上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一（民）初字第2100号
原告李某。
委托代理人郑海萍，上海申渝律师事务所律师。
被告复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市。
法定代表人郭小毛，院长。
委托代理人吕刚，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。
原告李某诉被告复旦大学附属肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月27日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年6月10日对本案公开开庭进行了审理，原告李某及其委托代理人郑海萍，被告的委托代理人吕刚到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意简易程序审理期限到期后继续适用简易程序。本案现已审理终结。
原告李某诉称，原告因双侧颈部肿块于2013年5月30日至被告处就诊，入院诊断：右甲状腺癌伴右颈部淋巴结转移，左侧结节性甲状腺肿，于2013年6月3日行右甲状腺癌联合根治术，术后原告出现呃逆、胸闷不适等症状，后胸部CT提示右膈肌上升，外院门诊诊断为膈神经麻痹。原告认为被告手术过程中操作不慎导致原告膈神经损伤的损害后果。原告起诉要求被告赔偿医疗费63，398.09元（截止至开庭日）、住院伙食补助费320元（20元／天×16天）、残疾赔偿金95，420元（47，710元／年×20年×10%）、精神损害抚慰金20，000元、交通费8，679.50元（截止至开庭日）、护理费1，500元（50元／天×30天）、营养费1，200元（40元／天×30天）、误工费9，350元（3，116.70元／月×3个月）、住宿费17，356元（1，356元票据、其余按照160元／天×100天计算）、鉴定费7，800元、律师费5，000元，另要求保留主张后续治疗费用的诉权（因丧失膈肌功能导致心率和呼吸功能障碍的治疗）。
被告复旦大学附属肿瘤医院辩称，被告同意按照鉴定意见承担赔偿责任。对于原告具体诉请，凭据确认医疗费；不认可残疾赔偿金；认可住院伙食补助费；护理费按照40元／天的标准计算；对于交通费及住宿费，认可原告本人的费用；对原告误工费的计算标准无异议。
经审理查明，2013年5月24日原告在被告处行超声检查提示：①右侧甲状腺下极实质结节伴钙化（MT可能），余两侧甲状腺内多发结节（良性病变可能）；②右侧下颈部颈静脉后方实质结节伴钙化（淋巴结可能，M待排）；③左侧颈部，两侧锁骨上未见明显占位。
2013年5月27日原告在被告处行甲状腺CT（增强）检查提示：右侧甲状腺下极密度减低。
2013年5月30日原告因“发现双侧甲状腺肿块半月”入住被告处。据住院病案记载：入院时专科检查：颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无淋巴结肿大，右侧甲状腺下极可触及约1.5cm肿块，质硬，无压痛，边界欠清，活动度可，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音。入院后诊断：①右甲状腺癌右颈部淋巴结转移；②左侧结节性甲状腺肿。6月3日原告在全麻下行右侧甲状腺癌联合根治术＋喉返神经探查术。术中见右侧甲状腺中下极各0.5及1cm肿块，质硬边界不清，无包膜。冰冻切片提示有甲状腺乳头状癌，另见右侧颈部多枚淋巴结，最大约1.5cm，质地韧，活动度可。术后予以抗感染、支持等治疗。患者恢复好，无发热、无声嘶呛咳，无手足抽搐麻木，切口无红肿渗出。6月6日病理报告示：（右甲腺叶）乳头状癌，伴大片胶原化；右颈部淋巴结（3／11）见甲状腺乳头状转移，其中：第2组（0／3），第3组（0／2），第4组（3／6）。同日原告出院。
出院后原告在被告处门诊随访，多次行超声复查均提示：①左甲状腺多发结节（结节性甲状腺肿可能）；②两侧颈部未见明显占位。
2014年1月12日原告在河南省浚县人民医院行CT检查提示：右侧膈疝；右下肺感染？
2014年3月4日原告诉呃逆胸闷前往中山医院门诊。阅外院胸部CT右膈肌抬高，考虑右膈神经麻痹。
2014年3月7日原告前往龙华医院就诊。考虑甲状腺癌术后，膈神经麻痹。
2014年3月18日原告在被告处超声检查提示：①左侧甲状腺不均质改变伴多发结节（桥本氏甲状腺炎可能），左叶下极实质结节（形态饱满，建议随访）；②双乳小叶增生（BI-
RADS：2）；③子宫前壁实质结节（肌瘤可能）；④双腋下小淋巴结（炎性可能）；⑤右侧上颈部炎性淋巴结可能；⑥两侧卵巢、盆腔未见明显占位。
2014年3月31日原告至上海市浦东新区公利医院CT检查提示：①右肺下叶纹理堆聚伴小支扩可能；②右膈高位。
2014年4月16日原告在长海医院彩超检查提示：左侧甲状腺结节，其下极实性结节，MT待排；左侧甲状腺腺体不均质改变，考虑桥本甲状腺炎。
2014年6月12日原告在瑞金医院超声检查提示：甲状腺术后；左侧甲状腺结节样病灶，中部之一伴钙化，拟TI-
RADS4B类，建议细胞学检查；左侧颈部Ⅵ区淋巴结显示；双侧甲状旁腺区未见明显异常。
2014年8月7日原告入住瑞金医院卢湾分院。8月8日行左侧甲状腺全切除、左颈淋巴结清扫术。术后病理提示：“左侧”甲状腺乳头状微小癌直径0.4cm伴桥本病，“左侧六区”淋巴结（0／5）枚未见癌转移。经治疗至8月15日原告出院。
原告认为被告医疗行为存在过错，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。原告为诉讼支付律师费5，000元。
本院委托上海市浦东新区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、诊断和处理：医方依据B超等病历资料对患者诊断“右甲状腺癌右颈部淋巴结转移、左侧结节性甲状腺肿”成立，在告知同意下行“右侧甲状腺癌联合根治术＋喉返神经探查术”符合临床诊疗常规。2、膈神经麻痹：造成患者术后出现膈神经麻痹的主要原因与术中神经周围颈淋巴结清扫有关，有误伤的可能，属于根治术中难以避免的不良状况。3、左侧甲状腺术中处理：根据患者术前B超提示：左侧甲状腺多发性低回声，分别为6×5mm、6×4mm、7×6mm、边界尚清，形态规则（良性病变可能）。当时医方术中未予处理，给予术后随访观察，符合临床诊疗常规。4、医方存在的缺陷：医方手术记录中，未见左侧甲状腺术中探查情况的描述；患者桥本甲状腺炎在病历中也未见记录，存有缺陷。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在：医方手术记录中，未见左侧甲状腺术中探查情况的描述；患者桥本甲状腺炎在病历中也未见记录的医疗过错，但与患者李某的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3，500元。
原告对上述鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定，该会分析认为：1、诊断方面：患者有双侧甲状腺病变，医方根据本院B超判断右侧甲状腺癌，左侧结节性甲状腺肿，未对患者实施穿刺探查，不符合医疗常规。2、术前告知：依据现有送鉴病历材料，在患者的术前告知知情同意书中，医方未就发生膈神经损伤可能予以明确告知。3、手术方式：患者第一次手术时右侧甲状腺乳头状癌（肿瘤小于1cm）伴淋巴结转移，行右侧甲状腺癌根治术正确；左侧甲状腺肿，结节仅为3-4mm，一年后外院再次手术证实为微灶癌和桥本氏病变，故第一次未实施左侧甲状腺切除无原则错误。4、内在关联：右甲状腺癌根治术致患者右膈神经损伤，出现右横膈抬高，目前未造成明显的功能障碍。现无依据表明患者目前影像上存在的肺、骨病灶与甲状腺癌有明确的相关性。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在手术损伤右膈神经的医疗过错，与患者李某的右横膈抬高存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者李某的目前的人身医疗损害等级为四级事故，不构成伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：主要责任。原告支付鉴定费3，500元。上海市医学会另出具三期鉴定意见书，鉴定意见为：休息期90天、护理期30天、营养期30天。原告支付鉴定费800元。
原告对上海市医学会的鉴定意见提出异议，上海市医学会出具复函：1、膈神经损伤属于甲状腺肿瘤根治术后意外情况，术前已与家属谈话并有记录。2、单侧膈神经损伤没有影响到呼吸功能，如若影响将每天需吸氧或用辅助呼吸，而膈神经损伤通常会有一定代偿，故不构成伤残。3、辅助超声检查仅作临床参考，最终疾病判断以病理检查结果为准。4、根据2013年6月3日术中探查所见，“右甲状腺中下极2枚肿块，分别0.5cm和1cm（应以手术中所见为准）”。5、根据患者的影像资料，应先做穿刺，然后做病理学检查。故认为医方存在过错，故本例属于对患者人身的医疗损害，此是综合考虑所做出的结论。
对上述鉴定意见及复函，原告确认按照上海市医学会的鉴定意见进行处理。另，原告认为，上海市医学会复函第5点提到了漏诊漏治的问题，但其鉴定意见书中未明确该问题；原告至被告处就诊前，在他院确认为两侧甲状腺均系癌症，原告在被告处就诊时要求两边全切，但被告认为右侧是癌症，故对左侧没有进行处理，导致了原告第二次手术，两级医学的鉴定书中对此均未提及；被告术前未告知原告手术可能造成膈神经损害；膈肌功能牵拉功能丧失，导致内脏部位发生移位，应该会造成原告身体残疾。
被告对上述鉴定意见及复函均无异议，认可按照上海市医学会的鉴定意见处理。
另查明，原告系非农业家庭户口。浚县某镇某初级中学于2015年5月出具证明，证明原告系其职工，月平均收入为3，116.67元，自2013年5月22日患癌症开刀以来，一直未上班。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、交通费发票、住宿费发票、鉴定费发票、律师费发票、收入证明、户口簿，被告提供的病史，另有上海市浦东新区医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书及复函、上海市医学会三期鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会组织鉴定，原、被告均表示按照上海市医学会的鉴定意见对本案进行处理，本院予以确认。原告对于上海市医学会的鉴定意见提出的异议，本院认为，上海市医学会明确了被告术前未实施穿刺探查不符合诊疗常规，根据原告一年后在外院再次手术情况，确认被告未对原告行左侧甲状腺切除无原则性错误；上海市医学会明确了被告术前未告知原告手术可能造成膈神经损伤；对于伤残问题，上海市医学会确认原告右膈神经损伤，出现右横膈抬高，目前未造成明显的功能障碍，无依据表明原告影像上的肺、骨病灶与甲状腺癌有明确的相关性，另，其复函进一步说明，单侧膈神经损伤没有影响到呼吸功能，如若影响将每天需吸氧或用辅助呼吸，膈神经损伤通常会有一定代偿，因此不构成伤残。综上，本院认为上海市医学会已充分考虑到被告的过错，原告疾病状况及损害后果，其作出的鉴定意见客观、全面，原告虽有异议，但未能提出充分依据反驳鉴定意见，故对原告主张本院不予认同，对上海市医学会的鉴定意见本院予以认同。本院根据被告的过错程度，酌情判令被告承担70%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：根据原告提供的医疗费票据、报销单据，本院凭据确认医疗费29，167.91元（已扣除统筹支付部分）；被告对于原告住院伙食补助费、误工费的计算方式均认可，故本院确认原告上述诉请；本院根据鉴定所确定的护理及营养期限确认护理费1，200元、营养费1，200元；原告提供的部分交通费票据及住宿费发票无法确认与本案的关联性，且对于住宿费主张原告未能提供足额的票据，故对于原告主张的金额本院不予确认，本院根据原告提供的票据及原告就诊需要，酌情确认交通费2，000元、住宿费2，000元；本院凭据确认律师费5，000元；原告伤情未构成伤残，故对于原告主张的残疾赔偿金、精神损害抚慰金，本院均不予确认；对于后续治疗费用，本院认为，根据上海市医学会鉴定意见书及复函，目前无证据证明原告影像上的肺、骨病灶与甲状腺癌存在明确的相关性，原告损伤并未影响到呼吸功能，无明显的功能障碍，故原告主张因丧失膈肌功能导致心率和呼吸功能障碍，需后续治疗，并无依据，本院难以支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告复旦大学附属肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某医疗费29，167.91元、住院伙食补助费320元、交通费2，000元、住宿费2，000元、护理费1，200元、营养费1，200元、误工费9，350元、律师费5，000元，共计50，237.91元的70%计35，166.54元；
二、驳回原告李某其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4，632元，减半收取计2，316元（原告已缴纳2，159.60元），由原告李某负担1，916元，被告复旦大学附属肿瘤医院负担400元。鉴定费7，800元（原告已缴纳），由被告复旦大学附属肿瘤医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 怡
二〇一五年七月二十九日
书记员 顾婷艳
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。