.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}宁夏回族自治区海原县人民法院p t ” > 民 事 判 决 书（2017）宁0522民初1492号原告：韩进福，男，回族，1981年3月4日出生，农民，初中文化，住宁夏回族自治区中卫市海原县。原告：马得莲，女，回族，1987年8月21日出生，农民，小学文化，住宁夏回族自治区中卫市海原县。共同委托代理人：杨聪，宁夏杨聪律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司海原支公司。住所地：海原县老城区北坪梁。负责人：高昊，该公司经理。委托诉讼代理人：赵永辉，宁夏兴业律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告韩进福、马得莲诉被告中国人寿保险股份有限公司海原支公司人身保险纠纷一案，本院于2017年5月22日受理后，依法由审判员李文珍简易程序公开开庭进行了审理。原告韩进福及原告马得莲共同代理人杨聪，被告中国人寿保险股份有限公司海原支公司代理人赵永辉均到庭参加了诉讼。庭审后被告申请一个月庭外和解时间，但未和解结果。本案现已审理终结。原告韩进福、马得莲诉称：二原告系夫妻关系，也系海原县人民政府确定的建档立卡贫困户，2016年宁夏扶贫办补贴资金在被告保险公司为原告夫妇一家投保了”国寿脱贫保家庭成员意外伤害保险”（保险期间为一年、每份保费100元/户、保险金额99000元/户，其中意外身故、伤害保险金额90000元/户、意外医疗保险金9000元/户），”国寿脱贫保家庭成员大病补充医疗保险（保险费补贴标准人均45元，累计最高赔付限额8万元/每人）”。2016年4月11日，原告韩进福驾驶无牌二轮摩托车在海兴开发区发生意外事故，造成原告二人受伤。意外事故发生后二原告分别被送往宁南医院住院治疗，原告韩进福住院29天、支付住院医疗费49342.32元，原告马得莲住院59天、支付住院医疗费74994.89元。经鉴定原告韩进福构成十级伤残，丧失劳动能力10%，原告马得莲构成十级伤残，丧失劳动能力10%。故诉请：1、被告支付原告韩进福人身保险赔偿金94500元（残疾赔偿金45000元、意外伤害医疗费4500元、住院医疗费45000元）；2、被告支付原告马得莲人身保险赔偿金119500元（残疾赔偿金45000元、意外伤害医疗费4500元、住院医疗费70000元，）；3、本案诉讼费用由被告承担。原告为支持自己的诉讼主张，提供有下列证据：一、海原县人民政府办公室文件海政办发（2016）120号文件复印件1份（是被告保险公司向海原法院另一宗案件提供的），证明被告的主体是适格的事实；二、国寿脱贫保险服务卡1张，证明原被告存在人身保险合同关系，保险品种、保险金额等事实；三、原告韩进福住院病历1份、住院医疗费发票1份、鉴定意见书1份、住院医疗费清单1份、二次住院出院记录1份、住院医疗费发票1份、住院医疗费清单1份，证明原告韩进福第一次住院29天支付医疗费49342.36元，第二次住院7天，个人支付医疗费2437.83元，经鉴定原告构成10级伤残，丧失劳动能力10%的的事实；四、原告马得莲住院病历1份、住院医疗费发票1份、住院医疗费清单1份、司法鉴定意见书1份，证明原告马得莲因伤住院59天。支付医疗费74994.89元，经鉴定原告马得莲构成10级伤残，丧失劳动能力10%的事实；五、海原县人民法院（2017）宁0522民初82号民事判决书复印件1份（与原件核对无异），证明2016年4月11日原告二人因交通事故意外受伤的事实；六、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、安全部关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告1份、人体损伤致残程度分级1份，证明2016年4月18日五部委发布新的人身致残鉴定标准，要求于2017年1月1日实行，各级司法鉴定机构与鉴定人统一适用，因此原告的鉴定依据是合法的。经庭审质证，被告对原告提供的证据认为，证据一的真实性不能确认，因是复印件，对证明目的不予认可；证据二的真实性由国寿宁夏分公司和投保人海原县人民政府、海原县扶贫办予以确认，该证据不能达到证明目的。对证据三中相关病例及医疗费票据的真实性无异议，支出的医疗费金额无异议，但对关联性不予认可，对鉴定意见书的合法性不予认可，1.涉案险种属于意外伤害保险，原告现有的证据不能证明发生了交通事故，属于意外伤害；2.伤残鉴定作出的程序不合法，首先依照司法鉴定通则的规定，鉴定机构统一接受办案机关的委托，律师事务所不是该规定所列明的办案机关，受理鉴定不合法，其次根据该通则的规定，鉴定人不得违规会见鉴定对象及委托人，鉴定人进行现场检验时应当由办案机关两名以上见证人在场，鉴定材料应当真实、来源合法，鉴定实施不合法，再次鉴定意见引用的人体损伤致残程度分级仅适用于侵权责任纠纷，不适用于本案人身保险合同纠纷，不符合保险合同约定的评残标准。对证据四的质证意见与证据三质证意见一致。对证据五的”三性”及证明目的均无异议，该证据反证二原告就其人身伤亡损失中的医疗费，经生效裁判文书确认已经通过侵权责任纠纷另案获得足额的赔偿，原告主张医疗费没有法律依据，本案中二原告提供的医疗费票据属于该交通事故中的证据。对证据六认为，该份公告不属于民事诉讼法的证据，对三性均不予认可。被告庭审时口头辩称，1.原告所诉被告主体不适格，涉案保险合同的签发机构为国寿宁夏回族自治区分公司，与被告之间属于委托关系；2.保险和同是投保人和保险人约定权利义务的协议，被保险人享有保险金请求权，投保人可以为被保险人，保险人依法应当向投保人说明合同的内容，而不是向被保险人，原告主张保险金应当以投保人和保险人约定的内容为依据，本案遗漏应当参加诉讼的当事人，被告方申请追加投保人海原县人民政府、海原县扶贫开发办公室作为本案的第三人，以便查明基本事实；3.本案为人身保险合同纠纷，不是侵权责任纠纷，保险人不是侵权行为人，原告主张按照侵权责任纠纷标准支付保险金，没有合同和法律依据，综上请求法庭驳回原告的诉讼请求。被告为支持的答辩提供有国务院扶贫办国寿公司签订的扶贫小额保险合作协议1份、宁夏扶贫办国寿宁夏分公司签订的扶贫小额保险合作协议1份、宁扶贫办发（2016）59号文件1份、宁夏回族自治区扶贫办宁夏精准扶贫脱贫保工作实施方案1份、国寿小额意外伤害条款1份、国寿补充医疗保险条款1份，证明1.涉案保险的投保人为海原县人民政府、海原县扶贫办，本案遗漏应当参加诉讼的当事人；2.涉案保险签发人为国寿宁夏分公司；3.意外伤害身故身残保险金为90000元每户，意外伤害医疗9000元每户，原告主张每人90000元和9000元，与政府规定及保险合同约定不符合；4.原告未按照合同约定人身伤残标准主张保险金；5.原告未按照合同约定每人（90000元每户除以人数）保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例主张残疾保险金的事实。经庭审质证，原告对被告提供的证据认为，1.对四份文件的真实性不予认可，均系复印件，对其证明目的不予认可；2.保险条款本身无法证明双方订立保险合同时保险人向投保人或被保险人交付了该保险条款，并就该条款中的内容向投保人说明或明确说明，因此该条款对被告没有约束，但从国寿小额意外伤害条款第八条中可以看出双方任何一方对伤残有异议的应当由司法鉴定机构的结果为准，另外因被告未向投保人和被保险人交付保险条款以及说明保险条款的内容，因此该条款中约定的伤残评定标准应当是无效的，而司法鉴定机构根据2016年4月18日，五部委颁布的新的鉴定标准对原告作出的伤残等级是合法的，双方保险合同的保险人是国寿海原支公司，而不是上级宁夏分公司，至于保险金额的问题，由法院审查认定。本院认为，原告提供的一、二、三、四、五组证据符合证据的”三性，”具有证明效力，予以认定，证据六，不属证据，不具有证明效力。对被告提供的证据均属规范性文件，来源合法，具有证明效力，予以认定。经法庭审理，结合原被告的陈述，举证、质证及本院确认的证据可以认定以下事实：2016年3月30日，被告向海原县扶贫开发办公室（七营镇）发出汇交件承保通知书，您在本公司汇交的×××号投保件，本公司已完成承包手续，汇交号×××.现将本公司承包的具体情况通知如下：承包人数6748人，保险期间自2016年03月30日零时起至2017年03月29日二十四时止，保险责任，1、国寿农村小额意外伤害保险（2013版），保险金额154710000.00元；2、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，保险金额15471000.00元，本期保险费为171900.00元，特别约定，未参加社会医疗保险的被保险人，住院医疗保险金额的免赔额为100元，给付比例为80%，参加社会医疗保险的被保险人，住院医疗保险金额的免赔额为0元，给付比例为90%。后被告通过原告所属镇、村向原告发放了国寿脱贫保险服务卡一张，该卡记载保障内容，根据自治区扶贫办和中国人寿保险股份有限公司宁夏分公司联合发文精神，此次自治区扶贫办补贴资金主要用于为”建档立卡”贫困户购买家庭成员人身意外伤害保险、家庭成员大病补充医疗救助保险，具体如下：其中，”国寿脱贫保家庭成员意外伤害保险”：该产品主要用于参保建档立卡贫困户在正常生产、生活中发生因意外伤害导致的身故、伤残和意外住院治疗提供保险保障。保险期间为一年。每份保费100元/户，保险金额为99000元/户，其中:意外身故、伤害保险90000元/户，意外医疗保险金额9000元/户，每个家庭成员（以家庭户口薄记载有效家庭成员为主）保险公司承担人均保险金额的保险责任。原告家庭成员七人，包括韩进福、马得莲、韩燕、韩雪、韩霞、韩军、韩博。2016年04月11日，原告韩进福、马得莲夫妻骑的摩托车与他人驾驶的宁DQ6**号小车相撞，造成原告韩进福、马得莲受伤，两车不同程度受损的交通事故。事故发生后，原告均到宁夏回族自治区宁南医院进行了住院治疗，韩进福住院29天，花去医疗费49342.36元，马得莲住院59天，花取医疗费74994.89元。2017年5月15日，宁夏杨聪律师事务所委托固原正源司法鉴定所对原告韩进福、马得莲的伤情进行鉴定，固原正源司法鉴定分别所作出固正司鉴字（2017）第0262号、第0263号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告韩进福和马得莲之伤均为十级伤残。同时查明，2014年12月国务院扶贫开发领导小组办公室与中国人寿保险股份有限公司签订了扶贫小额保险合作协议，2015年3月宁夏回族自治区扶贫开发办公室与中国人寿保险股份有限公司宁夏分公司签订了扶贫小额保险合作协议，2016年3月宁夏回族自治区扶贫开发办公室与中国人寿保险股份有限公司宁夏分公司联合发出宁扶贫办发（2016）33号”关于开展农村建档立卡贫困户保险有关前期工作的通知”。2016年4月宁夏回族自治区扶贫开发办公室与中国人寿保险股份有限公司宁夏分公司联合发出宁扶贫办发（2016）59号”关于开展精准扶贫脱贫保工作的通知”，以上文件为提高农村建档立卡贫困户抵御风险能力，防止因病、因灾、因重大事故返贫，利用地方财政资金等资金向贫困户购买扶贫小额保险，为此，2016年6月海原县人民政府办公室发出海政办发（2016）120号”县人民政府办公室关于印发海原县精准扶贫脱贫保工作实施方案的通知”文件，坚持政府财政资金、扶贫资金全额保费补贴，为海原县建档立卡贫困户在中国人寿保险海原支公司购买了意外身故、伤害保险90000元/户，意外医疗保险金额9000元/户的保险，保险公司按照每个家庭成员人均保险金赔偿。原告属海原县七营镇建档立卡贫困户之一。原告参加了社会医疗保险。本院认为，海原县人民政府为有效助推精准扶贫开发工作，巩固脱贫攻坚成果，防止建档立卡贫困户因病、因灾、因重大事故返贫，与被告合作为建档立卡贫困户购买”国寿脱贫保家庭成员意外伤害保险”，海原县扶贫办公室作为海原县人民政府的职能部门具体向被告交纳了保险费用，原告作为海原县七营镇建档立卡贫困户之一，海原县人民政府、海原县扶贫办公室与原告具有保险利益关系，原、被告之间的保险合同成立。该保险合同是原被告双方的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，属有效合同。该种保险所涉及《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》是原告投保意外伤害保险和意外医疗费保险的组成部分。但在原告获得的《国寿脱贫保保险服务卡》上并无上述保险条款，根据《保险法》规定，保险人对免责条款要向投保人尽明确的说明义务，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关条款的概念、内容及法律后果等以书面或者口头方式向投保人或者代理人作出解释，以便投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，没有证据证明被告对保险合同中的格式条款和免责条款尽到”说明或者明确的说明义务”，本案所涉及的免责条款不产生效力。原告韩进福、马得莲作为被保险人在保险期间内发生事故，其伤残均为十级，医疗费均支出数万元，损失均超过保险限额，被告应在其承保限额内支付相应的保险金（意外保险90000元/户÷7=12857元，意外医疗保险9000元/户÷7=1286元）。关于被告辩称的被告主体不适格，其理由是涉案保险合同的签发机构为国寿宁夏回族自治区分公司，与被告之间属于委托关系，但根据本案查明的事实，本案的承保单位是中国人寿海原支公司，中国人寿海原支公司作为独立法人，其主体适格，其辩称理由不成立，本院不予采信，同时被告在庭审口头答辩中，以查明案件基本事实为由，申请追加海原县人民政府、海原县扶贫开发办公室作为第三人参加诉讼，本院认为其申请理由不成立，不予追加。故依据《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司海原支公司于判决生效后10日支付原告韩进福、马得莲意外伤害保险金各12857元，计25714元；支付原告韩进福、马得莲意外医疗费保险金各1286元，计2572元，合计28286元。如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4510元，减半收取2255元，原告韩进福、马得莲负担1962元，被告中国人寿保险股份有限公司海原支公司负担293元。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于中卫市中级人民法院。审判员李文珍二○一七年八月二十八日书记员贺媛