湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂01民终7276号
上诉人（原审被告）：武汉大学人民医院（湖北省人民医院）。
法定代表人：唐其柱，院长。
委托诉讼代理人：付选海，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：夏柏林。
委托诉讼代理人：李好光，湖北中和信律师事务所律师。
委托诉讼代理人：韩洪飞，湖北中和信律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：夏海纳。
委托诉讼代理人：李好光，湖北中和信律师事务所律师。
委托诉讼代理人：韩洪飞，湖北中和信律师事务所律师。
上诉人武汉大学人民医院（湖北省人民医院）因与被上诉人夏柏林、夏海纳医疗损害责任纠纷一案，不服武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初1734号民事判决，向本院提起上诉。本院2016年11月1日受理后，依法组成合议庭,因一审认定事实清楚，于2016年12月6日不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
武汉大学人民医院上诉请求：撤销一审判决第一项，依法核定损害赔偿责任比例并改判。其上诉理由为：一、关于胸腔镜、人工气胸术前告知欠充分问题。根据《司法鉴定意见书》第7页记载“该院2014年6月9日14时40分教授查房病程记录记载：……听诊右下肺呼吸音低……由于患者诉今日月经来潮，故胸腔镜检查暂缓。继续观察病情变化。”上诉人在术前已充分履行了告知义务，患者在术前与已知道手术缓期及原因，且手术缓期与患者死亡之间不存在因果关系。只有因院方的原因手术缓期，或者说院方不告知患者手术缓期的原因，且事实上手术缓期与患者死亡存在因果关系时，医院方才承担由此产生的责任与后果。鉴定意见中“使患者的心理预期受到了损害”显然没有任何法律与医学上的根据。二、上诉人在行建立人工气胸过程中，对患者出现突发情况的抢救治疗过程欠完善，对可能的风险预估不足问题。根据上诉人与被上诉人确认的病历记载，患者行胸腔穿刺时系突发意识丧失，心跳骤停。上诉人作为省级三甲医院，其医疗设施设备齐全，科室设置与医生配置齐全，而医疗意外处理属常规知识，本案中患者出现意外后，上诉人在第一时间内进行抢救，病情稳定后积极对症治疗，已尽到作为一家省级医院应尽的责任与义务。鉴定机构以结果推抢救过程的反推鉴定法显然参杂了过多的个人主观与想象成分。退一步讲“欠完善”并非不完善，而是仅存在不完美的地方，并非致患者死亡的主要原因，如依此核定过失参与度比例，鉴定机构对上诉人过错参与度认定明显畸高，与“欠完善”并不匹配。“对可能的风险预估不足”问题，根据《司法鉴定意见书》第12页记载“患者已多次胸腔积液抽液，且在行人工气胸注气进针前已行局部浸润麻醉以降低胸膜反应发生风险，故发生胸膜反应明显具有个体差异性”，已能说明上诉人在行手术前已充分考虑到相应的风险，且在手术告知中亦提示了相应的风险可能，鉴定机构作出的对可能的风险预估不足意见显然依据不足。退一步讲，即使存在对可能的风险预估不足，也未影响到上诉人对患者的积极抢救，如果说抢救不及时、抢救方法及用药错误等与患者死亡存在因果关系，那么对风险预估不足与患者死亡没有因果关系，即使存在因果关系，过失参与度也属较小。三、行胸腔积液穿刺抽液量欠妥问题。从病历记载中可看到患者多次抽液，抽液量从420mg（2014年2月14日）到300mg（2014年2月20日）再到200mg（2014年2月23日）再到300mg（2014年3月13日），抽液量在减少，意外发生时院方未记载抽液量的失误尚不致影响到患者的治疗，也并非患者突发意外与致其死亡的原因。综上，本案所作的鉴定结论具有相当的权威性和重要性，但从证据的角度出发，该鉴定结论的性质仍是民事诉讼证据的一种，不能将该证据作为认定医院在本案中责任大小的唯一依据。从鉴定意见书中可以看出引起患者突发病变的原因并非医院，医院的过失体现在前述三项，并非是致患者突发意外的原因，也非致患者死亡的主要原因，鉴定意见并未论证该三项过失与患者突发意外与死亡的内在关联性。医疗机构究竟承担多大比例的责任，并非简单地依据司法鉴定结论中过失参与度确定责任比例，而是一个综合各种因素司法衡平考量的过程。本案中，患者突发病变后院方采用任何治疗方案，患者均存在死亡可能性，一审法院仅以鉴定意见确认前述三项过失判定院方承担主要责任，不合理地扩大医疗机构的责任，不符合公平原则。故对于医疗机构的前述三项责任，应该根据具体情况来决定行为人所应当承担的责任，而不应由其负主要责任。
夏柏林、夏海纳辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，鉴定结论程序合法，上诉人在一审认可该鉴定结论。请求二审法院维持。
夏柏林、夏海纳向一审法院起诉请求,2014年6月5日，夏柏林之妻、夏海纳之母朱良芳因右侧胸腔积液入住武汉大学人民医院，医方确定对朱良芳行胸腔镜检查治疗方案。6月19日，为进行术前准备工作，医方对朱良芳进行胸水定位点穿刺操作，因操作不当，在连续进针三次的情况下都未抽到胸水。医方为能完成穿刺操作，将朱良芳带至B超室进行穿刺,穿刺针进入朱良芳的胸腔后，医方在未抽出胸水的情况下，于五分钟内连续向朱良芳胸腔内注入空气达50ml，导致朱良芳受到缺血缺氧性脑损伤而出现休克、意识丧失、无心音等严重症状。随后，朱良芳被送至急救室进行抢救，抢救过程中医方操作不规范、不及时，治疗存在过错并直接导致朱良芳因脑损伤死亡。判令武汉大学人民医院赔偿医药费38000元、误工费20000元、住院伙食补助费1600元、交通费2000元、死亡赔偿金541020元，丧葬费23660元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9708.40元，共计685988.4元并承担本案诉讼费。
一审法院经审理查明，朱良芳（1964年2月23日出生，系夏柏林之妻、夏海纳之母）于2014年2月因咳嗽、发热在武汉大学人民医院接受治疗，因抗结核治疗后胸腔积液吸收不明显，同年6月5日，朱良芳再次入住该院呼吸内科，医方拟完善相关治疗后为其行胸腔镜检查并告知手术的必要性及相关风险，朱良芳本人签署了胸腔镜、人工气胸知情同意书。2014年6月19日，医方为朱良芳行胸腔镜术前人工气胸术注气时，朱良芳突发意识丧失、大动脉搏动未及，医方随即采取抢救措施。同年7月12日17时49分，朱良芳经抢救无效宣告死亡，死亡诊断为：缺氧性脑损害，多器官功能衰竭，电解质紊乱，胸腔积液；直接死亡原因为：呼吸衰竭、循环衰竭。经夏柏林、夏海纳申请，武汉大学人民医院同意，一审法院委托湖北中真司法鉴定所就武汉大学人民医院对朱良芳的诊疗行为是否存在过错、若存在过错，其过错与朱良芳的死亡结果之间是否存在因果关系及医疗过失参与度进行司法鉴定。2016年3月18日，该鉴定机构出具鄂中司鉴2016临医鉴字第6号《法医司法鉴定意见书》，对医方的诊疗行为作出如下分析说明：一、关于医疗过失：武汉大学人民医院对朱良芳的右侧胸腔包裹性积液诊断明确，在行诊断性抗结核治疗效果不佳、已行X线、CT、B超等各项检查且曾胸腔穿刺抽液成功的情况下，为明确其胸水原因行诊断性胸腔镜检查、在病房行胸腔穿刺抽液未成功后在超声引导下行穿刺处理正确，并且在朱良芳出现突发情况后积极组织抢救，其行为未违反临床诊疗规范，但存在以下过失：1.建立人工气胸是胸腔镜的常规术前准备，但行人工气胸术注气时可能发生空气栓塞或胸膜反应导致患者出现突发情况。朱良芳多次行胸腔积液抽液，在行人工气胸注气进针前已行局部浸润麻醉以降低胸膜反应发生风险，发生胸膜反应明显具有个体差异性。医方对朱良芳胸腔积液抽取少量并注气4050ml，即使抽液时回血，肺组织或胸壁组织损伤创面微小，发生空气栓塞具有一定的意外性。故医方存在建立人工气胸过程、抢救治疗过程欠完善，对可能发生的风险预估不足的过失；2.病历中仅记载注入的气体量，未明确记载其抽液量，且医方表示抽出胸腔积液，说明医方存在行人工气胸术时胸腔积液穿刺抽液量欠妥的过失；3.手术告知时间为2014年6月6日，而实施手术的时间是同年6月19日，医方于术前13天内未再进行相关风险告知，使患者的心理预期受到损害，医方存在胸腔镜、人工气胸术前告知欠充分的过失。二、关于因果关系：医方为朱良芳行人工气胸术与其突发意识丧失、大动脉搏动未触及，后因缺氧性脑损害、多器官功能衰竭而死亡之间存在因果关系。三、关于医疗过失的责任程度：参照湖北省司法鉴定协会《关于医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》，武汉大学人民医院的医疗过失参与度系数值为60%90%。夏柏林、夏海纳支付法医鉴定费10000元。
一审法院另查明，朱良芳于2014年6月5日至同年7月12日在武汉大学人民医院住院治疗37天，共计发生医疗费126543.81元，其中朱良芳应当自行承担医疗费37850.69元，扣除其预交的2000元，尚欠35850.69元。庭审中，武汉大学人民医院要求对该部分费用在本案中一并处理，对此，夏柏林、夏海纳表示同意。
一审法院认为，朱良芳因病入住武汉大学人民医院接受治疗，双方之间的医患关系成立。朱良芳去世后，夏柏林、夏海纳作为其法定继承人以武汉大学人民医院对朱良芳的诊疗行为存在过错并造成其人身损害为由向一审法院提起诉讼，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案在审理过程中，一审法院依法委托湖北中真司法鉴定所作出的鄂中司鉴2016临医鉴字第6号《法医司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定依据充分，应予以采信。参照鉴定意见，一审法院认定武汉大学人民医院在对朱良芳的诊疗行为存在过失，其过失与朱良芳的死亡结果之间存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，确定武汉大学人民医院承担75%的赔偿责任，朱良芳自行承担25%的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，一审法院对朱良芳的损失分析认定如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，经核算医疗费票据，本案中，确定朱良芳共计发生医疗费126543.81元，其中朱良芳应当自行承担医疗费37850.69元，扣除其预交的2000元，尚欠35850.69元。2、误工费：因夏柏林提交的证据不能足以证明因本次医疗事件造成其误工损失，故对其关于误工费的赔偿请求不予支持。3、交通费：结合本案实际情况，酌情认定交通费为2000元。4、住院伙食补助费：参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，本案中，确认住院伙食补助费为555元（15元／天×37天）。5、丧葬费：按照2016年度湖北省在岗职工年平均工资标准，以六个月总额计算，确定本案的丧葬费为23660元（47320元/年÷12个月×6个月）。6、死亡赔偿金：按照2016年度湖北省城镇居民人均可支配收入，按二十年计算。本案中，确定朱良芳的死亡赔偿金为541020元（27051元/年×20年）。7、鉴定费10000元，一审法院予以确认。8、精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。武汉大学人民医院的医疗过失行为给夏柏林、夏海纳造成了精神和心理上的损害，应予赔偿，但其主张的精神损害抚慰金50000元过高，本案中，综合考虑医方的过错程度以及损害后果，确定精神损害抚慰金为40000元。综上，一审法院确认朱良芳的损失为：1、交通费2000元；2、住院伙食补助费555元；3、丧葬费为23660元；4、死亡赔偿金541020元，以上共计567235元，武汉大学人民医院承担75%的民事赔偿责任，即425426.25元；5、鉴定费10000元、精神损害抚慰金40000元，共计50000元由武汉大学人民医院承担。6、尚欠的医疗费37850.69元，武汉大学人民医院承担75%的责任，即28388元；朱良芳自行承担25%的责任，即9462.69元，扣除朱良芳已预交的2000元，其还应缴纳7462.69元。因夏柏林、夏海纳同意对该部分费用在本案中一并处理，故武汉大学人民医院应实际赔偿夏柏林、夏海纳各项损失共计467963.56元（425426.25元+10000元+40000元7462.69元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、武汉大学人民医院于判决生效之日起三十日内一次性赔偿夏柏林、夏海纳各项损失共计467963.56元。二、驳回夏柏林、夏海纳的其他诉讼请求。武汉大学人民医院如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3064元，由武汉大学人民医院负担。
二审审理中，双方当事人均未向本院提交新的证据。
本院查明的事实与一审查明的事实基本一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本案二审争议焦点：一审判决所划分的责任比例是否适当的问题。
本院认为，关于责任问题，武汉大学人民医院上诉认为朱良芳死亡后果的发生主要是突发病变所致，医方承担75%的赔偿责任比例过高。本案中，朱良芳于2014年2月至6月5日，因咳嗽、发热、抗结核治疗后胸腔积液吸收不明显在武汉大学人民医院接受治疗。依据湖北中真司法鉴定所的鉴定意见认定武汉大学人民医院在对朱良芳的医疗行为中医方为朱良芳行人工气胸术与其突发意识丧失、大动脉搏动未触及，后因缺氧性脑损害、多器官功能衰竭而死亡之间存在因果关系，而医疗过失的责任程度建议其医疗过失参与度系数值为60%90%。一审法院综合武汉大学人民医院的过错程度，判令其承担75%的赔偿责任并无不当。武汉大学人民医院上诉亦不能提供证据证明朱良芳的死亡与其治疗行为无因果关系，应承担由此造成的不利后果。故武汉大学人民医院上诉认为其应承担不超过50%的责任比例的理由，本院不予支持。为此，一审认定双方当事人之间的法律关系正确，判决划分各方当事人应承担的责任比例适当，本院予以确认。综上所述，武汉大学人民医院上诉要求改判的理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3064元，由武汉大学人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 龚治国
审判员 李 行
审判员 叶 欣
二○二○一六年十二月十四日
书记员 张 缤