湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂05民终331号上诉人（原审被告）：中国人民财�保险股份有限公司当阳支公司，住所地湖北省当阳市南正街1号。负责人：罗东，该公司经理。委托诉讼代理人：胡朝阳，湖北普济律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿，住所地远安县茅坪场镇白云村五组。负责人：庄辉照，该公司经理。委托诉讼代理人：喻宏伟，湖北典沣律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司当阳支公司（以下简称人财保险当阳支公司）与被上诉人远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿（以下简称李家岗煤矿）保险纠纷一案，不服远安县人民法院（2017）鄂0525民初715号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人财保险当阳支公司的委托诉讼代理人胡朝阳、被上诉人李家�煤矿的委托诉讼代理人喻宏伟参加诉讼。本案现已审理终结。人财保险当阳支公司上诉请求：撤销原审判决第一项，依法改判上诉人支付被上诉人保险金额共计111631元，由被上诉人承担上诉费用。事实与理由：一审法院认定事实错误，对于“按照伤残等级比例赔付”的保险条款，上诉人已经依法履行了提示和明确说明义务，该保险条款合法有效。《客户权益确认书》上投保人已经盖章确认收到保险条款，保险人已经将保险条款及相关投保资料向投保人送达。《伤残赔偿比例表》在保险条款中以专门章节、独立类表印制在条款尾部，篇幅较大、异常醒目，足以引起投保人注意，上诉人尽到了提示义务。本案中保险人出具了免责条款说明单，投保人已经盖章确认，足以认定保险人已履行了明确说明义务。比例赔付的条款设置合法、合理。虽然保险法司法解释二规定比例赔付可以认定为免责条款，但是从其本质上讲，比例赔付条款属于赔偿方式的约定，是保险产品的具体表述方式，此类条款的设置目的是“防范道德风险”、“促使投保人尽到应有的谨慎和注意义务”。李家岗煤矿辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。李家岗煤矿向一审法院起诉请求：依法判令被告立即支付原告784691元。一审法院认定事实：远安县张家滩煤炭有限公司于2016年3月3日在人财保险当阳支公司投保了安全生产责任险，保险单号为PZYK201642050000000022，保险期间自2016年3月16日起至2017年3月15日止。保险合同约定：保险金额1000万元，其中每人伤亡责任限额20万元，人身伤亡累计限额80万元；每人医疗费用责任限额3万元，每次事故每人医疗费绝对免赔额500元。其中特别约定：保险合同承保煤�为李家岗煤矿。发生保险事故后，被保险人必须在48小时内拨打95××8电话报案，未及时报案造成损失和后果由被保险人负责，保险公司可以在30%的比例内扣减保险赔款。职业性疾病，劳动部门认定为工伤的保险人予以赔偿。仅对保险期间内首次罹患的职业病负赔偿责任，职业性疾病年度赔偿限额为主保险额的30%。每次事故每人医疗费绝对免赔额500元或10%，二者取高者。另外，保险条款附件约定，四级伤残按照每人伤亡责任限额的55%予以赔付。2016年9月5日宜昌市中级人民法院（2016）鄂05民终1570号民事判决书认定陈美然与李家岗煤矿存在劳动关系。2016年5月13日，陈美然被宜昌市疾控中心诊断为煤工尘肺二期，2017年1月25日陈美然的病情经远安县人力资源和社会保障局认定为工伤，宜昌市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残。2017年6月7日经远安县劳动争议仲裁委员会调解，李家岗煤矿给付陈美然各项工伤保险待遇共计784691元，其中：一次性伤残补助金6500元/月×21个月=136500元；一次性伤残津贴6500元/月×75%×12月×7年=409500元；养老医疗保险补助6500元/月×75%×38%×12月×7年=155610元；停工留薪期工资6500元/月×12月=78000元；治疗费2131元；住院伙食费350元；交通费1600元；鉴定费1000元。同时查明，李家岗煤矿于2017年1月13日向人财保险当阳支公司报案，报案号为RZ1T201742050000003070。保险公司提交了报案信息表，以证实李家岗煤矿报案严重迟延，报案信息与本案不符。保险公司提交的报案信息表记载“保险单号LZIT201742050000000012,承保机构中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司，险种名称安全生产责任险，被保险人远安县张家滩煤矿有限公司。报案人，熊先生，出险原因交通事故，出险地点，宜昌远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿陈美然，出险经过说明：陈美然，男性，身份证号码不详，职业病，尘肺，在宜昌当阳市长坂坡医院住院部内科8病室24床”。该份证据可以证实李家岗煤矿已以陈美然患职业性疾病向保险公司报案的事实。一审法院认为，依法订立的保险合同对双方当事人均有法律约束力，本案安全生产责任险合同约定，人身伤亡责任限额20万元，医疗责任限额3万元，李家岗煤矿职工首次罹患职业病发生在保险期间内，保险公司应按合同约定进行赔付。一、关于人身伤亡赔付数额。本案争议的焦点在于，人身伤亡比例赔付的约定是否生效。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标注作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。一审法院认为，安全生产责任险条款中约定按照伤残程度分比例赔偿属于“免除保险人责任的条款”，保险公司应尽提示义务。保险公司提交了加盖有李家岗煤矿单位印章的投保单、保险条款、客户权益保障确认书以证实保险公司已履行告知义务。一审法院认为，履行告知义务，保险公司不仅要在保单上作出明确说明，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出说解释，以使投保人明了该�款的真实含义和法律后果。首先，按伤残等级进行比例赔付属于保险合同的核心内容，应在投保单或保险单上进行约定。而本案保险单及投保单上均只书面记载了每人伤亡责任限额20万元，未对“按伤残等级比例赔付”进行追加陈述，在用黑体字加粗的足以引起投保人注意的特别约定清单上，亦无“按伤残等级比例赔付”字样。其次，保险条款附件中以表格形式约定了比例赔付的内容，但未使用加粗字体等足以引起投保人注意的文字对表格进行解释说明，且客户权益保障确认书、保险条款仅加盖李家岗煤矿公章，无李家岗煤矿投保经手人签字亦未填写时间，证据形式上存在瑕疵，故对保险公司辩称其已履行告知义务，该免责条款生效的辩解意见不予采纳。李家岗煤矿因其职工陈美然工伤支付的工伤保险待遇赔款共计784691元，已超过20万元的赔偿限额。保险公司应按�合同约定赔付20万元。二、关于医疗费用赔付数额。保险合同特别约定清单上约定，每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元或10%，二者取高者。故应按照500元进行医疗费扣减，陈美然医药费有医疗费发票为证，即2131元-500元=1631元。三、关于保险公司辩称李家岗煤矿未按时报案，扣减30%保险赔款的问题。保险合同特别约定清单约定“发生保险事故后，被保险人必须在48小时内拨打95××8电话报案，未及时报案造成损失和后果由被保险人负责，保险公司可以在30%的比例内扣减保险赔款”。首先，保险公司扣减的是延迟报案扩大的损失还是发生保险事故时已存在的损失，双方约定不明；其次，根据“特别约定清单”第6条约定“职业性疾病，劳动部门认定工伤的保险人予以赔偿，劳动部门没有认定工伤的，保险人不承担保险责任”，双方对职业性疾病发生保险事�以劳动部门认定为工伤的时间为准。李家岗煤矿职工陈美然于2017年1月25日被劳动部门认定为工伤，但李家岗煤矿于2017年1月13日就已报案，故不存在延迟报案的情形，对保险公司辩称扣减30%的意见不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定判决：一、中国人民财产保险股份有限公司当阳支公司支付远安县张家滩煤炭有限公司保险金额共计201631元。二、驳回远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿其他诉讼请求。上述给付款于判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11648元，减半收取计5824元，由远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿负担3662元，中国人民财产保险股份有限公司当阳支公司负担2162元。远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿已预交5824元，中国人民财产保险股份有限公司当阳支公司在执行阶段支付给远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿2162元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案安全生产责任险条款中约定按照伤残等级比例赔偿属于“免除保险人责任的条款”，人财保险当阳支公司应就该免责条款尽到提示说明义务。人财保险当阳支公司提交了加盖有李家岗煤矿单位印章的投保单、保险条款、客户权益保障确认书以证实人财保险当阳支公司已就此免责条款履行了提示说明义务，但该免责条款只是在附件中以表格形式约定了按照伤残等级比例赔付的内容，并未使用加�字体等足以引起投保人注意的方式对附件的免责内容进行提示说明，且按伤残等级进行比例赔付属于保险合同的核心内容，应在投保单或保险单上进行约定，而本案保险单及投保单上均未对“按伤残等级比例赔付”进行追加陈述，在用黑体字加粗的足以引起投保人注意的的特别约定清单上，亦无“按伤残等级比例赔付”字样。故人财保险当阳支公司辩称其已履行提示说明义务及该免责条款生效的意见不能成立。李家岗煤矿因其职工陈美然工伤支付的工伤保险待遇赔款共计784691元，已超过20万元的赔偿限额。人财保险当阳支公司应按照合同约定赔付20万元。原审判决第一项中“远安县张家滩煤炭有限公司”应为“远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿”。综上所述，上诉人人财保险当阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由中国人民财产保险股份有限公司当阳支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张士勇审 判 员 苗劲松审 判 员 张原鹏二〇一八年四月十一日法官助理 张宽红书 记 员 杨德蓉