呼和浩特铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）内7102民初30号原告呼和浩特市新城区环境卫生管理局（简称环卫局），住所地内蒙古自治区呼和浩特市东风路108号。法定代表人李同伴，环卫局局长。委托代理人廉树广，环卫局安保科科长。委托代理人张占峰，内蒙古盛乐律师事务所律师。被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司（简称保险公司）,住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区昭乌达路87号。负责人侯根成，保险公司总经理。委托代理人谭辰，保险公司职工。原告呼和浩特市新城区环境卫生管理局诉被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2016年3月8日立案受理后，依法适用简易程序于同年4月7日、6月6日公开开庭进行了审理。在第一次庭审过程中，被告保险公司提出追加张燕飞及阳光财产保险股份有限公司呼和浩特中心支公司（以下简称阳光保险公司）为本案被告。本院认为，本案法律关系是责任保险合同纠纷，而被告申请追加的理由是依据侵权法律关系，其不属于同一法律关系，故本院依法驳回其申请。原告委托代理人廉树广、张占峰，被告保险公司委托代理人谭辰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告环卫局诉称，2014年6月原、被告签订保险合同，为原告单位环卫工人投保了雇主责任险，被保险人为原告。保险期限为1年。2014年8月20日7时20分许，张燕飞驾驶车牌号为蒙***号小客车沿展览馆东路由北向南行驶至公铁立交桥桥下时，与由南向北李二女推着的环卫手推车发生碰撞，造成道路交通事故，致李二女受伤。经呼和浩特市公安局交通巡逻警察支队新城区大队认定，张燕飞负本次交通事故的全部责任。李二女系原告单位雇佣环卫工人，事故发生时在其工作责任区从事清扫作业。事故发生后，原告为李二女垫付医疗费20000元。后李二女以雇佣关系将原告诉至呼和浩特市新城区人民法院（以下简称新城区法院）。经审理，新城区法院于2015年1月作出（2014）新民商初字第110号民事判决书，其判决原告向李二女支付各项费用共计106131.56元（扣减了环卫局已付的20000元）。判决生效后，原告向被告提出理赔申请，但被告却拒赔至今。故原告诉至法院，请求被告赔偿保险金126131.56元。被告保险公司未在法定期限内向本院提交书面答辩意见。在开庭审理过程中被告保险公司辩称：1、具体赔偿金额应按照保险单中的“特别约定”和保险条款的约定进行赔付。2、李二女在本次交通事故中无责任，其损失应由责任人张燕飞及阳光保险公司承担。故被告保险公司不承担赔偿责任。原告为证明自己的主张，向本院提交了如下证据材料：第一组，保险合同、保单、人员名册、缴费发票，证明原告向被告投保雇主责任保险。保险期间为2014年6月22日至2015年6月21日。保险期限为1年。意外死亡伤残险的保险限额为45万元。意外医疗保险的赔偿限额为6万元。李二女为原告雇员，且属于原告投保的雇员人员范围内。第二组、判决书、执行通知书、支付凭证，证明原告向李二女赔付了各项费用70000元。第三组，交通事故认定书，证明本案交通事故发生的情形属于保险合同约定的范围。第四组，伤残鉴定书、陪护费收据、医疗费收据、病历，证明李二女伤残等级被评定为十级。因交通事故，李二女花费医疗费65615.96元，护理费1744.2元，住院17天。第五组，呼和浩特市新城区人民法院案款收据，证明原告已将剩余款项向李二女赔付。经质证，被告保险公司对原告提交的上述证据的真实性认可，但对执行通知书、呼和浩特市新城区人民法院案款收据的关联性不认可，对伤残鉴定书依据标准不认可。其认为，原告方按照道路交通责任事故赔偿标准赔付了李二女的伤残赔偿金，而本案责任保险要按照工伤保险进行伤残等级评定。故李二女的伤残等级评定标准不符合保险公司的赔偿依据。被告为证明自己的主张，向本院提交了如下证据材料：第一组、投保单、保险单，证明2014年6月12日原、被告之间签订了雇主责任保险合同。医疗费用险的赔偿限额为60000元。死亡伤残险的赔偿限额为450000元。第二组、民事起诉状，证明被告保险公司是依据上述证据，申请追加张燕飞和阳光保险公司为本案被告。经质证，原告对被告出示的第一组证据真实性认可，但对“特别约定”的内容不予认可。对被告出示的第二组证据的关联性不予认可。对于被告出示的起诉状，因其为复印件且没有其他证据相佐证，故本院不予采信。对于原、被告出示的上述其他证据，真实合法，与本案有关联性，且双方对真实性均无异议，故本院予以采信。经审理查明，2014年6月11日原告环卫局在被告保险公司处投保了雇主责任保险。险种分别为每次事故每人死亡伤残险、每人医疗费用险。对应的责任限额分别为450000元、60000元。保险期间自2014年6月22日至2015年6月21日止。被保险人为环卫局。同时保险单正面特别约定：对于符合条款规定的医疗费用，对每名被保险人每次事故扣除100元免赔额后，按90%的比例进行给付。误工费为30元/天，最多赔偿180天且包含在每人责任限额之内。2014年8月20日7时20分许，案外人张燕飞驾驶车牌号为蒙***号小客车沿展览馆东路由北向南行驶至公铁立交桥下时，与由南向北李二女（系原告环卫局雇佣环卫工人）推着的环卫手推车发生碰撞，致李二女受伤，造成道路交通事故。当天李二女被送至内蒙古自治区人民医院接受住院治疗。其住院17天，花费医疗费65555.96元，药费60元。后经呼和浩特市公安局交通警察支队新城区大队作出的道路交通事故认定书认定，张燕飞负本次交通事故的全部责任，李二女无责任。另查明，李二女于2014年10月21日在新城区法院向环卫局提起了民事诉讼，该诉讼案由为雇佣者受害责任纠纷。新城区法院依法委托了内蒙古医科大学司法鉴定中心对李二女的伤残等级进行了鉴定。鉴定结果为：李二女腹部损伤评定为X级伤残。新城区法院于2015年1月13日作出（2014）新民商初字第110号民事判决书，其判决环卫局向李二女支付医疗费65555.96元，药费60元，护理费1744.2，住院伙食补助费680元、误工费1872.9元等各项费用共计106131.56元（扣减了环卫局已向李二女支付的医疗费20000元）。该判决生效后，环卫局向李二女赔付了50000元。在本案审理过程中，原告环卫局向李二女支付了剩余款项。本院认为，原告环卫局投保了雇主责任保险并缴纳保费，被告保险公司承保并签发保单，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。李二女系原告单位雇佣环卫工人，其在工作期间发生意外伤害，且该事故发生在保险期间内，属于保险事故，保险公司应当依照保险合同的约定在保险责任限额内承担赔偿责任。关于医疗费用保险理赔金的赔付问题，本院认为，根据保险条款第三十条医疗费用范围的规定，药费、陪护费、伙食费均属于医疗费用项下内容。通过庭审查明，原告赔付李二女医疗费65555.96元、药费60元、陪护费1744.2元、伙食费680元，故医疗费用共计68040.16元。因保险单特别约定“医疗费用扣除100元免赔额后，按90%的比例进行给付”，且保险限额为60000元，故被告应向原告赔付医疗费用保险金60000元。因此，原告请求被告赔偿60000元医疗费用的诉讼请求，本院予以支持。关于死亡伤残保险理赔金的赔付问题，被告主张按照保险条款第二十九条的规定（即《伤残赔偿比例表》对应的百分比乘以责任限额）支付对应保险金，本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释二》）第九条的规定，上述保险条款中伤残赔偿金赔付比例条款属于免除或减轻保险人责任条款。根据《保险法司法解释二》第十一条的规定，保险合同订立时，对免除保险人责任条款，保险人应履行提示义务。在本保险条款中，保险人并未作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号等明显标志，故保险人未履行提示义务。且在庭审中被告保险公司也未能提供证据证明其已就比例赔付在投保之前或之时进行了明确说明，故该比例赔付方式对原告环卫局不具有约束力。被告的抗辩观点，本院不予支持。在开庭审理过程中，对于残疾赔偿金的计算方式，原告提出被告可以按照责任限额×10%的标准（即450000×10%）进行赔付，本院认为，该主张是原告在法律允许的范围内对自己主张的权利所作的处分，故对原告请求被告支付45000元残疾赔偿金的诉请，本院予以支持。关于误工费的计算问题，根据保险单的特别约定，误工费认定为30元/天。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定、原告出示的鉴定报告及原告主张的误工费为1872.9元的诉请，本院认定误工费为1872.9元。鉴于庭审中原、被告均表示误工费属于残疾赔偿金项下的内容，且保险条款中也明确约定，故原告请求被告承担误工费1872.9元的诉讼请求，本院予以支持。据此，被告赔付原告死亡伤残保险理赔金共计46872.9元。综上所述，原告请求被告赔偿保险理赔金106872.9元的诉讼请求，本院予以支持.对原告提出的其他诉讼请求，本院不予支持。对于被告提出，根据保险条款第三十四条的规定，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下能够获得赔偿，保险人仅承担差额赔偿责任的答辩观点，因在庭审中被告保险公司未提供相关证据证实被保险人能从其他保险项下获得赔偿，故本院对该答辩观点不予支持。对于被告提出，本案交通事故中原告雇员李二女无责任，该费用应由责任人张燕飞及阳光保险公司承担责任的答辩观点，本院认为，本案为保险合同纠纷，保险事故发生后，被保险人依据保险合同约定向保险公司主张权利并无不当，故该抗辩观点，本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决书生效后十日内向原告呼和浩特市新城区环境卫生管理局支付保险理赔金106872.9元。二、驳回原告呼和浩特市新城区环境卫生管理局的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付义务，将依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1411元，由原告呼和浩特市新城区环境卫生管理局承担192元，被告中华联合财产保险股份有限公司内蒙古分公司承担1219元（于本判决书生效后十日内向原告呼和浩特市新城区环境卫生管理局支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本。上诉于呼和浩特铁路运输中级法院。审判员  陈智宏二〇一六年六月六日书记员  白 海附相关法律条款：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。