黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黑0103民初4836号
原告霍秀岭，女，1961年5月7日出生，汉族，住哈尔滨市道外区。
委托诉讼代理人宋佳，黑龙江子涵律师事务所律师。
委托诉讼代理人孙春艳，黑龙江子涵律师事务所律师。
被告哈尔滨医科大学附属第四医院，住所地哈尔滨市南岗区颐园街**号。
法定代表人申宝忠，男，职务院长。
委托诉讼代理人姜洋，黑龙江金马律师事务所律师。
原告霍秀岭与被告哈尔滨医科大学附属第四医院（以下简称医大四院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告霍秀岭及其委托诉讼代理人宋佳、孙春艳，被告医大四院委托代理人姜洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结�
原告霍秀岭诉称：2015年1月26日，原告霍秀岭因下腹坠胀不适到被告处就诊，门诊诊断为子宫内膜息肉、宫颈管占位、子宫肌瘤。被告承诺拟行宫腔镜子宫内膜息肉切除及宫颈膜息肉切除、宫颈管种物切除术，承揽原告入院。2015年1月28日，被告为原告行宫颈扩张术。术前，宫颈置管，原告倍经折磨置管失败。2015年1月29日手术当天早8点10分，在原告病情及检查结果未有变化的前提下，通过征求原告女儿的意见突然改为“腹腔镜下子宫全切术及盆腔黏连松解术”，原告于2015年2月5日出院。2015年2月14日，原告出现阴道排液伴排尿痛，再次入住被告医院治疗，门诊诊断为子宫切除术后、泌尿系感染。2015年2月16日，被告为原告行“输尿管镜下右侧输尿管探查术、右肾穿刺造瘘术、右输尿管置管术”，因拔出输尿和支架管后，再次出现阴道漏尿，原告于2015年7月21日转入哈尔滨医科大学附属第二医院，诊断为输尿管阴道瘘，行右输尿管膀胱吻合术，原告于8月20日出院。原告于2015年10月14日拔管（输尿管支架）。现原告认为其在被告处就医期间身体受到损害，被告及其医务人员存在过错，应当承担赔偿责任。为维护自己的合法权益，原告起诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费84477.03元、护理费36738.02元、住院伙食补助费用19700.00元、误工费42000元、营养费13500元、残疾赔偿金102944元、精神抚慰金10000元、交通费2000.00元、鉴定费7040元，上述费用共计318399.05元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告医大四院辩称：被告对霍秀岭疾病诊断明确，其病情符合手术治疗适应症，腹腔镜子宫全切术术式选择正确，被告在诊疗活动中不存在过错，霍秀岭的损害后果是由于其自身腹腔环境复杂、手术操作困难程度增加所致，故不�承担损害赔偿责任。被告术中已经尽到了注意义务，对于损害结果不应承担过高的责任。被告对原告进行的二次治疗的手术方案以及手术专家，均是霍秀岭一方执意要求的，相应的治疗结果应由其自行承担。关于原告主张的赔偿项目及数额问题。1.原告在医大四院第一次住院治疗发生的费用，是为治疗其原发疾病子宫内膜息肉、宫颈管占位、子宫肌瘤。该费用是用于治疗原告自身疾病，不应由被告承担。被告为原告进行医治，实施了一系列的专业性极高的医疗行为，投入了大量的医护人员及设备设施力量，最终使得原告的疾病得到医治。原告生病不是由被告造成的，被告为医治原告付出了相应的人力、物力，收取医疗费用合情合法。因此，该次治疗费用不应由被告承担。2.原告个人实际承担的医疗费用金额应为17152.55元，原告主张的医疗费金额与事实不符。3.被告为�告共计垫付费用15959.8元。依照责任比例，应将被告已经垫付的的医疗费用扣除。综上，霍秀岭损害后果与被告无因果关系，不应完全参照鉴定意见的责任比例予以确定。请法院查清事实，划分责任，依法判决，维护被告的合法权益。
原告霍秀岭为证明其主张成立，向本院提交并当庭举示证据情况及被告医大四院的质证情况如下：
证据一、原告身份证、户口本。意在证明：原告生于1961年5月7日，2015年1月28日行腹腔镜下子宫全切术时年满53周岁，是城镇居民。
被告对证据一真实性及证明问题均无异议。
证据二、病历3份、诊断2份、用药明细3份、住院票据3张。意在证明：1、2015年1月26日，被告妇科科室以“子宫内膜息肉、宫颈管占位、子宫肌瘤”为由，将原告收治入院，行“腹腔镜下子宫全切术及盆腔粘连松解术”，住院治疗10天，发生医疗费21259.07元；2、2015年2月14日，被告妇科科室以“子宫切除术后、泌尿系感染”为由，将原告收治入院，行“输尿管镜下右侧输尿管探查术、右肾穿刺造瘘术、右输尿管置管术”，住院治疗157天，发生医疗费38180.08元；3、2015年7月21日，哈尔滨医科大学附属第二医院泌尿科科室以“输尿管阴道瘘”为由，将原告收治入院，行“右输尿管膀胱吻合术”，住院治疗30天，发生医疗费25037.88元。
被告对证据二的质证意见：关于病历真实性及证明问题均无异议。病历只能证明原告三次的治疗经过。关于诊断无异议。关于用药明细及住院票据真实性无异议，原告支付的医药费应以结算票据中个人支付以及账户支付金额为准，应扣除统筹支付部分。根据住院票据，原告三次治疗支付的医药费共计24500.15元，其中被告为其垫付了7347.6元。
证据三、证明1份、考勤表4张。意在证明：原告在哈尔滨市道外区东进旅社就职，工资3500元/月，自住院治疗后停发工资至今。
被告对证据三真实性有异议，对于证明中的用工单位，原告没有提供该单位的营业执照、组织机构代码证等能证明该旅社身份信息的证据，因此原告不能证明该旅社是否真实且合法存在，该证据不能作为认定相关事实的证据。对于2015年1月份26日至30日原告的出勤记录，该时间内原告已经入住医大四院进行治疗，在劳动者未出勤的情况下，用人单位为其出具已出勤的证明，被告怀疑该考勤表的真实性，请求法庭依法进行认定。依据原告主张的工资金额，已符合国家相关税收个人征税起征点准，原告应提供纳税证明，以佐证其个人收入，但原告未提供工资条或用人单位所出具的支付工资的明细帐。综上，被告认为原告举示的该组证据不能证明原告的�入情况。
证据四、司法鉴定意见书一份。意在证明：被告对原告的治疗行为存在过错，被告的治疗行为与原告的身体损害之间存在因果关系。原告的医疗终结期为12个月，住院期间需每日一人护理，出院后需每日一人护理45天，营养期为45天。关于参与度及伤残等级有异议，鉴定依据错误。1、原告原发疾病为子宫疾病，与残疾后果输尿管阴道瘘没有关联性，其原发疾病在残疾后果中没有作用力。2、手术直接误伤输尿管，术中未及时发现和处理，是导致原告输尿管阴道瘘的直接原因，是原告致残的全部作用力。3、鉴定意见未全面认定医方的医疗过错行为，遗漏了如下内容：术前准备不足，临时改变手术方案，没有充分预见病情复杂程度。4、鉴定意见中关于参与度及伤残等级的鉴定依据不足、适用标准错误，应当适用《人体损伤致残程度分级》、《人体损伤致残程度分级》5.8.5标准，原告应当为八级伤残，故应补充或重新鉴定。5、院方违反了对患者的病情告知方案。
被告对证据四真实性无异议。鉴定意见书认定的参与度过高，根据分析说明可以证实手术操作困难，原告腹腔环境复杂，因此被告在手术中不慎对原告造成了损害。同意书中已经就手术可能发生的风险并发症等情况向原告进行了告知，且已经对原告现有的损害后果，进行了列明，原告在同意手术前，应当对手术结果有充分的预知。因此将60%以上的责任归结为被告原因，不具备科学性及合理性，请求适当调低。关于伤残等级的评定，该评定结果符合相关文件的评定依据，应予以认定。原告关于鉴定意见书的异议部分，被告为原告选择的治疗措施是结合原告的自身以及疾病情况，依据相关的诊疗规程最终确定的，即使存在改变，也是由于原告自身的身体差异所导致的，与被告的手术准备的充分性等没有因果关系，且正是由于被告充分准备以及被告医生的操作经验，才能在原告身体情况与绝大多数情况患者存在差异的情况下，及时的选择正确的手术治疗方案，使得原告的疾病得到了有效的医治。原告所患的慢性盆腔炎，在术前诊查过程中，没有任何症状的表现，术后病理显示子宫腺肌瘤型息肉恶变几率最高，据此证明被告对该患者手术方式选择正确。
被告医大四院为证明其主张成立，向本院提交并当庭举示证据情况及的原告霍秀岭质证情况如下：
证据一、病历两份。意在证明：被告的诊疗经过。被告对原告的疾病诊断明确，检查治疗措施得当，术式选择正确。原告的腹腔环境复杂，给被告手术增加了困难，因而，引起了后续的损害后果，被告对损害后果的发生，责任度低，法院应当对鉴定结论的责任比例予以调整。
原告对证据一真实性有异议，在麻醉同意书一栏记载的是被告对原告将施行的子宫内膜息肉切除术，而在实际医疗过程中，被告施行的是子宫全切术。2015年1月6日的妇科住院记录中，诊断为修定诊断，系手写后填。该病历证明问题有异议，病历证明院方在手术中直接误伤原告的输尿管，在术中对输尿管损伤未及时发现及处理，在原告进一步留院处理中，恶化发展为输尿管阴道瘘，因此，可证实被告的过失行为，且其应承担全部责任。在被告第一次手术同意书附注一栏第二项中，择期手术病人并提前一天向患者家属做术前交代，但被告是手术前两个小时告知原告的女儿。
证据二、哈尔滨人民同泰医药连锁店2015年8月8日购药信誉卡1张。意在证明：原告在医大二院住院期间，被告垫付医嘱外购药费用115元。
原告对证据二无异议。但原告诉讼请求中未主张该部分费用。
证据三、2015年8月4日、2015年8月24日医大二院医疗门诊费票据2张。意在证明：原告在医大二院住院期间，被告为原告垫付，医疗费共计6484.7元。
原告对证据三真实性无异议。原告诉讼请求中未主张该部分费用。
证据四、2015年10月19日医疗门诊费票据1张。意在证明：被告于2015年12月29日，向原告垫付支架拆除费用632.5元，原告收到该费用并签字确认。
原告对证据四无异议。原告诉讼请求中未主张该部分费用。
证据五、2015年10月19日标测心电图及2015年11月5日三维泌尿系彩超检查收款凭条各一张。意在证明：被告于2015年12月29日，向原告支付检查费270元，原告收到该费用并签字确认。
原告对证据五无异议。原告诉讼请求中未主张该部分费用。
证据六、2015年9月12日三维泌尿系彩超检查收款凭条、2015年10月19日门诊挂号票各一张。意在证明：被告向原告支付检查费、挂号费共计251元，原告收到该费用并签字确认。
原告对证据六无异议。原告诉讼请求中未主张该部分费用。
证据七、2015年12月29日医疗门诊费票据1张、门诊收费小票13张、2015年2月16日医疗门诊费票据1张。意在证明：被告为原告垫付医疗费859元。
原告对证据七的质证意见：对2张门诊票据无异议。对门诊收费小票有异议，不是院方出具的正规发票。原告诉讼请求中未主张该部分费用。
本院对原、被告双方举示证据的认证意见是：原告举示的证据一、二，被告无异议，本院对上述证据予以采信。证据三，关于证明，无单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，故本院对该证据不予采信；关于考勤表，加盖公章与打印的单位名称不符，且原告的上班时间与住院时间有重合，故本院对该证据不予采信。证据四，关于鉴定依据及标准的适用问题，本院已经向鉴定机构提出质询，鉴定机构已经做出合理解释，向本院做出书面答复，本院对该鉴定意见予以采信。被告举示的证据一、证据三，原告对真实性无异议，本院对该证据的真实性予以采信。证据二、证据四、证据五、证据六，原告无异议，本院对上述证据予以采信。证据七，关于两张门诊费票据，原告无异议，本院对该两张票据予以采信。关于其他票据，记载的患者名字为原告，且发生于原告医疗终结期内，本院对该证据予以采信。
本院经审理查明：2015年1月26日，原告霍秀岭因病到被告医大四院住院治疗。门诊诊断为子宫内膜息肉、宫颈管占位、子宫肌瘤。2015年1月29日，医大四院对霍秀岭行腹腔镜下子宫全切术及盆腔粘连松解术。霍秀岭于2015年2月5日出院。2015年2月14日，霍秀岭因病到医大四院住院治疗，门诊诊断为子宫全切除术后、泌尿系感染。2015年2月16日，医大四院对霍秀岭行右肾穿刺造瘘术及右输尿管置管术，霍秀岭于2015年7月21日出院，转入哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗，哈尔滨医科大学附属第二医院门诊诊断为输尿管阴道瘘，对其行右输尿管膀胱再植术术，霍秀岭于2015年8月20日出院。霍秀岭三次住院治疗共计197天，三次住院医疗费及门诊费为92974.23元，外购药费用115元。霍秀岭治疗期间的费用共计93089.23元（92974.23元+115元），其中霍秀岭个人支付17152.55元，统筹支付59976.88元，医大四院垫付医疗费15959.8元。原告霍秀岭为城镇居民。
本案审理过程中，根据原告霍秀岭的申请，本院经哈尔滨市中级人民法院司法技术处委托，由黑龙江民强司�鉴定中心组织鉴定。该鉴定中心针对鉴定事项进行分析说明后出具黑民司临鉴字[2017]第113号司法鉴定意见书。鉴定意见为：医大四院对霍秀岭的治疗行为存在过错；医大四院的治疗行为与霍秀岭的身体损害之间存在因果关系；参与度为60%-80%。输尿管引导瘘评定玖级伤残；医疗终结期为12个月；住院期间需1人/日护理，出院后需1人/日护理45天；
营养期限为每次住院45日。霍秀岭支付鉴定费7010元。本院认为：根据鉴定意见，被告医大四院对原告霍秀岭的诊疗过程存在瑕疵，术后发生输尿管阴道瘘，存在过错，与霍秀岭的身体损害后果之间存在因果关系，参与度为60%-80%，本院酌情认定医大四院应对霍秀岭的身体损害承担70%的责任。
关于医疗费，霍秀岭治疗期间个人支付医疗费17152.55
元，医大四院应承担医疗费12006.79元（17152.55元×70%），扣除医大四院垫付的医疗费15959.8元，霍秀岭应返还医大四院3953.01元。关于住院伙食补助费，霍秀岭三次共计住院治疗197天，本院参照100元/天的标准计算，医大四院应承担住院伙食补助费13790元（100元/天×197天×70%）。关于护理费，参照鉴定意见，按2016年黑龙江省居民服务和其他服务业平均工资55411元标准计算，医大四院应赔偿的护理费数额为25716.78元（55411元/年÷365天×197天×1人×70%+55411元/年÷365天×45天×1人×70%）。关于营养费，参照鉴定意见，营养期限为每次住院45日，本院按50元/天的标准计算，医大四院应赔偿营养费4725元（50元/天×45天×70%×3)。关于误工费，本院按2016年黑龙江省城镇职工平均工资52435元标准计算，支持霍秀岭住院期间的误工费。医大四院应赔偿误工费19810.37元（52435元/年÷365天×197天×70%)。关于残疾赔偿金，参照鉴定意见，按2016年黑龙江省城镇居民人均可支配收入25736元标准计算，医大四院应赔偿残疾赔偿金72060.8元（25736元×20年×20%×70%）。关于精神损害抚慰金，本院综合考虑医大四院的医疗过错程度及霍秀岭的伤残情况，本院支持霍秀岭精神损害抚慰金7000元。关于鉴定费7010元，医大四院应承担4907元（7010元×70%)。关于交通费，霍秀岭未提供合法有效的证据予以证明，故本院对该主张不予支持。霍秀岭认为医大四院违反了告知义务，未提供合法有效的证据予以证明，该主张不予支持。关于霍秀岭要求补充鉴定或重新鉴定的主张，无事实及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八�、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十五条之规定，判决如下：
一、哈尔滨医科大学附属第四医院赔偿霍秀岭住院伙食补助费13790元；
二、哈尔滨医科大学附属第四医院赔偿霍秀岭护理费25716.78元；
三、哈尔滨医科大学附属第四医院赔偿霍秀岭营养费4725元；
四、哈尔滨医科大学附属第四医院赔偿霍秀岭误工费19810.37元；
五、哈尔滨医科大学附属第四医院赔偿霍秀岭残疾赔偿72060.8元；
六、哈尔滨医科大学附属第四医院赔偿霍秀岭精神损害抚慰金7000元；
七、哈尔滨医科大学附属第四医院赔偿霍秀岭鉴定费4907元；
八、霍秀岭返还哈尔滨医科大学附属第四医院垫付的医疗费3953.01元；
九、霍秀岭的其他诉讼请求不予支持。
上述给付金钱义务，给付义务人于本判决生效之日起十日内履行完毕。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6076元，由霍秀岭负担2816元，哈尔滨医科大学附属第四医院负担3260元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于哈尔滨市中级人民法院。
审 判 长 孟庆莹
人民陪审员 刘爱萍
人民陪审员 陈淑华
二〇一七年九月五日
书 记 员 苑明哲