杭州市拱墅区人民法院民 事 判 决 书（2015）杭拱民初字第1477号原告：邓红梅，女，19xx年xx月xx日出生，汉族，户籍地江西省上饶市玉山县。委托代理人：叶苓，浙江新台州（杭州）律师事务所律师。原告：祝某，女，20xx年xx月xx日出生，汉族，户籍地江西省上饶市玉山县。法定监护人祝阳军，男，19xx年xx月xx日出生，汉族，户籍地江西省上饶市玉山县，系祝某之父。法定监护人邓红梅，系祝某之母。被告：杭州仁德妇产医院有限公司，住所地杭州市大关路303号。法定代表人：陈开发。原委托代理人：邵慧琴，浙江民禾律师事务所律师。原委托代理人：白丽梅，女，员工。委托代理人：赵丽华、刘燕平，浙江天卫律师事务所律师。原告邓红梅为与被告杭州仁德妇产医院有限公司（以下简称仁德医院）医疗服务合同纠纷一案，于2014年5月13日诉至本院，经立预案，于2015年7月28日受理。依法适用简易程序于2015年9月11日公开开庭进行了审理，原告邓红梅及其委托代理人叶苓，被告仁德医院的原委托代理人邵慧琴、白丽梅到庭参加了诉讼。经原告申请，并经被告同意，本院准许追加祝某为本案原告参加诉讼。本案于2017年3月17日再次公开开庭进行了审理，原告邓红梅及其委托代理人叶苓，被告仁德医院的委托代理人赵丽华、刘燕平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告看到被告广告后，从怀孕初期的孕检至孩子出生为止皆在被告处接受医疗服务，做了被告建议的有益排除孩子畸形的所有检查，2012年4月孩子出生后，被告认定孩子健康状况良好。但随着时间的推移，孩子表现出的异常现象越多。无奈，2012年7月送至浙江儿童医院就诊，被认定为小脑畸形，至今一直在治疗中，原告为此承受巨大的经济压力和精神折磨。原告认为，小孩的畸形没有被发现，被告有不可推卸的责任。现在双方同意进行医疗鉴定，但因赔偿的金额最终无法确定，原告故诉至法院，请求：1、判令被告赔偿原告各种补偿费500000元；2、判令被告赔偿原告精神损失费50000元；3、本案诉讼费用由被告承担。后原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿两原告584855元；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称，一、基本事实。浙江大学司法鉴定中心司法鉴定意见书分析说明指出：“患儿的小脑发育不良，变异型Dandy-Walker畸形系先天性畸形，非被告医疗行为所致”。小脑畸形系先天性疾病，非医院医疗行为所造成，患儿无权向被告主张残疾赔偿金。按卫生部《产前诊断技术管理办法》规定，初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开发性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。显然，小脑畸形不属于卫生部规定应当检测出的疾病，医院检查符合诊疗规范。超声波检查有局限性，受到被检孕妇腹壁情况、胎儿体位、设备局限性等因素影响，而且，部分先天性疾病无法全部通过超声波检测，因此，超声波检查不能完全排除所有胎儿畸形。2011年9月14日，被告提供给原告的彩色多普勒超声诊断报告单诊断意见中明确提示：产前胎儿超声检查，不能排除所有的胎儿畸形。原告已将该报告提交法庭，原告已知晓超声检查只能筛查部分胎儿畸形，并不能检测出所有胎儿畸形，被告已尽到风险告知义务。本案中，原告邓红梅在胎儿分娩前，并未出现《产前诊断技术管理办法》第十七条中的情形，无产前诊断指针。因此，原告在被告处进行产前检查，被告未对原告进行产前诊断建议并无不妥，被告诊疗行为符合诊疗规范。患儿属于先天性患儿的小脑发育不良，变异型Dandy-Walker畸形系先天性畸形。Dandy-Walker畸形多于生后6个月内出现脑积水和颅压增高，亦可伴有小脑性共济失调和颅神经麻痹。后天梗阻性多见于颅后窝肿瘤，表现为进行性颅压增高、小脑性共济失调和颅神经损害症状。CT可见第四脑室以上脑室系统对称性扩大、脑水肿和颅后窝占位征象。被告新生儿记录显示，对患儿进行常规全身体格检查、心肺听诊等常规检查，显示头及五官正常，Apgar评分10分，无对脑部进行进一步CT检查的指针。先天性畸形出生当时无法通过治疗改变，不存在延误治疗的情形，省儿童医院也未见特殊治疗手段有效改善病情，被告诊疗措施符合新生儿诊疗常规。浙江大学司法鉴定中心司法鉴定意见认为：鉴于被告医院不能提供当时超声影像记录，而原告所提供的光盘又缺乏姓名及后颅凹及小脑图像，现在难以分析此次漏诊原因，被告医院不能举证，应为此承担不利因素，即被告的诊疗行为存在“漏诊”过错，除非被告医院能进一步举证，证明本例确属很难诊断的病例。由此得出25%的过错参与度的结论。结合鉴定人明某出：“患儿的小脑发育不良，变异型Dandy-Walker畸形系先天性畸形，非被告医疗行为所致”。因此，司法鉴定中的25%参与度，并非患儿因小脑畸形评定为一级伤残并导致护理期限为二十年这一后果的参与度，而是过错程度的参与度。二、具体赔偿项目。对医疗费，认为原告邓红梅医疗费部分，门诊检查、剖宫产住院所产生的费用，是孕妇正常分娩所必须产生的费用。退一步说，即便当时检查出畸形，原告选择终止分娩，因原告首次前往被告处就诊已怀孕24周以上，需引产而非药物流产，仍然需要住院治疗并产生医疗费用。对住院伙食补助费，认为系邓红梅分娩所需，非治疗所需。对护理费，认为原告主张的护理费不合理，评残之前原告未发生护理费损失，原告祝某处于新生儿—小婴儿—小幼儿阶段，需其父母24小时监护和生活护理，无需额外的护理费开支。鉴于患儿未来存在多种不确定因素，评残后的护理期限主张以5年为宜。对残疾赔偿金，认为伤残后果系自身先天性疾病所致，非医疗行为所致，被告无赔偿义务。且也无证据证明祝某起诉前，在城镇生活居住满一年的事实。对营养费，认为无医院诊断证明或鉴定依据，原告主张不成立。对鉴定费、公证费、交通费，认为无依据。对精神损害抚慰金，认为损害后果系自身先天性疾病所致，非医疗行为所致，被告无赔偿义务。本案为医疗服务合同，系违约之诉，无主张精神损害抚慰金的依据。对残疾人辅助用品，认为无依据。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，即便有合理损失，也是系自身先天性疾病所致，与原告诊疗行为无关，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：邓依（玉山县公安局双明派出所出具证明，邓依系邓红梅在仁德医院误写的小名），在仁德医院的《产科病历》的产前检查记录载明：邓依，出诊日期2011年9月6日；复查记录载明9月15日、10月9日、11月4日、11月18日、11月29日、12月1日相应的孕周、体重、血压、宫高、腹围、胎心等内容。检查时间为2011年9月14日的仁德医院彩色多普勒超声诊断报告单载明：检查部位胎儿，姓名邓依，科别产科，超声所见：……（目前未发现：无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重的胸腹壁缺损、内脏外翻、单腔心、致死性的软骨发育不全）；超声提示：胎儿手指、脚趾、耳朵等细小器官不包括诊断范围；诊断意见：宫内中孕，单活胎（孕约28周），胎儿脐带绕颈一周，提示：检查告知：产前胎儿超声检查，不能排外所有的胎儿畸形；诊断医师处打印为“胡佩c”，签有“胡佩”字样。检查日期为2011年10月9日的仁德医院影像学诊断报告单载明：……影像印象：宫内晚孕，单活胎，胎儿脐带绕颈一周，检查医师处打印为“胡佩”，签有“杨佩”字样。检查日期为2011年11月18日的仁德医院影像学诊断报告单载明：……影像印象：宫内晚孕，单活胎等，检查医师处打印为“胡佩/Y”，签有“胡佩”字样。2011年12月1日，邓红梅至仁德医院住院分娩，在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，于当日13时50分娩出一活女婴（即祝某），于2011年12月6日出院。2012年5月11日，浙江大学医学院附属儿童医院MRI诊断报告单载明：祝某小脑发育不良，Dandy-Walker畸形变异型待排。本案审理过程中，经原告申请，本院委托杭州明皓司法鉴定所对2011年9月14日彩色多普勒超声诊断报告单、2011年10月9日和2011年11月18日影像学诊断报告单上检查医师“胡佩”的签名是否为同一人所签进行司法鉴定。杭州明皓司法鉴定所出具杭州明皓[2014]文鉴字第204号《文书司法鉴定意见书》，鉴定意见为：前述报告单中三处“胡佩”签名字迹，系分别由三人书写形成，即不是同一人书写形成。原告就此支出鉴定费4300元。经原告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心对被告在医疗过程中是否存在过错，及过错与造成孩子畸形有无因果关系及因果关系的参与度，目前小孩畸形情况（程度）进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心出具浙大司鉴中心[2015]临鉴(医)字第33号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1.患儿祝某患小脑发育不良，变异型Dandy-Walker畸形的临床诊断成立。2.被告仁德医院对邓红梅及其女婴祝某的医疗过程基本符合产科及产前超声检查常规，患儿祝某目前所患小脑发育不良，变异型Dandy-Walker畸形在出生前产前检查中未被发现，被告的医疗行为存在漏诊错误。但被告医疗过错（漏诊）与祝某目前所患小脑发育不良，变异型Dandy-Walker畸形之间不存在直接因果关系。患儿的小脑发育不良，变异型Dandy-Walker畸形系先天性畸形，非被告医疗行为所致。虽然小脑发育不良，Dandy-Walker畸形部分在产前超声诊断时可以发现或明确诊断，但毕竟该畸形在产前超声诊断中属“较易或极易漏诊的畸形”，为此，经综合分析，建议被告承担次要责任，其医疗行为过错在其医疗损害中的参与度建议在25%左右。3.关于评残：鉴于被鉴定人目前仍需进一步治疗，治疗尚未终结，不宜进行评残。建议以后治疗终结后再申请评残。原告就此支出鉴定费5000元。经原告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心对祝某的伤残等级，治疗过程中的护理人数，护理等级，后续的护理人数，护理等级、护理年限，残疾人辅助用品的价格和更换次数进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心出具浙大司鉴中心[2016]临鉴(医)字第31号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人祝某因小脑发育不良、畸形，目前肢体、语言等功能近乎完全缺失，生活完全不能自理，参照卫生部[2002]32号《医疗事故分级标准（试行）》，评定其为一级伤残；评定被鉴定人祝某为完全护理依赖；护理期限为二十年，但具体情形请法庭视案情或相关规定确定。原告就此支出鉴定费1760元。本案审理过程中，被告曾申请鉴定人员、专家辅助人出庭，后撤回申请。另查明，胡佩（女，19xx年xx月xx日出生）毕业于皖南医学院临床医学专业，领取有执业医师资格，2010年7月本市江干区卫生局向其核发执业医师执业证书，后于2010年12月16日变更执业地点至仁德医院。2014年5月的医师执业注册信息显示胡佩的执业地点为杭州市拱墅区大关上塘街道社区卫生服务中心。再查明，仁德医院的网站上登载的《四维排畸效果比其他超声好在哪》的文章中载明“四维彩超能排查哪些胎儿畸形？……神经系统：无脑儿、小头畸形、脊柱裂、脑积水等……仁德四维彩超技术比其他医院好在哪？……专家：杭州仁德妇产医院拥有全国最权威的四维超声检查专家，她们在超声领域至少工作二十年以上，检查几乎达到了100%的精准性，深受孕妇及家属的信赖！……”。以上事实，有公证书、孕检记录、报告单、产科病历、出生证明、听力筛选、儿保病历、儿保报告单、缴费单、鉴定报告、鉴定费打款凭证、儿保诊断、邓红梅和祝阳军结婚证、暂住证、残疾证明、残疾证、明皓鉴定所和浙大鉴定所鉴定报告、住院病历、胡佩医生毕业证书、执业信息、身份证、执业证、变更注册记录等证据在案证实。本院认为，原告主张本案系医疗服务合同关系，本案原告邓红梅至被告仁德医院检查、分娩；原告祝某的出生系接受被告仁德医院的医疗服务，原、被告形成了医疗服务合同关系。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，经杭州明皓司法鉴定所鉴定，“报告单中三处“胡佩”签名字迹，系分别由三人书写形成，即不是同一人书写形成”；经浙江大学司法鉴定中心鉴定，被告“承担次要责任，其医疗行为过错在其医疗损害中的参与度建议在25%左右”，据此，被告在履行合同过程中存在违约行为。由于原、被告未就违约责任作明确约定，故应当依照《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》，并参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定确定被告的相应责任。根据原告诉请、有效证据及法律规定，本院审查认定原告经济损失如下：医疗费原告主张9280.5元，本院予以确认；医疗费住院伙食补助费，原告主张250元，本院予以确认；医疗期的护理费及后续护理费，原告主张1281462元，本院认为原告未提交相关祝某住院所需护理费的证据材料，考虑到祝某的实际情况和鉴定意见，计算为1034380元（51719元/年*20年）；残疾赔偿金，原告主张966320元，本院计算为944740元（47237*20）；营养费，原告主张18250元，本院酌情确定为10000元；公证费800元，本院予以确认；残疾人辅助用品，原告主张20000元，该项缺乏证据，本院不予支持；鉴定费11060元，上述物质损失合计2010510.5元。本案原告主张被告承担25%的责任，本院予以支持，即被告赔偿原告502627.63元。原告因被告的诊疗行为，遭受了一定的精神痛苦，本院根据被告的违约情节等，酌情确定精神损害抚慰金15000元。综上，本案经调解无效，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告杭州仁德妇产医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓红梅、祝某人民币517627.63元。二、驳回原告邓红梅、祝某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取5090元，由被告杭州仁德妇产医院有限公司负担。原告邓红梅、祝某于本判决生效之日起十五日内向本院申请退诉讼费；被告杭州仁德妇产医院有限公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。审 判 员  沈 晟二〇一七年五月十二日代书记员  鲁滟华?????9?