湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂黄冈中民一终字第00939号上诉人（原审原告）郁月琴，女，1964年7月3日出生，汉族，务农，住英山县。上诉人（原审原告）蒋星，男，1992年9月9日出生，汉族，务农，住英山县。上诉人（原审原告）蒋莉，女，1988年1月8日出生，汉族，住英山县。共同委托代理人王云志，湖北超强律师事务所律师，代理权限为一般代理。被上诉人（原审被告）信泰人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司，住所地黄冈市黄州区黄州大道108号，组织机构代码05004883-8。代表人熊建宇，该公司总经理。委托代理人胡志平，湖北齐安律师事务所律师，代理权限为一般代理。上诉人郁月琴、蒋星、蒋莉为与被上诉人信泰人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司（以下简称信泰人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服黄冈市黄州区人民法院（2015）鄂黄州民初字第00151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月20日立案受理后，依法组成由审判员林俊担任审判长，审判员宋顺国、助理审判员董俊华参加的合议庭，并于2015年11月12日公开开庭审理了本案。上诉人郁月琴、蒋星、蒋莉的共同委托代理人王云志，被上诉人信泰人寿保险公司的委托代理人胡志平均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2013年5月19日，郁月琴、蒋星、蒋莉的亲属蒋柏林在信泰人寿保险公司投保《爱驾宝两全保险》以及《附加爱驾宝意外伤害保险》，被保险人为蒋柏林，受益人为法定继承人。《爱驾宝两全保险》保额为10万元，保险费为2300元。《附加爱驾宝意外伤害保险》的保额为100万元，保险费为750元。保险合同条款约定：1、一般身故保险金，被保险人因疾病身故的，按合同累计已交保险费的105%给付一般身故保险金，合同终止；2、意外身故保险金，被保险人遭受意外伤害事故导致身故的，按1.5倍本合同保险金额扣除已给付意外伤残保险金后给付意外身故保险金，本合同终止；3、自驾车意外身故保险金，被保险人驾驶私家车发生公安机关交通管理部门认定的意外伤害事故导致身故，按10倍本合同保险金额扣除已给付意外伤残保险金后给付自驾车意外身故保险金，不再给付意外身故保险金，本合同终止。原告称，2013年8月11日下午，蒋柏林驾驶私家车过程中刹车失灵，撞击路边大树，当时晕倒，后被送至医院检查治疗。2013年8月12日，英山县人民医院病历记载，入院时间为2013年8月12日，出院时间为2013年8月12日，蒋柏林在医院住宿，腹部外伤后10小时余伴胀痛，入院诊断：左大腿脂肪肉瘤多发转移，腹部脏器损伤。出院诊断：左大腿脂肪肉瘤多发转移，腹部脏器损伤。出院医嘱：转上级医院治疗。蒋柏林儿子蒋星在病程记录上注明“了解病情，要求在本院治疗，不转武汉”。蒋柏林女儿蒋莉注明“知道病情，先帮忙安排出院”。2013年9月17日，蒋柏林死亡。英山县陶家河派出所出具户口注销证明“因道路交通事故于2013年9月24日注销户口”。在诉讼过程中，经询问原告，其称诉讼请求215万元的组成为：爱驾宝两全保险中“自驾车意外身故保险金100万元”，附加爱驾宝意外伤害保险金100万元，意外身故保险金15万元。原审另查明，2010年7月16日，蒋柏林在英山县人民医院诊断为“左腘窝上方肿瘤”，2012年6月20日，蒋柏林在武汉大学人民医院住院44天，出院时诊断为“左腘窝脂肪肉瘤骨转移”。2013年3月12日，蒋柏林在武汉大学人民医院住院土天，出院诊断为“左腘窝脂肪肉瘤骨转移放化疗后”。原审认为，蒋柏林投保爱驾宝两全保险及附加爱驾宝意外伤害保险，签订了保险合同，该合同是双方真实意思表示，内容符合法律规定，该保险合同合法有效。保险合同约定自驾车意外身故保险金给付条件为被保险人驾驶私家车发生公安机关交通管理部门认定的意外伤害事故导致身故。郁月琴、蒋星、蒋莉未提交《交通事故认定书》证明被保险人蒋柏林因交通事故导致身故，其提交的村委会证明、病历等证据亦不能证明所主张的事实，故被保险人蒋柏林身故不属信泰保险公司理赔范围。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，保险人可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。本案中，被保险人蒋柏林自2010年7月16日便患有“左腘窝上方肿瘤”，且多次住院治疗，其在投保时，信泰人寿保险公司通过投保单问卷形式对其健康状况进行了询问，但蒋柏林未予如实回答，违反了如实告知义务。综上，郁月琴、蒋星、蒋莉要求给付保险金的诉讼请求不予支持，故判决：驳回郁月琴、蒋星、蒋莉的诉讼请求。上诉人郁月琴、蒋星、蒋莉不服原审法院上述判决，上诉提出：1、上诉人已提供英山县陶家河乡派出所出具的证明，证明投保人蒋柏林于2013年8月11日下午5时许驾车发生单方交通事故的事实，英山县陶家河派出所的证明可以代替《交通事故责任认定书》并且具有责任认定的效力，而一审不予认定显属不当，应予纠正；2、蒋柏林投保的《爱驾宝两全保险》以及《附加爱驾宝意外伤害保险》均是意外保险，并非疾病类保险，故蒋柏林生前投保时对自身有无疾病并不是意外保险所应如实告知的事项，且办理投保时，业务员只要蒋柏林在投保人栏填写姓名，其余一切事项均是信泰人寿保险公司工作人员段雷芳包办的，并非蒋柏林自己完成或回答的。一审却将如实告知义务推给蒋柏林，完全是背离事实真相、强人所难；3、蒋柏林生前患肿瘤疾病，并不影响信投保人所投《爱驾宝两全保险》以及《附加爱驾宝意外伤害保险》的理赔条件，保险条款并没有投保人自身患病免除保险人责任的约定，投保人蒋柏林自身疾病不是保险人拒赔的理由；综上，一审不公正的认定，给上诉人的伤口“撒了一层盐”，有偏袒保险公司之嫌，判决是不公正的。请求二审法院依法公正判决，以维护弱势群体的合法权益。上诉人郁月琴、蒋星、蒋莉为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：证据一、2013年8月12日，英山县人民医院《医学影像学诊断报告书》复印件一份，主要内容为“腹部脏器、肠管周边及盆腔内见多个囊袋状、带状液性密度影，部分其内密度不均，……腹腔脏器及部分肠管受压移位……。印象：1、左侧腋窝区皮下、右侧胸腔、腹腔、盆腔及右侧竖脊肌局部（约平L1-L2椎体层面）大小不等囊状不均匀密度影，结合病史考虑转移瘤；2、右中叶支气管阻塞，疑肺门区占位病变；3、右侧胸腔积液（少至中量），腹腔大量积液，心包少量积液；4、右肺下叶局部肺不张；5、右肺上叶慢性炎××变；6、左肾盂、输尿管上段轻度积水扩张，原因待查；7、右肾中下极错构瘤可能；8、左侧髋臼、股骨头退行性变；9、胆囊密度欠均匀；10、肝右叶后段及前列腺钙灶形成”。拟证明蒋柏林因交通事故致胸部、肺部和腹部受伤的情况；证据二、2013年8月12日，英山县人民医院《24小时内入出院记录》复印件一份，主要内容为“入院诊断：左大腿脂肪肉瘤多发转移，腹部脏器损伤？……出院诊断：左大腿脂肪肉瘤多发转移，腹部脏器损伤？出院医嘱：转上级医院治疗。”拟证明蒋柏林受伤后在英山县人民医院治疗情况；证据三、2015年4月20日，加盖英山县公安局陶家河派出所印章的书面证明材料一份，主要内容为“2013年8月11日下午17时许，我所巡逻民警巡逻发现，陶家河乡毕升漂流景区起点道路上发生一起交通事故，系蒋柏林驾驶英田牌农用车(车牌号为鄂Ｊ×××××)在转弯处为避让车辆发生单方交通事故，造成蒋柏林受伤”。拟证明蒋柏林发生交通事故的事实；被上诉人信泰人寿保险公司答辩称：根据保险合同的约定，如果投保人死亡，保险人只在以下四种情况进行理赔：1、爱驾宝两全险支付一般身故保险金（保险合同第9页），即按投保人已交保险费的105%给付保险金；2、爱驾宝两全险意外身故保险金，被保险人遭受意外伤害事故导致身故，保险人按1.5倍本合同保险金给付，即15万元；3、爱驾宝两全险自驾车意外身故保险金，被保险人在年满70周岁保单周年日前驾驶或乘坐私家车期间发生公安交通管理部门认定的意外伤害事故死亡，保险人按10倍本合同保险金给付，即10万的10倍，为100万元；4、附加爱驾宝意外伤害保险自驾车意外身故保险，被保险人在年满70周岁保单周年日前驾驶或乘坐私家车期间发生公安交通管理部门认定的意外伤害事故死亡，保险人给付保险金100万元。而本案中，投保人蒋柏林不是因交通事故死亡，也不是遭受意外伤害事故死亡，而是因为自身肿瘤疾病死亡，按照保险合同条款约定，保险人只能按一般身故保险理赔，即上述第1种情形，而投保人蒋柏林于2010年就确认患有肿瘤疾病，在2013年5月21日投保时未向保险人实告知，保险人依法不予理赔。原审认定事实清楚，判决正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人信泰人寿保险公司未提交新的证据。经当庭质证，被上诉人信泰人寿保险公司对上诉人郁月琴、蒋星、蒋莉提交的证据一和证据二的真实性无异议，但认为在一审中已由信泰保险公司提交，该证据不属新的证据。对证据三，认为该证据无单位负责人或经手人签名，不符合证据要求，真实性不能确定，且证明内容与本案无关。对上述有异议的证据，本院认为，证据一和证据二在原审过程中已由信泰人寿保险公司提交，该证据能证明蒋柏林2013年8月12日在英山县人民医院检查、诊断情况，但并没有确诊“腹部脏器损伤”，不能证明蒋柏林因交通事故受伤的事实，不能达到拟证明目的，本院依法不予采纳。对证据三，虽然加盖了英山县公安局陶河派出所印章，但无单位负责人及制作该书面证明材料的人员签名，证据形式不符合要求，真实性不能确定，且证明内容无其他证据相印证，故该证据本院不予采纳。本院经审理查明，原审判决查明事实部分，将原告（郁月琴、蒋星、蒋莉）起诉时的陈述（原告称）作为查明的事实不当，该部分除“2013年8月11日下午，蒋柏林驾驶私家车过程中刹车失灵，撞击路边大树，当时晕倒，后被送至医院检查治疗。……入院诊断：左大腿脂肪肉瘤多发转移，腹部脏器损伤。”不属实外，原审查明的其他事实属实。依据根据原审已质证的证据，本院查明：2010年7月16日，蒋柏林因患“左腘窝脂肪肉瘤”疾病入住英山县人民医院，以手术治疗后，于2010年7月21日出院，诊断为“右腘窝上方肿瘤”。2012年6月20日，蒋柏林入武汉大学人民医院治疗，入院诊断“骨转移放化疗后，大腿脂肪肉瘤术后复发，胸腰椎占位××变（考虑肿瘤转移）”，出院诊断“左腘窝脂肪肉瘤骨转移”，医嘱“按时来院行下一阶段化疗（8月15日）”。2012年9月7日，蒋柏林入武汉大学人民医院肿瘤科治疗。CT检查印象：1、左腘窝脂肪肉瘤骨转移放化疗后改变，2、前纵膈近心右缘旁混杂密度影。专科诊断情况：胸腰椎骨转移，肺转移。2013年3月12日，蒋柏林再次入住武汉大学人民医院治疗，CT检查印象：右侧胸腔内异常密度灶，考虑肿瘤××变，转移不除外。2013年8月12日，蒋柏林入英山县人民医院治疗，入院情况记载：患者10小时余前不幸被方向盘挤伤腹部，即感腹部胀痛不适，无恶心呕吐，无心慌及胸闷，未作特殊处理……。目前诊断：左大腿脂肪肉瘤多发转移，腹腔脏器损伤？患者病情复杂且危重，我院技术水平及设备条件有限，建议患者转上级医院继续治疗。英山县人民医院病程记录：向患者家属交待病情，须转上级医院治疗。蒋星在该记录上签署意见：了解病情，要求在本院治疗，不转武汉。蒋莉在该记录上签署意见：知道病情，先帮忙安排出院。蒋柏林于当日出院，并于2013年9月17日在家中去世。信泰人寿公司提供2013年5月19日签名为“蒋柏林”的《个人保险投保单》一份，在被保险人健康告知栏，询问选项“你既往是否住院诊疗？”内，投保人蒋柏林作了选择“否”。《爱驾宝两全保险》条款约定：给付意外身故保险金的条件为“被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身故”；给付自驾车意外身故保险金的条件为“驾驶或乘坐私家车期间发生公安机关交通管理部门认定的意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身故”；《附加爱驾宝意外伤害保险》条款约定：给付自驾车意外身故保险金的条件为““驾驶或乘坐私家车期间发生公安机关交通管理部门认定的意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身故”。保险合同条款中关于保险金申请条款约定：一般身故保险金、意外身故保险金、自驾车意外伤害保险金的申请时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：保险合同；申请人的有效身份证件；国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；被保险人户籍注销证明；所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。蒋柏林之子蒋星作为保险受益人向信泰人寿保险公司申请理赔，信泰人寿保险公司于2013年11月11日作出《理赔决定书通知》，（内容为：保险合同号100002068378项下被保险人蒋柏林出险提出理赔申请已完成审核。本公司经审慎核定有关证明与资料，因订立保险合同时，投保人未向我公司履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条等相关法律规定和保险合同条款，现作出如下决定：1、不予给付保险金；2、自2013年11月11日起，解除保险合同号100002068378保险合同），拒绝了理赔申请，遂引起诉讼。根据双方诉辩，本院归纳本案争议的主要问题为：投保人蒋柏林是否因发生保险合同约定的保险事故死亡，信泰人寿保险公司是否应当给付保险金。本院认为，上诉人的亲属蒋柏林向信泰人寿保险公司投保《爱驾宝两全保险》以及《附加爱驾宝意外伤害保险》，双方签订了保险合同，蒋柏林按约定支付了保险金，信泰人寿保险公司同意承保并出具了保险单，双方保险合同成立，保险公司应依约承担保险责任。2013年8月12日，蒋柏林入英山县人民医院治疗时诊断结论为“左大腿脂肪肉瘤多发转移，腹腔脏器损伤？”，可见，蒋柏林是否存在“腹腔脏器损伤”，是因肿瘤转移导致的病理性损伤还是因交通意外导致的机械损伤，并没有确诊。同时，上诉人主张投保人蒋柏林因交通意外死亡，应提供证据予以证明，而上诉人未提供证据证明蒋柏林的死亡原因，根据现有证据亦不能确定蒋柏林因交通事故受伤导致死亡的事实。根据最高人民法院《关于适用的解释》第九十条（当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果）的规定，故郁月琴、蒋星、蒋莉要求信泰人寿保险公司给付保险金的请求，不符合保险合同条款约定的条件，其上诉理由不成立，上诉请求依法不予支持。原审认定事实部分有误，但判决并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费24192元，由上诉人郁月琴、蒋星、蒋莉负担，其已提出免交申请，经审核符合免交诉讼费的条件，依法免予收取。本判决为终审判决。审 判 长  林 俊审 判 员  宋顺国代理审判员  董俊华二〇一五年十二月十八日书 记 员  董 欢