甘肃省武威市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）武中民终字第485号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司武威分公司（以下简称人寿保险武威分公司）。
负责人李金贵，该分公司总经理。
委托代理人蒋伟，该分公司客服中心副经理。
委托代理人寇锡德，甘肃森博律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨夫平，男，1973年1月25日出生，汉族，初中文化。农民。
委托代理人王兴煜，甘肃纵横律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司武威分公司因保险合同纠纷一案，不服凉州区人民法院（2013）凉民初字第3589号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司武威分公司委托代理人蒋伟、寇锡德，被上诉人杨夫平的委托代理人王兴煜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2008年9月25日杨夫平与被告中国人寿保险股份有限公司武威分公司签订了“国寿瑞鑫两全保险（分红型）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险”两个险种，上述合同为格式条款，内容有合同的构成、保险金额、保险期限、保险责任、责任免除、保险金的免除、保险费的支付、重大疾病的定义等。其中国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险，每年交保险费225元，保险金额为1万元，保险期45年，交费期满日为2018年9月24日。该重大疾病保险合同第六条规定：“被保险人于本附加合同生效之日起一年后，初次发生经专科医生明确诊断患本附加合同所致的重大疾病（无论一种或者多种），本公司按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金…”。该合同第十四条释义中的重大疾病定义为“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十二种，均为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病一、恶性肿瘤：…十二、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成型术不在保障范围内”。合同签订后原告按合同约定交纳了保险费，2012年原告因身体不适在医院就诊时被诊断为：主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全，遂于2012年12月4日在中国人民解放军兰州军区兰州总医院住院治疗，在该院行“主动脉瓣机械瓣膜置换手术”。于12月20日出院后又因切口感染于同月31日再次住院治疗。之后原告要求被告按重大疾病给付保险金额1万元的300%的重大疾病保险金3万元，被告以原告所患疾病不属于保险合同约定的十二种重大疾病为由拒赔，原告遂提起诉讼。庭审期间被告申请对原告疾病是否属于保险条款确定的重大疾病进行医学鉴定，经甘肃军平司法所军平司鉴所（2014）法临鉴字第103号鉴定所司法鉴定意见书鉴定，被鉴定人杨夫平病情无条款参照评定。
原审认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原、被告签订的保险合同系双方真实意思的表示，属有效合同，应受法律保护。合同签订后原告依约按期交纳了保险费，在合同履行期间原告因患主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全疾病，行主动脉瓣机械瓣膜置换手术，之后要求被告进行赔偿引起争议诉讼法院。本案争执的焦点为原告所患疾病主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全行主动脉瓣机械瓣膜置换手术是否属于重大疾病或是否属双方签订的保险合同保险范围之内的疾病。被告以原告所患疾病不属于双方签订的保险合同中的十二种重大疾病而拒绝理赔；原告则认为自己所患疾病就是重大疾病保险，被告理应给予理赔。从双方订立国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同的内容来看，列明的疾病中“第十二，主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成型术不在保障范围内”。该格式条款采用了列举的方法说明重大疾病，并没有概念性的解释，重大疾病没有明晰的界定。纵观本案，被告申请出庭的医学专家亦认定，在不具备医学专业知识的情况下，常人很难区分主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全，与主动脉手术的区别。且司法鉴定机构亦不能明确认定原告伤情是否属于保险条款中所列重大疾病。原告不是医学专业人员，其对与被告签订的保险合同中重大疾病的理解缺乏专业的医学知识，被告亦未能举证证明其已尽了详尽的告知说明义务，该格式条款对重大疾病的范围还存在着较大争议，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，约定按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”由于合同为格式文本，应当作出有利于被保险人的解释，即确定原告的疾病属于双方约定的重大疾病，被告应当承担保险责任。且被告未能举证证明其对争议条文尽到了释明义务，应当承担举证不利的后果。依据《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百一十一条，《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司武威分公司给付给原告杨夫平重大疾病保险金30000元。限于判决书生效后15日内付清。案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国人寿保险股份有限公司武威分公司负担。
一审宣判后，中国人寿保险股份有限公司武威分公司不服提起上诉，其上诉理由为：1、原审认定事实不清，“国寿瑞金两全保险（分红型）、国寿附加瑞金提前给付重大疾病保险”只承包十二种重大疾病，而被上诉人所患疾病并不属于合同约定的十二种重大疾病，且上诉人已对条款内容尽到释明义务，故我公司不负给付保险金的责任；2原审适用法律错误，本案中，保险公司已通过列举的方式对承包重大疾病的范围、定义均作出了明确的规定和解释，经杨夫平签字确认，不存在理解上的争议。故请求撤销原审判决，依法改判其公司不承担支付保险金的责任。
被上诉人杨夫平的委托代理人当庭答辩称：1、杨夫平所患“主动脉瓣二瓣化畸形伴关闭不全”属于保险合同约定的重大疾病；2、上诉人认为对于杨夫平所患疾病为先天性疾病，属于该保险合同第七条免除责任第八项规定的情形，故不承担保险人责任，根据保险法规定，对于免除保险人责任的格式条款，保险人应尽到“明确说明”义务，而在该案中，上诉人并没有以合理的方式提示杨夫平注意免责条款，故该条款不产生法律效力；3、保险合同中的重大疾病与医学意义及一般人理解的重大疾病有差异，保险公司为证实杨夫平所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病申请要求鉴定并要求专家证人出庭，故对于一般的业务员也不可能对专业的医学术语作出明确的解释，上诉人仅凭投保单上的“投保人声明”，不足以证明其尽到了明确说明的义务，故认为原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本案争议的焦点问题是：1、被上诉人所患疾病是否符合双方签订的保险合同中关于重大疾病的约定？上诉人应否承担支付保险金的责任？2、原审适用法律是否正确？
二审中双方均未提交新证据，经二审查明的事实与一审一致。
本院认为，被上诉人杨夫平和上诉人人寿保险武威分公司签订的《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险》合同真实、合法、有效，双方均应按合同约定履行义务。关于重大疾病，根据上诉人一审时申请出庭作证的医学专家的陈述，重大疾病的种类很多，对于医学专业术语，除非是专业人士，普通人一般无法区分。上诉人人寿保险武威分公司所提供的格式条款第十四条尽管用释义的方法将“重大疾病”名词用医学专业术语解释、列举为12种疾病或手术，并以注释的方法对这12种重大疾病一一作出再列举解释，但是尚未足以让投保人对该保险合同承保的重大疾病的概念及范畴有比较清晰的认识，从而造成双方对格式条款理解上的争议。就本案中涉及的主动脉瓣置换术与主动脉术既有区别亦有联系，在不具备医学专业知识的情况下，常人难以区分。由于保险公司的保险合同为格式条款，对于其中的专业术语若其表面文义与实质含义有较大差别，保险公司不就该差别予以提示说明将对投保人构成普遍性误导。故在合同双方当事人就格式条款的理解存有争议时，而保险人又无据证实对争议条款尽到了明确说明义务，应采信不利于提供格式条款一方的解释，原审依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定确定杨夫平所患疾病在合同约定的重大疾病范围内，并判令由保险公司承担保险责任并无不当。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司武威分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周小鹰
审 判 员 杨文龙
代理审判员 朱晓梅
二〇一四年十二月九日
书 记 员 韩 勇