四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）乐民终字第1083号
上诉人（原审被告）：乐山市妇幼保健院，住所地：四川省乐山市市中区学道街23号，组织机构代码45158623-1。
法定代表人：许文惠，院长。
委托代理人（一般授权代理）：苏继平，四川高贸律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张小明，男，1959年10月24日出生，汉族，居民。
委托代理人（特别授权代理）：田桃，四川新大州律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：全秀华，女，1962年2月13日出生，汉族，居民。
委托代理人（特别授权代理）：田桃，四川新大州律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨林，男，1981年2月3日出生，汉族，居民。
委托代理人（特别授权代理）：田桃，四川新大州律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨洛琳。
法定代理人：杨林（杨洛琳之父），男，1981年2月3日出生，汉族，居民。
委托代理人（特别授权代理）：田桃，四川新大州律师事务所律师。
上诉人乐山市妇幼保健院（以下简称市保健院）为与被上诉人张小明、全秀华、杨林、杨洛琳医疗损害责任纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2012）乐中民初字第3301号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：张小明、全秀华系死者张玉琴的父母，杨林系死者张玉琴生前之夫，杨洛琳系死者张玉琴之女。死者张玉琴在妊娠期间于2012年8月17日在市保健院所做的《彩超检查报告单》显示：“胎儿颈部查见脐带压迹声象、绕颈两周可能”。2012年8月19日下午16时左右，张玉琴（26岁）因妊娠期满在其夫杨林及家人的陪同下到市保健院住院待产，当日17时40分顺产一女婴（取名杨洛琳）。产妇于19时左右被推入病房，后出现肚痛、腹胀等情况，市保健院医护人员到患者病床前进行了查看、诊治。晚上21时左右，产妇不良反应加重，产妇家属要求转院未果。《临床护理记录单》显示：3：20、3：30、3：45、4：00死者无自主呼吸，未测出血压，市保健院于8月20日凌晨4时30分向死者家属发出《病危通知单》，后于凌晨6时通知家属产妇张玉琴终因抢救无效而死亡。死者张玉琴生前向市保健院预交医疗费2000元，住院期间花去医疗及抢救费4218.8元；预交孩子医疗费1000元，女儿杨洛琳实际产生医疗费用11925.52元。
2012年8月21日死者尸体被送武警四川总队医院进行尸检，2012年9月28日尸检报告诊断：死者张玉琴为“羊水栓塞，多器功能衰竭死亡”，市保健院支付了尸检费4500元。2012年12月18日，张小明、全秀华、杨林、杨洛琳向原审法院提起诉讼，要求市保健院承担100%的赔偿责任，赔偿其各项损失费用共计1146915元［其中：①医疗费3000元；②交通费5000元；③丧葬费22849元；④被扶养人生活费438483元（父138120元、母138120元、女儿162243元）；⑤死亡赔偿金487620元；⑥精神损害抚慰金146286元］；张小明、全秀华、杨林3人处理丧葬事宜误工费3677元；尸检精神损害赔偿金40000元。
2013年2月19日，经双方申请由该院委托四川西科大司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错和被告的诊疗行为与张玉琴的死亡之间是否存在因果关系以及如果医院有过错，过错大小是多少进行司法鉴定。四川西科大司法鉴定中心于2013年6月10日（实际收到鉴定书时间是2013年11月4日）作出西科大司（2013）临鉴字第38号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）乐山市妇幼保健院对张玉琴的诊疗过程中存在医疗过错。（二）张玉琴的死亡与乐山市妇幼保健院过错医疗行为之间存在因果关系。（三）乐山市妇幼保健院的医疗过错行为对张玉琴死亡的参与度为30%（百分之三十）。市保健院支付了鉴定费用10000元。
审理中，依张小明、全秀华、杨林、杨洛琳的申请，该院调取了乐山市卫生局执法大队在该案诉前介入调查中的相关资料以及2012年8月19日晚7点至8月20日凌晨6点30分市保健院护士站和6楼的监控录像，并于2014年5月7日主持双方对上述证据进行了质证，且进一步查明：
《病历》第29页“2012-8-19，17：50：34时，魏琼副主任医师查房记录”，并有“魏琼”亲笔签名，记载了询问病史、查体及辅助检查、分娩方式等情况。但经查证及监控录像显示，魏琼（产科主任）当日没有上班，也没有到过张玉琴病房，其是在8月20日凌晨1：40分到达医院的。视频资料显示：2012年8月19日21：57—22：37期间没有医护人员从死者张玉琴入住的病房进出。8月20日凌晨0时左右发现死者大出血，死者家属神情紧张地找医护人员，但病历没有此时间段的记载，病历记载的是8月20日凌晨2：30产妇出现阴道流血突然增多，监控录像显示8月20日凌晨0：54分将张玉琴由病房转到产房。病历中《临时医师处方单》8月20日凌晨0：30分至0：36分连续4次记录给张玉琴用药情况，监控录像显示此段时间内无医护人员进出过张玉琴病房。医方2012年8月20日0点54分至2点30分的病历、病程日志记录张玉琴此段时间内是在输血、补液、治疗。而监控录像显示：2012年8月20日2点30分56秒病人张玉琴被用平车推下楼做B超。病历中，20日2：34分；3：02分有两份魏琼的配血单，另有两张输血单和两张输血反应单，病历第59页和第60页记载取第一袋血的时间是2012年8月20日2时55分、取第二袋血的时间是2012年8月20日3时20分。双方确认8月20日凌晨2：55分取第一袋血，3：02分输第一袋血无异议。
8月20日3点36分市保健院的儿科医生等到病房参加抢救。庭审及市保健院的书面材料证实：市保健院开始进行抢救的时间为8月20日3：15时；魏琼是8月20日1：40时到达病房，值班医生是陶龙芳，其他成员（周晓莉、彭丽钦、王福梅、周军、黄梅）均是在8月20日3：55至4：53时到达病房；该案在审理中要求市保健院对其申请专家会诊的方式、时间以及专家到院时间予以回复，市保健院没有明确回复，病历第47页出现的市保健院向乐山市人民医院发出的《会诊邀请函》是在电话通知市医院相关人员后补写在病历中的；市医院妇产科值班医师李隆华接到该科主任电话后到市保健院，李隆华医生从4点08分进入病房至4点36分期间，见市保健院给张玉琴的输液、输血没有拔掉，医护人员在给病人作胸压，当时死者已没有呼吸和心跳，便将所见情况在病历的会诊栏目中写了自己的诊断意见。市人民医院急诊科医生张能文接到该科主任电话后曾到达市保健院手术室，见妇产科医护人员在给死者作胸压，当时死者已没有呼吸和心跳，其在旁观看了约半个小时后回家近20日凌晨6点钟。市人民医院先后到达的两位医生相互没有见过面，张能文医生也没有参加过会诊。病历记载：3：15分电压电击心律，执行时间3：17分，而监控录像显示为3：45分、4：05分被告医护人员拿抢救器材进病房。8月20日凌晨4时以后的病历没有抢救、护理记录。
2014年9月4日第二次庭审中，经张小明、全秀华、杨林、杨洛琳申请，市保健院同意，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十一条就案件专门性问题申请专家辅助人进行说明的规定，张小明、全秀华、杨林、杨洛琳申请了西南政法大学司法鉴定中心的鉴定人何恬作为其专家辅助人在2014年11月21日的庭审中就案件专门性问题进行了说明。同时申请了武警四川省总队医院对张玉琴实施尸体剖检的鉴定人（李永春）出庭对所作出的《尸体剖验报告》作证，并对专业性问题予以回复。该次庭审中，张小明、全秀华、杨林、杨洛琳的专家辅助人对武警四川总队医院于2012年9月28日作出的尸（A-12—10）尸检报告提出了诸如：“显微镜下见：宫腔内胎盘残留并与肌壁粘连。这种描述适于肉眼观，而非显微镜下见；同时未能反映粘连的范围或数量的多少”；“填塞纱布的地方有无伤口，病理科医生对这儿的情况为什么不描述？”；“产道的损伤范围大小对区分产后出血和羊水栓塞至关重要，但尸检报告书上只记载了“阴道前段左侧见手术切口，缝线在位，无法看出产道损伤的程度及伤口是否缝合完整””等问题，尸检报告的鉴定人对上述问题没有作出解释，仅表示如果对尸检报告有异议，可申请其他鉴定机构重新鉴定。
张小明、全秀华、杨林、杨洛琳依其专家辅助人的建议于2014年11月25日向该院申请对张玉琴的死亡原因进行重新鉴定。为慎重启动重新鉴定或补充鉴定程序，经征得张小明、全秀华、杨林、杨洛琳同意，该院就：①武警四川总队医院作出的尸检报告（死者张玉琴为“羊水栓塞，多器功能衰竭死亡”），与专家辅助人所提出的质疑（张玉琴符合产道损伤处理不好或难处理而引起的大出血死亡）；②四川西科大司法鉴定中心于2013年6月10日作出的西科大司（2013）临鉴字第38号《法医学鉴定意见书》的分析意见与庭审中查证的新事实等因素，市保健院的医疗过错行为对张玉琴死亡的参与度是否会产生变更；③死者已火化，在不具备重新尸解的情况下，仅凭现有的尸检切片、蜡块及尸解记录能否对死亡原因作重新鉴定等三个问题于2014年12月3日向四川求实司法鉴定所发出了《医疗纠纷专业性知识的咨询函》，四川求实司法鉴定所于2015年2月2日作出了川求实鉴（2014）医纠咨询7149号《法医学医疗纠纷咨询意见书》，结果是“1、张小明、全秀华、杨林、杨洛琳的专家辅助人何恬对武警总队医院对死者张玉琴的尸检报告的死因〝羊水栓塞，多器功能衰竭死亡〞提出质疑是可以的，但是，她认为张玉琴的死亡符合产道损伤处理不好或难处理而引起的大出血死亡的依据尚不充分，不能作为铁的证据认定；2、对查证的新事实和出具鉴定意见后的情况与原鉴定有明显分歧时，被告的医疗过错行为对张玉琴死亡的参与度会产生变更；3、根据现有的尸检切片、蜡块及尸解记录能够对张玉琴的死亡原因作重新鉴定。”张小明、全秀华、杨林、杨洛琳支付了咨询费用4260元。
庭审中，张小明、全秀华、杨林、杨洛琳以市保健院提供的病历存在多处伪造、虚假记载导致不能作为鉴定依据为由，撤回了对张玉琴的死亡原因重新鉴定的申请，坚持前述诉讼请求。
为进一步查清本案事实、分清责任，该院就本案现已查明的情况及涉及责任划分的相关问题依职权于2015年5月20日向四川西科大司法鉴定中心发出了《补充鉴定函》，并就要求补充鉴定的内容给双方当事人作了《告知笔录》。2015年7月28日，四川西科大司法鉴定中心作出了《关于张玉琴死亡的司法鉴定补充意见》认为：“1、关于“2012-8-19，17：50：34时，魏琼副主任医师查房记录”与监控录像不符一事，医师查房记录是医师本人到病房后在床旁对病人进行病情询问，体格检查后，听取管床医师或查阅病历资料后对病人的目前病情进行小结并对进一步检查，诊断，治疗提出自己的处理意见这一全过程所作的笔录，应当在客观事实发生后作出的客观记录，医师未到病房进行相关医疗活动而作出的记录不符合医学诊疗常规，可以认定其不具有医疗规范的合法性，属于虚假医疗记录。2、病历记载是8月20日凌晨2︰30产妇出现阴道流血突然增多，而视频资料显示8月20日凌晨0时左右发现死者大出血，属于病情记录漏记，违反诊疗常规，但对其患者病情诊治无实质意义。3、关于《临时医师处方单》8月20日凌0︰30分至0︰36分连续4次记录给张玉琴用药情况，从医师处方用药至实际用药，客观上会存在时间差，被告的辩解意见具有可信性。4、关于“输血”的病历、病程记录问题，无实际输血医疗行为而进行“输血”记录，属于虚假的病历记载。5、关于抢救时间段病历补记问题，在抢救急危患者，未能及时书写病历，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加注明，抢救前病历应当据实记载，确有补记应加以注明。6、关于武警四川总队医院作出的尸检报告问题，由于报告本身是一种客观记录，其记录内容无法事后确定其真伪，对报告本身及其结论我中心鉴定过程均未涉及，不作述诉。综查，我中心所出具的鉴定意见中的参与度是属于法医学鉴定理论和实践中涉及因果关系判定中专业性用语，其比例大小仅能反映鉴定人在对案件鉴定过程中的因果关系判定意见，不能与法律上的法律责任等同。现有的资料，不能改变鉴定意见的参与度，但对案件中的原被告的法律责任，会有影响”。经双方质证，张小明、全秀华、杨林、杨洛琳认为，四川西科大司法鉴定中心作出的《关于张玉琴死亡的司法鉴定补充意见》已明确市保健院提供的《病历》中存在虚假的病历记载和不符合医学诊疗常规、不具有医疗规范的病历记录。因鉴定的基础证据是伪造的，违背了认证的基本规定，鉴定结论不能采信。依照侵权责任法和医疗事故处理条例的规定，市保健院应承担100%的责任。市保健院认为，查房记录不是虚假的记录，是对当时临床的实际记载，该记录是在值班医师查房后电话告知了魏琼，魏琼到院后补签字予以确认；鉴定补充意见第4点认定有误，实际市保健院是有输血记录的；该意见最后结论是鉴定人超出了其职能。市保健院坚持认可30%的参与度。
另查明，死者张玉琴生前是乐山市肿瘤医院的护士，持有护士证、护师证。张小明生于1959年10月24日，系农村居民；全秀华生于1962年2月13日，系农村居民，张小明、全秀华夫妇均没有参加企业职工养老保险。杨洛琳现由其父杨林抚养生活。张小明、全秀华、杨林、杨洛琳对市保健院提出的垫付了餐费及交通费7041元的费用不予认可，认为市保健院提供的证据只是单方记载，没有张小明、全秀华、杨林、杨洛琳的签字确认，而且当时有医方的工作人员一起用餐，所以不同意在该案中处理。
原审法院认为：死者张玉琴与市保健院建立了医疗服务关系，市保健院负有按照诊疗规范实施诊疗行为的义务。
本案的争议焦点：一是对四川西科大司（2013）临鉴字第38号《法医学鉴定意见书》以及《关于张玉琴死亡的司法鉴定补充意见》能否采信和采信度的问题；二是对市保健院所提供的《病历》中存在伪造、虚假记载的法律责任承担比例问题；三是对本案产生的各项费用的确认问题。
一、关于对四川西科大司（2013）临鉴字第38号《法医学鉴定意见书》以及《关于张玉琴死亡的司法鉴定补充意见》能否采信和采信度的问题。依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查、并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。依《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，张小明、全秀华、杨林、杨洛琳申请调取的乐山市卫生局执法大队在该案诉前介入调查中的相关资料以及2012年8月19日晚7点至8月20日凌晨6点30分市保健院护士站和6楼的监控录像，并于2014年5月7日主持双方对上述证据进行了质证，结合市保健院提交的《病历》进一步查明：送鉴定的基础证据材料之一的《病历》存在伪造、虚假记载的问题。依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十五条第（二）证据与本案事实是否相关；（三）证据的形式、来源是否符合法律规定；（四）证据的内容是否真实，即对证据的“三性”审核认定规则来看，送鉴定的基础证据材料之一的《病历》存在伪造、虚假记载的问题；第一，病历第29页“2012-8-19，17：50：34时，魏琼副主任医师查房记录”，并有“魏琼”亲笔签名，记载了询问病史、查体及辅助检查、分娩方式等情况。但经查证及监控录像显示，魏琼（产科主任）当日没有上班，也没有到过张玉琴病房，其是在8月20日凌晨1：40分到达医院的。市保健院辩解该记录是在值班医师查房后电话告知了魏琼，魏琼到院后补签字的解释不符合《中华人民共和国执业医师法》第二十三条关于“医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查、并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”的规定，而该记录的内容涉及到当时对张玉琴生产方式的主要查房记载。第二，医方手术室2012年8月20日0点54分至2点30分的病历、病程日志记录张玉琴此段时间内是在输血、补液、治疗、好转；在《病历》第59页和第60页记载取第一袋血的时间是2012年8月20日2时55分、取第二袋血的时间是2012年8月20日3时20分。双方确认8月20日凌晨2：55分取第一袋血，3：02分输第一袋血无异议。8月20日2：30时以前的输血记载是不成立的，此病历、病程日志记录张玉琴此段时间内是在输血的记录是虚假的病历记载。由于市保健院所提供的《病历》中存在伪造、虚假记载的问题，市保健院的解释无法让张小明、全秀华、杨林、杨洛琳信服，即使市保健院对部分病历记载的解释是合理的，张小明、全秀华、杨林、杨洛琳有合理的理由怀疑《病历》的其他部分也是后补的、伪造的虚假记录。因此，张小明、全秀华、杨林、杨洛琳认为市保健院提供的《病历》系伪造的，不能作为鉴定依据的主张成立。市保健院认为查房记录不是虚假记录，是对当时临床的实际记载以及关于输血记录，市保健院是有输血记录的，不属于虚假病历记载的反驳意见与该案查证的事实不符，且不能提供相反的证据予以证实。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条：“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据”之规定，因鉴定结论依赖的主要证据是记载医疗行为的《病历》，该案作为送鉴定的基础证据，即《病历》的内容不真实，无法全面、客观地反映出市保健院对死者的诊治、抢救过程。该院对四川西科大司（2013）临鉴字第38号《法医学鉴定意见书》关于“乐山市妇幼保健院的医疗过错行为对张玉琴死亡的参与度为30%（百分之三十）”的鉴定意见不予采信。
二、关于市保健院所提供的《病历》中存在伪造、虚假记载的法律责任承担比例问题。四川西科大司法法鉴定中心作出的《关于张玉琴死亡的司法鉴定补充意见》认为：“我中心所出具的鉴定意见中的参与度是属于法医学鉴定理论和实践中涉及因果关系判定中专业性用语，其比例大小仅能反映鉴定人在对案件鉴定过程中的因果关系判定意见，不能与法律上的法律责任等同。现有的资料，不能改变鉴定意见的参与度，但对案件中的原被告的法律责任，会有影响”的意见中“其比例大小仅能反映鉴定人在对案件鉴定过程中的因果关系判定意见，不能与法律上的法律责任等同”的意见该院予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，足以认定市保健院存在侵权过错，对张玉琴的死亡应承担100%的赔偿责任。
三、对本案产生的各项费用的确认：
1、死者张玉琴在市保健院住院期间花去医疗及抢救费用为4218.8元应由市保健院全部承担，张玉琴预交的2000元应予退还张小明、全秀华、杨林、杨洛琳。市保健院要求对死者张玉琴之女杨洛琳的医疗费用11925.52元，扣除预交的1000元，尚欠10925.52元在本案中一并扣除的主张，虽然张小明、全秀华、杨林、杨洛琳对此金额无异议，但属于另一法律关系，对此该院在本案中不予处理。
2、张小明、全秀华、杨林、杨洛琳主张赔偿交通费5000元，结合其先后处理张玉琴丧葬事宜及该案纠纷往返乐山、夹江的实际情况，且市保健院并没有提出合理的反驳理由，该院酌情确定为2000元。市保健院要求张小明、全秀华、杨林、杨洛琳支付为其垫付的交通费、伙食费计7041元，对于市保健院提供的自记伙食费用等支出流水账目张小明、全秀华、杨林、杨洛琳并不认可，对此该院在该案中不予处理。
3、张玉琴死亡后的丧葬费22849元，市保健院对此金额无异议，本院予以确认。
4、杨洛琳的被扶养人生活费162243元（18027元×18年÷2人）予以确认。市保健院虽在2014年11月21日的庭审中作出“依据人身损害的司法解释，被扶养人生活费不能超过上年度农村生活水平的总额，同时死者的父亲不具有被扶养人的条件”的表示，但并没有明确同意承担张玉琴之母全秀华的被扶养人生活费用。张小明、全秀华二人虽没有参加企业职工养老保险，但未能提供证据证明其丧失劳动能力和失去生活来源，对其要求市保健院承担被扶养人生活费的主张不予支持。
5、张小明、全秀华、杨林、杨洛琳要求支付死亡赔偿金487620元，市保健院对此金额无异议，该院予以确认。
6、张小明、全秀华、杨林、杨洛琳要求市保健院支付精神损害抚慰金146286元，市保健院同意支付30000元，结合本案精神损害后果、过错因素、本地平均生活水平等情况，该院确定精神损害抚慰金为40000元。
7、对于张小明、全秀华、杨林、杨洛琳要求市保健院支付3人处理丧葬事宜误工费3677元的主张，市保健院表示如果法院要认定，请酌情认定的意见，该院酌情确定为1800元（3人×3天×200元）。
8、对于张小明、全秀华、杨林、杨洛琳要求市保健院支付尸检精神损害赔偿金40000元的主张，因无法律依据，该院不予支持。
9、对该案鉴定费、咨询费、殡仪馆产生费用的确认：
（1）市保健院支付的尸检费4500元，鉴定费10000元，计14500元，因市保健院的诊疗行为存在过错造成的损失应包含前述费用，由市保健院负担；
（2）张小明、全秀华、杨林、杨洛琳支付的法医学医疗纠纷咨询费4260元，因其不再申请对张玉琴的死亡原因作补充或重新鉴定，所以该费用由张小明、全秀华、杨林、杨洛琳承担；
（3）关于市保健院支付了张玉琴死亡后在乐山市殡仪馆产生的费用为14814元，张小明、全秀华、杨林、杨洛琳于2012年10月26日向市保健院出具《借条》载明“今借到乐山市妇幼保健院现金14814元，用于支付殡仪馆产生的费用”。张小明、全秀华、杨林、杨洛琳虽然向市保健院出具了《借条》，但实际并没有收取该笔费用，仅表示该笔费用是市保健院直接支出的，加之，该案所支持的张玉琴死亡后的丧葬费22849元，应包含死者在殡仪馆冰冻尸体等产生的各种杂费，且没有超出张玉琴死亡后的丧葬费用的总额，已实际支出的费用适用“填平”原则，因此，该费用应包含在丧葬费中，在赔偿总费用中扣除。
10、对预支借款费用的确认：
（1）张小明、全秀华、杨林、杨洛琳于2012年10月18日和2012年10月26日两次分别向市保健院借款8000元用于丧葬费和借款13500元用于杨洛琳的抚养费用，两次借款计21500元应从赔偿总额中予以扣除；
（2）市保健院支付了张玉琴死亡后在乐山市殡仪馆产生的费用为14814元应从赔偿总额中予以扣除（第9项第3款内容）。
综上，该院确认市保健院应赔偿张小明、全秀华、杨林、杨洛琳的费用为：①医疗费用，由于市保健院的诊疗行为存在过错造成的损失，应承担死者张玉琴住院期间的医疗及抢救费用4218.8元，并退还张玉琴预缴的住院费2000元；②交通费2000元；③丧葬费22849元；④杨洛琳的被扶养人生活费162243元；⑤死亡赔偿金487620元；⑥精神损害抚慰金40000元；⑦张小明、全秀华、杨林3人处理丧葬事宜误工费1800元；⑧张小明、全秀华、杨林、杨洛琳两次借款计21500元应从赔偿总额中予以扣除；⑨市保健院支付了张玉琴死亡后在乐山市殡仪馆产生的费用为14814元应从赔偿总额中予以扣除。即，市保健院应赔偿张小明、全秀华、杨林、杨洛琳的损失为682198元（718512元-21500元-14814元）。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十九条，《中华人民共和国执业医师法》第二十三条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项、第六十五条第（二）、（三）、（四）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条、第六十四条的规定，判决：一、市保健院在该判决生效之日起15日内赔偿张小明、全秀华、杨林、杨洛琳各项费用合计682198元；二、驳回张小明、全秀华、杨林、杨洛琳的其他诉讼请求。案件受理费11794元，由张小明、全秀华、杨林、杨洛琳负担794元，由市保健院负担11000元（此款已由张小明、全秀华、杨林、杨洛琳预缴，市保健院在支付赔偿款时一并支付给张小明、全秀华、杨林、杨洛琳）。
上诉人市保健院不服原审法院的上述民事判决，向本院提起上诉称：张玉琴病历中2012年8月20日2：30以前并无输血记载，仅有2012年8月20日1：15护士赵璐所做交叉合血的记载，所谓“交叉合血”是将受血者和给血者的红细胞和血清做交叉实验，无凝结反应方可输血，原审法院混淆了合血与输血的概念，错误认定2012年8月20日2：30分以前存在输血治疗的虚假记载。《临床病例记录单》载明2012年8月20日0：30分张玉琴被推进了产房，原审法院却以当天0：30分至0：36分无医护人员进入张玉琴病房为由，认定上诉人关于该时间段的四次用药系虚假记载，与事实不符。监控视频资料显示2012年8月19日22：23分医生陶龙芳进入病房，22：25分出病房，22：50护士苏畅进入病房，证明原审法院关于2012年8月19日21：57-22：37期间无医护人员进出病房的认定与事实不符。原审法院还漏查了西科大司法鉴定中心于2014年7月15日出具的《关于张玉琴死亡的司法鉴定咨询意见》，张玉琴的死亡主要是因为自身的病理基础，医院未及时发现并采取有效救治措施是张玉琴死亡的次要原因，但羊水栓塞的死亡率极高，就算市保健院及时诊断，有效处理，也不能保证挽回患者的生命。
市保健院的魏琼医生所做查房记录虽为虚假，但西科大司法鉴定中心于2015年7月28日出具的《关于张玉琴死亡的司法鉴定补充意见》证实该记录与张玉琴的羊水栓塞无影响。事发当天医务人员忙于抢救病人，事后凭记忆补记导致病历所载各种诊疗时间与视频资料不完全吻合，但病例所载的诊疗行为均为真实，送鉴材料虽有瑕疵但不影响西科大司法鉴定中心于2013年6月10日出具的《法医学鉴定意见书》的结论，故西科大司法鉴定中心于2013年6月10日出具的《法医学鉴定意见书》应予采信，市保健院只应承担本案30%的责任。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定因医疗行为引起的侵权诉讼适用过错推定原则，但之后颁布的《中华人民共和国其安全责任法》规定这类侵权纠纷适用过错责任归责原则，原审法院同时适用了相互矛盾的两个条文，导致本案结果错误。本案中，即使不存在病历或全部病历都不能采信的前提下，鉴定结论也能证明上诉人对张玉琴死亡的过错参与度仅有30%，故不能因为魏琼的查房记录虚假以及个别治疗时间补记有误就简单套用过错推定原则认定上诉人应承担全部责任。
综上，原判认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实后，依法撤销原判，改判市保健院承担原判认定的张小明、全秀华、杨林、杨洛琳总损失的30%。
被上诉人张小明、全秀华、杨林、杨洛琳答辩称：监控视频显示2012年8月20日1：55分才电话通知配血房工作人员，2012年8月20日1点15分护士赵璐所做交叉合血的记载显然不真实。监控视频显示2012年8月20日0：54分张玉琴才从病房被推进产房，2012年8月20日0：30分至0：36分并无医护人员进入病房，个别《临时医师处方单》载明的患者名字并非张玉琴，上诉人关于该时间段4次对张玉琴用药的记载显然不真实。护士站的监控视频显示2012年8月19日21：57-22：37期间，黄瑛等医护人员在护士站玩游戏。2012年8月19日晚被上诉人多次要求检查并转院，均被拒绝，错过最佳抢救时机，上诉人自认2012年8月20日3：15才开始抢救，3：29分张玉琴呼吸心跳均已停止，第一名会诊医生4点08分才到达病房。上诉人的诊疗行为严重违反了法律规定及诊疗规范，事后为了掩盖自己的错误又进行了伪造、篡改、销毁病历等恶劣行为，应当推定其承担全部责任。因为病历不真实、不全面，所以根据虚假病历所做鉴定结论不应被采信。综上，原判正确，请予维持。
本院二审经审理查明：张玉琴病房所在楼道的监控视频显示2012年8月19日19：02张玉琴被送入病房。该视频还显示22：23有一名医护人员进入张玉琴病房，22：25有一名医护人员退出病房，22：46有一名医护人员进入张玉琴病房，22：50有一名医护人员退出病房，2012年8月20日0：54张玉琴被推出病房。
市保健院产科病房的护士赵璐在《临床护理记录单》上记载2012年8月20日0：30将张玉琴推送进产房。患者名字为“张元琴”的《临时医师处方单》载明患者的床号为23，住院病历号为2002，均与张玉琴相同。该《临时医师处方单》记载2012年8月20日0：30—0：36期间，“张元琴”有四次用药记录。赵璐在《临床护理记录单》上记载2012年8月20日1：15分做交叉合血。《乐山市妇幼保健院交叉配血报告单》载明张玉琴2012年8月20日2：36、3：04两次配血的医护人员均为刘华，刘华发血时间为2012年8月20日2：36、3：04。市保健院在二审审理中认可赵璐不具备配血资质。
西科大司法鉴定中心于2014年7月15日出具的《关于张玉琴死亡的司法鉴定咨询意见》，认为张玉琴的死亡主要是因为自身的病理基础，医院未及时发现并采取有效救治措施是张玉琴死亡的次要原因，但羊水栓塞的死亡率极高，就算市保健院及时诊断，有效处理，也不能保证挽回患者的生命。四川求实司法鉴定所于2015年2月2日出具《法医学医疗纠纷咨询意见书》，明确表示对尸检报告将张玉琴的死亡原因诊断为“羊水栓塞”不会予以肯定，最好的办法是首先进行病理组织学诊断复查，如果有羊水栓塞成分，死因基本可以确定，如果没有羊水栓塞成分，鉴定过程就会复杂一些，寻找医疗过错的新证据，综合分析后判断张玉琴的死因。
对于一审法院查明的其余事实，本院予以确认。
本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任纠纷以适用过错责任原则为主要的归责原则，即患者一方要举证证明医疗机构及其医务人员存在过错，医疗机构才承担赔偿责任。但如果存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的几种特殊情形之一，则适用过错推定原则，即推定医疗机构及其医务人员存在过错，医疗机构应承担民事责任，故本案是否存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条所规定的特殊情形是决定本案适用哪一种归责原则的关键。
市保健院的医生魏琼并未查房而签署查房记录的事实，双方均无异议，该行为属伪造病历资料。监控视频显示张玉琴2012年8月19日19：02进入病房后直至2012年8月20日0：54才被推出病房，故《临床护理记录单》上记载2012年8月20日0：30将张玉琴推送进产房与事实不符，市保健院多次强调《临时医师处方单》记载的这四次用药地点在产房也与事实不符。双方均认可2012年8月20日张玉琴两次输血，《乐山市妇幼保健院交叉配血报告单》载明张玉琴2012年8月20日2：36、3：04两次进行配血实验的医护人员均为刘华，刘华发血时间为2012年8月20日2：36、3：04，市保健院在二审审理中也认可赵璐不具备配血资质，则赵璐不具备承担交叉合血实验的资质，且赵璐在没有领到刘华所发血液以前，无法获得给血者的红细胞和血清，无法进行交叉合血实验，故《临床护理记录单》所载赵璐于2012年8月20日1：15交叉合血内容显然系伪造。
张玉琴的病历中记载的多项医疗行为在监控视频显示的同一时间段找不到音像记录支持，市保健院的辩解意见是当时忙于抢救病人，故张玉琴的病历资料系事后补记，记忆时间与真实时间存在差错，该瑕疵与伪造病历资料存在本质区别。既然市保健院自认2012年8月20日3：15分才开始抢救，那在此之前实施的大量医疗行为均不存在无暇记录的障碍，不属于卫生行政部门允许事后补记的情形，且张玉琴的全部病历均未按照卫生行政部门的要求载明补记字样
《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”和《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。?医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件”，市保健院伪造不存在的诊疗记录，不及时记录诊疗行为，事后补记又不如实记录，且不载明补记字样，违反了前述法律规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项、第（三）项之规定，市保健院违反法律规定以及诊疗规范的规定，伪造病历，应当推定其有过错。
虽然一审法院委托鉴定机构对市保健院的过错参与度进行了鉴定，但该鉴定是以张玉琴的全部病历资料为基础，现该病历资料已经查明存在多处补记和伪造，原审法院不采信依据不真实的鉴定材料作出的鉴定结论，并无不当。
在医患纠纷中，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者一方则处于相对的弱势地位，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条是对弱者的特殊救济。张小明、全秀华、杨林、杨洛琳能够举证证明市保健院存在伪造部分病历的行为已经非常不易，现张小明、全秀华、杨林、杨洛琳对于张玉琴的其余病历资料的真实性提出质疑，其怀疑存在合理理由。市保健院关于张小明、全秀华、杨林、杨洛琳不能证明全部病历资料虚假，其余病历资料能够作为鉴定依据的上诉主张，与《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的精神相违背，本院不予采纳。市保健院对其医疗过错给张玉琴的死亡存在一定的因果关系并无异议，但其主张其过错参与度为30%，因张玉琴的病历不能作为鉴定依据，市保健院则缺乏证据证明其过错参与度仅为30%，原审法院认定市保健院承担本案全部责任正确。
原审判决确认的赔偿项目及金额，双方当事人均予以认可，本院予以确认。综上，原审判决认定事实基本清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11794元，由乐山市妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审判长 谢 锦
审判员 王小萍
审判员 李少伟
二〇一六年三月二十五日
书记员 雷梦霞
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
《中华人民共和国执业医师法》第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。
医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条?第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。