北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第01442号
原告张忠印，男，1950年11月3日出生。
原告张莹，女，1980年3月15日出生。
以上二原告之委托代理人宋丽红，北京市大瀚律师事务所律师。
被告中国中医科学院广安门医院，住所地北京市宣武区北线阁*号。
法定代表人王阶，院长。
委托代理人寇姗，女，联系地址同单位。
委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
原告张忠印、张莹诉被告中国中医科学院广安门医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张忠印，原告张忠印、张莹之委托代理人宋丽红，被告中国中医科学院广安门医院之委托代理人寇姗、陈利进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张忠印、张莹诉称：患者杨义民系张忠印之妻，张莹之母。2012年8月29日，杨义民以“脑梗塞”被被告收入针灸科住院治疗。住院13天后病情好转，被转入肾病科继续治疗肾病。在肾病科住院后，于9月14日、15日予血液透析治疗，出现低血压。9月16日晚出现发热，体温38.8℃。9月17日上午11点多医生告知张忠印要给患者做胸穿，张忠印将患者扶起后B超医生定了位，B超医生告知肾病科医生缝隙小，做时应注意。12点半，病房里来了十几位实习医生，医生让包括张忠印在内的患者家属及护理人员离开病房。在外面等了45分钟后，医生出来告诉张忠印，患者已经去世了。家属表示不理解，胸穿前还好好的患者，医生也没有说患者有什么危险，为什么胸穿后就去世了？当日下午家属将病历封存。家属一直不明白患者死因。医生解释是呼吸衰竭。家属看死亡医学证明书记载，导致死亡的直接疾病是呼吸衰竭，发生到死亡是16小时。但没有医生告诉家属病人病情危重。家属去问李深主任，她承认病情告知不足。家属问到底是谁做的胸穿？李深主任说是她做的，很顺利，一分钟就穿刺进去了。而且说17日早上来了，看到患者心率很快，发烧，血氧不好，病情已经危重了，但是因为9点半医生都去做肾穿了，所以没有告诉家属。并说患者不应该做间断透析，应该做持续超滤治疗。经过咨询专家和查找资料，二原告认为被告在对患者诊治过程中存在错误采取间断透析治疗，错误胸穿，发现患者病情变化没有及时处理并告知家属的过错，上述多种过错最终导致杨义民死亡，侵害了杨义民的生命权，使原告张忠印失去了妻子，张莹失去了母亲，使其精神上遭受了极大的损害。为维护原告的合法权益，现诉至法院请求判令：1、被告赔偿二原告医疗费19958.79元，护理费912元，住院伙食补助费380元，营养费380元，死亡赔偿金316152元，丧葬费15512元，受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通、住宿费和误工损失等其他合理费用10000元，精神损害抚慰金40000元，复印费136.28元；2、本案鉴定费、诉讼费用由被告承担。
被告中国中医科学院广安门医院辩称：一、病情介绍。（一）针灸科。患者杨义民，女，62岁，2012年8月29日因出现“意识不清，周身浮肿加重”，以“再发脑梗”收入我院针灸科病房。主任查房后指示：患者病情危重，全身重度浮肿，现有难治性肾病综合症，低蛋白血症等。即向家属交待病情，并请肾内科、ICU科医师会诊，申请转科。向家属交代上述病情，病情危重，针灸科不具备综合抢救的设备和条件，建议转入ICU治疗。家属表示理解并签署抢救知情同意书，同意胸外按压、电除颤部分有创抢救，但拒绝其他有创抢救和转ICU病房。因患者全身高度浮肿、大量胸腹腔积液，严重低蛋白血症，使用大量利尿剂状态下尿量约800ml左右，家属强烈要求转肾病科，于2012年9月12日由针灸科出院。（二）肾病科。同月12日为缓解“肾病综合征”收入肾病科病房。入科时，周身高度浮肿，时有有气促，喉间痰鸣，痰不易咯出，鼻饲饮食，活动及言语不能。入院后当日予中医内科常规一级护理，吸氧，鼻饲饮食，心电血压氧饱和度监测，进一步完善相关检查等。向家属交代病情，患者肾病综合征长期不缓解，严重低蛋白血症，已出现高凝状态、脑梗等，病情严重，一般药物治疗难以缓解病情，应至ICU病房开展多器官支持治疗。因家属已明确表示不去ICU，故建议患者采用透析超滤除水以减轻呼吸、循环压力负荷，而此治疗效果有限，对患者整体改善作用有限，家属表示理解。9月17日11：13时患者喘息，喉中痰鸣，予经口鼻吸痰一次。11：25急查血气分析。考虑肺部感染严重，双侧大量胸水，呼吸功能已衰竭。已向家属交代病情，生命垂危，建议立即转ICU，并告知转ICU必要性，家属再次拒绝，并要求尽快用其他治疗手段缓解目前危急状况。鉴于患者存在大量胸腔积液，经与家属沟通，家属表示要求抽胸水以缓解患者状况。11：30急查床旁B超胸水定位，示双侧大量胸水。向家属告知患者病情危重，胸穿过程中可能出现呼吸抑制、心跳骤停等生命危险，家属仍表示接受胸穿手术，后果自负，并签署知情同意书。经检查回报，考虑患者须立即引流胸水，遂根据B超定位于患者左侧腋中线行胸腔穿刺，常规消毒，铺巾，2%利多卡因5ml局麻，垂直进针，抽出无色透明液体5ml，置入导丝，扩皮，留置引流管，撤出导丝，准备引流胸水的同时发现患者呼吸频率减慢，即停止引流，急予可拉明375mgivst兴奋呼吸中枢。12：50患者心电监测示呼吸频率8次／分，SO2测不出，测BP未闻及血管搏动，HR：64次／分。12：55患者HR：50次／分，无呼吸，继予呼吸兴奋剂可拉明375mgivst。12：57患者BP测不出，心电监测示室性逸搏，HR：48次／分，予盐酸肾上腺素1mgivst。12：59患者心率仍较慢，予肾上腺素1mgivst升血压，阿托品注射液0.5mgivst兴奋心肌。13：00心电监测HR：23次／分，BP测不出，血氧测不出，予多巴胺注射液60mgivst升高血压、心率。13：02心电监测示R：0，HR：49次／分，予肾上腺素1mgivst。13：06心电监测HR：50次／分，仍无呼吸，予阿托品0.5mgivst提升心率。13：14心电监测示HR：0次／分，R：0次。患者家属表示放弃继续抢救（临终抢救中仍拒绝包括气管插管、心外按压在内的一切有创抢救措施）。临床宣布患者死亡。直接死亡原因：I型呼衰，肺部感染，大量胸腔积液。患者死亡后，肾病科曾积极建议家属行尸检以明确诊断，并一直等待家属意见长达3小时。家属最终拒绝尸检，要求行尸体处理，拔除患者体内所有插管后送太平间。二、患者基础病多、高龄，本次入院病情危重，医院给予积极对症治疗，医疗行为符合诊疗规范，无过错。患者直接死亡原因为呼吸衰竭（Ⅰ型）。呼吸衰竭为多种基础疾病与并发症参与所致，首先是难治性肾病综合征长期不缓解及高血压病、多发大面积脑梗塞辗转于多家医院，长期卧床、严重低蛋白血症、营养不良、免疫功能低下、高凝状态；并此基础上并发脑损伤、肾损伤、肺损伤、血栓栓塞、消化道出血、多部位、多重耐药院内感染、电解质紊乱、大量胸腹腔积液等严重合并症，上述基础疾病与合并症中的每一项均可导致不良预后。本次住院之初，医生即已认识到患者病情危重，预后差，多次积极建议患者接受多器官支持等重症监护治疗以保全生命，患者家属因费用等考虑均予拒绝，以致丧失了重要治疗时机，必然导致恶劣预后。我院仍开展了所有能够进行的治疗措施，采取了积极的救治态度。三、患者存在大量胸腔积液，有胸穿适应征，医务人员胸穿操作符合规范，与患者死亡没有因果关系。在患者已出现严重呼吸衰竭的情况、循环衰竭而拒绝进行呼吸、循环支持前提下，临床医生出于人道主义，采取胸穿措施目的在于最大程度的缓解患者痛苦，使家属心里安慰。操作前进行了B超胸水定位、抢救措施等必要术前准备，向家属告知风险，取得家属同意，操作由高年资质医师进行，操作过程顺利，尚未引流即发现患者呼吸停止，随即开始多项临终抢救措施，终因患者已存在多脏器衰竭抢救无效死亡。综上，我院对杨义民的医疗行为符合诊疗规范和常规，其死亡为自身疾病发展与自然转归，与我院医疗行为无关，故不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：患者杨义民于1949年10月19日出生，其与原告张忠印系夫妻关系。二人共育有一女，即原告张莹。
根据杨义民在被告处的住院病历记载：2012年8月29日，患者主因“言语不能1月余，意识不清、周身浮肿10天”由门诊以“脑梗塞”收入该院针灸科病房。入院中医诊断：中风病，中脏腑，脾肾阳虚，气虚血瘀，水肿，脾肾阳虚，气虚血瘀。西医诊断：1.再发脑梗塞恢复期，2.难治性肾病综合征、慢性肾病3期、低蛋白血症，3.高血压病3级（极高危），4.高脂血症，5.肺部感染，6.泌尿系真菌感染，7.电解质紊乱、低钾血症、低钠低氯血症、低钙血症，8.左下肢腘窝静脉血栓，9.贫血，10.上消化道出血，11.反流性食道炎，12.重度骨质疏松症，13.代谢性酸中毒，14.高凝状态，15.低氧血症。入院后经相应治疗，杨义民于2012年9月12日出院。
当日，杨义民转入肾病科继续住院治疗。入院中医诊断：水肿，脾肾气虚，血瘀水停。西医诊断：1.难治性肾病综合征、慢性肾脏病3期、肾性贫血、肾性骨病、低蛋白血症、胸腔积液、腹腔积液，2.高血压病3级（很高危），3.再发性脑梗塞恢复期，4.反流性食管炎，5.肺部感染，6.泌尿系真菌感染，7.低T3综合征，8.高血脂症。入院后完善相关检查及治疗。9月13日，因患者高度水肿等，与家属沟通，建议透析除水，减轻循环负荷压力，并于当日行股静脉置管术。9月14日，尿涂片未见真菌孢子及菌丝，停氟康唑，逐渐减停免疫抑制剂。9月15日，因患者14日晚透析过程中出现低血压，停盐酸哌唑嗪，将氨氯地平改为5mg。9月16日，患者出现发热，测体38.7℃，周身浮肿，神志欠清，双肺呼吸音粗等。急查血常规、CRP及血培养，物理降温，一小时后复测体温37.6℃。9月17日，家属代诉患者发热，喘息，意识不清，偶有咳嗽，痰咳不出等。血气分析PO2：40.2mmHg，PCO2：29.1mmHg，PH：7.47，剩余碱-2.6mmol／L，缓冲碱41.5mmol／L。血培养口头回报格兰阴性杆菌。上级医师查房后指示：考虑患者肺部感染严重，双侧胸水，呼吸功能逐渐衰竭，已向患者家属交代病情，建议转ICU必要时进行呼吸支持，家属拒绝；急查床旁B超定位示大量胸水，需尽快引流胸水，增强肺部顺应性，已向家属交代胸腔穿刺过程中可能出现呼吸抑制、心跳骤停等生命危险，可能需要抢救，家属仍表示接受胸腔穿刺术，后果自负；根据血培养回报，今日起予亚胺培南西司他丁钠1givgttq8h抗感染。目前呼吸功能衰竭，血压下降，暂停苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片等降压药，视患者血压、心率情况再决定是否予酒石酸美托洛尔片。12：45患者心电监测示窦性心率，呼吸抑制，须立即引流胸水。遂于患者左侧腋中线行胸腔穿刺，常规消毒，铺巾，2%利多卡因5ml局麻，垂直进针，抽出无色透明液体5ml，置入导丝，扩皮，留置引流管，撤出导丝，准备引流胸水的同时发现患者呼吸骤停，急予可拉明375mgivst兴奋呼吸中枢。12：50患者心电监测示呼吸频率8次／分，SO2测不出，测BP未闻及血管搏动，HR：64次／分。12：55患者HR：50次／分，无呼吸，继予呼吸兴奋剂可拉明375mgivst。12：57患者BP测不出，心电监测示室性逸搏，HR：48次／分，予盐酸肾上腺素1mgivst。12：59患者心率仍较慢，予肾上腺素1mgivst升血压，阿托品注射液0.5mgivst兴奋心肌。13：00心电监测示HR：23次／分，BP测不出，血氧测不出，予多巴胺注射液60mgivst升高血压、心率。13：02心电监测示R：0，HR：49次／分，予肾上腺素1mgivst。13：06心电监测HR：50次／分，仍无呼吸，予阿托品0.5mgivst提升心率。13：14心电监测示HR：0次／分，R：0次。患者家属表示放弃继续抢救。临床宣布患者死亡。直接死亡原因：I型呼衰，肺部感染，大量胸腔积液。参加抢救人员：李深副主任医师，赵宇主治医师，实习学生闫旭，护士米红。
根据2012年9月17日危重患者护理记录，其中记载由赵宇医生行左侧胸腔穿刺。诉讼中，原告认为该护理记录只记载了赵宇，未记载李深穿刺情况，赵宇未穿好，给患者造成了损害。被告称因赵宇没有摸到肋间隙，故改由李深穿刺，应以医生书写的病程记录为准。此外，被告称其曾告知原告对杨义民进行尸检以明确诊断，并提交情况说明加以证明。原告对此不予认可。
本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托中天司法鉴定中心就被告在为杨义民的治疗期间有无过错，该过错与杨义民的死亡后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。2014年11月28日，该中心出具鉴定意见书，其分析说明一节载有：1、因未进行尸体解剖检验，患者杨义民病理学死亡原因不明，根据临床分析，患者死亡原因为败血症休克。2、患者最后一次入院期间，院方肺部感染的诊断依据不足。3、患者难治性肾病综合征、严重低蛋白血症、高度水肿，有行血液净化治疗的适应征，血透过程中出现一过性低血压为间断血液滤过的并发症之一，术前已履行相关风险告知义务，取得签字同意。4、患者2012-9-16病情突然出现变化，且进展迅速，院方虽给予相关的检查和处理，但处理欠及时。5、患者家属不同意患者进入ICU病房，仅同意维持各种药物、营养药物治疗和药物抢救，不同意器械、有创的治疗方法和抢救方法，对患者的愈后存在一定影响。6、胸腔穿刺引流术虽然无绝对禁忌症，也取得了家属的知情同意，但根据患者当时情况，院方行该手术欠慎重。7、病历书写欠规范。综上，中国中医科学院广安门医院在对杨义民的诊疗过程中存在过错，建议医院承担轻微责任。鉴定意见为中国中医科学院广安门医院在对杨义民的诊疗过程中存在过错，建议医院承担轻微责任。原告为此支付鉴定费8000元。
原告认为该鉴定意见认定被告责任等级过低，存在以下错误：1、鉴定仅认为败血症休克为患者的死因有误，患者还有失血性休克。患者9月17日已达重度贫血，血红蛋白明显下降，17日凌晨血压开始下降，说明血容量急剧减少，有内脏出血，急性大出血是导致患者死亡的重要原因。被告行胸穿手术欠慎重，错误胸穿也是导致患者死亡的原因。胸穿记录未记录在第几肋间隙穿刺，也未记录在B超引导下进行穿刺或B超定位点进行穿刺。虽然记录穿刺抽出5ml液体，但家属未看到该液体及相关检验单，也没有引流出大量胸腔积液。事后家属询问，李深承认赵宇未穿刺成功，才由其接手继续进行，穿刺未成功很可能刺破心脏或肺，导致患者迅速死亡。2、鉴定意见认定患者死亡原因为败血症休克，却未认定被告误诊误治败血症和休克的过错是错误的。3、鉴定未认定被告实施间断性血滤过错的错误，认定被告履行风险告知义务错误。4、未认定被告抢救措施不力的过错。5、认定原告拒绝进入ICU，不同意器械、有创治疗对患者预后存在一定影响错误。原告为此申请鉴定人出庭质询。鉴定人杨保丰出庭接受质询，并对原告提出的问题进行了相应答复。原告当庭支付质询费1200元。被告对鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但不认可存在医疗过错，认为其不应承担侵权责任。
根据原告提交票据，杨义民在被告处治疗期间合计支出医疗费49896.97元，个人自付部分合计7090.22元。根据原告提交的广泽医院管理服务有限公司出具的证明（2张），杨义民在被告住院期间聘请护工，支付护理费共计2040元，原告主张按照每天120元标准计算19天（实际住院天数）。原告提交的复印费收据3张，数额共计340.7元。原告主张的营养费及住院伙食补助费按每天50元标准计算19天，丧葬费按照2014年北京市职工年平均工资77560元标准计算6个月，死亡赔偿金按照2014年北京市城镇居民人均可支配性收入43910元标准计算18年。以上费用原告主张被告承担40%的责任比例。精神损害抚慰金主张40000元。以上共计403431.07元。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，鉴定意见书，死亡医学证明书，户口簿，医疗费清单，发票等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，当事人可以向人民法院申请鉴定。根据相关法律规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。中天司法鉴定中心出具的鉴定意见，系经本院委托后合法作出，鉴定程序合法，鉴定意见明确，对原告提出的相应质询问题，鉴定人在出庭时给予了相应答复。故本院将该鉴定中心出具的鉴定意见作为认定本案事实的重要依据。
本案中，杨义民患有多重基础疾病，入院时病情危重且年龄较高，治疗难度大。根据鉴定意见，因杨义民患有难治性肾病综合征、严重低蛋白血症、高度水肿，有行血液净化治疗的适应征。被告根据临床经验及患者病情判断，行间断血滤治疗，且已履行相应告知义务，并无不妥。原告认为被告错误进行胸穿，并可能刺破患者心脏或肺，急性大出血是导致患者死亡的重要原因。本院认为，患者此前虽然血色素呈下降，但未找到出血点，本案中亦无穿到患者心脏或肺的临床表现，故无法认定患者因失血性休克死亡。至于胸穿手术具体由谁实施，本院认为护理记录与病程记录的记载不一致，属病历管理是否规范的范畴，并不能据此认定被告穿刺存在过错。但被告行胸穿手术欠慎重，肺部感染诊断依据不足。同时，9月16日血培养回报格兰阴性杆菌情况下，被告临床未有明确诊断，未引起高度重视，以致未诊断出败血病休克。综合以上因素，并考虑到患者未能进入ICU治疗等情形，本院参考鉴定单位对于过错责任程度的意见，据此认定被告应当对原告承担20%的民事责任。被告应当根据此比例，赔偿原告所造成的相应合理损失。
原告主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金的诉讼请求，符合法律及相关司法解释的规定，具体数额由本院根据原告提交的证据以及被告责任比例等情况予以认定，但医疗费应以自负部分为准。原告主张的复印费，系为本案支出的合理费用，本院对其该项请求酌情予以支持。原告主张的亲属办理丧事支出的交通、住宿费及误工损失等费用，并非因患者就医所发生，且以上费用应包含在丧葬费用之中，故本院对原告的该项诉讼请求，不予支持。因被告在为杨义民的诊疗过程中存在过错，与杨义民的死亡有一定程度的因果关系，故被告应向原告支付一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据过错程度等因素酌定。司法鉴定费由原、被告根据各自的责任比例予以分担。出庭质询费由原告负担。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十五日内，被告中国中医科学院广安门医院赔偿原告张忠印、张莹医疗费一千四百一十八元零四分、护理费四百五十六元、住院伙食补助费一百九十元、营养费一百九十元，复印费五十元，丧葬费七千七百五十六元、死亡赔偿金十五万八千零七十六元、精神损害抚慰金二万元。
二、驳回原告张忠印、张莹的其他诉讼请求。
如果被告中国中医科学院广安门医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万六千五百五十一元（含受理费七千三百五十一元、鉴定费八千元及出庭质询费一千二百元），由原告张忠印、张莹负担一万零八百八十八元（已交纳），被告中国中医科学院广安门医院负担五千六百六十三元（含受理费四千零六十三元及鉴定费一千六百元，于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 丁洪震
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一五年十月三十日
书 记 员 张叶婷
书 记 员 万 蕾