上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）虹民四（民）初字第1593号
原告潘尚明，男，1949年4月12日出生，汉族，住上海市嘉定区。
原告章礼梅，女，1969年10月1日出生，汉族，住安徽省安庆市。
原告章礼玉，女，1972年8月27日出生，汉族，住上海市嘉定区。
以上三原告委托代理人章礼明，本案原告之一。
原告章礼明，男，1974年11月3日出生，汉族，住上海市嘉定区。
委托代理人燕卫国，上海金能律师事务所律师。
被告上海市第一人民医院，住所地上海市虹口区。
法定代表人王兴鹏，院长。
委托代理人陈蓓。
委托代理人李琦。
原告潘尚明、章礼梅、章礼玉、章礼明与被告上海市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由代理审判员任佩独任审判，公开开庭进行了审理。原告章礼明（暨原告潘尚明、章礼梅、章礼玉的委托代理人）及其委托代理人燕卫国律师，被告市一医院的委托代理人陈蓓、李琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告潘尚明、章礼梅、章礼玉、章礼明共同诉称，四原告分别系患者钱桂英的丈夫及子女。2014年9月19日，患者因“胸背痛一月余”前往被告处住院治疗，被确诊为肺腺癌，伴骨转移、脑转移，行化疗后于10月8日出院。10月22日，患者再至被告处住院治疗�予以引流胸腔积液并行第二次化疗。因患者为恶性肿瘤晚期，化疗后出现多种并发症且伴肠梗阻，被告建议转外院继续治疗。11月3日，患者出院。11月11日，患者于家中过世。原告认为，被告在治疗过程中存在严重过错，没有针对患者体质虚弱的特征予以针对性治疗，且被告的治疗方案，并未取得任何效果，致使患者病情加重。故诉至法院，要求被告赔偿四原告医疗费66，041.08元、丧葬费30，216元、死亡赔偿金268，912元、精神损害抚慰金5万元、护理费1，820元、交通费300元。
被告市一医院辩称，认可上海市医学会（以下简称市医学会）关于本案的鉴定意见，应以此作为本案定责依据。被告对于患者采取的化疗及其它相应诊疗措施均符合诊疗常规，并无医疗过错，患者的死亡是自身疾病与化疗副反应等共同因素造成的，与被告无关。故原告的诉讼请求没有依�，请求法院驳回原告诉讼请求。关于原告主张的赔偿项目及金额，意见如下：1、医疗费，金额无异议，但系患者治疗自身疾病所产生，与被告无关。2、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、交通费，金额由法院依法核定，因被告无过错，故不同意赔偿。
经审理查明，患者钱桂英，1948年9月5日出生，生前户籍地为本市嘉定区华亭镇连俊村横泾XXX号。原告潘尚明系钱桂英的再婚丈夫，婚后两人未生育子女。原告章礼梅、章礼玉、章礼明系钱桂英与前夫章金牛所生育的子女。
2014年9月19日，患者因“胸背痛一月余，发现右下肺占位一周”入住被告肿瘤科。专科检查：KPS评分80分，身高165cm，体重70kg，体表面积1.803m2。辅助检查：胸部CT：①右下肺占位；②T8胸椎右侧骨质破坏。9月22日，胸部CT：右肺MT，侵犯右肺下叶血管，中间段及中下叶支气管狭窄、肺不张；右肺门和纵膈淋巴结增大；右侧胸膜增厚、胸腔中大量积液；胸椎、左侧肋骨破坏。血常规：白细胞6.4×109／L（参考值3.69-9.16×109／L），中性粒细胞67.5%（参考值50-70%），血红蛋白118g／L（参考值113-151g／L），血小板173×109／L（参考值101-320×109／L）。肌酐59umol／L（参考值45-104umol／L）。9月23日，支气管镜：右侧支气管MT（恶性肿瘤）。头颅MRI：左侧颞骨局部及邻近脑膜信号异常，结合病史，考虑转移瘤可能。9月24日，全身骨扫描：①全身多发骨病灶，考虑肿瘤骨转移；②右侧胸腔积液伴肺不张；双肺多发小片影，考虑炎症可能。同日行右侧胸腔穿刺置管术，胸水找癌细胞。9月26日，胸水涂片送肿瘤医院病理诊断：倾向腺癌。9月28日，胸腔内注射恩度45mg。9月30日起，行第一程AP方案化疗：普来乐90mg＋顺铂120mg，q3w。病程中给予格拉司琼止吐、�塞米松抗过敏等处理。10月4日，血常规：白细胞10.7×109／L，中性粒细胞89%，血红蛋白115g／L，血小板316×109／L。肌酐58umol／L。10月8日，患者出院。出院诊断：右肺腺癌TxNxM1，骨转移，脑转移，IV期，ECOG评分1。患者为前述治疗共支付医疗费33，112.07元。
10月22日，患者因“确诊肺癌骨转移近一月”入住被告处。查体：精神可，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率80次／分，律齐，腹软，未及肿块。专科检查：KPS评分80分，身高165cm，体重70kg，体表面积1.803m2。当日胸腔超声：右侧胸腔积液厚度82mm（包裹性？）。10月23日，血常规：白细胞7.7×109／L，中性粒细胞71.1%，血红蛋白94.3g／L，血小板370×109／L。肌酐74umol／L。入院后给予引流胸水治疗。10月27日，行胸腔内灌注化疗药物：顺铂40mg＋5-FU0.75g＋恩度45mg。10月29日起，行第2疗程AP化疗�普来乐90mgd1＋顺铂80mgd1，q3w）。化疗后出现双下肢浮肿。10月31日，双下肢超声：两下肢深静脉未见明显血栓形成；双侧下肢皮下软组织水肿。11月1日，血常规：白细胞16×109／L，中性粒细胞95.7%，血红蛋白78.4g／L。生化：白蛋白32.8g／L，丙氨酸氨基转移酶74.2U／L（参考值5-40U／L），肌酐112umol／L。中度贫血给予重组人红细胞生成素对症处理。生化提示肌酐稍高伴肝功能轻度受损，予保达新、易善福对症处理。11月2日，患者呕吐胃内容物，摄腹部立卧位片提示小肠梗阻可能，结肠内多量气粪影。给予杜密克灌肠缓解。11月3日，患者发热，达38.7℃。血常规：白细胞0.70×109／L，中性粒细胞48.6%，血红蛋白82g／L。生化：白蛋白27g／L，丙氨酸氨基转移酶57U／L，肌酐139umol／L。考虑存在IV度骨髓抑制，给予可乐必妥、泰能抗感染，瑞白升白细胞。11月4日，体温高峰较前�降，下午出现腹泻，恶心无呕吐，停用杜密克。11月5日，腹部CT平扫：提示小肠梗阻可能；胆囊多发结石；附见右肺肺不张、胸腔大量积液等。普外科会诊，建议禁食、抗感染、生奥定抑制消化液、补液等非手术治疗。同日患者出院。出院诊断：①肺癌骨转移，cTxNxM1Ⅳ期，ECOG评分1分；②右侧胸腔恶性积液；③低蛋白血症；④氮质血症；⑤Ⅳ度骨髓抑制，粒缺性发热；⑥小肠不全性梗阻。出院时情况：患者一般情况较差。查体：腹部稍隆，未见胃肠型，腹软，散在压痛，无反跳痛、肌卫，肠鸣音可及，较活跃，双下肢浮肿。患者为前述治疗共支付医疗费32，929.01元。
11月11日，患者在家中死亡。
现四原告以被告存在医疗过错为由诉至本院，要求判如所请。
2015年3月23日，本院委托市医学会就被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，患者人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年5月6日，市医学会出具沪医损鉴（2015）096号医疗损害鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明“根据送鉴资料，专家组分析认为：1、诊断正确：根据患者的症状、体征及辅助检查，医方诊断‘右肺腺癌TxNxM1，骨转移，脑转移，Ⅳ期’正确。2、治疗方案规范：根据该患者的肿瘤分期、病理类型及体重等，医方给予的AP化疗方案及胸腔内注射治疗合理，用药的种类及剂量符合规范。3、化疗副反应：患者在化疗后出现的骨髓抑制、小肠梗阻、肝肾功能受损均为化疗副反应，可以预测而无法预防，系现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。化疗前医方对此有书面告知，患方知情同意后实施化疗。患者出现骨髓抑制、小肠梗阻、肝肾功能受损后，医方给予了抗炎、升白细胞、通便、保肝等相应处理，并请普外科会诊指导治疗，符合医疗规范。4、患者死亡系晚期恶性肿瘤、化疗副反应等综合因素所致。5、医方在诊疗过程中存在以下不足：患者第二次化疗后出现严重副反应，病情较重，医方与患方沟通不够充分，表达欠全面。但此不足与患者死亡无因果关系。”鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在沟通欠充分的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。
2015年5月15日，市医学会向本院出具更正说明一份，载明“贵院于2015年3月23日就患者钱桂英与上海市第一人民医院的医疗纠纷一案委托本医学会进行医疗损害鉴定，我会已完成鉴定，专家组的鉴定结论为‘本例不属于对患者人身的医疗损害’。在后期制作鉴定书时，因电脑系统错误，2015年5月6日制作的沪医损鉴�2015）096号医疗损害鉴定意见书第5页上的鉴定意见‘1、本例属于对患者人身的医疗损害’有误，应更正为‘1、本例不属于对患者人身的医疗损害’。由此对相关方带来不便，敬请谅解。特此说明。”
以上事实，有沪医损鉴（2015）096号医疗损害鉴定意见书、更正说明、住院病历、门急诊病历、出院小结、医疗费收据、病人住院费用明细、居民死亡推断书、枞阳县公安局横埠派出所证明、枞阳县横埠镇少丰村民委员会证明、嘉定区华亭镇连俊村村民委员会证明、外地户口迁入申请单、居民户口簿、结婚申请书及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。
审理中，关于市医学会鉴定意见及更正说明，双方均持有异议。原告对鉴定意见不予认可，认为患方在签署化疗前告知书的时候未仔细阅读，被告亦未明确告知化疗的副反应，如患方明确知晓化疗副反应，可能就不会采取化疗的治疗措施。被告对鉴定意见之结论并无异议，但认为其已就化疗风险与患方充分沟通，并由患方在知情告知书上签字认可，故不存在沟通不足的过错，不能以患方认知度的缺失来认定其存在沟通不足。
审理中，原告称第二次出院当天，患者身上还插有引流管，在患者本人要求下，医生将引流管拔除，患者回家后不断呕吐甚至吐血，故认为拔除引流管的行为不当。被告则表示是因为患者的引流量不大，符合拔除引流管的指征，且患者本人亦要求拔除，故在无禁止性规定的情况下拔除了引流管。原告另称被告处医生曾承诺将医疗费控制在5万元之内，超出部分会退还患方，要求被告兑现承诺。被告对此则予以否认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加�证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，市医学会经本院委托，组织有关专家在充分听取医患双方陈述意见，并结合相关病史材料后，对本案所涉医疗争议进行了鉴定，认为被告诊断正确，治疗方案规范，化疗副反应系现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形，而患者的死亡系晚期恶性肿瘤、化疗副反应等综合因素所致，故本案不属于对患者人身的医疗损害。市医学会的鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，应具有证明力，本院对此予以采信。原告虽对该鉴定意见不予认可，认为被告存在未采取针对性治疗措施、拔除引流管不当及诊疗措施未取得实质效果致患者病情加重等过错，但未能提供充分证据以证明其主张，故对原告要求被告承担赔偿责任之诉讼请求，本院不予支持。原告另要求被告按照承诺退还超出5万元之外的医疗费用，但被告否认曾做出该承诺，原告对此亦未能提供证据予以证明，故本院对原告该诉称意见，亦不予采纳。关于化疗副反应告知。鉴定意见中已经明确被告对患方在化疗前对于化疗副反应已有书面告知，患方知情同意后方实施化疗，故对原告诉称被告未告知化疗副反应之意见，本院实难支持。然，鉴定意见同时指出，被告在医疗活动中存在沟通欠充分的医疗过错，虽与患者死亡之间不存在因果关系，但被告作为专业医疗机构，应利用其专业知识，就患者的病情、预后、采取的诊疗措施及其副反应等做出详尽、细致的解释，以避免患方因专业知识的缺乏而产生不必要的怀疑，引致本案诉讼，被告对此稍显欠缺，故本院酌情确定被告承担本案鉴定费用及部分诉讼费，以化解本案纠纷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
原告潘尚明、原告章礼梅、原告章礼玉、原告章礼明的全部诉讼请求，不予支持。
案件受理费7，557.98元，减半收取3，778.99元，由原告潘尚明、原告章礼梅、原告章礼玉、原告章礼明共同负担3，500元，被告上海市第一人民医院负担278.99元。鉴定费3，500元，由被告上海市第一人民医院承担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 任佩
二〇一五年九月三十日
书 记 员 钟锐
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。