北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第02479号
上诉人（原审被告）北京华信医院（清华大学第一附属医院），住所地北京市朝阳区酒仙桥一街坊*号。
法定代表人吴清玉，院长。
委托代理人田雯，北京人富律师事务所律师
被上诉人（原审原告）梁育，女，1980年11月16日出生.
被上诉人（原审原告）刘立峰，男，1979年9月28日出生。
被上诉人委托代理人姜德福，北京市两高律师事务所律师。
上诉人北京华信医院（清华大学第一附属医院）（以下简称华信医院）因与被上诉人梁育、刘立峰医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第26505号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。
梁育、刘立峰一审诉称：我们是夫妻，梁育2012年7月18日因“宫内孕40周＋6天”入住华信医院医院待产，同年7月21日晚23时36分生产一女婴，婴儿出生后出现窒息，虽经救治但于2012年7月27日死亡。我们认为，华信医院在诊疗过程中存在一系列的过错，导致梁育、刘立峰之女死亡，故要求华信医院赔偿医疗费26205.37元、营养费2000元、住院伙食补助费600元、误工费22200元、护理费3700元、死亡赔偿金729380元、丧葬费31338.5元、办理丧葬事宜发生的费用2000元、复印费344.8元、交通费100元，上述这些费用我们都是按照华信医院承担90%的责任主张的；华信医院还应该赔偿我们鉴定费12000元；另外婴儿死亡给我们也造成了巨大的精神痛苦，故要求华信医院赔偿精神抚慰金100000元。
华信医院一审辩称：不同意梁育、刘立峰的诉讼请求。我院在梁育分娩手术及对婴儿抢救过程中均不存在过错，符合医疗规范。
一审法院经审理查明：梁育、刘立峰系夫妻，梁育于2012年7月18日因“宫内孕40周＋6天”入住华信医院处待产，2012年7月21日分娩一女婴，女婴出生后出现窒息，于2012年7月27日死亡。
据梁育在华信医院处的住院病历记载（病案号：0207772）：入、出院日期：2012年7月18日至2012年7月25日。主诉：停经40＋6周。……产科检查：宫高34，腹围109公分，羊水中，宫缩无，头位，胎心140bpm，胎先露浅定，估计胎儿大小3200克。……诊断：孕40＋6周（G1P0）。催产素点滴记录……分娩记录：规律宫缩开始时间2012年7月21日17时0分，胎儿娩出2012年7月21日23时16分。产程：一程5时0分，二程1时36分，三程9分，总程6时45分。性别女，活产，窒息，身长50cm，体重3020。特殊情况：胎儿娩出后，羊水III，新生儿评分4分，立即给予心肺复苏，清理呼吸道，1小时转儿科抢救。总结：孕41＋2周，已产，足月女婴，体重3020g，新生儿重度窒息。出院记录：诊疗经过：病人入院后完善化验，于2012年7月20及21日催产素点滴引出2天，于7月21日会阴侧切下自然分娩一女婴，体重3020g，新生儿重度窒息，羊水III°，积极抢救后转儿科，子宫收缩好，出血不多，术后给予抗生素预防感染，体温正常，出院。
据梁育之女在华信医院处的住院病历记载（病案号：207851）：姓名梁育之女。主诉：窒息复苏后反应差1小时。现病史：患儿系孕1产1，孕41周＋2自然分娩，分娩过程中胎心或慢至60次／分，每次不超过2分钟，可恢复正常，无胎膜早破史，后羊水III°污染，胎盘，脐带无异常，生后Apgar评分1分钟4分，立即予面罩给氧，心外按压，5分钟评分2分，立即予气管插管胎粪吸引，加压给氧，心外按压。1：10000肾上腺素气管内给药3次，10分钟时患儿出现微弱呼吸，约20次／分，Apgar评分10分钟5分，之后继续予气管插管加压给氧，胸外按压，静脉予5%碳酸氢钠等量稀释纠酸，患儿心率逐渐下降至120次／分，呼吸约40次／分，有双吸气。患儿窒息复苏后呼吸微弱，浅促，反应差，无呻吟，吐沫及进行性加重的呼吸困难，无抽搐，为进一步治疗由产科转入儿科。体格检查……初步诊断：1、新生儿缺氧性缺血性脑病颅内出血？2、新生儿窒息（重度），窒息后器官损害？3、肺炎吸入综合症？4、代谢性酸中毒（重度）；5、新生儿高血糖症；6、头皮血肿。……2012年7月27日10：00抢救记录：接班后患儿予呼吸机辅助通气，条件同前，患儿呼吸深达，约40次／分，心率约160-180次／分，胃肠减压可见咖啡样胃液。查体：持续昏迷状态，面色苍白，全身硬肿，前卤膨隆，张力高，双侧瞳孔等大等圆，大小约4mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，膨隆，肝脏查体同前，肠鸣音未闻及，肌张力高，CTR﹥3秒。新生儿反射未引出，患儿于8：25分突然出现心律下降，最低至80次／分，行心电图提示窦性心动过缓，II度房室传导阻滞。房性期前收缩，ST段改变，TSO260%，无自主呼吸，皮肤发花，立即给予患儿胸外按压，气囊加压给氧，将肾上腺素由1.2ml／h上调至2ml／h，并给予患儿5%NaHCO15ml加5%葡萄糖纠酸，1小时入。患儿仍无自主呼吸，心率下降至0次／分，T1SO2未测出，继续胸外按压，气囊加压给氧，予啊脱坡0.3ml静推，每隔10分钟1次，共7次，予山莨菪碱静推，每隔20-15分钟1次，共6次，患儿抢救1小时24分钟，无自主呼吸，无心跳，双侧瞳孔散大固定，心电图呈导电位线，于9：49分抢救无效死亡。
2012年8月20日，梁育、刘立峰曾以同样的事实和理由诉至一审法院。2013年5月9日，梁育、刘立峰以商量诉讼请求为由申请撤诉，一审法院依法准许其撤诉申请。
在前案审理过程中，经梁育、刘立峰申请，双方当事人同意，一审法院于2012年10月11日委托北京中衡司法鉴定所就华信医院的医疗行为有无过错；如有过错，与梁育、刘立峰之女死亡之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。北京中衡司法鉴定所经鉴定，作出北京中衡司法鉴定所（2012）临床鉴字第2972号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分认为：
（一）病史回顾
梁育，女，事件发生时年龄31岁，2012年7月18日因孕40＋6周未临产、拟引产分娩而收入院。2012年7月20日经知情同意后，行催产素点滴引产，因当日未诱发有效宫缩于当晚停止点滴。次日即2012年7月21日再次行催产素点滴引产，并于当日下午16：00自然破水，羊水I°粪染，17：00规律宫缩出现，停止使用催产素。进入产程后胎儿心率曾经出现下降情况，最低降至90次／分，当时羊水II°，宫口开打7cm，胎头位于棘下1cm，给予吸氧改变体位处理，胎心恢复正常；23：00宫口开全，胎头位于棘下2cm，呈枕横位，胎头产瘤形成约3＊2＊0.5cm，手转胎头由枕横位转为枕前位，于23：36分侧切分娩一女婴，后羊水III°。新生儿出生评分为1分钟4分，5分钟2分，10分钟5分。新生儿出生后因重度窒息立即行心肺复苏抢救，经插管处理后急诊转入新生儿科病房进行后续治疗。在儿科入院治疗期间，新生儿出现心、脑、肝、肾等重要脏器功能衰竭的表现，虽经抢救新生儿状况进一步恶化，于2012年7月27日9点49分宣布临床死亡。
（二）关于华信医院诊疗行为及于损害后果的因果关系评价
1、被鉴定人入院后，行终止妊娠治疗符合诊疗规范
根据产科诊疗常规：月经规律足月妊娠者，超过预产期1周需考虑终止妊娠。被鉴定人因孕40＋6周，无产兆由乙方收入院拟引产终止妊娠，经知情同意后行催产素点滴引产，以上诊疗过程符合诊疗常规。
2、医方在催产素点滴引产过程中监护不够，出现胎心监护异常未及时处理，存在医疗过失
通常在进行催产素点滴引产过程中，医方应严密监测胎心变化，一旦出现异常应及时停止引产，改由剖腹产终止妊娠。正常的胎心监护结果包括正常胎心率和良好的基线变异，宫缩出现时没有晚期减速和严重的变异减速。
根据医方提供的病历材料：2012年7月20日（第一次引产）10：45前后的胎心监护结果提示胎儿基线变异消失，基线变异消失意味着胎儿存在宫内窘迫，应尽早终止妊娠脱离危险环境，但医方催产素引产直到当日5pm才停止。第二天2012年7月21日继续点滴催产素引产，11：30的胎心监护结果也为基线变异消失的结果，医方也未予以重视，当天下午5点破水时羊水I°粪染，在接下来的产程中胎心2次出现下降最低到90次／分，羊水粪染程度进一步加重，胎儿娩出时呈现重度窒息的表现。医方在被鉴定人催产素点滴引产过程中监护不够，出现异常情况未及时处理，没有很好的识别胎儿宫内窘迫的现象、适时选择剖腹产生产，与新生儿出生后重度窒息有明确相关性。
3、新生儿出生后救治过程符合诊疗常规
新生儿出生后表现为低Apgar评分，1分钟4分，5分钟2分，10分钟5分，属于重度窒息的表现。新生儿出生后医方儿科医生迅速到达现场，进行心肺复苏、气管插管、药物治疗、转入新生儿重症病房，辅助呼吸、预防感染、保护重要脏器功能，后虽经积极治疗，终因心脑肝肾等重要脏器功能衰竭，于2012年7月27日死亡。纵观上述救治过程，新生儿的抢救工作符合诊疗常规。
4、医方存在药物使用不规范、化验检查目的性不强的问题
在医方的病历资料中，我们在临时医嘱单上发现被鉴定人先后4次使用间苯三酚，每次使用2支，间苯三酚属于平滑肌松弛剂，其适应症中并没有注明可以在妇产科引产中使用，近年来虽有在产科软化宫颈组织的应用报告，但是在北京市颁布的妇产科与计划生育诊疗常规中并没有列入该药物名称，如果临床上确实需要使用，应在病历上记录使用原因、患者需要知情同意，但在引产记录和病历记录中并没有关于该药物使用的任何记录和说明，故认为医方药物使用不规范。在临时医嘱上，被鉴定人入院后检查了雌三醇化验，该项检查用于胎盘功能的评定，对超过预产期的患者检查该项化验非常必要，但是直到被鉴定人出院也没有化验报告，病历上也没有针对此项检查目的进行记录、检查结果进行跟踪，医方存在医疗缺陷。
鉴定意见为：华信医院在对被鉴定人的诊疗过程中，未有效的识别胎儿宫内窘迫表现、及时改变分娩方式，存在医疗过失，与新生儿出生后重度窒息的损害后果有一定因果关系（医疗过失参与度考虑为E级，理论系数值为75%，参与度系数值为60-90%）。
梁育、刘立峰，华信医院双方均认可鉴定意见书的真实性，但梁育、刘立峰认为E级的责任比例偏低，华信医院应该承担100%的责任；华信医院不认可鉴定结论，认为鉴定意见书的分析说明意见缺乏规范性依据。经本院询问，双方当事人均不申请鉴定人出庭质证，亦不申请重新鉴定或补充鉴定。
诉讼期间，梁育、刘立峰提交了华信医院处的挂号费收据12张，金额为54元；梁育在华信医院处的门诊收费专用收据25张，金额为2202.57元；梁育在华信医院处的住院收费专用收据1张及费用清单3页，金额为2874.6元；上述证据证明梁育在华信医院处的医疗费支出，华信医院认可上述证据的真实性，但认为系梁育产检、分娩产生的，而华信医院对其产前检查、分娩手术、术后护理并无不当，亦未对梁育造成任何损害，故不认可关联性。梁育、刘立峰还提交了梁育之女在华信医院处的住院收费专用收据1张及费用清单4页，金额为21074.2元，该证据证明梁育之女在华信医院处住院的医疗费支出，华信医院认可该证据的真实性。
梁育、刘立峰还提交了北京巨龙陆发广告制作有限公司出具误工证明，内容为“梁育系我单位职工，月平均工资为3700元。自2012年6月1日至2012年11月30日因怀孕生产请假未参加工作，该时间内，单位未向其支付工资”。华信医院不认可该证据的真实性，亦不认可梁育的月平均工资为3700元，认为其应提供完税证明佐证；华信医院认为梁育享有法定产假，故对梁育误工期及其单位扣发工资均有异议。梁育、刘立峰还提交了华信医院处的诊断证明书1张，出院医嘱“1、常规休产假（产后90天），2、产后42天工作日产科门诊随诊，3、有况随诊”，证明梁育需要休息，华信医院认可诊断证明书的真实性，但不认可关联性。
为证明复印费支出，梁育、刘立峰提交了华信医院处门诊收费专用收据3张，记载费用项目为“复印”，金额共计344.8元；梁育、刘立峰提交了北京市政交通一卡通有限公司代收充值专用发票13张及北京朝阳前苇沟加油站发票2张，证明交通费支出。华信医院认可该两项证据的真实性，但对关联性不予认可。
梁育、刘立峰还提交了鉴定费发票1张，证明其支出鉴定费12000元，华信医院对该项证据真实性予以认可，但认为系在前一案支出的，故不认可关联性。
一审法院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。根据北京中衡司法鉴定所所作鉴定意见书，华信医院在对被鉴定人的诊疗过程中，未有效的识别胎儿宫内窘迫表现、及时改变分娩方式，存在医疗过失，与新生儿出生后重度窒息的损害后果有一定因果关系（医疗过失参与度考虑为E级，理论系数值为75%，参与度系数值为60-90%）。对该司法鉴定意见，双方当事人均有异议，但无其他有效证据反驳，亦不要求重新鉴定或补充鉴定，故一审法院予以采信。华信医院应在司法鉴定意见书确定的责任比例范围内承担赔偿责任。就具体责任比例而言，一审法院在参与度系数范围内酌定为80%。
关于医疗费，梁育、刘立峰主张的挂号费、门诊费，系梁育在华信医院处进行产检支出的医疗费，梁育、刘立峰之女系在梁育分娩过程中因胎儿宫内窘迫，导致重度窒息抢救无效死亡的，非产前检查因素导致的，故梁育、刘立峰关于上述医疗费的主张，一审法院不予支持；梁育、刘立峰主张的梁育及梁育之女的住院费共计23948.8元，与本案存在关联性，故该部分医疗费华信医院应按责任比例予以赔偿。
关于营养费、护理费，梁育、刘立峰未提交相关证据，根据梁育、刘立峰提交的华信医院处的出院诊断看，并无关于补充营养、需要护理的医嘱，故梁育、刘立峰的营养费、护理费主张，一审法院不予支持。
关于住院伙食补助费，梁育在华信医院处住院7天，梁育、刘立峰主张梁育该期间的住院伙食补助费于法有据，但系按90%的责任比例主张的，一审法院确定华信医院按照每天50元的标准计算7天再乘以80%的责任比例予以赔偿；梁育、刘立峰还主张梁育之女在华信医院处住院5天的住院伙食补助费，于法无据，一审法院不予支持。
关于误工费，根据梁育、刘立峰提交的误工证明看，误工期为2012年6月1日至2012年11月30日。2012年6月1日至2012年7月17日，梁育产生误工系因怀孕末期待产，与本案无关，此期间内梁育的误工损失一审法院不应支持；2012年7月18日至2012年7月25日梁育因分娩在华信医院处实际住院7天，华信医院对梁育分娩过程中医疗行为存在过错，故梁育在该7天产生的误工损失，华信医院应按月工资3700元计算7天，再依责任比例予以赔偿；2012年7月26日至2012年11月30日，根据2012年7月25日华信医院出具的出院诊断，虽有“常规休产假（产后90天）”的医嘱，但该90天系法定产假期间，梁育不会产生误工损失，故梁育、刘立峰该部分误工费主张，一审法院不予支持；梁育法定产假结束后至2012年11月30日，梁育、刘立峰未能提供梁育需要休息的医嘱或其他证据，故梁育、刘立峰主张该期间内梁育的误工损失，一审法院不予支持。
关于交通费，梁育、刘立峰提交了市政交通一卡通充值专用发票、加油费发票等予以证明，华信医院对证据的关联性提出质疑。一审法院认为，交通费用在病人就医及解决本案相关争议期间确属必要支出的费用，故具体数额，一审法院依法酌定。
关于丧葬费、死亡赔偿金系法定赔偿项目，梁育、刘立峰主张于法有据，但均按90%的责任比例主张的，一审法院仅依80%的责任比例予以支持。
关于办理丧葬事宜发生的费用，已包含在丧葬费中，一审法院已按责任比例支持梁育、刘立峰的丧葬费主张，故梁育、刘立峰的该项主张，一审法院不予支持。
关于复印费，虽非法定赔偿项目，但系梁育、刘立峰为进行诉讼支出的合理费用，华信医院应按责任比例予以赔偿。
关于鉴定费，确系梁育、刘立峰为明确华信医院的医疗行为有无过错；如有过错，与梁育之女死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定支出的，与本案存在关联性，梁育、刘立峰该项主张，一审法院予以支持，华信医院应按责任比例予以赔偿。
梁育、刘立峰主张精神抚慰金，于法有据，但数额过高，一审法院将依责任比例，酌定数额。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第八条、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、北京华信医院于本判决生效后十五日内赔偿梁育、刘立峰医疗费一万九千一百五十九元、住院伙食补助费二百八十元、误工费六百九十一元、交通费二百元、丧葬费二万五千零七十一元、死亡赔偿金五十八万三千五百零四元、复印费二百七十六元、鉴定费九千六百元、精神抚慰金八万元；二、驳回梁育、刘立峰的其他诉讼请求。
华信医院不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：1、一审法官拒绝对本案进行鉴定，违反诉讼程序。被上诉人曾于2012年8月以相同事由提起诉讼，一审法院曾开庭审理，并委托鉴定单位对医疗行为进行过错鉴定。但作出鉴定意见后，被上诉人为使诉讼利益最大化，撤回了起诉。后其提起本诉，增加诉讼请求，并把鉴定意见作为关健证据。因鉴定意见在前案中产生，随被上诉人撤诉应归于无效，本案不应再适用。上诉人本案中提出鉴定，一审法官予以拒绝，并要求质证，限制了上诉人的诉讼权利，违反法定程序；2、即使将鉴定意见作为本案证据，一审判决支付款项也存在不当。一审判决确定的80％赔偿标准不当，判决赔偿梁育住院费用2784.6元、伙食补助费、误工损失没有事实和法律依据，精神损害抚慰金显属过高。综上，请求：1、撤销北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第26505号民事判决，发回重审或重新鉴定后依法改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人梁育、刘立峰辩称：基本同意一审判决，不同意对方的上诉请求。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
上述事实，有双方当事人陈述、司法鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据、误工证明、鉴定费发票等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经鉴定机构鉴定，华信医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在医疗过失，故其应承担相应的赔偿责任。其诉称鉴定意见是在前案中作出的，本案应再次鉴定的上诉请求，因鉴定结论是基于同一事实产生，而前诉与本诉的程序区别并不能否定证据的客观真实性，故其要求再次鉴定，没有法律依据，对其该项上诉请求，本院不予支持；对于其主张赔偿标准不当的上诉请求，一审法院在医疗过失参与度范围内，根据案件事实情况，酌情确定赔偿标准，符合事实和法律规定；对于其赔偿住院费用、伙食补助费、误工损失，因上述费用均因同一法律事实产生，一审法院判决其承担相应的赔偿责任，并无不当；对于死亡赔偿金的标准，因刘立峰系城镇户口，梁育虽为农业户口。但其与刘立峰共同生活，并在本市有固定工作，故一审法院按城镇居民人均可支配收入确定赔偿标准，并无不妥。综上，一审法院判决处理认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持，对华信医院的上诉理由，不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费6084元，由梁育、刘立峰负担1217元（已交纳），北京华信医院（清华大学第一附属医院）负担4867元（梁育、刘立峰已交纳，北京华信医院（清华大学第一附属医院）于本判决生效后十五日内直接给付梁育、刘立峰）。
二审案件受理费10988元，由北京华信医院（清华大学第一附属医院）负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 朔
审 判 员 周文祯
代理审判员 金园园
二〇一四年三月十九日
书 记 员 肖 斌