广东省阳江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）阳中法民二终字第19号
上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司。住所地：阳江市江城区三环路***号。
负责人：梁瑞勇，该公司总经理。
委托代理人：欧世华，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：广东省阳江市建安集团有限公司。住所地：阳江市江城区东风三路**号。
法定代表人：梁荣照，该公司总经理。
委托代理人：林显华，广东真智律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司（以下简称平安保险阳江支公司）因与被上诉人广东省阳江市建安集团有限公司（以下简称建安集团公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服阳江市江城区人民法院（2014）阳城法民二初字第399号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2014年7月2日，建安集团公司向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、平安保险阳江支公司支付保险金16万元给建安集团公司；2、本案诉讼费用由平安保险阳江支公司承担。主要事实和理由是：2012年6月27日，建安集团公司与平安保险阳江支公司签订一份《建筑工程一切险》合同，约定：第三者责任每次事故人身伤亡赔偿限额为100万元。保险期间从2012年6月28日0时起至2013年10月27日24时止。同年7年5日，建安集团公司与平安保险阳江支公司又签订一份《短期健康保险和意外伤害保险》，保险期间从2012年7月6日0起至2013年11月5日24时止，合同约定：建筑工程团体意外伤害保险30万元／人，建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元／人。
2012年9月7日，建安集团公司的新入职木工梁基晌在工作时不慎被铁钉射伤右眼，梁基晌分别在阳江市人民医院住院治疗9天，用去医疗费3331.07元，在中山大学附属眼科医院住院治疗7天，用去医疗费13606.86元，在阳江光明眼科医院住院治疗10天，用去医疗费4866.78元，在广州军区医院复诊用去门诊医疗费1166.80元，建安集团公司共用去医疗费22971.51元。2013年1月7日，阳江市人力资源和社会保障局作出阳人社工认字（2013）6号《认定工伤决定书》，认定梁基晌属于工伤。2014年4月1日，阳江市劳动能力鉴定委员会作出阳劳能伤鉴（2014）73号《劳动能力鉴定结果通知书》，综合评定梁基响为伤残七级，停工留薪期为12个月。
2014年5月15日，梁基晌向阳江市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁，请求建安集团公司支付医疗费22971.51元、住院伙食补助费910元（26天×35元／天）、护理费1560元（26天×60元／天）、停工留薪期间工资61200元（12个月×5100元／月）、一次性伤残补助金66300元（13个月×5100元／月）、一次性工伤医疗补助金30600元（6个月×5100元／月）、一次性伤残就业补助金127500元（25个月×5100元／月）、劳动能力鉴定费240元和交通费2987元，合计314268.51元。该案在仲裁委的主持下达成调解协议：由建安集团公司支付梁基晌工伤保险待遇共160000元，终结该仲裁案。现建安集团公司已支付梁基晌105000元。2014年6月初，建安集团公司向平安保险阳江支公司提出理赔申请，平安保险阳江支公司以建安集团公司未能提供安监部门出具的事故证明为由拒绝理赔。
平安保险阳江支公司辩称：（一）建安集团公司在平安保险阳江支公司处购买短期健康保险及意外伤害保险。根据投保单中的免责条款第九条，本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时，需提供建筑安全主管部门出具的已确认保险事故性质的相关证明，否则不予承担赔偿。在本案中，建安集团公司并没有提供相关部门出具的证明，所以对建安集团公司的诉请不予承担赔偿责任。（二）根据条款以及合同约定，平安保险阳江支公司只是负责赔偿医疗费及残疾赔偿金两项。所以对于建安集团公司诉请的住院伙食补助费，护理费，停工留薪的工资，一次性工伤医疗补助金，一次性就业补助金，劳动能力鉴定费以及交通费均不属于保险责任。其仅负责按照社保医疗主管部门规定可报销的部分，医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例支付医疗保险金。所以，建安集团公司诉请的医疗费应扣减100元后，平安保险阳江支公司再按8成赔付，并且赔付的医疗费不能超过2万元。
原审法院查明：2012年7月3日，建安集团公司建安集团公司作为投保人，为在建安集团公司所属的建筑工程施工现场从事管理和作业并与建安集团公司建立劳动关系的人员向平安保险阳江支公司投保短期健康保险和意外伤害保险，保险合同约定：平安建筑工程团体意外伤害保险30万元／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元／人，意外伤害残疾的评残标准执行《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB／T16180-2006），伤残等级一级至十级对应的给付金额分别为20万元、18万元、16万元、14万元、12万元、10万元、8万元、6万元、4万元、2万元，评残标准替代《平安团体意外伤害保险条款》中的《残疾程度与给付比例表》。在保险责任范围内，被保险人发生的医疗费用超过2000元的部分按100%给付意外伤害医疗保险金。保险期间自2012年7月6日0时起至2013年11月5日24时止。
梁基响于2012年9月7日入职建安集团公司工作，负责工地木工工作，双方没有签订书面劳动合同，口头约定月工资为5100元。2012年9月8日，梁基响在工作时不慎被铁钉射伤右眼。梁基晌因本次事故在阳江市人民医院入院治疗，从2012年9月10日入院至2012年9月18日出院，住院9天，用去医疗费3075.07元，出院后进行门诊治疗，用去医疗费350元。在中山大学附属眼科医院入院治疗，从2012年10月23日至2012年10月29日，住院7天，用去医疗费9526.18元，出院后进行门诊治疗，用去医疗费4051.68元（医药费3795.68元＋诊金挂号费256元）。在阳江光明眼科医院入院治疗，从2013年3月30日至2013年4月8日，住院10天，用去医疗费3076.48元，出院后进行门诊治疗，用去医疗费1790.3元。在广州军区医院复诊用去门诊医疗费2171.6元，建安集团公司共用去医疗费24040.31元。2013年1月7日，阳江市人力资源和社会保障局作出阳人社工认字（2013）6号《认定工伤决定书》，认定梁基晌受伤属于工伤。该局核实：2012年9月8日16时，梁基响在建安集团公司承建的阳东县人民医院住院综合工程工地一楼电梯口旁钉梁底板时，被工友冯国良工作处甩出的铁钉射伤右眼，木工班组负责人阿周送其到阳东县人民医院治疗，9月10日到阳江市人民医院住院治疗，10月23日转中山大学附属眼科医院治疗。2014年4月1日，阳江市劳动能力鉴定委员会作出阳劳能伤鉴（2014）73号《劳动能力鉴定结果通知书》，综合评定梁基响为伤残七级，停工留薪期为12个月。
2014年5月15日，梁基晌向阳江市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁，请求建安集团公司支付医疗费、住院伙食补助费、护理费、停工留薪期间工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、劳动能力鉴定费和交通费，合计314268.51元。该案在仲裁委的主持下达成调解协议：由建安集团公司支付梁基晌工伤保险待遇共160000元，终结该仲裁案。截至2014年6月23日，建安集团公司已支付梁基晌105000元，余款待梁基响协助建安集团公司做好保险理赔手续后再支付。2014年6月26日，建安集团公司与梁基响签订一份《补充协议》，双方约定：建安集团公司为梁基响在工地投保的《短期健康保险和意外伤害保险》的保险索偿权由建安集团公司行使，建安集团公司为该保险的受益人，由建安集团公司向保险公司提出理赔请求，或提起诉讼请求保险金。建安集团公司向平安保险阳江支公司申请理赔未果，遂向原审法院提起诉。
庭审中，平安保险阳江支公司主张建安集团公司并没有提供相关部门出具的证明，无法证明事发时工地是否有具体的保护措施，该工地生产是否符合安全生产的标准，对事故的确认以及伤者受伤等情况，所以平安保险阳江支公司对建安集团公司的诉请不予承担赔偿责任。建安集团公司对此认为，阳江市人力资源和社会保障局已经对伤者梁基响在工地作业时受伤做出了认定工伤的决定书，本案的事故性质已被阳江市人力资源和社会保障局认定为工伤，不需要安监部门再对事故性质作认定。本案的意外伤害保险实际是对于在工地工伤的一种保险赔偿，而平安保险阳江支公司单方拟定的保险条款约定必须要提供安监部门的相关事故证明。因此上述保险条款是霸王条款，应属无效。
原审法院认为：本案是被保险人遭受意外伤害及由此致残后，在履行意外伤害保险合同过程中所发生的纠纷，本案为意外伤害保险合同纠纷。建安集团公司和平安保险阳江支公司双方在平等、自愿的基础上签订的保险合同系双方真实意思表示，主体适格，内容没有违反法律规定，是合法有效的。建安集团公司已按合同约定履行了向平安保险阳江支公司缴交保险费的义务，平安保险阳江支公司亦应按合同的约定，对被保险人梁基响在事故中遭受意外伤害及由此致残的损失根据短期健康保险和意外伤害保险合同约定进行理赔。建安集团公司作为投保人已向被保险人梁基响支付赔偿款105000元，剩余的55000元待建安集团公司办理完理赔手续后再支付给梁基响。而梁基响也与建安集团公司签订了书面协议，指定建安集团公司作为本案的保险受益人，由建安集团公司向平安保险阳江支公司索偿，所得保险金归建安集团公司所有。因此，建安集团公司对被保险人梁基响享有保险利益，根据保险合同约定，建安集团公司可对上述损失在保险责任限额内向平安保险阳江支公司索赔。
本案争议的焦点是：一、平安保险阳江支公司能否依照保险单中特别约定（第9条免责条款）免除对建安集团公司的赔偿责任；二、如何核定本案保险赔偿范围。
对于焦点一，双方签订合同时在保险单中特别约定第9条“本保险单意外伤害身故或残疾出险理赔时提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和材料”，目的是在理赔时要核实发生事故时该工地是否符合安全生产的标准，对事故的确认以及伤者受伤、伤情等情况，否则不予理赔。而本案伤者梁基响受建安集团公司的雇请在建安集团公司的工地上受伤的事实已被阳江市人力资源和社会保障局于2013年1月10日作出的阳人社工人字（2013）6号《认定工伤决定书》依法认定为工伤。上述《认定工伤决定书》已经生效，并已核实了本案事故发生的全过程，足以确认本案事故的性质和原因，其相对于有关部门出具的证明更具有证明力。且根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第二十条“……保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实的部分不承担给付保险金的责任。……”的规定，只有未能提供的材料导致无法核实保险的真实性时，保险人方可拒赔。而本案中建安集团公司提供的《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结果通知书》证据足以认定本次事故的性质。因此，平安保险阳江支公司在本案中以建安集团公司理赔时未能提供相关部门出具的证明为由而免除其对建安集团公司的赔偿责任，理据不足，不予采纳。
对于焦点二，如何核定本案的保险赔偿范围的问题。保险单中已特别约定：平安建筑工程团体意外伤害保险30万元／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元／人，意外伤害残疾的评残标准执行《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB／T16180-2006），伤残等级一级至十级对应的给付金额分别为20万元、18万元、16万元、14万元、12万元、10万元、8万元、6万元、4万元、2万元。在保险责任范围内，被保险人发生的医疗费用超过2000元的部分按100%给付意外伤害医疗保险金。因此，平安保险阳江支公司应承担的保险责任包括：1、医疗费，伤者梁基响共用去医疗费24040.31元，应由平安保险阳江支公司在意外伤害医疗保险3万元／人的赔偿限额内进行赔偿。平安保险阳江支公司辩称其仅负责按照社保医疗主管部门规定可报销的部分，医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例支付医疗保险金，并且赔付的医疗费不能超过2万元。保险单中特别约定的第10条已经明确约定“被保险人发生的医疗费用超过2000元的部分按100%给付意外伤害医疗保险金”；另外，医院对患者使用何种药物是医生根据专业判断和治疗情况而决定，因此实际支出的医疗费应予以认定。平安保险阳江支公司上述的辩称意见，依法无据，不予采纳。2、残疾保险金，梁基响构成七级伤残，依照合同的约定，对应保险单中规定的级别，应获得的残疾保险金为8万元，由平安保险阳江支公司在意外伤害保险30万元／人的赔偿限额内进行赔偿。建安集团公司请求平安保险阳江支公司按工伤保险待遇的项目进行赔偿，依法无据，不予支持。综上，本案中平安保险阳江支公司承担的保险赔偿金应为104040.31元（24040.31元＋80000元）。建安集团公司的请求超出本院核准的赔偿范围，超出的部分不予核准。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用民事诉讼若干证据的规定》第二条的规定，判决如下：（一）中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司在意外伤害保险限额内赔偿104040.31元给广东省阳江市建安集团有限公司。（二）驳回广东省阳江市建安集团有限公司的其他诉讼请求。案件受理费3500元，由广东省阳江市建安集团有限公司负担1225元，中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担2275元。
平安保险阳江支公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销阳江市江城区人民法院（2014）阳城法民二初字第399号民事判决，改判平安保险阳江支公司不予承担保险赔偿责任。主要事实和理由是：保险单特别约定中第9条注明了出险理赔时，需提供建筑安全主管部门出具的安监证明，否则不予承担赔偿责任。上述免责条款，上诉人已经明确进行了解说，被上诉人对该条款也是没有争议的，因此该条款是有效的。至于医疗费用的赔偿方式问题，保险条款第五条第（三）款和保险单特别约定中第10条有约定，保单的特别约定是对保险条款的补充，就本案而言，应当按照保险条款约定的超过100元的费用扣除100元后按照80%进行赔付。综上所述，原审判决认定事实不清，判决错误，恳请二审予以纠正，支持上诉人的上诉请求。
建安集团公司辩称：1、建筑安全主管部门出具的安监证明并不是保险理赔的必要条件和唯一条件，工伤事故发生后，建安集团公司曾经到安监部门反映过情况，因为工伤事故的认定不是安监部门的职责，因此安监部门没有出具相关的手续证明。保险单特别约定中第9条把不属于安监部门的职责作为合同要件，因此该约定条款属于霸王条款。认定梁基响工伤的事实已经有了行政主管部门阳江市人力资源和社会保障局的《认定工伤决定书》和阳江市劳动能力鉴定委员会的《劳动能力鉴定结果通知书》为凭，因此平安保险阳江支公司应当理赔。2、至于医疗费用的赔偿方式问题，保险条款第五条第（三）款和保险单特别约定中第10条都是合同的内容，但这两个约定明显有冲突，应该认定为保险单特别约定中第10条是对保险条款第五条第（三）款的变更，对医疗费的赔付，从有利于被保险人考虑应当按照保险单特别约定中第10条的约定100%赔付。
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案争议焦点是：（一）没有提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质有关的证明和资料，是否可以拒赔。（二）医疗费用的赔偿问题，是适用保险条款第五条第（三）款还是保险单特别约定中第10条的约定。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，发生保险事故后，投保人、被保险人或者受益人应当尽其所能向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案的保险事故是工地施工人员的意外伤害事故，保险事故发生后，建安集团公司已经提供了行政主管部门阳江市人力资源和社会保障局的《认定工伤决定书》和阳江市劳动能力鉴定委员会的《劳动能力鉴定结果通知书》，足以认定梁基响工伤的事实，也属于平安建筑工程团体意外伤害保险的责任范围。因此，平安保险阳江支公司应当履行理赔的义务。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对合同格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。对于医疗费用的赔偿问题，保险条款第五条第（三）款和保险单特别约定中第10条的约定明显有冲突，建安集团公司选择适用保险单特别约定中第10条的约定进行理赔，应予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人平安保险阳江公司的上诉请求理据不足，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2380元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张国雄
审 判 员 张 正
代理审判员 蔡旻霏
二〇一五年二月二十七日
书 记 员 叶宝宁