云南省金平苗族瑶族傣族自治县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）金民一初字第00346号
原告王美香。
原告陈秋叶，务农。
原告陈秋云，务农。
原告阮梅英，务农。
委托代理人李林海，云南天方律师事务所律师。特别授权代理。
委托代理人何德春，云南天方律师事务所律师。特别授权代理。
被告金平勐联医院。
住所地：金平苗族瑶族傣族自治县勐拉乡勐拉街。
法定代表人杨凯，该院院长。
委托代理人雷彬，云南法码律师事务所律师。特别授权代理。
委托代理人杨晓走，男，1954年5月6日出生，苗族，退休公务员。现住金平苗族瑶族傣族自治县国税局住宿楼*幢*单元***室。特别授权代理。
原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英与被告金平勐联医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年10月14日受理后，依法由审判员余炳荣适用简易程序独任审判，于2013年11月25日公开开庭审理了本案。原告王美香、陈秋叶及其委托代理人李林海、何德春，被告金平勐联医院的法定代表人杨凯及其委托代理人雷彬、杨晓走，到庭参加诉讼。原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英于2013年12月19日向本院书面申请医疗过错鉴定，本院于2014年2月12日委托昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心于2015年2月5日作出司法鉴定意见。2015年3月14日审理期限到期，双方当事人同意继续适用简易程序，经本院院长批准，审理期限延长至2015年6月14日。本案现已审理终结。
原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英起诉称，2013年6月18日，受害人陈明金与雇工在承包地劳作，因不慎被划伤小指，当时伤口较小、出血少，只作了简单包扎及消炎，未就医。第二天，受害人因伤不适，在家人及亲属的陪同下到勐联医院治疗。该院接诊后，严重违反诊疗规范和卫生法规，延误治疗，造成受害人病情加重，三天后转红河州第一人民医院治疗。经诊断，受害人伤情为：1、右手外伤并感染；2、感染性休克；3、多器官功能不全。经半个月的抢救治疗无效后受害人死亡。由于被告诊疗行为存在过错，给受害人及其家属造成如下损失：1、医疗费55479.43元（受害人在州医院住院治疗共花费医疗费114663.20元，新农合减免59183.67元，受害人支付55479.43元。）；2、死亡赔偿金108340.00元；3、丧葬费22540.50元；4、误工费14天×80元=1120.00元；5、住院期间伙食补助费14天×50元=700.00元；6、被抚养人生活费（阮梅英）8年×4561.00元÷5人=7297.60元，以上各项损失共计196597.53元。综上所述，由于被告违反相关法律规定及诊疗规范，以致受害人死亡，依法应赔偿损失。
被告金平勐联医院答辩称，一、我院为患者提供的医疗无违反诊疗规范和卫生法规，未延误患者治疗的病情。1、勐联医院具有金平县卫生局审验合格准予的《医疗机构执业许可证》。其医疗机构的存在合法；2、为患者提供的医疗服务未存在用药错误，用药不当等情形；3、患者到院就诊后，根据乡卫生院具备的条件，医院已经及时给予相关治疗，并积极完善相关检查，根据检查结果医生诊断其感染严重，本院不能处理的情况下，已让患者积极转院诊治。二、患者就诊情况，说明我院对其并未存在延误病情。患者陈明金于2013年6月19日19时“因发热伴右手小指关节肿痛2天”入院。患者自诉3天前不慎割伤手指，伤口不大，未曾就医，2天前患者感到手指肿痛，伴发热，无恶心、呕吐、胸闷及呼吸困难等症状，为求进一步诊治于当日来院就诊。入院查体：T：40℃，P：82次／分，BP：110／80mmHg（当时血压）。神志清楚，步入病房，查体合作，对答切题。心肺腹查体无异常发现。初步诊断为：手指软组织损伤并感染，入院后给予抗炎对症治疗，进一步完善相关检查。于6月21日早上8点44分血常规检查结果报告后，立即让其转院治疗。三、患者诊疗经过。患者于6月21日中午12时办理出院后，未及时到上级医院就诊，并于6月22日下午4时才到红河州第一人民医院就诊，在红河州第一人民医院治疗15天（具体治疗情况不清，必要时申请调取红河州第一人民医院病历资料），于7月6日办理自动出院，办理自动出院具体原因不祥。回到家后又于7月16日到金平县人民医院就诊，离在红河州第一人民医院间隔时间长达10余天。于7月19日出院后回到家中死亡。患者至在勐联医院办理出院后，分别到过州第一人民医院和金平县人民医院上级医院治疗，又办理过出院在家休闲长达10余天等情况，又怎么来指认勐联医院延误其病情，要讲延误病情也是他本人拖延了自己的病情。一方面自动办理出院，说明其病情好转或对自身身体评估较好才出院；一方面在家休息10余天时间后再就诊，虽又能说明他到底死因是什么，原告纯属编造事实，胡乱下结论。四、患者死亡原因。原告已说明患者死亡的原因是1、右手外伤并感染；2、感染性休克；3、多器官功能衰竭等原因。据其他医院反应死者还有其他高血压、冠心病之类的基础病，并且在手部感染前曾在州第一人民医院就诊，但患者隐瞒病情，未提供其既往疾病史。事实上患者的死亡原因并非原告妄自猜测的一两种疾病导致，应该说是很复杂的。对死亡原因的确定应该经过权威机构进行鉴定，确定死亡，导致因为与医疗机构是否有因果关系，或是其本身疾病自然发展的结果。综上所述，勐联医院在为患者提供医疗服务过程中已尽到本级医院应具备的条件和能力。患者的死亡原因是其本身疾病演变结果，放弃治疗或是不继续治疗等原因所导致。所以说患者的死亡与医院无因果关系。根据侵权责任法以及其他相关法律法规之规定，医院不存在违反相关法律法规及诊疗规范，更不存在延误患者治疗，加重其病情的说法，医院不承担任何责任。请求人民法院根据本案事实，依法驳回原告的诉讼请求。
综合双方诉辩主张，本案争议焦点是患者陈明金的死亡与被告金平勐联医院的医疗行为是否存在医疗过失？
针对以上争议，原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英向本院提交下列四组证据：
第一组：原告身份证复印件，派出所证明，欲证明原告自然人基本情况、家庭成员关系及受害人陈明金死亡的事实。
第二组：勐联医院病历资料复印件，情况说明复印件，欲证明受害人在勐联医院治疗的事实、病历资料复印件与被告存于该院的原件一致。被告违反相关卫生法规及诊疗规范，造成受害人病情严重，感染性休克，多器官功能不全，最终抢救无效死亡。
第三组：红河州第一人民医院重症医学科出院证暨诊断证明、出院记录复印件，欲证明受害人从金平勐联医院转院至州第一人民医院治疗时，病情十分危重，经14天抢救治疗无效，陪护证明。
第四组：红河州第一人民医院医疗发票复印件、云南省新型农村合作医疗住院费用报审表复印件、金平县新农合医疗县外住院病人核销单复印件，欲证明受害人支付医疗费55479.43元。
被告金平勐联医院对其答辩理由，向本院提交下列证据：
1、金平勐联医院执业许可证复印件，欲证明勐联医院具有独立的主体资格，具有医疗活动的合法性。
2、患者陈明金6月19日至21日住院医嘱单复印件，欲证明勐联医院为陈明金提供的用药和治疗无错误。
3、患者陈明金6月21日检查的血常规化验报告单复印件，欲证明勐联医院对患者病情变化判断及时，诊断正确，在本级医院机构无力救治的情况下，尽到了转诊告知义务。
在诉讼过程中，本院依原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英的申请，委托昆明医科大学司法鉴定中心对患者陈明金于2013年6月19日至2013年6月21日在被告金平勐联医院住院时对患者陈明金右手外伤性感染的诊疗行为是否存在过错以及陈明金从金平勐联医院出院后于2013年6月22日至2013年7月6日在红河州第一人民医院所治疗的右手外伤严重感染、感染性休克、多器官功能不全等疾病与金平勐联医院的诊疗行为是否存在因果关系予以鉴定。依被告金平勐联医院的申请，调取患者陈明金于2013年5月29日至2013年6月5日及2013年6月22日至2013年7月6日在红河州第一人民医院住院治疗病历材料和2013年7月17日在金平县人民医院住院治疗病历材料，并将原、被告提供的证据材料及本院调取的病历材料一并作为鉴定材料移送。昆明医科大学司法鉴定中心于2015年2月5日作出鉴定意见：1、医方金平勐联医院为被鉴定人陈明金提供的诊疗行为符合外科感染性疾病的诊疗原则；2、被鉴定人陈明金从金平勐联医院出院后在红河州第一人民医院所治疗的右手外伤严重感染、感染性休克、多器官功能不全等疾病与金平勐联医院的诊疗行为是否存在因果关系根据现有资料无法判断。
经质证，原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英对该鉴定意见不认可鉴定结论的三性及证明目的，对于鉴定结论的第一项，在对受害人陈明金的治疗过程中，被告方的医生不具有职业医师资质，被告方出具的处方违反了卫生部关于《医师职业注册》中职业范围的相关规定，不具有合法性；对第二项认为违反了民事证据的相关规定，鉴定结论必须是明确的，具有唯一性，第二项不明确，不具有唯一性，该项鉴定结论违法。主治医师蔡嘉恩指导没有职业医师资格的何蕾作出诊疗行为本身就违法，根据相关规定诊疗行为违法诊疗规范就视为存在过错，就要承担过错赔偿行为。第二处方单上蔡嘉恩的名字仅是一个印章，并非该主治医师的签字，是事后补记的，该处方单上的文字记载并非主治医生蔡嘉恩亲自书写，这一点也能说明被告方的诊疗行为违反规定。鉴定结论的第二项，所记载的为根据现有材料无法判断因果关系，是鉴定机构的意见，该鉴定机构并没有说明无法判断因果关系是受害人陈明金死亡原因不明而无法判断，因此，我们认为该项意见不仅违法，而且否认了被告关于第二项的无法判断因果关系的质证意见。
被告金平勐联医院对该鉴定意见认为鉴定事实清楚，依据充分，结论正确，应当作为本案定案的依据。首先，该鉴定意见第一项，明确认定被告医院对陈明金提供的诊疗行为是符合诊疗规范的，其诊疗行为与陈明金的损害后果不存在过错及因果关系，本案开庭的时候已经提出本案对陈明金的主治医生是具有医师资格的蔡嘉恩医生作出的，而不是其他人，这一点在鉴定意见书中也作出了认定。其次，不论对陈明金的诊疗行为是何人作出，如果要认定被告医院承担责任，要判断该诊疗行为是造成陈明金损害后果的原因及两者之间的因果关系，而鉴定意见书否定了这一点。第三，根据鉴定书结论之所以因果关系无法判断，主要是基于陈明金死亡后的死亡原因不明，鉴定机构根据不明死亡原因作出客观的分析，鉴定意见书上的第二点是客观真实的。陈明金的病情加重是由于其中断治疗所引起的，鉴定意见书中明确了这一点。原告方对鉴定书提出的质证意见不符合事实。
通过双方当事人对上述证据的质证，本院认为，该鉴定意见系原告申请并由人民法院委托，虽然原告对鉴定意见提出异议，但没有证据足以反驳该鉴定意见所认定的事实，不符合需要重新鉴定的条件，因此，对该鉴定意见的证明力本院予以确信，应作为定案的证据。
根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：
2013年6月18日，患者陈明金与雇工在承包地里劳作，被割伤右手小指，当时作了简单处理。2013年6月19日19时，因伤处不适，在家人及亲属的陪同下到勐联医院治疗，初步诊断：指关节软组织损伤并感染。2013年6月20日8：10查房，患者未感发热，但仍觉右手末指疼痛，呈持续性疼痛，查体：T37.4℃、P82次／分、R21次／分、Bp110／80mmHg，换药，患指创口感染处红肿，但未见脓性分泌物渗出，局部自涂紫药水，触之疼痛明显，指关节活动受限，指端感觉敏感。常规给予消毒换药，仍有浅淡紫药水附及，难以擦净，蔡嘉恩主治医师指示今日给予化验血常规及生化，治疗继续给予抗感染、抗炎、对症治疗。2013年6月21曰9：00查房，患者自诉仍感右手末指疼痛，疼痛比之前有所加重，呈持续性疼痛，换药，创口及周围皮肤附着紫药水，患指感染创口处红肿，右前臂可见轻度红肿，但未见脓性分泌物渗出，触之疼痛明显，指关节活动可，指端感觉灵敏，20日血常规及生化报告结果示：淋巴细胞比率升高（90.8%），白细胞总数0.8×109／L，粒细胞0.1×109／L，血小板70×109／L，白细胞总数严重降低，血小板已降低，嘱患者再行血常规检查结果示：白细胞总数0.6×109／L，粒细胞0.55×109／L，血小板41×109／L，结合患者入院时有发热症状，考虑手外伤感染严重、免疫抑制，蔡嘉恩主治医师指示因医院条件有限，要求患者转上级医院进一步检查及治疗，以告知患者转院，但患者要求输液完后再到上级医院检查。金平勐联医院长期医嘱单：2013年6月19日19：00内科II级护理，甲硝唑25ml；20：00吉他霉素40万u；2013年06月21日08：00香丹针20ml。金平勐联医院血细胞分析检验报告单：白细胞总数0.6×109／L↓、淋巴细胞0.03×109／L↓、粒细胞0.55×109／L↓、淋巴细胞比率5.2%、红细胞数3.02×1012／L↓、血红蛋白102g／L↓、血小板41×109／L↓，生化项目：血糖8.10mmol／L。金平勐联医院2013年6月20日8：26心电图结果：心率：105次／分，窦性心动过速、T波改变，电轴左偏，可能是异常心电图。2013年6月22日下午4：08入院红河州第一人民医院，主诉：右手、发紫、乏力1天。现病史：4天前右手肿胀，全身发热，最高达40℃，在当地卫生院进行输液治疗，症状无缓解，今日右手出现发紫，手前臂多处出血点，呼吸困难，全身乏力来我院就诊。体格检查：T36.5℃、P118次／分、R26次／分、Bp66／40mmHg。右手无名指根部见一约1cm伤口，无流脓，右手肿胀，手背青紫，右手前臂沿血管方向有多处散在出血点。左小腿内侧可见两个圆形结痂伤口，大小约0.5cm。入院诊断：1.感染性休克；2.多器官功能不全；3.右手外伤并感染；4.血细胞减少查因；5.冠心病，心功能IV级；6.高血压3级，极高危险组。诊疗经过：入院后完善相关检查，痰培养检出屎肠球菌，骨髓检出阴沟肠杆菌、血培养检出热带假丝酵母菌，所检出致病菌对所用药物敏感。患者持续发热，胆红素持续升高，全身皮肤粘膜黄染。感染控制不佳，血小板上升后又下降。出院诊断：1.感染性休克；2.多器官功能不全；3.右手外伤并感染；4.冠心病，心功能IV级；5.高血压3级，极高危险组；6.DIC。出院日期：2013年7月6日。红河州第一人民医院检验科报告单：2013年06月26日：CD3绝对值86.0↓、CD4绝对值38↓；2013年6月22日：红细胞2.65×1012／L↓、血红蛋白88.00g／L↓、白细胞0.12×109／L↓；2013年6月23日：红细胞2.52×1012／L↓、血红蛋白83.00g／L↓、白细胞0.19×109／L↓；2013年6月24日：红细胞2.66×1012／L↓、血红蛋白86.00g／L↓、白细胞0.35×109／L；2013年7月6日：红细胞2.45×1012／L↓、血红蛋76.00g／L↓、白细胞5.17×109／L；2013年6月28日葡萄糖11.2↑。2013年7月16日17：53入住金平县人民医院主诉：右手外伤后出现瘀斑、全身乏力、高热28天。现病史：28天前劳动时不慎被锈刀划伤右小指根部，4天后出现右手肿胀，高热，在当地卫生院输液治疗，病情无好转，逐渐出现右前臂多处瘀斑，急转红河州第一人民医院就诊，在重症医学科治疗2周，病情有所好转，因经济原因，签字出院，回家后在当地，卫生院输液治疗，病情基本稳定，今日来院要求住院治疗，伤后精神、饮食差。专科情况：四肢轻度水肿，右手小指背内侧见一约8㎝×4cm创面，可见黑色焦痂覆盖，其下可见少量脓性分泌物，右上肢活动受限，指端感觉、循环可；双臀部分别检见3cm×3cm、3cm×3cm两创面，可见少量淡黄色分泌物，创面浅表，未达皮下组织。入院诊断：1.感染性休克；2.多器官功能不全；3.右手外伤并感染；4.冠心病，心功能4级；5.高血压3级，极高危组；6.感染性贫血；7.双臀部褥疮。2013年7月18日09：52抢救记录：患者于08：05分时，诉头痛，随后昏迷，呼之不应，深慢呼吸，一般情况极差，测血压205／110mmHg，呼吸24次／分，心率70次／分，体温37.4度，对光反射迟钝。住院诊疗：入院后给抗炎、换药、心电监测，完善相关检查，患者病情危重，于当日08：15出现昏迷，患者家属放弃治疗，签字出院。金平县人民医院检验报告单2013年7月17日记载：白细胞10.10×109／L↓；血细蛋白78.00g／L，血浆凝血酶原时间14.0sec↑。另查明，2013年5月29日至2013年6月5日，患者陈明金入住红河州第一人民医院，出院诊断：1.高血压性脑病；2.高血压3级极高危组；3.冠心病可能左心室扩大心功能II级；4.双肾结石；5.脂肪肝。患者陈明金于2013年7月19日死亡。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，由医疗机构承担赔偿责任。违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英没有证据证明被告金平勐联医院及其医务人员在对患者陈明金诊疗活动中有过错和违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者陈明金的死亡结果与被告金平勐联医院的诊疗行为不存在因果关系，因此，被告金平勐联医院不承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。故原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英的诉讼请求。
案件受理费542.00元，鉴定费用6000.00元，合计6542.00元，由原告王美香、陈秋叶、陈秋云、阮梅英负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。
审判员 余炳荣
二〇一五年四月二十一日
书记员 张 静