江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏09民终1228号
上诉人（原审原告）：滨海县陈涛中心卫生院，住所地在江苏省滨海县陈涛镇郭集村。
法定代表人：戴东宁，该院院长。
委托诉讼代理人：张大凯，江苏海悦律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市盐马路39号跃进居委会生产门面楼。
负责人：何全，该公司总经理。
委托诉讼代理人：卜军，该公司员工。
上诉�滨海县陈涛中心卫生院（以下简称陈涛医院）因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称中华财保盐城支公司）责任保险合同纠纷一案，不服江苏省滨海县人民法院（2016）苏0922民初3711号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人陈涛医院上诉请求：1、撤销一审判决，并依法改判支持上诉人在一审中的诉讼请求。2、一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、一审以《村卫生室管理办法》（试行）第三十四条规定，认定上诉人的医务人员刘宝至患者家中输液的行为明显不当，有违医疗规范，是错误的。《村卫生室管理办法》（试行）只是国家卫计委颁发的部门规章，并不是法律、法规。而保险条款中被上诉人的责任免除是上诉人的医务人员有犯罪或者违反法律规定才免赔。上诉人的医务人员作为执业助理医师，依法可以独立从事一般的执业活动，当然包括静脉注射，现实生活中也是这么做的。刘宝的注册地点是友联村，服务对象是友联村全体村民，刘宝上门服务，并无不当。因此，刘宝的行为并没有违反法律、法规，即使刘宝的行为违反部门规章导致患者死亡也是属于医疗事故，被上诉人仍然依法应该承担赔偿责任。二、本案的被保险人是陈涛医院（村卫生所），保单中机构类别注有“仅有门诊业务的诊所”，而村卫生所是全科，不分临床科室，其门诊包括急诊和出诊，上诉人的友联卫生室的门诊业务服务对象是所有友联村村民，服务地点整个友联村，上诉人的医务人员执业地点在保险责任区域范围内，被上诉人依法依约应当承担赔偿责任。三、一审判决遗漏审查被上诉人是否对免责的格式条款履行了提示说明义务，明显错误。被上诉人没有就免责的格式条款向上诉人履行提示或明确说明义务，应当认定该格式条款不产生效力。被上诉人依法仍应该在保险责任范围内承担赔偿责任。
被上诉人中华财保盐城支公司答辩称：1、根据保险条款免责范围的第六条第二款的规定，被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作，刘宝违反《村卫生室管理办法》关于静脉给药的规定，擅自在不具备相关医疗安全条件的患者家中输液，符合免责条款规定的范畴。2、承保责任范围在门诊，不包含去患者家中。3、被上诉人已履行说明和提示义务。
陈涛医院向一审法院起诉的请求：判令中华财保盐城支公司支付医疗责任保险金200000元并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年12月31日，陈涛医院在中华财保盐城支公司投保了医疗责任险，约定保险期间为2016年1月1日零时至2016年12月31日二十四时，被保险人执业医生人数为33人，每人每次事故赔偿限额为200000元，累计赔偿限额为400000元，每次事故绝对免赔，保险费为13200元，执行地点为诊所或卫生所（仅有门诊业务）。中华财保盐城支公司医疗责任保险条款第三条约定：在本保险合同载明的保险期间或追溯期限内及在承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或者患者代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；第六条责任免除条款约定：“出现下列任一情形时，保险人不负赔偿责任：（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作；（二）被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作……”；第二十一条约定：被保险人及其医务人员在诊疗护理活动中，应该遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，采取合理的防范措施，尽量避免或减少责任事故的发生。陈涛医院于当日交纳了保费，中华财保盐城支公司开具了发票。
2016年2月19日，患者刘某因发热、咳嗽，请陈涛医院刘宝到家中输液，刘宝开具了处方“5%葡萄糖水250ml+头孢曲松钠+地塞米松5mg”。第二天，刘宝继续为刘某用以上药物，输液3-4分�后，刘某呼吸困难，面色发紫，刘宝对其施救，经抢救无效死亡。2016年2月29日陈涛医院作出居民死亡医学证明（推断）书，认定刘某的死亡原因是“药物过敏”。2016年3月14日滨海县医学会作出“关于刘某与陈涛镇友联村卫生室医疗争议专家分析意见书”认定涉案医疗事故医方负主要责任，双方对该意见书无异议。
陈涛医院为一级医院，友联卫生室的诊疗科目为预防保健科、全科医疗科。刘宝具有江苏省乡村医生全科医学知识培训合格证书及执业助理医师执业证书，长期受聘于陈涛医院在友联村卫生室工作，最近一期聘用期为2015年4月10日至2016年4月10日。死者刘某于2015年10月9日向医院交纳了150元的乡医签约服务费。
本案一审双方争议焦点为：1.本起医疗事故的执业医师是否超出执业范围执业；2.本起医疗事故的执业地点是否在保险责任区域范围内。
一审法院认为，涉案双方医疗责任保险合同书系双方真实意思表示，且未违反法律法规禁止性规定，该保险合同依法成立并生效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。
本起医疗事故的执业医师是否超出执业范围
处方是患者用药凭证的医疗文书，中华人民共和国卫生部《处方管理办法》第九条规定：“经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权”。《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定：“执业助理医师应当在执业医师�指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动”。本案医生刘宝具有执业助理医师执业证书，其注册执业地点为友联村卫生室，故刘宝在陈涛镇友联村卫生室可独立从事一般的医疗行为，故中华财保盐城支公司以刘宝系执业助理医师为由认定其没有处方权，无事实和法律依据，不予支持。
2.本起医疗事故的执业地点是否在保险责任区域范围内。
陈涛医院认为，刘宝注册的执业地点是友联村卫生室，其所服务的对象包括全体友联村的村民，刘宝上门的行为符合江苏省乡村两级卫生机构基本公共卫生服务项目职责分工的要求，且死者刘某向其交纳�签约服务费，乡村医生可以上门服务。中华财保盐城支公司认为，保险合同对保险范围作了约定“仅限门诊业务”，本案医生刘宝至患者家中出诊的行为明显不是门诊业务，不在保险合同约定的执业范围之内；且根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定，陈涛医院的医生违反了医疗管理相关规定。一审法院认为，医生为村民上门诊治的行为并无不当，这也是村卫生室的职责之一，但静脉输液相对于其他给药方式，是一种存在较高风险的诊疗方式，输液治疗有严格适应症，对其医生、护理、设施等方面均有严格的要求。××患者家中输液，但各地医疗、卫生主管部门均出台相关文件对输液条件作了规定。其中，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会以国卫基层发【2014】33号印发的《村卫生室管理办法（试行）》第三十四条规定，村卫生室必须同时具备以下条件，并经县级卫生计生行政部门核准后方可提供静脉给药服务：（1）具备独立的静脉给药观察室及观察床；（2）配备常用的抢救药品、设备和供氧设备；（3）具备静脉药品配置的条件；（4）开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力；（5）开展抗药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定。该要求不是普通居民家中所能具备的，本起医疗事故专家分析意见也指出“医师到患者家中作输液治疗，违反医疗规范，又没有相应的抢救条件，导致患方病情变化时失去宝贵抢救时机”，可见本案医生刘宝至患者家中输液的行为明显不当，有违医疗规范，故根据医疗保险责任条款第二十一条的约定本起医疗事故不在保险责任范围之内。综上所述，陈涛医院的诉讼请求不成立，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十四条、《处方管理办法》第九条、《中华人民共和国执业医师法》第三十条之规定，一审判决：驳回陈涛医院对中华联合财保盐城支公司的诉讼请求。案件受理费4300元，由陈涛医院负担。
二审中，被上诉人提供医疗责任保险投保单一份，拟证明被上诉人对免责条款已作提示和明确说明义务。在该投保单投保人声明栏载明：本人仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示已理解，没有异议，申请投保。上诉人对该证据质证认为：虽然有上诉人盖章，上诉人也没有保险条款，我们认为被上诉人没有履行提示说明义务，格式条款不应对上诉人产生法律效力。
本院查明事实与一审相同，对一审查明事实，本院予以确认。
本案二审争议焦点为：1、涉案医疗事故的执业地点是否在保险责任范围；2、如果属于保险责任范围，是否有免责事由。
本院认为：1、涉案医疗事故的执业地点是否在保险责任范围。被上诉人中华联合财保盐城支公司认为涉案保险的承保区域仅限于门诊业务，上诉人陈涛医院的医务人员到患者家中诊疗，已超出其承保区域。但在保单的机构类别中“仅有门诊业务的诊所”，该内容只能说明是对涉案投保机构的约定，不能证明是保险责任区域的约定，上诉人的医务人员刘宝注册在友联村卫生室，其所服务的对象是友联村村民，刘宝上门服务的行为也符合江苏省乡村两级卫生机构基本公共卫生服务项目职责分工的要求。因此，上诉人的医务人员上门服务的行为未超出保险责任区域。2、关于被上诉人中华财保盐城支公司是否免责问题。保险合同责任免除条款第六条规定：“出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（二）被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；……”此约定为被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作，保险人免除赔偿责任。根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会印发的国卫基层发【2014】33号《村卫生室管理办法（试行）》第三十四条规定，对于村卫生室从事静脉注射业务需要具备一定的条件并经县级卫生部门核准，而在患家中输液显然不具备该条件和要求，上诉人的医务人员到患者家中输液的诊疗行为，违反相关医疗规范，同时也违反保险合同第二十一条的约�。上诉人认为只有医务人员犯罪或违反法律规定保险人才免责，与约定不符。对于免责条款，上诉人在投保单中已盖章确认，应认定被上诉人已履行了提示和说明义务，该免责条款生效,对保险合同双方均有约束力。上诉人要求被上诉人支付保险赔偿金的主张，本院不予支持。综上，一审判决并无不当，上诉人上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由上诉人滨海县陈涛中心卫生院负担。
本判决为终审判决。
审判长 李晓平
审判员 陈素娟
审判员 陈 娴
二〇一七年七月十日
书记员 吉元昌