山东省青州市人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁0781民初1457号
原告吴广风，女，1962年12月28日出生，汉族，居民。
委托诉讼代理人：蔡德军，山东万信律师事务所律师。
被告青州市人民医院。
法定代表人：曾宪勇，院长。
委托诉讼代理人：刘文中，该院医疗安全科主任。
委托诉讼代理人：王丽虹，该院妇科副主任。
原告吴广风与被告青州市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴广风及其委托诉讼代理人蔡德军、被告人民医院的委托诉讼代理人刘文中、王丽虹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴广风向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告损失50000元（具体数额请求鉴定之后为准）；2.诉讼费用由被告负担。本案在审理过程中，原告增加第1项诉讼请求为：依法判令被告赔偿各项损失共286399.24元。事实和理由：2016年12月10日下午2点左右，原告到被告处取节育器。被告为原告做了彩超化验，之后实施了取节育器的手术，但是没有取出。当天原告回家之后腹痛难忍，去青州市中医院治疗，中医院告知原告存在脏器损伤的情况，需要剖腹探查。原告于2016年12月11日上午入潍坊市益都中心医院，经剖腹检查确认原告为节育器术后的子宫穿孔、肠穿孔，益都中心医院为原告做了手术治疗。由于被告的医疗行为造成原告的身体损伤和精神创伤，被告应当依法赔偿原告的损失。为此，请依法裁判。
被告人民医院辩称，请求依法驳回原告的诉讼请求，诉讼费用由原告承担。患者吴广风，女，55岁，于2016年12月10日由曹长兰护士长陪同经门诊检查后来到病房，要求行取环术。查看患者妇科B超及取环知情同意书，并再次向患者交代取环可能存在风险，患者表示同意和理解。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道后，辅无菌洞巾，查子宫平位，大小正常，放置进宫颈口困难，探针分离粘连后缓慢进入宫腔，探宫腔深约6+CM，探及节育环后，取环钩进行取环。取环钩勾住节育环，取出困难。考虑患者年龄较大，绝经时间较长，节育环放置时间较长，可能存在嵌顿或其他特殊情况，遂停止操作。探针探宫腔深6+CM，行B超监测，子宫轮廓清晰，未见异常。患者休息5分钟后，无明显不适离开，嘱其如有不适随时就诊。后来听曹长兰护士长说，患者回家后有腹痛感，又到青州市中医院进行住院灌肠或其他治疗。综上所述，患者在行取环术前，我院已告知患者手术所存在的风险，并在取环知情同意书上签字为证。我院在取环过程中严格按照规范操作，患者在离开我院时无任何不适，我院在操作过程中无任何过错，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对原告提交的彩超诊断报告单、青州市人民医院门诊收费票据、青州市中医院住院收费单据、潍坊市益都中心医院门诊收费单据、住院收费单据，被告经质证均无异议；对被告提交的取环知情手术同意书，原告经质证无异议；以上证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：１.原告提交青州市中医院住院病历、潍坊市益都中心医院住院病历，用以证实治疗经过。被告经质证认为，中医院病历中临时医嘱单第二页记载的2016年12月10日8点30分医嘱内容有涂改现象，根据医疗管理有关规定，涂改等行为要承担患者出现问题的全部责任；在中医院病历2016年12月10日所作的彩超报告中没有子宫穿孔的现象，证明在我院行取环术时没有发生穿孔，取环术后进行B超检查，子宫轮廓清晰，未见异常，患者没有不适离开我院，并告知原告如有不适随时来我院就诊，这些过程我院曹长兰护士长（原告的朋友）都在场；根据中医院所提供的病历，证明在我院治疗中不存在子宫穿孔等问题，从中心医院和中医院的病历看，2016年12月11日到中心医院所作的彩超才有腹腔积液、盆腔积液，从我院出院到中心医院治疗发生的穿孔我们不清楚，患者在中医院做过灌肠术，并且中医院病历改写的地方正是把灌肠术划掉了，根据山东省病历书写文书规定，改写病历必须有主治医师签字，但是中医院划掉的这个地方没有签字，我院认为患者出现的子宫穿孔问题不排除是从我院出院后到其它医院治疗时所造成的，原告所述有子宫肌瘤、支气管哮喘急性发作等其他炎症与在我院取环术没有因果关系。本院经审查认为，原告提交的上述病历材料，可以证实原告在青州市中医院、潍坊市益都中心医院治疗的经过，其中青州市中医院病历中涂改处的相关内容，原告也已提交证据加以证实，故对上述证据的效力应予认定。2.原告提交青州市中医院住院病历原件照片一份，用以证明临时医嘱单第二页的涂改字迹系该院诊疗人员所为。被告经质证认为，根据山东省病历书写文书有关规定，改写病历需改写完由主治医师签字，该证据中没有签字。本院经审查认为，原告提交的上述证据可以证明灌肠医嘱已经主治医师签字取消，被告的质证意见不能成立，对该证据的效力本院予以认定。3.本案在审理过程中，经原告申请，本院依法委托潍坊盛泰司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错、过错与原告所受损害之间是否有因果关系及过错参与度进行了司法鉴定，该所出具潍坊盛泰司法鉴定所［2017］临鉴字第798号因果关系鉴定意见书。原告经质证，对被告的诊疗行为存在过错以及过错参与存在因果关系的鉴定结论无异议，对于鉴定结论在被告过错参与度为75%-85%的鉴定结论有异议，认为原告的损害是由于被告的过错造成，该手术操作简单，故没有相应的门诊病历和住院病历，应推定被告承担全部责任。被告经质证认为，对责任划分、过错参与度有异议，要求重新鉴定，被告不存在过错行为。本院经审查认为，原、被告就鉴定结论所持异议，均无证据证实，也未作出合理说明，对该证据的效力本院予以认定。4.本案在审理过程中，经原告申请，本院依法委托山东信源司法鉴定所对原告的伤残程度进行了司法鉴定，该所出具源司鉴所［2017］临鉴字第189号伤残司法鉴定意见书。原告经质证对鉴定结论无异议。被告经质证认为，对鉴定结论中营养期为120天及伤残等级有异议，对其余鉴定结论无异议。本院对该证据的效力予以认定，理由同上。5.原告提交青州人民医院、青州中医院、益都中心医院医药费单据一宗、结婚证、房产证、国有土地使用证、营业执照、身份证、鉴定费发票，用以证实其损失计算依据。被告经质证认为，房产所有权只是崔连道本人的，不能证明是夫妻两人共有；误工费是崔连道的，与原告无任何关系；残疾赔偿金应按照农村户口计算；营养费按照规定应当是每天20元；对交通费不予认可；精神抚慰金应按每级伤残1000元的标准计算；对其它的证据无异议。本院经审查认为，原告提交的上述证据可以证实其在损害发生后的治疗经过及损失计算依据，对其证据效力应予认定。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年12月10日，原告吴广风到被告人民医院行取宫内节育器手术，术前进行了彩色超声诊断检查，并签署了取环知情同意书。被告接诊后，对原告实施了妇科门诊手术，但因节育器取出困难，疑有嵌顿或其他特殊情况，遂停止操作。原告回家后出现腹痛症状，于当日下午入青州市中医院住院治疗，入院中医诊断为“妇人腹痛、气滞血瘀”，西医诊断为“腹痛原因待查、子宫穿孔？盆腔脏器损伤？腹腔内出血、取环术后、腹膜炎、高血压病？”该院经检查后，于2016年12月11日8时30分医嘱“开塞露40ml+温生理盐水400ml（灌肠）”，后又取消灌肠，并由主治医师以红笔在原医嘱处注明“取消”。当日，原告转院至潍坊市益都中心医院住院治疗，入院诊断为“腹痛待诊：子宫穿孔？急性腹膜炎、支气管哮喘急性发作”。同日，原告在该院行小肠部分切除术、子宫破裂口修补加肌瘤挖除加宫内节育器取出术。2017年1月11日，原告出院。
本案在审理过程中，经原告申请，本院依法委托潍坊盛泰司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错、过错与原告所受损害之间是否有因果关系及过错参与度进行了司法鉴定，该所于2017年7月28日出具潍坊盛泰司法鉴定所［2017］临鉴字第798号因果关系鉴定意见书，认为：“被鉴定人吴广风在取节育器失败后出现子宫穿孔，肠穿孔，此医疗行为存在过错，其过错行为与医疗损害之间存在直接因果关系，损害为直接原因。但老年人节育环长期存放，有置入肌肉的可能，造成取出困难为潜在次要因素，参照SIB-C-6-2009《损伤与疾病法医学鉴定规范》之规定，损伤参与度以75%-85%为宜”，鉴定意见为：“1.被申请人对申请人的诊疗行为存在过错。2.被申请人的过错行为与申请人的医疗损害之间存在直接因果关系，参与度以75%-85%为宜”。
本案在审理过程中，经原告申请，本院依法委托山东信源司法鉴定所对原告的伤残程度进行了司法鉴定，该所于2017年10月26日出具源司鉴所［2017］临鉴字第189号伤残司法鉴定意见书，鉴定结论为：“1.吴广风属九级、十级伤残。2.吴广风误工休治期为自受伤之日120日。3.吴广风需1人护理60日（包括住院时间）。4.吴广风目前无需后续治疗费。若并发肠粘连需另行治疗。5.吴广风营养期为120日，营养费根据当地生活水平确定”。
同时查明，原告户籍所在地为青州市云门山街道魏河社区，系该集体经济组织成员。原告的丈夫崔连道在青州市尧王山东路孟家市场有商住楼房一处，并注册登记了青州市红太阳酒水商行（个体工商户），在此经营酒水批发生意，该商行组织形式为个人经营。原告住院治疗期间由其丈夫崔连道护理。
另查明，原告因医疗损害所受损失为：医疗费42970.55元、住院伙食补助费960元（30元/天×32天）、残疾赔偿金105525.2元［（34012元/年+13954元/年）÷2×22%×20年］、误工费7884.6元［（93.18元/日+38.23元/日）÷2×120日］、护理费9641.4元（160.69元/日×60日）、营养费2400元（20元/日×120日）、鉴定费8800元、交通费500元，共计178681.75元。
本院认为，本案双方当事人的主要争议焦点是：原告所诉侵权行为和损害事实是否存在；被告对原告所受损害是否存在过错；原告要求被告赔偿损失的计算标准和依据。
关于第一个争议焦点。原告吴广风因行节育器取出术到被告人民医院就诊，被告接诊后进行了彩超检查，原告根据被告的要求签署了手术知情同意书，双方据此建立医疗服务合同关系。被告在对原告施行妇科门诊手术过程中，未能成功取出节育器，手术失败，原告返家后当日即出现腹痛症状，并入青州市中医院住院治疗，被诊断为“腹腔内出血、子宫穿孔？盆腔脏器损伤？”上述损伤在潍坊市益都中心医院检查和治疗过程中得到进一步确认，并采取手术措施进行了治疗。据此，可以认定被告的侵权行为及原告的损害事实确实客观存在，本院予以确认。
关于第二个争议焦点。本案原告的所受损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系及被告是否应当承担过错责任，属于医疗专业问题，应当通过司法鉴定加以确定。经原告申请，本院依法委托潍坊盛泰司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错、过错与原告所受损害之间是否有因果关系及过错参与度进行了司法鉴定。根据鉴定意见，被告的诊疗行为存在过错，过错行为与原告所受损害之间存在直接因果关系，过错参与度为75%-85%。庭审中，原告对鉴定结论中过错参与度为75%-85%的鉴定结论有异议，被告对责任划分、过错参与度有异议。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”。因原、被告均未就所持异议提交证据证实或对异议作出充分说明，本院对双方的上述异议均不予采纳。据此，本院认定被告的诊疗行为存在过错，过错行为与原告所受损害之间存在直接因果关系。
关于第三个争议焦点。被告对原告主张的住院伙食补助费960元、护理费9641.4元、鉴定费8800元及相关证据无异议，本院予以认定。原告主张的医疗费损失43462.24元中，包括2016年12月10日在被告处行节育器取出术支出的门诊医疗费491.69元，该费用并非原告为治疗所受损害造成的损失，不应计算为原告的损失数额；对原告就该节诉讼请求提交的其他证据，被告经质证无异议，本院予以认定。原告主张残疾赔偿金应按城镇居民标准计算，并提交其丈夫崔连道的房产证、土地证，用以证实其在城镇居住的事实；被告则认为应按农村居民标准计算。本院经审查认为，原告为青州市云门山街道魏河社区居民，系该集体经济组织成员，其虽在城镇居住，但未提交证据证实在本集体经济组织中无承包地、无土地收入，故原告的残疾赔偿金损失可按城乡结合部标准计算。原告主张的误工费损失系按批发零售业标准计算，并提交其丈夫崔连道的个体工商户营业执照加以证实；本院经审查认为，上述个体工商户营业执照中载明，青州市红太阳酒水商行系崔连道个人经营，因此无法认定原告亦为经营者，故其误工费损失亦应按城乡结合部标准计算。根据法医鉴定，原告的营养费期为120日，营养费损失应按每日20元计算。原告主张的交通费损失1000元无证据证实，根据本案案情，本院酌定起交通费损失以500元为宜。
本案原告所受损害是在被告处手术过程中造成，原告对损害结果的发生并无过错，但考虑到被告诊疗行为治病救人的属性，结合“老年人节育环长期存放，有置入肌肉的可能，造成取出困难为潜在次要因素”的鉴定分析意见，可适当减轻被告赔偿责任的幅度。本院据此认定，被告对原告所受经济损失承担赔偿责任的比例以90%为宜。
原告在手术过程中因被告的过错导致身体残疾并遭受经济损失，被告应对其所受精神损害给予赔偿，本院酌定被告应支付原告精神损害抚慰金20000元。
综上所述，对原告的合理诉讼请求，本院予以支持，超出部分，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告青州市人民医院赔偿原告吴广风医疗费等各项损失160813.58元（178681.75元×90%），支付精神损害抚慰金20000元，共计180813.58元；
二、驳回原告吴广风的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5596元，由原告吴广风负担2063元，被告青州市人民医院负担3533元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。
审 判 长 赵立波
人民陪审员 张旭升
人民陪审员 李功林
二〇一七年十一月十三日
书 记 员 王海辉