宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）宁0104民初1143号
原告：孟彩萍，女，汉族，1965年1月24日出生，个体从业人员，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。
委托诉讼代理人：刘超，宁夏方和圆律师事务所律师。
被告：银川市妇幼保健院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区文化西街**号。
法定代表人：谢振华，该院院长。
委托诉讼代理人：刘金祥，银川市兴庆区凤凰北街法律服务所法律工作者。
原告孟彩萍诉被告银川市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月29日立案后，依法组成合议庭于2016年3月3日公开开庭进行了审理，原告孟彩萍及其委托诉讼代理人刘超，被告银川市妇幼保健院的委托诉讼代理人曹晓宁到庭参加诉讼，后原告孟彩萍对被告的诊疗行为与原告损害结果之间的原因力申请司法鉴定，本院经银川市中级人民法院委托司法鉴定科学研究院于2018年1月17日作出司法鉴定结论后，于2018年3月7日再次公开开庭进行了审理。原告孟彩萍及其委托诉讼代理人刘超，被告银川市妇幼保健院的委托诉讼代理人刘金祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
孟彩萍向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费20840元；2.本案诉讼费由被告承担。审理过程中，原告变更诉讼请求：1.被告赔偿原告各项损失250783.89元（医疗费42893.89元、住院伙食补助费4900元（49天×100元/天）、陪护费13500元（90天×150元/天）、残疾赔偿金54306元（27153元/年×20年×10%）、营养费4500元（50元/天×90天）、误工费58680元（9800元/月÷30天×180天）、鉴定费13500元、交通费4942元、住宿费1042元、伙食费170元、纸尿裤及腹带2350元、精神损害抚慰金50000元）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2015年3月22日，在被告处被确诊为子宫肌瘤，同年3月27日原告在被告处接受”腹腔镜下子宫全切术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”。术后原告出现高烧不退、腹痛、腹胀、腹泻等症状，术后第七天，原告出现阴道漏尿体征，经医院检查确认为”左侧输尿管下端瘘”，漏尿的原因是手术过程中损伤输尿管所致，4月9日在宁夏医科大学总医院泌尿外科，行膀胱镜检查，并行治疗术，但是输尿管镜下插管手术失败。4月23日,被告外请华西医院泌尿外科主任医师行”左侧输尿管膀胱再植术”。5月11日出院，5月28日在宁夏医科大学总医院泌尿外科内镜中心取出输尿管支架。此次事故给原告身心造成了严重损害，因输尿管被切断，小便完全无法自控，尿液经常在不知不觉的情况下漏出，直到现在手术遗留的后遗症依然影响原告的生活，故原告诉至法院。
银川市妇幼保健院辩称，原告主张的各项赔偿损失超出了法律支持的额度。医疗费应为47461.14元，但应扣除治疗原发疾病（多发性子宫肌瘤）所产生的费用，剩余部分应依责任的比例由被告承担，原告交付了20500元的医疗费，下欠被告医疗费16551.89元未支付，因”左侧输尿管损伤”外请专家会诊，手术治疗费用10000元，外院检查费用409.25元，原告总计欠付被告医疗费26961.14元，还应当扣除医保报销的费用；住院伙食补助费4900元过高，亦应除去治疗原发病的住院天数，被告应承担3000元（30天）；根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之规定8.7.膀胱、输尿管、尿道损伤：8.7.3，手术治疗误工60-150日；护理40-60日；营养45-60日。据此规定，原告误工应确定在60日，按居民服务业、修理和其他服务业42863元/年，117元/日×60日，实际为7020元；护理费应计算为40日，按上述标准应为4680元；营养期应为45日，每天为30元，实际为1350元。由于原告主张了住院期间的住院伙食补助费，故营养费的计算天数应以出院后计算45天为妥；残疾赔偿金54306元，有证据支持予以认可，但责任应按同等为宜；因鉴定产生的住宿费、交通费、鉴定费，依票据实际产生的费用，合理的部分认可；伙食费170元于法无据，不应得到支持；纸尿裤、腹带产生的2350元，有证据可支持，合理的支持；精神损害抚慰金50000元，于法、于理、于情无据，不应支持。法律明确规定了只有造成严重精神损害时，才承担精神损害赔偿。原告左侧输尿管损伤，经手术治疗已达痊愈，损害尚未达严重程度，所以主张的精神损害抚慰金50000元，没有事实依据及法律根据，故不应得到支持。原告主因”盆腔包块16年”就诊，经查确诊为”多发性子宫肌瘤”，入院后完善相关检查，于2015年3月27日在静脉复合麻醉下行”腹腔镜子宫全切+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”。术式选择正确，并无违反诊疗常规及规范。由于”肌瘤多发”且病程长，导致腹腔内解剖结构改变，术中见两侧附件致密粘连于子宫后侧壁中段，附件外侧及子宫后壁下段与肠管网膜致密粘连，增加了手术的操作难度，但施术者仍然以高度负责的精神和谨慎态度依术程规则完成了手术。术中损伤了左侧输尿管致”尿漏”的发生，实属手术并发症，难以避免。出现手术并发症后，被告积极处置并请外地、外院专家行”左侧输尿管膀胱再置术”手术成功，术后恢复良好，影像学显示：肾积水及输尿管扩张消失，完全说明损伤经手术补救得以治愈并未遗留损害后果。综上，原告的赔偿请求过高，部分赔偿请求不具有合法性，责任认定过高，应以次要因果力或同等因果力确定赔偿为宜。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人依法进行了质证。根据当事人提交的证据及双方陈述，经本院审理认定事实如下：原告户籍地址为陕西省米脂县银州镇孟岔村，现居住在银川市兴庆区大新镇上前城村康居小区。2015年3月23日，原告因”发现盆腔包块16年，要求手术治疗”至银川市妇幼保健院就诊，初步诊断为”子宫多发肌瘤”，同日入住该院。于2015年3月27日行”腹腔镜下子宫全切术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”，术后出现腹胀、腹痛及阴道排液等，行静脉肾盂造影等检查提示”左侧肾盂及输尿管中上段扩张、积水，左侧输尿管下段屡”，于2015年4月23日行”左侧输尿管膀胱再植术”，2015年5月11日出院。出院诊断为：”1、子宫多发肌瘤（肌壁间）；2、宫颈HPV感染；3、盆腔粘连；4、子宫内膜息肉；5、左侧输尿管阴道屡；6、面神经麻痹；7、泌尿系感染”，出院建议：”1、建议全休三月；2、半月后返院拔出输尿管支架；3、禁性生活及盆浴及重体力劳动三月；4、一年复查HPV及液基细胞学；5、不适随诊”。治疗及恢复期间原告产生医疗费用共计41656.68元，其中原告自行支出25104.79元，被告垫付16551.89元。
另查明，2014年10月17日，原告取得月嫂专项职业能力证书。2015年4月26日原告住院期间陪护人员产生路费36.6元。2017年6月14日原告参加上海鉴定期间乘坐出租车支出259元，乘坐巴士支出4元，原告夫妇于2017年6月13日从银川乘飞机至上海，2017年6月16日乘机返回。去哪儿网2018年3月13日至3月31日期间银川至上海的机票388元至2140元不等，上海至银川的机票400元至1010元不等。原告于2017年6月13日至2017年6月16日期间在上海产生住宿费1042元。
还查明，2015年10月13日，经宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会委托银川市第一人民医院司法鉴定中心对原告进行伤残等级鉴定，该机构出具银一医司法鉴定中心[2015]医鉴字第1167号鉴定意见书，鉴定意见为：原告伤残等级属十级。原告支出鉴定费600元。
案件审理过程中，经原告申请，本院经银川市中级人民法院委托司法鉴定科学研究院对被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错及过错与原告损害后果之间的原因力大小作出司法鉴定，该鉴定机构于2018年1月17日作出司鉴中心[2017]临鉴字第1953号司法鉴定意见书，认为”原告术前检查提示”子宫多发肌瘤”，并较前有明显增大，故被告选择为其施行”腹腔镜下子宫全切术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”的治疗方式符合患者实际情况。原告术后第三天开始出现腹部胀痛等症状，其后出现下腹部绞痛及阴道内有大量阵发性排液，行静脉肾盂造影等检查示”左侧肾盂及输尿管中上段扩张、积水，左侧输尿管下段屡”，后经手术探查证实”左侧输尿管屡”，并行左侧输尿管膀胱移植术。就现有材料，鉴定机构分析认为，因女性输尿管与子宫等器官相邻的解剖特点，在行子宫全切术时可能伤及输尿管；就本例而言，孟彩萍术后腹部胀痛、阴道排液等临床症状的出现与子宫全切除术在时间上具有连续性，临床表现及手术探查所见亦符合输尿管损伤的发生、发展规律。据此分析，被告在行腹腔镜子宫全切除术时存在操作不当，致左侧输尿管损伤，存在医疗过错。但是，原告自身患有子宫多发肌瘤，最大者达6.4×6.1cm，且肌瘤较多，子宫如孕3个月大小，两侧附件与子宫后壁粘连严重，卵巢固有韧带短缩消失，左侧卵巢外下方与肠管及盆腹膜致密粘连，故在一定程度上增加了手术难度，给手术过程中避免周围脏器的损伤带来了一定的困难。综上所述，被告对原告实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与原告左侧输尿管损伤的损害后果之间存在因果关系，系主要因素，过错参与度拟为70%-90%。原告支出鉴定费12900元。
庭审中，原告称医疗费社保报销12000元，被告予以认可。被告称因原告手术并发症后外请专家支出10000元，该款项应当由原告支付，原告则认为系被告给原告造成损害后的补救措施，该笔费用应当由被告负担。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。医疗机构承担赔偿责任，须以其实施了侵权行为、造成了损害后果、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、其对此负有过错为前提要件。根据”谁主张、谁举证”的举证责任一般分配标准，因医疗行为引起的医疗损害责任纠纷诉讼，由原告就上述四个方面承担举证责任。由专门鉴定机构作出的医疗机构在诊疗过程中是否存在过错及其诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系的鉴定意见，作为证据形式之一，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有重要的证明价值。参照鉴定结论，因女性输尿管与子宫等器官相邻的解剖特点，在行子宫全切术时可能伤及输尿管，须注意女性输尿管与子宫动脉、子宫颈及阴道穹窿的关系，若医院在手术过程中能审慎操作，则绝大多数病例可以避免医源性输尿管损伤。原告术后腹部胀痛、阴道排液等临床症状的出现与子宫全切除术在时间上具有连续性，临床表现及手术探查所见亦符合输尿管损伤的发生、发展规律。据此分析，被告在行腹腔镜子宫全切除术时存在操作不当，致左侧输尿管损伤，存在医疗过错。考虑到原告自身患有子宫多发肌瘤，最大者达6.4×6.1cm，且肌瘤较多，子宫如孕3个月大小，两侧附件与子宫后壁粘连严重，卵巢固有韧带短缩消失，左侧卵巢外下方与肠管及盆腹膜致密粘连，故在一定程度上增加了手术难度，给手术过程中避免周围脏器的损伤带来了一定的困难，本院确定被告的诊疗行为存在的过程与原告损害结果之间的原因力大小为80%。
对于原告主张的医疗费。原告于2015年3月23日-2015年5月11日期间，前往被告处治疗，支出医药费41656.68元，其中原告自行支出25104.79元，医保报销12000元,被告垫付16551.89元，被告应按照80%的责任比例向原告赔偿医疗费7173.45元10483.83元[（25104.79元-12000元）×80%]-3310.38元[16551.89元×20%]。被告垫付外聘专家费用10000元，虽被告的诊疗行为对原告的损害后果具有一定过错，但外聘专家系治疗原告的疾病，根据原因力大小，原告应当承担该费用的20%即2000元，综上被告应当向原告赔偿的医疗费为5173.45元(7173.45元-2000元)。
对于原告主张的住院伙食补助费，本院根据原告实际住院天数，支持被告向原告支付住院伙食补助费3920元（100元×49天×80%）。
对于原告主张的营养费按照50元/天计算，明显过高，根据原告的伤情本院酌情支持1440元（30元×60天×80%）。
对于原告主张的误工费，原告提交的工资收入证明未有其他证据相佐证，不能反映出原告的工资收入情况，故本院不予采信，虽原告持有月嫂专项职业能力证书，但该项工作并非固定工作，根据原告住院及医嘱情况，本院按照2017年宁夏回族自治区统计颁布居民服务业42863元/年的标准，支持误工费15031.41元（42863元/年÷365天×160天×80%）。
对于原告主张护理期，原告称其住院期间由其丈夫及姐姐护理，但未提供证据证明护理人员的职业及收入情况，护理一般应由一人护理，本院按照2017年宁夏回族自治区统计颁布居民服务、修理和其他服务业年平均工资计算，支持护理费为5636.78元（42863元÷365×60天×80%）。
对于原告主张的交通费，交通费应当根据患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告提交的交通费票据中,宁夏回族自治区区域内停车场出具的定额票据共计121张、中国石化加油票据2张、公交车票据24张均未能注明出票日期，提交的出租车发票1张，日期为2017年6月5日，均不能证明系因本案纠纷就医产生的费用，本院不予采信；提交的2015年4月6日、2015年4月9日、2015年4月26日金额为36.6元的出租车发票、2017年6月14日上海鉴定期间金额为259元的出租车发票、金额为4元的巴士票据以及往来银川和上海的机票与本案具有关联性，本院予以采信。根据原告住院时间及居住地点以及相关医嘱复查的要求，原告虽未能提供机票的发票及机票价格，但交通该费用实际发生，原告也予以认可，综合上述因素，本院支持交通费用为3360元（4200元×80%）。
对于原告主张的因参加鉴定产生的住宿费1042元，考虑到系参加司法鉴定期间必然发生的费用，本院支持住宿费为833.6元（1042×80%）。
对于原告主张参加鉴定期间的伙食费170元，属原告生活的正常消费，本院不予支持。
对于原告主张的纸尿裤、腹带费用2350元，虽原告提交的收据未注明购买人，被告不予认可，但根据原告病情需要，本院酌定1200元（1500元×80%）。
对于原告主张的残疾赔偿金，因原告虽系农村户口，但在银川市兴庆区居住生活，故对原告的残疾赔偿金应当按照城镇居民的相关标准进行处理。被告的医疗行为造成原告十级伤残，按照2017年度城镇居民人均可支配收入27153元的标准计算，本院确认被告应当向原告赔偿残疾赔偿金43444.8元（27153元×20年×10%×80%）。
对于原告主张的精神损害抚慰金，因被告的医疗行为与原告的伤残具有因果关系，对原告的正常生活产生了影响，造成了一定的精神损害，根据本案的实际情况，本院酌情确定被告向原告支付精神损害抚慰金2000元。
对于原告主张的鉴定费13500元，因该费用系本案必要的支出，原告预交了该笔费用，被告应当根据责任比例向原告赔偿10800元（13500元×80%）。
对于被告要求原告支付其垫付408.25元医疗费，因其提交的证据系复印件，原告不予认可，故本院不予采信。
综上所述，被告应当按照其过错程度向原告赔偿各项损失共计92840.04元（其中医疗费5173.45元、住院伙食补助费3920元、营养费1440元、误工费15031.41元、护理费5636.78元、交通费3360元、住宿费833.6元、纸尿裤、腹带费1200元、残疾赔偿金43444.8元、鉴定费10800，另向原告赔偿精神损害抚慰金2000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：
一、被告银川市妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告孟彩萍医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费、鉴定费、残疾赔偿金、纸尿裤、腹带费、精神损害抚慰金共计92840.04元；
二、驳回原告孟彩萍的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1554元，由原告孟彩萍负担900元，被告银川市妇幼保健院负担654元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。
审 判 长 保 清
人民陪审员 李素霞
人民陪审员 曲海宁
二〇一八年三月二十二日
法官 助理 赵 慧
书 记 员 焦 娇
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者患者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
第三十条赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。
被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。
第三十五条本解释所称”城镇居民人均可支配收入”、”农村居民人均纯收入”、”城镇居民人均消费性支出”、”农村居民人均年生活消费支出”、”职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
”上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。