广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0604民初12295号原告：李敬光，男，汉族，1967年11月30日出生，户籍地广东省阳山县，委托诉讼代理人：曾庆鹏、余诺，均系广东阐博律师事务所律师。被告：佛山市中医院，住所地广东省佛山市亲仁路6号，统一社会信用代码12440600456074139P。法定代表人：刘效仿。委托诉讼代理人：黄志强，广东慧港律师事务所律师。委托诉讼代理人：何嘉然，广东天伦（佛山）律师事务所律师。第三人：荆门市优鹏科技有限公司，住所地沙洋县平湖路33号1号办公楼二楼一区，统一社会信用代码9142082233182061XB。法定代表人：贾青兰。原告李敬光诉被告佛山市中医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2017年9月4日立案受理。诉讼中，本院依原告申请追加荆门市优鹏科技有限公司（下称优鹏公司）作为本案第三人参加诉讼。后本案依法转为普通程序，由审判员谢燕贞担任审判长，与人民陪审员江言枝、李玉珠组成合议庭，并于2017年11月10日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人曾庆鹏、余诺，被告委托诉讼代理人黄志强、第三人优鹏公司的法定代表人贾青兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告退还已交医药费中高于医院实际成交价格的部分，共计11000余元；2.被告后期医药收费标准按照医院药品实际成交价格收费；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年5月11日，原告因骑电动车不慎跌倒，致伤右肩锁部及右肘部，随后进入被告处治疗。手术中，共植入9枚金属锁定接骨板钉系统-3.5mm实心锁定螺钉（骨慈），其中7枚规格为[QSDZ02.01]长16mm，一枚为[QSDZ02.01]长18mm，一枚为[QSDZ02.01]长20mm；和一枚金属锁定接骨板钉系统—S型锁骨锁定加压接骨板（中段）骨慈，规格为[YSDZ27]纯钛（中段）。价格合计19321.6元。但据原告了解，上述医用耗材的实际成交价格仅为8000多元。浙江广慈医疗器械有限公司在佛山的配送商优鹏公司为被告配送的重建锁定板+锁定钉中标价为21903元，与海虹平台上点击采购的价格一致，但被告与优鹏公司实际成交价格（4-6月）仅为8323.14元。医疗费用涉及民生，涉及不特定公众利益，被告为公资医院，医疗费用构成应透明，收费应诚信。被告在收取诊查费、技术服务费等费用还享受国家补贴的情况下，医用耗材的费用不应再加成收取，本应按实际成交价格，这也是《佛山市公立医院取消药品和医用耗材加成调整基本医疗服务价格实施方案》（佛府办函[2017]371号）所明确的。即使按照原有规定，医院仅可以在药品批发价上加价不高于15%卖出，而被告却向患者收取高于实际价格100%的医用耗材加成，明显损害了原告的合法权益。被告利用优势地位，隐瞒医用耗材的实际价格，向患者收取过高的加成，不仅在这一产品上，其他产品也同样存在，损害了不特定多数人的利益。综上，望判如所请。被告辩称：被告已经依约履行医疗服务合同义务且不存在违约行为，原告在本案中要求调整医用耗材价格，属于单方主张变更合同价款，不符合《合同法》及《消费者权益保护法》的相关规定，没有法律依据。被告在手术前已告知医用耗材价格并取得原告签署《使用医用耗材知情同意书》进行确认，即双方对医疗服务合同包括医用耗材的价格已经达成合意。原告现起诉要求退还医用耗材价格不符合双方已经达成的合意，原告诉求没有合同依据。在提供医疗服务过程中没有违反国家法律法规的强制性要求，要求退还医用耗材价款没有法律依据。本案医用耗材未进入政府定价目录，被告收取价格符合《价格法》等法律的规定及双方之间的约定。被告根据主管部门2016年佛山市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购的中标价格的基础进行定价，不违反法律规定。政府部门就医疗改革制定相关文件并要求公立医院在2017年7月1日起取消药品和医用耗材加成，并同时制定基本医疗服务项目和价格，被告并没有违反前述文件要求。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。第三人优鹏公司称对本案纠纷没有异议。并陈述第三人的产品都是通过海虹平台中标，严格执行政府的改革，第三人现在还有向被告供应本案医用耗材，供应价格是中标价。诉讼中，原、被告围绕其主张事由提交了证据。原告提交的证据1，被告对真实性无异议，被告提交的所有证据，原告、第三人均无异议，本院对真实性均予以确认，对拟证事实，本院在下文一并论述。原告提交的证据2仅有复印件，被告仅确认费用清单上接骨板及螺钉的价格及数量，本院仅对费用清单上接骨板及螺钉的价格及数量真实性予以采信；原告提交的证据3，系网页打印件，且内容并不完全，被告对真实性不予确认，原告亦未提交其他有效的证据予以佐证，本院不予采信。本院经审理认定事实如下：2017年5月11日，李敬光因骑电动车不慎跌倒致伤，到佛山市中医院住院治疗。当日，诊断结论为：右锁骨中段粉碎性骨折，右肘部皮肤挫裂伤；诊疗计划包括黄水纱外敷，代夹背“8”字固定，必要时择期手术治疗。同年5月12日、13日，对李敬光伤情检查结果均显示右锁骨中段粉碎性骨折，骨折移位明显，有手术指征，考虑行西医切开复位内固定。同年5月14日，李敬光、李振业签署《手术知情同意书》、《知情告知沟通记录》，确认要求佛山市中医院实行右锁骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术，并愿意承担相应的风险及费用。同日，佛山市中医院制作了《术前谈话记录》，该记录显示佛山市中医院提供的3种治疗方案中的第三种为“右锁骨骨折切开复位钢板内固定术。优点：为坚强固定，可早期行功能锻炼，抗旋转能力强，对骨折端干扰较小，有利于骨折愈合。缺点：费用较贵（详见手术耗材同意书）。”李敬光之女李振业在该谈话记录上签名，确认充分了解佛山市中医院提供的3种治疗分案，清楚手术的必要性、风险及预后，并知道手术大概费用，术中采取国产（进口）器械大概费用，并愿意承担相应风险和费用。同日，佛山市中医院对李敬光将行手术进行讨论，讨论结论为，对李敬光行右锁骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术，术前将病情、手术方案及术中术后可能发生的情况及风险向患者及家属书面及口头交代清楚，患者及家属对手术方案及手术风险均表示理解，同意手术，术前已签署相关医疗文件。2017年5月15日，李振业签署《使用医用耗材（主要内固定物或植入器材）知情同意书》，该同意书载有三种医用耗材，其中第二种为“广慈”锁骨锁定钢板，价格约为16000-18000元/套；另两种耗材系进口锁骨锁定（钢）板，价格均较第二种高昂。同日，佛山市中医院对李敬光行右锁骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术，手术选取“广慈”6孔右侧锁骨锁定钢板，放置妥当好后，分别钻孔，拧入9枚螺钉。前述手术后第三天，即2017年5月18日，李敬光病情相对稳定，带药出院，嘱定期门诊复查，适时功能锻炼，不适随诊。李敬光在佛山市中医院住院期间，被告对李敬光所行右锁骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术共使用9枚“3.5mm实心锁定螺钉（骨慈）”，规格为QSDZ02.01，单枚价格1042.80元，共9385.20元；使用“S型锁骨锁定加压接骨板（中段）骨慈”1块，规格YSDZ27纯钛（中段），价格9937.64元。后李敬光以佛山市中医院使用前述金属锁定接骨板钉系统价格过高提起本次诉讼。另查明：佛山市中医院对李敬光行右锁骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术所用的金属锁定接骨板钉系统均有浙江广慈医疗器械有限公司出具的产品合格证，其中规格为QSDZ02.01的“3.5mm实心锁定螺钉（骨慈）”购置价为948元/枚，规格YSDZ27纯钛（中段）的“S型锁骨锁定加压接骨板（中段）骨慈”购置价为9183元/块。据“海虹医药电商交易系统”显示，前述金属锁定接骨板钉系统使用的螺钉及接骨板生产商为浙江广慈医疗器械有限公司，接骨板基础价与配送价为9183元/块、螺钉基础价与配送价均为948元/枚。再查明：佛发改价[2017]12号文《佛山市发展和改革局佛山市卫生和计划生育局佛山市人力资源和社会保障局关于印发佛山市公立医院基本医疗服务项目和价格的通知》要求市属各级公立医院从2017年7月1日起执行《佛山市公立医院基本医疗服务项目和价格》，同时公布了佛府办函[2017]371号文《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市公立医院取消药品和医用耗材加成调整基本医疗服务价格实施方案的通知》。据前述佛府办函[2017]371号文所载，文件实施范围为我市二级以上公立医院；取消公立医院药品和医用耗材加成，以现行《佛山市公立医疗机构基本医疗服务项目价格》为基础，按六项原则进行调整：1.公立医院取消药品和医用耗材加成收入的80%，通过调整现行基本医疗服务价格补偿；2.公立医院因取消药品和医用耗材加成而减少收入的10%，按照属地管理原则由财政专项补偿；3.公立医院因取消药品和医用耗材加成减少的收入自行消化10%；4.基本医疗服务价格调整后，参保人普通门诊诊查费增加部分按照三级医院9元/诊次，二级医院7元/诊次予以医保报销，其他门诊诊查费参照普通门诊诊查费增加部分进行报销；5.按医院等级、医师级别对基本医疗服务制定不同价格；6.逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，适时调整基本医疗服务价格。诉讼中，原告陈述：案外人李振业系原告的女儿，有关知情同意书上病人及家属的签名中李振业的名字系李振业本人所签，李敬光的签名全部系李振业代签，诉状上李敬光的签名系李敬光本人所签，原告本人知悉本案诉讼；原告术前知悉所选医用耗材类型、价格及使用的数目，术后原告的手术部位恢复尚可，后续治疗费还没有发生；被告与第三人关于医用耗材私自调价的行为违反公立医院耗材价格规定，若有这样的行为理应归利于患者，并应予以制止。诉讼中，被告陈述：被告执行的是海虹中标价格，且符合价格法及政府对医疗改革的相关文件，取消加成的时间是2017年7月1日，被告包括其他公立医院在2017年7月1日前定价标准都是按中标价加上不超过15%的加成，本案医疗服务发生于2017年5月，医用耗材被告的加成是在8%至10%之间，原告所述私自调价不存在，原告也无证据证明。本院认为：李敬光因伤选择在被告处就诊，就诊期间被告已对李敬光伤情进行相应的治疗，李敬光亦交纳了医疗费用，双方之间的医疗服务合同依法成立生效并已实际履行。现李敬光对其在被告处就诊期间所行右锁骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术使用的医用耗材价格存在异议，诉求退回相应款项，本案为医疗服务合同纠纷，在评判医方责任及法律适用方面，应适用《中华人民共和国合同法》等相关规定。因《中华人民共和国消费者权益保护法》侧重于通过规范经营者的行为，保护消费者在购买、使用商品和接受服务时应享有的权益。该法中所指的服务，是经营者为获取经济利益而提供的商业性服务。因佛山市中医院为公立医院，不是以盈利为目的的机构，不属于经营者，该院向社会公众提供的是公共医疗卫生服务，而不是商业服务，故本案不应适用《中华人民共和国消费者权益保护法》。依照《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”医疗服务合同以为患者治疗疾病为目的，医院一方应当以足够的勤勉和高度的注意谨慎行事，负有对医疗方案的说明义务，而患者享有对医疗方案一定的选择权。在实施医疗方案之前，除非在紧急情况下，医院有义务就该医疗方案向患者或其代理人进行充分的说明。同样，患者有权充分了解医疗方案可能给自己带来的后果，有权对医疗方案进行选择。对患者选择权的尊重应体现于存在两个以上治疗方案的场合，医院应该就几种不同治疗方案的利弊对患者进行充分说明，并以患者的决定为准选择治疗方案。本案中，佛山市中医院就李敬光右锁骨中段粉碎性骨折伤情就不同治疗方案已向其作出说明，李敬光女儿亦代其在《术前谈话记录》中签字确认，并签署《手术知情同意书》、《知情告知沟通记录》，确认要求佛山市中医院针对其伤情进行手术。对于手术所使用的医用耗材种类及大致价位，佛山市中医院通过《使用医用耗材（主要内固定物或植入器材）知情同意书》向李敬光及其代理人充分说明，后在尊重患者意愿的情况下使用浙江广慈医疗器械有限公司所生产金属锁定接骨板钉系统螺钉及接骨板。而手术使用医用耗材所产生的费用并不明显高于前述知情同意书所载，故应认定佛山市中医院已尽说明义务。医患双方在透明公开的情况下达成手术合意，且李敬光系明知涉案手术所使用医用耗材价格情况下接受手术，在手术完成后要求变更医用耗材价额，于法无据，本院不予支持。对涉案手术所用金属锁定接骨板钉系统螺钉及接骨板，系佛山市中医院通过合法途径购得，购置合同与本案医疗服务合同不为同一法律关系，从合同相对性原则而言，购置价格与李敬光无关。李敬光主张被告使用的金属锁定接骨板钉系统螺钉及接骨板购置价与其接受相应医疗服务所产生的价额存在巨大差异，被告与第三人优鹏公司之间存在私自调价的行为，李敬光对此负有相应举证责任，但案中李敬光并无充分举证证实其主张，依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，不利后果由其自担。至于李敬光所主张的《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市公立医院取消药品和医用耗材加成调整基本医疗服务价格实施方案的通知》系于2017年7月1日方始施行，而涉案手术于2017年5月15日已完成，故李敬光主张佛山市中医院违规收费亦无事实依据。庭审中原告明确手术后手术部位恢复尚可，未发生后续治疗费，其提出被告后期医药收费标准按照医院药品实际成交价格收费，没有依据，本院亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告李敬光的诉讼请求。本案适用普通程序，案件受理费76元，由原告李敬光负担。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审 判 长  谢燕贞人民陪审员  江言枝人民陪审员  李玉珠二〇一七年十一月十六日书 记 员  卢俐桦附本案证据清单：原告提交如下证据：1、中医住院病案首页、佛山市中医院出院记录、入院记录、手术记录、X光检查诊断报告、彩色多普勒超声检查报告书、心电图检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单。（均为复印件）；2、佛山市中医院费用明细清单（复印件）；3、网上信访记录网页打印件。被告提交如下证据：病程记录5页；术前谈话记录、手术知情同意书、知情告知沟通记录、使用医疗耗材知情同意书；手术记录及使用耗材信息；海虹网耗材采购中标价格信息4页（网页截图打印件）；佛发改价【2017】12号文及佛府办【2017】371号文（复印件）。附引用法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。