济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）槐民初字第1977号
原告黄忠友，男，1968年6月12日出生，汉族，无业，户籍地湖北省竹溪县，现住江苏省常州市金坛区。
委托代理人赵振清，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托代理人陆建坤，山东易焕之邦律师事务所律师。
被告济南市第五人民医院，住所地济南市。
法定代表人米宽庆，该院院长。
委托代理人张洪涛，山东国耀律师事务所律师。
被告中国人民解放军济南军区总医院，住所地济南市。
法定代表人朱春生，该院院长。
委托代理人王志臣，男，1982年8月1日出生，汉族，中国人民解放军济南军区总医院骨科住院医师，户籍地山东省济宁市，现住济南市市中区。
委托代理人张洪涛，山东国耀律师事务所律师。
原告黄忠友因与被告济南市第五人民医院、被告中国人民解放军济南军区总医院（简称济南军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，于2014年8月26日向本院起诉，本院受理后，依法组成合议庭。并分别于2014年10月14日、2015年11月5日公开开庭进行了审理，第一次开庭原告黄忠友及其委托代理人赵振清、陆建坤，被告济南市第五人民医院委托代理人张洪涛、被告济南军区总医院委托代理人张洪涛到庭参加诉讼。第二次开庭原告黄忠友委托代理人陆建坤、被告济南市第五人民医院委托代理人张洪涛、被告济南军区总医院委托代理人张洪涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告黄忠友诉称，原告因伤于2014年3月20日入第一被告济南市第五人民医院，入院诊断：1、左尺骨骨折，2、腰椎横突骨折。第一被告济南市第五人民医院收入院后对原告仅仅给予石膏外固定制动、消肿止痛和促进骨折愈合的药物治疗。济南市第五人民医院在治疗过程中违法医疗常规，本应对原告进行手术治疗而未采用，导致原告骨折未能正确复位。后原告2014年4月14日入第二被告济南军区总医院治疗，该院在治疗过程中未能尽到应尽的告知等义务，致使原告不能正确选择治疗措施，也致使原告的病情没有好转，耽误了治疗时间。现原告黄忠友左臂尺骨骨折处畸形愈合，对位不良，并有腕关节处尺桡关节分离，腕关节活动受限等情况。原告认为济南市第五人民医院采取的医疗方式选择错误，存在直接过错，与损害后果的出现具有直接因果关系；中国人民解放军济南军区总医院未尽到应有的告知义务，耽误治疗时间，与原告的损害后果之间存在间接因果关系。根据相关法律规定，诉至法院，要求两被告赔偿：1、医疗费13487.6元；2、残疾赔偿金、护理费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等待鉴定后变更；3、诉讼费、鉴定费等相关费用由被告承担。诉讼中，原告黄忠友变更诉讼请求，要求两被告赔偿：一、医疗费15065元；误工费52460元；护理费8400元；交通费72.7元；营养费4500元；复印费30元；住院伙食补助费3800元；鉴定费14058元；鉴定差旅费1458元。以上共计99843.7元，要求两被告承担45%的赔偿责任，共计44929.7元。二、诉讼费及相关费用由被告承担。
被告第五人民医院辩称，2014年3月20日，原告黄忠友从5米高处坠落伤及左前臂及腰背部来我院就诊，经检查确诊：左尺骨骨折、腰椎横突骨折。入院后患肢石膏外固定制动，卧床休养，建议行患肢手术，黄忠友放弃手术治疗，给予消肿止痛及促骨折愈合药物治疗。2014年4月4日患者出院。出院医嘱：卧床休息严禁下地活动，患肢制动；继续服用促骨折愈合药物，两周内来院复查，如有不适随时就诊。答辩人认为，院方的医疗行为符合法律法规的要求以及诊疗规范，患者自身的外伤以及黄忠友不配合院方进行相关治疗是造成损害结果的直接原因，与被告的医疗行为没有直接的因果关系。请求法院查清事实，公正审判。
被告中国人民解放军济南军区总医院辩称，2014年4月14日，患者黄忠友因“左前臂及胸背部外伤致疼痛、活动受限25天”入住我院。患者黄忠友曾在济南市第五人民医院就诊，为进一步治疗来我院，入院后嘱绝对卧床、轴线翻身，腰围外固定，给予促进骨质愈合、活血及营养神经药物治疗，并指导功能康复锻炼，预防褥疮、下肢深静脉血栓形成及腰背肌萎缩等并发症。复查左前臂正侧位片见尺骨骨折处稍成角，建议行“骨折切开复位钢板、螺钉内固定术”。向患者及家属讲明病情，其表示暂行保守治疗。患者于2014年5月7日出院，出院时一般情况良好，腕及手指关节僵硬较前好转，已拆除左上肢石膏托，前臂无明显肿胀，可轻微旋转无疼痛，腰部无明显疼痛，下肢偶感麻木，肌力、肌张力正常。答辩人认为，医院的医疗行为符合诊疗规范，请求法院查清案件事实，依法作出公正审判。
经审理查明：患者黄忠友因从5米高处坠落，左前臂、腰部肿痛、活动受限3小时于2014年3月20日至济南市第五人民医院处就诊，入院诊断：左尺骨骨折、腰椎横突骨折。入院后，院方为黄忠友患肢行石膏外固定，济南市第五人民医院提交的病历资料中，其中2014年3月20日院方与患者黄忠友的谈话知情同意书记载，院方告知黄忠友，根据病情需要，患肢需要手术治疗，患者黄忠友本人放弃手术治疗，并有黄忠友本人的签字。于是院方仅为黄忠友行左上肢石膏托外固定制动，消肿、止痛及促进骨折愈合药物治疗，2014年4月4日黄忠友从济南市第五人民医院出院，住院时间共计15天。为了进一步治疗，2014年4月14日黄忠友入住济南军区总医院，入院诊断：1、T12椎体骨折，2、腰椎横突骨折（L1-3），3、左尺骨骨折石膏外托固定术后，4、腰椎退行性变，5、腰椎间盘突出。入院后，院方为患者完善相关检查，嘱病人绝对卧床、轴线翻身，腰围外固定，给予促进骨质愈合、活血及营养神经药物治疗，被告提交的证据中，没有书面证据证明被告济南军区总医院就手术治疗的必要性及保守治疗的风险性对患者黄忠友进行书面告知。2014年5月7日黄忠友从被告济南军区总医院出院，住院时间共计23天。现原告黄忠友认为两被告的医疗行为均存在过错，该过错与原告的损害后果之间存在因果关系，故诉至法院要求两被告承担相应的赔偿责任。
诉讼中，原告黄忠友申请司法鉴定，但2015年3月10日原告因无力支付高额鉴定费撤销济南市第五人民医院作为鉴定被申请人，仅以中国人民解放军济南军区总医院作为该司法鉴定的被申请人。本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。2015年5月15日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2015）临鉴字第105号司法鉴定意见书（简称意见书）。该意见书认为：一、根据送检病历，患者因“左前臂及胸背部外伤致疼痛、活动受限25天”收入中国人民解放军济南军区总医院；入院诊疗计划记载，左侧尺骨骨折处稍成角，建议行“骨折切开复位钢板、螺钉内固定术”；已向病人讲明病情，其表示暂行保守治疗。就患者骨折情况而言，具有手术指征。但医院建议手术及患方拒绝的记载未见患方签字，导致医院手术建议的有效性，以及医院针对病情的具体告知（如手术的必要性、保守治疗的风险等）情况的争议本次鉴定无法在病历记载基础上进行评价，尚需法庭进一步调查明确。若经法庭调查明确，医院向患方进行手术建议、对其病情进行具体告知，因现有材料中缺乏医患沟通的具体记载，则从医学证据的角度，医院的医疗行为存在缺陷，该缺陷与本次医患纠纷的发生具有因果关系，但与患者的损害结果无因果关系，若经法庭调查明确，医院未向患方进行手术建议或未告知其手术治疗的必要性、保守治疗的风险等医学信息，则该告知过错对患方是否采取手术治疗的决策具有不利影响，故医院的医疗行为存在过错，该过错与患者左上肢功能部分丧失的损害后果有一定的因果关系。本案因果关系程度评定需要考虑的因素有：患者左尺骨骨折系外伤所致，外伤后早期患者拒绝手术治疗；患者收入被告医院时期骨折部位已有骨痂生成，再次手术的相应风险；患者再次手术治疗已丧失治疗的良好时机，增加手术治疗的难度；法庭对于本案实际客观事实的调查结果。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：若经法庭调查明确，医院在告知方面存在过错，则医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析属于次要因果关系。二、伤残等级、护理期限及护理人数、后续所需康复费、今后治疗费、营养标准和营养期限：被鉴定人左尺骨骨折后遗留左上肢的功能丧失程度未达到标准规定之残疾要求，不构成残疾；被鉴定人左尺骨骨折的护理期限为30-60日，营养期限为60-90日，护理人数1人；根据残疾程度与后续所需康复费、今后治疗费的评定原则，本次鉴定不对被鉴定人的后续所需康复费、今后治疗费进行评价，亦不对营养标准进行评价。
诉讼中，原告黄忠友提交了北京市医疗门诊收费票据原件1张，共计108.45元；江苏省医疗门诊收费票据原件3张，共计716.4元；中国人民解放军医疗住院收费票据原件1张，共计13487.6元；常州锐联卫生用品有限公司误工证明载明：我公司职工郑发菊因护理其丈夫，于2014年3月20日-2014年5月20日未正常上班，扣发工资8400元。常州市金坛区竹林镇龙溪村村民委员会证明载明：黄忠友从2014年3月20日因摔伤一直未能外出打工，情况属实。
上述事实有济南市第五人民医院住院病历、济南军区总医院住院病历、常州锐联卫生用品有限公司误工证明、常州市金坛区竹林镇龙溪村村民委员会误工证明、北京市医疗门诊收费票据、江苏省医疗门诊收费票据、中国人民解放军医疗住院收费票据、北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2015）临鉴字第105号司法鉴定意见书以及双方当事人陈述在案为评，并经开庭质证，足以采信。
本院认为，原告黄忠友与被告济南市第五人民医院、被告济南军区总医院医疗关系明确，事实清楚。诉讼中，原告黄忠友主张济南市第五人民医院存在医疗过错并要求其承担赔偿责任，但是原告在申请司法鉴定时，放弃对济南市第五人民医院存在医疗过错进行司法鉴定，在诉讼过程中原告也未提供其他证据证明被告济南市第五人民医院确实存在医疗过错，故原告要求被告济南市第五人民医院承担赔偿责任，证据不足，不予支持。诉讼中，原告就被告济南军区总医院存在医疗过错申请司法鉴定，本院依法委托的北京法源司法科学证据鉴定中心所作出的（京）法源司鉴（2015）临鉴字第105号司法鉴定意见书真实合法，应予采信。根据该鉴定意见，本院在庭审过程中已查明，关于手术治疗的必要性以及保守治疗的风险性等相关医学信息，被告济南军区总医院并未向患者进行书面告知，诉讼中被告济南军区总医院称院方对患者黄忠友进行了口头告知，但原告黄忠友不予认可，且被告也未提供充分证据证明其确实对原告进行了充分告知，因此根据鉴定意见：若经法庭调查明确，医院未向患方进行手术建议或未告知其手术治疗的必要性、保守治疗的风险等医学信息，则该告知过错对患方是否采取手术治疗的决策具有不利影响，故医院的医疗行为存在过错，该过错与患者左上肢功能部分丧失的损害后果有一定的因果关系。故原告黄忠友要求被告济南军区总医院承担赔偿责任有理，应予支持。关于责任承担比例，根据该鉴定意见：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析属于次要因果关系。经研究，本院认为，被告济南军区总医院承担25%责任为宜。
就原告黄忠友诉讼中所主张的各赔偿项目，分析如下：关于医疗费，原告提交的金坛市直溪中心医院门诊费发票3张、金坛市中医院门诊费发票1张、金坛市祖传中医伤骨科门诊收费票据1张，因为没有相关病历资料证明其用途，无法证明该医疗费与被告济南军区总医院医疗过错之间的因果关系，故不予支持；原告提交的中国人民解放军医疗住院收费票据原件1张，该收费票据中没有被告医院济南军区总医院的盖章，也没有注明被告医院的名称，无法证明该票据的真实性，原告要求被告赔偿证据不足，不予支持。上述未予支持的医疗费待证据充分后可另行主张权利。关于误工费，诉讼中原告提交了常州市金坛区竹林镇龙溪村村民委员会出具的误工证明，主张误工时间为一年，但是根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款之规定，误工时间应当根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明予以确定，故原告提交的常州市金坛区竹林镇龙溪村村民委员会出具的误工证明不符合法律规定，原告要求被告赔偿误工费证据不足，不予支持。误工费待证据充分后可另行主张权利。关于护理费，原告提交了常州市锐联卫生用品有限公司出具的郑发菊（为原告黄忠友之妻）的误工证明，但是没有提交该单位的营业执照、郑发菊与该单位的劳动合同以及该单位出具的郑发菊工资信息等相关证据，无法证明该单位确实存在，也无法证明郑发菊的实际误工收入，因此，原告要求被告赔偿8400元护理费证据不足，不予支持。但是鉴于黄忠友的病情确需护理，并且根据鉴定意见，黄忠友左尺骨骨折的的护理期限为30-60日，本院认为，护理期限应当以60天为宜，关于计算标准，根据竹溪县公安局桃源派出所出具的户籍登记证明记载：护理人郑发菊（原告黄忠友之妻）为湖北省竹溪县桃源乡源胜村村民，可以认定郑发菊为农村村民，因此，本院认为宜参照2014年度山东省农村居民人均纯收入11882元作为计算标准，按25%责任分担后，被告应当赔偿原告护理费共计488.30元。关于交通费，原告提交的四张出租车发票时间分别为2014年7月13日、10月14日两张、10月15日，均未发生在原告黄忠友两次就诊期间，故该部分交通费与被告的医疗行为之间不存在关联性；原告提交的济南市公共交通总公司定额发票15张，无法证明该交通费用发生的具体时间，故无法证明该部分交通费与被告医疗行为之间的因果关系，原告要求被告赔偿，理由不足，不予支持。关于营养费，相关病历中没有加强营养的医嘱，原告也未提交购买营养物品的相关发票，故原告要求被告赔偿营养费，证据不足，不予支持。关于复印费，因为复印费不属于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及相关法律规定的法定赔偿项目，故原告要求被告赔偿于法无据，不予支持。关于住院伙食补助费，原告要求按两次住院总时间38天，每天100元计算，但是原告第一次入住济南市第五人民医院（2014年3月20日至2014年4月4日，共计15天）与被告济南军区总医院的医疗行为之间不存在因果关系，原告要求被告济南军区总医院赔偿此期间内的住院伙食补助费无理，不予支持，仅支持原告入住济南军区总医院期间内（2014年4月14日至2014年5月7日，共计23天）的住院伙食补助费，关于计算标准，应当以患者黄忠友入住济南军区总医院时的标准计算，根据法律规定，应当按照每天100元为计算标准，按25%责任分担后，被告济南军区总医院应当赔偿原告住院伙食补助费共计575元。关于鉴定费，原告主张鉴定差旅费1458元，因鉴定差旅费不属于因被告医疗过错而必然引起的费用，故原告要求赔偿鉴定差旅费于法无据，不予支持；原告提交北京普仁医院检查费收费票据1张，共计108.45元，因该项检查属于鉴定中必须支出的费用，原告要求赔偿有理，应予支持；原告提交了北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费发票原件1张，共计13950元，原告要求被告赔偿该费用有理，应予支持，按25%责任分担后，被告济南军区总医院应当赔偿原告鉴定费共计3514.61元。综上，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条规定判决如下：
一、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日10日内赔偿原告黄忠友护理费488.30元。
二、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日10日内赔偿原告黄忠友住院伙食补助费575元。
三、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日10日内赔偿原告黄忠友鉴定费3514.61元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
四、驳回原告黄忠友对被告济南市第五人民医院的诉讼请求。
五、驳回原告黄忠友的其他诉讼请求。
案件受理费923元，原告黄忠友负担700元，被告中国人民解放军济南军区总医院负担223元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕 研 铭
人民陪审员 茅华人民陪审员孙邵彬
二〇一六年四月十三日
书 记 员 张 莉