杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2009）杭上民初字第112号
原告：郭依情。
原告：万玲。
原告：万红。
原告：万伟。
原告：万毅。
五原告共同委托代理人：金其飞。
被告：杭州市第一人民医院。
法定代表人：高炎。
委托代理人：赵丽华。
原告郭依情、万玲、万红、万伟、万毅与被告杭州市第一人民医院医疗损害纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，分别于2009年2月10日组织双方当事人进行证据交换，并于2009年6月18日公开开庭进行了审理。原告郭依情及五原告的委托代理人金其飞及被告的委托代理人赵丽华到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。
原告诉称：2007年10月9日原告的家属万文锦因“反复胸闷6年，加重3月”，到被告处诊治，被告以“冠心病、室性早搏”收住入院。在完成各项术前检查后，于10月16日行冠脉造影，因冠脉狭窄未达到放支架标准，万文锦于次日出院，出院后一直遵被告的医嘱服用多种血管活性物质。2008年2月起，万文锦出现乏力纳差，巩膜恍然等症状，在浙江省新华医院被诊断为肝癌晚期，无法手术切除，于2008年3月14日不治身亡。原告经调查发现，万文锦在被告处住院期间曾做过肿瘤标志物检测，检测结果为：AFP236.lug／l（甲胎蛋白）、CEA10.3ug／L（癌胚抗原），该检测结果提示万文锦高度可疑患有肝癌，万文锦的B超报告还检测初肝脏内有0.8厘米囊肿。但是被告的诊治医生都没有注意到这些异常的报告单，未将万文锦可能患有肝癌的病情告知原告或患者本人，更未行进一步的检查和密切跟踪。
根据《外科学》教科书，直径2厘米一下的微小肝癌切除术后5年的生存率可达90%。原告认为，由于被告的漏诊，使万文锦失去了早期诊断、早期治疗肝癌的宝贵机会，使其预期的5年生存期限缩短至仅5个月。原告还认为，由于被告未注意到万文锦的肝脏异常情况，一直给其服用大量的心血管类药物，加重其肝功能损害和肝功能衰竭，加速其死亡。为此原告特提起诉讼，要求被告赔偿原告死亡赔偿金102870元、丧葬费15427元、精神损害抚慰金84546元、参加丧葬的亲属交通费、误工费、住宿费2000元，合计204843元。
被告辩称：患者万文锦因“反复胸闷6年，加重3月”于2007年10月9日入住被告医院，被告对患者的诊疗行为符合医疗规范，根据医疗过程中出现的肝胆指征，无法作出肝癌临床诊断，且在患者出院医嘱上及病程录第四页最后一行均显示被告已履行谨慎的告知义务，向患方交代并嘱其定期门诊随访，现应未进行尸检，患者是因为慢性肝病导致肝功能衰竭还是肝癌致肝功能衰竭死亡原因不明，尚有待确认。患者的死亡是其自身疾病的转归，而与被告的医疗行为间无因果关系，故原告的诉请无事实和法律依据，请依法予以驳回。
审理中原告向本院提交下列书面证据材料：
1、户籍信息，证明原告的身份情况。
2、杭州市第一人民医院化验单一份、B超报告单一份、病毒性肝炎检测单一份，证明根据术前检查单已经提示万文锦可疑患有肝癌，被告应当行进一步的检查，但是被告没有行使这一法定义务。
3、出院小结（门诊病历），证明在万文锦住院和出院时，被告未将可疑肝癌病情告知患者及家属。
4、新华医院出院小结一份、浙江省新华医院化验单一份，证明患者在其他医院被诊断肝癌晚期，丧失了早期发现和早期手术切除的机会，使其在短时间内死亡。
5、死亡证明一份，证明患者已经死亡。
6、外科学教科书、临床诊疗指南，证明被告的过错及被告的过错与万文锦提前死亡的因果关系。
7、三份门诊收费收据，证明患者多次到被告复诊，被告一直对患者存在漏诊的事实，被告未履行对患者肝癌的动态观测义务。
被告向本院提交下列书面证据材料：
1、万文锦的住院病历一套，证明1、被告的医疗行为没有过错，2、患者的死亡损害后果与被告的医疗行为不存在因果关系。
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据认证如下：
被告对原告提交的证据1、5三性无异议，对证据2真实性无异议，但是对证明对象有异议，认为该证据仅能反应文字记载的内容。被告对原告提交的证据3真实性无异议，但对其证明对象有异议，认为患者住院期间并不存在可以诊断肝癌的前提条件，故也不存在肝癌告知的义务。被告对原告提交的证据4真实性没有异议，证明对象有异议，只能证明新华医院诊断患者患有肝癌，不能说明患者是哪一期肝癌，不能证明存在早期诊断、发现、早期手术的可能性，被告认为患者仅存在原发性肝癌。被告对原告提交的证据6有异议，认为文献资料不属于证据范畴，不能证明原告的证明目的。被告对原告提交的证据7真实性没有异议，只能反应两次就诊的费用，不能证明存在肝癌漏诊的情况，更不能证明肝癌动态观测的义务。据此本院对原告提交的证据1、5予以确认，对证据2、3、4、7的真实性予以确认，该三份证据涉及医疗专业知识，对原告意在证明的目的将结合医疗鉴定结论综合考虑。对证据6认为不属于证据范畴，不予认定。
原告对被告提交的真实性没有异议，对证明对象有异议，认为住院病历中的出院小结与门诊病历中出院小结不一样，门诊病历的出院小结没有提到血肿瘤标志物，住院的出院小结写明该标志物不正常，被告在已发现不正常之后也未通知患者，存在放纵患者死亡的主观过错。本院对被告提交的证据三性予以确认，对证明目的结合医疗鉴定结论综合判断。
审理中，本院根据被告的申请，委托杭州市医学会对被告的诊疗行为是否符合医疗规范，是否存在过错，与患者的死亡有无因果关系，是否构成医疗事故进行鉴定。该会于2009年4月8日出具了杭州医鉴【2009】0022号医疗事故技术鉴定书。并因原告的要求于2009年6月4日出具质询意见函。原告对医疗事故技术鉴定书及质询意见函的真实性、关联性无异议，证明对象有异议，认为杭州市医学会未按照医学的规范及法律法规进行鉴定，鉴定报告中的分析意见和鉴定结论不一致，仅认定被告住院期间未注意到肿瘤标志物异常，然患者出院时医院已注意到患者肿瘤标志物异常，但鉴定机构对医院未如实告知的过错未认定。同时鉴定结论认定构成医疗事故，在分析意见却认定医院的过错跟患者的死亡没有因果关系。原告认为肿瘤标志物异常时是肝癌早期，弥漫性肝癌是肝癌的晚期，预后非常差，鉴定报告把弥漫性肝癌的预后性差代替早期肝癌实属错误，认为质询意见函未正面回答质询异议，认为本病例应构成一级甲等事故。被告对杭州市医学会的鉴定结论及质询意见函的三性没有异议，认为医学会客观、全面指出被告存在的过失，该过失是丧失了及时发现肝癌以及治疗的可能，造成的后果是没有及时发现肝癌以及对于相应的治疗而非死亡，认为定性为四级医疗事故是客观的。本院认为杭州市医学会接受了本院的委托，依据《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，抽调了七名正式专家在听取原、被告双方的陈述及答辩，并对本病案充分讨论后形成的鉴定报告程序符合规定，原告虽对鉴定结论及质询意见函有异议，但仅为原告个人观点，但未提交证据佐证该鉴定的程序违法，鉴定结论违背医学的客观规律，故本院对该鉴定报告予以确认。质询意见函是医学会针对鉴定报告提出异议部分内容的答复，可作为鉴定报告的一部分，本院对质询意见函的三性予以确认。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：
原告郭依情是患者万文锦的妻子，两人共同生育了原告万玲、万红、万伟、万毅。2007年10月9日患者万文锦因“反复胸闷6年，加重3月”拟“冠心病、室性早搏”收住被告医院。入院时查体：神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无努张，双肺底可闻及细湿罗音，心界左大，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化心脏病，心功能Ⅲ级，心绞痛？2、高血压病Ⅱ级（极高危）。给予低盐低脂饮食，吸氧利尿、扩血管，改善心肌代谢、微循环等治疗，完善辅助检查，必要时做冠状造影。10月10日血生化报告示：肝功能正常范围。10月11日乙肝三系定量报告示：乙肝表面抗原178.42ng／ml，乙肝E抗体13.92NCU／ml，乙肝核心抗体IgG﹥16NCU／ml，核心抗体IgM3.337；肿瘤全套报告示甲胎蛋白236.1ug／L，癌胚抗原10.3ug／L；肝脏彩超示：慢性肝病图像，肝囊肿、胆囊炎、胆囊壁多发胆固醇结晶。10月16日被告在征得患者家属同意的情况下，予患者在局麻下行冠状动脉造影术，结果为：左主干未见明显狭窄，左前降支近段20％狭窄，中段40－50％狭窄，回旋支近段多处30－40％狭窄；右冠近段40％狭窄，中段30％狭窄。手术顺利，患者无不适，安返病房。10月17日患者出院，出院诊断冠状动脉粥样硬化心脏病，心功能Ⅲ级，心绞痛、高血压病Ⅱ级（极高危）出院医嘱：低盐低脂饮食，定期门诊随访，如有不适，及时就诊。带药美百乐镇、比索诺尔、曲美吡嗪、雅施达、阿司匹林胶囊、速效心痛滴丸、欣康等。出院后，患者多次在被告门诊配药。2008年2月15日患者因尿黄、目黄、纳少乏力10余天到浙江省新华医院肝病科门诊，并以病毒性、二型、慢性中度、乙肝肝硬化、原发性肝癌、冠心病、房颤、原发性高血压入住该院，入院后检查甲胎蛋白示：35350ng／ml；腹部MRI示；肝脏弥漫性结节性硬化，脾肿大，门脉显示欠佳；腹部CT示：慢性结节性肝硬化，肝多发性占位待排，门脉显示不清，左肾小囊肿，少量腹水。诊断为弥漫型肝癌。后患者逐渐出现肝衰竭情况，高度腹胀、乏力，经生化检查显示肝功能受损严重。3月14日患者自动出院。同日患者死亡。2009年1月5日五原告向本院提起诉讼，要求被告赔偿各项损失204843元。
审理中本院根据被告的申请，委托杭州市医学会对被告的诊疗行为是否符合医疗规范，是否存在过错，与患者的死亡有无因果关系，是否构成医疗事故进行鉴定。该会于2009年4月8日出具了杭州医鉴【2009】0022号医疗事故技术鉴定书中分析意见认为患者因反复胸闷6年，加重3月入住被告医院心血管内科治疗，根据患者病史及症状，被告给予患者冠脉选择性造影有适应症，经造影后，被告作出的冠心病、高血压病等诊断及处理均符合该病要求。患者住院检查时，发现患者肿瘤标志物甲胎蛋白236.1ug／L，癌胚抗原10.3ug／L，结合既往有乙肝及小三阳病史，腹部B超提示肝病及肝囊肿等征象，但未引起重视，作进一步检查排除肝癌的可能性，未告知患者家属需进一步追踪复查，使患者丧失了及时发现肝癌及治疗的可能，有一定过失。患者出院四月后在他院经核磁共振检查提示为弥漫型肝癌，由于该类型肝癌发展快，预后极差，目前的医学科学水平难以改善其预后，因此该医疗过失与患者的死亡无因果关系。根据临床治疗推断患者的死亡原因是弥漫型肝癌导致肝衰竭。认为本病例属于四级医疗事故，被告承担轻微责任。
本院认为，患者到被告医院治疗，双方形成医患关系。被告对患者应提供科学的，符合医疗规范的诊疗行为。现原告以被告对未尽到谨慎的注意义务，在发现患者肿瘤标志物异常的情形下未按常规跟踪进行进一步检查，未告知患者及其家属肿瘤标志物指标异常，使患者丧失早期发现早期治疗的机会，存在过失为由要求被告赔偿。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告依据该规定的要求，依法提出鉴定的申请，为此本院委托杭州市医学会对被告的医疗行为是否存在过错，与原告主张的损害后果有无因果关系进行司法鉴定。该会出具的鉴定报告明确被告对患者行冠脉选择性造影有适应症，作出的冠心病、高血压病等诊断及处理符合该病要求，指出被告发现患者肿瘤标志物指标异常，结合患者既往病史，应进一步检查排除肝癌的可能性，由于未告知患者家属需进一步追踪复查，使患者丧失及时发现肝癌及治疗的可能，存在一定过失，同时指出该过失与患者的死亡无因果关系。患者的死亡原因是弥漫型肝癌导致肝衰竭，而弥漫型肝癌发展快、预后极差、目前的医疗水平难以改善其预后。原告对该鉴定结论虽有异议，但未提供充分的证据佐证其观点，本院对鉴定结论予以确认。同时原告认为根据《外科学》教科书的意见直径2厘米以下的微小肝癌切除术后5年生存率可达90％，故认为由于被告的过错使患者丧失早诊断、早治疗，使原告预期的5年生存期缩短至仅5个月，该观点与鉴定机构认为弥漫型肝癌发展快、预后极差、目前的医疗水平难以改善弥漫型肝癌预后等结论不一致，故对原告的观点不予采信。基于患者的死亡与被告的过失无因果关系，原告要求被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费及亲属的交通费、误工费、住宿费缺乏法律依据，该部分诉请不予支持。由于被告的过失，未能及早注意并进一步检查，以确诊患者患有肝癌，导致患者出院后被确诊为癌症至患者死亡仅一月有余，该突然变故确给患者家属带来无穷的伤痛及精神折磨，为此原告要求被告支付精神损害抚慰金具有事实和法律依据，对该部分诉请予以酌情考虑。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第一项、第六项之规定，判决如下：
一、被告杭州市第一人民医院应于本判决生效之日起7日内赔偿原告郭依情、万玲、万红、万伟、万毅精神损害抚慰金36000元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1424元，由原告郭依情、万玲、万红、万伟、万毅承担1244元，被告浙江省中医院承担180元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费1424元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，帐号1202024409008802968】。
审 判 长 朱旭东
人民陪审员 韩思源
人民陪审员 朱天禄
二〇〇九年七月五日
书 记 员 陈靖彪
附页：本判决所依据的法律条文
《中华人民共和国民法通则》
第一百零六条第一款：公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条第一款：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条第一款第一项：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
第六项：（六）受诉法院所在地平均生活水平。