江西省定南县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣0728民初582号
原告：黄秀风，女，1965年4月27日生，汉族，住定南县。
原告：谢晓敬，男，1985年6月1日生，汉族，住定南县。
原告：谢晓澄，男，1987年3月11日生，汉族，住定南县。
原告：谢晓乐，女，1992年6月13日生，汉族，住定南县。
原告：张兰清，女，1935年2月9日生，汉族，住定南县。
委托诉讼代理人：赖剑徽，江西红土地律师事务所律师。
被告：定南县中医院。地址：定南县历市镇胜利南路。
法定代表人：郑瑞元，系定南县中医院董事长。
委托诉讼代理人：钟兆章，定南章正法律服务所法律工作者。
原告黄秀风、谢晓敬、谢晓澄、谢晓乐、张兰清诉被告定南县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。在审理过程中，因案情复杂，依法转为普通程序继续审理。原告黄秀风及其委托代理人赖剑徽，被告定南县中医院的委托代理人钟兆章到庭参加诉讼。原告谢晓敬、谢晓澄、谢晓乐、张兰清经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗费14810元、死亡赔偿金530000元、丧葬费25781元、护理费2380元、营养费510元、住院伙食补助费510元、张兰清赡养费13943元、精神抚慰金50000元，合计637934元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年6月8日，原告亲属谢某2因身体不适到被告处就诊，被告检头颅CT等后诊断为脑梗塞，收入内科住院治疗。被告工作人员告诉患者谢某2及家属，患者病情稳定，可以每天打点滴后回家吃饭睡觉。2016年6月13日18时左右，谢某2在外准备吃晚饭时突然出现寒战、大汗等不适，急送至被告医院，查头颅CT示脑干出血，诊断：脑干出血，继续住院治疗。于2016年6月25日18时56分抢救无效死亡。原告认为，被告的诊疗行为存在严重过错，与谢某2的死亡有直接因果关系，理由如下：一、被告对脑梗塞的病情危险性认识不足，同意谢某2输液后回家吃饭睡觉，使谢某2未得到合理的治疗，与谢某2后来出现脑干出血有直接因果关系。被告同意谢某2回家吃饭睡觉，使其血压未能得到控制，直接导致其脑干出血，最终因此死亡。二、被告补钾不当导致患者高血钾危象。患者从2016年6月13日21时后，至6月14日早上8时左右，因休克状态，尿量极少，被告给予静脉补钾治疗超过4克。并且被告在“洛赛克”组点滴中使用极限钾浓度、“氨基酸”组点滴中使用高钾浓度静脉点滴，未注明点滴速度，致使患者2016年6月14日出现血钾8.82mmol／L（正常值为3.5-5.3mmol／L)的高血钾危象,与患者的死亡有直接因果关系.二、被告未尽早行气管切开术，致使患者××不能控制，与患者死亡有因果关系。根据诊疗常规，对于需要长时间开放所道的患者，应尽早行气管切开术，以利于吸出呼吸分泌物，防止呼吸道感染。被告在患者6月13日行气管插管术后，到6月19日才行气管切开术，致使患者××不能得到控制，与患者死亡有因果关系。被告为掩饰其诊疗行为的过错，逃避责任，对病历进行伪造、篡改和虚假记录，理由如下：1、对《体温单》第1页进行篡改,并替换了原始记录。原告曾用手机拍摄原始《体温单》第1页,该《体温单》显示,患者6月9日、10日、11日、12日14时不在医院，但仍有体温测量记录，而新的《体温单》第1页已删除以上体温记录。2、被告在《出院纪录》、《护理记录》第1页等处，记录被告工作人员曾反复劝阻患者离开医院回家吃饭睡觉是虚假记录，事实是被告工作人员认为患者病情稳定，同意患者回家吃饭睡觉。3、《护理记录》第7页“尿300ml”是虚假记录，原告一亲属是曾在临床工作多年的护士，特别注意了6月13日夜间至6月14日早上患者的尿量，该段时间患者导尿袋中几乎无尿。患者出现高血钾危象后，该亲属曾质疑被告无尿补钾的过错，后来发现该页多出了一个“尿300ml”的虚假记录。4、2016年6月13日晚上抢救成功后至6月14日早上，患者血氧饱和度经常为70％多，被告将全部数据记录为80％多。这是被告工作人员听赣州专家刘向红说“长时间血氧饱和度过低会加重脑消肿、诱发脑疝”后所作的虚假记录。5、《出院纪录》显示患者入院当天即诊断为“脑干出血、坠积性××”等，事实是入院时患者无脑出血，亦无××。综上所述，被告对原告的诊疗行为存在严重过错，与原告的死亡有直接因果关系。并且被告为逃避责任，对病历进行伪造、篡改和虚假记录，致使部分诊疗行为无法查清。被告应当对患者的死亡承担全部赔偿责任。请求法院依法裁判。
被告定南县中医院答辩：一、原告诉状所言完全不是事实，被告医护人员已履行了告知义务，并尽到了作为医务人员的责任，对患者采取了积极、正确、合理的治疗。原告亲属谢某2的最后死亡是其自身疾病发展演变的结果，与被告的诊疗过程没有任何因果关系，被告不承担任何法律责任。二、原告所称被告对患者病历进行伪造、篡改和虚假记录没有事实依据，为从被告处得到赔偿，而把莫须有的罪名强加到被告身上。患者6月9日、10日、11日、12日私自离院外出是事实，但体温单上也明确注明了患者外出，原告疑问的数值，是在患者返回医院后所测得的。原告争议的患者住院期间外出问题，因医院不是全封闭的，患者是完全民事行为能力的成年人，患者私自离院，医院是不能强制不让患者离开医院的。原告的亲属在6月13日夜间至6月14日早上这段时间并未在医院陪护患者，如何能看到患者尿袋几乎无尿的情况？患者的血氧饱和度是每15至30分钟记录一次，记录的是即时的数值，并不是每分每秒的数值。患者病情变化伴随血氧饱和度的变化是符合逻辑的。原告援引侵权责任法第54条、55条、58条规定要求被告承担侵权赔偿责任。侵权责任法确定的医疗机构的归责原则是过错责任原则。对于损害结果、损害事实、诊疗行为与损害后果之间的因果关系的举证责任，依法应由患者承担。就本案而言，患者的死亡是其自身疾病发展演变的结果，与被告的诊疗过程没有因果关系，原告也无证据证明损害结果与被告的诊疗行为之间存在有任何因果关系。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换与质证。根据当事人双方的举证、质证意见，本院认定事实如下：2016年6月8日,原告亲属谢某2身体不适入被告定南县中医院住院治疗，经初步诊断为：1、脑梗塞；2、高血压病3级极高危组。2016年6月13日18时，谢某2在外病情急转，被家属送至被告处抢救，经检查，被告补充诊断谢某2病情为：脑干出血（自发性）、坠积性××、急性肾衰竭、应激性溃疡、弥散性血管内凝血。2016年6月25日18时，谢某2因心脏骤停抢救无效死亡。经诊断，谢某2的死亡原因为：1、脑梗塞；2、高血压病3级极高危组。3、脑干出血（自发性）；4、坠积性××；5、急性肾衰竭；6、应激性溃疡；7、弥散性血管内凝血。谢某2在被告医院共住院治疗18天,用去住院医疗费34333.69元。谢某2死亡后，谢某2家属认为被告医院在对谢某2诊疗过程中存在过错，双方发生纠纷。纠纷发生后，在定南县××计生委的监督下，双方对谢某2的病程病历记录进行了封存。2016年7月7日，原告方向本院提起诉讼，要求被告对谢某2的死亡承担赔偿责任。
在本院审理过程中，应原告方的申请，本院依法委托江西求实司法鉴定中心对定南县中医院在对谢某2诊疗过程中是否存在过错、因果关系及因果关系程度进行鉴定。经江西求实司法鉴定中心鉴定，出具了赣求司（2016）医鉴字第10034号法医学鉴定意见书，该鉴定意见书的鉴定意见为：定南县中医院在对谢某2的诊疗过程中存在过错，与患者损害后果（死亡）之间无明确因果关系，拟定其参与度为5％-10％。原告方为此支付鉴定费8000元。
死者谢某2系农业家庭户口，其与其妻子黄秀风、其母亲张兰清、其子女谢晓敬、谢晓澄、谢晓乐自2002年起生活居住在定××县城××号。死者谢某2母亲张兰清系农业家庭户口，共生育有谢志华、谢平英、谢某2、谢某1、谢小英、谢七英共六个子女。
经审查，因谢某2死亡原告方的各项损失为：1、原告方实际支付谢某2的各项医疗费计14952.63元;2、死亡赔偿金530000（26500元/年×20年）；3、丧葬费26068.5元（52137元/年÷2）；4、护理费2091元（17天×123元/天）；5、住院伙食补助费340元（17天×20元/天）；6、谢某2母亲张兰清的被扶养人生活费13943.33元（16732元/年×5年÷6人）；7、精神抚慰金30000元，合计617395.46元。
江西省2015年度统计数据：城镇居民人均可支配收入26500元/年；城镇居民人均生活消费支出16732元/年；在岗职工年平均工资52137元/年。
本院认为，当事人对于自己提出的主张及反驳对方的主张，均有责任提供证据证明。否则，应承担对己不利的法律后果。本案的争议焦点为：1、被告定南县中医院是否伪造、篡改死者谢某2的病历？2、原告方损失的具体数额？3、被告定南县中医院对谢某2的诊疗活动是否存在过错？如存在过错，其过错行为与谢某2的死亡是否存在因果关系及过错程度？对于第一个争议焦点，本院认为，原告方提出了5处被告伪造、篡改病历的地方，分别为：体温单篡改、出院记录及护理记录虚假记录、护理记录中“尿300ml”虚假记录、血氧饱和度虚假记录、出院记录诊断。根据民事诉讼当事人举证原则，当事人对于自己提出的主张有责任提供证据加以证明。经审查，原告提供拍摄的体温单第1页与被告定南县中医院病历中的体温单弟1页存在不一致。对此，被告定南县中医院未作出合理解释，且原告方提供了定南县××计生委工作人员陈立超的调查笔录证实原告方拍摄的体温单为原始记录。原告提供拍摄的体温单与陈立超的陈述能够相互佐证。故原告方提出被告定南县中医院存在伪造、篡改患者谢某2体温单的事实，应予以认定。对于原告提出的护理记录（2016年6月8日）中黄小丽记录的“患者擅自外出，经多次劝说未归”等为虚假记录的主张，原告提交了定南县中医院内1科护士2016-6月份排班表拟证明护士黄小丽6月8日、9日休假。本院认为，原告提供了排班表只能证明护士黄小丽被安排在2016年6月8日、9日休假，而无法证明黄小丽在2016年6月8日是否实际休假。故原告的此项主张，证据不足，不予认定；对于原告提出的护理记录第7页“尿300ml”为虚假记录和2016年6月13日至14日谢某2血氧饱和度为虚假记录的主张。原告提供证人谢某1出庭作证。本院认为，谢某1系死者谢某2的妹妹，与本案具有直接的利害关系，其证言不能单独作为认定事实的依据。原告方未提供其他证据予以作证，故对于原告的此两项主张，不予认定；对于原告方提出的出院记录诊断为“脑干出血、坠积性××”不是事实的主张，原告方对此未向法庭提供证据予以证实，故对于原告方的此项主张，不予认定。综上，根据原、被告的陈述及双方提交的证据证实被告定南县中医院对死者谢某2的体温单第1页存在伪造、篡改情形。
对于第二个争议焦点，本院认为，谢某2死亡造成的原告方的损失应为：1、医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。经审查，原告提供的经被告定南县中医院盖章确认的住院医疗费、门诊治疗费及定南县人民医院的救护车交通费，在扣除××南县合作医疗医药费补助后实际支出的医疗费为14952.63元；2、死亡赔偿金，经审查，死者谢某2虽系农业家庭户口，但其在定××县城××路有自建房屋，且有居委会证明其自2002年起与家人生活、居住在县城的事实，因此，其死亡赔偿金应按城镇标准计算。参照2015年江西省城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金为530000元（26500元/年×20年）；3、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。被告定南县中医院对原告提出的计算标准无异议，即丧葬费26068.5元（52137元/年÷2）；4、住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受诉法院所在地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准一般为20元/天。原告方主张的标准过高，应以核定的为准，即340元（17天×20元）；5、营养费，应根据受害人伤残情况参照医疗机构意见确定，本案中，原告方未提供医疗机构关于营养费的意见，且患者已死亡。因此，原告方主张营养费，理据不足，不予支持。6、被扶养人生活费（张兰清），经审查，张兰清系死者谢某2母亲，现已81周岁，共生育六个子女，且一直生活居住在定××县城××路，按城镇标准计算其生活费为13943.33元（16732元/年×5年÷6人）；7、精神抚慰金，本案系医疗损害责任纠纷，结合案情，本院酌定为30000元。原告主张的50000元精神抚慰金数额过高，应以本院确定的为准。8、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一、二款：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，原告方未向法庭提供护理人员的收入证明，因此参照江西省从事同等护理的标准及住院天数计算护理费应为护理费2091元（17天×123元/天）。
对于第三个争议焦点，本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件，根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵权责任法明确规定了医疗损害责任纠纷案件适用过错责任原则。根据江西求实司法鉴定中心的鉴定意见，定南县中医院在对谢某2的诊疗过程中存在过错。本院对江西求实司法鉴定中心作出的被告定南县中医院在对患者谢某2的诊疗行为是否存在过错的鉴定意见予以采纳。因此,被告定南县中医院对于患者谢某2的死亡应承担相应的赔偿责任。根据本院查明的事实，被告定南县中医院对患者谢某2的病历存在虚假记录的情形，且被告定南县中医院在明知患者谢某2在第一次入院时病情严重，未履行相应告知义务。对于被告提出的患者私自离院的抗辩。对此，被告未提出证据证明其履行了患者私自外出可能造成风险的告知义务。被告的此抗辩意见，证据不足，不予采纳。综上，被告定南县中医院的过错与患者谢某2的死亡有因果关系。结合本案案情，本院将责任划分为：被告定南县中医院对谢某2的死亡承担40％的责任；原告方自行承担60％的责任。江西求实司法鉴定中心作出的因果关系及因果关系程度的鉴定意见，与案情不符，本院对其该项鉴定意见不予采纳。
综上，被告定南县中医院应赔偿原告方因谢某2死亡造成的经济损失为246958.18元（617395.46元×40％）；原告方自行承担370437.28元（617395.46元×60％）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条，第二十八条、第二十九条规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、被告定南县中医院应于本判决生效之日起一个月内赔偿原告黄秀风、谢晓敬、谢晓澄、谢晓乐、张兰清246958.18元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告黄秀风、谢晓敬、谢晓澄、谢晓乐、张兰清的其他诉讼请求。
案件受理费10180元及鉴定费8000元，由被告定南县中医院负担7272元，由原告黄秀风、谢晓敬、谢晓澄、谢晓乐、张兰清负担10908元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，同时预交上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。
审 判 长 严星星
审 判 员 袁玉玲
人民陪审员 郭绍风
二〇一七年三月三十日
代理书记员 谢慧萍
书 记 员 黄冬梅