辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽09民终692号上诉人（原审原告）：刘淑芝。委托代理人：刘多奇，系辽宁秀文律师事务所律师。上诉人（原审原告））：展鸥。委托代理人：刘多奇，系辽宁秀文律师事务所律师。上诉人（原审被告）：阜新康德医院。法定代表人：张永新。主要负责人：张志有。委托代理人：刘文生，系该院院长。被上诉人（原审被告）：海港。委托代理人：孙迪，系辽宁双迪律师事务所律师。上诉人刘淑芝、展鸥与上诉人阜新康德医院、被上诉人海港医疗损害责任纠纷一案，不服阜新市太平区人民法院（2015）太民一初字第00356号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月24日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人刘淑芝和展鸥的共同委托代理人刘多奇，上诉人阜新康德医院的委托代理人刘文生，被上诉人海港的委托代理人孙迪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘淑芝、展鸥上诉请求：撤销原判，依法改判支持上诉人原审的诉讼请求。事实和理由：原审法院部分事实认定不清，适用法律有误。理由如下：一、关于病历是否存在伪造、篡改或者销毁等情形问题。围绕病历真伪，法院前后三次到中院摇号。阜新市中级人民法院摇号的工作人员早已经明确告知审查病历真伪可以进行文书鉴定，但涉及通过公安机关卷宗查明事实与病历对比等方式认定病历真伪应属于法院依法自行查明问题，明确告知不给予鉴定。同时法院应被上诉人申请就因果关系等问题继续委托进行鉴定，又就同一病历等资料委托市中级法院摇号，中院工作人员仍然以病历真伪问题告知不能进行鉴定。因此，并非是一审法院认为的是上诉人不同意鉴定。二、被上诉人不能完成举证证明责任，应当承担举证不能的不利后果。《2015年全国民事审判工作会议纪要》18、“医疗机构以损害是由于患者或者其近亲属不配合医疗机构进行复核诊疗引发的诊疗造成，或者医务人员在抢救生命垂危等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，或者限于当时的医疗水平难以诊疗等为由主张不承担赔偿责任的，应承担举证责任。”而本案中被上诉人申请鉴定被依法驳回，因此其根本就不能证明其在抢救过程中已经尽到合理诊疗义务等。因此被上诉人属于举证不能。三、上诉人已经完成了法律赋予的举证责任，依法应当判决被上诉人承担全部民事赔偿责任。理由如下：（一）本案依法应当推定被上诉人有过错并直接判决被上诉人承担法律责任。根据《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。同时，根据《侵权责任法》第五十四条规定医疗机构承担赔偿责任。（二）同时根据现有证据，能证明被上诉人违反诊疗规范及伪造、篡改或者销毁病历资料等情形，但一审法院应认定该事实而未予以认定。理由如下：根据病理和公安机关依法查明的卷宗等资料对比可知：1．病程记录造假。2．死亡记录造假。3．长期医嘱单和临时医嘱单伪造。4．《特殊护理记录》造假。5．心电图不完整，存在销毁。6．公安机关的刑事侦查证据直接证实了医院伪造病历的事实。因此，上述相关事实应当得到法律的认定。因此，应当根据法律规定，判决被上诉人承担100%的赔偿责任，而一审法院仅仅判决被上诉人承担15%的民事责任，与法律规定相违背，应予以纠正。四、大量现有证据直接证明被上诉人并没有尽到合理诊疗义务，理由如下：1.从抢救过程来看，整个抢救过程违反法律、法规和诊疗规范等，未尽到合理抢救义务，错过最佳抢救时间是导致患者死亡的直接原因。（1）第一阶段抢救没有医生在场，而是试用期医学毕业生海港进行的抢救。（2）没有即时抢救。（3）没有就地抢救，延误抢救时间。(4)第二批参加抢救的人员中也没有医师。（5）高隆山医生进行抢救时，早已错过了最佳抢救时间。（6）医师牛凤芝竟然不了解患者病情并掩盖这一事实。又没有参加抢救，延误患者病情。（7）院方未履行值班制度和交接班制度，导致院方未能掌握患者病情，无法及时对症处置。（8）院方违反护理制度，未密切观察患者病情，导致患者发病。因此，从以上8点可以看出，已经完整提供证明医疗机构及其医务人员对展国俊的有完全责任。综上所述，医院本身管理混乱。从对患者的诊疗、护理、再到交接班制度、值班制度、接诊和抢救制度等对患者的整个治疗过程中，都存在严重的不足和明显的过错。这也是患者死亡的决定性原因。如果院方依法行医，认真管理本不会出现儿子和父亲分离，妻子和丈夫隔世的惨剧。对于此悲剧的发生院方有着不可推卸的责任。被上诉人不能举证证明其尽到诊疗义务等，就应当依法承担民事责任。针对刘淑芝、展鸥的上诉请求，上诉人阜新康德医院辩称,上诉人的上诉请求很多内容没有依据，所述并不是造成展国俊死亡的原因，与展国俊的死亡没有因果关系。针对刘淑芝、展鸥的上诉请求，被上诉人海港辩称,展国俊的死亡是由于在死亡当日晚上住院期间私自回家，在楼上突发心脏病，是致死的直接原因，展国俊到医院在医生办公室不足60秒就昏迷了，根据患者展国俊入院时2013年10月20日签字确认了一个书面材料，第一条写明了禁止外出，否则出现的各种意外医院概不负责，因此其死亡是由于他私自离医院突发心脏病，丧失了最佳抢救时间。展国俊回到医院抢救时，医院用的药物和抢救方法都符合临床的标准，按照这种标准来采取施救措施并没有过错，展国俊的死亡并不是由于抢救方式不当或者用药错误，别的医院也都是这种抢救方式，因此上诉人的上诉请求均不是患者死亡的原因，本案如查明死亡原因就能明确责任了，但至今上诉人一直不承认患者是死亡于猝死。阜新康德医院上诉请求：1、请求撤销原审判决，改判上诉人对被上诉人的损失不承担赔偿责任。二、判决被上诉人承担一二审诉讼费。事实与理由：1、原审判决认定上诉人有过错没有事实和法律依据。原审判决引用《侵权责任法》第六条认定上诉人安排实习医生值班有过错，这一论断不成立。海港是上诉人单位的合法实习医生，上诉人安排海港协助医生值夜班并无不当。2、上诉人对患者展国俊没有任何损害。原审判决认定上诉人违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定上诉人有过错，这一论断更没有任何根据，因为该条的适用必须是患者有损害，而本案展国俊没有损害，其死亡是猝死，不是因为损害造成死亡。3、原审判决认定：“酌定阜新康德医院承担15%的赔偿责任”没有任何根据。该15%比例纯属主观随意猜测，无法让上诉人信服。综上所述，为维护上诉人的合法权益，请求二审人民法院查清本案事实后，依法公正裁判。针对阜新康德医院的上诉请求，刘淑芝、展鸥辩称，海港的身份一直没有明确，海港是学生不是医生，我们说的损害不是发病本身，而是救治过程，医院是否履行到位是医院的责任，猝死医院本身就应承担责任，对死因一审已经很明确，我们也认可，因此此处没有争议，重点是死亡后的抢救情况。举证责任问题，是上诉人方责任。患者真正发病是在医院中，在医院时他们动了病人。针对阜新康德医院的上诉请求，海港未发表答辩意见。刘淑芝、展鸥向一审法院起诉请求：1.判决二被告共同赔偿原告死亡赔偿金622520元、丧葬费26729元，精神抚慰金10万元；2.本案的诉讼费用由二被告承担。事实与理由：刘淑芝的爱人展国俊于2013年10月20日14时左右到被告阜新康德医院治疗感冒，医院做了心电图后将其安排到109病房，由助理医师袁伟诊治，到了晚22时左右，值班医生海港对展国俊问这问那，但没采取任何措施，没做任何检查。刘淑芝说，“他心脏不好，赶紧给他吃救心丸。”海港不让，还接着问。过了4、5分钟展国俊突然昏倒在值班室，海港和几个人把展国俊直接抬到病房，没有就地抢救。他们现找的氧气瓶，找到以后打不开，又现找的扳手打开后才给吸的氧。当时海港给做的心肺复苏但没有效果，海港下的医嘱，这个过程刘淑芝一直在场。又过了一会儿，找来一名老医生高隆山，他看了一下眼睛，说瞳孔散开了，死了，没用了。二原告认为，被告没有医师资格，而康德医院明知此事还安排其夜间值班，导致展国俊在抢救过程中不能得到及时有效的治疗并最终死亡。同时，院方也存在用药有误等事实。二原告认为受害人的死亡与非法行医是否有因果关系是通过鉴定能够查明的，医方的过错也是能够查明的。一审法院认定事实：2013年10月20日14时30分左右，原告刘淑芝陪同丈夫展国俊到被告阜新康德医院住院治疗，入院诊断为，“冠心病并肺内感染”，医院用阿奇霉素、盐酸氨溴索、丹参酮和赖氨匹林四种药物对患者展国俊进行输液治疗至晚20时许。后展国俊在未经医生许可的情况下，自行离开医院回到家中，并于当晚22时10分许在原告刘淑芝的陪同下返回阜新康德医院，在被告海港对其询问的过程中昏倒，并经抢救无效，最终于当晚23时50分左右去世，死亡医学证明书记载，死亡原因为，“心脏猝死”。庭审中，原、被告对死亡原因无异议。另查明，被告海港2004年7月毕业于大连医科大学成人教育学院，2011年7月毕业于吉林卫生学校。事发当晚其作为阜新康德医院的实习医生对离院返回的展国俊进行了接诊，并在展国俊晕倒后会同其他医生和护士对展国俊实施了急救，海港当时并未取得医师执业资格。再查明，2014年5月12日，阜新市公安局太平公安分局以海港涉嫌非法行医罪（阜公（太）诉字【2014】25号）向太平区检察院移送起诉；2014年10月16日，太平区检察院作出不起诉决定后，原告刘淑芝不服，提出复查；2015年2月9日，阜新市检察院做出复查决定书，维持不起诉决定，理由为“由于展国俊死亡后遗体已经火化，相关机关无法对展国俊的死亡原因进行法医学鉴定，证据上存在明显缺失，致使海港的诊疗行为与展国俊的死亡结果之间是否存在法律上的因果关系无法确定，故海港涉嫌非法行医罪一案事实不清、证据不足”。上述事实，有原、被告的陈述、刑事侦查卷宗、不起诉决定书、复查决定书、死亡医学证明等在卷佐证，并经庭审质证，可以认定。一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷，关键是要区分医疗机构在一系列诊疗行为过程中是否尽到了责任、履行了义务，以及医疗机构在实施诊疗的过程中是否存在过错，如有过错，有多大程度的过错，该过错与损害结果之间是否存在因果关系，并据此承担相应的法律责任。刘淑芝、展鸥主张阜新康德医院提供的病历，与公安笔录对照，存在伪造、篡改或者销毁的情形，但展国俊去世后，双方对病历进行了封存，刘淑芝、展鸥在阜新康德医院处复印的病历与封存的病历内容相一致，且刘淑芝、展鸥与阜新康德医院均认可展国俊死于心脏猝死，无证据证明展国俊的死亡与病历的真实性之间存在直接的因果关系，故对刘淑芝、展鸥的该项主张不予支持。依据双方提交的现有证据，无法确定阜新康德医院和海港是否存在用药有误、延误抢救和治疗的行为，故需要法定的专业机构根据展国俊的病情、病历记载的相关内容及法律、法规规定的诊疗程序作出专门的、符合客观实际的科学结论，但因刘淑芝、展鸥已将展国俊的遗体火化，且刘淑芝、展鸥对阜新康德医院记载的病历存在极大争议，不同意用该病历进行鉴定，故无鉴定机构受理。展国俊自身有冠心病病史，住院期间本应安心静养，但其却未经医生许可，自行离院回到六楼家中，并于当晚病发时自行返回医院，并经抢救无效去世，自身存在过错。而阜新康德医院任用未取得执业医师资格的海港作为实习医生并安排其夜间值班开展诊疗活动，违反了法律法规，亦存在过错。虽然无法通过鉴定确定阜新康德医院的医疗行为是否存在过错及与展国俊的死亡之间是否存在因果关系，但阜新康德医院作为救死扶伤的医疗机构，更应遵纪守法，依法执业，这是法律赋加的一种强制义务，综合考虑本案实际，酌定阜新康德医院承担15%的赔偿责任。而患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，故海港在本案中不承担赔偿责任。刘淑芝、展鸥的死亡赔偿金、丧葬费共计649249元（其中死亡赔偿金622520元、丧葬费26729元），阜新康德医院应承担15%，即97387.35元。鉴于展国俊的死亡给二原告带来了一定的精神损害，综合考虑本案实际，酌定10000元。综上，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款六项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第一款一项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告阜新康德医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告刘淑芝、展鸥死亡赔偿金、丧葬费共计97387.35元；二、被告阜新康德医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告刘淑芝、展鸥精神损害抚慰金10000元；三、驳回原告刘淑芝、展鸥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3674元（原告刘淑芝已交纳），由被告阜新康德医院承担551元，由原告刘淑芝、展鸥承担3123元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经庭审举证、质证、辩论，对二审事实本院认定如下:一审判决认定事实属实。本院认为，本案的争议焦点有两个：一是阜新康德医院的诊疗行为与展国俊的死亡结果是否存在法律上的因果关系；二是阜新康德医院在诊疗过程中是否存在过错。关于阜新康德医院的诊疗行为与展国俊的死亡结果是否存在法律上的因果关系的问题。双方当事人均认可展国俊死于心脏病猝死，展国俊去世后，上诉人刘淑芝、展鸥将展国俊尸体火化，且关于是否存在用药有误、延误抢救和治疗的行为，需要法定的专业机构根据展国俊的病情、病历记载的相关内容及法律、法规规定的诊疗程序作出专门的、符合客观实际的科学结论，因无鉴定机构受理鉴定，根据现有证据，一审法院作出无法认定阜新康德医院的诊疗行为与展国俊的死亡之间存在因果关系的结论正确，本院予以确认。关于阜新康德医院在诊疗过程中是否存在过错的问题。从本案现有证据来看，阜新康德医院任用未取得执业医师资格的海港作为实习医生来对展国俊开展诊疗活动，违反了相关医疗管理规定，无法保障展国俊能够得到及时合理治疗，阜新康德医院就此存在过错。一审法院鉴于阜新康德医院的过错，并结合本案的实际情况，判令阜新康德医院就此承担15%的赔偿责任亦无不当，因此，对于阜新康德医院提出的其在对展国俊的诊疗活动中对展国俊没有任何损害、亦无过错及不应承担责任的主张，本院不予支持。关于上诉人刘淑芝、展鸥提出对涉案病历进行鉴定的问题。因双方当事人都在封存病历上签字予以认可，刘淑芝、展鸥从阜新康德医院复印病历与封存病历内容一致，故二人称阜新康德医院病历存在伪造、篡改情况无事实依据，刘淑芝、展鸥不同意根据封存病历进行司法鉴定，从而导致鉴定不能，刘淑芝、展鸥应承担鉴定不能的法律后果。关于上诉人刘淑芝、展鸥提出的被上诉人阜新康德医院不能完成举证证明责任，应由被上诉人阜新康德医院承担举证不能的不利后果的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，因刘淑芝、展鸥并未提供充分证据证明阜新康德医院存在上述法定情形，故对于上诉人刘淑芝、展鸥提出的阜新康德医院不能完成举证证明责任，应当由阜新康德医院承担举证不能的不利后果的主张，本院不予支持。综上，上诉人刘淑芝、展鸥和上诉人阜新康德医院的上诉请求，没有事实及法律依据，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7348元，由上诉人刘淑芝、展鸥负担3674元，由上诉人阜新康德医院负担3674元。本判决为终审判决。审 判 长  朱士杰代理审判员  黄 华代理审判员  李洪权二〇一七年七月二十日书 记 员  马雨佳