广东省佛山市南海区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤0605民初11789号
原告：何英，女，汉族，1936年6月24日出生，住广东省佛山市禅城区。
委托诉讼代理人：劳艳婷，广东循理律师事务所律师。
被告：佛山市南海区人民医院（佛山高新技术产业开发区人民医院），住所地广东省佛山市佛平路40号，组织机构代码70811478-3。
法定代表人：张松平。
委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。
原告何英与被告佛山市南海区人民医院（佛山高新技术产业开发区人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月7日受理后，依法适用简易程序分别于2017年9月12日、12月20日公开开庭进行了审理。第一、二次开庭，原告的委托诉讼代理人劳艳婷、被告的委托诉讼代理人陈灿芳均到庭参加了诉讼。本案司法鉴定期间为2017年9月15日至2017年12月11日。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、被告支付后续治疗费162772.8元予原告（2016年10月23日至2017年12月5日期间按照8000元/月、2017年12月6日至2019年12月5日期间按4000元/月计算，共计203466元，由被告承担80%，即203466元×80%＝162772.8元）；2.被告支付2017年3月25日至2020年3月24日的护理费139214.88元予原告；3.被告支付鉴定费2192元（2740元×80%）。事实和理由如下：2013年1月10日，原告因觉肩、腿痛到被告处就诊并办理住院手续。经10多天的治疗，效果不明显，原告于2013年1月24日下午15时40分左右到骨一科主任李辉办公室，希望在1月25日办理出院。但医生李辉建议原告打一针“神经营养针”，16时左右，李辉在自己办公室向原告右颈部注射，注射后原告马上出现上肢麻痹等不适症状，一个多小时后出现小便失禁，四肢全瘫。2013年2月2日，原告转到佛山市第一人民医院康复科治疗，被诊断为急性脊髓炎并伴有水肿。后原告转到南海中医院康复科治疗。2014年10月23日，广东通济司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：被告在对原告的治疗行为中存在过错，其过错已对原告的身体产生损害后果，其损害后果与被告的医疗过错存在直接的因果关系，原告被评定为一级伤残。该鉴定中心综合分析认为，原告的损害参与度不超过20%，被告的损害参与度不少于80%。
原告与被告的医疗损害责任纠纷已经过两次诉讼，南海法院已经作出（2015）佛南法民一初字第504号民事判决书、（2015）佛南法民一初字第2300号民事调解书予以处理，被告已经向原告支付了2015年4月至2016年10月期间的后续治疗费及2015年3月25日至2017年3月24日期间的护理费。目前，原告仍四肢全瘫，实际发生了后续治疗费及护理费。为维护原告的合法权益，特提起本案诉讼。
被告辩称，1.被告同意在本案中处理护理费，但认为应按照100元/天，从2017年3月25日计算至2019年3月24日。理由如下：按人身损害司法解释关于护理费的规定，护理人员如果有工资收入，护理费可以参照误工费计算，如果没有固定收入的，应当参照当地护工标准计算，原告显然不能证明其陪护人员因为照顾护理原告导致误工而没有取得收入，故本案应当参照当地护工标准计算护理费。2.原告主张后续治疗费没有事实和法律依据，请法院予以驳回，理由如下：原告的损伤虽然严重，但原告的后续治疗是有一个时间窗的，如果经过一段时间的康复治疗，其病情仍然不能明显好转，则损害是固定的，原告的损失已经转化为计算残疾赔偿金；原告已经进行了两年多的治疗，仍没有康复，其损害后果确已固定；（2015）佛南法民一初字第504号案中，鉴定机构对原告后续治疗问题所作的司法鉴定意见已经明确原告的康复治疗时间为两年，原、被告对该鉴定意见没有异议，且已经作为法院判案的依据，说明原告的损伤不可能无限期进行康复治疗；从原告目前提供的证据来看，原告虽然有住院治疗，但是其主要治疗的疾病是原发的内科疾病；从原告提交的远大医院出院小结来看，原告入院主要是治疗糖尿病，这期间也没有鉴定依据需要发生后续的治疗费。原告的康复治疗期仅为两年，法庭不应随意扩大，且依照广东省司法厅分布的粤鉴协（2014）12号文件《关于人身损害医疗费的审核与评定准则》，后续治疗采取定型化原则，对于瘫痪这类损伤，其后续治疗应不超过两年。综上，原告主张后续治疗费，没有事实和法律依据，请法院予以驳回。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据进行了质证。原、被告对对方没有异议的证据，本院予以确认并附卷佐证；对真实性没有异议的证据，本院予确认其真实。
本案审理过程中，本院委托广东通济司法鉴定中心对原告是否仍需要继续治疗、后续治疗期间及费用进行评估。广东通济司法鉴定中心作出的粤通司鉴中心[2017]临鉴字第1092号司法鉴定意见书及鉴定费发票已经庭审出示。原告的质证意见为：对鉴定意见书及鉴定费发票的真实性、合法性、关联性没有异议，该鉴定意见认为康复期两年应从鉴定意见作出之日即2017年12月6日计算，之前发生的康复治疗费应按8000元/月计算。被告的质证意见为：对鉴定意见书的真实性没有异议，对其合法性、关联性有异议。该鉴定意见书作出的依据是广东省司法厅颁布的粤鉴协（2014）12号文件《关于人身损害医疗费的审核与评定准则》，在该文件的4.2.2.2条里面已经明确说明，已经确定伤残等级的损伤除根据需要给予康复整容措施及配备残疾辅助器具外，不需其他后期治疗，不再发生其他后续医疗费，而本案目前的鉴定书所认定的措施显然不属于康复费用，且原告受伤后已经经过了很长时间的治疗，其伤残情况并没有明显好转，即再继续康复治疗显然是没有必要，也不合理。在该文件的4.2.4条文里对于各种损伤要求按照附表标准来进行评定后续治疗费，而对于瘫痪这种损伤，甚至更严重的植物生存状态的损伤，其后续治疗期也明确规定了是两年内，费用不会超过2000元/月。既然本案的鉴定意见书以该文件作为鉴定的法律依据，当然应当依照该文件进行鉴定和评判，而本案的鉴定意见显然没有依照该文件作出，所以该鉴定意见书是不合法的。从鉴定书所列的治疗措施来看，主要属于照顾护理的工作，被告认为，既然原告已经请求了专门的护理费，如果用这种方式主张所谓的后续治疗费，属于重复赔偿。从鉴定意见书所摘录的病历资料可以看出，原告一直都是因为二型糖尿病为主因需要住院治疗，治疗措施也主要是营养、控制血糖、这些都是针对原告老年体质及原发疾病的治疗，显然也不是康复治疗，被告认为该鉴定意见书没有事实依据。对鉴定发票的真实性没有异议，由于被告认为该鉴定意见书是不合法的，所以被告不同意支付鉴定费用。
经审查，广东通济司法鉴定中心对本案作出的粤通司鉴中心[2017]临鉴字第1092号司法鉴定意见书及鉴定费发票，鉴定程序合法，内容客观真实，鉴定意见明确，本院予以采信。
综合采信的证据及当事人的陈述，本院确认如下事实：2013年1月10日，原告因“反复腰部疼痛伴双下肢放射痛3年加重半年、右肩关节痛活动受限半年”在被告医院骨科住院治疗，入院诊断为：腰椎退行性变、右肩周炎、糖尿病、高血压。2013年1月24日，被告予行颈丛封闭治疗，治疗后原告出现右上肢麻木，5分钟后双上肢及双下肢麻木，肌力约1级，伴头晕等，至当日晚上10时许四肢全瘫，胸骨角平面以下浅感觉确实，四肢肌力为0级，肌张力大致下。原告在被告医院住院治疗至2013年2月2日，合共住院23天。
2013年2月2日至2013年4月26日，原告在佛山市第一人民医院住院治疗合共83天。2013年4月26日至2015年3月25日，原告在佛山市南海区中医院住院治疗，合共698天。原告自述其之后一直在佛山远大医院住院治疗，并提交了2016、2017年部分期间的出院小结、住院明细清单及发票。
原、被告产生医疗损害责任纠纷。在双方纠纷诉至法院之前，广东通济司法鉴定中心受广东和谐医患纠纷人民调解委员会委托，于2014年10月23日作出粤通司鉴中心[2014]医鉴字第016号《司法鉴定意见书》，其中第13页第五点的鉴定意见为（一）佛山市南海区人民医院对何英的医疗行为中存在医疗过错，其过错已对何英的身体产生损害后果，其损害后果与院方的医疗过错存在直接因果关系。（二）何英四肢瘫伴大小便失禁，评定为一级伤残。（三）建议康复治疗费用每月捌仟元，康复治疗时间为2年（以鉴定报告发出之日起）。
2015年3月，原告对被告提起医疗损害责任纠纷诉讼[案号：（2015）佛南法民一初字第504号]，被告亦提出反诉。本院向广东通济司法鉴定中心发函征询被告诊疗行为的过错程度如何、具体参与度多少，该司法鉴定中心于2015年5月27日函复本院，认为被告对原告的医疗行为存在医疗过错，其过错已对原告的身体产生损害后果，其损害后果与被告的医疗过错存在直接因果关系，建议被告的损伤参与度不少于80%；原告患有多种原发性疾病，又是高龄老人，对局麻药物的耐受能力明显降低，自身因素对其伤残等级也起到了一定的加重作用，参与了自身损害后果的形成，损伤参与度不超过20%。根据上述粤通司鉴中心[2014]医鉴字第016号《司法鉴定意见书》及复函，本院酌定被告对原告的损伤承担80%赔偿责任，原告自行承担20%的损失，并于2015年9月18日作出（2015）佛南法民一初字第504号民事判决，判决被告需向原告赔偿包括残疾赔偿金、2015年3月25日前住院护理费在内的各项损失。由于原告未申请护理依赖程度鉴定，原告的护理依赖程度不明，故（2015）佛南法民一初字第504号民事判决没有对原告2015年3月25日之后的护理费作出处理。
2015年11月，原告再对被告提起医疗损害责任纠纷一案[案号：（2015）佛南法民一初字第2300号]。本院委托广东通济司法鉴定中心对原告的护理依赖程度进行评估，该鉴定中心于2016年3月21日作出粤通司鉴中心[2016]临鉴字第0256号司法鉴定意见书，鉴定意见认为何英护理依赖程度为完全护理依赖（I级护理）。经本院主持调解，原、被告自愿达成了调解协议，双方同意由被告一次性支付48320元予原告（该款包括自2015年3月25日至2017年3月24日期间的护理费及该案鉴定费），本院作出（2015）佛南法民一初字第2300号民事调解书对原、被告达成的调解协议予以确认。
由于粤通司鉴中心[2014]医鉴字第016号《司法鉴定意见书》建议原告的两年康复治疗期于2016年10月22日届满，故原告再次向本院提起本案诉讼。本案审理过程中，本院委托广东通济司法鉴定中心对原告是否仍需要继续治疗、后续治疗期间及费用进行评估。该鉴定中心于2017年12月6日作出粤通司鉴中心[2017]临鉴字第1092号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书第8页分析说明如下：…对被鉴定人的康复治疗予以支持，需要采取多种方法实施康复治疗措施。包括：1.褥疮的治疗与护理，长期卧床的患者最容易产生背部、臀部等受压部位的皮肤发生褥疮感染，要经常交换体位，局部按摩，保持局部卫生，同时存在伤口感染时，行外用药物。2.对患者实施残存肌力的肌肉训练，用针灸、电疗及物理按摩等方法，刺激肌肉，促进肌肉的血液循环，避免肌肉的萎缩。3.防止呼吸道感染，长期卧床的患者最容易发生呼吸道感染，一旦发生，治疗非常困难，需要保持环境卫生和个人卫生，经常保持呼吸道的护理，经常叩背翻身，促进痰液的排除。4.尿潴留的护理。由于患者大小便失禁，易发泌尿感染，因此注意对导尿管的更换并经常冲液膀胱，减少感染的发生。鉴于患者病情的复杂性，病情发展的不确定性，目前仍需要继续治疗，由于康复治疗的多样性，很难确定患者康复治疗的准确金额，按康复治疗费的一般原则，建议康复治疗费每月肆仟元，建议采用2年的康复治疗期限。鉴定意见为：被鉴定人何英目前仍需要继续康复治疗，后续康复治疗费建议每月肆仟元，采用2年的康复治疗期限。
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，属于侵权责任赔偿。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任，即本案应适用一般过错责任原则。
在（2015）佛南法民一初字第504号案中，本院根据广东通济司法鉴定中心作出的粤通司鉴中心[2014]医鉴字第016号《司法鉴定意见书》及复函，酌定了被告应对原告的损伤承担80%的赔偿责任，原告应自行承担20%的损失，并根据该酌定的过错比例作出了相应判决，该案的民事判决书已经发生法律效力，故本案按80%酌定被告应承担的赔偿，原告自行承担20%的损失。
本案争议的焦点是被告是否应当继续支付后续治疗费予原告。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。本案中，原告至今仍然瘫痪，根据本案粤通司鉴中心[2017]临鉴字第1092号司法鉴定意见书，原告需要接受的康复治疗措施包括褥疮的治疗与护理、实施残存肌力的肌肉训练、防止呼吸道感染及尿潴留的护理，这些康复措施都是基于被告存在诊疗过错导致原告瘫痪而必然发生的合理治疗费用。原告瘫痪的损害后果一直持续至今，不能因为原告病情没有明显好转而否认损害结果的客观存在，故被告认为原告无法康复而不同意支付后续治疗费，本院不予采纳。原告要求被告继续支付后续治疗费及护理费，合法有理，应予支持。
依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，按照上文酌定的过错比例，本院核定被告应向原告支付：1.后续治疗费76800元，从2016年10月23日计算至2018年10月22日，按4000元/月，计得76800元（4000元×24个月×80%）；2.护理费46160元，按100元/天从2017年3月25日计算至2018年10月22日，计得46160元（100元×577天×80%）。原告主张超出本院上述核定范围的主张，本院予以驳回。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，本案判决如下：
一、被告佛山市南海区人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付后续治疗费76800元、护理费46160元予原告何英。
二、驳回原告何英的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1174.04元（原告已预交），由原告负担696.04元，由被告负担478元。原告多预交的案件受理费，在本判决发生法律效力后经原告书面申请，本院退还予原告。被告负担的案件受理费，应于本判决发生法律效力之日起十日内向本院交纳，逾期交纳的，本院依法强制执行。
本案司法鉴定费2740元（原告已预交），由原告负担548元，由被告负担2192元。被告负担的鉴定费应于本判决发生法律效力之日起十日内迳付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审判员 林嘉和
二〇一八年一月十一日
书记员 杜 宇