河南省西峡县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民商金初字第18号
原告：李永川，男，汉族，生于1970年9月29日。
委托代理人：袁武献，西峡县紫金法律事务所法律工作者，特别授权。
被告：中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市张衡中路***号。
负责人：张成海，公司经理。
委托代理人：冯浩然，公司员工，特别授权。
原告李永川诉被告中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年4月3日受理后，依法由审判员程军涛适用简易程序，于2014年4月25日和6月10日公开开庭进行了审理。原告委托代理人袁武献和被告委托代理人孟浩然均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年1月15日，原告所在的企业西峡县内燃机进排气管有限责任公司为包括原告在内的91名工人在被告公司投保了大地团体人身意外伤害保险，约定意外伤害保险金额为60000元，意外伤害医疗保险金额为15000元，意外住院补贴为每天40元。保险费为9100元。保险期间至2013年1月15日至2014年1月14日。2013年9月7日9时，原告骑二轮摩托车在312国道西峡县古城路交叉口路段，被王某某驾驶的豫V157**-豫V72**挂重型半挂牵引车相撞，后原告被拉到豫西协和医院住院治疗，共计住院86天，花去医疗费用18448.74元。2013年9月16日，西峡县公安局交通警察大队作出事故认定书认定，王某某负事故的主要责任，原告李永川负事故的次要责任。原告受伤经南阳峡光法医鉴定所鉴定为十级伤残。原告认为原告受伤已构成伤残，被告未将保险条款交付投保人，更未将保险条款中对保险金的给付方式向投保人或者被保险人明确�明，故被告主张按其提供的保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准赔付保险金，该条款对投保人和被保险人无效，原告认为应按人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金作为意外伤害保险金的计算标准。原告十级伤残，残疾赔偿金为22398.03×20×10％＝44796.06元，未超过意外伤害保险金60000元限额，故被告应赔偿意外伤害保险金44796.06元。另外，原告受伤花费医疗费18448.74元，被告应在医疗保险金为15000元内予以理赔，意外医疗补贴按住院86天计算，应为40×86＝3440元，鉴定费800元，合计64037元。故起诉要求被告支付保险金64037元。
原告针对其诉称提供如下证据：1.大地团体人身意外伤害保险单及投保人花名册。证明原告在被告处投保了意外伤害保险及约定保险金数额。2.住院证、出院证、诊断证明、住院病历及住院费发票。证明原告发生交通事故受伤及花费医疗费数额。3.原告户口本、2012年3月30日租房协议和房权证、2013年5-8月原告工资表。证明原告应按城镇标准计算残疾赔偿金。4.王某某驾驶证、行驶证及道路交通事故认定书。证明原告受到了意外伤害。5.南阳峡光法医临床鉴定意见书及鉴定费票据。证明原告受伤构成十级伤残。
被告辩称：1.意外伤害保险金是以合同约定的保险限额乘以被保险人所受伤害达到的伤残级别确定。本案原告所受伤害不符合合同约定的伤残标准，不应支付意外伤害保险金。2.意外医疗保险责任每次事故绝对免赔额为100元，剩余部分扣除从其他福利计划或医疗保险计划取得的部分或全部补偿后，按85％的比例予以补偿。3.意外医疗补贴按住院天数每人每天40元，累计不超过180天。
被告针对其辩称提供如下证据：1.保险单、投保单。证明被告已将保险金给付方法、保险条款特别是免�条款已向投保人明确说明。2.大地团体意外伤害保险合同条款、大地附加团体意外伤害医疗保险条款、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款。证明原告所投保险的保险种类、保险责任、保险金给付方式。
经审理查明：2013年1月15日，原告所在的企业西峡县内燃机进排气管有限责任公司为包括原告在内的91名工人在被告公司投保了大地团体人身意外伤害保险，原被告双方均提供的保险单显示：
条款名称保险责任每人保额大地团体意外伤害保险条款意外伤害60000元大地附加团体意外伤害医疗保险条款意外医疗15000元附加意外住院补贴医疗保险条款住院补贴天40元／天×180天每人保费100元，合计总保费9100元。特别约定一栏显示“大地团体意外伤害保险每人保险金额60000元；大地附加团体意外伤害医疗保险每人保险金额15000元，意外伤害医疗保险责任每次事故绝对�赔额100元，剩余部分扣除从其他福利计划或医疗保障计划取得的部分或全部补偿后，按85％的比例予以补偿，附加意外伤害住院补贴医疗保险每人保险金额40元／天，补贴累积不超过180天。本保险有责任免除条款”。保险单责任免除一栏为“详见保险条款责任免除部分”。保险单保险期间一栏显示为“2013年1月15日0时至2014年1月14日24时止。”被告提供的投保单为一页两面，背面投保人声明一栏由投保人西峡县内燃机进排气管有限责任公司印章，但该投保单为一张投保单的第一面和另一张投保单第二面粘贴而成。被告提供的大地团体意外伤害保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定，伤残等级为七级，给付比例分别为100﹪、75﹪、50﹪、30﹪、20﹪、15﹪、10﹪，并详细约定了伤残程度标准。
2013年9月7日9时，王某某驾驶的豫V157**-豫V72**挂重型半挂牵引车沿312国道自西向东行驶至西峡县古城路交叉口路段，与横过马路的李永川驾驶的无牌两轮摩托车碰撞，造成双方车辆不同程度损坏及李永川受伤的道路交通事故。经西峡县公安局交通警察大队作出事故认定书认定，王某某负事故的主要责任，原告李永川负事故的次要责任。后原告在豫西协和医院住院治疗，共计住院86天，花去医疗费用18448.74元。原告受伤经南阳峡光法医鉴定所鉴定为十级伤残。原告认为原告受伤已构成伤残，应由被告支付意外伤害保险金及意外伤害住院医疗保险金和意外伤害住院补贴保险金，故诉至法院。
另查1.投保人西峡县内燃机进排气管有限责任公司证实在投保时，被告业务员仅让公司经办人员在空白的投保单后面投保人声明一栏盖章，保险公司提供的投保单第一页系自行随后填写后粘贴，并收取了保险费9100元，保险公司业务�并未向公司讲解保险条款，也未将保险条款交给公司，随后给公司了一份保险单和电子版的员工名单。
另查2.中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》该通知规定“保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”“中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”并要求“中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。”还要求“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。”
本案争议的焦点为1.被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人或者原�是否有效。2.如果《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人或者原告无效，意外伤害保险金应如何计算。
针对争议焦点1，原告认为，被告主张意外伤害保险金按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算，因该条款规定的保险金给付依据的残疾程度和给付比例可能减轻或者免除保险人的责任，属于免责条款，因被告提供的投保单系投保人在空白投保单上盖章，后被告将填写的第一页内容与盖章的第二页粘贴而成，被告并未向投保人讲解保险条款，故该条款因未向投保人明确说明而对投保人和被保险人无效。被告认为投保人在投保单上盖章，保险公司已尽保险条款明确说明义务，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为保险合同内容，应作为计算保险金的依据。本院认为，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》（以下简称解释）第十三条之规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”解释第十一条规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”被告提供的投保单仅笼统的说免责条款已向投保人明确说明，并没有按解释第十一条规定的方式，对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故被告提供的投保单不能证明被告已就免责条款向投保人明确说明。故被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免责条款，因未向投保人明确说明而不生效。
针对争议焦点2，原告认为，应按照人身损害赔偿标准十级伤残应付的残疾赔偿金作为计算意外伤害保险金的依据，即22398.03×20×10％＝44796.06元，被告认为应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定，伤残等级为七级，伤残级别按照该表列举的项目确定，给付比例分别为100﹪、75﹪、50﹪、30﹪、20﹪、15﹪、10﹪。本院认为，意外伤害保险属于人身保险合同，人身保险合同保险金是依据保险合同的约定的保险金数额支付，残疾赔偿金是在处理侵权纠纷确定受害人损失时按人身损害赔偿标准计算得出，故意外伤害保险金和残疾赔偿金分属于人身保险合同和人身损害侵权纠纷不同法律范畴，意外伤害保险金与残疾赔偿金无任何法律关系，原告依据残疾赔偿金计算意外伤害保险金无法律依据，本院不予支持。被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的残疾程度评定及给付比例不能“科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”，保监会已下发通知废除，要求制定新伤残程度评定与保险金给付比例标准，况且被告并未将该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为免责条款向投保人或者被保险人明确说明而不生效，故被告主张的按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定意外伤残保险金，缺乏合理性和合法性，本院不予采纳。
本院认为，意外伤害保险金属于人身保险合同的一种，保险金的数额应在该保险品种约定的保险金基础上给付，该保险品种对保险金的计算方式为合同约定的保险金乘以根据被保险人残疾程度对应的给付比例，根据不同的残疾程度支付相应的保险金。虽然保险人约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人及被保险人不生效，致使该比例表规定的确定伤残程度的标准和支付比例的内容不能对投保人生效，但仍应该按照该保险品种约定的计算方法确定支付保险金数额。按通常理解，被保险人发生交通事故，其残疾程度应依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定，给付比例亦应参照残疾赔偿金的计算办法一至十级分别乘以100﹪至10﹪的系数，故本院认为原告的意外伤害保险金应以合同约定的保险金乘以被保险人构成的伤残级别对应的给付比例确定，本案原告构成十级伤残，其意外伤害保险金应为60000元×10％＝6000元。
综上，本院认为原告所在公司为职工在被告公司投保了团体意外险，原告作为被保险人因交通事故发生意外，属于保险事故，被告应该支付相应的保险金。原告构成十级伤残，意外伤害保险金应为6000元。对于意外伤害医疗保险金，因保险单特别约定一栏对意外伤害医疗保险责任有明确约定，约定“每次事故绝对免赔额100元，剩余部分扣除从其他福利计划或医疗保障计划取得的部分或全部补偿后，按85％的比例予以补偿。”该约定中“剩余部分扣除从其他福利计划或医疗保障计划取得的部分或全部补偿”与依据保险法第四十六条规定，对人身保险合同，被保险人既可以向保险人主张保险金，又有权向第三者请求赔偿的精神相违背，故属于无效条款，其他部分为合同当事人约定内容，对合同当事人均有效。故原告花费医疗费18448.74元属于保险公司理赔范围的费用为15936.43元［（18848.74元-100元）×85％］，被告应在约定的15000元意外医疗保险金额范围内支付15000元。对于意外伤害住院补贴保险金，因原告住院86天，按保险单特别约定一栏显示，“附加意外伤害住院补贴医疗保险每人保险金额40元／天，补贴累积不超过180天”，故被告应支付意外伤害医疗补贴保险金3440元（86天×40元／天）。原告主张鉴定费800元，因不在保险单约定的保险金赔偿项目之内，原告的主张无合同依据，故本院不予支持。
综上，被告应支付原告保险金24440元（6000元＋15000元＋3440元）。故根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、第四十六条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：
被告中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司
在本判决生效后十五日内支付原告李永川保险金24440元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期限履�给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1400元，减半收取700元，由原告李永川承担433元，由被告中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担267元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。
审判员 程军涛
二〇一四年七月二日
书记员 李 明