E*MERGEFORMAT福建省宁德市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）闽09民终1633号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宁德市蕉城区支公司，住所地福建省宁德市蕉城区蕉城南路57号四层，统一社会信用代码91350900705375371N。负责人：黄晓东，经理。委托诉讼代理人：陈德昌，系该公司企业法律顾问。被上诉人（原审原告）：陈爱花，女，1982年1月5日出生，汉族，住福建省宁德市蕉城区。委托诉讼代理人：ＸＸ珍，福建名仕（宁德）律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司宁德市蕉城区支公司（以下简称人寿保险蕉城公司）因与被上诉人陈爱花意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省宁德市蕉城区人民法院（2017）闽0902民初2453号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月13日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险蕉城公司的委托代理人陈德昌、被上诉人陈爱花的委托诉讼代理人ＸＸ珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险蕉城公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回陈爱花的诉讼请求。事实与理由：1、一审判决既已认定本案所涉“保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效”，却又做出保险责任条款“对原告不产生效力”的自相矛盾的错误认定，应予纠正。2、一审判决适用法律错误，将保险责任条款与保险责任免除条款相混淆，也将格式条款不产生效力与条款无效混同，由此导致判决结果错误。陈爱花答辩称，人寿保险蕉城公司未就诉争保险合同“保险责任”条款中“按比例赔付”及“按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”的格式条款和免责条款对陈爱花履行提示说明义务，该条款对答辩人不产生效力，人寿保险蕉城公司应当赔偿陈爱花意外伤害保险金22000元及国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金3000元。陈爱花向一审法院提出诉讼请求：1、人寿保险蕉城公司向陈爱花赔付国寿农村小额意外伤害保险金22000元及国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金3000元，共计25000元。一审法院认定：2016年12月27日，陈爱花购买了人寿保险蕉城公司国寿农村小额意外伤害保险保额为22000元，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险保额为3000元，投保人、被保险人均为陈爱花，投保人已按期缴纳保险费20元，保险期间自2017年1月1日至2017年12月31日止。2017年1月28日19时37分许，林继朝驾驶闽Ｊ×××××的普通两轮摩托车，在宁德市蕉城区口路段时变更车道，遇案外人陈长然驾驶的蕉城36036电动轻便两轮摩托车不按道路最右侧通行发生刮碰，造成摩托车驾驶员林继朝和乘员陈爱花受伤，车辆损坏的交通事故。经宁德市公安局交通警察支队直属一大队认定，林继朝与案外人陈长然负事故的同等责任。陈爱花因本起交通事故受伤在宁德市医院住院治疗，共计花费医疗费39140.47元。2017年5月3日，经福建正扬司法鉴定所鉴定，陈爱花的伤残程度为十级伤残。一审法院认为，陈爱花作为被保险人在人寿保险蕉城公司处投保了国寿农村小额意外伤害保险及国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，且已足额缴纳保费，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效。陈爱花所投保的《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》，保险合同采用的是人寿保险蕉城公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此，该条款属于免除保险人责任的条款。本案人寿保险蕉城公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔的限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给陈爱花，亦未对该条款做出提示或明确说明，因此，按照法律规定，该条款对陈爱花不产生效力，故对于人寿保险蕉公司的抗辩理由，不予支持。陈爱花在保险期间内发生保险事故，人寿保险蕉城公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。因此，对于陈爱花主张人寿保险蕉城公司依照保险合同赔付陈爱花国寿农村小额意外伤害保险金22000元及国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金3000元，共计25000元，有事实和法律依据，予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条规定，判决：人寿保险蕉城公司应于判决生效之日一次性给付陈爱花意外伤害保险金22000元、意外费用补偿医疗保险金3000元，共计25000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费425元，减半收取计213元，由人寿保险蕉城公司负担。二审中，到庭双方当事人对于一审法院认定的事实没有异议，人寿保险蕉城公司对于应当支付陈爱花国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金3000元予以认可，本院予以确认。对于当事人二审争议的事实，本院认定如下：陈爱花所投保的国寿农村小额意外伤害保险（2013版）合同、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险合同系人寿保险蕉城公司提供的格式合同，其中《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》的附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中“说明1、本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最高为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2、本标准中出现的“以上”，均包括本数值或本部位。”属于保险责任条款，在双方订立保险合同后已依法发生效力;但附表所载的评定标准对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，属于保险免责条款，人寿保险蕉城公司应当履行提示及明确说明义务。但人寿保险蕉城公司未能提供充分的证据证明其已经向投保人就相关免责条款履行了提示及明确说明义务，故该条款对陈爱花不产生法律效力。福建正扬司法鉴定所所作鉴定程序合法，所出具的《司法鉴定意见书》依据充分，在人寿保险蕉城公司未能提供充分的证据推翻上述鉴定意见书的情况下，应当予以采信。《司法鉴定意见书》认定陈爱花的伤残等级为十级，根据前述保险责任条款说明部分的约定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，故陈爱花的伤残赔偿金应认定为22000*10%=2200元。本院认为，陈爱花与人寿保险蕉城公司签订的《国寿农村小额意外伤害保险》系双方当事人的真实意思表示，没有违反法律、法规的强制性规定，应为有效合同，双方当事人应依约履行。陈爱花在保险期间内发生保险事故，依约人寿保险蕉城公司应承担相应的保险理赔责任。陈爱花要求人寿保险蕉城公司支付保险理赔款2200元及医疗保险金3000元，依据充分，应当得到支持。综上所述，本院认为，人寿保险蕉城公司的上诉请求部分成立，应予支持。一审判决认定事实及适用法律部分有误，应予改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销福建省宁德市蕉城区人民法院（2017）闽0902民初2453号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司宁德市蕉城区支公司应于本判决生效之日起一次性给付陈爱花意外费用补偿医疗保险金3000元。三、中国人寿保险股份有限公司宁德市蕉城区支公司应于本判决生效之日起一次性给付陈爱花的伤残赔偿金2200元。四、驳回陈爱花其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费425元，由陈爱花负担350元，中国人寿保险股份有限公司宁德市蕉城区支公司负担75元。调整一审案件受理费按二审确定的标准负担。本判决为终审判决。审判长 陈 勇审判员 关 萍审判员 韦晓菁二〇一八年一月二十三日书记员 林 晨附注：义务人在规定的期限内必须履行义务，如未履行义务的，权利人可以向人民法院申请执行（包括案件受理费）。申请执行的期限为二年。申请期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算。本判决所依据的主要法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判，撤销或者变更；本案《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》、保险保单特别约定条款第8条中有关“被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。”的约定，属于减轻保险人责任的条款，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。从人寿保险蕉城公司提供的该份投保单来看，对于有关免除保险人责任的条款的部分，人寿保险蕉城公司使用特别约定的方式予以特别标示，足以引起投保人的注意，故根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的有关规定，应认定人寿保险蕉城公司已经就本案合同免责条款履行了提示义务。另外，《投保声明书》注明：“我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保我看保险。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事项的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人王斌作了详细说明…我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。”，投保人蕉城区漳湾镇新型农村合作医疗管理领导小组办公室在《投保声明书》上盖章确认，故在陈爱花没有提供证据证明保险人未履行明确说明义务的情况下，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款的有关规定，应认定人寿保险蕉城公司已经就本案合同免责条款履行了明确说明义务。根据《国寿农村小额意外伤害保险》及随在合同书后面的附表《人身保险伤残评定标准》，已明确告知人身保险伤残评定标准，并已经交给了被保险人，并不存在隐瞒等情形。一审法院认为本案人寿保险蕉城公司未对条款作出提示或明确说明，该条款对陈爱花不产生效力的认定有误，本院不予支持。综上分析，应当认定人寿保险蕉城公司已就本案《国寿农村小额意外伤害保险》相关免责条款履行了提示及明确说明义务，该免责条款已经发生法律效力。双方当事人应当按照合同的约定享有权利、履行义务。