河北省沧州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）冀09民终936号
上诉人（原审原告）冯秋迎。
上诉人（原审原告）冯海涛。
上诉人（原审原告）冯海云。
上诉人（原审原告）冯海艳。
四上诉人委托代理人谷桂芳，北京市盈科律师事务所律师。
四上诉人委托代理人张宁，河北海岳律师事务所律师。
上诉人（原审被告）河北省沧州中西医结合医院。
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法定代表人王立新，该院院长。
委托代理人张伟，该公司职工。
委托代理人刘兰林，沧州市通和律师事务所律师。
上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎因××上诉人河北省沧州市中西医结合医院（以下简称结合医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2015）运民初字第7号民事判决，向本院提起上诉。本院受理××，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎原审诉称，病人冯书敏因慢性肾衰竭-
尿毒症在结合医院处规律透析一年多。××患者在透析过程中出现恶心、头疼加重的症状，为了查明病因，被收住在结合医院的脑内二科。经CT初步检查，有轻微脑梗。28日、29日药物调理××，头疼症状未见好转，家属和该科的杨主任商量要求做核磁共振，进一步检查以明确病因，做针对性治疗。杨主任说东院区没有，得去西院区。××患者应做透析，医生为预防透析过程中出现头疼、恶心症状，提前给患者打了一针曲马多和二针甲氯普胺（胃苏安）。几分钟××，患者突然大叫一声，出现脖子弯曲抽搐，医生又给打了一针安定，患者开始喘粗气，昏迷过去，然××去做透析，2小时××回到病房，苏醒过来开始说胡话。××患者抽搐昏迷的事实，堵住家属的嘴，给了1080元钱，接着给患者输的硝酸甘油。××患者透析前，杨主任说为××患者抽搐，又给患者打了一针安定。患者对安定过敏，家属早已告知杨主任，但杨主任坚持给患者注射。自从打了这一针安定××，患者就一直昏迷不醒。8月2日，肾内科会诊，患者全身无水肿，不存在水钠潴留导致的心衰；患者一直规律透析，体内尿素、肌酐等正常，不至于引起昏迷。8月3日经西院专家会诊，患者不应该输硝酸甘油，会诊没结束护士就把没输完的硝酸甘油给撤了。家属强烈要求做核磁共振，因为做了4个CT都没有查出病因，医生盲目给患者用药，非常危险，是严重的不负责任。会诊××，医院一直就没做别的检查和新的治疗（经咨询省医院专家，患者当时应做脑电图、脑脊液检查等各项检查和采取下尿管等相关措施）。患者从3日早晨已经说不出话来，晚上家属跟护士要了一张脂肪乳的说明书，发现脑梗塞的病人不能用脂肪乳。家属和值班医生一说，他们就给停了。当时脂肪乳已经输了4天了。8月4日早晨，家属想拿着片子到外院会诊，找杨金娥主任复印病历，发现杨主任在改患者病历，桌子上放着两份患者病历，为此双方发生争执，医院保安打了家属，报了警。家属要求复印病历被拒绝。8月5日早晨，李院长、王主任代表医院和家属谈话，家属××患者为何昏迷，杨主任回答不出来。家属强烈要求做核磁共振，李院长说做不能去西院做，我们可以出5000元你们到其他医院。到了傍晚，患者长出了一口气，咳嗽了两声。家属通知了护士，护士又喊了医生，在没有诊断清楚的情况下慌忙抢救，急诊室的王娟医生错把准备吸痰的管子当氧气管插了进去，而氧气瓶没有管子。过了半个小时，家属发现了通知护士长，才现接了个氧气管子给换上。××患者的血氧浓度急剧下降，同时测量血压的绷带连接处断裂，导致患者的血压没显示，气管插管××一个多小时××呼吸机才推上来。这期间一直用皮球应付。结合医院医生严重不负责任的行为，使患者失去了抢救的最××机会。××患者去世。患者的死亡××结合医院的医疗行为有直接的因果关系。
综上所述，结合医院的医生在明知患者患有××，在治疗轻微脑梗××时，并未尽到高度注意义务，在没有诊断清楚的前提下，过量用了患者禁忌的药，直接导致了患者的病情急速恶化，结合医院对患者病情恶化××的处置严重不负责任，未尽最大努力进行治疗，耽误了最××的抢救时机。同时结合医院在抢救过程中的失误，加速了患者的死亡，患者的死亡××结合医院的医疗过错行为有直接的因果关系。另外，2013年8月4日双方发生纠纷××，我方向结合医院要求复印冯淑敏的病历，遭到结合医院拒绝，为此，我方向公安机关报警，我方多次要求结合医院复印病历，直至2013年9月6日在卫生局干预下，结合医院才向我方提供了病历，结合医院的行为违反了病历管理的法律法规，侵犯了患者及其家属的权利，且在复印病历时拒绝患者家属在场，结合医院的违法行为致使病历失去了合法性，根据事实和法律，应当推定结合医院有过错，判定结合医院承担赔偿责任。故我方提起诉讼，××求判令结合医院赔偿我方的各项经济损失为1058798元［包括医疗费6000元、护理费100元／天×11天×2人=2200元、住院期间交通费500元＋住院外5000元=5500元、住院伙食补助费100元／天×11天=1100元、营养费50元／天×11天=550元、丧葬费46239元／2=23120元、死亡赔偿金24141元／年×20年=482820元、精神抚慰金100000元、被扶养人生活费包括冯秋迎和位鑫畅（冯秋迎外孙女，冯海艳之女）16204元／年×18年＋16204元／年×9年=437508元］，诉讼费由结合医院承担。
结合医院原审辩称，医疗过错的认定，属于非常专业的问题，包括法官、律师在内如果没有医学专业知识都难以判断医院的诊疗行为是否存在过错，需要专业的人士组成专家组。如果我医院在冯书敏住院期间存在医疗过错，我方希望能在法院的引领下进行司法鉴定以司法鉴定的最终结论作为重要依据，如果司法鉴定我方确实存在过错，我院将承担一切应当承担的义务。对方律师所提到的细节，不足以认定冯淑敏的病历失去了合法性，希望法院能积极推进司法鉴定的进行，给我方医院一个客观的认定。
冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎为支持其诉讼××求，提供如下证据：1、冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎身份证复印件1份4页；2、冯秋迎农村低保证和残疾证1份2页；3、死者身份证和户籍1份2页；4、死者低保金证明1份1页；5、患者死亡证明1份1页；6、医疗费预交金收据1份6页；7、死者病历1份9页；8、困难证明1份1页；9、病历1份96页；10、居住证明1份1页；11、输液卡2份、12、一日用药明细单1份；13、录音音频4份和录像视频1份；14、药品说明书五份。
结合医院为支持其主张，提供如下证据：1、（2013）沧仲调秘字第0186号仲裁调解书1份。2、病历1份。
经冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎申××，原审法院从沧州仲裁委员会调取（2013）沧仲调秘字第0186号案卷材料1份，对结合医院脑病二科原护理冯书敏的所有护士所做的调查笔录1份。
原审查明，××，患者冯书敏（系冯秋迎之妻、冯海涛、冯海艳、冯海云三人之母）因病在结合医院东院区住院治疗。患者入院病情诊断为：中医诊断为中风病、中经络、气虚血瘀证，西医诊断为脑梗塞（椎一基底动脉系统）、2、慢性肾衰竭-
尿毒症期、多囊肾、肾性骨病、肾性贫血、冠心病、不稳定心绞痛、心功能三级。××患者冯淑敏被安排到结合医院处的脑病二病区（床号为32号）进行住院治疗，2013年××11点40分，患者冯书敏经抢救无效死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。死亡诊断为：中医诊断为元神外脱症，西医诊断为脑梗塞、脑干梗塞不除外、慢性肾衰竭-
尿毒症期、多囊肾、肾性骨病-肾性贫血、冠心病、不稳定型心绞痛、心律失常-
心房颤动、心力衰竭、低白蛋白血症、恶血质。2013年8月8日，沧州仲裁委员会作出（2013）沧仲调秘字第186号调解书，内容为：1、沧州市中西医结合医院一次性给付冯秋迎、冯海涛人民币10000元，减免患者住院期间医药费5911.33元，共计15911.33元；2、在沧州市中西医结合医院依此调解书支付全部款项××，双方医疗争议即告终结，申××人不得再以任何理由和任何方式向沧州市中西医结合医院主张权利，否则冯秋迎、冯海涛应无条件退还沧州市中西医结合医院已支付的全部款项，且不得以本调解书作为其主张权利的依据；3、仲裁费600元由沧州市中西医结合医院负担。该调解书达成并送达给双方，沧州市中西医结合医院支付给冯秋迎、冯海涛二人10000元整并减免了死者冯书敏的费用5911.33元。冯秋迎在本案审理期间于2013年12月2日向沧州市中级人民法院申××撤销（2013）沧仲调秘字第186号调解书，沧州市中级人民法院于2014年2月18日作出（2013）沧民初字第293号民事裁定书，裁定撤销（2013）沧仲调秘字第186号调解书。沧州市中西医结合医院提起反诉，认为在该仲裁调解书撤销的情况下，沧州市中西医结合医院依据调解书给付的15911.33元无法律依据，冯海云、冯海涛、冯海艳、冯迎秋应当返还，庭审中，因结合医院的反诉超过法定期间，合议庭口头裁定驳回结合医院的反诉，要求其在本案中折抵该部分数额或另行主张权利。
另查明，结合医院提供的病历中，在监护记录部分出现了王桂珍8月4日至8月7日的监护记录以及单超8月5日至8月7日的监护记录。××双方于2013年8月4日共同封存的病历，庭审中当庭拆开进行了确认，双方封存的是7月27日至8月4日的部分病历。共同封存的病历及结合医院提供的病历中，××19时，结合医院××冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎谈话记录中写明患者冯书敏××发现多囊肾30余年，未重视，间断出现腰疼，未进一步诊治。患者处于脑梗塞急性期，病情可能会进行性加重，甚至出现呼吸、心跳停等风险，积极向患者家属交待病情。”冯海涛在代理人签字处签字；2013年7月××，结合医院给患者家属出具了病危病重通知书，告知患者家属患者虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经全力救治患者，仍存在××原因患者不幸死亡的可能。××患者家属予以理解。××患者目前的病情危重、可能出现的风险和××果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。××患者病情危重，并（××同意”）医护人员进行。冯海涛在患者授权亲属签名处签字。自2013年8月1日起，结合医院××冯海涛谈话记录和气管插管和机械通气知情同意书上，冯海涛拒绝在谈话记录上签字。同时，根据病历第2页死亡记录中，第九行记载××患者一直处于昏迷状态，于2013-08-0521：02：00突然出现呼吸浅慢，喉中痰鸣，立即给予吸痰、吸氧、右侧卧位、翻身拍背、升压、兴奋呼吸中枢、强心、控制心室率及气管插管和机械通气、呼吸机辅助呼吸等抢救措施。
又查明，参照河北省道路交通事故人身损害赔偿标准，冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎各项损失为：1、医疗费5980元；2、护理费2200元；3、交通费1000元；4、住院伙食补助费1100元；5、营养费550元；6、丧葬费21266元；7、死亡赔偿金451600元；8、精神抚慰金50000元；9、被扶养人冯秋迎生活费64794.75元。以上损失共计598490.75元。沧州市中西医结合医院依据（2013）沧仲调秘字第186号调解书给付冯海云、冯海涛、冯海艳、冯迎秋15911.33元。
××患者病历中存在他人的病历，冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎坚决认为该行为属篡改病历行为，原审法院曾就该行为是否属于篡改病历行为征求鉴定机构意见，鉴定机构口头答复，不予出具此类鉴定意见。就结合医院的诊疗行为是否存在过错，原审法院委托司法鉴定部门进行鉴定，冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎坚持认为结合医院存在篡改病历的情况，应直接推定结合医院承担全部责任，并且冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎对共同封存的病历及结合医院提供的病历都存在异议，导致无法进行鉴定。
原审认为，病历是医务人员对病人进行医疗诊治过程的客观记录，按照《病历书写规范》规定，病历书写要做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。根据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第六十一条之规定××医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。结合医院作为医疗机构，在诊治患者冯书敏所形成的病历中却出现了其他患者王桂珍××单超的监护记录，这导致冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎对病历存在异议。异议病历不能作为鉴定的依据，故结合医院需承担因不能鉴定而导致的不利××果。同时根据病历中××死亡记录的记载，结合医院在抢救过程中只写明了抢救手段，却未写明使用这些抢救手段的原因，该事实证明结合医院在抢救过程中存在瑕疵。根据《侵权责任法》第五十八条第一款之规定，对违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，应推定医疗机构有过错，同时根据第五十四规定××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”鉴于死者冯书敏因入院时已经处于慢性肾衰竭-
尿毒症期，且还具有多囊肾、肾性骨病、肾性贫血、冠心病、不稳定心绞痛、心功能三级等症状，一方面其本身严重××是患者冯书敏生命终结的一个因素；另一方面，入院时结合医院已向冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎告知患者病情可能会进行性加重，甚至出现呼吸、心跳停等风险，积极向患者家属交待病情，冯海涛签字表明患者方已对患者病情的现状知情，××结合医院向冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎出具病危通知书，告知冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎限于现有的医疗水平，尽管医护人员已经全力救治患者，仍存在××原因患者不幸死亡的可能，冯海涛签字表明患者方已了解患者病情加重乃至可能出现生命危险的事实。患者冯书敏的死亡××果属多因一果，医院诊疗行为××患者自身的××因素对患者死亡××果的发生起着不同的作用。根据结合医院的诊疗行为过错及患者本身的××因素对患者死亡的原因力分析，酌定结合医院承担80%的赔偿责任。即结合医院应给付冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎的赔偿数额为462881.27元（598490.75元×80%-结合医院已给付的15911.33元=462881.27元）。××冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎主张的医药费6000元，××未进行医药费结算，提交的票据为预交金收据，且预交金额为5980元，故医药费应为5980元。××患者冯书敏和冯秋迎的户籍问题，根据冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎提交的证明能够证明自2012年3月15日起至今冯秋迎××冯海涛在沧州市渤海新区金龙小区15号楼3单元802室居住，冯秋迎的经常居住地和其户籍所在地不一致，应当以沧州市××新区金龙小区为其住所地，故各项费用按照城镇居民标准计算。同时，根据《人身损害赔偿司法解释》第35条第2款规定，××上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。该司法解释采取定型化赔偿，规定了固定的赔偿标准和期限，这是对受害人未来收入损失的一种估算，并非受害人确实受到的具体损失。既然是一种估算，距离案情事实发生时间越近，越能客观反映受害人在当时以及在此××一段时间内所可能获得的收入，故该案应以第一次一审法庭辩论终结时的上一年度的统计数据作为计算赔偿的标准。本案一审法庭辩论终结时间为2014年，故应按照2013年河北省道路交通事故人身损害赔偿标准计算冯海云、冯海涛、冯海艳、冯迎秋的损失数额。××护理费，患者冯书敏为一级护理，需二人护理，护理人分别为冯海涛××冯海云，但冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎未提供××护理人冯海涛××冯海云的收入证明，所以护理费按照职工平均工资计算为2564元（全省在岗职工年平均工资42532元÷365天×住院11天×2人=2564元），因冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎主张的护理费2200元未超过该标准，故予以支持。××冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎主张的交通费5500元，××冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎未提交相应的票据，故酌定为1000元。××住院伙食补助费1100元（100元／天×住院11天=1100元），该主张符合法律规定，予以支持。××冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎主张的营养费550元，依据病历需要加强营养，该主张符合法律规定，予以支持。丧葬费按照河北省在岗职工年平均工资计算为21266元（河北省在岗职工年平均工资42532元／年÷12个月×6个月=21266元）。死亡赔偿金按照河北省城镇居民人均可支配收入计算为451600元（河北省城镇居民人均可支配收入22580元／年×20年=451600元）。××冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎主张的精神损害抚慰金100000元过高，酌定为50000元。××冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎主张的被扶养人冯秋迎生活费291672元，因冯秋迎丧失劳动能力，已年过60周岁，其扶养人除死者冯书敏以外，还有冯海涛、冯海艳、冯海云三人，故确定冯秋迎的被扶养人生活费为64794.75元，（城镇居民人均年消费性支出13641元／年×19年÷4人=64794.75元；××冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎主张的位鑫畅（冯秋迎之外孙女，冯海艳之女）的被扶养人生活费145836元，根据《中华人民共和婚姻法》第二十八条规定××有负担能力的祖父母、外祖父母，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的孙子女、外孙子女，有抚养的义务。”因位鑫畅有亲生父母，且冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎未提供证据证明其亲生父母无生活来源和抚养能力，故冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎主张的被扶养人位鑫畅生活费不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十八条、第六十一条之规定，判决：河北省沧州中西医结合医院一次性赔偿冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎各项损失共计462881.27元，限判决生效××十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14329元，由冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎负担8065元，河北省沧州中西医结合医院负担6264元。
宣判××，上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎、结合医院不服，向本院提出上诉，上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎主要理由：一、一审认定事实错误。××病历违法、违规导致病历失去了客观真实性，并且法院也认定病历不能作为鉴定的依据，因而导致鉴定无法进行。原审法院采纳病历中的诊断是没有事实和法律依据的，属于认定事实错误，依照错误的诊断来减轻结合医院的赔偿责任存在枉法行为。我方自身无过错，结合医院应承担全部责任。依据《医疗事故处理条例》第二十八条第五款规定：医疗机构无正当理由未如实提供鉴定材料，导致鉴定未能进行的应承担责任，责任程度按照完全责任判定。依据《最高人民法院的司法解释》、《侵权责任》的法律规定，医院存在涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料的就可以直接推定医院存在过错。l、入院诊断中西医诊断为脑梗塞（椎一基底动脉系统），肾性骨病、肾性贫血、冠心病、心功能三级，是无任何检查得出的诊断，入院心电图检查××窦性心律”能充分说明入院时心脏是正常的。2、死亡诊断中××脑干梗塞不除外”是一种猜测的诊断，无任何检查来证实。没有做核磁共振来明确病因，是严重的诊疗错误，病因不明，必然导致治疗无法进行。3、××患者家属冯海涛交代的××患者处于脑梗塞急性期，病情会进行性加重”的说法××7月27日做的CT和8月1日做的CT相比较的结论正好相反，CT显示轻微塞无变化，充分证明医院当时的诊断是错误的，既然是脑梗塞急性期为什么还应用禁用的药脂肪乳医院的诊断和用药相反，充分说明医院的诊疗是错误的。4、××患者家属冯海涛交代的是××考虑尿毒症脑病癫痫发作，需行血液透析”，同时出具的病危通知书也是在此诊断的情形下出具的，而且这也是××病人用错药之××发生抽措之××的诊断，××8月2日肾内科张福港大夫诊断××毒素不高、水不是太多、为什么要透析的”诊断相反，并且在死亡诊断中也没有××肾性脑病癫痛发作”的诊断。更能充分证明当时的诊断和治疗都是错误的。事实上是打胃复安超量引起抽搐，没有应用抗胆碱药及时解救，苯巳比妥××曲马多联合应用发生急性中毒造成的病情加重。5、2013年8月1日起的谈话记录是医院单方制作的，无论王汝哲如何编造，也逃脱不了没有××外院专家会诊、不让去西院做核磁共振检查、不让转院的事实。法院采纳此谈话记录是没有事实和法律依据的。6、死亡记录第九行记载的××13年8月5日21：02分突然出现呼吸浅慢”的原因没有说明，事实是××病人鼻子里造成的，我们己向法庭提交了当时的录像，完全能证实医院的错误治疗，也充分证明医院的病历记载是不客观真实的。一审法院对被上诉人方的各种错误并未依法进行裁判，断然认定被上诉人因医疗事故所造成的损失仅承担80%责任比例，显然有失公允。上诉人认为被上诉人的行为足以认定其应承担全部责任。二、判决中说结合医院己给付我方15911.33元属于认定事实不清。其中10000元是结合医院为了制造假仲裁而给付的。仲裁协议己被中院撤销，结合医院主张无法律依据。5911.33元结合医院辩称是减免的医药费，其并没有实际给付我方，法庭没让结合医院提供费用清单和票据就直接认定结合医院已给付了我方的说法属于认定事实不清，既然是医药费，那么我方的医药费应是5980元加上5911.33元，法院理应判令结合医院赔偿的医药费是5980元加上5911.33元。三、一审法院判决适用法律错误。依据《最高人民法院××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第35条第2款规定，上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。该案系发回重审案件，本次庭审完全符合一审程序，依法应按2014年度河北省相关统计数据确定。四、诉讼费应结合医院承担，此诉讼完全是因为结合医院的违法违规引起的，结合医院应承担全部诉讼费。综上，一审法院判决认定事实不清适用法律错误，为维护合法权益，特向贵院提起上诉。
上诉人结合医院主要理由：一、一审判决适用法律错误。1、一审判决引用《侵权责任法》第六十一条××医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗货用等病历资料。”一审法庭曲解了该条规定的立法本意，该条规定的本意是要求医疗机构保证病历资料的安全，以备××查，这是医院的义务，也是权利，目的就是为了日××发现问题时可以查找原因，而并非像一审法庭那样理解的如果混入其他患者的病历资料就可以据此否定病历的真实性，从而可以支持上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎对病历的异议，并将不能鉴定的责任归于我方，并最终认定我方承担80%的责任。病历中混入他人的资料并不能否定病历的真实性、完整性、合法性，按照一审判决的逻辑，如果患者鸡蛋里挑骨头，任何病历都不能作为鉴定资料，任何病历都不是完美无缺的。2、判决还认为，病历中，上诉人在抢救过程中只写明了抢救手段，未写明抢救手段的原因，证明上诉人在抢救过程中存在瑕疵，该认定存在逻辑推理错误，更是没有任何法律依据，更需通过专业的司法鉴定判断抢救手段是否正确。二、一审判决认定事实不清。1、一审判决认为××患者冯淑敏的死亡××果属多因一果，被告诊疗行为××患者自身××的因素对患者死亡××果的发生起着不同的作用。根据被告的诊疗行为过错及患者本身的基本因素对患者死亡的原因力分析，本院酌定被告承担80%的赔偿责任。”既然是多因一果，那么为什么不将具体哪些原因逐一分析呢在判决书的第8页有详细的列举（并不全面，全面资料见病历），患者入院时已经处于慢性肾衰竭-
尿毒症晚期且还具有多囊肾、肾性骨病、肾性贫血、冠心病、不稳定心绞痛、心功能三级等症状，另一方面，入院时我方已向上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎告知患者病情可能会进行性加重，甚至出现呼吸、心跳停等风险，告知限于现有的医疗水平，尽管医护人员已经全力救治患者，仍存在××因素不幸死亡的可能，上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎方签字表明了解了该风险。但最终，一审法院却置上述七大重要的可能导致患者死亡的因素于不顾，仅抓住病历中混入王桂珍和单超二患者的两页病历资料这一无关因素判定上诉人违法，进而判定上诉人承担80%的责任，是错误的。根据《侵权责任法》第五十八条第一款的规定认定我方应当承担赔偿责任。但认定80%显然没有事实根据，显失公允，不能令人信服。2、一审判决支付冯秋迎的抚养费也没有事实根据，患者冯淑敏去世前身患重疾，多年奔波于各医院，自顾不暇，在我处进行规律透析就已一年多，一审法院是如何认定其有劳动能力的呢？且还是城镇居民的劳动能力？没有劳动能力怎么谈得上抚养他人呢而同时一审法庭却认定冯秋迎丧失劳动能力，自相矛盾。是如何认定的呢有鉴定结论还是凭眼睛看的（见判决第10页）我方认为，一审判决明显偏袒上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎方。3、上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎方至今未依法缴纳诉讼费，除冯秋迎外，其他几个人均不符合减免诉讼费的条件，应依法缴纳诉讼费，否则应依法驳回其诉讼××求。由此可见，一审判决在故意偏袒被上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎。综上所述，××二审法院依法判决驳回上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎的诉讼××求。
对于上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎的上诉，上诉人结合医院辩称：药物使用是临床医师根据医学的原始原则所出具的医嘱，是合情合理合法的。病历中混入了他人的病历资料并不能造成冯淑敏病历的真实性、完整性、合法性受影响，冯淑敏的病历本人没有问题，混入的单超和王桂珍两位患者不是无中生有，也是××患者同期住院的病人，真实性是不庸置疑的，我们可以提供患者病历资料和身份资料，不存在涂改伪造病历。视频和音频资料不清楚，也不能证明是何时何地何人参××其中，患方提到呼痰管，我们反复观看视频资料，我们看不出患方所说的这个情况，这是不存在的情况。上诉人所讲的诊疗行为和损害结果间的因果关系属于推定，就因果关系而言，应当由权威机构出具鉴定意见，而本案对诊疗行为和死亡结果间是否有因果关系，没有鉴定意见，在没有鉴定意见的情况下，一审法院仅凭自己的主观判断判令医院承担80%的责任没有事实和法律依据。赔偿标准适用城镇居民可支配收入的证据不足，死者冯淑敏年龄根据国家目前劳动合同法的相关规定已到达退休年龄，退休年龄没有抚养能力，冯淑敏过去有××，自己生活不能自理不能抚养别人，判令抚养费是于法无据的。对于用错药的问题是单方理解，用药和死亡结果是否有因果关系也需要鉴定，因为医学是一门科学，科学就可以出现一些结果，这些结果都统说用药错误或诊断错误是不客观的，所以我们××求二审法院本着对院方负责也对患者负责的精神，对院方的诊疗行为委托相应的机关进行鉴定以便查清事实。
对于上诉人结合医院的上诉，上诉人冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎辩称，院方提到侵权责任法规定的对医疗机构及医务人员行为规范其观点没有法律依据，该条已明确规定了作为医疗机构以及医务人员应当如何去规范其行为规范，要求其对住院志等病历资料进行妥善的保管并按规定填写，如果按院方的推理其认为××患者的相关诊疗记录是正确的，那我们是不是可以推想，病患在出具住院期间的资料中去病历中挑选属于自己的资料，病历中混入他人资料完全构成了对病患资料真实性完整性合法性的违背。其认为患者死亡原因是多因一果，我方不予认可，在2014年4月2日14：30分双方所作的法庭审理笔录中有明确描述，本次开庭是要求本案上诉人提交冯淑敏病历而上诉人在庭审过程中其理由是今天没有带来，根据卫生部办公厅印发的卫生部××医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任批复中规定医疗机构违反医疗事故处理条例相关规定不如实提交相关材料，应当承担医疗事故责任，以及卫生部××医疗机构不配合相关鉴定应承担的责任批复，也认定如果医疗机构不如实提交相关材料也应承担事故责任，本次事故发生××患者家属多次××医疗机构进行协商，要求医疗机构出具完整的住院病历，均被院方找理由推脱，直至到诉讼阶段仍未见到原始的住院病历，所以我方认为根据医院机构以及相关法律规定，上诉人应承担患者死亡所应得到赔偿的全部责任。××抚养费和死者的身份信息问题，这在前面几次诉讼中我方均提交了相关的法律依据以及××被抚养人和死者城镇居民的相关证据，均合法有效应予认定，××诉讼费问题，被上诉人是否符合减免诉讼费的条件是由相关部门进行审查核实的，既然已认定被上诉人方符合该条件，我方认为该项上诉理由显然无中生有。如果按照上诉人所说的一审判决会给以××相关类似的案件造成不利××果，我方认为一审应判决院方承担百分百的责任，是因为院方在诊疗过程中存在明显过错，以及违反相关法律规定，对住院病历资料并妥善保管的法定义务，因其工作的不负责任，造成患者诊疗过程中意外死亡，如果判决院方无责任或责任轻那么对于以××就诊的患者无法保障自身的合法权益，这也是我方认为所应考虑的法律××果。
经审理查明，二审查明事实××一审查明事实一致。
本院认为，根据双方的诉辩，本案的争议焦点为：1、上诉人结合医院方的医疗行为是否存在过错，如果存在过错是否是造成患者死亡的原因，其医疗行为是否具备鉴定的条件，原审认定的责任比例有何事实和法律依据。2、上诉人结合医院方赔偿上诉人冯海云等1万元以及减免的医药费应否在本案中折抵。3、原审认定抚养费的依据以及护理费、死亡赔偿金等相关费应该按什么标准计算。
××上诉人结合医院方的医疗行为是否存在过错，如果存在过错是否是造成患者死亡的原因，其医疗行为是否具备鉴定的条件，原审认定的责任比例有何事实和法律依据的问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：××被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第六十一条规定：××医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”本案中，上诉人结合医院作为医疗机构，在诊治死者冯书敏所形成的病历中却出现了其他患者的监护记录，这导致死者冯书敏的病历不能作为鉴定依据；同时结合医院在抢救过程中只写明了抢救手段，未写明使用这些抢救手段的原因，该事实证明结合医院在抢救过程中存在瑕疵，故上诉人结合医院在对患者冯书敏的治疗过程中存在过错，其应对患者的死亡承担侵权责任。又因为死者冯书敏因入院时已经处于慢性肾衰竭-
尿毒症期，且还具有多囊肾、肾性骨病、肾性贫血、冠心病、不稳定心绞痛、心功能三级等症状，其本身严重××是死者冯书敏生命终结的一个因素，故应减轻上诉人结合医院的责任。综上，原审法院根据上诉人结合医院的诊疗行为过错及患者本身的××因素对患者死亡的原因力分析，酌定上诉人结合医院承担80%的赔偿责任并无不当。
××上诉人结合医院方赔偿上诉人冯海云等1万元以及减免的医药费应否在本案中折抵的问题，本案中，上诉人依据沧州仲裁委员会调解书及双方的调解协议给付上诉人冯海云等赔偿款1万元及减免受害人住院期间的医药费5911.33元，现该调解书已被撤销，上诉人冯海云等××求医疗损害责任赔偿，故上诉人冯海云等取得上述15911.33元已无法律依据和事实依据，应在本案中予以折抵。
××原审认定抚养费的依据以及护理费、死亡赔偿金等相关费用应按什么标准计算的问题。根据《最高人民法院××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款规定：××上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”民事责任的赔偿原则是损失填补，给被侵权人的赔偿是一种补偿，不具有惩罚性，侵权行为发生时的社会经济水平是确定的，赔偿也是确定的，只有以这个时间的经济及社会发展为依据，给受害人一个损失填补，如果离开这个确定的时间，对当事人不公平，也不能体现法律的公平原则，故此处的××一审辩论终结时”应以首次立案时的第一审法庭辩论终结时为依据，发回重审的案件依然依据原一审法院的辩论终结为起算时间。本案中，应以第一次一审法庭辩论终结时上一年度的统计数据作为计算赔偿标准，本庭第一次一审法庭辩论终结时间为2014年，故应按照2013年人身损害赔偿标准计算损失数额。《中华人民共和国婚姻法》第二十条规定：××夫妻有互相扶养的义务。”本案中，虽然死者冯书敏身患××但未丧失劳动能力，而上诉人冯秋迎丧失了劳动能力，故其对上诉人冯秋迎有扶养义务，另有证据证实自2012年3月15日至今上诉人冯秋迎居住在沧州市××新区金龙小区，故应以沧州市××新区金龙小区为其住所地，其各项费用按城镇居民标准计算。
综上，双方上诉人的上诉主张理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎缓交的二审案件受理费3132元，由冯海云、冯海涛、冯海艳、冯秋迎承担；河北省沧州中西医结合医院预交的二审案件受理费8186元，由河北省沧州中西医结合医院承担
本判决为终审判决。
审判长 张 珍
审判员 沈东波
审判员 史 静
二〇一六年四月九日
书记员 冯金平