江苏省射阳县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0924民初1080号原告杨义冬，职工。委托代理人陈欲宇，射阳县合兴法律服务所法律工作者。被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司。法定代表人马吉良，该公司总经理。委托代理人张翔，该公司员工。原告杨义东与被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年1月22日受理后，依法适用简易程序，由审判员王建祥独任审判，于2016年2月24日公开开庭进行了审理。原告杨义东的委托代理人陈欲宇、被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司的委托代理人张翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨义东诉称，原告在盐城技师学院学习期间，于2013年9月1日，通过学校向被告投保了保险金额为46000元的学生团体意外伤害保险、保险金额为23000元的附加学生团体意外伤害医疗保险、保险金额为30000元的附加学生团体住院医疗保险。保险期间自2013年9月1日至2014年8月31日。2014年7月18日，原告与他人发生交通事故致伤，先后两次在盐城市第一人民医院治疗，共花去医疗费42999.48元。原告的伤情经盐城市第一人民医院司法鉴定所鉴定，构成十级残疾。原告向被告理赔遭拒，请求依法判令被告支付保险金47599.48元，并承担诉讼费用。原告为支持其诉讼请求，向本院提交了以下证据：1、身份证复印件一份，证明原告的诉讼主体资格。2、道路交通事故认定书复印件一份，证明原告发生交通事故的事实。3、盐城市第一人民医院门诊病历两份、疾病诊断书两份、入院记录两份、出院记录两份、手术记录一份（均为复印件），证明原告因交通事故造成的伤情及治疗的事实。4、盐城市第一人民医院病人费用清单两份、医疗门诊收费票据十二份（均为复印件），证明原告两次治疗花去医疗费42999.48元。5、射阳县人民医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书、盐城市第一人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书各一份（均为复印件），证明原告所花医疗费的合理性及原告的伤残等级。6、江苏省盐城技师学院证明两份，证明原告系该院学生及向被告投保的事实。被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司辩称，原告在被告处投保属实。但原告已通过其他途径获得了医疗费的全额赔偿，不应得到重复赔偿，原告的第二次治疗也已超出了保险条款约定的期限，且原告鉴定适用的是道路交通事故伤残鉴定标准，而非人身保险残疾程度鉴定标准，故被告不应承担本案的赔偿责任。被告为支持其抗辩理由，向本院提交了紫金财产保险股份有限公司学生团体意外伤害保险条款、附加学生团体意外伤害医疗保险条款、附加学生团体住院医疗保险条款各一份，证明被告应当按照保险条款的约定承担赔偿责任。经质证，原告对被告提交的证据关联性有异议，提出该证据在原告投保时，被告未能向原告告知，并由原告签字确认，故该条款对原告不适用。被告对原告提交的证据1、2无异议；对证据3的关联性有异议，提出原告的第二次治疗超出了保险条款约定的期限；对证据4中首次治疗费用无异议，但不应当重复赔偿；对证据5的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，原告的鉴定适用的是道路交通事故伤残鉴定标准，而非人身保险残疾程度鉴定标准提出请法庭核实受益人是否收到了款项；对证据6无异议。本院认证认为，原、被告提交的证据来源合法，内容真实，与本案有关联，能够证明案件事实，原告提供的证据虽系复印件，但均盖有人民法院档案证明专用章或盐城市第一人民医院与原件审核无误章，故本院均予以认定。本院经审理查明，2010年9月至2015年6月间，原告杨义东就读于江苏省盐城技师学院。2013年9月1日，原告通过该院向被告投保了保险金额为46000元的学生团体意外伤害保险、保险金额为23000元的附加学生团体意外伤害医疗保险、保险金额为30000元的附加学生团体住院医疗保险。保险期间自2013年9月1日至2014年8月31日。其中：学生团体意外伤害保险条款第五条规定“被保险人在合同有效期内遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体伤残，保险人根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定给付意外残疾保险金。保险人仍需继续接受治疗的，保险人根据被保险人在第一百八十日时的身体状况，对其进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金”。附加学生团体意外伤害医疗保险条款第五条规定“合理医疗费用，在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金”。附加学生团体住院医疗保险条款第五条规定“合理医疗费用，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：1000元（含）及以下的部分，给付比例55%；1000元以上至4000元（含）部分，给付比例60%；4000元以上至7000元（含）部分，给付比例70%；7000元以上至10000元（含）部分，给付比例80%；10000元以上至30000元（含）部分，给付比例90%；30000元以上部分，给付比例95%”。附加学生团体意外伤害医疗保险条款第五条、附加学生团体住院医疗保险条款第五条均规定“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且他人已经支付的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任”。残疾程度与给付比例表中规定“等级第七级，给付比例10%”。附加学生团体意外伤害医疗保险条款第五条规定“被保险人在本附加保险合同保险期间内遭受意外伤害并在保险人指定或认可的医院治疗，或在就近医院抢救，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内所支出的合理医疗费用，在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金。被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且他人已经支付的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任”。附加学生团体住院医疗保险条款第五条规定“合理医疗费用10000元以上至30000元部分，给付比例90%。被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且他人已经支付的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任”。上述保险合同的投保事宜，均由被告通过原告所就读的学校代为集体办理，被告未就合同内容向原告作出明确说明。2014年7月18日，原告驾驶轻便摩托车在射阳县××镇××与他人驾驶的轿车发生碰撞致伤。原告受伤当日至至2014年8月17日间，原告两次在盐城市第一人民医院住院治疗，共花去住院治疗费40994.38元、门诊治疗费1924.1元。2014年10月13日，原告再次到盐城市第一人民医院门诊治疗，花去医疗费81元。2015年3月16日，原告的伤情经盐城市第一人民医院司法鉴定所鉴定，构成十级残疾。原告向被告理赔遭拒而引发诉讼。另审理查明，2014年8月25日、2015年1月22日，原告两次以永诚财产保险股份有限公司江苏分公司为被告，就案涉交通事故赔偿向本院提起诉讼。诉讼中，原告两次均与永诚财产保险股份有限公司江苏分公司达成调解协议，已就案涉交通事故的医疗费获得赔偿。还审理查明，2013年6月4日，中国保监会下发保监发（2013）46号“关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知”，通知第六条载明：本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布新的《人身保险伤残评定标准》，该标准的“说明”部分，明确载明“本标准对功能和伤残进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。本院认为，原告杨义东与被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司之间签订的学生团体意外伤害保险、附加学生团体意外伤害医疗保险、附加学生团体住院医疗保险的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定全面履行义务。原告作为投保人，在保险期间内，发生道路交通意外事故，导致意外伤害并致残，被告应按保险合同的约定给付保险金。被告辩解原告意外伤害的医疗费已通过其他途径获得赔偿，按照保险合同约定不应再获重复赔偿。对此，本院认为，保险条款中虽有相关约定，但意外伤害保险属于人身保险，不适用损害填补原则，保险条款中的相关约定应属无效，故对被告的此辩解，本院不予采纳，原告在获得他人赔偿后，仍可根据其自身的意外伤害保险向被告申请理赔，但超出保险金额的部分，应由原告自行负担。被告另辩解原告的部分治疗时间超出了保险合同约定的期限。客观事实是，原告最后的治疗时间是2014年10月13日，并未超出保险合同约定的自意外伤害事故发生之日起一百八十日的期限，故被告的此辩解，与事实不符，本院不予采信。被告还辩解原告鉴定适用的是道路交通事故伤残鉴定标准，而非人身保险残疾程度鉴定标准，不符合保险规定。对此，本院认为，原告投保时，被告未就合同内容向原告作出明确说明，也就是说被告没有就发生意外伤害后，如何进行伤残评定、适用什么标准等内容向原告作出明确说明，保险合同中也未明确约定适用何种标准进行伤残评定，原告适用中华人民共和国国家标准，并由国家质检总局颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行伤残评定并无不当，应属于有效伤残评定，故对被告的此辩解，本院亦不予采纳。保险合同中，只载明了“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，而该“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”已被中国保监会保监发（2013）46号通知明令废止，保险合同中对意外残疾保险金的给付又无其他的相关约定，故《道路交通事故受伤人员伤残评定》中的赔付比例，可作为原告意外残疾保险金给付比例的参照，即被告应按伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%的标准进行赔偿。综上，被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司应向原告杨义东支付意外医疗保险金1714.66元（门诊医疗费*90%）、住院医疗保险金30000元（超出保险限额的部分，由原告自行负担）、意外残疾保险金4600元（46000元*10%），合计36314.66元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条第一款之规定，判决如下：一、被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决生效之日起十日内，向原告杨义东支付意外医疗保险金1714.66元、住院医疗保险金30000元、意外残疾保险金4600元，合计36314.66元。二、驳回原告杨义东的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如未按本判决指定的期限履行义务的，权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条、第二百三十九条之规定，于本判决发生法律效力且指定的履行期届满之日起2年内，向本院申请执行。判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算。案件受理费990元，减半收取495元，由原告杨义东负担142元，被告紫金财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担353元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院(户名：盐城市财政局非税收入汇缴专户，开户行：盐城市农行中汇支行，帐号：40×××21)预交上诉案件受理费。审判员  王建祥二〇一六年二月二十四日书记员  林小雨附录法律条文1.《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。