重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渝一中法民终字第03275号
上诉人（原审被告）北碚区妇幼保健院。
法定代表人刘燕，该院院长。
委托代理人徐志坚，该院职工。
委托代理人冷安，该院职工。
被上诉人（原审原告）许文斌，男，汉族，1976年3月21日出生，居民。
被上诉人（原审原告）肖艳，女，汉族，1986年10月5日出生，居民。
上诉人重庆市北碚区妇幼保健院与被上诉人许文斌、肖艳医疗损害责任纠纷一案，重庆市北碚区人民法院于2013年5月30日作出（2013）碚法民初字第00202号民事判决，上诉人重庆市北碚区妇幼保健院对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，于2013年8月26日进行了询问，上诉人重庆市北碚区妇幼保健院的法定代理人刘燕及其委托代理人徐志坚、冷安，被上诉人许文斌、肖艳参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：2011年8月22日，肖艳在北碚区妇幼保健院进行孕检并建立《重庆市孕产妇保健手册》。在《重庆市孕产妇保健手册》中第三页的标题为妊娠周期产前检查项目和时间记录表，并在该标题下载明该表作为医生记录孕产妇检查项目用的字样，其中第十一项为系统B超，并在要求中注明以上检查项目为产科基础检查项目，医师将检查时间记录在孕妇实际孕周的空格内，但上述记录表未填写。在该手册第四页标题为孕期保健流程图，其记载为孕12-28周，辅助检查，必查项目B超筛查胎儿畸形（18-24周）。
2011年11月7日、2011年11月22日、2012年2月14日肖艳分别在北碚区妇幼保健院进行彩色超声检查。2012年2月20日，肖艳与许文斌生育一女，取名许焱棋。2012年4月5日至2012年6月1日，许焱棋被送往重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，入院诊断为：1、先天性心脏病；2、先天性青光眼3；左足并指，出院诊断为1、先天性心脏病；2、先天性青光眼3；左足并指。2012年6月12日至2012年6月15日，许焱棋被送往第三军医大学西南医院住院治疗，入院诊断为：1、双眼先天性青光眼；2、双眼先天性无虹膜；3、先天性心脏病术后；4、左足并趾。出院诊断为：1、双眼先天性青光眼；2、双眼先天性无虹膜；3、先天性心脏病术后；4、左足并趾。2012年7月10日至2012年7月25日，许焱棋被送往解放军第三军医大学大坪医院住院治疗，出院诊断为：1、双眼先天性青光眼；2、先天性心脏病术后。2012年9月4日至2012年9月13日，许焱棋被送往解放军第三军医大学大坪医院住院治疗，出院诊断为1、双眼Axenfeld-
Rieger综合征；2、左眼抗青光眼术后；3、先天性心脏病术后；4、重度营养不良；5、左足并趾；6、支气管肺炎。许焱棋治疗后，已报销医疗费共计77596.21元。
另查明，2012年8月29日，重庆市北碚区卫生局委托重庆市渝中区医学会对肖艳及女医疗事故进行技术鉴定。2012年10月17日，重庆市渝中区医学会作出医疗事故技术鉴定书，其分析意见如下：一、先天性心脏病病因复杂，可能与孕期病毒感染、遗传、环境、药物等因素有关，孕期检出率低，与该院的医疗行为无直接因果关系；二、先天性青光眼在胎儿时期是无法查出的，多与遗传因素有关。并趾畸形孕期也无法查出；三、产前常规B超，不能排除所有畸形，包括心脏畸形等；四、患儿出生后及时发生异常情况，及时建议转院治疗；五、超声检查前医院未履行告知义务，未签知情同意书，这点医院存在一定不足，但不能改变患儿结局。建议医院在18-24周的产科超声检查中，完善相关告知义务，如不具备检查条件的，告知到上级医院进一步检查。其结论为：本例不属于医疗事故。
原告许文斌、肖艳诉称：二原告系夫妻。2011年7月6日，原告肖艳在北碚区妇幼保健院进行孕检，并与被告建立了孕期保健服务合同关系。之后，按照医嘱定期进行了产期检查。然而，因被告的医疗设备的缺陷及医务人员的失职，在孕期18-24周必查的B超筛检胎儿畸形项目，未按照《重庆市孕产妇保健手册》中妊娠周期产前检查项目表要求作系统B超，而只作了常规B超检查，所以未检查出原告肖艳所孕胎儿畸形；另据2012年2月14日孕检发现：羊水少、胎儿发育异常小、四腔心显示欠清、脐带绕颈一周等异常情况后，被告却未按照《母婴保健法》第17条之规定作产前诊断。因被告的过错，致使原告在2012年2月20日生产女儿许焱棋。经重庆市第九人民医院及重庆医科大学附属儿童医院检查诊断：婴儿患先天性心脏病、青光眼、左足并趾。对于原告肖艳生产出畸形女儿许焱棋，原告认为被告存在过错，其明知不能作系统B超筛检胎儿畸形（孕18-24周）却未履行告知义务及建议原告到有条件做系统B超筛检胎儿畸形的上级医院检查，违反了《母婴保健法实施办法》第4条之规定；以及在发现胎儿异常时违反《母婴保健法》之规定未作产前诊断，使原告错过了终止妊娠的选择，最终导致女儿许焱棋的出生。被告的过错不但给原告造成了重大经济损失，而且还给原告带来了巨大的精神伤害。现起诉至法院要求被告赔偿二原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金等共计327215.95元。
被告北碚区妇幼保健院辩称：一、我院为产妇肖艳提供的服务为孕产期医疗保健服务，为肖艳建立的也是《孕产妇保健手册》，提供孕产期医疗保健服务，孕期保健手册、所有检验报告及每次检查情况医师均有详细的记录和注意事项，未侵犯原告方的知情权。二、因我院在整个孕期产前检查过程中肖艳胎儿并未显现出畸形等异常情况，故原告方提出因我院设备缺陷和医务人员的失职导致其畸形儿出生是没有道理的。三、国家卫生部《孕产期保健工作规范》以及重庆市孕产期保健手册孕期保健流程图均使用“超声筛查胎儿畸形”和“B超筛查胎儿畸形”等文字叙述，并未要求用系统B超筛查胎儿畸形，故我院在肖艳23周为其进行超声检查是严格按照《孕产期保健工作规范》进行的，并无过错。四、渝中区医鉴（2012）20号鉴定结论第一条已经明确指出：先天性心脏病病因复杂，可能与孕期病毒感染、遗传、环境、药物等因素有关，孕期查出率低，与该院的医疗行为无直接因果关系。五、根据渝中区医鉴（2012）20号第三页，患方提供的材料有重庆市北碚区中医院处方签及检查申请／报告单等资料，肖艳在整个孕期产前检查过程中并未向我院提及其孕期在外就医的病史，属于患方原因导致不良后果，也不应由我院承担责任。六、根据肖艳孕期提供的病史结合孕期检查情况，我院认为肖艳不属于产前诊断对象中任一条。肖艳胎儿孕期没有显现畸形等异常情况，肖艳本人不提出产前诊断，我院没有理由告知其产前诊断事项。七、我国每年约出生15万患有先天性心脏病的新生儿，说明有先天性心脏病难以检出。综上，我院未违反相关法律、法规的诊疗行为，原告患儿的先天性畸形是因孕妇自身原因和外界环境等因素所致，与被告医疗行为无关，故请求法院驳回原告的诉讼请求。
一审法院认为，本案原被告争议的焦点在于被告在诊断的过程中是否存在过错。被告在本次诊断过程存在过错，其理由如下：（一）、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在被告所提供的《重庆市孕产妇保健手册》中，其第三页的标题为妊娠周期产前检查项目和时间记录表，并在该标题下载明该表作为医生记录孕产妇检查项目用的字样，其中第十一项为系统B超，并在要求中注明以上检查项目为产科基础检查项目，医师将检查时间记录在孕妇实际孕周的空格内，但该记录表未填写。因该《重庆市孕产妇保健手册》系被告所提供，被告应当按照手册的要求对肖艳实施系统B超检查，但被告实际上只对肖艳进行了一般彩色超声检查，而未进行系统B超检查，被告存在漏查的行为，故被告在孕检过程中存在过错，应承担赔偿责任。（二）、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违法法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定……”《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第四条规定：“公民享有母婴保健的知情选择权。”在重庆市渝中区医学会作出的医疗事故技术鉴定书中提出：超声检查前医院未履行告知义务，未签知情同意书，这点医院存在一定不足，但不能改变患儿结局。建议医院在18-24周的产科超声检查中，完善相关告知义务，如不具备检查条件的，告知到上级医院进一步检查。从该鉴定书中能得出，实际上被告在超声检查前未履行告知义务，未签知情同意书，也未告知原告方其是否具有系统B超检查条件，其行为侵害了原告方的知情选择权。被告的行为违反了《中华共和国母婴保健法实施办法》中关于公民享有母婴保健的知情选择权的规定，故可推定其在诊断活动中存在过错。（三）、《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医疗人员在诊断活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”该条规定了医疗人员在医疗活动中，应具有高度的注意义务，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。在本案中，被告提供给原告方的《重庆市孕产妇保健手册》中系统B超为产科基础检查项目，被告应尽到相应的诊疗义务，进行系统B超检查，若被告不具有相应检查条件，则应告知原告方向有条件的医疗机构做进一步的检查。而事实上，被告既未进行系统B超检查也未履行告知义务，而且进行系统B超检查也并未超出现有的医疗水平。综上分析，被告在诊断活动中未尽到与现有的医疗水平相应的诊疗义务，造成原告方生育患病子女，被告应当承担赔偿责任。
综上，被告在对肖艳的产前诊断中存在过错，因被告的过错行为剥夺了原告在产前诊断中知情选择权，造成了原告方生育了患有重大疾病的女儿许焱棋，被告的过错行为与原告方生育患病子女存在因果，故对于原告方因此而遭受的损失，被告应承担赔偿责任。就被告辩称其未侵犯原告方的知情权、原告方所生育子女患有重大疾病与被告医疗行为无关的辩解意见，一审法院认为，被告未按其提供的《重庆市孕产妇保健手册》要求对原告肖艳进行系统B超检查已存在过错，在18-24周的产科超声检查中，也未尽到告知义务以及告知被告方其是否具备相应检查条件，实际上剥脱了原告方的知情选择权，其行为存在过错，被告的行为与原告方生育患病子女具有因果关系，故对被告的该辩解意见不予采纳。
就原告方的具体损失认定如下：1、医疗费。结合原告方出示的票据，医疗费认定为104313.94元。扣除原告已报销的77596.21元。其医疗费的金额认定为26717.73元。2、护理费。就护理人数，鉴于许焱棋的病情，酌情确定由二人护理。许焱棋住院期间所需护理的天数为88天。就护理费的标准，因原告许文斌未举示证据证明其工资情况，故参照许文斌所从事的交通运输业城镇私营单位的平均工资予以计算。就肖艳护理的护理费，原告方要求50元／天计算予以确认。故护理费为10232.59元（24192元／年÷365天／年×88天＋50元／天×88天）。3、误工费。就误工期限，结合原告出示的医药发票，其送许焱棋门诊就医的时间予以计算误工费。原告计算28天与其出示的医药发票相符，予以认定。因原告方未举示证据证明其工资情况，故参照许文斌所从事的交通运输业城镇私营单位的平均工资予以计算。故误工费为1855.82元（24192元／年÷365天／年×28天）。4、交通费。结合原告的就医次数，酌情主张700元。5、精神抚慰金。因被告在诊断过程中存在的过错致使原告方生育患病小孩，对原告方的精神确已造成严重损害，故酌情主张精神抚慰金50000元。综上，原告方遭受损失共计为89506.14元。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条之规定，判决：一、由被告北碚区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许文斌、肖艳医疗费、护理费、误工费、交通费、精神抚慰金等共计89506.14元；二、驳回原告许文斌、肖艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6208元，由原告许文斌、肖艳负担3000元，被告北碚区妇幼保健院负担3208元。
宣判后，重庆市北碚区妇幼保健院不服一审判决，向本院上诉，上诉称：1、我院在产前检查中进行了超声检查，不存在漏检行为，且亦告知了作出的B超检查非系统B超检查，不存在过错，未侵犯被上诉人的知情权，被上诉人忽视我院告知，导致自行丧失选择权；2、产前诊断与产前检查不同，我院未开展产前诊断，而我院在产前检查中无过错；3、被上诉人小孩所患疾病与我院的医疗行为无因果关系。请求撤销一审判决，依法改判。
被上诉人许文斌、肖艳答辩称：《孕产妇保健手册》中明确了检查项目和检查时间，但上诉人未进行系统B超检查，存在漏查行为，导致小孩出生。一审判决正确，请求维持原判。
经审查，一审法院判决认定的事实和证据属实，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案确定重庆市北碚区妇幼保健院应否承担责任及承担责任大小，关键是考量该医院在对肖艳的诊疗活动中是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系程度。
肖艳在重庆市北碚区妇幼保健院进行孕检并建立《重庆市孕产妇保健手册》，该手册明确了系统B超为产科基础检查项目。重庆市渝中区医学会作出的医疗事故技术鉴定书载明，重庆市北碚区妇幼保健院在产科超声检查中，应当完善告知义务，如不具备检查条件，告知到上级医院进一步检查。重庆市北碚区妇幼保健院不具备系统B超检查条件，但没有告知许文斌、肖艳到上级医院作该项检查，重庆市北碚区妇幼保健院的诊疗行为存在过错。
《中华人民共和国母婴保健法》规定，经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。由于重庆市北碚区妇幼保健院在产前检查中存在过错，未能发现胎儿异常，并进一步进行产前诊断，最终侵犯了许文斌、肖艳夫妻的生育选择权，重庆市北碚区妇幼保健院应当承担相应的民事责任。由于许文斌、肖艳所生女许焱棋的各种先天性疾病并非重庆市北碚区妇幼保健院的过错医疗行为造成，重庆市北碚区妇幼保健院在产前检查中的过错行为与胎儿的出生亦不存在直接的完全的因果关系，故本院确定重庆市北碚区妇幼保健院在本案中对许文斌、肖艳因许焱棋出生及其后治疗先天性疾病的各种经济损失承担40%的赔偿责任为宜。许文斌、肖艳的损失有医疗费、护理费、误工费、交通费合计39506.14元，重庆市北碚区妇幼保健院应当赔偿15802.46元；精神损害抚慰金，本院酌情主张由重庆市北碚区妇幼保健院赔偿20000元。
综上，原判适用法律错误，本院依法予以改判。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销重庆市北碚区人民法院（2013）碚法民初字第00202号民事判决；
二、重庆市北碚区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿许文斌、肖艳医疗费、护理费、误工费、交通费损失计15802.46元；
三、重庆市北碚区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿许文斌、肖艳精神损害抚慰金20000元；
四、驳回许文斌、肖艳的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2036元，由许文斌、肖艳负担1636元，重庆市北碚区妇幼保健院负担400元。二审案件受理费795元，由许文斌、肖艳负担395元，重庆市北碚区妇幼保健院负担400元。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 刘 静
代理审判员 王 兵
二〇一三年十月三十日
书 记 员 梁 麟