北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第1740号
原告邓广梅，女，1952年7月27日出生。
原告邓小丽，女，1961年1月9日出生，自由职业者。
原告邓心志，男，1962年7月22日出生，现在北京市第一监狱服刑。
原告邓新华，男，1950年2月15日出生，盐山阜德医院医生，住河北省沧州市盐山县盐山镇文化路医院家属院454号
以上四原告之委托代理人户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
以上四原告委托代理人桂俊红，北京市鑫诺律师事务所律师。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
原告邓广梅、邓小丽、邓心志、邓新华诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告邓广梅、邓小丽及四原告之委托代理人户传朝、桂俊红，北大医院之委托代理人郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告邓广梅、邓小丽、邓心志、邓新华诉称：四原告之父杨春茂于2011年5月28日18时许因全身乏力由救护车送至北大医院，当时无其他严重不适。入院各项化验指标显示均无明显异常，无明显喘憋，神志清，未闻及明显干湿啰音，双下肢不肿。杨春茂在急诊留观期间，院方未安排合适床位，而被安置在狭窄的车床上。由于天气炎热，加之患者身体魁梧，满身大汗无法转身，根本得不到休息。北大医院在治疗上也存在误诊、误治，输液操作不规范，没有进行周到的护理，治疗方案无针对性，并盲目上呼吸机治疗，且采取的氧气面罩没有考虑患者的年龄、生理等因素，没有控制好流速、流量，导致患者于5月30日死亡。故起诉要求法院判令北大医院赔偿原告以下损失：医疗费2000元、住院伙食补助费300元、护理费360元、丧葬费59920元、亲友参加葬礼的食宿及交通费2万元、死亡赔偿金109492.50元、精神损害抚慰金5万元。本案诉讼费、鉴定费由北大医院承担。
北大医院辩称：患者杨春茂入我院急诊治疗，我院医生接诊患者时，即准确判断其病情危重，随时可能出现生命危险，并向家属交代了病情。同时将患者安置于抢救室，给予监护、吸氧及其它相应治疗措施，并积极联系干部病房。患者从入院至病故，始终在抢救室、在严密监测下接受治疗和抢救。我院急诊抢救室有9张床位，由于危重患者多，经常需要在抢救室加床。医务人员在抢救室完全依据患者疾病和病情给予相应处置，不会区别对待。因此我院在患者就诊过程中不存在过错。
患者高龄并发晚期肿瘤，已经确诊肺癌并多处转移。既往有明确冠心病史，曾置入冠脉内支架。本次发病以肺部感染为诱因，在上述基础上病情恶化，迅速出现呼吸衰竭、心力衰竭，加之患者家属拒绝机械通气及其他进一步有创抢救措施，虽经药物等积极治疗，但仍死亡。因此，患者死亡系其自身疾病所致，与我院诊疗无关，故我院不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：患者杨春茂（1924年9月13日出生，2011年5月30日死亡，以下简称患者）与配偶高俊田（1930�10月15日出生，2011年9月29日死亡）共生育三名子女，即原告邓广梅、邓小丽、邓心志。原告邓新华系×与前妻所生。
2011年5月28日病历记载：7：30pm，患者至北大医院急诊。主诉：确诊”肺ca”半年，多发肝、骨转移。现病史：乏力3天，加重1天，无明显喘憋、发热、咯血、胸痛，咳嗽明显。既往史：HT，CHD，PCV术后9年，Af，低蛋白血症2个月，糖尿病，发现肾功能不金1年余，药敏（-）。查体：神清，精神较差，BP157／91mmHg，HR138bpm，双肺呼吸音粗，心率不齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。处置：交病重，进抢救室，吸氧。血常规、生化、心肌酶、PT、CXR、心电图。0.9％HS250ml＋沐舒坦30givgtt、罗氏芬2.0ivgttQd。23：40病历记载：患者诉乏力，无明显喘憋。心电监护示：HR69bpm，BPl26／58mmHg，SO2，98％，RR19次／分。查体：神志清，精神弱，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律不齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。晨看患者，无特殊不适。心电监护示：BP137／59mmHg，SO298％，RR20次／分。继续观察病情变化。5月29日10：00病历记载：白班看病人，无明显喘憋等不适，心电监护示：HR74bpm，BPl27／54mmHg，SPO299%，RR24次／分。查体：神清，精神差，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心律不齐，双下肢不肿。马辉主任医师查房示：患者老年男性，肺癌诊断明确，此次胸片示：双肺有渗出影，NE升高，不除外肺部感染，现继续予罗氏芬2.0Qd抗感染治疗。患者入院后心电监护示房颤，但心室率不快，无明显不适，继续观察，监测病情变化。19：00病历记载：夜班接班看患者，诉乏力，心电监护示：HR110-140bpm，房颤律，BPl34／54mmHg，RR26bpm，SPO293％。查体：神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律不齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。21：00患者�属诉患者今日乏力明显，自今日下午来”气喘”明显，看患者诉乏力，呼吸费力，憋气，查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心电监护示：SPO291-93％。患者有咳嗽，咳痰不易咳出，予以沐舒坦30mgivgtt化痰。行ECG检查，心房纤颤HR128bpm，Ⅲ导ST及段前有所抬高，余变化不明显。患者心室率偏快，HRll0-140bpm，追问病史，患者平时长期口服倍他乐克25mgbid，嘱其继续倍他乐克口服。予以明日复查心肌酶。二线主治医师看病人后，予以爱倍静点，呋塞米20mg利尿治疗。5月30日0：50病历记载：间断看患者，诉憋气好转不明显，心电监护示：SPO291-94%。0：50患者仍诉喘憋，鼻导管吸氧5L／min，SPO289％，予以面罩吸氧，并将爱倍调至60μg／min，患者仍诉憋气，SPO2维持欠佳，逐渐将面罩吸氧调至10L／min，SPO2维持93.98％，患者尿量少，1：30予以速尿20mg利尿治疗。并予以氨萘碱0．25iVgtt。患者仍诉有憋喘，心电监护示：BP135-145／85-87mmHg，HR110-125bpm，SPO291-99％，RR38-45bpm。二线主治医师看过病人，示予以无创呼吸机辅助通气，呼吸机参数I／E模式IPAP8cmH2O，EPAP5cmH2O，FiO280％，f20bpm，患者诉憋气有所改善，SPO299-100％，RR34-36bpm，继续观察病情变化。3：40患者诉无法耐受无创呼吸机，要求撤除呼吸机，劝阻无效。向患者家属解释患者目前呼吸困难，易发呼吸机疲劳，加重病情，患者家属表示理解。患者应用面罩吸氧10L／min，患者仍觉喘憋明显，呼吸费力，大汗，心电监护示：SPO2：80-87％，RR43-47bpm，向患者及家属反复交待目前可使用无创呼吸机辅助通气及其必要性，患者仍拒绝使用。6：30患者心电监护示：BP86／61mmHg，HR52bpm，RR23bpm，SPO277％，于以507辅助呼吸，多巴胺20mg，肾上腺素lmg静推后曾出现短暂心率上升，后迅速下降为0，意识丧失，无自主呼吸，多�予以肾上腺素无效，患者心率仍无反应。7：05宣布患者临床死亡。家属签字表示不同意尸检。
本案在原告诉讼前，经双方当事人同意，本院组织双方当事人对北大医院是否存在医疗过错，是否与患者死亡存在因果关系及参与度进行司法鉴定。本院通过北京市高级人民法院随机确定由北京博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）进行上述鉴定。该鉴定所出具的《司法鉴定意见书》载明：
（一）关于医方对杨春茂诊疗过程中的医疗行为是否存在过失／因果关系：1．患者急诊入院，进入抢救室2天死亡。死后未做尸检，具体死亡原因不详。在病历中未见有死亡原因记载和分析，临床死亡原因不清。根据所提供的资料分析，考虑死亡原因为呼吸衰竭、心力衰竭、肺栓塞不除外。2．患者无印象诊断记载，所有病历记载中均未见有明确的临床诊断和积极的肺栓塞相关检查记载，导致患者是否有肺栓塞不能确定。病历书写也不符合卫生部有关病历书写规定要求，应认为医方存在不足。3．患者住院期间无医嘱单，处置执行的具体时间很难确定。如：患者2011年5月28日入院，5月30日予以面罩吸氧，而在《患者使用自付，自费协议书》中记载的无创面罩日期为5月27日，记载有误，存在不足。4．病人入院后心电监护示房颤（5月29日记录），但未给予处理。当心室率增快时，针对房颤和心室率增快的原因未见分析记载，缺少积极的检查和治疗，应考虑医方注意义务不到位。存有欠妥之处。5.呼吸机的使用有适应症，但在呼吸机使用时，医方同患者家属沟通不够，没有清楚、详细的向患者／家属交待医疗风险，替代医疗方案的记载，也没有取得其书面同意。应考虑医方告知义务不到位。（《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十五条之规定：�务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。）综合医方的诊疗过程及上述不足和欠妥之处，考虑认为医方的医疗行为存在过失，与患者死亡的后果具有一定因果关系。
（二）关于医方医疗过失与患者死亡后果之间因果关系参与度进行分析：患者目前已死亡，死后未进行尸体解剖，死亡原因不清。分析死亡原因为：呼吸衰竭、心力衰竭、肺栓塞不除外。患者入院后病情发展很快，病情危重，救治难度大，原有的肺癌多发转移、冠心病、糖尿病、肾功能不全、营养不良等多种疾病也给救治增加一定困难。结合医方的医疗过失综合考虑以上诸方面因素，认为医疗过失与�者死亡之间的因果关系参与度以B级为宜，即1-20％。
原告对鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定。其主要理由如下：1、北大医院在处方记载患者既往史中写有低蛋白血症2个月，糖尿病等，这些均不属实，患者从未患过以上疾病。2、北大医院仅在5月28日让家属签了一份”病重抢救通知”，且家属并未明确在该通知下端”同意”或”不同意”处明确签署意见。此后患者家属再未接到医方病危通知，抢救时也未征求家属意见。3、医方给予患者输液量过多，静滴穿透静脉，致使患者5月29日输液后胳膊肿胀，并非处方中记载的双下肢不肿。护士只是帮家属用纱布蘸上液体硫酸镁给患者胳膊裹上，未见其他治疗，病历中也未见记录。患者死亡时腿部肿胀严重。此问题怀疑系形成静脉血栓，与患者死亡有关，但鉴定意见中未提及。4、患者极有可能因肺栓塞导致死亡，属医方失职�延误治疗所致。5、患者入院时无特殊不适，造成入院后病情发展快，病情危重，完全是医方不负责任延误治疗所致。6、患者除肢体肿胀外，心率快、体温低、憋喘。但病历中没有对心率增快原因进行分析，没有对体温进行记载。患者年迈，呼吸机无法耐受，但医方仅作患者工作，让其再带上呼吸机，却未采取其他替代措施，造成患者呼吸困难，最终死亡。7、医方未对患者乏力的可能性进行分析，明确诊断。8、医方未控制好呼吸机流速、流量，使患者无法耐受，造成自主呼吸变差，造成呼吸衰竭。9、抢救未与患者家属协商，除肾上腺素和多巴胺，未见其他药物。10、有关过错所认定的参与度过低。
原告为证实其主张的患者在北大医院就诊前的身体状况，出具3份证人证言。原告称证人系×的朋友、邻居，因身体状况原因无法出庭。北大医院对证人证言的真实性及证明目的均不予认可。
北大医院认为：鉴定意见认定医方存在不足缺乏依据，但不申请重新进行鉴定。患者死亡后家属不同意尸检，目前死亡原因的分析只是根据病历材料的大致分析。希望法院能够考虑到患者高龄、自身基础疾病的情况，在鉴定机构认定的参与度比例范围内确定合理的责任比例。
就患者的病历中，2004年5月28日急诊处方笺（由原告提供）记载的”低蛋白血症2个月，糖尿病”，原告认为不真实，并提供患者生前在北大医院治疗期间的化验单，以证实患者并无上述病症。北大医院也提供患者生前在该院治疗时的化验单，以证实患者存在上述病症。本院将双方当事人提供的上述化验单提供给博大鉴定所，并向其提出有关问题，要求其进行补充鉴定。博大鉴定所出具回复，内容为：
1、根据委托鉴定时所提供的病历资料及新补充的病历资料，只能认定患者死亡前在北大医院急诊就诊时（2011-05-28）存在低蛋白血症和血糖增高，但因缺乏2011年3月12日至2011年3月28日的化验资料，无法认定患者是否在其死亡前存在”低蛋白血症”。
2、根据患者在北大医院2011年5月28日检验报告单，葡萄糖为7.21毫摩尔／升和北大医院2010年9月3日检验报告单葡萄糖为7.81毫摩尔／升的结果，按照我国糖尿病诊断标准（空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔／升，即可确诊为糖尿病），患者生前应存在糖尿病情况。
3、患者死亡前在北大医院急诊就诊时的检验报告单（2011年5月28日）示：总蛋白59.0g／L，白蛋白31.0g／L，血糖7.21mmol／L，提示其存在低蛋白血症和糖尿病。在无法认定患者是否存在”低蛋白血症2个月”的情况下，对所出具的鉴定意见无影响。
原告认为患者在2010年9月3日、2011年5月28日所测血糖值均非在空腹状态下，无法证实其患有糖尿病。
原告主�诉讼请求的计算方法及提供证据情况如下：就医疗费，原告称系×在急诊时发生，但未提供相应票据。北大医院称医疗费共计1826.52元，原告表示认可，并称医疗费已全部报销。住院伙食补助费按照患者在北大医院住院3天，每天100元计算。患者治疗期间，由家属陪护，护理费每日按照120元计算。丧葬费按照实际发生情况计算。原告提供患者丧葬费的票据、收费明细、收费确认单等，金额共计73350元。就亲友参加葬礼的食宿及交通费，原告未提供证据，称系根据实际情况自行估算。原告主张死亡赔偿金按照2012年北京市人均可支配收入36469元，根据患者年龄计算5年，并按照责任程度50%计算。原告称高俊田系被扶养人，其生活费按照2011年北京市人均消费支出21984元，根据高俊田的年龄计算5年，并按照责任程度50%计算。高俊田的扶养人有三人，即患者、邓广梅、邓小丽，其他子女或无扶养关系，或无扶养能力，因此被扶养人生活费应当除以三。就该项请求，原告提供北京朝阳医院对高俊田的诊断证明书、高俊田办理离休的工作单位-
神华天泓贸易有限公司提供的证明等证据，以证实高俊田丧失自理能力，需要监护照顾。原告还提供患者生前办理离休的工作单位-
中国科学院地理科学与资源研究所出具的证明，称邓新华系×与前妻所生，从小随母亲，未曾与以上家庭成员一起生活。原告称邓心志在监狱服刑，无扶养能力。精神损害抚慰金，按照患者死亡给原告造成的精神痛苦的情况进行估算。原告垫付司法鉴定费1万元。
北大医院认为：原告对医疗费、护理费、交通费等实际支出情况有举证责任，未提供证据则不予认可。住院伙食补助费、丧葬费应当根据法定标准计算。死亡赔偿金应当根据鉴定意见确定的参与度比例计算。对高俊田具有扶养义务的人，应包括四个子女及患者本人，时间只能计算至高俊田死亡，为4个月。精神损害抚慰金亦应当考虑参与度的问题。就司法鉴定费无异议，但应按参与度比例负担。
上述事实，有双方当事人陈述，病历材料，鉴定意见书及书面回复，亲属关系证明，患者及高俊田生前单位的证明，证人证言，丧葬费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：本案中所进行的司法鉴定，系经当事人委托，鉴定单位系在具备鉴定资质的单位中随机选定。根据鉴定意见以及有关病历材料可以证实：患者系高龄、急诊患者。急诊病人多，就诊条件相对较差，而患者的年龄对其医疗耐受程度亦有较大影响，给医务人员的治疗增加了难度。但是，针对急诊留观病人的救治，作为北大医院的医务人员，亦应履行与急诊救治、与其医疗水平相称的注意义务。根据鉴定人的分析，在�者留观期间，北大医院始终未对患者进行明确的临床诊断。根据检查、化验结果，以及心电监护情况，提示患者房颤且有肺栓塞可能的情况下，根据现有病历亦不能证实北大医院采取了进一步的、积极的分析、检查、治疗。就急诊留观期间的处置执行时间，由于没有相应的医嘱单，导致无法明确。本案另一争议焦点，是呼吸机使用问题。患者从就诊至死亡，一直存在呼吸音粗、喘憋等症状，X光亦提示肺部有阴影且可能存在炎症。北大医院开始为患者使用面罩吸氧，并采取药物化痰措施，以缓解其症状。此后又采取进一步的无创呼吸机辅助通气。但是，由于患者耐受性差，在患者家属签字后，北大医院撤除呼吸机，恢复面罩吸氧。此种情况对肺部有疾病的年迈患者而言，风险度非常高。北大医院应当充分将上述内容向家属告知，同时亦应告知替代治疗方案，如其他�助呼吸的方式等内容，并形成家属签字的书面材料。在单纯面罩吸氧的同时，考虑患者高危，北大医院亦应当考虑其他措施减少呼吸道梗阻，缓解其咳痰不易咳出的情况。根据鉴定人分析得出的死因，北大医院的上述过错，与患者的死亡存在一定的因果关系。但是，由于患者死亡后，家属不同意进行尸体解剖，导致患者死亡的准确病理原因无法查明。同时，患者的年龄、原发疾病，以及治疗过程中配合度的因素，以及急诊留观治疗的局限，亦应在导致患者死亡的原因中占有一定的比例。根据以上分析，本院参考鉴定人的意见，认定北大医院应当对患者死亡承担20%的民事侵权责任，并应按照该比例，向原告赔偿因患者死亡所造成的各项合理损失。
原告对鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定。分析原告申请重新鉴定的理由，主要为病史记载不真实，病历记录的内容与�实不符，过错与否、过错程度大小存在争议等。首先应当明确，就一般的病历记录而言，不能以医方单方书写为由而否定其真实性。就急诊病人的病史，医方获取的途径，往往是通过患者及其家属的口述。特别是本案中存在争议的病史记录于原告提供的患者的急诊病历中。因此，原告应当对病史记录不真实承担举证责任。另外，就本案而言，医方对患者诊断、制订治疗方案，亦不仅依据病史，还应主要通过急诊化验等手段。目前缺乏患者死亡前2个月的化验资料，无法证实患者是否存在”低蛋白血症2个月”。而鉴定人认定根据急诊时的化验单可证实患者当时存在低蛋白血症，且是否存在既往低蛋白血症对认定北大医院的医疗过错责任并无影响，因此上述情况不足以导致增加北大医院的责任或者重新鉴定。就糖尿病问题，如原告所述，血糖值高于正常值系在餐后，且�能仅凭血糖升高即判定患者存在糖尿病。但即便如此，亦不足以构成北大医院对患者救治难度减轻的因素，从而影响医疗过错参与度。因此本院对原告对医疗过错参与度的异议，以及重新鉴定的申请，不予支持。
因患者的死亡与北大医院的过错存在一定的关系，故患者在该院救治期间的医疗费，应属合理损失。原告认可北大医院所述医疗费数额，本院不持异议。尽管按原告所述，医疗费已经过报销，但并不因此抵消北大医院的民事赔偿责任。原告作为急诊留观病人，应考虑其住院伙食补助费。按照有关司法解释的规定，应根据留观天数，按照国家机关工作人员出差伙食补助费标准计算。原告主张每天按照100元计算，没有充分依据，本院不予采信。患者治疗期间，有家属进行陪护，护理费可按照每日120元计算。原告主张丧葬费按照实际发生情况计算，没有法律依据�该项赔偿款应根据2012年北京市职工年平均工资标准62677元计算6个月。就亲友参加葬礼的食宿及交通费，原告未提供证据，本院不予支持。原告主张死亡赔偿金的计算方法、标准，符合有关司法解释的规定，本院予以采信。被扶养人生活费应当计入死亡赔偿金。患者的配偶高俊田在其死亡后第4个月死亡，该期间的被扶养人生活费应予支持。原告主张按照5年计算，与事实不符，亦无充分依据，本院不予支持。就扶养人的情况，由于血缘关系、扶养能力较为特殊，本院支持原告就扶养人为三人的主张。以上各项损失，北大医院应当根据侵权责任比例，向原告进行赔偿。
由于患者的死亡，给原告造成了严重的精神痛苦，为此人民医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据过错程度以及损害程度酌定。
本案进行的司法鉴定认定北大医院存在过错，而�行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由北大医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告邓广梅、邓小丽、邓心志、邓新华医疗费三百六十五元三角、住院伙食补助费三十元、护理费七十二元、丧葬�六千二百六十七元七角、死亡赔偿金三万六千九百五十七元五角三分、精神损害抚慰金二万元。
二、驳回原告邓广梅、邓小丽、邓心志、邓新华的其他诉讼请求。
如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费四千九百三十一元，由原告邓广梅、邓小丽、邓心志、邓新华负担三千五百三十九元（于本判决生效之日起十日内交纳），被告北京大学第一医院负担一千三百九十二元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费一万元，由被告北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 刘志远
人民陪审员 周建祯
二〇一三年十二月十九日
书 记 员 王 锋