山西省大同市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）晋02民终1481号
上诉人（原审原告）黄凤江，男，汉族。
委托代理人韩莉，山西民仁律师事务所律师。
委托代理人李业宏，山西民仁律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司大同中心支公司，住所地大同市城区新开北路81号齿欣大厦二层、五层、六层。
负责人张密，系该公司总经理。
委托代理人代伟才，男，汉族，系该公司员工。
委托代理人李龙，男，汉族，系该公司员工。
上诉人黄凤江因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大同中心支公司（以下简称平安人寿大同支公司）保险合同纠纷一案，不服大同市城区人民法院（2016）晋0202民初1312号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人黄凤江的委托代理人韩莉、李业宏，被上诉人平安人寿大同支公司的委托代理人代伟才、李龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告黄凤江在一审中起诉称：2012年6月15日原告同被告签订了合同号为P330100007226195的“平安倍保如意两全保险（2010）”保险合同一份，该合同中含附加长险：“平安倍保如意意外伤害保险（2010）”一份，该附加险约定的保险责任有意外身故保险金、意外伤残保险金、公共交通意外身故或伤残特别保险金，基本保险金为40万元。主险与附加险共月交保费780元，交费年限8年，保险期限15年。2011年2月26日原告与被告签订了合同号为P330100009694550的“平安如意两全保险（2013）”保险合同一份，该合同中含附加险：“平安附加如意意外伤害保险（2013）”，“平安附加如意意外伤害住院日额医疗保险（2013）”各一份，其中“平安附加如意意外伤害保险（2013）”约定，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害保险（2013）”约定的保险责任有意外身故保险金、意外伤残保险金、公共交通意外身故或伤残特别保险金，基本保额为30万元；“平安附加如意意外伤害住院日额医疗保险（2013）”约定的保险责任有意外伤害住院日额保险金。主险与附加险共月交693元，交费年限为10年，保险期限为20年。2015年10月9日上午8时左右，原告在大同市西韩岭一家养牛场工作时，被从装载机上掉下的石块砸伤右脚，原告被马上送往医院治疗，后经山西光大司法鉴定所鉴定，原告伤残等级被评定为九级，原告向被告报告了保险事故，据九级伤残赔偿标准，各项费用共计128870.5元，故原告与被告所签订的两份保险合同需赔付保险金额合计为257741元。但被告以原告伤残等级不符合标准为由拒不支付保险金。综上所述，为维护原告的合法权益，请求法院判决被告支付原告赔偿金257741元。本案诉讼费由被告负担。
被告平安人寿大同支公司在一审中答辩称：一、本案投保和理赔情况；2012年6月15日，原告以自己为被保险人在答辩人公司投保主险如意两全10，保险期间15年，投保附加险如意意外10，基本保险金额400000元，期交保险费共计740元。2014年2月26日，原告又以自己为被保险人在答辩人公司投保主险如意两全13，保险期间20年，投保附加险如意意外13，基本保险金额300000元，期交保险费共计693元。2015年12月25日，原告以脚被石头砸伤为由向答辩人公司申请理赔，经审查核实，答辩人公司支付住院日额保险金1800元，因原告保险事故不符合《平安附加如意意外伤害保险（2010）合同》与《平安附加如意意外伤害保险（2013）合同》条款约定的意外伤残保险金给付标准，答辩人公司未支付意外伤残保险金。二、被保险人伤残鉴定依据标准错误，答辩人公司有权按保险合同约定的伤残标准给付保险金。根据平安附加倍保如意意外伤害保险（2010）合同2.2约定，意外伤残保险金是指被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，答辩人公司按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。根据《平安附加如意意外伤害保险（2013）合同》条款2.3约定，意外伤残保险金是指被保险人因遭受意外伤害，并自该意外事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，答辩人公司依照该标准规定的评定规则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。因此，本案中原告黄凤江遭受意外伤害导致伤残的，伤残项目应属于保险合同中所附的“残疾程度与给付比例表”与《人身保险伤残标准》中的伤残项目，其次，应按“残疾程度与给付比例表”与《人身保险伤残标准》对伤残项目进行评定，答辩人公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。但在本案中，原告委托山西光大司法鉴定所对伤残项目鉴定的依据的是GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病伤残等级》，该标准与“残疾程度与给付比例表”及《人身保险伤残标准》约定的伤残项目不同，因此，被保险人无权依据山西光大司法鉴定所的鉴定意见申请理赔，此外原告提供的病历资料也不能证明其伤残程度能够达到保险合同约定的标准。综上所述，原告提供的病历资料及鉴定意见书并不能证明其伤残程度达到保险合同约定的标准，答辩人公司有权拒付意外伤残保险金。为维护答辩人合法权益，恳请法院驳回原告诉讼请求。
一审法院审理查明：2012年6月15日原告与被告签订了“平安倍保如意两全保险（2010）”（合同号为P330100007226195）保险合同一份，该合同中含附加长险：“平安倍保如意意外伤害保险（2010）”一份，附加险约定，被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”……所列给付伤残程度之一者，按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”，基本保险金为40万元。主险与附加险共月交保费780元，交费年限8年，保险期限15年。2014年2月26日原告与被告签订了“平安如意两全保险（2013）”（合同号为P330100009694550）保险合同一份，该合同中含附加险：“平安附加如意意外伤害保险（2013）”、“平安附加如意意外伤害住院日额医疗保险（2013）”各一份，其中“平安附加如意意外伤害保险（2013）”约定，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”，基本保额为30万元；“平安附加如意意外伤害住院日额医疗保险（2013）”约定的保险责任有意外伤害住院日额保险金。主险与附加险共月交693元，交费年限为10年，保险期限为20年。2015年10月9日上午8时左右，原告在大同市西韩岭一家养牛场工作时，被从装载机上掉下的石块砸伤右脚，原告入住大同和平烧伤骨科医院治疗，被诊断为右足第三四五趾毁损伤，住院12天。后原告委托山西光大司法鉴定所对其伤情进行鉴定，依照职工工伤与职业病致残等级标准，原告被评定为九级伤残，原告据此九级伤残赔偿标准向被告提起保险赔偿之诉。
一审法院认为，原被告所签订的保险合同（含保险条款）为双方当事人的合意，不违反法律规定为有效合同，合同已经生效，双方在合同中对赔偿标准有明确的约定，该院予以确认。原告同时在倍保如意2010保障计划确认书签字确认：收到保险单，对保险条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，对产品条款认真阅读、理解，并承诺在投保过程中所有的陈述和告知均完整真实，在鸿运如意2013保障计划确认书上原告也签字确认；原告已经收到保险单、保险条款，同时对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，对产品条款进行了认真阅读、理解，对所投保险的保险利益、保险期间等均已了解，本保险单所列各项内容确实无误，本人予以签收。因此该院认为原告在与被告签订保险合同时对保险合同内容及保险条款的内容清楚、没有异议。依据保险条款，原告的伤情未达到保险理赔标准，因此被告依据合同中的保险条款拒赔的理由成立。原告称不清楚法律条款的意义，与客观事实不符，该院不予采信支持。另，原告提交的伤残等级鉴定书依据的是职工工伤与职业病伤残等级标准，该伤残等级鉴定书不能对抗原被告在合同中对残疾程度与给付比例及《人身保险伤残标准》的约定，因此该院不予采信。
综上，一审法院认为，原被告所签订的“平安倍保如意两全保险（2010）”和“平安如意两全保险（2013）”保险合同为有效合同，合同已经生效，双方理应依约履行，按照合同的约定，原告因意外伤害所造成的损害后果无证据证明达到保险赔偿标准，因此被告拒赔的理由成立，对原告的诉讼请求该院不予支持。故依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决驳回原告黄凤江的诉讼请求。案件受理费5166元，由原告负担。
判后，黄凤江不服，向本院提起上诉，请求：1、撤销大同市城区人民法院（2016）晋0202民初1312号民事判决书，依法支持上诉人全部诉讼请求；2、请求法院判令一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。
理由如下：一、一审法院认定事实不清。一审法院的判决书中“本院结合原被告所提交的证据和陈述作以下评判：…双方在合同中对赔偿标准有明确的约定，本院予以确认。…本保险单所列各项内容确实无误，本人予以签收。…依据保险条款，原告的伤情未达到保险理赔标准，因此被告依据合同中的保险条款拒赔的理由成立。…原告提交的伤残等级鉴定书依据的是职工工伤与职业病伤残等级标准，该伤残等级鉴定书不能对抗原被告在合同中对残疾程度与给付比例及《人身保险伤残标准》的约定，因此本院不予采信。”的部分，对案件基本事实的认定是不清楚的、没有说服力的，其对本案应适用保险合同中的理赔标准的分析是没有事实和法律依据的。理由如下：第一、本案两份保险合同承保的险种均是“意外伤害保险”：按照常人理解，只要出现意外伤害，保险公司就应当在保额内理赔；被上诉人在两份合同中也没有说明发生意外伤害后、不构成伤残的情况下明确不赔。第二、本案的两份保险合同的保障计划确认书，只有个人签名，并没有上诉人自己承认已详细阅读并理解合同条款的字迹；其温馨提示部分可以证明被上诉人所谓的进行的解释说明义务，其实质只是要求投保人自行阅读相关条款。第三、合同中的残疾比例赔付表及人身保险伤残评定标准的条款都是专业性极强的条款，但被上诉人没有对该条款进行详细说明；而且国家对人身伤残标准早有规定，在法律效力上是高于行业标准的。综上，一审法院认定事实不清。被上诉人没有尽到说明义务。二、一审认定按照保险公司自己的行业伤残鉴定标准证据不足。一审庭审时，被上诉人并不认可上诉人做的九级伤残的鉴定结论，但是被上诉人也并未申请重新鉴定或者提出足以推翻鉴定结论的相关证据，更没有给上诉人出具一个书面的不符合其伤残等级的评定书或者意见书。被上诉人自己并不是鉴定机构，其评定客户伤情是否构成伤残等级的结论是没有公信力的。而且在上诉人和被上诉人双方对合同条款有争议的情况下，应适用对被保险人和受益人有利解释、对保险人不利解释的原则。司法鉴定机构出具的鉴定意见，能确实体现上诉人伤残情况，且对作为被保险人的上诉人有利，故本案最终应当适用山西光大司法鉴定意见书中的伤残鉴定依据。三、适用法律错误。一审法院仅适用《中华人民共和国保险法》第十条作为判决依据显然是不公正的。本案还应当适用《保险法》第十七条、第三十条、《保险司法解释》第九条、第十七条、《最高院关于人身损害的司法解释》等。四、应当依据上诉人的实际损失在保险金额内理赔，且赔偿款为两份，九级伤残对应的各项赔偿款之和即257741元。相关的赔偿明细已在一审起诉状后附明，因4550号保险合同保额为30万、6195号保险合同保额为40万，且被上诉人并未对上诉人对伤残理赔条款等尽到明确说明义务，上诉人认为，上诉人的实际损失额均在两份合同保额内，按照最高院关于人身损害的司法解释，上诉人因意外伤害导致九级伤残的所有损失均应得到赔偿。故被上诉人应当依此数额理赔。综上，被上诉人在根本没有尽到相关义务的情况下，一审法院却能“予以采信”，其判决实在难以服众！一审法院认定事实不清、证据不足、适用法律错误，请求二审人民法院依法撤销一审判决并依法支持上诉人的诉讼请求！
平安人寿大同支公司服从一审法院上述民事判决，其针对上诉人的上诉请求答辩称：
一、一审法院事实认定清楚，适用法律正确。
本案中，上诉人在倍保如意（2010）保险计划书中亲笔签名确认已经认真阅读保险产品条款，我公司已经对产品条款尤其是免责条款进行了明确说明；在鸿运如意2013保障计划确认书中也亲笔签名确认已经了解保险合同条款，我公司已经对产品条款尤其是免责条款进行了明确说明；根据保险法司法解释（二）第十三条的规定，应当认定保险人履行了明确说明的义务。
本案中，保险合同对“意外伤残保险金”作了明确约定，主要指“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成保险合同所附《伤残标准》所列伤残项目的，我公司按照保险合同的约定给付意外伤残保险金。本案中，上诉人发生保险事故后，没有按照保险合同约定进行伤残鉴定，而是依据《职工工伤与职业病致残等级》进行鉴定，不符合保险合同的约定，在我公司提出申请重新鉴定而上诉人不同意重新鉴定的情况下，一审法院事实认定清楚，适用法律正确。二、被保险人伤残鉴定依据标准错误，我公司有权按保险合同约定的伤残标准给付保险金。平安附加倍保如意意外伤害保险（2010）合同2.2和平安附加如意意外伤害保险（2013）合同条款2.3均对意外伤残保险金作了约定，明确了被保险人遭遇的意外伤害造成的伤残项目必须符合保险合同约定的伤残标准，本案中上诉人提供的病历资料及鉴定意见书均不能证明伤残程度符合保险合同约定。上诉人提交鉴定报告时依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出的，前述标准适用职工工伤鉴定，属于社会保险，而本案中双方签订的保险合同属于商业保险合同，伤残鉴定应按照保险合同约定进行。此外，保险合同中有关意外伤残保险金的约定仅是合同的一般条款，非免责条款。综上所述，一审法院事实认定清楚，适用法律正确，应予维持。
经审理查明，对原判认定的事实，双方当事人均没有异议，故本院予以确认。
二审中双方当事人均未向本院提交新的证据。
本案双方当事人争议的焦点问题是：被上诉人是否就伤残理赔标准的相关条款尽到了明确说明的义务？上诉人理赔的请求是否成立？
关于保险公司是否就伤残理赔标准向上诉人提示说明一节。上诉人认为虽然两份保险合同的保险计划确认书有个人签字，但“温馨提示”部分载明：“保险合同中的条款对以上内容均有明确的说明，如果您有不了解之处，可详细阅读条款。”说明保险公司并未尽到明确说明义务，其实质是要求投保人自行阅读相关条款。被上诉人则认为只要投保人签字就视为其尽到提示说明义务。本院认为，本案中，上诉人于2012年、2014年先后在被上诉人处投保了两份保险，其中第一份保险单于2012年6月15日订立并生效，保险项目为：主险“如意两全”、保险期限15年、交费年限8年、保险金额780元、保险费740元；附加长险“如意意外”、保险期间15年、交费年限8年、保险金额40万元、保险费40元。该保险单后附有“平安附加倍保如意意外伤害保险（2010）条款”，该条款中“意外伤残保险金”一项载明：“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附‘残疾程度与给付比例表’（见表1）或‘三废烧烫伤与给付比例表’所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。”同时保险条款后附有“残疾程度给付比例表”。而保监会于2013年已宣布废止该《给付比例表》，并发布了2013年《人身保险伤残评定标准》。因此，双方该份合同中约定的给付比例已失效，此时，保险公司应当就新发布的2013年评定标准向投保人进行送达以及提示说明，由投保人对2012年签订的保险合同作出是否继续投保和交纳保险费或者解除合同的选择判断。现有证据不能证明被上诉人向投保人尽到了上述提示说明义务，故被上诉人以已经失效的“平安附加倍保如意意外伤害保险（2010）合同”约定的《残疾程度给付比例表》作为意外伤残给付标准进行抗辩，理由不能成立，不予采纳。上诉人委托具有鉴定资质的鉴定机构，对因其在工作中受伤的程度适用国家《职工工伤与职业病致残等级》标准进行伤残鉴定，符合法律规定。被上诉人在无证据证明该鉴定意见存在程序严重违法，鉴定结论明显依据不足等情形的情况下，对其重新鉴定的请求不予支持。
关于上诉人主张保险理赔请求257741元一节，本院认为，被上诉人主张的《残疾程度给付比例表》已经失效，保险公司就2012年的保险合同理赔标准未尽到提示说明的义务，在此情形下，应以上诉人提供的鉴定结论即伤残程度九级作为理赔依据。现上诉人主张赔偿款128870.5元，两份保单合计257741元，被上诉人对各项赔偿金额本身无异议，且该赔偿请求在2012年保险投保的范围之内，故在2012年保单范围内支持上诉人赔偿款128870.5元。关于上诉人主张的另一份商业保险理赔，因该份保单双方于2014年签订，上诉人对保险条款均已签收，且在保障计划确认书中签字，根据保险法的相关规定，应视为保险人已经履行了明确说明义务。故针对该份合同，上诉人以鉴定结论对抗保险合同约定的理赔标准理由不能成立，不予支持。
综上，本院认为，上诉人与被上诉人所签2012年保险合同约定的内容发生了重大变更，被上诉人应对保险行业后发布的赔付标准向上诉人作出明确说明，否则其以失效的理赔标准进行抗辩于法无据，不予支持。原审判决对此认定有误，应予纠正。故依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、撤销大同市城区人民法院（2016）晋0202民初1312号民事判决；
二、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大同中心支公司于本判决生效之日起十日内给付上诉人保险理赔款128870.5元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5166元，二审案件受理费5166元，合计10332元，由上诉人负担5166元，被上诉人负担5166元。
本判决为终审判决。
审 判 长 齐立波
审 判 员 张丽娟
代理审判员 张 文
二〇一六年十一月二十四日
书 记 员 陈 霞