湖南省怀化市鹤城区人民法院民事判决�（2017）湘1202民初1667号原告唐鑫，男，苗族，2000年7月7日出生。法定代理人唐启友，男，1974年3月15日出生，苗族。委托诉讼代理人（特别授权）武中平，湖南宏峰律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司怀化分公司。委托诉讼代理人（特别授权）谭显友，湖南人和人（怀化）律师事务所律师。原告唐鑫诉被告中国人寿保险股份有限公司怀化分公司人身保险合同纠纷一案，原告于2017年6月13日提起诉讼，本院依法受理后，依法组成由审判员谢娜担任审判长，人民陪审员丁伟、黄永亮参加的合议庭，于2017年9月20日公开开庭审理了本案。原告的法定代理人唐启友及委托诉讼代理人武中平，被告的委托诉讼代理人谭显友庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告唐鑫向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险金24343.59元；2、由被告承担本案诉讼费。事实和理由：2015年9月1日，原告的法定代理人唐启友为原告在被告处投保了“国寿新学生（儿童）保险”，原告唐鑫为被保险人，保险金额为95000元：意外身故、疾病身故保险金额30000元，附加伤残意外保险金额30000元，附加意外伤害、疾病住院医疗保险金额20000元，附加意外伤害医疗保险金额15000元；保险期间2015年9月1日至2016年8月31日。2015年11月24日，原告唐鑫遭遇交通事故受伤，花费住院医药费106157.34元、门诊费2160.59元，其中肇事者唐域文支付78317.93元、原告支付20000元、中国太平洋财产保险股份有限公司鹤城支公司支付10000元。原告伤情构成十级伤残，2016年11月28日，原告以唐域文及中国太平洋财产保险股份有限公司鹤城支公司为被告提起诉讼，法院认定唐域文承担80%的赔偿责任，并判决中国太平洋财产保险股份有限公司鹤城支公司赔偿原告89711.22元，此款不含唐域文及中国太平洋财产保险股份有限公司鹤城支公司已支付的款项。原告因本次交通事故自行承担的医疗费为21243.59元。原、被告之间的保险合同合法有效，原告作为被保险人享有向被告请求支付保险金的权利，原告因交通事故所受损失没有得到赔偿的医疗费，被告应依据保险合同对其予以赔偿。被告中国人寿保险股份有限公司怀化分公司辩称：1、不认可双方存在保险合同关系。如存在保险合同关系原告也未曾向我公司提出理赔申请，我公司也未向原告出示过拒赔材料。2、残疾赔偿金只能根据残疾等级进行理赔（十级只能是全部残疾保险理赔金的10%），医疗费是财产性损失不能重复性计算。根据该险种及理赔范围必须是符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊费用。在扣除当地学生儿童基本医疗保险和扣除其他途径已经取得补偿、部分补偿以及合同约定的免赔额后，对其剩余的按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金。3、如果双方存在保险合同关系，原告主张的伤残赔偿项目3000元予以认可;医疗费因原告未提交用药清单无法确定其用药是否全部属于医保范围。综上，如双方未存在保险合同关系请求法院驳回原告诉讼请求。经审理查明：2015年9月1日，原告的法定代理人唐启友为原告在被告处投保了“国寿新学生�儿童）保险”，原告唐鑫为被保险人，约定：1、保险金额为95000元：意外身故、疾病身故保险金额30000元，附加伤残意外保险金额30000元，附加意外伤害、疾病住院医疗保险金额20000元，附加意外伤害医疗保险金额15000元；2、保险期间为2015年9月1日至2016年8月31日止；3、附加伤残意外伤害保险责任“保险期间被保险人遭受意外伤害致残的，本公司按合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”；4、附加住院费用补偿医疗保险责任“对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司扣除基本医疗和其他途径已经补偿或给付部分以及约定免除额后，未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人住院诊疗本公司扣除100元免赔额后，按分级累�、比例给付医疗保险金：101-1000元部分按50%，1001元-5000元部分按60%，5001元-10000元的部分按70%，10001元-30000元部分按80%，30000元以上部分按90%”；5、附加意外费用补偿医疗保险责任“对被保险人意外伤害事故所实际支出符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除基本医疗和其他途径已经补偿或给付部分以及约定免除额后，未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，免赔额50元，给付比例为80%”。2015年11月24日，原告唐鑫遭遇交通事故受伤。怀化市第一人民医院诊断为左侧顶部硬膜外血肿、左侧硬膜下出血、头皮血肿、颜面部挫裂伤。怀化市正兴司法鉴定所评定唐鑫损伤构成十级伤残、后续治疗费约为8000元。2016年11月28日，原告唐鑫以唐域文及中国太�洋财产保险股份有限公司鹤城支公司为被告提起诉讼，（2016）湘1202民初3582号民事判决书认定：唐鑫因交通事故受伤构成十级伤残；损失中属于交强险医疗费项下合计为126800.93元，其中住院费106157.34元、门诊费2160.59元、后续治疗费为8000元；唐域文在超出交强险赔偿限额部分承担80%的赔偿责任，唐鑫自行承担20%。上述事实，经本院公开开庭审理，双方当事人的举证、质证、辩论和陈述，本院确认，有下列证据证实：一、唐鑫、唐启友身份证复印件及户口簿复印件各1份，证明原告及其父亲唐启友的基本身份信息；二、被告的企业信用信息公示查询，证明被告的基本信息；三、保单抄件、保险公司致家长的一封信，证�原告之父唐启友为其在被告处投保国寿新学生（儿童）保险，保险金额为95000元及保险期间自2015年9月1日至2016年8月31日；四、道路交通事故责任认定书复印件、病历资料复印件、住院发票复印件、门诊发票复印件、司法鉴定意见书、《民事判决书》;证明原告于2015年1月24日发生交通事故及伤情，原告共花费住院费106157.34元、门诊费2160.59元，经鉴定原告的损伤构成十级伤残、后续治疗费为8000元，怀化市鹤城区人民法院判决唐域文承担80%的赔偿责任，原告自行承担20%的赔偿责任；五、庭审笔录1份，证明本院审理查明的其他事实。本院认为：本案系保险合同纠纷。原告之父唐启友与被告签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规禁止性规定，保险合同合法有效。原告唐鑫系被保险人，在保险期间发生交通事故受伤属于保险合同约定的意外伤害，原告唐鑫依据保险合同的约定及保险法的规定，向被保险人即被告中国人寿保险股份有限公司怀化分公司提出理赔要求，应予以支持。依据保险合同约定，结合原告的诉讼请求，被告的保险理赔责任核算方法如下：1、伤残保险金3000元，唐鑫此次受伤构成十级伤残，伤残意外保险金额30000元，按保险合同约定的保险金额乘以该处伤残等级对应的给付比例计算伤残保险金，原、被告均认十级伤残的给付比例为10%，故伤残保险金为3000元（30000元×10%）；2、住院医疗金13995.66元。唐鑫损失中属于交强险医疗费项下合计为126800.93元，其中住院费106157.34元及唐鑫在超出交强险赔偿限额部分自行承担20%，故唐鑫自行承担的住院医疗费为19557.07元[106157.34元÷126800.93×（126800.93元-10000元）×20%]。依据附加住院费用补偿医疗保险责任约定“扣除100元免赔额后，按101-1000元部分按50%（即450元），1001元-5000元部分按60%（即2400元），5001元-10000元的部分按70%（即3500元），10001元-30000元部分按80%”分级累进、比例给付医疗保险金为：13995.66元[450元+2400元+3500元+（19557.07元-10000元）×80%]；3、医疗保险金5906.62元。唐鑫损失中属于交强险医疗费项下合计为126800.93元，其中门诊院费2160.59元、后续治疗费8000元及唐鑫在超出交强险赔偿限额部分自行承担20%，故唐鑫自行承担的门诊及后续医疗费为1871.86元[（2160.59元+8000元）÷126800.93元×（126800.93元-10000元）×20%]；扣除住院医疗金的赔偿13995.66元的住院医疗费余额为5561.41元（住院费19557.07元-13995.66元），故唐鑫尚未补足的医疗费用为7433.27元（1871.86元+5561.41元）。依据附加意外费用补偿医疗保险责任约定“对被保险人意外伤害事故所实际支出符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除基本医疗和其他途径已经补偿或给付部分以及约定免除额后，未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，免赔额50元，给付比例为80%”，故医疗保险金为5906.62元[（7433.27元-50元）×80%]。综上所述，被告中国人寿保险股份有限公司怀化分公司应理赔原告唐鑫保险金22902.28元（3000元+13995.66元+5906.62元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下:一、被告中国人寿保险股份有限公司怀化分公司支付原告唐鑫保险金22902.28元，限本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告唐鑫的其它诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务及利息。本案案件受理费409元，由原告唐鑫承担36元，被告中国人寿保险股份有限公司怀化分公司承担373元。如不服本判决，可在判决书送到之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。审 判 长 谢 娜人民陪审员 丁 伟人民陪审员 黄永亮二〇一七年十二月四日代理书记员 窦 鹃附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十条合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其它法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其它法律文书指定的期间履行其它义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。