广东省肇庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤12民终440号
上诉人（原审被告）：德庆县人民医院，住所地：德庆县德城镇朝阳。
法定代表人：陈湛洲，院长。
委托代理人：梁伟权。
被上诉人（原审原告）：陆洁清，女，汉族，住德庆县，公民身份号码：×××。
委托代理人：魏明雄，广东创致律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：林莉，女，汉族，住德庆县，公民身份号码：×××。
委托代理人：魏明雄，广东创致律师事务所律师。
上诉人德庆县人民医院因与被上诉人陆洁清、林莉（以下简称陆洁清等2人）医疗损害责任纠纷一案，不服封开县人民法院（2015）肇封法民一初字第229号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2015年2月9日6时05分，患者林X真因“突发上腹部疼痛1小时”入住德庆县人民医院住院治疗。××史、酗酒史。经德庆县人民医院初步诊断：1、腹痛查因：消化道穿孔？2、××3级，极高危组；3、帕金森？建议行急诊手术探查穿孔修补术。德庆县人民医院经与患者家属详细谈话，告知决定先行腹腔镜探查穿孔修补术，视术中情况中途改开腹手术修补。于当天10点20分行手术治疗。术中因腹腔粘连，肝叶，肝十二指肠韧带与十二指肠球部溃疡穿孔处粘连，显露和缝合困难，中途转开腹手术修补，手术修补满意。术中见肝表面结节状，有肝硬化。术后第一天，患者精神状态好，能起坐，对答切题。2015年2月11日14点30分，患者林X真呼吸困难加重，经德庆县人民医院医生处理呼吸好转，××重。当天15时23分，患者林X真突发呼吸困难加剧，经抢救无效于2015年2月11日16时30分死亡。德庆县人民医院最后诊断为：1、十二指肠球部溃疡穿孔；2、××，冠脉综合症，泵功能IV级；3、高脂血症；4、××（3级极高危组）；5、肝硬化；6、右肾多发结石并肾萎缩；7、××；8、急性肺栓塞；9、心脏骤停。患者死亡当天，德庆县人民医院向患者家属送达了《尸体解剖告知书》，告知书记载的死因为：1、心脏骤停；2、××，泵功能IV级；3、十二指肠球部溃疡穿孔。《尸体解剖告知书》事项：“……2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请……”。而德庆县人民医院病历中《死亡记录》记载的死亡原因为：1、急性肺栓塞；2、心脏骤停；3、××，急性冠脉综合症，泵功能IV级。事后，患者家属没有提出尸检申请，并于2015年2月15日左右对死者尸体进行了火化。后来，陆洁清等2人认为德庆县人民医院的诊疗行为违反相关法律、法规、部门规章和诊疗规范、常规，患者的死亡结果与德庆县人民医院的诊疗行为有直接的因果关系，引致医疗事故争议。肇庆市卫生和计划生育局遂委托肇庆市医学会对该医疗事故争议进行技术鉴定。肇庆市医学会于2015年4月13日受理了肇庆市卫生和计划生育局的委托，并于同年4月24日作出肇庆医鉴（2015）004号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本案不构成医疗事故。
2015年6月3日，陆洁清等2人以德庆县人民医院的医疗过错造成患者林X真的死亡为由向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、德庆县人民医院赔偿陆洁清等2人损失81022.5元，其中：护理费80元×3=240元、住院伙食补助费100元×3=300元、丧葬费29672.5元、处理丧葬事宜误工费3人×3天×90元／天=810元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金（待做过错鉴定后再主张）；2、本案的诉讼费用由德庆县人民医院承担。2015年9月4日，陆洁清等2人变更诉讼请求为：1、请求判令德庆县人民医院赔偿陆洁清等2人损失469608.2元，其中：护理费240元、住院伙食补助费300元、丧葬费29672.5元、处理丧葬事宜误工费810元、精神损害抚慰金80000元、死亡赔偿金358585.7元；2、本案的诉讼费用由德庆县人民医院承担。
诉讼中，原审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。2015年8月25日，该司法鉴定中心作出《答复函》，认为本案被鉴定人死亡后未行尸检（重要资料缺乏），无法明确其确切具体的死亡原因，故无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系进行鉴定。因此，决定不予受理此案。
另查明，患者林X真，男，1945年11月5日出生，退休人员，城镇户口。
原审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷，本案争议的主要焦点是：1、陆洁清等2人的损失数额确定；2、未行尸检，造成无法进行医疗损害鉴定的责任问题；3、德庆县人民医院应否承担赔偿责任。
关于陆洁清等2人的损失数额认定问题。患者林X真在住院治疗过程中死亡，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”规定，并参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》，认定陆洁清等2人的损失为：1、死亡赔偿金30192.9元／年×11=332121.9元；2、丧葬费64790元／年÷2=32395元；3、住院伙食补助费100元／天×3天=300元；4、陆洁清等2人雇请护工，主张护工报酬每天80元是适宜的，认定护理费为80元／天×3天=240元；5、患者死亡，给陆洁清等2人造成一定的精神损害，根据当地的生活水平等因素，陆洁清等2人主张精神损害抚慰金80000元是适宜的，应予认定；6、陆洁清等2人主张处理丧葬事宜误工费依法无据，原审法院不予支持；故认定总损失为445056.9元。
关于未行尸检，造成无法进行医疗损害鉴定的责任问题。患者林X真在德庆县人民医院住院治疗过程中死亡，德庆县人民医院的医疗行为经鉴定不构成医疗事故。但陆洁清等2人认为德庆县人民医院的医疗行为存在过错而提起医疗损害责任诉讼，主张侵权责任是符合有关法律规定的，陆洁清等2人的起诉程序合法。因本案陆洁清等2人主张的是过错侵权责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，本案适用过错归责原则，故陆洁清等2人应对德庆县人民医院存在医疗过错承担举证责任。诉讼中，陆洁清等2人申请医疗损害鉴定，但因患者死亡后未进行尸检，无确切的死亡原因，致使鉴定机构不予受理，导致无法认定医疗机构是否存在医疗过错或者过错行为与损害结果是否存在因果关系。患者在医疗机构治疗期间死亡，医疗机构给出临床诊断的死因后，是否进行尸体解剖以查明确切的死因并不是医疗机构的法定义务，只有在患方申请并同意的情况下才进行尸体解剖。本案中，德庆县人民医院在患者林X真死亡当天即（2015年2月11日）已向家属送达了《尸体解剖告知书》，告知如对死者的死因有异议的应在48小时内提出尸检申请，履行了提示尸检的义务。可陆洁清等2人在事后没有提出尸检申请，在尸体火化后相隔一段时间才提出医疗事故申请，陆洁清等2人应承担不利的法律后果。但是，德庆县人民医院在《尸体解剖告知书》告知的死因为：1心脏骤停；2、××，泵功能IV级；3、十二指肠球部溃疡穿孔。而德庆县人民医院在病历的《死亡记录》中记载的死亡原因为：1、急性肺栓塞；2、心脏骤停；3、××，急性冠脉综合症，泵功能IV级。《死亡记录》记载的死因是德庆县人民医院最后临床诊断的死因，可德庆县人民医院并没有将最后临床诊断的“急性肺栓塞”死因告知患者家属，没有履行全面的告知义务。因此，对于未行尸检而导致无法进行医疗损害鉴定的责任，应由陆洁清等2人承担主要的责任，德庆县人民医院承担次要的责任。
关于德庆县人民医院应否承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，陆洁清等2人、德庆县人民医院在本案对无法进行医疗损害鉴定都负有责任，故对陆洁清等2人的损失应根据双方的责任大小相应承担赔偿责任。原审法院认为陆洁清等2人应自负70%的损失，德庆县人民医院负30%即133517元的赔偿责任。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、德庆县人民医院在该判决生效之日起十日内赔偿经济损失133517元给陆洁清等2人；二、驳回二、驳回陆洁清等2人的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费8344元，由陆洁清等2人负担5840元，德庆县人民医院负担2504元。
德庆县人民医院不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）《尸体解剖告知书》告知死因与《死亡记录》中记录的死因不符，并不属于过错。《尸体解剖告知书》发出时间与《死亡记录》记录时间在事实操作上存在交叉，而患者的死因判断在医生抢救、会诊或事后死亡讨论时均有可能改变、修正或完善，这种情况出现之差异，并不违反诊疗规范，且是从事临床工作程序所必须遵从的。（二）判断诊疗行为是否存在过错，不能单纯从两份记录的字面推理或“条文逻辑”上作出。首先，仍然要考虑其行为是否符合诊疗规范，其次，作出此判断的主体应该是有法定资质的专业人员。且两记录不相符并不等于就有过错。肇庆市医学会的医疗事故技术鉴定书，专业结论很清晰，本案医疗行为不构成医疗事故，即可说医生的诊疗行为符合诊疗规范或者不违反诊疗规范，亦可认为医生在遵守诊疗规范前提下之不足，与患者死亡不存在直接因果关系。（三）医患双方的共同意愿均为查因追责，两记录所述原因多少，不影响其追责权利的履行。××例特点，医方本身也有查因之必须。告知的内容与“是否全面告知”毫无关系。诊疗规范并未规定每一阶段流程修正或完善之诊断都必须时刻全部告知患方。把“未知”认作过错，把“讨论”视为追责依据，一审判决以字面推理或“条文逻辑”作判案标准有误。（四）一审法官无视鉴定报告而判案，一审判决有误。一审判决以《死亡记录》与《尸体解剖告知书》记述死因不相符，推断医院未能全面告知尸检内容为由，推定医方存在过错，与《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定相违背。综上，德庆县人民医院在患者的救治过程中医疗行为不存在过错，依法无需承担赔偿责任。一审判决事实认定不清，完全偏离本案事实和法律规定。据此，德庆县人民医院请求二审法院：1、撤销一审判决，驳回陆洁清等2人一审全部诉讼请求；2、由陆洁清等2人承担本案一审、二审诉讼费用。
陆洁清等2人答辩称，一审法院认定事实清楚，应由德庆县人民医院承担主要责任，一审判决陆洁清等2人承担主要责任不当。本案是举证责任倒置的医疗事故责任，一审判决适用法律错误，应由德庆县人民医院承担举证责任。
二审诉讼期间双方当事人均没有新的证据提交。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，原审法院案由定性正确，应予以维持。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：未进行尸检，造成无法进行医疗损害鉴定的责任分担。
患者林X真在德庆县人民医院住院治疗过程中死亡，德庆县人民医院的医疗行为经肇庆市医学院鉴定不构成医疗事故。陆洁清等2人认为德庆县人民医院的医疗行为存在过错，应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，陆洁清等2人应对德庆县人民医院存在医疗过错承担举证责任。德庆县人民医院在患者林X真死亡当天即（2015年2月11日）已向家属出示了《尸体解剖告知书》，告知如对死者的死因有异议的应在48小时内提出尸检申请，履行了提示尸检的义务。但陆洁清等2人未提出尸检申请，导致无法查明死亡原因，致使无法认定德庆县人民医院是否存在过错或者过错行为与损害结果是否存在因果关系，陆洁清等2人应承担不利的法律后果。德庆县人民医院在《尸体解剖告知书》告知的死因（1心脏骤停；2、××，泵功能IV级；3、十二指肠球部溃疡穿孔。）与其最后临床诊断的《死亡记录》中记载的死亡原因（1、急性肺栓塞；2、心脏骤停；3、××，急性冠脉综合症，泵功能IV级。）存在不一致之处，德庆县人民医院存在未履行全面的告知义务行为，但该行为对未进行尸检而导致无法进行医疗损害鉴定的过错不大，显著轻微，故原审判决认为德庆县人民医院对未进行尸检而导致无法进行医疗损害鉴定承担次要责任，德庆县人民医院应对陆洁清等2人的损失承担30%的赔偿责任明显过高，本院应予纠正。结合本案实际，本院酌定德庆县人民医院承担5%的赔偿责任，即应赔偿陆洁清等2人445056.9元×5%=22252.85元。
综上所述，原审判决程序合法，适用法律正确，但认定德庆县人民医院承担赔偿责任的比例有误，致实体处理欠妥当，本院应予以纠正。德庆县人民医院的上诉理由，部分理据充分，对理据充分部分本院予以采纳；部分上诉理据不足，对理据不足部分本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销封开县人民法院（2015）肇封法民一初字第229号民事判决第二项。
二、变更封开县人民法院（2015）肇封法民一初字第229号民事判决第一项为：德庆县人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿22252.85元给陆洁清、林莉；
三、驳回陆洁清、林莉的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费8344元，由陆洁清、林莉负担7948.61元，德庆县人民医院负担395.39元；二审案件受理费8344元，由陆洁清、林莉负担7948.61元，德庆县人民医院负担395.39元。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁新敏
审 判 员 李升文
代理审判员 黄春歌
二〇一六年七月××日
书 记 员 陈智君