上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第1985号
上诉人（原审原告）彭大荣。
委托代理人顾誉志，上海嘉之会律师事务所律师。
上诉人（原审原告）季友妹。
委托代理人顾誉志，上海嘉之会律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属瑞金医院。
法定代表人瞿介明。
委托代理人董希会。
委托代理人许赪。
上诉人彭大荣、季友妹因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院（2015）黄浦民一（民）初字第674号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人彭大荣、季友妹及其委托代理人顾誉志、被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）的委托代理人董希会、许赪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，彭大荣、季友妹系患者彭光莹的父母。2011年3月11日患者因排便异常在江苏省宜兴张渚医院就诊，肠镜检查：乙状结肠癌（进镜至10cm达乙状结肠，前端见菜花状新生物，占据大部分肠腔，肠腔狭窄，肠镜不能通过）。病理：（直肠乙状结肠黏膜）低分化腺癌。3月11日患者因“腹泻二月”入住江苏省宜兴市人民医院。肛门指检：距离肛缘4cm肠壁一周可触及菜花样肿块，质硬，固定，指套染血。3月12日上腹部CT检查：直肠癌病例；腹部未见明显转移灶。由于患者直肠肿块固定于盆腔，建议患者先予放疗化疗后再行手术治疗，3月14日予以出院。3月15日患者至瑞金医院就诊。3月16日门诊记录，直肠癌术前放疗口服希罗达3#Bidpo。诊断：直肠癌。处理：希罗达3#Bidpo；维生素Ｂ6口服。3月16日至4月22日患者在瑞金医院先后行23次放疗。据瑞金医院直线加速器治疗单，病程记录：大便出血，伴大便习惯改变二月，外院肠镜示：直肠腺癌，要求术前放疗转来。查体：一般好，浅表淋巴结危及，全腹平软，未及块物，肝脾（-），胸片及B超肝脾均正常。血常规：WBC（白细胞）5.5（×109／L），Hb（血红蛋白）13.1（131g／L）。CA1994.3，CEA（癌胚抗原）14.38。肛指检查：距肛门6＋cm扪及菜花状新生物，固定，绕肠腔4／5周，易出血。病理结果：直肠低分化腺癌。3月24日：外照六次，述大便出血明显减少，无不适。处理：继放疗及口服希罗达。3月31日：外照近二周，述大便出血止，全身症状明显好转。处理：WBC（白细胞）3600，对症。4月13日：放疗中，述大便近正常，偶有腰背部疼痛，无外伤史。处理：①骨ECT（骨扫描）；②继放疗。4月22日：今日放疗结束（术前放疗），正与外科李主任联系（告知放疗后三周左右手术，手术后再与本科联系，是否再补充外照）。期间患者在瑞金医院门诊复诊、检查。3月17日至疼痛门诊。患者述左侧胸骨锁骨关节疼痛，左肩关节活动时加重一周，左侧颈肩隐痛。查体：左胸锁关节压痛（＋）。诊断：颈椎病。处理：①左侧星状神经阻滞×1次；②随访。3月24日骨扫描：胸骨、肋骨多处，脊柱多处，右侧骨盆多处病变，考虑肿瘤转移。4月8日胸椎MRI：胸椎多发异常信号灶，以T9椎体为明显，结合病史考虑多发性转移瘤。4月12日直肠癌前来配希罗达。4月18日八五医院PET-
CT：考虑结肠癌，伴腹膜后盆腔淋巴结转移，全身广泛骨转移等。4月26日患者至瑞金医院专家门诊，直肠癌（术前放疗）结束，骨转移，对症治疗后疼痛缓解。给予苗福、DX（地塞米松）等处理。5月5日患者因“诊断直乙交界癌近2月，发现全身多发转移1月”入住上海长海医院肿瘤科。查体：全身皮肤轻度黄染，腹平坦，下腹部见散在皮下出血点，腹肌紧张，有压痛，无反跳痛，四肢见散在瘀点瘀斑。5月6日血常规：白细胞7.5×109／L，血红蛋白102g／L，血小板64×109／L。入院时解暗红色血便，给予止血、止痛、升血小板等治疗，疼痛控制，但血小板进行性下降，病人系肿瘤晚期，病情危重，不存在接受全身静脉化疗及手术指征，与家属沟通后回当地医院姑息治疗，患者于5月12日出院。出院诊断：①直乙交界腺癌伴全身多发转移；②结肠不全梗阻。同年6月26日患者死亡。2015年1月，彭大荣、季友妹诉至原审法院，请求判令瑞金医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、交通费、律师代理费、鉴定费合计人民币（以下币种均同）50万元。
原审过程中，彭大荣、季友妹对《瑞金医院放射治疗前同家属谈话记录单》上“彭光莹”的签字提出异议，经彭大荣、季友妹申请并提供比对样本，法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对该签名进行笔迹鉴定。2013年1月24日鉴定意见为与样本彭光莹字迹是同一人所写。庭审中，彭大荣、季友妹又对该记录单上“季友妹”的签字提出异议，申请笔迹鉴定，法院未予准许。
原审过程中，原审法院委托上海市医学会组织鉴定瑞金医院对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2014年7月3日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、治疗方案选择正确：根据《外科诊疗常规》，直肠癌晚期、局部固定者，可试术前放疗，有部分病人可因此而能行切除手术。结合该患者体征（2011年3月16日瑞金医院检查：距肛门6＋cm扪及菜花状新生物，固定，绕肠腔4／5周，易出血）、辅助检查（2011年3月11日外院肠镜检查及病理：直肠乙状结肠粘膜低分化腺癌），属于直肠癌晚期伴局部固定，故放化疗为该患者的首选治疗方案。2、放疗无违规：术前常规放疗剂量为44-50Gy，该患者的放疗剂量为46Gy／23次，治疗剂量、次数均符合医疗规范。治疗前肺部、肝脏未见转移灶。放疗前医方书面告知放疗的副反应（包括血象下降）以及可能的情况，患方知情并签字同意放疗。3、死亡原因：患者治疗过程中已提示为直肠癌伴全身多处转移，且病理明确为低分化腺癌，故自身疾病的特点（即恶性肿瘤晚期预后差）是导致患者死亡的根本原因。4、医方在诊疗过程中存在以下不足：对病情预后欠佳向患方告知欠充分。患者在医方就诊时已属恶性肿瘤晚期，医方对此强调不够，以致于患方对治疗的效果期望值过高。但此与患者死亡无因果关系。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在沟通不足的医疗过错，但与患者死亡的人身损害后果不存在因果关系。
原审法院经审理后认为，经法院委托，上海市医学会组织了有关专家对本案医患纠纷进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论符合客观事实，应当予以采信。根据鉴定结论，瑞金医院在医疗活动中存在告知沟通不足等欠缺，故医疗损害鉴定费由瑞金医院负担，但该不足与患者死亡并无因果关系，故对彭大荣、季友妹的赔偿请求难以支持。审理中，彭大荣、季友妹虽申请对《瑞金医院放射治疗前同家属谈话记录单》上“季友妹”的签字进行笔迹鉴定，但该记录单上下方的“彭光莹”签字已经司法鉴定系本人所签，故对家属“季友妹”的签字再行鉴定已无必要。应该指出的是，彭大荣、季友妹失去亲人的悲痛之情是能理解的，但其应相信科学，尊重事实，不应以个人有限的认知水平坚持己见。原审法院据此作出判决：一、瑞金医院应于判决生效之日起十日内向彭大荣、季友妹支付鉴定费3，500元。二、彭大荣、季友妹的其他诉讼请求不予支持。
原审判决后，上诉人彭大荣、季友妹不服，向本院提起上诉称：彭光莹在江苏宜兴医院治疗时，因医生说瑞金医院可以对患者进行放疗，患者之后在瑞金医院接受治疗，但病情非但没有好转反而加重了，如果患者不在瑞金医院治疗的话，死亡的速度没有这么快。因此本案系瑞金医院采取治疗措施不当造成的，应当承担赔偿责任。同时，瑞金医院在术前对患者和家属作的谈话记录是虚假的，上面彭光莹和季友妹的签名都不是本人所签，要求对彭光莹的签名进行重新鉴定，对季友妹的签名进行鉴定。综上，要求本院撤销原审判决，改判支持其原审诉讼请求。
被上诉人瑞金医院答辩称：患者在宜兴医院的检查以及3月12日的CT复查都显示是直肠癌晚期，故瑞金医院才选择对患者先进行放疗后再做手术治疗。术前的放疗可以使得肿瘤变小，这样更有利于手术治疗。因此瑞金医院在治疗方案选择上没有问题，这一点医学会的鉴定意见也已经明确。而关于谈话记录上的签名问题，原审中已经经过司法鉴定确认彭光莹的签名系其本人所签。原审法院认定事实清楚，要求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害责任纠纷当中，患者应当对行为违法性及因果关系进行举证。就本案医疗纠纷，原审法院委托上海市医学会进行鉴定，该鉴定程序合法，鉴材客观，其鉴定意见应当予以采纳，原审法院据此认定瑞金医院不承担赔偿责任并无明显不当，本院予以维持。本案患者彭光莹系直肠癌晚期，瑞金医院选择进行放疗手段且经过患者本人签名同意，该治疗手段并无违规之处，现彭大荣、季友妹认为瑞金医院治疗措施不当，但并未提供相应证据加以证明，故本院对其上诉请求难以支持。关于谈话记录单上的签名问题，因司法鉴定已经明确彭光莹签名系本人所签，而且事实上彭大荣、季友妹也事前知道放疗事项，故彭大荣、季友妹认为瑞金医院没有进行告知缺乏事实和法律依据，本院难以支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币8，800元，由上诉人彭大荣、季友妹负担，因其家庭经济条件困难，经其申请，本院准予免缴。
本判决为终审判决。
审判长 李伊红
审判员 姚 敏
审判员 王屹东
二〇一五年十月二十三日
书记员 龚 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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