.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院p t ; ” > 民 事 判 决 书（2018）内0402民初114号原告：李春华，男，1970年3月23日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：王世明，内蒙古法林律师事务所律师。被告：泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区乌兰察布东路。主要负责人：赵杰，总经理。委托诉讼代理人：柳世英，公司职工。原告李春华与被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称泰康养老公司）、泰康人寿保险有限责任公司内蒙古赤峰中心支公司、泰康人寿保险有限责任公司内蒙古赤峰乌敦套海营销服务部人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月7日立案受理。诉讼中，原告申请撤回对泰康人寿保险有限责任公司内蒙古赤峰中心支公司、泰康人寿保险有限责任公司内蒙古赤峰乌敦套海营销服务部的起诉，本院予以准许。本案依法由审判员杨宁宁适用简易程序，于2018年2月2日公开开庭进行了审理。原告李春华及其委托诉讼代理人王世明、被告泰康养老公司的委托诉讼代理人柳世英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李春华向本院提出诉讼请求：判令被告泰康养老公司给付原告意外伤残保险金45000元，意外伤害医疗保险金3000元，合计48000元。事实与理由：2016年10月8日13时26分，原告乘坐案外人齐某驾驶的×××号小型普通客车与另一案外人邓某驾驶的×××号三轮车，沿哈波白线7KM+200M处东侧便路由东向西左转弯驶入哈白线时相撞，致使原告李春华受伤并构成十级伤残。原告发生医疗费14486.08元，残疾赔偿金659500元。原告于2016年10月份，在被告处购买新生活好运卡（A款）保险组合计划，保险期间为2016年10月3日起至2017年10月2日止，其中泰康意外伤害保险金50000元、附加意外伤害医疗保险金3000元。原告向被告申请理赔，要求上述两项保险金，但被告仅给付原告5000元保险金，其余保险金拒绝支付，故原告诉至法院，诉请如前。被告泰康养老公司辩称，原告投保的是泰康新生活好运卡（A款）保险组合计划，该保险组合计划采用网上投保，属卡式自助保单。该保险适用泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款、泰康新生活意外伤害保险条款、泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款。原告发生交通事故导致的伤残属于意外伤害中的意外伤残保险责任，被告对原告的伤残等级无异议，但认为被告根据泰康新生活意外伤害保险条款，约定该保险金的计算方式为意外伤害保险金=保险金额×给付比例，现被告已按相应的伤残等级和给付比例给付原告意外伤害保险金5000元。原告主张的意外医疗保险金，因原告未能按泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款3.3提供意外伤害医疗保险相关的理赔申请资料原件，故被告未能赔付。根据当事人双方提供的保险卡、保险条款、道路交通事故认定书、诊断书、病历、医疗费收据、鉴定意见书等证据及原、被告的当庭陈述，本院查明如下案件事实：2016年10月，原告李春华在泰康养老公司处购买了新生活好运卡（A款）保险卡，系自助卡式保险。该保险中包含意外伤害保险及意外伤害医疗保险，保险卡中注明卡号、密码及激活流程。原、被告认可保险期间为2016年10月3日至2017年10月2日止，被保险人为李春华。保险金额为意外伤害保险金50000元、意外伤害医疗保险金3000元。2016年10月8日，赤峰市松山区分局交警大队出具的道路交通事故认定书记载：”2016年10月8日13时26分，邓某驾驶×××号三轮汽车沿哈波白线7KM+200M处东侧便路由东向西左转弯驶入哈波白线时，与沿哈波白线由北向南行驶齐某驾驶的×××号小型普通客车相撞，相撞后小型普通客车失控又与岳凤琴家院墙相撞，发生致邓某及小型普通客车乘车人李春华受伤，两车及院墙损坏的道路交通事故”。经交警部门认定，李春华此次事故无责任。事故发生后，原告在赤峰市松山区医院进行治疗，发生医疗费14486.08元。此后，李春华就因此次交通事故造成的损失向赤峰市松山区人民法院提起诉讼，要求邓某及对方保险公司赔偿其医疗费、残疾赔偿金等费用。在该案的审理过程中，经李春华申请，赤峰市松山区人民法院委托宁城县司法鉴定所对李春华的伤残等级进行鉴定，赤峰学院附属医院司法鉴定中心作出赤附医司法鉴定中心【2017】临鉴字第628号司法鉴定意见书，确认李春华左上肢丧失功能10%（未达25%），应评定为X级伤残。被告平安公司提供的电子投保单记载，同意外伤害医疗保险金执行免赔额100元，90%赔付的赔付标准。《泰康新生活意外伤害保险条款》第2.4即意外伤残保险金给付条款，约定被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附”人身保险伤残评定标准（行业标准）”（见附件1）所述伤残项目，保险公司将根据该伤害项目对应的前述标准中列明的伤害等级按”人身保险伤残程度与保险金给付比例表”（见附件2）所对应给付比例乘以保险金额向意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金。人身保险伤害程度与保险金给付比例表中记载，伤残等级对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。诉讼中，被告明确表示如原告提供医疗费原件，同意给付意外伤害医疗保险金3000元。本院认为：原告李春华称案涉保险系由被告的保险业务员代为激活，现原告认可他人代为激活的行为，故案涉保险合同成立并生效，双方均应按照保险合同的约定履行各自权利、义务。现本案争议焦点为按照伤残等级分级别赔付是否属于免责条款，被告是否需向原告进行提示和明确说明义务。本院认为，案涉保险合同中所涉《人身保险伤残评定标准》及给付保险金的约定不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定”订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则：对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准，也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人；认定和解释保险条款时，亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响，从而对各方权利义务予以权衡。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的保险合同中”免除或者减轻保险人责任”的条款属于免除保险人责任的条款。免除保险人责任条款中的”比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，保险合同约定被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附《人身保险伤害评定标准》所述伤残项目的,保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《人身保险伤残评定标准》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。此种保险金计付方式并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的”比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。若将该种计付方式认定为免责条款，按保险金额50000元判令保险公司承担保险责任，将导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得等额赔偿，违反了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的精神，亦不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的立法本意。原告因本次意外事故造成十级伤残，被告已按照保险合同约定给付原告保险金5000元，其给付保险金的义务已履行完毕，故对原告要求被告继续给付其余45000元保险金的诉讼请求，本院不予支持。关于意外伤害医疗保险金的给付，原告因本次保险事项发生医疗费14486.08元，该险的责任限额为3000元，因被告未能提供证据证明其对免赔额、免赔比例已向原告尽到了明确说明义务，故被告应在保险责任范围内向原告支付意外伤害医疗保险金3000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条及上述法律之规定，判决如下：一、被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效后十日内给付原告李春华意外伤害医疗保险金3000元；二、驳回原告李春华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元（原告已预交），由原告负担469元，由被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司负担31元，被告负担部分于本判决生效后十日内给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员杨宁宁二0一八年四月六日书记员张仲妍