四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）成民终字第2050号
上诉人（原审被告）成都军辉综合门诊部。住所地：成都市青羊区。
法定代表人何大明。
委托代理人张义文，四川川商律师事务所律师。
委托代理人唐谊妮，四川川商律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陈明英。
法定代理人田广云，系陈明英之夫。
委托代理人邹登学，四川公生明律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）成都市西区医院。住所地：成都市金牛区。
法定代表人郝士权，院长。
委托代理人吴兴建，系医院员工。
委托代理人张莎，系医院员工。
被上诉人（原审被告）四川大学华西医院。住所地：成都市武侯区。
法定代表人李为民，院长。
委托代理人江敏，泰和泰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）四川大学华西第四医院。住所地：成都市。
法定代表人李晓松。
委托代理人杨晓原，四川海峡律师事务所律师。
上诉人成都军辉综合门诊部（以下简称军辉综合门诊部）因与被上诉人陈明英、成都市西区医院（以下简称西区医院）、四川大学华西医院（以下简称华西医院）、四川大学华西第四医院（以下简称华西第四医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2013）青羊民初字第1682号民事判决向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年9月16日，陈明英在成都恒博医院行血清检验，成都恒博医院出具检验报告单，载明陈明英的葡萄糖为7.89mmol／L。
2012年9月17日，陈明英在成都市青羊区石人新康综合门诊部内科就诊，内科医师吴忠诚诊断其为糖尿病伴关节疼痛，并开具了糖尿乐胶囊、格列本脲片、盐酸二甲双胍片、奈美生片四种药品，陈明英支付医药费1008元。
2012年9月19日，陈明英意识昏迷，家人拨打120急救电话后，被120救护车送往西区医院。2012年9月19日至2012年9月21日，陈明英在西区医院住院治疗2天。出院诊断为：1.低血糖昏迷胰岛素瘤？2.2型糖尿病；3.肺部感染；4.蝶窦炎。出院医嘱及建议：前往华西医院专科诊治。陈明英支付医疗费4427.84元。
2012年9月21日至2012年9月22日，陈明英在华西医院急诊科就诊，急诊诊断：意识障碍待诊。2012年9月23日至2012年9月28日，陈明英在华西医院住院治疗5天。出院诊断为：1.低血糖性脑病；2.2型糖尿病？；3.肺部感染。出院医嘱及建议：1.到华西附四院继续治疗，建议行高压氧舱治疗；2.门诊随访。定期监测血压、血糖、血脂。（建议病情稳定后行OGTT检查以明确有无糖尿病）。陈明英支付医疗费12305.15元。
2012年9月28日至2012年12月14日，陈明英在华西第四医院住院治疗78天，出院诊断：1.低血糖性脑病；2.肺部感染；3.结石性胆囊炎急性发作；4.低钾血症。出院医嘱及建议：1.注意休息，避免跌倒；2.门诊随访，定期查血钾；3.病情变化随时就诊；4.出院带药。陈明英支付医疗费60440.66元。
2013年6月3日，成都蓉城司法鉴定中心出具成蓉司鉴（2013）精鉴行字第01359号法医精神病鉴定意见书，鉴定陈明英患有器质性精神障碍（智力障碍），目前认知功能及社会功能明显受损，生活自理能力差，无民事行为能力。陈明英支付鉴定费1500元。
2013年10月30日，陈明英申请对其伤残等级、护理依赖程度及后续治疗费进行司法鉴定。法院审查同意后，委托成都市蓉城司法鉴定中心进行司法鉴定。2013年11月27日，成都蓉城司法鉴定中心出具成蓉司鉴（2013）精鉴行字第1855号法医精神病鉴定意见书，根据《中国精神疾病分类与诊断标准（第三版）》评定陈明英的精神状况符合“器质性精神障碍”的诊断标准，并适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180—2006）标准评定为陈明英为精神伤残六级，部分护理依赖，后续治疗费用为10950元—36500元。陈明英支付鉴定检查费共计3738元，其中伤残等级鉴定费2000元。
2014年10月21日，法院致函成都蓉城司法鉴定中心，要求其适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667—2002）对陈明英重新进行伤残等级鉴定。
2014年11月4日，成都蓉城司法鉴定中心出具成蓉司鉴（2013）精鉴行字第1325号法医精神病鉴定意见书，适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667—2002）评定陈明英患有“器质性精神障碍”，目前评定为精神伤残八级，部分护理依赖，后续治疗费用为10950元—36500元。陈明英支付鉴定费1000元。
2014年5月14日，陈明英申请对其后续护理期限进行鉴定。法院审查同意后，委托成都蓉城司法鉴定中心在对陈明英进行伤残等级、护理依赖程度及后续治疗费鉴定的基础上对其后续护理期限进行补充鉴定。2014年8月8日，成都蓉城司法鉴定中心出具成蓉司鉴（2013）精鉴行字第1855—补号法医精神病鉴定意见书，鉴定陈明英在治疗器质性精神障碍和恢复期间，需要护理，其护理时间为十年。陈明英支付鉴定费800元。
2013年3月6日，陈明英向法院申请对其损害后果与医疗行为的因果关系进行司法鉴定。法院审查同意后，委托四川省人民医院医学司法鉴定所进行司法鉴定。2013年10月14日，四川省人民医院医学司法鉴定所出具川省医司鉴（2013）临鉴字第126号司法鉴定意见书，认为陈明英就诊时提供的空腹血糖检验报告示葡萄糖7.89mmol／L，高于上限6.10mmol／L，根据WHO1999年糖尿病诊断标准，仅凭一次血糖结果不能确诊糖尿病，因此不能开具降糖药物，更不能联合使用促胰岛素分泌药及双胍类药物，医方的处置存在过错。陈明英患低血糖性脑病与服用降糖药有关，是导致意识障碍的直接原因，陈明英意识障碍发生后经康复治疗有一定恢复，其恢复程度与自身体质存在一定关系。因此，认定成都市青羊区石人新康综合门诊部的医疗行为存在过错，与陈明英目前状态存在因果关系，应承担主要责任，责任比例为80%。陈明英支付鉴定费7100元。
2013年12月31日，成都市青羊区石人新康综合门诊部对川省医司鉴（2013）临鉴字第126号司法鉴定意见书提出书面异议，认为该份鉴定意见书漏列事实，对鉴定过程的说明无专家组学科及专业情况，分析意见不科学，不公正，鉴定结论缺乏主要事实根据。2014年2月7日，法院致函四川省人民医院医学司法鉴定所，要求其对成都市青羊区石人新康综合门诊部提出的书面异议进行补充说明及回复。2014年2月28日，四川省人民医院医学司法鉴定所出具《关于陈明英医疗纠纷鉴定案复函》载明：鉴定专家组是依据法院所提供的客观证据，在听证会上听取了各方意见，经充分讨论后作出的鉴定结论，符合科学、公开、公平、公正的要求，没有违反法律、法规的规定。
另查明，1.2011年5月26日，成都市青羊区石人新康综合门诊部注册成立，企业注册号为510105000154410，营业场所为成都市青羊区二环路西二段88号附1号；2.2013年4月16日，成都市青羊区石人新康综合门诊部更名为成都兆伟综合门诊部；2014年8月23日，成都兆伟综合门诊部更名为成都军辉综合门诊部，企业注册号为510105000154410，营业场所为成都市青羊区二环路西二段88号附1号。
庭审中，陈明英还出示了：1.阆中市柏垭镇虎溪村村民委员会出具的证明一份，载明“兹有虎溪村21组陈国金，男，身份证号：，其妻沈秀珍，身份证号：，两人建再（健在），他们名下生育三女一子：陈明香、陈明英、陈素芬、陈明润。”该份证明还有阆中市柏垭镇人民政府、阆中市公安局柏垭派出所、阆中市柏垭镇虎溪村村民委员会的盖章；2.阆中市柏垭镇铺垭村村民委员会出具的证明一份，载明“兹有我村十组2号村民陈明英，女，生于1967年8月3日，该村民长期在外务工，身体正常。”阆中市柏垭镇人民政府在该份证明上签署“情况属实”并盖章；3.农八师一五二团七连出具的证明一份，载明“兹有四川省阆中市柏垭镇铺垭村十组2号，田广云、陈明英夫妻二人于2008年至2012年在我连居住务工。特此证明！”35社区居民委员会在该份证明上签署“情况属实”并盖章；4.证人佘明福出庭作证，欲证实陈明英事发前在新疆务工，工资收入平均10000元／月左右。
上述事实有检验报告单、处方笺、急诊病历、出院记录、病情证明书、出院证明书、法医精神病鉴定意见书、司法鉴定意见书、医疗费用结算票据、证明、证人证言、工作笔录以及当事人陈述等证据在案佐证。
原审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，陈明英在诊疗活动中受到损害，应由有过错的医疗机构承担赔偿责任。
关于成都军辉综合门诊部是否应当承担赔偿责任。根据四川省人民医院医学司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》认定成都市青羊区石人新康综合门诊部的医疗行为存在过错，与陈明英目前状态存在因果关系，应承担主要责任，责任比例为80%。成都市青羊区石人新康综合门诊部虽对该份鉴定意见书提出异议，但未举证证明此次鉴定存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等法定鉴定结论无效的情形，则对该所出具的《司法鉴定意见书》本院予以采信。成都市青羊区石人新康综合门诊部在对陈明英进行诊疗活动中存在过错造成陈明英受到损害应当对陈明英承担赔偿责任，本案诉讼过程中，成都青羊区石人新康综合门诊部更名为成都军辉综合门诊部，应由成都青羊区石人新康综合门诊部承担的赔偿责任依法由成都军辉综合门诊部承担。
成都蓉城司法鉴定中心出具成蓉司鉴（2013）精鉴行字第1325号《法医精神病鉴定意见书》和成蓉司鉴（2013）精鉴行字第1855—补号《法医精神病鉴定意见书》，程序合法，内容真实，与本案具有关联性，法院予以采信。
关于西区医院、华西医院、华西四医院是否应当承担赔偿责任。根据本案现有证据不足以证实西区医院、华西医院、华西四医院对陈明英的诊疗活动存在过错，与陈明英的损害后果存在因果关系，则西区医院、华西医院、华西四医院无需对陈明英承担赔偿责任。
关于陈明英在本案中主张的损失，法院评判如下：1.关于医疗费，根据医疗费票据法院认定为78181.65元；2.关于残疾赔偿金，陈明英事故发生前长期居住于城镇，以非农职业为收入来源，其残疾赔偿金应以城镇居民标准予以计算。根据其伤残等级、定残时年龄、法庭辩论终结时上一年度本地城镇居民人均可支配收入标准，残疾赔偿金为134208元（22368元／年×20年×30%）；关于被扶养人陈国金、沈秀珍的生活费，陈国金、沈秀珍长期生活于农村，其生活费应以农村居民标准予以计算。根据陈国金和沈秀珍的年龄、抚养人情况、陈明英的伤残等级、上年度全省农村居民人均年生活消费支出标准，陈国金、沈秀珍的生活费为7352.4元［6127元／年×（6年＋10年）×30%÷4］；上述两项合计141560.4元；3.关于后续治疗费，根据鉴定意见书，法院认定后续治疗费为23000元；4.关于住院期间护理费，根据陈明英的住院时间，法院认定住院期间护理费为6800元（85天×80元／天）；5.关于住院伙食补助费，根据陈明英的住院时间，法院认定住院伙食补助费为1700元（85天×20元／天）；6.关于营养费，陈明英未举证证明医疗机构对其有加强营养的医嘱，该项主张法院不予支持；7.关于误工费，陈明英所举证据不足以证实其致残之前所从事的职业及收入状况，法院参照上年度全省住宿和餐饮业平均工资及陈明英的实际误工时间434天（昏迷之日起至定残前一日），认定其误工费为32856.77元（27633／年÷365天／年×434天）；8.关于后续护理费，根据上年度服务行业的平均工资标准、陈明英的护理依赖程度（部分护理依赖，计算基数为50%）和护理期限，法院认定为140025元（28005元／年／人×10年×50%）；9.关于交通费，法院酌定为200元；10.关于鉴定费，陈明英向四川蓉城司法鉴定中心支付的成蓉司鉴（2013）精鉴行字第1855号法医精神病鉴定意见书鉴定费3500元，由于该鉴定结论关于伤残等级的鉴定结论未被法院采信，其伤残等级鉴定费2000元由陈明英自行承担，其余1500元为本案损失；根据鉴定费票据，本案鉴定费共计12138元；11.关于精神损害抚慰金，根据陈明英的伤残等级，法院酌定为7000元。以上费用共计443461.82元。上述损失均按照一审法庭辩论结束前上一统计年度的相关统计数据确定。
综上，军辉综合门诊部应向陈明英赔偿各项损失349169.45元［（443461.82元-7000元）×80%］及精神损害抚慰金7000元，共计356169.45元。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十五条、第二十八条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、军辉综合门诊部于判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈明英各项损失共计356198元；二、驳回陈明英的其他诉讼请求；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4178元，减半收取2089元，由陈明英负担389元，由成都军辉综合门诊部负担1700元。
宣判后，原审被告军辉综合门诊部不服原判向本院提出上诉称：1、原审认定陈明英患低血糖性脑病是由于服用上诉人开具的降糖药导致其昏迷的直接原因属于事实认定错误。且原审判决以经过三次救治后的诊断结果来认定上诉人诊断错误，却忽略西区医院、华西医院的救治行为对最终诊断结果的影响是不公平的，请求法院准许对西区医院、华西医院、华西四医院对陈明英的救治措施与陈明英的损害结果的参与度进行鉴定；2、原审法院认定军辉综合门诊部承担本案80%的责任不当，西区医院、华西医院、华西四医院均应对陈明英的损害予以补偿；3、陈明英的残疾赔偿金应当按照农村标准计算。请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人陈明英、西区医院、华西医院、华西四医院答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
经二审审理查明的事实和证据与原判所查明的事实和证据一致，本院予以确认。
本院认为，陈明英在诊疗活动中受到损害，应由有过错的医疗机构承担赔偿责任。根据四川省人民医院医学司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，认定陈明英患低血糖性脑病与服用降糖药有关，军辉综合门诊部的医疗行为存在过错，与陈明英目前状态存在因果关系，应承担主要责任，责任比例为80%。故原审法院认定军辉综合门诊部承担本案80%的责任是正确的。军辉综合门诊部主张西区医院、华西医院、华西四医院对陈明英的救治措施与陈明英的损害结果存在因果关系，没有符合法律规定的有效证据证明，且患者陈明英亦未对西区医院、华西医院、华西四医院的医疗行为提出异议，故本院对其提出对西区医院、华西医院、华西四医院的救治措施与陈明英的损害结果的参与度进行鉴定的申请不予准许。本案系军辉综合门诊部的医疗行为存在过错造成陈明英的损害，应适用过错原则进行责任认定，军辉综合门诊部提出本案适用公平原则的主张，本院不予采纳。陈明英事故发生前长期居住于城镇，以非农职业为收入来源，原审法院对其残疾赔偿金以城镇居民标准予以计算并无不当。综上，军辉综合门诊部的上诉请求，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费的负担按一审判决确定的方式执行；二审案件受理费4178元，由上诉人成都军辉综合门诊部承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄小华
代理审判员 邓凌志
代理审判员 胡小琴
二〇一五年四月十六日
书 记 员 赵云平