江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宜中民二终字第281号上诉人（原审原告）：刘崇胜，男，1981年5月3日出生，汉族，江西省宜春巿袁州区人，农民，住江西省宜春巿袁州区，委托代理人：高世平，江西康乐律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜春巿分公司。住所地：江西省宜春巿袁山大道中路258号，组织机构代码：49200067-1。负责人：盛建明，该公司总经理。委托代理人：龙飞，江西四强律师事务所律师。上诉人刘崇胜与上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜春巿分公司（以下简称财保宜春公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江西省万载县人民法院（2015）万株民初字第11号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月2日受理后，依法组成由审判员李航担任审判长、代理审判员徐斌、袁飞云参加的合议庭，书记员管林健担任记录，于2016年1月5日公开开庭进行了审理。上诉人刘崇胜的委托代理人高世平、上诉人财保宜春公司委托代理人龙飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：万载县株潭镇洪发引线厂与万载县株潭洪发引线厂系同一引线厂。刘崇胜系该引线厂员工。2013年4月29日，邓包发（万载县株潭洪发引线厂）在财保宜春公司投保了一份团体意外伤害保险并支付保险费38400元，被保险人为该引线厂六名员工，保险期间自2013年4月30日零时起至2014年4月29日二十四时止。保险单载明：保障内容按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》保障项目意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额40万元。特别约定：一、保险人仅承担被保险人在本企业工作场所内发生保险事故的保险金的给付责任。二、如发生保险责任事故，死亡伤残赔偿和附加医疗保险赔偿人数以投保人数为限。八、本保单被保险人不定姓名，不定工序，不以被保险人清单人员为准，但出险时以上月工资名单为准。《团体意外伤害保险条款(2009版）》载明：2.1保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤（释义见6.4)的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额……2.1.3烧伤保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。（1)被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤的，无论是否发生在身体同一部位（释义见6.6)，保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金；被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金……6.4烧伤指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到Ⅲ度。《团体意外伤害保险条款（2009版）》附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》。同日，邓包发（万载县株潭洪发引线厂）还分别在投保单（团体）[载有“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”内容]和保险条款及相关资料接交清单[载有“投保人（或被保险人）对以上条款中涉及保险人责任免除或者限制以及排除被保险人各项权利的条款、文字已详细阅读并同意。（特别提示：不同意本条款者请勿盖章签字)”内容]上签名、盖章。2013年5月10日，财保宜春公司批单同意将投保人由邓包发（万载县株潭镇洪发引线厂）变更为邓包发（万载县洪发引线厂）。2013年5月18日早晨6时许，刘崇胜在该引线厂务工时不慎被硝火烧伤，随即被送往浏阳巿中医医院住院治疗，2013年7月5日出院。入、出院西医诊断均为：1、多处硝火烧伤15%TBSAⅡ°-Ⅲ°;2、吸入性损伤；3、双眼烧伤。2014年7月9日，江西宜春司法鉴定中心出具2014(第130号）司法鉴定意见书：四、分析说明：综上所述，被鉴定人刘崇胜多处烧伤性瘢痕，为硝火烧伤所致。现左手指功能活动障碍，依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中第六级第三一项“一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失”之规定构成六级。五、鉴定意见：被鉴定人刘崇胜构成人身保险残疾程度六级。2015年1月28日，财保宜春公司申请对刘崇胜头部、躯干及四肢Ⅲ°烧伤面积进行鉴定，该院依法对外委托司法鉴定。2015年4月13日，江西宜春司法鉴定中心作出2015(第50号）司法鉴定意见书：三、检验过程：左前额一增生疤痕2×0.6cm,双眼内眦侧增生疤痕、质韧。双下眼内眦侧外翻（面部疤痕0.9%)。左前臂瘢痕（1%）。左手背及腕背侧、掌侧增生疤痕（1.5%),质韧。右腕及掌背侧、掌侧增生性疤痕（1.5%)。左大腿增生性疤痕（2.5%),质韧。左胸背侧疤痕质软（2%)及散在丘状增生性瘢痕0.3%。四、分析说明：依据委托方提供的鉴定材料及本鉴定中心法医检验，作如下分析：被鉴定人刘崇胜全身多处烧伤性瘢痕，符合硝火烧杀所致。鉴于深Ⅲ°烧伤致真皮层发生层损伤，可导致增生性瘢痕，故面部、双腕部、双手部、左大腿部瘢痕及左胸背侧散在丘状增生性瘢痕符合深Ⅲ°烧伤范围。左胸背部疤痕质软属II°烧伤范围（散在丘状增生性瘢痕0.3%除外）。五、鉴定意见：被鉴定人刘崇胜深Ⅲ°烧伤所致增生性瘢痕占体表总面积的7.7%。财保宜春公司支付鉴定费700元。原审法院审理认为：本案的争议焦点是财保宜春公司应向刘崇胜给付多少保险金？对此，应先厘清以下两个问题：1、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》中的”烧伤”应指烧伤程度达到Ⅲ度。因为《团体意外伤害保险条款（2009版)》6.4烧伤属于对非保险术语所作解释的释义条款，该解释符合临床医学专业意义。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条之规定，应予认可，即2.1保险责任中的”烧伤”应按6.4烧伤理解。而2.1.3烧伤保险责任所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》又是2.1保险责任的分项，所以也应按6.4烧伤理解。2、《团体意外伤害保险条款（2009版）》所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》均不产生效力。因为根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，上述《给付比例表》均属免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，财保宜春公司应当履行提示和明确说明义务，否则不产生效力，现投保人邓包发（万载县株潭洪发引线厂）分别在投保单（团体）和保险条款及相关资料接交清单上签名、盖章，根据《最高人民法院关于适用上诉人刘崇胜不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称：《团体意外伤害保险条款（2009版）》第6.4条中“烧伤”存在两种不同的解释，其一，所有计算赔偿的烧伤面积都要达到深Ⅲ度，然后按《新九分法》计算；其二，只要有达到深Ⅲ度的烧伤，其他程度烧伤的面积也可按《新九分法》计算。根据《保险法》第三十条规定，应作出有利于受益人的解释。根据《浏阳市中医医院医疗疾病诊断证明》诊断的Ⅱ°-Ⅲ°烧伤面积和《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》，财保宜春公司应按40万保险金额的50%支付保险金。上诉人财保宜春公司不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称：合同中两个《给付比例表》确定的是保险责任的赔偿条件和赔偿项目，不是排外责任，不属于免责条款的范围。公司不负有特别提醒义务。因刘崇胜深Ⅲ度烧伤面积达不到《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》中的比例，只能按照六级伤残15%的比例即6万元赔付。上诉人刘崇胜答辩称：两个《给付比例表》系免责条款，本案应按第二种解释支付保险金。上诉人财保宜春公司答辩称：《团体意外伤害保险条款（2009版）》中的“烧伤”一词，从合同的体系上看只存在一种解释，即深Ⅲ度烧伤。刘崇胜、财保宜春公司在二审期间均未提供新的证据。本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。对原审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为：一、本案所涉《团体意外伤害保险条款（2009版）》在保险责任中将“烧伤”限定为Ⅲ度烧伤，系保险人与投保人对保险责任范围的约定，是双方意思自治的表现，且不违反法律、行政法规规定，合法有效。该合同所列《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》是基于保险责任范围所产生的关于保险金给付比例的约定，因此该表中的“烧伤”亦应指“Ⅲ度烧伤”。故上诉人刘崇胜认为该合同“烧伤”存在不同解释的上诉理由不成立，其要求财保宜春公司承担Ⅱ度烧伤保险责任的上诉请求，本院不予支持。二、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》和《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》规定了不同伤残等级和烧伤面积的相应比例赔付，根据《最高人民法院关于适用三、上诉人财保宜春公司根据《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》的内容（头部烧伤足2%但少于5%，给付50%；足5%但少于8%，给付75%；不少于8%，给付100%。躯干及四肢烧伤足10%但少于15%，给付50%；足15%但少于20%，给付75%；不少于20%，给付100%）确定，对上诉人刘崇胜头部Ⅲ度烧伤面积0.9%，躯干及四肢烧伤面积6.8%，伤残六级的意外伤害，其不承担烧伤保险责任，仅按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金。由此可知，财保宜春公司对头部2%以下烧伤、躯干及四肢10%以下烧伤不承担烧伤保险责任，减轻或免除了其在双方约定的承保范围内的给付义务。但上诉人财保宜春公司对上述减轻和免责内容未在《团体意外伤害保险条款（2009版）》格式文本中予以明示，违反了《中华人民共和国保险法》第十七条关于免责条款的强制性规定，不产生法律效力。故对上诉人财保宜春公司要求仅按伤残保险比例给付刘崇胜保险金的上诉请求，本院不予支持。上诉人刘崇胜仍可向上诉人财保宜春公司主张按其Ⅲ度烧伤面积计算保险金，并依合同约定由保险人给付烧伤保险金和伤残保险金中较高的一项。上诉人刘崇胜头部Ⅲ度烧伤面积0.9%，躯干及四肢烧伤面积6.8%，参考《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》确定给付比例（头部烧伤不足2%，每满一个百分点，给付25%；躯干及四肢烧伤不足10%，每满一个百分点，给付5%），本院认为以躯干及四肢烧伤6.8%给付30%即12万元为宜。该比例高于上诉人刘崇胜伤残六级的给付比例，上诉人财保宜春公司应按约定支付烧伤保险金12万元。综上，原审判决认定事实清楚，程序合法，判决理由和适用法律虽有瑕疵，当处理结果并无不当，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3100元，由上诉人刘崇胜负担1771元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜春巿分公司负担1329元。本判决为终审判决。审 判 长 李 航代理审判员 徐 斌代理审判员 袁飞云二〇一六年二月二十二日书 记 员 管林建