江西省龙南县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）龙民一初字第3号
原告曾海明，男，1985年5月18日生，汉族，居民，住龙南县。
原告林霞，女，1987年4月10日生，汉族，居民，住龙南县。
委托代理人钟泉，男，1977年6月17日生，汉族，住龙南县。
被告江西省龙南县中医院，地址：龙南县龙南镇龙全大道37号，组织机构代码：491900862。
法定代表人谢朗明，该医院负责人。
委托代理人曾学伦，男，1965年4月7日生，汉族，居民，住龙南县，系该医院工作人员。
委托代理人李朝生，男，1974年9月7日生，汉族，居民，住赣州市章贡区，系该医院工作人员。
原告曾海明、林霞与被告江西省龙南县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告曾海明及两原告的委托代理人钟泉、被告江西省龙南县中医院的委托代理人曾学伦、李朝生到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年3月12日晚22时50分原告方受害人曾映云因“呕吐、神志不清”到被告医院急救，被告接诊后只草做了常规检查疑为××、肠梗塞作救治”进行治疗，连起码的脑部CT检查都未做，××”转脑科救治。至2014年3月12日晚23：30分，被告书面××重通知书》予原告家属××危，尽管如此，我们会积极救治”！之后却未采取任何抢救措施，也未向原告家属作任何具体病情告知和建议，在家属强烈要求转院救治情况下，被告拖延至2014年3月13日早上6时15分才叫家属签署一份《转院告知书》安排转院，不料转院未及，原告受害人于2014年3月13日8时45分死亡。2014年4月12日，《江西济源司法鉴定中心鉴定意见书》认定，原告受害人死亡属“符合在右侧小脑血管畸形的基础上，发生血管破裂小脑出血，导致中枢性呼吸循环功能衰竭死亡”，和被告方诊断××、肠梗塞作救治”、××”治疗完全不同。2014年5月20日，赣州市医学会确认被告方在诊疗过程中存在“医患沟通及对病情评估上存在一定不足”，却以“不属于医疗事故”结论作出赣市医鉴字[2014]19号《医疗事故技术鉴定书》，原告不服，请求江西省医学会再次鉴定。2014年7月9日，江西省医学会作出《关于不受理曾映云与龙南县中医院医疗事故技术鉴定的函》，明确：“我办于2014年7月9日上午对医患双方有争议的问题进行了调查，因患方对医方的病历的真实性、完整性仍有异议。故我办决定不受理此案鉴定。建议医患双方通过诉讼或医疗纠纷人民调解等途径解决有关争议。”之后，原告以被告方存在严重疏忽，误诊，没有采取有效的救治方案，延误、没及时通知建议转院救治，造成了受害人死亡事故，要求被告承担医疗过错人身损害等全部赔偿，但被告拒绝。为此，原告特向法院提起诉讼。本案中，江西省医学会作出《关于不受理曾映云与龙南县中医院医疗事故技术鉴定的函》，证实：赣市医鉴字[2014]19号《医疗事故技术鉴定书》结论属鉴定有误，偏离科学事实，不公正，无效。江西省医学会不予受理医疗事故再次鉴定，责任完全在于被告方，被告明知自己对病情评估上存在不足，没有及时做必须做且有条件做却疏忽做的检查，明知自己没有按规定会诊确诊，完全偏离受害人病情，明知自己没有及时安排转院救治，酿成了患者死亡的严重后果。为推卸责任，被告方在××重通知单》手写添加“已建议家属转上级医院进一步诊治”，妄图推卸责任，该行为属严重篡改重要病历内容，被告在《龙南县中医院与曾映云医疗纠纷陈述材料》和江西省医学会组织鉴定专家对原告提出的瑕疵病历作出审查笔录中，××重通知书》家属签名后面空白处手写添加“已建议家属转上级医院进一步诊治”，鉴于确凿证据被告方存在提供虚假病历事实。江西省医学会专家确认被告手写添加篡改提供瑕疵病历事实存在，且对鉴定有实质性影响，终止鉴定。根据《医疗事故处理条例》规定：被告方提供有实质性影响瑕疵病历部分不能作为鉴定依据，造成鉴定无法进行，被告作为医疗机构，提供瑕疵病历，须承担举证不能的后果。综上，相关证据充分证明被告方存在严重的诊、疗、护理过错和令人痛心的医疗过错行为，导致受害人死亡是被告方直接、必然的因果关系。原告方提出相关质疑和举证，被告方作为医方至今不但没给出任何能证实自己有做到合理、合法医疗行为的证据，反而以各种违背病历所载谎言及伪造病历进行推卸责任！按照《医疗事故处理条例》和相关法律，其行为严重违法，应依法承担医疗过错导致原告受害死亡的全部人身赔偿责任。诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗侵权人身损害赔偿人民币363951元（不含被告已支付的150000元）；2、被告承担本案所有相关诉讼费用。
原告为支持其主张，向本院提供了以下证据：1、江西省龙南县中医院常规医疗同意书。2、龙南县中医院入、出院卡片。3、入院护理评估表。4、江西省龙南县中医院入院记录。5、江西省龙南县中医院病程记录。6、江西省龙南县中医院检验报告单、体温单、血液细胞检验报告单、心电图。7、护理记录单。8、江西省龙南县中医院临时医嘱记录。9、长期医嘱单。10、病重通知书。11、赣州市龙南中医院转院告知书。12、江西省龙南县中医院住院费用明细清单。13、江西济源司法鉴定中心司法鉴定意见书。14、关于不受理曾映云与龙南县中医院医疗事故技术鉴定的函。15、龙南县中医院与曾映云医疗纠纷陈述材料。16、出生医学证明书。17、死亡医学证明书。18、曾海明、林霞身份证。19、曾映云的入学证明、租房合同。
被告辩称，1、答辩人的诊疗行为不存在过错。患儿曾映云，因呕吐、神志不清半小时，于2014年3月12日22时50分入住答辩人处。答辩人根据其病情，入诊诊断为呕吐查因：××？入院后立即给予吸氧、醒脑净保护大脑促清醒，并用头孢噻肟钠、阿昔洛韦防治细菌、病毒感染，用西米替丁抑制胃酸分泌等综合治疗。23时30分，请儿科廖刘怡主治医师会诊查房，因患儿病情严重，××重通知书，并对家属解释说明，告知转院，但家属当时表示继续留在答辩人处观察治疗。3月13日6时15分，因患儿病情好转，医院再次要求患儿转院，家属此时同意转院，医院及时向家属交待可能产生的危险及不良后果，家属签字确认后转赣州治疗，7时15分在里仁调整入口处，患儿突然口唇发绀，随即口周、鼻孔流暗红泡沫液体，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣，7时16分开始出现心跳停止，当即进行抢救直至7时50分，但最终抢救无效死亡。从患儿在我院的整个诊疗过程来看，我院的初步诊疗没有违反诊疗规范原则，采取的治疗措施符合诊疗规范，同时我院也及时对患儿进行了会诊，及时履行了转诊义务，在患儿病情恶化时也及时采取了相应的抢救措施，因而我院对患儿的诊疗行为不存在过错。赣州市医学会在对本案进行的医疗事故鉴定结论中，鉴定专家对此也予以了明确肯定。同时，根据《侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害责任适用过错原则，应当由患方就医方的诊疗行为存在过错承担举证责任。但是，原告通过医闹的胁迫手段从答辩人处获得了人民币15万元，从而同意走司法途径解决。在赣州市医学会鉴定并获知根据本案事实无法作出对原告有利的鉴定结论后，在向省医学会再次鉴定时，原告却百般耍赖，以莫须有的理由，狡辩答辩人的病历不真实，致使省医学会作出终止鉴定的决定。因此，本案只有市医学会“医方不存在过错，本案不构成医疗事故”的鉴定结论，本案也只能以此鉴定结论为处理依据，认定原告未能证明答辩人的诊疗行为存在过错。2、答辩人的诊疗行为与患儿死亡之间不存在因果关系。患儿曾映云死亡后，江西济源司法鉴定中心对患儿进行了尸检以查明患儿的死亡原因。通过尸检，发现患儿右侧小脑血管畸形，同时从小脑区取出6.5×5×1.5CM血凝块，且出血范围涉及中线及左侧小脑区，因而证实患儿的根本死亡原因系患儿右侧小脑畸形的基础上，发生血管破裂致小脑出血，导致中枢性呼吸循环功能衰竭死亡。而本院对患儿的诊疗行为，既不是使其小脑血管畸形的原因，且直到现在也没有相应的科学依据，认定因为对患儿使用醒脑净、吸氧、西米替丁抑制胃酸分泌、用头孢噻肟钠和阿昔洛韦防治细菌、××患者血管破裂大出血。因而，××的自然发展转归，与答辩人诊疗行为不存在因果关系。3、原告起诉的事实与理由不成立。（1）原告依据江西济源司法鉴定中心的鉴定结论，认为答辩人诊断××、肠梗阻作救治，××”治疗完全不同不成立。首先，××、肠梗阻是鉴别诊断，××、肠梗阻。答辩人认为，原告的该项诉由，除了说明原告对医学的根本无知或故意混淆视听外，不能说明任何问题。其次，因患儿呕吐后神志不清，××变出发来诊疗，但因还没有其他依据，因而作出××？”的诊断，这更加说明答辩人的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。（2）关于江西省医学会《关于不受理曾映云与龙南县中医院医疗事故技术鉴定的函》。答辩人认为，该函的表述非常清楚，那就是因原告无依据地质疑病历的真实性，因而不受理再次鉴定。这只说明了原告对本案处理的不诚信态度，却不能达到原告主张的“证实了赣市医鉴字[2014]19号《医疗事故技术鉴定书》偏离科学事实、不公正、无效”的妄断。（3）原告认定答辩人“严重篡改病历资料”不成立。首先，国家法律法规不禁止在格式化的医疗文书上以手写的方式注明其他内容；其次，答辩人于3月12日23时30分儿科廖刘怡主治医师会诊查房记录中明确记录了交待转院事宜，××重通知书上手写“已建议家属转上级医院进一步诊治”的内容完全相符；再则，原告到现在为止也没有证据证明上述手写内容在曾纪行签署××重通知书》时不存在，却只是以上述内容是手写的理由来想当然地质疑病历资料的真实性；最后，××重通知书》上存在手写的转诊内容，原告也没有依据和理由否定全部病历资料的真实性，更何况患儿死亡原因是其畸形的小脑血管破裂出血，而在病重通知书上以手写的方式书写转诊内容，与其死亡原因没有任何因果关系。综上，答辩人认为，根据《侵权责任法》、《民法通则》等相关法律法规，因答辩人对曾映云的诊疗行为不存在过错，诊疗行为与其死亡原因之间不存在因果关系，因而答辩对曾映云因其自身小脑血管畸形、破裂而产生中枢性呼吸循环衰竭死亡的后果不应承担赔偿责任。答辩人请求人民法院在查明相关事实的基础上，驳回原告对答辩人的全部诉讼请求。
被告为支持其答辩，向本院提供了以下证据：1、医疗机构执业许可证、法定代表人证。2、相关经治医生的资质证书。3、病历资料。4、江西济源司法鉴定尸检意见书。5、赣州市医学会（2014）19号医疗事故技术鉴定书。6、关于不受理曾映云与龙南县中医院医疗事故技术鉴定的函。
经审理查明，2014年3月12日22时50分，原告之女曾映云（2009年7月21日生）因“呕吐、神志不清半小时”至被告龙南县中医院治疗，入院体温36.4℃，入院诊断“呕吐查因：××？”。入院后被告对曾映云采取了吸氧、建立静脉通道、抗感染等治疗措施，未对曾映云的脑部进行相关的CT检查。当日23时30分，被告向原告下达××重通知书》，载明“…现在我院住院治疗，目前病情危重，随时可能危及生命，××重通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合…”，被告的医生徐昌彬及曾映云的祖父曾纪行在××重通知书》上签名确认，××重通知书》最后一行手写载明“已建议家属转上级医院进一步诊治”。当日晚24时左右，患儿曾映云出现了“神志不清”的症状，次日3时左右患儿曾映云出现“抽搐”症状，5时左右患儿曾映云“大腿内侧、面部出现红点，神志不清，急剧抽搐”，在此阶段被告进行了输液治疗。3月13日6时15分，被告向原告下达书面《转院告知书》，7时左右开始转院，7时15分患儿曾映云出现“口唇发绀，口周、鼻孔流暗红泡沫液体，双肺呼吸音粗”等症状，7时30分左右返回医院进行抢救，患儿曾映云经抢救无效于2014年3月13日8时45分死亡。2014年4月12日，江西济源司法鉴定中心对患儿曾映云的死亡原因进行了司法鉴定，并出具赣济司鉴中心[2014]尸鉴字第7号司法鉴定意见书，鉴定意见：“曾映云系在右侧小脑血管畸形的基础上，发生血管破裂致小脑出血，导致中枢性呼吸循环功能衰竭死亡。”
2014年5月20日，赣州市医学会对原、被告的医疗争议作出赣市医鉴字[2014]19号医疗事故技术鉴定书，分析意见“1、医方在该患者的诊治过程中，××可能并无原则性错误，虽然在医患沟通及对病情评估上存在一定的不足，但病历资料显示在给予相关支持对症治疗同时也在病重通知书下达时建议了患者转上级医疗诊治，整个诊治过程不存在明显违反医疗规范的医疗过失。2、该患者脑血管畸形、血管破裂致小脑出血属难以预料，成功救治相当困难，××发展所致”，结论“不属医疗事故”。原告不服该鉴定结论，向江西省医学会申请再次鉴定，江西省医学会于2014年7月9日函告如下：“…我办于2014年7月9日上午对医患双方有争议的问题进行了调查。因患方对医方的病历的真实性、完整性仍有异议。故我办决定不受理此案鉴定。”根据被告申请，本院委托南方医科大学司法鉴定中心对被告医疗过错及参与度进行司法鉴定，该中心于2015年5月4日答复如下：“…原告方对医方病历材料的真实性存在较大异议，而病历材料是否真实、是否篡改伪造病历，超出我中心技术鉴定范畴，对于真实性不能确认的病历资料我中心无法将其作为鉴定材料使用，无法进行鉴定。经我中心研究决定，不予受理此案，并将病历资料等材料一并寄回，不便之处，敬请谅解。”
另查明，患儿曾映云自2011年9月1日起在龙南县托福幼儿园读书，并随其祖父曾纪行租住于龙南镇金都社区桑园安置区。事发后，被告支付了15万元给原告。
以上事实，有原告提供的常规医疗同意书、入、出院卡片、护理评估表、入院记录、病程记录、检验报告单、体温单、血液细胞检验报告单、心电图、护理记录单、临时医嘱记录、长期医嘱单、病重通知书、转院告知书、住院费用明细清单、司法鉴定意见书、函、陈述材料、出生医学证明、死亡医学证明、身份证、入学证明、租房合同，被告提供的执业许可证、法定代表人证、资质证书、病历资料、尸检意见书、医疗事故技术鉴定书、函等证据材料及庭审笔录予以证实。
本院认为，患儿曾映云因“呕吐、神志不清半小时”至被告龙南县中医院就诊，被告诊断为××？”并采取了相应的治疗措施，之后患儿曾映云病情危重经抢救无效死亡，双方形成医患纠纷。经鉴定，曾映云的死因为：“曾映云系在右侧小脑血管畸形的基础上，发生血管破裂致小脑出血，导致中枢性呼吸循环功能衰竭死亡。”
关于被告的医疗过错问题，因原告对被告病历资料的真实性存在较大异议，无法进行医疗过错鉴定。本院认为：第一、患儿曾映云于2014年3月12日22时50分入院，经检测体温为36.4℃，××？”，对病情的评估上存在过失。第二、××？”后，本应进一步完善相关辅助检查措施，以确诊病情，但医方未进行相关工作，致使对患儿曾映云的病情认识错误。第三、医方于当日23时30分向原告下达××重通知书》至次日6时左右，在长达六个多小时的时间内，患儿曾映云持续“神志不清”并出现“抽搐，大腿内侧、面部红点”等症状，医方仅进行一般的输液治疗，××重通知书》的承诺内容积极抢救。这客观上增加了患儿曾映云病情的危重性，延误了抢救时机。第四、2014年3月13日6时15分，患儿曾映云病情已严重恶化，此时医方下达《转院告知书》，已错过了最佳抢救时机。××重通知书》所载“已建议家属转上级医院进一步诊治”，系手写添加文字，××重通知书》后面空白处、原告家属签名之后，不符合医疗常规，不足以证实医方及时履行了转院告知说明义务。因此，被告存在医疗过错，且其过错行为与患儿曾映云的死亡后果之间有因果关系，被告应承担相应的民事赔偿责任。被告抗辩称其“无医疗过错、已尽到转院告知说明义务、曾映云死亡后果与被告无因果关系”等，本院不予采纳。综合考虑被告医疗行为的过错程度、患儿本身的特殊体质及病情变化较快、医疗科学的疑难复杂性、风险性等因素，本院酌情确定被告江西省龙南县中医院承担70%的民事赔偿责任。
结合原告提供的证据材料及索赔清单，本院核定原告的合理损失为：1、医疗费1700元;2、丧葬费21791元;3、死亡赔偿金437460元（21873元/年×20年）；4、精神抚慰金，酌定40000元；5、交通费、住宿费等，酌定2000元。以上第1－5项损失共计人民币502957元，被告应承担总额的70%即352069.9元（502957元×70%），扣除被告已付150000元，被告还应赔偿202069.9元。
据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、由被告江西省龙南县中医院于本判决生效之日起十日内支付赔偿款计人民币202069.9元给原告曾海明、林霞。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人应在生效法律文书指定的履行期限届满之日起两年内申请强制执行。
案件受理费6750元，由原告承担2025元，由被告承担4725元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。
审 判 长 ： 王 勇
代理审判员 ：李华生
人民陪审员 ：黄克清
二〇一五年七月九日
书 记 员 ：王五虹