黑龙江省铁力市人民法院民 事 判 决 书（2016）黑0781民初2号原告王兴刚，男，1953年2月2日出生，汉族，退休工人。原告王举兴，男，1976年11月6日出生，汉族，无职业。原告王术会，女，1978年11月9日出生，汉族，业务员。三原告委托代理人于宝祥，黑龙江祥达律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司铁力支公司，住所地铁力市文化街48号。代表人李志刚，职务行政总经理。委托代理人宋立铭，中国太平洋人寿保险股份有限公司黑龙江分公司法务。委托代理人于刚，中国太平洋人寿保险股份有限公司伊春中心支公司理赔工作人员。原告王兴刚、王举兴、王术会与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司铁力支公司（以下简称太平洋保险铁力支公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2016年1月4日诉讼来院。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年1月28日、3月11日公开开庭进行了审理。原告王兴刚、王举兴、王术会及其委托代理人于宝祥，被告太平洋保险铁力支公司代表人李志刚及其委托代理人宋立铭、于刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告诉称，三原告分别系朱兴美的丈夫、儿子、女儿。朱兴美本人在被告业务员处购买一份个人人身意外伤害保险，被告给朱兴美发放了幸福无忧卡和保险单各一份。2015年9月26日，朱兴美为治病在家服用谷维素后发现异常，被送到桃山林业局职工医院抢救未果，于当日死亡。朱兴美死亡后第三天原告向被告报案，过了几天被告公司来了两个人询问完就走了，让原告办理索赔手续。原告于2015年10月8日向被告公司递交了索赔材料，被告公司于2015年12月4日电话通知拒赔。三原告认为，朱兴美的死亡不在免赔范围内，也不属于未及时报案，被告拒赔无理，因此提起诉讼要求被告给付保险金50000.00元。被告太平洋保险铁力支公司辩称，1.朱兴美确在被告处购买了“幸福无忧卡”保障计划这一款意外伤害保险，保险期间为2015年4月4日至2016年4月3日，保险费为100.00元，保险金额为50000.00元。《附卡说明手册》约定意外身故保险责任为：若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险公司按被保险人对应的意外伤害保险金额给付保险金。因此，朱兴美身故是否属于本条约定的保险责任就是本案争议焦点。2.关于被保险人朱兴美身故原因的认定问题。根据医院出具的居民死亡医学证明记载，朱兴美的死亡原因是急性药物中毒，急性药物中毒只是一个结果，而导致急性药物中毒的原因有自杀、他杀、服药过量等多种可能。原告主张误服谷维素和钙片的原因与事实有较大出入，无法证明朱兴美身故是以意外伤害为直接原因导致的。其一，急性药物中毒是指服用过量药物、滥用药物、服用有毒药物、农药等导致中毒反应。被保险人从发现到抢救只有一个小时左右，抢救医生证实其嘴里有白色药片状物体，数量不详，原告主张的谷维素和钙片均没有多大毒性，正常剂量服用不会发生急性药物中毒，而大量服用显然是在其主观意识支配下的行为，是故意行为不属意外伤害。其二，原告之一王术会是朱兴美女儿，也是被告公司的营销员，诉争的保险合同就是王术会为朱兴美办理的。在被告公司向其了解朱兴美抢救情况时，王术会称王兴刚是在朱兴美服完药后发现的。但庭审时，原告的代理人却说朱兴美服药时王兴刚就在身边，两种说法相互矛盾。如王兴刚在场，不会允许朱兴美大量服药，也不会导致急性药物中毒的后果。如王兴刚不在场，原告是依据什么说朱兴美是因为误服药物导致中毒的呢？因此，对于朱兴美因何原因导致药物中毒，原告方不能给出一个合情合理、真实有效的原因，更不能证明朱兴美的死亡与意外有任何关系。3.关于举证责任和不利后果的承担问题。其一，保险法规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或因重大过失未及时通知的，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不负责赔偿。本案中，原告方在被保险人已经火化后才报案，导致无法通过药品检测、尸检、公安机关侦查等方式进一步核实朱兴美的死亡原因，其不利后果应当由原告承担。并且原告王术会既是死者女儿也是保险公司营销员，其应当知道及时报案的要求和不利后果。因此，原告方未及时报案，即使不是故意为之，也存在重大过失。其二，保险法规定，投保人、被保险人或者受益人应当提供与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。本案原告只提供了死亡证明和注销户口证明，无法证明朱兴美生前发生了意外伤害，在无法排除朱兴美死亡原因是自杀、他杀、还是在吃药时发生猝死的情况下，应承担举证不能的不利后果。综上，应驳回原告的诉讼请求。三原告向法庭提供了以下证据：1.三原告的身份证复印件各1份、社区证明1份。三原告举此证据拟证实，三原告符合原告主体资格。被告无异议。2.被告给原告发放的“幸福无忧卡”1张、附卡说明手册1本、保单查询记录1份（打印件）。三原告举此证据拟证实，朱兴美的死亡在保险责任范围内，不属免责范围。被告质证意见，对真实性无异议，对待证事实有异议。该组证据无法证明朱兴美的死亡在保险责任范围内，附卡说明手册中明确约定被保险人因遭受意外伤害，并因此次意外伤害为直接原因导致的身故，保险公司才能按约定给付保险金，并不是所有的身故都在保险责任范围内。3.居民死亡医学证明书1份。原告举此证据拟证实，朱兴美死于非药物中毒，属于意外死亡。被告质证意见，对真实性无异议，对待证事实有异议。该证明死亡原因处明确记载为急性药物中毒，而不是非药物中毒。该证明只能证实朱兴美因急性药物中毒死亡，无法证明药物中毒的原因是因为意外还是故意服药导致，也不能排除由于他人行为导致。4.户口注销证明1份。原告举此证据拟证实，朱兴美已经身故，户口注销。被告无异议。5.手机短信1条（手机导出打印）、与被告单位工作人员电话通话录音1份（载体为光盘）。原告举此证据拟证实，原告及时报案，被告已经受理，但于2015年12月4日拒赔。被告质证意见，对真实性无异议，对待证事实有异议。朱兴美死亡时间为2015年9月26日17时左右，而原告的报案时间是2015年9月29日12时左右，恰恰证明原告方延迟报案，导致无法进一步核实朱兴美的死亡原因。6.谷维素、钙片说明书各一份1份。原告举此证据拟证实，两种药均为非处方药，死者生前就是服用的这两种药。被告质证意见，对真实性无异议，对待证事实有异议。按照正常剂量服用该两种药不会导致急性药物中毒的结果，无法证明死者生前服用了这两种药及服用的剂量，也无法证明上述药物与朱兴美死亡的关系。7.桃山林业局职工医院诊断书1份。原告举此证据拟证实，原告王兴刚因病不能出庭。被告质证意见，对真实性无异议，对待证事实有异议。诊断书是2015年5月开具的，不能证明庭审时能否出庭。8.证人吴显亮的出庭证言。主要内容为：其与原告王术会系夫妻关系。2015年9月26日，证人接到其侄女的电话称证人岳母有急事让其马上过去。证人来到岳母家看见朱兴美意识不清，送到医院抢救半个小时就死亡了。抢救时在朱兴美嘴里抠出类似药片的物体，不能判断是什么药物。9月29日尸体火化后，想起有保险的事，于是向保险公司报案，保险公司12月份拒赔。原告举此证据拟证实，朱兴美服药后到医院抢救没有成功，属于意外身故。被告质证意见，证人无法证明朱兴美死前服药的事实，也无法证实属于意外身故的事实。被告太平洋保险铁力支公司向法庭提供了以下证据：1.“幸福无忧卡”1张、附卡说明手册1本。内容与原告所举证据2一致。被告举此证据拟证实，附卡手册明确约定了该份保险的保险责任，对应的保险条款为个人人身意外伤害保险，意外身故保险金为50000.00元。原告质证意见，对真实性无异议，对待证事实有异议。卡片上写的非常清楚是意外身故，不是意外伤害。2.桃山林业职工医院抢救记录1份、与参与抢救的医生吕荫华、夏吉友谈话录音材料1份（载体为光盘）。被告举此证据拟证实，抢救朱兴美时，其口中残存白色药片数量和种类不详。经医生确认谷维素的毒性不大，不能导致急性药物中毒，药物到胃部溶解后才能产生中毒反应。以上事实证明朱兴美生前服用了足以导致急性药物中毒数量的药品，才导致了身故的结果，而大量服药不可能是误服。原告质证意见，该证据能够证实朱兴美是服用西药导致死亡，死者生前服用药物种类、数量不清，谷维素是营养神经的，螺内酯毒性不大，是否中毒应通过尸检，医生判断不了是否中毒。被告在录音中有引诱的问话。本院依职权对桃山林业局职工医院医生吕荫华的调查笔录一份。主要内容为：抢救时发现朱兴美嘴里有很多白色药片，什么药不知道。医生是根据病人的临床表现初步判定为药物中毒。原告质证意见基本上属实。被告质证意见无异议。本案争议焦点：朱兴美的死亡是否在保险责任范围内。庭审中，原被告围绕本案争议焦点进行了举证质证。原告所举证据1、4，被告无异议，本院予以采信；原告所举证据2、3、5、6、7、8，被告对证据的真实性无异议，本院予以采信，但不能证实原告主张的待证事实；被告所举证据1与原告所举证据2中的证据一致，原告对真实性无异议，本院予以采信；被告所举证据2，原告未对证据的真实性提出异议，本院予以采信；本院依职权调取的证据，双方无异议，予以采信。本院依据采信的证据及原被告的诉辩主张认定以下事实：原告王兴刚、王举兴、王术会分别系朱兴美的丈夫、儿子、女儿，除上述三人外朱兴美再无第一顺序继承人。2015年，朱兴美购买了被告太平洋保险铁力支公司的一款名为个人意外伤害保障计划“幸福无忧卡”的保险，缴纳保费100.00元，意外身故或伤残保险金额为50000.00元，保险期间为2015年4月4日至2016年4月3日。保险责任为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按被保险人对应的意外伤害保险金额给付身故保险金，一类职业给付比例为100%。并且约定自杀、医疗事故、药物过敏等16项为免责条款，身故受益人为法定继承人，投保人、受益人等应当在知道保险事故后10日内通知保险人。意外伤害的定义是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，因意外伤害导致身故不包括猝死。2015年9月26日晚，朱兴美在自家发病被人发现后，送往桃山林业局职工医院抢救，于当日19时左右死亡。临床诊断死亡原因为急性药物中毒，抢救期间发现朱兴美口内有数量、种类不详的白色药片。2015年9月29日，朱兴美遗体火化后，家属向被告公司报案，被告公司于2015年12月4日电话通知拒赔。另查明，朱兴美死亡后未作尸检、病理和药物化验，原被告一致认可朱兴美为一类职业，该保险具有保单现金价值，但三原告不主张退还该现金价值。上为本案事实。本院认为，朱兴美与被告太平洋保险铁力支公司之间已经构成人身保险合同的法律关系，该合同是双方真实意思表示，不违反法律效力性规定，应当认定为合法有效。朱兴美既是投保人也是被保险人，其死亡后，作为第一顺序继承人的三原告有权依据保险合同的约定向被告主张权利。关于本案争议焦点—朱兴美的死亡是否属于双方约定的保险责任。首先，桃山林业局职工医院确定朱兴美死亡的原因是急性药物中毒，被告对此结论并无异议，只是提出导致药物中毒的原因有多种可能，不能排除自杀、他杀、故意大量服药等可能，因遗体已经火化无法查清，三原告未能及时报案，应承担举证不能的不利后果。对此本院认为，保险法虽然规定保险事故发生后受益人有及时通知保险人的义务，但未明确多长时间为及时，而本案保险合同的条款中已经明确约定应当在10日内通知保险人，原告3日通知并不违约。本案保险合同系被告提供的格式条款，如需在遗体火化前通知保险人，被告应当在保险条款中明确注明，其没有注明因此导致朱兴美遗体在通知前被火化，查不清急性药物中毒的原因的责任并不在三原告。其次，被告虽然在保险条款中对意外伤害进行了解释，但是本院认为，只要保险事故不在免责范围内，就应当认定属于被告的保险责任。保险法第二十二条规定，保险事故发生后，受益人等应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料，是指“其所能”提供而不是“必须”提供。结合本案，应当认定三原告已经尽到了提供证明和材料的义务。第三，保险法解释三也明确规定，保险人主张被保险人自杀的应当承担举证责任。综上，三原告主张朱兴美误服药物导致急性药物中毒死亡属于保险责任，并且查不清引起急性药物中毒的原因的责任又不在原告，原告已经尽到了举证责任。那么，被告应对其主张的本案不属保险责任的抗辩理由负举证责任，现被告举证不能，应当认定朱兴美的死亡属于被告的保险责任，其拒绝支付保险金的行为对三原告构成违约，应当承担违约责任。双方一致认可朱兴美的职业为一类职业，被告应当按照一类职业的标准100%支付朱兴美身故保险金50000.00元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条、第二十二条、第四十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十一条一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司铁力支公司于本判决生效后三日内一次性给付原告王兴刚、王举兴、王术会保险金50000.00元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050.00元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本上诉于伊春市中级人民法院。审 判 长  邓宝海代理审判员  张明艳人民陪审员  孟凡义二〇一六年三月三十日书 记 员  姚 娟