山东省青岛市黄岛区人民法院
民事�决书
（2017）鲁0211民初8295号
原告：管清坤，男，1989年11月18日出生，汉族，现住青岛市黄岛区。
委托诉讼代理人：管延培（系原告的父亲），男，1966年10月20日出生，汉族，住址青岛市黄岛区。
委托诉讼代理人：张杰，青岛黄岛德倡法律服务所法律工作者。
被告：青岛市黄岛区中医医院，住所地青岛市黄岛区海南岛路***号。
法定代表人：卢彦敏，院长。
委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。
委托诉讼代理人：苗阳光，山东瑞康律师事务所律师。
原告管清坤与被告青岛市黄岛区中医医院（以下简称黄岛中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人管延培、张杰，被告的委托诉�代理人肖兴国、苗阳光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告管清坤向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院生活补助费、交通费、抚养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等共计250749.39元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2012年11月24日，原告因故受伤，于2012年11月26日到被告处就诊后便住院手术治疗，同年12月4日出院。2013年2月1日，原告回被告处复查，被告告知原告在手术治疗时固定的钢钉已脱落，又进行第二次手术。被告在为原告手术的过程中，又将原告左锁骨下静脉血管切断，××危通知书；后经抢救原告于2月7日出院。2014年8月30日原告因手术部位疼痛，到青岛大学附属医院检查，经检查原告在被告处手术使用的钢板已断裂，原告于2014年9月2日在中国人民解放军四〇一医院手术治疗。由于被告�过错导致原告经济受到严重损失。原告于2015年12月份依法提起诉讼，经人民法院委托司法鉴定科学技术研究司法鉴定，该鉴定中心于2016年11月30日作出报告，鉴定结论为：被告的过错系主要因素。原告认为，由于被告的过错导致原告四次手术，已给原告造成了精神和经济上的严重损失。为维护原告合法权益，特提起诉讼。
被告青岛市黄岛区中医医院辩称，2012年11月26日，原告因左侧锁骨开放性骨折到被告医院就诊，医生为原告进行了前后两次手术治疗，第一次是放置的克氏针，第二次是放置的钢板，两次术后影像片显示锁骨骨折部位对位和对线均良好，内固定位置正确。但两次术后，原告的康复均不理想，被告认为这一结果与原告不恰当的活动有关系，而非医疗行为存在过错导致，被告的医疗行为符合诊疗规范常规。请求法院查明事实，依法驳回原告的�讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和本案事实，本院认定如下：
1、2012年11月24日，原告管清坤因骑摩托车摔倒致左肩部损伤，到青岛大学附属医院黄岛院区就诊，被诊断为：左锁骨骨折。原告于2012年11月26日到被告青岛市黄岛区中医医院住院治疗。于2012年11月27日，在被告处行××左锁骨骨折清创复位固定术”，于2012年12月5日出院，在该院住院9天，原告支出医疗费7739.19元。2013年2月1日，原告术后两月余，左肩疼痛不适，到被告处复诊，被诊断为：左锁骨骨折术后内固定克氏针脱出。原告遂住院治疗。在该院行××左锁骨骨折内固定钢丝克氏针取出加植骨钢板内固定术”，住院6天，于2013年2月7日出院，支出医疗费1999.12元。2014�8月30日，原告到青岛大学附属医院诊治，2014年9月1日办理住院手续，2014年9月2日出院，住院1天，住院费用共计185.40元。2014年9月2日，原告转至中国人民解放军第四〇一医院诊治，被诊断为：锁骨骨折后骨不连（左）。在该院行××左锁骨骨折术后骨不连内固定物取出，取髂骨植骨再固定术”，住院13天，于2014年9月15日出院，共计花费医疗费35846.29元；另在医院门诊挂号、拍片等支出医疗费合计758.4元，复印等支出费用15元。2015年10月12日至2015年10月16日，原告在401医院住院治疗，行××锁骨骨折术后内固定装置取出术”，支出医疗费9646.73元。
2、在诉讼过程中，依原告申请，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告在对管清坤诊疗过程中是否存在过错，诊疗行为与损害结果是否存在因果关系及过错参与程度进行了鉴定。2016年11月30日该中心出具司鉴中心[2016]临鉴字第4032号司法鉴定意见书，鉴定意见为：青岛市黄岛区中医医院在对被鉴定人管清坤的诊疗过程中存在医疗过错行为，与管清坤的不良后果（首次内固定术后的克氏针脱出、第二次术后的骨不连、××程延长、治疗成本增加等）之间存在直接因果关系，医疗过错行为系主要因素，参与程度拟为90%。原告支出鉴定费13900元。被告对该鉴定意见书提出如下异议：1.该意见书认为医院存在过错的依据明显不充分，该意见仅仅根据诊疗结果不满意而推定医疗行为存在过错，没有指出医疗行为存在过错所违反的医疗规范和常规是什么。本院认为，该《鉴定意见书》明确记载：××骨折总的治疗原则包括良好复位、坚强固定等。对于锁骨中段的粉碎性骨折，常规行切开复位内固定，目前主要采用的固定方式为钢板和螺钉内固定。克氏针固定、钢丝捆扎固定等�式由于生物力学强度较低，对于锁骨中段粉碎性骨折且术后活动较多者，其固定的牢固程度常不满意。即便在施行钢板内固定术后，还需增加一定时期的外固定，如悬吊制动等。一旦内固定不够牢固，则容易发生骨折断端再移位，以致骨不连。本例中，根据黄岛中医院2012年11月27日手术记录和本中心阅2012年11月28日左肩X线片所见，医方选择以三枚克氏针和钢丝固定锁骨骨折断端，术后一个月余左肩X线片即显示左锁骨中段骨折处成角、移位，术后两个月（2013年2月1日）左肩X线片显示左锁骨中段骨折处较前增加且一枚克氏针已向锁骨下方完全脱出，说明黄岛区中医院首次施行的克氏针、钢丝内固定，完全未达到牢固内固定的要求，存在医疗过错。2013年2月1日，管清坤在黄岛中医院行第二次手术（左锁骨骨折内固定钢丝克氏针取出加植骨钢板内固定术），本次手术中，�方选择以钢板和六枚螺钉进行固定。根据2013年2月3日和3月18日左肩部X线片显示，左锁骨中段骨折断端间可见低密度影，提示断端间骨质缺损、植骨不够充分，根据2014年9月5日中国人民解放军第四0一医院手术中所见，锁骨中段骨折断端可见纤维瘢痕组织，说明管清坤左锁骨中段骨折处缺乏良好的骨痂修复。因此，本中心认为黄岛区中医院在对管清坤施行的第二次手术治疗中，未能进行充分、可靠的植骨，亦反映出经治医院的诊疗行为未尽到高度注意义务，存在医疗过错。由于该医疗过错行为的存在，在一定程度上可以影响骨折断端间的良好愈合，与管清坤的左锁骨骨不连、钢板断裂之间存在因果关系。另外由于黄岛中医院第一次手术存在的医疗过错行为，造成管清坤不得不接受第二次手术，不仅直接增加了手术创伤，还可对锁骨骨折的愈合造成影响。因此，黄岛中医院第一次手术存在的医疗过错行为亦与管清坤的左锁骨骨不连、钢板断裂之间存在因果关系。”由此可见，该鉴定意见书充分论述了被告所存在的医疗过错，被告虽对该鉴定报告有异议，但其未提交充分证据予以推翻该鉴定意见，应承担举证不能的不利后果。本院对该份鉴定报告予以采信。
3、医疗过错及因果关系鉴定作出后，依原告申请，本院依法委托青岛惠民法医司法鉴定所对管清坤的伤残程度、护理期限及误工期限进行鉴定，该所于2017年8月21日出具青惠司鉴所[2017]临鉴字第210号司法鉴定意见书，鉴定意见为：管清坤的左肩关节损伤构成××；管清坤的误工期需120-150天；护理期需60-90天。原告支出鉴定费2080元。对于该鉴定意见书，被告对其真实性予以认可，但是不认可管清坤××与被告有关联性。被告认为原告发生的骨折无论是否在被告处就诊，康复后的评残都是十级，伤残十级的结果是原告发生外伤骨折所导致的，被告不应当就该结果承担责任。对于鉴定意见中的误工期限和护理期限是原告自身损伤后的结果，而不是被告医疗行为所导致的后果。本院认为，该报告分析：被鉴定人外伤致左肩部损伤、左锁骨骨折，经多次手术治疗后骨不连，左肩关节留有部分功能障碍，左上肢目前仍不能持重，结合[2016]临鉴字第4032号司法鉴定意见书的意见：××黄岛区中医院在对管清坤施行的第二次手术治疗中，未能进行充分、可靠的植骨，亦反映出经治医院的诊疗行为未尽到高度注意义务，存在医疗过错。由于该医疗过错行为的存在，在一定程度上可以影响骨折断端间的良好愈合，与管清坤的左锁骨骨不连、钢板断裂之前存在因果关系。另外由于黄岛中医院第一次手术存在的医疗过错行为，造成管清坤不得不接受第二次手�，不仅直接增加了手术创伤，还可对锁骨骨折的愈合造成影响。因此，黄岛中医院第一次手术存在的医疗过错行为亦与管清坤的左锁骨骨不连、钢板断裂之间存在因果关系。”青岛惠民法医司法鉴定所进一步对鉴定意见进行了补充说明：管清坤的骨不连，造成左肩关节功能部分障碍，构成××。被告对此仍持有异议，申请由司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具补充鉴定意见。该鉴定中心于2018年4月3日出具补充鉴定意见书，补充意见为：青岛市黄岛区中医院在对被鉴定人管清坤诊疗过程中的医疗过错行为，与管清坤的左肩功能障碍（××）之间可以存在间接因果关系。故，综合两份鉴定报告及两份补充意见书，本院认为被告的抗辩意见不能成立。对青惠司鉴所[2017]临鉴字第210号司法鉴定意见书的鉴定意见，本院予以采纳。
4、原告提交企业营业执照一份�名称：青岛休闲空间网吧，投资人为管清坤，成立日期：2003年6月16日。
5、原告提交护理人员管延培的身份证明及营业执照，名称：青岛顺佳宜商务宾馆有限公司法定代表人：管延培成立日期：2011年2月22日。
6、原告提交其女儿管深玥、管宇彤的出生医学证明，二人分别于2013年8月29日出生和2016年7月20日出生。
7、原告提交加油票一宗，时间分别为2016.7.26、2016.12.5、2017.2.21、2017.5.11、2017.6.8、2017.7.7、2017.8.17，金额总计为2200元。
8、原告提交鉴定费发票两张，两次鉴定共计支出鉴定费15980元。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。当事人争议的焦点是：1、被告是否应承担赔偿责任？2、原告损失的各项数额如何确定？综合本案查明的事实及庭审过程中原、被告双方的质证意见，依据有关法律和司法解释的规定，本院作�如下分析判定：
一、被告是否应承担赔偿责任。
公民的生命健康权受法律保护，因过错侵害他人身体的，应当承担相应民事责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，经司法鉴定，被告黄岛中医院在对原告管清坤的诊疗过程中存在医疗过错行为，与管清坤的不良后果（首次内固定术后的克氏针脱出、第二次术后的骨不连、××程延长、治疗成本增加等）之间存在直接因果关系，医疗过错行为系主要因素，参与程度拟为90%。故，被告应对原告承担赔偿责任，根据过错参与度，本院酌定其承担赔偿责任的比例为90%。
二、关于各项损失数额确定如下。
1、医疗费用。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告提交门诊病历、××例、医疗费票据等证据，能够证明其实际支出医疗费56185.13元，被告仅认可原告在被告处第一次住院发生医疗费7739.19元、第二次住院发生的医疗费1999.12元以及2014年9月5日在四〇一医院进行锁骨骨折切开内复位固定术手术费375元、麻醉费用860元，但不认可原告在青岛大学附属医院治疗费185.40元及四〇一医院住院费46251.42元。结合本案情况和司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书，本院认为，鉴定机构的鉴定结论已明确：原告首次内固定术后的克氏针脱出、第二次术后的骨不连、××程延长、治疗成本增加等，与被告的医疗过错有直接因果关系，故，被告的抗辩不能成立，医疗费认定为56185.13元，被告应承担的数额为50566.6元。
2、误工费。误工费根据受害人的误工时间�收入状况确定,受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。被告认为原告骨折后本身就存在误工期，仅认可原告在被告处两次住院的天数15天为误工天数，不认可原告在青岛四〇一医院住院天数及青惠司鉴所[2017]临鉴字第210号鉴定意见书中鉴定的误工期需120-150天。本院认为，虽然原告骨折后必然会产生误工期，但是被告的医疗过错行为导致原告的病程延长，必然导致误工期延长。经依法鉴定，管清坤合理的误工期为120-150天，被告虽不认可，但无充分证据推翻，对被告的抗辩意见，本院不予采纳。根据原告治疗的实际情况（曾取自身的髂骨给左锁骨植骨再固定），本院酌定误工期为140天为宜。原告要求按照2017年国有经济同行业年平均工资中的信息、传输、计算机服务和软件业92013元为标准计算误工费，其虽提交企业营业执照，但未提交证据证明�受伤前的具体收入，亦未提交纳税证明。后原告变更按照2016年度青岛市在岗职工平均工资58917元的标准计算，于法有据，本院予以支持。误工费数额为22598元（58917元÷365天×140天）。被告应承担的金额为20338.5元。
3、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员原则上为1人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。经依法鉴定，原告的护理期需60-90天。原告主张护理人为其父亲管延培，并提交管延培担任法定代表人的公司营业执照，但未举证证明其实际收入，因原告依据的计算标准不高于2016年度青岛市在岗职工平均工资，对其主张10517元（47983元÷365天×80天），本院依法予以确认。被告应承担的金额为9465.3元。
4、住院伙食补助费。原告共住院34天，伙食补助费认定为3400元（100元/天×34天）。被告应承担的数额为3060元。
5、交通费。原告提交了加油发票一宗，原告主张交通费2200元，被告认为原告主张的交通费发票形式不符合法律规定。原告称，系原告身体不适合坐公交车，由原告家人用私家车带着原告去医院检查所产生的。本院结合原告就医的时间、地点、次数等因素，酌定交通费为1500元。被告应承担的数额为1350元。
6、残疾赔偿金。残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。原告主张以2016年青岛市城镇居民人均可支配收入43598元为依据计算残疾赔偿金为87196元（43598元/年×20年×10%），于法有据，本院予以确认。被告应承担的数额为78476.4元。
7、被抚养人生活费。根据相关法律规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程�，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。原告婚后育有两子：管深玥、管宇彤，故其被抚养人生活费应为：45256元[（28285元÷2人×15年×10%）+（28285元÷2人×17年×10%）]。被告应承担的数额为40730.4元。
8、精神损害抚慰金。侵权致人损害，造成严重后果，使受害人本人或其近亲属遭受严重的精神损害，可以请求法院判令侵权人赔偿相应的精神损害抚慰金。赔偿数额应当根据侵权人的过错程度、侵权方式、侵权情节、影响范围、侵权获利情况、承担赔偿责任的能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合评价。原告的左锁骨骨折本不是××，但因被告的医疗过错，首次手术完全未达到牢固内固定的要求，不得不进行第二次手术，但在第二次手术过程中被告又未尽到高度注意义务，导致左锁骨下静脉分支破损、出血，甚至向原告家属××危通知书，致使又对原告在全麻下行锁骨断开、血管吻合并锁骨植骨重建术，使原告遭受了非治疗该疾病应承受的痛苦，并致××，多次手术使其及家人承受严重的精神损害，获得相应的精神损害赔偿符合法律规定，结合残疾赔偿金的赔偿数额，本院酌定精神损害抚慰金数额为10000元。
9、鉴定费15980元，本院予以确认，被告应予承担。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，最高人民�院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
一、被告青岛市黄岛区中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告管清坤医疗费50566.6元；
二、被告青岛市黄岛区中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告管清坤误工费20338.5元；
三、青岛市黄岛区中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告管清坤护理费9465.3元；
四、被告青岛市黄岛区中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告管清坤住院伙食补助费3060元；
五、被告青岛市黄岛区中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告管清坤交通费1350元；
六、被告青岛市黄岛区中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告管清坤被扶养人生活费40730.4元；
七、被告青岛市黄岛区中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告管清坤残疾赔偿金78476.4元；
八、被告青岛市黄岛区中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿管清坤精神损害抚慰金10000元；
九、被告青岛市黄岛区中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告管清坤鉴定费15980元；
十、驳回原告管清坤的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5061元（原告已预交），由原告负担419元，由被告负担4642元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 周 珊
审 判 员 刘伟春
人民陪审员 刘焕虹
二〇一八年五月四日
书 记 员 曹 彬