贵州省盘县人民法院民 事 判 决 书（2014）黔盘民商初字第9号原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院，住所地贵州省盘县红果镇干沟桥东区，医疗机构执业许可证登记号码91465030952022216A1001。法定代表人赵善群，系贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院院长。特别授�委托代理人杨辉，系盘县红果镇法律服务所法律服务工作者，执业证号32409051102133。特别授权委托代理人凡兴海，系盘县红果镇法律服务所法律服务工作者，执业证号32409091103933。被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司，住所地贵州省六盘水市盘县红果经济开发区胜境大道，注册号5202021901388。代表人朱世宏，系中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司经理。特别授权委托代理人王映江，男，系中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司职工。原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院与被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司财产保险合同纠纷一案，原告于2013年12月18日向本院提起诉讼。本院依法适用简易程序由审判员丁再武于2014年1月9日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人杨辉、凡兴海，被告的委托代理人王映江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院诉称，2010年初，原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院（以下简称盘江总医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司协商，就盘江总医院（含附属火铺医院、月亮田医院、老屋基医院、山脚树医院、土城医院）的医护人员在诊疗护理活动中产生民事赔偿责任时，由中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司进行赔偿。2010年1月10日，原告与被告签订《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》。保险条款约定事项为，保险期限12个月，自2010年1月29日零时起至2011年1月28日二十四时止，追溯期1个月，自2010年1月9日零时起至2010年1月28日二十四时止，参保的保险费为人民币504 000元。保险单号为PZZY201052020200000001，医疗责任保险单约定的赔偿事项，法律费用每次赔偿限额30 000元、医疗责任每人赔偿限额300 000元、医疗责任每次索赔免赔限额为1 000元。2011年1月12日，原告盘江总医院妇产科收治的张桂蓉，诊断为胎儿宫内窘迫进行手术，2011年1月13日22时10分分娩出一死婴。在盘县卫生局、红果派出所协调下，张桂蓉与盘江总医院签订了《关于对张桂蓉之女无责补偿的协议》，由盘江总医院一次性人道主义补偿患方48 000元，现盘江总医院已履行完毕。根据盘江总医院与被告签订的保险合同，被告应在保险限额内赔偿原告47 000元。原告多次找被告商谈理赔事项，被告均以各种理由推诿，2013年2月28日，原告以书面函告的形式要求被告及时给付保险赔付款项，后协商未果。现原告为维护权益委托红果法律服务所指派人员代为诉讼，支付代理费用1 400元。综上所述，原被告签订的保险合同属于有效合同，在保险合同关系成立后，被告应按合同约定履行赔付义务，被告未按合同约定及时履行赔付义务的行为属于违约行为，被告的违约造成保险赔偿款未能及时收回，还给原告造成了支付代理费用的损失，对此，被告应承担及时履行赔付义务及赔偿损失的责任。遂请求：一、请求判令被告履行保险合同义务立即赔付原告人民币47 000元；二、请求判令被告赔偿原告实现合同利益造成的损失即支付的代理费人民币1 400元；三、本案的诉讼费用由被告承担。原告在举证期限内提供的证据有：1、医疗机构执业许可证及证明复印件各一份，用以证明原告是本案适格的诉讼主体。被告对该证据没有意见。2、PZZY201052020200000001号医疗责任保险单复印件2页、中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款，用以证明原告参保的事实及赔偿事项，免赔限额为1 000元。被告对该证据没有意见。但对证明目的有异议，被告认为保险单也属于保险条款内容，应该按照保险合同的免赔额度就高不就低。3、关于对张桂蓉之女无责补偿的协议、银行凭证、中国工商银行现金支票存根、收条复印件各一份，用以证明原告向患者支付的赔偿款。被告对该证据没有意见。4、对结算保险赔付款项的函复印件一份；5、委托代理合同及代理费发票复印件一份，用以证明原告为实现权利支付的代理费。被告对该证据没有意见。此外，原当庭提交了2012年4月17日，2013年3月4日、3月19日、8月12日被告对原告的四份复函及附表1、附表2，用以证明原告在保险事故发生后一直向被告主张权利，及对本案张桂蓉赔偿数额的确认，同时证明了张桂蓉的事故属于保险理赔的范围。被告对该组证据的三性无异议，但是认为仅仅能证明原被告对赔偿进行了协商，赔偿数额没有确定。被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司辩称，对于原告方主张的事实予以认可，对于赔偿请求额度不予认可，应该按合同规定履行免赔率，每次按免赔额1 000元，或按照5%免赔，两项免赔规定就高不就低，因此本案免赔额应该按照5%计算。被告在举证期限内未向本院提交证据。经质证，本院对证据作如下认定，1、医疗机构执业许可证及证明复印件各一份，被告无异议，予以采信，可作为原告是本案适格的诉讼主体的依据。2、PZZY201052020200000001号医疗责任保险单复印件2页、中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款，被告对该证据没有意见，予以采信，对于被告认为保险合同还包括2002年的保险条款的辩解，未提供证据予以证明，对其辩解不予支持。该组证据可作为原告向被告投保医疗责任保险的事实及免赔限额为1 000元的依据。3、关于对张桂蓉之女无责补偿的协议、银行凭证、中国工商银行现金支票存根、收条复印件各一份，被告无异议，予以采信，可作为原告向患者支付了48 000元赔偿款的依据。4、对结算保险赔付款项的函复印件一份，原告未出示该证据进行质证，不能作为认定本案事实的依据。5、委托代理合同及代理费发票复印件一份，被告无异议，予以采信，可作为原告为实现权益支付代理费的依据。6、2012年4月17日，2013年3月4日、8月12日被告对原告的三份复函及附表1、附表2，被告无异议，予以采信，可作为原告在保险事故发生后一直向被告主张权利，被告认可原告在治疗张桂蓉过程中的赔付行为属于保险赔付范围的依据。2013年3月19日，被告对原告的复函与本案没有关联，不予采信。通过对证据的分析认定，结合原被告的陈述，本院查明以下事实，2010年初，原告盘江总医院向被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司投保了医疗�任保险，并按保险单约定缴付了保险费，被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司向原告盘江总医院出具了N0：PZZY201052020200000001号医疗责任保险单和人保（备案）（2009）N340号《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》，在医疗责任保险单内容中载明，保险人同意按照《医疗责任保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，其中医疗责任每人赔偿限额300 000元，精神损害赔偿限额90 000元，医疗责任每次索赔免赔额为1 000元，法律费用每次赔偿限额30 000元；保险期限12个月，自2010年1月29日零时起至2011年1月28日二十四时止，追溯期1个月，自2010年1月9日零时起至2010年1月28日二十四时止，参保的保险费为人民币504 000元。在保险单及保险条款中，均无免赔率为5%的约定。人保（备案）（2009）N340号《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条、第四条分别约定，“在本保险单明细表列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”、“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。”对于保险人的义务，该保险条款第十二条规定“保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人�据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。”2011年1月12日，原告盘江总医院妇产科收治的张桂蓉被诊断为胎儿宫内窘迫进行手术，2011年1月13日22时10分分娩出一死婴。经盘县卫生局、红果派出所协调，张桂蓉与盘江总医院签订了《关于对张桂蓉之女无责补偿的协议》，由盘江总医院一次性人道主义补偿患方48 000元，盘江总医院于2011年1月19日向张桂蓉支付了补偿款。2013年，盘江总医院向中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司请求保险赔偿，被告中国人民财产保险股份有限公司分别于2012年4月17日�2013年3月4日、8月12日针对张桂蓉等医疗责任险给盘江总医院进行答复，在答复所附表1《2008-2011年医疗保险无争议案件》中，明确确认张桂蓉医疗纠纷案属医疗保险范围，同意按盘江总医院支付给张桂蓉的赔偿款扣除5%后，向盘江总医院支付保险赔偿款45 600元，并承担盘江总医院代理费1 400元。因盘江总医院认为保险单上确认的免赔额为1 000元，并非盘江总医院赔偿患者金额扣除5%而未能达成协议。本院认为，本案的争议焦点是，被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司对医疗责任每次索赔免赔额是多少。原被告签订的保险合同未违反法律法规的强制性规定，属有效合同，原被告双方均应按合同约定的内容履行各自的义务，原告已按合同约定向被告支付了保险费，被告在确认原告所医患者张桂蓉发生的事故属保险事故的情况下，应按合同约定履行赔付义务，被告未按合同约定及时履行赔付义务的行为属于违约行为，被告的违约造成原告因诉讼而支付代理费用的损失，因此，原告要求被告履行合同义务向原告赔付保险金人民币47 000元，并判令被告赔偿原告因实现合同利益所支付的代理费1 400元的诉讼请求，本院予以支持。被告认为应按合同约定在原告赔偿患者款项中扣除免赔率5%后再向原告支付保险赔付款的辩解意见，因原被告双方所签订的合同中，并无扣除免赔率5%的约定，故被告的辩解理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司在本判决生效之日起十日内向原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院支付保险赔偿款47 000元，并赔偿原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院因诉讼而支出的代理费1 400元，两项合计48 400元。如义务人中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司未按指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，按中国人民银行公布的同期贷款基准利率加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费1 010元，因适用简易程序审理减半收取505元，由被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省六盘水市中级人民法院。逾期不上诉，则本判决发生法律效力，原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院可在本判决确定的履行期限届满之日起两年内向本院申请强制执行。审判员 丁 再 武二〇一四年一月十六日书记员 尹�珂