安徽省芜湖市镜湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）镜民一初字第01703号
原告（反诉被告）：李玲，女，1954年9月10日出生。
原告（反诉被告）：李飞，男，1976年5月6日出生。
原告（反诉被告）：陈晓芹，女，1981年3月12日出生。
原告（反诉被告）：陈芹，女，1981年3月12日出生。
四原告共同委托代理人：胡云霞，安徽银佳律师事务所律师。
被告（反诉原告）：皖南医学院弋矶山医院，住所地安徽省芜湖市赭山西路。
法定代表人：吴佩，院长。
委托代理人：柯永胜，该医院心内科医生。
委托代理人：刘虹，安徽纬纶律师事务所律师。
原告李玲、李飞、陈晓芹、陈芹诉被告皖南医学院弋矶山医院医疗损害责任纠纷一案，反诉原告皖南医学院弋矶山医院诉反诉被告李玲、李飞、陈晓芹、陈芹医疗服务合同纠纷一案，本院分别于2015年7月8日、2015年7月29日立案受理后。依法由审判员张斗胜独任审判，于2015年8月7日，2016年1月29日公开开庭合并进行了审理。四原告共同委托代理人胡云霞，被告皖南医学院弋矶山医院委托代理人刘虹、柯永胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
四原告共同诉称：患者陈若红因“活动后胸痛不适五年”入住被告心内科就诊，诊断“冠心病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级”。2015年4月7日被告对患者陈若红行冠状动脉造影术＋介入术，介入术过程中患者血压突然下降，呼吸停止，经抢救无效死亡。患者不应行介入手术，因医院的误导施行了手术，医生手术部位错误，最终导致了患者死亡。医院对患者的死亡负有全部责任，故诉至法院，请求判令：被告赔偿原告各项经济损失计615250元（含死亡赔偿金496780元、精神损害抚慰金80000元、误工费780元、营养费180元、护理费780元、丧葬费25000元、亲属误工损失4550元、医疗费6000元、交通费1000元）。
被告皖南医学院弋矶山医院辩称：1、原告主张的赔偿比例过高，原告并未作尸体检测，原告自身原发疾病是死亡的主要原因；2、原告部分赔偿项目主张过高，应按农村居民标准进行赔偿。
反诉原告皖南医学院弋矶山医院反诉称：患者2015年4月1日入住反诉原告医院就诊，2015年4月7日手术过程中经抢救无效死亡，住院期间共支出医疗费41010.08元。反诉被告在支付了6000元后，余款未支付，请求判令：四反诉被告支付医疗费35010.08元。
四反诉被告在庭审中共同辩称：1、术前反诉被告已交纳了6000元，反诉原告并未催缴费用，证明术前费用是够的；2、术中因反诉原告过错导致了抢救而产生费用应由反诉原告承担。
经审理查明：患者陈若红因“活动后胸痛不适五年”入住被告心内科就诊，诊断“冠心病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级”。2015年4月7日被告对患者陈若红行冠状动脉造影术＋介入术，介入术过程中患者血压突然下降，呼吸停止，经抢救无效死亡。在治疗及抢救的过程中，共产生医疗费用41010.08元，手术前，原告已预交了住院费6000元，其余费用未付。
就被告的上述医疗行为，经安徽同德司法鉴定所鉴定认为：被告皖南医学院弋矶山医院的医疗行为存在以下过失：（1）冠状动脉造影检查后，未根据检查结果认真进行手术治疗方案的讨论评估，可能向患方倾向性介绍治疗方案，促使患方选择冠脉介入治疗；（2）未充分考虑冠脉介入治疗对该病例的不适性。冠脉造影检查已经明确“左主干合并三支严重病变狭窄，且前降支开口完全闭塞”。此种情况：一是放置多枚支架；二是前降支开口完全闭塞。该血管狭窄程度和范围不明，能否成功开通放置支架和需要放置多少支架不明；三是前降支开口完全闭塞，该血管供应区的心肌完全依靠左回旋支和右冠脉的侧支循环供血，且左回旋支和右冠脉也存在严重狭窄，在未开通前降支的情况下，在左回旋内操作（实施球囊扩张血管），会导致该血管的血流阻断，如果再加上右冠脉因手术刺激发生痉挛，存在引起整个左心室甚至全心室失去血液供应的可能，其后果可想而知；四是鉴于以上情况，即使患方同意冠脉介入治疗，医方对该病例实施冠脉介入治疗存在较大的风险性。
如果医方不存在上诉过失，患者存在不发生近期死亡的可能。主要依据有：1、如果医方不存在上述过失，陈若红有可能选择冠脉搭桥手术的可能，冠脉搭桥手术也存在风险，但一般不会发生术中急性左心室急性血供断的风险；2、如果不是首先在左回旋支操作，一般不会发生左心室急性血供阻断的风险；3、如果首先是在开口闭塞的左前降支操作，其左前降支存在被开通的可能，有可能降低术后发生心肌梗死的风险；4如果不能首先开通左前降支，应该终止手术，而选择冠脉搭桥手术治疗。因此认为，医方的上诉过失与陈若红近期死亡的后果之间存在因果关系。
但另一方面的情况也客观存在：一是陈若红的冠状动脉病变严重（主干及其所有分支均又严重狭窄，主要分支前降支于开口处完全闭塞），即使不施行该手术，也存在随时发生心肌梗死的可能。二是冠脉造影检查实际上是冠脉介入治疗的前部分操作，医生在造影后试图顺便开通前降支也具有合理性。如能够开通前降支，也会降低患者术后发生急性心肌梗死而死亡的风险，也不会影响其再实施冠脉搭桥手术治疗，且会给患者从容选择冠脉搭桥治疗医院等赢得时间。三是冠脉介入手术术是近年来才发展起来的新技术，相关“技术和指南”尚在不断完善中，一些“原则”仍存在争议，该技术的风险性客观存在。四是冠脉搭桥手术也有自己的优缺点和并发症，也存在术中、术后发生死亡的可能。五是不能完全排除医方手术过程叙述错误而将开通前降支操作记录为回旋支操作的可能，其依据有：手术方案是“先开通前降支”，虽然没有“前降支”，但有“球囊在开口闭塞段扩张”（只有前降支才有“开口闭塞”）。六是陈若红死后未进行尸体解剖病理检验，不能排除尚有其他未知因素参与其死亡的可能。因此认为，陈若红近期死亡的后果也与其疾病风险和医疗风险等因素相关。根据上述分析认为，被鉴定人陈若红近期死亡的后果，既有医方过失方面的因素，也有其他方面的因素。以上两方面因素对上述后果的原因力程度（参与度）比较，医方过失因素为辅助性次要因素（起部分作用），其他因素为基础性主要因素（起大部分作用）。根据我国通用的“伤病因果关系六分法评定原则”，评定医方过失对上述后果的参与度约为30%。被告皖南医学院弋矶山医院因此次鉴定支付鉴定费5200元。
案件审理过程中，原告认为，上述鉴定报告中已认可了被告手术前后的各项过失，应予认定被告承担全部责任，但鉴定人的论述和最终认定责任比例严重不符，申请进行重新鉴定。经本院委托安徽广济司法鉴定所进行重新鉴定，该鉴定机构对该起医疗行为过程及过失的分析与上述安徽同德司法鉴定中心的意见相同，但认为医院提供的手术记录及手术录像，不能确认前降支导丝真腔，其操作录像不完整。不能排除存在介入手术操作问题。结合患者原始疾病较为严重，考虑医疗风险的合理承担，分析认为医院方的责任比例应为40%至50%较为合适。原告因此次重新鉴定支付鉴定费8000元。
上述事实，有原告提供的身份证件、居委会证明两份、入院记录、超声检查报告单、死亡记录、司法鉴定书两份、居住证明、交通费发票、医疗费结算发票、鉴定费发票及双方当事人陈述予以证明，本院予以确认。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经安徽同德司法鉴定所及安徽广济司法鉴定所出具意见，均认为医院方存在（1）可能向患方倾向性介绍治疗方案，促使患方选择冠脉介入治疗；（2）未充分考虑冠脉介入治疗对该病例的不适性。患者方存在（1）自身疾病较为严重；（2）其他治疗方案也存在较大风险及不可预知性。鉴于该疾患可危及患者生命和手术的风险性，本院酌定对患者的死亡，医院方承担40%的过错责任。因此次医疗行为，原告的损失，本院认定如下：1、医疗费，根据被告提供清单的情况，原告预交6000元；2、护理费，根据患者住院的情况，对原告主张6天，本院予以支持，按安徽省上一年度居民服务业平均工资标准104.36元／天，合计为626.16元；3、营养费，根据患者在住院的天数，原告主张180元，本院予以支持；4、交通费，根据原告住院及家属处理丧葬事宜的合理支出，本院酌情认定500元；5、误工费，原告未提供证据证明月收入情况，参照安徽省城镇居民人均可支配收入标准，按每天68.05元计算，合计6天为408.3元；6、死亡赔偿金，原告主张496780元，原告提供了两个居委会的证明，证明其一直在城市生活，故应按城市居民标准计算，对原告的该项主张，本院予以支持；7、丧葬费原告主张25000元，符合本地区标准，本院予以确认；8、亲属处理丧葬事宜误工费，原告主张5人7天，根据原告家庭成员情况，根据上一年度本地区城镇居民人均工资标准，酌情认定5人3天，合计50894÷365×5人×3天=2091.53元；9、鉴定费用原告支出8000元；10、精神损害抚慰金80000元，由本院酌定。上述费用合计619585.99元。由被告皖南医学院弋矶山医院承担40%即247834.4元，另由于被告因此案鉴定已支付其中鉴定费5200元，扣除被告应承担其中40%，其余60%即3120元应予以折抵，即被告皖南医学院弋矶山医院应给付原告244714.4元。反诉原告反诉要求反诉被告承担医疗费35010.08元，该部分医疗费，反诉原告自身应承担其中40%即14004.03元，反诉被告承担其中60%即21006.05元，故对反诉原告诉求的金额，本院支持21006.05元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告皖南医学院弋矶山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李玲、李飞、陈晓芹、陈芹各项经济损失244714.4元；
二、驳回原告李玲、李飞、陈晓芹、陈芹的其他诉讼请求；
三、反诉被告李玲、李飞、陈晓芹、陈芹于本判决生效之日起十日内支付反诉原告皖南医学院弋矶山医院医疗费21006.05元；
上述第一、三项折抵，被告皖南医学院弋矶山医院于本判决生效之日起十日内支付原告李玲、李飞、陈晓芹、陈芹各项经济损失223708.35元。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本诉案件受理费减半收取4976元，原告李玲、李飞、陈晓芹、陈芹承担2487元，被告皖南医学院弋矶山医院承担2489元。反诉案件受理费减半收取338元，反诉原告皖南医学院弋矶山医院承担206元，反诉被告李玲、李飞、陈晓芹、陈芹承担132元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。
审判员 张斗胜
二〇一六年三月十六日
书记员 石 冉
附相关法条：
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。
本条所称赔偿权利人，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。
本条所称赔偿义务人，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。