江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）淮中民终字第02449号
上诉人（原审被告）泗阳县来安医院。
法定代表人张锦明，该院院长。
委托代理人马运兵，该院职工。
被上诉人（原审原告）鞠丽玲，农民。
委托代理人王银平，江苏腾泽律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）淮安市第一人民医院。
法定代表人孙晓阳，该院院长。
上诉人泗阳县来安医院（以下至判决主文前简称来安医院）××被上诉人鞠丽玲、淮安市第一人民医院（以下至判决主文前简称淮安一院）医疗损害责任纠纷一案，淮安市淮阴区人民法院于2015年9月29日作出（2015）淮民初字第02014号民事判决，来安医院不服该判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月12日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院审理查明：鞠丽玲因“停经40＋4周不规则下腹痛三小时”于2013年9月2日5时到来安医院处待产。初步诊断：1、G3P1孕40＋4周临产LOA；2、巨大儿；3、妊娠期高血压？4、妊娠期中度贫血。当日8时30分因“巨大儿，轻度子痫前期”行子宫下段剖宫产术，术中娩出一男婴，体重4900g，胎盘胎膜娩出完整，宫缩差，子宫切口向左侧延伸，产时出血量约1500-2000ml，术中给予子宫切口缝合、米索口服、欣母沛、催产素宫体注射和静滴等治疗效果欠佳，切口处仍活动性出血，补液约3000ml，未输血，术中尿色清，伴有头晕、冷汗等症状，血压降至80／40mmHg，给予腹腔填纱布，多巴胺静脉维持血压达110／60mmHg。于当日11时45分关腹后转院，途中行心电监护，输液维持，由医护人员陪同。鞠丽玲于当日12时56分转入淮安一院，入院初步诊断：产后大出血、失血性休克、DIC、剖宫产术后、子宫切口撕裂伤、子宫收缩乏力。入院时因病情危重于13时30分急诊手术。术中探查见子宫增大，如孕5月大小，质软，子宫切口向左侧延伸达阔韧带并向侧穹窿延伸，出血汹涌，阔韧带血肿达侧腹膜，大小为8×7cm，并向后腹膜延伸，膀胱后壁××阴道前壁分离，盆腹腔组织水肿明显，术中考虑子宫切口延伸致产后出血、休克，DIC，予切除子宫。于2013年9月15日治愈出院。后就鞠丽玲损害所造成相关损失的赔偿问题××来安医院、淮安一院协商未果，鞠丽玲于2014年9月2日以诉称的事实及请求诉至原审法院，在该案审理过程中，鞠丽玲变更诉讼请求，同意按农村居民标准计算相关损失。
原审法院另查明：鞠丽玲在淮安一院住院期间医疗费83453.80元，鞠丽玲支付31000元，其余52453.80元由来安医院支付；出院后，鞠丽玲又先后到淮安一院进行检查治疗，门诊治疗费用为725.70元。鞠丽玲共育有两子，长子潘力，生于2004年1月17日，次子潘柏，生于2013年9月2日。
根据当事人申请，原审法院先后委托淮安市医学会及江苏省医学会对淮安一院××来安医院对鞠丽玲的治疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为××损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，江苏省医学会于2015年6月19日作出江苏医损鉴（2014）256号医疗损害鉴定书，分析认为：来安医院存在以下过错：1、来安医院为一级医院，不具备开展对高危孕产妇处理资质××条件；2、产前已预计到胎儿巨大娩出困难且合并子痫前期，仍未书面建议孕妇转上一级医院就诊；3、手术医生无资质，在剖宫产术中因巨大儿取出困难，致子宫撕裂伤，××缺乏经验，无法应对术中子宫撕裂伤的处置。××患者发生失血性休克时，为××患者生命切除子宫。术前已履行必要告知和备案手续。××病人发生DIC术后转入ICU，在输入大量凝血因子及血小板的情况下，患者最终转危为安，医方措施得当。综上，来安医院软硬件均不具备处理高危孕妇条件，在术中发生大出血，处理措施有限，导致产妇发生失血性休克、DIC。因该孕妇肥胖合并重度子痫前期，巨大儿（4900克），增加剖宫产手术难度，也是导致术中子宫撕裂伤、大出血的因素之一。××患者的损害后果中为主要因素。鉴定意见：××患者子宫切除存在因果关系，原因力大小为主要因素，参照《医疗事故分级标准（试行）》患者为八级伤残。淮安一院无医疗过错行为。对此鉴定报告，经质证，鞠丽玲及淮安一院无异议。来安医院质证意见为，鉴定报告中对事实的陈述部分××事实不符，来安医院曾要求鞠丽玲转院，但鞠丽玲不愿意转院，根据鉴定意见，来安医院不应承担全额责任，应承担60%责任。
根据双方举证质证情况并结合法律规定，对鞠丽玲的相关损失认定如下：
1、医疗费84179.50元。有住院医药费收据、门诊收据等予以证明，原审法院予以确认。
2、住院伙食补助费300元，双方无异议，原审法院予以确认。
3、误工费6000元，双方无异议，原审法院予以确认。
4、护理费4500元，双方无异议，原审法院予以确认。
5、××赔偿金89748元，按农村居民年均可支配收入14958元计算，14958×6=89748元。
6、精神损害抚慰金15000元，根据鞠丽玲伤残程度确定。
7、被抚养人生活费。潘力：11820×（18-9）／2×0.3=15957元，潘柏：11820×18／2×0.3=31917元，合计47871元。
8、交通费1000元，双方对此无异议，原审法院予以确认。
综上，鞠丽玲各项损失合计248598.50元。
一审中，鞠丽玲诉称：2013年9月2日凌晨，鞠丽玲入住来安医院妇产科待产，9时许行剖腹产产下一男婴。出乎意料的是鞠丽玲出现产后大出血、失血性休克、子宫切口撕裂伤等，下午13时，由来安医院转入淮安一院处急救。淮安一院对鞠丽玲进行了双侧输尿管支架放置、全子宫切除等措施，后于9月15日出院，共花去住院费83453.80元，鞠丽玲支付了31000元，其余为来安医院支付。鞠丽玲深感来安医院在接生过程中存在重大过错，才引起淮安一院对鞠丽玲的子宫切除，现经鉴定，来安医院的诊疗行为存在过错，构成医疗事故，为此诉至法院，请求依法判令来安医院、淮安一院赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费、××赔偿金等合计338313元。
一审中，来安医院辩称：鞠丽玲诉请标准不符合法律规定，鞠丽玲自身也有重大过错，若鞠丽玲认为来安医院不能治疗可以到其他医院治疗。鞠丽玲在来安医院治疗期间，医院建议转院，但是鞠丽玲拒绝转院。子宫切除不是来安医院切除的，因子宫切除构成八级伤残不能全让来安医院承担。鞠丽玲系农村户口，不应按城镇标准赔偿，精神损害抚慰金赔偿过高，鞠丽玲并没有丧失劳动能力，不应由来安医院承担被抚养人生活费。请求依法判决。
一审中，淮安一院辩称：淮安一院的医疗行为无任何过错，为××患者生命切除子宫且在手术前也履行了必要的告知义务，患者经一院治疗转危为安，治愈出院，因此，淮安一院对于鞠丽玲的损失不应承担任何赔偿责任。
原审法院审理认为：来安医院在为鞠丽玲诊疗过程中存在过错，且其过错行为××鞠丽玲的损害后果之间存在因果关系，故对于因此给鞠丽玲造成的相关损失应当予以赔偿，根据鉴定意见并结合来安医院的过错程度等实际情况，原审法院确定，对于鞠丽玲的相关损失，由来安医院赔偿其中的80%。来安医院已经支付的医疗费用可从中予以扣除。来安医院应赔偿的数额均为248598.50×80%-52453.80=146425元。淮安一院无医疗过错，故对鞠丽玲的相关损害后果不承担赔偿责任。来安医院提出鞠丽玲的医疗费用经合作医疗报销了部分，要求将该部分费用从实际损失中予以扣减，对此原审法院认为，鞠丽玲因参加合作医疗保险而从医疗保险机构取得的医疗费报销款，系其××医疗保险机构之间的医疗保险关系，不应因此减轻赔偿义务人应当承担的侵权责任，故对来安医院该主张，原审法院不予支持。该案经调解未果，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出一审判决：一、来安医院赔偿鞠丽玲各项损失合计146425元（垫付的药费已扣除）。二、驳回鞠丽玲其他诉讼请求。一审案件受理费2092元，减半收取1046元，鉴定费2200元（不包括由来安医院缴纳的江苏省医学会鉴定费用），合计3246元，由来安医院负担。
一审判决后，来安医院不服，向本院提起上诉称：1、原审法院认定事实错误。原审法院认定被上诉人花去医疗费用84179.50元是错误的，在原审庭审中，鞠丽玲没有向法庭提供正式收据，提供的是复印件，上诉人要求鞠丽玲提供正式发票，鞠丽玲未提供，对复印件上诉人不予认可，该复印件不能作为认定案件事实的依据。精神损害抚慰金过高，根据江苏省高级人民法院的有关意见，8级伤残的精神损害抚慰金以9000元为宜。原审法院认定上诉人垫付52453.8元不是事实，上诉人实际垫付费用为55500元。2、原审法院适用法律错误。原审法院要求上诉人承担鞠丽玲两个孩子潘力、潘柏的生活费没有法律依据。原审法院并没有委托有权机构对鞠丽玲是否丧失或丧失部分劳动能力进行劳动能力鉴定，就认定鞠丽玲丧失劳动能力没有法律依据。且鞠丽玲只是切除子宫，并未影响其任何劳动能力。原审法院要求上诉人承担80%的赔偿责任，明显不公。一审诉讼费用不应全由上诉人承担。被上诉人一审诉讼标的是33万多元，原审法院判决赔偿146425元，超出部分的诉讼费用应由被上诉人鞠丽玲承担。综上，请求二审法院依法撤销一审判决，诉讼费用由被上诉人鞠丽玲负担。
被上诉人鞠丽玲答辩称：1、被上诉人所花费医疗费用以及上诉人垫付医疗费用在一审中已经经过双方确认；2、原审法院适用法律正确，被上诉人构成××，被扶养人应当获得被抚养费用，这是法律规定。至于精神损害抚慰金、当事人责任比例，是原审法院自由裁量范围，不违反法律规定。3、上诉人对一审诉讼费提出上诉违背法律规定。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人淮安一院答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判决。
本院经审理确认原审法院查明的案件事实。
二审另查明：二审审理过程中，上诉人来安医院新提供2013年9月16日代办条复印件一份，证明上诉人来安医院为被上诉人鞠丽玲垫付医疗费55500元。被上诉人鞠丽玲质证称：对于该代办条的真实性不清楚；假如是真实的，也只能证明马运兵从来安医院领取了55500元，是否足额交到淮安一院，潘永银是无法证明的；如果该费用是足额交到淮安一院，淮安一院应当开具临时收费手续；如果该证据是真实的，在原审中上诉人完全有能力提供该证明，在本案中不应当属于新证据。
原审审理过程中，上诉人来安医院从未提及其为被上诉人鞠丽玲垫付医疗费数额为55500元，也未提交其垫付医疗费55500元的相关证据。
2015年8月25日原审庭审中，上诉人来安医院认可被上诉人鞠丽玲在淮安一院的医疗费为83453.8元，其中鞠丽玲自己支付31000元，其余费用全部是由来安医院垫付。上诉人来安医院在一、二审中均认可鞠丽玲出院后的门诊治疗费用为725.7元。
经当事人确认，二审归纳争议焦点为：1、被上诉人鞠丽玲花费的医疗费用数额；2、上诉人来安医院为鞠丽玲垫付的医疗费数额；3、原审判决的精神损害抚慰金数额是否过高；4、是否应当支持上诉人来安医院向被上诉人鞠丽玲赔偿被扶养人生活费；5、上诉人承担的赔偿责任比例是否过高。
本院认为：原审庭审中，上诉人来安医院已经认可鞠丽玲在淮安一院住院期间医疗费用为83453.8元，且上诉人在一、二审中对鞠丽玲出院后花费725.7元门诊费用予以认可，根据禁止反言的原则，应当认定被上诉人鞠丽玲共花费医疗费用84179.5元。来安医院今后如有相反证据，可另行主张。
原审判决根据被上诉人鞠丽玲的伤残程度确定15000元精神损害抚慰金，属于自由裁量范围，且并无不当，上诉人来安医院关于精神抚慰金数额过高的主张，本院不予支持。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零二条第一款规定：当事人因故意或者重大过失逾期提供的证据，人民法院不予采纳。原审中，被上诉人鞠丽玲在诉状以及庭审中，均提及其在淮安一院住院费总额为83453.8元，鞠丽玲支付31000元，其余为来安医院支付，而上诉人来安医院在原审中从未提及其垫付费用是55500元，而不是52453.8元。上诉人来安医院二审中新提供的代办条复印件上签注日期为2013年9月16日，该代办条一直在上诉人来安医院控制之下，而原审诉讼从2014至2015年，时间跨度较长，上诉人在原审中有足够时间可以发现并提交该证据，因此，该代办条复印件属于上诉人来安医院因重大过失而逾期提供的证据，且仅涉及3046.2元差额，故本院不予采纳。
《职工工伤××职业病致残程度鉴定标准》（GB／T16180-2006）中规定已育妇女子宫切除或部分切除属于七级伤残，并规定七级至十级的伤残为部分丧失劳动能力。参照上述规定，本案中原审法院判决上诉人向被上诉人赔偿被抚养人生活费，并无不当。
涉案医疗损害鉴定意见认为上诉人××患者子宫切除存在因果关系，原因力大小为主要因素，原审法院据此判决上诉人承担80%的赔偿责任，属于自由裁量的范围，且并无明显不当。
综上，上诉人来安医院的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
一审案件受理费2092元，减半收取1046元，鉴定费2200元（不包括由泗阳县来安医院缴纳的江苏省医学会鉴定费用），合计3246元，由泗阳县来安医院负担2766元，由鞠丽玲负担480元；二审案件受理费3229元，由上诉人泗阳县来安医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 华 林
审 判 员 李前兵
代理审判员 许银朋
二〇一六年二月二日
书 记 员 周 丹