山东省曹县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）曹民初字第412号
原告：高照广，男，1967年10月7日出生，汉族，农民，系死者高坤朋之父。
原告：甘新俊，女，1967年9月9日出生，汉族，农民，系死者高坤朋之母。
二原告共同委托代理人：马相龙（特别授权代理），山东京鲁律师事务所律师。
被告：曹县磐石医院。
法定代表人：陈友献，该院董事长。
委托代理人：卢彬（特别授权代理），山东汤都律师事务所律师。
委托代理人：魏登科（特别授权代理），男，61岁，汉族，该院院长。
被告：菏泽市立医院。
法定代表人：赵利华，该院院长。
委托代理人：马万涛（特别授权代理），山东两仪律师事务所律师。
委托代理人：李凡民（特别授权代理），男，40岁，汉族，该院医疗安全科科长。
原告高照广、甘新俊与被告曹县磐石医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年2月22日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年4月3日公开开庭进行了审理。2013年4月22日，原告申请追加菏泽市立医院为共同被告参加诉讼，本案予以准许。2013年4月23日，原告申请对曹县磐石医院、菏泽市立医院在救治高坤朋的过程中是否存在过错及其医疗行为与损害后果是否存在因果关系进行司法鉴定。本案中止审理。2013年8月15日，本案恢复审理。2013年8月20日第二次公开开庭进行了审理。原告高照广、甘新俊共同委托代理人马相龙，被告曹县磐石医院委托代理人卢彬、魏登科，被告菏泽市立医院委托代理人马万涛、李凡民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告高照广、甘新俊诉称：2013年1月17日23点左右，二原告之子高坤朋因有机磷农药中毒由120电话转到被告曹县磐石医院处救治，其医护人员在治疗过程中严重违反诊疗规范，未给患者及时洗胃、医嘱与用药清单不符、药品用量不合常规等，导致患者呼吸衰竭，转到被告菏泽市立医院继续治疗。菏泽市立医院在了解患者病史及详细查看病人后接受转院，经其治疗后病人死亡，且菏泽市立医院病历记载不真实，治疗行为存在过错。综上，高坤朋的死亡与二被告存在因果关系，二被告对高坤朋的诊疗行为存在过错，请求判令二被告赔偿各项费用10万元。
被告曹县磐石医院辩称：原告亲属高坤朋入院时系“三无”病人，曹县磐石医院积极组织抢救，采取的抢救措施是合理、及时、正确的，且转院时生命体征基本稳定，否则，菏泽市立医院不会接收转诊。高坤朋在菏泽市立医院死亡，死因曹县磐石医院不清楚。请求依法驳回原告对曹县磐石医院的诉讼请求。
被告菏泽市立医院辩称：1、原告亲属高坤朋与菏泽市立医院不存在医患关系，原告起诉没有事实根据和法律依据，应依法驳回其诉讼请求。2、原告所提交的菏泽市立医院住院病历并不是原告亲属高坤朋的，原告起诉所依据的病历与原告亲属非同一人。
二原告为支持其诉讼请求，提供以下证据：
1、高照广的户口本一份、高坤朋死亡注销证明一份，拟证明高坤朋的死亡原因是农药中毒，曹县磐石医院在对高坤朋的治疗中存在过错，高坤朋与菏泽市立医院病历中高坤鹏的身份证号码一致，是一个人。
2、曹县磐石医院住院病历一份，拟证明曹县磐石医院在抢救高坤朋的过程中存在严重过错，与其死亡有直接的、必然的因果关系。在抢救过程中未给其洗胃；死者口服农药记载200毫升不属实，据了解一瓶药的容量为125毫升，有意夸大病情；曹县磐石医院抢救治疗不当导致高坤朋病情恶化，未建议转院，存在延误治疗行为；用药详单与医嘱不符，根据高坤朋的病情，曹县磐石医院阿托品用量过少；主治医生李红亮自2013年1月8日00：10到12：00一直进行抢救，不符合医院的作息时间和体力劳动强度，病历存在造假。
3、菏泽市立医院住院病历一份，拟证明曹县磐石医院在抢救高坤朋的过程中未给其洗胃，抢救高坤朋的阿托品用量应为5毫克，同时证明高坤朋与菏泽市立医院形成医患关系。
4、曹县磐石医院在诉讼前为原告提供的抢救照片一张，拟证明曹县磐石医院未给高坤朋洗胃。
5、曹县磐石医院住院病人费用明细单二份，拟证明曹县磐石医院出具的两份费用清单明显不一致，存在造假情况，没有洗胃费用，从其他医院了解，洗胃费用应单独收费，抢救费用不包括洗胃费用。
6、曹县磐石医院ICU《关于高坤朋阿托品用量偏少的原因说明》一份，拟证明曹县磐石医院承认用阿托品偏少，但原告不认可其解释的原因。
7、医疗费单据两份，拟证明高坤朋花费医疗费11845.1元，同时证明高坤朋与菏泽市立医院形成医患关系。
经庭审质证，被告曹县磐石医院意见为：对1号证据真实性无异议，但该证据只能证明高坤朋死亡，不能证明其死亡原因，死亡原因必须经相关部门司法鉴定确认。2号证据系复印件，对其真实性不认可，病历不全面，服用农药的剂量是报案人员估计的量，不是医院认可的。在急诊时有洗胃记录。阿托品用量是根据病人病情和是否达到阿托品化选择不同的剂量，没有固定用量，当时病人心脏复苏后心跳加快，如用5毫克阿托品，病人心脏有可能停止。对3号证据真实性有异议，系复印件，即使是真实的，是否洗胃，菏泽市立医院也是听病人家属陈述。如达不到转院条件，菏泽市立医院也不会接收该病号。对4号证据真实性无异议，照片反映的不是抢救全过程，病人当时呼吸停止，必须先进行心肺复苏后才能洗胃。对5号真实性无异议，造成不一致的原因是医院对每个病人的费用清单有两个模块，一个是符合新农合的病人单独模块，一个是自费病人单独模块，在两个模块中可能出现的名称不同，但费用不变，是系统自动对接程序，不存在故意改动、伪造问题。大抢救费用包括洗胃费、监护费、各种治疗费等。对6号证据无异议。对7号证据中曹县磐石医院医疗费单据无异议。被告菏泽市立医院意见为：对1、2、3号证据真实性无异议，但菏泽市立医院病历中记载的是高坤鹏，与高坤朋不是同一人，不能证明高坤朋与菏泽市立医院形成医患关系，对其他证据不发表质证意见。
被告曹县磐石医院为支持其答辩意见，提供以下证据：
1、医疗机构许可证、组织机构代码证各一份，拟证明曹县磐石医院是合法的执业机构。
2、急诊科抢救记录一份，拟证明医院接到120报警电话后及时派车赶到现场，对病人实施抢救，经心肺复苏，病人恢复心跳、呼吸、生命体征平稳后，对其进行洗胃，后转入ICU监护，抢救措施得力，符合医疗操作规范，不存在过错。
3、曹县磐石医院住院病历一份，拟证明病人转入ICU后，及时告知家属病人病情危重，家属要求转院治疗，医院告知转诊有关风险，家属在告知书上签字自动转院，菏泽市立医院急救车将病人接走，曹县磐石医院在治疗过程中不存在任何过错。
4、刘方、李红亮、张文芝执业资格证书，王秀敏、范美菊护士执业证书，拟证明参与抢救的人员有相应资质。
经庭审质证，原告意见为：对1号证据真实性无异议。对2号证据有异议，与住院病历相矛盾，住院病历中未记载洗胃，没有抢救人员的相关资格证明。对3号证据真实性无异议，转院原因是认为曹县磐石医院条件有限，在病情告知书中未告知病人家属对患者进行了洗胃。对4号证据中刘方的执业资格证书无异议，其他证据均系复印件，不予质证。被告菏泽市立医院未发表质证意见。
依据原告的申请，本院委托司法鉴定机构对二被告在救治高坤朋的过程中是否存在过错及其医疗行为与损害后果是否存在因果关系进行鉴定，2013年4月15日，2013年7月18日本院技术室出具两份不予受理公函，并附2013年7月15日山东大舜司法鉴定所不予受理此案公函一份。经庭审质证，原告意见为：对证据的真实性无异议，但不能作鉴定的原因是菏泽市立医院否认患者与其存在医患关系，若其提供住院病历就能作鉴定；当时选择鉴定机构是二被告选择的，还是法院指定的不确定，当时法院口头通知原告代理人选择鉴定机构，因原告代理人有事未过来，如果法院指定的鉴定机构原告认可。被告曹县磐石医院意见为：鉴定机构是法院指定的，无异议。被告菏泽市立医院意见为：无异议，这些证据可证明原告亲属的死亡原因鉴定是进行医疗过错鉴定的前提；依据原告所提交的菏泽市立医院病历能够显示原告亲属死亡并非在医院死亡，而是出院后死亡，其死亡原因无法查明。
经审查，被告对原告提供的1至7号证据的真实性均无异议，确认为有效证据。原告对被告曹县磐石医院提供的1、3、4号证据中刘方的执业资格证书未提出异议，确认为有效证据。原告对被告曹县磐石医院提供的2号证据的真实性提出异议，但未提供相应的反驳证据予以证明，确认为有效证据。被告曹县磐石医院提供的4号证据中李红亮、张文芝执业资格证书，王秀敏、范美菊护士执业证书系复印件，且原告提出异议，不符合有效证据条件，不予确认。原、被告对本院技术室出具的两份不予受理公函和2013年7月15日山东大舜司法鉴定所不予受理此案公函的真实性均无异议，确认为有效证据。
综合上述证据材料，并结合双方当事人陈述，本院确认如下法律事实：2013年1月17日22：49，曹县磐石医院接到120报警电话称，曹县博宇中学对面红金宾馆内有一喝农药的病人，立即派车到达现场，对患者高坤朋（身份证号372922199204076079）进行救治，急给予吸氧，建立两路静脉通道，给予阿托品5㎎iv，可拉明0.375giv，洛贝林3㎎iv，NS250ml解磷定2.0ivdmp。来院后，又给予洛贝林3㎎iv，可拉明0.375giv，可拉明1.125g，洛贝林9㎎加液体静脉点滴，23：10患者呼吸心跳骤停，即刻给予心肺复苏术，肾上腺素1㎎iv，阿托品10㎎iv。23：15行气管插管术，10分钟后，心跳呼吸仍未恢复，即刻给予肾上腺素1㎎iv，阿托品5㎎iv，继续行心肺复苏术，23：40心跳恢复，仍无自主呼吸，继续予气囊辅助呼吸，阿托品5㎎iv，23：50恢复自主呼吸，行插胃管术。之后，曹县磐石医院主张进行了人工洗胃清水约3000ml，洗胃后转入ICU继续抢救治疗。原告主张未给患者进行洗胃便转入ICU继续抢救治疗。2013年1月18日12时，高坤朋家人将其转至菏泽市立医院继续治疗。2013年1月18日13：13：25，高坤鹏（菏泽市立医院住院病历记载：姓名高坤鹏，身份证号372922199204076079）至菏泽市立医院急诊ICU继续治疗，被诊断为：急性有机磷中毒、呼吸衰竭、循环衰竭。2013年1月20日23：00，患者家属要求出院，并在自动出院申请书上签字，出院诊断为：呼吸衰竭、循环衰竭、心肺复苏后、急性有机磷中毒。患者于当晚死亡。高坤朋在曹县磐石医院花费医疗费5157.96元，高坤鹏在菏泽市立医院花费医疗费6687.10元。之后，安蔡楼镇高集行政村村民委员会开具高坤朋农药中毒死亡证明，高坤朋家人到曹县公安局安蔡楼派出所办理了死亡注销证明。
2013年3月18日，原告申请对曹县磐石医院在救治高坤朋的过程中是否存在过错及其医疗行为与损害后果是否存在因果关系进行鉴定。2013年4月15日，本院技术室函告“民一庭，你庭移交的对曹县磐石医院医疗过错进行司法鉴定一案，我室在审查案卷材料并与相关专业机构沟通后认为：目前在医患双方对死亡原因存在争议，又无尸检结果的情况下，不具备对外委托的条件，故依照山东省高级人民法院《全省法院对外委托工作管理规定》的相关规定，对此案暂不予受理，请你庭明确死亡原因后，再行委托。”原告为查明高坤朋死亡原因，于2013年4月23日申请追加菏泽市立医院为共同被告，并申请对曹县磐石医院、菏泽市立医院在救治高坤朋的过程中是否存在过错及其医疗行为与损害后果是否存在因果关系进行鉴定。经原、被告双方同意，本院技术室采取随机抽取的方式选定山东大舜司法鉴定所作为本次鉴定的鉴定机构。2013年7月15日，山东大舜司法鉴定所函告“你院转来的高坤鹏（朋）死亡案相关资料已收悉，经阅卷研究后，现作如下答复。一、被鉴定人高坤鹏（朋）已经死亡多日，尸体解剖和病理检验也从未进行，没有做病理检验，所以其死因、‘毒物’的摄入量均不明确，无法判断中毒程度。二、高坤鹏（朋）的死亡事出有因，且医患双方对死者姓名、是否住院、病历内容均存巨大差异，鉴定机构也不能对其进行甄别。基于上述原因，我所决定不受理此案。”2013年7月18日，本院技术室出具（2013）鲁曹法技委字第109号终止函，终止本案委托。
为查明案件事实，曹县磐石医院申请成武县人民医院司法鉴定所张奎玉出庭，对相关专业知识进行解答。张奎玉陈述，抢救有机磷农药中毒的特别危急的病人，应首先进行心肺复苏，在有生命体征后再进行洗胃，大抢救的费用应包括洗胃费，二级医院的洗胃费应单独列出，收费标准为150元至200元，耗材另计费。按照正常程序，如果进行洗胃，病历中应该反映出来，如果有抢救记录，也有在病历中不记载的情况，曹县磐石医院的病历不能显示出已进行洗胃。作医疗过错鉴定时，依据病历的医嘱，不参照用药清单。
原告主张诉状中写的“未及时洗胃”书写错误，实际上是曹县磐石医院未给高坤朋洗胃，病历资料存在造假情况，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应推定曹县磐石医院有过错。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项之规定，曹县磐石医院也应对其不存在医疗过错承担举证责任，现曹县磐石医院、菏泽市立医院均无证据证明其医疗行为不存在过错，曹县磐石医院、菏泽市立医院应赔偿原告医疗费11845.1元，死亡赔偿金188920元，丧葬费21418.5元，精神损害抚慰金50000元，合计272183.6元，此次诉讼要求赔偿100000元，其他的保留诉权。
曹县磐石医院主张其采取的抢救措施合理、及时、正确，高坤朋转院时生命体征基本稳定，高坤朋在菏泽市立医院死亡，死因曹县磐石医院不清楚，不应对高坤朋的死亡承担赔偿责任。菏泽市立医院主张其与高坤朋不存在医患关系，即使存在医患关系，根据原告提供的病历，高坤朋的死亡系其自身原因所致，与医院的医疗行为无因果关系；高坤朋是在出院后死亡，死因不明确，现在也丧失了司法鉴定的病理条件，医院对其整个诊疗过程符合诊疗规范和常规，不存在过错。
本院认为：医疗损害侵权责任的构成要件有四个，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。上述四个构成要件同时满足后，医疗机构应该按照其过错程度和诊疗行为在损害后果发生中的原因力大小承担赔偿责任。本案中，曹县磐石医院对与高坤朋形成医患关系无异议。菏泽市立医院认为其与高坤朋未形成医患关系，其病历上记载的患者姓名为高坤鹏，但其病历上记载的患者身份证号码、家庭住址、联系人姓名、关系均与高坤朋身份信息一致，故认定菏泽市立医院与高坤朋形成医患关系。原告申请对曹县磐石医院、菏泽市立医院在救治高坤朋的过程中是否存在过错及其医疗行为与损害后果是否存在因果关系进行鉴定，山东大舜司法鉴定所认为：“一、被鉴定人高坤鹏（朋）已经死亡多日，尸体解剖和病理检验也从未进行，没有做病理检验，所以其死因、‘毒物’的摄入量均不明确，无法判断中毒程度。二、高坤鹏（朋）的死亡事出有因，且医患双方对死者姓名、是否住院、病历内容均存巨大差异，鉴定机构也不能对其进行甄别。基于上述原因，我所决定不受理此案。”所以，原告未提供证据证明曹县磐石医院、菏泽市立医院的诊疗行为与高坤朋的死亡有因果关系，根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”本案中，高坤朋于2013年1月20日23：00自菏泽市立医院出院后于当晚死亡，其近亲属未在48小时内进行尸检，也未通知曹县磐石医院、菏泽市立医院，表示高坤朋的死亡与医院的诊疗行为有关，造成高坤朋死因、“毒物”的摄入量均不明确，无法判断中毒程度，进而无法进行司法鉴定以确定高坤朋的死亡与曹县磐石医院、菏泽市立医院的诊疗行为是否存在因果关系，故原告应承担举证不能的责任。另外，原告提供的死亡注销证明中注销户口原因记载：农药中毒，原告对此也未提出异议，说明原告认可高坤朋的死亡系农药中毒，不是医疗过错所致。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《医疗事故处理条例》第十八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决如下：
驳回原告高照广、甘新俊对被告曹县磐石医院、菏泽市立医院的诉讼请求。
案件受理费2300元，由原告高照广、甘新俊负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。
审 判 长 王景芝
审 判 员 付建立
人民陪审员 谢 炎
二〇一三年九月十二日
书 记 员 李 维