湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂01民终1296号上诉人（原审原告）：黎赛，女，1962年11月9日出生，汉族，户籍地址湖北省武汉市武昌区，现住湖北省武汉市武昌区，被上诉人（原审被告）：武汉大学人民医院，住所地湖北省武汉市武昌区解放路***号。法定代表人：唐其柱，院长。委托诉讼代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师。原审原告：黎晓，男，1958年11月28日出生，汉族，住湖北省随州市曾都区，原审原告：黎业，女，1960年9月12日出生，汉族，住湖北省随州市曾都区，原审原告：黎阳，男，1965年12月22日出生，汉族，住湖北省随州市曾都区，以上三原审原告共同委托诉讼代理人：黎赛，女，1962年11月9日出生，汉族，户籍地址湖北省武汉市武昌区，现住湖北省武汉市武昌区，上诉人黎赛因与被上诉人武汉大学人民医院及原审原告黎晓、黎业、黎阳医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初1793号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月1日立案后，依法组成合议庭，并于2017年3月28日开庭进行了审理。上诉人及原审原告黎晓、黎业、黎阳的委托诉讼代理人黎赛、被上诉人武汉大学人民医院的委托诉讼代理人邓立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人黎赛上诉请求：（1）撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初1793号民事判决，依法改判；（2）退还湖北省武汉市武昌区人民法院的诉讼费及定期利息；（3）对赔偿款在起诉状的基础上减去3030元；（4）移送刑事案件或刑事法庭；（5）对本案二审诉讼费先准予免交或缓交，因判决书违反了法律法规而导致上诉；（6）武汉大学人民医院承担本案全部诉讼费用和民事赔偿责任。事实和理由：1.鉴定前签字只代表鉴定前的工作流程情况，鉴定会上无签字，鉴定会上没有启封封存病历，提供给专家人手一份的是假原件病历，没有进行真假鉴定。2.省医学会不允许在鉴定会上启封封存的病历，只能用提供给专家人手一份的假原件病历开鉴定会，我向省医学会说明给专家的病历与封存病历不相同，省医学会就打假报告中止鉴定。我要求用封存的病历做鉴定依据，并向卫生局反映，监管方串通医方、鉴定方将封存的复印病历篡改后再给予销毁。综上，省、市医学会都违反了医疗事故技术鉴定程序，市医学会只做了鉴定前工作流程签名工作，没有做鉴定会工作流程签名工作（启封封存的病历签名，再次封存病历签名盖章，鉴定会上违法）；省医学会鉴定前工作流程大部分都没做完，鉴定前就把鉴定会的工作流程违法做了部分（没开鉴定会、没抽签、没交鉴定费就启封封存的病历和篡改销毁封存的病历，鉴定前违法了）；两个医学会一个在鉴定会上该启封封存病历时不启封，一个在鉴定前（鉴定会下）不该启封封存病历时滥用职权进行启封和篡改销毁封存病历。被上诉人武汉大学人民医院辩称，1.上诉人的上诉请求超出了一审诉讼请求范围，依法不应审理。2.上诉人没有提交相关证据证明，应当驳回其上诉请求。3.关于病历的问题，在一审调查和审理过程中，双方对病历均予以认可。综上，请求驳回上诉，维持原判。原审原告黎晓、黎业、黎阳辩称，同意上诉人的上诉意见。原审原告黎晓、黎业、黎阳、黎赛向一审法院起诉请求：1.武汉大学人民医院赔偿黎晓、黎业、黎阳、黎赛侵权费1,278,215元及精神损害抚慰金1,000,000元，共计2,278,215元（其中急诊治疗费281元、丧葬费25,000元、被抚养人生活费60,000元、被抚养人医药费70,000元、陪护费1,134元、误工费3,000元、交通费3,000元、非法剥夺生命权赔偿费1,108,800元、鉴定费2,000元、预交鉴定费2,800元、鉴定过程中产生的费用及利息2,200元、精神损害费1,000,000元）；2、本案诉讼费由武汉大学人民医院承担。一审法院认定事实：2008年12月27日，患者黎守彬因“突发双下肢乏力5天，发热4天”入住武汉大学人民医院治疗。入院查体：体温39.4℃，血压150/110mmHg，查体不合作，神志模糊，胡言乱语，不能正常交流，仅知道自己姓名，颈抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹膨隆，四肢可自主活动，病理征（一），共济感觉检查不合作。既往史：2001年因“脑出血”入住该院神经内科，出院后一直口服“脑栓康复胶囊”，后出现胡言乱语。入院诊断：1、发热待查：肺部感染、颅内感染、败血症；2、脑梗塞后遗症期；3、器质性精神障碍。当日血气分析示：pH7.46，Pcoˇ2-37mmHg，HCOˇ3-26.3mmol/L，BE2.5mmol/L，血氧饱和度99%。血常规示：白细胞10.7×10^9/L,中性粒细胞85.3%。肝肾功能示：丙氨酸氨基转移酶52U/L，天门冬氨酸氨基转移酶77U/L，白蛋白32.8g/L，尿素10.9mmol/L,葡萄糖8.32mmol/L。给予抗感染护肝等对症治疗。12月28日9时30分患者体温39.9℃，血沉示：51mm/H，给予退热栓塞肛。12月29日C反应蛋白示30.6mg/L。12月30日9时患者仍发热，诉腹胀，查体：语言欠缺，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹胀，无压痛及反跳痛。加强抗感染治疗，嘱家属予热毛巾热敷、按摩腹部。胸部X光示：双肺清晰，主动脉迂曲增宽；右锁骨中外1/3处陈旧性骨折；结肠可见胀气，肠内可见内容物较多。外周血涂片示：中性粒细胞可见中毒性颗粒，成熟红细胞形态未见异常。5时消化内科会诊后建议给予胃肠减压、排便灌肠、皮硝外敷，患者家属同意灌肠，拒绝行胃肠减压。12月31日9时30分查体：体温38.9℃，血压130/100mmHg，言语不清，神志恍惚，双下肢见斑片状瘀斑，压之褪色，颈抵抗明显，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，双侧膝关节以下皮肤温度明显较膝关节上低，足背动脉搏动不明显。告病危，给予抗感染、补液、护肝等对症支持治疗。头部MRI示：1、大脑枕叶脑梗塞；2、脑白质病变；3、脑萎缩。凝血功能示：凝血酶原时间16.5S，活化部分凝血活酶时间28.1S，血浆纤维蛋白原5.52g/L。随机血糖示：13.2mmol/L。血气分析示：Phˇ2-7.44，Pco31ˇ3-mmHg，HCOˇ21.1mmol/L，BE-2.3mmol/L，血氧饱和度97%。17：15给予持续导尿。2009年1月1日肾内科会诊后建议：积极控制感染；监测肾功能、电解质紊乱，维持水、电解质、酸碱平衡；避免肾毒性药物；可考虑行血液净化治疗。肝胆外科会诊后建议：禁食水，持续胃肠减压；行腹部B超或CT检查或腹部平片。患者神志有所恢复，拒绝胃肠减压。请胃肠科外科会诊后建议：行胃肠减压及灌肠处理。即给予灌肠处理。腹部彩超示：腹腔内可见多处肠管扩张，肠粘膜回声增粗增强，呈“鱼刺样”改变，最宽处肠管内径约3.9cm，符合肠梗阻声像图改变。血常规示：白细胞17.2×10^9/L，中性粒细胞90.1%。肝肾功能示：丙氨酸氨基转移酶180U/L，天门冬氨酸氨基转移酶255U/L，白蛋白29.4g/L，尿素32.7mmol/L，肌酐359umol/L，尿酸415.2umol/L，葡萄糖6.98mmol/L。1月2日头部DWI示：双顶叶、枕叶、右基底节区多发低信号，考虑：软造化。右髋关节X光片示：右股骨颈骨折。C反应蛋白示71.9mg/L。1月3日骨科会诊后建议：待感染控制后，可转骨科进一步治疗；右下肢制动，注意末梢血运。肝肾功能示：丙氨酸氨基转移酶137U/L，天门冬氨酸氨基转移酶122U/L，总蛋白56.4g/L，白蛋白26.8g/L，尿素27.86mmol/L，肌酐203.3umol/L，尿酸555.4umol/L，葡萄糖7.05mmol/L。1月5日查体：呈嗜睡状，较难唤醒，双肺呼吸音低，可闻及干啰音，腹膨隆，叩诊呈鼓音，双下肢可见紫红色花斑，双下肢凹陷性水肿。心电监护示：血压110/47mmHg，心率101次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度100%。1月6日1时30分患者血氧饱和度下降至66%，予以间断吸痰效果不明显。3时10分心电监护示：血压63/43mmHg，心率91次/分，呼吸21次/分，血氧饱和度60%，给予多巴胺维持，血压上升不明显。血常规示：白细胞10.2×10^9/L，中性粒细胞91.4%。血气分析示：pH7.01，Pcoˇ2-100mmHg，HCOˇ3-25.2mmol/L，BE-6.8mmol/L，血氧饱和度52%。4时10分查体：呈昏迷状，压眶反射消失，口唇紫绀，左肺可闻及较多湿啰音，腹膨隆，叩诊呈鼓音，双下肢水肿明显。给予无创呼吸机辅助呼吸。8时10分患者出现心率减慢，血氧饱和度进行性下降，自口鼻处滴出较多浅绿色胃液。查体：血压、心率及呼吸均进行性下降，双瞳孔散大至边，光反射消失。经抢救无效，9时患者临床死亡。死亡诊断：1、败血症；2、脑梗塞后遗症；3、器质性精神障碍；4、肠梗阻；5、高血压病3级，极高危组。患者黎守彬在武汉大学人民医院共计住院10天。经武汉市卫生局委托，武汉市医学会对黎守彬医疗事件是否属于医疗事故进行技术鉴定，如属医疗事故，鉴定其事故等级及责任程度。2010年7月8日该医学会出具武医鉴字【2010】072号鉴定书，鉴定分析意见如下：1、根据患者入院时临床表现，结合其入院时血白细胞10.7×10^9/L、中性粒细胞85.3%，考虑为感染性发热，医方给予抗感染治疗符合诊疗常规。入院后根据患者的病情和治疗情况，医方对抗生素的调整正确，符合治疗规范。2、患者入院后，医方在给予积极抗感染的同时，对于患者持续发热辅以物理降温、小剂量退热药物治疗正确，符合医疗常规。3、2009年1月2日患者右髋正侧位片提示：右股骨颈骨折。对于高龄、病重的患者，只能采取制动保守治疗，不宜手术治疗。医方给予制动保守治疗，符合骨科治疗规范。4、2009年1月5日患者突然发生病情变化，综合其临床表现及实验室检查，临床考虑患者的死亡原因为急性呼吸循环衰竭。医方给予的一系列抢救措施正确，符合医疗常规。医方的缺陷：患者入院时，医方对患者体检不够仔细，未能及时发现右股骨颈骨折，存在缺陷，但与患者的死亡无因果关系。鉴定意见为：不构成医疗事故。黎晓、黎业、黎阳、黎赛对该鉴定结论不服，向湖北省医学会申请重新鉴定，黎晓、黎业、黎阳、黎赛认为湖北省人民医院、武汉市医学会及湖北省医学会存在篡改病历行为，并于2014年8月27日，申请对整个病历形成时间痕迹进行鉴定。黎晓、黎业、黎阳、黎赛又分别于2015年1月23日、2015年5月18日、2016年3月11日提出要求对武汉大学人民医院、武汉市医学会及湖北省医学会的违法失职行为、违反医疗原则等进行司法过错鉴定。湖北省人民医院于2016年9月20日就该院不存在伪造、篡改病历资料等情形，向一审法院申请调查取证。一审法院于2016年10月10日、14日就有关此案的鉴定程序等问题分别对武汉市医学会及湖北省医学会进行了调查。武汉市医学会答复：“当时鉴定时，是医方提供的病历原件进行鉴定，从专家组成鉴定程序，抽取专家组基本信息，并在医患双方同意以双方提交材料作为鉴定材料等，各层步骤都经过了双方当事人签字确认。”并附上：1、黎守彬医疗事故鉴定签字表一份。就医患双方提交材料，患方由黎赛签字确认；另外，鉴定流程中，在发出受理通知书、抽签、发出鉴定会通知书、鉴定会核对专家组名单中均有黎赛签名确认。2、医疗事故技术鉴定会前有关事项告知书。双方皆同意鉴定专家组成人员，且同意以双方提交的材料作为鉴定资料，就告知书的相关条款，黎赛表示逐条听明并理解，黎赛在告知书上签字确认。湖北省医学会答复：“2010年9月19日收到市卫生局函，符合条件予以受理，通知医患双方及市卫生局。2010年11月10日，医患双方到省医学会提交并确认鉴定材料，患方提出对病历的真实性有异议，当天就对鉴定中止。2011年3月2日市卫生局来函，要求重新启动鉴定程序。2011年7月4日患方再次到省医学会确认鉴定材料，但仍对病历的真实性提出质疑。2011年7月对该鉴定中止。2012年7月26日，市卫生局工作人员及医患双方到省医学会查看鉴定材料，并开启病历，双方同意启封，双方核对完后再次封存该病历至今。”并附上：1、黎守彬医疗事故技术鉴定个案工作记录。2010年11月10日，患方对鉴定材料提出质疑，鉴定中止。并于2012年5月7日提交延长封存期期限证明复印件。2、关于启封黎守彬相关病历材料的情况记录。2011年5月11日，黎赛在上面签署“封存件完整”并签名签日期。3、关于中止黎守彬医疗事故技术鉴定程序的决定。2011年7月5日，湖北省医学会向武汉市卫生局出具鄂医鉴档（2010）152号文件，载明：患方在核对材料过程中，一直对武汉大学人民医院黎守彬住院病历原件提出质疑，但又无法提出证据否定所提交的病历资料的真实性……因患方对该材料予以否定，本鉴定程序无法启动……本办决定中止本医疗事故技术鉴定程序。4、关于启封黎守彬住院病历封存件记录。2012年7月26日，黎赛及武汉大学人民医院在该记录上签署“封存完整，同意启封”并签名签日期。并附贴封条且有签字的封存病历袋照片两张。黎赛对上述调查取证材料认为：签名是我签的，鉴定未启封病历，市医学会的这几份材料与鉴定结论没有任何关联，认可鉴定报告是伪证。市医学会的鉴定意见书就是证据，第一次鉴定医方是去了三个医生，该“鉴定签字表”中不是姓张的签字的。省医学会的“工作记录”记载并不真实，4月26日我并没有核对材料，我是5月11日核对的材料；“缴费通知”我是去缴过费，其它的我就不清楚，这个与案件无关；“启封记录”上签的“封存完整”是在我提出异议后，对方让我必须这样写才能启封病历，就将我第一次签的“正面没封死”撕了，才签了第二次的。2012年7月26日，我看到封存袋破损，前面没有封死，封存的病历被篡改了，鉴定方说不签字就不能重新开启病历；封存袋这个没有反面的，我提交的有反面的，7月26日封存的是提供给专家的假病历。武汉大学人民医院对上述调查取证材料的意见认为：真实性、合法性、关联性均无异议，正好证明了我方在鉴定过程中并没有对方所称的篡改病历的行为，这个病历都是在鉴定过程中经过双方质证并确定封存，黎赛对病历并无疑异，现又提出对病历真实性有异议，没有任何依据。一审法院认为，患者黎守彬因“突发双下肢乏力5天，发热4天”入住武汉大学人民医院住院治疗，双方医患关系形成。黎晓、黎业、黎阳、黎赛起诉武汉大学人民医院在患者住院治疗过程中存在过错并造成患者最终死亡的损害后果，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。构成医疗损害责任应当具备四个要件，即：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法诊疗行为；患者受到损害；违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系；医疗机构及医务人员存在过错。武汉市医学会鉴定意见：“本医疗事件不属于医疗事故。”黎晓、黎业、黎阳、黎赛对该鉴定意见不服，提出申请到湖北省医学会再次鉴定。鉴定过程中，黎晓、黎业、黎阳、黎赛于2010年11月10日对鉴定材料提出质疑，认为原封存的鉴定材料被打开后，系将伪造的材料放入封存袋后重新封存，对该鉴定材料的真实性提出异议，鉴定中止。2011年5月11日，黎赛在封存袋上签署“封存件完整”并签名签日期。7月4日黎赛再次到省医学会确认鉴定材料，但仍对病历的真实性提出质疑。2011年7月湖北省医学会出具鄂医鉴档（2010）152号文件对该鉴定作出中止处理。在此过程中，黎晓、黎业、黎阳、黎赛否认封存病历的真实性，但又没有证据证明该封存的病历系伪造。同时，在湖北省医学会鉴定流程中都有黎赛的签字确认，故一审法院对黎赛诉称的病历存在造假不予认可。根据《最高人民法院》第二条之规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”黎晓、黎业、黎阳、黎赛对武汉市医学会作出的鉴定意见不认可，但又提不出相反的证据予以反驳，应当承担“举证不能”的法律后果。故一审法院对于武汉市医学会作出的武医鉴字（2010）072号鉴定意见书予以认可。根据《医疗事故处理条例》第四十九条第二款之规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”结合法医鉴定意见“本医疗事件不属于医疗事故。”一审法院认定武汉大学人民医院对患者黎守彬的诊疗行为不构成医疗损害责任侵权。武汉大学人民医院不应当承担损害赔偿责任，一审法院对黎晓、黎业、黎阳、黎赛要求武汉大学人民医院赔偿其损失的诉请不予支持。判决：驳回黎晓、黎业、黎阳、黎赛的全部诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，根据武汉市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，武汉大学人民医院对其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担了举证证明责任；黎晓、黎业、黎阳、黎赛向湖北省医学会申请再次鉴定，湖北省医学会因黎晓、黎业、黎阳、黎赛对武汉大学人民医院的病历原件提出异议而中止鉴定。本案中，黎晓、黎业、黎阳、黎赛以武汉大学人民医院提供虚假病历，以及武汉市医学会、湖北省医学会鉴定程序违法为由，请求认定武汉市医学会作出的鉴定意见无效，那么黎晓、黎业、黎阳、黎赛应当对武汉大学人民医院的病历原件不真实，承担举证责任。在武汉市医学会的医疗事故技术鉴定过程中，黎赛对武汉大学人民医院提交的有关医疗事故技术鉴定材料并未提出异议，武汉市医学会组织专家鉴定组依据双方提交的鉴定材料作出鉴定结论；黎赛对武汉市医学会的医疗事故技术鉴定结论有异议，申请湖北省医学会再次鉴定，但对病历的真实性提出质疑，为此卫生行政部门组织双方到省医学会查看鉴定材料，双方同意开启病历，并对病历核对后再次进行封存。上述鉴定过程均有黎赛的签字确认，黎赛作为完全民事行为能力人，应当对其行为的法律后果有充分地认识和了解；武汉市医学会作为负责医疗事故技术鉴定工作的专门组织，在医疗事故技术鉴定会前就有关事项已经尽到充分的告知义务，现黎赛对武汉市医学会使用的鉴定材料提出异议，其应当提交充分证据证明武汉大学人民医院的病历存在被篡改的可能，并足以让本院对病历原件的真实性产生合理怀疑。本案中，黎赛未能提交有效证据推翻鉴定材料的真实性，应对其主张武汉大学人民医院篡改病历承担举证不能的法律后果，故黎赛的上诉请求没有事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人黎赛的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11,691元，由上诉人黎赛负担。本判决为终审判决。审判长 魏 兰审判员 张 剑审判员 汤晓峰二〇一七年五月二日书记员 蔡 丹