江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏06民终2608号
上诉人（原审原告）：佘文美，女，1941年8月29日生，汉族，住如皋市。
上诉人（原审原告）：孙晓建，男，1969年7月29日生，汉族，住如皋市。
上诉人（原审原告）：孙建，男，1965年9月25日生，汉族，住如皋市。
上诉人（原审原告）：孙书梅，女，1961年6月16日生，汉族，住如皋市。
四上诉人共同的委托诉讼代理人：朱静静、顾加栋，江苏同帆律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：如皋广慈医院（原如皋城西医院），住所地如皋市。
法定代表人：何玉军。
委托诉讼代理人：洪德军，系该医院工作人员。
委托诉讼代理人：水瑞林，北京汉卓（上海）律师事务所律师。
上诉人佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅因与上诉人如皋广慈医院医疗损害纠纷一案，不服如皋市人民法院（2014）皋民初字第1210号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判。事实和理由：一审法院关于死亡赔偿金等适用标准错误；一审法院认定广慈医院承担70%赔偿责任不当，其应当承担全部责任；一审法院按照农村标准确定死亡赔偿金不当；一审法院确定的精神损害抚慰金不当；鉴定费应当由广慈医院负担，让上诉人佘文美一方承担部分鉴定费不当。
如皋广慈医院上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判。事实和理由：医学会作出的医疗损害鉴定结论是法院判决的依据，其中责任大小的原因力为同等因素。医院方应承担损失额50%的赔偿金，而法院判决承担70%的赔偿责任，不符合法律规定。
佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅向一审法院起诉请求：请求判令被告赔偿医疗费96032.82元、鉴定费5400元、丧葬费28992.5元、交通费1316元、误工费5000元、被抚养人生活费31207.5元、护理费4560元、精神抚慰金5万元、死亡赔偿金223038元，诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：死者孙某生前与原告佘文美共生有二子孙晓建、孙建、一女孙书梅。孙某生前因××右侧腹股沟区可复性包块”于2014年1月9日住被告医院就诊，诊断为××右侧腹股沟斜疝、××2级（高危）”，1月10日××持硬麻醉下行右斜疝无张力修补术、右侧睾丸鞘膜翻转术，1月11日上午9时左右患者测得血压70/40㎜hg,血氧饱和度69%，行气管插管、吸氧、升压、扩容等治疗，后经原告同意转至如皋市人民医院就诊，行头颅、胸部和上腹部CT平扫，检查诊断为左侧顶叶可疑脑梗塞，两侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心区多发腔梗，脑萎缩，脑白质变性，左侧眼球密度增高，两侧少量胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全，心包极少量积液。当日原告又将孙某转至南通市第一人民医院，诊断为××感染性休克、多脏器功能障碍综合征、高钾血症、代谢性酸中毒、多发性脑梗塞、肺部感染、右侧腹股沟斜疝术后”，经住院治疗后，孙某的病情仍危重，经原告等人要求于1月28日出院。2014年2月1日孙某××家中死亡。××患者孙某治疗过程中，原告孙晓建、董何梅（孙某儿媳）作为乙方与被告作为甲方于2014年1月27日达成《协议书》一份，协议主要内容：××患者孙某因右斜疝住院治疗，后病情发生变化转上级医院，乙方要求甲方承担一定的责任，现订立协议，本协议是双方真实意思的表示，乙方充分认识到《医疗事故处理条例》中相关规定，甲方一次性支付乙方人民币叁万元整，甲方于本协议双方签字后即时向乙方支付，由乙方出具收据。甲方不即时支付则视为违约。延迟支付每日支付现金的3%的违约金；乙方不得就此事另行向甲方主张其他任何权利，双方再无瓜葛，永无争议。违反本约定，则双倍向甲方返还”等。被告××甲方处签字盖章，原告孙晓建、董何梅××乙方处签名。协议后，被告按协议支付给原告孙晓建30000元，原告孙晓建出具收条给被告。
2014年9月11日原告向一审法院起诉，要求被告赔偿各项损失250000元，并向一审法院提出医疗损害鉴定。经一审法院委托，南通市医学会于2016年1月27日作出了南通医损鉴[2015]045号《医疗损害鉴定书》，鉴定书中认为：医方术前诊断明确，有手术指征，根据术前检查结果，无绝对手术禁忌症，手术方式未违反医疗常规；麻醉方式选择正确，麻醉药物使用没有违反医疗规范，术后清醒安返病房。专家鉴定组分析认为，患者术后病情变化的原因是全身低灌注导致多脏器功能衰竭，发生全身低灌注的原因考虑为心源性休克可能性大，感染性休克不能排除。安定及门冬氨酸钾镁的使用与病情变化无因果关系。患者年龄大，××变，对手术耐受差，病情进展迅速，救治有一定困难。医方不具备使用补片行腹股沟疝修补手术的条件，术后病情观察不仔细，对病情变化的判断不够准确，处理欠及时存××过错，过错行为与患者死亡存××一定因果关系。结论：医方的过错与患者死亡存××一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。因原告对南通市医学会作出的南通医损鉴[2015]045号《医疗损害鉴定书》不服申请重新鉴定，经一审法院允许，并委托江苏省医学会进行了重新鉴定，江苏省医学会于2016年10月10日作出了江苏医损鉴[2016]133号《医疗损害鉴定书》，认为医方诊疗行为中存××以下过错：1、病历记载，患者术前血钾正常，术后禁食6小时，不应过多补钾，门冬氨酸钾镁注射液的使用指征不明。2、××人围手术期液体治疗专家共识》的相关记载，结合本案实际情况，维持性液体治疗即补充人体生理需求的钾离子不超过2.3985g/d（患者体重61.5kg×1mmol/L钾离子即0.039g/d=2.3985g/d），补液控制××1537.5ml—1845ml（患者体重61.5kg×25-30ml/kg.d）。××患者实际××17小时内（2014年1月10日17:20-1月11日13:00）补液量已达6000ml，存××过错。实际补钾量：10%氯化钾注射液提供2.08g、复方氯化钾提供0.45g、门冬氨酸钾镁溶液提供0.732g，合计3.262g/d，超过常规剂量。3、临床实践中，中老年患者安定的推荐剂量为0.02mg—0.1mg/kg。本案患者体重61.5kg，最大剂量应为6.15mg，说明书中亦指出老年患者应减量。医方予以10mg安定肌肉注射，超过了常规剂量。4、病历书写欠详细。病史询问和体格检查未记载左侧疝修补手术史及腹部瘢痕，未记载左眼失明，术后无病程记录。5、腹股沟疝补片修补采用丝线固定补片违反常规。因果关系及责任程度分析：1、由于未进行尸检，故确切死因无法明确。专家鉴定组根据现有资料临床推断，患者术后病情变化的原因很可能是心源性休克诱发全身低灌注导致的多脏器功能衰竭，最终死亡，颅脑弥漫性梗死应考虑系低灌注继发。患者高龄，××，对手术的耐受性较差，自身生理、病理因素容易诱发术后意外事件发生、发展，且救治有难度。故专家鉴定组认为患者的最终结局与自身存××一定的相关性。2、××患者期间，××补液、补钾及镇静用药方面存××过错。药物的不良反应及超剂量使用会加重心脏负荷，诱导心脑血管血流灌注不足，导致血压明显下降，××理变化加重病情的可能性不能排除。故专家鉴定组综合分析后认为，患者自身因素及医方的过错共同导致了患者的死亡，建议医方承担责任大小的原因力为同等因素。专家意见：如皋城西医院诊疗行为中存××的过错与患者孙某死亡之间存××一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。鉴定后原被告对重新鉴定中的相关问题均提出了疑问，经一审法院与江苏省医学会联系，江苏省医学会鉴定中心于2017年1月17日作出医鉴号[2017-004]《关于孙某与如皋市城西医院医疗损害争议重新鉴定的函》，××函中专家组对双方提出的问题作出了书面解答。为此原告仍不服要求重新进行鉴定，其理由是一、未认定××医方不具备施行本手术资质”；二、病历记载与事实不符；三、未认定××医方未经诊断、错误肌注安定对患者损害的直接影响”；四、未认定××违反说明书、错误使用门冬氨酸钾镁溶液对患者损害的直接影响”；五、未明确××术中及术后感控管理不严”的具体内容；六、××病历书写欠详细，术后无病程记录”医方应该对此承担不利后果，但鉴定时未提及；七、××认定医疗损害发生后”医方严重不负责任，拒绝转送上级医院救治，但鉴定时未提及；八、××患者的最终结局与自身存××一定的相关性”缺乏依据和合理性，结论过于牵强。审理中原告将其原诉讼请求变更为：被告赔偿医疗费96032.82元、鉴定费5400元、丧葬费28992.5元、交通费1316元、误工费5000元、被抚养人生活费31207.5元、护理费4560元、精神抚慰金50000元、死亡赔偿金223038元，
另查明，原如皋城西医院审理过程中已更名为如皋广慈医院。如皋城西医院原为一级甲等医院，2014年2月24日经如皋市卫生局请示，南通市卫生局于2014年8月11日批准确认升级为二级医院。
一审法院认为，本案中原、被告医患纠纷发生后，本次医疗事件经送南通市医学会鉴定作出结论，因原告不服送江苏省医学会重新鉴定，作出的江苏医损鉴[2016]133号《医疗损害鉴定书》，鉴定程序合法，该鉴定机构具备法定的鉴定资质，鉴定结论与本案基本案情相符，鉴定结论为：如皋城西医院诊疗行为中存××的过错与患者孙某死亡之间存××一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。以上系从诊疗技术方面衡量医方的医疗行为过错作出的鉴定结论。
另因××手术时，被告系一级甲等医院，按照《江苏省手术分级管理规范（2010版）》的规定，被告作为医方不具备开展该手术的条件，故××本案中亦存××过错，依法应当承担赔偿责任。根据本案医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、过错程度、医疗损害后果与原告自身伤情发展的关系，一审法院认定被告应当承担本案原告损失70%的赔偿责任。
对于被告××医疗行为中的过错与患者的人身损害后果之间是否存××因果关系，其原因力大小，江苏省医学会重新鉴定，作出的江苏医损鉴[2016]133号《医疗损害鉴定书》中，已经作出了分析说明，即由于未能对死者进行尸检，其确切死因无法明确，另患者高龄，××，对手术的耐受性较差，自身生理、病理因素容易诱发术后意外事件发生、发展，且救治有难度，患者的最终结局与自身存××一定的相关性。其中对被告××治疗过程中××肌注安定、使用门冬氨酸钾镁溶液”及××病历书写欠详细，术后无病程记录”等存××的过错已经进行了明确，并且已考虑××承担责任因素当中。至于原告主张的被告存××“病历记载与事实不符”及××术中及术后感控管理不严”等问题，××鉴定过程中江苏省医学会已对被告存××的过错有了明确，对其他被告是否存××过错未有发现，且原告亦未向本庭提供出被告还存××其他过错的证据。事实上本案患者××医院抢救过程中，由于原告的原因，转至上级医院治疗中途放弃了对患者的抢救治疗，并××患者死亡前原告孙晓建及其妻子就与被告达成和解协议，协议时原告明知被告存××过错，××患者死亡后又放弃了对患者进行尸检以查明原因，导致目前患者确切死亡原因无法明确，故江苏省医学会从诊疗技术方面衡量医方的医疗行为过错作出的鉴定结论是正确的。原告要求再次进行医疗损害鉴定，理由不能成立，一审法院不予采信。对于2014年1月27日原告孙晓建、妻子董何梅与被告达成的《协议书》，系××其他原告未到场及授权的情况下，原告孙晓建个人的行为，且协议中对患者死亡后如何处理未作约定，故该协议内容××其他原告未追认时，对其不发生法律效力，但被告已经赔偿的30000元，××本案赔偿损失时应××总额中予扣除。
综合考虑本案中的证据，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，一审法院对原告××本次医疗损害中所造成的损失作如下认定：
1、原告主张死亡赔偿金223038元，本案所涉患者孙某，1939年11月24日出生，系农村居民，于2014年2月1日去逝，孙某死亡时已满74周岁，赔偿时应参照农村居民的赔偿标准予以赔偿，根据上一年度2013年度江苏省农村居民人均纯收入13598元计算，一审法院认定死亡赔偿金为81588元（13598*6）。
2、原告主张丧葬费28992.5元，根据2013年度江苏省职工年平均工资57985元计算六个月，应为28992.5元。
3、交通费，原告主张交通费1316元，原告提交相关交通费票据1316元予以佐证，一审法院考虑原告到医院以及参加医学会事故的鉴定等实际情况确需交通费，一审法院予以确认。
4、误工费，原告主张误工费共5000元，原告未提交相关误工时间和收入证明材料，一审法院根据原告去医院以及参加医学会事故的鉴定等误工的实际情况确定为2人12天，根据2013年度江苏省职工年平均工资57985元计算，其误工损失应为3812.71元。
5、原告主张被扶养人佘文美生活费31207.5元，原告佘文美系孙某生前之妻，虽××夫妻关系存续期间夫妻有互相扶养的义务，但孙某去逝时，年满74周岁，已丧失扶养她人的能力，佘文美应由三子女扶养，故原告的该主张，没有无事实和法律依据，一审法院不予支持。
6、护理费原告主张了4560元，死者孙某自2014年1月11日至南通市第一人民医院开始抢救至2014年1月28日出院共18天，根据其病情确需2人护理，按一般护工90元/天计算，护理费合计3240元。
7、医疗费原告主张了96032.82元,原告提供了如皋市人民医院收费票据7份,个人共负担金额为2287.5元,南通市第一人民医院用药清单及收费票据6份,个人共负担金额为91745.23元,上述合计94032.73元系为抢救孙某的费用,一审法院应予确认,对原告其余主张因未有证据予以证明,一审法院不予支持。
以上1-7项合计共212981.94元。
8、精神损害抚慰金，原告主张精神损失费50000元，死者孙某生前××被告处治疗后死亡，给原告的精神上造成一定的损害，根据本地实际生活水平以及本案被告××该案中的侵权程度，一审法院予以支持35000元。
9、鉴定费5400元，原告为去医学会鉴定二次用去鉴定费5400元，有医学会出具的正式票据予以证明，一审法院予以确认。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：一、如皋广慈医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费、护理费、医疗费共计149087.36元（212981.94*70%），已赔偿30000元，还需赔偿119087.36元。二、被告如皋广慈医院于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅精神损害抚慰金35000元。三、驳回原告佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅的其他诉讼请求。案件受理费7430元、鉴定费5400元，合计12830元，由原告佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅承担4030元，被告如皋广慈医院承担8800元。
本院经审理查明，一审法院查明的基本事实正确，本院予以确认。
本院认为，关于双方当事人提出的赔偿比例问题，虽然江苏省医学会从诊疗技术考虑认定如皋城西医院诊疗行为中存××的过错与患者孙某死亡之间存××一定的因果关系，其原因力大小为同等因素，但原审鉴于本案医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、过错程度、医疗损害后果与原告自身伤情发展的关系，一审法院认定如皋广慈医院应当承担70%的赔偿责任并无不当。至于上诉人佘文美一方提出的死亡赔偿金、丧葬费、误工费应按照2016年标准的问题，经查，根据有关法律规定，所谓上一年度，应按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案中一审法院辩论终结时间为2017年，故相应费用标准应按照政府统计部门公布的2016年度的相关标准予以确定，原审确定的死亡赔偿金、丧葬费以及误工费的年度标准有误，本院二审予以纠正。至于上诉人佘文美一方提出的按照农村标准还是城镇标准的问题，本院认为，死者孙某系农村户籍，目前上诉人佘文美一方亦没有充分证据证明死者孙某虽系农村户籍，但其具有按照城镇标准确定赔偿标准之情形，故上诉人佘文美一方提出的该上诉理由，本院不予采纳。因此，对于死亡赔偿金，本院确定为按照2016年度江苏省农村居民人均纯收入标准17606元计算为105636元。对于丧葬费以及误工费的问题，鉴于统计数据具有一定迟滞性，目前本院按照统计部门公布的2015年全省××岗职工平均工资67200元的标准予以确定，故本院确定丧葬费为33600元、误工费为4418.63元。对于精神损害抚慰金问题，原审根据本案的实际情形，确定为35000元并无不当。对于一审确定诉讼费和鉴定费问题，一审已经根据本案的实际情形，作了对上诉人佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅一方相对有利的承担标准，故上诉人佘文美一方要求对鉴定费进行调整的上诉请求，本院不予支持。本院需要说明的是，对于二审案件受理费的承担上，本院鉴于本案二审审理的实际情形以及对一二审诉讼费用的承担等因素之综合考虑，本院确定二审案件受理费用由双方各半承担。综上，原审判决虽认定基本事实清楚，但适用法律部分有误，本院依法予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持如皋市人民法院（2014）皋民初字第1210号民事判决第二项；
二、维持如皋市人民法院（2014）皋民初字第1210号民事判决第三项；
三、变更如皋市人民法院（2014）皋民初字第1210号民事判决第一项为，如皋广慈医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费、护理费、医疗费等共计169570.35元，已赔偿30000元，还需赔偿139570.35元。
四、驳回上诉人如皋广慈医院的上诉请求；
五、驳回上诉人佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7430元、鉴定费5400元，合计12830元，由佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅承担4030元，如皋广慈医院承担8800元。二审案件受理费7430元，由佘文美、孙晓建、孙建、孙书梅承担3715元，由如皋广慈医院承担3715元。
本判决为终审判决。
审判长 杨 盛
审判员 季建波
审判员 罗 勇
二〇一七年九月六日
书记员 施惠惠