广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终5696号
上诉人（原审原告）：杨思清。
上诉人（原审原告）：钟坚华。
上诉人（原审原告）：钟靖华。
上述三上诉人共同委托代理人：孙华平，广东执正律师事务所律师。
上述三上诉人共同委托代理人：李芳，广东执正律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：广州市荔湾区芳村中医医院。
法定代表人：谢华民，职务：院长。
委托代理人：黄楚容，广东文领律师事务所律师。
委托代理人：梁映文，广东文领律师事务所律师。
上诉人杨思清、钟坚华、钟靖华、广州市荔湾区芳村中医医院因侵权纠纷一案，不服广州市荔湾区人民法院（2015）穗荔法民一初字第2432号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2014年10月27日，钟某英前往上诉人广州市荔湾区芳村中医医院内科门诊就医，被诊断为支气管扩张并感染，医生开具药物。
2014年10月28日，钟某英经上诉人广州市荔湾区芳村中医医院放射科检查，诊断为双下肺纹理紊乱模糊，未排除支气管扩张；考虑双下肺感染，建议复查；左侧少量胸腔积液与胸膜粘连鉴别。
2014年10月29日，钟某英为求进一步治疗，由上诉人广州市荔湾区芳村中医医院门诊拟“支气管扩张并感染”收入脑病内科治疗。同日，杨思清在《住院须知》、《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》上签名。《住院须知》第10条载明：“护士将按病人的护理级别定期巡视病人，但除特级护理的患者外，医护人员不可能24小时陪护在每个住院病人身边，所欲对于行动不便、行为判断能力异常、精神障碍、有自杀倾向的病人必须由其亲属24小时自行陪护以免发生跌倒、走失等意外。……以及行动不便、行为判断能力异常、精神障碍的病人如没有按呼叫铃通知护士协助就自行起床活动而发生意外者，医院不负任何责任。”《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》载明2014年10月29日的评估分数为7份，其中3.视力障碍1分，4.活动障碍、肢体偏瘫3分；高位跌倒、坠床的预防措施包括2.通知陪留人，11.至卫生间如厕时，需有人陪伴在旁，12.告知患者有陪护协助方可下床活动；备注载明：（2）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，实时相应预防措施，并每周重新评估一次；通知留陪人，并签署《24小时留陪人通知》。落款日期为“2014年10月29日”的《24小时留陪人通知》中患者家属签字栏有“杨思清”字样的签名。经广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所鉴定，该通知中的“杨思清”签名与杨思清样本字迹不是同一人的笔迹。杨思清另称其在《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》签名时，该表并未填写内容。
上诉人广州市荔湾区芳村中医医院护士在2014年10月29日《首次护理记录单》的入院方式中勾选步行项；在形态项目中的自如、步履艰难、不得平卧、肢体活动受限、偏瘫等5个项目中勾选自如项；在护理重点中勾选防跌倒护理。2014年10月29日10时50分，护士首次在《护理记录单》上填写护理记录。同日12时，护士在护理记录单特殊情况记录中填写予防跌倒护理（见：跌倒风险评估与预防措施）。10月30日20时、20时30分，护士分别记录4次和1次腹泻。10月31日2时，护士最后一次记录常规护理记录，载明解黄色稀烂便一次，无腹痛等不适。同日3时50分，护士作抢救方面记录。
2014年10月29日11时45分的首次病程记录载明入院症见：患者神情，精神可……双下肢无肿胀，胃纳可，二便调。初步诊断：中医：咳嗽肺脾气虚，风邪犯肺；西医：1、支气管扩张并感染，2、高血压病2级（高危组）。诊疗计划为内科常规Ⅱ级护理。长期医嘱单记录在10月29日11时30分的医嘱为按内科常规护理、Ⅰ级护理qd。临时医嘱单在10月30日19时59分的医嘱为盐酸小檗碱片0.3g口服tid。抢救记录载明初步诊断为呼吸骤停。抢救记录载明抢救经过为于3时50分患者突发呼吸停止……。死亡记录载明死亡原因为呼吸骤停。全部病程记录无腹泻方面的记录，无视力障碍方面记录。钟某英的费用汇总清单显示护理费为Ⅰ级护理。上诉人广州市荔湾区芳村中医医院称首次病程记录中的Ⅱ级护理属录入错误；盐酸小檗碱片用于治疗腹泻。
2014年10月31日5时20分，钟某英经抢救无效，宣布死亡。钟某英的死亡医学证明书载明引起呼吸骤停的疾病或情况为支气管扩张并感染。钟某英额头中部偏左上位置有一伤口。上诉人广州市荔湾区芳村中医医院全部病历材料未显示存在该伤口，亦无显示有对应的处理措施。
2014年10月31日6时，上诉人广州市荔湾区芳村中医医院工作人员向钟某英家属送达《尸体解剖知情同意书》，并就该问题与钟某英家属进行谈话。2014年10月31日6时58分，钟坚华签署《拒绝尸体解剖意向书》。意向书主要内容为其代表所有家属表示对患者死亡原因无异议，拒绝尸体病理解剖。
钟某英的住院医师为邹某乙、主治医师为文某。邹某乙的执业类别为中医、执业范围为中医专业；文某的执业类别为临床、执业范围为内科专业。
钟某英在上诉人广州市荔湾区芳村中医医院住院的房间为B级双人房，房内配有厕所。厕所内配有座便器，无“助立拉手”（安全抓杆）。厕所门为塑料内开平开门，门上装有门闩及球形锁。球形锁内执手已遗失，露出锁芯，形成尖端突起。事发时，厕所门由内侧锁闭，上诉人广州市荔湾区芳村中医医院保安破门进入后，钟某英已呈昏迷状态。
原审法院认为：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条的规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”《住院须知》、《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》、《24小时留陪人通知》系上诉人广州市荔湾区芳村中医医院医务人员在医疗活动过程中形成的资料，属于病历。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《24小时留陪人通知》中“杨思清”字样的签名，经鉴定并非杨思清的笔迹。原审法院据此推定上诉人广州市荔湾区芳村中医医院在风险预防、告知说明及护理方面存在过错。《住院须知》第10条属概述情况，且上面载明的情况与钟某英入院时情况不一致，不足以证明上诉人广州市荔湾区芳村中医医院已尽风险提示义务。
虽然钟某英入住脑病内科病房，但该安排不足以证明上诉人广州市荔湾区芳村中医医院在诊疗方面存在过错，上诉人广州市荔湾区芳村中医医院在诊疗方面是否存在过错，应根据其诊疗行为进行判断。上诉人广州市荔湾区芳村中医医院已经书面提示钟某英家属进行尸检，现钟坚华拒绝尸检，在案件审理过程中，杨思清、钟坚华、钟靖华亦明确不申请进行医疗损害鉴定，杨思清、钟坚华、钟靖华应承担不利的法律后果。杨思清、钟坚华、钟靖华关于上诉人广州市荔湾区芳村中医医院在治疗腹泻方面存在过错的主张，虽然病历中并未反映上诉人广州市荔湾区芳村中医医院诊治钟某英腹泻的过程，但上诉人广州市荔湾区芳村中医医院为其开具对症药物，在没有其他证据佐证的情况下，不足以认定上诉人广州市荔湾区芳村中医医院在治疗腹泻的过程中存在过错。上诉人广州市荔湾区芳村中医医院未在厕所设立“助立拉手”，但根据现有证据，未能确定钟某英的昏迷或呼吸骤停与未设置“助立拉手”有关。厕所门闩未能内外开启，且厕所门内开，门把手破损，上诉人广州市荔湾区芳村中医医院在厕所设计上存在过错，造成钟某英额头破损，且有可能因此延误钟某英的抢救时机，但现有证据未能证明钟某英的死亡与其头部伤势有关。
除上述原审法院认定的过错外，原审法院无法确认上诉人广州市荔湾区芳村中医医院是否存在其他方面诊疗方面过错，亦无法确认上诉人广州市荔湾区芳村中医医院现有过错占钟某英死亡结果的原因力大小，综合考虑钟某英原发疾病以及上诉人广州市荔湾区芳村中医医院过错行为，原审法院酌定上诉人广州市荔湾区芳村中医医院对钟某英所受损害承担30%的赔偿责任。
根据《侵权责任法》等相关法律，杨思清、钟坚华、钟靖华所受损害以下：一、医疗费。杨思清、钟坚华、钟靖华主张医疗费1941.85元，提供了医疗收费票据，原审法院予以确认。但钟某英个人缴费为505.2元，公费记账1436.65元，原审法院按其个人缴费数额认定其损失。二、住院伙食补助费。钟某英住院2天，核算住院伙食补助费200元。三、丧葬费。杨思清、钟坚华、钟靖华主张丧葬费29672.5元不违反法律规定，原审法院予以支持。四、死亡赔偿金。按照原审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按6年计算为181157.4元（30192.9元/年×6年）。五、精神损害抚慰金。钟某英生命权遭受侵害，杨思清、钟坚华、钟靖华主张遭受精神痛苦，请求赔偿精神损害抚慰金符合法律规定，原审法院结合案情酌定支持30000元。六、鉴定费。杨思清、钟坚华、钟靖华主张鉴定费3600元，提供了鉴定费票据，原审法院予以确认。上述费用除精神损害抚慰金外，上诉人广州市荔湾区芳村中医医院应承担30%的责任，加上精神损害抚慰金，上诉人广州市荔湾区芳村中医医院应赔偿杨思清、钟坚华、钟靖华94971.53元[（1941.85元+200元+29672.5元+181157.4元+3600元）×30%+30000元]。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第（三）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，判决如下:一、上诉人广州市荔湾区芳村中医医院在本判决发生法律效力之日起十日内向上诉人杨思清、钟坚华、钟靖华赔偿94971.53元；二、驳回上诉人杨思清、钟坚华、钟靖华的其余诉讼请求。上诉人广州市荔湾区芳村中医医院如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6215元，由上诉人杨思清、钟坚华、钟靖华共同负担4414元，由上诉人广州市荔湾区芳村中医医院负担1801元。
上诉人杨思清、钟坚华、钟靖华不服原审判决，上诉称：不服广州市荔湾区人民法院（2015）穗荔法民一初字第2432号民事判决，提出上诉如下。上诉请求：1、撤消原判第一项，改判广州市荔湾区芳村中医医院赔偿杨思清、钟坚华、钟靖华327706.55元；比原审判决增加赔偿金额即上诉金额为232735.02元。2、广州市荔湾区芳村中医医院承担本案两审诉讼费用，承担原审阶段全部鉴定费用3600元。
事实与理由：一、在原审法院已查明广州市荔湾区芳村中医医院伪造、篡改病历资料的情况下，应当依法推定医疗机构有过错，但原审法院避重就轻地只推定广州市荔湾区芳村中医医院在风险预防、告知说明及护理方面存在过错，并仍将证明医疗机构有医疗过错的举证责任分配给杨思清、钟坚华、钟靖华，属于法律适用错误。
《侵权责任法》第五十八条将“伪造、篡改或者销毁病历资料”规定为可以直接推定医疗机构有过错的情形，该种过错不允许被推定人以反证的方式予以推翻，即医疗机构有伪造、篡改病历等法定情形而直接推定其具有过错。推定过错显示了对事后伪造、篡改病历的一种惩罚。
卫生部制定并实施的《病历书写基本规范》规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（第三条）”；《医疗机构病历管理规定》要求：“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（第十四条）”。医院必须按照法律规定真实、全面记录患者诊治的整个过程，医疗纠纷发生后，病历即成为判断医疗机构的诊疗行为有无医疗过错的最主要依据。如果医院作为专业机构对病历资料造假，则失去起码的职业道德和专业素养，既违背诚信原则，也是一种严重的违法行为。
根据广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所的《鉴定意见书》，落款日期为“2014年10月29日”《24小时留陪人通知》中的“杨思清”签名字迹与杨思清本人样本字迹不是同一人的笔迹。而这份《24小时留陪人通知》则是病历资料中一份非常重要的院方医嘱单，是病历资料中一份至关重要的文件。
《广东省高级人民法院全省民事审判工作会议纪要》（粤高法【2012】240号）（三）关于举证责任的分配问题：54.患方主张医疗机构承担赔偿责任的，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。但患者能够举证证明医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条规定的情形的，不再就医疗机构及其医务人员有过错承担举证责任。
据此，杨思清、钟坚华、钟靖华举证责任已完成，不用再就过错承担举证责任和再行申请医疗损害鉴定。
实际上在证明病历伪造的情况下，封存的病历已不具备鉴定价值。任何医学鉴定都是建立在医患双方对病历的真实性的认可前提下，如果病历尤其是重要文件的签名都是伪造的情况下，因双方信息的不对称，对整个病程记录的真实性都已值得怀疑，建立在对病历作为基础上的鉴定没有异议。强行鉴定的做法不仅会助长医疗机构伪造、篡改病历行为的发生，纵容了篡改病历不承担任何法律责任，也与我国严格管理病历、严禁伪造、篡改病历和伪造、篡改病历被推定为医疗机构有过错的规定是相违背的。原审法院在让杨思清、钟坚华、钟靖华签收判决书之前仍然征询患方即杨思清、钟坚华、钟靖华是否申请医疗损害鉴定，并将不鉴定的后果强加给杨思清、钟坚华、钟靖华一方，明显有为广州市荔湾区芳村中医医院推脱责任之嫌，也严重违反法定程序。
二、即便杨思清、钟坚华、钟靖华没有申请医疗损害鉴定，××广州市荔湾区芳村中医医院在医疗过程中的诸多过错，杨思清、钟坚华、钟靖华均已举证证明。
一审法院已经认定的过错有：（1）广州市荔湾区芳村中医医院未尽风险提示义务；（2）广州市荔湾区芳村中医医院在厕所设计上存在过错，造成患者额头破损，且有可能因此延误抢救时机。
除此之外，杨思清、钟坚华、钟靖华认为广州市荔湾区芳村中医医院在医疗过程中还有如下过错：
（1）护理记录存在明显的矛盾和错误，广州市荔湾区芳村中医医院不能作出合理解释。
在广州市荔湾区芳村中医医院“首次病程记录”第二页第1行，显示内科常规二级护理，但在“长期医嘱单”上第一页第2行却又显示一级护理，在“住院病人费用汇总清单”上第二页护理费一栏也显示是一级护理，这些护理医嘱开具的时间均在10月29日上午11:30左右。在面对一审法庭询问时，广州市荔湾区芳村中医医院解释对患者实施的是一级护理，“首次病程记录”中的二级护理属录入错误，这显然是站不住脚的。根据相关护理规范，二级护理每1－2小时巡视一次，但一级护理却要求每15－30分钟巡回观察一次，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化，随时准备好各种抢救药品、仪器、用物。但在本案中“首次病程记录”多处显示：呼吸运动自如，“首次护理记录单”的入院方式中勾选步行项；在形态项目中的自如、步履艰难、肢体活动受限、偏瘫等项目中勾选自如项，因为患者初始入院仅仅是治一个普通的感冒发烧，院方也不可能对患者实施一级护理。所以相关的护理记录也不排除事后伪造、篡改的可能。另外，本案中院方对连患者是何时真正停止呼吸的都是一个未知数。××患者的一级护理，15－30分钟定期巡视，严密观察，随时做好抢救准备，可能也就不会有本案这样一个意外发生了。所以对这些病历资料内容存在的明显矛盾或错误，广州市荔湾区芳村中医医院不能作出合理解释。而原审法院也未对此依法作出认定。
（2）广州市荔湾区芳村中医医院在对患者腹泻问题的处理上存在明显过错,以致延误救治。
患者年事已高，2014年10月27日即开始到广州市荔湾区芳村中医医院处诊疗，××直至患者死亡，院方都没有充分评估病情。在输液过程中，出现多次腹泻这种病情的明显变化时，广州市荔湾区芳村中医医院未进行全面检查以确诊病因，而是简单开了止泻药，导致没有及时查找出腹泻的原因，也未采取正确的处理方式和治疗手段。如果接诊医生无法确诊，应该找专家会诊；如果无法确诊病人也未好转，应建议病人转院检查和治疗，但广州市荔湾区芳村中医医院明显忽视了患者的病情变化，耽误了病人的有效治疗时间。
院方自己的《住院病历评分标准》也确认“病程记录内容不全面”，比如原告在病历资料中没有发现患者的输液记录，在抢救过程中也没有向家属发放病危通知，不清楚是心脏先停还是呼吸先停。病历中未反映广州市荔湾区芳村中医医院诊治患者腹泻的过程，对患者腹泻的情况直到10月30日晚上20:00才有记录，甫一记录但已有4次（实际上根据患者生前反映，当天6:00前已腹泻六次，9:00已腹泻9次，护理记录也不符合患者反映的事实）。但显示不了何时开始腹泻，有无报告医生，采取的何种措施，也未通知家属加强陪护。对用药及其剂量应根据病人的检查与结果判定，但病情变化后未进行检查，无相关结果作为判定的依据，广州市荔湾区芳村中医医院无法给出一个诊断、治疗和用药的说明。“病程记录内容不全面”也不是院方在庭上一句所谓的“记录不规范”所能解释的，对病历中的这些疑问院方始终不能给出合理解释。
广州市荔湾区芳村中医医院的上述过错均可根据封存的病历证明。杨思清、钟坚华、钟靖华认为：患者的死亡是广州市荔湾区芳村中医医院多方面的原因促使的结果。患者最初入院，广州市荔湾区芳村中医医院安排其入住与自身病情完全不相关的脑病内科病房，入院时未对家属进行详细的风险告知，护理等级确定自相矛盾，对患者病情及病情变化明显轻视，诊疗记录不全，到病房设施存在明显安全隐患，每一个过错单独来看，院方可以辩称是一时疏忽，但这些过错累积起来，连锁反应，最终却注定酿成悲剧。
三、原审法院称无法确认被告过错占死亡结果的原因力大小，而酌定广州市荔湾区芳村中医医院只承担30%的赔偿责任，杨思清、钟坚华、钟靖华无法认同。
1、在已查明广州市荔湾区芳村中医医院伪造病历资料的情况下，原审法院只判决广州市荔湾区芳村中医医院承担30%的责任，不具有警示和惩戒作用。
根据广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所的《鉴定意见书》，落款日期为“2014年10月29日”《24小时留陪人通知》中的“杨思清”签名字迹与杨思清本人样本字迹不是同一人的笔迹。也就是说广州市荔湾区芳村中医医院为推卸责任，竟冒天下之大不韪，伪造、临摹了杨思清的笔迹，
面对该份《鉴定意见书》之凿凿铁证，作为救死扶伤的专业医疗机构，广州市荔湾区芳村中医医院却顾左右而言他，一直辩称《24小时留陪人通知》不属病历，二则辩称不排除非杨思清本人的其他家属代签。如此抵赖实在令人啼笑皆非。
如果医院的通知、医嘱、同意书都可以由他人代签而医护人员都不作任何监督，则医院的家属签名制度没有任何意义，完全可以废除。广州市荔湾区芳村中医医院为掩盖自身的这一过错如此百般狡辩实在叫人心寒。可见广州市荔湾区芳村中医医院自始至终并未有任何悔改之意。
2、与类似案例的判决相去甚远。
同样是院方伪造患者病历当中的签名，广州市中级人民法院在（2014）穗中法少民终字第51号案陈芹与广州紫荆医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书中，改变了海珠区人民法院对紫荆医院25％的承担责任的比例，中院在判决中认为“……在紫荆医院提交的落款日期为2011年6月30日《广州紫荆医院谈话记录》中“了解病情，拒绝手术，坚决要求顺产周某秀2011.6.30”的书写字迹，经鉴定并非周某秀本人所写，紫荆医院存在伪造病历资料的情形，依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，亦可推定医疗机构紫荆医院有过错。综上，紫荆医院在实施诊疗行为过程中存在过错。广州医鉴（2012）242号《医疗事故技术鉴定书》认为医院无过错，很大程度是依据了产妇周某秀及家属签名的《阴道分娩知情同意书》及《广州紫荆医院谈话记录》。现已证明周某秀“坚决要求顺产”的签名是伪造的，说明《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见不足采信。陈某所受的损害与紫荆医院采取措施不当有直接关系，紫荆医院应承担主要责任。结合本案实际情况及紫荆医院的过错程度，本院确定由紫荆医院对陈某的损害后果承担80%的责任。”对本案中医疗机构涉及责任的比例及是否提起鉴定问题，该判决具有一定的借鉴意义。
3、单纯从保障安全这一方面来说，广州市荔湾区芳村中医医院承担责任的比例也应该大大提高。
经原审法院到现场勘察，院方病房的厕所空间狭窄，无助立拉手，无紧急呼救装置。厕所的门把手年久失修，露出锁芯，形成尖端突起。法院已当场拍摄相片为证。病人的身体本就虚弱，极易在如厕完后起身时碰到而擦伤，甚至因此发生生命危险。院方的就医设施方面存在如此重大的安全隐患，与患者的摔倒并最终致其死亡之间有着密不可分的因果关系。
医院病房具有一定的私密性，患者一旦入住病房，即与医院形成医疗服务合同关系，患者一般是体弱多病的，这种作为一个消费者的服务关系，对院方而言，应承担比一般的公共场所更加严格的安全保障义务。试想，如果院方厕所内设置有助立拉手和紧急求助按钮，如果院方的厕所门锁没有伤人的危险，则患者得到救助和生存的机率会大大得到提高。患者已腹泻一整天，气虚体弱，又突然被锐器所伤，再加上护士未及时巡视，厕所门无法开启，延误抢救，其昏迷和呼吸骤停的机率自然会大大提升，这一系列因素的存在导致了最后悲剧的发生。
四、原审法院对精神损害抚慰金的判赔标准过低，不足以弥补给杨思清、钟坚华、钟靖华造成的精神损害。
1、患者的身体生前一直硬朗，原发病只是普通的感冒发烧，与其他医疗纠纷不同的是患者未发现其他难冶的疾病。如果不进这家医院治疗，肯定不会发生这种意想不到的情况。没有告别突然离世给家属以突然精神打击，心理创伤伴随家属余生。
2、患者原是国家干部，患者的突然离开人世，家属实在难以接受，老伴杨思清自从老伴过世后一直到现在都郁郁寡欢，整日茶饭不思，以泪洗面，无法面对老伴突然不在身边的现实。最近甚至有严重的抑郁迹象，杨思清、钟坚华、钟靖华已提供医院就医病历为证。其多次表示自己“不想活了”，整日一个人关在房间喃喃自语，一家人为此忧心如焚、纠心不已。患者生前退休金万余元，去年还办有按揭买房，患者身体又不错，一家人前不久还商量着今年收楼装修的事。原本美满的晚年生活安排却因医院的过错而彻底打碎，给杨思清、钟坚华、钟靖华造成的精神打击可想而知。现在每月一万多元的供楼压力也让人无法承受，难以为继。
3、医院的医护人员伪造家属的签名，不但违背了医护人员的职业操守和道德修养，而且在本案中是一种严重的恶意侵权行为，侵害的手段、行为方式恶劣，过错程度大。市中院在指引中建议精神损害抚慰金一般不超过十万元，本案的情况应以10万元的顶格予以判决。
五、在已查明广州市荔湾区芳村中医医院伪造病历资料的情况下，鉴定费用还由双方按比例承担显然是错误的。
《鉴定意见书》结果已证明是广州市荔湾区芳村中医医院恶意伪造签名，广州市荔湾区芳村中医医院应自行承担全部鉴定费用。原审法院将鉴定费用纳入总赔偿金额再按比例计算，减轻院方伪造病历的责任承担，是没有事实和法律依据的。
综上所述，原审法院判定广州市荔湾区芳村中医医院承担责任比例明显畸低，为维护众杨思清、钟坚华、钟靖华的合法权益，特提出上诉，请求二审法院改判广州市荔湾区芳村中医医院承担患者钟某英死亡的全部责任。
上诉人广州市荔湾区芳村中医医院不服原审判决，上诉称：不服（2015）穗荔法民一初字第2432号民事判决的第一判项，请二审法院予以撤销，并改判驳回原告全部诉讼请求。
事实与理由：一、鉴定结果认为《24小时留陪人通知》中“杨思清”的签名并非杨思清的笔迹，鉴定结果有误，且《侵权责任法》第58条推定过错的适用条件是医院有伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，即使《24小时留陪人通知》上“杨思清”非杨思清本人笔迹，也不代表医院有伪造、篡改的行为。
广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所出具的《鉴定意见书》鉴定结果认为样本、检材不是出自同一个人的笔迹，是因为鉴定人并没有考虑到杨思清签名时所用的垫板材质，以及杨思清当时的情绪状态。检材的“杨思清”是垫着纸张写，而样本“杨思清”是在医院床板上写的，检材的“杨思清”均是杨思清在平和的状态下一笔笔慢慢写的，而样本的“杨思清”则是在其先生生病其心情非常着急的情况下写的。
杨思清的书写水平非常高，其签名难以临摹。法官可自行对比，样本跟检材的“杨思清”也是非常之像，而《鉴定意见书》也认为检材跟样本的笔迹非常像：检验（三）将检材“杨思清”签名字迹与杨思清样本字迹相比较，发现两者的书写水平、书写速度、字体字形、框架结构、组合形态及倾斜方向相近或相似。
笔迹鉴定结果主观性强，鉴定人作出鉴定结论与事实相违背是常有之事。因此，广州市荔湾区芳村中医医院申请再次对《24小时留陪人通知》上“杨思清”是否为杨思清本人所写进行鉴定。
二、《侵权责任法》第58条，患者有损害，因本条规定情形之一的，推定医疗机构有过错，并非当然认定医疗机构有过错。也就是说，医疗机构可以提出反证证明自己没有过错。本案中，广州市荔湾区芳村中医医院提交的《住院须知》、《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》已足以证明广州市荔湾区芳村中医医院没有过错。
一审法院推定广州市荔湾区芳村中医医院在风险预防、告知说明及护理方面存在过错，是不恰当的。《住院须知》、《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》均向患者家属进行了风险提示、告知说明。一审法院认为《住院须知》第10条是概述情况，但广州市荔湾区芳村中医医院认为患者的情况就已经包含在概述情况内，其是属于因年纪较大而“行动不便”的病员，因此一审认为《住院须知》记载的情况与患者入院时情况不一致是错误的，医疗机构只需将概述情况向家属说明就已经尽到了该尽的风险提示和告知说明义务。
即使《住院须知》患者家属没有看清楚，但《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》也已明确告知患者家属高危跌倒、坠床的预防措施：通知留陪人、至卫生间如厕时，需有人陪伴在旁、告知患者有陪护协助方可下床活动。但一审法院确忽略了能够证明广州市荔湾区芳村中医医院已尽到风险预防、告知说明的《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》。
另外，《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》上对通知留陪人是打勾表示执行的，若杨思清称《24小时留陪人通知》不是其签名，那为何杨思清会在《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》上签名。《24小时留陪人通知》、《住院须知》、《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》都是患者入院时杨思清在同一时间签的名，杨思清承认《住院须知》和《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》是其签的名，那《24小时留陪人通知》又怎么会不是其签的呢。《24小时留陪人通知》、《住院须知》、《住院患者坠床跌倒风险评估与预防措施》上的签名对比可知都是杨思清签的。
三、一审推定广州市荔湾区芳村中医医院在风险预防、告知说明及护理方面存在过错，但该过错与患者死亡并无因果关系，广州市荔湾区芳村中医医院对患者的死亡不应承担侵权赔偿责任。
广州市荔湾区芳村中医医院若不履行任何风险预防、告知说明和妥善护理的义务，患普通病的病员也不会死亡，而即使广州市荔湾区芳村中医医院完全履行了风险预防、告知说明和妥当护理的义务，患有会引起死亡疾病的病员发病了一样会死亡。
患者是患有高血压的，高血压会引起猝死，反勺型血压（夜间血压高）引起的猝死尤为常见，本案并不能排除患者是因为原发疾病高血压而导致死亡。因杨思清、钟坚华、钟靖华拒绝做尸检，但广州市荔湾区芳村中医医院作为专业的医疗机构，能够作出推测患者是由其原发疾病例如高血压而导致死亡的。
综上所述，侵权责任的构成要件是行为、过错、损害事实和因果关系，广州市荔湾区芳村中医医院认为本案缺乏过错和因果关系这两个构成要件。因此，本案中广州市荔湾区芳村中医医院不需要承担侵权赔偿责任。请二审法院公正审判，撤销一审判决的第一判项，改判驳回杨思清、钟坚华、钟靖华的所有诉讼请求！
对于原审法院查明的事实，本院予以确认。
另查明：在二审诉讼中，广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所派员出庭，就广州市荔湾区芳村中医医院对笔迹鉴定结论的异议进行了解答。
本院认为：关于广州市荔湾区芳村中医医院申请对《24小时留陪人通知》中的“杨思清”签名字迹重新鉴定问题。广州市荔湾区芳村中医医院对广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所《鉴定意见书》的鉴定结论存在异议，对此本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，通知司法鉴定机构的相关人员到庭解答。经审查，司法鉴定机构所作的鉴定，没有违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，因此对广州市荔湾区芳村中医医院的这一请求不予采纳。《鉴定意见书》合法有效，可以作为本案证据使用。
广州市荔湾区芳村中医医院是医疗机构，具有专业的医疗知识，对其住院治疗的病人负有更大的注意义务，不仅有治疗疾病的义务，还有对住院病人看护、管理和保障其安全的义务，不能通过签署相关文件来免除上述义务。因此，广州市荔湾区芳村中医医院即便让病人家属签署了相关文件，亦不能免除其对住院病人的看护、管理和及时救治的义务。
死者入院时，长期医嘱是一级护理，广州市荔湾区芳村中医医院当庭确认，一级护理对病人每小时巡查一次。根据《护理记录单》记载，事发当晚，广州市荔湾区芳村中医医院没有做到每小时巡查一次，死者出现危险，广州市荔湾区芳村中医医院并没有及时发现，而是由相邻病床的护工发现并通知医院救治，如果广州市荔湾区芳村中医医院尽了审慎义务，按照每小时巡查一次，病人的危重情况有可能被及时发现，并得到及时治疗而避免死亡。足见广州市荔湾区芳村中医医院在看护、管理住院病人方面存在重大过失。对于死者的延误救治，广州市荔湾区芳村中医医院负有责任。
医疗机构既然要求病人家属看护住院病人，医疗机构就有义务监督住院病人家属尽其职责，当住院病人家属没有履行职责，医疗机构有义务督促，根据现有证据，广州市荔湾区芳村中医医院没有尽其监督义务，存在过失，因此亦应承担责任。
医院提供给住院病人的设施应当符合病人使用的特点，以保障病人便于使用和安全。从广州市荔湾区芳村中医医院住院提供病人使用洗手间的相关设施看，缺少助力拉手、紧急求救按铃等必要设施，这些设施在危险时刻完全能够起到救助病人的作用，必要设施的缺失与死者的死亡存在相关性，对此广州市荔湾区芳村中医医院存在不作为过失。杨思清、钟坚华、钟靖华关于该问题的主张合理，对此本院予以采纳。
死者使用的洗手间门锁损坏，广州市荔湾区芳村中医医院没有及时维修，根据广州市荔湾区芳村中医医院的描述，死者倒在洗手间的门前这一情况看，洗手间门锁损坏，对于死者未能及时开门求救存在一定的因果关系，最终广州市荔湾区芳村中医医院是通过破锁进入洗手间救治死者，由此可见广州市荔湾区芳村中医医院在安全保障义务方面亦存在过失。
广州市荔湾区芳村中医医院以对方当事人拒绝尸检为由进行抗辩。本院认为，即便死者可能存在致命的疾病，但是如果及时发现，及时救治，有可能挽回死者的生命。经过及时救治的死亡与没有经过及时救治的死亡，医疗机构所应承担的责任是不同的。因此，由于广州市荔湾区芳村中医医院存在延误救治的过失，其以此抗辩免责，理由不充分，本院不予采纳。
由于司法鉴定结果确认了杨思清、钟坚华、钟靖华的申请是合理的，原审判决仍按比例分担鉴定费用不合理，应予调整。
对于双方上诉人的其他上诉理由，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据进行了认定、调处，理由阐述充分、正确，本院予以确认，不再赘述。
综上所述，原审认定事实基本清楚，但判决广州市荔湾区芳村中医医院承担三成的责任，失之过轻，以承担七成责任为妥，广州市荔湾区芳村中医医院应当赔偿杨思清、钟坚华、钟靖华182680.23元[（1941.85元+200元+29672.5元+181157.4元）×70%+30000元+3600元]。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、变更原审判决主文第一项为：上诉人广州市荔湾区芳村中医医院在本判决发生法律效力之日起十日内向原告杨思清、钟坚华、钟靖华赔偿182680.23元；
二、撤销原审判决主文第二项；
三、驳回上诉人杨思清、钟坚华、钟靖华其他诉讼请求；
四、驳回广州市荔湾区芳村中医医院的上诉。
本案一审案件受理费6215元，由广州市荔湾区芳村中医医院负担3443元，由杨思清、钟坚华、钟靖华负担2772元，广州市荔湾区芳村中医医院二审案件受理费2174元，由上诉人广州市荔湾区芳村中医医院负担，杨思清、钟坚华、钟靖华二审案件受理费4791元，由广州市荔湾区芳村中医医院负担1806元，由杨思清、钟坚华、钟靖华负担2985元。
本判决为终审判决。
审判长 许 群
审判员 杨玉芬
审判员 邹群慧
二〇一六年七月十二日
书记员 胡国劲
张树苑