云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云09民终288号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司临沧市中心支公司。住所地：临沧市临翔区公园路***号。法定代表人：沈志坚，该公司总经理。委托诉讼代理人：严静，云南通恒律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：杨太真，云南通恒律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司临沧分公司。住所地：临沧市临翔区南塘街***号。法定代表人：谢宏伟，该公司副总经理。委托诉讼代理人：周子熙，云南临疆律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：陈全春，云南临疆律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：饶天华，男，1983年2月14日生，汉族，临沧市云县人，农民，住临沧市云县，现租住临沧市临翔区。委托诉讼代理人：张应祥，临沧欣翔法律服务所法律工作者，代理权限：特别授权代理。原审被告：祁少林，男，1979年9月26日生，汉族，保山市隆阳区人，住保山市隆阳区。委托诉讼代理人：单振宁，云南山海律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司临沧市中心支公司、中国人寿保险股份有限公司临沧分公司与被上诉人饶天华，原审被告祁少林保险合同纠纷一案，不服临翔区人民法院（2016）云0902民初493号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月13日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司临沧市中心支公司（以下简称人民人寿保险临沧公司）的委托诉讼代理人严静、中国人寿保险股份有限公司临沧分公司（以下简称人寿保险临沧公司）的委托诉讼代理人陈全春、被上诉人饶天华的委托诉讼代理人张应祥、原审被告祁少林的委托诉讼代理人单振宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民人寿保险临沧公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项并依法改判上诉人支付赔偿金19920（医疗费6000元＋住院津贴720元＋伤残金22%×60000元=19220元）。2、由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1、一审法院关于意外伤残保险金的计算错误。祁少林为饶天华在人民人寿保险临沧公司处购买了两份新版仁鑫卡保险，每份意外伤害保险金额赔付30000元（包括身故保险金为30000元，伤残保险金为30000元），意外医疗保险金额赔付3000元，意外伤害住院日定额给付金额20元／天。由于饶天华投保了两份，所以意外伤害保险金额赔付限额应为60000元，意外医疗保险金额赔付限额为6000元，意外伤害住院日定额给付金额按住院天数×20元／天×2进行计算。新版仁鑫卡保险合同中约定的伤残保险金仅指残疾赔偿金，并不能与交强险或商业第三者险中的死亡伤残赔偿等同作扩大解释，其并不包括交通费、护理费、被扶养人生活费等。饶天华因交通事故造成两处九级伤残，根据保险合同“按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金”的约定，按照《道路交通事故伤残等级与保险金给付比例表》中所列给付比例系数，两处九级伤残为22%，因此该意外伤害保险金额应为60000×22%=13200元。2、“按行业标准中对应的给付比例乘以伤残保险金额给付伤残保险金”的条款，是全国保险公司通用的条款，是双方约定伤残保险金计算方法的条款，并非是免责条款。一审法院认定该条款系免责条款，而根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定应被视为无效，系法律适用错误。人寿保险临沧公司上诉请求：1、依法撤销临翔区人民法院（2016）云0902民初493号民事判决书，改判上诉人按保险合同约定对应的伤残比例承担保险责任；2、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。1、双方签订的“吉祥D卡”意外伤害险《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》简介中第一条至第三条是权利义务条款，规定的是双方间权利义务，同时也单独罗列了（一）至（十三）项的免责条款，而保险合同中关于伤残保险金赔付规定在第二条，第二条属权利义务性条款而非免责条款，本案是权利义务条款引起的纠纷而非免责条款引起的纠纷，一审法院将权利义务条款认定为免责条款属事实认定错误，依法应予纠正。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，认定人寿保险临沧公司不能证明已就格式保险合同的免责条款履行了说明义务，判决人寿保险临沧公司承担全部保险责任，显然是适用法律错误，依法应予改判。2、本案的保险合同系当事双方的真实意思表示，且签订双方均具有履约能力，根据意思自治原则，故本案伤残保险金应按合同约定计算赔付，饶天华是两个九级伤残，伤残保险金应是：保险金额80000元×伤残等级21%×2份＝33600元，而不是一审法院判决所确定的102411.2元。饶天华辩称：对于两份吉祥卡，投保时保险人仅提供一份格式合同，饶天华对自己投保吉祥卡的注意事项并不清楚，保险公司并没有履行明确告知义务，一审判决符合法律规定应当予以维持。对于两份新版仁鑫卡，保险公司并没有履行明确告知义务，也没有向法庭提交其已经尽到了明确告知义务的证据，一审法院适用法律正确，请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。祁少林述称：签订合同时，人寿保险临沧公司并没有提供完整的保险条款，也没有明确告知如何进行赔付；人民人寿保险临沧公司也只是一张保险卡，对赔偿范围、赔偿比例没有明确，上诉人的上诉没有任何事实与法律依据；保险公司关于应当按比例承担责任的主张，因其没有尽到相应的告知义务，应当承担相应的法律责任。一审判决符合事实与法律的规定，请求驳回上诉，维持原判。饶天华向一审法院起诉请求：1、要求人民人寿保险临沧公司在意外伤害保险赔偿60000元，人寿保险临沧公司在意外伤害保险赔偿60000元，剩余部分由祁少林赔偿；2、本案诉讼费由被告承担。在审理过程中，原告表示要求保险公司按照保险卡上投保金额进行赔付。一审法院认定事实：2013年7月间，饶天华到祁少林中通速递接收点打工，主要负责驾驶祁少林的车运送货物，同年11月在运输途中发生交通事故。事故发生后，饶天华回到租住地打零工。2014年过年后，饶天华回到祁少林处上班，继续驾驶车辆运输货物。2014年11月15日，饶天华驾驶云Ｓ×××××号轻型厢式货车由清水河方向驶往振兴桥方向，15时20分，车辆行驶至振清线K37+400M处时跨越中心黄色单虚线与对向由陈波驾驶的云Ｌ×××××号重型特殊结构货车相撞，后又与同向行驶由朱站江驾驶的云Ｓ×××××号轻型普通货车相撞，造成饶天华、陈波受伤及三车严重受损的道路交通事故。此次事故饶天华负全部责任。云Ｓ×××××号轻型厢式货车为祁少林所有。事故发生后，饶天华被送到临沧市人民医院住院治疗18天。祁少林支付了施救费1200元，医疗费26298.24元，一次性材料费40元，生活费3700元。2015年8月16日经临沧市人民医院司法鉴定所鉴定，饶天华的伤情为：1.左股骨粉碎性骨折伤残程度评定为（九）级；左腓骨粉碎性骨折伤残程度评定为（九）级；2.需后期医疗费约人民币9000元；3.休息（误工）时限评定为270日，护理时限评定为120日，营养时限评定为90日。祁少林为饶天华在人民人寿保险临沧公司购买了两份新版仁鑫卡保险，每份新版仁鑫卡意外伤害保险金额赔付30000元，意外医疗保险金额赔付3000元，意外伤害住院日定额给付金额20元/天；在人寿保险临沧公司购买了两份吉祥D卡保险，每份吉祥D卡意外伤害保险金额赔付80000元，意外医疗保险金额赔付5000元，意外伤害住院日定额给付金额30元/天。本次事故发生在保险期限内。另查明，饶天华育有一女饶新云，2008年11月12日生。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任或给付保险金的责任。本案中祁少林为饶天华在人民人寿保险临沧公司、人寿保险临沧公司购买的保险，系真实意思表示，该合同有效。饶天华驾驶车辆发生事故，事故发生在保险期间内，保险公司应承担给付保险金的责任。人民人寿保险临沧公司、人寿保险临沧公司主张应根据伤残等级对应的比例来支付赔偿金，且已尽到了提示或者明确说明的义务的意见，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司应当按照法律规定，就免除保险公司责任的相关条款内容向饶天华履行明确说明义务。人民人寿保险临沧公司、人寿保险临沧公司不能证明饶天华已就格式保险合同的免责条款履行了说明义务，该条款不产生效力。祁少林作为雇主为饶天华投保了意外伤害险，在此次事故中，饶天华负全部责任，故在本案中祁少林不再承担赔偿责任。饶天华各项损失费用参照2016年云南省道路交通事故损害赔偿有关费用的计算标准，合法合理的部分一审予以保护，具体应保护的项目及费用如下：1.残疾赔偿金26373元/年×20年×22%=116041.2元；2.误工费3500元/月÷30天×270天=31499元；3.护理费80元/天×120天=9600元；4.营养费30元/天×90天=2700元；5.后期医疗费9000元；6.司法鉴定费2700元；7.住院伙食补助费18天×100元/天=1800元；8.被抚养人生活费17675元/年×12年×22%÷2=23331元；9.施救费1200元；10.一次性材料费40元；11.医疗费26298.24元。以上共计224209.44元。饶天华的损失中，医疗费26298.24元，后期医疗费9000元、住院伙食补助费1800元、营养费2700元，共计39798.24元，扣减交强险赔偿金额2000元，由人民人寿保险临沧公司按照意外医疗保险限额赔付6000元，意外伤害住院日定额给付金额20元/天×18天×2=720元；由人寿保险临沧公司按照意外医疗保险限额赔付10000元，意外伤害住院日定金额30元/天×18天×2=1080元。剩余19998.24元由饶天华自行承担。其余184411.2元（224209.44元-39798.24元），扣减交强险应赔付的22000元，剩余162411.2元由人民人寿保险临沧公司按照保险限额赔付60000元，由人寿保险临沧公司按照保险限额赔付102411.2元。祁少林要求饶天华返还已支付的施救费1200元、医疗费26298.24元、一次性材料费40元、生活费3700元，共计31238.24元的意见一审予以支持。此费用由保险公司在赔付给饶天华的金额中直接支付给祁少林19040元（包含施救费1200元、医疗费17800元、一次性材料费40元），剩余12198.24元，由饶天华返还祁少林。生活费3700元不属于保险必需赔付项目，由饶天华返还祁少林。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：一、人民人寿保险临沧公司在判决生效之日起十日内支付饶天华66720元，人寿保险临沧公司在判决生效之日起十日内支付饶天华94451.2元；二、人寿保险临沧公司在判决生效之日起十日内支付祁少林19040元；三、饶天华在收到保险公司赔付款后返还祁少林15898.24元；四、祁少林在本案中不承担赔偿责任；五、驳回铙天华其他诉讼请求。本案案件受理费4010元，由人民人寿保险临沧公司负担2005元，由人寿保险临沧公司负担2005元。二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理确认的案件事实与原审确认的事实一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，祁少林为饶天华分别在人民人寿保险临沧公司购买两份新版仁鑫卡保险，在人寿保险临沧公司购买两份吉祥D卡保险，保险合同成立，保险公司应当及时向投保人祁少林签发保险单或者其他保险凭证，而人民人寿保险临沧公司仅向其交付新版仁鑫卡，人寿保险临沧公司仅向其交付吉祥D卡及简介，两保险公司均未向祁少林或饶天华实际交付保险合同或保险条款，庭审中，也未提交对应的保险合同或保险条款，双方当事人对于保险金的赔偿范围未作明确约定。新版仁鑫卡仅载明免赔额及赔付比例，吉祥D卡及简介仅载明“被保险人遭受意外伤害……按照约定给付伤残保险金”，对于伤残保险金的赔偿范围约定不明确、不具体，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故，一审依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，并参照2016年云南省道路交通事故损害赔偿计算标准确定饶天华损失，并由人民人寿保险临沧公司、人寿保险临沧公司承担赔偿责任的处理，并无不当，本院予以支持。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”人民人寿保险临沧公司、人寿保险临沧公司对于保险合同中涉及免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，应根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。人民人寿保险临沧公司、人寿保险临沧公司未向祁少林或饶天华实际交付保险合同或保险条款，庭审中，也未提交对应的保险条款，亦不能提供证据证明其已向祁少林或饶天华提交书面的免责条款及已对免责条款作出说明。故，人民人寿保险临沧公司、人寿保险临沧公司认为伤残保险金的约定并非免责条款，要求按照合同约定计算伤残保险金的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，人民人寿保险临沧公司、人寿保险临沧公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4010元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司临沧市中心支公司负担2005元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司临沧分公司负担2005元。本判决为终审判决。审判长 李 明审判员 苏国权审判员 赵艳洁二〇一七年八月十七日书记员 黄丕奇