辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽03民终1055号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司。住所地：鞍山市铁东区二一九路**号。负责人：王彦和，总经理。委托诉讼代理人：李鹤然，辽宁天博律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄昊岩。法定代理人：姜素清，女，1972年6月18日出生，汉族。住所地：海城市西柳分局码头村（大码村）**号。委托诉讼代理人:时卓，辽宁浩扬律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司（人寿保险鞍山公司）因与被上诉人黄昊岩人身保险合同纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2016）辽0302民初3062号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险鞍山公司的委托诉讼代理人李鹤然、被上诉人黄昊岩的法定代理人姜素清及委托诉讼代理人时卓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人寿保险鞍山公司上诉请求：撤销一审判决，改判人寿保险鞍山公司不承担责任。判令黄昊岩承担全部上诉费用。事实与理由：人寿保险鞍山公司与黄昊岩之间订立的保险合同，对保险责任已经作出明确的约定，人寿保险鞍山公司的赔偿责任应当扣除通过其他途径已经补偿的部分，保险条款的约定系双方真实意思的表示且未违反法定禁止性规定，人寿保险鞍山公司履行了说明和告知义务。应当认定涉诉保险条款合法有效，人寿保险鞍山公司有权拒绝理赔。本案涉诉的险种是一种补充医疗保险，其保险标的是因意外伤害造成医疗费支出，损失数额是确定的，具有财产的属性，应当属于财产保险，适用损失补偿原则，以黄昊岩的实际损失为限进行赔偿。黄昊岩在处理交通事故时已经通过交通部门了解了交通事故的赔偿主体，项目、时效等事项，受限于人身损害1年诉讼时效的法律规定，黄昊岩在法定诉讼时效内必然与案外侵权人达成调解协议，或通过诉讼的方式获得了赔偿，无论是依据保险合同的约定还是法律规定，黄昊岩均不能获得重复赔偿，原审法院认定人寿保险鞍山公司应当承担赔偿责任是错误的。原审法院将黄昊岩已经从其他途径获得赔偿的举证责任确定为人寿保险鞍山公司是错误的，按照常理推断，黄昊岩必然是会通过其他途径来索取赔偿且必然会得到赔偿。在原审，黄昊岩拒绝提供对其不利的证据，应当承担对其不利的法律后果，推定其已通过其他方式获得了补偿。即使原审法院认定人寿保险鞍山公司应当承担赔偿责任，依据保险条款的约定，黄昊岩仍应当提供住院期间的用药明细，将自费药部分予以扣除。被上诉人黄昊岩辩称,原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。黄昊岩向一审法院起诉请求：判令人寿保险鞍山公司给付黄昊岩意外伤害保险理赔款人民币58783.93元；由人寿保险鞍山公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实:黄昊岩系海城市西柳镇小码小学的学生，该校为其在人寿保险鞍山公司处投保了国寿学生儿童定期寿险（A）款、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保额120000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保额为7000元）。保险期限均自2014年9月1日起至2015年9月1日止。其中国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）第三条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”另查，2014年11月1日16时左右，案外人佐龙驾驶辽C5P7**号北京现代牌小型轿车，沿析青线由西向东行驶至析木镇析木小学道口附近时，因忽视行车安全、未按交通信号指示通行，与对向黄润红驾驶的辽CH17**号捷达牌小型轿车相撞，造成两车受损，两车驾驶员佐龙、黄润红、辽C5P7**车乘车人朱立娜、辽CH17**车乘车人姜素清、黄杉、黄昊岩、罗紫萌受伤的交通事故。鞍山市公安局交通警察支队海城大队出具道路交通事故认定书，认定佐龙负事故全部责任，其他人无责任。再查，事故发生后，黄昊岩被送往海城市正骨医院治疗，自2014年11月1日起至2014年11月6日止，支付医疗费5566.33元，出院经医嘱转上级医院治疗，黄昊岩又入住中国医科大学附属第一医院进行治疗，住院19天，自2014年11月7日起至2014年11月26日止，支付医疗费45856.72元。上述医疗费共计51423.05元。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。海城市西柳镇小码小学为黄昊岩在人寿保险鞍山公司处投保了国寿学生儿童定期寿险（A）款、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保额120000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保额为7000元），在保险期间内，黄昊岩因交通事故意外受伤并住院治疗，支付医疗费共计51423.05元，在保险限额内，人寿保险鞍山公司应当予以赔偿，故对黄昊岩要求人寿保险鞍山公司给付医疗保险金51423.05元的诉讼请求，该院予以支持。关于黄昊岩要求人寿保险鞍山公司给付护理费3560.88元、住院伙食补助费3300元、交通费500元，共计7360.88元的诉讼请求，因不在保险理赔范围内，该院不予支持。对人寿保险鞍山公司提出的本案涉及的险种的保险责任仅为医疗费，护理费、伙食补助费、交通费并未在保险责任内，保险公司不同意赔偿之抗辩理由，该院予以采信、支持。关于人寿保险鞍山公司提出根据保险合同第3条约定，保险公司应在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金以及本案涉及和险种均为补偿性质的险种，应适用损失补偿原则，以黄昊岩实际受损的损失为限进行赔偿，黄昊岩获得第三方赔偿后并未造成实际损失，不应获得重复赔偿之抗辩理由，因其未提供证据证明黄昊岩已从其他途径获得赔偿，故对上述抗辩理由，该院不予采信、支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：（一）人寿保险鞍山公司于该判决生效之日起十日内给付黄昊岩医疗保险金51423.05元；（二）驳回黄昊岩其他诉讼请求。如果人寿保险鞍山公司未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1270元，由黄昊岩负担159元，人寿保险鞍山公司负担1111元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求提交了新证据：上诉人人寿保险鞍山公司提供现行使用的《致家长的一封信》，黄昊岩提供《和解协议书》。本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院认定如下：因人寿保险鞍山公司提供的是现行使用而非投保当时使用的《致家长的一封信》，且未能提供有黄昊岩家长签名的回执，不能证明人寿保险鞍山公司已就住院医疗费应扣除基本医疗保险和从其他途径获得的补偿等免除保险人责任条款向黄昊岩机器法定代理人作出提示或说明，故本院不予采信。黄昊岩提供的《和解协议书》，因本院已认定人寿保险鞍山公司未就免除保险人责任条款向黄昊岩作出提示或说明，故该《和解协议书》并不影响本案保险理赔，与本案无关，本院不予采信。对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是，人寿保险鞍山公司的理赔责任是否应当扣除黄昊岩通过其他途径已经补偿的部分。本案黄昊岩投保的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）和国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），约定了在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。本案黄昊岩主张未收到保险条款，就该免除保险人责任的条款，人寿保险鞍山公司未向其作出提示或说明。人寿保险鞍山公司也提供不出其将保险条款交付黄昊岩并就免除保险人责任的条款已作提示或说明的任何证据，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该免责条款对黄昊岩不产生效力，黄昊岩是否从其他途径获得赔偿都不免除人寿保险鞍山公司的理赔责任，另外关于上诉人人寿保险鞍山公司上诉还提出的应在住院期间的用药明细中将自费药部分予以扣除的问题，因该部分也属于免除保险人责任的内容，对黄昊岩亦不产生效力。故人寿保险鞍山公司应在保险限额内给付黄昊岩医疗保证金51423.05元。综上所述，中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1086元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  戴艳丽代理审判员  霍 健代理审判员  王虹珊二〇一七年五月二十五日书 记 员  徐 璐