长春市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第1076号
原告：张向君，住长春市亚泰梧桐公馆。
委托诉讼代理人：李晶，吉林开晟律师事务所律师。
委托诉讼代理人：范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
被告：吉林大学第一医院，住所地长春市朝阳区新民大街**号。
法定代表人：华树成，院长。
委托诉讼代理人：王照林，吉林吉大律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张岩，吉林大学第一医院医生。
原告张向君与被告吉林大学第一医院医疗损害纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告张向君及委托诉讼代理人李晶、范贞，被告吉林大学第一医院委托诉讼代理人王照林、张岩到庭参加诉讼。现本案已审理终结。
张向君向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、伤残赔偿金、残疾器具辅助费、伙食费、住宿费、交通费、营养费、后续治疗费、被抚养人生活费583,890.00元；2、请求被告赔偿精神损害抚慰金5万元；3、请求判令被告赔偿原告后续治疗费待实际发生后另行起诉；4、请求判令请求判令诉讼费、鉴定费、律师代理费由被告承担。诉讼中，经重新鉴定后，原告增加变更诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费84,682.00元、药费113.74元、伤残赔偿金143,264.76元、误工费175,500.00元、护理费23,749.74元、营养费16,200.00元、后续治疗费57,000.00元（根据津科司法鉴定所意见，1、预防脑脓肿、脑出血癫痫及右侧颞叶脑内炎性改变的药物治疗及定期检查费36,000.00元、右颞叶脑内炎性改变如需住院治疗，按实际发生计算、配置助听器35,000.00元。）、住院伙食补助费10,710.00元、出院后伙食费4,033.00元、住宿费8,637.30元、交通费10,645.92元、被抚养人生活费29,324.58元、鉴定费24,650.00元、精神损害抚慰金5万元、律师代理费4万元，合计678,511.00元。事实和理由：2014年7月25日原告因右耳“胆脂瘤型中耳炎”入被告医院住院治疗。2014年7月30日在全麻下行右耳乳突根治术。术前检查原告为双耳粗测听力下降，没有双耳传导性耳聋，没有脑脓肿、检查报告单一微生物诊断，原告体内为正常菌群。但原告术后三天右侧头部感觉疼痛，8月5日原告右耳在摘除棉球时流出很多脓，医生解释说沙条感染，8月7日原告感觉疼痛严重，CT、MRI检查，原告右侧乳突术区后改变，右侧颞叶脑脓肿形成，右侧颞叶少量积血，脑组织水肿，双侧筛窦、上颌窦炎症伴左侧上颌窦粘膜下囊肿。8月9日微生物检查：铜绿假单胞菌。此后被告才为原告用药，但已延误治疗最佳时间，使原告病情加重，经常发烧。2014年10月13日被告在原告存在头痛、耳鸣、流脓、听力严重下降等症状的情况下，强行提取原告住院卡，让原告出院。2014年10月14日后原告到北京多家医院治疗。北京同仁医院纯音测听示，原告右耳混合型重度耳聋，左耳中重度神经性耳聋；颞骨CT示：右耳乳突根治术后改变，残腔炎，左侧乳突炎，左侧颞下颌关节及中后窝骨质欠完整。10月22日北京同仁医院诊断：右侧乳突根治术后状态：右侧残腔炎可能性大，累及右侧颞叶及脑膜可能性大，右侧颞叶脓肿？陈旧性出血不除外，左侧乳突炎。2014年10月23日北京同仁医院颅脑诊断报告：右侧乳突根治术后，右侧颞骨乳突部骨质连续中断，局部骨质缺损……等。2014年10月31日原告入住北京协和医院住院治疗，当日急诊行修正性耳乳突根治术，检查见：“乳突腔内大量肉芽及脓性分泌物”、“外耳道后壁及骨桥已切除，锤骨、砧骨已去除，乳突天盖可见约1CM骨质缺损，脑膜与乳突内肉芽粘连严重”，“鼓室内粘膜极度肿胀黏连，鼓室腔内可见大量粘脓性分泌物，镫骨区及面神经骨管表面见大量肉芽”。出院诊断：慢性中耳炎伴胆脂瘤乳突根治术后（右）、颞叶脑脓肿（右）。原告的治疗经吉林津科司法鉴定中心鉴定，意见为被告在对原告的治疗中存在过错，过错与原告的损害后果存在因果关系，过错参与度为主要责任，原告右耳损害已构成八级伤残，张口受限，已构成十级伤残。
被告吉林大学第一医院辩称，2014年7月25日原告因双耳间断性流脓半年并加重伴流脓2周，且病程伴有耳周疼痛，自行用药无法缓解，入住被告医院住院治疗，临床诊断为：右侧中耳胆脂瘤，2014年7月30日被告对原告行“右耳乳突根治术”，术中切除被肉芽包裹的锤骨、砧骨，彻底清除胆脂瘤上皮，开放乳突腔及鼓室。此是乳突根治术的常见规范要求，并无扩大手术范围，同时手术也无硬脑膜破坏及下颌关节破坏等副损伤。原告术后出现右耳侧及周测耳周边疼痛，经检查原告无项强，无恶心呕吐，考虑术腔填塞碘仿压迫及术后术腔疼痛，经耳部换药症状无明显缓解。原告耳周皮肤进一步出现皮肤充血、换药发现耳道内有脓性分泌物，考虑感染，为此取出填塞物并进行标本细菌培养，同时与神经科会诊，给予抗感染及对症治疗。细菌检查结果为绿脓杆菌感染，该菌为伴随中耳胆脂瘤病患者多发的毒性较强的细菌感染。术前由于位置较深根本检查不出来，故该感染并非院内感染。另外原告住院期间虽原告拖欠医疗费，但经与原告协商未果，并未对原告停药。2014年10月11日原告出院，并医嘱其定期复查。综上，被告对原告的治疗符合医疗常规，并不存在医疗过错。对于原告诉前单方委托的吉林津科司法鉴定中心的司法鉴定，被告认为不具有法律效力，对诉讼中原告申请的由北京法源司法鉴定中心所做的鉴定意见书，被告认为对患者的检查及评价存在不足。胆脂瘤型中耳炎是一种严重的中耳疾病，由于胆脂瘤可能破坏周围骨质，侵袭性强，易出现严重的颅内外并发症，其中就包括脑脓的形成，胆脂瘤伴感染，其主要致病菌为绿脓杆菌，治疗上应急早手术，被告在手术过程中并未违反诊疗常规，患者术后出现的脑脓肿是胆脂瘤本身感染所引发的颅内感染并发症，此病例为临床常见。目前患者术后听力极度下降重度感音神经性耳聋并非乳突根治术所致，患者感音神经性耳聋的原因致病因素很多，也与被告的医疗行为无关。故被告对原告北京法源司法鉴定中心的鉴定意见要求重新鉴定。
经审理查明，2014年7月25日原告因双耳间断性流水半年，加重伴右耳流脓2周于2014年7月25日入住被告医院，临床诊断：右侧中耳胆脂瘤、右耳中耳乳突炎、双耳传导性耳聋。于2014年7月30日全麻下右耳乳突根治术术中见鼓窦、上鼓室内大量肉芽组织，包括听骨链，并见白色胆脂瘤上皮，给予彻底清理并去除砧骨及锤骨开放引流，术后患者出现右侧头痛，检查后补充诊断：右侧颞叶占位性病变（脑脓可能性大），给予脱水降颅压对症治疗监测，2014年10月11日住院78天后出院，医嘱：出院一个月复查头部MRI增强CT，定期复查耳部情况，监测血常规、肝、肾功能等。2014年10月31日原告就诊于北京协和医院，门诊以“中耳胆脂瘤术后，脑脓肿？”收住院。辅助检查：北京天坛医院头部CT示（2014年10月22日）右颞底部可疑异常信号影：脑脓肿不除外，右侧中耳乳突术炎后改变。北京同仁医院MRI显示（2014年10月22日）：右侧乳突根治术后状态：右侧残腔炎可能性大，累及右侧颞叶及脑膜可能性大，右侧颞叶脓肿？陈旧性出血不除外，左侧乳突炎。同仁医院纯音测听显示（2014年10月15日）：右耳混合型重度耳聋，左耳中重度神经性耳聋。入院诊断：中耳胆脂瘤（右）；乳突根治术后（右）；颞叶脑脓肿？入院当日急行：修正性耳乳突根治术，经治疗后，原告住院39天后，于2014年12月9日出院。出院诊断：慢性中耳炎伴胆脂瘤乳突根治术后（右）；颞叶脑脓肿（右）。原告于诉前申请吉林津科司法鉴定中心对被告医疗行为进行鉴定，于2015年3月6日出具鉴定意见为：吉林大学第一医院在为张向君治疗过程中存在医疗过错。2、过错与张向君损害后果存在因果关系。3、过错的参与度为主要责任。4、伤残等级：张向君右耳损伤已构成八级伤残，张口受限，已构成十级伤残。5、张向君误工期限应为13个月。6、张向君护理期限应为5个月，其中2人护理应为2个月，其余为1人护理。7、张向君后续治疗费，（1）、预防脑脓肿、脑出血后癫痫及右侧颞叶脑内炎性改变的药物治疗和定期相应检查费约需40,000.00元。（2）、右侧颞叶脑内炎性改变如需住院治疗，应按实际发生予以保护。（3）、右耳混合型重度耳聋，左耳中重度神经性耳聋，配置助听器约需人民币5,000.00元，更换年限为五年。诉讼中被告对此鉴定意见不服，申请重新鉴定，由长春市中级人民法院组织抽取决定鉴定机构，由吉林中正司法鉴定所鉴定，该所出具吉中司鉴所[2015]法临鉴字第485号鉴定意见书，认为：1、吉林大学第一医院在对被鉴定人张向君的诊疗过程中存在对其右耳术后引流不畅的医疗过失行为。2、吉林大学第一医院医疗过失行为与被鉴定人张向君右耳听力障碍的损害后果之间不存在因果关系，与被鉴定人张向君右颞叶脑脓肿、右耳中耳炎未愈于北京协和医院手术治疗的损害后果之间存在主要的因果关系。3、被鉴定人张向君右耳听力障碍不予伤残评定，颅脑损害后果构成十级伤残。4、被鉴定人张向君误工期限应以180日为宜。原告对此鉴定意见提出异议，要求再次鉴定，由本院报送长春市中级人民法院申请再次鉴定，由北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，该中心出具（京）法源司鉴[2016]医鉴字668号鉴定意见书，意见认为，1、吉林大学第一医院在对被鉴定人张向君的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人右耳听力进一步损害以及续发性脑脓肿的不良后果具有因果关系。医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析，（1）医疗过错与被鉴定人继发耳源性脑脓肿及因脑脓肿的治疗之间因果关系程度为主要因果关系程度；（2）、医疗过错与被鉴定人右耳听力进一步损害后果之间因果关系程度评定为同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理参考。2、被鉴定人张向君右耳极重度听力障碍评定为八级伤残、脑脓肿被评定为十级伤残。3、被鉴定人张向君误工期、营养费分别评定为180日。
另查，原告在被告医院出院后，先后在北京协和医院、北京天坛医院、北京口腔医院、北京同仁医院及吉林大学中日联谊医院、中国人民解放军第208医院等多家医院进行了治疗及相关检查。原告张向君住院前为长春市鼎盛石材经销处职工，从事大理石设计、施工、装潢等建筑装潢工作，该公司每月为原告开工资15，000元。原告张向君有父亲张连海（1943年10月22日出生）、母亲邵淑芹（1943年3月30日出生），有姊妹两人。
本院认为，原告张向君在被告处的治疗在诉前及诉讼中先后三次，分别在吉林津科司法鉴定中心、吉林中正司法鉴定所、北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，均认为被告的医疗行为存在医疗过错。吉林津科司法鉴定中心认为被告存在违反技术操作规范、医疗行为缺乏注意义务、手术中清除病灶不彻底，引流不畅、医院感染等过错。认为被告过错参与度应为主要责任；吉林中正司法鉴定所分析认为，原告被诊断为：右侧胆脂瘤型中耳炎，需切除胆脂瘤、病变组织并脓肿引流。术中切除锤骨及砧骨，目的是清楚病变，保证引流畅通，但术后被告对原告的术腔引流纱条阻塞过紧，致其右耳浓汁不能外流，向其内扩散形成脑脓肿，同时致其右耳中耳炎未愈于北京协和医院进行再次手术治疗。故被告存在医疗过失。被鉴定人右颞叶脑脓肿、右耳中耳炎未愈就治于北京协和医院是由张向君的右侧胆脂瘤性中耳炎及被告对其右耳引流不畅共同作用导致的。其中被告的医疗行为是主要因素。但张向君右耳听力障碍是其右侧胆脂瘤型中耳炎及医疗治疗的必然结果，即被告的医疗过失行为与张向君右耳听力障碍的损害后果不存在因果关系。故认为：1、吉林大学第一医院在对被鉴定人张向君的诊疗过程中存在对其右耳术后引流不畅的医疗过失行为。2、吉林大学第一医院医疗过失行为与被鉴定人张向君右耳听力障碍的损害后果之间不存在因果关系，与被鉴定人张向君右颞叶脑脓肿、右耳中耳炎未愈于北京协和医院手术治疗的损害后果之间存在主要的因果关系。北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定分析认为，（一）、1、……对于胆脂瘤中耳炎而言，手术治疗是该疾病可达到治愈的最有效的方法，但手术方法较多，没有一种术士适用于所有病情，……因此临床上主要根据耳突的发育情况、局部病灶的情况、骨质破坏情况、听力水平和咽鼓管功能情况予以综合评价，确定个体化手术实施方案。关于手术方案可以归纳为：乳突根治术（开放性手术）和改良乳突根治术、关闭式鼓室乳突根治术、保留骨桥的乳突根治术、乳突腔充填术的乳突根治术、应用内窥镜及内窥镜辅助下的中耳乳突术。3、依据送检病历材料患者右中耳化脓性炎症，具有手术适应症。但具体方案需进一步检查达到个体化治疗的目的。术前检查表明患者乳突炎性病变明显并伴有骨质破坏，而鼓室检查所见提示存在炎症反应，但听骨链未见骨质破坏。因此手术方案可探讨保留听骨链的手术方案。……本案的使用开放性乳突根治术方法，在医学诊疗程序和告知上存在争议。被告在术前对患者病情检查和评价方面存在不足，例如未见咽鼓管功能的检查和评价，对于患者是否可以保留听骨链、是否具有听力重建条件、咽鼓管功能恢复情况、病灶清除难度的术前讨论中未见评价。因此在探索术式上采取的开放性乳突根治术，而非保留听骨链的关闭式乳突根治鼓室形成术。在采取该探查术的术式目的、效果等方面，以及本病具有不同术式、目的和优劣点等，医院在术前均未向患方进行明确、充分的告知。从手术技术而言，借助于显微外科技术的运用，听骨链完整情形下的慢性中耳炎，可实施保留该听骨链的手术方案。因此医院术前的告知方面存在过错，该过错影响了患者对病情治疗术式的选择决定权利，也是造成本案纠纷的重要原因之一。……。4、耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎，中耳胆脂瘤术后的常见并发症。根据病史及临床检查，结合患者术前颞部CT检查未见脑组织异常描述，患者出现该颞叶脑脓肿，故本次鉴定认为术后脑脓肿与胆脂瘤术后术腔及外耳道引流不畅有关，也与被鉴定人自身疾病有关。即在自身疾病的基础上，因术后引流不畅导致脑脓肿形成，自身疾病是脑脓肿形成的次要因素，引流不畅是主要因素。被鉴定人术后因颞叶脑脓肿前往北京市协和医院治疗，与被告术后引流不畅具有相关性。……。
综上所述，三次鉴定均认为被告的操作存在引流不畅，以致于原告的脑脓液扩散，此为造成原告再次手术等重要原因。虽然原告的脑脓肿的原因可能存在多种原因，但原告诉前检查无此症状，被告也不能证明原告的脑脓肿原因为原告自身疾病所致。现由于被告对原告的治疗行为已经使原告的锤骨砧骨再造可能性非常小，且被告也存在告知不充分，没有使患方实施充分术式的选择权等过失。再者，原告在被告处手术治疗后，后期的检查治疗基本为脑脓肿的相关治疗。综合以上鉴定分析，被告应对原告的损害后果承担同等责任以上的医疗过错，结合被告的过错原因力、赔偿能力等因素，被告应适宜承担65%的赔偿责任。关于赔偿的合理项目及数额，1、医疗费，原告在被告处住院交付住院押金及门诊费用23,005.00元、原告在被告处出院后就治于北京协和医院（2014年10月29日至2015年1月27日）住院及门诊费用合计53，772.51元、就治于北京天坛医院（2014年10月16日至2014年12月4日）门诊支出合计3,378.41元、就治于北京同仁医院（2014年10月15日至29日）支付门诊费用合计3,991.10元、就治于北京口腔医院（2014年12月5日）合计159.02元。以上共计医疗费84,306.04元，此原告支出合理医疗费用应予保护。后续治疗费用40,000.00元，因吉林津科司法鉴定所对原告的后续治疗费用予以鉴定，被告在对相关鉴定重新申请鉴定时，未能提出相关申请，故应予保护。关于原告于2017年在北京协和医院的相关检查费用2,721.33元，因系鉴定期间根据鉴定需要所做的相关检查，故也应予以保护。关于原告于2015年3月5日后第诊疗费用，即津科司法鉴定所出具鉴定意见认为原告存在后续治疗费后的医疗费用，因原告已主张相关后续治疗费用，不予支持。关于原告主张的其他外购药物，因原告未能出具充分证据，且也为后续治疗范围，故不予支持；2、住院伙食补助费，原告在被告医院实际住院78天，在北京协和医院住院39天合计住院117天，故住院伙食补助费应保护11,700.00元；3、伤残赔偿金，根据北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见，原告的张向君右耳极重度听力障碍评定为八级伤残、脑脓肿被评定为十级伤残，故根据吉林省高级人民法院关于审理人身损害案件若干问题的指导意见，适宜保护175,100.77元[26，530.42元×20年×（30+3）%]；4、护理费，根据吉林津科司法鉴定所鉴定意见，应保护26,388.60元（125.66元×60天×2人+125.66元×90天×1人）；5、误工费，根据北京法源司法科学证据鉴定中心意见，应保护180天。关于原告工资标准，因原告提供了长春市鼎盛石材经销处的证明及劳动合同，经本庭向该经销处法定代表人及案外人王丽明、逄春城调查核实，原告在住院前应为长春市鼎盛石材经销处的职工，具体负责楼体及装潢工程中的大理石安装设计等工作，月收入为15,000.00元，故应保护90,000.00元（15，000元×6个月）；6、营养费，根据北京法源司法科学证据鉴定中心意见，也应按180天计算，适宜保护18,000.00元（100元×180天）；7、助听器配置费，根据吉林津科司法鉴定所意见，及人身损害赔偿相关法律规定，应保护20年，即20,000.00元（5000元×4次）；8、被抚养人生活费，因原告父母由原告及姊妹三人扶养，其父母同原告共同居住在长春市经济开发区亚泰梧桐公馆。对此事实原告提供了九台市公安局东湖派出所2015年4月15日证明及长春经开区东方广场街道办事处东环城路社区证明，故根据其父母年龄，应保护35,841.13元[（19，166.38元×9年×33%+19166.38元×8年×33%）/3人]；9、关于原告主张在外就医的交通费10,645.92元，考虑原告在被告处住院长达两个多月，多次前往北京治疗、检查及鉴定，适宜保护8,000.00元；10、关于原告主张的住宿8,637.30元及其他伙食补助费4,033.00元，根据原告在北京就医及检查、鉴定时间，适宜保护10,000.00元。以上合计522,057.87元，被告承担65%，即339,337.62元。11、鉴定费24,650.00元，为原告为查清损害事实，所支出的必要合理费用，且两次鉴定机构的意见基本符合客观情况，应予保护；12、精神损害抚慰金，综合被告的过失行为使原告再次对于脑脓肿进行住院及数次门诊治疗，结合原告的损害后果，被告的责任程度及赔偿能力等诸多因素，适宜保护30,000.00元；13、律师代理费，根据律师收费标准，适宜保护30,000.00元。以上共计423,987.62元。关于原告主张的右侧颞叶脑内炎症改变，如需住院治疗，按实际发生计算，根据吉林津科司法鉴定中心意见，被告对此未能提出重新鉴定，应予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，判决如下：
一、被告吉林大学第一医院于本判决生效后三日内赔偿原告张向君医疗费87,027.37元（84，306.04元+2，721.33元）、后续治疗费40,000.00元、住院伙食补助费11,700.00元、伤残赔偿金175,100.77元、护理费26,388.60元、误工费90，000.00元、营养费18，000.00元、助听器配置费20，000.00元、被抚养人生活费35，841.13元、交通费8，000.00元、住宿及其他伙食补助费10，000.00元。以上合计522，057.87元的65%，即339，337.62元。赔偿11、鉴定费24，650、精神损害抚慰金30，000.00元、律师代理费30，000.00元。以上共计423，987.62元；
二、原告张向君其他诉讼请求予以驳回。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10，100.00元，原告张向君承担2，440.00元，被告吉林大学第一医院承担7，660.00元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。
审 判 长 孙国彬
人民陪审员 刘文明
人民陪审员 盖桂敏
二〇一七年十一月二十四日
书 记 员 张大伟