福建省莆田市城厢区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）城民初字第1418号
原告何候雨，住莆田。
法定代理人何雅芳，住莆田，系原告何候雨之父。
法定代理人黄玉英，女，住莆田，系原告何候雨之母。
委托代理人陈新棋、郭少洪（特别代理），福建壶兰律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司莆田市城厢支公司，住所地莆田市。
法定代表人郑忆杰，经理。
委托代理人胡祖波（特别代理），福建品义律师事务所律师。
原告何候雨与被告中国人民财产保险股份有限公司莆田市城厢支公司（以下简称：人民财保城厢支公司）保险纠纷一案，本院受理后，依照简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人郭少洪、被告的委托代理人胡祖波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告何候雨诉称，其系莆田第XXXX班学生。2012年3月23日下午三点，因受其他班学生郑某在教室外无故辱骂，即随手向郑某掷一小根粉笔，郑某用粉笔还击并继续辱骂原告，在原告起身追逐的过程中郑某拉桌椅横挡，因原告躲闪而绊倒在地受伤。之后，原告被送往九五医院住院治疗，经诊断为左侧尺桡骨中段粉碎性骨折，并进行手术治疗，后经闽中司法鉴定所鉴定为七级伤残。原告总的经济损失共计291608元，其中，1、医疗费共计人民币24856.63元；2、护理费79.9元／天×45天=3595.5元；3、住院伙食补助费应为50元×45天=2250元；4、交通费3000元；5、残疾赔偿金24907×8年=199256元，6、营养费8000元；7、精神损害抚慰金40000元；8、伤残鉴定费650元；9、取内固定物费用10000元。现原告在被告处投保了一份学生意外伤害保险，其中1、安康保险金额5000元；2、住院医疗保险金额60000元；3、意外伤害门诊、急诊医疗保险5000元。保险期间自2011年9月1日至2012年8月31日。因此，被告应支付给原告安康保险金5000元，住院医疗保险金31276元，门诊、急诊医疗保险金3580元，共计人民币39856元。
被告人民财保城厢支公司辩称，1、本案保险公司是否是适格的被告，应该以被保险人提供保单原件为准；2、根据保险合同的约定，被保险人是故意行为导致打斗造成的伤害，保险公司不承担赔偿责任。3、退一步讲就是保险公司承担赔偿责任，也是按原告在本案中所承担的责任比例赔付。4、本案中第三方已经赔付医疗费，所以根据侵权责任法及中院的指导意见不能双重赔偿，保险公司不承担赔偿责任。
在本院审理过程中，原告在本院指定的举证期限内对其主张提交以下证据：
一、原告一家的户口簿、原告父、母的身份证各一份，证明原告及法定代表人的的主体适格；
二、保单一份，证明原告在被告处投保了一份学生意外伤害保险，其中1、安康保险金额5000元；2、住院医疗保险金额60000元；3、意外伤害门诊、急诊医疗保险5000元。保险期间自2011年9月1日至2012年8月31日。
三、莆田市城厢区人民法院（2012）城民初字第2754号、莆田市中级人民法院（2013）莆民终字第43号民事判决书各一份，证明2013年3月23日原告意外受伤。
四、九五医院门诊病历、住院发票2张、门诊发票7张、费用总清单、第一次入院记录、出院记录、出院小结、诊断证明书、第二次入院记录、出院记录、出院小结；莆田学院附属医院门诊病历、门诊发票3张及费用清单；城厢区灵川镇卫生所门诊发票1张，证明（1）原告住院医药费及后续医药费开支共31276元、门诊、急诊医疗费3580元；（2）原告共住院45天，需加强营养。（3）原告取内固定物费用为10000元。
五、福建闽中司法鉴定所法医临床鉴定所、伤残鉴定费发票，证明（1）原告的伤残等级为七级；（2）伤残鉴定费为650元。
被告对原告提供证据一的真实性没有异议。对证据二的真实性没有异议，但认为通过保单可以体现安康保险金额5000元，不适用原告的赔偿范围，该5000元保险金是适用烧伤或身故。意外住院、疾病住院60000元，原告在本事故中承担35%的责任，保单的第二项可以体现，60000元包括疾病住院和意外住院，原告住院是属于意外住院，所以保险公司理赔的意外住院费用是21276.54元乘以35%，且还有免赔额100元。意外门诊、急诊5000元，根据保单第三项赔偿的保险金额是500元乘以35%，并且还有免赔额50元。原告应提供正式保单，否则保险公司不承担赔偿责任，根据致学生家长的一封信特别提示可以体现，且这份信不能证明原、被告之间有保险合同关系。对证据三的真实性没有异议，但是可以证明原告不是意外受伤，是故意打斗造成的伤害，且原告在本事故中承担35%的责任。对证据四的真实性没有异议，原告的住院费用是16275.95＋5000.95=21276.54元，门、急诊费用是3580.19元均无异议，但取内固定物费用10000元，因尚未发生，应不予支持。对证据五的真实性没有异议，但是鉴定费、鉴定报告与本案没有关联性。
本院审查认为，被告对原告提供的证据一至五的真实性没有异议，依法予以确认。
在本院审理过程中，被告人民财保城厢支公司在本院指定的举证期限内对其主张提交以下证据：
《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》一份，证明被保险人是故意行为导致打斗造成的受伤，保险公司不承担保险责任。
原告对被告提供的证据的真实性、关联性均有异议，该份证据没有加盖被告公司的公章，无法体现是学生意外伤害保险条款的全部内容；即使该保险条款可以证明是被告保险公司针对学生意外伤害保险条款，该保险条款被告没有提供给原告；被告对免责条款并没有向原告提示和告知；本案中原告的意外伤害不是原告故意挑衅打斗造成的，根据生效的法院判决书可以体现原告不是因为挑衅及故意行为造成的伤害，被告主张因原告故意行为导致的伤害，不承担保险责任与事实不符。
本院审查认为，被告提供的证据无关联性，不能作为定案的依据。
经庭审举证、质证、认证，本院认定本案事实如下：
原告何候雨事发时系莆田第XXXX学生。2011年9月1日，原告向被告投保了“学生、幼儿意外伤害保险”。保险期间自2011年9月1日至2012年8月31日，保险金额为：意外身故残疾烧伤疾病身故保险金额5000元，意外住院和疾病住院保险金额为60000元，意外门诊急诊保险金额为5000元。2012年3月23日下午三点，在原告所在班级，原告与案外人郑某用粉笔互掷，在原告起身追逐的过程中，郑某拉桌椅横挡，致原告受伤。事故发生后，原告被送往南京军区福州总医院第一附属医院（解放军第九五医院）住院治疗，原告共花费住院医疗费用人民币21276.54元及门诊、急诊费用人民币3580元。2012年6月28日，原告经福建闽中司法鉴定所鉴定伤残等级为七级，花去鉴定费用650元。致引起诉讼。
另查明，原告第一次于2012年4月15日出院，出院医嘱：1、注意休息，加强营养，加强左上肢功能锻炼，4个月内避免左上肢完全负重；2、门诊随访，2个月后拍片复查，待骨折愈合后取出内固定，住院费用约壹万元。
综上所述，本院认为，原告投保的“学生、幼儿意外伤害保险”合同，内容真实、合法有效。本案原告及第三者郑某在发生吵架时均为未成年人，且无伤害对方的故意，原告绊倒受伤系意外事故，属意外伤害保险责任范围，被告应依约予以赔偿。被告认为原告系故意打斗造成伤害，不属于赔偿范围，该抗辩理由不能成立，本院不予采纳。原告构成七级伤残，已经生效的法律文书确定，本院予以认定。按照学生、幼儿意外伤害保险方案条款摘要《学生、幼儿安康保险条例（2009版）》的约定，在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害身故，或因遭受意外伤害并因该意外伤害导致残疾或烧伤的，保险人按约定给付保险金，故被告认为安康保险只适用烧伤或身故，不适用原告的受伤情形，该抗辩理由不能成立。因合同约定意外身故残疾烧伤、疾病身故保险金额为人民币5000元，且根据保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列七级伤残的最高给付比例10%的规定，故被告应支付给原告因意外身故残疾烧伤、疾病身故的保险金额为人民币5000×10%=500元。原告受意外伤害后住院治疗，属于最高保险限额60000元的险种情形，被告有义务依据保险合同的约定向原告支付保险赔偿金。因原告意外住院已经支出的住院费人民币21276元，被告对此无异议，本院予以确认。原告主张取内固定物后续治疗费用10000元，因该费用有医疗机构的诊断证明为据，且必然发生，可以认定。故本院认定原告因受伤的意外住院费用共计人民币31276元。被告认为，根据保险合同的约定，即使承担本案赔偿责任，也是按原告在本案中所承担的责任比例赔付且本案中第三方已经赔付医疗费，故根据侵权责任法保险公司不承担赔偿责任。对此本院认为，医疗费用保险具有人身保险属性，属于定额给付型保险合同，原则上不能适用补偿规则，虽然被告在保险合同格式条款中载明适用补偿原则，但保险人对适用补偿原则未尽充分的说明义务，故被告要求在保险金中扣除原告通过其他途径取得的补偿及按责任赔偿的理由不能成立，本院不予采纳。因合同约定保障项目中意外住院每次事故免赔额为人民币100元，给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%，故被告应支付给原告意外住院保险金为：（1000×50%＋4000×60%＋5000×70%＋20000×80%＋（1276-100）×90%】=23458.4元。被告对原告提供的门急诊类费用人民币3580元数额无异议，本院予以确认。因合同约定保险金额为5000元、每次事故免赔额50元，给付比例80%、每次事故门、急诊限额为500元。被告应支付原告意外门诊急诊保险金为：（3580-50】×0.8＞500，被告应支付原告意外门诊急诊保险金人民币500元。故被告应支付给原告的保险金合计计算为：500元＋23458.4元＋500元=24458.4元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第三十一条第一款、第四十六条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司莆田市城厢支公司应于本判决生效后十日内支付给原告何候雨保险赔偿款人民币二万四千四百五十八元四角。
本案案件受理费人民币796元，减半收取398元，由被告中国人民财产保险股份有限公司莆田市城厢支公司负担243元，由原告何候雨负担155元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
申请执行的期间为二年。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院。
代理审判员 韩文
二〇一三年七月一日
书 记 员 陈芬
附：本案相关的法律法规
《中华人民共和国保险法》
第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：
（一）本人；
（二）配偶、子女、父母；
（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；
（四）与投保人有劳动关系的劳动者。
第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。