江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终430号
上诉人（原审原告）杨月华，汉族，1936年10月17日生，无业。
上诉人（原审原告）吴雪峰，汉族，1963年12月9日生。
上诉人（原审原告）吴云枫，汉族，1965年11月16日生。
上列三上诉人共同委托代理人暨上诉人（原审原告）吴燕霞，南京南瑞集团公司会计。
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人黄嵘，南京鼓楼医院神经内科医师。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞因与上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，均不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第174号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月12日立案受理后，依法组成合议庭于2016年1月22日公开开庭审理了本案，上诉人杨月华、吴雪峰、吴云枫共同的委托代理人暨上诉人吴燕霞，上诉人南京鼓楼医院的委托代理人黄嵘、黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：杨月华与患者吴中清系夫妻关系，育有两个儿子和一个女儿，即吴雪峰、吴云枫和吴燕霞。
2013年12月15日上午7：50，患者吴中清因“一过性神志改变1小时”至南京鼓楼医院急诊就诊。患者既往有2型糖尿病、高血压病、心房颤动、冠心病病史。入院查体：神志嗜睡，呼之能应，言语不清，伸舌不合作，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，肢体肌力左侧1级、右侧3级，巴氏征阳性；心电图示：心房颤动伴心动过速；头颅CT示：脑萎缩，皮层下动脉硬化性脑病，双侧放射冠及基底节区腔梗。予速尿等治疗。
当日上午10：11，患者入住该院神经内科。入院初步诊断：脑栓塞（椎基底动脉系统）、心房颤动、2型糖尿病、高血压病3级（极高危）、冠心病。予清除氧自由基、抗血小板聚集、控制心室率、脑保护、调脂、营养支持等治疗。12月16日停用拜阿司匹林，予克赛（低分子肝素）抗凝治疗。12月17日头颅MRI平扫示：右侧基底节区急性出血性脑梗死，左侧放射冠腔及脑干隙性脑梗死，脑萎缩；MRA示：右侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞。12月18日晨，患者出现发热症状，肺部听诊可闻及散在湿啰音，全胸片提示右上肺感染可能，予抗感染治疗，当日停用克赛。12月20日请感染科会诊，调整抗菌药物，查痰培养＋药敏，当日加用克赛。12月22日痰培养＋药敏示：金黄色葡萄球菌（＋＋＋）、普通变形杆菌（＋），再次请感染科会诊并调整抗菌药物。12月25日，患者神志较前明显好转，体温较前有所下降，血气分析提示仍有二氧化碳潴留。12月26日查头颅＋胸部CT示：两肺炎症，两侧胸腔积液，右侧颞枕叶、右侧基底节区放射冠大面积脑梗死，左侧基底节区、脑干腔梗，左顶叶低密度影，考虑为脑梗死、脑萎缩、皮层下动脉硬化性脑病，右侧颞部颅板下高密度影。12月27日上午6：55，患者突然出现血氧下降，予面罩吸氧、无创呼吸机辅助呼吸无明显改善，予气管插管、呼吸机辅助呼吸，继予抗感染等治疗。12月30日上午5：15，患者因烦躁自行将气管插管吐出，生命体征平稳；当日凝血功能示：凝血酶原时间53.0秒、活化部分凝血活酶时间71.1秒、国际标准化比值4.68，继予克赛抗凝。12月31日经呼吸科会诊，将舒普深更换为马斯平抗感染治疗。患者体温控制，2014年1月2日查凝血功能示：凝血酶原时间29.7秒、活化部分凝血活酶时间49.3秒、国际标准化比值2.61。1月3日复查胸部CT提示两肺炎症较前有所吸收，头颅CT未见出血。1月4日停用克赛，予口服华法林抗凝治疗。
1月6日上午5：50，患者突然出现呼之不应，查血气分析示：pH6.86、氧分压122mmHg，二氧化碳分压测不出、钾6.4mmol／L，考虑肺部感染致急性呼吸衰竭，予排钾及气管插管、呼吸机辅助通气等治疗。1月7日加用杏丁改善循环并补充入量，继予抗凝、抗感染等治疗。1月8日查凝血功能示：凝血酶原时间39.0秒、活化部分凝血活酶时间47.0秒、国际标准化比值3.43，将进口华法林更换为国产华法林；血常规示：白细胞11.9×109／L、红细胞4.16×1012／L、血红蛋白125g／L、红细胞压积36.6%。1月9日复查凝血功能示：凝血酶原时间39.0秒、活化部分凝血活酶时间47.1秒、国际标准化比值3.43；血常规示：白细胞12.3×109／L、红细胞3.84×1012／L、血红蛋白117g／L、红细胞压积34.2%。1月10日17：00，患者出现烦躁、大汗淋漓，急查血气分析示：pH7.44，氧分压112mmHg、二氧化碳分压41mmHg，血常规示：白细胞21.9×lO9／L、红细胞3.31×1012／L、血红蛋白98g／L、红细胞压积31.1%；考虑感染性休克，予镇静、升压、加强抗感染等治疗。1月11日上午5：00，患者解暗红色血便约150ml，考虑应激性溃疡、消化道出血，予禁食、抑酸护胃、补液、升压等治疗，停用华法林等药物。11：00时患者血压持续下降，予升压、补液、输注红细胞等处理，血压仍不能维持。13：04时患者心率下降至41次／分，血氧测不出，予胸外心脏按压等抢救。患者病情进一步恶化，经抢救无效，于15：02时宣布临床死亡。
因杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞认为南京鼓楼医院在诊疗过程中存在使用抗凝剂不当引起治疗性出血，且未按凝血指标来调节剂量，抢救、护理不当，药物过量使用等过错，导致患者死亡，故诉至原审法院，请求判令：1、南京鼓楼医院赔偿医疗费及120急救车费98516.29元、死亡赔偿金171730元、丧葬费30891.5元、交通费3095元、住宿费1260元、护理费4000元、误工费8000元、营养费560元、住院伙食补助费560元、精神损害抚慰金50000元，共计373312.79元。
一审中，经杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞申请，原审法院委托南京医学会对本病例进行医疗损害鉴定。分析意见认为：患者因“一过性神志改变1小时”于2013年12月15日07：50时急诊就诊，医方进行了急诊相关检查及对症处理，并收住神经内科；患者既往有房颤病史，结合临床表现，在头颅CT排除颅内出血后，临床诊断脑栓塞成立；脑栓塞易并发出血，溶栓治疗应严格掌握适应症，本例患者具体起病时间不详，医方在首次病程记录中关于溶栓与否进行了分析，故未进行溶栓治疗不存在过错；医方予清除氧自由基、抗血小板聚集等治疗，符合诊疗常规。根据12月17日所摄头颅MRI，证实患者存在右侧基底节区急性脑梗死，病灶较大，灶内有少量出血。患者存在房颤，在脑栓塞发病2周后无明显出血倾向的情况下，医方予华法林进行脑栓塞二级预防有适应症，无禁忌症，关于相关风险亦与患方进行了沟通。在使用华法林早期，需密切监测INR（国际标准化比值），常规控制在2～3之间，对于此类高龄患者，更应慎重。患者2014年1月8日查INR3.43，医方未考虑停用华法林，将进口华法林改为国产华法林不能说明为减量使用；1月8日至1月10日血常规检查提示血红蛋白等指标持续下降，对潜在出血的可能性认识不足，在发生消化道出血后治疗措施欠得力；医方存在医疗过错行为。患者高龄，发生严重脑梗死，病程中难以避免并发肺部感染；医方多次请感染科会诊，根据患者综合病情及相关检查结果，调整抗菌药物使用，治疗方案合理，不存在过错。医方超说明书使用盐酸氨溴索，关于高血钾的处理欠合理，但与患者死亡无因果关系。本例患者未行尸体解剖，死亡原因尚难完全明确。根据患者临床表现、治疗及发生病情变化的过程，考虑与出血、感染、呼吸衰竭等综合因素有关。医方在医疗过程中存在过错，可能加重患者出血并增加出血的治疗难度，与患者死亡存在一定因果关系。患者高龄，发生严重脑梗死，病程中并发肺部感染，且因疾病二级预防所需而使用华法林，客观上存在出血的风险，其自身因素是最终死亡的主要因素。鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。
因杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞对该鉴定书提出异议并申请书面质询，南京医学会出具了书面答复函：1、尽管本例未行尸体解剖，死亡原因尚难完全明确，但根据患者临床表现、治疗及发生病情变化的过程，死亡原因可判定为休克。患者有明确的感染、出血，两者均为休克的可能因素，考虑失血性休克为主。是否行尸体解剖对本案的责任认定无明确影响；2、本例患者发病时间不详，未溶栓治疗不存在过错，且溶栓所引起的出血风险相对更高；3、医方使用盐酸氨溴索，在高血钾的情况下仍然有补钾行为，存在不当之处，但患者己有相对明确的死亡原因，死亡表现亦不符合以上因素所致，故该不当之处与患者死亡无因果关系；在抢救过程中使用合贝爽亦与患者死亡无因果关系；4、电子病历是否需要手写签名尚有争论，无手写签名符合该院常规。本例尚不排除医方在护理记录方面存在缺陷，但与患者死亡无关；5、根据现有资料，已分析医方存在与患者死亡可能有关的医疗过错，包括未考虑停用华法林、对潜在出血的可能性认识不足等。医方的医疗过错行为，可能加重患者出血并增加出血的治疗难度，故与患者死亡存在一定因果关系；6、在原因力的认定方面，医方医疗过错因素对于死亡所产生的作用，相较于患者自身因素，考虑为次要因素。患者自身综合因素包括：⑴高龄⑵发生严重脑梗死⑶并发肺部感染，继发呼吸衰竭⑷因疾病治疗所需而使用华法林，本身存在出血的风险。
经质证，杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞对鉴定书及答复函均提出异议，并申请其他司法鉴定机构对本案进行鉴定。南京鼓楼医院虽对鉴定书和答复函持有异议，但不申请重新鉴定。
一审中，杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张医疗费98516.29元（其中住院费用96852.38元、门诊费用1543.91和急救车费120元）、死亡赔偿金171730元、丧葬费30891.5元，南京鼓楼医院对上述费用的数额没有异议。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张交通费7795元和住宿费1260元，主要是患者家属陪同就医、来院探视和处理后期殡葬事宜所发生的交通费用以及患者家属从外地来院探视陪护所发生的住宿费用，南京鼓楼医院认为家属来院探视的交通费和住宿费与本案没有关联性不予认可，家属陪同就医和处理殡葬事宜的交通费由法院酌定。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张由吴云枫进行护理的费用4000元和吴雪峰请假探视和照顾病人产生的误工费8000元，南京鼓楼医院认为因患者入住的是ICU病房故不需要护理，患者家属的误工费不属于法律规定的赔偿项目，对护理费和误工费均不予认可。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张住院伙食补助费560元和营养费560元，南京鼓楼医院对住院伙食补助费没有异议，但认为患者在住院期间只有住院伙食补助费而不产生营养费，故对营养费不予认可。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张精神损害抚慰金50000元，南京鼓楼医院认为数额过高，请求法院酌定。
上述事实，有当事人的陈述，杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞提供的常（寄）住人口登记表、急诊病历、入院记录、检测报告单、护理记录、长期医嘱、临时医嘱、费用清单、死亡医学证明、死亡记录、医学影像片、住院费用票据、门诊费用票据复印件、急救车费用收据、交通费部分票据、住宿费票据、吴雪峰和吴云枫收入减少证明，南京鼓楼医院提供的住院病历，以及南京医学会医疗损害鉴定书和答复函等证据证实。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。华法林能防止血栓的形成及发展，但在使用时存在出血等不良反应。因此，在使用华法林的同时应密切监测国际标准化比值（INR），调节用药，对高龄的患者更应慎重。
本案中，患者吴中清系高龄，存在房颤，脑栓塞发病2周后无明显出血倾向，南京鼓楼医院在此情况下给患者使用华法林，并就相关风险与患者家属进行了沟通。在使用华法林时，南京鼓楼医院对INR进行了监测，但是在2014年1月8日患者查出INR3.43时，南京鼓楼医院仅是将进口华法林改为国产华法林而未考虑停用华法林，且在1月8日至1月10日患者血常规检查提示血红蛋白等指标持续下降以及患者发生消化道出血时，南京鼓楼医院对潜在出血可能性认识不足，未能采取积极有效的治疗措施，故南京鼓楼医院的诊疗行为存在过错，加重了患者的出血且增加了出血的治疗难度。同时，根据患者临床表现、治疗及发生病情变化的过程，死亡原因可判定为休克。患者有明确的感染、出血，两者均为休克的可能因素，考虑失血性休克为主。综合本案证据及患者死亡原因分析，南京鼓楼医院诊疗行为存在的过错与患者失血性休克之间有一定的因果关系。此外，南京鼓楼医院还存在超说明书使用盐酸氨溴索、在高血钾的情况下仍然有补钾行为以及护理记录有缺陷的医疗过错，但与患者失血性休克无因果关系。综上，考虑患者高龄发生严重脑梗死，使用华法林本身存在出血风险，且患者自身免疫力较弱，难以避免并发肺部感染，南京鼓楼医院在对肺部感染的治疗符合诊疗规范。故原审法院对南京医学会关于医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素的鉴定意见予以采纳，对杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞申请其他司法鉴定机构进行再次鉴定，不予支持。综合以上因素，原审法院确定南京鼓楼医院对其过错承担45%的赔偿责任。
据此，原审法院确定赔偿数额：
1、杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张的医疗费98516.29元、死亡赔偿金171730元、丧葬费30891.5元、住院伙食补助费560元，南京鼓楼医院对此不持异议，予以确认。
2、交通费。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张患者家属陪同就医、来院探视和处理后期殡葬事宜所发生的交通费用，并提交了部分交通费票据，原审法院认为，患者家属来院探视的交通费，不属于法律规定的赔偿范围，不予支持。患者家属陪同就医和处理殡葬事宜的交通费用，数额过高，酌情认定2000元。
3、住宿费。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张患者家属从外地来院探视陪护所产生的住宿费用，不属于法律规定的赔偿范围，不予支持。
4、护理费。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张患者家属陪护所产生的护理费用，但因患者入院当天即入住ICU病房直至1月11日，此期间不产生杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张的护理费用，故不予支持。
5、误工费。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张吴雪峰因照顾患者请假收入减少，但该费用不属于法律规定的赔偿范围，不予支持。
6、营养费。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张住院期间的营养费，但未能提交住院期间需要加强营养的医疗机构意见，故不予支持。
7、精神损害抚慰金。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞主张金额为50000元，综合南京鼓楼医院的过失行为性质和程度以及患者家属的精神痛苦，酌定精神损害抚慰金为22500元。
综上，杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞的损失认定为医疗费98516.29元、住院伙食补助费560元、交通费2000元、死亡赔偿金171730元、丧葬费30891.5元，合计303697.79元，南京鼓楼医院承担45%的赔偿比例为136664元，另酌定精神损害抚慰金22500元，共计159164元。对于杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞的其他诉讼请求，不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审法院作出判决：一、南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内赔偿杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞159164元；二、驳回杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞的其他诉讼请求。
宣判后，杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞与南京鼓楼医院均不服该判决，向本院提起上诉。杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞上诉及针对南京鼓楼医院上诉答辩的理由是：一、原审判决认定事实不清。1、原审法院依据南京医学会不公正、不客观且与南京鼓楼医院有利害关系的鉴定书作为定案依据，违反法律规定。2、原审法院回避南京鼓楼医院未曾履行告知患者家属是否进行尸检的原则性过错责任。3、南京鼓楼医院没有任何证据证明其他造成出血的原因。4、患者于2013年12月30日服用华法林，当天2次检测的国际标准化比值分别为4.68、5.53，且当天分别两次解褐色软便，南京鼓楼医院未注意，未进一步检测。从2014年1月4日开始持续给患者服用华法林，同时又给病人口服与华法林共用加速出血的银杏达莫。1月11日失血性休克，这符合华法林使用不当造成出血的原因，在连续3天血常规检查提示血红蛋白等指标持续下降，南京鼓楼医院对出血的症状毫无判断，患者大出血后处理措施不当是直接导致失血性休克的原因。5、已故患者入院时无肺部感染，入院第一天，导尿管脱落，护理人员不能及时发现，一直到家属探视才发现。患者入院第4天就感染金黄色葡萄球菌、普通变形球菌两种多重耐药菌。从这两种病菌来看，均是医院内感染的主要病原菌，南京鼓楼医院未做好隔离、消毒、护理等措施，致病人交叉感染。6、患者高龄、脑梗，却成了医疗机构及其医务人员推卸责任的借口，南京鼓楼医院在诊疗过程中的失误、过错或者故意，才是导致患者死亡的直接原因。7、从本起医疗过程来看，南京鼓楼医院管理混乱、过度治疗、医疗极不规范，应当纳入过错。8、医患双方的责任划分仅凭主观臆断，令原审原告不服。9、原审判决对精神损害抚慰金认定过低。南京鼓楼医院过错造成原审原告经历了人生中生离死别这一人生最大痛苦。杨月华因丈夫的去世现在身体状况大不如从前，每天捧着丈夫的照片不肯离开与丈夫居住的房子，拒绝子女接回居住。10、原审原告主张护理费、误工费、住院费合法有据。南京鼓楼医院医疗过错引起的病危住院，原审原告请假赶来探视、陪护，原审原告在病房外等待，还随时配合医生使唤，协助处理各种事项，产生的误工费、护理费、住宿费和交通费应予以支持。11、虽然没有明确的医疗证明，加强营养是必须的，营养费应当得到支持。二、南京鼓楼医院提供的病历资料除化验、检测报告单外，无医生签名，病历书写不完整，护理文书缺失大量记录，大量用药和治疗无记录，死亡原因记载前后不一致，无医嘱用药，缺失化验单据，未行尸体解剖，原审法院在主观病历未经质证情况下，将不真实、不完整、不客观的病历交由南京医学会鉴定，并说专家不看主观病历，南京医学会在病历严重缺乏真实性和完整性的情况下作出的鉴定意见及答复函，不能直接作为民事诉讼中的合法证据。三、原审法院剥夺了原审原告申请进行司法鉴定的权利，与法相悖。南京医学会医疗损害医鉴（2015）063号鉴定书和答复函，明显偏袒南京鼓楼医院，南京医学会是南京鼓楼医院参与的社会组织，且南京鼓楼医院有若干专家系南京医学会、省医学会的鉴定成员，原审原告有理由相信南京鼓楼医院与医学会有利害关系。原审原告申请司法鉴定是法律赋予的权利，地方任何行政机构均无权强制性规定只能医学会鉴定。江苏省高级人民法院、卫生厅《关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》，只许可医学会鉴定，违反了最高人民法院和最高人民检察院联合下发的《关于地方人民法院、人民检察院不得制订司法解释性质的通知》（法发（2012）2号），地方人民法院一律不得制订在本辖区普遍适用的、涉及具体应用法律问题的“指导意见”、“规定”等司法解释性质文件。四、南京鼓楼医院应当承担主要责任即80%责任。南京医学会鉴定认为死亡原因是失血性休克，但南京鼓楼医院认为是应急性溃疡造成的休克，但是患者在南京鼓楼医院会诊记录均没有提及应急性溃疡，所以原审原告不认可是应急性溃疡造成的休克。综上，原审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院查明事实，依法改判支持原审原告的上诉请求。
南京鼓楼医院上诉及针对杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞上诉答辩的理由是：一、由南京医学会进行鉴定符合法定程序，鉴定检材经过一审庭审质证，不存在原审原告所称的鉴定材料未经质证违法的情况。二、关于患者死亡的原因，虽然没有经过尸检，但是在鉴定中已经明确了通过病历及患者临床表现，鉴定专家可以确定患者的死亡原因。没有经过尸检并不影响鉴定的进行。三、关于药物的使用，医院也是依照相应的规范进行使用的。患者高龄、脑梗是客观存在的情况，所以原审法院才认定医方承担次要责任。四、原审法院认定南京鼓楼医院承担45%的赔偿责任过重。南京医学会的医疗损害鉴定书认定南京鼓楼医院的主要过错是2014年1月8日查INR3.43，医方未考虑停用华法林，将进口华法林改为国产华法林不能说明为减量使用。但是根据华法林的应用规范，INR升高的华法林剂量调整方法，在INR高于治疗范围但小于5.0时，采取的措施是降低华法林剂量或停服一次，3-7天内检查INR，INR达到治疗范围内，重新服用原剂量的华法林或减量。规范并没有要求一定要停止使用，实际上医方的处理就是减低服用剂量。患者初始服用的芬兰华法林为（3mg／片）而且考虑到患者高龄、有凝血异常病史，起初剂量仅给予1.5mg，远低于说明书要求。2014年1月8日查INR3.43，考虑到患者凝血时间偏长故停用华法林改用上海信谊，服用剂量为1.25mg，事实上就已经减量。所以不能说南京鼓楼医院没有减量使用，只能说华法林的使用剂量还没有调整到最佳剂量。鉴定意见还认为医方对患者潜在出血的可能性认识不足，但南京鼓楼医院对患者进行INR检测、血常规、大便常规等检查都是在甄别患者是否有出血，该患者虽然1月8日到10日血常规提示血红蛋白等指标下降，但没有便血及其他消化道出血的临床症状。在1月11日患者解血便，南京鼓楼医院也及时的进行了处理。因患者高龄，发生严重脑梗死，病程中并发肺部感染，继发呼吸衰竭且因疾病二级预防所需而使用华法林，客观上存在出血的风险。这些因素才是导致患者最终死亡的主要因素。综上，请求二审法院查明事实，撤销原审判决，依法改判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：1、南京鼓楼医院对于患者的死亡应当承担的过错责任比例；2、原审法院对于原审原告所主张的护理费、误工费、住宿费、营养费、精神损害抚慰金的认定是否正确。
关于争议焦点一，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此可见，在诊疗活动中，如患者遭受损害，须举证证明医疗机构存在过错及损害与该过错行为之间存在因果关系，才由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据南京医学会鉴定意见及答复函，南京鼓楼医院存在未考虑停用华法林、对潜在出血的可能性认识不足等医疗过错行为，可能加重患者出血并增加出血的治疗难度，该过错行为与患者死亡存在一定因果关系，原因力比例考虑为次要因素。原审原告上诉称南京医学会与南京鼓楼医院存在利害关系，南京医学会鉴定意见不能作为证据使用。对此本院认为，医学会是行政法规《医疗事故处理条例》中予以明确的从事医疗纠纷相关技术鉴定工作的鉴定机构，属于《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第二条第二款规定的“法律对前款规定事项的鉴定人和鉴定机构的管理另有规定的”鉴定机构，从而具有从事医疗损害鉴定的资格。卫生部《关于做好〈侵权责任法〉贯彻实施工作的通知》（卫医管发（2010）61号）亦规定，对于司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理。因此本案中，经原审原告申请，原审法院委托南京医学会进行医疗损害鉴定，不违反法律规定。原审原告再次提出进行司法鉴定，但南京鼓楼医院不同意进行司法鉴定，在双方当事人对委托司法鉴定协商未果的情形下，应根据民事诉讼法的规定审查原审原告申请是否符合重新鉴定的法定条件。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，原审原告虽对南京医学会出具的鉴定意见有异议，但未提出足以反驳的相反证据，故本院对于南京医学会的鉴定意见予以采信，对于原审原告提出的司法鉴定，本院不予准许。因此，原审法院根据南京医学会鉴定意见认定南京鼓楼医院对原审原告因患者死亡造成的损失承担45%的赔偿责任，是适当的。
关于争议焦点二，本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，关于护理费用，患者入院当天即入住ICU病房直至1月11日，此期间不产生原审原告主张的护理费用，本院不予支持。关于原审原告主张的误工费，该误工费系因患者家属照顾患者请假收入减少费用，不属于法律规定的赔偿范围，本院不予支持。原审原告主张的住宿费系患者家属从外地来院探视陪护所产生的住宿费用，不属于法律规定的赔偿范围，本院不予支持。原审原告主张营养费，但未能提交住院期间需要加强营养的医疗机构意见，故本院不予支持。原审原告主张的精神损害抚慰金，原审法院综合南京鼓楼医院的过失行为性质和程度以及患者家属的精神痛苦，酌定精神损害抚慰金为22500元，并无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1196元，由杨月华、吴雪峰、吴云枫、吴燕霞负担598元，由南京鼓楼医院负担598元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
代理审判员 周家明
代理审判员 李任飞
二〇一六年二月二十六日
书 记 员 魏 璇