四川省会理县人民法院民 事 判 决 书（2016）川3425民初1244号原告：会理县通发汽车运输有限责任公司，住所地：会理县汽车客运中心。法定代表人：冯天勇，系该公司负责人。委托诉讼代理人：王宗祥，男，会理县城关法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：董家枷，男，系会理县通发汽车运输有限责任公司职工，代理权限为特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司会理支公司，住所地：会理县城关镇守府东路123号。法定代表人：贺文杰，系该公司负责人。委托诉讼代理人：邓从伟，女，中国人民财产保险股份有限公司会理支公司法律顾问。代理权限为特别授权。原告会理县通发汽车运输有限责任公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司会理支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2016年6月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王宗祥、董家枷、被告委托诉讼代理人邓从伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告会理县通发汽车运输有限责任公司向本院提出诉讼请求：1、请依法判令被告在交强险和商业三者险责任限额内承担理赔责任，赔付原告保险金223198.59元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系川W5**20号普通客车所有人，卢旺奎系该车驾驶员，该车在被告处投保了交强险、商业三者险等险种，其中第三者责任保险限额为500000元，并且购买了不计免赔。保险期限为：2013年12月3日0时起至2014年12月2日24时止。2014年1月22日下午18时10分，原告公司驾驶员卢旺奎驾驶川W5**20号普通客车在倒车的过程中不慎与杨宗英相撞。会理县公安局交警队于2015年7月21日作出了第2015206号道路交通事故认定书，认定驾驶员卢旺奎负此次事故的全部责任。杨宗英受伤后被送往会理县人民医院住院治疗，住院519天后好转出院。杨宗英出院后，原告与杨宗英多次协商赔偿事宜，于2016年3月1日达成协议并签订了《交通事故处理协议》，协议约定：1、伤者杨宗英的医疗费（含治疗2型糖尿病费用）全部由原告承担（该费用在伤者杨宗英住院时已由原告垫付）；2、伤者杨宗英住院护理费（2人护理）、生活费、营养费等共计96600元；3、伤者杨宗英的伤经鉴定为十级伤残，该项伤残赔偿金19504.8元由保险公司直接赔偿给原告，伤者杨宗英不再领取。协议签订后，原告依约向伤者赔付了所有损失款项，伤者杨宗英出具了领款依据交由原告收执。2016年5月9日原告考虑伤者年老，双方又再次协商，原告同意在2016年3月1日协商的基础上再支付1000元作为对伤者杨宗英的补偿，因此原告与伤者于2016年5月9日再次签订了《交通事故协商处理协议》，协议签订后，原告再次支付1000元给伤者杨宗英。原告向伤者赔偿后依据赔付协议等向被告索赔，被告却无理拒赔，原告遂来院起诉。被告中国人民财产保险股份有限公司会理支公司辩称：一、原告所有的川W5**20号车在我公司投保了交强险和商业三者险，我公司愿依照法律规定和合同的具体约定对原告进行理赔，但原告诉求赔偿的部分金额过高，且有的无事实依据和法律依据，按照法律规定和合同约定具体为：（一）本案中涉及交强险的医疗费用赔偿限额项下按照法律规定和合同约定，负责赔偿医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗、整容费、营养费，赔偿限额为10000元，超出交强险限额部分的医疗费，我公司按照被保险车辆在本次交通事故中的责任比例进行赔偿。同时根据原告与我公司的合同约定，医疗救治费用应按照保险人所在地的国家基本医疗保险的标准审核确定，对于超出的自费药部分的，我公司不负责赔偿；（二）护理费（2人护理）、生活费、营养费共计96600元过高，护理时间、护理人数以及生活费、营养费的计算，应根据受害人在医院接受治疗的时间确定，一般仅指住院期间，出院后休息期间仍需护理或者加强营养的，应当提交医疗机构出具的证明证实。（三）本案中虽然伤者杨宗英因交通事故造成了十级伤残，但根据原告与伤者的约定，原告并未赔付伤者该项赔偿金。而残疾赔偿金，是指受害人因身体或健康遭受侵害后，因全部或部分丧失劳动能力应当获得的赔偿，即残疾赔偿金是对劳动能力丧失的赔偿。因此在本案中丧失劳动能力的是伤者，而非原告，我公司不赔偿。（四）原告与伤者于2016年5月9日签订《交通事故协商处理协议》后，又再次支付伤者1000元作为补偿，该费用系原告与伤者自行协商约定的，我公司不负责赔偿。二、根据原告与我公司签订的保险合同约定：“未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或者支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额，保险人不承担赔偿责任。”本案中伤者受伤后入院除了治疗交通事故造成的伤而外，还治疗了自身的2型糖尿病，因比对原告自行承诺或支付的赔偿金额（其中包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、伤残赔偿金、补偿费等），我公司需重新核定，超出的部分我公司不负责赔偿。三、关于本案的诉讼费，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》和《机动车第三者责任保险条款》的规定：“因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。”保险人不负责任赔偿，故诉讼费不属于我公司赔偿范围，我公司不承担。根据被告的申请，经原、被告摇号，本院委托四川求实司法鉴定所对杨宗英医治糖尿病药品及费用、杨宗英合理的住院天数、护理天数进行鉴定，该所出具法医学文证审查意见书，审查意见为杨宗英医治糖尿病的费用为21943.06元，杨宗英住房院天数180天，护理期为180日。原、被告提交的证据和本院依法调取的证据及四川求实司法鉴定所对杨宗英的法医学文证审查意见书经庭审质证，对双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有异议的证据如下：1、被告对原告提交的杨宗英的住院天数及医疗费用发票有异议，认为杨宗英住院天数过长，住院期间医治糖尿病，医疗费用应扣出医治糖尿病及应自付的费用；2、被告对原告提交的原告与伤者杨宗英的交通事故处理协议、杨小华以借条的形式在原告处领取杨宗英2014年1月22日至2015年6月25日期间的护理、营养、生活等费96600元、杨宗英2016年3月1日领取的护理、生活、营养、残疾赔偿金共计96600元，被告认为这是原告与杨宗英的协议，没有被告的书面同意，对被告没有效力；3、原告对被告所提交自行审核的杨宗英医疗费用自付费用审核意见有异议，认为这是自行审核，不符合实际，杨宗英的医疗费用是医院根据杨宗英的病情所开的，不是杨宗英自己要求开的；4、原告对四川求实司法鉴定所对杨宗英的法医学文证审查意见书有异议，认为审查意见对杨宗英的住院天数、护理天数等意见不符合实际。对原、被告有异议的证据，本院认证如下：关于杨宗英的住院时间、医疗费用、护理时间、和生活补助、营养费等问题：杨宗英2014年1月22日至2105年6月25日在会理县人民医院住院，在住院期间有医治糖尿病的情况，四川求实司法鉴定所对杨宗英的法医学文证审查意见为杨宗英医治糖尿病的费用为21943.06元，合理的住院、护理天数均为180天，本院确认杨宗英住院期间医治糖尿病的费用系交通事故发生前的自身疾病，不属于保险理赔范围，杨宗英医治与交通事故相关联的合理住院天数和护理天数为180天，相关的住院伙食补助费、营养费以180天计算；关于原告与伤者杨宗英的交通事故处理协议、杨小华、杨宗英在原告处所领取费用问题，被告异议成立，但被告不能免除应按照国家的有关法律、法规承担相应的理赔责任。经审理查明：原告系川W5**20号普通客车所有人，该车在被告处投保了交强险、商业三者险等险种，其中第三者责任保险限额为500000元，并且购买了不计免赔。保险期限为：2013年12月3日0时起至2014年12月2日24时止。2014年1月22日下午18时10分，原告公司驾驶员卢旺奎驾驶川W5**20号普通客车在倒车的过程中撞伤杨宗英。会理县公安局交警队于2015年7月21日作出了第2015206号道路交通事故认定书，认定驾驶员卢旺奎负此次事故的全部责任。杨宗英受伤当日被送往会理县人民医院住院治疗，其伤经该院诊断：右胫腓骨骨折，2型糖尿病。杨宗英在会理县人民医院住院医治至2015年6月25日出院，花去住院费用106087.79元，经原告同意，杨宗英请人对其进行了护理，原告支付了杨宗英护理、营养等费96600元。2015年8月14日杨宗英的伤经凉山定音司法鉴定中心鉴定为十级伤残。2016年3月1日原告与杨宗英达成协议并签订了《交通事故处理协议》，协议约定：1、伤者杨宗英的医疗费（含治疗2型糖尿病费用）全部由原告承担；2、杨宗英住院护理费（2人护理）、生活费、营养费等共计96600元由原告承担；3、伤者杨宗英的伤经鉴定为十级伤残，该项伤残赔偿金19504.8元由保险公司直接赔偿给原告，伤者杨宗英不再领取。2016年5月9日，原告再次支付1000元给伤者杨宗英。2016年7月12日，被告向本院提出鉴定申请，要求对杨宗英因交通事故导致右胫腓骨骨折的住院、护理天数和医治腓骨骨折的费用进行鉴定，经原、被告协商选择、本院委托四川求实司法鉴定所对此进行了鉴定，该所出具了法医学文证审查意见：杨宗英医治糖尿病的费用为21943.06元，杨宗英合理的住院天数、护理天数均为180天。伤者杨宗英系城镇居民，出生日期为1942年9月16日。本院认为：本案原被、告争议的焦点是：1、伤者杨宗英住院期间医治糖尿病费用被告是否应承担；2、杨宗英住院天数和护理天数及费用；3、原告能否从被告处理赔杨宗英伤残赔偿金的问题；4、杨宗英在医治过程中自费药品的问题。原、被告的以上争议，本院认为，关于杨宗医治糖尿病费用问题，杨宗英在受伤住院前就患有糖尿病，与交通事故伤害无关，医治糖尿病的21943.06元被告不予理赔；关于杨宗英的住院、护理天数问题，四川求实司法鉴定所的文证审查意见是合理的住院天数、护理天数均为180天，该所审查杨宗英的住院天数和护理天数虽然与杨宗英实际住院天数不一致，但其审查意见是根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》等作出，且已综合考虑了杨宗英年纪较大等因素，因此本院对该审查意见予以认可；关于杨宗英医疗费用是否只按国家基本医疗保险标准理赔的问题：原、被告提供的是两份格式合同，根据《中华人民共和同国合同法》和最高人民法院关于适用《中华人民共和国共和国合同法》若干问题解释（二）的相关规定，格式合同中的免责条款或限责条款，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意，按照对方的要求，对免责或限责条款予以说明，提供格式条款的一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。再者本案伤者杨宗英的医疗费用是在住院过程中，由医院根据病人的病情开出后产生的费用，没有证据证明是杨宗英本人或本案原告所为，且四川求实司法鉴定所在审查杨宗英治疗糖尿病费用时除扣出治疗糖尿病的费用外，还扣出了相关的检测等费用，这些费用不能说与治疗交通事故相关的损害毫无关联，因此本案若再扣出杨宗英非医保费用，则有失公平；关于杨宗英十级伤残赔偿金问题:原、被告所签机动车交通事故责任强制保险单内约定了死亡伤残赔偿限额，杨宗英收款凭证上载明领取了伤残款，因此被告应按约定赔偿理赔给原告杨宗英的伤残款。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第六条第二款之规定，判决如下：一、由中国人民财产保险股份有限公司会理支公司在本判决发生法律效力后十日内在机动车交通事故强制保险和机动车第三者责任保险中赔付会理县通发汽车运输有限责任公司因杨宗英交通事故造的损失共计138408.73元（医疗费用84144.73、护理费22500元、住院伙食补助费5400元、营养费5400元，伤残赔偿金20964元）。二、鉴定费3000元，由中国人民财产保险股份有限公司会理支公司承担1600元，会理县通发汽车运输有限责任公司承担1400元，会理县通发汽车运输有限责任公司承担的鉴定费在本判决发生法律效力后十日内支付给中国人民财产保险股份有限公司会理支公司。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币4648元，由被告负担3000元，原告负担1648元，已由原告垫付的案件受理费，由被告在支付上述款项时一并径付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省凉山彝族自治州中级人民法院。审判长  赵有明审判员  刘 波审判员  彭继夏二〇一七年三月二十八日书记员  周朝华附：《中华人民共和国合同法》：第八条：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第三十九条第一款：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提起对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（二）第二款：提供格式条款对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。