浙江省舟山市定海区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）舟定民初字第909号
原告张文峰。
原告张某甲。
法定代理人张文峰，男，1982年3月6日出生，汉族，系原告张某甲之父，住江西省上饶市鄱阳县柘港乡庙下村。
原告张某乙。
法定代理人张文峰，男，1982年3月6日出生，汉族，系原告张某乙之父，住江西省上饶市鄱阳县柘港乡庙下村。
原告张发枝。
原告张菊花。
五位原告的委托代理人毛宝伦，北京大成（舟山）律师事务所律师。
五位原告的委托代理人周琨，北京大成（舟山）律师事务所律师。
被告舟山医院，住所地浙江省舟山市定海区人民北路***号。
法定代表人张永奎，院长。
委托代理人朱蓓蓓，系被告舟山医院职工。
委托代理人韩海斌，浙江震舟律师事务所律师。
被告鄱阳县人民医院，住所地江西省鄱阳县鄱阳镇城北新区西经二路。
法定代表人康黎，院长。
委托代理人李荣来，系被告鄱阳县人民医院副院长。
委托代理人周伟，江西鄱湖律师事务所律师。
原告张文峰、张某甲、张某乙、张发枝、张菊花诉被告舟山医院、鄱阳县人民医院（以下简称鄱阳医院）医疗损害责任纠纷一案，于2011年10月17日向本院起诉，本院于同日立案受理，并依法组成合议庭于2012年3月26日公开开庭进行了审理。原告张文峰及五位原告的委托代理人毛宝伦、周琨，被告舟山医院的委托代理人朱蓓蓓、韩海斌，被告鄱阳医院的委托代理人李荣来、周伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张文峰、张某甲、张某乙、张发枝、张菊花诉称：患者张婷婷（原告张文峰之妻、原告张某甲与张某乙之母、原告张发枝与张菊花之女）因胆囊结石并胆囊炎于2011年5月25日至2011年5月29日在鄱阳医院住院治疗。鄱阳医院于2011年5月25日为张婷婷实施了全麻下腹腔镜胆囊切除术。2011年6月12日，张婷婷来到舟山。6月25日，张婷婷出现右上腹痛症状。6月26日上午，张婷婷在舟山医院门诊就医。经查，张婷婷的血红蛋白、白细胞、转氨酶正常，B超见胆囊窝囊性块，被诊断为胆道感染。张婷婷经治疗不见好转，并出现双侧下腹部疼痛、发热症状，曾昏厥1次（持续4至5分钟）。6月26日18时50分，张婷婷再次到舟山医院急诊，经查其体温为37.8℃，血压95／65mmHg，脉搏130次／分，双侧下腹部肌卫，全腹压痛、反跳痛，舟山医院值班医生考虑急性腹膜炎。19时30分，张婷婷检查示：贫血外貌，面色苍白；B超提示：胆囊窝积液，下腹腔大量积液。外科值班医生认为胆囊窝积液为LC术后改变，不需处理，以“黄体破裂出血可能”，请妇科会诊。之后，张婷婷经穹窿穿刺，抽出不凝血。20时30分，张婷婷以“腹痛待查：卵巢黄体破裂？”被收入舟山医院妇科病房住院治疗。入院记录记载的张婷婷末次月经为2011年6月18日，体检意识清晰，呼吸20次／分，急性痛苦面容，皮肤色泽苍白，肺心无异常，21时03分的血红蛋白为63g／L，21时27分CT所见：胆囊术后，术区见不规则高密度团块影，左肝内叶见致密金属影及低密度区，盆腔及腹腔见大量液性密度影，以盆腔为明显。随后，妇科对张婷婷实施了剖腹探查术。两份不同的手术记录均写明，腹腔、盆腔内出血及凝血块约1500ml，子宫及双侧附件均无出血，妇科医生对张婷婷两侧卵巢为1＊1cm、2＊2cm大小的囊肿分别实施了剥出术，随即上台的外科医生未对胆囊窝区及左肝内叶予以探查处理，两份手术记录单均有手术经过顺利，术中自体血回输600ml，生命体征平稳的记载。术后，张婷婷的病情不见好转，至27日15时30分，腹腔引流管充满血性液约1000ml，外科又对张婷婷实施了剖腹探查术，第二次手术记录单写明，腹腔内较多血性液及血凝块，总量约2000ml，胆囊动脉搏动性出血，原夹闭胆囊动脉的夹子碎裂脱落，术中自体血回输500ml，过程顺利，无不良反应。术后，张婷婷被送入ICU病房，呼吸靠气管插管呼吸机维持，处于持续昏迷状态，转氨酶显著升高。28日0时0分，张婷婷出现瞳孔大小不等，对光反射消失，四肢刺激无反应等情况，CT检查显示：弥漫性脑肿胀，大脑半球多发低密度影。虽经抢救，张婷婷的病情日益加重，舟山医院宣称张婷婷已处于脑死亡状态，已无治愈可能，建议叶落归根。7月2日13时20分，张婷婷出院，21时由舟山医院救护车送至江西老家。21时30分，张婷婷死亡。张婷婷在舟山医院治疗期间共支付各种费用57456.25元。
原告多次向舟山医院交涉，舟山医院称张婷婷术后出血是鄱阳医院未正确施行腹腔镜胆囊切除术所致，鄱阳医院则称严重后果是舟山医院未能对腹腔内出血的原因作正确诊断、未能采取正确的治疗措施所致。原告认为，鄱阳医院未对张婷婷正确施行胆囊切除手术，造成张婷婷术后出血，存在过错。张婷婷在胆囊手术后1个月，末次月经后第7天，先出现右上腹疼痛，后出现全腹疼痛，晕厥，面色苍白，腹部肌紧张、压痛、反跳痛，血红蛋白在12小时里从正常值降到6.3g／L，B超显示胆囊窝积液，腹腔大量积液，后穹窿抽出不凝血，CT显示胆囊术区不规则高密度影，原手术区出血的诊断已可确定。在月经周期的第7天尚未排卵，黄体还不可能形成，根本不可能出现黄体破裂出血，但舟山医院却将张婷婷误诊为黄体破裂出血收住妇科。术中发现卵巢未见出血，而在腹腔大出血1500ml的紧急情况下，舟山医院不是纠正错误立即请外科会诊，而是仍对双侧卵巢小囊肿施行剥出术，延误抢救时间。外科医生上台后未对术前B超、CT检查发现异常的胆囊窝、左肝内叶部位进行探查处理，致使第一次手术未能成功，腹腔继续大量出血，病情急剧恶化。张婷婷在第二次手术后处于持续昏迷状态，不能自主呼吸，转氨酶显著升高，弥漫性脑肿胀，瞳孔大小不等，最终抢救无效而死亡。舟山医院的行为严重违反了诊疗规范，不同时间复印的第一次手术记录单记载的关键内容完全不同且不合常理，舟山医院伪造、篡改病历的事实清楚，存在严重的过错。如果鄱阳医院能正确医治张婷婷的胆囊炎胆结石，就不会有后来的手术部位出血。如果舟山医院能正确诊治腹腔出血，就不会出现严重后果。因此，张婷婷的死亡是两被告共同的医疗过错行为造成的。根据《侵权责任法》的规定，两被告应承担连带责任，共同赔偿原告各种损失。原告为维护自身的合法权益，特诉至法院，请求依法判令：一、两被告连带赔偿五原告损失613835.25元，其中死亡赔偿金（含被扶养人生活费）488054元、丧葬费15325元、精神损害抚慰金50000元、医疗费57456.25元、误工费3000元。二、本案诉讼费由两被告承担。
被告舟山医院辩称：一、答辩人对张婷婷实施的诊疗措施符合诊疗原则，答辩人没有过错责任。张婷婷于2011年5月26日在鄱阳医院接受了腹腔镜胆囊切除术，术后1个月发生胆囊动脉迟发出血实属罕见。××患者为育龄妇女，突发下腹疼痛、B超及CT提示盆腔及腹腔大量积液等病史，首先考虑相对常见的黄体破裂出血可能，而未首先考虑到如此罕见的腹腔镜胆囊切除术后迟发胆囊动脉出血，符合临床诊断思维。答辩人对张婷婷的诊疗方式、经过均符合医学诊疗规范。因此，答辩人不存在任何过错。二、答辩人未对住院病历进行任何的伪造和篡改。1、沈朝敏作为普外科主刀副主任医师，其对下级参与手术的妇科主治医师朱士杰及住院医师余颖书写的手术记录不完善之处进行修改符合法律规定，而非原告所认为的病历不能修改。2、沈朝敏医师对住院医师余颖的手术记录的修改在电子病历系统中保留了修改痕迹、修改时间和修改人信息，该手术记录的修改程序符合现有法律、法规的规定。3、手术记录的修改主要补充了两点内容，其一是对患者张婷婷原胆囊术区粘连程度及肿块性质的描述，由于专业的限制，妇产科医生的描述难免不够全面和专业，因此，普外科上级医师进行了必要的补充说明，而肿块也是客观存在的，术前CT片可以证明。其二是对选择该手术方式的主观考虑方面的补充说明，主观方面的说明也不可能对病情的客观事实造成篡改。而且，修改的手术记录核心内容即手术经过、××病人家属的谈话内容（有病人家属的签字）相一致。修改内容与术前对患者张婷婷检查的影像资料CT片和B超相印证。4、答辩人使用的电子病历系统具备身份识别、追踪查看所有操作者及其所有操作、设置医务人员审查、修改的权限和时限、保存历次修改痕迹、标记标准的修改时间和修改人信息等功能，符合卫生部规定的各项指标要求。5、答辩人确实对张婷婷的电子病历进行了修改，但该修改是建立在客观真实和现行法律、法规规定的基础上的合法、合规修改。三、张婷婷在收住入院时，被医生诊断为“腹痛待查：卵巢黄体破裂出血？”，该诊断并非确诊，卵巢黄体破裂只是对张婷婷出血的一个推断，而在腹腔出血原因不明的情况下，最积极有效的抢救手段就是剖腹探查。退一步说，如果起初对张婷婷卵巢黄体破裂出血是误诊，那么在随后对张婷婷的治疗方式、方法、手段上也是进行剖腹探查，因此，答辩人对张婷婷的诊疗行为符合诊疗规范，并未延误抢救治疗。四、答辩人对张婷婷实施的第一次剖腹探查术的手术处理方式符合诊疗规范。普外科医生上台后探查发现原胆囊术区横结肠、胃、十二指肠与胆囊床粘连致密，组织炎性水肿，胆囊床可触及质硬肿块，被外周组织紧密包裹，未见明显出血，而横结肠与胆囊床粘连的边缘部分发现有肝面撕裂约3cm，并有活动性出血。医生对肝面出血部位进行电凝止血后，未发现有出血现象，术后的引流管中也仅有少量血性液，说明当时手术止血是成功的，腹腔内大出血并非胆囊床肿块出血所致。对于胆囊床肿块的处理问题，医生考虑到该血肿与周围组织粘连致密，且系陈旧性血肿，当时也未发现有活动性出血，对其进行探查存在很大风险，所以决定对胆囊血肿先行保守治疗。但为安全起见，医生在肝下放置了2根引流管，以便密切观察有否再次出血。因此，患者张婷婷的第一次探查手术的处理方式是符合诊疗规范的。五、张婷婷胆囊动脉出血系2011年5月26日在鄱阳医院实施的腹腔镜胆囊切除术的晚期并发症。综上所述，答辩人对张婷婷的诊疗过程符合医学诊疗规范，不应承担损害后果。
被告鄱阳医院辩称：一、答辩人在对张婷婷的诊疗过程中没有过错，不应承担民事责任。1、答辩人系具有国家二级甲等资质的正规医院，为张婷婷治疗的两位医师均具备相应的技术职称，治疗主体合法。2、张婷婷在到舟山医院住院治疗前一天的检查结果显示，张婷婷当时没有炎症和出血迹象，证明答辩人对张婷婷进行诊疗后的一个月后，张婷婷没有出现出血情况，答辩人的手术是成功的。原告及被告舟山医院主张张婷婷系在答辩人对其实施腹腔镜手术后出现慢性出血没有依据，张婷婷在舟山医院接受的治疗与其在答辩人处所接受的治疗没有任何的关联性。3、舟山医院提供的手术记录单和出院小结均载明：“原胆囊术区见横结肠与胆囊床粘连致密；原胆囊术区创面无出血”，可证明张婷婷在舟山患病并进行治疗与此前答辩人对其的治疗无关。二、原告对答辩人的诉讼请求没有任何证据证明。原告提供的答辩人对张婷婷实施微创手术的病历资料不能证明答辩人在诊疗过程中存在过错。三、答辩人提出了司法鉴定申请，但因本案未进行尸检，无法判断因果关系，故应由拒绝、迟延方承担鉴定不能的责任，答辩人依法不承担该责任。综上，答辩人的诊疗行为与舟山医院的诊疗行为没有关联性，与张婷婷的死亡结果也没有任何关系，故答辩人要求法院驳回原告对答辩人的诉讼请求。
经审理查明：2011年5月25日，患者张婷婷因胆囊结石并胆囊炎进入鄱阳医院住院治疗。2011年5月26日，鄱阳医院为张婷婷实施了腹腔镜胆囊切除术。2011年5月29日，张婷婷出院，出院记录记载：张婷婷出院时无腹痛、腹胀，一般情况可，切口愈合可，无红肿渗出。2011年6月26日上午，张婷婷因上腹部疼痛到舟山妇幼保健医院就诊，予“头孢地嗪针”、“司帕沙星针”静滴抗感染治疗。当日18时50分左右，张婷婷因腹部疼痛到被告舟山医院急诊，舟山医院在对张婷婷进行相关检查后，于20时30分以“腹痛待查：卵巢黄体囊肿出血？”将张婷婷收治入院。张婷婷入院时有急性痛苦面容，轻度贫血貌，意识清晰，脉搏129次／分，呼吸20次／分，血压107／73mmHg，体温38.4℃。2011年6月26日22时25分许，张婷婷进入手术室接受第一次剖腹探查术，2011年6月27日凌晨1时40分许，手术结束。2011年6月27日15时30分许，张婷婷突然出现面色苍白，四肢抽搐，神志模糊，呼之不应的症状，腹腔引流管充满血性液约1000ml。2011年6月27日15时50分许，张婷婷再次进入手术室接受剖腹探查术，2011年6月27日18时55分许，手术结束。2011年6月27日19时10分，张婷婷出现病危情况。2011年6月28日0时0分许，张婷婷出现左侧瞳孔散大0.45cm，对光反射无，右侧0.25cm，四肢刺激无反应等症状；CT检查显示弥漫性脑肿胀，大脑半球多发低密度影；并持续昏迷，双侧瞳孔反复变大，脑功能差，预后差。2011年7月2日13时20分许，张婷婷出院，并由舟山医院的救护车护送回江西老家，出院时张婷婷处于昏迷状态，右瞳孔0.35cm，左瞳孔0.4cm，对光反射无、刺激上肢过伸，下肢无反应，GCS评分为4分，经口气管插管，呼吸机支持，自主呼吸弱。回家途中，张婷婷靠复方氯化钠针和多巴胺针维持生命体征。2011年7月2日21时30分，张婷婷死亡。张婷婷在舟山医院治疗期间共花费医疗费54656.25元。
2011年7月2日，原告张文峰在患者张婷婷出院时向舟山医院复印了包括两次手术的手术记录单在内的张婷婷的部分病历资料，并由舟山医院医务处加盖了骑缝章。2011年7月5日，原告再次到舟山医院复印了包括两次手术的手术记录单在内的张婷婷的部分病历资料，该病历资料盖有舟山医院病历复印专用章作为骑缝章。2011年7月5日，原告与舟山医院将张婷婷的病历资料进行了封存。原告于2011年7月5日复印的张婷婷第一次手术记录单与封存的病历资料中张婷婷第一次手术记录单相同，但与原告于2011年7月2日复印的张婷婷第一次手术记录单存在以下不同：一、两份手术记录单落款签名不同。2011年7月2日复印的张婷婷第一次手术记录单中只有手术人员朱士杰和余颖的手写签名；2011年7月5日复印的张婷婷第一次手术记录单中除有上述两名医务人员的签名外，还增加了手术人员沈朝敏的手写签名。二、两份手术记录单记载的手术经过有多处不同，具体如下：1、2011年7月2日复印的张婷婷第一次手术记录单中“外科沈朝明、张英杰医师上台，延长刀口至剑突下”的表述在2011年7月5日复印的张婷婷第一次手术记录单中为“外科沈朝明、张英杰医师上台，延长刀口至右肋缘下”；2、2011年7月2日复印的张婷婷第一次手术记录单中“探查见原胆囊术区见横结肠与胆囊床粘连致密”的表述在2011年7月5日复印的张婷婷第一次手术记录单中为“探查见原胆囊术区见横结肠、胃、十二指肠与胆囊床粘连致密，组织炎性水肿，胆囊床可触及约5＊6cm质硬肿块，被外周组织紧密包裹，未见明显出血”；3、2011年7月2日复印的张婷婷第一次手术记录单中“横结肠与胆囊床粘连致密，边缘部分粘连束带将肝面撕裂约3cm，有活动性出血，分离粘连带，肝面出血处电凝止血，用可吸收止血膜1块帖敷止血”的表述在2011年7月5日复印的张婷婷第一次手术记录单中为“横结肠与胆囊床粘连致密边缘部分粘连束带将肝面撕裂约3cm，有活动性出血，分离粘连带，肝面出血处电凝止血后血止。结合术中所见及CT影像，考虑胆囊床肿块为原胆囊切除术后陈旧性血肿，目前无活动性出血，且粘连带致密，强行分离易造成肠瘘、胆瘘、出血等严重后果，故暂不予处理。于肝下缘及右膈下分别放置引流管引流”。被告舟山医院提供的公证书显示：2011年6月27日8时27分舟山医院在张婷婷的电子病历中新增了第一次手术记录单，并于2011年6月27日9时30分对新增的第一次手术记录单中的手术经过进行了修改操作，形成了原告于2011年7月2日复印的纸质版张婷婷第一次手术记录单所记载的手术经过；2011年6月28日17时19分，舟山医院又对电子病历中经过2011年6月27日9时30分的修改所形成的张婷婷第一次手术记录单的手术经过进行了修改操作，形成了原告于2011年7月5日复印的纸质版张婷婷第一次手术记录单所记载的手术经过。原告于2011年7月2日复印的张婷婷第二次手术记录单与其于2011年7月5日复印的张婷婷第二次手术记录单及双方于2011年7月5日封存的第二次手术记录单均相同，第二次手术记录单记载的手术经过为：“麻醉成功后，取平卧位，常规手术野皮肤消毒，铺巾，快速拆开原手术切口缝线，见腹腔内较多血性液及血凝块，总量约2000ml，胆囊床与结肠、胃十二指肠粘连致密，组织水肿，内触及7＊8cm大小质硬肿块，原肝面撕裂处无出血，下方肝面粘连部分见新的撕裂面，范围约4＊4cm，有活动性出血。考虑肝面撕裂与血肿增大有关，血肿内可能有活动性出血。小心分离结肠、十二指肠与胆囊床的粘连，清除胆囊床血肿，见血肿为陈旧性机化凝血块及新鲜凝血块混合，胆囊动脉搏动性出血，原夹闭胆囊动脉的夹子碎裂脱落，遂用4-0血管缝线连续缝合，结扎止血，注意避免胆道损伤。冲洗腹腔，吸净残余积液，观察无活动性出血，右膈下及胆囊床分别放置引流管1根引流。清点器械无误，逐层关闭切口。术后送ICU监护。术中输红细胞悬液12单位，血浆650ml，自体回输血500ml，过程顺利，无不良反应。”
2012年2月8日，本院根据被告鄱阳医院的申请，委托浙江大学司法鉴定中心对以下事项进行了鉴定：鄱阳医院的医疗行为与张婷婷一个月后的死亡结果之间是否存在因果关系；鄱阳医院的诊疗行为对张婷婷死亡的过错责任程度；鄱阳医院对张婷婷的医疗行为是否存在过错。2012年2月27日，浙江大学司法鉴定中心以张婷婷死亡后未进行法医病理死亡原因鉴定（尸体解剖），鉴定缺乏尸检资料，无法准确客观回答本院的委托要求为由，决定不受理本案的上述鉴定委托。2012年9月3日，本院再次委托浙江大学司法鉴定中心对本案进行鉴定，要求鉴定机构对以下事项进行鉴定：1、鄱阳医院对张婷婷的诊疗行为是否存在过错。2、张婷婷的死亡结果与舟山医院的诊疗行为之间是否具有因果关系；舟山医院存在多少过错参与度；舟山医院在为张婷婷诊疗过程中是否存在过错；若无法对张婷婷的死亡结果与舟山医院的诊疗行为之间是否存在因果关系及舟山医院的过错参与度进行鉴定，则仅就舟山医院在为张婷婷诊疗过程中是否存在过错进行鉴定。2012年9月10日，浙江大学司法鉴定中心函复本院，称张婷婷死亡后未进行法医病理死亡原因鉴定（尸体解剖），鉴定缺乏尸检资料，张婷婷确切的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答本院的委托要求，决定不受理本院的鉴定委托。
另查明，患者张婷婷系1984年3月8日出生，其户籍类型为农业家庭户口。原告张文峰系张婷婷之夫，原告张某甲、张某乙系张婷婷与原告张文峰之子，原告张发枝系张婷婷之父，原告张菊花系张婷婷之母，张婷婷系原告张发枝与张菊花的独生女。原告张菊花多年身体不佳，体弱多病，不能从事体力劳动。
上述事实由原、被告陈述，鄱阳县人民医院出院记录、病程记录、手术记录、手术安全核对表、麻醉记录、手术护理记录，舟山妇幼保健医院检验报告单，舟山门诊病历，舟山医院出院小结、手术清点记录单、长期医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录单、医疗收费收据、住院病人药品、费用清单、用血互助金票据，人血白蛋白发票，死亡证明信，公证书，浙大司鉴中心（2011）函第2-017号、2-118号函，居民身份证，居民户口簿，结婚证，鄱阳县柘港乡民政劳动保障所及鄱阳县柘港乡村民委员会出具的证明等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为：本案五原告以医疗损害责任纠纷为由，起诉要求两被告对患者张婷婷在诊疗活动中受到的损害承担侵权损害赔偿责任。张婷婷先于2011年5月25日至2011年5月29日在鄱阳医院住院治疗，后又于2011年6月26日至2011年7月2日在舟山医院住院治疗，期间，两被告分别为张婷婷实施了诊疗行为。2011年7月2日，张婷婷在昏迷状态下从舟山医院出院，并由舟山医院的救护车护送回江西老家。回家途中，张婷婷靠药物维持生命体征，最后于出院当日死亡。因此，本案中张婷婷接受了两被告为其实施的诊疗行为和其遭受死亡的损害结果的事实清楚，本案的争议焦点系张婷婷的损害结果与两被告的诊疗行为之间是否存在因果关系以及两被告对张婷婷的诊疗行为是否存在过错。
审理期间，本院虽已委托鉴定机构对张婷婷的损害结果与两被告的诊疗行为之间是否存在因果关系及两被告对张婷婷的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，但鉴定机构因张婷婷死亡后未进行法医病理死亡原因鉴定（尸体解剖），鉴定缺乏尸检资料，无法准确客观回答本院的委托要求，为此，决定不受理本案的鉴定委托。因此，本案无法通过司法鉴定明确张婷婷的死亡结果与两被告的诊疗行为之间是否存在因果关系及两被告对张婷婷的诊疗行为是否存在过错，故本院只能根据原、被告所提供的现有证据以及查明的事实予以认定。
根据本院查明的事实，张婷婷因腹痛到舟山医院急诊，舟山医院以“腹痛待查：卵巢黄体囊肿出血？”将张婷婷收治入院。入院当天，张婷婷接受了舟山医院为其实施的第一次剖腹探查术，后出现大出血情况。次日，张婷婷在接受舟山医院为其实施的第二次手术后即出现了病危情况。出院时，张婷婷已处于昏迷状态，只能以药物维持生命体征，并于出院当日死亡。被告舟山医院应当对张婷婷身体状况的变化予以相应说明，并对张婷婷的损害结果与其诊疗行为之间不存在因果关系承担举证责任。现舟山医院辩称张婷婷胆囊动脉出血系腹腔镜胆囊切除术的晚期并发症，其对张婷婷实施的诊断符合临床诊断思维，诊疗措施符合诊疗规范，并提供了张婷婷的住院病历为证。但是，其提供的张婷婷第一次手术记录单记载的手术经过与原告于2011年7月2日复印并由舟山医院盖章确认的第一次手术记录单的手术经过存在多处不同。根据现有证据，舟山医院对张婷婷第一次手术记录单的书写违反了卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）的多处规定，具体如下：1、原告于2011年7月2日复印的张婷婷第一次手术记录单未有主刀医生沈朝敏的手写签名，该书写违反了《规范》关于“手术记录应有手术者签名”的规定。2、舟山医院在张婷婷第一次手术记录单已完成录入打印并签名（有原告于2011年7月2日复印的张婷婷第一次手术记录单为证）的情况下对该病历进行了修改（有原告于2011年7月5日复印的患者张婷婷的第一次手术记录单为证），违反了《规范》第三十三条关于“已完成录入打印并签名的病历不得修改”的强制性规定。3、即使根据舟山医院提供的公证书所显示的内容，2011年6月28日17时19分即张婷婷第一次手术结束24小时后，舟山医院对张婷婷第一次手术记录单进行了多处修改，该修改行为也违反了《规范》第二十二条第二款第（十五）项关于“手术记录应当在术后24小时内完成”的规定。另外，2011年6月28日17时19分为张婷婷第二次手术结束并出现病危情况以后，舟山医院在该时间节点对其第一次手术记录单的手术经过进行多处修改，且修改内容——术中所见血肿的具体情况描述、对该血肿处理的主观考虑，也均与第二次手术记录单中记载的手术关键经过有密切联系。综上所述，本院认定舟山医院存在篡改张婷婷的手术记录单的行为，故对上述手术记录单，本院不予采信。手术记录单是反映医疗机构诊疗行为的重要病历资料，在该重要病历资料不真实的情况下，舟山医院向本院提供的证据无法证明张婷婷的损害结果与其诊疗行为之间不存在因果关系。对此，舟山医院应承担举证不利的后果，故本院认定张婷婷的损害结果与舟山医院的诊疗行为之间存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因医疗机构篡改病历资料的，推定医疗机构有过错。张婷婷在接受舟山医院的诊疗行为后遭受了死亡的损害结果，而舟山医院存在篡改病历资料的行为，故本院推定舟山医院对张婷婷的诊疗行为存在过错。综合上述，舟山医院应对原告因张婷婷的死亡所遭受的损失承担赔偿责任。
原告主张鄱阳医院对张婷婷的死亡存在过错，同时向本院提交了张婷婷在鄱阳医院接受诊疗的住院病历（以下简称鄱阳医院住院病历）及被告舟山医院为张婷婷实施第二次手术的手术记录单（以下简称舟山医院第二次手术记录单）为证。原告对鄱阳医院住院病历的真实性没有异议，庭审中，原告提交该证据也只是为了证明张婷婷在鄱阳医院住院治疗的事实，未以该证据明确指出鄱阳医院的诊疗行为存在的过错，而舟山医院对该证据也无异议，因此，在无法通过司法鉴定明确鄱阳医院对张婷婷的诊疗行为是否存在过错的情况下，鄱阳医院住院病历尚不足以证明鄱阳医院对张婷婷的诊疗行为存在过错。原告提交的舟山医院第二次手术记录单有“原夹闭胆囊动脉的夹子碎裂脱落”的记载，原告欲以该记载证明被告鄱阳医院对张婷婷实施的手术存在不当，由于被告舟山医院存在××危情况后对张婷婷第一次手术记录单进行篡改的行为，且第一次手术记录单被篡改的部分又与第二次手术的手术记录单记载的手术关键经过有密切联系，故舟山医院第二次手术记录单的证据真实性存疑，该证据尚不足以证明被告鄱阳医院对张婷婷的诊疗行为存在过错。综上，原告所举的上述证据尚不足以证明鄱阳医院对张婷婷的诊疗行为存在过错。对此，原告应承担举证不利的后果，故本院认定鄱阳医院对张婷婷的诊疗行为不存在过错，无须对原告因张婷婷的死亡所遭受的损失承担赔偿责任。
舟山医院辩称患者张婷婷胆囊动脉出血系腹腔镜胆囊切除术后迟发出血，该病情本身具有罕见性，以此主张舟山医院对张婷婷入院时的诊断符合临床诊断思维，但未以此主张张婷婷自身对其死亡存在过错。现舟山医院未提供证据证明张婷婷自身的病情与其死亡有因果关系，也未提供证据证明张婷婷或其近亲属存在不配合舟山医院进行符合诊疗规范的诊疗的行为以及张婷婷的病情系限于当时的医疗水平难以诊疗的事实，对此舟山医院应承担举证不利的后果，舟山医院的赔偿责任不能减轻或免除。因此，舟山医院应对原告因张婷婷死亡所遭受的损失承担全部赔偿责任。
就原告因张婷婷死亡所遭受的各项损失，本院确认如下：1、医疗费。根据张婷婷的门诊病历、门诊收费收据、住院收费收据、住院病人药品费用清单、用血互助金结算票据、输血互助金缴纳通知单、人血白蛋白发票等证据，本院认定张婷婷在舟山医院接受治疗期间，共花费医疗费54656.25元，其中包括门诊医疗费739.5元，住院医疗费53916.75元。门诊医疗费739.5元为2011年6月26日张婷婷接受门诊治疗的费用，该费用系张婷婷为治疗病情所花费的必要支出，应由原告自行承担。舟山医院的过错诊疗行为导致张婷婷死亡结果的产生，故原告支付的住院医疗费53916.75元，应由舟山医院承担。患者张婷婷出院时，由舟山医院的救护车护送回江西老家，但原告未向本院提供救护车费用支出的相关票据，舟山医院自认其在用救护车护送张婷婷到江西老家后，向原告收取了2500元的救护车费用，故本院确认原告支出的救护车费用为2500元。该费用属张婷婷为治疗所支出的费用，计入医疗费中，故舟山医院应赔偿给原告的医疗费总计为56416.75元。2、死亡赔偿金。患者张婷婷死亡时的年龄为27周岁，户口类型为农业户口，故其死亡赔偿金应按2011年度浙江省农村居民人均纯收入13071元的标准计算20年，本院确认为261420元。3、被扶养人生活费。至患者张婷婷死亡时，其长子即原告张某甲年满6周岁，次子即原告张某乙年满3周岁，该两位原告属张婷婷的未成年被扶养人；其母张菊花年满47周岁，根据鄱阳县柘港乡民政劳动保障所及鄱阳县柘港乡村民委员会出具的证明，本院认定原告张菊花属张婷婷丧失劳动能力又无生活来源的成年被扶养人，故对原告张某甲、张某乙、张菊花的被扶养人生活费，本院予以支持。除张婷婷外，被扶养人张某甲、张某乙还有其他扶养人张文峰；被扶养人张菊花还有其他扶养人张发枝，故舟山医院只赔偿受害人张婷婷应依法负担部分的被扶养人生活费。原告张某甲、张某乙、张菊花的被扶养人生活费应按2011年度浙江省农村居民人均年生活消费支出9644元的标准分别计算12年、15年、20年。因三原告前12年每年的年赔偿总额累计为14466元，超过了2011年度浙江省农村居民人均年生活消费支出9644元的标准，故三原告前12年的被扶养人生活费应按每年9644元的标准计算，本院确认为115728元。原告张某乙、张菊花此后3年每年的年赔偿总额为9644元，故张某乙、张菊花该3年的被扶养人生活费应为28932元；原告张菊花最后5年的被扶养人生活费应为24110元。故，舟山医院应赔偿的被扶养人生活费总计为168770元。被扶养人生活费根据法律规定不在赔偿项目中单列，计入死亡赔偿金内，故舟山医院应赔偿给原告的死亡赔偿金总额为430190元。4、丧葬费。原告主张的丧葬费损失15325元符合法律规定，本院予以支持。5、精神损害抚慰金。张婷婷的死亡给原告造成了重大的精神损害，故本院对原告要求舟山医院赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求予以支持，本院确认为50000元。6、误工费。原告张文峰、张发枝主张其为办理张婷婷的丧葬事宜遭受了误工损失。本院根据张婷婷死亡后须办理丧葬事宜的生活常理，确认原告张文峰、张发枝主张的误工损失为其合理损失，具体数额，本院酌定为3000元。综上，本院确认原告因张婷婷死亡所遭受的损失为医疗费56416.75元、死亡赔偿金430190元、丧葬费15325元、精神损害抚慰金50000元、误工费3000元，共计554931.75元。上述款项由舟山医院承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第五十八条、第六十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第三款、第十八条第一款和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定判决如下：
一、被告舟山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张文峰、张某甲、张某乙、张发枝、张菊花医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、误工费，共计554931.75元。
二、驳回原告张文峰、张某甲、张某乙、张发枝、张菊花的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费及其他诉讼费9535元，由原告张文峰、张某甲、张某乙、张发枝、张菊花承担915元，被告舟山医院承担8620元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省舟山市中级人民法院。
审 判 长 陈 健
代理审判员 郑 杰
人民陪审员 周意华
二〇一二年十月九日
书 记 员 於航燕