福建省厦门市思明区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）思民初字第11878号
原告陈九乳，男，1950年1月15日出生，汉族，住福建省龙海市紫泥镇溪霞村三角**号，现住厦门市思明区，
委托代理人林宝珠（系原告陈九乳配偶），女，1950年3月20日出生，汉族，住厦门市湖里区嘉兴里**号***室，现住厦门市思明区，
委托代理人阮思珠，福建凯捷律师事务所律师。
被告厦门大学附属中山医院，住所地厦门市思明区湖滨南路201-209号，组织机构代码42660068-7。
法定代表人蔡建春，院长。
委托代理人程慧娟，职员。
委托代理人陈旭俊，福建首嘉律师事务所律师。
原告陈九乳与被告厦门大学附属中山医院（下称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员林月蓉适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈九乳的委托代理人林宝珠、阮思珠，被告中山医院的委托代理人程慧娟、陈旭俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈九乳诉称，原告因肠胃不适于2012年3月10日前往被告处就诊，被收住消化内科；于2012年3月16日转被告的血管外科，2012年3月22日晚在被告处行“左大腿中上段截肢术”。后转院到福州、北京继续治疗，回厦门又几经到被告处住院或门诊治疗。2013年7月31日，经福建鼎力司法鉴定中心厦门分所（下称鼎力鉴定中心）[2013]临鉴字第119号鉴定意见书认定：原告陈九乳的伤残等级评定为一级伤残。厦门市医学会于2013年3月7日作出厦门医鉴[2013]05号医疗事故技术鉴定书，认为本案病历属于二级乙等医疗事故，认定医方承担次要责任。根据原告在被告处的病历记录及诊疗过程，原告认为被告的诊疗行为与原告的左大腿中上段截肢等不良后果存在着直接唯一的因果关系，被告应负全部责任。理由如下：一、被告的消化内科诊疗行为存在如下过错：1、诊断依据不足。“嗜酸性粒细胞”偏高的病因至少有十多种，被告仅根据一次血常规检查就诊断“嗜酸性粒细胞胃肠炎”，存在诊断依据不充分，鉴别诊断不全面的错误。2、既然很想当然的确诊是“嗜酸性粒细胞胃炎”，应当考虑到血栓形成，同时应增加抗凝、抗血小板药物的用药。3、存在会诊不及时（13日要求神经内科会诊，16日神经内科才到场会诊），对原告左下肢病情变化观察不仔细（神经内科会诊后才发现足背动脉搏动消失）。被告延误诊断时机和手术时机，抗凝和抗血小板治疗不及时、不充分，是导致原告最终截肢不可逆后果的直接原因。二、被告的血管外科在诊疗行为上存在如下过错：1、术前准备不充分。医方取栓术前全面动脉血管评估不够充分，取栓手术前未告知患者及家属术后有截肢可能。原告肢体组织一直表现有活力，晚期取栓术仍可取得成功。因为病变部位的动脉内膜无损伤，栓塞以前远端动脉通畅。2、手术的入路方法不当，应该切开腘动脉取栓。本病例首次发现栓塞在腘动脉以及左胫后静脉血栓形成。根据医学常识，这样的病情应该切开腘动脉取栓比较正确，因为这样不至于发生上段血管的损伤，防止再次发生栓塞的可能，然而被告的医生给予原告行左股动脉切开取栓术。3、手术和术后处理不得当：3月17日取栓术后未做血管造影评判取栓效果；被告发现原告左下肢动脉栓塞后，给予的抗凝、溶栓治疗不够得力，无论手术前、中、后，都应进行抗凝、溶栓治疗；被告没有进行相应的解除血管痉挛的治疗，应作小腿减压手术，建立侧肢循环，被告在手术后未给原告作相应的措施。原告在被告的血管外科，两次取栓和最后的截肢，共做了三次手术，由于被告的术前准备不足、术中手术部位不当、术后处理不正确，以及手术前、中、后抗凝、溶栓治疗完全不够，才导致原告的血栓无法取尽并且再次形成血栓，直至左下肢坏死的不可逆发展，最终导致截肢。因此被告血管外科的医疗失误是导致原告截肢的另一直接原因。综上，被告的诊疗过错行为和原告的最终截肢等损害后果存在完全的直接因果关系，构成严重侵权。故诉请判令：1、被告赔偿原告医疗费151884.23元、住院伙食补助费2580元、护理费1217650元、营养费18000元、交通费1万元、康复费用258912元、误工费231158.12元；2、被告赔偿残疾赔偿金713250元、安装假肢费用350298元、鉴定费19200元；3、被告赔偿精神损害抚慰金20万元。
被告中山医院辩称，本案经过权威的司法鉴定，被告对于原告截肢的过错承担20%，在鉴定结论中存在假肢等是鉴定机构的行文习惯，通读报告可发现其在所有罗列事项后面均有等，包括鉴定事项也有加“等”，被告引用的鉴定部分，行文明显将截肢、偏瘫分别行文，故被告的过错明显是20%，被告按照基于截肢的原告的损害承担20%的责任。被告对原告主张的医疗费72304元及住院伙食费、鉴定费无异议；护理费，住院期间产生2500元无异议，后续长期护理费应按每日70元计算，其次原告年满63周岁，应按17年计算，原告完全依赖程度基于截肢和偏瘫，应当将偏瘫排除，因本案对于原告的偏瘫和截肢难以明确区分，被告同意承担以70元/天×365天×17年计算出护理费的一半。营养费同意支付一半为9000元，康复费应按照鉴定报告承担2年28800元的一半14400元。交通费原告的主张过高，因原告住在厦门岛内，按照出租车出行计算，同意赔偿200元。残疾赔偿金应以原告的身份为准，同意支付原告主张的一半。安装假肢费用方面，原告若能提供使用年限及安装时间的说明，实际产生多少安装费用被告同意赔偿，起算时间从实际安装起算。精神损害抚慰金过高，被告认为1.6万元比较合理。误工费，原告60多岁，且收入是股权分配，无论年龄还是收益获取途径均不应支持。以上全部损害合计由被告按照鉴定结论20%的比例，被告同意承担。
经审理查明，2012年3月10日，原告陈九乳因肠胃不适前往被告中山医院处就诊，被收住消化内科；入院行相关检查，予行抑酸、抗感染、补液、激素等治疗。2012年3月16日，原告转入被告处的血管外科。2012年3月22日晚，原告在被告处行“左大腿中上段截肢术”。术后次日，原告要求出院转福建医科大学附属第一医院进一步治疗，并在该院住院治疗17天，于2012年4月9日出院。之后，原告又几经多次到被告处住院或门诊治疗。2012年5月23日，原告再次入住被告处治疗，出院论断：××，动脉栓塞，右下肢多发动脉栓塞，右下肢静脉血栓形成，右股浅静脉血栓形成，陈旧性脑梗塞，慢性胃炎，肝囊肿等，给予抑酸、护胃补液等治疗后；2012年5月26日，原告出院。
2013年3月7日，厦门市医学会接受思明区卫生局的委托，组织鉴定中山医院对患者陈九乳的诊疗是否存在过错，与患者陈九乳的损害后果是否存在因果关系、是否构成医疗事故等事项，并作出厦门医鉴[2013]05号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析认为，医方在诊疗过程中存在以下不足：1、根据患者症状、实验室检验结果，被告初步诊断：腹痛原因待查：嗜酸性细胞胃肠炎？诊断依据不够充分时，鉴别诊断不够全面。2、2012年3月13日患者出现左下肢麻木无力，2012年3月16日在发现左下肢动脉栓塞,医方存在会诊不及时,对左下肢病情变化观察不仔细（神经内科会诊后才发现足背动脉搏动消失）。3、2012年3月16日在发现左下肢动脉栓塞后，医方给予的抗凝、溶栓治疗不够得力。4、2012年3月17日转血管外科手术。医方取栓术前全面动脉血管评估不够充分，手术取栓前未告知患者及家属术后仍有截肢可能，手术取栓后未做血管造影评判取栓效果。此外，患者在医方治疗期间出现原因不明的嗜酸性粒细胞增高、纤维蛋白原增高、全身多部位血栓形成等高凝状态临床少见，该病例病情复杂，进展快，临床早期诊断及治疗比较困难。患者左下肢截肢、右侧肢体偏瘫主要与其自身疾病发展有关。医方存在的不足与患者目前状况有一定的因果关系。鉴定结论为：本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担次要责任。
2013年7月31日，原告陈九乳委托福建鼎力司法鉴定中心厦门分所对以下事项进行鉴定：1、参照GB18667--
2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对伤残等级进行鉴定2、后续康复治疗等费用评估3、营养期限评定4、护理依赖程度评定。2013年8月7日，该所作出福建鼎力司法鉴定中心厦门分析[2013]临鉴字第119号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人陈九乳的伤残等级评定为一级伤残；2、被鉴定人陈九乳福建医科大学附属第一医院出院后二年内，每月康复费用约需1200元；3、被鉴定人陈九乳住厦门大学附属中山医院后营养期限以300日为宜；4、被鉴定人陈九乳需长期完全护理依赖。
2013年9月6日，原告陈九乳向本院提起本案诉讼。审理中，本院经原告申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（下称司科所）就被告中山医院在对原告陈九乳的诊疗过程中是否存在医疗过错；若有过错，其与陈九乳左大腿中上段截肢等损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与程度进行法医学鉴定。2015年12月30日，司科所作出司鉴中心[2014]临鉴字第4298号《鉴定意见书》，综合分析认为：被鉴定人陈九乳左大腿中上段截肢及右侧肢体活动不利等损害后果的根本原因系其自身所患“易栓症合并全身多系统动静脉血栓形成及栓塞”，该疾病与其上述损害后果之间存在直接因果关系。厦门大学附属中山医院在诊疗过程中存在鉴别诊断不够全面、对疾病的严重程度估计不足、使患者丧失了尽早获得正确救治的机会以及术前准备不够充分等过错（不足），该过错与其左大腿中上段截肢等损害后果之间亦存在一定的因果关系（属次要因素，过错参与程度拟为20%左右）。鉴定意见：厦门大学附属中山医院在对陈九乳实施的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与陈九乳左大腿中上段截肢等损害后果之间存在一定的因果关系（属次要因素）。
又查，2013年8月14日，案外人德林义肢矫型康复器材（深圳）有限公司厦门分公司出具一份《假肢装配证明》，认为原告属意外伤害截肢（至残），需终身穿戴假肢，并确认原告已在其公司装配假肢，型号为AKTQ2818，安装价格51000元，此假肢正常使用寿命约4年，每年维修费10%，首次装配假肢（矫形器）约需30天，需陪护一人，每人每天食宿费50元。2016年2月26日，案外人龙海市紫泥科鑫水产养殖场出具一份《证明》，证明原告为该场股东兼场长，在原告任职期间，懂经营善管理，企业效益较好，每年均能实现股东利润分配（其中2010年、2011年原告获得股东分配利润为118000元和126800元），但自2012年3月原告住院治疗后，不能正常履行职责，导致养殖场严重亏损，造成原告无任何收入。另，原告自2013年12月20日起居住于厦门市思明区；本案中，原告在治疗期间共支付医疗费151884.23元、鉴定费19200元。
以上事实，有住院病历、出院记录、影像科诊断报告单、超声检查报告、心脏彩超报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、《医疗事故技术鉴定书》、《鉴定意见书》、[2014]临鉴字第4298号《鉴定意见书》、《假肢装配证明》、收入《证明》、户籍材料、住院费用清单、医疗发票、鉴定费发票等证据及双方当事人的庭审陈述予以佐证，本院予以确认。
审理中，原告对司科所作出的司鉴中心[2014]临鉴字第4298号《鉴定意见书》提出异议，认为该所在鉴定程序上多处违反相关规定，所做的鉴定意见无效；鉴定过程过分延长，从委托鉴定到鉴定意见书出具两年两个月时间，鉴定人所出具的鉴定意见不充分不客观，时隔一年多才出具鉴定意见，在听证会上许多事实均有忘记的可能，同时也有人为因素存在的可能；鉴定人没有查明所有的病案材料，有许多材料遗漏，所做的意见不客观；鉴定内容不具客观性和科学性，且也没有对参与度问题给出明确的建议意见。原告认为，被告存在过错，且是导致原告截肢及瘫痪的直接因素，被告应该负完全责任，被告的过错参与度应为100%。
本案原、被告的主要争议焦点是：一、被告中山医院对原告陈九乳的伤残所需承担的过错责任比例；二、原告陈九乳主张的赔偿项目和金额。
一、关于原告陈九乳的伤残所需承担的过错责任比例。
原告主张被告应对原告的伤残承担全部责任。被告认为根据鉴定意见，其责任比例应在不高于20%的范围内确定。对此，本院分析认为，司科所的司鉴中心[2014]临鉴字第4298号《鉴定意见书》系本院委托作出，相关鉴定机构、鉴定人员具备相应的鉴定资质，且原告虽对该鉴定意见提出异议，也未要求重新鉴定，故该鉴定结论可作为认定本案事实的依据。根据前述鉴定机构的鉴定意见，被告在为原告实施诊疗过程中存在过错（不足），该过错与原告左大腿中上段截肢等损害后果之间亦存在一定的因果关系（属次要因素，过错参与程度拟为20%左右）。因此，原告主张被告应承担全部责任的依据不足，但鉴于本案的实际情况，且鉴定机构也认为被告在为原告实施诊疗过程中存在过错，过错参与程度拟为20%左右，并未明确为20%，故本院认为，被告应对原告的截肢及偏瘫承担25%的过错责任为宜。
二、关于原告主张的各赔偿项目和金额。
1、医疗费。原告主张医疗费合计151884.23元，并提交相应的医疗费发票予以佐证。被告对原告提交的医疗费发票真实性无异议，但认为根据鉴定报告应该除去偏瘫部分的医疗费用。本院分析认为，上述费用均系为治疗原告因事故所受伤害而发生，且有相应票据予以佐证，故原告主张的医疗费151884.23元，本院予以认定。
2、住院伙食补助费。原告主张住院伙食补助费60元/天×43天=2580元。被告对此也无异议，本院予以认定。
3、护理费。原告主张护理费1217650元（住院期间护理费70元×43=3010元，鉴定报告显示：长期完全依赖护理：出院之后的生活护理费为：5061×12×20年=1214640元）。本院分析认为，原告因伤住院治疗期间（共计43天），确实需要护理，故参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准（70元/天）计算，原告住院期间护理费为3010元。
关于定残后的护理费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案中，经鉴定原告需终身医疗依赖，护理期限为二十年。原告主张按照2014年社评工资5060元×12个月×20年计算合计1214640元。本院认为，原告虽系农村户口，但其自2013年12月20日起即居住于厦门市思明区，故其护理费标准可参照厦门市护工报酬标准70元/天计算，并根据鉴定机构的鉴定意见，原告年满63周岁，护理期限按照17年计算，故原告定残后的护理费应为434350元（70元/天×365天×17年）。
综上，原告护理费为437360元（住院期间护理费3010元+原告定残后护理费434350元）。
4、营养费。原告主张营养费为18000元（60元×300天=18000元。本院分析认为，营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告因本次事故造成左大腿中上段截肢致残，并有鉴定机构的鉴定意见等证据予以佐证，原告确实需要长期营养支持，其主张营养费18000元的数额合法、合理，本院予以认定。
5、康复费。原告主张康复费用258912元（1200元×12月×2年=28800元，司法鉴定意见书说明康复费用两年内为每月1200元。最后一次人口普查平均期望寿命为78.98岁，1200×12×（79.98-62）=258912元）。本院对于定残后两年内的康复费28800元予以支持。
6、交通费。原告主张交通费10000元。本院分析认为，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。综合考虑原告病情及其在厦门、福州、住院并往返福州等实际情况，交通费乃必不可少费用。但原告没有提交相应的票据，本院酌情认定交通费5000元。
7、残疾赔偿金。原告主张残疾赔偿金713250元。本院分析认为，根据鉴定机构的鉴定意见，原告的伤残等级评定为一级伤残，原告自2013年12月即已入住厦门，故应按照厦门市城镇居民2014年厦门市城镇居民人均可支配收入39625元的标准计算,原告发生医疗事故时为62周岁，故原告主张的残疾赔偿金39625×18＝713250元，本院予以认定。
8、残疾器具费用。原告主张残疾器具费用350298元，并提交案外人德林义肢矫形康复器材（深圳）有限公司厦门分公司出具的《假肢装配证明》予以佐证。对此，被告无异议，本院予以认定。
9、误工费。原告主张误工费4377元×3×12×1.476年=231158.12元（原告误工至鉴定之日为1.467年，每月收入高于社平工资的三倍）。本院分析认为，误工费是根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。本案中，原告提供的收入《证明》仅系其退休后股东投资分配收益，并非劳务证明，但考虑到原告刚过退休年龄，且有案外人出具的相关投资收入《证明》，因本次事故确实会影响原告的收入，故本院参照厦门市城镇职工平均工资标准计算，原告误工费为77525元（4377元×12×1.476年）。
10、鉴定费。原告主张鉴定费为2500元+2600元+12900+1200=19200元，并提交相应票据予以佐证，被告对此也无异议，本院予以认定。
11、精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金20万元。本院分析认为，本次事故导致原告多次手术直至高位截肢和偏瘫等后果，并经鉴定为一级伤残，且需长期完全护理依赖，该事故确实给原告造成巨大的精神痛苦，但原告主张金额过高，应予调整，综合考虑被告行为所造成的后果，并参照本地区一般标准，本院酌定精神损害抚慰金6万元。
综上事实，本院认为，公民的生命健康权依法受法律保护。患者在医院就医能否治愈，与患者本身的疾病状况、当前医疗的水平及医生的诊疗行为密切相关。原告陈九乳作为患者在被告处治疗，最终因血栓导致至左下肢坏死造成截肢。经鉴定，被告中山医院在原告陈九乳诊疗过程中存在诊断不够全面、对疾病的严重程度估计不足的过失，与陈九乳的损害之间有一定的因果联系，其参比数为20%；陈九乳自身所患“易栓症合并全身多系统动静脉血栓形成及栓塞”是造成其瘫痪的重要因素，与其瘫痪后果的参与程度评定为80%；该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，程序合法，结论并无不当，本院认为该鉴定结论可以作为赔偿的参照。现原告要求被告承担医疗损害赔偿责任，有事实和法律依据，依法应予以支持。本院对原告要求赔偿的各项诉求，在前述认定的范围内予以采信，超出部分不予支持。原告损失范围包括：医疗费151884.23元、住院伙食补助费2580元、护理费437360元、营养费18000元、康复费28800元、交通费5000元、残疾赔偿金713250元、残疾器具费用350298元、误工费77525元、鉴定费19200元，共计1803897.23元。被告应承担其中25%的赔偿责任，即为450974.31元。此外，被告还应赔偿原告精神损害抚慰金6万元。综上，被告应支付原告赔偿款共计510974.31元。对原告的其他诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告厦门大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内支付原告陈九乳赔偿款项合计510974.31元；
二、驳回原告陈九乳的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的履行期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费7295元，由原告陈九乳负担5986元；被告厦门大学附属中山医院负担1309元。款项于本判决生效后七日内向本院缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。
审 判 员 林月蓉
二〇一六年五月五日
代书记员 林靓靓
附件：本案所适用的法律法规、司法解释
《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
法官提示
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定：
申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。