南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0106民初9191号原告：朱学君，男，汉族，1964年2月22日生。委托诉讼代理人：朱学东，自然情况同下。委托诉讼代理人：吴志霞，江苏金禾律师事务所律师。原告：朱学东，男，汉族，1966年11月22日生。委托诉讼代理�：吴志霞，江苏金禾律师事务所律师。原告：朱学群，男，汉族，1970年7月21日生。委托诉讼代理人：朱学东，自然情况同上。委托诉讼代理人：吴志霞，江苏金禾律师事务所律师。原告：章赛仙，女，汉族，1941年3月16日生。委托诉讼代理人：朱学东，自然情况同上。委托诉讼代理人：吴志霞，江苏金禾律师事务所律师。被告：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市中山路***号。法定代表人：韩光曙，职务院长。委托代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）律师事务所律师。委托代理人：刘晨，男，鼓楼医院血管外科主任。原告朱学君、朱学东、朱学群、章赛仙诉被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，适用简易程序公开开庭进行了审理，因需要鉴定案情复杂，又适用普通程序公开开庭进行了审理。原告朱学君、朱学东、朱学群及四原告委托诉讼代理人吴志霞到庭参加诉讼，被告鼓楼医院委托诉讼代理人黎玫玫、刘晨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出的诉讼请求：1、被告赔偿医疗费137201元（血管外科费用117605元、风湿科费用19596元）、丧葬费36342元（72684/2）、死亡赔偿金200760元（40152元×5年）、交通费5000元（包车回宜兴费用）、精神损害抚慰金50000元；2、被告承担本案诉讼费（包括鉴定费5400元）。事实和理由：2016年7月1日，患者朱柏生因类风湿关节炎、间质性××入住鼓楼医院。7月8日经CT扫描发现腹部患主动脉瘤，下午经血管外科周敏副主任医师检查，建议手术治疗。7月11日上午10点15分，患者儿子朱学东到鼓楼医院向血管外科刘晨主任医师�询，了解“腹主动脉瘤腔内修复手术”的风险，朱学东先介绍患者身体很弱，患类风湿关节炎多年，有间质性××，卧床近两年，刘晨主任说做与不做手术不是他一个人说了算，等明天做了增强CT后会组织一个专家组讨论确定，如果做会采用半麻、穿刺手术（事后没有查到专家组讨论记录）。朱学东问这种手术有没有风险，刘晨主任回答说这是个微创手术，没有风险，14日做，15日就可以出院。为慎重起见，朱学东又去找了周敏副主任医师，向他了解这种手术有没有风险，他说刘晨主任水平很高，做这种手术应该没有风险。听了两位医生的话以后，朱学东就去办理血管外科住院手续，7月13日朱学君到医生办公室，刘晨主任看了CT片子，说血管瘤已有7、8公分，如长到10公分就比较危险了（经事后查放射检查诊断报告，腹主动脉呈瘤样扩张，较大层面约5.1×3.9cm）。7月14日上午患者手术后返回病床，下午1点40分左右出现胸闷、气喘，血压忽高忽低，上肢血压测不清，遂在病房进行抢救，后经补液后低压基本维持在60mmhg左右。下午3点多钟进食全部吐出，且有很多黏膜，护士打了一针止吐针，后除了输液，未有其他治疗措施。晚23时45分，患者突发呼吸心跳骤停，意识不清，呼之不应，瞳孔放大，经抢救无效于凌晨1时许死亡。原告认为，被告在患者手术之前，对患者身体状况了解不够，对手术可能造成的风险没有向原告作充分描述，夸大瘤体大小，造成患者必须及时手术且无手术风险错觉。手术过程中对于可能出现术后风险没有客观认识并且没有处理预案。手术后特别是下午的抢救措施不妥，未安排受害人进重症监护室监护。晚上的抢救措施缺乏针对性，延误了抢救时机。被告医院存在严重的医疗过错行为，给原告造成了严重的损害后�，医疗过错行为与原告损害后果之间因果关系十分明确，被告行为造成侵权。被告鼓楼医院辩称：患者之前是住在被告风湿科，做过相关检查，针对主动脉瘤检查是增强CT，其他检查都在患者住院时检查过。患者患有腹主动脉瘤，被告建议患者治疗符合规范的，被告不存在诱导，术后是否应当进重症监护室治疗，被告每个科室都具有抢救的能力，且重症监护室床位有限，并不是所有的病人都需要进重症监护室的。患者手术后出现病情变化，被告做了相应检查，患者是酸中毒，当时也请求了ICU进行会诊，根据会诊意见，被告进行了拓容纠酸补液治疗，有利于排尿。由于患者病情发生不可逆转，后患者家属要求出院的。被告对两级医学会鉴定书真实性没有异议，但认为被告承担轻微责任，即使按省医学会鉴定结论也是次要责任。经审理查明：朱柏�与章赛仙是夫妻关系，朱柏生与章赛仙生育了朱学君、朱学东、朱学群。朱柏生父母早年死亡。患者朱柏生，男，79岁，因“体检发现胸腹主动脉瘤5天”于2016年7月11日入住鼓楼医院血管外科。患者既往有高血压病、类风湿性关节炎等病史。入院查体：双肺呼吸音粗，心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及肿大，双下肢不肿，全身关节无明显肿胀、压痛，双手尺侧偏斜；CT（2016年7月4日）示：腹主动脉局段瘤样扩张；彩超（2016年7月7日）示：腹主动脉内膜增厚伴斑块形成，腹主动脉真性动脉瘤可能；初步诊断：胸腹主动脉瘤、类风湿性关节炎、高血压病；予监测控制血压，择期手术。7月12日CT平扫+主动脉重建示：主动脉弓局部见类圆形突起，基底部约1.4cm，腹主动脉（约L3椎体水平）呈瘤样扩张，较大层面约5.1×3.9cm，右侧髂总动脉起始处管径增粗，直径约2.2cm，主动脉全程及其分支管壁见钙化影。7月14日在局麻下行“腹主动脉瘤腔内修复术”，手术顺利，全程时间1小时50分钟。11:00对患者安返病房，脉搏90次/分，血压138/84mmHg，血氧98%，腹股沟伤口敷料见少量渗出，予沙袋加压包扎；继予监测、补液等处理。12：25时患者左侧腹股沟见血性渗出，继予沙袋压迫止血。13：40时左右患者诉胸闷、气喘，查体：呼之能应，呼吸急促，血氧饱和度波动于70-99%，双侧足背动脉可触及，血压约98/65mmHg，上肢血压测不清；予面罩给氧、补液等处理，上肢血压平稳在100/65mmHg左右；急查血常规示：白细胞计数24.2单位、中性粒细胞73.2%、血红蛋白124g/L，肾功能、电解质未见明显异常，血气分析示：PH7.02、氧分压188mrnHg，血氧饱和度99%;呼吸科会诊意见予补液、纠酸治疗，遵嘱执行。16:00时患者胸闷气促症状明显缓解，�观病情。18:30时患者血压89/54mmHg，予调整输液滴速。19:00时患者恶心呕吐，嘱暂禁食，19:30时无好转，予胃复安治疗后缓解。患者术后无尿，予利尿、导尿处理，22:45时尿量50ml023:45时患者突发意识不清，神志昏迷，呼之不应，叹气样呼吸，大汗淋漓，四肢湿冷，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径4mrn，对光反射迟钝，心率56次／分，呈进行性下降，呼吸42次／分，血压102/52mmHg，指脉氧80%;予补液扩容、肾上腺素静推、简易呼吸机辅助呼吸等处理。23:50时患者心率23次/分，血压63/19mmHg，指脉氧68%，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失，腹部膨隆，叩诊呈鼓音；予胸外心脏按压等抢救。7月15日00：13时心电图示无自主心率，继予胸外心脏按压等抢救，00:50时予气管插管、呼吸机机械通气。后患方放穿治疗，自动出院，出院后患者死亡。审理中，原告�请对被告的医疗行为是否存在过错，如有过错，与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2017年10月17日，南京医学会出具医损鉴[2017]004号医疗损害鉴定书，分析说明：根据2016年7月12日所摄CT，患者腹主动脉（约L3椎体水平）呈瘤样扩张，较大层面约5.1×3.9cm，“腹主动脉瘤”诊断明确。根据人民卫生出版社《外科学（第8版）》，腹主动脉瘤如不治疗不可能自愈，一旦破裂死亡率高达70%～90%，应早期诊断、早期治疗；外科手术仍是主要的治疗方法；对于高危病人，可采用腔内修复术。患者腹主动脉瘤瘤体直径大于5cm，存在手术适应证；患者年龄大于75岁，合并全身性疾病（类风湿性关节炎、高血压病），属于高危病人，结合腹主动脉瘤的腔内治疗指南，符合腔内修复的适应证，无绝对禁忌证。医方手术方式选择符合常规，进行了必要的术前准备，手术者具备资质，手术操作未见违规之处，手术过程顺利，且患方术前签署了《血管外科手术同意书》；患者术毕病情平稳，无入重症监护室的指征。患者术后当日13:40时左右出现胸闷、气喘症状，医方予吸氧、补液等对症治疗，并行血常规、肾功能、电解质、心电图、血气分析等检查，采取了相应的处埋措施。患者术后无尿，医方予导尿、利尿处理；血气分析检查提示严重代谢性酸中毒，予补液、纠酸处理，符合治疗原则；但医方对病情的严重性认识不足，关于代谢性酸中毒的病因分析及动态观察不足，有一定医疗过错。患者年龄较大，基础疾病较多，术后并发严重代谢性酸中毒，且病情进展迅速，是其死亡的根本因素。医方在明确严重代谢性酸中毒后的处理方面有一定过错，与患者死亡有一定因果关系，考虑为轻微因素。鉴定意见医方存在医疗过错行为，与�者死亡有一定因果关系，原因力为轻微因素。原告交纳鉴定费2200元。原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定，江苏省医学会出具江苏医损鉴[2017]130号医疗损害鉴定书，江苏省医学会分析认为：1、医方存在以下过错：（1）患者术后发生了严重的代谢性酸中毒，医方对代谢性酸中毒的严重性认识不足，对酸中毒的病因分析不够，行纠酸处理没有进行跟踪检查。且在患者发生病情变化后未及时行相关辅助检查（如腹部B超等）以鉴别诊断。（2）患者术后切口有渗血，但没有渗血量的记载。2、因果关系及原因力大小分析：（1）因患者死亡后未行尸体解剖，两次病情变化的病因不详，其确切死因亦无法明确。根据现有鉴定资料分析：患者术后当日13:40左右出现胸闷、气喘症状，此后血气分析提�严重代谢性酸中毒，加之血压下降、无尿，后期表现为四肢湿冷、腹部膨隆等情况，分析认为患者死亡系失血性休克可能性大。（2）该患者年龄较大，基础疾病较多，有类风湿关节炎而长期使用激素，血管硬化范围广、钙化明显，手术后易发生血管损伤、出血等并发症，且患者基础状况差，对术后出血耐受力差，加之术后并发严重的代谢性酸中毒，病情进展迅速，故患者死亡主要系其自身因素所致。（3）医方在明确严重代谢性酸中毒后的处理方面有一定过错，且患者发生病情变化后未及时行相关辅助检查以鉴别诊断，与患者死亡之间亦有一定的因果关系，对此医方承担次要责任。3、专家意见：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。原告预缴鉴定费3200元。经质证，双方对南京医学会、江苏省医学会的医疗损�鉴定书真实性无异议。但原告认为患者出现酸中毒后，被告没有针对性治疗，患者又发生无尿、血压下降、四肢湿冷、腹部膨隆后，未采取有效治疗措施，被告应是全部责任；被告认为患者出现酸中毒后，被告进行了纠酸治疗，患者无尿、血压下降、四肢湿冷、腹部膨隆是酸中毒的临床症状，被告应是轻微责任。双方对丧葬费36342元、死亡赔偿金200760元、精神损害抚慰金50000元的数额无异议。原告主张医疗费137201元（血管外科费用117605元、风湿科费用19596元）；被告对血管外科费用117605.73元无异议，但认为患者在风湿科就医费用19596元与本案无关。原告主张交通费5000元（包车回宜兴的费用）；被告不认可。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权�求侵权人承担侵权责任。本案原告认为患者出现酸中毒后、被告没有针对性治疗，患者又发生无尿、血压下降、四肢湿冷、腹部膨隆后，未采取有效治疗措施，被告应是全部责任；被告认为患者出现酸中毒后，被告进行了纠酸治疗，患者无尿、血压下降、四肢湿冷、腹部膨隆是酸中毒的临床症状，被告应是轻微责任。本院认为，因原告与被告提出的上述问题在鉴定书中均已分析说明且已作出相应的处理，故本院采纳江苏省医学会医疗损害鉴定书的鉴定意见，即医方诊疗行为中存在的过错与患儿的死亡之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。综合本案案情，被告宜承担35%的赔偿责任。关于原告的损失：1、双方对丧葬费36342元、死亡赔偿金200760元、精神损害抚慰金50000元的数额无异议，本院予以确认。2、原告主张医疗费137201元（血管外科费用117605元�风湿科费用19596元）；被告对血管外科费用117605.73元无异议，但认为患者在风湿科就医费用19596元与本案无关。本院认为，被告对血管外科费用117605.73元医疗费无异议，本院予以确认，但原告无证据证明被告治疗风湿存在医疗过错，原告该主张，本院不予支持。3、原告主张包车回宜兴的交通费5000元，本院认为，被告虽然未认可，但会产生一定的交通费，本院酌定4000元。综上，原告的损失为408707.73元，被告应赔偿143047.7元（408707.73×35%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院》第一条、第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条第一款之规定，判决如下：被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告朱学君、朱学东、朱学群、章赛仙143047.7元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。本案受理费2776元，鉴定费5400元，合计8176元，由原告承担5716元，由被告负担2460元（原告已预交，被告在给付上述款项时一并支付该款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长 高 臻人民陪审员 丁 虹人民陪审员 冷 健二〇一七年十二月十九日书 记 员 朱丹丹