广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）桂市民一终字第168号
上诉人（一审原告）朱平凡，住广西荔浦县。
上诉人（一审原告）朱建宇，住广西荔浦县。
上诉人（一审原告）杨华玲毛毛。
法定代理人朱平凡，住广西荔浦县。系杨华玲毛毛之父。
上诉人（一审原告）杨世轩，住广西荔浦县。
上诉人（一审原告）文先寿，住广西荔浦县。
上述五上诉人共同委托代理人朱永金，住广西荔浦县。与原告系亲戚关系。（特别授权）
上述五上诉人共同委托代理人朱永峰，住广西荔浦县。
上诉人（一审被告）荔浦县人民医院，住所地广西荔浦县。
法定代表人卢保忠，荔浦县人民医院院长。
委托代理人黄耀文，荔浦县人民医院副院长。（特别授权）
委托代理人张永宾，广西柳先律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）黎庆连，住广西荔浦县。
被上诉人（一审被告）韦仁秀，住广西荔浦县。
被上诉人（一审被告）彭秀伦，住广西荔浦县。
上述三被上诉人共同委托代理人黄柳先，广西柳先律师事务所律师。
上诉人朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿、荔浦县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区荔浦县人民法院（2013）荔民初字第1181号民事判决，向本院提出上诉。依法组成由审判员陈海涛担任审判长，审判员陈放、代理审判员窦峰军参加的合议庭，于2014年3月5日公开开庭审理了本案。书记员伍解红担任记录。上诉人朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿及其委托代理人朱永金、朱永峰，上诉人荔浦县人民医院的委托代理人黄耀文、张永宾，被上诉人黎庆连、韦仁秀、彭秀伦的委托代理人黄柳先到庭参加诉讼。本案经本院批准延长审限三个月，现已审理终结。
一审法院经审理查明：本案受害人杨某甲于2012年5月3日7时15分足月待产到被告荔浦县人民医院妇产科住院，因持续性枕后位、相对头盆不称、胎儿体大偏重，阴道试产经阴道分娩困难，于11时50分送手术室行剖宫产术；12时15分助娩出一活男孩，胎盘娩出后宫缩乏力，予子宫肌层注射缩宫素、按摩子宫后缝合创面；12时40分产妇出现面色苍白、脉搏快、血压下降，腹直肌创面渗血不凝、阴道流血多，失血量超过3000亳升，术中诊断为产后大出血、急性失血、急性失血性休克、DIC、宫缩乏力、低钾血症、酸中毒，经对症处理后效果不佳；经家属同意，于13时35分行次全子宫切除术，切子宫腔内积血1000亳升、不凝；14时53分，产妇术中出现心跳、呼吸骤停，经心肺复苏术抢救2分钟后，心跳恢复，无自主呼吸，用呼吸机维持呼吸；请上级医院会诊后，19时10分转桂林南溪山医院重病科住院治疗。产妇在南溪山医院诊断为产后大出血、失血性休克、缺血缺氧性脑病、心肺复苏术后多器官功能障碍综合症、凝血功能障碍等症。查血白细胞增高伴贫血、血小板降低，及心、肝、肾功能异常，产妇于5月6日出现高热，四肢肌张力增高，呼吸、心率增快，瞳孔散大固定，直径5㎜，抽血化验提示出现DIC，经过治疗无明显好转。5月9日，家属要求转荔浦县人民医院继续治疗，产妇一直深昏迷，无自主呼吸，病情继续加重，体检肺部出现锣音，抽血化验示电解质紊乱和心肌损害，持续用升压药维持血压仍较低，经对症处理无好转，临床诊断考虑产妇已经脑死亡，于5月16日2时血压降低，经反复抢救无效，于5月16日7时45分宣布产妇临床死亡。杨某甲在上述住院治疗抢救期间，自行支付在桂林南溪山医院的医疗费33083.70元（2012年10月在荔浦县新农合报销获补偿20081.50元）；在荔浦县人民医院的医疗费用11736.67元，原告只交纳住院押金2000元，其余账目未结。但被告荔浦县人民医院对此不要求追偿。杨华玲毛毛出生后，因新生儿疾病原因，于5月4日16时40分，原告带其到荔浦县妇幼保健院住院治疗至5月9日，医疗费为1704.11元。2012年5月31日，被告荔浦县人民医院（甲方）、原告（乙方）、荔浦县卫生局（第三方），为妥善处理死者杨某甲的后事等问题，先期达成由县医院先垫支100000元作为乙方处理后事，抚养婴儿等费用；由县卫生局垫支100000元给乙方办理相关事宜；县医院、县卫生局的200000元垫支给乙方的款项到位后，乙方在两日内将死者杨某甲的尸体移走的协议。同日，荔浦县人民医院、荔浦县卫生局各将100000元分别汇入原告朱平凡6210986170000138030账户。
事故发生后，经荔浦县人民医院委托，由桂林市正华司法鉴定中心于2012年5月17日15时在荔浦县人民医院尸体解剖室对杨某甲的尸体进行了剖验，将内脏标本做病理组织切片检验。桂林市正华司法鉴定中心于2012年7月6日作出结论：“结合死者病史和尸体解剖及病理检查的改变，考虑为部分性粘连性胎盘残留继发产后大出血、失血性休克和多器官损害，最终治疗无效死亡。经桂林市卫生局委托桂林市医学会就荔浦县人民医院在对产妇杨某甲的诊疗活动中是否存在医疗过失以及产妇的死亡是否存在因果关系作出医疗事故技术鉴定。桂林市医学会于2012年9月13日就委托事项作出分析意见：“医方诊断产妇杨某甲孕2产1孕40周头位临产成立，为其采取阴道试产的分娩方式符合医疗规范，在宫口开全半小时后胎儿仍持续枕后位、相对头盆不称的情况下，医方采取剖宫产符合诊疗常规。但医方在术前未能按规定进行交叉配血试验，在胎儿娩出后没有认真检查胎盘至胎盘残留，且在出现大出血后采取的综合救治措施不力到位。尸体解剖提示，产妇的死亡主要是部分性粘连性胎盘残留继发产后大出血、失血性休克和多器官损害所致。医方的过失行为与产妇的死亡有因果关系。”并依此作出结论：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。”申请鉴定人（患方）对首次医疗事故技术鉴定结论不服，向广西医学会申请再次鉴定，广西医学会于2013年5月8日作出分析意见：1、产妇因怀孕9月余到医方妇产科住院待产，入院查体后，采取阴道试产符合产科诊疗常规；2、8时30分胎监评为8分的情况下，无人工破膜的指征，医方对产妇实施破膜不符合产科诊疗常规。破膜后1小时主妇无规律宫缩，此时尚无使用缩宫素的指征，但医方9时40分予缩宫素静滴，此行为不符合产科诊疗常规；3、11时宫口全开，诊断相对头盆不称，医方建议行剖宫产符合产科诊疗常规；4、剖宫产术中产妇出现创面渗血，反复缝扎止血效果不佳，12时40分产妇诉胸闷，此后出现休克、出血不凝、大量失血，考虑为迟发性羊水栓塞。但医方对产妇病情观察欠仔细，对产妇产后出血采取的综合救治措施不足，且在胎盘中出后没有认真检查胎盘是否完整；5、产妇死亡的原因为羊水栓塞、胎盘残留致产后出血、失血性休克、多脏器功能损害。羊水栓塞发生的诱因有：经产妇、人工破膜、使用缩宫素催产、剖宫产手术。”并依此作出结论：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。”
五原告朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿分别系本案受害人杨某甲的丈夫、儿子、父母。杨世轩、文先寿共生育杨某甲、杨某乙、杨某丙三子女，均为农业户口。原告在庭审中要求参照2013年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算各项损失。原告对其在庭审中增加要求被告赔偿小孩的护理费及教育费200000元未交纳受理费。
一审法院审理认为：一、关于本案第一个争议焦点，本案应适用的法律规定的问题。医疗侵权行为，是指医疗机构在诊疗护理过程中，因医疗过失对患者产生不利的行为，或指在医疗活动中发生的医疗及机构未尽注意义务而使患者的生命、健康等人身权受到损害而应承担相应民事责任的行为。因此，由医疗侵权行为所产生的民事赔偿责任实际是一种侵权损害民事赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任作了明确规定，同时根据“新法优于旧法，上位法优于下位法”的冲突规则，本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》及相关司法解释。
二、关于本案的第二个争议焦点，本案的赔偿责任主体及所应承担的赔偿责任方式是全部责任还是分主次责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此本案的民事赔偿责任应由被告荔浦县人民医院承担，被告黎庆莲、韦仁秀、彭秀伦不承担赔偿责任。医疗损害赔偿应当结合医疗事故等级、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等因素综合考虑，确定具体赔偿数额。因此，医疗损害的赔偿责任不能仅仅依据医疗事故技术鉴定结论而进行分担民事赔偿责任。综合本案受害人杨某甲死亡原因及两级医疗事故技术鉴定的分析意见，认定本医疗损害完全是由医疗机构的过错造成并由医疗机构承担全部赔偿责任更客观、更符合本案的实际。
三、关于本案的第三个争议焦点，原告所诉的赔偿项目是否符合法律规定，以及赔偿项目的赔偿标准和计算依据的问题。民事责任的承担以过错侵权造成损害为前提。因此，原告在新农合获得的医疗补偿是一种福利性质的补偿，本案被告承担的是一种侵权赔偿责任，原告因此而获得的补偿与被告的赔偿责任是不同的法律关系，二者不能相互扣减，故对被告荔浦县人民医院要求扣减原告的新农合补偿款20081.50元的辩解主张不予采纳。关于荔浦县卫生局垫支的100000元，原告对被告荔浦县人民医院认为该100000元系其通过县卫生局转付的辩解予以否认。根据原告、被告、荔浦县卫生局三方共同达成的先期协议的性质以及本案的赔偿责任主体，在本案中不宜认定该100000元系被告荔浦县人民医院的垫支款。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及参照2013年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，原告的法定损失有：1、医疗费36787.81元（桂林南溪山医院医疗费33083.70元＋原告在荔浦县人民医院交纳的住院押金2000元＋杨华玲毛毛在荔浦县妇幼保健院的医疗费1704.11元）；2、死亡赔偿金120160元（因杨某甲系农业户口，原告所提供的荔浦玉和衣架厂的证明及劳动合同书，不能充分证实杨某甲符合虽为农村居民按城镇居民计算的条件，应按6008元∕年×20年计算）；3、丧葬费18810元（3135元∕月×6个月）；4、护理费1462.50元（原告主张按住院13天，每天2人护理计算，被告认可按13天计算，但护理人员为1人。因本案的特殊性质即对产妇及新生儿无法由1人护理，故按56.25元∕天×13天×2人计算）；5、被扶养人生活费89430元（原告主张朱建宇的抚养年限为6年、杨华玲毛毛的为18年、杨世轩的为18年、文先寿的为19年，符合法律规定，本院予以采纳，但计算方式有误。应按4878元∕年6年＋4878元∕年×（18-6）年＋4878元∕年÷3人计算）；6、住院伙食补助费520元（原告主张按40元∕天×13天计算，被告予以认可）；7、其他合理费用4126.75元（被告认可按原告3人3次去桂林、3次去南宁进行医疗事故技术鉴定及市内交通的交通费2158元较为合理，本院予以采纳；原告主张住宿费558元，本院依据其所提供的票据及实际，核定为330元；被告认可原告主张参与处理事故误工费按3人3天3次计算较为合理，本院予以采纳，但应按56.25元∕天×3人×3天×3=1518.75元次；复印材料费本院酌定为120元）；上述七项合计为271297.06元。对原告主张产妇杨某甲在住院期间的误工费915.46元的诉讼请求，因其系足月待产，分娩需要合理的休养期，故本院不予支持；对原告主张的鉴定费4500元的诉讼请求，因原告在两级医疗事故技术鉴定结论作出后自行进行笔迹鉴定，其结果与本案处理无直接关联，故此鉴定费1500元应由其自行承担。原告对首次医疗事故技术鉴定结论不服要求再次鉴定，系其权利，两级医学会的鉴定结论虽然一致，但分析意见有所不同，因此，再次鉴定的费用3000元应由医疗机构承担。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定及本医疗损害的后果对五原告精神上的创伤，本院酌定精神抚慰金为40000元。综上所述，原告的各项损失共计为314297.06元，减除被告荔浦县人民医院已垫支的100000元，则应由被告荔浦县人民医院再赔偿五原告各项损失214297.06元。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，参照〈最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》〉第十七条、第十八条、第十九条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十条的规定，判决：一、由被告荔浦县人民医院赔偿五原告各项损失214297.06元；二、驳回五原告的其他诉讼请求。
朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿不服一审判决，上诉称：本案杨某甲死前一直在工厂上班，其赔偿应依据城镇居民标准计算，另精神抚慰金赔偿过低，请求二审法院依法改判。
荔浦县人民医院不服一审判决，上诉称：一、一审判决认定确认上诉人承担全部责任没有事实依据；二、一审判决认定被上诉人的损失数额有部份不符合法律规定，一审判决不认定荔浦县卫生局垫付给被上诉人的100000元为上诉人垫付的款项是不当的。因此，被上诉人的全部损失应为276511.45元（含精神抚慰金30000元），上诉人应承担70％即193558.02元，上诉人巳经实陈垫付给被上认下人20万元。
被上诉人黎庆莲、韦仁秀、彭秀伦辩称：上诉人荔浦县人民医院的上诉有事实根据和法律依据，请求二审法院支持荔浦县人民医院的上诉请求。
本院综合诉辩双方的意见，对一审查明的事实有以下争议焦点：1、事故造成朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿五人的损失如何计算，杨某甲是否应按城镇居民计算损失；2、杨某甲在事故中是否有自身问题，是否应由荔浦县人民医院承担全部责任；3、荔浦县卫生局垫付的10万元是否在本案扣减。
上诉人朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿对一审事实认为：杨某甲在城镇工厂做工有劳动合同为依据，应按城镇居民计算损失。
综上分析，一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院另查明：荔浦县玉和衣架厂2005年成立，厂址住地：荔浦县荔城镇龙口开发区，因公司发展规模扩大于2011年1月迁移到荔浦县荔城镇寨脚村上寨屯。杨某甲从2010年9月1日起一直在荔浦玉和衣架厂工作并与该厂签订有书面劳动合同。杨某甲的丈夫朱平凡于2008年1月25日由桂林市劳务派遣事务中心派遣在荔浦县邮政局工作。
本院认为双方争议焦点为：一、荔浦县人民医院是否应承担全部赔偿责任；二、事故造成朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿五人的损失如何计算；三、荔浦县卫生局垫付的10万元是否应在本案扣减。
一、关于荔浦县人民医院是否应承担全部赔偿责任的问题。
受害人杨某甲在诊疗中死亡，经荔浦县人民医院委托，由桂林市正华司法鉴定中心鉴定作出结论，认为：“结合死者病史和尸体解剖及病理检查的改变，考虑为部分性粘连性胎盘残留继发产后大出血、失血性休克和多器官损害，最终治疗无效死亡。后经桂林市卫生局委托桂林市医学会就荔浦县人民医院在对产妇杨某甲的诊疗活动中是否存在医疗过失以及产妇的死亡是否存在因果关系作出医疗事故技术鉴定。医方的过失行为与产妇的死亡有因果关系。”依此作出结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。”因此，荔浦县人民医院认为不应由其承担全部责任的理由不充分，本院不予支持。
二、关于朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿五人的损失如何计算的问题。
根据现有证据已证明，死者杨某甲从2010年9月1日起一直在荔浦玉和衣架厂工作并与该厂签订有书面劳动合同，因此，杨某甲因医疗事故造成损失的赔偿标准应按城镇居民赔偿标准计算赔偿金额。一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及参照2013年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，认定上诉人朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿的损失：医疗费36787.81元、丧葬费18810元、护理费1462.50元、住院伙食补助费520元、其他合理费用4126.75元、精神抚慰金为40000元、鉴定的费用3000元正确，但死亡赔偿金、被扶养人生活费应按城镇居民标准计算，分别为424860元（21243元／年×20年计算），231090元（朱建宇的抚养年限为6年、杨华玲毛毛为18年、杨世轩为18年、文先寿为19年，计算为朱建宇6年×14244元／年÷2人＝42732元；杨华玲毛毛为18年×14244元／年÷2人＝128196元；杨世轩为18年×4878元／年÷3人＝29268元；文先寿为19年×4878元／年÷3人＝30894元计算）；上述九项合计为760657.06元。减除荔浦县人民医院已垫支的100000元，被告荔浦县人民医院还应赔偿五上诉人朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿各项损失660657.06元。
三、关于荔浦县卫生局垫付的10万元是否应在本案扣减的问题。
本案属医疗事故纠纷，荔浦县人民医院、原告及荔浦县卫生局，为妥善处理死者杨某甲的后事等问题，先期达成由县医院先垫支100000元作为原告方处理后事，抚养婴儿等费用；由县卫生局垫支100000元给原告方办理相关事宜。荔浦县卫生局作为政府行政机关，其所用款项均为全县纳税人交纳的款项，而且其也不是该事件的赔偿主体，因此其作为当地卫生行政主管部门所垫付款项的行为亦属代荔浦县人民医院先行垫付款项。该案进行民事赔偿时，应从荔浦县人民医院总赔偿款中扣减该部分赔偿金。一审法院判决对该项款未作处理是不正确的，本院应予纠正。故被告荔浦县人民医院还应赔偿五上诉人朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿各项损失560657.06元（660657.06元－100000元）。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，参照〈最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》〉第十七条、第十八条、第十九条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十条的规定，判决如下：
一、变更广西壮族自治区荔浦县人民法院（2013）荔民初字第1181号民事判决第一项为：由荔浦县人民医院赔偿五上诉人朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿各项损失560657.06元；
二、撤销广西壮族自治区荔浦县人民法院（2013）荔民初字第1181号民事判决第二项；
三、驳回五上诉人朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿的其他诉讼请求；
四、驳回上诉人荔浦县人民医院的其他诉讼请求。
本案一审案件受理费15164元、二审案件受理费15164元，合计30328元，由上诉人朱平凡、朱建宇、杨华玲毛毛、杨世轩、文先寿负担15164元，上诉人荔浦县人民医院负担15164元。
上述债务，义务人应于本判决送达生效之日起15日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海涛
审 判 员 陈 放
代理审判员 窦峰军
二〇一四年八月四日
书 记 员 伍解红