杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）杭下民初字第1377号
原告：冯天夫。
委托代理人：朱纪华。
被告：中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司。
负责人：赵波。
委托代理人：吕伟。
原告冯天夫与被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2012年8月15日受理后，依法组成合议庭审理，于2013年1月29日公开开庭进行了审理。原告冯天夫委托代理人朱纪华、被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司委托代理人吕伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冯天夫诉称，原告一直从事建筑行业工作，为了防止在工作过程中受到意外伤害，原告投保了被告的《守护专家住院定额团体医疗保险》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》，保险期间为2011年4月19日零时至2012年4月18日二十四时止。按照保险约定，保险责任和保险金额分别为：意外身故、伤残、烧伤保险金为50000元；意外医疗保险金（0免赔，80%报销）为20000元；意外住院津贴（单位：天，免赔3天，最多30天）为50元。2011年6月26日，原告在从事建筑工作过程中不慎摔伤，经二次住院治疗和门诊治疗花去医药费36458.15元（住院共42天）。原告的伤势经杭州明皓司法鉴定所鉴定已构成七级伤残，后原告向被告进行理赔，2012年5月25日被告作出不予处理理赔通知书。原告认为：原告一直系建筑工人，被告公司工作人员在保险时未尽询问义务且在相关保单上未经原告签名确认存在重大过错，为此为保护原告的合法权益，根据法律的有关规定，特提起诉讼，为此，原告提起诉讼，请求判令被告支付理赔款131116.5元元；本案诉讼费用由被告承担。
原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：
1.理赔决定通知书1份，证明被告认可原告投保的事实，且拒绝理赔。
2.年年无忧白金卡2份，证明原告在被告处投保的事实。
3.证明1份，证明原告在2011年6月26日发生事故受伤的事实。
4.医药费发票41张、用药清单2份，证明原告共计支出医药费36458.15元的事实。
5.出院小结2份、入院记录2份
6.门诊病历2份、诊断证明11份、检查报告12页
证据5至6证明原告受伤后住院治疗的过程及病情。
7.司法鉴定意见书1份，证明原告已构成七级伤残。
8.证人证言一份，欲证明原告提供身份证号码从证人那某购买保险卡两张，由证人在公司里激活。
被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司辩称，原告确实在公司承保有两张卡，但原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院驳回。1.投保人故意不履行如实告知义务，虚假陈述被保险人职业类别，对保险人是否同意承保有重大影响，保险人依法不承担赔付保险金的责任，并有权解除保险合同。人身保险合同是以人的生命和健康为保险标的的民事合同，由于保险标的的特殊性，订立保险合同必须遵循最大诚信原则。根据保险法第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中，原告在投保前一直从事建筑行业工作，系建筑业工人，且其也自认该实际情况。因该卡在激活过程中设置自动识别功能，对于不符合该卡承保职业类别的人员，系统设置是无法通过校验并激活的，但原告为到达该卡激活成功，保险合同成立生效的目的，在该卡投保激活过程中，虚假陈述职业类别，故意将其职业类别填写为“自由职业者内勤”，导致保险人系统校验审核通过，激活成功。根据保险投保说明激活限制部分约定：“激活本保险卡必须由被保险人或其监护人操作。激活本保险卡所需提供的被保险人姓名、身份证号码或其监护人操作。激活本保险卡所需提供的被保险人姓名、身份证号码等其他投保信息结合户籍资料是确认被保险人的确认被保险人的唯一依据且不得更改，请务必准确提供。”保险人是在原告虚假陈述，提供错误信息的基础上予以承保，该行为对保险人是否同意承保有重大影响，因此投保人应承担全部责任，保险人依法不承担赔付保险金的责任，并有权解除保险合同。2.被保险人实际所从事的职业类别为建筑业工人，不符合保险人承保的责任范围，保险人依约不承担赔付保险金的责任。涉案年年无忧白金卡属于意外险自助卡单保险。根据保险投保说明投保规定部分约定，该卡仅供客户投保使用。持卡人须在该卡投保申请有效期内按照卡片提示的保险生效流程进行激活，保险责任方能生效。该卡未经激活，保险合同不成立，保险公司不承担保险责任。因此，该卡在未激活生效前，保险公司与持卡人仅发生卡片本身的买卖关系，即持卡人通过支付100元的购卡金额取得该卡所有权，有权选择在该卡有效激活期内由本人激活、或转送他人、或委托他人代为激活。该卡只有持卡人按照保险生效流程进行激活后，保险公司才与持卡人（即投保人）发生保险合同关系，此时保险合同才成立，保险公司才承担保险责任。我公司采取合理方式，通过自助保险卡、网络激活页面均多次向投保人提示告知和明确说明，该意外险自助卡单保险仅承保1-4类职业人员，职业类别以我公司《职业分类表》为准，且该内容既非格式条款，也非免责条款，保险人也尽到了相应的合理提示和说明义务。根据《职业分类表》，建筑业工人属于5类职业人员，不属于该保险承保范围。本案中，被保险人实际一直所从事的职业类别为建筑业工人，被保险人实际职业类别不符合保险人承保的责任范围，保险人依约不承担赔付保险金的责任。3.保险人依法依约向投保人（被保险人）履行了询问、说明和告知义务，不存在任何过错，不应承担任何赔付保险金的责任。涉案年年无忧卡属于意外险自助卡单保险。该类型自助卡单保险采用的是“电子保单”形式订立保险合同，全部投保程序均采用数据电文，激活电子保单的过程，就是保险人对投保人进行询问和说明的过程。在投保人登录人保健康的网站填写有关信息过程中，保险人通过网络系统的投保流程设计对保险内容依法履行了说明义务，也对一些问题提出了询问，例如要求投保人真实陈述自己的职业，并充分提供了所有承保的职业类别选项供投保人选择来进行如实告知。如果原告如实告知其职业，即“建筑业工人”，因不符合保险人承保的责任范围，保险人系统将在审核后拒绝承保。鉴于原告故意不履行如实告知义务，通过选择“自由职业责内勤”为其职业的虚假陈述与我公司订立保险合同，我公司有权解除保险合同，且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，而且不退还保险费。4.原告请求支付保险理赔款131116.5元及逾期支付利息缺乏事实依据。根据保险合同约定的评残标准，本案中原告的受伤情况尚未构成伤残等级，保险公司依约不承担赔偿或给付该部分保险金的责任。原告要求支付保险理赔金131116.5元中意外医疗及住院津贴部分保险金，应严格按照年年无忧白金卡、保险合同《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》、《守护专家住院定额团体医疗保险责任条款》的约定进行赔付。对于不属于被告的保险责任范围的，依照保险合同，被告不承担赔偿或给付责任。5.职业类别表、伤残程度和给付比例条款不是责任免除条款，不需特别进行说明。保险合同《福佑专家人身意外团体伤害保险责任条款》约定“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内造成本合同所附”伤残程度与给付比例表中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。伤残程度与给付比例表系保险条款的有效组成部分，同时，中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知要求：“自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对伤残程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险伤残程度与保险金给付比例表执行。该标准也系保险行为通用标准。同时，在订立保险合同时，保险人已经向投保提供保险条款，并向其进行了明确说明，已经充分履行了对于保险条款的明确说明义务，投保人也明了该条款的真实含义和法律后果。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
为证明答辩事实，被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司向本院提交了如下证据：
1.年年无忧白金卡2张、激活页面2份、保险合同电子记录凭证2份，证明当事人与原告存在保险合同法律关系；双方约定的保险责任范围、保险金额及内容；保险生效流程；在保险投保部分的投保限制部分有约定，激活保险卡必须是保险人或其监护人。
2.行业及职业分类表各1份，证明原告投保时填写的行业及职业类别情况；原告实际所从事的行业及职业类别情况。
3.杭州明皓司法鉴定所出具的司法鉴定意见书1份，证明原告告受伤情况及程度，原告的伤情构不上双方约定的要求赔偿的条件。
4.保险合同条款1份，证明双方约定的保险责任范围、保险金额及内容；确定给付伤残等级比例标准约定及承担给付意外伤残保险金的保险责任范围。
5.当庭演示原告投保的年年无忧白金卡在网上投保的顺序及必填的信息，证明投保年年无忧白金卡产品，是在网络上面输入卡号和密码进行投保。对产品的所有告知条款，及相关声明，勾掉以后，以上所有告知条款及相关声明要以阅读并理解以后才能激活。其中的投保人员的职业分类表里面是用红字和下划线注明的。下一步是填写激活卡号、激活密码。激活以后进入基本信息中有红字必填的项目，对职业有大分类。如果在职业页面内，填“建筑施工、安装及装饰业，建筑业工人”的话，明确是不在投保范围内的。
原、被告提交的上述证据经经双方当事人当庭举证、质证，本院认证如下：
原告提交的证据1、2、4、5、6，被告对真实性等均无异议；故本院对上述证据均予以采信。对证据3、7，被告对真实性无异议，但对关联性有异议；故本院对原告受伤致七级残疾的事实予以确认。对证据8，被告认为证人没有出庭，且不是公司员工，对证明目的有异议；本院认为虽证人未出庭作证，但有华康公司员工方某陈述及被告提交的证据中显示的联系电话佐证，故本院对该证据予以采信。
被告提交的证据1、2、3、4、5，原告对真实性无异议，但认为是被告的营销人员激活，原告本人不清楚内容、要求；因此本原对上述证据的形式真实予以确认。
应原告申请，本院就被告是否与华康保险代理有限公司浙江分公司（以下简称华康公司）就本案所涉年年无忧白金卡有无销售合作关系、泮建娣是否是该公司员工调查。华康公司员工方某在调查笔录中称：被告与华康公司就年年无忧白金卡有销售合作关系，至今还在销售，泮建娣是该公司员工。原告对该笔录无异议，被告对方某的身份有异议不予确认；因被告确认其与华康公司就年年无忧白金卡有销售合作关系，并提供保险代理协议证明，故本院对方某的陈述予以确认。
根据上述有效证据及双方当事人的陈述，本院确认下述案件事实：
中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司与华康保险代理有限公司浙江分公司，就其激活卡产品“年年无忧白金卡”签有保险代理协议。“年年无忧白金卡”产品，是在网络上输入卡号和密码进行投保，对产品的所有告知条款，及相关声明阅读后才能激活，其中的投保人员的职业分类表里面是用红字和下划线注明的，如果在职业页面内，填“建筑施工、安装及装饰业，建筑业工人”的话，明确是不在投保范围内的。冯天夫提供身份证号码从华康公司员工泮建娣处购买“年年无忧白金卡”两张，并由泮建娣在其公司网上激活，所留联系电话为公司电话。原告投保的“年年无忧白金卡”卡号EA054619197的保险期间为2011年4月16日零时至2012年4月15日二十四时止，卡号EA054620108的保险期间为2011年4月19日零时至2012年4月18日二十四时止。包含《守护专家住院定额团体医疗保险》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》，同时保险合同约定，保险责任和保险金额分别为：意外身故、伤残、烧伤保险金为50000元；意外医疗保险金（0免赔，80%报销）为20000元；意外住院津贴（单位：天，免赔3天，最多30天）为50元。2011年6月26日，原告在从事建筑工作过程中不慎摔伤，经二次住院治疗和门诊治疗花去医药费36458.15元（住院共42天）。原告的伤势经杭州明皓司法鉴定所鉴定已构成七级伤残，后原告向被告进行理赔，2012年5月25日被告作出不予处理理赔通知书。
本院认为，冯天夫购买两份“年年无忧白金卡”，投保被告的《守护专家住院定额团体医疗保险》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》，是双方当事人的真实意思表示，合同内容无违反有关法律、法规的禁止性规定，为有效合同，冯天夫作为被保险人享有合同约定的权益。由于“年年无忧白金卡”开卡、激活系被告保险代理公司的人员操作，非原告故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的。因此被告以原告出险时从事职业超出承保范围，拒绝理赔的理由，本院不予采纳。
关于原告冯天夫请求理赔的保险金，本院经审核认为：意外医疗保险金，原告的总医疗费用为36458.15元，按合同扣除社会基本医疗保险支付范围外的费用，再按约定80%的赔付比例，确定为26104.07元。意外住院津贴，原告住院42天，按合同约定最多理赔30天、每天50元且原告投保两份保险，故确定为3000元。意外伤残保险金，虽原告的伤残范围、等级与合同约定不符，但因合同非原告开卡、激活，被告不能证明其已就合同内容、条款向原告作出说明、解释，因此本院按原告的伤残范围、等级酌情以70%的比例确定保险金，结合原告购买两份保险及合同约定额度，确定为70000元。上述保险金合计99104.07元，由中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法法》第二条、第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：
一、被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内向原告冯天夫支付保险金人民币99104.07元。
二、驳回原告冯天夫的其他诉讼请求。
本案受理费2922元，由原告冯天夫负担922元，被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司负担2000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本二份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费2922元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理【开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：1202024409008802968）。
审 判 长 石 敏
人民陪审员 赵招娣
人民陪审员 王惠民
二〇一三年五月十五日
书 记 员 何虹雅