浙江省绍兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙06民终4088号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司绍兴市柯桥支公司，住所地浙江省绍兴市柯桥区现代大厦1幢0105、0106、0801、0901室，统一社会信用代码91330621716182436J。负责人：祝建国。委托诉讼代理人：邵丹莎，公司员工。被上诉人（原审原告）：吴桂芳，女，1981年9月10日出生，汉族，住湖北省鄂州市鄂城区，委托诉讼代理人：金达伟，绍兴市。被上诉人（原审被告）：沈剑，男，1987年1月27日出生，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区，上诉人中国人民财产保险股份有限公司绍兴市柯桥支公司（以下简称中财保险公司）与被上诉人吴桂芳、沈剑机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省绍兴市柯桥区人民法院（2017）浙0603民初7098号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月14日立案受理后依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。中财保险公司上诉请求：撤销一审判决，在一审判决基础上减少上诉人赔偿款49125.85元；本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定上诉人需要承担医保外费用23173.31元，缺乏事实和法律依据。根据交强险保险条款及商业三者险保险条款规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，且上诉人已提供投保人签字的投保单及商业险“责任免除”明确说明书。因此上诉人仅承担国家医疗保险范围内部分医疗费用，依据国家医保标准核定，本案医保外费用为23173.31元，应不由上诉人承担。二、一审法院按照2016年浙江省全社会在岗职工年平均工资计算误工费明显不合理。本案中，吴桂芳并未提供相关收入证明，但一审法院按照154.48元/天确定其误工费，与我国相关误工费法律规定不符。该误工标准已达到税法规定的纳税标准，应提供纳税依据以证明其收入情况，但吴桂芳并未提供。被上诉人吴桂芳辩称：上诉人要求扣除医保外费用没有依据，没有证据证明医保外费用超出医疗标准，且保险合同对其无约束力。一审关于误工费的计算并无不当，上诉人的上诉理由不能成立。被上诉人沈剑未作答辩。吴桂芳向一审法院起诉请求：判令被告沈剑赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、被扶养人生活费等各项损失计261357.17元（总损失346696.46元，交强险之外部分要求按80%计算，扣除已经支付的40000元）；判令被告中财保险公司在保险范围内承担赔偿责任。一审法院认定：事故发生的经过及责任认定与原告起诉的一致。事故发生前，原告系绍兴柯桥狄安娜家居用品有限公司员工，需其扶养的人口有：儿子刘正荣（公民身份号码）、父亲吴新华（公民身份号码），其中吴新华与张慧夫妇生有一子四女（含原告）。事故发生后，原告因伤分别在绍兴市中心医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗4次，共住院治疗47天，产生医疗费160621.55元（已扣除住院期间的伙食费27元）。诉讼前，经原告委托，湖北明鉴法医司法鉴定所于2016年9月7日出具司法鉴定意见书，认为：被鉴定人吴桂芳2015年12月31日外伤存在，主要损伤为创伤性颅脑损伤，其多发性颅骨骨折（双侧颞骨、左侧枕骨、顶骨、颅底），脑干挫伤，硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血，颅腔积气，经临床对症治疗，近期仍遗留神经功能障碍，日常活动能力轻度受限，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，构成十级伤残；由于后期仍需给予营养脑细胞+促进骨质生长+功能锻炼+复查等治疗，后期医疗费应据实结算，若为结案需要，建议给予后期医疗费4000元左右；按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之规定，误工时间为伤后210天、护理时间为100元。原告为此次鉴定支付鉴定费2000元。迄今，被告沈剑已支付原告30000元、被告中财保险公司已支付原告10000元。同时认定，被告沈剑系浙Ｄ×××××小型轿车的登记车主，该车在被告中财保险公司处投保了交强险、商业第三者责任险50万元（另投保不计免赔率险），发生交通事故时均在保险期间。一审法院认为，公民的生命健康权应依法受到保护。本案中被告沈剑驾驶的浙Ｄ×××××小型轿车与原告驾驶的自行车发生交通事故并导致原告受伤的事实清楚，可以确认。根据公安部门对该起交通事故的责任认定，被告沈剑负事故的主要责任、原告负事故的次要责任。现事故责任明确，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条及《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的相关规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。据此，中财保险公司虽不是道路交通事故的当事人或责任方，但原告要求该保险公司在交强险和商业三者险限额范围内予以赔偿，理由正当，该院予以支持。被告中财保险公司在交强险限额范围内理赔后仍有不足的部分，由相关侵权人依照我国道路交通安全法和侵权责任法的相关规定予以赔偿。本案系一起机动车与非机动车之间发生的交通事故，结合本案事故责任认定的情况，该院确定被告沈剑在交强险以外不足部分应承担的赔偿比例为80%。对于原告因本次事故损失情况，该院认定如下：1、医疗费160621.55元，根据原告提供的住院结算费用情况证明单及费用清单确定；原告请求赔偿今后治疗费，因费用尚未产生，可待今后实际产生另行处理；被告中财保险公司辩称非医保用药28993.64元不属保险理赔范围，并于庭后提供了保险投保单和保险条款各一份，该院认为，被告中财保险公司虽在机动车第三者责任保险条款中的赔偿处理部分提到“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但并未向投保人明确国家基本医疗保险标准的治疗费用的范围，就该项免责事项并未尽到明确的告知义务，且被告中财保险公司未在本案中提供充分的证据证明其抗辩的非医保费用属于超出国家基本医疗保险标准的治疗费用，故被告中财保险公司的该辩称，依据不足，该院不予采信；2、住院伙食补助费940元，根据原告实际住院时间47天，按20元/天的标准计算；3、营养费940元，根据原、被告一致认可的营养时间47天，按20元/天的标准计算；4、护理费15447.95元，根据司法鉴定结论确定的护理时间100天，按2016年浙江省全省全社会单位在岗职工年平均工资56385元的标准计算；5、误工费32440.68元，根据司法鉴定结论确定的误工时间210天，按2016年浙江省全省全社会单位在岗职工年平均工资56385元的标准计算。被告中财保险公司辩称原告的误工时间过长，但并没有足以反驳上述司法鉴定结论的相反证据和理由，该院确认该司法鉴定的证明效力，对被告中财保险公司的主张该院不予采信；6、残疾赔偿金111312.08元（包含原告本人的残疾赔偿金94474元及被扶养人刘正荣的生活费6013.60元、吴新华的生活费10824.48元），其中原告本人的残疾赔偿金，参照浙江省2016年城镇居民人均可支配收入47237元/年的标准，结合原告的年龄（20年）、伤残等级（按10%）计算该项损失。对被扶养人生活费的计算，参照2016年浙江省城镇居民人均生活消费支出30068元/年，结合被扶养人的年龄（刘正荣扶养4年、吴新华扶养18年）、扶养人情况（刘正荣由原告夫妻2人共同扶养、吴新华由原告与其兄妹5人共同扶养）和原告的伤残程度（按10%）确定该项损失。因原告定残时，其母亲尚未年满60周岁且原告未提供其母亲丧失劳动能力的相关证据，故对原告请求赔偿其母亲的被扶养人生活费，该院不予支持。被告中财保险公司辩称应按农村居民标准计算残疾赔偿金及被扶养人生活费缺乏相应的依据，该院不予支持；7、精神损害抚慰金3000元，根据原告的年龄、伤情等酌定；8、司法鉴定费2000元，根据原告实际产生的费用认定；被告中财保险公司辩称不属于保险理赔范围缺乏相应的依据，该院不予采纳；9、交通费酌情考虑为800元。以上9项合计327502.26元。上述损失首先应由被告中财保险公司在交强险限额范围内赔偿原告120000元，其中医疗费用赔偿限额项下10000元、死亡伤残赔偿限额项下110000元（含精神损害抚慰金、鉴定费）；交强险不足以赔偿原告的全部损失，其不足部分207502.26元（327502.26元-120000元），由被告沈剑按责承担80%即166001.81元（207502.26元×80%），因浙Ｄ×××××小型轿车在被告中财保险公司处还投保了商业三者险50万元及不计免赔率险，故上述166001.81元赔偿款由被告中财保险公司在商业三者险限额内负责理赔，据此，原告在本案中再向被告沈剑主张赔偿，该院不予支持。综上，被告中财保险公司合计应赔偿原告吴桂芳286001.81元（120000元+166001.81元）。因本案被告沈剑在事故发生后已支付原告30000元、被告中财保险公司已支付原告10000元，为减少当事人的讼累，本案对被告垫付部分费用一并处理。综上所述，该院对原告吴桂芳诉讼请求中的合理部分依法予以支持，其总额286001.81元，扣除二被告已支付的40000元，实际尚可获赔246001.81元，其他不合理部分，该院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司绍兴市柯桥支公司赔偿原告吴桂芳医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金、司法鉴定费、交通费等合计286001.81元，扣除已支付的10000元，实际尚应支付276001.81元，因被告沈剑已支付原告吴桂芳30000元，故被告中国人民财产保险股份有限公司绍兴市柯桥支公司在履行上述付款义务时支付给原告吴桂芳246001.81元、支付给被告沈剑30000元，款均限于判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告吴桂芳的其他诉讼请求。案件受理费5220元，减半收取2610元，由原告吴桂芳负担153元，被告沈剑负担2457元，被告沈剑应负担部分限于判决生效之日起十日内向该院交纳。二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，上诉人仅主张被上诉人吴桂芳医疗支出超出基本医疗保险范围，要求扣除医保外费用23173.31元，但未提供充分证据证明吴桂芳支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其主张不能成立。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。该解释第三十五条规定，“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。因此，本案中吴桂芳未能举证证明其最近三年的平均收入状况，一审法院按2016年浙江省全省全社会单位在岗职工年平均工资56385元标准予以确定其误工费，并无不当，上诉人关于一审法院误工费计算不当的上诉理由亦不能成立。综上，中财保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1028元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司绍兴市柯桥支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘 艳审 判 员  韦 玮审 判 员  李丹丹二〇一七年十一月二十九日法官助理  张百元书 记 员  钟利玲?*MERGEFORMAT?10??*MERGEFORMAT?9?