山东省金乡县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）金民重字第17号
原告赵玉香。
原告薛秋霞。
二原告共同委托代理人王大鲁。
二原告共同委托代理人张鲁南。
被告金乡县人民医院。
法定代表人宋昌稳，院长。
委托代理人陈效峰。
原告赵玉香、薛秋霞与被告金乡县人民医院医患纠纷一案，本院于2012年7月5日作出（2011）金民初字第983号民事判决，原告赵玉香、薛秋霞与被告金乡县人民医院均不服该判决，向济宁市中级人民法院提起上诉，2012年12月20日济宁市中级人民法院作出（2012）济民终字第1747号民事裁定，撤销金乡县人民法院（2011）金民初字第983号民事判决，发回本院重审。本院于2013年7月23日重审立案受理后，依法另行组成合议庭，于2013年8月29日公开开庭进行了审理。原告薛秋霞及其与赵玉香的共同委托代理人王大鲁、张鲁南、被告金乡县人民医院的委托代理人陈效峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告赵玉香、薛秋霞共同诉称，受害人薛金荣于2011年5月11日因声音嘶哑及头痛去被告处治疗，经被告检查为脑梗死、垂体增大，同日经被告超声检查为肝右叶内中等回声、右肾上极与肝之间低等回声、腹腔胀气明显，建议进一步检查。之后，被告为薛金荣行鼻毛肿瘤切除术，薛金荣在被告处住院20天。薛金荣从被告处出院后，痛苦得彻夜难睡，2011年6月1日到济宁医学院附属医院（以下简称济宁附院）检查，××薛金荣鼻腔内有两条纱条未取出，又经检查××薛金荣为肺癌晚期，并转移到肝、肾，无法进一步救治而死亡。通过上述事实证明：薛金荣因声音嘶哑而入院，被告应详细检查薛金荣的喉、肺等部位，但被告未尽详细检查之义务，导致薛金荣肺部癌变未能及时××，延误了薛金荣的治疗时机；薛金荣入住被告处，已经超声检查出薛金荣的肝、肾及腹腔有××变，但被告未采取任何继续检查确诊及治疗措施，属于明显过错；薛金荣在被告处行鼻毛肿瘤切除术，该鼻毛肿瘤是良性的，与恶性肺癌相比，显然没有治疗的必要性，而应先治恶性肺癌，被告本末倒置，属于错误治疗方案；被告在鼻毛肿瘤手术后，又将两个纱条遗留在鼻腔内，更是严重的医疗过错；该过错又导致加速薛金荣的癌细胞扩散。综上，被告延误薛金荣的治疗时机，对薛金荣实施鼻毛肿瘤手术遗留纱条的过错导致癌细胞加速扩散，以至造成薛金荣死亡的后果，应依法承担相应的责任，请求判令被告赔偿因医疗过错给原告造成的损失13.2万元。庭审期间原告变更诉讼请求为130247元。诉讼请求清单：1、要求被告返还在其住院的费用8827.7元；2、薛金荣在济宁附院的治疗费用6415.9元；3、交通费316元；4、42天的护理费杨斌4200元、薛新革3360元；5、薛金荣住院期间的伙食补助费42天×20元＝840元；6、丧葬费16846元；7、死亡补偿金6990×13＝90870元；8、精神补偿费20000元。以上2至8项合计为142846.3元。要求被告赔偿第1项及第2项至第8项的85%（8827.7+142846.3×85%＝130247元）。
被告金乡县人民医院（以下简称金乡医院）辩称，患者的死亡与被告的医疗行为不存在因果关系。1、患者是因肺癌晚期并转移到肝、肾不治死亡，与被告的治疗无因果关系。原告2011年5月11日在被告医院治疗时，存在脑梗死、××、垂体瘤、缺血性心脏病等多种疾病，术前检查又××肝内有占位，术后继续检查肝强化CT及甲胎蛋白、癌胚抗原，在病人检查结果尚未完全报告的时候，病人要求出院，劝阻无效后签字自动出院，其患者肺癌晚期并转移肝、肾不治死亡，与被告的医疗行为不存在任何因果关系。2、被告医院在对患者治疗垂体瘤中虽然鼻腔内填塞的纱条未及时取出，但经济宁市医患维权协会医疗责任评定工作委员会评定：××患者取出鼻腔内填塞的纱条，但未给患者造成其他损害。”故原告的诉求不能成立。3、患者入院时已进行胸透检查，未××肺部占位病变，且病人无呼吸困难、咳血等肺癌症状体征，故不存在肺癌不能及时××治疗的情况。××患者肝内有占位后，及时请普外科会诊并进行肝强化CT及甲胎蛋白、癌胚抗原检查，在病人检查结果尚未完全报告的时候，病人要求出院，劝阻无效后签字自动出院，医院已进行相关检查，不存在治疗过错。由于术前未有肺癌表现，颅脑磁共振检查时××垂体瘤，具有手术指征，不存在本末倒置。综上，患者的死亡系自身恶性肿瘤晚期并转移不治死亡，与被告的医疗行为不存在任何因果关系，根据《侵权责任法》第五十四条的规定，原告如认为被告有过错，其过错与所谓损害结果之间存在因果关系，应承担申请医疗损害鉴定的举证责任，被告将根据合法的鉴定结论确定是否承担赔偿责任。
经审理查明，2011年5月11日，薛金荣以声音嘶哑7天、门诊诊断：脑梗死、××、缺血性心脏病，入住被告金乡医院进行治疗。入院诊断：脑梗死、××、缺血性心脏病、垂体瘤。出院主要诊断：垂体瘤；其它诊断：脑梗死、××、缺血性心脏病。同年5月13日薛金荣由神经外科门诊转入神经外病房，5月18日被告金乡医院与薛金荣的家属沟通并签订手术协议，于当日11时行“经鼻孔垂体瘤切除术”，术后“典仿纱布条填塞”，给予抗感染及对症治疗。5月27日薛金荣在被告处的上腹部CT检查报告单意见：1、肝右叶低密度灶、转移瘤代排、建议进一步检查；2、胰腺增粗。5月28日住院病历查房记录显示，主治医师会诊建议进一步查肿瘤指标AFP、CEA，医嘱强的松减量，其余同前、再观；5月30日院病历查房记录显示，主治医师查房、病人要求出院、准予出院，建议2周后复查颅脑MRI、1月后行放射治疗、不适来诊、该病人病理结果暂未回报、普外科门诊复查。当日薛金荣的亲属在被告的自动出院申请书中签名薛金荣出院。
2011年6月1日，薛金荣以入院诊断为肺占位性质待诊，在济宁附院住院进行治疗，主要诊断：左肺小细胞肺癌；其他诊断：纵隔淋巴结、双肺、肝脏、肾上腺、骨转移，柱塞性肺炎、慢性阻塞性肺炎、××、脑垂体瘤术后、腰椎间盘突出症、鼻腔填塞后。济宁附属医院出院记录显示，薛金荣入院情况：患者老年男性，既往有××、腰椎间盘突出症、垂体瘤切除史。因“查体××肺占位半月余”收入院。查体：36.6C\\\P75次/分、P20次/分、BP140/80mmHg,神志清，精神可，通状胸，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音；心率57次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：2011-5-31胸部CT示：左上肺门叶阻塞性炎症：考虑中央型肺癌并肺内转移、纵隔淋巴结肿大；支气管炎、肺气肿；右侧肾上腺增粗，建议复查。入院诊断：（1）肺占位性质待诊、肺癌、阻塞性肺炎（2）慢性阻塞性肺疾病（3）××（4）腰椎间盘突出症。诊疗经过：入院后给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，盐酸氨溴索化痰，多索茶碱平喘等治疗，并完善相关辅助检查，肝功、胸部增强CT。胸外科会诊，诊断：左肺小细胞癌，双肺转移，肝转移，肾上腺转移；处理：无手术指征，建议请肿瘤科会诊；内二科会诊，诊断为左肺小细胞癌（广泛期）；肿瘤科会诊意见：1.病人属于晚期肺癌，预后差；2.排除禁忌后行全身化疗。行颅脑MR：1、双方射冠、半卵圆中心多发缺血、变性灶；2、鞍上区结节影，建议增强扫描；3、鼻腔内异常信号，考虑慢性炎症，恶性肉芽肿待排；4、双侧蝶窦、筛窦、上颌窦及乳突炎症；神经外科会诊，诊断：垂体瘤术后。处理：根据手术时间，鼻腔填塞物可拔除，因鼻腔填塞物较深，建议请耳鼻喉科会诊拔除鼻腔填塞物。耳鼻喉科会诊，查体：双侧鼻腔粘膜充血，双侧鼻腔内见纱条填塞，鼻甲无肥大，鼻中隔大致居中，副鼻窦无压痛，初步诊断为：鼻内窥镜垂体瘤切除术后、鼻腔填塞后。处理：1.建议耳鼻喉门诊行视频鼻内窥镜检查，请神经外科会诊明确能否取出鼻腔填塞物；2.明确纱条填塞数量，如需取出，再联系。耳鼻喉科医师于门诊在鼻内窥镜下撤出左侧鼻腔纱条一条，右侧鼻腔见纱条进入蝶窦，剪断蝶窦外侧纱条，由于不知手术具体情况及蝶窦骨质是否有破坏，故未取出蝶窦纱条，建议请手术者取出蝶窦纱条。经上述积极治疗后，患者病情较前好转，拒绝进一步检查和治疗，并在同年6月13日要求当日出院。出院诊断：（1）左肺小细胞肺癌纵隔淋巴结、双肺、肝脏、肾上腺、骨转移；（2）阻塞性肺炎；（3）慢性阻塞性肺疾病；（4）××。（5）脑垂体瘤术后；（6）腰椎间盘突出症；（7）鼻腔填塞后；（8）低钠低氯血症；（9）肝功损害。治疗效果：好转。出院情况：患者声音嘶哑、头晕、恶心较前减轻，未诉明显咳嗽、咳痰、憋喘等不适，饮食较前改善，睡眠可，二便规律。查体：BP150/80mmHg，神志清，精神欠佳，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；心律规整，心音可，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。出院医嘱：（1）注意休息，高盐低脂饮食，定期检测血压，避免受凉感冒劳累；（2）院外继续药物巩固支持治疗。（3）建议尽快完善相关检查和尽快行全身化疗；（4）建议到患者行手术的医院复查请手术者取出鼻腔填塞物。（5）头孢氨苄缓释片，每次两片（0.5）g，每天两次；（6）硝苯地平缓释片，每次一片（10mg）,每天两次；（7）水飞蓟宾葡甲胺片，每次两片（100mg），每天三次；（8）3天后复查血电解质、肝功，定期复查胸部CT等。出院后同年7月17日薛金荣因病死亡，在金乡县公安局羊山派出所注销户口。
案件原审第一次庭审中，被告提交了“济宁市医患维权协会医疗责任评定工作委员会评定意见”，以证明虽未能按时给患者取出鼻腔内填塞的纱条，但未给患者造成其它损害；患者中心性肺癌与鼻腔内纱条遗留无因果关系；调解建议赔偿一万元，双方未同意。该意见对薛金荣病案进行了分析，分析意见为，根据医患双方提交的材料、陈述、答辩及提问，专家评定组综合分析认定：1、经治医师责任心不强，工作粗心大意，未能按时给患者取出鼻腔内填塞的纱条，但未给患者造成其它损害。2、患者中心性肺癌与鼻腔内纱条遗留无因果关系。结论：综上分析，根据协会专家组意见，建议医疗机构一次性赔偿患方一万元。
原审第二次庭审中，原告提交了“济宁市医患纠纷人民调解委员会的证明”一份，以证明被告提交的“济宁市医患维权协会医疗责任评定工作委员会评定意见”已被撤销。内容为：“薛金荣与金乡医院的医患纠纷，经济宁市医患纠纷人民调解委员会调解，因双方未达成协议，撤销调委会向金乡医院出具的评定意见。”
对于被告在为薛金荣的治疗当中是否存有过错、薛金荣的肺癌死亡与被告的治疗是否存在因果关系，原审第一次庭审中原告认为应由被告申请，被告认为应由原告申请，本院指定由被告进行申请鉴定。期间原被告双方也进行了协商，本院也多次与原、被告做工作，释明如果没有司法鉴定，案件难以下结论。后被告同意出鉴定费，但不同意申请，要求原告写申请，原告没有写申请，被告在规定期限内也未提交申请。原审第二次庭审中，被告提出申请，要求鉴定被告对患者薛金荣的医疗行为是否存在过错、患者薛金荣的死亡与被告医疗行为是否存在因果关系。但原告认为被告在法院规定期间未提交申请，应视为放弃权利，应推定被告对患者薛金荣的医疗行为存在过错，患者薛金荣的死亡与被告医疗行为存在因果关系。
重审过程中，本院分别于2013年7月23日、2013年8月1日（开庭前）和2013年8月29日（开庭时）对原告薛秋霞、赵玉香进行告知和释明：要证明金乡医院的治疗行为与薛金荣死亡之间是否存在因果关系，根据我国《侵权责任法》的规定，应由原告提出鉴定申请，否则应承担不利法律后果。原告态度明确，表示不申请鉴定。
重审中原被告双方均没有提及“济宁市医患维权协会医疗责任评定工作委员会评定意见”和“济宁市医患纠纷人民调解委员会出具的证明”。
另查明，原告赵玉香系薛金荣之妻，原告薛秋霞系薛金荣、赵玉香之女。原告提供患者薛金荣的住院病案、医疗费单据、金乡县新农合住院补偿结算单、赔偿清单，以证明薛金荣在被告处共住院19天，支出医疗费14717.7元，新农合报销5890元，个人支付8827.7元；在济宁附属医院住院12天，支出医疗费9223.9元，新农合报销2808元，个人支付6415.9元。原告方还提供了656元的医疗费单据和316元交通费单据，以此证明薛金荣在治疗疾病期间支出。经查明，原告提供的656元的医疗费单据中，除了2011年5月31日5元挂号费单据和2011年6月21日16元的其他费用的单据外，其它大部分均是2010年至2011年4月薛金荣到被告处就诊前的单据；关于原告提供的316元的交通费单据中，有104元的车票，打印时间均是在2011年8月至9月期间薛金荣死亡后发生的交通费用。原告还提供了金乡县金兴经济园满意水果批发部和金乡县金乡镇爱民水暖部的证明，主张证明薛金荣住院期间有两名陪人因陪护误工费为7560元。
上述事实，由原、被告的陈述、原、被告提交的金乡医院及济宁附院住院病案、医疗费单据、新农合医疗住院补偿结算单、交通费单据、常住人口登记卡、诉求清单、本院告知笔录、开庭笔录等在卷为凭。
本院认为，被告在为患者薛金荣行“经鼻孔垂体瘤切除术”后未能及时取出鼻腔内填塞的纱条事实清楚，被告对患者薛金荣两次治疗而产生的损失应予以赔偿，本院对原告请求的治疗费、交通费、陪人费、伙食补助费等合理部分应予支持。因原告在诉讼请求清单中列明，除请求被告承担8827.7元治疗费外，还请求被告承担其余费用的85%，其诉讼请求范围内的合理部分应予支持。被告应赔偿原告治疗费14281.2元（8827.7+6415.9×85%）、交通费180.2元（212元×85%）、挂号费5元、其他治疗费16元。关于护理费问题，因二原告仅提供了护理人员40天的两份误工费证明，不足以证明其劳动关系及收入状况，原告主张护理费按7560元计算，无事实依据，本院不予支持；根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”根据以上规定，原告没有出具医疗机构或者鉴定机构出具的护理人员人数，只能按一名护理人员计算；对于护理费标准，应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，薛金荣两次住院共33天，每天按30元计算，故护理费为841.5元（30元/天×33天×85%）。对原告以每天20元的标准赔偿薛金荣住院期间伙食补助费840元（42天×20元）的诉讼请求，因无法律依据和事实根据，本院不予支持；薛金荣住院33天应按照33天×10元计算，为280.5元（330元×85%）。被告应赔偿原告医疗费、交通费、护理费、伙食补助费、挂号费、其他治疗费合计15604.4元。对原告所请求赔偿费用的不合理部分依法应予驳回。
关于被告金乡县人民医院的治疗行为与薛金荣死亡之间是否存在因果关系，本院认为，应通过司法鉴定予以明确，并且根据我国《侵权责任法》的规定，应由原告提出鉴定申请，但在案件审理中，原告拒绝申请鉴定，故对于被告金乡县人民医院的治疗行为与薛金荣死亡之间是否存在因果关系的问题，原告属于举证不能，应承担相应的法律后果。因此，对原告主张的丧葬费和死亡补偿金、精神抚慰金，由于原告没有举交证据证明被告的医疗行为与薛金荣的死亡有因果关系，本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告金乡县人民医院赔偿原告赵玉香、薛秋霞医疗费、交通费、护理费、伙食补助费、挂号费、其他治疗费15604.4元。于本判决生效后十日内付清。
二、驳回原告赵玉香、薛秋霞的其它诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。
案件受理费2904元，由原告赵玉香、薛秋霞共同负担2592元，由被告金乡县人民医院负担312元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审判长 赵秀芝
审判员 董钦峰
审判员 王瑞华
二〇一三年十二月二十三日
书记员 杨 茜
1、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条:侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条:患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条第一款：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十九条:医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
3、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。