济南市天桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）天民三初字第663号
原告：刘江波，男，1981年6月24日出生，汉族，户籍所在地山东省莱州市，现住济南市平阴县。
委托诉讼代理人：孙青（系刘江波之妻），女，1981年10月6日出生，汉族，住济南市平阴县。
委托诉讼代理人：尹红燕，山东中坛律师事务所律师。
被告：莱州市人民医院，住所地莱州市。
法定代表人：胡永平，院长。
委托诉讼代理人：黄金海，男，1974年5月13日出生，汉族，莱州市程郭法律服务所法律工作者，住医院宿舍。
委托诉讼代理人：李宽明，男，1959年11月13日出生，汉族，该医院肠胃外科主任，住山东省莱州市。
被告：中国人民解放军济南军区第四五六医院，住所地济南市。
法定代表人：张胜利，院长。
原告刘江波与被告莱州市人民医院（简称莱州医院）、被告中国人民解放军济南军区第四五六医院（简称四五六医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘江波的委托诉讼代理人尹红燕，被告莱州医院的委托诉讼代理人黄金海、李宽明均到庭参加诉讼，被告四五六医院经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本院依法缺席审理，本案现已审理终结。
原告刘江波向本院提出诉讼请求：1、判令两被告赔偿其医疗费86859.09元、误工费31404元、护理费11773.3元、残疾赔偿金189270元、住院伙食补助费4300元、营养费6000元、交通费1000元、住宿费1367元、鉴定费用15948元，共计347921.39元，按照50%的比例主张为173960.65元；2、判令两被告赔偿精神损害抚慰金2万元；后续治疗费待实际发生后另行主张；3、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年2月16日，原告因黑便3-4天来到莱州医院住院治疗，被诊断为上消化道出血原因待诊、消化道溃疡并出血，在莱州医院住院期间，莱州医院给刘江波实施了胃大部切除术，术后多次大便出血，多次处理后效果不佳。后刘江波于2015年11月23日因上腹部疼痛在四五六医院住院治疗。刘江波认为两被告的医疗行为存在过错，导致其出院后出现上腹疼痛不适，有时伴有腹胀、反酸、食欲不振、消瘦，故诉至法院，要求判如所请。
莱州医院辩称，我院对刘江波的病情诊断明确、术前告知充分，均符合诊疗规范，刘江波所述损害后果是其自身疾病所致，与我院的医疗行为无关，我院无过错，不应承担任何责任。
四五六医院未答辩，亦未提交证据。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
对当事人无争议的事实，本院确认如下：刘江波因黑便3-4天于2015年2月16日收住莱州医院，被诊断为：上消化道出血原因待诊、消化性溃疡并出血？入院在消化内科给予止血对症治疗后，病情未见明显缓解，后转入胃肠科，于2015年2月17日行胃大部切除术。术后刘江波多次胃管引流出暗红色血性液，经处理病情稳定后于3月14日出院，出院后第二天再次出现呕血住院，治疗后效果欠佳。刘江波于2015年3月17日转到青岛大学附属医院行肠系膜上动脉栓塞术，术后呕血停止，病情稳定出院。
审理过程中，刘江波提出司法鉴定申请，请求鉴定莱州医院对刘江波的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与目前损害后果是否存在因果关系及参与度，经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2016）医鉴字第47号鉴定意见书（简称47号鉴定书），主要载明：“……患者具有行血管介入手术治疗或剖腹探查手术治疗的适应证，医院在术前按照告知的基本要求与患者方签订手术知情同意书。但在手术治疗方式上（例如血管介入手术或剖腹探查术）未能进行全面告知；对剖腹探查术而言，具有查明病因、明确诊断的医学作用；而在具体手术治疗方式上，医院未能结合术前胃镜检查所见的情况，充分说明术中可能选择的手术治疗方案（如病灶局部止血，部分、次全、大部分切除）并争得患者方同意，或授权医师术中独可立行使诊疗方法。因此，医院在术前的告知内容方面仍存在不足，对术后引发争议具有不利影响。……以上胃部探查病变所见示患者胃部溃疡面积较小，存在溃疡部位增生小血管破裂出血。其他部位的胃粘膜组织未见明显异常描述；因此，在对症手术治疗上确存在多种方案的选择，实施胃大部切除术并非唯一的手术治疗方案，医院在手术切除范围的全面分析考量上存在不足。……该术后出现的反复出血情况，不能除外吻合口及周围黏膜组织水肿、糜烂以及吻合口愈合不佳所致渗血的并发症，对此，医方未及时查找出血原因存在缺陷。医院于2015-03-04胃镜检查证明存在胃吻合口黏膜糜烂，予以胃镜下止血治疗。但从临床医学上，胃手术后吻合口糜烂出血的临床治疗难度大，故需要密切的观察消化道出血动态。审查送检病历材料，医院在出院前未能继续观察消化道出血是否得到彻底控制或治愈，治疗主要在于控制腹腔继发感染方面。……综上所述，本案患者上消化道出血性疾病未能得到有效控制，多年反复发作出血，并形成局部溃疡，被告医院对其病情的临床诊断具有依据，予以的非手术保守治疗、检查以及手术治疗，在医学原则上符合患者病情治疗的需要。但医院在手术方式的告知全面性、剖腹探查术中可能拟采取的手术方式以及术后再次出现出血的病情复查等存在不足，表明医院的诊疗工作存在过错，以致手术后病情未能彻底治愈而出院，出院后二天再次大出血入院接受后续治疗。……该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者上消化道出血性疾病多年，反复发作致病情严重，对临床治疗增加相当难度；（2）入院后经医院药物治疗无明显缓解，具有手术治疗（血管介入治疗和外科手术治疗）的指征和手术适应症；但血管介入治疗和外科手术治疗客观上也存在一定的风险性；（3）医院诊疗告知和出院前复查方面存在的过错；（4）患者再次出现上消化道出血入院，家属拒绝医院实施介入及胃镜检查治疗；（5）医院的医疗水准。……鉴定意见：莱州医院在对患者刘江波的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与其术后再次出现胃出血、需要接受血管介入手术治疗的结果具有一定的因果关系；从法医学立场分析，医院过错程度评定为同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。”
另，依据刘江波的申请，本院委托烟台富运司法鉴定中心对刘江波的伤残等级、误工时间、护理期限及人数、营养期限、后续治疗费进行鉴定，该所于2016年7月7日出具烟富司鉴〔2016〕临鉴字第423号鉴定意见书（简称423号鉴定书），鉴定意见为：刘江波目前状态构成八级伤残；刘江波误工时间为180日，营养期限为120日；刘江波护理期限为60日（住院期间需2人护理，余时间需1人护理）；刘江波后续治疗费建议按临床发生的实际支出费用数额为据。
莱州医院向烟台富运司法鉴定中心提出异议并申请该鉴定中心出庭接受质询，该中心于2016年8月25日做出答复，并于2016年11月30日出庭接受质询，维持了其鉴定意见。
后刘江波向北京法源司法科学证据鉴定中心提出异议，询问其八级伤残的损害后果是否与莱州医院的医疗行为具有因果关系及参与度，北京法源司法科学证据鉴定中心于2016年12月27日出具补充说明函，主要载明：“……对于被鉴定人胃大部分切除后出现影响消化吸收功能的残疾情况，鉴于该胃大部分切除系基于自身疾病胃血管瘤破裂出血所采取的治疗手段，而医院治疗之中在胃切除范围的全面考量上存在不足以及术后再次胃出血行血管介入手术治疗，以上治疗情况我中心鉴定已认定存在过错。故医院的过错与该伤残结果具有相应因果关系，因果关系程度评定为同等因果关系程度范围。”
对原告刘江波主张的各项损失的举证质证情况如下：
1、医疗费86859.09元，刘江波提交住院病历4份、莱州医院医疗保险办公室出具的统筹结算单3份、莱州医院收费票据1张、平阴县中医院收费单据2张、四五六医院收费单据1张，证明其医疗费花费情况以及鉴定中检查费用的支出情况。经庭审质证，莱州医院对2015年5月28日、3月30日的统筹结算单无异议；对3月14日结算单有异议，系治疗原发疾病所产生的费用，不应由莱州医院承担；对莱州医院的救护车费用无异议；对四五六医院和平阴县中医院的票据有异议，认为该费用不是治疗术后出血的费用。
2、误工费31404元，刘江波依据423号鉴定书主张其误工时间为180天，提交其与肥城金健建设工程有限公司的劳动合同1份、工资计算表1份、扣发工资证明1份，证明刘江波月平均收入为5234元，故误工费为：5234除以30乘以180，为31404元。经庭审质证，莱州医院对上述证据真实性均有异议，工资数额超出了3500元，还应当出具完税证明、单位营业执照副本、组织机构代码证等予以佐证；另该工资表和扣发工资证明应当由出具人签字；上述证据无法证实刘江波具有固定的收入，误工费应当按照其身份情况计算。
3、护理费11773.3元，刘江波依据423号鉴定书主张其护理期限为60天，住院43天期间需2人护理，出院后需1人护理17天，护理人为孙青及刘伟；提交两护理人员的工资证明及扣发证明各1份、身份证复印件各1份，证明孙青月平均收入为3450元，刘伟月平均收入为3400元；住院期间护理费为：（3450+3400）除以30乘以43，为9818.3元；出院后护理费为：3450除以30乘以17，为1955元。经庭审质证，莱州医院对身份证复印件无异议，对其他证据有异议，认为需要提供所在单位的营业执照复印件、组织机构代码证复印件，均加盖公章签字，还需提供孙青、刘伟在刘江波受伤前三个月的工资表，否则应按山东省农村标准计算。
4、残疾赔偿金189270元，刘江波依据423号鉴定书主张其构成八级伤残，按照2015年度山东省城镇居民人均可支配收入31545元计算，乘以20年乘以0.3，为189270元；提交租房合同1份、莱州市虎头崖镇虎头崖村民委员会出具的证明1份，结合上述劳动合同，可以证明刘江波自2010年至今在外务工，长期在城区生活，故应按城镇居民标准予以赔偿。经庭审质证，莱州医院认为村委会证明没有出具人的签字，对其真实性有异议；对租赁合同，还需提供小区居委会的证明及房子从2014年1月至今由刘江波承担水费、电费及物业管理费等消费单据予以佐证；另认为残疾赔偿金与本案无关，根据刘江波的病情及愈后情况，其构不成任何伤残等级，现申请对刘江波术后再次出现胃出血经治疗后痊愈的后果是否构成伤残进行鉴定。
5、住院伙食补助费4300元，刘江波依据住院病历主张其共住院43天，按照每天100元计算。莱州医院不同意赔偿。
6、营养费6000元，刘江波依据423号鉴定书主张其营养期限为120天，按照每天50元计算。莱州医院认为该项赔偿项目没有法律依据。
7、交通费1000元，刘江波提交单据1宗，系刘江波所保留的部分票据，其主张多次就医、多次鉴定，实际花费远远超过1000元，但按照1000元主张。经庭审质证，莱州医院认为需要刘江波花费的具体明细，否则无法质证。
8、住宿费1367元，刘江波提交发票8张（金额为1022元），是其复查、鉴定等花费的住宿费用，请法庭酌情支持。经庭审质证，莱州医院认为与本案无关。
9、鉴定费用15948元，刘江波提交发票2张、法院技术室工作人员差旅费单据10张、转账客户回执1份，证明在烟台富运司法鉴定中心花费鉴定费2800元，在北京法源司法科学证据鉴定中心花费鉴定费12000元，转账手续费15元，法院工作人员因鉴定花费交通住宿费1133元。经庭审质证，莱州医院对北京法源的鉴定费用无异议，对于烟台富运的费用因鉴定的损害后果与本案无关，故费用也与本案无关；对于技术室到北京鉴定的交通费、住宿费无异议。
10、精神损害抚慰金2万元，刘江波认为莱州医院的过错行为给其造成八级伤残的严重后果，北京法源司法科学证据鉴定中心的补充说明也更明晰了八级伤残的损害后果与莱州医院的医疗行为具有因果关系，故酌情主张精神损害抚慰金2万元。莱州医院不同意支付，认为刘江波不构成八级伤残，即便构成八级伤残，也不应支持精神损害抚慰金。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案中，刘江波因病到莱州医院处就诊，莱州医院应否对刘江波的损害后果承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于被告莱州医院的诊疗行为是否有过错、其过错与刘江波的损害后果之间的因果关系及参与度，本院依法委托具有鉴定资格的北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心依法定程序做出47号鉴定书及补充说明函，认定莱州医院在手术方式的告知全面性、剖腹探查术中可能拟采取的手术方式以及术后再次出现出血的病情复查等存在不足，与刘江波术后再次出现胃出血、需要接受血管介入手术治疗以及八级伤残的损害后果具有一定的因果关系，参与度为同等，该鉴定意见程序合法，内容客观真实，本院予以采信。结合该鉴定意见书对莱州医院诊疗行为的过错情况、因果关系及参与度的评定，综合考虑刘江波的自身疾病、损害后果，本院认为由被告莱州医院承担50%的赔偿责任为宜。刘江波要求四五六医院承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。
关于刘江波主张的各项损失，本院结合其陈述及提交的证据、莱州医院质证意见以及相关法律规定，认定如下：1、医疗费86859.09元。根据法律规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，依据刘江波提交的证据，能够认定其共计支出医疗费86859.09元，由莱州医院按50%比例赔偿，为43429.5元。2、误工费31404元。刘江波主张的误工时间有423号鉴定书为证，本院予以采信；其主张的误工费计算标准证据不足，本院不予采信，对此，本院参照2014年山东省城镇单位在岗职工年平均工资59379元计算，误工费为29689.5元，由莱州医院按50%比例赔偿，为14844.8元。3、护理费11773.3元。刘江波主张的护理时间有423号鉴定书为证，本院予以采信；刘江波主张的护理费的计算标准证据不足，本院不予采信；对此，本院参照济南市护工工资标准每人每天100元计算，护理费为10300元，由莱州医院按50%比例赔偿，为5150元。4、残疾赔偿金189270元。刘江波该主张证据充分，且计算标准、计算方式均符合法律规定，计算数额准确，本院对其该损失予以认定，由莱州医院按50%比例赔偿，为94635元。莱州医院对423号鉴定书认定的伤残等级不予认可，对47号鉴定书的补充说明认定的因果关系亦不认可，未提交相应的证据证实其主张，本院对其该辩称不予采信，其提出的申请即对刘江波再次出现胃出血接受血管介入治疗的损害后果是否构成伤残进行鉴定，于法无据，本院亦不予准许。5、住院伙食补助费4300元。刘江波主张的住院天数有住院病历为证，其主张的计算标准符合法律规定，本院对其该项诉讼请求予以认定，由莱州医院按50%比例赔偿，为2150元。6、营养费6000元。423号鉴定书认定刘江波营养期限为120天，本院予以采信；其主张的计算标准依据不足，本院根据其实际情况酌情支持4000元，由莱州医院按50%比例赔偿，为2000元。7、交通费1000元。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算；交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据刘江波的病情及就诊情况，本院酌情支持800元，由莱州医院按50%比例赔偿400元。8、住宿费1367元。刘江波该主张系其必要合理支出，经本院核实，数额为1022元，本院予以认定，由莱州医院按50%比例赔偿，为511元。9、鉴定费用15948元。刘江波该主张系因鉴定实际支出的合理费用，且证据充分，本院予以认定，由莱州医院按50%比例赔偿，为7974元。10、精神损害抚慰金2万元。结合损害后果和莱州医院的过错情况，刘江波该主张不超出法律规定，本院予以认定。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决如下：
一、莱州市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘江波医疗费43429.5元。
二、莱州市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘江波误工费14844.8元。
三、莱州市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘江波护理费5150元。
四、莱州市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘江波残疾赔偿金94635元。
五、莱州市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘江波住院伙食补助费2150元。
六、莱州市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘江波营养费2000元。
七、莱州市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘江波交通费400元。
八、莱州市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘江波住宿费511元。
九、莱州市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘江波鉴定费用7974元。
十、莱州市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘江波精神损害抚慰金2万元。
十一、驳回刘江波对被告中国人民解放军济南军区第四五六医院的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4180元，刘江波负担80元，莱州市人民医院负担4100元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 徐艳艳
人民陪审员 张士美
人民陪审员 孙立兵
二〇一七年二月七日
书 记 员 朱 瑶