湖北省荆州市荆州区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂荆州区民初字第01186号
原告：牛森林。
委托代理人：康丛林，湖北荆楚律师事务所律师。代理权限：特别授权。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司，住所地：荆州市江津西路419号。
负责人：程尚华，该公司经理。
委托代理人：齐奇，湖北思捷律师事务所律师，代理权限：特别授权。
原告牛森林诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年9月7日立案受理。依法由审判员彭刚适用简易程序公开开庭进行了审理。原告牛森林的委托代理人康丛林及被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司的委托代理人齐奇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告系松滋市兴盛劳务有限责任公司员工。2014年8月22日，松滋市兴盛劳务有限责任公司为其分包承建的武汉市花样城TCL百合庄园项目主体结构工程，在被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险期间为一年，从2014年8月22日起至2015年1月22日止，该保险附加法定伤残鉴定标准保险，限额60万元，附加短期意外伤害医疗保险，限额5万元。2014年12月31日下午，原告在武汉市花样城TCL百合庄园项目施工中，不慎被电锯锯伤左手指，当即被送往中国人民解放军161医院住院治疗，经诊断为：1、左拇指近节完全离断伤；2、左示指指深浅区肌腱断裂；3、左示指尺侧固有动脉、神经断裂。原告共支出医药费28215.39元。2015年5月12日，原告经武汉爱民法医司法鉴定所鉴定，其鉴定意见为：1、被鉴定人牛森林的伤残等级为十级；2、伤后误工休息时间150日、护理时间60日。由于原告系该保险合同中的被保险人，原告因建筑施工而受伤致残，应在保险理赔的范围之内，亦应按保监会规定的标准得到赔偿。原告认为，原告所在的单位为其包括原告在内的员工办理人身意外保险，旨在保障所有参加保险的工人在发生工伤事故后能及时、合理合法的享受保险利益。事故发生后，已向被告及时报案，但被告至今拒不理赔，为维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定，现向荆州区人民法院提起诉讼，请求判令：1、被告给付原告保险金88215.39元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司辩称：1、原告所述保险合同属实，但保险期间不是一年，而是四个月，同时在保险事故发生后，我公司并未收到报案；2、由于我公司未收到原告报案，对于原告受伤的真实性及原告是否为本保险合同的被保险人，请人民法院依法核实；3、若保险合同属实，且原告为本保险合同的被保险人，保险公司愿意赔偿原告医疗费21772元，××赔偿金15000元；4、对于××赔偿金的赔付比例，保险公司已对保险合同中关于××赔偿金赔付比例的特别条款尽到了明确的告知义务，被保险人已经明确了解并知晓了该特别条款，应当按照特别条款的约定进行赔付。
经审理查明：2014年8月22日，案外人松滋市兴盛劳务有限责任公司为其分包承建的武汉市花样城TCL百合庄园项目主体结构工程，在被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，被保险人人数200人，其中包含原告牛森林，保险限额为600000元／人；该建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加法定伤残鉴定标准保险，保险限额：600000／人；附加短期意外伤害医疗保险，保险限额：50000元／人，上述三项保险的保险期间均为：2014年8月22日零时起至2015年1月21日零时止。案外人松滋市兴盛劳务有限责任公司保险经办人曾庆华到被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司领取保单时，被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司的工作人员未就保险条款对曾庆华进行解释说明，曾庆华应被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司工作人员的要求将案外人松滋市兴盛劳务有限责任公司的公章交由被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司的工作人员在建筑工程施工人员团体意外伤害保险投保单上捺印，该投保单投保人声明栏中手写“经保险人明确说明，本单位已完全理解了责任免除、免赔规定等免除保险人责任的条款”的字样系捺印后加注。2014年12月31日下午，原告在武汉市花样城TCL百合庄园项目施工过程中不慎受伤，后经中国人民解放军161医院住院治疗14天，共花去医疗费28215.39元。2015年5月12日，武汉爱民法医司法鉴定所对原告牛森林伤残程度出具武爱法（2015）临鉴字第0770号伤残程度鉴定意见书，其鉴定意见为：1、被鉴定人牛森林的伤残等级为十级；2、伤后误工休息时间150日，护理时间60日。本次保险合同纠纷的争议条款为：附加意外伤害医疗保险（2013）版条款中第五条第一项：“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金”及附加法定伤残鉴定标准保险（2013）版条款第四条：“××程度与保险金给付比例表中十级2.5%”。
另查明：本院在审理本案过程中，为查明被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司是否对保险条款向案外人松滋市兴盛劳务有限责任公司进行解释说明，而要求该公司的保险经办人到庭说明情况，被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司以保险经办人离职为由，未安排保险经办人到庭说明情况。
上述事实有身份证复印件、组织机构代码证、劳动合同书、保险单、投保单、笔录及开庭笔录在卷佐证。
本院认为：保险合同属格式合同，要求双方在签订保险合同时，不仅要求双方具有一般的诚实信用，而且保险人和投保人还应当负担特定的保险人的说明义务和投保人的告知义务。保险人的法定说明义务，要求保险人在订立合同时向投保人详细说明保险合同的各项条款，特别是对保险合同中规定的免除或限制保险人责任的条款作出明确说明。明确说明是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头的形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。综上，保险人是否尽到法定说明义务的判断标准应为实质判断标准而非形式判断标准。本案中，被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司仅履行了形式上的法定说明义务，未举证证明其就保险合同条款中有关免责条款的概念、内容及法律后果等，已用书面或者口头的形式向投保人作出解释，应根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定认定，附加意外伤害医疗保险（2013）版条款中第五条第一项：“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金”及附加法定伤残鉴定标准保险（2013）版条款第四条：“××程度与保险金给付比例表中十级2.5%”的限制保险人责任的条款不产生效力，被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司应在附加法定伤残鉴定标准保险及附加短期意外伤害医疗保险责任限额内，按建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同条款中人身保险伤残评定标准（行业标准）的赔偿系数计算，本院确认原告牛森林××赔偿金49704元（24852元／年×20年×10%）、医疗费28215.39元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司赔偿原告牛森林77919.39元；
二、驳回原告牛森林的其他诉讼请求。
上述确定的给付义务，于本判决生效后十五日内履行，逾期未履行，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费减半收取1002.50元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时按《诉讼费用交纳办法》预交上诉案件诉讼费，收款人：湖北省荆州市中级人民法院，帐号：17×××30，开户行：中国农业银行荆州市长江大学支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员 彭刚
二〇一五年十二月一日
书记员 张乾