河北省保定市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）冀06民终3990号
上诉人（原审原告）：孙亚芹，女，1958年9月1日出生，汉族，住黑龙江省海伦市。
委托诉讼代理人：姜滨，男，1982年7月2日出生，住黑龙江省海伦市，系孙亚芹之子。
上诉人（原审原告）：孙雅君，女，1968年7月27日出生，汉族，住黑龙江省海伦市。
二上诉人共同委托诉讼代理人：韩晓军，河北弘正律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：保定市竞秀区医院。住所地保定市新市场街**号。
法定代表人：白自跃，该医院院长。
委托诉讼代理人：佟丽华，女，汉族，该医院党委副书记。
委托诉讼代理人：路克民，河北元恒律师事务所律师。
上诉人孙亚芹、孙雅君因与被上诉人保定市竞秀区医院侵权责任纠纷一案，不服保定市竞秀区人民法院（2017）冀0602民初128号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人孙亚芹及其委托诉讼代理人姜滨、上诉人孙亚芹、孙雅君的共同委托诉讼代理人韩晓军、被上诉人保定市竞秀区医院的委托诉讼代理人佟丽华、路克民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
孙亚芹、孙雅君上诉请求：1、撤销原判，改判支持上诉人一审诉讼请求或发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实不清，死者孙某在被上诉人住院的窗户存在安全隐患，没有安全护栏装置，且死者孙某生前所在病床的床沿与墙面的净距离不应小于0.6米。被上诉人对自己使用的临五四路的房屋窗户都安装了护栏装置，且死者的病房右侧的窗户明显有护栏，而死者孙某所住病房没有，这说明被上诉人已经预料到患者的安全性，只是对房屋的防护措施进行了选择性安装。这充分证明了被上诉人主观存在过失。在上诉人提供的死者孙某躺在床上的照片中，按头上部的有输氧装置的部分推算，死者孙某生前所在病床的床沿与墙面的净距离远远小于0.60米，实际测量为0.46米左右。这违反了《综合医院建筑设计规范》的5.5.5条中第二项的规定“平行二床的净距离不应小于0.80米，靠墙的床沿与墙面的净距离不应小于0.60米”这说明死者孙某的病床离窗户太近，这是死者坠亡的一个因素。根据《中华人民共和国侵权法》第三十七条规定，被上诉人在建筑设施方面存在安全隐患，也是导致死者孙某坠楼地点一个主要原因，因此被上诉人应当承担责任。二、被上诉人在死者孙某生前治疗中没有尽到注意义务，违反了医疗规定，故被上诉人存在过错，已经构成医疗事故，导致死者死亡。因此上诉人要求对死者孙某进行医疗事故技术鉴定。主要原因如下：死者生前2016年4月11日初次到该院就诊存在误诊，因此延误了病情。首先被上诉人提供的病例中，在入院记录的第三页显示：主治医师王立洲和住院医师靳展在2016年5月8日对死者孙某进行了补充鉴定为电解质紊乱低钾血症，但在长期医嘱中除了2016年5月8日使用了氯化钠注射液和注射用奥美拉唑鈉，到死者坠亡期间没有对病人的电解质紊乱低钾血症进行治疗，也没有明确告知死者及其家属。其次，上诉人对电解质紊乱低钾血症的症状进行相关医学专家咨询答复如下：临床症状很显著：①躯体症状：食欲缺乏、腹胀、口渴、恶心、呕吐、胸闷、心悸、心肌受累严重时可导致心力衰竭，心电图初期表现T波低平或消失，并出现U波，严重时出现室性心动过速、室性纤颤或猝死。②神经肌肉症状：为低血钾最突出症状，主要表现为四肢肌力减退，软弱无力，出现迟缓性瘫痪及周期性瘫痪。③精神症状早期表现为易疲劳、情感淡漠、记忆力减退、抑郁状态，也可出现木僵，严重时出现意识障碍、嗜睡、谵妄直至昏迷。对其治疗：保持心血管系统的功能，给予大量维生素及神经营养物质，以促进脑细胞功能的恢复，如给予谷氨酸、三磷腺苷（三磷酸腺苷）、辅酶A、烟酸等。精神障碍一般无特殊处理，必要时可对症用抗焦虑、抗抑郁类药，应用精神药物要慎重，要注意避免对有关脏器的进一步损害，加深意识障碍或损害其他脏器功能。因此被上诉人对死者孙某确诊了电解质紊乱低钾血症，也明知死者会产生抑郁状态，导致意识障碍、嗜睡、谵妄直至昏迷，但被上诉人没有告知家属及病人，侵害病人和家属对病情的知情权，并且被上诉人也未对病人进行相关的治疗，致使死者在拉窗帘前已经出现电解质紊乱低钾血症的严重症状，导致死者坠楼身亡。在派出所对证人齐某的证言中第二页十二行印证了上述观点，也充分说明了死者在坠亡之前已经出现了电解质紊乱低钾血症的严重症状，并且病例显示后脑补颅内损伤，这说明并非自杀，如果自杀应面部及身体的前面有严重的损伤。证人齐某也听见喊救命，派出所也未出现相关的自杀结论，也印证了死者孙某不是自杀。因此是被上诉人未及时对死者进行治疗导致了本案发生。最后，奥西康（即注射用奥美拉唑钠）为主要用于：1、消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；2、应急状态时并发的急性胃粘膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；3、预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；4、作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-
Ellison综合症（卓-艾氏综合症）。但使用时会对患者产生不良反应如中枢和外周神经系统：可逆性精神错乱、激动、攻击性行为、抑郁和幻觉。因此，被上诉人错误的使用了注射用奥美拉唑钠，加速了病人电解质紊乱低钾血症的病情，致使死者孙某坠亡。三、死者孙某和被上诉人之间形成医疗服务合同关系。医疗服务合同是指医疗机构与患者之间明确相互之间权利义务的合同，属于无名合同之一。医患之间虽然没有书面合同，但只要患者提供了到医疗机构挂号或医药费发票，并进行住院治疗，就足以证明双方之间形成了事实上的医疗服务合同关系。根据《侵权责任法》第54条、55条规定，医院对患者的责任是诊断病情，合理用药并提供相应的护理服务。但是在本案中被上诉人未告知病情，侵害了病人及家属的病情知情权。又加上被上诉人错误使用药物，加剧了死者的病情，导致本案的发生。在被上诉人提供的病例中长期医嘱单确定二级护理，被上诉人除对患者进行医治外，还应对患者按医嘱进行二级护理，但是被上诉人没有达到二级护理的要求，对患者的病情未及时跟踪护理，这说明被上诉人主观存在过错。
保定市竞秀区医院答辩称，一、一审认定事实清楚，上诉人上诉无理。1、上诉人称“死者孙某在被上诉人住院的窗户存在安全隐患，没有安装护栏装置”这一观点与事实不符。我国2015年8月14日批准生效的《综合医院建设设计规范》第1.0.6规定“综合医院的建筑设计除应执行本规范外，尚应符合《民用建设设计通则》JGJ37-87，以及国家和专业部门颁布的有关设计标准、规范和规定”。2005年7月1日国家批准生效的国家标准《民用建筑设计通则》第6.10.3-4规定“临窗的窗户低于0.80米时应采取防护措施，防护高度由楼地面起计算，不应低于0.80米”。而孙某居住的外科8病室窗户从楼面到窗沿0.98米，加上予制构件共1.04米，超出国家标准0.24米，不属于安装防护栏的范围。上诉人称“被上诉人对自己使用的临五四路的房屋窗户都有安装护栏装置。”临五四路“国医堂”是个两层小楼，一楼部分房屋由中医科使用，二楼的全部房屋和一楼的部分房屋由儿科使用。二楼病房地面到窗沿相距1.02米，不属于安装护栏的范围。我方考虑到儿科患者均为未成年人，为无行为能力人，思想还不成熟，不能正确支配自己的行为。从安全和儿童患者的特点出发才安装了防护栏。有行为能力人和无行为能力人，他们的行为能力不同，所承担的法律后果也是不同的。故我方对两种行为能力人所住的病房采取不同的处置是完全正确的。上诉人称“死者的病房右侧的窗户明显有护栏”，8病室右侧第三个窗户的确是有护栏，还安装了防盗门，但这间房屋是全院的微机信息系统所在地，是全院的中枢，是重点保护的机库。对重点单位采取重点保护措施无可挑剔。除此之外，该楼再无其他窗户安装了护栏。2、上诉人称“死者孙某生前所在病床的床沿与墙面的净距离不应小于0.60米，实际测量为0.46米左右”不是事实。《综合医院建筑设计规范》第5.5.5条规定“靠墙的床沿与墙面的净距离不应小于0.60米”，我方认真执行这一规定。外科8病室17床在病室的南侧，这一侧只有一张病床，西边是公共卫生间，从卫生间东墙病房到东墙西侧间距是3.02米。17床固定在中间，床沿东侧距东墙西侧1.06米，根据《护理工作制度》第三章第三条规定“统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置……不得随意变动。”17床所在位置是不可变动的。17床和东墙间放置一个床头柜，柜面横宽约0.50米，竖长0.40米，高0.75米。上诉人在一审起诉状称“此病床距窗户仅0.30米”，在上诉状中又称“实际测量为0.4米左右”不知到底是多少厘米。即使按上诉人所称是0.46米左右，而床头柜横宽为0.50米，说明上诉人在制造谎言。事实说明，上诉人完全按照国家相关规定建筑了医院，病房及设施完全符合安全要求。二、上诉人上诉关于医疗事故纠纷的部分应驳回。上诉人称我方在“死者孙某生前治疗中没有尽到注意义务，违反了医疗规定，故被上诉人存在过错，已经构成医疗事故”我方认为上诉人无理上诉，应予驳回。1、案由不同：上诉人在一审诉状中写明的案由是“侵权纠纷”，根据最高人民法院相关规定，其案由为“违反安全保障义务责任纠纷”。而其上诉的第二部分实为“医疗损害责任纠纷”。故案由不同，二者的法律关系不同，不能合并审理，故不能将二者混淆在一起上诉。2、一审没有起诉，上诉人无权上诉。在一审审理过程中，上诉人只是就我方在8病室未安装护栏、床与墙间距不足提起诉讼，一字未提所谓的医疗事故纠纷，更没有提出进行医疗事故技术鉴定。上诉人一审没有提起诉讼，现提起上诉没有法律依据。3、一审没有对此判决，上诉人无上诉依据。因上诉人在一审审理过程中没有就医疗事故纠纷提起诉讼，没有提交相关的证据，一审没有对此审理，也未对此作出判决。上诉人对一审没有判决部分提起上诉，没有事实和法律依据。
孙亚芹、孙雅君向一审法院起诉请求：依法判令被告赔偿原告医疗费45758.47元、住院伙食费700元、营养费700元、护理费1003元、死亡赔偿金523040元、丧葬费26204.5元、精神抚慰金50000元、交通费2945元、住宿费2000元、家属餐费5821元等经济损失共计658200元。
一审法院认定事实：二原告与孙某系同胞姐弟关系，也是现在孙某的唯一两位亲属。孙某于2014在保定市顺鑫水洗厂工作，2016年4月上旬孙某在工作时不慎从高空坠落，致使身体受伤。2016年5月6日至2016年5月10日在保定市竞秀区医院住院治疗，入住该医院外科八病室17床，入院诊断为“左肾挫伤，L2、L3、L4椎体左侧横突骨折。”予外科入院护理常规，Ⅱ级护理。在住院期间孙某于2016年5月10日凌晨左右从其所住病室窗户跌落至楼下地面。同病室患者发现后通知了医院，医院随即进行了相应的救济治疗，出院诊断为“硬膜外血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、左肾挫伤、L2、L3、L4椎体左侧横突骨折等”，由于病情严重于2016年5月10日04时转院至保定市第一医院住院治疗,出院诊断为“急性重度闭合性颅脑损伤、重度脑挫裂伤、急性硬膜外血肿等”。于5月12日又转到中国人民武装警察部队总医院抢救治疗，入院诊断“重型颅脑损伤、脑疝、颅内血清清除术后、肾挫裂伤、多发肋骨骨折”，于2016年5月13日不治身亡。原告主张孙某所住病床离窗户仅0.30米，窗户离地面1米左右，并且窗外没有防护栏，存在安全隐患，导致孙某于2016年5月10日23时许从窗户处跌落至窗外地面。后被告对孙某没有及时救治，被告有责任。原告提供保定市竞秀区医院诊断证明书、病历，中国人民武装警察部队总医院诊断证明书、病历予以证明。被告对证据的真实性无异议，但称被告医院建筑符合国家标准，不存在安全隐患。被告依规接诊，尽职尽责，孙某坠楼后被告也采取了积极的救治措施，没有延误治疗，被告没有责任。被告提供：1、医疗机构执业许可证、法人身份证明证明被告具有医疗执业资质；2、综合医院建筑设计规范、民用建筑设计通则、八病室现场平面图，证明临空的窗台高于0.80米时不是必须采取防护措施。床沿与墙面净距不应小于1米，而八病室17床窗台距地面1.04米，床沿与窗台相距1.06米，符合规定；3、孙忠英证言证明2016年4月11日孙起到医院就诊时由其接诊，检查皮下出血，轻度压痛。建议进行尿常规及双肾输尿管及膀胱超声检查，但病人家属当时是医院的保洁工，讲家庭困难拒绝上述检查，要求回家观察。外科主任孟建民证言、值班医生刘斌证言、护士董敏茜证言、外科副主任郑兵证言，证明2016年5月10日凌晨发现孙某坠楼后，被告值班医护人员及时通知了医院有关领导，并采取了积极的救治措施，孟建民、刘斌及上级医院专家均告知患者家属因病情严重需转上级医院或进行急诊手术，可患者家属讲需等做主的人来，导致了转院时间推迟。被告没出救护车是因为不符合运行重症病人的条件，所以告知病患家属需急救中心120出车。原告称孙某2016年4月上旬从高空坠落之后第一次去被告医院治疗，当时接诊医生孙仲英没挂号就接诊，并告知没事。孙仲英称当时接诊初诊断为软组织受伤，所以告知应做彩超和验尿，但病人没有做。因为病人是由时任医院保洁员的熟人孙亚芹领着去的，就直接看病了。原告申请本院到保定市公安局竞秀区公安局分局新市场派出所调取孙某坠楼侦查笔录，经调取医院底商门脸业主夏帅询问笔录证明2016年5月10日0时多其听见有东西掉落的声音，过了几分钟听见外面有人说话，还有人砸门，当时其正在门脸二楼睡觉，后来开门看见门脸外面支起来的方伞坏了，门脸门口的地上坐着一个男的，头上有血，外面有医生、警察还有可能是患者家属；同病室患者齐某询问笔录证明其当时同孙某住在同一病房外科八病房18床，孙某住17床并于2016年5月10日凌晨坠楼，5月9日晚上大概10点其正在睡觉，17床病人拉其窗帘，不知道几点其听见咣当一声，其和同病室20床的姓冯的老爷子都发现17床上没人了，并看见17床那的窗户开着，床头柜也变了方向，窗户跟前摆着椅子，其往窗户外一看看见下边棚子接近窗户这边砸塌了，听到下边有人很小声音的喊救命，才意识到是17病床的人掉下楼了，随即通知了护士医生；同病房20床的冯廷合询问笔录证明内容同齐某基本一致。原告主张被告赔偿原告医疗费45758.47元等经济损失共计658200元，并提供医疗费票据、诊断证明、病历、餐费票据、交通费票据、住宿费票据、身份证明、户籍证明等证据予以证明，被告称医院没有给原告造成损失，被告不应赔偿。上述事实有病历、诊断证明、询问笔录、证人证言、收费票据、身份证明、当事人当庭陈述等证据予以证实。
一审法院认为，原告主张被告医院窗户没有安装保护装置，存在安全隐患，导致病患坠楼受伤，被告对此不认可，并提供了相应证据证实其建筑设备设施符合相关国家规定标准，且从公安调取的询问笔录，不能证实是被告医院医护人员过错行为致使病患坠楼受伤；被告存在误诊、延误治疗情形，最终致使病患病情加重并死亡，被告对此不予认可，且其提供的证据能够相互佐证，证实被告采取了相应的诊断救治等医疗措施。原告就其上述主张均未能提供有效证据予以证明，故对原告上述主张，本院均不予采信。原告主张被告赔偿原告医疗费45758.47元等经济损失共计658200元，证据不足且被告不认可，故本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条的规定，判决：驳回原告孙亚芹、孙雅君的诉讼请求。案件受理费10382元，由二原告各负担5191元。
本院二审期间，上诉人提交1、网上下载的关于电解质紊乱常见症状的文章，来源于医学教育网，证明电解质紊乱患者会出现恶心、烦躁、眩晕、意识混乱、昏厥易怒等症状；2、卫生部规划教材《外科学》第三版，证明低钾血症的临床表现为意识减退或消失甚至软瘫；3、全国高等学校教材《内科学》，证明低钾血症表现症状为萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡或昏迷。上诉人主张以上三份证据证明孙某出现低钾血症后医院并未对症治疗，导致孙某对身体的控制能力下降，意识混乱最终导致孙某跌落窗外。被上诉人质证称：1、一审期间上诉人未提出医患纠纷的观点，现在提出没有依据；2、网上的素材是医务工作者各抒己见的观点，并不能对本案作出任何有意义的指导；3、上诉人指的是第三版《内科学》，但现在使用的是第八版《内科学》，对各种观点有不同的表述，上诉人所举证的第三版没有任何意义；4、医院的医疗行为对病人是否造成了损害，应由司法鉴定机关认定，上诉人自己的观点不应予以认可。被上诉人提交：1、照片一张，证明被上诉人病房窗户安装防护栏的是信息库；2、儿科病房照片一张，证明被上诉人五四路临街安装防护栏的是儿科病房，其里外全部安装了防护栏；3、病房平面图一张，证明被上诉人是按照相关规定布置了病房，病床床沿离东墙1.06米，符合相关规定；4、病房照片一张，证明东墙和病床的间距为1.06米符合规定；5、竞秀区医院的证明一份，证明床头柜的距离与墙之间间距符合规定。上诉人对被上诉人所提交的证据1、2真实性认可，对证据3、4真实性不认可，认为证据5属于被上诉人方的自证，不予认可。其他案件事实与一审认定事实一致。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款的规定，是要求医疗机构承担安全保障义务的法律依据。根据建设部《民用建筑设计通则》第6.10.3的规定和本案查明的事实，孙某所住病房的窗户下沿距离房间地面的高度符合国家建筑设计标准。上诉人虽主张被上诉人病房的窗户设施存在缺陷，但未提供充分证据证实，亦无证据证实本案损害后果的发生与被上诉人的行为具有因果关系，应认定被上诉人已经尽到合理的安全保障义务。故上诉人关于被上诉人未尽合理限度范围内的安全保障义务，致使孙某不慎坠落死亡的主张不予支持。上诉人二审提出被上诉人对孙某治疗中没有尽到注意义务，违反医疗规定已构成医疗事故，并要求进行医疗事故鉴定。因本案系上诉人以被上诉人违反安全保障义务提起的侵权责任之诉，而非医疗损害责任纠纷，故其主张不属本案审理范围。综上，孙亚芹、孙雅君的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10382元，由上诉人孙亚芹、孙雅君负担。
本判决为终审判决。
审判长 张国安
审判员 张书明
审判员 李国庆
二〇一七年九月二十一日
书记员 霍思雨