文书内容广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）中一法民二初字第889号原告：吕永花，女，1975年9月28日出生，汉族，住广东省中山市。委托代理人：王绮嘉，系广东威格信律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市。负责人：邓隆芬，副总经理。委托代理人：张志成，系该公司员工。原告吕永花诉被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称国寿中山分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员黄小玲独任审判，分别于2015年5月7日、同年5月28日公开开庭进行了审理。原告吕永花的委托代理人王绮嘉，被告国寿中山分公司的委托代理人张志成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕永花诉称：2014年3月27日，原告吕永花与被告国寿中山分公司签订了一份关于女性疾病的团体保险合同，保险合同单号：2014441200627700017912，投保险别为：“1.意外伤害导致身故；2.自合同生效之日起90日后首次确诊患：原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道管癌、子宫肉癌、原发性乳腺癌、子宫全切术、卵巢切除术”，并由中山市民众镇妇女联合会(以下简称民众镇妇联会)向被告国寿中山分公司代为交付了2014年3月25日至2015年3月24日的一个年度的保险费100元。2014年10月22日，原告吕永花因左乳溢液，到中山市人民医院就诊，初步诊断为左侧乳腺癌，并于当日入院接受治疗，共计治疗36天。术后，医院最后诊断：左乳腺Paget病伴导管内癌、右侧纤维乳腺增生病。根据保险单显示：自合同生效之日起90日后首次确诊患原发性乳腺癌，被告国寿中山分公司应当向原告吕永花支付4万元的保险金。由于原告吕永花的病况符合理赔的要求，被告国寿中山分公司应当履行支付保险金的义务，但被告国寿中山分公司在不具体说明拒赔理由的情况下，单方面作出拒绝理赔的决定，其行为实属违约。原告吕永花为维护合法权益，特诉至法院，请求判令被告国寿中山分公司立即支付原告吕永花保险金4万元并承担本案诉讼费用。原告吕永花对其陈述在举证期限内提供如下证据：1.中国人寿保险股份有限公司致全体中山妇女书(的)一封信；2.保险单；3.入院记录、各项检查报告单、手术记录、出院记录、疾病证明书；4.国寿中山分公司的工商登记信息；5.国寿女性安康团体疾病保险(A款)条款。被告国寿中山分公司辩称：一、原告吕永花所患的疾病不属于保险合同约定的保险责任范围。本案中，投保人和被告国寿中山分公司签订的保险合同为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）和国寿女性安康团体疾病保险（A款），被保险人吕永花所确诊的疾病并不在该两款险种保险责任范围内。投保人与被告国寿中山分公司签订的保险合同清晰的载明被告国寿中山分公司所承担保险责任的范围为“1.意外伤害导致身故；2.自合同生效之日起90日首次确诊患：原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道管癌、子宫肉癌、原发性乳腺癌、子宫全切术、卵巢切除术（原位癌除外）”。根据原告吕永花所提供的病历以及相关病理报告显示，被保险人于保险合同期内确诊所患疾病为“高级别导管原位癌”，不属于被告国寿中山分公司保险责任范围，因此被告国寿中山分公司不应对此险种承担保险责任。二、被告国寿中山分公司已对投保人履行了明确说明之义务。根据投保人与被告国寿中山分公司签订的投保单，载明“我司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务”，并有投保人签字盖章，证明被告国寿中山分公司已经充分履行了就格式条款向投保人明确说明之义务，不存在任何违规违约情况。被告国寿中山分公司就其辩解向本院提交如下证据：1.按保单号查询团体保单信息；2.投保单；3.国寿女性安康团体疾病保险(A款)条款；4.重大疾病保险的疾病定义使用规范。经审理查明：2014年3月26日，民众镇妇联会在国寿中山分公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(保险金额5万元／人)以及国寿女性安康团体疾病保险(A款)(保险金额2万元／人)，被保险人为吕永花，未指定受益人。投保单的投保人声明一栏记载：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。”民众镇妇联会在投保单的末尾加盖公章。国寿中山分公司经审核后向民众镇妇联会收取保险费，并向被保险人签发了保险单，保险单记载：保险期限均自2014年3月25日起至2015年3月24日止。国寿女性安康团体疾病保险(A款)条款第五条约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人自本合同生效之日起九十日后(按本合同约定连续投保不受九十日规定的限制)，初次发生并经二级以上(含二级)医院确诊患原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道癌和子宫肉瘤六种疾病中的任何一种或者多种，本公司按本合同约定的保险金额给付保险金，除本条第三款约定的保险责任外，本合同对被保险人的保险责任终止。二、被保险人自本合同生效之日起九十日后(按本合同约定连续投保不受九十日规定的限制)，初次发生并经二级以上(含二级)医院确诊患原发性乳腺癌，本公司按本合同约定的保险金额的二倍给付保险金，除本条第三款约定的保险责任外，本合同对被保险人的保险责任终止。”2014年10月22日，吕永花因“左乳溢液”在中山市人民医院住院治疗，并确诊患“左乳腺Paget病伴导管原位癌”。其后，吕永花向国寿中山分公司理赔，国寿中山分公司以吕永花所患疾病属于原发性乳腺癌中的原位癌，不属于保险合同约定的保险责任范围为由，拒绝赔偿。吕永花遂诉至本院，主张前述权利。另查明：在签订保险合同前，国寿中山分公司向投保人发出一份“致全体中山妇女书一封信”，该信记载国寿中山分公司制定的投保方案，如以下表格：主要保障内容保险金额保险费因意外伤害导致身故5万元/人100元/人/年自合同生效之日起90日后首次确诊患(原位癌除外)1原发性卵巢癌、2原发性子宫内膜癌、3原发性宫颈癌、4原发性输卵管癌、5原发性阴道癌、6子宫肉瘤2万元/人自合同生效之日起90日后首次确诊患7原发性乳腺癌4万元/人手术保险金：自合同生效之日起90日后进行8子宫全切术9卵巢切除术0.2万元/人国寿中山分公司确认上述信件由其发出，并确认民众镇妇联会投保的国寿女性安康团体疾病保险(A款)的保险责任范围如上表所列：被保险人患第1～7项疾病及进行8、9项手术的(原位癌除外)。吕永花认为按上述表格的内容，只有1～6项疾病排除原位癌，第7项原发性乳腺癌是另起一栏记载，且未载明“原位癌除外”，故其认为保险责任范围的原发性乳腺癌包含原位癌。本院认为：民众镇妇联会与国寿中山分公司签订的保险合同是双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。本案争议的焦点在于吕永花所患的“左乳腺Paget病伴导管原位癌”是否属于保险责任。根据国寿女性安康团体疾病保险(A款)条款的约定，民众镇妇联会为吕永花投保的国寿女性安康团体疾病保险(A款)保障的疾病包括：原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌、原发性输卵管癌、原发性阴道癌和子宫肉瘤及原发性乳腺癌。但国寿中山分公司提供的国寿女性安康团体疾病保险(A款)条款及签发的保险单均未记载上述疾病的具体定义及涵概范围。国寿中山分公司认为在其发出的邀约“致全体中山妇女书一封信”中已明确上述保障疾病是排除原位癌的；并举证由中国保险行业协会于2007年8月1日发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，该规范第3.1.1条规定“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：(1)原位癌；……”国寿中山分公司称国寿女性安康团体疾病保险(A款)条款约定的“原发性乳腺癌”适用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的“恶性肿瘤”的疾病定义，而吕永花所患的“左乳腺Paget病伴导管原位癌”属于原位癌，而根据上述规范及保险行业惯例，原位癌不属于保险责任范围。吕永花则认为双方的保险合同未约定被保险人所患原发性乳腺癌排除原位癌，双方亦未约定保险合同涉及的疾病定义适用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，该规范由中国保险行业协会制订，其内容对吕永花无约束力。本院认为，本案是保险合同纠纷，投保人民众镇妇联会签署投保单，向国寿中山分公司发出要约，国寿中山分公司审核后签发保险单，视为作出承诺，故双方之间的保险合同文本应包括投保单、保险单及承保险种适用的保险条款。而涉案的投保单、保险单及国寿女性安康团体疾病保险(A款)条款均未约定保障疾病“原发性乳腺癌”排除原位癌，而国寿中山分公司发出的邀约函“致全体中山妇女书一封信”中“原发性乳腺癌”是单列一栏记载，而该疾病项下并未载明“原位癌除外”的内容。此外，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是中国保险行业协会为了“指导保险公司使用疾病定义”而制订的，其目的是对保险公司进行相关业务进行监督管理，其内容并不当然适用于投保人与保险公司之间的保险合同。综上，双方的保险合同未约定“原发性乳腺癌(原位癌除外)”，吕永花在保险合同生效之日起九十日后确诊患“左乳腺Paget病伴导管原位癌”，该疾病属于国寿女性安康团体疾病保险(A款)条款第五条第二项约定的原发性乳腺癌，国寿中山分公司应按保险条款约定向吕永花赔付保险金4万元。综上，吕永花的诉求，合法有据，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告吕永花支付保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取为400元（原告吕永花已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担并于本判决生效之日起七日内直接返还给原告吕永花。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  黄小玲二〇一五年六月三日书记员  彭 丰钟金花