太原市小店区人民法院
民 事 判 决 书
2015年小民初字第01761号
原告张日新，男，1958年8月16日出生，汉族，中铁十三局集团公司退休职工，住哈尔滨市道外区，身份证号：。
原告刘淑兰，女，1955年6月3日出生，汉族，哈尔滨市，无业，住哈尔滨市道外区，身份证号：，系原告张日新的妻子。
原告马敏，女，1986年9月9日出生，汉族，山西晋缘网络技术有限公司职工，住太原市。
原告张缤元，男，2014年7月5日出生，汉族，太原市，住太原市。
法定代理人马敏，女，1986年9月9日出生，汉族，山西晋缘网络技术有限公司职工，住太原市，系张缤元的母亲。
四原告共同委托代理人王明清，安徽天瑞律师事务所律师。
被告中国人民武装警察部队山西省总队医院，住所地太原市小店区坞城路师范街36号，组织机构代码：78103XXXX。
法定代表人马建中，院长。
委托代理人郭跃虎，男，1975年4月15日出生，汉族，中国人民武装警察部队山西省总队医院外一科副主任，住中国人民武装警察部队山西省。
委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。
被告山西省人民医院，住所地太原市双塔寺街29号，统一社会信用代码：×××。
法定代表人李荣山，院长。
委托代理人裴晓燕，女，1981年6月5日出生，汉族，山西省人民医院医务处副科长，住山西省。
原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元与被告中国人民武装警察部队山西省总队医院（以下简称武警山西总队医院）、山西省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月12日立案受理后，依法由审判员刘燕玲担任审判长，与人民陪审员李小兰、张拉拉组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张日新、马敏以及原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元的共同委托代理人王明清，被告武警山西总队医院的委托代理人郭跃虎、李海，被告山西省人民医院的委托代理人裴晓燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元诉称，2014年7月27日0时42分，原告亲属张倡著因”突发性上腹部疼痛6小时”急拨120送入武警山西总队医院。该医院入院记录记载”脉搏93次/分，血压100/66mmhg，局部腹肌紧张度增高。”拟”腹痛待查”收住。7:28分武警山西总队医院值班人员发现张倡著面色苍白，查心率168次/分，血压84/46mmhg，心电图示窦性心动过速。8:50分刘建武医师到场指导抢救，急查腹部B超提示腹腔积液明显增多，行腹腔穿刺术抽出不凝血，考虑腹腔出血、失血性休克。请介入科会诊，何明艳医师与原告方沟通，即使武警山西总队医院介入检查查明出血部位，其现有技术尚无法行栓塞止血治疗，后联系山西省人民医院，当日10:30分办理转院。2014年7月27日10:57分张倡著转入山西省人民医院。转入时体检：全腹压痛（+），反跳痛（+－）甲床苍白，BP118/71mmhg，p132次/分，血氧饱和度90%，经造影查明”脾动脉瘤破裂出血”。13:10分张倡著心跳骤停，经抢救30分钟无效宣布临床死亡。原告认为，在已经明确腹腔脏器出血伴休克的情况下应当立即剖腹探查终止出血以挽救生命为首务。但是，武警山西总队医院值班医师违反医师高度注意义务，对120送入的急诊病人在长达7小时的时间内未积极诊疗以明确病因，对已经查明腹腔脏器出血伴失血性休克的患者未予以剖腹探查以挽救生命，丧失最佳抢救时机，具有明显医疗过错。山西省人民医院在接诊长时间持续腹腔出血伴休克的患者亦执着于查明出血部位，丧失了最后抢救机会，最终造成张倡著失血性休克死亡的严重后果，具有明显医疗过错。针对二被告各自过错参与度请求法院委托司法鉴定机构予以确定。原告的损失有：医药费15134.5元，住院伙食补助费50元，营养费50元，护理费100元，误工费100元，交通费5000元，死亡赔偿金516560元，被扶养人生活费158190元，丧葬费52960元，精神损害抚慰金50000元，家属处理丧葬事宜发生的交通、误工、食宿等费用10000元，鉴定费8500元，以上共计932535.5元。请求法院判令：1、被告武警山西总队医院赔偿原告损失的32%，即298411.36元；被告山西省人民医院赔偿原告损失的13%，即121229.6元；3、本案诉讼费由二被告承担。
被告中国人民武装警察部队山西省总队医院辩称，我院对张倡著的诊疗行为符合医学诊疗常规，不存在过错，对原告的损失不应当承担赔偿责任；北京博大司法鉴定所出具的关于我方的鉴定意见存在明显鉴定依据不足的情况，我方申请要求重新鉴定；关于原告提出的各项赔偿请求中，张倡著的母亲刘淑兰不属于法律规定范围内的被扶养人，原告主张刘淑兰的被扶养人生活费依据不足；原告要求我方承担32%的赔偿责任既无鉴定依据也无事实依据。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告山西省人民医院辩称，一、诊疗经过：患者，张倡著，30岁，因”腹痛约15小时”于2014年7月27日10:57分从外院转来我院急诊，初步诊断为”腹痛待查、腹腔出血、失血性休克？”立即给予补液、输血等治疗，并积极检查查明腹痛原因，下病危通知书。经相关检查并经普外、介入科会诊拟行腹腔动脉造影＋出血动脉栓塞术，与患者家属告知并签字后于12:25分将患者送入介入室。患者当时意识昏迷，双侧瞳孔大，心电监护示血压56/46mmhg，最低至40/29mmhg，给予升压治疗后血压升至75/40mmhg.造影见脾动脉主干巨大假性动脉瘤，大小约3*3cm，准备进入TERUMO微导管时，患者突发室颤，心脏骤停，紧急给予心脏持续按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸，抢救半小时但无好转，抢救无效，患者家属于2014年7月27日13:40分签字放弃治疗后出院。二、医院在诊疗过程中不存在过错。患者来院时病情已非常严重，入院后积极给予补液、输血、升压等治疗，同时检查查明腹痛原因，超声检查发现腹腔积液后相关专业紧急会诊并行介入治疗查明出血部位，准备行栓塞术时患者心跳骤停，给予抢救无好转，家属签字放弃治疗出院。医院在短时间内输血、补液纠正失血休克、超声检查确定腹痛原因，并行造影确定出血部位，准备行栓塞术时患者心跳骤停，抢救无效，家属签字放弃治疗出院。医院在两个多小时的时间内完成一系列抢救工作，整个过程不存在任何过错。三、患者的死亡与医院的诊疗行为之间不存在因果关系。患者来医院时病情非常危重，其死亡的主要原因是其疾病严重，没有留给医院足够的抢救时间。四、患者的诉讼请求没有事实和法律的支持。综上，医院在诊疗过程中不存在过错，患者的死亡与医院的诊疗行为之间不存在因果关系，因此山西省人民医院不应承担任何赔偿责任。
经审理查明，患者张倡著系原告张日新、刘淑兰的儿子，系原告马敏的丈夫，原告张缤元系张倡著与马敏的婚生子。2014年7月27日，张倡著因突发性上腹部疼痛6小时拨打120后被送至被告武警山西总队医院急诊科，行腹部B超、CT等相关检查后，以腹痛待查，急性胰腺炎？急性胃肠炎？上消化道穿孔？收住该院外一科。据被告武警山西总队医院住院病案首页记载，张倡著的入院日期为2014年7月27日0时，该病案入院记录中记载入院时间为2014年7月27日4时27分。原告称入院时间为当日0时42分。住院病案诊治经过记载：张倡著入院后积极完善检查，给予禁食水，胃肠减压，抗炎、抑酸、补液等对症治疗。患者自觉腹痛症状能够稍有所缓解，患者于7:28分突然出现面色苍白，监测心率168次/分，血压84/46mmhg，心电图示：窦性心动过速，积极给予扩容补液治疗，刘建武主治医师/副主任到场后指导抢救，复查腹部B超示：腹腔积液明显增多。行腹腔穿刺术抽出不凝血，考虑患者腹腔出血，出现失血性休克，向患者家属交待病情，给予输血、补液等抗休克治疗，请介入科会诊协助诊治，何明艳主任医师与患者家属交代病情，考虑如行介入造影检查，明确出血部位我院现有技术尚无法行栓塞止血治疗，容易耽误病情，协助家属联系山西省人民医院后，家属积极要求转院治疗，讲明院外风险，考虑患者目前生命体征尚平稳，联系120转往山西省人民医院继续治疗。出院诊断：失血性休克，腹腔积血。以上被告武警山西总队医院病案记录输血，但未实际输血，被告武警山西总队医院称配血、输血工作已经准备就绪，120急救车到达后，因120医师的阻止，未及时输血。
2014年7月27日10:57分，张倡著转至被告山西省人民医院急诊科。据该院门诊诊疗手册记载：入院查体：神志清楚，腹平坦,...压痛（＋），叩击痛（±）...甲床苍白，BP118/71，P132，R26次/分，EP：腹痛待查，腹腔积液，失血性休克？RX：禁饮食，一级护理，重症监护，心电监护，侧BP、P、R、瞳孔意识...吸氧...。送介入科。2014年7月27日11:15分，被告山西省人民医院向患者家属下发患者病危通知单。2014年7月27日11:48:04分超声诊断报告单提示：肝脏弥漫性回声异常伴体积缩小（1.急性肝炎？2.肝硬化不除外），脾脏轻度增大，腹腔积液，肝、胰、双肾及门脉未见明显异常。据山西省人民医院病重（病危）患者护理记录单记载：2014年7月27日12:15分张倡著由医务人员陪同下至介入科检查。行腹腔动脉造影术发现脾动脉主干巨大动脉瘤破裂出血，但患者血压心率持续下降，给予积极补液、升压等对症处理后，患者于13:10分心跳骤停，给予心脏持续按压，气管插管，呼吸机支持，经积极抢救半小时后，患者抢救无效，未能进一步行栓塞治疗。该医院向患者家属交待病情后，患者家属签字放弃治疗后出院。张倡著死亡后，未进行尸检。张倡著因治疗在武警山西总队医院花费医疗费4903.3元，其中享受医保3279.76元，自付1623.54元；在山西省人民医院花费医疗费10031.2元，其中享受医保5153.89元，自付4877.31元。
在本案审理过程中，根据原告的申请，经原、被告同意，本院委托北京博大司法鉴定所对二被告诊疗张倡著的医疗行为有无过错；如有过错，过错与损害后果有无因果关系；过错参与度进行鉴定。2016年7月26日，北京博大司法鉴定所出具鉴定意见书，其中分析说明为：关于被鉴定人张倡著的诊断及死亡原因：张倡著死亡后未行尸检，其病理死亡原因不能明确。根据张倡著的病史、临床表现，辅助检查结果，诊断情况，综合分析，其临床死亡原因不排除是由于脾动脉主干假性动脉瘤破裂大出血致失血性休克死亡。武警山西总队医院：（一）对于武警山西总队医院对张倡著诊疗行为的评价。1、武警山西总队医院对被鉴定人张倡著初步诊断：腹痛待查，急性胰腺炎？急性胃肠炎？上消化道穿孔？上述诊断不是定性诊断，医方无明显不妥，符合诊疗常规，认为医方无过错。2、被鉴定人张倡著入院时，医方行腹部B超提示：腹腔少量积液，未见分析处置意见，此时，医方如能行腹腔穿刺术，可能提早发现腹腔内出血的诊断，从而可提早采取相应的抢救措施，或采取必要的辅助检查（如增强CT等检查），不排除可早期诊断、早期处置，因此，认为医方应存在缺陷。3、被鉴定人张倡著于当日7:28分突然出现面色苍白，监测心率168次/分，血压84/46mmhg，心电图示：窦性心动过速，复查腹部B超显示：腹腔积液明显增多。行腹腔穿刺术抽出不凝血，考虑患者腹腔出血，出现失血性休克，医方记录输血，而未见输血（根据陈述材料记载：武警山西总队医院、山西省人民医院，两院之间仅需10多分钟途程），作为三级甲医院，而不是听从120医师阻止的。腹腔内出血，随时有生命危险、死亡的后果，不及时输血是不应该的，认为医方注意义务和应尽责任不到位，存在不足。4、医方在患者张倡著（7:28分）突然病情变化至转院（10:30分），约三个小时，确诊为腹腔内出血、失血性休克，医方考虑如行介入造影栓塞止血治疗，而医院技术条件尚无法行栓塞止血治疗的情况而转院治疗，医方无过错。但医方应和患者家属沟通，腹腔内大出血随时有生命危险，需紧急转院介入栓塞止血治疗，让患者家属有充分理解和转院的目的。因此，认为医方沟通方面欠到位存在不足。综上述，医方上述的缺陷与不足已构成医疗过失，其与被鉴定人张倡著的死亡后果之间具有一定因果关系。（二）关于武警山西总队医院的医疗过失与被鉴定人张倡著的死亡后果的因果关系责任程度。被鉴定人张倡著为脾动脉主干假性动脉瘤。脾动脉瘤是少见病，通常无明显症状，通过血管造影术才能确诊。根据临床统计脾动脉瘤破裂后的死亡率达20%-70%，目前的治疗首先行腹腔介入造影栓塞止血治疗。无外伤，脾动脉瘤破裂称”自发性腹腔内出血”，与外伤性出血的诊断与治疗不同。患者张倡著为急腹症，脾动脉主干假性动脉瘤，症状不典型时，鉴别十分困难，医方初步根据油腻食物及饮冷牛奶史，CT检查提示：胰腺形态显示不清，周围软组织肿胀，疑为急性胰腺炎？不应定性为”误诊”，其治疗措施也无不妥，但在入院时B超检查提示：腹腔内少量积液时，医方如能行腹腔穿刺术，可能提早发现腹腔内出血，明确诊断，从而可提前采取相应的救治措施，以及在患者张倡著病情变化（7:28分-10:30分）三小时，确诊为腹腔内出血、失血性休克时，医方如能进行积极输血等抢救措施，为患者转院行介入栓塞止血治疗赢得略长点的时间，因此，不排除患者张倡著得以挽救生命的机率提高。综上述：结合被鉴定人张倡著自身疾病的严重情况及医方的医疗过失情况，考虑认为医方的诊疗行为与被鉴定人张倡著的脾动脉瘤破裂出血、失血性休克死亡之间存在一定因果关系，其责任程度为轻微责任与次要责任之间（建议参与度15%-25%）。山西省人民医院：（一）对于山西省人民医院对张倡著诊疗行为的评价。1、根据门诊病历记载：接诊时间：2014年7月27日10时57分。诊断：腹腔内出血、失血性休克，给予积极补充血容量、输血等救治措施，医方无过错。2、医方对患者张倡著的腹腔内出血、失血性休克已明确诊断，在行补充血容量、输血等抢救的同时，应抓紧更早些进行介入动脉造影栓塞止血的有效救治措施。（入院27日10:57-27日13:40）据病历记录：患者张倡著于27日13时40分开始行动脉造影术，期间血压下降至50/46mmhg，心率113次/分等生命体征不稳，经抢救无效死亡。认为患者张倡著为腹腔内出血、失血性休克，从入院至行造影术约2个半小时，因此不排除医方对患者张倡著的腹腔内出血、失血性休克的有效救治工作略显滞后，认为医方存在不足，不排除存在轻微过失。综合分析：被鉴定人张倡著至山西省人民医院时病情的危重程度及医方轻微过失情况，建议医方责任程度为轻微责任（参与度建议为1%-10%）。鉴定意见为：武警山西总队医院对张倡著的诊疗过程中存在过失，其过失与张倡著的死亡之间存在一定因果关系。责任程度为轻微责任与次要责任之间。山西省人民医院对张倡著的救治过程中存在不足，与张倡著的死亡之间存在轻微因果关系。责任程度为轻微责任。北京博大司法鉴定所收取鉴定费17000元，原告及被告武警山西总队医院各支付8500元。针对上述鉴定意见，原告总体上表示认可，但认为确认二被告的过错参与度比例较低。被告武警山西总队医院表示不予认可，认为鉴定的依据不足，其当庭口头提出申请要求重新鉴定，未提交书面申请。被告山西省人民医院对鉴定意见不予认可，认为其救治工作不存在滞后，不构成医疗过错，不应当承担责任。
另查明，张倡著与四原告均系非农业户口。原告张日新、刘淑兰生育有二子，张倡著为长子。原告刘淑兰无固定工作。张倡著与原告马敏之子张缤元，出生时诊断为先天性马蹄内翻足。庭审中，原告称因张缤元身患疾病，需长期治疗产生高额医疗费，考虑到此情形，在鉴定结论的基础上要求酌情增加二被告的责任比例。
以上事实有原告提供的身份证、户口薄、武警山西总队医院检验报告单、门诊收费票据、入院通知书、住院病案、出院介绍信、山西省人民医院诊断证明书、门诊诊疗手册、超声诊断报告单、心电图报告单、检验报告单（急诊）、居民死亡推断书及殡葬证、哈尔滨市公安局嵩山派出所与哈尔滨市道外区大有坊街道办事处铁四社区居民委员会出具的证明、太原市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付结算表、鉴定费发票，被告武警山西总队医院提供的住院病案、鉴定费发票，被告山西省人民医院提供的患者诊疗授权委托书、输血治疗同意书、输血申请单及输血记录单、超声诊断报告单、心电图报告单、手术知情同意书、气管插管知情同意书、留置尿管知情同意书、介入治疗手术记录、病重（病危）患者护理记录单以及北京博大司法鉴定所司法鉴定意见书、庭审笔录等材料证明属实，且经过当庭质对，可以采信。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构是否应该向患者承担侵权责任，以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，专业性较强，北京博大司法鉴定所针对此问题作出的鉴定意见书是具有医学专业知识及临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，虽然被告武警山西总队医院、山西省人民医院对该鉴定意见持有异议，但未提供充分的证据证明该鉴定意见依据不足或存在错误，故本院采纳该鉴定结论。结合鉴定意见，本院酌情认定被告武警山西总队医院承担25%的赔偿责任，被告山西省人民医院承担10%的赔偿责任。原告基于张倡著之子患有先天性足畸形，需高额医疗费为由要求增加二被告的责任比例缺乏法律依据，本院不予支持。
本次医疗损害事件造成张倡著死亡，原告张日新等四人请求损害赔偿合理合法。因张倡著死亡造成的损害后果有：1、医疗费，应当以张倡著因治疗实际支出的医疗费计算，故医疗费总额应当核减享受医保由社保中心支付的部分，即武警山西总队医院的医疗费为1623.54元，山西省人民医院的医疗费为4877.31元，合计6500.85元；2、张倡著在武警山西总队医院住院治疗一天，住院伙食补助费计算为50元；3、营养费，参照住院伙食补助费标准，计算为50元；4、护理费，参照山西省2015年居民服务业和其他服务业的收入标准，按1人护理计算一天为100元；5、交通费，以张倡著治疗期间产生的合理费用为准，酌定200元；6、死亡赔偿金，张倡著系非农业家庭户口，故按照山西省2015年城镇居民人均可支配收入25828元计算20年为516560元；7、被扶养人生活费，张倡著的母亲刘淑兰，无固定工作及收入来源，属于张倡著需要扶养的被扶养人。刘淑兰，1955年6月3日出生，事发时59周岁，由包括张倡著在内两个儿子共同扶养。张倡著之子张缤元，2014年7月5日出生，由张倡著与原告马敏两人共同扶养。以上二人均为非农业家庭户口，被扶养人生活费参照山西省2015年城镇居民人均消费性支出15819元的标准，计算为：15819元/年×20年/2人（刘淑兰）＋15819元/年×18年/2人（张缤元）＝300561元；8、丧葬费，参照2015年城镇单位在岗职工年平均工资52960元计算6个月为26480元；9、精神损害抚慰金，本院酌定为50000元；10、死者家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等，就此原告未能举证证明实际损失金额，故本院酌定为3000元；11、鉴定费，凭票计为17000元。以上损失共计920502元，由被告武警山西总队医院在其责任范围内承担25%的赔偿责任，即230125.5元，核减被告武警山西总队医院多支付的鉴定费4250元，被告武警山西总队医院需支付原告225875.5元；由被告山西省人民医院承担10%的赔偿责任，即92050.2元。原告另主张张倡著的误工费100元，本院已经支持死亡赔偿金，其该项请求系重复主张，故不予保护。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元因张倡著在诊疗过程中死亡产生的损失：医疗费6500.85元、住院伙食补助费50元、营养费50元、护理费100元、交通费200元、死亡赔偿金516560元、被扶养人生活300561元、丧葬费26480元、精神损害抚慰金50000元、死者家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费3000元、鉴定费17000元，共计920502元，由被告中国人民武装警察部队山西省总队医院承担25%，即230125.5元，核减其多支付的鉴定费4250元后，需赔偿原告225875.5元。
二、原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元因张倡著在诊疗过程中死亡产生的损失：医疗费6500.85元、住院伙食补助费50元、营养费50元、护理费100元、交通费200元、死亡赔偿金516560元、被扶养人生活300561元、丧葬费26480元、精神损害抚慰金50000元、死者家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费3000元、鉴定费17000元，共计920502元，由被告山西省人民医院承担10%，即赔偿原告92050.2元。
三、上述第（一）、（二）项于本判决生效之日起十日内履行。
四、驳回原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4069元（原告已预交），由原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元负担2264元，由被告武警山西总队医院负担1300元，由被告山西省人民医院负担505元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审 判 长 刘燕玲
人民陪审员 李小兰
人民陪审员 张拉拉
二〇一六年九月七日
书 记 员 王晋琳