湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂宜昌中民一终字第00126号
上诉人（原审原告）杨少敏。
法定代理人谭喜之（系杨少敏之夫）。
委托代理人谭德富，湖北施南律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）枝江市人民医院。
法定代表人曹一山，该医院院长。
委托代理人董诗贵，湖北演绎律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）枝江市董市镇卫生院。
法定代表人郑中凯，该卫生院院长。
委托代理人王晓红，该卫生院副院长。
委托代理人黎春玉，该卫生院医务科科长。
上诉人杨少敏为与被上诉人枝江市人民医院、枝江市董市镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服枝江市人民法院（2012）鄂枝江民初字第00938号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月31日受理后，依法组成由审判员尹为民担任审判长，审判员唐兆勇、陈继雄参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2010年5月18日杨少敏因“鼻窦炎”在枝江市董市镇卫生院门诊治疗出现药物过敏反应，枝江市董市镇卫生院处方笺姓名为“谭喜之”。枝江市董市镇卫生院对杨少敏进行抢救后将其转入枝江市人民医院治疗。当日，杨少敏因“皮疹、口唇紫绀、意识不清3小时”入住枝江市人民医院住院治疗14天，于2010年5月31日出院，出院诊断：1、过敏性休克（抢救治疗后）；2、鼻窦炎；3、头痛原因待查；血管性头痛？癫痫？癔症？4、发热待查；上呼吸道感染？出院医嘱：转宜昌市中心人民医院继续治疗、明确诊断。
枝江市人民医院病案首页记载：出院时间为2010年5月31日；质控护士陈玉莲，日期为2010年6月2日。杨少敏不能提供证据证明枝江市人民医院将病历由28页改为48页。
2010年5月31日杨少敏因“间断头痛、抽搐半月、加重伴发热一天”入住宜昌市中心人民医院住院治疗204天，入院诊断：发热头痛原因待查，于2010年12月20日出院。出院诊断：1、肺部感染；2、感染性休克；3、癫痫自主神经性发作；4、神经症。
2011年4月21日杨少敏之夫谭喜之、枝江市人民医院、枝江市董市镇卫生院三方共同委托宜昌市医学会对杨少敏与枝江市人民医院、枝江市董市镇卫生院医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定。2011年5月18日宜昌市医学会出具宜昌医鉴（2011）22号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：（一）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等：1、枝江市董市镇卫生院。患者因“鼻窦炎”就诊枝江市董市镇卫生院，诊断明确，应用克林霉素和氨苄西林钠抗生素治疗合理，给药方法及使用剂量正确，在输液过程中患者出现药物过敏反应，院方采取了肌注非那根抗过敏治疗，在生命体征稳定的情况下转上级医疗机构，尽到了基层医疗机构的诊疗义务。2、枝江市人民医院。患者因药物过敏转入枝江市人民医院，行相关检查，生命体征稳定，给予抗过敏、对症等综合治疗。5月30日患者出现发热，查体温38.6℃，考虑呼吸道感染，使用培氟沙星药物抗感染治疗合理，给药方法及使用剂量正确，诊疗行为符合诊疗规范。（二）患者身体损害结果及因果关系分析：患者使用药物后出现的药物性皮疹，属于药物的不良反应，其发生与个体差异有关。患者癫痫发作根据医患双方提供的资料不能确定其发病原因，而两家医疗机构治疗患者疾病所用药物无导致癫痫发作的相关报导，所以患者癫痫发作与两家医疗机构的诊疗行为无因果关系。结论，本病例不属于医疗事故。
2012年4月25日谭喜之与枝江市董市镇卫生院签订书面协议约定：枝江市董市镇卫生院承担31日前的责任及费用；枝江市人民医院治疗费由枝江市董市镇卫生院支付；护理费1200元、住院伙食补助费300元、误工费1050元，共计2550元；双方商议领取后再与枝江市董市镇卫生院无关。
2012年5月22日恩施州优抚医院对杨少敏诊断为精神分裂症。同时该院对杨少敏评定意见为：精神失常二年余，夜不能入睡、胡言乱语……。残疾类别：精神分裂症。2012年5月24日恩施州残疾人联合会向杨少敏发放残疾证，残疾类别为精神残疾，等级为贰级。
2012年8月28日杨少敏的宜昌市中心人民医院门诊病历记载，主述：反复头痛三年，既往史：精神分裂症。
原审诉讼中杨少敏先是申请对：1、医疗机构的医疗行为有无过错；2、诊疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系；3、诊疗行为在损害后果中的责任程度；4、个人损伤残疾程度进行鉴定。原审法院委托恩施自治州鸿翔司法鉴定中心进行鉴定。2012年10月24日杨少敏又增加残疾护理级别、后续治疗费进行鉴定。2012年12月19日杨少敏对以上鉴定项目变更只对：1、损伤残疾程度；2、残疾护理级别；3、后续医疗费进行鉴定。2013年3月22日杨少敏申请对：1、杨少敏是否患有精神病及精神病程度；2、杨少敏是否存在智力残疾及其程度；3、杨少敏是否丧失民事行为能力及其丧失程度进行鉴定。2014年3月30日荆州市优抚医院法医精神病司法鉴定所作出鉴定，鉴定意见：1、器质性精神障碍；2、中度智残；3、无民事行为能力。2014年6月19日恩施自治州鸿翔司法鉴定中心作出鉴定，鉴定意见为：1、杨少敏伤残程度为三级；2、杨少敏需大部分护理依赖；3、杨少敏后续治疗费用建议以精神病正规专科医院治疗方案及费用为准。
2014年5月7日杨少敏申请对医疗机构的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。2014年7月8日杨少敏申请对其后续治疗费进行鉴定。原审法院委托宜昌市优抚医院法医精神病司法鉴定所进行鉴定。2014年7月16日该鉴定所以“对涉及的其他专业的疾病没有技术条件和能力进行诊断和鉴别，对该鉴定没有能力完成”而不予受理。原审法院再次委托湖北省人民医院法医精神病司法鉴定所进行鉴定，该所阅读鉴定材料后不予受理。
杨少敏提起诉讼，请求判令：枝江市人民医院赔偿损失1444363元，由枝江市董市镇卫生院承担连带赔偿责任。
原审法院认为，《侵权责任法》第五十四条规定，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗损害侵权责任的构成要件应当具备医疗机构及其医务人员有过错。患者应当对医疗机构及其医务人员有过错承担举证责任。经宜昌市医学会鉴定，枝江市董市卫生院和枝江市人民医院的医疗行为无过错。同时杨少敏申请对医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定，鉴定机构不予受理。杨少敏不能提供证据证明医疗机构及其医务人员有过错、医疗行为与损害后果之间存在因果关系，不能认定医疗机构及其医务人员有过错。《侵权责任法》第五十八条列举三种情况应推定医疗机构有过错。（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。经三方委托宜昌市医学会鉴定，枝江市人民医院和枝江市董市镇卫生院的医疗行为没有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。枝江市董市镇卫生院的门诊处方笺使用谭喜之名字，在门诊登记簿上修改患者姓名，不属于故意伪造、篡改病历。枝江市人民医院病案首页2010年6月2日是质控时间。杨少敏不能提供证据证明枝江市人民医院隐匿或者拒绝提供病历资料、或者伪造和篡改病历资料，不能推定医疗机构有过错。综上所述，杨少敏请求枝江市人民医院和枝江市董市镇卫生院赔偿损失，不予支持。本案经原审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条的规定，判决：驳回原告杨少敏的诉讼请求。案件受理费7522元，由原告杨少敏负担3761元，决定免交3761元。
上诉人杨少敏不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、原审认定事实错误。1、2010年5月18日前杨少敏系枝江市梓桥无纺布有限公司职工，身心健康、智力、精神及神经功能正常、具有正常劳动能力、属于完全民事行为能力人；2、枝江市人民医院自2010年5月18日至5月29日在抢救治疗杨少敏因药物过敏性中毒过程中存在错误诊断不能对症治疗的行为；3、枝江市董市镇卫生院在杨少敏于2010年5月18日因鼻窦炎到其处进行门诊输液治疗时遭克林霉素中毒昏死不醒后为逃避法律责任而存在涂改、篡改、伪造门诊病历的行为：2010年5月18日枝江市董市镇卫生院关于杨少敏的门诊病历患者姓名将李少敏涂改为杨绍敏、故意不写明确药物静滴的具体名称、处方笺患者姓名为谭喜之；4、枝江市人民医院于2010年5月30日至31日在抢救治疗杨少敏因第二次药物中毒昏死不醒的过程中至31日下午五点转入宜昌市中心人民医院后存在伪造门诊病历的行为。根据相关规定，应推定两医疗机构存在过错。5、一审判决关于杨少敏不能提供证据证明医疗机构及其医务人员有过错，医疗行为与损害后果之间存在因果关系属认定事实错误。杨少敏的器质性精神障碍与医疗机构及其医务人员的医疗行为之间存在因果关系。二、原审适用法律错误。三、杨少敏请求的赔偿数额应予支持。综上，原审认定事实错误，适用法律错误，请求二审撤销一审判决，改判由两被上诉人连带赔偿上诉人的损失1444363元。
上诉人杨少敏二审提交了以下证据：1、马家店派出所出具的《证明》，用于证明被上诉人存在伪造病历的行为；2、湖北省宜昌市医学会寄出的两封信件，用于证明一审查明的事实不属实。
被上诉人枝江市董市镇卫生院、枝江市人民医院对上诉人杨少敏提交的证据均有异议，认为不能达到证明目的。
被上诉人枝江市人民医院答辩称：医院没有过错，诊疗行为无过错，上诉人至今没有提供证据证明，仅仅凭借主观推断医院有过错，没有法律依据。上诉人提供的2012年8月28日宜昌市中民主人民医院的病历记载她自己陈述的“反复头痛三年”说明杨少敏出现精神障碍的时间还没有到被上诉人处治疗。病历书写规范，对病历的修改属允许的范围，杨少敏到卫生院应诊时报的是谭喜之的名字，后来在抢救的时候才说出真实名字，医院据之予以修改。上诉人的上诉请求没有事实与法律依据，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人枝江市董市镇卫生院答辩称：与枝江市人民医院的答辩意见一致，没有补充意见。
被上诉人枝江市人民医院、枝江市董市镇卫生院二审期间均没有提交新的证据。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：一、关于上诉人杨少敏申请再次鉴定的问题。上诉人杨少敏于2015年3月12日向本院申请对枝江市董市镇卫生院在2010年5月18日对杨少敏实施诊疗行为的如下事项进行医疗损害鉴定：1、枝江市董市镇卫生院所实施有关诊疗活动是否存在过错？2、枝江市董市镇卫生院的医疗过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系？3、枝江市董市镇卫生院的诊疗行为在损害后果中的责任程度。本案原审时对杨少敏的器质性精神障碍做过四次鉴定，荆州市优抚医院法医精神病司法鉴定所的鉴定结论为：“1、器质性精神障碍；2、中度智残；3、无民事行为能力”。恩施自治州鸿翔司法鉴定中心的鉴定结论为：“1、杨少敏伤残程度为三级；2、杨少敏需大部分护理依赖；3、杨少敏后续治疗费用建议以精神病正规专科医院治疗方案及费用为准”。宜昌市优抚医院法医精神病司法鉴定所以“对涉及的其他专业的疾病没有技术条件和能力进行诊断和鉴别，对该鉴定没有能力完成”而不予受理。湖北省人民医院法医精神病司法鉴定所在阅读鉴定材料后不予受理。从上述鉴定结论可以看出，荆州市优抚医院法医精神病司法鉴定所及恩施自治州鸿翔司法鉴定中心均是对杨少敏患“器质性精神障碍”进行了鉴定，对于杨少敏患“器质性精神障碍”与其于2010年5月18日到枝江市董市镇卫生院及其后到枝江市人民医院抢救的诊疗行为之间是否存在因果关系，宜昌市优抚医院法医精神病司法鉴定所及湖北省人民医院法医精神病司法鉴定所均未受理。杨少敏二审再次申请鉴定，经审查，杨少敏的申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所列可以重新鉴定的事项，且杨少敏二审庭审中明确表示认为“因病历被破坏了不可能做鉴定”，故本院对杨少敏再次鉴定的申请不予准许。二、关于枝江市董市镇卫生院、枝江市人民医院对杨少敏的治疗及抢救过程是中否存在过错的问题。宜昌市医学会出具的宜昌医鉴（2011）22号《医疗事故技术鉴定书》认为：“（一）枝江市董市镇卫生院尽到了基层医疗机构的诊疗义务；枝江市人民医院给药方法及使用剂量正确，诊疗行为符合诊疗规范。（二）患者使用药物后出现的药物性皮疹，属于药物的不良反应，其发生与个体差异有关。患者癫痫发作根据医患双方提供的资料不能确定其发病原因，而两家医疗机构治疗患者疾病所用药物无导致癫痫发作的相关报导，所以患者癫痫发作与两家医疗机构的诊疗行为无因果关系。结论，本病例不属于医疗事故”。根据宜昌市医学会出具的鉴定结论，枝江市董市镇卫生院、枝江市人民医院在对杨少敏的治疗及抢救过程中的医疗行为均无过错。上诉人杨少敏关于枝江市董市镇卫生院、枝江市人民医院的诊疗行为存在过错的上诉理由不能成立，本院不予采纳。三、关于枝江市董市镇卫生院、枝江市人民医院在对杨少敏的诊疗过程中是否存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为的问题。枝江市董市镇卫生院对杨少敏的《普通处方笺》的姓名栏填写为“谭喜之”，枝江市人民医院对杨少敏的住院病历及病程记录姓名栏填写为“杨绍敏”，均系根据患者家属自报的姓名填写的，枝江市人民医院提交的杨少敏住院病历系28“章”，并不是杨少敏认为的28“张”，枝江市董市镇卫生院、枝江市人民医院在对杨少敏的诊疗过程均不存在仿造、篡改或销毁病历资料的行为。上诉人杨少敏关于枝江市董市镇卫生院、枝江市人民医院在诊疗过程中存在仿造、篡改或销毁病历资料的行为，应推定医疗机构存在过错的主张，没有事实与法律依据，本院不予支持。四、恩施自治州优抚医院（恩施自治州精神卫生中心）于2012年5月22日对杨少敏的《诊断证明》记载：“（杨少敏）精神失常二年余…”；2010年5月18日，杨少敏因“鼻窦炎”到枝江市董市镇卫生院就诊，并因药物过敏到枝江市人民医院住院治疗，枝江市董市镇卫生院、枝江市人民医院对杨少敏的诊疗行为不存在过错，上诉人杨少敏也没有提交证据证明其患“器质性精神障碍”与本次诊疗行为之间存在因果关系。上诉人杨少敏关于枝江市董市镇卫生院、枝江市人民医院应赔偿其因患“器质性精神障碍”所造成的损失的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7522元，本院决定免交。
本判决为终审判决。
审判长 尹为民
审判员 唐兆勇
审判员 陈继雄
二〇一五年五月二十日
书记员 汪 晨