山东省蒙阴县人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1328民初2909号原告：山东浩阳物资有限公司。法定代表人夏同艳，经理。委托诉讼代理人：孙云彬，山东正诚信律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司。法定代表人董健，经理。委托诉讼代理人：林阳，山东鹏哲律师事务所律师。原告山东浩阳物资有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年8月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告山东浩阳物资有限公司委托诉讼代理人孙云彬、被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司委托诉讼代理人林阳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告山东浩阳物资有限公司向法院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告保险理赔金186252.7元[医疗费23422.30元、二次手术费7000元、误工费19800元（180天，每天110元）、护理费4803.6元（住院15天，2人护理，出院30天、1人护理，每人每天80.06元）、住院伙食补助费450元（住院15天，每天30元）、伤残赔偿金149652.8元（一处九级、一处十级伤残680240元X22%）、鉴定费1200元、交通费1000元，共计207328.7元，请求其中的186252.7元]；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由:2014年7月23日，原告为其所雇佣的职工在被告处投保了雇主责任险，保险期限自2014年7月24日24时0时起至2015年7月23日24时止。总累计投保责任限额为623000元。2015年6月4日，原告的职工牛兵在车间工作过程中被车辆轮胎砸伤右小腿，致其右胫骨骨折，住院治疗15天后，经司法鉴定，牛兵的伤情构成一处九级伤残、一处十级伤残，原告已实际赔偿牛兵所有的损失，对原告已经支付的损失，被告有支付保险理赔金的义务。被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司辩称，投保属实，原告的诉讼请求过高，根据保险合同约定对于医疗费应扣除损失金额的10%，医疗费中应扣除非医保用药，医疗费包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）、非自费药费部分，但不包括护理费、伙食费、营养费、交通费等其他费用。对于误工费,若被保险人雇佣的员工因保险列明的原因导致其暂时失去工作能力超过五天的，对于误工费应按照保险合同约定的第29条第2项计算。对于伤残赔偿金应按照答辩人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，按照约定的百分比乘以每人伤亡责任的限额内赔偿，若被保险人雇佣的员工因同一保险责任范围内原因导致的一处以上伤残时，以级别较高的伤残等级计算伤残赔偿金。对于诉讼费、鉴定费因原告未投保诉讼费险，我司不予承担。经法庭审理查明的事实：2014年7月23日，原告为其所雇佣的职工（包括本案伤者牛兵）在被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司处投保了雇主责任险，其中，每人死亡、伤残责任限额为300000元，医疗费用责任限额为50000元。保险期限自2014年7月24日24时0时起至2015年7月23日24时止。在该《雇主责任保险条款》中约定：第27条，被保险人的聘用员工因本保险合同列明的原因导致永久丧失部分工作能力的，保险人依照保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在附录二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。被保险人的聘用员工因本保险合同列明的原因致永久丧失部分工作能力的，保险人依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在附录二规定的百分比乘以每人伤残责任限额的数额内赔偿。被保险人聘用员工因同意保险责任范围内的原因导致附录二一项以上残疾时，如果两项残疾对应不同的伤残等级，以级别较高者为伤残等级。附录二中规定伤残等级赔偿比例表：一级伤残赔偿比例为100%；二级伤残为80%；三级伤残为70%；四级伤残为60%；五级伤残为50%；六级伤残为40%；七级伤残为30%；八级伤残为20%；九级伤残为10%；十级伤残为5%。第28条，被保险人对其聘用员工因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的医疗费用，保险人在扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内进行赔偿。医疗费用包括挂号费、治疗费、手术费、小床位费、检查费（以300元为限）、非自费药费部分，但不包括陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼、和残疾用具等费用。第29条，被保险人的聘用该员工因本保险合同列明的原因导致其暂时丧失工作能力超过五天的，保险人负责赔偿被保险人暂时丧失工作能力的聘用员工的误工费用。误工费的计算方式为：暂时丧失工作能力的聘用员工的申报月工资标准/30×（暂时丧失工作能力的聘用员工的实际丧失工作能力天数-5天）。实际暂时丧失工作能力的天数以该聘用员工医疗期满日和确定伤残程度日期的先发生者为限，最长不超过365天。同时在该保险单中的特别约定中载明：1.除一天紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院治疗。2.出险时由被保险人提供出能反映伤者容貌及受伤部位的照片。3.保险人已就本保险合同中责任免除条款做出明确说明，投保人对此无异议。4.医疗费每人每次事故免赔额为100元或损失金额的10%，二者以高者为准。5.医疗费须符合当地社会基本医疗机构诊疗目录。6.未尽事宜，以《大地雇主责任保险条款》为准。7.雇员清单以被保险人在投保时所提供的人员明细为准。8.死亡每人每次事故免赔额为损失金额的10%。在该雇主责任险投保单所载明“投保人声明‘1.本人（单位）已经仔细阅读《雇主责任保险条款》尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。’”；原告山东浩阳物资有限公司在此处加盖公章。2015年6月4日，原告的职工牛兵在车间工作过程中被车辆轮胎砸伤右小腿。牛兵受伤后被被送往蒙阴县人民医院住院治疗，支付医疗费23422.3元。2015年9月14日，牛兵的伤情经临沂鼎衡法医司法鉴定所鉴定为九级、十级伤残，并建议牛兵的误工损失日为180日，住院期间配护理人员2名，出院后一个月配护理人员1名，牛兵尚需行骨折内固定物取出术，手术费用一般在6000元至7000元之间。原告为此支出鉴定费1200元。2017年8月27日，原告支付牛兵赔偿款200000元。同时查明，牛兵在原告山东浩阳物资有限公司的月平均工资为3226.67元。牛兵受伤期间，由其妻孙云英护理，孙云英系蒙阴锦华印刷有限公司职工，牛兵受伤前三个月月均工资为2444.00元。本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告为其职工在被告处投保雇主责任保险，原、被告之间存在合法有效的保险合同关系。原告职工在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，所造成的损失在雇主责任保险限额内，原告的合理损失被告应予赔偿。对于原告请求的医疗费，系治疗伤情所必须，数额合理，本院予以支持。原、被告保险合同中约定“检查费（以300元为限）”，原告支出的医疗费中，检查费为273元，不超过检查费限额。保险合同还约定“医疗费每人每次事故免赔额为100元或损失金额的10%，二者以高者为准”,故本院支持原告医疗费21080.07元。对于原告请求的误工费，按照原、被告保险合同“误工费的计算方式为：暂时丧失工作能力的聘用员工的申报月工资标准/30×（暂时丧失工作能力的聘用员工的实际丧失工作能力天数-5天）。实际暂时丧失工作能力的天数以该聘用员工医疗期满日和确定伤残程度日期的先发生者为限，最长不超过365天”的约定，本院支持原告雇员牛兵误工费为10971.12元。原告雇员牛兵伤情经临沂鼎衡法医司法鉴定所进行鉴定，其鉴定结论为牛兵的伤残等级为九级、十级，并建议牛兵的误工损失日为180日，住院期间配护理人员2名，出院后一个月配护理人员1名。原告为此支出的鉴定费用1200元，系为查明案情所支出的必要费用，本院予以支持。按照原、被告保险合同“被保险人的聘用员工因本保险合同列明的原因导致永久丧失部分工作能力的，保险人依照保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在附录二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿”、“被保险人聘用员工因同一保险责任范围内的原因导致附录二一项以上残疾时，如果两项残疾对应不同的伤残等级，以级别较高者为伤残等级”、“九级伤残为10%”的约定，且原告雇员牛兵为城镇居民，本院支持原告伤残理赔金为30000元。对于原告请求的二次手术费，根据蒙阴县人民医院病历、临沂鼎衡法医司法鉴定所鉴定意见书，本院支持7000元。对于原告请求的护理费、住院伙食补助费、交通费，不属于合同约定的赔偿范围，本院不予支持。本案经调解未果，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第六十四条、第六十五条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决生效后十日内支付原告山东浩阳物资有限公司医疗费21080.07元、二次手术费7000元，误工费10971.12元、伤残赔偿金30000元、鉴定费1200元，共计70251.19元。二、驳回原告山东浩阳物资有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4025元，减半收取2013元，由被告中国大地财产保险股份有限公司临沂中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 员 王家安二〇一七年十一月三日法官助理 马 洁书 记 员 沈亚婷