北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第23127号
原告杨艳玲，女，1965年8月17日出生。
委托代理人李彩华，北京昊庭律师事务所律师。
委托代理人杨柳，北京昊庭律师事务所律师。
被告中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街*号。
法定代表人王辰，院长。
委托代理人齐彦文，女，1983年5月28日出生。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
原告杨艳玲（以下简称原告）与被告中日友好医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员王阳独任审判，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人李彩华、杨柳，以及被告委托代理人齐彦文、纪磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年6月，原告到被告处做整形修复眼角，被告要求原告住院治疗才能达到手术效果，原告就按被告的要求住院。在手术过程中，由于主刀大夫曾高和医师齐彦文互相闲聊天，当时就引起原告的不满和指责，在双方情绪对立的气氛中做完了手术，七日后拆线的时候，原告才发现双侧眼角不对称，一大一小。被告对原告进行了第二次修复左眼手术，这次却造成左侧眼角外翻。被告对原告进行了第三次右眼手术，这次造成右侧眼角被无故剪下一块肉，致使眼角塌陷和经常流泪，仍然没有达到原告的整形修复效果。现原告诉至法院，要求被告赔偿原告医疗费14576.9元、后续治疗费10万元、护理费3600元（根据三期鉴定中确定的护理天数18天，每天200元，计算18天）、误工费7000元（根据三期鉴定中确定的误工天数29天，84000元／365天＊29天=6673.97元，原告按7000元主张）、营养费6600（每天200元，计算33天）、精神损害抚慰金15万元、交通费1000元、住院伙食补助费3600（住院29天，每天200元，原告3600元主张），共计286376.9元。
被告辩称：原告，女，48岁，主因外院行内毗赘皮矫正术术后8个月内眦外形不满意，闭眼时眼角闭合不全，易进脏东西，影响日常生活，自觉来被告处就诊，要求行手术改善内眦外形。门诊检查内眦情况后，诊断：内眦术后畸形，双侧不对称。反复与原告沟通，手术无法恢复原告术前内眦外观，手术无法保证达到原告预期要求，但原告仍强烈要手术。接诊医生在反复与原告沟通后，为保证原告围手术期的安全，于2014-06-30收入院，完善术前常规检查及准备，充分与原告谈话并且主刀医生用文字及图画向原告展示了其手术过程，向原告说明手术方案，告知原告手术仅能改善目前原告内眦情况，无法满足及达到原告恢复20年前内眦外观的要求，取得一致意见后于2014-07-03在局麻下行内眦赘皮术后重修术。手术顺利，术后予局部涂抹红霉素眼膏及适当加压包扎固定。术后七天伤口拆线，伤口I／甲愈合。原告术后7天即对内眦外形不满意，诉双侧内眦不对称。查看原告术前照片，原告术前双侧内眦即存在不对称，两内眦方向大小均不一致，且右侧内眦明显闭合不全。术后内眦外观较术前明显改善，且术后仅为7天，内眦部略肿胀，考虑是由于此次手术为内眦术后的修复手术，恢复较慢，消肿较慢，且内眦有明显增生期，嘱原告术后3月复查。原告后多次来被告门诊（无挂号），仍诉内眦外形不满意，告知原告修复手术需等待数月以后，原告强烈要求立刻修复，严重影响医生正常工作，被告于2014-11-24将原告再次收入院，入院时查体，双侧内眦不对称，左侧较右侧略大，术前反复予原告交待病情，告知原告手术仅能改善目前原告内眦情况，无法满足及达到原告恢复第一次术前内眦外观的要求，原告仍强烈要求手术，遂决定先行左侧内眦修复术，与原告达成一致意见后于2014-11-27在局麻下行左侧内眦赘皮术后重修术。手术顺利，术后原告对左侧内眦效果满意，要求再次手术改善右侧内眦。反复告知原告，应等待左侧内眦恢复后再行右侧内眦修复，原告仍多次无挂号情况下来被告处要求手术，反复告知无果，严重影响医生工作情况下，于2015-01-05再次将原告收入院。术前再次与原告交待手术无法达到双侧完全对称，且目前左侧仍未完全消肿，无法做最精确判断，仅能改善目前患者内眦情况，无法满足及达到原告恢复第一次术前内眦外观的要求，但原告仍强烈要求手术，与原告达成一致意见后于2015-01-08在局麻下行右侧内眦赘皮术后重修术。被告认为，被告对原告的诊治符合医学诊疗规范，手术指征掌握恰当，原告亦有强烈手术愿望，原告术前就已经存在双侧内眦不对称、差异明显的情况，术前已经告知前也充分告知原告，修复手术难度大，不能保证修复后双侧对称，手术可能无法达到原告需求，征得原告同意后方进行手术。原告目前现状非被告医疗过错行为后果，系原告对手术结果自身主观判断不符合客观实际所致。被告不同意承担任何赔偿责任，恳请法院对原告诉请驳回！
经审理查明：原告在被告处住院病案（病案号：1414336）记载：姓名：杨艳玲，性别：女，入出院时间：2014年6月30日10时／7月10日8时，主诉：内眦术后8月，自觉外形欠佳，影响美观。现病史：患者8月前于外院行“内眦赘皮矫正术”，术后患者恢复良好，但自觉外观不满意，闭眼时眼角闭合不全，易进脏东西，影响日常生活。就诊于我院门诊，要求手术改善，现为进一步诊治收入我院。既往史：20年前于外院“重睑术，下眼袋去除术”，16年前行“注射隆乳术（奥美定）”，8年前、7年前、8月前三次行“隆乳术后注射物取出术”。专科检查：重睑术后外观，内眦可见手术疲痕，双侧内眦不对称，右侧内眦朝向内下方，左侧内眦朝向内侧，泪点距内眦角距离左侧3mm，右侧4mm。左侧眼裂长30mm，高l0mm，右侧眼裂长30mm，高l0mm，内毗间距34mm，嘱患者闭眼时，右侧内眦闭合不全。2014-07-0208：24患者今日一般情况可，未诉特殊不适。患者中年女性，病史清楚，诊断内眦赘皮术后，重睑术后明确。患者要求手术改善内眦问题，可行“内眦赘皮术后重建术”，术前检查基本正常，无手术禁忌症，可局麻手术。手术记录：手术时间：2014年07月03日，手术名称：内眺赘皮术后重修术，术中诊断：1、内眦赘皮术后；2、重睑术后。手术经过：美兰标记泪小点、泪小管及鼻泪管走行，沿睑缘灰线中间，从泪小点内侧约1.5mm（A，B）至内眦尖端（C）标记切口线（如图），局麻药（利多卡因100mg，布比卡因5ml，肾上腺素0.lmg）浸润切口及其周围组织，沿切口线切开睑缘，将睑缘内侧半劈裂为前、后两层，前层包括皮肤、眼轮匝肌，后层包括粘膜层，7-0尼龙线将后层A\'C\'与B\'C\'连续缝合，线尾不打结从鼻背旁皮肤穿出，胶布固定于鼻背。将内眦角下方的一条眼轮匝肌向上悬吊固定于内眦韧带，观察内眦复位满意。7-0尼龙线缝合睑缘前层A、B两点，同时于内眦做“Z”改形（如图），无明显活动性出血，7-0尼龙线缝合切口，观察内眦外形满意，对比双侧对称。2014-07-0409：51今日术后第一天，患者一般情况好，体温正常，未诉特殊不适症状。查体：眼周轻度肿胀，伤口干燥无渗出。患者“内眦赘皮术后重修术”后，早期包扎固定非常重要，可以维持内眦外观，防止术后内眦回缩。2014-07-1008：10今日术后第七天，患者一般情况好，体温正常，未诉特殊不适症状。查体：眼周无明显肿胀，伤口干燥无渗出。患者目前恢复良好，今日可拆线出院。常规消毒，内眦伤口干燥无渗出，予拆除内眦缝线10针，过程顺利，伤口甲级愈合，患者无不适，内眦矫正满意。今日可出院。
入出院时间：2014年11月24日15时／11月28日09时，主诉：内眦术后8月，自觉外形欠佳，影响美观。现病史：患者8月前于外院行“内眦赘皮矫正术”，术后患者恢复良好，但自觉外观不满意，闭眼时眼角闭合不全，易进脏东西，影响日常生活。4月前就诊于我院行“内眦赘皮术后重修术”，手术顺利，术后患者恢复良好，但仍对内眦外观不满意，要求手术改善，现为进一步诊治收入我院。专科检查：重睑术后、内眦术后外观，内眦可见手术瘫痕，双侧内眦不对称，泪点距内眦角距离左侧3.lmm，右侧2.3mm，左侧眼裂长25mm，高l0mm，右侧眼裂长24mm，高l0mm，内眦间距35mm，嘱患者闭眼时，双眼闭合全。2014-11-2517：23患者杨艳玲，女，49岁。术前诊断内眦整形术后。常规术前准备充分，拟于明日在局麻下行“内眦赘皮术后重修术”。术中及术后可能出现的并发症向病人解释清楚，病人表示理解，同意手术治疗，并以签写手术同意书，待手术。手术记录：手术时间：2014年11月27日，术中诊断：内眦整形术后，手术名称：内眦赘皮术后重修术（左）。手术经过：按术前标记切开内眦皮肤及皮下组织并分离与眼轮匝肌粘连，形成皮瓣，分离暴露内眦韧带，沿皮下及眶下缘表面充分游离内下侧眼轮匝肌，将内下侧眼轮匝肌向内上方悬吊于内眦韧带水平鼻骨侧面骨膜上，皮瓣行“Z”改形。修剪多余皮肤，查无明显活动性出血，7-0尼龙线缝合切口，矫正效果满意，外观良好。2014-11-2809：10患者眼周轻度肿胀，可予眼药水滴眼缓解眼部不适，局部伤口涂抹红霉素眼膏。患者要求出院，今日可出院。出院诊断：内眦整形术后。
入出院时间：2015年1月5日10时／1月9日8时，主诉：内眦术后8月，自觉外形欠佳，影响美观。现病史：患者8月前于外院行“内眦赘皮矫正术”，术后患者恢复良好，但自觉外观不满意，闭眼时眼角闭合不全，易进脏东西，影响日常生活。4月前就诊于我院行“内眦赘皮术后重修术”，手术顺利，术后患者恢复良好，但仍对内眦外观不满意，1月前行“内眦术后重修术（左）”。术后对左侧内眦满意，要求手术改善右侧内眦，现为进一步诊治收入我院。专科检查：重睑术后、内眦术后外观，内眦可见手术瘢痕，双侧内眦不对称，泪点距内眦角距离左侧2.9mm，右侧2.3mm，左侧眼裂长25mm，高l0mm，右侧眼裂长24mm，高l0mm，内眦间距35.5mm，嘱患者闭眼时，双眼闭合全。2015-01-0708：55患者今日一般情况可，未诉特殊不适。患者中年女性，病史清楚，诊断内眦赘皮矫正术后明确。患者要求手术改善内眦情况，1月前已行左侧内眦修复术，此次修复右侧，无手术禁忌症，可局麻手术。手术记录：手术时间：2015年01月08日，术中诊断：后天性内眦畸形，手术名称：内眦术后重修术（右侧）。手术经过：按术前标记切开内眦皮肤及皮下组织并分离与眼轮匝肌粘连，分离暴露内眦韧带，沿皮下及眶下缘表面充分游离内下侧眼轮匝肌，将内下侧眼轮匝肌向内上方悬吊于内眦韧带水平鼻骨侧面骨膜上，皮瓣行“Z”改形。查无明显活动性出血，7-0尼龙线缝合切口，矫正效果满意，对比双侧基本对称，外观良好。2015-01-0909：54患者“内眦术后重修术（右侧）后”，患者目前内眦轻度肿胀，恢复良好，患者要求出院。可予今日出院。出院诊断：后天性内眦畸形。
审理中，原告申请就其损害后果是什么，被告的医疗行为有无过错，若有过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定。经本院随机确定，由北京天平司法鉴定中心作为本案的鉴定机构。2015年10月26日，北京天平司法鉴定中心做出北天司鉴（2015）临鉴字第1472号《法医学鉴定意见书》，认为：1、通阅现有医疗资料，结合对原告法医临床学检验，原告目前双侧闭眼正常，双眼外观基本对称，但双侧内眦部形态欠佳，瘢痕形成。2、原告先后三次入住被告处，行两次“内眦赘皮术后重修术”，一次“内眦术后修复术（右侧）”。内眦赘皮是内眦角前方的垂直向的皮肤皱璧，遮盖内眦角。内眦赘皮的治疗以手术矫正为主，矫正赘皮的手术都是用皮瓣转位法来减轻垂直向的皮肤张力，以取得矫正之效果。3、被告在对原告进行三次手术前均签字确认了内眦／外眦开大手术知情同意书，手术无绝对禁忌症，符合诊疗常规，并尽到必要告知义务。4、2014年7月3日、2014年11月27日两次手术记录中记载“标记切口线（如图），同时于内眦做“Z”改形（如图）”，但手术记录中并无图像记载。原告目前内眦部形态欠佳，瘢痕形成，考虑为多次手术造成瘢痕挛缩，牵引内眦形态所致。被告对原告实施多次手术，应着重告知手术后形成瘢痕可能无法恢复原有形态。5、医生职业态度及执业资质问题非法医临床学鉴定范畴。综上，鉴定人综合分析认为：原告目前损害后果为内眦部形态欠佳，瘢痕形成。被告对原告诊疗过程中存在医疗过失，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）第三（二）3，6及三（四）3B之规定，该过失与原告损害后果间存在因果关系，属轻微责任。原、被告均认可《法医学鉴定意见书》的真实性，但均不认可鉴定结论。原告申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭接受质询后认为，本案鉴定结论无需变更，在现有鉴定结论确认的被告责任程度范围内也无偏高或者偏低取值的建议。为此，原告支付鉴定费13000元以及鉴定人出庭费2000元。
之后，原告又申请就其伤残等级、误工期限、护理期限和营养期限进行鉴定。经双方当事人共同选择确定，由北京通达首诚司法鉴定所作为本案的鉴定机构。2015年12月7日，北京通达首诚司法鉴定所做出京通首（2015）临床鉴字第538号《法医临床鉴定意见书》，鉴定结论为：1、原告三次眼角整形术后双眼内眦整形术后改变，未构成伤残等级。2、建议原告第一阶段误工期为15日，护理期为10日，营养期为10日；第二阶段误工期为7日，护理期为4日，营养期为4日；第三阶段误工期为7日，护理期为4日，营养期为4日。原、被告双方均认可《司法鉴定意见书》的真实性，但均不认可鉴定结论，原告称根据伤残程度标准，原告足以满足10级伤残；被告则称，不构成伤残的结论认可，但三期的鉴定结论不认可，既然不构成伤残就应该没有三期的认定。原告申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭接受质询后认为，本案鉴定结论无需变更。庭审中，原告曾以“鉴定依据明显不足”为由申请重新进行伤残等级鉴定，但未举证证明“鉴定依据明显不足”的情况实际存在，故本院对于原告的申请未予准许。为此，原告支付鉴定费3150元和鉴定人出庭费2000元。
就医疗费，原告提交门诊收费票据7张，住院收费票据3张以及费用汇总清单13张，金额共计14576.86元。被告认可证据的真实性，但称门诊票据与本案无关，住院费用不应由被告赔偿。
就交通费，原告提交出租车发票10张，金额共计1001元。被告认可证据的真实性。但称票据体现不出乘坐人是原告，而且部分票据与住院时间不吻合。
就误工费，原告提交《个人收入证明》1张（其中载明原告年收入为84000元）、《劳动合同》1份（载明原告自2012年6月3日至2017年6月2日期间担任北京市平泽正赢科贸有限公司副总经理，综合工资为7000元／月）以及2014年5月、10月和2015年2月《员工工资单》各1张（载明原告工资标准为7000元）。被告不认可以上证据的真实性，称原告没有提供企业工商登记信息，《员工工资单》没有盖章，且原告在2014年6月第一次入被告处住院，原告应该交2014年7月份的工资单，现原告提交的证据未显示其实发工资因为住院而减少，原告的工资也达到了纳税标准，但没有纳税证明，因此原告的证据不能支持其诉讼请求。
就护理费标准以及后续治疗费，原告均未举证。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、《法医学鉴定意见书》、《法医临床鉴定意见书》、《个人收入证明》、《劳动合同》、《员工工资单》以及各项费用票据等在案佐证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。经鉴定，鉴定机构认为被告在对原告的诊疗过程中存在过失，与原告的损害后果之间存在因果关系，并建议被告承担轻微责任。现双方均不认可鉴定结论，但均无相反证据足以反驳，故本院采纳鉴定机构的意见，并根据现有证据、本案的实际情况以及原告自身的疾病，依法确定被告承担民事赔偿责任的比例为10%。
医疗费，根据医疗机构出具的医药费、检查费、住院费等收款凭证予以确定。被告称门诊票据与本案无关，但未提交相应反证，本院不予采信。
住院伙食补助费，参照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告主张的计算标准过高，本院不予支持；住院天数应以住院病历记载为准。
误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，鉴定机构认定原告误工期29天。原告提交的证据可以证明其月收入水平为7000元／月，本院予以确认。
护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，鉴定机构认定原告护理期为18天，可见原告确需护理。但原告未就护理费计算标准举证，本院根据护理行业同等护理标准收费水平，认定原告要求的200元／天计算标准过高，本院予以调整，以150元／天为宜。
营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。鉴定机构认定原告营养期为18天，本院予以认可。根据原告提交的病历资料以及明确诊断，本院认定原告营养费标准以50元／天为宜。
交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告提交额证据不足以证明其交通费的实际发生金额，考虑到原告存在因就医发生交通费的必要性，故本院根据原告实际就医的地点等因素，酌定原告交通费为500元。以上各项均以原告的诉讼请求为限。
至于后续治疗费和精神损害抚慰金，原告即未举证证明后续治疗费确有必要实际发生，也未举证证明其因被告的过错遭受精神损害，造成严重后果，故本院对于原告该两项诉讼请求均不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告杨艳玲医疗费一千四百五十七元六角九分、住院伙食补助费一百八十元、误工费六百七十六院六角七分、护理费二百七十元、营养费九十元、交通费五十元。
二、驳回原告杨艳玲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费16150元，由原告杨艳玲负担14535元（已交纳）；由被告中日友好医院负担1615元（原告杨艳玲已交纳，被告中日友好医院于本判决生效之日起七日内支付原告杨艳玲）。鉴定人出庭费4000元，由原告杨艳玲负担（已交纳）。
案件受理费2798元，由原告杨艳玲负担2773元（已交纳）；由被告中日友好医院负担25元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 王 阳
二〇一六年一月二十八日
书 记 员 赵晓琳