湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）长中民未终字第0271号
上诉人（原审被告）长沙县××保健院，住所地湖南省长沙县××路××号。
法定代表人凌某某。
委托代理人杨某某。
委托代理人王某。
上诉人（原审原告）文某某。
法定代理人文某。
委托代理人姜某。
原审被告中南××××院，住所地长沙市××人民中路××号。
法定代表人周某某。
委托代理人林某某。
委托代理人蒋某某。
上诉人长沙县××保健院（以下简称县××）、文某某与原审被告中南××××院（以下简称湘雅××院）因医疗损害赔偿纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2011）芙民初字第978号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2010年9月24日，文某某的母亲夏某某入住县××待产。次日1时20分助娩平产生出男婴即文某某。产后诊断：1、胎儿宫内窘迫；2、G2P1宫内孕38＋5W，L0A，男活婴；3、新生儿轻度窒息。9月25日3时5分，文某某被转入湘雅××院治疗。2010年10月13日出院。住院18天。出院诊断：新生儿肺炎，新生儿缺氧缺血性脑病（中-重度）、颅内血肿，新生儿败血症，新生儿高胆红素血症，肝功能受损、心肌受损、氮质血症，代谢性酸中毒，新生儿高血糖，低钾、低钠、低氯血症，呼吸暂停，产瘤。2010年11月11日，文某某入住湖南省儿童某某进行康复治疗。于2010年12月27日出院。住院47天。出院主要诊断：脑损伤综合症：中枢性协调障碍，巨细胞病毒感染，生理性贫血，卵圆孔未闭，急性上呼吸道感染。此后，文某某又多次到湖南省儿童某某门诊检查或治疗。文某某在县××、湘雅××院及湖南省儿童某某期间生产及治疗共计花去医疗费45346.40元，其中在县××生产的花费为1997.95元。
文某某认为其目前的症状与县××及湘雅××院医疗行为存在因果关系，要求赔偿。
诉讼中，为了确定医疗机构是否存在医疗过错，县××书面申请委托医学会进行医疗事故技术鉴定，文某某则申请对外委托司法过错鉴定。在征求医疗机构的意见后，决定对外委托湖南省湘雅司某某定中心对湘雅××院、县××在诊疗文某某的医疗行为中是否存在过错、与医疗损害后果是否存在因果关系以及过错的参与程某、文某某的伤残等级、后期医疗费用、护理依赖某某、残疾器具费用进行鉴定。
2011年7月19日在第一次对鉴定材料进行质证过程中，文某某认为县××已单方面擅自打开了当初医患双方共同封存的病历资料原件，因此认为县××提供的病历资料原件已不具有真实性，不能作为鉴定材料使用。县××辩称，县××单方打开封存的病历资料，只是因为病历保管的需要，并不存在对病历的伪造、篡改等，况且患方在封存病历前已复印了全部的客观病历及部分主观病历，这些复印的病历足以证实县××医疗行为的全过程，完全可以将与患方复印的病历资料一致的病历资料原件提交鉴定。文某某对此则反驳称，医方并没有将产程图、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录等核心病历资料复印给患方，全部病历封存后县××又擅自解封，故根据法律规定，县××保存的病历资料丧失了真实性的基础，不能作为真实的病历资料送交鉴定。另外，患方已经复印的十三张病历资料中记载的新生儿评分情况与转院时县××向湘雅××院交接时描述的新生儿评分情况存在不一致的情形。此后，双方又分别于2011年10月25日、2011年11月7日、2012年4月13日对送检材料进行质证，还是共同确认了提交鉴定机构进行鉴定的病历资料。
2012年6月25日，湖南省湘雅司某某定中心接受委托，出具湘雅司鉴（2012）临鉴字第484号《法医学鉴定意见书》。分析说明：“仔细审核现有送检资料，结合相关专家会诊意见，经我中心集体讨论，有以下意见：由于缺乏产程记录等资料，无法判断医院在产程处理等方面是否存在过失。根据提供的部分资料分析新生儿出生时可能吸入羊水而发生窒息。由于缺乏相关资料，无法判断新生儿出生后医院是否采取及时有效的复苏处理。……”。鉴定意见：“由于缺乏产程记录等相关病历资料，无法判断长沙县××保健院对被鉴定人文某某诊疗过程中是否存在过错。进而因果关系，参与度无法确定。根据现有送检病历资料，湘雅××院对文某某诊疗过程中未发现存在过错之处。根据提供的部分资料分析新生儿窒息，被鉴定人文某某目前情况与新生儿缺血性脑病存在直接因果关系，与巨细胞病毒感染无因果关系。被鉴定人文某某目前需要康复治疗，后期治疗费用一般0.8-1万／月，一般康复治疗至成年。被鉴定人文某某预后随康复治疗变化较大，故伤残等级及护理依赖需康复治疗终结后再行评定，康复治疗期间需一人陪护。”患方为鉴定支付了鉴定费4300元。
证明上述事实的证据有：身份户籍资料、组织机构代码证、病历资料、医药费收据、《法医学鉴定意见书》、鉴定费发票、当事人陈述等。
原审法院认为：文某某在县××平产后，因“新生儿轻度窒息”出院，转至湘雅××院治疗，18天后从湘雅××院出院，出院诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病（中-重度）”等。因此，文某某与县××及湘雅××院之间均成立了医疗服务合同关系。文某某因新生儿缺血缺氧性脑病需要长期康复治疗，认为县××和湘雅××院在对文某某的出生及治疗中存在过错，要求赔偿。县××和湘雅××院则认为自己没有过错，不应赔偿。现医患双方就医疗机构的医疗行为是否存在过错及医疗机构是否应当赔偿几经协商不成，酿成纠纷，形成诉讼。对此，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款“公某、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”以及《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗机构只应在有过错的情况下才对患者的人身损害承担赔偿责任。文某某为了维权，在事件发生之初就依法要求复印病历资料、封存病历资料。县××也配合文某某的维权要求，复印了部分病历资料、共同对有关病历资料进行了封存。文某某为了举证证明县××存在医疗过错，依法申请对外委托司法过错鉴定。在为了鉴定需要双方对已经封存的病历资料的真实性进行质证的过程中，却发生了本已封存的病历资料被县××以病历保管需要为由的单方解封行为，致使文某某对一直由县××保管着的病历资料的真实性产生了合理怀疑。文某某从配合法院的工作角度，仍然同意将现有病历资料送交鉴定机构进行鉴定。但双方共同选定的鉴定机构出具的鉴定意见书表明，“文某某目前情况与新生儿缺血性脑病存在直接因果关系，与巨细胞病毒感染无因果关系”，且“由于缺乏产程记录等相关病历资料，无法判断长沙县××保健院对被鉴定人文某某诊疗过程中是否存在过错，进而因果关系、参与度无法确定。……由于缺乏相关资料，无法判断新生儿出生后医院是否采取及时有效的复苏处理。”至此可以认为，文某某在县××出生过程中发生了医疗损害后果，而县××作为专门的妇幼妇产机构，却不能提供产程记录等关键的病历资料，以至于鉴定机构无法作出明确的鉴定结论，因此县××对这一现状应当是要承担责任的。相反，如果将导致这一现状的责任某某于患方，那么对患方是明显不公平的。因此，根据本案案情及《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（二）项的规定，推定县××对文某某的医疗损害后果存在过错，应当承担全部的赔偿责任。至于湘雅××院，鉴定结论表明湘雅××院的医疗行为与文某某的医疗损害后果没有因果关系，因此湘雅××院不应对文某某承担赔偿责任。
对于文某某的损失项目及金额，依法合理认定如下：1、医疗费45346.40元，但其中在县××的花费1997.95元，属于文某某母亲夏某某在县××生产的必要费用，不应当纳入赔偿范围，故医疗费确定为43348.45元；2、营养费2000元；3、住院伙食补助费，按每天30元，住院65天计算，为1950元；4、交通费，酌情认定为1000元；5、已产生的住院期间护理费按住院65天，每天80元计算，为5200元；6、精神损害抚慰金酌情确定为50000元；7、鉴定费4300元，以上共计107798.45元。后续治疗费每月8000元，有鉴定结论证实，计算至文某某18周岁，以分期给付为宜，但2010年12月27日文某某从湖南省儿童某某出院后至2012年11月27日共计23个月的后续治疗费184000元则应当一次性付清。根据鉴定结论，后续康复治疗期间护理费，按一人护理每天80元（每月2400元）计算至文某某年满18周岁，以分期给付为宜，但2010年12月27日文某某从湖南省儿童某某出院后至2012年11月27日共计23个月的部分55200元则应当一次性付清。文某某要求赔偿住宿费，由于文某某并未到外埠就医，故属于不合理诉求，应不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（二）项，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第八条第二款、第十条的规定，判决如下：一、县××在本判决生效之日起五日内赔偿文某某医疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费、2012年11月27日之前的后续治疗费、后续康复治疗期间护理费共计346998.45元；二、县××自2012年12月起至文某某年满十八周岁止，每月赔偿文某某后续治疗费8000元，每年支付一次共96000元，于每年的12月10日之前付清；三、县××自2012年12月起至文某某年满十八周岁止，每月赔偿文某某后续康复治疗期间护理费2400元，每年支付一次共28800元，于每年的12月10日之前付清；四、驳回文某某对湘雅××院的诉讼请求；五、驳回文某某对县××的其他诉讼请求。本案案件受理费955元，由县××负担。
县××不服，上诉称：一、湖南省湘雅司某某定中心出具的《法医学鉴定意见书》不能作为定案依据。1、在该鉴定意见书上署名的鉴定人不具备鉴定本案关键医学问题的专业知识和从业经历；鉴定人在原审接受质询时提及曾咨询妇产科和康某某的医师，但其咨询时未征询县××的意见，亦未提供该两科医师的具体情况，且该两科医师不具备司某某定人资质；法医在鉴定时没有咨询新生儿科、儿科、神经内科等相关专家，重要专业鉴定缺失；在对文某某的后期治疗费进行评估时，没有对文某某进行相关的测试，亦未了解其已经进行的康复治疗和费用等情况。2、该鉴定意见书认定脑损害与缺血缺氧性脑病之间的因果关系以及否定脑损伤与巨细胞病毒感染之间的因果关系过于武断。3、该鉴定意见书对文某某后期治疗的必要性、治疗期限、治疗方案、治疗费数额等的认定缺乏依据，不具备科学性。二、原判决认定解封病历系不真实的病历，以及认定县××不能提供产程记录等关键病历资料，推定县××对文某某的损害后果存在过错，并据此认定县××承担全部的赔偿责任是错误的。三、原判决对后期治疗费一次性确定，分期支付的判决缺乏事实依据。1、文某某没有提交其在2010年12月27日至2012年11月27日之间进行了后期治疗并花费了医疗费的证据，原判决认定县××需赔偿文某某后期治疗费184000元缺乏事实和法律依据。2、原判决判令县××每年需支付文某某高达96000元的后期治疗费缺乏合理、合法的依据，应采取待实际费用发生后再另案起诉的方式来支付后期治疗费。四、护理费判决错误。文某某尚处于幼儿期，无论是否患有疾病都需要专人看护，故前期护理费只能判赔住院期间的费用，且文某某自从湖南省儿童某某出院后未在医院住院进行康复治疗，文某某年满18周岁前亦不可能不间断地在医院住院进行康复治疗，因此不宜一次性判决护理费。故请求二审法院依法改判，并由文某某承担二审诉讼费用。
文某某不服，上诉称：原判决判令县××对文某某的后期治疗费用按年支付是不妥的。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十三条的规定，只有残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费这三个赔偿项目可以适用定期金给付方式支付，后期治疗费及护理费不在此列，且只有在赔偿义务人给付能力不足的情况下才能适用定期金给付的方式，县××有能力一次性支付文某某的后期治疗费及护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。原判决按照每月8000元的标准计算文某某的后期治疗费，每月2400元的标准计算护理费某某偏低。请求二审法院依法改判，并由县××承担本案一、二审诉讼费用。
本院二审期间，上诉人县××向本院申请重新鉴定。经审查，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程某某重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形……”。通过对湘雅司鉴（2012）临鉴字第484号《法医学鉴定意见书》的查证，作出该鉴定意见书的鉴定人均取得了《司某某定人执业证》，该鉴定机构取得了湖南省司法厅颁布的《司某某定许可证》，其能够进行相关的司某某定；且该《司某某定意见书》亦不具备其他需重新鉴定的情形，故县××申请重新鉴定的理由没有法律和事实依据，本院依法不予准许。
本院二审查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据规则若干规定》第四条规定：“下列侵权诉讼，按照以下规则承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。”本案中，文某某在损害发生之初即要求复印并封存病历资料，县××亦复印了部分病历资料给文某某，双方共同对有关病历资料进行了封存。在对鉴定材料进行质证的过程中，县××以病历保管需要为由对本已封存的病历资料进行了单方解封，使文某某对病历资料的真实性产生了合理怀疑，导致仅有部分病历资料作为鉴定材料提交鉴定机构。根据双方提交的鉴定材料，湖南省湘雅司某某定中心出具意见：“由于缺乏产程记录等资料，无法判断医院在产程处理等方面是否存在过失。根据提供的部分资料分析新生儿出生时可能吸入羊水而发生窒息。由于缺乏相关资料，无法判断新生儿出生后医院是否采取及时有效的复苏处理”；“由于缺乏产程记录等相关病例资料，无法判断长沙县××保健院对被鉴定人文某某诊疗过程中是否存在过错，进而因果关系、参与度无法确定”；“根据提供的部分资料分析新生儿窒息，被鉴定人文某某目前情况与新生儿缺血缺氧性脑病存在直接因果关系，与巨细胞病毒感染无因果关系”。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据规则若干规定》第四条的规定，应由县××就其医疗行为与文某某缺血缺氧性脑病的损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，现因县××单方解封病历资料的行为致使不能提供产程记录等关键的病历资料，导致鉴定机构无法鉴定，县××应承担举证不能的后果。原判决根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条有关“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；……”的规定，推定县××对文某某的医疗损害后果存在过错，应当承担全部赔偿责任，符合法律规定。故县××称“原判决认定县××不能提供产程记录等关键病历资料，推定县××对文某某的损害后果存在过错，并据此认定县××承担全部的赔偿责任是错误的”的上诉理由没有法律依据，本院不予采纳。
县××还因鉴定人的鉴定资质等问题上诉称湖南省湘雅司某某定中心出具的《法医学鉴定意见书》不能作为定案依据，以及原判决判赔后期治疗费、护理费不当。经查，湖南省湘雅司某某定中心已取得湖南省司法厅颁发的《司某某定许可证》，其鉴定人员已取得《司某某定人执业证》，鉴定人出庭接受了质询，鉴定程序亦无违法之处，故其作出的《法医学鉴定意见书》可作为定案依据，由该鉴定意见书确定的后期治疗费、护理费等应依法予以支持。故县××的该上诉理由不能成立，本院不予采纳。因湖南省湘雅司某某定中心出具的《法医学鉴定意见书》已确定患儿文某某的后期治疗费及护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，综合考虑文某某的治疗、领取费用的便利、县××的支付能力等因素，本院认为后期治疗费及护理费分为五年领取为宜。
综上，上诉人县××及文某某的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，考虑到每年领取后期治疗费和护理费会加重患儿的诉累，故可酌情对后期治疗费和护理费的支付方式予以变更。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2011）芙民初字第978号民事判决第一、四、五项；
二、变更湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2011）芙民初字第978号民事判决第二项，即：长沙县××保健院自2012年起至文某某年满十八周岁止，每月赔偿文某某后续治疗费8000元，共计1520000元，该款项分五年支付，即从2014年至2018年止，每年支付304000元，于每年12月10日之前付清；
三、变更湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2011）芙民初字第978号民事判决第三项，即：长沙县××保健院自2012年起至文某某年满十八周岁止，每月赔偿文某某后续康复治疗期间护理费2400元，共计456000元，该款项分五年支付，即从2014年至2018年止，每年支付91200元，于每年12月10日之前付清。
当事人如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费955元，二审案件受理费955元，由长沙县××保健院负担1155元，由文某某负担755元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘霞
代理审判员 陈瑶
代理审判员 于峰
二〇一四年一月二十六日
书 记 员 李圆
附本案适用的相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。