湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂宜昌中民一终字第00207号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部。
法定代表人李玉梅，该公司经理。
委托代理人郑伏艳，湖北三峡律师事务所律师。特别授权代理。
被上诉人（原审原告）谢俊。
委托代理人王明珍（系谢俊之妻）。
被上诉人（原审被告）黄宇。
委托代理人李爱萍（系黄宇之母）。
被上诉人（原审被告）李勇。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部（以下简称人保财险宜昌东山营业部）为与被上诉人谢俊、黄宇、李勇机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜昌市伍家岗区人民法院（2013）鄂伍家岗民初字第00758号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年3月10日受理后，依法组成由审判员杨昊担任审判长，代理审判员王明兵、邓宜华参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审查明：2013年2月18日19时30分，黄宇驾驶鄂EA25**号轿车在东山大道国税局门前人行横道处与行人谢俊碰撞，发生谢俊受伤、车辆受损的交通事故。宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队出具《道路交通事故认定书》（简易程序），认定黄宇付本次事故全部责任，谢俊不负本次事故责任。事故发生后，谢俊当即被送往宜昌市第一人民医院住院治疗，于2013年5月22日出院，住院93天；出院诊断：1.Ⅲ级脑外伤（左侧额颞叶脑挫伤，左侧额部硬模下血肿，颅底骨折，蛛网膜下腔出血，脑水肿）术后。2.右侧肱骨上段骨折术后。3.右胫腓骨上段及胫骨平台骨折。4.右胫骨平台骨折。5.多处软组织损伤。6.颅骨缺损。7.尿崩症。出院医嘱：1、院外留陪，不适随诊；2、出院带药继续口服药物治疗；3、继续行肢体功能恢复锻炼，必要时辅助康复理疗。一年后行内固定取出术；4、定期脑外科及骨科门诊复查。2013年5月23日，该院出具诊断证明，建议：术后一年内取内固定，两处内固定取出费用约15000元整，不适随诊。2013年6月14日，谢俊复查时该院出具诊断证明，建议：1、院外留陪，全休三个月，不适随诊；2、出院带药继续口服药物治疗；3、继续行肢体功能恢复锻炼，必要时辅助康复理疗。一年后行内固定取出术；4、定期脑外科及骨科门诊复查。谢俊治疗期间，住院医疗费用167106.61元、门诊医疗费用856.10元，共计167962.71元，已由黄宇垫付112962.71元，谢俊垫付45000元，人保财险宜昌东山营业部预付10000元；谢俊请护工护理93天的护理费用8880元，已由黄宇垫付。
原审另查明：2013年6月5日，经谢俊委托，宜昌仁和法医司法鉴定所对谢俊伤残等级、后续治疗费、误工日、护理时间进行了鉴定，鉴定意见：1、被鉴定人谢俊双侧额颞部开颅术后的伤残等级为Ⅸ级，右肱骨骨折术后右肩关节及右上肢功能障碍的伤残等级为Ⅸ级，右膝关节损失的伤残等级为Ⅹ级。2、被鉴定人谢俊的误工损失日从受伤之日起为300日（含二次住院取出内固定日）。3、被鉴定人谢俊的后续治疗费为22000元人民币（大写：贰万贰仟元）。4、被鉴定人谢俊出院后仍需护理90日（含二次住院手术护理时间）。谢俊用去鉴定费3200元。谢俊遂于2013年7月31日诉至法院请求判令：1、黄宇向谢俊赔偿因本次事故所造成的损失243031元。人保财险宜昌东山营业部在交强险和商业险范围内赔付，不足部分由黄宇、李勇连带赔偿；2、诉讼费用由原审被告承担。
原审又查明：谢俊系非农业户口，户籍地为湖北省宜昌市西陵区方堰路17-203号；1997年12月16日，谢俊与王明珍登记结婚，于2000年5月23日生育一子谢晓东；二人为个体工商户，以经营发艺店为生。
原审最后查明：黄宇驾驶的鄂EA25**号轿车的车主为李勇，李勇将该车借给黄宇使用的过程中发生了本案的交通事故；该车在人保财险宜昌东山营业部投保了交强险和30万元的第三者责任险，且购买了第三者责任险的不计免赔险，保险期限均为2012年4月1日0时许至2013年3月31日24时止。《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任险保险条款》第二十七条第二款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
原审认为：1、公民的生命健康权应受法律保护。黄宇驾驶车辆与谢俊碰撞后发生交通事故，造成谢俊受伤，交警部门认定，黄宇负本次是事故的全部责任，谢俊不负事故责任，该认定有充分的事实和法律依据，且双方未提出异议，予以确认，该认定可以作为本案认定黄宇承担赔偿责任的依据，故环宇应在其所负责任范围内承担民事赔偿责任。李勇为机动车所有人，在本次交通事故中并无过错，不应当承担赔偿责任。人保财险宜昌东山营业部系事故车辆鄂EA25**号轿车交强险、第三者责任险及不计免赔险的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，其应在保险责任限额范围内对谢俊予以赔偿。2、关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，对于该条规定，黄宇、李勇与人保财险宜昌东山营业部有不同的理解。人保财险宜昌东山营业部认为该条规定的是“医保外用药”不予理赔，黄宇认为该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。对此，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，在涉案保险合同争议条款含义不明确的情况下，应作出不利于提供格式条款一方的解释，即作出不利于人保财险宜昌东山营业部的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款是否明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中人保财险宜昌东山营业部为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案客户权益保障书，但该保障书声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保财险宜昌东山营业部已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的含义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性保险，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照人保财险宜昌东山营业部“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取费用，却按照国家医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，人保财险东山营业部根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。
3、关于谢俊的损失，确认如下：①医疗费：治疗费用167962.71元，有相关的票据、诊断证明、出院小结等印证，且符合法律规定，予以确认；②关于谢俊主张住院伙食补助2790元（93天×20元／天），住院伙食补助费高于本地标准，调整为1860元（93天×20元／天）；③关于伤残赔偿金、后续治疗费、出院后护理费。谢俊经司法鉴定为两个Ⅸ级伤残、一个Ⅹ级伤残，后续治疗费为22000元，出院后仍需护理90日，原审被告对此司法鉴定意见书虽提出异议，但未提交证据否定该鉴定意见，且其在庭后未提交重新鉴定申请，故该鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，谢俊主张后续治疗费22000元，予以支持；但其主张的伤残赔偿金、出院护理费偏高，根据其伤残程度按上一年度湖北省城镇居民人均纯收入20840元的标准确认伤残赔偿金为95864元（20840元／年×20年×23%），根据出院后护理的时间并参照湖北省居民服务业2013年度在岗职工平均工资收入23624元的标准确认出院后护理费5825元（23624元÷365天×90天）；④关于谢俊主张护理费8880元，有陪护协议、收据、陪护人身份证明复印件等相关证据证实，且符合实际情况，予以支持。故谢俊的护理费总额应为14705元（8880元＋5825元）；⑤关于谢俊主张误工费19686元，其提供的相关证据不足以证明其收入状况，但可以证明其从事的居民服务业，谢俊因伤致残持续误工的误工时间依法应计算至定残前一天为105天，根据其误工时间并参照湖北省居民服务业2013年度在岗职工平均工资收入23624元的标准，确认其误工费为6796元（23624元÷365天×105天）；⑥交通费的支出应与处理事故和就医治疗的地点、时间、人数、次数相符合，并结合所乘坐交通工具来确定，谢俊主张交通费1840元，并提供了相应金额的出租车发票，但综合考虑谢俊就医及居住地交通状况因素，酌情支持谢俊的交通费损失1500元；⑦关于鉴定费3200元，有事实和票据组为依据，予以确认；⑧关于谢俊提出精神抚慰金，其因交通事故造成其双侧额颞部开颅术后的伤残等级为Ⅸ级、右肱骨骨折术后右肩关节及右上肢功能障碍的伤残等级为Ⅸ级、右膝关节损失的伤残等级为Ⅹ级，谢俊对事故的发生不负有责任，事故造成其伤残后对其精神存在较大打击，综合考虑以上因素，谢俊5000元的请求予以全额支持；⑨关于谢俊主张其子谢晓东五年的被抚养人生活费，根据谢俊伤残程度确定为8335.20元（14496元／年×5年×23%÷2）；⑩关于残疾辅助器具、其他费用等损失，谢俊虽提交了购物小票、发票等证据，但未能提供医嘱等证据证明其系因伤残所需的必要费用，不予支持。4、谢俊在交强险医疗费用项下的赔偿项目为：医疗费167962.71元、后续治疗费22000元、住院期间伙食补助费2790元，合计192752.71元；谢俊在交强险死亡伤残项下的赔偿项目为：伤残赔偿金95864元、被抚养人生活费8335.20元、护理费14705元、误工费6796元、交通费1500元、精神抚慰金5000元，合计132200.20元。应由人保财险宜昌东山营业部在交强险医疗费用责任限额（10000元）内赔偿谢俊10000元，在交强险死亡伤残赔偿金限额（110000元）内赔偿谢俊110000元（含精神抚慰金5000元）；超出交强险医疗费用责任限额以上的费用为182752.71元，超出交强险死亡伤残限额以上的费用为22200.20元，两项合计204952.91元，由人保财险宜昌东山营业部在第三者责任险限额内（300000元）赔偿谢俊204952.91元。保险限额范畴外的损失，即鉴定费3200元，应由黄宇赔偿给谢俊。故人保财险宜昌东山营业部应赔偿给谢俊共计323952.91元，扣除已经预付的10000元医疗费，还需支付赔偿款314952.91元；黄宇应赔偿给谢俊共计3200元，因黄宇前期已垫付121842.71元，超出其责任部分118642.71元应由人保财险宜昌东山营业部在支付赔偿款时直接支付给黄宇。综上所述，原审依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条，第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第二款，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款、第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部应于本判决生效之日起十日内赔偿谢俊196310.20元。二、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部应于本判决生效之日起十日内支付给黄宇垫付款118642.71元。三、驳回谢俊的其他诉讼请求。案件受理费1560元，减半收取780元，由黄宇负担。
上诉人人保财险宜昌东山营业部不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一审法院判决适用法律错误。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；即商业险部分保险公司承担的是合同义务，是一种替代责任。如何赔偿应该按照合同约定进行。本案中，上诉人提交的投保单、客户权益保障确认书、机动车辆保险投保单附件（特别约定内容）、及商业第三者责任保险条款等证据已明确说明两个问题：1、约定关于医疗费部分应按当时医疗保险制度进行审核2、上述条款约定已向被保险人进行了明确说明，合法有效。并且上诉人还提交了医疗费用核减表，进行核减后的医疗费为128801.89元。并对相关依据进行了明确说明。而一审法院完全未遵守合同约定，未按照合同进行审理，即径行作出判决，认定医疗费用不核减，法院不予支持，适用法律明显错误。综上，请求二审撤销原判第一、二项内容，改判上诉人赔偿274792.09元，由被上诉人承担全部诉讼费用。
上诉人人保财险宜昌东山营业部未向本院提交新的证据。
被上诉人谢俊辩称：上诉人人保财险宜昌东山营业部违背诚实信用原则，医疗赔偿应当以医院发票为准，保险公司应该赔偿全部医疗费用，不应该进行核减。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。
被上诉人黄宇辩称：医疗费用药费是医院依据病人的情况而支出的，不是他们个人定的，所以原审判决正确，李勇当时可能买了一个不计免赔险，保险公司应该赔偿全部医疗费用。综上，请求法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人李勇未在答辩期内提供答辩意见。
被上诉人谢俊、黄宇未向本院提交新的证据。
经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：本案双方争议焦点主要是被上诉人谢俊因伤造成的医疗费用是否应当根据医保外用药进行核减的问题。原审根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于上诉人人保财险宜昌东山营业部的理解正确，且上诉人提供的医疗费用核减表不属涉案医疗机构出具，故上诉人人保财险宜昌东山营业部的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 昊
代理审判员 王明兵
代理审判员 邓宜华
二〇一四年五月三十日
书 记 员 汪 晨