江西省九江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）赣04民终690号
上诉人（原审原告）：荆华敏，女，1982年4月24日出生，汉族，住河南省郑州市。
上诉人（原审原告）：杨某，女，2015年4月16日出生，汉族，住河南省郑州市。
法定代理人：荆华敏（杨某之母），女，住河南省郑州市。
上诉人（原审原告）：李云英，女，1950年11月2日出生，汉族，住河南省鄢陵县。
三上诉人委托诉讼代理人：王鹏，江西盛宏律师事务所律师。
三上诉人委托诉讼代理人：李小毛，江西盛宏律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：九江市第三人民医院，住所，江西省九江市十里大道***号。
法定代表人：龚晓东，该院院长。
委托诉讼代理人：曹开越，该院法务人员。
委托诉讼代理人：蔡雷蓟，该院医务部主任。
上诉人荆华敏、杨某、李云英因与上诉人九江市第三人民医院（简称三医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江西省九江市浔阳区人民法院[简称浔阳区法院]（2017）赣0403民初1875号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月14日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
荆华敏、杨某、李云英上诉请求：撤销（2017）赣0403民初1875号民事判决第一项；改判三医院赔偿死亡赔偿金等各项费用共计566135.4元，另请求一、二审诉讼费由三医院承担。
事实和理由：一审判决适用农村标准计算马永宾死亡赔偿金、杨某生活费、李云英生活费错误。1.河南省政府关于深化户籍制度改革实施意见【豫政﹝2014﹞83号】第十五条规定：“建立城乡统一的户口登记制度，取消农业户口和非农业户口性质区分，统一登记为居民户口”，故河南省已没有农村户籍。2.荆华敏、杨某、李云英提交的马永宾户口本中明确记载其户别性质为非农业家庭户口，荆华敏的户口本明确记载其户别性质为郑州居民家庭户，二者均不是农业家庭户口，相关赔偿项目应适用城镇标准计算。3.荆华敏、杨某、马永宾自2012年起就居住在郑州市××区航海中路××号院1号楼12层120号，且马永宾具有教师资格证，系陶南学校二年级语文教师，具有事业编制。4.根据最高院审理人身损害赔偿案件司法解释的规定，赔偿权利人有权要求采用其当地赔偿标准计算被抚养人生活费，一审判决采用法院地赔偿标准错误。
三医院辩称，1.赔偿标准应根据法律法规，地方性规定无法取代国家法律法规效力，一审判决按农村标准赔偿正确。2.对方二审提供的马永宾教师证等证据没有相应证明作用。
三医院上诉请求：撤销（2017）赣0403民初1875号民事判决，委托更高级鉴定机构重新鉴定并依法改判；另请求一、二审诉讼费由荆华敏等三人承担。
事实和理由：1.江西天剑司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，违背客观事实，存在多处疑点和问题：（1）认为三医院承担60%的过错责任为宜，超出委托鉴定范围，存在偏袒原告主观故意；（2）分析说明部分，忽略了马永宾反复咳嗽1月及血常规检查等重要事实；（3）认为肌钙蛋白Ⅰ升高是心肌梗塞“金标准”，该观点既非公认之说，更非临床依据。2.一审法院未依法根据三医院的申请补正庭审笔录，使得原告应承担的责任得以逃脱，三医院权利受损。
荆华敏、杨某、李云英辩称，一审依据江西天剑司法鉴定中心出具的司法鉴定意见判决，事实认定清楚，二审应维持该意见的认定。
2017年6月20日，荆华敏、杨某、李云英向浔阳区法院起诉请求：三医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、交通费等暂定10万元（具体赔偿数额待鉴定报告出来后再作变更），另请求诉讼费由三医院承担。2017年10月25日，荆华敏、杨某、李云英变更诉讼请求为：三医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、交通费等共计571535.4元，另请求诉讼费、鉴定费由三医院承担。
浔阳区法院一审认定事实：荆华敏、杨某、李云英分别系患者马永宾的妻子、女儿和母亲。患者马永宾因反复咳嗽1月、胸痛6小时于2017年2月26日晚10时54分如三医院治疗，入院诊断：1.胸痛，急性心肌炎？急性心肌梗死？2.高血压病，3.高血脂症。马永宾入院前即2017年2月26日晚10时35分在三医院做心电图，心电图报告显示：异常心电图、心室内传导阻滞，可能是下壁梗塞，怀疑前纵膈部梗塞，ST-
T段异常。马永宾入院后，三医院按照急性心肌炎进行了改善微循环、营养心肌、抑酸护胃、抗病毒等药物治疗。2017年2月27日上午9时10分，马永宾血氧饱和度下降到75%，9时55分意识不清，瞳孔散大，经抢救无效于10时57分宣布死亡。
一审过程中，原告申请鉴定事项为：三医院对马永宾的医疗行为有无过错，三医院医疗行为与马永宾死亡后果有无因果关系，三医院应对马永宾的死亡后果承担何种过错责任；浔阳区法院将三医院提供的对马永宾治疗的病历资料经双方质证后封存，并依法委托江西天剑司法鉴定中心对原告申请的鉴定事项进行鉴定。
2017年10月17日，江西天剑司法鉴定中心出具鉴定意见书分析认为，从提供鉴定的病历材料反映，支持马永宾死于心源性休克的心衰、呼衰导致的心跳呼吸骤停。因医患双方对马永宾死亡的疾病因素是心肌梗塞还是心肌炎产生分歧，而马永宾死后又未做尸体检验、解剖，其死亡的确切病理原因无法确定，只可从提供鉴定的病历资料中基本诊断出疾病因素。
资料显示，急性心肌炎可发生于各年龄人群，以青壮年发病较多。常有原发感染的表现，如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、肌肉酸痛等，大多在病毒感染1-3周后出现心肌炎的症状。常见体征为心界扩大者占1/3-1/2，见于重症心肌炎，因心脏扩大可导致二尖瓣或三尖瓣关闭不全或胸骨左下缘收缩期杂音。心肌损害严重或心力衰竭者可闻及舒张期奔马律，第一音减弱等。心肌炎的诊断一般根据病因特点、心脏相关的临床症状和体征、实验室检查发现的心电图异常、心肌坏死标志物升高、超声心电图的异常。重症心肌炎超声心电图表现：弥漫性室壁运动减弱；主要左壁室增厚，为均匀性向心性肥厚，房室二、三尖瓣返流等，并排除其他心脏疾病时做出，心肌炎的确切诊断需要病理组织学的证据（主要是心内膜心肌活检结果）。
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，临床上多有剧烈胸痛，且休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，常有心律失常、心力衰竭，大面积心肌梗死时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，伴有心电图改变，心肌酶活性增高、主要以肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶等被称为心梗三项的三种血清心肌酶增高，超声心电图出现心肌梗死的超声综合特征（病变部位室壁变薄、室壁运动明显减弱，而正常室壁代偿性运动增强）便可诊断为心肌梗死。2012年德国慕尼黑E**大会对心肌梗死的全球统一定义也基本持前述观点。
本案中，马永宾既往有高血压、高血脂症病史，因胸痛6小时于2017年2月26日晚上22时54分入院，当时的心电图报告怀疑下壁及前纵部心肌梗塞，入院诊断除考虑急性心肌炎外也考虑有急性心肌梗死的可能，入院后23:51分心梗三项检查，于2017年2月27日1:11分报告结果均明显增高，尤其是被认为诊断心肌梗塞“金标准”的肌钙蛋白Ⅰ高出正常最高参考值的5倍多，按照前述理论，对照马永宾从病史（既往有高血压、高血脂病史三年余）到入院后的临床表现（胸痛6小时）、心电图报告（怀疑下壁及前纵部心肌梗塞）、实验室检查（心梗三项的血清心肌酶增高）及病情变化情况，其患心肌梗死的理论根据比患重症心肌炎（无明显因心脏扩大而致的二尖瓣、三尖瓣关闭不全或胸骨左下缘收缩期杂音等体征）的要充分。换言之，马永宾患有急性心肌梗塞的可能性更大，可未引起医方应有的重视，现有病历材料反映，马永宾入院后既未采取进一步鉴别重症心肌炎与心肌梗塞的检查措施，如超声心电图检查等，甚至未及时复查心电图、心肌坏死标志物的变化情况来动态了解患者的病情变化及进展情况，而是在入院后没有确切依据的情况下将急性心肌梗塞的诊断排除在疾病诊断之外，没有制订、采取任何应对心肌梗塞的抢救预案和治疗措施，仅按照重症心肌炎进行了治疗，错过了抢救心肌梗塞的时机，这种以偏代全的治疗措施显然不妥，应承担相应的过错责任。而无论重症心肌炎还是急性心肌梗塞都是危险性很高的疾病，就是进行了及时的治疗和抢救同样存在死亡风险，因此可适当减轻医方的责任。
江西天剑司法鉴定中心作出的鉴定意见为：三医院对马永宾的医疗行为存在过错，该过错与马永宾的死亡存在因果关系，承担60%的过错责任。
马永宾于1981年8月5日出生，系河南省鄢陵县陶城乡陶南村1组村民；李云英生育二子，即马永宾及杨某乙。
浔阳区法院一审认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。马永宾因病入三医院住院治疗，三医院对马永宾治疗后，马永宾出现死亡后果，事实清楚，证据充分，应予确认。
本案争议焦点为：三医院的医疗行为是否存在过错以及三医院的医疗行为与马永宾的死亡后果之间是否存在因果关系，对此，一审法院委托江西天剑司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，该意见书对患者死亡原因及院方在救治过程中存在的过错作出了充分的分析说明；三医院虽提出异议，但未提交相关证据证实该鉴定意见书存在程序违法、无相应鉴定资质及鉴定意见明显依据不足等情形；司法鉴定意见作为具有医学专业知识的人员根据法定程序作出的鉴定结论，具有较强的证明力，在没有足以反驳的相反证据和理由情况下，该鉴定意见应予采信；三医院要求重新鉴定的申请不应支持，鉴定人出庭费用由三医院承担。
荆华敏等原告提出河南省取消了农业户口与城镇户口的户籍区别，应按城镇居民身份计算本案相关赔偿数额，但根据最高院关于人身损害赔偿的司法解释，赔偿标准是有农村和城镇区别的。从原告提供的户籍材料上可以看出原告及患者马永宾的户籍在农村，故应按照农村居民标准计算赔偿数额。考虑到交通费实际发生，予以酌情支持2000元。
濂溪区法院于二0一七年十二月十九日作出（2017）赣0403民初1875号民事判决：一、被告九江市第三人民医院赔偿原告荆华敏、杨某、李云英死亡赔偿金242760元（12138元/年×20年）、丧葬费28735元、被抚养人杨某生活费77588元（9128元/年×17年÷2）、被抚养人李云英生活费63896元（9128元/年×14年÷2）、交通费2000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9000元，合计473979元的60%即284387.4元，并于判决生效后十五日内履行完毕。案件受理费11173元，由原告（荆华敏、杨某、李云英）负担4469元，被告（九江市第三人民医院）负担6704元。
二审中，荆华敏等三人提交的新证据为：1.马永宾的教师资格凭证三张，2.“陶城镇教育2017年2月份工资”表一张，3.马永宾户口簿。本院审核认为，1.荆华敏等三人逾期提供证据未说明客观理由（其辩称马永宾户口簿一审已举证但无凭证证实），不符合当事人应当及时举证的法律规定；2.新证据1为复印件，真实性不能确定，不予采信；新证据2，署名“陶城镇教育2017年2月份工资”的表格，所盖印章为“鄢陵县陶城镇中心学校”，该份证据来源不明，且该工资表形式为节选，没有财务人员或经办人员签章，也无其他证据印证，该孤证真实性不能确定，不应采信；新证据3，提交的马永宾户口簿外观残缺，仅有2张断页，承办人签章处空白，该户口簿形式上的真实性存疑，户口簿载明的户别为非农业家庭户口（住址却××为河南省××陶城乡××），曾用名杨钢涛，婚姻状况未婚的内容，与荆华敏等三人一审举证的三份由鄢陵县陶城镇政府、陶城派出所、陶南村委会联合盖章证明的马永宾曾用名杨刚涛、系陶南村一组村民的内容不符，也与荆华敏等三人一审举证的马永宾与荆华敏2007年登记结婚的结婚证内容不符，该户口簿上述内容的真实性亦令人质疑，户口簿载明的登记日期为2011年4月9日，鄢陵县陶城镇政府、陶城派出所、陶南村委会联合出具的证明时间为2016年、2017年，对马永宾身份事实的认定应以案发时的有效证据为准。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：
1.关于死者马永宾及其被扶养人杨某、李云英的居民身份。国务院《关于进一步推进户籍制度改革的意见》提出建立城乡统一的户口登记制度，取消农业户口与非农业户口性质区分和由此衍生的蓝印户口等户口类型，统一登记为居民户口，体现户籍制度的人口登记管理功能；但这并不意味着城乡差别、农业人口现阶段均已消失，而是意味着户口登记制度统一后，将不再以农业户口与非农业户口为依据区分农村居民和城市居民，改为根据居住地的不同或从事的职业来区分。荆华敏等人一审举证的户口簿、身份证、单位证明（鄢陵县陶城镇政府、派出所、陶南村委会联合出具）均一致证明：马永宾又名杨刚涛，系河南省鄢陵县陶城乡（镇）陶南村1组村民，其母李云英亦系该组村民（育有二子）；荆华敏及女儿杨某住址均为河南省郑州市××乡××号附2号，故根据人口住所，可以认定马永宾、荆华敏、杨某、李云英均系农村居民。荆华敏等三人主张以户口簿载明的居民家庭户户别作为认定非农村居民的标准，与户籍制度改革的精神不符，不能成立；荆华敏等三人还称荆华敏、杨某、马永宾自2012年就居住在郑州市××区航海中路××号院1号楼12层120号，与其自行举证的户口簿、身份证、单位证明内容不符，其关于马永宾具有教师资格证并从事教师职业的主张没有确凿证据证实，本院对当事人关于城镇居民的主张不予支持。
2.关于江西天剑司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书能否采信。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定，当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定；一审法院根据死者马永宾亲属荆华敏等三人的申请，委托鉴定机构江西天剑司法鉴定中心对“三医院对马永宾的医疗行为是否存在过错、三医院诊疗行为与马永宾死亡后果是否有因果关系、三医院对马永宾的死亡后果承担何种过错责任”进行鉴定合法。
江西天剑司法鉴定中心根据委托及经过当事人质证的病历资料进行鉴定，鉴定人员具备司法鉴定资质，鉴定程序合法；该鉴定中心出具的鉴定意见书，内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定的要素，且事实详实、说理充分，专业依据充足；在三医院持有异议的情形下，鉴定人员依法出庭作证，当庭接受了各方质询，江西天剑司法鉴定中心作出的司法鉴定意见具有合法性、关联性、准确性，应予采信。
三医院关于鉴定机构作出的三医院以承担60%的过错责任为宜的意见超出鉴定范围的主张没有依据，一审法院委托鉴定的事项包括三医院对马永宾死亡后果承担何种过错责任的内容；鉴定意见书载明了包括书证审查在内的检验过程，其中含审查马永宾反复咳嗽1月、胸痛6小时的病史及在三医院就诊情况，鉴定机构在此基础上分析认为，马永宾患心肌梗死的理论根据比患重症心肌炎的要充分，三医院认为鉴定意见忽略了马永宾反复咳嗽等病情不事实；三医院还认为鉴定机构关于肌钙蛋白Ⅰ升高是心肌梗塞“金标准”的意见没有依据，但鉴定意见书引述了2012年德国慕尼黑E**大会对心肌梗死的全球统一定义也基本持该观点，三医院的辩驳未引用反证，难以成立。三医院要求委托更高级鉴定机构重新鉴定没有法律依据，首先，鉴定机构的鉴定资格平等，没有高低级之分；其次，三医院申请重新鉴定不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的条件，不应准许。
本院认为，当事人二审争议的法律适用焦点为：1.对马永宾死亡赔偿金及其被扶养人杨某、李云英生活费的计算应按何种标准？2.一审未准许三医院补正庭审笔录是否损害三医院的诉讼权利和实体权益？
关于第1点。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算；此外，根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条、第二十五条的规定，患者死亡赔偿金的计算还可按照医疗机构所在地的赔偿标准执行。根据查明的事实，马永宾系农村居民，其死亡赔偿金依法应按受诉法院所在地（也为医疗机构所在地）上一年度农村居民人均纯收入标准计算；被马永宾扶养的杨某、李云英生活费的计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的二十八条的规定及查明的杨某、李云英农村居民身份事实，亦应按农村居民标准计算，荆华敏等三人要求按城镇居民标准计算马永宾的死亡赔偿金及其被扶养人生活费没有事实依据，其三人请求按被扶养人所在地赔偿标准计算被扶养人生活费，与最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中的专门性规定不符，不予支持。
关于第2点。三医院系2017年11月20日向一审法院提交请求补正2017年7月26日一审庭审笔录的申请，经查，2017年7月26日的庭审笔录三医院已于当日签字认可，三医院在事隔数月后提出补正申请，不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七的规定，不应支持。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；患者及其近亲属享有的医疗损害赔偿请求权系法定权利，任何单位或个人都无权剥夺。另，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定，人民法院也可以依职权对专门性问题进行鉴定；最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第八条、第十一条、第十二条，亦对医疗损害鉴定作出了与司法鉴定一般性规定吻合的专门性规定。故，即便三医院主张的荆华敏等人庭审承认是她们当时不同意尸检的事实成立，该事实亦不影响本案审理：一方当事人诉前是否放弃收集证据，对诉中当事人举证责任和民事责任的依法承担均不构成影响，三医院关于不允许其补正庭审笔录使得对方逃脱应承担的责任的观点，没有法律依据。
综上所述，荆华敏等三人及三医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，对一审判决存在的未驳回原审原告荆华敏等三人其他诉请的瑕疵本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：
一、驳回上诉，维持原判；
二、驳回原审原告荆华敏、杨某、李云英的其他诉讼请求。
二审案件受理费16699元，由上诉人荆华敏、杨某、李云英负担5526元，九江市第三人民医院负担11173元。
本判决为终审判决。
审判长 沈 健
审判员 金婉琴
审判员 罗 文
二〇一八年四月二十六日
书记员 胡中雪