江苏省高邮市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）邮民初字第0160号
原告窦粉英。
原告李炳荣。
原告李正灏。
委托代理人封彪，江苏政泰律师事务所律师。
委托代理人赵朝林，江苏政泰律师事务所律师。
被告高邮市中医医院，住所地在高邮市海潮路*号。
法定代表人蒋太生，该院院长。
委托代理人翁中培，该院职工。
委托代理人王晓庆，该院职工。
原告窦粉英、李炳荣、李正灏××被告高邮市中医医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2012年1月10立案受理后，依法适用普通程序分别于2013年3月5日、2013年7月30日、2014年8月5日、2014年8月20日公开开庭进行××审理，原告李炳荣及其委托代理人封彪，被告高邮市中医医院的委托代理人翁中培、王晓庆到庭参加××诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告近亲属吴小银，身体患××已有六、七年××，几年来辗转很多医院就诊，一直未能确诊。2011年上半年在复旦大学附属华山医院（以下简称华山医院）治疗一段时间，明确诊断并提出××治疗方案，治疗后病情大有好转，后在华山医院医生的建议下回当地医院正常治疗。患者于2011年9月5日从华山医院直接转回到被告高邮市中医医院就诊，才四天就于9月9日下午6点多在被告处去世。后原告在被告医院复印相关材料时发现被告氟康唑的用量是华山医院医嘱要求的两倍，同时原告在后来再次调取材料时，发现调取的病历资料中部分内容××之前复印的不一致。原告认为，原告近亲属吴小银的去世，被告有很大的责任，要求被告赔偿原告损失合计501168元，并承担本案的诉讼费用。在第二次开庭审理时，原告将诉讼请求变更为698641元，在第三次开庭审理中，原告再次变更诉讼请求，将赔偿损失金额变更为761501元。
被告辩称：1、患者死亡××被告没有任何关系，该患××，在所有××人的全部生存期限只有27个月，大多数病人死亡的原因都是后期合并严重感染而致命的，××是患者已经存活××8年，即使经过治疗也已经进入晚期；2、患者在被告处治疗前两个月在上海医院又确诊××隐球菌性脑膜炎，该病在文献报道中死亡率也是极高的；3、患者经上海医院治疗后，家属因上海医院治疗费用较大，且有完整的治疗方案，转到被告医院治疗，病人家属××病人转到被告医院时病情大为好转并非事实；4、××病历资料篡改的事情，被告的主治医生是××患者丈夫李炳荣的要求，为××患者家庭矛盾才改动××病历资料，××是原始病历资料并没有丢失，所以才有两份病历资料；5、患者的死亡××氟康唑的用量没有关系。
经审理查明：原告窦粉英、李炳荣、李正灏近亲属吴小银，身体患有××已有六、七年，期间曾在多家医院就诊治疗过，一直未能确诊。××患者吴小银在华山医院进行治疗，于2011年9月5日出院，出院诊断为：1、继发性肺结核，非结核分支杆菌肺病，2、隐球菌性脑膜炎，3、多发性淋巴结肿大待查，CastlemanDisease可能。出院医嘱中药物使用关于氟康唑的用量是400mgivgttQd。患者出院后当天转入被告高邮市中医医院治疗，2011年9月9日下午患者在被告病房内死亡。患者死亡后几天，原告李炳荣到被告处复印××相关的病历资料，其中长期医嘱单记录氟康唑的用量是100ml＊4瓶即0.8克每天，原告认为被告氟康唑的用量超出××华山医院的医嘱。后原告李炳荣再次到被告处调取相关病历资料并发现该病历资料同先前复印的病历资料存在不一致的地方，其中长期医嘱单中氟康唑的用量由0.8克每天改为××0.4克每天，原告李炳荣复印××该病历资料并进行封存。原告认为，原告近亲属吴小银在被告处的突然死亡，被告有很大的责任，经××被告多方交涉未有结果，遂诉至法院，要求被告赔偿原告损失。
原告为证明其主张向本院提交××：
1、上海市肺科职业病医院出院小结2份共4页；2、华山医院住院病史录3页、华山医院出院病人住院费用清单5页；3、上海市肺科职业病医院门诊病历1份；4、高邮市中医医院危重症护理记录单复印件4页、单项检测单复印件1页、体温单复印件1页、长期医嘱单复印件2页、临时医嘱单复印件2页；5、高邮市中医医院住院病历纸复印件3页、高邮市中医医院检验单回帖复印件4页、高邮市中医医院心电图测定报告单复印件1页、高邮市中医医院出院记录1份；6、封存的高邮市中医医院住院病历纸3页、高邮市中医医院危重症护理记录4页、高邮市中医医院检验报告单1页、高邮市中医医院检验单回帖2页、高邮市中医医院心电图测定报告单1页、高邮市中医医院长期医嘱单2页、高邮市中医医院临时医嘱单2页、高邮市中医医院住院明细清单1份，原告认为第6份证据中的长期医嘱单××第4份证据中的长期医嘱单内容不同，被告的医生对此进行××篡改；7、2011年12月15日高邮市公安局汉留派出所证明一份，证明原告××死者吴小银的亲属关系；8、原告李炳荣位于原汉留镇汉中街的房屋产权证书、经营者为吴晓银的个体工商户营业执照、2014年3月12日高邮市汤庄镇汉留社区居委会、高邮市汤庄镇汉留村村民委员会出具并加盖高邮市汉留派出所公章的证明1份，上述证据证明死者吴小银××吴晓银系同一人，生前在原汉留镇工作，××按城镇标准计算死亡赔偿金；9、2013年3月5日高邮市公安局汉留派出所出具的证明1份、徐州工程学院学生证1份、录取通知书复印件1份，证明原告窦粉英由三个子女，其中小女儿为吴小银，吴小银儿子原告李正灏诉讼时在高邮市第一中学上高三，后在徐州上大学。10、原告向扬州市医学会提交的不同意鉴定书面意见一份，证明因双方对病历资料认知不一致，原告不同意鉴定。
经质证，被告方对原告提交证据的真实性没有异议，对改动病历的事实也没有异议，××认为改动前以及改动后的病历都存在，该病例的事实基础存在，不影响鉴定程序的进行。
被告为证明其主张向本院提交××：
1、高邮市中医医院住院病案首页1页；2、高邮市中医医院入院通知单1份；3、高邮市中医医院住院病历纸6页；4、高邮市中医医院危重症护理记录单4页；5、告病员书1页；6、高邮市中医医院医患道德合约1页；7、高邮市中医医院单项检测单1页；8、高邮市中医医院心电图测定报告单1页；9、高邮市中医医院检验单回帖2页；10、高邮市中医医院长期医嘱单2页；11、高邮市中医医院临时医嘱单2页；12、高邮市中医医院体温单1页；13、高邮市中医医院长期医嘱单2页，对长期医嘱单被告承认是进行××修改，其中第10份长期医嘱单是修改后的，第13份是长期医嘱单是修改前的；13、氟康唑氯化钠注射液××明书1份、网上打印的国家药典关于氟康唑用量××明1份、网上打印的Castleman病的相关资料，证明患者的死亡××氟康唑的用量无关。
经质证，原告对被告提交的1-12证据的真实性无异议，对证据13中氟康唑氯化钠注射液××明书的真实性无异议，其他证据真实性有异议。
本案受理后，本院于2012年2月9日组织双方调解并进行证据交换，同年2月22日，被告向本院提出医疗损害鉴定申请，申请鉴定内容为“被告对吴小银的医疗行为有无过错，患者吴小银的死亡××被告的医疗行为有无因果关系”，对此我院依法委托××扬州市医学会进行鉴定。2012年3月21日，扬州市医学会发出中止鉴定函，认为经审查送检材料，存在：1、患方认为“病历中的长期医嘱单及护理记录被篡改，将氟康唑用量由每天0.8克改为0.4克，护理记录也有改动”；2、高邮市中医医院住院病历原件中出现两份内容不同的长期医嘱单，其中“氟康唑”的记录有区别；3、体温单复印件××病历原件中体温单原件记录不一致。并以当事人对质证的鉴定材料真实性仍有异议，扬州市医学会有必要再次确认为由，中止××本次鉴定。经本院司法鉴定科联系原告，原告以被告改动病历资料为由拒绝确认，2012年8月31日，扬州市医学会向我院发出终止鉴定函，终止本次鉴定。2012年9月20日，××医学会终止鉴定函中列出的问题，本院组织双方进行质证，双方当事人对对方的解释互不认可。2012年12月3日，被告第二次提出医疗损害鉴定申请，我院第二次委托扬州市医学会进行医疗损害鉴定，××因扬州市医学会不接受第二次委托，退回××相关鉴定材料。2013年2月22日，本院组织双方进行鉴定的协调，经释明，原、被告双方均不同意走司法鉴定程序，同时被告提出要求扬州市医学会出具不接受第二次委托的书面材料。2013年3月1日，扬州市医学会就不接受第二次委托出具书面××明材料，××明是因“当事人对已经质证的鉴定材料真实性仍有异议，有必要再次确认”这一问题，没有当事人的书面确认××明，故未予接收再次委托。
后本案依法适用普通程序于2013年3月5日公开开庭进行××审理，2013年3月28日，被告高邮市中医医院第三次向我院提出申请，申请扬州市医学会进行医疗损害鉴定。2013年4月11日，本院××被告委托代理人进行谈话，××第一次鉴定时扬州市医学会对送检材料提出的三点问题，被告陈述本案病历材料存在争议的主要是两份材料，即出现××两份内同不同的长期医嘱单及体温单。对于两份长期医嘱单被告承认进行××改动，且氟康唑的实际用量为0.8克每天，并同意以改动前即记载氟康唑用量为0.8克每天的长期医嘱单进行鉴定。对于体温单，被告认为××患者体温的过程，出现两份内容不一样的体温单，是××患者复印的，而另一份则是医院对病历资料整理完毕后形成的体温单，所以两者有不一样的地方，被告同意以对医院不利或者以患者提交的体温单进行鉴定。2013年4月16日，本院××原告李炳荣进行谈话，原告李炳荣确认第一次鉴定时医学会提出的第一、二点问题实际就是病历资料中存在两份内容不同长期医嘱单，被告对长期医嘱单进行××改动将氟康唑的用量由0.8克每天改为0.4克每天，对于两份长期医嘱单及两份体温单选择哪一份进行鉴定，经本院询问，原告拒绝选择。为查明案情，本院第三次委托扬州市医学会进行鉴定，并××第一次鉴定扬州市医学会提出的送检材料问题向其出具××书面××明，就双方当事人对病历资料中有异议的部分予以明确。2013年7月15日，扬州市医学会向我院出具××终止鉴定函，该终止鉴定函中陈述，本院依法通知××原、被告双方于2013年7月12日10时00分到扬州市医学会医疗损害鉴定办公室，从医疗损害鉴定专家库相关学科专业组中抽取专家鉴定组成员，组成专家鉴定组。2013年7月12日10时00分被告准时到场并登记，10时12分原告到场××未登记，并提出因为医院病历造假而不同意鉴定，随后离开。据此扬州市医学会根据《医疗损害鉴定实施细则（试行）》第十三条第（四）款的规定，终止××本次鉴定。
审理中，经本院询问，被告方陈述对被告改动的病历的事实没有异议，氟康唑的用量实际开始也确实是0.8克每天，只是到最后病危才改为0.4克每天，××认为氟康唑的用量0.8克每天是原告李炳荣口头提供并要求的，原告李炳荣也向华山医院电话联系进行××核实，所以被告才按0.8克每天进行用药。同时氟康唑的用量为0.8克每天，是在安全范围之内，××患者的死亡没有因果关系。对此原告不予认可，认为从未要求被告按0.8克每天进行氟康唑用药。
××氟康唑用量××患者死亡有无因果关系问题，本院联系××患者吴小银在华山医院的主治医生朱利平教授，并通过电子邮件就本案的涉及到的医疗问题向其咨询：1、吴小银出院时本身的××状况怎么样，病情是否稳定，有无好转，会不会因所患××死亡？2、氟康唑是什么样的药，××本案患××情，如果氟康唑的用量为0.8克每天，会不会导致患者死亡？朱利平回复：“我调阅××吴小银的病史，总体感觉患××情非常复杂，基础××本身难以控制，常见严重机会性感染（隐脑、结核、非结核分支杆菌等）均有发生，给治疗带来极大困难，虽然在我院出院时病情相对稳定，××其各种感染的疗程都会很长，病情的变化实在难以预测。此外，关于隐脑××用氟康唑的剂量，美国感染学会2010年出台××一个治疗指南，建议隐脑患者氟康唑的剂量为（400-800）mg／d，因此，当地医院选择剂量也××该在该范围之内，我们近一年多，也开始给予氟康唑800mg／d治疗一些患者，结果成功救治××不少难治患者”。同时因本案医疗损害鉴定未能进行下去，为××尽最大程度查明案情事实，本院亦委托扬州市医学会组织医疗专家对患者吴小银在高邮市中医医院的诊治过程进行讨论，后扬州市医学会向我院出具××《病例讨论纪要》，该纪要认为，根据送鉴材料，不支持患者吴小银死亡××高邮市中医医院使用氟康唑氯化钠注射液有关，××同时也认为高邮市中医医院违反××《病例书写基本规范》，对患××情变化并加重的认识和处置不到位，承担轻微责任。经质证，对于朱利平的答复，原、被告双方对真实性均没有异议。××原告认为该答复只能作为法院查明事实的参考，并不能作为证据使用，因为该证据是属于证人证言的一种，严格来讲要求出庭作证，患者出院后的状况只是朱利平的推测，且朱利平的答复内容当中强调患××情在出院时是相对稳定的，在华山医院出院记录上明确要求氟康唑用量为400mg每天，这个是××患者的个别情况而定的，朱利平的答复400一800mg每天是整体的概括，并非对所有个体都适用。被告对于朱利平的答复没有意见。对于扬州市医学会出具的《病例讨论纪要》，原告认为法院这样做从程序上是违法的，因为程序的公正是实体公正的基础，该讨论纪要首先并非鉴定结论，而且程序也不规范，没有专家的选拔程序，作为原告方不知道是哪个专家作出的结论，是否××当回避，是否有其他情形，而且没有给原告方相××的陈述权；被告方对该讨论纪要的形式及内容没有异议。
对于原告方主张的各项赔偿项目及金额，在起诉时原告方主张的总金额为501168元。在第二次开庭审理时，原告将赔偿的损失金额变更为698641元，其中丧葬费22993.5元，死亡赔偿593540元（29677元×20年），被抚养人生活费29607.5元（其中母亲原告窦粉英8655元×7年÷3=20195元，儿子原告李正灏18825元÷2=9412.5元），交通费、住宿费计2500元，精神损害抚慰金50000元。在第三次开庭审理中，原告再次变更诉讼请求，将赔偿损失金额变更为761501元，其中丧葬费25639.5元、死亡赔偿金650760元（32538元×20年），被抚养人生活费32601.5元（其中母亲原告窦粉英9607元×7年÷3=22416元，儿子原告李正灏20371元÷2=10185.5元），交通费、住宿费计2500元，精神损害抚慰金50000元。对此，被告对原告在第二次庭审中主张的数额均没有异议，××认为在第三次庭审中原告不××再次提高赔偿的标准，不能因为案件审理期限较长就再次调整赔偿的标准。
经本院主持调解，因双方当事人分歧意见较大，致本案调解不成。
本院认为：原告近亲属吴小银于2011年9月5日从华山医院转院到被告高邮市中医医院就诊，并于同年9月9日在被告处去世。患者吴小银在被告处就诊期间，被告在氟康唑用量上没有遵从华山医院的医嘱，实际用量超过××华山医院医嘱的用量，且被告亦存在改动病历的行为，将长期医嘱单中氟康唑用量由每天0.8克改为0.4克，护理记录也有改动，体温单也存在两份内容不一致的体温单，同时被告对患××情变化并加重的认识和处置也不到位。综上，被告××承担一定的责任。××患××，且时间较长，曾在多家医院治疗，都未能确诊，其在华山医院的主治医生亦认为患××情非常复杂，虽然出院时病情相对稳定，××其各种感染的疗程都会很长，病情的变化实在难以预测。故查明被告的医疗行为××患者的死亡有无因果关系是本案审查的重点。对此医疗损害鉴定具有重要价值，本案被告为××证明不构成因果关系，多次申请进行医疗损害鉴定，而三次鉴定未能进行下去，存在原告不配合问题，原告认为医方改动××病历故以此为理由在鉴定中不予配合，在第三次鉴定中明确表示不同意鉴定，致使鉴定不成。本案中，被告对于改动病历并不否认，同时原告也陈述先复印××病历资料，后再次调取病历资料发现两者不一致并对病历资料进行××封存。原始的病历资料和改动后的病历资料都存在，并非因医方改动××病历造成原始病历销毁、不存在或者造成原始病历和改动后的病历混同。而经过××原、被告双方的谈话，被告同意对于两份内容不同的长期医嘱单以改动前的也就是氟康唑实际用量为0.8克的那一份进行鉴定，对于两份不同的体温单，以对被告不利的或者按照患者提供的体温单进行鉴定，本院也向扬州市医学会出具××关于双方当事人对鉴定病历资料存有异议的相关××明。××在第三次鉴定中原告拒绝鉴定，使得本案责任认定难以查清。因此本院认为，被告对于因果关系的证明已尽到必要的举证责任，原告××为因果关系未能查明承担一定责任，并承担不利的后果。同时为××查明案情事实，××原告提出被告氟康唑实际用量是华山医院医嘱两倍的问题，本院咨询××患者在华山医院的主治医生朱利平，得到的答复是，氟康唑的建议剂量在（400-800）mg／d，同时近一年多华山医院也开始使用氟康唑800mg／d的剂量，还治愈××不少难治患者，并没有得到氟康唑使用达到0.8克每天即800mg／d会致死的答复。××患者的死亡××被告氟康唑的使用没有关系，被告虽然对《病例讨论纪要》形式及内容存有异议，××本院认为该讨论纪要为在医疗鉴定程序无法进行下去的情况下，本院为查明案情而作的相关咨询调查，讨论纪要的内容依据充分，××理清楚，××予确认。综上本院认为，虽然医方的整个医疗行为××患者的死亡有无因果关系未能查明，××被告氟康唑的用量××患者的死亡没有因果关系可以认定的。结合本案中，患××情、被告存在一定过错、医疗损害鉴定未能进行下去的原因、以及医疗专家认为被告承担轻微责任的建议，本院认为原告××自行承担85%的责任，被告××承担15%的责任。
对于本案中原告主张的各项赔偿项目，本院认为原告在第三次庭审主张的数额更为761501元，其中丧葬费25639.5元、死亡赔偿金650760元，被抚养人生活费32601.5元，交通费、住宿费计2500元，精神损害抚慰金50000元。上述赔偿项目的数额原告是按照第二次庭审中主张的赔偿数额及计算方式，并依据江苏省政府统计部门公布的最新赔偿费用标准计算得出的，审理中，原告对第二次庭审中主张的各项赔偿项目数额并无异议，××认为赔偿的标准不××当再次调整。对此本院认为，原告主张的各项赔偿项目所依据的费用标准是按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度统计数据确定的，该上一年度××为一审法庭辩论终结时上一统计年度。原告在本案法庭辩论终结前提出对费用的标准予以调整，符合法律规定，本院依法予以支持。据此本院对原告方主张的各个赔偿项目总金额761501元依法予以支持。结合上述被告××承担15%的责任份额，本院确认被告高邮市中医医院××赔偿原告114225元。
综上，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条之规定，判决如下：
一、被告高邮市中医医院于本判决生效后十日内赔偿原告窦粉英、李炳荣、李正灏医疗损害赔偿款合计人民币114225元。
二、驳回原告窦粉英、李炳荣、李正灏的其他诉讼请求。
案件受理费4210元，由原告窦粉英、李炳荣、李正灏负担3580元，被告高邮市中医医院负担630元。（此款原告已预交，被告所负担的案件受理费，××在履行判决义务时一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省扬州市中级人民法院预交上诉案件受理费（江苏省扬州市中级人民法院开户行：工商银行扬州分行汶河支行，户名：江苏省扬州市中级人民法院，账号：11×××57）。
审 判 长 王 健
代理审判员 赵广才
人民陪审员 冯正香
二〇一四年八月二十日
书 记 员 李 茜
附本判决所依照的法律和司法解释条款：
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：侵害他人造成人身损害的，××当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还××当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还××当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院××当调查收集。
人民法院××当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定：本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。