云南省普洱市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）云08民终306号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限责任公司景东支公司。法定代表人：王建军，系该公司经理。住所地：云南省普洱市景东彝族自治县。委托诉讼代理人：李春荣，男，1968年6月20日生，住云南省普洱市景东彝族自治县。系该公司职工。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：杨磊，系云南谏成律师事务所执业律师，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：梁佳艳，女，1971年12月28日生，住云南省普洱市景东彝族自治县。委托诉讼代理人：罗德，云南朝熙律师事务所执业律师。代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审原告）：张雨秋，女，1994年7月27日生，住云南省普洱市景东彝族自治县。上诉人中国人民财产保险股份有限责任公司景东支公司（以下简称中财保景东支公司）因与被上诉人梁佳艳、张雨秋保险合同纠纷一案，不服云南省景东彝族自治县人民法院做出的(2017)云0823民初1401号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中财保景东支公司上诉请求：撤销一审判决，进行改判。事实和理由：一、一审在事实认定上有所遗漏，因梁佳艳、张雨秋不同意尸检。死因就应以医院初步认定为准。一审判决在事实认定中对死者张才政的死因存在过于主观的判断，认为“因张才政死亡后来进行尸检和对其死亡原因进行法医学鉴定，景东县中医院诊断或推断‘心源性猝死’就是医生的主观怀疑和判断，无合法有效的证据证实，不能确认为张才政死亡的原因是自身疾病。”但在本案中，《尸体检验书（存根》已明确载明，梁佳艳、张雨秋签字不同意尸检，医院只能根据治疗和死亡情况给予了死亡原因初步诊断“心源性猝死、冠心病、PCI术后：本案中没有进行尸检和鉴定的原因是梁佳艳、张雨秋自己造成的，并且梁佳艳、张雨秋提供的健康体检报告中也证实死者张才政在2008年就发生过心肌梗塞进行过PCI手术，因此根据现有的材料关于死亡原因就应认定为医院的初步诊断“心源性猝死”。二、本案是一起保险合同纠纷，就应该立足于保险合同所约定的内容进行审理。本案的案由为保险合同纠纷，中财保景东支公司认为是非常准确的，既然为保险合同纠纷，那么是否应该赔偿就应以保险合同所约定的内容为准。本案中死者并未与中财保景东支公司签订过保险合同，而是由所在的单位景东县公安局与中财保景东支公司签订团体意外伤害身故保险，保单上明确写明按照《团体意外伤害身故保险条款（2009版）》执行。从保险的名称上已经可以看出所保的是意外伤害身故的情况，保险条款6.3条也对意外伤害有明确的解释“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。”第2.2.1款第8项也明确了猝死，保险人不承担给付保证金责任。也就是说该团体意外伤害身故保险；只保意外伤害身故而非疾病猝死。三．基于保险含同。张财政的死亡为猝死，并非意外伤害，中财保景东支公司不应对其进行赔偿。纵观本案现有材料已经能够证明死者张才政的死因就是心源性猝死，属于疾病，不是意外伤害，其之前就有心脏疾病史，根据保险合同的约定不属于赔偿的范围。综上所述，本案中死者张才政的意外离世，确是让人难过，但既然本案定性为保险合同纠纷，而不是人道主义赔偿，那么就应严格按照保险合同的约定进行认定。意外伤害和猝死的区别并不是保险合同的格式条款和特殊约定，而是从词典中两个词的解释上就有明确区别。中财保景东支公司认为景东县公安局所购买的为团体意外伤害身故保险，并非疾病险种，本案从现有材料中已能确定死者为疾病死亡而非意外事故，中财保景东支公司不应承担责任。一审判决认定事实不清、证据不足、适用法律错误，特向贵院提起上诉，望给予公正裁判。梁佳艳、张雨秋辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，中财保景东支公司的上诉请求不成立，请求二审法院驳回其上诉，维持原判。梁佳艳、张雨秋向一审法院起诉请求：1.判令中财保景东支公司给付因张才政意外身故保险金400000元；2.判令中财保景东支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：被保险人张才政生前系景东县公安局民警，梁佳艳系被保险人张才政之妻，张雨秋系被保险人张才政女儿。本案之前景东县公安局已连续多年为包括被保险人张才政在内的该局民警及职工投保团体意外伤害身故保险。2017年8月9日，景东县公安局为包括被保险人张才政在内的该局民警及职工共235人投保了保单号为PEAY201753270000000001团体意外伤害身故保险，合同约定保险期间自2017年8月10日零时起至2018年8月9日二十四时止，适用《团体意外伤害身故保险条款（2009）版》，意外身故给付，每人保险金额400000元。在《团体意外伤害身故保险条款（2009）版》释义第6.3款中规定“意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害”。第6.3款中规定“猝死是指外表看似健康的人由于潜在疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡”。责任免除条款中将“猝死”列为免责情形。2017年10月6日18时40分许，被保险人张才政在景东县青少年宫打篮球时摔倒在地，后经景东县中医医院抢救无效于2017年10月6日18时50分临床确认死亡。当日，投保人景东县公安局即向中财保景东支公司报案。另查明，被保险人张才政父母已先于其亡故。一审法院认为，中财保景东支公司与景东县公安局签订的团体意外伤害身故保险协议是双方的真实意思表示，合法有效，双方均应按照协议的约定享受权利和履行义务。被保险人在保险有效期限内死亡，受益人和投保人尽了相应的告知义务，保险公司依法应按合同约定履行相应的保险理赔义务。据双方所签订的保险合同条款对意外伤害的释义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。该条款是中财保景东支公司为重复使用而预先拟定，在订立合同时未就意外伤害的本意进行说明的格式条款。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的一方解释，该条款为明确规定意外事故必须为导致身体伤害的直接且单独原因。本案中，被保险人张才政死亡的突发性和非本意性，是不容争辩的事实。关于是否遭受外来的、非疾病的原因造成被保险人直接死亡，是摔倒直接致死还是因突发疾病倒地继而抢救无效死亡，虽均无有效证据证明，但也不能排除是摔倒后引发疾病导致死亡的可能性。且被保险人张才政的意外身故不属于合同所约定的保险人免责事由。被保险人张才政死亡后未进行尸检和对其死亡原因进行法医学鉴定，景东县中医医院诊断或推断“心源性猝死”是就诊医生的主观怀疑性判断，无合法有效的证据证实，不能确认被保险人张才政死亡的原因是因为自身疾病。根据现有证据，一审法院不能判断张才政的死亡原因。按照保险法规定，保险人认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。张才政死亡后，投保人景东县公安局已向中财保景东支公司报案，该行为系为保险理赔作准备。中财保景东支公司在接到报案后，作为专业从事保险业的单位，根据合同保险的性质和目的，理应指导作为普通人的保险受益人，及时告知保险理赔时应提供尸检报告，以证明张才政属意外死亡。但无证据证明中财保景东支公司已及时履行了告知义务，现张才政尸体已经安葬，无法再查明死亡原因。对此，中财保景东支公司应承担举证不能的法律后果。故对中财保景东支公司辩称被保险人张才政是倒地前突发疾病，是发病在先，倒地在后的意见不予采纳。由于保险合同中未指定受益人，梁佳艳、张雨秋系张才政的妻子和女儿，作为死者的第一顺序法定继承人提起诉讼符合法律规定。被保险人张才政意外死亡后，中财保景东支公司应当依照合同的约定承担保险责任，给付身故保险金。梁佳艳、张雨秋要求中财保景东支公司赔付被保险人张才政身故保险金400000元的诉讼请求给予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条、第三十条、第四十二条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限责任公司景东支公司于本判决生效后十日内给付梁佳艳、张雨秋保险金400000元。案件受理费7300元，减半收取计3650元，由中国人民财产保险股份有限责任公司景东支公司负担。二审中，各方当事人均未提交新证据。二审中，经本院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，对一审判决认定的事实，本院予以确认。本院认为，中财保景东支公司与景东县公安局签订的团体意外伤害身故保险协议是双方的真实意思表示，合法有效，双方均应遵守协议约定。被保险人张才政在保险有效期限内死亡，受益人和投保人尽了相应的告知义务，保险公司依法应按合同约定履行相应的保险理赔义务。关于张才政是否遭受外来的、非疾病的原因造成被保险人直接死亡，是摔倒直接致死还是因突发疾病倒地继而抢救无效死亡，虽均无有效证据证明，但也不能排除是摔倒后引发疾病导致死亡的可能性。被保险人张才政死亡后未进行尸检和对其死亡原因进行法医学鉴定，景东县中医医院诊断或推断“心源性猝死”属于接诊医生的推断，并非司法鉴定意见，被保险人张才政死亡的原因并不能确认是因为自身疾病。按照保险法规定，保险人认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。张才政死亡后，投保人景东县公安局已向中财保景东支公司报案，该行为系为保险理赔作准备。中财保景东支公司在接到报案后，作为专业从事保险经验的单位，根据保险合同的性质和目的，应指导作为普通人的保险受益人，及时告知保险理赔时应提供尸检报告，以证明张才政属意外死亡。现张才政尸体已经安葬，无法再查明死亡原因，而中财保景东支公司无证据证明已及时履行了告知义务，依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款规定，“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”对此，中财保景东支公司应承担举证不能的法律后果。故对中财保景东支公司辩称被保险人张才政是倒地前突发疾病，是发病在先，倒地在后的意见，本院不予采纳。由于保险合同中未指定受益人，张才政父母已先于其亡故，梁佳艳、张雨秋系张才政的妻子和女儿，作为死者的第一顺序法定继承人在被保险人张才政意外死亡后，有权要求中财保景东支公司依照合同的约定承担保险责任，给付身故保险金。故一审判决中财保景东支公司赔付梁佳艳、张雨秋保险金400000元并无不当。综上，中财保景东支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由中国人民财产保险股份有限责任公司景东支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张劲松审 判 员 胡 荣审 判 员 田 田二〇一八年五月二十八日法官助理 刘 义书 记 员 杨 芳