江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏04民终2167号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司，住所地常州市博爱路72号十楼。负责人：李雪峰，该公司经理。委托诉讼代理人：姜晓东，江苏常武律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：常州市飞宇车业有限公司，住所地常州市天宁区郑陆镇董墅村，统一社会信用代码91320402727246458L。法定代表人：姚国伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈国董，江苏常律律师事务所律师。上诉人长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司（以下简称长安保险公司）因与被上诉人常州市飞宇车业有限公司（以下简称飞宇公司）保险合同纠纷一案，不服常州市武进区人民法院（2018）苏0412民初747号民事判决，向本院提起诉讼。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。长安保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判撤回被上诉人一审全部诉求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审认定“孙帅构成工伤九级”并以此确定上诉人支付理赔款没有事实依据。1、孙帅是否构成工伤没有证据证明。2、鉴定报告中没有鉴定机构的资质证明文件，不能证明该机构具有相应资质。二、被上诉人是否向孙帅支付了138000元赔偿款事实不清。一审中被上诉人虽然提交了以孙帅名义出具的收款收据，但没有提供相应的转账凭证或其他金融机构证明，被上诉人对此解释为现金支付明显有违常规。二审中补充上诉意见称，1、本案主体问题，一审中被告是常州市中心支公司，但是签订保险合同和签发的单位是武进支公司，武进支公司是经过工商部分核准登记的机构，具有独立的诉讼主体资格，所以一审判决书确认的主体与实际签约的主体不同。综上，请求撤销一审判决，改判驳回被上诉人所有诉求。飞宇公司辩称，本案签订的是雇主责任险，保险责任根据雇主责任险第三条属于保险责任范围，因此不以工伤的认定作为前提。关于鉴定，约定是由劳动保障部门的鉴定结果，本案在一审中被上诉人同意法院委托劳动部门进行工伤鉴定，是上诉人不要求鉴定，放弃鉴定，同意以司法鉴定部门做出的工伤九级作为赔偿依据。孙帅支付的依据已经提供了协议以及收条，并且在另案中，上诉人也以支付的情况向武进法院请求查明，武进法院已经与孙帅谈话核实，已经支付履行。关于本案主体，一审中上诉人要求变更诉讼主体，以都由常州中心支公司统一进行赔付为由提出变更，在一致确认的情况下进行了变更。飞宇公司向一审法院起诉请求：1、请求法院判令长安保险公司支付保险金178793.69元；2、请求法院判令该案诉讼费用由长安保险公司承担。一审法院认定事实：2016年2月29日，飞宇公司向长安保险公司投保了雇主责任保险，被保险人工作人员名单中包含孙帅。保险项目为：1、伤亡责任限额，每人责任限额600000元；2、医疗费用责任限额，每人责任限额50000元。保险期限为2016年3月1日起至2017年2月28日止。特别约定：……2、本保单附加扩展工伤残疾评估比例赔偿表，……九级伤残赔偿比例为20%；3、本保单误工费每人每天100元，免赔3天，累计不超过180天；4、本保单工伤伤残等级鉴定以常州或武进区劳动保障部门的工伤伤残等级鉴定证书为准；5、本保单医疗费用按每次事故免赔100元后100%赔付。雇主责任保险条款载明：被保险人雇员在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按约定赔偿；除本合同列明负责赔偿的项目外，其超出被保险人雇员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用保险人不负责赔偿；赔偿处理（四）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。另原告在投保单上盖章确认已阅读保险条款、尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。2016年6月23日，孙帅在操作机器时致右手受伤，遂至常州金林骨科医院治疗，进行右手清创+多发性骨折复位内固定+血管神经肌腱肌肉探查修复术+石膏外固定术，术后于2016年7月11日出院。住院费用总计26016.75元。2016年10月9日，孙帅再次至医院进行臂丛麻醉下行右拇指腕掌关节切开复位内固定+韧带修复+右示指肌腱松解术，并于2016年10月24日出院，住院费用总计5837.88元。2017年7月31日，孙帅再次入院进行臂丛麻醉下行右手切开瘢痕松解+关节成形术，并于2017年8月10日出院，住院费用总计6179.06元。2017年12月14日，飞宇公司委托常州市武进人民医院对孙帅的工伤伤残等级、误工期限进行鉴定，2017年12月25日，常州市武进医院做出司法鉴定意见书，载明：孙帅评定为工伤九级伤残，误工期限以180日为宜。2018年1月20日，飞宇公司与孙帅达成工伤赔偿协议书，约定：飞宇公司一次性支付工伤补偿款138000元，双方劳动关系解除；飞宇公司已经支付全部医疗费、停工留薪工资，不再另行计算。同日，飞宇公司向孙帅交付工伤补偿款138000元。为此，飞宇公司支付鉴定费3060元。一审法院认为，保险人应按照约定履行理赔义务。本案中，飞宇公司雇员孙帅发生合同约定的工伤事故，应按合同约定进行理赔。对于长安保险公司主张医疗费扣除医保外用药的意见，法院认为，虽然保险条款中免赔事项及赔偿处理中对于医疗费须扣除超出医保用药标准用药有约定，但是保险人并无证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，且保险单特别约定中明确载明保单医疗费用按每次事故免赔100元后100%赔付，其特别约定的文义理解应为医疗费免赔100元后全额理赔，并未涉及其他扣除事项，该特别约定应视为对保险条款的变更，故该案对于医疗费的理赔应适用特别约定，法院对长安保险公司的辩称意见不予采纳。对于具体赔偿金额核定如下：1、医疗费，责任限额为50000元，飞宇公司实际支付医疗费38033.69元，长安保险公司已理赔34287元，尚应理赔3746.69元；2、残疾赔偿金，虽然合同约定应以劳动保障部门的工伤伤残等级鉴定证书为准，但因飞宇公司延误工伤认定期限致使无法自行向劳动保障部门申请等级鉴定，现进行鉴定的标准亦为工伤等级认定标准，庭审后长安保险公司亦明确表示不再申请劳动保障部门重新鉴定，故法院认定孙帅构成工伤九级，责任限额为600000元，以九级20%比例计算，理赔金额应为120000元；3、误工费，保险限额为每人每天100元，免赔3天，对于长安保险公司辩称误工期限的适用标准，法院认为，长安保险公司主张无合同依据及法律意见，法院不予采纳；现鉴定结论为误工期限180天，故误工费金额为17700元，因长安保险公司已理赔8700元，尚应理赔金额为9000元。综上，长安保险公司应支付的理赔款金额为132746.69元。对于鉴定费用，法院认为，该费用系为保险理赔必然发生的费用，应由长安保险公司承担。综上，飞宇公司要求长安保险公司支付保险金132746.69元及鉴定费3060元的该部分诉讼请求，事实清楚，证据充分，法院依法予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出如下判决：一、长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向常州市飞宇车业有限公司支付保险金132746.69元，鉴定费3060元，合计135806.69元；二、驳回常州市飞宇车业有限公司其余诉讼请求。如果长安保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1938元（已减半收取），由常州市飞宇车业有限公司负担466元，长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司负担1472元。二审中，双方均未提交新证据。二审查明的案件事实与一审法院一致，本院依法予以确认。本院认为，一、关于本案主体问题，一审庭审中，上诉人以长安责任保险股份有限公司常州市武进支公司不能独立承担责任为由，申请变更上诉人长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司为本案被告参加诉讼，一审予以准许，现上诉人再以本案一审被告主体资格问题提出上诉，有违诚信原则，也缺乏法律依据，本院不予采信。二、本案中，孙帅虽未经工伤认定部门认定为工伤，但根据一审查明的事实，孙帅确系在工作过程中受伤，符合工伤认定的法定条件，且保险合同中并未约定保险责任的承担以工伤部门作出的工伤认定为前提，故孙帅因工受伤导致的损失属于本案保险合同的理赔范围。本案鉴定机构常州市武进人民医院司法鉴定所在鉴定报告附件中已经提供了鉴定机构和鉴定人员的资质证明文件。被上诉人虽未提供支付赔偿款的转账凭证或金融机构的证明，但孙帅已经出具了收条，认可收到赔偿款，上诉人并无其他证据证明孙帅出具的收款凭证不真实。综上，上诉人长安保险公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3876元，由上诉人长安保险公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗希夷审判员  王伟庆审判员  王 莹二〇一八年八月十三日书记员  朱羲玲