江西省龙南县人民法院民 事 判 决 书（2017）赣0727民初638号原告：龙南县南裕稀土资源综合利用有限责任公司，地址：龙南县富康工业园。法定代表人：钟化云，系公司总经理。委托诉讼代理人：廖兴强，男，1978年8月7日生，汉族，系原告法律顾问。被告：中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司，地址：赣州市经济开发区金潭大道11号。委托诉讼代理人：张洪铭，江西同圆律师事务所律师，特别授权。委托诉讼代理人：陈衍文，江西同圆律师事务所实习律师，特别授权。第三人：朱勇，男，1988年11月22日生，汉族，住龙南县，原告龙南县南裕稀土资源综合利用有限责任公司（以下简称南裕稀土公司）与被告中国人民人寿保险股份有限公司龙南县支公司（以下简称保险公司）、第三人朱勇人身保险合同纠纷一案，本院于2017年5月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告南裕稀土公司的委托诉讼代理人廖兴强、被告保险公司的委托诉讼代理人张洪铭、陈衍文、第三人朱勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告南裕稀土公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿人民币109048.5元。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年3月1日，原告向被告在龙南县的营销点投保了《雇主责任险》并支付了约定保费，约定每人责任限额为24万元，每人死亡、残疾最高赔偿限额为20万元，每人医疗费责任限额为4万元，保险期限自2016年3月2日0时起至2017年3月1日24时止等。2016年5月25日上午，原告公司员工朱勇在工作期间左手拇指不慎被电锯切割致伤，后送入赣州东南医院住院治疗，经诊断为：1、左手拇指末节指骨开放性粉碎性骨折并骨质缺损；2、左手拇指末节毁损伤。朱勇在赣州东南医院住院13天，用去医疗费计9048.5元。2016年6月21日，龙南县康泰司法鉴定中心对朱勇的损伤进行鉴定，鉴定结论为8级伤残。后朱勇因工伤赔偿事宜向龙南县劳动人事争议仲裁院提起仲裁。2016年7月5日，经龙南县劳动人事争议仲裁院主持调解，原告赔偿了朱勇一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食费、护理费、停薪留薪期工资等合计10万元整。由于朱勇的损伤系发生在被告承保期间，之后，原告就朱勇的赔偿费用问题向被告申请了保险理赔，但被告的答复只能赔偿医疗费9000多元，其余不予赔偿。虽经多次协商，但双方未能达成一致赔偿意见。被告保险公司辩称，原告诉请无事实和法律依据，被告无需承担保险责任。假使朱勇的受伤系在工作时间因工作原因造成损伤，原告诉请被告承担赔付10万元的保险责任不符合法律及合同约定。本案当事人围绕诉讼请求及争议的焦点问题依法提交证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。原告为支持其主张，提供了下列证据材料：1、原告营业执照、组织机构代码证、被告企业信用信息公示查询单，证明原、被告身份信息。2、《雇主责任险保险单》、雇主责任保险车间人员清单、保费发票、保险条款，证明原告在被告处投保了雇主责任险以及第三人朱勇系被告承保人员、本案事故发生在保险期间内等事实。3、《劳动合同》、工资表，证明第三人朱勇系原告雇请工人，朱勇2015年10月至2016年6月期间的平均工资为2852.79元。4、赣州东南医院的入院记录、出院记录、诊断证明书、费用清单、住院费发票，证明朱勇受伤住院治疗及用去医疗费等情况。5、《司法鉴定意见书》，证明朱勇因本案工伤致8级伤残。6、龙劳仲案字[2016]108号《调解书》、《领款单》，证明原告赔偿朱勇工伤赔偿费用计10万元（不含原告已付医疗费90480.5元）。被告为支持其辩称，无法证实第三人朱勇的受伤是否为工伤，是否属于被告的承保范围。即使是被告的承保范围，也应按照保险条款、保险单约定的内容进行赔偿，且雇主责任保险（A）投保单、保险单、保险条款等材料可以证实，被告对保险合同中的免责条款进行加粗、加深，也在保险合同签订时，向原告讲解了免责条款的内容及法律后果，原告已在投保人声明签字确认。因此，原告主张的赔偿款应在保险合同约定范围理赔。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定的事实如下：2016年1月1日，原告南裕稀土公司与第三人朱勇签订《劳动合同》，由原告聘请第三人朱勇从事机修岗位工作，并约定劳动期限为2016年1月1日起至2018年12月31日止。2016年3月1日，原告南裕稀土公司为包含第三人朱勇在内的27名员工（具体员工名单已在被告处备案）在被告保险公司投保了雇主责任保险，投保时，原告在《投保单》中投保人信息、责任限额、保险期间、保费等内容进行了填写，并对“投保人声明：保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免赔部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据”的内容进行了确认，但《投保单》中“特别约定”一栏为空白，原告在《投保单》上进行了盖章确认。被告就上述原告投保的雇主责任险出具《保险单》一份，《保险单》明确保险责任依据的条款为《雇主责任保险条款》、保险项目为：每人伤亡责任限额为20万元、每人医疗费责任限额4万元、每人医疗费用免赔额为100元、保险期限为：自2016年3月2日0时起到2017年3月1日24时。同时，《雇主责任保险条款》约定：1、被告对原告工作人员在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害负保险赔偿责任；2、被告在保险责任范围内的赔偿责任为：（1）原告工作人员因保险合同列明的原因致残，被告依据认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比（附录2：伤亡赔偿比例表中：八级伤残，赔偿比例为10%）乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；（2）被在保险合同约定的每人医疗费用责任限额内扣除事故每人医疗费用免赔额后据实赔偿。2016年5月25日上午9时，第三人朱勇在原告车间工作期间，因在用电锯切割水管时，不慎将左手拇指切伤。朱勇受伤后，即被送往赣州东南医院住院治疗，入院诊断为：1、左手拇指末节指骨开放性粉碎性骨折并骨质缺损；2、左手拇指末节毁损伤；住院13天，于2016年6月7日出院。朱勇住院治疗期间用去医疗费9048.5元。2016年6月15日，龙南康泰司法鉴定中心受第三人朱勇委托，对朱勇伤残程度进行司法鉴定，并作出龙康司法鉴定中心[2016]残鉴字第74号《司法鉴定意见书》，鉴定意见以朱勇因外伤致左手拇指末节残缺，符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定评定朱勇的伤残等级为8级伤残。第三人朱勇因上述务工受伤赔偿事宜向龙南县劳动人事争议仲裁院提起劳动仲裁，在龙南县劳动人事争议仲裁院组织下，原告与朱勇于2017年7月5日达成调解协议，即由原告支付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食费、护理费、停工留薪期工资等费用合计10万元给朱勇（原告已于调解当日付清该赔偿款）。在本案审理中，被告于2017年6月5日提出对第三人朱勇的伤残等级进行重新鉴定申请，本院依法委托赣南医学院司法鉴定中心对上述鉴定申请进行鉴定，赣南医学院司法鉴定中心作出赣医司鉴中心[2017]临鉴字第580号《鉴定意见书》，鉴定意见为：朱勇伤情按《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》评定伤残等级为8级。另查明，《保险单》中“特别约定”项下对医疗费的赔偿、伤残赔偿金中伤残等级适用的评定等内容进行约定，具体为：“……三、医疗费用责任限额的赔偿范围仅指：在本保险合同列明的承保区域内，雇员因保险责任范围内的事故遭受人身伤害，所需支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。对上述费用，保险人每次事故每人扣除免赔额100元后，在医疗费用责任限额内，按80%赔付。……五、本保险合同项下的人身损害赔偿金额以《道路交通事故受伤人员伤残评定》（中华人民共和国国家标准GB18667-2002）作为计算标准”。本院认为，本案争议的焦点问题为本案事故是否属于被告的保险责任范围以及保险赔偿金如何确定。关于本案事故是否属于被告保险责任范围的问题。根据原、被告签订的《保险条款》约定被告对原告的工作人员因工受伤承担保险赔偿责任，本案中，第三人朱勇在工作期间受伤，事发后原告即向被告进行了报案，且在龙南县劳动人事争议仲裁院出具的《调解书》中亦确认了朱勇因工受伤的事实，而被告却未能提供证据以推翻上述关于朱勇因工受伤事实的认定，故对被告提出朱勇的受伤不属于被告的保险责任范围的辩解意见，本院不予采纳。关于本案保险赔偿金如何确定的问题。一是关于保险条款适用问题。原告提出在被告处投保的雇主责任保险适用的条款为被告向原告送达的《雇主责任保险条款》。对此，被告提出原告投保的雇主责任险适用的是《雇主责任保险（A）条款》。本案中，在原告填写的《投保单》声明部分明确被告向原告进行说明的保险条款为《雇主责任保险条款》，而在被告出具的《保险单》亦明确被告承保的依据为《雇主责任保险条款》，且被告也未能提供证据证明经与原告协商并向原告送达签收的保险条款变更为《雇主责任保险（A）条款》。因此，对被告提出本案保险责任承担适用《雇主责任保险（A）条款》的辩解意见，本院不予采纳。本案保险责任的承担适用《雇主责任保险条款》（以下简称《保险条款》）。二是保险赔偿项目计付标准问题。根据《保险条款》约定对于原告工作人员因工受伤并致残的赔偿项目为伤残赔偿金（依据保险条款所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿）、医疗费用（每次事故每人扣除免赔额后在医疗费用责任限额内据实赔偿）。对此，原告提出被告应按原告赔付给第三人朱勇的赔偿款在伤亡责任限额内据实赔偿，而被告则提出残疾赔偿金应参照交通事故受伤人员伤残评定标准确定的伤残等级对应相应赔偿比例进行赔付，医疗费用应扣除免赔额后按费用的80%赔付。首先，关于原告提出《保险条款》中有关赔偿比例的约定为免责条款，而被告未向其就该免责条款进行解释说明，故被告应按原告实际赔付给受伤员工的赔偿款据实赔偿的意见，因在原告填写的《投保单》中已以声明形式明确被告已就《保险条款》（包括免责条款）内容向原告做了明确说明，且原告已理解条款内容并同意投保，原告对该《投保单》进行了盖章确认，且盖章的位置即为原告声明所载处，故对原告提出《保险条款》中涉及的免责条款无效的意见，本院不予采纳。另在原、被告签订的《保险条款》中已对保险赔偿项目下各赔偿金的具体计算标准、计算方式、计算条件等进行约定，其中，并未约定赔偿金是以原告支付赔付给受伤员工的款项据实赔偿。因此，对原告提出被告应以原告实际赔付给受伤员工的赔偿款据实赔偿的主张，本院不予支持。其次，关于伤残赔偿金中伤残等级评定适用标准的问题。本案涉及的保险为雇主责任险，且被告的保险责任范围为原告的员工因工受伤所致的赔偿责任，另在《保险条款》中未就伤残赔偿金对应的伤残等级评定适用特殊的评定标准进行约定，而被告提出伤残等级评定应适用交通事故受伤人员伤残评定标准的内容仅出现在被告出具的《保险单》中，且以打印方式载明于其中的“特别约定”项下，该“特别约定”项下内容印刷适用的字体与《保险单》中其他内容适用的字体无异。由于伤残等级评定适用的标准不同其所评定的等级结果也不竟相同，且相比于工伤致残的伤残评定标准，同一伤情在交通事故受伤人员伤残评定中构成的伤残等级级别要更低。因此，被告在“特别约定”中对工伤损害赔偿责任另行约定适用交通事故受伤人员伤残评定标准评定伤残等级实为对其保险责任的免除。而根据《保险法》第十七条规定，保险合同中有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应向投保人尽到提示及明确说明的义务，未履行该义务的，该免责条款不产生效力。即被告在“特别约定”中约定的免责内容同样适用上述提示及说明义务的规定，本案中，因被告未能提供证据证明“特别约定”中的内容系与原告协商所定，也未能证明已向原告就“特别约定”的内容履行了提示及明确说明义务，故《保险单》中“特别约定”项下关于适用交通事故受伤人员伤残评定标准评定伤残等级的约定不发生法律效力，被告依据该约定主张权利，本院不予支持。第三，关于医疗费用的计付标准问题，《保险条款》中明确约定医疗费用为每次事故每人扣除免赔额后在医疗费用责任限额内据实赔偿，而被告提出医疗费用在扣除免赔额后按80%赔付的内容系出现于《保险单》中的“特别约定”项下，该特别约定内容亦是对被告部分保险责任的免除，如前所述，因被告未能就该免责内容向原告履行提示及说明义务，故该免责内容不发生法律效力，被告据此主张权利，本院不予支持。三是关于具体赔偿金金额的确定问题。根据《保险条款》约定：1、伤残赔偿金：依据保险条款所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿，经司法鉴定，第三人朱勇的伤情适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定评定为八级伤残，所对应的赔偿比例为每人伤亡责任限额的10%，故被告应赔偿的伤残赔偿金为20000元（每人伤亡责任限额200000元×10%）；2、医疗费：每次事故每人扣除免赔额后在医疗费用责任限额内据实赔偿，第三人朱勇的医疗费为9048.5元，原、被告约定每人医疗费用免赔额为100元，故被告应赔偿的医疗费为8948.5元（9048.5元-100元）。综上，被告应在雇主责任险内向原告赔偿共计28948.5元（伤残赔偿金20000元+8948.5元）。关于第三人朱勇提出重新鉴定期间所产生的交通费、误工费等费用应予以赔付问题，因第三人朱勇仅提供了高速路过路费、车辆加油费票据以证明其在重新鉴定期间产生的交通费，但未提供证据佐证上述该费用即因鉴定所产生且为朱勇本人花费的费用，另第三人朱勇提出的误工费主张，因其未提供证据证明其实际产生的误工费金额。因第三人朱勇因重新鉴定实际产生了交通费、误工费等费用，故本院酌定第三人朱勇因重新鉴定产生的交通费、误工费等费用计300元。因重新鉴定系由被告申请，且重新鉴定的鉴定意见未改变朱勇的伤残等级评定，故应由被告承担第三人朱勇因重新鉴定产生的费用300元，且被告支付的重新鉴定费700元应由被告自行承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司于本判决书生效之日起十日内支付保险赔偿金共计人民币28948.5元给原告龙南县南裕稀土资源综合利用有限责任公司。二、由被告中国人寿财产保险股份有限公司赣州市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付交通费、误工费等费用计人民币300元给第三人朱勇。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在判决书发生法律效力后规定的履行期最后一日起二年内向本院申请执行。案件受理费1240元（此为已减半收取之费用），由原告龙南县南裕稀土资源综合利用有限责任公司负担840元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司龙南县支公司负担400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审判员  曾莹二〇一七年八月三十一日书记员  黄瑜