河北省隆化县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）隆民初字第1442号
原告吕明洁，儿童，住河北省承德市隆化县。
法定代理人孙美艳，系原告吕明洁母亲，户籍地：河北省承德市隆化县.
委托代理人董海鹰，系孙美艳亲属，男1966年11月16日出生，法律顾问，住北京市顺义区.
被告隆化县韩麻营中心卫生院。住所地：河北省承德市隆化县韩麻营镇韩麻营村。
法定代表人吕晓峰，院长。
委托代理人张颖华，隆化县维民法律服务所法律工作者。执业证号：30307121204830。
委托代理人董佳明，隆化县韩麻营中心卫生院办公室主任，住河北省承德市隆化县。
被告中国人民财产保险股份有限公司隆化支公司。住所地：河北省承德市隆化县隆化镇下甸子村。
代表人车文增，经理。
委托代理人李薇，女，1989年5月26日出生，满族，人保财险承德分公司职员，住公司职工宿舍。身份证号：×××。
原告吕明洁与被告隆化县韩麻营中心卫生院（以下简称韩麻营卫生院）、中国人民财产保险股份有限公司隆化支公司（以下简称保险公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年4月7日受理后，因被告韩麻营卫生院申请对其医疗行为是否存在过错及与原告的损害后果是否存在因果关系进行鉴定，本院予以委托，2014年4月10日鉴定完毕。本院依法组成合议庭，于2014年4月28日、2014年7月18日两次公开开庭进行了审理。原告的法定代理人孙美艳及其委托代理人董海鹰，被告韩麻营卫生院的委托代理人张颖华、董佳明，被告保险公司的委托代理人李薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吕明洁诉称，2012年4月19日下午3时多，原告母亲孙美艳在韩麻营卫生院产下原告，原告出生后，接生大夫吕凤莲告诉原告家人说你们看着点，孩子胳膊暂时不能动，可能是压麻筋了，第二天原告一直哭，家人带其到承德医学院附属医院检查，入院后承德医学院附属医院给出具了病危通知书，并诊断为左臂丛神经损伤，皮肤软组织损伤，患儿左肩、左上臂、双足、左侧小腿可见片状瘀斑，双足肿胀。原告在承德医学院附属医院住院治疗14天后出院，原告母亲带原告到北京儿童医院检查，结果为原告左臂丛神经损伤，目前，原告仍在治疗中，起诉要求被告赔偿原告医疗费101943.00元，住院伙食补助费36500.00元（730天×50.00元），陪护费79084.00元（39542.00元／年×2年），残疾赔偿金375930.00元（12531.00元／年×30年×100%），残疾用具10000.00元，交通费25000.00元，住宿费26000.00元，精神损害抚慰金75186.00元（12531.00元／年×6年），营养费21900.00元（730天×30.00元），护理费375930.00元（12531.00元／年×30年×100%），合计1127473.07元。
被告韩麻营卫生院辩称，原告之母孙美艳于2012年4月19日14时因宫内孕足月第一胎规律宫缩，见红、破水一小时来院。因孕妇早破水、过期妊娠建议行剖宫产术，同时告知如阴道试产可发生新生儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿出生后重度窒息、缺氧缺血性脑病、臂丛神经损伤等症状，但孙美艳及家属商量之后仍要求阴道分娩，出现以上后果自负，孙美艳及家属同意并签字。造成臂丛神经损伤有许多原因，如先天发育异常造成功能障碍、过期妊娠、宫内压迫、肩难产、产伤，而我院根据病历记载症状及产前我院对孙美艳及家属已尽到告知义务，我院在诊疗过程中无过错责任。如果被告韩麻营卫生院存在过错，我们同意在过错范围给予原告经济补偿。
被告保险公司辩称，被告韩麻营卫生院在我公司投保了医疗责任保险，责任限额50000.00元，免赔率是1000.00元或10%，二者以高者为准。
原告为了支持自己的诉讼主张，向本院提供了以下证据：
证据一：韩麻营卫生院的住院病历一份，拟证明此份病历是伪造和篡改的；
证据二：承德附属医院的病历和病危通知书，拟证明原告的病情情况；
证据三：原告的出生医学证明，拟证明原告出生的身份基本情况和生理特征；
证据四：医疗费单据，拟证明原告支出医疗费101943.00元。
被告对原告提供的证据一的真实性没有异议，但是对原告的证明目的有异议，因为证据一恰恰证明了原告是在韩麻营卫生院住院诊疗过程中，被告韩麻营卫生院不存在诊疗过错，而原告认为该病历系伪造没有事实依据，只是原告的主观推断和想象；对证据二的真实性没有异议，对其证明原告的病情和目的也没有异议，但证据二也同时说明韩麻营卫生院在接生诊疗中没有过错，对诊疗过程中出现的各种状况已经进行了必要的告知和提示，只所以出现病重病危的情况，是因为孕周长，是巨大儿，及原告的家属要求在接生过程中进行阴道试产等多种原因造成的，原告的病重并不是因为被告在接生过程中有过错造成的；对证据三没有异议，对原告的出生基本情况认可；对证据四医疗费部分，被告认为原告参加了新农合医疗保险，新农合报销部分应该在此次核实医疗费时予以剔除，未报销部分，可作为此次原告向被告主张的经济损失部分一并审理。
被告保险公司同意被告韩麻营卫生院的质证意见。
被告为了支持自己的抗辩主张，向本院提供了证据病历一份，拟证明被告不存在过错。
原告对被告提供的证据有异议，认为是篡改和伪造的病历，其理由如下：1、住院病历首页没有详细记录病人的出生年月日，地址不详，违反了卫生部2010第11号关于病历书写规范；2、病历第三页住院通知单患者家属签字一栏，不是孙美艳本人签字，从床号来看是38床，实际床位是36床；3、病历的第五页，孕产妇登记表有涂改，违反了病历书写基本条例；4、第七页分娩记录，原告的生产时间是4月19日3时20分，而出生医学证明显示的日期是15时10分；5、第七页，孕产妇登记表第四是在医生不知情的情况下写上的，违反了病历书写的规范；6、第八页产科住院病人知情通知书，被告都是用打对勾的方式出示的，最后有一栏是后填上去的，被告没有征求我们的同意，也没有明确告知我们孩子的损伤情况和有并发症的可能；7、病历的第十页，病程记录，时间为2012年4月19日15时40分，李晓燕签名的病程记录倒数第四行，表述也有可能损伤臂丛神经，以后造成永久性运动障碍，但是这是在原告出生半个小时后医生才告知有臂丛神经损伤的可能；8、被告出具的卫生院检验报告单，是一份不规范的报告单，与送检医生不符，送检医生的名字李晓燕的晓是大小的小，不是职业资格上的名字，其违反了病历书写规范以及化验单的准确报告；9、卫生院出具的出生医学证明为孕40周，但是病历记录为42周；10、出生医学证明上证明孩子身长为51cm，但是新生儿的报告为49cm；11、住院病案的首页，孙美艳的出生年月日为1988年11月7日出生，实际上是1988年1月17日出生；12、关于年龄，也是病案首页，填写的年龄为26岁，实际年龄是24岁；13、病案病历第七页第二行，胎膜破裂时间是2012年4月19日下午1时0分，羊水为白色，400ml，自然破裂，而在1时0分的时候孙美艳并没有在医院。根据以上13个问题，完全证明被告韩麻营卫生院违反了病历书写规范，是恶意篡改和伪造病历，并与出生医学证明自相矛盾，所以应由被告承担全部责任。
原告起诉后，被告韩麻营卫生院向本院提出申请，对其在医疗行为是否存在过错及与原告的损害后果是否存在因果关系进行鉴定，本院经承德市中级人民法院委托了北京市天平司法鉴定中心对韩麻营卫生院是否存在过错及过错程度和吕明洁的伤残等级进行鉴定。在鉴定过程中，因孙美艳认为病历中的2012年4月19日14时0分和15时40分的病程记录的字不是本人所签，该病历存在篡改和伪造的情形。对此本院依职权提出鉴定，对病历中两份“病程记录”中原告父母吕成玉、孙美艳的签字是否为本人所写进行鉴定，孙美艳同时提出对病历中产科医生“李晓燕”的签名亦非本人书写，要求申请鉴定，本院一并予以准许。对此本院通过承德市中级人民法院委托北京明正司法鉴定中心予以鉴定，鉴定结果为两份“病程记录”中吕成玉、孙美艳的签名均为本人所书写，“出院记录、两份病程记录”上的李晓燕均为本人书写，辅助检查粘贴单上送检医生的签名无法确定是李晓燕书写。据此，北京天平司法鉴定中心根据该病历作出鉴定意见：（一）隆化县韩麻营卫生院存在对被鉴定人吕明洁出生后左上肢活动功能障碍未尽充分注意和告知义务的医疗过错，过错参与度理论系数值10%，参与度系数值1-20%。（二）原告左上肢单肢瘫构成七级伤残。
原告对北京天平司法鉴定中心的鉴定意见书有异议，不予认可，认为天平鉴定中心是根据伪造的病历主观上做出的结论。该鉴定有三个问题：1、第六页关于产科病人知情通知书有漏项，缺少产后有可能发生大量出血，产后感染等并发症事项，其中第一项和第三项没写，属于严重的漏项问题。2、第九页，2012年4月21日是被鉴定人出院，此种表述是错误的，2012年4月21日是被鉴定人母亲出院，其中有相关病例予以证明，而被鉴定人吕明洁2012年4月20日20时16分已经转到承德医学院附属医院住院。3、第九页，写到怀疑臂丛神经损伤，因为被告韩麻营卫生院没有说明是哪个手臂损伤，而天平司法鉴定中心是自己注明的是左臂还是右臂，故我们不认可。对伤残鉴定为七级伤残不予认可，因隆化县残联出具了证明，原告的伤残等级应为肢体三级。对北京明正司法鉴定中心的鉴定书的真实性我们认可，而且也客观说明了其中有一处不是李晓燕签字，这就明确说明了该病例是虚假伪造的。
被告对两份鉴定结论无异议。
经审查，本院认为，对原告提供的证据一、二、三，因被告对其真实性未提出异议，予以采信；对证据四，被告提出承德市附属医院的住院费用，因原告在新型农村合作医疗报销了一部分，应将该部分扣除，该质证意见合理，予以采信，对其他证据未提出异议，予以采信。对被告提供的证据，虽原告有异议，认为是篡改和伪造的病历，但未提供证据证明，所提出的异议，不足以证明原告的主张，不予采信，对被告提供的证据予以采信。
对北京明正司法鉴定中心的鉴定，原、被告均无异议，予以采信。对北京天平司法鉴定中心鉴定意见，虽原告有异议，但所提出的异议，不足以推翻该鉴定结论，予以采信。
经审理查明，2012年4月19日14时，原告之母孙美艳到被告韩麻营卫生院分娩，经检查孕42周，胎膜早破，过期妊娠，建议剖宫产结束分娩相对安全些，如果强烈试产，有可能发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内，新生儿出生后重度窒息，抢救无效，缺氧缺血性脑病，臂从神经损伤等，但孙美艳及家属要求阴道试产，经侧切助娩一女婴即原告，体重4100千克，出生后重度窒息，抢救后好转。新生儿左上臂活动障碍，被告向原告家属交待，有可能新生儿出生过程中肩难产，挤压时间过长造成麻痹，也有可能损伤臂丛神经，以后造成永久性障碍。家属签字表示理解。
因原告出生后重度窒息，被告韩麻营卫生院经检查后，建议到上级医院检查，以排除新生儿颅内出血及其他疾病，原告父母同意后将原告送到承德医学院附属医院检查住院治疗，诊断为：1、新生儿缺血性脑病；2、新生儿吸入性肺炎；3、新生儿缺氧缺血性多脏器损伤；4、左臂丛神经损伤；5、新生儿败血症；7、新生儿窒息（轻度）；8、新生儿结膜炎；9、早产儿大于胎龄儿；10、电解质紊乱、低钙血症、高钾血症、低镁血症；11、头皮血肿。原告住院14天，支出医疗费13748.58元，新农合核销5567.71元，未核销8180.87元。
原告因臂丛神经损伤，原告家长于2013年2月21日到北京儿童医院、北京按摩医院等检查，两家医院建议康复治疗。通过联系上海医院，答复已错过了最佳手术治疗期，亦建议康复治疗。故原告自2013年2月21日始在北京儿童医院和北京按摩医院等进行治疗，截止至第一次开庭之日，原告支出各项医疗费88187.26元。
原告起诉后，被告韩麻营卫生院向本院申请对其是否存在医疗过错及过错程度进行鉴定，本院通过承德市中级人民法院委托了北京天平司法鉴定中心对被告是否存在医疗过错及过错程度、原告的伤残等级进行鉴定，北京天平司法鉴定中心认为原告出生时体重4100克，属于巨大儿，巨大儿经阴道分娩易发生分娩困难，常需要手术助产，可引起颅内出血，锁骨骨折，臂丛神经损伤等产伤，严重时甚至导致胎儿死亡，我国巨大儿肩难产的发生率为3-12%，故原告的左臂丛神经损伤属于巨大儿肩难产并发症。原告出生后左上肢活动障碍，被告韩麻营卫生院怀疑臂丛神经损伤，但医方如无检查能力，应尽快联系上级医院转院治疗，如治疗及时，原告左上肢肌力及活动功能可有不同程度恢复。而医方在产妇病程记录中仅记录了“有可能出生过程中肩难产，挤压时间过长造成麻痹，也有可能损伤臂丛神经，以后造成永久活动障碍”，及拍摄X线确认是否存在骨折等问题，并未对神经进行进一步检查，也未对臂丛神经损伤机制、治疗方案及预后予以专业解释，医方在患儿病程记录中虽有建议到上级医院检查的记录，但并无产妇及家属签字，故不能认为医方进行了相关的告知，故医方对原告病情未尽到足够的注意义务且对原告家属告知不充分，以上瑕疵可能导致原告家属对其病情及预后产生错误认识，延误原告治疗最佳时机。综上，隆化县韩麻营卫生院对被鉴定人吕明洁出生后左上肢活动功能障碍存在未尽到充分注意义务及告知义务的医疗过错，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）三（二）3款、6款、（四）3B款之规定，其参与度理论系数值10%，参与度系数值1-20%。原告的出生后臂丛神经损伤，致左上肢单肢瘫，止前左上肢肌力三级，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》（京司鉴协发（2011）5号）第2.7.2款之规定，原告左上肢单肢瘫构成七级伤残。
被告韩麻营卫生院在被告保险公司投保了医疗责任保险，保险限额为50000.00元，免赔率为1000.00元或10%，二者已高者为准。
2014年3月3日，经本院调解，被告韩麻营卫生院为原告先行垫付医疗费18000.00元。
对原告损失确定如下：医疗费88187.26元＋8180.87元=96368.13元，先期住院伙食补助费14天×50.00元=700.00元，护理费14天×60.00元=840.00元，营养费14天×20.00元=280.00元，交通费1000.00元。后期康复治疗护理费484天（自2013年2月21日至第二次开庭之日）×60.00元=29040.00元，营养费484天×20.00元=9680.00元，住宿费484天×50.00元=24200.00元，交通费10000.00元，残疾赔偿金9102元×20年×40%=72096.00元，精神损害抚慰金20000.00元，合计264204.13元。
本院认为，原告出生时致左臂丛神经损伤，经北京天平司法鉴定中心鉴定原告的左臂丛神经损伤属于巨大儿肩难产并发症，因被告未对原告出生后左上肢活动功能障碍存在尽到充分注意义务及告知义务的医疗过错，确定过错参与度理论系数值10%，参与度系数值1～20%，对此对原告的损失，由被告承担20%的赔偿责任。原告所诉被告韩麻营卫生院伪造和篡改病历，但其所列举的项目，均属于病历记载中的瑕疵和错误，不影响对本案事实的认定，不构成伪造和篡改病历，原告要求以被告伪造和篡改病历为由认定被告负全部责任的请求不予支持。对原告的损失，保险公司应在保险责任限额即50000.00元内承担赔偿责任，超出责任限额部分，由被告韩麻营卫生院予以负担。对原告主张的医疗费，可以实际发生的票据为准。对原告第一次在承德医学院附属医院住院期间的住院伙食补助费、营养费、护理费、应按住院天数计算，对交通费根据原告的住院情况，酌定1000.00元。后期原告自2012年2月21日起开始在北京治疗，虽未住院，但对原告的生活费用存在损失，对此可以参照住院伙食补助费给付，期限可计算至第二次庭审之日总计484天。对原告的护理费、营养费可按该期限赔偿。原告主张住宿费，根据原告庭审中的陈述，原告在北京租房居住，每月1500.00元，该费用合理，予以保护，期限亦按484天计算。对原告主张的交通费，根据原告在北京等地治疗情况，酌定10000.00元。对原告主张的精神损害抚慰金，根据原告的伤残等级，赔偿数额定为20000.00元。原告主张残疾器具用具费用10000.00元，所提供的购买矫型器票据已计算至医疗费中，原告未再提供其他证据，对该费用不予支持。综上，对原告的总损失264204.13元，由被告韩麻营卫生院赔偿20%即52840.26元。因被告韩麻营卫生院在被告保险公司投保了医疗责任保险，对该损失，被告保险公司在保险责任限额内，扣除10%的免赔额即赔偿原告47556.00元，其余5284.26元，由被告韩麻营卫生院予以赔偿。因韩麻营卫生院垫付原告18000.00元，可在保险公司赔偿款到位后，返还被告韩麻营卫生院12715.74元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司隆化支公司赔偿原告吕明洁各项损失47556.00元。
二、被告韩麻营卫生院赔偿原告吕明洁各项损失5284.26元。
三、原告吕明洁在保险公司赔偿款到位后，由其法定代理人返还被告韩麻营卫生院垫付款12715.74元。
四、驳回原告其他诉讼请求。
案件受理费14947.00元，原告负担13826.00元，被告隆化县韩麻营中心卫生院负担1121.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。
审 判 长 高 贵
审 判 员 王国清
人民陪审员 李海富
二〇一四年七月三十日
书 记 员 张 岩
附页：
一、判决适用法律条款的内容：
《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有责任的当事人承担不利后果。
二、上诉事项：
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状及副本四份，上诉于河北省承德市中级人民法院。提交上诉状的同时缴纳上诉费14947.00元，上诉期满后七日内仍不缴纳上诉费的，视为未上诉或者撤回上诉，本判决发生法律效力。
三、申请执行期限及逾期不申请执行的法律后果：
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，申请执行期间为二年，从判决确定的履行期间最后一日起计算，二年内向本院立案庭申请执行。逾期不申请，人民法院不再强制执行。
义务人自动履行的，可将执行款项交或寄到隆化县人民法院民三庭。
汇款转帐的汇至：
户名：隆化县财政局国库待清算资金管理中心；
帐号：×××。
开户行：承德银行隆化支行。