上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终12795号
上诉人（原审原告）：金龙国，男，1959年7月17日出生，汉族，住浙江省岱山县高亭镇。
委托诉讼代理人：林建平（系上诉人亲属），男，住浙江省岱山县高亭镇。
上诉人（原审原告）：金裕逸，男，1986年6月3日出生，汉族，住浙江省岱山县高亭镇。
委托诉讼代理人：林建平（系上诉人亲属），男，住浙江省岱山县高亭镇。
委托诉讼代理人：杨新，男，住浙江省岱山县高亭镇。
被上诉人（原审被告）：复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区枫林路***号。
法定代表人：樊嘉，职务院长。
委托诉讼代理人：李海青，男，系该医院职员。
委托诉讼代理人：ＸＸ，男，系该医院职员。
上诉人金龙国、金裕逸因与被上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一(民)初字第1355号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月17日立案受理后，依法组成合议庭，于同年12月13日公开开庭进行了审理。上诉人金龙国的委托诉讼代理人林建平、上诉人金裕逸的委托诉讼代理人林建平、杨新，被上诉人中山医院的委托诉讼代理人李海青、ＸＸ到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
金龙国、金裕逸上诉请求：撤销原审判决，改判支持上诉人原审的全部诉讼请求。事实和理由：一审法院对本例医疗争议医方存在的过错认定不全面、不符客观实际，判决医方无过错、无因果关系存在错误；对医方篡改、伪造、隐匿医疗资料行为定性为违规改动，明显失当，审理病历资料篡改、伪造、隐匿的范围和事实过窄。一审法院将不能进行医疗损害鉴定的责任归咎于患方不愿配合，既无事实依据，更无法律依据，归责理由不正当、不充分，应予推翻；根据司法部相关规定，呈送鉴定的医疗资料必须合法、真实、完整、充分，在医方提供的医疗资料不全并有大量篡改及其资料存有不合法、不真实、不完整的问题，鉴定机构不具备有受理鉴定的条件，患方有权拒绝进入鉴定程序的权利。
被上诉人中山医院辩称，不接受上诉人的上诉主张，其认为：患者死亡的原因可能是综合因素。之前30年的乙肝病史，长期服药的情况下存在病毒变异耐药情况。术后病情变化迅速，术后爆发性肝炎可能是最主要因素。尽管手术创伤较小，但术中发现肝硬化严重，缺血性肝损亦可能参与其中，麻醉创伤也可能加重肝脏负担；被上诉人通过卫生部多次检查，并严格遵守《电子病历基本规范》，司法鉴定也证实，所有修改均有身份识别和保存修改痕迹，不存在篡改病史的行为；2011年3月被上诉人接到上海市卫生局关于三级综合医院复评审的通知，根据病史书写要求，被上诉人完善了部分不规范缩写及描述，一审中已主动汇报该情况；从被修改的痕迹看，被上诉人仅就疾病缩写、医嘱执行时间、输血及特殊检查作了必要的审查和修改，与患者的诊治经过与转归没有任何因果关系。患者手术方案的选择是经过充分术前检查、慎重决定的，术前与患者及家属充分沟通，并告知了术后可能发生肝功能不全甚至死亡的风险。故请求维持原审判决。
金龙国、金裕逸向一审法院起诉请求：判令中山医院赔偿医药费33,537.33元（人民币，以下同）、住院伙食补助费260元、营养费520元、护理费780元、丧葬费35,634元、死亡赔偿金1,059,240元、精神损害抚慰金50,000元、交通费5,500.90元、住宿费2,000.22元、律师费20,300元，合计1,207,772.45元。
一审法院认定事实：涉案患者林某出生于1958年4月，其系金龙国妻子、金裕逸的母亲。患者20至30年前查出乙肝阳性，之后每年随访治疗。因在外院体检发现肝右后叶占位，而于2010年8月26日至中山医院处门诊，行MRI检查示：肝脏表面欠光整，肝实质信号不均匀，肝右叶近肾窝包膜下见一小圆形异常信号影，直径约1厘米，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号；动态增强早期病灶明显强化，门静脉期呈低信号，延迟期包膜环形强化；肝内血管影清晰，未见狭窄级充盈缺损；脾脏肿大，信号均匀；脾静脉增粗，胃底及食道下段见扭曲增粗血管影，胆囊、胰腺、左肾无殊，右肾右后方肾旁见3-4毫米结节，T2WI高信号，明显强化。腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔未见积液。MRCP示肝内外胆管及胰管未见异常，MRI放射学诊断：肝右后叶SHCC；肝硬化，门脉高压，食管下段胃底静脉曲张，脾肿大；右肾旁小结节，血管瘤可能大。当日，患者血液检查示：红细胞4.27×1012/L，血红蛋白126g/L，血小板78×109/L，白细胞2.31×109/L，中性粒细胞46.7%,淋巴细胞41.6%，单核细胞8.7%，总胆红素14.4umol/L，结合胆红素4.3umol/L，总蛋白83g/L，白蛋白46g/L，球蛋白37g/L，丙氨酸氨基转移酶28u/L，门冬氨酸氨基转移酶34u/L，碱性磷酸酶78U/L，γ-谷氨酰转氨酶31U/L，前白蛋白0.23g/L，A-岩藻糖苷酶36.8U/L，乙肝病毒表面抗原6676（参考值＜1CDI），乙肝病毒表面抗体＜2（参考值＜10mIU/L），乙肝病毒E抗原1.11（参考值＜1CDI），乙肝病毒E抗体1.33（参考值﹥1CDI），AFP3.3（参考值＜20ng/ml），CEA1.78（参考值＜5ng/ml），CA19-922.5（参考值＜37U/ML），CA12514.1（参考值＜35IU/ML）。同年8月31日，中山医院为患者行彩超检查示：肝肋下斜切11毫米/（-），剑下纵切65毫米/2指，肝区回声增强增粗不均匀，肝右后叶近肾脏隐约见6毫米稍低回声，CDFI未见明显彩色回流，门脉主干内径9毫米，右支内径7毫米，流速0.16m/s，主干及左右支血流通畅，为向肝血流，流速曲线正常，脾门处脾静脉内径5毫米，血流通畅。肝静脉血流通畅。脾肋间切34毫米/（-）。超声印象：肝右后叶可疑占位，建议随访；肝硬化。为行进一步治疗，中山医院于当日将患者收治入肝肿瘤外科，入院诊断肝右后叶占位。9月1日血液检查：血小板计数87↓，白细胞计数2.19↓，中性粒细胞百分比31.5↓，淋巴细胞百分比53↑，单核细胞百分比12.3↑，中性粒细胞数0.7↓，乙肝病毒表面抗原（%2B）6117，乙肝病毒核心抗体（%2B）0.004，蛋白电泳α11.9↓，蛋白电泳γ21.3↑，总胆汁酸16.5↑，前白蛋白0.20↓，无机磷1.45↑，其余数值正常。9月2日检查，HBVDNA6.40×10∧6，当日患方签署手术知情同意书同意手术治疗。手术知情同意书上告知：医方诊断患者为肝右叶MT，根据病情建议施行手术；患者可因为手术创伤、肝脏部分切除等因素而术后发生肝功能不全乃至肝功能衰竭，甚至死亡；因创伤、肝功能不全、感染、消耗等诱发术后其他脏器功能不全如肾功能不全、消化道出血、心脑血管意外、呼吸功能不全，多脏器功能不全，可发生抢救无效死亡等并发症及手术风险。同年9月3日，中山医院为患者实施全身%2B连续硬膜外麻醉下复杂肝癌切除（肝右叶VI段）手术，手术顺利、返病房，术后病理（9月3日送检，9月9日书面报告）：巨检为“小块带线肝组织，大小为3×2.5×1厘米，切面见一1.4×0.8厘米的灰黄色肿物，质中，界清，周围肝土黄结节状”，诊断为“（右肝）肝细胞肝癌，透明细胞型，（分化Ⅱ级）周围肝组织结节性肝硬化（G2-3S4）。酶标（2010-N4834）:AFP（-）,Hepa（%2B）,PDEC（%2B/-）,P48（-），CD34（血管%2B），CK7（胆管%2B），CK19（胆管%2B），PERK（-），hTERT（-），LYVE-1（-）。”9月4日8时许及17时许护理记录：“患者膈下引流为血性液体，肛门未排气，腹不胀”。当日血液及抗凝血检查：总胆红素30.9↑，结合胆红素11.0↑，蛋白电泳α12.3↓，蛋白电泳γ19.3↑，丙氨酸氨基转移酶470↑，门冬氨酸氨基转移酶408↑，乳酸脱氢酶631↑，前白蛋白0.14↓，尿素8.6↑，葡萄糖6.8↑，血小板计数84↓，白细胞计数11.69↑，中性粒细胞百分比89.0↑，淋巴细胞百分比5.4↓，嗜酸性粒细胞百分比0.0↓，中性粒细胞数10.4↑，淋巴细胞数0.6↓，嗜酸性粒细胞数0.00↓，其余检测项目正常。9月6日22时30分许，患者主诉腹痛，予洛赛克应用后疼痛仍未缓解，予急查血淀粉酶、电解质及心肌酶谱，自此开始中山医院虽行相关治疗，但患者病情、体征等逐渐恶化。于同年9月8日转重症监护病房，当日行门静脉造影手术、备门静脉溶栓，术中造影示：肝动脉分支均显示，右叶见局部小动脉增多，并伴有局部动-
门脉瘘；门脉期见造影剂从脾静脉回流，门脉主干血流向肝，内未见明显充盈缺损；血流较通畅，肝内门静脉分支显示可。术中患者处于昏迷，术后保留导管鞘返病房，告病危（急性肝功能衰竭、多器官功能不全）。9月9日中山医院消化科会诊诊断：急性肝功能衰竭、肝性脑病、肾功能不全、电解质紊乱，考虑如系抗病毒药物耐药或者耐药变异所致，应禁用肝损药物。9月10日肾内科会诊诊断：急性肝功能衰竭、肝性脑病、急性肾衰竭、肝肾综合症，建议存在行MARS血液净化治疗指证。当日，中山医院为患者实施深静脉留置导管%2BMARS治疗，术后患者仍处于昏迷状态。9月11日14时许，患者被发现瞳孔散大、对光反应消失，此后患者生命体征持续恶化，于2010年9月12日20时47分许宣告临床死亡。中山医院出具居民死亡医学证明书，记载：直接死亡原因为急性重症爆发性肝炎（发病到死亡大致时间间隔5天），引起直接死亡原因的疾病为乙型肝炎、肝硬化（发病到死亡大致时间30年），促进死亡但与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况为原发性肝癌、颅内出血、肾功能衰竭。
因金龙国、金裕逸认为中山医院在诊疗过程中存在不当使用麻醉药物、抗生素、造影剂、抗凝药等药物造成患者肝肾功能损害及加重出血，以及在患者膈下引流仍为大量血性的情况下不当拔除引流管、未及时行人工肝支持系统治疗等过错，最终造成了患者病情恶化而死亡，为此引发双方医疗争议并封存了患者住院病历，后诉至一审法院。
一审审理中，因金龙国、金裕逸发现封存病历中，入院记录与其原复印的文本内容不一致以及医嘱单上部分时间经刮擦后改动等，故申请对病历中电子病历部分进行相关司法鉴定。为此一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就患者在中山医院处住院期间包括《入院记录》《病程录》《术前小结、讨论》《输血治疗同意书》《入院知情同意书》《使用非报销范围的手术器械、植入物及药物的同意书》《手术同意书》《手术记录》在内的电子病历的形成时间及修改情况进行电子数据技术鉴定，以及就2010年9月2日13:40病程录中《患者使用外购白蛋白知情同意书》（告知内容：术后因病情需要，可能需要使用白蛋白，因目前白蛋白供应紧张，无法满足临床需要，故暂时允许患者使用自备白蛋白，医院无法保证患者自备白蛋白的质量，在白蛋白使用过程中可能发生的相关问题与医院无关，患者及家属表示理解）上亲属“金龙国”签名是否是其本人所签先后进行了司法鉴定。鉴定意见为：复旦大学附属中山医院的电子病历系统显示，患者林某在2010年8月31日至2010年9月13日之间的病史记录共有47条，其中3条标记为已删除；28条病史录显示有最后修改时间，其中最后修改时间与创建时间不在同一天的病史记录有21条；22条在“文档修订历史”中留有记录。病程录中《患者使用外购白蛋白知情同意书》落款处“金龙国”签名字迹不是金龙国所写。为上述鉴定，金龙国、金裕逸支出鉴定费12,000元。涉案电子病历具体删除及修改情况如下：
一、删除方面：1.病史创建时间：2010/9/617:21:41沈某主治医师查房录删除。2.病史创建时间：2010/9/98:19:50请会诊录删除删除时间：2010/9/99:29:28。3.病史创建时间：2010/9/99:08:54请会诊录删除删除时间：2010/9/99:10:34。
二、修改方面：1、病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“手术史外伤史：无”，第一次修改为“阑尾炎手术史”，第二次修改为“30年前行阑尾炎手术史”。第一次修改时间：2010/8/3117:01，第二次修改时间：2011/3/810:32。2.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“主诉：体检发现肝右叶占位”修改为“体检发现肝右叶占位五天”，修改时间：2011/3/810:32。3.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“现病史：患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。数日前患者体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便如常，体重无明显减轻。”第一次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便如常，体重无明显减轻。”第二次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便正常，体重无明显减轻。”第三次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，无发热、巩膜黄染、腹痛、腹泻等症状。现为行进一步诊治收治入院。”第四次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，遂来本院就诊，复查MRI（2010-8-26）示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，彩超（10-8-31）示肝右后叶可疑占位，无发热、巩膜黄染、腹痛、腹泻等症状。现为行进一步诊治收治入院”第一次修改时间：2011/3/810:32，第二次修改时间：2011/3/811:24，第三次修改时间：2011/3/811:24，第四次修改时间：2011/3/1614:29。4.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“重要药物应用史：拉米夫定”第一次修改为“规律服用拉米夫定。”第二次修改为“规律服用拉米夫定1#/日。”第一次修改时间：2011/3/810:32，第二次修改时间：2011/3/811:24。5.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“循环系统：无心悸、心前区疼痛；呼吸困难、水肿、尿少等”修改为“无心悸、心前区疼痛；无呼吸困难、水肿、尿少等”。修改时间：2011/3/810:32。6.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“消化系统：无呕吐、呕血；黑便和黑血；腹痛、腹泻；皮肤粘膜黄染；嗳气、反酸”修改为“消化系统：无呕吐、呕血；无黑便和黑血；无腹痛、腹泻；无皮肤粘膜黄染；无嗳气、反酸”。修改时间：2011/3/810:32。7.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“泌尿生殖系统：无排尿困难；尿频、尿急尿痛；水肿”修改为“无排尿困难；无尿频、尿急尿痛；无水肿”。修改时间：2011/3/810:32。8.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“运动骨骼系统：无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪；关节肿痛、骨折”修改为“无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪；无关节肿痛、骨折”。修改时间：2011/3/810:32。9.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“辅助检查：外院MRI（2010-8-26）：肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节”，第一次修改为“肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节”，第二次修改为“辅助检查：中山医院彩超（2010-8-31）肝右后叶可疑占位，肝硬化；中山医院MRI（2010-8-26）：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节”，第三次修改为“中山医院MRI（2010-8-26）：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节；彩超（2010-8-31）肝右后叶可疑占位，肝硬化”。第一次修改时间：2011/3/810:32，第二次修改时间：2011/3/1614:29，第三次修改时间：2011/3/1614:35。10.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“预防接种史：随当地”修改为“随当地行预防接种”。修改时间：2011/3/811:24。11.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“婚姻史：已婚”修改为“婚育史：已婚，育一女，体健”。修改时间：2011/3/815:00。12.病史时间2010/8/3116:28在“入院记录（手术科室）”中“入院诊断：肝右后叶占位”修改为“肝右叶原发性肝癌”。修改时间：2011/3/810:32。13.病史时间2010/8/3116:40在“首次病程录”中“病史：患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。日前患者体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便如常，体重无明显减轻。”第一次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5日前患者体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶肝细胞肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便如常，体重无明显减轻。”第二次修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，遂来本院就诊，复查MRI（2010-8-26）示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，彩超（10-8-31）示右后肝可疑占位，现为行进一步诊治收治入院。患者自起病来，胃纳可，二便如常，体重无明显减轻。”第一次修改时间：2011/3/811:09，第二次修改时间：2011/3/1614:31。14.病史时间2010/8/3116:40在“首次病程录”中“实验室检查：MRI（2010-8-26）：肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节。”第一次修改为“肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节。”第二次修改为“中山医院彩超（2010-8-31）肝右后叶可疑占位，肝硬化；中山医院MRI（2010-8-26）：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节”，第三次修改为“中山医院MRI（2010-8-26）：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；中山医院彩超（2010-8-31）肝右后叶可疑占位，肝硬化”，第一次修改时间：2011/3/811:09，第二次修改时间：2011/3/1614:31，第三次修改时间：2011/3/1614:37。15.病史时间2010/8/3116:40在“首次病程录”中“林某、女、52、因体检发现肝右叶占位入院，主要诊断：肝右后叶占位”修改为“林某、女、52、因体检发现肝右叶占位5天入院，主要诊断：肝右叶原发性肝癌”，修改时间：2011/3/811:10。16.病史时间2010/9/118:06在“沈某主治医师首次查房记录”中“主要诊断：肝右后叶占位；病史：体检发现肝右叶占位”修改为“主要诊断：肝右叶占位原发性肝癌；病史：体检发现肝右叶占位5天”并添加了“鉴别诊断：根据病史，首先考虑为肝右叶原发性肝癌。该病常与下列疾病鉴别”修改时间：2011/3/811:12。17.病史时间2010/9/118:06在“沈某主治医师首次查房记录”中“实验室检查：彩超（2010-8-31）肝右后叶可疑占位，肝硬化；MRI（2010-8-26）：肝右后叶肝细胞肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大”修改为“中山医院MRI（2010-8-26）：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；中山医院彩超（2010-8-31）肝右后叶可疑占位，肝硬化”，修改时间：2011/3/1614:40。18.病史时间2010/9/213:29在“吴某主任医师首次查房记录”中“今吴某主任医师查房，病史、体检有/无补充”修改为“今吴某主任医师查房，病史、体检无补充”，修改时间：2010/9/213:32。19.病史时间2010/9/213:29在“吴某主任医师首次查房记录”中“主要诊断：肝右后叶占位；实验室检查：MRI（2010-8-26）：肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；鉴别诊断：根据病史，首先考虑为肝右叶原发性肝癌。该病常与下列疾病鉴别”修改为“主要诊断：肝右叶占位原发性肝癌；实验室检查：MRI（2010-8-26）：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；鉴别诊断：根据病史，患者有乙肝史，影像检查提示原发性肝癌，首先考虑为肝右叶原发性肝癌。该病常与下列疾病鉴别”。修改时间：2011/3/811:13。20.病史时间2010/9/213:29在“吴某主任医师首次查房记录”中“病史：患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。数日前患者体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院；实验室检查：彩超（2010-8-31）肝右后叶可疑占位，肝硬化；MRI（2010-8-26）：肝右后叶肝细胞肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大”修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，遂来本院就诊，复查MRI（2010-8-26）示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，彩超（10-8-31）示右后肝可疑占位，现为行进一步诊治收治入院；实验室检查：中山医院MRI（2010-8-26）：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；中山医院彩超（2010-8-31）肝右后叶可疑占位，肝硬化。”修改时间：2011/3/1614:42。21.病史时间2010/9/213:36在“术前小结、讨论”中“术前诊断：肝右后叶占位；周某教授：肝脏肿瘤，肝功能能耐受手术，手术切除首选”修改为“肝右叶占位原发性肝癌；吴某教授：肝脏肿瘤，肝功能能耐受手术，手术切除首选，患者肝硬化较重，注意术后保肝等对症治疗。”修改时间：2011/3/811:08。22.病史时间2010/9/213:36在“术前小结、讨论”中“病史：患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。数日前患者体检时发现肝脏右后叶占位，MRI示‘肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，现为行进一步诊治收治入院；实验室检查：彩超（2010-8-31）肝右后叶可疑占位，肝硬化；MRI（2010-8-26）：肝右后叶SHCC，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大。”修改为“患者30年前查出乙肝阳性，后每年随访。5天前患者外院体检时发现肝脏右后叶占位，遂来本院就诊，复查MRI（2010-8-26）示‘肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大，右肾小结节’，彩超（10-8-31）示右后肝可疑占位，现为行进一步诊治收治入院；实验室检查：中山医院MRI（2010-8-26）：肝右后叶原发性肝癌，肝硬化，食管下端胃底静脉曲张，脾大；中山医院彩超（2010-8-31）肝右后叶可疑占位，肝硬化。”修改时间：2011/3/1614:45。23.病史时间2010/9/213:36在“术前小结、讨论”中“记录者签名何某上级医师签名ＸＸ讨论日期2010-9-2”修改为“记录者签名何某上级医师签名沈某讨论日期2010-9-2”，修改日期：2011/3/1614:51。24.病史时间2010/9/213:40在“患者使用外购白蛋白知情同意书”中“姓名：林某病区：17床号：35住院号：662656，经检查诊断为肝右叶MT”修改为“姓名：林某病区：17床号：35住院号：662656，经检查诊断为肝右叶原发性肝癌”，修改时间：2011/3/1614:42。25.病史时间2010/9/315:53在“术后病程录”中“术后处理措施：术后予保肝、止血、抗炎、支持治疗。”修改为“术后予保肝、止血、支持治疗；患者术前WBC较低，且肝硬化重，予抗生素抗感染治疗。”，修改时间：2011/3/810:41。26.病史时间2010/9/409:25在“沈某主治医师首次查房记录”中“今沈某主治医师查房，患者生命体征平稳，无明显不适，继续目前保肝等对症治疗，注意复查肝功能。”修改为“今沈某主治医师查房，患者生命体征平稳，继续目前保肝等对症治疗，注意复查肝功能，患者术前WBC较低，仅2.19×10^9/L,且肝硬化重，予抗生素抗感染治疗。”，修改时间：2011/3/810:39。27.病史时间2010/9/722:42在“ＸＸ主任医师查房录”中“患者今日术后第四天，一般情况尚可，已进流食，今日拔出腹腔引流管，心率较快”修改为“患者今日术后第四天，一般情况尚可，已进流食，心率较快”,修改时间：2010/9/87:28。28.病史时间2010/9/722:42在“ＸＸ主任医师查房录”中“ＸＸ教授查看病人后指示给予告病危、心电监护、吸氧、输注血浆……”第一次修改为“ＸＸ教授查看病人后指示给予告病危、心电监护、吸氧、输注血浆400ml……”第二次修改删除了“输注血浆400ml”添加“患者凝血时间明显延长，输注血浆400ml加强支持治疗，患者无明显发冷、皮疹等输血反应”，第一次修改时间：2011/3/810:42，第二次修改时间：2011/3/811:22。29.病史时间2010/9/722:42在“ＸＸ主任医师查房录”中“2010-9-723:42:00”修改为“2010-9-722:42:00”；删除“患者无明显发冷、皮疹等输血反应”，修改时间：2011/3/1614:52。30.病史时间2010/9/617:19在“沈某主治医师查房记录”中“2010-9-67:19:00”修改为“2010-9-617:19:00”，修改时间：2010/9/87:20。增加了“今拔引流管和胃管，进食流质”，修改时间：2010/9/87:28。31.病史时间2010/9/807:25在“吴某主任医师查房录”中“今吴某主任医师查房，患者现心率较快，达120次/分，了解病情后，同意目前治疗，加用贺维力加强抗病毒，并予以导尿，监测尿量及尿色。”第一次修改为“今吴某主任医师查房，患者现心率较快，达120-135次/分，血压160-180/85-95mmHg，红细胞：3.39×10^12/L；血红蛋白102g/L；红细胞压积：29.9%；血小板：38×10^9/L；白细胞：12.63×10^9/L；中性粒细胞百分比：89.60%；血氨162.000umol/L；活化部分凝血活酶：45.7秒；TT：20.3秒；凝血酶原时间：26.0秒；凝血酶原时间比值：2.24；国际正常化比值：2.17；纤维蛋白原：220.0mg/dl；总胆红素（急）168.1umol/L;结合胆红素（急）71.3umol/L；总蛋白（急）：61g/L；白蛋白（急）：38g/L；球蛋白（急）：23g/L；白球比值（急）：1.7；乳酸脱氢酶（急）：7341U/L；碱性磷酸酶（急）：503U/L；丙氨酸氨基转移酶（急）：5697U/L；门冬氨酸氨基转移酶（急）：11400U/L；γ-谷氨酰转氨酶（急）：56U/L；钠（急）：128mmol/L;钾（急）：5.0mmol/L;氯（急）：92mmol/L;二氧化碳（急）：35mmol/L;阴离子隙（急）：1mmol/L;钙（急）：2.08mmol/L;磷（急）：0.53mmol/L;镁（急）：0.83mmol/L;尿素（急）：12.7mmol/L;尿酸（急）：368umol/L;肌酐（急）：106umol/L；吴某主任医师了解病情后，同意目前治疗，加用贺维力加强抗病毒，并予以导尿，监测尿量及尿色。”第二次修改以后增加了“患者病情危重，予血浆400ml加强支持治疗”，第一次修改时间：2010/9/88:45，第二次修改时间：2011/3/810:44。32.病史时间2010/9/816:03在“转入外监录”中“诊疗计划：3.积极预防感染，翻身拍背，雾化吸入…5.保肝，将血氨。”修改为“3.积极预防感染，加强抗生素感染治疗；翻身拍背，雾化吸入…5.保肝，降血氨。”，修改时间：2011/3/1610:49。33.病史时间2010/9/920:05在“钟某主治医师查房录”中增加了“今消化科会诊，同意目前治疗，注意水电解质平衡。”修改时间：2011/3/179:03。34.病史时间2010/9/1010:03在“诸某主任医师危重查房录”中增加了“予血浆400ml加强支持治疗”。修改时间：2011/3/810:46。35.病史时间2010/9/1017:33在“周某主任医师查房录”中“…目前可考虑行人工肝治疗，但…”修改为“…已请肾内科会诊，建议目前可考虑行人工肝治疗，但…”。修改时间：2011/3/179:05；36.病史时间2010/9/1210:03在“诸某主任医师危重查房录”中“患者目前肝衰竭，凝血功能差，已行人工肝治疗，效果不佳”修改为“患者目前肝衰竭，凝血功能差，今予血浆400ml加强支持治疗；已行人工肝治疗，效果不佳”。修改时间：2011/3/811:05。37.病史时间2010/9/1221:15在“抢救记录”中“抢救的医务人员：诸某、钟某、相某、张某、朱某、田某等”修改为“抢救的医务人员：诸某主任医师、钟某主治医师、相某住院医师、张某住院医师、朱某护士、田某护士等”。修改时间：2011/3/179:14。38.病史时间2010/9/1221:16在“死亡记录”中增加“入院诊断：肝右叶原发性肝癌”；“因‘体检发现肝右叶占位’”修改为“因‘体检发现肝右叶占位5天’”；“死亡原因：原发性肝癌术后”修改为“死亡原因：急性重症爆发性肝炎，原发性肝癌术后”；“死亡诊断：肝功能衰竭”修改为“死亡诊断：急性重症爆发性肝炎，肝肾功能衰竭，原发性肝癌术后”。修改时间：2011/3/810:55。39.病史时间2010/9/1315:28在“死亡病例讨论记录”中“ＸＸ：患者肝右叶原发性肝癌，术中发现肝硬化严重”修改为“ＸＸ：患者肝右叶原发性肝癌，术后三日恢复情况良好”，修改时间：2010/9/149:20；“周某：患者肝右叶原发性肝癌，术后三日恢复情况良好，第四日突发肝功能急剧下降，HBVDNA：6.40×10^6考虑爆发性肝炎可能大，肝功能急剧恶化”，第一次修改为“患者肝右叶原发性肝癌，虽术后造影未见血栓，但术中发现肝硬化严重，缺血性肝损不能除外，并出现肝功能急剧恶化。”第二次修改为“患者肝右叶原发性肝癌，虽术后造影未见血栓，但术中发现肝硬化严重，彩超示血流速慢，回流不畅，缺血性肝损不能除外，并出现肝功能急剧恶化。”第一次修改时间：2010/9/149:20，第二次修改时间：2010/9/149:23。另在该“死亡病例讨论记录”中，主持人、参加者原均未标记职务、职称，后添加，修改时间为2011/3/179:16。
对上述鉴定意见，金龙国、金裕逸认为，电子病历录入应当客观、正式、准确、及时、完整，其中首次病程录应在入院8小时之内完成，普通病程录及死亡讨论记录等都应当在24小时内完成，而中山医院对病史的修改最迟发生在患者死亡半年后。根据鉴定反映，中山医院病史中有些是大段内容的改动和添加，且涉及关键的诊疗实施行为，可以证明中山医院当时并未注意患者病情和相关指标的变化。同时电子病历的改动也造成其与手写的医嘱单、护理记录单等存在矛盾之处，包括因改动电子病历而不得不在病程记录中《患者使用外购白蛋白知情同意书》上伪造家属签字，故在案病史已不能反映患者当时的真实情况。患者2010年9月7日22时11分和2010年9月8日9时56分所作床旁彩超报告单属关键的检查资料，但中山医院并未归入病史而是在本案诉讼中才提供，属隐匿病史，且其诊断意见与当时中山医院告知患者家属的情况不符。同时中山医院病历中包括医嘱单、护理记录、体温单在内的手写病历部分在对患者体征、护理、监护、输血、用药记录等方面以及时间上均存在大范围改动、隐瞒及诸多矛盾之处，或与实际情况不相符，故已不能作为进行医疗损害责任鉴定的依据，本案应推定中山医院承担全部医疗损害责任。
一审法院经初步审查认为，虽然患者住院病史中电子病历部分确存在违规改动及伪造患者家属签名的情况，但其中涉及《患者使用外购白蛋白知情同意书》上的签名与患者的人身损害之间从目前证据来看并无因果关系，其余大部分的改动应认定为系完善病史，部分对患者病情的诊断及治疗方面所作改动以及手写病史中的改动是否涉及医疗过错认定则尚需要通过医疗损害鉴定由具有医学临床知识的鉴定人予以甄别。同时就金龙国、金裕逸主张的中山医院诸多医疗过错是否成立，与患者死亡之间是否存在因果关系，以及患者自身病情与死亡之间的联系等，亦需通过医疗损害鉴定予以明确。为此，经征询双方当事人意见后，一审法院委托了法大法庭科学技术研究所就涉案医疗争议进行医疗损害司法鉴定。一审法院并根据在案病史修改情况，结合双方当事人就病史所持意见，对患者林某住院病史进行了认证。认证原则为：就电子病历的违规改动，以其修改前的内容作为鉴定依据；就手写病历的修改，如与其它病历记录相矛盾，则以不利于中山医院的记录作为鉴定依据。同时一审法院要求鉴定机关从临床医学角度对涉案病史的改动是否涉及医疗过错进一步予以甄别。后法大法庭科学技术研究所经审查案件材料后受理了鉴定并于2016年4月21日召集双方当事人双方进行了鉴定听证会。会上金龙国、金裕逸再次明确表示不同意将患者在中山医院处的住院病史及与其有关的其他证据材料作为司法鉴定依据，故法大法庭科学技术研究所将本次鉴定予退卷处理。后一审法院再次征询金龙国、金裕逸意见，其仍坚持己见，故不再继续委托医疗损害司法鉴定。
患者林某于2010年8月31日至9月13日在中山医院处住院治疗期间，花费医疗费83,470.92元，其中医保统筹支付49,933.59元、个人自负33,537.33元。
金龙国、金裕逸为咨询及委托律师代理本案诉讼，支出律师费20,300元。
一审法院认为，侵权责任的构成要件包括行为人行为违法，违法行为与受害人的损害后果存在因果关系，行为人存在过错。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，具有很强的专业性，法院一般无法直接对此作出正确判断，故需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断，作为法院认定相关事实的主要证据。本案中，虽然根据电子证据鉴定，可以认定中山医院违反医疗病历书写的有关规定改动过病史，且存在有两张床旁超声诊断报告单未及时归入病史的情况。但所谓篡改、伪造、隐匿病史，是指以作伪的手段对病史进行修改、添加或者隐瞒患者病史，就医方而言，其目的是逃避医疗损害责任。而根据前述中山医院行为的具体事实，并不足以认定其属篡改、隐匿病史及以逃避医疗损害责任为目的，亦不足以使合议庭内心确信中山医院的诊疗行为存在过错并造成了涉案患者的死亡，故无法适用侵权责任法第五十八条的规定，直接判定中山医院就患者的死亡构成医疗损害侵权责任。为此，本案尚需通过医疗损害鉴定就病史的改动是否可能涉及具体诊疗过错及因果关系认定进行专业评判，同时涉及中山医院对患者的诊断是否正确，是否存在手术指征，手术及麻醉方式是否得当，药物应用是否合理，在患者术后发生病情变化时中山医院是否存在误判，其诊疗及抢救是否符合诊疗规范等具体诊疗行为，亦需要通过医疗损害鉴定予以整体评判，并通过对鉴定意见的质证，由法院作出最终认定。但由于金龙国、金裕逸坚持认为中山医院篡改、伪造、隐匿病史，已丧失了鉴定基础，而不配合进行医疗损害鉴定，从而使得法院无法明确相应医疗损害责任，为此作为举证责任方，金龙国、金裕逸应承担相应不利后果。据此，金龙国、金裕逸要求中山医院就患者林某的死亡承担医疗损害侵权赔偿责任，缺乏事实及法律依据，一审法院不予支持。由于本案根据司法鉴定，中山医院确实存在违反病历书写规定对涉案患者的病史进行修改及在外购药物风险告知方面伪造了患者签名情况，对此其存在过错，由此也造成了金龙国、金裕逸为维护自身权益而发生了合理支出损失，为此中山医院应就金龙国、金裕逸主张的交通费、住宿费、律师费损失进行相应的赔偿，并对其进行一定补偿，以平衡双方的利益，充分保护金龙国、金裕逸的合法权益并促使中山医院提高其医疗服务水平，具体数额由一审法院根据案件情况予以酌定。
综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条规定，于二○一六年九月二十六日作出判决：一、复旦大学附属中山医院应于判决生效之日起五日内赔偿金龙国、金裕逸交通费2,000元、住宿费1,000元、律师费5,000元;二、复旦大学附属中山医院应于判决生效之日起五日内补偿金龙国、金裕逸30,000元；三、驳回金龙国、金裕逸其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费15,669.95元，由金龙国、金裕逸负担14,919.95元，复旦大学附属中山医院负担750元。司法鉴定费12,000元，由复旦大学附属中山医院负担。
经审理查明，原审法院认定事实无误，本院依法予以确认。
二审中，被上诉人中山医院向本院书面表示：考虑到对方当事人实际困难，自愿补偿上诉人20,000元。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。
本案中，上诉人金龙国、金裕逸坚持认为本例医疗争议的病史资料不全并有大量篡改，且该资料存在不合法、不真实、不完整等问题，因而拒绝进入鉴定程序。被上诉人则认为，从修改的痕迹看，被上诉人仅就缩写、医嘱执行情况、输血及特殊检查等情况作了必要的审查和修改，与患者的诊治经过和转归没有因果关系，因而认为本例医疗争议可以进入鉴定程序。针对双方上述分歧，一审法院对相关病史进行了认证，并给出了两项认证原则：就电子病历的违规改动，以其修改前的内容作为鉴定依据；就手写病历的修改，如与其它病历记录相矛盾，则以不利于医方的记录作为鉴定依据。经审查，本院认同一审法院的分析意见，在相关鉴定意见已证实病史修改有身份识别和保存修改痕迹的情况下，确实难以认定医方存在以作伪的手段和逃避医疗损害责任为目的对病史进行修改、添加或者隐瞒患者病史的行为，故难以直接适用侵权责任法第五十八条的规定，直接判定被上诉人对患者的死亡承担医疗损害侵权责任。从本案实际情况来看，毕竟患者自身长期罹患肝脏疾病也是分析其死亡原因时必须考量的重要因素。此情况下，患方拒绝鉴定致使法院无法查清关键事实、明确相应医疗损害责任，相应不利后果应由患方承担。一审中，一审法院指出了医方存在违反规定修改病史及伪造患者签名的过错，并判决部分赔偿金额和酌定一定补偿金额，本院均予认同，不再赘述。二审中，被上诉人中山医院自愿再向上诉人补偿20,000元，属于对其自身民事权利的处分，与法无悖，本院予以照准。
综上所述，对上诉人的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟事实和法律依据不足，本院碍难支持。一审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
一、驳回上诉，维持原判；
二、复旦大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内补偿金龙国、金裕逸人民币20,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费人民币15,669.95元，由上诉人金龙国、金裕逸负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
审 判 员 杨奇志
代理审判员 胡起达
二〇一七年二月十五日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……