广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂03民终898号
上诉人（原审原告）：肖樟秀，女，1960年6月8日出生，汉族，退休工人，住广西资源县。
上诉人（原审原告）：肖晗，女，1981年2月6日出生，汉族，个体工商户，住广西资源县。
上诉人（原审原告）：蒋勤，女，1983年12月23日出生，汉族，个体工商户，住广西资源县。
上诉人（原审原告）：肖灵芝，女，1990年2月23日出生，汉族，医师，住广西资源县。
四上诉人共同委托诉讼代理人：谢青松，广西桂成律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：资源县瓜里乡大田村卫生所，住所地：广西资源县瓜里乡大田村。
负责人：邹联文，所长。
被上诉人（原审被告）：邹联文，男，1971年5月25日出生，汉族，医师，住广西资源县。
被上诉人（原审被告）：莫顺妹（曾用名莫顺梅），女，1975年8月14日出生，汉族，医师，住广西资源县。
被上诉人（原审被告）：李桂兰，女，1955年6月11日出生，汉族，医师，住广西资源县。
四被上诉人共同委托诉讼代理人：王忠达，广西欣和律师事务所律师。系特别授权。
上诉人肖樟秀、肖晗、蒋勤、肖灵芝因与被上诉人资源县瓜里乡大田村卫生所（以下简称大田村卫生所）、邹联文、莫顺妹、李桂兰医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区资源县人民法院（2016)桂0329民初74号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月10日立案后，依法组成由审判员韦怡运担任审判长，审判员邹国良、审判员李艳参加的合议庭，于2017年4月24日公开开庭审理了本案。书记员刘文静担任法庭记录。上诉人蒋勤、肖灵芝及其与上诉人肖樟秀、肖晗共同委托诉讼代理人谢青松，被上诉人大田村卫生所的负责人邹联文、莫顺妹、李桂兰及其共同委托诉讼代理人王忠达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
肖樟秀、肖晗、蒋勤、肖灵芝上诉请求：一、撤销一审判决，判令被上诉人赔偿上诉人各项损失334237.6元；二、一审二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院没有认定桂林医学会的鉴定意见书作为本案定案的证据，认定事实错误，适用法律错误。一审法院只认定被上诉人承担30%责任毫无事实依据，对上诉人显失公平。一、桂林医学会出具的《医疗事故技术鉴定意见书》程序合法，结果客观科学，应当作为本案认定被上诉人责任程度的证据。1、鉴定程序合法。本医疗纠纷发生后，由资源县卫生局移交桂林市卫生和计生委员会依法委托桂林医学会进行医疗事故技术鉴定。桂林医学会组织双方依法选取鉴定专家（心血管内科、药剂科、急诊重症科和法医）、专家组织双方进行听证和调查，最后由专家讨论后作出《医疗事故技术鉴定意见书》，整个鉴定程序合法。2、鉴定结论客观科学。鉴定意见书认定：“医方存在输液条件不符合《村卫生室管理办法（试行）》的相关规定要求，违反资源县《关于加强村卫生室静脉输液管理的通知》[资卫字（2014）76号]规定。医方诊断欠明确，无明显诊断依据，治疗、抗菌素使用、抢救不规范，抢救设施不全，患者的死亡未能进行尸检，根据相关资料及现场调查和患者症状，患者死亡考虑为心梗、心源性猝死可能性大，与输液量和速度有一定的关系。医方的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系。鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。”桂林医学会出具的鉴定书鉴定结论客观科学，应该成为本案的定案依据。二、被上诉人在一审中未提出证据推翻该鉴定意见书。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案医疗事故技术鉴定虽非人民法院委托，但亦是由资源县卫生局依法委托，而非当事人一方委托。被上诉人没有提供相反的证据反驳，其证据效力应予认定。三、本案虽未尸检，但桂林医学会组织专家鉴定时，特地抽取了两名法医，他们综合了相关资料及现场调查和患者症状对死因进行了科学推断，已经达到民事诉讼的“高度盖然性”的证明标准。四、在民事诉讼中，无论是市医学会的医疗事故鉴定意见还是区医学会的医疗事故鉴定意见都是证据，没有级别之分，只要程序合法，结论客观科学就应当采纳。退一万步讲，本案中区医学会的鉴定也只是中止，并没有终结。五、一审法院只是认定被上诉人病历书写不规范，对被上诉人伪造重要证据的行为既未认定，也未依法给予罚款、拘留。本案所有病历仅一张处方，但被上诉人在全部病历封存之后又伪造一份《抢救记录》，其目的就是为了逃避法律责任，其行为符合《民事诉讼法》第一百一十一条第一款第（一）项规定：伪造、毁灭重要证据，妨碍人民法院审理案件的，应当给予罚款、拘留乃至追究刑事责任。六、被上诉人过错如此明显，造成后果如此严重，一审法院却以患者未行尸检让患者自己承担70%，对原告极为不公平。桂林医学会的鉴定意见书显示：被上诉人没有输液资质，输液量过大，输液速度过快，医方诊断不清，治疗不当，抢救不规范，抢救设施不全，其过错是明显的，造成的损害后果也是严重的。而一审法院在有明确的医疗事故鉴定的情况下，以原告未行尸检就让原告承担70%责任，显然是对患者生命漠视，对草菅人命者的放纵。综上所述，请求二审法院公平公正审判该案，撤销一审判决，维护原告的合法权益。
大田村卫生所、邹联文、莫顺妹、李桂兰辩称，本案应当以最后的医疗事故鉴定为处理依据，桂林医学会的鉴定不具有法律效力，不能作为案件的定案依据，一审法院对“桂林市医学会关于蒋绍桂的死亡属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任”的结论不予采纳是正确的。导致广西医学会作出中止鉴定决定、无法作出最后的医疗事故鉴定的责任在上诉人，上诉人因此应承担不利的法律后果。
肖樟秀、肖晗、蒋勤、肖灵芝向一审法院起诉请求：一、判令四被告共同赔偿原告经济损失357257.6元（其中含死亡赔偿金493380元、被扶养人生活补助费4768元、丧葬费23424元，由被告承担80%，扣除被告已经给付的60000元，尚应赔357257.6元）；二、判令四被告共同赔偿原告精神损害抚慰金40000元；三、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2015年6月21日下午3时，蒋绍桂因胸部不适，由妻子肖樟秀陪同到大田村卫生所就诊，被告莫顺妹给其诊治后开的处方为：1、0.9%GNS100ml，萘普生0.275g；2、0.9%GNS250ml，头孢呋辛0.75g×6支；3、0.9%GNS250ml，阿米卡星2ml×3支；4、左氧，用法静滴。被告莫顺妹帮蒋绍桂输好萘普生后就外出出诊，被告李桂兰在卫生所观察病人。蒋绍桂输完萘普生，被告李桂兰换好头孢呋辛钠后，将输液速度稍微调快了一点。头孢呋辛钠快输完时，被告邹联文到了卫生所，蒋绍桂反映全身不适、胸口和脖子胀，被告李桂兰只是将输液速度放慢一点。后被告邹联文离开卫生所。被告李桂兰在配第三瓶药水阿米卡星时，蒋绍桂突然倒地，被告李桂兰大喊被告邹联文，在不远处的被告邹联文赶来。被告邹联文叫被告李桂兰用葡萄糖250ml配了三支地塞米松给患者输液，后将患者抬到床上平躺，为患者扎合谷穴等穴位，并为其胸部按压，但患者经抢救无效死亡。经资源县卫生和计划生育局委托桂林医学会进行医疗事故鉴定，鉴定认为：医方存在输液条件不符合《村卫生室管理办法（试行）》的相关规定要求，违反资源县《关于加强村卫生室静脉输液管理的通知》[资卫字（2014）76号]规定。医方诊断欠明确，无明显诊断依据，治疗、抗菌素使用、抢救不规范，抢救设施不全，患者的死亡未能进行尸检，根据现场调查患者症状患者的死亡考虑为心梗、心源性猝死的可能性大，与输液量和速度有一定的关系。医方的诊断行为与患者的死亡存在因果关系。本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。被告不服该鉴定，申请广西医学会再次鉴定。广西医学会因患方对患者死亡原因提出异议，在医患双方提供的鉴定资料中，无尸检对患者病理死亡原因的诊断，故于2016年1月20日作出桂医鉴中字[2016]01号《关于中止患者蒋绍桂与资源县瓜里乡大田村卫生所再次医疗事故技术鉴定的函》对再次鉴定予以中止。同时查明，蒋绍桂死亡后，资源县卫生和计划生育局请桂林医学院专家对死者进行尸检，专家到后，因死者家属拒绝尸检而未能对蒋绍桂进行尸检。后由瓜里乡卫生院支付专家费3000元。另查明，死者蒋绍桂生于1951年10月24日，2011年10月办理退休手续，2015年6月21日死亡。原告肖樟秀系死者蒋绍桂之妻，原告肖晗、蒋勤、肖灵芝系死者蒋绍桂之女。再查明，大田村卫生所领取了《医疗机构执业许可证》，由被告邹联文、莫顺妹、李桂兰合伙经营。被告邹联文、莫顺妹、李桂兰均有医生执业证。2015年7月23日，资源县卫生局对大田村卫生所进行现场检查，并提出卫生监督意见书：符合《村卫生室管理办法（试行）》第十七条、第三十四条及资源县村卫生室开展静脉输液的基本要求后方可开展静脉输液。
一审法院认为，根据原、被告的诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、被告邹联文、莫顺妹、李桂兰是否本案适格被告；二、被告在诊疗蒋绍桂过程中是否存在医疗过错，蒋绍桂的死亡与被告的诊疗行为是否存在因果关系，如有过错，过错参与度比例为多少；三、原告要求的赔偿费用有无法律依据。关于第一个争议焦点：被告邹联文、莫顺妹、李桂兰是否本案适格被告。原告要求被告邹联文、莫顺妹、李桂兰与被告大田村卫生所共同赔偿原告的损失，而被告认为医疗损害赔偿责任纠纷的赔偿主体应是医疗机构，即被告大田村卫生所，被告邹联文、莫顺妹、李桂兰不是本案适格被告。本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。国务院《医疗机构管理条例》第十六条规定，申请医疗机构执业登记应能独立承担民事责任。村级卫生所具有独立的诉讼主体资格，但现实村卫生所并没有独立的财产，其财产与开办者村医的财产难以分清，发生医疗纠纷后，村级卫生所难以独立承担民事责任，将开办者一并作为被告，有利于保护患者的合法权益。本案中大田村卫生所为村级卫生所，领取了《医疗机构执业许可证》，由被告邹联文、莫顺妹、李桂兰合伙经营，自负盈亏，在诉讼中，原告将被告邹联文、莫顺妹、李桂兰一并列为被告并无不当，故对被告的上述辩解理由不予支持。关于第二个争议焦点：被告在诊疗蒋绍桂过程中是否存在医疗过错，蒋绍桂的死亡与被告的诊疗行为是否存在因果关系，如有过错，过错参与度比例为多少。在医疗损害责任诉讼中，一项医疗行为构成侵权应当具备:医疗机构及其医务人员的医疗行为、损害后果、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系及医疗过错这四个法律构成要件。原告亲属蒋绍桂在被告大田村卫生所就诊，双方之间形成了医疗服务合同。被告提供了医疗行为，原告亲属蒋绍桂构成死亡的损害事实。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《处方管理办法》第六条规定，处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号……；（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重；（十）除特殊性情况外，应当注明临床诊断。本案中，被告莫顺妹在诊疗蒋绍桂过程中，没有按规定书写病历，处方中没有临床诊断，没有填写处方的时间、未填写患者的年龄、药品书写也不规范。被告大田村卫生所输液条件不符合《村卫生室管理办法（试行）》的相关规定要求。综合以上因素，推定被告在此次诊疗活动中存在过错。结合桂林医鉴[2015]55号《医疗事故技术鉴定书》认为医方诊断欠明确，无明显诊断依据，治疗、抗菌素使用、抢救不规范，抢救设施不全，患者的死亡跟输液量与速度有一定的关系，患者的死亡与被告的诊疗行为存在一定的因果关系。因原告的原因未能对死者进行解剖，致使蒋绍桂的死因无法查明，再次鉴定被中止，原告方对此应承担相应责任。对桂林市医学会认定蒋绍桂的死亡属于一级甲等医疗事故、医方承担主要责任的结论不予采信。故对原告要求被告承担80%的责任不予支持。结合本案事实，确定被告在医疗过错范围内承担30%赔偿比例为宜。关于第三个争议焦点：原告要求的赔偿费用有无法律依据。原告要求赔偿死亡赔偿金493380元（24669元／年×20年），根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，蒋绍桂死亡时为六十三周岁，参照《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，死亡赔偿金应为419373（24669元/年×17年），对原告要求赔偿的死亡赔偿金予以调整。原告要求的丧葬费23424元（3904元/月×6个月）符合法律规定，予以支持。原告要求被告承担主要责任，即承担80%的赔偿责任，结合本案事实，确定被告承担次要责任，在医疗过错范围内承担30%赔偿，即由被告赔偿原告损失132839.1元[（419373+23424元）×30%]。原告要求被告支付精神抚慰金40000元过高，结合该案的实际情况、医疗机构的过错程度、当地平均生活水平等因素，酌定本案的精神抚慰金为20000元。被告已赔偿原告60000元损失，被告尚应支付原告损失92839.1元（132839.1元-60000元+20000元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：被告大田村卫生所、邹联文、莫顺妹、李桂兰赔偿原告肖樟秀、肖晗、蒋勤、肖灵芝的各项损失92839.1元。本案受理费6659元，由原告肖樟秀、肖晗、蒋勤、肖灵芝负担4538元，由被告大田村卫生所、邹联文、莫顺妹、李桂兰负担2121元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。
本院认为，医疗损害赔偿责任是违约责任与侵权责任的竞合。患者蒋绍桂去上诉人大田村卫生所处就诊，即与上诉人大田村卫生所成立了医疗服务合同关系。上诉人向一审法院提起的是侵权之诉，医疗行为构成侵权应具备医疗机构及其医务人员的医疗行为、损害后果、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系、医疗过错四个要件。本案中，被上诉人莫顺妹在诊疗患者蒋绍桂过程中，没有按规定书写病历，处方中没有临床诊断，没有填写处方的时间、未填写患者的年龄、药品书写也不规范。结合桂林市医学会桂林医鉴[2015]55号《医疗事故技术鉴定书》分析意见：医方存在输液条件不符合《村卫生室管理办法（试行）》的相关规定要求，违反资源县《关于加强村卫生室静脉输液管理的通知》[资卫字（2014）76号]规定；医方诊断欠明确，无明显诊断依据，治疗、抗菌素使用、抢救不规范，抢救设施不全，患者的死亡未能进行尸检，根据相关资料及现场调查患者症状，患者的死亡考虑为心梗、心源性猝死可能性大，与输液量和速度有一定的关系；医方的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系。故被上诉人大田村卫生所违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、卫生部《处方管理办法》第六条之规定，其在对患者蒋绍桂诊疗活动中存在过错。患者蒋绍桂在被上诉人大田村卫生所的医疗行为中遭受损害，生命权遭受了损失，既是上诉人大田村卫生所违反了医疗服务合同，又是其侵犯了患者的权利。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。国务院《医疗机构管理条例》第十六条规定，申请医疗机构执业登记应能独立承担民事责任。村级卫生所具有独立的诉讼主体资格，但现实村卫生所并没有独立的财产，其财产与开办者村医的财产难以分清，发生医疗纠纷后，村级卫生所难以独立承担民事责任，将开办者一并作为被告，有利于保护患者的合法权益。本案中，上诉人大田村卫生所为村级卫生所，领取了《医疗机构执业许可证》，由被上诉人邹联文、莫顺妹、李桂兰合伙经营，自负盈亏。故一审法院判决认定由被上诉人大田村卫生所、邹联文、莫顺妹、李桂兰承担赔偿责任是正确的。本案中，因未能对患者蒋绍桂的尸体做尸检，其死亡的原因已无法查明，其本身的疾病程度及病情演变与医疗损害在损害后果中的作用不易区分。一审法院判决认定由于上诉人的原因未能对死者蒋绍桂尸体进行解剖，致使其死因无法查明，再次鉴定被中止，上诉人对此应承担相应责任，是合理的。桂林市医学会作出的桂林医鉴[2015]55号《医疗事故技术鉴定书》具备证据的客观真实性、关联性、合法性等要件，可以作为本案认定事实的依据。一审判决既采纳了该鉴定书的上述分析意见，却又对其鉴定结论即蒋绍桂的死亡“属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任”不予采信不当。上诉人要求被上诉人赔偿死亡赔偿金493380元（24669元／年×20年）亦偏高，一审法院根据蒋绍桂死亡时的年龄，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，参照《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》进行调整，即确定蒋绍桂的死亡赔偿金为419373元（24669元／年×17年）是正确的，但确定被上诉人在医疗过错范围内承担30%赔偿比例不当。一审法院判决支持上诉人诉请的丧葬费23424元，符合法律规定。上诉人要求被上诉人承担主要民事责任于法有据，但其要求被上诉人承担80%赔偿比例偏高，本院结合本案实际，确定被上诉人承担的赔偿比例为60%，即由被上诉人赔偿上诉人上述损失265678.2元[（419373元+23424元）×60%)]。一审法院结合本案实际、医疗机构过错程度、当地平均生活水平等因素，酌定支持上诉人精神损害抚慰金20000元是合理的。故对其诉请的超出部分精神损害抚慰金，本院不予支持。上诉人主张被上诉人有伪造重要证据《抢救记录》的行为，要求追究其责任，但未提供充分的证据予以证实，本院不予采纳。被上诉人已赔偿的60000元应予扣除，即被上诉人还应赔偿上诉人各项损失为225678.2元（265678.2元+20000元-60000元）。此外，一审法院判决只支持了上诉人部分诉讼请求，对不予支持的部分未判决予以驳回不当。故对一审法院漏判上诉人部分诉讼请求问题，本院予以纠正。
综上所述，肖樟秀、肖晗、蒋勤、肖灵芝的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、变更广西壮族自治区资源县人民法院（2016)桂0329民初74号民事判决为：被上诉人资源县瓜里乡大田村卫生所、邹联文、莫顺妹、李桂兰赔偿上诉人肖樟秀、肖晗、蒋勤、肖灵芝各项损失225678.2元；
二、驳回上诉人肖樟秀、肖晗、蒋勤、肖灵芝的其他诉讼请求。
一审案件受理费6659元，二审案件受理费6659元，合计13318元，由上诉人肖樟秀、肖晗、蒋勤、肖灵芝负担6659元，由被上诉人资源县瓜里乡大田村卫生所、邹联文、莫顺妹、李桂兰负担6659元。
上述金钱给付义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审法院申请执行。
本判决为终审判决。
审判长 韦怡运
审判员 邹国良
审判员 李 艳
appoint
二〇一七年六月二日
书记员 刘文静