福建省厦门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）闽02民终1082号
上诉人（原审原告）：洪逸秋，男，1942年2月10日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。
被上诉人（原审被告）：厦门大学附属中山医院，住所地福建省厦门市思明区湖滨南路*******号。
法定代表人：蔡建春，该院院长。
委托诉讼代理人：程慧娟，该院医务部科员。
委托诉讼代理人：陈旭俊，福建首嘉律师事务所律师。
上诉人洪逸秋因与被上诉人厦门大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服厦门市思明区人民法院（2015）思民初字第1966号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
洪逸秋上诉请求：撤销一审判决，改判支持洪逸秋一审的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决对损失的认定错误。洪逸秋的妻子陈某因病先后四次到中山医院住院治疗，治疗过程均无间断，无论哪一次医疗过错的医疗损害后果都将导致四次费用的损失。但一审判决仅将赔偿项目限制在第四次住院期间的费用，属于事实认定错误。二、一审判决认定中山医院仅承担鉴定费用及鉴定差旅费的25%错误。三次司法鉴定中有两次鉴定均可说明中山医院存在伪造签字和伪造病历的情况，医疗过错鉴定也认为中山医院存在医疗过错，所有的鉴定费用及鉴定差旅费应全部由中山医院承担。医疗鉴定书说明的次要因素参与度中间值为25%，其不能作为本案参考的唯一标准。三、一审判决认定中山医院2月18日化疗前给予患者陈某的告知同意符合诊疗规范，并认定每次治疗前中山医院均尽到告知义务错误。2月18日是患者第一次入院的第一天，尚未确诊，中山医院不可能给予告知同意。且陈某2月18日签署的相关“知情同意书”。是告知陈某可能要接受化疗，并建议陈某置PICC管，并非能够体现化疗前充分告知的诊疗文件，能够体现充分告知义务的文件应当是包含化疗风险等内容的“抗肿瘤化疗知情同意书”。一审法院和鉴定机构实则是将入院须知以及告知建议与医院“应告知患者并征得同意”混为一谈。四、一审法院酌定中山医院赔偿洪逸秋精神损害抚慰金8000元不当。患者陈某67岁，入院前身体各项指征良好，因中山医院的过错诊疗行为在痛苦中去世，给陈某的亲属造成极大创伤，一审法院认定的精神损害抚慰金数额不足以弥补损害。
中山医院辩称，一、一审判决的承担责任比例已经充分保护了洪逸秋的利益，应予维持。本案中，西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见也指出“即便中山医院合理诊疗，死亡后果也难以避免”，一审法院认定的比例已经较高。需要强调，鉴定意见书中已经记载诊疗方案合理，药量在规定范围之内，但其以患者的死亡结果逆推医疗过错，是不恰当的。二、中山医院已经尽到了充分告知的义务，本案争议的签字并不能证明中山医院侵犯了洪逸秋的知情选择权。患者陈某在中山医院住院四次，签字无数，与化疗相关的签字就有6页，仅因其中一页难以明确签字人便主张中山医院篡改、伪造病历，未尽到充分告知义务并不合适。此外，闽中闽司鉴所[2015]049号、[2016]17号的两次文书鉴定并不足以证明中山医院的告知不足。“化疗知情…同意书”有陈某本人签名，洪逸秋是否签字不影响告知的事实；住院须知并非中山医院的必要告知义务；且病历中陈某和洪逸秋有一些签名为二人相互签字，以此追究中山医院的责任依据不足。
洪逸秋向一审法院起诉请求：判令中山医院承担侵权责任，立即赔偿洪逸秋医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费用等680723.07元（其中包含医疗费126692.89元、交通费8160元、伙食费100元/天×68天＝6800元、丧葬费5768元/月×6个月＝34608元、护理费70元/天×68天＝4760元、营养费38007.87元、死亡赔偿金601302元、精神损失费60000元、司法鉴定费27300元，按照中山医院承担75%的责任计算）。
一审法院认定事实：洪逸秋之妻陈某以“确诊白血病”先后于2014年2月18日、3月12日、4月2日、5月12日四次住院就诊于中山医院。5月12日入院后，中山医院于5月14日对陈某行甲氨蝶呤等化疗治疗，化疗后，陈某继发皮疹、溃疡、骨髓抑制等，继发多器官功能衰竭，于6月1日在中山医院去世。
陈某死亡时在世的继承人有：配偶洪逸秋、长子洪毅斌、次子洪文斌、母亲潘婉华。潘婉华后于陈某去世，除陈某外还育六名子女，分别为陈阿阳、陈丽珍、陈丽美、陈阿智、陈丽娜、陈丽玉。2017年8月26日，洪毅斌、洪文斌、陈阿阳、陈丽珍、陈丽美、陈阿智、陈丽娜、陈丽玉到庭签署申明书，表明各申明人自愿放弃对本案中向中山医院主张损害赔偿的权利。故本案适格原告仅洪逸秋一人。
一审审理期间，经洪逸秋申请，一审法院依法委托福建中闽司法鉴定所进行两次笔迹鉴定。第一次笔迹鉴定系鉴定中山医院提供给患者陈某第四次入院病历资料中的《化疗或刺激性强的药物静脉给药知情同意》、抬头为“尊敬的女士（先生）”落款为“2014年5月12日”文件中两处病患家属“洪逸秋”签字是否为洪逸秋本人书写，鉴定结论为非洪逸秋本人书写。第二次笔迹鉴定因陈某本人死亡且洪逸秋无法提供陈某本人的签名作为比对样本，故鉴定陈某诊疗病例中陈某的四处签名是否为同一人签署，鉴定结论为其中一份与其他三份的签名字迹并非同一人书写形成。随后，一审法院将陈某的治疗病历及前述两份鉴定意见书作为检材委托西南政法大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：中山医院对陈某的诊疗过程存在过错。中山医院的诊疗过错因素系陈某化疗后骨髓抑制、感染、多器官功能衰竭死亡后果的次要因素。
一审法院认为：公民的生命健康权利依法受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陈某前往中山医院治疗疾病，因医治无效后发生死亡。双方当事人就本案病例委托西南政法大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：中山医院对陈某的诊疗过程存在过错。中山医院的诊疗过错因素系陈某化疗后骨髓抑制、感染、多器官功能衰竭死亡后果的次要因素。因此，现洪逸秋要求中山医院承担医疗过错损害赔偿责任，具有事实和法律依据，予以支持。
中山医院承担责任的范围应与其过错程度和行为原因力大小相适应，陈某系老年女性，化疗后的骨髓抑制、激发感染系化疗常见并发症之一，医方诊疗难以完全避免和预防。即便医方合理诊疗，死亡后果亦难以避免（老年性白血病1年成活率不超过30%，3年成活率不超过8%,），因此陈某自身疾病严重，该因素才是其死亡后果的主要因素；中山医院的治疗过错只是次要因素。洪逸秋对鉴定意见书真实性认可，但又认为认定责任比例不当。但在其补充的书面意见及庭审陈述中所提及的中山医院使用甲氨蝶呤计量偏大及亚叶酸钙计量偏小因素在鉴定报告中均已作为鉴定结论的参考依据，因此对洪逸秋认为用药剂量是致使陈某死亡的主要原因的意见不予采纳。
中山医院是否未尽充分的治疗风险告知责任致使加重被告应承担的责任比例问题。西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见书的分析说明部分也明确了，2月18日化疗前予患者告知同意符合诊疗规范。综合法庭审理情况及鉴定意见书的内容，一审法院认为，陈某入院化疗四次，每一次治疗前中山医院均对陈某所患疾病的风险程度和化疗可能产生的继发疾病风险进行告知，洪逸秋及患者应当对上述情况有充分了解，因此，对洪逸秋在[2016]鉴字第5749号司法鉴定意见书的基础上加重中山医院责任的意见不予采纳。
综上，对洪逸秋要求中山医院按75%的责任比例赔偿的诉求不予支持。参考作出鉴定意见的西南政法大学司法鉴定中心所在的重庆市司法鉴定协会发布的《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》以及西南政法大学司法鉴定中心出具的《说明》，综合本案讼争病例情况，中山医院应对陈某死亡的损害后果承担25%的赔偿责任为宜。
对洪逸秋所主张的赔偿项目和金额，一审法院分析认定如下：1.医疗费。根据鉴定结论，诊疗过程中中山医院的过错发生在陈某第四次住院治疗期间，故第四次住院治疗的费用50568.77元应当纳入赔偿范围。洪逸秋提交的医药费票据可以显示，其开具的为甲氨蝶呤、人血白蛋白、静注人免疫球白蛋白，均为医嘱用药，培门冬酶系陈某所患淋巴性白血病的治疗用药。综上，与本案关联的医疗费应为60740.77元。2.住院伙食补助费。住院伙食补助费应参照厦门市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天进行计算，陈某第四次在中山医院住院治疗20天，故住院伙食补助费为2000元。3.营养费。营养费根据患者病情参照医疗机构的意见确定，洪逸秋提出的在病程记录中体现的“定制营养餐”意见均是在2014年5月30日，而陈某的死亡时间为6月1日，“加用超太营养支持”包含在医疗费用中，但考虑到陈某为老年女性且所患淋巴性白血病为严重疾病，因此酌定营养费为医疗费的10%即6074元。4.护理费。陈某在中山医院住院期间采用化疗治疗，需要一人护理具有合理性，按厦门市护工费用的一般标准70元/天计算，陈某第四次在中山医院住院治疗20天，故护理费认定为1400元。5.交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医实际发生的费用计算，根据陈某住院治疗情况，酌定交通费为200元。6.死亡赔偿金。陈某为城镇居民，死亡时年满67周岁，故其死亡赔偿金应按2016年度厦门市城镇居民人均可支配收入标准46254元/年计算13年为601302元。7.丧葬费按2016年度厦门市职工月平均工资5768元计算六个月为34608元。8.鉴定费用。洪逸秋因本次诉讼申请三次鉴定，共发生鉴定费及鉴定人差旅费共计27300元。前述款项合计733624.77元，中山医院承担其中25%的赔偿责任为183406.19元；此外，综合患者年龄、病情以及中山医院的过错程度，酌定中山医院赔偿洪逸秋精神损害抚慰金8000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、厦门大学附属中山医院于判决生效之日起十日内赔偿洪逸秋191406.19元；二、驳回洪逸秋的其他诉讼请求。
对一审法院认定的事实，除洪逸秋对“2017年8月26日，洪毅斌、洪文斌、陈阿阳、陈丽珍、陈丽美、陈阿智、陈丽娜、陈丽玉到庭签署申明书，表明各申明人自愿放弃对本案中向中山医院主张损害赔偿的权利”有异议外，其余事实当事人均无异议，本院对当事人没有异议的事实予以确认。
洪逸秋主张，洪毅斌、洪文斌、陈阿阳、陈丽珍、陈丽美、陈阿智、陈丽娜、陈丽玉等人签署的申明书是表示授权给洪逸秋全权代理，而不是放弃对中山医院主张损害赔偿权利。经查，2017年8月26日，洪毅斌、洪文斌、陈阿阳、陈丽珍、陈丽美、陈阿智、陈丽娜、陈丽玉等人签署的申明书内容为“本人放弃对原告与被告厦门大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案中对被告主张损害赔偿的权利。特此申明。”洪逸秋的该主张与事实不符，故本院不予采信。
还查明：一、洪逸秋提供的票据体现，陈某第一次住院21天花费医疗费42964.76元，第二次住院13天花费医疗费15987.56元，第三次住院14天花费医疗费10799.8元，第四次住院20天花费医疗费50568.77元，购买甲氨蝶呤注射液花费220元、购买人血白蛋白花费1512元、免疫球蛋花费4640元。二、福建中闽司法鉴定所闽中闽司鉴所[2016]17号鉴定意见书的鉴定结论为：1.落款日期为“2014年2月18日”签署的告知书、落款日期为“2014年3月12日”签署的告知书、落款日期为“2014年5月13日”的《厦门大学附属中山医院抗肿瘤治疗化疗知情同意书》上签署的“陈某”签名字迹是同一人书写形成。2.落款时间为“2014.5.12”签署的《住院须知》与落款日期为“2014年2月18日”签署的告知书、落款日期为“2014年3月12日”签署的告知书、落款日期为“2014年5月13日”的《厦门大学附属中山医院抗肿瘤治疗化疗知情同意书》上签署的“陈某”签名字迹不是同一人书写形成。三、西南政法大学司法鉴定中心西政司法鉴定中心【2016】鉴字第5749号《司法鉴定意见书》“对医院医疗行为评估”为：患者经两次化疗后再次入院，医方于05-13行甲氨蝶呤等化疗指征明确，甲氨蝶呤的应用剂量（4.5g）在规定范围内（1-3g/㎡）。但针对患者年龄大、合并自身疾病（高血压病、糖耐量异常）、化疗后出现尿路感染等具体病情，医方行甲氨蝶呤治疗应减量应用（2-3g），同时，甲氨蝶呤治疗后的亚叶酸钙应用剂量偏小（首剂应20-25g）或在监测血浓度的情况下调整应用解毒药物。应认定医方化疗药物应用剂量不符合患者病情。鉴定意见为：1.中山医院对陈某的诊疗过程存在过错。2.中山医院的诊疗过错因素系陈某化疗后骨髓抑制、感染、多器官功能衰竭死亡后果的次要因素。
本院认为：一、洪逸秋之妻陈某因“确诊白血病”，于2014年2月18日至5月12日期间先后四次住院就诊于中山医院进行化疗治疗。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意，不宜向患者说明的应当向患者的近亲属说明并取得其书面同意。然而，在案证据显示，陈某第四次住院的《化疗或刺激性强的药物静脉给药知情同意》、抬头为“尊敬的女士（先生）”落款为“2014年5月12日”文件中两处病患家属“洪逸秋”签字均非洪逸秋本人所签；落款时间为“2014.5.12”的《住院须知》与落款日期分包为“2014年2月18日”和“2014年3月12日”的告知书以及落款日期为“2014年5月13日”的《厦门大学附属中山医院抗肿瘤治疗化疗知情同意书》上签署的“陈某”非同一人书写。显然，陈某第四次住院的《化疗或刺激性强的药物静脉给药知情同意》及抬头为“尊敬的女士（先生）”落款为“2014年5月12日”文件缺乏真实性，第四次住院的《住院须知》与落款日期分别为“2014年2月18日”、“2014年3月12日”，以及落款日期为“2014年5月13日”的《厦门大学附属中山医院抗肿瘤治疗化疗知情同意书》也存在“陈某”签名不真实的情形。可见中山医院在对陈某的诊疗过程中明显存在“伪造、篡改或者销毁病历资料”情形，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，本院认定中山医院对陈某先后四次的诊疗过程存有过错，应当承担相应的赔偿责任。一审判决中山医院仅对陈某第四次住院的损失承担赔偿责任不当，本院予以纠正。二、根据西南政法大学司法鉴定中心西政司法鉴定中心【2016】鉴字第5749号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，中山医院的诊疗过错为陈某死亡后果的次要因素。故一审判决中山医院承担25%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。洪逸秋主张中山医院承担75%赔偿责任，依据不足，本院不予支持。综上，对洪逸秋所主张的赔偿项目和金额，本院认定如下：1.医疗费。洪逸秋提交的医药费票据体现，陈某四次住院共花费医疗费120320.89元，本院予以认定。此外，购买甲氨蝶呤注射液花费220元、购买人血白蛋白花费1512元、免疫球蛋花费4640元均为医嘱用药，故本院亦予以认定。综上，医疗费共计为126692.89元；2.住院伙食补助费。一审判决确定住院伙食补助费100元/天的标准计算，双方均无异议，本院予以照准。陈某四次住院治疗共计68天，故本院认定住院伙食补助费为6800元；3.营养费。考虑到陈某为老年女性且所患淋巴性白血病为严重疾病，故本院酌定营养费为12669元；4.护理费。一审判决按厦门市护工费用的一般标准70元/天计算护理费，双方均无异议，本院予以照准。陈某四次住院治疗共计68天，故护理费为4760元；5.交通费。根据陈某住院治疗情况，酌定交通费为680元；6.一审判决认定死亡赔偿金为601302元、丧葬费为34608元、鉴定费及鉴定人差旅费共计27300元，双方均无异议，本院予以照准。此外，一审判决综合陈某的年龄、病情以及中山医院的过错程度，酌定中山医院赔偿洪逸秋精神损害抚慰金8000元适当，本院予以维持。洪逸秋主张精神损害抚慰金60000元，本院不予支持。综上，洪逸秋的各项损失共计814811.89元，中山医院承担其中25%的赔偿责任为203702.97元，此外，还应当赔偿洪逸秋精神损害抚慰金8000元。
综上所述，洪逸秋的上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款规定，判决如下：
一、撤销厦门市思明区人民法院（2015）思民初字第1966号民事判决第二项，即“驳回洪逸秋的其他诉讼请求”；
二、变更厦门市思明区人民法院（2015）思民初字第1966号民事判决第一项为：厦门大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内赔偿洪逸秋211702.97元；
三、驳回洪逸秋的其他上诉请求和一审的其他诉讼请求。
一审案件受理费减半收取1877元，由洪逸秋负担1293元，由厦门大学附属中山医院负担584元；二审案件受理费2797元，由洪逸秋负担2681元，由厦门大学附属中山医院负担116元。
本判决为终审判决。
审 判 长 纪赐进
审 判 员 庄伟平
审 判 员 陈丽端
二〇一八年六月六日
法官助理 张 艳
代书记员 林少怀
附页：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
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