北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京02民终9557号
上诉人（原审原告）：胡某2，女，1995年8月26日出生。
上诉人（原审原告）：胡某1，女，2011年12月15日出生。
上诉人兼胡某1之法定代理人（原审原告）：胡某3（胡某1之父），1971年5月1日出生。
上诉人（原审原告）：林某，女，1946年6月30日出生。
上列四上诉人之委托诉讼代理人：刘琳，北京市双利律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，住所地北京市西城区真武庙六里*号。
法定代表人：李东霞，院长。
委托诉讼代理人：孙艳格，女，北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心副主任，住单位宿舍。
委托诉讼代理人：孟祥海，北京市法大律师事务所律师。
上诉人胡某3、林某、胡某2、胡某1（以下简称胡某3等四人）因与被上诉人北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心（以下简称月坛社区卫生服务中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2016）京0102民初24983号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月6日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人均未提出新的事实及证据不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
胡某3等四人上诉请求：1.查明事实，改判按照院方应承担60%的责任比例，支持胡某3等四人的原诉主张。2.鉴定费及诉讼费由对方承担。事实和理由：1.一审法院认定事实错误。杜某生前曾去医院做过心脏检查，但未查出心脏不适症状，且未做治疗，不存在隐瞒病情的情况。2.一审法院适用法律错误。月坛社区卫生服务中心未按照诊疗规程及药品说明书用药，米索前列醇应与米非司酮配伍使用，院方单独使用存在用药错误。医院给杜某用药在时间上超时、剂量上过量，均存在过错。另外，在留观看护方面亦存在不足。一审法院仅判令月坛社区卫生服务中心承担10%的责任与鉴定意见不符，故请求二审法院支持原诉主张。
月坛社区卫生服务中心辩称，同意一审判决，不同意胡某3等四人的上诉请求。1.无论杜某是否知晓自己心脏方面的疾病，客观事实是医务人员在诊疗中无从知晓此方面的信息。2.米索前列醇与米非司酮配伍使用是在药物流产中的用药，本案中杜某采取的人工流产术，在软化宫颈时，该药可以单独使用。用药时间长短和剂量主要看宫颈的软化程度，不同文献观点不同，对杜某给药剂量和时间不存在问题。
胡某3等四人向一审法院起诉请求：1.要求判令月坛社区卫生服务中心赔偿以下费用：死亡赔偿金1057180元、精神损害抚慰金10万元、丧葬费38778元、被扶养人生活费384741元、交通费2000元（以上各项要求按照60%的责任比例予以赔偿）。2.鉴定费、诉讼费由月坛社区卫生服务中心负担。
一审法院认定事实：患者杜某（以下简称患者）与胡某3系夫妻关系，胡某2、胡某1系二人之女，林某系患者之母。
月坛社区卫生服务中心病历：
2014-8-22门诊/住院病历：主诉：停经40天，B超提示宫内早孕，要求人流。月经史：经期/周期：4-5/26-30天；经量：中；痛经：无；末次月经：2014年7月13日。婚育史：已婚。孕次：2；产次：2。末次分娩日期：2013年2月，方式：第一胎自然分娩，第二胎剖宫产。体格检查：血压110/70mmHg，脉搏80次/分，心：未闻异常，肺：未闻异常。妇科检查：外阴：已婚经产，阴道：畅，宫颈：光，子宫：前位，大小：6周，软硬度：软，活动度：好，压痛：无，附件：双侧未触及异常。辅助检查：尿妊娠试验：自查(+)。B超报告：官内早孕(1.5×1.4×0.6cm)8.18；其他：B超提示子宫肌瘤。诊断：1、宫内早孕；2、子宫肌瘤。处理：人流术。
2014-8-2210:40病程记录：主因停经40天，B超提示宫内早孕，要求人工流产2014．8．22．10:29就诊。处理：完善化验及辅助检查，待化验结果回报后进一步处理。
2014-8-2211：20患者完善化验及辅助检查，结果无异常。患者要求人工流产终止妊娠，为软化宫颈，减轻患者术中疼痛及减少术中术后出血，拟给予米索前列醇0.6mg口服，再次询问病史，无青光眼、哮喘及心肝肾疾病史，无药物及食物过敏史。查体：BP110/70mmHg，P80次/分，向患者交待人工流产术可能发生的风险，患者表示理解并签字，即给予米索前列醇0.6mg口服，嘱患者留院观察，有不适随时告知医务人员，待2小时后行人工流产术。
2014-8-2211:40患者服药后无阴道出血，无胸闷，腹痛及其它不适，血压120/80mmHg，继续观察。
2014-8-2212:08患者无胸闷，无腹痛等不适，无阴道出血，继续观察。
2014-8-2212:45pm抢救记录：我院工作人员上二楼卫生间过程中发现卫生间里面门反锁，敲门无反应，从下门缝中发现有人倒地，急呼其他工作人员帮忙。我院工作人员立即将门撬开，发现患者跪趴在地，头朝门，面朝下，内裤位于膝关节处，呼之不应，立刻将患者抬出平放地上。检查患者意识丧失，大动脉搏动消失，口唇紫绀，四肢冰凉。立即开始心肺复苏，其他工作人员检查患者瞳孔散大固定，对光反射无，血压测不出。立即开放2条静脉通道，分别予0.9％NS250ml静点，同时予肾上腺素3mg静冲，可拉明0.375g(1支)静冲，洛贝林3mg(1支)静冲，地塞米松5mg(1支)静冲。同时呼叫120、110，复兴医院急诊科及ICU工作人员到场。持续胸外按压及球囊辅助呼吸，继续抢救。
8-2212:5pm行心电图显示一条直线，检查生命体征仍无。继续行胸外按压及球囊辅助呼吸抢救。
8-221:05pm复兴医院急诊科杨大夫到场。再次检查患者生命体征，血压仍测不出，意识无，心跳呼吸无，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，对光反射无，四肢冰凉，生命体征无，宣布临床死亡。
2014-8-222pm最后诊断：1．宫内早孕；2．子宫肌瘤；3．猝死原因待查。
2014年9月30日北京通达首诚司法鉴定所出具《尸体检验意见书》：三、检验过程……（二）解剖检验：主动脉根部见广泛条索状硬化斑块，冠状动脉可见Ⅱ级以上狭窄，心脏各瓣膜未见显著变化。（三）病理组织学检验：心脏动脉管壁不规则增厚，致管腔狭窄。室间隔大片状纤维化，心脏多块取材均可见散在不规则片状纤维化区，实为陈旧性心肌梗死。心肌明显变细，脂褐素聚集，心肌纤维质粗，界限不清，横纹模糊，肌浆溶解，小血管内中性粒细胞瘀滞。血管扩张淤血。病理诊断：急性心力衰竭；陈旧性心肌梗死，冠状动脉狭窄；妊娠子宫，子宫肌瘤；肝细胞脂肪变性；胸腺退化不全。……四、分析说明：1.根据尸检所见，可排除外伤及机械性窒息死亡。2.死者存在陈旧性心肌梗死，心肌萎缩，可能与冠状动脉狭窄有关，陈旧性心肌梗死心脏代偿能力降低。3.心脏大，重320克（正常240-260克）、心肌有变性，肺淤血、出血及水肿均提示有急性心力衰竭的存在，是死亡的主要原因。4.患者可能由于某种诱因下导致急性冠状动脉痉挛，心肌缺血、变性，出现急性心力衰竭，致循环、呼吸衰竭死亡。五、鉴定意见：患者生前患有冠状动脉狭窄、陈旧性心梗，在某种诱因下导致急性冠状动脉痉挛、心肌缺血等改变，造成急性心力衰竭，致循环、呼吸衰竭死亡。
本案由一审法院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，胡某3等四人申请就月坛社区卫生服务中心对患者死亡是否存在医疗过错以及参与度进行司法鉴定。经双方选定由北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏物证）进行上述鉴定。华夏物证出具的《司法鉴定意见书》分析说明如下：
月坛社区卫生服务中心对患者的诊疗行为有无过错以及因果关系、责任程度问题分析如下：米索前列醇：“本品为合成的前列腺素E1类似物，原为抗消化道溃疡用药。另外，本品具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压作用。与米非司酮序贯合用，可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度。不良反应：部分早孕妇女服药后有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛。个别妇女可出现潮红、发热及手掌瘙痒，甚至过敏性休克。不良反应防治：(1)心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者禁用本品。(2)有使用前列腺素类药物禁忌者，如青光眼、哮喘及过敏体质者，不宜使用本品。(4)本品用于终止早孕时，必须与米非司酮配伍，严禁单独使用。(5)本品配伍米非司酮终止早孕时，必须遵照医生处方，并在医生监管下有急诊刮宫手术和输液、输血条件的单位使用。本品不得在药房自行出售。”(孙定人、齐平、靳颖华主编《药物不良反应》人民卫生出版社出版2003年12月第3版第693页)
“猝死是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死应具有以下特征：(1)死亡的急骤性。猝死发生的经过时限，各国学者的意见是仁者见仁智者见智；世界卫生组织建议为24小时，我国学者一般接受此观点，但有些临床医生和法医则认为还应再短些。(2)死亡的意外性。(3)疾病的潜在性。由于疾病或生命器官机能障碍是潜在性的，猝死者生前通常无明显症状和体征而能进行正常工作和生活，或症状极其轻微未能引起病人及家属的重视，或者仅有轻微觉察但未预料到会危及生命。”(赵子琴主编《法医病理学》人民卫生出版社2005年8月第3版第364～365页)
患者因“停经40天，B超提示宫内早孕，要求人流”于2014年8月22日10:29就诊于月坛社区卫生服务中心，院方经相关检查后诊断为宫内早孕、子宫肌瘤，并于11:20给予米索前列醇:0.6mg口服、留院观察，12:45院方工作人员发现患者倒于卫生间内，呼之不应，后经抢救无效死亡。
米索前列醇除了具有抗消化道溃疡作用外，与米非司酮序贯合用可用于终止早期妊娠，但是该药用于终止早孕时，必须与米非司酮配伍，严禁单独使用。若该药仅用于软化宫颈，可予阴道放置米索前列醇，而非口服。所以，我们认为，月坛社区卫生服务中心对患者单独使用米索前列醇口服不符合医疗常规，存在医疗过错。
患者病情特点符合猝死的典型特征，其死亡与服用米索前列醇之间存在时间上的紧密联系。米索前列醇对胃粘膜有轻度刺激作用，服用后可能出现一定的不良反应，且不能单独应用以终止早孕。患者死亡后经北京通达首诚司法鉴定所尸体检验后认为患者生前患有冠状动脉狭窄、陈旧性心梗，在某种诱因下导致急性冠状动脉痉挛、心肌缺血等改变，造成急性心力衰竭，致循环、呼吸衰竭死亡。我们认为，患者单独使用米索前列醇为导致其急性冠状动脉痉挛、心肌缺血以致死亡的诱因，月坛社区卫生服务中心与患者死亡的损害结果之存在因果关系。
关于医疗过错的责任程度问题，是法医学鉴定的难点，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。我们认为，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。就本例而言，患者主要为自身心脏疾患基础上，在药物刺激下突发心肌缺血导致的猝死。心源性猝死在轻微刺激下即可发生，院方接诊过程中询问病史无异常，故予以用药，若院方诊疗过程中用药正确，药物流产对其刺激亦未必能避免患者心肌缺血的发生。所以，从法医学鉴定的技术层面考虑，本例医疗过错的责任程度以25%左右为宜。
鉴定意见：月坛社区卫生服务中心对患者的诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡的损害后果存在因果关系，医疗过错的责任程度以25%左右为宜。
胡某3等四人不认可鉴定意见，并申请鉴定人出庭接受质询，主要质询意见总结如下：25%过错程度是如何构成的；医院曾在患者服用米索前列醇后进行间隔性检测，之后患者去厕所，即中午时间，医院未对患者进行检测，这种疏忽检测的行为是否属于医疗过错；在进行流产诊疗前是否应对患者身体进行检查，患者自身有心脏疾病，医院并未注意到，是否存在过错；一般的注意义务是否包括对心脏问题的询问及检查；人流手术是否必须服用米索前列醇，是否可以用其他方式；鉴定意见基于用药问题给出院方25%的责任比例，但并未提及院方对患者身体检查的注意义务。
鉴定人答复如下：患者系心源性猝死，从技术上讲系其自身身体素质问题，偶合的因素导致其死亡，考虑院方注意义务不够以及用药问题，25%的责任比例较合适；医院在术前已经为患者做了血液、血压检查，并询问了既往史等，尽到了一般注意义务，而要求社区医院对患者心脏问题进行检查，则过于苛刻；患者早期人流，用药不违反规定，但使用米索前列醇应与米非司酮合用，而不能单独使用，以减少不良反应，使流产更安全；对于患者上厕所期间是否需护士陪同观察，没有明确规定，本案责任比例可以参考20%-40%。
月坛社区卫生服务中心不认可鉴定意见，认为：患者在我院进行人流而非药流，先使用米索前列醇软化宫颈，然后进行人工流产，此种情况下单独使用米索前列醇不违反诊疗常规。对此，一审法院函告华夏物证。2016年3月25日华夏物证答复函：院方在为患者行人工流产的过程中，若使用米索前列醇仅为软化宫颈的目的，则应行阴道局部给药而非口服给药，这样既可以避免全身药物不良反应亦可以持续发挥药物的效应、长时间作用于子宫。故我们认为，若院方仅为软化子宫而予患者口服米索前列醇，属用药方式不当（附2篇相关文献：1.《人工流产术前应用米索前列醇软化宫颈168例临床分析》：“目的观察米索前列醇在人工流产术前用于软化宫颈的临床效果及安全性。方法在人工流产术患者中选择性对未生育或未经阴道分娩者患者168例用米索前列醇0.2mg于人工流产术4-6h置于阴道后穹窿软化宫颈。观察宫颈软化程度、宫口大小、出血量、子宫收缩情况、人工流产综合征的发生率。结果宫颈软化程度满意，可明显缩短手术时间，减少人工流产综合征发生率。结论人工流产术前阴道后穹窿放置米索前列醇，软化宫颈、扩张宫颈简便、安全、有效，能有效减轻妇女人工流产时的痛苦，预防人工流产并发症的发生，值得临床推广使用。”2.《米索前列醇片软化宫颈方法的探讨》：“目的观察妇科手术前应用米索前列醇片软化宫颈的有效剂量和时机。方法160例术前需软化宫颈的患者随机分成A、B、C、D四组，各40例。A组患者术前2h给予米索前列醇片600μg置于阴道穹窿软化宫颈；B组患者术前16h给予米索前列醇片600μg置于阴道穹窿软化宫颈；C组患者术前16h给予米索前列醇片400μg置于阴道穹窿软化宫颈；D组患者术前16h给予米索前列醇片200μg置于阴道穹窿软化宫颈。观察每组患者宫颈软化的效果及药物不良反应情况。结果术前16h给药较术前2h给药软化宫颈的效果更好。术前16h给药中，D组与C组及B组软化宫颈的效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。D组较C组和B组软化宫颈时药物不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论妇科手术前需要软化宫颈的患者，术前16h阴道给予米索前列醇片200μg能达到良好效果，可减少药物不良反应的发生，使手术顺利进行。）
胡某3等四人对华夏物证出具的答复函不予认可，认为鉴定意见确认的责任程度明显偏低，该鉴定意见只考虑用药的诊疗过程，未考虑院方对患者用药后的看护义务，月坛社区卫生服务中心的责任程度应为60%。
月坛社区卫生服务中心亦不认可以上答复函，认为：1.米索前列醇有软化宫颈的作用，除药物流产外，目前广泛应用于其他手术前软化宫颈，如人工流产术前、宫腔镜检查术前、取环术前软化宫颈等，本案中我院在人工流产术前使用米索前列醇软化宫颈，不存在不符合诊疗常规的状况。2.没有诊疗常规规定米索前列醇用于人工流产术前软化宫颈只能采取阴道给药。目前，关于米索前列醇用于人工流产术前软化宫颈使用方法有3种，经阴道给药，口服和舌下含服。目前产科领域三种用药途径都有很多医生采用，并且诊疗规范没有规定只能采用阴道给药的形式，大量文献报道米索前列醇口服用于人工流产术前效果好，副作用小，因此不能因为2篇文献是应用阴道用药就认为“口服给药”属于用药方式不当。3.本病例给药途径采用口服，主要考虑口服方便，更容易为妇女接受。2013年WHO关于米索前列醇在妇科和产科领域应用的建议也指出，很多女性更愿意采用非经阴道的方式。（附参考文献：1.《无痛人工流产术前口服米索前列醇效果分析》：“文献报道，米索前列醇口服比阴道放置临床效果更明显。另有报道放置米索前列醇术前可发生不同程度腹痛及阴道流血……无痛人工流产术前1h口服米索前列醇400μg能弥补无痛人工流产因麻醉镇痛伴随的一系列副反应，能改善宫颈松弛度，缩短手术时间，减少术中出血，缩短术后流血时间，且方法简单易行，效果好，副反应少。”2.《人工流产前口服米索前列醇片的临床效果观察》：“米索前列醇为前列腺素E1衍生物，有明显的扩张宫颈效果，价格低廉，用药方法简单。米索前列醇口服后1.5h吸收完全……本研究中，受术者术前2h予米索前列醇片口服可促使子宫松弛，扩张良好，而宫颈扩张良好有利于减少人工流产术中机械扩张宫颈时对宫颈内口处感觉神经末梢的刺激，减轻受术者的痛苦，并且有利于减轻器械对子宫的损伤，减少出血，此外，米索前列醇片作用时间快，缩宫作用强烈，能有效地防治术中出血，值得临床推广应用。”3.《术前口服米索前列醇配合超导可视技术用于人工流产效果分析》：“术前1小时口服米索前列醇能有效扩张宫颈，缩短手术时间，减轻痛苦……米索前列醇口服简单方便，且副反应小，超导可视放置简单。这种方法特别适合基层计生服务站使用。”4.《口服米索前列醇用于高危早期妊娠人工流产术前扩张宫颈的有效性和安全性》：“口服米索前列醇或阴道上卡孕栓，断续应用于临床人工流产手术扩张宫颈已有10余年。其扩张软化宫颈效果非常明显，安全也非常可靠。”5.《人流术前口服米索前列醇片的临床观察》：“研究发现，术前口服米索前列醇片可以有效扩张孕妇的宫颈，在进行吸宫、取环、置环、诊刮、宫腔镜等手术之前可以使用这种方法来减轻接受手术的患者的痛苦，使之免收机械扩张之苦，也可以避免孕妇的宫颈受损，避免宫颈扩张时导致子宫穿孔。手术前30min服用米索前列醇片……可以有效缩短手术时间，减少出血量，不良反应也较少，成功率较高，比较容易被患者接受。”6.《人工流产前口服米索前列醇疗效分析》：“米索前列醇属于前列醇E衍生物，口服吸收迅速，通过黏膜吸收……在短时间内提高子宫的敏感性，能够使宫颈的胶原纤维分解增加，使宫颈软化，容易扩张。同时促进子宫收缩……观察组在人工流产前口服米索前列醇避免了常规机械宫颈扩张所带来的损伤和疼痛，有利于手术操作，使手术时间缩短。”7.《口服米索前列醇在人工流产术中的临床作用》：“本研究应用于口服米索前列醇于人工流产术前，其对孕妇的宫颈松弛化效果好，且可以有效缩短手术时间以及减少术中的出血量，同时孕妇发生人工流产综合症的几率也降低，因此，我们认为应用口服米索前列醇在人工流产术中效果确切，值得在临床上推广使用。”8.《在人工流产前口服米索前列醇的疗效观察》：“人工流产前口服米索前列醇临床效果满意，不良反应发生率低，手术时间短，出血少，既简便易行，又安全、经济、费用低，患者易接受，更适合广大基层使用，很值得临床推广应用。”）。综上，我院应用米索前列醇口服给药用于人工流产术前软化宫颈不存在用药方式不当，更没有违反诊疗常规。
一审法院庭审中，胡某3等四人自述：患者生前曾自觉心口痛，并于死亡前8个月到协和医院心内科就诊，检查结果心脏没有问题，具体检查项目记不清，无法提供相关病历材料，考虑协和医院检查心脏没有问题就未将此情况告知月坛社区卫生服务中心。月坛社区卫生服务中心述称：根据北京市诊疗规范的要求，不要求患者在人流术前做心电图。如果患者心脏有问题则禁用米索前列醇，我院在用药前曾询问过本例患者。
胡某3等四人主张的死亡赔偿金，系按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元计算20年，一审法院庭审中胡某3等四人申请案外人周某出庭作证，可以证实自2002年起杜某开始租赁周某的店铺经营小生意，至杜某死亡；被扶养人生活费，系按照2015年北京市城镇居民人均消费性支出计算，其中林某计算12年，抚养人为4人，胡某1计算15年，抚养人为2人；丧葬费，系按照2014年北京市职工月平均工资6463元计算6个月；交通费，为办理丧葬事宜、参加诉讼等产生，系估算。主张的精神损害抚慰金为估算。
本案司法鉴定费12000元、鉴定人出庭费1000元，由胡某3一方垫付。
月坛社区卫生服务中心为患者垫付急救车出诊费72元、急救车费70元、血药浓度检测费840元、运尸费1480元、存尸费3820元、尸检费16100元，月坛社区卫生服务中心要求在本案中一并处理。
一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。司法鉴定意见能否作为证据采用，应在充分质证、评议后由法院确认。
据米索前列醇药品说明书以及相关临床用药指南记载：该药物临床用于终止早期妊娠应与抗孕激素药米非司酮序贯应用，可软化宫颈、增强子宫张力和宫内压。月坛社区卫生服务中心根据患者治疗要求使用该药物有相应指征。
但本药的禁忌症明确，包括：心、肝、肾疾病患者或肾上腺皮质功能不全者；心血管疾病（包括脑血管或者冠状动脉病变）患者慎用。通常，医方对患者既往病史及用药禁忌症的了解，最重要来源是患者自述。据尸检病理解剖结果，患者既往存在较严重的冠心病史：主动脉根部见广泛条索状硬化斑块……室间隔大片状纤维化……心脏大、心肌变性……的特点。因此可确定患者在本次就医前出现过心区不适的症状。而患者在医方询问既往病史时，隐瞒心脏病史或未客观描述其症状（患者家属称曾在本次治疗前，在外院心内科门诊治疗），以致医方无法合理调整用药。不论基于何种原因，患者隐瞒病史的原因与药物引起的不良反应具有明确关联性，因此，该因素是本次医疗损害的主要因素。
此外，亦应指出，月坛社区卫生服务中心在给予患者米索前列醇口服前，虽向患者询问了病史，但对用药禁忌症及不良反应损害后果严重性重视不够。考虑院方告知不足与自身诊疗经验欠缺有关，故院方应承担轻微责任。认定，月坛社区卫生服务中心对患者的死亡后果应承担10%的侵权赔偿责任。鉴定意见中关于给药方式的分析意见，不符合常规，无论口服或阴道给药均无法避免不良反应的发生，故该项分析意见不予采纳。
根据法律及有关司法解释的规定，受害人死亡的，侵权人应赔偿受害人近亲属死亡赔偿金（含被抚养生活费）、丧葬费。胡某3等四人主张的上述诉讼请求，其计算方法、标准均符合有关司法解释的规定以及相关标准，予以确认。考虑胡某3一方办理丧葬事宜需支出交通费，且其主张的金额亦属合理，故予以支持。以上各项合理损失，月坛社区卫生服务中心应当按照责任比例进行赔偿。
因患者死亡，势必给其家人造成严重的精神痛苦，胡某3等四人主张精神损害抚慰金的诉讼请求，予以支持，但主张的金额过高，酌定为1万元。
月坛社区卫生服务中心为患者垫付的费用，应按照责任比例在赔偿款中予以扣除。为了便于计算，一并在死亡赔偿金中予以扣除。
本案进行的司法鉴定认定月坛社区卫生服务中心存在过错，虽未被法院采信，但亦应认定月坛社区卫生服务中心存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费负担数额与过错程度无关，故判决相关鉴定费应由月坛社区卫生服务中心负担。判决：一、判决生效之日起十日内，北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心赔偿胡某3、林某、胡某2、胡某1死亡赔偿金（含被扶养人生活费）十二万四千零四十八元三角、丧葬费三千八百七十七元八角、交通费二百元、精神损害抚慰金一万元。二、驳回胡某3、林某、胡某2、胡某1的其他诉讼请求。如果北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，双方当事人均未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，公民、法人合法的民事权益受法律保护。本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，患者因宫内早孕，前往月坛社区卫生服务中心行人工流产术。在服用米索前列醇留观期间，如厕时在卫生间发生意外。本案争议的焦点有三。
焦点一，月坛社区卫生服务中心为患者行人工流产术前，给予口服米索前列醇用于软化宫颈是否存在用药错误。1.根据相关临床用药指南记载，米索前列醇具有E类前列腺素的药理活性，可软化宫颈、增强子宫张力和宫内压，与鉴定意见“分析说明”中相关表述一致。（鉴定意见书第5页倒数第5行“米索前列醇：本品为合成的前列腺素E1类似物，原为抗消化道溃疡用药。另外，本品具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压作用。”）可见，月坛社区卫生服务中心针对患者治疗需要使用该药有用药指征。胡某3等四人主张在用药的时长及剂量上均存在问题，事实依据不足，本院不予采信。2.鉴定意见表述，米索前列醇用于终止早孕时，必须与米非司酮配伍，严禁单独使用。但本案中院方对患者宫内早孕的处置方式是人工流产，不同于药物终止早孕，口服米索前列醇仅用于软化宫颈，后再行人工流产术终止妊娠，鉴于终止妊娠的方式不同，一审法院对鉴定意见不予采纳并无不当。
焦点二，月坛社区卫生服务中心对留观期间的患者是否存在看护不到位的过错。患者口服米索前列醇后，病例中有明确记载，院方曾先后两次询问患者的身体有无不适等情况，应视为尽到了一般的留观注意义务，此方面不存在过错。
焦点三，月坛社区卫生服务中心在本例诊疗过程中的过错比例。患者在卫生间内发生意外，鉴定意见认为其符合猝死的典型特征，根据尸检检验意见书，患者生前患有冠状动脉狭窄、陈旧性心梗，在某种诱因下导致死亡。患者自身存在的疾病致用药后损害结果的发生，患者自身应承担主要责任。米索前列醇的禁忌症明确，月坛社区卫生服务中心在已询问患者既往病史，并未得知其心脏有不适症状的情况下处置用药虽无不当，但一审法院认定其对该药禁忌症及不良后果的重视不够，在告知及经验方面尚有欠缺，酌定月坛社区卫生服务中心承担10%的责任是适当的。应当指出，一审法院认为患者隐瞒心脏病史的表述不够客观。胡某3等四人陈述，患者曾去协和医院进行过心脏方面的检查，但没有确切诊断，不知晓自身存在的心脏疾病，不存在隐瞒病情的情形。一审法院根据院方的责任比例，结合胡某3等四人的诉求，对本案的赔偿项目及数额所做处理适当。
综上所述，胡某3等四人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11915元，由胡某3、林某、胡某2、胡某1负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 艾 明
审判员 邢述华
审判员 陈光旭
二〇一七年十月三十日
书记员 华 娇