资质，鉴定人具备资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，予以采纳。
综上，贺民华举示的证据不能证明市中医院的医疗过错行为与刘玉凤的死亡结果之间存在因果关系，贺民华应当承担举证不能的责任，故对贺民华的诉讼请求，不予支持。
一审法院依照依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：驳回贺民华的诉讼请求。本案受理费4300元，由贺民华负担。
宣判后，上诉人贺明华不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销原判决，改判支持上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决采信司法鉴定意见书中重庆市中医院的过错行为与患者死亡无因果关系存在不符合客观事实。被上诉人故意隐瞒病历资料，应当推定有过错。2、一审法院不同意重新鉴定申请理由不足。3、本案举证责任应该倒置。4、原告提交的证据已经充分说明了重庆市中医院存在过错，且该行为导致了患者死亡。
被上诉人重庆市中医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审经审理查明的事实与一审一致。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害赔偿责任纠纷，因医疗损害赔偿纠纷案件涉及较为专业的医学专业知识，人民法院在审理医疗损害赔偿责任纠纷时，需借助专门的鉴定机构通过司法鉴定确认医疗方的诊疗行为是否存在过错、该过错与损害后果是否存在因果关系及过错参与程度等。本案中，一审法院委托鉴定机构依照法定程序就上述问题做出鉴定意见，该鉴定意见就被上诉人对死者的医疗处置行为进行了详尽分析，认为被上诉人的过错仅在于术前检查不完善，病史资料中无依据证明患者的胰腺炎是胆源性所致，但该过错与患者死亡并无因果关系。在一审时因上诉人对该鉴定结论存在疑问，又申请了鉴定人出庭接受质询，故该鉴定结论系一审法院委托双方共同选定的司法鉴定机构依照法定程序做出，依法应予采信，上诉人要求重新鉴定的理由不足，不予采纳。根据该鉴定结论，被上诉人重庆市中医院的过错行为与刘玉凤死亡不存在因果关系，不应承担侵权赔偿责任，故上诉人贺民华的赔偿请求无事实和法律依据。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。上诉人贺民华的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、《诉讼费用交纳办法》第四十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审审理期间，上诉人贺民华向本院申请免缴诉讼费并提供了相关证明，本院经审查，上诉人符合诉讼费免缴条件，故对其应缴纳的二审诉讼费1400元予以免收。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 王 兵
代理审判员 刘 静
二〇一三年十一月七日
书 记 员 曾 静