台州市黄岩区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）台黄民初字第387号
原告：陈甲。
委托代理人：项某某。
委托代理人：黄某某。
被告：中国××财产保险股份有限公司台州市×�支公
司，住所地台州市××区环城东路××号。
负责人：陈乙。
委托代理人：陈丙。
原告陈甲与被告中国平安财产保险股份有限公某台州市
黄岩区支公某（以下简称平安保险公某）为人身保险合同纠纷
一案，于2010年3月29日向本院起诉。本院受理后，依法适用
简易程序由审判员王文荣独任审判，于同年5月11日公开开庭
审理了本案。原告陈甲的委托代理人项某某、黄某某、被告平
安保险公某的委托代理人陈丙到庭参加了诉讼。本案现已审理
终结。
原告陈甲起诉称：台州市黄岩万信船务有限公某（以下
简称万信某某）为原告等609名务工人员投保了平安附加意外
伤害团体医疗保险、平某某体意外伤害保险，保险期限为一年
，从2008�7月21日零时起保险合同生效。2008年12月21日至2
009年1月1日，原告因刺激性气体中毒在台州医院住院治疗，
后又经门诊复查，前后共用去医疗费14121元。因单位搬迁，原告不慎将住院收费收据原件遗失，后原告向台州医院复制了
该收据，被告仍以原告不持有该收据原件拒绝给付保险金。原
告认为，该复制件已经台州医院盖章确认，且该复制件记载的
金额13297.22元同台州医院出具的住院费甲单（原件）上记载
的金某某致，故该复制件完全可以确认。根据纠纷发生后被告
提供的“平安附加意外伤害团体医疗保险（a款）条款”第八
条的约定，即使没有医疗费用原始凭证，但只要提供其他合法
有效材料，被告亦应承担给付保险金责任。根据《保险法》的
规定，原告已尽其所能提供了住院治疗及其费用的证明，如果
被告对此还有异议，应由被告对其异议提供有关证据，如不能
提供，就应给付保险金。现原告根据保险单的约定，起诉要求
：1、判令被告给付原告医疗保险金11296元，并赔偿从起诉之
日起至实际履行之日止按中国人民银行同期贷款利率计算的利
息；2、本案诉讼费由被告承担。
被告保险公某在法定答辩期间内未提交书面答辩状，在
庭审中口头答辩称：一、万信某某向我公某投保平某某体意外
伤害保险和平安附加意外伤害团体医疗保险是事实。二、该案
在起诉前受害人即原告曾向我公某提出理赔申请，但是我公某
发现以下情形属于拒绝理赔：1、原告起始伪造了住院发票向
我公某提出理赔，该伪造的发票现在我公�。2、我公某认为
本次事故发生的原因经确定是二甲苯中毒，而二甲苯中毒是属
于《职业病目录》中明确的一种职业病，其职业病性质与意外
伤害是不一致的，故原告的二甲苯中毒不属于保险责任范围。
3、根据保险合同的约定，原告如申请理赔，必须要出具医疗机构的证明和原始凭证，但原告无法提供，所以我公某拒绝理
赔。
为证明事实，原告陈甲向本院提交的证据材料有：
证据1，原告身份证、来源于工商部门有关被告单位的分
公某登记基本情况、有关被告单位的组织机构代码号证明，以
证明原、被告的诉讼主体适格。
证据2，保险单、查询材料、平安附加意外伤害团体医疗
保险（a款）条款，证明双方存在保险关系，同时保险条款约
定保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他
合法有效的材料。也就是说即使没有原始凭证，但只要提供其
他合法有效的材料也是可以的，我们提交的复印件，其真实性
能认定的话，就能证明我方所主张的住院治疗、发生医疗费的
事实。
证据3，门诊病历、台州医院出院记录、医疗费发票（加
盖浙江省台州医院印章的住院收据记账联复印件1份、门诊票
据6份）、住院费甲单、万信某某的事故证明，证明原告受伤
事实；住院费用票据的复印件是真实的。
被告平安保险公某当庭提交的证据材料有：原告先前向
被告提供的假发票原件，证明被告的答辩事实。（因被告方要
求，该证据原件庭审后退还被告方）
经质证，原告方面的证据材料，被�表示对证明被告主
体方面的材料无异议，对原告的门诊病历、出院记录、万信某
某的事故证明的真实性无异议，对住院发票的真实性有异议；
除证明诉讼主体外所有证据的关联性均有异议，即原告的受伤系油漆中毒，不属于保险责任范围。被告方的证据材料，原告
表示，根据证据规则的规定，该证据不属于新证据，已超过举
证期限，不予质证。本院认证如下：原告提交的证据1，能够
证明原、被告的诉讼主体资格，具有证明力，依法应予认定；
证据2，能够证明双方存在保险关系的事实，依法确认其真实
性；证据3，诸材料间互相印证，形成证据链条，具有真实性
，能够证明原告受油漆中毒住院、支付医疗费用（包括住院费
用）等相关事实。被告的证据材料，因超过举证期限，原告方
不认可且不同意质证，被告方也自行退回了证据原件，本院对
此不作认证。
综上，结合原、被告的当庭陈述，本院认定本案事实如
下：
万信某某于2008年7月21日为原告陈甲等609名务工人员
向被告平安保险公某投保了平安附加意外伤害团体医疗保险、
平某某体意外伤害保险，约定保险期限为一年，从2008年7月2
1日零时起保险合同生效。保险单上特别约定：“平某某体意
外伤害保险金额10000.00元／人，平安附加意外伤害团体医疗
保险金额20000.00元／人，被保险人因为第三者造成伤害而引
起的医疗费用中依法由第三者承担的部分本公某不承担保险金
责任，平安附加团体意外医疗保险每次免赔额为100元按80%赔
付，保险责任按《平某某体意外伤害保险条款》、《平安附加
意外伤害团体医疗保险条款（131）》（2005）执行。发生保
险事故需在24小时内报案，无其他特别约定”。另被告于当日
向万信某某送达的平安附加意外伤害团体医疗保险（a款）条款载明：“……第三条在保险期限内，被保险人遭受意外伤害
事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人
就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社
会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用
超过人民币100元的部分，按80%的比例给付医疗保险金。其中
住院床位费每日给付金额不得超过20元，检查费每次检查给付
金额不得超过300元，每次事故累计给付金额不得超过1000元
。……被保险人�果已从其他途径获得补偿，由保险人只承担
医疗费用剩余部分的保险责任。……第六条下列费用，保险人
不承担给付保险金责任：（一）保险单签发地社会医疗保险或
其他公费医疗管理部门规定的自费乙和药品费用……。第八条
保险金申请人向保险人申请给付，应提交以下材料。保险金申
请人因特殊原因不能提供以下材料，应提供其他合法有效的材
料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该
申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的
责任。（一）保险金给付申请书；（二）保险单原件；（三）
被保险人身份证明；（四）释义医院出具的医疗证明和医疗费
用原始凭证；……。”2008年12月21日，原告陈甲在密闭房间
内刷油漆时，造成急性油漆中毒，被送至浙江省台州医院住院
治疗。住院至2009年1月1日，出院诊断为急性油漆中毒（接触
，二甲苯）、肺部感染。后按医嘱进行门诊复查，前后共用去
医疗费14121元（其中住院费用为13297.22元）。后原告以住
院票据的原件已丢失为由，持医疗单位盖章的记账联复制件及
其他相关材料向被告平安保险公某要求理赔；被告以原告不持有住院收据原件等事由拒绝给付保险金。
本院认为：原、被告存在保险合同关系，有原、被告双
方的陈述与原告所提交的保险单等证据材料可以证实。被告平
安保险公某对责任免除条款以外所出现的保险事由，依约应承
担保险理赔责任。原告虽不能提供住院票据原件，但其在工作
期间因油漆中毒住院治疗，共花费医疗费用14121元，有浙江
省台州医院的住院费用记账联、门诊费用票据及住院费甲单可
以证实，该事实客观存在；并且原告在向被告理赔时强调自己
已丢失了原件，故只能提交加盖有浙江省台州医院印章的记账
联复印件，可以说原告已履行了保险条款中“保险金申请人因
特殊原因不能提供以下材料，应提供其他合法有效的材料”的
约定。被告如对真实性有异议，也完全可以提出反证；如不能
提供，按照举证规则，则亦应由其承担举证不能的法律后果。
本案争议的另一焦点为本案原告的油漆中毒是职业病，还是意
外伤害事故，被告应否对原告因油漆中毒住院所产生的合理损
失在保险范围内支付医疗保险金。本院认为，二甲苯中毒系职
业病目录中的一种职�中毒，本案中的急性油漆中毒其中毒的
成份也即二甲苯，根据《中华人民共和国职业病防治法》第三
十九条、第四十条明确规定，职业病诊断应当由省级以上人民
政府行政部门批准的医疗卫生机构承担，劳动者可以在用人单
位所在地或者本人居住地依法承担职业病诊断的医疗机构进行
职业病诊断，也就是说职工是否患有职业病，应由省级以上人
民政府行政部门批准的医疗卫生机构做出职业病诊断证明书，
而被告直接认为原告的急性油漆中毒就是职业病，明显依据不足。相反的是原告在2008年12月21日工作期间突发急性油漆中
毒，完全符合被告提供格式保险条款中对“意外伤害”的释义
，即“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为
直接且单独的原因�使身体受到的伤害”，应当理解为意外伤
害事故。何况，“职业病”和“意外伤害”的名词术语比较专
业，职业病和意外伤害也有存在竞合的可能，对此保险条款中
未有明确的约定，被告也未举证称己方已对此向被保险人作出
了明确的说明，故被告依法也应承担保险赔偿责任。被告称本
案原告的急性油漆中毒是职业病，不属于意外伤害保险事故范
围的辩解，本院不予采纳。原告因急性油漆中毒所产生的医疗
费用依约应得到赔偿；至于被告应理赔的金额，根据保险条款
约定，应为按医保范围内的医疗费用超过人民币100元的部分
，按80%的比例给付。原告所支付的医疗费用，按医保范围审
核，合理费用为11714.93元（总医疗费用14121元-
住院中自负金额2358.03元-
门诊中自负金额48.04元）。按保险条款约定，被告应对医疗
费用超过人民币100元的部分，按80%的比例给付医疗保险金，
即被告在本案中应赔原告的医疗保险金为9291.94元［（11714
100）×80%］。原告要求被告支付医疗保险金的理由成立，其
诉讼请求的合理部分，本院予以支持。至于原告要求赔偿起诉
之日起到实际履行之日止按中国人民银行同期贷款利率计算的
利息损失，因双方为是否应给予理赔存在争议，在纠纷解决前
，被告应支付医疗保险金的时间无法予以明确，故原告的该请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼
法》第六十四条第一款、《中华人民共和国合同法》第五条、
第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十�的
规定，判决如下：
一、被告中国××财产保险股份有限公司台州市××支
公司在判决生效后十日内赔付原告陈甲医疗保险金9291.94元
。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依
照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加
倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费88元，减半收取44元，由原告陈甲负担9元，
被告被告中国××财产保险股份有限公司台州市××支公司负
担35元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本
院递交上诉状及副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。［
在递交上诉状后至上诉期满后七日内，先预缴上诉案件受理费
88元（具体金额由浙江省台州市中级人民法院确定，多余部分
以后退还），逾期不交按自动撤回上诉处理。款汇：台州市财
政局，开户银行：中国农业银行台州市经济开发区支行，帐号
：900101040003235，在预交上诉案件受理费后及时将收据复
印件送交本院］
审 判 员 王文荣
二〇一〇年六月二十五日
代书记员 牟奕静