四川省新津县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）新津民初字第733号
原告付军。
委托代理人赵军，四川子归律师事务所律师。
被告新津王树金综合门诊部。
业主王树金。
委托代理人熊正刚，四川正刚律师事务所律师。
委托代理人范嗣翠，四川正刚律师事务所律师。
原告付军诉被告新津王树金综合门诊部（以下简称王树金门诊部）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈健、审判员张颖璇、人民陪审员彭刚组成合议庭，并公开开庭进行了审理。原告付军及其委托代理人赵军、被告王树金门诊部的业主王树金及其委托代理人范嗣翠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告付军诉称，原告因“尿路结石10年，5年前曾到新津县人民医院做过碎石治疗”，于2013年10月30日到被告王树金综合门诊部就诊，被告在2013年10月至2014年5月22日，连续为原告做碎石治疗20次。2014年5月26日，原告因“反复左侧腰腹部疼痛4天”入住新津县人民医院，诊断为“左输尿管结石伴肾积水、左肾实质裂伤、左肾尿外渗、左肾结石、左侧胸腔积液”，经手术后，于2014年6月20日出院。经四川省人民医院检查报告提示：左肾血流灌注欠佳，小球滤过功能中度受损。2014年10月21日，经成都医学会医疗事故技术鉴定会鉴定，认定被告存在以下过错：1、被告没有按照规定书写病历记录；2、被告在术前没有书面告知体外冲击波碎石治疗可能发生的并发症，也没有签署知情同意书；3、根据相关医学规定，体外冲击波碎石治疗行3-5次治疗后，效果不理想者应选择其他治疗方式，但根据被告记录，被告对原告进行重复碎石20次，违反了体外冲击波碎石治疗的诊疗常规，与原告左肾功能损害存在因果关系，与左肾实质发生裂伤存在因果关系；4、原告左肾积水主要与其左尿管结石阻塞有关，左肾积水对左肾功能存在损害可能；5、被告存在超范围行医行为。鉴定结论为本病例属于三级丙等医疗事故。按照相关法律法规规定，该医疗事故对应的伤残等级为8级伤残。原告为保障自身合法权益，故诉至法院请求判决被告赔偿因医疗事故造成的人身损害损失216034元（包括：残疾赔偿金24381×20×30%=146286元；精神损害抚慰金9000元；误工费3400÷30×293=33207从2014年1月1日至2014年10月20日；护理费25×80=2000元；交通住宿费2000元；住院伙食补助费25×30=750元；医疗费22791元），并承担本案诉讼费。
被告王树金门诊部辩称，原告诉请的依据为技术鉴定书，其应申请司法鉴定，证明被告医疗行为有过错且与原告方的损害后果有因果关系，才能按人身损害标准主张赔偿。其次，原告依据的医疗事故技术鉴定书明确表明不能确认被告方的责任程度，该模糊的结论无法作为原告理赔的证据。原告的左肾损伤不是碎输尿管结石造成的，体外冲击波伤肾是外源性损伤，病情危急，会立即产生腰痛等症状，但原告在5月22日最后一次碎石后，于5月24日、26日到被告处均是骑车而来，没有上述症状，证明被告方碎石没有伤及原告方的左肾。另根据新津县人民医院诊断结果可以看出左肾包膜下没有血肿、肾内没有脓肿，也证明没有外延性肾裂伤的体征，原告到省医院做的各项检查，也没有肾裂伤的各项现象，以上都证明原告在被告处碎石与原告的左肾裂伤没有关系。原告损害后果发生原因是其不准医嘱、单方面终止治疗、延误病情使被告丧失了治疗权，被告在整个治疗过程中没有过错，不应承担治疗责任。原告左肾肾小球受损，是输尿管长期结石导致的，这与原告方长达10年的病情有关，原告自述5年前也做过碎石治疗无效，结合鉴定结论也说明这与输尿管阻塞、左肾积水存在可能，故与被告方的输尿管结石治疗没有因果关系。被告所做的体外冲击波治疗，未列入手术范围，不属于手术，不存在术前告知以及签署知情同意书。根据相关医学规定，体外冲击波碎石治疗，3到5次只是推荐的治疗次数，具体情况还要根据病人病情以及碎石的机器决定，被告采用的液电式冲击波碎石机碎石，其有低电压、碎石次数少、临床效果好的特点，原告在之前的治疗过程中取得了满意的效果，即便是碎石次数多也只能伤及输尿管，不可能伤及肾脏，所以认为肾小球功能损害是碎输尿管结石引起的，这违背了医学原理。原告所述被告超范围行医与肾裂伤有因果关系更不能成立。被告与1996年经新津县卫生局批准开展体外冲击波碎石治疗，1997年到重庆中医院开展体外冲击波碎石治疗，1999年又到省教师医院开展体外冲击波碎石治疗，以上的医疗单位都只有外科，没有泌尿外科，另外是否存在超范围行医也应属于卫生行政部门管理范畴，而非医学会鉴定的内容。原告在被告处治疗后曾到兴义镇卫生院进行治疗，由于医学会鉴定时未调取兴义镇卫生院的病历治疗，故医学会鉴定所依据的送检材料不足，鉴定结论不全面、存在超范围鉴定等情况，被告申请重新鉴定。综上，被告认为该起医疗纠纷中，被告方医疗行为不存在过错，其医疗行为与原告方的损害结果之间也不存在因果关系，故请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2013年10月30日，原告到被告处就诊，经B超检查显示：左输尿管上段结石伴左肾积水。2013年10月30日至2014年5月22日，被告采取体外冲击波方式为原告进行碎石治疗20次。2014年5月22日，原告在被告处进行最后一次碎石治疗。2014年5月23日14时23分，原告因左侧腰腹部反复阵发性绞痛，进入新津县兴义镇公立卫生院住院治疗，入院诊断为左肾结石伴肾绞痛、左肾积水、尿路感染，2014年5月26日出院，出院记录载明：“…入院后完善相关检查，排除相关疾病，予以心电监测、吸氧等监测生命体征变化，行补液、抗炎、解痉、止痛对症处理，密切观察病情变化；…出院医嘱：建议转上级医院泌尿专科进一步治疗”。2014年5月24日，原告到被告处要求退费，被告退还原告碎石治疗费2400元。2014年5月26日，原告进入新津县人民医院住院治疗，2014年6月20日出院。新津县人民医院出具的出院病情证明书载明：“…出院诊断：1、左输尿管结石伴肾积水，2、左肾实质裂伤，3、左肾尿外渗，4、左肾结石，5、左侧胸腔积液，6、体外碎石后。…出院医嘱及建议：1、嘱多饮水，注意休息，尽量卧床休息；2、院外继续巩固支持治疗；3、术后40天来院门诊行膀胱镜检查取双“J”管；…”。2014年7月14日，原告进入新津县人民医院做取双“J”管术，2014年7月19日出院。原告两次在新津县人民医院住院治疗，共住院30天，产生住院及门诊费22791元，其中原告实际支付自费金额为9028.7元、门诊金额为650元。2014年9月4日，新津县卫生局委托成都医学会对原、被告医疗事故争议组织医疗事故技术鉴定。2014年10月21日，成都医学会作出医鉴（2014）076号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书载明：“…八、分析意见：根据送鉴资料，医患双方现场陈述、专家提问，经现场查体、阅片、讨论、合议后，专家一致认为：1、医方的医疗行为存在以下过错：①患者在新津王树金综合门诊部就诊，医方未按规定书写病历记录；②医方对患者行体外冲击波碎石治疗，术前未行书面告知体外冲击波碎石治疗可能发生的并发症，也未签署知情同意书；③依据《中国泌尿外科疾病诊治指南》，体外冲击波碎石治疗行3-5次治疗后，效果不理想者应选择其它治疗方式。根据医方记录，医方对患者重复行碎石治疗20次，违反了体外冲击波碎石治疗诊疗常规，与患者左肾实质发生裂伤存在因果关系，也与左肾功能损害存在一定因果关系。2、患者左肾积水主要与患者左输尿管结石阻塞有关，左肾积水对左肾功能存在损害可能。3、由于医患双方均未提交患者行体外冲击波碎石治疗前患者分肾功能检查资料，故无法判定医方所进行的体外冲击波碎石治疗行为对患者目前左肾功能中度损害的具体参与度。4、医方存在超范围行医行为。九、结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方对患者左肾实质裂伤应承担完全责任，对患者目前左肾功能中度损害的后果应承担部分责任，但不能确定具体责任程度。”被告对上述鉴定结论不服，提出再次鉴定申请，后被告撤回再次鉴定申请。
另查明，2015年1月27日，原、被告到四川大学华西医院检查，其中肾显像的影像诊断报告单载明，原告的“左肾功能中度受损，右肾功能未见异常，双侧上尿路引流通畅”。2012年6月至2013年10月，原告在四川省崇州市大划建筑工程有限公司担任泥工岗位，月工资3400元。
庭审中，被告向本院申请鉴定人出庭作证，本院予以准许。经联系，成都医学会因实行合议制无法派遣个人出庭，本案采取书面方式进行质询。成都医学会的回复函说明：体外冲击波碎石治疗的并发症包括肾实质裂伤；原告存在左肾功能中度损害；《中国泌尿外科疾病诊治指南》的制作单位是中华医学会泌尿外科学分会，该《指南》是我国泌尿外科（包括体外冲击波碎石治疗）的权威指南；委托单位在鉴定委托书中载明了“医疗机构超范围执业，不是非法行医”。
上述事实，有经庭审质证，本院予以确认采信的身份证、工商登记信息、医疗事故技术鉴定书、出入院记录、出院病情证明书、住院病案、住院及门诊票据、收条、劳动合同、工资证明、营业执照、成都医学会回复函及当事人的当庭陈述等在案为证。
本院认为，本案中双方当事人争议的焦点为：1、被告在医疗行为中是否存在过错；2、被告的医疗过错行为同原告的损害后果之间是否存在因果关系；3、被告是否应当对原告的损害后果承担赔偿责任以及责任比例。
关于被告的医疗行为是否存在过错。本案中，原告提交了成都医学会作出的医疗事故技术鉴定书，以证明被告的医疗行为存在过错。被告以该鉴定书送检资料不完整、存在超范围鉴定以及没有鉴定人员签名及盖章为由，申请法院重新鉴定。对被告主张遗漏的原告在新津县兴义镇卫生院的住院资料，从调取的入、出院记录等载明内容，其不足以反驳医学会对被告诊疗行为作出的鉴定结论；而关于超范围行医，从医学会回复函来看，其主要依据为委托单位的委托书，其出现在鉴定书的“分析意见”中，未体现在鉴定结论中，对实际鉴定结论没有直接影响；另参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十四条第二款规定：“医疗事故技术鉴定书盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章”。综上，对被告关于重新鉴定的申请，本院不予支持。对原告提交的医疗事故技术鉴定书，予以采信。该鉴定书，认定被告的医疗行为存在未按规定书写病历记录、未行书面告知、未签署知情同意书以及违反诊疗常规的过错行为，故被告的医疗行为存在过错。
关于被告的医疗过错行为同原告的损害后果是否存在因果关系。医学会回复函说明，无论是对肾还是输尿管上段结石进行体外冲击波碎石治疗，都有可能造成肾实质裂伤。本案中，被告对原告进行了体外冲击波碎石治疗，未告知原告可能发生的并发症，原告在最后一次治疗后出现腰痛症状，经新津县人民医院诊断为左肾实质裂伤等。鉴定意见认为被告违反诊疗常规的行为，同原告左肾实质裂伤存在因果关系。被告辩称原告左肾实质裂伤不是其诊疗行为引起，其未提交证据证明，应承担不利后果。从原告经治疗后的检查情况来看，原告现存在左肾功能中度损害的后果。被告辩称原告的左肾功能中度损害系原告长期结石及肾积水造成，结合鉴定分析意见来看，原告的左肾实质裂伤、左肾积水对其左肾功能损害均存在一定因果关系和可能，被告未提供证据证明原告的左肾功能中度损害仅由原告的结石及肾积水造成，故被告的抗辩理由不成立。原告的左肾功能中度损害同被告的医疗过错之间存在一定因果关系。
关于赔偿责任及责任比例。依据《侵权行为法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。从上述分析来看，本案被告在诊疗活动中存在违反诊疗常规的过错，该过错同原告左肾功能中度损害存在一定因果关系，依法被告应当对原告承担赔偿责任。鉴于原告本身常年有左输尿管结石及左肾积水的病情，本院确定被告对原告的左肾功能中度损害后果承担70%的赔偿责任。对原告主张的赔偿事项，本院确认如下：1、残疾赔偿金。从原告提交证据来看，原告治疗前主要收入来源于城镇，应当适用城镇标准计算。医学会鉴定本病例属于三级丙等医疗事故，参照《医疗事故分级标准（试行）》关于医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级的规定，三级丙等医疗事故对应伤残等级应为八级伤残。故原告的残疾赔偿金为146286元（24381×20×30%）。2、精神损害抚慰金。本院酌定为9000元。3、误工费。原告两次住院共计30天，结合原告工资情况，故原告的误工费应为3400元。4、护理费。原告住院期间需产生护理费，故护理费应为1500元（25×60）。5、交通费。本院酌定为200元。6、住院伙食补助费应为750元（25×30）。7、医疗费。从庭审查明事实来看，原告垫付两次住院费用及门诊费为9678.7元，故医疗费应为9678.7元。综上，原告总赔偿金额为170814.7元（146286＋9000＋3400＋1500＋200＋750＋9678.7）。故被告应支付原告的人身损害赔偿金额为119570.29元（170814.7×70%）。
据此，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告新津王树金综合门诊部从本判决生效之日起十日内支付原告付军人身损害赔偿款119570.29元；
二、驳回原告付军的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4360元，由被告新津王树金综合门诊部负担3060元、原告付军负担1300元。此费原告付军已预交2180元，被告新津王树金综合门诊部在本判决生效之日起十日内支付原告付军880元、向本院缴纳2180元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
审 判 长 陈 健
审 判 员 张颖璇
人民陪审员 彭 刚
二〇一五年九月九日
书 记 员 李东梅
附：相关法律条文
《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应与赔偿。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。