昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2014）西法民初字第1513号原告尹某某，女，1982年11月13日生，汉族。委托代理人：李剑、车伦，云南云都律师事务所律师，特别授权代理。被告昆明市第一人民医院。地址：昆明市青年路504号。法定代表人：李立。委托代理人：代伟明，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。原告尹某某诉被告昆明市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年2月25日立案受理后，依法委托昆明医学会进行医疗过错鉴定，后依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告尹某某及其委托代理人李剑、车伦，被告昆明市第一人民医院的委托代理人代伟明出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告尹某某诉称：2013年2月初，因原告感觉身体不适，且已停经很久。2013年2月10日，原告到被告处进行检查，经被告的医生检查后发现，原告存在宫外孕并腹腔内出血。因此，被告将原告安排住进了被告的妇科进行住院治疗。2013年2月10日入院当天，被告的医生与原告家属进行沟通后，原告家属在被告的医患沟通记录上签下了同意手术。被告于15时35分对原告行手术，18时25分手术结束。在手术过程中，被告医生从手术室跑出来让原告家属按被告医生的口述写下了“已知医生术中探查情况：右侧输卵管、卵巢缺失，要求切除左侧输卵管。”手术后，原告住院治疗9天。2013年2月19日，原告出院。原告出院后认为自己的右侧输卵管和卵巢不可能缺失，故到被告处要求复印病历，原告发现2013年2月10日12：27分的超声诊断报告单中明显写到“右侧附件区未见明确囊实性包块回声”。该份报告单充分说明在被告此次手术前，原告的右侧输卵管、卵巢根本就不缺失，且原告在其他医院的检查记录也证实了原告的右侧输卵管和卵巢是存在的。但被告却还公然让原告的家属按其意思写下了右侧输卵管、卵巢缺失。因此由于被告的失误切除了原告的右侧卵巢和输卵管，导致原告终身不能再孕，并要长期服用药物以维持“雌性激素分泌”。经鉴定，原告因右侧输卵管、卵巢缺失的伤残等级为七级伤残。被告的行为给原告的身体和家庭以及未来生育的权利带来了严重的损害。故现原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告因错误切除原告右侧卵巢、输卵管以及未履行告知义务对原告进行手术导致的残疾赔偿金194392元、误工费4550元、护理费8504.6元、鉴定费600元、住院伙食补助费900元，以上共计216572.84。2、被告因导致原告丧失生育能力所产生的精神抚慰金300000元。3、被告承担本案诉讼费。被告昆明市第一人民医院辩称：原告所述被告错误切除右侧输卵管、卵巢以及未尽告知义务的事实是不存在的。原告是因为宫外孕、腹腔内出血收治被告处，当时情况很紧急，被告在征得患者家属同意的情况下进行了手术，经同意后患者家属同意对左侧的输卵管进行切除，被告不存在错误切除原告的右侧输卵管和卵巢。被告提供过两种治疗方案，并且告知了风险，最终患者家属同意了对输卵管进行切除。手术过程中被告医生发现原告右侧输卵管和卵巢缺失，并且术中告知了患者的家属，患者家属再次确认了要求进行手术对原告左侧输卵管进行切除，因此被告的诊疗行为是符合医疗规范的，并没有造成原告任何的损害，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。综合本案原、被告的诉辩主张，本案双方当事人对以下问题存在争议：被告对尹某某实施的医疗行为是否存在过错？被告是否造成原告损害后果？原告尹某某为支持其诉讼主张，向本院提交以下证据材料：一、原告身份证一份，欲证明原告的诉讼主体资格。经质证，被告对该份证据予以认可。二、个旧市第二人民医院产科住院病历一组、玛利亚医院胎儿系统超声检查报告单一份、昆明医学院第一附属医院彩超检查图文报告三份，欲证明原告右侧卵巢无明显异常，是存在的。经质证，被告对该组证据的真实性予以认可，对其证明内容不予认可。三、昆明市第一人民医院急诊表格病历一份，欲证明：1、原告因腹痛到昆明市第一人民医院就诊，诊断为左侧宫外孕。2、原告右侧卵巢输卵管存在。3、原告医疗费的数额。经质证，被告对该组证据的真实性予以认可，但认为原告的右侧输卵管和卵巢是缺失的。四、昆明市第一人民医院入院记录一份，欲证明原告患左侧宫外孕，在被告处住院治疗。经质证，被告对该份证据的真实性予以认可。五、昆明市第一人民医院术前医患沟通记录、手术同意书、手术记录、术后医患沟通记录各一份，欲证明：1、原告右侧输卵管在手术中被错误切除；2、被告未履行告知义务，对原告进行左侧输卵管切除术。经质证，被告对该组证据的真实性予以认可，对其证明内容不予认可。六、昆明市第一人民医院妇科彩色多普勒超声报告单一份，欲证明原告右侧卵巢系在宫外孕手术中被切除。经质证，被告对该份证据的真实性予以认可，对其证明内容不予认可。七、病理科检查报告、血液检验报告单、急诊检验报告单各一份，欲证明原告在被告处住院期间所作的检查及费用。经质证，被告对该组证据的真实性予以认可。八、昆明市第一人民医院住院病案首页一份，欲证明原告在被告处住院接受治疗。经质证，被告对该份证据的真实性予以认可。九、昆明市第一人民医院出院记录一份，欲证明原告误工费、护理费的计算依据。经质证，被告对该组证据的真实性予以认可。十、急诊检验报告单一份，欲证明原告的复检费。经质证，被告对该份证据的真实性予以认可。十一、昆明市第一人民医院护理记录单一份，欲证明被告对原告行手术的时间以及原告的出院时间。经质证，被告对该份证据的真实性予以认可。十二、鉴定书及鉴定费发票各一份，欲证明原告达到七级伤残。经质证，被告对该组证据的真实性予以认可。十三、医疗费收据复印件一份，欲证明原告支付医疗费的事实。经质证，被告对该份证据的真实性予以认可。十四、原告工资收入及高健杰的收入证明各一份，欲证明原告的护理费和误工费。经质证，被告对该组证据不予认可。十五、户口簿一本，欲证明原告是城镇居民。经质证，被告对该份证据的真实性予以认可。十六、妇幼保健院超声检查报告单及云南省第一人民医院超声检查报告单各一份，欲证明原告现在的附件检查记载的都是右侧卵巢探查不清，而不是未见异常。经质证，被告对该组证据的真实性予以认可，但认为不能证明未见异常就是证明卵巢是存在的。十七、医疗损害技术鉴定的鉴定费发票及伤残等级鉴定的鉴定费发票各一份，欲证明原告支付的鉴定费。经质证，被告对该组证据的真实性予以认可。被告昆明市第一人民医院针对其答辩意见向本院提交以下证据：一、昆明市第一人民医院住院病历一套，欲证明被告对原告入院诊断是明确的，将手术风险和选择权告知了患者家属，最终给予了相应的手术治疗，故被告的诊疗行为与患者主张的损害后果之间没有因果关系，被告不应该承担法律责任。经质证，原告对手术记录不予认可，认为手术记录中没有记载切除原告的右侧输卵管和卵巢，对其余病历予以认可。二、个旧市第二人民医院病历一套，欲证明个旧市第二人民医院在为原告行剖宫产时应该记录探查卵巢的情况，但是手术记录中没有记载，所以发生过什么情况被告不得而知。经质证，原告对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可，认为该病历没有记载原告左右附件的情况说明原告的右侧输卵管和卵巢是正常的。本案在审理过程中，根据原告的申请，本院依法委托昆明医学会对昆明市第一人民医院的诊疗行为与尹某某右侧输卵管、卵巢缺失有无因果关系，昆明市第一人民医院对尹某某右侧输卵管、卵巢缺失有无过错，过错大小程度如何进行医疗损害技术鉴定。昆明医学会受理后，出具昆医鉴（损害）（2015）15号医疗损害技术鉴定意见书。经质证，原告对该份鉴定意见书的合法性不予认可，认为鉴定意见书不是医疗事故鉴定，也不是医疗过错鉴定，昆明医学会没有司法鉴定资质，故申请重新鉴定。被告对该份鉴定意见书予以认可。为查明案件事实，本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，依法通知鉴定人出庭作证。经质证，原告认可鉴定人的以下陈述：1、B超的精确性和不能判断原告的输卵管和卵巢是否是先天性的，故不能排除误切的可能性。2、在原告右侧输卵管和卵巢缺失的情况下，可以采取保守治疗，并不一定要切除原告的左侧输卵管，故被告未完全履行告知义务。原告对于鉴定人的其余陈述不予认可。被告对鉴定人的陈述予以认可。此外，本院根据原告的申请，依法委托云南鼎丰司法鉴定中心对尹某某左侧输卵管缺失的伤残等级进行，该鉴定中心出具云鼎（2015）临鉴字第1761号鉴定意见书。经质证，原告对该份鉴定意见书予以认可。被告对该份鉴定意见书的真实性予以认可，但认为原告左侧输卵管缺失不是被告医疗的行为导致的。通过以上当事人的举证质证，本院认为：对于原告提交的证据一至证据十三、证据十五、证据十六、证据十七，因原告对其真实性予以认可，且上述证据与本案具有关联性，来源合法，故本院对上述证据的真实性予以确认，至于原告欲证明被告错误切除其右侧输卵管及卵巢的目的，本院将结合鉴定意见书以及鉴定人的陈述予以确认。对于原告提交的证据十四，其中对于高建杰的工资情况，并不能证明原告误工和护理费的情况，故本院对其不予确认；对于原告的收入证明，本院对其真实性予以确认。对于被告提交的证据一，原告虽对手术记录不予认可，但由于昆明医学会是在原告对该病历的真实性予以认可的基础上才进行的医疗过错鉴定，而手术记录仅是客观反映手术过程，故本院对原告在被告处的病历予以认可；对于被告提交的证据二，因原告对其真实性、合法性及关联性予以认可，故本院对其真实性、合法性及关联性予以确认。对于昆医鉴（损害）（2015）15号医疗损害技术鉴定意见书以及鉴定人的陈述，根据卫生部文件（卫医管发（2010）61号），医学会可以开展医疗损害责任技术鉴定；关于鉴定人是否具备鉴定资质的问题，原告认为昆明医学会的鉴定人不具备进行医疗过错鉴定的鉴定资质，卫生部的文件并不具备法律效力。但根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第一款“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。”的规定，我国法律规定的鉴定并非仅仅只包括司法鉴定，比如医疗事故技术鉴定就并非司法鉴定，其鉴定人也并非要具备司法部的司法鉴定人员执业证。结合本案的鉴定人，参加鉴定的共有6位，包括妇产科的4位、超声的2位，6位鉴定人均是从医疗事故鉴定的专家库中抽取，即6位鉴定人均具备进行医疗事故技术鉴定的资质。对于其6位是否可以进行医疗过错技术鉴定的问题，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，医疗事故技术鉴定的内容包括医疗行为是否违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。由此可以看出医疗事故鉴定与司法鉴定中心进行的医疗过错鉴定均是对医疗机构所实施的诊疗行为是否符合医疗规范、常规，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，即两类鉴定所依据的是相同的医疗规范、常规，故既然本案的鉴定人可以作为专家进行医疗事故技术鉴定，其亦可具备相应的专业素养和技能对医疗机构的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。综上，由于本院是在原被告均同意的情况下委托昆明医学会进行鉴定，且鉴定人具备评价医疗机构医疗行为的资格，原被告对鉴定人并未提出异议，故鉴定程序合法，并且鉴定人的陈述能与鉴定书中的分析说明相吻合，故本院对鉴定意见书和鉴定人陈述的真实性予以确认。同时，根据上述鉴定意见书及鉴定人的陈述，本院能够对被告的医疗行为进行评判，故对于原告要求重新鉴定的申请，本院不予准许。根据原、被告各方的陈述及庭审各方当事人的举证、质证意见，本院依法确认以下法律事实：原告尹某某因“孕9月余，见红1天，腹部疼痛9小时余”于2012年2月13日收住个旧市第二人民医院，经相关检查，诊断为：1、G2P0孕39周，单活胎头位，先兆临产；2、胎儿宫内窘迫。原告于2012年2月13日23：52分在麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一女活婴，分娩顺利，经相关对症治疗后，于2012年2月20日出院，出院诊断为：G2P1孕39＋1周，单活胎，头位剖腹产；胎儿宫内窘迫；子宫肌瘤。该院的病历资料中未对原告的右侧卵巢情况进行描述。2013年2月10日，原告因“停经61天，不规则阴道流血1月，下腹痛2天伴晕厥1次”入住被告处，查体：一般情况可，神清，查体合作，自动体位。心肺无异常。腹软，下腹压痛，反跳痛明显，移动性浊音可疑，腹腔穿刺抽出不凝血2ml。专科检查：外阴发育正常；阴道通畅，血染；宫颈光滑，举痛；宫体前位，稍大，轻压痛；双侧附件区触诊欠清，左侧压痛明显。B超检查示：左侧附件区混杂结构（宫外孕可能）5.6×4.0cm，其内见1.68cm×1.45cm似孕囊样结构，腹盆腔少—中等量积液。尿HCG阳性。初步诊断：宫外孕并腹腔内出血。2013年2月10日14：25分，被告医师与原告进行沟通，告知原告其病情目前诊断为异位妊娠并腹腔内出血。有手术指征，拟完善相关辅检，急诊剖腹探查：患侧输卵管切除术。并告知原告可能情况及相关风险。讲明术后生育功能无法评估，再发异位妊娠及不孕可能。讲明术后持续性宫外孕，继发性腹腔妊娠可能。当天，原告签署诊疗方案知情选择同意书，自主决定选手术治疗。经完善相关检查后，被告于2013年2月10日行剖腹探查术及患侧输卵管切除术。探查发现患者盆腔内暗红色积血及凝血块约500ml，子宫前位，大小活动正常，左侧输卵管壶腹部水肿增粗，伞端无明显活动性出血，左侧卵巢见黄体囊肿约3cm×2cm×2cm。右侧输卵管及右侧卵巢缺如。被告医生在术中告知原告丈夫高健杰探查情况，高健杰在剖腹探查术、患侧输卵管切除术的手术同意书中书写“已知医生术中探查情况：右侧输卵管、卵巢缺失，要求切除左侧输卵管，明白病情和风险，同意手术”。术中诊断：左侧输卵管妊娠破裂，左侧卵囊黄体囊肿，行左侧输卵管切除术，左侧卵巢囊肿剥除术。手术顺利，术后予抗炎、对症治疗。术后病理检查报告记载：肉眼所见：1、（子宫肌瘤）结节3枚，直径0.4-1cm，2、（左侧输卵管）输卵管一段，长6cm，直径0.5-0.8cm，3、（左卵巢囊肿）黄体组织一块，2×0.8×0.5cm；4、（血块）暗红色血块一堆，10×8×2cm。病理诊断：1、（左侧）输卵管轻度扩张、充血、水肿，未见绒毛组织，请结合临床考虑；2、（子宫）多发性平滑肌瘤伴玻变及钙化；3、（左侧）卵巢黄体囊肿。术后监测血HCG，较术前下降良好。原告于2013年2月19日出院，出院诊断：左侧输卵管妊娠、左侧卵巢黄体囊肿、子宫平滑肌瘤。原告支付医疗费7626.24元。此外，原告在上述提及的第一次怀孕期间，先后于2011年8月5日、2011年10月25日、2011年12月28日、2012年2月3日在昆明医学院第一附属医院、玛利亚医院进行胎儿超声检查，彩超检查图文报告均记载：左卵巢未见明显异常，右卵巢未见明显异常。2014年7月9日，2015年8月12日，原告先后在昆明医科大学第二附属医院以及云南省妇幼保健院进行妇科超声检查，检查报告单均记载右侧卵巢探查不清。2014年2月26日，经原、被告的同意，本院依法委托昆明医学会对昆明市第一人民医院的诊疗行为与尹某某右侧输卵管、卵巢缺失有无因果关系，昆明市第一人民医院对尹某某右侧输卵管、卵巢缺失有无过错，过错大小程度如何进行医疗损害技术鉴定。昆明医学会受理后，出具昆医鉴（损害）（2015）15号医疗损害技术鉴定意见书。其中分析说明载明：1、尹某某因“停经61天，不规则阴道流血1月，下腹痛2天伴晕厥1次”于2013年2月10日收住昆明市第一人民医院，完善各项相关检查，结合2013年2月10日B超检查示：左侧附件区探及范围为5.6×4.0cm混杂回声结构，其内见1.68cm×1.45cm似孕囊结构，腹盆腔少—中等量积液（血性，盆腔内部分血凝块形成）。入院诊断为：宫外孕伴腹腔内出血，有行“剖腹探查术”手术指征。术前行腹腔穿刺抽出不凝血2ml，术中探及腹腔内大量出血，为挽救患者生命，行左侧输卵管切除术符合诊疗常规。2、昆明市第一人民医院在为尹某某行“剖腹探查术，患侧输卵管切除术”时发现患者右侧输卵管及卵巢缺失，及时告知了患者家属，患者家属签字确认了该情况，并签字要求切除患者左侧输卵管。3、尹某某的多次外院B超检查均提示左右侧卵巢未见明显异常，B超检查为医学影像学辅助检查，无论提示有无卵巢存在，仅供临床医生参考，不能作为诊断的绝对依据，而以手术或病理结果为金指标。4、昆明市第一人民医院在为尹某某提供医疗服务过程中存在以下过错：①对患者及家属的病情告知不完善；②病历文书书写欠规范；③行腹腔穿刺无专门记录；④手术记录中未提及子宫肌瘤剔除术；⑤在术前B超检查中未提及尹某某双侧卵巢情况。昆明市第一人民医院的以上过错与尹某某右侧输卵管及右侧卵巢缺失之间无因果关系。5、昆明市第一人民医院的医疗行为与尹某某右侧输卵管、右侧卵巢缺失之间无因果关系。意见为：昆明市第一人民医院的医疗行为与尹某某右侧输卵管、右侧卵巢缺失之间无因果关系。原告支付鉴定费2000元。针对上述鉴定意见书，鉴定人当庭陈述：1、B超检查是临床医生对病人的病情了解进行的一种影像学辅助检查，医生需要的时候就会开具检查，仅供临床医生进行参考。2、诊断分为术前和术后的，术前的属于初步诊断（临床症状、体征、影像学检查、实验室检查等），最终诊断是手术后的病理检查。B超只是初步诊断的其中一项资料。B超不能下病理诊断和临床诊断，只能描述所见的情况。3、一般情况下，B超是不能探测到输卵管的，卵巢也不一定全部都能看到。B超的准确度与很多因素有关，与设备的分辨率和患者本人的条件（腹部充气、肥胖、膀胱是否充盈）、患者检查的部位以及操作人员的技术水平有关系。准确度不是固定不变的。4、先天性的输卵管卵巢缺如发病率是0.63／100000，属于出生就没有了，但是有另外一个输卵管和卵巢仍然可以生育。一般B超中没有看到明显的包块都有可能写未发现明显异常。如探测不到，一些医生会写探查不清、显示不清，一些医生会写未见明显异常。5、怀孕期间做的超声检查主要是看胎儿的情况和腹腔内是否有包块，关于卵巢附件是否有问题最终需要综合判断，有的时候B超是看不见卵巢情况的。一般B超主要是提示有无包块和肿瘤的迹象，显影不清的情况下也会描述为没有明显异常。6、B超诊断报告单记载右侧附件区未见囊实性包块是指右侧输卵管和卵巢没有看到明显的包块，不代表右侧附件区就一定存在输卵管和卵巢。即便描述了有卵巢，也不能保证一定有卵巢存在，也有可能是伪像，医生也是用作参考。7、如果要明确原告的右侧输卵管和卵巢是后天缺失还是先天性缺如，只要做一个腹腔镜的检查。如果是先天性的缺如，右侧区域是光滑的；如果是被切除那一定会存在陈旧性疤痕组织。腹腔镜检查是一个微创手术，但任何手术都有风险。8、鉴定意见书中记载被告对患者及家属的病情告知不完善的过错，指的是被告发现原告没有右侧输卵管和卵巢后，没有对先天性缺如还是后天性缺失做进一步的判断；同时，在右侧输卵管和卵巢已经缺失的情况下，针对左侧输卵管充血、水肿的情况，可以选择保守性的手术治疗，即不切除左侧输卵管，通过药物进行治疗。但是鉴于原告左侧输卵管充血水肿、炎症改变很明显，可能存在持续性的宫外孕可能性，且原告已经完成了生育，因此切除左侧输卵管是最好的方式。手术之前拟定的手术就是左侧输卵管切除术，之所以医生在术中出来第二次告知原告家属是因为发现右侧输卵管和卵巢缺失，但被告没有告知原告可以进行保守治疗。9、鉴定意见书中记载被告病历书写欠规范是指没有记录腹腔穿刺和子宫肌瘤剔除术。子宫肌瘤是术中发现的，但是被告进行子宫肌瘤剔除术时也未进行告知。10、原告在个旧市第二人民医院进行剖宫产时，手术记录并未记载对双侧卵巢进行探查的情况。11、对于尹某某病历，被告误切其右侧输卵管和卵巢的可能性极小，手术内容不能用手术时间来衡量。2015年9月6日，本院根据原告申请，依法委托云南鼎丰司法鉴定中心对尹某某左侧输卵管缺失的伤残等级进行，该鉴定中心出具云鼎（2015）临鉴字第1761号鉴定意见书，鉴定意见为：尹某某左侧输卵管缺失评定为八级伤残。原告支付鉴定费600元。庭审中，原告主张被告的过错在于错误切除其右侧输卵管和卵巢，并且在切除其左侧输卵管时未履行告知义务，导致原告无法生育和产生雌性激素。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故对于医疗机构及义务人员，其诊疗行为应当符合医疗规范、医疗常规，同时，义务人员应当在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施，保障患者的知情同意权。因此，要确认医疗机构是否应承担赔偿责任，应明确医疗机构及其义务人员是否存在过错以及该过错是否造成了相应的损害后果。结合本案而言，根据昆医鉴（损害）（2015）15号医疗损害技术鉴定意见书，被告在为原告提供的诊疗行为中存在5点过错，分别是：1、对患者及家属的病情告知不完善；2、病历文书书写欠规范；3、行腹腔穿刺无专门记录；4、手术记录中未提及子宫肌瘤剔除术；5、在术前B超检查中未提及尹某某双侧卵巢情况。首先，对于第一点过错，结合鉴定人的陈述，被告告知不完善包括两个环节，一是在术中发现原告右侧输卵管和卵巢缺失的情况下，没有做进一步的判断，告知原告家属上述缺失是先天性缺如还是后天缺失；另一环节则是在被告已经发现原告右侧输卵管和卵巢缺失的情况下，没有告知原告家属有两种治疗方案，即切除左侧输卵管或是保守手术治疗（不切除左侧输卵管而采取药物治疗）。根据原告在被告处的病历资料，病历中确实没有记载被告对原告右侧输卵管及卵巢缺失进行进一步的判断并告知原告家属，而从手术同意书的内容以及高健杰在该份手术同意书上书写的内容来看，被告在拟行左侧输卵管切除术的过程中，发现原告的右侧输卵管和卵巢缺失后，并没有告知原告家属有两种治疗方案。因为手术同意书实际是在术前由原告及其家属签字确认的，正是由于被告在术中发现原告的右侧输卵管和卵巢缺失，才会存在医务人员在术中向原告的家属高健杰告知右侧输卵管和卵巢缺失的情况。因此，在此前情形下，被告存在新的告知，不仅包括告知原告病情，还要告知医疗措施、医疗风险和替代医疗方案等。结合本案，被告在术中应向原告家属告知原告右侧输卵管及卵巢缺失后，还应说明此时原告是否仍然要求切除左侧输卵管，还是选择保守手术治疗（即不切除左侧输卵管），并且要告知两种治疗方案存在的风险。高健杰虽然在手术同意书中已经书写了“明白病情及风险，同意手术”，但由于手术同意书中并未记载原告可选择的诊疗方案，故在此情形下不能认定被告已经完全保障了原告的知情选择权。对于被告是否告知手术风险的问题，由于高健杰已在手术同意书上注明“明白病情及风险”，故并不能认为被告未告知风险。但对于上述过错，亦应考虑到医务人员系在术中发现新情况后向原告家属进行告知，故亦不能苛责应将所有的术后风险详尽的进行书写。此外，本院注意到，鉴定人在庭审中陈述被告在病历中没有记录为原告行子宫肌瘤剔除术。由于该手术应当向原告或其家属进行告知，并应征得原告或其家属的同意，故被告未在病历中记载相应情况，应视为被告未告知原告及其家属原告患有子宫肌瘤的病情，并在未征得原告及其家属同意的情况下对原告行子宫肌瘤剔除术，故被告亦侵犯了原告的知情同意权。对于第2点至第5点过错，由于被告的病历中确实没有记录腹腔穿刺和子宫肌瘤剔除术，且在术前的B超检查中对于原告的双侧卵巢情况没有描述，故本院对鉴定意见书中列明的上述过错予以采信。对于原告的损害后果的问题。首先对于原告右侧输卵管和卵巢缺失这一后果，原告主张系被告错误切除了原告的右侧输卵管和卵巢，虽然原告术前在昆明医科大学第一附属医院、玛利亚医院进行的超声检查报告单均记载原告的右侧卵巢未见明显异常，但鉴定人已经陈述B超检查仅是影像学辅助检查，属于初步诊断，且B超主要是探测相应区域是否存在包块，故未见明显异常只能说明该区域没有包块，而不能由此就说明原告的右侧卵巢就一定存在。因此B超并不能下病理诊断和临床诊断。对于鉴定人的上述陈述，因系鉴定人根据医学理论所进行的陈述，且本院亦注意到，超声报告单中均会记载“此报告仅供临床医生参考”，故由此亦可说明超声检查并不是临床诊断，故仅仅依据“右侧卵巢”未见明显异常就判断原告在术前右侧卵巢和输卵管并未缺失并不具备理论依据，故在无其他确实、充分的证据证明原告在术前右侧输卵管和卵巢是存在的情形下，本院不能认定系被告将原告的右侧输卵管和卵巢切除，即被告的医疗行为与原告的右侧输卵管和卵巢缺失无因果关系。对于原告左侧输卵管被切除的后果，由于被告在切除原告的左侧输卵管之前并未告知原告及其家属还有替代医疗方案，让原告家属对治疗方案和治疗风险未充分知情的情况下，选择切除原告的左侧输卵管，故被告侵犯了原告的知情权和选择权。至于鉴定人认为鉴于原告的病情以及已经生育的事实，选择切除原告的左侧输卵管是最好的方式的陈述，虽然在原告已经生育的情况下，选择切除原告的左侧输卵管具有手术指征，且对于原告而言是最好的治疗方案，但是原告有权维护其身体完整的权利，故在此情形下，被告应当充分保障原告的知情权和选择权，由原告自主选择治疗方案，即即使原告选择保守治疗的效果没有切除的效果好，被告也应当尊重并执行原告的选择。对于被告在未征得原告同意的情形下对其行子宫肌瘤剔除术的过错，虽然被告侵犯了原告的知情权，但由于被告的该行为并未对原告造成损害后果，故在本案中被告无需针对该过错向原告承担赔偿责任。对于被告病历书写不规范、未记录行腹腔穿刺以及子宫肌瘤剔除术的过错，由于未对原告造成相应的损害后果，故被告无需针对该过错向原告承担赔偿责任。对于被告在术前B超检查中未提及原告双侧卵巢情况的过错，由于其并未影响被告的诊疗行为，亦并未造成原告相应的损害后果，故被告无需针对该过错向原告承担赔偿责任。综上，根据原告在术前签订的诊疗方案知情选择同意书，被告在术前已经告知原告可以选择手术治疗或保守治疗；但被告在术中发现原告右侧输卵管、卵巢缺失的情形下，没有再次告知原告家属上述两种诊疗方案，故被告存在告知不完善；同时，由于高健杰已在手术同意书上记录了“明白病情及风险，同意手术”的内容，故可推断原告家属对于病情及手术风险并非完全不知情。鉴于此，本院确认由于被告告知的不完善一定程度侵犯了原告对诊疗方案的选择权，该过错与原告左侧输卵管切除存在一定因果关系。对过错程度的大小，由于被告系在术中发现原告右侧卵巢和输卵管缺失，而术前对原告行腹腔穿刺时已抽出不凝血2ml，且术中探及腹腔内大量出血，因此可推断原告的病情并不乐观；同时鉴定人也明确表示鉴于原告已经生育，切除左侧输卵管是最好的治疗方法，故本院判令被告对原告左侧输卵管被切除的损害后果承担30%的赔偿责任。对于原告因此产生的经济损失数额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”故对于原告主张的医疗费7626.24元，因系原告行左侧输卵管切除术而发生的，故本院予以确认。对于原告主张的残疾赔偿金，根据鉴定，原告左侧输卵管缺失构成八级伤残，由于原告系居民户，故本院按照2014年云南省城镇居民人均可支配收入24299元的标准计算20年，即残疾赔偿金为145794元（24299元×20年×0.3）。对于原告主张的护理费，考虑到原告的病情以及治疗情况，本院对原告认为其住院期间由其家人进行护理的主张予以采信，由于原告提交的高健杰的收入证明并不能证明高健杰在护理原告期间的工资收入，故本院按照2014年云南省城镇居民人均可支配收入24299元的标准计算9天的护理费，即607.47元（24299元÷12个月÷30天×9天）。对于原告主张的误工费，根据原告提交的收入证明，本院确认原告的平均工资为3500元，原告住院9天，故误工费为1050元（3500元÷30天×9天）。对于原告主张的住院伙食补助费，因原告共住院9天，根据每天100元的标准计算，住院伙食补助费为900元。对于原告主张的鉴定费600元，本院对原告关于左侧输卵管缺失的伤残等级鉴定费予以确认；对于右侧输卵管和卵巢缺失的伤残等级鉴定费因与被告的诊疗行为无关，故本院不予确认。对于原告主张的精神损害抚慰金，考虑被告的过错程度和原告的后果，本院酌情支持5000元。综上，原告的经济损失包括：医疗费7626.24元、护理费607.47元、住院伙食补助费900元、残疾赔偿金145794元、误工费1050元，以上共计155977.71元，由被告承担30%，即46793.31元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金5000、医疗损害技术鉴定费2000元及伤残等级鉴定费600元。本案鉴定人出庭费用2000元由被告承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告尹某某损失共计人民币56393.31元。二、驳回原告尹某某的其他诉讼请求。本案诉讼费8966元（原告已预交），由被告昆明市第一人民医院承担2000元（此款被告与上述款项一并给付原告），由原告尹某某承担6966元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。审 判 长  吴 娴人民陪审员  东门丽人民陪审员  郭一入二〇一五年九月十四日书 记 员  张峰诚