广东省阳春市人民法院
行 政 判 决 书
（2014）春法行初字第2号
原告：刘光彩，女，汉族，阳春市人。
委托代理人：李永尤，广东赢信律师事务所律师。
被告：阳江市社会保险基金管理局阳春市分局。住所地阳春市南新大道***号。
法定代表人：王遥，该局局长。
委托代理人：王韬，广东国政律师事务所律师。
委托代理人：赖光文，阳江市社会保险基金管理局阳春市分局干部。
原告刘光彩不服被告阳江市社会基金管理局阳春市分局医疗费支付纠纷一案，于2014年1月7日向本院提起行政诉讼。本院2014年1月14日立案受理后，于2014年1月24日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2014年2月25日公开开庭审理了本案。原告刘光彩的委托代理人李永尤，被告阳江市社会基金管理局阳春市分局的委托代理人王韬、赖光文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2013年9月14日，刘光彩因交通事故受伤送到阳春市中医院治疗，住院治疗共用去医疗费57392.38元，2013年11月14日，刘光彩将阳春市中医院出具的治疗费57392.38元的票据送被告阳江市社会基金管理局阳春市分局报销医疗费，被告审查后，认为原告是乘搭无驾驶资格的人驾驶摩托车发生事故受伤的，所产生的医疗费是“违法违规、故意等个人责任行为导致的医疗费用”，根据《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》第九条第二款规定，该医疗费不属于城乡居民基本医疗保险支付的范围，于2013年12月中旬口头答复，原告的医疗费不予报销。被告于2014年2月7日提供的证据有：（1）阳春市公安局交通警察大队2014年2月7日《证明》，证明驾驶人刘光木驾驶信息不存在，刘光木无机动车驾驶资格。（2）《城乡居民基本医疗保险（零星）报销受理回执》，证明原告提交医保报销的材料及提交的时间。（3）《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》，阳江市城乡居民医保支付的法律依据。
原告刘光彩诉称：2012年10月8日，原告在被告处购买了农医基金。2013年9月14日，原告的弟弟刘光木驾驶二轮摩托车搭乘原告行驶至阳春市潭水镇旗鼓村委会路段时，刘光木自身发生交通事故，造成刘光木死亡，原告受伤的交通事故。后阳春市公安局交通警察大队证明，证明刘光木承担此故的全部责任。原告受伤后被送阳春市中医院治疗，用去医疗费57392.38元，2013年11月14日，原告将阳春市中医院出具的治疗费57392.38元的票据送被告阳江市社会基金管理局阳春市分局要求报销医疗费。2013年12月中，被告作出口头决定，不同意支付原告相关医疗费。原告请求判决撤销被告的口头决定并支付医疗费30000元。提供的证据有：《证明》《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》，城乡居民基本医疗保险（零星）报销受理回执、身份证、户口部、《证明》，诊断证明、火化证、诊断证明、出院记录、收费收据、广东省合作医疗互助保障资金专用发票、捐款公告、住院病人费用明细单、《保证书》等证据。
被告阳江市社会保险基金管理局阳春市分局辩称：1、根据《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》第九条第二款的规定，被告对本辖区参保人员医疗费用报销进行审核和处理，有职权依据。2、原告搭乘的摩托车是无牌号的摩托车，是不准上路的摩托车。同时，摩托车驾驶人刘光木尚未依法取得机动车驾驶资格，原告与刘光木是姐弟关系，明知刘光木没有依法取得驾驶资格驾驶机动车而乘搭刘光木驾驶的机动车，原告有一定的过错，据此，原告因生交通事故所产生的医疗费用，是原告违法行为所至，根据《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》第二十一第（九）项“违法违规、故意等个人责任行为所导至的医疗费用不属医疗保险支付范围”的规定，被告作出的原告的医疗费不予报销的口头决定，依法有据。综上，请法院作出公正的判决。
经审理查明：2012年10月8日，原告在被告处购买了农医基金。2013年9月14日，原告搭乘弟弟刘光木驾驶的车架号码为013817二轮摩托车，行驶至阳春市潭水镇旗鼓村委会路段时，刘光木自身发生交通事故。该事故造成刘光木死亡，原告受伤。2013年11月14日，阳春市公安局交通警察大队出具《证明》，证实“2013年9月14日14时40分许，刘光木（男，身份证号码：441781199503215418）驾驶车架号码为013817二轮摩托车（搭乘刘当彩，女，身份证号码：441781199208295427）行驶至阳春市潭水镇旗鼓村委会路段时，自身发生交通事故，造成刘光木死亡，刘光彩受伤的交通事故。在此事故中，刘光木承担事故的全部责任”。原告受伤后，被送阳春市中医院治疗，用去医疗费解57392.38元，2013年11月14日，原告将阳春市中医院出具的治疗费57392.38元的票据送被告阳江市社会基金管理局阳春市分局要求报销医疗费。2013年12月中，被告以口头决定方式告知不同意支付原告相关的医疗费。2014年2月7日，阳春市公安局交通警察大队车辆管理所出具《证明》，证实经查刘光木，男，身份证号码：441781199503215418，该驾驶人的信息不存在。
以上事实，有身份证、户口部、《证明》、诊断证明、火化证、诊断证明、出院记录、收费收据、广东省合作医疗互助保障资金专用发票、捐款公告、住院病人费用明细单、《证明》、城乡居民基本医疗保险（零星）报销受理回执、《保证书》《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》及当事人的陈述笔录等附案证实。
本院认为：依照《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》第九条第二款的确规定，被告对本辖区参保人员医疗费用报销进行审核和处理，有职权依据。
在程序上，依照《关于印发〈广东省社会保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》第十条“参保人患病住院或急诊，由于各种原因无法采用记帐方式结算，个人先垫付了医疗费，要求报销的，医保待遇核发环节应要求申办人填写《基本医疗保险医疗费报销申请表》……”和第十一条“受理后，待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应查对申请人是否已按规定办理相关审批、备案手继，其医疗费用支出是否符合医保政策及医疗规范。审核后，在《基本医疗保险医疗费报销申请表》上填写审核意见，核定统筹基金支付金额和医疗保险个人帐户支付金额，在信息系统中录入有关信息，打印《基本医疗保险医疗费报销核定表》一式三份，其中二份交申办人，另一份与所申报的资料一起归档”的规定，被告应当按照该管理规程办理，并将审核结果情况书面通知参保人。本案被告没有提供相关证据证实其已按管理规程规定的程序审核原告的申请，程序明显违法。
在认定事实和适用法律上，原告刘光彩因搭乘刘光木驾驶的摩托车发生交通事故而受伤，个人垫付57392.38元，有原告提供的2013年11月14日的阳春市公安局交通警察大队出具的《证明》和阳春市中医院医疗费单据等证实，本院予以确认。被告认定原告在该事故中有“违法违规、故意等个人责任行为”，并提供2014年2月7日阳春市公安局交通警察大队的《证明》作证据，该证明只能证明刘光木本人违法驾驶，无法证明原告有“违法违规、故意等个人责任行为”的事实，被告认定的事实，没有证据证实，属证据不足，事实不清。被告适用《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》第二十一第（九）项的规定，作出不予报销原告医疗费的决定，适用法律错误。
原告请求被告支付原告医疗费的行为，符合法律规定，本院予以确认；至于要求支付医疗费30000元的问题，具体金额，医疗费报销审核属被告职权范围，本院不作调整。
综上所述，被告口头决定原告的医疗费不予报销的决定，程序违法、事实不清，适用法律错误。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销被告阳江市社会保险基金管理局阳春市分局不同意报销原告刘光彩医疗费的决定。
二、被告阳江市社会保险基金管理局阳春市分局在本判决发生法律效力之日起，20个工作日内重新作出具体行政行为。
三、驳回原告刘光彩的其他诉讼请求。
本案受理费50元，由被告阳江市社会保险基金管理局阳春市分局承担（原告已垫支，本院不予退还，由被告阳江市社会保险基金管理局阳春市分局返还给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省阳江市中级人民法院。
审 判 长 王华盛
审 判 员 翁华令
代理审判员 林金桥
二〇一四年六月三日
书 记 员 吕文琪