福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）闽01民终353号上诉人（原审被告）：福州福兴妇产医院（福州福兴妇产医院有限公司），住所地福建省福州市晋安区福马路480号。法定代表人：林建芳，董事长。委托诉讼代理人：吴文兴，福建远东大成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周晓芳，女，1966年5月25日出生，汉族，住福建省寿宁县。委托诉讼代理人：胡伦扬，北京市盈科（福州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：林馨，北京市盈科（福州）律师事务所律师。上诉人福州福兴妇产医院因与被上诉人周晓芳医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市晋安区人民法院（2015）晋民初字第2668号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。福州福兴妇产医院上诉请求：1.撤销福建省福州市晋安区人民法院（2015）晋民初字第2668号民事判决书并依法改判。2.本案诉讼费用由周晓芳承担。事实与理由：一、一审判决认定事实不清。一审依据的福建鼎力司法鉴定中心【2015】临鉴字第255号《法医临床学司法鉴定意见书》的鉴定结论存在错误。首先，鉴定意见认为院方未充分履行告知义务，但实际上医院已经充分履行了告知义务。其次，鉴定意见中认为医院没有泌尿外科的诊疗资质，延误病情存在错误，但医院具备医疗机构执业许可证，该证具有“外科”资质。最后，现有证据表明，周晓芳右侧卵巢切除与医院的医疗行为没有因果关系。医院基于上述错误申请重新鉴定，一审法院未予以采纳。二、一审法院计算赔偿的各项数据错误。1.医疗费，周晓芳治疗原发病的费用不应作为赔偿项目，在计算护理费、住院伙食补助费时也应扣除其住院天数。2.误工费，周晓芳未提交从事餐饮业的证据，未提交收入证明，一审错误适用较高赔偿标准。3.护理费，周晓芳未提交护理证据，一审错误采用服务业平均工资。4.交通费、住宿费、住院外伙食费，一审酌定过高。5.残疾赔偿金，一审未查明周晓芳户籍性质，以城镇标准计算错误。综上所述，一审认定事实不清，赔偿金额计算错误，恳请二审法院依法予以改判。周晓芳辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确。一、福建鼎力司法鉴定中心【2015】临鉴字第255号《法医临床学司法鉴定意见书》符合证据的真实性、合法性、关联性，可作为本案认定医院在诊疗过程中存在过错，其过错是造成周晓芳损害的主要原因，责任参与度为65%。二、一审法院对本案的赔偿项目、赔偿标准及各项赔偿金额的认定客观准确。综上所述，恳请二审法院驳回上诉，维持原判。周晓芳向一审法院起诉请求：被告福州福兴妇产医院赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金、鉴定费共计381743.83元。一审法院认定事实：2015年3月29日，原告因“月经紊乱1年，发现盆腔包块5天”至被告处住院治疗。原告入院诊断为：多发性子宫肌瘤、右侧卵巢囊肿（待查）、慢性宫颈炎。2015年4月1日，原告在全麻下行“腹腔镜下全子宫切除+左侧卵巢囊肿剥除术”。术后第5天，原告向被告反映腹痛和阴道排少量脓性分泌物等症状。被告经检查后认为原告为子宫全切术后阴道残端感染伴盆腔脓肿。2015年4月7日，被告为原告行腹腔镜探查术，后行“脓肿清除+膀胱镜检查+右侧输尿管双J管置入术”，在该手术中，被告请来福建医科大学附属协和医院（以下简称协和医院）医生当第一助手医生。术后，原告见症状未缓解，遂向被告要求转院治疗。2015年4月16日，原告出院并转入协和医院住院治疗，原告在被告处共住院18天，支付医疗费13452元，其中2015年3月29日至2015年3月31日期间的医疗费为2389.26元。协和医院给予原告抗感染等对症支持治疗。2015年4月27日，原告出院，原告在协和医院共住院11天，医疗费由被告支付。2015年4月29日，原告以“全子宫切除术后4周和右侧DJ管植入伴阴道不规则流液3周”为主诉至浙江省人民医院住院治疗，入院诊断为：1．右侧输尿管阴道瘘（侍排）、2．子宫肌瘤剔除术后（子宫切除术后）、3．右侧卵巢囊肿（术后）、4．2型糖尿病。2015年5月4日，浙江省人民医院为原告行“腹腔镜膀胱镜检查+右侧输尿管膀胱再植+右侧卵巢切除术”。2015年5月9日，原告出院，共计住院10天，该院记载原告的出院情况为“患者一般情况可，生命体征平稳，排尿畅，尿色清”，出院医嘱为“注意休息，多饮水，避免剧烈运动，3月后更换右侧双J管”。原告为此支付住院医疗费24746.25元。2015年8月19日，原告至浙江省人民医院复查。2015年8月21日，原告再次住入该院治疗。2015年8月24日，原告在该院行“经尿道膀胱镜下更换右侧双J管术”。2015年8月25日，原告出院，共计住院4天，该院记载原告的出院情况为“患者一般情况可，无不适。查体：神清，精神可。生命特征平稳。腹软，无压痛及反跳痛，腹部未及明显包块”。出院医嘱为：注意休息、避免重力活、3月后返院拔双J管等。原告为此支付门诊医疗费185元、住院医疗费4584.20元。2015年12月17日，原告再次至浙江省人民医院复诊。该院为原告行“经膀胱镜输尿管支架取出术”。原告为此支付医疗费858.80元。诉讼中，经原告申请一审法院委托福建鼎力司法鉴定中心对被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，该过错与原告出现的阴道残端感染伴盆腔脓肿、右输尿管阴道瘘、子宫和右侧卵巢切除的后果有无因果关系、过错参与度及原告的伤残程度进行鉴定。2016年4月10日，该鉴定机构作出闽鼎[2015]临鉴字第255号《法医临床学司法鉴定意见书》，认为：原告自身患多发性子宫肌瘤，被告进行腹腔镜下全子宫切除术符合诊疗常规，且术前已告知患方并取得其同意，全子宫切除术后，可能有阴道残端感染伴盆腔脓肿的风险；被告存在以下过错：未充分履行告知义务，违反知情同意原则，未见请第一助手医生会诊并参与手术的相关会诊手续，未进行完善的术前讨论与分析，术中损伤输尿管且未告知患方该情况，未及时建议患者转院治疗，延误了病情；该过错与子宫切除无因果关系，与阴道残端感染伴盆腔脓肿、右输尿管阴道瘘、右侧卵巢切除存在一定因果关系，参与度考虑60-70%。评定原告因子宫全切致六级伤残，因右侧卵巢切除致十级伤残。原告为此支付鉴定费12800元。原告对该鉴定意见不持异议。被告认为该鉴定意见依据不足，并要求重新鉴定，被告质证意见如下：一、鉴定意见认为被告未告知患方并取得同意的情况下，请外院医生当第一助手，违反知情原则。实际情况是原告提供的证据《膀胱镜手术同意书》已载明了术后可能出现的情况，并由原告的丈夫签名。二、鉴定意见认为被告无输尿管损伤的诊疗资质。实际上被告具有外科诊疗资质，外科包含了泌尿外科。三、鉴定意见认为原告的右侧卵巢切除术与被告的医疗行为有关。实际上原告右侧卵巢系由浙江省人民医院为治疗原告原发病切除，并非属于输尿管损伤引起的疾病，与本案没有关联。后一审法院要求福建鼎力司法鉴定中心针对被告的质证意见做出解答，该鉴定机构答复称：1．关于执业资质问题：听证会上，医方称“因无泌尿外科的专家，故请外院医生手术”，其要求医方提供相关诊疗资质，但未见提供，故其认为医方无泌尿外科的诊疗资质；2．关于知情同意原则问题：医方请来外院医生当第一助手医生进行手术，未告知患方并取得同意，违反知情同意原则；3．关于右侧卵巢切除问题：医方对周晓芳行“子宫全切术”后，出现了阴道残端感染伴盆腔脓肿，术中损伤右侧输尿管，经治疗后，右侧卵巢与右侧输尿管下段粘连严重，导致最终不得不切除右侧卵巢，医方在对周晓芳的诊疗过程中存在的过错与右侧卵巢切除存在因果关系。因鉴定机构已针对被告的质证意见做出详细的解答，因此，一审法院对该鉴定意见予以采信，对于被告重新鉴定的申请不予准许。因导致原告阴道残端感染伴盆腔脓肿、损伤右侧输尿管的手术发生在2015年4月1日，因此一审法院认定被告在2015年4月1日对原告的诊疗中，存在医疗损害行为，被告在该手术中切除原告子宫系为其治疗原发病，该行为符合医疗规范，被告对原告子宫全切导致的伤残不存在过错，对原告右侧卵巢切除存在过错，并导致原告十级伤残。双方当事人对赔偿项目及金额有争议，一审法院查明认定如下：1.医疗费，按照医疗机构对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，但不包括原发病医疗费用。因造成原告损害后果的诊疗行为发生在2015年4月1日，因此2015年3月29日至2015年3月31日期间的医疗费应为治疗原告原发病，该期间的医疗费应予扣除，且被告已支付了原告在协和医院治疗期间的费用，故医疗费认定为41436.99元（13452元-2389.26元+24746.25元+185元+4584.2元+858.8元）。2.误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。原告系在2015年4月1日遭受医疗损害，浙江省人民医院的两次出院小结均有“注意休息、避免重力活”等医嘱，原告在2015年12月17日行输尿管支架取出术后，原告未提供证据证明该医院仍有建议休息的医嘱，因此，原告的误工期为自2015年4月1日起至2015年12月17日止，原告主张其从事餐饮服务业，但未提供证据证明收入情况，故以2015年度福建省住宿和餐饮业在岗职工平均年工资39738元为标准计算原告误工费为28415.39元（39738元/年÷365天/年×261天）。3.护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告未提供证据证明护理费支出，其护理费标准按2015年度福建省居民服务业在岗职工平均年工资46997元计算。结合医疗机构的诊疗记录、出院情况记载和医嘱，原告第二次在浙江省人民医院住院治疗结束时，原告已基本能自理生活，因此原告自2015年4月1日起至2015年5月9日浙江省人民医院第一次住院结束止的39天和在浙江省人民医院第二次住院期间的4天时间需1人完全护理，原告在浙江省人民医院第一次住院结束后至第二次赴该院住院期间的103天为部分护理依赖（按50%计算）。故护理费认定为12167.71元（46997元/年÷365天/年×43天＋46997元/年÷365天/年×103天×50%）。4.交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，并且应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，且应以自医疗损害发生后的交通费支出为准，原告主张交通费为3726.96元，但其仅提供了部分发票证明，考虑到原告三次赴地处浙江省杭州市的浙江省人民医院治疗，确需支出交通费用，酌情认定交通费为3000元。5.住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。以50元／日为标准计算，自2015年4月1日起原告共住院治疗40天（15天+11天+10天+4天），住院伙食补助费认定为2000元（50元／日×40日）。6.住宿费和伙食费，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。原告提供的发票部分未记载开票时间，无法证明系用于该项开支，根据原告提供其余的发票记载的金额，法院认定为3685元。7.营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告主张营养费4882.63元，但医疗机构并未建议加强营养，考虑到原告达十级伤残，营养费酌情认定为3000元。8.残疾赔偿金，根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。原告居住在寿宁县××平溪村，属于城镇，可以认定原告的经常居住地和主要收入来源地均为城镇，原告主张按照福建省2014年度城镇居民人均可支配收入30722.4元／年计算，可予支持。原告为十级伤残，残疾赔偿金认定为61444.8元（30722.4元／年×20年×10%）。上述各项共计为155150元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据司法鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中存在过错，该过错与原告的阴道残端感染伴盆腔脓肿、右输尿管阴道瘘、右侧卵巢切除存在一定因果关系，参与度考虑60-70%。一审法院认定被告对原告的损害后果应承担65%的赔偿责任。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。诉讼过程中因鉴定、公告等发生的应当由当事人负担的费用由败诉方承担，原告可以请求赔偿鉴定费。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。原告因本次医疗损害致十级伤残，可认定原告遭受严重的精神损害，因此一审法院酌情认定原告的精神损害抚慰金为5000元。原告主张的各赔偿项目未超出法定范围，法院可予支持。综上，被告应赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费和伙食费、营养费、残疾赔偿金合计100847元（155150元×65%）、鉴定费12800元和精神损害抚慰金5000元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《诉讼费用交纳办法》第十二条第一款，第二十九条第一款、第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告福州福兴妇产医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告周晓芳医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费和伙食费、营养费、残疾赔偿金合计100847元、鉴定费12800元和精神损害抚慰金5000元，共计为118647元；二、驳回原告周晓芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7026元，适用简易程序减半收取计3513元，由被告福州福兴妇产医院负担1092元、原告周晓芳负担2421元。二审中，双方未向本院提交新的证据。根据本案现有的证据，本院确认一审法院查明的事实清楚。本院认为，关于福建鼎力司法鉴定中心做出的鉴定意见能否予以采信的问题。福建鼎力司法鉴定中心作为有专业鉴定资质的鉴定机构，接受一审法院的委托，对送审材料进行检验并邀专家会诊及查阅相关文献等，综合分析说明后作出了鉴定意见；根据该鉴定意见，鉴定人已对福州福兴妇产医院诊疗行为中存在的过失进行了分析说明，并最终认定福州福兴妇产医院对周晓芳的诊疗行为存在医疗过错，参与度考虑60%-70%。福建鼎力司法鉴定中心在鉴定过程中程序合法，且一审诉讼中，亦就福州福兴妇产医院对该鉴定结论提出的质疑作出了书面答复。因此，一审法院采信该鉴定意见书作为审判依据符合规定。现福州福兴妇产医院上诉主张一审采信该鉴定意见明显错误，并要求重新鉴定等不能成立，本院不予采纳。关于周晓芳的各项损失的认定问题。1.医疗费，根据鉴定意见，医院的诊疗行为存在过错造成患者周晓芳的损害后果，一审法院在扣除患者2015年3月29日至3月31日期间的医疗费用后，按医院的过错程度判令医院承担相应的赔偿责任符合规定。2.误工费，周晓芳系具备劳动能力的成年人，其于诉讼中未能提供其从事餐饮业的收入情况的证明，一审法院参照餐饮业职工平均工资标准予以计算误工费并无不当。3.护理费，根据周晓芳的手术治疗情况、医疗机构的医嘱等，确需专人护理，一审法院参照服务业职工平均工资标准予以计算护理费并无不当。4.残疾赔偿金，根据国家统计局统一制定的城乡划分标准和公布的对应城乡分类代码，周晓芳户籍住址即寿宁县××平溪村属于城镇区域，故一审法院按城镇居民标准予以计算残疾赔偿金符合法律规定。5.交通费、住宿费、住院外伙食费，一审法院根据周晓芳的实际治疗情况及提供的相关证据，酌定上述费用亦并无不当。综上所述，福州福兴妇产医院的上诉请求不能成立，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费7026元，由上诉人福州福兴妇产医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴一萍审 判 员 陈雁兰审 判 员 符海燕二〇一七年三月二十八日法官助理 江丽丽书 记 员 郑紫雯