山西省介休市人民法院民 事 判 决 书（2015）介民初字第770号原告刘文杰，男。委托代理人郭建凯，介休市义棠法律服务所法律工作者。被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司，住所地晋中市榆次区汇通路142号。法定代表人韩晋武，职务总经理。委托代理人ＸＸ峥，男，系该公司员工。原告刘文杰诉被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘文杰委托代理人郭建凯、被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司委托代理人ＸＸ峥到庭参加诉讼,本案现已审理终结。原告刘文杰诉称：我于2014年7月14日在被告处分别投保愉快人生意外伤害保险，吉祥如意综合保险各两份，保险期间均为一年。2014年11月20日，我在工作期间意外受伤。致使左足第5跖骨骨折，左足5近接跖骨骨折，左足第一趾趾关节脱位，左多处软组织挫裂伤等伤害。经在晋中市第三人民医院住院治疗45天后出院在家疗养至今。原告出院后，曾与被告办理保险理赔未果。原告伤残经司法鉴定为十级伤残。现为维护原告的合法权益，根据相关法律规定，特具状向贵院提起诉讼，请求支持原告以下诉请：一、判令被告在保险责任范围内赔偿原告医疗费5630.91元，住院补助1350元，意外骨折20000元，意外伤残补偿24000元，共计50988.91元。二、诉讼费、鉴定费全部由被告承担。被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司辩称：1、原告确实在我公司投有两份吉祥如意综合保险、两份愉快人生意外伤害保险。保险期间均为2014年7月15日至2015年7月14日。本案的案由为保险合同纠纷，保险合同的重要组成部分有保险条款，投保单或保险凭证组成。投保单和保险单是双方在签订保险合同时的真实意思表示。保险条款的作用为监督投保人及被保险人及约定保险事故发生时保险利益者所得到的保险赔偿标准和赔偿限额。在本案中，两份吉祥如意综合保险单和两份愉快人生保险单意外伤害的特别约定中，已经明确的记载实际赔付金额的计算方式及详细的意外骨折的计算方式和伤残评定标准。我公司愿在保险合同约定及保险条款约束或按照约定的计算方式赔付被告保险人或投保人的损失。2、根据保险法司法解释二第三条、第六条之规定，投保人应当已知道和清楚保险条款约定，故本案赔偿应当按照双方签订的保险合同中保险条款的计算方式进行赔付。原告为支持自己的主张向本院提交以下证据，经被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司质证后，由本院做出以下认定：1、对于保险合同四份及保单、原告刘文杰住院病历一份、医疗费票据4支、及介休市奋庆物资贸易有限公司证明一份、经质证，被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司对以上证据真实性均无异议，经合议庭评议后认为，以上证据形式合法，内容真实，本院均予以采信；2、对于山西省介休司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，经质证，被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司有异议，认为根据双方签订的保险合同中约定的伤残评定标准（中保协发[2013]88号），原告的伤情不构成伤残。经合议庭评议后认为，鉴定意见书证据形式合法，内容真实，本院对其真实性予以采信,但对其关联性不予采信；被告为反驳原告的诉讼请求向本院提交以下证据：愉快人生意外医疗保险条款一份；安康保意外骨折保险条款一份及愉快人生意外伤害保险条款。原告对上述证据的真实性没有异议，但主张原告与被告签订保险合同时并未见到上述条款。本院审查后对上述条款的真实性予以认定。根据以上认定的证据，并结合原、被告陈述，本院查明案件事实如下：2014年7月14日，原告刘文杰在被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司投保“吉祥如意综合保险”及“愉快人生意外伤害保险”各两份，保险期限均为为一年。其中“愉快人生保险”约定意外身故残疾保险金额每份为80000元，“吉祥如意综合保险”约定的意外伤残保险金额每份为40000元。且该二份保险关于意外伤残的保险责任适用险别均为“愉快人身意外伤害保险”。“吉祥如意综合保险”约定的意外骨折保险金额每份为10000元。且保险单载明，意外骨折适用的险别为“安康宝意外骨折医疗补助保险”。“愉快人生保险”约定意外医疗每人保险金额为5000元，其中免赔额为100元，给付比例为80%；“吉祥如意综合保险”约定意外医疗保险金额每份为2000元。“愉快人生保险”及“吉祥如意综合保险”均约定保险公司需依照被保险人合理的住院天数，按照30元日标准给付“意外伤害医疗补助金”。另查明，原告刘文杰于2014年11月20日在工作期间受伤，并于当日进入晋中市第三人民医院住院治疗，经诊断为左足第五跖骨骨折、左足5近节跖骨骨折、左足第1趾跖关节脱位、左足多处软组织挫裂伤。治疗45天后，于2015年1月5日出院。期间共花费医疗费5631.91元，2015年4月30日经山西省介休司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定为“刘文杰的伤残等级为十级”。以上为本案事实。本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告刘文杰在被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司投保愉快人生意外伤害保险，吉祥如意综合保险各两份。双方已形成保险合同关系，故原、被告应按照合同约定全面履行各自的合同义务。庭审中，原告刘文杰主张其与被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司签订“愉快人生意外伤害保险”及“吉祥如意综合保险”时并未见到前述保险合同的保险条款，且已足额缴纳保险费，故双方签订的前述保险合同已生效，保险合同内容包括保险条款，故视为原告已阅读保险条款。合同双方需按照约定履行合同(包括条款约定)项下的义务。双方签订的“吉祥如意综合保险”约定意外骨折保险金额为10000元；愉快人生意外伤害保险约定意外身故伤残保险金额为80000元，住院津贴保险金额为5400元（特别约定：按照住院天数，根据每天30元的标准给付）；另原告刘文杰为仓库保管员，根据双方签订的合同，职业风险类别属于一类。对于原告主张的医疗费，本院依据以上认定的医疗费票据，认定原告支出的合理医疗费共计5631.91元。原告刘文杰同时在被告处投有两份“愉快人生意外伤害保险”，每份愉快人生意外伤害保险的意外医疗保险金额为5000元，该医疗费费用没有超过两份意外医疗保险金额之和（5000元*2份），且原被告双方均认可原告刘文杰是在工作期间受到伤害，根据“愉快人生意外伤害保险”保险单的约定，工作期间发生意外事故，实际给付保险金额在实际给付保险金额内全额给付，不乘以执业类别，故被告应向原告支付的医疗费为5631.91元；对于原告主张的住院医疗补助金，应依据双方签订的保险合同的约定，按照30元日的标准计算，计算为1350元（30元日*住院45天）；对于原告主张的意外骨折医疗补助保险，依据双方签订的“吉祥如意综合保险”的约定，意外骨折医疗补助保险保险金额为10000元每份，原告投保两份该险种。原告主张被告应向其支付意外骨折医疗补助金共2万元，被告却认为应按照保险条款中的约定赔付比例表来计算该补助金。本院认为，保险条款中关于“人身保险骨折程度与保险金给付比例表”已以黑体字的形式向投保人作出了充分的提示，而原告病情为左足第5跖骨骨折，左足5近接跖骨骨折，左足第一趾趾关节脱位，左多处软组织挫裂伤。故依照“吉祥如意综合保险”保险条款附表载明的“人身保险骨折程度与保险金给付比例表”计算标准，原告骨折属于“所有其他骨折”,故应得意外骨折医疗补助保险金为600元（10000元份*3%*2份）；对于原告主张的意外伤残补偿，因原告刘文杰提交的山西省介休司法鉴定中心司法鉴定意见书是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2006j）十级14条的规定，鉴定为刘文杰左足损伤构成十级伤残。但双方签订的“愉快人生意外伤害保险”、“吉祥如意综合保险”所依据的保险条款约定，只有在被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180天内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(中保协发【2013】88号)》所列残疾之一的，保险人根据按该标准所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。且该《人身保险伤残评定标准(中保协发【2013】88号)》字体为黑体，显然保险公司就该伤残评定标准已作出了明确的提示。而原告的鉴定结论并非依照双方所签订的保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准(中保协发【2013】88号)》作出。故对于原告刘文杰所提交的鉴定结论，不予认定，对于原告的该项主张，不予支持。综上所述，被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司应在“愉快人生意外伤害保险”责任范围内支付原告刘文杰医疗费5631.91元、住院补助1350元、在“吉祥如意综合保险”保险责任范围内支付原告刘文杰意外骨折医疗补助保险金为600元，以上共计7581.91元。故依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院最高院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第三条、第九条、第十一条之规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司于本判决生效后10日内向原告刘文杰支付医疗费5631.91元、住院医疗补助金1350元、意外骨折医疗补助保险金600元，以上共计7581.91元；二、驳回原告刘文杰的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1075元，由原告刘文杰负担1025元，由被告天安财产保险股份有限公司晋中中心支公司负担50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于晋中市中级人民法院。审 判 长  杨学武审 判 员  仝梁栋人民陪审员  刘英飞二〇一五年七月十六日书 记 员  王 鑫