江苏省如皋市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0682民初5531号原告：王保红，男，1966年12月29日生，汉族，住如皋市。委托诉讼代理人：石海燕，江苏奔月律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司如皋支公司，住所地：如皋市如城街道益寿南路245号门面1楼、2楼。负责人：栾栋梁，总经理。委托诉讼代理人：李亚鹏，江苏瑞慈律师事务所律师。原告王保红与被告中国平安财产保险股份有限公司如皋支公司（以下简称平安如皋公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年4月27日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王保红委托诉讼代理人石海燕与被告平安如皋公司委托诉讼代理人李亚鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王保红向本院提出诉讼请求：判令被告平安如皋公司立即给付原告保险理赔款60000元（意外伤害医疗保险理赔款20000元、意外伤害残疾保险理赔款40000元）、鉴定费840元、交通费500元，合计61340元，本案的诉讼费用由被告平安如皋公司负担。事实和理由：2013年10月11曰，江苏志鹏建筑安装工程有限公司（以下简称志鹏公司）为其承建的位于如皋市如城镇福寿路以北、桃园路以西的丰泽怡园工程在被告处投保平安建筑工程团体意外伤害保险，保险单号为11015051900115993772,保险期间自2013年10月11日零时起至2015年10月10日二十四时止。2015年4月份，原告经杭兵聘用，至志鹏公司承建的上述丰泽怡园项目做水电工作。2015年5月4曰，原告在工作过程中不慎从电梯井口坠落受伤。事故发生后，原告被送至如皋市人民医院救治，入院诊断为:腰3椎体爆裂恶性骨折等症状，住院治疗40天后于2015年6月12日出院。后，原告向工伤认定部门申请工伤认定，工伤认定部门对原告所受伤害认定为工伤。目前，志鹏公司已就原告的工伤保险待遇给予了赔付。2017年1月2月17日，原告的伤情经南通大学附属医院司法鉴定所鉴定为人身保险九级伤残。2017年4月18日，被告平安如皋公司对原告的保险理赔作出拒赔通知。原告方认为：志鹏公司与被告公司之间的保险合同合法有效，根据相关法律规定，原告有权获得被告公司给付的保险理赔款。被告平安如皋公司辩称，对志鹏公司在我公司为原告王保红等人投保案涉保险及原告王保红在保险期间内发生意外伤害的事实没有异议；依据案涉保险合同约定，被保险人王保红因未取得特种作业操作证作业遭受意外伤害，属于案涉保险合同免责情形，我公司不应承担给付保险金责任，请求驳回原告王保红的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，结合当事人的举证、质证及庭审中的陈述，本院认定事实如下：2013年10月10日，志鹏公司为其公司承建的丰泽怡园项目（位于如皋市如城镇福寿路以北、桃园路以西）向被告平安如皋公司申请投保平安建筑工程团体意外伤害保险，并签署了意外伤害保险和健康保险投保单，投保单载明保险金额为平安建筑工程团体意外伤害保险20万/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险2万元/人，保险期间自2013年10月11日零时起至2015年10月10日二十四时止。投保单中投保人告知声明书一栏最下方载明：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人已对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险中条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。……”。志鹏公司在前述文字下方加盖了公司印章。被告平安如皋公司审核并收取保险费后向志鹏公司出具了保险单，保险单载明上述投保单中载明的险种、被保险项目、保险金额、保险期间等。中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外保险条款第五条保险责任约定：“在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域（施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准）内从事建筑施工与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，且身故保险金及伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。……(二）伤残保险责任在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013,下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例（九级伤残对应的支付比例为20%）乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。……(三）医疗保险责任。在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十八条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就其事故发生之日起180天内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。第六条责任免除部分约定：“第六条因下列原因造成被保险人身故、伤残或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（十一）被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作。特种作业的相关定义以国家安全生产监督管理总局发布的最新《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任”，该部分文字采用了黑体字加粗方式予以提示。2015年5月4日12时左右，原告王保红跟随高亚军等三名水电工一起去丰泽怡园8#楼做水电，在通过8#楼的施工电梯时踩空摔倒在地下室受伤。受伤后，原告王保红被送至如皋城西医院及如皋市人民医院救治，经诊断为腰3椎体爆裂性骨折、胸I2、腰2椎体压缩性骨折、腰1-3右侧横突骨折、腰4椎体棘突骨折、右肩关节脱位伴撕脱性骨折手法复位术后、胸部外伤.胸骨体骨折、双侧胸腔积液、；多发肋骨骨折（右侧4、5肋，左侧第6肋）。原告王保红于2015年5月4日住院至2015年6月12日出院，支出医疗费53134.8元，该款由志鹏公司支付。2015年8月14日，如皋市人力资源和社会保障局作出皋人社工认字〔2015〕A106号工伤认定决定书，认定原告王保红所受上述伤害为工伤。2016年6月12日，经如皋市劳动人事争议仲裁委员会主持，原告王保红与志鹏公司就王保红的工伤待遇（医疗费3620.58元、停工留薪期工资72000元、护理费16200元、伙食补助7021元、一次性伤残补助金78000元、一次性工伤医疗补助金110000元、一次性伤残就业补助金40000元、交通费1000元、鉴定费1845元、二次手术费10000元）达成皋劳人仲案字〔2016〕第257号仲裁调解协议，协议约定：1、双方工伤保险关系自2016年6月12日起解除；2、被申请人同意一次性补助申请人215000元（包含但不限于申请人各项仲裁请求等事项）；3、上述215000元款项分三次支付，被申请人确认于2016年6月30日前支付给申请人65000元、被申请人于2017年1月25日前支付申请人100000元、被申请人于2017年3月30日前支付申请人余款50000元；若被申请人逾期支付任何一期款项，则需另行支付申请人违约金20000元；4、除上述内容外，双方其它无争议，申请人不再就双方工伤保险关系存续期内与解除及本次工伤待遇等事项向被申请人主张任何权利。2017年1月12日，志鹏公司委托南通大学附属医院司法鉴定所对原告王保红的人身保险伤残程度进行鉴定，该司法鉴定所于2017年2月17日向志鹏公司出具通大附院司鉴所〔2017〕法临鉴字第25号司法鉴定意见书，认定王保红因外力作用致双侧肋骨骨折、右肱骨大结节撕脱性骨折、T12椎体压缩性骨折、L3椎体压缩性骨折内固定术后、腰椎横突骨折等的诊断成立，目前腰部活动受限等，评定为人身保险九级伤残。事后，原告王保红向被告平安如皋公司申请理赔，被告平安如皋公司于2017年4月18日审核后认为被保险人出险时从事电工作业，但无电工操作证，依据条款的免责条款应当不承担保险责任，决定不予给付保险金。另查，2015年7月6日，如皋市安全生产监督管理局对志鹏公司作出皋安监管罚（2015）24号行政处罚决定书，认定原告王保红系电工，其未取得特种作业操作证在志鹏公司丰泽怡园工地进行电工作业，志鹏公司对作业人员的安全培训教育不到位。对志鹏公司作出警告、责令改正、并处罚款人民币3000元的行政处罚。2017年4月27日，原告王保红诉至本院，要求中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安江苏公司）支付理赔款等。审理中，原告王保红与被告平安江苏公司一致同意将被告平安江苏公司变更为平安如皋公司，被告平安如皋公司无异并应诉。以上事实有原告王保红所举的理赔通知书、如皋市人民医院门诊病历、出院记录、用药清单、医疗费发票7份、行政处罚决定书、工伤认定决定书、仲裁委员会调解笔录、仲裁调解书、司法鉴定意见书，被告平安如皋公司出具的保险单、投保单及保险条款，原、被告当庭陈述等证据予以佐证。本院认为，原告王保红所在用人单位志鹏公司为其在被告平安如皋公司投保团体意外伤害保险，从原告王保红于事故发生后向被告平安如皋公司申请理赔并提起本案诉讼来看，原告王保红对其单位志鹏公司为其投保案涉保险及保险金额是认可的，故应认定案涉保险合同依法成立、合法有效。被告平安如皋公司作为案涉保险合同的保险人应当依据案涉保险合同约定承担给付保险金责任。本案争议焦点为原告王保红未取得特种作业操作证在工地从事电工作业，在工作场地踩空电梯坠落受伤，被告平安如皋公司能否免责？本院认为，被告平安如皋公司不能据此免责。理由：我国《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》对电工作业定义为“指对电器设备进行运作、维护、安装、检修、改造、施工、调试等作业（不含电力系统进网作业）”，案涉免责条款约定因被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作而遭受意外伤害的，保险人免责。本案中，原告王保红虽为电工，也未取得电工特种作业证，但事故发生在原告王保红准备去做水电的过程中，因踩空电梯坠落致伤，发生事故时原告王保红并未在实施电工作业，故案涉情形并未免责条款约定免责情形。关于原告王保红主张的残疾保险金40000元的请求，结合原告王保红所受伤害已经构成人身保险九级伤残，对应的给付比例应为20%，则被告平安如皋公司应支付的残疾保险金即为40000元，对该项请求，本院予以支持。关于原告王保红主张的医疗保险金20000元的请求，被告平安如皋公司认为，志鹏公司已经赔偿了原告王保红的医疗费，依据保险条款约定，其公司不应再承担给付医疗费保险金的责任。本院认为，案涉保险合同的性质为人身保险合同，人身保险合同的理赔原则不适用财产保险合同的损失补偿原则。案涉医疗保险责任条款将被保险人从其他途径获得的补偿排除在保险责任范围以外，属于免责类条款，被告平安如皋公司应对该条款向投保人作出提示及明确说明。本案中，该条款与责任条款混合规定在一起，并未用黑体、加粗的方式提醒投保人注意，也未有证据表明被告平安如皋公司向投保人作出了明确说明，故该规定对被保险人不生效，被告平安如皋公司应当向原告王保红支付医疗费保险金，依据案涉医疗保险责任条款约定，医疗费保险金以医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付，本案中原告王保红在如皋市人民医院的医疗费已经超过五万元，以此计算方法，被告平安如皋公司应支付的医疗费已经超过医疗费保险的保险金额，则被告平安如皋公司应向原告王保红支付医疗保险金20000元。关于原告王保红主张的鉴定费840元、交通费500元，非案涉保险合同保险人应承担的保险责任范围，该主张于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司如皋支公司于本判决生效后立即支付原告王保红保险金人民币60000元。如果被告中国平安财产保险股份有限公司如皋支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告王保红其他诉讼请求。案件受理费1330元，减半收取665元，由被告中国平安财产保险股份有限公司如皋支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1330元（户名：江苏省南通市中级人民法院；账号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。代理审判员  崔小兰二〇一七年六月二十九日书 记 员  沙凤仙