湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂01民终3486号
上诉人（原审原告）：武汉市黄陂区长轩岭街道中心卫生院。住所地：武汉市黄陂区长轩岭街道车站街**号。
法定代表人：雷建国，该卫生院院长。
委托代理人：罗海红，湖北天泓律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司深圳市龙岗支公司。住所地：深圳市龙岗区爱联社区新屯中路**号新屯大厦501B。
负责人：许友强，该公司经理。
上诉人武汉市黄陂区长轩岭街道中心卫生院（以下简称长轩岭卫生院）因与被上诉人永安财产保险股份有限公司深圳市龙岗支公司（以下简称永安财保深圳龙岗支公司）保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市黄陂区人民法院（2015）鄂黄陂民商初字第00857号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院查明：2013年8月19日，长轩岭卫生院在永安财保深圳龙岗支公司投保了医疗责任险。保险单约定，累计赔偿限额为400000元，保险期间自2013年8月20日零时起，至2014年8月19日二十四时止。同时，双方签订了《特别约定》，其中第一条约定：在发生医疗责任事故时，乙方（长轩岭卫生院）应在48小时内向甲方（永安财保深圳龙岗支公司）报案，甲方应及时派人前往查勘定损。第二条：对是否构成医疗事故双方不能达成一致意见的，由乙方选择提交医学会鉴定或者提交医疗事故发生地的卫生行政主管部门对过错责任进行认定。乙方无论选择提交医学会鉴定或者选择提交医疗事故发生地的卫生行政主管部门对过错责任进行认定的，甲方有权在7日内对鉴定结果或者认定结果申请重新鉴定或者重新认定，对重新鉴定或者认定结果被维持的，按约定进行赔付，对重新鉴定或者认定结果被改变的，则按照被改变结果依相关规定进行处理。如果在7日内甲方对鉴定结果或认定结果没有提出申请重新鉴定或重新认定，视同甲方认可鉴定结果或认定结果。第四条：具体的赔偿项目和标准，对造成伤残的，按《医疗事故处理条例》或相关法律规定的赔偿项目和标准执行。第五条：发生医疗责任事故后，乙方应根据保险条款的约定，向保险人提供相应的索赔资料，并在双方达成赔偿协议且在保险人认定所需资料齐全无误后，两个月后赔偿款到位。2014年2月15日，患者周建国因“左侧腹股沟疝”至长轩岭卫生院手术治疗，长轩岭卫生院医生误将膀胱当疝囊，导致膀胱损伤。同年6月1日，经武汉市黄陂医疗纠纷人民调解委员会调解，周建国放弃做医疗事故鉴定和责任认定，长轩岭卫生院与周建国达成赔偿协议，赔偿周建国医疗费7600元，补偿误工费、护理费、营养费、后期医疗费共计30000元，合计赔偿37600元。同年8月27日，长轩岭卫生院向黄陂卫计委医政医管科申请医疗责任认定，该科作出陂医纠鉴字（2014）007号《黄陂医疗纠纷责任认定书》，认定长轩岭卫生院负此事故全部责任。同年9月2日，长轩岭卫生院将索赔申请及相关材料邮寄永安财保深圳龙岗支公司。2013年11月1日，患者陈春梅因“右手桡骨骨折”至长轩岭卫生院门诊治疗，一个月后陈春梅发现手臂僵硬变形，活动受限。2014年10月30日，长轩岭卫生院与陈春梅达成调解协议，过错责任不能确定，长轩岭卫生院同意补助陈春梅33000元，其中包括长轩岭卫生院已经垫付的医疗费10000元。同年ll月1日，长轩岭卫生院向黄陂卫计委医政医管科申请医疗责任认定，该科作出陂医纠鉴字（2014）009号《黄陂医疗纠纷责任认定书》，认定长轩岭卫生院负此事故的全部责任。同年ll月6日，长轩岭卫生院将索赔申请及相关材料邮寄永安财保深圳龙岗支公司。
长轩岭卫生院原审诉称：2013年8月19日，长轩岭卫生院在永安财保深圳龙岗支公司投保了医疗责任险。2014年2月15日，患者周建国因“左侧腹股沟疝”至长轩岭卫生院治疗，医生误将膀胱当疝囊引发损伤。经黄陂医疗纠纷人民调解委员会调解，赔偿周建国各项损失共计37600元；后长轩岭卫生院申请责任认定，经认定长轩岭卫生院负全责。长轩岭卫生院于2014年9月2日将所有材料邮寄永安财保深圳龙岗支公司。2013年11月1日，患者陈春梅因“右手桡骨骨折”治疗，一个月后发现手臂活动受限。2014年10月30日双方达成协议，赔偿其各项损失共计33000元；后经黄陂卫计委认定，长轩岭卫生院负全责。长轩岭卫生院于2014年11月6日将所有材料邮寄保险公司。对方拒赔，请求判令永安财保深圳龙岗支公司：1.赔付医疗责任保险金56480元，截止2015年12月30日的逾期赔付违约金11087.52元，合计67567.52元；2.承担自2016年1月1日起至实际付清全部保险金之日止，以56480元为基数，按日万分之五的利率计算逾期违约金；3.承担本案诉讼费用。
永安财保深圳龙岗支公司未答辩也未在举证期内提交证据。
原审法院认为：长轩岭卫生院与永安财保深圳龙岗支公司签订的医疗保险合同，是双方在平等、自愿的基础上签订的，该保险合同意思表示一致，为合法有效的保险合同，双方应当按照合同的约定履行各自义务。根据双方的特别约定，医疗事故发生后长轩岭卫生院应在48小时内向永安财保深圳龙岗支公司报案，由公司派人查勘定损；对是否构成医疗责任事故如果有异议由长轩岭卫生院提交相关部门进行责任认定，公司有权在7日内对鉴定或认定结果申请重新鉴定或认定；责任确定后由公司按法律规定的赔偿标准赔偿。庭审中，长轩岭卫生院未能举证证实其在事故发生后向永安财保深圳龙岗支公司报案；××患者进行了赔偿，且对患者陈春梅的赔偿未在黄陂医疗调解委员会进行，根据长轩岭卫生院提供的调解协议，其对患者赔偿的误工费、护理费、营养费无具体的计算依据，赔偿数额未依照法律规定及合同约定进行，且永安财保深圳龙岗支公司对长轩岭卫生院已支付的赔偿额未认可，原审亦不能确定具体的赔偿数额。××患者的损失后进行了事故认定，不符合双方特别约定的程序，且长轩岭卫生院未举证证明医疗事故认定作出后曾告知公司，得到公司的认可。故长轩岭卫生院履行合同义务不符合约定，对其诉讼请求不予支持。原审根据《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决驳回长轩岭卫生院的诉讼请求。案件受理费1500元，由长轩岭卫生院负担。
上诉人长轩岭卫生院不服以上判决，向本院提起上诉。请求：1.撤销原判；2.改判由被上诉人赔付医疗责任保险金56480元及至2015年12月30日的逾期赔付违约金11087.52元，合计67567.52元；3.判决由被上诉人自2016年1月1日起至实际付清全部保险金之日止，以56480元为基础，按日万分之五的利率计算支付逾期违约金；4.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人负担。
事实与理由：长轩岭卫生院认为，长轩岭卫生院实际履行了保险合同的主要义务，不能因理赔的程序性事项，免除被上诉人保险责任。依《中华人民共和国保险法》第十四条规定，长轩岭卫生院作为投保人，主要义务是交付保费，被上诉人义务是承担保险责任。长轩岭卫生院交付保险费即履行了保险合同的主要义务，相应的被上诉人就应依照约定承担保险责任。对于履行通知义务对保险责任的影响，被保险人在保险事故发生时，不履行通知义务，保险人不承担赔偿责任的约定，属于排除投保人依法享有的权利的情形，是无效格式条款，应区分不同情况对待。本案中，虽然没有证据证明长轩岭卫生院是否向被上诉人通知保险事故的发生，但按常理推断，长轩岭卫生院购买了医疗责任保险，在发生保险事故后，必然会通知保险事故的发生。同时，按照处置惯例，理赔时，是以保险公司电脑系统中有没有报案记录来决定是否理赔，以及是否扣除免赔额，而不是要求投保人保留通知录音，一审法院要求投保人提供报案记录，实属苛求。其次，对患者进行赔偿与认定医疗责任的先后，不影响被上诉人承担保险责任。长轩岭卫生院在医疗责任认定之前对患者进行赔偿，是加大了自己的风险，被上诉人风险并未加大。三、被上诉人已经知道医疗责任认定的结果，未提出重新认定申请，应视为认同。一审已经查明，长轩岭卫生院在收到医疗责任认定结论后，已将患者周建国、患者陈春梅两人的全部索赔材料分别邮寄给被上诉人。被上诉人在收到索赔材料后，并未提出重新认定，也未到庭提出该医疗责任认定不符合双方约定。被上诉人的行为应视为认同医疗责任结论。四、长轩岭卫生院赔偿数额的确定，符合约定。对于患者周建国的赔偿，是在黄陂医疗纠纷人民调解委员会的主持下达成调解协议后赔偿的，依据司法部、卫生部、中国保监会2010年1月8日发布的【司法通（2010）5号】《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》第七条规定，国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局于2014年7月9日发布的【国卫医发（2014）42号】《关于加强医疗责任保险工作的意见》第二项规定以及双方签订的《特别约定》第三条约定，被上诉人应按调解结果，在赔偿限额内进行赔付。即调解协议中确定的赔偿款37600元，是被上诉人进行保险理赔的依据。也因为是医疗纠纷人民调解委员会的调解结论，所以计算赔偿时，没有按保险单约定的，每人每次赔偿限额100000元，而是按《特别约定》第二条的约定，减至赔偿限额50000元，并绝对免赔20％来确定。被上诉人应当依双方《特别约定》第二条的规定，在约定赔偿限额内，按80％进行赔付，金额为30080元，对于患者陈春梅的赔偿，其未经医疗调解委员会调解，故对于被上诉人的保险责任，按照双方约定，可以依据最高院关于人身损害赔偿的司法解释进行核定。陈春梅损失合136863.5元，限额内按80％计129490.8元，陈春梅的损失在未包括黄陂中医院住院费用、一次长轩岭卫生院住院费用的情况下，按照《湖北省道路交通事故赔偿标准2014年度》计算仍为36863.5元，而长轩岭卫生院与患者进行调解，向患者支付了赔偿款33000元，低于应赔偿数额，实际上维护了被上诉人利益。长轩岭卫生院以已经赔偿的数额为基数，要求被上诉人依据约定，在赔偿限额50000元内，按80％赔偿26400元（33000元x80%）的要求并无不当，依法应当予以支持。五、即使法院认为上诉人的诉讼请求计算有误，也应当依法作出核定，而不应当简单的驳回。
被上诉人永安财保深圳龙岗支公司未到庭应诉。
本院对原审查明的事实予以确定。二审期间当事人未提交新的证据。
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人、受益人知道保险事故发生后，有义务及时通知保险公司，故意或者因重大过失未及时通知，致使事故无法确定的，保险公司对无法确定的部分不承担保险责任。长轩岭卫生院与保险公司也约定医疗责任事故发生后，长轩岭卫生院应当在48小时内向保险公司报案，保险公司对责任事故的认定有权提出异议等。而本案中，由于长轩岭卫生院未及时报案致使医疗事故原因无法查清，保险赔偿无从确定，长轩岭卫生院要求赔偿的依据不足。医疗责任保险是在确定医疗事故责任的前提下进行赔付的保险业务，目的在于分担医疗机构、医疗人员因责任事故所带来的风险。长轩岭卫生院与保险公司约定双方共同参与确定事故责任后，由保险公司给予赔付，但长轩岭卫生院在两起医疗纠纷中均排除了保险公司参与的权利，单方调解并申请责任认定，这一行为的发生不仅违反了约定，还面临着道德风险，可能将非责任事故也纳入赔付范围，加重保险责任，故长轩岭卫生院未经报案，自行调解并独自申请责任认定构成违约，并且违反了最大诚信原则。故长轩岭卫生院所谓的处理顺序改变不对赔付带来影响的观点不能成立。关于格式条款是指当事人为重复使用而事先拟定并在订立合同时未与对方协商的条款。提供格式条款一方有提示证明义务，应当提请对方注意免除或限制其责任条款并按对方要求予以说明，同时法律还规定免除提供格式条款一方当事人主要义务，排除对方当事人主要权利的格式条款无效。本案中，事故发生后48小时报案是双方协商确定的，该条款并非事先拟定并反复使用的格式化条款，其内容也符合《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，不存在排除保险公司义务或长轩岭卫生院权利情形，故长轩岭卫生院称特别约定为格式条款的观点本院不予采信。
综上，原审对案件的处理及适用法律并无不当，长轩岭卫生院的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1500元，由武汉市黄陂区长轩岭街道中心卫生院负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 勇
审判员 黎伟雄
审判员 曹文兵
二〇一六年八月二十四日
书记员 周 颖