山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）青金商终字第331号
上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司。
负责人刘来总，经理。
委托代理人姜平平，山东和安律师事务所律师。
委托代理人赵婷婷，山东和安律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘绍云。
委托代理人崔泽谭。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司（以下简称平安人寿即墨支公司）因与被上诉人刘绍云意外伤害保险合同纠纷一案，不服即墨市人民法院（2014）即商初字第843号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，由审判员王立杰担任审判长，由代理审判员管金伦主审本案，与审判员冷杰共同组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
刘绍云一审中诉称：其于2010年7月19日与平安人寿即墨支公司签订人身保险合同，2013年12月7日遭受意外受伤，经治疗支付医疗费用16505.07元，根据保险责任，平安人寿即墨支公司应赔付1万元，只赔付了4356.1元。请求平安人寿即墨支公司赔付理赔款5643.9元以及自2014年1月22日起至判决书确定付款之日的银行贷款利息损失。
平安人寿即墨支公司一审中答辩称：平安人寿即墨支公司已经按照条款正常向刘绍云赔付，对于刘绍云花费的自费药及自费项目平安人寿即墨支公司不予赔付是合理的。
一审法院查明和认定的基本事实是：2010年7月21日，刘绍云与平安人寿即墨支公司签订了编号为P111500005012172的人身保险合同。合同约定：投保主险为平安智盈人身终身寿险（万能型），保险金额8万元；附加寿险为智盈重疾，保险金额为4万元以及附加一年期短险；无忧意外，保险金额3万元；无忧医疗，保险金额1万元。附加险合同约定意外伤害医疗保险金给付范围为被保险人因遭受意外伤害进行治疗的并实行补偿原则，即被保险人已从其他途径取得补偿，保险人在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。对保险金的赔付约定在收到保险金给付申请书及相关材料后，5日作出核定，情形复杂的在30日内作出核定，若30日内仍未作出核定，除支付保险金外，自第31日起赔偿受益人不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率计算的利息损失。在收到保险申请及相关材料之日起60日内对给付保险金的数额不能确定的根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，最终确定给付保险金的数额后支付相应的差额。合同约定的保险期间为主险合同的保险期间为终身，自本主险合同生效日起至被保险人身故时止。附加险合同的保险期间为1年。双方约定的保费按年度交纳。合同同时还约定了其他事项。2013年12月23日刘绍云因外伤在即墨市人民医院住院治疗19天，诊断为：1.左膝内侧副韧带断裂。2.左膝前交叉韧带损伤，花医疗费16505.07元，即墨市农村合作管理中心已给刘绍云报销6025.52元，剩余10479.55元医疗费刘绍云向平安人寿即墨支公司提出理赔申请，要求平安人寿即墨支公司赔付保险金额1万元。平安人寿即墨支公司于2014年1月22日给刘绍云出具了理赔决定通知书，按《无忧医疗A条款》计算给付意外伤害医疗保险金4356.1元。其余5643.9元未予赔付。
一审法院认为：刘绍云与平安人寿即墨支公司签订的保险合同合法有效。刘绍云投保的附加无忧医疗险种，保险金额为1万元，其因意外受伤并住院治疗，花医疗费16505.07元，尽管刘绍云从其他部门报销6025.52元，但剩余的10479.55元平安人寿即墨支公司仍应在刘绍云投保的保险金额1万元限额范围内予以赔付。平安人寿即墨支公司仅赔付了4356.1元医疗费，余者5643.9元，平安人寿即墨支公司辩称系自费药不予赔付，对此刘绍云未认可。一审认为，刘绍云提交的由平安人寿即墨支公司出具的保险合同“医疗保险附加特别说明”第6项虽然规定“…自费检查，治疗项目和自费药，本公司不负给付保险金责任”，平安人寿即墨支公司仅在理赔决定通知书中对列出其不承担赔付的项目明细，并辩称属自费药部分，但未提交扣费依据，所以平安人寿即墨支公司辩称的自费药部分属证据不足，对此不予采纳。对于刘绍云主张的利息损失，因平安人寿即墨支公司收到刘绍云赔付申请后已在合同约定期限内予以核定，已赔付了刘绍云部分理赔款，未赔付部分原因系平安人寿即墨支公司自行核定的自费药部分，平安人寿即墨支公司已实际履行了合同义务并无违约行为，所以刘绍云要求平安人寿即墨支公司承担利息部分损失，证据不足，不予支持。综上所述，刘绍云要求平安人寿即墨支公司赔付理赔款5643.9元，事实清楚，证据充分，应予支持。据此依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：平安人寿即墨支公司自判决生效后十日内赔付刘绍云理赔款5643.9元。逾期履行依法加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由平安人寿即墨支公司负担。宣判后，平安人寿即墨支公司不服，上诉至本院。
平安人寿即墨支公司上诉称：依据保险合同中保险条款的规定，上诉人是按照社会医疗保险规定的合理的医疗费用支付意外伤害医疗保险金，即上诉人只对社会医疗保险规定的医疗费用承担保险责任，除此均属自费药和自费项目，不在上诉人的理赔范围。上诉人签署的《医疗保险附加特别说明》第6项提示过，自费检查、治疗项目和自费药上诉人不负担给付保险金责任。被上诉人应举证证明其花费的医疗费用属于社会医疗保险规定的医疗费用，一审法院要求上诉人对自费医疗费用承担举证责任是错误的。请求撤销一审判决，发回重审或依法改判，本案诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人刘绍云答辩称：上诉人不能提供证据证明其上诉理由成立，本案保险与社会医疗保险是不同的法律关系，且该案医疗在医改后无不合理医疗，举证责任应依法由上诉人承担。补偿原则条款与保险法的相关规定冲突，亦是无效条款，上诉人上诉理由不成立。依据最高院民诉意见相关规定，请求二审法院依职权纠正一审对利息请求的处理，判令上诉人承担利息赔偿责任。
二审中上诉人主张应当扣除自费用药部分的合同依据是保险合同保险条款第2.2款保险责任条款，以及被上诉人签字确认的《中国平安人寿股份有限公司医疗保险附加险特别说明》第6条。被上诉人主张投保时没有见到这些条款，对真实性、有效性都不认可，投保书及附加特别说明上的签字不是被上诉人本人的签字。上诉人认为被上诉人已实际交纳保险费，视为其对代签字行为的追认，代填写的内容视为投保人的真实意思表示。
经审理查明：上诉人提交的保险合同保险责任条款就意外伤害医疗保险金约定：“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。”其中“意外伤害医疗保险金“为黑体字。
上诉人提交的《中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明》第6条载明：“对于当地正在执行的社会基本医疗保险（含公费）管理部分规定的自费检查、治疗项目和自费药品，本公司不负给付保险金责任。”该附加特别说明在投保人和被保险人签名处均有“刘绍云”的签字，手写落款时间为2010年7月19日。
另查明：被上诉人持有的人身保险合同原件第43页第2.2条“保险责任”、第61页《医疗保险附加特别说明》均载有相同的条款。合同所附专用发票载明合同成立及生效日为2010年7月21日零时。
庭审后上诉人提交了代理意见，称理赔时依据药品目录核定了被上诉人的自费药品范围及赔付比例，并一一列举了本案被上诉人自费药品目录及自负比例，自费金额共计6123.45元。被上诉人庭审中主张合同中并没有规定哪些药不能用，医院根据伤者病情用药，被上诉人不能左右，医疗费用是被上诉人的实际支出，上诉人应予以理赔。
以上事实，有被上诉人提交的保险合同原件、附加特别说明、专用发票、当事人当庭陈述记录在案，可以采信。其他一审法院查明事实属实，本院予以确认。
本院认为：本案保险合同保险条款第2.2款保险责任条款规定只对符合当地社会医疗保险规定的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金，该保险条款的内容是明确保险公司赔偿金额的范围及标准，不属于责任免除条款，该条款不因被上诉人未明确说明而不产生效力，因此上诉人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额对被上诉人进行赔付，并无不当。上诉人理赔时依据被上诉人的药品目录核定了自费药品及赔付比例，被上诉人并无相反证据证明上述药品费用属于当地社会基本医疗保险规定范围内的费用，上诉人对该部分费用不承担给付保险金的责任，符合双方保险合同的约定，本院予以支持。上诉人上诉理由成立，其上诉请求本院予以支持。一审法院认定事实不当，判决结果有误，本院予以改判。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销即墨市人民法院（2014）即商初字第843号民事判决；
二、驳回被上诉人刘绍云对中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司的诉讼请求。
一审案件受理费50元，二审案件受理费50元，均由被上诉人刘绍云负担。上诉人已预交50元，由被上诉人刘绍云于本判决生效之日起10日内支付上诉人诉讼费50元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王立杰
审 判 员 冷 杰
代理审判员 管金伦
二〇一四年十二月二日
书 记 员 吴珊珊
书 记 员 李邓可