江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）苏中民终字第01767号
上诉人（原审被告）苏州市立医院。
委托代理人张晶，江苏狮山律师事务所律师。
委托代理人刘晓强。
被上诉人（原审原告）钱国樑。
委托代理人钱国强，系钱国樑的哥哥。
上诉人苏州市立医院因与被上诉人钱国樑医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2014）姑苏民一初字第0269号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年3月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年3月6日，钱国樑因进行性吞咽困难一月余入住苏州市立医院（东区）。查：胸部未见畸形，呼吸平稳，呼吸节律正常，无胸骨叩痛。呈腹式呼吸，双侧正常，呼吸节律正常，无胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率：88次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音类型，未闻及心包摩擦音。2012年3月6日GI示：食管下段、贲门处粘膜中断，狭窄，充盈缺损，考虑为食管下段恶性肿瘤。入院诊断：食管下段占位，恶性可能大。
术前准备，2012年3月13日在全麻下行食管中下段癌切除术，淋巴结清扫。术中探查：未见粘连，无胸水，探查食管中下段肿块约8×6×6cm大小，其周有数枚肿大淋巴结，约蚕豆大小，质地硬，肿瘤侵犯左右纵膈胸膜及心包左下极及左下肺静脉，自肿瘤边缘电刀切开纵膈胸膜，切开肿瘤边缘心包，并切除被侵犯之心包，分离食管，分离左下肺静脉，于肿瘤边缘用无损伤血管钳纵向钳夹左下肺静脉，并切开，左下肺静脉切面予无损伤缝线连续缝合，无出血，分离食管上至肿瘤上4cm，下至贲门，食管床彻底止血，纱布压迫，于肝脾间隙电刀切开膈肌，探查：肝脾肠未见异常，无腹水，胃未见异常，胃左动脉旁淋巴结肿大，分别钳夹、切断胃大小网膜及胃脾韧带，清扫胃左动脉旁淋巴结，钳夹、切断、结扎胃左动脉，保留胃网膜右动脉弓及胃右动脉，于食管肿块上4cm处荷包钳钳夹食管，并切断食管，缝合荷包线置吻合器头于食管腔，结扎荷包线，于贲门处钳夹切断贲门，将吻合器自贲门口伸入胃腔，将胃后壁与食管吻合，吻合满意，吻合口浆肌层间段缝合加强，胸腔胃缝合数针于纵膈隔膜，直线闭合器钳闭贲门，外浆肌层间段加强，查无出血，清点纱布、器械无误后逐层关腹，右下胸置胸腔引流管，逐层关胸，术后予生命体征监测，静脉抗炎、止血、支持治疗。
2012年3月14日，钱国樑情况尚好，神清、精神软，体温36.8。C，晨6：00左右突发后背部剧烈疼痛，大汗淋漓，呼吸急促，心率140次／分，呼吸25次／分，SPO288%，血压96／63mmHg，立即予杜冷丁75mg肌注，疼痛症状缓解后，生命体征平稳，心率87次／分，呼吸19次／分，血压102／56mmHg，SPO297%。患者自诉感觉胸闷不适，胃肠减压通畅，引出血性胃液约400ml，胸腔闭式引流通畅，引出淡血性胸液250ml，胸腔闭式引流波动明显。医院嘱患者尽量减少活动，保持半卧体位，补液抗感染及止血治疗。
2012年3月16日，钱国樑床边胸片示右侧胸腔大量积液，予右侧胸腔闭式引流。病理报告：（食管）中分化鳞癌，浸润至食管壁全层。送检（贲门）粘膜呈慢性炎改变。送检“胃小弯侧淋巴结”（0／10），“贲门旁淋巴结”（0／3），“胃左动脉旁淋巴结”（0／8）未见癌转移，送检“胃底淋巴结”未检及明显肿大淋巴结。
2012年3月19日，钱国樑稍有胸闷，SPO2：95%，CT示：右侧液气胸，右肺压缩50%，右肺不张，右下胸腔中等量积液，予右上胸腔闭式引流，引出大量气体及淡黄色液体约80ml，患者胸闷症状好转。
2012年3月22日15时28分，钱国樑一小时前右上胸管突然引流出黄色液体，其内有部分食糜，考虑有食管吻合口瘘可能，予美兰口服，右上胸管引出蓝色液体，证实吻合口瘘，立即予禁食，予经鼻置空肠营养管及胃肠减压管，予鼻饲流质，胃肠减压，保守治疗。4月3日钱国樑稍有咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，右上胸管引流畅引出混浊液体约400ml，停静脉抗炎治疗，予保护胃黏膜，密切观察，肠内营养治疗。2012年5月27日右上胸管引流畅，引出稍浑浊液体30ml，进食后无特殊不适，拔出空肠营养管。6月13日，右上胸管引流畅，引出少量稍浑浊液体，约30-50ml，碘水上消化道造影检查提示：胸腔胃，吻合口通畅，残胃粘膜增粗，未见造影剂渗出。考虑肠胃瘘已愈合。续予保守治疗。6月24日，钱国樑进软食畅，右胸管夹闭四天，有发热，T：38。C，予右上胸腔引流，引出150ml脓性液体，并予右上胸腔冲洗，后钱国樑无发热。
2012年7月17日，钱国樑无发热，予右上胸管夹闭。7月26日，钱国樑右上胸管夹闭九天，无发热，右胸管引流口无液体渗出，予拔出右上胸管。
2012年8月1日，钱国樑进食畅，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无发热，食欲好，查体：一般情况可，胸部切口愈合好，右上肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音，腹无压痛，予出院休息，医院嘱其门诊随诊，定期复查。钱国樑在被告处共住院148天，支付医药费83381.19元（其中含购买人血白蛋白费用4956元）。此后钱国樑分别于2012年9月11日至2012年9月14日、2013年1月2日至2013年1月7日、2014年2月3日至2014年2月17日三次入住苏州中医医院治疗，其间共住院22天，共支付医药费13021.88元。
钱国樑认为医方手术操作不当，术后治疗不当，未尽到谨慎注意义务，导致术后三天出现胃瘘、脓胸，且手术后导致其脊柱侧弯，双侧肩高差距6-7公分，苏州市卫生局遂于2013年12月6日委托苏州市医学会对钱国樑和苏州市立医院（东区）医疗事故争议做医疗事故技术鉴定。根据医患双方提供的鉴定材料及现场调查，专家鉴定组分析认为：钱国樑因进行性吞咽困难一月余住医方，依据胃镜等检查，医方诊断食管下段占位，恶性可能大，诊断正确，有手术适应证。2012年3月13日在医方采取全麻下“食管中下段癌切除术，淋巴结切除”，手术方式选择正确，手术操作规范。术后患者出现右侧胸腔大量积液，后检查发现为消化道瘘，经引流、抗炎、冲洗、营养支持等治疗，患者目前消化道瘘及慢性脓胸愈合，遗留右侧胸廓塌陷导致脊柱侧弯。
苏州市医学会后于2013年12月6日出具医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：医方存在以下过错：1、患者3月14日6时左右突发后背部剧烈疼痛，大汗淋漓，呼吸急促，医方虽考虑主动脉夹层动脉瘤，食管胃吻合口瘘，急性心肌缺血或心肌梗死可能，但未及时予胸片等检查，未能早期发现消化道瘘存在，导致处理措施的延误；2、医方在患者出现消化道瘘和慢性脓胸的手术并发症后，未能及时与患者书面沟通与告知可能出现的胸廓塌陷、脊柱侧弯的后果。患者目前的胸廓塌陷、脊柱侧弯系消化道瘘和慢性脓胸手术开发症发展的病理过程。食管癌手术后消化道瘘系目前难以完全避免的并发症。医方的过错增加了患者的痛苦，延长了治疗时间，增加了治疗费用。鉴定结论为：本病例属于四级医疗事故，医方负主要责任。钱国樑为此支付了医疗事故鉴定费2200元。
一审庭审中，钱国樑于2014年4月8日申请伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限及人数进行司法鉴定。一审法院于2014年4月23日依法委托苏州大学司法鉴定中心对此进行司法鉴定。该所于2014年6月24日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：钱国樑目前胸廓畸形已构成十级伤残；所有住院期间应给予营养支持及一人护理，出院后综合考虑共予60日给予营养支持及一人护理为宜；建议误工时限掌握在首次入院后一年应视为合理。钱国樑为此支付鉴定费2520元。苏州市立医院认为钱国樑主张的医药费中包含治疗其原发病的费用，于2014年8月7日申请对属于治疗原发病部分的医药费金额进行司法鉴定，一审法院依法委托苏州同济司法鉴定所进行鉴定，后因苏州市立医院未在规定期限内缴费，该鉴定部门终结了委托鉴定程序。
一审庭审中，钱国樑提供收入证明一份，欲证明钱国樑系苏州工业园区汇思人力资源有限公司沧浪分公司派遣至苏州市公安局交通巡逻警察支队的员工，每月平均总收入为2500元。苏州市立医院对该证据无异议，认可按照每月2500元的标准计算误工费。
原审原告钱国樑的诉讼请求为：请求判令苏州市立医院支付医药费97047.07元（截至2014年7月10日）、护理费23000元、误工费36000元、营养费13800元、十级伤残赔偿金97614元、交通费3000元、精神损害抚慰金8000元、鉴定费4720元，合计283181.07元。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。钱国樑在苏州市立医院（东区）处就诊，手术后第二天突发后背部剧烈疼痛，呼吸急促，医方未及时给予胸片等检查，未能早期发现消化道瘘存在，处理措施延误；未能及时与患者书面沟通与告知可能出现的胸廓塌陷、脊柱侧弯的后果，违反了告知义务，苏州市立医院对钱国樑的诊疗行为存在过错，该过错行为与钱国樑的损害后果之间存在因果关系。经医疗事故技术鉴定，医方承担主要责任，故钱国樑因本次医疗行为所致损失由苏州市立医院承担70%的赔偿责任。
关于医疗费，根据钱国樑提供的病历、医疗费收费收据，对医药费认定为96403.07元（含购买人血白蛋白费用4956元）。因人血白蛋白系钱国樑治疗疾病的所需药物，钱国樑自行购买人血白蛋白所支出的医药费属合理费用，故对此医药费予以认定。另，钱国樑提供了一张金额为756元的苏州市粤海大药房有限公司的购药发票，因该发票上未注明购买药物的具体名称，故对该发票不予认定。苏州市立医院认为应当扣除钱国樑因治疗肿瘤所发生的医疗费用，并申请鉴定，但未在规定期限内缴费，导致委托鉴定程序终结，应自行承担不利的法律后果。
关于营养费，根据司法鉴定意见书，营养期限认定为住院期间及出院后60日即230天，按照30元／天计算，认定为6900元（30元／天×230天）。
关于残疾赔偿金，钱国樑系苏州市城镇居民，故对残疾赔偿金认定为65076元（32538元／年×20年×0.1）。
关于误工费，庭审中苏州市立医院认可钱国樑的误工费按照每月2500元计算，钱国樑同意该意见，故对此予以确认，对误工费认定为30000元（2500元／月×12个月）。
关于护理费，根据司法鉴定意见书，护理期限为期限认定为住院期间及出院后60日即230天予以一人护理，按照60元／天计算，认定为13800元（60元／天×230天）。
关于交通费，钱国樑未提供任何有效票据予以佐证，考虑到钱国樑治疗疾病所需，对此酌定为200元。
关于鉴定费，根据钱国樑提供的鉴定费收据，认定为4720元。
钱国樑上述损失合计217099.07元，由苏州市立医院承担70%的赔偿责任，即151969.35元。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，苏州市立医院在本次医疗行为中承担主要责任，故酌定精神损害抚慰金为3500元，上述款项合计155469.35元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，一审判决：苏州市立医院于判决生效之日起10日内赔偿钱国樑各项损失合计人民币155469.35元；驳回钱国樑的其他诉讼请求。案件受理费5547元，由钱国樑负担2502元，苏州市立医院负担3045元。
上诉人苏州市立医院不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、一审判决确定的医药费96403.07元（含购买人血白蛋白费用4956元）并非上诉人自行支付，不属于其损失；2、一审时司法鉴定未进行是由于被上诉人未提供完整资料而导致，并不是因为上诉人未缴纳鉴定费所致。请求二审法院撤销原判，查明事实后依法改判。
被上诉人钱国樑答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，各方当事人均未提供新的证据。
本院二审查明事实与原审查明事实一致。
本院认为，根据法律规定，当事人对自己的主张或者反驳对方主张的，有责任提供证据，否则承担不利后果。本案中，一审法院根据钱国樑提供的病历、医疗费收费收据，对医药费认定为96403.07元（含购买人血白蛋白费用4956元）。苏州市立医院主张上述费用并非由钱国樑本人支付不构成其经济损失，但并未提供相应的证据，故本院对其主张不予采信。一审时，苏州市立医院申请对属于治疗原发病部分的医药费金额进行司法鉴定，但未在规定期限内缴费，导致鉴定程序终结，其理应承担举证不能的后果。综上，苏州市立医院的上诉理由均不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5547元，由上诉人苏州市立医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄文杰
审判员 周 红
审判员 任小明
二〇一五年六月十六日
书记员 杨颖颖