广西壮族自治区玉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）桂09民终924号上诉人（一审被告、反诉原告）：中国平安人寿保险股份有限公司玉林中心支公司，住所地玉林市人民东路116号蚕种场5、6楼。负责人：许设基，副总经理。委托诉讼代理人：许玉婷，女，1982年5月24日出生，壮族，中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司法律岗人员，住南宁市青秀区。被上诉人（一审原告、反诉被告）：周福祥，男，1947年7月20日出生，汉族，住玉林市玉州区。被上诉人（一审原告、反诉被告）：陈进娟，女，1948年10月10日出生，汉族，住玉林市玉州区。上述两被上诉人的委托诉讼代理人：陈某2，男，1982年10月11日出生，汉族，住玉林市。被上诉人（一审原告、反诉被告）：陈某1，女，2010年5月5日出生，汉族，住玉林市。法定代理人：陈某2，男，1982年10月11日出生，汉族，住玉林市。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司玉林中心支公司（以下简称平安人寿保险玉林公司）因与被上诉人周福祥、陈进娟、陈某1保险纠纷一案，不服玉林市玉州区人民法院（2016）桂0902民初833号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿保险玉林公司上诉请求：撤销原判，裁定发回重审或者改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、一审判决适用法律错误。其公司并非依据《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）条款》第2.1条等待期（一）重大疾病拒绝给付保险金的，而是依据该条款等待期（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊为由拒绝理赔的。合同生效日为2013年5月2日，被保险人周红于合同生效后第79天即2013年7月20日因“停经3个月，B超检查发现盆腔包块1天”在玉林市第二人民医院就诊至8月21日，7月25日即合同签订后第84天，被诊断为“（右卵巢）交界性肿瘤”，该交界性肿瘤是与后来确诊的“右卵巢低分化腺癌”相关的疾病，被保险人在等待期为治疗该肿瘤而就诊，符合合同条款中“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”的情形，其公司有权终止附加险合同并退还保障成本（现金价值）至主险合同的保单账户。二、其公司以投保人存在等待期内发生“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”的情形为由，行使合同解除权，不受《保险法》第十六条“保险人自知道投保人不如实告知的解除事由超过三十日不行使而消灭”的限制，解除通知自被上诉人起诉之日起视为被上诉人已得知上诉人之解除决定。三、周红的委托代理人辛杰的授权期间是2014年5月14日至6月14日，而其公司的《理赔决定通知书》是2014年6月17日才作出，此时辛杰的授权已过期，一审判决认定《理赔决定通知书》没有给辛杰签收不符合法律程序、该解除合同通知没有依法生效属于事实认定不清，适用法律错误。周福祥、陈进娟、陈某1辩称，对一审判决无异议，请求驳回上诉，维持原判。周福祥、陈进娟、陈某1起诉请求：一、判决平安人寿保险玉林公司依照人身保险合同的约定免予收取自确诊日起保险期间内剩余的十四期保险费共70000元，人身保险合同继续生效；二、判决平安人寿保险玉林公司赔偿其因本次事故而造成的经济损失17220元。平安人寿保险玉林公司反诉请求：判决确认保险合同号为P140000005345410号的附加险《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）》合同已解除。一审法院认定事实：2013年5月2日，周福祥、陈进娟、陈某1的亲属周红向平安人寿保险玉林公司投保，《人身保险合同》（保险合同号码：P140000005345410）约定：投保人周红，被保险人陈某1；投保主险：智慧星保险（832），终身保期、保险费5000元。附加长险：智慧星重疾（833），终身保期；无忧豁免B（835），15年保期；无忧豁免C（836），15年保期；附加一年期短险：无忧医疗A（529）。注明：首期保险费合计：（年交）人民币伍仟元，以上无忧豁免B所豁免的保险费为“智慧星”的年交保险费5000元，以上无忧豁免C所豁免的保险费为“智慧星”的年交保险费5000元。保险合同附随合同条款，加上《保险单》，周红得到完整书面材料一份合计88页。主险智慧星保险（832）中7.1款明确说明与如实告知（见第10页）约定：“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除本主险合同”。7.2款本公司合同解除权的限制（见第10页）约定：“前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。”附加无忧豁免B中1.3款投保对象（见第40页）约定：“主险合同的投保人与被保险人不为同一人时，该投保人可以投保本附加保险，且作为本附加险合同的被保险人”。等待期（见第41页2.1款）约定：“从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病（见8.2）……这90日的时间称为重大疾病等待期”。重疾豁免保险费约定：“被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”“重大疾病”的释义（见第45页8.2款）“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断”。7.5适用主险合同条款（见第45页）约定：“下列各项条款，适用主险合同条款……（3）明确说明与如实告知；（4）本公司合同解除权的限制……”当日，周红即向平安人寿保险玉林公司交纳保险费5000元。2013年7月19日，周红因停经三个月，到玉林市第二人民医院就诊，经医院门诊拟诊“卵巢肿瘤”收入院。2013年7月23日，第二人民医院为周红行腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剔除+右侧输卵管切除术，术后，周红的病理经第二人民医院送往广西医科大学附属肿瘤医院、南宁金域医学检验所检验、会诊。2013年8月16日，经反复会诊病理诊断：（胃体）低分化腺癌。2013年8月21日，周红经治疗后出院。2014年5月14日，周红委托辛杰向平安人寿保险玉林公司申请理赔。2014年6月17日，平安人寿保险玉林公司经审核后向周红发出《理赔决定通知书》，通知：“歉难豁免保险费1、终止P140000005345410号保险合同……经审核，本次申请属于上述保险合同中约定的“等待期”期间内的保险事故，故做出上述决定……”落款客户签字是陈某2。另查明，周福祥与陈进娟系夫妻关系，周红系周福祥与陈进娟的婚生女儿。陈某1系周红与陈某2的婚生女儿，周红与陈某2于2012年5月2日经协议后登记离婚。2014年12月17日，周红因胃癌晚期，全身衰竭而去世。一审法院认为，周福祥、陈进娟、陈某1的亲属周红与平安人寿保险玉林公司之间签订的《人身保险合同》，是双方的真实意思表示，没有违反法律规定，是依法成立、有效的合同，该院予以确认。周红按约向平安人寿保险玉林公司缴交了一年的保险费5000元，而平安人寿保险玉林公司也经审查后按照公司设立的投保章程和程序向周红出具了保险单，因此，双方应严格按照保险协议履行。一、关于周红在投保附加险《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）》合同时，有否违约，平安人寿保险玉林公司是否有权解除该保险合同的问题。平安人寿保险玉林公司举证的证据7中的《玉林市第二人民医院病历》（2014年1月20日）显示周红既往史：既往有慢性XX病史；查阅平安人寿保险玉林公司举证的证据2，确如平安人寿保险玉林公司辩称投保人周红存在未如实告知既往病史的情形。但根据双方签订的主险智慧星保险（832）中7.1款明确说明与如实告知（见第10页）约定：“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除本主险合同”。7.2款本公司合同解除权的限制（见第10页）约定：“前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。”截止于2014年6月17日作出《理赔决定通知书》之前后，平安人寿保险玉林公司已知悉投保人周红有违约的行为，超过三十日不据此理由行使合同解除权，平安人寿保险玉林公司的该权利消灭，因此，平安人寿保险玉林公司在反诉中据此理由主张《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）》合同已解除，不符合双方签订的合同约定，该院不予支持。二、关于平安人寿保险玉林公司主张周福祥、陈进娟、陈某1超过解除合同通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉而致合同解除效力已经生效的问题。附加无忧豁免B中1.3款投保对象（见第40页）约定：“主险合同的投保人与被保险人不为同一人时，该投保人可以投保本附加保险，且作为本附加险合同的被保险人”。《中华人民共和国合同法》第九十六条规定：“当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方，合同自通知到达对方时解除。”《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）》的投保人是周红，也是该附加险合同的被保险人。平安人寿保险玉林公司经审核后如认为投保人周红存在违约行为而要求解除合同的，应依法定程序向投保人周红发出正式书面的解除合同的通知，由投保人周红本人签收或周红的委托代理人辛杰签收，该通知才能生效。而平安人寿保险玉林公司向投保人周红发出解除合同通知（《理赔决定通知书》）时，投保人周红尚在世，且有委托代理人辛杰办理理赔事宜，平安人寿保险玉林公司却通知投保人周红的前夫陈某2（于2012年5月2日与周红协议离婚）并由其签字，不符合法律程序，该解除合同通知没有依法生效。因此，平安人寿保险玉林公司在反诉中以解除通知告知周福祥、陈进娟、陈某1已超过三个月时间而主张《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）》合同已解除，不符合法律的规定，该院不予支持。三、关于周红在《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）》生效后因重大疾病是否符合条款第2.1条约定的等待期90日，平安人寿保险玉林公司是否有权解除该保险合同的问题。2013年5月2日，周红向平安人寿保险玉林公司投保。2013年7月19日，周红因停经三个月，到玉林市第二人民医院就诊，经医院门诊拟诊“卵巢肿瘤”收入院。2013年7月23日，第二人民医院为周红行腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剔除+右侧输卵管切除术，术后，周红的病理经第二人民医院送往广西医科大学附属肿瘤医院、南宁金域医学检验所检验、会诊。2013年8月16日，经反复会诊病理诊断：（胃体）低分化腺癌。以上事实有双方提供的周红就诊的医院《病历》及各医院的《病理检查报告单》为据。自2013年5月2日《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）》合同成立生效，至2013年8月16日，经医院专科医生反复会诊确定的（胃体）低分化腺癌（符合保险合同约定的“重大疾病”定义），已超过保险合同约定的等待期90日。关于如何确定“重大疾病”，是平安人寿保险玉林公司自行制定的格式条款合同约定的，平安人寿保险玉林公司应严格遵守约定。以下为平安人寿保险玉林公司格式条款的规定：等待期（见第41页2.1款）约定：“从本附加险合同生活（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病（见8.2）……这90日的时间称为重大疾病等待期”。重疾豁免保险费约定：“被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”“重大疾病”的释义（见第45页8.2款）“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断”。综上，平安人寿保险玉林公司在反诉中据等待期为由主张《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）》已解除，理由不足，证据不充分，该院不予支持。根据《人身保险合同》的约定：“首期保险费合计：（年交）人民币伍仟元，以上无忧豁免B所豁免的保险费为“智慧星”的年交保险费5000元，”及《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）》的约定：重疾豁免保险费：“被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。”无忧豁免B（835），15年保期，而保险费每年即每期5000元，扣除周红已交第一期保险费5000元，周红据保险合同约定可得豁免剩余的十四期保险费共70000元。现投保人周红已去世，无忧豁免B附加险的受益人为周红的第一顺序继承人即周福祥、陈进娟、陈某1，因此，周福祥、陈进娟、陈某1在本诉中要求平安人寿保险玉林公司依照《人身保险合同》的约定免予收取自确诊日起保险期间内剩余的十四期保险费共70000元，《人身保险合同》（保险合同号码：P140000005345410）继续生效之主张，符合合同约定，没有违反法律规定，证据充分，该院予以支持。四、关于周福祥、陈进娟、陈某1要求平安人寿保险玉林公司赔偿因本次事故而造成的经济损失17220元的问题。周福祥、陈进娟、陈某1在本诉中要求平安人寿保险玉林公司赔偿因本次事故而造成的经济损失17220元的主张，没有合同约定，无法律依据，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国合同法》第九十六条的规定，判决：一、平安人寿保险玉林公司继续履行《人身保险合同》（保险合同号码：P140000005345410）；二、平安人寿保险玉林公司豁免周福祥、陈进娟、陈某1的保险费70000元；三、驳回周福祥、陈进娟、陈某1的其他诉讼请求；四、驳回平安人寿保险玉林公司的诉讼请求。二审中，当事人没有提供新证据。本院二审审理查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。另查明，《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）条款》中2.1款保险责任还约定：在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任……等待期……从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病（见8.2），(二)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担“重疾豁免保险费”的责任，本附加险合同终止，我们将已收取的本附加险合同终止日之后的保障成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户按退还的金额等额增加。……还查明，周红在玉林市第二人民医院就诊的病历资料记载：2013年7月20日，周红因“停经三个多月，B超检查发现盆腔包块1天”入院。本院认为，投保人周红提出保险要求，经保险人平安人寿保险玉林公司同意承保，双方形成保险合同关系。投保人周红按照约定交付保险费，保险人平安人寿保险玉林公司按照约定的时间开始承担保险责任。本案二审双方的争议焦点是，周红是否发生在《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）条款》中约定的90日重大疾病等待期内因导致“重大疾病”的相关疾病就诊的情形，该附加险合同能否据此终止，是否免除平安人寿保险玉林公司的保险责任。本案保险合同虽然对“重大疾病”的定义和范围作出明确约定，但对导致“重大疾病”的“相关疾病”的范围并没有作出具体约定。重大疾病由常见病痛演变而来，普通患者不具备根据自身症状判定病因病情的能力，不能以被保险人在等待期内发生正常就诊行为的事实来确认其就诊目的为治疗导致“重大疾病”的相关疾病。在确诊前，周红并不知悉其本人身患“重大疾病”。合同于2013年5月2日生效，周红于7月20日即合同生效后第79天到医院就诊，就诊起因系身体不适，并非治疗保险合同约定的“重大疾病”或者导致“重大疾病”的相关疾病。因此，平安人寿保险玉林公司无权终止附加险合同并免除保险责任。行使合同解除权以当事人约定的解除合同条件成就或者出现合同解除的法定情形为前提，由于平安人寿保险玉林公司不享有合同解除权，故其公司于2014年6月19日向周红发出的《理赔决定通知书》，不产生合同解除的法律后果。综上所述，平安人寿保险玉林公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2081元，由平安人寿保险玉林公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  覃惠健审判员  梁 坚审判员  江永胜二〇一七年八月九日书记员  许泰榕