山东省东营市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）东民一终字第320号
上诉人（原审原告）：华绪之。
上诉人（原审原告）：华红连。
上诉人（原审原告）：华仁利。
以上三上诉人共同委托代理人：王子兰，山东鲁北律师事务所律师。
以上三上诉人共同委托代理人：郭廓，山东鲁北律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：东营市人民医院。住所地：东营市东营区南一路***号。组织机构代码：49340074-9。
法定代表人：韩志东，院长。
委托代理人：秦德镇，山东恒岳律师事务所律师。
上诉人华绪之、华红连、华仁利因与被上诉人东营市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服东营经济技术开发区人民法院（2014）东开民初字第421号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人华绪之、华仁利以及华绪之、华红连、华仁利的共同委托代理人王子兰、郭廓，被上诉人东营市人民医院的委托代理人秦德镇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
华绪之、华红连、华仁利原审诉称，2014年9月20日早，受害人李兰英突发呼吸困难，胸口疼痛，随即受害人家属拨打120急救电话，东营市人民医院救护车辆（鲁EAN1**）到达受害人所居住的小区，救护人员下车后未对受害人采取任何抢救措施，也未将受害人抬上救护车，并要求受害人亲属自行驾车前去东营市人民医院就诊。救护人员在交待让受害人家属自行前往医院就诊后，便独自开着救护车离开了小区。受害人家属无奈只能自行开车前往，一路闯红灯到达东营市人民医院，受害人到达医院后，原救护车的出诊急救人员并未安排医护人员接诊，此时受害人已经进入昏迷状态，生命体征几近微弱。在受害人亲属极力呼救后，急诊方推出一个推车将受害人推入抢救室。最后经抢救治疗，受害人症状进一步加重，终因没有及时处理，错过了抢救时机，患者因呼吸衰竭，未恢复自主呼吸，经抢救无效于当日死亡。华绪之、华红连、华仁利认为东营市人民医院违反《急救中心（站）管理办法》、医疗规范与常规及院前急救等相关规定，东营市人民医院急救人员到达现场后，未检查受害人病情，未对病人病情作评估，没有实施任何急救措施。当受害人出现呼吸困难、心胸疼痛的时候，未及时履行急救处理义务。在转运受害人过程中，未尽到途中监护和快速转运职责。在受害人家属自行驾车到达东营市人民医院时，发现救护人员也未与其急诊科进行联系，安排急救，错过最佳抢救时机，导致受害人死亡，东营市人民医院行为构成侵权，应当对受害人的死亡承担损害赔偿责任。请求判令东营市人民医院赔偿医疗费1400元，死亡赔偿金565280元，丧葬费21418.5元，精神损害抚慰金50000元；东营市人民医院赔偿华绪之、华红连、华仁利因参加医疗事故处理所需交通费、误工费等各项费用5000元；东营市人民医院承担本案诉讼费用。
东营市人民医院原审辩称，1、2014年9月20日上午9时9分东营市人民医院接到120指挥中心派车单，及时出诊到达金融小区西门。进入小区之后，由于公路与患者家属所住的楼房之间有绿化带，120救护车不能穿过，在患者家属的带领下到达楼下，此时患者已经在其家属的私家车后座上，由于患者家属在报120时，主诉摔伤，并且到了楼下后东营市人民医院工作人员看到患者已经在私家车上，询问了患者的病情，患者称10天前摔伤腰部腰椎骨折，考虑到患者腰椎骨折的病情，经过与患者家属协商，在不耽误救治的情况下，同意患者家属自行驾车前往医院；2、患者家属自行驾车载患者到医院后，医院医护人员及时采取了抢救和救治措施；3、东营市人民医院在整个就诊抢救过程中没有过错，不应该承担赔偿责任。
原审法院查明，2014年9月20日早上，患者李兰英出现呼吸困难等症状，其儿子华仁利于上午9时8分拨打120急救电话，主诉母亲李兰英10多天前摔着腰受伤，目前胸闷、气喘。东营市人民医院接到120命令后，工作人员于9时19分到达李兰英所在金融小区西门。9时20分东营市人民医院三名工作人员跟随患者家属到其楼下，患者李兰英已在其儿子华仁利私家车中，意识尚清醒，东营市人民医院工作人员给其氧气袋进行吸氧。东营市人民医院工作人员考虑到患者腰部受伤，从私家车再挪动至救护车需要时间，与患者家属协商后，患者留在私家车中，跟随救护车自行前往医院进行救治。9时23分东营市人民医院工作人员离开金融小区。9时39分，华仁利载患者李兰英到达东营市人民医院急诊大厅，东营市人民医院工作人员用担架车将其推离大厅进行抢救。患者李兰英经抢救无效死亡。李兰英门诊病历记载内容：主诉：突发意识丧失10分钟。现病史：患者10余分钟前突然出现意识丧失，伴呼吸不规则，继而呼吸微弱渐停止，面色青紫，来诊；既往史：既往心脏病史；体格检查：抢救室查体：意识丧失，呼之不应，面色青紫，呼吸动度消失，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，直径约4mm，对光反应消失。听诊双肺呼吸音消失，心音消失，各种生理、病理反射消失。诊断：猝死。诊疗意见：进入抢救室后，立即胸外心脏按压，吸氧，球囊辅助通气，建立静脉通路，应用肾上腺素、阿托品复苏药物，气管插管，呼吸机辅助通气，心肺复苏机持续胸外心脏按压，反复应用复苏药物，无效，抢救70余分钟，患者未恢复自主呼吸、心跳，反复向患者家属交代情况，抢救无效死亡，于9：36停止抢救，建议48小时内尸检，明确死亡原因。李兰英于当日上午10时50分左右死亡，于9月22日在高唐县火化。原审案件审理过程中，华绪之、华红连、华仁利申请对东营市人民医院院前、院内医疗急救活动中存在过错、医疗行为与李兰英死亡结果之间存在因果关系及其参与度进行鉴定，后自愿撤回鉴定申请。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权行为成就需同时具备医疗机构及医务人员实施医疗行为、存在人身损害后果、医疗机构及医务人员有过错、医疗行为与损害后果具有因果关系四个要件。本案中，患者李兰英出现憋气症状并由家属拨打120后，东营市人民医院根据120指令及时赶到患者所在小区，给予吸氧袋进行吸氧，采取了必要措施。考虑到患者腰部受伤，从私家车再挪动至救护车需要时间或造成其他伤害，双方协商后，由患者家属驾驶私家车自行前往医院进行诊治。东营市人民医院提交了院前病历和急诊大厅视频资料能够证实患者到达医院后，东营市人民医院作为医疗机构采取了必要的抢救措施，医疗机构主观上未存在过错。李兰英死亡后已在其老家进行了火化，无法进行尸检查明其具体死亡原因。原审案件审理过程中，华绪之、华红连、华仁利申请对东营市人民医院院前、院内医疗急救活动中存在过错、医疗行为与李兰英死亡结果之间存在因果关系及其参与度进行鉴定，后自愿撤回鉴定申请，系其对诉讼权利的处分，原审法院予以确认。华仁利原审庭审中认可李兰英10多天前腰部摔伤，与东营市人民医院商量后自行前往医院进行救治，东营市人民医院的行为并未违反急救中心相关管理规定。东营市人民医院院前急救病历和门诊病历时间记载有误，考虑到紧急情形和急诊工作的性质，这一病历记载瑕疵并不能证明医疗行为本身存在过错，也不能认定东营市人民医院存在故意伪造、篡改病历行为。华绪之、华红连、华仁利主张东营市人民医院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求，证据不足，原审法院不予支持。综上，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条之规定，判决：驳回华绪之、华红连、华仁利的诉讼请求。案件受理费10231元，由华绪之、华红连、华仁利负担。
上诉人华绪之、华红连、华仁利不服原审判决，向本院提起上诉称，一、被上诉人医疗诊治行为存在严重违反医疗常规及相关规定的明显过错，原审判决认定事实错误，显失公平。1、原审中，上诉人及被上诉人分别提交的视频证据，已经充分地证明，被上诉人违反《急救中心（站）管理办法》、医疗规范与常规及院前急救等相关规定。第一，当受害人出现呼吸困难、心胸疼痛的时候，未及时履行急救处理义务；第二，在运转受害人过程中，未尽到途中监护和快速转运的职责；第三，在受害人家属自行驾车到达被上诉人处时，救护人员未提前与被上诉人急诊科进行联系，未安排急救，致使受害人错过最佳抢救时机，导致受害人死亡。2、原审判决确认上诉人华仁利庭审中认可李兰英10多天前腰部摔伤，与被上诉人商量后自行前往医院进行救治。但在原审笔录中并未见到“上诉人认可与被上诉人商量自行前往医院进行救治”的内容，被上诉人也未提交患者家属的知情同意书。3、被上诉人提交的两份证据的时间节点与视频资料时间都无法吻合，甚至在2014年的病历上写出了2015年的时间，该病历系患者死亡后，事后补发的，就诊时并未提供病历，因此，被上诉人提交的证据时间无法与视频吻合。根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的相关规定：“急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需要记录至分钟。”这足以说明院前急救行为中时间节点的重要性，被上诉人声称两份证据的时间节点都是笔误，也未提供当时院方保存的抢救记录，原审法院也未依职权调取急救记录来认定事实。原审判决认定病历这一原始证据时间的瑕疵对院前医疗急救行为无影响严重错误。4、原审判决混淆了院前医疗急救行为与院内诊疗行为的概念。急诊大厅的视频只能客观反映被上诉人在上诉人自行到院后才对患者开展院内诊疗行为。结合原审法院调取的金融小区门口监控视频资料，被上诉人提供的院前病历记录不完整，只填写了几个个人信息，与院前急救行为相关的项目全是空白，被上诉人未开展院前医疗急救行为。由此可见，被上诉人对患者进行诊治的过程中，诊疗行为不符合我国诊疗相关的法律法规及规章的规定，诊疗行为违反医疗常规及规范，病历书写及记载不符合我国相关法律规章的要求，存在明显过错，这种过错造成了患者的损害后果。按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，被上诉人对上诉人的损害结果应当承担责任。二、原审判决对被上诉人提交的120调派出单、东营市院前急救病历两证据的采信及对事实的认定存在严重错误。三、原审判决的举证责任分配存在严重错误。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条和第四条的规定，作为医疗机构的被上诉人应当就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。原审判决认为举证责任由上诉人承担系举证责任分配错误。四、被上诉人应当承担过错责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，只要存在法定情形之一医疗机构就承担过错责任，即推定医疗机构有过错。被上诉人在院前急救的医疗活动中违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，应当承担过错责任，上诉人不承担举证责任。综上，请求：1、撤销东营经济技术开发区人民法院（2014）东开民初字第421号民事判决，依法改判或发回重审；2、依法判令被上诉人承担本案一审、二审的诉讼等相关费用。
被上诉人东营市人民医院针对上诉人华绪之、华红连、华仁利的上诉答辩称，一、原审判决认定事实清楚，原审判决认事实部分，对于被上诉人接到120急救电话之后一直到在院内对李兰英进行急诊抢救的事实认定是正确的。120的医务人员到达金融小区之后，李兰英已经坐在了其家人的私家车上，考虑到当时120报警主要是针对腰部受伤，再次移动有可能对李兰英造成再次损伤，院方医务人员对李兰英提供了吸氧袋进行救治，院方人员尽到了合理的治疗义务。李兰英被其家人送到被上诉人东营市人民医院后，被上诉人及时进行了抢救，不存在延误治疗的情形。二、关于上诉人在上诉状中所陈述病历的问题，由于本案争议的医疗纠纷是急诊情形，在急诊的情形下院方的病历记载存在不准确，但是不存在伪造、篡改的情形，上诉人和被上诉人提交的影像资料可以准确的反应120到达金融小区的时间以及120返回东营市人民医院、李兰英被家属送到医院的时间。根据2015年全国民事审判工作会议纪要关于医疗纠纷的内容，病历记载有误或者病历不符合书写规范的不影响其真实性，病历不影响本案事实的认定。三、原审判决适用法律正确。侵权责任法实施之后，对医疗损害纠纷，不再实行举证责任倒置，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项不再适用。上诉人应该就被上诉人在医疗过程中是否存在医疗过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及因果关系参与度承担举证责任。原审中，上诉人提出了对被上诉人医疗行为存在过错的司法鉴定后，又撤回了鉴定申请，上诉人应当承担举证不能的责任。四、关于120派出单，在原审休庭时主审法官让被上诉人的工作人员返回被上诉人处将原件带来，当庭进行了核对，被上诉人当庭提交了原件及复印件，上诉人对此也是认可的。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。
双方当事人在二审中均未提交新的证据。
经审理，二审查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为，本案二审争议的焦点为：被上诉人东营市人民医院对李兰英的急救行为是否存在过错，急救行为与李兰英的死亡后果是否具有因果关系。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该规定明确了医疗损害责任的归责原则是过错责任原则。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定的医疗损害过错推定和因果关系推定原则不再适用，患者应当就医疗机构的过错承担举证责任。只有存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形下，才适用过错推定原则，实行举证责任倒置。本案中，上诉人应该就被上诉人的医疗行为存在过错以及被上诉人的医疗过错行为与李兰英的死亡后果之间存在因果关系承担举证责任。李兰英已经火化，无法进行尸检确定其具体死亡原因，且上诉人在原审中撤回了对被上诉人院前、院内医疗急救活动是否存在过错、医疗行为与李兰英死亡结果之间是否存在因果关系及其参与度进行鉴定的申请，上诉人应对此承担对其不利的法律后果。上诉人未能举证被上诉人院前、院内对李兰英的医疗急救活动存在过错以及医疗过错行为与李兰英的死亡结果之间存在因果关系，上诉人亦未能举证证明被上诉人的行为符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形。上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。综上，原审判决正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10231元，由上诉人华绪之、华红连、华仁利负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 牛金臣
代理审判员 崔海霞
代理审判员 郭明伟
二〇一五年十二月十日
书 记 员 杨玉洁