文书内容安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）皖02民终760号上诉人（原审原告）：吴贤伟，男，1991年10月9日出生，汉族，住安徽省芜湖市鸠江区。委托诉讼代理人：李中非，江苏永衡昭辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：奚传江，江苏永衡昭辉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司，住所地安徽省芜湖市北京东路179号。主要负责人：迟彬，该公司总经理。委托诉讼代理人：苏旭，安徽深蓝律师事务所律师。上诉人吴贤伟因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司(以下简称人寿保险芜湖分公司)保险合同纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院（2016）皖0202民初3241号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月10日立案后，依法组成合议庭，因双方均未提出新的事实和理由，故不开庭进行了审理。本案现已审理终结。吴贤伟上诉请求：撤销原审判决，依法改判。事实和理由：人寿保险芜湖分公司未将保险条款交付给吴贤伟或吴贤伟所在单位，应视为双方对伤残评定标准没有约定，本案不应参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《行标》）评定伤残，吴贤伟请求参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道标》）标准评定伤残。人寿保险芜湖分公司辩称，不认可吴贤伟参照《道标》评定的伤残等级结论，本案应按照行业惯例，以《行标》标准评定伤残。吴贤伟向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险芜湖分公司在保险范围内赔付意外伤害赔偿金5万元整、医疗费15822.56元、住院陪护被子椅子费用63元，以及住院定额补贴650元；2、本案诉讼费由人寿保险芜湖分公司承担。一审法院认定事实：2015年5月12日，吴贤伟所在的芜湖市刘瑛钢构有限责任公司与人寿保险芜湖分公司订立意外伤害和意外住院医疗保险合同，约定被保险人为吴贤伟等3位工人，保险期间为2015年5月12日至2015年6月11日。人寿保险芜湖分公司发给投保人的“被保险人清单”载明内容有：险种名称：1、国寿综合意外伤害保险（2013版）；2、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险。被保险人列表中，吴贤伟位列其中，所承保险种为上述两险种，其中，险种1保险金额56万元，险种2保险金额9000元。2015年6月1日上午，吴贤伟在工作过程中左手受伤，当日被送入芜湖手足医院治疗，6月14日出院。出院诊断为：1、左中指末节离断伤；2、左食指挤压伤伴血管、神经断裂；3、左环指中节指骨头骨折。吴贤伟住院医疗费为15822.56元。2015年9月10日，芜湖市鸠江区司法局沈巷司法所委托安徽广济司法鉴定所对其伤残等级按《道标》标准及《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《工标》）标准进行鉴定，9月23日，该鉴定所参照《道标》，评定吴贤伟伤残等级为十级；参照《工标》，评定吴贤伟伤残等级为九级。2016年1月25日，吴贤伟再次委托安徽广济司法鉴定所对其伤残等级参照《行标》进行鉴定，该所于2016年1月28日作出安徽广济鉴字[2016]第02013号《鉴定意见书》，参照《行标》7.3之规定，评定吴贤伟伤残等级评定为十级。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款（827）》关于“保险责任”第二条规定：“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。另，《行标》7.3“上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍”对应“十级”的伤情为：一上肢三大关节中，因骨折及及关节面导致一个关节功能部分丧失。案件审理过程中，人寿保险芜湖分公司申请依照《行标》标准对吴贤伟的伤残等级重新鉴定，在此情况下，吴贤伟放弃上述安徽广济鉴字[2016]第02013号《鉴定意见书》（根据《行标》确定的十级伤残）作为伤残等级证据，仅以根据《道标》标准确定十级伤残的鉴定意见书作为其伤残等级证明。另，关于《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款（827）》，吴贤伟称并未收到，人寿保险芜湖分公司虽陈述已经交付吴贤伟单位，但未能举证。关于吴贤伟医疗费用，吴贤伟对人寿保险芜湖分公司主张的在医疗费用中扣除绝对免赔额100元，并适用绝对免赔率80%不持异议。一审法院认为，（一）本案保险合同关系。本案保险合同关系事实清楚，投保单位依约投保后，双方保险合同关系成立，在保险事故发生后，保险人即应按保险合同约定对被保险人履行保险赔偿责任。本案主要争议是对保险格式条款的适用问题。人寿保险芜湖分公司主张，吴贤伟的伤残等级评定标准应当根据《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款（827）》规定，即应当按《行标》标准评定，而吴贤伟则认为《道标》标准也是国家标准，也是合法依据，应当可以作为评定标准采用。孰是孰非，理当以双方保险合同关系为基轴，以分析界定双方权利义务为依归，求得问题解决。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款（827）》作为保险合同格式条款，人寿保险芜湖分公司作为保险人在签订保险合同时理应交付给吴贤伟或吴贤伟所在单位，本案无证据证明吴贤伟或吴贤伟所在单位已经收到该文件，按照证据规则，应当按未交付认定，因此，该格式条款对吴贤伟不具有直接的拘束力。鉴此，关于吴贤伟伤残等级的评定标准，应当按双方没有合同约定认定。（二）关于吴贤伟的意外伤害赔偿金问题。前已述及，双方对被保险人伤残等级评定标准没有约定，但是，该问题必须解决。依照民法一般原则，没有约定，可以按照行业惯例。显然，依照《行标》评定被保险人伤残等级，属于保险合同关系项下的行业惯例，故本案吴贤伟的伤残等级评定仍应当适用《行标》。鉴于吴贤伟放弃了适用《行标》的伤残鉴定结论作为证据使用，该诉讼行为的法律后果即吴贤伟没有举证证明其具有按《行标》评定的伤残等级结论，因此，吴贤伟主张“意外伤害赔偿金”没有事实依据，不予支持。（三）关于非医保医疗费用问题。人寿保险芜湖分公司主张在理赔款中扣除非医保医疗费用，但因人寿保险芜湖分公司未举证证明其已明确告知吴贤伟或吴贤伟单位非医保费用属于免赔范围，故对人寿保险芜湖分公司该项抗辩不予采纳。（四）关于吴贤伟其他诉讼请求。鉴于吴贤伟对人寿保险芜湖分公司主张的在医疗费用中扣除绝对免赔额，并适用绝对免赔率不持异议，故应当对吴贤伟医疗费用在扣除绝对免赔额后再折以绝对免赔率，经计算为：（15822.56-100）*80%=12578.05元；双方对人寿保险芜湖分公司赔偿住院定额补贴650元不持异议，应予准许。另，吴贤伟所主张费用中，还有一项“陪护被子椅子费用”63元，吴贤伟要求保险理赔，缺乏合同依据，故不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十八条、第二十三条之规定，判决：一、人寿保险芜湖分公司于判决发生法律效力之日起十日内给付吴贤伟保险赔偿金医疗费12578.05元、住院定额补贴650元，合计13228.05元。二、驳回吴贤伟其他诉讼请求。案件受理费减半收取724元，由吴贤伟负担500元，人寿保险芜湖分公司负担224元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明：人寿保险芜湖分公司发给吴贤伟所在单位的《汇交件承保通知书》中约定吴贤伟等3人意外伤害总保额为150万元，则吴贤伟意外伤害保额为50万元。意外伤害《行标》规定伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为吴贤伟的伤残等级能否参照《道标》标准进行评定。吴贤伟上诉请求参照《道标》标准评定伤残，人寿保险芜湖分公司辩称应按照行业惯例，参照《行标》标准评定伤残。本案中，人寿保险芜湖分公司未提交相应证据证明其已向吴贤伟或吴贤伟所在单位交付《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款（827）》，故该条款中关于伤残等级评定标准的规定对吴贤伟不具有拘束力。《道标》属于国家标准，《行标》系行业标准，前者效力高于后者，在双方对伤残等级评定标准未作约定的情况下，被保险人吴贤伟有权利选择效力等级更高的《道标》标准评定伤残。人寿保险芜湖分公司关于应参照《行标》标准评定伤残的辩称意见，本院不予采纳。吴贤伟提交的参照《道标》标准评定的伤残等级为十级，人寿芜湖分公司应当按照十级伤残标准给付意外伤残保险金5万元（意外伤害保险金金额50万元?10%）。综上所述，吴贤伟的上诉请求具有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更安徽省芜湖市镜湖区人民法院（2016）皖0202民初3241号民事判决第一项为“被告中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告吴贤伟保险赔偿金医疗费12578.05元、住院定额补贴650元、意外伤残保险金5万元，合计63228.05元”。二、驳回上诉人吴贤伟的一审其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费724元，由上诉人吴贤伟负担124元，被上诉人中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司负担600元。二审案件受理费1464元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司芜湖分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  文 勇审 判 员  朱莉娟审 判 员  蔡 俊二〇一七年五月十九日法官助理  徐红梅书 记 员  鲁晨辉附：本案适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第一款第二项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；