湖南省花垣县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）花民初字第303号
原告杨清丽。
法定监护人杨再忠，系原告杨清丽之父。
委托代理人石安吉。
被告花垣县排碧卫生院。
法定代表人隆明建,系排碧乡卫生院院长。
委托代理人张明忠。
委托代理人龙志文,系排碧乡卫生院副院长。
原告杨清丽诉被告花垣县排碧乡卫生院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后依法由审判员田东林适用简易程序进行审理，在审理中发现案情复杂，依法变更为普通程序审理，由审判员田东林任审判长、审判员吴世宗，人民陪审员龙林金组成合议庭，代理书记员侯园园担任记录，公开开庭进行了审理，原告杨清丽法定监护人杨再忠及委托代理人石安吉，被告花垣县排碧乡卫生院法定代表人隆明建及委托代理人张明忠、龙志文到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，2008年12月14日原告因意外摔伤到被告处就医，经诊断为右胫腓骨下段骨折，随即行开放复位内固定手术。原告在被告处住院两次共计28天，花去医疗费4289元。由于被告存在严重医疗过错，致术后感染，创口溃疡久治不愈，2009年8月22日转至湘西州人民医院医治，住院87天，花去医疗费16100元。后经司法鉴定，被告在医治过程中存在过错，并导致原告十级伤残。在多次找被告协商赔偿未果后，现诉至法院，请求判令：1.被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等共计145887.8元；2.承担本案诉讼费。
被告花垣县排碧乡卫生院辩称：1.案件诉讼时效已超两年，原告已丧失胜诉权；2.原告因右侧胫腓骨骨折手术引起右小腿正前侧皮肤溃疡是其病情所致；3.原告自行委托湘西擎天司法鉴定中心所作鉴定缺乏客观公正性；4.长沙龙人司法鉴定中心的鉴定结果存在瑕疵；5.对原告赔偿费用的计算有异议。
原告提交的证据有：1.原告杨清丽及其监护人常住人口登记卡复印件。拟证实原告及监护人身份信息；2.湘西自治州人民医院住院费收据。证实原告在湘西自治州人民医院治疗共支出医疗费20580元；3.鉴定费用收据。拟证实原告委托湘西州擎天司法鉴定中心进行司法鉴定共支出鉴定费6200元；4.湘西自治州人民医院病历。拟证实原告因小腿下段前侧溃疡在湘西自治州人民医院进行了小腿交腿皮瓣行转移术和右小腿皮瓣转移断蒂术，共住院87天；5.湘西州擎天司法鉴定意见书。拟证实原告伤残等级为10级，原告后续治疗费为25600元；6.原告在花垣县排碧乡卫生院住院病历。拟证实原告2008年12月14日因外伤致右胫腓骨下段闭合性骨折在被告处住院治疗；7.原、被告双方于2009年8月19日签订的《关于杨清丽右小脚伤口不愈合的处理协议》。拟证实被告已承认自己存在医疗过错，并向原告支付治疗费8000元；8.花垣县卫生局医政股答复。拟证实原告在医疗事故发生后，一直不断主张权利，现起诉并没有超过诉讼时效；9.住宿及交通费发票。拟证实被告申请重新鉴定后，原告为配合鉴定共支出住宿及交通费1267元。
以上证据经庭审质证，被告对证据1无异议，故本院对该证据予以认可对其待证事实予以采信。被告对证据2的真实性无异议，但不认可该证据的待证事实，并主张其住院费应抵扣已在农村合作医疗报销所得部分，因原告提交的该证据只是湘西自治州人民医院医药费收据，不是正式发票，且加盖有农村合作医疗管理审核用章，原告又不能提交在农村合作医疗的相关报销分割单，故原告以此证明实际医疗费支出，没有合法性，本院对该证据不予认可，对该证据的待证事实不予采信。证据3被告不予认可，该证据是湘西州擎天司法鉴定所的收款收据，虽然不是正式发票，但收据上加盖有湘西州擎天司法鉴定中心财务专用章，分别是医疗过错及伤残等级鉴定支出鉴定费5500元，后续治疗费鉴定收取鉴定费700元，对6200元的鉴定费收据本院予以认可。被告对证据4的真实性无异议，对原告住院时间及过程均认可，故本院对该证据予以认可，对证据待证事实予以采信。证据5被告不予认可，因被告对原告自行委托鉴定中医疗过错责任划分部分不服，已向本院就过错责任划分重新申请鉴定，故本院对原告该鉴定中涉及医疗过错责任划分部分的结论不予采信，但涉及后续治疗费的鉴定结论本院予以采信。证据6被告无异议，本院对该证据予以认可对其待证事实予以采信。证据7被告对其真实性无异议，但不认可其待证事实，因被告未提交足以反驳的相反证据，故本院对该证据予以认可，对其待证事实予以采信。证据8被告不予认可，认为花垣县卫生局答复原告时间是2012年3月5日，距原告在湘西州人民医院出院之日2009年11月17日已超过两年，但花垣县卫生局答复中明确有：“事后你要求与院方协商未果，你将情况口头向县卫生局作了反映。县卫生局建议你们双方再次协商解决，由于协商未能达成协议，你又于2012年2月14日再次将情况向县卫生局反映并要求行政调解和书面申请医疗过错鉴定”的表述。可以认定，原告在得知自己权益遭侵害后，一直向花垣县卫生局主张权利，起诉并没有超过诉讼时效，故本院对该证据予以认可对其待证事实予以采信。证据9被告没有异议，故本院对该证据予以认可对其待证事实予以采信。
被告花垣县排碧乡卫生院提交的证据有：1.被告医疗机构执业许可证、机构代码证、法定代表人身份证明。拟共同证实被告基本情况；2.鉴定费用发票。拟证实被告两次申请鉴定共支出鉴定费用11500元；3.原告借条及领条。拟证实被告前期已经垫付了原告医疗费8000元。
以上证据经庭审质证，原告对被告证据1、3没有异议，故本院对证据予以认可，对证据待证事实予以采信。证据2原告不予认可，虽然被告提交的只是收款收据复印件，但被告申请两次鉴定，均由法院出具委托函，申请笔迹鉴定支出鉴定费3500元，申请医疗过错及原告伤残等级鉴定支出8000元是事实，且该收据也加盖有鉴定机构的财务专用章，故本院对被告支出鉴定费用11500元的事实予以采信。
本院根据被告申请，委托湘西州龙腾司法鉴定中心对原告提交的《关于杨清丽右小腿伤口不愈合的处理协议》中批注“此合同作废特此证明”签字是否为排碧乡卫生院时任院长石志刚本人所签进行了鉴定，依据湘龙腾司鉴中心（2013）文检字第6号司法鉴定检验文书，认定《关于杨清丽右小腿伤口不愈合的处理协议》中所批注“此合同作废特此证明”的签字是石志刚本人所写。委托湖南省龙人司法鉴定中心对被告的医疗行为中是否存在过错、过错参与度及原告伤残等级重新进行鉴定，依据湘龙司鉴中心（2015）临鉴字第0242号鉴定意见书，认定原告右胫腓骨骨折（闭合型）开放复位内固定术后创口感染，其诊断过程被告方存在医疗过错责任，过错参与度为70%，原告因被告过错已构成十级伤残。
经审理查明，2008年12月14日下午，原告因意外摔伤，送至花垣县排碧卫生院住院治疗，经诊断确定原告为右下肢胫腓骨骨折，遂行开放复位内固定术，2009年1月2日原告出院，病历记录原告出院时伤口愈合欠佳。2009年8月22日原告因术后伤口未愈，在湘西州人民医院住院治疗，入院诊断为：1.右胫骨下段骨折术后；2.伤口感染；3、右小腿皮肤溃疡。2009年8月26日行右胫骨内固定取出术、皮肤溃疡切除术，2009年10月12日行右小腿交腿皮瓣转移术，2009年11月3日行右小腿皮瓣转移断蒂术。术后经抗炎、止血、补液等对症治疗原告伤口无渗血渗液、溃疡、流脓，于2009年11月17日出院。2012年4月14日原告委托湘西州擎天司法鉴定中心就被告治疗过程中医方行为是否存在过错、原告是否构成伤残及原告后续治疗费进行鉴定，2012年5月31日湘西州擎天司法鉴定中心作出湘州擎司鉴（2012）临鉴字第114号鉴定意书，认定被告存在医疗过错，原告构成十级伤残，原告需后续治疗费25600元。案件审理过程中，原告辩称湘西州擎天司法鉴定中心作出鉴定意见的鉴定人员缺乏骨科临床经历，要求重新对被告的诊疗行为是否存在过错、过错的参与度及原告伤残等级进行鉴定。2015年1月20日湖南省龙人司法鉴定中心作出湘龙司鉴中心（2015）临鉴字第0242号司法鉴定意见书，认定被告方存在医疗过错责任，过错参与度为70%，原告因被告过错已构成十级伤残。
另查明，2009年8月19日原告监护人因原告在排碧乡卫生院术后伤口未愈合与被告协商，双方达成了协议，并签订《关于患者杨青丽右小腿伤口不愈合的处理协议》，约定原告伤口不愈合前往湘西自治州人民医院住院治疗，被告借给原告住院预交款8000元。后时任排碧乡卫生院院长石志刚在此协议上批注“此合同作废特此证明”，被告不认可该批注为石志刚本人所签，申请笔迹鉴定。2013年10月8日湘西州龙腾司法鉴定中心作出湘龙腾司鉴中心（2013）文检字第6号司法鉴定检验文书，认定此批注是石志刚本人所写。
又查明，原告提出住院期间为两人护理的诉讼请求，庭审中本院要求原告在指定限期提交相应证明，原告在期限内未能提交。经庭审询问，被告认可原告在湘西州人民医院住院期87天中7-12天为两人护理，其它住院时段认可一人护理。原告住院期间均是其父母护理，原告父母均为农村居民。
再查明，2012年7月31日原告以医疗损害责任纠纷为由向起本院起诉被告，本院受理后，分别依照被告申请，委托湘南省湘西州龙腾司法鉴定中心和湖南省龙人司法鉴定中心作出了本案现引用的鉴定意见。2015年1月27日原告因证据准备不足，向本院申请撤诉，本院裁定准许原告撤诉。2015年5月29日原告再次以相同案由向本院提起对被告的起诉。
本院认为，本案的争议焦点有两个，一是原告的损害结果与哪些过错行为有因果关系，在这些过错行为中哪些是主要原因，哪些是次要原因，具体参与度是多少？二是原告的损失及损失计算标准。焦点一，被告的过错主要体现在：1.被告对原告采取的开放复位内固定术应是在皮肤软组织无挫裂伤的情况下实施，临床手术切口分类应属于“”类切口，为非外伤性及未感染的伤口，被告术前对原告手术部位软组织挫伤进行治疗处理一星期后再进行手术，是可以避免术后感染的，但被告在原告入院后第二天，便实施了手术是导致伤口感染的主要原因；2.原告手术第三天（2012年12月18日）病历记录：“伤口敷料有少许脓性分泌特渗出，伤口周围缝线内均变暗黑”。此时，原告伤口已发生明显感染，医方应采取积极措施，如：开放引流、清除感染组织、进行细菌培养，根据药敏结果选择有效抗生素等进行对症治疗，但被告在持续两天多时间后，仅予换药及常规抗炎治疗，违反了手术治疗原则和术后感染创口治疗规范，致使原告术后创口感染经久不愈并创口皮肤溃疡，被告应承担主要过错责任。原告的过错行为体现在：根据出院医嘱，原告应定期在被告门诊继续换药，并不适随诊，但原告直至出院8个月后，才转至湘西州人民医院住院治疗。因此，被告及原告的以上过错共同造成了原告皮肤大面积疤痕的损害结果，属于多因一果。其中被告术前、术后处置不当，存在过错，为主要原因，其过错比例为70%；原告未及时随诊，耽误了治疗时间，为次要原因，其过错比例为30%。湖南省龙人司法鉴定中心对此做出的鉴定意见程序合法、认定事实清晰、责任划分明确，本院予以支持。
焦点二，本案原告提出医疗费、鉴定费、残疾赔偿金、护理费、交通费、后期治疗费、误工费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等共九项赔偿请求。其中：
医疗费，原告未能提供正式的医疗费发票，在农村合作医疗部门报销部分也未提供分割单据，质证中被告对原告出具的药费收据也不予认可故本院对原告医疗费20580的诉讼请求不予支持；
2.鉴定费，原告支出的总鉴定费为6200元，但本院只对后续治疗费的鉴定意见予以采信，对该部分的鉴定费支出本院予以支持，故原告的鉴定费支出为：700×0.7=490元；
3.残疾赔偿金，原告构成十级伤残，因原告为农村居民，参照湖南省2014-2015年农村居民可支配收入标准（10060元）其残疾赔偿金应为：10060×30年×10%×0.7=21126元，对原告请求超出部分，本院不予支持。
4、护理费，原告先后在花垣县排碧卫生院及湘西州人民医院共住院106天，原告未能向本院提交护理证明，被告认可其中12天为两人护理，其余时间为一人护理，因护理人员系原告父母，均为农村居民，故其护理费应为：27185元（湖南省农、林、牧、渔业的平均工资）÷365×2×12×0.7+27185÷365×94×0.7=6151元，对原告请求超出部分，本院不予支持。
5、交通费、住宿费，原告提出交通费、住宿费发票15张，共计金额1267元，被告对此无异议，故本院对原告交通费、住宿费1267元予以支持。
6、后期治疗费，依照原告提交鉴定结论，其后续治疗费为25600元，符合法律规定，故其后续治疗费为：25600×0.7=17920元，对原告请求超出部分，本院不予支持。
7、误工费，因原告为学生，没有收入，故对其误工费的请求，本院不予支持。
8、住院伙食补助费，原告先后在花垣县排碧卫生院及湘西州人民医院共住院106天，其住院伙食补助费应为：50元（国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准）×106×0.7=3710元，原告请求住院伙食补助费2450元没有超出法律规定，本院予以支持。
9、精神抚慰金，因原告已构成十级伤残，本院酌情认定其精神抚慰金为5000元，对原告请求超出部分，本院不予支持。
被告申请笔迹鉴定，鉴定结果并不支持其辩论观点，由此产生的鉴定费用3500元，应由被告自行承担。被告申请湖南省龙人司法鉴定中心重新鉴定，支出鉴定费8000元，该鉴定意见已被本院采信，原告应按30%过错比例承担2400元的鉴定费，被告诉前已借支给原告8000元，应在其总赔偿金额中予以抵扣。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第二百五十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第二款、第二十条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下：
一、限被告花垣县排碧乡卫生院在本判决生效之日起十日内赔偿原告杨清丽残疾赔偿金等各项损失共计人民币44004元。
二、驳回原告其它诉讼请求。
案件受理费人民币4836元，由原告承担4336元，被告承担500元。
被告人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院。
审 判 长 田东林
审 判 员 吴世宗
人民陪审员 龙林金
二〇一五年十二月十五日
代理书记员 侯园园