云南省大理市人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云2901民初2392号
原告：杨某，男，1973年2月8日生，白族，云南省洱源县人，农民，住鹤庆县。死者赵小弟丈夫。
原告：唐小美，女，1948年5月22日生，汉族，云南省鹤庆县人，农民，住鹤庆县。死者赵小弟之母。
原告：杨锡灿，男，2002年2月23日生，汉族，云南省鹤庆县人，学生，住鹤庆县。死者赵小弟之子。
法定代理人：杨某，系杨锡灿之父。
原告：杨锡圭，女，1996年2月2日生，白族，云南省鹤庆县人，学生，住鹤庆县。死者赵小弟之女。
原告共同委托诉讼代理人：杨霞，云南展腾律师事务所律师，特别授权代理。
原告共同委托诉讼代理人：黄甫义，云南展腾律师事务所律师，特别授权代理。
被告：大理市第一人民医院。
统一社会信用代码：12532901432556766U。
法定代表人：李军，职务：院长。
住所地：大理市下关泰安路**号。
委托诉讼代理人：章光柱，云南欣晨光（大理）律师事务所律师，特别授权代理。
委托诉讼代理人：郑功敬，大理市第一人民医院普通外科主治医生，特别授权代理。
原告杨某、唐小美、杨锡灿、杨锡圭诉被告大理市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月13日立案受理，依法由审判员李瑞娟适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨某、唐小美、杨锡灿、杨锡圭及其共同委托诉讼代理人黄甫义、杨霞、被告市一院的委托诉讼代理人章光柱、郑功敬到庭参加了诉讼�本案现已审理终结。
原告杨某、唐小美、杨锡灿、杨锡圭向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告损失300354.22元[医疗费1359.27元（1510.3元×90%）、丧葬费35506.8元（78904元/年÷12个月×6个月×90%）、死亡赔偿162360元（9020元/年×20年×90%）、杨锡灿被扶养人生活费25139.7元（18622元/年×3年÷2×90%）、唐小美被扶养人生活费36288.45元（7331元/年×11年÷2×90%）、运送尸体费2700元（3000元×90%）、鉴定费7000元、精神抚慰金3万元]，扣减被告已经垫付的5万元，还应赔偿250354.22元。2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2017年7月9日上午11时许，赵小弟因腹痛被送至被告医院急诊科就诊，经检查后医生诊断为胆囊炎、胃炎，将其收治并依胆囊炎、胃炎给予输液治疗。下午14时许在输液治疗过程中，赵小弟出现呼吸困难、嘴唇青紫，急诊科的医生和护士对其进行心肺复苏抢救。15时许，赵小弟经抢救无效死亡。为明确赵小弟的死因，经双方同意共同委托大理滇西司法鉴定中心对死者尸体进行解剖鉴定，结论为：主动脉夹层动脉瘤破裂心包阻塞，直接死因为急性心功能衰竭。经大理市医疗纠纷调解委员会调解，被告先行垫付给死者家属50000元作为安葬费，其他按照司法程序解决。原告起诉后申请医疗过错鉴定，经鉴定医院存在过错，其过错与赵小弟的死亡具有因果关系，被告承担主要责任。
被告市一院辩称：1、患者赵小弟到医院就诊后因病情突变，抢救无效死亡是基本的医疗事实，医院对此没有异议并表示歉意。2、现在患者家属起诉医院认为医院诊断错误，这个不符合患者的医疗事实。首先患者因腹痛两天入院治疗，其自述就是腹部疼痛两天，这种情况下，医生给患者作了腹部CT的检查及肝功能、血常规、心肌酶、C反应蛋白的实验室检查，根据初步检查的结果，患者有炎症反应，医院从患者入院的病情初步诊断胆囊炎、胃炎是有依据的，也是正确的，不存在错误诊断情况。其次，对于患者的死亡原因，双方都同意委托司法鉴定机构进行尸检，对鉴定的程序和结果医院无异议。根据鉴定意见，患者死亡前存在主动脉夹层动脉瘤，患者从就诊到死亡，医院没有发现其有主动脉夹层动脉瘤破裂是事实，但这不构成医学意义上的漏诊。患者的病是长时间才能形成，患者到医院就诊时的病史、体征以及体格检查，和其他检查都没有主动脉夹层动脉瘤的症相。主动脉夹层动脉瘤发病率非常低，病情发生很难治愈，急性发病后病人是胸背部的疼痛，本案患者除了讲腹部疼痛外，没有提及主动脉夹层动脉瘤的其他症状，在这种情况下，医生当时不可能考虑其有主动脉夹层动脉瘤。患者是病情突变，短时间内也无法手术抢救，没有治疗条件。本案不存在诊断错误和漏诊。医院对该医疗过错鉴定意见完全不认可。综上，医院不存在诊疗过错，诊疗行为与患者的死亡没有因果关系，请求驳回原告的全部诉讼请求。
庭审中，原告就其诉讼主张向法庭提交了下列证据：A1、死者赵小弟病历，证明2017年7月9日上午赵小弟因腹痛被送至市一院急诊科就诊，经被告抢救无效后死亡的事实。A2、医疗尸检建议书、司法鉴定意见书，证明赵小弟死因鉴定为主动脉夹层动脉瘤破裂心包阻塞，直接死因为急性心功能衰竭。A3、家属要求书、医疗纠纷调解协议书，证明经大理市医疗纠纷调解委员会调解，被告先垫付了原告安葬费5万元。A4、医疗发票11份、运送尸体费发票，证明原告支出赵小弟医疗费1510.3元，运送尸体费3000元。A5、赵小弟身份证、户口册、村委会证明、学籍证明，证明死者赵小弟为农村户口，其死亡赔偿金应当以农村标准计算，被扶养人杨锡灿、唐小美的分别按城镇、农村标准计算。A6、鉴定费票据，证明原告支出鉴定费7000元。
被告市一院质证对证据对A1中赵小弟病历中螺旋CT报告单没有医院的病历复印章不予认可；A4中运送尸体费发票不予认可，丧葬费已经包括了一切办理丧葬事宜的费用；A5中学籍证明、村委会证明不予认可；对原告提交的其他证据无异议。
被告市一院就其答辩主张向法庭提交了下列证据：B1、门诊病历一份，证明医院采取的抢救过程符合规范。B2、尸检发票、检查费收据一份、殡葬费发票、情况说明各一份，证明被告先行支出的费用。
原告质证对证据B1真实性无异议，其中2017年7月9日急诊CT报告单与原告提交的一致，对其证明方向不予认可；认为被告未在一审辩论终结前提交证据，对证据B2不予质证。
本院认为，原告提交的证据A1、A2、A3、A4、A5、A6以及被告提交的证据B1、B2来源合法，内容真实，与本案有关联，本院予以确认。
本院审理过程中，依法向鹤庆县黄坪派出所调取了唐小美与赵小弟的户籍信息，经质证，原告方对本院调取的证据三性均无异议。被告认为不能证明唐小美与赵小弟之间存在扶养义务，不予认可。本院认为，本院依法调取的证据能够与原告提交的A5中黄坪村委会证明相互印证，证明赵小弟与唐小美之间系已形成抚养教育关系的继父母子女关系，故对本院依法调取的证据确认为本案有效证据。
本案诉讼过程中，经原告申请，本院委托云南警官学院司法鉴定中心（以下简称司法鉴定中心）就市一院对赵小弟实施的医疗行为有无过错及因果关系、过错比例进行鉴定。�法鉴定中心于2017年11月16日作出云警院［2017］司鉴字第0036-FY号《司法鉴定意见书》（以下简称《司法鉴定意见书》）。鉴定意见书分析认为：被鉴定人赵小弟因腹痛入市一院治疗，入院后予相关检查，初步诊断为胆囊炎、胃炎，予以止痛、解痉、抗炎对症支持治疗，经治疗后患者诉腹痛较前缓解，后患者出现呼之不应，经抢救无效死亡；根据大理滇西司法鉴定中心鉴定意见书示，赵小弟主要病理诊断为1.主动脉夹层动脉瘤形成并破裂，心包填塞，2.高血压病，赵小弟死亡根本原因为主动脉夹层动脉瘤破裂心包填塞，直接死因为急性心功能衰竭，因此被鉴定人赵小弟存在主动脉夹层动脉瘤和高血压病；医院根据患者所述症状进行腹部相关检查，初步诊断为胆囊炎、胃炎，以及在患者呼之不应之后进行心肺复苏等急救措施符合临床诊疗常规，但医院未对患者胸部进行相关检查，导致漏诊主动脉夹层动脉瘤，属漏诊；被鉴定人赵小弟系主动脉夹层动脉瘤破裂心包填塞死亡，而医院未诊断出被鉴定人存在主动脉夹层动脉瘤，因此医院的漏诊与被鉴定人的死亡之间存在因果关系；主动脉夹层动脉瘤发病率低，死亡率高且死亡迅速，且高血压会加速主动脉壁剥离过错，被鉴定人诉腹痛2天后才到医院诊疗，且入院时间很短就发生死亡，应该负一定责任。司法鉴定中心出具以下鉴定评估意见：被鉴定人赵小弟在接受医院诊疗过错中医院存在漏诊行为，其漏诊行为与死亡原因之间存在因果关系，医院应负主要责任。《司法鉴定意见书》送达后，被告方对鉴定意见提出异议，2017年12月25日，被告向本院提交《申请鉴定人出庭作证申请书》，要求鉴定人出庭对鉴定书相关问题接受当事人咨询。经庭审质证及对鉴定人询问后，被告就鉴定意见书发表�如下质证意见：鉴定人不具备对本病例进行临床医学鉴定的专业知识和能力，对本病例所涉及的主动脉夹层动脉瘤疾病缺乏最基本的医学知识，对一般临床诊疗程序和诊疗思维缺乏最基本的了解，对认为医院存在的“未进行胸部的相关实验室检查”不能作出最基本的说明和解释，对鉴定意见中作为鉴定依据的“外科学第八版教材”及引用部分不能说明具体来源且与被告提供的外科学第八版教材相关内容不符，对诊疗行为与患者损害之间的原因力大小未进行任何正面说明和论证，因此鉴定意见不客观、不科学，不能予以采信，并于2018年1月22日向本院提交重新鉴定申请书。本院认为，云南警官学院司法鉴定中心作出的云警院［2017］司鉴字第0036-FY号《司法鉴定意见书》系原告申请，本院依法委托所作出的鉴定意见，委托程序合法，被告对鉴定意见书提出异议，经被告�请，本院通知鉴定人出庭接受原被告的询问，对鉴定意见书被告未提出实质理由及足够充分的证据反驳，故对上述鉴定意见书，本院予以采信，并作为本案裁判参考依据，对于被告提出的重新鉴定申请，本院不予准许。
根据上述举证、质证、认证及双方当事人庭审一致的陈述，本院确认本案如下法律事实：2017年7月9日11时20分，原告杨某、唐小美、杨锡灿、杨锡圭的亲属赵小弟因腹痛2天到被告市一院急诊科就诊，医院初步诊断胆囊炎、胃炎并予以对症支持治疗，14时00分，赵小弟出现呼之不应，医院给予心肺复苏、气管插管、心电监测、电除颤、升血压等支持治疗，并请ICU、心内科医师会诊协助治疗，赵小弟经抢救无效后于15时5分死亡。原告方支出赵小弟的医疗费1510.30元。2017年7月10日，原告方委托大理滇西司法鉴定中心对死者赵小弟尸体进行法医学检验�明确死亡原因。2017年8月27日，鉴定中心出具“大理滇西司法鉴定中心[2017]病鉴字（意见）第142号”《司法鉴定意见书》，鉴定结论为“被鉴定人赵小弟死亡根本原因为主动脉夹层动脉瘤破裂心包填塞，直接死因为急性心功能衰竭”。被告市一院支付法医学检验费21000元，殡仪馆殡葬服务费830元。2017年7月10日，经大理市医疗纠纷人民调解委员会调解，原、被告双方签订《医疗纠纷调解协议书》，同日，被告市一院按照协议第三条向原告方垫付了赵小弟的安葬费50000元。本案诉讼过程中，经原告申请，本院委托云南警官学院司法鉴定中心（以下简称司法鉴定中心）就市一院对赵小弟实施的医疗行为有无过错及因果关系、过错比例进行鉴定。司法鉴定中心出具以下鉴定评估意见：被鉴定人赵小弟在接受医院诊疗过错中医院存在漏诊行为，其漏诊行为与死亡原因之间存在因果关系，医院应负主要责任。原告方支付鉴定费7000元。另原告杨某系赵小弟的丈夫，杨锡圭、杨锡灿（2002年2月23日出生）系杨某与赵小弟的婚生子女，唐小美（1948年5月22日出生）系赵小弟继母，双方之间形成抚养关系。赵小弟、杨锡灿、唐小美为农业家庭户，户籍所在地为云南省鹤庆县黄坪村委会。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，本院依法委托云南警官学院司法鉴定中心就市一院对赵小弟实施的医疗行为有无过错及因果关系、过错比例进行鉴定。该鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的鉴定评估意见：被鉴定人赵小弟在接受医院诊疗过错中医院存在漏诊行为，其漏诊行为与死亡原因之间存在因果关系，医院应�主要责任。参考鉴定意见、鉴定意见书中的分析说明，结合原告提供诊疗过程的证据，本院确认被告市一院在为赵小弟提供的医疗过程中存在过错，应对赵小弟死亡的损害后果承担与过错相应的民事赔偿责任。根据市一院的诊疗措施，结合赵小弟所患疾病发病率低，死亡率高且死亡迅速以及赵小弟腹痛2天后才到医院诊疗、入院时间很短就发生死亡的事实，本院酌定由被告市一院对此次事故造成的损害后果承担65%责任，其余由原告方自行承担。对原告的各项经济损失本院综合认定如下：1.医疗费1510.3元；2.原告主张的死亡赔偿金计算标准不违反法律规定，本院予以支持，即180400元（9020元/年×20年）；3.原告主张的丧葬费计算标准不违反法律规定，本院予以支持，即39452元（78904元/年÷12×6）；4.被扶养人生活费，唐小美与赵小弟之间已形成抚养教育关系的继父母子女�故赵小弟应对唐小美承担扶养义务，赵小弟、杨锡灿、唐小美为农业家庭户，户籍所在地为云南省鹤庆县黄坪村委会，故被扶养人生活费本院支持51317元[（杨锡灿7331元/年×3年÷2人）+（唐小美7331元/年×11年÷2人）]；5.殡葬服务费3830元（3000元+830元）；6.法医学检验费21000元；7.鉴定费7000元；8.精神损害抚慰金，本案中，赵小弟的死亡确实给原告方造成精神痛苦，而市一院在诊疗行为中存在过错，原告主张精神抚慰金合法有据，但其主张数额过高，结合本地实际及本案案件事实，本院酌定支持其10000元。综上，本案中原告方的各项损失合计314509.3元。对上述经济损失，被告应承担65%责任，即207931.05元[（314509.3元-10000元）×65%+10000元]。扣除被告市一院已先行垫付的71830元（21000元+830元+50000元），被告大理市第一人民医院还应赔偿136101.05元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、由被告大理市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起二十日内赔偿原告杨某、唐小美、杨锡灿、杨锡圭各项经济损失合计136101.05元。
二、驳回原告杨某、唐小美、杨锡灿、杨锡圭的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5389元，减半收取2694元，由原告承担942元，被告大理市第一人民医院承担1752元；鉴定人出庭费用2000元由被告大理市第一人民医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大理白族自治州中级人民法院。
审判员 李瑞娟
二〇一八年四月十日
书记员 杨建伟