吉林省白山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）吉06民终630号上诉人(原审原告):申敬林，女，1960年1月2日生，朝鲜族，农民，住吉林省长白朝鲜族自治县长白镇绿江委*组。委托代理人：刘春玉，吉林刘春玉律师事务所律师。被上诉人(原审被告):新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司。住所：吉林省白山市浑江区南岭街道汇鑫大厦*楼。负责人：王毅，总经理。委托代理人：于蕾，吉林连星律师事务所律师。上诉人申敬林因保险合同纠纷一案，不服吉林省长白朝鲜族自治县人民法院（2016）吉0623民初228号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。申敬林原审诉称：2010年9月25日，申敬林为丈夫金亨均投保吉祥如意A款两全保险（分红型）20份，并附加08定期重大疾病保险20份，其中重大疾病保险金20万元。2015年7月10日，被保险人金亨均因异位心律、窦性心动过速去世。事后新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司（以下简称新华保险白山支公司）对吉祥如意A款两全保险（分红型）进行了理赔，对08定期重大疾病保险以没有病历为由拒绝支付保险金。申敬林认为新华保险白山支公司的拒赔理由不成立，不符合法律规定和合同约定。为维护合法权益，特提起诉讼，要求新华保险白山支公司支付申敬林保险金20万元及自2015年8月11日起至20万元付清时止的利息。新华保险白山支公司原审辩称：第一，申敬林在申请理赔时未提供被保险人的病历资料，没有履行申请人义务，保险人有权拒绝理赔。第二，被保险人金亨均的死亡原因是窦性心动过速，其死亡原因不是申敬林所投保的08定期重大疾病保险中所指的重大疾病。因此，新华保险白山支公司不应当承担保险责任。原审法院审理查明:2010年9月25日，申敬林为其丈夫金亨均在新华保险白山支公司长白营业部投保吉祥如意A款两全保险（分红型）20份，并附加08定期重大疾病保险20份，其中重大疾病保险金20万元。经办业务员徐景芝没有保险证,用陈海霞的工号为金亨均办理了保险,保险期间自2010年9月26日0时起至2030年9月25日24时止，保险费每年3760元，交费期间20年。申敬林于2010年9月26日至今共支付5期保险费。申敬林享有被保险人金亨均保险金100%的份额继承权。2015年7月10日，被保险人金亨均因异位心律、室性心动过速经长白县医院抢救无效去世。2015年7月16日，长白县医院出具了居民死亡医学证明书，该证明书出具的死亡原因为室性心动过速。当天申敬林通知了新华保险白山支公司。2015年8月3日，申敬林向新华保险白山支公司提出索赔申请。新华保险白山支公司对吉祥如意A款两全保险（分红型）进行了理赔，但对附加的08重大疾病保险以索赔时申敬林未提供被保险人的病历资料、被保险人金亨均的死亡原因是室性心动过速，其死亡原因不是所投保的08定期重大疾病保险中所指的重大疾病范围而拒绝理赔。原审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。申敬林为其丈夫投保08重大疾病保险，对被保险人金亨均具有保险利益。申敬林与新华保险白山支公司自愿签订的保险合同，是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同依法成立，合法有效，应受法律保护。第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”被保险人金亨均经抢救无效于2015年７月10日去世，死亡原因为室性心动过速，不属于附加08定期重大疾病保险合同中约定的保险责任范围内。医生董九松的情况说明证明申敬林以注销户口为名要求董九松出具诊断，但董九松没写过“心梗”的诊断，亦未参与过对金亨均的抢救。因此，董九松的诊断不具有客观真实性，不予采信。申敬林虽主张新华保险白山支公司的业务员徐景芝没有讲清楚重大疾病的范围和内容，并提供徐景芝出庭作证，但申敬林在个人业务投保书、业务员告知书、客户回访问卷暨保险单签收回执、人身保险投保提示书上的签字证明申敬林对08定期重大疾病保险合同的保险范畴及双方的权利义务明知。申敬林以保险人没有尽到告知义务而要求新华保险白山支公司承担给付保险金的主张不能成立。故申敬林要求新华保险白山支公司支付保险金20万元及利息的主张没有法律依据，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第七款的规定，原审法院判决：“驳回原告申敬林的诉讼请求。案件受理费4300元，由原告申敬林减半负担2150元。”申敬林上诉认为：一、新华保险白山支公司违法做保险业务，未对申敬林就重大疾病的范围和免责条款进行解释、提示和说明，新华保险白山支公司应当向申敬林支付重大疾病保险金。1、《新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款》2.3保险责任第二项“被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可的医院的专科本科生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”、5.4本合同所指的重大疾病“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病病态或手术：……”的条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。2、《个人业务投保书》第4页申敬林的签名是本人书写，但“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性”的字样不是申敬林书写，是保险业务员书写。“客户声明”虽然为黑体字，但不是保险条款黑体字。实际上是为了证明对保险条款中免责条款进行说明而作的新的格式条款，以规避其对于保险条款中免责条款的说明义务。《人身保险投保提示书》同样存在以上情况。3.《个人业务投保书》、《业务员告知书》及《其他合同组成部分》上署名的是业务员陈海霞，而陈海霞出庭证实其取得保险业务员资格后从未作过保险业务。本案所涉保险业务是徐景芝借用陈海霞的资质所作，所以陈海霞不可能向申敬林对于保险条款进行介绍、提示和说明。徐景芝也出庭证实其向申敬林介绍重大疾病保险合同条款时，对申敬林讲“除意外死亡外，有重大疾病的，保险公司都要理赔”。综上，新华保险白山支公司对于保险条款没有向申敬林进行提示说明，未履行义务。新华保险白山支公司以没有资质的徐景芝作保险违法，其主张的重大疾病免责条款亦不产生效力。二、被保险人金亨均的死亡，没有排除保险合同中的“急性心肌梗塞”，新华保险白山支公司应当支付20万元的保险金。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确认的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外。”而被保险人金亨均死亡时，申敬林当天通知了新华保险白山支公司，被保险人金亨均的心电图检查报告单记载“异位心律、室性心动过速”是心电图显示的心律、心动状态，不是确诊病症。新华保险白山支公司在接到申敬林的通知后，在未确定是什么重大疾病的情况下，应对金亨均的死亡性质、原因进行调查，或者与申敬林共同对死亡病症委托有资质的医生或者鉴定机构进行确诊或鉴定，以确定是否是保险合同中约定的重大疾病。新华保险白山支公司在接到申敬林的通知后未进行调查、确诊，应根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定承担赔偿保险金的责任。三、原审法院判决认定部分事实不清。新华保险公司对于本案所涉保险业务是否为徐景芝借用陈海霞的资质所作存有疑问应通过笔迹鉴定予以确定，否则对于陈海霞、徐景芝的证言应当采信。四、一审庭审时，申敬林申请专业医生出庭作证，原审法院未予通知，剥夺了申敬林的举证权利，审理程序违法。综上，原审法院判决认定事实及适用法律错误，且程序违法。请求二审法院依法撤销原审判决，改判新华保险白山支公司赔偿申敬林保险金20万元或发回重审。新华保险白山支公司答辩认为：原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院维持原判。二审查明：被保险人金亨均死亡当日，申敬林即将该保险事故通知新华保险白山支公司。至金亨均出殡安葬时止，新华保险白山支公司未对于保险事故的原因进行调查。本案所涉《个人业务投保书》客户声明栏第7条为：“‘本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性’。请在以下空白处抄写上述内容。”其他事实与一审法院审理查明的事实相同。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”新华保险白山支公司主张其已就本案所涉保险合同的内容、免除保险人责任的条款对投保人申敬林进行了明确说明，并提供了《个人业务投保书》中以“申敬林”名义书写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性”的内容予以证明。申敬林上诉主张该内容不是申敬林本人书写。因其在一审时对此并未提出异议，且无论该内容是否为申敬林书写，因该手写内容与客户声明栏第7条要求抄写的内容完全一致，并不能证明“申敬林”书写该内容时新华保险白山支公司的经办人之前已对投保人就免责条款进行了明确说明。结合本案所涉保险业务的经办人徐景芝出庭证实其向申敬林介绍新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险时，并未就保险条款中重大疾病的范围、责任免除的内容向申敬林进行明确说明，而是告知申敬林除意外死亡外，有重大疾病的保险公司都要理赔的事实，能够证明新华保险白山支公司未对投保人申敬林履行明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用的若干问题的解释(二)》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”、《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，本案所涉保险合同中的免除保险人责任的条款不产生效力，新华保险白山支公司应就金亨均死亡的保险事故向申敬林支付重大疾病保险金20万元。申敬林在一审中申请专业医生出庭作证，因其申请出庭的证人并不是为金亨均进行急救的医生，该申请不属当事人举证范围，原审法院未通知其申请的证人出庭并不违反法律规定。申敬林因此主张原审法院审理程序违法没有依据，本院不予支持。综上，原审法院判决认定事实错误、适用法律错误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条的规定，判决如下：一、撤销吉林省长白朝鲜族自治县人民法院（2016）吉0623民初228号民事判决；二、新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司于本判决发生法律效力后立即给付申敬林保险赔偿金20万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2150元、二审案件受理费4300元，由被上诉人新华人寿保险股份有限公司白山中心支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  朱瑛华审 判 员  迟吉岩代理审判员  郭惠靖二〇一六年十一月二十九日书 记 员  杨鸿宇