山东省莱州市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）莱州商初字第288号
原告孙建荣，女，1977年4月24日出生，汉族，农民，住莱州市。
委托代理人贾广青，莱州市沙河法律服务所法律工作者。
被告中国人寿保险股份有限公司莱州市支公司，住所地莱州市。
负责人吕明，经理。
委托代理人杨少杰，山东文济律师事务所律师。
委托代理人李凯慧，山东文济律师事务所律师。
原告孙建荣与被告中国人寿保险股份有限公司莱州市支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人贾广青、被告委托代理人李凯慧到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，原告系莱州市沙河镇路旺孙家村村民。2014年7月4日，原告通过所在地村委向被告投保意外伤害保险，共交纳保险费50元，其中15元系用于支付医疗费用5000元的保险费，35元是支付15000元的伤残保险金的费用，受益人为原告。原告所在村共有225人投保，全部投保人作为一方与被告签订了合同。在合同中，原告的序号是第123号。2014年8月31日，原告不慎被绞面机将右手食指挤断，该手指之骨节全部丧失。依照保险合同之约定，原告的伤情构成七级伤残。原告伤后到莱州福康医院治疗，花费医疗费5580.30元。被告应当支付伤残保险金15000元，合计20000元。原告多次向被告提出理赔，被告以各种理由拒赔。为此诉请法院依法判令被告赔付原告医疗费保险金5000元、伤残补助费保险金15000元，合计20000元，诉讼费由被告承担。
被告辩称，原、被告双方的保险合同关系成立，经核对被告应赔付原告的医疗费保险金为4091.79元。被告认为原告的伤情达不到赔付等级，根据人身保险合同的约定，被告不应赔付伤残保险金。
经审理查明，2014年7月4日，莱州市沙河镇路旺孙家村民委员会（以下简称“孙家村委”）作为投保人，为包括原告孙建荣在内的225名村民向被告投保了国寿小额团体意外伤害保险（2013版）以及国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，其中国寿小额团体意外伤害保险每人保险金额为15000元，保费每人35元，国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险每人保险金额为5000元，保费每人15元，保险合同生效日为2014年7月4日，保险期间1年，合同期满日为2015年7月3日，被保险人为原告孙建荣在内的225名村民。孙家村委向被告交纳了全部保费，被告向孙家村委出具了保险合同及发票。
保险合同由保险单、被保险人清单、国寿小额团体意外伤害保险（2013版）以及国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款等组成。保险单中除记载了险种名称、保险金额、保险期间外，特别约定还载明“国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险按100元免赔额、80%比例给付”。国寿小额团体意外伤害保险（2013版）保险条款第五条保险责任约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》），见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，同时保险条款中所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》关于上肢结构的损伤载明“双手缺失（或丧失功能）大于等于50%或一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能为7级”，同时该《标准》注明“手缺失或丧失功能的计算为：一手拇指占一手功能的36%，食指、中指各占一手功能的18%......”。国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条关于保险责任约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”。
2014年8月31日，原告孙建荣不慎被压面机挤伤右手食指、中指。原告当即到莱州福康医院入院治疗，经诊断为右手食指毁损伤，右手中指皮肤缺损，莱州福康医院为原告孙建荣进行了清除右手食指毁损指体、对中指植皮修复手术，原告花费医疗费用5580.30元。因与被告就赔付保险金事宜未能成达一致，原告于2015年4月23日诉至本院，要求被告赔付医疗费保险金5000元，伤残保险金15000元。
上述事实，有原告提交的保险合同、缴纳保费发票、孙家村委出具的证明、门诊病历、住院病历、用药明细、医药费发票、伤情相片等证据在卷佐证。经质证，被告对此均无异议。
审理中，原、被告双方争议的焦点为：一、被告应赔付原告的医疗费保险金数额是多少；二、原告的伤情是否构成伤残。
关于争议焦点一，被告认为原告所支出的医疗费5580.30元首先应扣除非医保用药365.56元，之后按照保险合同约定扣除100元免赔额后再按80%比例给付，被告应赔付医疗费保险金额为4091.79元。原告对此不认可，认为医疗费保险金额为5000元，对于免赔额、免赔率等内容原告并不知情，对于被告所主张的应扣除非医保用药365.56元，原告也不认可。被告对其主张的365.56元为非医保用药未提供证据证实，也不申请对原告的用药情况进行鉴定。
关于争议焦点二，原告认为原告孙建荣的伤情已构成伤残，不论伤残程度是何等级，被告均应赔付伤残保险金15000元。被告认为按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，原告的伤情构不成伤残，被告不予赔付。审理中，原、被告双方均同意按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告孙建荣的伤情进行鉴定，在双方协商确定鉴定机构后，原告又以鉴定机构告知按此标准鉴定原告伤情不构成伤残为由在本院限期内拒不交纳鉴定费，并要求按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对原告伤情进行鉴定。被告认为，双方订立的人身保险合同已明确约定了伤残认定标准，被告也已履行了明确告知义务，原告要求按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定没有法律依据。
为证实已就责任免除及减轻责任等内容已向原告履行了告知义务，被告向本院提交了团体保险投保单、投保声明书各一份。投保单的投保人及被保险人声明处载明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守……”,该投保单的投保人处加盖了孙家村委公章，投保人或授权人签字处由“王爱军”签字。投保声明书载明“中国人寿保险股份有限公司莱州分公司：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险，贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人王爱军作了说细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐，而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已就保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任”，该投保声明书投保单位处亦加盖了孙家村委公章。经质证，原告对上述证据的真实性均无异议，但认为被告在孙家村委投保前并未向村委说明免责情形，王爱军为莱州市沙河镇政府民政助理，他向村民讲解的是出现意外事故后医疗费用按5000元赔付，伤残按照15000元赔付，被告并未对就保险合同中的免赔情形告知原告等村民。为证实其主张，原告提交了孙家村委出具的证明一份以及证人孙文礼、孙凤山、孙东君共同出具的书面证言一份。经质证，原告以证据形式不合法、证人应当出庭作证为由对此均不认可。
本院认为，孙家村委作为投保人为包括原告在内的225名村民向被告投保人身保险事实清楚，原告作为被保险人，其与被告之间的人身保险合同关系成立有效，该合同对双方当事人具有法律约束力。原告孙建荣在保险期间发生意外伤害，被告应当承担保险责任。被告提交的团体保险投保单、投保声明书，能够证实在投保前被告已就保险合同中的责任免除、减轻责任等相关内容告知了投保人。我国《保险法》规定，保险人提示和说明的义务对象是投保人，在投保人与被保险人不一致的情形下，保险人向投保人履行了明确说明告知义务的，其效力应及于被保险人，故原告以被告未向其履行提示或明确说明义务为由主张人身保险合同中关于免赔率、免赔额以及伤残评定标准不具备法律约束力不能成立。关于双方争议的被告应赔付的医疗费保险金数额，因被告不能提供证据证实所要扣除的365.56元属于非医保用药，也不申请对原告的用药情况进行鉴定，对被告要求从原告支出的医疗用中扣除365.56元的非医保用药的主张本院不予采纳。原、被告双方订立的人身保险合同的特别约定中明确载明“医疗保险按100元免赔额、80%比例给付”，故被告应给付原告医疗费保险金4384.24元［（5580.30元-100元）×80%］。
关于争议焦点二，本院认为，人身保险合同中明确约定了被保险人发生意外伤害后，双方是根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定来确定伤残程度，并按保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例计算伤残保险金，原告申请按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准来确定伤残程度，不符合合同约定，对其要求按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对伤情鉴定的申请，本院不予准许。原告不能证实其伤情已达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中约定的伤残等级，其要求被告赔付伤残保险金15000元证据不足，对该请求本院不予支持。依照《中华人共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司莱州市支公司给付原告孙建荣医疗保险金4384.24元。
二、驳回原告孙建荣的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费300元，由被告负担。此款原告已交纳，限被告于判决生效后七日内将应负担的300元款直接给付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审 判 长 于慧丽
人民陪审员 王志成
人民陪审员 王竹林
二〇一五年七月二十日
书 记 员 林 艳