河北省邢台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）冀05民终1114号
上诉人（原审被告）：清河县人民医院，住所地清河县长江西街。
法定代表人：王志军，该医院院长。
委托诉讼代理人：张颖华，系该医院工作人员。
委托诉讼代理人：武立泉，清河县清泉法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：范海敬，女，1981年3月20日出生，汉族，现住清河县。
委托诉讼代理人：刘梅兰，系范海敬的母亲。
委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
上诉人清河县人民医院因与被上诉人范海敬医疗损害责任纠纷一案，不服河北省清河县人民法院（2015）清民一初字第1022号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人清河县人民医院的委托诉讼代理人张颖华、武立泉，被上诉人范海敬及委托诉讼代理人刘梅兰、孙大庆到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
清河县人民医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：原判决认定事实错误，导致错判。其错误：1、上诉人提交的证据，不仅仅只是两位证人的证言，还有多份证据，原判决没有认定；2、现有证据均证明，医患双方反复咨询、反复告知，被上诉人对于随访和子宫全切术这两个治疗方案的利弊，是非常清楚的，根本不存在告知不足；3、术前同意书绝对没有影响被上诉人对治疗方案的选择。二、“腹腔镜子宫全切术同意书”绝对没影响被上诉人对治疗方案的选择。三、宫颈原位癌患者、尤其是无生育要求的宫颈原位癌患者，最佳的治疗方案就是子宫全切术。原判决把成功的手术认定对患者的伤残，于法于情于理不合。四、北京法源鉴定意见书，不符合本案事实，且没有明确的鉴定结果，只能作为参考。
范海敬辩称，一、答辩人认为，被答辩人上诉主张缺乏依据。二、被答辩人所称“腹腔镜子宫全切术同意书”绝对没影响患者对治疗方案的选择，没有道理，与和事实不符。三、被答辩人称“宫颈原位癌患者最佳的治疗方案就是子宫全切术。原判把成功的手术认定为对患者的伤残”没有医学依据和法律依据。首先，答辩人并不是被答辩人所称的“原位癌患者”，通过病历和鉴定意见书可以看出，答辩人的宫颈大部分只是慢性炎症，存在瘤变的地方大部分为1-2级瘤变，只有一点为2-3级，并不是都是3级瘤变，这和被答辩人所称的“原位癌”的癌症病人不是同一概念，被答辩人在混淆概念。其次，“最佳治疗方案是子宫全切术”没有依据，毫无疑问，手术切除术是“最彻底方案”，但是不是“最佳方案”。再次，被答辩人认为“原判把成功的手术认定为对患者的伤残”更是离谱，本案的诉争核心问题并不是手术过程是否存在过错，而是这个手术是否违背了患者的意志，是否侵犯的患者的知情决定权，因此不能以手术过程没有过错而要减轻赔偿责任。四、被答辩人严重侵犯了答辩人的知情权和决定权，应当为答辩人的子宫不当切除负责。一审判决认定事实及适用法律均正确，被答辩人的上诉没有理由，请求驳回上诉。
范海敬向一审法院起诉请求：1、判令清河县人民医院赔偿范海敬残疾赔偿金、医院费、住院伙食费、护理费、交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金为50000元（最终赔偿数额待责任鉴定做出后确定）；2、诉讼及相关费用由清河县人民医院承担。诉讼中，范海敬将诉讼请求变更为：一、判令清河县人民医院对范海敬以下经济损失：残疾赔偿金261520元、医院费8366.38元、住院伙食补助费1700元、误工费9600元、护理费5514元、被扶养人生活费110607元，以上共计397307元，承担75%赔偿责任为297980元；二、判令清河县人民医院赔偿范海敬鉴定费用15427元、精神损害抚慰金40000元。以上两项合计为353407元；三、本案诉讼等相关费用由清河县人民医院承担。
一审法院认定事实：2014年12月3日，范海敬在清河县人民医院检查发现宫颈病变，于当日在该院住院治疗，入院诊断为：1、CINII累计腺体；2、轻度贫血，于2014年12月5日在该院行宫颈锥切术。宫颈锥切术后病理示：（宫颈）9.12.2点处为高级别上皮内瘤变（CIN2），3点处为CIN2-3，其余为慢性炎症。2014年12月10日行腹腔镜中转开腹子宫全切＋双侧输卵管切除术。原告病历中2014年12月8日病程记录的内容为：“患者宫颈锥切术后病理示：（宫颈）9.12.2点处为CIN2，3点处为（CIN2-3），其余为慢性炎症，依据锥切术后病理目前诊断为CINIII。向患者及家属交代病情：患者目前处理方式有：1、定期随访，病情平稳，其可能自然消退，也可能进展为宫颈癌，延误治疗时机。2、子宫全切，患者宫颈锥切术后病理已确诊，且无生育要求，但其年龄较轻，术后可能影响其生活质量。患者及家属正在商议。”原告在该院共住院治疗17天，花费医疗费15961.8元，通过农村合作医疗报销10179.02元，尚余5782.78元由被告支付。原告住院期间由其丈夫张建忠护理。原告提交了清河县震远汽车软轴厂的营业执照和该厂的书面证明材料，拟证其为该厂的员工，月工资为3200元，要求按此标准计算误工费。根据原告的申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对双方的纠纷进行了鉴定，该鉴定中心作出了司法鉴定意见书，该鉴定书的分析说明部分对清河县人民医院的诊断行为进行分析和总结后认为：清河县人民医院在对患者范海敬的医疗行为中，给予患者的入院初步诊断具有依据，就患者宫颈病情给予宫颈锥切术符合临床诊断原则。在患者子宫颈锥切术后的治疗方案告知方面，目前存在未经患者签字确认的2014-12-08病程记录记载内容和经患方签字确认的手术同意书内容。由于病程记录记载的内容通常患者无法接触和了解，就手术同意书中记载内容而言，医院在书面告知方面存在不足，说明医院的医疗行为存在过错，医院医疗过错与患者最终行子宫全切+双侧输卵管切除术损害后果的因果关系，还需结合法庭对于医院在第二次术前是否向患方告知2014-12-08病程记录中记载内容的客观事实结果综合判定。若法庭调查明确，被告医院在第二次术前向患方告知的客观事实与2014-12-08病程记录中的记载内容相一致，则医院手术同意书告知方面过错并未对患方治疗方案选择产生实质性影响，该过错与患者损害后果之间无因果关系，但与本次医疗纠纷发生存在因果关系。若法庭调查结果明确，被告医院在第二次术前向患方告知的客观事实与2014-12-08病程记录中记载内容不相一致，则医院手术同意书中告知方面过错对患者治疗方案的全面知情和选择具有影响作用，与患者损害后果之间存在一定因果关系，损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者罹患子宫颈上皮内瘤变（CIN），最重处的分级为CINIII级，约20%CINII会发展为CINIII，5%发展为浸润癌；（2）全子宫切除术是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法；在癌前病灶尤其是CINII及CINIII，已经不想再生育，或者伴有其他子宫、卵巢和输卵管疾病者可以考虑全子宫切除术；（3）医院的过错因素；（4）医院的医疗水平。基于以上因素的分析，本次鉴定为：若经法院审查确定医院无依据向患者方进行了如同病程记录记载的告知客观事实，则医院的医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。该司法鉴定意见书认为，对于宫颈病变发展至CINIII的患者实施全子宫切除术，具有一定的条件性，而且手术目的具有预防性意义。结合本案而言，患者就诊时33岁，已生育两个孩子，入院后宫颈病情已进行了子宫颈锥切术，术后病理明确宫颈上皮内瘤变（CIN）最重处分级为CINII-
III级。根据上述临床医学要求，患者后续治疗方案选择方面首先考虑随访；若患者已经不再想生育，则全子宫切除术可以作为替代医疗方案，因此在实施全子宫切除术前，需全面告知医学治疗要求和征求患者自身的意愿。该鉴定中心的鉴定结论为：1、依据现有送检病理记载，清河县人民医院对被鉴定人范海敬的医疗行为存在医疗过错；2、若经法庭调查明确，清河县人民医院在第二次术前向患方告知的客观事实与2014-12-08病程记录中记载内容相一致，则医院过错行为与被鉴定人范海敬的损害后果之间无因果关系，但与本次医疗纠纷的发生存在因果关系。反之，则医院过错行为与被鉴定人范海敬的损害后果之间存在一定因果关系；其因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。3、被鉴定人范海敬双侧输卵管切除术后评定为六级伤残，其子宫全切术后评定为六级伤残。4、被鉴定人范海敬的误工期限为60-90日，护理期限为45-60日，护理人数为1人。原告支付了鉴定费14850元，为鉴定支出交通费198元。清河县人民医院的医务人员，范海敬的主治医生王某在开庭时出庭作证，拟证在病理结果出来后向病人家属交代了病情情况、发展的可能和医疗手段，家属经过商议，要求外院的专家进行子宫切除手术，同科室的医生刘文娟和原告同村，原告也向刘文娟多次咨询，在手术前反复向原告进行了详细的告知，手术的选择是患者自愿的。被告医院的护士于某出庭作证，拟证王某向原告家属对治疗的方案进行了详细的介绍。原告要求按50%的系数赔偿残疾赔偿金。原告自2015年7月15日至2016年6月27日在白求恩国际和平医院检查治疗花费医疗费2603.6元。原告有两个子女，女儿2004年10月31日出生，儿子2010年6月26日出生。原告之父范诒昌1954年7月20日出生，原告之母刘梅兰1954年2月16日出生，范诒昌和刘梅兰生育了六个子女。2015年度河北省农村居民人均年可支配收入为11051元，农村居民人均年生活消费支出为9023元，农林牧渔业职工年平均工资为19779元。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意:不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因双方对被告在诊疗活动中是否存在过错存在争议，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对双方所争议的问题进行了鉴定，该中心作出的司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定意见客观正确，本院予以采信。被告方的证人王某和于某到庭作证，拟证被告在对原告进行子宫全切手术前，对原告进行了详细的告知，对原告实施子宫全切及双侧输卵管切除术的医疗措施是原告自愿选择的，但原告对被告的证人证言不予认可，且二位证人系被告的医务人员，和被告有利害关系，故对两位证人的证言不予采信。被告未能提供其他证据证明在对原告实施子宫全切术和双侧输卵管切除术前对原告及其近亲属履行了全面的说明义务，在告知方面存在不足，影响了原告对治疗方案的选择，在诊疗活动中存在过错，参考北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，认定被告的医疗行为与原告的损害后果之间具有主要的因果关系，结合本案的具体情况，综合原告的病情及被告所采取的诊疗措施等因素，被告应赔偿原告损失额的60%。原告应得到的赔偿项目有医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费及为鉴定支出的交通费、精神损害抚慰金。原告的医疗费为农村合作医疗未报销的5782元。原告在白求恩和平医院花费的医疗费2603.6元系正常的检查治疗行为，与被告的过错没有关联性，该2603.6元医疗费不应当由被告赔偿。参照鉴定意见，原告的误工期酌定为75天，护理期酌定为50日，原告只提供了清河县震远汽车软轴长的营业执照和书面证明，未提供工资表和劳动合同，不能证明原告的月工资情况，对原告不能按月工资3200元计算误工费，其误工费和护理费均以2015年度河北省农、林、牧、渔业职工年平均工资19779元为计算标准，误工费为4064元，护理费为2709元，住院伙食补助费每天按50元计算，数额为850元。因原告为农村居民，残疾赔偿金以2015年度河北省农村居民人均年可支配收入11051元为计算标准，根据原告的请求，残疾赔偿金的系数为50%，赔偿20年，残疾赔偿金为110510元。原告的被扶养人为其子女、父母。其女儿的赔偿年限为7年，其儿子的赔偿年限为12年，其父和其母的赔偿年限均为18年，以2015年度河北省农村居民人均年生活消费支出9023元为计算标准，赔偿系数酌定为52%，其女的被扶养人生活费为16422元，其子的被抚养人生活费为28152元，其父和其母的被扶养人生活费均为14076元，鉴定费和交通费共计15048元，上述各项共计211689元，由被告按60%的比例赔偿原告127013元。因原告造成两处六级伤残，给原告的精神上带来了痛苦，精神损害抚慰金酌定为5000元，被告共应赔偿原告132013元。判决：一、被告清河县人民医院在判决生效后十日内赔偿原告范海敬132013元。二、驳回原告范海敬的其他诉讼请求。案件受理费2067元由原告范海敬担负1107元，由被告清河县人民医院担负960元。
二审中，当事人没有提交新证据。一审认定事实清楚，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人清河县人民医院对被上诉人范海敬的医疗行为存在医疗过错，已被鉴定结论所确认，一审予以采信，并无不当；关于上诉人的医疗过错行为与范海敬的损害后果之间是否存在因果关系问题，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”，上诉人主张其已履行了告知义务,但告知内容仅体现于病程记录中,缺乏被上诉人方的签字,被上诉人对于该病程记录内容不认可,且上诉人不能提供相应的证据证明在实施子宫全切术和双侧输卵管切除术前，上诉人已向范海敬或其近亲属履行了说明义务，使范海敬或其近亲属全面了解病情及相关的医疗方案有哪些和各个医疗方案所能取得疗效之间的差异;而腹腔镜子宫全切手术同意书中,虽有被上诉人方签字的,但该手术同意书的告知内容在格式上相对简单,尽管也向被上诉人方告知定期随访治疗方案,却不能体现出两种治疗方案的优缺点,在告知方面上诉人存在不足,因此一审法院据此认定上诉人的医疗过错行为与被上诉人范海敬的损害后果之间存在因果关系，判令上诉人对被上诉人予以相应的赔偿，并无不当。综上所述，清河县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2067元，由清河县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 魏如奇
代理审判员 冯孟群
代理审判员 杜 浩
二〇一七年五月十九日
书 记 员 田 雨