四川省南充市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南中法民终字第2875号
上诉人（原审原告）四川省苍溪县弘立建筑安装工程有限公司，住所地四川省广元市苍溪县。
法定代表人杨仕先，该公司董事长。
委托代理人牟光荣，该公司经理。
委托代理人李松夏，四川天普律师事务所律师。
上诉人（原审原告）岳兵，男，汉族，住四川省阆中市。
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司，住所地四川省南充市顺庆区。
负责人陈良玉，该支公司总经理。
委托代理人李乐，该支公司员工。
原审被告中国太平洋财产保险股份有限公司阆中支公司，住所地四川省阆中市。
负责人张欢。
上诉人四川省苍溪县弘立建筑安装工程有限公司（下称弘立建筑公司）、岳兵及上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司（下称太平洋南充保险公司）因保险合同纠纷一案，均不服四川省阆中市人民法院（2015）阆民初字第5664号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由民事审判第三庭副庭长李卫东担任审判长，与审判员欧春芳、代理审判员董行组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人弘立建筑公司的委托代理人李松夏、上诉人岳兵、上诉人太平洋南充保险公司的委托代理人李乐到庭参加诉讼。原审被告中国太平洋财产保险股份有限公司阆中支公司（下称太平洋阆中保险公司）经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2012年12月，弘立建筑公司承建了位于阆中市七里新区华胥路“金色维也纳二期10-12#楼”工程，岳兵系其雇请的砖工工人。2014年5月14日10时左右，岳兵在从事11号楼6楼内阳台粉水作业时摔至11号楼3楼平台，导致其头部及腰部受伤，当即被送往阆中市人民医院住院治疗，入院诊断为：腰1椎爆裂性骨折，颅底骨折，前额部头皮挫裂伤，腰1、2椎体左侧横突骨折。花费医疗费34,813.63元。2015年1月20日，南充明澄司法鉴定所对岳兵的损伤作出司法鉴定意见书，评定岳兵构成玖级伤残。2015年10月28日，弘立建筑公司、岳兵提起诉讼，请求：1、判令保险公司立即支付弘立建筑公司、岳兵保险金267,770.90元；2、诉讼费用由保险公司负担。
原审同时查明，太平洋阆中保险公司系太平洋南充保险公司下属不具有法人资格的分支机构。弘立建筑公司于2012年12月31日向太平洋南充保险公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》（2009版）。合同约定：1、投保工程名称为阆中市七里新区华胥路金色维也纳二期10-12#楼，保险人数为20人，保险金额为600,000元；2、残疾保险金的受益人为被保险人本人。同时购买了其项下的附加险《法定十级伤残鉴定标准保险》及《意外伤害医疗保险》，保险金额分别为600,000元、60,000元（每人每次事故扣除100元免赔后按80%比例给付）。保险期间自2013年1月1日零时起至2016年1月1日零时止。在该保单下方“特别约定”处注明“本保单每人意外身故保额60万元/人，每人突发疾病身故保障10万元/人，每人意外残疾10万元/人，每人意外医疗6万元/人，该部分内容字体与其它字体一致，未作明显标识。在《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》中约定：本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，保险人参照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。该条款下方附有残疾程度与保险金给付比例表，其中玖级伤残对应的赔付比例为5%。庭审中，太平洋南充保险公司主张岳兵的伤残赔偿金额应以保单中“特别约定”注明的意外残疾100,000元为基数乘以合同约定的赔付比例5%；弘立建筑公司主张投保时保险公司未出示过任何保险条款，保险公司应按综合保障保险金额600,000元及法定十级伤残保险金额600,000元，共计1,200,000元为基数，乘以岳兵的伤残系数20%计算伤残赔偿金额。弘立建筑公司与太平洋南充保险公司签订的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险投保单》中，第四项投保人声明注明：“本人声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”弘立建筑公司在该声明“投保人签章”处加盖公司印章。
原审另查明，2013年6月中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了人身保险伤残评定标准，规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。要求各公司从2014年1月1日起使用新标准。2013年6月4日中国保险监督管理委员会颁布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，从该通知下发之日起，保监发（1999）237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表废止。
原审认为，弘立建筑公司为其承建的位于阆中市七里新区华胥路金色维也纳二期10-12#楼工程的建筑施工人员（20人）在太平洋南充保险公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，双方建立了保险合同关系。保险单载明的内容以及保险条款不违反法律、法规禁止性规定，应属合法有效。岳兵系弘立建筑公司雇请的砖工，并在弘立建筑公司所投保工程施工过程中受伤，岳兵属于被保险人。根据保险合同约定：建工险残疾保险金受益人为被保险人本人。故岳兵有权向太平洋南充保险公司主张赔付保险金，弘立建筑公司虽为保险投保人，但不是合同约定的保险受益人，故弘立建筑公司主张保险公司向其赔付保险金，不予支持。关于保险赔付的金额：一是意外伤害医疗保险，岳兵伤后花费医疗费34,813.63元，根据合同约定，意外医疗费用给付方式为：每人每次事故扣除100元免赔后按80%比例给付。故太平洋南充保险公司应赔偿岳兵医疗费27,770.90元。太平洋南充保险公司主张应扣减20%自费用药比例，因保险合同已明确约定了意外医疗费用的给付方式，赔付时已经扣减了20%的比例，故保险公司再主张扣减20%自费用药比例不符合合同约定，不予支持。二是伤残保险金，弘立建筑公司与保险公司签订保险合同时使用的是保监发（1999）237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表，但该表于2013年6月4日已经废止，岳兵受伤时间为2014年5月，因此，岳兵的损伤应当适用新的人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，根据合同约定的法定十级伤残保险金额600,000元，以及岳兵的玖级伤残系数20%，太平洋南充保险公司应赔偿岳兵残疾保险金120,000元。太平洋南充保险公司主张残疾保险金应按保单中特别约定注明的“意外残疾10万元/人”为基数计算赔偿金额，该特别约定与保险合同主要内容不符且并未用特别字体标示，保险公司未尽到合理的注意及提示义务，该特别约定属于格式条款，明显不利于被保险人，故对太平洋南充保险公司的该项主张，不予支持。虽然保险单的出单地为太平洋阆中保险公司，但太平洋阆中保险公司系太平洋南充保险公司下属不具备法人资格的分支机构，不能对外独立承担民事责任，且与弘立建筑公司建立保险合同关系的是太平洋南充保险公司，故太平洋阆中保险公司不应承担保险责任。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司在建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加十级伤残鉴定标准保险责任限额内赔偿岳兵120,000元；二、中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司在建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险责任限额内赔偿岳兵27,770.90元。上述应付款项限于判决发生法律效力后十五日内履行完毕。三、驳回四川省苍溪县弘立建筑安装工程有限公司请求中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司赔偿其保险金的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2,370元，由岳兵负担370元，由太平洋南充保险公司负担2,000元。
宣判后，弘立建筑公司、岳兵及太平洋南充保险公司均不服，分别向本院提起上诉。
上诉人弘立建筑公司、岳兵上诉称：1.弘立建筑公司与太平洋保险公司签订的《人身保险合同》包括主险《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，综合保障，每人60万元》、附加《法定十级伤残鉴定标准保险，法定十级伤残，每人60万元》、附加《意外伤害医疗保险，每人6万元》，保险公司应承担主险和两个附加险三种保险责任，一审判决只认定了两个附加险，没有认定主险的赔偿，岳兵损伤为九级伤残，保险公司还应赔偿主险保额（60万元）的20%即12万元。2.弘立建筑公司与岳兵达成的《赔偿协议》中约定“因本次事故应由保险公司支付的各项保险赔偿款均由弘立建筑公司所有”，弘立建筑公司已向岳兵履行了赔偿义务，岳兵已将保险金的部分权利处分并转移至弘立建筑公司，对此，一审庭审中岳兵也未提出异议，案涉保险金229,770.90元应判归弘立建筑公司所有，其余保险金38,000元归岳兵所有。3.保险的目的就是弥补投保人的损失，分散投保人的风险，若按一审判决，不管投保人赔与没赔，将所有的保险金全部判给被保险人，那被保险人就可获得双份赔偿，投保人就失去了投保的意义，这也违背了《保险法》立法的根本宗旨。4.原判认定太平洋南充保险公司具有法人主体资格，称其负责人或代表人为法定代表人不当。综上，请求撤销原判，依法改判太平洋南充保险公司向弘立建筑公司支付保险金229,770.90元，向岳兵支付保险金38,000元，一、二审诉讼费由太平洋南充保险公司承担。
上诉人太平洋南充保险公司上诉称：1.对被保险人医疗费用的认定应根据国家相应的医疗保险报销政策核减（约20%），根据案涉保险合同的免赔项：意外医疗每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，一审对伤者医疗费的判定未扣除自付部分。2.根据案涉保险合同的特别约定（保险责任）：本保单每人意外身故保额60万元/人，每人突发疾病身故保障10万元/人，每人意外残疾10万元/人，每人意外医疗6万元/人。故，本案应根据《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》的附表，以10万元为保额乘以伤残等级系数5%计算伤残理赔金。3.弘立建筑公司、岳兵需出具安监证明。根据保险合同条款，在保险金申请与给付项目下残疾保险金申请第（6）项明确要求提供“建筑安全主管部门出具的证明材料”。同时特别约定明确说明，客户应提供施工许可证以便核实是否足额投保，否则按比例赔付。综上，请求撤销原判，依法改判，诉讼费用由弘立建筑公司、岳兵承担。
原审被告太平洋阆中保险公司未到庭，也未提交书面答辩意见。
二审中，岳兵提供了南充市残疾联合会批准的残疾人证载明，岳兵的残疾类别肢体，残疾等级肆级，拟证明应当提高本案保险理赔的额度。对此，太平洋南充保险公司质证认为该残疾人证与本案无关联。
经二审审理查明：1.一审中弘立建筑公司、岳兵提交了2015年5月12日阆中市安全生产监督管理局《证明》，该《证明》载明，弘立建筑公司承建的阆中金色维也纳11号楼工程，在2014年5月14日10时左右，砖工班组工人岳兵在从事11号楼6楼内阳台粉水作业时摔至11号楼3楼平台，导致其头部及腰部受伤。经查，该起事故属责任事故。2.2015年1月6日，岳兵与弘立建筑公司达成《赔偿协议》，协议第七条约定“因甲方（岳兵）本次事故应由保险公司支付的各项保险赔偿款均由乙方（弘立建筑公司）所有，甲方应无条件的予以配合办理保险理赔事宜（包括提供证照、资料，需要到场的必须到场等），否则视为甲方违约。”二审庭审中，岳兵认可收到了弘立建筑公司支付的赔偿款229,770.90元。3.中国太平洋财产保险股份有限公司《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第一条“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式；“第六条……第七条……”为责任免除，字体均作加粗处理。第十一条“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”4.中国太平洋财产保险股份有限公司《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》第二条“在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准，保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。5.四川万兴置业有限公司（发包方）与弘立建筑公司（承包方）于2012年12月20日签订的《建设工程施工合同》载明，工程名称：金色维也纳二期10-12#楼，建筑面积13017.86平方米。案涉保险单、投保单载明的工程名称、建筑面积与《建设工程施工合同》载明的内容一致。6.根据营业执照及组织机构代码证，太平洋南充保险公司属企业非法人，原审判决书载明太平洋南充保险公司“法定代表人陈良玉”有误，应为“负责人陈良玉”，在此予以纠正。
对原审查明的其他事实，本院予以确认。
本院认为，弘立建筑公司与太平洋南充保险公司之间的保险合同关系依约成立，合法有效。本案争议焦点：一、被保险人岳兵的医疗费是否应当扣除自付部分；二、被保险人岳兵的伤残保险金应如何计算；三、弘立建筑公司对其公司已向岳兵赔付部分是否享有保险金赔付请求权；四、关于安监证明及是否足额投保的问题。
一、关于被保险人岳兵的医疗费是否应当扣除自付部分的问题。在太平洋南充保险公司向弘立建筑公司出具的《人身保险保险单》“免赔”一栏中载明，附加意外伤害医疗保险，每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，没有证据证明双方在保险合同中约定了“对被保险人医疗费用的认定应根据国家相应的医疗保险报销政策核减（约20%）”。故，太平洋南充保险公司关于“伤者岳兵的医疗费应当再扣除20%自费用药比例”不符合合同约定，对太平洋南充保险公司的该项上诉主张，不予支持。
二、关于被保险人岳兵的伤残保险金应如何计算的问题。太平洋南充保险公司与弘立建筑公司签订的《人身保险保险单》特别约定中，将每人意外残疾的最高赔付限额从60万元减少至10万元，属减轻保险人责任的条款。该特别约定与保险合同主要内容不符且未用特别字体标示，太平洋南充保险公司未尽到合理的注意及提示义务，该条款不产生法律效力。同时，案涉保险合同使用的保监发（1999）237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表已于2013年6月4日废止，被保险人岳兵于2014年5月受伤，岳兵的损伤应当适用新的人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，原审按法定十级伤残保险金额60万元乘以岳兵的九级伤残系数20%计算岳兵残疾保险金为12万元，有事实和法律依据。故，太平洋南充保险公司要求按特别约定“意外残疾10万元/人”及九级伤残系数5%计算岳兵的残疾保险金的上诉理由不能成立。
虽然弘立建筑公司向太平洋南充保险公司投保了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》及《附加法定十级伤残鉴定标准保险》，在《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》条款中伤残赔付范围为一至七级伤残，而岳兵为九级伤残，不在赔付范围；且岳兵于2014年5月受伤，应当适用新的人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法。同时，岳兵在二审中提供的残疾人证，不能证明所载四级残疾的相关评定标准符合案涉保险合同约定的残疾程度鉴定标准，也与其在一审提交并主张权利的损伤司法鉴定意见书相矛盾。故，岳兵要求按《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》60万元、《附加法定十级伤残鉴定标准保险》60万元共计120万元计算残疾赔偿金，及要求按残疾人证所载残疾等级增加残疾保险金的上诉理由均不能成立。
三、弘立建筑公司对其公司已向岳兵赔付部分是否享有保险金赔付请求权。虽然岳兵是案涉保险合同的被保险人、受益人，但岳兵发生意外伤害事故后，弘立建筑公司与岳兵达成的《赔偿协议》中约定，因本次事故应由保险公司支付的各项保险赔偿款均由弘立建筑公司所有，岳兵认可收到弘立建筑公司赔偿款229,700.90元。同时，本案系《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，弘立建筑公司作为投保人，其保险的目的应是弥补投保人的损失，分散投保人的风险。故，从公平原则与保险目的考量，在弘立建筑公司已向被保险人岳兵给付了赔偿金、且所给付的赔偿金已超出保险公司按保险合同约定应赔付的保险金的情况下，弘立建筑公司对于受益人为岳兵的保险金享有赔付请求权。原审判决驳回弘立建筑公司要求太平洋南充保险公司赔偿其相应保险金的诉讼请求不当，本院予以纠正。
四、关于安监证明及是否足额投保的问题。弘立建筑公司、岳兵提交了安监部门的证明，证明岳兵在投保工地受伤，该起事故属责任事故。同时，案涉保险单、投保单载明的工程名称、建筑面积与弘立建筑公司、岳兵提交的《建设工程施工合同》载明的内容一致。故，太平洋南充保险公司关于“安监证明及是否足额投保”的上诉理由不能成立。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：
一、撤销四川省阆中市人民法院（2015）阆民初字第5664号民事判决第三项，即驳回四川省苍溪县弘立建筑安装工程有限公司请求中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司赔偿其保险金的诉讼请求；
二、变更四川省阆中市人民法院（2015）阆民初字第5664号民事判决第一项为“中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司向四川省苍溪县弘立建筑安装工程有限公司赔付受益人为岳兵的“建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加法定十级伤残鉴定标准保险”保险金120,000元；
三、变更四川省阆中市人民法院（2015）阆民初字第5664号民事判决第二项为“中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司向四川省苍溪县弘立建筑安装工程有限公司赔付受益人为岳兵的“建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”保险金27,770.90元；
上述应付款项限于本判决发生法律效力后十五日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半收取2,370元，由四川省苍溪县弘立建筑安装工程有限公司负担370元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司负担2,000元；二审案件受理费7,995元，由四川省苍溪县弘立建筑安装工程有限公司负担4,740元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司负担3,255元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李卫东
审 判 员 欧春芳
代理审判员 董 行
二〇一六年十一月十七日
书 记 员 任珍波