山东省青岛市市南区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）南民初字第40312号
原告马应举。
原告相进。
上述两原告委托代理人孙春宁，山东琴岛律师事务所律师。
被告青岛大学医学院附属医院。
法定代表人王新生，职务院长。
委托代理人肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。
委托代理人陈瑞香，山东瑞康律师事务所律师。
原告马应举、原告相进诉被告青岛大学医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了此案。两原告及委托代理人孙春宁，被告青岛大学医学院附属医院委托代理人陈瑞香到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2009年11月17日，原告相进到被告医院进行产前检查并办理了住院手续，19日上午遵医嘱办理出院手续。当日晚12点原告相进再次入住被告产科待产，20日上午11点左右行剖宫产分娩出两原告之子马某。出生后诊断为新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫。原告认为被告在诊疗过程中发生严重失误导致原告遭受××损害和巨大精神痛苦，被告应依法承担赔偿责任。原告向法院提起诉讼，请求法院判决被告赔偿两原告死亡赔偿金704540元，丧葬费21342元，交通费3000元，住院伙食补助费9640元，护理费57149元，精神抚慰金50000元，上述共计845671元。
被告青岛大学医学院附属医院辩称，原告相进在被告医院住院期间，被告医院均严格按照临床诊疗规范操作，无医疗过错。原告相进第二次入院时已发生胎膜早破，胎儿宫内感染及随后缺血缺氧性脑病、脑瘫与胎膜早破的发生密切相关，与被告医院的医疗行为没有因果关系。被告为原告相进及胎儿进行的医疗行为符合诊疗规范，没有任何过错，与原告的损害后果没有因果关系。请求法院依法查明事实，驳回原告诉讼请求。
经审理，本院查明如下事实：
原告马应举与原告相进系夫妻，双方于2008年6月16日登记结婚。2009年11月17日，原告相进因停经39周，胎心监护异常1天到被告医院进行产前检查，检查时因行胎心监护过程中有胎心下降，被告遂将原告相进收治入院。经治疗及检查后，原告相进于2009年11月19日出院。2009年11月20日0：20分，原告相进因停经39周＋3天，阴道流水1小时再次到被告医院就诊，入院诊断为：××孕1产0，孕39周＋3天，胎方位LO，未临产；骨盆正常；胎膜早破”收治入院。当日10时28分，被告医院为原告相进行剖宫产手术娩出一男婴。
两原告之子马某出生后，查体显示：××足月儿貌，神清，反应较差，皮肤红润，前卤平软，无头皮血肿，心、肺听诊（-），腹平软，无压痛，脐无渗血，四肢肌力、张力正常。印象：反应低下原因？处理：建议转新生儿科治疗。”2009年11月20日10时45分，马某转入被告医院新生儿科住院治疗，初步诊断为胎粪吸入综合症，反应差原因：败血症？在被告处治疗至2011年3月14日，两原告之子马某因重度感染并循环、呼吸衰竭，重度脑损伤，多脏器功能损害，脑瘫，新生儿败血症，胎粪吸入性肺炎等原因死亡。被告的死亡诊断为：重度脑损伤，多脏器功能损害，脑性瘫痪，重度感染病循环，呼吸衰竭，新生儿败血症，胎粪吸入性肺炎，化脓性脑膜炎可能性大。
庭审中被告提交鉴定申请，要求对其为原告相进及其子马某的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，与马某的损害后果（新生儿缺氧缺血性脑病、脑瘫及最终死亡）之间是否存在因果关系以及医疗过错的参与度进行鉴定。本院审查后依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2014年9月8日该鉴定所作出司鉴中心（2014）临鉴字第1110号鉴定意见书。该鉴定意见书根据原、被告双方提交的鉴定材料认为：马某的损害后果（新生儿缺氧缺血性脑病、脑瘫以及最终死亡）为多因一果，系自身病理因素与医疗过错因素共同参与所致。医、患两方面的因素兼而有之。根据现有鉴定材料分析，患××理因素导致本例胎儿脑损害已经存在的可能性很大，但对自身病理因素所致胎儿脑损害的严重程度则无法准确评估；医院的医疗过错对本例患××理基础上所导致脑损害进一步加重的严重程度无法准确评估。故依据现有材料目前无法准确评估医、患两方面因素孰轻孰重，综合分析判断医、患两方面因素应属临界性因果关系，医疗过错因素的参与程度建议为45%-55%。在上述分析的基础上，鉴定机构认定：
青岛大学医学院附属医院对相进及被鉴定人马某的诊疗行为存在过错，与马某的损害后果（新生儿缺氧缺血性脑病、脑瘫以及最终死亡）之间存在一定的因果关系（医疗过错因素的参与程度建议为45%-55%）。
上述鉴定花费鉴定费8600元，由被告预交。现原告根据上述鉴定意见主张死亡赔偿金704540元，丧葬费21342元、交通费3000元、住院伙食补助费9640元、护理费57149元、精神抚慰金50000元。
另外庭审中，原告对于被告给原告相进所做的住院待产检查记录、产科分娩记录单中的新生儿pgr评分有异议，认为上述记录的内容与原告相进的实际待产情况及两原告之子马某出生时的实际情况不符，在伪造、篡改等问题，且无新生儿复苏的记录。
经查，原告在2009年11月17日的待产检查记录为：
日期时间胎心胎动
11.175pm142
11.176：15pm148
11.1710pm150患者未数胎动，自述胎动好
11.186：30m145
11.186pm不在
11.189：30pm148
11.197m156胎动好
原告在2009年11月20日的待产检查记录为：
时间胎膜胎位胎心胎动附注
0：40m以LO162阴道少量流液，色清，无异味，量约10ml
1m146胎动好
2：50m158宫缩不规律羊水色清
4m142胎动好
6m156
8m132胎动好，偶有宫缩羊水清
剖宫产手术记录为：
术前诊断：孕39＋3周，孕1产0，胎膜早破，脑瘤术后。
术后诊断：孕39＋3周，孕1产1，胎胎膜早破，胎儿窘迫（羊水Ⅲ°污染），子宫肌瘤，脑瘤术后。
对于上述记录，原告存在异议，认为存在伪造、篡改的情况，故原告提交文检鉴定申请要求对1、住院待产记录中11月17日10PM中，胎动次数栏内i××患者未数胎动，自述胎动好”是否系签字人赵蕾书写，如是其书写鉴定是否为后添加形成；2、住院待产记录11月20日2：50M中××宫缩不规律、羊水色清、胎动好”是否丁娟书写，如是其书写鉴定是否为后添加形成进行鉴定。本院审查后，依法委托青岛联科司法鉴定所进行鉴定，2012年7月19日，该所出具（2012）退字第34号退案说明，说明其接受本院委托后，多次与被告代理人肖律师联系通知被鉴定人赵蕾、丁娟提取实验样本，但因不配合工作，拒绝通知被鉴定人来提取样本，并手机关机无法联系。因鉴定期限已到，鉴定工作无法进行，故退案。但被告医院则认为鉴定机构并未通知被告，在没有证据的情况下，被告不予认可。
另查明原告相进的产科分娩记录及两原告之子马某的婴儿出生记录、会诊记录为：
胎儿娩出时间：2009年11月20日10：28m，剖宫产，胎方位LO。脐带无绕颈、绕体，脐带过度扭曲、无打结。2009年11月20日00：00自然破膜，羊水量300ml（后羊水），Ⅲ°污染（后羊水）。胎盘娩出时间：2009年11月20日10：30m，胎盘完整，长20cm，宽18cm，厚2cm，重550g，脐带50cm。新生儿性别男，体重2970g，身长50cm。
pgr评分为：
呼吸心跳皮肤颜色反射肌张力总分
1分钟2分2分2分1分2分9分
5分钟2分2分2分1分2分9分
10分钟2分2分2分1分2分9分
产后诊断：
孕39＋3周，孕1产1，胎胎膜早破，胎儿窘迫（羊水Ⅲ°污染），子宫肌瘤，脑瘤术后。
婴儿出生记录：
早期破膜时间：2009年11月19日11：20pm。
婴儿情况：自然呼吸，吸分泌物，氧气吸入。
会诊记录：急会诊
被邀请会诊科别：儿科。申请日期：2009年11月20日10：30m。
新生儿系××孕39＋3周，胎膜早破”于2009年11月20日10：28m行剖宫产娩出，羊水Ⅲ°污染，无脐绕颈，生后1分钟pgr评分9分刺激反应减1分，新生儿生后不哭、呻吟。查体：双肺可闻及湿啰音，心脏可闻及一级杂音。
会诊时间：2009年11月20日10：30m。
会诊意见：病史敬悉。接产科通知速至手术室，患儿已完成复苏，吸氧下皮肤红润，肌张力可，反应力较差，刺激不哭。查体：足月儿貌，神清，反应较差，皮肤红润，前卤平软，无头皮血肿，心、肺听诊（-），腹平软，无压痛，脐无渗血，四肢肌力、肌张力正常。印象：反应低下原因？处理：建议转新生儿科治疗。
针对上述记录，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的（2014）临鉴字第1110号鉴定意见书第11页中的分析说明中认为：依据现有病例资料，虽然马某出生后1分钟pgr评分为9分，5分钟为9分，但从产科及儿科病历中均可看到××新生儿生后不哭、呻吟，反应较差，刺激不哭”等记录；且从产科病历中的会诊记录可以看到，新生儿娩出时间为2009年11月20日10：28m，申请会诊时间及会诊时间均为10：30m；会诊意见为××接产科通知诉至手术室，患儿已完成复苏，吸氧下皮肤红润，肌张力可，反应较差，刺激不哭……印象：反应低下原因？处理：建议转新生儿科治疗。”上述会诊记录提示新生儿出生后确存在异常情况，并经院方××复苏”后急请儿科会诊，但有关××复苏”的详细情况在病历中未见记录。据此分析推断，马某出生后1分钟pgr评分为9分，5分钟为9分可能与实际情况不符。原告则认为被告的病历资料没有复苏记录，且记录的内容和实际情况不符，若剖宫产的手术记录中pgr评分记录不真实，那么该段话整个的认定都是虚假的，医疗文书系特殊文书，不能说哪了错了就拿掉，原告认为被告的病历是不可靠的。针对上述病历资料，被告认为鉴定意见中分析了医患双方的陈述，综合双方的因素，认为是同等责任，单独拿出一方的因素来谈是不合理的，鉴于医疗行为的特殊性，被告认为应当按照鉴定意见综合考虑评判该纠纷。
上述事实由原、被告提交的且经本院庭审质证与审查后进行确认的证据及庭审笔录予以证实。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，因过错侵害他人身体的，应当承担相应民事责任。我国《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗机构的责任是基于医疗机构及其医务人员在诊疗活动造成患者受到损害而承担的责任。但医疗损害后果的发生往往又同时与患者自身疾病有直接或者间接的关系，即最终的损害后果由患者自身的疾病及医院的诊疗行为等多种原因综合造成。本案中，两原告之子马某的损害后果（新生儿缺氧缺血性脑病、脑瘫以及最终死亡）经鉴定机构专业分析系多种原因造成的，是自身病理因素与医疗过错因素共同参与所致。即两原告之子马某在原告相进体内时存在脐带过细并过度扭曲的病理因素，应系发生延长减速的患方自身因素，且发生延长减速胎心率降低明显，持续时间长，已存在可能导致胎儿脑部损害的宫内窘迫的状态，也可能是延长减速而发生胎粪排除，致羊水污染，进而发生胎粪吸入。上述的情况说明两原告之子马某在原告相进孕期发生宫内窘迫系自身因素，并且可能已存在胎儿脑部损害。但被告医院在原告相进发生宫内窘迫，延长减速的情况下，没有尽到高度注意义务，对胎儿监护不够密切；对危险后果未尽到预见与回避义务，没有及时行剖宫产术使胎儿尽早脱离宫内窘迫的状态是存在过错的，且被告医院在马某出生时医疗过程中也存在一定的过错，上述的过错可致原告相进已经存在的宫内窘迫持续存在、胎儿脑部损害进一步加重，与马某出生后新生儿缺氧缺血性脑病存在一定的因果关系，进而与其脑瘫及最终死亡存在一定因果关系。且经过鉴定部门的分析，被告医院的医疗过错参与程度为45%-55%，被告医院应就两原告之子马某的死亡后果承担相应的责任。
另外，根据《侵权责任法》第61条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志。医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”我国《病历书写基本规范》第三条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”被告作为高水平的医疗机构应当严格按照病历书写规范的要求书写病历资料，而在本案中鉴定机构在审查被告提交的病历材料时，认为会诊记录提示新生儿出生后确存在异常情况，并经院方“复苏”后急请儿科会诊，但有关“复苏”的详细情况在病历中未见记录。据此分析推断，马某出生后1分钟pgr评分为9分，5分钟为9分可能与实际情况不符。从上述鉴定机构的意见看，被告在病历资料的记录中存在漏记治疗内容的情况，且部分记录可能与患儿的真实情况不一致，即被告在对原告相进的孕产病历记载及患儿的出生后的记录存在一定的瑕疵，违反了我国对于病历资料记载要求的法律规定。此外，本案在审理过程中原告认为被告对原告相进的待产检查记录存在异议，认为存在伪造、篡改的情况，提交文检鉴定申请要求对被告的病历中相关内容书写是否由被告相关工作人员书写及鉴是否为后添加形成进行鉴定，但最终因被告未予以配合而导致鉴定无法进行。虽然上述病历记载的瑕疵并不必然的影响患儿的治疗，而在诉讼中的不配合行为亦并不必然的影响鉴定的结论，但在医患矛盾尖锐，医疗专业信息不对称的情况下，病历的瑕疵不仅违反了有关病历书写的法律规定，还激化了医患纠纷的矛盾，阻碍了医患双方之间的信息交流沟通，作为被告亦应当对此违反法律规定的行为承担相应的责任。
综合上述被告在对原告相进及其子马某的诊疗行为存在的过错、病历书写方面的瑕疵，本院依法认定被告对两原告的损失承担60%的赔偿责任。
根据上述本院对被告的责任认定，结合法律的规定，对于原告的诉请，本院认定如下：
护理费原告主张57149元，原告相进及其子住院治疗482天，根据其病情原告按照青岛市2013年社会平均工资主张一人护理的护理费符合法律规定，数额合理，本院依法予以确认；交通费3000元，原告相进及两原告之子马某住院治疗，交通费系必然支出，且原告主张数额合理，本院依法予以确认；住院伙食补助费原告主张9640元，死亡赔偿金原告主张704540元，丧葬费原告主张21342元，原告的上述三项主张符合法律规定，数额合理，本院依法予以确认；精神抚慰金原告主张50000元，因该次治疗被告存在过错，且该过错与两原告之子马某的死亡后果存在因果关系，给两原告的精神造成沉重打击，影响了两原告的生活、工作，故原告该项主张符合法律规定，但原告主张过高，结合本案案情及被告的过错程度本院依法酌情支持原告30000元。
鉴定费8600元，由被告预交，但上述费用应由原、被告按照责任比例进行分摊，应由原告分摊3440元，被告分摊5160元。
上述本院确认的护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费共计795671元，由被告青岛大学医学院附属医院按照60%的责任赔偿两原告477403元。精神抚慰金30000元，由被告青岛大学医学院附属医院直接赔偿两原告原告。上述被告应赔偿两原告的损失共计为507403，扣除两原告应分摊的鉴定费3440元，被告应实际向两原告支付的赔偿为503963元。
需要指出的是：被告作为高水平的三甲医院虽然平时就诊的人数较多，影响了医生与患者的沟通，但作为医生应当意识到沟通对于缓解患者的紧张就医情绪，化解医患之间因医疗专业信息不对称所带了的矛盾与隐患的重要性。本案中，根据原告自述，原告相进怀孕到被告处生产系怀着愉悦的迎接新生命的到来，而被告在为原告相进安排生产及进行剖宫产的过程中除了医疗行为存在过错，还缺乏对于产妇的安慰、沟通与理解，导致医患双方的不理解，进而导致矛盾升级。因此被告作为高水平的医疗机构在提高自身业务水平的基础上，应当严格按照病历书写规范的要求书写病历，综合的提高医疗水平，在平时的诊疗活动中增强医疗风险管控意识，加强与患者及家属之间的沟通，增强双方的信任感。才能营造更和谐就医环境。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告青岛大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告马应举、原告相进护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计503963元；
二、驳回原告马应举、原告相进的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12257元，由两原告负担4900元，被告负担7357元。因上述费用原告已预交，由被告负担的部分其应于本判决生效之日起十日内直接支付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 孙 瑛
人民陪审员 孙欢英
人民陪审员 于桂珍
二〇一五年三月二十六日
书 记 员 袁德智