上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第2870号
上诉人（原审原告）蔡韵。
上诉人（原审原告）孙毓秀。
以上两上诉人的共同委托代理人卢意光，上海市联合律师事务所律师。
以上两上诉人的共同委托代理人周阳，上海市联合律师事务所律师
被上诉人（原审被告）上海市胸科医院。
法定代表人＊＊，院长。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
上诉人蔡韵、孙毓秀（以下简称蔡韵方）因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一（民）初字第4343号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月26日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年11月13日公开开庭进行了审理。上诉人蔡韵及两上诉人的共同委托代理人卢意光，被上诉人上海市胸科医院（以下简称胸科医院）的委托代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者蔡＊＊因咳嗽1月余，于2012年7月14日入住胸科医院。胸部CT提示：左肺上叶结节影，大小约2.5×2.3cm，见分叶及毛刺。诊断：肺癌。7月18日（CT胸部增强）放射学诊断：左肺软组织影及GGO，考虑肺癌。两肺炎症，左侧胸膜增厚、钙化。7月23日胸科医院为患者行左肺上叶切除术、胸腔粘连松解术。7月26日16：50病史记载：无寒颤发热等不适。查体：生命体征平稳，左侧肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。胸引管引流通畅，昨引流量1000ml，淡血性液体。予白蛋白、低分子右旋糖苷等。7月31日病史记载：患者今诉进早餐后出现刺激性咳嗽症状并咳出食物，考虑有进食误吸的可能，故请TBB吸痰，吸出物为粘稠痰液。白细胞总数15.5×109／L，中性分类81%，无发热等症状。8月3日15：02病史记载：患者今日发热，早6时体温38.2摄氏度，昨晚间21时30分体温达39摄氏度，尿频尿痛症状仍持续，自诉咳嗽可咯出食物残渣。听诊右肺呼吸音粗，有痰鸣音，左肺呼吸音低，未及啰音，予TBB吸痰，可吸出胃内容物。目前考虑有进食误吸，尿路感染，予禁食、可乐必妥抗尿路感染，静脉肠外营养支持。8月3日电子纤维支气管镜检查记录示：声带闭合欠佳。8月8日16：58病史记载：患者今日精神状态可，体温正常，排尿正常，自诉有声音嘶哑症状，夜间咳嗽时有酸液反流至咽喉部。外院（六院）五官科会诊建议练习发声，胃功能锻炼。今查血常规10.5×109／L，中性分类73%，尿常规检查正常。8月9日17：26病史记载：今少量多次饮水无呛咳不适。今六院消化内科来会诊，考虑胃食管反流，遵会诊意见予奥克应用。8月12日18：02病史记载：昨日及今日体温略高，38.1℃，呼吸畅，近3日少量多餐进普食，畅，无呕吐及反流。8月13日检验报告单（血）示：白细胞计数：14.1×109／L，中性分类80.1%。8月14日放射诊断报告（X摄片胸部：后前位、左侧位）放射学诊断：左肺术后改变，左侧胸膜增厚伴积液。右肺野多发感染。8月14日17：03病史记载：患者今日体温正常，精神状态可，少量多餐进普食，有酸液反流症状，呼吸畅。查体：生命体征平稳，右肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心腹检查（-）。患者于8月15日出院。出院诊断：支气管肺癌，原发性，左肺上叶周围型，低分化腺癌，pT2aN1MOⅡA期。
2012年8月18日患者因发热至＊＊医院急诊。8月19日20时20分患者在＊＊医院抢救室抢救。诊断：Ⅰ型呼衰，肺部感染，肺Ca术后。
2012年8月20日患者再次入住胸科医院处（ICU）。诊断：左上肺Ca术后，肺部感染。住院期间作：痰培养＋药敏、血Rt、肝肾功能、CRP、PCT、血电解质、血糖、床旁胸片等检查。药剂科、华山医院感染科、中山肾内科会诊。予：面罩供氧、禁食、EKG监护、机械通气、留置胃管、TBB吸痰等，奥克、沐舒坦、速尿、喘定、甲硝唑、力肽、甲强龙、泰能、速碧林、舒普深、稳可信、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、白蛋白、可达龙等。2012年9月15日8时50分患者死亡，死亡原因：多脏器功能衰竭。
原审另查明，蔡韵系患者蔡＊＊之女，孙毓秀系蔡＊＊之妻。由于蔡韵认为胸科医院在诊疗过程中存在过错，造成患者人身损害，故提起本案诉讼。
原审法院委托上海市＊＊医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、患者“左上肺癌”诊断明确，有手术指征。手术方式选择合理，符合规范。2、目前该术式难以避免喉返神经损伤。3、根据病历记载，胸膜粘连及喉返神经损伤均在术前谈话记录中告知家属，医方已履行了告知义务。4、术后反复肺部感染与误吸有关，同时与患者基础疾病、手术创伤及一些耐药菌细菌感染有一定关系。患者术后出现呛咳、呕吐，院方采取了相应措施，如抗生素、化痰、平喘药物的使用及外院专家会诊等。5、患者术后基本符合出院条件，出院前一天（8月14日）胸片显示感染较前（8月6日）有明显好转，肺部听诊无啰音，出院后肺部感染加重可能与误吸有关。6、医方存在不足：1、病历书写不准确。2、主治医师的签名与实际医疗行为不符。3、出院时对喉返神经损伤导致的不良后果与患方沟通不够。但院方的不足与患者的结局无因果关系。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。蔡韵方支付鉴定费3，500元。
上海市＊＊医学会另针对蔡韵异议，出具书面答复：1、关于谭某主治医师有签名，没有参加医疗活动的问题：鉴定书在院方不足中第三条就指出：“主治医师签名与实际医疗行为不符”；2、关于未经患者家属同意，医方随意更改手术方式问题：就该案例而言，就是“左上肺叶切除术。”至于胸膜粘连松解，是肺叶切除术过程中的一个步骤，术中有粘连就松解，没粘连就不存在这一步骤，不存在更改手术方式；况且，术前手术知情同意书中明确记载“有胸膜腔致密粘连可能，术中术后渗血多，拔管时间久”已作告知；3、关于患者术后呕吐不能正常饮食的问题：根据法院提供的病史资料分析，“左上肺叶切除术”目前难以避免喉返神经损伤，造成误吸呛咳，引起“胃食管返流”可能性大，院方也采取了相应的措施。（详见：沪黄医损鉴2013-001号鉴定意见书中分析意见）。4、关于患者肺不张的问题：通常是多因素的，可以是肺部感染、分泌物的阻塞，可以是肺的顺应性差、扩张不良，可以是患者伤口疼痛，咳嗽、排痰不够等。5、关于手术方式与结核病史的患者有否不同问题：所谓手术方式是根据病变性质及部位所采取的手术切口、径路和切除范围，这是有医疗规范来严格规定的，就该患者而言，其手术方式是根据患者肺癌性质和部位确定的就是左上肺叶切除术，与结核病史无关，只是有结核病史，手术更加困难些。
蔡韵方对上海市＊＊医学会出具的鉴定意见有异议，申请重新鉴定。原审法院委托上海市医学会重新鉴定。上海市医学会受理本案鉴定委托后，蔡韵申请终止鉴定。
对上海市＊＊医学会医疗损害鉴定意见书及书面答复，蔡韵方存在异议。蔡韵方认为，鉴定意见对胸科医院不足描述的不客观，胸科医院病史是伪造的；胸科医院术前没有充分考虑到患者有肺结核史，患者的粘连情况与没有结核病史是不一样，导致术后创面非常大；如果胸科医院在术前充分考虑肺结核史，则在术式选择上会有差别，就不一定损害喉返神经；胸科医院在整个告知过程中都存在欠缺；患者出院前白细胞及中性粒细胞均升高，8月14日摄片示右肺多发感染，这些问题在出院小结上均未提及，胸科医院反而说术后恢复良好，因此蔡韵并不知道患者存在生命危险；如果鉴定意见认为患者术后反复感染和误吸有关，则说明患者当时不符合出院条件；书面回复没有进行实质性回复。
胸科医院对上海市＊＊医学会医疗损害鉴定意见书及书面答复，均无异议。
蔡韵方另对病史提出问题：胸科医院多份病史记录中有主治医师谭某签名，但在患者的整个治疗过程中均无该医生出现，对此胸科医院在鉴定会时认可谭某未参与患者治疗，胸科医院称因制度要求三级查房，故在病史中添加了谭某医生，因此蔡韵方认为这些病史是伪造的；术前小结的讨论日期为周日，有十一位专家参与讨论，也有谭某医生参与，讨论记录中肿瘤大小与患者当时的肿瘤大小不相符，情况也不一致（患者的肿瘤边缘是清晰）；根据出院小结记录，出院一周以上伤口门诊拆线，8月14日病程记录记载的是伤口清洁干燥，愈合好，已拆线；患者术后即出现呛咳、咳嗽、呕吐、嘶哑，但病程录未记载；8月8日的病程录记录患者无呕吐，8月9日上海市第＊人民医院的会诊记录写了近几日患者呕吐，两份记录存在矛盾；医嘱单上毛某医生的签名不是同一人签署。综上，蔡韵方认为胸科医院病史系伪造的，导致无法鉴定，应当由胸科医院承担举证不能的责任。
针对蔡韵方异议，胸科医院称，患者的经治医师包括申某（副主任医师）、谭某（主治医师）、毛某（住院医师）、张某（住院医师），因谭某医师当时同时负责几组患者，时间安排冲突时由住院医师代为查房，但为患者制定治疗方案及讨论病史均有谭某参加，鉴定意见已指出胸科医院存在主治医师签名与实际医疗行为不符的问题，该问题系规范性问题，而且为患者治疗的医生均有相应资质，其医疗行为真实、合法；涉案病历系电子病史，在制作过程中可能存在一些误差，但可通过其他病史确认，如患者肿瘤形态、大小在整个病历记录中可明确，并不会因为记载不规范而导致认知错误；胸科医院的病史记录与上海市第＊人民医院的会诊单对患者呕吐情况记录不一致的问题，胸科医院是因为患者出现呛咳才邀请他院会诊，从诊疗逻辑看是符合常规的；毛某医生签字存在不一致的情况，系由于一部分医嘱系毛某医生口头下达，由其他医务人员代签，但相关医嘱有护理记录、化验报告对应。综上，胸科医院认为，胸科医院病历记录问题在鉴定意见中予以明确，但该不规范不能认为病史系伪造。
原审法院审理后认为，公民的生命健康权受法律保护，胸科医院接受患者治疗，双方形成医患关系，胸科医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定胸科医院承担医疗损害责任的前提是胸科医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，故该鉴定意见具有比较强的证明力。本案医疗争议经过上海市＊＊医学会鉴定，根据鉴定意见、书面答复以及蔡韵方与胸科医院的陈述，原审法院认为，鉴定意见明确指出，胸科医院对患者疾病诊断明确，手术方式合理，该手术方式可造成喉返神经损伤，对此胸科医院在术前已告知，另书面答复明确指出手术中胸腔粘连松解术并非对手术方式改变，而是根据患者实际情况采取的一个步骤，另本病例手术方式的选择与患者结核病史无关，故蔡韵认为胸科医院手术方式选择存在问题并无依据；鉴定意见及书面答复明确患者术后出现感染、呛咳、呕吐，与患者基础疾病、手术创伤、一些耐药菌细菌感染、喉返神经损伤、胃食管返流等有关，胸科医院亦采取了对应措施，故蔡韵认为胸科医院在术后未针对患者疾病进行处理，并无依据；对于患者出院时情况，鉴定意见指出根据患者胸片，肺部听诊，患者当时符合出院条件，出院后感染加重可能与误吸有关，故蔡韵认为胸科医院安排患者出院不当，与之后感染加重有关，并无依据。蔡韵认为胸科医院伪造病史，导致无法鉴定，要求推定胸科医院承担举证不能的责任，对此法院认为，蔡韵提出的病史记录问题仅能说明胸科医院病史记录不符合规范，但并不足以认定胸科医院伪造病史，鉴定意见亦注意到胸科医院病史记录问题，明确指出胸科医院存在病历书写不准确、主治医师签名与实际医疗行为不符、在患者出院时对喉返神经损伤导致的不良后果沟通不足的问题，但此不足与患者损害后果无关，另，虽然胸科医院在部分病史记录上存在问题，但仍可通过其他病史确认患者疾病情况及胸科医院的诊疗措施，本案医疗纠纷并未因为病史记录问题导致无法鉴定，故蔡韵要求推定胸科医院承担举证不能的责任，并无充分依据。综上所述，鉴定意见已充分考虑了患者疾病情况，胸科医院的诊疗行为，亦注意到胸科医院在诊疗过程中存在的问题，该意见客观、充分、全面，蔡韵方虽有异议，但未能提供充分证据反驳鉴定意见，故对蔡韵方的异议不予认同，对鉴定意见予以采信。由于患者死亡并非胸科医院医疗过错所致，故蔡韵方要求胸科医院承担医疗损害责任并无事实根据和法律依据，对蔡韵方全部诉请，法院均不予支持。考虑到胸科医院在病历书写上存在不足、未能与患者充分沟通的过错，该过错虽未造成患者人身损害，但其过错导致蔡韵方未能充分理解其诊疗行为，与本案纠纷的发生存在关系，胸科医院应当承担相应的责任，故酌情判令胸科医院一次性补偿蔡韵方20，000元，并承担一部分鉴定费及诉讼费，以平息医患矛盾。原审法院遂判决：一、驳回蔡韵、孙毓秀全部诉讼请求；二、上海市胸科医院于判决生效之日起十日内补偿蔡韵、孙毓秀20，000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10，424元，减半收取计5，212元，鉴定费3，500元，共计8，712元，由双方各半负担。
判决后，蔡韵、孙毓秀不服，向本院提起上诉，坚持原审时的诉请。上诉人诉称，首先，喉返神经损伤并非不可避免，是由于医方在手术中操作不规范、不仔细才导致的，由于喉返神经的损伤，导致了患者误吸、感染、高热，然院方没有恰当处置。其次，在患者还有发热、肺部感染、肺不张的情形下，被上诉人违反医疗常规要求患者出院，使得患者肺部感染加重，最终导致多脏器功能衰竭死亡，故被上诉人理应承担全部责任。
被上诉人胸科医院不同意上诉人的上诉请求，要求维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案所涉医疗争议经＊＊医学会鉴定，指出了医方在治疗过程中存在的不足，但该不足与患者的死亡后果没有因果关系。在此情形下，原审法院根据医学会鉴定意见中所指出的胸科医院在医疗过程中存在的瑕疵，确定了胸科医院对患者的死亡承担相应责任，应该说已经保护了上诉人一方的权利。就上诉人提出的关于手术中损伤喉返神经的问题，鉴定意见明确指出院方的手术方式合理，该手术方式可能造成喉返神经的损伤，对此院方在术前已告知，故上诉人的这一异议，本院难予采信。此外，就上诉人提出的患者出院的情况，鉴定意见指出根据患者胸片，肺部听诊，患者当时符合出院条件，出院后感染加重可能与误吸有关，故蔡韵认为胸科医院安排患者出院不当，与之后感染加重有关，并无依据。上诉人虽坚持原审诉请，但其并未就涉案原审法院采信的＊＊医学会的鉴定存在诸如鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形提供证据予以证明，故本院对上诉人的上诉请求不予支持。综上，原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币5，212元，由上诉人蔡韵、孙毓秀共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 洪可喜
二〇一四年十二月十八日
书 记 员 王小璇
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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