山东省邹城市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）邹商初字第226号
原告：薛水云。
委托代理人：孙伟。（特别授权）
被告：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司。
负责人：李洪武，经理。
委托代理人：张传惠。
委托代理人：宋广凯，（特别授权）
原告薛水云与被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人孙伟、被告的委托代理人张传惠、宋广凯到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，2011年4月份，邹城市香城镇南羊皮村采石矿（个体工商户）与被告在邹城市矿区营业部签订了地方性安全生产责任保险，这份保险是政府强制性让买的，香城镇安检站给我们下的通知。保单号为：PZYK20123708000000000070，保险期间自2012年4月24日至2013年4月23日24时止，投保人数50人。2012年6月26日上午7时左右，原告雇员曾庆山、王培顺在工作期间意外被石块砸死，经鉴定系严重颅脑损伤死亡。原告向雇员赔偿后，依合同向被告索赔时，被告依种种理由拒赔。请求判令被告履行保险合同，给付原告保险金50万元，诉讼费由被告承担。
被告辩称，被告在诉状中认可是在邹城市矿区支行投的保险；原告在我公司所投保险种为《安全生产责任保险》，根据《安全生产责任保险条款》及国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，原告应提交安全生产监督管理部门或依法组成的事故调查组出具的事故责任认定，以证实是否构成了生产安全事故。在原告未能提交事故调查组出具的调查报告或者事故责任认定，认定本次事故为生产安全事故的情况下，我公司不应予以赔偿。
原告为证明自己的主张，向本院提交如下证据：
1、个体工商户营业执照、安全生产许可证、采矿许可，旨在证明原告的主体资格及其经营取得了合法的许可。被告对质证意见无异议。
2、保险单及其附件共5页；旨在证明原告与被告之间具有保险合同关系，被告至今未有向原告出具完整的保险合同，事情发生后原告多次找被告催要，6月28日左右才要来的保险单，原告发现没有公章，后原告去济宁以信访的形式，被告才给盖得章。同时证明原告的雇员曾庆山、王培顺是本合同的保险雇员清单人员。被告为本案被告的适格性、本保险合同行为的性质为商业保险行为。被告质证意见是对保险单真实性没有异议，但该保险单第二页载明事故发生后，被保险人应立即通知安检部门和保险人。
3、死亡证明、安全生产证明、火化证明、死亡医学证明共6页；旨在证明死亡人员系原告雇员曾庆山、王培顺工作期间因意外被石块砸死。被告的质证意见是对死亡证明真实性没有异议，该只能证实而死者的死亡原因系颅脑损伤死亡。不能证明是否构成生产安全事故。对邹城市香城镇安全生产监督管理站出具的证明有异议：无负责人签字，并且其不具有独立调查安全事故的相关资质及职能；最低一级的调查部门是县级安全生产管理部门并且应当出具事故调查报告。
4、赔偿协议书、户籍证明、赔偿款收条等共13页；旨在证明原告已经给受害人方达成协议并根据协议向协议的甲方赔偿完毕现无任何的纠纷。由于事故人员都是外地人员，所以理赔时一次性付清。给付是存单。被告的质证意见是对于赔偿协议书及收条真实性不予认可；该赔偿协议书订立于2012年6月30日，约定先给付45万元，后给付5万元。但是收50万元的收条时间系同日，可见，协议和收条是相互矛盾，对于100万元原告应出具银行转款凭证证实其确实支付了该笔款项。
5、证人王某出庭证实，号码为PZYQ201237080000000070的保险单上的经办人名字是其本人，但是该笔业务是被告矿区营业部的部门经理徐某甲联系的。被告的质证意见无异议，可以证实徐某甲与原告是老乡，业务都是徐某甲联系的，徐某甲与本案具有利害关系，其证言不能作为证据使用。
6、证人徐某甲出庭证实，薛水云等矿主矿上的所有的安责说险都是我办理的，一直是先在空白手续上盖章。因为安责险需要到省公司办理保单，保险单等材料都没有向薛水云出具。号码为PZYQ201237080000000070的保险单是2012年9月9日在矿区营业室盖的章，徐某乙（我的司机）拿章交给矿区内勤盖的。因为出了官司，矿区营业部怕输官司，内勤联系我后补办的这份投保单。被告的质证意见是徐某甲是2012年6月1日离开我公司，现在是其他保险公司的人员，与我公司有同业竞争关系且原告一直是其客户，并且有亲戚关系，其证言不能作为有效证据使用，并且其陈述前后矛盾。
7、证人徐某乙证实，保险单上的原告的章好像是2012年9月份才盖的，听说人保打官司，需要盖矿上的章。被告的质证意见是徐某乙的证言系伪造不能作为证据使用。
被告为证明自己的辩称意见，向本院提交如下证据：
1、《中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司安全生产责任保险投保单》，该投保单加盖了原告个体工商户公章，特别约定中载明：事故发生后应立即通知安监部门和保险人。原告已在投保人声明处载明处盖章确认。原告的质证意见是对于特别约定被告认可是业务员所写。香城矿很多人都投保了，这些投保的人保险单都在业务员手中。而且都是在盖章后书写的特别约定，事故发生后原告方及时通知了保险公司，并且向村委会、公安局、刑警队、安监局汇报了并出具的事故证明。原告方要求赔偿是合情合理的。
2、《中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司安全生产责任保险条款》，已向原告进行了发放，并告知了条款的所有内容。原告的质证意见对于安全责任条款在原告投保时被告方没有告知保险内容。
3、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》，根据第九、十、十九、二十二、二十五、二十九、三十条的规定，认定是否构成安全生产事故，应由邹城市人民政府、邹城市安全生产监督管理局组成调查组出具调查报告来认定，并要将情况上报济宁市人民政府和济宁市安监局。如果原告因客观原因无法提交该报告，完全可以申请法庭到安监局调取该报告。原告的质证意见是国务院493号文件与本案没有关系。被保险人不受493号文件的约束。安全部门需要调查，定合同时被告方没有告知，安全生产调查不是拒赔的理由。
对于原告提交的1、2、3、4证据，与本案具有关联性，本院予以采信，故对其辩称理由不予采信。对于王某、徐某甲的证言，本院予以采信，对于被告提交的证据本院不予采信。
经审理本院认定，原告薛水云系邹城市香城镇南羊皮村采石六矿（个体工商户）的业主，2012年4月23日，邹城市香城镇南羊皮村采石六矿（投保人、被保险人）与被告订立地方性安全生产责任保险，保单号为：PZYK20123708000000000070，保险期间自2012年4月24日零时起至2013年4月23日二十四时止，投保人数50人。保障项目：山东省分公司安全生产责任，保险金额￥10，000，000.00元，累计责任限额：￥10，000，000.00元，每次事故责任限额：￥6，666，666.67元，每人责任限额：￥250，000.00元。保险费￥2，000.00元。在原告投保的雇员清单中载有王培顺（编号15、身份证号：××、曾庆山（编号33、身份证号：××）等人的名字。原告向被告交付保险费2万元。
2012年6月26日，王培顺、曾庆山在工作期间意外被石块砸死，经鉴定系严重颅脑损伤死亡。2012年6月30日，在邹城市香城镇人民调解委员会的见证下，原告分别与王培顺、曾庆山的亲属达成赔偿协议，约定原告一次性赔付王培顺、曾庆山的亲属人民币50万元，同日，王培顺、曾庆山的亲属分别收到原告赔偿款50万元并各向原告书写收条1份。
原告赔付后遂依保险合同约定向被告索赔时，被告拒赔，诉至本院。
上述事实，有保险单、投保单、医疗费票据、机动车驾驶证、生效判决书和裁定书、当事人陈述等证据证实，足以认定。
确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段天国的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段天国陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。
责任保险合同，是指被保险人对第三人依法应承担的民事赔偿责任，并在受赔偿的请求时，保险人应负赔偿责任的保险合同。责任保险合同的标的是一种民事法律责任，即被保险人对第三者依法承担的而第三者又行使请求权的民事赔偿责任。责任保险的赔偿条件取决于被保险人是否受到第三者的赔偿请求。在发生责任事故时，致害人与受害人都是民事关系主体，致害人依法应当承担民事责任，而此时保险人与受害人并无直接关系，如果责任事故已经发生，而第三者亦受到了损害，然而，第三者并没有向被保险人请求赔偿，这时被保险人就没有损失发生，保险人也就不必对被保险人负责，因此，只有在损害事故发生后，被保险人受到第三者的赔偿请求，保险人才承担对被保险人的赔偿责任。公司没有受到赔偿请求，即没受到损失，因此，保险公司不再承担保险责任。如果本案有所变动，A万元保险金的义务。雇主责任保险中雇员的人身损害事故与人身保险的区别在于二者的保险标的不同，保险对象不同。雇主责任保险的保险标的是民事责任，被保险人是雇主，只有被保险人即雇主应当承担民事责任并且受到受害者雇员的赔偿请求时，保险公司在最高限额内承担保险责任，因第三方的侵权产生的赔偿责任应由第三方负责。而人身保险的保险标的是受害人的生命的××或者死亡，被保险人即受害人，只要发生被保险人的××或死亡后果，保险公司即应当根据约定给付保险金。公司发生劳动关系为前提，属于劳动法调整的范围，而雇主责任保险属于合同法调整的范围，
这是两个不同的法律关系，适用的法律不同。
就意味着免责条款不仅要像其他条款那样印制在保险单上，而且还应将免责条款的含义清晰明白、确定不移地向投保人解释清楚”。第二，两者的适用范围不同。一般说明义务适用于保险合同普通条款；明确说明义务适用于保险合同免责条款，而对其他条款未做特别强调。第三，两者的法律后果不同。保险人未履行明确说明义务的，则免责条款不产生法律效力；保险人未尽一般说明义务，并不必然导致普通条款“不产生效力”的法律后果，而应当根据普通条款文义理解的难易程度，保险人有无违背诚信原则等因素，结合保险法第30条及其他法律法规的规定，确定条款效力。本案争议的明细表和赔偿金额表都是《雇主责任保险单》的附表，是保险单的组成部分，它们是保险合同中赔偿处理条款的具体化，而不是保险法第17条所指的保险合同中的“责任免除”条款。中保远安支公司对赔偿处理这一普通条款负有一般说明义务，不是保险法规定的明确说明义务。因此，在中保远安支公司无证据证明其已履行说明明细表中的免赔条款和赔偿金额表内容的情况下，法院应当根据保险法规定的诚信原则、公平原则及《条款》的相关规定来确定中保远安支公司应当承担的理赔责任。
雇主责任保险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有××，所致伤、残或死亡，被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。由此可见，被保险人对雇员的死亡或伤害依法负损害赔偿责任是保险人履行赔偿义务的前提条件。
责任保险的标的是一种无形的民事损害赔偿责任，即被保险人对受害者的损害赔偿责任，根据财产保险损失补偿原则，被保险人无损失，保险人无须承担赔偿责任，由此可见，缺少这一要件，保险人就可以不承担赔偿责任。
另责任险不同于其他财产保险，在责任保险中，保险标的不具有实体性，保险人无法采用保险金额的方式来确定。保险人不可能确切的知道保险合同约定的保险事故可能造成损害的大小，也不可能约定被保险人造成多大损失就赔偿多少，所以，在成立保险合同时，投保人和保险人只能约定保险责任的最高限额，保险人在保险限
上述事实，主要根据书证以及当事人庭审陈述并经质证认定，其证据已收录在卷。
本院认为，原告与被告订立的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。尽管原告未提交交付保险费的票据，但被告并未否认原告已经向其交付了保险费，并且在原告提交的盖有被告承保业务专用章的保险单上已载明保险费金额为2万元，故本院认定原告已向被告履行了交付保险费2万元的义务，原告的雇员曾庆山、王培顺二人在工作期间被石块砸死，被告应当履行保险义务。原告请求被告赔偿50万元，该数额在每人责任限额25万元的保险赔偿限额之内，本院予以支持。
关于被告辩称对原告与曾庆山、王培顺亲属所签赔偿协议及曾庆山、王培顺亲属各收到50万元赔偿款收条不予认可的问题，被告并未提供相关证据证实赔偿协议或收条存在瑕疵或不真实，本院对其辩称理由不予采信。
关于被告辩称因原告未能提交事故调查组出具的调查报告或认定本次事故为生产安全事故而拒赔的问题。对此，原告的理解是被告并没有明确告知需要安全部门的调查，只要发生意外死亡就赔偿25万元。而且投保时，原告并没有拿到保险单，是在曾庆山、王培顺二人死亡后通过信访的方式从被告处取得的有被告盖章的保险单。原告申请证人王某证实保险单上的经办人虽然是其名字，但该笔业务是徐某甲联系的，而徐某甲证实因为安责险需要到省公司办理保单，没有向原告出具包括保险单在内任何材料，投保单上原告的章是出官司后矿区营业部怕输官司才补办的。被告对王某的证言无异议，认为王某已证实徐某甲与原告是老乡，与原告有利害关系，并且徐某甲与被告有同业竞争关系，故徐某甲的证言不能作证据使用，本院认为，王某仅证实徐某甲老家是香城（山东省邹城市的一个乡镇），而原告却是福建人，被告亦未提交徐某甲与原告有亲戚关系的证据；而同时，被告亦承认徐某甲是2012年6月1日离开其公司，而涉案保险合同的成立时间是2012年4月23日，徐某甲作为涉案保险合同的实际经办人，能够证实原、被告双方订立保险合同的的真实情况。关于被告辩称徐某甲陈述前后矛盾的问题，本院认为，徐某甲证词的前半部分证实了他办理原告等矿主所有安责险的整个概况，而后半部分证实的涉案保险合同的投保单形成的过程。故其证言前后并不矛盾。并且，被告所辩称的原告应提交的文件并不属于法律、行政法规规定的保险索赔时必需的文件，而涉案的投保单已由涉案保险合同的实际经办人证实系事后补办。并且，原告已提交了驻地安检部门出具的证明，而同时，在被告提交的保险条款中并未明确约定须由哪级部门出具证明，故本院对被告的辩称理由不予采信并且。
关于原告提交的证人徐某乙的证言，因徐某乙的陈述中有“听人说”或“好像”等猜测、推断性语言，故本院对其证言不予采信。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条、第六十六条之规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司于本判决生效之日起10日内支付原告薛水云保险金50万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8800元，由被告负担（原告已垫付，被告付给原告）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内上诉于山东省济宁市中级人民法院，上诉须按照对方当事人人数递交上诉状及副本。
审判长 吕 洁
审判员 齐 勇
审判员 张 苗
二〇一三年四月七日
书记员 刁统芳
第十八条规定，保险合同中关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。该两条规定的目的，是要求保险人在投保人投保时，必须说明保险合同的条款内容，否则保险条款中的责任免除条款对保险人没有效力。本案保险服务部明知恒发公司不符合《建筑施工企业雇主责任险》的投保条件，但其不尽说明义务，而是承诺可以承保当坪水电站全体施工人员，致使恒发公司投保该保险，因此保险服务部的保险责任不应免除。保险服务部在庭审中辨称，恒发公司在投保单上投保人声明栏中签章应认定其尽到说明义务，因为投保单上的投保人声明是格式合同的内容，恒发公司的签章，是对保险单签章，并不是对声明签章。并且从该案事故发生后，保险服务部又同意恒发公司追加保险费以及其他类似事故保险服务部已作赔偿处理等行为看，保险服务部实际告知恒发公司的，是在当坪水电站的施工人员发生事故均可得到赔偿。因此保险服务部并未尽到保险说明义务，其辨称理由不能成立
用人单位或雇主应当对劳动者的工伤死亡承担相应法律责任，此即为雇主责任。中华人民共和国国务院令第375号颁发的《工伤保险条例》第十五条规定：“职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”。成盛公司的雇员周元兰的死亡，已经被相关部门依法认定为工伤死亡，故成盛公司应当承担雇主责任。而该雇主责任，成盛公司已经向保险公司进行了保险，依此理由，保险公司也应当承担建筑施工企业雇主责任险的保险责任。
综上所述，保险公司应当对成盛公司主张的103850元予以全部赔偿。但一审驳回了成盛公司的其他诉讼请求后，成盛公司并未提出上诉，本院视其为对自己民事权利的处分，本院予以确认。保险公司作为本案上诉人，为充分保护其上诉的诉讼权利，依不利变更原则，本院亦不作不利于保险公司的改判
（1）原告诉称：2000年6月我矿与被告中保远安支公司签订雇主责任保险单，双方约定每人伤残、死亡赔偿限额10000元，医疗费每人赔偿限额7000元，每次事故免赔额20％，保险期限自2000年6月12日0时至2001年6月11日24时。2000年6月14日我矿按合同约定交付保险费3400元。同年12月30日我矿矿井发生冒顶事故，矿工曾庆新受伤后住院治疗。我矿于2001年12月10日向被告中保远安支公司提出理赔申请，但被告中保远安支公司仅赔付4510元，双方发生争议。我矿认为：我矿与被告中保远安支公司之间的法律关系属保险合同关系，双方的权利义务仅限于合同约定的条款内容，合同未约定的任何附加条件不能适用于合同双方当事人；被告中保远安支公司在签订合同时既没有明确说明免赔条款，又没有给付赔偿金额表，所以免赔条款无效。被告中保远安支公司应按合同约定赔付伤残费10000元、医疗费7000元，合计17000元，已赔付4510元，还应赔付12490元（其中伤残赔偿9000元、医疗费赔偿3490元）。
（2）被告辩称：被告与原告河口煤矿签订雇主责任保险合同属实，但原告河口煤矿雇员曾庆新治伤支出的医疗费由三部分组成，一是曾庆新受伤后住院20天支出医疗费4387．50元；二是曾庆新因内固定钢板折断住院支出医疗费4478．50元；三是原告河口煤矿与曾庆新商定给付今后取内固定钢板费1500元。根据《中国人民保险公司雇主责任保险条款》（以下简称《条款》）第二条的规定，上述第一部分医疗费属理赔范围，减去20％免赔额后计赔3510元。第二部分医疗费是曾庆新在家休养期间不遵医嘱、丢拐行走，从事劳动（摘自原告河口煤矿在劳动争议仲裁庭上的答辩）造成。根据《条款》第四条第五款之规定，曾庆新第二次住院系其重大过失行为所致，此部分住院医疗费我公司不负赔偿责任。第三部分今后取内固定钢板费用是原告河口煤矿与曾庆新之间自愿达成的协议，不能制约我公司，不能作为赔付依据。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》附录，“下肢伤后缩短＜3cm、＞2cm”者为七级伤残。而曾庆新伤后经法医鉴定为“左下肢缩短1cm”，不符合七级伤残标准，我公司按八级伤残理赔，即按保单规定赔偿限额10000元的10％计赔1000元。我公司理赔并无不当，请求法院判决驳回原告河口煤矿诉讼请求。
2．一审事实和证据
湖北省远安县人民法院经审理查明：2000年6月14日河口煤矿向中保远安支公司交纳雇主责任保险费3400元，同月23日双方签订雇主责任保险单，该保险单罗列了明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免险、保险期限、赔偿处理、被保人义务、总则、附加条款等名称。保险单所附明细表内容为：被保险人名称、地址、营业场所、营业性质，被保险人所雇用员工人数为20人，保险期限自2000年6月12日0时起至2001年6月11日24时止，每人伤残、死亡赔偿限额为10000元，每人医疗费赔偿限额为7000元，每次事故免赔额为20％，以及保险费率、承保区域、特别声明条款。2000年10月16日河口煤矿将曾庆新列入雇主责任保险人员名单，中保远安支公司对此予以准许。同年12月30日河口煤矿发生冒顶事故致曾庆新受伤，经远安县人民医院诊断为“左股骨中下段粉碎性骨折”，住院治疗20天出院，支出医疗费4387．50元，出院时医嘱为一年后取内固定，不适随诊。2001年4月25日曾庆新内固定钢板折断，同年5月9日到远安县河口乡卫生院住院治疗至同年9月8日出院，支出医疗费4487．50元，出院时医嘱为一年后复片检查拆除钢板，不适随诊。2001年6月17日曾庆新向远安县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，经仲裁庭主持调解达成协议，河口煤矿赔付包括给付曾庆新今后取内固定钢板治疗费1500元。同年12月10日河口煤矿向中保远安支公司申请理赔医疗费8000元、伤残赔偿10000元，合计18000元。同年12月17日经远安县公安局法医检验鉴定中心鉴定，曾庆新左下肢缩短1cm，属致残范围。中保远安支公司根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》对曾庆新按八级伤残理赔。河口煤矿于2002年1月28日领取中保远安支公司赔付款4510元。河口煤矿认为中保远安支公司履行义务不符合约定，诉至法院。庭审中，中保远安支公司没有提供证据证明其在签订保险单时附有赔偿金额表。
上述事实有下列证据证明：
（1）雇主责任保险单、明细表及保险费收据各一份。
（2）曾庆新治伤支出医疗费8866元的医疗费收据三份。
（3）曾庆新治疗过程及今后还需取内固定钢板的诊断证明二份、住院治疗小结一份及出院小结一份。
（4）人身保险伤残评定书，证实曾庆新构成伤残。
（5）理赔申请书、理赔异议书各一份。
（6）河口煤矿交给远安县劳动争议仲裁委员会的答辩状一份。
（7）赔偿金额表一份。
3．一审判案理由
湖北省远安县人民法院认为：
（1）河口煤矿与中保远安支公司签订保险合同是真实意思表示，且未违反法律规定，该保险合同有效。合同中约定的免赔条款对双方当事人均具有约束力。河口煤矿认为免赔条款无效之理由不能成立，本院不予采纳。关于免赔条款适用范围，中保远安支公司未在合同中明确约定此条款仅适用于医疗费赔偿，河口煤矿则认为此条款适用医疗费赔偿和伤残、死亡赔偿。本院采纳河口煤矿观点。
（2）诉讼中，河口煤矿称其不知晓中保远安支公司当庭提交的赔偿金额表，中保远安支公司又无证据证实其已向河口煤矿履行送达赔偿金额表或告知赔偿金额表内容之法定义务，故中保远安支公司提出赔偿金额表作为保险合同内容对河口煤矿具有约束力之辩解理由不能成立。因曾庆新已构成伤残，按河口煤矿与中保远安支公司双方约定伤残赔偿限额10000元，每次事故免赔额为20％，中保远安支公司还应赔付河口煤矿伤残费8000元。
（3）曾庆新受伤时在被告认可的雇主责任险保险人员名单之列，且曾庆新第一次出院时尚未治疗终结，曾庆新内固定钢板折断处于恢复治疗期间，并非新的保险事故。中保远安支公司未能提供充分证据证实曾庆新内固定钢板折断系曾庆新重大过失所致。故中保远安支公司辩称曾庆新第二次住院系其重大过失行为所致的理由不能成立。曾庆新第二次住院医疗费应列入赔偿范围。曾庆新两次住院医疗费共计8866元，减去免赔额20％后，其医疗费仍有7092．80元，高于双方约定医疗费赔偿限额7000元，中保远安支公司应按赔偿限额7000元理赔。曾庆新今后治疗费1500元不再列入赔偿范围。
综上所述，中保远安支公司应赔偿河口煤矿医疗费及伤残费合计15000元，减去中保远安支公司已支付的赔偿款4510元，中保远安支公司还应赔偿河口煤矿10490元。
4．一审定案结论
湖北省远安县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二十三条第一款的规定，作出如下判决：
（1）被告中国人民保险公司远安县支公司给付原告远安县河口乡第三煤矿雇主责任险保险金10490元（其中医疗费赔偿3490元、伤残赔偿7000元）。限本判决生效后十日内履行。
（2）驳回原告远安县河口乡第三煤矿其他诉讼请求。
（三）二审情况
1．二审诉辩主张
上诉人（原审被告）诉称：（1）我公司于2001年12月26日通知河口煤矿应领取赔偿的数额，河口煤矿进行审查确定，并在赔偿收据上加盖公章和法定代表人私章，于2002年1月领取赔款。赔款收据一式三联，每联都注明有“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证”。我公司的赔偿责任已经终结。（2）曾庆新伤残赔偿标准问题。无论是交通事故伤残、工伤伤残，还是雇主责任保险的伤残，都是按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》确定的伤残等级赔偿，这是一个公理。我公司已按此进行了赔偿，并且其他投保雇主责任险的投保人出现雇员伤残后，也是按伤残等级标准赔付。河口煤矿以未收到赔偿金额表为由要求按赔偿限额10000元理赔的理由不成立。事实上河口煤矿对伤残后按伤残等级标准理赔是清楚的，因为河口煤矿在1998年投保过雇主责任险，不可能对此不清楚。（3）曾庆新第二次住院系新事故造成的，此医疗费不属保险范畴，我公司不承担赔偿责任。请求二审法院，查明事实，依法改判。
被上诉人（原审原告）辩称：（1）本案诉争的是保险合同法律关系，保险合同以外的任何事情与本案无关。其他投保雇主责任险的投保人出现雇员伤残后，中保远安支公司按伤残等级标准赔付，是因其他投保人自己认可，不能推及本案。（2）虽然中保远安支公司的赔款收据上注明“该案一切赔偿责任业已终结”，但与法律规定相悖，不能表明合同权利义务终止。我矿已在索赔过程中提出异议，不认可中保远安支公司确定的赔付结果。（3）我矿于2001年12月26日盖章，2002年1月28日才领款。曾庆新第二次住院医疗费属保险范畴，中保远安支公司应承担赔偿责任。中保远安支公司的上诉理由不能成立，请求二审法院维持原判。
2．二审事实和证据
湖北省宜昌市中级人民法院确认了一审法院认定的案件事实。同时查明，2000年3月10日，雇主王永甫在中保远安支公司投保雇主责任险。保险期内其雇员陈德朝在井下施工过程中右足受伤，右足第1、5趾骨折，第2、3、4趾切除，八级伤残，中保远安支公司在伤残赔付时按限额20000元的10％赔付。2001年12月26日，河口煤矿在赔案编号为2002-03的中国人民保险公司湖北省分公司赔款收据上加盖了单位公章及法定代表人私章，该收据载明：今收到贵公司雇主责任险200033号保险单2000年12月30日之赔案赔款人民币4510元。该案一切赔偿责任业已终结，立此存证。另查明，1998年4月23日，河口煤矿与中保远安支公司签订一份编号为98-015的雇主责任保险单，保险期限为1998年4月24日至1999年4月23日，其中《雇主责任保险条款（试行）》第三条赔偿额度规定：伤残，以人均年工资总额的三倍为限，部分伤残的，按伤残比例与最高限额参照计算赔付。
二审法院查明的上述事实，有雇主责任保险单、中国人民保险公司湖北省分公司赔款收据等证据证明。
3．二审判案理由
湖北省宜昌市中级人民法院认为：
（1）本案双方当事人争议的焦点主要集中在以下两个方面：一是河口煤矿在投保时，对合同中“每人伤残、死亡赔偿限额10000元”的约定，是否知道“伤残”是按伤残等级赔付。河口煤矿诉称在签订合同时，不知道合同约定的“伤残”是按伤残等级赔付。因河口煤矿以前投保过雇主责任险，《雇主责任保险条款（试行）》第三条赔偿额度规定：伤残，以人均年工资总额的三倍为限，部分伤残的，按伤残比例与最高限额参照计算赔付。由此可见，河口煤矿对雇员伤残后按伤残等级赔付的规定是清楚的。且当地同一保险种类的其他投保人出现保险事故后，伤残均是按相应等级赔付的。显然河口煤矿的诉称理由不能成立，不应支持；二是曾庆新第二次住院的医疗费是否属于保险范畴。曾应新第二次住院是因为内固定钢板折断，这不是疾病本身原因导致的不良后果，故此损失不属于保险合同约定的赔偿范围。
（2）中保远安支公司于2001年12月26日通知河口煤矿应领取赔偿的数额，河口煤矿对具体赔款明细应进行核实。河口煤矿出具的赔款收据已注明“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证”。河口煤矿应是对此赔款进行审查、确定后，才在赔款收据上加盖公章和法定代表人私章，其行为是对保险赔偿数额、理赔终结事实的一种确认。即使河口煤矿认为中保远安支公司针对该保险理赔案的赔偿责任尚未终结，但此签章确认行为亦应视为河口煤矿对其民事权利的处分。
综上所述，中保远安支公司的赔偿责任已经终结，不应再承担赔偿责任。中保远安支公司的上诉理由成立，应予支持。河口煤矿的诉讼主张于法无据，不应支持。一审判决认定事实不清，处理不当，应予纠正。
4．二审定案结论
湖北省宜昌市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项的规定，判决如下：
（1）撤销远安县人民法院（2002）远民初字第101号民事判决书。
（2）驳回被上诉人远安县河口乡第三煤矿的诉讼请求。
（三）解说
2．曾庆新内固定钢板折断不是保险合同约定的保险事故，但它与前一保险事故相关联，曾庆新第二次住院的医疗费用是否应由中保远安支公司赔偿值得探讨。中保远安支公司提供的赔偿金额表附约第二条规定，“保险人对赔偿之前受伤员工病情加重，以重症为依据在1．对本起雇主责任保险合同理赔产生分歧的重要原因在于，对中保远安支公司无证据证明签订保险合同时已履行说明合同条款义务的情况下，产生什么样的法律后果认识不一。对此笔者认为，首先应当弄清我国保险法有关保险人应承担说明保险条款义务的规定。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条规定：“订立保险合同保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”，这是指保险人对保险合同普通条款有一般说明义务。《保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。这是指保险人对保险合同中的免责条款有明确说明义务。前后两者都是说明义务，但两者之间存在很大差别。第一，两者的说明程度不同。后者与前者相比，特别强调说明必须明确。这里的明确“就意味着免责条款不仅要像其他条款那样印制在保险单上。而且还应将免责条款的含义清晰明白、确定不移地向投保人解释清楚”［1］（注释［1］：参见周玉华：《保险合同与保险索赔理赔
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最新保险合同法律适用与实例解说》，人民法院出版社2001年版，第362页。）。第二，两者的适用范围不同。一般说明义务适用于保险合同普通条款；明确说明义务适用于保险合同免责条款，而对其他条款未作特别强调。第三，两者的法律后果不同。保险人未履行明确说明义务的，免责条款不产生法律效力；保险人未尽一般说明义务，并不必然导致普通条款“不产生效力”的法律后果，而应当根据普通条款文义理解的难易程度，保险人有无违背诚信原则等因素，结合《保险法》第三十条及其他法律法规的规定，确定条款效力。本案争议的明细表和赔偿金额表都是“雇主责任保险单”的附表，是保险单的组成部分，它们是保险合同中赔偿处理条款的具体化，而不是《保险法》第十七条所指的保险合同中的“责任免除”条款。中保远安支公司对赔偿处理这一普通条款负有一般说明义务，不是保险法规定的明确说明义务。因此，在中保远安支公司无证据证明其已履行说明明细表中的免赔条款和赔偿金额表内容的情况下，法院应当根据保险法规定的诚信原则、公平原则及《条款》的相关规定来确定中保远安支公司应当承担的理赔责任。
赔偿限额内赔偿”。曾庆新第二次住院治疗虽然在中保远安支公司理赔之前，但其内固定钢板折断是否属“病情加重”？笔者认为，这里的病情加重应该理解为疾病自身原因引起的病情加重，而不是人为因素导致的病情加重。本案曾庆新内固定钢板折断要么是不小心摔倒造成，要么是钢板质量不合格造成，不是疾病自身原因造成的病情加重。因此，曾庆新第二次住院医疗费用不属本案雇主责任保险理赔范围。
3．中保远安支公司向二审法院提供河口煤矿领取赔款的收据，是其在二审中胜诉的关键。中保远安支公司出具的《中国人民保险公司湖北省分公司赔款收据》，证实河口煤矿不仅按中保远安支公司计算的赔理标准领取了保险公司的赔偿金，而收据上特别注明的中保远安支公司“赔偿责任业已终结”，又体现了河口煤矿对自己索赔权利的处分之意。在双方保险理赔事宜终结后，河口煤矿反悔，希望通过诉讼重新计付赔偿，是难以得到法院支持的。除非河口煤矿有证据证明双方原理赔行为无效，否则河口煤矿是不得推翻原理赔行为的。在诉讼中，河口煤矿始终未提供有力证据证明中保远安支公司原理赔行为无效。因此，二审法院的判决结论是正确的。
被上诉人东莞市鸿发物业发展有限公司向上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市黄埔支公司购买雇主责任险。双方于2003年9月11日签订一份雇主责任保险单（保险单号为：PZFG200344015200000020），约定被上诉人被保险员工人数为80人，每人的赔偿限额为20万元，累计赔偿限额1600万元，保险期限自2003年9月12日零时至2004年2月11日二十四时止，双方还特别约定该保险单为不记名投保，发生保险事故时按投保人数与实际人数比例摊赔，被保险人员均为施工、监察、督理、办公，后勤人员等。《雇主责任保险条款》第三条规定保险责任范围为：“凡被保险人所聘用的员工，于保险有效期内，在受雇过程中，从事与保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医药费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”。第四条规定了上诉人的除外责任。被上诉人于同日支付了上诉人保费30400元。
另查明：2003年9月23日，被上诉人的员工雷登亮因工死亡。2003年10月16日，东莞市塘厦镇安全生产委员会办公室出具一份证明，证明被上诉人的员工雷登亮系在龙林高速公路一标桥梁工地因工死亡。被上诉人已先行赔偿雷登亮的亲属20万元。此后，被上诉人向上诉人要求理赔，上诉人于2005年8月4日发出拒赔通知书，认为被上诉人营业执照的经营范围为：“工业厂房开发、物业管理、房地产中介服务、水电安装；销售、民用建材、装饰材料、种植果木”，并没有从事高速公路开发建设的内容，故雷登亮死亡一事不属于上诉人出具的保险单位项下的承保范围，上诉人予以拒赔。另，在庭审过程中，被上诉人承认其在投保时的实际员工人数为100人。被上诉人的企业法人营业执照中列明被上诉人的经营范围为：工业厂房开发（具体项目另行申报），物业管理、房地产中介服务，水电安装，销售、民用建材，装饰材料，种植果木。
原审法院审理认为：被上诉人、上诉人签订的《雇主责任保险单》，系双方当事人的真实意思表示，属于有效的民事法律行为，原审法院予以确认。被上诉人、上诉人都应当按照合同的约定全面履行自己的义务。被上诉人已依约缴纳了保费，则上诉人负有在保险事故发生时，向被上诉人履行赔付的义务。本案中，被上诉人的员工雷登亮在保险期间内死亡，东莞市塘厦镇安全生产委员会办公室出具了证明，证明雷登亮系在龙林高速公路一标桥工地因工死亡，该事故属于保险责任规定的赔偿范围内，上诉人应向被上诉人履行赔偿义务。上诉人辩称被上诉人超越经营范围，不予理赔。原审法院认为，首先东莞市塘厦镇安全生产委员会办公室出具的证明仅是提及雷登亮的死亡地点系在龙林高速公路一标桥梁工地，从该证明并不能推断出被上诉人从事高速公路的开发建设，因此上诉人没有证据证明被上诉人超越经营范围；其次，《雇主责任保险条款》除外责任中并没有规定超越经营范围情况下上诉人可以免赔。因此被上诉人是否超越经营范围与上诉人免赔没有直接的关联。因此对上诉人的该辩称原审法院不予采纳。由于被上诉人、上诉人双方在保单中特别约定赔偿金额按发生保险事故时投保人数与实际人数比例摊赔，被上诉人承认其实际员工人数实为100人，上诉人累计赔偿限额1600万元，则按比例摊赔每人赔偿限额16万元。因此此次保险事故中上诉人应赔偿被上诉人保险金16万元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第一十三条规定，判决：上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市黄埔支公司自判决生效之日起十日内向被上诉人东莞市鸿发物业发展有限公司赔付保险金160000元。案件受理费5510元，由上诉人负担4710元，被上诉人负担800元。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市黄埔支公司不服原审判决，向本院提起上诉称：原审法院对案件主要事实认定不清：一、原审判决错误认定被上诉人没有从事高速公路的开发建设。上诉人认为，在事故发生后，上诉人积极配合被上诉人进行事故处理，要求被上诉人提供相关的材料进行理赔，但被上诉人至今只是提供了死亡证明书、死亡注销证明、火化证明、东莞市塘厦镇安全生产委员会出具的证明、劳动合同（没有注明工作性质和工作任务）。也没有提供如其在一审时所称的物业管理方面的任何证明材料，如物业管理合同，工程中标书以及雷登亮所从事工作性质和任务方面的证明材料，如工作证，保安证（如果像上诉人庭审所述，雷登亮是从事物业管理的保安，则其应该有与保安公司签订的合同，保安证件，保安培训证，以及在公安部门登记的材料等）。所以根据被上诉人在理赔时提供的所有材料，上诉人才依法依合同做出拒赔决定。而在法院诉讼中，如果被上诉人提出以上诉请，则应当承担举证责任。但是至举证期限届满，上诉人也没有看到任何这方面的证据。所以被上诉人对此应当承担举证不能的不利后果；二、被上诉人所称雷登亮高速公路桥梁工地死亡一事不属于我司出具的保单（PZFG200344015200000020）项下的承保范围。根据被上诉人提供的证据7死亡证明书、证据8死亡注销证明、证据9火化证明、证据10东莞市塘厦镇安全生产委员会出具的证明，可以清楚的证明被上诉人员工雷登亮是在龙林高速公路一标桥梁工地死亡。而被上诉人东莞市鸿发物业发展有限公司的营业执照副本上清楚记载其经营范围是“工业厂房开发（具体项目另行申报），物业管理、房地产中介服务，水电安装；销售：民用建材，装饰材料；种植果木。”由此我们可以明确，被上诉人在龙林高速公路一标桥梁工地作业已经超出了其经营范围，属于违法作业。对于违法作业产生的任何后果，上诉人理','2018-09-18
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