江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏13民终2989号
上诉人（原审被告）:上海市东方医院集团宿迁市东方医院，住所地宿迁市宿城区项王路6号。
法定代表人：张芾，该院董事长。
委托诉讼代理人：倪宿宁，江苏剑辉律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈长芹，女，1968年4月16日生，汉族，住新沂市。
委托诉讼代理人：仲冬梅，江苏正四方律师事务所律师。
上诉人上海市东方医院集团宿迁市东方医院（以下简称东方医院）因与被上诉人陈长芹医疗损害责任纠纷一案，不服宿迁市宿城区人民法院（2015）宿城民初字第1648号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
东方医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判东方医院赔偿陈长芹伤残赔偿金、护理费等损失合计246024.2元。事实与理由：1.陈长芹主张购买纸尿裤所支出的费用不属于法律规定的赔偿范围，不应由东方法院负担。2.陈长芹系农村居民，其需要长期护理，护理费用应该按照70元/天标准计算5年。3.陈长芹系农村居民，其伤残赔偿金应该按照农村居民收入标准计算。
陈长芹二审辩称：1.陈长芹因高位截瘫，纸尿裤系生活必需品，其买纸尿裤所产生的费用均属于损害导致的损失，该部分损失按照260元/月计算10年也并无不当。2.司法鉴定确认陈长芹需要终审护理，陈长芹在本案中仅主张10年护理费用，该期限并不长。陈长芹系城镇居民，一审计算护理费标准并不高。3.陈长芹居住地经过政府区划调整后，属于城镇居民，故伤残赔偿金应按照城镇居民收入标准计算。请求二审法院驳回东方医院上诉请求，维持一审判决。
陈长芹一审法院起诉请求判令：医疗费26431元、住院伙食补助费3780元、营养费1200元、误工费37173元、护理费786232.8元、交通费3590元、成人尿不湿69160元、残疾赔偿金594768元，由东方医院承担90%责任（1370101.32元），另赔付精神抚慰金32000元、鉴定费4760元，合计1406861.32元。
一审法院认定事实：2014年8月16日，陈长芹因“双下肢麻木、无力、发凉逐渐加重一年半余”入住东方医院治疗。入院查体：脊柱生理曲度存在，活动度良好，各棘突无按压痛，无叩击痛，剑突平面以下皮肤感觉迟钝，温、痛觉减弱，位置深感觉存在，会阴区感觉迟钝，肛门收缩力减弱；双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，各关节活动自如，膝反射稍亢进，无踝阵挛，双侧霍夫曼征阴性，直腿抬高试验阴性，浮髌试验阴性，巴氏征阳性，四肢末梢血运情况良好。2014年8月12日胸椎MRI检查，显示：“平胸5椎体椎管内占位，考虑脊膜瘤可能”。胸椎增强MRI检查，显示：“平胸5椎体水平髓外硬膜下见结节状强化肿胀，大小约22×12mm，考虑脊膜瘤”。胸椎CT检查显示：“平胸4、5椎管见结节状高密度影，密度欠均匀”。初步诊断：胸椎管内占位：脊膜瘤钙化。
术前手术同意书交代“截瘫可能”等相关风险，申请院外会诊。
2014年8月17日，在全麻下对陈长芹行胸4-5后路全椎板切除减压钉棒系统内固定术。手术记录记载：1㎜枪式椎板咬骨钳咬除胸5椎板正中骨质，开槽暴露硬膜囊，咬骨钳自正中向两侧扩大咬除胸4、5椎板骨质至椎弓根处，咬除胸6上半椎板骨质至小关节内侧，将椎管充分减压，完全暴露硬膜囊，触摸探及背侧硬膜囊内肿块质硬，稍膨出，考虑肿块钙化，改变拟行手术，不予摘除肿块。原手术同意书上补充交待更改术式不予肿块切除，患方签字。切口旁置负压引流管，术中出血约1000ml。术后甲泼尼松龙1000mg冲击及预防感染、营养神经等治疗。
2014年8月18日，（术后第一天）患者脐与剑突之间皮肤感觉减退，较术前好转，脐平面以下皮肤感觉迟钝，同术前，会阴区感觉迟钝，肛门收缩力减弱；左下肢肌力IV级，右下肢肌力V级，肌张力正常，各关节活动自如。
2014年8月20日，患者脐与剑突之间皮肤感觉较术前好转，仍较正常皮肤感觉减退，脐平面以下皮肤感觉迟钝，同术前，会阴区感觉迟钝，肛门收缩力减弱，左下肢肌力IV-级，右下肢肌力V-级，肌张力正常，各关节活动自如。
2014年8月23日，患者左下肢肌力III-级，右下肢肌力IV-级。
2014年8月24日17：04，患者诉小便不能自解，予再次导尿。
2014年8月26日，患者左下肢肌力III-级，右下肢肌力IV-级。
2014年8月30日，患者自诉左下肢无力进一步加重，剑突平面以下皮肤感觉迟钝，左侧较重，左下肢痛觉消失，会阴区感觉迟钝，肛门收缩力减弱；双下肢纤细，肌肉萎缩，左下肢肌力II级，右下肢肌力III级，肌张力正常。复查MRI示：平胸5椎管内点位术后，内固定在位可靠，点位存在，脊髓受压。考虑患者症状系脊髓水肿、瘤体压迫及再灌注损伤等所致，建议行高压氧治疗。
2014年9月12日，患者平胸5平面以下深、浅感觉减退，左侧明显腹壁反射碡，双膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，双下肢纤细，肌肉萎缩，左下肢肌力I级，右下肢肌力II级，会阴区感觉迟钝，肛门收缩力减弱。继续营养神经、康复理疗等治疗。
后患者症状无缓解，双下肢肌力逐渐减退为0级，并出现双大腿远端以下深、浅感觉消失。
在东方医院住院期间，原告共花费医疗费123438.6元，原告预交医疗费24000元。
2014年9月21日、2014年10月7日、2014年10月23日、2014年10月30日，陈长青到宿迁市钟吾医院进行单人舱治疗，共花费医疗费2431元。
2015年3月14日，陈长青到新沂市铁路医院入院就诊，东方医院代为支付23000元。
一审另查明，经宿迁市宿城区卫生局委托，宿迁市医学会于2015年5月13日作出宿迁医鉴［2015］022号医疗事故鉴定书。认为：1.根据2014年8月16日患者入院时病史、症状、体征及MRI检查结果，医方对胸椎管内占位、脊膜瘤钙化的入院诊断及手术指征的把握未违反医疗操作常规。2.根据病历资料及现场调查，医方术前、术中对患者手术风险及预后估计不足，未请相关科室会诊。术中仅行胸4-5后路全椎板切除减压钉棒系统内固定术，未行硬膜下肿瘤探查术的指征不充分，存在医疗过错。3.患者术后三天内无明显神经功能症状加重，说明术中脊髓未受到直接损伤。4.患者术后第四天逐渐出现双下肢肌力减退，直至瘫痪，其原因考虑与术后脊髓再灌注损伤、继发脊髓水肿、缺血，肿瘤压迫等有关，医方对此病情估计及处理措施不足，未请相关科室会诊。5.目前患者截瘫与术后脊髓再灌注损伤、继发脊髓水肿、缺血，肿瘤压迫等因素有关，与医方诊疗过错行为也有一定因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗登记分级标准（试行）》、《医疗事故基数鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于丁等医疗事故，医方承担次要责任。
经陈长芹申请，一审法院委托进行医疗损害鉴定，江苏省医学会于2016年6月21日作出江苏医损鉴［2015］356号医疗损害鉴定意见书，认为医方医疗行为中存在的过错：1.髓外硬膜内（下）肿瘤属神经外科疾病，可在骨科手术治疗。骨科进行手术治疗时，需具备相应的手术能力和水平，有时需神经外科协助完成手术。本案术者是外请专家，现场调查时医方陈述，此类疾病一般均外请专家手术。专家组认为，医方骨科不完全具备手术能力和水平。术前未请神经外科会诊，术中认为瘤体无法切除时，也未请神经外科会诊。对患者病情复杂性评估不足，未完全尽到谨慎细致的诊疗义务。2.砂粒型属脊膜瘤镜下类型之一，脊膜瘤“钙化”（可能是砂粒型）不是手术切除的禁忌症。椎管减压（胸4-5全椎板切除）作为姑息性手术只能短期缓解脊髓受压症状，随着肿瘤生长，会继续压迫脊髓，未行脊膜瘤切除的指征不充分。3.胸4、5全椎板切除对脊柱稳定性有一定影响，如果行钉棒系统固定需同时植骨融合来保证脊柱稳定性。单纯内固定非必需，增加手术时间和出现并发症的机会，术式选择欠合理。4.术后3天时患者感觉、运动功能较术后第1天有所减退，6天时双下肢肌力减退加重，7天时不能自主排尿，13天时肌力明显减退。医方对患者病情变化未引起充分重视，直至术后13天才行MRI平扫检査。医方未能尽早行相关检查，寻找发生脊髓损伤逐渐加重可能的原因并采取可能的措施进行干预，不符合脊髓损伤的诊疗规范。5.术后早期未予甘露醇脱水治疗，不利于减轻术后的脊髓水肿。并就医方存在的医疗过错行为与患者损害后果间的因果关系分析如下：患者目前的损害后果是胸5水平“脊膜瘤”行减压内固定手术3天以后脊髓损害进行性加重，目前全瘫。根据现有的鉴定资料、结合现场调查，患者术后第1天感觉减退较术前有所好转，术后3天内双下肢肌力和术前比较无明显变化，无证据表明患者脊髓损害系术中操作直接损伤所致。手术第6天后脊髓损害症状进行性加重，现表现为截瘫，其可能原因有：手术创伤后必然出现的脊髓水肿；肿瘤压迫所致脊髓缺血，脊髓营养血管栓塞致缺血、术中椎管内双极电凝止血影响脊髓供血、脊髓前动脉在胸4脊髓节（邻近手术操作部位）较窄为供血薄弱区；胸椎管腔隙较小的解剖特点在术后较其他部位更容易出现缺血再灌注损伤、脊髓更易因受压出现脊髓损害等。脊膜瘤压迫脊髓及因压迫所致的脊髓供血障碍引起的原发性脊髓损伤是不可逆的，这是患者发生脊髓损害进行性加重的病理基础，是原发疾病所致。邻近手术区的胸4脊髓节是供血薄弱区，更易发生脊髓缺血；胸椎管腔隙较小，脊柱手术后较其他部位更容易出现缺血-
再灌注损伤；病变部位存在容易发生脊髓缺血和缺血-
再灌注损害及脊髓因更易受压而出现脊髓损害的解剖基础。专家组现场阅片：2014年8月30日MRI在胸5水平椎体后缘见长T1（低信号）、长T2（高信号），压脂像呈高信号，提示胸5椎体后缘（椎管、脊髓前方）存在水样液体或积液压迫脊髓。医方虽在术后即刻予甲泼尼松龙保护脊髓，但术中早期未予甘露醇脱水治疗不利于控制术后继发性脊髓水肿；肿瘤未能切除使其对脊髓压迫及所致脊髓供血障碍持续存在，引起脊髓损害的病因未去除；术后3天出现脊髓损害的早期征象时未能尽早行相关检查，也未能予营养神经等治疗；对8月30日异常改变未充分注意并采取可能的干预措施，均不利于脊髓功能的恢复。专家组认为：患者的检查符合脊膜瘤的影像学改变，因脊膜瘤为良性肿瘤，短期内因肿瘤生长压迫引起脊髓损害加重的可能性不大；本案脊髓损害进行性加重，短期内出现截瘫，除了上述可能的原因外，与术后胸5椎体后缘（脊髓、椎管前方）出现新的压迫有关。如能尽早行检查（平扫加增强）积极寻找原因，MRI检查后如果发现异常、积极探查以尽可能明确胸5椎体后缘异常信号的性质并根据探查结果早期进行相应干预，有可能会减轻脊髓损害的程度。据此，认为医方存在的诊疗过错行为与患者损害后果之间存在因果关系，鉴于患者术前己有脊髓功能障碍及手术风险的客观存在，故其原因力为主要因素。另认为，参照《医疗登记分级标准（试行）》，患者的伤残等级为三级。医学护理为加强康复训练。
经陈长芹申请，一审法院委托泗洪县人民医院司法鉴定所就陈长芹误工期限、营养期限、护理期限等进行鉴定，该鉴定所于2016年10月20日作出鉴定意见书，认为：1.被鉴定人陈长芹因胸椎疾病治疗不当致双下肢瘫（肌力0级），伴大小便功能障碍，建议其误工、营养期限伤后累计分别12个月、4个月为宜；建议住院期间（7个月）护理1-2人，出院后护理1人、终身大部分护理依赖。2.目前临床症状已稳定，住院治疗康复无此必要，建议适当考虑助残器具及护理大小便费用。
一审再查明，2015年江苏省城镇常住居民人均可支配收入为37173元。
一审法院认为：陈长芹因患有脊膜瘤到东方医院处就诊，在对胸5水平“脊膜瘤”行减压内固定手术后3天以后脊髓损害进行性加重，目前全瘫。根据宿迁市医学会、江苏省医学会的鉴定意见，东方医院存在诊疗过错行为，且与陈长芹损害后果之间存在因果关系，故东方医院应该承担赔偿责任。宿迁市医学会经鉴定认为东方医院应承担次要责任，江苏省医学会经鉴定认为东方医院医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有因果关系，其原因力为主要因素。因江苏省医学会对医方的诊断、治疗、医方诊疗行为中存在的过错、医方存在的医疗过错行为与患者损害后果之间的因果关系进行详细阐述、充分论证的基础上作出了医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有因果关系，其原因力为主要因素的鉴定意见，且江苏省医学会医疗损失鉴定意见认定的医方医疗行为存在的过错均存在于对陈长芹的治疗过程中。而宿迁市医学会在鉴定意见中仅简单分析目前患者截瘫与术后脊髓再灌注损伤、继发脊髓水肿、缺血，肿瘤压迫等因素有关，没有进行论证即作出医方承担次要责任的鉴定意见，依据不足。根据东方医院的过错程度，依法酌定东方医院承担80%的赔偿责任。
陈长青的损失如下：依据双方应分担的医疗费，扣除双方已经垫付的医疗费，陈长芹还需支付2856.7元医疗费给东方医院。住院伙食补助费为3762元（18元/天*209天）、营养费为1200元（10元/天*4*30）、误工费为37173元、护理费为297384元（37173元*10年*80%）、需购买成人纸尿裤费用31200元、交通费2000元、伤残赔偿金594768元（37173*20年*0.8）、精神抚慰金32000元、鉴定费4760元（3200+1560），东方医院应赔偿陈长芹各项损失合计808464.2元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：上海市东方医院集团宿迁市东方医院于判决生效之日起十日内支付陈长芹医疗费、护理费、残疾赔偿金等合计808464.2元。案件受理费7400元，由上海市东方医院集团宿迁市东方医院负担。
本院二审中，双方当事人均未提供新的证据。双方当事人对一审判决认定事实无异议的部分，依法予以确认。
二审中，围绕东方医院的上诉请求，归纳本案争议焦点为：1.东方医院应否赔偿陈长芹因购买成人纸尿裤所需支出的费用。2.陈长芹的残赔偿金及护理费损失计算标准如何确定。
关于第一争议焦点。本院认为，受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用不属于因伤残导致的护理费损失范畴。本案中，陈长芹因截瘫与术后脊髓再灌注损伤、继发脊髓水肿、缺血等损伤，导致其在日常生活中必须使用成人纸尿裤，该费用属于因伤残导致的生活上必要增加的支出，与护理费并不存在重合部分。
关于第二争议焦点。本院认为，陈长芹日常居住地已经由农村区域调整为城镇区域，有陈长芹户籍所在地街道办事处及公安派出所出具的证明予以证实，因此一审依据城镇居民收入标准计算陈长芹的伤残赔偿金及护理费损失并无不当。陈长芹尚未未满50周岁，其受伤后需要终生护理，一审根据目前情况确定东方医院赔付10年期限的护理费也无不当。
综上，东方医院的上诉理由不能成立，其上诉请求依法不予支持。原审判决结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理3212元，由上海市东方医院集团宿迁市东方医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐兵
审判员 万焱
审判员 孙权
二○〇一七年十一月二十八日
书记员 晏鸾
第11页/共11页