北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初16032号
原告王浩�，男。
委托代理人王和平，北京市。
委托代理人王平州（王浩谦之父）。
被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院，住所地北京市西城区月坛北街丁3号。
负责人张葆现，院长。
委托代理人张胜富，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托代理人李兵，男，该医院医生。
原告王浩谦与被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院（以下简称武警二院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王浩谦及其委托代理人王和平、王平州，被告武警二院之委托代理人张胜富、李兵到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王浩谦诉称，原告因打篮球右脚扭伤两次，于2015年3月27日到北京积水潭医院挂黄主任的专家号，黄主任检查后说：扭脚不是踝关节的事，主要是下肢力线不直，需要手术矫形，现在这边没有床位，去武警二院我亲自做手术，需要把两下肢骨头截断。原告当时拒绝了，后经过多次网上联系，原告于2015年4月28日拿着黄主任写的条子住进了武警二院，4月30日下午做了双侧胫腓骨近端截骨内固定术，次日，原告出现严重损害反应，两腿肿胀，神经组织损伤，右脚肌力差，左脚部分位置没有知觉，刀口处皮肤大面积缺损。2015年5月11日，原告转到北京积水潭医院治疗，现已出院。2016年1月19日，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，武警二院对原告的医疗行为存在医疗过错，且原告因骨筋膜室综合征目前遗留左踝关节功能部分丧失构成十级伤残。由于武警二院在治疗中的错误，使原告的身体遭到极大的损害，现根据相关法律提起诉讼，请求法院判令：1、被告赔偿医疗费158942.56元、误工费78300元（误工期9个月，每个月8700元）、住院伙食补助费4750元（住院95天，每天50元标准）、营养费13350元（营养期267元，每天50元标准）、住宿费22602元、护理费19000元（护理期95天，每天200元标准）、残疾赔偿金105718元（2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元×20年×10%）、残疾辅助器具费2865元、精神损害抚慰金20000元、交通费6379元、司法鉴定费14850元、亲友饭费5096.75元、医院陪护费6650元，以上合计459701.31元。2、诉讼费由被告负担。
被告武警二院辩称，患者王浩谦来我院就医是因其自身疾病，在我院所产生的医疗费属于基础治疗费，应由原告自行负担。关于误工费，是指王浩谦本人实际能够确认的收入，没有法律规定应对兼职收入予以赔偿。王浩谦在我院治疗期间所产生的误工费、住院伙食补助费不应列入索赔范围，应由原告自行负担。关于营养费没有有关机�鉴定，且也没有相应的证据，故不应列入索赔范围。关于原告家属的住宿费，不清楚是几个人，且要看住宿等级，房间等级不能过高，在我院治疗之前的住宿费是患者正常就医所发生的，不应列入赔偿范围。在我院治疗期间的护理是患者就医应尽的义务，不应列入赔偿范围，且原告也没有提供医嘱或相关鉴定机构认为原告需要护理的证据。如果是正常请护工要有正式发票，如是亲属护理，应提供护理人员的误工证明。根据鉴定结论，被告不应承担100%的赔偿责任，同意按轻微责任承担10%的赔偿责任。关于残疾辅助器具费，原告应提供相关发票及使用证明。精神损害抚慰金要根据原告的伤残等级及责任比例，由法院酌定，就目前原告的状况，原告主张20000元的精神损害抚慰金数额过高。交通费同意按原告的就医必要性赔偿。亲友饭费没有法律依据，不同意赔偿�司法鉴定费由法院认定。
经审理查明，原告王浩谦2015年4月28日因膝关节骨关节炎伴内翻（双侧）收入被告武警二院并行双胫腓骨近端截骨内固定术，术后患者出现骨筋膜室综合症（双小腿）、腓总神经麻痹（双侧）、胫神经麻痹（双侧）等。
本案诉讼中，原告王浩谦申请进行医疗损害司法鉴定，经北京市高级人民法院摇号确定，由北京法源司法科学证据鉴定中心对被告在为原告诊疗期间是否存在过错，该过错与原告的损害后果有无因果关系及过错参与度、伤残等级、护理期、护理人数、后续治疗费进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心在接受委托后，于2015年11月17日在北京法源司法科学证据鉴定中心召开由医患双方参加的医患意见陈述会，2016年1月19日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书。
司法鉴定意见书根据�有鉴定材料，结合听证会双方陈述及专家询问情况，作出如下分析说明：
一、医院的医疗行为
1.依据送检病历记载，2015-04-28患者王浩谦因双膝内翻畸形20年，加重伴疼痛1年收入武警二院。现病史记载，患者自诉20年前无明显诱因双下肢逐渐出现膝内翻畸形，随年龄增长畸形逐渐加重，1年前内翻症状加重，伴活动后疼痛。曾就诊北京积水潭医院，诊断为双膝骨性关节炎伴内翻并建议手术治疗，因无床位转入武警二院。入院专科检查见双下肢内翻畸形，呈O型腿表现，双膝关节内侧间隙无压痛，膝部无肿胀，双髋关节功能活动正常，双股四头肌肌力、腘绳肌肌力正常，均为5级，左膝伸直00，屈曲1300，内旋300，外旋450；右膝伸直00，屈曲1300，内旋450，外旋450。本次鉴定复阅患者2015-03-27X线片示患者双下肢力线异常，呈O型腿表现，双膝内翻畸形，双侧�骨及胫骨内侧踝可见轻度软骨下骨硬化。故结合患者病史、症状体征及辅助检查结果，医院给予患者膝关节骨性关节炎伴内翻（双侧）的临床诊断具有依据。
2、胫腓骨近端截骨内固定术是通过截骨纠正下肢不正常力线，可矫正膝内、外翻畸形，并可减缓膝关节病变情况。复阅患者术前X线片，其双下肢力线异常，经测量其内翻畸形在5度左右。就患者内翻畸形程度而言，并非该类手术的绝对适应症。但依据病历记载，患者病史达20余年，且随年龄增长畸形逐渐加重，1年前内翻症状加重伴活动后疼痛，对此患者曾就诊北京积水潭医院，医院建议手术治疗。以上经过提示患者病情呈渐进性加重且疼痛，手术治疗可有效矫正畸形和解除症状。就现有送检病历记载患者病史，结合本案其年龄、入院查体所见及影像片所示，医院给予患者手术治疗未违反诊疗原则。
需要说明的是，医患双方对于患者病史具有明显争议。患方书面陈述材料和本次医患意见陈述会时述，患者系因打篮球右脚扭伤两次于2015年3月就诊于北京积水潭医院；但医方表示，患者就诊时并未陈述上述经过。对此，因现有送检材料中未见患者在武警二院就医前的相关病历，武警二院病历记载中针对病史部分也未能取得患方签字确认，故对于医患双方针对病史争议判断，鉴定人难以在病历记载基础上进行明确，请法庭进一步调查确认。若经法庭调查确认，患方陈述成立（即武警二院现病史记载不成立），则该情形影响患者手术指征选择，单纯就患者影像片所示情况，其手术指征不充分，结合现有病历记载情况，医院在术前告知方面存在过错，影响患者治疗方案选择。
3.审查送检病历记载，2015-04-29医患签订手术知情同意书，2015-04-30医院给予患者�施双胫腓骨近端截骨内固定术，手术医师为黄野。现有材料反映，手术医师非武警二院医师。但对于手术医师的资质及是否存在非法执业问题，非本次法医学技术鉴定范畴，请法庭进一步明确。
依据现有病历记载反映，患者术后发生骨筋膜室综合征。骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室的肌肉和神经因室内压力增高、急性缺血而产生的一系列症状和体征。一旦确诊，应立即切开所有内压增高的骨筋膜间隔。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。本案患者发生本征的原因，需主要考虑以下方面：（1）手术性创伤：依据病历记载和影像片所示，医院给予患者行双胫腓骨近端截骨内固定术，具有发生本征的基础性因素，术中医方松解切口下方深筋膜、肌间隔及近端胫腓骨间的骨间膜，说明医院�于该征具有一定的预见和防范操作。（2）手术风险性：就患者所接受手术和医院术中操作而言，具有发生骨筋膜室综合征的损伤基础，医院对此也具有一定的认识且术中进行防范性操作，但现有术前手术知情同意书中医方未能明确提出骨筋膜室综合征可能性，影响患者对于其手术风险的认识以及术后发生该类手术并发症的心理承受。（3）缺血再灌注损伤：依据送检病历记载反映，患者手术开始～结束时间为17:00～19：30，其止血带压力为380mmHg，开始～放松时间：左侧为17:00～18:15，右侧18:30～19:30；以上时间范围符合该类手术的常规时间，故现有病历记载尚难以对于患方争议的因止血带因素导致患者发生本征之争议进行过错判断，但因手术需要术中应用止血带及因此所致缺血再灌注损伤，是患者发生本征的另一基础性因素。（4）个体化因素：病历记载，术中见患者切口下深筋膜及肌间隙、骨间膜韧厚，质地较厚。故就现有送检病历记载反映，患者最终出现骨筋膜室综合征属于该类手术难以完全避免的手术并发症范畴，医院术中予以相应防范，但医院在术前手术风险告知方面缺乏全面性。
关于患方提出的，术后患肢存在绷带包扎过紧情形。原则上，若术后包扎过紧则使筋膜室容积受压变小，室内压升高，可以引起筋膜室综合征。但是否存在绷带包扎过紧属于客观事实部分，鉴定人难以在病历记载基础上予以评价。
4.就患者术中所见和手术操作而言，具有发生骨筋膜室综合征风险性，而局部疼痛可视为一种信号，应警惕该征的出现。送检病历记载，患者于2015-4-30-19:30结束手术，2015-05-01-14:00病程中记载术区疼痛，查体见双侧足趾活动受限，以背伸受限为主，左侧胫前肌、伸踇长肌肌力约2级，右侧胫前肌、伸踇�肌肌力约3级，双侧均感觉麻木，以左侧为重等，医院考虑患者有骨筋膜室综合征，需要急诊切开减张术。现有病历反映，患者术后采取镇痛（即术后予镇痛药，于2015-05-01上午仍给予应用镇痛药物，且于11:58下达医嘱给予应用盐酸哌替啶肌肉注射。以上提示，患者因术后镇痛因素对于原始下肢疼痛具有一定掩盖作用，但患者疼痛呈持续性加重。现有送检材料中未见医院在围手术期对于患者病情的观察记录，在患者出现术区疼痛时仅给予对症治疗，未能早期应用甘露醇等防范骨筋膜室综合征的对症治疗。结合切开减压时见切口内大量积血块、深筋膜张力较大等情况，提示医院在患者围手术期的观察记录存在不足，在出现骨筋膜室综合征信号后的相应处置存在迟缓。
关于患方提出的患者术后引流管不通畅，告知医方未处理，待第2日由厂家处理问题：因现有送�材料中缺乏患者围手术期观察记录，病历中记载双侧引流管通畅，但切开减张时见切口大量积血块。故请法庭对于该客观事实情况进行调查，若经法庭调查确实存在引流管不通畅情形，则医院未能及时处置对于患者骨筋膜室综合征发生具有影响作用。
5.依据医嘱单记载，医院于2015-04-30-16:14长期医嘱下达低分子肝素钙注射液（术后12小时）4100iu皮下注射1/日；临时医嘱中分别于2015-04-30-16:15、16:48两次下达低分子肝素钙注射液（术后12小时）4100iu皮下注射。骨科大手术后应用低分子肝素对于预防静脉血栓形成具有积极作用，医院在患者术后给予应用低分子肝素钙符合临床诊疗原则。关于医方陈述的被告医院在当天10:00am之后下达的长期医嘱需补下2个临时医嘱方能在当庭执行情形，请法庭进一步调查，但本案患者在术后应用低分子肝素后未出现全身出血倾向，故�院在患者低分子肝素钙应用剂量方面的争议对本案未产生实质性影响，其术区大量积血块与多因素有关，应主要考虑是否存在引流不通畅情形。
综上所述，武警二院在对患者王浩谦的医疗行为中，给予患者临床诊断明确，就现有病历记载而言，患者具有手术指征，其术后发生骨筋膜室综合征属于该类手术并发症范畴，但医院在术前未能明确提出该征可能性，在术后围手术期观察记录存在不足，在出现骨筋膜室综合征信号后的相应处置存在迟缓，说明医院的医疗行为存在过错，与患者目前的损害后果存在一定因果关系。
本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）依据影像片所示，患者存在双下肢力线异常，结合现有病历记载，患者具有手术指征，术前医方取得患方知情同意，而手术具有客观风险性；（2）医院方的过错因素；（3）法庭对于本案相关客观事实的调查情况；（4）骨筋膜室综合征具有的治疗难度及预后不良特点。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害后果的因果关系程度，从法医学立场分析为同等～主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。
（二）患者的伤残等级、护理期、护理人数、后续治疗费
参照京司鉴协发[2011]5号《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》2.10.63之规定，被鉴定人因骨筋膜室综合征目前遗留左踝关节功能部分丧失评定为十级残疾。参照GA/T1193-2014《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》A.2、A.9之规定，被鉴定人的护理期为住院期间（即至2015-07-31），护理人数1人。根据伤残等级评定原则和被鉴定人治疗情况，其评残之前的后续治疗费以实际发生为准，评残之后原则上无需后续治�。
鉴定意见为：1.武警二院对被鉴定人王浩谦医疗行为存在医疗过错，与被鉴定人王浩谦的损害后果存在一定因果关系；其因果关系程度，从法医学立场分析为同等～主要因果关系程度范围。2.被鉴定人王浩谦因骨筋膜室综合征目前遗留左踝关节功能部分丧失评定为十级残疾。3.被鉴定人王浩谦的护理期为住院期间，护理人数为1人。4.被鉴定人王浩谦评残之前的后续治疗费以实际发生为准，评残之后原则上无需后续治疗。
原告王浩谦在武警二院于2015年4月28日至2015年5月11日治疗期间（住院13天），发生医疗费用81096.74元；在北京积水潭医院2015年5月11日至2015年6月17日治疗期间（住院37天），发生医疗费用45733.40元；在首都医科大学附属北京康复医院2015年6月17日至2015年7月31日治疗期间（住院44天），发生医疗费用29018.31元。原告王浩谦共计支付医疗费158942.56元（含救护车费370元）。原告王浩谦在治疗期间支付残疾辅助器具费2172.85元，支付住院期间护理费7530元（含陪护椅费用880元）。诉讼中，原告支付鉴定费14850元。
庭审中，原告王浩谦提交xxx医院出具的证明，载明：我院职工王浩谦，在我院财务科工作至今，月工资收入5200元。原告王浩谦提交的沧州xxx有限公司出具的证明，载明：王浩谦同志系我厂常年兼职会计，月工资3500元。被告对上述证据的真实性均不予认可，认为原告应提供劳动合同、工资发放记录，且2015年4月28日至2015年5月11日在武警二院住院期间所产生的误工，系原告因自身疾病就医所花费的基础治疗费，该费用应由原告自行负担。原告王浩谦未就被告所持异议进一步举证。
庭审中，被告武警二院述称，为原告实施手术的黄x系北京积水潭医院医生，具备医师资格。北京积水潭医�与武警二院存在技术合作关系，黄x医生是被北京积水潭医院指派到武警二院工作的，属于多点执业，不违反法律规定。
原告王浩谦户籍地为河北省河间市瀛洲镇xxx室，根据原告王浩谦提供的常住人口登记卡记载，原告的户籍性质为非农业户口。
上述事实，有住院病历、住院收费票据、住院费用结算单、残疾辅助器具费发票、陪护费发票、司法鉴定意见书、常住人口登记卡、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为：我国侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案审理过程中，原告王浩谦就被告武警二院在对其诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心作为鉴定单位，对被告武警二院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。被告武警二院虽对鉴定结论提出异议，但未能提供足以反驳的相反证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力。司法鉴定意见书认为：武警二院对原告王浩谦医疗行为存在医疗过错，与被鉴定人王浩谦的损害后果存在一定因果关系；其因果关系程度，从法医学立场分析为同等～主要因果关系程度范围，结合本案相关事实，本院认定，被告武警二院对于原告的各项合理损失，承担60%的赔偿责任，其余损失由原告王浩谦自行承担。
原告主张赔偿医疗费，其提供了病历、医疗费票据等相关证据，确认原告在武警二院、北京积水潭医院及首都医科大学附属北京康复医院就医支付医疗费数额为158942.56元（含救护车费370元），本院对该事实予以确认。原告王浩谦实际住院94天，其要求被告武警二�赔偿住院伙食补助费，符合法律规定，本院予以支持，赔偿数额由本院依法确定。原告因康复需要适当增加营养，根据原告病情，营养期确定为120日，营养费以每日40元为宜。关于护理费，原告亲属在原告住院期间对原告进行了护理，护理费应按实际住院94天，护理费确定为每日150元标准计算。原告要求按每日200元支付护理费，标准过高，故对原告该项诉讼请求超出本院认定部分，本院不予支持。根据司法鉴定意见书，原告住院期间，护理人数为一人，原告在主张前述护理费的同时，要求被告武警二院赔偿陪护费6650元，依据不足，本院对此不予支持。原告王浩谦因就医必然支出一定的交通费，本院酌定交通费数额为500元。被告武警二院不当的医疗行为造成原告误工损失，被告理应予以赔偿。误工期确定为9个月，误工费按原告月收入5200元计算。原告所述其从事兼职�作，据此要求赔偿兼职误工损失费，事实依据不足，本院对该事实难以认定，相应的诉讼请求，本院不予支持。根据司法鉴定意见书，原告王浩谦构成十级伤残，被告武警二院依法应赔偿原告相应的残疾赔偿金。现原告主张残疾赔偿金赔偿数额得当，故对于该项诉讼请求，本院予以支持。原告治疗期间所购买的轮椅、拐杖等残疾辅助器具费用，属于原告的合理损失，被告应予赔偿，具体数额以本院核算的数额为准。以上医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费等均应当由被告武警二院按照本院确定的60%责任比例进行赔偿。原告要求被告武警二院赔偿亲友饭费和住宿费，依据不充分，本院不予支持。本院依据当事人申请所进行的司法鉴定认定武警二院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费应由被告武警二院负担。
考虑到原告王浩谦因被告武警二院不当的治疗导致伤残而造成的精神痛苦，被告武警二院应赔偿原告一定的精神损害抚慰金。本院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为1万元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院赔偿原告王浩谦医疗费九万五千三百六十五元五角四分、误工费二万八千零八十元、住院伙食补助费二千八百二十元、营养费二千八百八十元、护理费八千四百六十元、交通费三百元、残疾赔偿金六万三千四百三十元八角、残疾辅助器具费一千三百零三元七角一分、精神损害抚慰金一万元。
二、驳回原告王浩谦其他诉讼请求。
如果被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费八千一百九十六元，由原告王浩谦负担三千七百零六元（于本判决生效后七日内交纳），由被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院负担四千四百九十元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万四千八�五十元，由被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 姜 涛
人民陪审员 冯 强
人民陪审员 王晓燕
二〇一六年九月二十九日
书 记 员 陈 楠
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