福建省厦门市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）闽02民终157号上诉人（原审原告）：巫菊英，女，1951年11月11日出生，汉族，住福建省连城县。委托诉讼代理人：华绪炜，男，1981年1月8日出生，汉族，住福建省连城县，系巫菊英之子。委托诉讼代理人：刘芳，福建闽鹭律师�务所律师。上诉人（原审第三人）：连城县医院，住所地福建省连城县莲峰镇庙前路*号。法定代表人：董书君，院长。委托诉讼代理人：邱晓平，该单位工作人员。委托诉讼代理人：黄宏星，福建天衡联合（龙岩）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第一七四医院，住所地福建省厦门市思明区文园路*****号。法定代表人：王苓，院长。委托诉讼代理人：姜新莉，该单位工作人员。委托诉讼代理人：林曦，该单位工作人员。原审第三人：福建省龙岩市第一医院，住所地福建省龙岩市九一北路***号。法定代表人：陈开红，院长。上诉人巫菊英、连城县医院与被上诉人中国人民解放军第一七四医院（以下简称一七四医院）、原审第三人福建省龙岩市第一医院（以下简称龙岩第一医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服厦门市思明区人民法院（2015）思民初字第10525号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。巫某上诉请求撤销（2015）思民初字第10525号民事判决书，改判支持其在一审的全部诉讼请求。事实与理由是：一、一七四医院的诊疗行为不符合诊疗常规，存在严重过错，是导致巫某左大腿中段骨折及左大腿假性动脉瘤的主要因素。根据有关规定，开展人工髋关节置换技术的医师必须近3年每年作为术者完成髋关节相关手术不少于30例或者是近3年累计独立完成人工髋关节置换诊疗病例100例以上，然而一七四医院骨三科室人员从来没有做过该例手术，故一七四医院对巫某行相关手术治疗的医师缺乏相关资质，手术方案不合理、操作不规范，导致手术中巫某左大腿中段骨折。一七四医院对巫某隐瞒术后病情，导致巫某延误治疗时机，病情及损伤加重。巫某在一七四医院治疗期间40天内打了20多针止痛针，在已知血色素下降，排除胃出血情况后一个月内一七四医院都未进行血常规检查。在未判断巫某是否继续出血、疼痛症状未改善及膝关节可主被动屈曲均未达90度的情况下，催促巫某出院，隐瞒真实病情，导致巫某错过最佳治疗期现并最终导致形成假性动脉瘤。二、巫某出院当日与一七四医院达成的《协议书》系医患双方在信息严重不对等及缺乏专业鉴定意见的情况下仅就巫某左股骨中段骨折的损害后果达成，属于重大误解且显失公平，该协议书不应被采信。三、根据鉴定意见书，一七四医院存在两处诊疗过错：一是导致巫某左大腿中段骨折且为主要因素；二是在巫某左大腿假性动脉瘤的发生中系主要因素的医方因素中的次要因素。可见，一七四医院的诊疗行为导致巫某产生两处损害后果，巫某住院期间的经济损失很难明确是与左大腿中段骨折还是左大腿假性动脉瘤相关联，故一审判决根据“一事不再审”原则直接将巫某的部分经济损失归结为左大腿中段骨折产生的损失并不再予以处理明显不当。四、一审判决对巫某于2015年4月2日至连城县医院诊治后的经济损失（精神损害抚慰金、残疾赔偿金除外）在各方之间的分配比例的认定与鉴定结论严重不符，损害了巫某的合法权益。巫某认为，该部分损失是因两处损害而发生：第一处是“左大腿假性动脉瘤”，根据鉴定意见书，巫某系轻微因素，医方系主要因素，其中一七四医院为医方因素中的次要因素，连城县医院为医方因素中的主要因素，即责任比例由大至小应为连城县医院、一七四医院、巫某，一审法院按70%、20%、10%划分三方的责任。第二处是“巫某04-04失血性休克、左大腿肌肉组织坏死、感染损害后果”，对此损害，连城县医院承担100%的责任，一七四医院和巫某不承担责任。一审法院认为本案中无法具体区分两处损害所产生的损失，那么即使将前述两处比例相加，也能推定在该部分损失的认定中责任比例大小依次应为连城县医院、一七四医院、巫某，据此，一审法院将连城县医院承担的比例上浮至84%、一七四医院承担的比例由20%骤然下调至6%、巫某仍为10%明显错误，应予纠正。五、一审判决关于残疾赔偿金的责任比例认定严重错误，应予纠正。根据鉴定结论，左大腿中段骨折中一七四医院为主要因素，巫某为轻微因素。左大腿假性动脉瘤中医方为主要因素，巫某为轻微因素，医方因素中连城县医院为主要因素，一七四医院为次要因素，故责任大小依次为：连城县医院、一七四医院、巫某。根据鉴定结论“左股骨头无菌性坏死，左股骨粗隆间骨折术后不连”、“左股骨骨干骨折”、“左股骨浅动脉假性动脉瘤”均可对髋关节活动功能产生影响，即对九级伤残后果均有影响，故对残疾赔偿金部分，一审法院认定巫某自身承担50%，一七四医院承担10%、连�县医院承担40%明显不公，巫某比例过高而两医院比例畸轻，未能保护巫某的合法权益，应予改判。针对巫某的上诉，连城县医院答辩以其上诉理由一致。连城县医院上诉请求撤销一审判决，改判一七四医院赔偿巫某214130.15元，连城县医院赔偿巫某19341.8元。事实与理由是：一、连城县医院认为西政司法鉴定中心【2016】司鉴字第0387号司法鉴定意见不客观、不真实、结论错误，不能作为本案的定案依据，一审判决采用该鉴定意见并据此进行责任分配是错误的。从本案认定的事实看，可以排除连城县医院在2015年4月4日对巫某的手术中损伤其左大腿动脉血管，而不是鉴定意见中的“不排除术中损伤左大腿动脉血管”。巫某到连城县医院处求诊时，系在一七四医院处行“左大腿骨折内固定术后血肿3个多月”，此时，巫某左大腿假性动脉瘤已形成，而不是连城县医院对巫某行左大腿血肿切开引流术后导致巫某左大腿假性动脉瘤的形成，连城县医院的行为并不会造成巫某左大腿假性动脉瘤的形成。龙岩市第一医院住院病历显示当时假性动脉瘤已经形成。假性动脉瘤是血管损伤的并发症，因火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。约在伤后1个月后，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。由此可以得出假性动脉瘤的形成至少需要1个月的时间，而患者从连城县医院行血肿切开引流术到龙岩市第一医院手术，仅仅4天时间，根本无法形成假性动脉瘤，且连城县医院行手术的位置根本不会触及股浅动脉。综上，巫某假性动脉瘤的形成并不是连城县医院造成的，西政司法鉴定中心【2016】司鉴字第0387号司法鉴定意见存在错误，导致责任分配错误。二、即使认为连城县医院与一七四医院的过错与巫某左大腿假性动脉瘤形成存在一定因果关系，医方因素中，连城县医院的过错因素应为次要因素，一七四医院的过错因素为主要因素。从龙岩市第一医院手术记录单可以看出，需从连城县医院术后的缝线向上延长，才可探见患者左大腿肌肉坏死、感染部分，且在清除后见股浅动脉破裂口及覆膜支架部分裸露于死腔等等，故可见患者左大腿肌肉坏死、感染部分均在假性动脉瘤形成周围，且连城县医院的手术均未触及股浅动脉。从巫某的起诉状看出，一七四医院手术后其腿部疼痛加剧，家属多次致电要求返院复查，均遭第一七四医院拒绝，可见，一七四医院对此未予以认真检查，未发现术中巫某左大腿股浅动脉的损伤，以致未发现巫某假性动脉瘤的形成。三、连城县医院在一审期间已提出重新鉴定的申请，而一审法院未予采纳，导致其作出错误判决。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第（三）项的规定，西政司法鉴定中心【2016】司鉴字第0387号司法鉴定意见依据不足，连城县医院在一审期间已提出重新鉴定的申请，一审不予采纳是错误的，故请求二审法院在查明事实的基础上就本案重新委托鉴定，并依法予以改判。针对连城县医院的上诉，巫某答辩以其上诉理由一致。针对�某与连城县医院的上诉，一七四医院辩称，其已经就巫某股骨干斜行骨折所造成的损伤支付了经济赔偿；至于巫某出现的左股浅动脉损伤及相关的损害后果，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。一、针对巫某在一七四医院处住院期间出现的人身损害后果，一七四医院已及时履行赔偿义务，巫某不应再以任何理由和任何方式向一七四医院主张其他权利。巫某与一七四医院签订有《协议书》，系双方当事人真实意思表示，内容未违反相关的法律法规，应属合法有效的合同，且该协议书已经由厦门市思明区人民法院进行司法确认并出具调解书，一七四医院也已经履行了赔偿、退款义务。巫某认为协议书系双方在信息严重不对等及缺乏专业鉴定意见情况下达成，属于重大误解且显示公平依据不足。巫某认为手术医师缺乏相关资质、隐瞒术后病情均未提供相应证据进行佐证，其再次向法院主张该部分的损失，违反了“一事不再理”原则，一审法院基于“一事不再理”原则，不再对巫某因左大腿中段骨折对一七四医院的请求进行处理是正确的。二、巫某出现的左股浅动脉损伤及相关的损害后果，与一七四医院的诊疗行为不存在因果关系，一七四医院不应承担赔偿责任。连城县医院主张假性动脉瘤形成时间至少需要1个月的时间缺乏依据，根据相关文献报道，假性动脉瘤形成时间在2天到5个月不等，甚至有1天之内形成的，连城县医院据此认为司法鉴定不客观、不真实缺乏依据。根据西政司法鉴定中心[2016]司鉴字第0387号司法鉴定意见书，2015年4月巫某再次在连城县医院入院后，术前彩超显示左大腿深部95*43mm血肿，手术应予血管造影后再行手术治疗，据此，连城县医院术前准备不足，术式不合理，连城县医院应就巫某出现的左股浅动脉损伤及相关的损害后果承担主要责任，巫某自行承担部分责任。鉴定意见认为一七四医院术后未予复查血管彩超，据此认为一七四医院诊疗行为存在过错是错误的。根据巫某出院记录情况：左大腿下段稍肿胀，局部轻度压痛，左踝、各趾活动、感觉、末梢血运可，结合巫某住院期间的临床症状和主诉，一七四医院认为左大腿下段稍肿胀系正常临床表现，在未见明显异常的情况下，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十三条的规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查，故一七四医院无需对巫某行血管彩超复查，医务人员为避免过度医疗，未复查血管彩超符合诊疗常规，一七四医院不应承担任何责任。三、一审判决认为一七四医院对巫某各项损失无法区分责任部分应承担6%的责任，对残疾赔偿金承担10%的责任，该责任比例过高，一审判决确定的精神损害抚慰金也过高，一七四医院已与巫某协商并履行完毕，不应再承担其他责任。四、关于重新鉴定的问题，一审的鉴定程序没有问题，西南政法鉴定中心是我国十大司法鉴定机构之一，具有一定的权威性，本案没有必要再重新鉴定。龙岩第一医院未陈述意见。巫某向一审法院起诉请求判令：1.一七四医院和连城县医院赔偿巫某医疗费213971.36元、住院伙食补助费11700元、护理费37200元、营养费50000元；2.一七四医院和连城县医院赔偿巫某残疾赔偿金60432元、后续治疗费12000元、精神损害抚慰金30000元；3.一七四医院、连城县医院承担本案诉讼费用及鉴定费7400元。一审法院认定如下事实：巫某�2013年摔倒受伤，在连城县医院被诊断为左股骨粗隆间骨折，并行骨折切开复位内固定术治疗，术后5个月出现髋部疼痛、活动受限，于2014年12月15日复查行X线拍片提示“左股骨粗隆间骨折术后，骨折线仍可见，可见螺钉进入关节腔内，左股骨头塌陷坏死”。2015年1月2日，巫某至一七四医院求诊，主诉“左股骨粗隆骨折术后髋部疼痛、活动受限9月”，一七四医院遂拟以“股骨头无菌性坏死”接收巫某住院治疗。2015年1月7日，一七四医院拟对巫某行“左股骨粗隆间骨折内固定装置取出术＋左人工全髋关节置换术”，因术中合并股骨干斜形骨折，一七四医院考虑到复位并固定股骨干骨折影响髋关节置换，遂先行股骨干骨折内固定术。�后，巫某诉大腿疼痛难忍并出现肿胀，并于2015年2月17日出院，共住院46天，花费医疗费用39499.75元。2015年2月17日，一七四医院和巫某就“巫某要求一七四医院对全髋关节置换术过程中合并股骨干斜形骨折承担相应责任并赔付相应费用”达成一份《协议书》，协议内容约定“一七四医院补偿巫某49000元，并减免住院费39295.2元；巫某收到上述补偿款后，不再因本次医患关系，以任何理由，采取任何方式向任何部门提出任何主张等；本协议由厦门市思明区人民法院进行司法确认并出具调解书……”。2015年3月12日，厦门市思明区人民法院作出（2015）思民初字第4514号民事调解书，确认如下协议：一七四医院同意于2015年3月18日前赔偿巫某各项损失共计49000元及退还巫某已交纳的住院医疗费用39295.2元等。后一七四医院已依上述民事调解书履行了赔偿、退款的义务。2015年4月2日，巫某至连城县医院求诊，主诉“左大腿骨折内固定术后血肿3个多月”，连城县医院拟以“左大腿皮下血肿”接收巫某住院治疗。2015年4月4日，连城县医院对巫某行“左大腿血肿切开引流术”，后建议巫某家属将巫某转至上级医院治疗。巫某于2015年4月6日从连城县医院转至龙岩第一医院住院治疗。巫某在连城县医院共住院4天，花费医疗费8986.22元。龙岩第一医院于巫某住院期间分别对巫某行“左股动脉造影＋覆膜支架置入术”、“左大腿血肿、脓肿、坏死组织清除＋负压装置引流术”、“右侧胸腔闭式引流术”、“左大腿二期清创＋负压装置引流术”、“左侧胸腔闭式引流术”、“左大腿二期清创缝合术”。2015年6月11日，巫某从龙岩第一医院出院，共住院66天，花费医疗费145894.5元，并于住院期间因治疗需要自行购买人血白蛋白花费11700元。后巫某至龙岩市第二医院进行康复治疗花费医疗费7264.06元。2016年7月8日，巫某在连城县医院就诊花费医疗费626.83元。因巫某和一七四医院的申请，经厦门市思明区人民法院委托，西南政法大学司法鉴定中心于2016年12月30日就“一七四医院、连城县医院和龙岩第一医院对巫某的诊疗过程中是否构成医疗过错，若存在过错，则其过错与�损害后果间是否存在因果关系、过错参与度”等鉴定委托事项作出西政司法鉴定中心[2016]司鉴字第0387号司法鉴定意见书，该鉴定意见书载明“四、分析说明……（二）因果关系分析1.本例患者（即巫某）左股骨骨折术后发生股骨头坏死应认为系此类疾病的自然转归，不能认定连城县医疗过错；连城县医院2015-4-4手术前准备不足，不排除术中损伤左大腿动脉血管，术中导致失血性休克，术后组织坏死感染，应认为医方诊疗存在过错。2.一七四医院内固定装置取出术导致左股骨中段骨折系医源性损伤，术后未予复查下肢血管彩超，应认为医方诊疗存在过错。3.龙岩第一医院诊疗符合常规，术后病情好转，无过错。4.本例患者（即巫某）系老年女性，左股骨颈基底部骨折后发生股骨头坏死系患者自身病情因素；左股骨骨�后骨质疏松较重，易于发生医源性损伤；同时，患者股骨中段骨折经内固定术治疗后，患者功能锻炼过程（85天）中可加重局部血管损伤、血肿形成。应认为存在患者自身病情因素。（三）医疗过错及参与度1.龙岩第一医院对患者巫某的医疗行为无过错。2.一七四医院和连城县医院对患者巫某的医疗行为存在过错。3.一七四医院的诊疗过错同巫某左大腿中段骨折存在一定因果关系，同时存在患者因素，医方因素系主要因素，患方因素系轻微因素。4.一七四医院和连城县医院的过错与患者左大腿假性动脉瘤形成存在一定因果关系，同时存在患方因素，医方因素系主要因素，患方因素系轻微因素，医方因素中，连城县医院的过错因素为主要因素，一七四医疗为次要因素。5.连城县医院的过错因素系患者04-04失血性休克、左大腿肌肉组织坏死、感染损害后果的直接因果关系”，得出鉴定意见“1.龙岩第一医院的医疗行为无过错；2.一七四医院和连城县医院对患者巫某的医疗行为存在过错；3.医疗方的诊疗过错因素与患者损害后果的因果关系见分析说明”。巫某、一七四医院因此次鉴定分别支出鉴定费用4000元、8000元。巫某、一七四医院对上述司法鉴定意见书没有异议。连城县医院对上述司法鉴定意见书的真实性没有异议，但认为鉴定意见存在认定事实不清、依据不足、结论错误，不应当作为定案依据。龙岩第一医院对上述司法鉴定意见书未提出具体意见。一审法院经分析认为，连城县医院认为鉴定意见存在认定事实不清、依据不足、结论错误，没有依据。此次鉴定程序合法、适当，在没有反驳证据的情况下，应认为该鉴定意见客观、公正。因此，一审法院采纳上述司法鉴定意见书作为本案证据。因巫某申请，经厦门市思明区人民法院委托，福建历思司法鉴定所于2017年7月17日作出闽历思司鉴所[2017]临鉴字第182号司法鉴定意见书，该鉴定意见书载明“五、分析说明……1.‘因左股骨头无菌性坏死，左股骨粗隆间骨折术后骨不连’及‘左股骨干骨折，左股浅动脉假性动脉瘤’均可对髋关节活动功能产生影响，……在不考虑影响比例情况下，……巫某目前遗留左髋关节活动功能部分受限，经测得致左髋关节活动功能丧失达50%以上（未达75%），参照……其伤残等级评定为九级伤残。2.巫某在入住一七四医院期间行‘左股骨粗隆间骨折内固定装置取出术＋左人工全髋关节置换术’时，术中致左股骨干骨折。其伤后一段时间内，日常生活仍需要他人予以帮助或护理。参照……建议巫某的护理期限为左股骨干损伤后150日，护理期内，住院期间护理依赖程度属完全护理依赖，出院后护理期限内护理依赖程度属部分护理依赖。3.巫某现左股骨内固定物存留，参照……待其愈合后需住院行内固定物取出术，其住院取内固定物的费用，根据……预计后续治疗费用（取左股骨内固定物）需12000元左右；覆膜支架在位，因无相应的参照标准，若后续仍需行该物取出术，以实际产生的费用为准”，并得出鉴定意见“1.巫某的左髋关节活动功能部分丧失，参照《人体损伤致残�度分级》标准，评定为九级伤残。2.建议巫某的护理期限为损伤后150日，护理期内，住院期间护理依赖程度属完全护理依赖，出院后期间护理依赖程度属部分护理依赖。3.建议巫某的后续治疗费（取左股骨内固定物）需12000元左右；覆膜支架在位，因无相应的参照标准，若后续仍需行该物取出术，以实际产生的费用为准”。巫某因此次鉴定支出鉴定费3400元。巫某、一七四医院、连城县医院对上述司法鉴定意见书没有异议，龙岩第一医院对上述司法鉴定意见书未提出具体意见，一审法院采纳上述司法鉴定意见书作为本案证据。关于巫某的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费，巫某在一七四医院花费医疗费用39499.75元，在连城县医院花费医疗费8986.22元、门诊费626.83元，在龙岩第一医�花费医疗费145894.5元（内含“右侧胸腔闭式引流术”、“左侧胸腔闭式引流术”的相关医疗费用）及因治疗需要自行购买人血白蛋白花费11700元，在龙岩第二医院花费医疗费7264.06元。连城县医院主张巫某所行“右侧胸腔闭式引流术”、“左侧胸腔闭式引流术”的相关医疗费用与本案无关。鉴于在案证据体现巫某至连城县医院就医治疗之前并无对应上述相关医疗的病症，且考虑到上述相关医疗费无法被详细区分及连城县医院作为专业医疗机构有能力提出更具体、明确的意见或举证而未提出意见或提交证据，故应认定巫某所行“右侧胸腔闭式引流术”、“左侧胸腔闭式引流术”的相关医疗费用与本案相关较为适宜，但根据公平原则，在相关责任分担时将适当减轻连城县医院的责任。2.住院伙食补助费，巫某要求以每天100元的标准计算住院伙食补助费不超出厦门国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，予以准许。故巫某在一七四医院住院46天，住院伙食补助费为4600元；在连城县医院住院4天，住院伙食补助费为400元；在龙岩第一医院住院66天，住院伙食补助费为6600元。3.护理费，根据闽历思司鉴所[2017]临鉴字第182号司法鉴定意见书关于“建议巫某的护理期限为左股骨干损伤后150日，护理期内，住院期间护理依赖程度属完全护理依赖，出院后护理期限内护理依赖程度属部分护理依赖”的意见，巫某于2015年1月7日在一七四医院行手术时出现左股骨干骨折情形，故2015年1月7日至2015年6月5�期间的150日为巫某的护理期。期间，巫某在一七四医院住院41天，后出院45天，再至连城县医院住院4天、龙岩第一医院住院60天。巫某要求以护理人员两人的标准计算护理费，没有依据，原则上仍应以护理人员一人计算。巫某要求每位护理人员每天100元的标准计算，结合厦门护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，尚属合理，予以支持,但出院后护理期限内护理依赖程度属部分护理依赖应按住院期间护理标准的50%计算。故巫某至连城医院住院之前产生了住院期间护理费4100（41×100）元、出院护理费2250(45×100×50%)元，至连城县医院住院之后产生住院期间护理费6400（64×100）元。4.营养费，根据巫某的治疗、伤残情况等，酌情认定巫某在一七四医院住院期间的营养费为4000元，在连城县医院治疗后的营养费用为16000元。5.残疾赔偿金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。厦门市2016年度农村居民人均纯收入为18885元，巫某于2017年7月17日定残时为65周岁、伤残等级被评定为九级，根据上述规定，巫某的残疾赔偿金为56655[18885×（20-5）×20%]元。6.后续治疗费，根据鉴定意见书，巫某取左股骨内固定物的后续治疗费用需12000元左右。巫某主张为12000元，一七四医院和连城县医院均无异议，依法�以确认。7.鉴定费，各方对巫某支出鉴定费7400元均未提出异议，依法予以确认。8.精神损害抚慰金，鉴于巫某的状况受其自身内在因素、一七四医院和连城县医院的过错因素共同影响，根据本案的具体情况及各方的过错，酌情确认巫某的精神损害抚慰金为15000元。一审法院认为，公民的生命权、健康权受法律保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据司法鉴定意见，一七四医院和连城县医院对巫某的医疗行为存在过错，�家医院应根据各自的过错承担相应的赔偿责任。关于一七四医院的赔偿责任，根据鉴定意见书，一七四医院存在两处诊疗过错，分别为“一七四医院的诊疗过错同巫某左大腿中段骨折存在一定因果关系，同时存在患者因素，医方因素系主要因素，患方因素系轻微因素”和“一七四医院和连城县医院的过错与患者左大腿假性动脉瘤形成存在一定因果关系，同时存在患方因素，医方因素系主要因素，患方因素系轻微因素，医方因素中，连城县医院的过错因素为主要因素，一七四医疗为次要因素”。针对上述第一处诊疗过错，一七四医院和巫某已达成“一七四医院补偿巫某49000元并退还住院费39295.2元等”的协议，并经人民法院调解确认且已履行完毕。因此，根据“一事不再理”原则，对上述诊疗过错中涉及的能予以区分的经济损失（即巫某在一七四医院花费医疗费用39499.75元、在一七四医院住院的伙食补助费4600元、至连城县医院住院之前产生住院期间护理费4100和出院护理费2250元、在一七四医院住院期间的营养费4000元、取左股骨内固定物的后续治疗费用12000元）不再予以处理。另外，“左股骨干骨折”亦可对髋关节活动功能产生影响，系巫某被评定为九级伤残的因素之一，同样基于“一事不再理”原则，不应再予以处理。但因无法区分责任，因此在以下关于残疾赔偿金的责任分担中，将适当减轻一七四医院的赔偿责任。针对第二处诊疗过错，根据上述鉴定意见，酌情对于“巫某左大腿假性动脉瘤形成”的责任分担分别确定为巫某10%、连城县医院70%、一七四医院20%。关于连城县医院的赔偿责任，根据鉴定意见书，连城县医院存在两处诊疗过错，分别为“一七四医院和连城县医院的过错与患者左大腿假性动脉瘤形成存在一定因果关系，同时存在患方因素，医方因素系主要因素，患方因素系轻微因素，医方因素中，连城县医院的过错因素为主要因素，一七四医疗为次要因素”和“连城县医院的过错因素系患者04-04失血性休克、左大腿肌肉组织坏死、感染损害后果的直接因果关系”。针对第一处诊疗过错，如上所述连城县医院应承担70%的责任。针对第二处诊疗过错，连城县医院应对巫某“04-04失血性休克、左大腿肌肉组织坏死、感染的损害后果”承担100%的赔偿责任。综上所述并考虑到本案中无法具体区分巫某因“左大腿假性动脉瘤”和“04-04失血性休克、左大腿肌肉组织坏死、感染”所产生的损失及在认定巫某医疗费损失中关于“根据公平原则，在相关责任分担时将适当减轻连城县医院的责任”的分析，酌情就“巫某于2015年4月2日至连城县医院诊治之后的经济损失（精神损失抚慰金、残疾赔偿金除外）即医疗费174471.61元、住院伙食补助费7000元、护理费6400元、营养费用16000元、鉴定费7400元，合计211271.61元”各方应承担的责任酌情确定如下：巫某承担10%即21127.16元，一七四医院承担6%即12676.3元，连城县医院承担84%即177468.15元。关于残疾赔偿金的责任分担，根据鉴定意见，“因左股骨头无菌性坏死，左股骨粗隆间骨折术后骨不连”和“左股骨干骨折，左股浅动脉假性动脉瘤”均可对髋关节活动功能产生影响，巫某目前遗留左髋关节活动功能部分受限，其伤残等级评定为九级伤残。因此，巫某自身的“因左股骨头无菌性坏死，左股骨粗隆间骨折术后骨不连”等因素和一七四医院、连城县医院因诊疗过错致使的“左股骨干骨折，左股浅动脉假性动脉瘤”共同导致巫某目前的伤残状态。根据上述情况，并结合上述关于一七四医院已赔偿巫某“左股骨干骨折”的损失应减轻其责任及一七四医院和连城县医院对于巫某“左股浅动脉假性动脉瘤形成”责任分担的分析，对各方承担残疾赔偿金的责任确定如下：巫某承担50%即28327.5元，一七四医院承担10%即5665.5元，连城县医院承担40%即22662元。�于精神损失抚慰金的责任分担，结合本案情况及上述分析，酌情确定一七四医院承担1000元、连城县医院承担14000元。综上所述，一七四医院还应赔偿巫某19341.8元，连城县医院应赔偿巫某214130.15元。对于巫某超出部分的诉讼请求，依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(?javascript:SLC(51002,0)?)》第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条�定，判决：一、一七四医院于判决生效之日起十日内赔偿巫某19341.8元；二、连城县医院于判决生效之日起十日内赔偿巫某214130.15元；三、驳回巫某的其他诉讼请求。二审中，各方均未提交新的证据。对一审法院认定的事实，除连城县医院对鉴定意见中有关“连城县医院手术前准备不足，不排除术中损伤左大腿动脉血管”的表述提出异议，认为可以完全排除连城县医院术中损伤左大腿动脉血管的可能性外，各方当事人对一审查明的其他事实没有异议。本院对各方当事人没有争议的事实依法予以确认。另查明，福建历思司法鉴定所在2017年4月11日向厦门市思明区人民法院出具【2017】临鉴函字第44号《回复函》，载明：“被鉴定人巫某术前即存在‘�骨粗隆间骨折术后骨不连’、‘股骨头无菌性坏死’这些情况均可对髋关节活动功能产生影响，‘诊疗过程中造成的左大腿中断骨折及左大腿践行动脉瘤’亦可对髋关节活动功能产生影响，因该伤残等级是以相关关节的活动受限程度进行评定的，请贵院明确是否以被鉴定人目前的情况进行鉴定。若仍需区分二者所占比例，因无法评估其术前活动度的丧失程度，鉴定无法继续进行。”厦门市思明区人民法院审查后决定：“本次鉴定无需区分鉴定人巫某术前存在的‘股骨粗隆间骨折术后骨不连’、‘股骨头无菌性坏死’情况及‘诊疗过程中造成的左大腿中断骨折及左大腿践行动脉瘤’对其髋关节活动功能的影响比例，继续委托鉴定。福建历思司法鉴定所作出【2017】临鉴字第182号司法鉴定意见书后，各方当事人均未提出异议。本院认为，本案的争议焦点在于各主体之间的责任分担问题。连城县医院认为其未损伤巫某左大腿动脉血管，主张西政司法鉴定中心【2016】司鉴字第0387号《司法鉴定意见书》结论错误，但未能就其主张提供证据，其申请重新鉴定的依据不足，本院不予采纳。根据西政司法鉴定中心【2016】司鉴字第0387号《司法鉴定意见书》，由于医院存在诊疗过错，给巫某造成了三处具体损害：一是左大腿中段骨折，二是左大腿假性动脉瘤，三是04-04失血性休克、左大腿肌肉组织坏死、感染。本院逐一分析如下：针对巫某左大腿中段骨折这一损害，一七四医院与巫某已达成赔偿协议并经人民法院民事调解书司法确认，一七四医院亦履行了赔偿和退款义务，在没有充分的反驳证据表明该民事调解书违反当事人真实意愿或违反法律法规的强行性规定的情况下，巫某单纯以双方信息不对等及缺乏专业鉴定意见为由主张协议书和民事调解书无效依据不足，一审法院基于“一事不再理”原则，对巫某因左大腿中段骨折这一损害对一七四医院提出的请求不再进行重复处理并无不当。针对巫某左大腿假性动脉瘤这一损害，根据西政司法鉴定中心【2016】司鉴字第0387号《司法鉴定意见书》，连城县医院系主要因素中的主要因素，一七四医院系主要因素中的次要因素，巫某系轻微因素，据此一审法院酌定各方的责任比例分别为连城县医院70%、一七四医院20%、巫某10%，该比例划分符合鉴定意见，可以确认。针对巫某04-04失血性休克、左大腿肌肉组织坏死、感染这一损害，根据西政司法鉴定中心【2016】司鉴字第0387号《司法鉴定意见书》，连城县医院应承担100%的责任，一七四医院和巫某不承担责任。由于巫某2015年4月2日至连城县医院就诊后的经济损失不仅与“巫某左大腿假性动脉瘤”这一损害有关，亦与“巫某04-04失血性休克、左大腿肌肉组织坏死、感染”这一损害有关，鉴于上述两处损害对2015年4月2日之后的经济损失的影响无法具体区分，考虑到连城县医院对第一处损害承担70%的责任、对第二处损害承担100%的责任，一七四医院对第一处损害承担20%的责任、对第二处损害不承担责任，据此�在分配两家医院对巫某2015年4月2日后的经济损失责任时，一审法院酌情提高连城县医院的责任至84%并相应降低一七四医院的责任至6%，该裁量尚属合理，可以维持，巫某和连城县医院虽对上述比例提出异议，但未能提供反驳证据，本院不予采纳。至于残疾赔偿金的责任分担，根据福建历思司法鉴定所【2017】临鉴函字第44号《回复函》，被鉴定人巫某术前已经存在的“股骨粗隆间骨折术后骨不连”、“股骨头无菌性坏死”的情况均可对髋关节活动功能产生影响，“诊疗过程中造成的左大腿中断骨折及左大腿践行动脉瘤”亦可对髋关节活动功能产生影响，因伤残等级是以相关关节的活动受限程度进行评定的，而该鉴定机构无法评估其术前活动度的丧失程度，故其无法区分上述情况所占的比例。在此情况下，一审法院认定巫某自身的“左股骨头无菌性坏死，左股骨粗隆间骨折术后骨不连”和一七四医院、连城县医院因诊疗过错致使的“左股骨干骨折、左股浅动脉假性动脉瘤”共同导致巫某目前的伤残状态，并确定巫某和医方各承担50%的责任并无不当。由于一七四医院已经对“左股骨干骨折”这一损害进行了协商与赔偿，基于“一事不再理”原则，一审法院在分配残疾赔偿金的责任时，在医方责任的50%中减轻一七四医院的赔偿责任至10%，相应地确定连城县医院承担40%的责任，此裁量尚在合理范围内，本院亦予以维持。本案各方当事人均未对一审判决确定的赔偿项�及计算标准提出上诉，依法予以确认。龙岩第一医院经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，视为放弃相应的诉讼权利，本院依法缺席审理并判决。综上所述，巫某与连城县医院的上诉理由均不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2214元，由巫菊英承担1000元；连城县医院承担1214元。本判决为终审判决。审 判 长 张南日审 判 员 陈丽端审 判 员 王思思二〇一八年三月二日法官助理 张 艳代书记员 阮冬梅附页：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。