福建省南平市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）闽07民终168号
上诉人（原审被告）：政和县中医院，住所地福建省政和县城关中元路*号。
法定代表人：张长春，该院院长。
委托诉讼代理人：王小英，福建宽达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：徐礼钦，男，1969年12月16日出生，汉族，住福建省政和县。
委托诉讼代理人：陈宗晨，南平市法律援助中心律师。
上诉人政和县中医院因与被上诉人徐礼钦医疗损害责任纠纷一案，不服福建省政和县人民法院（2017）闽0725民初43号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月31日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人政和县中医院的委托诉讼代理人王小英、被上诉人徐礼钦及其委托诉讼代理人陈宗晨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
政和县中医院上诉请求：撤销原判，改判驳回徐礼钦的诉讼请求。事实和理由：徐礼钦在政和县中医院产生的医疗费17711.82元、683.33元系治疗其自身疾病所支出，应由徐礼钦自行负担。上海华医司法鉴定所出具的华医〔2017〕临鉴字第386号鉴定意见（以下简称第386号鉴定意见书）与客观医学事实和临床医学常识不符。上海华医司法鉴定所鉴定人何某的论文显示，在经皮肾镜碎石术中出现泌尿系感染，在诊疗常规中没必要进行二期手术，政和县中医院选择一期行经皮肾镜碎石术并无过错。假性动脉瘤的形成并非政和县中医院的手术感染造成。目前的医疗技术无法提前预防术后出血，只能通过术后严密观察病情，及时采取措施对症处理。上海华医司法鉴定所对徐礼钦关于误工期、护理期、营养期的鉴定意见没有具体说明是依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》哪些条款，不应予以认定。政和县中医院已经尽到与当前的医疗水平相应的诊疗义务，目前的医疗技术无法预测、无法避免假性动脉瘤的发生，政和县中医院不应就此承担相关赔偿责任。
徐礼钦辩称，上海华医司法鉴定所系一审法院委托，鉴定机构和鉴定人员均有鉴定资质和资格，程序合法，且鉴定人员一审有出庭接受质证，该鉴定意见应依法被采信。一审依据第386号鉴定意见书判决政和县中医院对徐礼钦的损失承担60%责任，具有事实和法律依据。
徐礼钦向一审法院起诉请求：1.判令政和县中医院赔偿徐礼钦医疗费、精神损害抚慰金、误工费、护理费、营养费、鉴定费共计人民币115143元（详见损害赔偿清单：医疗费81732.55元、精神损害抚慰金10000元、误工费13167元、护理费5643元、营养费1200元、鉴定费3400元)。2.判令政和县中医院支付徐礼钦误工费1379.4元、检查项目费用1596.48元、交通费1967元、伙食费272元、住宿费1045元、护理费1379.4元、去上海参加听证会的住宿费778元、伙食费500元，共计8917.29元（政和县中医院在本案中申请重新鉴定，徐礼钦认为其配合鉴定过程中产生的费用）。
一审法院认定事实：2016年5月13日，徐礼钦在政和县中医院泌尿系彩超显示：1.右输尿管上段结石伴右肾积水、右输尿管扩张；2.双肾多发结石；3.左肾囊性肿物。2016年6月1日，徐礼钦以“发现右输尿管结石18天”为主诉到政和县中医院住院治疗，政和县中医院诊断：1.右输尿管结石伴右肾积水；2.双肾多发结石；3.左肾囊肿。徐礼钦申请请院外专家到政和县中医院为其治疗、手术。2016年6月5日，毛厚平（福建医科大学附属第一医院泌尿外科主任医师，级别：高级）经政和县中医院聘请为徐礼钦治疗、手术，行“经膀胱镜检查术+右输尿管结石经皮肾镜碎石取石术+右肾盂输尿管连接处狭窄内切开术+右输尿管内置双J管术”，政和县中医院张长春、吴海华（政和县中医院为二级甲等医院；张长春为政和县中医院外科副主任医师；吴海华学历为专科，专业为临床医学，类别是临床，）辅助毛厚平做手术。2016年6月7日，徐礼钦突然出现活动性出血。政和县中医院建议徐礼钦转上级医院治疗，徐礼钦同意并于2016年6月10日从政和县中医院出院，支付住院医疗费17711.82元。2016年6月10日，徐礼钦转入福建医科大学附属第一医院住院治疗，其在该院主诉为：“体检发现右肾结石1年余，腰痛1月”，该院诊断徐礼钦为：1.右侧肾结石（伴出血）；2.特指手术后状态（右侧经皮肾镜碎石术后，右肾DSA术后）；3.泌尿系感染；4.高纤维蛋白原血症；5.凝血时间延长；6.贫血；7.低钠血症；8.低钙血症；9.肾功能异常；10.低蛋白血症；11.慢性胃炎。徐礼钦于2016年6月11日行“双肾动脉造影+右肾下极动脉分支血管介入栓塞术”。2016年6月16日，徐礼钦从福建医科大学附属第一医院出院，支付住院医疗费61434.4元。2016年6月17日至2016年6月23日，徐礼钦在政和县中医院住院治疗，支付住院医疗费683.33元。
2016年12月1日，徐礼钦单方委托福建行健司法鉴定所进行鉴定，委托鉴定事项为：1.对政和县中医院在徐礼钦的诊疗过程中是否存在过错，该过错与徐礼钦目前的损害后果是否存在因果关系及参与度。2.进行人身损害误工期、护理期、营养期进行鉴定。福建行健司法鉴定所于2016年12月11日出具闽行健鉴所〔2016〕临鉴字第C759号司法鉴定意见书（以下简称第C759号鉴定意见书），鉴定意见为：政和县中医院在徐礼钦的诊疗过程中存在过错，该过错与徐礼钦术后较短时间内并发假性动脉瘤不良后果之间存在因果关系，医疗过错参与度为100%，其人身损害误工期105日，护理期45日，营养期60日。徐礼钦花费鉴定费3400元。在诉讼过程中，政和县中医院对上述鉴定意见持有异议，于2017年2月3日向原审法院申请对徐礼钦原委托福建行健司法鉴定所鉴定事项重新鉴定，予以准许，并依法委托上海华医司法鉴定所（现更名为上海迪安司法鉴定有限公司）鉴定。在鉴定期间，上海华医司法鉴定所于2017年7月21日召开委托方、各方当事人共同参加案情听证会，徐礼钦支付交通费525.5元、住宿费389元、伙食费90元。2017年7月25日，上海华医司法鉴定所建议徐礼钦行排泄性尿路造影检查以评估其日前分侧肾功状况、泌尿系统形态及结石情况。一审法院告知政和县中医院、徐礼钦应按上海华医司法鉴定所的建议进行检查并补充材料。尔后，一审法院通知政和县中医院、徐礼钦前往解放军福州总医院检查，以及检查时间。徐礼钦于2017年9月6日从政和县前往解放军福州总医院进行检查，医学造影中心门诊CT诊断报告结论：1.原右输尿管碎石术，术后继发出血行栓塞术后，现右肾呈术后改变；2.左肾囊肿，左肾结石。福州总医院核医学科SPECT检查报告单检查结论：1.左肾血流灌注及功能正常（上尿路排除缓慢）；2.右肾外形稍小，血流灌注明显减少，功能近重度损伤。徐礼钦于2017年9月8日从福州返回政和县。徐礼钦于2017年9月10日从政和县前往福州进行检查，解放军福州总医院医学造影中心门诊X线诊断报告诊断意见为:静脉肾盂造影示，1.左侧下组肾盏结石；2.右肾术后改变。徐礼钦2017年9月11日从福州返回政和县。徐礼钦两次前往福州检查共支付检查费1596.48元、住宿费456元、交通费541.8元、伙食费120元。2017年10月11日，上海华医司法鉴定所出具第386号鉴定意见书，鉴定意见为：政和县中医院在对徐礼钦的诊疗行为中存在过错，与徐礼钦的损害后果之间存在因果关系，参与度拟为60%-70%左右（上海华医司法鉴定所分析政和县中医院对徐礼钦诊疗过程中存在过错的意见为：根据徐礼钦术前彩超检查示双肾窦内均见数个团状强回声、右输尿管上段见一团状强回声、后方伴声影等，院方诊断为右输尿管上段结石伴右肾积水、右输尿管扩张、双肾多发结石依据明确。泌尿系统结石的治疗方式包括药物治疗和外科治疗。当结石直径大于6mm时应选择外科治疗。目前治疗输尿管结石的主要外科方法有体外冲击波碎石、输尿管镜、经皮肾镜碎石术、开放及腹腔镜手术。根据徐礼钦超声检查表现“右输尿管上段见一团状强回声，范围约2.52×l.65cm,后方伴声影，梗阻上端输尿管扩张”，其结石位于输尿管上段且直径大于1.5cm,具有行PCNL的适应证，院方采取PCNL术符合当时的病情需要。据政和县中医院手术记录记载“……拔除套芯可见尿液流出，尿液混浊脓性……见肾盂腔扩张，少量积液，尿液混浊”，说明徐礼钦右肾存在肾积脓，根据PCNL的治疗原则，此种情况下应先行皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后再二期取石。故院方予以其一期手术直接取石欠妥当。术后2天,徐礼钦发生迟发性肾出血，经肾动脉造影证实其右肾动脉中下极假性动脉瘤形成。假性动脉瘤是PCNL术后主要并发症之一，其形成一般与穿刺、扩张过程中操作不当直接损伤血管有关，在存在肾积水严重或感染等导致肾皮质变薄、组织充血水肿脆性增加的情况下更易发生。故可以认为徐礼钦上述并发症的发生与院方术中操作不当及发现存在肾积脓、肾脏感染时继续手术操作有关。其后虽经介入栓塞等治疗假性动脉瘤消失，但其近期肾功能检查提示存在右侧肾功能损害。鉴于徐礼钦术前即有右肾积水且合并且右肾感染，此为其自身疾病，院方术前未行包括KUB、IVP等在内的检查，无法判定术前右输尿管结石造成右肾功能损害的程度。考虑到其自身存在肾积脓、肾皮质薄等易导致血管损伤的自身因素；且其右输尿管上段结石直径较大，已并发右肾结石及输尿管扩张，而长期肾积水也会引起肾功能下降，故目前检查所提示的右肾功能损害除因下极动脉栓塞导致外也不排除本身肾积水亦是不利的因素。综合分析认为，院方存在的手术操作不当等过错与其假性动脉瘤形成、迟发型肾出血、右肾动脉栓塞及右肾功能损害存在因果关系，参与程度拟为60%-70%左右）；建议徐礼钦损伤后休息105日，护理45日，营养60日。一审法院确认政和县中医院的医疗过错参与度为60%，徐礼钦的误工期为105日，护理期为45日，营养期为60日。
徐礼钦因本起事故造成如下物质损失:1.医疗费79829.55元（17711.82元+683.33元+61434.4元）；2.误工费13167元；3.护理费5643元；4.营养费1200元；5.鉴定费3400元，合计103239.55元。
政和县中医院申请重新鉴定，在重新鉴定过程中，徐礼钦因配合鉴定而支付以下费用：1.检查费用1596.48元；2.交通费1067.3元；3.伙食费210元；4.住宿费845元，合计：3718.78元。
一审法院认为，医疗机构在诊疗活动中应当尽到相应的诊疗义务，对于未尽义务造成患者损害的，应当承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。政和县中医院在治疗徐礼钦过程中存在的手术操作不当等过错与徐礼钦的假性动脉瘤形成、迟发型肾出血、右肾动脉栓塞及右肾功能损害存在因果关系，政和县中医院在为徐礼钦的诊疗过程中，存在医疗过错，该医疗过错与徐礼钦的损害之间存在因果关系，参与度为60%，政和县中医院对徐礼钦的损害承担60%的责任，徐礼钦因本起事故造成的物质损失103239.55元，政和县中医院应赔偿徐礼钦61943.73元（103239.55元×60%）；徐礼钦因配合重新鉴定而支付3718.78元，由政和县中医院全额赔偿给徐礼钦，故政和县中医院应赔偿给徐礼钦65662.51元（61943.73元+3718.78元），徐礼钦未提供证据证明其达到伤残等级或造成严重的后果，故徐礼钦主张的精神损害抚慰金10000元，不予支持。综上所述，徐礼钦提出的诉讼请求，予以部分支持。政和县中医院提出的辩解意见，予以部分采纳。政和县中医院对上海华医司法鉴定所出具的鉴定意见持有异议，要求再次重新鉴定，不予准许。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、政和县中医院在判决生效之日起十五日内赔偿给徐礼钦65662.51元；二、驳回徐礼钦的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，委托上海华医司法鉴定所对本案进行鉴定，系政和县中医院对第C759号鉴定意见书提出异议并申请重新鉴定的情况下做出的第二次鉴定意见。上海华医司法鉴定所由政和县人民法院对外委托，该所具有司法鉴定资质，两名鉴定人员具有鉴定执业资格，并于一审庭审时出庭作证，对鉴定意见作出解释，其作出的第386号鉴定意见书依法应予以采信。政和县中医院认为第386号鉴定意见书不应作为认定本案事实的根据，其未提交充分的依据予以反驳，不予认可。
第386号鉴定意见书认定政和县中医院在对徐礼钦的诊疗行为中存在过错，与徐礼钦的损害后果之间存在因果关系，政和县中医院应对徐礼钦支出的医疗费予以赔偿。政和县中医院主张医疗费17711.82元、683.33元系治疗徐礼钦自身疾病所支出，应由徐礼钦自行负担，其未提交充分的证据予以证明，不予支持。
第386号鉴定意见书第六页指出，“据政和县中医院手术记录记载……说明徐礼钦右肾存在肾积脓，根据PCNL的治疗原则，此种情况下应先行皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后再二期取石。故院方予以其一期手术直接取石欠妥当。”政和县中医院抗辩在经皮肾镜碎石术中出现泌尿系感染，在诊疗常规中没必要进行二期手术，政和县中医院选择一期行经皮肾镜碎石术并无过错，该抗辩与第386号鉴定意见的认定不符，不能成立。第386号鉴定意见书第六页指出，“假性动脉瘤是PCNL术后主要并发症之一，其形成一般与穿刺、扩张过程中操作不当直接损伤血管有关……故可以认为徐礼钦上述并发症的发生与院方术中操作不当及发现存在肾积脓、肾脏感染时继续手术操作有关。”政和县中医院抗辩认为假性动脉瘤是目前医疗水平无法预测、无法避免的，其已尽到当前医疗水平相应的诊疗义务，该抗辩与上述司法鉴定意见的认定不符，亦不能成立。
综上所述，政和县中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2781元，由政和县中医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 许发清
审 判 员 陈荣富
审 判 员 邱 翠
二〇一八年三月十六日
法官助理 赵洪顺
书 记 员 张素珍