山西省朔州市朔城区人民法院民 事 判 决 书（2017）晋0602民初54号原告：卢宝，男，1986年8月2日出生，汉族，朔州市平鲁区马家湾村人，现住朔城区。委托诉讼代理人：杜礼洲，男，1953年11月24日出生，汉族，朔州市朔城区人，朔州市长运公交运输有限公司员工，现住朔州市朔城区。（朔州市平鲁区下面高乡马家湾村村民委员会推荐）被告：中煤财产保险股份有限公司朔州中心支公司，住所地：朔州市平朔北路。法定代表人：贾达文，职务：总经理。委托诉讼代理人：康德先，山西金世纪律师事务所律师。原告卢宝与被告中煤财产保险股份有限公司朔州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年1月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告卢宝及委托诉讼代理人杜礼洲，被告中煤财产保险股份有限公司朔州中心支公司之委托诉讼代理人康德先到庭参加诉讼。本案现已审理终结。卢宝向本院提出诉讼请求：判令被告理赔原告意外伤害保险金386000元。事实与理由：2015年4月7日，朔州市平鲁区鸿朔运输有限公司为原告等共86名职工，在被告处投“团体人身意外伤害保险”，每人意外伤害保险金额30万元，另加意外伤害医疗保险金额5万元，意外伤害住院津贴日赔偿金额200元，期限为2015年4月9日0时至2016年4月8日24分时。2016年1月20日18时20分许，原告驾驶二轮摩托车途径朔州市开发区木寨新村前，与折雁宇驾驶晋Ｆ×××××号小型轿车相撞，造成原告受伤的意外伤害保险事故。事发后，原告在当地医院抢救后，转入山医大二院继续治疗，诊断伤情为“左股骨颈骨折，左股骨干骨粉碎骨折，右膝胫骨骨折，左膝后交叉韧带下附着撕脱骨折，脑挫裂伤”。支付医疗费157306元，共住院204天，期间由在市区打零工且收入不固定的原告之妻陪护。治疗终结后，经司法鉴定，原告构成七、九级伤残，并评定二次取内固定手术费10000元，支付鉴定费2500元。本次意外事故造成原告经济损失655663元。被告作为原告意外伤害保险的保险人，应当依法在其保险责任限额内赔偿原告保险金。中煤财产保险股份有限公司朔州中心支公司辩称，1、事故发生后，原告未依法报案，应提供相应保险单。根据本保险合同双方特别约定，本案投保人并没有对合同条款及约定的内容提出任何异议。因此，依据双方特别约定视为其同意同条款及约定的各项内容，且原告事故发生时无证驾驶，故被告不承担赔偿责任；2、原告应按照《人身保险伤残评定标准》对伤残进行鉴定，其主张的按照交通事故伤残鉴定标准赔偿不符合法律规定，即使按此计算，被告最多赔偿原告120000元（300000元×40%）；3、原告的各项主张应当有法定证据的支持，否则不应支持。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。1、根据原告提供的朔州市朔城区北旺庄街道办事处胡家窑村民委员会出具的《城镇居住生活务工证明》及幼儿园、学前班收费票据，可以证实原告卢宝及妻韩秀梅、长子卢慧梁（2014年1月13日出生）、长女卢慧涛（2009年12月31日出生）、次女卢慧清（2011年7月20日出生）生活在城镇地区。2、原告提供朔州市平鲁区下面高乡马家湾村委会出具的《被抚养人及义务人关系证明》及《常住人口登记卡》，可以证实原告的被抚养人有其父卢文成（1952年5月15日出生）及其母黄存爱（1957年10月13日出生），另有抚养义务人卢军及卢叶。3、原告提供《团体人身意外伤害保险保险单》，证实保险项目为主险：团体意外伤害保险，每人保险金额为300000元；附加险：附加意外伤害医疗保险50000元，附加意外伤害住院津贴保险，每日200元。保险期限自2015年4月9日0时起至2016年4月8日24时止。附加意外伤害医疗免赔额为100元，附加意外伤害住院津贴免赔额为100元。被告称依照《中煤财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》规定，300000元只是赔偿残疾保险金，就残疾保险金一项，被告只能按照40%的比例赔偿120000元；住院津贴保险金额最多30000元。对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者在其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告中煤财产保险股份有限公司所称保险合同所附带《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金及住院津贴保险金额最多30000元属于减轻、免除保险公司责任的格式条款；被告中煤财产保险股份有限公司并未举证证明其已履行了提示和明确的义务，上述条款对原告不产生法律效力。故被告保险公司的主张，无事实及法律依据，本院不予支持。4、原告提供《道路交通事故认定书》，证实意外事故损害事实，被告质证称原告系无证驾驶，被告不能赔偿。对此，本院认为，对于该免除保险公司责任的格式条款，被告中煤财产保险股份有限公司并未举证证明其已履行了提示和明确的义务，该免责条款对原告不产生法律效力。5、被告称原告存在挂床现象，但未向本院提供相关证据，本院对被告的陈述不予采信。6、原告提供的“国大药房”1652元票据，没有患者或购药者姓名，不能证实与本案关系，本院对该票据不予支持。7、朔州市健安药店95元购置双拐票据，虽无患者姓名，但所购物品与原告病情相吻合，原告腿部受伤，购置双拐应为其实际所需，本院对该票据予以认定。8、原告提供四支太原与朔州往返转院治疗救护车及医生、护士费用票据，时间与原告的治疗情况相吻合。被告称不符合太原到朔州的实际情况，但未提供相关证据，本院对被告的陈述不予支持。9、原告提供2016年4月6日至太原84元票据一支，不能说明与本案关系，本院对该票据不予采信。10、原告提供的住宿费票据四支，与原告在太原住院治疗的时间相吻合，原告及其陪侍人员在外地就医住院，产生住宿费用应予支持。11、原告请求摩托车修理费1673元，与交通事故认定书所述“两车受损的道路交通事故”相印证，有收据及销货清单证实，本院予以支持。12、原告提供朔三医院司鉴【2016】临鉴字第163号鉴定意见书，证实其伤残等级为7级及9级，后期治疗费用为10000元。被告认为应适用《中煤财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2014版）条款》中所附的《人身保险伤残评定标准》。对此，本院认为，发生道路交通事故，伤残评定应适用中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》之相关规定，被告的抗辩意见属《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第五条第一款的免责条款，应属无效，故本院对被告的主张不予支持。本院认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。双方当事人在平等、自愿、合法的基础上所签订的保单及保险条款为有效合同，应受法律保护。双方均应诚信履行。原告在此次事故中所受损失为：医疗费155654.54元，伙食补助费50元×204天=10200元，营养费50元×204天=10200元，后期治疗费10000元，护理费（居民服务、修理和其他服务业）36933÷365×204天=20642元，误工费5295元÷30天×253天=44654.5元，残疾赔偿金25828元×20年×42%=216955元，鉴定费2500元，交通费12000元，住宿费840元，被抚养人生活费15819元×（16＋13＋11）年×42%÷2人＋7421×（20＋16）年×42%÷3人=170281元，共计653927.04元。被告应在其保险单项下的保险责任限额内予以赔偿。依据《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《最高人民法院》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决如下：被告中煤财产保险股份有限公司朔州中心支公司赔偿原告卢宝各项经济损失360000元。如果未按本判决指定的期间履行归还欠款的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7090元，减半收取3545元，由被告中煤财产保险股份有限公司朔州中心支公司负担。（本院账户名称：朔州市朔城区人民法院；开户行：朔州市朔城区信用合作联社，账号：20×××97）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省朔州市中级人民法院。审判员  董玉晶二〇一七年三月二日书记员  赵青梅