辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽07民终1107号
上诉人（一审原告）：王文革，女，1961年5月27日出生，汉族，无职业，住辽宁省锦州市凌河区。
委托诉讼代理人：关琦，辽宁锦逸律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：辽宁医学院附属第一医院，住所地辽宁省锦州市古塔区。
法定代表人：孙宏治，该院院长。
委托诉讼代理人：张利单，辽宁新阳律师事务所律师。
上诉人王文革因与被上诉人辽宁医学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2015）古民初字第00651号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年05月30日立案后，依法组成合议庭，公开进行审理。上诉人王文革及其委托诉讼代理人关琦、被上诉人辽宁医学院附属第一医院的委托诉讼代理人张利单到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王文革上诉请求：一、请求依法保护上诉人去上海就医产生的交通费2079元、住宿费3824元以及伙食补助费1800元;依法保护上诉人康复治疗期间在家的护理费37726.08元。二、二审诉讼费及一审相关诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由:一、上诉人的病情越发严重的情况下，为了维持当前身体现状，不让病情继续发展，经多方咨询专业人员，上海的第二军医大学附属长海医院、复旦大学附属华山医院和上海市第六人民医院对上诉人的病情在全国范围内有一定专业权威性，于是就到上海去就医。根据北京天平司法鉴定中心“原告目前膝关节活动受限并疼痛，但医疗费不易具体确定，建议以实际发生�额为准”的鉴定结论，一审法院支持了上诉人到上述三个医院治疗的相关医疗费用，但对往返上海的交通费、住宿费及伙食补助费未一并支持。上诉人认为，交通费、住宿费及伙食补助费是其去上海就医所产生的必然支出费用，与其就医行为是紧密不可拆分的一个整体，依法应当一并支持。二、根据北京大学第三人民医院的门诊病志及出具的康复计划，建议上诉人在其医院住院治疗，接受康复训练，以达到恢复功能、防止病情进一步恶化的目的。但上诉人考虑到经济现状以及家庭负担过重等因素，选择回家按医嘱每天进行三次康复训练，且每日按照医生要求有一人陪伴看护。因女儿上大学在外地，丈夫工作繁忙、身体欠佳，为此，上诉人雇佣邻居姚丽玲护理，每月支付护理费人民币3200元。一审庭审过程中，证人姚丽玲和杨莉均出庭作证证明相关事实，但一审人民法院却以证人未到庭接受质询，真实性难以确认为由对上诉人在家中需要护理产生的相关费用37726.08元未予支持。综上，上述两项请求合计45429.08元，按照90%比例主张后为40886.17元。请求二审人民法院查清案件事实，支持上诉人上诉请求，以维护上诉人合法权益。
被上诉人辽宁医学院附属第一医院辩称，对上诉人去上海就医产生的交通费、住宿费、伙食补助费不予认可，首先上诉人并未提供证据证明其确有必要去外地接受治疗，没有医院出具的转院证明，也没有鉴定机构要求其到上级医疗单位进行相关检测及治疗，上诉人的病情已经明确，治疗方案也已经固定，没有必要到外地进行就诊；其次现有证据无法表明其去上海治疗病情得到好转，去上海后上诉人仍在本地治疗也说明可以在本地完成其治疗；最后上诉人选择异地医疗机构不具有合理性。对于其护理费，上诉人并没有护理依赖，无需护理，对于上诉人主张的护理费我方不予认可。
王文革向一审法院起诉请求：2003年12月11日，原告上午骑自行车摔倒后，关节胀痛，不能站立行走，随后到被告处就诊，门诊以“左膝关节内侧副韧带损伤完全断裂”收入病房。在专科检查中提示原告“左侧前外侧抽屉试验（+）”即原告前交叉韧带有损伤情况下，被告于次日只对原告进行左膝内侧副韧带修复术,原告左膝前交叉韧带损害未告知和处理.被告的医疗过错导致原告左腿病情越来越严重，左膝关节一直病痛难忍，由于长期病痛折磨，甚至还患了焦虑、抑郁。2012年5月，原告以医疗损害责任纠纷将被告诉至法院，最终经锦州市医学会和辽宁省医学会认定被告医院构成医疗过错，医方承担主要责任，建议在专科医生指导下功能锻炼。原告伤残等级及后续治疗费经北�天平司法鉴定中心鉴定为9级，对于后续治疗费用，认为原告目前膝关节受限并疼痛，但医疗费数额不易确定，建议以实际发生金额为准。原告的诉求古塔法院、锦州市中级人民法院做出民事判决书均予以支持，两级法院认定被告在医疗过程中存在医疗过错，现被告已履行生效判决。原告抑郁、焦虑持续，为了缓解疼痛、控制病情原告一直以药物和康复训练治疗。由于原告在长期的病痛和折磨，其丈夫身心也备受煎熬，于2015年4月突发急性心肌梗死，虽然支架抢救治疗挽回了生命，但已不堪重负，终身依赖药物维持，这对原告已雪上加霜。现因后续治疗费用再次诉至法院要求被告赔偿医疗费19270.67元、误工费45097元、护理费54426.28元、伙食补助费9600元、交通费3029元、复印费313.3元、邮寄费25元、异地就医住宿费3824元、异地就医伙食费1800元、律师代理费11300元、残疾辅�器具费1600元，以上共计150285.25元，要求被告按照90%比例承担即135256.73元。诉讼费及其他费用均由被告承担。
一审法院认定事实：原告于2003年12月因“左膝关节不稳定行走受限”为主诉诉至被告医院骨科，被告医院诊断为做内测副韧带损伤（完全断裂），并行左膝内测副韧带修复术，术后抗炎对症治疗，12月19日出院。期间住院9天，2级护理，花费医疗费5837.47元。出院后原告因出现患肢持续不好、疼痛，多地转诊治疗。其于2012年5月诉至本院，认为被告存在医疗过错行为，要求赔偿各项损失。在案件审理过程中，经原告申请至北京天平司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见为原告损伤构成X级伤残，原告目前膝关节活动受限并疼痛，但医疗费不易具体确定，建议以实际发生金额为准。本院于2014年5月作出（2012）古民一初字第00258号民事判决书，认定被告诊�行为存在过错，与原告的损害后果存在直接因果关系，对原告的合理损失承担90%的赔偿责任。被告上诉至锦州市中级人民法院，该院作出判决结果维持原判。在上述判决中，对原告于2014年4月前发生的医疗费用处理完毕，但不含原告首次在被告处住院治疗的医疗费及相关费用。对原告治疗腿部疾病期间治疗精神疾病的费用，认定二者具有因果联系，对治疗精神疾病的医疗费予以保护。被告向辽宁省高级人民法院申请再审，高院于2015年4月作出民事裁定书，驳回被告医院的再审申请。
另查，原告于双方第一次纠纷解决后，因左膝关节韧带重建术后、左膝关节内、外侧半月板损伤、精神焦虑等症状在锦州市中医医院、康宁医院等本地多家医院、上海多家医院经门诊、住院治疗，截止至2015年11月6日，原告共花费医疗费13438.22元，共住院166天，均系二级护理。原告为诉讼支出复印费313.3元、邮寄费25元。原告购买膝关节支具支出1600元。北医三院康复医学中心给原告出具神经科康复计划，要求原告在家属陪同下进行康复训练，适度休息调节练习时间。原告在2003年受伤前为失业人员，系从事个体经营的个体工商户。其于2011年6月办理退休手续。
一审法院认为，经生效的法律文书认定被告在诊疗过程中存在诊疗过错，对原告损失的赔偿系数为90%，故在本案中，被告因医疗过错造成原告的合理损失按照上述比例承担赔偿责任。原告的合理损失包括医疗费、护理费、伙食补助费、交通费、复印费、邮寄费、残疾辅助器具费。医疗费，根据鉴定意见，原告虽评定伤残，但是后续需恢复左膝功能，进行辅助、康复性治疗，同时治疗因腿疾久未治愈造成的精神疾病，故后续发生的治疗左膝关节、半月板损伤以及精神疾病的�疗费应予保护。至上海发生的诊疗费用及相关花费部分，原告病情属需要康复性、维持性治疗，其一直在本地完成治疗行为，可见本地的医疗水平足以达到治疗目的，到上海治疗后仍在本地继续予以治疗，可见上海的治疗水平亦未能使患者痊愈，故至上海发生的交通费、食宿费系原告扩大损失，不予以保护，仅保护在上海治疗期间所发生的医疗费用。原告所主张的医疗费用未超过实际支出的医疗费用，按其主张数额予以保护。误工费，因原告已获得伤残赔偿金，即是对其丧失劳动能力予以补偿，且其已经退休，领取退休金故不再保护原告的误工费。护理费，按照住院期间的护理级别，参照上一年度居民服务业标准予以保护。伙食补助费，在本地住院期间，按照每日50元标准，以住院天数予以保护。交通费，酌情保护800元。残疾辅助器具费，被告同意支付，予以保护。律师代理费，缺乏法律依据，不予支持。原告主张的康复费用，根据医院的指导方案，原告可以选择在家人的陪伴下或者在力所能及的情况下合理安排时间，并无十分必要每月支出3200元康复训练费，且仅有其邻居出具的书面证言，真实性难以确认，并且证人未到庭接受本院质询，该笔费用不予保护。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告辽宁医学院附属第一医院于本判决生效后十日内赔偿原告王文革经济损失42841.04元；二、驳回原告王文革的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3004元，由被告辽宁医学院附属第一医院负担857元，原告王文革负担2147元。
二审中，双方没有提供新的证据。
经审理查明，原审认定事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是，1、上诉人王文革去上海就医产生的交通费、住宿费、伙食补助费是否应予保护；2、上诉人康复治疗期间在家的护理费是否应予保护。诚实信用是民事行为的基本原则，要求行为人在处理自己或他人事务的过程中尽量减少他人或自己的损失。这就要求当事人以一种善良的方式行使自己的权利，不滥用自己的权利而造成他人的损失。关于本案上诉人转院治疗产生的相关交通费、住宿费、伙食补助费是否属于扩大损失的问题。根据最高人民法院关于审理《人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十九条规定赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。辽宁医学院附属第一医院作为赔偿义务人，其同意对上诉人的医疗费进行赔偿。但上诉人在锦州治疗期间，病情已经确认，治疗方案也具体明确，上诉人当时所在的本地医院具备相应的治疗水平，并且是在按治疗方案实施治疗过程中。上诉人在没有与被上诉人协商擅自到上海诊查，因此产生的交通费、住宿费、伙食补助费属于扩大损失部分，原审法院认定该部分损失不应当由辽宁医学院附属第一医院负担正确。
关于上诉人康复治疗期间在家的护理费是否应予保护的问题。护理费是指生活确实需要照顾或无法自理的人需要他人护理而支出的费用。受害人定残后的护理应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护�级别。上诉人被评定为X级伤残，无护理依赖。在其康复治疗期间，长期医嘱上所确定的ADL二级护理，为康复治疗过程中由医护人员实施的治疗性护理，与病人住院救治期间所指的其他级别的护理不同。上诉因在家康复治疗，雇佣邻居护理支付了护理费而要求辽宁医学院附属第一医院支付与法无据，故原审法院对该部分费用未予保护并无不当。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉请求，维持原判。
二审案件受理费822元，由上诉人王文革负担。
本判决为终审判决。
审判长 吕会杰
审判员 邸新立
审判员 王 波
二〇一六年八月十五日
书记员 潘 瑜