上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第1804号
上诉人（原审原告）王兰英。
上诉人（原审原告）蒋顺林。
上诉人（原审原告）蒋星伟。
被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。
上诉人王兰英、蒋顺林、蒋星伟因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2013）徐民一（民）初字第1710号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月11日立案受理后，依法组成合议庭，于同年7月29日公开开庭进行了审理。上诉人王兰英，王兰英、蒋顺林、蒋星伟的共同委托代理人韩某，被上诉人上海市第六人民医院（以下简称市六医院）的委托代理人沈某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，涉案患者蒋某出生于1966年10月16日，属上海市非农业家庭户籍，其系王兰英、蒋顺林之子、蒋星伟父亲。患者因左手拇指末节甲床、指甲中央变黑两年而于2008年9月26日至市六医院门诊就诊，门诊以“左手拇指末节黑色素瘤”而收治入修复重建病区住院�一步治疗，专科检查示左手拇指外观正常、无畸形、末节甲床、指甲中央变黑、指尖部分黑色沉着、血运正常、无感觉异常。9月28日，市六医院为患者实施臂麻下左手拇指末节黑色素瘤病灶清除末节截指术，术中作左拇指末节保留掌侧皮肤切口、将指甲背侧病灶连末节指骨切除并送快速病理检查，示黑色素瘤、不排除恶性，需待免疫报告确诊。故切除远端软组织仅保留近节指骨，将近节指骨远端关节面去除，修整残端皮肤后缝合。术后抗炎对症治疗。同年10月4日患者出院，在出院小结中市六医院告知术中病理检查情况并嘱最终诊断请等免疫病理报告，出院医嘱：定期换药、术后2周拆线、门诊随访、根据免疫病理报告结果制定进一步治疗方案。同年10月10日，市六医院作出免疫病理诊断报告书，诊断：（左拇指末节甲下）非典型性肢端痣，注：1、病变﹥1厘米，表皮�有黑色素细胞浸润，表皮真皮交界处黑色素细胞增生活跃，真皮浅层瘤细胞有大量黑色素沉积，核的形态和核分裂均显示不清。2、切缘已净。同年10月13日，患者至市六医院处复诊，支出诊疗费人民币14元（以下币种相同）、换药敷药费10元及小面积清创术20元。
2009年10月30日，患者因左腋下淋巴结肿大而至复旦大学附属中山医院就诊，同年11月24日入住该院普外科，12月1日在全麻下行左腋下淋巴结清扫术，术后予干扰素免疫治疗及生物治疗。同年12月7日病理诊断：（腋下）找到淋巴结9枚，其中5枚见恶性黑色素瘤转移。至2010年1月6日患者出院，出院诊断左腋下黑色素瘤转移。2010年4月27日患者再次入住该院肿瘤科，予白介素Ⅱ治疗并予泰道口服化疗，同年5月10日患者出院，医嘱建议下次化疗时间2010年5月25日左右。2010年12月14日患者在家中死亡，直接死亡原因记载为黑�素瘤。2012年3月1日，王兰英方将患者2008年9月28日在市六医院处手术后的病理切片借出并送至复旦大学附属肿瘤医院会诊检查，该院出具会诊咨询意见：（左拇指末节下）非典型性肢端痣，伴局部恶变，切缘清。为此会诊检查，王兰英方支出包括取病理片在内的医疗费443.50元。之后，王兰英方以本案诉称之理由诉至原审法院，要求市六医院承担侵权赔偿责任。
原审审理中，经王兰英、蒋顺林、蒋星伟申请，原审法院委托上海市徐汇区医学会就王兰英、蒋顺林、蒋星伟、市六医院涉案医疗争议进行了医疗损害鉴定，该会于2012年11月14日出具鉴定意见，其分析认为：患者左拇指末节黑色素痣两年，于2008年9月26日至市六医院处就诊，诊断为黑色素瘤，有手术指征，术中送病理检查，术后已做肿瘤传报，医疗过程符合诊疗规范；术后病理诊断结论为（左拇指末节甲下）非典型性肢端痣，虽有较详尽的描述但没有明确告知是恶性黑色素瘤，未能为临床进一步治疗提供指导；患者系患恶性黑色素瘤，此病恶性程度较高、血行转移早、预后极差，故患者的转归是与疾病性质相关。鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；市六医院在医疗活动中存在病理结论不明确的医疗过错，不能排除与患者最终不良后果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，医疗过错的责任程度为次要责任。
对上述鉴定意见，王兰英、蒋顺林、蒋星伟方认为，正是由于市六医院的过错才造成患者未能及时对症治疗以防止肿瘤转移，最终过早死亡，故患者的人身医疗损害等级应为一级甲等且市六医院应承担主要责任。另鉴定意见认为市六医院已作肿瘤传报，但王兰英、蒋顺林、蒋星伟始终未见相关书面证据，�对此不予认可。市六医院则对上海市徐汇区医学会鉴定意见无异议。
2014年1月23日，经原审法院征询后，上海市徐汇区医学会作出书面函复就其鉴定意见进一步作出了说明如下：一、市六医院在2008年12月30日向上海市徐汇区疾控中心作出患者肿瘤传报，报出患者地址为龙吟路501弄26号102室，经核实上海市徐汇区疾控中心收到传报，并非仅根据市六医院陈述而下结论。二、对于肿瘤患者死亡后作医疗损害鉴定，如有医疗过错，可以根据具体情况，结论定为一级甲等或四级。患者病理报告为“左拇指末节甲下非典型性肢端痣”。患者死亡后，其母亲借出病理切片至肿瘤医院会诊，会诊意见注明：伴局部恶变。市六医院病理漏诊是存在的，漏、误诊归属于四级医疗损害。2008年10月4日患者在市六医院处的出院小结中提到恶性黑色素细胞不能除外，门诊随访，根据免疫病理报�结果制定进一步治疗方案等内容。而患者及家属均未注意，未如期跟踪随访及取报告，据患方陈述，直至2011年6、7月份才去市六医院处取病理报告，有自己疏忽的因素。三、患者患恶性黑色素瘤，此疾病恶性程度极高，血行转移早，对放、化疗都不敏感。患者最终死亡主要是与疾病性质相关，鉴定会经专家组讨论后一致意见为市六医院应承担次要责任。
2014年5月15日，经原审法院委托，上海市医学会就王兰英、蒋顺林、蒋星伟、市六医院涉案医疗争议再次出具了医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；市六医院在医疗活动中存在病理科与临床医师就病理报告的含义沟通不足、对患者疾病的随访告知欠详细的医疗过错，不排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗损害市六医院的责任程度为轻微责任。其分析意见认为1、手术有指征。患者因“左手拇指末节甲床、指甲中央变黑两年”入院。根据症状、体征、术中冰冻病理提示恶性病变可能，行左手拇指末节截指术符合医疗常规。2、病理切片报告无违规。根据2008年病理石蜡报告：虽未明确指明“黑色素瘤”，但是已作了客观描述，为“非典型性肢端痣”，提示有潜在恶变的可能。3、市六医院在诊疗过程中存在以下过错：病理科与临床医师就病理报告的含义沟通不足，对患者疾病的随访告知欠详细。市六医院作出“黑色素瘤”的临床诊断，应按照该疾病的治疗指南指导具体随访要求，并告知风险。不能排除该过错与患者生命周期缩短有一定的因果关系。4、根据送鉴资料，患者仅提供术后2008年10月13日复诊发票（未提供就诊病历），此后随访情况不详，未能及早发现病灶转移。该疾病的恶性生物学行为是导致死亡的主要原因，故医方承担轻微责任。
对上海市医学会鉴定意见，王兰英、蒋顺林、蒋星伟方基本无异议，但认为应结合在案两次鉴定意见所认定的事实依法确认市六医院对患者的死亡后果承担50%的赔偿比例。市六医院则不认可上海市医学会鉴定意见，其认为：该次鉴定是在本案法庭辩论已终结后才进行，故程序违法；鉴定认为市六医院病理科的病理切片报告无违规，只是病理科医生及临床医生沟通不足，但实践中病理科与临床医生不会当面交流，而是要患者将病理诊断报告交给临床医生阅看。患者的随访情况记录于门诊病历中由患方保管，现王兰英、蒋顺林、蒋星伟方未提供门诊病历，反而认定市六医院随访告知不足不成立。故上海市医学会的鉴定意见依据不足。
原审法院另查明，患者于2008年9月26�至10月4日在市六医院处住院治疗期间，支出医疗费4，003.32元。
为在案两次医疗损害鉴定，王兰英、蒋顺林、蒋星伟方支出鉴定费7，000元。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者人身损害后果之间存在因果关系的，应承担侵权赔偿责任。涉案王兰英、蒋顺林、蒋星伟、市六医院之间的医疗争议业经上海市徐汇区医学会及上海市医学会进行了医疗损害鉴定，根据上述两次鉴定意见对市六医院的诊疗行为所作分析并综合审查在案证据所证明的相应事实，原审法院认为，患者因患黑色素瘤而于2008年9月被市六医院收治入院行手术治疗，术中冰冻病理提示恶性病变可能，故市六医院的前期诊断及手术治疗符合规范。但市六医院在已明确最终诊断需视术后免疫病理报告结果而定的情况下，却因为相关报告�作客观描述而未直观地写明病理诊断意见，市六医院临床医生又没有认识到该报告实质性的诊断结论，以致未告知患者其黑色素瘤伴局部恶变的特性以及采取或建议采取相应的治疗措施，故市六医院的上述诊疗行为存在过错，侵犯了患者的知情权及医疗选择权，造成患者在不知情的情况下恶性肿瘤转移，且不能排除与患者的生命周期缩短存在一定的因果关系，为此市六医院依法应就患者死亡的人身损害后果承担相应的赔偿责任。涉案患者所患疾病恶性程度很高，是导致其最终死亡的本质原因，市六医院诊疗过错虽应认定与患者生命周期缩短存在因果关系，但两者之间的因果关系仅属于不可排除性即盖然性的因果关系，故上海市医学会认定市六医院过错属轻微责任，符合本案客观事实，原审法院予以采纳，并据此认定市六医院应就王兰英、蒋顺林、蒋星伟所主张的�亡赔偿金及丧葬费损失项目承担10%的赔偿责任，相应损失金额，原审法院根据相关赔偿标准，分别确认为877，020元及28，150元。王兰英、蒋顺林、蒋星伟所主张的精神抚慰金，原审法院则根据市六医院的过错责任比例，酌情支持5，000元。王兰英、蒋顺林、蒋星伟要求市六医院就患者死亡后果承担50%的赔偿责任，缺乏事实及法律依据，原审法院不予采纳。关于王兰英、蒋顺林、蒋星伟主张的医疗费损失，其中2008年9月在市六医院处住院期间费用，因部分系对患者原发疾病的治疗所发生，对该部分费用市六医院不应退赔，故原审法院考虑市六医院在此期间存在不当诊断的过错，酌情判定其中2，000元由市六医院退赔给王兰英、蒋顺林、蒋星伟，王兰英、蒋顺林、蒋星伟与2012年3月为病理切片会诊检查所支出的费用，市六医院则应全额退赔。其主张的其余医疗费用，因不属�市六医院的诊疗过错所造成患者的扩大损失，故不予认定支持。本案的鉴定费用，因市六医院的涉案诊疗行为确存在过错，故原审法院认定由市六医院负担。
原审法院据此判决，一、上海市第六人民医院应于判决生效之日起三日内支付王兰英、蒋顺林、蒋星伟医疗费用2，443.50元；二、上海市第六人民医院应于判决生效之日起三日内赔偿王兰英、蒋顺林、蒋星伟死亡赔偿金877，020元、丧葬费28，150元，合计905，170元的10%计90，517元及精神抚慰金5，000元，共计95，517元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8，616元，减半收取计4，308元，由王兰英、蒋顺林、蒋星伟负担3，214元，上海市第六人民医院负担1，094元。司法鉴定费7，000元，由上海市第�人民医院负担。
原审法院判决后，王兰英、蒋顺林、蒋星伟不服，向本院提起上诉。上诉人王兰英、蒋顺林、蒋星伟诉称，首先，市六医院于2008年10月10日出具的病理诊断报告书有误，未揭示伴局部恶变，导致耽误了对患者必要的医疗诊治，使其过早死亡。其次，上海市徐汇区医学会医疗过错的责任程度为次要责任。上海市医学会的鉴定结论表明患者的人身医疗损害等级为一级甲等，原审法院认定市六医院承担10%的赔偿责任过低，不符合有关法律原则和规定。故原审法院认定有误，其请求撤销原审判决第二项，改判市六医院承担30%的责任，要求市六医院赔偿313，095.50元。
被上诉人市六医院不同意上诉人的上诉请求，认为原审判决正确，请求维持原审判决。
经本院审理查明，原审认定事实正确，本院依法予以确认。
本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医�行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案经王兰英、蒋顺林、蒋星伟申请，先经上海市徐汇区医学会进行鉴定，鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；市六医院在医疗活动中存在病理结论不明确的医疗过错，不能排除与患者最终不良后果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，医疗过错的责任程度为次要责任。因王兰英、蒋顺林、蒋星伟不服上海市徐汇区医学会鉴定意见，经申请，原审法院依法委托上海市医学会再次进行医疗损害鉴定。经上海市医学会鉴定，鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；市六医院在医疗活动中存在病理科与临床医师就病理报告的含义沟通不足、对患者疾病的随访告知欠详细的医疗过错，不排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗损害市六医院的责任程度为轻微责任。本院认为医学会作为专业鉴定机构，其出具的鉴定意见是法院审理医疗损害责任纠纷案件的重要证据材料之一，经法院审查符合证据的真实性、合法性、关联性的，可以作为确定案件相关事实的依据。市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。故上海市医学会的鉴定结论可以作为确定案件相关事实的依据，根据上海市医学会的鉴定结论，市六医院的责任程度为轻微责任，原审法院酌情认定市六医院承担10%的赔偿责任，并�不当，本院予以维持。
综上所述，上诉人王兰英、蒋顺林、蒋星伟的上诉请求，缺乏事实与法律依据，本院难以支持。原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币4，562.20元，由王兰英、蒋顺林、蒋星伟共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 闵 婕
代理审判员 沈卫兵
二〇一四年十月十日
书 记 员 任 婕
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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