湖北省黄冈市黄州区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂1102民初179号原告：ＸＸ，男，1953年8月4日出生，汉族，住湖北省黄冈市黄州区，委托代理人：黄福军，湖北齐安律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，地址：武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层，统一社会信用代码9142000070680457XA。负责人：贾斌，总经理。委托代理人：夏小雨，北京市京师（武汉）律师事务所律师，代理权限为一般代理。第三人：王子博，男，1984年8月2日出生，汉族，住湖北省黄冈市黄州区，原告ＸＸ诉被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称“泰康人寿保险湖北分公司”）、第三人王子博人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月3日受理后，依法适用普通程序于2018年2月8日公开开庭进行了审理。原告委托代理人黄福军，被告委托代理人夏小雨，第三人王子博到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告ＸＸ向本院提出诉讼请求：1、确认原、被告订立的保险合同合法有效（合同期限2016年4月11日至2054年4月11日），被告单方面解除合同的行为无效；2、判令被告按照保险合同的约定对原告进行赔付12629.12元及违约造成的损失1200元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：因被告在宣传时称“只要赔付不到终身赔付限额或不到99岁，我们自动续保，法不禁则可行”，故2016年4月，我儿子王子博为我在被告处购买了泰康健康尊享医疗保险，保险合同编号36931230，合同期限至2054年4月，每年保费1889元。合同第4条第3款约定，续保只需要满足两个条件，即（1）被保险人的年龄最高不超过99周岁；（2）我们在本合同以及各续保合同保险期限内累计给付的医疗保险金之和不超过您与我们约定的保障计划对应的终身给付限额。2017年，我因病住院后向被告申请赔付，但被告无正当理由拒绝理赔并解除保险合同。被告的行为使我在经济上遭受了巨大损失。为维护原告合法权益，遂起诉至法院。被告泰康人寿保险湖北分公司辨称，1、原告方投保时，故意隐瞒患有低血压病史30余年、低血糖病史30余年、梅尼尔综合症20余年及幼年结核病史等，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，我公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，不退还保费；2、我公司已就免责条款、需要注意事项等保险合同相关内容向投保人履行了明确告知义务。综上所述，原告要求被告按合同约定进行赔付及续保的诉讼请求没有事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证：一、原告ＸＸ提供了以下证据：原告身份证复印件。拟证明原告的诉讼主体资格；第三人身份证复印件。拟证明第三人的诉讼主体资格；被告的工商登记信息。拟证明被告的诉讼主体情况；保险合同部分复印件。拟证明：2016年4月10日，第三人王子博为原告在被告处投保了《泰康健康尊享医疗保险》，根据合同第4条第3款，只要赔付金额未到限额，年龄未满99岁，被告就保证按照合同约定进行续保；被告电脑生成的保险合同简表。拟证明第三人王子博投保的保险合同生效日期为2016年4月11日，保费终止日期为2054年4月11日，保险期间为38年，保额为300万；被告的销售宣传单。拟证明被告在对该保险进行宣传时称“只要赔付不到终身给付限额或不到99周岁，我们自动续保，法不禁止则可行”；原告的理赔申请书及原告的住院病历、费用清单。拟证明原告因病住院，共花费27306.08元，已在医保等处获得补偿14448.36元，自费228.6元，原告在2017年7月24日向被告申请理赔；被告的理赔决定通知书打印件。拟证明被告对原告的理赔申请予以拒绝，并解除保险合同。按照合同约定的计算方式，被告应当支付12629.12元的保险金额。二、被告泰康人寿保险湖北分公司提供了以下证据：证据一：《电子投保申请确认书》、《体检报告书》。拟证明被告已就免责条款进行了说明，但原告在体检过程中，对是否患有其他疾病一览填写了“否”，在备注栏仅称偶有胃酸等病史，对其严重的病史未向被告进行如实告知；证据二：《黄州区人民医院病历》、《同济医院住院病历》。拟证明：①在投保过程中，原告未履行如实告知义务，隐瞒了重大既往病史，该病史情况已经严重影响了被告作出是否承保的决定；②根据其病史情况及脑梗塞症状，原告在投保前极有可能已经患有该病；证据三：《理赔申请书》、《理赔决定通知书》、《情况说明》。拟证明被告已于30日内解除保险合同，且通知了投保人。经质证，一、被告对原告提交的证据1.2.3无异议；对证据4的真实性无异议，但对证明目的有异议。保险合同第6条第1款明确约定，如果被保险人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告公司承保或提高保险费率的，被告有权解除保险合同。对于此条款，被告作了明确提示，被告据此解除保险合同有事实和法律依据；对证据5的真实性无异议，但对证明目的有异议。被告在电子投保确认单的第5条就被保险人健康告知义务作了明确提示，原告在投保确认单上签字确认，其对保险条款应有所了解；对证据6的真实性无异议，但对证明目的有异议，该宣传是基于被保险人如实告知既往病史，但被保险人并未履行该义务；对证据7的真实性无异议，但对证明目的有异议。被告根据病历记载情况，有权解除保险合同；对证据8的真实性无异议，但对证明目的有异议。被告已依法于30日内行使了解除权，保险合同已于2017年8月16日解除。二、原告对被告所提交证据的真实性均无异议，但对证明目的有异议。以上证据不能证明原告没有履行如实告知义务，原告对体检表中的询问均如实进行了勾选。被告陈述的既往病史，不在询问列表之中，原告方无法进行勾选，不是故意隐瞒。不能以概括性的询问来证明原告没有履行如实告知义务。经审核，本院认为，一、对原告提交的证据1.2.3，被告无异议，本院依法予以采信；对证据4-8，被告对真实性均无异议，本院对其真实性依法予以认定。二、对被告提交的证据一、二、三，原告对真实性均无异议，本院对被告提交证据的真实性依法予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年4月，ＸＸ与泰康人寿保险湖北分公司订立一份《泰康健康尊享医疗保险合同》（编号：36931230）。合同约定：合同成立日期为2016年4月21日；年度给付限额为500000元，终身给付限额为3000000元，年度基础免赔额为10000元；保险费1889元，缴费方式为年交；保险期间为2016年4月11日至2017年4月10日。保险条款第2条第5款约定，如果被保险人因意外伤害事故或在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金。在本合同保险期间内，我们对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用给付医疗保险金的计算公式为：医疗保险金=保险期间内累计合理医疗费用-免赔额-保险期间内累计我们已给付的医疗保险金…免赔额按照以下方式计算：…（2）如果保险期间内从其他途径累计已获得医疗费用补偿金额大于年度基础免赔额，那么免赔额等于保险期间内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额。保险条款第4条第3款约定，您为被保险人新续保合同时，需满足如下条件：（1）被保险人的年龄最高不超过99周岁；（2）我们在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和不超过您与我们约定的保障计划对应的终身给付限额。如果我们未调整保险费率，且在保险合同期满日前未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将为您自动办理相关续保手续。保险条款第6条第1款约定，订立合同时…我们会就您和被保险人的有关情况进行询问，您应当如实告知。如果您因故意或者重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。合同解除权自我们知道有解除事由之日起30日不行使而消灭。如果您故意不履行如实告知义务，对本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。在订立保险合同过程中，ＸＸ按照被告要求于2016年4月16日前往黄冈市中医医院进行了体检，并在“被体检人健康告知书”第3栏第N项“是否患有或曾经患有上述未提及的其他疾病”中“否”项打钩确认。2016年4月19日，被告泰康人寿保险湖北分公司对原告的投保申请进行了核保，原告于2016年4月21日在核保通知书上签字确认。2017年5月26日，ＸＸ因病到黄州区人民医院治疗，住院9天，出院诊断：1、腔隙性脑梗塞；2、低血压待查：植物神经功能紊乱？住院诊疗期间，应付医疗费5050.5元，医保统筹支付3747.94元，自费1302.56元。2017年6月7日，ＸＸ到华中科技大学同济医学院附属同济医院继续治疗，住院14天，出院诊断：1、脑梗塞。住院诊疗期间，应付医疗费22255.58元，医保统筹支付10700.42元，自费11555.16元。诊疗结束后，ＸＸ于2017年7月24日向泰康人寿保险湖北分公司申请理赔，该公司于2017年8月16日向原告下达了《理赔决定通知书》，认为ＸＸ订立合同时未履行如实告知义务而拒赔并解除保险合同。后因双方未达成一致意见，ＸＸ遂诉至本院。本案争议的焦点为：原告ＸＸ在与被告泰康人寿保险湖北分公司订立保险合同过程中是否履行了如实告知义务。本院认为，被告泰康人寿保险湖北分公司通过核查病历等方式，认为被保险人ＸＸ在投保时已患低血压病、低血糖，梅尼尔综合症，但在投保时未告知，严重影响了其承保决定，并单方面解除保险合同而拒赔。从本案审理情况来看，被告认定ＸＸ投保前已患有上述疾病的依据为原告就诊时对医院的陈述，但未有其他证据证实上述疾病。而且，双方在订立保险合同过程中，ＸＸ已按照被告的要求前往指定医院进行了体检，被告对体检报告书所载明的信息（含血压值：收缩压/舒张压92/60mmHg等）明确知晓，但并未提出异议，并据此进行了核保。ＸＸ在“被体检人健康告知书”第3栏第N项“是否患有或曾经患有上述未提及的其他疾病”中“否”项打钩确认，是基于对本人健康状况的认知。其时，ＸＸ并未被确诊患上述疾病，因而不能认定ＸＸ没有履行如实告知义务。根据保险法的有关规定，投保人的告知义务限于保险人询问范围和内容。低血压病、低血糖，梅尼尔综合症不能概括性的包含在“被体检人健康告知书”第3栏第N项之列，而该N项实为概括性条款。故，被告泰康人寿保险湖北分公司辩称原告未履行如实告知义务，其不承担保险责任并单方解除保险合同，理由不成立，本院依法不予支持。原告ＸＸ与被告泰康人寿保险湖北分公司订立的泰康健康尊享医疗保险合同系双方真实意思表示，内容符合法律规定，双方之间保险合同关系依法成立，该合同效力本院予以认定，双方应当继续履行。故，ＸＸ依照保险合同的约定请求被告支付保险金12629.12的诉请，本院依法予以支持。因被告违约造成的损失，原告未举证证实，本院依法不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、原告ＸＸ与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司签订的编号为36931230号保险合同合法有效，双方应当继续履行该合同。二、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司依照36931230号保险合同约定支付原告ＸＸ保险金12629.12元。三、驳回原告ＸＸ的其他诉讼请求。上述给付义务，限被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决书生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费72元，由被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担61元，由原告ＸＸ负担11元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。审 判 长  何国琴人民陪审员  张亮文人民陪审员  谢国文二〇一八年三月二十日书 记 员  阮宁馨