山东省日照市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）日商终字第200号
上诉人（原审被告）：渤海财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市富阳路238号（现迁至日照市海曲东路66号中铁十四局一公司沿街）。
诉讼代表人：韩轲，总经理。
委托代理人：ＸＸ，该公司职工。
被上诉人（原审原告）：房学良，男。
委托代理人：尚君，山东舜铭律师事务所律师。
上诉人渤海财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称渤海财险日照支公司）因与被上诉人房学良保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2014）东商初字第607号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案，上诉人渤海财险日照支公司的委托代理人ＸＸ、被上诉人房学良的委托代理人尚君参加诉讼。本案现已审理终结。
房学良原审诉称，2012年2月3日，房学良与渤海财险日照支公司签订了机动车保险合同，投保了第三者责任险等。2012年3月27日，房学良与历某发生交通事故，经交警认定，房学良承担事故全部责任。后历某向日照经济技术开发区人民法院提起诉讼，该院于2013年4月24日作出判决，判决房学良赔偿历某共计21359.29元，并承担案件诉讼费、保全费等计3779元。渤海财险日照支公司提起上诉，日照市中级人民法院于2013年10月15日作出了维持原判的终审判决。判决生效后，房学良按照判决赔偿了历某的损失，房学良向渤海财险日照支公司要求理赔三者险，渤海财险只进行了部分理赔，尚差10779元无故不予理赔。请求判令渤海财险日照支公司支付保险理赔款10779元，另诉讼费等由其承担。
渤海财险日照支公司原审辩称，我司已根据保险条款在商业第三者保险内承担了对房学良所负三者险赔付义务。该赔付金额已划到房学良本人账户，已完成对于本次事故的赔付。对于房学良所提出的无故不予理赔的10779元，因三者历某医疗费花费较高，超出国家医疗保险范围较高，在与房学良沟通后，房学良同意保险公司按照保险条款第一章商业三者责任保险保险责任第十七条核定金额进行赔付，并已支付赔款。对于房学良的保全费以及诉讼费合计3779元，按照保险条款第一章商业第三者责任保险保险责任第一条的规定，不属于直接损失，不在商业第三者责任保险责任范围之内。对于房学良提出的诉讼费、保全费、伤残鉴定费保险公司不予承担。
原审法院查明：房学良于2012年2月3日将鲁LAM＊**号牌轿车在渤海财险日照支公司投保（保单号为123700000002447）商业三者责任险（不计免赔率），保险金额为300000元，第三者责任保险保险金额为300000元，保险期限2012年2月4日零时起至2013年2月3日24时止。2012年3月27日8时许，房学良驾驶鲁LAM＊**号牌轿车沿枣庄路由南向北行驶至泰安路路口向西左转弯时，与站在枣庄路中心黄线上的行人历某相撞，致车辆受损、历某受伤。2012年4月24日，日照市公安局交通警察支队直属大队作出日公交认字（2012）第00251号道路交通事故认定书，认定房学良负事故的全部责任。历某不负事故责任。后历某向日照经济技术开发区人民法院提起诉讼。该院于2013年4月24日作出（2013）日开民一初字第89号民事判决书，判决房学良赔偿历某医疗费13839.29元、住院伙食补助费520元，后续治疗费7000元，合计21359.29元。案件受理费2259元，保全费820元，法医鉴定费700元，合计3779元，亦由房学良承担。渤海财险日照支公司不服一审判决，向日照市中级人民法院提起上诉，日照市中级人民法院于2013年10月15日作出（2013）日民一终字第772号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。生效判决同时确认，房学良已经按照生效判决履行完毕对三者历某的赔付义务。
另查明，2009版渤海财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款，第一章第一条：在保险期间，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或者财产的直接损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿。第十七条：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。
庭审中，渤海财险日照支公司提供投保单，该投保单投保人声明栏载明：已向本人详细介绍了……机动车商业保险条款的内容，特别就该条款中有关责任免除及投保人、被保险人义务的内容作了明确说明，同意投保。房学良在投保人签名处签名。证实其已向投保人就免责条款履行了提示及明确告知的义务。经质证，房学良请求法庭核实原件，如与原件一致则认可本人签字，保险条款如附在保险单之后则予以认可。且即便是本人签字，渤海财险日照支公司仍未尽到告知义务。渤海财险日照支公司补充解释，保险条款系附在保险单正本之后，要求房学良提供保险单正本原件。渤海财险日照支公司在指定的期限内提交了投保单原件，经审核，与复印件一致。房学良未在指定期限内递交保险单正本原件。
还查明，就诉争保险事故，渤海财险日照支公司已于2014年3月11日实际赔付房学良保险理赔款13805.49元，即生效判决确定的数额中剔除了非医保费用及不合理用药共计7000元，同时判决确定的案件受理费、保全费、法医鉴定费亦予以剔除。房学良对于赔付的具体数额记不清，但认可渤海财险日照支公司理赔时剔除的数额。
原审法院认为：双方对于房学良将其所有的鲁LAM＊**号牌轿车在渤海财险日照支公司投保机动车第三者责任险（不计免赔率），双方之间存在保险合同关系。保险期间内保险标的车发生保险事故，房学良负事故全部责任。经生效判决确认，房学良需赔付三者历某损失数额及其已经按照生效判决履行完毕赔付义务的事实，双方均无异议，予以确认。双方有争议的问题是：一、理理赔范围问题，即渤海财险日照支公司理赔范围中应否剔除非医保费用以及案件受理费、保全费、法医鉴定费等间接费用；二、渤海财险日照支公司是否已经就诉争保险履行完毕赔付义务。关于理赔范围问题，渤海财险日照支公司提供由房学良在投保人声明栏处签名确认的投保单，证实其已就保险条款向房学良履行了提示及明确告知义务，房学良对该证据的证据形式及证明内容均提出异议。经审核，该投保单复印件与原件一致，庭审中，房学良主张如法庭审核该证据复印件与原件一致，则认可该证据投保人签字为本人签字。故投保单上签字应视为房学良签字。按照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第二款之规定，应当认定渤海财险日照支公司履行了明确说明义务。而提示义务是明确说明义务的前提，故应当认定渤海财险日照支公司已经就免责条款向房学良进行了提示及明确说明。房学良关于渤海财险日照支公司未履行明确告知义务的辩解意见，不予采纳。按照商业三者责任保险条款保险责任第一条之规定，案件受理费2259元，保全费820元，法医鉴定费700元，合计3779元等间接损失，不属于保险理赔范围，应当予以剔除。渤海财险日照支公司关于理赔范围中应当剔除间接费用的辩解意见，予以采纳。关于渤海财险日照支公司理赔范围应否剔除非医保费用。对此分析如下：首先，医疗保险属于社会保险范畴，是国家规定的最低医疗保障，渤海财险日照支公司三者险理赔范围中剔除非医保费用，系将商业保险与公益保险相混淆，实际上不合理地免除保险人应当承担的责任，对被保险人不公平，应当认定为无效。再者，在商业三者险中，医疗费用实际是赔偿给受害人的，被保险人无法预料也无法控制第三人用药的范围，如果将风险完全转嫁到被保险人身上，对被保险人而言不公平，且与责任保险的本质也不相符，因此可认定该条款无效。而且，保险条款系保险人单方拟定的格式条款，具有预先先决性和不可协商性。对格式条款，应当从公平角度审查其是否合理，是否权利义务对等，是否加重了被保险人责任。如有违公平，即便投保人签字认可的，仍应否定该条款的效力。在商业三者险中，限制医保条款，明显有加重了被保险人义务，免除了保险人应承担的责任，依据保险法第十七条规定，应认定该条款在商业三者险中系无效条款。渤海财险日照支公司该项辩解意见，亦不予采纳。关于渤海财险日照支公司主张的双方已经就诉争保险事故履行完毕赔付义务，虽渤海财险日照支公司已经向房学良支付部分保险理赔款，房学良亦予以认可，然渤海财险日照支公司未提供证据证实其已经向房学良说明了赔偿范围、标准、方法、数额以及房学良接受部分保险金将导致渤海财险日照支公司赔偿责任终结的事实，同时房学良在明知该后果的情形下，就剩余的保险金作出了放弃索赔的意思表示，故房学良接受部分保险理赔款的行为并不当然排除其对剩余保险金索赔的权利。且三者责任保险的保险标的是房学良就诉争保险事故对三者造成的损失应负的赔偿责任，只要该损失不属于渤海财险日照支公司依法可予免责的事由，房学良也未明确作出放弃索赔的意思表示，渤海财险日照支公司就应当就该部分损失承担保险责任。故渤海财险日照支公司关于诉争保险事故已经赔付完毕的辩解意见，不予采纳。故房学良要求渤海财险日照支公司支付三者责任保险理赔款7000元的诉讼请求，予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第二款之规定，原审判决：一、渤海财产保险股份有限公司日照中心支公司于判决生效之日起七日内偿还房学良第三者责任保险理赔款7000元。二、驳回房学良其他诉讼请求；案件受理费69元，减半收取34.5元，由房学良负担14.5元，渤海财产保险股份有限公司日照中心支公司负担20元。
上诉人渤海财险日照支公司不服原审判决，提起上诉称原审判决上诉人在商业险限额内再次承担赔偿责任错误。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第16条规定，超出交强险的损失由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，本案保险合同第十七条约定：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单明确的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。上诉人应当按照合同约定进行赔偿。上诉人已按照合同约定进行了赔偿，不应再承担赔偿责任。请求二审法院撤销原审判决，依法改判。
被上诉人房学良辩称：原审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应予维持。
本院查明的案件事实与原审一致。
本院认为：本案争议的焦点问题是是否应当剔除非医保费用，即上诉人能否依据涉案商业第三者责任保险条款第十七条主张非医保费用免责。首先，条款第十七条规定的“国家相关法律法规”、“国家基本医疗保险标准”内容不明确，“国家基本医疗保险标准”并不等同于上诉人主张的医保费用范围，该条款并不当然理解为非医保费用保险人不予理赔；其次，转嫁风险、减少被保险人的损失是保险基本的功能，涉案保险合同中并未列明上诉人主张的医保费用的范围，被上诉人在投保时根本无法清楚地了解上诉人对非医保费用不予赔偿及医保费用的范围，且第三者在医院治疗过程中，用药选择权属于医院，将承担第三者医保外用药费用的风险转嫁给被上诉人有悖于公平原则，亦不符合投保人对保险利益的合理期待，该免责条款无效。被上诉人应赔偿的医疗费用经生效判决确认，且其已履行了赔偿义务，上诉人以保险条款第十七条主张非医保费用免责不能成立。上诉人将经其单方核算的理赔款项赔付给被上诉人，并无证据证明双方对理赔数额达成合意，且本案理赔事宜已告终结，被上诉人有权就未获赔部分提起诉讼。原审判令上诉人再向被上诉人赔付7000元并无不当。原审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费69元，由上诉人渤海财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 公衍义
审 判 员 刘端珂
代理审判员 刘 芳
二〇一四年八月十三日
书 记 员 武德娟