江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）通中民再终字第0013号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：朱荣英。
委托代理人：朱晓建。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：南通大学附属医院。住所地：南通市西寺路**号。
法定代表人：陆少林。
委托代理人：王小荣。
委托代理人：章文毅。
再审申请人朱荣英因与被申请人南通大学附属医院（以下简称通大附院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服本院（2012）通中民终字第0100号民事判决，向江苏省高级人民法院申请再审。江苏省高级人民法院于2013年11月6日作出（2013）苏审二民申字第274号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。朱荣英的委托代理人朱晓建，通大附院委托代理人王小荣及章文毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2010年12月23日，一审原告朱荣英起诉至南通市崇川区人民法院称：其因通大附院误诊误治，延误了最佳治疗时机，增加和延长了朱荣英的精神痛苦和经济负担。请求判决通大附院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费等合计29568.21元并赔偿精神损害抚慰金8万元。一审庭审中，朱荣英变更诉讼请求为：1.判令通大附院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费等合计人民币29568.21元。2.通大附院赔偿后续医疗费用人民币3万元。3.通大附院赔偿精神损害抚慰金人民币5万元。
通大附院辩称：医方对朱荣英的诊治符合规范，朱荣英所诉内容与事实不符，医方的诊疗行为与朱荣英疾病损害后果之间没有因果关系。
南通市崇川区人民法院一审查明：朱荣英因“上腹痛”于2009年1月27日在通大附院就诊，行电子胃镜检查，报告为：“浅表性胃炎”。2009年2月2日，朱荣英因“上腹部阵发性疼痛2月余加重2天”再次在通大附院就诊，诊断为“肠梗阻”收住院。入院后予抗感染、补液、胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，“患者病情好转”。2009年2月7日出院。2009年2月12日朱荣英因“腹胀、腹痛伴呕吐、停止排气排便10余小时”在通大附院就诊，给予补液、抗生素及对症治疗。2009年3月3日朱荣英因“腹胀腹痛时作一月余”在南通市中医院就诊，给予中药治疗，并建议行纤维结肠镜检查。2009年4月18日朱荣英因“腹痛待查：肠梗阻？”收住南通市中医院，2009年4月24日行电子肠镜检查，结论为：“升结肠癌；直肠炎，慢性结肠炎”。2009年4月28日病理诊断为：“（升结肠）部分腺体重度不典型增生癌变”。2009年5月3日朱荣英出院。2009年5月4日朱荣英被诊断为“升结肠癌”收住南通市第一人民医院，2009年5月7日在全麻下行右半结肠切除术，2009年5月22日朱荣英出院。2011年5月，朱荣英经南通市PET∕CT中心诊断，病情已加重。朱荣英在通大附院治疗过程中支付医疗费5029.11元。在南通市第一人民医院住院治疗支付医疗费20508.69元。
另查明：在一审法院诉前调解过程中，由朱荣英申请，一审法院委托南通市医学会对通大附院的医疗行为是否存在过错、是否构成医疗事故进行司法鉴定。2010年9月13日，南通市医学会作出南通医鉴（2010）087号医疗事故技术鉴定书。分析意见：患者系结肠癌并发癌性梗阻在南通大学附属医院门诊及住院治疗，予以对症处理。诊治过程中医方没有对肠梗阻的原因作进一步的检查，存在过失。但是结肠癌的发生发展是一个相对的漫长过程，患者在医方就诊时已合并癌性梗阻，且术后病理检查提示癌肿侵犯全层，并见脉管内癌栓，根据以上情况目前没有循证医学证据表明医方造成的诊断延误与患者疾病的预后存在直接因果关系。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。对于该鉴定书，朱荣英多次提出异议，曾于2010年10月9日、2011年6月15日提出重新鉴定的申请。在案卷移交一审法院鉴定科后，朱荣英要求南通市医学会重新鉴定，因不符合规定，被退回。在此期间，南通市医学会分别于2010年12月15日、2011年1月21日、2011年5月20日三次对鉴定书进行了进一步答复与说明。
南通市崇川区人民法院一审认为：根据医疗事故鉴定结论，通大附院对朱荣英的诊治行为不构成医疗事故，因此应当按照民法通则及相关司法解释处理。医疗事故鉴定书虽认定通大附院在诊治过程中没有对肠梗阻的原因作进一步的检查，存在过失，但医疗事故鉴定书认为目前没有循证医学证据表明通大附院造成的诊断延误与朱荣英疾病的预后存在直接因果关系，因此朱荣英要求通大附院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续医疗费的诉讼请求，法院难以支持。然而，通大附院的诊断延误事实上给患者及患者家属造成极大的精神损害，对此一审法院酌定通大附院赔偿朱荣英精神损害抚慰金2万元。南通市崇川区人民法院作出（2011）崇民初字第0054号民事判决：一、通大附院在判决生效之日起十日内一次性赔偿朱荣英精神损害抚慰金人民币2万元。二、驳回朱荣英的其他诉讼请求。案件受理费人民币2339元，由朱荣英负担2039元，通大附院负担300元。
朱荣英不服一审判决，向本院提起上诉。本院二审确认一审查明的基本事实属实。
本院二审另查明：2010年12月15日，南通市医学会就朱荣英异议进行了答复，大意为浸润癌（可出现临床表现）的病程一般一年左右。恶性肿瘤是一个慢性疾病的过程，其时间计算不是以天或月为单位计算的。早期病人常无临床症状或症状极轻微，故文献报道各组病历中早期病例仅占2-17%。按目前情况而言，从出现症状到明确诊断，平均60%病人需历时6个月以上；右半结肠癌患者一般无肠梗阻表现，一旦发生肠梗阻，均不是早期病例；根据恶性肿瘤发生、发展的规律，三个月左右的时间，不可能由临床I期的患者进展为IIIB期。综上所述，鉴定专家组认定目前没有循证医学证据表明医方造成的诊断延误与患者疾病的预后存在直接因果关系，本病例不属于医疗事故。2011年1月20日，南通市医学会又答复称，右半结肠癌早期患者一般无肠梗阻表现，一旦发生肠梗阻，均不是早期病例。故患者因肠梗阻在通大附院就诊时，已不是早期结肠癌患者。本病例患者术后的病理报告也可以进一步予以证实，术后病理报告提示该患者的临床分期为IIIB，三个月左右的时间，不可能由早期病例进展为IIIB期。2011年5月20日，南通市医学会再次答复称，根据结肠癌发生发展的规律，3个月左右的时间不可能由一个健康者发展为结肠癌IIIB期患者；根据相关病史记录及腹部平片，医方肠梗阻的诊断成立；患者因肠梗阻在通大附院就诊时，已不是早期结肠癌患者，术后病理报告也进一步予以证实。即使医方在住院期间确诊，进行手术治疗后仍需要进行化疗；患者2009年2月2日在通大附院就诊时的主诉为“上腹阵发性疼痛两月余，加重两天”，当时“身体一切正常”的表述是不成立的，肠道肿瘤为良性肿瘤无依据；恶性肿瘤的发生、发展是一个慢性疾病的过程，3个月左右的时间不可能由健康者或者良性肿瘤患者发展为IIIB期的结肠癌；本例患者在医方就诊时已不是早期病例。医方造成诊断延误的过失与患者疾病的预后不存在直接因果关系，本病例不属于医疗事故。
本院二审认为：通大附院在诊治过程中，未对肠梗阻的原因作进一步检查，存在诊断延误的过失。该过失使朱荣英失去了及早治疗的机会，增加了朱荣英的精神痛苦和经济负担，故通大附院应就该过失承担相应的赔偿责任。在确定具体赔偿数额时，考虑：1.医方延误诊治的时间。朱荣英于2009年1月27日至通大附院就诊，于同年2月2日出现肠梗阻症状，至同年4月24日诊断为结肠癌，同月28日病理诊断为升结肠癌，此间间隔为三个月。2009年3月3日南通市中医院即建议行纤维结肠镜检查，但朱荣英未能及时按医嘱进行检查，对于结肠癌诊断延至2009年4月24日也有相当责任。2.患者就诊时的病情。朱荣英在通大附院就诊时已出现肠梗阻表现。《外科学》载明“肠梗阻症状，一般属结肠癌的中晚期症状。”南通市医学会答复也认为“患者因肠梗阻在通大附院就诊时，已不是早期结肠癌患者。”由于早期癌症患者与中晚期癌症患者的治疗、预后及存活率均有较大区别，故朱荣英因通大附院延误诊治所遭受的损失应远远低于早期结肠癌患者因之而遭受的损失，在确定朱荣英损失时对此应予以特别考量。朱荣英称其当时并非发生癌变、或只是属于0期、或I期，但从其自己提供推断时间表来看（以2009年5月5日为III期，分别按3个月、6个月、1年计算），2009年2月5日朱荣英至少为I期，也有可能为II期，故对朱荣英该主张不予采信；3.朱荣英的损害后果。南通市医学会认为朱荣英“即使医方在住院期间确诊，进行手术治疗后仍需要进行化疗”，这表明即便朱荣英2月2日已被确诊为结肠癌，其仍需进行手术治疗及化疗，因此而支出的医疗费用、护理费、营养费等并不会明显减少。综上，考虑到本案具体情形，一审法院确定的2万元赔偿额并无不当。朱荣英称通大附院的过失行为与疾病预后状况之间存在直接因果关系，但其未能就此提供相应充分证据。南通市医学会鉴定报告及三次答复也对此进行了反复说明，故二审对朱荣英该主张不予采信。朱荣英还称一审法院未对PET诊断报告进行质证。经查一审庭审笔录，已对该证据进行质证，并据此认定“朱荣英经PET／CT中心诊断，病情已加重”这一事实，故对朱荣英的该主张不予采信。朱荣英又称医学会鉴定人员应出庭作证，给法院及双方当事人提供事实依据。一审法院经与医学会多次联系，医学会就朱荣英提出的异议先后进行了三次书面答复并提供了相关文献，故根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第二款“鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询”之规定，本案中医学会鉴定人员可不出庭接受质询。朱荣英如认为南通市医学会鉴定结论错误，其完全可以通过向江苏省医学会申请再次鉴定予以救济，而非反复要求南通市医学会重新鉴定或答复。经二审释明，朱荣英仍然坚持只要南通市医学会答复，并表示目前并不申请江苏省医学会再次鉴定，故本案只能以南通市医学会鉴定及答复作为认定本案事实的依据。本院作出（2012）通中民终字第0100号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2339元，由上诉人朱荣英负担。
朱荣英申请再审称：一、二审违反法定程序，认定事实不清，适用法律不当。一审只以医疗鉴定书作为认定案件事实的依据不正确，通大附院诊治的延误与其本人的人身伤害存在因果关系。通大附院不仅存在过失，而且还构成医疗事故。请求撤销一、二审判决，支持其一审主张。
被申请人通大附院辩称：医院对朱荣英的诊断治疗符合规范。一、二审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。
本院再审查明：一、二审查明的事实属实，本院再审予以确认。
本院再审认为：通大附院未对朱荣英肠梗阻的原因作进一步检查，存在诊断延误的过失，确实导致了朱荣英多次重复检查、治疗，不仅造成了其医疗费等有形的物质损失，而且给其及家属造成极大的精神损害，通大附院对此负有责任。一、二审仅判决赔偿精神损害抚慰金而不赔偿医疗费等其他物质损失，确有不当，应予纠正。
朱荣英在通大附院检查后，于2009年3月3日自行换至南通市中医院诊治，该院即建议行纤维结肠镜检查，但朱荣英未能及时按医嘱进行检查，直至2009年4月24日，才行电子肠镜检查，诊断为升结肠癌。其在南通市中医院诊治期间延误的损失应由其自行承担。根据南通市医学会的意见，即使朱荣英在2月2日被确诊为结肠癌，仍需进行手术治疗及化疗，因此其在本案中所要求赔偿的南通市第一人民医院诊治费用属其自己应承担的必要医疗支出。同样，其主张的后续医疗费用亦属其自己应承担的必要医疗支出。由于通大附院的诊治存在过失，故朱荣英在通大附院发生的诊治费用、护理费、住院伙食补助费、营养费可视为其具体损失，即诊疗费用5029.11元，住院期间的护理费等酌定440元，合计5469.11元。综合考量通大附院的过失在朱荣英未能及时确诊结肠癌这一损害结果中的责任程度、损害后果与朱荣英本身疾病之间的关系以及医疗水平、医疗风险等因素，通大附院应对造成朱荣英的损失承担主要责任，本院酌定由通大附院承担80%的损失，即4375.29元，其余损失由朱荣英自行承担。
关于精神损害抚慰金，一、二审综合考虑本案具体情形和朱荣英所遭受的精神损害的程度，确定2万元的精神损害抚慰金赔偿额并无不当。
关于朱荣英认为一、二审违反法定程序，认定事实不清，通大附院诊治的延误构成医疗事故的主张，因其并未能提供充分证据予以证实，本院实难支持。
综上所述，原一、二审判决适用法律错误，本院再审予以纠正。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款，第一百七十条第一款第二项，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条之规定，判决如下：
一、维持南通市崇川区人民法院（2011）崇民初字第0054号民事判决第一项，即：南通大学附属医院在判决生效之日起十日内一次性赔偿朱荣英精神损害抚慰金人民币2万元；
二、撤销南通市崇川区人民法院（2011）崇民初字第0054号民事判决第二项，即：驳回朱荣英的其他诉讼请求；
三、南通大学附属医院在本判决生效之日起十日内赔偿朱荣英医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费等各项损失4375.29元；
四、驳回朱荣英的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费合计人民币4678元，由朱荣英负担3637.3元，通大附院负担1040.7元。
本判决为终审判决。
审 判 长 朱 艳
审 判 员 葛锦峰
代理审判员 倪海力
二〇一四年二月二十七日
书 记 员 张娟娟