上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0115民初75260号原告：孙炽康，男，1950年3月17日出生，汉族，住上海市宝山区。被告：瑞再企商保险有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区芳甸路XXX号浦东嘉里城办公楼3201室和3205室。法定代表人：郏京炜，总经理。委托诉讼代理人：熊莹琰，上海市中天阳律师事务所律师。原告孙炽康与被告瑞再企商保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙炽康、被告上海瑞再企商保险有限公司的委托诉讼代理人熊莹琰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙炽康向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告意外医疗费用补偿保险金人民币5,000元、意外住院补贴保险金600元(100元/天×6天)。事实和理由：2015年11月24日，案外人上海经管进修学院(系原告所在单位)与被告订立保险合同，为原告等工作人员投保了团体人身意外伤害保险。保险期间为2015年11月24日零时至2016年11月23日二十四时。2016年2月6日，原告因交通事故受伤，导致右腿胫骨粉碎性骨折，为此住院进行了手术，被告按照保险合同的约定向原告支付了意外医疗费用补偿保险金5,000元及意外住院补贴保险金1,800元。2016年12月17日，上海经管进修学院与被告续签保险合同，继续投保团体人身意外伤害保险单，保险期间为1年。2017年2月4日至2月10日期间，原告依照医嘱，再次住院进行内固定取出手术，为此支出医疗费15,473.30元。之后，原告向被告申请理赔，但被告却以本次住院距意外事故的发生已超过180天、且上次理赔已经给付了保险金额的限额为由拒绝理赔。原告认为，2017年2月的住院亦因意外伤害所致，故被告应当根据续签的保险合同进行理赔；且2016年2月，原告首次申请理赔时，被告还曾明确告知，将第二次手术的费用凭证保管好，还可进行后续理赔。现被告出尔反尔，违法拒赔，已侵犯了原告的合法权益，故原告起诉来院，要求判如所请。被告瑞再企商保险有限公司辩称，原告于2016年2月发生交通事故受伤。根据保险合同的规定，在保险期间内因意外事故受伤的，自事故发生之日起180天内经医院进行必要治疗而产生的医疗费用，被告应在意外医疗费用补偿保险金限额进行赔付，该限额为5,000元。2016年6月，被告已依约向被告赔付了意外医疗费用补偿保险金5,000元，被告的赔偿义务已经履行完毕。对于意外住院补贴保险金，需以住院发生在首份保单的保险期限内为前提，原告的此次住院发生于2017年，故被告不应理赔。原告主张因2017年继续参保，故可将2016年及2017年的保险限额进行叠加的说法不能成立。综上，不同意原告的全部诉请。本院经审理认定事实如下：2015年11月24日，被告向案外人上海经管进修学院出具《团体人身意外伤害保险单》(以下简称2016年保单)，被保险人为原告等共计9人，保险期间为2015年11月24日零时至2016年11月23日二十四时止，保险责任为：……4.意外医疗费用补偿保险金，保险金额5,000元；5.意外住院补贴保险金，保险金额为普通病房每日100元，最长赔付100日……。该保单所附的保险条款中约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额(第五条)；在保险期间内，若被保险人因意外伤害事故导致其遵照执业医师医嘱而入住医院治疗，保险人将根据保险单列明的该被保险人的本项(指意外住院补贴)保险金额，乘以实际住院天数进行给付(《附加意外住院补贴保险条款》第五条)。2016年2月6日，原告因交通事故受伤，导致右胫骨下端骨折，右腓骨小头骨折。2016年2月6日至2016年2月24日期间，原告于上海市第十人民医院住院治疗，2016年2月11日，行右胫骨切开复位内固定术。经原告申请理赔，2016年6月，被告向其支付意外医疗费用补偿保险金5,000元、意外住院补贴保险金1,800元(100元/天×18天)。2016年12月19日，上海经管进修学院与被告续签团体人身意外伤害保险合同(以下简称2017年保单)，保险期间为2016年12月17日零时至2017年12月16日二十四时止，有关保险责任的约定与2016年保单相同。2017年2月4日至2017年2月10日期间，原告再次至上海市第十人民医院住院，并于2017年2月6日行胫腓骨内固定取出术，为此支出医疗费15,473.28元。后原告再次向被告申请理赔意外医疗费用补偿保险金及意外住院补贴保险金，被告向其出具拒绝理赔通知：“(按照)意外医疗费用保险条款的约定，自事故发生之日起180天内相关医疗费用属于赔付范围。很抱歉，本次住院据(距)意外事故的发生已经超过180天，而且上次理赔已经给付了保险金额的限额，因此本次索赔无法予以赔付。与之类似的情况是，因意外事故是发生在上一保单年度，意外住院补贴也无法予以赔付。非常抱歉！”对于上述当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。本院认为，2015年11月24日，被告与上海经管进修学院签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效。原告作为被保险人，在因交通事故受伤后，有权依据该保险合同要求被告履行赔付义务，但该赔付义务应以保险合同约定的保险责任范围及保险限额为准。根据2016年保单及保险条款的约定，如原告在该份保险合同的保险期间内发生意外伤害，则意外医疗费用补偿保险金以5,000元为限，该处的“医疗费用”应指某一意外伤害的全部医疗费用而言。如被保险人遭受单次意外伤害，因伤情发展需要多次治疗的，则被告对各次支出的医疗费总额的赔偿以5,000元为限。2016年6月，被告已在意外医疗费用的限额内向原告支付了5,000元保险金，因此，虽然原告于2017年2月二度入院行内固定取出术，但其无权再行要求被告支付意外医疗费用补偿保险金。此外，上海经管进修学院虽在2016年底与被告续签了团体人身意外伤害保险合同，但基于该份合同的保险金请求权需以原告在该份合同的保险期间内发生保险事故为前提，而原告本次治疗系因2016年2月的交通事故所致，故其依据2017年保单向被告行使索赔权的主张缺乏事实和法律依据，本院难以支持。根据2016年保单所附保险条款的约定，在保险期间内，若被保险人因意外伤害事故导致其遵照执业医师医嘱而入住医院治疗，保险人将根据保险单列明的意外住院补贴保险金额，乘以实际住院天数进行给付。原告2017年2月的住院亦因2016年2月的意外伤害所致，故被告应以100元/日的标准支付原告2017年2月4日至2月10日期间的意外住院补贴保险金600元。原告虽于庭审中表示：被告曾于2016年2月明确承诺将理赔后续医疗费用等，但未就此提供相应证据，本院对此难以采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第五款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告瑞再企商保险有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告孙炽康意外住院补贴保险金600元；二、驳回原告孙炽康的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半计25元，由原告孙炽康负担20元，被告瑞再企商保险有限公司负担5元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 童 蕾二〇一七年九月三十日书记员 周丽俊附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。二、《中华人民共和国保险法》第十二条……人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。……被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。……三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用%26lt;中华人民共和国民事诉讼法%26gt;的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。