江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）常民终字第120号
上诉人（原审被告）金坛市人民医院，住所地金坛市南门大街**号。
法定代表人何晓俊，该医院院长。
委托代理人ＸＸ，江苏钟鸣律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）郭炳春。
被上诉人（原审原告）郭勤。
被上诉人（原审原告）郭勇。
上列三被上诉人共同的委托代理人刘小成（系郭炳春的内弟。
上诉人金坛市人民医院因与被上诉人郭炳春、郭勇、郭勤医疗损害责任纠纷一案，不服金坛市人民法院（2014）坛民初字第2357号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审情况：
郭炳春、郭勇、郭勤诉称，我们分别是于菊英的丈夫、儿子和女儿。2012年3月24日19时，郭勇、郭勤随于菊英至金坛市人民医院急诊室就诊，CT检查后入院诊断为肺炎，办理了入院手续。医院值班医生在患者家属明确提醒患者有糖尿病、青霉素过敏的情况下，未按正确的诊疗程序进行治疗，致使于菊英病情加重，于3月26日被推进了重症监护病房。3月30日14时30分，于菊英出现心跳呼吸骤停，3月30日14时50分，在于菊英实际死亡的情况下，医院要求我们在其出具的病情交代记录表上签字放弃治疗。2014年3月10日，江苏省医学会出具了江苏医损鉴（2013）96号医疗损害鉴定书，认定金坛市人民医院存在多项医疗过错，如在明知于菊英有糖尿病病史的情况下未采取降糖措施�草率大量地使用激素药物、病历记载有误及检验报告单上诊断与病情不符等。现起诉要求金坛市人民医院赔偿：医疗费33876.93元（48395.61元×70%）、会诊费7000元（10000元×70%）、丧葬费20011.95元（57177元÷12个月×6个月×70%）、死亡赔偿金341649元（32538元×15年×70%）、精神损害抚慰金70000元（100000元×70%），合计472537.88元；要求金坛市人民医院赔偿医疗事故鉴定费3200元、交通费800元并承担本案诉讼费用。
金坛市人民医院辩称，我方对赔偿金额及赔偿比例有异议，按照鉴定结论同等因素按照50%承担责任；医院对于会诊费用不予承担，该费用是郭炳春、郭勇、郭勤向医院提出聘请院外专家的请求，经医院联系，其私下和院外专家进行协商并进行交付，医院也未承诺支付该项费用，不清楚该费用的具体数额，也未提供关于该费用的凭证，请求依法判决。
原审法院经审理查明，郭炳春、郭勇、郭勤分别系于菊英的丈夫、儿子和女儿。2012年3月24日19时，于菊英至金坛市人民医院急诊室就诊，行胸部CT报告示“右肺上叶病变，考虑炎性病变可能，建议抗炎治疗后复查”。当日入院治疗，入院诊断：右侧肺炎。医院对于菊英给予对症处理后，3月25日病情稍缓解，3月26日X线片报告“右上肺炎症，建议抗炎后复查”。后患者病情变化，当日转入ICU病房，诊断为：重症肺炎，I型呼吸衰竭，2型糖尿病，3月27日、3月28日两次请外院医师会诊，3月29日病情加重，3月30日病情持续恶化，经抢救后恢复自主心律，当日放弃抢救，患者出院后死亡。于菊英在金坛市人民医院花费医疗费为48395.61元（个人负担17009.24元、统筹负担31386.37元）。
2014年3月10日，经法院委托，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2013）96号医疗损害鉴定书，分析说明：患者于2012年3月24日19：43入院，因病情加重，医方于3月26日14：30将患者转入ICU（距离入院48小时），符合转诊规范；其后患者出现呼吸衰竭、感染性休克等临床表现，肺部病灶明显进展，重症肺炎诊断成立，医方予以抗感染及对症处理，并请外院会诊指导诊治，符合诊疗常规；医方ICU的处理是及时、积极的。医方存在以下过错：1、患者在入院时已向医方陈述其糖尿病的病史，在患者血糖升高后，医嘱中无相应处理；2、患者有糖尿病基础疾病，入院时白细胞总数和中性粒细胞百分比明显增加，医方抗菌药物使用强度不够，且医方在患者入院时未及时行痰涂片、痰培养检查；3、激素应用的指标不足；4、患者于3月25日病情变化，病程记录中未予以记录及必要处理；5、患者首次至院方急诊就诊时，医方病历书写时间错误，辅助检查报告单上多项诊断与患者实际病情不符。金坛市人民医院在对患者�疗过程中上述过错，在一定程度上延误、掩盖了对患者病情的早期诊断，与患者死亡之间存在一定的因果关系。专家意见为：金坛市人民医院就诊行为中的过错与患者于菊英死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。郭炳春、郭勇、郭勤向江苏省医学会缴纳鉴定费3200元。
2014年8月18日，郭炳春、郭勇、郭勤诉至法院。于菊英生前系城镇居民。2012年江苏省城镇居民人均可支配收入32538元。
上述事实，有双方当事人的陈述、书证等证据在卷佐证。
原审法院认为，于菊英至金坛市人民医院就诊，双方已经形成医疗服务合同关系。金坛市人民医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。金坛市人民医院在于菊英入院时未及时行痰涂片、痰培养检查，住院诊疗过程中，在已知于菊英患有糖尿病基础疾病的情况下，在患者血糖升高后�医嘱中无相应处理，医方抗菌药物使用强度不够，激素应用指标不足，在病历、病程记录中存在书写时间错误、应记录病情变化及必要处理而未记录和报告单上诊断内容与患者实际病情不符情况。金坛市人民医院在对于菊英诊疗过程中发生在于菊英入院后至转入ICU前的上述过错，在一定程度上延误、掩盖了对患者病情的早期诊断，是于菊英病情从入院时的肺炎发展到重症肺炎、I型呼吸衰竭的重要原因，可以看出金坛市人民医院在于菊英早期诊疗过程中存在混乱及不规范的情况，对于损害结果存在一定过错。江苏省医学会相关鉴定意见客观真实，法院予以采信。结合鉴定确认金坛市人民医院承担同等责任及本案实际情况，金坛市人民医院承担赔偿责任的比例以60%为宜。郭炳春、郭勇、郭勤的损失范围：1、医疗费48395.61元，根据其提交的住院收据，予以确认。2、会诊费用1万元，郭炳春、郭勇、郭勤主张该费用，但未提供证据证明该费用的实际产生情况，应承担举证不能的法律后果，故对于其主张会诊费用的诉讼请求，不予支持。3、丧葬费20011.95元，金坛市人民医院无异议，予以确认。4、死亡赔偿金：于菊英生前系城镇居民，赔偿标准按照城镇居民人均可支配收入32538元计算，其于1947年9月2日出生，2012年3月30日死亡，可赔偿16年，确认死亡赔偿金为520608元（32538元×16年）。5、精神损害抚慰金，结合金坛市人民医院过错程度和本案实际情况，酌定为人民币3万元。6、鉴定费3200元，金坛市人民医院无异议，予以确认。7、交通费，酌定600元。综上，郭炳春、郭勇、郭勤因于菊英死亡产生的损失为622815.56元，应由金坛市人民医院赔偿385689.34元（含精神损害抚慰金3万元）。据此，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，作出如下判决：一、金坛市人民医院应于判决生效之日起10日内赔偿郭炳春、郭勇、郭勤人民币385689.34元。二、驳回郭炳春、郭勇、郭勤的其余诉讼请求。案件受理费人民币8389元，由郭炳春、郭勇、郭勤负担1542元，金坛市人民医院负担6847元（案件受理费已由郭炳春、郭勇、郭勤向法院缴纳，金坛市人民医院应负担的部分于判决生效之日起10日内迳付郭炳春、郭勇、郭勤）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉人金坛市人民医院不服原审判决，向本院提起上诉称，一、上诉人对原审确定的被上诉人医疗费项目损失金额有异议，被上诉人医疗费损失应为17009.24元，而非原审认定的48395.61元。在医疗损害责任纠纷案件中，上诉人作为承担赔偿责任的义务人，其因自身过错所承担的赔偿责任范围应当为被上诉人的实际损失。本案中，患者治疗的医疗费总额为48395.61元，但是其中个人负担部分仅为17009.24元，剩余部分全部为统筹负担。因此，被上诉人在本案中医疗费的实际损失仅为17009.24元。原审认定被上诉人医疗费损失为48395.61元，不仅违反了损失多少赔偿多少的全部损害赔偿原则，相反还造成被上诉人由此获利。上诉人认为，二审法院对此应当予以纠正。二、上诉人对本案原审确定的应当承担的赔偿比例有异议，上诉人认为其承担的赔偿比例应为50%，而非原审法院认定的60%。本案中，上诉人的诊疗行为经江苏省医学会鉴定作出了（2013）96号医疗损害鉴定书，鉴定结论为：上诉人就诊行为××患者死亡之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。因此，上诉人承�的赔偿责任比例应当为50%。原审判决认定“结合鉴定确认金坛市人民医院承担同等责任及本案实际情况，金坛市人民医院承担赔偿责任的比例以60%为宜”，其实是毫无依据的。本案中，被上诉人并未进一步提交关于上诉人存在更大过错的证据，原审法院审查的过错范围已囊括在鉴定报告内，而且被上诉人是提起鉴定的申请人，在提出鉴定申请时也已明确了鉴定的过错范围及内容。因此，原审法院考虑的“本案实际情况”，实际上并无任何证据支撑，也不属于自由裁量范围。医疗损害责任过错鉴定，本身就是一项专业性很强的鉴定，原审法院如此认定责任比例，势必造成今后此类诉讼中过于扩大了医疗机构的过错及赔偿责任。综上所述，请求二审法院撤销原审判决第一项内容，改判上诉人赔偿被上诉人305714.6元；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人郭炳�、郭勇、郭勤共同辩称，一、上诉人认为医疗费项目的损失金额应为17009.24元而非48395.61元的上诉理由，无事实和法律依据。（一）《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案属于人身损害赔偿，适用的是《侵权责任法》，而人身损害赔偿金不应适用损益相抵的原则。理由是：1、人身保险的目的不在减轻加害人的责任；2、人身保险与人身损害赔偿产生的基础不同，法律性质不同。前者是合同之债关系，后者是侵权之债关系，两者产生的基础不同，不属于同一原因，故没有因果关系，不应适用损益相抵；3、人的健康和生命本来就不能用金钱来衡量，它是无价的，不能和有价的财产�失填补原则相混淆。（二）社会医疗保险其本质仍为人身保险，从其根本目的上来说，是为了保障公民在患病时得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任；医疗保险是为了保护弱者，而不是为了袒护有过错的强者。如果适用损益相抵原则，侵害人的侵权赔偿责任则无从落实，即实际上不用承担侵权之责，其后果就是放纵侵权者。对医疗机构而言，其因医疗损害不用实际担责，就会更加责任心缺失，损害的将是所有人的健康和生命。（三）我国现行法律并没有禁止受害人向社会保险机构报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费赔付请求权。受害人通过社会保险机构报销部分医疗费的行为，也没有加重赔偿义务人的赔偿责任。因此，赔偿义务人的赔偿责任也没有理由因受害人向社会保险机构报销部分医疗费而予以减轻。二、上诉人认为其承担的�偿责任比例应为50%而非60%的理由不充分，也是没有法律依据的。1、虽然医疗损害鉴定书认定上诉人存在多项医疗过错，且该过错与患者死亡之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。但上诉人的过错不仅仅限于医疗损害鉴定书中所列，还存在其他多项过错，如：医生责任心严重缺失；刻意隐瞒医疗真相；隐匿重要病历资料；病案记录有空白；忽视影像检查；拒绝提供患者病历资料等。被上诉人在原审中已指出上述过错，并提供了部分证据，而对此负有举证义务的上诉人却一直拒绝出示、无法出示有关证据。尤其是上诉人隐匿、拒绝提供患者资料的行为，不仅严重损害了被上诉人的知情权，更给被上诉人追究患者死亡原因和上诉人的过错责任造成了极大的困难。患者生前从未患过重大疾病，对所患糖尿病，平时注重检测并服药控制，血糖指标基本控制在正常值�限左右，健康状况良好，本次仅是因感冒引起肺炎而至上诉人处治疗的。上诉人因自己的重大过错而造成患者死亡，不仅不自我反省，不向患者家属表示歉意，反而推卸责任，于情于理于法都是不能容忍的。2、医疗损害鉴定书是判决的重要依据，但不是唯一的依据。上诉人的过错责任，有些是属于专业性的，需要专门机构出具鉴定结论，而有些则是非专业性的，是法律法规明确规定的过错行为，如前面列举的隐匿重要病历资料等即是。原审法院结合鉴定书确认上诉人承担同等责任以及本案实际情况，由上诉人承担赔偿责任的比例以60%为宜，是恰当的。综上，原审判决认定事实清楚，采信证据正确，适用法律准确，判决结果公正。请求二审法院依法维持原审判决，驳回上诉人的上诉。
二审审理中，双方当事人均未提供新的证据。上诉人金坛市人民医院对原审判决查明的事实无异议。被上诉人郭炳春、郭勇、郭勤认为原审判决查明“3月30日病情持续恶化……当日放弃抢救，患者出院后死亡”与实际情况有出入，当时患者已经死亡，根据医院的要求填写放弃治疗并办理了出院手续，对其他事实无异议。
本院认为，我国侵权责任法规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案中，患者于菊英2012年3月24日至上诉人金坛市人民医院住院治疗，因病情持续恶化经抢救无效，于同年3月30日死亡。经江苏省医学会进行医疗损害鉴定，确认金坛市人民医院就诊行为存在过错，与于菊英死亡之间存在一定的因果关系。故被�诉人郭炳春、郭勇、郭勤作为于菊英的近亲属有权请求金坛市人民医院承担赔偿责任。一、关于医疗费数额的确定问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”金坛市人民医院出具的住院收据载明，于菊英实际发生的医疗费合计为48395.61元（其中个人负担17009.24元，统筹负担31386.37元），原审法院据此确定医疗费赔偿数额并无不当。二、关于赔偿责任的确定问题。根据江苏省医学会作出的医疗损害鉴定意见，金坛市人民医院在对于菊英进行的诊疗过程中存在过错，致使于菊英受到损害，依法应由金坛市人民医院承担赔偿责任。但考虑到于菊英系老年女性�其有糖尿病病史，加之所患重症肺炎，都是肺栓塞的高危因素，临床实践中存在起病急，病程进展迅速、危重，救治率低、死亡率高等客观情况，可以减轻赔偿义务人的赔偿责任，故原审法院确定由金坛市人民医院承担60%的赔偿责任是符合法律规定的。综上，金坛市人民医院提出的上诉意见依据不足，本院不予采纳，其上诉请求本院不予支持。原审判决查明事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8389元，由上诉人金坛市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 顾 洋
代理审判员 刘岳庆
代理审判员 张 玺
二〇一五年四月二十三日
书 记 员 马筱艳