北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）海民初字第18618号
原告刘XX，女。
原告李X1，女。
原告李X2，女。
三原告共同的委托代理人姚佩心，女。
被告中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**号。
法定代表人李书章，院长。
委托代理人王淼，男，中国人民解放军总医院医疗处助理员。
委托代理人赵明，男，中国人民解放军总医院胸外科医师。
原告刘XX、李X1、李X2与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘XX、李X1、李X2及三人的委托代理人姚佩心，被告解放军总医院及其委托代理人王淼、赵明，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘XX、李X1、李X2诉称，患者李X3系刘XX之夫，系李X1、李X2之父。李X3因疑左上肺癌于2010年12月10日被收住解放军总医院胸外科，既往有高血压、心房纤颤病史，入院前7至8年一直在北大医院、466医院、301医院等门诊治疗，常年服用阿司匹林、欣康（单硝酸异山梨酯缓释片）及降压药，病情控制平稳，入院时体温正常，心率、脉搏86次／分，呼吸18次／分，血压140／94mmhg，查体，除发现心律不齐，无其他异常体征。入院后4天，李X3经查心电图提示心房纤颤，无心梗表现。2010年12月14日，主管医生通知李X3除降压药倍他洛克外，阿司匹林、欣康等药物全部停服，准备手术。入院时查体和入院后4天查血生化提示李X3的心、肝、肾功能全部正常，血常规和尿常规检查也正常。2010年12月20日上午，李X3在全麻下行左侧开胸探查、左肺上叶切除术，术中检查和术后病理均证实除左肺5厘米大小肿瘤外，纵膈、支气管周围淋巴结均未见转移癌，提示肿瘤并非晚期，手术顺利，历时2小时30分钟后返回病房。术后，院方疏于对李X3病情的认真观察，术前一周就让李X3停用长期稳定患者病情的阿司匹林、欣康等抗凝、扩血管、抗心肌缺血药，后未再让病人恢复使用，且主管医生让李X3家属在医院病房内的超市购买乳清蛋白粉并叮嘱家属让李X3每日服用一桶300克，李X3在服用如此大剂量的蛋白粉两次后，再也不思主食。同时，医生违背抗菌药物的临床应用原则，在李X3无明显感染征象的情况下，术前2天和术后8天连续以常规使用剂量的一倍量给李X3使用抗菌药物头孢替安达4g／日。此期间，院方未作血药浓度的监测，连尿常规也未查，主管医生对老年人大量服用蛋白质粉和大剂量使用抗菌药物会出现肝肾功能受损，本应当预见却未能预见。2010年12月28日即手术后第九天，李X3的血化验提示其肝肾功能受损，血白细胞总数达15.79109／L，中性粒细胞0.85，明显均高于正常参考值，提示李X3已有明显感染时，医生并未停用头孢替安改用其他药物，只是将该药减为常规用量2克／日，又连用5天，不仅未逆转受损了的肝肾功能，反而进一步扩大了感染。2010年12月28日开始李X3病情恶化后，院方仍未对李X3进行认真的病情监测，5天后即2011年1月1日才复查白细胞，此时白细胞已高达23.44109／L，同日上午李X3出现明显持续心慌、憋气。2011年1月1日上午至1月2日15时32分，共查七份心电图，与2010年12月14日的心电图比较，呈明显进行性的动态改变，心电图呈现心肌梗塞肯定性诊断的改变，与此同时，支持心梗的血化验中多项酶的检查也随之升高，但医务人员未能及时诊断心肌梗塞，未对危重患者李X3实施积极有效的抢救，既不请上级医师看病人，也不请内科会诊进行指导治疗。2011年1月2日下午，在家属强烈要求下，二线值班大夫来看病人后才意识到李X3病情危重，才决定于当晚18时将病人转入外科监护室，但此时病人已经出现心衰和休克表现；当日19时24分，院方下病危医嘱。2011年1月3日零时12分开始，院方开始用硝酸甘油注射液20毫克静脉泵入，2时30分李X3发生室颤、双侧瞳孔散大，行电除颤和器管切开，虽抢救2个多小时，但呼吸心跳未再恢复，李X3临床死亡。综上所述，解放军总医院在对李X3诊疗的过程中，未能提供与其功能任务相适应的医疗服务，存在对病人医源性损害的医疗行为，尤其是在李X3发生心梗后未能及时诊断，存在漏诊的医疗过失，当李X3病情危重需立即抢救时，未能采取紧急措施进行积极有效的诊治，违背了《中华人民共和国执业医师法》第24条“对急危患者医师应当采取紧急措施进行诊治”的规定以及《医疗机构管理条例》第四章第31条“医疗机构对危重病人应当立即抢救”的规定。医院违法违规的医疗过失与李X3死亡有直接的因果关系，医院理应承担民事责任。李X3过世后，我们多次给院方写信并进行沟通，希望院方能公正诚信地处理此事，但未被院方接受，只好诉至法院，希望法院支持我方的诉讼请求，还死者和家属一个公道。我们的诉讼请求如下，就李X3医疗费中的自费部分15851.45元、死亡赔偿金201605元（2013年城镇居民人均可支配年收入40321元＊5年）、丧葬费34760元（2013年北京市职工年平均工资69521元＊0.50年）、陪护费2100元［每天150元＊14天（即手术当天2010年12月20日至2011年1月3日死亡当日）］、住院伙食补助费1920元（每天80元＊住院的24天）、交通费227元，以上共计256463.45元，我方要求解放军总医院按照49%的比例承担责任，即赔偿我方125667元；要求解放军总医院赔偿我方精神损害抚慰金6万元。本案的鉴定费及诉讼费由解放军总医院负担。
被告解放军总医院辩称，不同意刘XX、李X1、李X2的诉讼请求。根据鉴定结论，我方对死者的死亡承担少部分的责任，我方认为少部分的责任应该是20%。我方认可刘XX、李X1、李X2的第一项诉讼请求所涉赔偿项目及总额，但仅同意按照20%予以赔偿。就刘XX、李X1、李X2主张的精神损害抚慰金，我方同意赔偿1万元，这是按照通常的医疗损害抚慰金标准计算的，因为患者年龄高且患有癌症。
经审理查明，李X3于2010年12月9日因左上肺病变3年余、为进一步治疗就诊于解放军总医院，于2010年12月10日收住该院胸外科病房，初步诊断为左上肺癌、房颤、高血压。2010年12月20日，李X3接受左肺上叶切除术、纵膈淋巴结清扫术。李X3的病历记载显示，李X3术后状况良好，但于2011年1月1日自述近两日乏力、进食差，夜间有心慌、喘憋不适感并于当日出现心慌、房颤、ST改变；2011年1月2日，李X3仍有喘憋、心慌，下午血压不稳，呈下降趋势，日间尿少，急查血象白细胞较昨日升高，生化指标亦较昨日明显变化，测中心静脉压24cmH20，请心内科会诊考虑急性心梗、心功能不全可能，教授查房后分析目前存在心梗、心功能不全；李X3于2011年1月2日当日因胸闷、少尿转入SICU，入科前化验指标提示血象急剧升高、感染指标明显加重、肝功能严重异常、肾功能不全表现，心内科会诊意见不除外急性心梗可能，医方要求注意动态监测患者心电图及心肌酶谱变化情况，严格执行心内科会诊意见，加强抗凝治疗，立即联系床旁超声检查排除下肢静脉血栓可能，李X3病情危重，预后极差，消化科会诊考虑肝功能受损原因与心功能不全、器官循环障碍有关；2011年1月3日2时26分李X3呼吸困难加重、呼吸频率加快，听诊双肺广泛湿性罗音，2时30分开始李X3突然出现意识丧失、双侧瞳孔散大6mm、呼之不应、室颤心律，2时31分李X3无自主心率，2时42分李X3心电监护示心率为0、血压测不出、无自主呼吸，至5时13分李X3仍未恢复自主心率、呼吸，血压、血氧饱和度均测不出，双瞳孔散大、固定，直径6mm，对光反射消失，大动脉未扪及搏动，心音听不到，心电监护呈直线，宣告抢救无效死亡、临床死亡，死亡原因考虑急性心功能衰竭，家属签署《尸体病理解剖检知情同意书》，拒绝遗体剖检。根据李X3的死亡医学证明，李X3的死因为肺癌引起急性心肌梗死、多器官功能不全综合症，进而引起急性心功能衰竭。李X3在解放军总医院住院治疗24天，自费负担医疗费15851.45元；刘XX产生交通费。
另查，李X3与刘XX系夫妻，生育二女即李X1、李X2，现已成年。李X3的父亲、母亲均已先于李X3死亡。李X3无遗嘱。
在本案审理过程中，刘XX、李X1、李X2申请就解放军总医院对李X3所为的诊疗行为是否存在过错、过错行为与李X3之死的因果关系及因果关系参与度进行鉴定。解放军总医院提交了李X3的病历和死亡医学证明书，刘XX、李X1、李X2就鉴定提交了李X3病历以外的化验单及死亡医学证明书，经双方质证后，均作为鉴定依据。经双方协商，本院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定。该所于2014年7月13日出具《司法鉴定意见书》，该意见书就解放军总医院的诊疗行为分析称：医方根据李X3的病史和辅助检查作出左上肺癌、房颤、高血压的诊断，停用阿司匹林，并进行凝血功能、肺部CT、心电图、心脏超声等检查的术前准备，预施手术治疗，医方诊断明确、符合临床诊疗规范；李X3有手术指证，无绝对禁忌症，在被告知手术风险并签署知情同意书后在全麻下进行“左肺上叶切除，纵膈淋巴结清扫术”，手术顺利，术后生命体征平稳，给予一级护理，病重、心电监护、补液、止血、抗感染、祛痰清肺等治疗，密切观察病情变化，医方上述处理没有违反诊疗常规；2011年1月1日上级医生查房建议心电监护、心电图检查、预防心功能不全，当日10时50分查心电图显示V1-6R波消失，ST段上抬，医方没有及时进行特异性心肌损伤标记物检查和复查超声心动图，也没有及时请心内科会诊，没有采取有效的处理措施。对疾病的鉴别诊断及诊治不够及时有利，存在医疗不足；2011年1月2日下午李X3出现血压下降、中心静脉压升高、血生化明显异常，心内科会诊诊断“急性心梗、心功能不全”，医方虽然于2011年1月1日开始行心电监护，但病历上没有关于李X3血压、心律及出入量记录，2011年1月3日的血生化结果提示心肌损伤标记物明显升高、多脏器功能严重受损，医方明确诊断较晚，存在过失。该意见书就解放军总医院的上述医疗过失行为与李X3损害后果的因果关系分析称：李X3手术顺利，术后13天死亡，因未做尸检，具体死因不能确定，根据病历资料分析，导致死亡的直接原因可能是急性心肌梗死、心功能及多脏器功能衰竭；ST段抬高型急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，疼痛是冠心病最先出现和常见症状，少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，根据临床诊疗指南和内科学诊疗标准，心肌损伤标记物包括肌钙蛋白（特异性高，出现稍延迟，持续时间可长达10天以上）、肌酸激酶同工酶（敏感，对于早期诊断价值更高）和肌红蛋白，其动态变化有助于心肌梗死的诊断，且有助于病变血管的开通和预后的判断，以往沿用的心肌酶（如CK、AST、LDH），其特异性和敏感性远不如前述心肌损害标记物，超声心动图有助于急性心肌梗死的诊断，对于急性心肌梗死的诊断应及时准确，治疗以血运重建为主，目标是尽快开通闭塞冠状动脉，尤其对于合并心源性休克或心力衰竭的重症患者；医方前述两项过失行为表明医方对李X3的病情认识不足、重视不够，未及时请会诊，对疾病诊治不利；李X3为老年人，患有高血压、房颤，一直服用抗血小板药物，行肺部恶性肿瘤手术，手术后10天并发急性心梗、临床症状不够典型，病情危重且进展迅速，另外，因手术中打开心包，术后心电图可以表现异常，错综复杂病情给临床诊断带来干扰和矛盾，自身因素是导致损害结果的主要原因；综合考虑，医方的医疗过失与李X3的损害结果之间有少部分因果关系。
对上述鉴定意见，刘XX、李X1、李X2认为，鉴定意见对解放军总医院就李X3所为诊疗行为存在的过错分析到位，其予以认可，但解放军总医院的病历中缺乏相关化验单，病历不完整，鉴定所用化验单系其从解放军总医院病案室打印取得并提交给法院的，而鉴定意见中未提及解放军总医院在化验单缺失方面的过失；另外，鉴定意见书未明确因果关系比例，且认定解放军总医院是少部分责任，这与鉴定机关对解放军总医院的医疗过失行为所做分析结论不相匹配，因为这些医疗过失行为是李X3死亡的直接原因，解放军总医院就李X3的死亡应负主要责任。就是否存在医疗过失，解放军总医院认为，其对患者采取了有效治疗，不存在未采取措施积极治疗的情况，不存在医疗不足和医疗过失：第一，特异性心肌损伤标记物检查手段包括肌酸激酶、同工酶、肌钙蛋白，其对李X3已经进行了心肌梗塞的筛查即肌酸激酶的检查，而同工酶、肌钙蛋白的检查只有在其考虑到患者有心梗倾向性时才会采取，当时考虑李X3没有典型的心前区疼痛等症状，肌酸激酶在正常范围，且心电图的改变也可能是手术过程中打开心包所致，故当时不能确诊李X3为心梗，故未采取同功酶、肌钙蛋白的检查；第二，只有在其考虑到患者可能有心功能受损、存在器质性病变时，才考虑进行超声心动图检查，且其没有条件进行床旁超声心动图的检查，只能将患者推到超声室进行检查，因患者不能确诊为心梗，也不存在器质性病变，故无进行超声心动图检查的必要，其因此未采取超声心动图检查；第三，就鉴定意见所述的“未及时采取心内科会诊”，其当时认为患者不存在心梗倾向，不存在心内科会诊的需要；第四，李X3的病历第16页护理记录上有2011年1月1日、1月2日的血压、心律的记载，病历中SICU监护表中关于2011年1月2日的记录中也有相关指标的记载，故就鉴定意见关于“医方虽在1月1日开始心电监护，但病历上没有病人血压、心律及出入量等记录”不予认可；第五，患者病情变化较快，其已经做了相关检查，不存在诊断较晚的情况，且根据病历中2011年1月2日的会诊记录，其确诊是多脏器功能衰竭，但对李X3是否是急性前壁下壁心梗不能确诊；综上，其医疗手段充足，已尽全力治疗患者。就因果关系和参与度，解放军总医院认为，李X3自身原因是导致损害结果的全部原因，因为李X3已73岁高龄，患有房颤及心脏病多年，又患有高血压病，高血压病会加重心脏病，且李X3又患有肺癌，手术后第十天并发急性心功能不全，临床症状特别不典型，因李X3在手术中打开了心包，术后心电图会受到手术的影响，病人病情非常复杂和危重，其已尽全力救治患者。但解放军总医院最终表示，其接受北京中衡司法鉴定所的上述司法鉴定意见。
庭审中，刘XX、李X1、李X2称，解放军总医院让李X3术前停用阿司匹林、欣康等抗凝、扩血管、抗心肌缺血的药物后未能认真观察病情变化并及时恢复使用，致李X3手术后第13天诱发急性心肌梗塞；解放军总医院在李X3发生心梗后无任何逆转病情的紧急抢救措施，扩大了病源性损害，致李X3并发心源性休克和心力衰竭，最终多脏器功能受损死亡，故解放军总医院的过错直接导致李X3死亡；解放军总医院为掩盖其医疗过错行为、逃避责任，在李X3死亡后隐匿了李X3心肌梗塞前后12张完全能提示李X3心肌梗塞发生、发展及最后导致多功能脏器衰竭的化验单及李X3的死亡医学证明书，该院除应承担医疗过错造成李X3死亡的责任外，还应承担以不当手段隐匿病历资料的不利法律后果；但刘XX、李X1、李X2就其上述主张均举证不足，解放军总医院亦不予认可。
上述事实，有双方当事人陈述，刘XX、李X1、李X2提供的化验单等证据，解放军总医院提供的病历等证据，《司法鉴定意见书》，在案佐证。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中，根据鉴定意见书，依据李X3的病历资料分析，导致李X3死亡的直接原因可能是急性心肌梗死、心功能及多脏器功能衰竭。就李X3在术后病情发生急转致死，李X3的自身状况是主要原因；解放军总医院对此虽采取了一定诊疗措施，但也确有过失，故其对李X3的死亡亦负有一定责任，其理应就此承担相应的赔偿责任，至于其责任比例，由本院根据本案案情酌情予以判定。刘XX、李X1、李X2主张医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、陪护费、住院伙食补助费、交通费按照总额256463.45元计算赔偿金额并就此举证且明确了计算依据，解放军总医院表示对上述赔偿项目及计赔基数予以认可，故本院对此不持异议并将结合本院酌定的解放军总医院的责任比例，依法判定解放军总医院就医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、陪护费、住院伙食补助费、交通费应予赔偿的数额。关于精神损害抚慰金，刘XX、李X1、李X2主张的数额过高，本院将根据本案案情依法酌定。
庭审中，刘XX、李X1、李X2称，解放军总医院让李X3术前停用阿司匹林、欣康等抗凝、扩血管、抗心肌缺血的药物后未能认真观察病情变化并及时恢复使用，致李X3手术后第13天诱发急性心肌梗塞；解放军总医院在李X3发生心梗后无任何逆转病情的紧急抢救措施，扩大了病源性损害，致李X3并发心源性休克和心力衰竭，最终多脏器功能受损死亡，故解放军总医院的过错直接导致李X3死亡；解放军总医院为掩盖其医疗过错行为、逃避责任，在李X3死亡后隐匿了李X3心肌梗塞前后12张完全能提示李X3心肌梗塞发生、发展及最后导致多功能脏器衰竭的化验单及李X3的死亡医学证明书，该院除应承担医疗过错造成李X3死亡的责任外，还应承担以不当手段隐匿病历资料的不利法律后果；但刘XX、李X1、李X2就其上述主张均举证不足，解放军总医院亦不予认可，故本院对于刘XX、李X1、李X2的上述主张，均不予采信。
另外，就刘XX、李X1、李X2要求解放军总医院就上述化验单和死亡医学证明未放入李X3病历中一事承担责任之主张，因上述化验单和死亡医学证明经双方质证确认后——尤其是解放军总医院表示认可并同意作为鉴定依据，已由本院转交鉴定机关作为鉴定依据，上述化验单和死亡医学证明未放入病历一事并未对本案鉴定造成影响，故刘XX、李X1、李X2的上述主张，于法无据，本院不予支持，但尽管如此，本院须指出，解放军总医院确应进一步规范和完善其病历管理工作，避免在此方面与患者发生不必要的纷争。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，判决如下：
一、中国人民解放军总医院于本判决生效后十日内向刘XX、李X1、李X2赔偿医疗费人民币五千五百四十八元零一分、死亡赔偿金人民币七万零五百六十一元七角五分、丧葬费人民币一万二千一百六十六元、陪护费人民币七百三十五元、住院伙食补助费六百七十二元、交通费人民币七十九元四角五分，以上共计人民币八万九千七百六十二元二角一分。
二、中国人民解放军总医院于本判决生效后十日内向刘XX、李X1、李X2赔偿精神损害抚慰金人民币三万元。
如果中国人民解放军总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费九千一百元，由刘XX、李X1、李X2负担五千九百一十五元（已交纳）；由中国人民解放军总医院负担三千一百八十五元，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费四千零一十二元，由刘XX、李X1、李X2负担七百七十六元（已交纳）；由中国人民解放军总医院负担三千二百三十六元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费四千零一十二元，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 禹霖华
人民陪审员 肖开恩
人民陪审员 唐福来
二〇一四年九月十九日
书 记 员 陈迎宾