上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第10952号
原告俞定顺。
原告张国华。
以上两原告的委托代理人邹合强，上海瀛东律师事务所律师。
被告上海市胸科医院，住所地上海市。
法定代表人高文，院长。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
原告俞定顺、张国华诉被告上海市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年11月17日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年6月9日对本案公开开庭进行了审理，原告张国华，两原告的委托代理人邹合强，被告的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告俞定顺、张国华诉称，患者俞某某（以下简称患者）系两原告之子。患者于2011年9月5日至被告处住院治疗，于9月6日行“经皮穿刺冠状动脉造影术”，术后患者出现步态不稳。9月9日经CT证实为“右侧侧脑室旁梗塞”。9月22日，被告为患者行“二尖瓣成形术”，术后被告告知家属手术顺利。9月25日7时，被告为患者行第二次手术，术中病情急剧恶化，转入监护室后，患者于9月26日8时死亡。原告起诉要求被告赔偿医疗费13，000元、营养费800元、丧葬费32，706元、死亡赔偿金954，200元、精神损害抚慰金50，000元、鉴定费7，000元、律师代理费5，000元。
被告上海市胸科医院辩称，被告的诊疗行为正确，与患者的死亡结果不存在因果关系，故不同意原告的全部诉请。
经审理查明，患者2011年9月5日因“活动后胸闷气促半年”入住被告心外科。现病史：外院UCG（心脏超声）提示二尖瓣反流。既往有高血压1年，口服药物控制。入院查体：神清，血压110／80mmHg，双肺未闻及干啰音、哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率80次／分，律齐，有杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无凹陷性浮肿。初步诊断：①二尖瓣反流；②高血压；③心功能Ⅲ级。9月6日心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-
T改变。胸片：心脏轻度增大，符合主动脉瓣病变。心脏超声：二尖瓣后叶瓣下腱索断裂伴脱垂；二尖瓣反流（中重度）；肺高压（轻中度）。9月7日心血管造影：左主干、前降支、回旋支、右冠（状动脉）均正常。9月9日右侧侧脑室旁梗塞。9月10日病程录：患者因行CAG检查后出现步态不稳，四肢活动可，生命体征稳定，故暂缓手术。查体：血压110／80mmHg，神清，对答切题，口齿清晰，查体合作。9月19日患者自觉症状好转。头颅CT：右侧侧脑室旁梗塞，较9月9日片缩小。9月22日患者在全麻下行右胸小切口二尖瓣成形术，进口人工环和人工腱索，术中食道超声示无二尖瓣反流。术后带双腔气管插管入ICU进一步监护治疗。给予多巴胺、鱼精蛋白等处理。当日ICU监护记录单显示14：50有粉红色泡沫痰，15时许为白色泡沫痰，给予万汶、输血浆、去甲肾上腺素等处理。9月23日病程录：患者神清，体温36.8℃，血压104／65mmHg，CVP（中心静脉压）6cmH20，呼吸机支持中，氧饱和度100%，右肺水肿明显。9月24日病程录：患者神清，端卧（位），呼吸平（稳），双肺清，心率93次／分，血压145／65mmHg，氧饱和度100%。改为单腔管机械通气辅助，继续血管活性药物辅助。9月25日凌晨出现粉红色泡沫痰，后出现低氧、低血压、尿量少，决定行剖胸探查术。7时许患者手术，经原右胸切口入胸，未见明显血块及活动性出血，术中探查右上肺叶及中叶呈淡粉红色，右下肺实变，探查过程中患者出现CVP突然升高，从手术室时的15升高至25，心率减慢，血压下降，故立即行正中切口锯开胸骨，心脏按压，同时建立体外循环，减轻心脏负荷，后心脏复苏成功，心率从40次／分左右升至70次／分，体外循环全流量辅助2小时后，患者内环境有所改善，但停机困难，经处理后内环境仍不稳定，血气、电解质未充分改善，故转为ECMO辅助、转回ICU。患者心率、循环极差，对药物反应不敏感，心率减慢至起搏心律，9月26日8时许宣告死亡。死亡诊断：二尖瓣反流；高血压；肺水肿；右心功能衰竭；代谢性酸中毒。死亡原因：肺水肿；右心衰至全心衰；代谢性酸中毒。
两原告系患者俞某某的父母，两原告认为被告医疗行为存在过错，造成患者人身损害，故提起本案诉讼。两原告为诉讼支付律师费5，000元。
本院委托上海市虹口区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、患者疾病诊断明确，术前检查完善。2、虽出现局灶性脑梗（仅9.0mm），2周后选择手术并无不当。3、有手术指征，无明显手术禁忌症，术前告之谈话充分。4、手术方式选择恰当，术中经食管超声证实无反流。5、手术结束时出现的复张性肺水肿（右肺支气管吸出大量血性痰液）为心脏手术少见，难以预料的并发症。6、在出现上述情况后，医方采取了积极的救治措施（包括剖胸探查）。7、死亡原因为二尖瓣成形术后复张性肺水肿，肺功能不全，代谢性酸中毒，多器官功能衰竭。由于未做尸检，不能完全排除急性肺功能栓塞导致的右下肺出血性梗死。8、ICU护理记录有签名（在背面）。9、医方在医疗活动中存在以下过错：①术后病程记录不严谨、不规范；②床边胸片未及时补正式报告；③术后未能及时在病程中记录复张性肺水肿，并告知家属其危险性；④没有书面告知尸体解剖以明确死因。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海市胸科医院在医疗活动中存在：床边胸片未及时补正式报告；术后病程记录不规范；缺乏书面告知（术后的复张性肺水肿的危险性、尸体解剖），但与患者俞某某最终死亡的状况不存在因果关系。原告支付鉴定费3，500元。
原告对上述鉴定意见有异议，本院委托上海市医学会重新鉴定。该会分析认为：1、手术指证：根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断“二尖瓣反流、高血压、心功能Ⅲ级”明确，二尖瓣成形术手术指证明确。脑梗塞发生二周后，患者症状好转，行心脏手术不违反原则。2、肺梗死诊断无依据：结合患者术前、术后胸片、手术所见及临床表现，术前胸闷无加重，无胸痛、咯血，故无右下肺梗死诊断依据。3、复张性肺水肿：根据术后患者出现粉红色泡沫样痰、氧合明显下降及胸片表现，9月22日术后发生复张性肺水肿客观存在。此为二尖瓣成形术后少见的、严重的并发症，治疗难度大。医方给予机械通气、强心、利尿等处理，符合复张性肺水肿的治疗规范。治疗后肺水肿有所好转，将双腔气管插管调整为单腔气管插管机械通气的时机选择无不当。4、再次手术：9月24日夜间患者出现氧饱和度下降、低血压、中心静脉压升高等心衰表现，不能排除心包填塞和胸腔积液，当时情况下急诊行剖胸探查术不违反外科诊疗原则，术前医方与患方谈话，并取得患方同意。5、但医方在诊疗过程中存在以下不足：①病历不规范：部分病程录显示的体征与实际病情不相符，医方病历书写不规范；②告知欠充分：发生医疗争议后，医方对尸解的告知未见书面记录。但此与患者死亡不存在因果关系。患者死亡与心脏大手术后发生复张性肺水肿、心力衰竭有关，此外心外科手术难以完全避免的不良后果。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海市胸科医院在医疗活动中存在病历不规范、告知欠充分的医疗过错，但与患者俞某某死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3，500元。
上海市医学会另针对原告提出的异议出具书面答复：1、关于手术时机。（1）虽然患者2011年9月9日出现右侧侧脑室旁梗塞，表现为步态不稳，而四肢活动可，口齿清晰，表明梗塞面积和损害均较小；（2）2011年9月19日患者自觉症状好转，复查脑部CT结果较前好转，提示病情已得到控制；（3）术后患者清醒过，说明手术未对大脑产生不良影响；（4）患者最终死亡与神经系统病变无关。因此认为该案例手术时机不存在原则性错误。2、有关肺实变。患者怀疑“患者在第一次手术前可能存在肺梗死”，根据现有资料，患者术前无肺梗塞的相应临床表现，也无实验室证据和尸解病理学依据。患者第二次手术中探查所见的右下肺实变是肺水肿后期表现。3、有关复张性肺水肿。因微创手术显露要求，术中必需双腔气管插管、单肺通气。肺恢复通气、血流后，由于再灌注损伤，该患者产生了复张性肺水肿，医方已发现有粉红色泡沫痰等表现，9月23日病程录记录右肺水肿明显，并采取了治疗措施。4、有关再次手术指证。9月25日凌晨患者出现严重低血压、低氧，具有再次剖胸探查手术指证，病情危急已不允许等待B超检查。5、有关心力衰竭。术后右心衰竭是由于肺水肿、右心前向负荷增加引起，与复张性肺水肿密切相关。
对于上述鉴定意见及书面答复，对上海市虹口区医学会的鉴定意见书，原告认为，鉴定书明确被告术后记录不严谨不规范，原告要求对不规范进行说明；对于复张性肺水肿，是发生在什么时候，其诊断依据是什么；鉴定意见提到不排除右下肺梗死，由于不存在这个诊断，是否系笔误，要求予以说明；医学会对右下肺实变的发生时间没有判断，要求进行专业判断。对上海市医学会的鉴定意见书，原告认为，手术时机是争议焦点，鉴定意见没有判断；原告阐述患者可能存在肺梗塞，医方没有进行全面检查，是否违反诊疗常规，在脑梗两周后做手术是否符合诊疗常规；医学会对于肺实变的问题予以了回避，没有可信性；病历中没有复张性肺水肿的诊断，鉴定意见认为医方诊治复张性肺水肿没有错的依据在哪里；鉴定意见认为不能排除心包填塞和胸腔积液，实际上当时有更有效的方法来判断，如B超、CT、胸腔穿刺；患者的心力衰竭，是第一次手术产生的还是之后产生的，鉴定书中没有进行分析。对于上海市医学会的书面答复，原告认为，鉴定人没有出庭，书面答复不符合证据要件；原告的问题是脑梗是凝血功能混乱引起的，脑梗两周后行如此大的手术是违反诊疗常规的，答复回避了实质性问题；没有进行尸检，而随意得出结论，解释和鉴定都是没有科学依据的；家属已经提出异议，被告没有按照规定安排尸检，造成鉴定障碍，被告存在过错，应当对此承担不利后果；肺水肿有不同类型，答复中认为患者系复张性肺水肿没有依据；零时到5时，患者有足够的时间行B超检查，答复中认为病情危急不允许等待B超检查，没有依据；答复称右心衰竭是右心前向负荷增加引起的，原告不予认可。此外，根据患者疾病情况，原告认为符合大叶性肺炎。
对于上述鉴定意见及书面答复，被告均无异议。被告认为，两级医学会根据法院委托出具鉴定意见书，符合规定，上海市医学会针对原告异议进行了答复，原告怀疑的内容没有得到鉴定专家的认可，故原告的主张没有依据。原告提出患者情况符合大叶性肺炎，没有证据证明。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、户口簿、无婚姻登记记录证明、鉴定费发票、律师费发票，被告提供的病史，另有上海市虹口区医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书及书面答复等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会组织鉴定，根据两级医学会的鉴定意见、上海市医学会的书面答复及原、被告陈述，本院认为，被告对患者疾病的诊断正确，术前检查完善，患者具备手术指证；患者术前发生了脑梗，被告在患者症状好转后复查脑部CT，提示病情已得到控制，被告在此情况下安排进行心脏手术，并不违反诊疗原则，另根据患者术后情况，说明了手术未对患者大脑产生不良影响，患者最终死亡也与神经系统病变无关，故可以认定被告在手术时机的选择上不存在原则性错误；根据患者术后出现的症状及胸片情况，患者9月22日术后发生复张性肺水肿，该情况系二尖瓣成形术后少见的、严重的并发症，治疗难度大，被告采取的处理措施符合复张性肺水肿的治疗规范；被告根据患者临床表现，急诊行剖胸探查术不违反外科诊疗原则，术前也与患方进行谈话，未行B超检查系由于患者病情危急，故被告的行为符合诊疗规范；根据患者病历资料，患者术前没有肺梗塞的临床表现，第二次手术探查所见的右下肺实变系肺水肿后期表现；上海市医学会结合患者疾病情况，对患者的死亡原因进行推断，认为与心脏大手术后发生复张性肺水肿、心力衰竭有关，认为系心外科手术难以完全避免的不良后果，具有专业依据；对于被告的过错，两级医学会均予以了明确：病历不规范、告知欠充分，但被告的此过错与患者死亡的人身损害后果之间并不存在因果关系；两级医学会分别组成专家组，充分听取了医患双方的意见，对本案医疗争议作出了专业评判，原告不认可鉴定意见，并提出诸多异议，本院考虑到医学系极为专业的学科领域，而原告提出的异议仅系其单方认知，并不足以反驳鉴定意见，故对原告的意见本院不予认同。综上，鉴定意见系在全面分析患者疾病状况、死亡原因，被告的诊断及诊疗措施后作出，也指出了被告的过错，该意见客观、充分、全面，上海市医学会虽未能出庭接受质询，但其针对原告的异议出具了书面意见，已明确说明了相关问题，故对鉴定意见本院予以认同。原告要求被告对患者死亡的损害后果承担侵权责任，并无事实根据和法律依据，本院不予支持。本院考虑到被告存在的医疗过错，酌情判令被告赔偿原告10，000元，并由被告承担本案部分诉讼费及鉴定费用，以平息医患矛盾。
依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决如下：
一、驳回原告俞定顺、张国华全部诉讼请求；
二、被告上海市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告俞定顺、张国华10，000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14，300元，减半收取计7，150元，鉴定费7，000元，共计14，150元（原告已缴纳7，225元），由原告俞定顺、张国华与被告上海市胸科医院各半负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 怡
二〇一五年七月二十二日
书记员 顾婷艳
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。