文书内容江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏02民终1868号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司，住所地无锡市滨湖区太湖新城金融一街11号19楼。负责人：许威，该公司总经理。委托诉讼代理人：戴汉川、吴伟洪，江苏沁园春律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：胡斌，男，1988年1月29日生，汉族，住无锡市新吴区。被上诉人（原审被告）：钱旭东，男，1975年11月12日生，汉族，住无锡市滨湖区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人胡斌、钱旭东机动车交通事故责任纠纷一案，不服无锡市新吴区人民法院（2016）苏0291民初2830号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：根据交强险条款和商业三者险合同条款的约定，在赔付医疗费时参照国家基本医疗保险，应当扣除非医保费用。被上诉人胡斌辩称：一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人钱旭东未作答辩。胡斌向一审法院起诉请求：其因交通事故产生的损失合计402355.51元，由保险公司在交强险范围内予以赔偿，超出交强险部分损失由钱旭东赔偿70%，由保险公司在商业三者险范围内替代赔偿，不足部分由钱旭东赔偿。一审法院认定事实：2013年7月16日20时12分许，孟晓明驾驶苏Ｂ×××××号中型普通客车在无锡市新区××由××向北驶入新梅路左转弯时，遇胡斌未按规定戴安全头盔持C1型机动车驾驶证驾驶与准驾车型不符的未经公安机关交通管理部门登记的二轮摩托车在新梅路××西向东直行，结果发生碰撞，造成两车损坏、胡斌受伤的交通事故。经无锡市公安局新区分局交通警察大队认定，胡斌负事故次要责任，孟晓明负事故主要责任。苏Ｂ×××××号车辆登记车主系无锡市祥程汽车客运有限公司（以下简称祥程公司），钱旭东系该车实际车主，挂靠于祥程公司。孟晓明受钱旭东雇佣驾驶该车辆。孟晓明在本起事故中对胡斌应负的赔偿责任由钱旭东承担。保险公司承保了孟晓明驾驶的苏Ｂ×××××号车辆的交强险、商业三者险1000000元及相应的不计免赔险，事故发生时在保险期间内。胡斌因本次事故发生的损失由保险公司在交强险范围内承担赔偿责任，超过交强险范围的损失孟晓明驾驶方应承担的赔偿比例为70%，保险公司根据保险合同在商业险范围内承担相应的赔付责任。保险公司虽主张一并处理商业险时需扣除非医保用药，但并未提供证据，故该意见不予采信。仍有不足的，由钱旭东按照赔偿比例予以赔偿。胡斌的前期医疗费用已经（2013）新民初字第1731号案件予以处理，双方以调解结案。保险公司交强险医疗费限额10000元已处理完毕，商业险尚未处理。根据胡斌的申请，法院依法委托无锡中诚司法鉴定所对胡斌的伤情进行鉴定，该所于2016年7月14日出具司法鉴定意见书，认为胡斌因本次事故受伤导致的4肋以上骨折（未达8肋）评定为十级伤残，右足足弓结构破坏1/3以上评定为十级伤残，双下肢长度相差2cm以上（未达4cm）评定为十级伤残，右下肢丧失功能10%以上（未达25%）评定为十级伤残；误工期为570天，护理期为240天，营养期为240天。关于胡斌主张的损失中的被扶养人生活费部分：胡斌育有一子胡宜诚（2012年10月23日生）。钱旭东为胡诚垫付医疗费2627.15元并已向胡斌支付85000元，双方均同意该款在本案中一并处理。一审法院认为，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。根据道路交通事故人身损害赔偿标准，胡斌因本起事故造成的损失为333935.55元，该款由保险公司在交强险范围内赔偿112000元。超出交强险部分损失221935.55元，由保险公司在商业险范围内按70%的比例赔偿计为155354.89元。故保险公司应在交强险、商业三者险范围内共计赔偿胡斌267354.89元。因钱旭东已经支付胡斌87627.15元，胡斌应予返还。具体项目              当事人主张      （单位：元）              相应证据或计算方法              法院认定（单位：元）                  医疗费              130456.31元              医疗费票据、病历、出院记录等              医疗费总额为135546.30元（其中胡斌支付132919.20元，钱旭东支付2627.15元）                  住院伙食补助费              2020              20元/天×101天              2020                  营养费              6000              主张25元/天×240天              4800（20元/天×240天）                  护理费              24000              护工费凭证（300元=6天×5天），主张按100元/天×240天              300元+60元/天×（240天-6天），共计14340元                  误工费              49305              银行卡工资发放明细，主张按2595元/月×19个月              48165.39（根据工资发放明细显示的数据，胡斌主张2595元/月的工资标准尚属合理，扣除2013年7月事故发生后已支付的工资部分1139.61）                  残疾赔偿金              （1）残疾赔偿金104084.40              主张37173元/年×20年×14%              96649.80（37173元/年×20年×13%）                  （2）被扶养人生活费24466.68              出生证明，被扶养人：胡宜诚（主张按24966元/年×14年×14%÷2人计算）              22719.06（24966元/年×14年×13%÷2人）                  精神损害抚慰金              7000              ／              6500                  交通费              5000              交通费票据              1000                  手表修理费              1890              ／              无证据证明，不予支持                  摩托车修理费              2195              ／              2195                  衣物损失              500              ／              无证据证明，不予支持                  合计              356917.39              ／              333935.55      一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国道路交通安全法》及相关行政法规和司法解释的规定（具体适用的规范附后），肇事车辆的责任主体应负有相应的赔偿责任，故判决：一、保险公司应于判决发生效力之日起十日内在交强险和商业三者险范围内赔偿胡斌267354.89元，其中支付胡斌179727.74元。二、驳回胡斌其他的诉讼请求。一审案件受理费2512元，鉴定费3020元，合计5532元（该款已由胡斌预交），由胡斌负担887元，由保险公司负担4645元。二审中，双方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。根据上述规定，保险公司欲免除其非医保用药的赔偿责任，首先应证明其已经就相关免责条款尽到了提示、说明义务，该免责条款已经生效；其次保险公司应就医疗费中非医保用药的构成及超出基本医疗保险同类医疗费用的金额进行举证；保险公司在未尽到上述举证责任的情况下，笼统要求在医疗费中扣除非医保用药费用不予赔偿，缺乏依据，法院难以支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2512元，由上诉人保险公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘晓伟审判员  孙 宏审判员  杜伟建二〇一七年七月二十四日书记员  翁 强