广东省东莞市第二人民法院
民 事 判 决 书
（2015）东二法民一初字第1748号
原告：鲁中礼，男，汉族，1970年9月20日出生，河南省沈丘县人，住河南省沈丘县。
委托代理人：王纯建，广东巨龙律师事务所律师。
被告：东莞市长安镇乌沙医院。住所地：广东省东莞市长安镇乌沙村李屋大道。组织机构代码为：75921598-X。
法定代表人：何慕真。
委托代理人：王遵吉，该医院医务科科长。
委托代理人：王利海，广东诚公律师事务所律师。
原告鲁中礼诉被告东莞市长安镇乌沙医院（以下简称“乌沙医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月3日立案受理后，由审判长胡植彬、代理审判员陈波、人民陪审员许传超组成合议庭，于2015年12月4日公开开庭进行了审理。原告鲁中礼及其委托代理人王纯建，被告乌沙医院的委托代理人王遵吉、王利海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告鲁中礼诉称：2013年7月12日，原告因腹痛、腹胀、呕吐到被告处住院治疗，入院时诊断为粘连性肠梗阻。次日，被告在全麻下给原告进行了腹腔镜肠粘连松解术，但术后原告病情不见好转，反而不断加重。2013年7月17日，原告被转到东莞市康华医院治疗，诊断为：1.××：消化道穿孔；2.中毒性休克；3.ARDS；4.多器官功能衰竭。当日，东莞市康华医院给原告进行了手术治疗，并切除了原告坏死的小肠，术后原告仅剩小肠50厘米。2013年8月21日，原告病情稳定出院，但留有严重后遗症。综上，为了维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令：1.医疗费64728.21元、护理费4000元、误工费12000元（暂计至2013年11月18日）、残疾赔偿金10000元、精神抚慰金100000元、交通费1000元；2.本案诉讼费由被告承担。后原告变更诉讼请求为：1.医疗费58464.26元、住院伙食补助费3600元、护理费16306.33元、误工费77600元、残疾赔偿金326083.32元、精神抚慰金60000元、抚养费42180.6元、交通费2000元、鉴定费10600元；2.本案诉讼费由被告承担。原告当庭变更为依据2014年全省城镇居民人均可支配收入标准计算伤残赔偿金以及依据2014年全省农村居民人均年生活消费支出标准计算抚养费。
被告乌沙医院辩称：第一，原告在被告就诊的事实部分，被告无异议；第二，南方医科大学的司法鉴定意见书，被告有异议，被告的医疗行为即使存在过错，也不应该承担主要责任，因为当时原告损害后果的发生主要是由于原告自身疾病演变导致，被告已经采取了积极的救助行为，其中包括对患者进行创伤非常小的腹腔镜手术，在该手术后，由于出现�观上无法完全避免的并发症，最终导致患者肠管被切除的后果，所以基于医疗行为的特点及肠梗阻的发病机制等综合因素考虑，即使被告存在诊疗过程不足，也不应该承担主要责任。第三，对于原告的各诉请的项目，被告无异议，但对于计算标准及最后的数目有异议，被告不同意按照90%计算各个项目，且对各项目提出如下意见：1.医疗费票据数目没有异议；2.住院伙食补助费的标准以及天数均没有异议；3.护理费有异议，原告应提供护理费支出的票据，如果没有，根据相关司法解释的规定，应该根据护理人员的实际误工费计算，而不能单纯依据统计局的统计数据作为索赔依据，另，护理人员的护理费用应当是一人，不应该按照2人计算；4.误工费最终数目不认可，原告方并未提出证据证明因本次医疗纠纷导致实际工资减少，其仅仅是依据定残日作为索赔依据，其主张的理由与现行法律相违背；5.残疾赔偿金，由于原告是农村户籍，在庭审前，原告并未提交可以适用城镇标准计算的相关依据，其中包括连续居住证明、稳定合法收入证明及相关社保清单，因此，因按照农村户籍计算残疾赔偿金；6.精神损害抚慰金60000元过高；7.抚养费，原告的长女已经满18岁，不应当支付抚养费，小儿子也应以现在的年龄开始计算；8.交通费，由于原告未提供证据证明，根据法律规定，对于该费用应予以驳回；9.对于鉴定费数额没有异议。
经审理查明：2013年7月12日23：40，原告因腹痛、腹胀、呕吐反复发作1年且再发5小时而入住被告处进行治疗，被告诊断为粘连性肠梗阻，给予胃肠减压、抗感染、补液等对症支持治疗。次日9:00医生查房后分析原告有手术指征，予完善术前准备，行腹腔镜探查术+肠粘连松解术，10:45医嘱拟定14:00进行手术，14：57-16:30原告在全麻下行腹腔镜探查术+肠粘连松解术，手术记录记载“探查腹腔，见回盲部肠管与右下腹之前腹壁大片致密粘连，右侧腹腔有淡黄色渗液，盆腔有脓性渗液，松解粘连，松解之回肠见损伤，缝合修补损伤处，检查无肠液溢出”。术后第一天，原告诉腹部轻度疼痛。术后第二天，原告诉腹部疼痛明显，左上腹及右下腹轻度压痛，被告查房考虑为腹腔粘连松解创面刺激引起，××引起。术后第三天2:00，原告仍诉腹胀、腹痛不适，伴恶心，查体腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，右下腹及上腹部有轻度压痛，无明显反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音弱，医方考虑术后胃肠功能不恢复，肠管积气引起，××引起。当日16时原告出现呼吸加快，胸闷、少尿，BP102/70mmHg，心率145次/分等症状，被告会诊意见为原告血容量不足引起，少尿为急性肾功能不全，肾前性氮质血症。术后第四天即7月17日，原告诉腹痛、腹胀，胸闷、心悸，呼吸促，被告考虑病情加重，病情不稳定，予转上级医院治疗。同日，被告转至东莞康华医院治疗，初步诊断为：1.××：消化道穿孔；2.中毒性休克；3.ARDS；4.多器官功能障碍。东莞康华医院于2013年7月17日5:15-9:05对原告行予剖腹探查+小肠次全切除术+盲肠造痿置管减压术。术后原告一直在东莞康华医院住院治疗，直至2013年8月21日出院，出院诊断为：1.小肠扭转并坏死穿孔；2××；3.中毒性休克；4.ARDS；5.多器官功能障碍；6.心律失常-
频发房早心功能Ⅰ级。出院医嘱为：1.注意休息，流质饮食为主，少食多餐；2.注意大便次数及体重变化情况；3.定期普外科（……）、营养科、心内科门诊随诊；4.不适时及时就诊。被告在东莞康华医院治疗共支出医疗费66121.98元，但原告在2015年10月30日的《增加及变更诉讼请求申请书》中确认支出医疗费金额为64960.29元。
在审理过程中，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过失、因果关系、过失参与度进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心于2015年6月3日出具了[2014]医鉴字第72号医疗损害鉴定意见书，鉴定认为：1.关于手术指征。原告为单纯性粘连性、不完全性肠梗阻，可继续非手术治疗至24-48h，但被告在保守观察治疗仅9小时左右即考虑行手术治疗，保守治疗后14小时实施了手术，被告在手术指征、手术时机的把握上不恰当，存在过失；2.关于手术方式的选择。粘连性肠梗阻在临床上可采取开腹手术和腹腔镜手术的方式，临床上有大量的文献资料报道采用腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻，特别是对有1-2次腹部手术史者，并认为该种手术方法与传统的开腹手术比较，具有创伤小、恢复快、并发症少的特点，并能减少术后再粘连的发生。故被告采用腹腔镜的方法进行手术不存在过失；3.关于医方的手术操作。医方的手术探查范围仅为右下腹部，没有对全部小肠及整个腹腔情况进行探查，在盆腔内见到脓液，××灶存在并进行全面探查，整个手术仅局限于肠粘连的处理，不排除患者手术当时就已经存在一定程度的肠扭转而医方未发现的可能。因此，医方实施腹腔镜手术探查过程不全面、不规范，可导致病情遗漏，存在过失行为；4.关于医方对患者术后病情的处理。其一，医方没有根据患者临床表现、辅助检查结果、病情变化对患者病情进行综合分析，作出合理、准确的评估和判断，存在过失行为；其二，医方违反急腹症的处理和诊疗原则，持续使用了多种镇痛剂及镇静剂对原告进行止痛治疗，可掩盖或促进原告病情进展，存在过失；其三，医方在术后对于原告的病�没有进行综合分析，没有采取剖腹探查的方式明确诊断，仍持续保守治疗，存在过失；其四，医方采取保守治疗措施不当，××人按麻痹性肠梗阻进行处理，存在过失；其五，原告术后病情逐渐加重，7月16日出现休克表现，7月17日被告予以转院，此时原告病情不稳定，对病情危重、生命体征不平稳的患者不宜转院，被告的转院行为违反医疗常规，存在过失；5.医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系。医方上述系列过失行为之间存在相互关联性，导致患者肠扭转没有得到诊治，延误治疗时机，加重病情，××程进展，与患者小肠大部分坏死、穿孔、××，中毒性休克，多器官功能障碍发生存在直接相关性。因此，综合分析，鉴定机构认为医方的过失行为与患者小肠坏死大部分切除有直接因果关系，系导致原告短肠综合征损害后果的主要因素，根据其过失在原告损�后果中的原因力大小，拟参与度为61%-90%。原告为该鉴定支出鉴定费10600元。被告对该鉴定结论提出异议称，鉴定机构的鉴定结论系基于南方医科大学的技术实力和标准进行判定的，而现行法律规定要求要结合医疗机构的级别、技术实力、病人病情及当地的医疗情况进行综合认定，故鉴定结论缺乏客观性。
本院依据原告的申请委托广东南天司法鉴定所对其伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度进行鉴定，该所于2015年9月18日出具粤南[2015]医鉴字第311号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.鲁中礼的伤残等级为伍级；2.鲁中礼无护理依赖；3.鲁中礼目前评定无后续治疗费。为此，被告支出鉴定费5000元。
另查明，鲁中礼的常住人口登记卡显示为农业户口，其妻子为胡某华，两人育有两名孩子，女儿鲁某萌于1997年1月15日出生，儿子鲁某宇于2002年12月20�出生。原告主张其事发时在东莞市居住一年以上并有固定收入，为此提供东莞捷荣模具制造工业有限公司出具的工作证明以及参保人险种缴费明细表予以证明，工作证明载明“鲁中礼于2012年11月6日入职，于2013年11月26日正式离职，在职期间担任物流部仓管职务，月薪3450元”，参保人险种缴费明细表显示原告于2013年1-3月系东莞捷荣技术股份有限公司为其购买社保，2013年4-11月系东莞捷荣模具制造工业有限公司为其购买社保，原告解释称二者系同一间公司，只是名称变更了。原告确认其领取东莞捷荣模具制造工业有限公司工资至2013年11月26日。原告主张住院期间由其妻子和哥哥护理，两人从事销售行业，无固定收入。
以上事实，有病历资料、参保人险种缴费明细表、养老保险个人账户对账单、工作证明、医疗费票据、鉴定费票据、户口本、粤南[2015]医鉴字第311号司法鉴定意见书、[2014]医鉴字第72号医疗损害鉴定意见书以及本院鉴定笔录、庭审笔录等附卷为证。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。综合双方的陈述意见，本案的争议焦点有二：一是被告的医疗行为是否存在过错,如存在过错，该过错与原告的人身损害后果之间是否存在因果关系，过错程度应如何认定；二是如被告应承担赔偿责任，则原告主张的赔偿费用应如何确定。
关于焦点一，本院在审理过程中依法委托南方医科大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，相关鉴定机构及人员具备相应资质，鉴定结论依据充分，本院对南方医科大学司法鉴定中心作出的鉴定结论予以采信。虽然被告对鉴定结论的客观性提出异议，但其未能指出该鉴定结论中存在何种不合理之处，亦未能提供相反证据予以反驳，故本院对其异议不予采纳。根据鉴定结论显示，在案涉医疗行为过程中，被告在手术指征及手术时机的把握上、手术操作上、术后病情的处理上均存在过错，且上述系列过错与原告的人身损害结果之间存在直接的因果关系，因此，被告理应承担相应的赔偿责任。参考鉴定机构关于过错参与度的意见，并结合本案的情况，本院酌情确定被告应就上述损害结果承担80%的民事责任。
关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律法规的相关规定，本院核定原告的各项损失如下：
1.医疗费。原告在康华医院治疗过程中已支出医疗费66121.98元，有相关票据为证，本院予以确认，现原告诉请按64960.29元计算，属当事人对自身权利的自由处分，本院予�支持。
2.住院伙食补助费。原告于2013年7月12日入院治疗，直至2013年8月21日出院，合计住院40天，参照东莞市国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准100元/天计算，伙食补助费应为4000元。
3.护理费。结合原告的病情，其住院期间确实需要护理人员进行照顾，现原告主张护理人员两名，但未能提供证据予以佐证，故本院酌情确定护理人员一名为宜。又由于原告未能举证证明护理人员的工作及收入情况，故本院参考东莞地区护工现有劳动报酬的情况，酌定护理费按50元/天计算，合计2000元（50元/天×40天）。
4.误工费。原告于庭审中确认其已从用工单位处领取2013年11月26日前的工资，即原告在住院治疗期间无误工费损失。又由于出院医嘱并未显示原告出院之后需要全休期，故其要求支付出院之后的误工费损失亦无事实依据，本院不予支持。
5.残疾赔偿金。原告为农业家庭户口，虽然原告提交了东莞捷荣模具制造工业有限公司出具的工作证明以及参保人险种缴费明细表以证明其在东莞工作生活的情况，但上述证据只能证明原告自2012年11月开始在东莞工作及生活，截至其受到医疗损害之日尚不足一年，故并不符合应按城镇标准计算残疾赔偿金的情形。因此，案涉残疾赔偿金应按广东省2014年度全省农村居民人均纯收入12245.6元/年计算，共计146947.2元（12245.6元/年×20年×60%）。
6.扶养费。扶养费应按广东省2014年度全省农村居民人均年生活消费支出10043.2元/年进行计算。原告与妻子胡某华共同抚养两名未成年子女，其中女儿鲁某萌的抚养年限为1.51年，儿子鲁某宇的抚养年限为7.44年，因此扶养费应为26965.99元[（10043.2元/年×1.51年÷2+10043.2元/年×7.44年÷2）×60%]。
7.交通费�原告未能举证证明其交通费的支出情况，考虑到原告在治疗过程中有中途转院的情况，且其亲属处理案涉事故过程中亦必然存在交通费支出，故本院酌情支持500元。
以上各项合计245373.48元，根据前述论证，被告应就案涉损害结果承担80%的责任，故被告应向原告赔偿上述金额的80%，即196298.78元。由于原告损伤达到五级伤残，给其精神造成严重损害，根据原告的损害后果，结合被告的经济能力和过错程度，本院酌情确定精神损害抚慰金为12000元。综上，被告共需赔偿原告损失208298.78元，对于原告超出上述数额的诉讼请求，缺乏法律依据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第二款、第十八条第一款、第十九条、第�十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、限被告东莞市长安镇乌沙医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告鲁中礼208298.78元；
二、驳回原告鲁中礼的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费9768元，由原告鲁中礼承担6359元，由被告东莞市长安镇乌沙医院承担3409元。原告已申请缓交，本院予以准许。医疗损害鉴定费10600元、伤残等级和护理依赖程度鉴定费5000元，合计15600元，原�鲁中礼承担3120元，被告东莞市长安镇乌沙医院承担12480元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审 判 长 胡植彬
代理审判员 陈 波
人民陪审员 许传超
二〇一五年十二月三十日
书 记 员 邓秀琳