石家庄市长安区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民初字第1930号
原告王金花，女，1950年7月17日出生，汉族，农民，住河北省隆尧县。
原告董彦朋，男，1970年1月8日出生，汉族，农民，住河北省隆尧县。
原告董彦芳，男，1973年10月16日出生，汉族，农民，住河北省隆尧县。
原告董保芳，男，1977年6月23日出生，汉族，农民，住河北省隆尧县。
以上四原告之共同委托代理人魏军红，河北正杨律师事务所律师。
以上四原告之共同委托代理人史建盛，河北正杨律师事务所律师。
被告河北医科大学第四医院，住所地石家庄市长安区健康路12号，组织机构代码：40170038-2。
法定代表人单保恩，该医院院长。
委托代理人檀紫瑞，该医院医务处职工。
委托代理人王国军，河北侯凤梅律师事务所律师。
原告王金花、董彦朋、董彦芳、董保芳与被告河北医科大学第四医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员苏亚萍适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董彦朋、董彦芳及其委托代理人魏军红（亦系原告王金花、董保芳之委托代理人），被告河北医科大学第四医院之委托代理人王国军、檀紫瑞均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王金花诉称，董改子因下咽不畅2个月，于2013年1月3日到被告处住院治疗，诊断为贲门癌。经术前检查，于1月7日行“贲门癌切除术弓下食管胃吻合术”，手术顺利。术后由于治疗护理不当，出现左侧胸腔积液，进而出现左侧脓胸。这时被告没有进行及时有效的抗感染治疗，导致患者病情恶化，出现感染性休克、多脏器功能衰竭。在患者病危期间，被告观察治疗不当，导致董改子于2013年1月26日不幸去世。事后，被告为推卸责任，掩盖事实真相，对董改子的住院病历进行了伪造、篡改，并将部分资料隐匿、销毁。在董改子住院期间，被告也没有尽到法定的告知义务，侵犯了患者及家属的知情权、选择权，被告应当承担赔偿责任。故诉至法院，请求判令：1、被告赔偿治疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神抚慰金等各项损失共计456112.95元。2、本案诉讼费由被告承担。
被告河北医科大学第四医院辩称，1、我院对董改子的诊断清楚，治疗符合现行诊断常规。患者男性62岁，下咽不畅2个月，于2013年1月3日住院，诊断为贲门癌，以上有病理结果证实，故我院对患者的诊断明确，由于贲门癌主要以手术治疗为主，我院积极完善术前准备，各项检查未见手术禁忌症，向患者及家属交代了手术风险，包括术后脑血管意外、吻合口漏感染死亡等，原告理解并在手术同意书中签字确认。2013年1月7日我院对患者进行手术，手术顺利，术后给付止血抗感染并进行闭式胸腔引流，手术符合常规。2、我院不存在过错，病人病情危重，贲门癌已经转移，我院在术前已经做了风险告知并征得原告同意。综上，患者的去世与我院无关，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：
一、原告王金花系患者董改子之妻，原告董彦朋、董彦芳、董保芳系王金花与董改子之子。董改子于2013年1月3日因下咽不畅两个月入住被告医院，入院诊断为贲门癌，于2013年1月7日行“贲门癌切除弓下食管胃吻合术”，术后出现胸腔感染、低血糖等。2013年1月26日董改子经抢救无效死亡。
二、诉讼期间，经原告申请，本院委托北京明正司法鉴定中心对被告的病历是否真实完整，是否符合病历书写规范、是否符合病历管理规定及对医疗过错的评定是否产生实质影响进行鉴定，该鉴定机关于2013年12月27日出具京正（2013）临医鉴字第219号司法鉴定意见书：“……四、分析说明依据委托人提供的文证资料和医、患双方观点概要，鉴定人以及相关专家分析、讨论后形成意见如下：1、在转科之前部分化验单未及时归档，医嘱和检查不对应等说明病历存在不完整、不符合病历书写规范及不符合病历管理规定的情形。2、在麻醉用药是否使用‘麻黄碱、新斯的明’、在关腹前是否使用‘甲硝唑’及在1月26日是否使用‘碳酸氢钠’的问题上，医方没有给予合理解释，对医疗过错鉴定可能产生实质性影响。3、对于1月25日20：00护理记录上血糖结果是9.3而化验室的结果0.82的问题上，医方没给予合理解释，对医疗过错鉴定可能产生实质性影响。4、其他问题暂时无法认定对医疗过错鉴定有实质性影响。五、鉴定意见河北医科大学第四医院的病历存在不完整，不符合病历书写规范及不符合病历管理规定的情形，其中部分内容可能对过错鉴定有实质性影响。”
后经原告申请，本院委托北京明正司法鉴定中心对被告在对董改子的诊疗过程中是否存在过错如存在与董改子的死亡后果是否存在因果关系及其参与度进行鉴定，该鉴定机关于2015年5月9日出具京正（2014）临医鉴字第175号司法鉴定意见书：“四、分析说明依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定听证会所了解情况，综合分析如下：1、关于医方诊疗行为的评价（1）该患者董改子2013年1月3日因‘下咽下畅2个月’入住河北医科大学第四医院，入院后医方依据其病史、主诉，辅助检查结果（咬检病理），初步诊断为‘贲门癌’是正确的，入院后经行CT检查及病理会诊结果，进一步确诊为贲门癌，患者有明确的手术适应证，无明显手术禁忌症，医方术前向患者家属履行了手术风险告知义务包括术中出现脓胸等并发症并征得了患者家属签字同意，2013年1月7日医方给患者行贲门癌切除弓下食管胃吻合术，手术操作符合诊疗规范，目前的临床技术操作规范中也未要求甲硝唑液冲洗胸腔。（2）患者术后于1月10日查床旁胸片回报示：左侧胸腔积液，行胸腔闭式引流术，术后共引流出淡黄色混浊液体1000ml，可闻及腥臭味，1月12日口服亚甲蓝注射液明确是否存在吻合瘘，但患者口服亚甲蓝后胸腔闭式引流管未见亚甲蓝溢出，不支持吻合口瘘，患者术后出现胸腔积液考虑为术后胸腔感染所致，属于手术的并发症之一，贲门癌切除弓下食管胃吻合手术切口属于II类切口污染，但患者术后胸腔积液达1000多毫升，考虑与医方术后引流不畅有关。（3）患者术后1月16日转ICU治疗，医方给予了重症监护、面罩吸氧、建立中心静脉液路补液及静脉营养支持、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、抗感染及祛痰等治疗等符合诊疗规范，但患者病情持续恶化。1月25日16：54医方临时医嘱示：电解质（急查），采样时间为1月25日17：05，接收时间为1月25日17：36，结果为葡萄糖：6.96mmo1/L,当晚（1月25日21：00）医方给予了患者胰岛素注射液降糖治疗，护理记录单显示1月26日0：00查血糖为5.8mmo1/L,医方停用胰岛素；护理记录单显示1月26日4：00血糖3.6mmo1/L,医方给予了50％的葡萄糖30ml，但临时医嘱单中显示该医嘱是出现在1月26日08：00以后的，不符合病例书写规范要求，不能认定为有效医嘱，故不能认定医方于1月26日4：00给予了患者补糖治疗，而患者1月26日7：00是护理记录单显示血糖为1.4mmo1/L,采样时间是1月25日19：37、接收时间是1月26日07:41的血糖结果回报显示葡萄糖为0.82，为严重低血糖，医方随后虽给予了大量补糖治疗，但患者病情急速恶化，1月26日当天死亡。故此认为：医方对该患者血糖控制不到位，存在过错。2、关于医方的医疗过错与该患者死亡后果之间存在有无因果关系及过错参与的分析该患者2013年1月26日经抢救治疗无效后死亡，医方当日告知了患者家属尸体解剖的有关事项，但患者家属拒绝尸检，故未取得其死亡的病理学诊断。根据该患者的病史、疾病发生、发展过程，结合有关辅助检查结果，考虑其死亡原因为：贲门癌术后并发胸腔感染、感染性休克最终引起多脏器功能衰竭而死亡。根据患者术后病理报告所示：患者所患贲门癌为腺癌侵及周围软组织伴淋巴结转移，疾病预后差，五年生存率较低；另外贲门癌切除弓下食管胃吻合手术切口属于II类切口，不能完全避免手术切口感染，手术本身存在术后并发脓胸等并发症的手术风险，医方在术前已经做了风险告知并征得患者家属的签字同意，故此认为：该患者所患疾病的自身特点及诊疗过程中本身所具有的风险与该患者的死亡后果之间存在主要因果关系。河北医科大学第四医院在对被鉴定人董改子的诊疗过程中存在技术后引流不畅、血糖控制不到位的医疗过错，该过错在一定程度上影响了患者疾病的诊治效果，加速了患者疾病的发展，该过错与被鉴定人董改子的死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为次要因果关系。五、鉴定意见河北医科大学第四医院在对被鉴定人董改子的诊疗过程中存在技术后引流不畅、血糖控制不到位的医疗过错，该过错与被鉴定人董改子的死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为次要因果关系。”
三、原告主张以下损失：1、治疗费146788.25元，提供住院病历112页、住院费单据1张、120票据1张、药费票据21张、门诊票据7张；其中住院费单据123959.45元，在新农和报销3万元，提供城镇居民医疗保险报批汇总表1张，票据原件已交报销机关，复印件上有相关机关的盖章；2、护理费7286元，护理时间为住院期间32天，由两人护理，医嘱上虽然写的是一人，但是一直是由两人进行护理，提供护理人员董保芳、董彦朋工资证明，证实董彦朋月收入3400元，董保芳月收入3490元；提供护理证明2张；3、住院伙食补助费2300元，按每天100元计算23天；4、死亡赔偿金458679元，按照2015年城镇居民可支配收入24191元计算19年；提供董改子的户籍证明两页，证明为城镇户口非农业户口；5、丧葬费46239元，按照2015年职工年收入46239元计算6个月；6、精神损害抚慰金5万元，被告的过错造成董改子的死亡，应该给付补偿；7、被抚养人生活费41240元，是抚养妻子王金花的费用，按照2015年农村消费支出每年8248年计算20年除以4，因为还有三个儿子；8、鉴定费21000元，提供票据3张，第一次鉴定费为6000元，第二次鉴定费为15000元；9、交通费1775.5元，提供票据18张，包括法院做鉴定的交通费600元；以上共计752188.25元，要求被告承担60%的责任，鉴定费21000元由被告承担，以上共要求赔偿456112.95元。
被告的质证意见：1、关于医疗费，证据应当是原件，原告无法提供符合法定形式的证据，不予认定；住院费票据包括在2013年1月7日手术之前的医疗费用，在术前和术中治疗原发疾病的费用应当扣除；根据相关原则原告已经报销3万元，应当予以扣除；原告提供的隆尧县医院门诊收据16元、31.2元、160元、128元均是2012年12月31日的，与被告无关；16张盛之和堂药房的药费不属于法律规定的证据形式，属于收据不是票据，况且其单价均不一致，不应支持；石家庄市千安药房不具有真实性、合法性、关联性，不符合法定证据形式且有涂改；石家庄市长安冶金第五药房的票据不具有合法性、关联性和真实性；董改子120的票据65元，对关联性有异议，因本次费用是因原发疾病所产生，与被告无关；被告的门诊票据3张，分别为8元、25.6元和57.8元，均是病历复印费，与本案无关，是原告在患者去世之后产生的；办卡费用2元，是办饭卡的费用，与本案无关，且是可退的；流水小票2张与本案无关，不属于正规的发票，不认可；2、对于护理费，原告在举证期间并没有提供证据，视为原告放弃护理费，且证明不具有合法性、关联性、真实性，未证明收入减少，董保芳的证明同刚才的质证意见；3、关于住院伙食补助费，2013年1月7日之前的产生的费用系治疗患者的原发疾病，与被告无关，且应该按照每天50元的标准计算；4、死亡赔偿金应按照2013年公布的2012年的标准22580元计算5年，过错司法鉴定意见显示董改子生存率低于5年，说明其生存期间不会超过5年，对董改子的户籍卡没有异议；5、丧葬费应按照2013年公布的2012年的标准计算，患者的死亡是疾病自然发展所致，与被告无关；6、关于精神损害抚慰金，患者的去世是其疾病的自然演变与被告无关；7、关于被抚养人生活费，王金花不属于法律规定的被扶养人，不认可；8、关于鉴定费，第一次鉴定与本案无关，该鉴定并不是鉴定被告的过错及该过错与患者死亡的关系，因此应由原告自行承担，6000元的票据没有开票日期，15000元的票据不具有关联性；9、关于交通费票据，所有的交通费都不是在患者就医和转院的时候发生的，均不认可。
五、关于被告应否承担本案责任。
原告提供两份鉴定结论，认为被告应当承担60%的责任，称司法鉴定中心做的第一次鉴定已经认定被告的病历不完整，影响实质性鉴定，根据相关法律的规定，被告应当在过错鉴定的认定的责任之上，因此应承担60%的责任；关于鉴定费，由于被告否认其病历不完整违反规定，导致原告申请对病历进行鉴定，鉴定结果是被告提供的病历不完整，因此6000元的鉴定费由被告承担；被告现在否认存在过错，为查明事实原告申请鉴定，经鉴定被告存在过错并与患者死亡存在因果关系，故两次鉴定费由被告承担。被告不认可，称对病历的鉴定不具有真实性，根据司法鉴定程序通则及北京司法鉴定协会的规定，医患双方必须对病历的真实性与完整性认可，才能够鉴定，原告在鉴定中心签字确认病历的合法性、真实性、完整性，以上有原告签字证明，鉴定结论应该是确定的，该鉴定使用了可能产生实质性的字句，不符合客观唯一的结论形式，不能作为证据来否认原、被告对病历的真实性、合法性签字认可；病历不完整不规范并不等于和患者的死亡存在因果关系，应是行政法律关系，是行政机关进行管理不是民事法律关系；过错鉴定结论不具有真实性，患者死亡是疾病的自然发展，术后感染是由于多方因素造成，其中患者的手术和患者自身的体质是发生的主因，在术前被告已经向原告进行告知并取得原告的签字确认，被告在对患者的诊疗过程中不存在过错，两次鉴定的费用与本案无关，应该由原告自行承担。
本院认为：
一、原告因病到被告处就诊，被告为原告实施了诊疗行为，根据北京明正司法鉴定中心出具的京正（2013）临医鉴字第219号司法鉴定意见书、京正（2014）临医鉴字第175号司法鉴定意见书的鉴定结论，并结合本案案情，对于原告的损失，被告应承担30%的责任。
二、关于四原告主张的治疗费：对于董改子已经报销的3万元，应当予以扣除；对于原告提供的隆尧县医院门诊费用335.2元，系董改子在被告入院前所产生，本院不予支持；对于外购药的费用，因董改子的临时医嘱单上显示和血白蛋白注射液系自备，故对该部分费用本院予以支持；关于董改子于2013年1月16日120的票据65元，本院予以支持；对于病历复印费91.4元及办卡费用2元，本院不予支持；以上医疗费共计116359.65元，因董改子的住院费用包括在2013年1月7日手术之前治疗原发病的费用，故本院酌情扣减5000元，医疗费本院共计支持111359.65元。关于四原告主张的护理费，因董改子无医嘱需两人护理，故本院支持董改子自2013年1月7日手术后至其死亡时，共计19天一人护理的护理费，为3490元÷30天×19天=2210.33元。关于四原告主张的住院伙食补助费，自2013年1月7日至1月26日共计19天按每天50元计算，为950元，本院予以支持。关于四原告主张的死亡赔偿金，因原告入住被告医院时即诊断为贲门癌，北京明正司法鉴定中心出具的京正[2014]临医鉴字第175号司法鉴定意见书显示“董改子所患贲门癌为腺癌侵及周围软组织伴淋巴结转移，疾病预后差，五年生存率较低”，即被告为董改子所做的手术并非造成其死亡唯一的、主要的原因，故该项按照2015年城镇居民可支配收入24191元计算5年应为120955元。关于原告主张的丧葬费23119.5元，理据充分，本院予以支持。关于四原告主张的精神损害抚慰金，本院酌情支持2万元。关于四原告主张的被抚养人生活费，因董改子去世时王金花为63岁，按2015年农村消费支出8248年计算17年，因其还有三个儿子，故应为35054元，该项计入死亡赔偿金项下。关于四原告主张的鉴定费21000元，理据充分，本院予以支持。关于四原告主张的交通费，因被告对董改子所行手术发生在其住院期间，至其去世董改子一直在被告处住院治疗，故不应产生法律规定的因董改子进行诊疗导致的住院、转院的交通费用，故该项本院不予支持。
综上，四原告的损失为：医疗费111359.65元、护理费2210.33元、住院伙食补助费950元、死亡赔偿金156009元、丧葬费23119.5元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费21000元，以上共计334648.48元。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
被告河北医科大学第四医院于本判决生效后五日内赔偿原告王金花、董彦朋、董彦芳、董保芳各项损失共计100394.54元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
诉讼费9818元，减半收取4909元，由四原告负担3828元，被告负担1081元（诉讼费原告已预交）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。
审判员 苏亚萍
二〇一五年十月二十七日
书记员 张 旭