甘肃省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）甘民一终字第253号
上诉人（原审原告）：徐先英。
委托诉讼代理人：于丽莉(徐先英之女)。
委托诉讼代理人：李玉林，玉门市玉门镇法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：中核四0四医院，住所地甘肃省嘉峪关市。
法定代表人：缑喜成，中核四0四医院院长。
委托诉讼代理人：刘义忠，中核四0四医院副院长。
委托诉讼代理人：周游，嘉峪关同舟律师事务所律师。
上诉人徐先英为与被上诉人中核四0四医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服甘肃矿区人民法院(2013)矿民初字第38号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。徐先英的委托诉讼代理人于丽莉、李玉林，中核四0四医院的委托诉讼代理人刘义忠、周游到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告徐先英向一审法院起诉请求：依法判令被告赔偿下列费用：1、医药费52048.35元；2、护理费1034.96元；3、住院伙食补助费720元；4、残疾赔偿金240196．6元；5、精神损失费20000元；6、鉴定费3000元；上述费用合计316999．91元，被告承担60％计190199.95元。事实与理由：原告于2008年10月30日22时40分因头晕、头疼、呕吐约一小时，由被告中核四0四医院120出诊接入该院门诊就诊，初步诊断：“颈椎病，冠心病?”，以该病给予原告药物治疗，治疗无效，病情加重于次日收住入院治疗，住院初步诊断为：“急性心肌梗死(广泛前壁、下壁)，心功能II级。”该院对此病治疗无效，徐先英于2008年11月1日出院，住院一天，出院诊断为：“急性心肌梗死(广泛前壁、下壁)，心功能II级。”原告于当日入酒泉市人民医院治疗，入院诊断为：“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，以及功能Killips分级I级，2.心肌梗死后综合症。”该院于2008年11月13日行冠状动脉造影检查：冠状动脉左优势型，冠状动脉三支病变，前降支中段完全闭塞，回旋支中远段弥漫80％狭窄。在前降支中段植入Partner3.5+29mm支架，徐先英病情好转，于同月17日出院，出院诊断为：“冠状动脉粥状硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏功能Killips分级I级，心肌梗死后综合症，高脂血症。共计住院17天，现在家疗养。徐先英于2012年11月7日经开封大宋法医临床鉴定所鉴定其目前的身体状况属四级伤残。徐先英经甘肃仁龙司法物证鉴定所甘仁法物(2010)临书鉴字第155号鉴定书、甘仁法物(2012)临书鉴字第736号鉴定书鉴定，认为被告没有尽到医疗危险注意义务，存在误诊误治的医疗行为过失责任，应承担60％的责任，故诉至法院。
被告中核四0四医院辩称，徐先英在中核四0四医院进行治疗是事实，但甘肃申证医学鉴定所的《关于徐先英病情与中核四0四医院诊疗是否存在因果关系的司法医学文证审查鉴定意见书》认定，中核四0四医院诊断是正确的，徐先英后期病情的诊疗与中核四0四医院不存在明显的因果关系。根据鉴定意见书，医院不存在医疗过错，因此医院不应该承担责任。
被告向法庭提交的证据有甘申司法临医鉴字(2013)第059号鉴定书一份。
一审法院认定事实：徐先英于2008年10月30日22时40分因头晕、头疼、恶心由“120”接入中核四0四医院门诊治疗，初步诊断：“颈椎病，冠心病?”；10月31日住院治疗，初步诊断为“急性心肌梗死”。徐先英于2008年11月1日出院，住院一天，出院诊断为“急性心肌梗死(广泛前壁、下壁)。”徐先英于当日入酒泉市人民医院治疗，入院诊断为“1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性广泛前壁心肌梗死；心脏功能Killips分级I级；2、心肌梗死后综合症。”于11月17日出院，出院诊断为“冠状动脉粥状硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏功能Killips分级I级；心肌梗死后综合症；高脂血症。”共计住院17天。本案庭审之前，中核四O四医院于2013年3月27日提交医疗事故鉴定申请书，4月9日双方协商同意去酒泉医学会做医疗事故鉴定，经原审与酒泉医学会联系，酒泉医学会回复无法做医疗事故鉴定。5月17日双方再次协商到甘肃省医学会做鉴定，徐先英明确表示拒绝到省医学会进行鉴定。
一审法院认为，公民的人身健康权应受到法律保护，本案中，双方争议的焦点是，徐先英后期病情与中核四O四医院是否有因果关系，确立存在之后才是责任分担的问题。徐先英提交的甘肃仁龙司法物证鉴定所两份司法鉴定意见书认为：1.中核四0四医院急诊科应承担没有尽到医疗危险注意义务的责任，医方存在误诊误治的医疗行为过失责任。2.中核四O四医院由于存在医疗过失责任，故医方应承担60％的责任，患方应承担40％的责任。中核四0四医院提交甘肃申证司法医学鉴定所的司法鉴定书认为：中核四0四医院不存在医疗过错，徐先英后期病情均诊疗与中核四O四医院不存在明显的因果关系。故不承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第四条第(八)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承阻举证责任。”根据中核四O四医院提供的鉴定意见书，中核四0四医院不存在医疗过错，徐先英后期病情的诊疗与中核四O四医院不存在明显的因果关系，中核四0四医院不应该承担责任。但徐先英对中核四0四医院所作的鉴定有异议，认为鉴定程序不合法。中核四0四医院对徐先英提交的甘肃仁龙司法物证鉴定所两份司法鉴定书的内容均持有异议，故在庭审前向法院提出重新鉴定申请，要求由法院委托鉴定机构进行医疗事故鉴定，但徐先英拒绝。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”徐先英提供的证据不足以证明其主张，因此徐先英应承担证据不足的不利后果。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回原告徐先英的诉讼请求。诉讼费4150元，由原告徐先英承担。
徐先英上诉请求：依法撤销原判，改判被上诉人承担60％的医疗损害赔偿责任，赔偿损失190199.95元。事实与理由：1.本案未经开庭对双方所持有的证据进行质证，便于2013年3月27日接受中核四0四医院提交的医疗事故鉴定申请书，并分别于2013年4月9日和2013年5月27日征求意见协商医疗事故鉴定的鉴定机构，存在先入为主，主观臆断。一审法院应当组织双方对证据进行质证，根据开庭的质证、认证情况，确定病历、已经产生的鉴定文书等证据的真实性、合法性和关联性，再行决定本案是否需要鉴定，才可查明事实，确定责任。2.本案中核四0四医院提交的鉴定书是其向一审法院所举的唯一证据，但一审法院对鉴定程序违法不予审查，反而驳回徐先英的诉求。3.一审法院对中核四0四医院出具的门诊病历、《关于徐先英的急诊诊断治疗争议的说明》以及徐先英所提交的三份鉴定书未予认定，以上证据系本案的关键证据，应当予以认定。《关于徐先英的急诊诊断治疗争议的说明》是证明中核四0四医院诊断错误的原始证据之一，该份说明中中核四0四医院承认有过错，一审法院未予认定。徐先英提交的甘肃省仁龙司法物证鉴定所的两份鉴定书，符合法律规定，且独立、客观、公正应当认定。4.一审法院对汴大宋司法鉴定所就其所出具的伤残鉴定意见书关于落款时间属于笔误的证明不予质证错误，对徐先英当庭要求重新进行伤残鉴定的意见不予答复，属程序违法，对徐先项的各项诉请不予审理错误。
中核四0四医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。该案主要争议的是徐先英在中核四0四医院诊疗期间，中核四0四医院有无诊疗过错。2011年徐先英第一次起诉，后又撤诉。本案现存在二份鉴定意见书，徐先英单方委托作的鉴定我方不认可，中核四0四医院委托作的鉴定，徐先英不予认可。本案需法院委托作出双方均认可的鉴定，但中核四0四医院申请后，徐先英不配合，其应承担举证不能的责任。
本院二审中，双方当事人均提出鉴定申请，本院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行了鉴定，法大法庭科学技术鉴定研究所于2016年11月8日作出法大（2016）医鉴字第1605号鉴定书，结论为：1.中核四0四医院具体医疗行为不当主要体现在未能早期发现并明确被鉴定人徐先英所患急性心肌梗塞的诊断，并且针对急性心肌梗塞的治疗行为不够积极。2.被鉴定人徐先英急性心肌梗塞的不良后果包括心脏结构的改变以及由此导致的心功能障碍。3.中核四0四医院具体医疗行为的不当在被鉴定人徐先英急性心肌梗塞发病的不良后果中起次要作用。经质证，徐先英与中核四0四医院对鉴定结论均未提出异议，本院予以确认。
本院二审查明的其他事实与一审查明的事实相同。
本院认为，本案争议焦点为：中核四0四医院诊疗行为与徐先英受到损害结果之间是否存在因果关系，责任如何划分；一审程序是否适当。
关于中核四0四医院诊疗行为与徐先英受到损害结果之间是否存在因果关系，责任如何划分的问题。经审查，根据法大法庭科学技术鉴定研究所的鉴定结论，中核四0四医院具体医疗行为对徐先英的不良后果承担次要责任，结合本案实际，本院认为中核四0四医院对徐先英的不良后果应承担40％的赔偿责任较为妥当。对徐先英请求医疗损害赔偿费用的认定：1.医疗费52048.35元、护理费1034.96元、住院伙食补助费720元，合计53803.31元，中核四0四医院对该三项费用不持异议，本院予以确认。2.伤残赔偿金240196.6元（计算方式：17156.9元/年×20年×70％＝240196.6元;标准2013年甘肃省城镇居民人均可支配收入17156.9元）。此项费用系徐先英根据汴大宋司法鉴定所出具的伤残鉴定意见书计算确定的。本院认为，该伤残鉴定意见书系徐先英自行委托鉴定，中核四0四医院对此不予认可，故该意见书不具有证据效力，本院应不予确认。3.精神损失费。徐先英未提交伤残等级的有效证据，对此，本院不予支持。4.鉴定费3000元。该费用系徐先英自行委托甘肃仁龙司法物证鉴定所所支出的费用，本院不予支持。
关于一审程序是否适当的问题。经审查，一审法院审判程序合法，徐先英的上诉理由不能成立。
综上，上诉人徐先英在中核四0四医院治疗中，该医院存在不当的具体医疗行为，对徐先英的不良后果应承担次要责任，上诉人的部分上诉理由成立，应予以支持。中核四0四医院应赔偿徐先英医疗损害费用21521.32元（53803.31×40％）元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销甘肃矿区人民法院(2013)矿民初字第38号民事判决；
二、中核四0四医院于本判决生效后十日内赔偿徐先英医疗费、护理费、住院伙食补助费21521.32元。
一审案件受理费4150元，由徐先英负担3150元，由中核四0四医院负担1000元。二审案件受理费4150元，由徐先英负担3150元，由中核四0四医院负担1000元。鉴定费10000元，由徐先英负担5000元，中核四0四医院负担5000元。
本判决为终审判决。
审判长 薛经华
审判员 张 岩
审判员 刘 恒
二〇一六年十一月二十九日
书记员 马巧玲