江西省鹰潭市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鹰民一终字第343号
上诉人（原审原告）胡中华，鹰潭市公安局退休干部，系死者胡冰的父亲。
上诉人（原审原告）黄林，江西省交通厅梨温高速鹰西收费站员工，系死者胡冰的妻子。
上诉人（原审原告）胡某。
法定代理人黄林，女，1985年6月22日出生，系胡某母亲。
委托代理人祝余明，鹰潭市园区百信法律事务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）鹰潭市人民医院，住所地鹰潭市胜利西路**号。
法定代表人苏健，该医院院长。
委托代理人卢凤，鹰潭市月湖法律服务所法律工作者。
上诉人胡中华、黄林、胡某因医疗损害责任纠纷一案，不服鹰潭市月湖区人民法院（2015）月民一初字第475号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人胡中华、黄林及其××胡某的共同委托代理人祝余明，被上诉人鹰潭市人民医院（下称人民医院）的委托代理人卢凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：患者胡冰自服农药1小时左右后，于2015年3月13日12点30分被他人送到被告处急诊治疗予以洗胃。经检查，被告对胡冰的情况诊断为有机磷农药中毒，在治疗过程中，对胡冰予以阿托品、氯解磷定解毒、抗感染、抗氧化自由基、抑酸、护肝及补液等治疗。2015年3月14日凌晨，胡冰出现流涕、呕吐、流涎症状。2015年3月14日14点50分，胡冰突然出现意识丧失，呼之不应，无抽搐等表现，经抢救于2015年3月14日17时30分死亡。2015年3月18日上午10点左右，胡冰的家属及其委托代理人祝余明等三人找到被告的主管副院长协商关于胡冰死亡的安葬费、尸检等事宜，但未果。胡冰的尸体于2015年3月18日被其亲属火化。在胡冰住院期间，原告向被告支付医疗费4063.51元。
2015年5月5日，依原告的申请，经原、被告双方商定，法院委托江西神州司法鉴定中心进行医疗过错司法鉴定。2015年8月11日，江西神州司法鉴定中心作出江西SZ司鉴中心［2015］临鉴字第F293号司法鉴定意见书，内容为：“……鹰潭市人民医院在对胡冰有机磷农药中毒的早期处理上有一定的欠缺；医方在对患者应用阿托品治疗后出现剂量××体征不符的情况下，未考虑到患者存在××的可能，未能进一步查明病因以便对患者采取有效的处理措施，在后期患者出现流涎、流涕等症状时未能引起足够重视，医方未尽到特殊注意义务，存在一定的过错。因患者死亡后未进行尸检，无法明确死亡原因，故对其因果关系及责任程度无法明确。……”。原告支付上述鉴定费用8000元。
另查明，胡冰及其子女均为城镇居民，其女儿胡某于2009年7月2日出生，其儿子胡宇哲在本案诉讼过程中于2015年5月29日出生。江西省2014年度城镇居民人均可支配收入为24309元／年、城镇居民人均消费支出为15142元／年、在岗职工平均工资47299元／年。
原审法院认为，1、本案中的鉴定机构江西神州司法鉴定中心系原、被告双方协商后，本院委托的鉴定机构，庭审中双方对鉴定意见书未提出异议，也未提出重新鉴定，故该鉴定中心作出的江西SZ司鉴中心［2015］临鉴字第F293号司法鉴定意见书符合证据规则“真实性、合法性、关联性”的要求，因此本院予以采纳该鉴定意见，认定被告对胡冰的诊疗存在一定的过错。2、原告诉称被告存在修改、伪造、销毁病历的行为，因原告提供的证据不足以证明被告存在上述行为，故本院不予采纳。3、医院对尸检负有告知的法定义务，没有强制进行尸检的义务，而对死者进行解剖的权利在于其近亲属。原告胡中华及其委托代理人祝余明等人××被告曾协商过尸检事宜，说明原告应当知道医患双方在不能确定死因需进行尸检，却在协商未果的情况下将尸体自行火化。因此未进行尸检的责任在于原告。4、虽然鉴定机构因未作尸检，对被告的医疗过错××患者死亡的因果关系及责任程度无法明确，但本案并不能排除被告的医疗过错行为××患者的死亡有因果关系，故被告应为自己存在医疗过错行为而承担相应的责任。5、患者胡冰在被告处花费的医疗费4063.51元，因没有证据证明该费用是因为被告的医疗过错行为产生的，故医疗费不属于原告的损失。经核定，原告的各项损失为：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度在岗职工月平均工资标准以六个月总额计算为47299元／年÷12个月×6个月＝23649.5元；死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入×20年，即24309元／年×20年＝486180元；被抚养人生活费按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算，胡某的生活费为15142元／年×13年÷2=98423元，胡宇哲的生活费为15142元／年×18年÷2=136278元，而原告诉请的被抚养人生活费分别是90031.5元和124659元，均在法律规定的范围内，本院予以全部支持。原告诉请亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工费10000元，因原告未提供相关证据，本院酌情定为2000元，超出部分本院不予支持。原告主张精神损失抚慰金50000元，根据患者的中毒原因和被告的过错行为，本院酌情以10000元为宜，其过高的部分本院不予支持。
综上所述，医院肩负着救死扶伤的人道义务，对病人的治疗应尽到全方位的职责及相关义务。本案中被告在治疗患者胡冰的过程中，存在医疗过错，且不能排除被告医疗过错行为××患者死亡有关，故被告对患者死亡应承担相应责任，但考虑到患者胡冰系自服农药，有放弃生命的想法及其家属未作尸检致死亡原因及责任程度无法明确等因素，故被告以承担20%责任为宜，即（23649.5元＋486180元＋90031.5元＋124659元＋2000元）×20%=145304元及10000元精神抚慰金，合计155304元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，经合议庭评议决定，判决：一、被告鹰潭市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告胡中华、黄林、胡某因患者胡冰死亡造成的丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计155304元；二、驳回原告胡中华、黄林、胡某的其他诉讼请求。案件受理费计人民币11686元，由原告胡中华、黄林、胡某负担8280元，被告鹰潭市人民医院负担3406元；鉴定费人民币8000元由被告鹰潭市人民医院负担。
上诉人胡中华、黄林、胡某提起上诉，请求本院撤销原审判决，改判对上诉人的原诉讼请求予以支持，一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。主要理由：一、原审判决认定事实不清，判断因果关系不明。（一）原审判决认定被上诉人诊疗过错事实不清，并且未对被上诉人的诊疗过错××患者死亡是否存在因果关系作出判断。原审判决虽然对上诉人提供的证据3、4、5、6、7的真实性予以确认，但却主观片面地认为××患者胡冰在被告处治疗的全过程，结合其他证据也只能证明被上诉人对胡冰的诊疗存在过错，这显然是认定事实不清、判断因果关系不明。首先，从上诉人提供的证据3就可完全看出患者胡冰入院时只是轻度农药中毒，其他体格检查完全正常，被上诉人当时也的确未对患者做辅助检查。结合上诉人提供的证据4，可见患者由轻度中毒转化为重度中毒了。倘若被上诉人在早期对患者留置插管反复洗胃和进行导泻，患者怎么可能转化为重度中毒。可见，被上诉人的这些欠缺、××患者由轻度中毒而转化为重度中毒，最终导致患者死亡，被上诉人的上述欠缺是导致患者死亡根本的、直接的原因之一。再结合上诉人提供的证据5，可见被上诉人应用的解毒药用量不足，未达阿托品化，尤其是未进行血透。如果被上诉人对患者进行严密观察和监护，及时进行血透，患者就不可能死亡。由此可见，患者的死亡是被上诉人未对患者进行有效治疗的必然结果，是患者死亡最主要的、最根本的原因。其次，被上诉人除上述过错××患者死亡有着必然的、十分明显的因果关系之外，还存在以下几方面的严重过错。一是被上诉人未对患者进行严密观察和认真监护。患者自入院后，从2015年3月13日14时45分第一检验报告单出来后（胆碱酯酶3790）至3月14日10时53分第二检验报告单出来后共二十多个小时里未对患者病情观察，更未进行任何处置治疗措施（有长期医嘱和临时医嘱为证），尤其是第二份检验报告单出来后，竟无医生观看，以致又延误了近三个小时的抢救治疗时机。二是被上诉人护理人员没有进行严密监护，自始至终未测量体温，也无患者出入量监测记录。三是被上诉人医务人员违反有机磷中毒诊疗规范。有机磷中毒的抢救治疗，必须正确把握进食时机，中毒后24小时内绝对禁食，并禁用高糖食物。但是，被上诉人的医务人员却违反这一常规诊疗规范，在不到20个小时内并在医嘱中嘱流质饮食，并嘱患者可进糖水，以致患者服食糖水后病情严重反跳，加速了患者的死亡。被上诉人的上述严重过错××患者最终死亡是密切相关的。原审判决对被上诉人的上述严重过错未予认定，完全是认定事实不清，尤其是对被上诉人的诊疗行为××患者的死亡已经存在十分明显的、必然的、且密切相关的严重过错未作因果关系判断，是判断因果关系不明。（二）原审判决对被上诉人存在修改、伪造、销毁病历的行为认定不清。原审判决认定原告提供证据不足以证明被告存在修改、伪造、销毁病历的行为显然错误。××患者全部病历，对被上诉人修改病历的事实是很难判断，但对其伪造、销毁病历的事实却是一目了然。如果没有伪造病历，鉴定书中出现的2015年3月14日10点查房记录就不合理，该份病历连被上诉人的代理人也未见过。如果没有销毁，封存的病历中应该有体温单，显而易见，这是被上诉人在销毁其他病历时一并销毁了体温单。原审判决对这浅显易见的伪造、销毁病历的行为不予认定，显然是认定事实不清。二、原审判决认定未进行尸检的责任在于上诉人错误。原审判决认为医院对尸检负有告知的法定义务，没有强制尸检的义务，而对死者进行解剖的权利在于其近亲属。胡中华及其委托代理人祝余明等人××被上诉人人民医院曾协商过尸检事宜，说明上诉人应当知道医患双方在不能确定死因时需进行尸检，却在协商未果的情况下将尸体自行火化。因此，认定未进行尸检的责任在于上诉人，原审判决这一认为是主观错误的。医院对患者死亡原因不明，不仅负有告知义务，而且负有要求尸检的义务。死者近亲属只拥有同意或不同意尸检的权利。倘若患方不同意尸检，由此导致不能查明死亡原因的责任由患方承担。本案上诉人不仅是同意尸检，而且是主动提出要求被上诉人进行尸检，但是，被上诉人的主管副院长却明确表示不同意、不管，并非协商未果。在此情况下，上诉人只有对患者遗体进行火化。因此，未进行尸检不能确定死因的责任应在于被上诉人。三、原审判决认定医疗费不属于上诉人的损失错误。由于被上诉人诊疗存在过错，医疗费用不仅没有达到治疗目的，反而将患者治死，因而，这属于上诉人的损失。四、原审判决适用法律不全，导致判决错误。××患者胡冰系自服农药，有放弃生命的想法及其家属未作尸检致死亡原因及责任程度无法明确等因素，来确定被上诉人承担20％的责任十分错误。自服农药、放弃生命的想法××诊疗、抢救行为是两码事，不应作为医疗损害承担责任的主要依据，而是应以诊疗行为是否存在过错、其过错是否××患者死亡之间存在因果关系而明确责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为××损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据该规定，被上诉人负有举证责任，本案未作尸检的责任应由被上诉人承担。原审判决确定被上诉人承担20％的责任错误，于法无据。依照客观事实和法律规定，被上诉人应当承担全部赔偿责任。
被上诉人人民医院答辩称：一、被上诉人虽放弃了对本案的上诉权，但并非认可原审判决。根据《侵权责任法》第五十四条之规定，上诉人应对其亲属在医疗机构的就诊活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错且此过错××患者的损害有因果关系承担举证责任（因果关系的条件适用于各种侵权行为产生的侵权责任）。而本案中上诉人所申请的司法鉴定并未对医方的诊疗行为××患者胡冰的死亡是否有因果关系做出鉴定结论，也就是原告并没有任何证据证明被上诉人的诊疗行为××胡冰的死有因果关系，故被上诉人对胡冰的死不应承担赔偿责任，而原审判决确定被上诉人承担20%的责任是证据不足的。二、被上诉人不存在修改、伪造、销毁病历的行为。1、上诉人的亲属在2015年3月14日17时30分死亡，上诉人在当日20时封存病历。按照国家卫计委《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等相关文件规定，“病历中增加的抢救记录等可在抢救结束后6h内据实补记”。“病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存”。因此，当晚上诉人提出封存病历时，医院告知患者父亲，并征得其同意后，对已完成病历进行封存，待拆封复印时，再将补记的抢救记录等一并放入病历中再封存。并对封存病历进行了签字确认。2、鉴定书中的2015年3月14日10点查房记录，本来就在封存的病历内，而且上诉人在第一次做为鉴定材料质证时，已经进行了质证。上诉人在没有任何证据的情况下仅评自己的猜测、推断就诬陷被上诉人修改、伪造、销毁病历。三、被上诉人没有强制家属××患者进行尸检的义务。1、事实上，在患者胡冰死亡后，为了明确死亡原因，院方曾建议上诉人对胡冰进行尸检，但被上诉人拒绝。2、院方并没有对患者尸体进行解剖的资质，也没有强制家属尸检的权利。且胡冰的尸体是由其亲属保管，其是否尸检，权利在于其亲属。况且，从常理上来说，即便被上诉人不同意尸检，但尸体是由上诉人保管，被上诉人也无法阻止，所以，被上诉人根本就没有不同意尸检的必要。四、××患者服农药所支出的费用，而非被上诉人的过错行为产生的费用，此费用应由上诉人自行承担。五、本案是医疗损害赔偿纠纷，适用的法律是侵权责任法，该法第五十四条明确规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。也即对医患纠纷的审理从原来依据的《医疗事故处理条例》、《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项的举证责任倒置，到2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》实施后，医患纠纷的审理从原来的无过错责任原则到现在过错责任原则，即谁主张谁举证，也就是上诉人对主张被上诉人有过错且过错导致上诉人亲属死亡赋有举证责任。但是本案中上诉人虽依举证责任申请了司法鉴定，但该鉴定并未做出被上诉人的诊疗行为××患者胡冰的死有何因果关系。上诉人应承担举证不能的法律责任。综上，被上诉人不应承担本案的赔偿责任。
各方均未向本院提交新证据。
经审理查明，上诉人方在二审庭审称，其实际于2015年3月16日到人民医院找相关领导协调尸检的事宜，其在一审陈述的时间3月18日有误。
本院查明其他事实××原审判决查明情况基本一致。
本院认为：医疗损害责任纠纷应当适用侵权责任法中有关医疗损害责任部分对侵权责任的法律规定，上诉人称应当适用最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，被上诉人负有举证责任的理由，属于对法律适用的理解错误，本院不予采信。
江西神州司法鉴定中心于2015年8月11日做出的编号为江西SZ司鉴中心［2015］临鉴字第F293号司法鉴定意见书系由上诉人××被上诉人双方协商后，经原审法院委托鉴定而做出的鉴定结论，该鉴定机构具备鉴定资质，鉴定程序合法，上诉人××被上诉人双方对该鉴定意见亦未提出异议和重新鉴定，因而，原审判决采信该鉴定意见书的鉴定意见正确。医疗事故处理条例规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。因而，出现医疗纠纷，患方××医方对死因有异议的，医院应当告知患方有权提出尸检，死者近亲属有权决定同意进行或不同意进行尸检。上诉人方在其亲属胡冰死亡后第三日即2015年3月16日同其委托代理人××被上诉人人民医院协商过尸检事宜，据此，上诉人方应当知晓在医患双方对胡冰死因出现异议时需要通过尸检来确定具体死因的情况，且上诉人方在协商未果并具备将尸体冻存条件的情况下于2015年3月18日即将尸体进行火化，原审判决基于此确定导致不能对尸体进行尸检的责任在上诉人方并无不妥。依据国家卫计委《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》的规定，有些病历资料可以在规定的相应时间内补充完成，上诉人方称被上诉人人民医院存在修改、伪造、销毁病历的行为，因其未提供充分证据对此予以证明，应不予采信。江西SZ司鉴中心［2015］临鉴字第F293号司法鉴定意见书未确定人民医院的医疗过错行为××胡冰的死亡之间存在因果关系，因而，上诉人方未能举证证明被上诉人的医疗过错行为××其亲属胡冰的死亡具有因果关系，上诉人方称人民医院的医疗过错是导致胡冰死亡的直接、根本原因的理由不成立，上诉人方称其支付的胡冰生前的医疗费4063.51元属于损失的范围的理由亦不成立，原审判决不予支持并无不妥。
综上，上诉人的上诉理由均不成立，本院不予采信，对其上诉请求，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11686元，由上诉人胡中华、黄林、胡某负担。
本判决为终审判决。
审判长 俞水才
审判员 汪福庚
审判员 范 超
二０一六年五月二十五日
书记员 李志武