广东省阳江市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）阳中法民二终字第141号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司。住所地：阳江市江城区三环路***号。负责人：梁瑞勇，该公司总经理。委托代理人：欧世华，该公司员工。委托代理人：徐志坚，广东真智律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:广东中盈建设有限公司。住所地：阳江巿江城区江南路**号*楼。负责人：徐文飞，该公司经理。委托代理人：陈佳宏，该公司员工。原审第三人：谭益友，男，汉族，住广东省阳东县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司（以下简称平安财产保险公司）因与被上诉人广东中盈建设有限公司（以下简称中盈建设公司）、原审第三人谭益友人身保险合同纠纷一案，不服阳江市江城区人民法院（2015）阳城法民二初字第259号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人徐志坚、被上诉人的委托代理人陈佳宏、原审第三人谭益友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2015年3月10日，中盈建设公司向原审法院起诉，请求法院判令：1、平安财产保险公司支付34393.68元给中盈建设公司;2、本案诉讼费用由平安财产保险公司负担。主要事实和理由是：谭益友是中盈建设公司聘请的员工，从2013年9月2日起进入中盈建设公司工作。2014年6月8日下午5点，谭益友在阳江市人民检察院业务用房建设项目工地工作时被手提砂轮机割伤面部，发生该工伤事故后谭益友即被送到阳江市人民医院住院治疗，经医院诊断为颌面部复合伤，鼻骨、鼻中隔软骨、筛窦、上颌窦多发性骨折，住院治疗至2014年6月11日，用去医疗费6800.68元。2014年6月11日转院至中国人民解放军广州军区广州总医院住院医疗，住院治疗13天，用去医疗费7593元。中盈建设公司已支付谭益友的全部医药费用，另赔偿40000元作为伤残和其他补助。后来按平安财产保险公司的指定，谭益友到广东创世纪法医临床司法鉴定所做伤残鉴定，2014年9月26日广东创世纪法医临床司法鉴定所评定谭益友的伤残为十级伤残。2013年5月15日中盈建设公司在平安财产保险公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险，保险期限为13个月，意外伤害身故和残疾保额300000元，意外伤害医疗保额30000元。谭益友所发生的工伤事故是在保险有效期限内，根据《合同法》的相关规定，由于本次事故造成如下损失：1、医疗费14393.68元;2、残疾赔偿金20000元，合计34393.68元，特此起诉。平安财产保险公司一审答辩称：中盈建设公司与平安财产保险公司双方签订的保险合同是合法有效的，应当按照保险条款的约定享有权利和履行义务，根据保险条款的特别约定，中盈建设公司的员工如果受伤是需要按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》作出伤残鉴定，根据保险条款的约定，从事特种行业作业的应该取得特种作业证书，如果没有特种作业证书，平安财产保险公司有权按照保险条款的特别约定拒绝理赔。原审第三人谭益友陈述称：中盈建设公司已经付清其住院期间的医疗费14393.68元，并支付了一次性补偿金40000元。对于平安财产保险公司的答辩意见，其认为现在水泥工、水电工等工种都是没有特种行业证书的，中盈建设公司的员工发生工伤事故的，平安财产保险公司都应当进行理赔。原审法院经审理查明：2013年5月15日，中盈建设公司向平安财产保险公司递交《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，投保平安建筑工程团体意外伤害保险，《短期健康保险和意外伤害保险保险单》约定：投保人数100人；平安建筑工程团体意外伤害保险包括意外伤害身故和残疾部分和意外伤害医疗部分；《短期健康保险和意外伤害保险保险单》还载明“特别约定”：1、本保单项下工程名称：阳江市人民检察院业务用房建设项目。2、本保单项下工程总造价：11257804.65元。3、保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险30万元/人。4、保险期间：2013年5月16日零时起至2014年6月15日二十四时止。5、本保单意外伤害伤残的评残标准执行《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/t16180-2006）,伤残等级一级至十级对应的给付金额分别为20万元、18万元、14万元、12万元、10万元、8万元、6万元、4万元、2万元。评残标准替代《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中的《残疾程度与给付比例表》。6、被保险人出险理赔时必须提供出险当月的工资单和用人单位出具的被保险人认识证明或聘用合同。7、未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。8、投保人在起保日期后交付保险费的，本公司自保险费到账次日零时起承担保险责任，保险止期不变。9、本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时必须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。10、在保险责任范围内，被保险人发生的医疗费用超过2000元的部分按100%给付意外伤害医疗保险金。2014年6月8日下午5时30分，谭益友在阳江市检察院建筑楼地下室泵房切管时被砂轮致伤面部，2014年6月8日至2014年6月11日，谭益友被送往阳江市人民医院住院治疗，医院诊断为颌面部复合伤，共用去医疗费6800.68元。2014年6月11日谭益友转院至中国人民解放军广州军区广州总医院治疗，并于2014年6月24日出院，共用去医疗费7593元。2014年9月26日，广东创世纪法医临床司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（粤创司鉴所[2014]临鉴字第365号），鉴定意见为谭益友所受的损伤致左面颊至右下睑形成的11.0cm横行愈合瘢痕，评定为保险类（业）十级伤残。中盈建设公司为谭益友支付医疗费14393.68元（7593元+6800.68元）并一次性补偿40000元后，向平安财产保险公司请求赔偿医疗费14393.68元及残疾赔偿金20000元，但平安财产保险公司拒绝理赔。遂诉至原审法院，请求如诉称。另原审法院查明，《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》已经于2010年7月1日废止失效。原审法院认为：中盈建设公司以其100名员工（包括谭益友）为被保险人向平安财产保险公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险，平安财产保险公司向中盈建设公司签发了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，中盈建设公司缴纳保费，双方的保险合同关系建立。本案的争议焦点为：（一）《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中关于“特种行业需要特种证书”的特别约定条款是否有效；（二）中盈建设公司要求平安财产保险公司赔偿的伤残部分保险金、医疗费部分保险金是否符合合同约定。对于焦点（一），《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中关于“特种行业需要特种证书”的特别约定条款是否有效的问题。平安财产保险公司主张根据《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中特别约定第7条约定：“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准”，谭益友没有取得特种作业证书，因此拒绝理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，对于何为特种作业，何种作业需要特种作业证书，平安财产保险公司应承担解释说明义务。平安财产保险公司主张根据特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准，但《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》已经于2010年7月1日废止并失效，视为平安财产保险公司未对该免责条款进行提示或者明确说明，该免责条款不产生效力。对于焦点（二），中盈建设公司要求平安财产保险公司赔偿的伤残部分保险金、医疗费部分保险金是否符合合同约定的问题。《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中“特别约定”中明确载明，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元/人，在保险责任范围内，被保险人发生的医疗费用超过2000元的部分按照100%给付意外伤害医疗保险金，谭益友住院共花费医疗费14393.68元，原告已经对该部分费用予以垫付，对于该部分费用，未超过平安建筑工程团体意外医疗保险30000元的限额，本院予以支持。对于伤残部分保险金，根据广东创世纪法医临床司法鉴定所的鉴定，谭益友的工伤属于保险类十级伤残，根据《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的约定，伤残等级一级至十级对应的给付金额分别为20万元、18万元、14万元、12万元、10万元、8万元、6万元、4万元、2万元，应获得十级伤残对应的20000元保险金赔偿，对于中盈建设公司的该项请求，合法合理，予以支持。综上，平安财产保险公司应当支付保险金34393.68元（14393.68元+20000元）给中盈建设公司。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，原审法院判决：限平安财产保险公司在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿保险金34393.68元给中盈建设公司。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费330元，由平安财产保险公司负担。上诉人平安财产保险公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销阳江市江城区人民法院(2015)阳城法民二初字第259号民事判决，改判驳回中盈建设公司的诉讼请求或发回重审；2、本案一、二审诉讼费用由中盈建设公司承担。主要事实和理由是：1、根据中盈建设公司与平安财产保险公司双方的约定“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”，而谭益友未取得特种作业证书，因此保险公司不承担保险责任。并且，在中盈建设公司投保时，保险公司也明确作出了相关附件条款的解释。原审法院也依法认定合同有效，事故发生后，应当按照合同约定处理。2、保险合同约定发生意外伤害的评残标准是按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，但中盈建设公司提供的鉴定书是按人身保险伤残评定标准作出的，违反了合同约定。被上诉人中盈建设公司答辩称：不同意平安财产保险公司的上诉请求，1、平安财产保险公司与中盈建设公司在订立合同时没有对何种作业才是特种作业作出明确解释；2、平安财产保险公司主张根据特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准，但该办法在2010年7月1日被废止并失效；3、中盈建设公司在一审法院提交的致伤谭益友的手提砂轮机的厂家使用说明书上也没有说明使用该工具时一定要具备特种作业证书。故一审法院认定的事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回平安财产保险公司的请求，维持一审判决。原审第三人谭益友陈述与中盈建设公司意见一致。本院经审理查明，原审法院查明的事实基本属实，各方当事人均无异议，本院予以确认。原审第三人（即被保险人）谭益友在二审期间，提交一份声明，声明其在阳江市检察院工地受伤，中盈建设公司已给予赔偿款和医药费共54393元，现同意中盈建设公司向平安财产保险公司索赔。本院认为，本案是投保人中盈建设公司向保险人平安财产保险公司主张人身保险赔偿过程中产生的纠纷，本案应为人身保险合同纠纷。谭益友是中盈建设公司的员工，与中盈建设公司建立了劳动关系，中盈建设公司向平安财产保险公司递交《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，投保平安建筑工程团体意外伤害保险，《短期健康保险和意外伤害保险保险单》约定：投保人数100人，其中包括谭益友，根据《中华人民共和国保险法》第三十九条第二款“投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”的规定，中盈建设公司不能以“受益人”的身份向平安财产保险公司主张权利。鉴于中盈建设公司已经付清被保险人谭益友住院期间的医疗费14393.68元，并支付了一次性补偿金40000元，被保险人谭益友在二审期间提交声明，同意由中盈建设公司直接向平安财产保险公司索赔，为减少诉累，本院认可中盈建设公司向平安财产保险公司主张权利。至于谭益友未取得特种作业证书，保险公司是否承担保险责任问题。《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中特别约定第7条约定：“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准”，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，对于何为特种作业，何种作业需要特种作业证书，平安财产保险公司应承担解释说明义务。平安财产保险公司主张根据特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准，但《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》已经于2010年7月1日废止并失效，视为平安财产保险公司未对该免责条款进行提示或者明确说明，该免责条款不产生效力。至于中盈建设公司提供的按《人身保险伤残评定标准》作出的鉴定书是否违反了合同约定问题，保险合同约定发生意外伤害的评残标准是按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，但平安财产保险公司对谭益友评为保险类十级伤残，赔偿伤残等级数额2万元没有意见，并明确表态不提出重新评残请求，平安财产保险公司上诉请求理据不足，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果正确，应予维持。上诉人平安财产保险公司上诉理据不足，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费660元由中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  梁宗军审 判 员  周佐林代理审判员  蔡旻霏二〇一五年十一月九日书 记 员  谢 鸿