江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏13民终3961号
上诉人（原审被告）：宿迁市宿城区人民医院。
法定代表人：王宜田，该医院董事长。
委托代理人：倪宿宁，江苏剑辉律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：邹某。
法定代理人：邹家屯。
委托代理人：严鸣，江苏祥盛律师事务所律师。
上诉人宿迁市宿城区人民医院（以下简称区人民医院）因与被上诉人邹某医疗损害赔偿纠纷一案，不服宿迁市宿城区人民法院（2015）宿城民初字第0244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月13日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人区人民医院上诉请求：撤销原审判决并依法改判区人民医院赔偿邹某3312元。理由如下：1.区人民医院在诉讼中认可邹某左侧肱骨骨折治疗费用为1500-2000元左右，并同意在此基础上多认可一些。但因邹某坚持其花费的所有医疗费用都与左侧肱骨骨折治疗相关，提起该司法鉴定，而司法鉴定结果又与区人民医院认可的数额基本一致，故司法鉴定程序是邹某不合理的诉求导致，鉴定费用应由邹某负担；2.南京金陵司法鉴定所出具的字迹鉴定意见“不是同时形成”、“不是一次连续书写形成”，与区人民医院在庭审中的陈述内容一致，区人民医院不存在添加篡改病历资料的情形，故笔迹鉴定费用8150元，也应当由邹某承担；3.原审判决由区人民医院承担邹某自行扩大的肩难产并发症的费用，无法律依据。
被上诉人邹某二审答辩称：一审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
邹某向一审法院提出诉讼请求：区人民医院赔偿邹某医疗费32160.6元、营养费570元、伙食补助费1026元、陪护费11597元、误工费11597元、交通费3000元、住宿费3000元，共计62951元。
一审法院认定事实：2014年2月7日，邹某母亲朱小宁到区人民医院处住院生产，分娩过程中发生肩难产，娩出邹某后邹某右侧臂丛神经损伤、左侧肱骨骨折，后转院至宿迁市人民医院治疗。经宿城区卫生局委托，宿迁市医学会于2014年6月30日出具鉴定意见：医方在对产妇的诊疗过程中对巨大儿体重估计不足，处理肩难产时操作不当，存在一定过错；该过错与新生儿右臂丛神经损伤、左肱骨干骨折等并发症的发生有一定因果关系，医方负轻微责任。因患儿右侧臂丛神经损伤仍在康复治疗中，医疗事故等级暂无法确定，待一年半至二年后根据右臂从神经操作功能恢复结果再作确定。经宿城区卫生局委托，江苏省医学会于2015年9月6日出具鉴定意见：本例患儿发生的多种损伤均系巨大胎儿（新生儿体重高达5700g）、肩难产所致。巨大儿，一旦发生肩难产后，能否及时娩出胎肩，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，常规的助产方法难以奏效，只能采取针对肩难产的特定的助产方法。本例产妇入院后，产程进展顺利，发生肩难产后，医方采取屈大腿法、耻骨上压前肩法及牵后臂娩后肩法协助胎儿娩出，符合巨大儿肩难产助产的操作规范，不存在过错。但本例肩难产并发右侧臂丛神经损伤的情况同时又发生左侧肱骨骨折并不属于常见情形，患儿左侧肱骨骨折应与助产过程的不当操作有关，目前患儿左肱骨骨折已基本痊愈。患儿发生的臂丛神经损伤等并发症是在患儿紧急情况下为抢救患儿生命而采取的医学措施过程中造成的不良后果。产妇入院后，医方就巨大儿诊断及巨大儿经阴道分娩可能发生的肩难产、臂丛神经损伤等并发症的风险告知了患方，并建议患者选择剖宫产术以规避上述并发症，家属签字“要求阴道分娩，出现肩难产，后果自负”。医方履行了必要的告知义务。因此，医方对于患儿右臂丛神经损伤的不良后果不承担责任，但左肱骨骨折主要与医方助产中的不当行为有关，医方承担主要责任。本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。根据区人民医院申请，经一审法院委托，宿迁市泗洪县人民医院司法鉴定所于2016年4月7日出具鉴定意见书：邹某出生时致左肱骨骨折等多种并发症，多次住院治疗，建议其诊疗左肱骨骨折相关费用约2000－3000元为宜。根据邹某申请，经一审法院委托，南京金陵司法鉴定所于2016年5月11日出具鉴定意见书：1.××人（或家属）知情谈话记录上病人或家属签字处“知情要求…后果自负”字迹与其上“6、巨大儿…臂丛神经损伤”字迹不是同时形成；2.××人（或家属）知情谈话记录上“3、估计预后及其他处”1－5项内容手写体字迹与“6、巨大儿…臂丛神经损伤”字迹不是一次连续书写形成。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。朱小宁在区人民医院处住院分娩邹某，由于区人民医院医务人员助产中的不当行为，致使邹某左侧肱骨骨折，应承担赔偿责任。结合江苏省医学会出具的鉴定意见“左肱骨骨折主要与医方助产中的不当行为有关，医方承担主要责任”，酌定区人民医院对邹某的左肱骨骨折承担80%的责任。××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。邹某主张区人民医院承担除左侧肱骨骨折外的其他损伤赔偿责任，但邹某未能提供证据证明区人民医院对其其他损伤存在过错，且江苏省医学会出具“患儿发生的臂丛神经损伤等并发症是在患儿紧急情况下为抢救患儿生命而采取的医学措施过程中造成的不良后果”的鉴定意见、“医方对于患儿右臂丛神经损伤的不良后果不承担责任”。故对邹某这一主张，不予支持。邹某诉称区人民医院在知情谈话记录中擅自添加“6、巨大儿经阴道分娩，出现肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤”，属于篡改病历，江苏省医学会所做鉴定意见不应予以采信。区人民医院辩称“知情谈话记录第6点巨大儿经阴道分娩…”与下面一行“知情要求阴道分娩”是同一时间形成，“在谈话之前准备已经书写的五项内容，在谈话时，因为医生根据彩超等新了解的情况，对巨大儿情况又进行了详尽的告知，但是因为是在不同的场所书写谈话记录，而第6条内容是用另外一支笔书写的，邹某的亲属对于谈话告知内容进行了较长时间的商讨”，邹某家人在知情谈话记录中亲自书写“病人家属签字，知情，要求阴道分娩，出现肩难产后果自负”，故无论其形成顺序是否有先后，区人民医院方均尽到了相应的告知义务。一审法院认为，结合南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书，认定“知情谈话记录第6点巨大儿经阴道分娩…”与邹某家人书写的“知情要求阴道分娩”不是同一时间形成，区人民医院存在擅自添加篡改病历资料情形，但鉴于邹某家人亲笔书写“病人家属签字，知情，要求阴道分娩，出现肩难产后果自负”，认定区人民医院已经告知邹某家人可能发生肩难产，但关于一旦发生肩难产将导致的并发症情形未予以充分告知，区人民医院对此应承担一定的责任，酌定区人民医院承担40%的责任。结合本案事实，认定邹某左侧肱骨骨折损失如下：医疗费3000元；护理费1880元[94元每天×20天]、营养费200元[10元每天×20天）]、住院伙食补助费360元[18元每天×20天]、交通费200元[10元每天×20天）]，合计5640元，区人民医院应承担4512元（5640元×80%）。邹某其他肩难产并发症“右臂丛神经损伤、××、左侧枕部硬膜外血肿、颅骨骨折”损失如下：医疗费29161元（32161－3000）；护理费3478元[94元每天×（57－20天）]、营养费370元[10元每天×（57－20）天）]、住院伙食补助费666元[18元每天×（57－20）天]、交通费370元[10元每天×（57－20天）]，合计34045元，区人民医院应承担13618元（34045×40%）。综上，区人民医院应赔偿邹某损失19258元。区人民医院支付的“邹某左侧肱骨骨折治疗费用”鉴定费用1200元，因区人民医院对邹某左侧肱骨骨折承担主要责任，且该鉴定系诉讼所必需，故该鉴定费用应由区人民医院自行负担。邹某支付的笔迹时间鉴定费用8150元，因鉴定意见与区人民医院所述不符，故该鉴定费用应由区人民医院负担。综上，区人民医院应给付邹某27408元（19258+8150）。判决：宿迁市宿城区人民医院于判决生效之日起给付邹某27408元。案件受理费530元，由区人民医院负担400元，由邹某负担130元。
双方当事人对原审查明的事实均无异议，本院予以确认。
本案二审的争议焦点为：1.因对邹某左侧肱骨骨折治疗所需费用而进行的司法鉴定费1200元，及笔迹鉴定费用8150元，应否由区人民医院承担；2.邹某因肩难产并发症而造成的损失，区人民医院应否承担部分责任。
关于第一争议焦点。邹某左侧肱骨骨折治疗所需费用，需要经过专业鉴定机构进行鉴定后，鉴定结论才可作为人民法院处理案件的参与依据。且该治疗费用的产生系因区人民医院的主要过错产生，一审法院据此确定鉴定费用由区人民医院承担正确，应予以支持。根据南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书，可以认定知情谈话记录“6.巨大儿经阴道分娩…”与邹某家人书写的“知情要求阴道分娩”不是同一时间形成，应当认定区人民医院存在擅自添加篡改病历资料情形，一审法院由此确定鉴定费用由区人民医院承担，并无不当，应予支持。
关于第二争议焦点。患者的知情权包括充分知情权和自我决定权，因医疗机构未充分履行告知义务而影响患者的知情权，并由此产生损害的，医疗机构应承担相应的责任。本案中，因知情谈话记录“6.巨大儿经阴道分娩…”系区人民医院擅自添加篡改病历资料形成，故应推知区人民医院确认“6.巨大儿经阴道分娩…”系需要告知患者的内容。因区人民医院虽已告知邹某家人可能发生肩难产情形，但关于一旦发生肩难产将导致的并发症情形未予以充分告知，一审法院据此酌定区人民医院承担40%的责任，并无明显不当，也应予以支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费485元，由上诉人区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐 兵
审 判 员 万 焱
代理审判员 孙 权
二〇一七年三月九日
书 记 员 袁海燕
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