山东省德州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁14民终933号
上诉人（原审被告）：德州市中医院。住所地：德州市东方红路***号。
法定代表人：王平，院长。
委托代理人：李伟成，山东阳光桥律师事务所律师。
委托代理人：段焕春，德州市中医院医务科科长。
被上诉人（原审原告）：孙朝芝。
被上诉人（原审原告）：周桂娥。
被上诉人（原审原告）：周素梅。
三被上诉人共同委托代理人：侯东阳，北京市盈科（济南）律师事务所律师。
上诉人德州市中医院因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院（2014）德城民初字第1951号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，1、2013年12月15日，周长元因“意识不清1小时”拨打“120”急救电话，到被告处ICU治疗。神经内科查体：患者呈昏迷状，双侧瞳孔不等大，左>右约3.0：2Omm，对光反射迟钝，双眼向左侧凝视，四肢肌张力低，肌力无法测。颅脑CT示：动脉硬化性脑白质病。入院诊断：昏迷原因待诊，大面积脑梗死？C0中毒性脑病？；高血压病3级；慢性支气管炎；慢性支气管炎30年。患者病情危重并通知病危给予吸氧、营养脑神经，活血化瘀等药物治疗。经抢救，周长元保住了生命，经山东政法学院司法鉴定中心鉴定：周长元属植物状态，构成一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖，今后不能从事任何工作，需终身护理，护理人数为二人。审理过程中，周长元于2015年9月23日去世。2、（京）法源司鉴[2014]临鉴字第1214号司法鉴定意见鉴定意见：德州市中医院在对被鉴定人周长元的诊疗过程中存在医疗过错，与患者损害后果之间具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微一次要因果关系程度之间的范围。3、孙朝芝系周长元的妻子，周桂娥、周素梅系周长元的女儿。
原审法院认为，原告亲属周长元因患病到被告德州市中医院住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。入院后经抢救，周长元植物状态，构成一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖。审理过程中，周长元于2015年9月23日去世。（京）法源司鉴[2014]临鉴字第1214号司法鉴定意见：德州市中医院在对被鉴定人周长元的诊疗过程中存在医疗过错，与患者损害后果之间具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微-
次要因果关系程度之间的范围。被告虽对鉴定结论有异议，但未提交反驳证据，对鉴定意见书原审法院予以认定。被告对周长元的诊疗行为有一定过错，与原告损害后果之间有因果关系，原审法院认为轻微与次要因果关系之间的参与度确定为30%为宜。关于原告主张的损害赔偿数额，原审法院认为原告要求被告按照30%比例支付伤残赔偿金122732.4元、护理费57870元、精神损害抚慰金15000元，原审法院依法予以支持。原告要求被告支付住院伙食补助费20220元、营养费20220元、支付××辅助器具费（吸痰机）560元、鉴定费2900元，系治疗及鉴定中必要的支出，原审法院予以支持。原告因病在被告处住院治疗，应缴纳医疗费，其要求被告退还收取的住院押金17000元的诉讼请求，原审法院不予支持。以上各项损失合计239502.4元。关于被告辩称周长元住院期间花费医疗费用465706.64元、被告缴纳了鉴定费15300元，应由原告承担的问题。原审法院认为被告主张医疗费可另案进行主张，被告缴纳鉴定费，原告应承担30%计4590元。综上，原告要求被告赔偿的各项损失减去被告垫付的鉴定费的30%，被告应赔偿原告各项损失为234912.4元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四、五十七条之规定，原审法院判决如下：被告德州市中医院赔偿原告伤残赔偿金、护理费等各项费用合计234912.4元，于判决生效后十日内履行。案件受理费5611元，由原告承担3928元，由被告承担1683元。
上诉人德州市中医院上诉称，一、原审人民法院完全依据北京法源司法鉴定中心出具的鉴定意见认定上诉人医疗行为与被上诉人亲属的损害后果之间具有一定因果关系属于认定事实错误。被上诉人亲属周长元因“被人发现意识不清1小时”入院，被上诉人及发现人对其亲属周长元发病时间不清楚，入院时处于昏迷状，被上诉人亲属周长元曾于入院前10天左右曾出现过一过性视物不清，基于患者上述病情情况，不适宜对被上诉人亲属周长元予以溶栓治疗，不存在是否讨论溶栓问题。北京法源法医司法定中心（京）法源司鉴【2014】临鉴字第1214号司法鉴定意见书认为上诉人“没有在入院早期进行溶栓讨论，不符合脑梗死治疗流程要求”，上述鉴定意见不能成立。（京）法源司鉴[2014]临鉴字第1214号司陆鉴定意见书认定上诉人“医院在患者入院后早期明确诊断和鉴别诊断、及时确定恰当、完整治疗方案、以及行特殊检查(MRI+MRV)的医学风险性告知工作均存在不足，提示医院诊疗工作存在过错。”上述鉴定意见与被上诉人亲属周长元在上诉人医院治疗情况不符。被上诉人亲属周长元入院后，上诉人接诊医生根据检查情况对患者所患××予以初步诊断，只是由于被上诉人亲属周长元病情状况非常复杂，不能排除C0中毒情况，立即给予高流量吸氧，完善相应的检查后，立即给予抗血小板聚集、抗凝、养脑神经治疗，不存在延误脑梗死诊疗流程的工作要求。因为被上诉人亲属病情危重，已通知家属病危，随时有生命危险，患者家属签字。必要时大夫根据病情进行检查，不存在告知不足。总之，根据本案病历资料及医疗诊断治疗护理抢救操作规程、常规，上诉人医务人员对被上诉人亲属周长元病情诊断正确，治疗符合病情治疗原则，在诊断治疗抢救过程中没有过错。被上诉人亲属周长元出现的状况与上诉人医务人员的诊疗行为没有因果关系。原审人民法院(2014)德城民初字第1951号民事判决书对本案事实认定有误。二、原审人民法院(2014)德城民初字第1951号民事判决书判决按照30%比例判决上诉人向被上诉人赔偿比例过高。即使按照北京法源法医司法鉴定中心的鉴定意见，上诉人应当承担过错的比例也不应当是30%。上诉人仅应当承担轻微至次要的责任在此之间平衡，上诉人承担责任的比例不应判超过20%。其次，被上诉人亲属周长元系农村居民，在德州市经济开发区打工月收入仅有千余元，按照人均年收入29222元标准计算伤残赔偿金有误。上诉人认为应当按照农村人均纯收入计算其亲属周长元的伤残赔偿金。原审人民法院判决护理费按照每天150元标准计算过高。护理费用应当按照城镇居民平均收入计算，计算2人护理，上诉人最多应当按照20%比例予以赔偿。原审人民法院判决上诉人给付被上诉人精神损害抚慰金金额高达15000元，金额过高。被上诉人亲属周长元出现的损害后果主要系其自身患××情严重，与上诉人医务人员的诊疗行为仅为轻微至次要的因果关系，不应当判决上诉人承担如此高额的精神损害抚慰金。被上诉人在原审诉讼中主张的住院伙食补助费和营养费没有依据过错比例分割。被上诉人亲属周长元一直在上诉人医院住院，不需要被上诉人自行购买吸痰机，被上诉人支出的560元的吸痰机费用不属于合理支出，应当由被上诉人自行承担。对于被上诉人亲属周长元进行鉴定所花费的2900元，不应当判决全额由上诉人承担，上诉人应当承担轻微至次要的比例，以不超过20%比例为宜。对于上诉人支付的15300元的鉴定费用，原审人民法院判决被上诉人承担30%，仅承担4590元。上述判决与双方应当承担过错比例不符。上诉人认为被上诉人应当承担80%的比例。三、原审人民法院没有支持上诉人提出的被上诉人应当支付其亲属周长元巨额医疗费的主张损害了上诉人的权益。在原审诉讼中，上诉人提交了医疗费用清单、住院收费票据，被上诉人也发表了质证意见，被上诉人应当予以承担。至少，被上诉人应当按照北京法源法医司法鉴定中心鉴定意见确定的责任划分比例予以分担。原审人民法院判决上诉人另行主张，增加了上诉人的诉累。综上所述，原审判决存在错误，损害了上诉人的合法权益。上诉人依法提起上诉，请德州市中级人民法院依法支持上诉人的上诉请求。
被上诉人孙朝芝、周桂娥、周素梅共同答辩称，一、原审法院判决书对本案认定没有错误：1、患者是在入院前一小时发病，并非医院说的“对其亲属发病时间不清楚”；2、周长元刚入院时，上诉人在怀疑患者是“面积脑梗死”和“CO中毒性脑炎”时，应当进行血中HPCO测定以及头部CT或MRI，在排除“CO中毒性脑炎”后，应在3-6小时内对××做出明确诊断，全力进行脑梗死的治疗。上诉人没有按照规范性诊疗流程要求完善相关临床检查，没有及时确定诊疗方案，严重影响了病人的治疗。本来在周长元入院后还出现了意识清醒的状态，完全能够表达自己的意志，说明病人脑干当时还没有问题，由于院方诊断延误，一边治疗脑梗死，一边治疗一氧化碳中毒，治疗CO中毒性脑炎又与治疗大面积脑梗死的治疗措施相悖，这两种病的治疗方向恰恰相反，从而延误了病情，加速了病情的恶化，病人最终被治成植物人；3、医嘱单时间顺序前后颠倒，说明院方没有按照规程治疗和记录，说明病历是伪造的；4、院方病程记录缺失，病人入院后曾经完全清醒过，恢复了意识，对此，院方没有病程记录；5、2013年12月16日未使用甘露醇来降低颅压升高，从而也导致病情恶化。所以，上诉人的责任还是相当严重的。原审法院认定事实没有错误。二、原审法院判决没有错误，不仅没有损害上诉人一方，而且还照顾了上诉人一方：1、北京法源的鉴定书虽然说“医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微～次要因果关系程度之间范围”，但又说“不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点”，“不能与审判确定的民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一”，“是否妥当供法庭审理裁定参考”。如前所述，上诉人在对周长元的入院后早期明确诊断、及时确定恰当、完整治疗方案，及时采取恰当的治疗措施，以及行特殊检查的医学风险性告知工作中均存在严重不足，说明病人病情恶化并最终死亡，院方有着相当大的责任。一审法院正是考虑到院方责任较大，才判决让其承担30%的责任。2、周长元在德州市工作和生活已经超过三年多，我方有充分证据证实。护理费按照每天150元是因为被上诉人实际是按照每天150元支付的，一审时已经提交了证据。周长元于2013年12月15日入院，几天后被治成植物人，给全家带来莫大的精神痛苦，从变成植物人到2015年9月23日去世，接近两年的时间全家付出大量的时间、精力进行照顾，周素梅为此放弃了工作，三个人赔偿15000元精神损害抚慰金每人仅5000元，这个数额完全不高。一审法院判决的住院伙食补助费、营养费虽然是按照全额支付是合理的。法院判决让院方承担2900元的鉴定费，是因为被上诉人预交的17000元押金也没有让院方按比例承担。周长元在住院期间，院方治疗设备并不齐全，为此亲属才买了吸痰机，这完全是合理开支，院方应当承担。上诉人缴纳的鉴定费15300元，让被上诉人承担30%是合理的。三，原审法院没有支持上诉人关于让被上诉人支付院方开支医疗费的判决完全合理合法：1、周长元被治成植物人后院方认识到自己有过错，以后就免费给治，医院免费治疗完全是院方自愿的行为，不应当让周长元亲属承担。2、院方为周长元免费治疗是院方和周长元之间的问题，不应当让周长元亲属承担；3、被上诉人向法院主张的赔偿项目和上诉人提出的主张不是一个法律关系，不应当一并审理。
经审理查明，二审诉讼中，上诉人表示在本案中不再针对上诉状第三项提出上诉，即不再对要求被上诉人支付483268.7元医疗费的主张提出上诉。被上诉人对上诉人该主张未提异议。二审查明的其他事实与一审查明事实一致。
本院认为，上诉人在本案中不再对483268.7元的医疗费提出上诉，被上诉人也无异议，本院予以准许。本案双方当事人争议的焦点问题有两个：一、原审法院依据鉴定意见书认定上诉人过错责任是否恰当；二、原审法院判决的责任比例及各项赔偿数额是否存在不当。
对于第一个争议焦点问题，本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗行为具有较强的专业性，为查明上诉人医疗活动中是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范及是否存在过错造成被上诉人损害，原审法院依据当事人的申请委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行相关鉴定，鉴定程序合法，内容真实有效，与本案具有关联性，该鉴定意见书的证据效力较高，若上诉人没有足以反驳的证据和理由，可以认定其证明力。本案中，上诉人虽然对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见不予认可，但未能证明该司法鉴定意见有符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，因此，原审法院依据该司法鉴定意见书认定上诉人的过错责任，并无不当。
对于第二个争议焦点问题，本院认为，医疗损害情形的发生存在多种原因力，本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定上诉人的医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微～次要因果关系程度之间范围，可见本案医疗损害的发生不是单一的医疗单位方的原因导致，是患者自身病情和特殊体质与医疗过失共同发生作用导致的，医疗单位的医疗过失在其中起到的是轻微～次要的作用。司法鉴定意见是对医疗损害原因力的认定，而医疗单位应承担的原因力中主观过错起到主要责任，从督促医疗单位发现并纠正过错的角度考虑，医疗单位应承担的赔偿责任比例至少要略高于其原因力的比例，在鉴定意见认定上诉人承担轻微至次要责任的情况下，上诉人应承担的赔偿责任应高于轻微的称度，故原审法院认定上诉人按30%的比例承担赔偿责任并无不当。上诉人主张赔偿比例不应超过20%缺乏事实与法律依据，本院不予支持。
对于上诉人主张原审法院判决不当的各项赔偿数额，本院认为，××赔偿金方面，通过被上诉人提交的证据可知，周长元在德州思尔可汽车部件有限公司工作、居住已达三年之多，原审法院按城镇居民人均可支配收入计算××赔偿金并无不当。护理费方面，被上诉人提交了雇佣护工协议、护工工资收条、家政服务合同书等证据证明护理人员的收入及被上诉人已经支付的护理费，该项工资标准也在合理范围之内，加之周素梅的收入也为150元/天，在此情形下，上诉人主张护理费应按城镇居民平均收入计算，缺乏事实与法律依据，对被上诉人一方也显失公平，本院对上诉人该主张不予采纳。精神损害抚慰金方面，周长元的损害程度较为严重，原审法院根据侵权人的类型、侵权人在本案中的过错程度、侵权的场合和方式等因素将精神损害抚慰金数额酌定为15000元，并无不当。对于上诉人主张的住院伙食补助费、营养费及鉴定费（2900元）应按比例承担的主张，本院认为，虽然上诉人主张按20%的比例承担没有事实与法律依据，但原审法院按全额赔偿也属不当，应按上诉人应承担的比例（30%）认定赔偿数额，故住院伙食补助费为6066元（20220×30%）、营养费为6066元（20220×30%）、鉴定费870元（2900元×30%）。对于上诉人主张吸痰机不属合理支出的问题，本院认为，560元的吸痰机是被上诉人一方根据周长元实际的身体情况购买，且费用数额不高，属合理费用标准，应予支持。
综上，上诉人德州市中医院的部分上诉理由成立，应予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
变更山东省德州市德城区人民法院（2014）德城民初字第1951号民事判决为：德州市中医院于本判决生效后十日内赔偿孙朝芝、周桂娥及周素梅××赔偿金、护理费等等各项费用合计204574.4元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5611元，由孙朝芝、周桂娥及周素梅共同承担3928元，由德州市中医院承担1683元；二审案件受理费1683元，由德州市中医院承担1500元，由孙朝芝、周桂娥及周素梅共同承担183元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王飞雁
代理审判员 王善文
代理审判员 王子超
二〇一六年六月八日
书 记 员 于文平