浙江省嘉兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2011）浙嘉商终字第133号
上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司嘉兴中心支公司平湖市营销服务部。
负责人：郁斌。
委托代理人：周永静。
委托代理人：张志星。
被上诉人（原审原告）：吴永林。
委托代理人：王亚芳。
上诉人太平财产保险有限公司嘉兴中心支公司平湖市营销服务部（以下简称太平保险公司）因与被上诉人吴永林保险合同纠纷一案，不服浙江省平湖市人民法院（2011）嘉平商初字第23号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年4月12日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
吴永林于2010年12月23日向原审法院起诉称：吴永林于2008年9月24日将其所有的浙F×××××小型普通客车在太平保险公司处投保了机动车交通事故第三者责任强制保险和商业保险，保险期限自2008年9月24日起至2009年9月23日止。2009年5月21日21时15分，吴永林驾驶浙F×××××小型普通客车沿平廊线由西向东行驶至平廊线3KM平湖市当湖街道三港村路段实施左转弯时，与相对方向直行的由马建林驾驶的浙F×××××二轮摩托车发生碰撞，造成马建林及其车后乘坐人方云龙受伤的交通事故。平湖市公安局交警大队对该事故作出责任认定，认定吴永林与马建林负事故的同等责任。该起事故经平湖市人民法院判决，太平保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内赔偿马建林93670.10元，超出交强险部分的133231.58元由吴永林赔偿其中的50%，即66615.97元。但吴永林向太平保险公司申请理赔时，太平保险公司只愿意赔偿39000元，吴永林对此提出异议，故太平保险公司至今未向吴永林理赔。吴永林起诉请求判令：太平保险公司在保险范围内依法赔偿吴永林66615.97元；案件诉讼费用由太平保险公司负担。
太平保险公司一审答辩称：吴永林的请求没有法律依据，太平保险公司承诺商业险可以赔偿39000元没有事实依据。吴永林也未曾向太平保险公司提交理赔申请以及提供相应的证据材料。从判决书来看，吴永林发生交通事故时车况不良，车辆机件不符合标准，从而导致本起事故的发生，根据保险合同的规定，吴永林车况不良导致事故的，保险公司有权加扣免赔率20％以上直至拒赔，故认为太平保险公司不予承担赔偿责任。本案第三者一共花去医疗费139261.58元，其中非医保范围医疗费为71693.66元（包括自费医疗费67567.92元），应当予以剔除。诉讼费、鉴定费不在商业险的理赔范围之内。综上，太平保险公司根据保险合同的条款有权作出拒赔决定，即使不拒赔，也要加扣20％的免赔率及扣除非医保范围内的医疗费和诉讼费、鉴定费。
原审法院审理查明：吴永林于2008年9月24日将其所有的浙F×××××小型普通客车在太平保险公司投保了机动车交通事故第三者责任强制保险和商业保险，商业保险包括车辆损失险、商业第三者责任险（赔偿限额500000元）、车上人员责任险（司机）、基本险不计免赔率特约险，保险期限均自2008年9月24日零时起至2009年9月23日二十四时止。商业第三者责任保险中约定在保险期限内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，超过交强险各分项赔偿限额以上的部分，保险公司按照保险合同的规定负责赔偿。基本险不计免赔率特约条款中约定保险事故发生后，按照投保人选择的商业第三者责任保险，车辆损失险或车上人员责任险的事故免赔率计算的，或者按照全车盗抢险的绝对免赔率计算的，应当由被保险人自行承担的免陪金额部分，保险公司负责赔偿。2009年5月21日21时15分，吴永林驾驶浙F×××××小型普通客车沿平廊线由西向东行驶至平廊线3KM平湖市当湖街道三港村路段实施左转弯时，与相对方向直行由马建林驾驶的浙F×××××二轮摩托车发生碰撞，造成两车损坏、马建林及其车后乘坐人方云龙受伤的交通事故。该事故经平湖市公安局交警大队认定，吴永林驾驶机件不符合技术标准的机动车借道通行时未让本道内的车辆先行通过是发生本起事故的原因之一，马建林准驾不符驾驶已达报废标准的二轮摩托车，行经人行横道未减速的行为是发生本起事故的原因之一，吴永林与马建林负事故的同等责任。后马建林起诉要求吴永林及太平保险公司赔偿其因本次交通事故造成的损失，平湖市人民法院于2010年11月22日作出（2010）嘉平民初字第1312号民事判决，认定马建林因本次事故共计损失226901.68元［其中医疗费139261.58元（包括颈托费用146元、装义齿的费用6500元）、鉴定费1600元、住宿费80元、误工费25673元、护理费13550元、残疾赔偿金28019.60元、被扶养人生活费11357.50元、营养费1500元、交通费1490元（其中包括救护车费用490元）、精神损害抚慰金3500元］，由太平保险公司在交强险限额范围内赔偿93670.10元（其中医疗费、住院伙食补助费、营养费合计10000元，误工费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金合计83670.10元），马建林其余损失133231.58元，由吴永林赔偿50%，即66615.79元。后吴永林据此向太平保险公司理赔，因双方未能就理赔事宜达成一致，故导致理赔事宜至今未完成。现吴永林诉至法院要求太平保险公司在保险范围内赔偿66615.79元。
原审法院认为：依法成立的合同受国家法律保护，吴永林为其所有的浙F×××××号车辆投保了交强险、车辆损失险、商业三者险和不计免赔特约险等，并已依约缴纳了保险费，双方保险合同关系成立。投保车辆在保险合同约定的期限内发生保险责任事故，太平保险公司应根据《保险法》的规定及保险合同的约定予以赔付。太平保险公司提出医疗费中71693.66元属非医保范围应当予以扣除，缺乏依据。太平保险公司应当按照（2010）嘉平民初字第1312号民事判决书中确认的医疗费损失进行理赔。鉴定费不属于保险公司的理赔范围，故吴永林负担的鉴定费800元应予扣除。吴永林已投保不计免赔率特约保险，故吴永林赔偿的其余65815.79元应由太平保险公司全额赔偿。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决：一、太平保险公司于判决生效后十日内赔偿吴永林65815.79元；二、驳回吴永林其他诉讼请求。案件受理费1466元，减半收取733元，由太平保险公司负担。
宣判后，太平保险公司不服，向本院提起上诉称：一、一审法院以吴永林投保基本险不计免赔率特约险为由不支持上诉人的主张，而保险单特别约定的第一条，也属于保险合同的一部分，双方应当受到该特别约定的限制，一审法院对该特别约定不予审查、认定，显然属于认定事实不清。二、根据保险合同第十五条，太平保险公司可以在理赔中对医疗费重新核定，而一审法院以缺乏依据为由不予支持，显然与事实不符。三、根据《保险法》的明确规定及双方保险合同的明确约定，保险事故发生后，被保险人应当向保险人提出书面理赔申请并提交相应损失的证据。而本案吴永林既未作出赔偿，也未向太平保险公司提出书面理赔申请，直接起诉太平保险公司，从程序上讲太平保险公司也可以拒赔并且本案一审诉讼费明显不应当由太平保险公司承担。四、一审判决适用法律错误，最高人民法院司法解释明确规定了法院在审理商业第三者责任险引起的争议时应以双方保险合同的约定为准，除非是无效条款。而一审法院既没有认定双方相关保险合同条款无效却又毫不理会条款的约定，也未对太平保险公司的异议进行分析，实难令人信服。综上，请求本院依法撤销原判，改判驳回吴永林的诉请。
吴永林答辩称：太平保险公司提出的事实与理由完全没有依据，请求驳回上诉、维持原判。
二审中，双方均未提供新的证据。
本院经审理查明的事实与原审判决认定的一致。
本院认为：一、本案中，吴永林虽然投保了基本险不计免赔率特约险，但双方保险合同特别约定第一条又明确约定“制动、方向、雨刮不良、超高、超宽、超载而导致出险的车辆，保险人将加扣免赔率20%以上，直至拒赔”，该条款系双方真实意思表示，应认定有效。但本案保险事故经交警部门认定，吴永林驾驶机件不符合技术标准的机动车借道通行时未让本道内的车辆先行通过是发生事故的原因之一，根据该认定，本案保险事故发生的主要原因是由于吴永林驾驶机动车借道通行时未让本道内的车辆先行通过，虽然机动车存在不符合技术标准的地方，但其与发生事故缺乏直接的因果关系。况且，交警部门也未认定吴永林驾驶的机动车存在何种情形导致“不符合技术标准”，因此，太平保险公司不得以该特别约定第一条为由拒绝承担保险责任。
二、太平保险公司以保险合同第一章第十五条的约定及《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《浙江省基本医疗用药目录》的相关规定，认为非医保范围的医疗费不是必须的、合理的支出，不属于理赔范围，赔偿该部分费用加大了保险人的保险责任，应当予以扣除。对此，本院认为，保险合同约定“按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”本身即为有争议的条款，何谓国家基本医疗保险的标准并无明确具体的含义，按照保险公司的主张，非医保的医疗费应当全部予以扣除，也有观点认为，至少应当按照医保标准赔偿。其次，根据《合同法》第四十一条的规定，格式条款有争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案发生于2009年5月，根据2002年修订的《保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，保险人应当向投保人说明保险合同条款的内容。未明确说明的责任免除条款，不产生效力。本案中，保险公司没有证据证明就争议内容向投保人作了明确的解释，也没有说明，如果投保人在事故中与他人负同等责任，其承担的赔偿费用中，医保费用如何认定的问题。故基于以上理由，原审法院判决保险公司赔偿吴永林65000余元并无不当，可予维持。
三、根据本案保险合同的约定，被保险人与保险人发生争议不能达成协议时，被保险人自愿采取的解决方式为诉讼。因此，吴永林有权在争议发生时提起诉讼，太平保险公司以吴永林未提交书面的理赔申请为由拒绝理赔，明显不能成立。综上，太平保险公司的上诉理由不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1466元，由上诉人太平财产保险有限公司嘉兴中心支公司平湖市营销服务部负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 樊钢剑
审 判 员 吴 伟
代理审判员 汪先才
二〇一一年六月二十日
书 记 员 金孝佩