湖南省郴州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘10民终371号
上诉人（原审原告）雷秀英，女。
委托代理人刘恒，北京天平（长沙）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）郴州市第一人民医院。
法定代表人黄仁彬，该医院院长。
委托代理人邓旸，男。
上诉人雷秀英、上诉人郴州市第一人民医院因医疗损害责任纠纷一案，双方不服湖南省郴州市北湖区人民法院（2015）郴北民二初字第813号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年3月31日公开开庭审理了本案。上诉人雷秀英及其委托代理人刘恒，上诉人郴州市第一人民医院的委托代理人邓旸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2014年11月8日3时58分，雷秀英入住郴州市第一人民医院内分泌糖尿病科，2014年11月8日9时20分后，郴州市第一人民医院向雷秀英之子李某送达病危通知书（李某签收）。入院和出院诊断为：2型糖尿病，糖尿病足感染，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变。2014年11月13日出院，住院5天，出院情况为患者无发热、无恶心、呕吐，左足伤口仍有渗液，有流脓，血糖控制较前稍好转。出院医嘱：烧伤外科手术治疗，糖尿病饮食，监测血糖……。2014年11月8日入院至2014年11月13日出院的住院病案首页记录雷秀英的出生日期1951年11月04日，身份证号432801511104106，工作单位及地址郴州市广播电视局北湖分局，单位电话1363735****。《跌倒／坠床风险高危患者评估表》记载：科室内分泌糖尿病，床号74，姓名雷秀英，性别女，年龄63，住院号2014051022，诊断胫骨骨折。2014年11月13日出院时的科诊断书记载，最后诊断：2型糖尿病，糖尿病足并感染，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变。住院处理经过：入院后完善相关检查：血气分析示：……，血常规：……提示细菌感染，感染严重。X线示：1、……；2、糖尿病足继发软组织感染。下肢血管彩超示：1、双侧下肢股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉粥样硬化。2、……。入院后予以抗感染，改善下肢循环、营养神经、强化降糖、维持水电解质平衡酸碱平衡治疗，同时加强伤口换药，促进伤口愈合治疗，患者足部溃烂仍明显，考虑需手术治疗，予以办理出院后转外科手术。该科诊断书雷秀英在患者处签名。2014年11月13日出院用去医疗费用9285.20元。
2014年11月13日11时1分，雷秀英入住郴州市第一人民医院烧伤整形外科，2014年12月3日出院，住院天数20天。2014年12月3日出院的住院病案首页记录雷秀英出生日期1953年10月21日，身份证号432801531021302，工作单位及地址郴州市广播电视台，单位电话1363735****。2014年12月3日出院时的科诊断书记载，最后诊断：1、左足坏疽；2、右足底慢性溃疡（糖尿病足）；3、2型糖尿病。住院处理经过：入院后完善相关检查，急诊在局麻下行左足皮肤溃疡清创引流术，……，全科讨论建议从小腿截肢，患者要求保肢治疗，要求出院转上级医院就诊，予以结账出院。出院医嘱：继续治疗。该科诊断书原告雷秀英在患者处签名。2014年12月3日出院用去医疗费用22，066.97元。
2014年12月4日19时25分雷秀英入住郴州市第一人民医院烧伤整形外科，2015年1月19日出院，住院天数46天。2015年1月19日出院的住院病案首页记录雷秀英出生日期1953年10月21日，身份证号432801195310213023，工作单位及地址湖南省郴州市北湖区建设里124号，单位电话1867054****。2015年1月19日出院时的科诊断书记载，最后诊断：1、左足坏疽（糖尿病足）；2、右足慢性溃疡（糖尿病神经血管性）；3、2型糖尿病；4、冠心病（隐匿性）。住院处理经过：入院完善相关检查，……于12月17日在连硬外麻下行左足截足VSD负压引流术，……于12月24日在连硬外麻下行左足扩创残端修整筋膜皮瓣移植术，……于12月30日伤口换药拔除负压引流管，……目前创面愈合可，今予以办理出院治疗。出院医嘱：注意保护残端，注意残端保暖。……。该科诊断书雷秀英在患者处签名。2015年1月19日出院用去医疗费用36，430.08元。其他医疗费用7013.55元。
雷秀英向郴州市卫生局申请医疗事故鉴定，2015年2月3日郴州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向雷秀英送达《提交医疗事故技术鉴定材料通知书》，2015年4月2日郴州市医疗事故技术鉴定工作办公室函告郴州市卫生局，由于医患双方在鉴定会上对病历资料存在争议（雷秀英认为郴州市第一人民医院提供原告住院病历中存在故意篡改和伪造），专家鉴定组一致认为无法进行医学鉴定。2015年3月9日，郴州市广播电视台联合工会以及机关老年人党支部出具证明，证明雷秀英在2014年10月底之前双腿健全，10月底参加了郴州市广播电视台老年人党支部组织的赴长沙橘子洲头、岳麓山等地旅游活动，平时经常在郴州市广播电视台老年活动中心参加各种娱乐活动。2015年5月14日，湘南学院司法鉴定中心出具《司法鉴定书》，鉴定意见：雷秀英左踝以下缺失，评定为陆级伤残。用去司法鉴定费700元，挂号费5.50元，资料复印费78.50元。
2015年5月28日，郴州市馨怡残疾人康复中心出具《假肢装配证明》，证明雷秀英装配特殊半足假肢，产品材质为硅胶，价格为9800元，建议每年更换。2015年6月3日雷秀英用去假肢及矫形器装配款9800元。雷秀英在郴州市第一人民医院治疗而发生左足截肢的损害，因双方协商无果，雷秀英起诉至法院请求判令郴州市第一人民医院赔偿其医疗费74，795.8元，护理费17，040元，住院伙食补助费2130元，营养费2130元，交通费2000元，误工费23，398.36元，残疾生活辅助具费137，200元，后续治疗费10，000元，鉴定费705.5元，残疾赔偿金749，535元，精神损害赔偿50，000元，复印费58.5元，查询费20元，共计1，069，013.16元。
原审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。双方争议焦点为：
一、2014年11月8日至2014年11月13日的住院病案首页对雷秀英的出生年月日、身份证号、工作单位、联系电话（以下简称个人信息）录入错误以及出现一页《跌倒／坠床风险高危患者评估表》（诊断胫骨骨折），是否可以就此认定郴州市第一人民医院存在伪造、篡改原告的病历资料。本案中，郴州市第一人民医院承认由于医护人员的疏忽大意在该份住院病案首页将雷秀英的个人信息录入错误，但对雷秀英的诊疗行为在病历资料中已清楚记载，不存在伪造、篡改雷秀英病历资料。结合雷秀英于2014年11月13日在科诊断书患者栏上的签名，2014年11月8日住院雷秀英应该是认可其住院和出院时的最后诊断：2型糖尿病，糖尿病足并感染，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变，而并非雷秀英所诉称的是因重感冒引发住院。由于郴州市第一人民医院对雷秀英住院病历个人信息录入错误，导致雷秀英认为郴州市第一人民医院故意伪造和篡改病历资料而不同意进行医疗事故（过错）行为鉴定，无法进行医疗事故鉴定的责任在于郴州市第一人民医院，故认定郴州市第一人民医院对雷秀英的诊疗行为存在过错。本案中，造成雷秀英行左足截足的医疗损害后果的发生由于与雷秀英自身的疾病有直接的关系，虽然郴州市第一人民医院的诊疗行为存在过错，但所有损害后果都由郴州市第一人民医院来承担，显然是不合理的。应该考虑医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因大小确定损害赔偿比例。本院确认医疗损害后果发生的赔偿责任比例为郴州市第一人民医院承担30%的赔偿责任，雷秀英自身疾病承担70%责任。二、对雷秀英医疗损害赔偿项目和标准的确认。1、雷秀英诉请的医疗费（三次住院）74，795.80元，依法予以确认；2、护理费70元／天×71天×1=4970元；3、雷秀英诉请的住院伙食补助费2130元，依法予以确认；4、雷秀英诉请的营养费2130元，依法予以确认；5、交通费1000元；6、误工费，雷秀英属退休人员，未提交证据证实其仍然在从事其他职业，依法不予认定；7、雷秀英诉请的残疾辅助器具费137，200元（计算至75周岁），依法予以确认；8、后续治疗费未实际发生，不予认可；9、雷秀英诉请的鉴定费705.5元，依法予以认定；10、残疾赔偿金26，570元／年（2014年度城镇居民人均可支配收入）×18年×50%（伤残陆级）=239，130元；11、精神损害抚慰金50，000元×50%（陆级伤残）=25，000元；12、雷秀英诉请资料查询、复印费78.50元，依法予以确认。以上1至12项医疗损害赔偿金额合计487，139.80元。按照确定的赔偿责任比例，被告郴州市第一人民医院应当承担原告雷秀英医疗损害后果赔偿金146，141.94元（487，139.80元×30%=146，141.94元）。综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“一、限被告郴州市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告雷秀英医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、鉴定费、资料查询复印费合计146，141.94元。二、驳回原告雷秀英的其他诉讼请求。如果被告郴州市第一人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费14，421元，由原告雷秀英负担10，094元，被告郴州市第一人民医院负担4327元。”
上诉人雷秀英不服原审判决，向本院提起上诉称：一、郴州市第一人民医院通过伪造和篡改住院病历而成功阻止了医疗事故鉴定，并非雷秀英不同意进行医疗事故（过错）行为鉴定，一审认定郴州市第一人民医院没有伪造、篡改雷秀英的住院病历资料明显错误，认定雷秀英不同意进行医疗事故（过错）行为鉴定与事实不符。雷秀英不是第一次在郴州市第一人民医院住院，郴州市第一人民医院的电脑系统里应该已存在雷秀英第一次住院病历，雷秀英此次入院其住院病历个人信息不需要重新录入。雷秀英在郴州市第一人民医院住院治疗的住院病历实际上有四个，只有涉案的此次住院病历中雷秀英的个人信息出错，而第一次与最后两次的住院病历都没有任何错误。由于雷秀英此次入院时，已经有过住院记录，另外一个“雷秀英”也是一样，只是住院科室为骨科。因此，不管是以哪个“雷秀英”来生成住院病历都不是第一次住院病历，至少应当是第二次住院，而本案争议的病历却清楚记录为“第一次住院”，这一改动明显是弄虚作假。郴州市第一人民医院篡改了雷秀英入院时的实际病情，在对雷秀英的病情描述中，人为加重了雷秀英左足的伤情状况。二、雷秀英在整个住院治疗过程中没有任何过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条和第五十八条的规定，郴州市第一人民医院的行为应当承担全部责任，一审判决适用法律错误。综上，请求二审法院依法撤销一审判决，改判郴州市第一人民医院赔偿雷秀英医疗损害赔偿金1，060，000元，一、二审诉讼费用由郴州市第一人民医院承担。
郴州市第一人民医院辩称，本案未能进行医疗损害鉴定的责任完全在雷秀英，理应由雷秀英承担举证不能的不利后果。雷秀英的损害后果完全是其自身疾病的严重性所导致，恳请二审法院维护郴州市第一人民医院的合法权益。
上诉人郴州市第一人民医院亦不服原审判决，向本院提起上诉称：一、一审认定医疗事故鉴定无法进行的责任在郴州市第一人民医院，由此推定医院存在过错，与事实不符，于法无据。医疗事故鉴定本身就是对双方材料进行审查、去伪存真、综合评价的过程，双方对对方提交的材料存在异议并不会影响鉴定的进行，但若拒绝同意将对方的材料作为鉴定判定的参考，则导致鉴定依据缺失，无法作出鉴定结论。雷秀英单方认为病历存在伪造和篡改，拒绝以病历为依据进行鉴定，导致鉴定无法进行，责任完全在雷秀英。郴州市第一人民医院对雷秀英的病历确实存在信息录入错误等缺陷，但客观的诊疗经过记载清楚，并不存在篡改。由此判断，病历完全可作为鉴定材料，未能鉴定的责任在雷秀英，理应由雷秀英承担举证不能的法律后果。二、一审法院通过法庭调查对患者的病情、诊治过程都已有了详尽的了解和判断，也认定雷秀英的损害后果同自身疾病有直接的因果关系，但仍然判定郴州市第一人民医院承担30%的赔偿责任，责任认定过重。雷秀英在2010年就因糖尿病并发糖尿病足在郴州市第一人民医院住院，雷秀英左足溃烂已有两年病史，本次住院是因左足溃烂并重度感染入院，入院时即下达了病重通知，入院诊断为糖尿病，糖尿病足并感染，并非雷秀英所称的普通感冒入院。雷秀英入院第三天外科医师会诊即因感染严重建议截肢，说明雷秀英最终损害后果完全是其自身病情的严重性所导致，判定郴州市第一人民医院承担30%的赔偿责任明显过重。综上，恳请二审法院依法撤销一审判决，改判郴州市第一人民医院不承担责任，驳回雷秀英的诉讼请求；本案一、二审诉讼费由雷秀英承担。
雷秀英辩称，本案无法进行医疗事故鉴定完全是郴州市第一人民医院伪造、篡改雷秀英的住院病历造成。鉴于病历资料明显严重失实，雷秀英有充分的理由拒绝将郴州市第一人民医院提供的材料作为鉴定依据。本案不存在证据不足的问题，雷秀英的医疗损害后果是郴州市第一人民医院的错误治疗方法造成，应由郴州市第一人民医院承担该损害后果的全部责任。雷秀英入院前双足只有黄豆大小的创口，只需涂药即可处理，无需住院治疗。而入院当天早上对雷秀英左足的泡盐水和敷药膏治疗立即产生强烈的不良反应，直接导致郴州市第一人民医院马上向雷秀英家人下达病重通知书。由于郴州市第一人民医院明显的医疗过错和伪造、篡改病历的恶劣行为，依法应当由其承担雷秀英医疗损害的全部责任。
上诉人雷秀英在二审中提交其本人保险手册，拟证明雷秀英的医保个人信息。郴州市第一人民医院质证认为，对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，是否为医保病人与本案争议没有相关性。本院认为，该证据具有真实性、合法性，是否为医保病人与本案无关，本院不予采信。
本院二审查明事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点是：一、郴州市第一人民医院对雷秀英实施诊疗行为的过程中是否存在过错；二、如存在过错，郴州市第一人民医院应当如何承担赔偿责任；三、原判对雷秀英各项损失的认定是否正确。
一、关于郴州市第一人民医院对雷秀英实施诊疗行为的过程中是否存在过错的问题。雷秀英于2014年11月8日入住郴州市第一人民医院内分泌糖尿病科，并办理了住院手续。雷秀英在住院期间将其本人医保手册交给了郴州市第一人民医院，而郴州市第一人民医院提供的姓名为雷秀英《住院病案首页》记载的“出生日期”、“身份证号”、“电话”、“工作单位及住址”系另一同名同姓患者“雷秀英”的信息，与本案雷秀英的身份证信息及医保手册信息不相符；此外，《跌倒／坠床风险高危患者评估表》记载的雷秀英“年龄63”，“诊断胫骨骨折”与本案雷秀英实际年龄及所治疗的疾病不符。郴州市第一人民医院提供的病历资料中的上述错误导致雷秀英对此次住院的病历材料所有记载内容均不予认可。故郴州市第一人民医院在住院病历资料的信息录入上不准确、不规范，也未能及时核对和纠正，在对患者雷秀英住院病历资料记载和管理上存在过错。
二、关于郴州市第一人民医院应当如何承担赔偿责任的问题。本案中，雷秀英在2015年2月3日向郴州市卫生局申请医疗事故鉴定，但郴州市第一人民医院提供的《住院病案首页》记载的雷秀英个人身份信息错误。郴州市第一人民医院作为病历资料的生成方和保管方，有义务保证其提交病历资料的完整性与真实性。由于郴州市第一人民医院不能提供准确的雷秀英住院病历资料，亦未能提供充分证据排除雷秀英对病历资料记录真实性的合理怀疑，雷秀英未尽较低限度的容忍义务，导致未能鉴定，双方对鉴定不能均应承担相应的责任。在鉴定不能的情形下，仅基于《住院病案首页》、《跌倒／坠床风险高危患者评估表》上记载的个人信息与雷秀英本人不符，要求郴州市第一人民医院承担全部赔偿责任，有失公平。雷秀英患有糖尿病多年，其左足溃烂已有病史。雷秀英于2014年11月8日3时58分入住郴州市第一人民医院内分泌糖尿病科，2014年11月8日9时20分后，郴州市第一人民医院即向雷秀英之子李某送达病危通知书。从雷秀英凌晨进院及住院后不足一天即被下达病危通知书这些事实，足以可见雷秀英糖尿病病情的严重性，故雷秀英左足截肢的发生主要是雷秀英自身疾病的严重性所导致。结合以上原因，原审法院根据医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果中的原因大小确定由郴州市第一人民医院承担30%的赔偿责任，雷秀英自负70%的责任，并无不当。
三、关于原判对雷秀英各项损失的认定是否正确的问题。雷秀英二审上诉并未对原审各项损失的计算存在错误提出具体理由及依据，仅仅请求改判郴州市第一人民医院赔偿1，060，000元，无事实和法律依据。郴州市第一人民医院二审上诉对原审各项损失的计算无异议。本院对原审判决认定雷秀英的损失依法予以确认。
综上所述，上诉人雷秀英、上诉人郴州市第一人民医院的上诉理由，均没有事实和法律依据，不能成立，本院均予以驳回。原判认定的事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，依法予以维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉人雷秀英二审预交的案件受理费12，939元，由上诉人雷秀英负担；上诉人郴州市第一人民医院二审预交的案件受理费3223元，由上诉人郴州市第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈新德
审 判 员 王梅英
代理审判员 董 安
二〇一六年六月一日
书 记 员 魏小兰
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。