湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘01民终8127号上诉人(原审原告)：李俊杰，男，1983年7月4日出生，汉族，住长沙市开福区。委托诉讼代理人：蒋学胜，湖南金州律师事务所律师。被上诉人(原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司，住所地长沙市天心区书院路9号安玺雅苑B2、B3栋1401-1426。负责人：黄湘群，总经理。委托诉讼代理人：张荣光，湖南五之律师事务所律师。上诉人李俊杰因与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司（以下简称大地保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市天心区人民法院（2017)湘0103民初3995号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人李俊杰委托诉讼代理人蒋学胜、被上诉人大地保险公司委托诉讼代理人张荣光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李俊杰上诉请求：1、撤销一审判决并改判由大地保险公司向李俊杰支付李达贵意外身故保险金120000元；2、本案的一、二审诉讼费用由大地保险公司负担。事实与理由：1、李达贵系因不慎摔倒导致颅内出血而医治无效死亡，属于意外伤害范畴，且事故发生在保险期内，大地保险公司应承担相应的保险理赔责任。一审法院认定李达贵的死亡系自身疾病导致完全错误；2、即便现因李达贵的尸体已经处理，无法进行尸检，无法确定导致死亡的原因，但根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，如在无法确定是意外致死还是疾病致死的情况下，又不能排除李达贵摔伤行为与死亡之间必然不存在任何联系，那么大地保险公司应承担相应的保险理赔责任。大地保险公司辩称：1、一审中已经查明，根据双方的险种以及双方约定，李达贵的死亡不属于意外事故，不属于理赔范围；2、李达贵的病历、死亡证明、疾病诊断书都明确表明死亡原因是高血压脑血栓导致死亡，本案不适用公平分摊原则。李俊杰向一审法院起诉请求：1、判令大地保险公司向李俊杰支付李达贵意外身故保险金人民币120000元；2、判令案件诉讼费用由大地保险公司承担。一审法院认定的事实：2016年5月21日，被保险人李达贵向大地保险公司投保大地个人综合意外险（吉祥如意自助保险卡）一份。吉祥如意自助保险卡用户手册规定，意外伤害（身故、伤残）保险费人民币100元，吉祥如意自助保险卡保险责任意外伤害（身故、伤残）保险金额120000元。本保险的意外伤害适用《大地个人意外伤害保险条款（B款）》。在保险期间内，被保险人遭受意外而身故、伤残，保险人按约定承担意外伤害保险责任。本合同保险期间为一年，起始时间为保险卡激活注册时确定的起保日期或默认的注册短信成功发送次日（若短信未注明起保日期）零时。被保险人李达贵投保的吉祥如意自助保险卡保险责任意外伤害保险自2016年5月22日生效，至2017年5月21日到期。2016年5月23日凌晨1：30分左右，被保险人李达贵因护理其久病的父亲，起来在楼梯间不慎摔倒，不省人事，随即被送往浏阳市中医院进行急救。经浏阳市中医院诊断，中医诊断：出血性中风-中脏腑、痰蒙清窍证，西医诊断:1、脑出血（急性期脑干、左侧丘脑）；2、继发性脑室出血；3、急性脑疝；4、高血压病3级极高危；5、肺部感染；6、腔隙性脑梗死；7、陈旧性××。后被保险人李达贵经浏阳市中医院抢救无效，于2016年5月23日19时死亡。2017年4月5日，被保险人李达贵之子李俊杰就其父亲李达贵死亡一事向大地保险公司申请意外伤害身故保险金。大地保险公司以被保险人李达贵属于疾病死亡，不属于意外伤害保险责任赔偿范围为由，拒绝向李俊杰进行赔付。双方遂酿成纠纷，李俊杰诉至该院。另查明，李俊杰现为被保险人李达贵的唯一法定继承人。一审法院认为，被保险人李达贵与大地保险公司签订的大地个人综合意外险（吉祥如意自助保险卡）系当事人真实意思表示，并未违反法律、行政法规效力性的强制规定，属有效合同，当事人均应恪守。双方签订的大地个人综合意外险（吉祥如意自助保险卡）用户手册明确约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外而身故、伤残的，保险人按约定承担意外伤害保险责任”。且在保险责任中又进一步明确了意外身故是指以该意外为直接、完全原因而身故。由此可知个人意外伤害险的保险范围仅限意外伤害，且该伤害是由意外为直接、完全原因所导致。该案中，浏阳市中医院出具的被保险人李达贵的死亡证明及医疗疾病诊断证明，疾病诊断李达贵为脑梗死等疾病引起的脑出血而死亡。被保险人李达贵的死亡系其自身疾病导致，李俊杰没有证据证实被保险人李达贵的死亡系意外为直接、完全原因所导致，其死亡不符合意外伤害险的意外情形，不属于个人意外伤害险的保险责任范畴。故李俊杰要求大地保险公司向李俊杰支付被保险人李达贵意外身故保险金人民币120000元的诉讼请求，不符合法律规定，该院不予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回李俊杰的诉讼请求。该案受理费2700元，减半收取1350元，由李俊杰承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：李俊杰提交的浏阳市中医医院的病历能证明李达贵被家人发现时确有摔倒在地面的事实。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案双方诉争的焦点问题为：李达贵的死亡是否属于个人意外险的承保范围。根据本案的事实，李达贵在死亡之前发生过摔倒的事实，而李达贵事故发生前患有3级极高危的高血压的疾病，从现有证据无法判断李达贵的倒地死亡是因为高血压引发的摔倒，还是不慎摔倒引发的高血压及脑出血、脑梗死、脑疝等疾病。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。因本案的客观情况已难以确定李达贵的死亡是否属于承保事故，本院依据上述司法解释的规定，酌情确定由大地保险公司向李俊杰支付李达贵意外身故保险金36000元。综上所述，李俊杰的部分上诉理由成立，本院予以采信；一审判决认定基本事实清楚，但处理不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖南省长沙市天心区人民法院（2017)湘0103民初3995号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司于本判决生效之日十日内向李俊杰支付李达贵意外身故保险金36000元；三、驳回李俊杰的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1350元，二审案件受理费2700元，共计4050元，由李俊杰负担2835元，中国大地财产保险股份有限公司长沙中心支公司负担1215元。本判决为终审判决。审判长 杨 霞审判员 李建新审判员 卢 苇二〇一七年十二月二十二日书记员 焦傲雷附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原审判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。