山西省运城市盐湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）运盐民初字第2461号
原告：张彩兰，女，系受害人霍某某之妻。
原告：霍锐，男，系受害人霍某某大儿子。
原告：霍丽钢，男，系受害人霍某某小儿子。
原告：霍丽，女，系受害人霍某某大女儿。
原告：霍萍，女，系受害人霍某某小女儿。
五原告委托诉讼代理人：杨晓晗、韩彦昌，山西河东律师事务所律师。
被告：山西省运城市第三医院。
委托诉讼代理人：阴威武，山西法实威律师事务所律师。
被告：山西省运城市中心医院。
委托诉讼代理人：王宏波，山西法实威律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第四军医大学第一附属医院（又名西京医院）。
委托诉讼代理人：刘亮，男，系该医院员工。
原告张彩兰、霍锐、霍丽钢、霍丽、霍萍诉被告山西省运城市第三医院（以下简称运城市第三医院）、山西省运城市中心医院（以下简称运城市中心医院）、中国人民解放军第四军医大学第一附属医院（以下简称第四军医大附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告霍锐、霍丽钢及五原告委托诉讼代理人韩彦昌、被告运城市第三医院的委托诉讼代理人阴威武、被告运城市中心医院的委托诉讼代理人王宏波、被告第四军医大附属医院的委托诉讼代理人刘亮到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告张彩兰、霍锐、霍丽钢、霍丽、霍萍向本院提出诉讼请求：1、依法判令三被告连带赔偿五原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计729845.88元。2、本案诉讼费、鉴定费由三被告承担。事实与理由：2013年9月16日，受害人霍某某因身体不适到被告运城市第三医院就诊，经内科查体：右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，结肠充气及腰大肌试验阴性。后转入外科，经外科会诊后考虑急性阑尾炎，在椎管内麻醉下行阑尾切除术，术中打开腹膜，发现有少量淡黄色液体溢出。手术后因受害人霍某某持续腹痛、腹胀，病情转为危重病人，被告运城市第三医院建议患者转入上级医院治疗。9月21日，霍某某转入被告运城市中心医院，经诊断：阑尾切除术后，腹腔感染，上消化道出血，右肺下叶不张，双侧胸腔少量积液，右侧肾上腺结节增生，2型糖尿病，高血压。入院后完善各项相关检查，予肥皂水灌肠、抗炎、补液、抑酸、降血糖。后因霍某某病情持续加重，被告运城市中心医院建议转入上级医院继续治疗。9月23日，霍某某以急诊病人转入被告第四军医大附属医院，入院诊断：腹腔感染，双侧胸腔积液伴右肺下叶不张，阑尾炎切除术后，2型糖尿病、高血压。入院后完善相关检查，胃肠减压、抗感染、营养支持、抑酸、抑酶、补液。直到9月29日，被告第四军医大附属医院才对霍某某进行全麻剖腹探查术，但仍然没有查出问题。10月3日，被告第四军医大附属医院再次对霍某某实施剖腹探查手术，发现十二指肠侧后壁有一2cm×2cm破口，被告第四军医大附属医院行远端胃切除、胃空肠吻合、十二指肠残端关闭、十二指肠残端造瘘、胆总管切开T管引流术。10月10日，霍某某腹腔引流管再次引流出鲜红色血液，再次急诊行剖腹探查、空肠十二指肠roux-
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y吻合、腹膜后血肿清除术。10月16日，被告第四军医大附属医院告诉家属无法再进行手术。后霍某某再次转入被告运城市中心医院住院治疗，于10月21日出院当天死亡。在此次治疗过程中，被告运城市第三医院存在误诊行为，被告运城市中心医院在做了全面检查发现问题后仍然要求患者转院治疗，给霍某某的治疗造成耽误，被告第四军医大附属医院对急诊延误病情，手术不及时、未作认真检查。三被告未能及时、准确进行诊断，也未能进行及时、正确治疗，错过了医治霍某某的最佳治疗时间，导致霍某某病情加重、恶化并死亡的事实。三被告的行为给霍某某家人即五原告带来了经济上和精神上的巨大损失，为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求判如所请。
原告张彩兰、霍锐、霍丽钢、霍丽、霍萍就自己的主张提交以下证据材料：
1、2014年4月18日运城市医学会所作的医疗事故技术鉴定书。拟证明被告运城市第三医院在手术时未对腹膜外及腹腔渗液予以重视，没有进行必要的进一步检查以明确诊断，存在漏诊之嫌，说明被告运城市第三医院在该医疗纠纷中构成一级甲等医疗事故，且被告运城市第三医院也没有申请再次鉴定，说明其认可该鉴定结果。
2、2016年12月26日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书。拟证明被告运城市第三医院的诊疗过程存在过错，与患者霍某某的死亡结果存在因果关系，同时证明被告运城市中心医院的医疗行为存在过错；也证明被告第四军医大附属医院的医疗行为存在过错，与患者霍某某的死亡存在一定的因果关系。
3、2009年11月16日患者霍某某在被告运城市第三医院的体检报告。拟证明患者的既往病史为十二指肠溃疡。
4、医疗费票据七张。其中：被告运城市第三医院医疗费票据一张。拟证明患者霍某某在被告运城市第三医院治疗花费7038.79元，新农合报销2963.97元，原告方实际支付4074.82元。被告运城市中心医院医疗费票据四张。拟证明患者霍某某在被告运城市中心医院第一次住院花费7485.7元，新农合报销2948.83元，原告方实际支付4536.87元；第二次住院花费16510.34元，新农合报销6125.33元，原告方实际支付10385.01元。被告第四军医大附属医院票据两张。拟证明患者霍某某在被告第四军医大附属医院花费184940.13元，新农合报销73176.05元，原告方实际支付111764.08元；上述医疗费应由三被告各自承担。
5、营业执照、劳动合同、工资表、工作证明。拟证明霍某某在运城市龙腾文化传播有限公司任后勤主管，从事文化方面工作，误工费标准按2014年度山西省城镇单位从事文化、体育和娱乐业的从业人员在岗职工年平均工资40133元计算。
6、村委会证明、物业公司证明。拟证明霍某某长期跟随其长子霍锐在运城市禹都大道都市绿洲小区居住生活，应按城镇标准计算；同时证明霍某某的近亲属有配偶张彩兰，四个子女霍锐、霍丽、霍萍、霍丽钢；
7、鉴定费票据两张。拟证明霍某某死亡后，原告进行医疗事故鉴定花费2500元，过错鉴定花费14500元。
8、救护费收款收据。拟证明霍某某从运城市中心医院转到第四军医大附属医院救护车花费1000元。
被告运城市第三医院辩称：2013年9月16日，患者霍某某在被告运城市第三医院入院后经初步检查，发现患者霍某某患急性阑尾炎，经诊断，被告按照医疗操作规范对患者霍某某进行了手术。术后不断的对其病情发展进行观察并治疗，在继续观察治疗中，患者要求转入上级医院治疗，被告运城市第三医院也同意，于2013年9月21日为患者霍某某办理出院手续，转入运城市中心医院，这是患者在被告运城市第三医院就诊及治疗的全过程。该过程中，被告方是严格遵循医疗规范进行诊断治疗或观察，没有违反医疗常规的情形。至于患者后面在不断的就诊过程中发现十二指肠破裂，从医学角度讲，医疗机构对患者从就诊到确诊是一个循序渐进的过程，不可能立即发现患者机体存在的问题，这也是为什么在患者刚入院后所有病历中都记载的是初步诊断，随后经过简单的了解和相应的检查，再次记录的是入院诊断，后经过充分的治疗和观察并发现全部病情后，这才是最后的诊断。所以对于霍某某在被告处入院后，被告运城市第三医院是一直在按部就班的对患者进行了解、观察，还没有到最后诊断的地步，患者就要求转院，所以被告运城市第三医院没有违反任何医疗常规，而已经发现患者为急性阑尾炎的诊断是正确的，治疗措施也是得当的。因此被告运城市第三医院认为霍某某在被告处的就诊过程，被告运城市第三医院的治疗行为与霍某某发生的死亡后果没有因果关系，被告运城市第三医院没有过错，请求法院依法驳回原告对被告运城市第三医院的诉讼请求。
被告运城市第三医院就其主张提交患者霍某某的病历。拟证明对患者霍某某的诊疗正确，手术、诊疗符合常规，不存在过错，同时该病历体现出患者在治疗过程中，要求中断治疗转院，导致被告运城市第三医院没有机会对患者的病情进行最后诊断的事实。
被告运城市中心医院辩称：患者霍某某在外院行阑尾炎切除术后，因出现腹胀、发热，于2013年9月21日晚10时转入被告处，入院后经完善各项相关检查，被告运城市中心医院按照诊疗规范给予了对症治疗。治疗过程中，患者于2013年9月23日早上提出出院，被告运城市中心医院在充分告知患者出院可能存在的风险后，尊重患者意见，建议其到上级医院继续进行治疗，这是患者在被告处第一次就诊的过程；2013年10月16日，患者霍某某再次入住被告处，入院时，诊断为十二指肠穿孔术后（C型），手术切口感染，继发性感染性腹膜炎，多脏器功能衰竭，2型糖尿病。后入住重症医学科，被告积极完善相关检查，给予对症治疗，并请相关科室给予会诊；2013年10月21日，患者要求出院，被告在充分告知患者可能存在的风险后，尊重患者意见，为其办理了出院手续。在患者霍某某两次住院过程中，被告运城市中心医院严格按照诊疗规范进行治疗，充分履行了相关告知义务，患者现有的损害后果不是被告的治疗行为所致，被告运城市中心医院的诊疗行为与患者霍某某死亡之间不存在因果关系，请求法院依法驳回原告对被告运城市中心医院的诉讼请求。
被告运城市中心医院就其主张提交患者霍某某的病历两份。拟证明被告运城市中心医院在对患者霍某某的诊断是明确的，诊疗行为符合规范，履行了相应的告知义务，不存在过错。同时证明在治疗过程中，因患者病情危重，建议其转上级医院治疗，在充分履行了相应的告知义务后，患者转上级医院治疗，转院行为本身也是治疗行为的一种，且因转院造成被告治疗的中断。
被告第四军医大附属医院辩称：一、被告第四军医大附属医院的诊疗行为符合规范，不存在医疗过错。患者霍某某因“阑尾炎阑尾切除术后6天”入院，腹腔CT提示：“右下腹软组织包块，伴局部出血，周围散在气体影集少量渗出，脓肿待排”，并未提示任何十二指肠瘘征象。在充分引流、抗感染、营养支持等保守治疗过程中，因患者病情危重，须行剖腹探查手术，术中经多位教授台上会诊，反复仔细探查未见明显十二指肠瘘。后期病程中因为患者严重感染、营养状况差、低蛋白血症、血糖波动较大等自身原因，瘘口修补、吻合后均发生不愈合，致裂口增大、吻合口瘘等并发症，患者家属放弃再次手术治疗机会，自动出院。在整个诊疗过程中，被告第四军医大附属医院对患者诊断明确，患者病情危重，被告采取的医疗措施符合规范，患者后期不良反应系自身疾病发展的结果，与被告第四军医大附属医院治疗无因果关系。二、被告第四军医大附属医院已与原告方达成并履行协议。患者出院后，对手术时机及手术探查提出质疑，多次来院反映，被告第四军医大附属医院曾建议患方通过司法途径明确责任，但患方拒绝。在当前医患矛盾突出的社会大环境下，为避免医疗纠纷升级，经过反复协商后支付患方人民币55000元，一次性处理此纠纷。2014年3月18日，此协议经西安市新城区公证处公证，具有法律效力，患方也承诺医疗纠纷一次性了结。因此，此次医疗损害责任纠纷案与被告第四军医大附属医院无任何关系。综上所述，被告第四军医大附属医院对患者诊断明确，治疗符合规范，在出现医疗纠纷后积极化解矛盾，医患双方已经达成和解协议，因此请求法院依法驳回原告对被告第四军医大附属医院的诉讼请求。
被告第四军医大附属医院就其主张提交西安市新城区公证处出具的公证协议一份、收条一份。拟证明原告与被告第四军医大附属医院之间的纠纷已经终结。
庭审中，本院组织原、被告就上述证据进行了质证。
关于原告提交的证据材料，被告运城市第三医院的质证意见为：1、对证1医疗事故技术鉴定书有异议，认为：（1）、该鉴定是在没有其他医疗机构参与、并不全面了解患者治疗过程的情况下所作出的鉴定，而且鉴定没有实际考虑患者的真正死亡原因，所得出的鉴定结论不符合法律规定也不客观。（2）、鉴定结论对被告运城市第三医院的过错行为定性是漏诊，医学会在鉴定时没有考虑到被告的治疗周期问题，也没有考虑诊疗行为是否完成，在没有考虑完全的情况下作出的鉴定是不客观的。（3）、从《侵权责任法》规定来看，对于医疗机构过错的确定，需要由具有相应资质的司法鉴定机构进行确认，而医学会的鉴定，就其性质来讲是医疗行政机构对医疗机构的医疗行为作出是非判断的内部依据，因此在诉讼中，该证据不能作为认定本案事实的依据；综上，医学会作出的鉴定书不能作为本案的定案依据。2、对证2司法鉴定意见书有异议，认为：1、鉴定过程中，鉴定机构认为被告运城市第三医院存在过错的意见，没有考虑到被告运城市第三医院的治疗周期及治疗行为是否已经完成，在未考虑完全的情况下，所作出的鉴定结论必然是不客观的；2、鉴定机构所作出的结论事实是空中楼阁。因为本案鉴定要解决的实质问题是患者死亡的责任划分问题，但目前为止，对患者死亡的真正原因是什么并未只言片字来进行说明，在缺少最重要的损害后果的原因的基础上判断各家医疗机构的过错显然不合理，在缺少最重要事实依据的前提下得出的结论没有可借鉴性，也没有证明性，该证据不能作为认定本案过错的定案依据。3、对其他证据的真实性无异议，但对原告要求的赔偿项目有异议，认为患者在随后的治疗过程中发生的死亡结果，与被告运城市第三医院的治疗行为没有必然的因果关系，即被告运城市第三医院的治疗行为不会导致患者的死亡，因此涉及到死亡赔偿的项目均不应由被告运城市第三医院进行赔偿；如果赔偿的话，根据鉴定结论，被告运城市第三医院是次要责任，且是和被告第四军医大附属医院共同的次要责任，而在次要责任中，被告运城市第三医院仅仅是在诊治阑尾炎过程中没有条件和没有时间发现十二指肠的问题，所以在次要责任中，被告运城市第三医院只承担不超过5%的责任。
被告运城市中心医院的质证意见为：1、对证1医疗事故技术鉴定书不发表意见。2、对证2司法鉴定意见书中关于被告运城市中心医院对患者的诊疗过程存在过错的意见有异议，认为不客观。患者霍某某第一次入住被告运城市中心医院后，治疗时间不超过40个小时，被告运城市中心医院在对其进行相关检查后，给予对症治疗，但因患者病情严重，在征求家属意见后，建议患者转上级医院治疗，患者于当日出院，出院记载显示“腹腔感染”，与被告运城市中心医院的检查及诊疗是相符的，并且与同日入住其他医院后，其他医院的诊断是相符的，且他院在患者入住当天，即进行了腹部彩超及CT检查。因此被告运城市中心医院对病情的记载不存在瑕疵，被告运城市中心医院在患者两次入院期间，均严格按照诊疗规范进行治疗，且患者第一次入院诊疗时，时间较短，因病情变化转院，在此过程中，被告运城市中心医院已经尽到了高度谨慎的注意义务，无过错。对司法鉴定意见书中关于被告运城市中心医院与患者死亡无因果关系的鉴定意见，予以认可。3、对其他证据真实性无异议，但对村委会、物业公司关于居住证明的关联性有异议，认为不能证明原告在城镇生活，不应按照城镇标准计算死亡赔偿金。
被告第四军医大附属医院的质证意见为：1、对证1医疗事故技术鉴定书不发表意见。2、对证2司法鉴定意见书有异议，认为：1、从程序方面看，山西省高级人民法院委托该鉴定中心，对三被告在治疗患者的过程中是否存在过错、过错与患者死亡之间是否存在因果关系及过错参与度三项事项进行鉴定，但该鉴定中心没有对过错参与度予以明确，所以在程序上是不合法的。2、从实体上讲，鉴定意见一直在强调患者死亡后未能进行尸检，以及死亡原因不明对评价医院医疗行为的不利影响，既然尸检如此重要，在死因不明的情况下做出被告第四军医大附属医院与患者死亡之间存在因果关系的判断完全是违背逻辑，违背客观事实的，对鉴定应不予认可。3、对其他证据不发表意见，认为被告第四军医大附属医院与原告之间已经不存在医疗纠纷，原告的赔偿请求和提交的证据均与被告第四军医大附属医院无关，不承担赔偿责任。
关于被告运城市第三医院、运城市中心医院、第四军医大附属医院提交的证据材料，三被告相互之间均无异议。原告的质证意见为：对三被告提交的证据材料真实性均无异议，但对证明内容有异议，认为：1、被告运城市第三医院提交的病历记载手术记录中有淡黄色液体溢出，但被告未按照诊疗规范做进一步检查，导致患者霍某某病情加重，与医疗事故鉴定书相互印证了被告运城市第三医院有漏诊行为；至于患者要求中断治疗是因为手术完后，患者手术部位一直有液体渗出，腹胀疼痛难忍才要求转院的，也不是患者要求转院导致的被告中断治疗。2、被告运城市中心医院提交的病历不能证明被告不存在过错，在病历中，被告运城市中心医院将“肠破裂”打了问号，说明已经发现患者有肠破裂的可能，但被告并未明确告知患者家属，印证了北京司法鉴定机构的鉴定结论，被告运城市中心医院后续诊疗介绍不足，存在过错。3、被告第四军医大附属医院提交的公证协议、收条，并不是被告第四军医大附属医院存在过错对原告进行的赔偿，而是被告表示同情自愿补偿原告55000元，和本案无关。
本院听取了双方的质证意见，对双方无异议的患者霍某某在被告运城市第三医院的体检报告、医疗费票据、营业执照、合同、工资表、工作证明、鉴定费票据、救护费收款收据、被告运城市第三医院病历、被告运城市中心医院病历、被告第四军医大附属医院公证协议、收条等证据依法予以认定并在卷佐证。对双方有异议的证据进行审查认证：1、原告提交的医疗事故技术鉴定书系运城市卫生局委托运城市医学会进行的医疗事故鉴定，鉴定过程中，原告、被告运城市第三医院均派人参加，医学会专家组在听取双方意见的基础上，经过合议表决认为被告运城市第三医院在对患者霍某某手术时，未对腹膜外及腹腔渗液予以重视，未行必要的进一步检查以明确诊断，存在漏诊之嫌，作出本起纠纷构成一级甲等医疗事故，被告运城市第三医院应负次要责任的鉴定结论，因被告运城市第三医院在收到该鉴定书后未申请重新鉴定，本院对该医疗事故技术鉴定书的真实性、合法性，与本案的关联性，依法予以认定。2、原告提交的北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书，系本院通过山西省高级人民法院委托有专门鉴定资质的司法鉴定机构依法进行的鉴定。在鉴定过程中，鉴定机构结合患者霍某某病情及霍某某死亡后未能尸检等因素，就三被告在诊疗过程中存在的过错，进行了综合分析，作出了被告运城市第三医院、被告第四军医大附属医院在诊疗过程中存在医疗过错，与患者霍某某死亡之间存在一定因果关系，因果关系程度为次要因果关系程度、被告运城市中心医院在诊疗过程中存在医疗过错的鉴定结论，该鉴定结论客观真实、合法，与本案具有关联性，本院依法予以认定。3、原告提交的村委会证明、物业公司证明，与霍某某的工作关系证明，相互之间可以印证患者霍某某在城镇居住生活工作的事实，与本案具有关联性，对其真实性、合法性，本院依法予以认定。关于双方争议的三被告是否应该承担赔偿责任、承担责任比例及原告主张的各项损失费用数额，本院将根据法律规定，结合本案事实依法予以认定。
经对上述证据材料的综合审查判断并结合原、被告当庭陈述，本院认定事实如下：
原告张彩兰系受害人霍某某之妻，原告霍锐、霍丽钢、霍丽、霍萍系受害人霍某某子女。2013年9月16日，受害人霍某某因身体不适到被告运城市第三医院就诊，入院诊断为：2型糖尿病，高血压病3级、极高危、急性肠胃炎。术前诊断为：急性阑尾炎、2型糖尿病，高血压病3级、极高危。2013年9月17日，被告运城市第三医院对受害人霍某某进行了阑尾切除术。手术记录：逐层入腹，分离中腹膜外可见少量渗出，打开覆膜，无气体溢出，有少量淡黄色液体溢出。术后因受害人霍某某持续腹痛、腹胀，家属要求转上级医院进一步治疗，被告运城市第三医院于2013年9月21日为霍某某办理出院手续，出院诊断为：化脓性阑尾炎、2型糖尿病，高血压病3级、极高危。出院医嘱为：转上级医院进一步治疗；定期门诊复查，不适随诊。花费医疗费7038.79元，其中新农合报销2963.97元，原告方实际支付4074.82元。当天，受害人霍某某转入被告运城市中心医院就诊，入院后，被告运城市中心医院为霍某某完善各项相关检查，予肥皂水灌肠、抗炎、补液、抑酸、降血糖以及对症治疗。后因霍某某病情持续加重，被告运城市中心医院建议转入上级医院继续治疗，家属同意后，被告运城市中心医院于2013年9月23日为霍某某办理出院手续，出院诊断为：阑尾切除术后（C），腹腔感染，上消化道出血，右肺下叶不张，双侧胸腔少量积液，右侧肾上腺结节增生，2型糖尿病，高血压病。花费医疗费7485.7元，其中新农合报销2948.83元，原告方实际支付医疗费4536.87元，支付救护车费1000元。
2013年9月23日，受害人霍某某以急诊病人转入被告第四军医大附属医院就诊，入院诊断为：腹腔感染，双侧胸腔积液伴右肺下叶不张，阑尾炎切除术后，2型糖尿病、高血压。入院后，被告第四军医大附属医院完善相关检查，予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持、抑酸、抑酶、补液及对症治疗。9月29日，被告第四军医大附属医院对霍某某进行全麻剖腹探查术，手术记录：剖腹探查、腹膜后血肿清除、止血引流术。术中：切开皮肤、皮下、浅筋膜、肌层后见腹膜后有大量的暗红色脓性液体流出，量约1000ml，周围大片组织变黑、坏死，探查见脓腔范围约25cm×20cm大小，大量生理盐水冲洗脓腔，清除暗红色脓液后脓腔予以搔刮，彻底清除坏死组织，见脓腔内广泛渗血，彻底止血后，打开腹膜，见腹腔内少量淡黄色渗液，盲肠根部有少许脓苔附着，肠管及大网膜有粘连，未见血性渗液，彻底清除脓苔后，关闭腹膜。2013年10月3日，因霍某某出现失血性休克，病情危重，被告第四军医大附属医院对霍某某进行第二次剖腹探查、止血手术，手术记录：探查见：腹膜后大量鲜红色血液及凝血块，量大，纱布填压止血，吸引、清除血肿，未见明显出血点，甲硝唑冲洗腹膜后，沿坏死组织向周围检查，向上腹部检查发现肠粘膜及肠液、术中诊断：肠瘘。遂向上延伸切口10cm，逐层打开入腹部，打开肝区部分胃结肠韧带及部分结肠系膜，探查见十二指肠侧后壁、乳头水平段有一大小约2cm×2cm破口，肠壁周围可见出血点，周围组织轻度水肿，小肠无扩张，未见其他瘘口及出血点，结肠轻度扩张，无梗阻，未触及肿块。向家属告知病情，取得家属同意并签署知情同意后，决定行：远端胃切除，胃空肠吻合，十二指肠残端关闭，十二指肠残端造瘘，胆总管切开T管引流术。2013年10月10日，被告第四军医大附属医院对霍某某进行第三次剖腹探查手术。手术记录：剖腹探查、空肠十二指肠roux-
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y吻合、腹膜后血肿清除术。探查见：腹膜后大量暗红色凝血块，吸引、清除血肿，未见明显出血点，沿腹膜后继续探查见十二指肠侧后壁原穿孔处未愈合，有一大小约3×4cm破口，周围组织严重水肿，小肠未见扩张，未见其他瘘口及出血点，结肠无扩张，无梗阻，未触及肿块。遂决定行：空肠十二指肠roux-
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y吻合、腹膜后血肿清除术。2013年10月14日上午，被告第四军医大附属医院组织专家对霍某某临床病例进行了讨论，意见总结为：结合患者病史、查体及各引流管引流液情况，考虑患者有空肠十二指肠吻合口瘘，现患者有肝肾功能不全，可能再次大出血，故病情危重，暂不宜进一步手术治疗，需行腹部CT检查，明确腹腔积液位置，充分引流腹腔液，减少对周围组织的刺激，控制感染，加强营养支持，补足能量，应用止血药物及对症处理。将目前患者病情及处理方案向患者家属交代清楚。当天下午，因霍某某家属要求出院，被告第四军医大附属医院为霍某某按自动出院办理出院手续。出院诊断为：1、腹膜后出血并感染；2、十二指肠穿孔修补术后；3、腹腔内出血；4、失血性休克；5、阑尾炎切除术后；6、双侧胸腔积液伴右肺下叶不张；7、2型糖尿病、8、高血压病。花费医疗费184940.13元，其中新农合报销73176.05元，原告方实际支付111764.08元。
2013年10月16日，霍某某再次到被告运城市中心医院住院治疗，入院诊断为：十二指肠穿孔术后（C型）；手术切口感染；继发性感染性腹膜炎；多脏器功能衰竭；2型糖尿病。10月21日，霍某某家属要求自动出院，被告运城市中心医院为霍某某办理了自动出院手续，出院诊断为：十二指肠穿孔术后（C型）；手术切口感染；继发性感染性腹膜炎；多脏器功能衰竭；低蛋白血症；中度贫血；2型糖尿病。花费医疗费16510.34元，其中新农合报销6125.33元，原告方实际支付10385.01元。后霍某某于出院当天死亡，未进行尸体解剖检验。
还查明，2014年3月5日，运城市卫生局委托运城市医学会对被告运城市第三医院在对霍某某的诊疗过程中是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定。2014年4月18日，运城市医学会作出运城医鉴[2014]2号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本起医疗纠纷构成一级甲等医疗事故，被告运城市第三医院负次要责任。原告为此支付医疗事故鉴定费2500元。
再查明，2014年3月18日，原告张彩兰、霍锐、霍丽钢、霍丽、霍萍与被告第四军医大附属医院签订一份协议书，并在西安市新城区公证处进行了公证，协议书的主要内容为：因乙方（原告）对霍某某在甲方（被告第四军医大附属医院）处的整个医疗过程提出质疑，甲方建议乙方通过司法途径解决此纠纷，乙方拒绝。经甲乙双方多次协商，自愿达成以下一致意见：一、甲方对乙方表示同情。在协议书经公证处公证后，甲方一次性补偿乙方人民币55000元（伍万伍仟元整），在此协议书经公证处公证送达后支付。二、乙方承诺此纠纷一次性了结，不再向任何部门反映、投诉或者起诉，乙方不得以任何方式扰乱甲方的工作秩序及影响甲方的声誉，乙方也不得再向甲方主张任何权利。若乙方违反该协议，乙方必须退还甲方支付的补偿款，并承担20%的违约责任。三、本协议书一式四份，具有同等效力，双方签字经公证处公证后生效。当天，被告第四军医大附属医院向原告支付补偿款55000元。
另外查明，受害人霍某某生前在运城市龙腾文化传播有限公司任后勤主管，从事文化方面工作，居住在运城市禹都大道都市绿洲小区。
诉讼中，本院根据原告申请，通过山西省高级人民法院委托山西省人身伤害司法鉴定中心，就三被告对霍某某的诊疗行为是否存在过错、过错与死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定。2015年8月14日，山西省人身伤害司法鉴定中心作出晋人伤司鉴中心[2015]司鉴字第091号司法鉴定意见书，鉴定结论为：运城市第三医院、运城市中心医院、第四军医大附属医院在对霍某某的诊疗过程中存在医疗过失行为，与霍某某的死亡之间存在因果关系。运城市第三医院的过失参与度拟为20%（15%-25%），运城市中心医院的过失参与度拟为10%（5%-15%），第四军医大附属医院的过失参与度拟为30%（25%-35%）。原告为此支付鉴定费14500元。后因三被告对该鉴定结论不服，向本院申请重新鉴定，本院又通过山西省高级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心，就三被告在对霍某某的治疗过程中是否存在过错、过错与霍某某的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2016年12月26日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2016]医鉴字第396号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、运城市第三医院在对患者的诊治过程中，对其病情作出的入院诊断、制定的诊疗计划、完善相应临床检查以及明确阑尾炎和实施手术治疗，符合临床诊疗规范的要求。但是，医院在彩超发现右下腹异常所见后未能进一步行腹部CT检查，帮助临床对其病情明确诊断，在患者实施的阑尾炎手术之中，对其术中所见腹膜外渗液以及阑尾周围情况与术前B超检查具有明显的差异性，未能引起足够的重视和警觉，未能在术中进一步探查，术后亦未能结合手术所见及术后症状进一步完善相关检查以及尽早地协助发现和诊断明确患者病因，因此，运城市第三医院的诊疗过程存在过错。该医疗过错对于患者病情的诊治结果具有一定的影响作用，故与患者最终死亡结果存在一定因果关系；其因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围。2、运城市中心医院对患者的出院诊断基本符合患者病情，但医院的“出院记录”方面未能予以进一步提示两次彩超以及CT检查所见结果对后续诊疗介绍存在不足，故运城市中心医院的医疗行为存在过错，考虑患者在该院的住院时间较短，且后续医院在患者就诊当日即再次复查腹部CT因素及上级医院的诊疗水准因素。因此，运城市中心医院的医疗过错与患者最终死亡结果无因果关系。3、第四军医大附属医院在对患者霍某某的诊疗过程中，在患者的病情特点分析、手术探查时机以及第一次手术探查的内容方面，均未能体现出医院应有的诊疗技术水准，以致影响患者十二指肠穿孔病因诊断，未能更早实施有效手术治疗，遭受二次腹腔手术，炎症程度进一步加重、身体耐受力和体质进一步下降。故第四军医大附属医院的医疗行为存在过错，与患者最终死亡结果存在一定因果关系；其因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围。
本院认为，公民的身体健康权依法受法律保护。公民在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告运城市第三医院、第四军医大附属医院在对霍某某诊疗过程中，存在过错，与霍某某死亡结果存在一定因果关系，原告张彩兰、霍锐、霍丽钢、霍丽、霍萍作为霍某某近亲属，要求被告运城市第三医院、第四军医大附属医院承担赔偿责任，本院予以支持。被告运城市中心医院虽在诊疗过程中存在过错，但因与霍某某死亡结果不存在因果关系，故对原告要求被告运城市中心医院承担赔偿责任的主张，本院不予支持。关于被告第四军医大附属医院辩称已通过公证处与原告达成和解协议并已支付补偿款55000元，被告第四军医大附属医院不应再承担赔偿责任的意见，因双方在签订协议时，就被告第四军医大附属医院的诊疗行为是否存在过错未进行认定，被告第四军医大附属医院向原告支付的补偿款55000元，并不是基于其诊疗行为存在过错而进行的赔偿，在被告第四军医大附属医院诊疗行为存在过错的情况下，原告要求被告承担赔偿责任并无不当，故对被告第四军医大附属医院的辩解意见，本院不予支持。原告主张的各项损失确定为：一、霍某某在被告运城市第三医院各项损失数额：医疗费4074.82元、住院伙食补助费250元（50元/天×住院天数5天）、营养费250元（计算标准同上）、误工费550元（2014年度山西省城镇单位从事文化、体育和娱乐业的从业人员在岗职工年平均工资40133元÷365天×住院天数5天）、住院期间护理费400元（80元/天×住院天数5天）；上述费用共计5524.82元，被告运城市第三医院按40%次要责任比例赔偿为2209.93元。二、霍某某在被告第四军医大附属医院各项损失数额：医疗费111764.08元、住院伙食补助费1100元（50元/天×住院天数22天）、营养费1100元（计算标准同上）、误工费2420元（2014年度山西省城镇单位从事文化、体育和娱乐业的从业人员在岗职工年平均工资40133元÷365天×住院天数22天）、住院期间护理费1760元（80元/天×住院天数22天）；上述费用共计118144.08元，被告第四军医大附属医院按40%次要责任比例赔偿为47257.63元。三、其他损失：霍某某死亡赔偿金481380元（山西省2014年度城镇居民人均可支配收入24069元×20年）、鉴定费17000元、丧葬费23203.5元（46407元÷12个月×6个月）、精神损害抚慰金30000元、交通费4000元、住宿费2000元（交通费、住宿费系霍某某及其陪护人员就医、转院治疗所花费的必要合理费用，本院酌情予以认定）；上述费用共计557583.5元，被告运城市第三医院按20%责任比例赔偿为111516.7元、被告第四军医大附属医院按20%责任比例赔偿为111516.7元。综上，被告运城市第三医院应赔偿原告各项损失为113726.63元（2209.93元+111516.7元），被告第四军医大附属医院应赔偿原告各项损失为158774.33元（47257.63元+111516.7元），扣除被告第四军医大附属医院已向原告支付的55000元，被告第四军医大附属医院应再赔偿原告各项损失103774.33元。综上依据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告山西省运城市第三医院于本判决书生效后十五日内赔偿原告张彩兰、霍锐、霍丽钢、霍丽、霍萍各项损失113726.63元。
二、被告中国人民解放军第四军医大学第一附属医院于本判决书生效后十五日内赔偿原告张彩兰、霍锐、霍丽钢、霍丽、霍萍各项损失103774.33元。
三、驳回原告张彩兰、霍锐、霍丽钢、霍丽、霍萍的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11098元，由原告承担3000元，被告山西省运城市第三医院承担4000元，被告中国人民解放军第四军医大学第一附属医院承担4098元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。
审判长 李民杰
审判员 王圣发
审判员 崔 鹏
二〇一七年十月十二日
书记员 谢 晓 英