广东省深圳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）深中法民终字第2446号
上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司
负责人：张某某，该公司总经理。
委托代理人：廖某某，广东××律师事务所律师。
委托代理人：陈某，广东××律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）：江奇，男。
委托代理人：唐某某，广东××律师事务所律师。
上诉人中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人寿保险深圳公司）因与被上诉人江奇保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市罗湖区人民法院（2012）深罗法民二初字第1457民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院经审理查明，人寿保险深圳公司根据江奇的投保申请，签发了保险单号为××号的人身意外伤害保险单，承保险种为人身意外伤害保险，保险金额20万元，附加险为意外伤害医疗费用保险，保险金额2万元；保险期限2010年4月8日零时至2010年7月7日二十四时。特别约定，在本保险合同下，被保险人因遭受主合同所述意外伤害所支出的，属于保险责任范围的意外医疗费用，在被保险人意外医疗保险金额范围内扣除100元免赔额后，按100%的比例给付意外医疗保险金。
2010年4月21日，江奇在工作时受伤，在××区××人民医院住院治疗至2010年7月17日，医生诊断腰椎爆裂性骨折，左根骨及距骨粉碎性骨折。江奇支付医疗费47460.9元。2011年7月17日，在××区人民医院住院治疗至2011年8月4日，进行腰椎内固定物取出术。江奇支付医疗费9664.50元。2011年10月26日，深圳市劳动能力鉴定委员会出具了深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论，认定江奇的伤残等级为八级伤残。江奇受伤后，于2010年5月向人寿保险深圳公司电话报告出险。2010年7月江奇出院后，到人寿保险深圳公司处要求赔偿，人寿保险深圳公司不予赔付。
人寿保险深圳公司提交的《人身意外伤害保险条款》约定：保险责任为在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而至身故、残疾或被烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；残疾保险责任为，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金给付残疾保险金。如第180天治疗仍未结束的，按第180天的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。《附加意外伤害医疗费用保险条款》约定：保险责任为在保险期间内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：（一）对被保险人所支出的合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本合同中约定的免赔额后，在报销金额范围内，按约定给付比例支付医疗保险金。（二）报销期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自报销期间届满次日起计算，门诊治疗以15日为限，住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限；（三）保险人所给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时，本附加保险合同终止。
江奇请求法院依法判令：1、人寿保险深圳公司支付保险赔偿款20000元；2、诉讼费由人寿保险深圳公司负担。
原审法院认为，本案是保险合同纠纷，江奇与人寿保险深圳公司之间的保险合同关系依法成立，当事人应当依约履行。江奇在保险期间遭受意外伤害，因腰椎、足部骨折住院治疗，由此支付了医疗费用，江奇因此受到的伤害属于人身意外保险的责任范围，人寿保险深圳公司依法应当承担保险赔偿责任。江奇要求人寿保险深圳公司承担人身意外伤害附加医疗费用险的保险金给付责任，人寿保险深圳公司拒绝给付。对此该院认为，附加医疗费用保险的保险责任为被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，并未约定遭受意外伤害伤残等级为七级以上，因此人寿保险深圳公司的抗辩理由没有事实依据。江奇在保险事故发生后，即以电话报告出险，出院后亲自到人寿保险深圳公司要求赔付，人寿保险深圳公司未出具书面的拒赔通知，人寿保险深圳公司主张江奇的诉求超过保险金给付的诉讼时效，理由不能成立。江奇提交的住院证明及支付凭证，可以证明江奇因意外伤害支付了医疗费用57125.4元，人寿保险深圳公司应在保险赔偿金限额2万元支付保险赔偿金。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条的规定，判决：人寿保险深圳公司应在本判决生效后十日内支付江奇保险金20000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费150元，由人寿保险深圳公司负担。
一审判决后，人寿保险深圳公司不服，提出上诉，请求：一、撤销一审判决，依法驳回江奇诉讼请求；二、一、二审案件受理费由江奇负担。其理由如下：原审法院部分事实认定和法律适用错误。一、保险合同明确约定，医疗费用应扣除100元的绝对免赔额。原审判决已经确认江奇与人寿保险深圳公司之间的保险合同约定医疗费用应扣除100元的绝对免赔额，而实际判决时又未对此进行处理。二、保险合同明确约定，索赔时应当出具医疗费用原始收据。附加意外伤害医疗费用保险条款第六条第一项已经明确规定被保险人申请给付保险金时必须出具医疗费用原始收据。而江奇仅提供了一张在深圳市××区××人民医院出具的花费医疗费47460.9的证明，该证明并不是医疗费原始收据，也不能说明江奇实际支付了医疗费47460.9元。三、意外伤害医疗费用保险是人身意外伤害保险的附加保险，理赔意外伤害医疗费用的前提是被保险人所受伤害属于人身意外伤害保险的保险责任范围。人身意外伤害保险明确约定：只有在达到七级伤残等级以上时，人寿保险深圳公司才承担残疾赔偿金及附加医疗保险的医疗费用。本案江奇的伤残等级为八级，不属于保险责任范围。四、江奇系高处坠落至腰部肿伤，而江奇与人寿保险深圳公司之间签订的保险合同明确约定：“高处作业不保”。因此，本案不属于保险赔偿的范围。一审庭审时，人寿保险深圳公司质证时发现江奇提供的病历原件明确描述江奇受伤的原因是高处坠落导致腰部肿伤。江奇却没有将该证据作为证据副本向法院提交。虽然江奇选择了向法庭隐瞒该证据，但是保险合同明确约定“高处作业不保”。因此，本案不属于保险赔偿范围。五、本案已经超过诉讼时效。根据保险条款第22条的规定，诉讼时效为自事故发生之日起2年。而本案事故发生之日为2010年4月28日，原审江奇于2012年6月19日才提起诉讼，已经超过了诉讼时效。六、附加意外伤害医疗费用保险条款第二条明确约定在保险期间内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内发生的费用，才属于保险责任范围。本案事故发生于2010年4月28日，江奇出具的9664.5元的医疗费票据是2011年8月4日产生的费用，超过了90日的期限，不属于保险责任范围。七、本案事故发生后，江奇未及时报案，也未及时提交索赔资料，对本次诉讼的发生有过错，因此，原审判决的诉讼费不应由人寿保险深圳公司负担。
江奇辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回人寿保险深圳公司的上诉。
二审与原审查明的事实一致，予以确认。
本院认为，江奇与人寿保险深圳公司之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规强制性规定，应为合法有效，双方均应依约履行。人寿保险深圳公司出具的“人身意外伤害保险单”中，约定了附加意外伤害医疗费用保险的保险金额为2万元，并未约定在该附加险中需遭受意外伤害伤残等级为七级以上，因此，原审判决人寿保险深圳公司向江奇赔付保险金2万元并无不当，人寿保险深圳公司的该项上诉理由不能成立。江奇受伤后，在××区××人民医院住院治疗，有该院住院、出院的记录及发生医疗费用的证明，可以认定江奇受伤并先后产生了治疗费用共计57125.4元，故人寿保险深圳公司上诉认为，只有单据才能证明治疗费用发生的理由不能成立。事故发生后，江奇即拨打电话向人寿保险深圳公司报告出险。出院后，又前往人寿保险深圳公司请求赔付，江奇一直在向人寿保险深圳公司主张权利，因此，人寿保险深圳公司上诉称江奇主张权利诉讼时效已过的理由不能成立。虽然人寿保险深圳公司约定了免责条款：“高空作业不保”，但其未提供证据证明江奇系高空作业受伤，因此，人寿保险深圳公司的该项上诉理由证据不足，不予采信。江奇受伤并先后产生了治疗费用共计57125.4元，而其中于2011年8月4日发生的医疗费用9664.5元，系对同年4月21日治疗的延续，应属保险责任范围。人寿保险深圳公司上诉认为该医疗费用9664.5元，已超过自意外伤害事故发生之日起90天内，不属保险责任范围的理由不能成立。因保险合同明确约定，医疗费用保险金应扣除100元的绝对免赔额，故原审判决人寿保险深圳公司向江奇支付医疗费用保险金时未扣除100元显属不当，应予纠正。扣除100元免赔额后，人寿保险深圳公司应向江奇支付保险金19900元，人寿保险深圳公司的该项上诉理由成立，本院予以支持。综上，人寿保险深圳公司的上诉请求部分有理，本院部分予以支持。原审认定事实清楚，但适用法律部分有误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项、第一百五十八条之规定，判决如下：
一、撤销深圳市罗湖区人民法院（2012）深罗法民二初字第1457号民事判决；
二、中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司应在本判决生效之日起十日内支付江奇保险金人民币19900元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费150元，二审案件受理费300元，共计450元，均由中国人寿财产保险股份有限公司深圳市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 曹 静
审 判 员 胡 劭
代理审判员 张乐雄
二〇一二年十二月十八日
书 记 员 张 威
附：相关法律条文
《中华人民共和国保险法》
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；
（二）原判决适用法律错误的，依法改判；
（三）原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
当事人对重审案件的判决、裁定，可以上诉。
第一百五十八条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。