四川省乐山市市中区人民法院行 政 判 决 书（2015）乐中行初字第379号原告：肖义业，男，1967年5月28日出生，汉族，住四川省夹江县。法定代理人：徐成枝，女，1971年8月1日出生，汉族，住四川省夹江县。委托代理人：徐永强，四川坤宏律师事务所律师。被告：夹江县医疗保险管理中心。住所地：四川省乐山市夹江县漹城镇东大街***号。组织机构代码：45167311-6。法定代表人：贾芳，女，该中心主任。委托代理人：余学强，四川乐嘉（成都）律师事务所律师。原告肖义业不服被告夹江县医疗保险管理中心（简称夹江医保中心）社会保障行政支付一案，于2015年10月22日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》于同日受理后依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年12月8日公开开庭审理了本案。原告肖义业的委托代理人徐永强，被告夹江医保中心的负责人周星及其委托代理人余学强到庭参加诉讼，本案现已审理终结。被告夹江医保中心于2015年5月28日对原告用人单位四川铭帝铝业有限公司（简称铭帝铝业）作出的《伤残待遇核定表》（业务单据号：85837827）（简称《核定表》）载明：核定一次性伤残补助金：53549.91元，第三方支付金额313152元，一次性伤残补助实际支付金额：0元，伤残津贴：1785元/月，生活护理费：1348.4元/月。由夹江县人民法院（2014）夹江民初字第407号《民事判决书》判决被告天安保险乐山公司赔偿原告伤残赔偿金313152元。被告予以补差计算。原告肖义业诉称：2013年11月4日19时40分左右，原告驾驶无号牌二轮摩托车下班回家途中发生交通事故而导致其受伤。2014年3月14日，原告的伤情被认定为工伤，9月24日被鉴定为一级伤残，完全护理依赖。2015年5月28日，被告作出《核定表》，对原告要求的一次性伤残补助金予以补差。原告为此起诉至人民法院，要求判决：1.确认被告于2015年5月28日作出的《核定表》中备注项“由夹江县人民法院（2014）夹江民初字第407号《民事判决书》判被告天安保险乐山公司赔偿原告伤残赔偿金313152元，我方给予补差计算”的具体行政行为违法；2.判令被告支付原告一次性伤残补助金人民币53549.91元；3.由被告承担本案诉讼费。被告夹江医保中心辩称：被告于2015年5月28日作出的《核定表》及备注的具体行政行为符合《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》、《四川省人民政府关于的实施意见》的规定，有充分的法律依据，原告所诉的全部诉讼请求均无法律依据，要求人民法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：原告系铭帝铝业职工，该单位从2010年7月至2014年12月为原告参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费。2013年11月4日19时40分左右，原告驾驶无号牌二轮摩托车在下班途中与罗小兵驾驶的川L621**号货车相撞，造成车辆损坏及原告受伤的交通事故。该事故经夹江县公安局交警大队认定原告不承担责任。2014年3月14日原告的伤情被认定为工伤、同年9月2日被鉴定为一级伤残，完全护理依赖。2015年1月21日，四川省夹江县人民法院作出的（2014）夹江民初字第407号民事判决书书主文载明：天安财产保险有限公司乐山中心支公司在本判决生效后十日内一次性赔偿原告肖义业人民币398882.9元，支付被告罗小兵、杨燕负担人民币4364元。同年1月22日，原告用人单位铭帝铝业向被告提交申请材料，要求被告支付原告的工伤保险待遇。同年5月28日，被告向铭帝铝业作出《核定表》。同年8月份原告到被告处索取了该表。另查明：原告与铭帝铝业的劳动关系已于2014年3月21日解除。同年，夹江县人民法院根据原告之妻徐成枝的申请，作出（2014）夹江民特字第3号《民事判决书》宣告肖义业为无民事行为能力人并指定徐成枝为肖义业的监护人。认定上述事实有原被告在举证期限内提交的下列证据：被告提交的《工伤赔付资料报送汇总单》《核定表》《认定工伤决定书》《职工劳动能力鉴定表（一）》《解聘合同》、（2014）夹江民初字第407号《民事判决书》《证明》、夹编发〔2000〕16号《关于成立夹江县医疗保险基金管理中心的通知》、乐人社函〔2014〕133号《关于全市社会保险基础数据清理和职能移交有关问题通知》、夹府办发〔2011〕26号《关于印发的通知》。原告提供的：（2014）夹江民特字第3号《民事判决书》等证据材料予以证实。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条第一款关于“公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼。法律、法规对行政机关履行职责的期限另有规定的，从其规定。”的规定。本案中，被告于2014年1月22日收到用人单位的申请材料后，直到5月28日才作出《核定表》且并未向原告送达，同年8月原告向被告索取该表的情况下，方才向原告送达。据此，本院认为，被告在没有证据证明法律、法规对被告作出工伤保险待遇核定期限有另行规定的情况下，逾期两个月作出《核定表》且未及时向原告送达的行政行为，已经超过法定期限，并违反法定程序。此外，被告作出的《核定表》没有载明适用法律的具体条文，明显属于适用法律错误。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中原告因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于被告提出根据川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》和川府发〔2011〕28号《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改决定的通知》的规定，本案应当适用“补差”的主张，本院认为，该两份文件不属于法律法规且上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对被告的该主张不予支持。本案中，原告虽被鉴定为一级伤残，并请求被告支付原告相应的一次性伤残补助金等工伤保险待遇。但原告并未提供证据证明其本人的工资等情况，被告对此有调查、裁量余地，尚不符合判决被告直接支付原告所请求的具体数额义务的情形，故对其工伤保险待遇支付的具体数额不宜在本案中处理，应由被告依法先行核定并支付。综上事实和理由，被告作出的《核定表》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销。原告请求被告依法为原告办理工伤保险待遇事项的诉讼请求应当予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一、二、三项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的；……”的规定，判决如下：一、撤销被告夹江县医疗保险管理中心于2015年5月28日作出的《伤残待遇核定表》（业务单据号：85837827）；二、责令被告夹江县医疗保险管理中心于本判决生效后30日内依法核定并支付原告肖义业的工伤保险待遇。案件受理费50元，由被告夹江县医疗保险管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。审 判 长  李 巨代理审判员  章祈伦人民陪审员  邹代华二〇一五年十一月二十三日书 记 员  徐浩然