上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终7261号
上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市静安区。主要负责人：韩光，总经理。两上诉人共同委托诉讼代理人：刘开屏，上海分公司员工。两上诉人共同委托诉讼代理人：余建国，上海分公司员工。被上诉人(原审原告)：李豪宇，男，2011年7月16日出生，汉族，户籍地安徽省亳州市。法定代理人：李小娜(系李豪宇母亲)，女，1989年3月5日出生，汉族，户籍地安徽省亳州市谯城区。委托诉讼代理人：万文俊，湖北万文俊律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称“平安人寿公司”)、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称“平安人寿上海分公司”)因与被上诉人李豪宇人身保险合同纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2015)静民四(商)初字第6458号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿公司、平安人寿上海分公司之共同委托诉讼代理人刘开屏、余建国，被上诉人李豪宇之委托诉讼代理人万文俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿公司、平安人寿上海分公司上诉请求：撤销原审判决，改判驳回李豪宇原审时的诉讼请求。事实和理由：第一，被保险人虚构保险事故进行理赔，被保险人有权解除保险合同。系争保险合同的被保险人李坤峰首次向平安人寿上海分公司申请理赔时，提供了虚假的病历、住院凭证、发票等材料，并获得了理赔款。被保险人虚构的住院时间、地点、病因均与实际就医情况不一致，还隐瞒了肾功能不全等足以引起保险人注意的慢性疾病和既往病症。因此，被保险人虚构的中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗与实际发生的安徽省亳州市人民医院住院治疗是完全互不牵连的两个事故，被保险人的行为符合《中华人民共和国保险法》第二十七条第一款规定的“谎称发生了保险事故”，保险人有权解除系争保险合同。第二，被保险人存在骗取保险金的行为，主观恶意明显。被保险人首次申请理赔的时间为2014年8月13日，其本可以用2014年7月24日至28日在安徽省亳州市人民医院住院治疗的真实资料申请理赔，但被保险人伪造了中国人民解放军南京军区南京总医院的住院就医材料，因为安徽省亳州市人民医院的病历中记载了被保险人的肾功能不全病史，这会影响保险人的理赔审查，所以被保险人主观上存有恶意，存在骗取保险金的行为。而且，如果保险人不解除保险合同，被保险人依然可能以安徽省亳州市人民医院住院治疗的资料再次申请理赔。第三，被保险人在投保时隐瞒了既往病史，没有尽到如实告知义务，保险人在法定期间内出具拒赔通知，行使了合同解除权，应认定为有效。故一审判决认定事实不清，适用法律错误，应予改判。李豪宇辩称，首先，被保险人李坤峰曾因XXX疾病就医治疗发生在十多年前，此后没有再发病，故其在投保时没有告知保险人既往病史，属于一般过失，不存在法律规定的故意或重大过失情形，保险人无权解除保险合同。其次，被保险人李坤峰确实曾在中国人民解放军南京军区南京总医院就诊，因该医院床位紧张，才回安徽省亳州市人民医院住院治疗，虽然申请理赔的资料不真实，但确实存在被保险人住院治疗的保险事故，本案应适用《中华人民共和国保险法》第二十七条第三款的规定，保险人可对虚报的部分不予赔偿，但不能否定保险事故的存在。而且，被保险人因经济窘迫，又急于用钱，才伪造了中国人民解放军南京军区南京总医院的病历资料进行理赔，所以主观恶性程度较低。再次，系争保险合同的主险是以身故为给付保险金条件的人寿保险，出现争议的是以住院医疗为给付条件的附加险，本案中出现了被保险人身故和住院治疗两个保险事故，保险人不能以医疗保险事故存在瑕疵否定因身故保险事故而应承担的保险责任。而且，主险与附加险的关系符合主合同与从合同的法律特征，即使保险人解除了附加险合同，也不意味着有权利解除主险合同。故请求驳回上诉，维持原判。针对李豪宇的辩称意见，平安人寿公司、平安人寿上海分公司称，涉案的主险和附加险系一个整体，只是给付保险金的条件有区别，并不是主合同与从合同的关系。被保险人的如实告知义务和欺诈行为也不应以主险、附加险加以区分，被保险人存在不如实告知和保险欺诈的行为，保险人按照保险法的规定可以解除整个保险合同，而非只能解除附加险。李豪宇向一审法院起诉请求：要求判令平安人寿公司、平安人寿上海分公司给付李豪宇身故保险金人民币(以下币种均为人民币)200,000元。一审法院认定事实：2012年11月21日，投保人李坤峰向平安人寿公司投保平安智胜人生终身寿险(万能型)，包括智胜人生主险、智胜重疾、无忧意外、无忧意外医疗、健享人生A等附加险。其中智胜人生主险的保险金额200,000元，保险期间为终身。被保险人为李坤峰，身故保险金受益人为李豪宇，李坤峰与李豪宇系父子关系。投保人按约交纳相应保费。平安智胜人生终身寿险(万能型)条款第3.2条约定“被保险人身故，我们按身故当时的保险金额给付‘身故保险金’，本主险合同终止。给付的身故保险金已包含身故当时的保单账户价值。”平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款第2.2条约定“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围(同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围)内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金……”与该保单对应的人身保险投保书中“健康告知”栏，07项“您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若‘是’请在说明栏告知”，其中E条目为“泌尿系统疾病，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、XXX疾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史。”被保险人栏中填写的是“否”。投保人、被保险人李坤峰于2012年11月21日签署“电子投保确认书”，确认上述人身保险投保书中被保险人信息、健康信息及其他告知内容属实。2014年7月24日至同年7月28日，被保险人李坤峰于安徽省亳州市人民医院住院治疗，主要诊断为肾功能不全，其他诊断为双肾积水、双肾萎缩。在出院记录中记载“患者因排尿困难12年，肾功能不全半年入院”。入院记录中记载“患者12年前因排尿困难、双肾积水，诊断神经源性膀胱，在河南某医院行膀胱手术”。安徽省亳州市人民医院于2016年1月31日出具诊断证明书，证明患者李坤峰于2014年7月24日至同年7月28日在该院住院治疗，诊断病症为肾功能不全、双肾积水。2014年8月13日，被保险人李坤峰向平安人寿公司、平安人寿上海分公司申请就其住院治疗的保险事故进行理赔，在理赔申请书中记载的事故为，时间“2014年7月11日”，地点“南京军区南京总医院”，原因“双肾多发性结石伴双肾积水”，详细经过见出院记录。同时，李坤峰向平安人寿公司、平安人寿上海分公司提交“中国人民解放军南京军区南京总医院出院记录”及该院住院收费票据一张，金额计38,145.40元。据此，平安人寿公司、平安人寿上海分公司向李坤峰支付保险金9,000元。之后被保险人李坤峰又以其2014年9月就医的情况向平安人寿公司、平安人寿上海分公司申请理赔。平安人寿上海分公司于2014年11月18日出具理赔决定通知书，告知被保险人李坤峰因其涉及保险欺诈，平安人寿上海分公司作出解除保险合同并不退还保险费的决定。2015年3月18日，中国人民解放军南京军区南京总医院住院处出具证明，称经查实，患者李坤峰曾在该院门诊就诊，未在该院住院治疗，无任何住院信息。一审庭审中李坤峰家属确认，李坤峰于2014年7月在中国人民解放军南京军区南京总医院就医，但是没有住院治疗，提供的相关住院记录以及发票均系伪造的。2015年7月20日，被保险人李坤峰因呼吸系统衰竭死亡。李豪宇向平安人寿公司、平安人寿上海分公司申请理赔身故保险金遭拒，遂起诉至法院。一审法院认为，本案所涉保险合同依法订立，合法有效，系当事人的真实意思表示，合同各方均应恪守。第一，投保人、被保险人李坤峰在涉案的保险合同关系内确实存在投保时未如实告知既往病史以及提供虚假保险申请理赔材料的情况。根据安徽省亳州市人民医院的病历记载，李坤峰在投保前曾患有XXX疾病，属于人身保险投保书中“健康告知”栏E项的询问范畴。但是，投保人李坤峰在投保时却就有无病史填写了“无”的答案，其行为属于《中华人民共和国保险法》第十六条规定的未履行如实告知义务的情形。此外，李坤峰于2014年8月向平安人寿公司、平安人寿上海分公司申请理赔时，提供了虚假的住院就医凭证，并就此获得了部分理赔款，其行为应当属于欺诈，据此获得的理赔款应当返还平安人寿公司、平安人寿上海分公司。第二，虽然被保险人存在不当行为，但保险人并不能因此获得解除合同的权利。首先，李坤峰存在未如实告知的情况，但是平安人寿公司、平安人寿上海分公司并未依法行使针对未如实告知的合同解除权。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，保险人因投保人未如实告知而获得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。涉案的保险合同签订于2012年11月21日。而至诉讼，平安人寿公司、平安人寿上海分公司未以李坤峰未如实告知为由行使过合同解除权，因此，平安人寿公司、平安人寿上海分公司已丧失针对未如实告知的合同解除权。其次，李坤峰提交虚假理赔材料的行为并不属于保险人可以解除合同的理由。根据《中华人民共和国保险法》第二十七条的规定，未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。但是本案中，李坤峰虽然未在中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗，但是在同一时间段其确实在安徽省亳州市人民医院住院就医，的确发生了保险事故。而且，在李坤峰提供虚假的在南京就医的材料而获得理赔后，其并未就同一时期在安徽省亳州市人民医院就医的情况再次向平安人寿公司、平安人寿上海分公司申请理赔。李坤峰的该项行为并不属于法律规定的“谎称发生保险事故”的情况，其实质也不是骗取保险金的行为。故平安人寿公司、平安人寿上海分公司并不能据此获得解除合同的权利，平安人寿上海分公司以理赔决定书的形式作出的解除保险合同并不退还保险费的意思表示无效。但是，根据《中华人民共和国保险法》第二十七条的规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任，由此致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。庭审中李豪宇亦表示，平安人寿公司、平安人寿上海分公司已赔付的9,000元可于其诉请中予以扣除。第三，被保险人李坤峰已身故，符合合同约定的保险事故，平安人寿公司、平安人寿上海分公司应当按约予以赔偿。由于平安人寿上海分公司的合同解除行为无效，涉案的保险合同仍然有效，合同各方均应按约继续履行。现被保险人李坤峰已身故，属于合同约定的保险事故，平安人寿上海分公司亦应按约承担保险责任，向合同约定的受益人，即李豪宇给付相应的保险金。综上所述，涉案保险合同合法有效，未经解除，各方均应按合同约定履行。被保险人身故，平安人寿公司、平安人寿上海分公司有义务按约给付保险金，但应扣除之前基于伪造的理赔材料给付的保险金额。判决：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司、中国平安人寿保险股份有限公司应于判决生效后十日内支付李豪宇保险金191,000元。一审受理费4,300元，由李豪宇负担50元，中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司、中国平安人寿保险股份有限公司共同负担4,250元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。庭审过程中，李豪宇提交了以下证据：1、安徽省亳州市金铎公证处出具的公证书，证明李豪宇与李坤峰及法定代理人之间的身份关系；2、中国人民解放军南京军区南京总医院的收费票据及检验报告单，证明李坤峰确实曾在中国人民解放军南京军区南京总医院就诊。经质证，平安人寿公司、平安人寿上海分公司对证据1的真实性无异议，对李豪宇与被保险人等家属的身份关系予以认可；对证据2中加盖公章的票据真实性予以认可，未加盖公章的报告单真实性不予认可，涉案的保险合同系针对住院治疗的费用进行赔付，李坤峰在中国人民解放军南京军区南京总医院就诊时没有住院，不应得到赔付，而李坤峰提供了虚假的住院材料申请理赔，所以李坤峰在中国人民解放军南京军区南京总医院的就诊记录不能否定其提供虚假理赔材料的欺诈行为。二审庭审后，李豪宇向本院提交了李坤峰在安徽省亳州市人民医院住院治疗的新型农村合作医疗住院补偿票据及住院病案记录，其中2014年7月24日至7月28日住院五天，医疗总费用5,497.03元，自费费用1,211元，出院诊断为肾功能不全、双肾积水、双肾萎缩(右肾明显)，诊疗经过为麻醉下行左侧输尿管镜检+双J管植入术。平安人寿公司、平安人寿上海分公司发表意见认为，对证据的真实性没有异议，但被保险人谎称在中国人民解放军南京军区南京总医院就医是虚构保险事故的行为，即使被保险人确曾在其他医院就医，也属于另一个保险事故，仍然成立保险欺诈；保险人已于2014年11月18日书面通知被保险人解除保险合同，对解除后发生的保险事故保险人不负有保险责任。本院认定一审法院查明事实属实，本院予以确认。本院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。首先，诚实信用原则是民事法律关系的基本原则之一，由于保险活动在风险方面的鲜明特质，保险合同中对诚实信用的要求更高于普通民事合同，要求当事人的行为符合最大诚信原则，即当事人要向对方充分、准确地告知有关保险的重要事实。鉴于保险人是否承保以及向投保人收取保险费的金额取决于保险人在投保人真实陈述的基础上对其承保的危险所作的估计和判断，故投保人应在合同订立时及合同有效期内履行如实告知义务。本案中，在订立保险合同时，保险人在投保书中对投保人是否患过XXX疾病进行了明确的询问，而投保人李坤峰隐瞒了既往病史，违反了投保人的如实告知义务。上诉人称因投保人治疗XXX疾病的时间发生较早，此后未再发病，故投保时没有告知保险人不属于故意或重大过失。对此本院认为，即便该主张能够成立，则在2014年7月李坤峰又因肾功能不全住院治疗后，投保人至少应在申请理赔时将此情况告知保险人，相反，2014年7月28日李坤峰已经出院，2014年8月13日李坤峰申请理赔时本可使用真实的住院治疗资料，但李坤峰选择以伪造的病历资料、发票等申请理赔，致使真实入院记录中所记载的李坤峰十多年前因XXX疾病进行治疗的病史再次得以隐瞒，故李坤峰存在隐瞒既往病史、骗取保险金的主观故意，违反了保险合同应遵循的最大诚信原则。其次，对于投保人李坤峰提供虚假理赔材料的行为是否构成“谎称发生了保险事故”的问题，本院认为，本案中投保人提供的虚假理赔材料与真实住院记录在住院治疗的时间、地点、治疗的病症、诊疗经过、治疗方式等方面均不一致，且根据在案证据，李坤峰2014年7月在安徽省亳州市人民医院住院治疗实际花费的费用也远低于虚假理赔资料记载的数额，故投保人李坤峰伪造资料的行为从后果上看并不单纯是编造了虚假事故原因或夸大了损失程度，而是虚构了与真实保险事故完全不同的另一个保险事故。因此，投保人李坤峰以一个根本未发生的保险事故向保险人申请理赔，应理解为构成了保险法规定的“谎称发生了保险事故”的行为，保险人依法有权解除保险合同。一审法院认为投保人以虚构的保险事故代替真实保险事故理赔后，未再以真实保险事故重复申请理赔，即不属于“谎称发生了保险事故”的观点，有所不当，本院予以纠正。再次，上诉人认为本案主险与附加险之间构成主合同与从合同的关系，保险人对附加险行使解除权的效力不应及于主险合同。本院认为，从合同本身具有从属性，必须依附于主合同而存在，而本案附加险与保证合同等从合同性质不同，主险与附加险系一个整体，是同一保险法律关系下包含的不同险种，保险合同双方也仅签订了一份号码为PXXXXXXXXXXXXXXX的保险合同，健享人生A附加险是该合同的一部分，平安人寿上海分公司在理赔决定通知书也明确解除PXXXXXXXXXXXXXXX号保险合同，而未区分附加险或主险。而且，投保人未履行如实告知义务，本身亦属于欺诈的行为，平安人寿上海分公司以被保险人涉及保险欺诈解除保险合同，并无不当。因此，上诉人的该项主张缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。平安人寿上海分公司解除系争保险合同的行为发生法律效力。鉴于系争保险合同在投保人身故前已经解除，故保险人无需承担保险责任，受益人要求保险人给付身故保险金的诉讼请求，于法无据，不予支持。本院审理期间，平安人寿公司、平安人寿上海分公司明确出于人道主义考虑，自愿给付李豪宇50,000元，于法无悖，本院予以准许。综上所述，平安人寿公司、平安人寿上海分公司的上诉请求成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款、第三款、第二十七条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项规定，判决如下：一、撤销上海市静安区人民法院(2015)静民四(商)初字第6458号民事判决；二、驳回李豪宇要求中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司给付身故保险金人民币200,000元的诉讼请求；三、中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内支付李豪宇人民币50,000元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币4,300元，二审案件受理费人民币4,300元，合计人民币8,600元，均由上诉人李豪宇负担。本判决为终审判决。
审 判 长 吴峻雪
代理审判员 张明良
代理审判员 朱颖琦
二〇一六年十一月三十日
书 记 员 靳 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文一、《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……第二十七条未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……