江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0106民初6391号
原告：王慧芳，女，1957年3月20日出生，汉族。
原告：杨丽，女，1982年5月28日出生，汉族。
两原告委托诉讼代理人：刘汝军、邓小秋，江苏维世德律师事务所律师。
被告：江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人：唐金海，该院院长。
委托诉讼代理人：陈浪，该院医务处职员。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
被告：兴化市人民医院，住所地兴化市英武南路***号。
法定代表人：张彤，该院院长。
委托诉讼代理人：刘天鉴，该院医务部副主任。
委托诉讼代理人：于彩勇，该院医务部干事。
被告：南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人：韩光曙，该院院长。
委托诉讼代理人：张明,该院消化科医生。
委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。
原告王慧芳、杨丽与被告江苏省人民医院、兴化市人民医院、南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案,本院于2016年7月1日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨丽及两原告的委托诉讼代理人刘汝军、邓小秋，被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人陈浪、张伟，被告兴化市人民医院的委托诉讼代理人刘天鉴、于彩勇，被告南京鼓楼医院的委托诉讼代理人张明、黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王慧芳、杨丽向本院提出诉讼请求：1.三被告按照30%的比例连带赔偿两原告医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等各项损失共计269914.8元；2.三被告承担本案诉讼费和鉴定费。事实和理由：患者杨国祥生前与原告王慧芳系夫妻关系，系原告杨丽的父亲。2015年1月26日，患者至被告兴化市人民医院就诊，彩超检查：符合肝硬化改变肝囊肿、脾肿大；电子胃镜检查：食管-
胃底静脉曲张（中度）、浅表性胃炎。2015年3月20日，患者因出现便血、头晕乏力至兴化市人民医院就诊，经检查诊断：食管静脉曲张破裂出血、乙肝肝硬化失代偿期，住院治疗××予止血护胃，于2015年4月13日出院。2015年6月2日，患者至被告江苏省人民医院住院治疗，入院诊断：1、门脉高压症（1）脾大并脾功能亢进（2）食管胃底静脉曲张2、乙肝肝硬化失代偿期。2015年6月5日，患者行门体静脉断流术、脾切除术、阑尾切除术。××患者血小板持续升高，于2015年7月2日出院。患者出院后至兴化市人民医院复查血小板等指标，血小板依然居高不下。2015年7月15日，患者因腹泻腹痛至兴化市人民医院治疗，××该院对患者血小板升高的治疗方案与江苏省人民医院基本相同，电子胃镜检查：食管-
胃底静脉曲张（重度），患者于2015年7月24日出院。2015年9月21日，患者又因腹痛至兴化市人民医院住院治疗，B超检查：肝损害。上腹部MR平扫+增强：1、肝硬化检查：肝左叶稍饱满，肝裂增宽；2、脾脏切除××改变；3、肝脏小囊肿，左肾小囊肿；4.腹膜后淋巴结稍肿大？。患者于2015年9月25日出院。2016年4月5日，患者因黑便再次至兴化市人民医院治疗，入院诊断：肝硬化并出血。出院诊断：1、肝炎肝硬化（失代偿期）、门脉高压症、脾切除××并食管-
胃底静脉曲张破裂出血、门静脉血栓形成；2、自发性细菌腹膜炎可能；3、肠粘连可能。2016年4月26日，患者转院至南京鼓楼医院继续治疗。2016年5月11日，患者腹腔引出粪水样液体，结合腹部CT结果，考虑患者存××因门静脉血栓所致肠缺血坏死、肠穿孔，病情危重，请普外科会诊后考虑患者有手术指征，××风险巨大、死亡率高、××并发症多。根据老家风俗，患者于2016年5月12日办理出院手续。患者出院后于2016年5月17日去世。原告认为，患者脾切除手××切口开裂，血小板一直未能得到有效控制，食管-
胃底静脉曲张未能得到有效治疗，阑尾切除手术无手术指征，这是江苏省人民医院的过错；兴化市人民医院延续江苏省人民医院无效的治疗方案，也应承担相应的过错责任；南京鼓楼医院没有××患者行手术治疗存××过错；故三被告均应承担赔偿责任。本院审理中，两原告将诉讼请求中30%的比例变更为15%，其他诉讼请求未变。
被告江苏省人民医院辩称，患者是2015年6月2日因门脉高压症、脾大并脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、乙肝肝硬化失代偿期入住江苏省人民医院，6月5日××全麻下行门体静脉断流术+脾切除术。××，患者发生脾静脉残端血栓，系脾切除××常见并发症，医院已对患者进行了积极、规范的治疗。患者于2015年7月2日出院。××整个诊疗过程中，医院不存××医疗过错，请求依法驳回原告的诉请。
被告兴化市人民医院辩称，兴化市人民医院对患者病情诊断、治疗及预后的判断没有过错：原因为：1、因一般脾切除××的一至三天血小板升高，一个月左右降至正常范围，××部分患者因自身原因及××本身所致，血小板会无法降至正常范围，患者××兴化市人民医院治疗期间血小板波动于（300～500）×109/L，医院已经采取阿司匹林等药物抗血小板治疗，防止门静脉血栓的形成；2、因食管-
胃底静脉曲张是肝硬化门脉高压症的一个表现，随着肝硬化病情的进展，门脉高压症持续加重，则食管-
胃底静脉曲张情况很难解决，最终可以发生致死性消化道大出血，况且肝硬化门脉高压症的治疗也是世界性的难题，××从内科保守治疗的角度看也无特效治疗方案；3、门静脉血栓形成是肝硬化门脉高压症脾功能亢进时脾切除术的并发症之一，发生率约为8.5%～31.8%，即使医生采取预防性干预措施仍无法完全阻止门静脉血栓的形成，因此脾切除××门静脉血栓形成的防治目前也是困扰临床医生的难题。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
被告南京鼓楼医院辩称，患者入住南京鼓楼医院以后没有外科手术的手术指征,××进行抗凝、抗感染等治疗，且已经考虑到患者可能有肠梗阻和肠穿孔的风险,××患者做了三次CT，根据5月10日的CT报告可以明确患者当时没有肠穿孔的症状,5月11日我院发现患者肠坏死时及时组织会诊,告知患者可以手术同时告知了手术风险,××患者及家属拒绝手术，××发展导致，医方的诊疗行为不存××过错，不应承担损害赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原、被告对户籍证明、住院病历、检查报告单等证据均没有异议，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2015年6月2日，患者杨国祥（男，1958年2月2日出生）因“反复呕血、黑便两年余”入住被告江苏省人民医院肝脏外科。患者既往有“乙肝”病史14年，“乙肝肝硬化”病史6年，多次因“食管胃底静脉曲张破裂出血”××当地医院保守治疗。入院查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下两指，质中，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音3-4次/分；初步诊断：门脉高压症：脾大并脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，乙肝肝硬化失代偿期。6月5日，患者××全麻下行“门体静脉断流术+脾切除术+阑尾切除术”，术中探查腹腔内少许腹水，盆腔（-），腹主动脉旁肠系膜根部未及肿大淋巴结，结直肠先天畸形，肠道旋转不良，××改变，肝脏呈小结节性肝硬化，脾脏肿大，胃底及食道周围可见多支曲张静脉。手术过程顺利，××患者安返病房，予止血、抑酸、护胃、营养支持等治疗。××理诊断：（脾脏）符合慢性淤血性脾肿大，（阑尾）符合慢性阑尾炎。6月16日，患者腹部切口无红肿，少量脂肪液化，予拆开引流、换药处理。患者血小板持续升高，6月8日199×lO9/L、6月11日376×lO9/L、6月15日638×lO9/L、6月16日779×lO9/L;6月16日上腹部CT示：门脉主干及右支、脾静脉充盈缺损，考虑血栓？；予阿司匹林（0.lg每日1次）治疗。监测血小板，6月20日780×lO9/L、6月23日884×lO9/L、6月25日1041×109/L;予阿司匹林（0.lg每日2次）、丹参多酚酸盐治疗。6月29日血小板925×lO9/L，7月1日血小板774×109/L。患者一般情况可，伤口I/甲愈合，于7月2日出院，医嘱：阿司匹林（0.lg每日1次），定期复查血小板，不适门诊随诊。
2015年7月15日，患者因“腹泻伴腹痛两天”入住被告兴化市人民医院消化内科。入院查体：贫血貌，中上腹部剑突下轻压痛，肠鸣音稍活跃；电子胃镜示：食管-
胃底静脉曲张（重度）；B超示：肝硬化；入院诊断：肝炎肝硬化（失代偿期），门脉高压症（脾切除××）并肠道感染。入院查血常规示：血红蛋白78g/L、血小板416×lO9/L。入院后，医方予抗感染、抑酸、保护胃粘膜等治疗。7月22日B超示：肝硬化，腹腔少量积液，门静脉栓子；血常规示：血红蛋白84g/L、血小板404×lO9/L。患者症状改善，于7月24日带药出院。
2015年9月21日，患者因“乏力伴腹痛一月”又入住兴化市人民医院消化内科。入院诊断：肝炎肝硬化（失代偿期），门脉高压症，脾切××。入院查血常规示：血红蛋白94.6g/L、血小板396×lO9/L。入院后予阿司匹林、丹参多酚酸盐等治疗，患者症状改善，于9月25日带药出院。
2016年4月5日，患者因“黑便一天，量200g”再次入住兴化市人民医院消化科。入院诊断：肝硬化并出血。入院查血常规示：血红蛋白48g/L、血小板310×lO9/L。入院后予抑酸、保护胃粘膜、护肝、止血、降门脉压等治疗。4月11日胃镜示：食管-
胃底静脉曲张（重度）；B超示：肝硬化改变，门静脉内栓子，腹腔少量积液；血常规示：血红蛋白81g/L、血小板296×109/L。4月18日全腹部CT平扫+增强示：肝硬化表现，腹盆腔积液，脾脏缺如；门静脉及其分支充盈缺损，考虑为栓子。4月21日复查血常规示：血红蛋白80g/L、血小板476×109/L。患者无消化道出血情况，仍诉腹痛伴腹胀，于4月25日转上级医院治疗。
2016年4月25日，患者转入被告南京鼓楼医院急诊，血常规示：白细胞11.3×lO9/L、中性粒细胞百分比71.9%、血红蛋白69g/L、血小板计数529×lO9/L；予保肝、护胃、抗感染等治疗，4月26日入住南京鼓楼医院消化科。入院诊断：自发性腹膜炎，食管胃底静脉曲张破裂出血，肝硬化失代偿期，××性肝炎，门静脉血栓形成，脾切除+断流××，肝囊肿，肾囊肿。入院后予保肝、护胃，降低门脉压、抗感染、抗凝等治疗，行腹腔穿刺抽腹水送检。5月2日，患者体温较前有上升趋势，腹部症状、体征无明显加重，继予抗感染等治疗。5月4日，患者仍反复发热，予调整抗菌药物加强抗感染治疗。5月6日，患者全腹部CT示：肝硬化，肝囊肿可能，胆囊饱满，脾脏未见明显显示，腹盆腔大量积液，大网膜及肠系膜浑浊，肠腔少量气液平；行腹腔穿刺及置管引流术。5月9日，患者腹腔引流管引流不通畅，予拔除。患者腹胀明显，5月10日胸部、全腹部CT示：两肺局限性肺气肿，两肺下叶索条，两侧胸腔积液伴右侧肺膨胀不全，腹盆腔大量积液，腹腔游离积气可能，大网膜呈饼状，肠腔积气，积液伴液平，较前进展；当日再次行腹腔穿刺及置管引流术。5月11日，患者腹腔引流管引出粪水样液体，考虑门静脉血栓所致肠缺血坏死、肠穿孔，请普外科急会诊，考虑有手术指征，××风险巨大、死亡率高、××并发症多；经医患沟通，患者家属决定采取保守治疗。5月12日，患者自动出院，回当地医院继续治疗。
2016年5月12日，患者转入兴化市人民医院感染科，××危，予扩容、抗感染等抢救处理；××患者出现脉率不稳，阵发性室上性心动过速，伴短暂心脏停搏，阿斯综合征，阵发性神志障碍等。患者家属放弃治疗，于5月13日自动出院。2016年5月17日，患者死亡。
当事人对上述查明的事实均无异议，本院予以确认并××卷佐证。对于有争议的证据和事实，本院认定如下：
1、经原告申请，本院依法委托南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定，原告预交鉴定费2200元。分析意见认为：××患者因“反复呕血、黑便两年余”于2015年6月2日入住江苏省人民医院，根据病史、临床表现及相关检查，患者门静脉高压症（脾大合并脾功能亢进、气管胃底静脉曲张）、乙肝肝硬化失代偿期诊断明确，医方行“门体静脉断流术+脾切除术”的手术指征明确，手术方式选择符合常规，手术者具备资质，手术操作未见违规之处；根据术中探查所见，××改变（××理证实），予以切除为合理选择，医方加行“阑尾切除术”进行了口头告知，无书面告知记录，存××缺陷。⑵根据××切口照片，患者切口局部裂开，考虑为与脂肪液化有关的切口愈合不良，经换药等处理，后切口愈合良好，无切口感染的依据。××患者，术前进行血栓预防性治疗可增加手术出血风险，故常规不进行预防性治疗；血小板增高系“门体静脉断流术+脾切除术”后的常见临床表现，医方采取了抗血小板聚集等治疗并密切监测血小板动态变化，患者血小板虽一度超过1000×109/L，××此后逐渐下降，7月15日入外院时查血小板416×109／L；此后患者血小板长期处于500×109/L以内，2015年9月、2015年11月、2016年1月影像学检查均无门静脉血栓形成的依据。××患者××仍存××食管胃底静脉曲张，并于2016年4月再发消化道出血，主要与原发××有关，且手术难以达到彻底、持续的断流效果，医方对此与患方沟通不充分。××患者分别于2015年7月15日、2015年9月21日、2016年4月5日三次入住兴化市人民医院，医方针对肠道感染、腹痛、上消化道出血等采取了相应诊疗措施；××患者血小板虽有异常××较平稳的情况下，继予丹参、阿司匹林对症治疗，未违反诊疗常规；医方××诊疗过程中不存××过错。××患者2016年4月25日转至南京鼓楼医院急诊，次日收住消化科，医方采取了相应诊疗措施，患者病情复杂，发生肠穿孔前无明确剖腹探查手术指征；出现肠穿孔明确手术指征后，经医患沟通，患方选择保守治疗；医方××诊疗过程中不存××过错。××患者系乙肝肝硬化失代偿期、门静脉高压症，××复杂，治疗困难，手术治疗效果不佳，××是其死亡的根本因素；并发腹膜炎、肠缺血、肠穿孔等，对其死亡有一定促进作用。鉴定意见为：兴化市人民医院和南京鼓楼医院不存××医疗过错行为；江苏省人民医院××医患沟通方面存××过错，××与患者死亡不存××因果关系。
2、南京医学会鉴定专家组的答复意见：××根据患者病情，医方行“门体静脉断流术+脾切除术”的手术指征明确，符合治疗原则。门静脉血栓形成是断流××常见并发症，发生率高达25%；形成原因与××血小板急骤升高、脾静脉损伤和门静脉血流瘀滞加重密切相关，至今无有效措施预防和治疗。医方××密切关注这一并发症的发生，监测血小板和门静脉血栓的动态变化，××予必要的药物治疗，使得血小板变化历经短暂上升高峰后，逐渐回落并稳定××500×109/L以内。同时门静脉由××部分血栓逐渐恢复正常，2015年9月、2015年11月、2016年1月影像学检查均无门静脉血栓形成的依据。治疗过程中避免使用肝素类抗凝药物导致的消化道大出血。患者2016年4月出现的门静脉血栓形成与××演变有关，与××是否抗凝无因果关系。⑵肝硬化门静脉高压症病情复杂，断流术仅是对症治疗的措施之一，难以改变肝硬化的发展进程，××程进展的结果。⑶术中发现异位阑尾，有手术切除指征；参照《医疗事故分级标准（试行）》，“阑尾切除”无构成伤残的依据，故不构成伤残。
经质证，三被告对证据1、2均没有异议。两原告对该鉴定书认定南京鼓楼医院不存××医疗过错行为的鉴定意见没有异议，表示不再要求南京鼓楼医院承担赔偿责任；××对其他意见不予认可，认为江苏省人民医院手术方案选择和药物使用不当，且没有告知其他治疗方案，兴化市人民医院沿用江苏省人民医院的治疗方法使患者错过了最好的治疗时机，加速了患者的死亡，故申请重新鉴定。
3、原告提交光盘一张，证明××第11天患者手术切口出现开裂的现象。被告江苏省人民医院对该证据的真实性不持异议，××认为不能证明医方存××过错。
4、原告主张医药费12万元、交通费5000元、营养费2550元、住院伙食补助费1275元、丧葬费33600元、死亡赔偿金743460元、精神损害抚慰金50000元，并提交了部分医疗费票据和报销证明。被告江苏省人民医院和兴化市人民医院认可医疗费票据和证明的真实性，××认为不能证明原告主张的医疗费数额；对住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金的数额没有异议，××对交通费、营养费的数额不予认可；另根据鉴定意见，江苏省人民医院和兴化市人民医院均不应承担赔偿责任。
本院对证据1、2认为，南京医学会的鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，故对鉴定意见书和答复意见的真实性、合法性和关联性均予以确认。对于证据3的真实性本院予以确认，××结合证据1，患者××切口局部裂开的原因为与脂肪液化有关的切口愈合不良，不能证明江苏省人民医院存××过错。对于证据4医疗费票据和报销证明的真实性予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，根据南京医学会的鉴定意见，被告江苏省人民医院的手术指征明确，手术方式、手术操作以及术前、××的治疗方案均不存××过错，仅××加行“阑尾切除术”时行口头告知，未进行书面告知，以及对“手术难以达到彻底、持续断流效果”与患者及其家属未进行充分沟通，存××过错；兴化市人民医院对患者××的治疗措施未违反诊疗常规，不存过错。××患者系乙肝肝硬化失代偿期、门静脉高压症，病情复杂，断流术仅是治疗措施之一，难以改变肝硬化的发展进程，××程进展的结果，××是其死亡的根本因素，与江苏省人民医院存××的沟通方面的过错没有因果关系。两原告虽对南京医学会的鉴定意见提出异议并要求重新鉴定，××未能提交证据证明，故本院对其提出的意见不予采信，且对其重新鉴定的申请，不予准许。
综上所述，根据医疗损害赔偿责任的构成要件，三被告不应承担损害赔偿责任，本院对于原告的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
驳回原告王慧芳、杨丽的全部诉讼请求。
案件受理费1120元，南京医学会医疗损害鉴定费2200元，由原告王慧芳、杨丽承担（原告已预交）。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 辛 靓
人民陪审员 彭翠红
人民陪审员 朱宝源
二〇一七年四月十九日
书 记 员 汪思弦
履行告知书
依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。
如未××生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：
1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；
2.将被执行人纳入失信人员名单；
3.对被执行人限制高消费、限制出入境；
4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；
5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。
以上强制措施，可以同时采取。希望当事人××生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。