安徽省怀宁县人民法院民 事 判 决 书（2018）皖0822民初1096号原告：潘某1，女，2002年9月13日出生，汉族，学生，住怀宁县。法定代理人：潘某2（系原告父亲），男，1972年12月25日出生，汉族，农民，住址。委托诉讼代理人：刘竹苗，安徽省怀宁县石牌镇法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司安庆分公司，住所地安徽省安庆市，统一社会信用代码91340800851339731T。负责人：虞坚，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡俊，男，该公司员工。委托诉讼代理人：刘和文，安徽文法律师事务所律师。原告潘某1与被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司（以下简称中国人寿安庆分公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年4月18日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告潘某1的委托诉讼代理人刘竹苗，被告中国人寿安庆分公司的委托诉讼代理人胡俊、刘和文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。潘某1向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告损失24051.58元（医疗费20480.94元、住院伙食补助费210元、营养费630元、护理费850.64元、交通费880元、鉴定费1000元）；2.案件诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年11月18日18时15分，原告潘某1驾驶电动自行车行至怀宁县米处时，与道路同向前方由被告聂民兵停驶的皖Ｒ×××××号重型自卸货车发生碰撞，造成潘某1受伤。原告潘某1系在校学生，2017年9月1日在怀宁县向被告投保了学生保险，保险期限一年即自2017年9月1日至2018年8月31日止。事故发生后，原告向被告理赔未果。为维护原告合法权益，特诉诸法院，望判如所求。庭审中，原告出示了举证期限内提交的下列证据：1.原告户口簿复印件一份，证明原告主体适格。2.保险公司信息单一份，证明被告主体适格。3.保险费收据一份，证明原告投保的事实。4.道路交通事故认定书一份，证明原告发生交通事故及事故发生的时间、地点及责任认定情况。5.原告门诊病历、疾病诊断书、出院记录各一份以及医疗费发票6张，证明原告已发生的医疗费8480.94元及伤情和治疗情况。6.交通费票据，证明原告支付的交通费。7.鉴定报告及鉴定费发票各一份，证明原告后续医疗费及支付鉴定费的事实。中国人寿安庆分公司辩称：1.本案原告系在校学生，投保的险种为国寿学生儿童定期寿险（B款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（B款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款），与本案相关的是国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款），本案中保险公司理赔范围仅限于医疗费用，且应当扣除学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或者给付的医疗费用；2、后续医疗费本公司负有继续给付医疗保险金的义务，但门诊治疗以保险期间届满次日起十五天，住院治疗以保险期间届满次日起四十五天，除外期间发生的医疗费用不属于赔偿范围；3、本附加险赔偿医疗费最高金额10000元，意外伤害医疗补偿费保险理赔的比例为90%；4、鉴于合同条款的约定，原告应当提供已经从其他途径获得的医疗费的报销或赔偿金额的证据；5、本案中已经发生的医疗费应扣除原告已经从其他途径获得的医疗费，后期医疗费若发生在保险责任期间内，可按合同约定予以理赔；6、本案保险责任仅限医疗费，原告提出的其他费用不属于保险理赔范围。被告提交的证据有：1.保险公司信息单一份，证明保险公司的信息及主体适格；2.投保单号查询团体保单信息一份，证明原告在被告处投保的团体学生险及其附加险，事故发生在保险期内；3、保险合同（B款）条款5份，证明本案适用的合同条款；4.汇交申请书一份，证明医疗费意外伤害费用补偿保险限额为10000元的事实；5.汇交件承保通知书一份，证明学校投保团体险经办人为江晓旺，特别约定医疗保险给付比例为90%。经庭审举证、质证，被告对原告提交的1、2、3、4组证据无异议，对证据5的医疗费发票真实性无异议，但质证认为该费用已经怀宁县人民法院在交通事故案件中处理，原告系重复主张；对证据6质证认为该费用与本案无关，与本案缺乏关联性；对证据7的真实性无异议质证认为待实际发生后按合同约定进行理赔。原告对被告提交的证据1无异议，对证据2、3、4、5均有异议，质证认为与本案没有关联性。庭审中，本院调取了(2018)皖0822民初329号卷宗，原告在该案中要求保险公司赔偿原告因交通事故造成的包含医疗费、后续医疗费等各项损失27585.21元，该案经调解，由保险公司一次性赔偿原告各项损失23474.64元，由同案驾驶员赔偿原告损失800元，双方当事人对此无异议。庭审后，本院对江晓旺进行了询问，江晓旺提供了保险公司出具的“保险内容”、“致家长的一封信”各一份以及投保人花名册并证实：人寿保险公司负责石牌片区的经理姜敬平因业务办不过来，聘请我在开学时到学校收费及售后服务。2017年9月1日，我到腊树初中收保险费，学生自愿投保，每人缴纳保险费80元。保险公司提供了没有加盖公章的“保险内容”及“致家长的一封信”给我张贴在学校门口，没有提供具体的保险合同或者条款给我。保险合同内容注明了承保条款名称及保额，其中国寿学生儿童定期寿险（A）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2103版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）对应的保额分别为40000元、80000元、10000元、10000元。潘某1是投保人之一，所有投保学生身份信息都是学校统一提供给保险公司的。原告对上述证据无异议，保险公司对上述证据的真实性无异议，质证认为保险条款（A款）系工作人员提供错误所致，实际适用的条款系（B款），且（A款）与（B款）内容是一致的。本院认证认为:被告对原告提交的证据1、2、3、4、5、7的真实性无异议，本院予以采用，被告对原告提交的证据6质证意见成立，该组证据本院不予采用；原告对被告提交的证据1无异议，本院予以采用；通过比对核实国寿学生儿童定期寿险（A）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2103版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）与国寿学生儿童定期寿险（B款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（B款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）的条款，两款约定除（A款）约定保险期限为一年，（B款）为半年不同外，其他内容一致，保险公司在庭审中认可（B款）保险期限亦为一年，故本案保险条款可按国寿学生儿童定期寿险（B款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（B款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）适用，故被告提交的证据2、3、4、5予以采用，其证明目的本院结合其他证据予以综合认定。根据本院审查确认的证据及当事人陈述，确认事实如下：原告潘某1系怀宁县腊树镇初级中学学生。2017年11月18日18时15分，原告潘某1驾驶电动自行车行至怀宁县米处时，与道路同向前方由聂民兵停驶的皖Ｒ×××××号重型自卸货车发生碰撞，造成潘某1受伤。潘某1住院治疗7天后出院，为此共花去医疗费8480.94元，因潘某1面部疤痕形成，需进行修复，经安徽正邦司法鉴定所鉴定后续面部疤痕修复费用需人民币12000元。此后，潘某1以聂民兵及其车辆承保的中国人民财产保险股份有限公司东至支公司为被告提起诉讼，要求聂民兵、中国人民财产保险股份有限公司东至支公司对其因交通事故造成的医疗费8480.94元、后续医疗费12000元等损失损失予以赔偿，该案经本院（2018）皖0822民初396号民事调解结案，由中国人民财产保险股份有限公司东至支公司不分项一次性赔偿潘某1损失23474.64元，聂民兵赔偿800元，上述赔偿款均履行完毕。另查明：2017年9月1日，原告潘某1在怀宁县开学报名时向被告缴纳了保险费80元，集体投保了国寿学生儿童定期寿险（B款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（B款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款），保险期限自2017年9月1日至2018年8月31日。因原告未构成残疾，本案应该适用的保险条款为国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）保险责任限额均为10000元。在汇交件承保通知书中特别约定：国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（B款）医疗保险金给付免赔额为0元，给付比例为90%；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为70%。《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）利益条款》第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同的约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起四十五日为限。……”第十条约定：“……当地学生儿童基本医疗保险：指依照当地政府规定，参保范围涵盖本附加合同投保范围的公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。其他途径：指从互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。……”。《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）利益条款》第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免陪额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明……”第十条亦对“当地学生儿童基本医疗保险”和“其他途径”作出了与上述附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险相同的规定。投保过程中，被告没有向原告提供保险单和保险条款，亦未提供证据证明其向原告就条款内容进行了明示说明。本院认为：原、被告签订的保险合同合法有效，双方应按合同约定履行义务。原告已实际支出的医疗费用为8480.94元，后续医疗费经鉴定为12000元，该后续医疗费系必然发生的费用，在本案中一并处理有利于减少当事人诉累，故原告因交通事故产生的医疗费用应认定为20480.94元，被告辩称后续医疗费待实际发生后另行赔付的主张本院不予支持。参照《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）第二条规定：“根据《中华人民共和国保险法》第十七条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”的规定，本案被告既未向原告出具保单和提供保险条款，也没有证据证明其就免责条款向原告进行了充分的说明，故本案适用的两个附加险第四条均不产生法律效力，被告据此提出原告已通过其他途径得到的补偿的金额应在保险金额内扣除、且赔付比例为90%的辩解理由均不成立，本院不予支持，被告应该在保险限额内全额赔偿原告的医疗费用即20000元。原告主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费及鉴定费虽因交通事故产生，但其是根据人身损害赔偿标准确定的赔偿额，不属于医疗费用赔偿范围，更不属于医疗保险保险责任限额，原告就此损失要求保险公司在保险责任限额内赔偿于法无据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第五十六条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司于本判决生效后十日内赔偿原告潘某1医疗费20000元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件诉讼费402元，减半收取计201元，由被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审判员  吴卫中二〇一八年五月三十一日书记员  王珊珊