河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0105民初18625号原告阳应东，男，汉族，1981年3月2日出生，住云南省昭通市昭阳区。委托代理人李克钰，北京德恒（郑州）律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司，住郑州市农业路72号国际企业中心A座6楼。负责人邓俊英，总经理。委托代理人王辉，男，汉族，1985年10月8日出生，住郑州市中原区，系该公司员工。原告阳应东与被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称太平洋公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人李克钰到庭参加诉讼，被告太平洋公司经本院依法传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：江西婺源县东方劳务有限公司系郑州市陇海路快速通道工程BT项目第八项目经理部系建设工程（郑州市陇海路快速通道工程BT项目）的劳务施工单位，原告阳应东系该劳务施工单位的现场作业人员。2014年6月19日江西婺源县东方劳务有限公司作为投保人，以包括阳应东在内的本单位建筑工程施工人员作为被保险人投保被告太平洋公司的建筑工程施工人员团体人员意外伤害保险，附加法定伤残鉴定标准保险，附加短期意外伤害医疗保险产品，被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司承保，承保范围是被保险人意外伤残或意外身故（保险金400000元）和意外医疗（保险金40000元），承保施工范围为郑州市陇海路快速通道工程BT项目第八项目经理部所属桥梁工程。2014年9月11日原告阳应东在承保地点工作当中，不幸被高处落下的重物砸中，致颅内出血、胸部外伤、双肺挫裂伤的严重后果。经鉴定构成二级伤残。事后，原告和所在劳务公司多次向被告申请要求理赔，但被告无端予以拒绝。为了维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求判令：1、被告太平洋公司赔付原告建筑工程施工人员团体意外伤害保险赔偿金360000元、意外伤害医疗保险赔偿金40000元，合计400000万；2、被告承担本案的诉讼费用等。原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：第一组证据：1、郑州市陇海路快速通道工程BT项目第八项目经理部施工合同；2、施工分包合同；3、保险合同、缴费票据。第二组证据：1、关于阳应东的事故报告；2、郑州市第一人民医院的入院证、出院证、诊断证明和医疗花费清单。第三组证据：河南唯实司法鉴定中心鉴定意见书。第四组证据：2014年保险行业人身保险伤残评定标准（行业标准）；第五组证据：阳应东事故经过的陈述、东方婺源工资发放表、证言三份。被告太平洋公司书面答辩称：针对建工意外险，在理赔过程中需要由建筑安全主管部门出具的证明材料。一般为安监局出具的安检报告，并加盖安监局公章。（保险合同第二十二条第6项），理赔资料齐全，保险公司予以理赔。保险公司根据保险合同进行理赔计算，理赔的依据是保险合同所明示的条款，且条款为合法有效且应在保监局备案登记的而非按照不在本合同条款中的条款进行理赔，××致残等级》（GB/T16180-2006），即附加法定十级伤残鉴定标准。被告太平洋公司未向本院提交证据。经审理查明：2013年12月6日，中国水电建设集团路桥工程有限公司郑州市陇海路快速通道工程BT项目总承包部与中国水利水电第五工程局有限公司签订郑州市陇海路快速通道工程BT项目施工合同一份，约定中国水利水电第五工程局有限公司负责具体实施本合同约定范围内的工程履约。2014年2月10日，中国水利水电第五工程局有限公司郑州市陇海路快速通道工程BT项目第八经理部与婺源县东方劳务有限公司签订《郑州市陇海路快速化工程第八项目经理部桥梁工程Ⅱ标施工分包合同》一份。2014年6月19日，太平洋公司人身保险保险单载明：投保人名称为婺源县东方劳务有限公司，被保险人人数共200人。投保方式为建筑工程合同造价。工程名称郑州市陇海路快速化工程第八项目经理部桥梁工程Ⅱ标。承保责任险种名称为：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），保障为综合保障，保额为40万元/人；附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），保障为法定十级伤残，保额为40万元/人；附加短期意外伤害医疗保险（2013版），保障为意外医疗，保额为4万元/人。保费合计18638元，保险期间自2014年6月20日起自2014年9月20日止等。同日，被告太平洋公司出具的发票载明：付款人婺源县东方劳务有限公司，承保险种建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险费金额18638元，保险公司名称为太平洋公司等。太平洋公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款载明：本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。综合保障中的残疾保险责任指在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发［1999］237号）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给附表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任等。条款主文后附上述《给付表一》，就第一至第七级残疾程度和给付比例进行了约定。并就该表中有关伤残情况等表述作出了书面的注释。太平洋公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款载明：在本保险合同保险期限内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，××致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。本保险合同所记载事项，如与主险合同相抵触之处，以本保险合同为准，未尽事宜，适用主险合同的规定等。条款主文后附的《残疾程度与保险金给付比例表》载明：一级残疾程度对应的给付比例为100%，二级残疾程度对应的给付比例为75%，三级残疾程度对应的给付比例为50%，四级残疾程度对应的给付比例为30%……等。2015年7月16日，中国水电建设集团路桥工程有限公司郑州市陇海路快速通道工程BT项目第八项目经理部向郑州市安全生产监督管理局出具的关于阳应东的事故报告载明：阳应东，现为郑州市陇海路快速通道工程BT项目第八项目经理部下属婺源县东方劳务有限公司员工，在三工区箱梁作业队上班。2014年9月11日上午9:30分左右，三工区22联在进行箱梁支架拆除作业时，一根靠在箱梁支架上的钢管滑下，砸中正在下方作业的阳应东。造成安全帽砸破，头骨骨折，失去意识。事故发生后项目部三工区现场作业人员吕树荣立即拨打120急救电话，把阳应东送往附近的郑州市第一医院进行抢救。2014年9月11日，郑州市第一人民医院住院病案首页载明：姓名阳应东，入院途径急诊，入院日期2014年9月11日，××区，出院日期2014年12月15日，门诊诊断颅内损伤等。××人费用总清单显示，阳应东住院期间花费医疗费185001.56元。2015年12月16日，河南唯实司法鉴定中心（司法鉴定许可证号：4100044）出具的《河南唯实司法鉴定中心司法鉴定意见书》载明：委托人婺源县东方劳务有限公司，被鉴定人阳应东，阳应东在工作中外伤致颅脑损伤，现遗留神经系统功能障碍（左侧肢体肌张力高，肌力0级），依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第5.2.23条，其颅脑损伤构成二级伤残等。同时查明：阳应东系婺源县东方劳务有限公司劳务人员。另查明：2013年6月4日，保监发〔2013〕46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》载明：本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止等。《人身保险伤残评定标准》[中保协发（2013）88号]规定，人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2016年7月12日，原告诉至本院。本院认为：婺源县东方劳务有限公司作为投保人在被告处为其承建的郑州市陇海路快速化工程第八项目经理部桥梁工程Ⅱ标办理了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）”，阳应东作为该保险合同项下的被保险人，在保险期间遭受合同约定的意外伤害，被告应按保险合同的相关约定和有关法律规定履行赔付义务。建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险约定，被保险人遭受意外伤害事故按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发［1999］237号）所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，因保监会于2013年6月4日已下发通知，废止了《关于继续适用的通知》，根据《人身保险伤残评定标准》[中保协发（2013）88号]，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%。本案中，阳应东经鉴定构成二级伤残，其意外伤害保险金应按90%的比例进行认定。根据人身保险合同的约定，意外伤害保险金额为400000元，被告应支付的保险金应计算为400000元×90%=360000元。故原告诉请被告赔付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险赔偿金360000元，合法有据，本院予以支持。关于意外伤害医疗保险金的支付，事故发生后，阳应东住院期间花费医疗费185001.56元，故原告诉请被告支付意外伤害医疗保险赔偿金40000元，依据充分，且未超出最高赔偿限额，本院予以支持。被告的辩称依据不足，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告阳应东建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险赔偿金360000元、意外伤害医疗保险赔偿金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一式十五份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院缴纳上诉费，并将缴费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 长  田晓丽人民陪审员  李秀琴人民陪审员  周月玲二〇一七年二月四日书 记 员  王雅梦