安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）合民一终字第00907号
上诉人（原审原告）：李登桂，女，1954年4月25日出生，汉族。
上诉人（原审原告）：刘颖超，男，1982年9月9日出生，汉族。
委托代理人：李登桂（刘颖超之母），女，1954年4月25日出生，汉族。
上诉人（原审原告）：姜凤岐，女，1933年10月11日出生，汉族。
委托代理人：李登桂（姜凤岐之儿媳），女，1954年4月25日出生，汉族。
上诉人（原审被告）：合肥市第一人民医院。
法定代表人：戴夫，该院院长。
委托代理人：甘慧中，该院医生。
委托代理人：孟超，安徽天禾律师事务所律师。
上诉人李登桂、刘颖超、姜凤岐，上诉人合肥市第一人民医院（以下简称市一院）因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2013）庐民一初字第01463号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
原审经审理查明：患者刘江，男，1957年3月14日出生，生前系合肥工业大学退休职工。李登桂系刘江之妻，刘颖超系刘江与李登桂之子，姜凤岐系刘江之母。根据刘江的住院病历记载，查明刘江在市一院住院治疗的相关过程为：刘江10年前因“上腹胀，纳差”于外院就诊，行B超检查提示“肝硬化”。2007年1月15日，刘江在市一院行上腹部CT检查提示“肝硬化、脾大、腹水”。2009年1月19日上午，刘江因“上腹胀、纳差10年，再发2年余，加重2个月”入住市一院消化二科，经检查患者营养差，重度贫血貌，全身水肿，全腹高度膨隆，阴囊高度水肿，初步诊断为：肝硬化失代偿期、脾大、自发性腹膜炎？褥疮。市一院分别于1月19日、20日临时医嘱对刘江行电解质检查。1月19日的电解质检验报告示：血钾为3.0mmol／L（参考值3.5-5.5mmo1／L），尿素氮4.3mmo1／L（参考值2.5-7.1mmol／L），20日复查血钾为3.51mmol／L。1月19日、20日行腹膜腔穿刺抽腹水检查，腹水常规示：淡黄色微浑，李凡他试验＋＋阳性，有核细胞计数20×l0b／L，腹水生化示：总蛋白10.8g／L（参考值60.0-82.Og／L），乳酸脱氢酶62.6u／L（参考值100.0-240.Ou／L），腹水涂片未见结核杆菌，未见肿瘤细胞，培养未见细菌生长，腹水CEA.AFP无异常升高。1月21日的放射科检查报告示：右下肺炎，主动脉硬化，右侧胸腔积液，右侧第3、4肋骨骨折。市一院根据上述相关检查结果，确定刘江既往肝硬化病史明确，初步诊断肝硬化失代偿期、脾大、腹水。因刘江严重腹水，腹水呈淡黄色，全身浮肿，考虑腹水感染，有腹膜炎可能，必须应用抗生素治疗，治疗上予以利尿、抗感染、输血、纠正低白蛋白症及水、电解质平衡紊乱等。1月19日13时34分，长期医嘱给予刘江每日一次静滴10ml大冢氯化钾、每日三次口服20mg安体舒通，该医嘱于1月20日停止。1月20日上午，长期医嘱给予刘江每日一次静滴5ml大冢氯化钾、每日二次口服100mg安体舒通、每日三次口服0.5g补达秀、每日二次静滴凯福隆1支。1月21日上午，长期医嘱给予刘江每日两次静推托拉塞米20mg。市一院分别于1月22日、24日临时医嘱对刘江行电解质检查，以确定有无电解质紊乱。根据1月23日、25日和27日的病程记录记载，刘江家属拒绝股动、静脉采血复查电解质。1月27日，刘江腹胀明显，诉胸闷，病情危重，上午11点自行要求停止输液，经家属同意，下午再次输液前经输液针抽血检查电解质、血糖和肾功能，当日15时58分的检验报告示：血钾5.8mmol／L（参考值3.5-5.5mmol／L），尿素氮16.0mmol／L（参考值2.5-7.1mmol／L），血糖未见异常。当日16时30分之后，长期医嘱中的大冢氯化钾、补达秀和凯福隆停止使用，但安体舒通未注明停用时间。当日17时05分的病程记录记载：血钾稍偏高，考虑采血时因血管充盈差反复静脉挤压有溶血可能，予以停用口服补达秀及静脉补钾，口头停用安体舒通，随时复查电解质等。长期医嘱执行单记载，刘江在住院期间共服用安体舒通73片，最后一次服用时间为1月27日7时。刘江住院费用明细清单中记载：市一院收取刘江93片规格为200mgx100片／瓶的安体舒通费用。27日晚上，刘江要求回家未被准许，后强烈要求下床排便，于28日0时06分左右出现抽搐后呼吸停止，心跳存在，市一院给予肾上腺素、山梗菜碱、尼克刹米肌注，人工呼吸及胸外心脏按压，于0时41分呼吸、心率、血压测不出，脉搏波动触及不到，O时44分心电图无心电活动，宣布临床死亡。死亡诊断：肝硬化失代偿期，肺栓塞？肝肺综合征？自发性腹膜炎，褥疮，顽固性腹水，肝源性糖尿病，消化系统肿瘤？在住院病案首页的出院诊断列表中，除上述各项外，还有一项，即电解质紊乱。在市一院出具的死亡医学证明书和居民死亡殡葬证上注明的死因为肝硬化失代偿期。刘江死亡后，未进行尸检。2009年2月13日，李登桂与市一院共同封存了刘江的住院病历。
2009年8月25日，李登桂诉至原审法院，请求市一院赔偿各项损失458022.41元。在诉讼过程中，市一院就其对刘江诊疗护理行为有无过错、刘江的死亡与其诊疗护理行为有无因果关系申请医疗损害鉴定。2009年9月11日，李登桂与市一院在原审法院共同启封了刘江的住院病历，并均同意以该病历作为鉴定依据，原审法院于当日依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。同年9月21日，原审法院要求双方当事人再次确认双方封存的病历能否作为鉴定依据时，李登桂陈述，该病历中少了2009年1月28日0时15分之前的图形奇特的心电图。2009年10月10日，南京医科大学司法鉴定所以刘江死亡后未行尸体解剖、双方当事人对刘江死亡原因存在争议，故鉴定无法进行为由，终止了鉴定。同年11月4日，经双方当事人同意，原审法院又委托华东政法大学司法鉴定中心就上述事项进行鉴定。2010年6月10日，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为医院诊断刘江为“肝硬化失代偿期”明确，给予利尿、抗感染及输血治疗符合诊疗常规，刘江住院期间血钾5.8mmo1／L，略高于正常值（3.5-5.5mmol／L），此种血钾浓度并非严重电解质紊乱表现，通常不会导致心源性猝死的发生，同时，医院在发现血钾稍高于正常值后停止了补钾治疗，故鉴定意见为：就现有资料，市一院对刘江的诊疗行为未见明显过错。市一院支付了鉴定费8000元。李登桂对该鉴定意见不服，认为市一院有隐匿、伪造病历的行为，并提出书面质询意见。2010年12月12日，华东政法大学司法鉴定中心就李登桂提出的质询意见作出书面答复，认为：纵观市一院对刘江的整个诊疗过程，未发现因药物导致高钾血症死亡的相关依据；刘江2009年1月27日的生化钾为5.8mmo1／L，略高于正常值5.5mmol／L，无法判定此血钾浓度与刘江死亡之间存在因果关系；心电图是诊断高钾血症程度的重要参考指标，就提供的现有材料未见相关符合高钾血症之心电图表现，结合刘江死亡之前的临床症状以呼吸系统症状表现为主，不符合高钾血症致死的表现；对于李登桂提及的医方隐匿刘江抢救时的心电图以及在治疗过程中当班医生的口头告知等意见，因缺少相关书面材料支持，鉴定人员无法认定。此次诉讼过程中，李登桂主张刘江在住院期间共做过三次心电图，第一次是2009年1月19日14时04分做的常规心电图，第二次是同年1月28日O时15分之前抢救时做的图形奇特的心电图，第三次是同年1月28日O时44分宣布临床死亡时做的呈一条直线的心电图，其中第二次心电图是其亲眼所见，已被市一院隐匿。市一院否认李登桂的主张，认为刘江宣布死亡前仅做过两次心电图，即2009年1月19日的一次和抢救直至死亡时的一次，而李登桂所称的第二次是指心电图室医生用心电图仪进行动态监护时的图形，反映的是药物和心脏按压的结果，不需要也没有时间打印。关于该争议，刘江的主治医师甘惠中在2010年7月27日的庭审中陈述：“心电图的问题，是做了两次心电图，第一次心电图没有用，是因为当时是抢救的心电图，为什么用最后一张，因为是患者死亡的心电图”。2011年1月20日，原审法院作出（2009）庐民一初字第01545号民事判决，判决驳回李登桂的诉讼请求。李登桂不服该判决，上诉至合肥市中级人民法院。合肥市中级人民法院于2011年11月15日作出（2011）合民一终字第00693号民事裁定，以原审判决认定事实不清，证据不足为由撤销原审判决，发回重审。
本案在第一次重审过程中，原审法院就华东政法大学司法鉴定中心在完成本案委托鉴定事项的过程中“关于患者真实死亡原因的查明对完成鉴定事项是否存在影响，若存在，其程度如何”书面征询了该鉴定中心意见，该鉴定中心于2012年6月25日书面答复如下：由于刘江死亡后未行尸体解剖，具体死亡原因难以明确，但鉴于医患双方对送检材料真实性予以认可，结合刘江住院期间的症状、体征及辅助检查结果，刘江患有肝硬化失代偿期、腹膜炎、腹水等疾病都可以明确，而医院针对刘江所患疾病给与的诊疗措施没有明显过错，故与死亡不存在因果关系，因此，无论被鉴定人具体死亡原因为何，均系自身疾病所致，是否查明具体死因对完成鉴定事宜没有影响。另外，因李登桂主张刘江的住院病历存在被隐匿、伪造、篡改等情形，原审法院于2012年8月31日致函司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，并附相关收费单据及医嘱执行护理单，征询能否就本案所涉的病历资料存在被隐匿、伪造、篡改等情形进行鉴定，该鉴定中心以委托事项不属于本专业业务范围为由予以退卷处理。2012年12月5日，原审法院作出（2012）庐民一初字第00398号民事判决，判决驳回李登桂、刘颖超、姜凤岐的诉讼请求。李登桂、刘颖超和姜凤岐不服该判决，上诉至合肥市中级人民法院。合肥市中级人民法院于2013年4月11日作出（2013）合民一终字第00891号民事裁定，以原判决认定事实不清为由，撤销（2012）庐民一初字第00398号民事判决，再次发回重审。
本案在第二次重审过程中，原审法院根据李登桂、刘颖超和姜凤岐的申请，于2013年5月13日委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对刘江的下列电子病历进行司法鉴定：1、刘江的入院记录、病程记录、死亡记录、临时医嘱单第1-4页的形成时间？2、上述病历是否存在改动、添加或删减？3、如存在改动、添加或删减，其时间和内容是什么？2013年7月2日，该鉴定中心的两位鉴定人员前往市一院对该院的电子病历系统进行检验，使用金仕达卫宁医院信息管理系统浏览刘江的电子病历，并对所见病历内容进行截图，现场要求查看并提取刘江的入院记录、病程记录、死亡记录、临时医嘱单对应的数据库记录，未获市一院准许。同年7月15日，该鉴定中心在给原审法院的来函中说明：根据鉴定需要，鉴定人认为还需调取电子病历系统数据库中的相关原始数据，同时需要院方对原始数据的释文提供帮助。同年8月1日，市一院向原审法院回函如下：关于刘江电子病历的调阅，我方先期已配合提供了相关电子病历数据，但是数据字典等后台数据无法提供，因我院数据库、数据字典（原始数据的释义）以及源代码直接关系到我院数据库安全和网络安全，来访人员无法保证不会外泄，且之前所有涉及该病人的相关电子资料及数据都已调取，并全程录像记录，并无保留。同年9月3日，该鉴定中心出具的鉴定意见为：因无法获取所需的检验数据，无法判断市一院患者刘江入院记录、病程记录、死亡记录、临时医嘱单第1-4页的形成时间及是否经过改动、添加或删减。李登桂支付了鉴定费12000元以及鉴定人员差旅费1108元。
原审另查明：根据医学书籍及相关材料记载，当血清钾超过5.5mmo1／L时，称为高钾血症。钾摄入或输入过多、肾脏排泄钾减少和组织破坏可引起高钾血症，长期使用保钾利尿剂同样会导致高钾血症的发生。血钾增高时心电图会有相应的改变，血清钾在5.5-6.Ommol／L时，会产生高尖T波。高钾血症可引起心室纤颤或心搏骤停。补达秀的主要成份是氯化钾，用于治疗、预防低钾血症，应用过量或原有肾功能损害时易发生高钾血症，用药期间需作血钾、心电图、肾功能和尿量等随访检查。安体舒通又名螺旋内酯醇，是保钾利尿药，用于治疗顽固性水肿、低钾血症的预防等。治疗水肿的用法是一次20-40mg，一日3次。使用该药常见的不良反应是高钾血症，故用药期间必须密切随访血钾和心电图，服药期间如出现高钾血症，应立即停药，在用药期间不可盲目使用氯化钾，以免引起钾中毒。托拉塞米是高效能利尿药，主要用于治疗水肿性疾病，利尿药的主要不良反应为水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，也可直接损害肾脏。
原审认为：本案系医疗损害责任纠纷，市一院对刘江的诊疗护理行为发生在《中华人民共和国侵权责任法》施行前，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》以及《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干问题﹥》的相关规定，市一院应就其对刘江的诊疗护理行为不存在过错、其诊疗护理行为与刘江的死亡不存在因果关系承担举证责任。虽然李登桂与市一院在刘江死亡十余天后共同封存了刘江的住院病历，且同意以该病历作为鉴定依据，但李登桂自始至终对该病历的真实性和完整性持有异议，并明确提出了异议的具体内容，在本次重审过程中，李登桂又申请对刘江的原始电子病历进行鉴定。对于李登桂的合理质疑，作为医疗机构的市一院有责任和义务配合鉴定，以证明其病历的客观、真实、准确和完整，但市一院以危及其数据库和网络安全为由，拒绝提供电子病历系统数据库中的相关原始数据，导致鉴定机构无法完成鉴定，对此，市一院应承担相应不利的诉讼后果。鉴于华东政法大学司法鉴定中心的鉴定意见及书面答复是基于存疑的病历作出，故该鉴定意见不存在合法性基础，不能作为认定本案事实的依据。据此，认定市一院未能完成其对刘江的诊疗护理行为不存在过错、其诊疗护理行为与刘江死亡不存在因果关系的举证责任，应承担侵权的民事责任。
刘江死亡后未行尸检，双方当事人对死亡原因存在争议，死于高钾血症仅是李登桂等人的主观推测，无直接证据证明市一院的诊疗行为与刘江死亡后果存在因果关系。刘江因“肝硬化10年，腹胀2年余，加重2个月”而于2009年春节前入院，入院时病情已危重，市一院曾于1月20日下了病危通知书，不能排除刘江死于自身疾病的可能。李登桂等人未提供证据证明其在刘江死亡后，及时就刘江的死因向市一院提出异议，而医患双方对死因有异议是行尸体解剖的前提，因未尸检而致的刘江死因争议是导致本案诉讼的根本原因，对此，李登桂等人也应承担相应责任。综合考虑刘江死亡原因的可能性，刘江死亡的各项损失，确定由市一院承担50%的赔偿责任。刘江死亡的各项损失确认如下：1、医疗费根据医药费收据确定为2408.1元（自费部分）。2、住院伙食补助费参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定为300元（30元／天×10天）。3、营养费酌定为300元。4、护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限予以确定，李登桂等人主张782元，未超出2012年服务行业10天的收入标准，予以支持。5、死亡赔偿金按照安徽省2012年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算为420480元（21024元／年×20年）。6、丧葬费按照安徽省2012年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算为22300元（44601元／12×6个月）。7、精神抚慰金确定为80000元。以上费用合计526570.1元，市一院应赔偿李登桂等人263285元。经原审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十九条、第二十一条第一、二、三款、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项的规定，原审判决：合肥市第一人民医院于判决生效之日起十日内赔偿李登桂、刘颖超、姜凤岐263285元。案件受理费9070元，李登桂、刘颖超和姜凤岐负担4540元，合肥市第一人民医院负担4530元；第一次鉴定费8000元，第二次鉴定费12000元以及鉴定人员差旅费1108元，均由合肥市第一人民医院承担。
李登桂、刘颖超、姜凤岐上诉及二审辩称：原审法院终于在本案的第二次重审中确认李登桂、刘颖超、姜凤岐对市一院提交的病历真实性、完整性、合法性的质疑是合理的。但由于市一院拒绝提供其电子病历系统数据库中的患者电子病历的相关原始数据进行鉴定而不能证明其提交的病历客观、真实、准确、完整、合法，导致鉴定机构无法完成鉴定，为举证不能。原审法院虽“认定市一院未能完成其对患者诊疗行为不存在过错、其诊疗护理行为与患者死亡不存在因果关系的举证责任，应承担侵权的民事责任”，却判李登桂、刘颖超、姜凤岐承担“因未尸检”责任，不仅无法律依据，且有失公平，恳请二审人民法院查明事实，正确适用法律，依法改判。本案是因医疗行为引起的侵权诉讼。根据证据分配原则，由市一院就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。市一院提交病历材料的真实性和完整性自始至终遭受质疑：不仅李登桂、刘颖超、姜凤岐在《起诉状》中有详细陈述（李登桂20**年1月28日0点15分之前亲眼看着患者所做的图形奇特的心电图纸在市一院提交的病历中找不到了），而且华东政法大学司法鉴定中心也明确质疑其完整性，该机构在2009年11月18日给原审法院函中明确提出：“患者在2009年1月28日是否做了心电图？如做了，请将该次心电图提前寄来。”因2009年1月28日所做的心电图，是在27日患者检测血钾浓度为5.8的高钾之后，市一院不仅给患者进行了静脉补钾，而且还给患者口服了大剂量的高钾血症禁用的利尿药之后所进行的心电图检查。对该心电图的来龙去脉《起诉状》中有详细陈述；同时《参保病人住院费用明细清单》中也明确显示：床边常规心电图检查2次；且市一院在2011年5月16日的《上诉答辩状》中阐明了这两次的检查时间：“一次为1月19日，一次为死亡前。但市一院提交的病历材料中只有1月19日所做的这次心电图纸及报告单和医嘱指令；死亡前所做的这次能反映患者死亡前抢救时的心跳情况、心脏病情的心电图纸以及报告单和医嘱指令都无踪影。“心电图是诊断高钾血症程度的重要参考指标”，是患者死亡原因的关键依据，是本案的关键所在，它直接左右本案的判决。至于1月28日0：44的心电图纸，它只反映患者已死亡：心脏停止跳动呈一直线，非诊断用的心电图纸，此心电图纸非死亡前所做那张具有诊断价值的常规心电图检查（十二通道）的图纸，这一事实在华东政法大学司法鉴定中心2009年11月18日给原审法院函的最后一个问题中已得到充分印证。至于市一院隐匿患者这张死亡前抢救时所做的心电图纸的动机和目的不作分析。关于1月28日的心电图问题，在2010年1月21日华东政法大学司法鉴定听证会上和2010年7月27日的开庭审理中，市一院都明确承认：“心电图的问题，是做了两次心电图，第一次心电图没有用是因为当时是抢救的心电图，为什么用最后一张因为是患者死亡的心电图。”在2010年12月21日的第二次庭审中，李登桂、刘颖超、姜凤岐依据证据规则恳求法庭依法推定李登桂、刘颖超、姜凤岐的主张成立。此后，市一院为掩盖该心电图纸被隐匿的事实真相，混淆视听的把十二通道床边常规心电图检查偷换概念的变成了“用心电图仪进行动态监护”。把两种不同的仪器检测扯到一起。于是，28日的心电图检查内容便发生了奇怪的变化：“后心电图室医生赶到，用心电图仪进行动态监护”。【见（2009）庐民一初字第1545号民事判决书第4页倒数第2行】床边常规心电图仪与心电监护仪并非是同一种仪器。携带式床边常规心电图仪（十二通道）能进行长达近40分钟的心电动态监护吗？它是怎么对患者进行动态监护的？操作监护的依据又在哪里？医嘱单、病程记录、抢救记录、死亡记录、护理记录、收费明细中什么地方记载了心电监护仪的具体内容？两种不同的仪器，不仅操作方法不同，收费标准也截然不同。但市一院未提供任何证据予以印证、证明，就轻松的把二者混为一谈的在原审法院中给混了过去。原审法院认为市一院已完成其举证义务，就现有资料，市一院对患者的诊疗行为未见明显过错，于2011年1月19日作出（2009）庐民一初字第1545号民事判决，驳回李登桂、刘颖超、姜凤岐的诉讼请求。李登桂、刘颖超、姜凤岐根本不服，依法上诉至合肥市中级人民法院。李登桂不仅用真凭实据的收费明细证明2009年1月28日患者使用的仪器是床边常规心电图仪而非心电监护仪，且通过《参保病人住院费用明细清单》上的十二通道床边“常规心电图检查”的收费对市一院“用心电图仪进行动态监护”的辩称进行强有力的反驳。合肥市中级人民法院于2011年11月15日作出（2011）合民一终字第693号民事裁定，认为原审判决认定事实不清，证据不足，依法撤销原判决，发回重审。本案在第一次重审过程中，主审法官为查明“医疗机构提供的病历资料是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁等情形”委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定。由于委托不当而遭退卷处理，原审法院在原有材料基础上，继续采信华东政法大学司法鉴定中心出具的无效鉴定意见。于2012年12月5日作出（2012）庐民一初字第00398号民事判决，驳回李登桂、刘颖超、姜凤岐诉求。李登桂、刘颖超、姜凤岐当然不服，再次向上级人民法院提起上诉。合肥市中级人民法院于2013年4月11日作出（2013）合民一终字第00891号民事裁定，认为原判决认定事实不清，依法撤销原判决，再次发回重审。本案第二次重审中，为履行第一次重审过程中所未能完成的对“医疗机构提供的病历资料是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁等情形”进行司法鉴定的程序，李登桂、刘颖超、姜凤岐于2013年4月23日向一审法院提出申请，对“以下电子病历进行司法鉴定：1、患者刘江的入院记录、病程记录、死亡记录、临时医嘱单的形成时间2、上述病历是否存在改动、添加或删减3、如存在改动、添加或删减，其时间和内容各是什么？”鉴定人需要调取电子病历系统数据库中的患者电子病历的相关原始数据（见鉴定人2013年7月15日情况说明）。但市一院却拒绝鉴定机构依法获取患者的原始电子病历数据，称鉴定需要“直接关系到我院数据库安全和网络安全”，这岂不是天大笑话？患者的原始病历数据与市一院的数据库安全和网络安全有什么关系？市一院宣称“刘江的死亡是疾病的自然转归，非药物导致高钾血症死亡，刘江的死亡与市一院的诊疗行为无因果关系”。市一院宣称如果属实，则更加需要通过合法、科学的鉴定来证明封存病历是“刘江的原始病历”，从而名正言顺的用封存病历来证明市一院不存在过错行为及刘江的死亡与市一院的诊疗行为不存在因果关系，还市一院一个清白该多好啊！事实却截然相反，市一院竟用所谓安全理由来拒绝提供患者的原始病历数据进行鉴定。其原因有二：一是惧怕暴露患者病历被严重篡改、伪造、隐匿的事实真相；二是惧怕暴露患者的死亡原因。最终，原审法院对市一院行为作出“认定市一院未能完成其对刘江的诊疗护理行为不存在过错、其诊疗护理行为与刘江死亡不存在因果关系的举证责任，应承担侵权的民事责任。”但原审法院却在本案的第三次判决中，作出没有法律依据、更加不公平的判决：判弱势李登桂、刘颖超、姜凤岐为强势市一院未能履行自己的法律责任和义务承担50%责任。同等情况下，李登桂与市一院在原审法院得不到同等待遇。无论市一院的材料多么虚假，原审法院就认定。可见原审法院偏袒市一院，李登桂基本合法权利却得不到保护。原审法院把“因未尸检”责任强加于李登桂、刘颖超、姜凤岐，既无法律依据，又显失公平。原审法院在本次重审中确认李登桂对病历的质疑是合理的。即市一院不能证明其提供的病历材料客观、真实、准确、完整、合法，因而不能证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，应由举证不能的市一院承担侵权民事责任。作为强势的专业医疗机构的市一院，在发放死亡通知书时应书面告知患方，如对死因存有异议应在48小时内提出尸检申请，最迟不超过7天，再由患方书面作出答复。但病历资料中既无告知尸检事项的书面材料和患方书面答复材料，也无告知尸检记录。应认定市一院未行告知义务，责任应由市一院承担。患者因肝腹水于2009年1月18日下午办理住院手续，19日上午入住市一院消化二科。虽于20日上午下达病重通知，但绝非一审法院所认为的“病危”通知，且该通知在23日上午9时许就已解除：证明经治疗患者症状好转，达到了治疗的目的。生病不是过错，无病到医院做什么？不能因此减轻漠视患者生命的侵权民事责任。原审法院判决李登桂承担50%责任不仅有失公允，而且等于有错不罚变相鼓励人们进行伪造、隐匿证据的违法行为。请求二审撤销原判，改判支持李登桂、刘颖超、姜凤岐的诉讼请求；市一院承担本案全部诉讼费用。
合肥市第一人民医院上诉及二审辩称：1、市一院在对刘江治疗行为无过错，原审法院推定市一院存在过错无法律依据。病历分为纸质病历和电子病历（使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历）。本案中，刘江死亡的时间为2009年1月28日，我国《侵权责任法》于2010年7月1日施行、卫生部《电子病历基本规范（试行）》于2010年4月1日施行。可见，在刘江死亡时上述法律均未颁布施行。在这种情况下，原审法院即以市一院未能提供电子病历的数据为由，推定市一院存在过错无法律依据支持。而事实上，市一院已经提供了全部的纸质病历及用药、治疗项目明细，且该类证据完全能够证明市一院对刘江的治疗行为是否存在过错。二、华东政法大学司法鉴定中心的鉴定结论合法有效，应作为定案的依据。刘江死亡后，经李登桂申请，李登桂与市一院共同将刘江的原始病历封存。在诉讼过程中，双方当事人共同打开封存病历，并将病历提交华东政法大学司法鉴定中心进行鉴定。鉴定结论是，市一院的治疗行为符合常规，没有过错。李登桂对鉴定结论提出质疑，华东政法大学司法鉴定中心答复，刘江的死亡不符合高钾血症致死表现。因此，通过病历及医学实践中公认的常理，市一院对刘江的死亡无过错，易言之，刘江死于其自身疾病。退一步说，即便司法鉴定存在疑点，责任也完全在于李登桂、刘颖超、姜风岐。因为：从司法认定的角度分析，对因病住院死亡存在异议的，尸体解剖可以鉴定死者死亡的直接原因。而本案中，李登桂、刘颖超、姜风岐在刘江死亡后，没有对死因提出异议，而是一方面要求封存刘江的住院病历，一方面积极进行尸体火化安葬。待尸体火化后，再对病历的真实性提出质疑。如此，给无理缠诉提供了机会，令人遗憾的是，原审法院竟然不能主持公正，为无理缠诉打开了方便之门。如果按照原审法院的逻辑推理，试问，医院今后还能够对危重病人给予治疗吗？3、原审法院判决结果不公。首先，引用统计数据的年代错误。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，有关城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案中，一审开庭的时间为2010年，重审开庭时间为2013年。根据上述解释及相关司法解释，即使按照一审法院认定的事实，有关本案的各项赔偿也应按照2009年的各项统计数据计算，而不是2012年的各项统计数据计算。其次，确定的精神抚慰金过高。《安徽省高级人民法院审人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》第二十五条的规定，造成公民死亡的，精神抚慰金的数额一般不低于50000元，但不得高于80000元。如何在上述50000-80000元的区间内确定一个合适的标准，应根据个案的不同作出合理的确定。本案中，刘江属于危重病人、且死亡原因不明，在这情况下，一审法院即将省高院规定的最高封顶数作为本案的精神抚慰金数额，有失公平。请求二审撤销原判，改判驳回李登桂、刘颖超、姜风岐的全部诉讼请求。
对一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为：本案系因医疗行为引起的侵权纠纷，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（自2002年4月1日起施行）第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”；第四条“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”及第七十五条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”的规定，市一院作为患者刘江的医疗机构，应就其医疗行为不存在过错及与刘江死亡结果之间不存在因果关系承担举证责任。但因市一院持有刘江的电子病历等原始数据资料，却无正当理由拒不提供，导致其提供的纸质病历材料是否存在改动（添加或者删减），即真实性，无法查清。而李登桂、刘颖超、姜凤岐关于纸质病历材料不具有真实性的主张，不利于市一院，故依法可以推定李登桂、刘颖超、姜凤岐的主张成立。因此，市一院提供的纸质病历材料及以该纸质病历材料作为鉴定依据的华东政法大学司法鉴定中心的鉴定结论（包括书面答复），均不能作为定案的依据。市一院仍需提供其他证据佐证其医疗行为不存在过错及与刘江死亡结果之间不存在因果关系。现市一院仍依据华东政法大学司法鉴定中心的鉴定结论，主张其医疗行为无过错，不能成立，本院不予支持。市一院依法应当承担举证不能的后果责任，故该院亦应对刘江的死亡承担相应的赔偿责任。
刘江因患“肝硬化”，以及“上腹胀、纳差10年，再发2年余，加重2个月”而入院治疗确为不争之事实，因而不排除其自身疾病对死亡结果具有一定的参与度，故可适当减轻市一院的责任比例。经考量，本院酌定市一院承担70%的赔偿责任。原判确定的赔偿比例欠当，本院予以调整。另，涉案的赔偿标准，应为一审法庭辩论终结前的上一年度的赔偿标准，原判按照2012年各项统计标准计算相关费用，并无不当。原判确定精神抚慰金，属于裁量权范围，亦无不当。综上，市一院应赔偿李登桂等人368599.07元（526570.1元×70%）。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条、第七十五条之规定，判决如下：
一、撤销安徽省合肥市庐阳区人民法院（2013）庐民一初字第01463号民事判决；
二、合肥市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿李登桂、刘颖超、姜凤岐368599.07元；
三、驳回李登桂、刘颖超、姜凤岐的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费9070元，由李登桂、刘颖超和姜凤岐负担2721元，合肥市第一人民医院负担6349元；第一次鉴定费8000元，第二次鉴定费12000元以及鉴定人员差旅费1108元，均由合肥市第一人民医院承担。二审案件受理费10500元，由李登桂、刘颖超和姜凤岐负担3150元，合肥市第一人民医院负担7350元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈烜
审 判 员 张虹
代理审判员 程镜
二〇一四年五月四日
书 记 员 崔阳
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
第四条下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：
……
（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
第七十五条有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。