广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗中法金民终字第1187号
上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司广东分公司。住所地：广东省广州市天河区。
负责人：陈钢，该公司总经理。
委托代理人：李小壮，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：赖才丰，住江西省赣州市于都县。
被上诉人（原审原告）：龚瑞浪，住江西省赣州市于都县。
被上诉人（原审原告）：龚玉兰，住江西省赣州市于都县。
被上诉人（原审原告）：龚金华，住江西省赣州市于都县。
四被上诉人的共同委托代理人：朱颂华，广东翔宇律师事务所律师。
四被上诉人的共同委托代理人：谢方玉，广东翔宇律师事务所实习律师。
上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安养老险广东分公司）因与被上诉人赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2013）穗天法民二初字第2982号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年4月24日，中山市东升镇正茂家具厂向平安养老险广东分公司投保团体人身保险，并填写《平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单》。投保单载明：投保单位中山市东升镇正茂家具厂，首期保费4982元，保险人数20人。投保单中“团体投保人告知声明书”一栏中，投保人均在“有××假中”、“近一年内有××而不能全勤工作或减轻劳动量的员工”后“无”一栏打钩，并声明“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣某和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项……且保险人对投保险种条款进行了说明尤其对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书（告知声明书中填√，即作为投保人“是”的答复）、投保人告知材料、被保险人告知材料以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分。如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”。
投保人投保后，平安养老险广东分公司同意予以承保并出具编号为GP04151002555374的《平安养老保险股份有限公司团体人身保险保险单》，载明：投保单位为中山市东升镇正茂家具厂；保险期间自2012年4月25日零时起至2013年4月24日贰拾肆时止；首期保费4982元；保险项目为经济IVB、经IV附加，其中每份经济IVB包括P042001交通身故××100000元、P0445团体意外伤害60000元、P0512附加意外医疗10000元、P0610附加现金补贴2份，每份经IV附加包括P042111民航班机意伤100000元、P042112列车轮船意伤100000元、P042113汽车意外伤害100000元、P0512附加意外医疗10000元。该投保单所附《平安团体人身险被保险人清单》列明被保险人黄梅秀，女，投保年龄53岁，受益人法定。投保单中“特别约定”一栏载明：“……2、P0512险种，被保险人每次意外事故发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用在扣除100元免赔额后按90%的比例赔付。3、被保险人投保前已患××及其并发症引发的保险事故属除外责任….”
投保单所附《平安团体意外伤害保险条款》载明：第四条保险责任（一）意外身故保险金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止……第六条保险金额和保险费本合同的保险金额和保险费由投保人在投保时与保险人约定并于保险单中载明…第十一条受益人投保人或被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人……第十四条保险金给付保险人在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定……对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此收到的损失……第二十二条释义……“意外事故”指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体收到伤害的客观事件……等。
投保单所附《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》载明：第四条保险责任被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险人就该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金……第六条保险金额和保险费本附加合同的保险金额和保险费由投保人在投保时与保险人约定并于保险单中载明……第十条受益人投保人或被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人……第十三条保险金给付对于属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失……等。
被保险人黄梅秀入中山市坦背医院就诊，其就诊病历于2012年7月25日8：00记载“……于1小时前曾有过跌倒（具体不详）……”，同日9：40记载“……家属要求转人民医院，遂予转人民医院继续治疗….转院诊断“呼吸心跳骤停（心肌梗死？）”。随后，黄梅秀转入中山市人民医院治疗，《中山市人民医院24小时内入院死亡记录》载明：姓名黄梅秀，性别女，年龄54岁；入院时间2012年7月25日11：21：03，死亡时间2012年7月25日12：35：00；入院诊断：心跳呼吸骤停、心肺复苏术后，重度缺血缺氧性脑病；死亡诊断：心跳呼吸骤停、心肺复苏术后，重度缺血缺氧性脑病；死亡原因：脑干功能衰竭。被保险人当日于中山市人民医院就诊发生医疗费6713.8元。
2012年7月25日，江西省赣州市于都县公安局罗坳派出所出具《死亡医学证明书》，载明：死者姓名黄梅秀；死亡日期2012年7月25日；“致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征）”一栏中，“A：导致死亡的直接病因”记载为呼吸心跳骤停；“引起A的疾病或情况”记载为空白。
2012年7月27日，平安养老险广东分公司就被保险人黄梅秀事故对龚瑞浪进行询问，并制作《保险事故询问笔录》，笔录记载龚瑞浪对被保险人黄梅秀事故经过的描述是“当时是2012年7月25日早上7点左右我刚买完早点回厂，从工厂大门口走进来，发现妻子坐在工厂进门右边大楼一楼梯口地上，于是我上前问妻子黄梅秀什么事，她说从楼梯上摔下来，于是问她有没有哪里摔到，她说头晕，全身痛。我于是扶起妻子，扶她走上二楼房间床上躺下休息，后来看见妻子很痛苦的样子，于是叫醒儿子，让儿子打电话给工厂老板黄先生（当时约7：20），黄老板接到电话后，约7：40从厂里开车送黄梅秀到坦背医院治疗……”。笔录中还记载：“…3、因黄梅秀的《死亡医学证明书》记录死亡直接原因为呼吸心跳骤停，目前死亡根本原因不明确，我司现建议家属对黄梅秀尸体做尸体解剖，以明确死亡根本原因。请问家属是否同意对尸体进行尸解？答：不同意尸体解解剖……”
2012年10月8日，赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华向平安养老险广东分公司填写《团体人身保险理赔申请书》，向平安养老险广东分公司申请理赔。申请书中“本人郑重声明”一栏载明：“……本人授权任何单位或个人均可向平安养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括但不限于病历、司法鉴定材料等）……”。平安养老险广东分公司于2012年11月28日向某丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华作出拒赔声明，拒赔理由为黄梅秀身故原因意外伤害依据不足。
原审法院庭审中，赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华明确购买的险种为P0445团体意外伤害保险和P0512附加意外医疗保险。
原审法院另查明，龚瑞浪与被保险人黄梅秀是夫妻关系，龚金华与黄梅秀是母子关系，赖才丰、龚玉兰与黄梅秀是母女关系。
赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华向原审法院起诉请求判令：1.平安养老险广东分公司立即向某丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华支付保险赔偿金60000元，医疗费6713.8元及逾期付款利息（利息从起诉之日起按照银行同期同类贷款利率计算至给付之日止）；2.诉讼费用由平安养老险广东分公司承担。
原审法院认为：投保人为被保险人黄梅秀向平安养老险广东分公司购买团体意外伤害保险和附加意外医疗保险，并以法定继承人即赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华为受益人，赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华与平安养老险广东分公司之间的保险合同关系成立且合法有效，双方均应依约行使权利履行义务。
根据平安养老险广东分公司提供的《保险事故询问笔录》记载，被保险人黄梅秀摔倒之时被询问人即龚瑞浪未在场，事后龚瑞浪发现被保险人并询问，被保险人自述其“从楼梯上摔下来”、“头晕、全身痛”，后被保险人被送往医院治疗抢救。由于被保险人黄梅秀发生事故时，赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华未在场，故从客观上对被保险人“从楼梯上摔下来”的具体经过难以知晓，此属情理之中，但被保险人摔倒并送医院抢救的事实可从该询问笔录及坦背医院急诊病历的记载得以证明。故平安养老险广东分公司否认被保险人摔倒的抗辩缺乏依据，亦无证据可以证明，原审法院不予采纳，并依法认定被保险人因摔倒送往医院抢救的事实。
关于被保险人的死亡原因的问题。第一，根据《死亡医学证明书》的记载，被保险人死亡的直接病因为“呼吸心跳骤停”，《中山市人民医院24小时内入院死亡记录》中亦记载“死亡诊断：心跳呼吸骤停、心肺复苏术后，重度缺血缺氧性脑病；死亡原因：脑干功能衰竭”。两处关于死亡原因的记载均为被保险人死亡时的症体描述，而并非对导致被保险人死亡的疾病的诊断，且除此之外，并无其他记载能反应出被保险人的死亡系疾病所致。第二，平安养老险广东分公司称被保险人系疾病导致死亡，但未能提供被保险人的病历或其他证据证明被保险人在事故前患有××。第三，平安养老险广东分公司称赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华不同意尸检导致死因不能查明故应由赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华承担不利后果，但根据《保险事故询问笔录》的记载，平安养老险广东分公司虽建议对被保险人进行尸解，在赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华拒绝尸解后，平安养老险广东分公司并未向某丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华告知不进行尸解的后果。综上所述，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。平安养老险广东分公司并未提交证据证明被保险人的死亡系疾病所致，且并未向某丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华告知不进行尸解的后果，故平安养老险广东分公司的抗辩缺乏事实及法律依据，原审法院不予采纳。
关于赔偿的问题。如前所述，被保险人因“从楼梯上摔下来”被送往医院急救，经抢救无效死亡，死亡原因为心跳呼吸骤停。该事故符合双方签订的保险条款中对“意外事故”的定义，平安养老险广东分公司应依约承担保险责任，向某丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华支付意外身故保险金和意外医疗保险金。根据《团体人身保险保险单》的“特别约定”，P0512险种被保险人意外事故发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用在扣除100元免赔额后按90%的比例赔付，故平安养老险广东分公司应付的医疗费用应为（6713.8－100）×90%=5952.42元。现赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华请求平安养老险广东分公司支付意外身故保险金60000元和医疗费用5952.42元有理，原审法院依法予以支持，超出部分的医疗费用，原审法院不予支持并依法予以驳回。平安养老险广东分公司未及时向某丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华支付保险金，理应向某丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华支付相应利息，现赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华请求平安养老险广东分公司支付利息（以65952.42元为本金，自起诉之日即2013年7月9日起，按中国人民银行同期同类贷款利率计算）有理，原审法院依法予以支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于2015年5月19日作出判决：一、平安养老险广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内，向某丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华支付意外身故保险金60000元、医疗费5952.42元及利息（以65952.42元为本金，自2013年7月9日起至判决确定的给付之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计算）；二、驳回赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审案件受理费1468元，由平安养老险广东分公司负担1451元，由赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华共同负担17元。
上诉人平安养老险广东分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：1.原审判决对于事故认定原则有悖于保险法中的“近因原则”，也不符合保险合同中意外伤害保险责任范围的约定。2.原审判决认定上诉人未能提供证据证明被保险人的死亡系疾病所致而判令上诉人承担意外身故保险责任，违法了民事诉讼法的证据规则。3.原审判决直接以被保险人摔倒而认定被保险人身故属于意外伤害保险责任，未能区分承保风险和非承保风险在事故发生中的作用，以偏概全。4.上诉人已在法定期限内履行责任核定和通知义务，不应承担《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第二十三条第二款所规定的赔偿责任，以及在原审审理期间的额外赔偿责任。综上，平安养老险广东分公司提起上诉，请求判令：1.撤销原审判决第一项，驳回赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华的诉讼请求；2.由赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华承担一审、二审的诉讼费用。
被上诉人赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华答辩表示同意原审判决，并认为：1.被保险人黄梅秀摔倒后死亡属于意外事故，上诉人应承担保险责任。2.赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华在提出保险金给付请求时已力所能及地提供了相关证明材料，完成了举证责任。平安养老险广东分公司认为黄梅秀不属于保险条款规定的意外伤害，但未能充分举证证明，应承担举证不能的不利后果。
本院二审经审理查明事实与原审法院查明事实基本一致。
本院认为，本案二审的主要争议焦点是举证责任的分配问题。根据我国保险法第二十二条第一款的相关规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。在本案中，赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华作为受益人，在被保险人黄梅秀死亡后立即通知了平安养老险广东分公司，并就被保险人黄梅秀的死亡原因，尽其所能地提供了中山市坦背医院门诊病历、中山市人民医院24小时内入院死亡记录、死亡医学证明书等证据，以证明黄梅秀因意外摔倒而导致死亡。因此，赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华作为受益人，已完成了法律规定的初步证明责任。而平安养老险广东分公司作为保险人，否认受益人的主张，则应根据已有的证据作进一步调查，履行勘察、核定的义务。但从平安养老险广东分公司在本案中提交的理赔申请书、保险事故询问笔录等证据看，并不足以确认黄梅秀的死亡是由于疾病、内在原因所导致。平安养老险广东分公司认为因赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华拒绝尸检，导致黄梅秀的死因无法查明，但该司并未明确告知赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华等人拒绝尸检的后果，且尸检也不是保险合同约定的理赔的必要条件。综上，平安养老险广东分公司虽认为黄梅秀的死亡属于免赔的范围，但未能提供充分证据证明黄梅秀的死亡并非意外伤害，依法应承担举证不能的法律后果，故平安养老险广东分公司主张在本案中不承担理赔责任，理据不充分，本院不予采纳。
关于原审判决由平安养老险广东分公司支付相应利息的问题。赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华在向平安养老险广东分公司申请理赔后，平安养老险广东分公司于2012年11月28日作出书面拒赔的决定，即属违约。原审判令平安养老险广东分公司从赖才丰、龚瑞浪、龚玉兰、龚金华起诉之日起支付利息（按中国人民银行同期同类贷款利率计算），并无不当，本院予以认可。平安养老险广东分公司主张不应承担相应的赔偿责任，理据不足，本院不予采纳。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。平安养老险广东分公司的上诉请求，理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1468元，由上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 灯
审 判 员 庄晓峰
代理审判员 谭健颖
二〇一五年十二月八日
书 记 员 辛 野
徐施阮