山东省青岛市市南区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南民初字第40083号
原告胡乃涛，女，1945年4月3日生，汉族，住山东省莱西市。
委托代理人孙庆玲，山东鹏程ＸＸ律师事务所律师。
委托代理人陈代鑫，男，1936年5月22日生，住山东省莱西市，系原告之夫。
被告青岛大学附属医院，住所地青岛市市南区
法定代表人王新生，职务院长。
委托代理人肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。
委托代理人邹艳霞，山东瑞康律师事务所律师。
被告青岛市西海岸医院，住所地青岛经济技术开发区。
法定代表人王新生，职务院长。
委托代理人肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。
委托代理人邹艳霞，山东瑞康律师事务所律师。
原告胡乃涛诉被告青岛大学附属医院、青岛市西海岸医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡乃涛的委托代理人孙庆玲和陈代鑫、被告青岛大学附属医院和青岛市西海岸医院共同的委托代理人邹艳霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告胡乃涛诉称，2013年1月14日，原告因左下肢疼痛等症状到被告处住院治疗，诊断伤情为下肢动脉硬化闭塞症。15日，被告青岛大学附属医院为原告行左下肢动脉造影与置管溶栓术。22日，将原告转至被告青岛市西海岸医院风湿免疫科治疗。2013年3月8日，原告出院。原告出院后，病情并未好转，只能到山东大学附属济南市中心医院住院治疗。因之前被告的治疗措施不当，导致原告只能进行截肢的手术。故诉请判令两被告赔偿原告各项费用合计912968.52元，庭后原告又将诉请减少为516384.92元，其中医药费66050.22元（已按责任比例计算）、残疾赔偿金209922元、陪护费35319元和14208元、住院伙食补助费12000元、精神损害抚慰金80740元、营养费3000元、心理创伤费40370元、邮递费及复印费876元、住宿费1220元、交通费12464.70元、残疾辅助器具费400元、坠床后治疗费3000元、出差补助费5400元、后续治疗费及康复费10000元、鉴定费21415元。
被告青岛大学附属医院和青岛市西海岸医院共同辩称，答辩人对原告××诊断及治疗符合医疗规范，原告最终下肢截肢系××进展的自然转归，并非答辩人错误医疗行为导致的损害后果。
经审理查明，原告因“左下肢疼痛2月，加重2天”于2013年1月12日到莱西市人民医院住院治疗，至14日出院，共住院2天。出院诊断为左下肢动脉硬化症、骨髓增生异常综合征。出院医嘱为到上级医院继续治疗。同日，原告至被告青岛大学附属医院住院治疗，初步诊断为下肢动脉粥样硬化闭塞症、血小板减少、白细胞减少。15日，被告为原告行左下肢动脉造影+置管溶栓术。××患者紫苏左足疼痛，左足4、5趾紫绀，至18日原告左足五趾均紫绀，至21日，右足趾亦青紫，压之褪色。××，拟转科治疗。至22日出院，共住院8天。出院诊断为下肢动脉硬化闭塞症、干燥综合征。出院医嘱为转风湿内科继续治疗结缔组织病。同日，原告入住青岛市西海岸医院住院治疗，××、三系减少原因？下肢动脉硬化闭塞症溶栓××。经治疗后于3月8日出院，共住院45天，出院诊断为干燥综合征（舍格伦）、××（××）、下肢动脉粥样硬化闭塞症、下肢干性坏疽。出院医嘱有有条件可上级医院相关专业就诊等内容。
2013年4月4日，原告因“左下肢发凉、疼痛6月，左足趾坏疽3月”到济南市中心医院住院治疗，17日行腹主动脉、双髂动脉、左下肢动脉造影术+左髂动脉支架植入术。24日行左足前半足截肢术+胫前动脉取栓术。至6月2日出院，共住院59天。
2013年11月29日至12月8日，原告到莱西市人民医院住院治疗。共住院9天；2013年12月8日至20日，原告到青岛市海慈医疗集团住院治疗，共住院12天；2014年1月22日至29日，原告到莱西市人民医院住院治疗，共住院7天；2014年1月30日至2月15日，原告到青岛市市立医院住院治疗，共住院16天；2014年5月10日至6月6日，原告到济南市中心医院住院治疗，共住院27天。以上原告共住院71天。
因双方当事人对两被告的医疗行为是否有过错等存在争议，经原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见书【（京）法源司鉴[2014]临鉴字第619号】认为，青岛大学附属医院在对患者胡乃涛的诊疗过程中，××变的诊断成立，给予抗凝、扩血管等药物治疗及拟定手术治疗符合治疗原则。但医院在手术方案告知和已发生左足第4、5趾缺血性病变病情告知方面存在缺陷，实施单纯置管溶栓治疗不符合治疗原则，××针对动脉急性闭塞的抗凝、抗血管治疗方面存在不足，2013年1月19日造影检查未达到医学诊断目的，出院前对患者左足病情的进一步治疗和预后告知方面存在缺陷，表明医院存在医疗过错，与患者左足前半足截肢结果具有一定因果关系。同时，考虑到患者自身患有下肢动脉硬化闭塞症，且入院时左下肢病情达Ⅲ期阶段，患者病情具有接受手术治疗的指征，即使实施经皮腔内血管成形术也存在斑块脱落致动脉闭塞的风险等因素，法医学立场分析医方的过错为共同（同等）因果关系程度。
北京法源司法科学证据鉴定中心并出具司法鉴定意见书【（京）法源司鉴[2014]临鉴字第620号】认为，青岛市西海岸医院在对患者的诊疗工作中，对患者左下肢病情的药物治疗和出院告知符合医学规范要求，但医院给予患者干燥综合征、××诊断缺乏充分的医学依据，应用激素治疗缺乏充分的用药指征，表明医院存在医疗过错，该医疗过错对患者左下肢病情损害结果无明确影响。对于患者未能及时转上级医院的原因，若系患者原因则医院不存在医疗过错。若系医院方的原因，则医院对患者及时转院诊治方面存在医疗过错，该医疗过错与患者左足前半足截肢结果具有一定因果关系，从法医学立场分析为轻微因果关系程度。
原告对以上两份鉴定意见书有异议，申请鉴定人书面答复以下问题：1、××人放支架，××人损害违反诊疗规范的过错行为，未予鉴定，请求补充鉴定；2、鉴定认为患者斑块脱落缺乏依据，应为栓子脱落，且患者左足坏死截肢与栓子脱落是直接的完全因果关系，不是同等因果关系；3、院方行置管溶栓术，以尿激酶溶栓系严重错误，该未鉴定，请补充鉴定；4、院方关于患者左下肢动脉粥样硬化闭塞症诊断错误，鉴定没有认定该错误，反而认为该病情考虑与斑块脱落致血管栓塞有关，缺乏科学证据；5、鉴定认为医方过错参与度为同等因果关系错误，应为完全因果关系，理由同前；6、××患者放支架、不及时转院、不查清栓子脱落、不会诊不输血小板抢救等均违反诊疗规范，未鉴定，请给予鉴定说明；7、医生未恪尽职守，严重医疗不作为，××人造成了严重伤害，未给予鉴定，请求鉴定其过错责任；8、被告将原告转入青岛市西海岸医院风湿免疫科治疗是错误的，鉴定认为属正常的转诊，是不合理不合法的；9、青岛市西海岸医院未及时将患者转院是错误的，院方“有条件去上级医院治疗”只有记录，无任何人告知我们，对其过错行为未予鉴定；10、青岛市西海岸医院未及时让原告转院，是造成原告截肢的重要因果关系，原告出院后未及时到上级医院治疗不是原告的过错，青岛市西海岸医院违规耽误原告治疗才是主要原因，不是轻微因果关系。北京法源司法科学证据鉴定中心出具《关于鉴定异议答复函》【法源医函（2015）第98号】认为，1、鉴定意见书中已经认定单纯置管溶栓治疗存在医疗过错，而患方提出的支架术是经皮腔内血管成形术中可实施的治疗措施；2、××患者病情考虑与斑块脱落致血栓栓塞有关，××变，与患方提出的观点无差异；3、××医院实施单纯置管溶栓治疗方案存在的医疗过错；4、鉴定系依据《外科学（供8年制及7年制临床医学等专业用）》教科书中相关内容，且患方该争议对本案评价医疗行为无实质性影响；5、鉴定意见对过错参与度的认定系根据相关病历记载的事实，由鉴定人内心判断的学理性观点，没有任何标准作为评价依据，不等同于法庭民事赔偿程度的审理意见，仅供法庭审理参考；6、如第1项答复对此的医疗过错鉴定意见书已阐述。本次鉴定依据病历开展鉴定工作，对于患方陈述的客观事实，超出法医学评价范畴，请患方向法庭进一步陈述。本案问题的关键是患者病情治疗方案的决策和栓子脱落致病情加重的诊治问题，对此，在鉴定意见书中均已明确阐述；7、该异议涉及的医疗过错问题已在前面答复，对法律层面的患方意见请向法庭陈述；8、鉴定意见书阐述该转诊不违反医院工作制度，即血管外科经请免疫科会诊后转诊符合医院工作制度要求，但鉴定意见书中已明确阐述了血管外科在转诊前存在的诊疗方面的医疗过错，以及转诊时就血管外科告知缺陷的医疗过错；9、风湿免疫科存在的问题，鉴定意见书中已明确阐述。对于出院时告知的客观事实问题，超出法医学评价范畴，请患方向法庭进一步陈述；10、医院医疗过错对患者损害结果的因果关系程度，需考量血管外科、风湿免疫科医疗过错的综合影响作用。被告医院出院记录与济南市中心医院入院记录反映病情有进展。两份鉴定意见书均对此作出了明确阐述；11、对于鉴定材料的合法性问题，鉴定机构不对鉴定材料的真实性、合法性负责。在召开医患意见陈述会时已书面告知本案鉴定材料，医患各方均确认签字。原告对以上答复意见仍有异议，认为答复函中第1条没有给明确答复，第2条有异议，第3条精神赔偿超过鉴定范围有异议，应对患方心理影响给予鉴定，第4条左下肢应是正常的，第5条左下肢动脉也是正常的，第6条、第7条无异议，第8条对转科室有异议，不应转到别的科室，第9条鉴定书中称对转院无法鉴定不合理，应写明原因，对方没有告诉我们需要转院，第10条称我们没有及时去医院就诊发生病情变化，我方认为病情根本没有变化。
两被告对以上两份鉴定意见书有异议，申请鉴定人出庭（远程）质询。鉴定人出庭（远程）质询时认为，对于医疗行为××患者进行血栓是如何形成的，溶栓对治疗血栓有何等价值，针对患者的病情，鉴定人认为原则上是手术治疗。本案患者在造影后没有明确原因的情况下进行溶栓，溶栓后病情加重。对于院方是否告知患方转院治疗的问题，不是鉴定要解决的问题，需法庭依法查明。
原被告双方对以上两份鉴定意见书均有异议，均申请重新鉴定。经本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心重新鉴定后，该中心又因原告不同意重新鉴定将本案退回。
原告为此支出鉴定费20000元，被告为此支出鉴定人员出庭质询费1000元。
原告提交医疗费单据一宗，证明支出医疗费125646.09元。按责任比例主张66050.22元。两被告认为其中有一些是自行书写，没有发票，金额6732元，不予认可，北京市门诊收费1914.75元系复印件不予认可，其他发票真实性无异议，但医疗费包含治疗原发病的花费，应扣除。经查，原告在被告青岛大学附属医院花费的医疗费为6657.56元。
原告提交交通费单据一宗，主张交通费。被告认为其中有聘请律师往返路费、咨询律师往返路费及开庭往返路费与本案无关，不予认可。有一些主张往返的路费但发票都是连号的，不予认可。交通费票据应与时间、人数相符，具体数额请求合议庭依法计算。
原告提交住宿费票据一宗，证明产生住宿费1220元。被告认为住宿费票据中2013年4月1日的系收据，金额500元，不予认可，济南宾馆开具的160元住宿费发票没有姓名，与本案无关。
原告提交银行业务凭证及鉴定费发票一张，证明支出鉴定费21415元。被告认为鉴定费请合议庭依法审查。
原告提交快递费及复印费票据一宗，证明花费876元。被告认为快递费与本案无关，复印费不是正规发票，不予认可。
原告提交户口簿一份，证明原告系城镇户口。被告对该证据的真实性无异议，但无法证明原告系城镇户口，请求合议庭依法审查。该户口簿显示，原告系非农业家庭户。
经原告申请，本院委托，青岛青大司法鉴定所于2015年11月17日出具司法鉴定意见书【青大司法鉴定所[2015]医鉴字第2775号】认为，被鉴定人胡乃涛因故致左足损伤为七级伤残，护理期限建议为120天，住院期间2人护理，出院后需1人护理。原告对该鉴定意见书无异议，但认为原告实际住院216天，主张120天2人护理，剩余时间1人护理。被告对该鉴定意见书真实性无异议，但认为伤残等级需核实，护理期限应按照最后一次住院时间起算。原告为此支出鉴定费1400元。
另查明，被告青岛市西海岸医院在原告的住院病历内病程记录中有建议转上级医院继续诊治的记载，但没有证据证明被告已经将该告知原告方。
以上事实，有住院病历、医疗费单据、交通费单据、住宿费票据、银行业务凭证、快递费及复印费票据、户口簿、鉴定费发票、退卷函、关于鉴定异议答复函、司法鉴定意见书及庭审笔录等证据在案佐证。上述证据业经本院庭审质证和审核，可以采信。
本院认为：医院肩负着救死扶伤的社会责任，对接诊的每一位患者均有责任尽自己所能进行合理合规的治疗，在治疗过程中有过错的，应承担与其过错程度相当的赔偿责任。本案原告胡乃涛在被告处治疗过程中，被告青岛大学附属医院存在实施单纯置管溶栓治疗不符合治疗原则，××针对动脉急性闭塞的抗凝、抗血管治疗方面存在不足，多处告知不足等过错，参考鉴定机构的专业意见，并结合本案查明的事实，本院酌定被告青岛大学附属医院承担本案50%的赔偿责任。经查，被告青岛市西海岸医院虽然在病程记录中有建议原告转院的记录，但没有证据证明其已经告知了原告，故参考鉴定机构的鉴定意见，并结合本案查明的事实，本院酌定被告青岛市西海岸医院承担本案15%的赔偿责任，但对原告在入住青岛市西海岸医院之前的费用不承担赔偿责任。
原告主张残疾赔偿金209922元。本院查明，原告定残之日已年满70周岁，残疾赔偿金的起算点应为定残之日，故认定原告残疾赔偿金161480元。被告关于原告不能证明系城镇户口的主张，与本院查明的事实不符，本院不予采纳。
原告主张护理费35319元和14208元，系按照原告住院216天，其中120天按2人护理主张，剩余96天按照1人主张，但本院查明的事实是原告实际住院183天，且原告未提交证据证明其实际支出了该笔护理费用。故本院依据司法鉴定意见书认定原告住院期间需要2人护理的事实及原告实际住院183天的事实，酌情支持原告住院期间的护理费36600元。需要说明的是，司法鉴定意见书虽然认为原告合理的护理期限为120天，且区分了住院期间和出院后的护理，究其原因系原告在委托鉴定时仅仅提交了部分住院病历，住院天数为112天，少于120天。而原告之后向法庭提交的证据显示，原告实际住院183天，远远大于司法鉴定意见书认定的120天，原告在住院期间需要护理属于常理，故应支持原告实际住院期间的护理费，又因为没有证据证明原告出院后仍需要护理，故仅支持原告住院期间的护理费。
原告主张医疗费125646.09元（未按责任比例计算），其中金额6732元系三张被告青岛市西海岸医院的预收费小票，正常情况下应包含在被告青岛市西海岸医院在原告出院时开具的住院费票据中，另1914.75元的票据系复印件，被告不予认可。故本院支持原告医疗费116999.34元（未按责任比例计算）。其中原告主张在青岛大学附属医院住院期间支出的医疗费为6657.56元。
原告主张交通费12464.70元，但其提交的证据中部分无法证明与本案的关联性，本院依据原告居住在莱西、多次到济南、北京就诊、鉴定，多次往返青岛和莱西及原告住院183天的事实，酌情支持原告交通费5000元。
原告主张住院伙食补助费12000元，明显过高。本院依据青岛市国家机关工作人员日常出差伙食补助每日20元的标准，支持原告住院伙食补助费3660元。
原告主张住宿费1220元，系其实际支出，本院予以支持。虽然原告提交的证据中有部分系收据，非正规发票，但考虑到原告多次到济南、北京的事实，该费用较为合理，故予以支持。
原告主张邮递费及复印费876元，系原告实际支出，本院予以支持。
原告主张营养费3000元，但未提交证据证明其实际支出了该费用，故不予支持。
原告主张坠床后治疗费3000元，但未提交证据证明其主张，本院不予支持。
原告主张出差补助费5400元，缺乏法律依据，本院不予支持。
原告主张残疾辅助器具费400元，但未提交证据证明其实际支出了该费用，故本院不予支持。需要说明的是，原告庭后向法庭提交了该费用发票，因被告提出原告庭审结束后再提交证据，且该证据不属于新证据，拒绝质证，故不作为本案证据使用。
原告主张后续治疗费及康复费10000元，该费用系尚未发生的费用，本院不予支持。原告可待该费用实际发生后另案向被告主张。
本院支持的原告上述主张，合计325835.34元，按照责任承担比例，被告青岛大学附属医院应赔偿给原告162917.67元，被告青岛市西海岸医院应赔偿给原告47492.22元（计算基数中已扣除原告在青岛大学附属医院的医疗费6657.56元、护理费2355元、住院伙食补助费160元、交通费48元。）。
原告主张精神损害抚慰金80740元，明显偏高，且不存在按年计算精神损害抚慰金的规定。本院依据原告构成七级残疾的事实及被告的过错程度，酌情支持被告青岛大学附属医院赔偿原告精神损害抚慰金20000元，被告青岛市西海岸医院赔偿原告精神损害抚慰金7000元。
原告主张心理创伤费40370元，该费用属精神损害抚慰金的范畴，因本院已支持原告精神损害抚慰金，故对原告的该主张，不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡乃涛医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、快递费、复印费、精神损害抚慰金合计182917.67元。
二、被告青岛市西海岸医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡乃涛医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、快递费、复印费、精神损害抚慰金合计54492.22元。
三、驳回原告胡乃涛的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8964元，由原告胡乃涛负担4465元，被告青岛大学附属医院负担3466元，被告青岛市西海岸医院负担1033元。鉴定费21400元，由原告胡乃涛负担7490元，被告青岛大学附属医院负担10700元，被告青岛市西海岸医院负担3210元。鉴定人员出庭费1000元，由被告青岛大学附属医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 曹恩华
人民陪审员 张鲁波
人民陪审员 安子薏
二〇一六年七月二十二日
书 记 员 郭 享