湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂05民终362号上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地武汉市硚口区解放大道****号。法定代表人：徐永健，该院院长。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：付国海，男，1946年5月13日出生，汉族，住长阳土家族自治县。被上诉人（原审原告）：马宁，男，1969年1月14日出生，土家族，住长阳土家族自治县。被上诉人（原审原告）：马瑞，女，1996年9月3日出生，汉族，住宜都市。被上诉人付国海，马宁，马瑞共同的委托诉讼代理人：熊传伦，长阳土家族自治县信诚法律服务所法律工作者。原审被告：宜都市第一人民医院，住所地宜都市陆城东正街**号。法定代表人：陈军，该院院长。委托诉讼代理人：何金涛，湖北楚星律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑厚红，湖北楚星律师事务所律师。上诉人华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称华中同济附属医院）因与被上诉人付国海、马宁、马瑞以及原审被告宜都市第一人民医院（以下简称宜都一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宜都市人民法院（2015）鄂宜都民初字第01374号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。华中同济附属医院上诉请求：撤销一审判决，依法驳回付国海、马宁、马瑞对华中同济附属医院的全部诉讼请求；本案全部诉讼费用由付国海、马宁、马瑞承担。事实与理由：一、一审法院判令华中同济附属医院的医疗行为对患者付凤莲的损害后果承担50%的赔偿责任，缺乏事实和法律依据。其依据是重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见，该鉴定认为华中同济附属医院术前未进行脑血管造影和眼底检查，属于术前准备不充分。但鉴定中所列举的所有文献均未说明脑血管造影和眼底检查属于脑膜瘤手术前的必备检查，且临床上也从未将脑血管造影作为脑膜瘤手术前常规检测，因此以未作该检测作为术前准备不充分的理由不成立。眼底检查仅仅作为判断颅内高压的查体检测，对患者的病情和治疗并没有特殊意义，与术后患者出现的并发症毫无关系，术前的眼底检查不能反映术后的情况，术后华中同济附属医院已经按常规对颅内高压做了药物治疗（甘露醇），因此增加术前的眼底检查对该患者术后再出血和治疗没有任何相关性和辅助诊断治疗作用。其次，一审判决书认为护理记录显示：十分钟后患者昏迷并双侧瞳孔散大，不符合术中探查发现，并认为华中同济附属医院未在术后对患者意识进行严密观察。从该患者的资料病例可以证实，华中同济附属医院已经详细记录了医方对患者是每两小时均有护理记录，故不存在没有严密观察。据此，一审法院仅凭该鉴定意见判令华中同济附属医院的责任，显然依据不足，缺乏其他证据证实，故应予纠正。二、一审法院判令华中同济附属医院承担付国海被抚养人生活费，没有法律依据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，在一审诉讼中，付国海未提交证据证实“丧失劳动能力又无其他生活来源”，故一审法院不应判令华中同济附属医院赔偿此项费用。付国海、马宁、马瑞共同答辩称，1、一审法院判决华中同济附属医院的医疗行为存在过错并承担50%的赔偿责任，符合客观事实，符合法律规定。一审法院依据的是重庆市法医学会司法鉴定所出具的司法鉴定意见书。该鉴定意见书符合客观实际，符合技术规范，论证清楚，结论公正，科学严谨。重庆市法医学会司法鉴定所根据《临床技术操作规范》的规定认定，“医方的过错行为是术前准备不充分，未行脑血管造影，从而对肿瘤的血供不能明确，以致失去了术后颅内出血的预防措施，和未尽术后颅内出血和水肿的注意义务。《临床技术操作规范》就是操作规范，不可随意删减，不可随意理解和解释。一审中，重庆市法医学会专家鉴定组人员出庭作证时，华中同济附属医院也认同该鉴定意见，并一致同意参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》确定承担比例。现华中同济附属医院提出上诉，既是对客观事实和技术鉴定的不尊重，也是对自己认可的事实的出尔反尔和否定。2、一审法院判令华中同济附属医院承担付国海的被扶养人生活费，符合法律规定。付国海是农村居民，现年70岁，早以丧失劳动能力，且没有其他生活来源。女儿付凤莲对父亲具有法定扶养义务。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件司法解释》第二十八条做了明确规定。付国海居住在长阳××××组，其户籍和年龄已经做出了证明。一审法院判令华中同济附属医院承担被扶养人生活费，是完全正确的。需要指出的是，一审法院在对扶养费的计算上有误。根据相关法律规定，被扶养人生活费应当依据扶养人的身份户籍计算，而一审法院却按被扶养人身份户籍计算，减少了被扶养人的应得赔偿，提请二审法庭予以更正。另外，一审法院对证人出庭作证费用6400元计算遗漏，且应共同承担，请二审法庭予以纠正。综上所述，一审法院对本案认定事实清楚，适用法律正确，判决责任比例恰当。请二审法庭对计算错误予以纠正。宜都一医院陈述，一审判决正确。付国海、马宁、马瑞一审起诉请求：判决由华中同济附属医院、宜都一医院连带赔偿付国海、马宁、马瑞损失813126.24元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：付国海、马宁、马瑞分别为死者付凤莲之父、之夫、之女。2013年6月13日，付凤莲自述头痛一月余到华中同济附属医院诊治，经检查被诊断为脑膜瘤。2013年6月20日，华中同济附属医院对付凤莲行“额底镰旁脑膜瘤”切除手术。2013年6月22日，患者病情恶化，急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压手术。之后，付凤莲病情持续恶化，于2013年6月27日转宜都一医院继续治疗，并于2013年6月29日在宜都一医院死亡。审理中，应付国海申请及一审法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2016年8月15日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.宜都一医院在对付凤莲的医疗行为中无过错；2.华中同济附属医院在对付凤莲的医疗行为中存在过错，其过错行为与患者自身疾病和手术风险为共同因素致患者死亡。其中，分析说明部分对华中同济附属医院的诊疗行为分一节进行说明，内容为：1.1、根据《临床技术操作规范》神经外科分册，大脑镰旁脑膜瘤切除术，术前准备中指出：脑血管造影可以了解肿瘤与上矢状室，大脑皮质引流静脉以及大脑前动脉的关系，并可了解肿瘤血供来源和血运情况。根据《临床诊疗指南》神经外科分册，脑膜瘤，辅助检查中指出：脑血管造影可了解肿瘤供血，肿瘤与重要血管的关系，决定手术中是否可以结扎。同时，脑血管造影也为手术前栓塞提供了条件。根据《外科学》全国高等医药院校教材，第8版，脑膜瘤中指出：脑血管造影可了解肿瘤血供，术前栓塞供血血管减少术中切除肿瘤时出血。病史资料中未见有脑血管造影结果和眼底检查结果。故医方未按上述要求执行，属术前准备不充分，存在过错。1.2、术后病程记录示：第一天（21号9:00），诉间断有头痛，呕吐；14:54，患者呕吐一次，复查头部CT示双侧额叶血肿；范围约55×60㎜，双侧侧脑室前角受压；18:00，呕吐较前有好转；0:50，患者出现昏迷，双侧瞳孔散大，直径4㎜。根据《临床技术操作规范》神经外科分册，脑膜瘤手术并发症中指出：术后颅内血肿，脑水肿和脑梗死等。专家组认为：术后患者已有明显的脑水肿及出血表现。护理记录示：10分钟后患者昏迷并双侧瞳孔散大。其记录不符合术中的探查发现。因此，医方应在术后对患者的意识进行严密观察，及复查CT，以明确颅内出血和水肿是否在持续性增加，及时手术，以防止脑疝形成。所以，医方未尽术后颅内出血和水肿的注意义务，存在过错。2.患者付凤莲因“头痛1月余”入院。入院诊断：脑膜瘤，择期行了额底镰旁脑膜瘤切除术。术后第二天因颅内再次出血行了开颅探查术+血肿清除术+去骨瓣减压术，病情进一步加重，住院14天，转入宜都市第一人民医院，于住院3天后死亡。因未做尸检，根据病史资料提供，患者死亡原因符合脑膜瘤术后继发性颅内出血致脑疝死亡。脑膜瘤系患者自身疾病，颅脑手术均有一定风险性，故疾病自身和手术风险有一定的参与度。医方的过错行为是术前准备不充分，未行脑血管造影，从而对肿瘤的血供不能明确，以致失去了术后颅内出血的预防措施，和未尽术后颅内出血和水肿的注意义务。进一步的丧失了及早手术的机会。所以医方的过错行为与患者的死亡有因果关系存在。根据《神经外科学》人民卫生社出版，脑膜瘤，死亡率中指出：目前各大组报告手术死亡率降低至4-7%，但高龄手术，困难部位死亡率仍高。综合认定：医方的过错行为与患者的自身疾病和手术风险为共同因素致患者死亡。参照渝司办《医疗过错司法鉴定规则（试行）》第四章，第三十条（三）之规定，属有过错，共同因素。一审法院另查明：付国海、马宁、马瑞申请鉴定人出庭作证，鉴定人依据《重庆市医疗过错司法鉴定规则》给予参与度意见。该规则第三十条共七款，第（四）规定：有过错、共同因素，指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为和患方自身或其它因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。各方当事人均同意参照北京司法鉴定业协会关于印发《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》的通知来处理本案关于参与度的问题。该通知第（四）条D级规定：损害后果由医疗过失行为和其他因素共同造成。理论系数值为50%，责任程度为共同，参与度系数值为40%-60%。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定宜都一医院在对付凤莲的医疗行为中无过错，故在本案中不承担赔偿责任。华中同济附属医院在对付凤莲的医疗行为中有过错，系医方的过错行为与患者的自身疾病和手术风险为共同因素致患者死亡。结合付凤莲原发病的原因力及华中同济附属医院的过错程度，认定由双方各承担50%的责任。付国海、马宁、马瑞对主张的损失在一审法庭辩论终结前要求变更为按照2016年的标准计算，符合法律规定，予以支持，具体数额本院认定如下：1、医疗费凭票计算为69113.39元；2、住院伙食补助费，按实际住院天数17天，标准参照宜都市国家公务人员出差伙食补助标准计算为17天×50元/天=850元；3、付国海主张的到各部门反映问题的误工费，无法律依据，院不予支持；4、护理费，付国海、马宁、马瑞主张16天符合法律规定，标准按照《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》（二○一六年度）中居民服务业标准计算为31138元/年÷365天/年×16天＝1364.95元。但其主张两人护理，无医嘱，不予支持；5、死亡赔偿金，付凤莲属城镇居民，按城镇标准计算为27051元/年×20年=541020元；6、丧葬费计算为47320元/年÷12×6=23660元；7、被扶养人生活费，付国海主张13年符合法律规定，其是农村居民，有两个子女，故计算为9803元/年×13年÷2=63719.50；8、精神损害赔偿金，酌情支持30000元；9、司法鉴定费凭票计算为20000元，但其中10000元系对宜都一医院的诊疗行为进行鉴定，应予扣减，鉴定费为10000元；10、交通费，酌情支持500元。以上合计为740227.84元，由华中同济附属医院赔偿50%即370113.92元。华中同济附属医院辩称，付国海、马宁、马瑞的起诉已超过诉讼时效，医疗费是治疗原发疾病的费用，不属于损失费用。一审法院认为，付凤莲于2013年6月29日死亡，付国海提交了证据证明其于2013年10月16日，在湖北省卫生厅信访；2014年10月22日，宜都市人民法院亦对付国海进行了答复。付国海的上述行为均表明其在付凤莲去世后一直在主张权利，故付国海、马宁、马瑞于2015年7月13日提起诉讼并未超过诉讼时效。付凤莲因自身疾病到华中同济附属医院就医，该院对原发疾病的诊疗过程也是导致本案损害事实的因素，故原发疾病产生的医疗费与因医方过错而产生的医疗费之间并无明确的区分，华中同济附属医院也未就此提供证据证明原发疾病医疗费的数额和具体范围。因此，不予区分和扣除，而在责任比例中一并考虑。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，一审判决：一、华中同济附属医院于判决生效之日起十日内赔偿付国海、马宁、马瑞因付凤莲死亡造成的损失370113.92元。二、驳回付国海、马宁、马瑞其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2183元，由华中同济附属医院负担1091.50，付国海、马宁、马瑞负担1091.50元。二审中，当事人均未提交新的证据。经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，经付国海、马宁、马瑞申请，一审法院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所对本案进行了司法鉴定，鉴定结论已经庭审质证认证、司法鉴定人员出庭接受了双方质询，故重庆市法医学会司法鉴定所作出的鉴定意见程序合法，一审法院依据该鉴定意见认定华中同济附属医院对患者的死亡承担50%过错责任，事实依据充分，应予维持。付国海已七十有余，务农，没有固定生活来源，一审法院据此支持付国海被扶养人生活费的诉讼请求合情合理，应予维持。关于付国海、马宁、马瑞答辩中提出的一审法院被扶养人生活费计算标准错误以及漏判支付鉴定人员出庭费用的问题，因付国海、马宁、马瑞没有提起上诉，本院不予审理。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。华中同济附属医院预交的二审案件受理费1951元，由华中同济附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  尹为民审判员  李 平审判员  关俊峰二〇一七年三月二十三日书记员  袁昌芹