广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）穗越法民一初字第2339号
原告：王晓岚，身份证住址湖北省浠水县。
原告：王科进，身份证住址湖北省浠水县。
原告：王卓一，身份证住址南京市玄武区。
三原告的共同委托代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。
被告：中山大学附属第一医院，住所地广州市越秀区。
法定代表人：王深明，院长。
委托代理人：谭智，系被告医院员工。
委托代理人：段文娟，系被告医院员工。
原告王晓岚、王科进、王卓一诉被告中山大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案××已审理终结。
原告王晓岚、王科进、王卓一共同诉称：原告王晓岚是患者熊某的丈夫，原告王科进、王卓一是熊某的儿子，熊某2012年12月15日因发作性头晕7天，再发恶心呕吐5天，鼻出血入院，诊断：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）代谢性酸中毒低钙血症重度贫血2.高血压3级（极高危组）高血压肾病。入院后予拜心同、高特灵、硝酸甘油注射液静脉注射降压、护肾、输血、血液透析、抗感染、丹参川芎嗪、奥西康、凯时补液等治疗，12月17日予血液透析一次，肌酐已降，12月19日13:30分再次血液透析，过程中患者出××脑出血，CT示：右侧基底节-
发射冠区脑出血，并破入脑室系统。19:35分出××口、鼻出血，予呼吸机辅助呼吸，多巴胺静脉推注，甘露醇补液处理，告知原告患者己无救治可能，原告要求按老家的风俗将患者运回老家安葬，与被告进行了××明，患者丧失自主呼吸后，予呼吸机辅助通气，12月20日10:30分办理出院，出院诊断：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）代谢性酸中毒低钙血症重度贫血2.高血压3级（极高危组）3.脑出血4.呼吸衰竭5.急性支气管炎。患者出院后死亡。原告到广州市医调委调解，医调委告知要提供病历，原告要求被告复印并封存病历，遭拒绝封存病历，只复印部分病历。患者入院后经过治疗，病情已好转，由一级护理改二级护理，12月19日××血液透析过程中突然发生脑出血,是由于被告××透析方案选择、治疗行为、抢救不及时等方面过错造成，被告的过错与患者右侧基底节-
发射冠区脑出血并破入脑室系统、死亡有因果关系，故请求法院判令：一、被告赔偿以下费用：1.医疗费12171.88元，2.交通费1500元，3.丧葬费32395元，4.陪护费400元，5.住院伙食补助费500元，6.死亡赔偿金651974元，7.精神损害抚慰金60000元；二、被告承担本案诉讼费和鉴定费。
被告中山大学附属第一医院辩称：根据鉴定意见书，医院没有过失，虽然鉴定意见书上××被告使用药物存××过失，但是××患者的死亡没有关系，鉴定意见只是猜测该过失××疾病发展存××一定的影响，该猜测没有事实依据。××于原告增加诉讼请求申请书的事实与理由，被告××本案患××危时被告方询问原告是否需要封存病历，但是原告不置可否，且被告没有不让原告看病历，被告的病历一直都摊××桌面，被告针××原告的疑问都以病历为依据××原告进行解释。患者××当天两点去透析，当时有两个护士负责透析，当时送透析设备的工作人员来送设备，其中一个护士就出去清点设备数目并签字，不存××没有工作人员××场的情况。××患者入院，经被告初步诊断为慢性的肾衰竭，当时患者情况危及，急需血液透析救命，只有××情稳定之后才能考虑其他的治疗方案，当时短期紧急的治疗方案只能是血液透析。关于血液透析的风险被告已经告知了患者的配偶王晓岚，医生当时拿血液透析通知书给原告时，当时王晓岚还询问被告医生患者到底是急性的还是慢性的，被告医生表示××××还无法判断，需要做B超后才能判断，被告的配偶就要求被告医生尽快安排做B超，当天下午B超结果出来之后诊断为慢性肾衰竭，被告配偶知晓后才××风险告知书上签字确认，患者配偶签字后医院才安排给患者做血液透析。被告××诊疗过程中没有过错，故不同意原告的请求。××原告主张的损失的数额问题，××医疗费、陪护费、住院伙食补助费的数额没有异议，鉴定费数额没有异议，但不应由被告承担，其他费用由法院依法认定。
经审理查明：王晓岚与熊某为夫妻关系，两人生育王科进、王卓一。熊某的父母先于熊某死亡。熊某因“发作性头晕7年余，再发伴恶心呕吐5天”于2012年12月15日12时30分入住中山大学附属第一医院诊治。入院诊断为1.慢性肾衰竭（尿毒症期）代谢性酸中毒低钙血症重度贫血2.××3级（极高危组）高血压肾病。12月17日行紧急血液透析治疗。××患者突然出××左侧肢体肌力减弱，伴有头痛，拟行头颅CT检查，但途中出××神志欠佳，口吐泡沫样痰液，大小便失禁。当天下午17时45分行头颅CT检查时血氧下降至50%，神志不清，左侧瞳孔散大约3mm，右侧瞳孔约1mm左右，××光反射迟钝，紧急行气管插管及球囊辅助通气。CT检查结果回报：右侧基底节-
放射冠区脑出血，并破入脑室系统。神经外科医师会诊，考虑患者自主呼吸较弱，手术效果差，并向患者家属告知手术相关风险及预后。12月20日早晨家属办理出院，患者于当日死亡。
关于熊某的具体诊疗过程，病历记载如下：
中山大学附属第一医院住院病案（住院号：0134675):熊某，女，58岁，入院时间：2012-12-1512:30。主诉：发作性头晕7年余，再发伴恶心呕吐5天。××病史：患者7年前无明显诱因出××头晕、头痛，无伴胸闷、心前区疼痛等不适，于当地医院测血压升高（具体数值不详），诊断为高血压，予以降压、利尿等××症治疗后症状好转，出院后规律服用降压药，自诉血压控制欠佳，头晕症状时有发作，夜尿增多至3-4天；5天前再次出××头晕、头痛，呈持续性眩晕，伴恶心、呕吐，呕吐1-2次/天，为胃内容物，伴有鼻衄，无伴视物旋转、耳鸣，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，××为进一步诊治，遂于我院门诊就诊，查生化示BUN35.49mmol/L，Cr874uml/L，Cal.3mmol/L，门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科，患××以来尿量无明显减少，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，双下肢无浮肿。睡眠一般，精神差、胃纳差，大便正常，体重无明显下降。既往史：曾有××史6年，自服中药治疗，并有排石史；有××史7年，最高压达210/100mmHg，多次于外院住院治疗，血压控制一般。体格检查：T:37℃，HR:78次/分，R:20次/分，BP:210/100mmHg，慢性病容，重度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率78次/分。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和心音分裂。腹软，未及包块，无压痛、反跳痛，生理性发射存××，病理性反射未引出。辅助检查：急查生化示：BUN35.49mmol/L，Cr874umol/L，Cal.3mmol/L，滲透压314mmol/L;凝血常规示：PT10.5s，ATPP21s。初步诊断：1.慢性肾衰竭（尿毒症期）代谢性酸中毒低钙血症重度贫血2.××3级（极高危组）高血压肾病。2012-12-1710:00张某主任查房记录：…BP:143/74mmHg;神志清楚，慢性病容，重度贫血貌…××复查生化示Cr924umol/L,BUN33.81mmol/L,钙1.31mmol/L，应紧急行血液透析治疗，并请麻醉科医师会诊，行深静脉置管术；患者今日有发热、咳嗽、咳痰，有上呼吸道感染症状，予以强林某抗感染治疗。2012-12-1917:45抢救记录：…今天下午行血液透析时突然出××左侧肢体肌力减弱，伴有头痛，当时手测血压180/90mmHg，于请神经内科会诊，考虑脑梗塞可能，建议行头颅CT完善相关检查，于放射科途中出××神志欠佳，口吐泡沫样痰液，大小便失禁，双侧瞳孔等大约1mm左右，××光反射迟钝，左侧肌力减弱（上肢肌力II级，下肢肌力I级），双下肢病理征阳性，予暂缓头颅CT检查，返回病房心电监护示血压220/120mmHg，心率80-110次/分左右，指尖脉氧100%，呼吸14-20次/分左右…立即给予硝酸甘油控制血压，心电监护、告病重…并予以20%甘露醇125ml脱水，及丽泉20mgiv利尿治疗。已请神经科医师急会诊，完善头颅CT，了解病情。2012-12-1919:00抢救记录并插管记录：患者于下午5:40左右××林建聪主治医师及内科二值护士病床护送下行头颅CT，行头颅CT过程中约17:45出××血氧下降至50%，神志不清，左侧瞳孔散大约3mm，右侧瞳孔约lmm左右，××光反射迟钝，立即行球囊辅助通气，完善头颅CT后立即返回病房，紧急行气管插管及球囊辅助通气，呼吸机辅助通气情况下，心电监护示：心率60-80次/分，呼吸10-14次/分左右，血压98/60mmHg左右，指尖脉氧100%。给予停用硝酸甘油，家用多巴胺升血压。头颅CT检查结果回报：右侧基底节-
放射冠区脑出血，并破入脑室系统，予以请神经外科医师会诊，考虑患者自主呼吸较弱，手术效果差，并向患者家属告知手术相关风险及预后。出院记录：出院日期：2012-12-20，出院诊断：1.慢性肾衰竭（尿毒症期）代谢性酸中毒低钙血症重度贫血2.××3级（极高危组）3.脑出血4.呼吸衰竭5.急性支气管炎；出院情况及治疗结果：××患××情仍较危重，家属要求出院，签字后予办理出院手续。
本案诉讼过程中，经本院委托南方医科大学司法中心××被告诊疗行为是否存××过错等问题作出南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第31号鉴定意见书，该鉴定意见分析××明部分认为：“1、××熊某的死亡原因进行分析。被鉴定人熊某死亡后没有进行尸检，病理学死因不明，故只能根据委托方提供的病历资料，结合临床专家会诊意见，××患者进行临床死亡原因分析。认为熊某符合××脑出血，右侧基底节-
放射冠区脑出血破入脑室系统，××中枢性功能衰竭而死亡。2、关于丹参川芎嗪使用问题的争议。根据委托方提供的病历资料，患者有长期头晕、头痛症状，并有××史，具有使用“丹参川芎嗪注射液”的适应证。12月15日血常规提示HCT53×107L，凝血四项基本处于正常范围，且19日08:59血常规提示HCT85×l07/L。××患者具有使用“丹参川芎嗪注射液”的禁忌证。审查委托方提供的“丹参川芎嗪注射液”药物××明书，用法用量上注明：静脉滴注，用5%〜10%葡萄糖注射液250ml〜500ml稀释，每次5ml-10ml。根据长期医嘱单，医方××12月15日13时30分下达“丹参川芎嗪15ml静脉滴注”，用5%葡萄糖注射液250ml稀释，12月17日9时停医嘱；12月17日9时启用“丹参川芎嗪15ml静脉滴注”，用5%葡萄糖注射液100ml稀释，至12月19日18时停医嘱。两次医嘱丹参川芎嗪的使用剂量均为15ml，超过了××明书规定的使用剂量，特别是12月17日9时启用的医嘱，用于稀释的葡萄糖注射液降至100ml，致使该药物的浓度进一步加大。由此可见，医方超剂量使用丹参川芎嗪，存××过失。此外，根据《侵权责任法》第五十五条规定：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者××明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者××明的，应当向患者的近亲属××明，并取得其书面同意”。分析认为，医方超剂量使用该药物进行治疗，属于特殊治疗，但是××患者或家属知情同意并签字确认。由此可见，医方未善尽知情告知义务，存××过失。3.关于血液透析治疗合理性问题的争议。根据临床规范[1]，慢性肾衰竭开始透析的指征为：血清尿素氮≥28.6mmol/L，肌酐≥707.2umol/L或GFR<15ml/min;随着血液透析技术的提高，严格讲没有绝××的禁忌证；相××禁忌证包括严重活动性出血2.颅内出血伴颅压升高3.升压药不能纠正的严重休克4.心肌病变引起的严重心力衰竭5.××患者。根据病历资料，2012年12月15日，患者入院诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）、代谢性酸中毒，12月17日复查生化检查显示患者尿素氮33.81ramol/L、肌酐924umol/L，××明患者具备血液透析的指征。此外，根据病历资料，两次血液透析前（12月17日和12月19日），患者不具备血液透析的绝××或相××禁忌证。由此可见，患者接受血液透析治疗前具备适应证但没有禁忌症，因此，医方实施血液透析治疗没有违反临床规范，不存××过失。关于血液透析时应用万某问题的争议。根据临床常识[2]，血液净化的抗凝治疗是××患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液××透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。由此可见，抗凝治疗是血液透析治疗一个重要且必需的步骤。根据药物学知识[3]，万某（低分子肝素钙），属于低分子肝素类抗凝药物。该类药物可用于血液透析时预防凝血，但禁用于严重出凝血疾患、组织器官损伤出血、细菌性心内膜炎、急性消化道和脑出血、××本品过敏者。12月15日凝血常规显示PT10.5s，ATPP21S,两项凝血功能指标稍微低于正常值，提示血液呈轻微高凝状态、易于凝血，不属于严重出凝血疾患。此外，病历资料未发××使用该药物的其他禁忌证。因此，医方××血液透析时使用该药物抗凝治疗具有使用适应证，符合药物使用规范。关于硝酸甘油使用合理性问题的争议。根据药物常识[4]，硝酸甘油注射液可用于治疗高血压，禁忌症有：(1)××本品或其他硝酸盐类过敏者；（2）严重低血压；（3）青光眼患者；(4)梗阻性心肌病。此外，硝酸甘油用于治疗高血压急症[5]。根据病历资料，患者因“发作性头晕7年余，再发伴恶心呕吐5天”入院，入院时血压高达210/100mmHg，诊断为××3级、高血压肾病及慢性肾衰竭等，提示患者入院时处于高血压危象。使用硝酸甘油降低血压治疗具有药物适应证，且未发××药物使用禁忌症，因此，医方使用硝酸甘油治疗未违反临床规范，不存××过失。××患者血透突发左上肢乏力后的抢救行为。审查病历资料，12月19日下午1时58分患者血透时突然出××左上肢乏力，后请神经内科急会诊，怀疑急性脑血管意外后立即停止血透，送头颅CT检查途中患者神志欠佳、口吐泡沫样痰液等症状，生命体征不稳定，暂缓CT检查并抢救。××患者××医护人员陪同下行头颅CT检查，过程突发血氧下降，立即辅助通气，随后进行气管插管和呼吸机通气，××CT报告脑出血后，邀请神经外科会诊，认为患××情严重、手术效果差，并告知家属。××病人病情需要，不存××过失。××患者损害后果的因果关系。脑出血病死率为40%左右，预后与出血量、出血部位及有无并发症有关，脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差[6]。××患者12月19日下午1时58分××血液透析中突发左上肢乏力，随后迅速出××神志障碍、血压急剧升高、血氧下降等表××，头颅CT显示右侧基底节-
放射冠区脑出血、破入脑室系统，患××情严重，经抢救后病情无改善，12月20日患者××出院后发生死亡，从血透过程突然发病至死亡不足36小时，病情进展迅速。患者自身患有高血压多年，入院时血压210/100mmHg，并发慢性肾衰竭（尿毒症期）、代谢性酸中毒、低钙血症、重度贫血，其自身疾病十分危重、病情凶险，最终因高血压性脑出血致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。因此，患××××，其死亡与自身疾病的特殊性、凶险性和危重程度有直接因果关系。医方××诊治过程中存××未能善尽关注义务的过失，主要表××为超剂量使用丹参川芎嗪。××患者，丹参川芎嗪的使用有适应证，但并没有绝××的禁忌证。虽然丹参川芎嗪归类于抗凝及溶栓药物，但其不良反应只是偶见有皮疹，××明此药和患者高血压性脑出血发生无直接关系，仅可能××患××进展过程有一定的影响，与患者的死亡有一定的间接因果关系，为××其死因的轻微因素。因国家尚未出台统一医疗损害鉴定标准，我中心参照广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行)》粵高法发[2011]56号文件：轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为l%-20%。认为医方的过失行为××熊某死亡后果中的原因力大小为轻微因素，建议参与度拟1%-20%”。该鉴定意见最终结论：中山大学附属第一医院××熊某诊疗过程中存××过失，该过失行为××熊某死亡后果中的原因力大小属于轻微因素，建议参与度拟1%-20%。原告因上述鉴定事宜垫付鉴定费13000元。××上述鉴定意见，原告质证认为，被告使用丹参川芎嗪存××过失××患者死亡存××因果关系，患者存××凝血功能障碍、高血压，过量使用丹参川芎嗪本身就容易引发出血，该××明书上的××明不能过量使用，患者入院时就有血小板低，这就容易引发出血，因此被告使用丹参川芎嗪的过失与患者的死亡具有因果关系。××于血液透析合理性的问题，原告认为血液透析虽然具有合理性，但是被告没有告知原告替代的风险较小的腹透方案，也没有告知原告血液透析存××如此大的风险后果。××特殊情况下血液透析时可以不使用肝素，本案患者存××出血风险，被告根据具体情况不应当使用肝素。使用硝酸甘油会××血压的反弹，停止使用之后会××血压骤增，被告××血透前停用硝酸甘油，可能××血透过程中患者的血压突然升高，从而××患者脑出血。被告给患者做CT时等待时间2个小时，延误的治疗时机。××患者的死亡存××因果关系，应承担30%责任。被告质证认为，××于鉴定意见确定的患者死亡原因没有异议。丹参川芎嗪使用过失没有异议。血液透析的合理性问题没有异议。腹透是一种长期的透析选择，当时患××情十分危及，需要先行进行血透降低体内毒素再进行腹透的手术，且被告医院没有腹透的条件，被告已经告知了原告。关于肝素的问题，做血液透析时如不使用抗凝剂会××血液××体外发生凝固，有些情况是不需要抗凝了，是××患者存××严重的出血性风险等禁忌症时，当时根据患者的身体情况其凝血指标正常，不存××使用肝素的禁忌症，因此还是需要使用肝素以防止血液××体外凝血。关于硝酸甘油问题，该药物是应急药物，硝酸甘油是静脉药物，当时患者入院时血压过高，因此需要使用硝酸甘油控制血压，患者入院后开始使用口服药物，且已经起效，患者血压已经降到了安全范围，因此停用硝酸甘油，这是符合医疗规范的。关于CT问题，患者家属××患者××老家出××过脑梗，××于患者当时的情况，不能仅凭临床的症状表××就进行判断，这种情况下需要CT确认是脑梗还是脑出血，第一次去做CT的时候患者身体状况不好，因此没有做，第二次做CT时准备进入CT房时患××情突然加重，因此被告决定先××患者进行治疗，等待患××情平稳后再做CT，等患××情稳定之后被告才安排患者进行CT，并不是患者××CT室外等待了两个小时。××于丹参川芎嗪的使用问题，患者具有适应症，没有禁忌症，该药物是增加微循环的通透性，该药物只可能××弥漫性出血，不可能××患者的大面积出血。患者发生脑出血之后还是处于高凝状态，××明患者脑出血不是被告使用药物××的。患者××血透过程中有过一次剧烈的咳嗽，咳嗽之后患者表示其出××不适，这可能是××患者脑出血的原因，剧烈咳嗽之后会××血管压力剧烈升高。××患者的死亡与被告的医疗行为存××因果关系，只是一种妥协的××法。
本案诉讼过程中，原告为证明其主张提交证明如下:一、医疗费票据三张，数额共计12171.88元。二、户口本，显示熊某户别为非农业户口。被告质证认为，××证据一、证据二真实性无异议。
本院认为：因本案涉及专业医学问题，故本院委托专业鉴定机构××本案诊疗行为是否存××过错进行鉴定。经鉴定，被告××诊疗过程中存××超剂量使用丹参川芎嗪的过失，该过失行为××患××进展过程存××影响，该过失行为××熊某死亡后果的原因力大小为轻微因素。××责任程度，原、被告双方虽均持有异议，但均无证据足以推翻上述鉴定意见，故本院××鉴定机构的鉴定意见予以采信。结合鉴定结论，本院认定被告应××熊某的死亡承担20%责任。××熊某死亡造成的各项损失，本院评定如下：一、医疗费、12171.88元、陪护费400元、住院伙食补助费500元，双方当事人均无异议，××此本院予以确认。二、交通费，考虑熊某家属探望、照顾熊某及熊某出院的必要交通支出，原告主张的交通费1500元并不为过，××此本院予以支持。三、丧葬费，丧葬费按照受诉法院所××地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告主张丧葬费为32395元并未超过其可主张的权利范围，××此本院予以支持。四、死亡赔偿金651974元，熊某户别为非农业户口，故其死亡赔偿金应按城镇标准计算，其主张按32598.7元计算20年合法有理本院予以支持。五、鉴定费13000元，此系因鉴定被告诊疗行为是否存××过错而支出的费用，亦应列为损失，××此本院予以确认。上述各项损失合计12171.88元+400元+500元+1500元+32395元+651974元+13000元=711940.88元。上述各项损失应由被告承担20%责任即142388.18元。××精神损害抚慰金，因熊某死亡××原告确造成精神损害，结合被告的过错程度本院认定精神损害抚慰金为20000元。故被告应向原告支付赔偿款162388.18元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十一条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告中山大学附属第一医院应××本判决发生法律效力之日起五日内向原告王卓一、王科进、王晓岚支付赔偿款162388.18元。
二、驳回原告王卓一、王科进、王晓岚其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1849元（原告已预付）由原告王卓一、王科进、王晓岚负担787元、被告中山大学附属第一医院负担1062元。
如不服本判决，可××判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按××方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应××递交上诉状次日起7日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 钟尉函
人民陪审员 易美红
人民陪审员 庄 妍
二〇一六年十二月二十三日
书 记 员 张 钊