重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）渝04民终467号
上诉人（原审原告）：田某2，男，1954年4月19日出生，土家族，住重庆市秀山土家族苗族自治县。
委托诉讼代理人：龙田，系田某2之子，1986年7月27日出生，土家族，住重庆市秀山土家族苗族自治县。
上诉人（原审原告）：龙某，女，1957年1月2日出生，土家族，住重庆市秀山土家族苗族自治县。
上诉人（原审原告）：田某1，男，2004年10月5日出生，苗族，住重庆市秀山土家族苗族自治县。
法定代理人：田某2、龙某，系田某1祖父母。
以上三位上诉人共同委托诉讼代理人：吕春亮，重庆中钦国彦（秀山）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：秀山土家族苗族自治县人民医院，住所地重庆市秀山土家族苗族自治县。
法定代表人：王天文，该院院长。
委托诉讼代理人：黄果果，女，该院职工，1989年10月12日出生，汉族，住重庆市秀山土家族苗族自治县。
委托诉讼代理人：田小江，重庆百君律师事务所律师。
上诉人田某2、龙某、田某1（以下简称田某2等三人）因与被上诉人秀山土家族苗族自治县人民医院（以下简称秀山县人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服秀山土家族苗族自治县人民法院(2017)渝0241民初1611号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
田某2等三人上诉请求：撤销原判，改判秀山县人民医院赔偿一审认定总损失的40%即396929.4元。事实和理由：1.一审采信司法鉴定意见错误。⑴秀山县人民医院未提供完整的门诊病历等鉴定材料，鉴定缺乏基础。⑵鉴定机构未查看诊疗的视频资料，鉴定过程存在瑕疵。⑶鉴定意见论证不充分、不准确。其一，田刚被注射高乌甲素镇疼后，回家1小时后死亡，并且田刚死亡时皮肤出现大量红疹，死亡时间短加上症状符合药物不良反应情形，极大可能系医方未规范用药所致。其二，鉴定意见以“该病来势凶险，现代医学水平难以救治”为由，作出医方的过错与损害无因果关系的鉴定意见，论证不充分。难以救治并非不可救治，鉴定机构有偏袒医方的嫌疑。⑷医疗过错大小的认定问题属于法律适用问题，不能以鉴代审，法院可以推定医方存在过错并确定过错大小。2.一审责任划分不当，秀山县人民医院应承担40%的责任。
秀山县人民医院辩称，田某2等三人的上诉理由不成立。事实和理由：1.鉴定意见应当采信。田某2等三人否认鉴定意见的理由只是单方推测，没有申请鉴定人出庭作证，该推测没有任何证据印证。2.田刚的死亡是自身疾病所致，与医方的过错不存在因果关系，医院不应承担赔偿责任。
秀山县人民医院上诉请求：撤销原判，改判驳回田某2等三人的全部诉讼请求。事实和理由：1.一审认定事实不清，未查明秀山县人民医院因鉴定事宜，向重庆市法医学会支付了尸体解剖费16000元，向西南政法大学司法鉴定中心支付了6000元的鉴定费。2.一审适用法律错误。⑴侵权责任的构成要件之一是过错与患者的损害之间具有因果关系，鉴定结论是无因果关系，既然无因果关系就不应当承担侵权责任。⑵对于秀山县人民医院已垫付的费用，一审在损失总额中抵扣错误，应当在医院承担的赔偿数额中扣除。⑶一审未对相关费用进行评价，鉴定结论是田刚死亡系自身疾病所致，尸体解剖费及鉴定费应当由田某2等三人负担。
田某2等三人辩称，秀山县人民医院的上诉理由不成立。事实和理由：1.尸体解剖明确死因以及医疗过错鉴定均是医方自己要鉴定的，费用应当由医院自行承担。2.医方误诊、漏诊诱发并促进田刚死亡，一审推定医院有错误并承担责任正确，但责任比例划分不当。3.医方支付的3万元丧葬费是其自愿支付，一审对赔偿数额的计算正确。
田某2等三人向一审法院起诉请求，秀山县人民医院赔偿死亡赔偿金（含被抚养人生活费）、丧葬费、精神抚慰金共计1063351元。
一审法院认定事实：2015年10月16日晚，田刚因身体不适到秀山县人民医院就医，因田刚未带医保卡，就借用了其弟媳龙娟容的医保卡进行了挂号和诊疗。田刚先在急诊看诊，后到疼痛康复科进行专科诊疗。田刚经过疼痛康复科医生简单检查后，医院给田刚肌肉注射了一支高乌甲素，再经过CT检查并开具了口服药品，后田刚回到家中。田刚回到家中不久死亡。经双方当事人共同选定重庆市法医学会司法鉴定所对田刚的死亡原因进行鉴定，鉴定结论为田刚系主动脉夹层破裂致心包填塞死亡，鉴定费用由秀山县人民医院支付。田刚系城镇居民；田某2、龙某为田刚父母，田某1系田刚之子；田某2、龙某共生育长子田刚、次子龙田。龙田从秀山县人民医院领取丧葬费30000元，同时田刚在秀山县殡仪馆的遗体处置5220元的费用也由秀山县人民医院支付。双方当事人因田刚的死亡产生纠纷，田某2等三人于2016年1月22日向一审法院起诉，在审理过程中进行了司法鉴定，西南政法大学司法鉴定中心认定秀山县人民医院对田刚的诊疗行为有过错，与患者损害后果无因果关系。
一审法院认为，田刚的死因系主动脉夹层破裂致心包填塞，为自身疾病引起。田刚的死亡虽然与秀山县人民医院的诊疗无因果关系，但是医院在诊疗过程中确实存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于诊疗过程中，医院无相应的门诊病历记录，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定推定医院有过错，因此医院应当对田刚的死亡承担赔偿责任。根据司法鉴定结论，田刚的死因是自身疾病所引起的，现代医学水平难以救治，且医院的诊疗行为与死者的死亡无因果关系。所以，由医院承担全部的赔偿责任有失公平，秀山县人民医院可适当承担15%的责任。对具体赔偿项目，一审认定如下：1.死亡赔偿金（不含被抚养人生活费）支持592200元（29610元/年×20年）；2.被抚养人生活费，田刚的抚养人有多人，为父亲田某2、母亲龙某、儿子田某1，年赔偿总额累计不超过重庆市上一年的城镇居民人均可支配收入，共计支持389073.5元（21031元/年×17年+21031元/年×3年÷2人）；3.精神损害赔偿，酌情支持10000元；4.丧葬费，按照重庆市上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算，即33693元（67386元/年÷2），对田某2主张的31050元予以支持。秀山县人民医院已支付的3万元应予扣除，实际还可获丧葬费赔偿1050元。综上，田某2等三人因田刚的死亡导致的损失共计992323.5元，秀山县人民医院承担15%即148848.53元的赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条之规定，判决如下：一、秀山土家族苗族自治县人民医院向田某2、龙某、田某1支付因死者田刚死亡获得的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金，共计148848.53元；二、驳回田某2、龙某、田某1的其他诉讼请求。案件受理费5805元，田某2、龙某、田某1负担4992元，秀山土家族苗族自治县人民医院负担813元。
本院二审中，田某2等三人提交了经济困难证明一份，拟证明田某2夫妇经济困难。秀山县人民医院质证认为，证明无经办人签名，不符合单位出具证明的形式要件，该证据与本案无关联。本院经审查认为，该证据证明内容与双方争议的事实无关联，不作为本案证据采用。
二审查明：经查西南政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》【2016】鉴字第2165号，意见书中对其鉴定结论分析说明如下:㈠对医方医疗行为的评估。1.医方对止痛药的应用符合医疗规范；2.医方漏诊，未收治观察住院治疗欠妥；3.无门诊病历记录，违反了诊疗规范。㈡因果关系及参与度。患者的致死原因为主动脉夹层破裂心包填塞，为自身疾病引起。该病来势凶险，现代医学水平难以救治。二审中，因田某2等三人对以上鉴定意见异议较大，本院依职权向鉴定人进行质询，鉴定人接受质询时陈述的主要内容为：1.经死因鉴定，田刚是因主动脉夹层破裂致心包填塞死亡，该死因是一种自身疾病，通常称之为“血管瘤”、“主动脉瘤”；此疾病是长时间的积累最终导致的，通常情况下没有症状，将要破裂时才有疼痛症状，主动脉是连接心脏的最大血管，破裂了就要大出血，血喷射出来，对此疾病难以诊断和及时救治，从疼痛到死亡时间很快；此疾病常规体检是检查不出来的，田刚疼痛后跑去医院，医院不可能在短期内查清病因，就算是三甲医院也需要有经验的医生才查得出来；倘若查出了此疾病，该病来势凶猛，别说是比较偏的秀山县人民医院，就算是大医院都无法救治，秀山县人民医院并无治疗该疾病的技术，建议转院的话患者也很可能会在转院途中死亡。2.医方对患者注射高乌甲素不会加重田刚的病情，鉴定时听取了放射科、神经科专家的意见，医方对止痛药的用药是规范的。3.医院的过错体现在，根据田刚的症状应该要求田刚留院观察查明病因，对此存在漏诊；经CT片显示田刚无腰椎间盘突出症，髓核突出才会有剧疼，医方诊断有腰椎间盘突出存在误诊。4.虽然医院存在诊疗过错，但医院的医疗水平对“主动脉瘤”难以诊断和及时救治，认定医院的过错与田刚的死亡后果并无因果关系。
本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，二审中双方当事人争议的焦点是：1.应否采信西南政法大学司法鉴定中心出具的无因果关系鉴定结论；2.秀山县人民医院应否承担赔偿责任以及承担责任的比例；3.对秀山县人民医院支付的解剖费、鉴定费、丧葬费应如何处理。针对以上焦点，综合评判如下：经审查，西南政法大学司法鉴定中心出具的是司法鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人均具有鉴定资质，鉴定人对其出具的鉴定意见也依法接受了法院质询。田某2等三人虽然对鉴定结论提出异议，但未提交有效的证据予以证明，而质询中鉴定人亦对其异议作了合理的医学解释；医疗行为有无过错以及过错大小的问题属于事实认定问题，田某2等三人上诉提出医疗过错大小属于法律适用问题的理由，没有法律依据。因此，本院对田某2等三人关于鉴定意见不应采信的上诉理由不予采纳，对西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见予以采信。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第（三）项规定，患者有损害，限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”医疗损害赔偿属于侵权责任范畴，侵权责任的构成要件为：行为、损害事实、因果关系和过错，以上要件缺一不可。本案中，田某2等三人主张秀山县人民医院承担侵权赔偿责任，应当对田刚在该院接受诊疗、有损害后果、诊疗行为与损害后果具有因果关系以及医务人员在诊疗过程中存在过错等承担举证责任。根据查明的事实，田刚是因自身疾病即主动脉夹层破裂致心包填塞死亡，根据西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，医方在对田刚的诊疗行为中虽然存在过错，秀山县人民医院限于当时的医疗水平对主动脉夹层疾病难以诊断和及时救治，鉴定结论为诊疗行为与死亡之间无因果关系。根据该鉴定结论，秀山县人民医院的诊疗行为与田刚的死亡之间并无因果关系，医院的诊疗行为不构成侵权，故秀山县人民医院不应承担侵权赔偿责任；秀山县人民医院关于不应承担赔偿责任的上诉理由成立，本院予以采纳。秀山县人民医院在本案中不承担赔偿责任，加之其在一审中对已支付的解剖费、鉴定费、丧葬费未提出反诉请求，本院对以上费用在本案中不作处理，双方可以另行解决。
综上，田某2等三人的上诉请求不成立，本院不予支持；秀山县人民医院的上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律部分错误，本院予以纠正。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销秀山土家族苗族自治县人民法院(2017)渝0241民初1611号民事判决；
二、驳回田某2、龙某、田某1的诉讼请求。
一审案件受理费5805元，由田某2、龙某、田某1负担；二审案件受理费5805元，由田某2、龙某、田某1负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张俊文
审 判 员 刘文玉
审 判 员 王勐视
二〇一八年五月二十三日
法官助理 雷书彦
书 记 员 李 双
书 记 员 高红林