浙江省绍兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）浙06民终2975号上诉人(原审原告)：郑夫狗,男,1949年11月17日出生,汉族,住嵊州市。委托诉讼代理人（特别授权）：邢哲、张巧文，浙江高名律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：中华联合财产保险股份有限公司绍兴中心支公司,住所地浙江省绍兴市经济开发区舜江路499号,组织机构代码：75191190-5。负责人：李忠，总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：杨颖，浙江纳森律师事务所律师。上诉人郑夫狗因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司绍兴中心支公司（以下简称中华联合公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省嵊州市人民法院（2016）浙0683民初1957号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月15日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人郑夫狗的委托代理人邢哲，被上诉人中华联合公司的委托代理人杨颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑夫狗上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判在一审确认给付保险金85000元的基础上在判令被上诉人给付意外伤害医疗保险金60000元，合计145000元；判令被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：一、一审认定被上诉人与投保人已经就免责事由达成协议为错误。二、一审判决与《保险法》第19条相悖；三、一审判决与（2014）绍嵊民初字第230号案件不一致。中华联合公司辩称，1.被上诉人与投保人达成的保险合同已向投保人送达，并告知免赔责任。2.上诉人的医疗费用已经从第三人嵊州市华锋环境卫生保洁有限公司处得到赔付，对上诉人无需支付附加意外伤害医疗保险金。（2014）绍嵊民初字第230号案件与本案并不完全一致，即使一致也不能作为本案判决的参考。请求驳回上诉，维持原判。郑夫狗向一审法院起诉请求（变更后）：1.判令被告支付意外医疗保险金60000元、住院补贴保险金10000元、意外伤害保险金75000元（50万元×15%），合计保险金145000元；2.判令被告支付鉴定费2173元；3.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告系嵊州市华锋环境卫生保洁有限公司的卫生保洁工。2014年6月30日，该公司为其197名员工投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院补贴医疗保险，其中团体人身意外伤害保险的保险额为每人500000元，附加意外伤害医疗保险的保险额为每人60000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险为每人每日补贴200元（最高额为每人36000元），保险期限为2014年7月1日起至2015年6月30日止。保险合同还约定：除另有约定外，残疾保险金的受益人为被保险人本人；××致残等级》（GB/T16180-2006）为准，残疾程度一级至十级的保险金给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7.50%、5%、2.50%。附加意外伤害医疗保险条款第三条还约定：“……（三）本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途经（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金”。2014年7月13日，甘钱坤驾驶自己的嵊州E199687号（防盗登记号）五星钻豹牌电动自行车，从嵊州市三江街道三江城驶往嵊州市仙岩镇西鲍村。06时08分许，途经嵊州市剡湖街道嵊州大道巡特警大队地方，与前方在路边扫地的原告相撞，造成原告受伤的交通事故。事故经交警部门责任认定：甘钱坤驾驶电动自行车载有超过十二周岁以上人员，在划分有机动车道与非机动车道的道路上，未在非机动车道上行驶，未确保安全通行，是造成事故的直接原因，负事故全部责任；郑夫狗无事故责任。原告受伤后，被送至嵊州市人民医院救治，花费医疗费77765.52元，其中住院治疗50天。本案审理过程中，原告申请对其伤残等级进行鉴定，该院依法准许并委托金华市第二医院司法鉴定所进行鉴定。2016年6月20日，该所作出金华市第二医院司法鉴定所[2016]精鉴字民第036号法医精神病鉴定意见书，鉴定意见为：“1.精神医学评定：脑外伤所致智能损害（轻度）。2.法律关系：与本次交通事故系直接因果关系。3.伤残等级：六级伤残。”为此，原告支付鉴定费2173元。另查明，原告的医疗费已经生效判决确定由嵊州市华锋环境卫生保洁有限公司全额赔付。该院认为，投保人与被告之间签订的保险合同是双方真实意思的表示，其内容未违反法律法规的禁止性规定，属合法有效，双方均应按照合同履行相应的义务。投保人履行缴费的义务后，当被保险人受到意外伤害时，被告应当按照约定向被保险人支付保险金。关于各项保险金的金额问题，根据保险合同约定，附加意外伤害住院补贴医疗保险为每人每日补贴200元，本案中，原告住院治疗50天，故意外伤害住院补贴医疗保险金为10000元。经鉴定，原告之伤构成六级伤残，故团体人身意外伤害保险金为75000元（500000元×15%）。被告辩称金华市第二医院司法鉴定所无相应资质，该院认为，原告之伤构成的系精神残疾，金华市第二医院司法鉴定所的鉴定业务范围为法医精神病鉴定、精神障碍医学鉴定，其具有相应资质，且其在给原告评定残疾等级时亦系××致残等级》（GB/T16180-2006）进行评定，被告的该项辩称与事实不符，故该院不予采信。至于附加意外伤害医疗保险金，因涉案附加意外伤害医疗保险条款约定本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则，而本案原告的医疗费已经生效判决确定由嵊州市华锋环境卫生保洁有限公司全额赔付，故被告以原告已从其他途径获得医疗费用赔偿为由拒绝支付保险金的辩解，于理有据，该院予以采信。综上，对原告诉讼请求中合理的部分，该院予以支持，对不合理部分，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、中华联合公司给付郑夫狗团体人身意外伤害保险金75000元、附加意外伤害住院补贴医疗保险金10000元，合计85000元，款限于判决发生法律效力后二十日内付清。二、驳回郑夫狗的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行上述义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，未履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3200元，依法减半收取1600元，由原告郑夫狗负担660元，被告中华联合公司负担940元（限被告于判决发生法律效力后十日内向该院缴纳）。鉴定费2173元，由原告郑夫狗负担913元，由被告中华联合公司负担1260元（款已由原告垫付，限被告于判决发生法律效力后二十日内径付原告）。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院围绕上诉理由和请求审查认为，被上诉人不应支付上诉人附加意外伤害医疗保险金。理由如下：首先，关于保险合同的效力。本院认为投保人与被上诉人之间签订的保险合同是双方真实意思的表示，其内容未违反法律法规的禁止性规定，故该保险合同成立并生效。中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款第三条第（三）项载明：本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途径获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。第四条本附加险合同的责任免除如下：……（六）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。该条款未违反《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，该条款亦有效。其次，上诉人主张根据《中华人民共和国保险法》第四十六条上诉人可向被上诉人主张60000元意外医疗保险金，对此，本院认为，人身保险合同的确不适用损失补偿原则，故被上诉人是否需向上诉人赔偿意外医疗保险金应按照被上诉人与投保人之间的保险合同约定。根据保险条款第三条第（三）项、第四条约定及上诉人的医疗费已经生效判决确定由嵊州市华锋环境卫生保洁有限公司全额赔付的事实，上诉人主张被上诉人支付意外医疗保险金与保险合同约定不符，本院难以支持。最后，团体人身保险通用投保单投保人声明一栏中明确载明：贵公司已提供了保险条款，本人已认真阅读条款及投保单上“客户投保须知”的各项内容，对保险条款（特别是保险责任免除部分内容）、贵公司人员的相关说明已经了解并完全接受，尤其明白签章确认的意义……投保人嵊州市华锋环境卫生保洁有限公司已对上述声明盖章确认，且投保人已确认收到了保险条款，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，应视被上诉人已就附加意外伤害医疗保险条款第三条第（三）项、第四条（字体加黑）向投保人履行提示及明确说明义务，故上诉人主张被上诉人未尽提示及说明义务本院不予采信。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人郑夫狗负担。本判决为终审判决。审 判 长  赵启龙代理审判员  钟丽丹代理审判员  张亚彬二〇一六年九月二日书 记 员  孙心怡