贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）黔05民终3090号上诉人（原审第三人）：中国人寿财产保险股份有限公司威宁县支公司。住所地：贵州省威宁县草海镇渔市路。法定代表人:安然，该公司负责人。组织机构代码：33728941-X。委托诉讼代理人:翁亚，男，1986年10月12日出生，汉族，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：王学平，男，1988年4月23日出生，汉族，居民，住贵州省威宁县。原审被告:贵州隆瑞建设有限公司。住所地：贵州省毕节市七星关区天河村森林组。法定代表人:王斌，该公司经理。统一社会信用代码：915205003087044265委托诉讼代理人:冯元朝，男，汉族，1975年9月16日出生，住贵州省威宁县，系该公司项目经理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司威宁县支公司（以下简称中国人寿威宁支公司）因与被上诉人王学平、原审被告贵州隆瑞建设有限公司（以下简称隆瑞公司）提供劳务者受害责任及保险合同纠纷一案，不服贵州省威宁彝族回族苗族自治县人民法院（2017）黔0526民初2044号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年10月9日立案受理，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。上诉人中国人寿威宁支公司上诉请求：撤销原判，依法改判，二审案件受理费用上诉人不承担。事实及理由：1、事故发生后原审被告未按照保单的约定向上诉人及时报案，上诉人无法核实该事故的发生时间，性质，以及是否属上诉人的保险责任范围。2、被上诉人产生的医疗费用中有属于非医保范围药品，应按国家社保规定予以扣除。3、按照上诉人与被上诉人签订的保险合同，其中约定赔偿项目为医疗费、残疾赔偿金、死亡赔偿金三个项目，对于误工费、护理费、伙食补助费、交通费、营养费、精神抚慰金不属于保险合同的赔付范围。综上，一审判决适用法律错误，对案件事实的多项费用计算错误。上诉人赔偿给被上诉人的损失为53367元。被上诉人王学平答辩称：被答辩人未向答辩人及隆瑞公司提供过合同条款，对条款内容更未向答辩人提请实质上的合理注意，尤其是专业术语也没有向答辩人及隆瑞公司释明过。一审认定事实清楚，适用法律正确，被答辩人主张的误工费、护理费、伙食补助费、交通费、营养费、精神抚慰金不属于保险合同的赔付范围的理由不能成立。答辩人与隆瑞公司存在事实上的劳务关系，如因保险合同的效力导致保险公司赔偿的免除或降低，隆瑞公司应承担全部或补足答辩人的赔偿。原审被告隆瑞公司未作书面答辩。原告王学平向一审法院起诉请求：诉请人民法院判令被告赔偿我医疗费7242.14元、伤残赔偿金53485.24元、误工费27000元、护理费4006.42元、住院伙食补助费400元、交通费929元、鉴定费1300元、营养费1500元、精神抚慰金5000元，合计100862.80元，该笔费用由第三人在建筑施工人员团体意外伤害保险责任限额内支付。本案诉讼费用由被告和第三人承担。一审法院认定事实：2016年5月，被告承包威宁县石门乡“四在农家、美丽乡村”工程进行施工。原告受被告雇佣在该工地从事相关建筑工作。2016年8月28日，原告在石门乡××楼外做外墙粉刷时右眼被外墙物体打伤。原告受伤后被送往昭通市第一人民医院，因伤势较重，转至贵州医科大学附属医院住院治疗4天。经诊断为1、右眼球内有异物；2、右眼角膜穿通伤；3、右眼外伤性白内障。2017年4月26日，原告自行前往毕节市第一人民医院再次进行检查。原告伤情经原告自行委托贵州中一司法鉴定中心鉴定为：1、被鉴定人王学平因外伤致右眼视力下降的伤残等级评定为十级伤残；2、被鉴定人王学平误工90日，护理30日，营养15日。第三人对原告自行鉴定的鉴定结果无异议。另查明，被告于2016年7月1日向第三人购买了建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保额60万元，意外伤害医疗保险条款A,每人保额5万元，保险期限为2016年7月2日零时起至2016年11月1日二十四时止。事故发生在保险期限内。一审法院认为，原告系被告雇佣的建筑施工人员，原告在施工过程中意外受伤致残，应由其雇主即被告隆瑞公司承担赔偿责任，因被告隆瑞公司向第三人中国人寿威宁支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，事故发生尚在保险期限内，故依法应由第三人在保险责任限额内承担赔偿责任。原告有证据证实的损失费用有：昭通惠东眼科医院检查费15.5元，昭通市第一人民医院检查费240元，贵州医科大学附属医院医疗费6570元，有原告提交的医疗费发票为凭，本院予以确认；被告主张2017年4月26日在毕节市第一人民医院用去医疗费416元，因其受伤是2016年8月28日，且在贵州医科大学住院4天后治愈出院，其在毕节市第一人民医院检查距受伤时间较长，无法认定该次治疗与原告受伤存在必然联系，故对原告请求被告及第三人赔偿其在毕节市第一人民医院的医疗费416元的主张，本院不予支持；误工费参照鉴定意见误工期为90日，根据贵州省2016年农、林、牧、渔业年平均工资48077元计赔，误工费计赔为11854.60元（48077元/年÷365天×90），原告请求超出部分不予支持。护理费原告请求为4006.42元，未超标准，本院予以支持；营养费结合鉴定意见营养期15日，原告主张营养费1500元，未超标准，本院予以支持；住院伙食补助费原告请求为400元，未超标准，本院予以支持；残疾赔偿金经鉴定，其伤残等级鉴定为十级，参照2016年贵州省城镇居民人均可支配收入标准计算应为53485.24元（26742.62元×20年×10%），原告请求未超标准，本院予以支持；鉴定费1300元，有鉴定费发票为凭，本院予以支持；对原告主张的交通费929元，考虑到贵阳治疗4天，原告往返的交通费属原告合理支出费用，结合原告提交的车票，酌情由被告赔偿300元为宜。关于原告主张被告赔偿精神抚慰金5000元的请求，原告因此次事故造成十级伤残，给原告身心造成一定损害，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，结合本地实际，本院予以支持。原告以上损失共计84671.76元。根据保险合同约定，原告的医疗费应按80%的比例赔偿后扣减200元，即第三人中国人寿威宁支公司赔偿原告医疗费为5260.40元（（15.5+240+6570）×80%-200元）；本院确认的其他损失（护理费4006.42元、误工费11854.60元、营养费1500元、住院生活补助费400元、残疾赔偿金53485.24元、鉴定费1300元、交通费300元、精神抚慰金5000元）合计77846.26元，未超过60万元人身伤害保险赔偿限额，应由第三人中国人寿威宁支公司全额赔偿。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、由第三人中国人寿财产保险股份有限公司威宁县支公司于本判决生效后十日内赔偿原告王学平医疗费、护理费、误工费、营养费、住院生活补助费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神抚慰金等费用合计83106.66元；二、驳回原告王学平的其他诉讼请求。案件受理费1159元由被告贵州隆瑞建设有限公司承担。二审期间，双方当事人未提交新证据，对原审查明的事实，本院予以确认。另查明，本案事故发生后，隆瑞公司向上诉人及时报了案。上诉人中国人寿威宁支公司提供的保险合同为《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，该保险条款为格式条款,无投保人签名。该条款第五条对伤残保险责任的约定为“在保险期内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如果第一百八十日治疗仍未结束的，按照第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”上诉人提交给本院的保险合同未附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号），经本院释明后仍未向本院提交保险金的计算标准，也未提供证据证明已将该《人身保险伤残评定标准》作为合同附件交给投保人。投保人隆瑞公司称并不知支付保险金的具体范围。本院认为，本案争议焦点:一审判决以被上诉人王学平遭受人身损害所产生的损失作为上诉人应承担的保险责任是恰当；医疗费的计算是否正确。本案系被上诉人王学平为原审被告隆瑞公司提供劳务受伤致残，隆瑞公司依法应承担相应的赔偿责任，因隆瑞公司向上诉人中国人寿威宁支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，事故发生尚在保险期限内，故上诉人中国人寿威宁支公司应依合同约定在保险责任限额内支付保险金。合同约定的保险责任为在保险期内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。因保险金额必须以该伤残评定标准所列伤残程度对应的保险金给付比例进行计算，上诉人未向本院提交应作为合同附件的《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号），也未提供证据证明已将该评定标准交给了投保人隆瑞公司，更无证据证明已向隆瑞公司就该保险责任范围进行说明。在此情况下,应就该条款的内容作出有利于投保人的解释.因无具体的计算标准，上述条款中的伤残保险金具体范围、具体金额不明。一审按照《最高人民法院的解释》及《最高人民法院的解释》的相关规定,确定被上诉人王学平因提供劳务受伤所产生的损失包括医疗费、护理费、误工费、营养费、住院生活补助费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神抚慰金等费用,该损失金客额并未超过保险单确定的保险限额,一审以此作为保险公司应支付的保险金额并无不当.上诉人提出约定赔偿项目为医疗费、残疾赔偿金，对于误工费、护理费、伙食补助费、交通费、营养费、精神抚慰金不属于保险合同的赔付范围,不应赔偿的主张不能成立。医疗费的计算是否正确的问题,上诉人提出被上诉人产生的医疗费用中有属于非医保范围药品，应按国家社保规定予以扣除.虽然保险单中有“符合当地社保规定报销部分”的约定,但上诉未提供证据证明被上诉人王学平的医疗费中有哪些不属医保范围,其应承担举证不能的法律后果,该主张应予以驳回.上诉人提出事故发生后被上诉人及隆瑞公司未及时报案与已查明的事实不符.综上所述，上诉人中国人寿威宁支公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2318元，由上诉人中国人寿威宁支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  周 艳审 判 员  王明会审 判 员  李中付二〇一七年十二月二十六日法官助理  郭友浪书 记 员  黄青青