广东省珠海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）珠中法民一终字第1023号
上诉人（原审被告）：珠海市妇幼保健院（珠海市妇女儿童医院），住所地：珠海市。
法定代表人：吕简承，院长。
委托代理人：刘晶，广东凯邦律师事务所律师。
委托代理人：华杰，男，苗族，××年××月××日出生，住广东省珠海市香洲区，公民身份号码：×××2419，系单位员工。
被上诉人（原审原告）：周炎培，男，汉族，住广东省江门市新会区，公民身份号码：×××5630。
被上诉人（原审原告）：罗彩求，女，汉族，住广东省珠海市斗门区，公民身份号码：×××8049。
以上被上诉人共同委托代理人：田俊，北京大成（珠海）律师事务律师。
上诉人珠海市妇幼保健院与被上诉人周炎培、罗彩求因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省珠海市香洲区人民法院（2014）珠香法民一初字第217号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院审理查明，周炎培与罗彩求是夫妻关系，罗彩求于2013年7月13日入住珠海市妇幼保健院，当日剖宫产娩出一男婴（罗彩求大子）一女婴（罗彩求小女）。罗彩求大子系双胎之先取出者，出生�重2380g，身长46cm，Apgar评分：9-10-10分，羊水清，脐带及胎盘无异常。拟因“1.早产儿，2.低体重儿，3.双胎之大，4.试管婴儿”娩出后32分钟即入住珠海市妇幼保健院新生儿科治疗。
2013年7月26日，罗彩求大子出现吃奶反应差，有发热，体温38℃，稍气促，无发绀。神清反应差，全身散在花纹，毛细血管充盈时间3秒，RR58次／分，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，HR138次／分，心音有利，律齐，无杂音，腹胀，肝肋下2cm，质中，边钝，脾未触及，肠鸣音稍弱，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。病情进行性加重，17：50出现全身发绀，呼吸弱，心率减慢，即予气管插管等抢救。经抢救无效于7月27日16：30宣布临床死亡。死亡诊断：（1）新生儿败血症；（2）新生儿休克；（3）弥漫性血管内凝血；（4）多脏器功能衰竭；（5）新生儿肺炎；（6）上消化道出血；（7）坏死�小肠结肠炎；（8）新生儿贫血（重度）；（9）先天性遗传代谢病；（10）试管婴儿；（11）早产儿；（12）低出生体重儿；（13）双胎之大；（14）高钾血症；（15）低钙血症；（16）代谢性酸中毒；（17）高血糖血症；（18）低血糖血症。
2013年7月30日，中山大学附属第六医院对罗彩求大子进行遗传代谢检查，结果显示：乳酸的尿中排泄有明显增高之外，3羟基丙酸、2羟基异戊酸、2羟基异己酸和4羟基苯乳酸也略有增高。提示患者患有乳酸血症，可见于多种病态，线粒体病、能量代谢异常，E3缺乏症以及枫糖尿症等可疑需要除外。
2013年8月3日，周炎培、罗彩求和珠海市妇幼保健院委托中山大学法医鉴定中心对罗彩求大子死因进行鉴定，鉴定意见：罗彩求之子符合因患间质性肺炎、慢性胰腺炎、肝炎等肌体感染致急性呼吸、循环功能障碍死亡；不排除�者患有代谢性疾病。
2014年5月15日，原审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对罗彩求大子一案进行医疗过错鉴定。西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第1422号司法鉴定意见书分析意见认为：（一）医疗费医疗行为评估。1.本例患儿入院医方予对症支持等治疗合理，但入院时医方应予早产儿病情告知患儿家属。2.患儿入院后出现腹胀症状（07-16），可因喂养不耐受或其他疾病因素（消化道畸形、坏死性小肠结肠炎）等，医方应予会诊、检查（如大便隐血试验等）后，对症诊疗。3.医方护理记录显示07-22至07-26无相应记录，虽并称记录中显示无阳性体征，但根据本例病情，应有一发生发展过程，应认为医方对患儿病情的护理、观察不充分。4.07-26患儿病情突变后，医方诊疗符合规范。（二）因果关系及参与度。1.医方对患者早期病情未予会诊、治疗，病情突变前未予护理和记录，应认为医方的诊疗存在过错。其过错同患儿的死亡后果存在一定因果关系。2.患儿系早产儿入院，自身器官发育不够成熟，生存能力较低，易于出现新生儿肺炎等感染性疾病，其感染发生的症状不典型，病情进展快、程度重，即便医方及时护理、诊疗，也可发生死亡的后果。综上所述，珠海市妇幼保健院在罗彩求大子的诊疗过程中存在过错，同时存在患儿自身病情因素。综合医、患双方因素，认为以认定珠海市妇幼保健院的诊疗过错因素是导致罗彩求大子死亡后果的次要因素，患儿自身病情因素是导致其死亡后果的主要因素较为适宜合理。
另查明，周炎培、罗彩求支付了罗彩求大子在珠海市妇幼保健院住院押金10000元、中山大学附属第六医院遗传病检验费1587元、中山大学法医鉴定中心尸检鉴定费5500元、广东科登法医物证司法鉴定所亲缘关系�定费3000元、西南政法大学司法鉴定中心医疗过错鉴定费10000元。珠海市妇幼保健院支付了中山大学法医鉴定中心尸检鉴定费5500元。罗彩求大子在珠海市妇幼保健院住院14天，住院费共计15858.81元尚未结算，周炎培、罗彩求庭审中陈述如实际发生该笔医疗费，同意在赔偿中扣减。周炎培为农业户籍，罗彩求为珠海市斗门区井岸镇非农业户籍，周炎培与罗彩求小女周杏琳为珠海市斗门区井岸镇非农业户籍。根据伟创力制造（珠海）有限公司出具的证明，周炎培于2007年7月2日开始在该公司任职，月平均收入4204元。斗门区井岸镇荣记广告装饰材料行出具收入证明，罗彩求在该公司工作三年，任仓管员，月收入为3050元。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条规定，医疗损害侵权责任的构成要件应包括：1.医疗机构和医务人员的诊疗行为；2.患者的损害；3.诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4.医务人员的过错。本案中，周炎培、罗彩求与珠海市妇幼保健院对珠海市妇幼保健院的诊疗行为及罗彩求大子死亡的后果均无异议，予以认定。双方争议焦点在于珠海市妇幼保健院的诊疗行为与罗彩求大子死亡之间有无因果关系及医务人员有无过错，对此，做如下分析认定：
罗彩求大子系试管婴儿，分娩时属早产，出生后32分钟即入住新生儿科护理，住院14天后死亡。西南政法大学司法鉴定中心鉴定组专家意见认为，珠海市妇幼保健院对罗彩求大子早期病情未予会诊、治疗，病情突变前未予护理和记录，应认为珠海市妇幼保健院的诊疗存在过错。珠海市妇幼保健院辩称该鉴定意见不能成立并申请重新鉴定，理由为：患儿入院时，珠海市妇幼保健院就对患儿病情进行了充分告知，在患儿病情危重后，医生向患儿家属告知病情，并多次建议家属转上级医院诊治，但周炎培、罗彩求均不同意转院治疗。2013年7月14日，患儿出现“呕吐；腹稍涨，质软，肠鸣音争吵”已对患儿进行主任医师查房和科室会诊，并积极予禁食处理，7月16日开医嘱完善疾病筛查，排除有无遗传代谢性疾病，均已对症治疗。7月22日至7月26日期间，由于患儿病情没有发生变化，故该期间没有护理记录记载，符合卫生部办公厅《关于在医疗记过推行表格式护理文书的通知》的要求，仅在患儿出现病情变化及特殊情况时需即时记录护理记录，没有出现病情变化就无需进行护理记录。原审法院认为，珠海市妇幼保健院要求重新鉴定的理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，依法不予准许。采纳西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第1422号司法鉴定意见书作为认定本案事实的依据，认定珠海市妇幼保健院在罗彩求大子的诊疗过程中存在过错。
关于罗彩求大子死亡与珠海市妇幼保健院诊疗过错之间的因果关系问题，原审法院认为，虽然从医学文献及西南政法大学鉴定组专家分析意见，都可以得知新生早产儿因自身器官发育尚不成熟，生存能力较低，易于出现新生儿肺炎等感染性疾病，且感染发生的症状不典型，不利于医生及时作出诊断，罗彩求大子病情进展快、程度重，即便医方及时护理、诊疗，也可发生死亡后果。但，原审法院认为，如医方在患儿病情突变前及时诊断护理、对症治疗亦不排除延缓罗彩求大子死亡甚至治愈的可能性。故，原审法院采纳西南政法大学鉴定组专家鉴定意见，认定珠海市妇幼保健院的过错因素是导致罗彩求大子死亡后果的次要因素，酌定由珠海市妇幼保健院承担40%的赔偿责任。
周炎培、罗彩求按广东省2014年度人身损害赔偿计算标准主张各项损失，予以准许。金额认定如下：1.医疗费：罗彩求大子在珠海市妇幼保健院住院14天共花费医疗费15858.81元。2.交通费：因周炎培、罗彩求未提交交通费票据，但按常理处理鉴定及丧葬事宜必定发生交通费，酌定1000元。3.误工费：罗彩求因生育子女，应有法定产假，本案中不存在误工损失，对其主张的误工费不予支持。周炎培主张其自2013年7月15日至2013年8月10日误工25天，虽有其提交的伟创力制造（珠海）有限公司出具的休假证明为证，但罗彩求大子2013年7月13日出生至2013年7月27日死亡均入住在新生儿科，不存在因陪护而误工，酌定支持误工10日办理死因鉴定及丧葬事宜，�炎培提交收入证明月收入为4202元，认定误工费1401元（4204元／月÷30天×10天）。4.丧葬费，按照珠海市2013年度国有单位在岗职工月平均工资六个月总额计算为38752元（77504元／年÷2）；5.死亡赔偿金：罗彩求大子生前未登记户籍，其母亲罗彩求为城镇户口，依据我国现行户籍登记制度，子女户籍可随父亲也可随母亲，且罗彩求大子同胞妹妹周杏琳跟随母亲罗彩求登记为城镇户口，故，对周炎培、罗彩求要求按珠海市城镇居民标准计算死亡赔偿金予以准许：36375元／年×20年＝727500元。上述各项合计784511.81元，由珠海市妇幼保健院负担40%即313804.7元。因罗彩求大子死亡，周炎培、罗彩求受到精神伤害，结合珠海市妇幼保健院的诊疗过失与罗彩求大子死亡之间关联程度，酌定支持精神损害抚慰金40000元。
上述各项医疗费、交通费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金�精神损害抚慰金，合计353804.7元。因罗彩求大子发生医疗费15858.81元，周炎培、罗彩求只缴纳了10000元押金，剩余5858.81元未交费，故，原审法院将该10000元押金在本案中予以抵扣医疗费，抵扣完毕后，周炎培、罗彩求不得再以任何形式要求珠海市妇幼保健院退还10000元押金，珠海市妇幼保健院亦不得再向周炎培、罗彩求主张缴纳医疗费。周炎培、罗彩求尚未缴纳的5858.81元应从珠海市妇幼保健院赔偿的总金额中扣除。综上，珠海市妇幼保健院应赔偿347945.9元（353804.7元-5858.8元）。
周炎培、罗彩求支付中山大学附属第六医检验费1587元为罗彩求大子遗传代谢检验，珠海市妇幼保健院亦认可该检验属客观需要。周炎培、罗彩求支付西南政法大学司法鉴定中心10000元为医疗过错鉴定费用，珠海市妇幼保健院亦认可确实发生该笔费用。对于周炎培、罗彩求与珠海市妇幼�健院均认可的该两项鉴定费，应按责任比例分担，即珠海市妇幼保健院负担40%为4634.8元（1587元＋10000元）×40%=4634.8元，周炎培、罗彩求负担60%为6952.2元。周炎培、罗彩求和珠海市妇幼保健院各支付中山大学法医鉴定中心5500元为罗彩求大子死因鉴定，因周炎培、罗彩求和珠海市妇幼保健院庭审中均认可双方于争议发生前已协商一致该费用各承担一半，故该笔鉴定费11000元，应由周炎培、罗彩求和珠海市妇幼保健院各负担5500元。周炎培、罗彩求另支付广东科登法医物证司法鉴定所3000元为鉴定死亡患儿与周炎培、罗彩求存在亲子关系，但未提交证据证明确需必要鉴定及与本案有关联性，珠海市妇幼保健院亦不认可该笔费用，该3000元应由周炎培、罗彩求自行承担。故，本案鉴定费共计25587元，珠海市妇幼保健院应承担的鉴定费为10134.8元（4634.8元＋5500元），周�培、罗彩求应负担的鉴定费为15452.2元（6952.2元＋5500元＋3000元）。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，原审法院判决如下：珠海市妇幼保健院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿周炎培、罗彩求医疗费、交通费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计347945.9元；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人�币11308元，鉴定费25587元，共计36895元，由周炎培、罗彩求负担22237元，珠海市妇幼保健院负担14658元。
上诉人珠海市妇幼保健院不服原审判决，依法向本院提出上诉，请求：一、撤销原审判决；二、改判珠海市妇幼保健院承担10%的赔偿责任；三、判令周炎培、罗彩求合理分担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一、原审法院在损害责任的认定上忽视了周炎培、罗彩求的一些过错因素，在自由裁量事故的责任分担上存在偏颇，珠海市妇幼保健院应当承担10%的损害责任。1.周炎培、罗彩求坚持不同意转院治疗，加重了危害结果的发生。患儿于2013年7月26日16：30出现气促、发热……；诊断为：（1）新生儿坏死性小肠结肠炎；（2）新生儿败血症；（3）新生儿肺炎；……（10）试管婴儿。病情危重，随时有生命危险，必要时需要紧急手术治疗，即使抢救成功也不排除脑瘫及视网膜病变可能，建议转上一级医院进一步诊治。但是患儿父亲知道病情危重，不同意转院，当晚21：18，患儿在呼吸机辅助下，有抽泣样呼吸，病情危重，建议转上一级医院进一步诊治。而患儿父亲了解病情后，仍然不同意转院。基于此，医护人员只能尊重周炎培、罗彩求的意愿，没有进行转院治疗。在后续治疗过程中，由于患儿病情恶化，经抢救无效，最终导致死亡结果发生。在整个事件过程中，周炎培、罗彩求明知患儿病情危重，忽视珠海市妇幼保健院转院治疗的建议，延误了救治的效果，增加了患儿产生各种并发症的风险，因此，周炎培、罗彩求承担过错责任比例应当更大。2.原审法院没有充分考虑患儿自身疾病因素对死亡结果发生的影响。中山大学附属第六医院对患儿进行遗传代谢检查，结果为患儿患有乳酸血症，可见于多种病态、线粒体�、能量代谢异常、E3缺乏症以及枫糖尿症等。同时中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书鉴定意见认为患儿符合患间质性肺炎、慢性胰腺炎、肝炎等机体感染致急性呼吸、循环功能障碍死亡，不排除死者患有代谢性疾病。上述情况充分说明患儿自身存在病情是非常严重的，其自身疾病因素大大增加了死亡结果发生的风险。3.在治疗过程中，为了让患儿得到更好的治疗，珠海市妇幼保健院甚至邀请到南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心周晓光教授主任医师及中山大学附属第六医院新生儿科肖昕教师主任医师会诊，参与诊断，而且专家会诊意见也认同当前的治疗方案，这充分说明珠海市妇幼保健院主观上对该事件的处理并没有消极回避，而是积极面对、妥善处理，尽最大努力治疗患儿。4.医疗行业本身就是一项高风险的行业，医疗过程的每个环节都可�存在着不确定性因素，包括医护人员的医疗行为、患者家属作出的单方意见、患者本身患有的其他疾病等。正是由于这些不确定性因素才导致在疾病治疗过程中存在一定安全隐患。当然，对于该事件给周炎培、罗彩求造成的一系列不良后果及给周炎培、罗彩求及其家属带来的精神痛苦，也是珠海市妇幼保健院不愿意看到的，珠海市妇幼保健院对周炎培、罗彩求的心情表示充分的理解，并深表同情及歉意，但纵观整个事件的过程，正是由于多种因素的结合才导致患儿人身损害的发生。根据本案的事实情况，结合周炎培、罗彩求忽视珠海市妇幼保健院的合理建议、患儿自身存在高危因素、医疗本身的高风险性，珠海市妇幼保健院认为承担此次事件10%的损害责任较为适宜。二、根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，�神损害赔偿数额根据侵权人的过错程度，侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。本案中，损害事实的发生并非全部由珠海市妇幼保健院单方造成，而且原审法院认定珠海市妇幼保健院承担次要责任，根据患儿自身存在疾病因素，受害人的受害程度以及受诉法院所在地平均生活水平，珠海市妇幼保健院承担的40%的责任比例等因素，原审法院认定珠海市妇幼保健院承担人民币40000元的精神损害赔偿金明显超出法律规定的范围。即使原审法院认定珠海市妇幼保健院承担40%的赔偿责任，也应当按照责任比例分担精神损害抚慰金。
被上诉人周炎培、罗彩求答辩称：珠海市妇幼保健院确认其对本案纠纷在医疗行为中存在过错，因此，应当根据侵权责任法承担相应的赔偿责任。根据《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的提导意见》第十六条的规定，医疗机构在医疗事故后果中的责任程度如果为次要责任，应承担20%-40%的责任。结合西南政法大学司法鉴定中心关于珠海市妇幼保健院对患儿的死亡应负次要责任的鉴定结论，珠海市妇幼保健院应承担20%-40%的责任。二、珠海市妇幼保健院关于在对患儿进行抢救的过程中周炎培、罗彩求不同意转院的主张与事实不符，且没有证据证实，相反，在整个医疗过程中，珠海市妇幼保健院除了没有按照诊疗规范治疗外，对于患儿是否需要转院也没有进行及时科学的建议和安排，一直到7月26日患儿发生严重身体机能衰竭时才提出转院建议，当时情况下周炎培、罗彩求不可能冒着巨大风险接受珠海市妇幼保健院的转院建议，这也符合一般的情理认知和常识。患儿的死亡确实与患儿的身体机能有关，也与医疗行为本身的局限性有关，但都不能以此否定珠海市妇幼保健院对患儿死亡应承担的过错责任，也正是考虑到前面两个因素，鉴定结论及原审判决都确定了珠海市妇幼保健院对患儿的死亡只负次要责任。珠海市妇幼保健院组织会诊的时间是患儿死亡当天，周炎培、罗彩求不否认珠海市妇幼保健院对患儿所采取的抢救措施，但患儿死亡的主要因素是珠海市妇幼保健院前期的护理、诊疗行为不当。三、周炎培、罗彩求为生育患儿付出极大的经济成本和精力，而且就周炎培、罗彩求的实际情况考虑，其再生育的可能性很低，对于一个妻子没有稳定工作、父亲在伟创力公司工作的普通家庭而言，珠海市妇幼保健院的行为给周炎培、罗彩求造成的精神损害是极大的。本案纠纷发生初期，周炎培、罗彩求多次建议协商解决，但�海市妇幼保健院坚持要求通过法律途径解决，周炎培、罗彩求为此付出了额外的时间、精力和费用，且本案持续时间越长，对精神的影响就越大，原审法院根据酌定的责任比例确定40000元的精神抚慰金体现了法律的公平公正。法律并没有对精神抚慰金的数额进行规定，根据珠海市司法实践，原审法院酌定的数额符合珠海市以及周炎培、罗彩求生活所在地的实际水平。综上，请求二审法院驳回珠海市妇幼保健院的上诉请求，维持原判。
二审中，珠海市妇幼保健院与周炎培、罗彩求均未向本院提交新证据。
经审理，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为：一、关于珠海市妇幼保健院应承担的赔偿责任比例。首先，珠海市妇幼保健院于2013年7月26日患儿病情突变后向周炎培、罗彩求提出转院建议，但珠海市妇幼保健院并没有举证证明转�对于延缓患儿死亡甚至治愈会产生何种影响，因此，珠海市妇幼保健院关于周炎培、罗彩求没有采纳转院建议、对患儿死亡的后果亦存在过错的上诉理由不能成立，本院不予采纳。其次，从西南政法大学司法鉴定中心就本案出具的司法鉴定意见书关于“因果关系及参与度”的分析可以看出，鉴定机构并没有否认珠海市妇幼保健院在患儿病情突变后所采取的诊疗行为的合理性，亦没有否认患儿自身病情因素对死亡结果的影响，相反，鉴定机构认为患儿自身病情因素是导致其死亡后果的主要因素。鉴定机构认为“根据本例病情，应有一发生发展过程，应认为医方对患儿病情的护理、观察不充分”，“医方对患者早期病情未予会诊、治疗，病情突变前未予护理和记录，应认为医方的诊疗存在过错”，据此，鉴定机构认为珠海市妇幼保健院的过错因素是导致患儿死亡后果的次要因素。对于上述关于珠海市妇幼保健院在患儿病情突变前存在诊疗过错的鉴定意见，由于珠海市妇幼保健院并没有提交充分证据予以推翻，原审法院采纳前述鉴定意见并酌定珠海市妇幼保健院承担40%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。珠海市妇幼保健院关于其只应承担10%的赔偿责任的上诉主张不能成立，本院不予支持。
二、关于精神损害抚慰金的数额。本案中，罗彩求存在生育困难，其与周炎培借助试管婴儿的技术手段才生育了一儿一女，长子的死亡无疑给周炎培和罗彩求带来了极大的精神损害，结合珠海市妇幼保健院的过错因素是导致患儿死亡后果的次要因素的鉴定意见，原审法院酌定精神损害抚慰金为40000元较为合理，珠海市妇幼保健院就此上诉理据不足，本院不予采纳。
三、珠海市妇幼保健院与周炎培、罗彩求对原审法院核定的医疗费、交通费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金和检验费、鉴定费的数额均无异议，本院径行予以维持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。珠海市妇幼保健院的上诉理由不成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5342元，由珠海市妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孟庆锋
代理审判员 艾欣欣
代理审判员 唐育萍
二〇一五年十一月二十三日
书 记 员 罗发强