文书内容江苏省太仓市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0585民初2837号原告：戴泽民，男，1963年11月21日生，汉族，住所地湖北省麻城市。委托诉讼代理人：李晓栋，江苏孙剑良律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司太仓支公司，住所地江苏省太仓市上海东路199号2幢105、106、301-303、305、306室，统一社会信用代码913205857132157148。负责人：司明，该公司总经理。委托诉讼代理人：顾登来，江苏名仁律师事务所律师。原告戴泽民与被告中国平安财产保险股份有限公司太仓支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年5月16日立案后，依法适用普通程序，于2017年9月14日公开开庭进行了审理。原告戴泽民的委托诉讼代理人李晓栋、被告中国平安财产保险股份有限公司太仓支公司的委托诉讼代理人顾登来到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告意外伤害医疗保险金6589.54元；2、判令被告赔付原告意外伤害残疾保险金50000元；3、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告为投保人徐浩翻建房屋，具体从事木工工作，投保人徐浩于2016年3月19日为翻建房屋人员购买了团体意外险，投保人数为20人，伤残保险50万元/人，医疗保险6万元/人。2016年4月24日，原告在投保人家中做工时左手拇指受伤，经苏州同济司法鉴定所鉴定，原告做工时左手拇指受伤构成十级伤残。按照保单及《人身保险伤残评定标准》规定，原告应理赔到全部医药费及10%的伤残保险金，共计56589.54元。现被告拒绝理赔已侵犯了原告的合法权益，为此原告向法院提起诉讼。被告中国平安财产保险股份有限公司太仓支公司辩称，据被告了解，原告的医药费由案外人徐浩支付，原告没有实际支付该笔款项，故其要求被告赔付医疗保险金6589.54元的诉讼请求，不应得到支持。对于意外伤害残疾保险金，被告希望按照保险合同的约定进行赔付，本案中原告的伤情不符合保险合同约定的赔付意外伤害残疾保险金的情形，因此，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2016年3月19日，投保人徐浩为其建造房屋的建筑施工人员向被告投保《短期健康保险和意外伤害保险》（团体），投保单中载明：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书(告知声明书中填√，即作为投保人“是”的答复)以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”，徐浩在投保单位签章处签名。2016年3月24日，被告向投保人徐浩出具了《短期健康保险和意外伤害保险》保险单1份（保险合同号码145××××29331867），投保险种为：1、平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害医疗，保险期限12月，保险金120万元；2、平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾，保险期限12月，保险金1000万元。在保险单特别约定中载明：1、本保单项下工程名称:徐浩民房建造工程，工程地址：沙溪镇庄西村17组。2、保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险50万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险6万元/人。3、被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分按100%比例给付保险金。4、被保险人年龄为16-70周岁。5、本保险仅承保被保险人在指定的施工区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准。本保单项下的被保险人仅为建筑施工人员，不包括业主及直系亲属、发包人、房屋所有权人及其他进入施工区域的非施工人员。6、投保人在起保日期后交付保险费的，本公司保险费到帐次日零时起承担保险责任，保险止期不变。……。9、本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，被保人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发〔2013〕88号）》中一至七级（含七级）伤残责任，意外伤害残疾一至七级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，75%，50%，30%，20%，15%，10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。投保人徐浩当日向被告支付了保险费2000元，在客户回执表上签字，客户回执表中载明“本单位今日收到贵公司送达的‘短期健康保险和意外伤害保险’团体保险单及保险费发票、保险方案、涉及条款各一份，保险合同号码为145××××29331867，经审核该保险单及发票上所列各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，现予以签收。”同时在投保单中也有特别约定的内容，投保人徐浩在“以上内容投保人已阅知”后面签名。被告所提供的平安建筑工程团体意外伤害保险条款后面附有《人身保险伤残评定标准》（行业标准），明确本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。在标准中列明何种伤害构成何种伤残。原告从事木工工作，2016年4月24日在投保人徐浩家翻建房屋锯木料时不慎将左手拇指锯伤，经送太仓市第一人民医院治疗，诊断为：左拇伸肌腱损伤，左拇近节基底、左第一掌骨头骨折。之后又至复旦大学附属华山医院复诊，共花去医疗费6589.54元。治疗结束后，原告委托苏州同济司法鉴定所进行伤残鉴定，该所于2016年11月15日出具鉴定意见书，分析认为戴泽民双手指功能丧失超过5%（不足20%），参照苏高法《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.10.49条之规定，被鉴定人戴泽民因外伤致左第一掌骨头骨折、左拇伸肌腱损伤，遗留左拇指功能障碍构成十级残疾。后因原告向被告申请理赔遭拒，原告遂向本院提起诉讼。审理中，被告申请按保险合同条款所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告的损伤程度进行伤残鉴定，经本院委托苏州同济司法鉴定所进行鉴定后，该所于2017年8月1日出具司法鉴定意见书，认为戴泽民双手指功能丧失超过5%，但不足10%，参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第7.3条之规定，被审查人戴泽民因外伤致左第一掌骨头骨折、左拇伸肌腱损伤尚未构成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所规定之伤残。被告为此花去鉴定费1800元。以上事实，有原告提供的短期健康保险和意外伤害保险保险单、接警情况证明、门诊病历卡、医疗费票据、司法鉴定意见书及被告的投保单、保险合同条款、司法鉴定意见书、鉴定费发票及原、被告的陈述等证据予以证实。本院认为：投保人徐浩与被告签订的保险合同合法有效，受法律保护。原告在投保人徐浩家翻建房屋时从事木工工作，在锯木料时不慎将左手拇指锯伤，根据保险合同的约定，原告属于该保险合同的被保险人，且发生保险事故时在保险合同约定的保险期限内，因此，被告应当按保险合同的约定履行相应的义务。本案投保人徐浩向被告投保的是建筑工程团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害医疗与意外伤害身故和残疾，只有在被保险人发生意外伤害产生医疗费及相应的伤害身故和残疾时被告才承担相应的保险责任。该保险合同中的“特别约定”第9点载明：“本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，被保人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发〔2013〕88号）》中一至七级（含七级）伤残责任，意外伤害残疾一至七级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%，75%，50%，30%，20%，15%，10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准”，该约定明确被保险人所受伤害须依照保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出伤残鉴定，符合该标准构成相应的伤害，被告才承担相应的保险责任，因此，该特别约定的内容，属于保险责任的约定，且投保人徐浩在投保单上也签字确定知晓上述内容，对双方具有约束力。现被保险人即本案原告在保险期限内所受伤害经被告申请鉴定，按保险合同所险伤残评定标准不构成伤残，故原告要求被告按保险合同约定赔偿意外伤害残疾保险金50000元的诉讼请求，无相应的事实和法律依据，本院不予支持。保险合同“特别约定”第3点载明：“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分按100%比例给付保险金”，也即被保险人因遭受意外伤害事故180天内在医院进行治疗产生的医疗费用，超过100元部分合理的医疗费用被告予以全部给付。其中不予支持100元属于免责条款，因投保人徐浩在投保单上签字确定知晓上述约定，故被告也尽到了提示和明确说明义务，该免责条款对被保险人具有约束力，现原告受伤产生医疗费用为6589.54元，扣除100元后尚余6489.54元，被告应按该金额向原告支付保险金。对于被告提出该医疗费用由投保人徐浩支付而非由原告支付，故不应给付保险金的辩称意见，因保险合同并没有约定被保险人的医疗费用由他人支付被告不应当承担相应的保险责任，因此，不论该医疗费用由谁实际支付，被告均应保险合同约定给付相应的保险金，故对被告该辩称意见，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司太仓支公司给付原告戴泽民意外伤害医疗保险金6489.54元。该款由被告于本判决生效之日起10日内直接给付原告或汇入太仓市人民法院案款专户，开户行：中国建设银行股份有限公司太仓分行，账号：32×××31。二、驳回原告戴泽民的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1214元，减半收取607元，鉴定费1800元，合计2407元，由原告戴泽民负担2382元，被告负担25元。其中原告预交了案件受理费607元，被告支付了鉴定费1800元，均不予退回，经计算原告应当支付给被告1775元，该款由原告在本判决生效之日起10日内直接支付给被告。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审 判 长  杨利刚人民陪审员  陈蓉锦人民陪审员  傅国兴二〇一七年十一月十日书记员苏敏敏