江苏省扬州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏10民终3346号
上诉人（原审原告）：刘年国，男，1951年12月28日出生，汉族，住仪征市。
委托诉讼代理人：吉群山，男，1964年9月1日出生，汉族，住仪征市。
委托诉讼代理人：王进，江苏益和律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：扬州友好医院，住所地扬州市四望亭路***号。
法定代表人：贾玉清，院长。
委托诉讼代理人：朱林龙，男，1964年11月4日出生，汉族，扬州友好医院医护部长，住扬州市江都区。
委托诉讼代理人：蒋敏，江苏华朋律师事务所律师。
上诉人刘年国与上诉人扬州友好医院（以下简称友好医院）因医疗服务合同纠纷一案，不服扬州市邗江区人民法院（2015）扬邗民初字第935号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
刘年国上诉请求：撤销一审法院民事判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1、原审未能依法重新鉴定错误。江苏省医学会鉴定有误，友好医院应当承担全部责任。刘年国作为受害人打了三年多官司，反而承担主要责任。2、刘年国在庭审时不断强调三期从理论和司法实践上，结合本案是可以认定的，而原审并未释明，其判决极不负责任。3、友好医院在原审时称刘年国占用病房楼，三年住院近20万元，造成医疗利润损失达50几万元，主张刘年国赔偿该院70余万元。在友好医院无任何合法证据的情况下，原审判决支持其截止2014年6月1日的利润损失错误，违背了证据认定规则，且不适用责任比例，违反了司法原则。4、原审对诉讼费承担比例的判决显失公平。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审，维护社会公平、正义。
友好医院辩称：1、原审采信江苏省医学会医疗损害鉴定书正确，刘年国要求重新鉴定的理由不能成立。2、原审法院对于三期鉴定已完全履行法定程序，原审已根据现有证据正确认定截至2014年6月1日的三期费用。3、原审对伙食费、护理费计算正确，不存在未分摊情形。4、原审对诉讼费用承担的认定正确，不存在显失公平。
友好医院上诉请求：1、撤销一审法院民事判决第一项，改判友好医院于本判决生效之日起十日内赔偿刘年国119441.24元；2、将判决事实认定部分修正为：自2014年6月1日至2017年8月29日，刘年国单方滞留友好医院；3、本案一、二审诉讼费用依法分担。事实和理由：1、原审法院对2013年7月1日至2014年6月1日应由刘年国承担的医疗费36321.56元未予理涉，有违法律规定且明显不公，该部分金额理应在本案认定的赔偿总额中予以处理。2、原审法院对残疾赔偿金计算标准过高，应依法按实调整。3、原审法院认定事实“截止2017年8月29日，双方均认可刘年国尚在友好医院处住院”与实际不符，刘年国应系单方滞留医院。友好医院已于2014年6月1日对刘年国采取的治疗措施结束并通知其出院。后因其与家属不予配合，家属拒不将刘年国接出医院，并以此违法行为向友好医院施压。综上，请求本院依法撤销原判，作出公正判决。
刘年国辩称：一审对友好医院提出的医疗费一审没有判决是有理由的，其认为妥当。友好医院认为一审对于刘年国的残疾赔偿金的计算标准过高，其认为原审适用法律正确。对方说刘年国尚在友好医院住院，这一说法正确，因为刘年国至今仍然住在友好医院，没有办理出院。
刘年国向一审法院起诉请求：判令被告赔付因医疗事故造成原告的损失共计1806536元。事实和理由：原告刘年国于2012年11月27日因交通事故致颅脑外伤，后至被告友好医院治疗。经院脑外科医生抢救成功，恢复左上肢肌力4级，左下肢活动正常程度出院。原告于2013年7月1日再次至该院行颅脑修补术。本次入院时行走、生理、劳动、言语、行动一切均正常。后于2013年7月3日上午行颅骨（人工钛网）修补术，术后病人情况变坏，语言不清、瘫痪、半身不遂。被告在医疗过程中存在诸多问题，应当承担本起医疗事故的全部责任。原告为维护自身合法权益，现诉至法院，请求依法判决。
友好医院一审辩称：我方愿意根据最终的医疗损害鉴定结论以及本案的具体情况对原告依法赔偿。原告目前主张的很多费用与客观事实不符，请求依法判决。此外，被告为原告垫付部分费用，请求原告返还：1、2013年7月1日至2013年7月4日治疗其原发病产生医疗费2万多元，原告仅交纳部分费用，尚欠2千多元医疗费。用药清单显示原告从住院起至2014年6月1日的共计产生的费用206390.57元。2、被告为原告请护工产生的费用，其中2013年7月20日至2014年6月1日产生护工费25280元（316天*80元/天），2014年6月1日至2016年4月12日产生护工费54560元，2016年4月12日至2017年8月29日产生护工费44520元。3、被告为原告垫付自2014年2月1日起至2014年6月1日的伙食费2160元（18元/天计算120天），2014年6月1日至2017年8月29日的伙食费，按每天18元计算，也应由原告返还。原告还需赔偿被告以下损失：原告医嘱出院以后长期滞留医院产生的床位费共计41860元。
一审本案争议的焦点：1、本起医疗纠纷的责任应当如何认定？2、原告因本起医疗纠纷产生哪些损失？
关于争议焦点1，根据原、被告的陈述及双方提供的证据可知，原告刘年国于2013年7月1日至被告友好医院要求行颅骨修补术，同年7月3日被告友好医院对原告刘年国进行手术。因原告刘年国术后右侧颞叶出血，且恢复欠佳，原、被告发生纠纷。后原、被告共同委托扬州市医学会对扬州友好医院及其医务人员在诊治刘年国的医疗活动中，是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成原告刘年国人身损害而构成医疗事故进行技术鉴定。扬州市医学会于2014年2月19日作出扬州医鉴[2014]004号《医疗事故技术鉴定书》。该鉴定书中载明专家分析意见为：“患者刘年国术后出现右侧颞叶出血，属于可以预料但难以避免的并发症，扬州友好医院对其术后颅内出血没有过错；患者出现左侧肢体偏瘫后，医院未予重视，未进一步检查、分析原因，存在过失，但患者经保守治疗后右侧颞叶出血得以控制、未再加重，平稳度过脑出血危险期；扬州友好医院使用葛根素葡萄糖注射液、注射用灯盏花素存在过失，可在一定程度以加重颅内出血、延长病程，对患者刘年国遗留的左侧肢体偏瘫起轻微作用；患者经治疗后目前遗留左侧肢体偏瘫，对应《医疗事故技术鉴定暂行办法》二级丁等医疗事故，扬州友好医院的医疗行为负轻微责任。”原告刘年国对该鉴定意见不服，向一审法院申请重新鉴定，一审法院依法委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。江苏省医学会于2015年9月23日作出江苏医损鉴[2015]095号《医疗损害鉴定书》。该鉴定书载明因果关系、伤残等级及责任程度分析为：“（1）……医方对于术后患者出现颅内血肿的并发症认识不够，未能及时诊断病情，虽然根据7月7日头颅CT检查示：右侧额、颞叶见大片状高密度影，右侧侧脑室稍受压变窄，中线未见明显偏移，右侧颞叶出血伴脑疝形成的结果，患方当时介于手术治疗与保守治疗之间，且根据患者后来CT检查结果，血肿经过治疗后缩小，医方予保守治疗有效果，但医方延误了患者的诊治，在一定程度上，可能会对患者的预后产生一定的影响。（2）患者颅骨修补术后出现颅内出血，是该类手术的并发症，在临床中可以预见但是难以避免，一旦出现此类并发症，其预后与血肿的部位、出血量相关，且难以完全康复，患者目前的损害后果主要与原始车祸伤、并发症所致的疾病转归相关。但医方在患者颅骨修补术后，神志呈嗜睡状，左侧肢体肌力0级的情况下，未及时行CT等检查明确诊断，且误断为脑梗塞、脑水肿，使用葛根素及灯盏花素指征欠严谨存在过错，此过错与患者术后颅内出血并发症的未及时治疗和病程延长也有一定的相关性，原因力大小为次要因素。（3）根据《医疗事故分级标准（试行）》二级乙等第19条：四肢瘫，肌力Ⅲ级（三级）或截瘫、偏瘫，肌力Ⅲ级以上，临床判定不能恢复的标准，患者构成三级伤残。”专家意见为：“患者构成三级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。”
一审法院认为，江苏省医学会根据一审法院委托进行鉴定，并作出《医疗损害鉴定书》，该鉴定机构及鉴定人员均具备相应的鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，鉴定结论亦有理有据，一审法院对该鉴定机构作出的鉴定结论予以采信。原告刘年国对江苏省医学会作出的鉴定不服，申请重新鉴定，因其未能提出重新启动鉴定程序的依据，对原告刘年国申请重新鉴定的要求不予支持。
关于争议焦点2，原、被告均认可截至2017年8月29日，原告刘年国尚在被告友好医院住院。被告友好医院称其曾要求原告刘年国于2014年6月1日办理出院手续，并提供住院病案首页、病程记录、临时医嘱单、出院记录各一份予以证明。原告认为至2014年6月1日其尚需继续治疗，对该出院时间不予认可。因原、被告未能就原告刘年国的住院结束时间及营养期、护理期、误工期达成一致意见，经原、被告双方同意，一审法院委托南京医科大学司法鉴定所对原告的住院结束时间及三期进行鉴定。后该鉴定所出具《终止鉴定函》，载明：“经审阅送检材料，我所无法完成本案鉴定，现退回处理。”审理过程中，被告认可原告的住院期及三期均可算至2014年6月1日。一审法院根据目前的证据及原、被告的陈述，暂仅处理原告自2013年7月1日起至2014年6月1日止共335天产生的住院伙食补助费及营养费、护理费、误工费。原告如有证据证明其住院时间及三期超出上述时间的，可另案诉讼。
关于原告的各项损失，一审法院根据原、被告提供的证据，结合相关赔偿标准及被告质证意见，分别认定如下：1、住院伙食补助费，原告主张26280元（自2013年7月1日至2017年7月1日共计1460天按18元/天计算）。一审法院确认该项费用为6030元（按18元/天计算，原告自理的自2013年7月1日起至2014年1月30日共215天的伙食费3870元，被告支付的自2014年2月1日起至2014年6月1日共120天的伙食费2160元）。原告认可被告自2014年2月1日起为其支付伙食费，但原告称2014年2月1日后，其家属每周为其送一次饭，应从被告支付的伙食费中减去其家属每周送饭的伙食费，因原告未能提供证据证明其送饭时被告停止向其提供饭菜，对原告的该项意见一审法院不予采信；2、营养费，原告主张26280元（自2013年7月1日至2017年7月1日共计1460天按18元/天计算）过高，一审法院确认该项费用为5025元（按15元/天计算335天）；3、误工费，原告主张175200元（按120元/天计算1460天），根据原告提供的营业执照、证明、工资发给表等，可以认定事故发生前原告系在仪征市谢集孚达建筑工程队务工，日收入120元/天，故一审法院确认原告的误工费为40200元（按120元/天计算335天）；4、住院期间护理费，原告主张175200元（按120元/天计算1460元）。审理过程中，原告称2013年7月1日起至2014年1月30日系由其家属护理。被告友好医院称2013年7月20日至2014年6月1日，被告聘请护工为原告护理，护理费80元/天，产生护理费25280元。被告友好医院认可自2013年7月20日至2014年1月30日原告需两人护理。故一审法院确认原告的护理费为42320元（自2013年7月1日至2014年1月30日计213天、2013年7月20日至2014年6月1日计316天，均按80元/天计算）；5、残疾赔偿金，原告主张602280元（40152元/年计算15年）过高，根据原告的伤残等级，一审法院确认该项费用为481824元（40152元/年*15年*0.8）；6、精神损害抚慰金，原告主张5万元，一审法院根据双方过错、当地平均生活水平等，酌定3万元；7、原告主张江苏省医学会鉴定产生费用3200元，有相应票据佐证，一审法院予以确认；8、交通费，一审法院酌定2000元；9、原告主张残疾辅助器具费用15000元（15年*1000元/年），因该项费用原告尚未实际产生，一审法院暂不支持，原告可待实际产生后另行主张；10、原告主张出院后的护理费用777600元（3600元/月*18年），因目前尚无法确定原告出院后需要护理的时间及护理依赖程度等，对原告的该项主张暂不处理，原告可另行主张。综上，原告因本起纠纷的损失为610599元。
一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案被告友好医院在诊疗过程中存在过错，且该过错与原告刘年国目前的状况之间有一定的因果关系，因被告友好医院的原因力为次要因素，一审法院确认被告友好医院应对原告的损失承担40%的赔偿责任，即被告友好医院应赔偿原告244239.6元（610599元*40%）。扣除被告友好医院已为原告垫付的伙食补助费2160元、护理费25280元，被告友好医院尚需赔偿原告216799.6元。因一审法院在本案中尚未处理原告2014年6月1日以后产生的伙食费、护理费，故对于被告友好医院为原告垫付的2014年6月1日以后的伙食费、护理费在本案中亦暂不处理。被告友好医院要求原告给付所欠医疗费并赔偿其损失，因上述主张与本案非同一法律关系，被告可另案诉讼。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告扬州友好医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘年国216799.6元；二、驳回原告刘年国的其他诉讼请求。案件受理费9400元，由原告刘年国负担8125元（已交200元），由被告扬州友好医院负担1275元(未交)。
判决后，刘年国、友好医院均不服，向本院提起上诉。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审法院认定事实：原审认定的基本事实无出入，本院予以确认。
二审期间，刘年国一方放弃其上诉状中第三点即一审法院判决支持友好医院截止2014年6月1日的利润损失错误，违背了证据认定规则，且不适用责任比例，违反了司法原则的上诉理由和请求；友好医院经本院释明后，将其上诉状中原审法院对残疾赔偿金计算标准过高，应依法按实调整的上诉理由和请求，变更为一审法院不应按照城镇居民标准计算刘年国的残疾赔偿金，放弃应按照全省居民人均可支配收入中位数作为计算刘年国的残疾赔偿金标准。
二审本案的争议焦点：一、刘年国主张江苏省医学会的司法鉴定有误，友好医院应当承担其伤残的全部责任是否具有事实和法律依据？二、友好医院主张刘年国的残疾赔偿金按照农村居民标准计算能否支持？
关于争议焦点一，本院认为：《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
一审期间，针对患者刘年国在友好医院治疗过程中，友好医院的医疗行为有无过错，如有过错，其过错行为与患者刘年国的损害后果之间有无因果关系及原因力大小等，一审法院委托江苏省医学会进行了相应的医疗损害司法鉴定。经鉴定，江苏省医学会于2015年09月23日出具一份《医疗损害鉴定书》（江苏医损鉴[2015]095号），其专家意见为：“参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成三级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素”。刘年国对江苏省医学会的鉴定意见持有异议，向一审法院申请重新鉴定，二审上诉时也再次提出江苏省医学会鉴定有误，友好医院应当承担全部责任。二审庭审中，刘年国对委托方提交给扬州市医学会和江苏省医学会的医疗文证材料的真实性无异议，其提出上述主张的理由主要体现在江苏省医学会出具的《医疗损害鉴定书》中，只不过认为友好医院的医疗行为应该是主要因素。
本院认为，医疗损害赔偿责任的承担以医疗机构及其医务人员有过错且过错与患者的损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗行为具有专业性强的特点，故对医疗行为是否存在过错以及与患者的损害结果是否存在因果关系通常需由相关专业部门作出认定和判断，而鉴定意见则是司法鉴定机构对医疗行为的专门性问题进行鉴别和判断后作出的具有证据意义的专业性意见。本案中，江苏省医学会及其鉴定人员均具备相应的鉴定资格，其根据一审法院委托，作出的《医疗损害鉴定书》，鉴定程序符合法律规定，鉴定结论有理有据，刘年国提出上述主张的事实依据，江苏省医学会在司法鉴定过程已经有所考虑并通过分析说明，即主要通过“因果关系、伤残等级及责任程度分析”具体体现出来。据此，在刘年国不能提供充分反证的情况下，结合扬州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，综合全案证据考量后，江苏省医学会作出的《医疗损害鉴定书》应当作为定案证据之一，其专家意见应当予以采信。因此，一审对刘年国提出重新鉴定的申请不予支持，并无不当之处。综上，刘年国上诉时提出江苏省医学会的司法鉴定有误、友好医院对其伤残应负全部责任的主张，证据不足，本院不予采纳。
关于争议焦点二，本院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明自己的事实主张，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。本案中，根据刘年国一审提交的仪征市谢集孚达建筑工程队的个体工商户营业执照和该工程队于2013年12月15日出具的证明以及工资发放表、刘年国与该工程队签订的《劳动合同》、2014年1月17日方桥村委会出具的证明、2016年4月5日仪征市真州镇大市社区居委会出具的证明、嵇桂萍的房屋所有权证和其于2016年4月5日出具的证明等证据，可以充分认定事故发生前刘年国居住、生活于仪征市真州镇，在仪征市谢集孚达建筑工程队务工，并以此作为自己的主要经济生活来源。友好医院对上述事实持有异议，但是并未提供证据予以证实，也未进行相应的调查，其应当承担举证不能的法律后果。至于刘年国的户籍所在地为农村以及是农民家庭等等，并不影响法院对其赔偿标准的判定。据此，一审法院根据刘年国提交的证据，按照城镇居民标准计算其残疾赔偿金，符合法律规定。综上，友好医院的该项上诉主张，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。
关于本案争议的三期鉴定一节。经查，因刘年国和友好医院未能就刘年国的住院结束时间及营养期、护理期、误工期达成一致意见，经双方当事人同意，一审法院委托南京医科大学司法鉴定所对刘年国的住院结束时间及三期进行司法鉴定，但是该鉴定所以“经审阅送检材料，我所无法完成本案鉴定”为由出具《终止鉴定函》。上述事实充分说明，一审法院根据刘年国的申请，在本案中已经依法启动了司法鉴定程序。鉴于委托的南京医科大学司法鉴定所无法进行司法鉴定，一审法院根据友好医院认可的期限即2014年6月1日作为时间节点，暂时处理2013年7月1日至2014年6月1日的三期费用，符合本案的客观实际。如果刘年国有证据证明超出上述三期时间时，尚可另案诉讼主张自己的合法权益，刘年国并不因此而丧失司法救济途径，且一审法院在民事判决书中对此亦作了明确释明。
关于刘年国上诉称一审案件受理费承担比例是否显失公平一节。本院认为，一审法院根据本案查明的事实，确定的过错责任比例和刘年国诉讼请求的支持情况，决定一审案件受理费双方当事人的承担比例，符合相关法律规定。
关于本案争议的2013年7月1日至2014年6月1日友好医院主张的医疗费36321.56元一节。本院认为，根据刘年国一审诉讼时提交的民事起诉状、《刘年国医疗合同纠纷赔偿方案》和一审法庭审理笔录，其向法院主张权利时并未涉及上述期间的医疗费项目，故一审法院根据当事人意思自治原则，仅对刘年国主张的赔偿项目予以审理并判决，符合法律规定。此外，友好医院主张的上述医疗费的金额，刘年国持有异议，并不认可，且该争议与本案也非同一种法律关系，友好医院可依法另案主张权利。据此，一审法院对友好医院主张的上述医疗费争议在本案中未予判决，并无不当。
关于友好医院主张刘年国单方滞留该院，并非一审认定的双方均认可刘年国尚在友好医院处住院一节。本院认为，根据友好医院的辩称和庭审中的陈述，即该院称为刘年国支付了2014年6月1日至2017年8月29日的护理费和伙食费，同时还产生相应的床位费等，故刘年国于上述期间在友好医院是客观事实。至于该节事实是否界定为住院治疗还是单方滞留医院，由此产生的法律后果，一审法院并未作出相应的实体判决，故其在本案中表述双方均认可刘年国尚在友好医院处住院应作广义的理解。
综上所述，刘年国和友好医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9400元，由上诉人刘年国和扬州友好医院各半负担，刘年国应负担的二审案件受理费4700元准许其免交。
本判决为终审判决。
审判长 周 冰
审判员 孙建瑢
审判员 叶 露
二〇一八年三月二十一日
书记员 陆昱玥
附相关法律条文:
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。