四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）成民终字第5276号
上诉人（原审原告）周道友，男，汉族，1942年8月9日出生，住成都市成华区。
上诉人（原审原告）周晏，女，汉族，1975年5月17日出生，住成都市成华区。
上诉人（原审原告）周宏，男，汉族，1970年4月28日出生，住成都市青羊区。
上述三上诉人委托代理人张丹，四川英济律师事务所律师。
上述三上诉人委托代理人万谦，四川嘉业律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）核工业四一六医院。地址：成都市二环路北四段*号。
法定代表人王蜀昌，院长。
委托代理人刘霞，四川蓉城律师事务所律师。
委托代理人刘政，男，汉族，1978年3月8日出生，住成都市成华区。
上诉人周道友、周晏、周宏因与被上诉人核工业四一六医院医疗损害责任纠纷一案，不服成都市成华区人民法院（2013）武侯民初字2375号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月25日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年7月19日09时57分，晏文良因身体不适到核工业四一六医院入院治疗，入院病历载明：“患者本人及家属主诉：反复咳嗽，咳痰2＋年，复发伴乏力、纳差3＋天，第二次入院。现病史：患者于2＋年前受凉后出现咳嗽，咯白色粘痰，每年累计发作时间约3月，每年均有发作。曾多次住院，经抗感染等治疗可好转。2012年2月16日因咳嗽、咯痰在核工业四一六医院呼吸科住院诊断为1、慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿；2、双下肺炎；3、肠功能紊乱。好转出院，出院后偶有咳嗽及咳痰。此次于3＋天前患者无明显诱因出现咳嗽、咯黄色粘痰，伴乏力、纳差，稍心悸、气紧，有畏寒、未测体温，无胸闷及胸痛，无腹胀、腹痛。3＋天来患者精神萎、纳差、睡眠差，大便正常，小便量较平时有减少，消瘦明显，体重下降约2.5千克。体格检查：T38.0℃，P130次／分，R25次／分，BP101／59㎜Hg”。入院当天，核工业四一六医院对晏文良进行了辅助检查，胸部CT（口头报告）：双肺炎症，左肺实变。当天血常规：WBC28.38×10⌒9，NEW88.78%。血气分析：PH7.435，PCO233㎜Hg，PO251㎜Hg，BE-1㎜o1／L，S0287%，K2.9㎜o1／L，Na128㎜o1／L。初步诊断：1、重症肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、I型呼吸衰竭；3、低钾、低钠血症。核工业四一六医院取用头孢哌酮他唑巴坦抗感染，氨溴索祛痰，补液、纠正电解质紊乱，急行血生化、痰培养检查。请呼吸科会诊，于2012年7月19日转呼吸内科继续治疗。转入诊断：1、重症肺炎；2、急性呼吸窘迫综合症；3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4、I型呼吸衰竭；5、低钾、低钠血症。2012年7月19日胸部CT：双肺斑片影，多为炎症，左下肺为主。转入后核工业四一六医院下病危／病重通知单，对患者晏文良进行重症监护、无创呼吸机辅助呼吸，美罗培南＋万古霉素抗感染、氨溴索化痰、纠正电解质紊乱等对症处理。7月21日换用亚胺培南西司他丁罗培南＋万古霉素抗感染，患者血氧饱和度不能维持，7月22日予以气管插管、有创呼吸机辅助呼吸。患者入院后发热，体温高。7月22日血常规：WBC22.11×10⌒9，NEW96.1%。7月22日床旁胸片：多为双肺重症炎症。7月23日血常规：WBC22.97×10⌒9，NEW93.34%。7月23日换用特治星＋万古霉素抗感染。7月24日请华西医院程德云教授会诊，建议换用哌拉西林他唑马巴坦＋利奈唑胺＋氟康唑抗感染。7月26日血常规：WBC28.82×10⌒9，NEW97.84%。7月26日血生化：Cr168.2umo1／L，BUN32.03umo1／L，Alb27.1g／L。患者胃肠减压引流出少许暗红色血性液体，予以奥美拉唑对症，暂禁食。患者腹胀明显，予以灌肠后未引流出大便。7月27日复查血常规：WBC18.65×10⌒9，NEW95.24%，PLT17.4×10⌒9，Hgb66.2g／L。7月27日血生化：Cr277.6umo1／L，Alb20.7g／L。考虑消化道出血。请肾内科会诊，考虑能否床旁血透，肾内科表示目前风险极大，患者家属意见：暂不做床旁血透。核工业四一六医院继续予以输血，输血浆治疗。患者病情危重，7月27日血压持续偏低，予以多巴胺、肾上腺素维持。23：30时左右心率进一步下降至70次／分左右，血压等进一步下降。2012年7月27日23：56患者无意识，无大动脉博动，双瞳孔散大固定，心电图及心电护心率0，血压0，宣布临床死亡。核工业四一六医院死亡诊断：1、重症肺炎；2、急性呼吸窘迫综合症；3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4、多器官功能障碍综合症；5、消化道大出血；6、获得性凝血因子异常；7、弥散性血管内凝血；8、低蛋白血症；9、酸碱平衡、电解质紊乱。原审庭审中，周道友陈述晏文良死亡后，核工业四一六医院问过周道友是否进行尸检，当时周道友没有想那么多，就没有同意尸检。
原审另查明，因患者晏文良在核工业四一六医院住院期间因病危抢救需要，患者家属于2012年7月24日、26日在成都市第三人民医院购买了3支人血白蛋白（产品批号：B2844411A）、利奈唑胺（斯沃）7支（产品批号：11R26231），患者家属将自费药交给核工业四一六医院时，均无双方签字和移交清单。从核工业四一六医院记载的《晏文良用药情况（自费药）》表中载明：患者家属向核工业四一六医院递交了利奈唑胺（斯沃）7支、人血白蛋白6瓶、链脂肪乳注射液4瓶、复方氨基酸注射液2瓶……，但在核工业四一六医院记载的《晏文良用药情况（全自费）》表中载明：核工业四一六医院向患者晏文良使用了人血白蛋白5次（产品批号：431200059、201201A003）、注射的利奈唑胺（斯沃）4次。
该案在原审法院审理过程中，核工业四一六医院向原审法院提出医疗过错鉴定申请，鉴定内容：1、核工业四一六医院在对晏文良的诊治过程是否存在过错；2、如有过错其过错程度多少。原审法院委托四川西南司法鉴定中心对核工业四一六医院在患者晏文良的诊疗过程是否存在过错，如有过错其过错程度多少进行鉴定。2014年4月14日，西南司法鉴定中心向原审法院出具了司法鉴定说明。该说明载明：在收到鉴定委托材料和委托书后，我中心组织鉴定专家组阅读送检材料后，因其未做尸检，死亡原因无法明确，故西南司法鉴定中心认为难以对该案委托事项进行鉴定。
原审判决认定上述事实，经庭审质证采信的证据有身份信息、死者晏文良身份户口证明、亲属关系证明、入院病历、死亡记录、处方、住院费用及票据、成都市第三人民医院证明、用药情况清单、用药记录单、放射、检验报告单、危重通知书、病历首页、长期、临时医嘱记录单、入院证、费用清单、自费药品告知书、沟通记录、死亡医学证明书、鉴定申请书、四川西南司法鉴定中心的司法鉴定说明及庭审笔录等。
原审法院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条规定，只有患者的损害事实与医疗机构及其医务人员的过错诊疗行为之间存在因果关系的，医疗机构才承担医疗损害赔偿责任，否则，医疗机构不承担医疗损害赔偿责任。该案中，核工业四一六医院的医疗诊疗行为有无过错，与晏文良死亡后果之间是否存在因果关系，是该案的争议焦点。而四川西南司法鉴定中心向原审法院出具了鉴定说明，因其未做尸检，死亡原因无法明确，故四川西南司法鉴定中心认为难以对核工业四一六医院的医疗诊疗行为有无过错做出鉴定结论。而根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”之规定，该案周道友、周晏、周宏既然质疑患者晏文良的死亡原因，而在晏文良死亡后，周道友、周晏、周宏作为死者晏文良的近亲属未要求对死者晏文良进行尸检，导致晏文良死亡原因无法明确，鉴定机构也无法作出核工业四一六医院的医疗诊疗行为是否有过错的进行鉴定结论，晏文良死后未作尸体检验说明周道友、周晏、周宏没有注意保存可能证明核工业四一六医院医疗诊疗行为存在过错的证据。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，在得不出鉴定结论的情况下，周道友、周晏、周宏应当承担举证不能的不利后果。对于周道友、周晏、周宏诉称核工业四一六医院篡改病历，周道友、周晏、周宏证据不足证明核工业四一六医院存在伪造、篡改或者销毁病例资料的事实，因此，不能推定核工业四一六医院存在医疗过错。对于周道友、周晏、周宏诉称核工业四一六医院更换周道友、周晏、周宏购买的人血白蛋白，以及核工业四一六医院未及时使用抢救药利奈唑胺（斯沃），但这并不足以证明是导致晏文良死亡的直接原因。综上，周道友、周晏、周宏请求判令核工业四一六医院承担医疗过错责任及赔偿其各项损失490322.90元的诉讼请求，无事实依据，原审法院不予支持。原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决：驳回周道友、周晏、周宏的诉讼请求。案件受理费1476元，由周道友、周晏、周宏承担。
宣判后，原审原告周道友、周晏、周宏不服，向本院提出上诉，请求撤销原判，将此案发回重审或者改判支持上诉人主张的诉讼请求，由被上诉人赔偿上诉人各项损失共计490322.90元（其中：死亡赔偿金263991元、17936.50元、不实医疗费2100元、交通费：5000元、误工费1295.40元、精神抚慰金200000元），并承担一、二审诉讼费用。其上诉事实及理由为：一、原审认定事实不清，未结合客观事实全面审查证据，片面的以鉴定中心的“说明”作为裁判的主要依据。本案存在被上诉人医务人员未尽职守、未及时使用抢救药品、篡改病历、虚构加重患者病情等情况，导致患者最终医治无效死亡，原审法院未能甄别、核实被上诉人病历中不实之处，对明显能指证被上诉人病历造假、救命自费药使用数量、批号等不一致证据不予认定。原审法院直接引用西南司法鉴定中心的“说明”作为判案理由，未结合本案其他证据，核实尸检报告是否为医疗过错鉴定的必须的、唯一前提，且原审法院未与鉴定机构签订司法鉴定协议、未收取司法鉴定费，与原审法院陈述的已经委托西南司法鉴定中心鉴定，故才得出无法鉴定的“说明”事实严重不符；二、原审认定事实前后矛盾，以上诉人举证不能为由承担不利后果的理由不充分。患者住院期间因病危抢救需要，上诉人外购自费药人血白蛋白、斯沃，被上诉人没有让上诉人签收交接清单，被上诉人的病历记载上述药品的记录存在批号、数量与实际购买不一致的情形，且死因无法查清的情形下，原审法院无法认定未及时使用自费药是否是导致死亡的原因。另，被上诉人的病历还存在虚假、造假及失真部分，被上诉人的诊疗过程违反了《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等相关规定，如被上诉人在患者入院的7月19日就开始使用万古霉素，但处方开具的时间为7月23日，违反了《处方管理办法》及《中华人民共和国执业医师法》的规定。三、原审法院审理过程中司法鉴定程序违法，二审法院应当发回重审。根据西南司法鉴定中心的说明，可以证实西南司法鉴定中心既没有在规定的时间受理案件，也没有在鉴定期限作出鉴定意见，而是在超过法定鉴定期限三个月后以没有尸检无法鉴定为由，退回鉴定，程序严重违法，二审法院应发回重审或者依法改判。
被上诉人核工业四一六医院答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
二审期间，上诉人提交四川省司法厅作出的《关于周道友投诉四川西南司法鉴定中心有关问题的回复》及人血白蛋白的说明书，拟证实西南司法鉴定中心程序违法以及人血白蛋白药品属于急救类药品，其中《关于周道友投诉四川西南司法鉴定中心有关问题的回复》载明“四川西南司法鉴定中心在该案的审查受理阶段尽到了审慎审查责任，对该案作出不予受理的决定不违反相关法律法规的规定。但该中心存在在规定时间内没有及时对该案作出是否受理的问题，我厅将依照相关规定责令四川西南司法鉴定中心进行整改”。各方当事人对于该份书证的真实性均无异议，本院予以确认。就人血白蛋白说明书，被上诉人认为急救药品是有明确规定的，本院认为，被上诉人提交的人血白蛋白说明书不属于二审新证据，本院不作为定案证据予以采信。
本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，应当由上诉人提供证据证实被上诉人的诊疗行为存在过错，因医疗机构及医务人员是否存在诊疗过错，属于专门性问题，一般情况下需要通过鉴定予以认定。原审诉讼中，原审法院就核工业四一六医院是否存在诊疗过错委托西南司法鉴定中心进行司法过错鉴定，西南司法鉴定中心因没有进行尸检，导致死因无法查清，故无法对医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。二审期间，上诉人申请进行重新进行司法过错鉴定，本院认为，根据西南司法鉴定中心的回复及四川省司法厅的答复意见，西南司法鉴定中心在是否受理的审查期限上超出规定期限，但对于是否受理的认定是符合法律规定的，即因没有进行尸检导致鉴定机构无法对医疗机构的诊疗行为是否存在过错进行判断，因此案系晏文良在核工业四一六医院诊治期间死亡，在没有尸检报告的情况下，显然不具备重新启动鉴定的条件，至于西南司法鉴定中心是否在受理的审查期限上超出规定期限，不影响其作出的不予受理的意见的有效性，且四川省司法厅作为司法鉴定机构的行政管理部门，已经对西南司法鉴定中心超期审查的问题进行了处理，即“我厅将依照相关规定责令四川西南司法鉴定中心进行整改”。同时，根据《司法鉴定程序通则》第十六条“具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：（一）委托事项超出本机构司法鉴定业务范围的；（二）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的；（三）鉴定事项的用途不合法或者违背社会公德的；（四）鉴定要求不符合司法鉴定执业规则或者相关鉴定技术规范的；（五）鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力的；（六）不符合本通则第二十九条规定的；（七）其他不符合法律、法规、规章规定情形的。对不予受理的，应当向委托人说明理由，退还其提供的鉴定材料”之规定，西南司法鉴定中心以“因其未做尸检，死亡原因无法明确”符合《司法鉴定程序通则》第十六条“（四）鉴定要求不符合司法鉴定执业规则或者相关鉴定技术规范的”的规定。故在没有尸检报告的情形下，对于上诉人主张的重新启动鉴定程序的上诉主张，本院不予支持。
就本案而言，认定核工业四一六医院是否存在诊疗过错，需要对晏文良的死因进行尸检，以便查明死因。尸检是运用病理解剖的相关知识，通过检查尸体的病变，以诊断疾病的方法，对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医疗手段。在医患发生纠纷时，尸检对于解决死因不明或者死因有异议而发生的医疗事故争议具有独特的无法替代的作用。因晏文良的近亲属在晏文良去世后在医院征询是否进行尸检时，明确表明不进行尸检，故因不能进行尸检导致的法律后果应当由上诉人一方自行承担。
上诉人主张核工业四一六医院存在未及时使用抢救药品、篡改病历、虚构加重患者病情的上诉理由，因双方对于已经封存的晏文良的病历无异议，根据病历的记载，长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录、自费药品告知书、沟通记录、用药情况清单、用药记录单、放射、检验报告单、危重通知书、费用清单等客观病历能够相互印证，完整的反映核工业四一六医院的诊疗过程，上诉人的此项上诉理由，显然无事实及法律依据，本院不予采信。
根据本案查明的事实，晏文良入院时诊断为：“1、重症肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、I型呼吸衰竭；3、低钾、低钠血症”，当日转入呼吸内科继续治疗，转入诊断为：1、重症肺炎；2、急性呼吸窘迫综合症；3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4、I型呼吸衰竭；5、低钾、低钠血症。同时，核工业四一六医院对晏文良实行重症监护，并向患者的家属发放了病危通知书，以上核工业四一六医院采取的诊疗措施充分说明了晏文亮入院时病情处于危重状态。因晏文良也曾因肺部疾病入院治疗，晏文良所患疾病为老年人严重的肺部基础疾病，重症肺炎、慢性阻塞性肺病既是发病的危险因素，也是导致并发症的重要因素，其中老年性肺炎最常见的并发症就是心力衰竭和循环功能衰竭，本案中，晏文良因肺部疾病入院后院方即进行了对症救治措施，同时，向晏文良的亲属发出了病危病重通知单，已经将晏文良所患疾病的严重程度及后果告知了其家属，故晏文良死亡系其严重基础疾病及由此导致的多器官功能衰竭所致，是其自身疾病的自然转归，上诉人提供的证据不足以证实核工业四一六医院医院的诊疗措施存在过错，应当承担举证不利的后果。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费1476元按原判决确定的方式执行，二审案件受理费2952元，由周道友、周晏、周宏负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 臧 永
代理审判员 梁 楷
代理审判员 何 昕
二〇一四年十一月九日
书 记 员 费思思