浙江省嵊州市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）绍嵊民初字第2004号
原告：蔡德岳。
原告：蔡慧。
原告：裘樟富。
原告：张松娟。
以上四原告共同委托代理人（特别授权代理）：马芳，浙江计然律师事务所律师。
被告：嵊州市人民医院。
法定代表人：张飞鹏。
委托代理人（特别授权代理）：卢晓林，系该医院职工。
委托代理人（特别授权代理）：俞建农，浙江三惟律师事务所律师。
原告蔡德岳、蔡慧、裘樟富、张松娟为与被告嵊州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2013年11月28日向本院起诉，本院于同日受理后，依法适用简易程序，由审判员吴校军独任审判，于2013年12月17日公开开庭进行了审理，四原告的委托代理人马芳，被告的委托代理人卢晓林、俞建农到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
四原告起诉称：患者裘新凤因左侧肢体麻木乏力，于2012年9月7日去被告处就诊，被告出具的CT线影像诊断报告显示，患者头颅未见明显异常。患者不放心检查结果，向医护人员咨询，被告医护人员明确告知患者没问题，叫患者不要担心。患者放心回家，但左侧肢体麻木乏力未见任何好转，经人介绍，2012年9月17日，患者去宁波李惠利医院就诊，李惠利医院2012年9月17日出具的MR诊断报告显示：患者右侧丘脑异常信号，肿瘤待排，建议增强，基底节区及左侧丘脑多发缺血灶。2012年9月18日李惠利医院出具的MR诊断报告（颅脑平扫＋增强）显示：患者双侧丘脑右侧较大，考虑胶质瘤，基底节区多发缺血灶。因二家医院诊断结果截然相反，为释心中疑惑，2012年9月21日，患者去宁波中国人民解放军第一一三医院就诊，一一三医院出具的PET／CT影像检查报告单显示，患者右侧基底节区占位病变。在得知病情后，患者家属赶紧送患者去复旦大学附属华山医院就诊，复旦大学附属华山医院2012年9月25日出具的放射诊断报告显示：患者双侧丘脑占位考虑胶质瘤可能。2012年10月8日，患者入住复旦大学附属华山医院，入院诊断为患者颅内多发病变。2012年10月13日，患者因病情恶化被迫出院，出院诊断为：颅内多发病变、间变星形细胞瘤（WHOⅢ级）。2012年10月17日，患者裘新凤因病死亡。原告认为，患者去被告处就诊，双方之间形成了医疗服务关系，患者享有得到及时、正确的医疗服务的权利，被告负有提供及时、安全、高效的医疗服务的义务。患者去被告处就诊时病情已十分严重，但患者的病情并未引起被告医护人员的重视，被告医护人员在对患者头颅平扫检查中未能发现患者的异常情况，也没有建议对患者进行进一步的检查，未能正确诊断患者病情，使患者失去最佳诊疗时机，导致死亡。原告认为，被告在对患者诊疗过程中未尽到医疗职业所要求的注意义务，使患者失去了减少风险的机会，对患者的死亡负有不可推卸的责任。患者的死亡不仅给原告方带来了巨大的精神痛苦，还造成了下列经济损失：1、医疗费53028.67元；2、死亡赔偿金691000元；3、丧葬费20043.50元；4、原告方处理丧葬事宜误工费988.47元。根据被告在诊治患者病情中存在的过错及其过错行为与患者死亡间的关系，原告方请求法院依法判令：1、被告赔偿原告方医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、原告方处理丧葬事宜误工费等经济损失的25%计191265.16元；2、被告向原告方支付10000元精神损害抚慰金；3、本案诉讼费用由被告承担。
被告答辩称：原告方的诉讼请求没有事实依据、法律依据，应当依法驳回。理由为：1、本案的患者裘新凤死亡的原因并非疾病本身发展的结果。从2012年9月7日，患者裘新凤首次到被告处就诊至2012年10月8日赴华山医院进一步检查期间，病情稳定。任何肿瘤的发生、发展是一个渐进的过程，不可能突然死亡，导致患者裘新凤短时间内病情恶化、突然死亡的原因是脑穿刺术后出现脑出血、脑疝，与原发病变无直接关系，与被告的医疗行为没有任何因果关系。2、被告在对裘新凤的诊疗过程中没有任何的差错，且这些诊疗措施和行为均符合国家诊疗规范。关于我院CT未能显示病变的原因：CT成像技术是依据密度差异区分正常组织和病变，当病变密度与正常组织密度接近时，CT难以发现，受部分容积效应作用，一些病变可能会遗漏。MR成像技术是依据信号差异区分正常组织和病变，多参数成像，利用各种扫描序列，显示病变敏感，对脑和软组织分辨力极佳，能发现在CT检查中不能检出的一些病灶。患者裘新凤头颅MR片发现脑内占位性病变，而头颅CT平扫扫描未见明显异常，这主要是两种检查技术成像方式差异、显示病变敏感度不一样所致。且患者于2012年9月7日在我院检查后，到2012年10月8日入住华山医院期间，在宁波多家医院检查均未有明确的诊断，直到在华山医院行穿刺术后才明确诊断为“颅内多发病变、间变星形细胞瘤（WHOⅢ级）”，由此看来，该患者的疾病性质属于疑难病例，本院首次甚至其他医院数次就诊就能明确诊断的难度很大。3、患者裘新凤在拿了CT报告单后没有回到医生处了解相关情况，而是直接到了宁波的医院，即由于患者裘新凤的原因没有给被告提供包括后续MR等的治疗方案的机会。4、从2012年9月7日我院行CT检查距2012年9月17日宁波李惠利医院行MR检查仅十天，不存在延误检查。综上所述，我院于2012年9月7日对患者裘新凤的诊疗符合规范，CT报告内容与CT片所显示的征象相符，本院不存在医疗过错，与患者的死亡无任何因果关系。请求法院驳回原告方的诉讼请求。
原告在庭审中出示的证据及证明目的、被告的质证意见，阐述如下：
证据1、崇仁镇崇仁二村村委会出具的、经崇仁派出所核实的证明一份，证明四原告的主体资格。被告的质证意见为：对其真实性没有异议，但该证据与本案缺乏关联性。
证据2、户口簿一本，证明死者裘新凤的非农业家庭户身份，即对原告方的损失应按城镇标准赔偿。被告的质证意见为：对其真实性没有异议，但该证据与本案缺乏关联性。
证据3、嵊州市人民医院CT线影像诊断报告一份，宁波李惠利医院MR诊断报告二份，中国人民解放军一一三医院PET／CT影像检查报告单一份，复旦大学附属华山医院门诊病历及放射诊断报告、神经外科出院记录、疾病诊断证明、病情处理意见书各一份，证明原告的就医过程及被告对患者裘新凤病情错误诊断，延误了患者裘新凤治疗的最佳时期的事实。被告的质证意见为：对证据的客观真实性、合法性、关联性均有异议。以这些两三个医院的诊断报告来认定被告的诊断存在误诊误断是没有依据的。原告方没有提供患者裘新凤在被告处就诊的门诊病历，一般来说，是根据患者裘新凤的口述作出诊疗方式，一般先用CT诊断。对宁波李惠利医院的MR诊断，是在被告提供的CT诊断的前提下作出的。因为CT与MR是不同的两个技术，两种技术的成像方式不同，不能以MR与CT中的诊断不同就认定被告存在诊断错误。且不存在延误治疗的情况，患者裘新凤死亡并不是由于延误治疗，是脑穿刺术后出现脑出血、脑疝造成的。
证据4、危重病人转送知情告知书、嵊州市人民医院门诊病历（附病危通知单）各一份，证明患者裘新凤从华山医院出院后在被告处继续治疗的事实。被告的质证意见为：对其真实性没有异议，但2012年10月14日CT的检查里面写明了患者裘新凤死亡的原因是由于脑穿刺术引起的。
证据5、火化证明、户口注销证明各一份，证明患者裘新凤死亡及火化的事实。被告的质证意见为：对其真实性没有异议，但该证据与本案没有关联性。
证据6、医疗费发票若干张，证明患者花费的医疗费合计53028.67元。被告的质证意见为：对其真实性没有异议，但该证据与本案没有关联性。
证据7、嵊州市医疗纠纷人民调解委员会不予调解告知书一份，证明原告方向被告主张权利及双方不能协商一致的事实。被告的质证意见为：对其真实性没有异议，但该证据与本案没有关联性。
被告在庭审中出示的证据及证明目的、原告的质证意见，阐述如下：
证据8、患者裘新凤2012年10月14日之后在被告处的住院病历资料，证明患者裘新凤的死亡是脑穿刺手术后出现脑出血、脑疝而造成的事实。原告的质证意见为：对证据的真实性没有异议，但与被告于2012年9月7日对患者裘新凤的诊疗行为没有关联性。
另被告要求原告方提供2012年9月7日在被告处就诊的门诊病历，以证明患者裘新凤在做了CT检查后，拿了CT报告单没有回到门诊医生处了解相关情况，即由于患者本身的原因使被告没有机会向患者提供包括MR等的后续治疗方案。对此，原告方表示由于已过去较长时间、到过的医院也比较多，该门诊病历已遗失。
对上述证据，本院认证如下：
对证据1、2、4、5、6、7，被告对其真实性均无异议，本院将其作为认定本案事实的证据予以收集。
对证据3，系原告就诊的医院出具的诊断报告、出院记录、诊断证明、病情处理意见等书面材料，被告虽对其真实性提出异议，但并未提供相应反驳的证据，本院对该组证据作为认定本案事实的证据予以收集。
对证据8，原告对其真实性没有异议，本院将其作为认定本案事实的证据予以收集。
另，对于被告要求原告方提供2012年9月7日患者裘新凤在被告处就诊的门诊病历以证明患者裘新凤在做了CT检查后，未拿CT报告单回到门诊医生处了解相关情况，使被告没有机会向患者提供包括MR等的后续治疗方案的意见，鉴于门诊病历系患者保存，且原告方持有当天CT检查的影像诊断报告单，故对原告方简单以病历遗失为由不能提供该病历的意见，本院不予采信。
经审理查明：2012年9月7日，患者裘新凤在被告处门诊就诊，被要求做头颅平扫CT检查。被告于当天出具的CT线影像诊断报告记载：头颅CT平扫扫描未见明显异常。2012年9月17日，患者裘新凤去宁波市医疗中心李惠利医院就诊，该院于当日对患者裘新凤行颅脑平扫MR检查，出具的MR诊断报告记载：右侧丘脑异常信号，肿瘤待排，建议增强；两侧额顶叶脑白质、基底节区及左侧丘脑多发缺血灶。2012年9月18日，宁波市医疗中心李惠利医院又对患者裘新凤行颅脑平扫＋增强MR检查，出具的MR诊断报告记载：双侧丘脑右侧较大，考虑胶质瘤；两侧额顶叶脑白质、基底节区多发缺血灶。2012年9月21日，患者裘新凤去中国人民解放军第一一三医院就诊，该院出具的PET／CT影像检查报告单记载：右侧基底节区占位病变，FDG代谢未见增高，提示倾向于良性；左侧丘脑病灶未见明确显示；两侧半卵圆中心及右侧基底节区缺血灶等。后患者裘新凤去复旦大学附属华山医院就诊，该院于2012年9月25日对患者裘新凤行头颅MRS检查，出具的放射诊断报告记载：双侧丘脑占位NAA峰降低，而CHO峰升高，结合右侧海马病灶，考虑胶质瘤可能请结合其他检查；附见两侧额顶叶及侧脑室旁多发缺血灶。2012年10月8日，患者入住复旦大学附属华山医院，入院诊断为患者颅内多发病变，并于2012年10月11日行立体定向穿刺术，后于2012年10月13日出院，出院录上记载住院经过：患者入院后完善检查，排除手术禁忌，完善术前准备，于2012-10-11局麻下行立体定向穿刺术，术顺，术后予脱水、抗炎、抗痫、止血、制酸及营养补液等治疗。术后第二天患者因病灶出血致病情突然恶化，神志不清，GCS3′，经积极抢救后维持生命体征，并告知患者家属病情、预后和目前的治疗方案，在家属同意下转入我院总院续治，予以出院。复旦大学附属华山医院于2012年10月13日出具的病情处理意见书在“拟诊”处记载：颅内多发病变、间变星形细胞瘤（WHOⅢ级）。2014年10月14日，患者裘新凤再次到被告处入院治疗，于2012年10月17日出院，当日因病死亡，裘新凤因此花去治疗费用共计53028.67元。2013年11月8日，嵊州市医疗纠纷人民调解委员会向蔡德岳、蔡慧、裘樟富、张松娟出具了不予调解告知书。蔡德岳、蔡慧、裘樟富、张松娟于2013年11月28日向本院起诉，请求判如所请。
本案的争议焦点为被告是否应对原告的死亡承担部分赔偿责任？对此，被告认为原告的死亡结果与被告的医疗行为无因果关系，且被告对原告的诊疗过程没有过错，故不用承担赔偿责任；而原告方认为患者死亡结果的部分原因系被告未确诊患者病情导致延误治疗引起，且认为在医疗责任纠纷中举证责任是倒置的，即应由被告就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
本院认为，根据查明的事实，患者家属以被告未能确诊患者病情延误患者救治为由，要求被告承担患者死亡的部分赔偿责任的请求依据不足，理由为：一、CT诊断报告单并非临床诊断，检查结果是供临床医师参考之用，临床医师可以根据CT诊断报告对患者进行确诊，也可要求患者继续检查，以排除疑问。而本案中，原告未能提供初始证据即病历来证明被告的医师存在误诊的事实，故应承担举证不能的后果。二、从现有的证据材料来看，患者于2012年9月7日在被告处门诊就医，于2012年9月17日前往宁波市医疗中心李惠利医院就诊，后又经中国人民解放军第一一三医院、复旦大学附属华山医院诊查，2012年10月11日在复旦大学附属华山医院局麻下行立体定向穿刺术后的第二天因病灶出血致病情突然恶化，于2012年10月17日死亡，本院认为要认定患者死亡结果的原因部分系延误治疗引起，依据亦明显不足。
医疗损害责任虽适用举证责任倒置，但作为原告还是有义务提供证据来证明医院的诊疗行为，而本案中，原告不提供病历的行为，使本院无法判断被告的诊疗行为是否存在过错。故原告方要求被告承担医疗损害侵权责任的主张不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
驳回蔡德岳、蔡慧、裘樟富、张松娟的诉讼请求。
案件受理费4319元，依法减半收取2159.50元，由原告蔡德岳、蔡慧、裘樟富、张松娟负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院［在递交上诉状之日起7日内应预缴上诉案件受理费4319元，款汇绍兴市预算外资金财政专户，账号：0900000103326300413-9008，开户行：绍兴银行营业部。如逾期按自动撤回上诉处理］。
审判员 吴校军
二〇一四年二月二十六日
书记员 徐烽平
本案引用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。