云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）云01民终1867号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司石林彝族自治县支公司，住所地云南省昆明市石林县鹿阜街道办事处东山路。负责人：付卫红，公司经理。委托诉讼代理人：陈甄，男，系中国人寿保险股份有限公司昆明分公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：戴宗睿，云南盛天律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：李某1，女，2007年12月11日出生，彝族，住云南省昆明市石林彝族自治县。法定代理人：李某2，男，1976年11月2日出生，汉族，住云南省昆明市石林彝族自治县。委托诉讼代理人：李凤仙，云南中源律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：唐某，男，2003年11月24日出生，汉族，住云南省昆明市石林彝族自治县。被上诉人（原审被告）：唐丽华，男，1963年4月12日出生，汉族，住云南省昆明市石林彝族自治县。被上诉人（原审被告）：杨谷秀，女，1968年10月13日出生，汉族，住云南省昆明市石林彝族自治县。上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：杨华，云南律晟律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：石林彝族自治县路美邑中心学校，住所地石林县路美邑村路美邑兴隆街13号。法定代表人：李义生，校长。委托诉讼代理人：杨福，男，系石林彝族自治县路美邑中心学校老师，特别授权代理。委托诉讼代理人：梁林，男，系石林彝族自治县路美邑中心学校老师，特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司石林彝族自治县支公司（以下简称人寿石林支公司）因与被上诉人李某1、唐某、唐丽华、杨谷秀、石林彝族自治县路美邑中心学校（以下简称中心学校）意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省石林彝族自治县人民法院（2015）石民初字第1836号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月27日立案后，依法组成合议庭，因各方当事人均同意不公开开庭审理，故不开庭审理了本案，在案件审理过程中，因各方申请庭外调解，本院依法扣除相关审限。本案现已审理终结。人寿石林支公司上诉请求：1.驳回一审判决，将本案发回重审；2.上诉诉讼费用由被上诉人李某1承担。事实和理由：1.本案系侵权责任与保险合同责任竞合的纠纷，其中保险合同的主体系中国人寿保险股份有限公司云南省分公司与投保人李某2、被保险人李某1，本案中李某1以人寿石林支公司作为本案被告起诉系诉讼主体认识错误；2.对于原审判决人寿石林支公司理赔的金额，只能按照保险合同条款所约定的理赔责任范围承担相应赔付责任。李某1辩称，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，保险公司在向被保险人理赔后，针对不足部分李某1仍然可以向侵权人要求赔偿，本案不存在保险合同纠纷与侵权责任纠纷的竞合。对于人寿石林支公司主张本案被告主体不适格的问题，本案保费是支付给人寿石林支公司，并且保单上销售单位明确载明为人寿石林支公司，同时原审中人寿石林支公司也未提出诉讼主体错误的问题，对方亦认可在保险范围内理赔，故人寿石林支公司本案上诉主张不能成立。唐某、唐丽华、杨谷秀共同辩称，人寿石林支公司主张保险合同与侵权责任竞合与法律规定不符。本案中受害人李某1可以自行选择赔偿主体。关于人寿石林支公司主张的主体错误问题，保单属于格式合同，对于合同主体需要看实际建立保险合同的相对人。中心学校辩称，原审法院适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。本案保单上的销售单位为人寿石林支公司，人寿石林支公司在原审中亦认可其为保险人。本案不能因为侵权降低保险赔偿，同时人寿保险没有代位主张的权利。原审法院认定本案属于保险合同纠纷正确。李某1向一审法院起诉请求：人寿石林支公司在意外险保险范围内赔偿损失69479.23元，超出部分的损失由唐某、唐丽华、杨谷秀、中心学校分担。一审法院认定事实：李某1、唐某均系中心学校下属的路美邑小学的在校学生，唐丽华、杨谷秀系唐某的父母。2015年1月19日下午第一节课后的课间休息时间，李某1和几名同学在教室前的跑道边排队玩游戏，唐某与同学在跑道上玩高尔夫球丢球游戏，当日14时54分许，唐某丢球失手，丢出的球击中李某1的头部。李某1被送到石林县人民医院检查治疗16天，诊断为：重度颅脑损伤，右颞部硬膜外血肿；住院期间需人护理，建议休息三个月，支出医疗费12421.23元。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，李某1的伤评定为十级伤残，需后期治疗费4000元。事件发生后，中心学校及时查清事件的经过并通知唐某的父母即唐丽华、杨谷秀，唐丽华、杨谷秀垫付李某1治疗费6866元。另查明，李某1向人寿石林支公司投保国寿学生儿童定期寿险及附加险，其中意外伤害保额为50000元，意外伤害医疗费保额为20000元，保险期间为2014年9月1日至2015年8月31日止，该事件发生在保险期间。一审法院认为，李某1、唐某均系未成年人，其在课间休息时玩游戏、玩球符合其相应的年龄特点，也不违反学校的管理规定，唐某玩球时失手击中李某1的头部致其受伤，应属意外事件。李某1向人寿石林支公司投保国寿学生儿童定期寿险及附加险，该事件发生在保险期间。根据相关法律规定，人寿石林支公司应该在其保险范围内承担赔偿责任。唐某系直接侵权人，应对李某1超出保险范围的损失承担赔偿责任，因其系限制民事行为能力人，按照法律规定，应由其监护人即唐丽华、杨谷秀承担赔偿责任。中心学校在事件发生后及时查清事情经过并联系唐某的父母垫付医疗费用，也组织双方家长调解处理纠纷，已经尽到其教育、管理的职责，对本次事件的发生无过错，依法不应承担民事赔偿责任。关于李某1的经济损失计算问题，因李某1系中心学校的在校学生，对其损失参照城镇居民标准计算。李某1主张的医疗费计算为12421.23元；护理费计算住院天数16天，按李某1主张的每天50元标准计算，计算为800元；住院伙食补助费按计算住院天数16天，按每天100元标准计算，计算为1600元；后期治疗费计算为4000元，残疾赔偿金计算为48598元；交通费根据李某1到昆明做检查、鉴定的实际情况，酌情支持300元；因李某1系未成年人，所受伤害已达十级伤残，对其主张的营养费予以支持，按30元计算，按李某1主张的15天计算，计算为450元；综上，李某1的经济损失计算为68169.23元。因李某1的经济损失未超出人寿石林支公司的保险赔偿限额70000元，故唐某、唐丽华、杨谷秀、中心学校在本案中无需再承担责任，对唐丽华、杨谷秀垫付李某1的治疗费6866元予以退还。判决：一、由人寿石林支公司于判决生效后十日内赔还李某1经济损失68169.23元。（唐丽华、杨谷秀垫付的治疗费6866元直接在该保险赔款中扣除，并退还唐丽华、杨谷秀）二、驳回李某1对唐某的诉讼请求。三、驳回李某1对唐丽华的诉讼请求。四、驳回李某1对杨谷秀的诉讼请求。五、驳回李某1对中心学校的诉讼请求。案件受理费1537元，鉴定费1400元，共计2937元，由唐某、唐丽华、杨谷秀承担。本院二审期间，上诉人人寿石林支公司围绕上诉请求依法提交了证据：《保险合同送达书回执》、《汇交申请书》、《国寿学生儿童系列保险给付比例特别约定》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》及附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、《中国人寿保险股份有限公司国寿学生儿童定期寿险（A款）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险利益条款》，欲证明保险合同已经送达中心学校，保险合同明确约定了赔付范围及赔付比例，利益条款证明发生保险事故作为保险公司赔付的具体金额和比例，发生保险事故保险公司承担责任的具体范围。经质证，被上诉人李某1认为《保险合同送达书回执》系中心学校签收，故由中心学校发表质证意见，对《汇交申请书》、《国寿学生儿童系列保险给付比例特别约定》仅有复印件对三性不予认可，对四份利益条款的真实性无异议，但条款中未约定伤残的赔付比例；被上诉人唐某、唐丽华、杨谷秀认为《保险合同送达书回执》由中心学校发表质证意见，并且送达回执上没有提到关于免责条款的送达情况，对《汇交申请书》、《国寿学生儿童系列保险给付比例特别约定》因无原件对三性不予认可，对四份利益条款的真实性、合法性、关联性无异议，四份利益条款无法看出是本案保险合同的条款，对人身保险伤残评定标准作为赔偿标准的附件不予认可；被上诉人中心学校对《保险合同送达书回执》真实性认可，但中心学校不是保险合同当事人，合同书应该送达投保人，对《汇交申请书》、《国寿学生儿童系列保险给付比例特别约定》因未提交原件对证据三性不予认可，对四份利益条款无法确认真实性，该条款应该记载于保险合同中方能作为依据，条款没有投保人签收不能作为定案依据。本院认定如下：中心学校对《保险合同送达书回执》真实性予以认可，本院对该证据予以采纳；《汇交申请书》、《国寿学生儿童系列保险给付比例特别约定》因无证据原件且各被上诉人均不予认可，本院对该证据不予采纳；被上诉人李某1、唐某、唐丽华、杨谷秀对四份利益条款的真实性、合法性无异议，本院予以采纳。各方当事人对一审认定事实均无异议，本院对一审查明的事实予以确认。经二审审理，本院补充确认以下案件事实：2014年10月14日，人寿石林支公司向中心学校送达保险合同（保险合同号码：2014530126689628001301），包括保险单、保险条款、保费发票、投保单等。人寿石林支公司、李某1均认可涉案保险单项下与本案有关的险种仅为国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）。二审中，李某1认可人寿石林支公司提交的《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》及《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》系涉案李某1所购险种（国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险2013版）项下对应的保险条款。二审中，李某1认可《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》及《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》中理赔范围并未包含护理费、伙食补助费、鉴定费、交通费、营养费。综合各方当事人诉辩主张，本院归纳本案二审争议焦点如下：1.人寿石林支公司是否系本案适格主体？2.人寿石林支公司本案保险责任如何认定？若人寿石林支公司理赔金额不足，相应差额部分如何处理？针对第一个争议焦点。本案中，人寿石林支公司上诉主张与投保人李某2、被保险人李某1建立保险合同关系的相对方为中国人寿保险股份有限公司云南省分公司，对此本院认为，经二审查明，涉案保险费系由人寿石林支公司收取，且涉案保险单上明确载明保险销售单位为人寿石林支公司，故对上诉人该上诉主张本院不予采纳。针对第二个争议焦点。二审中，李某1明确其一审诉请理赔损失69479.23元系包含医疗费12341.23元、护理费800元、住院伙食补助费1600元、后期治疗费4000元、残疾赔偿金48598元、鉴定费1400元、鉴定检查费80元、交通费360元、营养费450元，对上述费用主张，人寿石林支公司对金额无异议，但认为医疗费理赔金额只应赔付90%，同时应扣减唐丽华、杨谷秀垫付的医疗费6866元，对于残疾赔偿金认为根据保险条款的约定只应赔付10%（十级伤残），对其余费用认为因不在保险条款理赔责任范围，故均不予赔付。对此本院认为：李某1二审中明确护理费、伙食补助费、交通费、营养费、鉴定费未包含在保险条款理赔责任范围内，故对该部分费用主张本院不予支持；对于鉴定检查费，经本院审查，同样亦未包含在保险条款理赔责任范围内，故本院不予支持；对于医疗费12341.23元及残疾赔偿金48598元，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，人寿石林支公司主张医疗费理赔金额只应赔付90%，同时应该扣减唐丽华、杨谷秀垫付的6866元，对于残疾赔偿金只应赔付10%均属于“免除保险人责任的条款”，对这部分条款保险人人寿石林支公司应向投保人李某2尽到提示、说明、注意义务，人寿石林支公司以其已将相关保险条款送达中心学校为由主张其已履行说明义务无相应依据，本院不予支持，其主张相应“免除保险人责任的条款”不产生效力。对于后期治疗费4000元，因与保险条款所约定理赔范围，即实际发生医疗费用不符，本院不予支持。综上，医疗费12341.23元属于涉案《个人保险单》上国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）险种项下理赔范围，该理赔金额未超过20000元的保险金额，本院予以支持；残疾赔偿金48598元属于涉案《个人保险单》上国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）险种项下理赔范围，该理赔金额未超过50000元的保险金额，本院予以支持。综上，本案中人寿石林支公司应向李某1支付保险理赔金额60939.23元。关于李某1诉请人寿石林支公司保险理赔金额不足的部分，因涉及另案侵权法律关系，不属于本案审理范围，李某1可另行主张。综上所述，人寿石林支公司的上诉请求部分成立，予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持云南省石林彝族自治县人民法院（2015）石民初字第1836号民事判决第二项，即“驳回李某1对唐某的诉讼请求”、第三项，即“驳回李某1对唐丽华的诉讼请求”、第四项，即“驳回李某1对杨谷秀的诉讼请求”、第五项，即“驳回李某1对石林彝族自治县路美邑中心学校的诉讼请求”；二、撤销云南省石林彝族自治县人民法院（2015）石民初字第1836号民事判决第一项，即“由中国人寿保险股份有限公司石林彝族自治县支公司于本判决生效后十日内赔还李某1经济损失68169.23元（唐丽华、杨谷秀垫付的治疗费6866元直接在该保险赔款中扣除，并退还唐丽华、杨谷秀）”；三、由中国人寿保险股份有限公司石林彝族自治县支公司于本判决生效后十日内赔偿李某160939.23元；四、驳回李某1对中国人寿保险股份有限公司石林彝族自治县支公司的其他诉讼请求。一审案件受理费1537元，鉴定费1400元，合计2937元，由唐某、唐丽华、杨谷秀承担；二审案件受理费1537元，由中国人寿保险股份有限公司石林彝族自治县支公司承担1317元，由李某1承担220元。本判决为终审判决。审判长 陈 锐审判员 张雪芳审判员 杨 雪二〇一六年八月二十六日书记员 罗 冉