湖南省郴州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘10民终2326号
上诉人（原审原告）:李兴。
上诉人（原审原告）:黄存香。
上诉人（原审原告）:李社秀。
上诉人（原审原告）:李社勇。
上诉人（原审原告）:李红。
上诉人（原审原告）：李天星。
以上六上诉人共同委托诉讼代理人:李昌希。
被上诉人（原审被告）：郴州市第三人民医院，住所地湖南省郴州市健康路*号。
法定代表人:谷东阳，该院院长。
委托诉讼代理人:杨碧辉，湖南大问律师事务所律师。
委托诉讼代理人:贺胜，男，该医院职工。
原审原告李兴、黄存香、李社秀、李社勇、李红、李天星因与原审被告郴州市第三人民医院（以下简称“三医院”）医疗损害责任纠纷一案，湖南省郴州市北湖区人民法院二0一一年五月二十三日作出（2010）郴北民二初字第1398号民事判决。李兴、黄存香、李社秀、李社勇、李红、李天星不服，上诉于本院。本院二0一一年八月二十三日作出（2011）郴民一终字第350号民事裁定书，撤销原判，发回重审。一审法院重审后于二0一二年三月二十八日作出（2011）郴北民二重字第10号民事判决。李兴、黄存香、李社秀、李社勇、李红、李天星仍不服，向本院提起上诉。本院二0一三年二月二十一日作出（2012）郴民一终字第186号民事判决。该民事判决发生法律效力，并已执行到位。双方当事人均不服本院二审判决，向本院申请再审。本院二0一六年三月十日作出（2015）郴民再终字第17号民事裁定，撤销原二审、一审判决，将案件发回一审法院重审。一审法院重审后作出（2016）湘1002民初第806号民事判决，李兴、黄存香、李社秀、李社勇、李红、李天星不服，向本院提起上诉。本院于2016年12月13日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人李兴及李兴等六上诉人的共同委托诉讼代理人李昌希，被上诉人三医院的委托诉讼代理人杨碧辉及贺胜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
李兴、黄存香、李社秀、李社勇、李红、李天星上诉请求：1、撤销一审判决，支持上诉人的全部诉讼请求；2、判令三医院承担全部诉讼费。事实和理由：一、一审判决确定本案案由为医疗损害赔偿纠纷是错误的，本案应为医疗损害责任纠纷。二、一审判决查明“双方当事人无争议的事实”中的部分事实是虚假事实。1、三医院对李永荣的入科、出科诊断均为大面积脑梗，并没有“脑顶部出血性梗死”的诊断，证明2009年7月8日三医院并没有对李永荣进行ＣＴ检查，也没有下发病危通知书。湘南学院附属医院病理科《病理解剖诊断报告》和湘南学院司法鉴定中心《死亡原因鉴定意见书》均认定李永荣系生前患有高血压（Ⅲ级）导致脑出血死亡，据此，李永荣生前根本没有“脑顶部出血性梗死”的病灶。显然，李永荣“脑顶部出血性梗死”的病历是三医院为逃避责任捏造的假病历。2、2009年7月18日三医院突然通知说李永荣随时有生命危险，请家属准备料理后事、尽快将李永荣送回家，叶落归根。虽然李永荣之子李兴恳求医院全力抢救，但医院怕李永荣死在医院，没有为李永荣办理出院手续，李永荣之子李兴也没有签字同意出院。李永荣家属被迫接受了由医院救护车和医师护送李永荣回家并输液治疗的现实。显然，李永荣家属签字同意出院、李永荣出院回家途中死亡，是重审判决捏造的虚假事实。三、2009年10月12日，郴州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室签收的是“郴州市三医院提交李永荣原始病历壹份”。重审判决称签收的是三医院提交的李永荣病历复印件一份，是重审判决捏造的虚假事实。四、一审判决认定只有一份原始病历是虚假事实。事实上医疗事故鉴定的时间不是2009年10月20日上午，而是该天下午，李永荣家属要求以2009年10月12日提交给郴州市医学会的“原始病历”作为鉴定依据，医院不肯，最后专家认为提交给医学会的病历没有封存，以此作出的鉴定结果无法承担，决定以封存在北湖区卫生局的“原始病历”作为鉴定依据。因此，三医院有两份原始病历，作为鉴定依据的病历也没有与提交给医学会的病历相核对。五、因为三医院为了逃避误诊李永荣致死的责任伪造了两份“原始病历”，郴州市医学会医疗事故技术室和湖南省医学会医疗事故技术室均是以封存在北湖区卫生局的“原始病历”来鉴定的，故均不能作为本案的定案依据。六、司法鉴定和病理解剖报告均认定李永荣的死亡原因是脑出血。该鉴定结论排除了三医院诊断李永荣为“脑梗死后出血”的诊断结果。据此，三医院“大面积脑梗”的诊断是错误的。脑出血和脑梗两种疾病的治疗方法截然相反。因此，三医院应当无条件承担过错责任和赔偿责任。七、重审判决认定案由错误，认定事实错误，适用法律明显错误。
三医院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。1、虽然一审判决确定本案为医疗损害赔偿纠纷，但对双方当事人争议的医疗事故损害责任等相关问题均有审查，具体案由请二审依法确定。2、三医院对李永荣进行了CT检查，医疗鉴定机构也收到了相应的医学影像资料。医疗鉴定结论对尸检结论作出了明确的回应，系梗死后出血。3、患者死亡的地点与患者死亡责任并无直接因果关系。三医院从不否认李永荣在救护车护送回家途中不幸身亡的事实。4、原始病历自始至终只有一份，2009年10月12日提交的是病历复印件，郴州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具了说明，证明了病历原件封存及取走的经过，在医患双方鉴定会上确认鉴定材料记录单也可以证实。5、因不存在伪造病历的事实，故省、市两级医疗鉴定机构作出的鉴定结论应当作为定案依据，三医院诊断正确，未违反医疗规则，患者的死亡与医院的医疗行为没有因果关系。
李兴、黄存香、李社秀、李社勇、李红、李天星向一审法院起诉请求：1、判令三医院返还李兴等人医疗费23239.88元；2、判令三医院支付李兴等人李永荣死亡赔偿金等各项费用共计210000元；3、判令三医院在原诉讼请求的基础上增加支付丧葬费13688.4元、死亡赔偿金82522.14元，合计增加96210.54元；4、判令三医院承担本案的全部诉讼费用。
一审法院重审认定事实：
一、双方当事人无争议的事实
1、李永荣因左侧肢体活动障碍伴呕吐16小时，于2009年7月4日到三医院住院治疗。入院诊断为：1、右侧大面积脑梗死；2、高血压Ⅲ级；3、冠心病、心功能Ⅱ级；4、误吸性肺炎。入院后予重症监护、输氧、脱水、抗感染、低分子肝素钠及阿斯匹林抗凝治疗。后心电图检查显示李永荣有陈旧性前、下壁及心肌梗塞，肾功能检查显示尿素氮及肌酐增高，血糖增高，予相应治疗。7月8日晚，李永荣胃管抽出咖啡色胃液，考虑胃粘膜应激性溃疡，予停用抗血小板凝集药物。当晚，李永荣意识障碍加重，CT复查显示右脑额、颞、顶部出血性梗死，继续予脱水降颅压治疗，经治疗后病情无缓解、意识障碍加重，三医院向李永荣家属下发了病危通知书，2009年7月18日经李永荣儿子李兴签字同意出院，李永荣在出院回家途中死亡。
2、2009年7月22日，湘南学院附属医院病理科受北湖区卫生局委托，在死者李永荣家属及三医院医务人员见证下对死者李永荣进行了全面解剖，并提取有关标本进行病理检验。2009年8月22日，湘南学院附属医院病理科出具解剖第A93号病理解剖诊断报告。2009年8月23日，湘南学院司法鉴定中心作出湘南学院司法鉴定中心[2009]法鉴字第629号死亡原因鉴定意见书。鉴定意见认为：死者李永荣系生前患有高血压病（Ⅲ级）导致的脑出血死亡。
3、三医院收取李永荣住院治疗等费用23239.88元。李兴等人申请医学鉴定花费5400元，司法鉴定花费4000元，对李永荣尸体进行火化花费2160元，共计花费11560元。
二、双方当事人有争议的事实
1、三医院是否存在伪造病历的事实。李兴等人认为，三医院伪造患者李永荣的病历原件，并提供2009年10月12日医疗事故技术鉴定医患双方确认材料记录单，医方医疗事故技术鉴定材料签收单、患方医疗事故技术鉴定材料签收单拟证明2009年10月12日医方向郴州市医学会医疗事故技术鉴定办公室提交了李永荣的原始病历，并被作为鉴定的资料；又提供北湖区卫生局于2010年2月23日、2010年2月25日出具的2份证明拟证实2009年7月20日至2009年10月19日患者李永荣的病历封存在北湖区卫生局医政股，故存在两份病历，其中必定有一份为伪造，两次医疗事故技术鉴定均依据被告伪造的病历作出。三医院则认为，病历原件只有一份，关于鉴定材料的说明对病历原件再封存及取走经过有详细说明，签收单、记录单，拟证明只有一份原始病历，原始病历是在鉴定的当天拆封的，拆封后医患双方对原件进行了核对，并签字认可。2009年10月12日提供给医学会鉴定的材料是被封存病历的复印件。郴鉴[2009]49号医疗技术鉴定书中明确载明：“三医院李永荣住院病历复印件一份（鉴定会现场启封的病历原件经医患双方与提交材料时提交的复印件对照一致后，双方同意将原件提交给专家阅读）”。一审法院认为，2009年7月20日，在郴州市北湖区司法局、卫生局以及李永荣亲属的监督下，将李永荣的原始病历封存在郴州市北湖区卫生局医政股。2009年7月22日，郴州市北湖区卫生局委托郴州市医学会对该医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定。2009年10月12日，郴州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室签收了李永荣之子李兴提交的有关医疗事故争议的书面陈述或答辩材料一式六份和其他材料二份，签收了三医院提交的李永荣病历复印件一份和有关医疗事故争议的书面陈述或答辩材料一份。2009年10月20日上午，由三医院方人员吴起雄从郴州市北湖区卫生局医政股将封存的李永荣原始病历带至郴州市医学会，在李永荣之子李兴在场的情况下，医患双方对原始病历在鉴定会上进行了现场拆封，并将该原始病历与三医院于2009年10月12日提交的病历复印件进行对照后，双方一致认为该原始病历与病历复印件一致，同意将该病历提供给鉴定专家作鉴定材料，并签字认可。故，提交鉴定的病历复印件与封存的病历系同一份病历，对李兴等人主张存在两份病历、三医院伪造病历不予认可。
2、二份医疗事故技术鉴定意见书的审查。2009年10月20日，郴州市医学会做出郴州医鉴[2009]49号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书载明：“郴州市第三人民医院李永荣住院病历复印件一份（住院号：6793）（鉴定会现场启封的病历原件，经医患双方与提交材料时提供的复印件对照一致后，双方同意将原件提供给专家阅读）。分析意见：1、从医患双方提供的病历资料及7月4日、7月9日头部CT分析，该患者入院诊断为右侧大面积脑梗死依据充分，诊断明确。7月9日头部CT片显示右侧高密度灶，系梗死后出血，为病情发展所致。2、从病历资料分析，该病历治疗上无明显失误，应用脱水剂等药物正确，苯巴比妥钠耐的应用在脑中风患者中无禁忌。虽然应用了低分子肝素钠及拜阿斯匹林等药物，但以上药物应用与患者死亡无因果关系。3、尸检报告为脑出血，综合分析可能与取材部位有关。结论：李永荣与郴州市第三人民医院医疗事故争议不构成医疗事故。”李兴等人不服郴州医鉴[2009]49号《医疗事故技术鉴定书》，申请再次医疗事故技术鉴定。2010年3月25日，湖南省医学会作出湘医鉴[2009]212号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书载明：“专家鉴定组合议认为：1、2009年7月4日头部CT片显示：患者右大脑半球额、顶、颞区大片低密度灶，病灶密度均匀，脑室系统未见受压移位，未见出血灶，因此医方入院诊断“脑梗死”是正确的。2、2009年7月9日头部CT片显示：右大脑半球病灶密度较前减低，CT值符合脑软化、液化坏死的密度，其中可见大片高密度出血灶，部分出血破入右侧脑室室管膜下，右侧脑室受压变窄，脑中线向左轻度移位。此影像学表现符合大面积脑梗死后出血，与病理解剖报告“大脑右侧半球出血、血肿形成，血肿周围组织水肿、液化”亦相符合。3、医方对患者进行头部CT检查是恰当的，可以满足本病历的诊断需求。医方根据患者的病情采取脱水降颅压、调整血压、抗凝等治疗未违反当时的医疗原则。4、根据患者的病史、临床表现及相关检查资料，结合病理解剖所见，专家组认为患者的死因符合脑梗死后出血。患者死亡是其本身疾病发展的不良转归，与医方的医疗行为无因果关系。结论为不构成医疗事故。”根据市、省级两家医学会鉴定和湘雅二医院司法鉴定中心的司法鉴定，三医院认为对李永荣的诊断正确，治疗恰当，在治疗过错中无过错，李永荣的死亡与三医院的医疗行为无因果关系，不构成医疗事故。李兴等人认为，市、省级两家医学会两份鉴定所依据的病历系被告伪造的，不具备法律效力。一审法院认为，二份医疗事故鉴定意见书均具备法律效力，理由同对三医院是否存在伪造病历事实部分的分析。
3、湘雅二医院司法鉴定中心鉴定意见的审查。原二审中，三医院申请对李永荣的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，二审法院委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定。湘雅二医院司法鉴定中心于2012年11月27日作出[2012]临鉴字第1453号司法鉴定意见书，认为：“1：被鉴定人李永荣生前有高血压病史，2009-7-4头部CT片（21562）示：右侧额、颞、顶叶及基底节区（大脑中动脉供血区）大面积脑梗死；左颞叶局灶性脑梗死。2009-7-9头部CT（21817）右额、颞、顶叶及基底区出血性脑梗死（或梗死后出血），已形成血肿，并血肿破入侧脑室内，幕下疝形成；左颞叶局灶梗死。医方诊断是正确的。2、被鉴定人李永荣患右侧脑大面积梗死，郴州市三医院在诊疗过程中予以脱水、降压、护脑、抗感染、护胃、维持水电解质平衡及酸碱平衡等治疗，未违反医疗原则，其医疗行为无过错。鉴定意见：郴州市三医院在对李永荣的诊疗过程中未违反医疗原则，医疗行为无过错。”李兴等六人认为，湘雅二医院司法鉴定中心进行的鉴定未在一审申请司法鉴定而在二审中才提起申请，不符合申请司法鉴定的规定，且鉴定所依据的病历为伪造的。李永荣死亡后经湘南学院附属医院病理科解剖作出诊断报告，并经湘南学院司法鉴定中心鉴定作出（2009）法鉴字第629号死亡原因鉴定意见书，鉴定结论为李永荣系高血压导致的脑出血死亡，而三医院在李永荣入院时对其诊断为脑梗塞并进行治疗，三医院诊断错误并采用相反的治疗方式治疗是导致李永荣死亡的原因，存在医疗过错。三医院认为，该鉴定证明三医院对李永荣的诊疗过程中未违反医疗原则，医疗行为无过错，鉴定机构均充分考虑了湘南学院附属医院李永荣病理解剖诊断报告所作出的结论。原二审中，鉴定人出庭作证，鉴定人陈述如果发生了脑梗塞，那么通过尸体解剖能够发现，但是如果切片没切到就看不到，并认为李永荣是死于脑出血还是脑梗塞不是其鉴定范围。一审法院认为，该鉴定意见明显依据不足，不予采信。
4、三医院出具的“临时医嘱单”是否系伪造的审查。李兴等人认为李永荣是2009年7月4日15:40入住三医院，而“临时医嘱单”记载2009年7月4日2：00、7:00三医院的医师在李永荣住院之前就为李永荣进行药物治疗，明显是虚假伪造的。三医院则认为，这是医生对时间概念理解有误，实际应该为2009年7月5日的凌晨2:00和7：00。一审法院认为，三医院的解释符合通常理解，与治疗实际情况相符，予以采信。
5、关于2009年7月4日患者家属签字为“同上”，2009年7月9日“病危通知书”没有家属签字的审查。李兴等人认为，“收住病人及家属须知”上患者家属签字为“同上”，而家属中没有叫“同上”的人；“病危通知书”没有家属签字系三医院伪造的。三医院认为，该两份证据“收住病人及家属须知”与“入危重病医学科医患谈话记录”是在一张纸上，系医院的程序性事项，只是证明三医院与患者家属进行了谈话，履行了告知职责；“病危通知书”经主治医生签字足以认定，且死者李永荣入院时就已经下达过“病危通知书”。一审法院认为，该两份证据系医院告知的程序性事项，“收住病人及家属须知”李兴签字确认，且与“入危重病医学科医患谈话记录”在一张纸上；“病危通知书”有主治医生的签字，足以证实其真实性，予以认可。
6、2009年7月18日13:30的病历记录中“表示放弃治疗，已签字”内容是否系伪造的审查。李兴等人认为，此句话是院方私自加的，系伪造。三医院则认为，该病历有李兴签字确认，不存在伪造的情况。一审法院认为，该病历上有李兴的签字，足以认定其真实性。
7、“病人出院卡片”上书写“自动出院”的审查。李兴等人认为，“自动出院”是被告加上去的，患者家属并没有办理出院手续，三医院告知患者家属“病人随时有生命危险”，匆忙派救护车护送患者回家，途中死在医护人员的针头下，“自动出院”是三医院为了逃避责任而故意伪造的病历。三医院则认为，李兴等人确实未办理出院手续，故三医院登记为“自动出院”，但与三医院是否承担责任并无因果关系。一审法院认为，三医院认可家属并未办理出院手续但又书写“自动出院”与实际不符，故“自动出院”系三医院私自加上去的。
8、死者李永荣是城镇居民还是农村居民的问题。李兴等人认为，死者李永荣一直居住在资兴市滁口镇长龙村滁口组街上，不是农民，应按城镇居民计算赔偿金额。三医院则认为，死者李永荣系农村居民。一审法院认为，李兴等人未提供死者李永荣居住在城镇并以城镇收入为主要生活来源的证据，故认定死者李永荣系农村居民。
一审法院认为：本案属医疗损害赔偿纠纷。本案的焦点问题是：三医院的诊疗行为对死者李永荣的死亡是否存在过错和因果关系。
为查明李永荣的死因以及三医院是否具有过错，本案进行了多次鉴定。湘南学院附属医院病理科解剖第A93号病理解剖诊断报告系最原始、真实的第一手资料。而病理解剖能够全面分析人体各部位病变因果关系，明确而具有说服力地表述人体解剖信息，能够最真实、客观地解释死因。在病理解剖时，死者李永荣家属及三医院医务人员进行了见证。
湘南学院司法鉴定中心于2009年8月23日作出的[2009]法鉴字第629号死亡原因鉴定意见书系根据湘南学院附属医院病理科解剖第A93号病理解剖诊断报告作出的鉴定结论，鉴定结论为李永荣系高血压导致的脑出血死亡。
郴州市医学会于2009年10月20日作出的郴州医鉴[2009]49号医疗事故技术鉴定书系根据湘南学院附属医院病理科解剖第A93号病理解剖诊断报告、[2009]法鉴字第629号死亡原因鉴定意见书、李永荣住院病历、头颅CT扫描检查影像学胶片二张等资料作出。医患双方的争议要点为：“患方认为：医方将患者脑出血误诊为脑梗塞，治疗原则错误；医方的医疗过失造成患者死亡，构成医疗事故。医方认为：医方诊断明确正确，治疗符合医疗规范；患者死亡系疾病发展所致，与医方诊疗无因果关系，不构成医疗事故。”该医疗事故技术鉴定书分析意见部分就医患双方争议要点进行了回应：“1、从医患双方提供的病历资料及7月4日、7月9日头部CT分析，该患者入院诊断为右侧大面积脑梗死依据充分，诊断明确。7月9日头部CT片示右侧高密度灶，系梗死后出血，为病情发展所致。2、从病历资料分析，该病历治疗上无明显失误，应用脱水剂等药物正确，苯巴妥钠的应用在脑中风患者中无禁忌。虽然应用了低分子肝素钠及拜阿斯匹林等药物，但以上药物应用与患者死亡无因果关系。3、尸解报告为脑出血，综合分析可能与取材部位有关。”结论认为：“李永荣与郴州市第三人民医院医疗事故争议不构成医疗事故。”
患方不服郴州医鉴[2009]49号医疗事故技术鉴定书，申请再次鉴定。湖南省医学会于2010年3月25日作出的湘医鉴[2009]212号医疗事故技术鉴定书，该鉴定意见书系根据湘南学院附属医院病理科解剖第A93号病理解剖诊断报告、[2009]法鉴字第629号死亡原因鉴定意见书、李永荣住院病历、患方提供的影像学片子3张与医方提供的影像学片子2张、郴州医鉴[2009]49号医疗事故技术鉴定书等材料作出。医患双方的争议要点为：“患方认为，医方没有用先进深层的CT或磁共振对患者头部进行检查，都是用一般的CT检查，将患者脑出血误诊为脑梗塞，采取相反的治疗方法，导致患者病情加重而死亡，构成一级甲等医疗事故。医方认为：患者死亡是疾病发展的结果，与本院的医疗行为无直接或间接联系，不属于医疗事故。”该医疗事故技术鉴定书分析意见部分就医患双方争议要点进行了回应：“1、2009年7月4日头部CT片显示：患者右大脑半球额、项、颞区大片低密度灶、病灶密度均匀，脑室系统未见受压移位，未见出血灶。因此医方入院诊断‘脑梗死’是正确的。2、2009年7月9日头部CT片显示：右大脑半球病灶密度较前减低，CT值符合脑软化、液化坏死的密度，其中可见大片高密度出血灶，部分出血破入右侧脑室室管膜下，右侧脑室受压变窄，脑中线向左轻度移位。此影像学表现符合大面积脑梗死后出血，与病理解剖报告‘大脑右侧半球出血、血肿形成，血肿周围组织水肿、液化’亦相符合。3、医方对患者进行头部CT检查是恰当的，可以满足本病历的诊断需求。医方根据患者的病情采取脱水降颅压、调整血压、抗凝等治疗未违反当时的医疗原则。4、根据患者的病史，临床表现及相关检查资料，结合病理解剖所见，专家组认为患者的死因符合脑梗死后出血。患者死亡是其本身疾病发展的不良转归，与医方的医疗行为无因果关系。”结论认为：“不构成医疗事故。”
郴州医学会作出的郴州医鉴[2009]49号医疗事故技术鉴定书、湖南省医学会作出的湘医鉴[2009]212号医疗事故技术鉴定书均认为“患者的死因符合脑梗死后出血”，实际上推翻了[2009]法鉴字第629号死亡原因鉴定意见书中“死者李永荣系生前患有高血压（Ⅲ级）导致的脑出血死亡”的结论。综合考量三份鉴定的结论，湖南省医学会作出的湘医鉴[2009]212号医疗事故技术鉴定书系根据湘南学院附属医院病理科解剖第A93号病理解剖诊断报告、[2009]法鉴字第629号死亡原因鉴定意见书、李永荣住院病历、医患双方提供的影像学片子、郴州医鉴[2009]49号医疗事故技术鉴定书等材料作出。该医疗事故技术鉴定书对李永荣从入院状况、治疗经过、用药情况和第A93号病理解剖诊断报告分析，并对医患双方的争议要点均进行了回应，最能全面反映李永荣死亡的真实原因，故采信湘医鉴[2009]212号医疗事故技术鉴定书作为本案定案的依据。
本案中，三医院在李永荣于2009年7月4日入院诊断为：1、右侧大面积脑梗死；2、高血压Ⅲ级；3、冠心病、心功能Ⅱ级；4、误吸性肺炎。可见李永荣在入院时年岁已高，身患多种疾病，病情危重。李兴等人所提交的证据不能证实李永荣的死亡是由于三医院的误诊和诊疗行为不当所造成的，而三医院所提交的证据郴州医鉴[2009]49号医疗事故技术鉴定书及湘医鉴[2009]212号医疗事故技术鉴定书已明确确认医方诊断李永荣“脑梗死”是正确的，头部CT片显示李永荣符合大面积脑梗死后出血，与病理解剖报告中“大脑右侧半球出血、血肿形成，血肿周围组织水肿、液化”亦相符合；医方对患者进行头部CT检查是恰当的，可以满足本病历的诊断需求；医方根据患者的病情采取脱水降颅压、调整血压、抗凝等治疗未违反当时的医疗原则；根据患者的病史，临床表现及相关检查资料，结合病理解剖所见，专家组认为患者的死因符合脑梗死后出血。患者死亡是其本身疾病发展的不良转归，与医方的医疗行为无因果关系。医方的诊断结论正确，医方在治疗过程中无过错行为，不构成医疗事故，亦不构成医疗过错。因此，李兴等人的诉请，无事实和法律依据，应予驳回。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，一审法院判决：“驳回原告李兴、原告黄存香、原告李社秀、原告李社勇、原告李红、原告李天星的诉讼请求。案件受理费7004元，由原告李兴、原告黄存香、原告李社秀、原告李社勇、原告李红、原告李天星共同承担。”
二审中，当事人没有提交新的证据。
本院经审理查明：李兴等六上诉人的父亲李永荣因病于2009年7月4日到三医院住院治疗。三医院经CT检查，诊断为：1、右侧大面积脑梗塞；2、高血压Ⅲ级（极高危）；3、误吸性肺炎；4、冠心病、心功能Ⅱ级；5、白癜风。入院后予重症监护，并根据以上诊断进行治疗。7月9日晚CT复查，三医院作出右侧额、颞、顶部出血性梗塞的诊断，并认为手术风险大，且手术效果不佳，给予保守治疗。三医院病历记载，7月17日中午李永荣病情恶化，虽经抢救，但至7月18日中午病情已极危重，随时有生命危险，三医院通知了李永荣家属。7月18日中午13:30分，三医院派救护车和医生与李永荣家属共同送李永荣回老家，途中李永荣去世。
2009年7月22日湘南学院附属医院病理科受郴州市北湖区卫生局委托，在李永荣家属及三医院医务人员见证下对李永荣进行了解剖，8月22日作出了病理解剖诊断报告，其中对脑部的意见为“脑：脑出血。大脑右侧半球出血、血肿形成，血肿周脑组织水肿、液化。小脑大致正”。2009年8月23日，湘南学院司法鉴定中心作出死亡原因鉴定意见书，其分析说明载明：“1、根据尸检情况，结合医院病历记录，证实死者李永荣身上未发现明显外伤痕迹，可排除机械性损伤致死。2、根据尸检情况，死者李永荣右侧额、颞顶叶可见11×7cm瘀血区，病理切片检查报告示：大脑右侧半球出血、血肿形成。死亡原因：脑出血。结合病历记录证实死者患有高血压病（Ⅲ级），分析认定，死者李永荣应系高血压导致脑出血死亡的。”其鉴定意见为“综上所述：死者李永荣系因生前患有高血压病（Ⅲ级）导致的脑出血死亡”。
李永荣家属与三医院就诊疗李永荣过程中是否存在医疗过错发生争议，经市、省两级医学会医疗事故技术鉴定，郴州市医学会郴州医鉴[2009]49号医疗事故技术鉴定书、湖南省医学会湘医鉴[2009]212号医疗事故技术鉴定书均认为，三医院根据7月4日CT片诊断为脑梗死是正确的，7月9日CT片显示梗死后出血是病情发展所致，三医院的诊断、治疗未违反医疗规则，无明显失误，其结论均为不构成医疗事故。
李永荣家属坚持认为三医院将脑出血错误诊断为脑梗死，采取了完全相反的、错误的治疗措施，导致了李永荣的死亡，故提起本案诉讼。李永荣家属还主要基于以下几个方面，认为三医院伪造病历，现有的病历均不是原始病历：1、病历中的临时医嘱单有时间上的矛盾，如李永荣还没有入院就有治疗的记录；2、病历中没有家属签字的部分，均不认可其真实性；3、最初的病历于2009年10月12日在医患双方共同见证下封存于医鉴办，并约定启封也要双方在场。但是，三医院之后却单独提交了病历的复印件，而没有原件，复印件从何而来？医鉴办允许三医院单独将封存的病历取走，三医院完全可以伪造；4、2009年7月18日病历最后记载的“（家属）表示放弃治疗，已签字”之前明显是句号，但三医院篡改为逗号，并篡改、添加该句话，逃避责任。
本案诉讼中，本院在原二审中曾委托湘雅二医院司法鉴定中心就三医院对李永荣的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，该中心[2012]临鉴字第1453号司法鉴定意见书认为，三医院在对李永荣的诊疗过程中未违反医疗原则，医疗行为无过错。李永荣家属认为由于本案鉴定所依据的病历系伪造，故对三次鉴定意见均不予认可；而湘南学院司法鉴定中心作出的死亡原因鉴定意见认定李永荣系脑出血死亡，足以证明三医院将李永荣诊断为脑梗塞是错误的，其治疗方法亦根本错误。三医院则认为病历只有一份，不存在伪造、篡改病历的情况；三医院没有医疗过错，三次鉴定均做出了一致的认定。因此，本案虽经多次、多年诉讼，但双方无法达成调解。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。原审法院所确定的本案案由为“医疗损害赔偿纠纷”，但该案由并不在最高人民法院《民事案件案由规定》之中，本院予以纠正。本案的焦点在于：一、三医院在本案中是否存在伪造、篡改病历的行为；二、三医院在本案中是否存在诊疗过错。本院具体分析如下：
一、三医院在本案中是否存在伪造、篡改病历的行为。
根据本案事实和证据，不能认定三医院存在伪造、篡改李永荣病历的行为。
1、按照医疗规程，医院的病历并不需要患者或家属签字确认。生活实践中，也没有患者或家属在病历上签字确认后才有效的情况。患者或家属的签字，是在知情权或同意权方面。因此，上诉人基于其没有在病历上签字而否认病历的真实性，没有法律依据，也与客观实际不符；
2、上诉人所称的临时医嘱单中存在时间上的矛盾，“7月4日2点、7点即李永荣入院前就已经有治疗行为”，经查，该时间实际上是执行医嘱的时间，且在病历中记载于7月4日17点、18点等时间之后，故应当是7月5日凌晨的治疗行为。上诉人所称的上述时间矛盾并不存在；
3、尽管争议发生后原始病历曾在双方共同见证下封存于医鉴办，而根据医鉴办工作人员的证明，三医院曾单独取走了上述原始病历，但亦不能据此推定三医院取走病历后进行了伪造和篡改。上诉人在本案历次鉴定中均提出了伪造病历的问题，但鉴定机构审核后均没有作出三医院伪造、篡改病历的结论，本院亦不能得出上述结论；
4、2009年7月18日病历最后记载的“（家属）表示放弃治疗，已签字”是否是事后添加，仅仅从证据本身无法作出确定的判断。但该句话是否是事后添加对案件的处理没有影响。从三医院最后派救护车将李永荣送回老家、李永荣家属随车同行的事实来看，李永荣家属在当时是同意将李永荣送回老家的，因此，不能认定三医院不履行医疗职责。
二、三医院在本案中是否存在诊疗过错。
上诉人认为三医院存在诊疗过错的主要理由是根据病理解剖报告和死亡原因鉴定意见书，李永荣是脑出血导致的死亡，而三医院却诊断为脑梗死，故在诊断上存在根本的错误。需要指出的是，病理解剖报告只是记载了“脑出血”这一客观事实，而死亡原因鉴定意见书除引述病理解剖报告所记载的“脑出血”客观事实外，另外“结合病历记录证实死者患有高血压病（Ⅲ级），分析认定，死者李永荣应系高血压导致脑出血死亡的。”上述记载，说明“高血压导致脑出血死亡”是鉴定者根据患者的高血压病史作出的主观判断。然而，导致脑出血的原因并不只有高血压，李永荣病历中亦记载了脑梗死后出血的病情。因此，虽然李永荣最后的死亡原因是脑出血，但导致脑出血的病因却不能简单认定是高血压。故，并不能从病理解剖报告和死亡原因鉴定书中直接推导出三医院误诊误治的结论。
事实上，脑出血和脑梗塞在CT影像上是存在明显区别的，脑出血病灶的CT影像为高密度影，脑梗塞病灶的CT影像是低密度影。在本案几次医疗责任鉴定中，医患双方均提交的影像学片子显示，2009年7月4日脑部CT片显示为低密度灶，7月9日脑部CT片显示为高密度灶，据此，省市医学会、湘雅二医院司法鉴定中心通过分析上述CT片的差别，认定2009年7月4日李永荣入院时诊断为脑梗塞、7月9日诊断为脑梗塞后出血，三医院的上述诊疗并没有过错、不构成医疗事故的结论，应当予以采信。因李永荣病情发展为脑梗死后出血，故与病理解剖报告所载明的李永荣死于脑出血没有矛盾。
综上，李兴、黄存香、李社秀、李社勇、李红、李天星的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费5175元，由李兴、黄存香、李社秀、李社勇、李红、李天星负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘 军
审判员 林海波
审判员 朱国均
二〇一七年四月六日
书记员 李荷花
附相关法条：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。