广州市海珠区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗海法民一初字第1695号
原告：黄么妹，住云南省红河哈尼族彝族自治州金平苗族瑶族傣族自治县。
委托代理人：曾瑛，广东环球经纬律师事务所律师。
委托代理人：罗泽万，住湖南省常德市鼎城区。
原告：常金秀，住湖南省攸县。
委托代理人：曾瑛，广东环球经纬律师事务所律师。
委托代理人：罗泽万，住湖南省常德市鼎城区。
原告：朱润花，住湖南省攸县。
委托代理人：曾瑛，广东环球经纬律师事务所律师。
委托代理人：罗泽万，住湖南省常德市鼎城区。
被告：广东省水电医院，住所地广东省广州市增城市。
法定代表人：叶秋强，职务：院长
委托代理人：陈小花，广东南日律师事务所律师。
委托代理人：赖鹏，该医院职员。
被告：广东省第二人民医院，住所地广东省广州市。
法定代表人：田军章，职务：院长
委托代理人：喻桂秋，广东君之杰律师事务所律师。
委托代理人：刘玉莹，该医院职员。
原告黄么妹、常金秀、朱润花诉被告广东省水电医院、广东省第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月19日受理后，依法组成合议庭，于2016年9月5日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人曾瑛××被告广东省水电医院的委托代理人陈小花、赖鹏××被告广东省第二人民医院的委托代理人喻桂秋均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告黄么妹、常金秀、朱润花共同诉称：原告黄么妹之夫、原告常金秀之子、原告朱润花之父朱某丙，2013年12月24日19时50分因“突发剧烈腹痛半小时”入住被告广东省水电医院普外科，经检查，T36.6度，P80次/分，R20次/分，BP186/100mmHg，查腹部立位片示：“腹部肠腔内见多量肠腔内容物影，中腹部可见短气—液平面，肠管未见明显扩张，远端结肠可见气体影；两膈下未见游离气体。被告广东省水电医院诊断为上消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎，对朱某丙行“剖腹探查+阑尾切除术+肠粘连松解术”。术后急查胸腹部CT提示主动脉夹层，于25日2时20分转被告广东省第二人民医院。25日23时00分，朱某丙突发烦躁、胸痛、血压测不到，随即意识丧失，26日2时50分死亡。
原告认为，一、朱某丙的症状、体征及实验检查结果并不符合上消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎，只需完善相关检查即可明确诊断为主动脉夹层，不会误诊为上消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎；二、朱某丙的症状、体征及实验检查结果不符合急性化脓性阑尾炎，被告广东省水电医院在未告知朱某丙及其家属的情况下擅自切除朱某丙的阑尾，侵犯了朱某丙及其家属的知情同意权；三、被告广东省水电医院在未排除严重心肺疾病就对朱某丙实施了剖腹探查术，严重违反了诊疗规范；四、被告广东省水电医院在明确诊断朱某丙为主动脉夹层后治疗依然违反诊疗常规；五、被告广东省第二人民医院未及时对朱某丙进行介入治疗，最终导致朱某丙死亡。为此原告向法院起诉，要求两被告连带赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费及伙食补助费、遗体辨认、存放、接运等费用、精神损害抚慰金，共计350142.18元。
被告广东省水电医院辩称：被告广东省水电医院对原告诊疗过程中已尽到医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为。朱某丙的病情非常罕见，其死亡时原发病病情危重发展所致，鉴于鉴定机构认定其有一定责任，故同意承担原告损失的百分之五的赔偿责任，但因众原告未能提供朱某丙在城镇居住的证明，故众原告要求的死亡赔偿金、被扶养人生活费赔偿应适用农村标准。此外，众原告的其他赔偿项目重复、赔偿数额过高的情况，请求法院依法裁判。
被告广东省第二人民医院辩称：朱某丙到被告广东省第二人民医院就医时间很短，在病情暂未稳定的情况下，不宜采取介入治疗，故被告广东省第二人民医院对原告诊疗过程中已尽到医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2013年12月24日19时50分死者朱某丙因“突发剧烈腹痛半小时”入住被告广东省水电医院普外科，经检查，T36.6度，P80次/分，R20次/分，BP186/100mmHg，查腹部立位片示：“腹部肠腔内见多量肠腔内容物影，中腹部可见短气—液平面，肠管未见明显扩张，远端结肠可见气体影；两膈下未见游离气体。被告广东省水电医院诊断为上消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎，对朱某丙行“剖腹探查+阑尾切除术+肠粘连松解术”。术后急查胸腹部CT提示主动脉弓及降主动脉夹层（Ⅱ型），朱某丙于2013年12月25日3时33分转被告广东省第二人民医院就诊。2013年12月26日2时50分，朱某丙经抢救无效死亡。朱某丙家属不同意进行尸体解剖。死亡原因：主动脉夹层破裂(DebakeyⅢ型)。
本案在审理过程中，本院根据众原告的申请委托广东南天司法鉴定所对两被告在对朱某丙的诊疗过程中的医疗行为是否存在过错；医疗行为是否造成医疗损害后果，医疗行为与损害后果之间有无因果关系及过错参××度进行鉴定。鉴定中心于2016年6月28日以粤南【2016】医鉴字第185号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》就被告的诊疗行为作出分析意见，主要内容如下：一、被告广东省水电医院的诊疗行为分析。1、诊断行为分析，未仔细询问病史、如腹痛的部位、特别是最早出现疼痛的部位；未询问和记录有无胸痛，而广东省第二人民医院病历记载患者有“突发胸背痛”；对于怀疑消化道穿孔伴高血压的患者，未询问是否有消化道溃疡和高血压既往病史；已知患者突发持续性腹痛、且向背部放射、伴有血压明显升高，而无恶心呕吐等消化道症状，医方应该想到存在胸部疾病、特别是心血管疾病的可能性，但是医方未行相关的检查（如心电图、x线胸片）。以上过错说明医方在对患者朱某丙的诊断过程中，过于自信，未尽到审慎的注意义务。2、治疗行为分析，患者血压明显升高，医方未予以相关处理；经CT检查确定主动脉夹层诊断后，心率控制措施不当；血压未得到满意控制，未再调整用药剂量。二、被告广东省第二人民医院的诊疗行为分析。1、关于介入治疗，医方未实施急诊或紧急介入或手术治疗的行为合理、可以理解，并未违背当前国内外指南规范和临床实践操作常规，不存在过错。2、关于内科治疗，患者血压并未达到控制目标且还有升高的趋势时，但医方一直未再调整硝普钠的剂量仍以14ml/h的速率滴注。医方的医疗措施虽使患者的心率、血压得到明显控制，但在控制未达标且又有上升趋势时并未根据病情给予必要的药物或药量的调整，存在过错，未尽到医方应尽的注意义务。三、被告广东省水电医院的过错与患者死亡的因果关系分析。广东省水电医院在消化道穿孔诊断依据不足、且无其他腹部疾病诊断依据或线索的情况下，未进行细致的鉴别诊断就实施剖腹探查术，存在过于自信，未尽到审慎的注意义务的过错。该过错导致实施了适应证并非绝对明确的剖腹探查术，手术创伤及应用麻醉辅助药物阿托品可能诱发或加重患者自身疾病主动脉夹层的转归。医方在确定主动脉夹层诊断后，使用β阻滞剂控制心率措施不当（给药途径和剂量）、以及控制血压未达要求而未再调整硝普钠剂量的过错，使得患者丧失了获得更好救治效果的机会，与患者的死亡之间存在一定的因果关系。四、被告广东省第二人民医院的过错与患者死亡的因果关系分析。医方的医疗措施虽使患者的心率、血压得到明显控制，但在控制未达标且又有上升趋势时并未根据病情给予必要的药物或药量的调整的过错，使得患者丧失了获得更好救治效果的机会，与患者的死亡存在一定的因果关系。鉴定意见为：广东省水电医院在对朱某丙的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与朱某丙死亡的结果存在因果关系，负有轻微责任，建议过错参与度为10-15%；广东省第二人民医院在对朱某丙的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与朱某丙死亡的结果存在因果关系，负有轻微责任，建议过错参与度为1-5%。原告支付了鉴定费18000元。
另查，朱某丙与原告黄么妹是夫妻关系，朱某丙与原告黄么妹婚姻关系存续期限生育了原告朱润花。攸县丫江镇人民政府联胜村村民委员会及攸县公安局丫江桥派出所确认，朱分如和常金秀是夫妻关系，朱分如于2000年9月23日因病去世，朱分如××常金秀夫妇共生育两个儿子，大儿子朱某丙。小儿子朱年华，无收养领养子女。
本院认为：本案的争议焦点是两被告对患者朱某丙所实施的医疗行为中是否存在过错或过失，以及该医疗行为与患者朱某丙的损害后果之间是否存在因果关系。根据广东南天司法鉴定所作出的粤南【2016】医鉴字第185号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》，朱某丙因患急性主动脉夹层破裂致急性循环衰竭而死亡，死因明确，患者死亡主要是自身疾病发生发展的结果。被告广东省水电医院的过错对于患者的死亡结果为诱发、加重患者自身疾病转归和丧失更好救治机会的因素；被告广东省第二人民医院的过错对于患者的死亡结果为丧失更好救治机会的因素。据此，依照鉴定书所述的分析意见及结论，综合本案案情，本院认定被告广东省水电医院应对原告的损失承担10％的赔偿责任，被告广东省第二人民医院应对原告的损失承担1％的赔偿责任。
对于原告的损失数额，本院依法核定如下：
1、医疗费。原告主张其在被告广东省水电医院的医疗费损失为1098.26元（含医疗费143.26元、体温计5元、病服100元、押金850元），在被告广东省第二人民医院的医疗费损失为6982.15元。虽然原告提供的体温计××病人服的收据上无公章，结合本案案情，本院确认原告陈述。
2、死亡赔偿金。适用“城镇居民标准”还是“农村居民标准”作为赔偿计算标准是双方争议焦点。原告主张赔偿标准参照2016广东省城镇居民人均可支配收入34757元/年的标准，并提供广州市焕燃纺织服装实业有限公司与朱某丙家属的协议书及有关证人证言予以证明，从被告广东省水电医院提供的住院病案首页填写朱某丙的工作单位及地址显示，朱某丙居住地址为广州市增城区新塘，可见众原告提供的协议书的真实性。故本院采纳原告主张，朱某丙的死亡赔偿金为695140元（34757元/年×20年）
3、丧葬费。原告主张按2015年度职工年平均标准64790元/年，计算六个月，两被告均无异议，本院予以确认。
4、被扶养人生活费。如前所述，赔偿计算标准适用“城镇居民标准”，原告主张被扶养人常金秀生活费为133949.79元（22171元/年÷12月/年×145月）÷2；被扶养人朱润花生活费为91455.38元（22171元/年÷12月/年×99月）÷2，共计225405.17元，本院予以采纳。
5、交通费。原告主张患者家属办理丧事的交通费为5000元，因原告未提供有关票据，故本院酌定交通费损失为2000元。
6、住宿费。原告主张患者家属办理丧事的住宿费为10200元（340元／人／天×３人×10天），因原告未提供有关票据，故本院依据相关规定，确定原告住宿费损失3060元（340元／人／天×３人×３天）。
7、误工费。原告主张患者家属办理丧事的误工费为2400元（80元／天×３人×10天），因原告未提供有关票据，故本院依据相关规定，确定原告误工费损失720元（80元／人／天×３人×３天）。
8、伙食补助费。原告主张患者家属办理丧事的伙食补助费为3000元（100元／天×３人×10天），因原告未提供有关票据，故本院依据相关规定，确定原告伙食补助费损失900元（100元／人／天×３人×３天）。
9、遗体辨认、存放、接运等费用。众原告将患者朱某丙的遗体存放在殡仪馆内是为了确认被告广东省水电医院对患者朱某丙的医疗行为是否存在医疗事故责任，遗体存放损失、遗体辨认费、遗体接运费应属于双方处理医疗责任而产生的损失，故众原告主张遗体存放损失为49440元、遗体辨认费100元，遗体接运费180元，本院予以采纳。而预留火化的服务费、殡仪用品，告别厅堂应属于丧葬费损失，故本院对原告主张预留火化的服务费500元、殡仪用品50元，告别厅堂50元，本院不予采纳。
10、精神损害抚慰金。原告主张精神损害抚慰金100000元，并无不当，本院予以采纳。
鉴此，本院核定众原告的损失：在被告广东省水电医院的医疗费1098.26元、在被告广东省第二人民医院的医疗费6982.15元、死亡赔偿金695140元、丧葬费32395元、被扶养人生活费225405.17元、交通费2000元、住宿费3060元、误工费720元、伙食补助费900元、遗体辨认、存放、接运等费用49720元、精神抚慰金100000元。按照承担责任比例，被告广东省水电医院应赔偿原告111.043.84元。被告广东省第二人民医院应赔偿原告11163.22元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款、第二款之规定，判决如下：
一、被告广东省水电医院在本判决生效之日起7日内赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、误工费、伙食补助费、遗体辨认、存放、接运等费用、精神抚慰金，共计111.043.84元给原告黄么妹、常金秀、朱润花；
二、被告广东省第二人民医院在本判决生效之日起7日内赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、误工费、伙食补助费、遗体辨认、存放、接运等费用、精神抚慰金，共计11163.22元给原告黄么妹、常金秀、朱润花；
三、驳回原告黄么妹、常金秀、朱润花的其他诉讼请求。
如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费32841元（含受理费14841元、鉴定费18000元），由原告黄么妹、常金秀、朱润花负担29229元，被告广东省水电医院负担3284元，被告广东省第二人民医院负担328元。众原告同意其所预交的诉讼费本院不予退回，由两被告在本判决生效之日起七日内将其应负担的诉讼费径付给众原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 朱志伟
人民陪审员 钟信耀
人民陪审员 何正珍
二〇一六年九月三十日
书 记 员 麦应华