浙江省嘉兴市南湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）嘉南民初字第462号
原告：夏全林。
委托代理人：林永华。
被告：光大永明人寿保险有限公司嘉兴中心支公司。
代表人：王伟琦。
委托代理人：王立新、陆芳。
原告夏全林因与被告光大永明人寿保险有限公司嘉兴中心支公司人寿保险合同纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2014年3月13日受理后，依法由代理审判员陈冬琴独任审判，于2014年5月14日公开开庭审理了本案。原告夏全林委托代理人林永华、被告光大永明人寿保险有限公司嘉兴中心支公司委托代理人陆芳到庭参加诉讼。庭审中原告要求对被告的伤情进行鉴定，鉴定意见出具后因审理需要法院要求鉴定机构补充鉴定意见，两次鉴定期间均不计入审限。本案现已审理终结。
原告夏全林起诉称，2012年11月19日，原告与被告订立畅驾无忧b保险合同一份，合同约定：原告发生意外交通事故时，被告给付原告意外医疗保险金最高不超过4500元，意外伤害保险金最高不超过30000元，保险期间自2012年11月21日零时起至2013年11月20日二十四时止。前述保险合同还对其他相关事项作了约定。合同签订后，原告依约履行了缴纳保险费等义务。2013年6月6日11时39分许，原告驾驶浙d×××××普通二轮摩托车行驶至嘉南线25km＋35m海盐县通元镇滕泾村路段处时，发生交通事故造成原告受伤及车辆受损，已支出医药费17万余元。2013年9月12日，海盐县公安局交通警察大队因前述交通事故成因无法查清，责任无法认定，故出具道路交通事故证明一份。2013年12月底，原告就上述交通事故向被告提出给付保险金的请求，但被告明确表明最多只支付3000元保险金。为了维护原告的合法权益，故诉请判令被告立即支付保险金34500元。
被告光大永明人寿保险有限公司嘉兴中心支公司答辩称，原告投保的保险产品为卡单产品，保费150元，包含驾驶员意外伤害保险（保险责任最高额30000元）和驾驶员意外医疗保险（保险责任最高额4500元）。原告通过网上激活该保险卡，激活过程中已经阅知其中的保险合同条款。被告是否应当向原告给付保险金以及给付的金额应当根据交通事故事实、保险合同规定的保险责任和保险金申领条件予以判断。本案中被告认为原告不符合保险金理赔条件。首先，保险责任的承担须以保险事故发生的事实以及原因和责任是否存在违反道路交通安全发的情形为基础。现有的道路交通事故证明无法查清交通事故成因，原告提交的证据本身存在疑点。其次，原告提供的医疗证明并不是能够专业确定其残疾项目以及目前身体状况的诊断证明，不符合理赔条件。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
针对自己的诉讼主张，原告夏全林提供了以下证据：
1.保险凭证、电子保单资料各一份，证明双方确立保单，双方的权利和义务。
2.交通事故证明一份，证明原告在2013年6月6日发生交通事故造成受伤的事实。
3.住院证明、费用、病历等一组，证明原告的部分治疗金额。
4.医疗补偿结算单一份，证明原告向新型农村医疗办公室报销医疗费用的事实。
5.驾驶证、行驶证一份，证明原告发生事故时的车辆类型及车辆。
原告对原告提供的证据1无异议；对证据2真实性有异议，是复印件上加盖公章，并非原件，且该文件中记载并未发现原告的车辆与他人发生碰撞的痕迹。对证据3被告认为中国人民解放军411医院记载原告发生车祸是2013年6月5日，而海盐县人民医院人员时间是在2013年6月6日，交通事故证明也是2013年6月6日，存有矛盾；且该证据也不能证明原告的残疾等级。对证据4、5无异议。
针对自己的抗辩，被告光大永明人寿保险有限公司嘉兴中心支公司提供了以下证据：
1.2011年141号产品备案报告、人身产品备案保送材料清单表、光大永明驾驶员意外医疗保险条款、人身保险产品备案保送材料清单表、广大永明驾驶员意外医疗保险条款各一份，证明原告与被告缔结畅驾无忧b合同之时，该保险合同所包括的具体的驾驶员意外伤害保险条款和驾驶员意外医疗保险条款已经合法程序报备。根据该条款的相关规定以及本案原告所提交的现有证据，被告不承担给付保险金的责任。
2.2014杭证民字第1382号公证书一份，证明畅驾无忧b合同的网上激活以及保险合同成立、生效的过程。在保险合同缔结过程中，原告已经或应当已经充分了解具体的保险条款，包括保险责任的除外、保险金的申请等。根据保险合同条款的相关规定以及本案原告所提交的现有证据，被告不承担给付保险金的责任。
3.光保字2013年330号关于光大永明团体意外伤害保险2014版等产品备案的报告、人身保险公司保险条款和保险费率备案保送调料清单表、2014年版光大永明驾驶员意外伤害保险条款各一份，证明公证书所附光大永明驾驶员意外伤害保险条款为2014年最新适用的版本，原被告之间于保险合同成立之时所缔结的驾驶员意外伤害保险条款系证据一所附条款，应当以此作为确定上面权利义务的依据。
原告对被告提供的证据1真实性、合法性、关联性无异议，但对证明内容有异议，相关的责任免除条款内容被告未履行充分说明及提示义务，所以相应的免责条款不生效。对证据2真实性、合法性无异议，但对证明对象和关联性有异议，公证人是浙江分公司而非被告，公证内容也与本案无关，相关证据不能证明原告主张。对证据3真实性、合法性无异议，对关联性有异议，本案并不适用2013年备案的保险。
庭审中原、被告协商由法院指定鉴定机构对原告伤情进行鉴定，本院依法委托的嘉兴市志源司法鉴定所出具鉴定意见书认为：被鉴定人夏全林因遭车祸致头部及右上肢外伤，右侧颧工、上颌窦壁骨折，蛛网膜下腔出血，右顶叶脑挫裂伤，脑干肿胀，左侧肢体偏袒（肌力4级），右肱骨近端粉碎性骨折，依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未达残疾等级范围。原告支付鉴定费用1200元。
原告质证认为：真实性、关联性、合法性均有异议，法院未征询双方当事人同意，直接指定鉴定机构，所以鉴定不具有合法性。该鉴定书依据给付《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》缺乏法律依据，根据驾驶员意外伤害保险条款对于180天后鉴定的伤情是否依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并没有明确说明，该条款为格式条款，应当做有利于原告的解释，因此原告认为法院要求鉴定机构按照《残疾程度与保险金给付比例表》确立残疾等级不合法。另外嘉兴市志源鉴定所依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行鉴定不具有真实性，根据《司法鉴定程序通则》规定，司法鉴定人进行鉴定，应当依据下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准和技术规范：国家标准和技术规范；司法鉴定主管部门、司法鉴定行业组织或相关行业主管部门指定的行业标准和技术规范；该专业领域多数专家认可的技术标准和技术规范，因此综上原告认为对该份司法鉴定意见书三性均有异议，并申请法院按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行重新进行鉴定。
被告质证认为：对这份意见书三性及鉴定意见被告予以认可。针对原告对于鉴定书三性的异议，补充几点，1、关于本案鉴定在第一次庭审中法院已经明确向双方释明，双方代理人当庭明确表示同意委托法院指定鉴定机构进行鉴定。这个在庭审中有明确记录。因此原告方基于鉴定结果不利于原告，而指责法院未按程序是不符合事实；2、关于鉴定的伤残标准，被告认为原告代理人提出对于合同条款的理解是断章取义。合同条款中对于意外伤残保险金是作为一个完整的条款进行表述和理解，对于鉴定的标准明确写明按照合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来给付保险金比例。紧接着明确表述如果180日后按照180日以后的伤情情况进行鉴定。根据我国合同法解释原则规定应当按照合同条款本身的含义及合同目的进行解释，这个条款的含义是明确的，对于鉴定标准无异议。只是在治疗的时间是在180天内或180天外作出一个补充性规定。所以这个条款没有对超过180天的伤残不明确的说法。而且如果按照原告代理人理解180天后的治疗没有鉴定标准，原告说按照道理交通标准或其他标准，同样没有合同依据；3、关于司法鉴定的程序或标准是否合法，被告认为代理人提出的意见对相关的司法鉴定规定的歪曲理解。司法鉴定规则所作出的相关标准规定，是在于对于鉴定程序使用的方法规则应当符合相关的国家标准行业标准。而并不是指鉴定的具体内容符合行业标准和国家标准，这是不可能的。原告是混淆概念。本案是保险金的给付必须符合合同的相关约定，而对于鉴定意见书中对于程序的标准在检验中有明确记载，所以被告认为不存在原告所称的违法违规。基于该意见，被告方不同意进行重新鉴定。因审理需要，本院要求鉴定机构按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对原告的伤情做出补充鉴定，鉴定机构出具补充意见：原告因颅脑损伤致偏瘫（肌力4级以下），属于四级伤残范围。
原告质证无异议。
被告经质证对补充意见的真实性无异议，但对其合法性、关联性有异议，认为本案争议的基础法律关系是人寿保险合同关系，以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为标准对原告进行伤残鉴定并以此认定保险金赔付比例不具有法律或合同依据，且该鉴定意见在内容和形式上不符合相关规定。
本院认证如下：
原告提供的证据1、5能够证明原告持有合法有效驾驶证件，在原告处投保卡单产品畅驾无忧b保险的事实，本院依法予以认定。
原告提供的证据2、3、4能够证明原告在2013年6月6日发生交通事故受伤，花费医疗费十余万，通过城乡合作医疗报销3万余元的事实，本院依法予以认定。
被告提供的证据1、2、3能够证明原、被告订立的畅驾无忧b卡单保险合同的具体内容为在保监会2011年备案的合同内容，本院依法予以认定。
本院委托嘉兴志源司法鉴定所出具的司法意见书及补充意见，原、被告双方在庭审中均要求法院指定鉴定机构，是双方合意确认的结果，并未违反相应的司法鉴定程序，故本院指定鉴定机构程序合法；司法意见书内容翔实，说理充分，本院对司法鉴定意见书及补充意见予以采纳。
本院经审理，认定案件事实如下：
2012年11月19日，原告在被告处投保卡单产品畅驾无忧b保险，该保险保费150元，包含驾驶员意外伤害保险和驾驶员意外医疗保险，保险责任最高额分别为30000元和4500元（100%免赔，70%赔付）。该保险卡须通过光大永明官方网站激活，并阅读该卡单对应的保险条款《光大永明驾驶员意外伤害保险》和《光大永明驾驶员意外医疗保险》后方能有效生成。原告通过网上激活该保险卡，与被告形成保险合同关系。保险生效日期为2012年11月21日零时，截止日期为2013年11月20日。驾驶员意外伤害险约定“被保险人在持合法有效驾驶执照驾驶对应准驾车辆过程中，发生交通事故而遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接且单独原因导致合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目（非残疾等级）之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险单载明的意外伤害保险金额向被保险人给付意外残疾保险金”。意外医疗保险条款约定“被保险人在持合法有效驾驶执照驾驶对应准驾车辆过程中，发生交通事故而遭受意外事故，需经保险人认可的医疗机构进行必要的治疗，本公司对其自事故发生之日起一百八十日内支出的必须且合理的实际医疗费用在扣除保险单上载明的免赔额后再乘以保险单上载明的赔付比例，向被保险人给付意外医疗保险金，被保险人意外医疗保险金的累计给付以保险单载明的本合同保险金额为限”。
2013年6月6日原告驾驶浙d×××××普通二轮摩托车行驶至嘉南线25km＋35m海盐县通元镇滕泾村路段处时，发生交通事故造成原告受伤及车辆受损，120急救车送至海盐县人民医院，因伤情严重于6月8日转入中国人民解放军第四一一医院，2013年7月10日出院，在该院花费医药费11万余元，城乡居民合作医疗保险报销三万余元。
本院认为，本案是一起人身保险合同纠纷。原告在被告处购买卡单产品畅驾无忧b保险（包含驾驶员意外医疗保险和意外伤害保险），并通过网上激活，双方直接成立保险合同关系，各自均受合同约束。原告因交通事故受伤，花费医药费已达到意外医疗保险合同约定的最高限额4500元，按照合同约定，被告理应最高额支付意外医疗保险金。被告抗辩原告受伤原因不明，交通事故认定存在疑点，但未提供充分证据，不能推翻交警部门最初的事故认定，相关抗辩本院不予采纳。
至于驾驶员意外伤害险，双方争议在于被保险人因意外伤害构成伤残，其残疾类型不在保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的，保险公司是否应承担赔付责任。本院认为，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系由中国保监会下发，其中所列举的残疾项目及等级不同于工伤、道路交通事故人身损伤及最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》等通常所理解的伤残，因此保险公司有必要就《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》上的残疾项目及等级向投保人作出明确说明，表明除表上所列残疾项目外，一律不予赔付，否则应视为不完全列举，对投保人、被保险人不生法律效力。本案中驾驶员意外伤害保险中虽然约定“自事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接且单独原因导致合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目（非残疾等级）之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险单载明的意外伤害保险金额向被保险人给付意外残疾保险金”，但并未提示投保人注意相应内容或以特殊字体、符号等进行标注以引起投保人注意，应以不完全列举认定之，故《比例表》所列残疾项目对投保人不发生法律效力，只要被保险人构成通常意义上的残疾等级，保险公司均应赔付保险金。具体在保险金的赔付上，因本案系人身保险合同纠纷，应以保险金额为基数，按照鉴定结论确定的残疾等级，对应《比例表》中相应等级的赔付率赔付。按照道路交通事故标准鉴定机构认定原告构成四级伤残，对应《比例表》赔付率为30%，故被告应承担的赔付金额为30000×30%=9000元。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告光大永明人寿保险有限公司嘉兴中心支公司于本判决生效之日起七日内支付原告夏全林驾驶员意外医疗保险金4500元和驾驶员意外伤害保险金9000元，合计13500元；
二、驳回原告夏全林的其他诉讼请求。
如果被告未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取331元，由原告夏全林负担231元，被告光大永明人寿保险有限公司嘉兴中心支公司负担100元，于判决生效之日起七日内缴纳；司法鉴定费1200元，由原、被告各半负担600元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
代理审判员 陈冬琴
二〇一四年十月十日
书 记 员 许新元