江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏05民终9296号
上诉人（原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司，住所地常熟市海虞北路23-1号。
主要负责人：李晓敏，该公司总经理。
委托诉讼代理人：邹叶锋，江苏少平律师事务所律师。
被上诉人（原审原告)：徐玉英，女，1960年6月6日出生，汉族，住常熟市。
委托诉讼代理人：王欢，男，系徐玉英儿子。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司（以下简称太保常熟支公司）因与被上诉人徐玉英意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省常熟市人民法院(2017)苏0581民初2510号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
太保常熟支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回徐玉英的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由徐玉英承担。事实和理由：一、一审法院认为依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定标准构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付，属于适用法律错误。上述论断系来源于江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条。该会议纪要制定时，施行的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系1998年公布，残疾项目只有七级34项。而本案保险合同适用的新标准扩展至十个伤残等级共281项伤残条目，不应再适用《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条。二、本案医疗保险为费用补偿性医疗保险，应当扣除被保险人从其他途径获得的医疗费用补偿。徐玉英可以从侵权人、社会医疗保险处获得赔偿的金额，应当从本案理赔的医疗费中扣除。本案医疗保险费率厘定已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除。
徐玉英辩称：一、江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条的规定充分维护了保险消费者权益，符合公平正义原则。况且该会议纪要仍然有效。一审法院据此判决支持2万元伤残保险金完全正确。二、作为人生保险的意外伤害保险，不同于财产损失保险，不适用损失补偿原则，不应扣除从其他途径获得的医疗费用补偿。且保险条款并未载明应扣除侵权人应赔偿给被保险人的费用。
徐玉英一审诉讼请求：1、判令太保常熟支公司赔付意外伤害保险赔款49222.8元（其中医疗保险金29222.8元，残疾赔偿金20000元）；2、本案诉讼费由太保常熟支公司承担。
一审法院认定事实：2015年8月19日，智索无纺材料（常熟）有限公司向徐玉英出具了人身意外伤害保险投保单，该投保单内容载明：主险为死亡残疾，保险金额为10万元，附加险为意外医疗（保险金额为2万元）及住院津贴（80元/天），保险费为350元，意外医疗为每次事故免赔50元后按90%赔付，意外住院津贴为每次住院免赔0天，单次给付不超过90天，累计给付不超过180天，保险期间自2015年8月20日零时起至2016年8月19日二十四时止。
2015年9月28日，智索无纺材料（常熟）有限公司向徐玉英出具了人身意外伤害保险投保单，该投保单内容载明：主险为死亡残疾，保险金额为10万元，附加险为意外医疗（保险金额为2万元）及住院津贴（80元/天），保险费为320元，意外医疗为每次事故免赔50元后按90%赔付，意外住院津贴为每次住院免赔0天，单次给付不超过90天，累计给付不超过180天，保险期间自2015年9月29日零时起至2016年8月19日二十四时止。
两份《人身意外伤害保险投保单》投保人声明处均载明：投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实，本人已经知悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。智索无纺材料（常熟）有限公司在上述两份投保单上盖章。
2015年8月19日，智索无纺材料（常熟）有限公司作为投保人，徐玉英作为被保险人，保险险种为：个人人身意外伤害保险（13版），保额为10万元；附加意外伤害医疗保险（2013版），保额为2万元；附加意外伤害住院津贴保险，80元/天，意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限。保险期间自2015年8月20日0时起至2016年8月20日0时止，保险费为350元，免赔事项约定意外医疗保障每人每次事故扣除50元，免赔后按90%比例给付。
2015年9月28日，智索无纺材料（常熟）有限公司作为投保人，徐玉英作为被保险人，保险险种为：个人人身意外伤害保险（13版），保额为10万元；附加短期意外伤害医疗保险（2013版），保额为2万元；附加意外伤害住院津贴保险，80元/天，意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限。保险期间自2015年9月29日0时起至2016年8月20日0时止，保险费为320元，免赔事项约定意外医疗保障每人每次事故扣除50元，免赔后按90%比例给付。
中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（2013版）条款约定：一、除另有约定外，年龄在16周岁（含16周岁）至65周岁（含65周岁），身体健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作为本保险合同的被保险人；二、投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人；三、在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。四、被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任；四、保险人对被保险人所负身故、残疾保险及给付责任以保险单所载被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对被保险人的保险责任终止。
人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发（2013）88号）约定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。其中7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍中，脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%，构成7级伤残；其中脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%，构成8级伤残；其中脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%，构成9级伤残。
附加意外伤害医疗保险（2013版）条款第五条保险责任约定：在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金……三、本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可以从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。上述第三项条款以加粗加黑字体显示。
（2016）苏0581民初6296号徐玉英诉王旺旺交通事故责任纠纷一案，一审法院于2016年6月12日立案受理，该案查明：2016年1月29日7时25分许，王旺旺驾驶无号牌电动车在常熟市碧溪新区碧溪西路由南向北行至虹桥路路口左转弯时，与在虹桥路南侧机动车道内由西向东行驶的徐玉英所驾无号牌电动三轮车相撞，致徐玉英受伤、两车不同程度损坏。经常熟市公安局交通巡逻警察大队事故调查：王旺旺雨天驾驶无号牌电动车行经无交通信号灯控制的交叉路口左转弯时，未靠路口中心点右侧转弯及让直行车辆优先通行，是造成该事故的主要原因；徐玉英雨天驾驶事故后经检验制动不符合安全技术要求的无号牌电动三轮车在机动车道行至交叉路口时，对路口内情况疏于观察，遇情况措施不及，亦是造成该事故的一个原因。同年3月3日，交警部门出具道路交通事故认定书，认定王旺旺负该事故的主要责任、徐玉英负事故的次要责任。
事发当日，徐玉英入住常熟市第一人民医院治疗，诊断为腰椎骨折，住院9天，于2016年2月7日出院。2016年5月23日，常熟市第一人民医院司法鉴定所对徐玉英伤情认为：被鉴定人徐玉英因交通事故致腰椎2椎体压缩性骨折（腰椎活动度丧失程序大于10%不足25%），其损伤已构成Ⅹ级（十级）伤残；建议其误工期限为伤后至定残前一日，伤后共90日给予1人护理并予以营养支持。
该案认为：公民的生命健康权受法律保护。徐玉英因交通事故受伤，依法有权获得赔偿。权衡事故当事人过错程度及对发生交通事故的作用力，王旺旺应承担70％的赔偿责任。一审法院确认徐玉英因本起交通事故造成损失为：医疗费53889.72元、住院伙食补助费450元、营养费4500元、误工费6976.67元（按最低工资标准1820元/月计算115天）、护理费9000元（100元/天×90日×1人）、残疾赔偿金74346元、精神损害抚慰金5000元、交通费200元、鉴定费2520元，以上损失合计156882.39元，由王旺旺承担109817.67元（156882.39元×70％），其余损失由徐玉英自行负担。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，判决：一、王旺旺赔偿徐玉英因交通事故造成损失人民币109817.67元，于本判决生效之日起十日内履行（如采用转账方式支付，请汇入常熟市人民法院，开户银行：常熟农村商业银行金龙支行，账号：10×××79）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回徐玉英的其他诉讼请求。案件受理费减半收取481元，由徐玉英负担6元，王旺旺负担475元。该判决书生效后王旺旺未履行赔偿义务，徐玉英于2016年11月2日向一审法院申请执行，因执行程序中，一审法院依职权对王旺旺的财产进行了调查，未发现其他可供执行的财产，徐玉英对一审法院调查情况无异议，亦未提供王旺旺其他可供执行的财产，并同意终结本次执行程序，一审法院于2017年2月16日作出（2016）苏0581执7514号执行裁定书，终结了一审法院（2016）苏0581民初6296号民事判决的本次执行程序。徐玉英后向一审法院申请执行救助,一审法院同意于2017年救助徐玉英14000元、2018年救助徐玉英13000元。徐玉英已于2017年6月19日领取了执行救助款14000元。
一审法院另查明：徐玉英向太保常熟支公司理赔，太保常熟支公司于2016年9月12日支付徐玉英720元住院津贴，同年9月18日支付徐玉英11497.20元（包含10777.2元医疗保险金和720元的住院津贴。
一审法院再查明：就徐玉英因本次交通事故产生的医疗费，一审法院咨询了常熟市社会保险基金管理中心，常熟市社会保险基金管理中心表示涉案徐玉英因交通事故产生的医疗费尚未从社会医疗保险处获得赔偿，另徐玉英因住院产生的医疗费中非医保费用为8654.518元。
一审审理中，太保常熟支公司主张徐玉英因交通事故的产生的医疗费中非医保费用金额为13677.5元，但未能举证证明上述非医保费用对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准，且明确表示对上述非医保费用对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准及金额不申请鉴定。
以上事实，由身份证、常住人口登记卡、人身保险保险单及条款、道路交通事故认定书、病历、出院记录、收费票据、法医学鉴定书及发票、民事判决书、执行裁定书、明细对账单、人身意外伤害保险投保单、费用明细清单、说明、谈话笔录以及一审庭审笔录等予以证实。
一审法院认为：投保人智索无纺材料（常熟）有限公司为被保险人徐玉英投保了二份个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院津贴保险，保险合同合法有效，双方当事人均应恪守履行。被保险人徐玉英在保险期间内发生意外事故，属于保险合同约定的保险责任范围，太保常熟支公司应按二份保险合同约定承担赔偿责任。太保常熟支公司徐玉英因交通事故产生医疗费53889.72元经生效判决予以认定，一审法院予以采信。徐玉英、太保常熟支公司一致确认太保常熟支公司已给付徐玉英涉案医疗保险金10777.2元，一审法院予以采信。
对于太保常熟支公司赔偿徐玉英因交通事故产生医疗费应否扣除王旺旺应赔偿的部分，一审法院认为涉案保险合同虽约定为费用补偿型保险合同适用医疗费补偿原则，被保险人除本保险合同外还可以从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。但上述条款仅明确应扣除被保险人从农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、其他商业保险机构等保险计划处获得的补偿的医疗费用，并未载明应扣除因第三人侵权应赔偿给被保险人的医疗费用，经一审法院向常熟市社会保险基金管理中心调查，该中心表示涉案徐玉英因交通事故产生的医疗费尚未从社会医疗保险处获得赔偿，且太保常熟支公司并未举证证明涉案保险产品在厘定医疗费用保险费率时将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣除后的标准收取保险费，故太保常熟支公司要求扣除涉案侵权人王旺旺应赔偿的部分的抗辩意见一审法院不予采纳。
对于太保常熟支公司赔偿徐玉英因交通事故产生医疗费应否扣除非医保用药部分，一审法院认为根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。即保险人对超出基本医疗保险范围的医疗费用应按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，太保常熟支公司主张徐玉英因交通事故的产生的医疗费中非医保费用金额为13677.5元，但未能举证证明上述非医保费用对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准及金额，且明确表示对上述非医疗用药对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准及金额不申请鉴定，太保常熟支公司应承担相应的举证不利的后果。故太保常熟支公司主张赔付金额中应扣除非医保费用13677.5元的抗辩意见一审法院不予采纳。因徐玉英因交通事故产生的医疗费53889.72元已超出两份附加意外伤害医疗保险限额2万元，故徐玉英应按照保险合同约定的意外伤害保险金额为限，即太保常熟支公司应按照二份保险合同分别赔偿徐玉英医疗保险金人民币2万元，合计4万元，扣除太保常熟支公司已经支付徐玉英的10777.2元，还应支付徐玉英医疗保险金人民币29222.8元。
对于徐玉英主张的残疾保险金2万元，一审法院认为太保常熟支公司徐玉英因交通事故致腰椎2椎体压缩性骨折（腰椎活动丧失程序大于10%不足25%）经常熟市第一人民医院司法鉴定所鉴定构成十级伤残，太保常熟支公司对此无异议，一审法院予以认定。一审法院认为徐玉英因交通事故造成的伤情按照涉案保险合同约定不构成9级伤残，但依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定标准构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。故太保常熟支公司对徐玉英因交通事故致腰椎2椎体压缩性骨折应按照10级标准赔付，即对应的保险金给付比例为10%，涉案两份个人人身意外伤害保险的保额分别为10万元，故太保常熟支公司应按照保险合同分别赔付徐玉英伤残保险金1万元，合计2万元。太保常熟支公司抗辩徐玉英因交通事故致腰椎2椎体压缩性骨折（腰椎活动度丧失程序大于10%不足25%），不构成意外保险上的伤残等级的抗辩意见于法不符，一审法院不予采信。据此，遂依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条之规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿徐玉英医疗保险金人民币29222.8元、残疾保险金人民币2万元，合计人民币49222.8元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1032元，由中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司负担。
双方当事人二审均未提交新的证据。对于双方当事人二审争议的事实，本院认定与一审法院认定一致。
本院认为：首先，徐玉英所在单位为徐玉英向太保常熟支公司投保人身意外伤害保险，约定被保险人遭受意外伤害的，太保常熟支公司应当赔付身故保险金或残疾保险金。本案中，徐玉英的伤残情况经常熟市第一人民医院司法鉴定所鉴定构成Ⅹ级（十级）伤残，太保常熟支公司理应向徐玉英赔付残疾保险金。徐玉英的伤残情况在《保险合同》所附《人身保险伤残评定标准》中找不到对应等级，但《人身保险伤残评定标准》明确载明伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。故一审法院以《人身保险伤残评定标准》中十级伤残对应的赔付率10%来计算徐玉英相应的伤残保险金，并无不当。其次，《附加意外伤害医疗保险》约定太保常熟支公司以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人徐玉英获得医疗费用补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。本案中，太保常熟支公司未能举证证明徐玉英已经获得了医疗费用补偿，其主张预先扣除徐玉英将来可能从其他医疗机构获得医疗费用补偿，并无依据。
综上，太保常熟支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1032元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 祁锋
审判员 丁兵
审判员 谢坚
二〇一八年一月四日
书记员 荣莉