北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终1511号
上诉人（原审原告）曹×1，女，2001年8月1日出生。
法定代理人曹×2（曹×1之父），1966年11月29日出生。
法定代理人魏×（曹×1之母），1970年10月7日出生。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军第三〇七医院，住所地北京市丰台区东大街*号。
法定代表人刘素刚，院长。
委托代理人余长林，男，1965年12月24日出生。
委托代理人吴梦曦，女，1992年9月19日出生。
上诉人曹×1及其法定代理人因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2012）丰民初字第10453号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人曹×1之法定代理人曹×2、魏×、被上诉人中国人民解放军第三〇七医院之委托代理人余长林、吴梦曦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2012年4月，曹×1及其法定代理人诉至原审法院称：曹×1于2009年9月7日因为脊椎疼痛到中国人民解放军第三〇七医院（以下简称三〇七医院）住院治疗，当时主管主任医生明确告知，曹×1患急性淋巴细胞白血病，需要住院治疗8个疗程（约一年时间），大约花费200000元人民币。当时因为看到三〇七医院住院条件比北京儿童医院好，三〇七医院的主任又说治疗方案全国乃至国际上是一致的，就决定在三〇七医院治疗。一年后本以为治疗结束，2010年11月，三〇七医院告诉家属，曹×1又发现中枢神经性白血病，需要放射治疗。家属在了解到放疗对身体的严重副作用后又到其他三级医院咨询，最后决定转到其他医院重新治疗。在其他医院治疗期间，家属发现三〇七医院存在下列不负责任的行为：第一，收治曹×1属于非法行医。第二，应急预案缺失，直接给曹×1造成人身伤害。第三，医务工作者存在过失犯罪，应当承担赔偿责任。三〇七医院工作者在治愈率不是100%的情况下，在第10至14次治疗时没有使用甲氨蝶呤，而是使用了其他药品，而且也没有告知家属未使用甲氨蝶呤的事实，家属认为这是导致曹×1白血病复发的原因。第四，三〇七医院血液科未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，对造成的损害应当承担赔偿责任。第五，三〇七医院的治疗费严重超过国家标准和同等级医院的水平。第六，三〇七医院未尽到自己的责任和没有达到三级医院儿童治疗水平，给曹×1增加了一年的治疗时间，应当补偿曹×1的院外损失。第七，三〇七医院把曹×1第一次诊断为急性淋巴细胞白血病的原始骨髓涂片丢失，影响到曹×1的转院治疗，家属现在怀疑曹×1是否真的患有该病。综上，请求法院判令三〇七医院赔偿曹×1医疗伤害损失费716661.09元，赔偿曹×1、曹×2等精神损害赔偿100000元。
三〇七医院辩称：患者曹×1患有急性淋巴细胞性白血病，其于2009年9月7日首次入住三〇七医院治疗。经过骨髓细胞形态学、细胞化学染色、白血病免疫分型、染色体等系统检查，诊断其患有急性淋巴细胞白血病。三〇七医院于2009年9月9日至9月29日给予VMCD方案诱导化疗3周骨髓达完全缓解。关于甲氨蝶呤的停用，三〇七医院不认可曹×1的主张，第一，三〇七医院当时有口头告知曹×1没有使用甲氨蝶呤，若曹×1不认可，知情同意书中已经记录了告知内容，这可以证明医院已经履行了告知义务。第二，医院不是故意不使用，而是当时停用了，由于药厂生产的甲氨蝶呤存在问题，当时全国发通告，甲氨蝶呤存在问题，不能使用了。甲氨蝶呤使用的副作用较大，所以医院使用了替代性药物。治疗曹×1的疾病，除了甲氨蝶呤，也可以使用其他药物，这是不同的治疗方案，甲氨蝶呤并不是必须的。另外，儿童性急性淋巴细胞白血病的诱导化疗并非必须有“左旋冬酰胺酶”，“左旋冬酰胺酶”有“过敏”等毒副作用，在治疗时争取在4到5星期内达到完全缓解的结果最重要。事实上，由于采取了三〇七医院制定的治疗方案，患者在第三个星期就达到了完全缓解。患者从2009年9月9日到今天，已经无病存活6年多，按照国际惯例，急性白血病存活5年以上的应当视为长期治愈。综上，三〇七医院不同意曹×1及其法定代理人的诉讼请求。
原审法院经审理确认：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中曹×1、三〇七医院争议的焦点是三〇七医院对曹×1的治疗是否存在医疗过错。为查明上述争议问题，法院委托鉴定机构进行了司法鉴定。本案中的鉴定机构虽然为法院指定，但其产生过程是通过“随机摇号”予以确定，该鉴定机构同时具备相关的鉴定资质，鉴定结论也详细充分。曹×1虽对鉴定结论提出了异议，但其所提供的证据不足以推翻鉴定机构所出具的意见，故对鉴定机构所出具的鉴定结论，予以采信。根据该鉴定结论，三〇七医院在对被鉴定人曹×1的诊疗过程中未见医疗过错行为，现有材料无法认定曹×1白血病的复发和转到北大人民医院的治疗与三〇七医院的治疗行为之间存在因果关系。现曹×1要求三〇七医院承担赔偿责任的诉讼请求依据不足，对曹×1的诉讼请求，不予支持。曹×1未能提交鉴定费发票原件，应当承担举证不利的法律后果。据此，原审法院于2015年12月判决：驳回曹×1的诉讼请求。
判决后，曹×1及其法定代理人不服，上诉至本院称：1、一审法官未对曹×1及其法定代理人请求赔偿的数额进行调查即做出判决，系“未审先判”。2、曹×1及其法定代理人提出三〇七医院非法执业，一审法院没有进行审理。3、三〇七医院违反国家标准《临床诊疗指南—小儿内科分册》，法庭已认定是本案的争议焦点，但是判决书中没有体现出法官的任何观点，曹×1及其法定代理人认为原审法官是故意掩盖事实，违反《民事诉讼法》第一百五十二条；同时违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项。4、三〇七医院在使用甲氨蝶呤三联鞘注时违反国家标准，没有预防和治疗好中枢神经系统白血病。三〇七医院违反《临床诊疗指南—小儿内科分册》第338页“髓外白血病的预防治疗，于诱导治疗期间每周鞘注一次”，在住院38天的时间里应该每周鞘注一次。由于三〇七医院在预防期间没有用药，导致曹×1的中枢神经系统白血病的发生，于2010年1月29日确诊为中枢神经系统白血病。在确诊为中枢神经系统白血病以后，三〇七医院又违反了卫生部《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议》，在治疗中枢神经系统白血病的第三次鞘注时发生了甲氨蝶呤短缺，第四五六七次都没有使用甲氨蝶呤，没有控制住曹×1的中枢神经系统白血病。5、三〇七医院在对曹×1使用大剂量甲氨蝶呤化疗期间，没能在48小时后使甲氨蝶呤血药浓度降到正常以下，在诊疗过程中未尽到与当时医疗水平相应的义务。6、三〇七医院未将甲氨蝶呤短缺的情况告知曹×1，没有履行告知义务。7、鉴定机构在鉴定书里明显存在违法和作伪证的问题，鉴定书第9页根据现有病历材料及相关材料，“并请有关专家会诊，现就相关问题分析如下”，但鉴定机构没有向相关鉴定专家咨询，鉴定书不能作为本案唯一证据，故请求二审法院撤销一审判决，发回重审。三〇七医院同意原判。
经审理查明：2009年9月7日曹×1因“进行性骨痛伴间断发热1月”到三〇七医院就诊并住院。入院后进行了相关检查，被诊断为急性淋巴细胞性白血病。于同年9月9日至29日给予VMCD方案诱导化疗3周，此后巩固化疗，医院多次更换了不同的化疗方案，并进行了腰穿脑脊液检查，之后治疗人员发现曹×1并发中枢神经系统白血病。曹×1于2010年12月3日出院，之后转入北京大学人民医院继续治疗，目前基本治愈。
在原审法院审理过程中，原审法院委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心（以下简称鉴定机构）就下列事项进行司法鉴定：三〇七医院对曹×1的诊疗行为有无医疗过错；三〇七医院对曹×1的医疗过错行为与曹×1白血病复发和转到北京人民医院重新化疗之间的因果关系；参与度是多少；三〇七医院是否存在违反诊疗规范实施的检查。鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，其分析说明中关于三〇七医院对被鉴定人曹×1诊疗行为的评价如下：
1、被鉴定人曹×1于2009年9月7日主因“进行性骨痛伴间断发热1月”到三〇七医院就诊并住院，经医院行血象、骨髓形态及免疫分型等相关检查，诊断为：急性淋巴细胞性白血病，该诊断正确，医方的诊疗行为符合规范。
2、根据《临床诊疗指南—小儿内科分册》关于急性白血病的记载：治疗原则及方案：原则：按型选方案，尽可能采用当今公认的最佳方案即强烈、联合、间歇、交替、长期治疗。程序：依次进行诱导缓解、巩固、髓外白血病预防、早期强化、维持及定期加强治疗。审阅病历材料显示，医方为曹×1选择初始诱导化疗方案，于2009年9月9日至9月29日给予VMCD方案诱导化疗，3周骨髓达完全缓解。故医方选用的诱导治疗方案符合诊疗规范。
3、被鉴定人曹×1自2009年9月7日首次入院，至2010年12月3日最后一次出院，先后共住院11次。自首次诱导化疗后，又多次住院行巩固强化治疗。具体方案有：VMCD方案（2009年10月22日至10月28日）、VICD方案（2009年12月15日至12月21日）、大剂量甲氨蝶呤（2010年2月1日）、大剂量阿糖胞苷（2010年11月9日开始）等。以上治疗方案符合规范。没有规定诱导化疗必须应用左旋门冬酰胺酶。实际情况是左旋门冬酰胺酶有一定的毒副作用，如过敏、黄疸等，对患儿会产生不必要的影响。医方未采用左旋门冬酰胺酶，而是应用VMCD治疗方案，使患儿在第三周就达到了完全缓解，故医方的诊疗行为符合规范。
4、被鉴定人曹×1住院期间共进行了21次腰穿，在2010年1月29日及2010年2月1日行第六七次腰穿时，脑脊液中发现1个幼稚细胞，诊断为中枢神经系统白血病。于2010年10月21日行第17次腰穿时，脑脊液中发现2个幼稚细胞，中枢神经系统白血病确诊无误。审阅病历材料显示，患者中枢神经系统白血病是在首次完全缓解后连续五次三联鞘内注射（包括甲氨蝶呤）的情况下发生的，即在确诊中枢神经系统白血病之前，每次均使用了甲氨蝶呤，不存在少用或不用甲氨蝶呤而引发中枢神经系统白血病。该病是患儿自身疾病发展的结果。分析认为：中枢神经系统白血病的发生与甲氨蝶呤无关。
5、医方在治疗期间于2010年3月10日至7月14日出现甲氨蝶呤药品短缺，此是甲氨蝶呤存在安全隐患，后山德士制药公司和国家食品药品监督管理局网站发布公告，在全球范围内召回该产品。该种情况非医院行为所致。被鉴定人曹×1于2010年1月29日及2010年2月1日行第六七次腰穿时，脑脊液中发现1个幼稚细胞，被诊断为中枢神经系统白血病。于2010年2月1日及2日给予2g甲氨蝶呤强化治疗，过程顺利。于2010年2月22日再次入院时复查骨髓形态示完全缓解，脑脊液沉淀分析未见异常。于2010年5月21日再次入院，于5月25日至28日给予Hyper-
CVAD方案，期间行两次腰穿鞘注，脑脊液检查均未见异常。于6月11日出院。于6月27日至7月31日再次住院治疗。此次给予大剂量甲氨蝶呤治疗。所以，出现甲氨蝶呤短缺情况，未对曹×1的治疗产生影响。
6、被鉴定人曹×1于第7次住院（2010年6月27日至7月31日）及第10次住院（2010年10月26日至11月26日）治疗期间，医方给予大剂量甲氨蝶呤巩固治疗，甲氨蝶呤共3g，使用后，患儿血药浓度一定时间内维持在高位，并出现频繁呕吐、心率不齐等不良反应。根据医学临床资料显示，甲氨蝶呤的血药浓度取决于患者自身的代谢水平，没有规定必须在48小时内血药浓度下降到正常范围。使用甲氨蝶呤一般会出现一定的毒副作用，作用的大小因个体而差异。患儿期间未出现肾功能损害等情况，故医方的诊疗行为符合规范。
7、审阅病历材料，未见医方存在滥用抗生素的情况。
8、医方在诊疗过程中履行了告知义务，未见存在过错行为。
鉴定机构在“三〇七医院的医疗行为与被鉴定人曹×1白血病的复发和转到北大人民医院的治疗之间的因果关系”的部分认为：
审阅曹×1的病历材料显示，其在三〇七医院住院期间，医方于2010年11月26日会诊后建议患者放疗，患者家属不同意化疗，于2010年12月3日办理出院。同时曹×1于2010年12月2日在北京大学人民医院住院继续治疗。由于该病的特点，曹×1又先后16次入住北京大学人民医院治疗。故此，现有材料无法认定曹×1白血病的复发和转到北京大学人民医院的治疗与三〇七医院的治疗行为之间存在因果关系。
鉴定机构最后做出鉴定意见：
1、三〇七医院在对被鉴定人曹×1的诊疗过程中未见医疗过错行为。
2、现有材料无法认定曹×1白血病的复发和转到北大人民医院的治疗与三〇七医院的治疗行为之间存在因果关系。
鉴定结论作出后，曹×1及其法定代理人申请鉴定人出庭作证。鉴定人王岩（以下简称鉴定人）出庭作证，就曹×1及其法定代理人提出的下列问题进行了回复：
1、鉴定人有无临床经验，是否具备进行鉴定的资格？鉴定人对此答复：医疗纠纷鉴定并没有要求必须从事临床工作。曹×1之前已经向司法局投诉，鉴定机构及司法局已经就此进行了答复。
2、在鉴定过程中是否要求三〇七医院出示相关资质证件？鉴定人对此答复：鉴定机构是受法院委托，三〇七医院是否具备资格不属于鉴定机构的审查的范围。
3、鉴定机构鉴定三〇七医院没有过错的依据是什么？鉴定人对此答复：鉴定机构在鉴定书中已经就此进行了论述，鉴定书中的第9页到第12页着重论述了三〇七医院的诊断、检查、治疗方案，并对三〇七医院相关并发症的处置进行了评价，其中也引用了相关的规范，鉴定机构已经在鉴定书中就此进行了详细论述。
4、鉴定机构认为医院没有过错的具体依据是什么？对白血病的治疗是否有国家的标准？没有国家标准的情况下，曹×1及其法定代理人认为应该依据中华医学会的标准。第一，根据中华医学会的儿童淋巴细胞白血病诊疗建议，在治疗诱导期第3、8、15、22天，应该注射甲氨蝶呤，但是三〇七医院一次都没有注射，这不符合规范。第二，根据中华医学会的儿童淋巴细胞白血病诊疗建议，及临床治疗小儿分册的建议，儿童白血病诱导方案必须要使用柔红霉素、门冬酰胺酶。鉴定人对此答复：第一，曹×1及其法定代理人认为治疗儿童白血病没有国家标准不准确，实际上这是有国家标准的。第二，曹×1及其法定代理人提供的2004年的诊疗建议已经过时了，不适合本案。第三，包括2014年的儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议，曹×1及其法定代理人称是中华医学会颁布的，但是，所有的医学标准都是应该由行政机关颁布的。当然，行政机关也可以委托相关单位进行起草，由相关专家负责制定工作。曹×1及其法定代理人所提出的标准实际是属于专家论述的东西。另外，曹×1是2009年治疗的，提出适用2004年的标准是不恰当的。
5、国家标准具体是什么？鉴定人对此答复：临床诊疗指南。
6、出示卫生部2006年的临床诊疗指南，并表示该指南虽然是2006年发布的，但其是依据2004年的标准制定的，所以2004年的标准并没有过时。鉴定人对此答复：临床诊疗指南2005年才出第一版，曹×1及其法定代理人之前所称的2004年的标准是杂志上出版的，不能作为诊疗参考标准。
7、按照2005年的诊疗指南标准，治疗应该使用柔红霉素注射型与门冬酰胺酶。为何三〇七医院停止使用，而儿童医院没有停用？鉴定人对此答复：鉴定机构在鉴定报告第10页中已经就未使用左旋门冬酰胺酶的后果等进行了论述。
8、根据国家标准，请鉴定人就化疗方案的合理性进行解释？院方是否是按照国家标准进行的治疗？鉴定人对此答复：曹×1在三〇七医院进行了为期四周的第一个方案的治疗。曹×1的早期治疗在第三周症状是缓解的。治疗是有阶段性的，曹×1及其法定代理人认为在三〇七医院治疗之后应该全部康复是不对的。病情也是不断发展的，不是治疗之后就不发展了，可能也还有并发症的出现，且治疗过程中出现了甲氨蝶呤的短缺，当时确实公告停用该药物了，诸多因素影响到病人的治疗，没有医生能够保证经过治疗病人就能够全部康复。我们判断医院的行为是否对，不是以最后病情的治疗结果为依据的，而是医院治疗过程中的诊疗行为。
9、治疗三周有所缓解是对治疗结果的评价而不是对治疗方案的肯定，而且三〇七医院不仅没有治好病还出现病情加重。鉴定人员认为该病正常的治疗周期是多少？鉴定人对此答复：曹×1及其法定代理人认为曹×1是白血病中较轻的病情，经过治疗应该能够痊愈，该观点鉴定人并不赞同。病情的轻重不是决定治疗好坏的标准。治疗有诱导期、巩固治疗期、加强治疗等阶段，从持续治疗来看，每个阶段都有一定的周期，但是具体到某一种病情，时间不能绝对化。而曹×1在治疗中确实出现了并发症，这都会影响治疗结果与周期。
10、在巩固过程中，因为三〇七医院出现甲氨蝶呤的短缺，出现了间隔期，才导致曹×1病情加重。国家有白血病临床治疗路径。请鉴定人员解释，按照国家标准，治疗白血病到底应该使用多长时间？鉴定人对此答复：国家标准还是以临床诊疗规范为基准。曹×1及其法定代理人所提到的儿童淋巴细胞白血病标准住院流程，鉴定人在鉴定文书的第11页已经提到了。起初，只是有一个临床诊疗指南，后来为了控制医院乱收费，相关部门才出了临床路径标准住院流程（包括医院治疗方案与治疗天数），其目的是防止医院过度收费。
11、甲氨蝶呤是有毒性的，按照规定在48小时内应该将甲氨蝶呤的毒性消除，在三〇七医院虽然使用的是2克，但是使用后一个星期都没有排除。我们在北大人民医院治疗的时候，用量是3克，但是使用后48小时内甲氨蝶呤的毒性就消除了，为什么在三〇七医院没有消除，可见三〇七医院的治疗方案是不对的。鉴定人员对此答复：针对甲氨蝶呤的克数，曹×1在三〇七医院用的是2克，其他医院是3克。鉴定人在鉴定书中已经针对曹×111次住院分别进行了评价，已经就相关问题进行了答复。
12、每次骨穿患者家属都有签字，但是后来在签字时，医院没有告知患方家属签字是针对什么，也没有告知患方家属医疗风险，根据以往惯例，患方家属只认为是针对骨穿的，并不知道当时是使用的什么药物。鉴定人员对此答复：鉴定是事后进行的评价，鉴定人不可能知道治疗当时的情形，故只能凭借患方是否签字进行确认。
另查，北京市司法局在2014年曾经就曹×1的父亲曹×2对鉴定机构的投诉进行答复。曹×1及其法定代理人未出示鉴定费发票，原审法院电话联系曹×1的法定代理人曹×2时，其表示鉴定费发票原件找不到了，鉴定费金额大约是8000余元，具体数额记不清了。
再查，在原审法院审理期间，三〇七医院提交了中国人民解放军总后勤部司令部核发的军队单位对外有偿服务许可证，载明许可行业类别为医疗，空余房地产租赁。
在本院审理中，鉴定机构针对曹×1及其法定代理人关于“在三〇七医院使用甲氨蝶呤后48小时内毒性没有消除，可见三〇七医院的治疗方案是不对的”意见出具了书面说明，认为甲氨蝶呤的血药浓度取决于患者自身的代谢水平。使用甲氨蝶呤一般都会出现一定的毒副作用，作用的大小存在个体差异。同一个体不同时期机体代谢水平亦不相同。因此，不能以患者曹×1在北大人民医院应用MTX后未发生不良反应，而在三〇七医院应用后出现了恶心呕吐等不良反应，来证明三〇七医院对其制定的化疗方案错误。本案鉴定过程中我机构鉴定人员依据相关“诊疗指南”、“临床技术操作规范”及相关资料，未发现“必须在用药48小时内甲氨蝶呤的血药浓度降至正常”或“48小时内化疗药物的毒副作用反应必须得到控制”等规定。医方诊疗措施符合诊疗常规。曹×1及其法定代理人对该说明不予认可。三〇七医院对该说明没有意见。
上述事实，有双方当事人陈述、《法医临床学鉴定意见书》，谈话笔录、病历、电话联系笔录、书面说明等证据在案佐证。
本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中双方争议焦点是三〇七医院对曹×1的治疗是否存在医疗过错。在原审法院审理过程中，经原审法院委托，鉴定机构对三〇七医院对曹×1的诊疗行为是否存在医疗过错，三〇七医院的医疗过错与曹×1白血病复发和转到北大人民医院重新化疗之间的因果关系、参与度，以及三〇七医院是否存在违反诊疗规范实施的检查进行了鉴定。鉴定机构在鉴定过程中，充分听取了双方当事人的意见，鉴定程序合法，曹×1及其法定代理人未提交可推翻鉴定结论的有力证据，故鉴定结论可作为本案的定案依据。原审法院根据相关事实及法律规定，对司法鉴定意见书所作认定是正确的。根据该鉴定意见分析，三〇七医院对曹×1的诊疗行为不存在医疗过错。曹×1及其法定代理人上诉认为鉴定机构在鉴定书中记载“……并请有关专家会诊，……”，但鉴定机构并未向相关鉴定专家咨询，鉴定机构存在违法及作伪证的情形，鉴定书不能作为本案唯一证据，并申请重新鉴定。本院认为，根据《司法鉴定程序通则》相关规定，专家咨询并非是司法鉴定的必要程序，本案中是否请有关专家会诊并不属于可以进行重新鉴定的法定情形，对曹×1及其法定代理人该项上诉请求不予支持。曹×1及其法定代理人上诉主张三〇七医院存在违反国家标准不合理用药、在诊疗过程中未尽到与当时医疗水平相应的义务，
根据鉴定意见，鉴定人出庭作证陈述及鉴定机构说明，三〇七医院诊疗行为符合诊疗规范，曹×1及其法定代理人坚持上述请求均未提交充分证据予以证明，本院对其上述上诉意见均不予采纳。关于原审法官庭审时未对曹×1及其法定代理人请求赔偿的数额进行调查即做出判决，系“未审先判”的上诉理由，根据鉴定意见，三〇七医院不存在医疗过错，原审法院据此，综合案件审理情况所作处理并无不妥，对该上诉理由本院不予支持。曹×1及其法定代理人主张三〇七医院非法执业，原审法院没有进行审理的上诉理由，本案有三〇七医院在原审法院审理中提交的军队单位对外有偿服务许可证明其具有医疗资质，故本院对该上诉理由亦不予支持。曹×1及其法定代理人主张三〇七医院未将甲氨蝶呤短缺的情况告知曹×1，没有履行告知义务的上诉理由，原审法院根据鉴定意见，综合鉴定人出庭作证陈述，对此所作认定适当，曹×1及其法定代人坚持该项上诉理由，事实及法律依据不足，本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费由曹×1负担（已交纳）。
一审案件受理费11967元，由曹×1负担（已交纳）；二审案件受理费11967元，由曹×1负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 周建忠
审判员 邢述华
审判员 史 磊
二〇一六年四月二十九日
书记员 钱 芳