云南省牟定县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云2323民初207号
原告王菊萍，女，1978年生，汉族，云南省牟定县人，住牟定县（系死者毕灿雄妻子）。
原告李美兰，女，1947年生，汉族，云南省牟定县人，住址同上（系死者毕灿雄母亲，未到庭）。
原告毕某甲，男，2002年生，汉族，云南省牟定县人，住址同上（系死者毕灿雄长子，未到庭）。
原告毕某乙，女，2011年生，汉族，云南省牟定县人，住址同上（系死者毕灿雄女儿，未到庭）。
毕某甲、毕某乙的法定代理人王菊萍，系二人的母亲。
四原告的委托代理人杨晓宇，云南熙宁律师事务所律师，代理权限为特别授权。
四原告的委托代理人霍毅平，云南熙宁律师事务所律师，代理权限为特别授权。
被告牟定县中医医院
法定代表人吴泽春，系该院院长。
地址：牟定县共和镇白塔路69号。
委托代理人董成惠，系牟定县中医医院副院长，代理权限为特别授权。
委托代理人毕艳芬，云南滇楚律师事务所律师，代理权限为特别授权。
原告王菊萍、李美兰、毕某甲、毕某乙诉被告牟定县中医医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院2016年3月15日立案受理后，依法由审判员杨美芬适用简易程序,于2016年4月22日公开开庭进行审理。原告王菊萍及四原告的委托代理人杨晓宇、霍毅平，被告牟定县中医医院的委托代理人董成惠、毕艳芬到庭参加诉讼。因需要通过司法鉴定确定被告牟定县中医医院在对死者毕灿雄的治疗过程中是否存在过错及过错程度的比例，本院对本案进行中止审理并委托司法鉴定中心进行鉴定。但后来鉴定中心认为因死者毕灿雄的死因不明，无法进行司法鉴定，将鉴定材料退还本院，本院又对本案恢复审理。本案现已审理终结。
原告诉称：死者毕灿雄因身体不适，于2016年2月10日到被告牟定县中医医院治疗，后被诊断为急性阑尾炎，被告建议采取阑尾切除术进行治疗。2016年2月10日17时在术后治疗期间，因被告方违反相关诊疗规范，导致毕灿雄死亡。被告方的违规行为与毕灿雄的死有直接的关系，为此被告应该对毕灿雄死亡的损失进行赔偿，特依法起诉。诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金485980元、丧葬费27184元、被抚养人生活费：李美兰44737元、毕某甲12072元、毕某乙39234元、误工费711元、交通费2000元及适当的精神抚慰金。被告已经先行垫付的10万，可在赔偿款中扣除。
被告牟定县中医医院（代理人）辩称：第一、本案是侵权责任与违约责任的竞合，原告起诉时选择了医疗服务合同纠纷，如果确定本案是医疗服务合同纠纷，我方在给死者提供整个医疗服务的过程中，已尽到了当时的医疗水平，全部履行了医院的责任义务。死者的死亡是由于其体质发生变故，我方不是造成死者死亡的直接原因，医院不应该承担医疗责任。第二、如果法院经过审理，有合法有效证据认为我方应该承担责任，那么我方会遵照法院做出的判决，并且承担相应的义务。
经庭审归纳双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：
1、死者在治疗的过程中，被告是否存在过错？
2、原告的各项诉讼请求是否合理？
原告针对其诉讼请求，向本院提交了以下证据：
1、常住人口登记卡、户口注销证明、全户简况表、户口证明。首先证明原告的基本信息以及主体资格，原告李美兰应该按照城镇户口计算；其次证明死者已经死亡，并且按照相关规定办理了死亡注销手续。
2、营业执照、组织机构代码、林木种子生产许可证、税务登记证，证明本案的死者有自己依法成立的公司，死亡赔偿金应该按照城镇户口居民的标准进行计算。
3、房屋租赁合同一份，用于证明死者毕灿雄家于2013年8月6日至2015年8月5日在牟定县城租房居住的事实。
4、商品房购销合同、物业管理费收据、垃圾清运费收据，用于证明原告家于2015年3月10日在牟定县城龙腾佳苑小区购买了一套住房，在毕灿雄死亡之前就已搬入居住。
5、牟定县教育局的证明一份、牟定县溢彩之星幼儿园的证明一份，用于证明原告毕某甲、毕某乙在牟定县城读书的事实。
6、牟定县蟠猫乡古岩村委会的证明一份，用于证明毕灿雄夫妻在该村委会建有苗圃基地，收入已脱离农村。
原告认为以上2、3、4、5、6组证据能证明毕灿雄死亡后的各项经济损失应比照城镇人口的标准进行计算。
7、入院记录、住院患者告知书、首次病程记录、术前各项检查报告单、手术前后麻醉各项告知和记录、手术风险评估表和手术安全核查表、授权委托书、药物过敏实验告知书、健康教育实施单、长期医嘱单和临时医嘱单、危重病人护理计划单和护理记录单、心电图报告单、验血报告单、术后病程记录、监控录像光碟。首先证明被告在手术前对患者毕灿雄进行了各项检查，毕灿雄的各项体征正常；其次证明被告在对毕灿雄的治疗过程中存在医疗过错，具体表现在以下几个方面：一、从死亡记录上看毕灿雄是属于过敏性休克死亡，但被告没有给死者毕灿雄进行过皮试，或是做了皮试没有进行核实是否会过敏就给毕灿雄注射了过敏性药物。二、被告存在仿造病历。一份是麻醉记录单，记录单上的时间是2016年2月11日9时，而此时毕灿雄已经死亡。另一份是牟定县中医医院临时医嘱单第一页上记录的皮试的过程，执行皮试的时间是2016年2月10日14时50分至15时10分，是阴性，执行护士是赵艳芬和王晓丽。但医院的监控录像显示，从14时55分到16时25分期间没有医生或是护士进入过毕灿雄的病房。三、护理没有尽到职责，牟定县中医医院的医嘱单上记载毕灿雄是一级护理一天。一级护理应该是每间隔15分钟到30分钟就应该对病人进行监看一次，对患者进行测压记录。但死者毕灿雄手术结束从14时49分推入病房后到16时25分期间没有医生或护士进入病房观察病情。四、医院存在医生脱岗，对死者抢救不及时，存在重大过错，导致患者死亡。毕灿雄发生过敏的时间是17时31分，但当班医生是17时49分才进入病房参与抢救，间隔时间是18分钟。第一位进入病房进行抢救的医生最少已经错过了5分钟的黄金抢救时间，并且该医生也不是毕灿雄的主治医生。五、死者住院的楼层正在进行施工，影响了抢救的时间。
8、病危通知书、尸检知情同意书，死亡证明，用于证明被告牟定县中医医院得出毕灿雄死亡的原因是过敏性休克死亡。
经质证，被告对原告提交的证据1、2的三性无异议，认为死者毕灿雄生前是农村户口，死者生前即便是成立了三个公司，但是公司住所地均在牟定县蟠猫乡古岩村委会噶力簸村4号，公司注册地与死者居住地一致，说明死者的经常居住地是在农村而不在城市。对证据3的三性不予认可，认为从租房合同上看，合同是房屋租了一年后才签的，不符合常理。认为证据6与证据2相互矛盾，不是事实。对证据4、5的真实性没有异议，但从购房合同上看，到毕灿雄死亡时未满一年。
对证据7的三性无异议，该组证据是医院提供给原告的，但是证明目的意见如下：第一、居民死亡医学证明的推断书只是医院推断的，也不能排除其他原因导致患者死亡。毕灿雄死亡后被告已经及时告知死者家属要进行尸检，但是死者的家属不同意尸检。第二、已经做过皮试。从临时医嘱单的第一页看，医生在2016年2月10日14时40分就已经下达医嘱，医生下达医嘱后在30分钟必须进行皮试。从监控录像可以看出医院已经对毕灿雄进行皮试并且已经观察皮试结果。第三、该组证据不能证明原告的主张，根据医疗常规，一级护理是每隔一小时进行监护。毕灿雄是14时48分46秒手术结束送回到病房，主治医生跟随患者的手术推车进入病房将患者抱上床，14时50分42秒护士携带心电监护仪对患者进行监护以及监测，并且对患者及家属交代了相应的事项。因为当时患者正在输乳酸钠林格试液，在此过程中，护士就已经对患者进行头孢哌酮舒巴坦钠皮试以及观察皮试结果，皮试显示结果是阴性。在输完以后，护士将头孢哌酮舒巴坦钠液体换上，并且护士在给患者做皮试之前就对患者进行药物过敏试验告知书，告诉原告方将对头孢哌铜钠舒巴坦钠进行皮试，该药物会出现过敏，在试验过程中有可能会发生过敏性反应，皮试期间要重点关注的现象，该告知书上面有王菊萍的签字。该告知书与皮试书的记录完全一致。原告说从2016年2月14时49分患者经过护士站送到病房时没有医生或护士进入过病房，是原告的主观想法。医院给患者输头孢哌酮舒巴坦钠的时间是16时54分，17时13分58秒值班护士进入病房协助患者解小便，头孢液体输完后，护士又再次进入病房，更换下一组液体氨甲苯酸酚磺乙胺液体，17时31分14秒患者家属到护士站告诉护士患者身上发痒，当班护士立即到病房了解情况，并且观察生命体征，将氨甲苯酸酚璜乙胺液体暂停输入，改输维生素C和维生素B
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并且护士在病房观察了大约2分钟左右。询问患者有无胸闷、心悸等不适症状，患者陈述没有胸闷，心悸不适的现象，护士观察患者的生命体征无不适现象后才离开病房。值班护士回到护士站后就电话联系值班医生和振华，并报告病情，报告时间是17时33分59秒。间隔一分钟后，是17时34分59秒，患者家属再次来到护士站呼叫，值班护士放下电话，与患者家属快速跑到病房，护士进入病房的时间是17时35分14秒，护士进入病房以后加大了给患者氧容量，查看了生命体征。与此同时，将要下班的另一位护士赵艳芬迅速跑到三楼喊值班医生和振华，值班医生17时36分43秒赶到病房，查看患者，患者就已经呼之不应，丧失意识。医生立即下达了口头医嘱，按照过敏性休克的抢救常规进行抢救。随后当晚在班的各科医疗人员参与了抢救活动，抢救过程持续了一个多小时。19时02分家属同意放弃抢救，医生宣布患者死亡。从整个治疗以及抢救过程，患者的病情变化迅速，五分钟的时间患者就发生意识涣散是院方无法预料的后果，我方医护人员在患者进入病房以后，护士多次进入病房，并且密切关注患者的病情变化，并不存在原告所认为的在长达两个多小时的时间没有医生进入病房。第四、病历资料显示主管医生李国志是上白班，其五点就已下班。患者出现症状的时候，患者家属第一次呼喊护士是在17时31分14秒，这时的值班护士是毕家美，值班医生是和振华，和振华是在三楼和四楼值班。所以原告所说的值班医生脱岗抢救不及时与客观事实不符。第五、原告认为住院楼层施工对抢救造成了阻碍，结合病历资料以及视频资料，楼层施工对整个抢救过错并没有影响。第六、从病历资料可以证实，患者入院时进行了相关的检查，第一点显示是急性阑尾炎，第二点是脂肪肝功能不全，生化检查证实患者是肝功中的肝功转安酶和骨草转安酶升高，这一点可以证明患者病情发展迅速，最后抢救无效死亡受患者的肝功能不全疾病因素的影响。对监控录像的真实性没有异议，认为结合病历资料可以证明我方在诊断治疗护理抢救等整个医疗活动过程中尽到了当时的诊疗水平以及诊疗义务，并不存在过错。
对证据8病危通知书不予以认可，认为原告提交的尸检知情同意书与被告提交的不一致，被告提交的有死者家属的签字，死者家属是拒绝尸检，但原告提交的没有死者家属签字的内容。死亡原因的证明只是院方根据临床表现作出的初步判断。
通过被告的质证意见、根据证据材料的来源、性质和内容，结合本院的审核情况，本院对原告提交的证据认定如下：
1、证据1证明死者毕灿雄及四原告的住所地均为牟定县蟠猫乡古岩村委会噶力簸村4号，属于农村居民，原告李美兰于2014年12月3日办理了农转城手续，属于农转城户口，证据的真实性本院予以确认。
2、证据2只能证明毕灿雄生前注册了两个公司，公司的住所地为牟定县蟠猫乡古岩村委会噶力簸村4号，证据的真实性本院予以确认，但不能证明原告的主张。
3、租房合同不符合证据的形式要件，证据的真实性及证明力本院不予认定。
4、证据4的真实性本院予以确认，但入住该房屋到毕灿雄死亡时未满一年，不能证明原告的主张。
5、证据5、6的真实性本院予以确认，但不能证明原告的主张。
6、原告提交的证据7中的“牟定县中医医院药物过敏试验告知书上皮试的时间是2016年2月10日14时45分，但从调取的医院的监控录像看，在此时间点没有医生和护士进入过患者毕灿雄的病房，说明被告牟定县中医医院有伪造病历的嫌疑；其次在患者毕灿雄出现针水过敏反应时，该层病房（四楼）没有医生上班，只有护士。第一个进入病房对患者进行抢救的医生是从三楼其他科室赶来，客观上延误了抢救时间。另外，患者毕灿雄当天中午才做完“阑尾切除”手术，医院应对病人手术后的情况加强关注，但医院明显没有做到位，因此被告牟定县中医医院对毕灿雄的死亡存在明显的过错。另一方面，发生药物过敏与患者毕灿雄本人的体质也有很大的关系，但因死者家人不同意对死者进行尸检，而无法确定毕灿雄的真正死亡原因，对此原告也应承担相应的责任。其余证据的三性被告不持异议，本院予以确认。
被告牟定县中医医院针对自己的答辩意见向本院提交了以下证据：
1、医疗机构执业许可证、组织机构代码证、牟定县人民政府关于李绍禄等同志任免职的通知、法定代表人身份证明、吴泽春身份证，用于证明被告的诉讼主体资格及相关信息。
2、李国志、夏琼华的执业医师资格证、学历证，和振华的执业证书、学历证、证明、2015年度医师资格考试合格人员名单，用于证明为患者毕灿雄提供诊疗的三位医生都具有合法的医疗资质。
3、毕家梅、王晓丽、赵燕芬、杜春梅、赵鑫玉、刘文丽6人的护士执业证书，用于证明为患者毕灿雄先后进行护理的六位护士都具有合法的护士资格证书。
4、牟定县中医医院尸检告知同意书，用于证明纠纷发生以后，被告已经告知患者家属若要确认死因，需要做尸检、尸检的时间以及拒绝做尸检可能带来的后果，上面有患者家属毕琼珍的签字，该证据同时证明患者家属拒绝尸检的事实。
5、医疗争议处理告知书，用于证明双方纠纷调解无果后，被告已经通过书面告知的形式告知患者家属处理医疗争议的方式以及途径。
6、储蓄存款凭证、收条，用于证明毕灿雄死亡后，被告为死者家属垫付先期费用10万元的事实。
7、申请本院到牟定县公安局共和派出所调取该所对毕灿雄医患纠纷一案拍摄的音像资料及对事发后参与解决纠纷的相关人员进行调查，用于证明医院已在毕灿雄死亡当天晚上就告知患者家尸检的必要性及不进行尸检的后果。
经质证，原告对被告提交的证据1、3、5、6的三性无异议。认为证据2中最早出现的医生和振华还没有正式取得执业医师资格，属于无证上岗。对证据4的真实性及合法性不予认可，认为被告提交的知情同意书是2016年3月份原告家向医院要求出具死亡证明，医院提出不签字就不能拿到死亡证明，所以原告家才签字的。原告提交的尸检知情书是从医院的病历资料里复印出来的。对证据7的真实性无异议，但认为与本案没有关系。
通过原告的质证意见、根据证据材料的来源、性质和内容，结合本院的审核情况，本院对被告提交的证据认定如下：
原告对被告提交的证据1、3、5、6的三性无异议，本院予以确认。从证据2中可以看出和振华只是通过了执业医师资格考试，但还没有正式取得执业医师资格，属于无证上岗。其余证据的真实性及证明力本院予以确认。证据4与证据7能相互印证的部分本院予以确认。
根据庭审和认证，本院认定本案法律事实如下：
原告的亲属毕灿雄因身体不适，于2016年2月10日到被告牟定县中医医院住院治疗，经检查，被诊断为急性阑尾炎，医院建议采取阑尾切除术进行治疗。手术结束后毕灿雄于2016年2月10日14时30分许返回四楼病房进行输液。17时34分，毕灿雄发生针水过敏反应，家属进行呼叫，护士查看处理后电话通知值班医生。三楼值班医生和振华首先赶到进行抢救，后多名医生及护士参与了抢救，但最终抢救无效，毕灿雄于2016年2月10日19:02时死亡，医院记录毕灿雄的直接死亡原因是“过敏性体克”。毕灿雄死亡后，原告家与被告牟定县中医医院发生纠纷，后经相关部门调解，被告牟定县中医医院先行支付了10万元给原告家。
另查明，原告王菊萍系死者毕灿雄的妻子，原告毕某甲、毕某乙系毕灿雄的两个子女，均属于未成年人。原告李美兰系毕灿雄的母亲，已达法定赡养年龄。毕灿雄及四原告的住所地均为牟定县蟠猫乡古岩村委会噶力簸村4号，属于农村居民。原告李美兰于2014年12月3日办理了农转城手续，属于农转城户口。死者毕灿雄于2012年10月登记注册了牟定县健强种植专业合作社，2015年5月6日登记注册了牟定县雅琪农业科技开发有限公司，以上两个公司的住所地均为牟定县蟠猫乡古岩村委会噶力簸村4号。毕灿雄夫妻于2015年3月在牟定县城龙腾佳苑小区购买了一套住房，于2015年6月入住。
本院认为：原告认为牟定县中医医院有责任对毕灿雄死亡后的相关经济损失进行赔偿，可以医院存在过错为由提起侵权之诉，也可以其与医院存在医疗服务合同关系为由提起合同之诉，此为同一法律事实涉及的法律关系的竞合，原告以医疗服务合同为由向本院起诉后，经本院释明，原告选择侵权之诉，故本院按照医疗损害责任纠纷进行审理。医务人员在治疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，被告牟定县中医医院药物过敏试验告知书上标注的皮试时间与医院的监控录像不相吻合，被告牟定县中医医院有伪造病历的嫌疑；其次在患者毕灿雄出现针水过敏反应时，该四楼病房没有医生上班，只有护士在岗。第一个进入病房对患者进行抢救的医生无执业医师资格，且其从三楼其他科室赶来，客观上影响了抢救效果，延误了抢救时间。另外，患者毕灿雄当天中午才做完“阑尾切除”手术，医院应对病人手术后的情况加强关注，但医院明显没有尽到职责，，因此被告牟定县中医医院在对毕灿雄的治疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，对毕灿雄的死亡应当承担责任。此外，发生药物过敏与患者毕灿雄本人的体质也有关系，本案中毕灿雄死亡后，原告方不同意进行尸检，故无法确定毕灿雄的真正死亡原因，对此原告也负有一定的责任。
原告家虽然在牟定县城购买了住房，但从入住到毕灿雄死亡时尚未满一年，因此原告主张毕灿雄的死亡赔偿金按城镇居民的标准计算不符合法律的规定。原告李美兰属于农转城户口，李美兰的被扶养人生活费可比照城镇居民的标准计算。原告主张的误工费、交通费及适当的精神抚慰金符合法律的规定，本院予以支持。综上，认定毕灿雄死亡后的各项经济损失为：死亡赔偿金164840元（8242元/年×20年）、丧葬费32231.50元(64463元÷2)、被扶养人生活费：李美兰48606.25（17675元×11÷4）、毕某甲13660元（6830元×4÷2）、毕某乙44395元（6830元×13÷2）、误工费844.02元（93.78元/天×3人×3天）、交通费2000元、精神损害抚慰金10000元，以上合计316576.77元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第五十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十一条之规定，判决如下：
由被告牟定县中医医院赔偿原告王菊萍、李美兰、毕某甲、毕某乙因毕灿雄死亡遭受的经济损失22万元，扣除此前已支付的10万元后，还应支付12万元（款限判决书生效后10日内交本院），其余损失由原告自行承担。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
诉讼费1509元，由四原告承担703元（已付），由被告牟定县中医医院承担806元，限判决书送达后7日内交本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。
审判员 杨美芬
二〇一六年十二月三十日
书记员 杨 钊