天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）津01民终7649号
上诉人（原审被告）：永诚财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市和平区贵州路18号君悦大厦9层、11层A1106室、B1107室。
负责人：韩涛，总经理。
委托诉讼代理人：赵然，女，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：陈绥远，男，1929年10月27日出生，汉族，天津市二轻局供销处退休干部，住天津市河北区。
法定代理人：陈某（被上诉人陈绥远之女），女，住天津市河北区。
委托诉讼代理人：王广杰（被上诉人陈绥远之婿），男，住天津市河北区。
委托诉讼代理人：陈淑珍，天津宗义律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：王德清，男，1970年11月22日出生，汉族，天津宝郝汽车租赁有限公司司机，住天津市宝坻区。
委托诉讼代理人：王立成，男，住天津市宝坻区。
被上诉人（原审被告）：天津宝郝汽车租赁有限公司，住所地天津市宝坻区郝各庄镇西田五庄村老大街南区4排12号。
法定代表人：王立成，经理。
被上诉人（原审被告）：天津市宝坻区汽车运输有限公司，住所地天津市宝坻区城关津围路19号。
法定代表人：刘冬，经理。
上诉人永诚财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人陈绥远、王德清、天津宝郝汽车租赁有限公司（以下简称宝郝公司）、天津市宝坻区汽车运输有限公司（以下简称宝坻运输公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服天津市河北区人民法院(2017)津0105民初3544号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月22日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
保险公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销一审错误判决，并予以改判我公司不承担赔偿责任，不服金额458140元；2、判由被上诉人承担一、二审诉讼费。事实与理由：不认可两人护理。伤残赔偿金中，肢体残疾鉴定报告引用的天津安康医院心理测验报告结果是被上诉人陈绥远单方作出的。定残后护理费系天津市天宏物证司法鉴定所出具的鉴定报告引用的天津安康医院心理测验报告结果是被上诉人陈绥远单方作出的。不认可承担非医保用药。
陈绥远辩称，同意一审判决，不同意上诉人的上诉请求。请求维持原判，驳回上诉人的上诉请求，一、二审诉讼费由上诉人承担。一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法应依法予以维持。一审对护理人数的确定是2人，护理费用确定是根据相关的法律规定以及实际支出，医嘱有二五四医院出具证明，陪护是两个人，我也支付了两个人的护理费。上诉人提出与被保险人订立合同确定了需要扣除非医保用药，我方未发现合同中有该规定，医疗机构救治病情危重的受害人，所需的医疗药品与医保无关，医院救治病人所需药物根据病人病情的需要。事故发生在去年7月18日至今已近15个月，遭受的伤害比较严重，自住院至今一直意识不清、无吞咽功能、大小便失禁、四肢瘫痪，需通过胃管进流食、导尿管排尿，全天24小时由护工轮流进行重症一级护理，2017年5月4日，天津市天宏物证司法鉴定所出具津天宏[2017]临床鉴字第553号司法鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人陈绥远颅脑损伤所致肢体功能障碍符合Ⅳ（四）级伤残。被鉴定人陈绥远脑脊液耳漏损伤符合X（十）级伤残。被鉴定人陈绥远应自外伤之日起，营养期至评残前一日止。被鉴定人陈绥远需要完全护理依赖，2人护理”，鉴定意见是科学的、精准的、符合法律规定。一审法院根据上诉人的申请委托司法鉴定所对被上诉人陈绥远一审判决伤情与交通事故因果关系进行鉴定，2017年7月19日，天津市中慧物证司法鉴定所出具津中慧[2017]临床鉴字第565号司法鉴定意见书，鉴定意见为“陈绥远外伤致重型颅脑损伤，肢体活动功能障碍与此次外伤存在直接因果关系。请求驳回上诉，维护陈绥远的合法权益。
王德清、宝郝公司辩称：我公司不同意支付诉讼费用，我方车辆缴纳保险，相关的医疗费用并未超出112万元，我公司不应该承担，如果超出了112万元，超出部分我方同意承担。
宝坻运输公司未作答辩。
陈绥远向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿已发生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费等经济损失265559.59元；2、要求被告赔偿残疾赔偿金170505元、鉴定费10447.5元、后期护理费420934元、精神损害抚慰金100000元；3、被告保险公司在保险限额内承担保险赔偿责任，不足部分由其他被告承担；4、诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2016年7月18日9时许，王德清驾驶津Ａ×××××号大型普通客车沿河北区黄纬路由南向北行驶至二马路交口时，遇行人陈绥远沿黄纬路与二马路交口北侧人行横道由西向东步行，王德清所驾车前部右侧与陈绥远身体接触，造成陈绥远倒地受伤及事故车辆损坏的道路交通事故。天津市公安交通管理局河北支队中山路大队认定，王德清负事故全部责任，陈绥远不负事故责任。津Ａ×××××号大型普通客车系由宝郝公司出资购置，登记在宝坻运输公司名下，从事客运工作。该车在保险公司投保交强险和商业三者险（限额1000000元，含不计免赔），事故发生在保险期限内。发生事故时，王德清从事宝郝公司指定工作，系职务行为。事故发生后，陈绥远被送至中国人民解放军第二五四医院抢救，陈绥远的伤情被诊断为创伤性重型颅脑损伤、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、脑脊液耳漏、颅骨骨折、面部开放性外伤；多处软组织挫伤；消化道出血；胸部损伤、创伤性湿肺、胸腔积液；胸椎骨折（胸10）；脑外伤所致精神障碍等。目前，陈绥远仍在中国人民解放军第二五四医院住院治疗。陈绥远曾在2016年10月26日起诉，要求赔偿经济损失。法院以（2016）津0105民初6961号民事判决确定保险公司赔偿截止至2016年11月26日前的陈绥远医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费等经济损失240224.1元；赔偿宝郝公司为陈绥远垫付的医疗费310元。陈绥远支出2016年11月25日至2017年5月17日的住院医疗费161112.37元、护理费69200.55元，陈绥远购买医嘱外购药（人血白蛋白）支出3818.2元。经陈绥远申请，法院委托天津市津实司法鉴定中心对陈绥远进行精神伤残等级鉴定。2017年4月26日，天津市津实司法鉴定中心出具津津实[2017]精神病鉴字第178号司法鉴定意见书，鉴定意见为“1、鉴定诊断：重度颅脑损伤所致智能减退。2、伤残评定：Ⅰ（一）级伤残”。为此陈绥远支出挂号费7.5元（天津市公安局安康医院）、韦氏智力测查检查费40元（天津市公安局安康医院）、出诊费500元（天津市津实司法鉴定中心）、精神伤残鉴定费2600元（天津市津实司法鉴定中心）。经陈绥远申请，法院委托天津市天宏物证司法鉴定所对陈绥远的伤残等级、营养期、护理依赖、护理人数进行评定。2017年5月4日，天津市天宏物证司法鉴定所出具津天宏[2017]临床鉴字第553号司法鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人陈绥远颅脑损伤所致肢体功能障碍符合Ⅳ（四）级伤残。被鉴定人陈绥远脑脊液耳漏损伤符合X（十）级伤残。被鉴定人陈绥远应自外伤之日起，营养期至评残前一日止。被鉴定人陈绥远需要完全护理依赖，2人护理”。为此陈绥远支出出诊费800元（天津市天宏物证司法鉴定所）、鉴定费6000元（天津市天宏物证司法鉴定所）。经保险公司申请，法院委托天津市中慧物证司法鉴定所对陈绥远伤情与交通事故是否具有因果关系进行鉴定。2017年7月19日，天津市中慧物证司法鉴定所出具津中慧[2017]临床鉴字第565号司法鉴定意见书，鉴定意见为“陈绥远外伤致重型颅脑损伤，肢体活动功能障碍与此次外伤存在直接因果关系”。案件在审理当中，保险公司申请天津市津实司法鉴定中心及天津市天宏物证司法鉴定所的鉴定人员出庭接受质询。天津市津实司法鉴定中心鉴定人员在接受质询时表示做精神伤残鉴定时必须要有被鉴定人的智力检测报告，而陈绥远的智力检测报告未经过双方当事人进行质证。天津市天宏物证司法鉴定所鉴定人员在接受质询时表示对陈绥远进行伤残等级等评定时，陈绥远病历是法医参考材料之一，但依据是陈绥远目前的检验情况，并表示虽然参考了天津市津实司法鉴定中心的结论，但其作出鉴定意见的依据不是天津市津实司法鉴定中心的结论。后陈绥远撤回在本案中要求赔偿其精神伤残的残疾赔偿金及精神伤残鉴定费的请求，要求赔偿肢体伤残的残疾赔偿金122763.6元、鉴定费7847.5元、后期护理费394940元、精神损害抚慰金100000元，并保留主张在2017年5月17日以后产生费用的权利。
一审法院认为，该起事故经公安交通管理部门认定，王德清负事故全部责任，陈绥远不负事故责任，并无不当，法院予以确认。津Ａ×××××号大型普通客车虽登记在宝坻运输公司名下，但实际出资购置人为宝郝公司，该车由宝郝公司从事客运工作。宝郝公司为津Ａ×××××号大型普通客车在保险公司处投保了交强险和商业三者险，所以陈绥远的合理经济损失应由保险公司在交强险赔偿限额内赔偿陈绥远；不足部分，应由保险公司根据保险合同约定赔偿陈绥远；仍有不足或保险公司不予理赔部分，因王德清在发生事故时属于职务行为，所以应由王德清所供职单位宝郝公司赔偿陈绥远。关于陈绥远在本案中撤回要求赔偿其精神伤残的残疾赔偿金及精神伤残鉴定费的请求，属于当事人自行处分诉讼权利，法院予以准许，但精神伤残鉴定费当中还应包含为此支出的出诊费、检查费、挂号费。关于陈绥远诉请医疗费和根据医嘱外购药品费用一节，根据陈绥远提供的医疗费票据、费用明细、外购药品的医嘱，法院予以支持。关于陈绥远诉请2016年11月26日至2017年5月17日住院伙食补助费一节，根据陈绥远住院治疗的实际情况，法院应予支持，但2017年5月4日津天宏[2017]临床鉴字第553号司法鉴定意见书已经对陈绥远的伤情作出伤残等级的鉴定意见，所以其营养费应计算至2017年5月3日止。关于陈绥远诉请2016年11月26日至2017年5月2日营养费一节，根据津天宏[2017]临床鉴字第553号司法鉴定意见书的鉴定意见，结合陈绥远伤情，法院予以支持，其主张加强营养日期至2017年5月2日，实际天数应为157天，所以法院确定陈绥远的营养费为7850元。关于陈绥远诉请2016年11月26日至2017年5月17日护理费一节，根据中国人民解放军第二五四医院在2017年1月11日为陈绥远出具的诊断证明中“继续住院治疗，自2016.7.18住院至今陪伴2人”的医嘱、在2017年3月23日为原告出具的诊断证明中“继续住院治疗，自2016.7.18住院至今陪伴2人”的医嘱、2017年4月2日为陈绥远出具的诊断证明中“现在我院住院治疗中，留陪伴两人”的医嘱，证明陈绥远住院期间需两人护理；再根据陈绥远提供的天津新洋家政服务有限公司签署的家庭服务合同、陈绥远向天津新洋家政服务有限公司支付护理费票据，所以法院应予支持，但2017年5月4日津天宏[2017]临床鉴字第553号司法鉴定意见书已经对陈绥远的护理依赖作出鉴定意见，所以其住院期间的护理费应截止至2017年5月3日。关于陈绥远诉请肢体残疾赔偿金一节，根据津天宏[2017]临床鉴字第553号司法鉴定意见书的鉴定意见，法院应予支持，但其要求的数额过高，法院确定为121058.55元。关于陈绥远诉请精神损害抚慰金一节，根据陈绥远颅脑损伤所致肢体功能障碍符合Ⅳ（四）级伤残、脑脊液耳漏损伤符合X（十）级伤残的实际情况，法院应予支持，但其要求的数额过高，法院确定为36000元。关于陈绥远诉请后期护理费（定残后护理费）一节，根据津天宏[2017]临床鉴字第553号司法鉴定意见书，法院予以支持。关于陈绥远诉请鉴定费一节，鉴定费及出诊费确系其实际支出，且与本案具有因果关系，但不属于保险理赔范围，应由宝郝公司赔偿陈绥远。关于陈绥远要求保留今后实际产生费用的权利一节，因未实际发生，本案不予置评，陈绥远可待实际发生后，另行主张权利。关于保险公司提出对陈绥远肢体伤残等级等重新进行司法鉴定的申请，但未提供天津市天宏物证司法鉴定所对陈绥远进行鉴定时有符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新进行鉴定的情形，所以法院不予准许。关于保险公司提出陈绥远住院期间产生的医疗费是否系治疗交通事故所致伤情、不合理费用所占比例多少进行鉴定的申请，因陈绥远自发生事故后即在中国人民解放军第二五四医院住院治疗，至今仍在住院治疗当中，通过陈绥远提供的病人费用清单可以看出，陈绥远的医疗费用均系遵医疗机构的医嘱产生，保险公司在对陈绥远住院期间的病人费用清单进行质证时亦未提出异议，且未能举证证明陈绥远治疗过程中有治疗其他疾病、过度治疗的情形，所以法院不予准许。判决：一、判决生效之日起十五日内，被告永诚财产保险股份有限公司天津分公司赔偿原告陈绥远住院医疗费161112.37元、外购药品费3818.2元、住院伙食补助费15800元、营养费7850元、护理费63200元、残疾赔偿金121058.55元、精神损害抚慰金36000元、定残后护理费394940元，共计803779.12元；二、判决生效之日起十五日内，被告天津宝郝汽车租赁有限公司赔偿原告陈绥远鉴定费6000元、出诊费800元，共计6800元；三、驳回原告陈绥远的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5138元，减半收取为2569元，由被告天津宝郝汽车租赁有限公司承担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，一审法院委托天津市津实司法鉴定中心对陈绥远进行精神伤残等级鉴定。天津市津实司法鉴定中心出具津津实[2017]精神病鉴字第178号司法鉴定意见书，鉴定意见为“1、鉴定诊断：重度颅脑损伤所致智能减退。2、伤残评定：Ⅰ（一）级伤残”。天津市天宏物证司法鉴定所出具津天宏[2017]临床鉴字第553号司法鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人陈绥远颅脑损伤所致肢体功能障碍符合Ⅳ（四）级伤残。被鉴定人陈绥远脑脊液耳漏损伤符合X（十）级伤残。被鉴定人陈绥远应自外伤之日起，营养期至评残前一日止。被鉴定人陈绥远需要完全护理依赖，2人护理”。且在一审庭审中，上诉人业已申请天津市津实司法鉴定中心及天津市天宏物证司法鉴定所的鉴定人员出庭接受质询。一审法院判决两人护理、定残后护理费、伤残赔偿金均系依照上述鉴定意见作出。故上诉人提出不认可两人护理、定残后护理费、伤残赔偿金之请求，本院不予支持。
关于上诉人提出不认可承担非医保用药一节，如何用药系医院医疗行为，费用均系遵医疗机构的医嘱产生，被上诉人陈绥远无法自行决定。一审法院关于用药费用的判决并无不当，本院应予维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2591元，由永诚财产保险股份有限公司天津分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 俊
审 判 员 姜海宽
代理审判员 刘 艳
二〇一七年十一月十日
法官 助理 吴松涛
书 记 员 屈 岩
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：
第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；