北京市丰台区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0106民初4096号
原告：肖兴泉，男，1965年1月29日出生，住内蒙古包头市。
原告及原告肖兴泉的委托诉讼代理人：肖美英，女，1963年6月25日出生。
二原告委托诉讼代理人：陈益，北京市佑天律师事务所律师。
被告：中国人民武装警察部队北京市总队第三医院，住所地北京市丰台区小屯路10号。
法定代表人：王松涛，院长。
委托诉讼代理人：周汝浩，男，该医院员工。
委托诉讼代理人：李继生，北京市安都律师事务所律师。
原告肖兴泉、肖美英与被告中国人民武装警察部队北京市总队第三医院（以下简称武警三院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年2月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告肖美英及二原告的委托诉讼代理人陈益，被告武警三院的委托诉讼代理人李继生、周汝浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
肖兴泉、肖美英向本院提出诉讼请求：1.武警三院赔偿肖兴泉、肖美英医疗费25000元、护理费122809.46元、营养费50000元、住院伙食补助费16600元、交通住宿费86000元、丧葬费46238.50元、死亡赔偿金515475元、精神损害抚慰金2546657.04元，合计3408780元；2.诉讼费由武警三院承担。事实和理由：李秀菊系肖兴泉和肖美英之母，70岁，于2014年10月6日因发现颈部包块8个月并发呼吸困难10天，加上武警三院网站误导，到武警三院住院治疗。住院诊断为：1、甲状腺结节，2、气管狭窄。2014年10月8日，武警三院对李秀菊实施超声波引导下甲状腺肿物（部分）消融术、超声波引导下甲状腺肿物穿刺活检术。2014年10月11日北京大学航天中心医院病理检查报告为：（左侧）穿刺考虑甲状腺乳头状癌。2014年10月14日李秀菊憋气，气管狭窄、呼吸困难加重，实施了气管插管及辅助呼吸。2014年10月16日经解放军总医院会诊后，武警三院告知李秀菊肿瘤恶性程度低，可不予手术。此后，武警三院告知李秀菊，消融后甲状腺结节会逐渐萎缩吸收，气管狭窄会逐渐缓解。李秀菊于2015年3月22日死亡，死亡原因为：甲状腺癌致呼吸循环衰竭。肖兴泉、肖美英认为，武警三院违反法律法规、医疗技术规范与常规、术前检查不完善、诊断与鉴别诊断不明确、治疗方案不明确、盲目实施消融手术，既没有解决气管狭窄的问题，也没有对癌症进行有效治疗，武警三院存在医疗过错。武警三院的医疗过错行为导致李秀菊因呼吸循环衰竭而死亡，给肖兴泉、肖美英造成了巨大的精神损失和物质损失，武警三院的行为已经构成侵权，为了维护自身合法权益，诉至法院。
武警三院辩称：李秀菊的死亡是病情发展所致，与我方诊疗行为无关，李秀菊已经七十多岁，且检查结果是身患多种疾病，这与死亡也有关系。在整个诊疗过程中，我方对患者及家属均充分履行了告知义务，且家属及患者也在相关材料上签名。医疗费以票据为准。护理费的计算标准、人数没有依据，我方认为护理费应有医院的病例证明且实际发生，本案中原告没提交，且护理费的标准不应超过40元/天，李秀菊是癌症晚期，生命垂危，其本身就需要护理，与医院的诊疗行为没有必然的因果关系。原告计算的营养费没有依据。住院伙食补助费每天不应超过30元，住院天数由法院依职权核定。法律支持的交通住宿费仅为必要的费用，且只包括死者的，不含家属的。丧葬费由法院酌定。死亡赔偿金应按照李秀菊的户籍性质来计算。原告主张的精神损害抚慰金没有法律依据，且忽略了�身原因。各项费用我院最多承担10%-20%的责任。
肖兴泉、肖美英围绕诉讼请求提交死亡医学证明、入院记录、手术记录、影像学片、门诊病历手册、出院告知书、押金单、诊断证明书、出院通知单、办理出院告知程序、网页截图、交通费票据、门诊收费票据、预交金凭据、住宿费票据、餐费票据、门诊病历、门诊诊断证明书、照片、户口簿、检验申请单；武警三院提交住院病案、执业医师资格证、执业医师执业证、营业执照、生产许可证、医疗器械注册证、医疗器械注册登记表、医疗器械注册变更文件、医疗器械注册证、收条；本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无异议的死亡医学证明、入院记录、手术记录、影像学片、门诊病历手册、出院告知书、押金单、诊断证明书、出院通知单、办理出院告知程序、门诊收费票据、预�金凭据、检验申请单、收条，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：肖兴泉与肖美英系李秀菊之子女，李秀菊之夫已死亡，李秀菊系非农业家庭户口，于1944年2月5日出生。
2014年10月6日，李秀菊因发现颈部包块8月余在武警三院门诊就诊，花费医疗费130.78元。2014年10月7日，李秀菊至武警三院住院治疗，初步诊断为：1.甲状腺结节2.气管狭窄3.高血压。次日，武警三院在局麻下为李秀菊行超声引导下甲状腺肿物（部分）消融术、超声引导下甲状腺肿物穿刺活检术。2014年10月15日，中国科学院肿瘤医院头颈外科主任医师会诊建议：患者老年女性，甲状腺乳头状癌诊断明确，已压迫气道，影响呼吸，手术治疗是最佳选择。通过和家属谈话最终选择择期手术。2014年10月16日，解放军总医院普外科主任医师会诊建�：关于手术问题，患者高龄，且病理示甲状腺乳头状癌，此病理分型在成人后恶性程度低，可不予手术。同年11月4日，李秀菊出院，出院诊断为：甲状腺乳头状癌，气管狭窄，肺部感染，高血压。出院情况：现患者一般情况好，生命体征平稳，诉夜间仍有喘鸣音，口咽部干燥，无明显憋气，无胸闷；患者精神、睡眠、饮食可，二便基本正常。查体：颈部水肿消失，颈部仍可触及凹凸不平结节，质硬，无明显压痛。李秀菊交纳住院押金25000元。
2015年3月22日，李秀菊死亡，死亡原因为甲状腺癌致呼吸循环衰竭。
本案诉讼过程中，肖兴泉、肖美英申请对武警三院对李秀菊的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与李秀菊的死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，经北京市高级人民法院随机确定，北京博大司法鉴定所为本案鉴定机构，该中心�2016年10月27日出具的《法医学鉴定意见书》载明：四、分析说明（二）关于医方对被鉴定人李秀菊的诊疗行为评价。1．被鉴定人李秀菊2014年10月8日因颈部包块8个月入住医方，医方经检查后为其诊断为甲状腺结节、气管狭窄。收容其入院治疗有指征，医方无过错。2．医方送检病历中记载的鉴别诊断不够明确和全面，仅记载慢性淋巴滤泡性甲状腺肿，未见其他鉴别诊断，如甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。根据李秀菊入院时主诉和现病史记载：患者于8个月前发现颈部一无痛性包块，近半年来出现吞咽困难、呼吸困难，呼吸困难逐渐加重，以活动时为明显。近一个月来发现左颈部出现一大小约2.5cmx3.0cm结节；查体见双侧颈部可见多发结节，触之甲状腺弥漫性增大，表面凹凸不平，质硬，无压痛；超声提示：颈部淋巴结多个，甲状腺结节伴部分钙化，性质待定，建议进一步检�。这些情况应高度怀疑为甲状腺癌，需要首先进行鉴别。而病历中未见与此疾病的鉴别。应认为医方未尽到谨慎注意义务，存在缺陷。3．医方在术中穿刺组织为“灰白色”，对这种病变组织也应高度怀疑甲状腺癌的可能，应提高警惕，但病历中未见相关分析内容的记载。医方在没有明确诊断之前实施消融手术不妥。应认为医方注意义务不到位，存在不足。4．医方为被鉴定人李秀菊选择消融术的适应症和手术时机不当。李秀菊在术前即诊断有肺部感染，因非急症，为择期手术，应在肺部感染控制后再行手术。李秀菊入院时已存在气管受压狭窄，已出现呼吸困难，手术应为首选。消融术不适用于甲状腺癌，实施消融术并未消除原有肿物体积，相反因术后组织水肿，可以加重对气管的压迫，造成更为严重的呼吸困难。本例术前就应高度怀疑为甲状腺癌，在穿刺组织为灰�色时更应警惕，应等待病理检查回报后再根据病理结果选择合适的手术方式。应认为医方注意义务不到位，存在缺陷。5.在被鉴定人李秀菊消融术后出现呼吸衰竭和病理明确诊断甲状腺乳头状癌后，医方请2名外院专家会诊不违反医疗常规。但在2位专家会诊建议不一致时（手术治疗是最佳选择和可不予手术）应将会诊意见详细告知患者或家属，由患方认真考虑后进行选择，但在送检病历中未见有患方签字认可的告知记录。应认为医方告知义务不到位，存在不足。6．关于医方医生是否非法行医以及医方是否具备使用射频消融治疗仪的资质、条件及能力等争议，已经超出本次鉴定范畴，因此，本次鉴定无法评价医院及医生的资质和条件的合法性。综上所述，医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与李秀菊的死亡之间存在一定因果关系。（三）关于医方过失与被鉴定人李秀菊的损害后果之间的因果关系。被鉴定人李秀菊所患甲状腺乳头状癌诊断明确，属于自身疾病，具有手术适应症。其死亡后果主要为肿瘤的进展和转归。被鉴定人李秀菊入院时病情较重（入院前已发现颈部结节8个月，并已出现吞咽困难、呼吸困难半年，且呼吸困难逐渐加重。查体见双侧颈部可见多发结节，触之甲状腺弥漫性增大，表面凹凸不平，质硬，无压痛；超声提示：颈部淋巴结多个，甲状腺结节伴部分钙化等）。由于医方在诊疗过程中存在的医疗过失与李秀菊的损伤后果具有一定因果关系，结合被鉴定人李秀菊的自身疾病情况，综合考虑认为，医方责任程度应为次要责任。五、鉴定意见。武警三院在对李秀菊的诊疗过程中存在过失，其过失与李秀菊的损害后果之间存在一定因果关系，责任程度为次要责任。肖兴泉、肖美英对此鉴定结论不予认可，并申请鉴定人出庭，鉴定人郭岩出庭接受质询，就肖兴泉、肖美英提交的书面质证问题答复如下：患者的确切死亡原因只能通过尸检查明，临床分析不排除是甲状腺癌致呼吸衰竭。甲状腺乳头状癌的存活率和发现、诊断及治疗的时期有关，如果早期治疗，病情应该会有所改善，但不能根治，病情还是会发展的。关于武警三院的责任程度，是我方按照行业规范进行鉴定的。医方做消融术存在适应症。分析中说明的“李秀菊入院时病情较重”既指经过治疗后预后不佳，也指甲状腺乳头状癌压迫气管急需解除。我方聘请的专家的意见是患者已出现呼吸困难，手术是最佳选择，事实消融术不适用于甲状腺癌。庭审中，肖兴泉、肖美英提交北京航天中心医院病理借片凭证及中国医学科学院肿瘤医院的病理会诊报告单（病理诊断为：增生的甲状腺滤泡伴明显纤维�，目前不能明确为乳头状癌），鉴定人表示如果否定是癌症，对鉴定结论是有影响的，如果是良性的，因为还有气管压迫这种情况，选择消融术的适应症相对充分，会减轻院方责任。肖兴泉、肖美英对鉴定人出庭质询意见不予认可，申请重新鉴定。武警三院认可鉴定结论。肖美英支付鉴定费15000元、鉴定人出庭费1500元。因鉴定结论形成后出现新的重要检材，本院对肖兴泉、肖美英的重新鉴定申请予以准许，后肖兴泉、肖美英撤回重新鉴定申请，武警三院申请重新鉴定，本院予以准许。经北京市高级人民法院随机确定，北京通达首诚司法鉴定所为本案鉴定机构。2017年8月31日，该鉴定所以鉴定要求超出其技术条件及鉴定人的鉴定能力为由不予受理。武警三院表示不再申请重新鉴定。
庭审中，肖兴泉、肖美英提交住宿费、交通费及餐费票据，拟证明其支出的�宿费和交通费，武警三院对此不予认可。
另查，李秀菊死亡后，武警三院给付肖美英5000元用以解决食宿费用。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院结合鉴定结论确定武警三院的责任比例为30%。李秀菊主张的门诊费用合法有据，本院予以确认。李秀菊的住院费用尚未结算，可待结算后另行处理。李秀菊的住院伙食补助费本院依法确定为2800元。本院结合鉴定结论及李秀菊的病情、就医情况、护理人员的工作情况以及处理后事需要确定其护理费为19920元、营养费为8300元、交通费为3000元、住宿费为7000元。肖兴泉、肖美英主张的丧葬费和死亡赔偿金合法有据，本院予以确认。上述各项费用，武警三院按照30%承担赔偿责任。肖兴泉、肖美英主张的精神损害抚慰金数额过高，本院依法确定为20000元。武警三院已支付的5000元食宿费在武警三院应赔偿的丧葬费中予以扣除。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、中国人民武装警察部队北京市总队第三医院于本判决生效后七日内赔偿肖兴泉、肖美英医疗费39.23元、护理费5976元、营养费2490元、住院伙食补助费840元、交通费900元、住宿费2100元、丧葬费8871.55元、死亡赔偿金154642.50元、精神损害抚慰金20000元，合计195859.28元；
二、驳回肖兴泉、肖美英的其他诉讼请求。
如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费34070元，由肖兴泉、肖美英负担31963元（已交纳），由中国人�武装警察部队北京市总队第三医院负担2107元（于本判决生效后七日内交纳）。
鉴定费15000元，由中国人民武装警察部队北京市总队第三医院负担（于本判决生效后七日内向肖兴泉、肖美英支付）。鉴定人出庭费1500元，由肖兴泉、肖美英负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
审 判 长 郑 娟
人民陪审员 马占凯
人民陪审员 孙桂华
二〇一七年十月二十七日
书 记 员 陈利明