江西省新余市渝水区人民法院民 事 判 决 书（2017）赣0502民初4711号原告：新余德源建设有限责任公司，住所地：新余市魁星路哈佛园。法定代表人：施绍言，该公司总经理。委托代理人：郭峰，江西至开律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司，住所地：新余市仙来中大道166号。负责人：傅俊，该公司总经理。委托代理人：陈海根、兰勇，江西辰盛律师事务所律师。第三人：杜洪波，男，1972年7月4日生，汉族，住贵州省湄潭县，原告新余德源建设有限责任公司（下称原告）与被告中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司（下称被告）、第三人杜洪波保险纠纷一案，本院于2017年9月25日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告委托代理人到庭参加诉讼，被告委托代理人到庭参加诉讼，第三人经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告保险金144025.5元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年7月，原告以工程地点贵州湄潭县黄家坝镇，以工程名称为贵州江葛水泥有限公司扩建2500T/D熟料水泥生产线土建工程向被告投保了一份建筑施工人员团体意外伤害保险，每人身故、伤残保额为50万元，附加险为建筑施工人员意外伤害医疗保险每人医疗保额为5万元；保险期间为2016年7月7日零时起至2018年7月6日二十四时止。原告于2016年7月7日前缴清全部保险费。原告建筑施工人员杜洪波于2016年11月2日在贵州省遵义市湄潭县江葛水泥公司扩建2500T/D熟料水泥生产线土建工程施工作业受伤，后送往湄潭家礼医院住院治疗22天，花费医疗费33343.5元，经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心鉴定，杜洪波的受伤构成十级伤残。2017年9月，原告向杜洪波赔偿15万元，后杜洪波根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，将在贵州省遵义市湄潭县江葛水泥厂施工作业受伤保险事故相对应的全部保险金请求权转让给保险合同投保人即本案原告。原告向杜洪波赔偿后，向被告提出理赔要求遭拒，为维护自身合法权益，特诉至法院，并提出前列诉请。被告辩称，依据原、被告签订的投保单、保险条款2012版相关规定，被告只赔偿伤残赔偿金和医疗费，对误工费、护理费等其他费用均不在赔偿范围内；根据保险条款相关规定，被保险人遭受意外伤害，因按人身保险伤残评定标准予以评定相应的伤残等级，而按照该标准杜洪波的受伤达不到10级伤残，不应获得伤残赔偿；按照保单约定，医疗费赔偿除扣去非医保用药，免除100元，再按90%的比例予以给付；即使杜洪波受伤构成10级伤残，也应按贵州省城镇或农村居民的标准予以赔偿，故请求法院查明事实，依法判决。第三人未答辩。经审理查明，2016年7月，原告向被告投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”约定：投保工程名称为贵州江葛水泥有限公司扩建2500T/D熟料水泥生产，施工地址为贵州湄潭县黄家坝镇，保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为50万元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外医疗费补偿，每人保险金额为5万元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额为100元，给付比例为90%。保险期间为2016年7月7日零时起至2017年7月6日二十四时止。原告于2016年7月7日前缴清全部保险费。2016年11月2日，原告建筑施工人员杜洪波在本案投保的工程施工作业时受伤，被送往湄潭县家礼医院住院治疗22天，花费医疗费33343.5元。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心依照《人体损伤致残程度分级》的相关规定，做出遵医司鉴[2017]临鉴字第0617号《司法鉴定意见书》，认定杜洪波的受伤构成十级伤残。2017年9月1日，杜洪波向原告出具《收条》，确认已经收到原告支付的赔偿款15万元。2017年9月2日，杜洪波向原告出具《承诺书》，承诺将其于2016年11月2日在贵州省遵义市湄潭县江葛水泥厂施工作业受伤保险事故相对应的全部保险金请求权转让给保险合同投保人即本案原告。以上事实有保险单、投保单、保险条款2012版、人身伤残评定标准、出险查勘报告、湄潭县家礼医院疾病证明书、出院记录、医疗费发票、司法鉴定意见书、收条、承诺书及庭审笔录为证。本院认为，本案为保险纠纷。原、被告双方签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，保险合同合法有效，本院予以认定，原、被告双方应按照合同约定行使权利和履行义务。原、被告双方签订的保险合同明确约定，保障内容按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为50万元；按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外医疗费补偿，每人保险金额为5万元，每次事故门、急诊限额为500元，每次事故免赔额为100元，给付比例为90%。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2条明确载明：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金……”。本案中，原告向本院提交的认定第三人杜洪波为十级伤残的《司法鉴定意见书》，其评定依据系《人体损伤致残程度分级》，并非适用保险合同中所约定的《人身保险伤残评定标准》来进行伤残评定，故本院对原告提出的依据《人体损伤致残程度分级》而做出的十级伤残的评定结果，本院不予采信，故对原告要求被告赔付残疾赔偿金的诉请，本院不予支持。因保险合同明确约定只赔付医疗费，故对原告要求被告赔付误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、伤残鉴定费、精神损害抚慰金、后续治疗费的诉请，本院不予支持。关于医疗费，原告主张33343.5元，本院认为，根据双方保险合同约定，原告应赔付的医疗费为（33343.5元-100元）×90%=29919.15元。关于被告提出的医疗费要先扣除20%的非医保用药，再根据合同约定进行赔付的抗辩意见，本院认为，被告并未向本院提交证据证明原告主张的医疗费中包含20%的非医保用药，故对被告的该抗辩意见，本院不予采纳。关于原告称其投保时被告未说明、解释免赔条款，也未向原告说明赔偿标准因而免责条款无效的主张，本院认为，投保单“投保人声明”一栏中明确载明：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据”，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”，本案中，原告在投保单投保人声明一栏中对被告已详细介绍了保险条款，尤其是免责条款进行了明确说明进行了盖章确认，故本院认为，被告已经尽到了明确说明和告知义务，对原告的意见本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司应在本判决生效之日起十日内给付原告新余德源建设有限责任公司保险赔偿金29919.15元；二、驳回原告新余德源建设有限责任公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决所指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3182元，由原告新余德源建设有限责任公司承担2521元，由被告中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司承担661元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省新余市中级人民法院。审 判 长  张丽霞人民陪审员  彭小文人民陪审员  艾带根二〇一八年三月十三日书 记 员  廖丽英