重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝01民终715号
上诉人（原审原告）余大清，无固定职业。
委托代理人封尊玉，重庆市万盛区人民医院退休人员。
上诉人（原审原告）杨久兵，重庆市南桐矿业公司砚石台煤矿工人。
委托代理人杨久祥，重庆市綦江县人民法院退休人员。
上诉人（原审原告）杨渝，重庆大学学生。
委托代理人封尊玉，重庆市万盛区人民医院退休人员。
被上诉人（原审被告）重庆西南医院，住所地重庆市沙坪坝区高滩岩**号。
法定代表人郭继卫，重庆西南医院院长。
委托代理人余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
上诉人余大清、杨久兵、杨渝与被上诉人重庆西南医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市沙坪坝区人民法院于2015年11月18日作出（2014）沙法民初字第02615号民事判决，上诉人余大清、杨久兵、杨渝对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，于2016年4月28日进行了询问，上诉人余大清、杨渝的委托代理人封尊玉、上诉人杨久兵及其委托代理人杨久祥、被上诉人重庆西南医院的委托代理人余静波参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：余显维系原告杨久兵之妻、原告余大清之女、原告杨渝之母。
2012年4月16日，余显维因右下腹痛10天前往被告重庆西南医院妇科门诊就诊，××史为“LMP1.19，4.6阴道大量流血，至今未净，未避孕”，体检“外阴正常，阴道畅，宫颈口见组织物，子宫饱满，附件软”，诊断“腹痛待查”，行彩超（子宫、附件）、化验（Fib、PT、PTINR、PT%、APTT、APTTRatio、总β-
HCG）等辅助检查。
2012年4月17日，余显维因下腹痛伴阴道出血10天再次前往被告重庆西南医院妇科门诊复诊，××史为“LMP1.19，4.6阴道出血量多，血HCG：2042，血常规：RBC：4.07，HGB：124”，体检“体温36℃，脉搏103次／分，血压120／80mmHg，外阴（-），阴道血多，宫颈口见组织，宫颈：肥大，光滑”，补充血常规、心电图等检查，诊断“宫内早孕？不全流产？”，××检”。当日下午，余显维接受清宫术，该《清宫手术记录（普通）》记载“外阴正常；子宫颈光滑，肥大，宫颈口有组织；穹窿部无结节，无增厚，子宫位置后位，子宫大小50天孕，术前宫腔深度10cm，术后宫腔深度8cm，扩宫颈从4号至6号半顺利，负压300mmHg，刮出组织50克，有绒毛，出血量20ml。宫腔不规则。术后宫缩好。手术后认真阅读术后注意事项，遵照医生要求复诊。术后5-7天到妇科手术室复查B超。签名：王。”尔后，余显维离开被告重庆西南医院处，返回其暂住宾馆。
当日下午17时，余显维因“突发意识障碍半小时”被原告杨久兵送往被告重庆西南医院急救部抢救室，查体：T37℃，HR140次／分，BP86／52mmHg，SpO297%，神志昏迷，双瞳等大等圆，瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝。颈软对称，气管居中，胸廓对称，双侧呼吸动度相等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，××理性杂音，腹软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，会阴部可见较多黄色稀大便，阴道未见明显流血，四肢肌力不能测，肌张力正常，病理征未引出。初步诊断：意识障碍待查，休克，人流术后。处理：××危，心电监护，建立深静脉通道，快速补液抗休克，急查血气分析、血常规、肝、肾功、凝血等检查，密切观察生命体征及呼吸情况。19时40分，辅助检查回示：血常规：白细胞2.99×109／L，HGB129g／l，PLT90×1012／L，N54%；肝功示：AST208IU／L，ALT101IU／L，凝血功能示TT13.9sec，余无明显异常，肾功示K3.44mmol／L，肌酐134umol／L，余未见特殊异常；CT示：头颅CT、胸部CT未见特殊异常，肝胆胰脾双肾正常，盆腔无积液，子宫稍增大，余无异常。心电图示：1、窦性心动过速2、ST-
T改变3、肺性P波。余显维为人流术后1.5小时左右突发意识障碍，意识障碍原因不明，且入抢救室出现低血压表现，考虑可能与今日手术有关，遂请妇产科住院总急会诊。20时05分，发现余显维阴道突然开始流出大量血性液体，伴有絮状组织样物体，同时肛门仍可见黄色稀大便流出，立即加快补液。20时15分测血压81／46mmHg，心率146次／分，立即请示医疗总值班，急请全院相关科室会诊，并予以大量补液、升压，抽血复查血常规、并合血，并给予多巴胺维持血压。复查血常规提示白细胞10.79×109／L，HGB106g／l，PLT34×1012／L；急诊行床旁彩超示子宫直肠陷窝少量积液，子宫体及双侧卵巢超声未见明显异常，肝、胆、胰、脾超声未见明显异常。21时05分，余显维阴道可见鲜血流出，肛门可见蛋花样大便，予缩宫素缩宫止血，去甲肾上腺素升压。21时35分，测血压83／52mmHg，心率150次／分，呼吸16次／分，余显维突然口吐淡红色血性液体约20ml，考虑到其意识仍呈昏迷状，为预防误吸，立即予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，同时予以补充血容量、输血、泰能抗感染、抑酸、抑酶、升压等治疗。23时00分，被告重庆西南医院全院相关科室会诊，××情，予以积极抗休克、对症、支持治疗，维持循环、呼吸稳定。18日4时00分，××情极其危重，血压不能测出，心率维持在80-120次／分之间，双侧瞳孔等大固定，直径约0.4cm，对光反射消失，四肢穿刺抽血处均可见瘀斑、渗血，宫腔引流袋引流出500ml左右血型液体，继续补液、升压、抗感染、抑酸、抑醋、纠酸、对症支持治疗。6时50分，余显维心率逐渐变慢，血压仍测不出。6时58分，心电监护提示一直线，立即给予持续胸外心脏按压，继续给予肾上腺素间断静推，血压仍无法测及，心电监护仍呈一直线。8时30分，余显维呼吸、心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图仍为一直线，被宣布死亡。诊断：意识障碍待查：××，DIC，感染性休克。
2012年4月20日，原告杨久兵与被告重庆西南医院共同委托重庆法医验伤所对余显维的尸体进行解剖并明确余显维死因。该所经对余显维的尸体进行体表检查、尸体剖验、内脏器官组织学检查、心血常规毒物检查，综合分析认为：1、余显维尸表检查和尸体剖验未发现机械性损伤和机械性窒息致死的证据；2、心血常规毒物检查阴性，可除外常规毒物中毒致死的可能；××理变化，可除外过敏性休克致死的可能；3、××，××，冠状动脉粥样硬化（管腔Ⅰ-Ⅱ°狭窄），××变，××理改变与死亡原因无关；4、尸表检查死者四肢及颈部右侧穿刺部位广泛皮下出血；尸体剖验发现头皮下、胸部、颈部、皮下及肌层、右下腹腹膜下出血，心外膜、宫颈左侧及子宫后穹窿左侧、子宫直肠凹部出血；胸腹腔、心包积液；胃肠道粘膜充血、出血，肠腔内大量暗红色液体，并可见絮状物。××，××，××，急性肝细胞坏死，急性肾小管坏死，以及内脏器官空虚或轻度淤血，部分血管腔内可见微血栓形成（肺脏、肝脏）等疾病和病理变化；综合以上检查，××，××，××致全身多器官功能衰竭死亡；5、余显维行子宫清宫术后，尸体剖验未发现子宫破裂、穿孔，显微镜观察子宫内膜缺失，浅肌层变性、××性细胞浸润，深肌层肿胀、变性；余显维行子宫清宫术非死亡的直接原因，××的发作，请结合临床具体分析。该所遂于同年7月13日作出《重庆法医验伤所司法鉴定意见书》，检验意见为：××，××，××导致全身多器官功能衰竭死亡。
2012年4月21日，余显维的尸体在重庆市石桥铺殡仪馆进行火化，产生殡葬费用合计3832元，由原告余大清、杨久兵、杨渝支付。
现原告余大清、杨久兵、杨渝向一审法院提起诉讼，要求判如所请。庭审质证时，三原告对重庆法医验伤所于2015年7月13日作出的《重庆法医验伤所司法鉴定意见书》提出异议，认为该检验意见结论错误，余显维应当是出血性休克晚期治疗不力，发生DIC（弥漫性血管内凝血）导致全身多器官功能衰竭死亡，××、××、××等都是出血性休克死亡的症状；对此，被告则认为该鉴定意见书中描述了余显维“子宫清宫术后，子宫内膜脱落，浅肌层变性、××性细胞浸润”，该手术区域符合清宫术后正常临床表现，无清宫术操作不当、引发子宫穿孔等非正常损伤情形手术区域完全，排除了清宫术与余显维死亡之间具有因果关系的可能性，××自然转归。三原告另提出余显维的《清宫手术记录（普通）》中仅书写“王”字而无手术者签名，违反了《病历书写基本规范》，由此推断该清宫术的手术者系无资质人员；对此，被告举示王江的执业证书，以证明该清宫术的手术者王江护士具有从事计划生育技术服务的资格。三原告还提出在对余显维的抢救过程中，被告急诊部郭浩医生违反了《病历书写基本规范》，××人记录》第2页“20：××患者阴道流出大量血性液体，伴有‘某某’组织呈絮状”严重涂改成“20：××患者阴道流出大量血性液体，伴有血性组织呈絮状”；对此，被告承认该××人记录》第2页有涂改，但系书写太快造成，该记录中已对流出的组织作出“呈絮状”的客观描述，并非原告推断的恶意涂改、隐瞒。
审理中，根据三原告于2014年4月8日提出的申请，一审法院依法委托了重庆法正司法鉴定所针对被告重庆西南医院对余显维的诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与余显维的死亡是否存在因果关系进行鉴定。重庆法正司法鉴定所于2014年5月13日作出《退案函》，认为尸体解剖是另一家鉴定机构所行的物质性客观检验，医疗过错是在尸体检验基础上加以分析，原告不认同尸体解剖结论，医疗过错无分析的基本条件，故决定不予受理本次委托。
2014年5月21日，原告杨久兵再次提出申请，要求对余显维的死亡原因、被告重庆西南医院对余显维的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、该诊疗行为与余显维的死亡是否存在因果关系进行鉴定。尔后，一审法院依法委托了重庆市科证司法鉴定所对上述事项进行鉴定。重庆市科证司法鉴定所于2014年7月7日作出《不予受理决定书》，载明：经审阅目前提供鉴定材料，尚不具备对余显维死亡原因重新鉴定的条件（无尸块、无脏器及蜡块），并经约请杨久兵、杨久祥、封尊玉就鉴定相关问题交换了意见；根据《重庆市司法鉴定条例》第三十二条“（二）鉴定材料不具备鉴定条件或与鉴定事项不符”及“委托鉴定的事项超出鉴定机构的鉴定范围或鉴定能力”之规定，决定不予受理本次委托鉴定事项。
2014年7月17日，三原告再次提出申请，要求对余显维的死亡原因、被告重庆西南医院对余显维的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、该诊疗行为与余显维的死亡是否存在因果关系进行鉴定。尔后，一审法院依法委托了四川华西法医学鉴定中心对上述事项进行鉴定。四川华西法医学鉴定中心于2014年11月10日作出《关于不予受理对余显维进行医疗过错及因果关系法医学鉴定的回函》，载明：经审阅送检鉴定材料，原告诉状对送检的重庆法医验伤所司法鉴定意见书持有异议，送检人工流产手术记录复印件不清晰（并提出该份记录无手术者书写签名），原告诉状中陈述的与委托事项的法医学鉴定有关部分内容无法通过审阅病历材料进行评估；同时原告提出送检病历资料存在“涂抹篡改”的情形；上述情形不满足对本次委托事项进行法医司法鉴定的条件，故不予受理。
2014年1月26日，原告杨久兵再次提出申请，要求分别对余显维的死亡原因、以及被告重庆西南医院对余显维的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、该诊疗行为与余显维的死亡是否存在因果关系进行鉴定。尔后，一审法院依法委托了重庆市科证司法鉴定所对余显维的死亡原因进行鉴定。重庆市科证司法鉴定所于2015年6月11日作出《不予受理鉴定通知书》，载明：××理学鉴定人近期已转所西南司法鉴定所，××理学方面的鉴定人，难于完成本次鉴定委托事项，故不能受理本次鉴定委托事项，作退案处理。
2015年7月27日，原告杨久兵再次提出申请，要求对被告重庆西南医院对余显维的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、该诊疗行为与余显维的死亡是否存在因果关系进行鉴定。尔后，一审法院依法委托了西南政法大学司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2015年10月23日作出《退案说明》，载明：原告在双方见面会中现场提出不认可尸检报告结论，并签字确认；本机构认为本案不具备鉴定条件，故终止鉴定。
原告杨久兵，杨渝，余大清诉称，2012年4月16日上午，患者余显维因右下腹痛、阴道流血自行前往被告重庆西南医院妇产科门诊就诊；翌日，余显维经检查被诊断为“宫内早孕？不全流产？建议：××检”；尔后，余显维行清宫术，术后其向手术者诉说其身体发冷不适，被告知回家卧床休息。余显维遂在其丈夫原告杨久兵陪护下来到被告旁边的旅馆卧床休息，不久后被原告杨久兵发现呼唤不应，且其裤子、床单、床垫等被出血浸湿。余显维立即被送往被告急救部，经诊断为“意识障碍、休克、人流术后”，后被施行多项检查，并被多次静脉注射肾上腺素，最终于18日8时30分宣告死亡。原告认为，余显维的死亡是由于被告的医护人员在医疗过程中存在严重过错所导致，其过错包括：1、对余显维行清宫术者系无资质人员；2、该清宫术手术者对余显维行清宫术操作不当，致使余显维体内血液大量流失而造成余显维出血性休克；3、急诊部郭浩医生诊断错误，无视余显维清宫术后出血性休克的存在，对余显维抢救不及时、治疗不当，且错误使用肾上腺素注射液，最终导致余显维多内脏器官功能衰竭死亡；4、对余显维行清宫术者违反《病历书写规范》未在《清宫手术记录（普通）》上签名，郭浩违反《病历书写规范》涂改病历并对余显维的出血量、失液量未记载；故被告应当依法承担民事责任。现原告要求被告依法赔偿医疗费9577.10元、丧葬费22249元、死亡赔偿金459360元、被扶养人生活费25093.20元、亲属处理丧葬事宜产生的交通费800元、误工费2000元、伙食费458元及住宿费510元、精神损害抚慰金50000元等以上费用合计570047.30元。
被告重庆西南医院辩称，本被告对余显维的清宫手术符合医疗常规、救治过程无医疗过错；××自然归转，与本被告的医疗行为无因果关系；故原告的诉请缺乏事实和法律依据，请求法院予以驳回。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案系医疗损害责任纠纷，因医疗损害责任纠纷案件涉及到医疗领域高度专业性的医学知识判断和丰富的临床实践经验，超越普通人的经验、学识，人民法院在审理医疗损害责任纠纷时，需借助专门的鉴定机构通过司法鉴定确认医疗方的诊疗行为是否存在过错、该过错与损害后果是否存在因果关系及过错参与程度等作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。结合本案，重庆法医验伤所根据原、被告在诉讼前的共同委托而作出的《重庆法医验伤所司法鉴定意见书》，原告不予认可但没有提出足以反驳的相反证据和理由，且经质证后没有不能作为证据使用的其他情形，对其证明力予以确认。根据原告的申请，一审法院依法委托多个鉴定机构就相关问题做出鉴定，但多个鉴定机构以原告不认可《重庆法医验伤所司法鉴定意见书》、不具备鉴定条件为由不予受理本案委托事项，致使本案缺乏证据认定医疗损害责任的基础构成要件，原告应当承担举证不能的不利后果。
关于原告主张被告违反《病历书写基本规范》、篡改病历资料应当承担赔偿责任的请求。一审法院认为，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，如实全面地载明患者的主诉、检查结果、诊断意见及治疗情形。关于被告在《清宫手术记录（普通）》中记载的手术者签名仅为“王”字的问题，该处病历未记载手术者的完整签名，存在书写不规范的情形，违反了《病历书写基本规范》的相关规定；但是，根据被告举示的“王江”护士执业证书，显示“王江”护士具有从事计划生育技术服务的资格，且《重庆法医验伤所司法鉴定意见书》亦明确载明“余显维尸体剖验未发现子宫破裂、穿孔”、“行子宫清宫术非死亡的直接原因”的检验意见，故原告主张由该处病历书写不规范当然地推断出该手术者不具备相应的手术资格，以及余显维的清宫术存在过错的诉请，不能成立。××人记录》第2页“伴有‘某某’组织呈絮状”直接涂改成了“伴有血性组织呈絮状”的问题，该处病历未采用双线划出错字并保留原记录清楚可辨的方式纠错，而直接采用其他方式掩盖了原来的字迹，存在病历书写不规范的情形，违反了《病历书写基本规范》的相关规定，但是，从该处病历记载的意思连贯性可看出，该处涂改的两字仅是起到对“组织呈絮状”的修饰、描述作用。从现有的证据看，该两字是否涂改、如何涂改均非余显维死亡的原因，即不能由此当然地推定被告的诊疗行为存在过错。故对原告的上述主张，不予支持。
综上，原告应当承担举证不能的不利后果，其要求被告重庆西南医院承担医疗过错造成损害赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，不予支持。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告杨久兵、杨渝、余大清的全部诉讼请求。案件受理费2950元，减半交纳1475元（原告已预交），由原告杨久兵、杨渝、余大清负担。
宣判后，杨久兵、杨渝、余大清不服一审判决，向本院上诉，上诉称：上诉人认可《重庆法医验伤所司法鉴定意见书》，但不认可其死因结论，上诉人认为余显维的死因是重庆西南医院给余显维做手术过程中存在重大过错，导致余显维清宫手术后大出血，出血性休克死亡。请求：撤销一审判决，支持上诉人的全部诉讼请求或者发回重申。
被上诉人重庆西南医院答辩称：经尸检证实，××所致。关于本案是否涉及医疗过错，是属专门问题，上诉人的观点不足以采信。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。
经审查，一审法院判决认定的事实和证据属实，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案确定重庆西南医院应否承担侵权责任，关键是考量重庆西南医院对余显维的诊疗行为是否存在过错、过错行为与余显维死亡后果之间是否存在因果关系。杨久兵、杨渝、余大清所称重庆西南医院清宫手术不当、诊断不当、错误使用药物等过错行为，系涉及医学的专业性问题，人民法院需借助司法鉴定机构进行司法鉴定并作出判断，一审审理中，一审法院根据杨久兵、杨渝、余大清的申请，多次委托司法鉴定机构对余显维的死亡原因、重庆西南医院是否存在医疗过错、医疗过错与余显维死亡是否存在因果关系及参与度的问题进行司法鉴定，因不具备死亡原因鉴定的条件，杨久兵、杨渝、余大清又不认可重庆法医验伤所鉴定意见中余显维死亡原因的结论，导致鉴定机构退案，未能进行司法鉴定，故不能确认重庆西南医院的医疗行为存在过错。关于《清宫手术记录（普通）》中手术者签名不规范、××人记录》中对两文字的修改，不能当然认为重庆西南医院存在医疗过错，更不能推定与余显维死亡存在因果关系，一审法院对此已作详细评述，本院不再赘述。杨久兵、杨渝、余大清所举证据不能证明其事实主张，应自行承担举证不能的不利后果，对其要求重庆西南医院赔偿损失的诉讼请求，本院不予支持。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，上诉人杨久兵、杨渝、余大清的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2950元，由上诉人杨久兵、杨渝、余大清负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 张晋鹏
代理审判员 彭松涛
二〇一六年五月十二日
书 记 员 梁 麟