北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第03282号
上诉人（原审原告之母）李俊花，1934年1月5日出生。
上诉人（原审原告之子）罗庆宇，1982年3月22日出生。
上列二上诉人之共同委托代理人罗亚红，女，1970年8月18日出生。
被上诉人（原审被告）中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园*号。
法定代表人赵玉沛，院长。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人李俊花系原审原告王坤荣之母，上诉人罗庆宇系王坤荣之子，王坤荣于2014年9月20日死亡，李俊花、罗庆宇作为王坤荣的继承人均表示继续参加本案诉讼。李俊花、罗庆宇因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2012）东民初字第10318号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
2012年8月，王坤荣起诉至原审法院称：2012年5月29日，我入中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）神经外科住院治疗，于6月4日在全麻下行枕下乙状窦后入路三叉神经微血管减压术。6月11日，我突发神志不清，蛛网膜下腔出血，先后行锥颅脑室外引流术及腰蛛网膜下腔引流等手术。我认为协和医院擅自给予肿瘤切除术违反了诊疗规范，我植物人状态是协和医院造成的，协和医院应承担主要责任，相关责任按照70%计算。故我现诉至法院，请求判令协和医院赔偿医药费138643元、住院伙食补助费12600元、护理费1029000元、残疾赔偿金564494元、被扶养人生活费7574元、交通费22221.1元、因鉴定产生的交通费、住宿费3386元及精神损害抚慰金100000元。
协和医院辩称：王坤荣因自身疾病经保守治疗无效于2012年5月29日入住我院，我院对其进行了术前检查，并将手术风险进行了告知。手术进展顺利，我院对王坤荣的诊治符合医学诊疗常规，也向王坤荣及其家属履行了告知义务，王坤荣术后发生并发症属于难以预料的医疗意外，其不良后果并非我院过错导致，故不同意王坤荣的诉讼请求。
原审法院经审理认为：本案根据鉴定机构的鉴定意见不能认定王坤荣所主张的损害后果与协和医院的医疗行为有关，且王坤荣亦不能提交协和医院的诊疗行为存在过错的其他证据，故王坤荣的诉讼请求，证据不足，法院不予支持。但在此需要指出，鉴定机构提出的虽然协和医院的诊疗行为不存在明显的医疗过错，但是该院未能在术前作出明确诊断，术中也未能向家属书面告知情况，是引起本次医疗纠纷的主要原因的鉴定意见指出了协和医院在工作中存在的不足。虽然该不足与王坤荣所主张的损害后果无关，协和医院不应就此承担赔偿责任，但是协和医院在今后的工作中应加以注意。据此，原审法院于2014年9月判决：驳回王坤荣的诉讼请求。
判决后，王坤荣不服，上诉至本院称：协和医院未向患者家属告知擅自在术中改变手术方式，因此手术产生的风险应由协和医院承担；原审法院未公正客观地采纳鉴定意见。综上，请求撤销原判，依法改判支持其原诉请求。协和医院同意原判。
经审理查明：2012年5月29日，王坤荣因“三叉神经痛”入协和医院住院治疗。2012年6月2日，协和医院向王坤荣进行手术风险告知，告知拟行手术名称为：左侧枕下乙状窦后入路三叉神经微血管减压术，手术可能产生的意外情况和并发症包括继发颅内出血、颅内血肿形成、必要时行手术清除血肿等。2012年6月4日，协和医院为王坤荣在全麻下行枕下乙状窦后入路三叉神经微血管减压术，术中证实系三叉神经瘤，遂改行肿瘤切除术，术后病理报告为（桥小脑角）角化物及少许纤维组织，不除外胆脂瘤。术后6天内，王坤荣一般情况恢复好，三叉神经疼痛症状明显好转。2012年6月11日，王坤荣突发神志不清，协和医院诊断为蛛网膜下腔出血，并行穿刺引流治疗。2012年6月29日，协和医院为王坤荣行乙状窦后入路小脑血肿清除、内减压、去骨瓣减压术、左侧额角脑室外引流术。2012年8月1日，王坤荣出院，出院诊断为左侧桥小脑角胆脂瘤、蛛网膜下腔出血、脑积水。2012年8月1日，王坤荣入首都医科大学附属复兴医院住院治疗，2012年8月25日出院。2012年8月27日，王坤荣入佳木斯大学附属第二医院住院治疗，2012年11月3日出院。2014年9月20日，王坤荣死亡。
原审法院审理中，王坤荣申请对协和医院的医疗行为是否存在医疗过错，医疗过错与其损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。原审法院依法委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，其中分析说明认为：王坤荣患三叉神经痛多年，药物治疗效果不佳，具有手术适应症，术中发现左侧桥小脑角区占位性病变，及时改变原手术方案，行肿瘤切除术，符合医疗规范。术后一周发生的出血，是由于胆脂瘤病变的特点决定的自发性出血，与手术操作的关系不大。王坤荣目前处于植物状态的损害后果是由于手术的原因造成的，颅内胆脂瘤手术后发生的脑出血属于目前还难以避免、难以预防的医疗意外，虽然协和医院的诊疗行为符合医疗规范，不存在明显的医疗过错，但是医院未能在术前作出明确诊断，术中也未能向家属书面告知情况，是引起本次医疗纠纷的主要原因。鉴定结论为：王坤荣目前处于植物状态的损害后果是由于手术的原因造成的，虽然协和医院的诊疗行为不存在明显的医疗过错，但是医院未能在术前作出明确诊断，术中也未能向家属书面告知情况，是引起本次医疗纠纷的主要原因。鉴定费7600元，由协和医院垫付。
此后，王坤荣申请进行伤残等级及护理依赖程度鉴定，原审法院依法委托北京通达首诚司法鉴定所进行鉴定。2014年6月26日，该鉴定所出具鉴定意见书。鉴定意见为：1、王坤荣目前呈植物性生存状态，符合1级残疾；2、王坤荣目前需要完全护理依赖。鉴定费3100元，由王坤荣垫付。
本院审理中，李俊花、罗庆宇主张协和医院在术中变更手术方式，改行肿瘤切除术，未向患者家属进行告知，违反了告知义务，侵犯了患者及家属后续治疗的选择权。协和医院对此不予认可，认为术中发现三叉神经瘤，切除是诊疗原则；王坤荣术后出现蛛网膜下腔出血属于难以避免的医疗意外。
上述事实，有双方当事人陈述及鉴定意见书，病历资料等证据材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以推翻的证据和理由的，可以认定其证明力。
本案病例经当事人申请，法院依法委托鉴定机构就协和医院对王坤荣的诊疗行为是否存在过错，过错与王坤荣的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。李俊花、罗庆宇虽对鉴定意见书中关于协和医院在术中改变原手术方案，行肿瘤切除术，符合医疗规范以及王坤荣颅内出血属于难以避免、难以预防的医疗意外的内容提出异议，但未提供充分、详实的证据推翻该鉴定结论，故本院对该鉴定意见予以采信。
李俊花、罗庆宇上诉主张协和医院术中改变手术方式，由三叉神经微血管减压术改行肿瘤切除术，未向患者家属进行风险告知并取得同意，影响了患者家属对后续治疗行为的选择权，造成王坤荣植物状态，协和医院应就此承担主要赔偿责任。对此，本院认为，根据《侵权责任法》的相关规定，医院如未履行医疗风险告知义务，造成患者人身损害的，医院应承担赔偿责任。因此协和医院承担赔偿责任的前提之一应是其违反告知义务的行为与王坤荣因脑出血而呈植物状态之间存在因果关系。如果单纯仅损害了患者的知情同意权，而未造成损害，则不应承担侵权赔偿责任。参考鉴定结论的意见，协和医院术中更改手术方式，行肿瘤切除术符合医疗规范，王坤荣颅内胆脂瘤手术后发生的脑出血属于目前还难以避免、难以预防的医疗意外，与协和医院的手术操作关系不大。故王坤荣植物状态并非由于协和医院肿瘤切除术本身造成，李俊花、罗庆宇基于侵权法律关系要求协和医院承担主要赔偿责任，缺乏侵权责任成立的要件之一即因果关系要件。关于李俊花、罗庆宇提到的由于协和医院违反告知义务，影响了其后续治疗选择权的问题。本院认为，协和医院在向王坤荣行三叉神经微血管减压术风险告知时，告知了继发颅内出血、颅内血肿形成属于手术可能发生的意外情况，王坤荣及家属知悉该风险后同意进行该手术，表明其对上述风险具有完全的认识和了解。由于颅内出血、血肿形成也是肿瘤切除术的风险之一，考虑到鉴定意见分析说明认为发现本病例肿瘤，切除是诊疗原则的意见，以及患者的医从性，因此本院认为协和医院术中改行术式未实质上影响王坤荣家属对后续治疗行为的选择权。
综上，李俊花、罗庆宇的上诉意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。原审法院参考鉴定意见，认定协和医院的诊疗行为与王坤荣的损害后果之间无明确因果关系，并据此驳回其诉讼请求，并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费10700元，由王坤荣负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费21701元，由王坤荣负担（已交纳）；二审案件受理费21701元，由王坤荣负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年五月七日
书 记 员 王若净