广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤06民终12953号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地佛山市南海区。负责人：任克，总经理。委托诉讼代理人：沈天敏，男，1991年12月11日出生，住广东省云浮市云安县，该公司员工。被上诉人（原审原告）：温连英,女,汉族,1971年8月26日出生,住佛山市禅城区.委托诉讼代理人：肖贻青，广东聚英华律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾铭祥，广东聚英华律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称联合财险佛山支公司）因与被上诉人温连英意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2017）粤0605民初11089号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。温连英向一审法院起诉请求：联合财险佛山支公司向温连英支付保险金101300元。一审法院认定事实：2016年4月22日，温连英所在工作单位佛山市天地联盟策划有限公司为包括温连英在内的七名员工向联合财险佛山支公司投保每人保额100000元的团体人身意外伤害保险，并附加意外伤害住院补贴医疗保险（每人保额9000元）、意外伤害医疗保险（每人保额20000元），保险期间自2016年4月23日零时起至2017年4月22日24时止；并约定附加意外伤害医疗保险免赔额100元、赔付比例100%，附加意外住院补贴医疗险对每名被保险人每天补贴金额为50元，给付天数按条款规定计算，免赔天数为3天。《团体人身意外伤害保险条款》【中华联合（备-意外）[2012]（主）2号】第五条第二项规定，“被保险人遭受意外伤害事故的，……，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金”，“如被保险人的伤残程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”，《给付表一》所列的赔付伤残等级包括第一至第七级。投保人佛山市天地联盟策划有限公司与联合财险佛山支公司签订的《团体人身保险通用投保单》的客户投保须知一栏中注明，“请认真阅读保险条款内容，阅读时，请特别关注关于保险责任、责任免除、投保人与被保险人义务、保险金的申请与结付等部分的内容，并听取我司业务人员的说明。在确认已充分理解保险条款的基础上，再作出投保决定。”2016年7月10日，温连英乘坐粤Ｅ号大型客车的过程中，因司机操作不当致使温连英受伤，温连英住院治疗29天。后，经广东南粤法医临床司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：温连英腰4椎体压缩性粉碎性骨折，评定为九级伤残。后，温连英就其损失提起公路旅客运输合同纠纷，佛山市禅城区人民法院于2017年5月3日作出（2017）粤0604民初4072号民事判决，该判决认定事故车辆所有人赔偿温连英残疾赔偿金139028.8元（34757.2元/年×20年×20%）。一审法院认为：温连英工作单位为其投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害住院补贴医疗保险等，联合财险佛山支公司应当按合同约定承担保险责任。关于保险合同中的免责条款是否有效的问题。2013年6月4日，中国保监会发布了关于《人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号文中规定：自本通知下发之日起，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险伤残程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。即中国保监会1999年发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已作废。联合财险佛山支公司在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经作废的情况下，仍然将上述给付比例表（七级伤残以下免除保险责任）作为保险合同条款内容违反了保监会的通知要求。根据2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会颁布的《人身保险伤残评定标准》，将人身保险伤残评定等级分为一级至十级，与人身保险伤残等级对应的保险金给付比例亦分为十个档次。联合财险佛山支公司作为保险行业协会成员在2013年6月4日后签订的意外伤害保险合同，应当按照《人身保险伤残评定标准》中确定伤残等级、赔付比例与投保险人订立保险合同。但本案中联合财险佛山支公司却仍然按照已作废的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定保险金赔付标准，以达到减轻或免除保险人保险责任的目的。虽然团体人身意外伤害保险条款中约定“如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付保险金的责任”的条款列在保险责任，但免除保险人责任的条款不因其置于保险责任部分而改变，因此，前述残疾程度与保险金给付比例表同样属于免除保险人责任的条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险条款中关于比例赔付部分未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号进行提示，并对其概念、内容和法律后果向投保人作出了常人能够理解的解释说明，故不产生效力，联合财险佛山支公司仍应承担支付残疾保险金的责任。温连英按《人身保险伤残评定标准》被评为9级伤残，其对应的保险金比例应当为保额的20%，故一审法院确定温连英的意外伤害赔偿金为100000元×20%（伤残系数）＝20000元。温连英住院29天，免赔3天后，联合财险佛山支公司应赔付住院补贴（29-3）×50天=1300元。因温连英没有医疗费损失，因此，本案中联合财险佛山支公司应赔偿温连英合计21300元，温连英超出一审法院确定金额的诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条，判决：一、联合财险佛山支公司应于判决发生法律效力之日起十日内赔付21300元给温连英；二、驳回温连英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1163元（温连英已预交），由温连英负担996.75元，联合财险佛山支公司负担166.25元。经温连英同意，联合财险佛山支公司负担的部分应于给付上述款项同时一并支付给温连英，一审法院不另收退。联合财险佛山支公司不服上述判决，向本院提起上诉。上诉请求：1.依法撤销原审判决第一项，改判联合财险佛山支公司不需承担赔偿责任；2.判决温连英承担本案所有诉讼费用。事实和理由如下：一审法院判决联合财险佛山支公司赔偿温连英21300元认定事实不清，适用法律不准确。第一，本案为意外伤害保险合同纠纷，本案所订立的保险合同为联合财险佛山支公司与温连英所在的佛山市天地联盟策划有限公司签订，是双方真实意思表示，依法成立，应当受到法律的保护，而一审法院判决联合财险佛山支公司在不属于约定的保险赔偿责任范围内承担赔偿责任有违合同签订的本意和破坏了合约应当遵守的原则。第二，本案涉及的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽经保监会的要求废止，但本案中联合财险佛山支公司应佛山市天地联盟策划有限公司要求按适用此标准签订的意外保险合同仍应发生效力，是投保人的真实意思表示。一审法院认定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于责任免除条款，以联合财险佛山支公司未作出提示说明义务认定条款无效，而根据《最高法院关于适用若干问题的司法解释（二）》第十三条，联合财险佛山支公司在一审庭审中出具与佛山市天地联盟策划有限公司签订的投保单，足以认定联合财险佛山支公司对相关的保险责任、责任免除进行了说明的义务，故一审法院认定联合财险佛山支公司未尽明确说明义务，审查事实不清，适用法律不准确。第三，一审法院认定温连英按《人身保险伤残评定标准》被评定为9级伤残没有依据，温连英并没提供适用人身意外险行业标准的伤残评残报告予以证实，而（2017）粤0604民初4072号民事判决认定的九级伤残应为道路交通事故伤残的鉴定标准，不适用于本案。综上，请求二审法院重新审查事实，严格适用法律，依法支持联合财险佛山支公司的上诉请求，作出公正的判决。针对联合财险佛山支公司的上诉，温连英辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，联合财险佛山支公司的上诉没有事实和法律依据，请求二审法院驳回联合财险佛山支公司的上诉请求，维持原判。联合财险佛山支公司在二审期间向本院提交了保险单、投保单、保险销售事项及保单签收确认书、保险条款、被保险人签单，拟证明联合财险佛山支公司已对温连英所在的佛山市天地联盟策划有限公司履行了保险条款、免责条款的说明及提示义务。上述材料均有佛山市天地联盟策划有限公司的盖章。温连英质证认为，确认证据的真实性，但对关联性不予确认，联合财险佛山支公司没有尽到对免责条款的提示及明确说明义务。案涉的免责条款并不是联合财险佛山支公司提交的证据中有温连英盖章确认的内容所确定的免责条款。案涉免责条款没有加粗、划斜线。免责条款说明不是仅仅的盖章确认就可以，应当对免责条款概念、内容、后果进行明确的说明，而联合财险佛山支公司所提交的由温连英签收确认书的材料中没有体现联合财险佛山支公司已履行了明确说明的义务。本案中的免责条款针对的是保险合同中所约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表。该比例表显然没有以特别提醒方式展示给温连英，并不可能做到对该比例表的概念、内容、后果进行明确说明。经审查，本院认证认为，对证据的真实性予以确认，对证明内容不予认可，具体分析详见以下“本院认为”部分。温连英在二审期间未向本院提供新证据。一审法院认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，本案二审期间的争议焦点为：1.联合财险佛山支公司是否就保险合同中已废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》尽了提示及说明义务；2.本案是否可直接适用温连英在（2017）粤0604民初4072号公路旅客运输合同纠纷案中确定的伤残等级。关于联合财险佛山支公司是否已尽提示及说明义务的问题。联合财险佛山支公司提交的有佛山市天地联盟策划有限公司盖章及温连英签名的投保单中客户投保须知一栏虽写明：“请认真阅读保险条款内容，阅读时，请特别关注关于保险责任、责任免除、投保人与被保险人义务、保险金的申请与结付等部分的内容，并听取我司业务人员的说明。在确认已充分理解保险条款的基础上，再作出投保决定。”但经审查，本案中联合财险佛山支公司在与佛山市天地联盟策划有限公司签订的保险合同中确定保险金赔付标准的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日作废，且该给付比例表（七级伤残以下免除保险责任）存在减轻或免除保险人保险责任的情形。而联合财险佛山支公司提交的保险条款中关于比例赔付部分并未以引起投保人注意的文字、字体、符号进行提示，联合财险佛山支公司也未能提供证据证明其就保险条款中关于比例赔付部分的概念、内容及法律后果向投保人作出了常人能够理解的解释说明。佛山市天地联盟策划有限公司、温连英系非保险行业主体，不一定知悉已作废《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所对应的旧比例赔付标准与新标准间的异同，单凭投保单中概括性的提示，显然无法引起其对合同中比例赔付部分的注意。故一审根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条的规定，认定联合财险佛山支公司未尽到提示及说明义务，案涉比例赔付条款不产生效力，依法有据，本院予以支持。关于温连英伤残等级评定适用的问题。联合财险佛山支公司以（2017）粤0604民初4072号案中温连英九级伤残适用的评定标准系《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而非保险行业通用的《人身保险伤残评定标准》，主张温连英九级伤残的评定不适用于本案。经审查，《人身保险伤残评定标准》关于脊柱结构损伤第九级的评定标准为：颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25％。《道路交通事故受伤人员伤残评定》关于脊柱结构损伤第九级的评定标准为：颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失25％以上；胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折。可见，上述两标准对脊柱结构损伤第九级的评定基本一致，本案无论适用上述两标准中的何种对温连英的伤残情况进行鉴定，对最终的鉴定结果及保险金比例的确定并无影响，故一审采用（2017）粤0604民初4072号案中广东南粤法医临床司法鉴定所作出的温连英九级伤残的鉴定意见，并据此计算出联合财险佛山支公司应向温连英支付的保险赔偿金为21300元并无不当。综上所述，联合财险佛山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费332.5元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司佛山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  罗 睿审 判 员  李秀红代理审判员  曾慧元二〇一七年十二月二十一日异法官助理翁兰芳书记员吴升平