山东省济宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济商终字第457号
上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司。住所地：济宁市环城西路**号。
负责人陈凯，总经理。
委托代理人林志祥，山东文思达律师事务所律师。
委托代理人曹阳，山东文思达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）马丁。
委托代理人（特别授权）杨作鹏，山东英辩律师事务所律师。
上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服鱼台县人民法院（2014）
鱼商初字第300号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：2012年10月22日，原告在交警部门审驾驶证时，花费100元购买了被告销售的个人意外伤害综合保障计划保险单一份。保险单载明保险期间为2012年10月23日零时至2013年10月22日二十四时；意外伤害保险金额为35000元，意外伤害医疗保险金额为5000元。特别约定栏打印有：发生保险事故时，保险人按意外伤害保险金额及被保险人事故发生时的职业类别对应的比例给付身故（或医疗）保险金。其中一类职业为100%，二类职业为80%，三类职业为50%，四类职业为30%。特案拒保类职业不承担保险责任。投保范围为格式条款：本合同接受的被保险人的投保年龄为16周岁至65周岁。投保人签名与被保险人或法定监护人签名均为马丁。
2013年9月7日，原告驾驶机动车发生交通事故，致其左胫腓骨骨折，右足外伤等住院治疗，住院期间共支出各项医疗费用16913.90元。2014年1月28日，本院委托济宁永正司法鉴定所对原告的伤残程度及后续治疗费进行法医学鉴定。经鉴定评估，原告的伤情为十级伤残；原告后续治疗费评定为1.5万元至1.6万元。原告的医药费及后续治疗费本院认定为32413.90元，已经另案处理。
法庭根据原告的起诉和被告的答辩，归纳本案审查的焦点是：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司是否承担给付原告保险金的责任。
原告在庭审中举出的证据及证明的观点：
1、金乡县公安局交警大队道路交通事故认定书。证明事故发生的时间、地点及涉案人员；
2、原告住院期间的病例一份，诊断证明一份，住院清单，医疗费单据及中医用药清单，证明原告受伤住院，并支付医疗费16913.9元的事实；
3、2014临床鉴字第31号鉴定意见书，证明马丁被评定为十级伤残，后续治疗费约1.5万元到1.6万元；
4、原告的驾驶证、从业资格证。证明原告的驾驶证办于2009年，以此证明原告职业类别一直有效，不存在被告答辩中称的职业类别由农民转为驾驶员。被告在投保时其业务人员也没有向原告告知提出这样的要求；
5、暂住证及徐州市的证明。证明原告属城镇居民；
6、保险单一份，证明意外伤害保险金额是35000元，意外伤害医疗保险金额为5000元。
被告对上述证据的质证观点：对发生事故及住院没有异议。对马丁提供的暂住证与本案无关联性。对驾驶证的真实性无异议。对从业人员资格证的真实性无异议。对鉴定意见书，因与本案保险合同约定的伤残级别没有关系，原告不能依据道路交通事故赔偿标准来要求保险赔偿金，这不是一个法律关系。对保险单的真实性无异议。
被告针对其主张，没有提交证据。
对证据的审核与认定：原审法院认为，对原告提交的金乡县公安局交警大队道路交通事故认定书、原告住院期间的病例、诊断证明、住院清单、医疗费单据、中医用药清单、原告的驾驶证、从业资格证以及保险单，经庭审质证被告无异议，本院确认其证明力。对鉴定意见书，被告质证认为与本案无关，本院认为该证据系法院委托评估而来，其鉴定程序合法，应认定为有效证据，确认其证明力。对原告提交的暂住证及徐州市的证明，因公安机关签发的暂住证效力高于居住证明，应确认暂住证的证据效力。鉴于该暂住证签发时间为2008年3月至2011年3月，原告在案发时该暂住证已经失效，本院不予确认其证明力。
在法庭辩论程序中，原告方的主要辩论观点是：被告主张个人人身综合保险计划的35000元是身故保险。被告没有证据证明，只是被告的单方理解，结合保险单上载明的内容，意外伤害保险中的伤害包括伤害，也包括死亡。被告在内容上反复表明是意外身故，是错误的。
被告的辩论观点是：原告要求依据保单主张致残的保险金，应向法庭提供相应的保险条款。原告提交的个人人身意外伤害综合保单明确载明了该保险是一个身故给付保险金的险种。如果存在原告所主张的意外伤害致残和意外致人死亡，该份保单对受益人的约定不会单独列出身故受益人，应列出致残的受益人。故原告不符合赔偿条件，应依法驳回其诉请。
原审法院认为，原告马丁花费100元购买了被告销售的个人意外伤害综合保障计划保险单一份，并在保险单上签名，则原、被告间保险合同依法成立并生效，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。由于被告在发售给原告本案争议保险单时，虽然有特别约定，但无具体的合同条款。因此，对于特别约定中关于职业类别的规定，被告应当向原告履行提示或明确说明义务，被告没有证据证明其履行了该义务，该项规定对原告没有约束力。关于赔偿范围，被告主张本保险是以被保险人死亡为赔偿条件。但从保险合同的字面理解看，保险合同赔偿的条件包括一般伤害直至死亡。赔偿的范围包括原告因意外事故所支出的医疗费32413.90元（已经另案处理），以及伤残赔偿金10620元X20X10%=21240元。鉴于本案与另案处理的保险类型均是商业医疗费用报销型保险，其性质属于补偿性保险，故因同一保险事故被保险人要求保险人支付的保险金不得超过实际发生的医疗费用。其超过实际发生的医疗费用的，本院不予支持。但被告应当赔偿原告因××而产生的××赔偿金21240元。故原告的诉讼请求，本院部分予以支持。被告主张保险合同以被保险人死亡为条件给付保险金，以及按照被保险人职业类别按比例给付保险金，其理由不充分，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条规定判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效后五日内向原告马丁赔付保险金21240元；二、驳回原告马丁的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由原告马丁负担184元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担216元。
上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司不服原审判决，上诉称：原审判决认定事实不清，适用法律错误。一、上诉人与被上诉人之间的《个人意外伤害综合保障计划保险》约定的给付保险金的条件是身故支付保险金，一审判决认定伤害给付保险金属于认定事实不清。保险单明确约定“发生保险事故时，保险人按意外伤害保险金额及被保险人事故发生时的职业类别对应的比例给付身故（或医疗）保险金”。在保单受益人当中也约定的是身故受益人，因此，该份保险给付意外伤害保险金的条件为身故。再者，即使认定该保险的赔偿条件包括一般伤害直至死亡，也应当按照保险单约定的保险金额确定保险责任。原审判决认定伤残赔偿金为21240元的依据是交通事故十级伤残赔付比例，交通事故赔偿与保险合同赔偿不是同一法律关系。一审判决适用交通事故伤残赔偿标准判决保险合同伤残赔偿金，突破保险合同关系，显然适用法律错误。同时即使支付伤残赔偿金也应当是按合同约定，依据职业类别承担30%支付保险金的责任。二、该份保险合同约定的医疗保险金最高额为5000元，且赔付时应当依据职业类别对应的比例赔付。被上诉人发生事故时属于保险合同约定的第四类职业，即使赔付也应当按照30%的比例，且被上诉人因交通事故受伤已经鱼台县人民法院诉讼处理，其医疗费已得到赔偿，不应再次赔偿。请求二审法院撤销原判第一项，或依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人马丁答辩称：一、本案上诉人认可双方的保险合同关系，被上诉人在办理意外伤害保险时，只给了被上诉人一个小卡片，上诉人没有把相关格式的合同条款提供给被上诉人，更没有将相关的免责条款告知被上诉人，没有尽明确说明义务。一审法院按照被上诉人的伤残等级，在没有超出35000元最高赔偿限额的范围内，判决上诉人给付被上诉人21240元保险金事实清楚，适用法律正确。二、一审判决没有支持被上诉人医疗费的主张，上诉人上诉理由不成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审法院查明的事实与一审法院认定的事实相一致。
本院认为，被上诉人马丁在上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司处购买个人意外伤害综合保障计划保险单，双方形成保险合同关系事实清楚。保险期间发生保险事故，上诉人应按合同约定赔付被上诉人保险金。上诉人上诉主张保险单中约定该份保险单给付意外伤害保险金的条件为身故，首先，依据保险单载明的内容显示，该保险为“个人人身意外伤害综合保障计划保险单”，赔偿的前提应为意外伤害，保险的种类分别为意外伤害保险和意外伤害医疗保险，并未有保险赔付的前提是身故的约定；其次，上诉人未提供证据证明保险合同条款有该项约定。所以上诉人该项上诉理由不成立。上诉人上诉主张不应依据交通事故伤残赔付比例进行赔付和应依据职业类别进行赔付，同样道理，因为上诉人未提供证据证明合同条款如何约定赔付标准，所以其上诉理由亦不成立。故原审法院按照被上诉人的伤残程度判决上诉人赔付被上诉人伤残赔偿金21240元并无不当。综上，上诉人上诉理由均不成立。原审判决认定事实清楚，判决正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费610元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李延存
审 判 员 孙 红
代理审判员 林春艳
二〇一四年十月十六日
书 记 员 朱静静