常州市天宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）天民初字第949号
原告桑海燕。
委托代理人项华中，江苏常发律师事务所律师。
委托代理人桑三金。
被告常州市第一人民医院，住所地常州市天宁区局前街***号。
法定代表人何小舟，该院院长。
委托代理人王亮，江苏尊法律师事务所律师。
原告桑海燕诉被告常州市第一人民医院（以下简称常州一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月21日立案受理后，依法由代理审判员朱加林适用简易程序公开开庭进行了审理，后转为适用普通程序公开开庭进行了审理。原告桑海燕及其委托代理人项华中、桑三金，被告常州一院的委托代理人王亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告桑海燕诉称，2012年8月6日，原告至被告处治疗，后双方产生医疗纠纷。经鉴定，被告在对原告的诊疗过程中存在一定的医疗过错，该过错与原告损害后果之间存在一定的因果关系，系次要原因。后原告多次与被告协商赔偿事宜未果，故原告起诉至法院，审理中明确诉讼请求为请求法院判令被告赔偿原告：1、医疗费334776.25元、护理费用605310元、住院伙食补助费5750元、营养费2700元、残疾用具费2839元、误工费150150元、失业损失1139600元、残疾赔偿金618228元，被扶养人生活费325000元、交通费5000元，住宿费用3000元、精神损害抚慰金50000元。2、康复费用人民币80万元。3、并发症治疗费用（待鉴定后确定）。4、本案诉讼费用由被告承担。
被告常州一院辩称，1、对常州市德安医院的司法鉴定意见书有异议。2、原告主张的部分费用不合理。医疗费应该把一包统筹费用扣除才是应该实际支出的费用。
经审理查明，2012年8月6日，桑海燕因“口齿不清伴左肢体反复麻木无力10余天”至常州一院就诊，诊断为“脑梗塞，××”，于2012年8月13日在全麻下行“颞肌-
脑皮层贴敷术，硬脑膜翻转-
脑皮层贴敷术”，术后出现左侧肢体偏瘫，于当日全麻下行“去颅骨瓣减压术”，后又出现瞳孔散大，并再次行“去骨瓣减压术（扩大骨窗减压）”。桑海燕于2012年9月22
日出院，出院诊断为：“1、××。2、右侧脑梗塞。”期间花费医疗费127354.72元。
2013年2月22日至2013年4月13日，桑海燕又进入常州一院治疗，期间花费医疗费27557.47元。
2012年7月28日至2013年2月21日期间，桑海燕至中国人民解放军第一O二医院（以下简称一O二医院）住院治疗10次，计161天，××、××3级（极高危），期间花费医疗费69864.78元。
2013年4月13日至2013年4月29日，桑海燕因××等疾病进入南京同仁医院有限公司（以下简称同仁医院）治疗，期间花费医疗费44635.9元。诊断为：1、脑梗塞后遗症；2、××；3、××3级。
2013年8月6日至2013年12月2日期间，桑海燕至常州市中医医院进行门诊治疗，期间花费医疗费2173.37元。
2014年11月26日、2015年3月6日，桑海燕甲状腺等至常州市天宁区兰陵街道劳动新村第二社区卫生服务站进行门诊治疗，花费医疗费235.68元。
2014年12月8日至2015年1月17日，桑海燕因××等疾病入住复旦大学附属华山医院宝山分院（以下简称华山医院）治疗，期间花费医疗费51460.56元。医院诊断为右额颞顶颅骨缺损；××；××。
桑海燕在住院期间实际发生护理天数175.5天，花费护理费14590元。
另查明，2013年12月30日，司法鉴定科学研究所司法鉴定中心出具鉴定意见书，该意见书分析认为：被鉴定人桑海燕为青年女性，于2012年8月6日因“口齿不清伴左侧肢体反复麻木无力10余天”至常州市第一人民医院就诊，诊断为“脑梗塞，××”，于2012年8月13日在全麻下行“颞肌-
脑皮层贴敷术，硬脑膜翻转-
脑皮层贴敷术”，术后出现左侧肢体偏瘫，于当日晚上急诊全麻下行“去颅骨瓣减压术”，次日上午桑海燕又出现右侧瞳孔散大，并再次行“去骨瓣减压术（扩大骨窗减压）”。本中心复阅桑海燕的影像学资料，其“脑梗死，××”的临床诊断可以成立；同时，其行“颞肌-
脑皮层贴敷术，脑硬膜翻转-脑皮层贴敷术”术后出现右侧大脑半球肿胀，以及右颞顶叶大范围脑梗死并脑疝形成的后果亦明确，目前遗留左侧肢体偏瘫等后果。
××是原发性颈内动脉末端狭窄、××，因脑底的异常血管网在脑血管造影上似“烟雾状”而得名。××理变化为双侧对称性颈内动脉末端、大脑前动脉和大脑中动脉的主干狭窄、闭塞，病变呈进行性发展。由于长期缺血的刺激，使Willis动脉环及其周围主干动脉与周围大脑皮层、基底节、丘脑和硬脑膜有广泛的侧支代偿血管形成，从而构成了脑底广泛的异常血管网。××的诊断主要靠影像学检查，特别是脑血管造影。××的治疗主要有内科治疗和外科治疗，内科治疗主要是对症治疗，外科治疗的手术方法主要有颅内-
颅外血管吻合术、颅内-颅外血管连通术。颞肌-脑皮层贴敷术室颅内-
颅外血管连通术的一种手术方式，是将颅外的颞肌覆盖在脑表面，使颞肌上的血管与脑表面的血管建立吻合支，从而增加脑皮层的血流量，××患者有改善脑部血供的治疗作用。
本例中，××史及影像学资料，桑海燕“××”诊断明确，并有“右额顶叶及右侧放射冠区新发脑梗死”，故医方可以选择为其施行“颞肌-脑皮层贴敷术，脑硬膜翻转-
脑皮层贴敷术”。据医方的手术记录记载，其术中见“硬脑膜张力较高，剪开术区硬脑膜后脑组织轻度膨出”，说明当时颅内压较高，医方予以静滴甘露醇及释放脑脊液后颅压下降并完成手术，未违反医疗常规。同时，医方的麻醉记录单显示术内血压为108-122/69-84mmHg。桑海燕术后意识状态恢复不佳，并出现左侧肢体偏瘫，头颅CT片提示右侧脑肿胀并有脑疝形成，医方当日晚上予以急诊行“去颅骨瓣减压术”，次日上午桑海燕又出现右侧瞳孔散大、对光反射消失，头颅CT片提示右颞顶叶大范围脑梗死、右侧大脑半球肿并脑疝形成，故医方再次行“去骨瓣减压术（扩大骨窗减压）”。
就现有材料，医方为桑海燕行“颞肌-
脑皮层贴敷术”时已经观察到其颅内压较高，在其术后出现右侧脑肿胀并脑疝形成时，选择行“去颅骨瓣减压术”的时机是合适的，但是医方术中选择的去骨瓣范围未考虑到其实际情况，未能达到充分减压的效果，其后颅内压仍然进一步升高，并临床症状和体征较前加重，需再次扩大骨窗减压，故医方存在过错。同时，桑海燕术前血压控制在150-160/90-100mmHg，××，颅内血供不佳的情况下，医方术中控制的血压水平较其基础血压偏低，对其颅内的血压供应会产生一定的不利影响。
根据桑海燕的实际病情，结合脑梗死的发生机制，本中心分析认为，桑海燕患有××，既往有右侧基底节区腔隙性脑梗死，脑血管DSA造影显示“右侧颈内动脉分叉处逐渐狭窄至虹吸段完全闭塞，右侧大脑前、中动脉影消失”，××情较重且脑血管条件较差，且此次有术前右额顶叶及右侧放射冠区新发脑梗死，并有相应的临床症状和体征，××所致。同时，医方术中血压控制过低，以及术后脑肿胀的减压不够充分等因素也会对其颅内血供产生不利影响，与其右侧颞顶叶大范围脑梗死之间也存在一定的因果关系。
综上所述，常州市第一人民医院在对桑海燕的诊疗过程中存在一定的医疗过错；该过错与桑海燕右侧颞顶叶大范围脑梗死等不良后果之间存在一定的因果关系（系次要原因，过错参与程度拟为30%-40%）。
该意见书出具鉴定意见，常州一院对桑海燕的诊疗过程中存在一定的医疗过错；该过错与桑海燕右侧颞顶叶范围脑梗死等不良后果之间存在一定的因果关系（系次要原因，过错参与度拟为30%-40%）。
2014年7月3日，常州市德安医院司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、桑海燕目前为二级伤残；2、桑海燕目前为完全丧失劳动能力；3、桑海燕需设置的误工期为受伤至定残前一日为止；营养期以180日为宜；护理期等同住院期间；目前属于二级护理依赖，需长期设置护理。
还查明，桑三金（居民身份证号码××）与张秀荣（居民身份证号码××）系桑海燕父亲、母亲，育有一子二女。桑海燕与其丈夫于2004年1月12日育有一子，取名周毅。
2015年4月21日，桑海燕起诉至本院，提出前列诉讼请求。
审理中，一O二医院护理部出具2015年6月1日证明一份，载明：“桑海燕同志自2012年9月22日以来，××休在家，没有上班，期间超劳补助及奖金未予发放，超劳补助为3630元，奖金为78688元，合计82318元。”该证明加盖该医院财务专用章。
审理中，桑海燕提供2012年10月22日至2013年4年1期间，姓名为朱宏鸣、周志华收费收据，共计10688元。桑海燕陈述其系向亲友借医保卡，实际是原告就医发生的实际费用。
审理中，桑海燕提供安徽省固镇县杨庙乡杨庙居民委员会出具证明，证明桑三金、张秀荣除享受国家按期发放的新型农村社会保险外，无有其他收入；桑三金、张秀荣为城镇户口。杨庙派出所在上述证明中加盖公章，并载明情况属实。
审理中，常州一院对桑海燕主张的各项费用，发表如下意见：1、除住院期间及门诊治疗医疗费2173.37元外与本案无关，但应该把医保统筹费用扣除才是原告实际支出的费用。2、护理费按60元/天计算，长期护理费应以5年为一阶段进行主张。3、伙食补助费应以18元/天计算。4、营养费应以12元/天计算。5、收入损失没有依据，另超过3500元/的收入应当提供税务部门的完税证明。6、失业损失无法律依据。7、桑海燕父母享受新型农村社会养老保险，故其父母不属于被扶养人。桑海燕儿子被扶养人生活费应以农村居民人均年生活消费支出标准计算。8、交通费、住宿费由法院酌定。9、后续治疗费待实际产生后另行主张。10、残疾赔偿金、精神损害抚慰金重新鉴定后确定。常州一院承担30%赔偿责任。
审理中，桑海燕以其术后出现多处并发症（甲状腺功能衰退、闭经、精神忧郁症）为由，申请：1、鉴定被告的医疗行为与原告并发症损害之间是否存在因果关系；2、原告并发症后期治疗期限、治疗费用数额进行鉴定。常州一院申请对常州市德安医院司法鉴定所出具鉴定意见书重新鉴定。
上述事实，有门诊病历卡、入院证明、出院证明、医疗费发票、收据、部分用药清单、交通费发票、住宿费发票、证明、残疾人证件、鉴定书、误工证明及当事人的陈述等证据证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告在被告处治疗，被告的医务人员在治疗过程中存在过错，其过错与原告遭受的损害存在一定的因果关系，被告应当对造成原告的损害承担一定的赔偿责任。参考司法鉴定科学技术研究所的鉴定意见，本院酌情确定由被告对原告的损害后果承担40%的赔偿责任。
关于原告的各项损失。
1、医疗费，桑海燕于常州一院花费的医疗费，本院予以确认。桑海燕于一O二医院、同仁医院、华山医院花费的医疗费，××，××情治疗的延续，具有关联性，常州一院亦未有异议，故本院均予以确认。
2013年8月6日至2013年12月2日期间，桑海燕至常州市中医医院进行门诊治疗，期间花费医疗费2173.37元，常州一院未有异议，故本院予以确认
桑海燕于社区医院花费的医疗费，××，桑海燕亦未能举证证明与常州一院治疗疾病具有关联性、持续性，故该部分医疗费用，本院不予确认。
对于常州市德安医院医疗费发票，桑海燕未提供病历，且非桑海燕本人姓名，故本院不予确认。故医疗费确认为323046.8元。
常州一院主张上述医疗费属于医保统筹支付的部分应予以扣除，由于医疗保险与医疗损害责任并非同一法律关系，因此受损方就医疗费的损害赔偿请求权不因社保机构已报销医疗费而抵减，第三人无权基于此而减轻赔偿责任，故该辩称本院不予采纳。
2、护理费，桑海燕实际花费护理费11840元+2750元=14590元，有相应票据佐证，本院予以确认。鉴定机构确定护理天数（等同于住院天数）287.5天-175.5天后按照60元每天计算为6720元。
受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况××，根据相关规定，本院确认桑海燕本阶段为5年，365天*60元/天*5年*0.7=76650元。届满后，桑海燕可另行主张。
3、住院伙食补助费，住院天数287.5天按每天18元计算为5175元。
4、营养费，180天按每天12元计算为2160元。
5、残疾辅助器具费，有相应票据佐证，本院确认为2839元。
6、误工费，参考一O二医院出具的证明，本院确认为54319元。
7、失业损失缺乏法律依据，本院不予支持。
8、残疾赔偿金，34346*20*0.9=618228元。
9、被扶养人生活费，周毅的被抚养年限为8年，桑三金的被抚养年限为16年，张秀荣的被抚养年限为19年，故前8年周毅计算为23476*8*0.9/2=84513.6元，桑三金计算为23476*8*0.9/3=56342.4元，张秀荣计算为23476*8*0.9/3=56342.4元。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，因前8年赔偿总额超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故前8年被扶养人生活费为23476*8=187808元。第9年至第16年，桑三金计算为23476*8*0.9/3=56342.4元，张秀荣计算为23476*8*0.9/3=56342.4元。第17年-19年，张秀荣计算为23476*3*0.9/3=21128.4元。故被扶养人生活费总计为321621.2元。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条的规定，被扶养人生活费应计入残疾赔偿金。
10、交通费，本院酌情支持1500元。
11、住宿费，鉴于桑海燕外地治疗的实际情况，本院酌情支持800元。
12、精神损害抚慰金50000元，确定为45000元。
13、后期康复一次性费用800000元，因该费用并未实际发生，本院不予支持。
14、桑海燕申请对并发症进行鉴定，与本案系不同法律关系，本院不予处理，桑海燕基于此请求的并发症治疗费用因尚未实际产生，本院亦不予处理。
上述损失合计1472649元，由被告赔偿40%即589059.6元，其余损失由原告自理。
常州一院申请对常州市德安医院司法鉴定所鉴定意见书申请重新鉴定，未提供充足依据，本院不予准许。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第二十九条、第三十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：
一、常州市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿桑海燕589059.6元。
二、驳回桑海燕的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10800元，由常州市第一人民医院负担3100元，由桑海燕负担7700元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 朱加林
人民陪审员 张小凤
人民陪审员 杨桂华
二〇一五年十二月三十日
书 记 员 王吉娜