广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）青民一初字第2385号
原告：李润接，女，户籍所在地南宁市。
原告：蒙伟通，男，户籍所在地南宁市。
原告：蒙珊珊，女，户籍所在地南宁市。
原告：黄柳花，女，户籍所在地南宁市。
以上四原告共同的委托诉讼代理人：罗青林，广西国海律师事务所律师。
被告：广西壮族自治区人民医院，住所地南宁市青秀区。
法定代理人：林英忠，该医院院长。
委托诉讼代理人：谢小龙，男，该医院医务部副部长。
委托诉讼代理人：余雷，男，该医院普通介入诊疗科主任。
原告李润接、蒙伟通、蒙珊珊、黄柳花与广西壮族自治区人民医院（以下简称区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年9月10日受理后，依法组成合议庭，于2015年11月26日公开开庭进行了审理。原告李润接、蒙伟通及其委托诉讼代理人罗青林，被告区医院的委托诉讼代理人谢小龙、余雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告等人向本院提出诉讼请求：1．被告区医院向原告赔偿医药费211575.04元、误工费5000元、护理费2500元、交通费1000元、住宿费2750元、住院伙食补助费1000元、营养费2500元、丧葬费18810元、死亡赔偿金424860元、被扶养人生活费17805元、精神损害抚慰金10万元。以上合计787800.04元；2．本案诉讼费用由被告承担。
事实和理由：患者蒙某，男，1958年8月27日出生。因反复腹胀四月余，黑便一天，于2012年9月8日到被告处求医，并被收入院治疗，入院诊断为：1．乙肝后肝硬化失代偿期；2．食管胃底静脉破裂出血；3．脾功能亢进；4．高尿酸血症。被告的诊疗措施存在以下不当之处：1．患者入院时虽有上消化道出血，但并非大量失血失液，但被告却给予大量输液，加重患者静脉血管压力，加重患者食管胃底静脉曲张破裂，导致大量出血；2．患者有肝硬化并失代偿期，但被告却输注大量氯化钠注射液，加重了腹水病情；3．被告给予患者复方氨基酸注射液，患者使用后血氨高达114umol／L，××；4．在没有查明患者感染的情况下，被告使用抗生素，造成患者肝脏损害；5．××是TIPS手术的禁忌，被告在患者患有××的情况下匆忙实施手术，导致不良后果发生。且被告并无开展TIPS手术的资质。患者病情没有得到控制反而加重，以致于2012年10月3日死亡。
四位原告认为，被告不当的诊疗行为造成了患者死亡，应当承担损害赔偿责任。为维护其合法权益，原告向本院起诉，并提出诉讼请求如前所述。
被告区医院辩称，患者时年54岁，既往发现乙肝二十余年，此前曾两次因呕血入住中国人民解放军第三○三医院（以下简称三○三医院），又曾两次入住广西工人医院（以下简称工人医院）。根据患者病情及检查结果，区医院认为××患者乙型肝肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进、高尿酸血症正确，同时采取的严密观察、查明病情、止血、抑酸、降低门脉压、护肝、补液及营养支持等措施及时正确，符合医疗常规。虽经被告积极治疗，但患者入院后仍反复出现呕血、黑便、血便、血压偏低，血红细胞计数、血红蛋白定量进行性下降，失血性贫血加重，生命征不稳定，病情危重。被告于2012年9月11日晚22时20分在加强止血、输血、升压、扩容、等多种措施抢救的同时紧急为其进行腹腔干动脉造影＋间接门脉造影＋TIPS术＋肝静脉、门静脉球囊及支架成形术＋食管胃底静脉栓塞术＋经皮选择性静脉置管术及时正确，符合医疗原则并及时挽救了患者的生命。虽然控制了消化道大出血，但患者又逐渐出现肺部感染，虽经积极抗感染治疗，但病情无明显好转，并逐渐引发Ⅰ型呼吸衰竭、肝功能损害加重、××，出现原发病情恶化。被告采取的多种措施及时正确，但患者家属却在抢救的关键时期要求自行出院，造成被告无力采取进一步抢救措施。被告认为，患者自行从区医院出院整整十一天后才在三○三医院医治无效死亡，其死亡的直接原因是自身乙型肝炎肝硬化失代偿期合并门静脉高压症、脾功能亢进、食管静脉曲张破裂引起反复消化道出血，合并重症肺部感染引发多器官功能衰竭所致，与患者自身病情和体质的特殊性有关，与被告医疗行为无关。原告等人不同意尸检导致患者的死亡原因无法从病理学上查明，应承担相应举证责任。被告及其医务人员具备经颈静脉肝内门体分流术（以下简称TIPS手术）的合法资质。综上，被告主张原告对医方的各项指控均为主观臆断，既无事实根据亦无科学依据，遂请求本院依法查明事实，驳回原告诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。针对有争议的诊疗经过事实，经认证，本院认定如下：
患者蒙某，男，1958年8月27日出生，时年54岁。因主诉反复腹胀四月余，黑便一天，于2012年9月8日18时50分入住被告医院普通介入诊疗病区。既往发现乙肝二十余年，2010年11月14日至同年11月28日及2012年3月3日至同年4月2日均因“肝硬化并食管底静脉破裂出血”在三○三医院住院治疗好转，有约两年双足趾关节疼痛病史。入院查体：体温36.5℃、脉搏79次／分、呼吸20次／分、血压81／44mmHg，轻度贫血貌，两肺呼吸音清，无干湿啰音，心率齐，无杂音，腹平软，无腹壁静脉显露，肝肋下未触及，脾肋下5cm可及，质软，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院诊断：1．乙肝后肝硬化失代偿期；2．食管胃底静脉破裂出血；3．脾功能亢进；4．高尿酸血症。血常规显示：白细胞计数14.4×109／L、中性粒细胞百分比82.1﹪、红细胞计数3.36×1012／L、血红蛋白83g／L、血小板40×109／L。电解质显示：K＋3.32mmol／L、Na＋119mmol／L、Cl－86mmol／L、Ca＋1.53mmol／L。凝血功能：凝血酶原时间18.8秒（PT-
INR1.71秒）、活化部分凝血活酶时间45.5秒、纤维蛋白原1.39g／L、凝血酶时间18.7秒。肝功能显示：白蛋白21.7g／L、总胆红素20.8μmol／L、直接胆红素11.9μmol／L、谷丙转氨酶24U／L、谷草转氨酶26U／L。入院后医方于9月9日9时49分下达病危通知书、监测生命体征，给予抑酸、止血、护肝、生长抑素降低门脉高压等治疗措施。患者于9月9日又出现呕血，测血压85／47mmHg，医方予以输去白红细胞，加用左氧氟沙星抗感染。患者于9月10日11时45分再次出现解血便，测血压86／51mmHg，血红蛋白62g／L，医方予输去白红细胞、血浆、冷沉淀，并经术前讨论拟定9月12日行经颈静脉肝内门腔静脉分流术＋胃冠状静脉栓塞术＋间接门静脉造影术。患者于9月11日21时左右出现呕血，量约260ml，测血压80／46mmHg，心率110次／分，急查凝血功能提示：凝血酶原时间20.2秒（PT-
INR1.88秒）、活化部分凝血活酶时间39.3秒、纤维蛋白原1.08g／L、凝血酶时间17.5秒。血红蛋白65g／L。医方加强抑酸、止血、升压、配血等治疗。22时患者再次出现呕血，量约800ml，测血压72／42mmHg，心率120次／分。经原告蒙伟通签字同意，医方于9月11日22时20分予急性腹腔干动脉造影＋间接门脉造影＋TIPS术＋肝静脉、门脉球囊及支架成形术＋食管胃底静脉栓塞术＋经皮选择性静脉置管术。术后转内科ICU病房，转入时查体：体温36.5℃、脉搏110次／分、呼吸23次／分、血压80／40mmHg，神清、精神差，问之能睁眼，贫血貌，心肺无异常，腹平软，无腹壁静脉显露，肝肋下未触及，脾肋下5cm可及，质软，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。转入诊断：1．食管胃底静脉破裂出血；2．乙肝后肝硬化失代偿期；3．脾功能亢进；4．高尿酸血症；5．上消化道出血；6．失血性休克。被告医务人员给予抑酸、止血、升压、输血、护肝、补充白蛋白、降血氨等治疗措施。9月12日腹腔B超显示：××变，胆囊内结石，胆囊壁毛糙增厚，胰腺稍大，脾肿大，脾门静脉、胰后脾静脉增宽，腹水。胸B超显示：双侧胸腔积液。床边卧位片显示：考虑两肺感染，肺水肿不能除外。9月13日查凝血功能显示：凝血酶原时间24.2秒（PT-
INR2.28秒）、活化部分凝血活酶时间49.1秒、纤维蛋白原0.65g／L、凝血酶时间21.8秒。D－二聚体16.15ml／L。血常规显示：白细胞计数7.9×109／L、中性粒细胞百分比87.2﹪、红细胞计数2.82×1012／L、血红蛋白80g／L、血小板24×109／L。被告于9月14日改用美罗培南抗感染。9月15测血氨162μmol／L。血气分析显示：血液酸碱度7.424、二氧化碳分压32.6mmHg、氧分压57.8mmHg、氧饱和度93.5﹪、剩余碱－3.0mmol／L。患者仍发热伴呼吸困难，被告医务人员给予经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸，继续给予抗感染、补充凝血因子、降血氨等治疗。患者病情无明显好转，出现神志模糊、烦躁、黄疸加重、双手扑翼样震颤，血氨渐进性增高，伴反复发热。患者家属于2012年9月23日自行出院转三○三医院治疗。出院诊断：1．食管胃底静脉破裂出血；2．乙肝后肝硬化失代偿期；3．肺炎；4．××；5．双侧胸腔积液；6．脾功能亢进；7．高尿酸血症；8．上消化道出血；9．失血性休克；10．腹腔积液。出院时情况：神志模糊，仍有烦躁不安，呼之能点头，仍发热，气道内吸出血性分泌物，中度贫血貌，皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，心率88次／分，律齐，无杂音，腹膨隆，脾肋下5cm可触及，四肢无水肿，双手扑翼样震颤。患者转入三○三医院后经治疗无效，于2012年10月3日14时37分死亡。死亡诊断：1．重症肺部感染；2．Ⅰ型呼吸衰竭；3．乙肝后肝硬化失代偿期；4．TIPS术后；5．慢加急性肝衰竭；6．××；7．肝肾综合征；8．上消化道出血；9．电解质紊乱，低钾、低钠、高钾血症；10．窦性心动过速。2013年8月27日，原告等人向本院起诉，以前述事实理由提出了本案诉讼请求。在诉讼过程中，经被告申请，本院委托南宁市医学会对××例进行了医疗事故技术鉴定。南宁市医学会于2015年10月14日作出南宁医鉴（2015）XX号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定意见认为：（一）关于患者入院诊断。根据患者临床表现，既往有“乙肝”病史20年，××三○三医院2010年11月14日电子胃镜检查报告“食管静脉曲张（重度）”，2012年3月21日CT检查显示：肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。鉴定人认为，患者入院诊断“乙肝后肝硬化失代偿期、门脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进”明确。（二）关于患者治疗。1．患者入院后医方予以病危通知、监测生命体征、补充血容量、给予生长抑素降低门脉高压、埃索美拉唑抑酸、血凝酶止血、异甘草酸镁护肝等治疗，所采取的措施符合肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗常规。2．根据病历资料，患者2012年9月8日入院前解黑便2次，总量约350ml，入院时血压81／44mmHg，9月9日患者出现呕血，血压85／47mmHg，9月10日11时45分患者再次解鲜红血便，测血压86／51mmHg。鉴定人认为，入院后患者存在活动性上消化道大出血，且合并失血性休克，医方在监测血压情况下给予输血、生理盐水补充血容量等抗休克治疗，输液量符合上消化道出血并休克的治疗原则。3．患者为乙肝后肝硬化失代偿期，免疫力低下，合并上消化道出血，根据中华医学会《肝硬化胃食管静脉曲张出血防治指南》，常规使用抗菌素预防感染可降低患者感染率，提高生存率。另根据入院后查血常规示：白细胞计数14.4×109／L、中性粒细胞百分比82.1﹪，提示有感染。故鉴定人认为患者有抗菌素使用指征。4．患者入院时无××表现，且肝功能胆红素、转氨酶在正常范围，医方予以复方氨基酸治疗不违反诊疗常规。（三）关于经颈静脉肝内门体分流术（简称TIPS）。1．《内科学》（人民卫生出版社第8版）第426、428页“TIPS手术是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门－体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血”、“TIPS综合技术具有微创、精准、可重复和有效等优点，已从以往肝移植前的过度性治疗逐渐成为有效延长生存期的治疗方法”。患者既往反复出现食管胃底静脉曲张破裂出血，2010年胃镜检查提示食管胃底静脉重度曲张，入院后内科药物治疗无效，出现上消化道大出血，血压不稳定，病情危重，有TIPS手术指征，无禁忌征，术前医方与患者家属进行了沟通，签署了手术知情同意书，符合诊疗常规。2．患者术后出现××是肝硬化失代偿、消化道大出血及TIPS手术等综合因素所致，××的风险。术后采取转ICU病房重症监护、扩容、门冬氨酸鸟氨酸和乳果糖降血氨，及多烯磷脂酰胆碱、××的防治措施，符合诊疗常规。（四）关于患者的死亡原因及因果关系。××理学检验报告，根据患者临床表现及检查结果，鉴定人分析认为，患者死亡原因临床考虑为乙肝后肝硬化失代偿、肝功能衰竭、××，严重肺部感染并呼吸衰竭。《实用内科学》（人民卫生出版社）第2043页“肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转换等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、××、腹水等为主要表现的一组临床症候群”。《内科学》（人民卫生出版社第8版）第427页“食管胃底静脉曲张首次出血后的再出血率可达60﹪，死亡率33﹪”。患者为肝硬化失代偿期，上消化道大出血后诱发肝功能衰竭、××，病情危重，在现有医学科学技术条件下治疗难度大，死亡率高。患者入院前已多次出现食管胃底静脉曲张出血，经多家医院治疗仍无法逆转病情，××特性和转归有关，与医方的医疗行为无因果关系。综上，南宁市医学会鉴定人认为××例不属于医疗事故。另查明，为证明被告不具备TIPS手术资质的诉讼主张，原告向本院提交了广西壮族自治区卫生监督所于2013年5月14日出具的《复函》，载明卫生监督所于2013年5月8日派出卫生监督员到被告处调查核实，被告当时尚不能提供开展TIPS手术资质的证明。被告对此也提交了广西壮族自治区卫生和计划生育委员会于2014年9月23日印发的《关于公布2014年妇科内镜等第二类医疗技术临床应用准入医疗机构及人员资质名单的通知》（桂卫医发（2014）XX号），证明其在自治区内准予开展综合介入诊疗技术临床应用医疗机构及人员名单上均排名第一，同时质证称由于卫生行政管理部门工作滞后，导致资质认定在2013年10月以前均未进行，但被告医院早在2010年即开展综合介入治疗手术，在广西区内首屈一指，如被告无此项手术资质，则全广西均无医院有资格实施该项手术。
本院认为，原告对被告的诊疗行为提出了若干指责和质疑，综合全案证据及诉辩意见，本院分别分析判断如下：
一、关于医疗行为是否存在过错的争议
（一）关于被告实施的输液医疗措施是否得当的问题
病历证据显示，患者2012年9月8日入院前解黑便2次，总量约350ml，入院时血压81／44mmHg，9月9日患者出现呕血，血压85／47mmHg，9月10日11时45分患者再次解鲜红血便，测血压86／51mmHg。××患者20余年乙肝病史，及三○三医院2010年11月14日电子胃镜检查报告“食管静脉曲张（重度）”，以及2012年3月21日CT检查提示：“肝硬化、脾大、腹水、门脉高压”的情况，被告诊断患者乙肝后肝硬化失代偿期，门脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂出血，脾功能亢进的依据明确，本院予以采信。经检查，患者入院时血压偏低，血细胞指数低于正常值范围，白细胞及粒细胞指数又偏高，凝血功能亦异常，9月9日患者又出现呕血，血压低至85／47mmHg，9月10日又出现血便。在此病情下，被告医务人员为纠正休克，在监测血压的情况下给予输血、补充生理盐水等扩充血容措施并无不当，鉴定意见分析认为输液量符合上消化道出血合并休克的治疗原则，故应当确信被告对患者采取的输血、输液措施并未违反医疗常规，并无过错。
原告诉称患者入院时上消化道虽有出血，但无大出血，病情并非十分严重，经查与证据反映的病情事实不符，本院不予采信。其认为输液量过大，但未能提出诊疗规范依据，亦无证据反驳鉴定意见，故本院对此诉讼主张亦不予采纳。
（二）关于用药是否有误的问题
原告指责被告使用氨基酸注射液不妥，导致血氨升高，××。原告还主张被告使用抗生素缺乏依据，导致肝脏损害。对于上述几项用药质疑，本院的分析意见是：经查，复方氨基酸的用药禁忌征是严重肝肾功能不全、严重尿毒症和对氨基酸有代谢障碍。本案中，××，肝功能胆红素、转氨酶等指标尚在正常范围，被告给予复方氨基酸治疗并不违反医疗常规，鉴定意见的分析判断本院予以采纳。至于抗生素的问题，血液检查提示患者白细胞及中性粒细胞指数均超过正常值，细菌感染指征明确。根据中华医学会出版的诊疗指南规范，常规使用抗菌素预防感染可降低感染率，提高生存率。故被告对患者使用抗生素并无过错，原告提出的上述用药指责缺乏依据，本院不予采纳。
（三）关于实施TIPS介入手术是否存在过错的问题
1．关于被告医院是否具备TIPS手术资质的争议
2012年7月9日，卫生部印发了卫办医政发（2012）XX号《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》，该通知要求：“各省级卫生行政部门要按照本规范要求，组织对辖区内开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构和医师进行临床应用能力评估，及时将取得三级以上综合介入诊疗手术资质的医疗机构和医师名单向社会公布，并报我部备案。”《综合介入诊疗技术管理规范》规定了开展综合介入诊疗手术所需的各项要求，其中对于开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构，还增加了“三级医院，有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。有至少2名经过正规培训、具备三级以上综合介入诊疗手术临床应用能力的本院在职医师，其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格。具备满足开展三级以上综合介入诊疗手术的介入手术室（造影室）、重症监护室、麻醉科和其他相关科室、设备和技术能力”的相关规定。在《综合介入诊疗技术管理规范》中，“经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）”属于四级手术。
可见，对包括TIPS在内的三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构和医师进行临床应用能力评估及资质审核公布的行政管理工作应始于2012年7月9日。根据上述规范性文件的内容分析，在资质评审并公布以前，客观上已存在部分医疗机构按综合介入诊疗需求开展相关手术的事实。原告虽以广西壮族自治区卫生监督所《复函》证据证明2013年5月8日时，被告尚不能提供开展TIPS手术资质的证明，但根据被告提供的自治区卫计委文件，本地区三级以上综合介入诊疗手术资质的审核及公布直至2014年9月23日才完成。根据被告在自治区内医疗机构的设备条件、人员配备及技术能力，其开展相应手术技术的实力应在省内处于领先。因此，仅以2013年5月8日被告尚不能提供手术资质证明的事实不足以认定被告缺乏进行TIPS手术的能力及水平，亦不足以确信被告违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。
2．关于实施TIPS手术是否得当的问题
经查，被告医务人员在手术前进行了术前小结及术前讨论，从患者慢性乙肝导致肝硬化，发展至肝脏失代偿且门脉高压，并已出现食管胃底静脉曲张，虽经内科保守治疗，但反复出现上消化道出血，入院后外周血红细胞及血小板明显减少，血压偏低，病情危重等病情考虑，认为实施TIPS手术介入治疗能通过支架直接将部分静脉血液分流回心，可降低门静脉压力，从而减轻曲张静脉压力，以期降低再次大出血的可能。在术前讨论时，被告医师已意识到患者当时出血量大，凝血功能较差，术中有再次大出血可能，××并发症等风险，手术难度较大，有可能不成功。经原告蒙伟通签字同意，被告对患者实施了手术。本院经分析认为，被告实施TIPS手术适应指征明确，并无禁忌依据，术前与患者家属沟通病情，经签署同意后方实施手术，符合医疗常规，鉴定意见证据有理有据，本院予以采信。原告指责被告无视手术禁忌，贸然实施手术，但由于其未能提供相应诊疗规范佐证，本院对其该项诉讼主张不予采纳。
二、关于因果关系的争议
由于未进行尸体解剖，判决患者死因缺乏病理学依据。根据现有病历证据，患者死亡的原因应为乙肝后肝硬化失代偿、肝功能衰竭、××，严重肺部感染并呼吸衰竭。患者入院前已多次出现食管胃底静脉曲张出血，经多家医院治疗仍无法逆转病情，××特性和转归有关，与被告的医疗行为无因果关系。鉴定意见分析有理有据，本院予以采纳。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
驳回原告李润接、蒙伟通、蒙珊珊、黄柳花的诉讼请求。
案件受理费11678元，由原告李润接、蒙伟通、蒙珊珊、黄柳花负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内到南宁市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交又不提出缓、减、免交申请的，将按自动撤回上诉处理。
审 判 长 黄家靖
人民陪审员 张丽华
人民陪审员 蓝汉善
二〇一六年九月二十六日
书 记 员 包 娜