上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪二中民一（民）终字第1252号
上诉人（原审原告）ＸＸ芳。
委托代理人佘洁，上海市康昕律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属瑞金医院。
法定代表人朱正纲。
委托代理人董希会、冯波。
上诉人ＸＸ芳因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院（2013）黄浦民一（民）初字第4002号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人ＸＸ芳及其委托代理人佘洁，被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）的委托代理人董希会、冯波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，ＸＸ芳因“中上腹不适一月”于2011年10月8日入住瑞金医院，根据住院病史记载，查体：皮肤、巩膜无黄染，腹平软，右上腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphys征（－），肠鸣音正常，MRCP示：胆总管结石（2007年ＸＸ芳曾行胆囊切除术）。入院诊断：胆总管结石。当日行ERCP（经内镜进行胆胰管造影）术。手术经过：窥镜见：十二指肠粘膜水肿，主乳头充血水肿，呈突出状，插管造影胆总管扩张，直径1.2cm，中段见一大小约0.8cm充盈缺损，肝内胆管无扩张，主胰管未显影。乳头切开1cm，气囊导管＋网篮取石，取出一枚0.8cm结石及泥沙样结石，加压造影无异常，留置鼻胆管于胆总管。术后二小时ＸＸ芳诉腹部疼痛。查体腹软，上腹轻度压痛，无肌卫及反跳痛。血淀粉酶515U／L（参考值30－110U／L）考虑有ERCP后胰腺炎可能。予奥曲肽0.1mgq8h皮下注射。且予以禁食、奥克、加贝酯及头孢呋辛治疗。10月10日查血淀粉酶1989U／L，总胆红素41.7umol／L（参考值5.1－20.5umol／L），直接胆红素13.5umol／L（参考值0－6.8umol／L）加用善宁抑酶及继续前处理措施。10月11日腹部增强CT示：ERCP术后，鼻胆管留置中，胰腺炎；呈现肿胀，胰周较多渗出，腹腔积液，右肾周积液。肝左内叶小片低密度影。胆囊切除术后。右侧胸腔积液，右下肺膨胀不全，右下肺片状实变影。10月25日上腹部CT增强复查：ERCP术后，鼻胆管留置中，胰腺炎；胰腺肿胀，胰周较多渗出，腹腔积液，右肾周积液，与前片2011年10月11日比较，腹腔积液稍有减少，右侧渗出略增多有包裹趋势。肝左内叶小片低密度影。胆囊切除术后。右侧胸腔积液，右下肺膨胀不全。11月7日腹部B超检查示：右侧腹腔内见数个低回声区，之一位于右下腹，范围132×61cm，考虑右侧腹腔内炎性渗出伴局部积液可能。当日在腹部CT定位下（予以）后腹膜间隙脓腔置管术，接袋引流，后腹膜下部脓腔引流管予以三腔管冲洗。11月17日复查CT示腹腔脓肿范围缩小。继续禁食、肠胃减压、抗炎补液、高能营养等支持。11月19日ＸＸ芳最高体温38.4℃。20日18时ＸＸ芳体温39.5℃，安乃近肌注处理。11月23日在腹腔镜探查下行胰腺炎清创引流术及左侧腹小切口，将近端空肠拖出体外行空肠造瘘术。术中于右结肠旁沟，十二指肠旁各置三腔冲洗管一根，肝肾隐窝置单腔负吸引一根，引流。11月28日给予生理盐水500＋百普力500ml空肠造瘘管滴入。11月29日在CT引导下行腹腔穿刺，肾周引出脓性液体5ml，粘稠，后腹膜CT定位下穿刺，引出脓性液体10ml，标本送细菌和真菌培养与药敏检查。2012年2月6日拔除胃管予以半流质饮食；2月13日拔除引流管；3月9日拔除空肠造瘘；同年5月28日治愈出院。ＸＸ芳为上述治疗于2011年10月8日向瑞金医院预交人民币（以下币种同）5，000元，但至今未能就具体医疗费用与瑞金医院进行结算。由于双方未能就上述医疗纠纷事宜协商达成协议，ＸＸ芳遂诉至原审法院，要求瑞金医院赔偿ＸＸ芳医疗费押金5，000元、住院伙食补助费4，680元、陪护费19，390元、交通费1，250元、误工费20，000元、鉴定费3，500元。
在原审诉讼调解过程中，原审法院根据ＸＸ芳的书面申请，会同ＸＸ芳、瑞金医院对相关病历资料进行确认后，委托上海市医学会就瑞金医院在对ＸＸ芳的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市医学会于2013年5月30日出具沪医损鉴（2013）113号医疗损害鉴定意见书，其分析说明为：1、ＸＸ芳因“中上腹不适一月”至瑞金医院就医，总胆管结石诊断成立。入院后行ERCP检查并内镜下取石，有指征。术中见胆总管直径1.2cm，行括约肌切口1cm，网篮取石（取出一枚0.8cm结石及泥沙样结石），留置鼻胆管引流，手术操作规范；2、术后当日ＸＸ芳主诉腹痛，血淀粉酶升高至515U／L，诊断为急性胰腺炎，给予奥曲肽、奥克、加贝酯及抗炎等处理，符合胰腺炎治疗的原则；3、急性胰腺炎是最常见的ERCP术后并发症，其发生的机制目前尚未完全明确，难以完全防范。根据送鉴的材料及鉴定会现场询问，无证据表明手术人员有不规范操作。ERCP检查＋内镜取石术是在ＸＸ芳知情情况下选取的手术方式；4、术后三日ＸＸ芳经上腹部CT检查提示胰腺炎，胰腺肿胀，胰腺周围渗出较多，此为术后并发胰腺炎所致。瑞金医院若能及时地进行肠胃减压，可能会缩短病程的恢复期。急性胰腺炎发生经瑞金医院治疗后痊愈出院，目前无不良后果。鉴定意见为：1、本例不属于对ＸＸ芳人身的医疗损害；2、瑞金医院在ＸＸ芳发生急性胰腺炎后的初期处理方面欠积极，但与ＸＸ芳目前的状况不存在因果关系。ＸＸ芳为此支付了医疗鉴定费用3，500元。对于上述医疗损害鉴定意见书的分析说明及鉴定意见，ＸＸ芳认为上海市医学会的分析说明存在矛盾之处，瑞金医院确实存在未及时对ＸＸ芳发生的急性胰腺炎进行处理的情况，且急性胰腺炎虽然为术后常见并发症，但并不代表瑞金医院不存在过错，故对于鉴定意见不予认可。瑞金医院则对上述医疗损害鉴定意见书的分析说明及鉴定意见予以认可。
原审法院经审理认为，基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中，上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书中分析说明及鉴定意见是医学专家针对专门案件所作的专业意见，具有权威性，可以作为审理本案的相关依据。ＸＸ芳虽然对上述医疗损害鉴定意见书的分析说明及鉴定意见提出异议，但ＸＸ芳提出的理由尚不足以否定上海市医学会的上述分析说明及鉴定意见，且未提供充分有效的证据反驳上述分析说明及鉴定意见的证明力，故不予采纳。鉴于上海市医学会在医疗损害鉴定意见书确认ＸＸ芳因“中上腹不适一月”至瑞金医院就医，总胆管结石诊断成立。入院后行ERCP检查并内镜下取石，有指征。瑞金医院手术操作规范，无证据表明手术人员有不规范操作，且ERCP检查＋内镜取石术是在ＸＸ芳知情情况下选取的手术方式。急性胰腺炎是最常见的ERCP术后并发症，其发生的机制目前尚未完全明确，难以完全防范。瑞金医院对于ＸＸ芳急性胰腺炎的处理符合胰腺炎治疗的原则。其鉴定意见为：1、本例不属于对ＸＸ芳人身的医疗损害；2、瑞金医院在ＸＸ芳发生急性胰腺炎后的初期处理方面欠积极，但与ＸＸ芳目前的状况不存在因果关系。故对于ＸＸ芳以瑞金医院存在医疗过错而侵害其合法权益为由要求瑞金医院予以赔偿的诉讼请求，不予支持。但根据上海市医学会认定的瑞金医院在ＸＸ芳发生急性胰腺炎后的初期处理方面欠积极的情况，显然瑞金医院在诊疗过程中存在相应的违约行为，并对ＸＸ芳的病程恢复期造成一定的影响，故瑞金医院应当适当予以经济补偿。至于瑞金医院给予经济补偿的具体数额，应综合瑞金医院实施的违约行为的瑕疵履行状态、后果等因素予以确定。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原审法院作出判决：一、瑞金医院在本判决生效之日起十日内补偿ＸＸ芳10，000元；二、驳回ＸＸ芳的其他诉讼请求。
原审判决后，ＸＸ芳不服，向本院提起上诉称：上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书中分析说明第四点载明：ＸＸ芳术后并发胰腺炎后，瑞金医院若能及时地进行肠胃减压，可能会缩短病程的恢复期。可见瑞金医院在对ＸＸ芳胰腺炎的治疗中存在过错。但该鉴定意见书的分析说明第二点又认为：ＸＸ芳被诊断为急性胰腺炎，瑞金医院给予的治疗符合胰腺炎治疗原则。故该鉴定意见书前后矛盾，不足为据；瑞金医院在ＸＸ芳并发急性胰腺炎初期没有采取积极有效的措施，导致ＸＸ芳病程延长而额外产生了费用，该费用应由瑞金医院承担。故要求撤销原判，改判支持ＸＸ芳原审中的全部诉讼请求。
被上诉人瑞金医院辩称：急性胰腺炎是ＸＸ芳所接受的ERCP术中最常见的并发症，ＸＸ芳并发急性胰腺炎后，瑞金医院采取的治疗措施符合诊疗常规，不存在任何过错，且未造成任何损害后果，上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书合理有据。要求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，予以确认。
本院认为，医疗行为具有高度专业性、一定复杂性及风险性，对于具体医疗行为是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，上海市医学会受原审法院委托，依据双方当事人提供的鉴定材料，经医学专家组研究讨论后认为，本案不属于对ＸＸ芳的医疗损害。该鉴定意见合法有据，本院予以确认。现上诉人ＸＸ芳认为鉴定意见有误，系争医疗行为已构成对自己的医疗损害，但未能提供相应专业医学证据证明自己的主张，本院不予采纳；鉴于瑞金医院亦存在对ＸＸ芳急性胰腺炎的初期处理欠积极的情况，原审法院酌情判决瑞金医院给予ＸＸ芳10，000元的经济补偿，合理有据，本院予以确认。现ＸＸ芳上诉认为瑞金医院应赔偿其住院期间的医疗费押金、住院伙食补助费、陪护费、交通费、误工费、鉴定费等费用，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上，原审法院根据本案事实所作的判决正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币1，145.50元，由上诉人ＸＸ芳负担。因ＸＸ芳经济困难，经其申请，本院予以免缴。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 周 喆
代理审判员 曹俊华
二〇一四年八月十四日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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