天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2018）津0118民初597号原告：天津市源宏聚兴科技股份有限公司，地址天津市静海区大邱庄镇静王路旁。法定代表人：黄志伟，公司总经理。委托代理人：李珊珊，公司职员。委托代理人：田鹏志，天津恒诺律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，地址苏州高新区运河路8号。负责人：沈丽敏，公司总经理。委托代理人：米建军，天津盈冠律师事务所律师。原告天津市源宏聚兴科技股份有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2018年1月8日立案受理。依法由审判员闫志勇适用简易程序公开开庭进行了审理。原告天津市源宏聚兴科技股份有限公司的委托代理人田鹏志、李珊珊，被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司委托代理人米建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津市源宏聚兴科技股份有限公司向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告给付工伤赔偿款87916.20元，给付医疗费147046.70元；2、案件受理费由被告承担。事实和理由：原、被告于2016年5月23日签订《雇主责任险保险合同》。保险期间自2016年5月24日0时起至2017年5月23日24时止。保单号：PZFG201632050000003937，合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额600000元,每人医疗费用赔偿限额100000元。2016年8月9日，原告雇员王立柱在工作中致伤，原告垫付医疗费147046.70元。2017年1月11日，天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认王立柱为工伤，天津市静海区劳动能力委员会确认停工留薪期共计4个月。2017年6月23日，经天津市静海区劳动能力委员会鉴定，王立柱为丧失劳动能力定为伤残十级。2017年9月15日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔偿王立柱一次性伤残补助金33327、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、停工留薪期工资19044元、住院伙食费1980元、护理费7240.20元，共计人民币87916.20元。原告已按仲裁金额将赔偿款支付给了王立柱。因被告未履行雇主责任保险赔偿义务，故原告依法起诉，请求依法判决。中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司辩称，我司与原告于2016年5月23日签订了雇主责任险保险单，原告向我司投保了雇主责任险。保险期限从2016年5月24日零时起到2017年5月23日24时止，该保险人员名单中包括王立柱。原告提交的证据真实性无异议。但是关联性及证明目的不认可。医疗费按照保险单的赔付比例约定，应扣除100元后，按照社保标准90%赔付。原告所花费的医疗费数额，请法院依法核实，其中，我司认为非医保用药应占到所花费费用的20%，故约定的医疗费社保标准应为所花费医疗费总额的80%。另外，原告诉请的工伤赔偿款，我们应按照保险单约定的《工伤与职业病伤残赔偿比例表》十级伤残的赔偿比例进行赔付。原告诉请的工伤赔偿款数额较高，我司不认可。保险单第2页明细表中，明确约定，每人伤亡赔偿限额600000元，赔付比例按《工伤与职业病伤残赔偿比例表》。每人医疗费限额100000元，扣除100元后，按照社保标准的90%赔付。关于特别约定中的第4条，原告所叙述以第4条为准的这个内容，不适用于该伤者的情况，指的是受到两处以上不同等级伤残时才适用，解释的是第4条第2段内容。双方签订的保险合同是自愿行为，不违反法律规定。对于原告的赔偿任何案外人的款项不应超出双方约定的保险限额和相关赔付比例。经审理查明，原、被告于2016年5月23日签订《雇主责任险保险合同》。保险期间自2016年5月24日0时起至2017年5月23日24时止。保单号：PZFG201632050000003937，合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额600000元,每人医疗费用赔偿限额100000元。2016年8月9日，原告雇员王立柱在工作中致伤，住院66天，原告主张垫付的医疗费计算有误，依法计算为145671.64元。2017年1月11日，天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认王立柱为工伤，天津市静海区劳动能力委员会确认停工留薪期共计4个月。2017年6月23日，经天津市静海区劳动能力委员会鉴定，王立柱为丧失劳动能力定为伤残十级。2017年9月15日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决，原告赔偿王立柱一次性伤残补助金33327、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、停工留薪期工资19044元、住院伙食费1980元、护理费7240.20元，共计人民币87916.20元。原告已按仲裁金额将赔偿款支付给了王立柱。保险合同特别约定中第4条有如下内容，“伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。被保险人的雇员发生两处不同等级伤残时，保险人按照较高伤残等级进行赔偿。被保险人发生两处同等级伤残时，保险人按照上一等级工伤伤残等级进行赔偿。伤残赔偿按照以上（第4条）内容为准，不再按照《雇主责任保险条款》中的《工伤与职业病伤残赔偿比例表》执行”。保险合同特别约定中第8条有如下内容，“本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费（仅为出险当日急救车的交通费和治疗费以及材料费，限赔付一次）、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。康复性治疗费用和整容性治疗费用不在本保险赔偿范围内”。保险合同特别约定中第12条有如下内容，“保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，非伤残索赔案件保险人不承担赔偿住院伙食补助”。保险合同特别约定中第13条有如下内容，“保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，该项费用仅限于赔付伤残案件，该项赔偿仅限于1人陪伴”。以上事实，有雇主责任保险单、劳动合同书、认定工伤决定书、停工留薪确认书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、网上银行电子回单、收条、证明、票据及当事人陈述等予以证实。本院认为，天津市源宏聚兴科技股份有限公司与中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司签订《雇主责任险保险合同》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，本院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，天津市源宏聚兴科技股份有限公司依约交纳了保险费用，其职工王立柱在保险期间内发生保险事故，天津市源宏聚兴科技股份有限公司要求中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司按保险合同约定，进行理赔，不违反法律规定，本院予以支持。天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认王立柱为工伤；天津市静海区劳动能力委员会鉴定王立柱为丧失劳动能力伤残十级，并确定停工留薪期；并经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决；以上结论具有合法性、客观性与真实性，能够证实王立柱实际损失情况。中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司未向本院提供足以推翻此结论的相关证据，故被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应当在保险合同约定的赔偿范围内予以赔偿。关于伤残赔偿，原、被告双方已明确约定适用特别约定第4条进行赔偿，不再按照《雇主责任保险条款》中的《工伤与职业病伤残赔偿比例表》执行，故对被告保险公司的抗辩理由不予支持。关于住院伙食费、护理费应按特别约定进行赔偿，王立柱住院66天，两项共计6600元，对于原告超出特别约定赔付的2620.20元，本院不予支持。关于医疗费，被告保险公司既未提交已提示及明确告知义务的证据，也未明确非医保用药的具体项目和数额，同时，特别条款第8条中已明确约定“医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元”，故医疗费用应按此约定进行赔偿。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于本判决生效后十日内给付原告天津市源宏聚兴科技股份有限公司保险金85296元、在医疗费用赔偿限额内给付131014.48元，共计216310.48元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱之义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2412元，由被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担2221元，由原告天津市源宏聚兴科技股份有限公司负担191元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  闫志勇二〇一八年二月二十二四日书记员  吕芳芳