江西省南昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）洪民一终字第541号
上诉人（原审被告）：深圳健安医院，住所地：广东省深圳市宝安区。
法定代表人：林南生，该院院长。
委托代理人：程学明，该院职工。
委托代理人：袁安，广东德纳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：熊忠明，男，1979年11月2日生，汉族，住江西省新建县。
委托代理人：张圣莹，江西艾民律师事务所律师。
委托代理人：江雄元，江西艾民律师事务所律师。
原审被告：江西华仁手足外科医院，住所地：江西省南昌市。
法定代表人：樊金凤，该院院长。
委托代理人：赵为夏，该院职工。
委托代理人：徐伟华，该院职工。
原审被告：新建县中医医院，住所地：江西省新建县。
法定代表人：熊水根，该院院长。
委托代理人：胡建平，江西华赣律师事务所律师。
委托代理人：龚鹏，江西华赣律师事务所律师。
上诉人深圳健安医院（以下简称健安医院）因与被上诉人熊忠明、原审被告江西华仁手足外科医院（以下简称华仁医院）、原审被告新建县中医医院（以下简称中医医院）医疗损害责任纠纷一案，不服新建县人民法院（2014）新民重字第06号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年9月3日公开开庭进行了审理，上诉人健安医院委托代理人程学明、袁安，被上诉人熊忠明及其委托代理人张圣莹、江雄元，原审被告华仁医院委托代理人徐伟华，中医医院委托代理人龚鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2011年9月30日晚，熊忠明因从高处坠落双下肢疼痛不能行走，约半小时后由120送至深圳健安医院救治，该院为熊忠明急诊行在腰硬联合麻下行右跟骨切开复位钢板内固定术，左跟骨手法撬拔复位克氏针内固定术。10月2日，熊忠明为家属照顾方便要求出院回老家进一步治疗，并于当日办理出院手续。深圳健安医院出院诊断为：1、右侧股骨粗隆下斜形骨折；2、右足跟骨开放性粉碎性骨折；3、左跟骨粉碎性骨折；4、右足踝广泛挫裂伤。出院小结记录上述手术，并载明术后行预防破伤风，预防感染、止血等对症支持治疗。2011年10月2日23时许，熊忠明由家属陪同乘车由深圳回到江西省南昌市，入住中医医院继续治疗。2011年10月12日，中医医院为熊忠明行腰硬联合麻下行右股骨骨粗隆间骨折切开复位改变螺丝钉内固定术，术后给予输液支持及内服中药等治疗。熊忠明在中医医院住院治疗20天后，发现右跟部内侧有一面积约6cm×4cm皮肤坏死区，钢板外露，创面有大量脓性分泌物渗出，有异味，深及骨质，右踝关节活动度差，于2011年10月21日转院。中医医院出院诊断为：1、右股骨粗隆间骨折；2、双跟骨骨折术后骨断筋伤。在其出院记录上记载其实施的上述手术及术后给予输液支持及内服中药等治疗，并记录熊忠明右跟部内侧切口边缘见伤口干燥创面3×3cm大，深入骨膜见钢板外露，肉芽组织生长不明显，患肢远端血运及活动感觉功能可，转上级医院治疗。2011年10月21日，熊忠明转入华仁医院，华仁医院先后对熊忠明进行在连硬外麻醉下行右跟骨粉碎性骨折术后感染内固定取出＋扩创术＋维斯第引流术和连硬外麻醉下行右跟部内侧皮肤组织缺损创面扩创术＋局部转移皮瓣修复创面术＋石膏托外固定术两次手术。熊忠明在华仁医院住院52天，于2011年12月12日出院。华仁医院出院诊断：1、右跟骨开放性粉碎性骨折术后感染；2、右踝关节创伤性关节炎；3、右跟骨慢性骨髓炎可疑；4、右股骨粗隆及左跟骨粉碎性骨折。出院记录上记载熊忠明出院时情况：患者精神、睡眠、饮食好；术区创面皮肤对合良好，缝线已拆，仅右跟骨内侧可见长约1cm创面未愈，深约2.5cm。无红肿、渗出。又查明：2012年1月6日，北京市大成（南昌）律师事务所就熊忠明作为鉴定对象委托江西南莲法医学司法鉴定所进行法医学医疗过失、伤残、三期等项司法鉴定。2012年2月17日，该鉴定所出具赣洪莲法医（2012）临鉴字第02号法医鉴定书，鉴定意见为：1、健安医院及中医医院对熊忠明诊疗过程中存在的医疗过失行为，与熊忠明的损害后果存在一定的因果关系，相关程度评定为占60%（其中健安医院占40%；中医医院占20%）；熊忠明右跟骨开放性粉碎性骨折为自身外伤所致，骨折部位特殊，伤情严重，与损害后果存在一定因果关系，相关程度评定为占40%；2、熊忠明目前状况评定为八级伤残；休息期为九个月、营养期四个月、护理期四个月。熊忠明支付鉴定费用6200元。本案原审中，健安医院不服上述鉴定，认为该鉴定结论不真实、不合法、不关联、没有证明力，严重违反法定程序，申请重新鉴定。申请请求：是否存在医疗损害？医疗损害结果是什么？医疗损害多因是什么？涉医之因且与健安医院有关之因是什么？健安医院之因造成医疗损害结果的机理及其相应的诊疗规范和理论出处何在？并要求除广东省和江西省以外的国家级鉴定机构鉴定。法院依法予以准许。经双方当事人选定，法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心就健安医院重新鉴定申请事项进行司法鉴定。该鉴定中心鉴定意见为：1、健安医院、中医医院在对熊忠明医疗过程中存在医疗过错，其过错因素是导致熊忠明右足踝损害后果的共同参与因素。在医疗方因素中，健安医院和中医医院因素为共同参与因素。2、华仁医院的医疗行为符合医疗规范，与熊忠明右踝部后果无关。因熊忠明此次前往位于重庆的西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，受伤腿部尚未完全恢复，行动不便，为路途安全，由其妻子及委托代理人陪同，共花费往返车费1992.40元、餐饮费359.20元、住宿费用150元。因江西南莲法医学司法鉴定所对熊忠明作出的八级伤残是依据GB／T16180-2006《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级分级》鉴定标准作出，不符合法律规定，故熊忠明向法院申请对其伤残等级等项目进行重新鉴定。法院依法委托江西求实司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心的鉴定意见为：1、熊忠明伤残等级评定为八级伤残；2、熊忠明自损伤之日起其休息期限评定为至定残前一日止，营养期限评定为16周，护理期限评定为16周；3、熊忠明后续治疗费（内固定取出费用）评定为7500元；其右足跟部可局部换药，其费用可凭有效发票予以认定。熊忠明支付此次鉴定费用2765元（含鉴定费用2300元、因鉴定需要而在南昌大学第一附属医院做的检查费用465元）。原审时，因健安医院就上述3份鉴定意见书均向法院申请鉴定人出庭作证。法院依法通知鉴定人出庭作证。江西求实司法鉴定中心收到法院出庭通知书后，函复法院要求按有关规定通知申请方缴纳出庭费用400元，因健安医院作为申请方，不同意预交鉴定人员出庭费用，故该费用由熊忠明先行垫付。再查明，熊忠明系非农业家庭户口。事故发生时，熊忠明儿子熊小豪12岁8个月（1999年1月21日出生）、女儿熊颖11岁（2000年10月2日出生）、父母亲系农业家庭户口，母亲万英头57岁（1954年10月2日出生）、父亲熊海水65岁（1946年7月12日出生），上述人员均属熊忠明被抚养对象。新建县樵舍镇常丰村民委员会于2012年3月2日出具证明，证实熊忠明父母系新建县樵舍镇常丰村77号村民，生育两儿子，大儿子熊忠明、小儿子熊忠亮。两老人无其他经济来源，由两儿子抚养。熊忠明父亲熊海水与涂序树签订1份自2010年7月16日至2013年1月15日租住在北郊乡幸福路80号的房屋租赁合同，2012年4月5日新建县长堎镇北林社区居委会出具证明证实2010年7月起熊海水夫妇租住于北郊幸福路80号涂序树家居住至今。
原审法院认为：公民人身健康权受法律保护，侵害公民人身健康权应承担赔偿责任。熊忠明因从高处坠落双下肢疼痛不能行走送至健安医院救治，后转至中医医院、华仁医院治疗。经治疗，熊忠明伤情经江西求实司法鉴定中心鉴定为八级伤残。西南政法大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见认为健安医院在对熊忠明医疗过程中存在手术内固定方式复杂，与熊忠明右踝外侧皮肤坏死、感染之间有一定因果关系，如果行简单内固定，有可能避免右跟部内侧内固定，从而有可能避免该处皮肤坏死。中医医院对熊忠明右踝部创面无积极观察与处理的记录，如能及时观察局部皮肤状况，给予适当处理，皮肤坏死，有可能较早得到控制，由此应认为与熊忠明右踝部后果存在一定因果关系。华仁医院医疗行为符合医疗规范，不能认定其医疗行为与熊忠明右踝部后果存在因果关系。故健安医院、中医医院在对熊忠明医疗过程中存在医疗过错，其过错因素是导致熊忠明右足踝损害后果的共同参与因素。鉴于健安医院和中医医院对熊忠明在医疗过程中存在上述医疗过错，给熊忠明身体健康造成的损害在医疗方因素中应承担赔偿责任。华仁医院依据上述鉴定意见，不存在过错，故不应对熊忠明承担赔偿责任。熊忠明右跟骨开放性粉碎性骨折为自身外伤所致，骨折部位特殊，伤情严重，易于发生坏死致皮肤缺损并发感染，且在术后不足二日即长途转回江西，路途中中断了抗生素应用，易发生感染，鉴于熊忠明自身因素，应对其损失自行承担40%。依据上述鉴定，因健安医院作为熊忠明首个治疗医院，在对熊忠明医疗过程中存在手术内固定方式复杂，过失较大，应对熊忠明承担40%的赔偿责任。中医医院未对熊忠明右踝部创面进行积极观察和处理，亦存在一定过失，应对熊忠明承担20%的赔偿责任。对健安医院与中医医院提出的辩解意见，因与事实不符，法院不予采信。熊忠明诉求医药费67134.49元，但未举证医药费票据及相印证的证据，法院无法查证，故对该项诉求，法院不予支持。熊忠明可待证据充分后，另行主张。熊忠明主张其工资收入每月3000元，要求误工费按其收入标准计算，因其仅提供一组工资签名表，无其它证据印证，法院不予采信，故熊忠明误工费应按在岗职工年平均工资标准予以计算。熊忠明父母亲在熊忠明受伤时，年龄已逾我国法定退休年龄，其父母户籍所在村委会证实其父母无其他经济来源，故其父母应属熊忠明被抚养对象。熊忠明父母亲为农业家庭户口，熊忠明虽举证证明其父母租住地为县城区域，但证据不足，故熊忠明父母的被抚养人生活费应按农村居民人均年生活消费支出计算。熊忠明主张的交通费，结合熊忠明住院的天数及前往重庆作鉴定的往返费用，发生交通费用是客观必然的，法院酌定其住院期间的交通费用为1000元，其往返重庆作鉴定的交通费用，酌定2人（熊忠明及其妻子）费用为1325元，合计2325元。熊忠明诉求精神损害抚慰金9000元，结合熊忠明损伤程度为八级伤残，其诉请较合理，法院予以支持。熊忠明诉求鉴定费9200元，包括其在江西南莲法医学司法鉴定产生的鉴定费用，而此次鉴定是熊忠明单方委托，健安医院亦提出了异议，故对该次鉴定费用，法院不予认定，对江西求实司法鉴定中心鉴定费用2765元予以认定。本案因送达需要，由熊忠明垫付的邮寄费用77元，应在诉讼费中支出。熊忠明诉请的鉴定人员出庭费用400元，依法应由申请方健安医院承担。根据双方当事人提供的证据，结合熊忠明诉请，并参照“江西省2012年公布2011年度统计数据”，对熊忠明各项损失分别认定：1、住院伙食补助：50元／天×74天=3700元；2、营养费：20元／天×30天×4个月=2400元；3、后续治疗费：7500元；4、误工费：2837.92元／月×18个月零21天=53069元；5、护理费：2837.92元／月×4个月=11352元；6、残疾赔偿金：17495元×20×30%=104970元；7、精神损害抚慰金：9000元；8、交通费：2325元；9、被抚养人生活费：45609元（儿子：11747元／年×5年÷2×30%=8810元，女儿：11747元／年×7年÷2×30%=12334元，母亲：4660.09元／年×20年÷2×30%=13980元，父亲：4660.09元／年×15年÷2×30%=10485元）；合计239925元，由健安医院承担95970元（239925元×40%），中医医院承担47985元（239925元×20%）。本案经原审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：一、由深圳健安医院在判决生效后十五日内赔偿熊忠明住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、交通费，共计95970元；二、由新建县中医医院在判决生效后十五日内赔偿熊忠明住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、交通费共计47985元；三、由深圳健安医院在判决生效后十五日内支付熊忠明鉴定人员出庭费400元。四、驳回熊忠明对第三人江西华仁手足外科医院的诉讼请求。五、驳回熊忠明的其他诉讼请求。案件受理费4100元，鉴定费2765元，合计6865元，由深圳健安医院负担3432元，由新建县中医医院负担3432元。
健安医院不服原审判决上诉称：熊忠明高空坠落致双踝关节粉碎性骨折等经治疗已痊愈，熊忠明系自损伤自残疾，非健安医院导致伤残。司法鉴定人员未出庭作证，江西求实司法鉴定中心出具的熊忠明构成伤残八级的司法鉴定意见与事实不符；西南政法大学司法鉴定中心未出具构成医疗损害的司法鉴定意见，熊忠明未举证证明医疗损害事实，原审判决认定医疗损害及八级伤残等属认定事实不清。原审关于误工费、被抚养人生活费认定、送达产生邮寄费及去重庆鉴定费用负担的认定有误。原审判决不适用《中华人民共和国侵权责任法》第七章及《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条，属适用法律错误。综上，健安医院与本案没有直接利害关系，熊忠明诉讼请求系依据自伤、自伤残提出，请求二审法院撤销原判，驳回熊忠明起诉；本案诉讼费用由熊忠明负担。
被上诉人熊忠明答辩称：熊忠明受伤在健安医院治疗才产生该医疗损害赔偿责任纠纷。司法鉴定意见均表明健安医院存在医疗过错，熊忠明也因自己过错承担相应责任。综上，请求二审法院驳回上诉。
原审被告中医医院辩称：其未提起上诉，亦非被上诉人，其不发表答辩意见。
原审被告华仁医院辩称：不发表答辩意见。
本院二审中审理查明：华仁医院于2011年12月12日出具住院号771号出院记录，出院医嘱载明：1、加强营养及适当休息；2、创面隔2日换药一次；3、1个月后拍片复查，3个月内禁止负重等。健安医院篡改过熊忠明病历资料。原审中江西求实司法鉴定中心鉴定人刘松盛、西南政法大学司法鉴定中心鉴定人雷显谋出庭接受质询。
上述事实有户口本、华仁医院出院记录、熊忠明诉称、健安医院辩称及原审庭审笔录等佐证。
本院查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。
本案上诉争议的焦点为：1、西南政法大学司法鉴定中心出具的西政司法鉴定中心（2013）司鉴字第0242号司法鉴定意见书、江西求实司法鉴定中心出具的赣求司GA（2013）法医鉴字第41号法医学鉴定意见书应否采信？2、熊忠明损失如何认定？
本院认为：关于西南政法大学司法鉴定中心出具的西政司法鉴定中心（2013）司鉴字第0242号司法鉴定意见书、江西求实司法鉴定中心出具的赣求司GA（2013）法医鉴字第41号法医学鉴定意见书应否采信的问题。健安医院、中医医院及华仁医院的医疗行为与熊忠明损害之间是否存在因果关系及健安医院、中医医院及华仁医院的医疗行为是否存在过错及熊忠明伤残程度，涉及专业技术问题，原审法院依照法定程序委托西南政法大学司法鉴定中心、江西求实司法鉴定中心进行司法鉴定。西南政法大学司法鉴定中心认为健安医院手术内固定方式复杂，与熊忠明右踝外侧皮肤坏死、感染之间有一定因果关系，中医医院对熊忠明右踝部创面无积极观察与处理的记录，如能及时观察局部皮肤状况，给予适当处理，皮肤坏死，感染有可能避免，应与熊忠明右踝部后果存在一定因果关系，华仁医院医疗行为符合医疗规范，从而作出司法鉴定意见：1、健安医院、中医医院在对熊忠明医疗过程中存在医疗过错，过错因素系导致熊忠明右足踝损害后果的共同参与因素；医疗方因素中，健安医院与中医医院为共同参与因素；2、华仁医院医疗行为符合医疗规范，与熊忠明右踝部后果无关。江西求实司法鉴定中心认为熊忠明因高坠致右股骨粗隆间骨折，双跟骨粉碎性骨折，经住院治疗后，目前跛行，右足跟部见一瘘道，可见脓性分泌物，右踝关节背屈不能，右足足弓结构变浅，双足足弓存在破坏，右足为三度扁平足，左足为二度扁平足，致今后远距离活动受限等，作出司法鉴定意见：1、熊忠明伤残等级评定为八级伤残；2、熊忠明自损伤之日起休息期评定为至定残前一日止，营养期为16周，护理期16周；3、熊忠明后续治疗费评定为7500元，右足跟部可局部换药，费用凭有效发票认定。西南政法大学司法鉴定中心、江西求实司法鉴定中心鉴定人原审中已出庭接受质询，并在庭审中对司法鉴定意见进行了解释说明，健安医院未举证证明鉴定程序违法或鉴定意见有不能作为证据使用的情况，且健安医院对熊忠明病历资料有篡改，可推定健安医院有过错，故原审判决对西政司法鉴定中心（2013）司鉴字第0242号司法鉴定意见、江西求实司法鉴定中心出具的赣求司GA（2013）法医鉴字第41号法医学鉴定意见书关于伤残等级、后续治疗费司法鉴定意见予以采信并结合案情酌定对熊忠明因医疗损害产生的损失由健安医院承担40%、中医医院承担20%、熊忠明自行承担40%的赔偿责任，并无不妥，应予维持。关于熊忠明损失的认定问题。对于医疗费，原审认为熊忠明未举证医疗费票据及相印证证据而不予支持，并无不妥。熊忠明坠伤后住院治疗74天，有健安医院及中医医院医疗过程中的过错而致的因素，亦有坠伤本身必然导致住院治疗的因素，本院根据医治情况，酌定坠伤本身导致住院24天，医疗过程中各方过错而致住院50天，坠伤必然导致住院产生的相应费用应由熊忠明自行承担，医疗过程中各方过错而致住院产生的相应费用由熊忠明、健安医疗及中医医院按上述比例承担。因此，对医疗过程中各方过错而产生费用认定为：住院伙食补助费，本院按50天、以50元／天标准，认定为2500元；营养费，根据熊忠明伤残情况参照医疗机构华仁医院意见，酌定营养期为112天，其中因医疗过程中各方过错产生的营养期为88天，按20元／天标准，认定为1760元；后续治疗费，因坠伤必然产生一定后续治疗费用，本院参照司法鉴定意见，酌定医疗过程中各方过错而致后续治疗费为5000元；误工费，根据熊忠明接受治疗的华仁医院出院意见，本院酌定误工时间为住院期间及出院后3个月即164天，其中医疗过程中各方过错致误工时间140天，熊忠明提供的证据材料不足以证明其实际收入情况，本院参照城镇私营居民服务业上年度职工平均工资23432元／年计算，认定误工费8987.62元；护理费，根据熊忠明伤残情况，酌定护理期为112天，其中因医疗过程中各方过错产生的护理期为88天，熊忠明未举证证明护理人员实际收入情况，本院参照城镇私营居民服务业上年度职工平均工资23432元／年计算，认定护理费5649.36元；交通费，原审酌定2325元，属合理；若坠伤后医疗效果好，熊忠明不会必然构成伤残，现熊忠明因医疗过程中各方过错共同参与最终被评定八级伤残，各过错方应承担残疾赔偿金及精神损害抚慰金，原审认定精神损害抚慰金9000元，并无不当；原审认定残疾赔偿金150579元（含被抚养人生活费45609元），其中被扶养人生活费，因熊忠明系非农业家庭户口，其被抚养人生活费应适用城镇居民人均可支配收入标准计算，一审法院按被抚养人的户籍分别根据城镇居民人均可支配收入及农村居民人均纯收入标准计算被抚养人生活费，属适用法律错误，本院予以纠正，另熊忠明被扶养人有数人，依法年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故认定为35241元（11747元／年×20年÷2×30%=35241元），因此，熊忠明的残疾赔偿金应为140211元。综上，医疗过程中各方过错致熊忠明损失为175432.98元，该损失应由熊忠明自行承担40%赔偿责任即70173.19元，健安医院承担40%赔偿责任即70173.19元，中医医院承担20%赔偿责任即35086.60元，鉴于原审判决中医医院承担47985元，中医医院对此未上诉，未提出异议，系其权利处分，本院予以尊重，对中医医院承担责任不作调整。原审未判决送达所产生邮寄费由双方当事人负担，健安医院称判决其承担，与事实不符。双方当事人其他意见，无事实及法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第（二）项、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十八条之规定，判决如下：
一、维持新建县人民法院（2014）新民重字第06号民事判决第二项、第三项、第四项、第五项；
二、变更新建县人民法院（2014）新民重字第06号民事判决第一项为深圳健安医院应于本判决生效后十日内支付熊忠明70173.19元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4100元、鉴定费2765元，合计6865元，由熊忠明负担2595元，深圳健安医院负担2536元，新建县中医医院负担1734元；二审案件受理费2209元，由深圳健安医院负担1615元，熊忠明负担594元。
本判决为终审判决。
审 判 长 熊绪华
审 判 员 姚永忠
代理审判员 张宗华
二〇一五年一月六日
书 记 员 周中瑞