山西省临汾市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2018）晋10行终28号
上诉人（原审原告）王希平，男，汉族，1956年9月28日出生，住翼城县，住翼城县。
委托代理人韩国明，山西唐尧律师事务所律师。
委托代理人王晓瑞，女，1987年3月24日出生，汉族，现住翼城县，现住翼城县，系王希平女儿。
被上诉人（原审被告）翼城县人力资源和社会保障局。
法定代表人续龙，该局局长。
参加诉讼行政机关负责人：闫志刚，该局副局长。
委托代理人韩善龙，山西尧翔律师事务所律师。
上诉人王希平因社会保障行政给付一案不服山西省侯马市人民法院（2018）晋1081行初4号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人王希平的委托代理人韩国明、王晓瑞，被上诉人翼城县人力资源和社会保障局（以下简称翼城县人社局）的参加诉讼行政机关负责人闫志刚及委托代理人韩善龙，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院认定，2015年12月12日20时左右，王希平在翼城县二厂路口摔倒在地昏迷不醒，被路人发现后拨打120急救中心，翼城县人民医院安排医生周向红、护士杨娟等人赴现场接诊，后王希平被送往翼城县人民医院接受治疗。翼城县人民医院的门诊病历载明，主诉：意识不清半小时。现病史：患者于半小时前被他人发现昏倒在路上，呼之不应，有呕吐物，未经处理，急打120接诊来院，途中吸氧。印象：昏迷原因待查，颅脑损伤？急诊工作登记表载明，来诊时间：2015年12月12日20:40时。初步诊断：酒精中毒。急诊科危重病人入住评估表载明，主因：饮酒后被人发现倒地昏迷不醒，120接诊来院。诊断：昏迷原因待查。病重（病危）患者护理记录单载明，诊断：昏迷原因待查，酒精中毒。同时载明王希平于21：00时被注射盐酸纳洛酮（该药适用于麻醉性镇痛药的急性中毒及酒精急性中毒）。住院病案首页载明，损伤、中毒的外部原因：摔伤。主要诊断：急性重型闭合性颅脑损伤。王希平住院135天后，家属因经济原因要求办理出院手续，于2016年4月25日出院，出院医嘱：继续住院治疗。王希平在翼城县人社局参保有城镇居民医疗保险，2017年4月王希平向翼城县人社局的医保中心申请报销住院医疗费用。翼城县人社局经调查认定王希平此次住院治疗系酒精中毒所致，根据临地劳字（2000）102号《基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》第四条及临汾市人民政府办公厅临下办发（2009）90号《临汾市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第二十三条的规定，认为酒精中毒及酗酒不在医疗保险诊疗项目范围之内；酗酒所产生的医疗费用不予在统筹基金支付。翼城县人社局于2017年8月29日作出《关于王希平医药费支付问题的决定》，决定：（1）关于王希平2015年12月12日住院治疗费用不予在医疗保险统筹基金支付。（2）递交的相关材料予以退还并由你们予以签收。王希平于2017年10月9日向本院提起行政诉讼，本院于2017年11月20日作出（2017）晋1081行初24号行政判决，认为：王希平的住院病例并未体现系酒精中毒或酗酒导致受伤住院，翼城县人社局仅凭翼城县人民医院2015年12月12日急诊工作登记为酒精中毒，入院记录中记载有“旁边有呕吐物……”，没有对酒精中毒及酗酒进行血液测试或其他方法检测，也未对王希平入院前是否饮酒及是否达到酗酒标准进行调查，即认定王希平住院治疗系酒精中毒以及酗酒引起，应属认定事实错误。遂判决：撤销被告翼城县人社局2017年8月29日作出的《关于王希平医药费支付问题的决定》；责令翼城县人社局在一个月内重新作出行政行为。判后，原、被告均未提起上诉，该判决已发生法律效力。翼城县人社局在该判决生效后，重新进行了调查，并于2018年1月2日作出翼人社行处字[2018]第01号行政处理决定书，决定：申请人王希平2015年12月12日住院治疗费用不予在医疗保险统筹基金中支付。一审法院认为，翼城县人社局具有作出社会保障决定的法定职权。根据翼城县人民医院的门诊病历、急诊工作登记表、急诊科危重病人入住评估表、病重（病危）患者护理记录单、住院病案首页等原告住院病历的记载内容，结合原告入院后即被注射适用于急性中毒及酒精急性中毒的麻醉性镇痛药“盐酸纳洛酮”的事实，可以认定王希平系饮酒后酒精中毒导致摔伤，经诊断其伤情为急性重型闭合性颅脑损伤，造成其急性重型闭合性颅脑损伤的起因是酒精中毒。故翼城县人社局认定王希平的住院治疗费用属于酗酒产生的医疗费用，事实清楚，证据确凿。《中华人民共和国社会保险法》第三十条虽未将因酗酒、酒精中毒等因素发生的医疗费用列入不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，但该法第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。可见，除符合社会保险法第三十条规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用不得从基本医疗保险基金中支付之外，从基本医疗保险基金中支付的医疗费用还应当在基本医疗保险诊疗项目范围之内。即：不在基本医疗保险诊疗项目范围之内的医疗费用不应从基本医疗保险基金中支付。《临汾地区城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》第四条第（二）款第6项、第7项规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围包括：打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故和因自然灾害、食物、酒类、药品中毒等因素造成的急危、重病人抢救发生的医疗费用等非疾病治疗项目的医疗费用。《临汾市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第二十三条第（八）项亦规定，参保居民发生的住院医疗费用有因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等进行治疗的情形的，统筹基金不予支付。上述规范性文件明确规定了临汾市范围内基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围，其规定内容与社会保险法的相关规定并不冲突。根据上述规范性文件的规定，酗酒、因酒类中毒等因素造成的急危、重病人抢救发生的医疗费用等非疾病治疗项目的医疗费用不在基本医疗保险诊疗项目之内，基本医疗保险统筹基金不予支付。故翼城县人社局据此认定王希平系酗酒后酒精中毒导致就医，其医疗费用在基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围之内，不应当在统筹基金支付，并无不当。翼城县人社局在2018年1月2日再次作出的行政处理决定内容虽与原决定内容基本相同，但是经过重新调查，取得新的证据之后，根据重新认定的事实作出的行政行为，不属于行政诉讼法第七十一条规定的情形。综上，翼城县人社局对王希平作出住院治疗费用不予在医疗保险统筹基金中支付的行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序，王希平要求对其医疗费在医疗保险统筹基金内予以确认支付的诉讼请求依法不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回王希平的诉讼请求。案件受理费50元，由王希平负担。
上诉人王希平上诉称，首先，一审判决认定事实错误。一审法院在没有医院出具的“诊断治疗证明”或者专业机构出具的“鉴定结论”，以验证上诉人是否存在酒精中毒的事实的情况下，即认定上诉人的颅脑损伤属于酒精中毒摔倒而致，没有事实依据。其次，一审判决适用法律错误。被上诉人作出《翼城县人社局关于王希平医药费支付问题的决定》，被侯马市人民法院判决撤销，并责令一个月内重新作出行政行为。后被上诉人以同一事实和理由作出与前一个决定相同内容的决定，违反《行政诉讼法》第七十一条的的规定。再次，一审法院审理程序违法。本案两名审判员在参与了上诉人第一次向侯马市人民法院提出行政撤销一案，又参与本案的审理，违反了《行政诉讼法》第七十五条的规定。请求二审法院撤销一审判决，改判撤销被上诉人所作的行政处理决定，并判令被上诉人依法履行给付义务。
被上诉人翼城县人社局辩称，首先，一审法院根据查明的事实，认定上诉人系饮酒后酒精中毒摔伤，住院治疗费用是酗酒产生的医疗费用是正确的。其次，一审法院适用法律正确。被上诉人在处理决定被撤销后，重新调查取得新证据后，根据重新认定的事实作出行政处理决定，不属于《行政诉讼法》第七十一条规定的情形。再次，一审法院审理程序合法。上诉人第一次向一审法院提起的行政撤销一案与本案不是同一个案件的两个程序，而是两个案件，不属于《行政诉讼法》第七十五条规定的情形。故请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
经二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，被上诉人翼城县人社局主要依据以下两个理由对上诉人王希平提出的住院医药费报销申请不予支持：一是上诉人王希平系酒精中毒产生的医疗费用；二是上诉人王希平未在3个工作日内到市、县医保中心办理报告手续。关于上诉人王希平受伤是否系酒精中毒产生的医疗费用的问题，被上诉人翼城县人社局认定上诉人王希平系酒精中毒而产生的医疗费用的依据为：急诊工作登记表、急诊科危重病人入住评估表、翼城县人民医院入院记录、病重患者护理记录本使用注射用盐酸纳洛酮的记录及出诊医生周向红、护士杨娟的询问笔录。但上述证据系出诊医生周向红主要依据报案人代诉病人饮酒和病人严重昏迷状态、意识不清，判断为酒精中毒，并填写急诊工作登记表，后翼城县人民医院依据该急诊工作登记表填写急诊科危重病人入住评估表和入院记录。故上诉人王希平饮酒导致受伤的初步诊断来自接诊时的简单推断，之后翼城县人民医院病例检查均未提及，王希平的病情最后诊断为：急性重型闭合性颅脑损伤，也未说明病因。故上诉人王希平酗酒的初步诊断未得到受伤前是否有饮酒的事实、诊疗中是否发现有饮酒或酒精中毒的症状、病因与酒精中毒是否相关等证据支持。据此，被上诉人翼城县人社局认定上诉人王希平系酗酒后酒精中毒所产生的医疗费用的事实不清、主要证据不足。关于上诉人王希平未在3个工作日内到市、县医保中心办理报告手续，其医疗费用是否应当在统筹基金中支付的问题，根据《临汾市劳动和社会保障局关于城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知》第二条第一项规定，急诊、抢救病人不受范围内就近选择临汾市××镇范围内就近选择临汾市××镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的限制，但应在3个工作日内到市、县（市、区）医保中心办理报告手续，并到医疗保险代办机构备案。病人到定点医疗机构就医就不受此规定限制。本案中，上诉人王希平系到翼城县人民医院就医，翼城县人社局未提供证据证明，翼城县人民医院是否为上述文件规定的临汾市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，即认定上诉人未遵照上述规定在3个工作日内到医保中心报告，其医疗费不应当在统筹基金中支付，属认定事实主要依据不足。综上，翼城县人社局所作翼人社处字（2018）第01号行政处理决定书，认定事实不清，证据不足，应予撤销。上诉人王希平上诉理由中合理部分，本院予以支持。一审判决不当，本院依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条、第八十九条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销山西省侯马市人民法院（2018）晋1081行初4号行政判决；
二、撤销翼城县人力资源和社会保障局2018年1月2日所作的翼人社行处字（2018）第01号行政处理决定书；
三、责令翼城县人力资源和社会保障局在本判决送达之日起60日内重新作出行政行为。
本案一审案件受理费50元，二审案件受理费50元，均由被上诉人翼城县人力资源和社会保障局负担。
本判决为终审判决。
审判长 李 曦
审判员 柴卫红
审判员 梁祥伟
二〇一八年七月十七日
书记员 何 敏