安徽省宿州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宿中民三终字第00010号
上诉人（一审原告）：周凯，男，1985年10月19日出生，汉族，公司职员，住安徽省宿州市埇桥区。
法定代理人：周民鲁，居民，系周凯的父亲。
委托代理人：周静，居民，系周凯之姐。
委托代理人：代光敏，安徽华人律师事务所律师。
上诉人（一审被告）：皖北煤电集团总医院。
法定代表人：盛继伦，该院院长。
委托代理人：王磊，该院职工。
委托代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。
上诉人周凯因与上诉人皖北煤电集团总医院（以下简称皖北医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省宿州市埇桥区人民法院于2014年9月29日作出的（2013）宿埇民一初字第03534号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年12月16日受理后，依法由审判员姚强担任审判长，与审判员王磊、耿青组成合议庭，于2014年12月25日公开开庭审理了本案。周凯的委托代理人周静、代光敏，皖北医院的委托代理人王磊、张翀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
周凯一审起诉称：周凯因头晕、双下肢无力在皖北医院门诊检查后，于2012年9月27日到皖北医院的神经内科住院治疗。入院时周凯神志清楚，言语清晰，对答切题，但经皖北医院治疗不但没有好转，反而于9月29日下午突然出现呼吸急促、烦躁不安等症状，后虽经治疗仍然出现了昏迷的严重后果，至今全身已无知觉，大小便在床，一直呈昏迷状态。皖北医院在对周凯的诊疗时从一开始没有尽到及时严谨的高度义务，没有及时完善相关检查，没有向患者说明医疗风险、一再忽视病情的动态演变，使得患者的病情一步步向恶态转变，使原本可以治愈的疾病出现瘫痪的严重后果，给周凯及其家庭造成巨大的经济损失和精神痛苦。故请求法院判令皖北医院赔偿医疗费438720.75元、外购药及医疗用品11476.8元、残疾赔偿金462280元、被扶养人生活费211705元、护理费176500元，共计1497806.4元。
皖北医院一审答辩称：皖北医院愿意按照司法鉴定意见对周凯承担赔偿责任。
一审法院查明：2012年9月27日，周凯因“进行性双下肢无力4天余”入皖北医院神经内科，经诊断为呼吸心跳骤停心肺复苏后、缺血缺氧性脑病、戒断综合症、急性肺水肿，期间转入ICU，花费医疗费124874.31元，经治疗于同年10月27日办理出院手续，出院时周凯神志处于昏迷状态，并于同日转入该医院脑外科继续治疗至2012年12月10日，支出医疗费68575.72元。因无好转，于同日转至安徽省中医院脑科，诊断为“缺血缺氧性脑病、肺部感染、气管切开术后、去皮质综合症、高血压（2级，高危）”。治疗期间四次办理出院、入院手续，至2014年6月13日出院，共住院624天，支出医疗费785270.72元。上述医疗费经医保报销后，周凯自行支付438720.75元。治疗期间，周凯购买医疗用品花费11476.8元、支付交通费12606元，支付护理人员工资176500元（两人护理）。
本案在审理过程中，周凯申请对皖北医院在治疗过程中是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，是否存在医疗过错进行鉴定，皖北医院申请对医疗过失与患者主张的人身损害后果之间是否存在因果关系、过错对患者损害后果的参与度是多少进行鉴定。一审法院依法委托天津市津实司法鉴定中心上述委托事项进行鉴定，认为：“一、被鉴定人周凯入院时机体已经受到感染并存在炎症。二、被鉴定人周凯入院前存在肝功能损害。三、被鉴定人此时出现重度缺氧、代谢性酸碱失衡、呼吸衰竭、急性肺水肿（据皖北医院2012年9月29日16：00时病程记录）。四、造成被鉴定人周凯重度缺氧、代谢性酸碱失衡、呼吸衰竭、急性肺水肿的原因极大可能是肺动脉栓塞所致。五、被鉴定人周凯此时存在血液高凝状态的多种因素，是发生肺栓塞的病历基础。六、被鉴定人出现重度缺氧、代谢性酸碱失衡、呼吸衰竭、急性肺水肿后，医方经连续肾上腺素、阿托品静推、给予留置经口气管插管、机械通气辅助呼吸、积极胸外心脏按压，……说明抢救是成功的，期间所用药物的品种、数量、使用的时机，以及实施的气管插管、机械通气辅助呼吸、积极胸外心脏按压是有效的，符合临床诊疗规范。七、医方虽对被鉴定人周凯成功实施了心肺复苏，但由于对出现的重度缺氧、代谢性酸碱失衡、呼吸衰竭、急性肺水肿的病因认识不全面，在实施抢救时的相应临床生化检查欠详细，因而与被鉴定人周凯病因诊断存在一定因果关系，但与其目前病情状态无直接因果关系。参照医疗过失参与度的相关等级划分依据，皖北医院存在的病因认识不全面、在实施抢救时的效应临床生化检查欠详细的不当医疗行为参与度为C级。”周凯认为此鉴定结论不客观真实，不予认可。皖北医院对此结论无异议，并称该结论明确了医院的治疗行为与周凯目前病情状态无直接因果关系，故不应承担周凯的残疾赔偿金。
此外周凯申请对其伤残等级及护理依赖程度进行鉴定，因皖北医院认可周凯的伤残等级为一级、护理依赖程度为完全护理依赖，一审法院未予鉴定。
另查明：周凯为农业户籍，患病前系安徽恒远工程安装有限公司的驾驶员，月工资3000元。周凯之子周炫成，生于2007年8月1日，现7岁。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，周凯、皖北医院之间存在诊疗关系是事实，皖北医院作为医方是否存在过错、是否应承担损害赔偿责任，是审理医疗损害赔偿纠纷案件的关键。法院在认定的案件事实涉及非常识性的专业知识时，应当借助专门机构的鉴定结论依法作出裁判。经天津市津实司法鉴定中心鉴定为“皖北医院存在病因认识不全面、在实施抢救时的相应临床生化检查欠详细的不当医疗行为参与度为C级”，该鉴定程序合法，予以采信。该结论说明皖北医院在对周凯的诊疗行为中存在过错，依法应当对周凯的损害后果承担相应的赔偿责任，以30%为宜。皖北医院辩称司法鉴定意见书中称“医方虽对被鉴定人周凯成功实施了心肺复苏，但由于对出现的重度缺氧、代谢性酸碱失衡、呼吸衰竭、急性肺水肿的病因认识不全面，在实施抢救时的相应临床生化检查欠详细，因而与被鉴定人周凯病因诊断存在一定因果关系，但与其目前病情状态无直接因果关系”，其不应对周凯的一级伤残承担赔偿责任的抗辩理由不足，不予采纳。参照《2013年安徽省国民经济和社会发展统计公报》相关数据，周凯的损失包括医疗费438720.75元、外购药物及医疗用品费11476.8元、误工费62400元（100元／天×624天）、住院伙食补助费18720元（30元／天×624天）、护理费121680元（97.5元／天×2人×624天，其标准按照安徽省服务行业平均工资计算）、交通费12606元、残疾赔偿金462280元（23114元／年×20年×100%）、被扶养人生活费89567.5元（16285元／年×11年÷2人），上述各项计1217451.05元，由皖北医院承担30%计365234.3元。皖北医院的过失给周凯带来巨大的精神痛苦，理应支付周凯一定的精神抚慰金，其数额以40000元为宜。周凯未提供医疗机构对其营养方面的意见，故其要求皖北医院赔偿营养费，证据不足，不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、皖北医院于判决生效之日起二十日内赔偿周凯医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金及精神抚慰金共计405235.3元；二、驳回周凯的其他诉讼请求。案件受理费18280元，由周凯负担3280元，皖北医院负担15000元。
周凯不服一审判决向本院提出上诉称：1、一审法院判决皖北医院仅按30%的比例承担赔偿责任明显偏低，应按照100%的比例承担赔偿责任；2、一审法院对于营养费、护理费及被抚养人生活费的认定错误；3、天津市津实司法鉴定中心出具的鉴定意见书，程序上和结果上均存在违背规定之处，应予重新鉴定。
皖北医院不服一审判决向本院提出上诉称：1、按照天津市津实司法鉴定中心的鉴定结论：“…但与其目前病情状态无直接因果关系…”故皖北医院不应对周凯的伤残赔偿金承担赔偿责任；2、一审判决精神抚慰金过高，应以1.5万元（5万元×30%）为宜。
周凯答辩称：皖北医院的上诉理由没有依据，到目前为止周凯仍然没有明确是何原因造成周凯的植物人状态；4万元精神损害抚慰金不高。
皖北医院答辩称：皖北医院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，不应承担责任，对于周凯目前的植物人状态，皖北医院愿意酌情补偿。
二审期间，周凯提交盐酸普萘洛尔片说明书，证明使用该药品出现的不良反应就是周凯当时的状况。
皖北医院的质证意见为：不属于新证据，不予质证。
本院的认证意见为：对该份证据的真实性、合法性予以认定，但对于其关联性不予认定。
双方当事人所举其余证据与一审相同，质证意见也同于一审，本院认证意见与一审一致。
经二审审理查明：一审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为：综合双方举证、质证及诉辩意见，本案二审争议焦点为：1、是否应对皖北医院在诊疗周凯的过错中存在的过错行为、与损害后果的因果关系及过错参与度进行重新鉴定；2、一审对于营养费、护理费、被抚养人生活费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金的判决是否正确。
当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定的，应当提供证据证明该鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形。天津市津实司法鉴定中心具有合法的鉴定资质；作出的司法鉴定意见书是经一审法院委托；并于受理委托的同日，召开了医患双方参加的听证会，确认用于此次鉴定的病历资料，听取双方陈述的观点，故周凯在上诉及重新鉴定申请中提出的未对鉴定的病历资料进行质证、鉴定程序违法的意见不能成立。津实司法鉴定中心依据双方共同确认的病历资料，经过合法有据的分析说明，确定“皖北医院存在的病因认识不全面、在实施抢救时的相应临床生化检查欠详细的不当医疗行为参与度为C级”，不存在鉴定结论明显不足的情形。故周凯不能举证证明天津市津实司法鉴定中心出具的鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条中规定的情形，对于周凯要求重新鉴定的意见，本院不予支持。一审依据合法的鉴定意见，酌定皖北医院的承担30%的赔偿责任适当。
对于护理费的认定，一审判决了周凯住院期间的护理费，而周凯起诉主张自入院至2014年8月15日的护理费用，由于皖北医院对周凯的完全护理依赖无异议，周凯的诉求未超过其护理依赖的最长时间，对于2014年6月13日出院至8月15日之间63天的护理费应当予以支持，故周凯的护理费损失为133965元（97.5元／天×2人×687天）。对于被抚养人生活费的认定，该费用的计算应自侵权行为发生之时，周凯被侵权发生在2012年9月，此时其子周炫成为5岁，故被抚养人生活费为105852.5元（16285元／年×13年÷2人）。由于周凯构成一级伤残，呈植物人状态，需要高营养，提高自身机体的抵抗力，以维系生命，故虽无医疗机构加强营养的意见，根据周凯的具体伤情，营养费应当予以支持，营养费为18720元（30元／天×624天）。由于皖北医院的诊疗过错与周凯的损害后果之间存在一定的因果关系，一审判决皖北医院承担周凯的伤残赔偿金并无不当。一审根据周凯的伤残等级及皖北医院所负的过错参与度，酌定精神损害抚慰金为40000元适当。
综上，周凯的部分上诉理由成立，本院予以支持。周凯的其余上诉理由及皖北医院的上诉意见及理由，缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，审判程序合法，但对于护理费、营养费、被抚养人生活费的判决不当，本院予以纠正。周凯因本起医疗事故造成的损失为：医疗费438720.75元、外购药物及医疗用品费11476.8元、误工费62400元、住院伙食补助费18720元、护理费133965元、营养费18720元、交通费12606元、残疾赔偿金462280元、被抚养人生活费105852.5元，上述各项合计1264741.05元，由皖北医院承担30%计379422.32元。精神损害抚慰金支持40000元，皖北医院共赔偿周凯各项经济损失为419422.32元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销安徽省宿州市埇桥区人民法院（2013）宿埇民一初字第03534号民事判决；
二、皖北煤电集团总医院于判决生效之日起二十日内赔偿周凯医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金合计419422.32元；
三、驳回周凯的其他诉讼请求。
一审案件受理费18280元，由周凯负担3280元，皖北煤电集团总医院负担15000元；二审案件受理费18280元，由周凯负担13580元，皖北煤电集团总医院负担4700元。
本判决为终审判决。
审判长 姚 强
审判员 王 磊
审判员 耿 青
二〇一五年三月十一日
书记员 王思嫚
附：本案适用法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。