上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第704号
上诉人（原审原告）朱启明。
上诉人（原审原告）罗琬莹。
委托代理人朱昌龄。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院。
法定代表人于布为。
委托代理人陈代利。
委托代理人王泰蓉。
上诉人朱启明、罗琬莹因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院（2014）黄浦民一（民）初字第5931号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人朱启明、上诉人罗琬莹的委托代理人朱昌龄、被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院（以下简称瑞金卢湾分院）的委托代理人陈代利、王泰蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2010年2月12日患者朱某某因胃纳差3天前往瑞金卢湾分院急诊。据病历记载：（患者）每日进食小于3两，伴有口齿较前欠清，有腹部隐痛，无恶心、呕吐，无腹泻。有高血压史，无糖尿病史，3年前脑梗塞史，后卧床，否认哮喘史。检查：神清气平，双肺呼吸音粗，未及罗音，心率78次／分，血压120／45mmHg。即行头颅CT检查：脑干、双侧顶深部、颞叶腔梗。老年脑改变。心电图检查示：房颤、部分导联T波变化。给予护胃止酸、抗感染、支持等输液治疗。并予以留观。次日晨7时家属代述有少量咳嗽，痰不易咳出。肢体检查肌力欠配合。予以床旁摄片提示：两侧支气管炎，左侧胸膜病变（胸膜增厚？胸腔积液）。诊断：脑梗塞后。继续补液留观治疗。2月14日7时患者仍有纳差、咳嗽、咳痰。检查：神清，气平，两肺呼吸音粗，可及湿罗音，心率78次／分，房颤心律，血压130／60mmHg，腹软，肌张力高，肌力检查不配合。诊断：脑梗塞；肺部感染。10时患者进食少，无大便，有腹痛。行腹部CT检查示：胆囊结石，胆总管下端扩张；结肠积气积液。请外科会诊。12时外科会诊。（家属）代诉近10多天来，无肛门排气、排便，有阵发性腹痛及恶心、呕吐。检查：神志欠清，腹部凹陷，未见胃肠型和蠕动波，全腹软，无压痛，无肌卫、反跳痛，未及腹块，肠鸣音不亢。肛指检查进指7cm可及直肠内质软粪便潴留，未及肿块，指套退出无染血。诊断考虑：便秘。建议予开塞露纳肛通便，如效果不佳可予灌肠通便。2月15日7时患者仍有纳差。查体：神清，气平，两肺呼吸音粗，未及明显罗音。心率78次／分，房颤心律，血压90／70mmHg，肌力检查不配合。诊断：脑梗塞，肺部感染。继续在院予以抗感染、化痰、支持等治疗。2月24日检查：患者血压90／60mmHg，神志淡漠，反应迟钝，体检不合作，口唇无绀，呼吸平稳，两肺广泛湿罗音。心率82次／分，律齐，腹软，无压痛，双下肢屈曲畸形，无浮肿。皮肤弹性差。换用抗生素万古霉素。3月2日诊断患者肾功能、电解质紊乱。3月26日告病危。3月30日患者行颈穿。4月1日患者眼睑及身体下垂部位水肿。4月2日诊断：肺部感染；低蛋白血症，肾功能不全。4月6日患者床旁胸片检查示：两肺炎症，右上肺为甚。左下胸膜反应，胸腔积液可能。主动脉型心影。4月10日7时患者仍有咳嗽、咳痰。查体：神清、气平，两肺呼吸音粗，可及湿罗音，心率76次／分，律齐，血压100／60mmHg，双下肢可及浮肿。继续补液治疗。当晚17时30分患者仍补液中，尿量200ml，未进食血压测不出。告知家属病情危重，随时有呼吸、心跳停止可能。18时30分患者点头样呼吸。经心肺复苏抢救无效，于当晚11时25分宣告临床死亡。2010年4月13日死者在第二军医大学病理教研室进行尸体解剖。4月28日出具尸检报告：①双肺肺动脉骑跨性血栓性栓塞；②双肺小叶性肺炎伴机化性肺炎，肺气肿，胸膜慢性炎伴右侧胸腔积液700ml；③动脉粥样硬化累及主动脉、脑基底动脉、冠状动脉、肾动脉等，冠状动脉狭窄Ⅲ级，心肌灶性纤维化，脑基底核区及桥脑多灶性软化伴左侧基底核区囊腔形成；小动脉硬化累及双肾、脾、肝、胰、脑等小动脉致左心室肌肥大，两肾部分肾单位萎缩及间质纤维化；④前列腺中分化腺癌（Gleason分级4＋3=7）；⑤全身多发性褥疮，右肾慢性问质性肾炎，消化道粘膜慢性炎，胆囊及胆总管结石；松果体囊肿。
原审法院另查明，罗琬莹系患者朱某某的妻子，夫妻育有二子朱启明、朱晓明（1999年去世）。罗婉莹、朱启明认为，朱某某为脑干、双侧顶深部、颞叶腔梗、房颤患者，但瑞金卢湾分院一直未给予抗凝治疗，与患者死亡原因即双肺肺动脉主干骑跨性血栓性栓塞有直接因果关系。故罗婉莹、朱启明诉至原审法院，要求瑞金卢湾分院赔偿医疗费人民币（以下币种均为人民币）59.75元、精神损害抚慰金50，000元、鉴定费3，500元、律师费15，000万元、丧葬费30，000元。
原审法院诉前调解阶段，法院委托上海市医学会组织鉴定瑞金卢湾分院对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医疗行为与患者死亡有无因果关系，是否属于医疗事故、等级及责任程度。2010年12月24日，上海市医学会出具沪医鉴（2010）198号医疗事故技术鉴定书，分析意见：1、依据现有送鉴病历资料，高龄患者全身营养情况不佳，贫血，有心、肺、肾、脑等多系统疾病，继发血小板减少、凝血功能降低，此类型患者抗凝后出血的风险远大于获益，故医方不实施抗凝治疗并无不当。2、阿司匹林药物对房颤所致体动脉栓塞有一定的预防作用，对肺动脉栓塞则无预防作用，故入院后患者停用口服药物—阿司匹林，与肺动脉栓塞不良后果的发生之间没有因果关系。3、患者既往有多次脑梗塞病史，长期卧床反复肺部感染且严重营养不良所致的低蛋白血症、低钾血症，这些都与促发血栓形成有内在的关联，尸体解剖亦证实双侧肺动脉主干血栓是导致患者死亡的根本原因。4、医方在诊疗过程中存在一定的不足：治疗上仅重视了肺部感染，而对营养支持，水电解质紊乱纠正不够，其营养状况日渐减退；缺乏规范的病情告知，病历书写不全面（没有褥疮方面记录）。虽此种种不足与死亡后果没有必然的因果关系，但应在今后的工作中予以重视和纠正。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十条规定，患者朱某某与瑞金卢湾分院医疗争议不构成医疗事故。鉴定费由罗婉莹、朱启明垫付。审理中，罗婉莹、朱启明对该鉴定结论有异议，提出若干问题，上海市医学会将问题转交鉴定专家予以书面答复：1、房颤的抗凝，尤其年龄超过75岁的年长者，指南及常规均明确确定，要结合临床评估，出血高危者更应慎重。该病例属出血高危，抗凝前发生出血风险很大，故不予抗凝治疗并无不当。2、患者原本多次脑梗，入院时已存在贫血，营养不良，且有心肺肾等多器官功能不良疾病基础，长期卧床反复肺部感染，使用抗生素治疗并无不当。其肝肾功能损害主要为其本身疾病严重，全身衰竭所致，与医方的治疗行为并无关联。3、患者死亡前数日一直低钾，补钾后仍偏低（3.1mmol／L），补钾治疗适当，患者死于肺栓塞，并非高钾有关的心律失常。4、依据尸检报告患者系肺动脉骑跨性血栓，此种类型病例死亡率极高，抢救缺乏有效手段，根据患者情况和医院的技术条件，均无溶栓、手术取栓等可能性，其死亡为自身病情危重、变化急骤的结果。
原审法院经审理后认为，经法院委托，上海市医学会组织了有关专家对本案医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论符合客观事实，予以采信。瑞金卢湾分院在诊疗过程中存有不足，但鉴定结论已经明确，该不足与患者死亡并无因果关系，故对罗婉莹、朱启明的侵权赔偿请求难以支持。应该指出的是，罗婉莹、朱启明失去亲人的悲痛之情是能理解的，但也应相信科学，尊重事实，不应以个人有限的认知水平坚持己见。鉴于瑞金卢湾分院在诊疗过程中的不足，本案鉴定费用由瑞金卢湾分院负担。据此，根据《医疗事故处理条例》第四十九条之规定，原审法院作出判决：一、瑞金卢湾分院应于判决生效之日起十日内赔偿朱启明、罗琬莹鉴定费3，500元；二、朱启明、罗琬莹的其他诉请不予支持。
原审判决后，上诉人朱启明、罗琬莹不服，向本院提起上诉称：瑞金卢湾分院对患者朱某某的诊疗行为存在诸多过错，如让患者在急诊室待了二个月，没有给予及时收入病房进行系统性治疗，造成交叉感染、免疫力下降；护理不当导致患者全身出现褥疮；没有对患者进行抗凝治疗造成肺栓塞，还停用了患者多年一直服用的阿司匹林，肺栓塞发生后又未进行溶栓治疗；在患者肾功能不全、无尿情况下仍给予静脉补钾。瑞金卢湾分院的上述过错，特别是误诊以及没有采取正确治疗抢救措施导致患者朱某某肺栓塞死亡。故请求二审法院撤销原审判决，改判支持上诉人原审中的全部诉讼请求。
被上诉人瑞金卢湾分院答辩称：患者来瑞金卢湾分院急诊，留院治疗期间，两次检查凝血指标，根据这些指标加之患者年龄大于75岁，有慢性肾功能不全、尿潜血（＋）、贫血等均为抗凝治疗的禁忌症和反指标，结合患者尸体解剖报告“动脉粥样硬化累及脑基底核区及桥脑多灶性软化伴左侧基底核区囊腔形成”，故患者不适宜应用抗凝治疗；患者治疗期间发现血小板83g／L，比积0.07，均低于正常，是抗血小板聚集药物应用的反指征，故停用阿司匹林也未违反诊疗常规；本案患者的动脉主干骑跨性血栓性栓塞属于猝死型肺栓塞，具有起病突然，不可预料性，临床上生前确诊比例很低；对于患者的肺部感染，瑞金卢湾分院给予了积极治疗，患者自身有心功能不全、肾功能不全、前列腺中分化腺癌、消化道粘膜慢性炎等多种疾病，体质较差。患者的病情突然变化加重导致猝死，与其基础疾病及产生的一系列病理生理变化密切相关，瑞金卢湾分院进行了积极、有效的抢救措施，但终因患者病情过重而死亡，瑞金卢湾分院的医疗行为符合临床诊疗常规。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，就本案双方当事人之间的医疗争议，原审法院依据相关法律规定已经委托上海市医学会进行了医疗事故技术鉴定，上述鉴定程序合法、分析说理充分，原审法院予以采信是正确的。朱启明、罗婉莹虽对鉴定意见有异议，但上海市医学会已就相关问题进行了详尽的书面答复，在无证据推翻本案《医疗事故技术鉴定书》的情况下，该鉴定意见应当作为本案认定事实的依据。根据该鉴定分析意见及补充答复，患者朱某某抗凝后出血风险大于获益，医方未实施抗凝治疗并无不当；阿司匹林系抗血小板药物，对肺动脉栓塞无治疗作用，患者入瑞金卢湾分院后停用该药物，与肺动脉栓塞不良后果的发生无因果关系；患者有多次脑梗塞病史，长期卧床反复肺部感染且严重营养不良所致的低蛋白血症、低钾血症，这些都与促发血栓形成有内在联系，而尸检报告亦证实患者肺动脉骑跨性血栓系患者死亡的根本原因，该类型病例死亡率极高，抢救缺乏有效手段，根据患者情况和医院的技术条件，均无溶栓、手术取栓等可能性，故患者死亡是自身病情严重、变化急骤的结果；患者死亡前数日一直低钾，补钾后仍偏低，补钾治疗适当，且患者死于肺栓塞并非高钾相关的心律失常。因此，朱启明、罗婉莹坚持认为瑞金卢湾分院存在未进行抗凝治疗、停用阿司匹林、肺血栓后未进行有效抢救以及不当补钾治疗等过错的意见，缺乏依据，其要求瑞金卢湾分院承担患者朱某某死亡后果的赔偿责任的上诉请求，本院难以支持。同时，原审法院已注意到鉴定意见中指出的瑞金卢湾分院存在的不足之处，但这些不足与患者死亡并无因果关系，故酌情判决瑞金卢湾分院承担本案鉴定费，亦属合理。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2，145.59元，由上诉人朱启明、罗琬莹共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 周 喆
二〇一五年五月十一日
书 记 员 曹艳梅
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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