湖北省随县人民法院刑 事 判 决 书（2018）鄂1321刑初20号公诉机关湖北省随县人民检察院。被告人项贤平，女，1970年1月20日出生于湖北省随州市曾都区，汉族，大专文化，中共党员，现系随县新型农村合作医疗管理委员会职工，2010年至2015年7月期间，负责随县唐县镇、吴山镇、万福店镇新型农村合作医疗管理站工作。现居住随州市曾都区。因本案，于2017年8月28日被随县人民检察院决定取保候审。辩护人廖更新，男，1968年1月26日出生于湖北省随县，汉族，住址同上，系被告人项贤平之夫。湖北省随县人民检察院以随县检刑诉[2018]15号起诉书指控被告人项贤平犯玩忽职守罪，向本院提起公诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。随县人民检察院指派检察员张萍出庭支持公诉，被告人项贤平及其辩护人廖更新均到庭参加了诉讼。本案经合议庭评议并提请审判委员会讨论决定，现已审理终结。随县人民检察院指控，2010年至2014年12月份期间，被告人项贤平在随县新型农村合作医疗管理委员会办公室工作，负责唐县镇、吴山镇、万福店镇三个乡镇的新农合的相关工作。但其在对异地就医新农合住院费用的报销审核过程中，存在未认真对收集的报销资料进行形式上的审查；没有认真履行审核签字确认手续；没有采取有效措施核实患者医疗费用的真实性；没有落实医疗费用补偿情况的公示制度等未履行或未认真履行其工作职责的行为，玩忽职守，致使72份虚假新农合住院报销材料被审核通过，以上因虚假的报销材料被领取的新农合补偿资金合计为324482.14元，造成了重大损失。公诉机关提供了物证、书证、证人证言及被告人供述等证据，指控被告人项贤平的行为构成玩忽职守罪。被告人项贤平对公诉机关指控的基本事实无异议，但对指控其行为构成玩忽职守罪提出异议。其辩解意见为：我自2010年元月在随县新型农村合作医疗办公室工作，除了从事补办医疗卡、医疗咨询及协助财务管理等办公室日常事务性工作外，还同时被安排负责管理唐县镇、吴山镇、万福店农场三个乡镇的新农合的监管工作，工作量庞杂，自己一名女同志，且身患疾病，虽然自己在工作中尽心尽力，但依然无法完成所分配的工作任务，在我分管的乡镇出现了骗取新农合补偿资金的现象，并非系本人违反职责和义务，不履行或者不正确履行其职务而给国家造成了重大损失。故我个人认为应不构成玩忽职守罪。被告人项贤平的辩护人对公诉机关指控的基本事实无异议，对指控的罪名提出异议，除同意被告人项贤平自己的辩解意见外，其提出的辩护意见为：一、随县新农合工作作为一个新生事物，所制定的相关规章、规定以及实施办法中，存在不完备等情况，还处于摸索、调整完善阶段，如《2013年随县新型农村合作医疗制度实施办法》中就取消了“提供用工证明”这一项要求，故公诉机关指控的第一项事实不能成立；二、由于当时针对外报住院患者的住院费用明细并没有全国联网，故需要人工进行核算后再输入电脑系统，时间相应较长，加之报销人员较多，一般不可能保证现场核算完毕并让患者现场签字确认；三、随县合管办因人员不足，除安排被告人项贤平从事合管办的日常工作外，还让其负责管理三个乡镇的新农合的监管工作，身为一名女同志，体弱多病，根本无法完成所安排的工作任务；四、项贤平作为随县合管办的工作人员协助管理唐县镇、吴山镇、万福店农场三个乡镇的新农合的监管工作，三个乡镇卫生院每个月报送审核的住院资料达上千份之多，工作量大，根本无法保证在每份报销资料上签字确认；五、在进行新农合监督管理的过程中，由于项贤平所管理的三个乡镇有卫生院、卫生室及计划生育服务站多达数十个，区域面积大，参合的住院农民多，不可能所有患者都走访到；六、被告人项贤平在从事该项工作前并未经过任何系统培训，纯粹靠自己在日常工作中摸索总结，另外，当时新农合系统又未全国联网，有的非定点医疗机构无法联系，导致有些虚假的报销材料无法进行识别、核实。以上这些情况均属于当时无法克服的实际情况。综上，被告人项贤平虽然在工作中存在疏漏，但由于规章制度的欠缺、管理不规范、工作量大无法从根本上完全落实等种种客观原因导致，并非为被告人项贤平本人不履行或者不正确履行工作职责所造成，其行为应当不构成玩忽职守罪，请求人民法院对其作出公正的审判，宣告被告人项贤平无罪。经审理查明，新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立由我国农民自己创造的互助共济的一项基本医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。新农合报销范围，大致包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。2009年11月9日，随县成立新型农村合作医疗管理委员会，为随县卫生局全额拨款事业单位。其组织结构为：县、镇（场）新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管委”）及新型农村合作医疗管理小组负责本区域内新农合的组织、协调工作。随县卫生局为我县新农合工作的业务主管部门。县设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“合管办”）、各镇（场）设立新型农村合作医疗管理站（以下简称“合管站”），为新农合经办机构，负责辖区内新农合的日常管理工作。合管站为合管办的派出机构，由合管办统一管理。2010年初至2014年底，被告人项贤平在随县合管办工作，同时负责唐县镇、吴山镇、万福店等三个乡镇新农合的相关工作。其主要职责为：负责本镇（场）新农合的组织协调工作；协助筹集、管理新农合基金；负责本镇（场）及村定点医疗机构垫付的门诊、住院补偿费用的初审工作。对参合农民外出、暂住、探亲期间因病住院和经县合管办批准转至市外定点医疗机构住院的医疗费用进行审核补偿；村（居）委会签订新农合服务协议，核发《随县新型农村合作医疗卡》，并提供咨询服务；对辖区内定点医疗机构的服务质量和执行新农合政策的情况进行监督及落实上级交办的其他工作等。被告人项贤平在任职期间，在对异地就医新农合参合农民住院费用的报销审核过程中，未认真履行职责，造成324482.14元新农合资金被骗取，致使公共财产遭受重大损失，其主要行为表现为：一、未认真审查，即在医药费结算清单上无患者或者家属签字及在代签、冒签情况下，予以审核通过。《2013年随县新型农村合作医疗制度实施办法》第二十九条（新农合补偿办理程序）第（四）项规定：“在市外非定点医疗机构就诊和未按规定程序办理转诊手续以及参合农民外出、暂住、探亲期间因病需住院，因特殊情况需异地治疗的，其住院费用在第二十六条规定的同级别定点医疗机构报销比例基础上按50%报销。患者凭就诊医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票、医疗卡、身份证（或户口簿）到户籍所在地合管站审核报销。参合农民的一切住院费用由就诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿。”经查，被告人项贤平所经办的外报参合农民住院费用清单等报销材料上，大多数没有患者或其家属的签名，且大多系他人代签、冒签。被告人项贤平未经过认真核查，便予以审核通过。二、未认真履行审核签字确认程序。《随县新型农村合作医疗管理站工作职责》第5条规定：“对定点医疗机构的门诊、住院及市、县外住院人员资料，根据《住院补偿审核及计算方法》进行审核，并将资料汇总后上报县合管办。”《随县新型农村合作医疗经办机构工作人员管理考核办法》对合管站工作人员的职责要求中第8条规定：“按照县合管办通知时间和要求，对所管某（场）参合农民住院医疗费用结算资料进行及时审核、整理、汇总，按时按质上报县合管办复审。”被告人项贤平作为县合管办的工作人员，负责唐县镇、吴山镇、万福店农场三个乡镇的新农合的监管工作，而在实际工作中，被告人项贤平未能按照相关规定，严格对外报参合农民住院医疗费用结算资料进行审核，经查，其经手的外报参合农民住院医疗费用报销审核审批表中，大多数审批表审核人一栏中均没有其签字确认。三、没有采取有效措施核实患者医疗费用发生的真实性，杜绝骗保行为发生。卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局联合发布的卫某发[2009]68号《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》规定：“经办机构要强化资料审核，并采取现场抽查、事后回访、网络监管等多种行之有效的方式，对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复审。”《随县新型农村合作医疗统筹基金补偿审批制度》第4条规定：“镇（场）合管站应严格审核补偿资料，查看治疗、用药、收费等是否合理、规范，随时走访农户进行调查核实，根据核实的补偿金额汇总后报县合管办审批。”经查，被告人项贤平在对参合农民异地就医医疗费用报销资料审核过程中，没有严格按照规定执行，如未采取向非定点医疗机构核实病人住院情况的真实性、对病人进行回访及网络监管等有效措施来核实医疗费用发生的真实性，导致出现不法分子利用虚假的住院报销材料骗取新型农村合作医疗保险补偿资金。四、没有严格落实医疗费用补偿情况的公示制度，接受社会及群众监督。《随县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》第十八条规定：“医疗费用补偿情况实行公示制。镇（场）卫生院每月公示本镇（场）门诊医疗费用补偿情况，各村卫生室每月公示本村门诊医疗费用补偿情况，接受群众监督。”《随县新型农村合作医疗管理站工作职责》第8条规定：“做好合作医疗补偿公示工作，每月10日前将参合农民住院补偿情况分村送村合作医疗管理小组张榜公示，及时收集群众反馈意见。”《随县新型农村合作医疗定点医疗机构职责》第四项规定：“严格执行‘四公开、一公示’……一公示：即每月向社会公示一次合作医疗补偿情况，接受社会监督。”被告人项贤平作为负责唐县镇、吴山镇、万福店农场三个乡镇的新农合的监管工作的工作人员，应当按照相关规定，督促并落实所负责的镇（场）参合农民在各级各类医疗机构住院医疗费用补偿情况的公示制度，但被告人项贤平在实际工作中，并未将该项公示制度完全落实到位，致使群众无法起到应有的监督作用。2015年1月，随县合管办工作人员在对参合农民异地就医报销资料进行集中审核的过程中，发现唐县镇中心卫生院申报的资料中存在虚假的报销资料，涉及新农合补偿资金四万余元被骗取，县合管办工作人员遂向随县公安局报警。随县公安局经立案侦查，成功侦破该案，将利用虚假的农村合作医疗报销材料骗取新农合补偿资金的李某抓获归案，并追回损失19699.50元。李某因犯诈骗罪，已被本院判处刑罚。经统计，自2013年1月至2015年1月14日期间，因被告人项贤平上述玩忽职守行为，致使72份虚假的参合农民异地就医报销资料被审核通过，其中：唐县镇卫生院有虚假参合农民异地就医报销资料71份，除3份报销补偿资金未被领取外，被骗取的报销补偿资金共计为320088.78元；吴山镇卫生院有虚假参合农民异地就医报销资料1份，被骗取的报销补偿资金为4393.36元。以上因虚假报销材料被骗取的报销补偿资金合计为324482.14元。另查明，2017年8月28日，被告人项贤平主动到检察机关投案并如实供述了事实经过。上述事实，被告人项贤平在审理过程中亦无异议，并有以下经庭审核实的证据予以证实：1．书证。（1）被告人项贤平的《干部任免审批表》、《年度考核登记表》。（2）随县县委、县政府办公室(随县办文[2009]47)《关于成立随县新型农村合作医疗管理委员会的通知》、随县人民政府(随县政办发[2012]130号)《关于印发2013年随县新型农村合作医疗制度实施办法的通知》、《2013年随县新型农村合作医疗制度实施办法》、随县机构编制委员会（随县编发[2009]4号）《关于随县县直事业单位机构编制问题的通知》、卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局联合发布的卫某发[2009]68号《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》、《随县新型农村合作医疗统筹基金补偿审批制度》、《随县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》、《随县新型农村合作医疗管理站工作职责》、《随县新型农村合作医疗定点医疗机构职责》《随县新型农村合作医疗管理站工作职责》、《随县新型农村合作医疗经办机构工作人员管理考核办法》等文件。（3）随县新型农村合作医疗办公室、唐县镇中心卫生院出具的说明。（4）广东省中山市小榄人民医院医务科、广东省中山市第二人民法院、佛山市顺德区第一人民法院、信阳市中心医院、信阳大桥医院、北京大学深圳医院、广东省东莞市黄江医院等医疗机构分别出具的证明材料。（5）随县唐县镇中心卫生院和吴山镇卫生院分别制作的《新农合虚假报销资料一览表》。2．物证。72份虚假的住院医疗费用报销材料的复印件。3．随县人民检察院出具的《被告人项贤平到案经过》。4．李世中因犯诈骗罪被随县人民法院判处刑罚的（2016）鄂1321刑初20号刑事判决书。5.证人康祥兰、王某、胡某1、黄某、罗某、张某1、方某、杜某、胡某2等人的证言。6．被告人项贤平的供述和辩解。本院认为，被告人项贤平作为随县新型补偿合作医疗管理委员会办公室的工作人员，在对异地就医的新农合医疗费用报销材料的审核过程中未能正确履行职责，未能尽到审核义务，被不法分子利用虚假的新农合医疗费用报销材料骗取了新农合补偿资金324482.14元，致使公共财产遭受重大损失，侵犯了国家机关的正常管理活动，其行为已构成玩忽职守罪。公诉机关指控事实清楚，证据确实充分，指控的罪名成立。被告人项贤平作为随县新型农村合作医疗委员会办公室的工作人员，除从事办公室的日常工作外，还负责唐县镇、吴山镇、万福店等三个乡镇的新农合的监管工作，工作量相对较大，是属于客观存在的事实。但被告人项贤平及其辩护人借此辩称被告人项贤平的行为不构成玩忽职守罪的辩解意见和辩护意见明显与法相悖，本院对被告人项贤平及其辩护人的该项辩解意见和辩护意见均不予采信。对于被告人项贤平的辩护人提出“已取消‘用工证明’，公诉机关指控的第一项事实不成立”的辩护意见，经查，随县新型农村合作医疗管理委员会办公室于2009年12月20日发布的随县合管办文[2009]2号《关于印发等相关制度的通知》（附件4）《随县新型农村合作医疗诊疗指南》第七条第3项规定：“农民外出打工、暂住、探亲所发生的医疗费用：凭外地住院医疗机构的诊断证明、医疗费用清单、正规发票、用工证明、本人合作医疗卡、身份证或户口簿等有效证件回户籍所在地合管站报销。”随着新农合工作的逐步实施，针对出现的问题，随县人民政府发布的随县政办发[2012]130号《关于印发的通知》第二十九条（新农合补偿办理程序）第（四）项规定：“在市外非定点医疗机构就诊和未按规定程序办理转诊手续以及参合农民外出、暂住、探亲期间因病需住院，因特殊情况需异地治疗的，其住院费用在第二十六条规定的同级别定点医疗机构报销比例基础上按50%报销。患者凭就诊医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票、医疗卡、身份证（或户口簿）到户籍所在地合管站审核报销。”该实施办法已对参合农民取消了“用工证明”一项。且本案中所涉及的72份虚假的报销资料申报时间均在2013年1月至2015年12月份之间，在该期间所申报的新农合报销资料中不再需要提供“用工证明”，故公诉机关对被告人项贤平在审核异地就医参合农民的报销材料中缺少“用工证明”而予以审核通过的行为属于玩忽职守的指控与事实不符，本院不予采信。被告人项贤平的辩护人该项辩护意见成立，本院予以采纳。被告人项贤平在检察机关立案后，主动到检察机关投案并如实供述了自己的罪行，系自首，依法可以从轻或者减轻处罚；其中，犯罪较轻的，可以免除处罚。根据已经查明的事实、证据，可以确定我县新农合工作在施行过程中，存在如规章制度不健全，管理相对混乱，网络建设滞后，人员分工不合理等问题。按照随县编委下发的文件，我县十八个乡镇新型农村合作医疗管理站均定编一人，但实际情况为被告人项贤平一人分别管理三个乡镇的新农合监管工作，其工作量之大可想而知。鉴于被告人项贤平的失职行为对损失后果的产生仅起一定作用，且责任相对分散，故可认定被告人项贤平犯罪较轻，依法可对被告人项贤平免予刑事处罚。综上，根据被告人项贤平的犯罪事实、犯罪性质、情节和对于社会的危害程度，依照《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款、第六十七条第一款之规定，判决如下：被告人项贤平犯玩忽职守罪，免予刑事处罚。如不服本判决，可在接到判决书第二日起十日内，通过本院或者直接向湖北省随州市中级人民法院提出上诉，书面上诉的，应当提交上诉状正本一份、副本四份。审 判 长  孙天耀审 判 员  王志强人民陪审员  吴善玲二〇一八年三月三十日书 记 员  张又文