广西壮族自治区河池市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）河市民一终字第314号
上诉人（一审原告）：蒙克昌，农民。
上诉人（一审原告）：蒙权，农民。
上诉人（一审原告）：蒙红艳，农民。
三上诉人共同委托代理人：赵俊东，广西超世纪律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：大化瑶族自治县江南乡卫生院。住所地：广西大化瑶族自治县江南乡江南街上。组织机构代码证：49969974-5。
法定代表人：黄宏光，院长。
委托代理人：韦伟生，广西维仁律师事务所律师。
上诉人蒙克昌、蒙权、蒙红艳因医疗损害责任纠纷一案，不服大化瑶族自治县人民法院（2012）大民初字第5号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月25日受理后，依法组成由审判员覃志凌担任审判长，审判员唐劳、代理审判员蒙江浩参加的合议庭，于2014年10月14日公开开庭审理了本案。书记员范虹迪担任法庭记录。上诉人蒙权以及三上诉人委托代理人赵俊东，被上诉人大化瑶族自治县江南乡卫生院委托代理人韦伟生到庭参加诉讼。本案现已审理终结
一审法院经审理查明，三�告的亲属卢爱先因酒后卧床三天不起，2011年9月28日上午8时许，同村的村民受原告的委托拔打120急救电话，被告派出医院司机唐康洛驾驶救护车搭乘医生覃华吉于8时24分赶到原告家中。患者卢爱先的家属代述其是三天前喝酒后一直卧床不起，今天早上呼其能应，但见其仍不能起床，遂向被告求救。经出诊医生检查：P70次／分，R20次／分，神清，问能答，声音脆弱，被动体位，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，双肺呼吸音清，未闻干湿性罗音，P70次／分，律齐，无杂音，四肢肢端厥冷。初步诊断：急性重度酒精中毒。出诊医生要求患者家属随车前往，及时赶回江南乡卫生院，途中出诊医生乘坐在驾驶室，当日8时50分救护车回到江南乡卫生院。卢爱先的亲属办理入院手续，同时按被告的要求将卢爱先背到二楼救护室，被告随即对卢爱先实施救治，9时35分卢爱先因抢救无效死亡。据病历《病情及诊疗经过》记载：家属代诉患者于入院前三天喝酒醉后一直卧床不起（具体喝多少酒不详），以为喝醉酒，未在意，直到今天早上呼之能应答，但不能起床，方引起重视，叫村人帮呼叫我院救护车接送入院。病程中未作何处理，无发热，咳嗽、腹泻及抽搐等现象，病后未饮食；平时患者酗酒。查：T36.1℃，P50次／分，R12次／分，BP测不出，营养中等，昏迷状态，呼之不应，点头呼吸，被动体位，头颅五官端正，巩膜无黄染，眼睑无水肿，双侧瞳孔正常，对光反射迟钝，外耳道无分泌物。鼻腔通畅，口周微绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽无充血；颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中。甲状腺无肿大，无压痛。两侧对称，无畸形。胸骨无压痛，肋间隙正常。乳房未触及包块。胸式呼吸，呼吸节律均匀。双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心浊音界正常，心率50次／分，心律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹无异常。四肢肢端厥冷，脉搏细弱，脊柱呈生理弯曲，无畸形，活动不受限，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，余（-）；入院后即组织抢救，下病危通知（口头通知），吸氧，肾上腺素、尼可刹米肌注，建立静脉通道，静推纳洛酮，同时行心电监护。经抢救，患者病情无好转，9时10分左右出现呼吸、心跳骤停，立即行胸外心脏按压、静注肾上腺素、尼可刹米等抢救措施；经全力抢救，患者心跳呼吸仍未恢复，于9时35分抢救无效死亡。出院诊断：急性重度酒精中毒；休克；呼吸�环衰竭。卢爱先死亡后，被告口头通知卢爱先的亲属，并要求卢爱先的亲属将尸体运送回家。同年9月29日，原告认为被告的救治行为存在过错，导致卢爱先死亡，要求被告承担责任，双方因此引发纠纷。事故发生后，被告没有告知原告如对卢爱先的死亡原因有疑问或认为医方的诊疗行为有过错可申请尸检鉴定。同年9月30日，原告按当地习俗安葬卢爱先。原告多次向被告提出赔偿请求未果，提起本案诉讼，要求被告赔偿各项经济损失共计157217.50元。2012年3月20日，委托广西公众司法鉴定中心对被告江南乡卫生院的院前急救出诊和院内诊疗是否存在医疗过错进行司法鉴定，该中心于2013年3月21日出具广西公众司法鉴定中心（2012）法鉴字第277号《法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见书分析认为：1、江南乡卫生院到达卢爱先家中没有对卢爱先进行体温、血压测量（没有体温�血压的记录），没有建立静脉通道（院前急救出诊记录单中记录现场管道通，但出院记录的病情及诊治经过中记载“病程中未作何处理，建立静脉通道，静推纳洛酮”；危重患者护理记录中记载“建主静脉通道后予纳洛酮注射液0.4mg静脉注射”；表明江南乡卫生院到达现场后没有建立静脉通道），静脉通道是在入院后才开通，对于卢爱先3天未饮食的危重病人大多数要静脉输液，目的不完全是为了输液或给药，而是开放静脉通道，一旦病情变化时，可以及时通过静脉给药。院前急救患者的病情重，变化快，事先开放静脉通道可以有备无患。运送途中江南乡卫生院没有观察病情并根据病情变化进行抢救（途中观察Bp、P、R、T、神志、瞳孔记录均为空白；院前急救出诊记录单中记载：病情变化，救护车内空间有限不利操作，需将病员移至车外进行抢救。没有相关文字记录表明江南乡卫生院在运送途中对卢爱先进行病情观察及采取抢救措施）。江南乡卫生院的院前急救存在“观察生命体征不全面，没有建立静脉通道，运送途中没有观察病情”的过错；2、江南乡卫生院根据卢爱先的病史，作出急性酒精中毒的初步诊断，但送审材料中未发现有静脉滴注葡萄糖溶液的相关记录.因此认为江南乡卫生院的院内诊疗存在“没有静脉滴注葡萄糖溶液”的过错；3、江南乡卫生院根据卢爱先的病史、症状、体征作出“休克”的诊断系明确的。但在抗休克处理上没有及时开通2条或以上静脉通道，补充血容量及速度不足，没有插尿管对尿量进行检测以及血常规、血糖、电解质、血气分析等实验室检查。因此认为江南乡卫生院对卢爱先的院内诊疗存在“抗休克处理措施力度不够”的过错；综合鉴定意见为：大化瑶族自治县江南乡卫生院的院前急救出诊和院内诊疗存在医疗过错。2013年3月27日，被告江南乡卫生院收到鉴定意见后认为鉴定结论不全面，申请对诊疗行为与患者的损害后果是否存在因果关系，过错行为责任比例大小进行重新鉴定。2013年11月5日，经摇号选择鉴定机构，最终确定委托广西公仆司法鉴定中心作鉴定，该司法鉴定中心于2013年11月25日复函称“因死亡被鉴定人没有进行尸检，无法对被告的医疗行为及其与被鉴定人卢爱先死亡之间的因果关系进行全面客观的评价”，将送检材料予以退回；2014年4月18日，被告江南乡卫生院继续申请司法鉴定，并委托桂林市正诚司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2014年4月30日以同样的理由，将送检材料予以退回。
一审法院审理认为，三原告主张被告对死者卢爱先的病历存在伪造或篡改的行为，但未能提供相关证据来证实，不予采纳。卢爱先的病历资料应当作为认定被告对卢爱先救治过程的基本证据。三原告认为被告在院前急救出诊时没有对卢爱先进行检查、到达卫生院后不及时地对病人进行诊断救治与事实不符，根据院前急救出诊记录单记载，被告确已对卢爱先进行了检查，但检查观察过于简单；入院后的诊疗救治记录中反映被告没有给患者静脉滴注葡萄糖溶液、抗休克处理措施力度不够。上述诊疗行为，经广西公众司法鉴定中心的鉴定，认定被告的院前急救出诊和院内诊疗存在医疗过错。被告在患者卢爱先死亡后，没有向原告出具书面的死亡通知书，也没有告知原告如有异议可申请尸检，导致无法对被告的诊疗行为与患者的损害后果是否存在因果关系，过错行为责任比例大小进行司法鉴定，对此，被告应负有一定的责任。纵观死者的病情以及鉴定部门对被告院前急救出诊和院内诊疗过程的分析，卢爱先本身病情严重�急性重度酒精中毒；休克；呼吸循环衰竭是导致其死亡的主要原因，但被告对其过错行为所产生的后果还应当负次要责任，原、被告的责任比例以按6：4分担为宜。原告在卢爱先酒后卧床不起三天才通知被告接诊，延误了宝贵的抢救时间，卢爱先死亡所引起的精神损害大部分应当由原告自行承担，根据本案的实际情况，被告可适当支付2000元给原告以弥补其精神损失。原告的其他损失计算方法符合法律规定，应予认定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第十一条之规定，判决：被告大化瑶族自治县江南乡卫生院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告蒙克昌、蒙权、蒙红艳因卢爱�死亡的经济损失44887元［（死亡赔偿金90860元＋丧葬费15921元＋误工费436.50元）×40%＋精神损害赔偿金2000元=44887元］。
上诉人蒙克昌、蒙权、蒙红艳不服一审判决，向本院提起上诉，请求判决由被上诉人赔偿上诉人各项损失157217.50元。其理由有：1、一审法院认定事实部分是错误的。被上诉人的救护车到达现场以及到被上诉人医院时，都未对患者卢爱先进行及时救治，导致患者死亡。2、一审采纳被上诉人提供的病历材料作为本案的定案依据，是错误的。被上诉人所提供的相关病历记录均不符合客观事实，有些救治行为并未发生，亦有救治记录。被上诉人根本没有对患者实施抢救，且未向家属下达任何病危通知，亦未有任何抢救记录。3、一审法院在责任分配上出现过错。被上诉人违反法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定开展救治，同时拒绝提供与纠纷有关�病历资料的行为，均可以推定被上诉人存在过错。从医生的医嘱与护理记录相互矛盾的情况来看，本案应认定被上诉人承担全部的责任。4、一审认定精神抚慰金过低，要求上诉人承担鉴定费用是没有依据。由于被上诉人的原因导致患者死亡，造成三上诉人内心严重的伤害，本案中被上诉人存在严重的过错，一审只判决2000元精神抚慰金过低。由于被上诉人不承认过借责任，上诉人因此申请对被上诉人的诊疗行为是否存在过错作司法鉴定，鉴定机构认定被上诉人存在过错，故本案鉴定费应由被上诉人承担。
被上诉人大化瑶族自治县江南乡卫生院答辩称，上诉人的上诉没有事实依据，证据不充分，请求二审驳回上诉，维持原判。其理由是：1、被上诉人已尽相应的救治义务。本案患者卢爱先入院后，被上诉人按诊疗规范开展吸氧、注射肾上腺素、尼可刹米注射液，建立静脉通道后予纳洛酮注射等治疗措施，广西公众司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》的鉴定内容对上述行为予以确认，上诉人亦认可该司法鉴定结论。2、上诉人认为被上诉人不按诊疗规范对患者卢爱先进行救治，没有证据。经广西公众司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》认为被上诉人在“院前急救出诊和院内诊疗存在医疗过错”，但该过错行为与患者死亡是否有直接因果关系无法确认。一审期间，被上诉人亦申请重新进行司法鉴定，但鉴定机构答复“无尸体解剖的死因及责任认定无法受理（确认）”，因此，未有权威机构对被上诉人的诊疗过错行为与患者的死亡是否有因果关系及责任大小的进行认定，上诉人认为被上诉人的诊疗过错与患者死亡存在因果关系，没有事实依据。3、被上诉人于一审提供的相关证据材料均是客观真实的，且上诉人亦利用被上诉人提供�证据材料送去司法鉴定机构作司法鉴定。如被上诉人提供的证据材料不真实，则广西公众司法鉴定中心依据被上诉人提供的病历材料进行分析，并作出的《司法鉴定意见》不客观真实，不应采纳。
双方当事人在二审期间均无新证据提交。
本院二审查明的事实与一审查明的事实相一致，对于一审查明的事实，本院予以确认。
根据诉辩双方的意见，本案争议焦点是：1、本案赔偿损失总额应当是多少？2、本案的赔偿责任如何分担？
本院认为，一、关于本案赔偿损失总额应当是多少的问题。上诉人计算本案死亡赔偿金90860元、丧葬费15921元、误工费436.5元等共计107217.5元，被上诉人并未提出异议，且上述费用计算标准符合相关法律规定，本院予以确认。一审根据本案客观事实，酌情认定精神抚慰金2000元，符合本案实际情况，本院予以确认。
二、本案的赔偿责任如何分担的问题。本案因未对死者卢爱先进行尸体解剖检验死因，导致司法鉴定机构无法对被上诉人的过错诊疗行为与患者死亡是否存在因果关系以及过错责任参与度进行司法鉴定，但司法鉴定并非是判断医疗损害责任赔偿的唯一依据。纵观本案客观事实，死者卢爱先有酗酒的习惯，在送到卫生院救治前，已醉酒卧床三天未能起床，造成其身体严重虚脱，其家属过于疏忽未能尽到关心照顾的义务，延误了最佳的救治时机，是导致卢爱先死亡的主要原因；被上诉人接诊后，因其院前急救出诊和院内诊疗存在医疗过错，且未能提供证据证实该医疗过错行为与死者卢爱先的死亡无因果关系，故对死者卢爱先的死亡
应当承担一定的民事责任。根据双方在本案存在的过错大小，一审认定上诉人承担60%民事责任，被上诉人承担40%民事责任，合情合理，本院予以确认。上诉人认为被上�人伪造或篡改相关病历材料，且院前急救出诊和院内诊疗存在医疗过错，要求被上诉人承担本案全部的赔偿责任，理由不充分，本院不予支持。
综上所述，一审认定事实清楚，程序合法，判决正确，应予维持。三上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3444元，由上诉人蒙克昌、蒙权、蒙红艳共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 覃志凌
审 判 员 唐 劳
代理审判员 蒙江浩
二〇一四年十一月二十日
书 记 员 范虹迪
附相关法律条文如下：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉人案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；