北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初12567号
原告：曹学华，男，1966年3月12日出生，汉族。
委托诉讼代理人：栾莉，北京至普律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。
被告：中国人民解放军武装警察部队北京市总队第二医院，住所地北京市西城区月坛北街丁3号。
负责人：蒋均远，院长。
委托诉讼代理人：张亚军，男，该医院医生，住北京市西城区月坛北街**号。
委托诉讼代理人：张胜富，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告曹学华与被告中国人民解放军武装警察部队北京市总队第二医院（以下简称武警二院）医疗损害责任纠纷一案，本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曹学华之委托诉讼代理人栾莉、张金荣，被告武警二院之委托诉讼代理人张胜富到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曹学华向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费35928.41元、住院伙食补助费6960元、残疾赔偿金35696元、残疾辅助器具费89.20元、误工费85032元、护理费10800元、营养费10080元、交通费640元、住宿费6960元、餐费6960元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费17000元。事实和理由：2012年12月17日，原告因摔伤致右膝部疼痛入住被告处，入院诊断为右髌骨骨折。经被告术前检查后于2012年12月18日对原告行右髌骨骨折切开复位内固定术，原告术后经恢复治疗于2012年12月25日出院。
原告出院后因术后伤口不能愈合，于2013年1月10日再次入住被告处治疗。被告对原告进行检查后，定于2013年1月11日对原告行右髌骨扩充术VSD负压吸引术，但经术后治疗，原告的伤口仍不能愈合。后被告分别于2013年1月21日、1月31日、2月7日、4月9日和5月31日对原告行右膝扩创VSD吸引术、右膝伤口清创缝合术、右膝伤口扩创术、右膝伤口扩创肌皮瓣转移术等多种手术，但直至原告2013年6月21日出院，原告病症仍未得到治愈，至今原告右膝关节不能弯曲，失去了应有功能。原告认为，正是被告不负责任的医疗态度，才会出现多次反复手术和不适当的手术时间和错误的手术方案，最终造成原告失去右脚功能的后果。为此，原告多次与被告交涉有关赔偿事宜，但均未得到配合。为维护原告合法权益，故诉至法院，望判如所请。
被告武警二院辩称，我方认为原告的损害后果与我院的诊疗行为不存在关系，不同意原告的诉讼请求。对原告提交的有关误工费的证据真实性均不予认可。
经审理查明：
一、原告的治疗经过。
2012年12月17日，原告因“摔伤致右膝部疼痛”入住被告处，经影像学检查诊断为“右髌骨骨折”。原告于2012年12月18日在该院行右髌骨骨折切开复位内固定术，2012年12月25日出院。
2013年1月10日，原告因“右髌骨骨折术后25日，膝部肿胀疼痛、流脓3日”再次入住被告处，并先后于2013年1月11日行右髌骨扩创术VSD负压吸引术，2013年1月21日行右膝扩创VSD吸引术，2013年1月31日行右膝伤口清创缝合术，2013年2月7日行右膝伤口扩创术，2013年4月9日行右膝伤口扩创肌皮瓣转移术，2013年5月31日行右膝伤口扩创术等治疗。原告于2013年6月21日出院，临床诊断为右髌骨骨折术后伤口不愈合。
2015年8月23日至2015年8月27日，原告另因“右下肢红肿疼痛伴发热3日”入住天津市蓟县人民医院，临床诊断为急性淋巴管炎、急性淋巴结炎。
二、司法鉴定过程。
本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京博大司法鉴定所就以下事项进行鉴定：1、被告对原告的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与原告的损害后果有无因果关系及责任程度；2、原告现伤情是否构成残疾及残疾等级；3、原告现伤情的营养期、营养费参考；4、原告现伤情的后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考；5、原告现伤情的护理依赖程度、护理人数、护理期限参考；6、原告残疾辅助用具费用及更换频率。
2016年5月18日，北京博大司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》。该鉴定文书中，该鉴定所综合分析评估如下：
（一）关于原告的损伤后果。
原告及被告对原告的就医过程无异议。目前，原告遗留的右膝关节无法弯曲为其损害后果。
（二）关于被告对原告诊疗行为的评价。
1、根据病案记载，被告对原告的病史、临床表现和相关影像学辅助检查结果，收容其入院治疗，被告无过错。
2、根据送检病案资料及影像学片子提示，原告“右髌骨骨折”诊断成立，且右髌骨骨折属于粉碎性骨折，有手术适应症，无手术禁忌症，术式选择“右髌骨骨折切开复位内固定术”符合诊疗常规，被告无过错。
后因原告右髌骨骨折术后伤口不愈合，医方先后于2013年1月11日行右髌骨扩创术VSD负压吸引术，2013年1月21日行右膝扩创VSD吸引术，2013年1月31日行右膝伤口清创缝合术，2013年2月7日行右膝伤口扩创术，2013年4月9日行右膝伤口扩创肌皮瓣转移术，2013年5月31日行右膝伤口扩创术等治疗，符合医疗护理医疗技术操作常规和原告当时不同阶段病情的客观需求，有手术指征，被告无过错。
3、根据病历记载，被告在原告术后给予其经验性抗生素治疗，应用甲硝唑抗炎治疗。但术后第2天（2012年12月20日），在原告的最高体温超过39度时，被告应该给予其进行血培养和药物敏感试验，并据此调整抗生素。但在送检资料中未见相关内容。结合原告后续病情变化情况，应认为被告对原告的抗生素应用不够规范和合理，存在不足。
4、原告术后有发热，最高体温超过39度，但在被告病历中未见有对原告发热原因分析、处理和进一步检查记载。根据体温单记载，原告出院前体温仍未恢复正常，但被告未给予原告进一步检查发热的原因并安排其出院不够妥当，出院医嘱对此也无嘱托。应认为被告注意义务不到位，存在缺陷。
5、根据送检病历记载，首次住院出院记录的出院医嘱为“伤口按需换药，于术后2周拆线”，结合原告术后6天出院，伤口未拆线且体温未恢复正常，被告应该详细告知出院注意事项，包括换药的时间和方式等，应认为被告告知义务不到位，存在不足。
6、根据病历记载，被告在原告第1次住院手术前化验示APTT、Fbg、D-D、FDP均升高，说明凝血功能异常。被告对此未给予关注，未进行鉴别诊断和干预治疗，术后亦无复查。在发生伤口不愈合再次住院时检查（2013-1-10）凝血功能仍然异常。应认为被告注意义务不到位，存在缺陷。
7、根据病理记载，被告在原告伤口不愈合、发生感染后，给予其进行了分泌物培养和药敏试验，但未按照药敏试验结果调解抗生素的使用，不符合抗菌药物临床应用的基本原则，应认为被告存在缺陷。
综上，被告的缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与原告的损伤后果之间存在一定因果关系。
原告右髌骨粉碎性骨折诊断明确，属于自身原有疾病，手术治疗为首选方法，术后出现伤口感染不愈合属于术后并发症。引起术后伤口不愈合原因包括患者的机体状态、损伤的部位、损伤的严重程度、手术室条件、器械和敷料消毒、术者的切口消毒程序和无菌操作、清创情况及抗菌素是否合理应用等。本案中原告的原始损伤是基础性因素，局部创伤后出血、水肿、循环受到影响等都是造成感染的原因。下肢损伤后由于负重、静脉回流困难、软组织薄弱等特点，是术后发生感染高于上肢的原因之一。膝关节周围软组织极为薄弱，无肌肉组织支持，局部血供本身比较差，加上高动能损伤，坏死感染的发生率较高。外力及骨折端的刺激使局部软组织存在较严重的搓灭伤，再加上清创内固定术的2次损伤，如果软组织缺损，缝合张力必然偏大，必然导致局部组织的营养血管断裂，微循环小血管痉挛、血栓形成造成局部组织营养障碍，最终出现局部皮肤、皮下脂肪、深筋膜、鼓膜相继发生坏死，坏死组织清除后可形成创面骨外露等并发症。
急性淋巴结炎和淋巴管炎是病原侵入淋巴流所致的急性化脓性感染，多数是由溶血性链球菌引起。根据病历记载的内容及听证会原、被告双方所述的情况，原告的急性淋巴管炎、急性淋巴结炎是在被告治疗终结2年之后所发生，不能认定与被告的医疗行为有明确因果关系。
综合考虑认为：原告的损伤后果的主要归因应为其自身原有疾病的严重性和复杂性，结合被告的上述医疗过失情况，被告的责任程度为次要责任。
（三）伤残等级评定。
原告右髌骨骨折，右髌骨骨折术后伤口不愈合，经临床治疗，现遗留右膝关节活动受限，经测算右膝关节功能丧失50%以上（不足75%），依据京司鉴协发〔2011〕5号《人体损伤致残程度鉴定标准》2.9.63之规定，构成9级伤残。
（四）营养期限、营养费用参考。
原告的损伤，依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.12b）及附录A.2之规定，综合考虑建议营养期为7个月。营养费用因无相应标准不予评定（建议以实际发生的合理性费用为准或办案单位依据实际情况裁定）。
（五）后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考。
影像片提示原告右髌骨内固定物已取出，考虑到右膝关节功能障碍，后期建议行膝关节松解术等治疗，费用建议以实际发生为准。后续医疗依赖程度目前无法评价。
（六）护理依赖程度、护理人数、护理期限评定。
依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.2.1.2之规定，原告不构成护理依赖。
依据依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.12b）及附录A.2之规定，综合考虑建议护理期为6个月，护理人数建议护理期内为1人护理。
（七）残疾辅助器具费用及更换频率。
原告跛行步入鉴定室，结合护理依赖评分情况，综合考虑从建议目前不需要残疾辅助器具（如日后配备残疾辅助器具，建议以实际发生的合理费用为准）。
三、原、被告对鉴定报告的质证意见。
原告对鉴定报告中所查明的诊疗过程和因果关系分析均认可，但认为责任比例过低，要求按照40%的比例计算各项赔偿数额。被告认为原告后续问题发生在出院2年后，原告现损害后果与被告无关，且认为鉴定报告认定的责任比例过高。
四、对原告各项诉讼请求的查明情况。
原告主张的医疗费，包括在被告处及天津市蓟县人民医院就医所发生的费用。其中被告住院医疗费共计87654.89元，天津市蓟县人民医院医疗费2166.14元。
原告主张的住院伙食补助费，包括在被告住院170日及天津市蓟县人民医院住院4日，原告要求按照每日100元计算。
残疾赔偿金部分，原告要求按照2016年北京市农村居民人均可支配收入22310元的标准，根据原告的年龄计算20年，原告的残疾等级按照9级（赔偿指数20%）计算。
残疾辅助器具费部分，原告称其支付223元购买拐杖，但无法提供购物发票。
误工费部分，原告具备道路运输从业人员资格证，其于2011年8月3日购买重型自卸货车并挂靠在兴隆县兴恒达车队从事运输工作。庭审中，原告称其每日扣除成本后的收入为3396元，钱款采取现金结算方式，对此其提供兴隆县兴恒达车队及三河市合力建材有限公司证明其日收入情况。经询，原告无法提供现金结算凭证。现原告要求以2015年北京市平均工资7086元的3倍为基数计算10个月的误工损失。被告对原告提供的证明材料的真实性及证明目的均不予认可。
护理费部分，原告提交护理费发票2张，其上显示，护理天数为76日，每日金额为90元，金额共计6840元。现原告要求按照每日150元分别计算其住院期间174日及出院后6个月共两阶段护理费。
营养费部分，原告提交营养品、营养奶制品发票2张，金额共计18695.50元。现原告要求按照每日120元计算7个月的营养费。被告认为鉴定报告对营养费用未作出认定，且认为原告主张的金额过高。
原告就其主张的交通费、住宿费、餐费均未提供相应证据予以证明。原告称其及家属因就医共支付交通费共计1600元，家属在其住院期间产生住宿费17400元、餐费17400元。
原告垫付鉴定费17000元。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，医疗费发票，从业资格证，行驶证，道路运输证，证明，营业执照，经营许可证，组织机构代码证，保险单，护理费发票，营养品发票，司法鉴定意见书，鉴定费发票等相关证据在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本院根据原告申请，委托具有资质的司法鉴定机构进行了医疗过错鉴定。根据鉴定意见：原告右髌骨骨折术后伤口不愈合遗留右膝关节活动受限，该损害后果的主要归因为其自身原有疾病的严重性和复杂性，但被告在对原告的治疗过程中存在抗生素应用不够规范、合理，在告知义务及注意义务方面亦存在不足之处，被告的上述医疗过失与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，责任程度为次要责任。故本院参考鉴定意见，认定被告对原告的医疗损害后果承担30%的民事责任。被告应当根据这一比例，赔偿原告因医疗损害造成的各项合理损失。原告所患的急性淋巴管炎、急性淋巴结炎是在被告治疗终结2年后所发生，无法证实该病情与被告的医疗行为存在因果关系，故本院对原告因治疗该病情所主张的各项费用均不予支持。
经核实，原告在被告处共支付医疗费87654.89元。原告在该院共住院170日，现原告要求按照每日100元计算住院伙食补助费，本院予以支持。原告主张的残疾赔偿金的计算方法以及标准，不违反有关司法解释的规定，本院予以支持。原告主张的223元残疾辅助器具费尚在合理范围，本院予以支持。误工费部分，本院认为根据原告伤情认可其主张的10个月误工期，但原告提供的证据不足以证明其误工费计算标准，考虑到原告确实从事运输行业，本院酌定按照每月7086元计算，故原告误工费共计70860元。本院参考鉴定意见，认定原告护理期为6个月，营养期为7个月。护理费部分，本院参照原告住院期间护工收费情况酌定按照每日90元计算，共计16200元。营养费部分，本院酌定按照每日30元计算，共计6300元。原告长期在北京治疗，其本人及陪护人员因此发生的合理交通费应纳入赔偿范围，本院酌定金额为1000元。原告陪护人员在京的餐费及住宿费亦属合理损失，本院考虑原告的住院天数，酌定餐费及住宿费分别按照50元、90元的标准计算170日，餐费为8500元、住宿费15300元。以上各项合理赔偿款，被告应按照30%的比例予以赔偿。精神损害抚慰金部分，本院根据原告残疾等级及被告责任程度，酌定为8000元。
本案进行的医疗过错司法鉴定认定被告存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由被告负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中国人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起十五日内，被告中国人民解放军武装警察部队北京市总队第二医院赔偿原告曹学华医疗费26296.47元、住院伙食补助费5100元、残疾赔偿金26772元、残疾辅助器具费66.90元、误工费21258元、护理费4860元、营养费1890元、交通费300元、住宿费4590元、餐费2550元、精神损害抚慰金8000元、鉴定费17000元,合计118683.37元；
二、驳回原告曹学华其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5292元，由原告曹学华负担2932元（于本判决生效后七日内交纳），由被告中国人民解放军武装警察部队北京市总队第二医院负担2360元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 刘 敏
人民陪审员 王玉敏
人民陪审员 果振敏
二〇一七年五月十八日
书 记 员 刘思雨