宁波市海曙区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）甬海民初字第770号
原告：胡忠学。
原告：项美玲。
原告：胡某。
原告及原告胡某的法定代理人：罗艳萍。
上述四原告的委托代理人：叶翩。
上述四原告的委托代理人：张颖。
被告：宁波市中医院。
法定代表人：崔云。
委托代理人：魏杰。
原告胡忠学、项美玲、胡某、罗艳萍为与被告宁波市中医院医疗损害责任纠纷一案，于2013年8月9日向本院起诉。本院于同日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员俞洁独任审理，于2013年9月6日公开开庭进行了审理。原告罗艳萍、胡忠学及四原告的委托代理人叶翩、张颖，被告宁波市中医院的委托代理人魏杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告罗艳萍、项美玲、胡忠学、胡某诉称：2011年9月15日，胡建国因糖尿病到被告处就诊，被告以“消渴”、“2型糖尿病”收治住院。住院第三日即9月17日，胡建国开始发热、多汗和疲乏无力。胡建国向被告医生诉说了上述不适感觉，但被告医生未进行任何检查，而是盲目地将其作为普通感冒处理，开了乙酰氨基酚药片。之后，胡建国持续发热至19日，并多次向医院诉说不适感，但被告仍未做任何检查，还是按感冒处理，嘱咐多饮水并开了感冒药。20日中午，胡建国出现了胸闷抽搐、四肢厥冷、血压心率下降，至该日傍晚，胡建国再次抽搐惊厥、大汗淋漓、血压心率下降，经医院会诊考虑败血症、感染性休克等，转入ICU病房，被告向家属发了病危通知书。21日凌晨，胡建国经抢救无效死亡。被告诊断死亡原因为：急性重症感染性心内膜炎、感染性休克、败血症，非冠状动脉粥样硬化性心肌梗塞、心源性休克、心脏衰竭。原告认为，胡建国死亡是被告医生的误诊和延误治疗造成的。其一，被告明知糖尿病患者存在感染性休克风险等并发症，且该并发症是糖尿病的常见并发症，但被告医生在胡建国发烧时却未考虑并发症，而是在未做任何检查的情况下就盲目诊断为一般感冒，延误了治疗的最佳时间。其二，胡建国发烧后的血检显示白细胞正常。这点也提醒被告医生胡建国发热并非一般感冒所致。而被告医生作为专业人士却视而不见。其三，在胡建国持续发热时，被告医生仍未采取正确的治疗方案。如果胡建国是一般感冒引起的发热，在感冒药作用下应该可以控制住体温，而胡建国是反复发热、呕吐、胃部不适，还出现了视线模糊等症状，感冒药根本未能控制症状，这些都说明糖尿病的并发症出现了，而并非感冒发烧。被告医生在胡建国持续发热的情况下仍未进行任何必要检查，未作正确诊断，进一步延误了治疗时间。相关的并发症检查均是在20日突发惊厥后才做的，此时早已为时已晚，被告再无回天之术。因此被告医生对患者极不负责任，一再误诊和延误治疗是导致胡建国死亡的直接原因。事发后，原告由于极度伤心未找被告吵闹，但被告至今连解释和说法都没有。为维护合法权益，原告诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告误工费1609元、护理费1609元、交通费500元、住院伙食补助费245元、因丧葬支出的交通费2000元、误工损失11615元、丧葬费21655元、被抚养人生活费271693元、死亡赔偿金758040元、精神损害抚慰金50000元，合计1118966元，被告承担次要责任按50%计算为559483元；二、被告承担本案诉讼费用。
被告宁波市中医院辩称：患者胡建国患“2型糖尿病”多年，于2011年9月15日以“消渴”、“2型糖尿病”收住入院。入院体检：神志清，一般情况可，生命体征平稳，右结膜充血，余无殊。完善各项检查，葡萄糖：11.21mmol／L，果糖胺：2.70mmol／L，超敏CRP：15.9mg／L。糖化血红蛋白测定：8.6%。彩超：肝点状回声较密、肝内实性结节（考虑血管瘤），慢性胆囊炎伴结石。其他各项检查检测均属正常。结合病情，制订治疗方案给予血糖控制，针对右眼结膜充血，请眼科会诊，对症治疗。2011年9月17日夜间突然发热，体温升高至39.2度，急查血培养及血液常规：白细胞及中性粒细胞未见明显升高，故给予物理降温、散利痛片及复方氨基比林针等对症治疗。18日复查血常规等，考虑糖尿病合并感染，进行抗感染，降温等治疗措施。19日因持续发热，追加“左氧氟沙星”联合抗感染及对症治疗。2011年9月20日中午12时10分，患者突发胸闷、气急、呼吸困难、面色苍白。查体：神志不清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心音低，律齐，40次／分，血压60／40mmHg。两肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。四肢欠温，脉细弱。SaO2：95%，血糖15.5mmol／L。立即予1级护理，告病危，心电监护、急查血常规＋CRP，急诊生化，肌钙蛋白，D-二聚体，血气分析，血培养，心电图等处理措施，药物予扩容、升压、抗炎等抗感染、休克及对症治疗，并急请ICU会诊。12时30分左右，患者症状好转，神志转清，继续扩容，升压，抗感染等治疗。患者于当日18时05分突发胸闷，四肢厥冷，抽搐，紫绀，冷汗淋漓，心电监护示心率40次／分，血压93／53mmHg，皮氧90%，呼吸30次／分，考虑为心肌梗死、心源性休克、感染性心内膜炎待排，行心脏彩超提示：左室壁赘生物，主动脉弹性减退，心律失常，二尖瓣少量返流，左室收缩舒张功能减退，室壁运动异常。会诊后考虑败血症，感染性休克，细菌栓子脱落引起的非冠状动脉粥样硬化性心肌梗死，予抗心律失常及行临时起搏器植入术等治疗，术后转入ICU科，继续予联合广谱覆盖抗感染、维持升压、抗心律失常以及维持电解质平衡、营养心肌细胞等对症支持治疗。23时30分出现气促、神志不清，皮氧迅速下降至67%，病情急剧恶化，被告进行积极抢救后无效于2011年9月21日00时01分死亡。被告在对患者胡建国的诊治过程中不存在过错，患者死亡是其病情自身发展所致。
原告罗艳萍、项美玲、胡忠学、胡某为证明其主张，向本院提供了以下证据，经被告宁波市中医院当庭质证，本院作如下认定：
证1.户口簿（复印件）二份、亲属关系证明二张，拟证明原告方的主体资格、被抚养人的子女情况以及赔偿费用计算的依据。被告对该组证据没有异议。本院对该组证据予以认定。
证2.收入证明一份、联丰菜市场摊（店）租赁合同一份，拟证明原告罗艳萍及患者胡建国的收入均为5000-6000元／月及护理费、受害人胡建国误工费赔偿的计算依据。被告对该组证据形式上的真实性没有异议，对内容上的真实性有异议，认为联丰菜市场经营服务部不能证明具体收入多少，原告应提供纳税证明，对误工费及护理费的计算标准均有异议，而且患者是因自身疾病住院，不应该赔偿误工费及护理费。本院认为，该组证据可以反映罗艳萍、胡建国从事蔬菜经营的事实，对此予以认定，但联丰菜市场经营服务部并非出具收入情况的法定机构，根据行业性质，其所从事的行业应属无固定收入，因原告未提供罗艳萍、胡建国最近三年的平均收入情况，故对误工费及护理费标准本院参照本市上一年度职工平均工资标准确定。
证3.住院病历二份，病情知情书三份，死亡记录一份，心电图报告单二份、护理记录单十份、血液检查报告单四份、医疗损害鉴定书一份，拟证明：1、被告存在迟延检查的情况，被告在20日才对患者做心电图，心脏超声也是在20日休克以后才做；2、在高烧不退的情况下，被告将感染误诊为普通感冒，从护理记录单中可以看出被告给予的药物是乙酰氨基酚片，患者陈述多汗、不舒服，但医方未多作处理，仅嘱咐多饮水，被告将患者诊断为普通感冒；3、被告对患者的临床表现几乎是忽视，从护理记录单上可以看出从17日开始患者高热不退、寒颤多汗，胃不舒服，医方并未给予特殊处理，对患者多次提出不适感视而不见；4、被告存在迟延使用有效足量的抗生素、错误治疗的情况，从护理记录单上可以看出，仅在18日使用了一次注射用头孢以及19日用了抗生素，但没有使用有效的亚胺培南及万古霉素进行联合抗感染，也没有持续使用抗生素，在用药方面明显延误；5、被告在患者20日发生休克时延误会诊急救不当，患者在20日9时发生第一次休克，而被告在患者18时再次休克时才请第一医院专家进行会诊，才转入重症监护室，该两项措施的采取明显延误。原告对医疗损害鉴定书的结论没有异议，但对责任分配有意见，认为被告有主要过错。被告对该组证据的真实性没有异议，对证明的内容有异议，认为被告所有治疗均是按照医学常规规范进行，在患者在出现发热的情况后被告做了心电图、血常规等检查，医嘱单上其实是长期医嘱，仅写一次就够了，在医嘱单上可以看出被告按照医疗常规结合患者的病情进行医疗措施，对亚胺培南也进行了注射；对鉴定意见书被告认为患者发病急、症状及体征不典型，被告进行了相关检查，也针对相关症状进行了及时处理，被告诊疗中使用抗生素规范，并无不当，被告尽到了告知义务，并及时与家属进行了沟通，在患者高热、抽搐等症状出现时，积极进行病情讨论并组织专家会诊，因此鉴定意见不符合客观事实，患者死亡是其自身疾病所致，被告不存在过错。本院对该组证据的真实性予以认定，对被告是否存在过错及过错程度应综合病历、病情及鉴定意见确定，浙江省医学会出具的医疗损害鉴定意见书系具有专业鉴定资质的机构依照法定程序作出，具有真实性、合法性及关联性，鉴定意见中对被告存在的对疾病认识不足、处理不及时、告知不充分等过错均予以了认定，并综合分析认定被告应承担次要责任，鉴定结论有合理的依据及理由；原告提出被告应承担主要责任的意见，依据不足，不予采信；被告认为其不存在过错的意见缺乏相应的证据及理由，不予采纳。综上，本院对该组证据的真实性及鉴定结论予以认定。
被告宁波市中医院为证明其主张，向本院提供了以下证据，经原告罗艳萍、项美玲、胡忠学、胡某当庭质证，本院作如下认定：
证4.胡建国住院病历一组，拟证明被告对患者的诊疗经过，以及被告在诊疗过程中不存在过错。原告对住院病案、病历续页、重危病历讨论记录、死亡讨论记录、监护记录单的真实性认为无法确定，因为上述病案在原告去复印时被告知不能复印，所以不清楚是否存在改动的可能性，对其余病历的真实性没有异议；认为病历资料证明被告存在过错（同原告提供的证3的证明事项），另外，病历续页第9页，即被告内部讨论纪要中也认为，此类病症应当足量及时使用亚胺培南和万古霉素联合抗感染，第10页亦明确应当足量使用抗生素；住院病历续页第4页中可以看出主治医生在19日的记录中已考虑感染，但是19日并没有使用充足的抗生素；住院病历续页第5页显示20日会诊后由吴力医生提出要使用抗生素；其次，从检查记录单可以看出心脏彩超在20日才进行检查，但病历续页第9页明确指出此类病症的诊断依据应该按照临床特点、心脏彩超和血培养等，被告应当在患者住院时就进行心脏彩超检查，但一直没有做。本院认为，原告对该组证据中的主观病历的真实性有异议，但未提出足以反驳的理由及证据，故对此意见本院不予采信，对该组证据的真实性予以认定；该组证据可以反映被告对患者胡建国的治疗经过，对此予以认定；对被告的过错及责任程度，应按鉴定意见确定。
综合分析上述证据的认证和当事人陈述，本院认定如下事实：
患者胡建国（1969年8月2日出生）系原告胡忠学、项美玲之子、原告罗艳萍之夫、原告胡某之父。2011年9月15日，患者胡建国因“口干多饮多尿3年余，视物模糊3天”入住被告宁波市中医院。入院查体：体温37.1°C，脉搏84次／分，呼吸19次／分，血压130／70mmHg，神清，体型一般，BMI：22.7kg／m2，无明显向心性肥胖，无水牛背、满月脸，无其他特殊面容，双侧甲状腺未及肿大，无突眼，皮肤黏膜正常，无水肿，毛发分布无明显异常，双下肢不肿，双足背动脉搏动存在，四肢皮温正常，肢端浅表感觉无明显异常。被告初步诊断：中医诊断：消渴（消渴期）、气阴两虚；西医诊断：2型糖尿病。被告予以门冬胰岛素30针、阿卡波糖片降糖，生理盐水＋环磷腺苷针＋还原型谷胱甘肽针静滴抗氧化应激，生理盐水＋硫辛酸针静滴营养神经等治疗。9月17日21时，患者感身热乏力，测体温39.0°C，查血常规＋CRP、血沉、予血培养。血常规＋CRP提示：白细胞6.4×109／L，中性粒细胞71.9%，C反应蛋白32mg／L，血沉20mm／h，被告予对乙酰氨基酚一粒口服。9月18日1时30分，患者感身热、乏力、头晕，测体温39.5°C，被告予复方氨基比林针一支肌注。当日4时，测体温39.2°C，予物理降温。当日11时40分，测体温39.5°C，被告予对乙酰氨基酚一粒口服。当日14时50分，被告予头孢地嗪针抗感染。9月19日1时30分，患者胃部不适，呕吐一次为黄色液体，被告予胃复安肌注。当日9时加用乳酸左氧氟沙星联合抗感染。9月20日12时10分，患者突然出现胸闷、气急、呼吸困难、神志不清、面色苍白、肢端湿冷、心音低，心率40次／分，血压60／40mmHg，被告首先考虑“急性感染性休克？”，予Ⅰ级护理，告病危，心电监护，面罩吸氧等；同时予以多巴胺针、去甲肾上腺针维持血压，甲强龙针对症治疗。12时30分左右，患者症状好转，神志转清，自诉胸闷依然。心电图提示：1、窦性心律；2、2：1房室传导阻滞；3、完全性右束支传导阻滞；4、左前分支传导阻滞；5、ST段改变。经ICU会诊后，停用头孢地嗪针及乳酸左氧氟沙星针，改予亚胺培南西司他汀针抗炎。当日18时05分，患者停用多巴胺及肾上腺素针组后，突发胸闷、四肢厥冷、抽搐、紫绀、冷汗淋漓，被告予肾上腺素针及甲强龙针静推等，再次告病危，请宁波市第一医院医生会诊。考虑败血症、感染性休克、细菌栓子脱落引起的非冠状动脉粥样硬化性心肌梗死，病情危重，行心脏彩超提示左心室见一赘生物，于20时45分行“临时起搏器植入术”并转ICU继续治疗。21时45分予万古霉素等治疗。23时30分起，患者气促不能缓解，神志不清，皮氧迅速下降至67%，呈点头样呼吸，心率70-80次／分，予持续胸外心脏按压、气管插管等处理。9月21日00时01分，患者心电图呈一直线，自主呼吸无，血压及氧饱和度均测不出，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，抢救无效，宣告死亡。本案经本院委托浙江省医学会作医疗损害鉴定，鉴定结论为：宁波市中医院在对患者胡建国的诊治过程中有过错，该过错与患者死亡之间有因果关系，医方应承担次要责任。庭审中，因双方各执己见，致调解不成。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经医疗损害鉴定，被告对患者2型糖尿病诊断明确，患者因血糖控制不佳入院，在住院期间并发感染性心内膜炎、感染性休克、阿斯综合症、恶性心律失常等危重症，病情发展快、死亡率高、预后差。患者死亡主要与其自身疾病严重性有关。但被告存在以下过错：1、对疾病认识不足，处理不够及时，包括抗生素亚胺培南、万古霉素的应用时间偏晚；在患者发生高热、抽搐等症状时，未及时组织会诊讨论；2、在患者病情发生变化时与家属沟通不充分，未及时告知家属病情的严重性及可能的发展结局。因此，鉴定意见认为被告在对患者胡建国的诊治过程中有过错，该过错与患者死亡之间有因果关系，医方承担次要责任。上述鉴定意见，鉴定程序合法，依据及理由充分，本院予以采纳。结合上述鉴定意见及本案实际情况，本院认定被告在本起医疗损害中应当承担40%的赔偿责任。患者胡建国为本市非农业户籍，故原告要求按照本市上一年度城镇居民人均可支配收入计算其死亡赔偿金为758040元（37902元／年×20年），符合法律规定，本院予以支持。原告胡某系未成年人、原告胡忠学、项美玲均已达到法定退休年龄，属不适宜劳动年龄，上述三原告均属患者胡建国的被抚养人范围，抚养年限分别为胡某5年、胡忠学14年、项美玲16年，原告要求按照本市上一年度城镇居民人均消费性支出计算被抚养人生活费为271693元（前五年：23288元／年×5年；五年后：原告胡忠学23288元／年×9年÷3人、原告项美玲23288元／年×11年÷3人），符合法律规定，本院予以支持，同时被抚养人生活费应计入死亡赔偿金中。被告认为应按胡建国死亡时的赔偿标准计算被抚养人生活费，于法不符，本院不予采纳。丧葬费应按本市上一年度职工平均工资标准计算为21654.50元（43309元／年÷12月／年×6月）。患者虽为治疗糖尿病住院，但被告在诊治过程中存在一定过错，由此造成患者住院7天并死亡，因此被告应当赔偿相应的住院伙食补助费、护理费及误工费，其中住院伙食补助费应为210元（7天×30元／天）、患者住院期间误工费应为830元（43309元／年÷365天／年×7天）、患者住院期间护理费应为830元（43309元／年÷365天／年×7天）。原告主张的处理事故人员误工费结合本案实际情况，酌情参照本市上一年度职工平均工资按照3人7天计算为2492元（43309元／年÷365天／年×7天×3人）。原告主张的交通费500元以及因丧葬支出的交通费2000元均缺乏相关证据，对该两项费用本院根据本案实际情况，酌情确定为800元。关于原告主张的精神损害抚慰金，因本案患者的死亡给原告及家人带来了沉重打击，结合被告的过错程度，本院对精神损害抚慰金额度酌情确定为25000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：
一、被告宁波市中医院赔偿原告罗艳萍、项美玲、胡忠学、胡某住院伙食补助费210元、误工费830元、护理费830元、死亡赔偿金（含被抚养人生活费）1029733元、丧葬费21654.50元、处理事故人员误工费2492元、交通费800元，合计1056549.50元中的40%，计422619.80元；
二、被告宁波市中医院赔偿原告罗艳萍、项美玲、胡忠学、胡某精神损害抚慰金25000元；
上述一、二项相加，被告宁波市中医院合计应赔偿原告罗艳萍、项美玲、胡忠学、胡某447619.80元，该款被告在本判决生效之日起七日内一次性履行完毕；
三、驳回原告罗艳萍、项美玲、胡忠学、胡某的其他诉讼请求；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；
案件受理费9395元，减半收取计4697.50元，由原告罗艳萍、项美玲、胡忠学、胡某负担690.50元，由被告宁波市中医院负担4007元。鉴定费4000元，由被告宁波市中医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费。如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号：376658348992，开户银行：宁波市中国银行营业部。如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室，汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作放弃上诉处理。
审 判 员 俞 洁
二〇一三年九月十二日
代书记员 陈佳敏