南京市玄武区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）玄民初字第2489号
原告许某甲，女，汉族，1953年11月18日生。
原告胡某甲，男，汉族，1976年8月29日生。
两原告共同委托代理人吴宇，北京盈科（南京）律师事务所律师。
两原告共同委托代理人张敏，江苏宏浩律师事务所律师。
被告连云港市第一人民医院。
法定代表人李小民，连云港市第一人民医院院长。
委托代理人徐道波，男，连云港市第一人民医院法律顾问。
委托代理人杨光天，男，连云港市第一人民医院泌尿外科主任医师。
被告中国人民解放军南京军区南京总医院。
法定代表人史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。
委托代理人施家新，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。
委托代理人赵日升，男，中国人民解放军南京军区南京总医院普外科医生。
原告许某甲、胡某甲诉被告连云港市第一人民医院（以下简称连云港医院）、中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。两原告原共同委托代理人陈学联、张敏，被告连云港医院委托代理人徐道波、杨光天，被告军区总医院委托代理人施家新、赵日升到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告许某甲、胡某甲诉称：许某甲系胡某乙遗孀，胡某甲系胡某乙儿子。2013年9月5日胡某乙因单纯性肾囊肿入住连云港医院泌尿外科，同年9月9日接受后腹腔镜肾囊肿去顶减压术，术后出现肠瘘症状，病情危重。期间原告多次要求连云港医院采取相关医疗措施对患者病情进行确诊，但连云港医院未采取任何医疗措施，直至同年9月11日下午经上海长海医院专家确诊为肠瘘。胡某乙再次接受手术，病情持续加重并陷入昏迷。同年9月13日晚8时，连云港医院将胡某乙转院至军区总医院治疗。同年9月22日胡某乙出现腹腔大出血，军区总医院虽紧急手术处理了连云港医院造成的十二指肠破口，但为时已晚，术后情况急剧恶化，终于同年9月25日凌晨死亡。连云港医院在腔镜手术中违反医疗常规，造成胡某乙十二指肠穿孔，且在第二次手术中未处理肠瘘，造成胡某乙病情持续加重，存在严重过错。军区总医院明知存在十二指肠瘘，但未采取积极救治措施，导致肠瘘侵蚀加重，致患者死亡。二被告的行为与胡某乙死亡之间存在直接因果关系，故诉至法院，请求判令二被告连带赔偿两原告死亡赔偿金488070元、医疗费261351.82元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费380元、丧葬费28992元、交通费2714.9元、住宿费2602元、办理丧葬事宜支出的费用3000元。
被告连云港医院辩称，连云港医院并不否认对胡某乙的治疗存在过错，但胡某乙所患疾病系右侧多发性肾囊肿，与周围组织粘连明显，手术难度大，存在手术操作时损伤十二指肠的医疗风险，鉴于胡某乙本身的疾病因素，连云港医院不应当对胡某乙的死亡承担全部责任，应按照对等责任进行赔偿。另外，连云港医院已先行支付原告3万元，原告尚欠连云港医院8683.5元医疗费，上述两部分费用应在本案中抵销。
被告军区总医院辩称，军区总医院对患者胡某乙履行了谨慎诊疗义务，没有过错。胡某乙在军区总医院治疗期间，军区总医院对胡某乙的病情诊断明确，采取的治疗措施符合医疗原则和规范。胡某乙的死亡结果与军区总医院的诊疗行为没有因果关系，胡某乙死亡系由于自身疾病的自然转归所致，因此原告要求军区总医院承担赔偿责任没有事实和法律依据。
经审理查明，患者胡某乙，男，出生于1948年7月21日，因“体检B超发现右肾囊肿两年”于2013年9月5日入住连云港医院泌尿外科接受治疗。连云港医院初步诊断为单纯性肾囊肿。肾脏CT检查提示：右肾囊肿（大小52×41mm）。同年9月9日胡某乙在全麻下接受“后腹腔镜右肾囊肿去顶减压术”，手术中推开后腹膜脂肪，于腰大肌前方游离肾脏，肾脏与周围粘连明显，再游离外侧、腹侧和上极，显露肾中极腹侧，局部与周围粘连明显，予以分离，打开脂肪囊，可见一约6×5×5cm囊肿，壁厚，未突出肾表面，切开囊肿壁，吸出淡黄色囊液，距肾实质1cm处切除囊壁，游离肾脏，肾下极可见一约2×2×2cm囊肿，距肾实质0.5cm处切除多余囊肿壁，另肾脏腹侧探及两枚囊肿，直径约为1cm，均分别予以去顶，留置腹膜外引流管。术后予抗感染等治疗，当日18：30时胡某乙体温39.8℃，予退热对症治疗。同年9月10日上午查房，胡某乙诉右侧腹部疼痛明显，引流管引流出血性液约300ml，查体：腹稍胀，触诊腹软，无明显肌紧张，请胃肠外科会诊，给予加强抗感染治疗，继续观察。同年9月10日晚查房，胡某乙右侧腹部疼痛较前减轻，仍有发热，热峰38.9℃，引流管引出血性液约400ml；血常规检查提示：白细胞5.10×109／L、中性粒细胞87.2%，血淀粉酶测定：360U／L；再次请胃肠外科会诊，并给予奥曲肽抑制胰酶分泌，继续观察。
同年9月11日腹部B超检查提示：腹腔胀气明显，腹腔未见明显积液；血淀粉酶测定12532U／L；诊断为肠瘘，转入胃肠外科继续治疗。当日18：00时在全麻下为胡某乙实施十二指肠探查手术，术中取原右肋腰部切口向前外侧延长，约12cm，探查肾周术腔，约40-60ml胆汁样液体积聚，给予吸除，查及肾前壁腹膜水肿重，包裹十二指肠，肠管水肿，未及明显破损，未及通向腹腔破损，连云港医院为胡某乙实施引流术，分别给予十二指肠外侧高、中、低位放置引流管。手术后给予抗感染、对症支持治疗，患者心率155-165次／分，对症处理效果差，请ICU会诊，考虑感染性休克，当夜转入ICU，给予加强抗感染、补液、营养支持等治疗。胡某乙间断高热，同年9月13日下午再次出现呼吸困难，氧合下降，考虑出现急性呼吸衰竭，给予无创呼吸机通气。经全院会诊，考虑病情危重，建议转院治疗。当日给予气管插管、呼吸机通气后转院。
同年9月14日凌晨胡某乙转至军区总医院抢救，10时收住普通外科。胡某乙表现为肺部感染及严重的腹腔感染，引流管见大量胆汁样液体流出，并出现尿少等肾功能不全迹象，给予放置双套管并实施负压冲洗引流、胸腔穿刺引流、CRRT、抗感染、抑酸抑酶、肠外营养支持等治疗。胡某乙全身情况有所好转，生命体征逐渐平稳，肺功能逐步恢复，于同年9月20日撤除呼吸机。胡某乙腹腔双套管仍有大量肠液样物质流出。同年9月22日04：20胡某乙腹腔双套管冲洗出大量鲜红色液体，军区总医院给予胡某乙输血、止血等治疗后，出血情况有所好转，但血色素持续下降，血压不稳定。急查DSA提示：肠系膜上动脉主干残留，血管分支显影欠佳，肠管供血不足；腹腔动脉和肠系膜下动脉主干及分支血管变细；造影过程中未见明显动脉出血改变。当日军区总医院为胡某乙急诊实施剖腹探查手术，手术中见十二指肠第2、3段交界处内后侧有一约1cm破口，给予缝合修补，放置双套管冲洗引流，手术中清除腹腔内及腹膜后出血约2000ml，血凝块约800ml，手术后入ICU监护治疗。胡某乙出现ARDS，经治疗无明显好转。同年9月25日凌晨胡某乙出现心率、脉氧、血压下降，经抢救无效，于07：14时死亡。
案件审理过程中，原告许某甲、胡某甲申请对两被告涉案医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等事项进行医疗损害鉴定。经本院委托，南京医学会于2014年6月23日出具医疗损害鉴定书。鉴定书“六、分析说明”记载：“患者术前诊断为右侧单纯性肾囊肿，囊肿直径约5cm，体积较大；根据《临床诊疗指南（泌尿外科分册）》，'腹腔镜肾囊肿去顶术'适于体积较大或症状明显的肾囊肿，故连云港市第一人民医院手术指征明确，手术方式选择符合规范。根据《临床技术操作规范（泌尿外科分册）》，'腹腔镜肾囊肿去顶术'的禁忌征有'肾周粘连较重者'；根据《手术记录》，腹腔镜术中探查发现右肾多发囊肿，肾脏与周围粘连明显，在此情况下，可考虑中转开放手术以降低周围脏器损伤的风险；医方未考虑中转开放手术，腹腔镜手术操作时未注意仔细保护十二指肠，与发生十二指肠损伤存在因果关系。患者术后当晚出现高热，次日腹膜后引流量大，右侧腹部明显疼痛，血淀粉酶增高，医方对手术损伤十二指肠的可能性认识不足，以致未能尽早采取针对性的处理措施；术后第二日医方在诊断肠瘘并转科进行手术的情况下，手术切口选择欠妥，以致探查不充分，未能发现十二指肠瘘口，放置的引流管不能保证充分引流；医方在十二指肠瘘的早期诊断和处理方面存在过错。患者转入中国人民解放军南京军区南京总医院时病情危重，医方予更换双套管冲洗引流及营养支持、抗感染、抑酶等治疗，符合十二指肠瘘在此阶段的治疗原则；在患者继发严重出血后，经患方知情同意，行'剖腹探查术'有手术指征，并根据术中探查情况采取相应措施；医方在诊疗过程中不存在过错。患者最终死于多脏器功能衰竭系十二指肠瘘、腹腔感染、腹腔出血引起感染性休克、失血性休克所致。连云港市第一人民医院存在医疗过错，与患者发生十二指肠瘘及最终转归存在因果关系。患者系右侧多发性肾囊肿，与周围粘连明显，手术难度较大，本身存在手术操作时损伤十二指肠的风险。”结论为：“中国人民解放军南京军区南京总医院不存在医疗过错；连云港市第一人民医院存在医疗过错，于患者死亡存在因果关系，原因力为主要因素。“
庭审中，原告要求被告赔偿的项目、金额以及两被告的质证意见如下：
一、死亡赔偿金。原告主张按2013年度江苏省城镇居民人均可支配收入32538元，计算15年，为488070元。连云港医院请求法院依法判决。
二、医疗费261351.82元。原告举证了连云港医院住院病案首页（记载医疗费41041.42元）、军区总医院医疗费票据共计198725.4元、连云港医院急救中心转院收费收据4270元、救护车辆高速公路通行费收据305元、外购药物发票、超市票据共计16990元，共计261331.82元。连云港医院主张原告尚欠其8683.5元医疗费，举证了病人费用清单。
三、精神损害抚慰金50000元。连云港医院请求法院依法判决。
四、住院伙食补助费380元。原告按每天20元标准，计算19天，为380元。连云港医院认为原告无权主张住院伙食补助费。
五、交通费2714.9元。原告主张系胡某乙家属因照顾病人、送药往返南京市、连云港市之间支出的汽油费、出租车费、高速公路过路费等费用。为此原告举证了汽油发票、出租车发票、高速公路车辆通行费、停车费票据等。连云港医院对交通费票据的真实性不持异议，但表示仅愿意承担患者本人合理的交通费。
六、住宿费2602元。原告主张在南京照顾患者支出住宿费2602元。连云港医院认为原告主张住宿费没有法律依据，患者住院治疗不产生住宿费，陪护人员也不产生住宿费。
七、丧葬费28992元。原告按2013年度江苏省在岗职工年平均工资57985元，计算六个月为28992.5元。连云港医院认为2013年度江苏省在岗职工年平均工资为51279元，丧葬费应当为25639元。
八、原告办理丧葬事宜支出的费用3000元。连云港医院请求法院依法裁判。
上述事实有胡某乙死亡医学证明书、死亡殡葬证、连云港医院及军区总医院病历、南京医学会出具的医疗损害鉴定书、医疗费票据、收条，以及本院庭审笔录中原、被告陈述等证据证实。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，胡某乙所患疾病为右侧单纯性肾囊肿，囊肿直径约5cm，体积较大，连云港医院实施的手术方式选择符合规范。但连云港医院腹腔镜探查发现胡某乙肾脏与周围粘连明显，在此情况下，连云港医院未考虑中转开放手术，腹腔镜手术操作时未注意仔细保护十二指肠，致胡某乙十二指肠损伤。虽然胡某乙当晚出现高热，次日腹膜后引流量大，右侧腹部明显疼痛，血淀粉酶增高，但连云港医院仍对手术损伤十二指肠的可能性认识不足，未能尽早采取针对性的处理措施。手术后第二日连云港医院在诊断肠瘘并转科进行手术的情况下，手术切口选择欠妥，未能发现十二指肠瘘口，放置的引流管不能保证充分引流，致胡某乙最终死于多脏器功能衰竭。连云港医院存在医疗过错，与胡某乙死亡之间存在因果关系，原因力为主要因素，本院认定连云港医院承担85%的赔偿责任。
军区总医院在胡某乙入院时给予更换双套管冲洗引流及营养支持、抗感染、抑酶等治疗，符合十二指肠瘘在此阶段的治疗原则。在胡某乙继发严重出血后，为胡某乙实施剖腹探查手术有手术指征，并根据术中探查情况采取了相应措施。因此，军区总医院在诊疗过程中不存在过错，不应承担赔偿责任。
关于死亡赔偿金，原告主张按2013年度江苏省城镇居民人均可支配收入32538元，计算15年，为488070元，符合法律规定，本院予以支持。
原告主张医疗费261351.82元，但未提供连云港医院医疗费票据，不能证明原告在该院支出医疗费41041.42元。连云港医院于2013年9月13日长期医嘱人血白蛋白针，故本院认定2013年9月13日以后外购人血白蛋白系遵医嘱购买，金额为14660元。军区总医院医疗费198725.4元、连云港医院急救中心转院收费4270元，共计217655.4元，以及原告欠付连云港医院8683.5元，本院予以认定。
原告主张住院伙食补助费380元，本院予以认定。
原告主张交通费2714.9元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本院认为2013年9月13日因患者转院治疗支出的高速公路通行费305元具有合理性。此外，本院酌定两名陪护人员往返两市支出1000元交通费较为合理。即交通费合计1305元。
住宿费是指患者本人到外地就医必须支出的合理费用，因原告主张的住宿费系患者家属在南京照顾患者发生的费用，故本院对原告的该项主张不予支持。
原告办理丧葬事宜支出的费用，本院酌定为2000元。
原告主张丧葬费28992元，系按2013年度江苏省在岗职工年平均工资57985元，计算六个月所得，符合法律规定，本院予以采纳。
根据连云港医院应当承担的85%的赔偿比例，连云港医院应赔偿死亡赔偿金414859.5元、医疗费183705元、住院伙食补助费323元、交通费1109元、原告办理丧葬事宜支出的费用1700元、丧葬费24643元。关于原告主张的精神损害抚慰金50000元，本院考虑连云港医院的医疗过错行为造成原告严重精神损害，酌定连云港医院赔偿原告42500元。以上费用共计668839.5元，扣除连云港医院已支付原告的30000元，为638839.5元。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决如下：
一、被告连云港市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许某甲、胡某甲死亡赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、交通费、原告办理丧葬事宜支出的费用、丧葬费、精神损害抚慰金共计638839.5元。
二、驳回原告许某甲、胡某甲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费4050元、鉴定费2200元，共计6250元。原告许某甲、胡某甲负担1429元，被告连云港市第一人民医院负担4821元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 崔 颢
人民陪审员 唐晓妹
人民陪审员 王浴江
二〇一五年二月十五日
见习书记员 丁会敏