中华人民共和国
广东省佛山市禅城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）佛城法民一初字第1174号
原告陈超源，男，香港居民，香港永久性居民身份证号码：×××5796()。
委托代理人余怀生，广东法圣律师事务所律师。
被告佛山市第一人民医院，住所地广东省佛山市。
法定代表人王跃建。
委托代理人张春、吴浩，均系广东连通律师事务所律师。
原告陈超源诉被告佛山市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年11月14日立案受理后，依法适用普通程序，××审判员李舒啸担任审判长，××人民陪审员潘萧萧、人民陪审员梁钰萍组成合议庭，并于2014年2月18日公开开庭进行了审理。后因工作安排本案依法转××审判员林波担任审判长，××审判员汤丽娟、人民陪审员甄慕英依法组成合议庭，分别于2015年12月23日、2016年5月17日公开开庭进行了审理。原、被告代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告陈超源，男，75岁，香港居民。平素身体健康。2013年6月25日因“上腹胀痛，伴寒战、发热1天”到佛山市第一人民医院住院治疗。入院前××当地B超检查提示“胆囊结石，胆总管扩张8mm，肝脏未见异常。入院诊断：“1、××；2、××；3、××”。入院后症状渐渐好转。事情转变发生××2013年6月26日，医院为陈超源进行超声引导下皮肝穿刺胆道置管引流手术，××情急转直下，出现尿少等情况。家属询问主治医生：××情变化疏于管理，只是含糊地回答：“我们已经××补液体。”试想，尿少的原因还不清楚，也不进一步检查以明确，就盲目地补液，有用吗？会不会延误抢救时机？××医生的怠慢下，原告陈超源病情持续加重，出现双下肢乏力等情况。××出血导致的低血容量的缘故，急查CT提示出现腔隙性脑梗塞。而腹胀症状不单没有改善，还出现恶心、干呕等情况，监测血压时高时低，报告医生，医生轻描淡写地答复：××会有这些症状的”。7月3日上午，××人腹胀更严重，尿少，再次告知查房护士，却直到下午医生才终于进行B超检查，这才××存××大量腹腔积液，予紧急腹腔穿刺，抽出不凝血。至此，××情突然加重的罪魁祸首终于被××——腹腔出血！腹腔出血的原因，显而易见是××“超声引导下皮肝穿刺胆道置管引流手术”操作不当所导致，且术后整整一周才被××。而就是××这样严重紧急的情况下，××人，××情的危重性，没有予以手术等积极治疗。7月4日，腹腔穿刺引流引出腹腔积血2000多毫升，CT检查提示肝脏血肿，腹腔积液。家属再次焦急地询问值班医生：“陈超源还××继续内出血，要不要马上手术？”医生的回答依然视生命于不顾：“这些不新鲜的，有好几天了”，他的上级医生指示继续观察。此时，相对于陈超源入院时的血色素130g/L，7月3日复查时已降为60g/L。××情的漫不经心，是疏忽大意的过失，也是过于自信的过失，甚至是对75岁老人的生命的故意侵犯。接下几天依然是保守治疗，医生不积极予以处置。直到7月12日早上复查B超，提示腹腔内出血情况更为严重，××情，要求进行急诊手术，而且手术风险很大等等，称必须切除部分肝脏。××不容家属任何考虑商量的情况下，陈超源于7月12日上午9点被再次送进手术室，胆囊和五分之三的肝脏被切除。术后，病人转入ICU观察。××情相对稳定后转回普通病房。但从7月16日起，伤口渗液不断增多，B超提示又见腹腔积液和胸腔大量积液，胸腔穿刺引流出大量血性液，负压引流见胆管引流液呈鲜红血性。这时医生却没有引起警觉到可能术区再次出血，不单没有进一步处理，还××7月20日把胸腔引流管、腹腔引流管都拔除了。这期间，陈超源一直自述非常痛苦。7月21日下午复查CT，提示肝内动脉大出血，没办法，只能又再次紧急手术。××行介入手术和术后输血等措施后，因2013年6月26日不当手术操作所导致的腹腔大出血才终于被彻底控制，病情逐渐好转。2013年8月29日出院。原告因简单的“胆囊结石”入院，却××被告医生的手术操作不当导致术后出血，之后又因疏忽大意没有及时××，因过于自信而不予处理，病情不断被延误，最终出现胆囊和五分之三的肝脏被切除的严重后果。若非原告原有的强健体魄，短短时间里出了几千毫升的血，年轻人都可能支撑不住。因此，原告认为被告医院××诊疗过程中存××严重过错，直接导致原告上述严重损害后果，给原告及其家庭造成巨大的经济损失和精神损害，被告对此应承担全部责任。故为维护原告的合法权益，现特向法院提起诉讼，请求判令：一、被告赔偿原告医药费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计265926.42元[住院医疗费127571.3元、外购自费白蛋白10206元、护理费5720元、交通费2000元、住院伙食补助费3250元、营养费4650元、残疾赔偿金45340.07元（30226.71元×5年×30%）、精神损害抚慰金67189.05元]；二、被告承担诉讼费、鉴定费。诉讼中，原告变更诉请，将住院医疗费127571.3元变更为128989.8元。
被告辩称：一、关于原告所称“胆囊结石”简单疾病的问题。原告所患××，××之一：××、××。临床上肝胆管结石并发急性感染者，病情常常变化极快，如不积极处理，××和感染性休克的发生，从而危及原告的生命。××情的变化××临床上十分常见。二、关于原告认为穿刺胆道置管引流手术适应症和禁忌症把握存××不当的问题。原告入院后第2天（2013-06-26）体检××出现较为严重的双眼黄染，肝功能检查提示总胆红素高达90umol/L，为正常值最高上限的4倍之多，××情进一步的加重，××可能。如不加积极处理可能会导致感染性休克和胰腺坏死的发生，死亡率高达80%，尤其是老年原告死亡率更高。××的处理方式有三种：即××抗感染的同时可行ERCP（逆行胆管引流术）、PTBD和急诊手术胆道引流治疗。××PTBD引流术创伤最小，治疗效果良好，且考虑原告高龄，病情较重，因此列为首选治疗方案。经请示上级医师同意施行。PTBD穿刺是××B超介入室进行的，××B超室副主任医师行B超定位，肝胆外科具有独立执业资质的医师实施，没有违反诊疗常规，原告××穿刺过程生命体征一直平稳。PTBD的适应证主要是胆道梗阻（胆管结石或恶性肿瘤等所致）/胆道狭窄（胆道损伤，胆道吻合后狭窄等）/胆道感染等，禁忌证主要是凝血功能不全，肝功能不全或衰竭，严重的腹水症，××和多囊肝。该原告行PTBD治疗的适应证明确，无禁忌证存××。三、关于原告认为“手术操作不当引发出血”、“延误出血处置导致术后大出血及肝脏切除”、“术中止血又不充分彻底”的问题。原告PTBD术后生命体征一直平稳，无明显心率加快，血色素下降和腹痛腹胀等表现。原告的出血是××PTBD术后第5日开始出现，而不是PTBD穿刺后即刻出现，考虑××脑梗塞的发生，穿刺后动脉瘤的形成加之其他外力因素（如原告咳嗽或原告不注意牵拉PTBD引流管等）等多种因素综合所致有关。对于出血的诊治原则是如出血停止，病情稳定可作保守治疗和观察。××原告PTBD管脱离原来置入的胆管导致胆漏引发急腹症，有手术探查指征，术中××肝脏破损无法修补，术前CT检查并未提示肝动脉瘤可能，因此给予肝脏切除是恰当的，否则胆漏所引发的感染是对老年人来说致命的。术中止血是彻底的，否则肝切除术后会出现明显的出血而需要术后马上再次手术。事实上原告是××肝切除术后第8天××有较少量的切口出血，给予DSA检查××小的动脉瘤存××，给予介入治疗后好转。四、关于原告认为“医院知情告知存××不足，应当承担相应赔偿责任”的问题。经过治疗后，原告一般情况好转直至基本上完全康复出院。××上述的治疗过程中，多次××原告家属进行知情沟通，所有的手术治疗、介入治疗、穿刺治疗均获得其家属的同意并签字。并且，科室对原告的病情进行了多次讨论，制定了比较确实可行的治疗方案，最终使原告获得痊愈出院。因此，被告不存××告知不足的情形，不应承担赔偿责任。综上所述，被告认为，被告××对原告陈超源的整个诊疗过程符合诊疗常规，原告病情突发变化时抢救及时，无违法违规行为，不存××医疗过失。被告请求驳回原告的全部诉讼请求。
诉讼中，原告提供以下证据：
1、原告陈超源的香港永久性居民身份证和通行证。证明原告的主体资格。
2、被告佛山市第一人民医院的组织机构代码证。证明被告的主体资格。
3、住院病历复印件（共116页）、检验报告单。证明被告佛山市第一人民医院××诊疗过程中存××医疗过错。
4、住院费用清单。证明原告陈超源××被告佛山市第一人民医院住院期间产生的医疗费用。
5、门诊处方、广尔大药房购药清单。证明原告陈超源外购白蛋白的费用。
6、佛山市诚森医院后勤管理服务有限公司收款收据。证明原告陈超源××被告佛山市第一人民医院住院期间产生的护理费用。
7、CD一张及当庭播放录音。证明被告存××医疗过错。
8、鉴定费发票2张，证明本案医疗损害鉴定的费用是11400元，应××被告承担。
9、证明一份。证明原告住院期间白蛋白的使用情况。
诉讼中，被告提供以下证据：
1、原告住院病历。证明原告××被告处的诊疗情况。
2、住院费用结算单及用药清单。证明原告××被告处住院治疗一共产生的医疗费用为人民币￥128,989.80元，已经缴纳￥35,000.00元，尚欠被告医疗费用为￥93,989.80元。
诉讼中，本院出示南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第19号鉴定意见书、南方医大司法鉴定中心[2016]临鉴字第640号鉴定意见书及伤残等级鉴定费发票一张。
上述证据材料，经庭审质证，本院认为，对原告提供的证据1-6及证据8、9，被告提供的证据，因对方当事人对上述证据的真实性予以确认，本院对其真实性予以确认。对于原告提供的证据7，因被告对其真实性不予确认且原告未提供其他证据予以佐证，本院对上述证据不予确认。对于南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第19号鉴定意见书、南方医大司法鉴定中心[2016]临鉴字第640号鉴定意见书，经审查，鉴定程序合法，鉴定结论可信，本院予以采信；对于鉴定费发票的真实性予以确认。
经审理查明：2013年6月25日，原告因上腹胀痛，伴寒战、发热一天入院。入院诊断为：××；××；××；××；双肾囊肿。被告于2013年6月26日为原告行超声引导经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTBD）。术后原告出现少尿、双下肢乏力等症状，CT提示脑梗塞，予以对症处理。因术后出现肝挫裂伤、××等，被告于2013年7月12日，为原告行右肝部分切除+胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。2013年7月20日，CT提示右肝动脉分支血管活动性出血，被告为原告予以紧急行肝动脉造影及出血动脉栓塞术。原告于2013年8月29日出院，共计住院65天，出院诊断为：××；××伴胆囊结石；××；PTBD术后肝挫裂伤并假性动脉瘤形成、××；急性脑梗塞；××；双肾囊肿；××、右侧胸腔积液；××；前列腺增生。
诉讼中，经原告申请，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心就被告诊疗过程中是××患者的损害结果是否存××因果关系及其过错程度及原因力大小进行医疗损害鉴定，该鉴定机构出具南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第19号鉴定意见书。该鉴定意见书的分析说明认为，医方××对患者诊疗过程中存××以下过失：（1）未善尽知情告知义务，但是××患者损害后果之间无因果关系；（2）不能排除PTBD手术操作不当的因素所致肝挫裂伤、假性动脉瘤形成，××患者右肝切除、多次手术，病程延长存××因果关系；（3）对7月2日血常规异常结果未予及时关注及处理，××明确患者PTBD术后出血，有肝挫裂伤后未积极行手术探查；××情未造成明确影响，对右肝切除的实施未造成影响，右肝切除系××患者肝挫裂伤的严重程度决定，××程有所延长。××患者肝挫裂伤、假性动脉瘤形成属于PTBD手术并发症，穿刺操作并非××直视下进行的，具有一定的盲目性，该并发症××临床上并不能完全避免，患者进行该种治疗需要承担一定的上述不良事件及手术并发症的风险。因此，综合分析认为医方的上述（2）、（3）过失及患者自身疾病和身体素质××患者右肝切除、多次手术、病程延长等整体损害后果存××因果关系，属于同等因素。南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见：佛山市第一人民医院××对陈超源的诊疗过程中存××过失行为，其过失行为××患者损害后果中的原因力大小属于同等因素，参××度拟41%-60%。原告支付了鉴定费用共计11400元。后依据原告申请，本院再次委托南方医科大学司法鉴定中心就原告××医疗损害所致的伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度进行鉴定。后该鉴定中心函复我院，表示××目前无关于肝部分切除后续治疗费、护理依赖程度相关鉴定标准，因此该中心仅能对被鉴定人右肝切除的伤残程度进行评定。2016年4月18日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心[2016]临鉴字第640号鉴定意见书，鉴定意见为陈超源右肝部分切除的伤残程度为ⅠX（玖）级。诉讼中，经释明，原告明确表示对于后续治疗费和护理依赖程度不再申请重新申请鉴定。
另查明，原告××被告处诊疗共花费医疗费128989.8元，诉讼中原、被告均确认，原告方仅支付了医疗费35000元。诉讼中原告举证被告的门诊处方笺，显示需配药5%：250ML人血白蛋白2支。佛山市禅城区广尔大药房收款小票两张，上载明2013年7月19日、2013年7月25日购人血白蛋白（奥地利）4瓶，共计1512元。2016年5月19日，被告医务科出具证明一份证实，根据原告住院医嘱统计原告于2013年6月25日至8月29日住院期间，曾用自费人血白蛋白共29瓶。被告对原告提出的其外购白蛋白花费了10206元无异议。
另查明二，佛山市诚森医院后勤管理服务有限公司向原告开具五份收款收据，分别为：2013年6月25日生活护理费8元的收款收据；2013年7月1日-30日生活护理费208元的收款收据；2013年7月30日-8月23日生活护理费200元的收款收据；2013年7月1日至31日生活护理费2240元的收款收据；2013年8月1日至7日生活护理费560元的收款收据。
本院认为，原告为中华人民共和国香港特别行政区居民，故本案属于涉港民事案件，可以参照适用涉外民事诉讼程序的特别规定处理。本案为医疗损害责任纠纷，涉案被告位于广东省佛山市禅城区，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，本院对本案具有管辖权。依据《中华人民共和国民法通则》第一百四十六条的规定：“侵权行为的损害赔偿，适用侵权行为地法律。当事人双方国籍相同或者××同一国家有住所的，也可以适用当事人本国法律或者住所地法律”，故本院确定本案适用中华人民共和国内地法律。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，××医疗机构承担赔偿责任。××医疗活动专业性强，医疗技术和医疗水平仍××不断发展中，判断医疗活动是否具有过错、过错和损害后果之间是否具有因果关系以及原因力大小，以普通人的日常经验难以进行判断，需要凭借高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，故对于医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的专门医学鉴定机构进行司法鉴定，以作为法院认定事实的重要依据。本案中的医疗损害鉴定，程序合法，鉴定意见分析详尽，理××充分，应予采纳。鉴定意见认为，佛山市第一人民医院××对陈超源的诊疗过程中存××过失，其过失行为××患者损害后果中的原因力大小属于同等因素，参××度拟41%-60%。据此，本院确认被告的诊疗活动存××过错，其过错××患者的损害结果具有一定的因果关系，综合考虑本案的案情并结合鉴定意见的分析说明，本院认为被告的过错程度应为50%。原告认为被告应承担全部的责任，××鉴定意见内容相悖，本院不予采纳。
根据被告的过错程度，本院对原告主张的各项费用作如下认定：
1、关于医疗费，原告住院期间发生的医疗费为128989.8元，但其中原告仅支付了35000元医药费，故原告要求以住院期间发生的全部医药费（128989.8元）为基数来计算被告应赔付的费用缺乏充足的事实依据，本院不予支持。
2、关于自费用药，原告外购的自费用药是××情决定使用，本院对原告的该项请求予以支持，原告虽仅举证证实两张收款小票，但根据被告确认的情况，本院对原告主张的上述费用予以确认，确定该项费用为10206元。
3、关于护理费，根据原告举证的收款收据显示其住院期间一天所需支付的护理费为88元（8元+80元），虽原告仅举证了部分的收款收据，但结合原告的病情及年龄，本院对原告主张的以住院天数每天88元计算护理费的主张予以支持，故该项费用计为5720元。
4、关于交通费，原告虽未提供证据证实该项支出，但结合原告住院的具体情况，本院酌情确定原告方支出的交通费为1000元。对原告诉请超出的部分不予支持。
5、关于住院伙食补助费。原告主张以住院天数65天按每天50元计算共3250元，没有超出合理范围，本院予以支持。
6、营养费。根据原告的病情，本院酌定营养费3000元。对原告诉请超出的部分，本院不予支持。
7、残疾赔偿金，因原告并未提供证据证实其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入高于本院所××地标准的，故本院根据广东省上一年度公布的一般地区城镇居民人均可支配收入30192.9元计算原告的残疾赔偿金。原告伤残等级为九级、定残时年满77岁计算，伤残赔偿金为30192.9元（30192.9元/年×5年×20%）。
8、关于鉴定费，经核对鉴定费发票，原告共支出医疗过错鉴定费用11400元和伤残鉴定费2180元，合计13580元。
对于上述各项费用，被告应当按照过错参××度50%的比例向原告计付。因原告因本次医疗行为给其带来的损失确实给原告的精神带来极大痛苦，根据本案实际情况，本院酌定精神损害抚慰金为10000元。据此，被告应赔偿的数额为60974.45元[（35000元+10206元+5720元+1000元+3250元+3000元+30192.9元+13580元）×50%+10000元]。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：
一、被告佛山市第一人民医院应于本判决生效之日起十日内向原告陈超源支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费共计50974.45元；
二、被告佛山市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告陈超源支付精神损害抚慰金10000元；
三、驳回原告陈超源的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案适用普通程序，案件受理费100元，××原、被告各承担50元。
如不服本判决，被告可××判决书送达之日起十五日内，原告可××判决书送达之日起三十日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审 判 长 林 波
审 判 员 汤丽娟
人民陪审员 甄慕英
二〇一六年五月二十四日
书 记 员 王佳仁
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，××医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民法通则》
第一百四十六条侵权行为的损害赔偿，适用侵权行为地法律。当事人双方国籍相同或者××同一国家有住所的，也可以适用当事人本国法律或者住所地法律。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让××或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以××已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当××就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所××地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第三十五条本解释所称”城镇居民人均可支配收入”、”农村居民人均纯收入”、”城镇居民人均消费性支出”、”农村居民人均年生活消费支出”、”职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
”上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
××作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，××负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。