河南省卢氏县人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1224民初516号原告常小荣，女，1964年11月14日生，汉族，农民，住卢氏县。委托代理人岳建立，河南洛韵律师事务所律师，一般代理。被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司。代表人王子龙，总经理。机构代码：78918576-9。住所地：三门峡市崤山路西段工商银行涧南支行*楼。委托代理人李贺耀，河南澄析律师事务所律师，一般代理。委托代理人王娜娜，女，1986年10月12日生，汉族，职工，住三门峡市湖滨区,系该公司员工。特别授权。原告常小荣诉被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称“新华人寿保险公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告常小荣及其委托代理人岳建立、被告新华人寿保险公司委托代理人李贺耀、王娜娜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2013年9月27日，她与被告签订了险种为“祥和万家两全保险（分红型）”的主合同和“附加08定期重大疾病保险”合同书一份。合同约定：“被保险人刘金伍”；保险期间为2013年9月28日零时至2061年9月24日止；交费期间20年，主合同保险费为每年3592元，附合同为1935元，共计5527元，保险金额前者为8万元，后者为15万元。又在附合同的“合同效力”中约定：主合同无效，本合同亦无效（合同第21页），“保险责任”中的保险事故含慢性肾功能衰竭尿毒症期（第22页）。合同成立后，至2016年10月，她已交4年保险费，共计22108元。2015年6月，被保险人刘金伍被确诊为慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。她及时报案后又提出理赔申请。2016年12月12日，被告理赔决定通知书决定，因她不如实告知，被告决定不予给付该合同项下对应保险金，同时解除保单项下所有合同并不退还保险费。以上事实说明。被告违反了保险法第15条、第16条第三款的规定以及合同约定，故诉至法院，要求依法判令：1、被告继续履行与其签订的祥和万家两全保险（分红型）合同；2、被告给付原告附加08定期重大疾病保险的保险金15万元；3、由被告承担本案的一切诉讼费用。被告辩称：一、原告未履行如实告知义务，他公司有权解除合同并不承担给付保险金的责任。《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”同时，保险行业中投保人应履行最大诚信义务的原则，投保人有如实告知义务。本案保险的投保日期是2013年9月16日，但据他公司调查所得证据，被保险人曾于2012年7月16日因××、慢性肾功能衰竭、腹膜透析到卢氏县人民医院住院治疗10天，又于2012年8月27日因病到卢氏县人民医院住院治疗18天。据其2012年7月16日住院病历显示，被保险人平时素质差，3年前患“肾病综合征”在县医院给予激素治疗，1年前出现“慢性肾功能不全”在西京医院进行腹膜透析。从病历的记载看出，××已有3年，而且在持续透析治疗中，投保人作为被保险人的母亲与被保险人朝夕相处，共同生活，不可能不了解被保险人的患病时事。但是2013年9月16日，投保人为被保险人在被告处投保时却故意隐瞒了这一事实，二人在投保书上“健康状况××、治疗经历等项目均勾选为否。虽然，被告向原告发出解除合同通知时合同成立已超过两年，但是首先，被保险人在投保前已患慢性肾功能衰竭。保险法第十六条第三款规定：“自合同成立之日起超过两年保险人不得解除合同。”被告不得解除合同的前提是自合同成立之日起两年新发生的保险事故，而本案中保险合同成立时保险事故已经发生，因此，他公司仍然具有合同解除权。保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。但在保险合同成立之前已发生投保事故，随后再投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，并违反保险合同法理，此时不应机械性的固守不可抗辩期间的限定，应赋予保险公司解除权，且两年不可抗辩期间使用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故，因此保险合同成立前已发生保险事故的，保险公司不应赔偿。二、如实告知义务是法定义务，不属于免除保险人责任的条款义务。如上文所述，如实告知义务是《保险法》第十六条规定的法定义务，《保险法解释二》第九条“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款”，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，对该义务及涉及该义务的条款，被告没有提示和明确告知的义务。但在投保时被告仍然对投保人进行了提示和明确说明�投保书中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出了提示，并且已经对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果已向投保人、被保险人作出了常人能够理解的解释说明，原告及被保险人均已亲笔签字予以确认。在对原告的回放录音中，原告对被告工作人员的询问也均作出了肯定回答，明确表示其对保险合同的保险责任及责任免除的内容已经了解。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体符号或者其他明显标志做出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关�除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性，但在保险合同成立之前已发生投保事故，随后再投保，其具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，并违反保险合同法理，保险公司不应理赔。原告常小荣向本院提交的证据材料有：1、中国邮政储蓄银行卢氏解放路营业所豫F7854138182号存折复印件一份。证明原告已经向被告足额交�了四年的保费，而且报案之后也在继续缴费，保险人在已经明知原告儿子患病的情况下，仍然收取保费；2、刘爱勤证人证言一份。证明原告已经于2015年向保险公司报案；3、新华人寿保险股份有限公司河南分公司三门峡中心支公司理赔决定书一份。证明被告不予理赔的理由及依据。被告新华人寿保险公司向本院提交的证据材料有：1、保险合同投保书一份。证明原告在投保书上签字确认，已经阅读保险条款，而且保险公司已经向其特别提示并明确说明相关免责条款，被告已经尽到明确提示义务；2、保险合同保险条款一份。证明条款约定达到尿毒症的理赔标准，原告为提供证据证明其符合这一情况；3、回访录音一份。证明原告明确确认其已经了解保险合同的内容和免责内容，被告履行了明确提示义务；4、卢氏县人民医院住院病历复印件两份。共同证明2012�8月27日住院病历上明确写明诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，那个时候已经是尿毒症，和后来的诊断证明是一致的，原告未尽到如实告知义务，本案保险事故在保险合同订立前已经发生；5、最高法案例一份。证明与本案情况类似，在投保前保险事故已经发生，而且已经投保超过两年的情况。经庭审质证，被告新华人寿保险公司对原告常小荣提交证据1的真实性无异议，但是对证明目的有异议，原告正式向被告提出理赔的时间是2016年11月23日，且尿毒症有具体的规定条款，××的标准，申请理赔后，公司做出拒赔决定后，已经将保费退回了原告的账号上；对证据2有异议，证人未到庭，身份未查明，无法诊断刘金伍的病情，真实性有异议；对证据3无异议，已经明确说明不予理赔并解除合同。原告常小荣对被告新华人寿保险公司提交的证据1、2均有异议，认为应该提交原件；对证据3有异议，录音没有时间，不予认可；对证据4无异议，但认为是原告有重大过失导致的；对证据5有异议，认为只是一个指导性案例，是否和保险法冲突，是否和本案一模一样，她不了解，案例只能是指导性意见，法院应该以司法解释和法律为依据，她认为每个案件发生背景是不一样的。经审查，本院认为原告常小荣提交的证据1、3均内容真实，形式合法，本院将作为有效证据使用；认为其提交的证据2系证人证言，证人未出庭作证，也未提交相应的身份证明，证据形式不合法，本院不予认可；被告新华人寿保险公司提交的证据1、2、4均内容真实，形式合法，本院将作为有效证据使用；认为证据3系通话录音，无法考证真实性，且没有其他证据予以相互印证，本院不予认可；认为证据5系相关案例，本院将结合案情综合予以参考使用。依据上述证据并结合庭审调查，本院可以认定以下事实：原告常小荣系受益人刘金伍的母亲。2013年9月27日，原告常小荣与被告签订了险种为“祥和万家两全保险（分红型）”的主合同和“附加08定期重大疾病保险”附合同，其中祥和万家两全保险的保费为每年3592元，保险金额为8万元。附合同中附加08定期重大疾病保险条例中保险责任约定“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，××，××保险金，本合同终止”，××包括“5.4.1……；5.4.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术；5.4.32……”。该附合同的保费为每年1935元，保险金额为15万元，保险期间均为2013年9月28日零时至2061年9月24日止，交费年限均为20年。合同签订后，原告按约定缴纳了保费。2015年6月份，原告儿子刘金伍身体不适到三门峡市中心医院就诊，经诊断确诊其病情为尿毒症。现原告以其儿子出现合同约定的重大疾病为由要求被告理赔，被告拒绝，故原告起诉来院。另查明：1、2012年7月16日，原告儿子刘金伍在卢氏县人民医院住院治疗时被诊断为：××、慢性肾功能衰竭、腹膜透析；2012年8月27日，在卢氏县人民医院住院治疗时被诊断为：化学性脑炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；2015年12月2日，在三门峡市中心医院治疗，经诊断为临床印象慢性肾功能衰竭（尿毒症期），建议住院治疗；2、2016年1月11日，原告常小荣按照合同约定向被告交纳了保险费用，2016年1月12日，被告公司对该笔保费进行划扣，后被告又于2016年12月21日将该笔保费予以退还。本院认为：第一，原告与被告签订�险合同，系双方真实意思表示，且符合相关法律规定，故该合同合法有效，双方应按合同约定履行；第二，结合刘金伍在卢氏县人民医院的住院病历与三门峡市中心医院的诊断报告单，从中可以看出刘金伍在2012年就知道自己曾患有××、慢性肾功能衰竭的病情，但原告常小荣却仍于2013年27月份与被告签订保险合同为孩子刘金伍投保，其在为孩子刘金伍投保时未如实告知孩子的健康状况；第三，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“……自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任或者给付保险金的责任。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中，虽然原告在投保时未履行如实告知义务，但至今被告并未行使合同解除权，且该合同成立已超过两年，现保险合同约定的事故出现，按照上述法律规定，被告理应按保险合同的约定向原告理赔，同时按照合同约定该附加08定期重大疾病保险合同终止；四、原告常小荣已经按照合同约定于2016年1月11日向被告公司足额缴纳了保险费用，且被告公司也对该笔费用进行了扣划，后被告公司虽于2016年12月21日将该笔费用退回，但这并不影响祥和万家两全保险（分红型）主险合同的效力，故被告公司理应继续履行保险主险合同。故依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、《最高人民法院关于适用若干问�的解释（二）》第三条第二款、第八条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司应继续履行与原告常小荣签订的祥和万家两全保险（分红型）保险合同；二、限被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司于本判决生效后十五日内按照附加08定期重大疾病保险合同的约定支付原告常小荣保险金150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3338元（缓交3300元），由被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。审 判 员  管瑞芳人民陪审员  郭志东人民陪审员  莫少红二〇一七年六月二十日书 记 员  苗 蕾