山东省滨州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁16民终1696号
上诉人（原审被告）：滨州市人民医院，住所地滨州市黄河七路***号。
法定代表人：徐宏，该院院长。
委托诉讼代理人：高汇波，男，该医院传染科主任。
委托诉讼代理人：尹玉栋，山东黄河律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：康伟，女，1982年1月25日生，汉族，居民，身份证住址：惠民县，现住滨州市滨城区。
委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：葛津琦，女，2011年9月28日生，汉族，居民，住滨州市滨城区。
法定代理人：康伟，女，1982年1月25日生，汉族，居民，身份证住址：惠民县，现住滨州市滨城区。
委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：葛津彤，女，2013年8月6日生，汉族，居民，住滨州市。
法定代理人：康伟，女，1982年1月25日生，汉族，居民，身份证住址：惠民县，现住滨州市滨城区，系葛津彤之母。
委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：葛颜奎，男，1956年11月10日生，汉族，居民，住泰安市肥城市，系葛栋之父。
委托诉讼代理人：牛玉彬，山东英天律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张艳华，女，1960年4月9日生，汉族，居民，住泰安市肥城市。
委托诉讼代理人：牛玉彬，山东英天律师事务所律师。
上诉人滨州市人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华医疗损害赔偿纠纷一案，不服滨州市滨城区人民法院（2015）滨民一初字第512号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
滨州市人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，分清责任，依法改判；2.一、二审案件受理费由康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华负担。事实和理由：1.人民医院应承担10%左右的赔偿责任为宜。法大法庭鉴定意见的因果关系中，认定医院不当和瑕疵与被鉴定人葛栋死亡之间存在一定程度因果关系，起到少部分作用。由此可见，被鉴定人病情严重，已经到了难以改变死亡后果的地步，院方的不当仅起到很小的作用，原审确定40%的责任显然过高。且人民医院在原审开庭质证过程中也口头提出了要求鉴定机构明确责任比例的请求，原审应当审查。2.原审多计算了被抚养人生活费。葛津琦，2011年9月28日出生，葛栋死亡时间为2015年5月21日，应抚养年限为14年4个月；葛津彤，2013年8月6日出生，应抚养年限为16年2个月；葛颜奎，1956年11月10日出生，应抚养年限为5年。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条二款：“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”之规定，葛颜奎的抚养年限5年低于葛津琦、葛津彤两人达到年赔偿总额的年限14年，因而不应计算。葛津琦、葛津彤两人计算15年亦不准确，葛津彤超出达到年赔偿总额的年限也不太准确。庭审中，人民医院明确表示对葛颜奎的抚养费无异议。
康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎辩称，一审判决认定事实清楚，人民医院的上诉理由不能成立。
葛颜奎、张艳华辩称，1.司法意见来源合法，客观真实，一审法院依法认定为有效证据。本案过错比例的划分，一审法院认定科学、合理。2.根据最高院的司法解释，在同一事故中有多名被抚养人的，被抚养人的抚养费标准应遵循就高不就低的原则，在本案中另两被抚养人按照城镇标准计算，故葛颜奎也应按照城镇居民计划抚养费。另，该解释中明确规定被抚养人的计算标准应依据抚养人（葛栋）的身份予以核算，葛栋系城镇居民，故葛颜奎的抚养费应按照城镇居民予以核算，抚养年限应为20年。综上，葛颜奎的计算方式及金额，请求二审法院依法改判。
一审诉讼请求：1.人民医院赔偿医疗费等50000元（暂主张）;2.本案诉讼费用由人民医院承担。2017年2月19日，变更第一项诉讼请求为：人民医院赔偿医疗费等469403.62元。
一审法院认定事实：2015年5月13日，康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华亲属葛栋（康伟之夫，葛津琦、葛津彤之父，葛颜奎、张艳华之子）因“腹胀、纳差、乏力、尿黄1周”就诊于人民医院。被诊断为：1.肝损害；2.腹水；3.腹腔感染。入院后给予改善肝功能、抗感染、对症处理等治疗措施，5月14日，经该院精神科会诊后认为葛栋存在精神分裂症、酒依赖综合征，建议奥氮平5mg/晚，逐渐增加至10－15mg/晚。给予改善肝功能、抗感染（头孢唑肟钠2g2/日）、对症处理等治疗措施。5月16日，葛栋进入昏睡状态，受凉后又出现发热，体温39℃，双肺可闻及湿罗音，巩膜及皮肤粘膜黄染较入院时有所减轻。加用左氧氟沙星（0.5g1/日）联合头孢唑肟（3g1/日）抗感染治疗，纳洛酮醒脑治疗。5月17日，葛栋早晨呈昏迷状态，转入ICU治疗。给予持续血压、心电、指脉氧监测、鼻导管吸氧、I级护理等，诊断为：1.××，2.腹水，3.腹腔感染，4.肺部感染。当日17时10分葛栋心率突然降为0次/分，立即予抢救，于18：25宣布死亡。死亡诊断：1.××变、大面积脑梗死、脑疝；2.肺部感染、××？3.××；4.低蛋白血症；5.电解质紊乱、高钠血症；6.血小板减少；7.贫血；8.脑干功能衰竭；9.休克。2015年5月23日滨州医学院附属医院对葛栋尸体进行了解剖，××理学诊断：1.××；2.××并大面积脑梗死；3.××合并肺脓肿；4.肝硬化；5.肾脓肿并肾梗死。葛栋住院期间花费医疗费22000元，期间由其妻子康伟与亲属护理，两人均在城镇居住生活。为做尸检，康伟支出尸检费5000元。
2017年1月3日，经一审法院委托，法大法庭科学技术鉴定研究所就滨州市人民医院对葛栋的诊疗过程是否存在过错、过错行为与损害后果之间有无因果关系及存在何种类型/程度因果关系进行了鉴定，并出具法大（2016）医鉴字第1569号司法鉴定意见书，对葛栋死亡原因分析为：根据被鉴定人葛栋的临床表现、诊治经过及尸体解剖检验结果，综合分析认为其符合在肝损害基础上，继发全身多器官感染（××并大面积脑梗死），最终因多器官功能衰竭而死亡。对被告诊疗评价为：根据送检鉴定材料，医院依据被鉴定人葛栋入院时症状、体重及辅助检查结果，诊断为1.肝损害；2.腹水；3.腹腔感染等。给予改善肝功能、抗感染、对症处理、细菌培养等措施，符合临床诊疗思维，且根据被鉴定人葛栋临床表现、相关检查结果呈现胆酶分离表现等，提示其肝功能损害严重，预后不良。关于药物使用：（1）医院根据被鉴定人葛栋入院时病情选择第三代头孢菌素（头孢唑肟钠）进行抗感染治疗，并在有严重肝损害、无确切血流感染情况下，使用常规药物剂量，抗感染治疗至5月16日被鉴定人葛栋再次发热（39℃），双肺可闻及湿罗音等病情进展时，医院采用联合抗菌素抗感染，并增加头孢唑肟钠使用剂量，基本符合抗菌素临床使用原则；（2）医院在5月13日至17日进行抗感染治疗期间，一方面使用广谱抗菌素，另一方面使用糖皮质激素（地塞米松），根据被鉴定人葛栋的临床表现、辅助检查结果等，缺乏使用糖皮质激素的必要指征，且易引起真菌感染，分析认为医院在此期间使用糖皮质激素存在不当；（3）2015年5月14日，被鉴定人葛栋经治疗后仍存在精神、行为等异常，精神科会诊根据其病史、临床表现等，诊断为：1.精神分裂症；2.酒依赖综合征。并给予低剂量（5毫克）的奥氮平治疗，符合临床诊疗思维，且使用该药物后，未发现因该药物使其肝功能进一步损害的证据。但在5月14日使用奥氮平后，由于该药物可影响意识状态，不利于及时发现病情变化，因此，此时须加强措施，密切观察病情进展。而医院在5月16日被鉴定人葛栋转入昏睡状态后，5月17日进行颅脑CT检查，从时间上考虑认为，该项检查稍显不积极。2015年5月17日，检查发现大面积脑梗死后，给予了相应的救治措施。关于因果关系：经审阅提交的鉴定材料后，认为医院在使用广谱抗菌素抗感染同时使用皮质激素存在不当；在使用奥氮平后，存在颅脑CT检查稍显不积极的瑕疵。同时，考虑到被鉴定人葛栋存在严重肝功能损害、腹水、××等，病情严重复杂，预后不良，××较少见、即使及时进行颅脑CT检查亦难以改变其目前的死亡后果等因素。综合分析，医院上述不当和瑕疵与被鉴定人葛栋死亡之间存在一定程度因果关系，起到少部分作用。结论为:滨州市人民医院在被鉴定人葛栋的诊疗过程中，存在使用广谱抗菌素抗感染同时使用糖皮质激素的不当，以及存在颅脑CT检查不及时的瑕疵。上述不当和瑕疵与被鉴定人葛栋死亡之间存在一定程度因果关系，起到少部分作用。
为做上述鉴定，康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华花费鉴定费10000元，交通费2000元。
葛颜奎出生于1956年11月10日，与妻子生育有两女一子。
一审法院认为，康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华亲属葛栋因病在人民医院住院治疗后死亡，其与人民医院存在医患治疗权利义务关系。作为医疗机构的人民医院，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准，尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。根据法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定意见，人民医院在对葛栋的诊疗过程中，存在使用广谱抗菌素抗感染同时使用糖皮质激素的不当，以及存在颅脑CT检查不及时的瑕疵，上述不当和瑕疵与被鉴定人葛栋死亡之间存在一定程度因果关系，起到少部分作用。故人民医院存在医疗过失，该医疗过失行为构成医疗侵权，给葛栋亲属造成巨大经济损失及精神痛苦，人民医院应承担相应过错赔偿责任。但人民医院过错行为并非损害后果的唯一原因，应根据其过错行为对损害结果的参与度合理确定人民医院赔偿责任。结合本案案情，一审法院确定人民医院过错行为对损害结果的原因力为40%。康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华主张医疗费22000元、护理费1382.8元（31545元÷365天×8天×2人）、住院伙食补助费240元（30元×8天）、死亡赔偿金630900元（31545元×20年）、被扶养人生活费339214元（其中：葛津琦、葛津彤19854元×15年=297810元，葛津彤19854元×2年÷2人=19854元，葛颜奎12930元×5年÷3人=21550元）、丧葬费25119元（50238元÷2）、尸检费5000元、鉴定费10000元、交通费2000元，共计1035855.8元，于法有据，予以支持；其主张超出部分不予支持；康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华主张精神损害抚慰金30000元过高，依法应予以调整，一审法院酌定为5000元。对人民医院提出其诊疗过程无过错不应予以赔偿的抗辩主张，不予采纳。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、滨州市人民医院赔偿康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华医疗费医疗费22000元、护理费1382.8元、住院伙食补助费240元、死亡赔偿金630900元、被扶养人生活费339214元、丧葬费25119元、尸检费5000元、鉴定费10000元、交通费2000元，共计1035855.8元的40%，计414342.32元；二、滨州市人民医院赔偿康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华精神损害抚慰金5000元；以上共计419342.32元，于本判决生效后十日内付清;三、驳回康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2447元，由康伟、葛津琦、葛津彤、葛颜奎、张艳华负担250元，滨州市人民医院负担2197元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，关于医疗损害责任划分问题。双方对法大法庭科学技术鉴定研究所做出的鉴定意见“人民医院在被鉴定人葛栋的诊疗过程中，存在使用广谱抗菌素抗感染同时使用糖皮质激素的不当，以及存在颅脑CT检查不及时的瑕疵。上述不当和瑕疵与被鉴定人葛栋死亡之间存在一定程度因果关系，起到少部分作用。”对该鉴定结论，各方均予以认可。一审法院根据该鉴定意见作出由人民医院承担损害赔偿40%的责任并无不当。人民医院的该项上诉理由缺乏证据证明，本院不予支持。
关于被抚养人抚养费计算年限问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”该规定中，被抚养人生活费计算以“年”为计算单位，并未以“月”为计算单位，故人民医院主张被抚养人生活费应计算至“月”的上诉理由不能成立。
综上所述，上诉人滨州市人民医院的上诉理由不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2447元，由滨州市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 崔诗君
审判员 高立俊
审判员 王正真
二〇一七年十月十九日
书记员 董学学