南京市秦淮区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0104民初3466号
原告：王润国，男，1994年3月9日出生，汉族，住陕西省乾县。
委托诉讼代理人：吕惜光，江苏天目湖律师事务所律师。
被告：华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司，住所地江苏省南京市秦淮区游府西街46号南京广播电视大学新校区综合楼12层和11层局部。
代表人：陈康，总经理。
委托诉讼代理人：韩玮，男，华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司内勤。
委托诉讼代理人：陈明辉，男，华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司内勤。
原告王润国与被告华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司（以下简称华泰人寿保险南京支公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年4月21日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王润国的委托诉讼代理人吕惜光，被告华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司的委托诉讼代理人韩玮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王润国向本院提出诉讼请求：1.华泰人寿保险南京支公司支付医疗费100000元和残疾赔偿金270000元，合计370000元。事实和理由：王润国于2015年8月15日上午，在单位工地工作中发生意外摔倒受伤，事发后被送至江阴市人民医院住院治疗，先后辗转多处手术，2016年1月19日治疗结束出院。王润国的单位为王润国购买了华泰人寿保险南京支公司的团体意外险，保险期限自2015年3月26日至2016年3月26日。事发后，王润国便联系保险公司报案处理。王润国认为，双方当事人签订的是格式条款，对同一事项，特别约定和合同条款约定了不同鉴定标准，应当按照有利于被保险人的约定来适用，并且特别约定中的《十级残疾程度与保险金给付比例表》已经被保监会明确废止，华泰人寿保险南京支公司以该标准作为保险合同约定的鉴定标准，明显有减轻、逃避履行保险责任的嫌疑，且该特别约定为保险公司的免责条款，明显减轻了保险公司的赔偿义务，加重了被保险人的负担，应为无效合同。王润国为维护自身合法权益，故诉至法院。
被告华泰人寿保险南京支公司辩称，华泰人寿保险南京支公司对王润国发生意外伤害及王润国事发后去医院治疗的经过无异议；王润国主张残疾赔偿金270000元不合理，依据保险条款及特别约定，王润国应得的残疾赔偿金应为144000元（900000元×20%×80%），20%为《十级残疾程度与保险金给付比例表》中五级伤残对应的给付比例，80%为保单中特别约定第3条约定被保险人在未系安全带的情况下发生高空坠落，导致身故残疾等情形的，保险公司按照保险责任理算金额的80%赔付；华泰人寿保险南京支公司认可应赔偿王润国医疗保险金100000元。
原告王润国围绕诉讼请求依法提交了保险批单复印件、被保险人清单复印件、江阴市人民医院门诊病历、东南大学附属中大医院门诊病历、南京应天骨科医院门诊病历、江阴市人民医院出院记录、东南大学附属中大医院出院记录、南京应天骨科医院入院记录及出院记录、住院及门诊医疗费票据25张。被告华泰人寿保险南京支公司依法提交保险合同、保单送达确认书、电话录音及书面整理材料、投保单、《十级残疾程度与保险金给付比例表》、电梯团险业务呈报表及总公司的批复单、呈报人员及批复人员的职务证明、邮件截屏。本院依法进行了审查确认并在卷佐证。
根据双方当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年3月，江苏捷迅安装工程有限公司为王润国等员工向华泰人寿保险南京支公司投保了团体保险，保单生效时间为2015年3月14日零时，保险期间为12个月。险种包括华泰人寿团体意外伤害保险A款、华泰人寿附加团体意外伤害医疗保险、华泰人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险。其中，华泰人寿团体意外伤害保险A款的基本保险金额为900000元，华泰人寿附加团体意外伤害医疗保险的基本保险金额为100000元。投保单中“特别约定”内容为：“（1）团体意外伤害保险A：若被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，以此事故为单独且直接的原因而致《十级残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，保险公司按保险单或其他保险凭证中所载的基本保险金额乘以该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。未尽事宜以保险合同为准。（2）附加团体意外伤害医疗保险：保险公司对被保险人发生的、符合条款约定的医疗费用，每次事故在扣除从其他途径获得的补偿后，对超过100元的部分，按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金。（3）…（5）若被保险人在未系安全带的情况下发生高空坠落［指在坠落基准面2M以上（含）的坠落］，导致身故、残疾等情形的，保险公司按‘根据保险责任理算金额’的80%进行赔付。”江苏捷迅安装工程有限公司在“投保单位声明”处盖章确认：“1.本单位已经详细阅读了本投保书的投保须知内容并同意完全遵守。2.本单位已收到并详细阅读保险条款，已注意到本保险条款的保险责任、参保比例、责任免除、赔付比例、免赔额、等待期和其他情况，且贵公司业务员或贵公司授权的代理公司、兼业代理机构已向本单位作了充分说明。我们了解并完全明白本保险的权利和义务，愿意遵守贵公司的保险条款及特别约定…”。江苏捷迅安装工程有限公司并在《保单送达确认书》上盖章确认。《华泰人寿团体意外伤害保险A款》第3.2条约定：“若被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180天内（含），以此事故为单独且直接的原因而致《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾程度之一者，本公司按保险单或其他保险凭证中所载的意外残疾基本保险金额及该项身体残疾所对应的保险金给付比例给付残疾保险金。如意外伤害事故发生之日起180天内治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。…人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本条约定的残疾保险金累计给付金额以保险单所载的意外残疾基本保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外残疾基本保险金额时，本合同效力终止。”第11.1条约定：“本合同订立时，本公司应当向投保人说明本合同的条款内容，并可以就投保人或者被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。”第25.2条约定：“意外伤害事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。”第25.3条约定：“《人身保险伤残评定标准与代码》：《人身保险伤残评定标准与代码》（标准编号为JR/T0083-2013）是由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定并审查通过，并由中国保险监督管理委员会发布（保监发［2014］6号）的中华人民共和国金融行业标准。”《华泰人寿附加团体意外伤害医疗保险》第3.1条约定：“在本附加合同有效期间内，若被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，以此事故为单独且直接的原因所致伤害而经医院进行必要的治疗，本公司按该次事故治疗已实际支出的、必须且合理的、符合被保险人所在地的城镇职工基本医疗保险支付范围及标准规定的医疗费用，在扣除从其他途径获得的补偿后，对超过100元的部分，按照100%的比例给付意外伤害医疗保险金。”
2015年8月15日上午，王润国在江苏捷迅安装工程有限公司所在工地施工时，从三楼阳台跌至一楼。事发后，王润国被单位送至江阴市人民医院急诊，并于当日住院，入院诊断为：多发性骨折、L4椎体爆裂性骨折并神经损伤、左胫骨Pilon、骨折（开放性）、右胫骨Pilon骨折并腓骨骨折（开放性）、右腓骨小头骨折、右侧额部皮肤裂伤。王润国于同日行开放复位有限内固定+外支架固定术。2015年8月18日，王润国被送至东南大学附属中大医院门诊，后王润国于2015年8月19日从江阴市人民医院出院，同日进入东南大学附属中大医院住院治疗。王润国于2015年8月19日行双侧踝关节开放性骨折感染病灶清除术+右下肢外固定支架固定术+左侧感染灶灌洗引流、VSD负压吸引术，于2015年8月24日行双踝感染病灶清除+双侧VSD负压吸引+右踝关节骨折切开复位外固定支架固定术，于2015年8月27日行双踝开放性骨折清创探查+VSD负压吸引术，于2015年9月1日行双踝关节感染病灶清除+VSD负压吸引+抗生素骨水泥植入术，于2015年9月21日行双侧踝关节清创+更换维生素骨水泥术，于2015年10月12日行双踝感染病灶清除+骨水泥取出术，于2015年10月30日出院。2015年10月30日，王润国至南京应天骨科医院门诊治疗，并于同日住院，随后于2015年11月4日行腰椎融合、钉棒内固定术，于2015年11月23日行右踝关节清创、左踝关节清创、取骨、植骨、外固定架调整术，于2016年1月19日出院。
庭审中，王润国申请对其伤残等级进行鉴定。根据王润国的申请，本院依法委托南京东南司法鉴定中心对王润国的伤残等级分别按照保险合同《十级残疾程度与保险金给付比例表》及《人身保险伤残评定标准与代码》（标准编号为JR/T0083-2013）进行鉴定。2017年8月25日，南京东南司法鉴定中心出具东南司法鉴定中心［2017］法临司鉴字第658号司法鉴定意见书，鉴定意见为：按照《十级残疾程度与保险金给付比例表》，王润国右踝关节机能永久丧失构成五级残疾；按照《人身保险伤残评定标准与代码》（标准编号为JR/T0083-2013），王润国右踝关节完全丧失功能构成8级伤残。经质证，王润国对鉴定意见书真实性认可，认为应当按照《人身保险伤残评定标准与代码》作出的鉴定结论为准。华泰人寿保险南京支公司对鉴定意见书真实性认可，认为应当按照《十级残疾程度与保险金给付比例表》作出的鉴定结论为准。
另查明，《十级残疾程度与保险金给付比例表》中五级残疾对应的给付比例为20%。
庭审中，华泰人寿保险南京支公司认可应当赔偿王润国医疗保险金100000元。双方当事人对于王润国在未系安全带的情况下发生高空坠落［即在坠落基准面2米以上（含）的坠落］的事实均无异议。但王润国认为，事发时没有系安全带，是因为在工地上施工时，进入电梯井内必须系安全带，在井外工作时，限于井外及工地施工现场其他不确定因素，不能保证每次施工都能系安全带，且王润国在工地上施工，都是按照安全施工规范进行的，以上情形未包含在华泰人寿保险南京支公司特别条款的约定范围。
庭审中，华泰人寿保险南京支公司提交如下证据：证据1、电梯团险业务呈报表及总公司的批复单、呈报人员及批复人员的职务证明，证明华泰人寿保险南京支公司对电梯安装的团体意外险中约定事项及约定内容合法有效。证据2、邮件截屏，证明审批表和批复单均为华泰人寿保险南京支公司内部文件，业务流程均按监管规定合法进行。经质证，王润国认为证据1、2均为华泰人寿保险南京支公司经营过程中内部产生的材料，并没有第三方及相关权威机构批准认可，达不到证明目的。
本院认为，江苏捷迅安装工程有限公司作为投保人向华泰人寿保险南京支公司投保华泰人寿团体意外伤害保险A款及附加团体意外伤害医疗保险、团体意外伤害住院津贴医疗保险，华泰人寿保险南京支公司出具保单，双方之间的保险合同关系成立，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应认定为合法有效，双方当事人均应按约定全面履行各自的义务。双方当事人对于华泰人寿保险南京支公司应当赔偿王润国医疗保险金100000元均无异议，本院予以确认。
针对双方当事人争议的是否应适用“特别约定”条款来计算残疾保险金，本院认为，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，投保单中将“特别约定”条款单独列出，抬头“特别约定”字样通过加大字体标注，且江苏捷迅安装工程有限公司也在投保单中盖章确认注意到保险条款中关于赔付比例的内容，足以认定华泰人寿保险南京支公司已就相关条款作出了足以引起江苏捷迅安装工程有限公司注意的提示，履行了明确说明义务。此外，保监发〔2015〕14号《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》第二条规定：“团体保险应当使用经审批或者备案的保险条款和保险费率。保险公司以批单、批注或者补充协议形式进行变更的，应当由总公司统一批准和管理。保险公司以批单、批注或者补充协议形式对保险期间超过1年的团体保险进行变更并且改变其保险费率、保险责任和定价方法的，应按照《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》的有关要求进行审批或变更备案。保险公司以批单、批注或者补充协议形式对保险期间不超过1年的团体保险进行变更的，不需要将保险条款和保险费率重新报送审批或备案，但应当在年度产品总结报告中进行专题报告，报告应包括下列内容：（一）保险条款和保险费率变更情况；（二）保费总额、保险金额总额以及赔付情况；（三）责任准备金提取状况；（四）对偿付能力的影响；（五）中国保监会规定的其他内容。”本案中，华泰人寿保险南京支公司提交的电梯团险业务呈报表及总公司的批复单、呈报人员及批复人员的职务证明、邮件截屏，能够证明华泰人寿保险南京支公司提供的案涉“特别约定”条款，已经按照上述通知的要求，由华泰人寿保险股份有限公司进行审批，符合保险公司团体保险业务规范。依据特别条款约定，应当以《十级残疾程度与保险金给付比例表》作为王润国残疾程度的依据，保险公司应按保险单或其他保险凭证中所载的基本保险金额乘以该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，被保险人在未系安全带的情况下发生高空坠落，导致残疾等情形的，保险公司按“根据保险责任理算金额”的80%进行赔付，故华泰人寿保险南京支公司应赔偿王润国残疾保险金144000元（900000元×20%×80%）。王润国关于应当按照《人身保险伤残评定标准与代码》（标准编号为JR/T0083-2013）给付残疾保险金的诉称意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。王润国关于在井外工作时不能确保每次都能系安全带等诉称意见，依据不足，本院不予采信。综上，华泰人寿保险南京支公司应赔付王润国保险金合计244000元（100000元+144000元）。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：
一、被告华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告王润国保险金244000元。
二、驳回原告王润国其他的诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6850元，减半收取为3425元，由原告王润国负担1166元，被告华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司负担2259元（被告华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司应负担的案件受理费已由原告王润国向本院预交，被告华泰人寿保险股份有限公司南京中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告中国银行股份有限公司江苏省分行支付）。司法鉴定费1640元，由原告王润国负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
审 判 员 裴玫
二〇一七年十月三十一日
见习书记员 陈坤