江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0830民初5751号原告：江苏新龙兴建设集团有限公司，住所地海安县城东镇长江东路58号。法定代表人：孙剑，该公司董事长。委托诉讼代理人：王广军，盱眙县盱城法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：金仁丹，盱眙县三河法律服务所法律工作者。被告：太平财产保险有限公司淮安中心支公司，住所地淮安经济技术开发区厦门西路28号。负责人：纪安良，该公司总经理。委托诉讼代理人：张红凯，该公司员工。原告江苏新龙兴建设集团有限公司（以下简称新龙兴公司）诉被告太平财产保险有限公司淮安中心支公司（以下简称太平保险淮安支公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年10月9日立案受理后，依法由审判员戴永明适用简易程序于2017年12月22日公开开庭进行了审理。原告新龙兴公司委托诉讼代理人王广军、被告太平保险淮安支公司委托诉讼代理人张红凯到庭参加了诉讼。审理中因原、被告双方对案件事实争议较大，后依法组成合议庭于2018年2月6日再次公开开庭进行了审理。原告新龙兴公司委托诉讼代理人王广军到庭参加了诉讼，被告太平保险淮安支公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告新龙兴公司向本院提出诉讼请求是：判令被告太平保险淮安支公司赔偿原告各项损失20万元；本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年8月，原告承建由盱眙中汇置业有限公司开发的位于盱眙县家禧广场对面塞纳摩尔小区18号、19号楼建设工程。2016年3月11日，原告在被告处为陈风华等施工人员投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险。保险责任为意外身故、残疾每人保额为60万元，意外伤害医疗费2万元。保险期间自2016年3月11日至2017年4月2日止。2016年12月17日，陈风华在施工时意外从高空坠落受伤，被送至盱眙县人民医院住院治疗，陈风华出院后经鉴定构成8级伤残。2017年5月就相关赔偿事宜向盱眙县人民法院起诉，经法院主持调解由原告先行赔付陈风华201000元，其保险理赔由原告主张。后原告向被告主张理赔未果。为此，为维护原告的合法权益，请求依法判决如原告所诉。被告太平保险淮安支公司辩称，原告新龙兴公司在我公司购买的保险，真实有效，在保险时间范围内出险，根据原告提出的诉求，医疗费2万元，在我保险公司赔偿范围内，我公司予以承担，伤残18万元依据保险合同约定不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：2016年3月9日，原告新龙兴公司因承建盱眙县塞纳摩尔小区18、19号楼建筑施工，作为投保人在被告太平保险淮安支公司为施工人员投保建设工程施工人员团体意外伤害保险。保险金额为意外身故、残疾每人600000元，意外医疗费20000元，保险期限自2016年3月11日至2017年4月2日止。保险单明确赔付标准按保险公司《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2014版-D款）》中的赔付标准执行，但审理中被告太平保险淮安支公司提供的比例表设定的伤残等级只有1-7级，被告太平保险淮安支公司在原告投保时也未提供该比例表给原告，并就该比例表赔付标准向投保人新龙兴公司作出明确说明。原告新龙兴公司交纳保险费51569.87元。2016年12月17日，原告新龙兴公司在塞纳摩尔工地施工人员陈风华在施工中不幸从高处坠落受伤。经盱眙县人民医院诊断为：外伤性脾破裂、失血性休克、血气胸、肋骨骨折、肺挫伤、双下肢骨折、软组织挫伤。住院手术治疗，支出医疗费133168.86元。2017年5月19日，陈风华向本院起诉新龙兴公司及第三人太平保险淮安支公司要求赔偿，在审理过程中经本院主持调解，陈风华与新龙兴公司及太平保险淮安支公司达成调解协议：一、新龙兴公司赔偿陈风华201000元；二、陈风华配合新龙兴公司进行伤残鉴定，以便新龙兴公司到太平保险淮安支公司理赔，理赔款项由新龙兴公司所有。后陈风华经本院委托淮安市盱眙中医院司法鉴定所对其损伤进行伤残等级鉴定，该鉴定所根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》，鉴定陈风华脾切除构成八级伤残；肋骨骨折构成九级伤残；余伤均不构成伤残等级，综合评定为八级伤残。后原告新龙兴公司要求被告太平保险淮安支公司理赔，被告认为陈风华伤残等级未达赔偿程度，拒绝赔付。本院认为，被告太平保险淮安支公司对原告诉称的保险合同及被保险人陈风华工地发生保险事故受伤构成八级伤残的事实均无异议，本院予以认定。本案原、被告争议的焦点问题是被告保险公司对被保险人陈风华八级伤残是否应当赔偿保险金。本院认为，被保险人陈风华在原告承包的建筑工地受伤，住院治疗支出医疗费13余万元，作为投保人原告新龙兴公司在诉讼中与陈凤华及被告保险公司达成调解协议，由原告新龙兴公司先行赔偿陈风华各项损失201000元，陈风华将对被告保险公司理赔权让与给原告新龙兴公司，不违反法律规定，原告新龙兴公司可以据此向被告保险公司主张赔偿。因陈风华医疗费远超出保险合同约定的意外医疗费保险金20000元，故被告保险公司应当赔偿原告意外医疗费20000元。关于意外残疾保险金，2013年6月4日，中国保监会就下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号），该通知第六条规定《关于继续使用的通知》（保监发〔1999〕237号）废止。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被告太平保险淮安支公司作为专业的保险公司对保监会的上述通知及规定应当是明知的，但直至2016年3月11日原告新龙兴公司在其公司投保建设工程施工人员团体意外伤害保险时，仍继续使用已废止的1999年人身保险残疾程度与保险金给付比例表，仅设定七级赔付，将本案陈风华意外伤残等级程度（八级）排除在保险责任范围之外，部分免除了其保险责任，损害了投保人新龙兴公司及被保险人陈风华的合法权益。且被告保险公司也未向投保人提供该赔付比例表，也无证据证明对投保人新龙兴公司就该免责条款已向投保人作出明确说明，故该约定不产生法律效力。故本案被告保险公司应按照2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》，八级伤残对应的保险金给付比例30%向原告新龙兴公司赔付，被告太平保险淮安支公司应赔付原告新龙兴公司意外残疾赔偿金180000元（600000元×30%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：被告太平财产保险股份有限公司淮安中心支公司于本判决生效后十五日内赔偿原告江苏新龙兴建设集团有限公司意外伤害医疗费保险金20000元、残疾保险金180000元，合计200000元。案件受理费4300元，由被告太平财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  戴永明人民陪审员  王宜国人民陪审员  范文成二〇一八年三月十二日书 记 员  李 红附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。