湖南省衡阳县人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0421民初1283号原告：中交第二公路工程局有限公司。法定代表人：杜会民，该公司董事长。委托诉讼代理人：杜鹏，男，1964年4月3日出生，汉族。被告：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司。负责人：张利军，该分公司总经理。委托诉讼代理人：陈孝军，河南兴邺律师事务所律师。原告中交第二公路工程局有限公司（以下简称中交第二公路工程公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称财保安阳市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年6月20日立案后，依法适用普通程序，于2016年7月29日、10月17日公开开庭进行了审理。原告中交第二公路工程公司的委托诉讼代理人杜鹏、被告财保安阳市分公司的委托诉讼代理人陈孝军均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告中交第二公路工程公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告财保安阳市分公司依据《中交第二公路工程局有限公司怀邵衡铁路项目经理部建筑施工企业雇主责任保险合同》赔偿原告中交第二公路工程公司保险死亡赔偿金300000元、医药费20000元；2、本案诉讼费由被告财保安阳市分公司承担。事实与理由：原告中交第二公路工程公司在承建《湖南省衡阳市怀邵衡铁路项目》期间，与被告财保安阳市分公司签订《建筑施工企业雇主责任保险单（保险单号：POLICYNO.PZBE201441050000000032）》，根据保险合同约定，被告财保安阳市分公司应对原告中交第二公路工程公司工地上的相关人员伤亡事故承担保险赔偿责任。2015年6月20日，原告中交第二公路工程公司雇员尹桂元在施工中意外摔倒，送医院抢救无效死亡，事发后，原告中交第二公路工程公司向被告财保安阳市分公司报案并要求理赔。2015年9月29日，被告财保安阳市分公司向原告中交第二公路工程公司作出《关于尹桂元理赔案的拒赔通知》，原告中交第二公路工程公司认为，被告财保安阳市分公司应当依据《建筑施工企业雇主责任保险合同》承担保险责任，为此，原告中交第二公路工程公司向本院提起诉讼，要求被告财保安阳市分公司依据《中交第二公路工程局有限公司怀邵衡铁路项目经理部建筑施工企业雇主责任保险合同》赔偿原告中交第二公路工程公司保险死亡赔偿金300000元、医药费20000元；本案诉讼费，由被告财保安阳市分公司负担。被告财保安阳市分公司辩称，一、原告中交第二公路工程公司无权要求赔偿：原告中交第二公路工程公司主体不适格，被保险人是中交第二公路工程公司怀邵衡铁路项目经理部，该项目经理部有公章，否则应驳回原告中交第二公路工程公司的诉讼请求；二、在处理尹桂元死亡赔偿时，调解协议载明，死者尹桂元亲属不同意尸体解剖，双方同意按疾病死亡调处。提供尹桂元死亡赔偿所有材料包括委托书、家属承诺书均显示尹桂元因疾病死亡；三、病死发生后，被保险人未及时通知被告财保安阳市分公司，建筑施工企业雇主责任保险条款第十九条第（二）项约定，立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外，被告财保安阳市分公司接报案登记的报案时间是2015年6月23日，而尹桂元死亡时间是2015年6月20日，致使被告财保安阳市分公司不能及时参与尹桂元死亡调解，只能依据事后调查取证处理；四、尹桂元因疾病死亡符合建筑施工企业雇主责任保险条款第十九条第（五）项约定，被保险人雇员患职业性疾病以外的任何疾病、传染病及分娩、流产，以及因此而施行内外科手术所致的伤残或死亡，故尹桂元因疾病死亡属于免责条款范畴，被告财保安阳市分公司不负责赔偿；五、江西真诚路桥劳务工程有限公司对尹桂元亲属的赔偿金额过高，其赔偿金额应当依法核定。依侵权责任法第十六条规定，应赔偿尹桂元亲属丧葬费、死亡赔偿金为189386.50元，其中丧葬费按上一年度平均工资43893元的一半计算，死亡赔偿金按上一年度农村居民人均纯收入8372元，按20年计算。《劳务协作合同》第四条约定，本合同工期为180天，从2015年1月1日起至2015年7月1日止，尹桂元为农业户口，应按农村标准计算死亡赔偿金。当事人双方围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了庭审质证、认证。本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：原告中交第二公路工程公司承建湖南省怀邵衡铁路项目工程，设立中交第二公路工程公司怀邵衡铁路项目经理部。2014年10月14日，原告中交第二公路工程公司所辖中交二公局第四工程有限公司与被告财保安阳市分公司签订《中交第二公路工程局有限公司建筑施工企业雇主责任保险单（保险单号：POLICYNO.PZBE201441050000000032》，约定被保险人为中交第二公路工程公司怀邵衡铁路项目经理部（以下简称怀邵衡铁路项目部）；建筑工程项目所在地湖南省；责任限额和免赔额：累计责任限额287283343.65元，每次事故每人人身伤亡责任限额300000元，每次事故每人医疗费用责任限额20000元；保障内容：基本保险费率1.1‰，基本保险费2106744.52元，保险期间自2014年12月10日零时起至2019年3月2日24时止；保险费交付日期分1期交费：即2014年12月10日前交632023.35元、2期交费为2015年2月28日前交842697.82元、3期交费为2015年12月20日前交632023.35元；保险合同争议解决方式为诉讼；投保人声明载明：“保险人已向本人提供并详细介绍了本保险所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中约定和特别约定的内容向本保险人做了详细说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险”。中交第二公路工程公司第四工程有限公司在该《建筑施工企业雇主责任保险单》上投保人声明栏内加盖“中交第二公路工程公司第四工程有限公司行政公章”。该保单生成时间2014年12月9日20点零4分，收费确认时间2014年12月9日20点零2分。被告财保安阳市分公司向中交第二公路工程公司第四工程有限公司作了特别提示，“为了维护您的权益，请仔细阅读、核对本保险单的各项内容，并注意阅读所附贴的保险条款”。《中交第二公路工程局有限公司建筑施工企业雇主责任保险单明细表，约定被保险人怀邵衡铁路项目部所属管理人员及施工队施工人员；受益人怀邵衡铁路项目部，当怀邵衡铁路项目部代保险人将保险理赔金预付给被保险人的法定受益人（出险人意外身故，法定受益人为其父母、配偶及所有子女，出险人意外残疾或受伤，法定受益人为出险人本人）后，经由法定受益人同意并授权后，投保人可依据怀邵衡铁路项目部预赔付签收凭证代为法定受益人领取其相应预赔付金额的本保险理赔金；保险责任在保险期内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或医疗费用支出的，保险人依照本合同约定给付保险金；意外医疗费用给付比例80%；保险金额1915222291元；总保险费2106744.52元；特别约定：1、投保金额特别约定本建筑施工企业雇主责任保险的工程投保金额1915222291元，据此约定，在发生保险事故后保险人同意不会进行比例赔付，按足额赔付。2、24小时意外伤害保险特别约定被保险人在双方约定责任范围内发生的意外伤害事故，经双方同意，全天24小时内因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或医疗费用支出的，保险人按照本保险合同进行赔偿。3、意外身故赔偿特别约定被保险人在约定责任范围内发生的意外伤害事故致使其身故，在能够确定事故和性质的情况下，保险人同意处理保险理赔事宜时不需要投保人或者被保险人受益人提供建筑安全主管部门（安监局）出具的事故证明。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工企业雇主责任保险条款》载明，第三条在本保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患与业务有关的国家规定的职业性疾病致伤、残疾或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的医疗费用及经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿。第五条对于每人人身伤亡，保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每人人身伤亡责任限额；对于每次事故每人医疗费（包括抢救费），保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每次事故每人医疗费（包括抢救费）责任限额；对于每人诉讼费用，保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每人诉讼费用责任限额；在保险期间内，保险人的累计赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的累计责任限额。责任免除，第七条第（五）项，被保险人雇员患职业性疾病以外的任何疾病、传染病及分娩、流产，以及因此而施行内外科手术所致的伤残或死亡。第十九条被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内的雇员人身伤害事故发生，应该：（一）尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失，发生涉及治安案件的事故，应及时向相关保卫部门及当地公安机关报案。否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任；（二）立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；（三）保护事故现场，允许并且协助保险人进行事故调查；对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。第二十四条被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。2014年12月22日，江西省真诚路桥劳务工程有限公司向怀邵衡铁路项目经理部第二分经理部出具委托书，授权委托江西省真诚路桥劳务工程有限公司崔中成为江西省真诚路桥劳务工程有限公司代理人，该代理人以江西省真诚路桥劳务工程有限公司的名义与江西省真诚路桥劳务工程有限公司向怀邵衡铁路项目经理部第二分经理部协商签订合同协议书，并执行合同中有关工程进度、现场管理、质量检验、物资领用、结算与支付等一切与此有关的事项，其法律后果由江西省真诚路桥劳务工程有限公司承担。同月30日，怀邵衡铁路项目经理部第二分经理部（甲方）与江西省真诚路桥劳务工程有限公司（乙方）签订《劳务协作合同》。合同约定劳务名称为路基工程；工作地点湖南省衡阳市；工作范围为甲方指定路基段落；工作内容为路基旋喷桩、水泥搅拌桩、水泥砂浆桩、CGF桩等地基工程；合同工期从2015年1月1日起至2015年7月1日止；承包方式实行单价承包，……。原告中交第二公路工程公司雇请的尹桂元在2015年6月20日下午4点钟左右，在怀邵衡铁路八标段永兴村路段工作时因天气炎热突发疾病，送医途中死亡。2015年6月23日，怀邵衡铁路项目部向被告财保安阳市分公司报案，称尹桂元工作时摔倒导致死亡。2015年6月24日15时许，衡阳县公安局物证鉴定室法医及技术员受委托在衡阳县人民医院后院对尹桂元尸体外表进行检验，具体检验所见如下：死者身高171厘米，头皮未检见肿胀、破损，双侧眼睑结合膜无出血，双侧瞳孔等大等圆直径0.5cm，口鼻腔、双侧外耳道无出血，口唇粘膜未见破损，左下颌见一4.7cm×1.2cm皮肤挫擦伤，颈项部未见明显损伤伤痕，左胸部见一1.1cm×0.5cm皮肤挫伤，右胸部见一1.7cm×0.6cm皮肤挫伤，下腹部皮肤呈暗青色腐败改变，四支未见骨折，背臀部未见明显损伤伤痕。经尸体外表检验，死者尹桂元左下颌、左、右胸部损伤摔倒可以形成，均不构成致命伤，其余部位未见明显损伤伤痕，单凭尸体外表检验无法确定其死亡原因，要确定其死亡原因，需进行系统解剖检验。同日，衡阳县公安局物证鉴定室出具死亡证明书，载明“2015年6月24日，我室接到指令称，2015年6月20日，怀邵衡铁路指挥部工地一名工人在工作中突然倒地，后送往医院抢救途中死亡。经查，死者系尹桂元（身份证号430521195709143351，住址邵东县界岭乡傅家龚村4组14号），经初步调查，现场勘查及法医尸表检验，没有证据证明为刑事案件，尸体外表检验未见致命损伤伤痕，家属拒绝尸体解剖检验，单凭尸体外表检验无法确定其死亡原因，经家属申请，同意尸体移交家属处理”。2015年6月24日晚上，由衡阳县政法委、衡阳县演陂镇政协联工委、衡阳县演陂镇派出所、衡阳县演陂镇司法所组织申请人蒲红梅（尹桂元之妻）、尹小阳（尹桂元之女）、尹纪福（尹桂元之子）、尹根深（尹桂元之子），被申请方江西省真诚路桥劳务工程有限公司进行调解，申请方、被申请方达成调解协议，调解协议确认，1、经法医对尸体外表检验，无法确定死者尹桂元死亡原因，要确定其死亡原因，需进行系统解剖检验，死者家属不同意作进一步检验，同意按病死情况进行调解处理；2、由被申请方一次性赔偿申请方各项合理费用600000元，付款方式为签订协议后，由被申请方首付20000元给申请方，同月25日申请方到衡阳县演陂镇派出所领取180000元，同年7月1日，申请方办好相关手续证明到衡阳县演陂镇派出所领取400000元；3、签订协议后，申请方应自行处理好死者善后相关事宜并承担所有费用，自愿放弃向其他单位进行诉讼和信访权利；4、调解协议为一次性调解，双方签字即发生法律效力，双方均应遵照执行，否则承担相应法律责任，申请方（即尹桂元亲属）蒲红梅、尹小阳、尹纪福在该调解协议上签名捺指印，被申请人的委托代理人崔中成签名，并加盖衡阳县演陂镇人民调解委员印章。2015年6月25日，原告中交第二公路工程公司怀邵衡铁路项目经理部向被告财保安阳市分公司申请理赔书，该理赔书载明“怀邵衡铁路项目部于2014年10月投保财保安阳市分公司，现本单位员工尹桂元在2015年6月20日不慎死亡，此次事故已处理完毕，相关的理赔材料已整理齐全，现特提出理赔申请”。2015年6月25日、28日，原告中交第二公路工程公司怀邵衡铁路项目经理部二分部分别以设备租赁费转账到江西省真诚路桥劳务工程有限公司的银行账户（账号：609365299890）上人民币150000元、400000元。2015年6月26日，江西省真诚路桥劳务工程有限公司分三次从其账户（609365299890）上将赔偿款转到死者尹桂元亲属蒲红梅账户（6217995550004926809）上共计150000元、同年7月3日分四次转账共计200000元、同月10日转账20000元、同年8月8日转账100000元，合计470000元。2015年7月15日，被告财保安阳市分公司派鲁伟铭、姚万轻前往怀邵衡铁路项目部二分部就尹桂元死亡进行调查，听取带班负责人谢占魁对尹桂元死亡情况的介绍，查阅怀邵衡铁路项目部劳务合作协议、调解协议书、户口注销证明、家属承诺书、委托书、户口本复印件等相关材料，通过实地勘查了解，尹桂元系因天气炎热突发疾病致死。2015年9月29日，被告财保安阳市分公司向怀邵衡铁路项目经理部作出《关于尹桂元理赔案的拒赔通知》，称“根据我公司调查结论及贵项目部提供的理赔资料，依据我公司与贵项目部签订的保险合同条款约定：因下列情形之一导致被保险人死亡、伤残、烧伤的，保险人不承担给付保险金的责任：（七）被保险人流产、分娩、疾病。显然，尹桂元的真实死亡原因属疾病范畴，我公司将此案作拒赔处理”。为此，原告中交第二公路工程公司向本院提起诉讼，要求被告财保安阳市分公司依据《中交第二公路工程局有限公司怀邵衡铁路项目经理部建筑施工企业雇主责任保险合同》赔偿原告中交第二公路工程公司保险理赔款300000元、医药费20000元；本案诉讼费由被告财保安阳市分公司承担。本院认为，人身保险合同是以人的寿命或身体为保险标的、根据约定承担给付保险金责任的协议。本案应属人身保险合同纠纷。中交第二公路工程局第四工程有限公司为怀邵衡铁路项目经理部投保，并与被告财保安阳市分公司签订《建筑施工企业雇主责任保险合同》系双方真实意思表示，不违反国家法律、行政法规的强制性规定，内容合法有效，双方均应履约《建筑施工企业雇主责任保险合同》义务。被告财保安阳市分公司认为，原告中交第二公路工程公司主体不适格，被保险人是中交第二公路工程局有限公司怀邵衡铁路项目经理部，该项目经理部有公章，应驳回原告中交第二公路工程公司的诉讼请求。原告中交第二公路工程公司承建湖南省怀邵衡铁路项目工程，设立怀邵衡铁路项目经理部，其使用的印章虽经公安机关备案，但未领取营业执照，根据《最高人民法院关于适用若干问题的意见》41“法人非依法设立的分支机构，或者虽依法设立，但没有领取营业执照的分支机构，以设立该分支机构的法人为当事人”的规定，原告中交第二公路工程公司具有本案原告主体资格。被告财保安阳市分公司认为，调解协议载明，同意尹桂元按疾病死亡，其亲属出具委托书、承诺书均显示尹桂元因天气炎热患病死亡，依建筑施工企业雇主责任保险条款第十九条第（五）项约定，被保险人雇员患职业性疾病以外的任何疾病、传染病及分娩、流产，以及因此而施行内外科手术所致的伤残或死亡，保险公司免责。尹桂元死亡属于免责条款范畴，被告财保安阳市分公司不负责赔偿。本院认为，《中华人民共和国职业病防治法》规定了法定职业病一共十大类，115种，中暑包含在115种法定职业病中。医学通说认为，人在高温环境下工作，因热作用而发生的急性病，被统称为职业性中暑。本案中，被告财保安阳市分公司并未提供死者尹桂元系因患职业病以外的其他病的病种而死亡的相关证据，在拒赔通知中也只是笼统载明尹桂元因患疾病死亡而拒赔，而就尹桂元死亡的全过程来看，尹桂元死亡与暴露在天气炎热的建筑施工环境中有直接的因果关系，从死亡原因上分析，尹桂元因中暑突发疾病死亡具有民法理论上的高度盖然性，被告财保安阳市分公司辩称尹桂元系病死而拒赔的观点，偏重于尹桂元死因不明，加重了投保人证明责任，规避了自己的保险责任，本院依法不予支持。被告财保安阳市分公司还认为，接到报案时间是2015年6月23日，而尹桂元死亡是同月20日，导致被告财保安阳市分公司未及时参与尹桂元死亡调解，只能依据事后调查取证处理。本院认为，2015年6月20日尹桂元死亡后，原告中交第二公路工程公司于同月23日即向被告财保安阳市分公司报案，同月24日协助承包方江西真诚路桥劳务工程有限公司积极参加由衡阳县政法委、衡阳县演陂镇相关职能部门组织的调解，积极理赔。而被告财保安阳市分公司接到报案，于2015年7月15日才派员对保险事故进行调查。被告财保安阳市分公司未及时参与尹桂元死亡调解，系被告财保安阳市分公司怠于履行自身职责造成，并非原告中交第二公路工程公司故意或过失造成，原告中交第二公路工程公司对此不应承担相应责任。被告财保安阳市分公司还认为，尹桂元为农业户口，应按农村标准计算死亡赔偿金。江西真诚路桥劳务工程有限公司对尹桂元亲属的赔偿金额过高，其赔偿金额应当依法核定。本院认为，衡阳县演陂镇人民调解委员会出具的调解协议系人民调解组织依法作出的生效文件，按照人民调解组织法规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。该协议已载明江西真诚路桥劳务工程有限公司一次性赔偿尹桂元亲属各项费用600000元，该项费用已远远超过原、被告在合同中约定的“每次事故每人人身伤亡责任限额300000元”，原告中交第二公路工程公司按照合同约定主张由被告财保安阳市分公司支付300000元赔偿金，符合法律规定，本院予以支持。但原告中交第二公路工程公司主张应由被告财保安阳市分公司支付医疗费用20000元，因尹桂元系在送治途中死亡，原告中交第二公路工程公司也未提供相关治疗票据支持其诉请，故本院对原告中交第二公路工程公司要求被告财保安阳市分公司支付每次事故每人医疗费用责任限额20000元，与事实不符，于法无据，本院依法予以驳回。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司给付原告中交第二公路工程局有限公司保险赔偿金300000元；二、驳回原告中交第二公路工程局有限公司要求被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司支付医药费20000元的诉讼请求。以上款项，限本判决书生效之日履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6100元，由原告中交第二公路工程局有限公司负担600元，被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担5500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审 判 长  李优柏审 判 员  刘柏丹人民陪审员  何 钦二〇一六年十一月二十五日代书 记员  彭艳君附：适用法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。