湖北省襄阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂06民终1154号
上诉人（原审原告）：田光莲，女，1953年5月13日出生，汉族，住湖北省襄阳市襄州区。
被上诉人（原审被告）：襄阳市中心医院，住所地：湖北省襄阳市襄城区荆州街**号。
法定代表人：何小明，襄阳市中心医院院长。
委托诉讼代理人：王雪燕，女，1974年4月22日出生，襄阳市中心医院眼科医生。
委托诉讼代理人：张丽霞，湖北志民律师事务所律师。
上诉人田光莲因与被上诉人襄阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服襄阳市襄城区人民法院（2016）鄂0602民初812号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
田光莲上诉请求：依法撤销襄城区人民法院（2016）鄂0602民初812号民事判决，改判被上诉人赔偿上诉人315699.69元；一、二审诉讼费由被上诉人全额承担。事实与理由：1.一审判决襄阳中心医院承担70%责任错误，襄阳中心医院在手术过程中存在过错，且未及时实施补救措施，应承担全部责任。2.一审从定残之日计算残疾赔偿金错误，应按手术致残之日计算19年。3.一审对上诉人误工费未予支持，上诉人依靠发楼盘广告月收入万元左右，既使不能提供工资表，也应按底薪2000元支持误工费。4.一审对医疗费仅支持8839.25元错误，上诉人提供了9637.65元的正规发票，上诉人在药店购药的费用应当支持。5.住院伙食补助费应支持390元。6.一审精神抚慰金6000元过低，应支持上诉人10000元精神抚慰金。7.一审对邮寄费20元和打印费977元应当支持。8.一审判决上诉人承担1929元诉讼费不当，本案诉讼费应由襄阳中心医院全部承担。
襄阳中心医院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
田光莲向一审法院起诉请求：1.依法判令襄阳中心医院赔偿其医疗费9637.65元、后续治疗费30000元、误工费66000元、住院伙食补助费390元、营养费260元、护理费1163.84元、残疾赔偿金167500.20元、交通费、住宿费5701元、鉴定费24050元、精神损害抚慰金20000元、打字复印费977元、邮寄费20元，各项损失共计325699.69元；2.诉讼费全部由襄阳中心医院承担。
一审法院认定事实：2013年11月7日，田光莲因双眼视物不清一月余到襄阳中心医院就诊，病历记载:“入院诊断：1.慢性闭角性青光眼双2.混合性白内障双3.高血压病2级高危组。11月8日9时：患者可行虹膜周切术，现患者要求出院，准予办理，嘱定期复查。”2015年2月1日，田光莲再次因眼部不适在襄阳中心医院住院治疗11天，期间在该医院行白内障超声乳化吸除+小梁切除术左。病历记载：“主诉：左眼视物不清两年加重半年。现病史：两年前无明显诱因觉左眼视物不清，无疼痛，红痒，畏光等症，未治疗。后症状逐渐加重，近半年视力下降明显，门诊以‘年龄相关性白内障双’收入院。入院检查：Vod0.8，Vos眼前手动，双眼角膜透明，前房正常深浅，瞳孔3mm，圆，居中，双眼下方虹膜透切孔清楚，右眼晶体轻度浑浊，眼底见视乳头边界清楚，c/d约0.5，黄斑中心凹反光不清，左眼晶体重度浑浊，眼底窥不清，眼压右17mmHg，左22mmHg。初步诊断：1.混合型白内障双2.青光眼术后3.高血压。诊疗计划：1.完善各项检查，血尿胸透等2.对症治疗，择期手术。患者入院后积极完善相关检查，各项检查未见明显手术禁忌症，于2015年2月4日局麻下行：‘PHACO+小梁切除术左’。手术记录：手术名称：白内障超声乳化吸除+小梁切除术左。手术经过：……在11点位，做透明角膜隧道切口，用3.2mm矛形刀经隧道刺入前房，在3点角膜缘内侧做一小穿刺孔，前房注入适量透明质酸钠。用撕囊颞连续环形撕囊3.5mm。U/S头送入前房，用劈核法将核乳化并吸出，将囊袋内皮质吸取干净，发现后囊膜破裂。清除前房内玻璃体。核硬度2级Vac400mmHg,Power35,Rate28cc/min,Time0.1min。在12点方位作以穹窿部为基底的结膜瓣，以角膜缘为基底于12点方位，呈矩形，大小5×4mm，1/2厚，在角膜缘部切除一条4mm×3mm角巩膜组织，并作相应周边虹膜切除。虹膜恢复器回复虹膜使瞳孔呈圆形。恢复巩膜瓣间断缝合，整复结膜瓣，间断缝合，术毕结膜囊涂四环素可的松眼膏，绷带轻加压包扎。”出院记录记载：“术中后囊破裂，未能植入人工晶体，术中顺利，术后患者安返病房行抗感染对症治疗。患者角膜水肿明显，给予地塞米松针剂结膜下注射治疗。点高渗糖眼药水。出院医嘱：1.一周后复查，不适随诊，定期复查。2.继续高渗糖眼水、典必殊眼水点左眼1天3次。”后田光莲于2015年7月21日又到同济医学院附属协和医院住院治疗一天，病历记载：“患者主诉：左眼青白联合术后5月余。现病史：5个月前因左眼‘白内障、青光眼术后’于外院行‘左眼Phaco+小梁切除术’，术后自觉左眼痛、磨，就诊当地医院，诊断‘左眼角膜上皮缺损’，予局部促修复治疗。后逐渐左眼局部黑眼珠发白。现来院要求植入人工晶体，门诊以‘左眼无晶体眼’收住。术前检验及特殊检查结果：左眼角膜内皮数：753。入院及出院诊断：左眼无晶体眼，左眼角膜斑翳，左眼抗青光眼后，双眼激光虹膜周切后。出院医嘱：1.注意休息；2.不适随诊。”2016年10月31日，田光莲又到襄阳第一人民医院门诊就医，病历记载：“主诉：左眼白内障术后视物不清一年余。体检：VD0.4，VS无光感。右眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，光反射，晶体轻度浑浊。左眼结膜无充血，角质透明，前房清，瞳孔欠圆，晶体缺如。初步诊断：左眼白内障术后无晶体眼，右眼白内障。”2017年1月4日，田光莲又到协和医院就医，病历记载：“现病史：外院左眼白内障术后二年。体检：角膜轻混，瞳孔不圆，左角膜斑翳，左无晶体眼。VR0.4-1.OOS=0.6，VL光感。”2017年1月5日，田光莲又到襄阳第一人民医院就诊，病历记载：“主诉：左眼白内障术后一年十月余。体检：眼压右21mmHg，左19mmHg。左眼上角膜斑翳，前房清，虹膜局部色素萎缩，瞳孔呈梨形，后无晶体。视力、眼底等患者拒绝。初步诊断：左眼白内障术后无晶体眼。”在诉讼过程中，田光莲申请对襄阳中心医院对田光莲的医疗行为是否存在过错或过失，田光莲的损害后果与医疗行为之间是否存在因果关系和过错参与度进行鉴定。北京天平司法鉴定中心根据本院的委托于2016年7月22日作出北天司鉴[2016]临鉴字第1391号法医学鉴定意见书，分析说明如下：㈠被鉴定人田光莲诊疗经过：2015年2月1日——2月12日，被鉴定人田光莲因“左眼视物不清两年加重半年”入住襄阳中心医院治疗，经临床及辅助检查，诊断为双眼混合型白内障、青光眼术后、高血压。2月4日在局麻下行左眼白内障超声乳化吸除+小梁切除术，术中因后囊膜破裂未植入人工晶体。术后第一天诉左眼磨、卡不适，予地塞米松针剂结膜下注射等对症治疗。2015年7月21日，因“左眼青白联合术后5月余”入住同济医学院附属协和医院治疗，经检查左眼角膜内皮数：753。诊断：左眼无晶体眼、左眼角膜斑翳、左眼抗青光眼后、双眼激光虹膜周切后，入院后予以抗炎对症治疗。㈡被鉴定人田光莲自身病情及医院治疗行为的评价：晶状体是屈光介质重要组成部分，其透明度降低或者颜色改变所导致的光学质量下降的退行性改变即为白内障。按病因可分为年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性和后发性。其中年龄相关性白内障又称老年性白内障，多见于50岁以上的中、老年人，药物治疗疗效均不十分确切。手术治疗仍是白内障的主要治疗手段，手术方式主要是超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入术。该手术具有组织损伤小、切口不用缝合、手术时间短、视力恢复快、角膜散光点小等优点，并可在表面麻醉下完成。被鉴定人田光莲入院后临床检查双眼虹膜下方虹膜周切孔清楚，右眼远视力0.8，晶体位置正常，中度浑浊。左眼远视力：眼前手动，晶体位置正常，重度浑浊。医方双眼混合型白内障、青光眼术后诊断成立。完善相关术前检查和准备后，局麻下行白内障超声乳化吸除术符合诊疗规范。术后角膜水肿混浊，予地塞米松针剂结膜下注射治疗不违背诊疗常规。㈢医院诊疗行为存在过失：1.虽然统计学概念正常眼压定义为10-21mmHg，但实际上正常人群眼压并非呈正态分布。因此，不能机械地把眼压＞21mmHg认为病理值。被鉴定人田光莲于2013年行双眼抗青光眼治疗，术后长期不用降眼压药物。本次入院检见双眼虹膜周切孔清楚，入院后查左眼眼压22mmHg，但未予复查，同时未予左眼房角检查，并未见房水外引流不畅，因此，在白内障超声乳化吸除术中行小梁切除术欠妥。2.术中对晶体的环形撕囊口3.5mm偏小，发生后囊膜破裂并发症，又进行小梁切除术，手术操作加重了角膜内皮等眼内外组织损伤，造成术后角膜水肿偏重、上皮缺损发生。对此未进行积极的角膜损伤救治，如：绷带镜、双眼包扎等措施，同时也刺激了角膜纤维血管组织生长，内皮细胞的进一步丢失，造成角膜斑翳形成，角膜内皮细胞过低的损害后果。综上，襄阳中心医院对被鉴定人田光莲诊疗行为存在未尽到必要注意义务的医疗过失，医疗过失与被鉴定人田光莲左眼角膜斑翳的形成、角膜内皮细胞过低的损害后果存在因果关系，负有主要责任。鉴定意见为：襄阳中心医院对被鉴定人田光莲的诊疗行为存在未尽到必要注意义务的医疗过失，医疗过失与被鉴定人田光莲左眼角膜斑翳形成、角膜内皮细胞过低的损害后果存在因果关系，负有主要责任。田光莲为此支付了鉴定费20000元。同时，田光莲还申请对其的左眼角膜斑翳形成、角膜内皮细胞过低对田光莲左眼的损害后果导致的伤残程度及后续治疗费进行鉴定。经一审法院委托，北京天平司法鉴定中心根据一审法院的委托又于2017年3月3日作出北天司鉴[2016]临鉴字第2835号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：㈠被鉴定人田光莲的伤残等级为八级。㈡被鉴定人田光莲无后续治疗。田光莲为此支付了鉴定费3150元。后襄阳中心医院对田光莲的伤残等级鉴定意见提出异议，向一审法院申请进行重新鉴定；田光莲对后期治疗费部分的鉴定意见提出异议，也申请一审法院对该项目进行重新鉴定，后经一审法院委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2017年11月29日分别作出复医[2017]重鉴字第363号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：田光莲目前左眼视力光感（盲目四级）构成八级伤残；该机构于同日作出复医[2017]伤鉴字第3657号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：田光莲后续存在左眼角膜移植治疗，临床已作出内皮移植术治疗费约三万余元。分析说明如下：根据案情、病史资料及检查结果，被鉴定人田光莲于2015年2月1日因左眼视物不清两年加重半年入院，术前左眼视力眼前手动，双眼角膜透明，2015年2月4日局麻下行左眼白内障超声乳化吸除+小梁切除术，术中后囊破裂未植入人工晶体。术后左眼视力0.02，矫正可达0.15，患者随后多家医院诊疗，被诊断为：左眼白内障术后无晶体眼，左角膜斑翳，左眼抗青光眼术后等。目前患者左眼角膜内皮细胞数明显下降，近期检查未能检测到角膜内皮细胞数，左眼鼻侧角膜斑翳生成少许侵犯瞳孔，瞳孔变形，电生理检查提示左眼P100振幅下降；患者双侧视神经传导尚可，但左眼屈光结构异常（无晶体、角膜内皮细胞少），目前患者角膜内皮细胞检测不出，角膜内皮细胞不能再生，患者后续存在角膜移植治疗。参照《人身损害后续诊疗项目评定指南SF/ZJD0103008-2015》第3.2项之规定，患者田光莲后续存在左眼角膜移植治疗，临床已作出内皮移植术治疗费约三万余元。田光莲为此支付鉴定费900元。
一审另查明，田光莲生于1953年5月13日，现经常居住地在襄阳市××一中家属院，系单位退休职工，每月领取有退休工资。
一审法院认为：本案纠纷系医疗行为致人损害的医疗损害责任纠纷。侵权行为发生在《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，根据有关规定，应以《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规及司法解释予以调整。2015年2月1日，田光莲因“左眼视物不清两年加重半年”入住襄阳中心医院治疗，襄阳中心医院经临床及辅助检查，诊断为：1.混合型白内障双2.青光眼术后3.高血压。后襄阳中心医院制定诊疗计划：1.完善各项检查，血尿胸透等2.对症治疗，择期手术。田光莲入院后积极完善相关检查，各项检查未见明显手术禁忌症，2015年2月4日，襄阳中心医院对田光莲在局麻下行左眼白内障超声乳化吸除+小梁切除术，术中因后囊膜破裂未植入人工晶体。术后第一天原告感觉左眼磨、卡不适，田光莲随后经多家医院诊疗，被诊断为：左眼白内障术后无晶体眼，左角膜斑翳，左眼抗青光眼术后等。目前田光莲左眼角膜内皮细胞数明显下降，近期检查未能检测到角膜内皮细胞数，左眼鼻侧角膜斑翳生成少许侵犯瞳孔，瞳孔变形，电生理检查提示左眼P100振幅下降；双侧视神经传导尚可，但左眼屈光结构异常（无晶体、角膜内皮细胞少），目前角膜内皮细胞检测不出，角膜内皮细胞不能再生，后续存在角膜移植治疗。对于被告的诊疗行为，虽然统计学概念正常眼压定义为10-21mmHg，但实际上正常人群眼压并非呈正态分布。因此，不能机械地把眼压＞21mmHg认为病理值。田光莲于2013年行双眼抗青光眼治疗，术后长期不用降眼压药物，入院检见双眼虹膜周切孔清楚，入院后查左眼眼压22mmHg，但未予复查，同时未予左眼房角检查，并未见房水外引流不畅，因此，襄阳中心医院在白内障超声乳化吸除术中行小梁切除术欠妥，且术中对晶体的环形撕囊口3.5mm偏小，发生后囊膜破裂并发症，又进行小梁切除术，手术操作加重了角膜内皮等眼内外组织损伤，造成术后角膜水肿偏重、上皮缺损发生，对此未进行积极的角膜损伤救治，如：绷带镜、双眼包扎等措施，同时也刺激了角膜纤维血管组织生长，内皮细胞的进一步丢失，造成角膜斑翳形成，角膜内皮细胞过低的损害后果，经鉴定田光莲的人身损害构成八级伤残，襄阳中心医院对被鉴定人田光莲诊疗行为存在未尽到必要注意义务的医疗过失，且经鉴定该医疗过失与田光莲左眼角膜斑翳的形成、角膜内皮细胞过低的损害后果存在因果关系，负有主要责任。故襄阳中心医院依法应当对田光莲造成的损害后果承担相应的民事赔偿责任。一审法院根据本案实际以及相关司法鉴定意见，酌定由襄阳中心医院对田光莲遭受的损害后果承担70%的赔偿责任。田光莲要求赔偿医疗费9637.65元，数额有误，对有正规的医疗费票据证实的8839.25元，一审法经核实后予以确认，支持8839.25元；田光莲要求赔偿误工费66000.00元，仅提供了公司的工资证明，没有实际误工损失、工资明细等证据佐证，且其系单位退休职工，每月有固定的退休工资，不符合有关规定，缺乏事实依据，故不予支持；田光莲主张护理费1163.84元（2017年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入32677元/年÷365天/年×13天）计算错误，其共住院12天，故一审法院依规支持护理费1074.31元（2017年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入32677元/年÷365天/年×12天）；田光莲主张住院伙食补助费390元过高，一审法院依规支持240元（20元/天×12天）；田光莲主张营养费260元，没有加强营养的医嘱，故一审法院不予支持；田光莲主张残疾赔偿金167500.20元计算错误，其于2017年3月3日第一次定残时已年满63周岁，2017年11月29日经重新鉴定仍构成八级伤残，并未改变伤残等级，因此其残疾赔偿金依法应以第一次定残的时间计赔，故对残疾赔偿金一审法院依规支持149868.60元（湖北省2017年度城镇居民年人均可支配收入29386元×17年×30%）；田光莲要求赔偿鉴定费24050元，有相关票据证实，故一审法院予以支持；田光莲主张交通费、住宿费5701元，有正规的票据证实，且系就医、治疗及鉴定所产生的实际损失，故一审法院予以支持；田光莲主张后续治疗费30000元，有第二次鉴定意见证实且属后期治疗必需，故一审法院予以支持；田光莲主张精神损害抚慰金20000元，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，综合考虑到本案侵权行为造成的后果、事故发生的原因及当事人的过错程度，一审法院酌定支持精神抚慰金6000元；田光莲主张邮寄费20元以及打印费977元，没有法律依据，一审法院不予支持。综上，田光莲因襄阳中心医院的诊疗过错行为遭受的损失共计225773.16元，依法应由襄阳中心医院承担除精神抚慰金之外的70%即153841.21元，加上精神抚慰金6000元，共计159841.21元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：一、襄阳中心医院于判决生效之日起十五日内一次性赔偿田光莲各项损失共计159841.21元；二、驳回田光莲的其他诉讼请求。案件受理费1929元，由田光莲负担984元，襄阳中心医院负担945元。
二审中，各方当事人未提交新的证据，一审认定事实清楚，本院对一审查明的事实予以确认。
针对上诉人田光莲的上诉请求和理由，本院归纳二审争议焦点为：一审对田光莲残疾赔偿金计算年限、误工费、医疗费、住院伙食补助费、邮寄打印费、精神抚慰金的认定是否正确，对责任比例和诉讼费的分担是否适当。
本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。一审判决依据上述规定自定残之日计算残疾赔偿金符合法律规定，田光莲主张从致残之日计算无法律依据，本院不予支持。关于误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定，田光莲一审仅提供了“武汉博锐慧通房地产投资顾问有限公司襄阳分公司”出具的一份证明，但未提供该公司登记信息、工资表、领款凭证、误工证明等，不足以证实其存在误工时间和收入损失，一审对其误工费不予支持并无不当。关于医疗费，经审查，田光莲一审提供的正规医疗费票据金额为8839.25，其主张院外购药支出了医药费，但既无医疗机构处方，也无正式发票，其要求赔偿9637.65元无事实依据，本院不予支持。关于住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，一审按20元/天支持田光莲住院期间的伙食补助费符合法律规定。关于邮寄费和打印费，田光莲虽提供了定额发票，但不足以证实该费用与本案存在关联性，一审对此不予支持并无不当。关于精神抚慰金，田光莲因医方的过错行为造成八级伤残，一审法院结合医方的过错程度、损害后果和受诉法院所在地平均生活水平，酌情支持6000元精神抚慰金符合本案实际。关于责任比例，本院认为，一审法院委托北京天平司法鉴定中心对田光莲的损害后果与医方的医疗行为是否存在因果关系和过错参与度进行了鉴定，鉴定意见为襄阳中心医院未尽必要的注意义务，存在医疗过失，该过失与田光莲左眼角膜斑翳形成、角膜内皮细胞过低的损害后果存在因果关系，负有主要责任。田光莲、襄阳中心医院对上述鉴定意见不持异议，一审参考鉴定意见判决襄阳中心医院承担70%的责任符合本案实际。同时，一审根据医患双方在本案中承担的责任比例确定双方分担诉讼费符合法律规定。上诉人田光莲主张襄阳中心医院应承担全部赔偿责任、承担全部诉讼费无事实和法律依据，本院不予支持。
综上，田光莲的上诉理由均不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1079元，由上诉人田光莲承担。
本判决为终审判决。
审判长 曹勇
审判员 柳莉
审判员 江涛
二〇一八年四月二十三日
书记员 徐佳