甘肃省秦安县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）秦民初字第636号
原告秦安县医疗保险中心，住所地秦安县兴国镇秦甘路**号。
法定代表人邵斌，该中心主任。
委托代理人平豫龙，该中心干部。
被告中国人民财产保险股份有限公司秦安支公司，住所地秦安县滨河南路（体育场西侧）。
负责人杨粉珍，该支公司经理。
委托代理人董天雄，甘肃端方律师事务所律师。
原告秦安县医疗保险中心诉被告中国人民财产保险股份有限公司秦安支公司健康保险合同纠纷一案，于2015年9月17日向本院起诉，本院受理后，在适用简易程序审理过程中，因案情复杂，裁定转为普通程序，依法组成合议庭，于2016年2月24日公开开庭进行了审理。原告秦安县医疗保险中心的法定代表人邵斌及其委托代理人平豫龙，被告中国人民财产保险股份有限公司秦安支公司的负责人杨粉珍及其委托代理人董天雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告秦安县医疗保险中心诉称：根据《秦安县机关事业单位职工大额医疗保险办法》（秦政发（2008）92号）文件精神，2012年度及2013年度原告同被告协商签订了《秦安县城镇职工大额医疗保险协议》。根据协议内容，2012年度及2013年度我县城镇职工大额医疗保险由被告承保。2012年度及2013年度被告分别赔付137.52万元和98.86万元；2012年度及2013年度分别还剩85067.52元和41575.90元，共计126643.42元，涉及12人的大额医疗保险费，被告以超付为由，不予赔付。经原告及大病患者家属多次催要，至今未果，造成患者家属多次上访，引起许多矛盾，同时影响到部分大病患者的后续治疗。为了维护患者的合法权益，起诉至法院，请依法支持原告的诉讼请求，判令被告支付原告2012年度及2013年度所欠大额医疗保险医药费共计126643.42元。
被告中国人民财产保险股份有限公司秦安支公司辩称：原告请求的大额医疗保险医药费发生在2012年和2013年，已超过诉讼时效，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告要求赔付蔡蕊兰等8人的医疗费时，向被告提交材料的时间为：2012年度发生的在2013年6月前提交了，2013年度发生的在2014年6月份提交了；没有赔付的原因是保单上约定大额医疗保险累计最高赔付不超过保险费的70%，协议书中没有写上，经过协调，被告在2015年9月份正式给原告口头通知不予赔付。
庭审中，当事人为证明其主张的事实和支持其诉讼请求，提供的证据及证明事项：
㈠原告提供的证据和证明目的
1．蔡蕊兰等8名职工的身份信息、职工所在单位证明、转院证明、基本医疗住院费用结算单、大额医疗保险住院费结算单、医疗费票据、病历、特殊门诊治疗医疗费审批单等562页（其中原件120页，其余为复印件），证明目的：被告还应该赔付大额保险医疗费126643.42元。
2.《秦安县城镇职工大额医疗保险协议书》（2012年度）1份，证明目的：原、被告之间签订了保险合同，被告承保了2012年度和2013年度的大额医疗保险。
3.蔡蕊兰等8名职工未赔付医疗费用核对明细表1份，证明目的：原、被告于2016年1月27日对上述应赔付数额的原始票据进行了核对，所欠大额医疗保险数额准确。
4.《天水市人民政府关于印发天水市城镇职工基本医疗保险办法的通知》（天政发（2009）87号文件）、《天水市人民政府办公室关于转发提高城镇基本医疗保险最高支付限额和大额医疗保险筹资标准意见的通知》（天政办发（2013）86号文件）、《天水市人民政府办公室关于转发简化调整城镇基本医疗保险门诊特殊病种申报程序和报销比例意见的通知》（天政办发（2013）87号文件）、《秦安县人民政府关于印发秦安县机关事业单位职工大额医疗保险办法的通知》（秦政发（2008）92号文件）复印件各1份，证明目的：原、被告签订的《秦安县城镇职工大额医疗保险协议书》是根据上述文件精神签订的；特殊门诊的报销符合基本医疗报销的程序，并应纳入大额医疗保险报销；从2013年7月1日起，基本医疗保险最高支付限额从现有5万元提高至6万元；从2014年1月1日起，大额医疗保险筹资标准和最高支付限额发生了改变。
5.《秦安县医疗保险中心关于要求中国人民财产保险股份有限公司秦安支公司落实城镇职工大额医疗保险费的函》（秦医保发（2015）6号文件）1份，证明目的：原告一直以来向被告催要所欠大额医疗保险费。
6.2012年度和2013年度的城镇职工补充医疗保险保险单抄件各1份，证明目的：在保险单上没有约定大额医疗保险累计最高赔付限额。
7.保险费缴费单据复印件5份（附统计清单1份），证明目的：2012年度全县大额医疗保险参保人数为15212人，保险费计1521200元；2013年度全县大额医疗保险参保人数为16036人，保险费计1603600元；保险费已经全部缴付。
8.2012年度、2013年度城镇职工参加大额医疗保险核定表31页，证明目的：蔡蕊兰等8名城镇职工的所在单位按约定缴纳了保险费，已经进行了核对。
㈡被告提供的证据及证明目的
9.2013年度《城镇职工补充医疗保险投保单》复印件1份，证明目的：投保单上约定的累计最高赔付限额为989320元，已经赔付到位。
10.2013年度《城镇职工补充医疗保险保险单》复印件1份，证明目的：已经赔付到位。
11．2013年度《秦安县城镇职工大额医疗保险协议书》复印件1份（内容与证据2基本一致），证明目的：2012年度和2013年度约定累计最高赔付限额，已经理赔完毕。
12.蔡蕊兰等8名职工未赔付医疗费用清单1份，证明目的：原、被告已经对未赔付数额核对。
经质证，被告对原告所举证据1--8的真实性无异议，但认为蔡蕊兰等8名职工的特殊门诊治疗不符合证据4--
天政办发（2013）87号文件精神，没有进行申报，没有定点医院。
原告对被告所举证据9不认可，认为是复印件，没有原件核对，且参保人数和参保额与实际不符，没有约定累计赔付限额，没有这个单子。对证据10—12的真实性无异议。
本院对当事人所举证据综合评判如下：
原告所举证据1—8和被告所举证据10—12具有真实性，与本案待证事实相关联，对其证据效力应予确认。被告所举证据9为复印件，无原件核对，且无其他证据印证双方约定累计赔付限额，故对其证据效力不予确认。
基于以上当事人的诉辩陈述，举证质证的过程和本院对证据的分析认定，查明事实如下：
原告秦安县医疗保险中心系秦安县人力资源和社会保障局下属事业单位法人，负责医疗、工（公）伤、生育保险等工作。2012年6月18日，原告与被告中国人民财产保险股份有限公司秦安支公司，为了完善县城镇职工医疗保险体系，减轻参保职工因患重大疾病时的费用负担，根据天水市人民政府《关于印发天水市城镇职工基本医疗保险办法的通知》（天政办发（2009）87号文件）、秦安县政府办公室《关于印发秦安县城镇职工大额医疗保险实施办法的通知》（秦政发（2009）10号文件）精神，经协商签订《秦安县城镇职工大额医疗保险协议书》1份，协议约定：㈠原告为秦安县城镇职工大额医疗保险的投保人，负责向被告办理与本保险相关投保与结算手续；被告为秦安县城镇职工大额医疗保险的保险人，负责承保本保险，并按照保险条款履行保险责任；凡参加秦安县城镇职工基本医疗保险，并按时足额缴纳本险种保险费的人员即为本保险的被保险人；原告每月按实收保费向被告划转一次，同时填写投保单，并提供被保险人参保花名册等相关资料，被告根据相关资料向原告出具保险单。㈡保险金赔付责任范围为秦安县城镇职工基本医疗保险统筹基金保险条款规定的支付范围；在保险有效期限，被保险人在原告指定的定点医疗机构或经原告审批同意的医院住院诊疗，所发生的超过秦安县城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元以上，至25万元以内部分（含25万元），并符合秦安县城镇职工基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，被告在保险金额内按被保险人住院医疗费累计超过基本医疗保险统筹基金报销最高支付限额以上部分予以全部赔付，不计赔付次数，但最高赔付金额不超过每人每保险年度25万元。㈢被告每一保险年度对每一被保险人承担的因疾病发生的医疗费用保险金额为人民币25万元；在每一保险年度内，被告对每一被保险人累计赔付的保险金以其保险金额为限；当被保险人治疗跨越两个保险年度时，被告以该被保险人开始治疗之日所在保险年度的保险金额为限赔付保险金。㈣保险费为每年人民币100元／人，由原告代被告收缴，并于当月底划转被告指定账户。㈤本保险的保险期限为一年，结算年度与基本医疗保险结算年度保持一致，即2012年1月1日起至2012年12月31日止；保险期限内，新参加本保险的被保险人的保险期限为自原告通知被告并缴纳其保险费次日起至本保险年度届满之日中止。㈥当被保险人发生秦安县城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用时，由原告填写《秦安县城镇职工大额医疗保险费用拨付结算单》，提供经过原告医保核准的基本医疗赔付清单，并附被保险人医疗费发票复印件通知被告，被告按《秦安县城镇职工大额医疗保险费用拨付结算单》列支金额定期拨付原告，由原告负责与当事人结算；被告接到原告转来的结算资料后，按原告基本医疗保险的三个目录进行复核被保险人发生的医疗费用，原告有义务给予配合，被告在案件事实清楚、手续齐全、不需调查的情况下，应于本年6月、9月、12月底向原告结算当期赔付医疗费；对需调查的案件结算时限可适当延长，但须在下年度1月15日之前全部结清；对于在本年度末未交来住院票据的，须在次年六月底全部赔偿结束。㈦本险种实行单险种管理，被告在赔付中直接与原告结算，不与被保险人发生理赔关系；原告负责向被告提供理赔所需的以下信息：被保险人情况及其缴费信息、发生超出基本医疗支付限额的被保险人清单及其在原告指定医疗机构发生的医疗费用明细清单、住院病历、出院证明等相关资料。㈧原告提供的被保险人名单必须准确无误，因原告造成被保险人名单与提供发生医疗费用人名单不符者，被告概不承担；原告不得直接指使参保人员来被告办理相关索赔手续，否则，因被告与参保人员发生的争议，由原告负责解决。㈨经双方协商确认后，以下内容作为本协议的组成部分：⒈后续签订的补充协议；⒉秦安县城镇职工基本医疗保险政策规定；⒊对于危、急、重病人的3日内急诊门诊票据可视同住院票据；⒋对于因病情确需外购的血制剂可视为乙类药品；⒌在同时涉及基本医疗报销和大额医疗报销的同一用药清单中，使用的一些自费药或自费材料，超过2000元以上的部分，可视同乙类药品或乙类材料对待；⒍对于在用药清单中，未标明甲、乙类西药品的乙类药品按总药品费用的30％计算；⒎对于同一种疾病，如恶性肿瘤、心肌梗塞、脑出血、脑梗塞、尿毒症、精神病、器官移植等原因多次住院的病人，原则上需要每次诊断证明和出院证明，确因特殊情况，如丢失等，可适当少提供，但最少要有第一次和最后一次住院的诊断证明和出院证明，如在多家医院治疗的病人要确保多家医院都有诊断证明和出院证明，在门诊上放化疗或透析的病人，只复印首次诊断证明，对于死亡病人，原告向被告提供复印资料时，只出具医院或派出所死亡证明；以上文件与主合同共同组成保险合同文件，具有同等法律效力；本协议每年续签一次。协议中还约定了其他内容。2013年5月10日，原、被告又签订了2013年度的秦安县城镇职工大额医疗保险协议书1份，内容与上年合同基本一致。
合同签订后，原告向被告缴纳了2012年度和2013年度全县城镇职工（包括诉争的蔡蕊兰等8名职工）的保险费（其中2012年度1521200元、2013年度1603600元）。被告按约定在大额医疗保险限额内对城镇职工发生的超过基本医疗保险的医疗费用进行了赔付。后原告认为，尚有蔡蕊兰等8名被保险职工在2012年度和2013年度的大额医疗保险医疗费用还未赔付，经多次向被告催要，被告以超付为由至今未付，为此，原告起诉来院，要求被告在大额医疗保险限额内赔付蔡蕊兰等8名职工2012年度和2013年度的大额医疗保险医药费126643.42元。
经核实，大额医疗保险未赔付的蔡蕊兰等8名职工的住院花费、城镇基本医疗保险赔付和大额医疗保险应赔付等情况如下：
⑴秦安县中医院退休职工蔡蕊兰，患慢性肾衰竭、尿毒症，2012年特殊门诊和在天水市第一人民医院入院住院治疗医疗费用总计127884.88元，除自负部分外，应报销费用106758.22元，其中：基本医疗保险已报销5万元，大额医疗保险还应赔付56758.22元。
⑵秦安县信访局职工蒋建军，患慢性肾小球肾炎等，于2012年在西京医院入院住院治疗医疗费用总计76092.17元，除自负部分外，应报销费用61676.32元，其中：基本医疗保险已报销49999.59元，大额医疗保险还应赔付11676.73元。
⑶秦安县王尹学区职工革淑萍，患肝硬化等，2012年特殊门诊和在西京医院入院住院治疗医疗费用总计130904.78元，除自负部分外，应报销费用117294.85元，其中：基本医疗保险已报销5万元，大额医疗保险已赔付62575.74元，大额医疗保险还应赔付4719.11元。
⑷秦安县供销社职工员志强，患冠心病等，于2012年在天水市第一人民医院、西京医院入院住院治疗医疗费用总计135414元，除自负部分外，应报销费用112619.49元，其中：基本医疗保险已报销5万元，大额医疗保险已赔付53932元，大额医疗保险还应赔付8687.49元。
⑸秦安县国税局退休职工陈江录，患慢性肾衰竭、尿毒症等，2012年特殊门诊和在天水市第一人民医院入院住院治疗医疗费用总计83440.59元，除自负部分外，应报销费用64499.45元，其中：基本医疗保险已报销5万元，大额医疗保险已赔付11273.18元，大额医疗保险还应赔付3226.27元；2013年特殊门诊和在天水市第一人民医院入院住院治疗医疗费用总计81674.8元，除自负部分外，应报销费用65366.14元，其中：基本医疗保险已报销5万元，大额医疗保险还应赔付15366.14元。两年度共计大额医疗保险还应赔付18592.41元。
⑹秦安县兴国四小职工王淑英，患右乳癌术后化疗等，于2013年在甘肃省妇幼保健院、兰大一院入院住院治疗医疗费用总计83255.31元，除自负部分外，应报销费用66230.16元，其中：基本医疗保险已报销59999.82元，大额医疗保险还应赔付6230.34元。
⑺秦安县电信局职工党喜生，患慢性肾功能不全（中期）等，于2013年在兰大二院、南京军区总医院、秦安县中医院入院住院治疗医疗费用总计97267.11元，除自负部分外，应报销费用69105.8元，其中：基本医疗保险已报销59999.58元，大额医疗保险还应赔付9106.22元。
⑻秦安县云山学区职工刘小红，患淋巴癌，2013年特殊门诊和在西京医院入院住院治疗医疗费用总计85136.7元，除自负部分外，应报销费用70872.79元，其中：基本医疗保险已报销6万元，大额医疗保险还应赔付10872.79元。
以上被告在大额医疗保险中还没有赔付的蔡蕊兰等8名职工2012年医疗费用85067.82元，2013年医疗费用41575.49元，共计126643.31元。
另查明，以上蔡蕊兰等8名职工的医疗费用发生后，原告先在基本医疗保险最高赔付限额内进行了赔付，对应进入大额医疗保险赔付部分即按照约定将有关资料转交给了被告（2012年度发生的在2013年6月前转交，2013年度发生的在2014年6月份转交）。被告赔付部分后，经催告，对剩余的126643.31元一直未付。2015年5月20日，原告给被告发出了《关于要求中国人民财产保险股份有限公司秦安支公司落实城镇职工大额医疗保险费的函》，要求被告赔付拖欠2012年和2013年的医疗费用；2015年9月，被告给原告明确口头通知，因超累计最高赔付限额不予赔付。
还查明，2012年天水市城镇基本医疗保险最高支付限额为5万元；从2013年7月起，天水市人社局、财政局对天水市城镇基本医疗保险最高支付限额调整为6万元。门诊特殊病种包括冠心病、慢性肾衰竭、尿毒症、肝硬化、恶性肿瘤等疾病。
本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告秦安县医疗保险中心为负责秦安县医疗、工（公）伤、生育保险等工作的事业单位，根据《秦安县机关事业单位职工大额医疗保险办法》精神，其作为投保人在2012年和2013年与被告中国人民财产保险股份有限公司秦安支公司签订了秦安县城镇职工大额医疗保险协议，约定由原告向城镇职工（被保险人）收缴保险费交付给被告，每次签订协议的保险期限为一年；对被保险人按规定治疗所发生的超过城镇职工基本医疗保险最高限额的部分，在大额医疗保险金额内赔付，被告每一保险年度对被保险人承担的因疾病发生的医疗保险限额为25万元；被告在赔偿中直接与原告结算，不与被保险人发生理赔关系，被告将赔付金额拨付原告后，由原告与被保险人结算报销。该协议是双方当事人的真实意思表示，在协议签订后双方按约定进行了履行，符合法律规定，原、被告之间形成了健康保险合同关系，依法应予保护，双方当事人应当全面履行各自的义务。在履行2012年和2013年城镇职工大额医疗保险协议过程中，原告按照约定给被告收缴了保险费，蔡蕊兰等8名职工的医疗费用发生后，原告在基本医疗保险中进行了赔付，剩余进入大额医疗保险的部分未超过每人每年度赔付限额25万元，原告将有关大额医疗保险赔付材料按约定于每保险年度的次年6月份前转交给了被告；而被告对被保险人蔡蕊兰等8名职工的大额医疗保险应赔付部分至今没有按照约定赔付，属违约行为，应当承担继续履行的违约责任，故原告要求被告赔付蔡蕊兰等8名职工的大额医疗保险医疗费126643.31元的诉讼请求应予支持。
本案双方当事人争议的主要焦点为：1.2012年度和2013年度原、被告之间是否约定了城镇职工大额医疗保险全部职工累计最高赔偿责任限额；2.本案是否超过诉讼时效。
关于2012年度和2013年度原、被告之间是否约定了城镇职工大额医疗保险全部职工累计赔偿最高责任限额的问题。被告认为双方对2012年度和2013年度的城镇职工大额医疗保险约定了累计赔偿最高责任限额，两年的实际赔付额已经超过了最高限额，其中2013年的保险限额约定为982920元，赔付1008487.98元，对此主张，被告举出了《城镇职工补充医疗保险投保单》复印件1份加以证明。从本案证据来看，被告所举的2013年《城镇职工补充医疗保险投保单》复印件中，虽然有手写填入的“保单累计赔偿责任限额983920元”字样，但无原件核对，不能单独作为认定案件事实的依据；而且，该证据为投保单而非保险单，除此以外，被告未举出其他证据证明其主张；根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，被告应当承担不利后果。并且，被告所举2013年保险单和秦安县城镇职工大额医疗保险协议书，以及原告所举证据中，均没有记载原、被告约定全部城镇职工累计赔偿最高限额，仅约定为被告对每一被保险人承担的因疾病发生的医疗费用金额为25万元，因此，被告以2012年度和2013年度的赔付已经超过最高限额为由而拒绝赔付的抗辩理由不能成立。
关于本案是否超过诉讼时效的问题。被告抗辩认为原告请求的大额医疗保险医药费发生在2012年和2013年，至起诉之日已超过两年的诉讼时效，请求驳回原告的诉讼请求。从本案当事人的陈述和证据来看，诉争的蔡蕊兰等8名职工2012年和2013年的医疗费用发生后，原告即进行了审查，并对在基本医疗保险最高赔付限额内应当报销的部分进行了报销，对应当由大额医疗保险赔付部分，原告按照约定于每保险年度次年6月份前将有关资料转交给了被告，交由被告审查赔付；被告对部分进行赔付后，对诉争的剩余部分以超过累计赔付最高限额为由，经原告催告至今没有赔付；2015年5月20日，原告给被告发出催告函，要求被告赔付，被告承认直到2015年9月，才明确口头通知原告，因超过累计最高赔付限额不予赔付。《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为二年，法律另有规定的除外”。该法第一百三十七条规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算；但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间”。
根据以上法律规定，原告知道被告拒不赔付的时间应为被告明确通知不予赔付的2015年9月，至起诉之日没有超过法律规定的向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间二年，因此，被告以超过诉讼时效为由拒不赔付的抗辩理由不能成立。
对于被告抗辩认为蔡蕊兰等的8名职工的特殊门诊治疗不符合天政办发（2013）87号文件精神，没有进行申报，没有定点医院的问题。从本案证据来看，诉争8名职工中涉及特殊门诊的有4人，这4人所患疾病均属于门诊特殊病种，原告在报销过程中，对定点治疗医院和医疗费用进行了审查；在原告将相关赔付材料转交被告至起诉之日，被告审查时没有提出异议；而且，被告所举未赔付大额医疗保险清单中，双方已对赔偿数额进行了核对，该数额中包含了特殊门诊费用；因此，被告的该项抗辩理由亦不能成立。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条的规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司秦安支公司于本判决生效之日起十日内，在城镇职工大额医疗保险责任限额内，一次性赔付给原告秦安县医疗保险中心2012年度和2013年度的保险金126643.31元。
在本判决生效后，如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2833元，由被告中国人民财产保险股份有限公司秦安支公司承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省天水市中级人民法院。
审 判 长 邵平安
代理审判员 侯瑞林
人民陪审员 李顺祥
二〇一六年三月一日
书 记 员 刘 璐