河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫03民终4049号
上诉人（原审被告）：孟津县人民医院，住所地孟津县小浪底大道**号。
法定代表人：郑广庆，该院院长。
委托诉讼代理人：张同赞，孟津县法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：王素芹（琴），女，1929年12月2日生，汉族，住孟津县，系常学农之妻。
被上诉人（原审原告）：常援建，男，1953年5月2日生，汉族，住三门峡市湖滨区，系常学农之长子。
被上诉人（原审原告）：常巍峰，男，1967年10月6日生，汉族，住郑州市，系常学农之次子。
被上诉人（原审原告）：常利，女，1958年8月12日生，汉族，住孟津县，系常学农之长女。
被上诉人（原审原告）：常利智，女，1960年3月23日生，汉族，住洛阳市洛南新区，系常学农之次女。
被上诉人（原审原告）：常敏，女，1967年2月1日生，汉族，住洛阳市涧西区，系常学农之三女。
委托诉讼代理人：常援建，系王素芹、常巍峰、常利、常利智、常敏共同委托诉讼代理人。
上诉人孟津县人民医院与被上诉人王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏医疗损害责任纠纷一案，河南省孟津县人民法院原作出（2010）孟民一初字第20号民事判决，双方均提起上诉，本院作出（2013）洛民终字第1676号民事裁定，撤销原判发回重审。一审法院另行组成合议庭，审理后于2016年5月24日作出（2013）孟民重字第12号民事判决书。孟津县人民医院不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2018年7月18日公开开庭审理了本案。上诉人孟津县人民医院的委托诉讼代理人张同赞，被上诉人常援建、常利智、常敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
孟津县人民医院上诉请求:依法改判孟津县人民医院承担被上诉人损失53284.18元。事实及理由：1.重审偏听被上诉人一面之词，认定事实错误。被上诉人认为我院的临时医嘱与费用清单有8处不吻合，××程记录和护理记录有6处不吻合，其说法没有得到任何权威部门的鉴定认可，更没有任何证据能证明这些所谓的不吻合与常学农的死亡有什么因果关系。2.给我院划分50%责任无依据。司法鉴定认为我院对常学农的诊疗行为存在告知义务方面的不足，该不足与被鉴定人死亡后果的间接参与度为20%-30%，这就证明我院的诊疗行为与常学农的死亡没有直接关系。告知义务和注意义务不足，才划分我院的过错参与度为20%-30%，而重审却背离司法鉴定，在没有任何有效证据的情况下主观臆断，认定我院应负50%责任，显然是故意偏向被上诉人。3.单位已报销的款项不属赔偿之列。侵权责任法第20条规定“侵害他人人身权益××财产损失的，按照被侵权人因此受到的损害赔偿”。常学农在三个医院的医疗费都让我院承担不合理。常学农属退休老干部，其医疗费、丧葬费国家都已报销，这些费用并未给被上诉人××损失。因此医疗费、丧葬费依法不属赔偿之列，判决赔偿医疗费、丧葬费显然不合法。4.我院支付了鉴定费7000元，被上诉人应承担部分而一审却漏判，损害了上诉人合法权益。5.常学农在我院住院19天，在河科大一附院住院28天，在河南省工人龙门疗养院住院7天死亡。××症已经治愈，仅剩低钠血症未治好，所以才转工人疗养院疗养，而工人疗养院并非专门的医疗机构，到此疗养说明常学农已不需要到比河科大一附院更好的医疗单位救治了，仅需疗养。在疗养期间，常学农不幸去世。常学农当时毕竟是81岁的老人了，这个客观事实不能忽视。常学农因何病死亡，没有司法鉴定，也没有解剖，更没有权威部门结论。常学农住院期间，其大女儿就在我院上班，××死、迎新送亡的场所，凡在医院去世的人，都是因为某种病症无法医治而导致死亡的，但不能因此归责于医务人员，医院不是生命的保险箱，医务人员与任何患者都无冤无仇，他们付出了辛勤劳动，尽力了，我们应该理解他们。
王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏辩称：一审事实认定清楚，应维持原判。1.根据一审查明的事实可以确定孟津县人民医院对病历做了手脚，把医嘱改的面目全非，毁掉了对其不利的、能致患者死亡的原始证据，否认过错，规避责任。2.孟津县人民医院称被上诉人在广州中山大学法医鉴定中心鉴定时，推断患方认可病历的正确性、完整性，没有任何依据。3.病历材料中14处不吻合的事实是改变不了的，一审法院重审的认定客观正确。4.西南政法大学等三家司法鉴定部门退卷函上均清楚表明“因县医院病历材料存在疑点，因而不予受理”。5.一审法院重审时，查明了事实，理顺了关系，认定县医院存在病历造假，影响医疗事实的医疗行为，与患者损害后果存在因果关系。在充分考虑了这些因素后，一审法院虽然没有判孟津县人民医院承担全责，仅判令其承担50%的责任，被上诉人也理解法院的良苦用心，故做出极大让步。6.病历显示，孟津县人民医院第一时间就把“蛛网膜下腔出血”误诊为××，治疗又用了6种能引起脑出血的药物。病历清楚记载常学农是在“病情十分危重，××人护理和每天24小时重症监护”的情况下从县医院转到河科大的。河科大医院病历显示，常学农从住院到出院，始终没有脱离抢救，河科大医院感到治疗无望，就动员患方放弃治疗，被上诉人无奈于1月21日下午办理出院手续，转入河南洛阳职工医院。河南洛阳职工医院病历显示，入院3个小时后，患者就呼吸衰竭，经抢救一周无效死亡。孟津县人民医院始终跳不出虚构事实，扭曲真相的怪圈，千方百计为自己开脱责任。7.因患者入院当天就被误诊误治，尤其是大剂量脱水，××电解质紊乱，出现低钠血症，这也是××患者脑水肿、脑疝形成，最终死亡的原因之一。孟津县人民医院毫无根据的说低钠血症是河科大治疗××的，意在嫁祸于人。8.上诉状中称医院是送亡的处所，患方应该理解他们，这种言论决不能成为他们蔑视生命、肆意作为的理由。孟津县人民医院没有把精力用于钻研业务，提高诊疗水平，规范医疗行为，而是耍小聪明，挖空心思造假，与医务人员的职业道德相悖。9.患者是在尽了缴费义务后才享有医保待遇的，医院不能因为患者享有了医疗社会保障而免责，医保支付部分不能冲抵侵权人的赔偿责任。
一审法院认定事实:常学农，男，1927年11月19日生，退休老干部，系王素芹之夫，常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏之父。2008年12月6日清晨因头晕、恶心、呕吐，自行到孟津县人民医院处就诊，孟津县人民医院以高血压病、××收住入院。入院诊断为：①高血压3级，××，高危；××，心肌缺血型。孟津县人民医院采用降压、营养脑神经等药物对常学农进行治疗，在病情无明显好转反而出现精神差的情况下，于住院后的第三天（12月8日）给常学农做头颅CT平扫，诊断报告：①蛛网膜下腔多量出血；②提示阻塞性脑积水。孟津县人民医院以该报告结果，及时将常学农由心血管内科转入神经内科对症治疗，但因常学农病情无好转，2008年12月25日常学农被转入河南科技大学第一附属医院住院治疗，入院诊断为：①蛛网膜下腔出血；②肺部感染。至2009年1月21日出院，出院诊断为：①蛛网膜下腔出血；②右颞叶梗死；③肺部感染；④心功能不全；⑤低钠血症。常学农在河南科技大学第一附属医院出院后当天，又转入河南省工人龙门疗养院继续住院治疗，入院诊断为：①脑出血（蛛网膜下腔出血）；②高血压3级（极高危组）；③肺部感染。常学农在河南省工人龙门疗养院住院治疗至2009年1月28日死亡，死亡诊断为：①多功能器官衰竭；②脑出血（蛛网膜下腔出血）；××3级（极高危组）；④肺部感染。常学农从2008年12月6日患病至2009年1月28日死亡，分别在三个不同医院住院治疗共计53天，分别在三个医院支付医疗费为：孟津县人民医院14278.36元；河南科技大学第一附属医院22477.66元；河南省工人龙门疗养院28185.92元。另三个医院病历医嘱，王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏外购药支付费用8188元（未提供每次外购药发票）。另在常学农住院期间，每天需二人护理。对于常学农的死亡后果与孟津县人民医院的诊疗行为是否存在因果关系、过错或过失以及程度的大小等，在原一审时经一审法院委托中山大学法医鉴定中心进行司法鉴定，结论为“孟津县人民医院对被鉴定人常学农的诊疗行为存在注意义务、告知义务方面的不足，该不足与被鉴定人死亡后果的间接参与度为20%-30%”。一审法院另查明，王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏所述常学农在孟津县医院住院期间，2008年12月6日的临时医嘱应当与当日的日费用清单、病程记录和护理记录相关联、相吻合。但县医院的临时医嘱单与日费用清单有八处不吻合，××程记录和护理记录有六处不吻合。临时医嘱与其相关联的病历资料失去逻辑性和关联性，虽然没有进行司法鉴定，但日费用清单，原审中法院已经质证情况属实。根据孟津县人民医院提供的病历资料显示病程记录与护理记录的内容相吻合，××程记录、护理记录内容都不吻合。如常学农在孟津县人民医院住院期间，孟津县人民医院方给常学农用药的一日清单中的用药“肝素钠针”，在其住院病历中无论是留置针用药或注射（滴注）治疗用药均无记载，其次住院病历中的医师签名有事后添加现象。王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏所列问题是客观存在的，孟津县人民医院的解释原告方不能接受。重审中，原告方主张重新鉴定，一审法院依次委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心、中国政法大学法庭科学技术鉴定研究所三家鉴定机构进行鉴定。但该几家鉴定机构均由于对病历存在疑点等因素不予受理被退回。至此，王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏坚持认为，孟津县人民医院为掩饰其误诊误治，对临时医嘱进行了荒唐的篡改和伪造，把脑出血应该禁用而仍然使用的药物肝素钠去掉，把应该用而没有用的药物添上，达到不承担误诊误治责任的目的。××例造假，影响医疗事实的医疗行为，应认定为医院举证不能，据此推断医院存在医疗过失行为，并与患者损害后果存在因果关系。一审法院认为，公民的健康权、生命权受法律保护。孟津县人民医院作为医疗机构，在医疗活动中真实完整的填写病历，如实履行告知义务及诊疗注意义务，是其法定的职责。而孟津县人民医院在对患者常学农的诊疗过程中，对于常学农的病情临床表现，未尽到注意义务，在按入院诊断高血压对症治疗无效反而使病情加重的情况下，才对常学农进行了头颅CT检查，不仅延误了最佳治疗时机，××痛及加大了王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏的经济支出。对此行为，孟津县人民医院应按鉴定结论参与度的最大比例30%对王素芹等人的损失承担赔偿责任。但常学农住院时的临时医嘱单与日费用清单有八处不吻合，××程记录和护理记录有六处不吻合。孟津县人民医院又不能做出合理解释，很难让当事人及审判人员信服，不能排除合理性怀疑，应认定该病历记载不客观真实，存在瑕疵。对此，孟津县人民医院应承担相应的民事赔偿责任。综合考虑上述因素，孟津县人民医院负责赔偿50%的经济损失较妥。关于王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏要求孟津县人民医院赔偿各项损失费用应如何认定的问题，一审法院依照王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏提供的赔偿清单，逐项作出如下分析与认定：①医疗费，按照三个医疗机构出具的发票共计64941.94元，应予认定；对于外购药8188元，原告仅按照三个医疗机构各自病历医嘱提供了外购药清单，没有提供每次外购药物的发票，只能证明外购药物的数量，而不能证明外购药的实际价款，一审法院参照国家发改委［2007］264号通知规定，“国内生产的10g:50ml/瓶人血白蛋白，统一最高零售价格为360元”，常学农住院期间共使用10g:50ml/瓶13瓶，计款应为4680元，对于其他外购药施普善针148元及安宫牛黄丸840元的价格，一审法院予以采信，以上医疗费包括外购药共计认定为70609.94元。②护理费，虽然王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏提供了二护理人员的工资证明，但未提供其他相关证据予以印证，故应参照护工（服务行业）职工平均工资61.47元／天的标准计算，常学农住院53天，二人护理费应为6515.82元。③住院伙食补助费，起诉主张1590元，不违背法律规定，一审法院予以认定。④营养费，起诉主张20元／天较高，一审法院结合常学农的病情及相关法律规定，按15元／天计算，常学农住院53天应计算营养费为795元。⑤丧葬费，应按照上年度全省在岗职工年平均工资计算六个月为15151.5元。⑥死亡赔偿金，按照常学农死亡时的实际年龄，王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏主张102213.1元，不违背法律规定，一审法院予以认定。⑦精神损害抚慰金，一审法院结合常学农的年龄以及孟津县人民医院对常学农死亡在诊疗过程中的参与度，按照公平原则，酌定为15000元。⑧交通费、住宿费，按照常学农住院天数、护理人数及转院治疗的情况，酌定为1500元。⑨被扶养人生活费，王素芹的扶养义务人应当是常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏五人，而在常学农死亡后，政府已按规定发给王素芹供养亲属生活补助费，王素芹不属于侵权法律关系中所规定的无其他生活来源，对赔偿被扶养人生活费的主张一审法院不予采纳。综上所述，王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏的各项损失共认定为213375.36元，按照孟津县人民医院对常学农死亡间接参与度50％的比例，精神损害抚慰金15000不按比例计算，孟津县人民医院应赔偿王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏各项损失费用共计为（213375.36－15000）×50%+15000=114187.68元。审理中，孟津县人民医院抗辩所称常学农的医疗费大部分已经医保报销，丧葬费社保已经支付，孟津县人民医院不应重复赔偿等理由，因常学农死亡政府给予其亲属应享有的各项社会福利抚恤待遇，不能代替孟津县人民医院对王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏各项合理损失应承担的赔偿责任，故孟津县人民医院抗辩理由不能成立，一审法院不予采纳。对于王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏主张各项费用赔偿数额的过高部分及不合理部分，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第五十七条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，判决：一、孟津县人民医院于判决生效后十日内，一次性赔偿王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏各项损失共计114187.68元；二、驳回王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏其他诉讼请求。一审案件受理费2190元，由王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏负担800元，孟津县人民医院负担1390元。
二审审理中双方当事人均未提交新证据，本院对一审认定的事实予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。孟津县人民医院在对患者常学农的诊疗过程中未尽到必要的注意义务，在入院时按高血压对症治疗无效反而使病情加重的情况下，才于住院后第三天对常学农进行了头颅CT检查，发现“蛛网膜下腔多量出血、阻塞性脑积水”。不仅延误了最佳治疗时机，××痛及加大了王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏的经济支出。一审法院依据此情况，结合常学农住院时的临时医嘱单与日费用清单、病程记录与护理记录有多处不吻合，孟津县人民医院又不能做出合理解释，确定孟津县人民医院对王素芹、常援建、常巍峰、常利、常利智、常敏的合理损失承担50%赔偿责任，事实清楚，依据充分，处理并无不当。关于孟津县人民医院上诉认为单位已报销的款项不属赔偿之列的理由，因其是侵权人应直接承担赔偿义务，常学农的损失是否有部分报销不影响孟津县人民医院的赔偿责任，对其该上诉主张本院不予支持。常学农的损失中已报销部分相关单位是否追回，不属于本案审理范围，本院不做处理。孟津县人民医院上诉称常学农从河科大一附院出院时在该院发现的疾病均已治愈，该院对常学农的诊治没有过错和不当，与事实不符。关于鉴定费，依据本案中孟津县人民医院在诊疗行为中的过错及应承担的责任，由该院负担并无不当。
综上所述，孟津县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费609元，由上诉人孟津县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 王春峰
审判员 姬秋萍
审判员 范振洋
二〇一八年八月一日
书记员 高会茹